,,Carol Davila București [307280]
Universitatea de Medicină și Farmacie
,,Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
LUCRARE DE LICENȚĂ
Coordonator științific
Asist. Univ. Dr. Stamate Andrei
Absolvent: [anonimizat]
2019
Universitatea de Medicină și Farmacie
,,Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
LUCRARE DE LICENȚĂ
Fațetarea directă a dinților frontali în scop estetic
Coordonator științific
Asist. Univ. Dr. Stamate Andrei
Absolvent: [anonimizat]
2019
Totul începe cu un
zâmbet
CUPRINS
1. INTRODUCERE…………………………………………………………………………………………………5
2. PARTEA GENERALĂ……………………………………………………………………………………….6
2.1. [anonimizat]………………………………………………………………………….6
2.2. Culoarea și arta fotografică………………………………………………………………………………….10
2.3. Modalități de restaurare a dinților frontali utilizând tehnica fațetării directe……………….13
2.3.1. Rășini compozite utilizate………………………………………………………………………………….18
2.3.2. Adeziunea la structurile dentare………………………………………………………………………….25
2.4. Modalități de restaurare a dinților frontali utilizând fațetele laminate…………………………27
2.4.1. Materiale ceramice utilizate……………………………………………………………………………….34
2.4.2. Cimenturi de fixare……………………………………………………………………………………………40
3. PARTEA PERSONALĂ………………………………………………………………………………………46
3.1. Studiu experimental privind calitatea sigilării cervicale furnizate de un material compozit…………………………………………………………………………………………………………………..46
3.2. Observații clinice…………………………………………………………………………………………………70
4. CONCLUZII…………………………………………………………………………………………………………75
BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………………………………………..76
INTRODUCERE
După cum afirma Lily Pullitzer cum că “ un zâmbet nu se demodează niciodată” oamenii au avut grijă de zâmbetul lor încă din cele mai vechi timpuri. S-a descoperit că încă din 3600 [anonimizat] (păr de porc legat de un băt/os) inventate în 1500 după Hristos de către Imperiul chinez. În cele din urmă au fost aduse în Europa dar considerând că părul de porc era prea aspru a fost înlocuit cu părul de cal. Englezul William Addis a fondat în 1780 [anonimizat]. Aceste periuțe erau confecționate din peri de vacă și oscioare. În anul 1938, cand s-a inventat nailonul, s-[anonimizat] 1950 [anonimizat] nailon moale care să nu lezeze gingiile.
Estetica dentară este din ce în ce mai cerută datorită rețelelor de socializare și tendinței de a excela din punct de vedere estetic. La primul contact cu o persoană privirea se îndreaptă către ochi, dar dacă la zâmbet ar exista o problemă privirea s-ar îndrepta în acea direcție.
Medicul, pentru a reda naturalețea zâmbetului, trebuie să cunoască informații legate de elementele estetice ale dinților naturali și cum să asambleze aceste elemente pentru a rezulta o compoziție cât mai naturală pentru a mulțumi pacientul.
Pacientul se adreseaza medicului pentru estetica dentară fară a avea prea multe cunoștiințe despre estetică și neștiind exact ce-și dorește. Medicul, în schimb, în urma unei discuții trebuie să înteleaga ce-și dorește pacientul și împreună cu acesta să realizeze un plan de tratament. De aceea este foarte importantă tehnologia, care ne permite să-i schițam pacientului viitorul zâmbet și de a interveni acolo unde este nevoie de ajustari, pentru că, pacienții au din ce în ce mai multe așteptări.
Am ales această temă pentru că o consider o temă de actualitate. Pacienții recurg din ce în ce mai mult la ajutorul de specialitate pentru a ajusta aspectul corporal, facial chiar și dentar. Am optat pentru fațetarea directă pentru că este cea mai utilizată, rapidă și puțin costisitoare metodă. Am prezentat câteva noțiuni de estetică facială și dento-facială, modalitățile de fațetare directă și fațetare indirectă, dar în același timp am prezentat tipurile de rașini, mase ceramice, tipurile de adeziune și cimenturile de fixare.
PARTEA GENERALĂ
Noțiuni de estetică dento-facială
2.1.1. Analiza facială si dentară
Frumosul este greu de definit deoarece se bazează pe percepția fiecăruia. Percepția este într-o strânsa legătura cu știința, iar o analiza corecta din punct de vedere anatomic nu este întotdeauna efectul dorit de către pacient. O analiză corectă se face din față, profil și semi profil. Într-o analiză facială vom analiza forma feței,etajele feței, rapoartele anatomice să fie respectate și dacă este cazul să stabilim pe ce segment să intervenim. Într-o analiză dentară exceptând stabilirea diagnosticelor, vom hotărî împreuna cu pacientul modificările estetice dorite. Tot împreună cu pacientul vom alege forma și culoarea. Acestea se vor alege într-o lumina neutră, apropiată de lumina de afară.
2.1.2. Analiza facială
În primul rând vom analiza forma feței( ophrion-gnation iar lateral gonion). Aceasta poate să fie influentată de regiunea geografică în care ne aflăm. După Poch aceasta poate sa fie: elipsoidală,rotundă, dreptunghiulară, pentagonală, trapezoidală,trapezoidală inversată, ovală, ovală inversată,patrată,rombică.[1]( Fig. 1)
Fig. 1 Exemple de formă a feței după Ponch
În al doilea rând vom măsura etajele feței care ideal sunt egale. Acestea se măsoara trichion- nasion pentru etajul superior, ophrion-subnazale pentru cel mijlociu si subnazale-gonion pentru etajul inferior. [1] (Fig. 2)
Fig.2 Exemplul de măsurare a etajelor feței
În al treilea rând vom avea în vedere dacă există asimetrii faciale vizibile cum ar fi șanturile palpebrale, nazolabiale, labiomentoniere, tumefieri, edeme. În cele din urmă vor analiza simetria și distanța punctelor zygion, gonion și cheilion față de linia mediană. [1]
2.1.3 Analiza dentară
Estetica dentară este subiectivă, iar planul de tratament îl vom stabili alături de pacient. Acestuia îi se vor explica câteva noțiuni de estetică dentară de care vom ține cont in propunerea celei mai bune opțiuni. Vom începe cu analiza arcadelor dentare,iar după cu analiza dinților.
În analiza arcadelor dentare,vom avea în vedere:
Forma arcadei dentare, ideal ar trebui să fie ovală pentru că ar reda un aspect natural și pentru a favoriza aspectul buzelor. Arcadele mai sunt în forma literei “V” o arcadă alungită și îngustă, aplatizate când fața vestibularaă a dinților frontali este paralelă cu planul frontal și aspect de “M” cand incisivii centrali maxilari sunt retrudați și acoperiți parțial de către incisivii laterali.[2] (Fig. 3)
Fig. 3 Exemple de forme de arcade dentare
Simetria. După Shillingburg avem trei posibilități: (Fig. 4)
Simetria orizontală- redată de linia incizală a dinților frontali, iar menținerea constantă a acestor forme redă un zambet natural.
Simetria “în oglindă”- pentru această simetrie ne vom raporta la linia mediana și vom observa diferențe în ceea ce privește contururile și formele dinților omologi de o parte și alta.
Contururile dentare ale dinților frontali sunt lipsite de simetrie față de planul medio-sagital. [2]
Fig. 4 Exemple de simetrie dentara față de linia mediană
Linia interincisivă maxilară trebuie să fie localizată pe linia medio-sagitală a feței, se acceptă un decalaj 2-3 mm al acesteia și nu este considerat inestetic. Tot aici trebuie să avem în vedere suprapunerea celor două linii interincisive maxilare și mandibulare.
Linia incizală maxilară este un aspect estetic important, iar ideal ar fi ca marginea incizală a incisivilor laterari să fie mai superioară cu 0.5-2mm decat a incisivilor centrali iar marginea liberă a caninilor, premolarilor(vârful cuspidului vestibular) să fie pe același plan cu cel al incisivilor centrali. Aceasta linie este în contrast cu cavitatea bucală iar din această cauză orice asimetrie ușoară este imediat sesizată. (Fig. 5)
Fig. 5 Linia incizală maxilară
Progresia dimensiunilor dentare. Din normă frontală vom urmari dinspre mezial spre distal dacă suprafețele vestibulare ale dinților este din ce în ce mai puțin vizibilă. Acest fapt se datorează rotației fiziologice pe care dinții o au față de linia mediană.[2](Fig. 6)
Fig. 6 Progresia dimensiunilor dentare
Aranjamentul unităților dentare- Axele de înclinare ale dinților. Un ax imaginar care ne ajută în restaurările protetice și reprezintă punctul cel mai superior al joncțiunii dento-gingivale cu mijlocul marginii incizale. [2](Fig.7)
Fig. 7 Axele de înclinare ale dinților
În analiza unităților dentare vom avea în vedere:
Forma dinților. Alături de culoare și transluciditate ocupă cea mai importantă proprietate în estetică. Forma dinților difieră de la un individ la altul, în fucție de sex, varstă, tip constituțional, tip psihologic și parafuncții: femeile au unghiurile incizale mai rotunjite decat bărbații, cu înaintarea în varstă dinții suferă abraziuni fiziologice, persoanele viguroase (solide) au unghiurile incizare accentuate. [3]( Fig.8)
Fig. 8 Forma dinților
Dimensiunile dentare. Considerăm ideal ca lungimea dentară sa fie 1/6 din înalțimea și lațimea feței, iar după unii autori putem considera lațimea dinților frontali inferiori(incisivi centrali si laterali) egală cu lațimea bazei piramidei nazale. [2]
2.2. Culoarea și arta fotografică
Proprietățile optice depind de structurile dure ale dintelui cu care interacționează. Lumina incidentă “ formată din radiații ale spectrului vizibil, cu lungimi de undă cuprinse intre 380-760” [2] oferă variabilitate în reflexia,dispersia sau absorbția structurilor dure ale dinților.
În continuare, vom analiza cațiva parametri ce pot influența percepția vizuală:
2.2.1. Parametrii de culoare: (Sistemul Munsell)
A) Nuanța- compoziția cromatică a unei culori. Când vorbim despre nuanța dinților ne referim la galben-portocaliu.[2]
B) Saturația- concentrația pigmentului cromatic. Ne referim la intensitatea unei culori(nuanța și saturația) și este percepută la nivelul retinei de către celulele fotoreceptoare în cele 3 culori primare (albastru, verde, roșu).
C) Luminozitatea- cantitatea de lumină reflectată de obiect. Un parametru “acromatic” ce se referă la cat de “deschisă/închisă” este o culoare.
D) Sistemul CIEL*a*b- utilizat adesea în cercetarea paramentilor opticii și chiar în medicina dentară la stabilirea culorii materialelor dentare.
“L*- axa luminozității; 0= negru; 100=alb iar a* axa roșu-verde; b*=a galben-albastru
C*- calculul cromei
H*- nuanta
E) Transparența și transluciditatea- ușurința cu care radiațiile luminoase străbat un obiect. Este un factor important în estetica dentară deoarece această proprietate oferă dintelui un aspect natural.
F) Fluorescența- “ Comportamentul unui material față de radiațiile ultraviolete care sunt absorbite și reemise ca radiații cu lungimi de undă ce aparțin spectrului vizibil”. Cu această propietate vom aprecia aspectul “alb-stralucitor” al structurilor dentare. [2]
G) Opalescenta și luciu – Opalescența, aspectul optic ce il prezintă un material, iar luciul, aspectul luminos,strălucitor. [2]
2.2.2. Proprietățile optice ale dinților și factorii ce le influentează
Propietățile optice ale țesuturilor dure dentare se pot analiza vizual și cu ajutorul unor instrumente.
Metoda vizuală:
Medicul stomatolog cu ajutorul asistentei, înainte de începerea tratamentului va analiza vizual culoarea dinților, cu ajutorul unor chei de culori. Există două tipuri de chei de culori:clasice și în funcție de luminozitate.
a) Vom alege cheia VitaClasic pentru cheia clasică. A fost realizata de Vita Zahfabrik în anul 1956 și a ramas cea mai cunoscută și cea mai utilizată dar are un inconvenient “insuficiență a spațiului culorilor dentare și de lipsă de ordonare”(posibil să nu gasim culoarea necesară în această paleta). Cheia de culori VitaClasic (Fig.9) are 4 nuanțe: A-portocalie, B-galbenă, C-gri-verzie, D- gri-roz. Aceste patru nuanțe prezintă câte 3-4 eșantioane de saturație, unde 1- cel mai luminos iar 3,5(A) și 3(B,C,D) mai întunecat. [2]
Fig. 9 Cheia de culori VitaClasic
b) Cheile de culori ce au eșantioanele organizate după luminozitate. Cheia Vitapan 3D master (Fig.10) cuprinde 6 grupe organizate în funcție de luminozitate (descrescatoare) în stanga sunt nuanțele cu tentă galbena, în mijloc nuanțele medii, iar în dreapta cele portocalii. În aranjare s-a ținut cont de luminozitate>saturație>nuanță.
Fig.10 Cheia Vitapan 3D
Culoarea o stabilim înainte de începerea preparației, cu ajutorul asistentei și într-o lumină naturală. Cerem ajutorul asistentei pentru a avea încă o părere deoarece acest act este unul subiectiv, iar lumina naturală este compusă dintr-un numar egal de lungimi de undă de lumină rece/caldă. Dacă nu s-a stabilit în prealabil culoarea, ne vom folosi de dintele omolog, dintele vecin sau dintele antagonist pentru alegerea culorii,saturației,umbrelor,etc.[4](Fig.11)
Fig. 11 Ilustrarea alegerii culorii
Metoda instrumentală:
Pentru a dispărea percepția și eroarea umană a apărut aparatura specializată în analiza culorii dentare. Spectofotometrele- cu o precizie ridicată analizează lumina reflectată de dinte, într-un interval de timp. Acesta analizează culoarea în 3 locuri(coletul clinic, ecuatorul și incizal) la intervale regulate de lungimi de undă, iar rezultatul va fi media acestor parametri și va fi exprimat în cheia VitaClassical și 3D master. [2]
2.2.3. Arta fotografică
Tehnologia este într-o continuă evoluare și pe baza unei fotografii putem realiza viitorul aspect al dinților. Fotografia este foarte importantă într-un cabinet stomatologic deoarece în primul rând reprezintă un document medico-legal, în al 2-lea rând cu ajutorul unor programe speciale îi putem schița pacientului viitorul zambet, iar în al 3-lea rând putem trimite fotografiile în cabinetul de tehnica dentară pentru a se folosi de unele detalii în crearea unor dinți cu aspect mult mai natural și personalizat.
Fotografiile necesare sunt:
Fotografii extraorale:
Fotografii în care pacientul stă relaxat (norma frontală și laterală)
Fotografii în timpul surâsului (norma frontală și laterală)
Fotografii în timp ce pacientul zâmbește ( norma frontală și laterală)
Fotografii intraorale:
Frontal: dinții ușor depărtați
Frontal: dinții în intercuspidare maximă
Arcada maxilară (vedere în oglindă)
Arcada mandibulară ( vedere în oglindă)
Lateral: Stanga/Dreapta în intercuspidare maximă( vedere directă și în oglindă)
Opțional, fotografii ale modelelor,lucrărilor protetice
2.3 Modalități de restaurare a dinților frontali utilizând fațetarea directă
Trebuie să-i aducem pacientului la cunoștiință avantajele/dezavantajele și contraindicațiile restaurărilor directe.
