Carol Davila București, [308908]

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila” București,

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific

Prof. Univ. Dr. Florin – Mihail Filipoiu

Îndrumător științific

Șef de Lucrări Dr. Bogdan Diaconescu

Absolvent: [anonimizat] – Robert Movileanu

2018

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila” București,

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

“[anonimizat]”

Coordonator științific

Prof. Univ. Dr. Florin – Mihail Filipoiu

Îndrumător științific

Șef de Lucrări Dr. Bogdan Diaconescu

Absolvent: [anonimizat] – Robert Movileanu

2018

INTRODUCERE

Am ales această temă pentru realizarea lucrării de licență deoarece îmbinarea anatomiei și a [anonimizat]-o specialitate chirurgicală.

[anonimizat], [anonimizat], este o [anonimizat]-[anonimizat], dar și de ameliorare a calității vieții pacienților. Piesa fundamentală pentru a [anonimizat], cu orice specialitate chirurgicală și nu numai.

[anonimizat] – ținandu-[anonimizat], [anonimizat]-[anonimizat], de reperele anatomice pe care medicul chirurg trebuie să le aibă în vedere și să le foloseasca în binele pacientului. [anonimizat], [anonimizat]-patologic prin studiul marginilor de rezecție. [anonimizat], [anonimizat]. Ținându-[anonimizat] a [anonimizat], calitatea vieții pacienților. [anonimizat]-sigmoidiană fără a [anonimizat]-se, în primul timp al operației, o colostomie iliacă stângă. Acest tip de tratament chirurgical are avantajul de a prezenta un minim de riscuri imediate. [anonimizat](ca în orice alt act operator) și ajută medicul chirurg să obțină în final un caracter curativ al intervenției efectuate și o evoluție a pacienților săi cât mai favorabilă.

[anonimizat], precum și tipurile de abordări și manevre chirurgicale cu scopuri curative.

I. [anonimizat] (tubul digestiv).

Tubul digestiv începe cu esofagul și se termină cu anusul. [anonimizat] a [anonimizat], [anonimizat]den, jejun și ileon și intestinal gros – alcătuit din cec, colon ascendent, transvers, descendent, sigmoid și rect, terminându-se cu canalul anal.

Dintre aceste organe abdominale care formează tubul digestiv, duodenul, colonul ascendent, descendent și rectul nu sunt învelite de peritoneu (organe secundar retroperitoneale/ extraperitoneale).

În ceea ce privește dezvoltarea tubului digestiv abdominal, totul începe cu formarea celomului intraembrionar și, implicit, cu dezvoltarea peritoneului, a mezourilor (Ranga, 2002, p. 17). În funcție de acestea, organele abdominale vor căpăta atât poziția anatomică definitivă, cât și eventualele malformații și malpoziții.

Endodermul tavanului sacului vitelin secundar se transformă în șanțul intestinal pe linia medioventrală de notocord, rezultând, apoi, o creștere rapidă în lungime prin care acest șanț se transformă în tubul intestinal la extremitatea cranială și caudală. Poziția sa în planul medio-sagital, paralel cu notocordul, asigură comunicarea ventrală cu sacul vitelin în partea mijlocie. Tubul digestiv ajunge să se dezvolte ulterior mai repede în partea cranială și caudală, în timp ce partea sa mijlocie stagnează în evoluție. În acest punct al dezvoltării iau naștere trei părți ale tubului digestiv – intestinul anterior, din care va rezulta faringele, esofagul, stomacul și duodenul până sub divesticulul hepatic și mugurele pancreatic dorsal și ventral, intestinul mijlociu din care va lua naștere restul duodenului și ansa ombilicală, derivând jejunul, ileonul, cecul, colonul ascendent și două treimi drepte ale colonului transvers. A treia parte – intestinul posterior, din care vor rezulta treimea stangă a colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoid și rectul. Schițarea acestor segmente de tubului digestiv are loc în a patra săptămână de viață intrauterină (Ranga, 2002, p. 17-18).

Pe tot parcusul dezvoltării acestor organe de tub digestiv, au loc schimbări de poziție determinate de mai mulți factori, îndeosebi creșterea inegală a brațelor ansei ombilicale (brațul descendent crescând mai repede în lungime decât cel ascendent), volumul, inițial, redus al cavității abdominale precum și creșterea în volum a lobului hepatic drept, conducând la hernierea celei mai mari părți a ansei în afara cavității abdominale între săptămânile șase și zece de viață intrauterină. Repoziționarea ulterioară a anselor va avea loc după creșterea cavității abdominale și scurtării pediculului vascular vitelin – ansele jejunale reintră primele și se așează la stânga de linia mediană, la dreapta se poziționează ansele ileale, după care vor reintra cecul și colonul în partea dreaptă, subhepatic. Din cauza volumului mare al ficatului, cecul este împins înspre fosa iliacă. Concomitent cu creșterea trunchiului în lungime, colonul ascendent își capătă poziția definitivă și se schițează flexura dreaptă, hepatică, a colonului. Se vor schița și fasciile lui Toldt – cea din partea dreaptă fiind rezultată prin coalescența mezocolonului ascendent cu peritoneul parietal, iar cea din partea stângă, prin împingerea spre peretele posterior abdominal a colonului descendent plus mezocolonul corespunzător, de către ansele intestinale (Ranga, 2002, p. 21-23).

Cu privire la dezvoltarea segmentelor ce derivă din intestinal posterior, odată cu schițarea fasciilor lui Toldt se definitivează poziția cadrului colic – treimea stângă a colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoid și porțiunea pelvină a rectului (partea sa perineală derivând din cloacă).

Malformații de creștere și de poziție

Dolicolonul este o anomalie ce se caracterizează printr-o alungire segmentară sau totală a colonului ce poate să coexiste cu megacolonul – la adolescenți și adulți constituind megadolicocolonul sau dolicomegacolonul, în funcție de predominanța tulburării. Megadolicocolonul congenital – boala Hirschprung, recunoscută ca o malformație ce asociază absența celulelor ganglionare în plexurile submucos Meissner și mienteric Auerbach, secundară unei tulburări cronice a motilității intestinului gros (Angelescu, 2003, p. 1631).

Megacolonul idiopatic sau megarectul este o malformație prin creștere în exces a calibrului rectului în care stagnează materiile fecale. Presupune existența unei aganglionoze joase pe canalul anorectal sau unor fascicule fibroscleroase care disociază musculatura canalului anorectal sau, chiar, tulburărilor psihice precum schizofrenia, oligofrenia, care nu dau curs actului defecației (Angelescu, 2003, p. 1633).

Situs inversus reprezintă abaterea de la normal în ceea ce privește așezarea sau poziția definitivă a viscerelor – cele din partea dreaptă sunt situate în stânga și invers.

Alte vicii de poziție ce vizează tubul digestiv sunt reprezentate de persistența mezenterului comun, unde cecul și colonul ascendent sunt libere în cavitatea peritoneală, flexura colică stângă lipsind – ansele jejunoileale și ansa colică dreaptă (cec,colon ascendent și cele două treimi drepte ale colonului transvers) atârnă împreună de mezenterul comun (Ranga, 2002, p. 34).

Anatomia colonului și rectului

Caractere generale

Intestinul gros, cu o lungime medie de 1,60-1,70 m., reprezintă ultima porțiune a tubului digestiv și se întinde de la valva ileocecală până în dreptul celei de a treia vertebre sacrate, unde se continuă cu rectul (Filipoiu, Cristescu, Mihalea, 2010, p. 83). În traiectul său, el înconjoară ansele intestinului subțire, formând astfel cadrul colic, căruia i se disting patru părți de interes: colonul ascendent, transvers, descendent și sigmoid. Din cauza faptului că, atât colonul transvers, cât și cel sigmoid și-au păstrat mezoul pe unde trec vasele sangvine, limfatice și nervii – ele sunt mobile în cavitatea peritoneală. Pe de altă parte, colonul ascendent și descendent sunt fixate de peretele posterior prin fascia de coalescență a lui Toldt (organe secundar retroperitoneale) (Angelescu, 2003, p. 1619).

Din punct de vedere funcțional, intestinul gros este specializat în evacuarea reziduurilor alimentare și, într-o mică măsură, are rol în digestie și absorbție – fiind mai scurt decât intestinul subțire, dar de calibru mai mare (Ranga, 2002, p. 82).

Intestinul gros posedă caractere anatomice care se diferențiază de intestinul subțire și anume, existența teniilor, plicilor semilunare, haustrelor, ciucurilor epiploici. Un alt considerent ce diferențiază cele două părți ale tubului digestiv este vascularizația, în sensul că intestinul gros, exceptând zonele de flexură, colonul sigmoid și rectul, prezintă o irigație mai săracă, cu artere și anastomoze mai reduse și o singură arcadă marginală din care se desprind vasele drepte (Ranga, 2002, p. 83).

Teniile sunt situate în lungul intestinului, având ca punct de plecare apendicele vermiform de la nivelul cecului și țin până la nivelul rectului – aceste benzi sunt formate din concentrarea fibrelor musculare longitudinale din lungul intestinului. Se descriu o serie de tenii în funcție de poziția și raporturile pe care le au la nivelul colonului transvers – tenia mezocolică adoptă o poziție posterioară la nivelul mezocolonului adiacent; tenia omentală, cu o poziție anterioară și corespunde omentului mare și tenia liberă, în poziție inferioară (Ranga, 2002, p. 83).

Plicile semilunare sunt formațiuni care ies din relieful intestinului gros, proeminând în lumen, formate din toate straturile peretelui și sunt considerate ca fiind condensări de fibre musculare circulare (Ranga, 2002, p. 83).

Haustrele sunt structuri care proemină la exterior și sunt delimitate de câte două plici semilunare învecinate (Ranga, 2002, p. 83).

Ciucurii epiploici sunt descriși ca fiind niște grămezi de grăsime, înveliți de seroasă și care atârnă de peretele intestinal de-a lungul teniei omentale și libere – importanța lor clinică constituind posibilitatea de infarctizare (Ranga, 2002, p. 83).

Colonul ascendent – raporturi, proiecție

Este porțiunea de intestin gros ce se întinde de la valva ileocecală până la flexura colică dreaptă, până sub fața viscerală a ficatului și de unde pornește colonul transvers (Papilian, 1982, p. 122). Are o lungime variabilă în funcție de poziția cecului. Dacă acesta este în poziție pelvină, colonul ascendent va fi lung și invers, dacă cecul este în poziție înaltă, automat, colonul ascendent va fi scurt – are o lungime medie de 12-15 cm, adoptă o direcție verticală și ocupă partea superioară a fosei iliace interne drepte și regiunea lombara ipsilaterală (Filipoiu et al., 2010, p. 83).

Raporturi. Inițial, colonul ascendent este intraperitoneal, apoi ajunge să aibă un raport strâns cu peretele posterior al abdomenului, devenind, astfel, retroperitoneal; repausează pe mușchiul iliac în fosa iliacă dreaptă, pe mușchiul pătrat lombar deasupra crestelor iliace și pe fața anterioară a rinichiului drept în porțiunea laterală – prin intermediul fasciei de coalescență Toldt 1. Colonul este acoperit de peritoneul parietal pe fețele anterioară, medială și laterală, prin intermediul căruia vine în raport cu ansele intestinale, cu marele epiploon și, prin acesta, cu flancul drept, însă, când este destins de conținutul colonic, se pune în contact direct cu peretele abdominal anterior; posterior și medial, colonul ascendent are raport strâns cu mușchiul psoas și partea descendentă a duodenului ce se poate interpune între el și rinichiul drept. Între colonul ascendent și peretele abdominal, lateral, se găsește șanțul paracolic drept care este cuprins între fosa iliacă dreaptă și ligamentul frenocolic drept. În ceea ce privește suprafața colonului de la acest nivel, se trec în revistă haustrele și teniile, cea liberă fiind situată într-o poziție anterioară, cea omentală postero-lateral, iar tenia mezocolică postero-medial; ciucurii epiploici sunt mai puțin denși în acest segment de intestin gros, comparativ cu cei de la nivelul colonului descendent (Ranga, 2002, p. 94).

