Carol Davila,, București [304725]

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila,, București

Facultatea de Medicină Dentară

LUCRARE DE LICENȚĂ

Relația dintre atractivitate și proporțiile dentare

ale studenților din cadrul UMF Carol Davila

Facultatea de Medicină Dentară anul VI

Coordonator științific

S.L. Dr. Vlad Naicu

Absolvent: [anonimizat]

2015

CUPRINS

Introducere

PARTEA GENERALĂ

Cap.1 Istoricul esteticii dentare…………………………………………………………………………………..5

Cap.2 Principii generale în estetica facială și dentară…………………………………………………….9

2.1 Estetica facială…………………………………………………………………………………………..13

2.2 Macroestetică și microestetică dentară………………………………………………………….20

2.3 Estetica gingivală……………………………………………………………………………………….24

Cap.3 Rapoarte dimensionale la dinții frontali superiori……………………………………………….27

3.1 Proporția și procentajul de aur……………………………………………………………………..27

3.2 Proporția estetică dentară recurentă………………………………………………………………32

3.3 Rigla lui M………………………………………………………………………………………………..35

3.4 Lerele lui Chu……………………………………………………………………………………………38

Cap.4 Fotografia digitală dentară……………………………………………………………………………….42

PARTEA SPECIALĂ

Cap.5 Măsurători și analize ale raportului dimensional la dinții frontali superiori …………..49

Concluzii ……………………………………………………………………………………………………………….70

Bibliografie…………………………………………………………………………………………………………….72

Anexe…………………………………………………………………………………………………………………….77

INTRODUCERE

„With the eyes of an artist and the mind of a scientist…”

Farhad B. Naini19

Charles Darwin scria în opera sa publicată în 1872, despre expresiile emoțiilor și cum zâmbetul exprimă în primul rând fericirea și că acesta conduce la mișcări necontrolate ale trăsăturilor faciale. [anonimizat], bucuria zeilor care era exprimarea exuberanței fericirii lor cerești după banchetul zilnic.17

Conceptul de ”estetică” [anonimizat] a simți. „Aisthesis” [anonimizat], simțirea, respectiv acțiunea și rezultatele funcționării celor cinci simțuri prin intermediul cărora suntem în permanent contact cu lumea interioară și exterioară nouă.7

[anonimizat]. Scopul este ca restaurările efectuate să se integreze armonios în aspectul facial al pacientului.

[anonimizat]. [anonimizat]să în această lucrare de licență conține două studii de caz, unul sistematic, iar altul psihologic. Studiind îndeaproape istoria esteticii dentare, am descoperit primele momente de preocupare pentru zâmbet dinainte de Hristos, în Egiptul antic, când oamenii obișnuiau să își împodobească dantura cu pietre prețioase, în timpul Imperiului Otoman, când doar înaltele clase sociale aveau acces la sistemul de sănătate orală și până în zilele de astăzi, când industria tehnologică permite realizarea lucrărilor dentare chair-side și posibilitatea de a alege dintr-o varietate de materiale ceramice de un înalt grad estetic.

Consider că există principii foarte importante pe care se bazează estetica facială și cea dentară. De asemenea, este esențial de luat în considerare ansamblul din care face parte zâmbetul și de analizat ca un tot unitar deoarece trebuie prezentate împreună principiile dentare și cele faciale, prin existența unor standarde care se referă la încercarea de a realiza o așa numită “unitate dinamică” sau “unitate în varietate”. Întreaga construcție dentară trebuie să fie complementară cu fața, dar și cu ea însăși.55 Aceste principii sunt utilizate mai mult pentru ghidare și nu pentru aplicare strict matematică. Cei mai mulți autori recomandă crearea armoniei și echilibrului cu ajutorul ochiului uman prin intermediul lucrărilor provizorii în primul rând și mai puțin pe formule matematice.48

Estetica dentară a devenit o ramură în continuă dezvoltare, ce se integrează în cele mai multe specialități stomatologice. Albirile dentare, implanturile singulare în zonele estetice, fațetele, coroanele integral ceramice, augumentările de creastă și chirurgia estetică gingivală au devenit o rutină în medicina dentară actuală.32 În căutarea unei estetici dento-faciale îmbunătățite, pacienții sunt inspirați de fețele frumoase din mass-media, de zâmbetele perfecte afișate în reclame, și apelează la medicii stomatologi pentru a le schimba în mod pozitiv zâmbetul.

Implicarea în partea a doua a lucrării de față, care este rezervată aportului personal, a constituit un pas foarte important în dezvoltarea abilităților personale de comunicare cu pacienții incluși în studiu și prin desfășurarea protocolului de documentare a studiilor de caz, mi-am însușit cunoștințe noi în domeniul esteticii faciale și dentare. Așadar, în primul rând se prezintă primul studiu de caz care urmărește analizarea, măsurarea, compararea și documentarea zâmbetelor a 51 de studenți anul VI în cadrul Universității de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București, Facultatea de Medicină Dentară. Scopul a fost să se determine procentul zâmbetelor care se încadrează în proporția divină și în procentajul de aur. Cu ajutorul unui juriu anterior alcătuit, s-au determinat cele mai atrăgătoare zâmbete, în cel de-al doilea studiu de caz. Scopul final a fost de a observa dacă alterări ale componentelor zâmbetului precum: linia zâmbetului, rația și simetria incisivilor centrali maxilari, rația dinților frontali maxilari, prezența spațiilor in perimetrul frontal maxilar, arhitectura gingivală, nivelurile de expunere gingivală, coridorul bucal, linia mediană și angulația dinților, detalii privind culoarea și forma dinților și volumul buzelor, vor fi notate ca fiind inestetice. Rezultatele studiului au fost clasificate pentru realizarea unui podium al celor mai atrăgatoare zâmbete, dar si al celor mai puțin atrăgătoare.

CAP.1 ISTORICUL ESTETICII DENTARE

”Everything has beauty, but not everyone sees it!”

Confucius

Începand cu anul 1750 termenul “estetică” a fost utilizat pentru a defini știința care se ocupă cu studiul frumuteții în contrast cu celelalte științe care utilizau logica pentru a evidenția adevărul. Cuvântul “estetică” provine din grecul “Aesthesis” conform Glosarului de termeni protetici și reprezintă studiul frumuseții și simțului estetic.60 Alexander Gottlieb Baumgarten în lucrarea sa „Aesthetica“ remarca importanța deosebirii cunoașterii senzoriale de cea a gândirii, prin opoziția dintre obiectivul esteticii și cea a logicii: prima urmărește frumosul, a doua adevărul.15 Natura a imprimat fiecărei ființe în primul rând individualitate. Astfel, frumusețea rezidă din ochiul privitorului, concept foarte important de luat în considerare mai ales in alegerea dinților sau aranjamentului acestora când trebuie analizat pacientul în ansamblu, nu doar local.

Estetica este știința care stabilește reguli și necesită înclinație și gust în concordața cu principiile acesteia. Poate fi definit ca fiind estetic orice individ sau obiect care îndeplinește simultan principiile fundamentale ale esteticii. Acestea sunt: frumusețe, naturalețe si originalitate.61

Egiptul antic ne prezintă sub forma unor incisivi legați cu un fir de aur, probabil primele încercări de reabilitare estetică încă din anul 2500 î. Hr., iar în Israel, un maxilar fenician aparținând unei femei, de asemenea cu incisivi legați cu fir de aur. Tot fenicienii, în secolul 4 d. Hr., au fost cei care înlocuiau incisivii superiori cu punți care uneau caninii cu fir de aur la care atașau incisivii anterior extrași.6 În Japonia antică, s-au descoperit proteze dentare sculptate in lemn la care se adăugau bucăți de perle în locul dinților anteriori, iar aproximativ în anul 1000 d. Hr., mayașii din America de Sud se înfrumusețau șlefuind marginile incizale ale dintilor frontali în diverse forme și mărimi. Aceștia se pare că au introdus termenul de “inlay” deoarece introduceau pe suprafața orală a frontalilor superiori materiale din fier sau chiar pietre prețioase precum jadul. Această practică era deopotrivă indicată și femeilor cât și bărbaților, dar domnii obișnuiau să își coloreze dantura cu frunzele unei plante pe care le prindeau între degete sau le mestecau și astfel dinții deveneau negri.27

În vremea Imperiului Roman, tratamentele cosmetice dentare erau accesibile doar înaltelor clase sociale. Igiena orală era practicată în primul rând de către femei, mai degrabă pentru aspectul estetic, decât pentru sănătatea dentară. Apele de gură și pastele de dinți erau prezente în băile romanilor, iar când dinții erau pierduți, se înlocuiau cu substituenți osoși sau de fildeș.

În evul mediu, foarte puțin interes a fost acordat esteticii dentare, dar în secolul 18, medicina dentară a fost recunoscută ca disciplină de sine stătătoare și astfel i s-a permis să iși extindă ramurile. Pierre Fauchard (1678-1761) a fost liderul mișcărilor de modernizare si de promovare a stomatologiei. Acesta, alături de colegi, a susținut ideea de practică estetică folosind drept arme igiena dentară corectă și utilizarea coroanelor de aur cu fațete de smalț. Cea mai importantă realizare a lui Fauchard a fost in domeniul proteticii, unde a descris în detaliu fiecare metodă aplicată. Materialele atunci utilizate erau dinți umani, fildeș, os de hipopotam și dinți de morsă.6

Pionieră în utilizarea ceramicilor dentare a fost Franța în secolul 18. Restaurările detare din acea perioadă au fost create pentru aspect, ca motiv singular, fără să fie luată în calcul și funcția. Din momentul în care stomatologia a devenit o profesie, literatura a evidențiat importanța esteticii. Clasificarea geometrică a formei feței și profilului, a fost creionată inițial de către Madame Schimmelpeinik în 1815 pentru artiști, iar stomatologii au adoptat aceeași clasificare până când, J.W.White a descris teoria corespondenței între forma dintelui și culoarea sa, în armonie cu sexul și vârsta în anul 1872. Mai târziu a fost definită ca fiind teoria termperamentală a aspectului dentar.34 Aceasta era bazată pe ideea conform careia temperamentul individului corespunde cu marimea, proporția, aranjamentul și culoarea dinților săi. Aceste concepte noi, în estetica dentară, au inclus și relația dintre vârstă, sex și înfățișare, proporțiile dento-faciale ideale și armonia dintre culoarea dinților și culoarea feței. Desigur, au existat și păreri în contradictoriu ce au avut loc între clinicienii vremii, mai ales în alegerea unei anumite forme pentru un anumit temperament. Aceștia, deși doreau să avanseze din punct de vedere estetic, nu doreau să dezavantajeze funcționalitatea lucrărilor și utilizarea regulată a articulatoarelor. Metoda rației biometrice a fost implementată de către Berry în 1906. Acesta a descoperit că dimensiunea incisivului central superior este proporțională cu dimensiunea feței. Astfel, raportul este de 1/16 pentru lățimea feței și 1/20 din înalțimea ei.9

Următorul pas important în estetica dentară a fost publicarea unui articol despre principiile percepției vizuale care detalia utilizarea conceptelor standard artistice. Acest articol creiona importanța lucrărilor dentare ca o operă de artă și de aceea trebuiau să se aplice aceleași standarde în realizarea acestora ca și cele care se aplicau picturilor sau sculpturilor. Primul standard se referea la încercarea de a realiza o așa numită “unitate dinamică” sau “unitate în varietate”. Întreaga construcție dentară trebuia să fie complementară cu fața, dar și cu ea însăși. În același timp, ar trebui să fie și unică, nu doar corect realizată din punct de vedere mecanic. Alte principii se mai aplicau precum proporțiile, liniile, dominanța, echilibrul și culoarea, principii care se integrau perfect pentru armonizarea viitoarei lucrări protetice. Articolul este de o importanță majoră deoarece este o abordare științifică a naturii artistice pe care o are conceperea unei lucrări dentare. Acest fapt, face ca lucrarea, în opinia autorului, cea mai importantă publicație despre estetica dentară din acele vremuri. O componentă cheie a acestui articol o reprezintă scopul către care tinde finalizarea lucrării protetice. Aceasta nu trebuie să apară obligatoriu ca fiind naturală. Lombardi a subliniat ideea că un zâmbet perfect se poate crea. Crescând implicarea pacientului în atingerea acestui scop este o abordare mai nouă și diferită față de trecut când întreaga decizie artistică era luată de către medicul stomatolog. Dacă pacientul era implicat în luarea deciziilor estetice, acesta avea anumite dorințe pe care dacă medicul le înțelegea, șansele de apariție a unor neîntelegeri scădeau. Toate aceste studii au evaluat fie efectul implicării pacientului în luarea deciziilor estetice, preferința estetică în funcție de personalitatea acestuia sau estetică versus funcție. Deși există o lipsă de date în literatura de specialitate asupra preferințelor pacienților edentați, multe ceercetări efectuate pe pacienți dentați ne stau la dispoziție pentru documentarea lucrării de față.55

În prezent, ca și în trecut, studiile au demonstrat că nu există o corelare strictă între forma feței și forma dinților. Utilizând acest concept al formelor, clinic este complicat de aplicat datorită vârstei și alterării aspectului facial odată cu trecerea timpului, modificărilor de greutate și chiar operațiilor estetice foarte frecvente actual. În acest sens, Leon Williams a introdus în 1914 o teorie care asociază forma feței cu forma incisivului central. Acesta afirma că urmarind forma feței, realizăm că este de fapt forma incisivului central rasturnată. “Natura nu produce întotdeauna o anumită formă de dinte pentru o anumită formă de craniu” afirma Williams care credea că anumite forme dentare apar mai armonioase în cadrul unei anumite forme de față.8

Frush si Fischer au stabilit conceptul dentogenic al arhitecturii dentare în 1955. Acești autori au afirmat că sexul, personalitatea și vârsta pot fi utilizate în ghidarea pentru alegerea dinților, aranjamentul și realizarea de zâmbete cât mai aproape de natural. Au mai existat și alți autori care au susținut această teorie deoarece se punea accentul pe integrare naturală într-un cadru individualizat. Conceptul teoriei dentogenice a coincis cu progresele majore care au avut loc în industria materialelor dentare. Astfel, rășinile acrilice au devenit accesibile, iar rezultatele estetice se puteau obține mult mai ușor. Foarte important, nu doar pentru restaurări individuale, mai ales pentru protezele totale, au apărut dinții artificiali, materialul de bază, culori pentru imitarea mucoasei gingivale, care au simplificat înlocuirea țesuturilor moi sau dure pierdute.

