Carol Davila,, București [304719]

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila,, București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific

Absolvent: [anonimizat], 2020

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila,, București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Opțiuni terapeutice multimodale in cancerul rectal

Coordonator științific

Absolvent: [anonimizat], 2020

[anonimizat], cu 1 849 518 noi cazuri (10,2%) și locul II ca mortalitate (880 792, 9,2%), pentru ambele genuri și toate categoriile de vârstă. [anonimizat]. (10)

Anual, în România sunt diagnosticate 4470 (5,7%) cazuri noi de cancer rectal și 2281 (4,5%) de decese. (11)

[anonimizat], consecință a lipsei de aderență la recomandările de screening al cancerului colorectal și a adresabilității tardive.

1.[anonimizat]-sigmoidiană, situată la nivelul vertebrei S3. Totuși, [anonimizat]. Inferior se continuă cu canalul anal care realizează comunicarea cu exteriorul prin orificiul anal(1,2), Fig 1.

[anonimizat], [anonimizat], iar haustrele si apendicele epiploice lipsesc. [anonimizat] a sigmoidului se pot observa două benzi musculare longitudinale (tenii), care se uniformizează la nivel rectal(2,3).

[anonimizat], rectul are o lungime totală de aproximativ 12-18 cm și forma literei S. [anonimizat]. În plan frontal prezintă 3 [anonimizat]. În plan sagital prezintă două curburi: Sacrată( cu concavitatea anterior) și perineală( cu concavitatea posterior). Astfel, [anonimizat], cea din urmă fiind mai mică(1).

[anonimizat], topografic si al vascularizației. [anonimizat], având o lungime de 12-15 cm. [anonimizat], prin intermediul arterei rectale superioare. [anonimizat](datorită distensibilității rectului, o tumoră la acest nivel poate atinge dimensiuni importante fara a produce manifestări ocluzive). [anonimizat] a cloacei(1,3,4).

[anonimizat] o lungime de 4 cm. [anonimizat]. Drenajul limfatic se face în nodulii limfatici inghinali superficiali si iliaci interni. [anonimizat], mugurele cloacal. Dezvolatarea rectului este legată de aceea a aparatului genital extern, iar comunicarea cu exteriorul se realizează din saptămâna a 12-a de viață intrauterină, după resorbția membranei cloacale.(1,4)

Datorită originii embriologice diferetie ale celor doua portiuni, patologia asociată fiecareia este diferită: rectul este sediul tumorilor epiteliale si ale tesutului conjunctiv, iar specifice canalului anal sunt epitelioamele cu celule scuamoase. Demarcația embriologică și histologică dintre cele doua este reprezentată de linia pectinată. (1)

Fig 1. Anatomia rectului. (5)

Raporturile rectului

Ampula rectală prezintă două porțiuni cu raporturi diferite: porțiunea peritoneală (superior) și porțiunea extraperitoneală (inferior), Fig 2.

Fig 2. Raporturile rectului. (5)

Raporturile porțiunii peritoneale

Anterior, prin intermediul peritoneului parietal posterior, realizează raporturi cu ansele instestinale și cu colonul sigmoid. Prin fundul de sac Douglas se învecinează cu fornixul vaginal si fața posterioară a uterului la femei, iar la barbați are raporturi cu fața posterioară a vezicii urinare și cu baza veziculelor seminale. Aceste raporturi permit explorarea peritoneului prin tușeu vaginal, respectiv rectal.

Lateral se găsesc recesurile pararectale, în care coboară ansele intestinale. (2,6)

Raporturile porțiunii extraperitoneale

Anterior, prin intermediul septului recto-vezical la barbat, se realizează raporturi cu prostata, veziculele seminale și cu vezica urinară, la nivelul triunghiului vezical. La femei, prin septul rectovaginal se invecinează cu fața posterioară a vaginului.

Posterior se găsesc sacrul si spațiul retro-rectal, cel din urmă conținând vasele sacrale medii, glomusul coccigian, lanțurile simpatice sacrale și o rețea bogată de noduli limfatici sacrali care necesită extirparea totală în cazul unei tumori rectale.

Lateral, se învecinează cu mușchiul ridicător anal si cu diverse condensări ale țesutului pelvisubperitoneal, reprezentate de lamele sacro-recto-genito-pubiene si de aripioarele rectului.(2,7)

Raporturile Rectului Perineal

Canalul anal, prin intermediul corpului perineal, realizează anterior raporturi diferit în funcție de sex. La femei, vine în contact cu partea inferioară a feței posterioare a vaginului. La bărbați, realizează raporturi cu vărful prostatei, glandele bulbo-uretrale Cowper, uretra membranoasă si cu bulbul corpului spongios.(2)

Lateral se găsește fosa ischiorectală, care conține corpul adipos al fosei și este delimitată după cum urmează:

Supero-medial de diafragma pelvină compusă din sfincterul anal extern si mușchiul ridicător anal;

Lateral de mușchiul obturator intern, acoperit de fascia lui, care se dedublează formând canalul fascial Alcock, prin care au traiect vasele și nervii rușinoși interni;

Inferior cu tegumentul perianal.(6)

Posterior de canalul anal se observă vârful coccisului cu ligamentul anococcigian și mușchiul ricător anal.

Structura rectului

Asemenea pereților tubului digestiv proximal de acesta, rectul prezintă la rândul lui patru tunici: tunica externă, tunica musculară, submucoasa si mucoasa.

Tunica externă este reprezentată de adventice si de peritoneu, cel din urmă fiind prezent doar in jumătatea antero-superioară a ampulei rectale. Seroasa acoperă fețele anterioară si laterale, reflectându-se apoi pe organele genito-urinare, pentru a forma fundul de sac Douglas, și pe pereții pelvisului, formând recesurile pararectale(8).

Tunica musculară este constituită din fibre musculare netede dispuse in doua straturi: extern, cu fibre longitudinale și intern, cu fibre circulare.

Stratul longitudinal este continuu, iar la nivelul ampulei se continuă cu cel circular, ceea ce facilitează contracția în masă. În dreptul diafragmei pelvine se desprind fasciule ce vor forma mușchiul recto-uretral, mușchiul recto-coccigian și mușchiul ridicător anal(6). Inferior de diafragma pelvină, dispunerea este complexă, ducând la apariția următoarelor structuri: mușchiul mucoasei anale, ligamentul suspensor al mucoasei, linia albă Hilton, septul Milligan și mușchiul corrugator cutis anis(2).

Stratul circular se găsește profund de cel longitudinal. Prin condensarea fibrelor din partea inferioară a rectului se formează sfincterul anal intern, inervat vegetativ și situat între coloanele anale și linia albă Hilton(2,8).

Tunica submucoasă prezintă o rețea vasculară bogată, mai ales venoasă, înglobată intr-un țesut conjunctiv lax(2).