Proiecție. Colonul ascendent se proiectează pe peretele abdominal anterior, corespunzând regiunii inghinale drepte în porțiunea superioară și flancul drept (Ranga, 2002, p. 94).

Flexura colică dreaptă vine în raport posterior cu fața anterioară a rinichiului drept, partea descendentă a duodenului și, inconstant, cu porțiunea cefalică a pancreasului; flexura hepatică este dispusă în plan frontal, este situată mai jos decât flexura lienală și se proiectează în dreptul vertebrelor T12-L1 (Filipoiu et al., 2010, p. 84).

Colonul transvers – raporturi, proiecție

Are o dispoziție oblică, ușor ascendentă dinspre flexura colică dreaptă, hepatică înspre flexura colică stângă, splenică, având o lungime variabilă, însă media este de 45-55 cm (Angelescu, 2003, p. 1619), iar calibrul său este, de regulă, mai mic decât al colonului ascendent (6-7 cm). Este menținut în poziția sa în cavitatea abdominală datorită ligamentelor gastro-colic și duodeno-colic, continuității cu segmentele fixe de intestine gros și datorită presei abdominale (Filipoiu et al., 2010, p. 84).

Teniile colonului transvers sunt orientate după cum urmează: tenia liberă este situată inferior, cea mezocolică este posterior și corespunde inserției mezocolonului, iar tenia omentală este situate într-o poziție antero-superioară și corespunde inserției marelui epiploon (Filipoiu et al., 2010, p. 84).

Mezocolonul transvers reprezintă un pliu peritoneal care leagă colonul cu peretele posterior abdominal. Acesta prezintă o față superioară ce se prelungește cu peritoneul parietal posterior al etajului supramezocolic și o față inferioară ce se continuă cu peritoneul parietal posterior, de data aceasta al etajului inframezocolic. Între cele două există țesut conjunctiv lax ce conține artera colică medie împreună cu ramurile plexului mezenteric superior, arcada vasculară venoasă și nodulii limfatici omentali, paracolici și colici medii. De menționat arcada marginală Drummond a colonului ascendent (formată de anastomozarea ramului drept al arterei colice medii cu ramul ascendent al arterei colice drepte) și arcada arterial Haller-Riolan a colonului transvers (rezultând prin unirea ramului stâng al arterei colice medii cu ramul ascendent al arterei colice stângi) (Filipoiu et al., 2010, p. 85).

Pe lângă cele două fețe, mezocolonul transvers mai prezintă și două margini – colică, la nivelul căreia peritoneul mezocolonului transvers se continuă cu porțiunea externă a colonului transvers și marginea fixă, posterioară (rădăcina mezocolonului transvers) (Filipoiu et al., 2010, p. 85).

Rădăcina mezocolonului transvers se întinde între flexurile colice hepatică și lienală, având o direcție oblică, superior și spre stânga; flexura colică stângă este situată mai superior, este dispusă într-un plan sagital, formând un ram ascendent și unul descendent. Traiectul rădăcinii mezocolonului, de la dreapta la stânga, implică trecerea peste rinichiul drept, porțiunea descendentă a duodenului și extremitatea cefalică a pancreasului, acest nivel fiind împărțit într-o porțiune supramezocolică și inframezocolică; superior de flexura duodeno-jejunală; inferior de polul inferior al splinei, de unde se continuă cu ligamentul freno-colic stâng (Filipoiu et al., 2010, p. 85).

Raporturi. Colonul transvers are raport posterior cu duodenul descendent, orizontal și ascendent, capul și fața inferioară a capului pancreasului, fața anterioară a rinichiului drept, mezenterul cu vasele mezenterice superioare, ansele intestinale și cu fața anterioară a rinichiului stâng; anterior are raport cu peretele abdominal anterior; superior cu fundul vezicii biliare, stomacul (prin intermediul ligamentului gastro-colic) și cu fața viscerală a splinei; inferior cu ansele intestinale (Filipoiu et al., 2010, p. 86).

Proiecție. Acest segment de colon se proiectează pe peretele anterior abdominal, implicând hipocondrul drept, regiunea ombilicală și hipocondrul stâng, partea mijlocie descendentă descrisă ca o crosă cu convexitatea inferior putând ajunge până în regiunea hipogastrică (Ranga, 2002, p. 85).

Colonul descendent – raporturi, proiecție

Este porțiunea de intestin gros care pornește de la nivelul flexurii colice stângi, în hipocondrul stâng și se întinde până în fosa iliacă stângă, unde continuă colonul sigmoid. Este un organ secundar retroperitoneal la fel ca și colonul ascendent, între el și peretele abdominal posterior interpunându-se fascial de coalescență Toldt 2 (Ranga, 2002, p. 96); măsoară circa 20 cm., fiind mai lung decât colonul ascendent, dar are un diametru mai redus; este mai fix și situat mai profund în cavitatea abdominală (Papilian, 1982, p. 124).

Colonul descendent are limita inferioară considerate a fi la nivelul strâmtorii superioare a pelvisului, locul pe unde trec vasele iliace externe și mușchiul psoas – zona unde această porțiune de intestine gros devine intraperitoneal (Ranga, 2002, p. 96).

În ceea ce privește teniile colonului descendent, tenia liberă este situată anterior, cea mezocolică postero-medial, pe când tenia omentală este localizată postero-lateral. Acest segment de tub digestiv este acoperit de peritoneul parietal posterior pe fața sa anterioară și reliefează peretele posterior al etajului inframezocolic. La acest nivel este descrisă firida mezenterocolică delimitată de flancul medial al colonului descendent și rădăcina mezenterului și firida parietocolică stângă delimitată de flancul stâng al colonului adescendent și peretele lateral al abdomenului. Flexura colică stângă are o poziție sagitală și se mărginește lateral cu peretele toracic și anume, coastele IX și X prin intermediul diafragmei și a recesului costo-diafragmatic stâng; posterior cu fața anterioară a rinichiului stâng; superior cu fața viscerală a splinei, determinând, astfel, o impresiune (Filipoiu et al., 2010, p. 86-87).

Raporturi. Anterior se interpun ansele intestinale și marele epiploon, structuri aflate între colonul descendent învelit de peritoneu și peretele abdominal. Posterior, acest segment de tub digestiv are raport cu diafragmul și cu marginea laterală a rinichiului stâng prin intermediul fasciei de coalescență a lui Toldt; are o direcție spre inferior prin spatiul dintre mușchiul psoas și mușchiul pătrat al lombei; în fosa iliacă, colonul descendent are raport posterior cu mușchii iliac stâng, psoas și cu vasele iliace comune și externe; tot posterior, prin intermediul fasciei de coalescență Toldt 2, stabilește raport cu nervii și vasele subcostale, dar și cu nervii ilioinghinal, iliohipogastric, femoral, cutanat lateral, genitourinar, vasele lombare, testiculare sau ovariane stângi plus nervii omonimi. Medial, are raport cu polul inferior al rinichiului stâng și cu ansele jejunale și ileale. Lateral – șanțul paracolic stâng care se află între colonul descendent și peretele abdominal. Inferior, colonul descendent poate să ajungă până în unghiul stabilit de fosa iliacă și peretele abdominal anterior (Ranga, 2002, p. 96-97).

Colonul sigmoid – raporturi, proiecție

Începe la nivelul crestei iliace stângi, astfel ocupă fosa iliacă stângă și coboară în micul bazin, unde, pe linia mediană se continua cu rectul, corespunzând vertebrei sacrale 3. Lungimea colonului sigmoid este variabilă în funcție de individ, însă media este de 35-45 cm. – atunci când există dolicosigmoid, lungimea acestuia poate fi exagerată, favorizând producerea ocluziilor intestinale prin torsiune. Colonul sigmoid este acoperit, din toate părțile, de peritoneu; deși este situat intraperitoneal, deține un mezou lung, datorită căruia posedă o mobilitate mare (Ștefăneț, 2008, p. 83).

Acest segment de intestin gros se diferențiază de celelalte structuri prin faptul că cele trei tenii, mezocolică, omentală și liberă, se reduc la nivelul său la două benzi late – una anterioară și una posterioară, prin haustrele mai șterse decât cele din restul colonului și prin prezența mai multor ciucuri epiploici (Angelescu, 2003, p. 1620).

Limite. Colonul sigmoid are limita superioară marcată de cele trei tenii care se reduc la cele două benzi, colonul, la acest nivel, capătă mezou și devine organ intraperitoneal. Limita inferioară corespunde unei orizontale duse prin vertebra sacrală 3. În ceea ce privește traiectul, se descrie o ansă ce coboară în bazinul mic, la acest nivel situându-se anterior de rect, apoi urcă până la nivelul vertebrei S3, unde se află juncțiunea recto-sigmoidiană (Filipoiu et al., 2010, p. 87).

Mezosigmoidul este o plică peritoneală, în formă de evantai, de dimensiuni variabile, cu înălțimea maxima în porțiunea sa mijlocie de 10-16 cm. Prezintă două margini – sigmoidiană, de aceeași lungime cu colonul sigmoid și una aderentă ce corespunde rădăcinii mezosigmoidiene. De menționat faptul că, printer foițele mezosigmoidului se găsesc ramurile sigmoidiene ale vaselor mezenterice inferioare, care sunt și ele, la rândul lor, însoțite de ramuri provenite din plexul hipogastric inferior și ganglioni limfatici (Filipoiu et al., 2010, p. 87).

Rădăcina mezosigmoidului adoptă o direcție ascendentă și spre medial și o alta, descendentă, vertical și mediană. Începe de pe fața anterioară a mușchiului psoas și urcă însoțită de vasele iliace externe, după care, initial, încrucișează vasele gonadale, apoi trece de ureterul stâng; își continua traiectul ascendent, stabilind raport cu vasele iliace comune stângi, până la nivelul bifurcației aortei, unde își schimbă poziția în unghi ascuțit, devenind, astfel, verticală și mediană până la nivelul vertebrei sacrale 3 – partea verticală sau rădăcina primară a mezosigmoidului corespunde inserției mezenterului comun, iar partea ascendentă sau rădăcina secundară se formează consecutive proceselor de coalescență a mezocolonului. Recesul intersigmoidian se găsește pe fața postero-inferioară a mezosigmoidului, la limita dintre partea ascendentă și partea vertical – putând fi sediul herniilor interne în cazul în care acest reces adoptă un traiect ascendent în vecinătatea arterei mezenterice inferioare (Ranga, 2002, p. 97).

Raporturi. Prima parte a ansei colonului sigmoid are raport cu peretele lateral stâng al pelvisului, implicând mușchiul psoas, vasele iliace externe stângi, ductul deferent, nervul obturator, ovarul stâng și trompa uterină. Cea de a doua porțiune a acestei anse are un traseu transversal spre peretele lateral drept al pelvisului, fiind situate, la femeie, între rect și uter, sub forma excavației uterine și, la bărbat, între rect și vezica urinară (excavația retrovezicală).

În a treia parte a ansei sigmoidiene, aceasta are direcție spre posterior și median, continuându-se cu porțiunea pelvină a rectului. Superior stabilește raport cu ansele jejunale și ileale (Ranga, 2002, p. 97).

Vascularizația arterială a colonului drept

Artera mezenterică superioară este responsabilă de irigarea părții drepte a colonului și i se descrie următoarele ramuri: artera ileocolică, artera colică dreaptă și artera colică medie.