În 1930, rășinile acrilice activate chimic au fost dezvoltate, iar în 1940 fațetele de acrilat au fost disponibile pentru uzul în masă. Abia în 1970 rășinile compozite au înlocuit practic rășinile acrilice și cimenturile silicate pentru restaurări permanente. Îmbunătățiri ale matricei rășinice și umpluturi sticloase se fac și în prezent. Demineralizarea acidă a schimbat complet tratamentul leziunilor carioase, putând astfel tinde spre o abordare conservativă a structurilor dentare. De asemenea, a permis apariția a numeroase tehnici de fațetare incepând cu 1970, incluzând tehnici directe, produse comercializate sub formă de fațete acrilice indirecte și fațete realizate indirect în laborator din rășină sau ceramică.

Cercetările continuă și astăzi. Se întrunesc grupuri de studiu, societăți, se scriu jurnale și se organizează cursuri de educație contină dedicate stomatologiei estetice.31

Beneficiarii de tratamente dentare de bună calitate din trecut, au devenit consumatori de îngrijiri medicale dentare astăzi, iar în viitor scopul lor va fi de a-și îmbunătăți statusul dentar, nu doar înlocuind obturații depășite, ci datorită alterării constante a dinților anteriori odată cu înaintarea în vârstă.

CAP.2 PRINCIPII GENERALE ÎN ESTETICA FACIALĂ ȘI DENTARĂ

„Everything is in the face …”

Cicero (106 – 43 bc ), De Oratore , Volume III, 55 bc

Examinarea cadrului facial este o componentă foarte importantă care se regăsește în numeroase specialități medicale. De exemplu, modificarea culorii tegumentelor sau alterări ale mimicii pot evidenția alterări ale stării generale de sănătate sau examinarea în scop reconstructiv prin intervenții de corectare a unor dizarmonii cu localizare facială.

În medicina dentară, examinarea facială are drept scop însușirea de către medicul stomatolog a particularităților pacientului la nivelul țesuturilor moi musculo-adipoase, suportului scheletic, arcadelor dentare, precum și relațiile pe care aceste structuri le stabilesc între ele. Această examinare determină încadrarea tratamentului final într-un aspect de ansamblu armonios. În practica dentară, acest examen are loc în timpul examenului clinic, prin observare directă, documentarea fotografică, analiza suportului osos prin tehnici radiologice convenționale sau imagini de tomografie computerizată, precum și montări ale modelelor arcadelor dentare ale pacientului în articulator pentru simularea aparatului dento-maxilar.36

Cel mai important aspect al evaluării clinice pe care o face clinicianul, este să cunoască foarte bine ceea ce trebuie să observe. Leonardo da Vinci numea acest fapt “saper vedere” – a ști ceea ce trebuie văzut. Astfel, este necesară educarea ochiului medicului stomatolog pentru a ajunge la un diagnostic corect.

Pentru a analiza corect proporțiile faciale, pacientul trebuie examinat în poziția naturala a capului. Acestă poziție este standardizată și reproductibilă, pacientul privind drept spre infinit. Acum, se pot utiliza liniile de referință pentru analizarea esteticii faciale.

Componentele zâmbetului pot fi active, buzele și mușchii și pasive, dinții și țesuturile gingivale. De asemenea, surâsul poate fi etichetat ca fiind un surâs gandit, schițat, avansat sau franc. Aboucaya clasifică zâmbetul dupa o linie care uneste punctele cheilion stâng și drept, rezultând zâmbete convexe, concave, liniare sau în zbor de rândunică.1

Teoria designului zâmbetului poate fi divizată în trei părți componente: estetica facială, microestetica și macroestetica dentară și estetica gingivală. Estetica facială implică buzele și contururile țesuturilor moi în timpul zâmbetului, discursului și râsului. Estetica gingivală se referă la sănătatea gingiei, forma papilelor interdentare și prezența sau absența triunghiurilor negre. Trăsăturile microestetice implică anatomia dinților anteriori, translucența incizală, caracteristicile interne și de suprafață ale acestora. Macroestetica se ocupă cu linia mediană facială, dimensiunea și forma dinților.

Kokich et al au realizat un studiu de referință pe baza a trei grupuri de persoane: stomatologii generaliști, specialiștii ortodonți și persoane fără studii de specialitate dentară, cărora li s-au cerut părerile asupra anumitor fotografii ale zâmbetelor dentare care au fost modificate digital. Concluziile acestor studii sunt că se poate trece cu vederea o deviere a liniei mediene cu maxim patru milimetri dacă linia de contact dintre cei doi incisivi centrali este perpendiculară pe planul incizal și paralelă cu linia mediană a feței individului. Dacă această relație există, atunci devierea liniei mediene este camuflată, cea mai bună referință pentru linia mediană facială pentru cei mai mulți indivizi este centrul buzei superioare, denumit vârful arcului lui Cupidon, cel mai bun reper pentru linia mediană dentară este papila interincisivă. Cei mai mulți medici stomatologi realizează evaluarea estetică a pacientului, așezandu-l drept și privindu-l din normă frontală. Din această perspectivă, un criteriu important pentru restaurarea dentară, este relația planului incizal cu fața pacientului. Linia bipupilară este utilizată ca referintă pentru planul incizal (Lombardi 1973, Rufenacht 1990), deși nu este ideală, cei mai mulți pacienți își armonizează linia bipupilară cu linia orizontului sau cu podeaua. Astfel, planul incizal este paralel cu linia interpupilară, cu linia orizontului și cu zâmbetul pacientului. Această relație există pentru marea majoritate a populației.

În cadrul unui zâmbet natural, ideală este descoperirea întregii lungimi a incisivilor centrali maxilari. Buza superioară urmărește să se alinieze cu marginea gingivală a incisivilor superiori. În această situație, este foarte puțin evidentă gingia apical, deși foarte mulți pacienți expun în zâmbet cel puțin doi sau mai mulți milimetri de gingie apical de coroanele incisivilor. Dacă se depăsesc patru milimetri de gingie expusă deasupra marginii gingivale, acest zâmbet capătă denumirea zâmbet gingival, perceput ca fiind inestetic de către majoritatea persoanelor.32

Scopul unui design dentar este de a dezvolta un sistem masticator stabil si pasiv, unde dinții, mușchii, structurile scheletale si articulare funcționează in armonie (Peter Dawson). Este foarte important ca în planificarea cazurilor estetice, designul zâmbetului să nu fie izolat de abordarea parcientului ca un întreg. Un rezultat de succes, sănătos și funcțional presupune însușirea unor relații de complemetaritate între structurile orale de susținere, incluzând mușchii, oasele, articulațiile, țesuturile gingivale și foarte important, ocluzia.

În practica stomatologică modernă, sunt foarte puține cazurile în care se recomandă intervenții doar pe o singură unitate dentară – de obicei cazuri de traumatisme singulare. Numărul pacienților care doresc un rezultat final nu doar psihologic și mecanic integrat, ci și estetic este în continuă creștere. Refacerea dentiției prin tehnici de albire, obturare, fațetare, a deschis noi orizonturi către îmbunătățirea aspectului fizic, de obicei și întinerirea aparentă a pacientului. Așteptările pacientului sunt foarte important de însușit de către clinician pentru a dezvolta un plan de tratament care să se integreze cu țesuturile învecinate, dar și cu dorințele estetice ale pacientului. Foarte des se poate întâmpla ca pacientul să nu își găsească ușor cuvintele pentru a-și expune părerea. Este de datoria medicului stomatolog să decidă dacă dorințele pacientului sunt sau nu sunt realiste, dacă este în măsură sau nu să le satisfacă.11

Pentru conceperea unui plan de tratament, deseori medicul se confruntă cu emoțiile pacientului, cu lipsa unor idei principale în discursul pacientului și chiar fără motivele care au condus pacientul la medic. De aceea, clinicianul ar trebui să își planifice în cadrul mai multor programări, timp pentru a înțelege percepția pacientului asupra propriului aspect dento-facial, motivației pentru tratament, dacă pacientul are așteptări reale și foarte important, dacă pacientul este cooperant și dacă este susținut de către familia sa.20

Larsson P. et al au dezvoltat de asemenea un studiu cu scopul de a compune o scală de evaluare a esteticii oro-faciale (tabelul I). Acestă scală a fost creată pe baza părerilor pacienților, dar și cu ajutorul unor profesioniști din domeniul dentar. Acești specialiști au ales opt elemente care reprezentau aspectul oro-facial. Metoda de exprimare a percepției subiecților a fost aleasă simplu, prin utilizarea unei scale numerice de evaluare cu numere de la 0 la 10, 0 însemnând “complet nemulțumit”, iar 10 “foarte mulțumit”. Acest chestionar a fost simplu de utilizat pentru caracterizarea pe scurt a necesităților, așteptărilor sau nevoilor legate de estetică ale pacienților în cadrul tratamentului protetic, potrivit pentru a fi folosit în practica zilnică.15,35

Estetica dentară este o temă vastă ce cuprinde nenumărate principii artistice și științifice. În cadrul prezentei lucrări de licența s-a încercat descrierea principalelor direcții urmărite în cadrul analizelor estetice faciale, dento-faciale, dentare și gingivale. Estetica este o artă și nu o știință, însă ca foarte multe opere de artă, principiile sunt utilizate pentru a crea estetica. Estetica dentară este de asemenea, guvernată de concepte matematice pentru a crea restaurări artificiale estetice. Însă, natura depășește întotdeauna creația umană, evitând să genereze clone ale aceleiași specii. Legile geometrice nu sunt obligatoriu de urmat, însă reprezintă un start pentru imaginație ca opus al emulației naturii.

2.1 Estetica facială

Compoziția facială este una dintre cele mai importante aspecte pentru pacient. Aceasta influențează ideile preconcepute ale pacientului asupra zâmbetului perfect. Motivul pentru care există aceste preconcepții este datorat mass-mediei, care abundă în imagini ale frumuseții concetrate asupra feței. Publicul este rar obișnuit să privească un zâmbet de la o distanță mică, așa cum în practica zilnică stomatologică este o rutină. De la distanța de ansamblu facial, dinții apar ca fiind albi și drepți, iar în cadrul unui câmp vizual micșorat, dinții nu vor fi perfect drepți, ci vor prezenta diferite proporții și ambrazuri. Este foarte important de precizat acest lucru pacienților pentru a-și regândi ideea de zâmbet perfect.

Fața este o regiune topografică încadrată între ophrion și gnation, iar lateral, între cele două puncte zygion. În cadrul analizelor topografice, se utilizează și noțiunea de figură, care include și regiunea frontală, care este cuprinsă în plan vertical, între trichion și gnation, cu aceleași puncte laterale, reprezentate de zygion. Aspectul facial este generat de cantitatea și de calitatea țesuturilor moi musculo-adipoase și a tegumentului, de dinamica acestora, precum și de suportul osos constituit din oasele viscerocraniului.36

Două aspecte sunt semnificative în cadrul analizei faciale: aspectul frontal și cel sagital. Dinspre frontal sunt utilizate punctele antropometrice ca și ghid pentru evaluarea estetică (Figura 1). Orizontal, sunt trasate linii de referință care ar trebui să fie paralele și să creeze simetrie orizontală, acționând ca și lianți pentru unitatea compoziției faciale. Linia mediană facială este perpendiculară pe aceste linii orizontale și urmărește simetria hemifeței drepte cu cea stângă. Liniile trasate pentru analiza facială includ: linia bisprâncenoasă, linia bipupilară, linia bizigomatică, linia subnazală, linia bicomisurală si linia submentonieră, alături de linia mediană a feței (Figura 2). Aceste linii sunt denumite forțe de segregație și sunt esențiale în compoziția facială pentru a adăuga valoare și armonie. Aceste forțe coezive sunt supreme pentru atingerea țelului de estetică dentară. Linia interpupilară este utilizată ca plan de referință pentru orientarea planurilor ocluzale și incizale. Marginile incizale ale dinților anteriori ar trebui să fie paralele cu linia interpupilară și perpendiculare cu linia mediană a feței. Trasarea incorectă a planului incizal este datorată fie factorilor dentari, fie celor scheletali. Factorii dentari includ uzura dentară (atriție, abraziune și eroziune), tipare eronate de erupție dentară sau boala parodontală. Dacă factorii dentari sunt eliminați, se poate discuta despre devierile mandibulare. Este foarte important să se constate cauza nesimetriei planului incizal, deoarece acesta interacționează cu planul de tratament propus.

Din plan sagital, liniile orizontale anterior exprimate întăresc de asemenea, aspectul coeziv al profilului. Sunt necesare alte două puncte de referință pentru analizarea profilului facial, unghiul nazo-labial și planul Ricketts (Figura 3). Unghiul nazo-labial este format de intersecția a două linii utilizând nasul și buzele ca puncte de referință. Pentru bărbați, acest unghi variază între 90° și 95°, iar pentru femei, între 100° și 105°. Planul Ricketts este linia trasată de la pronasion până la pogonion. Normele acceptate pentru distanța de la buza superioară la această linie, sunt de 4 mm, iar pentru buza inferioară, de 2 mm. Utilizând planurile nazo-labial și Ricketts, se pot descoperi protruziile sau retruziile maxilare. Presupunând că 90° este unghiul normal nazo-labial, dacă acesta este mai mic, iar distanța de la buza superioară la planul Ricketts este mai mare de 4 mm, atunci maxilarul este proeminent și profilul facial este convex. Dacă este invers, este evident profilul concav, unghiul nazo-labial este mai mare de 90° și distanța de la buza superioară la planul Ricketts este mai mică de 4 mm. Spear a fost cel care a enunțat acest concept de evaluare a profilului facial pentru a determina poziția și gradul de dominanță al dinților frontali maxilari.

