Carol Davila,, București [304417]

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila,, București

Facultatea de Moașe și Asistență Medicală

Specializarea Asistență Medicală Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

“Managementul terapiei pacientului diagnosticat cu leucemie mieloidă cronică (LMC) din punct de vedere al asistentului medical”

Coordonator științific

__________________

Absolvent: [anonimizat]

2020

CUPRINS

Introducere

Aspecte generale

CAPITOLUL I:

1.1: [anonimizat] …………….…….…………………………………. pag. 00

1.2: Hematopoieza: aspecte fiziologice și patologice ………………………….……….. pag. 00

1.3: [anonimizat] …………….…………. pag. 00

CAPITOLUL II

2.1: Aspecte generale ale Leucemiei Mieloide Cronice ……………………………..……… pag. 00

2.2: Fiziopatologia Leucemiei Mieloide Cronice ……..……………………………..……… pag. 00

2.3: Evoluție și complicații…….………………………………………….………..……… pag. 00

2.4: Diagnosticul clinic și paraclinic al Leucemiei Mieloide Cronice ……………..…………… pag. 00

2.5: Principii de tratament ………………………………………………………….……… pag. 00

Aspecte speciale

CAPITOLUL III

3.1: Conceptul de nursing modern și nevoile fundamentale ………………..……. ….. pag. 00

3.2: [anonimizat]……..….. pag. 00

3.3: Particularități în îngrijirea pacientului cu Leucemie Mieloidă Cronică ……….….. pag. 00

CAPITOLUL IV

4.1: Actualități la nivel mondial privind Leucemia Mieloidă Cronică: tendințe, statistici, cercetări în derulare …………………………………………………………………………………… pag. 00

4.2: Comunitate: Asociații, publicații, grupuri de susținere și comunități online ale pacienților cu Leucemie Mieloidă Cronică …………………………………………………………… pag. 00

CAPITOLUL V: Studii de caz

Cazul 1 ………………………………………….…………………………….………… pag. 00

Cazul 2 ………………………………………….…………………………….………… pag. 00

Cazul 3 ………………………………………….…………………………….………… pag. 00

CAPITOLUL IV: Concluzii ………………………………………..………………… pag. 00

INTRODUCERE

– [anonimizat];

– este echivalentul unei sumare puneri la punct a temei pentru cei care nu o cunosc bine;

– indică succint scopul și obiectivele generale ale lucrării de licență;

– precizează particularitățile și importanța temei abordate;

– introducerea nu se numerotează ca și capitol.

CAPITOLUL I

1.1. [anonimizat] (sângele) este un țesut conjunctiv fluid format din plasmă în procent de aproximativ 55% și din elemente figurate în procent de aproximativ 45%.

[anonimizat], glucide, lipide, proteine și săruri (electroliți). [anonimizat], anticorpi, [anonimizat] (hormoni), etc.

Elementele figurate sunt suspendate în plasmă:

eritrocitele (globulele roșii)

leucocitele (globulele albe)

trombocitele (plachetele sanguine)

Volumul sanguin total reprezintă circa 7,5% din greutatea corporală a adultului, cantitatea variind între 5 – 5,5 litri, adică între 55 – 70 ml pe kilogram corp. La bărbați volemia este cu aproximativ 10% [anonimizat]-se secreției diferite de hormoni sexuali și repartiției diferite a [anonimizat].

Densitatea țesutului sanguin este de aproximativ 1051 – 1067 g/cm3, cea a plasmei fiind de 1027g/cm3 și cea a elementelor figurate de 1097g/cm3.

În ce privește pH-ul sângelui, acesta este ușor alcalin în mod fiziologic, cu valoare medie de aproximativ 7,38 (7,35-7,40), limitele compatibile cu viața fiind 7,8 și 6,8.

Sângele este distribuit în organism prin intermediul sistemului circulator alcătuit din artere, arteriole, vene, venule și capilare și ajunge la toate organele și țesuturile corpului, repartiția sa fiind:

aproximativ 84% în circulația sistemică

64% în vene

13% în artere

7% în arteriole și capilare)

7% la nivelul cordului și

9% în circulația pulmonară.

Mai baga ceva aici desspre hematopoieza

Hematopoieza înseamnă procesul care conduce la formarea tuturor componentelor celulare ale sângelui. La nivelul centrilor hematopoietici celulele stem pluripotente se divid și se diferențiază în celule unipotente, care constituie celulele progenitoare ale liniilor eritrocitară, leucocitară și megalocitară.

Funcțiile sângelui în organism

Transportă gazele respiratorii: duce oxigenul (O2) inspirat de la plămâni către țesuturi și dioxidul de carbon (CO2) de la țesuturi către plămâni pentru a fi eliminat prin expir.

Transportă substanțe nutritive: substanțele nutritive rezultate din procesul de digestie (glucoză, aminoacizi, vitamine, minerale, acizi grași) se absorb prin capilarele existente la nivelul vililor din intestinul subțire și sunt transportate către țesuturi.

Transportă deșeuri: produșii de metabolism și substanțele toxice/nefolositoare sunt transportate către organele de eliminare (plămâni, rinichi, piele, ficat, etc);

Transportă hormoni: de la glandele sistemului endocrin către organele și țesuturile țintă;

Transportă mediatori chimici și alte substanțe biologic active;

Menține echilibrul hidroelectrolitic și acido-bazic: prin schimburile dintre plasmă și lichidul interstițial;

Participă la termoreglare: transportă căldura de la organele cu metabolism intens către suprafața corpului și reglează distribuția fluxului sanguin prin procesele de vasoconstricție și vasodilatare de la nivelul vaselor de sânge;

Face hemostază: oprește sângerările prin intermediul trombocitelor și factorilor plasmatici pe care îi conține;

Participă la apărarea organismului: transportă celule și anticorpi care luptă împotriva infecțiilor

Componentele sângelui: Eritrocitele

Eritrocitele, numite și hematii, sunt elementele celulare cele mai abundente, ele reprezentând circa 40 – 45% din volumul celular total al sângelui. Acestea transportă gazele respiratorii O2 și CO2 și participă la menținerea constantă a pH-ului sanguin și a echilibrului acido-bazic prin prezența globinei, care are caracter bazic, și prin prezența membranei celulare, care este permeabilă selectiv pentru anioni și pentru protonul de hidrogen.

Hematiile au formă de disc biconcav cu centru aplatizat – formă ce asigură o suprafață maximă pentru schimbul de gaze –, sunt lipsite de nucleu, de mitocondrii și de reticul endoplasmic, au metabolism redus, folosesc glucoza ca sursă de energie și au capacitatea de a-și schimba forma pentru a putea trece prin vasele capilare cu diametru mic.

Din punct de vedere structural, în compoziția eritrocitelor intră:

⇒ hemoglobină în procent de circa 30-35% (care dă și culoarea roșie a sângelui);

⇒ apă circa 60%;

⇒ substanțe organice și anorganice în procent de aproximativ 5-7%.

Fiecare eritrocit conține circa 300.000 molecule de hemoglobină, aceasta fiind componenta principală responsabilă de transportul oxigen (O2) și al dioxidului de carbon (CO2).

Molecula de hemoglobină este formată din 4 subunități (lanțuri) ce conțin fiecare câte o grupare prostetică (hem) și o grupare polipeptidica (globina). Hemul reprezintă 10% din structura hemoglobinei și este o feroprotoporfirină ce conține un atom de fier bivalent de Fe2+ , iar globina constituie 90% din structura hemoglobinei și este formată din 4 lanțuri de aminoacizi.