Artera ileocolică se desprinde la 4-5 cm sub artera colică dreaptă – trece prin rădăcina mezenterului, la dreapta, spre regiunea ileocecală; în acest traiect, artera încrucișează anterior sau posterior vena mezenterică superioară (Ranga, 2002, p. 99). Dintre cele cinci ramuri ale sale (artera cecală anterioară, artera cecală posterioară, artera apendiculară, artera recurentă ileală, artera ascendentă colonică), ultima reprezintă subiectul de interes pentru acest subcapitol – aceasta formează, prin anastomoza cu ramura descendentă a arterei colonice drepte, originea arcadei marginale.

Artera colică dreaptă prezintă cea mai mare variabilitate din punct de vedere al originii, traiectului, dar și al existenței, ea putând fi absentă într-o oarecare proporție. Aceasta își are originea în trunchiul arterei mezenterice superioare – fie ca ramură per se, fie prin trunchi comun cu artera ileocolică sau prin trunchi comun cu artera colică medie. Datorită faptului că originile arterei colice drepte sunt variabile, ea va prezenta trei posibile traiecte, retroperitoneal – transversal, ascendent sau descendent; insinuează raporturi posterioare cu duodenul, rinichiul drept, pe unde trece inferior și cu ureterul. În apropierea colonului, artera colică dreaptă dă o ramură descendentă care se anastomozează cu artera ascendentă provenită din artea ileocolică și una ascendentă care se unește cu ramura din artera colică medie, formân, astfel, arcada marginală. Artera colică dreaptă este responsabilă de vascularizația a două treimi superioare din colonul ascendent și, împreună cu artera colică medie, irigă flexura colică dreaptă (Ranga, 2002, p. 99-100).

Artera colică medie este considerată a fi constantă, este o arteră anterioară a arterei mezenterice superioare, dar poate să se desprindă și din trunchiul celiac sau dintr-una din ramurile sale; originea sa poate fi retropancreatic sau imediat sub marginea inferioară a pancreasului; are un traiect ascendent și la dreapta, anterior de extremitatea cefalică a pancreasului, apoi pătrunde în rădăcina mezocolonului transvers și se oprește în porțiunea dreaptă a colonului transvers. În mezocolonul transvers, la aproximativ 5-7 cm., din artera colică medie se desprind ramura terminală dreaptă – care se anastomozează cu ramura ascendentă din artera colică dreaptă, formând, astfel, arcada marginală Drummond și ramura terminală stângă – care are traiect spre flexura colică stângă și se anastomozează cu artera colică stângă (Ranga, 2002, p. 99-100), formând arcada vasculară Riolan-Haller – anastomoza intermezenterică.

Imaginea 1. Disecția arterei mezenterice superioare împreună cu ramurile acesteia (Nayaki, Sirasanagandla, George, 2014, Figura 1).

Vascularizația arterială a colonului stâng

Artera mezenterică inferioară este responsabilă de irigarea porțiunii stângi a colonului stâng, implicit flexura colică stângă, colonul descendent, sigmoid și o parte extinsă din rect. În ceea ce privește originea, artera ia naștere pe fața anterioară a aortei abdominale, la aproximativ 3-5 cm. superior de bifurcație; ramurile ei colice sunt reprezentate de artera colică stângă și arterele sigmoidiene.

Imaginea 2. Vascularizația arterială a colonului stâng. Emergența arterei mezenterice inferioare în prim plan – din colecția Dr. Matei Bratu

Artera colică stângă este ramura cea mai voluminoasă, se desprinde la 1-2 cm. de emergența arterei mezenterice inferioare. Traiect – de la origine (de pe flancul stâng al acesteia), colica stângă se îndreaptă ascendent, spre stânga și trece prin marginea liberă a plicii peritoneale, ocolind flexura duodenojejunală și pătrunzând in mezocolonul transvers. La acest nivel, artera colică stângă încrucișează vena mezenterică inferioară și, astfel, formează arcul vascular al lui Treitz în stânga părții ascendente a duodenului și flexurii duodenojejunale (Ranga, 2002, p. 100-101). În legatură cu cele două ramuri ale sale, cea ascendentă trece anterior de rinichiul stâng, trece prin mezocolonul transvers unde se anastomozează cu ramura descendentă a arterei colice medii, luând naștere arcada arterială Riolan-Haller; pe când ramura descendentă se anastomozează cu ramura ascendentă a arterei sigmoidiene superioare, continuând arcada arterială marginală Drummond. În unele cazuri, inconstant, artera colică stângă are originea în artera mezenterică superioară, formându-se o anastomoză centrală intermezenterică Huard (Filipoiu et al., 2010, p. 90).

Arterele sigmoidiene, în număr de trei: superioară, medie și inferioară, se desprind din artera mezenterică inferioară, inferior de originea arterei colice stângi, frecvent printr-un trunchi comun. Artera sigmoidiană superioară are un traiect retroperitoneal, superior de vasele iliace comune, încrucișând vasele gonadale stângi, moment în care aceasta se bifurcă într-un ram ascendent și un altul descendent care sunt părți din arcada marginală Drummond. Artera sigmoidiană medie are un traiect spre partea mijlocie a mezocolonului sigmoid, având aceeași lungime cu acesta – artera are raport cu vasele iliace interne sau hipogastrice și cu ureterul stâng; fiind în mezosigmoid, dă ramuri care participă la formarea a 1-2 arcade arteriale; ajunsă terminal, artera sigmoidiană medie participă la realizarea arcadei marginale a sigmoidului, prin ramurile sale ascendentă și descendentă (Ranga, 2002, p. 103-104). Artera sigmoidiană inferioară are un traiect inferior de mezosigmoid, în vecinătatea rădăcinii acestuia, fiind situată anterior de porțiunea terminală a arterei mezenterice inferioare; din artera sigmoidiană inferioară derivă o ramură ascendentă – parte componentă a arcadei marginale Drummond și o ramură descendentă, numită artera sigmoidiană ima – care se anastomozează cu una dintre arterele recto-sigmoidiene, ramuri provenite din artera rectală superioară și participă la vascularizația colonului sigmoid și, de asemenea, părții superioare a ampulei rectale; această anastomoză având o importanță în chirurgia colo-rectală, fiind denumită punctul critic al lui Südeck (1907) și reprezentând o zonă vasculară critică (Filipoiu et al., 2010, p. 91).

Arcada marginală a lui Drummond și microirigația colonului

Arcada paracolică se desprinde din ramurile terminale ale arterelor colonului drept și stâng și constituie originea arterelor drepte; ea se găsește în apropierea peretelui colic, începe cu artera ascendentă provenită din artera ileocolică și se termină prin artera sigmoidiană ima (din artera sigmoidiană inferioară) și își menține continuitatea pe toată lungimea cadrului colic. Această arcadă prezintă o variabilitate anatomică foarte mare, spre exemplu, în cazul absenței participării uneia dintre arterele colonului, la formarea ei participă o ramură de calibru mare și mai lungă din arterele învecinate – rezultând forme diferite de arcadă marginală de la un individ la altul; deține, implicit, o importanță în chirurgia colonului, fiind considerată o cale de circulație colaterală colică. Arcada lui Drummond poate fi discontinuă și întreruptă prin lipsa anastomozei dintre ramura descendentă a colice drepte și artera ascendentă din ileocolică sau prin absența anastomozei dintre ramura dreaptă din colica medie și ramura ascendentă din artera colică; în plus, ea poate fi considerată ca având zone suspecte precum cele de la nivelul flexurii colice stângi sau zona critică sigmoidiană (Sudeck) (Ranga, 2002, p. 105).

Arterele drepte, care se desprind din arcada marginală, se diferențiază de cele de la nivelul intestinului subțire prin faptul că ele se anastomozează în traiectul lor spre peretele colonului, fiind mai voluminoase la nivelul colonului drept (Ranga, 2002, p. 105). Ele se ramifică în artere lungi ce au un traiect circumferențial în peretele colonului și dau ramuri pentru ciucurii epiploici, tunicii seroase și pătrund în tunica musculară, pe care o irigă și arterele drepte scurte, care sunt mai numeroase, provin din cele lungi, pătrund prin tenia mezocolică în peretele colic și ajung în submucoasă, unde formează o rețea arteriolară. Din această rețea pornesc ramuri pentru tunica musculară, asigură irigarea teniei mezocolice și ramuri care străbat musculara mucoasei, ajung în mucoasă, rezultând rețeaua capilară a acesteia (Filipoiu et al., 2010, p. 91).

Drenajul venos al colonului

Venele se formează din rețele dispuse la nivelul tunicii mucoase și musculare, de la acest nivel însoțesc arterele omonime și sunt afluenți ai venelor mezenterică superioară și mezenterică inferioară.

Vena mezenterică superioară colectează sângele venos din aproximativ 5-6 metri de intestine subțire și gros, jucând un rol important în absorbția intestinală; ea este un afluent al venei porte – prezintă o mare variabilitate anatomică de la individ la individ. Este constantă în ceea ce privește dispoziția, originea și traiectul, însă, din punct de vedere al tributarelor, aceasta prezintă o variabilitate anatomică mare de la individ la individ (10-25 vene) (Ranga, 2002, p. 106). Vena mezenterică superioară se formează în mezenter prin două rădăcini – una dreaptă și alta stângă, în locul de coincidere se formează un “V” răsturnat la nivelul mezenterului ileonului distal; venele colice se varsă în venă pe partea dreaptă, iar venele jejunoileale pe partea stângă. Vena porțiunii inferioare a colonului ascendent care însoțește artera omonimă, formează împreună cu venele cecale, vena apendiculară și ramurile ileală și vena ileocolică (Ranga, 2002, p. 106-107).

Un alt afluent al venei mezenterice superioare este reprezentat de vena ileocolică, care se formează în apropierea unghiului ileocolic, are traiect înspre superior și spre stânga și se varsă în partea dreaptă al mezentericei superioare, conform lucrării lui Ranga (2002, p. 107) superior de vărsarea venei ileocolice, începe așa-zisul trunchi chirurgical al venei mezenterice superioare – din această cauză vena ileocolică este luată drept reper în abordarea chirurgicală a părții terminale a venei mezenerice superioare, pe linia care unește unghiul ileocolic cu partea orizontală a duodenului.

Vena colică dreaptă este inconstantă și, când există, preia sângele venos de la colonul ascendent.

Vena colică medie aparține flexurii drepte a colonului, prezintă la rândul ei o mare variabilitate anatomică și colectează sânge venos de la nivelul colonului transvers; acesta drenează sângele venos de pe toată lungimea sa, prin 1-3 vene transverse.

Vena mezenterică inferioară primește sânge venos dintr-un teritoriu mai restrâns în comparație cu mezenterica superioară, din colonul stâng și din porțiunea superioară a rectului. Ea se formează în hilul rectului prin unirea venelor rectale superioare, dreaptă și stângă; vena mezenterică inferioară este în raport strâns cu artera omonimă și are un traiect vertical și superior, aproape de rădăcina mezosigmoidului, după care se îndepărtează de artera mezenterică inferioară, este încrucișată de artera colică stângă și se intersectează cu arterele gonadale stângi (Ranga, 2002, p. 107).

Imaginea 3. Vena mezenterică inferioară – traiect, raporturi – din colecția Dr. Matei Bratu

Vena colică stângă abordează un traiect orizontal scurt și duce sângele venos din regiunea flexurii colice stângi; adună sângele venos de la treimea stângă a colonului transvers, flexura colică stângă și colon descendent și se varsă în vena mezenterică inferioară, în apropierea arcului vascular Treitz ( Filipoiu et al., 2010, p. 92).

Venele sigmoidiene sunt în număr de trei și adună sângele venos din colonul descendent și sigmoid; ele se încrucișează cu arterele omonime și se varsă, apoi, în vena mezenterică inferioară printr-un trunchi comun sau izolat, în apropierea rădăcinii mezosigmoidului.