Al doilea constituent al esteticii dentare frontale, este reprezentat de perspectiva orofacială sau compoziția dento-facială. Acest concept este constituit din unitățile dentare, care sunt înconjurate de buze. Culoarea roșie a buzelor și culoarea deschisă a dinților, crează un contrast de culori, sporind interesul acestei compoziții. Evaluarea estetică a acestei perspective orofaciale este determinată de două poziții musculare, cea statică și cea dinamică.

În cadrul poziției statice, buzele sunt ușor depărtate, iar dinții sunt scoși din ocluzie (Figura 4). Aceasta este poziția musculară habituală, de multe ori numită incorect, poziție de relaxare. În această situație, patru factori influențează expunerea dentară: lungimea buzelor, vârsta, rasa și sexul, cunoscute sub numele de factor LARS (Tabelul II). Vârsta influențează factorul LARS, în același mod în care și dimensiunea buzei influențează vizibilitatea dentară. Gradul de expunere al incisivilor maxilari este invers proporțional cu vârsta, în timp ce gradul de expunere al incisivilor mandibulari, este direct proporțională cu avansarea în vârstă. Oamenii îmbătrânesc în grade diferite deoarece îmbătrânirea este un fenomen multifactorial descris de către ”cei trei P”: îmbătrânire Programată, îmbătrânire Psihologică și îmbătrânire Patologică. În timpul tinereții, procesul de multiplicare și de apoptoză celulară este într-un stare de echilibru. Odată cu avansarea în vârstă, balanța se înclină în favoarea distrucțiilor și ratei mici de înlocuire celulară. Această schimbare este determinată de “ceasul biologic” intern, din motive necunoscute. Îmbătrânirea patologică se datorează îmbolnăvirii celulelor cavității orale și structurilor înconjurătoare, ducând la degradarea accelerată a țesuturilor. De exemplu, dacă dinții anteriori sunt pierduți în urma unei parodontite cronice refractare, apar prematur ridurile nazo-geniene. Îmbătrânirea psihologică este rezultatul schimbărilor psihosomatice datorate emoțiilor și traumelor personale. Indiferent de cauze, cele trei tipuri de îmbătrânire conduc la reducerea tonicității musculaturii orofaciale și laxitatea reliefului tegumentar în treimea inferioară a feței. Aceasta conduce mai departe la formarea de riduri labiale, nazo-labiale și mentoniere. Reducerea elasiticității și suportului dentar a buzei superioare duce la expunerea mai puțină a dinților maxilari și mai mult a celor mandibulari. Atriția este un alt factor al îmbătrânirii care contribuie la reducerea suplimentară a expunerii dinților. Ultimii doi determinanți ai factorului LARS sunt rasa și sexul. O cantitate scăzută de expunere dentară maxilară și una crescută de vizibilitate dentară mandibulară sunt evidente la caucazieni, asiatici și rasa negroidă. În final, considerațiile privind sexul dezvăluie faptul ca femeile expun o cantitate aproximativ dublă de țesut dentar () în poziție statică, față de bărbați (). În concluzie, fiecare pacient ar trebui evaluat conform factorului LARS înainte de a stabili viitoarea cantitate de țesut dentar expus în timpul poziției statice.

Poziția dinamică a compoziției dento-faciale este caracterizată de către zâmbet. Extinderea suprafeței dentare expuse în cadrul unui zâmbet variază, depinzând de gradul de contracție al musculaturii faciale, de forma și grosimea buzelor, de structura scheletală și de forma și dimensiunea elementelor dentare (Figura 5). În timp ce pentru compoziția facială, simetria orizontală era cel mai important factor, pentru aspectul dento-facial simetria radială este cea care trebuie să fie prezentă. Simetria radială este zona centrală a unui obiect, unde partea stângă și partea dreaptă a acestuia sunt imagini în oglindă. În contextul dentar, linia mediană maxilară este punctul central, iar dinții de pe cele două hemiarcade sunt imaginile în oglindă. Acest fapt este relativ ieșit din comun datorită tiparului diferit de uzură a marginilor incizale și a cuspizilor caninilor. Prezența simetriei radiale nu este crucială atât timp cât există echilibru între sextanții de pe partea stângă și cei de pe partea dreaptă a maxilarului. Planul incizal și linia bicomisurală ar trebui să coincidă pentru a acționa ca forțe coezive, iar linia mediană dentară, ca forță segregativă, pentru a adăuga valoare compoziției.

Plasarea liniei mediene a evocat controverse în literatura de specialitate. Astfel, se consideră de către unele școli că linia mediană maxilară ar trebui să coincidă exact cu frenul labial și cu linia mediană, așa cum coincide la aproximativ 70% din populație. Punctul de vedere opus susține faptul că plasarea liniei mediene exact în centru, contribuie la senzația de artificialitate. Plasarea liniei mediene ar trebui să fie determinată după abordarea estetică. Astfel, dacă există un punct central dominant, de exemplu o diastemă maxilară, atunci linia mediană ar trebui să fie plasată având acest punct principal. Alt motiv pentru plasarea precisă a liniei mediene și aliniată vertical în centru, este pentru a distrage atenția de la asimetrii și dizarmonii faciale. Acest concept ghidează privirea spre un punct de focalizare unic pe fața subiectului și este foarte utilizat de către opticieni și în industria cosmetică cu rezultate foarte bune. Pe de altă parte, plasarea ușor devitată a liniei mediene maxilare, în relație cu linia mediană facială, nu este un factor de un înalt grad inestetic (Figura 6).3

Linia mediană mandibulară nu ar trebui să fie utilizată ca punct de referință, deoarece în 75% din cazuri nu coincide cu linia mediană maxilară.

Linia zâmbetului este acea linie imaginară a marginilor incizale ale dinților maxilari, paralelă cu linia curbă definită de buza inferioară. Coincidența dintre planul incizal și buza inferioară este deseori pierdut datorită uzurii dentare și dacă este posibil, se reproduce cu ajutorul procedurilor restaurative. Spațiile negative laterale joacă rolul unor margini ce înconjoară elementele dentare, similar cum cadrele înconjoară o pictură, în timp ce buzele reprezintă ramele. Spațiul negativ anterior este prezent în timpul râsului și discursului, în timp ce spațiile negative bilaterale sunt prezente în timpul zâmbetului. Aceste spații negative asigură unitate și un cadru pentru compoziția dento-facială. Există de asemenea, unele păreri conform cărora spațiile negative ar trebui eliminate, în cadrul restaurărilor estetice complete. Rezultă astfel expunere excesivă de țesut dentar, convertind zâmbetul într-un rezultat artificial și nu va fi garantat din punct de vedere protetic.

Fonetica este un factor major pentru determinarea lungimii dentare și pentru evaluarea gradului de expunere dentară în cadrul discursului. Pentru a determina poziția corectă a buzelor, a limbii, a marginilor incizale și a poziției dentare, este necesar ca pacientul să stea cu spatele drept nesprijinit sau în picioare în timpul exercițiilor fonetice. Acestea sunt, după cum urmează:

Sunetul M – după pronunțare, buzele revin la poziția normală de repaus, permițând evaluarea expunerii dentare în poziția de relaxare

Sunetul E – marginile incizale maxilare ar trebui să fie poziționate la jumătatea distanței dintre buza superioară și cea inferioară

Sunetele F și V – aceste sunete sunt produse prin interacțiunea marginilor incizale maxilare cu marginea internă a buzei inferioare și ajută la determinarea poziției și lungimii vestibulo-orale a dinților maxilari

Sunetul S – în timpul pronunțării, incisivii centrali inferiori sunt poziționați la 1 mm posterior și la 1 mm inferior de marginile incizale maxilare.48

Sumarizând, zâmbetul perfect este dat de linia incizală a dinților anteriori care este paralelă cu linia curbă a buzei inferioare, de același nivel al colțurilor gurii (simetria zâmbetului) și de spațiul negativ bilateral care separă dinții de colțurile gurii.

2.2 Macroestetică și microestetică dentară

Compoziția dentară este formată din unitățile dentare (dimensiune și formă) și relațiile acestora intra- și inter-arcadice. Dimensiunea dentară este determitată prin măsurarea lungimii de la marginea gingivală liberă, la marginea incizală și divizarea acesteia la dimensiunea lățimii mezio-distale pentru obținerea raportului lățime/înâlțime. Clinicienii și diferiți autori au opinii diferite în ceea ce privește valoarea acestui raport. Cele mai importante rapoarte dimensionale vor fi descrise în cadrul Capitolului 3 din prezenta lucrare de licență. Pe scurt, principalele rapoarte dimensionale sunt prezentate în Figura 7. Lățimea mezio-distală este mai importantă decât lungimea gingivo-incizală și a fost prima dimensiune care a atras cele mai multe dezbateri. Cercetările s-au focusat pe măsurători ale dinților extrași, asupra diferențelor rasiale și de sex și asupra markerilor faciali, cum ar fi distanța bizigomatică. Acest concept a fost descris de către House și Loop care au susținut faptul că lățimea mezio-distală a incisivului central este 1/16 din lătimea bizigomatică.2 Alte studii au atribuit valori geometrice pentru lățimea mezio-distală a centralilor, conform dimensiunii feței, în timp ce Rufenacht a propus determinarea morfopsihologică a proporției ideale și a sugerat că lățimea incisivului central poate fi constantă de-a lungul vieții.48

Fiecare clinician își alege teoria dorită, însă sunt necesare anumite orientări pentru a crea proporții armonioase. Astfel, se recomandă:

Raportul lățime/înălțime al incivului central să varieze între 0,75 și 0,8 (o valoare mai mică, creează un dinte îngust, în timp ce o valoare mai mare, rezultă într-un dinte lat și scurt),

Incisivul central este dominant în compoziția dentară anterioară,

Dimensiunea frontalilor maxilari depinde de overbite-ul permis în timpul exercitărilor mișcărilor funcționale în plan orizontal.

De asemenea, pe lângă aceste orientări funcționale, pot fi introduse subtil și variații corespunzătoare sexului, rasei, factorilor morfopsihologici și faciali.

Înclinarea axelor dinților anteriori maxilari este unică. Direcția acestei axe urmează, în cadrul unui zâmbet armonios, o progresie pe măsură ce se înaintează spre diastal. Dacă axa lungă a dinților, este înclinată spre linia mediană, atunci impactul estetic este major. În studiul macroesteticii dentare, pe măsură ce se îdepărtează de linia mediană, înclinarea axelor dinților spre mezial, se mărește49(Figura 8).

„Grosimea vestibulo-orală a dinților variază, de exemplu, grosimea incisivului central superior se poate situa între 2,5 și 3,3 mm. Aceasta este măsurată cu ajutorul unei lere la joncțiunea treimii mijlocii cu cea incizală a coroanei dentare. Dacă această grosime este mai mare de 3,5 mm pentru o coroană protetică, se va suspecta supraconturarea coronară. Cauzele supraconturării sunt de obicei, insuficienta preparare dentară, lăsând un spațiu inadecvat pentru materialele de restaurare. Dacă grosimea vestibulo-orală este mai mică de 2,5 mm, terapia endodontică se va recomanda pentru obținerea rezultatelor estetetice dorite.” 24

Ambrazurile incizale au un aspect diferit în funcție de vârstă și de sex. Pentru dinții tineri, există un unghi mare al ambrazurilor dentare ce se întind de la incisivii centrali până la caninii maxilari. Ambrazurile pronunțate sunt o trăsătura ce exprimă tinerețe, feminitate, în timp ce marginile scurtate, uzate, conduc spre vârstă înaintată sau masculinitate. Discuția cu pacientul este esențială pentru a încorpora în planul de tratament dorințele și preferințele sale, înainte de a decide unghiul ambrazurilor incizale (Figura 9).

Punctele de contact dintre incicsivii centrali trebuie să corespundă cu 50% din înălțimea coroanei acestor dinți și scade gradual spre distal, ajungând la 40% din această înălțime între incisivul central și cel lateral, iar între lateral și canin devine 30%. O linie ipotetică ce conectează capetele punctelor de contact anterioare, trebuie să fie paralelă cu liniile orizontale ale feței și cu marginea buzei inferioare pentru a stabili o unitate coezivă și armonioasă a zâmbetului. Aceste linii și proporții au fost descrise de către Câmara și sunt denumite cele șase linii orizontale ale zâmbetului (Figura 9).

Percepția culorii dentare este influențată de forma dintelui și de plasarea sa morfologică în cadrul arcadei dentare. Deși nu există multe variante de culori în cadrul unui singur dinte, atunci când se observă atent, în ansamblu, întreaga arcadă dentară, se pot constata foarte multe variații coloristice. Există o tipologie coloristică ce se repetă în cadrul dinților maxilari. Cei mai luminoși dinți în cadrul unui zâmbet sunt incisivii centrali, urmați de incisivii laterali, care sunt asemănători ca nuanță, dar au o luminozitate mai scăzută. Dintre toți dinții anteriori, caninii au cea mai mare saturație și cea mai scăzută luminozitate. Premolarii, deși sunt mai luminoși decât caninii, sunt similari ca nuanță cu incisivii laterali. Pentru a crea aspectul de natural, este important să se reproducă progresia nuanțelor în orice dentiție anterioară, chiar și atunci când pacientul solicită cele mai deschise culori dentare.