Tunica mucoasă este alcătuită din două componente: corion și epiteliu. Superior, corionul conține algomerări de foliculi limfoizi, iar inferior prezintă mult țesut fibros. Epiteliul este împărțit in trei zone:

-mucoasa ampulei, cu epiteliu intestinal simplu, cilindric, celule caliciforme si glande Lieberkuhn;

-zona de tranziție, cu epiteliu de tip pluristratificat pavimentos nekeratinizat. La acest nivel apar hemoroizii externi și carcinoamele scuamoase;

-zona cutanată, cu epiteliu pluristratificat pavimentos keratinizat și glande sudoripare, sebacee și foliculi piloși.(6,8)

Vascularizația rectului

Arterială

Vascularizația arterială a rectului este asigurată de trei artere rectale și de artera sacrată mijlocie.

Artera rectală superioară este ram terminal al arterei mezenterice inferioare. Coboară în pelvis pe linia mediană și în traiectul ei, încrucișează vasele iliace comune stângi. Ulterior, din aceasta se desprind două ramuri. Ramura dreapta coboară pe peretele posterior, trecând apoi pe peretele lateral drept, pereți pe care îi vascularizează. Ramura stângă vascularizează pereții lateral stâng și anterior, în traiectul său spre linia pectinată. Din cele două ramuri se desprind artere care formează o rețea împreună cu ramuri din arterele rectale medie și inferioară(1,2).

Artera rectală medie, de calibru mai redus, provine din artera iliacă internă, având trunchi comun cu artera rușinoasă internă și cu artera prostatică/vaginală. Are un traiect transversal, ajungând la limita dintre ampula rectală și canalul anal. Din arteră se desprind 4-10 ramuri care vascularizează mușchiul sfincterului anal intern și extern și organele învecinate:la bărbat pentru veziculele seminale, baza vezicii urinare si prostată, iar la femeie vaginul. În submucoasă se anastomozează cu ramuri din arterele rectale superioară și inferioară(1,3).

Artera rectală inferioară cu originea în artera rușinoasă internă, străbate fosa ischio-rectală. În traiectul său emite trei ramuri ce vor vasculariza partea inferioară a canalului anal, mușchiul sfincter anal extern și tegumentul regiunii anale(1,7).

Artera sacrată mijlocie are originea pe fața posterioară a aortei abdominale, imediat superior față de bifurcația acesteia și dă ramuri subțiri în teritoriul ano-coccigian și sacro-coccigian. Prin lezarea intraoperatorie, sângerarea poate fi stopată ligaturând artera la nivelul promontoriului(1).

Limita dintre teritoriul rectal superior, irigat de arterele rectale superioară și medie, și teritoriul inferior, vascularizat de artera rectală inferioară este considerată linia pectinată, ceea ce se corelează și cu originea embriologică a segmentelor rectului(3).

Venoasă

Sângele rectului este drenat de două plexuri venoase: intern și extern.

Plexul venos intern (hemoroidal) este situat in submucoasa rectului și este împărțit de linia pectinată într-o parte superioară și una inferioară. Partea superioară drenează în vena rectală superioară și apoi în vena mezenterică inferioară și formează un plex foarte dezvlotat numit zona hemoroidală. Dilatația venelor de la acest nivel formează hemoroizii interni. Partea inferioară drenează in vena iliacă internă, prin intermediul venelor rectale medie și inferioară(1,2).

Plexul venos extern (perimuscular) este situat în partea subperitoneală a rectului și drenează sângele spre vena rectală inferioară, afluent al venei rușinoase interne, lateral, spre vena rectală medie, afluent al venei iliace interne și ascendent către vena rectală superioară(1,2).

Limfatică

Limfaticele rectului sunt dispuse în două rețele, aflate la nivelul mucoasei, respectiv muscularei. Drenajul limfatic se suprapune în mare parte celui venos și este împarțit în trei teritorii:

-teritoriul superior este reprezentat de jumatatea superioară a ampulei rectale până la joncțiunea recto-sigmoidiană. Primul releu este constituit din ganglionii limfatici pararectali, 3-8 la număr, situați la nivelul bifurcației arterei rectale superioare. Ulterior, limfa este drenată în ganglionii mezenterici inferiori(3).

-teritoriul mijlociu în care plexurile parietale drenează mai intîi în stația primară reprezentată de nodulii limfatici iliaci interni. Al doilea releu este reprezentat de nodulii limfatici iliaci comuni. Pediculul mijlociu preia limfa de la nivelul canalului anal, dar și de la porțiunea inferioară a ampulei rectale(6).

-teritoriul inferior deservește tegumentul canalului anal și a regiunii perianale. Plexul limfatic local transporta limfa către ganglionii inghinali superficiali, apoi către al doilea releu-ganglionii iliaci externi(2).

Inervația rectului

Inervația parții endodermale a rectului

Ampula rectală, fiind situată superior de linia pectinată, este inervată vegetativ. Senzitiv, fibrele aferente sunt reprezentate de axoni ai protoneuronilor din ganglionii spinali, ce provin din ramurile anterioare ale nervilor sacrali S2-S4. Inervația motorie este simpatică sau parasimpatică.

Centrii simpatici sunt localizați la nivelul maduvei toraco-lombare ( T11-L1). Fibrele preganglionare de la acest nivel traversează ganglionii simpatici paravertebrali și formează plexul hipogastric superior. Inferior de bifurcația aortei, acesta se împarte în doi nervi hipogastrici, drept și stâng, care se termină în plexul hipogastric inferior sau lateral.

Centrii parasimpatici, ce pornesc din ramurile anterioare ale rădăcinilor sacrate S2-S4, formează nervii splahnici pelvini. Aceștia au traseu pe fața anterioară a mușchiului piramidal și se termină în plexul hipogastric inferior. Din acest plex pornesc fibre simpatice și parasimpatice ce inervează zona rectală și urogenitală.

Inervația părții ectodermale a rectului

Canalul anal, aflat inferior de linia pectinată, este inervat somatic.

Fibrele aferente provin din neuronii ganglionilor spinali de pe radacinile posterioare ale nervilor spinali S2-S4, apoi formându-se nervii rectali inferiori, ramuri ale nervilor rușinoși. Axonii acestori neuroni fac sinapsă în cornul posterior al maduvei spinării de la același nivel.

Fibrele motorii își au originea în neuronii din grupul central al cornului anterior, de la nivelul maduvei S2-S4. După ce pătrund în ramurile anterioare, axonii formează plexul sacrat, din care se va desprinde nervul rușinos. La nivelul fosei ischio-rectale, din nervul rușinos se formează nervii rectali inferiori, care inervează mușchiul sfincter anal extern.

Fiziologia Rectului

Principala funcție a rectului este reprezentată de defecație, un act motor reflex, dar controlat cortical, ce presupune eliminarea materiilor fecale către exterior. Capacitatea normală a rectului este de 600 mL pana la 1200 mL lichid(7).

În marea majoritate a timpului, rectul este gol, datorită unui sfincter neted incomplet funcțional, situat la nivelul joncțiunii recto-sigmoidiene si datorită angulației fiziologice. Atunci când materiile fecale sunt împinse in rect, se declanșează imediat nevoia de defecație.

Incontinența fecală este împiedicată de contracția tonică a doua sfinctere: anal intern și anal extern. Primul este un mușchi neted dispus circular în peretele anusului. Sfincterul anal extern, aflat distal de cel intern, este format din fibre musculare striate, voluntare și este inervat de nervii rușinoși.

