Carol Davila,, București [306819]

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila,, București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Managementul pacientului pediatric cu hipospadias

Coordonator științific

Prof.Dr. Gheorghe Burnei

Indrumător științific

Șef de lucrări Dr. Isabela Drăghici

Absolvent: [anonimizat]

2016

Cuprins

Parte generală………………………………………………………………………………………..4

Introducere……………………………………………………………………………………………..5

Capitolul I. Hipospadiasul-elemente definitorii………………………………..5

I.1 Istoric………………………………………………………………………….5

I.2 Clasificare…………………………………………………………………….6

I.3 Embriologie……………………………………………………………………6

I.4 Incidență………………………………………………………………………7

I.5 Anomalii asociate……………………………………………………………..7

I.6 Etiologie………………………………………………………………………8

I.7 Date anatomice…………………………………………………………………8

Capitolul II.Tratament…………………………………………………………11

II.1. Tehnici chirurgicale…………………………………………………………15

II.1.1 Tehnica MAGPI……………………………………………………….15

II.1.2 Tehnica GAP……………………………………………………………………………..17

II.1.3 Mobilizarea uretrei……………………………………………………………………..17

II.1.4 Metoda piramidă………………………………………………………………………..18

II.1.5 Tehnica Mathieu sau Procedura bazată pe lambou perimeatic………….18

II.1.6 Operația Snodgrass(uretroplastie tubularizată a plăcii incizate/TIP)….19

II.1.7 Prezervarea plăcii uretrale……………………………………………………………20

II.1.8 Tehnica lamboului insular acoperitor…………………………………………….20

II.1.9 Tehnica lamboului tubularizat transvers…………………………………………22

II.1.10 Reconstrucția în doi timpi…………………………………………………………..22

II.1.11 Uretroplastie cu grefă din mucoasa bucală…………………………………….22

II.2 Pacienți cu multiple eșecuri terapeutice…………………………………………………24

Capitolul III.Complicații………………………………………………………………………….25

III.1 Fistule uretrocutanate…………………………………………………………………………25

III.2 Stricturi……………………………………………………………………………………………25

III.3 Diverticuli………………………………………………………………………………………..26

III.4 Uretra păroasă…………………………………………………………………………………..26

III.5 Balanita xerotică obliterantă……………………………………………………………….26

III.6 Curbura reziduală………………………………………………………………………………27

Capitolul IV. Îngrijire postoperatorie………………………………………………………..27

IV.1 Cateterism uretral………………………………………………………………………………27

IV.2 Pansament………………………………………………………………………………………..28

IV.3 Implicații psihologice………………………………………………………………………..28

Parte specială…………………………………………………………………………………………29

Capitolul V.Studiu de caz………………………………………………………………………..30

Concluzii……………………………………………………………………………………………….83

Cele mai importante concluzii………………………………………………………………….84

Bibliografie……………………………………………………………………………………………85

Parte generală

Introducere

Lucrarea de față,intitulată “Managementul pacientului pediatric cu hipospadias”,își propune să analizeze o problemă medicală,constând într-o malformație congenitală urologică.

Hipospadiasul este una dintre cele mai frecvente malformații congenitale,fiind întâlnită la 1 din 250 de nou-născuți.Hipospadiasul poate fi definit ca o încetare a dezvoltării normale a uretrei,prepuțului și aspectului ventral al penisului.Astfel că acesta poate lua aspectul multor anormalități,meatul uretral putând exista în orice poziție dealungul axului penisului,în scrot sau chiar în perineu.Hipospadiasul se asociază frecvent și cu o curbură a penisului.Astfel ca pacienții care suferă de hipospadias și nu sunt tratați,pot avea repercursiuni psihologice dramatice în viața adultă,ducând la imposibilitatea relațiilor intime și a unei vieți sociale adecvate[1]

Istoric

Prima atestare a hipospadiasului a fost în secolul II de către chirurgii din Alexandria,aceștia descriind pentru prima oară și tratamentul,care constă în amputarea chirurgicală a glandului până la deschiderea meatului.Tratamentul nu a fost perfecționat decât în secolul XIX de către doi doctori americani,Mettauer și Bush,care au descries tehnica folosind un trocar pentru a stabili un canal de la meat până la gland.În 1874, Theophile Anger a raportat cu succes reparația hipospadiasului penoscrotal folosind tehnica descrisă în 1869 de către Thiersch pentru repararea epispadias în care au fost tubulizate flapsurile de piele laterale pentru a forma neouretra.Ulterior Duplay a dezvoltat o tehnică în 2 etape.[2]

Clasificare

Cea mai comună clasificare a hipospadiasului este cea după poziția meatului uretral,acesta fiind glandular,coronal și subcoronal,însă poate să existe în orice poziție,inclusive scrotal sau perineal.

Fig1:Clasificarea anatomo-clinicã a hipospadiasului

www.hypospadias-surgery.com

Embriologie

Formarea organelor genitale externe masculine este un process care implică programare genetică,diferențiere celulară,semnale hormonale,activare enzimatică și remodelare tisulară.La finele primei luni de sarcină,viitorul aparat urogenital va ajunge la membrana cloacală.Membrana cloacală divide septul urorectal într-o parte anterioară numită membrana urogenitală și o parte posterioară numită anală.Aici vor apărea trei protuberanțe,cel mai cefalic fiind tuberculul genital.Celelalte două,umflăturile genitale,vor flanca membrana urogenitală.În acest moment aparatul genital masculin nu poate fii diferențiat de cel feminin.

Sub acțiunea testosteronului va avea loc transformarea în aparat genital masculin.Unul dintre primele semne de masculinizare este mărirea distanței dintre organele genitale și orificiul anal,urmată de elongația penisului,formarea uretrei peniene și dezvoltarea prepuțului.Uretra peniană se formează datorită fuziunii dintre marginile mediale ale faldurilor uretrale endodermale.Marginile ectodermale fuzionează pentru a face rafeul median.La 12 săptămâni de sarcină sulcusul coronal va separa glandul de axul penisului.La finele a 16 săptămâni de la concepție se va forma uretra glandulară.Formarea uretrei glandulare rămâne încă neelucidată,astfel s-au considerat două teorii:diferențiere celulară endodermală sau intruzie primară a țesutului ectodermal din gland.Studii imunohistochimice și anatomice pledează totuși pentru diferențierea endodermală deoarece intregul epiteliu al uretrei masculine s-a dovedit a fi formată din sinusul urogenital.Toată uretra masculină,inclusiv uretra glandulară este formată prin creștere dorsală a plăcii uretrale în tuberculul genital, și creștere ventrală și fuziune a faldurilor uretrale.Viitorul prepuț se formează odată cu uretra și este dependent de o dezvoltare normală a uretrei.La 8 săptămâni de sarcină vor apărea două falduri prepuțiale de fiecare parte a axului penian,care se vor uni pentru a forma un platou la baza coronei.Faldul prepuțial se îndreaptă spre distal datorită creșterii active a mezenchimului dintre acesta și lamela glandulară.Acest proces continuă până când prepuțul acoperă tot glandul penisului.Dacă faldurile genitale nu vor fuziona,ventral nu se va forma tesutul prepuțial și astfel că în cazul hipospadiasului se va forma țesut prepuțial în exces dorsal și va fi absent pe fața ventrală.

Diferențierea organelor genitale masculine se face în momentul când diferențierea în organe genitale feminine este întreruptă de către acțiunea androgenilor care au ca trigger genele masculine.La nivel molecular,testosteronul trebuie să fie convertit la 5α-dehidrotestosteron(DHT) de către enzima 5α-reductaza,pentru a rezulta un penis complet de tip masculin cu uretra și glande.Testosteronul disociază de transportorul sau proteic și va intra în celulă prin difuzie pasivă.Odată ajuns în celulă,testosteronul se va lega de către receptorul androgenic și va induce schimbările în conformitate cu funcția pe care trebuie să o îndeplinească.

Incidență

Câteva țări europene au demonstrat în anii 1960,1970,1980 că există o tendință în creștere a incidenței hipospadiasului.Deasemenea s-a demonstrat că incidența nu era în creștere preponderent în țările subdezvoltate industrial și economic,existând o mare posibilitate ca datele furnizate de astfel de state să nu fie complete,astfel realizându-se o subapreciere a incidenței bolii.[3]

Astfel că incidența pacienților cu hipospadias este între 0.8 și 8.2 la 1000 de băieți născuți vii.Aceasta variație mare probabil diferă în funcție de țară în care sunt născuți și în funcție de rasă,dar mai important este faptul că în unele state,cazurile minore de hipospadias nu sunt documentate.Dacă ar fi incluse și cazurile minore de hipospadias,probabil că incidența ar crește la 1 la 125 de băieți nou-născuți.

Anomalii asociate

Aceasta malformație congenitală poate prezenta și anomalii asociate.Astfel ca hernia inghinală și testiculul necoborât sunt două dintre cele mai comune anomalii asociate hipospadiasului.În unele studii s-a demonstrat ca 9.3% din pacienții cu hipospadias au și testicul necoborat(32% dintre aceștia aveau hipospadias posterior),iar incidența herniei inghinale s-a demonstrat a fi 17% la pacienții cu hipospadias.În același timp anomaliile de tract urinar superior sunt mult mai puține deoarece aparatul genital extern se formează mult mai târziu ca și timp embriologic decât căile urinare de deasupra vezicii urinare.Probabil că dintre toate anomaliile cu care se poate asocia hipospadiasul,cea mai de temut asociere este frecvența cu tumori Wilms,astfel că dacă pacienții cu hipospadias au asociată hernie inghinală sau testicul necoborât,nu sunt neapărat necesare investigații suplimentare pe restul aparatului urinar,dar dacă se asociază cu anomalii ale altor organe,trebuiesc obligatoriu investigate și celelalte ramuri ale tractului urinar superior.