Avantajele restaurărilor directe ale dinților frontali:
Estetic
Mai puțin invaziv
Timpul de lucru este mai redus
Costul redus
Nu necesită colaborarea cu un tehnician
Rezistența dintelui nu este influențată
Nu este necesară protezarea provizorie
Eventualele recondiționări/reparații sunt mai ușor de efectuat
Dezavantajele restaurărilor directe ale dinților frontali:
Rezistența coloristică este mai puțin stabilă ca fațetele din ceramică
Dificultatea realizării punctului de contact
Experiența profesională a medicului
Pot apărea gingivite- din cauza adaptării imperfecte la nivel cervical
Contraindicațiile restaurărilor directe ale dinților frontali:
Igiena deficitară
Respiratorii orali
Vestibulo-poziția dinților frontali
Existența unor leziuni coronare extinse
Bruxismul
Ocluziile nefavorabile( cap-la cap/inverse)
Tehnica de realizare a restaurărilor directe cu materiale compozite
“Pentru obținerea adâncimii necesare unei fațete din compozit se utilizează freze speciale cu limitator, cu benzi active diamantate și inactive, netede, cu care se fac în smalț șanțuri transversale sau verticale cu grosimea cerută, ce nu va depași profunzimea de 0,3-0,5 mm la dinții vitali după care, șanțurile astfel obținute se desființează cu o freză diamantată flacără cu vârful rotunjit sau cu o freză flacără obișuită de preferință se lucrează fară anestezie pentru a putea controla sensibilitatea dentară” [5]
Dinții în vestibulo-poziție vor necesita o intervenție cu o distrucție mai mare a țesutului dentinar, pe când pentru dinții ce sunt în palato-poziție se poate opta pentru tehnica no-prep.
Marginile proximale se vor extinde astfel încat să obținem efectul estetic dorit dar în același timp să respectăm punctul de contact deoarece este greu de reprodus ulterior. Limita cervicală se va realiza cu prag (0.3mm), iar limita poate să fie supragingivală/ subgingivală/ juxtagingivală, ultima fiind de preferat. La nivel incizal se va face o șlefuire de 0.5 mm smalț dacă se dorește să se respecte lungimea inițiala a dintelui, iar dacă se dorește alungirea dintelui, șlefuirea se va intinde spre oral și va avea prag rotunjit.
Timpii operatori:
Alegerea culorii
Aplicarea digii (se realizează izolarea), spălarea și degresarea dintelui
Demineralizarea timp de 15secunde (dentina) și 30secunde (smalțul), izolarea fiecărui dinte individual dacă se dorește să se lucreze pe fiecare dinte în parte
Se spală suprafața gravată cu un jet de apă 15 secunde
Se usucă suprafața
Cu ajutorul unui aplicator se aplică adeziv amelo-dentinar,după care se usucă cu spray-ul și se fotopolimerizează 20 secunde
Aplicarea materialului compozit – strat cu strat/ în capă
Fațetarea directă strat cu strat
Cu ajutorul unei spatule bucale/pensulă specială pentru compozit aplicăm materialul în straturi succesive. În cazul în care dintele prezintă o discromie evidentă se poate aplica inițial un strat opacifiant iar după, procedeul este același. Fiecare strat se fotopolimerizează 20 secunde atât dinspre vestibular cât și dinspre palatinal.
Trebuie ținut cont de proprietățile materialului care trebuie să fie aceleași cu ale smalțului și ale dentinei și nu trebuie aplicat în exces. Folosim freze efilate (roșii și galbene), discuri, polipanturi, periuțe cu pastă abrazivă și se va modela și finisa, ținand cont de dintele omolog.
Ca indicații postoperatorii îi vom comunica pacientului să respecte igiena oro-dentară, să evite ca la nivel incizal să exercite acțiuni mecanice și să revină peste 6 luni la controlul periodic.(Fig.12)(Fig. 13)
Fig. 12 Ilustrarea aplicării compozitului în straturi[6]
Fig.13 Aspectul dintelui după aplicarea straturilor [7]
Fațetarea directă cu capă
Cu ajutorul unei cape de celuloid adaptată atat la nivelul coletului cat și la nivel proximal, înainte de realizarea demineralizării, vom aplica cu ajutorul unei spatule bucale o cantitate de material compozit pe dinte dar și în capă. Se va aplica în poziția dorită și vom fotopolimeriza timp de 60 secunde dinspre oral și vestibular, iar în cele din urma se va îndepărta excesul, capa și se va finisa rezultatul cu ajutorul frezelor efilate,polipanturi,discuri și a periuțelor cu pastă abrazivă. (Fig 14)(Fig15)
Avantajele acestei tehnici:
este mai rapidă
ține mai putin de experiența clinicianului
contracția de priză a compozitului este mai redusă
Fig. 14 Adaptarea capei pe dintele ce urmează să fie fațetat
Fig. 15 Aspectul capei umplută cu compozit [8]
Fațetarea directă prin tehnica injectabilă
După realizarea șlefuirilor, se va lua o amprentă după care se va face o gutieră cu 2 orificii pentru fiecare dinte (1 pentru injectare și 1 pentru refluare). La această metodă trebuie folosit compozit fluid(flow), care să se poata injecta. După injectare se fotopolimerizează 60 secunde dinspre palatinal și vestibular, iar în cele din urmă după îndepărtarea gutierei vom realiza finisarea dintelui. [9](Fig. 16)
Fig. 16 Gutiera confecționată pentru tehnica injectabilă
2.3.1. Rașini compozite utilizate
Din anul 1871 de când a apărut primul material de obturație fizionomic(cimentul silico-fosfatic, de către Fletcher) medicii au lucrat continuu pentru îmbunătățirea calităților fizice,chimice și biologice. În prezent, încă nu dispunem de un material ideal care să fie identic din punct de vedere al proprietăților cu țesutul dur dentar.
Încă de când au aparut, rașinile compozite s-au bucurat de un real succes în special în cosmetica dentară. Acestea când sunt folosite corect ne asigură atat din punct de vedere estetic prin existența unei game largi de culori/nuanțe/opacități cat și din punctul de vedere al proprietăților fizice.
În anul 1960 chimistul american Bor a sintetizat un material plastic – metacrilatul de metil –MMC apărând rașina Bor (Schmidseder), baza rașinilor diacrilice de astăzi.
Pentru zonele laterale, unde forțele masticatorii sunt mari, au fost folosite mult timp restaurările metalice. Primele date clinice datând din 1980 relatează folosirea materialor compozite în zona laterală. S-a optat pentru restaurările metalice pentru că rezistența la abraziune a compozitelor era scazută, apareau fracturi și fisuri marginale care limitau durata de viața a restaurarilor din cauza contracției de polimerizare.
Aceste neajunsuri au fost diminuate prin dezvoltarea materialelor compozite și prin dezvoltarea sistemelor adezive, dar și acum contracția de priză constituie cea mai mare problemă a maselor compozite.
Materialele compozite se pot împarți în funcție de tipul și mărimea particulelor anorganice de umplutură:
compozite cu microumplutură
compozite cu macroparticule
compozite hibride
Introducerea noilor derivați ai compozitelor (ormocere, compomere, compozite condensabile, fluide) au adus o dată cu ele și alte clasificari:
2.3.1.1. Compoziția chimică
Prin compoziția lor, materialele compozite sunt complexe, trifazice și prezintă în compoziția lor:
faza organică polimorfă (matricea)
faza minerală dispersată( particule de umplutură)
agentul de cuplare(realizează unirea componentei minerale cu cea organică)
Faza organică
Este formată din monomeri și aditivi (5%).
Monomerii principali (monomeri aromatici) folosiți in 1940 erau MMA și prezentau vascozitate scazută, de unde și absența rezistenței la abraziune, instabilitatea coloristică în timp și neetanșeitatea obturației. Timp de 11 ani s-a lucrat la reducerea contracției de priză în timpul polimerizării și s-au adăugat particule de umplere din A12O3.
Prin legarea unei extremități al unei molecule de bisphenol cu un grup glycidylmethacrylat, Bowen în anul 1960 obține monomerul de baza BisGMA, dar în timp, acest monomer a suferit schimbări și înlocuiri totale sau parțiale.
Proprietățile cerute monomerilor de bază:
contracție minimă de polimerizare;
toxicitate minimă pentru pulpa dentară;
aderență la țesuturile dure dentare;
vâzcozitate mică;
absorbție minimă de apă;
Monomerii de diluție diluează monomerul de bază și au masa moleculară mai mică decât monomerii principali. Au fost adăugați, pentru a reduce vâscozitatea și permiterea manipulării facile a materialului, în fază organică.
Ca monomeri de diluție avem:
TEG-DMA, Triethylen glycol dimethacrylat
EG-DMA, etylen glycol dimethacrylat
HEMA, hidroxiethyl methacrylat
Aditivii (5%) din componența organică a compozitelor:
rașini ce au compoziție chimico-polimerizabilă: inițiatorul de polimerizare( peroxidul de benzoil/acid sulfinic) și acceleratori ai polimerizării (amine aromatice tertiare- N,N-dietanol-p-toluidina)
rașini compozite monocomponente: fotostabilizatori ( cu scopul de a iniția fotopolimerizarea-eterul etilic)
Faza anorganică
Conține, în general, substanțe minerale, silicat de litiu-aluminiu, compuși de siliciu, zinc, zirconiu, săruri de bariu și este cunoscută sub denumirea de umplutură.
Când au apărut pentru prima dată, compozitele conțineau cuarț, astăzi marea majoritate conțin umplutură de silicat de siliciu cu conținut de bariu, siliciu amorf coloidat,silicat de aluminiu/litiu, fluorură de bariu, fibre de sticlă, etc.
Particulele din umplutură se deosebesc atât chimic cat și prin mărimea particulelor:
megaparticule (mai mari de 100 microm)
macroparticule (intre 10-100 microm)
midiparticule (intre 1-10 microm)
miniparticule (intre 0,1-1 microm)
microparticule (intre 0,01-0,1 microm)
nanoparticule (intre 0,001-0,01 microm).
Compozite convenționale de primă generație
Compozitele cu macroparticule(particule cu pana la 100 μm) de cuarț au fost primele apărute și utilizate în medicina dentară, dar au fost scoase din uz din cauza neajunsurilor:
Suprafață neregulată(prezinta asperități după priză)
Duritate mare(cuarțul prin măcinarea sa nu permite realizarea unor particule fine)
Lipsa radioopacitații
Coeficient ridicat de expansiune termică
Prin impregnare se modifică culoarea
Compozitele convenționale moderne utilizează siliciu coloidal care au dimensiuni submicronice, de ordinul 0,1-0,4 μm, sunt mai puțin dure decât cuarțul și permit măcinarea în particule mai fine, deci se pot genera suprafețe mai netede(mai ușor de șlefuit). Din cauza particulelor care sunt mici, nu se poate asigura un conținut suficient de mare de umplutură, deci proprietățile mecanice nu sunt foarte bune.
Compozitele pe bază de siliciu coloidal:
Vascozitate ridicată
Modul de elasticitate scăzut
Hidrofile
Se abrazează usor
Coeficient de expansiune termică mai mare decât celelalte compozite
La rașinile compozite condensabile s-a urmărit să se pastreze structura de microparticule dar cu dimensiunea particulelor mai mare de 20-30 μm (numite complexe).
Aceste particule pot fi:
Prepolimerizabile (sub formă de așchii)
Prepolimerizabile sferice (acestea permit o condensare optimă)
Complexe de microparticule condensate
Compozite cu microumplutură
Compozitele cu microumplutură înca se utilizeaza în practică, în zonele frontale în special, datorită calităților de lustruire și păstrării aspectului lucios, în timp ce la compozitele cu macroumplutură s-a renunțat din cauza greutații în lustruire și gradului ridicat de abrazivitate.
Compozitele cu microumplutură conțin particule sferice de dioxid de siliciu ce au o marime medie (0.02-0.05 μm) și sunt obținute prin procedeul tehnologic piroliză (descompunere termică). Prin adăugarea unei matrici organice, crește vâscozitatea deci și rezistența mecanică la solicitări are de suferit. Prin adaosul particulelor prepolimerizabile în compozit, se îmbunătățește rezistența mecanică dar tot nu este capabilă să suporte solicitările masticatorii din zona laterală.
Compozite hibride
Compozitele hibride conțin un amestec cu particule micronice de sticlă și cuarț și microumplutura de dioxid de siliciu. Pentru obținerea particulelor de sticlă s-a lucrat continuu pentru a îmbunatăți tehnica de măcinare. În prezent se diferențiază prin:
Compozite hibride( <10 micrometrii)
Compozite hibride cu particule fine (<5 micrometrii)
Compozite hibride cu particule foarte fine ( <3 micrometrii)
Compozite hibride cu particule submicronice( <1micrometru)
Datorită dezvoltării continue , umplutura și concentrația acestora permit compozitelor hibride să posede calități fizice și mecanice în realizarea cu succes a restaurărilor voluminoase pe dinții frontali cât și cavități de clasa aI-a și a II-a unde stresul masticator este mărit.
Compozite fluide
Putem influența vâscozitatea compozitului prin schimbarea cantității de particule anorganice din matricea organica. Compozitele fluide au aparut ca derivate ale compozitelor hibride și conțin cu 10% mai puțină umplutură. Acestea sunt folosite cu succes, devenind indispensabile în cavitățile minim invazive, obturații cervicale, sigilări lărgite, inserturi ceramice.
Se folosesc ca bază pentru restaurările din zona posterioară și în restaurări de clasa a V-a, nereducând deficitul de închidere marginală cervicală.
În concluzie, compozitele fluide satisfac necesitățile, fiind utilizate ca baze sub obturațiile din zona posterioară, datorită eliberarii de fluor (scăzând incidența de carie).
Nanocompozitele
Nanotehnologia cunoscută și sub numele de inginerie moleculară se referă la cercetarea și dezvoltarea unei științe aplicate la niveluri atomice,moleculare sau macromoleculare. Prefixul “nano” reprezentând unitatea de masură a unei miliardime dintr-o unitate.
Puține sunt adevărate nanocompozite, cu toate că mulți producători utilizează acest termen în specificațiile compozitului. Nanocompozitul este alcătuit din două tipuri de componente: particule nanometrice și nanomănunchiuri. Particulele nanometice sunt particule de silicat de nanodimensiuni, monodispersate discret neagregate și neaglomerate, cu diametrul de 20-75nm. Există două tipuri de nanomănunchiuri: primul constă din aglomerări sferice, formate din particule discrete de zirconia și silicat ușor sinterizat, cu dimensiuni primare între 2-20nm, iar cel de-al doilea tip este sintetizat din particule de silicat primare discrete de 75nm și prezintă o largă distribuție secundară de particule, cu dimensiunea medie a particulelor de 0,6µm. Acest tip de compozit a fost conceput pentru utilizarea anterioară, dar și posterioară. [10]
Un nanocompozit pur, ale cărui particule de umplutură sunt formate din nanomere libere (20 – 75 nm) și nanoclustere aglomerate (mărimea clusterului 0,6 -1,4 nm în cazul unei mărimi singulare a particulei de 5 – 20 nm și 75 nm) este Filtek Supreme XT (3M Espe). Datorită tehnologiei umpluturii, acest compozit este perfect lustruibil, calitatea lustrului păstrându-se în timp. [11]
În cazul produsului Grandio (Voco) este vorba despre un nano-compozit hibrid, care prezintă suplimentar față de nanoparticulele cu suprafața funcțională și particule mai mari obținute prin măcinarea sticlei ceramice. [12]
Un compozit nanoceramic este Ceram-X (DeTrey Dentsplay) care conține nanoparticule metacrilice funcționalizate de 2-3nm, nanoumplutură metacrilat funcționalizată de cca 10nm mărime și particule de sticlă de circa 1micrometru. În această situație, este vorba de un compozit nano-hibrid. Compozitele modificate nanotehnologic sunt folosite ca și compozite universale pentru restaurarea zonelor frontale și laterale. [13]
Agenții de cuplare
Pentru a lega particulele fazei anorganice cu monomerii fazei organice a materialelor compozite avem nevoie de agenți de cuplare. Cei mai folosiți agenți sunt Silanii X-Si(OR)3, cu grupări hidrolizabile R (rezulta silanolii) sau polimerizabile. Legatura dintre cele doua faze se realizează atât chimic cât și mecanic.