Distensia peretelui rectal determină reflexul intrinsec, mediat de sistemul mienteric, care generează unde peristaltice locale si produce relaxarea sfincterului anal intern. Fiind un reflex slab, eficiența este crescută sinergic de un reflex parasimpatic cu sediul la niveul maduvei sacrate S2-S4, care intensifică actul motor. Sfincterul extern se relaxează sub control cortical, iar defecația are loc(9).

Defecația poate fi inhibată voluntar dacă sfincterul extern este contractat. Mișcările antiperistaltice determină intorarcerea materiilor fecale în rect, sigmoid și colon descendent. În urma inhibării voluntare a defecației, aceasta va dispărea pentru câteva ore.

2.Epidemiologie

La nivel global, cancerul rectal este a treia cea mai comună patologie oncologică la bărbați, iar la femei, a doua. Conform Organizației Mondiale a Sănătății, în anul 2018 au fost înregistrate 1.8 milioane de noi cazuri și peste 860.000 de decese atribuite acestei cauze. Având o variație geografică semnificativă, cea mai mare incidență a fost înregistrată în Europa Centrală și în Europa de Est. Astfel, cancerul colorectal a reprezentat, în Europa, prima tumoră ca incidență, având o rată a mortalității de 28.2 la 100.000 de locuitori. (12,13)

În Romania, între anii 2016 și 2018, au fost spitalizați 50.890 de pacienți cu cancer colorectal, estimându-se o prevalență de 108.24/100.000 de locuitori în 2016, de 113/100.000 de locuitori în 2017 și de 116/100.000 de locuitori în 2018, incidența fiind de aproximativ 72/100.000 de locuitori în 2018. (12)

A fost observată o predominanță a pacienților de sex masculin, cu un raport de 1.32/1. Vârsta medie a fost de 68 de ani, cu numai 6.24% dintre pacienți având sub 50 de ani. 44% dintre localizări au fost la nivelul rectului, jocțiunii recto-sigmoidiene sau la nivelul sigmoidului.(12)

3.Etiologie

Având etiologie similară, cancerele de colon si de rect sunt privite sub ansamblul de cancer colorectal.

Riscul de a dezvolta cancer colorectal este influențat atat de factori genetici, cât și de factori de mediu. Deși susceptibilitatea moștenită crește marcant acest risc, majoritatea cancerelor apar sporadic. O alta clasificare poate fi constituită din factori ce pot fi modificați si factori ce nu pot fi modificați(14).

Factori de risc ce pot fi modificați

Obezitatea

Creșterea excesivă în greutate este un factor de risc, mai ales daca aceasta are loc la adultul tânăr. Această conexiune s-a observat mai ales la sexul masculin(14,15).

Dieta

O dietă bogată în carne roșie( vită, miel, porc) si carne procesată crește riscul de apariție a cancerului colorectal. De asemenea, gătitul la temperaturi foarte înalte are un rol negativ.

Fumatul

Foștii sau actualii fumători au un risc mai crescut de a dezvolta cancer colorectal decât nefumătorii. Deși ambele localizări ale neoplasmului sunt influențate de consumul de țigarete, se pare că rectul este mai susceptibil decât colonul(16).

Consumul de alcool

Consumul și metabolizarea alcoolului au multiple consecințe moleculare ce potențează carcinogeneza colorectală(17). Limitarea ingestiei la sub 30 de grame de alcool la bărbați și sub 15 grame de alcool la femei are efecte benefice.(15)

Factori de risc ce nu pot fi modificați

Vârsta

Riscul de a dezvolta cancer rectal crește odată cu vârsta. Acesta poate apărea și la adulții tineri, dar este mult mai frecvent la cei ce au depașit 50 de ani.(15)

Antecedente de polipi colorectali sau de neoplasm colorectal

Un istoric de polipi adenomatoși, mai ales dacă aceștia au dimensiuni crescute, sunt multipli sau sunt displazici este un semnal de alarmă. De asemena, la 1,5-3 % dintre pacienții cu un neoplasm colorectal operat poate aparea o tumoră primară metacronă in primii 5 ani postoperator.(14)

Antecedente de boli inflamatorii intestinale

Bolile inflamatorii intestinale, cum ar fi boala Crohn sau colita ulcerativă, produc inflamația persistentă a intestinului gros, care poate evolua spre displazie și mai apoi spre cancer. Riscul crește cu durata bolii, cu severitatea și cu extinderea inflamației.(18)

Sindroame ereditare

Polipoza adenomatoasă familială

Cauzată de o mutație a genei APC, acest sindrom este caracterizat prin prezența a sute sau chiar mii de polipi adenomatoși, care apar incepând cu 10-12 ani. Până la 40 de ani, majoritatea celor care prezintă acest sindrom vor fi dezvoltat cancer colorectal.(19)

Sindromul Lynch ( cancer colorectal nonpolipozic ereditar)

Fiind cel mai frecvent sindrom de acest tip, este responsabil de apariția a 2-4 % dintre cancerele colorectale. Se datorează moștenirii unor gene defecte ( MLH1 sau MLH2), care în mod normal au rolul de a repara ADN-ul. Astfel, o tumoră benignă evolueză spre cancer intr-un ritm mai alert.

4.Anatomie patologica

Aspecte morfologice

Cancerul rectal poate fi împarțit în doua categorii invaziv și noninvaziv…

Din punct de vedere macroscopic, cancerul rectal poate face parte din următoarele categorii

-forma vegetantă, conopidiformă, cu margini dure, neregulate și cu baza de implantare largă; aceste forme apar de obicei în urma malignizării polipilor de dimensiuni mari și au un grad de malignitate scăzut.

-forma ulcerată, cu aspect crateriform, margini neregulate, reliefate și suprafață sângerând; au un grad înalt de malignitate.

-forma infiltrativă, specifică treimii superioare a rectului, are aspect inelar sau de cerc și este de obicei stenozantă.

-forma ulcero-vegetantă.

Microscopic, carcinoamele rectului se clasifică în: 10 si tratat

-adenocarcinom mucinos, cu lacuri de mucină extracelulară pe mai mult de 50% din suprafață și cu epiteliu malign, reprezentat prin structuri acinare, grupuri de celule tumorale, chiar și prin celule în inel de pecete;

-carcinomul cu celule în inel cu pecete, în care mai mult de jumătate dintre celulele tumorale conțin cantități însemnate de mucină, care împinge nucleul spre periferie;

-carcinomul medular este o variantă rar întâlnită, ce prezintă placarde de celule maligne cu nuclei veziculoși și cu nucleoli abundenți

-adenocarcinomul serat care prezintă alternanța zonelor mucinoase, cribriforme sau trabeculare

-adenocarcinomul de tip comedo-cribriform, cu glande cribriforme mari și necroză centrală

-carcinomul adenoscuamos, ce îmbină trăsături ale unui carcinom scuamos cu un adenocarcinom

-carcinomul cu celule fuiforme este un carcinom bifazic, cu celule fusiforme pozitive pentru citokeratină

-carcinomul nediferențiat

-variante rare: carcinom cu celule clare, melanom, tumori stromale

Imunohistochimia

Majoritatea adenocarcinoamelor rectale sunt pozitive pentru pancitokeratină, citokeratina 20 și pentru factorul de transcripție CDX2 și sunt negative pentru citokeratina 7. În general, tumorile negative pentru citokeratina 20 au instabilitate microsatelitară de grad înalt, ceea ce este un factor de prognostic pozitiv.