Etiologie

Creșterea incidentei hipospadiasului în rândul nou-născuților de sex masculin a atras după sine o cercetare amănunțită a cauzei acestei malformații.Momentan nu există o cauză determinată a acestei maladii astfel încât să se poată elabora un tratament profilactic.De exemplu s-a efectuat un studiu recent în care au fost incluși 33 de pacienți cu hipospadias la care s-au efectuat o serie de investigații printre care se număra examenul clinic,ultrasonografie,cariotipare cromozomială,evaluare endocrină și testare genetică a genei androgenilor.Rezultatul a fost că doar la 12 dintre pacienți le-a fost determinat diagnosticul.La restul de pacienți,diagnosticul de hipospadias a fost de etiologie necunoscută.Alte studii au încercat să dovedească o legătură între anormalități ale metabolismului androgenilor sau a receptorului pentru androgeni și hipospadias,fără a avea un rezultat concret însă.

Embriogeneza normală a aparatului uro-genital se bazează pe o interacțiune normală între țesutul epitelial și mezenchimal,și s-a teoretizat că o comunicare aberantă între aceste două țesuturi poate duce la declanșarea malformației.Studii pe cobai au dovedit că o inhibiție a expresiei genei sonic hedgehog testosterone dependentă va duce la un defect cloacal,ce va duce la o deschidere anormală a uretrei similară hipospadiasului de la om.

Poate unul dintre cei mai incriminați factori sunt cei de mediu,chiar dacă în trecut aceștia erau trecuți cu vederea,o perspectivă mai modernă a arătat o legătură între factorii de mediu și anumite fenotipuri.S-a dovedit faptul că anumiți copii,proveniți din sarcini din părinți care erau rude de gradul I,au dezvoltat această malformație genetică.Totodată s-au stabilit și anumiți factori de risc atât materni cât și paterni.Factorii materni ar putea fi primiparitatea și vârsta înaintată a mamei în momentul sarcinii.Pe când factorii de risc paterni pot include o motilitate scăzută a spermatozoizilor,morfologie anormală a spermatozoizilor sau maladii testiculare sau scrotal.S-a dovedit că o creștere a incidenței hipospadiasului în rândul copiilor a crescut și datorită avansării în tehnologia fertilizări în vitro,astfel că mai muli bărbați cu factori de risc pentru hipospadias au devenit părinți.[4]

Pe lângă factorii de risc moșteniți de la părinți,aproape toți copiii care au dezvolta hipospadias au avut o greutate la naștere semnificativ scăzută.Fredell et al. au examinat gemeni monozigoți,iar concluzia lor a fost ca fratele care avea hipospadias avea o greutate care era 78% din greutatea fratelui care nu avea hipospadias.

Date anatomice

Pentru a putea repara malformația trebuie înțeleasă inițial anatomia normală a penisului,precum și anatomia penisului cu hipospadias.Penisul uman este format din doi corpi cavernoși,care sunt acoperiți de o tunică albuginee groasă,și un sept median.Spongiosul uretral este situat în poziție ventrală,fiind în relație intimă cu corpii cavernoși. Penisul este situat deasupra scrotului, înaintea simfizei pubiene, iar baza acestuia fiind acoperită de părul pubian. Acesta este alcătuit, în principal, din trei coloane de țesut erectil spongios. Penisul este organul genital copulator al bărbatului, dar și organ excretor, deoarece prin acesta trece porțiunea spongioasă a uretrei. Anatomic, penisul se compune din trei porțiuni: rădăcina, corpul și glandul.Rădăcina penisului este partea fixă a penisului, fiind situată profund în perineu și este fixată de oasele bazinului prin ligamentul fundiform și ligamentul suspensor al penisului.Corpul penisului este fixat de simfiza pubiană prin două ligamente (superior și inferior). Acesta are formă de cilindru ușor turtit și prezintă o față superioară (dorsul penisului), două margini laterale rotunjite și o față inferioară, pe suprafața căreia, când penisul este erect se observă o proeminență determinată de uretră. Corpul penisului atârnă când acesta este flasc, neavând fibre musculare pentru al susține. Pe toată lungimea acestuia se întind, în partea superioară, la stânga și la dreapta corpului penian, cei doi corpi cavernoși; sub aceștia trece corpul spongios, iar partea medială a acestuia este traversată, în lungul acestuia, întinzându-se de la baza penisului și până în vârful glandului, uretra, care în stare de inactivitate este un spațiu virtual. Corpul penisului este acoperit de o piele fină și mobilă, care pe fața inferioară a penisului prezintă foliculi piloși dilatați și o dungă de culoare cafenie închisă, ce se întinde de la frenumul prepuțului, coboară pe fața inferioară a corpului penian, paralel cu uretra, către scrot, până la anus.Glandul este, de fapt, exteriorizarea corpului spongios. Are formă conică sau rotundă, este de culoare roz – cenușie pal, când penisul este flasc și roz – violacee, când penisul este erect. Glandul penian are două componente distincte: corpul glandului și vârful glandului.

Corpul glandului sau coroana glandului, care este partea mai voluminoasă a acestuia și are culoarea roză (flasc) și roz – cenușie (erect). Acesta întrece în circumferință corpul penisului, mai ales dorsal. Către corpul penisului, coroana glandului este mai închisă la culoare. Vârful glandului este partea terminală a penisului, fiind locul unde se deschide uretra, în mod normal, prin meatul urinar, este străjuit de două labii slab dezvoltate. În spatele coroanei se află un spațiu, șanțul balano-prepuțal, care în timpul erecției, în cele mai multe cazuri, este vizibil prin retragerea prepuțului. Pe partea posterioară a glandului se întinde o bandă fibroasă de țesut, frenumul prepuțului, ce pleacă imediat de sub partea inferioară a meatului urinar, fiind locul de ancorare a prepuțului.Prepuțul este răsfrângerea tegumentului ce provine de pe corpul penian, și acoperă glandul, când penisul este flasc, și rareori când acesta este erect. Acesta are la exterior aspect tegumentar, iar spre gland, de mucoasă. Rolul său este de protecție și lubrifiere a glandului. El se ancorează la baza glandului, pe partea posterioară, cu ajutorul frenumului prepuțal. Pe suprafața internă a prepuțului, ce vine în contact intim cu glandul, se găsesc glande ce secretă smegma prepuțală (lichid lăptos, de consistență fermă, puternic mirositor, datorită acizilor organici, având rol de lubrifiere). Acumularea de smegmă la baza glandului determină un miros urât sau iritații.[5]

Dezvoltarea are loc în cinci etape,acestea fiind: Faza intrauterină și postnatală. Penisul uman se dezvoltă încă din cea de-a III-a lună de sarcină, putând fi observat în cadrul ecografiei, și astfel se poate determina sexul copilului. La naștere penisul măsoară în jur de 3-4 cm. În timpul vieții intrauterine pot apărea erecții involuntare și neavând niciun substrat emoțional sau conștient. Dezvoltare accentuată se oprește la naștere, însă acesta se dezvoltă lent în următorii ani. Faza copilăriei primare. Această fază de dezvoltare a penisului se întinde între vârsta de 2 ani și până la vârsta de 7 ani. În cadrul acestei faze penisul se dezvoltă ceva mai accentuat, crescând atât în lungime, cât și în circumferință. Lungimea acestuia la finalul acestei etape de dezvoltare este de 8-9 cm. Erecțiile sunt rare. La mulți copii, în această etapă ,prepuțul acoperă complet glandul penian, iar la mulți acesta poate fi lipit de gland, nepermițându-se decalotarea acestuia. Acest lucru poate cauza inflamații și infecții ce pot determina recurgerea la înlăturarea chirurgicală a prepuțului, operație numită circumcizie. După vârsta de 7 ani creșterea penisului încetinește, dar nu se oprește. Acesta continuă să se dezvolte lent, până la pubertate. Pubertatea. Această fază are un debut neregulat, dar în cele mai frecvente cazuri își are debutul în jurul vârstei de 12 ani și se finalizează în jurul vârstei de 18-19 ani. Pubertatea afectează ireversibil penisul, dar și restul organismului. Această fază are cauză principală creșterea producției de hormon testosteron, hormon produs de testicule, ce determină atât schimbările fizice, cât și cele emoționale, socilale și psihice ale bărbatului.

Fig2:Anatomia penisului

www.pathologyoutlines.com

Penisul, în această etapă, suferă cele mai majore schimbări ce constau în creșterea accelerată în lungime, ajungând la finalul pubertății să măsoare 17-18 cm; totodată se și îngroașă, iar erecțiile devin mai frecvente, fiind necontrolabile voit la începutul pubertății și apărând, în special, pe timpul nopții, terminându-se cu ejaculare (așa-zise-le poluții), semn al maturității sexuale a testiculelor. Postpubertatea. Se întinde între vârsta de 18-19 ani până la 32-35 ani. Se caracterizează prin în încetinirea vizibilă a creșterii în lungime și circumferință a penisului, însă acesta continuă să se dezvolte mult mai lent în lungime decât în circumferință.  Maturitatea. Este etapa finală a dezvoltării penisului căpătând forma și caracteristicile finale. Se întinde după vârsta de 35 de ani până la bătrânețe. Penisul păstrează forma și dimensiunile până în jurul vârstei de 55-60 de ani, după care începe să se atrofieze, și pierzând caracteristica vitală ce îl definește, erecția.