Proprietățile eritrocitelor:

Plasticitatea (deformabilitatea) eritrocitele străbat zilnic vase sanguine în echivalent a 1 – 1,5 km și își modifică forma la trecerea prin vasele capilare pentru a putea trece prin diametrul redus al acestora. Schimbarea formei este rapidă și reversibilă;

Plachetarea: se deplasează sub formă de ”fișicuri” în sânge;

Rezistența la solicitări mecanice, chimice, biologice;

Sedimentarea: capacitatea de a sedimenta când sunt lăsate în repaus, sub acțiunea gravitației;

Scintilația: reflectă razele de lumină

Durata de viață a eritrocitelor este de circa 115 – 120 zile, perioadă după care eritrocitele sunt distruse prin hemoliză fiziologică ce are loc la nivelul celulelor sistemului reticuloendotelial din splină, ficat și măduva osoasă. O mică parte din ele sunt lizate în torentul sanguin.

Componentele sângelui: Leucocitele

Leucocitele, numite și celule albe, sunt elemente figurate nucleate, reprezintă doar 1% din sânge și au rolul principal în apărarea organismului. În mod normal valorile acestora se înscriu între 4.000-10.000/mm3.

Mai baga aici ceva

Leucocitele se clasifică în:

Granulocite: celule cu nucleu polilobat (polimorfonucleare), și cu citoplasmă ce conține granulații. Din această categorie fac parte:

Neutrofilele

Eozinofilele

Bazofilele

Agranulocite:

Monocite

Limfocite

Neutrofilele sunt celule care au nucleu cu un număr variabil de lobi (în funcție de vârsta celulei) cu un diametru de 10 – 12 μm, cu citoplasmă roz pal dar care prezintă granulații ce se colorează în albastru violet cu coloranți neutri. Neutrofilele tinere sunt nesegmentate, în timp ce cele mature prezintă segmente. Aceste celule au viață scurtă, de 2 – 3 zile, și rol important în imunitatea nespecifică și în inflamația acută.

Proprietățile și funcțiile neutrofilelor

Chemotaxia: neutrofilele au capacitatea de a recunoaște și a se deplasa direcționat către focarele din care se eliberează toxine bacteriene, mediatori ai inflamației, complexe antigen-anticorp, enzime ale coagulării și fibrinolizei sau produși de degenerescență tisulară. Aceștia sunt factori chemoatractanți pentru neutrofile.

Diapedeza: capacitatea de a extravaza prin traversarea capilarului, la limita dintre două celule endoteliale.

Mobilitatea: prin emiterea de pseudopode și prin efectuarea de mișcări ameboidale.

Marginația: dispunerea de-a lungul pereților vaselor mici și aderarea la endoteliul capilar prin intermediul unor molecule de adeziune exprimate atât de leucocite, cât și de celulele endoteliale.

Fagocitoza: capacitatea de a îngloba și de a distruge particule din mediul extracelular. Neutrofilele au o capacitate de fagocitare de 5-20 bacterii.

Funcție secretorie: neutrofilele secretă interleukine și prostaglandine.

Eozinofilele sunt celule cu nucleu bilobat (în desagă), cu un diametru cuprins între 10-15 μm, și cu granulații ovale, mari, dispuse în toată citoplasma, care se colorează în roșu cu eozina. De asemenea conțin enzime și factori toxici cu rol distructiv. Eozinofilele acționează împotriva complexelor antigen-anticorp, împotriva proteinelor de origine parazitară sau alimentară, pe unele celule tumorale, dar și pe epiteliul și mușchii netezi de la nivelul căilor aeriene. Numărul de eozinofile crește semnificativ în caz de boli parazitare precum trichineloză, toxoplasmoză, ascaridioză, teniază, crește și în boli alergice precum urticarie, astm sau rinite alergice, și în afecțiuni dermatologice precum eczemele sau prurigo.

Proprietățile și funcțiile eozinofilelor

Chemotaxia: eozinofilele sunt atrase de factori chemoatractanți precum complexele imune antigen-anticorp, enzime proteolitice, fibrină, histamina.

Fagocitoza: activitatea fagocitară a acestor celule este slabă comparativ cu cea a neutrofilelor.

Bazofilele sunt celule cu nucleu trilobat, cu un diametru cuprins între 10-12 μm și cu granulații albastre mari, inegale, care acoperă citoplasma și nucleul. Granulațiile conțin histamină, serotonină, heparină, leucotriene, bradikinină si SRSA (slow reacting substance of anaphylaxis).

La contactul cu un alergen (antigen capabil să declanșeze reacții alergice), bazofilele se degranulează și eliberează mediatori în mediul extracelular.

Capacitatea lor de fagocitoză este slabă, iar numărul lor crește în reacții inflamatorii, leucemii (leucemia mielocitară cronică) și boala beriberi (deficit nutritional de vitamina B1 – tiamina)

Monocitele sunt celule cu dimensiuni mai mari decât ale granulocitelor, cu diametru de circa 15 – 24 μm, cu nucleu mare, reniform și citoplasmă fumurie cu granulații fine, azurofile.

Aceste celule iau naștere în măduva osoasă din celula stem pluripotentă, ajung în vasele de sânge unde rămân circa trei zile, părăsesc prin diapedeză vasele și migrează spre țesuturi unde se transformă în macrofage.

Macrofagele sunt celule mari, cu dimensiuni ce pot depăși chiar 100 μm și cu capacitate de fagocitoză mare pentru bacterii, virusuri, celule întregi sau chiar paraziti de dimensiuni mici. Ele se găsesc în toate organele și țesuturile conjunctive (ficat, plămâni, rinichi, splină, măduvă osoasă, sistemul nervos, ganglioni limfatici, țesut osos, țesuturile subcutanat) și constituie împreună cu monocitele sistemul de apărare monocito-macrofagic, numit și sistemul reticulo-endotelial.

Proprietățile și funcțiile monocitelor și macrofagelor:

Fagocitoză (imunitate nespecifică): încorporează particulele străine mari (bacterii, virusuri, paraziți mici), celulele lezate sau moarte precum și resturi celulare. De asemenea, eliberează radicali toxici ai oxigenului, factori cu acțiune bactericidă și citotoxică care distrug celulele străine și tumorale.

Imunitate specifică: sunt celule prezentatoare de antigen (înglobează antigenul, îl prelucrează și îl expun la suprafața celulei pentru a fi recunoscut de către limfocitele T).

Modularea răspuns imun: eliberează substanțe cu rol de mediatori ai răspunsului imun precum interleukine, factorul de necroză al tumorilor, interferon, prostaglandine, factori de stimulare ai coloniilor, leucotriene.

Funcție secretorie și de modulare a reacției inflamatorii: eliberează mediatori pro-inflamatori și factori de stimulare a producției de granulocite, monocite și limfocite.

Limfocitele sunt cele mai mici celule sanguine (diametru între 6-10 μm), au un nucleu mare, rotund-ovalar, „în pată de cerneală” și citoplasmă de culoare albastru deschis.

Limfocitele sunt componentele principale ale țesuturilor limfatice, au o durată de viață care variază de la câțiva ani la zeci de ani sau toată viața și circulă continuu între sânge, țesuturi și organele limfatice. Limfocitele sunt împărțite în două tipuri de populații: limfocitele T și limfocitele B.