Stadializare si grading

Clasificarea TNM

T- Tumora primară

Tx- Tumora nu poate fi evaluată

T0- Tumora primară nu este decelabilă

Tis- Carcinom in situ: invazia laminei propria

T1- Tumora invadează submucoasa

T2- Tumora invadează musculara proprie

T3- Tumora invadează seroasa

T4- Tumora invadează alte organe sau structuri și/sau perforează peritoneul visceral

T4a- Tumora perforează peritoneul visceral

T4b- Tumora invadează direct alte organe sau structuri

N- Ganglioni limfatici regionali

Nx- Ganglionii limfatici nu pot fi evaluați

N0- Nu exista metastază la nivelul ganglionilor regionali

N1- Metastază în 1-3 ganglioni regionali

N1a Metastază în un ganglion regional

N1b Metastază în 2 sau 3 ganglioni regionali

N1c Depozite tumorale ( sateliți ) perirectal, fără metastaze în ganglionii regionali

N2- Metastază în 4 sau mai mulți ganglioni limfatici regionali

N2a Metastază în 4-6 ganglioni limfatici regionali

N2b Metastază în mai mult de 7 ganglioni regionali

M – Metastaze la distanță

M0 – Fără metastaze la distanță

M1 – Cu metastaze la distanță

M1a Metastaze limitate la un organ, fără metastaze peritoneale

M1b Metastaze în mai mult de un organ

M1c Metastaze periotenale

Stadiul 0 Tis N0 M0

Stadiul I T1, T2 N0 M0

Stadiul II T3, T4 N0 M0

Stadiul IIA T3 N0 M0

Stadiul IIB T4a N0 M0

Stadiul IIC T4b N0 M0

Stadiul III Orice T N1,N2 M0

Stadiul IIIA T1, T2 N1 M0

T1 N2a M0

Stadiul IIIB T1, T2 N2b M0

T2, T3 N2a M0

T3, T4a N1 M0

Stadiul IIIC T3, T4a N2b M0

T4a N2a M0

T4b N1, N2 M0

Stadiul IV Orice T Orice N M1

Stadiul IVA Orice T Orice N M1a

Stadiul IVB Orice T Orice N M1b

Stadiul IVC Orice T Orice N M1c

(20)

Stadializarea Dukes

A – Tumora invadeaza mucoasa și sub-mucoasa

B1 – Tumora invadeaza muscularis propria

B2 – Tumora penetrează complet muscularis propria și invadeaza seroasa

C1 – Orice grad de invazie tumorală plus metastaze in < 4 ganglioni regionali

C2 – Orice grad de invazie tumorală plus metastaze in > 4 ganglioni regionali

D – Prezența metastazelor la distanță

Diagnostic

Deși o parte dintre cancerele rectale sunt diagnosticate datorită examenului de screening, un număr important dintre acestea sunt identificate pornind de la manifestările clinice. Simptomele reflecta, de obicei, existența unui cancer cel puțin local avansat.(21)

Cea mai comună manifestare a cancerului rectal este rectoragia, urmată de tulburări persistente ale trazitului intestinal, meteorism, durere abdominala, scădere semnificativă în greutate, anemie sau simptome obstructive. Pacienții care au dezvoltat metastaze se pot prezenta cu simptome specifice localizării acestora. Având în vedere vascularizația venoasă a rectului superior via sistemul portal, cel mai frecvent loc de metastazare este ficatul, urmat de plamâni și de os. Totuși, tumorile rectale inferioare metastazează mai întâi la nivel pulmonar, datorită drenării în vena rectală inferioară și mai apoi in vena cavă inferioară. În rare situații, motivele prezenării pot fi peritonită, fistule cu organe adiacente( de exemplu vezica urinară) sau sepsis( cauzat de Streptococcus bovis sau Clostridium septicum).(22,23)

Screening

Scopul screeningului este de a scădea mortalitatea prin descoperirea cancerelor rectale incipiente și prin extirparea polipilor adenomatoși.

1.Screening-ul la pacienții cu risc mediu

Screening-ul persoanelor care fac parte din această categorie poate fi realizat folosind metode structurale sau teste ale materie fecale, individuale sau în combinație, pentru a crește sensibilitatea. Metodele structurale ajută la diagnosticarea leziunilor canceroase și precanceroase, în timp ce analiza scaunului poate depista doar leziunile neoplazice. Din prima categorie fac parte:

Colonoscopia este cea mai completă procedură de screening, având sensibilitate si specificitate crescute. De aceea, dacă există un rezultat pozitiv la celelalte metode de screening, pacientului i se recomandă și o colonoscopie. Dezavantajul acestei tehnici vine din faptul că este operator dependentă. Se propune efectuarea colonoscopiei odata la 10 ani, la pacienții de peste 50 de ani. (24)

Sigmoidoscopia flexibilă permite vizualizarea directă a intestinului gros, pana la o distanță de 60 de cm de la orificiul anal. Dezavantajul evident este imposibilitatea de a detecta si adenoamele de colon drept. Se efectuează la fiecare 5-10 ani.(25)

Irigografia cu dublu contrast, tehnică ce utilizează bariul, prezintă specificitate si sensibilitate mai scazute decât în cazul colonoscopiei, estimandu-se că până la 25% dintre formațiunile tumorale mai mici de 1 cm nu pot fi vizualizate.(26)

Colonoscopia virtuală(colono-CT) este o variant de screening rapidă și non-invazivă, recomandată pacienților la care colonoscopia este dificilă sau imposibilă, de exemplu în cazul tumorilor obstructive. Totuși, sensibiliatea pentru polipii intre 6 si 9 mm nu este satisfăcătoare, iar leziunile plane nu pot fi decelate.Dacă rezultatele sunt negative se repeat după 5 ani.(26)

Examinarea materiilor fecale:

Determinarea sangerarilor oculte din materii fecale(Proba Adler) se bazează pe activitatea de peroxidază a hemului. Testul poate fi fals-pozitiv în cazul contaminării fecalelor cu sânge menstrual sau cu urină hematurică. Pentru a crește sensibilitatea, se recomandă repetarea anuală a testului la pacienții de peste 45 de ani. În caz de rezultate pozitive, investigațiile se continua cu o colonoscopie.(27)

Determinarea sangerarilor oculte din materii fecale prin metoda imunologica detectează direct globina din hemoglobin umană. Sensibilitatea și specificitatea sunt mai ridicate decât Proba Adler. Se repetă în fiecare an.