Din punct de vedere structural, penisul prezintă la exterior o serie de învelișuri (piele glabră, tunică musculară, tunică conjuctivă și fascii), iar în interior doi corpi cavernoși și un corp spongios. Corpii cavernoși sunt acoperiți de un înveliș fibros numit albuginee, au formă cilindrică și prezintă numeroase cavități în care se află o bogată rețea vasculară (artere helicine, capilare sinusoide și vene cavernoase). Prin creșterea cantității de sânge din rețeaua vasculară a corpilor cavernoși se asigură erecția. Aceste formațiuni au o lungime de 15 – 16 cm, în starea flască a penisului și 20 – 21 cm, în erecție.Corpul spongios se dispune între uretră și corpii cavernoși, înconjurând uretra. Posterior, prezintă o porțiune dilatată numită bulb uretral iar anterior se continuă cu glandul. La exterior, prezintă albugineea iar în interior un țesut spongios cu structură similară corpilor cavernoși. Vascularizația penisului este asigurată de ramuri din artera rușinoasă și vena dorsală profundă peniană. Inervația somatică a învelișurilor este realizată de nervii rușinoși iar cea vegetativă de ramurile genitale ale plexului lombar. Inervația organelor erectile este vegetativă, simpatică și parasimpatică, provenită din plexul hipogastric.[6]

Hipospadiasul este definit ca o deschidere anormală a meatului uretral în orice altă poziție decât cea anatomică dealungul feței ventrale a penisului.Meatul uretral poate fi situat chiar sub locul anatomic sau poate fi localizat perineal,purtând numele de “hipospadias vaginal”.Meatul este întâlnit într-o varietate foarte largă de dimensiuni,forme,rigiditate.Poate exista atât longitudinal cât și transversal,sau poate fi acoperit de o peliculă fină de piele.Există și o curbură a penisului,cauzată de o deformare a structurilor normale ale penisului.Pentru că penisul să aibă această curbură,exista o cordee formată din țesut conjunctiv intre gland și meatul uretral.Afectată în această malformație este și pielea penisului,care pe partea ventrală distal lipsește,fapt ceea ce ar putea duce la curbura peniană.Frenul este întotdeauna absent în hipospadias,putându-se vedea vestigii din fren pe una din pârtiile fosei naviculare.Pielea,proximal de meatul uretral poate fi foarte subțire,câteodată trecerea unui cateter pe sub această poate evidentia foarte bine cateterul prin transparentă,fapt ce contraindică tratamentul prin operația Mathieu.

Tratament

Faptul că tehnicile chirurgicale au avansat atât în ceea ce privesc materialele folosite penru suturi,cât și instumentarul din ce în ce mai fin,și apoi terminându-se cu anestezia avansată,tratamentul hipospadiasului în zilele noastre poate fi efectuat pentru orice tip de hipospadias încă de la vârste foarte mici.Astfel că s-au putut efectua operații de reconstrucție a penisului încă de la vârsta de 6 luni a băiatului.O parte dintre chirurgi preferă să amâne operația până la vârsta de 2 ani,dar marea majoritate optează pentru a efectua reconstrucția la 6-12 luni de viață ale copilului.Au existat studii care au demonstrat că la această vârstă există cel mai mic risc anestezic,se poate efectua cea mai ușoară recuperare atât pentru copil cât și pentru părinți,și nu în ultimul rând implicările psihice,sociale și cognitive sunt minime.

Obiectivele reconstrucției pot fi împărțite arbitrar în 5 categorii:

1)Îndreptarea penisului(Rezolvarea cordeei);

2)Localizarea meatului uretral în poziția sa anatomică,distal,în vârful glandului;

3)Formarea unui gland simetric și de formă conică;

4)Construirea unei neouretre de calibru normal;

5)Realizarea unei grefe de piele acceptabile ca și estetică;

1)Îndreptarea penisului:

Curbura penisului este greu de evidențiat la vârste atât de mici ale pacienților,astfel că se optează pentru o erecție artificială descrisă de Gittes și McLaughlin, prin injectarea,în timpul operației, de soluție salină în corpii spongioși,ceea ce va permite măsurarea cu exactitate a unghiului de curbura peniană.Aceasta curbură poate să fie cauzată de un exces de piele pe fața ventrală a penisului sau de către priponirea țesutului subcutanat.Acesta poate fi corectat prin incizia pielii sau a fasciei Dartos pentru a elibera tensiunea aplicată.Câteodată curbura poate fi datorată și a unei corzi fibroase,ceea ce va necesita incizia plăcii uretrale,și excizia țesutului fibros până se ajunge la tunica albuginee.

Câteodată chiar și după excisia corzii fibroase,atunci când se obține erecție artificial,se mai poate observa o curbură ventrală a falusului.Această problemă poate fi rezolvată prin incizia tunicii albuginee în partea ventrală și inserarea unui petic format fie din derm sau din tunica vaginală pentru a putea extinde partea ventrală.

O altă tehnică implica excizia unor părți din tunica albuginee de pa fața dorsală,astfel se poate îndrepta penisul.Alți chirurgi au avut success prin plicaturarea albugineei de pe fata dorsală,fără a fi nevoie de incizie și excizie.

Rotirea axială a penisului,este o altă problemă de care trebuie ținută seama în momentul când se decide a se face corecția curbaturii peniene.Aceasta poate fi efectuată prin eliberarea fasciei Dartos cât mai proximal posibil.Astfel că se va permite ca axul ventral să se rotească spre linia mediană,realizându-se corecția torsiunii peniene.[7]

Fig3:Rezolvarea curburii

www.hypospadias-surgery.com

2) Localizarea meatului uretral în poziția sa anatomică,distal,în vârful glandului:

Această etapă nu a fost dintotdeauna o procedură standard în reparația hipospadiasului,deoarece în istorie a fost descrisă ca o procedură care ar fi putut aduce multe riscuri de a se produce complicații.Operațiile în mai multe etape,efectuate în anii 1950-1960 își propuneau o localizare a meatului uretral subcoronar,însă de atunci tehnicile chirurgicale au fost inbunatatite și astfel că în zilele noastre se poate realiza o tubularizare a uretrei prin gland,fiind posibilă aducerea meatului uretral în poziție anatomică.

În cazul în care meatul uretral este situat distal față de poziția sa anatomică,se preferă folosirea tehnicilor de meatoplastie cu sau fără avansare dorsală sau mobilizare uretrală distală cu tubularizare.În cazul unui hipospadias proximal se preferă formarea neouretrei prin grefe de piele libere sau a flapsurilor cu vascularizație locală.

3) Formarea unui gland simetric și de formă conică:

Glandoplastia are ca și obiectiv formarea unui gland simetric și de formă conică.Corecția formei aplatizate a glandului se face prin aducerea peste meatoplastie a țesutului glandular de pe lateralele feței ventrale ale penisului.

4) Construirea unei neouretre de calibru normal:

O neouretră poate fi îndeplinită ca și obiectiv fie prin folosirea lambourilor de piele locale,variate tipuri de grefe sau lambouri pediculate vascularizate.Prima tehnică,cea care se referă la folosirea lambourilor de piele locale,are ca și metodă construirea de lambouri din piele în situ sau piele de pe fața dorsală care este transferată ulterior pe fața ventrala într-un timp anterior.În ambele cazuri este de evitat în a realiza aceste lambouri fie prea înguste,fie prea subțiri,deoarece ar putea duce la compromiterea vascularizație și în acest timp a neouretrei care se încearcă a se realiza.

În studii histologice s-a demonstrat că placă uretrala din hipospadias poate servi ca și epiteliu acoperitor al țesutului conjuctiv bine vascularizat,fără a produce fibroză.De aceea prezervarea plăcii uretrale este esențială în realizarea cu success a uretroplastiei.

Grefele de piele libere sunt dependente de o vascularizație bogată a țesutului pe care sunt plasate până la efectuare uretroplastiei,de aceea este contraindicată plasarea acestor grefe în zone cicatrizate.Țesut subcutant foarte bine vascularizat trebuie adus deasupra acestor grefe pentru a se obține succesul grefei.

Lambouri care pot fi mobilizate din prepuț sunt de preferință pentru chirurgi dacă acestea sunt viabile,deoarece au o rețea vasculară stabilă și bine reprezentată.Acestea pot fi folosite atât ca și petice pentru a completa neouretra,sau pot fi tubulizate pentru a se putea continua uretra până distal în vârful glandului.

Capătul neouretrei trebuie să fie construit cu atenție,dimensiunea acesteia să fie conform vârstei pacientului,astfel încât să nu se poată forma complicații de tipul stricturilor,diverticulilor sau fistulelor.

5)Realizarea unei grefe de piele acceptabile ca și estetică:

Câteodată această etapă poate fii una dintre cele mai dificile.Transferul grefei de piele de pe fața dorsală pe cea ventrală poate fi efectuat în mai multe moduri.O metodă ar fi aceea prin care se realizează locuri de tipul butonierelor pe fața dorsală a penisului,astfel încât penisul să poată trece prin ele,lăsând în urma prepuțul distal peste fața ventrală peniană.Această metodă este viabilă deoarece va trece țesut bine vascularizat peste locul unde a fost efectuată uretroplastia,dar are ca și dezavantaj ca nu respectă criteriile de estetică dorite.

O metodă mai satisfăcătoare prin care se poate realiza cosmetic hipospadiasului,este aceea de a împărți pielea de pe fața dorsală în două jumătăți,chiar pe linia mediană și avansarea lambourilor pe fața ventrală,astfel încât să se întâlnească pe linia mediană a feței ventrale a penisului.Această tehnică simulează rafeul median printr-o închidere pe linia mediană a grefei.Mai mult de atât,metoda mimează o operație de circumcizie prin faptul că va avea o sutură de închidere circumferențiala coronară la prepuț.[8]

O altă tehnică adjuvantă este de a vansa lambouri din partea internă a prepuțului de pe fiecare parte spre linia mediană a feței ventrale a penisului,în momentul glandoplastiei.Astfel că se va reuși obținerea unui penis care să nu pară circumcis,lucru acceptat de populația europeană în detrimentul unui penis circumcis.

Tehnici chirurgicale

Tehnicile chirurgicale sunt dependente de tipul de hipospadias existent.Astfel că opțiunea de tehnică rămâne la alegerea chirurgului,dar o implicație importantă în alegerea tehnicii o are și familia copilului,deoarece pot exista implicații culturale și religioase,așa cum a fost menționat și anterior cazul penisului circumcis sau necircumcis.