Percepția formei dentare este în relație cu forma arcadei dentare. Sunt trei mari categorii geometrice de încadrare generală a arcadelor dentare: ovală, pătrată și triunghiulară, în cadrul cărora pot exista numeroase variații (Figura 10). Când se observă aliniamentul pătrat, dinții anteriori au aspect aproape pătrat, cu marginile incizale aproximativ identice și cu foarte puțină variabilitate între ei. Este asemănător cu situația în care cei doi canini au erupt paralel, iar axa dinților este dreaptă, fără nicio inclinație vestibulo-orală sau mezio-distală. Dinții anteriori de formă triunghiulară, sunt dispuși în cadrul unei arcade conice și sunt în poziție protruzivă, în timp ce incisivii centrali sunt în poziție vestibularizată. O arcadă ovală este de obicei formată din dinți de formă ovală, cu incisivii centrali în ușoară poziție vestibularizată, iar dinții posteriori prezintă axele înclinate spre oral. Incisivii centrali tind să prezinte o suprafață distală care este rotată spre oral. În cazul restaurărilor unidentare sau în cazul restaurării ambilor incisivi, este importantă respectarea formei naturale dentare. Dacă nu se pot utiliza pentru recunoașterea formei dentare dinții omologi, se vor inspecta dinții din cadrul altor grupuri dentare care pot oferi informații. Forma mofologică a feței, încluzând caracteristicile sexului și vârstei, sunt de ajutor în aprecierea formei dentare.24

2.3 Estetica gingivală

Sistemul gingival este ultimul constituent al evaluării estetice dento-faciale. Conturul gingival imită arhitectura osoasă subiacentă. Zeniturile gingivale sunt cele mai apicale puncte ale marginii gingivale libere și sunt localizate distal pentru incisivul central și pentru caninul maxilar și în linie cu axa dintelui, pentru incisivul lateral (Figura 8). Zenitul dispare în urma iatrogeniilor, dar poate fi redobândit prin înlocuirea restaurărilor incorecte.

Extensia marginii gingivale libere spre apical, de la punctele de contact interdentar, către gingia atașată, formează papilele interdentare (Figura 11). Urmând traseul de recesie, datorită agresiunilor iatrogenice sau odontale, ambrazurile gingivale devin vizibile și formează așa numitele ”triunghiuri negre”. Au fost descrise numeroase tehnici de prezervare și restaurare ale papilelor interdentare, iar proteticienii împreună cu parodontologii, ar trebui să lucreze în echipă pentru a îmbunătăți estetica gingivală.

Discrepanțe precum linia mediană dentară deviată, pot fi sesizate de către public sau de către clinicieni, însă alte modificări minimale ale țesutului gingival vor fi trecute cu vederea. Cheia esteticii roz este ca linia gingivală a dinților anteriori maxilari să fie relativ orizontală cu linia orizontului și relativ simmetrică de ambele părți ale liniei mediene. Este permisă o usoară înclinare superioară spre posterior. Distanța de la conturul marginii gingivale (gingival scallop) până la vârful papilei ar trebui să se situeze între 4 mm și 5 mm. În cadrul unui zâmbet estetic, volumul gingival de la vârful papilelor până la marginea gingivală liberă, ideal s-ar situa între 40% și 50% din lungimea dinților frontali maxilari și ar umple total ambrazurile gingivale.44

În timpul unui zâmbet relaxat, buza superioară descoperă aspectele cervicale ale dinților anteriori maxilari. Marginile gingivale ale incisivilor centrali maxilari ar trebui să se situeze la aceeași înălțime și să fie simetrice. Până la 3 mm de expunere gingivală este acceptabil din punct de vedere estetic. Expunerea mai mare de 3 mm de țesut gingival conduce la ”gummy smile”, necesitând corectare pentru a evita aparența inestetică. Modalitățile de tratament depind de tipul patologiei care a condus la acest aspect. Astfel, în cazul unei gingii hiperplazice, este necesară gingivectomia sau alungirea coronară. Recesiunea gingivală poate fi corectată prin intermediul chirurgiei estetice parodontale, utilizând grefe de țesut gingival sau membrane pentru regenerare de țesut ghidată. Cazurile de supraerupție se pot corecta prin intruzia ortodontică. În cazul zonelor de deficit pontic, se recomandă augumentările de creastă, iar pentru deficiențele de ordin scheletal, se va îndruma pacientul spre chirurgia ortognată.

Una dintre cele mai semnificative trăsături estetice gingivale este conturul progresiei de la incisivi spre canini. Linia estetică gingivală (GAL – gingival aesthetic line), poate fi definită ca fiind linia care unește tangentele zeniturilor marginilor gingivale ale incisivilor și caninilor. Unghiul GAL (GA), este reprezentat de intersecția liniei GAL cu linia mediană maxilară (Figura 12). Prepupunănd existența unui raport lățime/lungime normal, unei anatomii, poziții și aliniament ideal ale dinților frontali maxilari, se descriu patru clase GAL, după cum urmează:

Clasa I – GA se situează între 45° și 90°, iar incisivul lateral atinge sau este sub (1-2mm) GAL

Clasa II – GA se situează între 45° și 90°, iar incisivul lateral este deasupra (1-2mm) GAL și fața sa mezială se suprapune peste fața distală a incisivului central. Această situație este frecvent observată în cazul clasei II Angle sau pseudoclasei II, adăugând varietate compoziției dentare

Clasa III – GA este de 90°, iar incisivul central, incisivul lateral și caninul se situează sub GAL

Clasa IV – conturul gingival nu poate fi atribuit niciunei clase. GA este ascuțit sau obtuz. Sunt prezente asimetrii gingivale de tipul recesiilor, pierderii de papile interdentare, inserții înalte ale frenurilor, etc.

În cadrul unei singure cavități orale, hemiarcadele dreaptă și stângă pot prezenta clase GAL diferite. Scopul este de a restaura conturul gingival la o clasă GAL I, II sau III, pentru a obține un aspect echilibrat și o ”estetică roz” armonioasă.3

Pascal Magne propune un checklist estetic ce include obiectiv, criteriile fundamentale ale esteticii dentare, în relație cu țesuturile moi și cu cele dure. Estetica dentară și cea gingivală acționează împreună pentru a oferi armonie și balans zâmbetului. Un defect în țesuturile înconjurătoare nu poate fi compensat de calitatea restaurării dentare și nici vice versa.

Criteriile fundamentale în legătură cu estetica gingivală sunt foarte bine stabilite. Astfel, sunt incluse și sănătatea și morfologia gingivală printre primele criterii (1, 2, 4 și 5). În ceea ce privește caracteristicile dentare, au fost si acestea enunțate printre primele principii: forma și dimensiunea (criteriul 7 și 8), caracterizarea (criteriul 9, în special opalescența, transluciditatea și transparența), textura de suprafață(criteriul 10), culoarea (criteriul 11, în special fluorescența și luminozitatea). Acestora li se mai adaugă axele dinților (criteriul 3) și nivelul contactului interdentar (criteriul 6) Observațiile analitice asupra dinților naturali extrași și cei in vivo, au fost esențiale pentru această abordare didactică. Prin duplicarea specimenelor s-a facilitat aprecierea formei și texturii. Dinții au fost observați și prin intermediul transiluminării pentru a determina efectele reflexiei luminoase. La final, au fost efectuate secțiuni selective pentru a crea accesul către structurile interne dentare și pentru a permite o înțelegere mai bună a anumitor colorații intense din interiorul țesuturilor cum ar fi lobii dentinari și zonele de infiltrare ale dentinei. Configurarea marginilor incizale și relația lor cu linia buzei inferioare, împreună cu simetria zâmbetului, sunt determinanți pentru aprecierea vârstei pacientului și sunt incluse printre criteriile obiective (12, 13 și 14).

Parametrii menționați mai sus pot fi controlați, însă nu pot conduce la un succes restaurativ estetic final. De fapt, rezultatul estetic depinde de integrarea armonioasă a criteriilor estetice fundamentale cu zâmbetul și în final, cu personalitatea pacientului. Criterii adiționale subiective trebuie luate în considerare, precum variații în forma dinților, în aranjamentul și poziționarea dentară, lungimea coronară relativă și managementul spațiului negativ din cadrul zâmbetului.40

Medicul stomatolog, după ce a determinat ce schimbări în microestetica dentară trebuie efectuate, va comunica cu tehnicianul dentar, care este capabil să transforme aceste idei în restaurări artistice. Deși sunt foarte multe lucruri de luat în considerare pentru plănuirea unui caz estetic, există foarte multe principii și orientări ce pot ajuta în acest sens. Este foarte important să fie însușite principiile estetice dentare, precum și elementele de microestetică și de macroestetică dentară pentru a obține rezultate armonioase. O simplă regulă este de a începe cu cele mai grosiere trăsături, iar apoi să se avanseze către trăsăturile de detaliu. Trebuie privite fața pacientului, buzele și gingia înainte de analizarea dentară.22

CAP.3 RAPOARTE DIMENSIONALE LA DINȚII FRONTALI SUPERIORI

3.1 Regula lui Fibonacci

„Tratamentul estetic dentar implică componente artistice și subiective pentru a crea iluzia de frumusețe. Analizele științifice ale zâmbetelor armonioase au demonstrat că principiul proporției de aur poate fi aplicat sistematic pentru a evalua și îmbunătăți estetica dentară într-un mod predictibil.”45 Proporția de aur denotă din punct de vedere matematic că raportul componentei mici și componentei mari, este egal cu raportul dintre componenta mare și totalul dimensiunii celor două componente. Conceptul proporției de aur a fost studiat multe secole în urmă de către artiști precum Leonardo Da Vinci în lucrarea ”Sectio Aurea” (secțiunea de aur), matematicieni printre care Pitagora și Luca Paccioli (Da Divine Propportine)45 și de către Fibonacci (numele său complet era Leonardo Pisano, deoarece s-a născut în Pisa), cel mai mare matematician al Evului mediu care a publicat secvența de numere în cartea sa intitulată ”Liber abaci” în anul 1202.54 Proporția de aur a fost utilizată de asemenea și de către arhitecți și ingineri pentru a studia și crea proporții în artă și în natură. De asemenea, proporțiile au fost utilizate în arhitectura Greciei antice, Parthenonul, fiind considerată cea mai frumoasă creație arhitecturală din istorie, având toate dimensiunile corelate cu proporția divină.

Una dintre cele mai importante trăsături care estimează atractivitatea feței unei persoane, o reprezintă zâmbetul, iar cel mai frecvent, dorința estetică motivează pacienții să dorească tratamentul dentar. Grecii antici credeau că există o proporție constantă între marile și micile frumuseți din natură. În timp ce conceptul proporției de aur este ușor de înțeles, încercările a fi aplicată s-au dovedit a fi complexe și dificile. Raportul de aur este rezultatul obținut atunci când se compară lungimile anumitor componente din lucrurile considerate frumoase. Pana unui păun are douăsprezece discrete propoții de aur, care sunt toate într-o relație. Natura abundă în exemple de rapoarte de aur, de la structura acidului dezoxiribonucleic uman de dublu helix și până la flori și insecte, care sunt evidente în jurul nostru.

Matematic, rația de aur reprezintă rezultatul raportului dintre dimensiunea mică și dimensiunea mare. Lungimea este egală cu raportul dintre dimensiunea mare și dimensiunea totală. Acest rezultat poate fi egal cu 0,618 sau 1,618. Este notat matematic cu litera phi-ϕ (studiată de către sculptorul grec Phidias). Acest raport este de asemenea numit raportul lui Fibonacci sau proporția divină. Simbolul proporției de aur este pentagonul, care este ți simbolul scolii pitagoreene, care s-a implicat profund în studiul acestui raport. Proporția de aur apare în triunghiuri, cercuri, spirale, dar cel mai notabil în dreptunghiul de aur, ale cărui laturi sunt într-o relație de aur una cu cealaltă. Acest dreptunghi de aur este considerat ca fiind cea mai plăcută formă geometrică din punct de vedere vizual.

Aplicarea proporției de aur în estetica dentară a fost pentru prima dată documentată de Levin în 1978. Acesta e explicat asocierea proporțiilor cu un aspect plăcut estetic al dentiției și al zâmbetului. Un raport dintre două dimensiuni alăturate care se repetă, crește unitatea dintre acele dimensiuni ca parte a unui total. Lombardi a stabilit că atunci când aceste rapoarte care se repetă constant sunte egale cu dimensiunea de aur, atunci întreaga dimensiune este estetică. Levin a susținut utilizarea proporțiilor de aur pentru stabilirea dimensiunilor dentare și a stabilit că „lățimea incisivului central maxilar este în propoție de aur cu incisivul lateral maxilar, la fel cum incisivul lateral maxilar este în proporție de aur cu caninul maxilar, iar caninul cu primul premolar maxilar, când sunt priviți din normă frontală. Acest fenomen a fost corelat cu o grilă (dezvoltată de către Levin) numită grilă diagnostic sau grila proporțiilor de aur care poate fi utilizată pentru a perfecta estetica dinților anteriori. Aceste grile sunt șabloane pentru dimensiunile dinților, de la incisivul central maxilar pâna la primul premolar maxilar, bazate pe lățimea incisivului central, cu patru grile variind ca dimensiuni între 7,5 și 9 mm.” Grila poate arăta dacă lățimea dinților se află în relație de aur cu lățimea zâmbetului (de la cheilion stâng la cheilion drept). Similar cu aceste șabloane, este un software The Phi Dental Matrix de la Dr. Levin’s Phi Dental Grid dezvoltat de PhiMatrix™, disponibil pe site-ul www.phidental.com. Figura de mai jos ne prezintă șablonul cu proporția de aur aplicat pe dentiția naturală și demonstrează aparent cât de bine se potrivesc dinții in spațiile șablonului, indiferent dacă arcada este ingustă sau lată. Spațiile dintre aceste grile sunt în proporție de aur și ajută la rezolvarea majoritătilor problemelor estetice oferind precizie, siguranță, informații pentru diagnosticul estetic într-un mod facil și rapid.39

Bukhary et al au condus un studiu interesant în care au fost fotografiați șase incisivi laterali maxilari de diferite lățimi. Când au fost intrebați oamenii care sunt preferații lor, aceștia au ales bineînțeles fotografiile cu lățimile lateralilor în proporție de aur.45 Totuși, într-un studiu recent, proporția de aur nu a fost descoperită între lațimea incisivului central drept și cea a incisivului lateral drept la 53% dintre femei și 47% dintre bărbați (la populația indiană). Aceste rezultate au dovedit ca raportul de aur este mai mult inconstant.50

Estetica segmentului anterior maxilar (cei opt dinți frontali – incisivii centrali, incisivii laterali, caninii și primii premolari) se află în proporție de aur cu lățimea zâmbetului. Stephen Marquardt a descoperit că înălțimea incisivilor centrali maxilari este în relație de aur cu lățimea acestora (Figura 14). Datorită poziției anterioare, incisivii centrali ar trebui să fie cei mai lați, albi și de asemenea, cei mai predominanți dinți văzuți din normă frontală.