Utilizând corect, conform indicațiilor și tehnicilor adecvate fiecarei situații clinice vom avea un rezultat estetic superior. Un material care corespunde (în proporție de 80%) cerințelor cerute este materialul compozit cu microumplutura (“microfill”), în schimb are un mare dezavantaj acela de a avea rezistența scazută la forțele mecanice. Ultimele rașini compozite sunt cele cu nanoparticule care întrunesc toate calitățile, fiind cele mai utilizate. Pentru a satisface exigențele pacienților se impune folosirea componentelor auxiliare: opacifianți (discromiile dentare/ eliminarea zonei de refracție inestetică a luminii) sau coloranți (accentuarea translucidității incizale sau cervicale).
2.3.1.2. Proprietățile mecanice
1. Rezistența la uzură- trebuie să fie egală cu cea a smalțului din zona restaurată
2. Duritatea- ultilizând indicele Knoop, materialele cu macroumplutură și cele hibride au un indice de duritate mărit, iar prin polimerizarea adițională acesta poate fi mărit cu 2-4%.
Din cauza zgârierii compozitului, pierderii particulelor de suprafață si fricțiunii se asociază cu porozitatea suprafeței restaurației.
Trebuie să avem în vedere, că cu cât particulele din compozit sunt mai mari, cu atât uzura dinților antagoniști și a restaurației este mai mare. Compozitele cu particule de bariu au o uzură mai mică comparativ cu compozitele cu particule de cuarț.
3. Rezistența- rezistența la tracțiune este mai mică decat cea la compresiune dar rezistența materialelor compozite este inferioară amalgamului, deci cu cât cantitatea de umplutură este mai mare, cu atât este mai rezistent materialul compozit.
4. Modulul de elasticitate- Compozitele cu microumplutură (4-8 Gpa), compozitele cu macroumplutura(8-19 Gpa); cu cat modul de elasticitate este mai scăzut, cu atât se formează mai ușor sub acțiunea forțelor mecanice.
2.3.1.3. Proprietățile fizice
Coeficientul de dilatare termică- coeficientul de dilatare termică al rașinilor compozite este mult mai mare ca cel al dentinei, iar acest lucru are o importanță clinică deosebită. Rășinile compozite își modifică dimensiunea de 3 ori mai mult decât dentina, la doar 1o C diferență, cu repercursiuni asupra închiderii marginale.
Radioopacitatea- aceasta se obține prin adăugarea unor umpluturi anorganice radioopace (sulfatul de bariu, fluorurile lantanidelor) sau monomeri cu iod, bor care se înglobeaza în masa compozitului dar care le modifică proprietățile. În practică, este importantă radioopacitatea deoarece permite depistarea cariilor secundare marginale.
Absorbția apei și solubilitatea- din cauza scindării hidrolitice a silanului de legatură, în mediul bucal, compozitele absorb apa, modificând în sens negativ proprietățile fizice și mecanice.
Degradarea în mediul bucal- din cauza grupărilor de metacrilat nereacționate, degradării hidroelectrolitice a bariului și stronțiului, apei sau atacului acid, compozitul suferă un proces de degradare
Stabilitatea coloristică- din cauza factorilor intrinseci/extrinseci sau chiar ambele, rășinile compozite în timp, își schimbă culoarea.
Colorațiile intrinseci: oxidarea aminelor în exces în sistemul de initiere chimica a polimerizării, deci în 1-3 ani restaurația capătă o tentă gălbuie
Colorațiile extrinseci: de la galben până la negru, determinate de consumul de ceai negru/verde, cofeină, vin, fructe intens pigmentate. În colorațiile extrinseci și placa bacteriană joaca un rol important.
Contracția de polimerizare- la compozitele hibride contracția volumetrică este de 10-25%, iar la cele cu microumplutură este de 20-25%.
2.3.1.4. Proprietățile biologice
Toxicitatea rașinilor compozite- există studii care demonstrează că rașinile compozite pot produce iritații pulpare reversibile de minimă intensitate. Dacă restaurarea este voluminoasă, există riscul ca o parte din rășină să ramână nepolimerizată, iar în contact cu canaliculele dentinare deschise poate produce toxicitatea țesutului pulpar.
2.3.2. Adeziunea la structurile dentare
A debutat, când în 1955 Buonocore descoperă acidul fosforic 85% ce modifică suprafața stratului pentru ca aderența rașinilor acrilice să fie mai mare. Acest studiu a fost publicat în “Journal of Dental Research” din 1919, iar autorul este considerat “tatăl stomatologiei adezive” [14].
2.3.2.1. Adeziunea amelară
Peste 90% din greutatea smalțului este substanța minerală, din care hidroxiapatia reprezintă cea mai mare parte, urmată 4% dintr-o matrice hidropoetică. [15]
Primul pas îl reprezintă gravarea acidă. Pentru acest pas vom folosi acid fosforic 15-40% aplicat doar pe smalț, lasându-l să acționeze 15-30 secunde. Acest pas ne oferă o adeziune mecanică a materialelor de restaurare. Legătura amelară se realizează prin inclavarea în microretențiile create prin gravare a rășinilor diacrilice. Aceiași monomeri îi conțin și rășina compozită doar că proporția monomerului de diluție este mult mai mare la rășina diacrilică pentru a scădea vâscozitatea adezivului.(Fig.17)
Fig. 17 Gravarea acidă
Fig. 18 Aspectul cretos în urma gravării acide
Etapele gravării acide ale smalțului:
Curățarea suprafeței smalțului ce urmează a fi gravat
Izolarea dintelui cu ajutorul digii și aspiratorului
Aplicarea acidului fosforic 30-35% timp de 15-30 secunde
Spălarea suprafeței gravate cu un jet de presiune și uscarea aceeași suprafețe
Suprafața gravată trebuie să aibă aspect de suprafață cretoasă (Fig. 18)
Vom avea grijă ca suprafața să rămână uscată și ferită de contaminarea cu salivă
2.3.2.2. Adeziunea dentinară
70% din volumul dentinei este reprezentat de substanțele anorganice, 20% substanță organică și 13% apă. Colagenul ocupă cea mai mare parte a substanței organice, iar hidroxiapatita sub formă de cristale mult mai mici comparativ cu cele ale smalțului, ocupă un procent important din substanța anorganică. [15]
Inițial s-a crezut că gravarea acidă a dentinei este toxică pentru pulpă, dar Fusayama a dezvoltat un sistem adeziv și o tehnică de adeziune, “total etch”, pentru că era dificilă doar gravarea smalțului, fiind aproape imposibilă realizarea gravării acide fară a atinge dentina.
Clasificarea adezivilor dentinari:
1.După modul de acțiune
I generație (1950-1980)- adeziune chimică prin legaturi ionice sau covalente de stratul DDR
II generație(1950-1980) – impregnează și modifică DDR
III generație (1980) – are capacitate de adeziune și pe substrat ceramic și metalic
IV generație (1990) – Perioada lui Fusayama –Total etch
V generație(1995) – îndepartare totală DDR, gravaj acid total și gravaj acid separat: 2 componente( acid/ primer + rașină)
VI generație(1999-2000)
2. După forma de prezentare și tehnica de lucru , corelată cu modul de acțiune
Sisteme adezive de tip 1 – sunt sisteme de tip „etch-and-rinse”, în 3 etape de lucru: acid / primer / rășină, care aparțin generației IV
Sisteme adezive tip II – sunt sisteme de tip „etch-and-rinse”, în 2 etape de lucru: acid / primer+rășină, care aparțin generației V
Sisteme adezive de tip III – sunt sisteme de tip „self-etch”, în 2 etape de lucru: acid+ primer / rășină, care aparțin generației VI; ex: Ex: Hydrophobes Bond, AdheSE, Clearfil SE Bond, Clearfil Protect Bond, Resulcin Aauaprime + Monobond, One Coat SE Bond, Bond hidrofil: OptiBond Solo Plus SE, NRC+Prime&Bond NT
Sisteme adezive de tip IV – sisteme adezive de tip „self – etch”, într-o singură etapă de lucru: acid+primer+rășină, care aparțin generației VII. Ex: iBond, Brush&Bond, G-Bond, Clearfil S3 Bond.
2.4. Modalități de restaurare a dinților frontali utilizând fațetele laminate
O altă metodă conservatoare de restaurare a dinților frontali o reprezintă fațetele laminate. Sunt piese protetice de mici dimensiuni, ce se aplică pe fața vestibulară a incisivilor, caninilor, premolarilor, în funcție de necesitățile estetice.[16]
Având în vedere importanța pe care o ocupă în ultimul timp stomatologia estetică, fațetele sunt din ce în ce mai solicitate de către pacienți sau recomandate de către medic. Fațetele dentare au un loc important deoarece ele îndeplinesc proprietăți superioare restaurărilor din materiale compozite, dar și restaurărilor prin coroane de înveliș.
Medicul Clarles Pincus a introdus în anul 1928 în California fațetele dentare și erau utilizate cu precădere de către artiști, pentru a le schimba temporar înfățisarea. [17] 9 ani mai tarziu a fabricat fațete acrilice, acestea se fixau adeziv, dar erau cimentate doar provizoriu din cauza adeziunii slabe. După descoperirea de către Buonocore a gravării acide și a tratării ceramicii de către Rochette, utilizarea fațetelor a fost posibilă cu o rată mai mare de succes. Calamia a introdus în anul 1982 termenul de “porcelain facial veneers”. [18] [19] [20] [21]
Indicațiile fațetelor laminate
Medicul va indica fațetele dentare în cazul unor modificări de culoare, poziție, formă sau dacă exigențele estetice ale pacientului nu se pot satisface doar prin restaurare compozită. Se recomandă coroane de înveliș total ceramice, când nu mai există o suprafață de smalț de minim 60%, la cei care calitatea stratului de smalț este afectată (exemplu amelogenesis imperfecta) și la cei cu obturații corononare extinse în suprafață.
Indicațiile fațetării le putem sistematiza astfel:
Modificări minore de poziție a dinților
Dinte devitalizat, cu discromie accentuată
Fracturile dentare la copii, doar în smalț
Modificările de formă sau volum (dinții nanici,conici)
Anomali de structură ale smalțului
Eroziuni ale feței vestibulare ce a beneficiat inițial de restaurare cervicală
Modificările de culoare ce nu se pot rezolva prin albire
Pierderea importantă de substanță amelară
Modificări de formă a arcadelor dentare (ușoară spre medie)
Închiderea spațiilor interdentare reduse (treme, diasteme)
Leziuni de uzură dentară
Discromii în urma utilizării de tetraciclina, fluoroză
Dinții afectați de multiple leziuni carioase
Fisuri,fracturi ale dinților din zona frontală [22] [2] [16]
Contraindicațiile fațetelor laminate
Modificări importante de poziție
Pierderi de substanță dură dentară cu descoperirea dentinei
Ocluzia cap la cap
Pacienții cu parafuncții (bruxism)
Pacienții cu obiceiuri vicioase
Discromiile severe ce pot să transpară prin fațetare
Pacienții ce au cario-activitatea crescută
Pacienții ce nu prezintă o igienă bucală corespunzatoare
Avantajele fațetelor laminate
Tehnica restauratorie minim invazivă- cantitatea de țesut dentar sacrificat este foarte mică
Niciuna din etapele terapeutice nu presupune anestezie
Fațetarea (excepție dinții frontali mandibulari) păstrează raporturile și ghidajele ocluzale preexistente
Suprafața netedă și stabilitatea culorii
Întinderea marginii cervicale a preparației, la nivelul căreia pot apărea frecvent erori de cimentare, deoarece este situată numai vestibular
Radioopacitate
Datorită plasării preparației în smalț nu apare ulterior hipersensibilitate sau răspuns pulpar
Cimentarea adezivă, cu rășini, asigură o închidere marginală eficientă
Parodonțiul marginal interproximal nu este afectat
Aderență scazută a plăcii bacteriene la suprafața externă
Ceramica este un material biocompatibil, fără a interacționa cu structurile învecinate
Rezistență la abraziune
Rezistență bună la deteriorările produse de solvenți, medicamente
Dezavantajele fațetelor laminate
După cimentare nu mai poate fi modificată culoarea
Necesită o experiență specifică din partea laboratorului de tehnică dentară
Experiența necesară din partea clinicianului datorită unor tehnici de preparare minuțioase
Alegerea culorii viitoarei preparații este dificilă cu ajutorul cheilor obișnuite (din cauza gradului mare de transparență pe care aceste lucrări protetice îl au)
Discromiile severe nu pot fi tratate doar prin fațetare
Risc de fractură în parafuncții
Preț de cost ridicat.
Intervențiile preliminare ale preparațiilor pentru fațete:
Echilibrare ocluzală cu îndepărtarea contactelor premature și interferențelor în dinamica mișcărilor mandibulare;
Tratarea leziunilor carioase preexistente;
Se încearcă îndepărtarea zonelor discromice izolate. După îndepartare, rezultă o pierdere de substanță mai mare de 1 mm, se obturează cu un CIS de culoare adecvată sau se pot masca zonele discromice cu rașini opace;
Tratamentul afecțiunilor parodonțiului marginal – gingivite preexistente, pungi parodontale, etc.
Alegerea culorii
Analiza culorii se face întotdeauna după o sedință de igienizare (periaj, detrartraj, air-flow), la interval de câteva zile în funcție de statusul parodontal, după ce se îndepartează machiajul și se acoperă hainele pacientului cu un câmp de culoare acromată, în lumină naturală cât și în lumină artificială, difuză, de la o distanță de 25-30 cm. Monstra de culoare trebuie să fie paralelă cu dintele analizat, iar durata examinării să fie în reprize de 5 secunde. Cheile de culori cele mai utilizate în acest moment sunt : Vitapan Classical (VITA), Vitapan 3D Master, Vitapan Lumin Vacuum, Vintage Halo (Shodu Dental).
Pentru alegerea caracteristicelor cromatice, medicul trebuie să parcurgă cel puțin două etape:
Analiza cromatică grosieră
Analiza cromatică de finețe ( luminozitate, transluciditate, nuanță, saturație)
Putem folosi un sistem digitalizat de citire a culorii, care se bazează pe emiterea unei radiații luminoase spre suprafața dintelui ,urmată de captarea și analiza radiației luminoase reflectate. Colorimetrele- Chromascan (Sterngold, Stamford, Conn) au apărut în anul 1980 dar din cauza metodologiei greoaie au avut success limitat. ShadeEye MasterNCC ( natural color concept) lansat de firma Shofu Dental a reprezentat a doua generație de colorimeter dentar cu un success limitat. Camerele digitale au apărut la mijlocul anilor 1990, ele aveau o rezoluție maximă de 3 megapixeli. La ora actuală, au apărut aparate digitale SLR modern, ele având procesoare și dispositive electrice foarte performante. Dispozitivele hibride- Sistemul ShadeScan (Monreal, Canada) combină tehnologia camerelor digitale cu analiza colorimetrică. Indiferent de tehnica de analiză a culorii aleasă, medicul trebuie să realizeze harta cromatică a dintelui, fie manual, fie este furnizată direct de softul specializat corespunzător instrumentului digital, cu care s-a facut determinarea.
Pentru ca medicul împreuna cu pacientul să ia cele mai bune decizii referitoare la viitoarele fațete, se poate simula rezultatul final, fie în cabinet cu ajutorul unor programe speciale prin care se modifică poza pacientului sau printr-o altă tehnică de simulare în cabinet- tehnica mock-up din rășini compozite intraoral pe dinții pacientului, fie în cabinetul de tehnică dentară, unde tehnicianul prepară pe modelul preliminar un wax-up ( se folosește o ceară ivorie, specială, care să redea aspectul dinților naturali) [23].(Fig. 19)
Fig. 19 Wax-up
Tehnica de preparare a dinților în vederea fatețării
Obiectivele preparării:
să se obțină loc necesar ceramicii, fără bombarea excesivă a feței vestibulare;
să se obțină mascarea limitelor preparației;
să se obțină un ax unic de inserare al preparației;
în cazul în care este nevoie de cimenturi opacifiante, care necesită un volum mai mare cu 0,2 pentru a crea spațiul necesar;
să fie cât mai conservatoare pentru smalț.