În cazul hipospadiasului anterior mulți dintre copii nu au un defect funcțional sau o curbură a penisului,astfel ca plasarea meatului uretral în poziție anatomică la vârful glandului este o opțiune pur cosmetică.Cele mai folosite tehnici în astfel de hipospadias este tehnica MAGPI(meatal advancement glansplasty=glandoplastie prin avansarea meatului),tehnica GAP(glans approximation procedure=procedura de armonizare a glandului),tubulizare primară,operația Mathieu sau flip-flap,și tehnica Snodgrass(uroplastie a plăcii incizate tubularizate).

Tehnica MAGPI

Această tehnică a fost introdusă și perfecționată de către Duckett în anul 1981.Prin această metodă se obțin rezultate uimitoare în cazul pacienților corect selecționați pentru a efectua această procedură.Penisul hipospadic care se pretează pentru tehnica MAGPI este caracterizat de o rețea dorsală de țesut din gland ceea ce va deriva jetul urinar dintr-un meat coronal sau subcoronal.Uretra trebuie să aibă un perete ventral normal,totodată aceasta trebuie să fie mobilă,fapt pentru a putea permite avansarea uretrei în gland.[9]

O incizie circulară este efectuată în jurul coronei,proximal de meat și la 5mm sub marginea coronala a feței ventrale.Aceasta se face pentru a se creea un guler Firlit pe partea dorsală.Pielea peniană este mobilizată ca o mănușă până la joctiunea penoscrotală,astfel se îndreaptă penisul prin eliberarea oricărei porțiuni de piele sau din fascia Dartos.În multe din cazuri prin efectuarea acestei manevre se rezolvă și torsiunea peniană.În acest moment se verifică rectitudinea penisului printr-o erecție indusă artificial.Avansarea meatului și a peretelui dorsal uretral este realizată printr-o incizie verticală Heineke-Mikulicz și o sutură orizontală.Sutura orizontală permite aplatizarea glandului și astfel se creează o punte pe unde poate traversa neouretra până în vârful glandului unde va fi suturat cu fir 7-0 Vicryl.Acest lucru va permite ca jetul urinar să aibă o direcție corectă,anatomică.

Glandoplastia este efectuată prin reconfigurarea glandului aplatizat într-o formă conică.Prin rotația aripilor laterale spre linia mediană proximală meatului uretral,se va putea recrea conicitatea glandulară.Pielea adiacentă marginilor glandului trebuiesc a fi excizate la un unghi adecvat pentru a reaproxima aripile glandului pe linia mediană ventral.Țesutul glandular profund este suturat cu fir intrerupt 6-0 Vicryl,iar marginile superficiale sunt închise cu fir 7-0 Vicryl.În acest mod,țesutul mezenchimal glandular se va vindeca la țesut glandular intre straturile epiteliale ale uretrei și epitelilui extern glandular;fapt ce va preveni retracția uretrală.

Pentru a calibra meatul uretral și pentru a fi siguri că nu a fost compromise lumenul neouretrei glandulare distale,de către glandoplastie se folosește o manevră de tipul bougie a boule.[10]

Pentru a acoperi cu piele penisul,deobicei este suficientă o manșetă de reaproximare.Când există o deficiență de piele ventrală,se poate transpoza piele prepuțială de pe fața dorsală,printr-un lambou Byar,spre fața ventrală.Nu sunt necesare stenturi sau catetere pentru copii sub 18 luni de viață.Prezervarea prepuțului este posibilă în cadrul procedurii MAGPI,numai dacă avem o cordee fibroasă minimă.Polus și Lotte și Gilpin au demonstrat prezervarea prepuțului în cadrul hipospadiasului anterior cu cordee minimă.

Astfel procedura MAGPI este larg folosită în hipospadiasul anterior,atâta timp cât pacienții sunt selectați corect și posedă o uretră ventral mobila. Fig4Tehnică MAGPIwww.slideshare.net

Procedura GAP

Această tehnică este folosită pentru o varietate destul de restrânsă a tipurilor de hipospadias existent,deoarece se aplică variantelor de malformație în care canelura glandulară a pacientului este foarte largă.Acești pacienți nu au deobicei acea punte de țesut glandular pentru a putea direcționa jetul urinar,precum sunt pacienții la care se pretează foarte bine tehnica MAGPI.

În această metodă într-un prim pas se tubularizeaza uretra,cu ajutorul unui stent.În cazul în care pacienților cărora le este recomandată această metodă,este folosită tehnica MAGPI,se poate întâmpla ca glandul să fie orientat în direcție ventrală,meatul uretral poate să fie retractat,sau jetul urinar poate să fie evazat.[11]

Mobilizarea uretrei

Este o altă metodă când avem de a face cu un meat uretral situat subcoronal.Această metodă a fost prima oară efectuată în 1917 de către Beck,și a fost adusă din nou în atenția chirurgilor de către Koff,Nasrallaf,Minnot,Sy și Hoebeke.Această tehnică nu conferă un avantaj față de metoda MAGPI,fiind necesară o operație mult mai amplă de a mobiliza uretra.În multe dintre situații există riscul de a dezvolta stenoze de meat.[11]

Fig5:Procedura Gap

www.bjui.com

Metoda piramida

Este destinată unui subset restrâns de pacienți cu hipospadias anterior.În 6% dintre cazuri pacienții au un prepuț intact,iar sub prepuț există un megameat,cu un defect glandular mare și fără curbură peniană.Toate aceste anomalii pot fi evidențiate numai după executarea unei circumcizii.Această metodă a fost perfecționată de către Duckett și Keating,constând în disecția, cu atenție, de-alungul axului penian a uretrei distale,lăsând aspectul unei piramide,deoarece se vor forma patru cadrane.Apoi uretra este îngropată în gland,tehnică asemănătoare cu cea folosită în operația de reconstrucție în caz de epispadias.[11]

Tehnica Mathieu sau Procedura bazată pe lambou perimeatic

Este folosită atunci când meatul uretral este situat foarte proximal pe axul penisului pentru a se putea efectua operația MAGPI,sau atunci când nu este o canelură glandulară suficient de adâncă astfel încât să se poată efectua GAP sau tehnica tubulizării în situ.

Această metodă se bazează pe folosirea unui lambou din piele perimeatică,bazându-se pe fluxul sangvin local.Pentru a se asigura viabilitatea lamboului,nu trebuie ca raportul lungime:grosime al acestuia să depășească 2:1.Deasemenea lamboul a fost folosit și că o grefă de sine stătătoare,fără a se încerca prezervarea țesutului subcutanat.

Un pedicul din prepuț este adus în jur,la fel ca la tehnica unui lambou vascularizat,și este folosit ca și pat.Atunci când se încearcă creearea unei reconstrucții prin tehnica Mathieu trebuie să fie asigurat faptul că pielea de pe partea ventrală a penisului poate fi avansată până la noul său loc de pe gland.Unele variante ale operației Mathieu implică folosirea unui al doilea strat ca un pedicul subcutanat.

Inițial se măsoară dimensiunea defectului,de la meat până la gland.Apoi se măsoară la o distanță egală de la meat la baza penisului,acesta reprezentand lamboul folosit.Placa uretrală și axul penian proximal sunt incizate pentru a fi aproximativ de 7-8mm lățime,iar penisul este decalotat în urma unei incizii circumferențiale subcoronale.Pentru a exista o glanduloplastie fără tensiune se vor face două aripi glandulare.Dacă placa uretrală este prea aplatizată distal,sau dacă porțiunea distală a plăcii uretrale este prea ventrală,tehnica canelării balanice Barcat este efectuată.Astfel este disecată placa uretrală de pe țesutul glandular,apoi este incizat pe linia mediană dorsală a glandului,placa uretrală va fi avansată mai înspre posterior,pentru a se putea obține o deschidere a meatului uretral cât mai distal.După ce a fost corectată cordea,lamboul pregătit anterior este mutat spre placă uretrală.Acest lambou va fi plicaturat peste meatul uretral format și se vor aplica suturi la ambele capete.După ce a fost maturat un meat uretral de calibru normal,se va aplica un al doilea strat de acoperire.Glanduloplastia și estetica vor fi ultimele două etape ale operației.[12]

Fig6. Tehnica Mathieu:

Jay L. Grosfield,James A. O’Neill,Jr.,Eric W. Fonkalsrud,Arnold C. Goran,Pediatric Surgery,Sixth Edition,Volume II

Operația Snodgrass(uretroplastie tubularizata a plăcii incizate/TIP)

Primii care au descric tehnica tubularizarii plăcii uretrale pentru pacienții care sufereau de hipospadias au fost Thierchs și Duplay.Ulterior au fost aduse modificări de către King și Zaontz,tehnica denumită GAP și descrisă anterior.Aceste tehnici au dus la rezultate excelente în ceea ce privește estetica și funcționalitatea organului la acești pacienți.Dar însă,operația de tubularizare a plăcii uretrale nu era potrivită pentru pacienți care aveau o placă uretrala aplatizată,deoarece era de temut că aceasta va aplica mai multă tensiune pe neouretra formată.Dar Snodgrass a combinat tehnica inciziei vertical distale a plăcii uretrale pentru a putea relaxa tensiunea aplicată.Pe lângă alte tehnici,TIP este optimă pentru diverse prezentări anatomice ,incluzând cele anterioare,sau cele care au eșuat în trecut.Un segment de 8-10 mm grosime din placă uretrală este marcată distal de meatul uretral,iar apoi se fac incizii dealungul lateralelor plăcii.Aceste incizii trebuie calculate cu atenție,pentru a se știi exact unde se opresc,deoarece altfel ar putea exista o sutură circumferențiala a meatului uretral,ceea ce ar putea duce la o stenoză meatică.Se face o incizie subcoronală,apoi se continuă cu o incizie ventral și proximal de meatul uretral.Penisul este decalotat cu grijă până la baza acestuia.Ventral,pielea poate să fie foarte subțire și aderentă de uretră,de aceea trebuiesc folosite instrumente foarte fine,iar partea distală a pielii trebuie ancorată cu cârlige pentru a avea un câmp operator cât mai larg,astfel încât să nu existe riscul de a înțepa uretra nativă în timpul manevrelor chirurgicale.După ce a fost rezolvată cordeea,în cazul în care aceasta a existat,lateral de placa uretrală se vor obține două aripi glandulare,din motivul de a obține o glanduloplastie lipsită de tensiune.Placa uretrală este învelită,cu grijă,în jurul unui tub de 8 Fr(poate chiar 10 Fr,în cazul copiilor mai mari) pentru a se putea vedea dacă există vreun loc de tensiune.În timp ce se aplică simetric tensiune și contratensiune,se va face o incizie pe linia mediană a plăcii uretrale.Apoi neouretra este construită folosind multiple suturi continue sau întrerupte.La final se asigură că noul meat uretral este suficient de larg,și că nu există o sutură circumferențială care ar putea duce la stenozarea acestuia.Apoi se aplică un al doilea strat peste neouretră,strat format din tunica vaginală sau fascia dartos sau țesut spongios în formă de Y.Finalizarea procedurii se face cu o grefă de piele ce va acoperi axul penian.[13]