Testul ADN din materiile fecale indentifică mutații prezente în celulele canceroase(mutația KRAS, metilarea BMP3). Un studiu comparative între colonoscopia efectuată o data la 10 ani si testul AND al fecalelor efectuat anual a arătat beneficii asemanătoare în reducerea incidenței cancerului colorectal și a mortalitații cauzate de acesta.(28)

2. Screeningul la pacienții cu risc crescut:

Predispoziția genetică este unul dintre cei mai importanți factori de risc pentru cancerul rectal, estimându-se că acesta apare la 25% dintre pacienții diagnosticați cu această maladie. Astfel, dacă o persoană are rude de gradul I care au dezvoltat cancer colorectal înainte de vârsta de 60 de ani, se consideră că face parte din categoria cu risc înalt. Pentru acest grup se recomandă colonoscopie la fiecare 5 ani, începând cu 40 de ani sau cu la o vârstă cu 10 ani mai mică decât cea la care a fost diagnosticată ruda de gradul I.(23)

Polipoza adenomatoasă familială, sindromul Lynch, sindromul Peutz-Jeghers încadrează pacienții în categoria celor cu risc înalt. Screeningul prin colonoscopie este preferat și s efectuează odata la 1-2 ani, începând chiar cu vârsta de 12-13 ani.(29)

Riscul este crescut și la pacienții cu boli inflamatorii intestinale( Boala Crohn și Colita ulcerativă), cu durata și extinderea leziunilor reprezentând cei mai importanți factori predictivi. De exemplu, pacienți cu pancolită au cel mai mare risc la 8-10 ani de la debutul simptomatologiei, astfel că screeningul prin colonoscopie se recomandă a debuta in acea perioadă de timp. La cei cu colită stângă, pe de altă parte, screeningul se începe la 15 ani după apariția simptomelor.(18)

Odată descoperită leziunea, în timpul colonoscopiei se prelevează țesut pentru diagnosticul histologic. Cel puțin 12 ganglioni limfatici regionali vor fi examinați. De asemenea, marginile proximală, distală și circumferențiară vor fi documentate în milimetri.

Tumorile ce au extensia distală la mai puțin de 15 cm de orificiul anal sunt clasificate ca tumori rectale. Acestea se sublasifică în tumori rectale joase ( la mai putin de 5 cm de orificiul anal), tumori rectale mijlocii ( între 5 și 10 cm) și tumori rectale înalte ( între 10 și 15 cm).(30)

După diagnosticare, pacientul va beneficia de investigații amănunține, incluzând: hemoleucogramă completă, teste funcționale hepatice și renale, dozarea serică a antigenului carcinoembrionar și efectuarea unei computer tomografii toraco-abdominale pentru decelarea eventualelor metastaze.

Tratament

Rolul tratamentului oncologic în cancerul rectal este de a maximiza supraviețuirea fără boală (DFS), supraviețuirea generală (OS) și calitatea vieții (QoL), cu minimizarea ratei de recidivă locală (LRR) și toxicităților induse de radioterapie sau tratamentele sistemice. Deși rezecția radicală cu excizia totală a mezorectului (TME) rămâne standardul curativ pentru pacienții cu cancer rectal, aceasta a fost integrată într-un abord multidisciplinar adaptat stadiului bolii, esențial în atingerea obiectivelor enumerate anterior.

Tratamentul chirurgical

O dată cu introducerea rezecției rectale cu TME de către Heald în 1982(31) , rata recidivelor locale, principala cauză de eșec oncologic și de scădere a calității vieții la pacientul cu cancer rectal, a scăzut dramatic, de la 30%, la 5-8%. (32) Această schimbare de paradigmă sugerează importanța abordului chirurgical radical, care constă în ablația rectului tumoral, a mezorectului și a ganglionilor limfatici regionali (mezorectali). Unul dintre cei mai importanți factori de prognostic în cancerul rectal este obținerea unor margini de rezecție chirurgicală libere (R0). Statusul marginilor poate indica riscul de recidivă, dar ghidează și abordarea terapeutică postoperatorie. Se consideră că o margine de 2 cm de țesut neinfiltrat tumoral este adecvată, iar la pacienții cu stadiul T1 sau T2, chiar 1 cm. (33) Extrem de importantă este și marginea circumferențială (CRM), considerându-se pozitivă atunci când măsoară sub 2 mm. (34) În funcție de stadiul tumorii și implicit de încadrarea în clasa de risc, dar și de aprecierea chirurgului cu privire la fezabilitatea obținerii R0, intervenția chirurgicală poate fi suficientă în tumorile rectale incipiente sau poate urma unui tratament neoadjuvant în cele avansate loco-regional.

Din punct de vedere tehnic, operațiile radicale sunt amputația rectului pe cale abdomino-perineală (Miles), rezecția rectului pe cale abdomino-perineală cu coborâre intrasfincteriană a colonului, rezecția anterioară înaltă, rezecția anterioară joasă (Dixon), rezecția transrectală Kraske, rezecția abdomino-transsfincteriană Masson, rezecția abdomino-transanală Parcks-Percy. Cele mai folosite dintre acestea sunt amputația rectală (Miles) și rezecțiile anterioare și rezecția abdomino-transanală cu coborâre, cele din urmă pastrând intact sfincterul.

Alegerea tipului de intervenție este multifactorială, aceasta luând în considerație, aspectele oncologice, tehnice, preferința pacientului, distanța față de sfincterul anal extern, dar și experiența operatorului (Fig 3). Deși localizarea tumorii și relațiile acesteia cu sfincterul anal și planșeul pelvin sunt principalele considerente din punct de vedere tehnic și oncologic, stadiul bolii, histologia, răspunsul la tratamentul neoadjuvant sau fezabilitatea R0 sunt factori care influențează decizia chirurgicală. Genul, vârsta, funcția sfincterului anal, obezitatea sau abilitatea pacientului de a trai cu colostoma cântăresc de asemenea în această decizie.

Rata complicațiilor și morbiditatea diferă în funcție de tipul de intervenție, de aceea este indicat ca statusul sfincterian (prezenta incontinenței), funcțiile sexuală și urinară să fie documentate preoperator. O măsură suplimentară este pregatirea preoperatorie adecvată, cu rol important în prevenirea complicațiilor septice parietale și intraabdominale. Aceasta include efectuarea clismei în ziua operației, administrarea de purgative-laxative și antibioticoprofilaxia sistemică preoperatorie, care să acționeze atât pe germeni aerobi, cât și pe cei anaerobi (ex: Cefuroxim 750 mg + Metronidazol 500 mg în timpul inducerii anesteziei).

Fig 3. Opțiuni chirurgicale în tumorile rectale joase. ES, sfincter anal extern; IS, sfincter anal intern; L levator ani; * spațiu intersfincteric. Liniile negre=rezecția anterioară joasă (rezecția în bloc a rectului și mezorectului, Dixon). Liniile verzi=rezecția anterioară joasă cu rezecție intersfincteriană. Linia punctată=amputația rectală convenționlă (Miles), în timp ce liniile gri= amputația rectală extralevator, cu avantajul de a scadea riscul unei margini pozitive (reprodus din Nougaret S, et al. The use of MR imaging in treatment planning for patients with rectal carcinoma: have you checked the "DISTANCE"?. Radiology. 2013 Aug;268(2):330-44).