Limfocitele T

Sunt celule care se maturează la nivelul timusului, care atacă direct celulele infectate și tumorile și care sprijină totodată funcționarea altor celule imune. În funcție de rolul pe care și-l asumă, limfocitele T se împart în:

Limfocitele T helper: sunt cele mai numeroase și au ca roluri:

cooperarea intercelulară;

eliberarea de citokine și interleukine;

stimularea creșterii și proliferării limfocitelor T citotoxice, limfocitelor T supresoare;

activarea, proliferarea și diferențierea limfocitelor B;

activarea macrofagelor;

recunoașterea antigenelor prelucrate de macrofage și alte celule prezentatoare de antigen;

Limfocitele T citotoxice: au rol în distrugerea celule tumorale, transplantate sau infectate viral

Limfocitele T supresoare: au rol în controlul răspunsurilor imune, evitând reacțiile excesive, și au capacitatea de a deprima funcția limfocitelor T citotoxice și helper.

În afară de aceste tipuri de limfocite mai există și celulele Natural Killer (celulele NK), care sunt înrudite cu limfocitele T și care au activitate citotoxică pe care o exercită în mod spontan pentru a distruge celulele infectate de virusuri sau celule neoplazice.

Limfocitele B

Sunt celule care se maturează la nivelul măduvei osoase hematogene la adult (plus în ficat în perioada fetală) și care au rol în răspunsul imun umoral. Acestea produc anticorpi pe care îi secretă după transformarea în plasmocite ce țintesc specific anumite bacterii, virusuri, sau elemente străine de corp.

Formula leucocitară – valorile fiziologice ale leucocitelor

Adult Copil – 1 an

Neutrofile 63 – 65% 30 – 60%

Eozinofile 2 – 4% 1 – 4%

Bazofile 0,5% 0 – 1%

Limfocite 21-25% 30 – 60%

Monocite 4 – 8% 1 – 8%

Componentele sângelui: Trombocitele

Trombocitele (plachetele sanguine) sunt elemente figurate anucleate, cu formă rotundă sau rotund-ovală, aproape plată și ușor biconvexa. Ele sunt cele mai mici elemente figurate (diametru de 2- 5μ), nu prezintă nucleu și nici corpusculi care să permită metabolismul sau sinteza de material genetic, dar care prezintă activitate electrică și activitate enzimatică.

Membrana celulară prezintă invaginații prin care se realizează comunicarea cu interiorul celulei, printr-un sistem de canicule intracitoplasmatice. În citoplasma lor se găsesc molecule de actină și miozină (implicate în contracție), resturi de reticul endoplasmic și aparat Golgi (depozit de Ca2+ și sinteză enzime), mitocondrii și sisteme enzimatice (sinteza ATP și ADP), sisteme enzimatice ce produc prostaglandine (reacții vasculare și tisulare locale), proteine de tipul factorului stabilizator al rețelei de fibrină.

Aceste componente, plus capacitatea de a-și modifica forma în timpul aderării și agregării plachetare prin emiterea de pseudopode, conferă trombocitelor un rol esențial în procesul de hemostază.

Una dintre caracteristicile trombocitelor este aceea că au o durată de viață scurtă, de circa 8 – 12 zile. Valorile fiziologice normale ale trombocitelor se înscriu între 150.000 și 450.000/mm3.

În procesul de hemostază trombocitele intervin în etapa primară care are loc în primele zeci de secunde, după faza vasculară în care reducerea rapidă a pierderii sanguine se face prin vasoconstricția vasului afectat și prin dilatarea vaselor colaterale.

Aderarea plachetară este procesul de atașare a trombocitelor la structurile subendoteliale lezate și este inițiată printr-un mecanism fizic de atracție electrostatică. Trombocitele circulante, încărcate cu sarcini electrice negative, sunt atrase la nivelul leziunilor parietale vasculare unde se produce o acumulare de sarcini electrice pozitive. Ulterior aderarea este desavarsita prin formarea de legături de tip receptor-substrat.

Durata aderării plachetare este de aproximativ 10 secunde și în urma ei se formează trombusul alb care obstruează breșa vasculară dar care este fragil în fața curentului sanguin și care este eficient doar în leziunile mici vasculare.

1.2. Hematopoieza: aspecte fiziologice

Hematopoieza este un proces vital și continuu ce începe încă din viața intrauterină și prin care organismul uman asigură formarea și regenerarea celulelor sanguine. Organismul sănătos reușește să mențină un nivel constant de celule sanguine, producând unități noi pe măsură ce ies din circulație cele mature îmbătrânite sau utilizate pentru acoperirea nevoilor. Acest proces are loc în măduva osoasă a oaselor lungi la copil și a oaselor late la adult și are la bază celulele stem pluripotente din care pornesc liniile mieloide și limfoide.

Din linia mieloidă iau naștere ulterior:

Hematiile

Megacariocitele (precursorii trombocitelor)

Mieloblaștii (precursorii monocitelor, neutrofilelor, bazofilelor și eozinofilelor)

Din linia limfoidă iau naștere limfocitele T, limfocitele B, celulele Natural Killer și celulele limfoide înnăscute.

Eritropoieza

Eritropoieza este procesul de formare a eritrocitelor adulte, un proces care începe încă din viața intrauterină și care continuă post-natal pe toată durata vieții.

Etapa embrio-fetală a eritropoiezei are debutul în a 19-a zi de viață intrauterină și trece prin trei faze până la nașterea fătului:

1. Faza mezoblastică, din saptamanile III-VI, pe parcursul căreia eritropoieza are loc în insulele sanguine mezodermale ale sacului vitelin (eritrocitele formate au nucleu și conțin hemoglobină embrionară tip Gower.

2. Faza hepatosplenică, între săptămâna VI și luna V, pe parcursul căreia eritropoieza are loc la nivelul ficatului și splinei (eritrocitele sunt anucleate și conțin hemoglobină de tip fetal cu afinitate crescută pentru O2.

3. Faza medulară, după luna a V-a, care marchează startul eritropoiezei la nivelul măduvei osoase hematogene.

Eritropoieza continuă post-natal la nou-nascut si la copil la nivelul maduvei osoase hematogene de la nivelul tuturor cavităților epifizare și diafizare.

La adulți aceasta are loc în măduva osoasă hematogena de la nivelul oaselor craniului, vertebrelor, sternului, coastelor, bazinului, epifizelor proximale ale femurului și humerusului.

Măduva osoasă hematogenă este măduva roșie care conține celule stem pluripotente hematopoietice (CSPH). Acestea sunt celulele-origine, sursa tuturor elementelor figurate sanguine, din care se diferențiază ulterior celule unipotente care se angajează pe calea liniei roșii și care trec printr-o serie de etape până să ajungă hematii adulte:

CSPH →

BFU-E (Burst Forming Unit-E; celule formatoare de colonii eritroide "de tip exploziv") →

CFU-E (Colony Forming Unit-E; celula formatoare de colonii eritroide) →

proeritroblaști (celula cap de serie a seriei roșii) →

eritroblaști bazofili → eritroblaști policromatofili → eritroblaști ortocromatofili →

reticulocite →

Reticulocitele sunt celule care nu proliferează. Ele trec din măduvă în sânge prin eritrodiabază și ajung în splină unde se maturează și devin celule anucleate, având resturi de ribozomi și mitocondrii.

hematii adulte

Proeritroblaștii, eritroblaștii bazofilii și cei policromatofilii sunt celule nucleate, au receptori pentru eritropoietină, au capacitate de proliferare și de diferențiere și sintetizează hemoglobină și enzime. Până când hematia ajunge la forma adultă nucleul dispare treptat, scăzând numărul de ribozomi și mitocondrii, aparatul Golgi și sistemul de microtubuli, iar concentrația hemoglobinei crește.