Fig7:Operația TIPwww.slideshare.net

În cazul în care pacientul are o malformație de tip hipospadias posterior se preferă a se folosi una dintre tehnicile următoare:metoda cu prezervarea plăcii uretrale,tehnica lamboului insular acoperitor,sau tehnica lamboului insular tubularizat transvers.

Prezervarea plăcii uretrale

Primul care a popularizat păstrarea plăcii uretrale a fost Duckett,această tehnică fiind folosită pentu hipospadiasul posterior sau chiar și pentru cel anterior foarte sever.

Astfel că placa uretrală folosește drept perete dorsal al noii uretre,iar porțiunea ventrală a uretrei va fi confecționată dintr-un lambou vascularizat provenit din prepuțul intern.Din cazurile studiate până acum în literatură s-a constat că placa uretrală nu este motivul pentru care se produce curbatura peniană.Acest aspect a fost demonstrat prin faptul că în mai multe cazuri după ce a fost secționată placa uretrală,și apoi a fost indusă erecția artificial,nu s-a constatat o inbunătățire a corecției curbaturii penisului.S-a demonstrat că placa uretrală este o structură care are propriatatea de a fi pliabilă și suplă,iar păstrarea acesteia a condus la mai puține complicații postoperatorii,complicații de genul fistulelor și stenozelor la locul anastomozei proximale.

Conceptul de a prezerva placa uretrală și de a expune partea corporală a organului,cu scopul de a relaxa țesutul care formează cordeea fibroasă.Totuși acest concept nu a rezistat în lumea medicală.De fapt,studii anatomice au relevat faptul că există o rețea bogată de vase sangvine care hrănesc placa uretrală a penisului hipospadic,iar înlăturarea acestei plăci va duce la o reducere a patului sangvin,ceea ce va conduce la un insucces al reconstrucției.

Tehnica lamboului insular acoperitor

Țesutul prepuțial hipospadic este unul bogat vascularizat,această vascularizație fiind foarte sigur de folosit și ușor de delimitat.Țesutul cutanat care este din abundență pe fața dorsală a penisului este vascularizat într-un mod longitudinal.Astfel că țesutul poate fi disecat,creeandu-se un lambou insular din stratul intern al prepuțului.Asigurarea vascularizației se face din baza largă a pielii prepuțului de pe fața dorsală și a pielii peniene,fiind independente de țesutul subcutanat.Toate cazurile de hipospadias posterior sunt abordate prin a lăsa intactă placa uretrală într-o fază inițială.Această tehnică poate fi aplicată atât hipospadiasului situat pe axul penian,cât și hipospadiasului scrotal și perinean.Păstrarea plăcii uretrale a dus la evitarea stricturilor proximale,iar patul vascular excelent duce la o reducere a fistulelor cu până la 10%.

În cazul unor reconstrucții care nu sunt de amploare mare,se poate folosi o jumătate de prepuț,așa cum a fost descris de către Rushton,lăsând astfel cealaltă jumătate de prepuț viabil pentru o a doua reconstrucție în care se folosește ca și strat acoperitor.Cu această tehnică,în cazul în care există un hipospadias sever,prepuțul poate fi folosit ca o potcoavă pentru a face punte în cazul decalajelor mari.[14]

Fig8: Tehnica lamboului insular acoperitor

www.loriamedical.com

Tehnica lamboului insular tubularizat transvers

Această procedură era folosită în mod curent înainte de a se perfecționa metoda prin care se păstrează placa uretrală.Totuși,este încă de success în momentul când există pacienți cu hipospadias sever,iar păstrarea plăcii uretrale este imposibilă,astfel fiind nevoie de excizia acesteia.Deși s-a demonstrat că excizia plăcii uretrale va duce pe termen lung la apariția de diverticuli,ceea ce va necesita reintervenția.

Diversificarea tehnicii constă în anastomoze proximale oblice,cu sutură întreruptă pentru a se evita stenozarea.Apoi se fixează uretra de corpul glandular,pentru a se evita formarea de diverticuli și pentru a ușura cateterizarea uretrei pe viitor.În prezent se impune o operație de reconstrucție în doi timpi.

Reconstrucția în doi timpi

O alternativă pentru cei care au hipospadias sever este aceea de a transfera prepuțul de pe fața dorsală pe cea ventrală,după ce s-a corectat curbura peniană.În aceste cazuri severe,se poate înlătura prin excizie placa uretrală pentru a se corecta cordeea fibroasă formată.Grefe cu țesut dermal pot fi necesare,dar realizarea unei uretroplastii peste grefa în curs de vindecare nu este recomandată.Lambourile Byar pot fi rotite de pe fața dorsală,astfel fiind poziționate ventral pentru o viitoare uretroplastie.În unele cazuri cordeea fibroasă poate fi corectată și fără a se rezeca placa uretrală,astfel pielea de pe partea dorsală poate fi suturată pe fiecare parte a plăcii uretrale.

A doua etapă se realizează la cel puțin 6 luni de la prima operație.Pentru a se facilita uretroplastia în interiorul glandului,pielea de pe partea dorsală este înfundată în aripile glandului formate anterior.O acoperire a neouretrei cu țesut subcutanat este efectuată la final pentru a se evita fistulizarea.[15]

Uretroplastie cu grefă din mucoasa bucală

Prima atestare istorică a acestei metode a fost făcută în 1941 de către Humby.Dar aceasta a fost lăsată într-un con de umbră pentru mai bine de 40 de ani,când medicii francezi și italieni au readus la viață această tehnică la inceputl anilor 1990.Această tehnică a fost folosită la început pentru cazurile în care orice altă intervenție nu a dat rezultate favorabile,iar penisul acestor pacienți nu a mai rămas deloc cu țesut viabil pentru reconstrucție.În prezent uretroplastia cu grefă din mucoasa bucală este folosită,ca prima intenție, și la pacienții cu hipospadias sever.[16]

Această grefă poate fi obținută prin două metode.Una este de a lua grefa din partea internă a buzei inferioare,iar al doilea loc de unde se poate obține este interiorul cavității bucale.Câteodată se poate face și o combinare între cele două opțiuni,în cazul în care este nevoie de o grefă extinsă.Astfel că se poate obține o grefă de piele de aproximativ 8-10 cm,prin această metodă.În cazul în care nu este nevoie de o grefă extinsă,pentru grefele de dimensiuni mici se preferă a se recolta grefa de piele din partea internă a cavității bucale.În timpul recoltării,chirurgul trebuie să fie atent că nu cumva să lezeze ductul Stensen,care este situat în dreptul celui de al doilea molar la majoritatea pacienților.”Grefa recoltată din buza inferioară are câteva dezavataje,printre care se numără,lățimea acesteia care este limitată de locul de implantare a incisivilor inferiori și de marginea superioară a buzei.De altfel mai trebuie ținut cont și de colțurile orificiului bucal,deoarece aici pot rămâne cicatrici în urma procesului de recoltare,cicatrici care vor afecta estetica pacientului.Cu toate acestea,în cazul în care este necesară formarea unei neouretre distale,pentru a realiza o reconstrucție lipsită de tensiune,se poate folosi la glandulopastie mucoasa din cavitatea bucală.[17]

Procesul de grefare începe prin marcarea porțiunii de țesut care va urma să fie transplantată,apoi se retractă comisurile bucale cu retractoare și cu suturi fine.Pentru a facilita disecția mucoasei bucale,și pentru a obține o hemostază potrivită, se va injecta epinefrină diluată(1:200000) subcutanat.Se va executa o disecție a grefei cu mare atenție,folosind un bisturiu ascuțit și foarfecă dreapta,și se va lăsa pe loc țesutul muscular bucal.Manevrarea grefei recoltate cu suturi fine,va minimiza traumele suferite de țesut la toate manevrele executate în timpul operației cu pensele.După ce a fost extrasă grefa,aceasta va fi spălată de câteva ori și introdusă într-un recipient cu soluție salină înghețată,aceasta va împiedica disecția grefei,păstrând integritatea acesteia.În cazul în care va exista sângerare în patul grefei,se vor aplica soluții hemostatice,manevre de hemostază prin presiune ușoară asupra grefei,sau suturi fine.Locul de unde a fost recoltată grefa,poate fi suturat cu fir 5-0 cromat,sau poate fi lăsat deschis.În cazul majorității pacienților,alimentarea orală poate fi reluată la 24-36 de ore de la operația de recoltare a grefei.Partea inferioară a grefei va trebui curățată de orice urmă de țesut muscular sau adipos care putea fi preluat odată cu recoltarea,astfel va rămâne doar stratul dermal.Momentul în care se începe recoltarea grefei este precedată de pregătirea locului unde va fi transplantata porțiunea de mucoasa bucală,iar după ce etapa de recoltare a fost finalizată,chirurgul va schimba mănușile și halatul de operație,continuând operație de reconstrucție.Grefa va fi folosită în acest moment pentru creearea neouretrei fie prin tehnica de acoperire(în cazul în care există o placă uretrală care să permită această metodă),fie prin tehnica de tubularizare a uretrei.Stabilizarea grefei prin găsirea unui aport vascular adecvat,este o etapă esențială pentru a asigura viabilitatea reconstrucției și totodată durabilitatea în timp a acesteia.Uretra distală glandulară și meatul uretral al neouretrei trebuiesc să fie largi pentru a nu exista riscul unei stenoze postoperatorii.După ce s-a acoperit zona de reconstrucție cu piele peniană,activitatea pacientului trebuie să fie minimă pentru cel puțin 24-48 de ore,fapt pentru a permite creșterea vascularizației în interiorul grefei.În mod normal neouretra va fi cateterizată,cu un cateter adecvat ca și mărime, pentru 10-14 zile.