Prepararea în vederea restaurării cu materiale ceramice :
fața vestibulară- se reduce aproximativ 0.5-0.7 mm smalț
limita cervicală și proximală- placată cât mai aproape de punctul de contact, fără a-l desființa și să prezinte un șanț de aproximativ 0.5 mm
marginea incizală- va fi scurtată cu 1-1,5mm
limita palatinală- un șanț terminat palatinal
Preparația este limitată doar în smalț, astfel o anestezie ar fi inutila. Înaintea preparării feței vestibulare a dintelui se introduce în șanțul gingival un fir de evicțiune, ce va râmane în aceasta poziție pâna la amprentă, acest fir ușurând realizarea unui prag subgingival. Reducerea feței vestibulare se realizează cu freze speciale de ghidaj cu care să se poată realiza șanțuri verticale la o adâncime de 0,5 mm pentru a obține o reducere uniformă din grosimea feței vestibulare. Șanțurile de ghidaj pot fi și orizontale, dar ele nu sunt indispensabile. [5]
Limitele proximale trebuie să fie cât mai aproape de zonele de contact, fară a desființa punctele de contact create cu dinții proximali. În acea zonă se va crea un șanț de ghidaj de 0.5 mm, atat mezial cât și distal. Aceste șanțuri sunt facile atât tehnicianului cât și medicului pentru o inserare mai ușoară a fațetelor.
La nivel gingival cu ajutorul unei freze cu vârful rotunjit se va realiza un șanț de ghidaj cervical cu scopul de a ușura munca tehnicialului și pentru a exclude riscul de fractură din cauza marginilor prea subțiri a ceramicii.
Marginea incizală prezintă riscul de fractură care după anumiți autori este de 13 ori mai mare dacă fațeta vestibulară nu acoperă marginea liberă. Pentru a reduce acest risc se va slefui 1-1,5 mm din marginea liberă incizală, iar preparația trebuie să se termine cu un șanț pe fața orală a dintelui ce se realizează cu o freză diamantată cu partea terminală în formă de obtuz. În eventualitatea în care dorim alungirea dinților restaurați, nu se mai reduce din marginea incizală, doar se nivelează și se realizează pragul de pe fața orală. După preparare, se finisează smalțul pentru a nu rămâne vreo rugozitate, asperitate, iar firul se va menține în continuare la nivel gingival, același sau unul mai gros până la amprentă.(Fig. 20) Fig. 20 Preparația pentru fațetare
Schwartz propune în anul 2000 o nouă tehnică – „tehnica de preparare cu prag vertical” .
Etape de preparare:
Fața vestibulară- cu o freză cilindrică cu diametrul de 1.4 mm (însă acționând cu doar 0.7mm pe smalț) , peste lobii longitudinali de creștere vom plasa 3 șanțuri de ghidaj care la final se vor uni și vom obține reducerea vestibulară.(Fig.21)
Fig. 21 Șanțurile de ghidaj de pe fața vestibulară
Marginea incizală- cu o freză cilindrică diamantată vom realiza 3 șanțuri de ghidaj de 1,4mm, pe care le vom uni, pentru a obține o suprafață incizală (Fig. 22)
Fig. 22 Realizarea suprafeței incizale
Fețele proximale- freze diamantate cu diametrul de 1-1,2 mm ce vor fi plasată cu lungimea părții active perpendicular pe axul dintelui. Se începe de la unghiul mezio-incizal și freza se deplasează spre cervical, vestibular față de punctul de contact. Sub punctul de contact se realizează punctele de concavitate, păstrând aspectul vertical al marginii în formă de prag. Componenta verticală a pragului se menține în timp ce se continuă preparația spre cervical. Această secvență se folosește și pentru prepararea regiunii distale a dintelui. Se vor realiza astfel, praguri verticale în zona proximală dar și în zona cervicală a dintelui.
Finisarea – cu o piatră arkansas albă ce se va monta la contraunghi vom obține suprafețele netede dorite
Avantajele preparării cu prag vertical
– permite crearea unui prag paralel cu axul lung al dintelui;
– realizarea unui prag vertical în 1/3 cervicală, ce permite o refacere a formei anatomice în zona gingivală și o formă exterioară foarte estetică;
– pragul vertical se extinde și în 1/3 mijlocie a dintelui în spațiul său interproximal, sub punctul de contact, ceea ce permite realizarea unor curburi naturale ale dintelui în această zonă
-această tehnică permite realizarea unei fațete cu o grosime suficientă, rezistentă la fractură și forțelor din timpul masticației. [5]
Datorită evoluției tehnicii adezive există la ora actuală multiple posibilități de realizare a unor restaurații ceramice de diverse forme, într-o multitudine de variante clinice. Acestea nu trebuie să respecte rigorile preparațiilor clasice, astfel tipurile de fațete pot varia foarte mult:
-Fațete fară preparație (no-prep) indicate pentru dinții nanici, pentru grupul frontal retrudat ușor, abraziune pe fața vestibulară a smalțului
-Micro- fațetele ce refac marginea incizală sau un unghi incizal fracturat
-Micro – fațetele proximale pentru închiderea tremelor, diastemelor
– Fațete extinse lăsând liberă doar zona cingulară
Modern Pascal Magne a publicat în cartea sa „Bonded Porcelain Restauration” că este inutil să clasificăm tipurile de fațete sau în general restaurările estetice datorită formelor complexe clinice, astfel acesta introduce termenul de BPR (Bonded Porcelain Restauration) în care sunt incluse toate restaurările ceramice fixate adeziv. [24]
2.4.1. Materiale ceramice utilizate
Masele ceramice, în ziua de azi, sunt cele mai utilizate pentru că sunt cele mai capabile să imite naturalețea dinților, fiind și cele mai biocompatibile materiale. În schimb, există și inconveniente ale acestor materiale, rezistența la fractură este scazută, procedee de confecționare complexe și consumatoare de timp, iar pretul este mai ridicat.
Din punct de vedere etiologic, termenul „ceramică” provine de la cuvântul grecesc „KERAMOS”, care constituie materia primară a olarilor (KERAMON= argilă, KERAMIN= ceramică). Tot de origine greacă este și cuvântul porțelan, care provine de la numele unei scoici „PORZELLANO CYPREA” a cărei cochilie are o suprafață sidefată și netedă asemanatoare unei ceramici glazurate.
2.4.1.1 Clasificarea maselor ceramice
În funcție de temperatura de sinterizare :
Cu temperatură înalta de sinterizare, peste 1300 grade Celsius
Cu temperatură medie, 1100-1300 grade Celsius
Cu temperatură joasă, 850-1100 grade Celsius
Cu temperatură foarte joasă 680-780 grade Celsius
În funcție de compoziția ceramicii :
Ceramici vitroase (conțin în proporție mare silicat)
Ceramici vitroase cu umplutură cristalină (leucit sau altă sticlă)
Ceramici cristaline (alumina) cu matrice de sticlă
Ceramici policristaline (alumina și zirconiu)
În funcție de obținere :
Prin depunere succesiva de straturi (Optec HSP, Vitadur)
Prin turnare (Cerapearl, Dicor)
Prin infiltrare și sinterizare (In- Ceram)
Prin presare (PS Empress, Cerestrore, Cerapress)
Frezare mecanică
Frezare computerizată (sistemul CAD/CAM-Computer Aided Design / Computer Aided Machining [2]
2.4.1.2 Structura și compoziția maselor ceramice
Ceramica este formată atat din elemente nemetalice (Si,O,B,F) cât și din elemente metalice (Al,Ca,Mg,K) cu legături de tip ionic sau covalent, iar în funcție de proporția acestora sunt determinate proprietățile mecanice.
Majoritatea ceramicilor sunt obținute prin încalzirea unor pulberi sau a unui lichid până la o temperatură necesară realizarii unei mase solide, rezultând astfel materiale cu proprietăți specifice: temperaturi de topire ridicate, casante, dure, cu rezistență la abraziune, rigide, bune izolatoare termice și electrice.
Masele ceramice folosite uzual sunt ceramici argiloase care au în compoziția lor trei elemente: feldspatul (predomină 80% de tipul K2O, Al2O3), cuarțul, caolinul (4% – astăzi este eliminat din masele moderne). Alături de componentele de bază, în ceramica dentară sunt prezente și alte componente, de exemplu: pigmenți metalici anorganici care asigură culoarea masei ceramice (oxid de titan pentru nuanțele galben-maroniu ; oxid de mangan pentru violet ; oxizi de fier pentru maro ;oxizi de cobalt pentru albastru) [2]
În concluzie, ceramica dentară modernă are în compoziție două faze diferite: o matrice vitroasă amorfă- formată din structurile piramidale ale siliciului, în care se gasește faza cristalină , care determină proprietățile mecanice, fizice, chimice și optice ale ceramicii dentare. În general, ceramica folosită pentru sisteme integral ceramice conțin până la 90% fază cristalină pentru creșterea proprietăților mecanice.
2.4.1.3. Proprietățile ceramicii dentare
Proprietăți fizice :
Densitate medie = 1,0-3,8 g/cm3 (mai mică decât a unei lucrări metalice)
Temperatura de topire foarte înaltă
Coeficientul de expansiune termică are valori reduse 1-15 x 10-6/ grade Celsius în cazul lucrărilor integral ceramice rezultând un bun izolator
Proprietăți chimice :
Material inert în condițiile mediului oral
Ceramica nu suferă atacului acid din cavitatea bucală
Proprietăți mecanice :
Modul de elasticitate foarte ridicat – material rigid
Rezistență mare la compresiune (150-900 Mpa)
Rezistent la uzură
Rezistență mică la tracțiune (20-60 Mpa)
Material casant
Nu poate suferi deformări plastice
Materiale extrem de sensibile la microfisurile de suprafață
Materialele ceramice de noi generații prezintă duritate asemanatoare smalțului dentar
Proprietăți optice și biologice :
Materiale dentare cu o foarte bună biocompatibilitate
Ceramicile sticloase prezintă cele mai bune proprietăți optice (Empress, Dicor)
2.4.1.4.Mase ceramice utilizate în tehnicile de fațetare
A)Tehnici aditive:
Depunere de straturi succesive de ceramică (tehnica stratificării) Sistemele: Optec Hsp (Jeneric/Pentron, Sua), Vitadur (Vita, Germania), Duraceram LFC (Ducera, Germania;
Turnare Sisteme: Cerapearl (Kyocera Bioceram), Dicor (DeTrey/ Dentsply. Germania/ Sua);
Infiltrare și sinterizare Sistem: InCeram( Vita, Germania);
Injectare (presare) la termeratură scazută sau înaltă Sisteme: IPS Empress (Ivoclar, Liechtenstein), Cerestrore (Coors Biomedical, Sua), Optec OPC ( Jeneric/Pentron, Sua), Cerapress (Schmidseder, Germania).
B) Tehnici Substractive
Strunjire (frezaj) Sisteme: Cerec (Sirona, Germania), Celay (Mikrona Technologie, Elvetia);
Electroeroziune
Sisteme aditive
Termenul de sistem aditiv cuprinde toate protezele care permit modelarea, elaborarea unor restaurări integral ceramice pornind de la un volum inițial mic, până la atingerea morfologiei finale dorite. În această categorie sunt reunite mai multe tipuri de sisteme:
Sisteme realizate prin depuneri de straturi successive;
Sisteme realizate prin turnare;
Sisteme realizate prin infiltrare și sinterizare;
Sisteme realizate prin presare.
Tehnica depunerii de straturi succesive – depunerea și sinterizarea în straturi pe un suport (folie de platină, model refractor, nucleu ceramic) este procedeul care permite cel mai bun control asupra morfologiei și aspetului final al restaurării, fiind în prezent larg utilizat în tehnologia protezelor dentare. Această tehnică este utilizată de urmatoarele sisteme: Vitadur (Vita), Allceram (Degussa), Ceramco (Dentsply).
Tehnica arderii prin infiltrare – infiltrarea unui substrat poros de oxid de aluminiu cu o sticlă și sinterizarea sa consecutivă este un procedeu relativ nou introdus în stomatologie de Michael Sadoun. Autorul a conceput împreuna cu firma Vita sistemul In-Ceram, singurul care poate fi încadrat în această categorie. Sistemul In-Ceram este considerat succesorul sistemului Hi-Ceram. Principiul sistemului constă în realizarea într-o primă fază a unei cape ceramice cu conținut crescut în oxizi( AlO3), care se infiltrează ulterior cu o sticlă de aluminosilicat de lantan. Introducerea de AlO3 în compoziția maselor ceramice limitează propagarea fisurilor, iar infiltrarea cu sticlă aluminosilicatică de lantan reduce porozitatea nucleului.
Până în prezent, se cunosc mai multe variante ale sistemului In-Ceram:
-In-Ceram Alumina – folosește pentru realizarea nucleului o ceramică cu conținut crescut de AlO3(85%).
– In-Ceram Spinell – diferă de In-Ceram Alumina prin adăugarea în compoziția masei ceramice a unei cantități de MgAl2C3. Aceasta permite obținerea unor restaurări cu aspect estetic mai bun, însă cu o rezistență mecanică mai scazută decat cele realizate cu In-Ceram Alumina.
– In-Ceram Zirconia – înglobarea în matricea nucleului (capei) a 30% oxid de zirconium și 70% oxid de aluminiu, cu scopul îmbunatățirii parametrilor mecanici ai restaurării. Conținutul de oxid de zirconium al capei induce o anumită opacitate a acestuia.
Sisteme realizate prin presare – injectarea(presarea) unei mase ceramice plastifiate într-un tipar reprezintă o altă modalitate de realizare a protezelor integral ceramice. Ideea modelării ceramicii în stare plastică a fost avansată înca din 1936 de catre Scefelder. Etapele de realizare a restaurărilor integral ceramice prin injectare sunt asemanatoare cu cele întâlnite la turnarea aliajelor sau ceramicii. Într-o primă fază se modelează macheta, apoi pe baza acesteia se obține tiparul prin tehnica cerii pierdute, tipar în care se presează masa ceramică plastifiată.
În funcție de temperatura de plastifiere a ceramicii se disting 2 tipuri de sisteme:
– sisteme cu temperatură înalta de injectare (IPS Empress – 1100 grade C);
– sisteme cu temperatură scăzută de injectare (Cerestore – 160 grade C). Cele mai răspandite sisteme sunt: IPS Empress(Ivoclar), Cerapress (Schmeidseder, Germania), Cerestrore (Johnson&Johnson, Sua).
Sisteme substractive
Termenul de sistem substractiv cuprinde acele tehnici care permit obținerea restaurărilor integral ceramice prin reducerea succesivă, dintr-un bloc ceramic de un anumit volum, până la atingerea formei finale a restaurării.
Sistemele substractive cuprind:
– Tehnicile de frezare computerizata CAD/CAM (Cerec, Procera);
– Tehnicile de frezare prin copiere exclusiv mecanica (Celay, Ceramatic).
Sisteme CAD/CAM – conceperea și lansarea sistemelor de frezare computerizată CAD/CAM a fost influențată decisiv de cercetările lui Francois Duret (1972), finalizate prin ceea ce cunoaștem astăzi sub numele de amprentă optică. Duret a urmărit cu tenacitate înlocuirea amprentei clasice (chimico-manuală) cu una modernă-optoelectronică. Un astfel de sistem de realizare a restaurărilor, bazat pe amprenta optică, constă în 3 etape:
– măsurare și captare a formelor dentare (camera de amprentare optică);
– analiza și prelucrarea informației captate (computer sau procesoare specializate), care permit conceperea într-un timp cât mai scurt a formei restaurării;
– dispozitiv de frezare cu comandă numerică.
Sistemul Cerec – acest sistem este rezultatul colaborarii dintre Werner H. Mormann si Marco Brandestini susținuți de firma Brains (Zurich, Elvetia). Sistemul Cerec a fost ulterior preluat, perfecționat și comercializat de către firma Siemens (Germania). Scopul inițial al celor doi cercetători a fost crearea unui sistem de realizare a restaurărilor protetice integral ceramice care să elimine pe cât posibil fazele de laborator. De asemenea s-a urmarit înglobarea tuturor componentelor sistemului într-o singură instalație, cat mai compactă. Începand cu anul 1989 acest sistem a fost folosit pe scară largă în cabinetele din toată lumea. Cerec cu cele doua variante Cerec 1 și Cerec 2 este în prezent cel mai utilizat sistem CAD/CAM.