2.10. Drenajul limfatic al colonului

Limfa din plexurile peretelui colic drenează în plexul superior subseros, apoi, din acesta, în primul releu ganglionar compus din ganglionii epicolici situați în peretele colonului; de aici, limfa ajunge la nodulii limfatici paracolici, situați de-a lungul arcadei vasculare marginale, ce constituie stația secundară; mai departe, limfa este drenată spre un releu terțiar compus din ganglionii intermediari situați in lungul vaselor colice, după care urmează al patrulea releu, format din ganglionii centrali de la originea arterelor – ganglionii mezenterici superiori, distribuiți colonului drept și ganglionii mezenterici inferiori, pentru colonul stâng (Ranga, 2002, p. 107). Conform lucrării lui Filipoiu (2010, p. 93) de la nivelul nodulilor limfatici centrali, limfa este drenată prin vase colectoare, care se unesc cu vasele eferente ale nodulilor limfatici celiaci și ale intestinului subțire (Brunicardi, 2014, p. 1177), formând trunchiul limfatic intestinal, care se varsă in cisterna chyli (Pequet). Există și situații în care anumite vase limfatice pot șunta unele relee ganglionare, devenind căi limfatice colaterale care, implicit, vor drena spre alte relee ganglionare.

2.11. Inervația colonului

După cum putem observa în rândurile de mai jos, din lucrarea lui Ranga (2002, p. 109), nervii sunt de natură vegetativă și provin din simpatic și parasimpatic. Fibrele eferente simpatice și parasimpatice sunt cele care asigură inervația autonomă a colonului – fibrele autonome preganglionare ajung, initial, la nivelul plexurilor celiac, mezenteric superior, respectiv, mezenteric inferior; fibrele preganglionare simpatico, pe de altă parte, provin din simpaticul thoracic, ganglionii toracali T5-T11 prin intermediul nervilor splanhnici cu care ajung la plexul celiac; după sinapsa cu al doilea neuron eferent, fibrele postganglionare ajung la colon pe calea plexurilor parietale. În ceea ce privește fibrele eferente parasimpatice, acestea aparțin nervului cranian X, vag, și sunt fibre preganglionare; ele ajung la nivelul plexului celiac prin trunchiul vagal anterior și posterior și fac sinapsă cu neuronii postganglionari în plexurile autonome colice parietale (colonul descendent și sigmoid primesc fibre preganglionare din parasimpaticul sacral); în continuare ajung în plexul mezenteric inferior și apoi se distribuie colonului stâng, pe calea arterelor colice.

Există un număr de trei plexuri autonome în peretele intestinal – subseros, mienteric Auerbach și submucos Meissner; fibrele simpatice sunt inhibitoare, iar fibrele parasimpatice secretoare.

În legătură cu fibrele eferente sau sensitive, acestea au protoneuronii în ganglionii spinali de la nivelul T10 și T11 și prin ramurile comunicante ajung la lanțul simpatic latero-vertebral și, mai departe, în plexurile autonome abdominale, de unde, cu arterele, ajung la receptorii din peretele colonului; majoritatea dintre aceste fibre staționează la corposculii Vater-Pacini din mezouri și peritoneu.

2.12. Rectul – limite, mijloace de fixare, raporturi, structură

Reprezintă porțiunea terminală a tubului digestiv, continuând porțiunea pelvină a colonului sigmoid. El se întinde de la nivelul celei de a treia vertebre sacrale, locul unde se termină mezosigmoidul și colonul sigmoid, descinde în micul bazin, străbate perineul și se deschide în exterior prin orificiul anal.

Formă, conformație exterioară și dimensiuni. Rectul nu are o direcție rectilinie – odată cu formarea curburii sacrului și coccisului, acesta capătă două curburi în planul sagital și anume, una cu concavitatea anterior (flexura sacrală), care mulează porțiunea anterioară a sacrului și alta cu concavitatea posterior (flexura perineală), situată în regiunea perineului care se continuă inferior și spre posterior până la orificiul anal (Ștefăneț, 2008, p. 84). Această porțiune de intestin gros mai prezintă, pe lângă cele două curburi sagitale și curburi laterale în plan frontal, inconstante, iar când există, sunt consecința unor despresiuni transversale pe fețele laterale ale ampulei rectale, conferindu-i rectului forma literei “S”. Rectul, când este gol, are un aspect aproximativ tubular, mai larg în porțiunea ampulei, turtit în sens antero-posterior, cu un diametru de 5-6 cm., iar când este destins, în condiții normale, capătă un aspect fuziform cu porțiunea mijlocie dilatată, ovoidală ce corespunde ampulei și cu cele două capete înguste. Cu privire la suprafața exterioară a acestui segment de tub digestiv, rectul prezintă un aspect fasciculat, de culoare roșiatică; se deosebește de restul colonului prin faptul că nu prezintă mezou, îi lipsesc haustrele și ciucurii epiploici, iar cele două benzi late din cadrul fibrelor musculare longitudinale care vin de pe colonul sigmoid, se insinuează uniform pe circumferința rectului (Papilian, 1982, p. 128). Lungimea este variabilă, media fiind de 15-19 cm.; porțiunea pelvină – 12-15 cm. și porțiunea perineală – 4 cm.

Imaginea 4. Joncțiunea recto-sigmoidiană, rectul, canalul anal – vedere laterală – din colecția Dr. Matei Bratu

Limite. Limita superioară este dată de porțiunea unde se termină mezocolonul sigmoid, corespunzând celei de a treia vertebre sacrate și este indicată print joncțiunea recto-sigmoidiană, o discretă strangulare. Limita inferioară este marcată prin linia circulară ano-cutanată, situată la limita dintre tegumentul anal și pielea perineului. Din punct de vedere anatomic, joncțiunea ano-rectală coincinde cu marginea superioară a sfincterului anal extern și diafragmei pelvine; în ceea ce privește clinica și embriologia, limitele dintre ele sunt considerate a fi la nivelul liniei pectinate sau dințate, identificată cu joncțiunea anorectală sau linia cutaneomucoasă. La acest nivel, epiteliul pluristratificat al mucoasei canalului anal de origine ectodermală se continuă cu epiteliul cilindric stratificat al mucoasei rectului pelvin de origine endodermală – acest lucru justifică patologia diferită a celor două zone, tipurile de cancer rectal, drenajul limfatic diferit al canalului anal și al porțiunii pelvine a rectului (Ranga, 2002, p. 110). În traiectul său prin pelvis și apoi prin perineu, rectul prezintă o porțiune pelvină, mai largă și mai lungă (ampula rectală) și o porțiune perineală, îngustă și scurtă (canalul anal); cele două structuri sunt diferite din punct de vedere al originii embrionare, în sensul că ampula rectală are origine endodermală și provine din porțiunea posterioară a cloacei, pe când, canalul anal are origine ectodermală și se dezvoltă din proctodeum – explicându-se, astfel, diferențele dintre acestea în ceea ce privește structura, vascularizația, inervația și patologia asociată, ce impun tehnici operatorii proprii (Papilian, 1982, p. 127). Partea pelvină a rectului este vascularizată de artera rectală superioară (teritoriul portal), ramură a arterei mezenterice inferioare, drenajul venos este asigurat de vena rectală superioară, iar cel limfatic este realizat de nodulii limfatici mezenterici inferiori; porțiunea perineală este vascularizată de ramurile arterei iliace interne (teritoriul cav inferior), drenajul venos este realizat de afluenții venei iliace interne, iar cel limfatic în nodulii limfatici inghinali superficiali și iliaci interni (Filipoiu et al., 2010, p. 94).

Mijloacele de fixare ale rectului sunt reprezentate de peritoneul parietal, manunchiul vasculo-nervos, țesutul conjunctiv pelvisubperitoneal, diafragma pelvină împreună cu fasciile adiacente și fascia Waldeyer. Peritoneul parietal acoperă fața anterioară a ampulei rectale și se reflectă anterior, la bărbat, pe vezica urinară și veziculele seminale, formând astfel fundul de sac recto-vezical Douglas, iar la femeie, pe uter și fornixul vaginal posterior, rezultând fundul de sac recto-uterin Douglas; lateral, pe pereții pelvisului, se formează recesurile pararectale. În porțiunea neacoperită de peritoneu, ampula rectală este înconjurată de fascia pelvină viscerală care presupune o condensare a țesutului conjunctiv din spațiul pelvisubperitoneal și este alcătuită din periproctium – o teacă conjunctivă elastică ce permite modificări de volum ale ampulei rectale și din paraproctium – formată dintr-un țesut conjunctiv lax situat în jurul periproctiumului, unde se găsesc mănunchiurile vasculo-nervoase și limfaticele rectului. Anterior de ampula rectală se află septul recto-veziculo-prostatic Denonvilliers, denumită și fascia prostato-peritoneală, rezultată prin obliterarea porțiunii inferioare a fundului de sac Douglas și septul recto-vaginal, rezultată prin obliterarea porțiunii inferioare a fundului de sac Douglas. Fascia Waldeyer reprezintă o fascie de coalescență ce ia naștere în urma dispariției mezoului rectal (ce se produce în paralel cu atrofierea segmentului pelvin al aortei, ce devine arteră sacrală medie, din care se desprind arteriole pentru fața posterioară a rectului), este cuprinsă între partea inferioară a feței anterioare a sacrului și joncțiunea ano-rectală (Filipoiu et al., 2010, p. 96).

Raporturile rectului. Partea pelvină a rectului (ampula rectală) conține porțiunea peritoneală, cu poziționarea superior și porțiunea extraperitoneală/ pelvi-subperitoneală; prima porțiune a ampulei rectale descrie raporturile anterioare – prin intermediul peritoneului parietal posterior, cu colonul sigmoid și ansele intestinale și prin intermediul fundului de sac Douglas, la bărbat, cu fața posterioară a vezicii urinare și baza veziculelor seminale, iar la femeie, cu fornixul vaginal și cu fața posterioară a uterului; lateral, cu recesurile pararectale, unde se insinuează ansele intestinale; a doua porțiune a ampulei rectale deține raporturi anterioare, la bărbat, prin intermediul septului recto-vezical, cu prostata, veziculele seminale, porțiunea ampulară a canalelor deferente și vezica urinară la nivelul trigonului vezical și, prin intermediul septului recto-vaginal la femeie, cu fața posterioară a vaginului; posterior atât cu septul retro-rectal care conține vasele sacrale medii, glomusul coccigian, lanțurile simpatice paravertebrale sacrale și nodulii limfatici sacrali, cât și cu fața anterioară a sacrului; lateral cu condensări ale țesutului din spațiul pelvi-subperitoneal – aripioarele rectului, lamele sacro-recto-genito-pubiene ce conțin ganglionul hipogastric, la acest nivel și mușchiul ridicător anal (Filipoiu et al., 2010, p. 97).

Partea perineală a rectului (canalul anal) are raport lateral cu fosa ischiorectală – delimitată supero-medial de diafragma pelvină: mușchiul ridicător anal și mușchiul sfincter anal extern, lateral: mușchiul obturator intern acoperit de fascia sa, care se dedublează la acest nivel rezultând canalul fascial Alcock prin care trec vasele și nervii rușinoși interni, iar inferior: tegumentul perianal; posterior, canalul anal are raport cu vârful coccisului, iar anterior, prin intermediul corpului perineal, la bărbat, cu vârful prostatei, uretra membranoasă, înconjurată de mușchiul sfinter extern al uretrei, glandele bulbo-uretrale Cowper și bulbul corpului spongios, iar la femeie, cu porțiunea inferioară a feței posterioare a vaginului (Filipoiu et al., 2010. p. 97).