Amputația abdomino-perineală (operația Miles) implică rezecția rectului, a aparatului sfincterian, anusului, sigmoidului distal și a mezorectului, astfel că pacientul va dobândi o colostomă terminală definitivă stângă. Această tehnică se practică mai ales în cancerele rectale joase cu implicarea sfincterului anal, în cazul în care distanța dintre tumoră și sfincter este insuficientă pentru a realiza o margine de rezecție negativă sau la pacienții cu un control sfincterian deficitar preoperator.

Dezavantajul major este cel funcțional, cauzând un handicap datorat derivației externe permanente a tranzitului digestiv. (23)

Rezecția colo-rectală pe cale abdominală anterioară (operația Dixon) este indicată în neoplasmele rectului superior și mijlociu, a căror limită inferioră este situată la mai mult de 10 cm de orificiul anal. Exereza tumorii se face împreună cu o porțiune din colonul sigmoid și cu o margine de 5 cm sub marginea microscopică a tumorii. La finalul intervenției chirugicale se efectuează o colo-recto-stomie cu anastomoză termino-terminală sau termino-laterală. (35)

Rezecția recto-sigmoidiană Hartmann se realizează pacienților cu neoplasme avansate sau ocluzive sau situate în rectul superior sau la nivelul joncțiunii recto-sigmoidiene. Este o operație în doi timpi care presupune rezecția porțiunii superioare a rectului și a părții distale a sigmoidului, închiderea bontului rectal distal și formarea unei colostomii prin exteriorizarea segmentului colonic proximal. Poate avea viză definitivă sau temporară, atunci când în al doilea timp se realizează reintegrarea ansei de colostomie.

Excizia locală (LE) se adresează mai ales leziunilor incipiente din rectul inferior, care nu au invadat stratul muscular, care au o dimensiune de sub 4 cm și care nu prezintă invazie vasculară, limfatică sau ganglionară. Abordul transanal se poate efectua sub control vizual direct (TAE, exclusiv tumorilor rectale inferioare) sau prin intermediul microchirurgiei endoscopice transanale (TEM, cu posibilitatea de a extinde abordarea locala pentru tumorile rectale mijlocii și superioare). Înlocuirea proctoscopului operator convențional din abordul transanal cu instrumente laparoscopice introduse printr-un port unic a dus la apariția chirurgiei minim invazive transanale (TIMS). (36)

Dezavantajul acestei tehnici este imposibilitatea stadializării chirurgicale, întrucât nu se excizează ganglionii limfatici. S-a încercat rectificarea acestui neajuns prin rezecția mezorectală endoscopică posterioară (EPMR), care constă în combinarea TAE/TEM cu rezecția invazivă transperineală a mezorectului posterior și excizia țesutului limfatic relevant. (37) În ciuda morbidității și mortalității scăzute, se pare că rata de recidivă după excizia locală este mare. Este însă în studiu rolul exciziei locale după chimioradioterapie neoadjuvantă, în ideea prezervării de organ.

Nu în ultimul rând, merită menționată din punct de vedere al tratamentului chirurgical și dezbaterea privind rolul limfadenectomiei laterale (LLND) în cancerele rectale avansate loco-regional. Deși școlile chirurgicale vestice se bazează pe radioterapie pentru sterilizarea compartimentului lateral (ganglionii iliaci interni si obturatori), radiochimioterapia neoadjuvantă+TME nu previne recidivele ganglionare laterale. (38) Reticența de a face limfadenectomia profilactică vine din morbiditatea perioperatorie și din afectarea nervilor pelvini, dar și din încadrarea conceptuală a bolii ganglionare extramezorectale ca fiind incurabilă. (39) La polul opus, școlile estice (mai ales cea japoneză), asociază tratamentului standard și LLND profilactică, cu rezultate oncologice excelente, care sugerează ca pacienții cu boală ganglionară în ganglionii extramezorectali pot fi vindecați.(40) Idealul rămâne identificarea pacienților la care beneficiul LLND depașește riscurile acestei intervenții.

Chirurgia poate fi de asemenea folosită cu tentă de salvare în cazul unei recidive locale sau pentru suprimarea unor metastaze hepatice sau pulmonare, la pacienți atent selectați (oligometastatici) și cu status de performanță bun. (35)

Deși tratamentul chirurgical este aplicat în marea majoritate a cazurilor electiv, există și situații în care se intervine în regim de urgență fie doar pentru montarea unei colostome și urmarea tratamentului multidisciplinar în conecință, fie pentru o intervenție radicală, care necesită asocierea radioterapiei adjuvante.

Radioterapia

Ca urmare a particularităților anatomice ale rectului (localizare, dificultate tehnică intraoperatorie, lipsa seroasei), principalul eșec în cancerul rectal au fost inițial recidivele loco-regionale. Dacă introducerea TME a îmbunătățit dramatic controlul local, radioterapia (RT), pe lângă efectul aditiv în ceea ce privește controlul local, a contribuit și la sterilizarea ariilor ganglionare regionale. (41) Date ulterioare au arătat superioritatea radiochimioterapiei concomitente (RCT) vs radioterapie (RT), bazându-se pe rolul radiosensibilizator al chimioterapiei administrate în timpul iradierii, dar și al efectului sistemic al acesteia și eradicării micrometastazelor. Deși primul mecanism a fost validat clinic, prin creșterea ratei de răspuns patologic complet (piesă sterilă) și reducerea recidivelor loco-regionale, supraviețuirea generală sau fără boală au fost similare. (42)

Printre chimioterapicele cu rol radiosensibilizator se numără Capecitabina (preferată datorită administrării po, 1650 mg/m2 în fiecare zi de tratament, metabolizată în organism la 5-Fluorouracil, 5-FU) sau 5-FU în perfuzie, 50-FU+Leucovorin în bolus, la pacienții la care se preconizează o complianță redusă privind administrarea zilnică a Capecitabinei. (30)Așadar, asocierea radiochimioterapiei neoadjuvante la TME reprezintă standardul terapeutic actual în cancerele avansate loco-regional (tumori T3 sau T4 și/sau N+), atunci când distanța față de fascia mezorectală <2 mm (29) sau când se încercă evitarea amputației rectale. Sauer și colab. au comparat momentul optim de asociere a acesteia (preoperatorie vs postoperatorie), fără a observa diferențe în supraviețuirea la 5 ani (74% vs. 76%, P = 0.32). Cu toate acestea, complianța la tratament (92% vs. 54%; P < 0.001), toxicitățile acute de grad 3–4 și cele tardive (27% vs. 40%, P = 0.001), downstagingul tumoral (8% vs. 0%, P < 0.001), ganglionar (25% vs. 40%, P = 0.001) și rata recidivelor pelvine (6% vs. 13%, P = 0.006), au fost toate în favoarea radiochimioterapiei neoadjuvante. (43)

Avantajele iradierii neoadjuvante sunt legate de răspunsul tumoral și de protejarea țesutului tumoral: (1) facilitarea rezecției chirurgicale și creșterea șansei de prezervare sfincteriană; (2) oxigenare superioară a țesutului naiv chirurgical (efect superior al iradierii în prezența oxigenului vs hipoxie); (3) evitarea toxicității radio-induse la nivelul intestinului subțire, care postoperator poate cădea/ rămâne prins în pelvis prin aderențe postintervenție. (42)