Frezare prin copiere (Celay) – Principiul sistemului Celay constă în frezarea pur mecanică a unei piese protetice integral ceramice deosebit de precise dintr-un bloc ceramic preexistent pe baza unei machete din rașină cu ajutorul unui profilometru.
Sistemul constă într-un aparat în care sunt înglobate două dispositive care acționează simultan:
-Dispozitivul de scanare (profilometru)- o tijă metalică care urmărește conturul machetei realizate din rășină diacrilică (Celay-Tech).
– Dispozitivul de frezare – micromotor cu freze diamantate de diferite forme. Forma frezelor (globulara, efilata, disc) este corelată cu forma profilometrului, freza și profilometrul acționând simultan și pe aceeași direcție.
Actual, dintre toate tehnicile, cele mai folosite sunt: tehnica arderii în straturi succesive pe masă refractară sau folie de platină – fațetele feldspatice; tehnica frezării CAD/CAM realizată fie în cabinet, fie în laborator; tehnica presării – fațetele presate ( tehnica E.MAX Press, Ivoclar-Vivadent). Fațetele feldspatice reprezintă cea mai estetică metodă de restaurare, dar în același timp cea mai scumpă și sofisticată metodă din cele trei enumerate mai sus. Au grosime minim de 0,3 ( fațetele no-prep) și pot ajunge până la 1mm. Fațetele frezate CAD-CAM prezintă principalul avantaj de a suporta presiuni mecanice mari; cu toate că numarul ședințelor de lucru este scăzut acestea necesită o ardere finală pentru optimizarea esteticii și suprafeței. [25]
2.4.2. Cimenturi de fixare
Cimentarea este o etapă crucială în procesul de asigurare a retenției, a închiderii marginale și a durabilității restaurărilor indirecte. [26] Din anul 1900, de la introducerea primelor fațete ceramice s-au utilizat pentru atașarea restaurărilor de porțelan de structura dentară, diverse cimenturi. Primele cimenturi realizau doar lipirea, generând numeroase eșecuri, însa ulterior s-au utilizat cimenturile adezive. Cimenturile adezive au proprietatea de a adera la o varietate de substructuri (smalț, dentină, porțelan, aur, aliaje metalice, compozit). [27]
Cimenturile rășinice prezintă o serie de caracteristici ce le asigură superioritatea clinică. Cimenturile rășinice pot prezenta forțe adezive crescute, atât la structura dentară cât și la porțelan, rezistențe de tensiune și compresiune crescute și cea mai redusă solubilitate dintre cimenturile disponibile. [28] Proprietățile la fricțiune- inclusiv modul și forță- sunt importante pentru că acestea împiedică dezlipirea în timpul presiunii mecanice, iar cimenturile rășinice au modulul și rezistența crescută, având cea mai mare rezistentă dintre cimenturile utilizate în prezent. [29][30] Principalul dezavantaj al cimenturilor rășinice este reprezentat de instabilitatea coloristică, acestea modificandu-și culoarea în timpul polimerizării și mai apoi în timp. Estetica este o caracteristică importantă, mai ales în cazul restaurărilor integral ceramice. [31]
Clasificarea cimenturilor rășinice:
A. Clasificarea pe baza mecanismului de polimerizare
1. Cimenturi rășinice fotopolimerizabile
2. Cimenturi rășinice cu priză dublă
3. Cimenturi rășinice cu priză chimică
B. Clasificarea pe baza schemei adezive
1. Cimenturi rășinice cu gravare totală
2. Cimenturi rășinice autogravante
3. Cimenturi rășinice autoadezive
A. Clasificarea pe baza mecanismului de polimerizare
1. Cimenturi rășinice fotopolimerizabile: Acestea conțin fotoinițiatori activați de lumină, de aceea abilitatea luminii de a pătrunde în toate ariile pentru a activa fotoinițiatorii este foarte importantă. O caracteristică importantă a cimenturilor fotopolimerizabile care vine în ajutorul clinicianului este timpul de lucru mai lung, iar reacția de priză este inițiată la dorința doctorului. Acest avantaj reduce timpul de finisare prin îndepărtarea cimentului în exces, înaintea polimerizării. [31] Stabilitatea cromatică reprezintă un alt avantaj al cimenturilor fotopolimerizabile. [32] De aceea, aceste cimenturi sunt potrivite pentru restaurări estetice și restaurări nemetalice.[33][34] Rășinile fotopolimerizabile se recomandă la cimentarea ceramicii subțiri și destul de translucide, care permite transmiterea luminii pentru a ajunge până la ciment. [26]
2. Cimenturi rășinice cu priză dublă: aceste rașini conțin atat initiațiori ai autopolimerizării cat și fotoinițiatori, realizând priză atât pe cale chimică cât și inițiată de lumină. [31] Acest tip de rașină cu priză dublă se folosește atunci când stratul de ceramică este prea gros sau prea opac pentru a transmite lumina. [35] Studiile au demonstrat că pentru a atinge un grad înalt de polimerizare aceste cimenturi rășinice duale necesită, totuși, fotopolimerizare.[36][37]
3. Cimenturi rășinice cu priză chimică: priza chimică (numită și „autopolimerizabile”) presupune mixarea a două materiale. [26] Cimenturile cu priză chimică sunt folosite în ariile unde fotopolimerizarea este dificilă ( restaurările metalice, restaurările metalo-ceramice, pivoții endodontici). [26] Dezavantajul acestori rășini este că nu oferă o gamă generoasă de nuanțe și transluciditate, de aceea se preferă rășinile cu priză dublă. [38]
B. Clasificare pe baza schemeii adezive
1. Cimenturi rășinice cu gravare totală
Cu ajutorul acidului fosforic 30-40%, se va realiza atât gravarea dentinei cât și a smalțului. În urma gravării detritusul dentinar este îndepartat, iar tubulii dentinari rămân deschiși. Se aplică pe preparație, după gravare, adezivul pentru a lega cimentul de dinte. [39]
Forțele adezive ale cimenturilor au fost amplificate cu introducerea gravării totale și au redus semnificativ microscurgerea. [40] Exceptând faptul că prezintă cele mai multe etape, această tehnica oferă cea mai puternică adeziune dintre ceramică, rășină compozită, metal și dinte.[41]
2. Cimenturi rășinice autogravante
Sistemele autogravante conțin un primer autogravant care pregătește suprafața dentară în urma căreia se aplică cimentul mixat. Aceste sisteme se apropie considerabil ca putere de adeziune de cimenturile cu gravare totală. [39] S-a recurs la încorporarea primerilor autogravanți în cimenturile rășinice pentru a elimina unele etape în cursul tratamentului și reducerea posibilelor erori operatorii și pentru a ușura aplicarea. Este imperios necesar respectarea instrucțiunilor producatorilor și de avut în vedere de a se uitiliza adezivul și cimentul rășinic de la același producător, altfel manopera e posibil să fie supusă eșecului. [43]
3. Cimenturi rășinice autoadezive
Cimenturile monocomponente, au fost introduse pe piață ca cimenturi adezive universale, deoarece acestea prezintă forțe adezive bune la smalț, dentină, ceramică. [45][46]
Burgess si colaboratorii (2010) [41] constată că aceste cimenturi prezintă o adeziune mai mare la dentină decât la smalț, iar pentru a îmbunatăți adeziunea la smalț este necesară aplicarea unui agent de gravare și un adeziv. [47]
Considerații clinice și avantaje adiționale
Fiecare suprafață internă trebuie tratată diferit când vorbim de cimenturi pe bază de rășină. În timp ce pe suprafața dentară putem folosi acid fosforic , pe suprafața restaurată e posibil să fie necesară tratarea cu acid hidrofluoric, sablare sau silanizare. [32] Principalul pas pentru succes este reprezentat de închiderea marginală.
Sunt multe studii ce ne oferă rezultate contradictorii privind microscurgerile și închiderea marginală a cimenturilor rășinice. [48][49] Cimenturile rășinice cu gravare totală și cele autogravante prezintă o adaptare marginală superioară ionomerilor de sticlă modificați cu rășini, ionomerilor de sticlă și cimenturilor fostat de zinc. [50]
Pentru a evita distrugerea adeziunii timpurii mai slabe, cimentul în exces trebuie înlăturat înainte de a face priză în cazul cimenturilor autoadezive. Aceste cimenturi au forță adezivă redusă, rezistență la uzură și stabilitate cromatică doar în modul autopolimerizare exclusiva. Clinicianul trebuie pentru a îmbunătăți integritatea marginală, pentru a reduce colorarea și pentru rezintența la uzură să foto-activeze toate cimenturile cu priză dublă la nivelul marginilor restaturatoare accesibile. [51]
Tabel 1 Cimenturile rășinice în funcție de mecanismele de polimerizare
Tabel 2 Cimenturile rășinice în funcție de schema adezivă
3. PARTEA PERSONALĂ
3.1. Studiu experimental privind calitatea sigilării cervicale furnizate de un material compozit
3.1.1. Scopul studiului
În realizarea prezentului studiu s-a urmărit stabilirea calității sigilării marginale, cu trimitere directă la zona cervicală, oferită de un ciment rășinic dual.
3.1.2. Premise teoretice
3.1.2.1. Generalități privind cimenturile
Există câteva tipuri de ciment indicate pentru a fațetare.
Acestea sunt: cimenturile fosfat de zinc, cimenturile silicofosfat de zinc, cimenturile policarboxilat, cimenturile cu ionomeri de sticlă și cimenturile pe bază de rășină compozită. Cimenturile pe bază de oxid de zinc și eugenol nu sunt indicate pentru fațetarea de lunga durată. Din păcate, nu există nici un agent de colare care să ofere proprietăți superioare din toate punctele de vedere.
Tradițional, cimentul fosfat de zinc a fost cel mai utilizat ciment o perioadă de peste 90 de ani (Amos, 1892). Cimenturile fosfat de zinc nu prezintă proprietăți adezive față de structura dentară sau față de materialele restauratoare. Tehnica de amestecare este foarte importantă datorită faptului că rezistența sa prezintă o dependență directă (liniară) de raportul pulbere – lichid (Diaj Arnold, Vargas și Hoselton, 1999).
Materialele restauratoare pe bază de ionomeri de sticlă au apărut în perioada anilor 1970 (Wilson și Kent, 1971) și derivă din cimenturile silicate și policarboxilate. Solubilitatea acestor materiale poate fi puternic afectată de o contaminare ulterioară (Curtis, Richard și Maiers, 1993). De aceea, este esențială acoperirea marginilor de ciment cu un strat protector de varnish imediat după fixarea restaurării. Cimenturile ionomeri de sticlă prezintă avantajul eliberării treptate a ionilor de fluor prevenind astfel apariția proceselor carioase secundare.
Cimenturile ionomeri de sticlă modificate cu rășini au apărut în urma reacției acid – bază dintre pulberea de sticlă fluoro-alumino-silicată și soluția apoasă a acizilor polialkenoici (Diaz-Arnold, 1999). Aceste materiale au arătat un grad crescut de absorbție a apei, prin prezența poli-HEMA și a monomerilor neacoperiți în timpul cimentării (Konchenavasita, Austia și Pearson, 1997).
Cimenturile rășinice sunt compozite compuse dintr-o matrice rășinică, bis-GMA sau diuretan – metacrilat și o umplutură din particule fine anorganice. Ele diferă de compozitele restauratoare în principal prin conținutul mai mic de umplutură anorganică și prin vâscozitatea mai scăzută. Cimenturile diacrilice trebuie să fie cât mai fluide pentru a se putea insera într-un strat cât mai subțire între componenta metalică și preparație. Prezintă proprietăți mecanice superioare și un potențial superior de adaptare la nuanța dintelui (Li și White, 1999). Cimenturile rășinice sunt insolubile și mult mai dure decât cimenturile convenționale.
O parte din aceste cimenturi sunt autopolimerizabile, fiind folosite pentru fixarea restaurărilor metalice, care nu pemit trecerea luminii, în timp ce majoritatea sunt fie fotopolimerizabile, fie duale (activate foto), utilizate pentru fixarea restaurărilor translucente din compozit sau ceramică.
În componența cimenturilor duale există un catalizator care permite întărirea materialului aflat în zonele întunecoase, după ce a avut loc întărirea inițială sub acțiunea luminii.
Adezivitatea la smalț și dentină este obținută prin tratamentul acid al substanței dure dentare într-o manieră asemănătoare celei folosite în restaurările directe cu materiale compozite. Acest pas modifică suprafața dentinară prin îndepărtarea ”smear layer”-ului, ușurând accesul la tubulii dentinari și astfel permeabilitatea dentinei. După îndepărtarea detritusului dentinar trebuie aplicat un adeziv dentinar, care să realizeze legătura între materialul restaurativ și dinte.
Majoritatea materialelor de colare pe care le avem la dispoziție nu au proprietăți adezive adecvate. Proprietățile lor adezive sunt, în fapt, cele ale sistemului adeziv folosit (“Scotch Bond MP”, ”One Step”, ”SB1”, ”Prime&Bond”, etc.). Doar trei categorii de produse prezintă proprietăți adezive adecvate: un copolimer PMMA-4 META (“Superbond”), un copolimer compozit Bis GMA-MDP (“Panavia 21”) chimiopolimerizabil, care suferă polimerizarea numai atunci când ajunge în contact cu oxigenul, și noile cimenturi pe bază de compomeri (“Infinity”, ”Dyract Cem”, ”Fuji Plus”, etc.).
“Superbond” a fost obiectul a numeroase publicații în care s-a discutat despre superioritatea sa în ceea ce privește adeziunea, însă, datorită slabei sale rezistențe la abraziune și a calităților optice nesatisfăcătoare, este rezervat în special colării restaurărilor metalice.
Alegerea ne va orienta către “Panavia 21”, în cazul în care dorim modalități simple de utilizare și valori mari ale aderenței.
Cimenturile compozite necesită folosirea unui sistem adeziv performant. Polimerizarea cimentului permite trecerea liberă a luminii la nivelul interfeței dinte-incrustație/dinte-fațetare directa din compozit și permite, în general, obținerea unui rezultat estetic satisfăcător. Experiențele au arătat faptul că nuanțele cele mai translucide dau cele mai bune rezultate.
Cimenturile compomere par a fi o alternativă interesantă, întrucât îmbină o mai mare ușurință a utilizării cu un posibil efect cariostatic (chiar dacă acesta nu a fost încă demonstrat).
Înainte de a putea indica ce produse să fie utilizate, sunt necesare evaluări atât clinice, cât și in vitro.
Cimenturile rașinice sunt materialele de elecție pentru restaurările estetice de tip inlay, onlay, ceramice sau compozite.
Spre deosebire de fațetări, care datorită dimensiunilor lor foarte mici permit utilizarea unui ciment fotopolimerizabil, restaurările de tip inlay necesită un ciment dual, adică auto-foto-polimerizabil.
Numeroase studii au demonstrat că acest tip de cimenturi nu ating duritatea necesară decât printr-un proces de autopolimerizare complet și în consecință, o restaurare cu grosime prea mare împiedică ajungerea razelor luminoase în toată grosimea compozitului și deci obținerea unei durități adecvate. De aceea este importantă folosirea unor cimenturi duale capabile de a atinge o duritate suficientă, cu sau fără fotopolimerizare.
El-Mowafy OM, Rubo MH și El-Badrawy WA au realizat un studiu in vitro cu scopul de a evalua duritatea a opt cimenturi rășinice duale, precum și efectul grosimii restaurațiilor asupra acestei durități.
Cele opt cimenturi studiate au prezentat un grad de duritate (deci de polimerizare) diminuat când au fost supuse unui singur proces de chemo-polimerizare. Au putut fi constatate în același timp diferențe între cele opt cimenturi. O parte din ele nu au atins decât valori ale durității egale cu 50% din valorile obținute prin auto-foto-polimerizare.