Aspectul și structura rectului. Mucoasa este alcătuită din corion care, superior de linia ano-rectală, prezintă folicul linfoizi, iar la nivelul pectineului conține țesut fibros care poate duce la formarea stenozelor la acest nivel; epiteliul prezintă trei zone, despărțite de două linii – linia pectinată/ cutaneo-mucoasă care separă porțiunea endodermală de cea ectodermală, străbătând capetele inferioare ale columnelor anale și marginea liberă a valvulelor anale și linia albă Hilton ce servește drept linie de demarcație pentru două zone cu epiteliu diferit. Între linia pectinată și linia albă Hilton, epiteliul este pluristratificat pavimentos nekeratinizat și inferior de linia albă, epiteliul devine progresiv pluristratificat pavimentos keratinizat, la acest ultim nivel făcându-și apariția glandele sebacee, sudoripare si foliculii piloși. Cu privire la columnele anale (Morgagni), ele sunt în număr de șase-zece și dețin, în axul conjunctiv, fibre musculare longitudinale, o venă ce drenează spre vena mezenterică inferioară și un ram al arterei rectale superioare.

Submucoasa rectului este alcătuită din țesut conjunctiv lax în care se află rețelele arterială și venoasă (sub formă de plexuri venoase hemoroidale – responsabile de apariția hemoroizilor) și plexul nervos submucos.

Tunica musculară conține fibre musculare netede organizate în două straturi – cel intern conține fibre musculare circulare, iar stratul extern, fibre musculare longitudinale; fibrele musculare circulare, în porțiunea inferioară a rectului, se condensează și formează sfincterul anal intern; fibrele musculare longitudinale se interpătrund cu fibrele circulare superior de diafragma pelvină, contribuind la contracția ampulei rectale, apoi, la nivelul diafragmei pelvine, o parte din fibre formează mușchii recto-uretral, retro-coccigian și altă parte se intersectează cu fibrele mușchiului ridicător anal; inferior de diafragma pelvină, fibrele musculare longitudinale au multiple direcții – pătrund printre columnele anale, străbat sfincterul intern, formând astfel mușchiul mucoasei anale, străbat spațiul dintre sfincterul intern și extern, străbat spațiul dintre segmentul profund și segmentul superficial al sfincterului intern și, nu în ultimul rând, străbat porțiunea subcutanată a mușchiului sfincter extern, având drept inserție dermul regiunii perianale, rezultând mușchiul corrugator cutis anis (Filipoiu et al., 2010, p. 99).

În ceea ce privește fibrele mușchiul sfincter anal extern ca aparținând diafragmei pelvine, independent de musculara proprie rectală, acestea sunt organizate în trei fasciule : profund, superficial și subcutanat.

Tunica externă este reprezentată de peritoneul parietal și fascia pelvină viscerală la nivelul ampulei rectale și de adventice la nivelul canalului anal.

2.13. Vascularizația arterială a rectului

Artera rectală superioară continuă artera mezenterică inferioară și este cea mai lungă dintre arterele rectale; superior, această arteră străbate rădăcina mezosigmoidului, iar când ajunge la nivelul rectului, se insinuează pe peretele posterior al acestuia, între tunica musculară și teaca fibroasă a rectului ce formează fascia rectală; în partea superioară a ampulei rectale, artera rectală superioară se împarte în două ramuri, dreaptă și stângă – cea dreaptă are un calibru mai mare și abordează un traiect oblic pe peretele posterior, după care trece pe peretele drept și se apropie de cel anterior; ramurile ei terminale ajung la nivelul columnelor și valvulelor anale și servește peretelui posterior și drept al ampulei rectale, pe când ramura stângă are un traiesc pe peretele stâng și apoi pe peretele anterior și se distribuie acestor doi pereți; ramurile terminale ajungând și ele până la valvulele anale. În submucoasă, ramurile terminale ale acestor două artere vor forma o rețea care se anastomozează cu ramurile celorlalte artere rectale. Artera rectală superioară servește teritoriului submucos, fiind principala sursă arterială de la acest nivel, pe când arterele rectale medie și inferioară dau cele mai multe ramuri pentru tunica musculară (Ranga, 2002, p. 115).

Imaginea 5. Artera rectală superioară – din colecția Dr. Matei Bratu

Artera rectală medie se desprinde din artera iliacă internă, direct sau poate să ia naștere din una dintre ramurile ei – artera rușinoasă internă, artera fesieră inferioară, artera obturatorie, artera ombilicală sau artera vezicală inferioară; are un calibru mai redus decât precedenta și abordează un traiect dinspre parangiul hipogastric, care este o condensare a țesutului conjunctiv pelvi-subperitoneal în jurul vaselor iliace interne, spre peretele lateral al porțiunii inferioare a ampulei rectale, în apropierea diafragmei pelvine, apoi se deschide pe peretele lateral al canalului anal și se distribuie, prin 4-10 ramuri, rectului; superior, artera rectală medie se anastomozează cu artera rectală superioară, iar inferior, cu artera rectală inferioară. La bărbat, artera rectală medie are raport cu marginea laterală a veziculelor seminale, cu baza vezicii urinare și prostata – în acest traiect se desprind ramuri pentru veziculele seminale, baza vezicii urinare și prostată, iar la femeie, artera rectală medie se împarte într-o ramură vaginală și alta rectală (Ranga, 2002, p. 115).

Artera rectală inferioară se desprinde din artera rușinoasă internă, în traiectul actesteia prin canalul Alcock – dedublarea fasciei mușchiului obturator intern, în dreptul feței mediale a tuberozității ischiatice (Filipoiu et al., 2010, p. 100) și irigă porțiunea inferioară a canalului anal, mușchiul sfincterului anal extern și tegumentul regiunii perianale. În traiectul său prin canalul anal, artera traversează fosa ischio-rectală și dă naștere unor ramuri musculare care servesc mușchiului sfincterului anal extern și mușchiului ridicător anal și unor ramuri care trec de sfincterul anal extern și intern, ajungând în submucoasa canalului anal și sub tegumentul regiunii perianale – aceste ramuri aduc sânge către plexul hemoroidal inferior (Ranga, 2002, p. 116).

În ceea ce privește teritorializarea irigației arteriale a rectului, linia pectinată reprezintă limita între teritoriul superior vascularizat de artera rectală superioară și artera rectală medie, iar cel inferior corespunzând celei mai mari părți a canalului anal, irigat de artera rectală inferioară. Din punct de vedere embriologic, artera rectală superioară este sursa principală a plexului arterial submucos și vascularizează ampula rectală; artera rectală medie irigă porțiunea inferioară a ampulei rectale și porțiunea superioară a canalului anal, iar artera rectală inferioară vascularizează porțiunea inferioară a canalului anal.

2.14. Irigația venoasă a rectului

Rectul reprezintă un sediu important al anastomozelor porto-cave și al patologiei hemoroidale. Drenajul venos al rectului se leagă de existența, la nivelul său, a două plexuri venoase, unul reprezentat de plexul rectal sau hemoroidal intern, situat în submucoasa rectului și în țesutul subcutanat al regiunii perianale, iar celălalt, plexul rectal extern, situat în jurul sfincterului anal extern.

Plexul venos hemoroidal intern este situat în submucoasa rectului și este împărțit de linia pectinată într-o parte superioară care drenează în vena mezenterică inferioară, fiind teritoriu portal și alta inferioară, care drenează în vena iliacă internă, reprezentând un teritoriu cav inferior. La nivelul columnelor anale, partea superioară a plexului hemoroidal intern este anevoios, formând zona hemoroidală; venele care drenează partea superioară a plexului au traiect ascendent, lung, prin submucoasă și participă la formarea venei rectale superioare (ramură de origine a venei mezenterice inferioare). La nivelul părții inferioare a plexului hemoroidal intern, venele drenează sângele venos în vena rectală medie, afluent al venei iliace interne și în vena rectală inferioară, afluent al venei rușinoase interne, care se varsă în vena iliacă internă. Continuitatea venelor din plexul hemoroidal intern realizează o anastomoză porto-cavă viscerală (Filipoiu et al., 2010, p. 101).

Plexul venos hemoroidal extern / perimuscular drenează sângele prin trei modalități – spre vena rectală inferioară (afluent al venei rușinoase interne), spre vena rectală medie (afluent al venei iliace interne) și ascendent, spre vena rectală superioară.

Între porțiunea subcutanată a sfincterului anal extern și tegumentul perianal se descrie un mănunchi venos plexiform denumit plexul venos hemoroidal superficial cutanat, iar dilatația lui manifestându-se prin apariția hemoroizilor externi, consecutivă unei tulburări hemodinamice locale, pe când hemoroizii interni trădează o tulburare de presiune în sistemul venos portal (ciroza hepatică).

2.15. Drenajul limfatic al rectului

Limita dintre teritoriul rectal endodermal, ce drenează spre nodulii limfatici interni (mezenterici inferiori și iliaci interni) și teritoriul rectal ectodermal, ce drenează limfa spre nodulii limfatici exteriori (inghinali superficiali) este constituită de linia pectinată.

Drenajul limfatic al rectului se suprapune drenajului venos în cea mai mare parte și sunt descrise, de către Dimitrie Gerota, trei teritorii limfatice – unul superior, în care plexurile limfatice parietale drenează limfa spre nodulii limfatici mezenterici inferiori (teritoriul superior este reprezentat de jumătatea superioară a ampulei rectale și joncțiunea recto-sigmoidiană; releul primar este format de nodulii limfatici pararectali, situați la bifurcația arterei rectale superioare – hilul Mondor, iar al doilea releu este reprezentat de nodulii limfatici mezenterici inferiori); un teritoriu limfatic mijlociu, în care plexurile limfatice parietale drenează limfa spre nodulii limfatici interni (teritoriul mijlociu este limitat inferior de linia pectinată; releul primar este reprezentat de nodulii limfatici iliaci interni, la acest nivel ajungând vasele limfatice eferente, care însoțesc vasele rectale medii sau vasele rectale inferioare și, apoi, vasele rușinoase interne; al doilea releu este format de nodulii limfatici iliaci comuni, de unde limfa ajunge la nodulii limfatici preaortici); și un teritoriu inferior, în care plexurile limfatice parietale drenează limfa spre nodulii limfatici inghinali superficiali – acest ultim teritoriu descris de către Dimitrie Gerota este situat sub linia pectinată, iar calea de drenaj prezintă un număr mare de relee limfatice (vasele limfatice eferente ajung la releul primar, reprezentat de nodulii limfatici inghinali superficiali supero-mediali, urmând apoi o cale anterioară, prin țesutul subcutanat perineal; o cale posterioară, prin țesutul subcutanat, înconjurând coccisul, apoi abordând un traiect paralel cu creasta iliacă până la nodulii inghinali superficiali supero-laterali; al doilea releu limfatic este format de nodulii limfatici iliaci externi, de unde limfa ajunge la nodulii limfatici iliaci comuni și, apoi, la nodulii limfatici preaortici) (Filipoiu et al., 2010, p. 102).

2.16. Inervația rectului

Conform lucrării scrise de Filipoiu (2010, p. 103), inervația porțiunii endodermale a rectului, cea situată superior de linia pectinată, este vegetativă, receptoare și efectoare; sensibilitatea viscerală este transmisă de fibrele interoceptive din ganglionii spinali S2-S4.

Inervația motorie este simpatică și parasimpatică – neuronii simpatici preganglionari sunt la nivelul L1-L2, iar axonii lor formează nervii splanhnici lombari; aceștia fac sinapsă cu neuronii ganglionari din plexul mezenteric inferior, axonii neuronilor ganglionari care alcătuiesc fibrele simpatice postganglionare, ajung la rect pe calea plexului rectal superior, ce însoțește artera rectală superioară – participă la formarea nervului presacrat, care se împarte în nervii hipogastrici drept și stâng (fibrele preganglionare ajung la ganglionii hipogastrici, unde fac sinapsă cu neuronii ganglionari; fibrele simpatice postganglionare formează nervii rectali medii ce servesc rectului, însoțind artera rectală medie și vena omonimă).