Factori care influențează eritropoieza

Eritropoieza fiziologică este dependentă de prezența unor minerale precum fierul, cobaltul, zincul sau cuprul și de prezența unor vitamine (B6, B12, vitamina C, acidul folic) și este reglată de către eritropoietină, un hormon circulant produs la nivelul rinichilor în proporție de 80-90% și în procent de aproximativ 10% în ficat.

Dintre minerale, Fierul (Fe) joacă un rol crucial în geneza eritrocitelor, mai ales că circuitul acestuia în corpul uman este unul închis: fierul este necesar pentru sinteza hemoglobinei, iar hemoglobina obținută din hematiile lizate fiziologic este sursă de noi molecule de fier.

În mod normal, organismul are capacitatea de a menține un echilibru funcțional între rezervele disponibile din țesuturi și producerea de noi molecule de Fe. Rezervele de fier din organism sunt influențate de aportul exogen alimentar doar într-o mică măsură.

În ce privește vitaminele, vitamina B12 și acidul folic au rol esențial în sinteza ADN (deci și în geneza eritrocitelor), vitamina C este implicată direct în metabolismul fierului, iar vitamina E are proprietăți antioxidante și previne fragilitatea membranelor celulare.

Eritropoietina este un hormon care se secretă în condiții de hipoxie ce poate avea drept cauze scăderea capacității de transport a O2 în sânge, scăderea presiunii parțiale a oxigenului la nivel arterial (pO2), scăderea fluxul sanguin renal, expunerea la CO, etc.

Acest hormon este produs la nivel renal (corticală renală, celulele endoteliale din zona peritubulară, celulele tubulare), la nivelul ficatului (mai ales în stadiul fetal) și de către în macrofagele tisulare din măduva hematogenă. Rolul său este să inițieze sinteza de hemoglobină la nivel medular, să scurteze timpul de tranzit medular al eritroblaștilor și să stimuleze eliberarea de reticulocite în sângele periferic.

Neutrofilele

Formarea lor pornește de la celula stem pluripotentă ⇒ CFU-GM (colony-forming-unit- granulocyte macrophage)⇒ mieloblast⇒ promielocit⇒ mielocit⇒ neutrofil matur.

Formare eozinofile

celula stem pluripotentă => CFU-E (colony-forming-unit-eosinophyl) => mielocit => metamielocit => eozinofil

Formare

celula stem pluripotentă => CFU-B (colony-forming-unit-basophyl) => mielocit => bazofil

În dezvoltarea și cinetica monocitelor există trei etape importante:

O etapă medulară care durează 5 – 6 zile și în care monocitele iau naștere din celula stem pluripotentă ⇒ CFU-GM, CFU-M ⇒ Monoblast ⇒ Promonocit ⇒ Monocit

O etapă sanguină care durează 3 zile și în care monocitele părăsesc vasul prin diapedeză, migrând spre țesuturi

O etapă tisulară care durează ani și în care monocitele, sub influența micromediului local, se transformă în macrofage.

Formare:

celula stem hematopoitica pluripotenta => celula stem limfoida => limfocit

Trombocitopoieza procesul de formare a trombocitelor. Formarea lor incepe de la celula stem pluripotenta (CSP, ca si la eritrocite). Apoi apare celula stem orientata => megacarioblast => PROmegacariocit => megacariocit (1% din populatia celulara a maduvei osoase hematogene) Megacariocitele reprezintă 1 din 10.000 de celule ale măduvei osoase, dar numărul lor poate crește de aproape 10 ori în cursul anumitor boli.

Trombopoieza sau trombocitopoieza reprezintă una din laturile hematopoiezei, în urma căreia se formează trombocitele.

Din hemohistoblast, prima celulă care se dezvoltă în seria trombocitară este megacarioblastul.

Megacarioblastul, care se formează în măduva roșie a oaselor, este o celulă mare și uninucleată, din care prin mitoză se formează megacariocitul.

Megacariocitul reprezintă o celulă mai mare decât cea de origine, fiind uninucleată la început (stadiu de premegacariocit) și cu nucleu multilobat la maturitate.

În general, megacariocitele sunt de la 10 până la 15 ori mai mari decât eritrocitele, atingând un diametru de 50-100μm. Acestea au un nucleu multilobat, care poate da falsa impresie că există mai mulți nuclei

Megacariocitul prezintă o citoplasmă abundentă, cu un pH slab alcalin.

Din fragmentarea unui megacariocit rezultă până la 7000 de trombocite. După eliberarea trombocitelor, deci în urma dezintegrării megacariocitului, nucleii liberi sunt fagocitați de către celulele macrofage. După eliberarea în fluxul sanguin, cca.30% dintre trombocite sunt reținute în splină, de unde sunt redate circulației în raport cu cerințele organismului. Ficatul depozitează un număr mult mai mic de trombocite

Reglarea trombocitopoiezei se face pe cale umorală.

Semnalul principal pentru producția de megacariocite este TPO – Trombopoietina -, o proteină sintetizata mai ales in ficat, dar și în rinichi, testicule, creier și celulele stromale din măduva osoasă.

Trombopoietina este factor stimulator si secretia sa este stimulata de reducerea numarului de trombocite circulante.

Factorul inhibitor este secretat la nivel splenic.

Imagine

1.3. Neoplaziile mieloproliferative cronice – privire de ansamblu

CAPITOLUL II

2.1. Aspecte generale ale Leucemiei Mieloide Cronice

Leucemia Mieloidă Cronică (LMC) – denumită și leucemie mielogenă cronică sau leucemie granulocitară cronică – este unul dintre cele patru tipuri mari de leucemie, o formă de cancer ce afectează celulele sanguine mieloide, având, de cele mai multe ori, o progresie lentă în timp. LMC afectează preponderent adulții, fiind mai frecventă la persoanele în vârstă de 60 – 65 de ani, însă sunt semnalate și cazuri prezente la copii, cazuri cu evoluție atipică, subacută sau acută. Acest tip de leucemie este considerat unul rar, reprezentând circa 10 – 15% din totalul leucemiilor.

Din punct de vedere fiziopatologic, Leucemia Mieloidă Cronică este o boală în care măduva osoasă produce în exces mieloblaști imaturi (celule albe) care, pe măsură ce boala progresează, se acumulează în măduvă și în sânge. Înmulțirea exagerată a acestor celule împiedică dezvoltarea celorlalte linii, afectând preponderent producția normală de hematii, cu rol esențial în transportul O2 la țesuturi, și producția de trombocite, cu rol vital în hemostază. Celulele leucemice cresc și se divid în timp, se acumulează în măduva osoasă, și ajung să disemineze în torentul sanguin, localizându-se ulterior și la nivelul altor organe și blocându-le funcționarea.

Mieloproliferarea necontrolată este cauzată de o mutație de fuziune apărută între genele BCR și ABL (în mod normal distincte, situate pe cromozomul 22 și respectiv 9) ce apare în stadiul imatur al celulelor mieloide și care face ca diferențierea celulelor stem să fie preponderent spre seria granulocitară. Masa granulocitară ajunge astfel să fie excesivă și să aibă ca efect expansiunea măduvei hematogene, eliberarea unui număr mare de granulocite în circulație (leucocitoză) și apariția hepatomegaliei și splenomegaliei. Granulocitele au o citoplasmă imatură din punct de vedere biochimic, au un conținut scăzut de fosfatază leucocitară și au o capacitate redusă de fagocitoză.