Uneori, raportul de aur dintre dinții unei hemiarcade este mai mare decât pe cealaltă hemiarcadă (de exemplu, când un incisiv lateral are formă nanică). De aceea, este clar scopul pentru care proporția de aur este utilizată în estetica dentară și trebuie adaptată pentru analiza bilaterală a dinților. Snow susține utilizarea unui procentaj de aur, ca un mijloc de a aplica rația de aur de la canin la canin. Conform ideei lui Snow, procentul lățimilor fiecărui dinte ar trebui să fie: canin 10%, lateral 15%, central 25%, central 25%, lateral 15%, canin 10%, din totalul lungimii segmentului anterior. Principiul procentajului de aur aplicat pentru evaluarea și planificarea tratamentului estetic pare să fie de un real beneficiu designului estetic al zâmbetului.45

Acest principiu comun este o recunoaștere universală a proporțiilor plăcute ochiului uman. Putem fi de acord că un obiect de artă poate să fie sau nu proporțional, sau că o față pare să fie alungită sau scurtată. Acestă conexiune magică a proporțiilor, cunoscută încă din antichitate ne ajută să întelegem că exista o relație proporțională de la incisivul central superior până la premolarii superiori, de o parte și de alta a arcadei și nu numai. Atunci când se priveste dinspre facial, lățimea fiecărui dinte anterior este de 60% din lățimea dintelui vecin, astfel rația matematică este 1,6:1:0,6.

Este dificil de aplicat pacienților care au diferite forme de arcadă, diferite anatomii ale buzelor sau proporții faciale neechilibrate. Aplicarea strictă a proporției de aur în medicina dentară limitează creativitatea și poate conduce la eșecuri cosmetice.48 De aceea, Snow în 1999 a propus procentajul de aur pentru analizarea estetică a dinților anteriori maxilari. Analize științifice asupra zâmbetelor armonioase au dovedit existența unor principii obiective și reproductibile care pot fi aplicate sistematic pentru a evalua și îmbunătăți estetica dentară în mod predictibil. Elementele constitutive necesare pentru a crea unitatea și estetica unui zâmbet sunt simetria de o parte și de alta a liniei mediene, dominanța anterioară sau centrală si proporția regresivă. Proporția de aur a fost sugerată ca fiind o posibilă analiză matematică utilizată pentru a obține evidențierea și proporționalitatea din normă frontală a aranjamentului dinților frontali maxilari. Snow a analizat bilateral lățimile aparente ale fiecăruia dintre cei șase dinți frontali maxilari și i-a comparat cu lățimea aparentă a întregului segment anterior, rezultând astfel un procentaj constant pe care este foarte util în diagnosticul și obținerea simetriei și propoțiilor unui zâmbet armonios. 57

Procentajele propuse de Snow sunt : 10, 15, 25, 25, 15, 10 (Figura 15) în comparație cu aplicabilitatea teoriei proporției de aur, procentajul de aur s-a dovedit a fi mult mai prezent în studii efectuate de numeroți clinicieni.42,56,58

Cele cinci principale trăsături ale proporției de aur aplicabile în medicina dentară sunt: „cei opt dinți anteriori maxilari se află în relație de aur între ei, de asemenea lățimea acelorași opt dinți se află în relație de aur cu lățimea zâmbetului, marginea incizală a incisivilor divide distanța dintre marginea inferioară a nasului și marginea inferioară a mentonului într-o relație de aur, lățimea celor doi incisivi centrali maxilari se află în raport de aur cu înălțimea lor, iar legătura seriei de numere a lui Fibonacci este inversată pentru a corespunde proporției de aur utilizată în estetica dentară.”39

„Astăzi, în cadrul unei populații conștiente din punct de vedere medical și estetic, zâmbetul este considerat o importantă componentă a aspectului global al unui individ și a bunăstării. Înainte de a realiza o restaurare estetică, medicul stomatolog ar trebui să găsească răspunsul la aceste întrebari: ce este frumos, ce dorește și ce consideră pacientul că este frumos și ce este realizabil.”16

Proporția de aur a fost considerată de către Levin, punctul de start în designul lățimii relative a dinților în cadrul unui zâmbet armonios. Tratamentul estetic dentar implică elemente artistice și subiective proiectate să creeze iluzia de frumos. Analiza științifică a zâmbetului a demonstrat că principiul proporției de aur poate fi aplicat sistematic pentru a evalua și îmbunătăți estetica dentară în mod predictibil. Proporția divină este fără dubiu o unealtă folositoare pentru evaluarea inițială a aranjamentului dentar si pentru planificarea tratamentului cosmetic dentar.39

3.2 Proporția estetică dentară recurentă

O teorie proporțională aplicabilă designului dentar care a fost dezvoltată în 2008 de către Ward care susține că este foarte importantă posibilitatea de a schimba proporțiile dentare pentru a se încadra cu fața pacientului, cu structurile osoase ale acestuia sau cu aspectul fizic general. Proporția estetică dentară recurentă (RED) afirmă că: raportul lățimii dintre doi dinți alăturați priviți din normă frontală, trebuie să rămână constant, pe măsură ce se progresează spre distal. Divizând lățimea incisivului lateral cu lățimea incisivului central, rezultă un coeficient care trebuie să rămână același cu cel obținut în urma diviziunii lățimii caninului cu lățimea incisivului lateral. Proporția dentară recurentă nu este limitată la un anumit raport și astfel permite aplicarea individuală. Proporția de aur poate fi definită ca fiind 62% din proporția dentară recurentă și este doar una din multele rapoarte care pot fi aplicate. În general, valorile proporției dentare recurente utilizate se află între 60% și 80%. Din momentul în care dimensiunea incisivului central a fost calculată, lățimea acestuia este multiplicată cu proporția dentară recurentă dorită pentru a determina lătimea incisivului lateral. Dimensiunea incisivului lateral rezultat, va fi multiplicată cu aceeași proporție dentară recurentă pentru a se afla lățimea caninului.

O formulă matematică a fost introdusă pentru a calcula lățimile incisivilor centrali maxilari pentru orice proporție dentară recurentă atunci când distanța intercanină observată dinspre frontal este cunoscută. Această lățime este determinată de măsurarea lățimii celor șase dinți frontali maxilari din normă frontală. Formula este: lățimea celor șase dinți frontali maxilari / 2(1+RED+RED2) = lățimea incisivului central. Proporția dentară recurentă va fi mai mică decât 1 și în medie pentru dinții maxilari de lungime medie este 70%. Utilizând această formulă, dacă lățimea intercanină a dinților maxilari observată din normă frontală este 37,2mm și proporția dentară recurentă dorită este 70%, atunci lățimea incisivului central ar trebui să fie de 8,5mm.64

Rosenstiel, Ward, și Rashid au raportat existența unei relații între înățimea relativă a dinților și proporția dentară recurentă dorită. Conform acestui studiu, o majoritate de medici stomatologi preferă proporția dentară recurentă de 80% pentru zâmbetele care expun dinți scurți sau foarte scurți și 62% proporți dentară recurentă dorită pentru dinții foarte lungi. Tot medicii stomatologi preferă incisivii centrali în proporție de 70% atunci când sunt de dimensiuni normale. Zâmbetele care mențin proporția de 75% până la 78% raportul dintre lățimea și înălțimea incisivului central au fost preferate. Concluziile acestui studiu prezintă faptul că înălțimea mare a incisivului central, crește lățimea preferată pentru acesta și că va fi dorită o proporție dentară recurentă mai mică. În termeni practici, cu cât incisivii centrali vor fi mai lungi, cu atât trebuie să fie mai lați pentru a menține un raport înălțime – lățime favorabil. Această concluzie poate explica motivul pentru care este dorită aplicarea proporției de aur la dinții foarte lungi. Dacă lățimile rezultate ale incisivilor centrali devin mai late la dinții înalți, în loc să se păstreze raportul înălțime – lățime de 78%, atunci va rămâne un spațiu mai mic pentru lățimile lateralilor și caninilor. Lățimile dinților devin mai mici pe măsură ce se progresează spre distal și prin urmare proporția dentară recurentă va fi mai mică. Mai multe proporții dentare recurente ar trebui să fie luate în seamă pentru analizarea unui zâmbet. Dacă dinții sunt relativ scurți și pacientul nu dorește modificarea lungimii lor, ar trebui utilizată o proporție dentară recurentă mai mare. Când nu există posibilitatea schimbării lățimii incisivilor centrali, înălțimea acestora poate fi reglată prin alungirea în sens coronar sau în sens apical prin alungire coronară chirurgicală. Dimensiunea finală a dinților și proporția dentară recurentă utilizată, ideal ar trebui să coincidă cu structura facială și corporală a pacientului.52

Original, aplicarea proporției dentare recurente utiliza o foaie de calcul pe computer pentru a evalua și determina dimensiunile ideale pentru dinții anteriori maxilari. O fotografie cu zâmbetul complet al pacientului, era utilizată pentru a măsura și nota înălțimile și lățimile dinților. De asemenea, aceiași dinți erau măsurați și clinic pentru a corela relații fracționale dintre dimensiunile actuale și cele digitale. Dimensiunile fotografice erau multiplicate cu relațiile fracționale rezultate pentru a determina dimensiunile actuale din normă frontală ale dinților. Apoi se calculau rapoartele înălțime – lățime ale dinților anteriori maxilari, care conduceau la aflarea proporției dentare recurente. Toate aceste dimensiuni erau introduse în calculator care determina lățimea optimală a dinților anteriori maxilari.

Ward susține că “pentru incisivii centrali de lungime normală, lățimea intercanină a celor șase dinți frontali maxilari era măsurată și divizată la 4,4 (valoarea recomandată pentru dinții de lungime normală) pentru a calcula lățimea ideală a incisivului central maxilar. Aceasta era multiplicată apoi cu 70% (proporția dentară recurentă recomandată pentru dinții de dimensiuni normale) pentru a determina lățimea incisivului lateral, care trebuia și ea multiplicată cu 70% pentru a determina lățimea din perspectivă frontală a caninului. Pentru dinții cu lungime foarte mare, lățimea intercanină a celor șase dinți frontali maxilari era măsurată și divizată la 4,0 (valoarea recomandată pentru dinții de lungime foarte mare) pentru a pentru a calcula lățimea ideală a incisivului central maxilar. Aceasta era multiplicată apoi cu 62% (proporția dentară recurentă recomandată pentru dinții de dimensiuni foarte mari) pentru a determina lățimea incisivului lateral, care trebuia și ea multiplicată cu 62% pentru a determina lățimea din perspectivă frontală a caninului. Pentru dinții cu lungime foarte mică, lățimea intercanină a celor șase dinți frontali maxilari era măsurată și divizată la 4,8 (valoarea recomandată pentru dinții de lungime foarte mică) pentru a pentru a calcula lățimea ideală a incisivului central maxilar. Aceasta era multiplicată apoi cu 80% (proporția dentară recurentă recomandată pentru dinții de dimensiuni foarte mmici) pentru a determina lățimea incisivului lateral, care trebuia și ea multiplicată cu 80% pentru a determina lățimea din perspectivă frontală a caninului. Anumite interpolări se pot utiliza pentru dinții de dimensiuni intermediare. Tabelul III ne prezintă ecuațiile pentru dinți care au raportul lungime – lățime aproximativ egal cu 78%. Aceasta este o metodă alternativă pentru a determina lățimile din normă frontală ale celor șase frontali maxilari. Această lățime este apoi divizată la înălțimea incisivului central. Rezultatul obținut se utilizează pentru a căuta în tabel cea mai apropiată proporție dentară recurentă. Lățimea intercanină este divizată la cea mai apropiată dimensiune pentru a determina lățimea celor șase dinți frontali maxilari.”64

Au fost derulate mai multe studii pentru a se vedea dacă proporția estetică dentară recurentă se poate aplica clinic. Astfel, pe un lot de populație indiană cu zâmbete armonioase nu s-a descoperit nicio corelare între rapoartele dintre lățimile incisivilor centrali și cei laterali maxilari, cu cele prezentate de către Rosenstiel și de către Ward, la fel pentru raportul incisivilor laterali cu centrali maxilari sau incisivi laterali și canini. Motivul pentru care nu au fost descoperite aceste corelări între proporțiile propuse de către Ward și de către Rosenstiel în 2000 este că proporțiile propuse au fost bazate pe calcule computerizate și nu au fost efectuate aplicații clinice pentru a se observa dacă ele există în realitate.