Neuronii parasimpatici preganglionari provin din nucleul parasimpatic sacrat S2-S4, a căror axoni formează nervii splanhnici care se distribuie rectului, unde fac sinapsă cu neuronii ganglionari din plexul mienteric Auerbach.

În ceea ce privește inervația părțiii ectodermale a rectului, situată inferior de linia pectinată, aceasta este somatică, receptoare și efectoare – fibrele somato-aferente sunt dendrite ale neuronilor proveniți din ganglionii spinali de pe rădăcinile posterioare ale nervilor spinali S2-S4, ce iau calea nervilor rectali inferiori; axonii lor fac sinapsă în cornul posterior al segmentelor S2-S4 din măduvă. Inervația motorie este furnizată de fibrele somato-motorii, cu originea în neuronii din grupul nuclear central al cornului anterior; axonii somato-motori pătrund în ramurile anterioare ale nervilor spinali S2-S4, care participă la formarea plexului sacral; din plexul sacral se desprinde nervul rușinos, de unde se vor desprinde nervii rectali inferiori, la nivelul fosei ischiorectale, care inervează mușchiul sfincter anal extern (Filipoiu et al., 2010, p. 103).

II. PARTEA SPECIALĂ

Chirurgia colo-rectală

Colectomia sau rezecția colonului reprezintă intervenția chirurgicală prin care se extirpă colonul, parțial sau în întregime. Colectomia segmentară presupune extirparea segmentelor mobile ale colonului transvers și sigmoid, dar sunt fezabile si colonului ascendent si descendent; colectomia parțială presupune extirparea unui sector cu vascularizație individualizată. Colectomia totală reprezintă exereza întregului cadru colic.

Imaginea 6. Colectomie totală – vedere macroscopică (Gonzales-Calatayud, 2014, Figura 5).

3.1. Hemicolectomia dreaptă

Este intervenția chirurgicală prin care se extirpă ceco-colonul ascendent, unghiul hepatic, jumătatea dreaptă a colonului transvers, a cărei vascularizație provine din mezenterica superioară și se reface continuitatea tubului digestiv printr-o ileo-transverso-anastomoză.

Imaginea 7. Reprezentație schematică a hemicolectomiei drepte + anastomoza T-T

Acest tip de procedură chirurgicală este indicată, în special, în tumorile colonului drept, presupunând acea parte de intestin gros care este vascularizată de arterele ileobicecoapendiculară, artera colică dreaptă și ramura dreaptă din artera colică medie.

Obiectivul principal al hemicolectomiei drepte este îndepărtarea colonului drept și, implicit, a tumorii de obicei malignă, apoi procedura va fi încheiată cu o anastomoză ileotransversă realizată în mai multe moduri: termino-laterală, termino-terminală, latero-laterală (Beuran, 2013, p. 42) cu scopul restabilirii continuității digestive. Este posibil ca excizia să nu poată fi urmată de refacerea continuității colonice și va fi asigurată numai evacuarea către exterior al conținutului intestinal printr-o coloprocție, urmând restabilirea continuității intestinale într-un timp operator ulterior (Simici, 1976, p. 269).

Indicațiile hemicolectomiei drepte se adresează, predominant, cancerelor colonice – carcinoame cecale, de colon ascendent, unghi hepatic și treimii drepte a colonului transvers, în stadii operabile precum și alte forme de cancer: leiomiosarcom, carcinom cu celule scuamoase limfom malign, plasmocitom. Pe lângă aceste indicații, acest tip de procedură chirurgicală se indică și în tumorile benigne: sindroame polipoase difuze cu localizare colică dreaptă, tumorilor inflamatorii, boala Crohn, diverticuloză difuză, tulburări vasculare cu leziuni ireversibile de tip infarct sau cangrenă, urgențe medicale de tip ocluzie colonică (Răzeșu, 2004, p. 413-414).

Tehnica operatorie. Deschiderea abdomenului este realizată, în cele mai multe cazuri, pe linia mediană, supra și subombilical, centrată pe ombilic; se poate opta și pentru laparotomia paramediană dreaptă ce oferă acces asupra pelvisului și etajului abdominal superior sau pentru laparotomia mediană subombilicală prelungită oblic spre dreapta până a rebord, denumită și incizia Turnbull-Barraya (Târcoveanu, 2003, p. 440). Pentru mobilizarea ceco-ascendentului, în hemicolectomia dreaptă pentru patologiile oncologice, se ligaturează pedicului venos și este necesară golirea hemiabdomenului drept de ansele intestinale subțiri care vor fi menținute înspre partea stângă, învelite într-un câmp steril.

Mobilizarea colonului drept se realizează prin decolarea fasciei Toldt până în dreptul duodenului și pancreasului, iar decolarea coloparietală se face în spațiul fasciei Toldt cu scopul de a proteja uterul și vasele genitale, decolarea realizându-se dinspre zona sănătoasă, aseptică, la zona tumorală, septică.

Imaginea 8. Expunerea și decolarea fasciei Toldt (Hirche, Zabaka, Hirche, Xiong, Willis, 2017).

Mobilizarea porțiunii drepte a colonului transvers se va realiza prin secționarea ligamentului gastrocolic între ligaturi până la unghiul drept și ligamentului suspensor al unghiului hepatic în aceeași manieră.

Imaginea 9. Secționarea ligamentului gastrocolic între ligaturi (Hirche et al., 2017).

Mobilizarea unghiului drept se realizează descendent spre duoden, până la rădăcina pediculului mezenteric superior (Târcoveanu, 2003, p. 441-442). Ca în orice altă procedură chirurgicală, se realizează timpul vascular, prin ligatura pediculului colic drept superior și ileobicecoapendiculocolic după emergența din pediculul mezenteric superior, se ligaturează și secționează vasele mici mezocolonice și mezenterice.

Imaginea 10. Timpul vascular al hemicolectomiei drepte – ligaturarea și secționarea pediculului mezenteric (Hirche et al., 2017).

Se marchează locul de secțiune a ileonului și a colonului transvers cu fire de ață, preferându-se îndepărtarea a 20 de centimetri din ileonul terminal pentru a se asigura o bună vascularizație a intestinului restant. În ceea ce privește colonul transvers, această porțiune se va secționa la unirea treimii drepte cu treimea medie, se vor ligatura și secționa ciucurii epiploici adiacenți și a omentului mare (Târcoveanu, 2003, p. 443).

Imaginea 11. Efectuarea anastomozei latero-laterale (Hirche et al., 2017).

Imaginea 11 evidențiază sfârșitul intervenției chirurgicale de hemicolectomie dreaptă. Se va efectua, în final, o anastomoză ileotransversă care poate fi realizată în mai multe moduri: termino-laterală, termino-terminală, latero-laterală cu scopul restabilirii continuității digestive – în acest caz s-a optat pentru o anastomoză latero-laterală.

3.2. Hemicolectomia stângă

Această procedură face parte din colectomiile sectoriale și realizează exereza colonului dependent vascular de pediculul mezenteric inferior; pentru indicațiile de ordin oncologic, implică ridicarea teritoriului peritoneo-celulo-limfoganglionar aferent – se extirpă jumătatea stângă a colonului transvers, unghiul splenic, colonul descendent și colonul sigmoid, refăcându-se apoi continuitatea digestivă printr-o anastomoză transverso-rectală.

Indicații. In general, hemicolectomia stângă are drept indicație majoră patologia tumorală și mai puțin procesele inflamatorii traumatice, polipoza colică. În cazul cancerelor necomplicate, acest tip de procedură chirurgicală are indicații pentru cancerele localizate la nivelul jumătății stângi a colonului transvers cu extensie limfoganglionară spre pediculul colic superior stâng, cancerele de unghi splenic cu extensie limfonodulară la originea vaselor mezenterice inferioare, cancerul de colon descendent, cancerul de colon sigmoid cu implicare limfoganglionară, chiar și cancerul asociat cu diverticuloză a colonului sigmoid; restabilirea continuității intestinale se realizează printr-o anastomoză colo-rectală și sub protecția unui anus pe colonul transvers, dacă acel colon nu este, încă, pregătit pentru intervenția majoră (Târcoveanu, 2003, p. 458-459).

În ceea ce privește tehnica operatorie, deschiderea abdomenului se realizează pe linia mediană, supra și subombilical, urmată de explorarea chirurgicală completă a leziunilor, aprecierea localizării și extinderii tumorii colonice și la organele vecine precum și invazia ganglionară; se izolează oncologic tumora și se folosesc ligaturi deasupra și dedesubt cu scopul întreruperii lumenului colic (Târcoveanu, 2003, p. 460). Hemicolectomia stângă presupune ligatura venei mezenterice inferioare și arterei mezenterice inferioare. Mobilizarea colonului stâng implică decolarea fasciei Toldt, oprindu-se în sus la nivelul rinichiului stâng, iar în jos, până la mezosigmoid și mezorect.

Imaginea 12. Deschiderea abdomenului printr-o incizie mediană supra și subombilical, urmată de disecția, strat cu strat, a peretelui abdominal (Bailey, Isaacson, 2014).

Imaginea 13. Extinderea inciziei subombilical, urmată de explorarea cavității abdominale (Bailey, Isaacson, 2014).

Imaginea 14. Identificarea și localizarea procesului tumoral colonic (Bailey, Isaacson, 2014).

Imaginile 12, 13 și 14 evidențiază pașii operatori în scopul deschiderii abdomenului – realizându-se pe linia mediană: supra și subombilical, urmată de inspectarea cavității peritoneale, explorarea chirurgicală a leziunilor, apreciind atât localizarea tumorii (ce a rezultat a fi în treimea superioară a colonului descendent), cât și posibila extindere a procesului tumoral la organele din vecinătate precum și invazia ganglionară.

Imaginea 15. Mobilizarea colonului descendent, implicând decolarea fasciei Toldt (Bailey, Isaacson, 2014).

Imaginea 16. Mobilizarea colonului sigmoid în scopul vizualizării și deciderii ligaturilor vasculare proximale și distale (Bailey, Isaacson, 2014).

Timpul vascular este foarte important – se vor ligatura succesiv arcada marginală sigmoidiană, artera hemoroidală superioară deasupra bifurcației terminale, artera mezenterică inferioară la originea sa, vena mezenterică inferioară la nivelul unghiului duodeno-jejunal. Secționarea intestinală se va face în funcție de limitele stabilite, iar restabilirea continuității digestive se face printr-o anastomoză termino-terminală, însă, în unele cazuri, concavitatea sub care se prezintă extremitatea colonului transvers, impune realizarea unei anastomoze latero-terminale.

Imaginea 17. Disecția pediculului mezenteric inferior (Bailey, Isaacson, 2014).

Imaginea 18. Continuarea disecției ramurilor vasculare ce deservesc porțiunii de colon angajată în procesul tumoral (Bailey, Isaacson, 2014).

Imaginile 17 și 18 evidențiază pediculul mezenteric inferior care se izolează, urmând disecția teritoriului vascular ce deservește colonului drept proximal precum și arcada marginală sigmoidiană și mănunchiul mezenteric inferior.

Imaginea 19. Rezecția capătului proximal folosind două pense Kocher (Bailey, Isaacson, 2014).

Imaginea 20. Rezecția capătului distal al colonului descendent (Bailey, Isaacson, 2014).