Această mutație genetică nu este ereditară, iar declanșarea LMC este asociată cu factori iradianți, factori virali, factori chimici. Cancer Research UK citează un studiu făcut pe o perioadă de 20 de ani de urmărire a persoanelor care au fost implicate în procesul de curățare după accidentul de la Cernobîl din anul 1986, studiu care a arătat faptul că expunerea la radiații în doze mari este asociată cu un risc crescut de leucemie de toate felurile. În ce privește chimicalele, exista unele dovezi care asociază expunerea repetată la benzen (industria petrolieră, industria cauciucului) cu un risc de a dezvolta LMC.

Pentru că modificările patologice la nivelul măduvei hematogene apar în timp, evoluția bolii este progresivă și se înscrie în trei faze principale:

Faza cronică: numărul celulelor albe mature este crescut, iar mieloblaștii reprezintă mai puțin de 10% din celulele sanguine. În această etapă semnele și simptomele sunt minore sau absente. Poate dura de la câteva luni la câțiva ani.

Faza accelerată: numărul mieloblaștilor crește ușor, ajungând la un procent de 10 – 30% din celulele sanguine. Semnele și simptomele devin mai evidente. Faza aceasta durează de regulă între 4 – 6 luni.

Faza de blaști (criza blastică): procentul mieloblaștilor trece de 30%, iar semnele și simptomele se agravează: splenomegalie, dureri osoase, pierdere în greutate, infecții și sângerări.

Baga asta la LMC generala: De numele său sunt legate mai multe „premiere”: prima anomalie cromozomială asociată cu un anume tip de leucemie – cromozomul Philadelphia (Ph), primul cancer asociat cauzal cu o singură mutație genetică specifică, prima neoplazie care a beneficiat de o terapie „țintită” și prima în care evoluția sub tratament poate fi precis evaluată prin teste biologice cantitative

În ceea ce privește impactul bolii din punct de vedere al numărului de cazuri și al mortalității, trebuie menționat faptul că acest tip de leucemie este considerat unul rar, cu un procent de sub 1% din totalul cancerelor și cu rate de supraviețuire la 5 ani de peste 55% la nivel de Europa (cu o supraviețuire de 19% pentru Latvia și 67% pentru Suedia).

În anul 2017, în Regatul Unit al Marii Britanii numărul de cazuri era de 829 de persoane (46% femei și 54% bărbați) cu o incidență de 1,3 la 100.000, iar în Statele Unite ale Americii numărul era de 8430 in 2018 comparativ cu 4.300 de cazuri în 1998.

Potrivit ESMO (The European Society for Medical Oncology) numărul de cazuri noi de Leucemie Mieloidă Cronică variază la nivel European între 10 – 15 cazuri la 1 milion de oameni pe an, fără diferențe notabile date de etnicitate sau de așezarea geografică a țărilor în care sunt înregistrate cazurile. Incidența bolii se menține relativ constantă, însă prevalența înregistrează o creștere ca urmare a progreselor obținute în tratamentul bolii.

La Conferința Internațională de Hematologie și Oncologie care a avut loc în vara anului 2017 la Bangkok, a fost prezentat un studiu privind potențială evoluție a bolii pentru perioada 2017 – 2027. Potrivit acestui studiu, în următorii șapte ani se estimează creșteri globale ale prevalenței cazurilor de LMC, mai cu seamă în țările din America Latină: creștere cu 36% până în 2027.

Estimările au fost făcute pentru 45 de țări, ce reprezentau circa 90% din populația planetei la momentul anului 2017, iar modelul statistic folosit a ținut cont inclusiv de factori macroeconomici precum Produsul Intern Brut (PIB) – considerat ca fiind un indicator pentru nivelul de trai și accesul la tratamente și îngrijiri specifice.

2.2. Fiziopatologia Leucemiei Mieloide Cronice

Leucemia Mieloidă Cronică este o afecțiune a celulei stem hematopoietică, o maladie a cărei patogenie la nivel molecular este cunoscută, fără a se cunoaște însă cauzele exacte care conduc la mutația genetică responsabilă de boală. Defectul genetic ce stă la baza acestui tip de leucemie este o translocație apărută între fragmente de material genetic de la nivelul cromozomilor 9 și 22 ce formează ADN-ul uman.

Din cauze necunoscute, o genă existentă pe cromozomul 22 (gena BCR – Breakpoint Cluster Region) și o genă existentă pe cromozomul 9 (gena ABL 1 – Abelson murine leukemia viral oncogene homolog 1) se desprind și se atașează una de cealaltă formând un nou cromozom. Acest nou cromozom este mai scurt, conține o genă anormală formată din cele două fragmente (gena BCR-ABL1) și este responsabil de producerea tirozinkinazei.

Tirozinkinazele (TK) sunt enzime care fac parte din clasa proteinkinazelor. TK transferă o grupare fosfat din molecula de ATP (adenozin trifosfat) către o proteină dintr-o celulă, aceasta atașându-se la aminoacidul tirozină.

Fosforilarea resturilor de tirozină duce la modificări în funcționarea proteinelor care conțin aceste resturi, modificări ce vizează activitatea enzimatică la nivel de celulă și interacțiunea dintre molecule.

În plus, TK sunt elemente cheie în cascadele de transducție prin intermediul cărora se transmite semnalul prin membrana celulară către citoplasmă și către nucleu, unde pot avea loc modificări semnificative în procesele de exprimare genetică.

În LMC, mutația genetică face ca tirozinkinaza să fie activă permanent, să ”semnalizeze” fără pauză și să producă astfel diviziunea necontrolată a leucocitelor. Activitatea excesivă a acestei enzime interferă nociv în căile de comunicare ce guvernează ciclul celular normal și afectează stabilitatea genomului.

Cromozomul anormal responsabil de Leucemia Mieloidă Cronică a fost numit cromozomul Philadelphia (sau Ph+) și este marker citogenetic pentru acest tip de cancer hematologic.

Acesta a fost descoperit în anul 1960 de către Peter Nowell (pe atunci tânăr cadru didactic la Școala de Medicină din cadrul Universității Pennsylvania) și David Hungerford (absolvent al Școlii de Medicină). Cei doi cercetători au identificat un cromozom mic, neobișnuit, prezent în leucocitele pacienților cu leucemie mielogenă cronică, pe care l-au numit ”Philadelphia”, după numele orașului în care a fost descoperit.

În anul 2007, ”The Journal of Clinical Investigation” a publicat un articol scris chiar de Peter Nowell în care cercetătorul american povestește împrejurările descoperirii Ph+:

”M-am alăturat colectivului Universității din Pennsylvania în anul 1956, după ce petrecusem doi ani în Marină studiind carcinogeneza radiațiilor și transplantul de măduvă. Eram interesat în mod deosebit de leucemii și limfoame pentru că în primul meu an de rezidențiat făcut cu Philip Custer în Philadelphia ne-am concentrat în principal pe neoplasmele hematopoietice. (…) Nu am găsit pe nimeni în campus interesat de cromozomii umani și, în cele din urmă, am fost îndrumat spre un absolvent al Universității, David Hungerford, care lucra la Centrul Oncologic Fox Chase și încerca să obțină material pentru o teză pe cromozomii umani. Hungerford și cu mine, ca și alți cercetători din lume, am început să folosim noile tehnici citogenetice pentru a determina dacă leucemiile umane pot și caracterizate prin anumite anomalii cromozomiale.
Deși la început nu am găsit în mod consistent astfel de anomalii în celulele prelevate de la indivizi cu leucemie mielogenă acută, Hungerford a identificat un mic cromozom particular în celulele neoplazice ale doi pacienți cu leucemie mielogenă cronică.
Atunci, cu ajutorul lui Paul Moorhead, un cercetător de la Institutul Wistar, am început să folosim o tehnică îmbunătățită de uscare cu aer pentru prepararea celulelor (care a fost dezvoltată de Rothfels și Siminovitch), și am putut să raportăm faptul că o serie de șapte pacienți pe care i-am analizat aveau acest cromozom specific”.