Fig 4. Boost Simultan Integrat

Radioterapia operează cu noțiuni de volume țintă și organe la risc. În cancerul rectal, volumele țintă includ tumora sau patul tumoral cu o margine de 2 cm, ganglionii presacrați, iliaci interni și obturatori. Ganglionii iliaci externi sau inghinali vor fi incluși pentru o tumoră T4 care invadează structurile uro-genitale, respectiv canalul anal (și împrumută drenajul limfatic al acestora). Vezica urinară, intestinul subțire, capetele femurale și măduva osoasă hematoformatoare pelvină sunt considerate organe la risc. (44)

În radioterapia de lungă durată, dozele recomandate sunt de 45-50.4 Gy in 25 până la 28 de fracțiuni (ședințe), pe parcursul a 5-6 săptâmâni. Tehnicile moderne de radioterapie externă (IMRT, radioterapia cu modularea intensității fascicolului de fotoni x prin mișcarea continuă a lamelelor, i.e. dreptunghiurile albe; VMAT, tehnică IMRT în care aparatul de radioterapie descrie niște arcuri de cerc și astfel permite livrarea dozei într-un interval mai scurt de timp) oferă posibilitatea creșterii dozelor (boost) cu respectarea constrângerilor pentru organele la risc, indicată mai ales în tumorile/adenopatiile situate la <2 mm fascia mezorectală.

În exemplul de mai sus, doza totală primită de volumul albastru deschis a fost de 50.4 Gy, cu creșterea acesteia până la 56 Gy la nivelul volumului verde deschis (boost simultan integrat pe tumora primară și adenopatiile presacrate și iliacă internă stângă), pentru a crește șansele unei intervenții R0 și a unui răspuns complet. Tehnica folosită a fost IMRT-VMAT, energie 6 MV. Doza se poate suplimenta și prin radioterapie internă (brahiterapie prin tehnica Papillon), însă experiența în cancerul rectal este mai degrabă limitată.

În funcție de finalitatea urmărită, opțiunile includ fie radioterapie de scurtă durată (SC-RT, 5Gy x 5 fr) urmată de intervenție în următoarele 10 zile, fie radioterapie de lungă durată (LC-RT, 1.8 Gy x 28 fr, cu boost simultan integrat sau secvențial după caz, Fig 4), urmată de intervenție după 6-8 săptămâni. Deși din punct de vedere oncologic rezultatele sunt similare, LC-RT permite prezervarea de organ/ sfincteriană și este asociată cu o rată redusă de complicații perioperatorii. SC-RT este schema descrisă în trialurile scandinave, folosită mai degrabă în situații izolate. (45)

Scopul tratamentului neoadjuvant este așadar de a reduce stadiul (downstaging, la aproape 70% dintre pacienți) și de a scădea dimensiunea tumorală (downsizing) înaintea intervenției chirurgicale. Aceasta din urmă nu doar asigură șanse mai mari de obținere a unei margini negative (R0), dar și de prezervare a sfincterului anal. În situația ideală, tumora dispare complet după RCT, iar piesa chirurgicală este sterilă (răspuns patologic complet, ypT0N0). Acesta reprezintă înlocuirea tumorii cu țesut fibros și apare la 15-25% dintre pacienți. În acest context, o abordare nouă, propusă de Habr-Gama și colab., este reprezentată de strategia watch-and-wait, care presupune omiterea chirurgiei și prezervarea de organ la pacienți înalt selecționați. (46) Date recente confirmă siguranța și eficiența acesteia, cu păstrarea TME ca intervenție de salvare la cei 20% dintre pacienții cu răspuns complet care vor recidiva local.(47)

Într-adevăr, folosirea imagisticii prin rezonanță magnetică (IRM) și a uneia dintre secvențele sale funcționale (DWI, difuzie) pentru evaluarea răspunsului la RCT neaodjuvantă, poate selecționa mai bine pacienții cu răspuns clinic complet, cT0N0, la care chirurgia poate fi omisă. Această evaluare trebuie făcută cât mai aproape de intervenția chirurgicală, pentru a surprinde cât mai fidel efectul iradierii.

Majoritatea chirurgilor recomandă intervenția chirurgicală la 6-8 săptămâni după finalizarea radioterapiei. Momentul trebuie ales astfel încât intervenția să fie suficient de tardivă pentru a permite downstagingul tumoral (și posibilitatea de răspuns complet și de management non-chirurgical), însă suficient de timpurie pentru a păstra viza radicală a acesteia.

Deși radiochimioterapia în managementul cancerului rectal se folosește prin excelență în etapa de neoadjuvanță a formelor local-avansate, există și situații în care post-intervențional într-un caz presupus ca fiind incipient, factorii de prognostic negativi sau R+ necesită asocierea radioterapiei adjuvante. (43)

Nu în ultimul rând, venind în completarea metastazectomiei, radioterapia stereotactică ablativă (SABR) crește supraviețuirea pacienților oligometastatici, avand avantajul ca se poate adresa metastazelor inaccesibile chirurgiei. În acest sens, conceptul promovat de Palma et al. reprezintă o piatră de hotar în abordul multimodal al cancerului. (48)

Tratamentele sistemice

Chimioterapia rămâne un pilon de bază în tratamentul cancerului (rectal local-avasat), și reprezintă nevoia de a controla boala micrometastatică. Dacă toate abordările conceptuale (RCT neoadjuvanta, TME) au dus la un control loco-regional excelent, făcând uitate cazurile dramatice de recidive pelvine, 30% dintre pacienți încă mor din cauza bolii la distanță. De aici atenția sporită acordată tratamentului sistemic în cancerul rectal și nevoia de a interveni cu această secvență cât mai devreme în managementul bolii, cu:

5-Fluorouracil (5-FU), administrat întotdeauna concomitent cu Leucovorin (LV), care este un Acid folinic redus ce crește eficacitatea 5-FU. Se administrează intravenos, în bolus sau în perfuzie lentă timp de 24 de ore. A doua variantă este mai bine tolerată.

Capecitabina se administrează oral și se transformă în 5-FU în organism

Oxaliplatin se administrează în combinație cu alte medicamente, în perfuzie venoasă

Irinotecan se administrează alături de alte chimioterapice.