Imaginile 19 și 20 aduc în prim plan atât rezecția în amonte, cât și cea în aval de procesul tumoral colonic drept, cu scopul întreruperii lumenului colonic, apoi izolării și extirpării cancerului localizat la nivelul porțiunii proximale a colonului descendent. Piesa rezecată în limite de siguranță oncologice și trimisă ulterior spre examinare anatomopatologică va fi compusă din jumătatea stângă a colonului transver, unghiul splenic, colonul descendent și colonul sigmoid proximal, urmând a se restabili continuitatea digestivă printr-o anastomoză transverso-sigmoidiană distală(în acest caz).

Imaginea 21. Realizarea anastomozei transverso-sigmoidiene distale (Bailey, Isaacson, 2014).

Imaginea 21 evidențiază pașii efectuării anastomozei intestinale termino-terminale, începând cu realizarea suturilor capetelor ce urmează a fi afrontalizate – se anteriorizează posteriorul buzei de intestin și se realizează sutură rezistentă de la un capăt la altul cu fire resorbabile.

Imaginea 22. Afrontarea marginilor de anastomoză cu suturi. (Bailey, Isaacson, 2014).

Imaginea 22 – La această anastomoză transvero-sigmoidiană s-a recurs la o sutură “cap-la-cap”, viabilă, etanșă, deloc stenozantă, cu păstrarea unei tensiuni cât mai bune și rezistentă, astfel încât să se asigure atât continuitatea digestivă cu reluarea ulterioară a tranzitului cât și calitatea vieții pacientului.

3.3. Colectomia segmentară de colon transvers și sigmoid

Acest tip de intervenție chirurgicală presupune îndepărtarea unui segment de colon transvers afectat de un proces inflamator, tumoral sau traumatic, iar în cazul colonului sigmoid – procese inflamatorii localizate, diverticulite, boala Crohn, tumori benigne, volvulus (Nyam, Pemberton, 1999, p.303), urmată de restabilirea continuității intestinale printr-o anastomoză termino-terminală, de preferat. Totuși, unii autori susțin faptul că, în Boala Crohn, colectomia segmentară ar fi o opțiune controversată din cauza riscului crescut de recidivă, ce impune re-rezecție intestinală comparativ cu abordarea unei colectomii totale cu anastomoză ileo-rectală (Andersson, Olaison, Hallböök et al., 2002, p.47).

Una dintre indicațiile particulare ale colectomiei segmentare de colon transvers o reprezintă neoplasmul gastric localizat la nivelul marii curburi și care invadează această porțiune de colon – se va efectua, de fapt, o gastrectomie lărgită/ colectomie segmentară cu indicație extracolică în acest caz (Târcoveanu, 2003, p. 409).

Tehnica operatorie. Deschiderea se va realiza printr-o laparotomie mică supra și subombilicală sau printr-o incizie transversală. După deschiderea și explorarea cavității abdominale, se va exterioriza colonul transvers, se va indentifica mezocolonul și vascularizația acestuia, apoi se delimitează zona de secțiune la nivelul epiploonului gastrocolic, la 2 centimetri în afara arcadei marii curburi, urmând a se decola și rezeca omentul mare la 5 centimetri de o parte și de alta de zona ce va fi rezecată în final. După ce se incizează mezocolonul, se va ligatura artera colică medie, arcada lui Rional, se vor ligatura și secționa ciucurii epiploici adiacenți și se va practica rezecția propriu-zisă, perpendicular pe axul colic (Târcoveanu, 2003, p. 410-411).

În ceea ce privește colectomia segmentară sigmoidiană, se exteriorizează bucla sigmoidiană, se secționează artera sigmoidiană mijlocie cel mai frecvent și se continuă secționarea mezosigmoidului până la nivelul colonului, urmând etapa de rezecție. Secționarea colonului se face perpendicular pe axul organului, după izolarea câmpului operator și aplicarea penselor de coprostază de o parte și de alta a segmentului ce urmează a fi rezecat, apoi piesa de exereză se va îndepărta și capetele de anastomoză se apropie până la etanșeizare; restabilirea continuității colonului sigmoid se va realiza prin anastomoze termino-terminale/ latero-terminale.

Imaginea 23. Piesă de exereză obținută în urma efectuării unei colectomii sigmoidiene (Pogglo, 2018).

În acest caz, în timpul operator din imaginea 23 s-a optat pentru o colectomie sigmoidiană ce are ca scop îndepărtarea colonului sigmoid, cu margini de siguranță, afectat de un proces tumoral de mari dimensiuni și potențial agresiv. Piesa de exereză va servi examenului anatomopatologic pentru determinarea stadiului și tipului histologic de cancer sigmoidian. În ceea ce privește ultimul timp operator, se va realiza o anastomoză colorectală termino-terminală, cu scopul realizării continuității digestive și îmbunătățirii calității vieții pacientului.

3.4. Operația Hartmann

Este intervenția chirurgicală prin care se realizează rezecția recto-sigmoidiană, fără restabilirea concomitentă a continuității digestive – capătul proximal se aduce la perete într-un anus terminal, iar capătul distal se abandonează în peritoneu până într-un alt timp viitor operator; din acest punct de vedere, această procedură are avantajul de a prezenta un minimum de riscuri imediate și oferă posibilitatea restabilirii continuității digestive într-o viitoare intervenție chirurgicală.

Procedura Hartmann este indicată în cancerul de colon sigmoid perforat/ ocluziv, în boala Crohn sigmoidiană perforată, în leziunile traumatice cu peritonită stercolară, volvulus sigmoidian, diverticulită perforată cu peritonită localizată sau chiar generalizată.

Imaginea 24. Colon sigmoid dilatat cu un diametru de 15 centimetri (Gonzales-Calatayud, 2014, Imaginea 3).

Imaginea 25. Disecția cecului și colonului, cu intestin subțire din punct de vedere macroscopic normal (Gonzales-Calatayud, 2014, Imaginea 4).

Imaginile 24 și 25 evidențiază efectuarea unei laparotomii exploratorii, unde s-a constatat dilatarea cadrului colic – diametrul cecului de 18 cm., al colonului transvers de 12 cm., al colonului descendent și sigmoid de 15 cm., fără o evidențiere din punct de vedere macroscopic a unei obstructii mecanice; intestinul subțire normal. Secundar laparotomiei exploratorie s-a efectuat o colectomie totală și închiderea bontului rectal prin operația Hartmann cu ileostomă.

Diagnosticul histopatologic – Colită ulcerativă și Sindromul Ogilvie (Pseudo-obstrucție acută a colonului).

În ceea ce privește tehnica operatorie, în operația Hartmann se preferă deschiderea abdomenului pe linia mediană, subombilical; explorarea trebuie să aibă în vedere localizarea leziunii sau a procesului tumoral, caracterele, raporturile cu alte organe învecinate, posibila existență a determinărilor secunare neoplazice. Consecutiv explorării se va exterioriza bucla sigmoidiană împreună cu mezosigmoidul și cu vasele adiacente; se va secționa mezoul sigmoidian și ligatura arterei sigmoidiene mijlocii, apoi se continuă secțiunea foițelor mezoului sigmoidian până la mezorect, de o parte și de alta a acestuia – liniile de incizie unindu-se superior de fundul de sac Douglas, astfel încât, să se obțină ascensionarea rectului și secțiunea completă a mezorectului; secțiunea rectală permite sutura bontului rectal cu fire nerezorbabile ce vor fi identificate în al doilea timp al operației (Răzeșu, 2004, p. 445).

Imaginile 26, 27, 28, 29, 30 și 31 surprind ultimele acte și manevre chirurgicale care se efectuează în primul timp al procedurii Hartmann – se va realiza o colostomie iliacă stângă terminală ce traversează mușchiul drept abdominal și se realizează un tunel subperitoneal, apoi se lasă un drenaj aspirativ, decliv, în fundul de sac Douglas. Post-intervenție Hartmann, pacientului i se va instala temporar un sistem stomic cu evacuare, până într-un alt timp viitor operator, unde se v-a restabili definitiv continuitatea digestivă.

Imaginea 26. Efectuarea colostomiei iliace stângi în timpul inițial al procedurii Hartmann (Schein, Decker, 1988).

Imaginea 27. Instalarea unui tub de dren aspirativ, decliv, în fundul de sac Douglas până la următoarea reintervenție Hartmann (Schein, Decker, 1988).

Imaginea 28. Anus iliac (Schein, Decker, 1988).

Imaginea 29. Atașarea, post-procedură Hartmann a sistemului stomic până la o ulterioară reintervenție chirurgicală (Schein, Decker, 1988).

Imaginea 30. Atașarea capătului proximal de peretele abdominal printr-un anus iliac (Schein, Decker, 1988).

Imaginea 31. Pacient – după primul timp al procedurii Hartmann (din colecția Science Source Images)

Pentru restabilirea continuității digestive după operația Hartmann, timpul II al procedurii, se va adopta calea de abord mediană și subombilicală iterativă – se vor elibera aderențele peritoneale postoperatorii, se va explora, din nou, cavitatea abdominală și se vor cerceta, în funcție de caz, eventualele determinări secundare neoplazice hepatice sau peritoneale. Următorul timp presupune identificarea bontului rectal sau rectosigmoidian și, pe cale anală, va urma repararea acestuia cu suturi mecanice; ulterior va avea loc și eliberarea și secționarea capătului proximal al colonului, astfel încât, cu ajutorul diverselor instrumente chirurgicale, în final, cele două capete să se poată îmbina etanș. După efectuarea anastomozei cu ajutorul unui stapler, se verifică etanșeitatea acesteia, se montează un dren aspirativ decliv și, în final, se închide peretele abdominal în straturi anatomice (Târcoveanu, 2003, p. 425-426).

3.5. Rezecția rectosigmoidiană

Această procedură chirurgicală, efectuată pe cale abdominală, constă în exereza largă a rectului superior și a colonului sigmoid împreună cu țesutul peritoneo-celulo-limfo-ganglionar-aorto-ileo-pelvin și implică păstrarea ampulei rectale și a aparatului sfincterian, urmată de realizarea unei anastomoze colo-rectale, având ca scop restabilirea tranzitului.

Indicațiile se adresează tumorilor maligne ale rectului ampular situate deasupra liniei anocutanate, la 8-10 centimetri superior de aceasta, tumorilor joncțiunii recto-sigmoidiene, tumorilor viloase și polipilor suspecți cu potențial de malignizare.

Pentru rezecția anterioară a rectosigmoidului se practică laparotomie mediană cuprinsă între simfiza pubiană și regiunea subombilicală; se va explora intraoperator cavitatea abdominală, localizarea, mărimea, conținutul, mobilitatea fată de celelalte structuri anatomice, raporturile procesului tumoral cu celelalte organe învecinate, invazia lor și eventualele adenopatii. După ce s-a eliberat mezoul colonului sigmoid, se identifică ureterele, vasele genitale și se continuă secțiunea peritoneului anterior de rect, la nivelul colului uterni la femeie și la nivelul bazei vezicii urinare la bărbat. Într-o etapă imediată, tumora va deveni accesibilă, mobilizând rectul în sus – se ligaturează pediculul mezenteric inferior, se îndepărtează limfoganglionii adiacenți împreună cu teritoriul compromis tumoral; locul pregătit pentru anastomoză va fi eliberat de ciucurii epiploici și de grăsimea zonală – capetele de colon și de rect vor fi afrontate fără tensiune folosind, de regulă, suturi mecanice (Târcoveanu, 2003, p. 511-512).

Imaginea 32. Cancer colorectal + polipi adenomatoși (Ahmad, 2017)

Imaginea 32. arată o piesă de rezecție colonică, secundară efectuării unei rezecții rectosigmoidiene, conținând procesul tumoral care, în urma examenului anatomo-patologic, s-a dovedit a fi un carcinom colorectal și doi polipi adenomatoși beningni cu risc de malignizare.