Nowell notează în articolul citat faptul că în anii ‘70 tehnicile citogenetice au fost suficient de avansate pentru a se demonstra că mutația Philadelphia a rezultat dintr-o translocare între cromozomii 9 și 22. Ulterior, tehnicile moleculare au permis identificarea genelor critice, anume

ABL – Abelson murine leukemia viral oncogene homolog pe cromozomul 9 și

BCR – Breakpoint Cluster Region pe cromozomul 22.

Cercetările derulate mai departe au arătat că produsul fuziunii dintre fragmentele BCR-ABL era o kinază anormală (tirozinkinaza pe care în mod normal o codifica gena ABL intactă), care nu mai avea mecanisme de control și care stimula proliferarea celulelor mieloide, conducând la LMC. În Leucemia Mieloidă Cronică tirozinkinaza funcționează excesiv și activează mai multe căi de transmitere a semnalelor în interiorul celulelor.

Acest fapt duce la proliferare celulară patologică, la independență în raport cu factorii de creștere sau cu procesele de apoptoză celulară precum și la alte modificări de structură celulară care le permit celulelor mutante să supraviețuiască și să crească. Specific în LMC este faptul că modificarea procesului de hematopoieză se face prin căile normale prin care celulele răspund la stimuli fiziologici, și nu prin apariția unor căi proprii, noi, cauzate de mutația genetică.
Ca urmare a descoperirii acestei particularități medicina a putut dezvolta terapii țintite care au transformat Leucemia Mieloidă Cronică într-o boală cu speranță lungă de viață.
De altfel, confirmarea diagnosticului de LMC se face prin identificarea cromozomului Philadelphia (22q-) în 95% din cazurile de LMC sau, la restul de 5% din cazuri, prin identificarea proteinei BCR–ABL1 în celule prelevate din sângele periferic sau în măduvă. Celulele care sunt pozitive la mutația BCR–ABL1 sunt instabile genetic și sunt predispuse să dezvolte anomalii multiple, heterogene, care pot transforma fenotipul leucemic din cronic în acut, ducând astfel la progresia bolii de la faza cronică la cea accelerată și apoi la faza de blaști.

Poate bag ceva aici cu aia cu mutatia T315I

Ponatinib = 45 mg/zi – ponatinib este singurul ITK activ în cazul rezistenței la tratament (care poate fi dată de mutația)

2.3. Evoluție și complicații

În cele mai multe situații Leucemia Mieloidă Cronică evoluează în trei etape: faza cronică, faza accelerată și faza blastică.

Faza cronică se poate întinde pe o perioadă de la câteva luni la câțiva ani, timp în care apar modificările hematologice și manifestările clinice. În această etapă se înregistrează creșterea progresivă a numărului de leucocite, creșterea numărului de mieloblaști (celule imature), instalarea anemiei, apariția splenomegaliei, scăderea ponderală.

În lipsa tratamentului (sau în caz de eșec la terapiei) pot apărea complicații la nivelul tuturor aparatelor și sistemelor. Pe de altă parte, tratamentul în sine poate genera complicații care afectează calitatea vieții pacienților cu LMC, complicații de care trebuie ținut cont atât în stabilirea schemei de tratament cât și în elaborarea planului de îngrijire.

Complicații cauzate de splenomegalie:

Splenomegalia este un semn caracteristic pentru Leucemia Mieloidă Cronică și unul dintre indicatorii de bază în calculul prognosticului bolii. Hipersplenismul apare ca urmare a infiltrării organului cu celule neoplazice și poate produce fenomene de compresie intraabdominală, cu dureri în cadranul abdominal superior stâng, cu senzație de sațietate precoce, anorexie.

De asemenea, este asociată cu anemia și trombocitopenia, dar și cu riscul de infarct splenic.

Ruptura de splină este o complicație gravă ce poate apărea ca urmare a splenomegaliei.

Complicații digestive

Pot apărea ca urmare a splenomegaliei și hepatomegaliei (manifestându-se prin senzație de sațietate precoce, presiune intraabdominală, senzație de greață, reflux gastro-esofagian), sau pot fi cauzate de tratamentul cu chimioterapice sau cu inhibitori de tirozinkinaza. Printre efectele adverse ale terapiei se numără ulcerații cu hemoragii gastro-intestinale, greață, vomă, dureri epigastrice, inflamații ale mucoasei bucale, esofagiene și intestinale, diaree/constipație, anosmie și ageuzie (pierderea mirosului și gustului), pierderea apetitului, pierderea în greutate.

Complicații musculo-artro-scheletale

Pentru că celulele maligne pot disemina de la nivelul măduvei osoase către suprafața osului, LMC poate avea drept complicații leziuni osoase (inclusiv fracturi pe os patologic) și dureri musculare și articulare.

Complicații cardiace

Complicațiile cardiace sunt asociate cu tratamentul LMC, unele dintre molecule având efect cardiotoxic și ducând la aritmii, disfuncții de ventricul stâng, insuficiență cardiacă congestivă.

Complicații renale

Complicațiile renale vizează, în cazul tratamentului îndelungat cu imatinib, o scădere a ratei de filtrare glomerulară și prezența litiazei renale ca urmare a hiperuricemiei.

Complicații la nivelul tegumentelor și fanerelor

Apar mai ales ca urmare a tratamentului chimioterapic ce acționează distructiv asupra celulelor cu diviziune rapidă și se manifestă prin: eczeme, psoriazis, zona zoster, hiperestezie tegumentară (hiperestezie), alopecie temporară, unghii friabile.

Complicații endocrine

Complicațiile endocrine sunt asociate cu tratamentul cu inhibitori de tirozinkinază, un studiu publicat în anul 2010 indicând:

afectarea funcției tiroidiene: hipotiroidie (mai multe studii făcute în perioada 2005 – 2009 arată că terapia cu sunitinib a fost asociată mai des cu hipotiroidismul);

Afectarea funcției glandelor paratiroide: hiperparatiroidism secundar;

Afectarea metabolismului osos: osteoporoză (tratamentul îndelungat cu imatinib alterează metabolismul mineral și structura osului);

Afectarea metabolismului glucidic: hipo sau hiperglicemie;

Afectarea funcțiilor gonadelor: hipogonadism și insuficiență ovariană.

Afectare psiho-emoțională

Atât diagnosticul de cancer cât și tratamentul pot afecta sănătatea mentală și emoțională, pacientul resimțind stări de anxietate, frică, frustrare care, combinate cu manifestările fizice induse de boală, pot conduce la stări depresive.

Faza accelerată apare la unii pacienți și se poate întinde pe mai multe luni, fiind caracterizată prin creșterea procentului de blaști în sângele periferic și în mpduvă la peste 15%, creșterea bazofilelor la peste 20%, creșterea promielocitelor la peste 30% și scăderea trombocitelor la sub 100.000/μL. De asemenea, apar și alte mutații la nivelul cromozomilor iar manifestările clinice sunt accentuate semnificativ.