Fig9:Recoltarea grefei de mucoasa bucală

www.openi.nlm.nih.gov

Fig10:Uretroplastie cu grefă din mucoasa bucală

www.uretra.it

Pacienții cu multiple eșecuri terapeutice

Unii dintre pacienți vor suferi multiple operații de reconstrucție,în tentativa de a aduce, cât se poate, penisul la forma anatomică.În multe dintre aceste cazuri este necesară abandonarea primei operații,cu desfacerea reconstrucției și refacerea neouretrei de la primul stadiu.[18]

Pentru unele cazuri este necesară plasarea unei grefe de piele și apoi să se revină cu tubularizarea uretrei,sau se poată plasa o grefă liberă din mucoasa orală în locul unde a fost incizată placa uretrală.În trecut a fost folosită,pentru a creea neouretra, mucoasă din vezica urinară,dar din păcate acest țesut a dus la eversia meatului uretral în pană la 30% din cazuri.

Astfel că în aceste cazuri,în care eșecul a fost prezent,cea mai bună soluție este folosirea de grefe din mucoasă bucală.O perspectivă pentru viitor ar putea fi tratarea hipospadiasului cu grefe autologe,sau epiteliu creat pe mediu de cultură.

Complicațiile hipospadiasului

Fistule uretrocutanate

Aceasta este una dintre cele mai comune complicații ale operației de reconstrucție ale hipospadiasului.Pentru operațiile care au loc într-un singur timp,rata de apariție a acestei complicații este de 10-15%.Incidența fistulei este folosită ca și reper de reușită a operației de reconstrucție.Unele fistule,sunt secundare unei obstrucții distale sau stenozei meatului uretral,ceea ce va duce la o revizuire extensivă a lucrării.Astfel că un copil care după operație nu dezvoltă o fistulă,se poate considera un succes.

Fig 11:Fistulă urerocutanată

www.spuonline.org

Stricturi

Stricturile după operația de reparare a defectului hipospadic sunt rezultate din probleme tehnice la reconstrucția inițială.Stricturile anastomotice proximale apar după o calculare greșită a calibrului lumenului uretrei,ceea ce va duce la o neouretră îngustă sau printr-o suprapunere a anastomozei.Suprapunerea poate fi evitată prin anastomoze oblice la tunica albuginee.O strictură a meatului uretral poate rezulta în urma balanitei xerotice obliterante.Această reacție poate avea loc la nivelul meatului sau în porțiunea proximală a uretroplastiei.Se poate datora unei vascularizații precare a meatoplastiei,în special în cazul procedurii Mathieu.Cea mai probabilă cauză a stenozelor de meat,este compromiterea vasculară a uretrei la apex.Poate să fie secundar canalului glandular inadecvat,care va comprima vascularizația pediculului.Odată ce o strictură a fost înfăptuită,singura modalitate de reparație este excizia și reanastomozare,sau grefa din mucoasa bucală,sau un lambou.[19]

Diverticuli

Diverticulii uretrali sunt secundari unei obstrucții distale,cum ar fi stenoza de meat sau, mai comun,un lambou care este prea lat,astfel creându-se o neouretră prea mare în diametru.Aceasta complicație este mai frecventă în cazul în care se optează pentru o reconstrucție cu ajutorul lambourilor,sau a tubulizărilor prin metoda Snodgrass.Când este prezent un diverticul,acesta trebuie redus printr-o metodă longitudinală.În marea majoritate a cazurilor este necesară o incizie de tipul circumciziei,pielea peniană fiind coborâtă până la joncțiunea peno-scrotală,ceea ce va permite o reparare longitudinală a divertculului,fără a fi încălecate liniile de sutură.În mod frecvent este prezent un exces de țesut subcutanat,o parte din acest țesut putând fi folosit ca un strat de acoperire a liniilor de sutură.

Uretra păroasă

O altă complicație a operației de reconstrucție a penisului hipospadic,este aceea în care se pot dezvolta fire de păr pe uretră.Acest lucru este posibil,atunci când pentru reconstrucție se folosesc grefe de piele din zona scrotală sau zona peniană proximală.Această complicație nu reprezintă o problemă serioasă decât atunci când firele de păr vor crește intrauretral,astfel ducând la obstrucții ce vor fi rezolvate prin uretroscopie.În prezent orice uretroplastie trebuie să fie încercată a se face cu grefe de piele glabră.Cazuri de complicații de tipul uretrei păroase rămânând doar la pacienții care au fost operați cu mulți ani în urmă.[20]

Balanita xerotică obliterantă

În câteva ocazii,țesutul cutanat al uretrei poate să se îngroașe,în mod particular în jurul meatului.Această complicație poate fi tratată inițial cu steroizi,dar totuși este recomandată excizia acestei balanite și reconstrucția uretroplastiei.În cazul în care laamboul local nu este posibil a fi folosit,de preferat este grefa din mucoasă bucală.

Fig12:balanita xerotica obliteranta

www.ijps.org

Curbura reziduală

Înainte ca erecția artificală să fie o procedură standard în cazul operației hipospadiasului,curbura reziduală era o complicație frecventă.Problema este corectată prin mobilizarea unei manșete de piele până la joncțiunea peno-scrotală.Orice țesut cicatricial rezidual este rezecat până când se obține un penis drept atunci când se face testarea prin erecție artificială.O cordee ventrală fină poate fi corectată plin suturi dorsale permanente.[21]

Odată ce penisul este îndreptat,deobicei este necesară o lungire adițională și a neouretrei,pentru ca aceasta să ajungă în vârful glandului,în poziția sa anatomică.De preferat se folosește un lambou din țesut cutanat penian,altfel este necesară o grefă liberă,de preferință grefă din mucoasa bucală,procedură descrisă de către Bracka.

Îngrijire postoperatorie

Cateterism uretral

O nouă uretră,care are o linie de sutură lungă,este mai bine protejată,în timpul vindecării,în momentul în care se folosește un cateter uretral.Marea majoritatea chirurgilor vor introduce un cateter pe uretră și îl vor păstra timp de7-10 zile.Deși în ultimul timp,studii au demonstrat că această metodă nu aduce niciun beneficiu.Astfel ca pe un lot de 300 de pacienți care au fost supuși unor operații de corectare a hipospadiasului prin tehnica Mathieu,96.7% dintre aceștia au avut rezultate excelente,iar rata complicațiilor nu a fost influențată fie că au fost sau nu au fost cateterizați uretral.[22]

Alte păreri au fost că introducerea unui cateter,poate chiar spori șansele unor complicații ulterioare.Dacă totuși se optează pentru folosirea unui cateter,se va alege unul din tub silastic,ca și mărime de 8-10 Fr,fără balon.

Pansament

Un pansament ideal după operația de reconstrucție peniană,trebuie să fie nonaderent,absorbant,compresiv,dar în același timp trebuie să fie moale și destul de elastic pentru a se putea produce inflamația postoperatorie fără a produce discomfort pacientului.Un pansament aplicat cu atenție poate chiar să prevină unele complicații,cum ar fi edemul sau hematomul,iar în unele situații poate să calmeze părinții copilului.Un lucru esențial este de a păstra noul meat uretral,umed și liber de secreții uscate prin aplicarea de creme timp de câteva săptămâni.

Implicații psihologice

În urma studiilor extensive asupra implicărilo psihologice ce au loc la băieții care au suferit operații reconstructive peniene în urma malformației de hipospadias,s-a demonstrat că 33% dintre pacienți au avut probleme și inhibiții în momentul în care au trebuit să își caute parteneră,pentru a avea contact sexual.Acești pacienți au o stimă de sine scăzută,fiind rușinați de propriile organe genitale.Deasemenea s-a observat ca 37% dintre pacienți,au dorit să fie ulterior supuși unor alte operații,pentru a înbunătăți aspectul penisului.Unii autori recomandă ca pacienții care suferă operația de reconstrucție în copilărie,să fie monitorizați pe parcursul adolescenței,eventual să le fie oferit suport psihologic.

În urma studiilor,se recomandă că medicii chirurgi să vorbească cu pacienții și părinții acestora despre satisfacția lor după operația de reconstrucție.

Parte specială

Scopul studiului

Hipospadiasul este o maladie congenital cu implicări asupra vieții unui pacient de sex masculin și de aceea scopul studiului este acela de a identifica cea mai bună modalitate prin care aceasta poate fi corectată astfel încât sa existe cât mai puține complicații.

Obiectivele studiului

1.Identificarea categoriilor populaționale cu hipospadias.

2.Identificarea modalităților de rezolvare a acestei patologii.

3.Identificarea complicațiilor in urma tratamentului de specialitate aplicat.

Materiale si metode

Tipul anchetei: observațională , descriptivă ( transversală).

Ancheta a avut loc pe un lot de 609 pacienți de la spitalul Maria Sklodowska Curie din București.Pacienții au fost internați și tratați în perioada 01.01.2010-31.12.2014.