3.6. Amputația de rect / proctosigmoidectomia abdomino-perineală (Miles)

Este intervenția chirurgicală care presupune extirparea rectului în totalitate, inclusiv a aparatului sfincterian împreună cu colonul distal, mezenterul și teritoriul limfatic adiacent.

Indicațiile acestui tip de procedură chirurgicală vizează cancerul rectal situat la nivelul ampulei inferioare, sub limita de 8 centimetri față de linia anocutanată, cancerul anal, polipoza recto-colică sau rectocolita ulcero-hemoragică.

Din punct de vedere al tehnicii operatorii, în amputația de rect se va efectua o incizie mediană suprapubiană și prelungită puțin supraombilical; se explorează manual și ecografic, în special, ficatul, limfoganglionii preaortici și eventualele determinări secundare ce pot fi decelabile, se va palpa tumora, se va aprecia localizarea, consistența, mobilitatea față de structurile anatomice, extensia și rezecabilitatea acesteia.

Imaginea 33. Ligatura pediculului mezenteric inferior precedând mobilizarea colonului sigmoid distal (Ismail, Futaba, Cagigas, 2014).

Imaginea 34. Mobilizarea ansei sigmoidiene, urmată de rezecție (Ismail et al., 2014).

Imaginea 35. Capătul superior de colon sigmoid (Ismail et al., 2014).

Imaginea 36. Capătul superior de colon sigmoid angajat prin incizia făcută în fosa iliacă stângă / Colostomie (Ismail et al., 2014).

Mobilizarea colonului sigmoid către linia mediană va fi posibilă după secționarea aderențelor care îl fixează de peritoneul pelvin stâng, ulterior se va începe secționarea peritoneului de pe marginea dreaptă a sigmoidului și se va ligatura pediculul mezenteric inferior (Imaginea 33). Apoi, în urma unor manevre, se va elibera rectul până la coccis – exereza începe prin secțiunea, între ligaturi, a vârfului buclei sigmoidiene (Imaginea 34), cu înfundarea în bursă a celor două capete; capătul superior rămâne în fosa iliacă stângă (Imaginea 35) și va servi drept anus iliac după ce va fi angajat prin incizia făcută în fosa iliacă stângă – colostomie definitivă (Imaginea 36), iar capătul inferior va fi mobilizat extraabdominal în timpul eliberării rectului.

Ultima parte a timpului visceral al amputației de rect este, deci, reprezentată de colostomia terminală definitivă, controlându-se traiectul subperitoneal al colonului exteriorizat, apoi se face un ultim control al cavității peritoneale, se plasează decliv un tub de dren de sac peritoneal ce urmează a fi scos prin fosa iliacă dreaptă, se închide peretele cu fire separate nerezorbabile și se suturează pielea (Târcoveanu, 2003, p. 498-500).

Imaginea 37. – într-un timp ulterior – timpul perineal al procedurii chirurgicale Miles, poziția pacientului va fi modificată, aducându-i coapsele în flexie pe bazin, iar perineul va fi tras înafara mesei de operație. Se practică o incizie semieliptică ce va înconjura jumătatea dreaptă a anusului și, în același mod, se va proceda pe partea stângă, încât cele două incizii să se unească anterior în spațiul ano-vulvar la femeie, respectiv spațiul perineal ano-scrotal la bărbați. În cele din urmă se va secționa rafeul musculo-tendinos recto-coccigian și se va pătrunde în spațiul retrorectal (Târcoveanu, 2003, p. 493-494).

Imaginea 37. Secționarea planurilor musculare recto-coccigiene (Ismail et al., 2014).

Imaginea 38. Timpul perineal din cadrul proctosigmoidectomiei abdomino-perineale (Ahmad, 2017)

Imaginea 39. Piesă de rectosigmoid eliberată prin incizia perineală (Ismail et al., 2014).

Imaginile 38 și 39 – după ce vor fi secționați mușchii ridicători anali, iar capătul colonului sigmoid împreună cu rectul se vor exterioriza prin plaga perineală – se vor secționa și restul planurilor musculare, alaturi de ultimele aderențe anterioare, până se va elibera piesa în totalitate (Târcoveanu, 2003, p. 495-497).

Imaginea 40. Montarea tubului de dren decliv și sutura în plan profund, urmată de cea în plan superficial la piele (Ismail et al., 2014).

Imaginea 40 – în cele din urmă se va monta un tub de dren decliv, apoi plaga este închisă cu fire separate nerezorbabile, într-un plan profund care prinde părțile mușchilor ridicători anali împreună cu grăsimea din jur și într-un plan superficial ce consolidează pielea la planul profund.

CONCLUZII

Cancerul colo-rectal este o problemă importantă de sătătate publică și reprezintă al treilea cancer ca și frecvență la nivel mondial și se impune printr-o mortalitate ridicată.

Tratamentul chirurgical cu viză curativă trebuie aplicat într-un mod individualizat – ținându-se seama de vârsta și comorbiditățile pacienților; de stadiul bolii și localizarea leziunilor respective; de posibilele complicații peri- și post-operator și, cel mai important, de reperele anatomice pe care medicul chirurg trebuie să le aibă în vedere și sa le folosească în avantajul pacientului.

Obligatoriu, consecutiv deschiderii abdomenului, realizată printr-o incizie supra și subombilicală, se va explora cavitatea abdominală pentru a decela eventualele determinări secundare sau adenopatii; localizarea proceselor tumorale, mărimea, conținutul, mobilitatea față de celelalte structuri anatomice subiacente, gradul de invazie și stabilirea de repere anatomice pentru gesturile chirurgicale.

În Boala Crohn, colectomia segmentară ar fi o opțiune controversată din cauza riscului crescut de recidivă ce impune re-rezecție intestinală comparativ cu abordarea unei colectomii totale cu anastomoză ileo-rectală.

Una dintre indicațiile particulare ale colectomiei segmentare de colon transvers o reprezintă neoplasmul gastric localizat la nivelul marii curburi și care invadează acest segment de intestin gros – se va efectua, de fapt, o gastrectomie lărgită/ colectomie segmentară cu indicație extracolică.

În cadrul intervențiilor chirurgicale intestinale, trebuie ca anastomozele consecutive rezecțiilor de segment colonic și rectal să fie etanșeizate, nestenozante, rezistente și trebuie efectuate cu o tensiune cât mai bună, încât să se evite complicații peri- și post-operator și să se asigure continuitate digestivă cu reluarea ulterioară a tranzitului.

Procedura Hartmann este intervenția chirurgicală prin care se realizează rezecția recto-sigmoidiană fără restabilirea concomitentă a continuității digestive. În primă instanță, spre finele primului timp operator, se va efectua o colostomie iliacă stângă, urmând ca într-un alt timp operator ulterior să se reintervină pentru a restabili continuitatea intestinală. Acest tip de abordare chirurgicală are avantajul de a prezenta un minim de riscuri imediate și este indicată pentru reevaluarea statusului oncologic.

Indicațiile rezecției recto-sigmoidiene se adresează tumorilor maligne ale rectului ampular, situate deasupra liniei ano-cutanate, la 8-10 centimetri superior de aceasta; tumorilor joncțiunii recto-sigmoidiene; tumorilor viloase și polipilor suspecți cu potențial de malignizare.

Existența unui epiteliu pluristratificat al mucoasei canalului anal care se continuă cu epiteliul cilindric stratificat al mucoasei rectului pelvin – justifică patologia diferită a celor două zone anatomice; tipurile de cancer rectal, drenajul limfatic, de asemenea, particulare.

În cazul cancerului de rect jos situat, se va încerca, pe cât posibil, conservarea sfincterului anal.

Indicațiile amputației de rect vizează cancerul rectal situat la nivelul ampulei inferioare, sub limita de 8 centimetri față de linia ano-cutanată; cancerul anal; polipoza rectocolică sau rectocolita ulcero-hemoragică. În urma acestei intervenții chirurgicale, pacientul va avea instalat un sistem stomic definitiv cu evacuare.

BIBLIOGRAFIE

Angelescu N, Tratat de patologie chirurgicală, Ediția Medicală: București; 2003.

Beuran M, Chirurgie – Curs pentru studenții din anul IV și V, Editura ILEX: București; 2013.

Brătucu E, Manual de chirurgie pentru studenți, Editura Universitară “Carol Davila”: București; 2009.

Brunicardi F, Schwartz’s – Principles of surgery, Tenth edition, McGraw Hill

Filipoiu FM, Cristescu C, Mihalea D, Aparatul digestiv subdiafragmatic și splina, Editura Universitară “Carol Davila”: București; 2010.

Papilian V, Anatomia omului. Splanhnologia, Editura didactică și pedagogică: București; 1982.

Ranga V, Tubul digestiv abdominal și glandele anexe. Splina, Ediția Cerma: București; 2002.

Răzeșu V, Chirurgie generală – Vadecum pentru examene și concursuri, Editura Răzeșu: Piatra Neamț; 2004.

Simici P, Elemente de chirurgie intestinală, Editura Medicală: București; 1976.

Ștefăneț M, Anatomia omului, vol. II, Centrul Editorial – Poligrafic Medicina: Chișinău; 2008.

Târcoveanu E, Tehnici chirurgicale, Editura Polirom: Iași; 2003.

Williams NS, Bulstrode C, O’Connell P, Bailey & Love’s short practice of surgery, 26th edition, CRC Press Edition: USA; 2013.

Gonzales-Calatayud, M. (2014). Pseudo Intestinal Occlusion. Revista Médica del Hospital General de México. http://www.elsevier.es/en-revista-revista-medica-del-hospital-general-325-articulo-pseudo-intestinal-occlusion-case-report-S018510631400047X

Nayaki, S., & Sirasanagandla, S., & George, B. (2014). Unusual origin of left colic artery from the superior mesenteric artery and its course across the left kidney. OA Case Reports. http://www.oapublishinglondon.com/article/1380

Hirche, Z., & Zabaka, K., & Hirche, C., & Xiong, L., & Willis, S. (2017). Open Right Hemicolectomy is a seif and suitable procedure for Surgical Trening. http://dx.doi.org/10.1177/1457496917731191

Bailey, H. R., & Isaacson, T. C. (2014). The intraoperative consult. In Complexities in Colorectal Surgery: Decision-Making and Management (pp. 463-475). Springer New York. DOI: 10.1007/978-1-4614-9022-7_30

Nyam D.C.N.K., Pemberton J.H. (1999). Segmental Colectomy. In: Michelassi F., Milsom J.W. (eds) Operative Strategies in Inflammatory Bowel Disease. Springer, New York, NY. DOI: https://doi.org/10.1007/978-1-4612-1396-3_20

Andersson, P., Olaison, G., Hallböök, O. et al. (2002). Segmental resection or Subtotal Colectomy in Crohn’s Colitis? DOI: https://doi.org/10.1007/s10350-004-6113-4

Ahmad, A. (2017). Colorectal Cancer: Prevention, Diagnosis and Therapeutic options. https://reference.medscape.com/slideshow/colorectal-cancer-6007241#13

Pogglo, J.L.(2018). Open left colectomy. American College of Surgeons. https://emedicine.medscape.com/article/1965606-technique

Schein, M. & Decker, G. (1988).The Hartmann Procedure. Dis Colon Rectum. DOI: https://doi.org/10.1007/BF02562644

Slaven, B. (n.d.). Patient after Hartmann’s procedure. Science Source Images. https://www.sciencesource.com/CS.aspx?VP3=SearchResult&ITEMID=SS2746908#/SearchResult&ITEMID=SS2746908&POPUPPN=1&POPUPIID=2OPEBMGT1MBE

Ismail, T., Futaba, K., Cagigas, C. (2014). Colorectal Disease Journal. Wiley & Association of Coloproctology Great Britain and Ireland. https://www.youtube.com/watch?v=O86gQEMBWaw