De asemenea, au existat studii similare în care nu s-a descoperit prezența proporției estetice dentare recurente pe un lot de 56 de subiecți cu dentiție naturală, la care lățimea dinților frontali maxilari se apropia mai mult de procentajul de aur propus de Snow în 1999.56

3.3 Rigla lui M

Actual sunt disponibile foarte multe opțiuni de a prezice viitorul design dentar, cât mai apropiat de zâmbetul și de preferințele pacientului, cum ar fi imaginile computerizate, wax-upul diagnostic pe modele sau chiar pe fotografiile pacientului. Timp de foarte mulți ani, medicii stomatologi au utilizat diverse soft-uri pentru a prezice și pentru a elabora planul procedurilor estetice. Foarte multe dintre acestea au eșuat în timp deoarece nu puteau dezvolta programe de marketing sau principii clinice.

În 2009, Alain Méthot a introdus un program computerizat denumit GPS 3D Smile Designer (Figura 16), care utilizează parametrii capturați într-o fotografie de portret a pacientului preoperativă și îi propune clinicianului diagnosticul estetic și automat generează cel mai estetic zâmbet virtual cu ajutorul unor wax-upuri diagnostice. Aceste informații pot fi trimise laboratorului de tehnică dentară pentru a crea sau transforma un nou zâmbet estetic cu precizie. Sistemul generează wax-upuri virtuale și prescripții pentru laborator în câteva minute utilizând arcul facial digital, cu ajutorul căruia se capturează exact poziția liniei mediene faciale și interincisive în raport cu planul ocluzal pentru a preveni posibilele erori. Sistemul de planificare și tratament utilizează de asemenea și Rigla M, un algoritm care analizează cea mai favorabilă poziție a tuturor dinților maxilari pe o imagine digitală utilizată în crearea viitorului zâmbet. Comparată cu proporția de aur, care oferă un singur raport (1,618), Rigla M determină proporția individuală a pacientului pentru design-ul dentar.

Primul pas pentru utilizarea acestui software este fotografia de portret a pacientului. Aceasta se realizează frontal, se pozitionează capul pacientului astfel încât orizontala lui Frankfurt să fie paralelă cu solul. Linia interpupilară nu este luată în considerare deoarece foarte des ochii pacientului nu sunt pe aceeași linie. Linia mediană a feței și linia buzei superioare sunt planuri de referință pentru planificarea tratamentului. Articulatorul digital prevăzut în cadrul programului este ajustat de către operator pentru a corespunde marginilor incizale și liniei interincisive ale pacientului. Apoi, articulatorul este rotat pentru a corespunde liniei mediene faciale și buzei superioare din aspect orizontal. Fotografia este automat mărită pentru a permite clinicianului să plaseze Rigla M deasupra feței și pentru a se putea observa dacă exista asimetrii faciale sau maxilare, dinți malpoziționați, discrepanțe în arhitectura gingivală, axe dentare necorespunzătoare, devieri ale liniei mediene care ar putea indica tratament ortodontic și/sau chirurgical. Fără datele faciale ale pacientului este imposibil să se realizeze evaluarea zâmbetului și armonia acestuia în cadrul feței pacientului.

Sistematizarea diagnosticului și tratamentului utilizează Rigla M. Acest procedeu de diagnostic utilizează un algoritm bazat pe lățimea incivilor centrali maxilari și pe lățimea arcadei maxilare a pacientului pentru a construi un aranjament ideal al tuturor dinților afișați în zâmbet. Fiecare pacient are propria sa dimensiune a arcadei maxilare și propriile dimensiuni de incisivi centrali. Poziția cea mai bună a dinților maxilari ar trebui să respecte lățimea arcadei superioare și pe cea a incisivilor centrali. Aceste linii de ghidaj vertical profesionale, determină cea mai bună poziție a arcadei maxilare și a dinților în relație cu fața pacientului și în relație cu buzele și gingiile acestuia.

Din momentul în care pacientul își dă acordul asupra planului de tratament propus, se înregistrează ocluzia și se iau amprentele pacientului. Acestea se trimit laboratorului de tehnică dentară împreună cu modelul digital.

Comunicarea cu laboratorul este cel mai critic factor în dezvoltarea unui wax-up diagnostic. Pentru a construi wax-upul virtual, tehnicianul dentar va necesita poziția țesuturilor gingivale pe articulator. După simularea rezultatului final, articulatorul digital va poziționa modelul maxilar pe aceleași coordonate deasupra imaginii zâmbetului pacientului pentru a produce wax-upul provizoriu și restaurările finale. Wax-upul modelului este utilizat pentru a fabrica un ghid de preparare, utilizat pentru intervenții minim invazive, controlând grosimea ceramicii și menținând integritatea structurală a dintelui. După utilizarea wax-upului pentru crearea unui mock-up precis, Alain Méthot recomandă scanarea mock-upului pentru a realiza lucrările finale. După frezare, aceste sunt individualizate, glazurate și cimentate.

Prin utilizarea unei simple fotografii de portret preoperativă a pacientului, clinicianul poate diagnostica, crea un plan de tratament și produce cu precizie un wax-up virtual în aproximativ 10 minute cu ajutorul programului care utilizează Rigla M.

Rigla M poate fi considerată o proporție de aur modificată pentru a determina echilibrul perfect pentru dinții afișați în cadrul unui zâmbet. Această proporție este obținută prin aplicarea unei formule matematice care se bazează pe dintanța intermolară a pacientului, reprezentând lățimea arcadei și a incisivilor centrali.46,47

3.4 Lerele lui Chu

Chu (2007) a propus o serie de lere estetice, care sunt foarte usor de aplicat, pentru a analiza și diagnostica diferențele de lățime și de lungime ale dinților, dar și discrepanțe la nivel gingival. Sunt codate pe culori, prezentând diferite proporții, fiind ușor de manipulat și de interpretat. De aceea sunt utilizate ca și ghid de referință pentru comunicarea clinician-tehnician, reducând posibilitatea apariției erorilor de comunicare între aceștia. Aceste principii sunt utilizate mai mult pentru ghidare și nu pentru aplicare strict matematică. Cei mai mulți autori recomandă crearea armoniei și echilibrului cu ajutorul ochiului uman prin intermediul lucrărilor provizorii în primul rând și mai puțin pe formule matematice.48

Terapia parodontală contemporană cuprinde și tratament estetic care deseori necesită asocierea cu modificarea dimensiunii și formei dentare, proporțiilor și echilibrului dentar, care pot afecta negativ aspectul zîmbetului. Chu este de părere că există o legătură strânsă între stomatologia restaurativă și cea parodontală, acestea fiind interdependente. Pe de altă parte, estetica dentară implică definirea ideală a proporției, formei și culorii dentare ideale, pentru o restaurare de succes, iar componenta parodontală este de multe ori asociată pentru un rezultat final estetic. Necesitatea de a stabili dimensiunea corectă dentară și a proporțiilor individuale dentare, conduc componenta parodontală către stomatologia restaurativă estetică. Există un caz specific de interes, acela al dinților foarte scurți, unde lipsa de vizibilitate dentară și excesul de țesut gingival conduc spre o alungire coronară, ceea ce reprezintă pentru medicul parodontolog o dilemă clinică. (Figura 17). Există numeroase tehnici care s-au dezvoltat pentru a trata această situație. Tehnicile care simplifică și care sporesc calitatea tratamentului, pot furniza beneficii atât pacientului, cât și clinicianului.

Tehnica chirurgicală de alungire a coroanei clinice a fost implementată pentru a stabili o dimensiune biologică corectă a complexului dento-gingival, venind în sprijinul procedurilor restaurative estetice. În timp ce au fost delimitate numeroase dimensiuni ale lungimii acestui complex, media adâncimii sulcusului este de 0,69mm, atașamentului epitelial este de 0,97mm și a țesutului conjunctiv de 1,07mm.21 Așadar, „lungimea totală a complexului dento-gingival este 2,73 mm. Bazați pe aceste dimensiuni, mai mulți autori au sugerat existența a 3 mm de structură dentară supracrestală obținută în timpul alungirii coronare.”30,51 Alții au propus existența a 3,5 mm până la 5,25 mm, în funcție de plasarea marginii restaurației coronare.53,63 Este foarte important așadar, să se stabilească o dimensiune a complexului dento-gingival corectă, deoarece este critică pentru sănatatea parodontală și pentru succesul restaurativ. Lee a descris construirea unei restaurări provizorii prefabricate care putea fi utlizată pentru a îndepărta excesul de țesut gingival.38 Acestă abordare necesită însă mai multe vizite prechirurgicale pentru a stabili dimensiunile lucrării, pentru fabricarea acesteia și crește prețul final al tratamentului.

Lerele lui Chu au fost create pentru a diagnostica și trata într-un mod predictibil, discrepanțele estetice dentare. Dimensiunile estetice și anatomice ale dinților pot fi evaluate cu ajutorul unor standarde cantitative. Aceste lere doresc să elimine rezultatele subiective estetice primite în urma observării prin examinare vizuală directă asupra proporțiilor dentare estetice.

Lera proporțională asigură o abordare matematică obiectivă asupra unor dimensiuni dentare variate, într-un format vizual pentru clinician și pentru tehnicianul dentar. Prin aplicarea acestui instrument, medicul stomatolog este capabil să aplice valorile estetice și să măsoare direct pe dinții pacientului sau indirect pe modelul de gips al pacientului, pentru a proiecta planul de tratament și viitorul rezultat în urma intervențiilor. Marginea incizală trebuie stabilită corect înainte de diagnosticul sau efectuarea măsurătorilor. Așadar, „poziționarea marginii incizale corecte și dimensiunea dintelui, trebuie determinate înainte de orice intervenție parodontală estetică ireversibilă, indiferent dacă este necesară o alungire sau o acoperire coronară. Lera proporțională este proiectată cu un singur mâner, cu două capete numite ”T-bar” și ”In-Line” (Figura 18). Lera ”T-bar” este utilizată pentru a măsura dinții anteriori care nu se află în cazuri de înghesuire dentară, unde este utilizată lera ”In-Line”. De asemenea, lera ”T-bar” permite clinicianului să evalueze lungimea dintelui cu ajutorul brațului vertical și lățimea dintelui cu ajutorul brațului orizontal în mod simultan. Lățimea este indicată din 0,5 mm în 0,5 mm, numerotată pe culori, fiecare având corespondență și pentru înălțime. Așadar, un incisiv central cu o lățime ”roșie” corespunde lățimii roșii de 8,5 mm și înălțimii roșii de 11 mm” (Figura 19). Dimensiunile pentru lera proporțională sunt bazate pe cercetări clinice și reprezintă media dimensiunilor dinților individuali, lățimilor și rapoartelor lățime – înălțime acceptate. Majoritatea pacienților se încadrează în aceste dimensiuni, ±0,5 mm. Astfel, media lățimilor este pentru incisivul central 8 – 9 mm, pentru incisivul lateral 6 – 7 mm și pentru canin 7 – 8 mm.

Lera pentru sondaj este utilizată în procedurile parodontale estetice de alungire coronară pentru a determina nivelul crestei osoase înainte de crearea lamboului (Figura 20). Această leră permite o analiză a crestei osoase vestibulare și interdentare rapidă și simplă. Vârful acestei lere prezintă o curbură ce corespunde cu cea a coroanei și a rădăcinii, mai ales în zona de joncțiune smalț – cement unde este cea mai proeminentă. Această leră este foarte folositoare pentru localizarea crestei osoase, mai ales în cazuri speciale de biotip gingival când creasta osoasă este dificil de detectat. Vărful lerei este de asemenea mai lat decât varful sondei care are 1 mm lățime, deoarece permite o mai mare stabilitate și siguranță în timpul sondării. Lera utilizată pentru sondaj este fabricată din oțel inoxidabil chirurgical creat special pentru a penetra precis și atraumatic fibrele parodontale supracrestale. Cu ajutorul laserului sunt însemnate pe leră adâncimile medii ale sulcusului gingival (1 mm), complexul dento-gingival este însemnat vestibular (3 mm) și interdentar (5 mm).

Lera pentru alungire coronară este prevăzută cu un vârf dublu creat pentru a măsura din perspectivă vestibulară lungimea viitoarei coroane clinice și lungimea viitoarei coroane biologice (distanța de la creasta osoasă la marginea incizală) simultan, în timpul procedurii de alungire coronară (Figura 21). Vărful este special conceput pentru a înlocui utilizarea ghidurilor chirurgicale sau altor șabloane din materiale fabricate din polimeri în tehnicile de alungire coronară estetică. Avantajele acestei lere sunt precizia procedurii, deoarece posibilele deplasări ale ghidului nu există, eficientă cost – beneficiu – timp și lipsa implicării laboratorului de tehnică dentară în această procedură. Vârfurile de plastic sunt de unică folosință și sunt marcate pe vestibular cu dimensiunea prestabilită a complexului dento-gingival de 3 mm (Figura 22). Aceasta este bazată pe dimensiunea ideală a complexului dento-gingival sau pe diferența recomandată între lungimea clinică și cea biologică a coroanei. Aceste coduri de culori marcate pe brațul mai scurt reprezintă lungimea coronară clinică ideală, iar pe brațul mai lung reprezintă lungimea coroanei biologice. În timpul procedurii de rezecție osoasă, se pot vizualiza ambii parametri simultan de către clinician. Brațul scurt al acestui vârf cuprinde aceleși marcaje ca și brațul lung al vârfului T-bar al lerei proporționale (Figura 23).12,13,14

CAP.4 FOTOGRAFIA DIGITALĂ DENTARĂ

“The past gives us the future and the future becomes the past.”