Acest grafic prezintă tipurile de hipospadias din perioada 2010-2014 din totalul de 609 de pacienți internați si tratați chirurgical pentru patologia hipospadiasului în secția de chirurgie a spitalului.

Graficul de mai sus evidențiază pacienții internați în perioada 2010-2014 care au avut ca și diagnostic tipul de hipospadias cu cordee congenitală.Vârful(frecvența cea mai mare) după cum se observă a fost în anul 2014,fiind de 28% din totalul de 25 de pacienți.

Din totalul de 100 de pacienți cu hipospadias balanic în anii 2013 si 2014 a fost cea mai crescută prezentare la medic cu 27% in 2013 si 27% in 2014.

În acest grafic este prezentată diagnosticarea si tratarea pacienților cu hipospadias penian(unul dintre cele mai comune tipuri de hipospadias,așa cum a fost evidențiat si în graficul inaugural).Incidența cea mai mare al acestui tip de hipospadias a fost în anul 2012 când 28% din totalul de 402 pacienți au avut hipospadias penian.

În perioada 2010-2014 au fost internați si tratați 69 de pacienți cu hipospadias peno-scrotal.Dintre aceștia 28% reprezentând rata cea mai mare a fost in anul 2012,fiind la foarte mică distanță in anul 2010 cu un procent de 25%.

Graficul reprezintă pacienții cu hipospadias perineal.Datorită rarității acestei forme de hipospadias în perioada 01.01.2010-31.12.2014 au existat doar 9 cazuri cu un vârf de incidență in anul 2014 când s-au inregistrat 44% din cazuri.

În categoria “alte tipuri de hipospadias” s-au înregistrat doar 4 pacienți.Această categorie include hipospadias vulviform,hipospadias fără hipospadias(stenoză de meat uretral) sau hipospadias fără hipospadias(prepuț în exces).Cele două cazuri din anul 2014 reprezentând 50% din totalul cazurilor din spital au fost cu hipospadias fără hipospadias.

Diagrama prezentată mai sus a pus in evidență tipurile de hipospadias din anul 2010 înregistrate in spitalul Maria Sklodowska Curie.

Graficul intitulat ”tipuri hipospadias 2011” prezintă numărul de internăre și numărul intervențiilor chirurgicale ale pacienților cu toate tipurile de hipospadias din anul 2011.

Diagrama de mai sus prezintă situația tipurilor de hipospadias internate si intervenite chirurgical în anul 2012.Preponderent în acel an,cu un procent cu mult peste al doilea tip, a fost hipospadiasul de tip penian.

Anul 2013 în raport cu anii precedenți a avut un raport mai apropiat între primele două tipuri de hipospadias prezentate și anume hipospadiasul penian a fost reprezentat de către 55% dintre pacienți,următorul fiind cel balanic cu 27%.

Și în ultimul an în care s-a efectuat studiul,rezultatul a fost acela că preponderent este hipospadiasul de tip penian,de această dată la fel ca și in 2013 diferența față de următorul este mai mică in comparație cu anii 2010-2012.

În diagrama aceasta se prezintă procentul de copii înregistrați la spital în funcție de categoria de vârstă în care au fost încadrați.Se poate observa că procentul cel mai mare este reprezentat de copii cu vârstă cuprinsă intre 1-3 ani

După diagrama aceasta se poate observa că procentul de internări este aproximativ constant,variind foarte puțin.Cu toate acestea se poate observa că in anul 2012 a fost un vârf de 25% din totalul de 609 cazuri analizate.

În perioada 2010-2014 au existat 25 de cazuri de pacienți la care a fost nevoie sa se intervină pentru corecția corzii peniene congenitale.Dintre aceștia numai unul singur a prezentat complicația de strictură uretrală pentru care a fost nevoie de intervenție chirurgicală.

În perioada în care s-a efectuat studiul de caz au fost înregistrate 95 de intervenții pentru corectarea hipospadiasului balanic.Cea mai folosită tehnică a fost uretroplastia în un timp.

Această diagramă arată ce tipuri de intervenție au fost efectuate pacienților cu hipospadias penian în perioada 2010-2014.Din nou ca și la hipospadiasul balanic tehnica preferată de către chirurgi a fost cea a uretroplastiei în un timp.

Datorită faptului că hipospadiasul peno-scrotal este mai rar decât hipospadiasul penian sau balanic,numărul de cazuri a fost mai redus,dar totuși din nou tehnica preferată a fost cea de uretroplastie în un timp.

În cazul hipospadiasului perineal opțiunile terapeutice sunt limitate așadar,din puținele cazuri înregistrare,mai mult de jumătate(6 cazuri din 9) au beneficiat doar de control medical,fără a se interveni chirurgical.

Această diagramă arată grupele de vărstă ale pacienților internați în anul

2010 pentru intervenții de corectare a hipospadiasului congenital.După cum se poate observa 38 de pacienți din 114 au vârsta peste 10 ani,pe când doar 3 pacienți au sub 1 an,fapt ce dovedește că este de preferat a se face intervenția la o vârstă mai avansată.

În anul 2011,la fel ca și in 2010,cei mai mulți pacienți aveau vârsta de peste 10 ani,de această dată la egalitate cu un număr de 38 de cazuri cu cei cuprinși între 1-3 ani.Totalul pacienților din 2011 a fost de 132,mai mult de 50% dintre aceștia fiind cuprinși în cele 2 categorii aflate pe primul loc.

Anul 2012 a fost primul an din perioada studiată,în care grupa de vârstă majoritară a fost cea cu copii între 1 și 3 ani,cu 46 de cazuri din 155.Deasemenea anul 2012 după cum a fost prezentat și în diagrama intitulată “Grupe de vârstă” a fost cu cei mai mulți pacienți.

În anul 2013 la fel ca și în anul precedent,cei mai mulți pacienți au fost cei cu vârste cuprinse între 1-3 ani.Anul 2013 a fost primul de până atunci când copii de peste 10 ani au reprezentat numai 15 cazuri din 98.

Anul 2014 a adus din nou pe primul loc copiii cu vârste cuprinse între 1 și 3 ani,cu 30 din 110 cazuri,dar în schimb a egalizat grupele între 3-6 ani,6-10 ani si peste 10 ani.La finalul studiului pe anii 2010-2014 se poate constata că cei mai mulți pacienți au fost operați pentru rezolvarea hipospadiasului congenital în perioada de vârstă 1-3 ani.

În anul 2010 au fost 15 intervenții pentru corecția hipospadiasului balanic,cele mai numeroase fiind glanduloplastiile pentru hipospadias.

2011 a avut 18 cazuri de hipospadias balanic rezolvate prin proceduri chirurgicale în secțiile de chirurgie de la spitalul M.S. Curie.Meatotomia uretrală a fost procedeul preferat în acel an.

Meatotomia uretrală a fost din nou procedura preferată in cazul pacienților cu hipospadias balanic din anul 2012 cu 7 cazuri din 14 rezolvate pe această cale.

Anul 2013 a adus ca și procedură de elecție uretroplastia în un timp cu 9 cazuri din 26,dar totodată în acest an au fost și două cazuri de control pentru infecții de tract urinar.Deasemenea au existat si 4 cazuri de complicații postoperatorii de tipul fistulei uretrale,cazurile fiind rezolvate chirurgical.

Intervențiile din anul 2014 pentru corecția hipospadiasului balanic s-au axat din nou preponderent pe uretroplastia în un timp cu 15 cazuri din 25.Nu s-au înregistrat cazuri de complicații postoperatorii in acest an.

Pacienții cu hipospadias penian au beneficiat în anul 2010 de o varietate de proceduri chirurgicale,preferata chirurgilor a fost uretroplastia în un timp cu 38 de intervenții din 78 de cazuri din acel an.

2011 a fost anul în care s-au prezentat 88 de cazuri intervenite chirurgical pentru hipospadias penian,43 dintre acestea fiind rezolvate prin procedeul de uretroplastie în un timp.

În această diagramă sunt prezentate cazurile de hipospadias penian rezolvate în anul 2012,anul cu cele mai multe cazuri,în număr total de 122.Ca și în ceilalți ani uretroplastia în un timp a fost operația chirurgicală cu cei mai mulți pacienți(55).Tot în acest an a fost înregistrat și singurul caz de strictură uretrală din totalul de 609 cazuri studiate.

Uretroplastia în 2 timpi nu este o intervenție frecventă în corecția hipospadiasului penian,dar cu toate acestea în anul 2013 au fost înregistrate 4 cazuri în care s-a efectuat această procedură.La fel ca și în cazurile precedente predominantă a fost uretroplastia în un timp.

Pacienții cu hipospadias de tip penian au beneficiat în anul 2014 de 55 de intervenții chirurgicale de corecție ,20 dintre acestea fiind uretroplastii într-un singur timp,la foarte mică distanță cu 19 cazuri a fost meatotomia uretrală.

Hipospadiasul peno-scrotal este un tip de hipospadias mai rar întâlnit.În anul 2010 au fost 17 cazuri înregistrate la spitalul M.S. Curie.5 dintre aceștia au beneficiat de uretroplastie în un timp.

13 cazuri de hipospadias peno-scrotal s-au prezentat pentru intervenție chirurgicală în anul 2011 în secțiile de chirurgie ale spitalului M.S. Curie.3 dintre acestea au fost pentru control,5 fiind soluționate prin uretroplastie într-un timp.Unul singur a prezentat complicație de fistulă postoperatorie necesitând intervenție.

În anul 2012 cele 18 cazuri de hipospadias peno-scrotal au fost marcate de repararea complicațiilor,și anume fistula postoperatorie,fiind 6 cazuri în acest an.O pondere mare au avut și uretroplastiile în 2 timpi,în 3 cazuri efectuându-se timpul 1 și in 4 cazuri timpul 2.