În ceea ce privește efectul nefast al grosimii restaurării, majoritatea cimenturilor studiate au prezentata o duritate scăzută semnificativ în cazul restaurărilor cu grosime mai mare de 2-3 mm.
Cimenturile rășinice duale ideale pentru colare și sigilarea restaurărilor ceramice și compozite ar trebui să se întărească complet, chiar dacă grosimea acestor restaurări împiedică penetrarea razelor luminoase.
În urma studierii in vitro a celor opt cimenturi auto-foto-polimerizabile, s-au obținut durități mai mici atunci când s-a folosit un singur proces de chemopolimerizare. Acest lucru depinde de compoziția cimenturilor, adică de proporția în care se găsește agentul responsabil de chemopolimerizare care, dacă este suficientă, poate permite cimentului să atingă o duritate adecvată în absența iluminării.
Adezivitatea cimentului rășinic la suprafața fațetei poate fi îmbunătățită prin mijloace mecanice și chimice.
Referitor la aderența mecanică, mai multe studii au investigat efectul tratamentelor suprafețelor incrustațiilor (Asmunssen și Peutzfeldt, 2000; Swift și colaboratorii, 1992; Hummel și colaboratorii, 1997). S-a observat că sablarea suprafeței inlay-ului cu particule din oxid de aliminiu de 50 µm a crescut simțitor adezivitatea dintre cimentul rășinic și acesta (Asmussen și Peutzfeldt, 2000; Baylis și Wilson, 1996).
Acidul fluorhidric este folosit în tratamentul acid al suprafeței porțelanului, însă în ultimul timp a fost folosit ca tratament acid și al compozitelor cu microumplutură și al celor hibride (pretratament al suprafeței materialului compozit pentru a reda o suprafață internă mai retentivă înaintea fixării prin adezivitate la structura dintelui).
În final, prin tratarea suprafeței incrustației cu un agent de silanizare folosit des la creșterea reacției adezive a cimentului rășinic la fațetă, crește adezivitatea restaurării la suprafața dintelui. Chiar dacă silanizarea nu a îmbunătățit în toate cazurile adezivitatea pe termen scurt, se pare că aceasta inhibă degradarea adezivității pe termen lung.
3.1.2.2. Aspecte teoretice privind proprietățile mecanice ale agenților de cimentare
Agenții de cimentare realizează legătura dintre restaurarea fixă și structura dentară de suport.
Clinic, interfața dinte – ciment poate rezista tensiunilor masticatorii și parafuncțiilor o perioada îndelungată, într-un mediu oral cald și umed. Tensiunile pot cauza deformări elastice și plastice, fracturi marginale și decolorări ale cimentului, precum și carii secundare, toate acestea scăzând longevitatea restaurării (Smales și Werbster, 1993). Degradarea hidrolitică poate apărea, fiind una dintre cauzele apariției microinfiltrărilor. Soderholm (1981) citează apa ca fiind un factor ce mărește gradul de deteriorare al suprafeței materialelor polimerice datorită interacțiunilor apă – matrice și/sau „desprinderii” componentei anorganice.
Roulet JF și Janda R. explică parțial fenomenul uzurii cimentului rășinic prin:
1. inhibarea stratului superficial al cimentului de către atmosfera bogata în oxigen (materialul compozit a fost polimerizat după îndepărtarea excesului, fenomenul fiind minimalizat prin aplicarea unui strat de glicerină înaintea polimerizării) (Bergman, Noack și Roulet, 1991)
2. compoziția cimentului rășinic.
Proprietățile mecanice superioare aparținând cimenturilor rășinice sunt influențate în primul rând de tipul și compoziția matricei rășinice, de valoarea încărcăturii anorganice și de tipul particulelor de umplutură. Particulele incorporate în matrice asigură proprietăți mecanice superioare în comparație cu matricea. Studiile lui White și Yu (1993) au sugerat faptul că încărcătura anorganică influențează rezistența la compresiune, rezistența la fractură și rezistența la alungire. Scopul dezvoltării cimenturilor rășinice autoadezive a fost de a combina o manevrabilitate ușoară și salvarea multor etape din tehnica plasării cimenturilor ionomeri de sticlă, cu proprietățile mecanice îmbunătățite ale rășinilor compozite.
Rezistența la compresiune a fost utilizată ca semnal al performanțelor clinice (Yettram, Wright și Pickard, 1976), în masticație existând o forță de compresiune puternică, însă valoarea exactă nu este cunoscută. ”American Institut of Standard Values /American Dental Association” a considerat că rezistența la compresiune, în 24h, prezintă o valoare medie de 70 MPa.
Rezistența la compresiune a cimenturilor ionomeri de sticlă clasice și a celor modificate cu rășini a continuat să crească în săptămânile următoare, creșterea datorându-se reconstrucției rețelei silicat (Matsuya, Maeda și Ohta, 1996).
Este încă neclar modul prin care rezistența la compresiune a unui material influențează alegerea acestuia în scop clinic. Totuși, o corelație între rezistența crescută și uzura scăzută a cimenturilor rășinice a fost demonstrată in vitro de către Peutzfeldt, în anul 1995.
În ceea ce privește efectul apei asupra proprietăților mecanice ale cimentului, studiile lui Ortengren (2000) au indicat că aceasta scade valoarea proprietăților cimenturilor rășinice (”Variolink”; Ivoclar – Vivadent) prin păstrarea acestora în apă, timp de 60 de zile .
McCabe(1998) a observat că păstrarea în apă a materialelor de cimentare produce o scădere mică a rezistenței inițial, însă pe termen lung are efecte slabe. Un factor ce influențează probabil proprietățile mecanice, cel puțin pe termen lung, este stres-ul coroziv prezentat de particulele de umplutură, stres ce apare în special la materialele compozite păstrate în apă (Qysaed și Ruyte) .
Studiul a demonstrat că specimenele păstrate în apă distilată și salivă au prezentat valori similare privind rezistența la flexiune. Rezistența la compresiune și la flexiune sunt doar două criterii în selectarea cimenturilor, însă acestea prezintă o importanță deosebită. Cimenturile mai puternice asigură o distribuție mai mare a tensiunilor, o probabilitate mai mică privind fracturarea și un grad crescut al succesului clinic. În plus față de proprietățile mecanice, alți parametrii precum biocompatibilitatea, sensibilitatea postoperatorie, aspectul estetic și gradul de manevrabilitate sunt luate în considerare în momentul alegerii unui material de cimentare ideal.
3.1.3. Material și metodă
În vederea realizării experimentului s-a utilizat un lot de 14 dinți extrași: 7 incisivi centrali superiori, 3 incisivi laterali superiori, 3 incisivi laterali inferiori, 1 incisiv central inferior.(Fig 23, Fig. 24)
Fig. 23, Fig 24. – Exemple din lotul de incisivi
Aceștia au fost menținuți în soluție de ser fiziologic (Fig. 25) imediat postextracțional în vederea evitării deshidratării.
Fig. 25 . Soluția de ser fiziologic
Ulterior, s-au preparat dinții din lotul studiat în vederea realizării de fațete: (Fig. 26, Fig 27, Fig 28)
Fig.26. Specimen de incisiv central superior din lotul de studiu
Fig.27. Prepararea dintelui în vederea restaurării
Fig.28. Preparația pentru fațetare
În urma realizării preparațiilor s-a efectuat amprentarea acestora cu material de amprentă pe bază de silicon de adiție Elite (Zhermack) în triplu amestec; amprentele au fost trimise laboratorului de tehnică dentară în vederea realizării pieselor protetice. Fațetele au fost realizate din compozit. Ulterior, s-a trecut la fixarea adezivă a acestora. În vederea acestui scop, s-a utilizat cimentul rășinic de fixare CLEARFIL ESTHETIC CEMENT al firmei KURARAY Dental.(Fig. 29)
Fig.29. Cimentul rășinic
Protocol de fixare adezivă în cadrul prezentului experiment:
demineralizare a smalțului preparației pentru 30 de secunde cu acid ortofosforic (K-Etch);
tratare cu acid fluorhidric a intradosului fațetei pentru 1 minut;
silanizarea intradosului fațetei cu 3-Metacriloxipropil trimetoxisilan (Clearfil Ceramic Primer);
aplicarea sistemului adeziv ED Primer II pe suprafața restaurației;
mixarea celor 2 componente ale cimentului rășinic Pasta A + Pasta B;
aplicarea de ciment atât pe intradosul fațetei cât și pe preparație;
aplicarea preparației;
îndepărtarea excesului;
fotopolimerizare pentru 40 de secunde.
În urma fixării adezive, dinții cu tot cu fațetele atașate au fost termociclați între temperaturi de 5 grade Celsius și 50 grade Celsius în băi de termociclare.
După termociclare s-a efectuat imersia probelor în soluție de albastru de metil pentru 24 de ore.(Fig 30)
Fig.30.Imersia probelor în albastru de metil
În urma extracției acestora din soluția colorantă, probele au fost înglobate într-o masă de acrilică (DURACRYL).(Fig 31, Fig 32)
Fig.31. Acrilatul utilizat în realizarea conformatoarelor
Fig.32. Specimen înglobat în masă acrilică
După înglobare, specimenele astfel obținute au fost secționate utilizând un disc diamantat acționat la piesa contraunghi. (Fig. 33) Probele au fost apoi scanate cu ajutorul unui scanner tip GENIUS ColorPage-HR7X Slim la o rezoluție optică de 1200dpi, 48 bit color. (Fig.34) Analiza propriu-zisă a fost efectuată cu ajutroul programului PRESTO ImageFolio Photoshop Version 4.20.07. (Fig 35)
Fig.33. Secționarea specimenelor
Fig.34 Imaginea obținută prin scanare
Fig.35 Analiza imaginilor obținute și acordarea scorurilor MUNRO
3.1.4. Rezultate și discuții
Măsurarea și acordarea scorului MUNRO:
0- pt lipsa infiltrării
1- pt infiltrare până la 1/3 din lungimea intefeței
2- pt infiltrare până la 2/3 din lungimea intefeței
3- pt infiltrare până la 3/3 din lungimea intefeței
În cazul de față am considerat interfață luată în calcul primii 3 mm din suprafața de contact dintre rășina de cimentare și substratul dentar în sens cervico – incizal. Suprafața de contact între rășină și materialul ceramic al fațetei nu a fost luată în considerare, studiul propunându-și să cerceteze interacțiunea dintre cimentul adeziv și dinte.
Prin analiză am obținut următoarele rezultate:
TABEL 3 Distribuția probelor în funcție de scorurile Munro
Graficul 1 Distribuția probelor în funcție de scor
Prin prisma rezultatelor obținute se desprind următoarele concluzii:
fixarea adezivă a fațetelor asigură o bună sigilare la nivelul ariei cervicale;
totuși plasarea limitelor preparației în zone situate mai spre apical, chiar dacă asigură un efect estetic superior, ridică probleme în ceea ce privește calitatea sigilării prin lipsa unui bun control al umidității zonei;
adeziunea rășinilor are loc la nivelul smalțului și a dentinei, mai puțin la nivelul cementului, ca atare nu este recomandată plasarea marginilor cervicale ale preparației în cement chiar și în cazul retracțiilor gingivale cu expunerea acestuia;
s-a observat o calitate superioară a sigilării pe smalț față de dentină, ca atare este recomandabil ca la nivelul limitelor preparației să fie prezent cu precădere un strat de smalț;
forța de adeziune asigurată pentru fațetă prin intermediul cimentului rășinic asigură longevitate restaurării estetice.
3.2. Modalități practice de reabilitare estetică a grupului frontal superior cu ajutorul fațetelor;
Observații clinice
3.2.1. Tehnica de preparare a dinților în vederea fațetării
Când au apărut fațetele în practica stomatologică se spunea ca nu e necesară realizarea unei preparații. Din nefericire, aceasta a dus la apariția multor probleme:
coroane cu un aspect supraconturat
adaptare gingivală deficitară, ceea ce duce la retenții alimentare, carii si afectare parodontală
fracturarea marginilor
Realizarea unei preparații va reduce convexitățile și va ușura inserția în special în situațiile în care sunt acoperite de fațete și suprafețele interproximale sau incizale. De asemenea preparația ne oferă spațiu adecvat pentru a aplica un strat opac peste suprafețele intens colorate. Putem astfel să realizăm o suprafață de smalț mult mai receptiv condiționării și cimentării adezive a fațetei și o trecere mult mai lină de la suprafața fațetei la suprafața dintelui ceea ce favorizează realizarea unei igiene mai eficiente.
Există si anumite particularități care contraindică o reducere a suprafețelor dure dentare: pacienți tineri cu camera pulpară mare la care putem creea o hipersensibilitate ireversibilă, pacienți cărora reducerea suprafețelor dentare le provoacă discomfort psihic.
Ca un principiu general suprafața de smalt trebuie redusă atat cât este necesar pentru a facilita amplasarea unei restaurări estetice. Decizia trebuie luată în funcție de poziția dintelui pe arcadă și intensitatea colorației.
Succesul clinic al restaurarilor cu ajutorul fațetelor depinde de mai multi factori ce includ suportul dentar și structurile gingivale. Prepararea dinților în vederea fațetării se va face in funcție de scopul fațetării și de situația clinica astfel:
o fațeta realizata pentru o simpla mascare a unei discromii cere o preparare simplă de bază
prezența unor importante restaurări din compozit pe dinții respectivi va genera preparații mai laborioase diferențiate în funcție de importanța acestora
dacă trebuie corijate unele malpoziții dentare ușoare sau colorații intense pe un singur dinte, sau trebuie închisă o diastemă sau tremă, preparația va fi și ea efectuată adecvat
Obiectivele preparării sunt următoarele:
să se obțină loc suficient, fără supraextinderea sau bombarea excesivă a refacerii, menținând conturul vestibular normal al dinților naturali
să permită mascarea limitelor preparației
nu trebuie desființată convexitatea naturală a dintelui
atunci când se cere utilizarea unor cimenturi opacifiante sau colorante ce necesită un volum suplimentar de aprox. 0,2mm să se realizeze spațiul necesar acestora
să ușureze plasarea fațetei
să conserve cât mai mult smlț posibil
tensiunile ce apar la nivelul ceramicii în urma cimentării sunt reduse printr-o preparație corectă
Tehnica de preparare a dinților în vederea fațetării s-a dezvoltat, a evoluat spre un design conservator care folosește de obicei o reducere de 0,5-0,7mm pe fața vestibulară și 1mm reducere incizală( Schwartz 2000)(Fig 36)
Preparația de bază se efectuează la nivelul feței vestibulare prin îndepărtarea a aproximativ 0,5-0,7mm de smalț.
Fig.36. Schemă de preparare în vederea fațetării
Limita cervicală și proximală trebuie să prezinte un șanț cu adâncimea de aproximativ 0,5mm. E important ca în spațiul proximal marginile preparației să se apropie cât mai mult de punctul de contact fără a-l desființa. Dacă desființăm punctul de contact, există riscul de a leza smalțul dinților vecini. Marginea incizală va fi scurtată cu 1-1,5mm, iar limita palatinală se va termina cu un șanț terminal palatinal.
Deoarece preparația pe care medicul o va realiza se află în smalț, ea va fi nedureroasă și nu este necesară o anestezie prealabilă. Cu toate acestea prin reducerea grosimii stratului de smalț și prin prepararea ușor subgingivală, pacinetul poate acuza sensibilitate ceea ce face necesară anestezia. Înaintea preparării feței vestibulare a dintelui se va plasa un fir de retracție gingivală care va rămâne pe loc până la luarea amprentei. Datorită acestui fir e posibilă efectuarea când e cazul, a unei preparații ușor subgingivale.
Reducerea vestibulară poate fi efectuată cu freze speciale de ghidaj cu care se pot realiza șanțuri verticale la o adâncime de 0,5mm pentru a obține o reducere uniformă din grosimea feței vestibulare( Schwartz 2000). (Fig. 37)
Fig.37. – Preparare în vederea fațetării cu ajutorul frezelor LVS
Șanțurile de ghidaj pot fi și orizontale, dar ele nu sunt indispensabile. În același scop se poate utiliza o freză diamantată ușor conică, rotunjită la vârf, suficientă pentru realizarea preparației. Ea trebuie să aibă granulații normale, nu e necesară o freză diamantată cu granulații fine pentru că suprafața rugoasă astfel obținută mărește retenția feței vestibulare a dintelui atunci când se plasează fațeta.