Combinații chimioterapice:

FOLFOX 5-Fluorouracil, Leucovorin, Oxaliplatin

FOLFIRI 5-Fluorouracil, Leucovorin, Irinotecan

FOLFOXIRI 5-Fluorouracil, Leucovorin, Oxaliplatin, Irinotecan

CAPOX Capecitabina și Oxaliplatin

Inițial, schemele de mai sus au fost administrate în adjuvanță, după aproape 4 luni de la diagnostic (după RCT neoajuvantă, TME și perioada perioperatorie), ceea ce a ridicat problema întârzierii adresării sistemice a bolii. Astfel a fost propusă mutarea unor cicluri de radioterapie în secvența de neoadjuvanță (chimioterapie de inducție) în formele high-risk (tumori „ugly”, mari, în proximitatea fasciei mezorectale sau cu N+), chiar înainte de etapa loco-regională a bolii (RCTna+TME), pe principiul unei probabile eradicări micrometastazelor deja existente în momentul diagnosticului. (49,50) Bazându-se pe această observație, a fost propusă chiar chimioterapia „bridging”, administrată în cele 6-8 săptâmâni de pauză dintre RCTna și intervenția chirurgicală (chimioterapia de consolidare), urmând ca apoi pacientul să își completeze tratamentul adjuvant până la un total de 6 luni. Unele studii au arătat chiar că aceasta este superioară chimioterapiei de inducție-altfel spus, dacă se optează pentru administrarea chimioterapiei neoadjuvante, aceasta ar trebui făcută între RCT și TME. (51)(52)

Rezultatele de până acum nu au arătat încă un beneficiu în supraviețuirea globală după chimioterapia neoadjuvantă, însă s-a observat că acești pacienți au avut o rată mai mare de răspuns patologic complet (ypT0) după intervenția chirurgicală comparativ cu cei care nu au primit deloc chimioterapie înainte de gestul operator. În așteptarea rezultatelor privind controlul la distanță, s-a născut astfel ideea că acești pacienți nu doar că pot trăi mai mult, dar până la 35% o fac excelent, neavând nevoie de intervenție chirurgicală și putând beneficia de prezervare de organ. Cu toate acestea, complianța unor pacienți rămâne modestă când vine vorba despre completarea tratamentului cu restul de cicluri de chimioterapie.

Așadar, tratamentul sistemic al cancerului rectal a cunoscut diverse abordări de secvențialitate: chimioterapia adjuvantă, chimioterapia de inducție/consolidare, completată ulterior postoperator, pentru a ajunge recent la așa-numita TNT (total neoadjuvant therapy), care propune mutarea completă a chimioterapiei în setting-ul neoadjuvant, timp de 4 luni. (53)

Din fericire, cancerul rectal beneficiază de o medicație diversă în ceea ce privește tratamentul sistemic. Deși chimioterapia rămâne scheletul terapeutic, în ultimii ani au fost aprobate terapii țintite (TTs) cu anticorpi monoclonali anti-VEGF: Bevacizumab, Aflibercept, anti-EGFR: Cetuximab, Panitumumab, anti-HER2: Trastuzumab, cu inhibitori de tirozin kinaze (TKIs): Regorafenib, Encorafenib, Lapatinib sau cu inhibitori ai punctelor de control imun, “imunoterapia” (anti-CTLA4: Ipilimumab sau anti-PD-1: Nivolumab, Pembrolizumab). Indicațiile acestora depind însă de stadiul bolii, dar și de evoluția acesteia, fiind în principal folosite în formele metastatice și în funcție de genotipul tumoral (ex: anticorpii anti-EGFR doar în tumorile KRAS/NRAS wild-type, imunoterapia doar la pacienții cu tumori MMR deficiente/MSI-H). Așadar, eforturile de secvențialitate, multitudinea de scheme terapeutice și personalizarea tratamentului sistemic, au făcut posibil ca pacienți cu stadiul IIIC (cea mai extinsă formă non-metastatică) să atingă supraviețuiri la 5 ani de 40%, iar pacienți în stadiul IV, atent selecționați, de până la 30%. (54)

Tratament paliativ

Tratamentul paliativ reprezintă totalitatea îngrijirilor active acordate pacienților a căror boală nu răspunde la tratamentul curativ, cu scopul obținerii celui mai bun nivel al calității vieții. Din punct de vedere chirurgical, tratamentul paliativ se instituie atunci când nu mai este posibilă rezecția tuturor formațiunilor neoplazice descoperite. Metodele nechirurgicale pliative urmăresc ameliorarea simptomatologiei și a durerii.

În cazurile în care simptomatologia este foarte zgomotoasă, proceduri paliative ce o pot ameliora sunt chiar amputația abdominoperineală, rezecția anterioară de rect sau operația Hartmann.

Cea mai radicală intervenție chirurgicală paliativă este exenterația pelvină. Se recomandă atunci când tumora primară invadează organe vecine cum ar fi vezica urinară, vaginul sau bazinul osos. Această tehnică prezintă, totuși, o morbiditate importantă și o recuperare dificilă și de lungă durată.

Excizia locală reprezintă o altă opțiune, aceasta realizâdu-se cu ajutorul unui rectoscop sau prin criochirurgie. Se pretează pacienților cu multiple comorbidități, care contraindică operațiile deschise.

Colostomia este cea mai folosită intervenție paliativă, mai exact cea sigmoidiană laterală. Totuși, se pare că derivațiile digestive au morbididatea și mortalitatea mai mari decât rezecția chirurgicală.

Complicații

Complicații intraoperatorii

Secționarea ureterului stâng

Secționarea peretelui vezicii urinare

Hemoragii

Complicații postoperatorii specifice

Complicațiile specifice sunt influențate de particularitățile anatomiei, de tipul de intervenție chirurgicală aleasă, de experiența medicului curant și de extensia tumorală. Acestea sunt

Fistula anastomotică intestinală

Stenoza la nivelul anastomozei

Ocluzia mecanică sau inflamatorie

Incontinența sfincterului anal

Complicații urinare

Peritonia localizată

Peritonita generalizată

Complicații postoperatorii generale

Sunt complicații care pot apărea după orice fel de intervenție chirurgicală. Acestea pot fi complicații septice, respiratorii, digestive, cardiovasculare, șocul, hemoragia sau complicații legate de anestezie.

Complicațiile infecțioase pot fi cauzate fie contaminării plăgii chirurgicale, fie existenței infecțiilor preoperatorii ale pacientului (peritonite, abcese). Etiologia cel mai des întalnită este cazată de Stafilococul auriu, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa sau Klebsiell pneumoniae.

Urmarirea postoperatorie

Scopul primar al urmăririi postoperatorii este detecția timpurie a recidivelor. Aceasta include examene clinci regulate, dozarea antigenului carcinoembrionar, computere tomografia și colonoscopia sau rectosigmoidoscopia. Supravegherea pacienților este foarte importantă în primii 5 ani de la încheierea tratamnetului, când riscul de recurență este cel mai ridicat.

Primul an

Examen clinic si dozarea ACE la fiecare 3-6 luni

Computer tomografie abdomino-pelvină și toracică anuală ( sau la 6 luni la cei cu risc crescut de recidivă)

Colonoscopie la un an de la operație

Rectosigmoidoscopie la 6 luni la pacienții ce nu au fost iradiați pelvin

Al doilea an

Examen clinic si dozarea ACE la fiecare 3-6 luni

Computer tomografie abdomino-pelvină și toracică anuală ( sau la 6 luni la cei cu risc crescut de recidivă)

Colonoscopie la un an de la operație

Rectosigmoidoscopie la 6 luni la pacienții ce nu au fost iradiați pelvin

Anii 3-5

Dozarea ACE la 6 luni

Examen clinic anual

Colonoscopie/rectosigmoidoscopie anual

CT-IRM anual pentru pacienții cu risc mare de recurența