Uretroplastiile în un timp au fost cele mai multe operații din anul 2013 pentru corectarea hipospadiasului peno-scrotal cu un număr de 4 din 13 intervenții.Din nou și în acest an au fost înregistrate destul de multe fistule uretrale postoperatorii,acestea fiind în număr de 3.

2014 a fost anul cu cele mai puține cazuri de hipospadias peno-scrotal,întru-un număr total de 6 intervenții chirurgicale.Ținând cont că și în acest an s-au înregistrat 2 cazuri de complicații de tipul fistulei postoperatorii putem concluziona că în cazul intervențiilor pentru hipospadiasul peno-scrotal,fistula postoperatorie este o complicație foarte frecventă.

Dintre cele 609 cazuri incluse în studiul efectuat pe pacienții cu hipospadias de la spitalul M.S. Curie,în urma operațiilor de corecție a maladiei s-au înregistrat 74 de complicații postoperatorii.Dintre acestea 69 de cazuri au fost fistule uretrale,ceea ce ne dovedește că aceasta este cea mai frecventă complicație în urma reparării hipospadiasului congenital.

Diagrama aceasta evidențiază numărul de operații de tipul uretroplastiilor în un timp pe fiecare an între 2010 și 2014

Graficul intitulat “uretroplastie în 2 timpi” oferă informații asupra numărului de intervenții de tipul uretroplastiilor în 2 timpi efectuate în perioada realizării studiului.Acest număr este de 21,un număr redus față de alte tipuri de operații deoarece această tehnică este rezervată pacienților care necesită reconstrucția totală a uretrei deoarece fie lipsește congenital,fie a fost distrusă

Meatotomia uretrală a beneficiat conform graficului de 106 cazuri în perioada 2010-2014,fiind un procedeu destul de agreeat de către medicii chirurgi ai spitalului M.S. Curie.

În perioada 2010-2014 s-au efectuat pe cei 609 pacienți cu hipospadias,un număr de 52 de operații de tipul glanduloplastiei.De remarcat este că în anii 2013 și 2014 a fost o scădere bruscă a numărului de intervenții de acest tip,în doi ani fiind numai 6 glanduloplastii,ținând cont că numai în 2012 au fost 14.

Pentru corectarea corzii peniene s-a intervenit în 41 de cazuri din cele 609.Deși este înregistrată ca fiind o consecință a hipospadiasului,coarda peniană a fost diagnosticată și soluționată chirurgical în doar 6,7% din cazuri.

Fistula uretrală postoperatorie este o complicație foarte frecventă în urma intervențiilor pentru corecția hipospadiasului,așa cum a fost demonstrat și în graficul “Complicații postoperatorii”.În perioada 2010-2014 s-au înregistrat 69 de cazuri,cele mai multe fiind in 2012 cu un număr de 21.

Acest grafic marchează diferența dintre uretroplastia în un timp si uretroplastia în doi timpi.Această diferență este semnificativă prin prisma numărului net crescut de intervenții într-o singură etapă.

După cum se poate observa în acest grafic,pacienții cu vârste cuprinse între 6-10 ani au reprezentat vârful numărului de uretroplastii în anul 2010,cu un total de 21 din 47 de cazuri.

În anul 2011 pe segmentul de vârstă 1-3 ani s-a înregistrat numărul cel mai mare de cazuri în care s-a intervenit prin uretroplastie în un timp.

Anul 2012 a reprezentat anul în care s-au efectuat cele mai multe intervenții de tipul uretroplastiilor într-un timp,cu un număr total de 64 de cazuri.Dintre acestea vârful a fost pe segmentul de vârstă 1-3 ani,cu 28 de pacienți.

Operația de corecție a hipospadiasului de tipul “uretroplastiei în un timp” a avut în anul 2013 un vârf de incidență la grupa de vârstă 1-3 ani cu 18 cazuri din 39,la foarte mică distanță cu 17 cazuri fiind si pacienții cu vârste cuprinse între 3-6 ani.

Ultimul an al studiului de caz,anul 2014,s-au înregistrat 38 de cazuri de hipospadias congenital în care s-a intervenit prin uretroplastie într-un timp.Din aceste cazuri 21 au fost pe segmentul de vârstă cuprins între 3-6 ani.

Concluzii

1)Hipospadiasul este una dintre cele mai frecvente malformații congenitale urologice, cu o frecvență de 1 la 250 de nou-născuți de sex masculin

2)Hipospadiasul este o maladie în care tratamentul este exclusiv chirurgical.

3)Obiectivul principal în intervențiile chirurgicale pentru corecția hipospadiasului este acela de a localiza meatul uretral în poziția sa anatomică,în vârful glandului.

4)Cele mai comune intervenții chirurgicale sunt cele de tipul uretroplastiilor într-un timp.Pe perioada studiului s-au efectuat 242 de astfel de intervenții, la toate grupele de vârstă.

5)Uretroplastiile într-un timp au o varietate foarte largă de subtipuri, fiecare tehnică fiind denumită după autorul său (Ex:Mathieu,MAGPI,GAP,Snodgrass)

6)Postoperator, pacienții pot prezenta diverse complicații, printre care fistula uretrală este cea mai comună, dar nu sunt de niglijat nici stenoza de meat, și nici un aspect important și anume cel psihologic.Această maladie poate avea implicații semnificative in viața socială, de cuplu, a pacienților de sex masculin.

7)Studiul de caz efectuat a relevat că 66% dintre pacienți au avut forma de hipospadias de tip penian.

8)Numărul cel mai mare de pacienți a fost cuprins în grupa de vârstă 1-3 ani,reprezentând 29% din totalul celor 609 cazuri.

9)Cea mai rară formă de hipospadias este cel perineal.În studiul efectuat la spitalul M.S.Curie în perioada 2010-2014 s-au înregistrat doar 9 cazuri din 609.

10)Cea mai mare frecvență anuală de pacienți a fost înregistrată în anul 2012,cu un total de 155 de cazuri.

11)Complicația cea mai frecventă in studiul nostru a fost fistula uretrală,prezentă la 69 de cazuri din 74 de cazuri complicate.

Cele mai importante concluzii

1)Hipospadiasul este una dintre cele mai frecvente malformații congenitale urologice, cu o frecvență de 1 la 250 de nou-născuți de sex masculin

2) Cele mai comune intervenții chirurgicale sunt cele de tipul uretroplastiilor într-un timp.Pe perioada studiului s-au efectuat 242 de astfel de intervenții, la toate grupele de vârstă.

3) Studiul de caz efectuat a relevat că 66% dintre pacienți au avut forma de hipospadias de tip penian.

4) Numărul cel mai mare de pacienți a fost cuprins în grupa de vârstă 1-3 ani,reprezentând 29% din totalul celor 609 cazuri.

Bibliografie

1. Jay L. Grosfield,James A. O’Neill,Jr.,Eric W. Fonkalsrud,Arnold C. Goran,Pediatric Surgery,Sixth Edition,Volume II,p.1871

2 .George W. Holcomb,J. Patrick Murphy,Ashcraft’s Pediatric Surgery,Fifth Edition,p.776

3. Jay L. Grosfield,James A. O’Neill,Jr.,Eric W. Fonkalsrud,Arnold C. Goran,Pediatric Surgery,Sixth Edition,Volume II,p.1874

4. Jay L. Grosfield,James A. O’Neill,Jr.,Eric W. Fonkalsrud,Arnold C. Goran,Pediatric Surgery,Sixth Edition,Volume II,p.1876`

5. https://ro.wikipedia.org/wiki/Penis,11/07/2015,15:45

6. Lupu G.,Anatomia omului-aparatul genital,2007,p.68

7.George W. Holcomb,J. Patrick Murphy,Ashcraft’s Pediatric Surgery,Fifth Edition,p.780

8.George W. Holcomb,J. Patrick Murphy,Ashcraft’s Pediatric Surgery,Fifth Edition,p.781

9.Jay L. Grosfield,James A. O’Neill,Jr.,Eric W. Fonkalsrud,Arnold C. Goran,Pediatric Surgery,Sixth Edition,Volume II,p.1880

10. Jay L. Grosfield,James A. O’Neill,Jr.,Eric W. Fonkalsrud,Arnold C. Goran,Pediatric Surgery,Sixth Edition,Volume II,p.1881

11. Jay L. Grosfield,James A. O’Neill,Jr.,Eric W:. Fonkalsrud,Arnold C. Goran,Pediatric Surgery,Sixth Edition,Volume II,p.1882

12.Lewis Spitz,Arnold C. Goran,Operative Pediatric Surgery,Sixth Edition,p.851

13. Lewis Spitz,Arnold C. Goran,Operative Pediatric Surgery,Sixth Edition,p.850

14. Jay L. Grosfield,James A. O’Neill,Jr.,Eric W:. Fonkalsrud,Arnold C. Goran,Pediatric Surgery,Sixth Edition,Volume II,p.1885

15. Jay L. Grosfield,James A. O’Neill,Jr.,Eric W:. Fonkalsrud,Arnold C. Goran,Pediatric Surgery,Sixth Edition,Volume II,p.1886

16. Lewis Spitz,Arnold C. Goran,Operative Pediatric Surgery,Sixth Edition,p.856

17. Lewis Spitz,Arnold C. Goran,Operative Pediatric Surgery,Sixth Edition,p.856

18. Jay L. Grosfield,James A. O’Neill,Jr.,Eric W:. Fonkalsrud,Arnold C. Goran,Pediatric Surgery,Sixth Edition,Volume II,p.1891

19.Mark D. Stringer,Keith T. Oldham,Pierre D.E. Mouriquand,Pediatric Surgery and Urology,p.613

20. Mark D. Stringer,Keith T. Oldham,Pierre D.E. Mouriquand,Pediatric Surgery and Urology,p.614

21. Mark D. Stringer,Keith T. Oldham,Pierre D.E. Mouriquand,Pediatric Surgery and Urology,p.615

22. Lewis Spitz,Arnold C. Goran,Operative Pediatric Surgery,Sixth Edition,p.858