Limitele proximale trebuie să se întindă spre zonele de contact cât mai mult posibil, pentru a nu fi vizibile și fără a le desființa. Pentru ca să nu fie prea subțire în acest loc, ceea ce ar mări riscul de fractură la inserție, se prepară un sanț de ghidaj de aproximativ 0,5mm profunzime.
La nivel gingival se va reliza un șanț de ghidaj cervical cu ajutorul unei freze cu extremitatea rotunjită. Scopul acestui șanț de ghidaj este de a reduce riscul de fractură a unor margini prea subțiri.
La nivel incizal riscul de fractură este, după estimările unor autori, de aproximativ 13 ori mai mare dacă fațeta vestibulară nu acoperă marginea liberă. Aceasta face necesară o reducere a marginii librere incizale cu 1-1,5mm și preparația se va termina oral cu un șanț ce se realizează cu o freză diamantată cu o terminație în formă de obuz. Dacă trebuie și o restaurare a înălțimii dinților a căror coroană e scurtată mult ca urmare a abraziunii, este suficientă nivelarea marginii libere incizale și plasarea șanțului palatinal.
Preparația odată finalizată, fiind ușor subgingival, nu e în general necesar să se pună un nou fir de retracție gingivală, altul decât cel plasat inițial. Uneori trebuie înfundat un pic firul de retrcție în sacul gingival și se poate utiliza un fir un pic mai gros.
În anul 2000, Schwartz propune o nouă tehnică de preparare a dintelui în vederea acoperirii sale cu fațetă care să înlăture toate incongruențele cu forma ideală a dintelui, redând un aspect cât mai estetic și mai natural fațetei, corectând in același timp defectele de structură existente și realizând o dimensiune mezio-distală, vestibulo-orală și incizo-gingivală a dintelui în armonie cu ocluzia funcțională. Tehnica a fost denumită „tehnica de preparare cu prag vertical” și presupune o prealabilă identificare a elementelor anatomice primate ale dintelui de rastaurat. Aceste elemente care trebuie luate în consideare sunt:
joncțiunea cemento-amelară
conturul cervical al feței vestibulare
punctele de concavitate
lobii de creștere longitudinală
liniile proximale concave
crestele proximale meziale si distale
forma anatomică linguo-incizală
Joncțiunea cemento-amelară, linia cervicală, punctele deconcavitate și linia de contur marginal sunt repere anatomice care definesc limitele faciale, interproximale și cervicale la nivelul 1/3cervicale.
Punctele de concavitate ale unui incisiv central se găsesc la nivel interproximal, puțin superior de intersecția 1/3cervicale cu 1/3 medie, „linia de supraveghere” ce definește forma exterioară a dintelui. Privită dinspre oral, linia cervicală este creată de intersecția dintre joncțiunea cemento-amelară, linia de contur cervical, punctele de concavitate și țesutul moale și se întinde de la mezial spre distal. Toate aceste repere anatomice realizează linia cervicală care la rândul său, determină forma marginii gingivale a fațetei laminate. Marginea incizală este privită ca un factor determinant al succesului estetic al fațetelor.(Fig.38)
Fig.38 Abordarea marginii incizale
Ea se realizează cu ajutorul unei freze diamantate cilindrice cu care se crează pe marginea incizală 3 șanțuri de ghidaj de 1,4mm. Șanțurile se vor uni între ele cu ajutorul unei freze cilindrice astfel încât să rezulte o suprafață plată. Reducerea incizală astfel obținută are 1-1,5mm permițând stabilirea unei grosimi anatomice corecte, de 2mm în sens vestibulo-oral la nivelul marginii incizale.
Pentru prepararea feței vestibulare se vor plasa 3 șanțuri de ghidaj de 0,7mm adâncime pe suprafața vestibulară, peste lobii longitudinali de dezvoltare, cu o freză cilindrică cu diametrul de 1,4mm, numai 0,7mm din aceasta fiind smalț. Șanțurile vor fi unite între ele pentru a se obține reducerea vestibulară finală.
Pentru realizarea regiunii proximale se determină localizarea finală a marginii labiale și se prepară șanțul vertical de 1-1,2mm lățime cu o freză diamantată plasată cu lungimea părții active perpendicular pe axul lung al dintelui și păstrată în această poziție pe tot parcursul realizării sale.
Se începe de la unghiul mezio-incizal și freza se deplasează spre cervical, vestibular față de punctul de contact. Sub punctul de contact se realizează punctele de concavitate, păstrând aspectul vertical al marginii în formă de prag. Componenta verticală a pragului se menține în timp ce se continuă preparația în regiunea cervicală. Această secvență se repetă și pentru regiunea distală a dintelui, utilizând aceeași freză diamantată. Se vor realiza astfel praguri verticale în zona proximală dar și în zona cervicală a dintelui.
Unghiurile vestibulo-incizal și unghiurile interne longitudinale și cervical, create de pragul vertical, se vor rotunji cu o freză diamantată cu partea activă scurtă.
Preparația astfel obținută va fi finisată cu o piatră Arkansas albă montată la piesa contraunghi. Preparația terminată tebuie să fie netedă cu o margine a pragului vertical bine definită și o margine și o margine incizală plată.
O altă metodă de realizare a limitei cervicale și a șanțurilor de ghidaj se realizează cu ajutorul unor freze sferice, menținute cu tija instrumentului paralelă cu suprafața smalțului, astfel tija limitează profunzimea cavităților sau a șanțurilor de ghigaj. Șanțurile de ghidaj se relizează câte 3 plasate astfel: zona limitei cervicale a preparației pe mijlocul feței vestibulare și la nivelul marginii libere a dintelui(în cazul în care preparația include și marginea liberă). În locul șanțurilor se pot realiza cavități/ incizuri la nivelul suprafeței vestibulare, respectiv marginii libere. Urmează conturarea pragului cervical și a celui marginal și se șlefuiește suprafața vestibulară. Pentru șlefuirea suprafeței vestibulare se poate folosi o freză cilindrică sau o piatră diamantată cilindrică cu vârful inactiv pentru protejarea conturului cervical. Se stabilește limita proximală de extindere a preparației. Preparația tipică începe cu realizarea unui prag rotunjit juxtagingival cu freze sferice sau pietre diamantate cu granulație medie sau mare de formă ușor tronconică. Preparația continuă spre proximal, tot sub forma unui prag rotunjit. Nu se desființează suprafața de contact interdentar decât în cazul preexistenței, la acest nivel a unei obturații vechi (chiar dacă e bine adaptată) sau în cazul unor anomalii de poziție a dinților interesați. Pentru ca joncțiunea dento-protetică să nu fie vizibilă, extinderea proximală a preparației se face până la nivelul limitei linguale a suprafeței de contact interdentar, in special in cazul in care culoarea dintelui diferă mult de cea a viitoarei fațete.(Fig. 39)
Fig.39 Abordarea zonei proximale
Dacă fațetarea se realizează pentru inchiderea unei treme sau diasteme, extinderea proximală se va face deasemenea mai accentuat spre proximal pentru a reduce acumularea plăcii dentare la nivelul joncțiunii dento-protetice.(Fig.40)
Fig.40 Vedere incizală
După definitivarea marginilor proximale ale preparației se desființează tot prin șlefuire- cu o freză efilată pentru finisare- eventualele zone retentve care apar mezial și distal; aceste retentivități determină dificultăți de inserție a fațetei dinspre vestibular și risc de factură.
În cazul în care înălțimea coronară a dinților pe care se realizează fațetarea este satisfăcătoare, preparația se termină cu un bizou la nivelul muchiei vestibulare a marginii libere a dintelui. Preparația tipică poate fi modificată pentru a asigura o „acoperire” a marginii libere, în acestă situație slefuirea incizală se extinde, până la nivelul feței linguale unde se termină cu un prag rotunjit. Includerea marginii libere a preparației poate fi necesara in următoarele situații:
grosimea marginii libere a dintelui este prea mică în urma șlefuirii cu risc de fractură
se dorește o prelungire a marginii gingivale a dintelui( creșterea înălțimii coronare cu 1-2mm) din considerente estetice, în cazul unei ocluzii deschise în zona frontală sau în cazul lipsei de substanță( atriție, abraziune, fractură); pragul lingual se plasează la 1-2mm, iar unghiurile proximale ale marginii libere se rotunjesc
muchia vestibulară a marginii libere este vizibilă și inestetică
când există fisuri profunde sau fracturi la nivelul marginii libere a dinților
Dacă se dorește o scădere a înălțimii dintelui:
din rațiuni estetice
în cazul unei ocluzii adânci în zona frontală
când marginea incizală este subțire
pentru a asigura spațiul interocluzal
se reduce marginea incizală cu 1mm mai mult față de înălțimea dorită pentru viitoarea restaurare.
Aplicarea de fațete pe dinții inferiori poate oferi rezultate estetice satisfăcătoare dar speranța la viață a acestora este drastic compromisă de o ocluzie nefavorabilă. Principala problemă în prepararea dinților inferiori este păstrarea a suficientă structură dentară după slefuirea orizontală și verticală. Un potențial punct slab se află la joncțiunea incizo-labială, care întotdeauna trebuie să fie redusă și rotunjită suficient astfel încât fațeta să aibă o grosime adecvată pentru a nu se fractura sub acțiunea forțelor ocluzale. Dacă pacientul prezintă bruxism sever sau exercită forțe ocluzale mari putem încerca mai întâi albirea dinților inferiori în speranța, că vom putea ajunge la o culoare satisfăcătoare pentru pacient. De asemenea trebuie avut în vedere faptul ca marginea incizală a incisivilor inferiori este cea mai vizibilă parte a fațetei, iar simpla reducere a suprafeței labiale va fi aproape întotdeauna insuficientă. În avantajul fațetelor inferioare este faptul ca nu este necesară o preparație subgingivală deoarece majoritatea oamenilor nu expun marginea gingivală a incisivilor inferiori, dar acest aspect trebuie discutat cu pacientul.
Dacă pacientul are probleme cu expunerea dentinei, hipersensibilitare, absența contactelor interdentare, forma dinților permanenți sau zonele discromice, nu se deretentivizează ambrazurile gingivale; se face eventual lărgirea șanțului gingivo-dentar. În aceste cazuri se plasează pe preparații 2 straturi de adeziv dentinar și se protezează provizoriu cu rășini compozite sau acrilate cimentate adeziv numai în câteva puncte.
După delimitarea la nivelul întregii periferii a marginilor preparației, se îndepărtează smalțul de pe fața vestibulară în limitele de profunzime stabilite cu ajutorul cavităților sau șanțurilor de ghidaj.
Se indepărtează apoi neregularitățile, eventuale unghiuri ascuțite, precum și striațiile rezultate prin utilizarea pietrelor diamantate cu rugozitate mare. În acest scop se folosește instrumentar abraziv cu granulație progresiv mai fină, apoi discuri flexibile, până la obținerea unei suprafețe perfect netede. (Fig.41)
Fig. 41 Etapele șlefuirii
Deși aparent finisarea riguroasă a preparației ar avea drept efect scăderea rezistenței cimentării adezive prin „dispariția unor retentivități”, în cazul fațetării, suprafața preparației nu trebuie să prezinte rugozități, menținerea acestora ar determina apariția unor tensiuni interne, cu risc de fractură. Pe de altă parte cimentarea adezivă asigură, în cazul în care este corect realizată, o rezistență suficient de mare a îmbinării, chiar în absența rugozităților macroscopice de pe suprafața preparației. Totodată finisarea avansată le oferă dinților preparați un aspect neted, apropiat de statusul preoperator, ceea ce face adesea inutilă o protezare provizorie.
În cazul în care, după preparație persistă zone discromice, smalțul acestor zone va fi redus pentru a creea spațiul necesar acoperirii cu o rășină opacă. După aceasta,suprafața șlefuită se finisează incă o dată. Se face toaleta preparațiilor și a limitelor preparației prin periaj cu pastă abrazivă fără Fluor, care apoi se indepărtează prin spălare.
Avantajele preparării cu prag gingival:
preparația cu prag prezintă o margine plasată perpendicular pe axul apico-coronar al dintelui, ceea ce permite creerea unui prag paralel cu axul lung al dintelui
realizarea unui prag vertical în 1/3 cervicală permite o refacere a formei anatomice a dintelui în zona sa gingivală și o formă exterioară cu aspect estetic maxim
pragul vertical se extinde și în 1/3 mijlocie a dintelui în spațiul său interproximal, sub punctul de contact, ceea ce permite realizarea unor contururi proximale concave și realizarea curburii naturale a dintelui în această zonă, realizarea unei forme anatomice a dintelui în această zonă, realizarea unei forme anatomice a ambrazurilor și o trecere naturală de la nivelul suprafeței proximale la cea facială
prepararea cu prag gingival permite, atunci când situația clinică o impune, plasarea șanțurilor mai profund în țesutul dentar, pentru a îmbunătăți aspectul estetic al fațetei
tehnica preparării cu prag vertical permite o realizare a fațetei cu o grosime suficientă, rezistentă la fractură, pragul marginal al fațetei fiind perpendicular pe direcția de acțiune a forțelor dezvoltate în timpul masticației la nivelul concavităților palatinale ale dinților frontali
Dacă prin tehnica de fațetare se urmăreste închiderea unei diasteme sau treme, preparația efectuată pe dinte va fi făcută mai spre palatinal, depășind zona obișnuită pentru punctul de contact și aceasta pentru a închide ambrazura interdentară cu ajutorul fațetei. Preparația se va termina proximal mai spre palatinal, cu un șanț rotunjit în rest, preparația este identică cu cea descrisă anterior.
Dacă se urmărește ca prin fațete să se realizeze corectarea unor malpoziții dentare ușoare, preparația vestibulară va fi facută după tehnica descrisă dar fațetele vor fi mai groase, în raport cu direcția dinților, urmărindu-se o aranjare și un aspect armonios.
După ce preparația a fost finalizată trebuie să verificăm ocluzia urmărind daca forțele se transmit uniform, reducând riscul fracturării fațetelor. Trebuie să verificăm deasemenea, indeaproape traseul conturului gingival și trebuie să rotunjim toate unghiurile ascuțite, in special în zonele interproximale.
Problemele pe care le ridică aplicarea fațetelor sunt date de un smalț extrem de subțire, discromiile accentuate, mai ales intrinseci și pacienții cu aspecte clinice defavorabile cum ar fi bruxismul, anomalii clasa a III-a Angle. Acestor pacienți le este recomandat purtarea mai ales în timpul nopții sau pe durata practicării unor sporturi, a unor gutiere de protecție, după definitivarea tratamentului. O altă problemă o reprezintă dinții deciduali restanți in cavitatea orală, datorită unei anodonții a dintelui permanet( situație întâlnită destul de frecvent în cazul incisivului lateral superior); aceste situații precum si dinții ce au fost fluorizați excesiv pun probleme de adeziune.
Există nenumărați practicieni care acceptă soluții de compromis în ceea ce privește fațetarea, soluții cu rezultate mediocre, dacă nu chiar dezastruoase. Este cazul unei paciente din Statele Unite ale Americii căreia i-au fost aplicate fațete ceramice ce poartă numele unui cunoscut brand producător de fațete laminate, numit „Lumineers”, peste coroanele metalo-ceramice existente pe incisivii centrali superiori. Prețul crescut al acestei proceduri și faptul ca aceste fațete cădeau în permanentă au dus medicul stomatolog in fața instanței. Fațetele „Lumineers” sunt fabricate de Dent-Mat, o companie de materiale dentare din sudul Californiei. Acestea au o rezistență mai mare decât fațetele obișnuite si pot fi realizate cu o grosime de 0,3mm, față de cele convenționale de 0,5mm. Acest lucru au condus anumiți practicieni la o altă soluție de compromis, aceea de a aplica fațetele fără prepararea prealabilă a dinților. Această metodă duce la o adaptare marginală imprecisă, apariția cariilor prin retenție de placă dentară precum și o suprafață bombată a dintelui care nu respectă considerentele estetice. Unii pacienți menționează faptul că buza „se prinde/agață” în astfel de fațete.