În cazul în care diagnosticul se pune târziu, când pacientul este deja în faza accelerată, speranța de viață nu depășește 2 ani.

Faza blastică este cea în care leucemia mieloidă ia o formă acută, cu agravare a semnelor, simptomelor și valorilor hematologice, citogenetice și moleculare:

Leucocitoză marcată cu bazofilie, trombocitopenie severă, anemie (semne de insuficiență medulară)

Diseminarea celulelor blastice către alte țesuturi (dincolo de țesutul sanguin și de măduva osoasă)

Celule cu anomalii cromozomiale suplimentare

Simptome clinice accentuate: febră, fatigabilitate, dispnee, durere abdominală, dureri osoase

Complicații infecțioase și hemoragice (cauze de deces frecvente)

Rezistență la tratament

Tabel 00. Stadializarea LMC conform OMS

Prognostic

Prognosticul pacientului cu LMC poate fi estimat în baza unor modele sistematizate de evaluare:

Scorul ELTS – Eutos Long-Term Survival – folosește un model de calcul bazat pe următorii factori de prognostic: vârsta, genul, dimensiunea splinei sub marginea costală, valoarea hemoglobinei, numărul de leucocite, blaști, bazofile, eozinofile și trombocite din sângele periferic. Un studiu făcut pe un grup de 2205 pacienți arătat că probabilitatea decesului crește odată cu vârsta înaintată, cu dimensiunile mai mari ale splinei, cu un procent mai mare de blaști și cu un număr mai mic de trombocite.

Scorul EUTOS (European Treatment and Outcome Study) prezice posibilitatea remisiunii complete citogenetice la 18 luni de la începerea terapiei, formula de calcul bazându-se pe dimensiunile splinei (măsurate sub marginea costală și exprimate în centimetri) și procentul de bazofile din sângele periferic.

Indicele Sokal face predicții bazate pe 4 factori: vârsta pacientului, dimensiunile splinei, numărul de trombocite și procentul de mieloblaști. Ca și celelalte două teste, Sokal face o împărțire a pacienților în 3 grupe de risc în funcție de indicele care rezultă după aplicarea unei formule complexe.

Dacă scorul este sub 0.8, pacientul se înscrie în grupa de risc scăzut, având o rată de supraviețuire la 2 ani de 90% și un timp de supraviețuire mediu de 5 ani.

Dacă scorul este între 0.8 – 1.2, pacientul se înscrie în grupa de risc intermediar, cu o rată de supraviețuire la 2 ani de 65 – 90% și cu un timp de supraviețuire mediu cuprins între 2.5 și 5 ani.

Dacă scorul este peste 1.2, riscul este mare, supraviețuirea la 2 ani sub 65% și timpul mediu de supraviețuire de maxim 2,5 ani.

Mai e loc de ceva aici pe indici

2.4. Diagnosticul clinic și paraclinic al Leucemiei Mieloide Cronice

Diagnosticul clinic

Leucemia Mieloidă Cronică este o boală cu dezvoltare pe termen lung, având, în cele mai multe cazuri, trei stadii evolutive: o fază cronică, o fază de accelerare și o fază acută. Din cauza faptului că evoluează insidios și asimptomatic, LMC ajunge de foarte multe ori să fie diagnosticată întâmplător și târziu.
Diagnosticul clinic se pune pe baza simptomelor descrise de pacienți, obținute printr-o anamneză riguroasă, și pe baza semnelor evidențiate la examenul obiectiv.

Simptomele clinice întâlnite cel mai des la pacienții cu acest tip de leucemie sunt:

Stare de oboseală, astenie = ca urmare a anemiei cronice produse de reducerea numărului hematii (manifestată paraclinic prin scăderea hematocritului și a concentrației hemoglobinei);

Dispnee prezentă la activități cotidiene obișnuite;

Paloare;

Disconfort abdominal, senzație de sațietate precoce, modificări ale tranzitului intestinal = ca urmare a splenomegaliei;

Sângerări spontane sau după traumatisme minime, manifestări hemoragipare (epistaxis, gingivoragii, echimoze, peteșii, purpură) = mai ales în stadiile tardive ale bolii, ca urmare a reducerii numărului de trombocite;

Dureri osoase;

Pierderea ponderală, transpirațiile nocturne, stare subfebrilă sau febrilă = ca urmare a creșterii metabolismului bazal.

Există și situații în care evoluția cronică poate fi tulburată de o complicație care ia forma unor manifestări acute:

Dureri violente sub rebordul costal stâng, însoțite de febră, stare generală alterată (infarct splenic);

Colică renală cauzată de starea de hiperuricemie;

Nevralgii periferice / paralizii de nervi cranieni cauzate de leucostază (aglomerarea de globule albe în capilare cu formarea de trombusuri albe ce pot opri circulația locală).

Examenul clinic evidențiază cel mai des semne asociate cu anemia, cu hepatosplenomegalia și cu trombocitopenia.

Anemie: Tegumente și mucoase palide, fanere friabile, rezistență scăzută la efort, dispnee, modificări ale parametrilor fiziologici (tensiune arterială, frecvență cardiacă, temperatură, rata respiratorie, etc.)

Palparea splinei supradimensionate, nedureroasă, cu consistență netedă și dură

Splenomegalia este semnul comun al cazurilor de LMC. În stadiile avansate splina poate ajunge și la 8 – 10 kg, putând fi palpată chiar și la nivelul crestei iliace sau jumătatea dreaptă a abdomenului. La circa 50% dintre pacienți dimensiunea splinei depășește cu 5 cm rebordul costal la momentul diagnosticării. Dimensiunile splinei se corelează cu numărul de granulocite din sângele periferic.

Hepatomegalie;

Peteșii, sângerări, echimoze (faza accelerată și acută) ca urmare a trombocitopeniei;

Afectarea vederii ca urmare a leucocitozei și hiper vâscozității la pacienții cu creșteri extraordinare ale leucocitelor (ce trec de 300.000 – 600.000 celule/μL). La examenul fundului de ochi se poate observa la unii pacienți prezența edemului papilar sau a hemoragiilor retiniene.

Afectare articulară: edeme

Priaprism (rar): ca urmare a leucocitozei și afectării vaselor sanguine mici.

Mai e loc de ceva aici

Diagnosticul paraclinic

Diagnosticul paraclinic se pune în baza examinărilor de laborator, a analizelor citogenetice și a examinărilor imagistice.

Analiza sângelui periferic

Hemoleucograma

Se face hemoleucogramă completă, cu formulă leucocitară și frotiu, prin prelevarea de sânge venos de la pacient.

În Leucemia Mieloidă Cronică numărul de leucocite este crescut (peste 25.000 celule/μL, înregistrându-se adesea valori de peste 100.000 celule/μL), având o formulă leucocitară caracteristică, cu număr crescut de granulocite mature și imature.

Distribuția celulelor granulocitare din sângele periferic corespunde cu cea din măduva osoasă, constatându-se prezența de granulocite aflate în toate stadiile de maturație, inclusiv mieloblaști.

Dintre granulocite, bazofilele au specificitate mai mare pentru LMC și cunosc un trend crescător constant pe parcursul fazelor de evoluție a bolii, dar se înregistrează și creșteri ale eozinofilelor.

Un procent de peste 20% de bazofile în sângele periferic este asociat cu agravarea bolii și cu intrarea în faza accelerată.

O caracteristică a LMC este și faptul că neutrofilele au un conținut foarte redus (sau chiar zero) de fosfatază alcalină, pentru că celulele sunt fără pigment iar granulațiile sunt absente.