Douglas A. Terry59

În prezent, așteptările pacienților sunt înalte, asemenea și litigiile acestora, mai ales în ceea ce privește stomatologia estetică. De aceea, documentarea cazurilor este esențială. În ultima decadă, disponibilitatea fotografiilor digitale, a sistemelor digitale de editare și a programelor de prezentare digitală au revoluționat modul în care se prezintă și se învață medicina dentară modernă. Înainte de apariția fotografiei digitale, era foarte costisitoare deținerea unui echipament fotografic dentar dedicat și a anumitor accesorii, mai ales de către medicii stomatologi amatori din punct de vedere fotografic. De la apariția camerelor digitale, costurile au scăzut considerabil. Acest fapt a crescut accesibilitatea pentru ca mulți medici stomatologi să utilizeze fotografiile digitale în practica zilnică. Este foarte dificil de ținut pasul cu tehnologia, deoarece evoluează zilnic rapid și mereu se va rămâne în urmă cu noutățile, în decurs de câțiva ani. Cu trecerea timpului și cunoștințele și dexteritatea medicilor s-au îmbunătățit pentru înlocuirea imaginilor din trecut cu fotografia digitală. De aceea, investiția în tehnologie este parte din drumul către excelență. Unul dintre marile avantaje ale fotografiei digitale este faptul că aceasta poate fi vizualizată imediat și poate fi editată în foarte multe moduri, de exemplu îmbunătățirea luminozității și contrastului, poate fi decupată, pot fi adăugate texte și simboluri, cu ajutorul unor programe speciale.

Camerele DSLR (Digital Single-Lens Reflex) sunt de înaltă performanță, destinate fotografilor profesioniști și semi-profesioniști. Avantajul acestor camere digitale este posibilitatea de a schimba obiectivele, de exemplu teleobiective, obiective macro, obiective cu stabilizare de imagine și posibilitatea de a adăuga accesorii precum blițul circular sau bilateral. De asemenea, se poate alege între setările manuale și cele automate de focusare. Deși camere moderne pot controla un număr de setări cheie ale expunerii și ale blițului, acestea pot fi reglate și manual. Acese camere pot avea un preț crescut și pot fi dificil de utilizat pentru fotografierea clinică, dar cu răbdare și perseverență se pot obține fotografii de relevanță clinică pentru documentări și pentru prezentări de caz.

Imaginile sunt salvate pe un card compact (CF card) sau card digital securizat (SD card). Sunt foarte multe tipuri de fișiere (RAW, JPEG și TIFF) care servesc diferite necesități. Astfel, fișierul de tip RAW este comparabil cu imaginea virtuală conținută, dar nedevelopată de pe o piesă de film. Cu alte cuvinte, fotograful poate să extragă maximul de calitate posibilă din această imagine, acum sau pe viitor. Acest format este cel mai utilizat în fotografierea profesională. Un fișier JPEG este comprimat atunci când este salvat și astfel pierde din calitate. Rezultă astfel o imagine de o calitate și de o dimensiune mai mică. Pentru foarte multe aplicații, acest format este mai mult decât suficient. Un fișier de dimensiuni mici este și mai ușor de transmis electronic. Fișierul TIFF este de asemenea comprimat, însă nu pierde din calitate atunci când este salvat; așadar fișiere TIFF ocupă mai mult spațiu decât cele JPEG. Fișierele de tip TIFF pot fi utilizate în programe de prezentare, însă pot cauza încetinirea programului datorită dimensiunilor sale extinse.

Niciodată nu a fost mai simplu de efectuat fotografii standardizate și de utilizat imagini clinice de înaltă calitate. Distanța focală poate fi standardizată utilizând aceeași distanță de la pacient la obiectivul camerei de fiecare dată. Pentru fotografia de tip macro, se pot utiliza lentilele macro și blițul circular pentru imagini de tip close-up. Nu este întotdeauna necesară utilizarea blițurilor deoarece camerele compensează automat anumite condiții de iluminare, dar calitatea fotografiilor finale nu va fi foarte înaltă. Apropierea prea mare poate cauza supraexpunerea anumitor zone sau blocarea blițului în alte zone, rezultând umbre. Cea mai bună tehnică este de a stabili o distanță focală mare și de a utiliza zoom-ul optic pentru a se apropia de zona dorită. Cu ajutorul programelor de editare se pot îndepărta zonele anatomice nedorite.

Există patru moduri de bază pentru majoritatea camerelor DSLR: prioritatea de diafragmă, prioritate de timp de expunere, program și manual. Prioritatea de diafragmă permite fotografului să controleze cât de mult se deschide diafragma. Cu cât deschiderea diafragmei este mai mare, cu atât mai multă lumină pătrunde în cameră și expunerea va fi mai luminoasă. Odată selectată valoarea aperturii, camera automat selectează timpul de expunere pentru a produce o expunere corespunzătoare. Astfel, selectând o valoare a aperturii, fotograful decide adâncimea câmpului vizibil; o valoare mică a aperturii (o valoare F mare), pentru un câmp clar sau o valoare mare a deschiderii diafragmei (o valoare F mică), pentru un câmp vizibil îngustat. Pentru focalizarea corectă a întregii danturi, ar trebui planul focal să fie poziționat corect. Astfel, nu se recomandă focalizarea pe dinții anteriori, ci pe canini (Figura 24).

Prioritatea timpului de expunere controlează cantitatea de lumină care pătrunde prin lentile atunci când este efectuată fotografia. Dacă se dorește o cantitate mare de lumină, atunci ar trebui să se seteze timpul de expunere scăzut. Odată ce a fost selectat timpul de expunere, camera selecteză automat valoarea aperturii pentru a produce o expunere corespunzătoare. Acest mod nu este indicat pentru fotografiile intraorale. În imaginile de mai jos se poate observa diferența dintre o imagine la care timpul de expunere a fost setat corect și o imaginine supraexpusă (Figura 25).

Cand este selectat modul program, camera setează automat și valoarea aperturii și viteza de expunere bazate pe un program presetat. Fotograful selectează doar anumiți parametri secundari, fiind un mod semi-automat de fotografiere.

Modul manual este utilizat de fotografi pentru a selecta apertura și viteza de expunere, iar camera poate calcula corect expunerea. Pentru fotografia dentară este important de controlat și parametrul expunerii. De aceea, cele mai recomandate sunt setările de prioritate de diafragmă și prioritate de timp de expunere.

Valoarea ISO măsoară senzitivitatea senzorului digital. Astfel, cu cât această valoare este mai mică, cu atât senzorul va fi mai puțin sensibil la lumină și se va crea mai puțin ”zgomot” fotografic. Dacă se utilizează un bliț mai puțin puternic, este recomandat ca valoarea ISO să fie setată 200 sau 400 pentru rezultate satisfăcătoare.

În cadrul fotografierii, contorizarea TTL (through-the-lens), este o însușire a camerelor în ceea ce privește măsurarea nivelelor luminii care trec prin obiectiv în momentul capturii de imagine. Tehnologia TTL este reflectivă deoarece cantitatea de lumină care pătrunde în cameră este determinată de cantitatea de lumină ce se reflectă de pe subiect. Cele mai multe camere digitale oferă posibilitatea de a alege între trei configurări geometrice ale însușirii TTL respectiv, punctiform, centrat sau matrice. Cu fiecare din aceste opțiuni, camera măsoară cantitatea de lumină reflectată de pe subiect și încearcă să determine expunerea corectă a scenei.33

Lumina naturală este, de cele mai multe ori, inadecvată pentru a ilumina în cadrul fotografiei dentare, de aceea, cea mai practică sursă de lumină poate veni din partea unei surse suplimentare de bliț electronic. Acest bliț asigură iluminarea de culoare neutră și durată scurtă pentru a distribui o cantitate suficientă de lumină. Aceasta va permite expunerea adecvată în condiții de iluminare insuficientă. Cele mai multe camere foto digitale au blițul conenctat lateral sau deasupra obiectivului (point flash), care produce o distribuire neuniformă a luminii în cadrul intraoral și produce umbre nedorite care pot fi confundate cu coridorul bucal al pacienetului. Cele mai utilizate surse de iluminare pentru fotografia digitală dentară sunt blițurile circulare și cele bilaterale.

Blițul circular este considerat sistemul de iluminare universal pentru fotografierea de tip macro și se poate utiliza fie un singur inel master luminos, fie se pot adăuga până la patru sateliți pe inelul master, dar în practică cel mai frecvent sunt utilizați doar doi. Avantajul acestui sistem este că obiectele fotografiate nu vor avea umbre, iar dezavantajul este că iluminarea uniformă asupra zonei anterioare dentare, unde estetica primează, va oblitera detaliile privind translucența și poate crea reflexii nedorite.

Blițul bilateral se compune din două unități de iluminare montate lăngă obiectiv. Acestea pot fi fie fixate de o parte și de alta a obiectivului, fie pot fi montate la depărtare pe brațe speciale care permit plasarea blițurilor în diferite poziții. Acest sistem poate oferi cea mai bună combinare a iluminării uniforme și revelarea detaliilor de suprafață, tranzițiilor de culoare, variațiilor translucenței, liniilor de fisură, etc.

În fotografia dentară, mărirea unei imagini necesită extensii ale lentilelor standard, la distanță de sensorul camerei. Raportul de mărire a imaginii este raportul dimensiunii imaginii proiectate pe senzor comparat cu dimensiunea actuală a obiectului fotografiat. Pentru a crea imagini cu rapoarte de mărire mai mari de 1:1, se utilizează atașamente speciale cum ar fi un teleconvertor. Acesta este un cilintru ce conține lentile de focusare ale luminii care se poate plasa între body-ul camerei și obiectivul acesteia pentru a multiplica distanța focală a obiectivului. Acest efect furnizează o rată de magnificație mai mare pentru imagine de la acceași distanță de lucru.4

Raportul de mărire este foarte important în standardizarea și reproductibilitatea fotografiilor în medicina dentară. Astfel, recomandările pentru rapoartele de mărire sunt următoarele: 1/10 pentru portrete, 1/2 pentru fotografii ale arcadei dentare în totalitate, 1/1,2 pentru fotografierea grupului frontal canin-canin, 1/1 pentru fotografierea incisivilor centrali, 1,5/1 pentru fotografierea detaliilor incisivilor centrali.

Setările standard pentru fotografiile intraorale sunt37:

Modul de lucru – M (manual);

Focus obiectiv – pe modul MF (manual focus);

Diafragma – f/22;

Timp de expunere – 1/125 s;

Alegerea raportului de mărire corespunzător;

ISO (sensibilitatea) – 100;

WB (balansul de alb) – flash;

Bliț – setat pe funcția TTL.

Depărtătoarele de părți moi și oglinzile pentru fotografii intraorale sunt elemente cheie pentru fotografia dentară. Depărtătoarele individuale permit îndepărtarea dirijată a părților moi cu expunerea zonei dorite. Se pot modifica prin secționare în jumătate pentru o îndepărtare mai eficientă a buzelor în momentul utilizării oglinzilor pentru fotografiile ocluzale. De asemenea, contrastorul este utilizat pentru creerea unui fundal uniform negru, pentru eliminarea structurilor cavitșții bucale în timpul fotografierii dinților anteriori. Contrastorul este fabricat din aluminiu anodizat. Oglinzile dentare sunt indispensabile surprinderii suprafețelor ocluzale și laterale ale dinților. Se mai utilizează și ca fundal pentru a pune în valoare piesele protetice de mici dimensiuni. Aceste oglinzi sunt tratate pe suprafețele externe cu rodiu pentru a împiedica formarea imaginilor duble provenite din reflecția suprafețelor interne și externe ale oglinzilor. Înainte de introducerea acestora în cavitatea orală, se recomandă încălzirea lor pentru a evita aburirea.

Orientarea imaginii este foarte importantă. Planul ocluzal ar trebui să fie paralel cu marginea inferioară a imaginii, deoarece o fotografie preluată dinspre inferior, va altera imaginea de perspectivă a dinților. Fotografiile laterale trebuie făcute perpendicular pe suprafața vestibulară a dinților, utilizând o oglindă, deoarece fără oglindă nu pot fi surprinși toți dinții posteriori, iar pentru fotografiile ocluzale, se recomandă ca obiectivul camerei să fie cât se poate de perpendicular pe oglinda ocluzală.4

Este recomandată preluarea fotografiilor intraorale în condiții standard, reproductibile, deoarece se economisește timp de lucru pentru cabinet, iar rezultatele sunt de bună calitate. Pentru fotografiile intraorale pacientul este așezat confortabil pe scaunul stomatologic, cu capul poziționat mai jos sau în dreptul obiectivului aparatului de fotografiat. Medicul sau asistenta realizează fotografiile dintr-o poziție confortabilă și stabilă. Mâna dreaptă va cuprinde body-ul aparatului care are o greutate considerabilă, iar cu mâna stângă va susține partea anterioarp a lentilelor. Un ochi trebuie poziționat astfel încât să privească prin vizorul aparatului, iar celălalt va rămâne deschis. Următorii pași sunt setarea unei rate de mărire corespunzătoare, focalizarea prin mișcări ușoare de îndepărtare și apropiere de obiect și declanșarea.37

Standardul pentru fotografierea pacienților la începutul tratamentului sau pentru o primă evaluare stomatologică este reprezentat de fotografiile extraorale de portret respectiv, de față și de profil și intraorale din normă frontală, laterală stânga și dreapta și din incidență ocluzală mazxilară și mandibulară. Fotografiile de portret pot conține și poziția de repaus și cea în care pacientul zâmbește. (Figura 26).