Pentru vizualizarea atingerii obiectivelor tratamentului si a modului de pregătire adecvat, în funcție de scopul pentru care este necesară fațetarea, pe modelul de laborator se va putea cu multa usurința realiza o fațeta de ceara.
Fig.42 – Exemplu de reabilitare estetică cu ajutorul fațetelor
3.2.2. Observații clinice
3.2.2.1. Observația clinică nr 1
Pacient cu traumatism dentar la nivelul 1.1, 2.1. Se prezintă în vederea tratamentului de specialitate precum și a unei reabilitări estetice:
Fig.43 Aspect clinic inițial
Fig.44 Modelele cu preparațiile
Fig.45 Prefigurarea viitoarelor restaurații din ceară (wax-up)
Fig.46 Aspect clinic final – 1
Fig.47. Aspect clinic final – 2.
3.2.2.2. Observația clinică nr 2
Pacientă în vârstă de 46 de ani prezentând numeroase leziuni odontale la nivelul grupului frontal superior.
Fig. 48 Aspect clinic inițial
Fig. 49 Aspect clinic final
3.2.2.3. Observația clinică nr 3
Fig.50 Aspect clinic inițial – discolorare de natură endodontică a 1.1
Fig.51 Preparația în vederea fațetării la 1.1
Fig. 52 Aspect clinic final
4. CONCLUZII
În urma studiului experimental “in vitro” pe care l-am efectuat în cadrul prezentei lucrări de diplomă, prin rezultatele obținute s-a ajuns la următoarele concluzii:
fixarea adezivă a fațetelor asigură o bună sigilare la nivelul ariei cervicale;
totuși, plasarea limitelor preparației în zone situate mai spre apical, chiar dacă asigură un efect estetic superior, ridică probleme în ceea ce privește calitatea sigilării prin lipsa unui bun control al umidității zonei;
adeziunea rășinilor are loc la nivelul smalțului și a dentinei, mai puțin la nivelul cementului, ca atare nu este recomandată plasarea marginilor cervicale ale preparației în cement chiar și în cazul retracțiilor gingivale cu expunerea acestuia;
s-a observat o calitate superioară a sigilării pe smalț față de dentină, ca atare este recomandabil ca la nivelul limitelor preparației să fie prezent cu precădere un strat de smalț;
forța de adeziune asigurată pentru fațetă prin intermediul cimentului rășinic asigură longevitate restaurării estetice.
Coroborând aceste date cu observațiile clinice care au fost efectuate în prezenta lucrare de diplomă putem concluziona:
Fațetele reprezintă o variantă de elecție în cadrul reabilitărilor estetice dento-faciale atât prin caracterul lor minim invaziv referitor la țesutul dur dentar, cât și prin caracterul predictibil al rezultatelor obținute în acest tip de tratamente;
Gama largă de afecțiuni dentare la care se pretează aceste tratamente, face din ele unul din cele mai importante capitole ale stomatologiei adezive;
Dezvoltarea materialelor va duce cu siguranță la o simplificare a tehnicilor de fațetare și sau fixare adezivă – fapt ce va conduce la o lărgire a spectrului de clinicieni ce vor aborda această soluție terapeutică.
BIBLIOGRAFIE
[1] Milicescu Viorica- “Ortodontie si ortopedie dento-faciala. Ghid clinic si terapeutic (pentru studenti si rezidenti)”, Editura Cerma, 2001
[2] Lazarescu Florin – „Incursiune in estetica dentara”, 2013
[3] V. Donciu, D. David, I. Patrascu- „Tehnologia protezelor dentare”, Editura Didactica si Pedagogica, 1996
[4] https://styleitaliano.org/white-lesion-removal-with-simplified-composite-system/
[5] Brandusa Popa , C. Andreescu, Dana Bodnar- ”Instrumente utilizate in realizarea preparatiilor si restaurarilor coronare”- Editura Cermaprint, 2016
[6] https://www.newengland-dentalarts.com/services/cosmetic-dentistry/direct-composite-veneers/
[7] http://www.dentalxp.com/article/polychromatic-composite-layering-1121509.aspx
[8] https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/celluloid
[9] Developing a Functional Composite Prototype Using G-aenial Universal Flo- https://www.youtube.com/watch?v=2e2c-olUF00
[10] Composite Resin: A Versatile, Multi-Purpose Restorative Material by Robert Margeas, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(1), January 2012]
[11] http://multimedia.3m.com/mws/media/377944O/filtek-supreme-xt-sell-sheet-uk.pdf
[12] https://www.voco.dental/en/products/direct-restoration/composites/grandio.aspx
[13] http://www.dentsply.de/bausteine.net/f/9318/SCCeramX130619E.pdf=2
[14] .Mclean JW. Historical overview: the pioneers of enamel and dentin bonding. In: Roulet JF, Degrange M, eds. Adhesion: The Silent Revolution in Dentistry. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 2000:13-17.]
[15] Andreescu C., Iliescu A. – „Compozitia si structura tesuturilor dure dentare”, Ed. Cerma, Bucuresti, 1995]
[16] Stephen F. Rosenstiel- „Contemporary Fixed Prosthodontics”, Editura Elsevier, 2006
[17] Pincus CL."Building mouth personality" A paper presented at: California State Dental Association;1937:San Jose, California
[18]Calamia John R. "Etched Porcelain Veneers: The Current State of the Art", Quintessence International,Vol. 16 #1, January 1985.
[19] Quinn F Mc Connell RJ "Porcelain Laminates: A review", Br Dental J. 1986:161(2):61-65
[20]Calamia John R. "Clinical evaluation of etched porcelain veneers" Am J Dent 1989:2:9-15
[21] Nathanson D, Strassler HE. Clinical evaluation of etched porcelain veneers over a period of 18 to 42 months J Esthet Dent 1989:1(1):21-28.
[22] Forna Norina- „Protetica dentara”, Editura Enciclopedica, 2011
[23] https://www.researchgate.net/figure/Diagnostic-wax-up-of-maxillary-anterior-teeth-mounted-in-semiadjustable-articulator_fig7_272740387
[24] Magne P, Belser U.Bonded Porcelain Restauration in the Anterior Dentition Biomometic approach. 1st Ed.Quintessence Pub. 2002.]
[25] Sailer I, Feher A, Filser F, Gauckler LJ, Luthy H, Hammerie CH. Five –year clinical result of zirconia frameworks for posterior fixed partial dentures. Int J Prosthodont 2007;20(4):383-388
[26] Vargas MA, Bergeron C, Diaz-Arnold A. Cementing all-ceramic restorations: recommendations for success. J Am Dent Assoc. 2011;142 Suppl 2:20S-4S.
[27] Ferracane JL, Stansbury JW, Burke JT. Self-adhesive resin cements – chemistry, properties and clinical considerations. J Oral Rehab. 2011;38(4):295-314.
[28] Van Noort R. Introduction to Dental Materials. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby; 2002:257-278.
[29] Powers JM, O’Keefe KL. Cements: How to select the right one. Dent Prod Rep. 2005;39:76-78,100.
[30] Powers JM, Sakaguchi RL. Craig’s Restorative Dental Materials. 12th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Publishing; 2006:479-511.
[31] Simon JF, Darnell LA. Considerations for proper selection of dental cements. Compend Contin Educ Dent. 2012;33(1):28-36.
[32] Peumans M, Van Meerbeek BV, Lambrechts P, Vanherle G. Porcelain veneers: a review of the literature. J Dent. 2000;28(3):163-177.
[33] Simon JF, de Rijk WG. Dental cements. Inside Dentistry. 2006;2(2):42-47.
[34] Albers HF. Indirect bonded restoration supplement. In: Albers HF, Bonded Tooth Color Restoratives: Principles and Techniques. Santa Rosa, CA: Alto Books; 1989:1-42.
[35] Pegoraro TA, da Silva NR, Caevalho RM. Cements for use in esthetic dentistry. Dent Clin North Am. 2007;51(2):453-471.
[36] Hasegawa EA, Boyer DB, Chan DC. Hardening of dual-cured cements under composite resin inlays. J Prosthet Dent. 1991;66(2):187-192.
[37] el-Badrawy WA, el-Mowafy OM. Chemical versus dual curing of resin inlay cements. J Prosthet Dent. 1995;73(6):515-524.
[38] Vrochari AD, Eliades G, Hellwig E, Wrbas KT. Curing efficiency of four self-etching, self-adhesive resin. Dent Mater. 2009;25(9):1104-1108.
[39] Ferracane JL, Stansbury JW, Burke JT. Self-adhesive resin cements – chemistry, properties and clinical considerations. J Oral Rehab. 2011;38(4):295-314.
[40] Swift EJ Jr, Bayne SC. Shear bond strength of a new one-bottle dentin adhesive. Am J Dent. 1997;10(4):184-188
[41] Burgess JO, Ghuman T, Cakir D. Self-adhesive resin cements. J Esthet Restor Dent. 2010;22(6):412-419
[42] Christenson GJ. Should resin cements be used for every cementation? J Am Dent Assoc. 2007;138(6):817-819
[43] Kanehira M, Finger WJ, Hoffmann M, Komatsu M. Compatibility between an all-in-one self-etching adhesive and a dual-cured resin luting cement. J Adhes Dent. 2006;8(4):229-232.
[44] Simon JF, de Rijl W. Shear bond strength of Empress to dentin using four resin cements. AADR Oral Presentation 886, 2006 Annual Meeting, Orlando, FL.
[45] de Rijk W, Simon JF. Shear Bond Strengths of Resin Cements to Dentin and Ceramic. Poster, CEREC 20-year celebration in Vegas. Las Vegas, NV, October 14, 2006.
[46] Hollis W, Pecora NF, de Rijk WG. An Evaluation of the Shear Bond Strength of Four Universal Cements to Five Prosthodontics Substrates. Kerr University. [47]http://www.kerrdental.com/index/kerrdental-cements-maxcemelite-3rdparty-2. Accessed September 27, 2012.
[48] De Munck J, Vargas M, Van Landuyt K, et al. Bonding of an auto-adhesive luting material to enamel and dentin. Dent Mater. 2004;20(10):963-971.
[49] Rosentritt M, Behr M, Lang R, Handel G. Influence of cement type on the marginal adaptation of all-ceramic MOD inlays. Dent Mater. 2004;20(5):463-469
[50] Frankenberger R, Lohbauer U, Schaible RB, et al. Luting of ceramic inlays in vitro: marginal quality of self-etch and etch-and-rinse adhesives versus self-etch cements. Dent Mater. 2008;24(2):185-191.
[51] Olms C, Boeckler A, Lautenschlager C, Setz J. Clinical study of postoperative sensitivity for new self-adhesive resin cement [abstract]. J Dent Res. 2008;87(spec iss B). Abstract 3142.
[52] ALAVIAA, KIANIMANESH – "Microleakage of direct and indirect composite restorations with three dentin bonding agents" – Operative Dentistry, 2002, Nr. 27, pag. 19-24;
[53] HALLER B., HÄSSNER K., MOLL K. "Marginal adaptation of inlays" – Operative Dentistry, 2003, Nr. 28, pag. 574-584;
[54] ILIESCU A., MEMET G. – Cariologie odontoterapie restauratoare, Ed. Medicalä, Bucure$i, 2001 ;
[55] JAYASOORIYA P.R., PEREIRA P.N.R., NIKAIDO T., BURROW M.F., TAGAMI J. – "The effect of a «resine coating» on the interfacial adaptation of composite inlays" – Operative Dentistry, 2003, Nr. 28, pag. 28-35;
[56] MANHART J., NEUERER P., SCHEIBENBOGEN – FUCHSBRUNNER A., HICKEL R. "Three years clinical evaluation of direct and indirect composite restorations in posterior teeth" – The Journal of Prosthetic Dentistry, septembrie 2000, pag. 289-295;
[57] SHILLINGBURG H.T. jr., DDS – Fundamentals offixed prosthodontics, ed. a Ill-a, Quintessence Publishing Co. Inc., U.S.A., 1997, pag. 171-181, 385-419;
[58] MANDIKOS N.M., MCGIVNEY G.P., DAVIS E., BUSH P.J., CARTER M., School of Dental Medicine, State University of New York at Buffalo, N.Y. "A comparison of wear resistance and hardness of indirect composite resins" – The Journal of Prosthetic Dentistry, aprilie 2001, pag. 386-395;
[59] TANOUE N., MATSUMURA H., ATSUTA M., Nagasaki University School of Dentistry, Nagasaki, Japan "Wear and surface roughness of current prosthetic composites after tooth-brush / dentifrice abrasion" – The Journal of Prosthetic Dentistry, iulie 2000, pag. 93-97;
[60] CESAR P.F., MIRANDA w.G. jr. , BRAGA R.R., Faculty of Dentistry of "Influence of shade and storage time on the flexural strength, flexural Paulo, Brasil modulus and hardness of composites used for indirect restoration" – The Journal Q/' Prosthetic Dentistry, septembrie 2001 ;
[61] PEUTZFELDT A. "Indirect resin and ceramic systems" – Operative dentistry supplement, 2001, Nr. 6, pag. 153-176;
[62] PIWOWARCUYK A., LAUER H.c. "Mechanical properties of luting cements after water storage" – Operative Dentistry, 2003, Nr. 28-5, pag. 535-542;
[63] ROULET J.E., JANDA R. "Future Ceramic Systems" – Operative Dentis/ry, 2001 Nr. 6, pag. 211-228;
[64] SOARES c..J., GIANNINI M. "Fracture resistance of teeth restored with indirect composite and ceramic inlay systems" – Quintessence International, 2004, Vol. 35, Nr. 4, pag. 281-286;
[65] SOARES c.J., MARTINS L.R.M., FERNANDES N.A.J. "Marginal adaptation of indirect composites and ceramic inlay systems" – Operative Denlislry, 2003, Nr. 28-6, pag.689-694;
[66] STURDEVANDT "Composites" – Denial materials, ed. a Ill-a, 2001, pag. 190- 207;
[67] THORDRUP M., HÖRSTED – BINDSLEV P. "A five years clinical study of indirect and direct resin components and ceramic inlays" -Quintessence International, 2001, Vol. 32, Nr. 3, pag. 199-205;
[68] YAP A., WEE K.E.C., TEOH s.H., CHEW c.L. "Influence ofthermal cycling on OCA wear of components restoratives" – Operative Dentistry, 2001, Nr. 26, pag. 349-356; "Three-body abrasive wear of composite
[69] YAP A., TEOH s.H., TAN K.B. restoratives" – Operative Denlistry, 2001, Nr. 26, pag. 145-151;
[70] YAP A., CHEW c.L., TEOH s.H., ONG L.F.K.L. "Influence of contact stress on OCA wear of composite restoratives" – Operative Denlistry, 2001, Nr. 26, pag. 134-144;
[71] POPA M.B. — Estelica in odontoterapia restauratorie, Ed. Universalä "Carol Davila", București 2002, pag. 65-79, 126-130;
[72] ANDREESCU C., CHERLEA V., VARLAN C., VARLAN V., DIMITRIU B. Elemenle de odontologie, Ed. Prahova, Ploieși, 1998, pag. 38-83;
[73] EL-MOWAFY o.M., RUBO M.H., EL-BADRAWY W.A. "Durcissement des ciments résin å travers les restaurations en céramique" – Clinic, mai 1999, Vol. 20, Nr.5, pag.289;
[74] FETT H.P., MÖRMANN W.H., KREJCI 1., LUTZ F. "The effects of short bevels and silanization on marginal adaptation of computer — machined mesio—occluso distal inlays" — Quintessence international, octombriel 991, Vol. 22, Nr. 10, pag. 823- 829;
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: ,,Carol Davila București [307280] (ID: 307280)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.