Utilizarea fotografiei digitale a devenit un standard pentru practica stomatologică modernă, prin documentarea fotografică înainte de ințierea tratamentului restaurator. Fotografiile digitale intraorale au ușurat documentarea și depozitarea imaginilor clinice pentru anumite situații medicale. Întrebuințările fotografiilor digitale în stomatologie sunt numeroase. Astfel, acestea ajută în diagnostic și în planificarea tratamentului, deoarece permite clinicianului, medicului specialist și tehnicianului dentar, acces instant la cazul clinic fără să fie necesară prezența pacientului. În plus, fotografiile preoperatorii pot fi de multe ori influența pacientul să accepte planul de tratament. De asemenea, fotografiile dovedesc situația preoperatorie și modificările ulterioare care au survenit în urma îngrijirilor medicale și sunt recomandate ca fiind documente medico-legale pentru eventualele litigii. Fotografiile digitale dentare mai pot fi utilizate și pentru identificarea persoanelor dupa analiza dentară sau pentru identificarea urmelor de mușcătură umană. O serie de fotografii cu pacienți care au beneficiat de un tratament asemănător alături de explicații detaliate, pot furniza informații despre anumite proceduri dentare și tratamente alternative. Consimțământul informat al pacientului poate conține fotografii descriptive alături de informațiile verbale și scrise, iar prezența acestor fotografii poate stimula pacientul să devină conștient și implicat în tratamentul dentar. Comunicarea cu laboratorul de tehnică dentară poate fi de asemenea îmbunătățită cu ajutorul fotografiilor digitale. Imaginile color pot ilustra comparații de nuanțe între dinții vecini și între substraturile dentare. Se pot evidenția distribuția culorii dentare, intensitatea culorii, gradele de transluciditate și de opacitate ale marginii incizale. Fotografiile alb-negru pot oferi descrierea vizuală a texturii de suprafață a dinților.

Fotografiile postoperatorii sunt utilizate pentru analiza critică printr-un feedback pentru fiecare membru al echipei medicale și oferă oportunitatea de educație și îmbunătățire a tehnicilor. De aceea, ilustrațiile pentru instructaj sunt utilizate pentru a crește organizarea și eficiența în cadrul anumitor proceduri clinice și în comunicarea de idei și concepte cu alți medici stomatologi în cadrul prezentărilor, comunicărilor științifice sau în cadrul clinicii dentare din care aceștia fac parte. De asemenea, fotografiile digitale servesc în cadrul marketingul cabinetului și ilustrarea publicațiilor de specialitate.

Dezvoltarea tehnologică a fotografiei a continuat să îmbunătățească practica stomatologică. Această evoluție a revoluționat modul în care clinicienii diagnostichează, tratează și comunică cu pacienții și cu ceilalți medici. În cadrul acestei profesii în continuă dezvoltare, medicul stomatolog trebuie sa utilizeze o strategie obiectivă de selecție și aplicare a oricărei camere digitale.22,23,31,43,59

BIBLIOGRAFIE

Aboucaya WA – Le sourire : classifications et critères applications en esthétique faciale. Nouv. Presse Med. 1973 ; 39 : 2611-16

Ahmad Irfan – Anterior dental aesthetics: Dental perspective, British Dental Journal 1999, 135 – 141 (2005)

Ahmad Irfan – Protocols for Predictabile Aesthetic Dental Restaurations, Blackwell Munksgaard, 2006.

Amit P. – Clinical digital dental photography. Dental Tribune. 2013:6-10

Andre Wilson Machado – 10 commandments of smile esthetics Dental Press J Orthod. 2014 Jul-Aug; 19(4): 136–157.

Asbell MB – Introduction to Esthetics. In Esthetic Dentistry – A clinical approach to techniques and materials by Ashheim KW, Dale BG, Mosby 2nd Ed., 2001, p 23 – 26.

Aslam Constantin – Curs de estetică, Paradigme ale artei și frumosului – O perspectivă istorică și sistematică, Universitatea Națională de Arte București, București, 2006

Bell RA(1978) – The geometric theory of selection of artificial teeth: J Am Dent Assoc, 1997, 637-640

Berry FH – Study of prosthetic art, Dent Mag., 1905;1:405

Brandão Roberto Carlos Bodart, Brandão Larissa Bustamente Capucho – Finishing procedures in Orthodontics: dental dimensions and proportions (microesthetics), Dental Press J. Orthod. vol.18 no.5 Maringá Sept./Oct. 2013

Calamia R. John, Levine B. Jonathan, Lipp Mitchell, Cisneros George, Wolff S. Mark – Smile Design and Treatment Planning With the Help of a Comprehensive Esthetic Evaluation Form Dental Clinics of North America, Volume 55, Issue 2, Pages 187-209

Chu J. Stephen, Fletcher D. Paul, Mieleszko J. Adam – Clinical application of the innovative measurement gauges for predictable correction of tooth size/proportion and gingival arhitecture discrepancies, Quintessence of Dental Technology (QDT);2009, Vol. 32, p63

Chu J. Stephen, Hochman N. Mark – A biometric approach to aesthetic crown lengthening: part I – Midfacial considerations, Pract Proced Aesthet Dent 2007;19(10):A-X

Chu J. Stephen, Hochman N. Mark, Fletcher Paul – A Biometric Approach to Aesthetic Crown Lengthening: Part II – Interdental Considerations, Pract Proced Aesthet Dent 2008;20(9):529-536

Ciortea Claudiu, Oancea Luminița – Factorii implicați în analiza estetică a zonei frontale maxilare, Revista Româna de Stomatologie, Volumul LX, Nr. 1, An 2014.

Constantinescu M.V., Feinmann P. B. , Hutu Em., David D., Constantinescu F.E. – Utilizarea numărului de aur în medicina dentară, Revista română de stomatologie – vol. LII, nr. 1-2, an 2006.

Darwin, C. (1965) – The expression of the emotions in man and animals. Chicago: University of Chicago Press. (Opera originală a fost publicată în 1872)

Fahad F Alsulaimani, Waeil Batwa – Incisors’ proportions in smile esthetics, J Orthod Sci. 2013 Jul-Sep; 2(3): 109–112.

Farhad B. Naini – Facial Aesthetics – Concepts & Clinical Diagnosis, Blackwell Publishing, 2011

Farhad B, Naini, Daljit S Gill, Facial Aesthetics: 2. Clinical Assessment DentalUpdate, april 2008

Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. – Dimensions and relations of the dento-gingival junction in humans. J Periodontol 1961;32: 261-267

Geissberger Marc – Esthetic dentistry in clinical practice, Blackwell Publishing, 2010, p. 19-28

Goldstein E. Ronald – Principles, communications, tratment methods, Esthetics in Dentistry, Volume 1, London, 1998, p.83-100

Gurel Galip – The Science and Art of Porcelain Laminate Veneers. Hanover Park, IL, Quintessence Pub., 2003.

Hatfield E, Sprecher S. – Mirror,Mirror – The importance of looks in everyday life. SUNY Press, Albany, NY,1986.

Hess U, Beaupré M, Cheung N. – Who to whom and why–cultural differences and similarities in the function of smiles. In: Abel M, editor. An empirical reflection on the smile. New York, NY: The Edwin Mellen Press; 2002. pp. 187–216.

Hoffman Walter – Axthelm. Pre – Columbian America. In 'History of Dentistry' Quintessence, 1981, p 47 – 59.

http://imaging.nikon.com/lineup/coolpix/l/l27/spec.htm

http://www.samsung.com/us/support/owners/product/EK-GC110ZWAXAR

Inger JS, Rose LF, Coslet JG. – The “biological width,” a concept in periodontics and restorative dentistry. Alpha Omegan 1997;70: 62-65.

Kenneth W. Aschheim, Barry G. Dale – Esthetic dentistry – A clinical approach to techniques and materials, Mosby 2001, p. 269-288.

Kokich, VG, Spear, FM, Kokich, VO. – Maximizing anterior esthetics: An interdisciplinary approach, In: Frontiers in dental and facial esthetics, JA McNamara, Ed., Craniofacial Growth Series, Center for Human Growth and Development, Needham Press, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan 2001.

Kumar M, Modi TG, Patel J, Sathvara N. – Mastering contemporary camera systems in dentistry. International Journal of Dental Clinics. 2014;6(3):14-18.

Kumar M. Vasantha, Ahila S. Suganya Devi S. C. – The Science of Anterior Teeth Selection for a Completely Edentulous Patient: A Literature Review J Indian Prosthodont Soc., 2011, Mar; 11(1): 7–13

Larsson P., John M.T., Nilner K., Bondemark L., List T. – Development of an Orofacial Esthetic Scale in Prosthodontic Patients. Int J Prosthodont 2010;23:249-56

Lăzărescu Florin – Incursiune în estetica dentară, București, 2013, p 38-63

Lăzărescu Florin – Incursiune în estetica dentară, București, 2013, p 68-85.

Lee E. – Aesthetic crown lengthening: Classification, biologic rationale, and treatment planning considerations. Pract Proced Aesthet Dent 2004;16(10):769-778.

Levin EI – The updated application of the golden proportion to dental aesthetics. Aesthetic Dentistry today, 2011, 5(3):22-27.

Magne Pascal, Belser Urs – Bonded porcelain restorations in the anterior dentition, A Biomimetic Approach, Quintessence Publishing Co, 2003, p, 58-96

Mahshid M, Khoshvaghti A, Varshosaz M, Vallaei N. – Evaluation of Golden Proportion in individuals with an Esthetic Smile. J Esthet Restor Dent. 2004;16:185–192.

Markovics Emese Rita, Jánosi Kinga, Biriș Carmen, Cerghizan Diana, Horga C, Bögözi B, Iacob Alina – Aesthetic Principles of the Upper Front Teeth: Application of Golden Proportion (Levin) and Golden Percentage (Snow), Acta Medica Marisiensis 2013;59(1):25-27

McLaren A. Edward, Chang Yi-Yuan – Photography and Photoshop® : Simple Tools and Rules for Effective and Accurate Communication, Inside dentistry—october 2006

McLaren A.Edward – Smile Analysis and Esthetic Design: “In the Zone”, Inside Dentistry—july/august, 2009.

Meenu Merry C. Paul, Sanu Tom Abraham – Golden proportion in denture esthetics, Health sciences 2013;2(1):JS008

Méthot Alain, Del Corso Marco – Projecting a new smile from a facial photograph: A new way to plan multidisciplinarydental treatments, cosmetic dentistry, Vol 1, 2014

Methot A. – M Proportions The new golden rules in dentistry, Canadian Journal of Cosmetic dentistry 2006, Volume 1, 34-40

Mohan Bhuvaneswaran – Principles of smile design, J Conserv Dent. 2010 Oct-Dec; 13(4): 225–232.

Morley Jeff, Eubank Jimmy – Macroesthetic elements of smile design, JADA, Vol. 132, January 2001

Naveen GC, Vaikunth VK, Vedant R. – Golden proportion assessment between maxillary and mandibular teeth on Indian population. J Adv Prosthodont 2012;4:72- 75.

Nevins M, Skurow HM. – The intracrevicular restorative margin, the biological width, and maintenance of the gingival margin. Int J Periodont Rest Dent 1984;4(3):30-49.

Rosenstiel SF, Ward DH, Rashid RG. – Dentists' preferences of anterior tooth proportion–a web-based study. J Prosthodont. 2000 Sep;9(3):123-36.

Rosenberg ES, Cho SC, Garber DA. – Crown lengthening revisited. Compend Contin Educ Dent 1999;20:527-542.

Scotta T.C., Marketos P. – On the origin of the Fibonacci Sequence, History of Mathematics March 23, 2014.

Sheetal Chowdary Bolla, Naga Sribala Gantha, Riyaz Basha Sheik – Review of History in the Development of Esthetics in Dentistry, IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS) Volume 13, Issue 6 Ver. IV (Jun. 2014), PP 31-35

Shetty Shilpa, Pitti Varun, Babu CL Satish, Kumar GP Surendra, Jnanadev KR – To evaluate the validity of Recurring Esthetic Dental proportion in natural dentition, J Conserv Dent. 2011 Jul-Sep; 14(3): 314–317.

Snow SR. – Esthetic Smile Analisys of Maxillary Anterior Tooth Width: The Golden Percentage, J Esthet Dent 11:177-84, 1999

Sreenivasan Murthy B. V., Ramani Niketa – Evaluation of natural smile: Golden proportion, RED or Golden percentage, J Conserv Dent. 2008 Jan-Mar; 11(1): 16–21.

Terry DA, Snow SR, McLaren EA – Contemporary dental photography: selection and application. Compend Contin Educ Dent. 2008 Oct;29(8):432-6, 438, 440-2 passim; quiz 450, 462.

The Glossary of Prosthodontic Terms. J Prosthet Dent 2005; 94(1): 10 – 92

Theory of Beauty : Webster's International Dictionary, ed. 3

Van der Geld P, Oosterveld P, Van Heck G, Kuijpers Jagtman AM. – Smile attractiveness. Self-perception and influence on personality, Angle Orthod. 2007 Sep;77(5):759-65.

Wagenberg BD, Eskow RN, Langer B. – Exposing adequate tooth structure for restorative dentistry. Int J Periodont Rest Dent 1989;9: 322-331

Ward DH – A study of dentists’ preferred maxillary anterior tooth with proportions: comparing the Recurring esthetic Dental Proportion to other mathematical and naturally occuring proportions. J Esthet Restor Dent.2007;19:324–339.

ANEXE

Anexa nr. 1

Acordul pacientului

Subsemnatul/Subsemnata……………………………………………………………………………….,

Student/ă anul VI ȋn cadrul UMF “Carol Davila”, Facultatea de Medicină Dentară,

Sunt de acord ca studenta Boldeanu Lucia Camelia, să ȋmi utilizeze imaginea pentru a fi inclusă

ȋn studiul de caz din cadrul licenței sale.

Data……………………………………..

Semnatura…………………………………….

Anexa nr. 2

Chestionar pentru evaluarea atractivității zâmbetelor

Vârsta……………….

Sex…………………..

Ocupație…………..

Vă rog să priviți prezentarea PowerPoint ce conține zâmbetele a 51 de persoane, de ambele sexe, cu vârsta aproximativ egală cu 24 de ani și să analizați timp de 7 secunde zâmbetul fiecărei persoane.

După ce analizați, aveți 3 secunde pentru a trece în tabel gradul de atractivitate pe care îl simțiți pentru zâmbetul respectiv marcând cu X căsuța corespunzătoare calificativului pe care îl acordați (0 – puțin atractiv, 5- neutru 10 – foarte atractiv).

Vă mulțumesc!