În ce privește hematocritul și nivelul hemoglobinei, valorile acestora scad pe măsură ce boala avansează și pe măsură ce măduva osoasă nu mai produce eritrocite în parametri fiziologici.

Trombocitele pot înregistra atât valori crescute, cât și valori foarte scăzute. Trombocitopenia este asociată cu accelerarea bolii.

În fazele avansate ale bolii în sângele periferic apar blaști în procent de peste 15%, promielocite peste 30%, bazofile peste 20% și scăderea numărului de trombocite sub 100.000 celule/μL fără legătură cu terapia.

Markeri inflamatori

VSH crescut (Viteza de Sedimentare a Hematiilor)

Fibrinogen crescut

Alte probe de laborator

Hiperuricemie (nivel crescut de acid uric)

LDH crescut

Niveluri crescute de vitamina B12 și transcobalamină (chiar și de 10 ori x normal)

Mai e loc de ceva aici

Analiza frotiului de măduvă osoasă

Examenul se face pe baza probei de măduvă osoasă obținută prin aspirare și biopsie din osul iliac. În LMC măduva se prezintă hipercelulară, cu expansiune pe linia mieloidă (neutrofile, eozinofile, bazofile), cu o celularitate de 75% – 90% și cu un raport mielocite/eritrocite cuprins între 10:1 și 30:1 comparativ cu un nivel normal de 2:1 – 5:1.

În faza cronică mielocitele sunt celulele dominante, cu promielocitele și blaștii la un procent de sub 10%. Megacariocitele se prezintă crescute din fazele incipiente ale bolii și pot prezenta displazii. În funcție de momentul diagnosticului, se poate evidenția fibroză, asociată cu o prognoză negativă.

Analiza citogenetică

Analiza numărului și structurii cromozomilor din măduvă identifică în 95% din cazuri prezența cromozomului Philadelphia în celulele eritrocitare, granulocitare și megacariocitare aflate în diviziune.

De asemenea, prin PCR (Polymerase Chain Reaction), cea mai sensibilă testare moleculară disponibilă, se identifică transcriptul ARN mesager pentru BCR-ABL. Metoda PCR amplifică fragmente de ADN sau ARN molecular astfel încât se pot detecta anomalii ale genelor BCR și ABL chiar și atunci când sunt prezente într-un număr foarte mic de celule – poate fi detectată chiar și o celulă anormală printre un milion de celule normale. Testul se poate face atât din sânge periferic, cât și din țesut medular.

O altă metodă pentru identificarea anomaliilor numerice și structurale ale cromozomilor este tehnica FISH (Fluorescence In Situ Hybridization = hibridizarea in situ cu fluorescență)

FISH is a more sensitive method for detecting CML than the standard cytogenetic tests that identify the Ph chromosome. FISH can identify the presence of the BCR-ABL1 gene. Genes are made up of DNA segments. FISH uses color probes that bind to DNA to locate the BCR and ABL1 genes in chromosomes. Both BCR and ABL1 genes are labeled with different chemicals, each of which releases a different color. The color shows up on the chromosome that contains the gene—normally chromosome 9 for ABL1 and chromosome 22 for BCR—so FISH can detect the piece of chromosome 9 that has moved to chromosome 22 in CML cells. The BCR-ABL1 fusion gene is shown by the overlapping colors of the two probes

Diagnosticul pozitiv

Se pune pe baza câtorva criterii obiective:

Identificarea cromozomului Philadelphia și/sau a proteinei de fuziune BCR-ABL (sânge periferic sau măduvă osoasă);

Formulă leucocitară deviată la stânga până la mieloblaști;

Leucocitoză marcată;

Bazofilie;

Indicele FAL scăzut marcat sau zero;

Splenomegalie accentuată, însoțită sau nu de hepatomegalie.

Diagnostic diferențial

Cu alte neoplasme mieloproliferative: Policitemia vera, mielofibroză, trombocitemie esențială – În aceste cazuri sunt prezente alte mutații genetice specifice (JAK2), numărul de eritrocite este mult crescut (policitemia vera), numărul de trombocite este mult crescut (trombocitemia esențială), manifestările clinice sunt diferite.

Cu alte boli hematolimfoide caracterizate prin neutrofilie sau monocitoză: leucemia mielomonocitară cronică, leucemia neutrofilică cronică, leucemia mieloidă cronică atipică – În aceste cazuri lipsește cromozomul Philadelphia, bazofilele sunt în limite fiziologice, granulocitele imature se mențin sub procentul de 10%.

Cu reacțiile leucemoide date de:

infecții grave cronice (TBC)

Intoxicații

hemoragii severe

tumori maligne

În aceste cazuri leucocitoza este moderată (cu valori de sub 50.000/mm3), indicele FAL este normal sau crescut, reacțiile dispar odată cu dispariția cauzei.

Leucemia Acută Mieloblastică – În acest caz progresia este foarte rapidă (1-2 săptămâni), lipsește hiatusul leucemic (lipsesc celulele de vârstă intermediară), se remarcă prezența blaștilor cu nucleu imatur, hemograma indică anemie progresivă aregenerativă.

Diagnosticul raportat la fazele bolii

În cele mai multe cazuri, Leucemia Mieloidă Cronică evoluează conform unui model format din trei faze:

Faza cronică

Faza accelerată

Faza crizei blastice

Tratamentele moderne permit gestionarea fazei cronice pe o perioadă lungă de timp, de ordinul zecilor de ani, însă există și situații când, în ciuda terapiei bine conduse, pacienții ajung rapid la fazele 2 și 3. Acest lucru se întâmplă acolo unde mai apar și alte modificări genetice (alte anomalii cromozomiale) în celulele stem leucemice.

În faza cronică

Simptomele pot să lipsească complet sau să fie ușoare, astfel că pacienții nu caută consult de specialitate;

Semnele identificabile clinic pot lipsi sau pot scăpa analizei în condițiile în care pacienții nu se prezintă la medic;

Analizele de laborator arată un număr crescut de celule albe (leucocitoză), dar numărul blaștilor (celule imature) este de mai puțin de 10%;

Analizele citogenetice arată în 95% din cazuri modificările genetice specifice bolii (prezența cromozomului Ph1 sau a proteinei de fuziune BCR-ABL)

La administrarea tratamentului specific se obține:

o rezoluție rapidă a simptomelor;

normalizarea nivelului leucocitelor, hemoglobinei, hematocritului

reducerea în dimensiuni a splinei

Din punct de vedere al profilului hematologic, criteriile de includere în această fază sunt: celule blastice sub 20–30%, bazofilie sub 20%, trombocitele între 100 x 106/l și 1.000 x 106/l, absența creșterii numărului de leucocite, absența splenomegaliei și anomaliile cromozomiale clonale specifice.

În faza accelerată

Devin evidente semnele și simptomele: astenie, fatigabilitate, paloare, splenomegalie, hepatomegalie, pierderea în greutate, etc.

Hemoleucograma/frotiul de măduvă arată leucocitoză marcată, însoțită de o creștere peste limitele normale ale blaștilor. În același timp, sunt evidente semnele anemiei (scăderi marcate ale hemoglobinei, scăderea hematocritului) și numărul de trombocite se reduce.

În faza de criză

Semnele și simptomele se acutizează: oboseală extremă, dispnee, durere abdominală, dureri osoase, hipersplenism exagerat, sângerări spontane sau la traumatisme minore

Crește procentul de blaști din măduvă și din sânge, dar scad marcat trombocitele și neutrofilele.

Celulele blastice diseminează și la alte țesuturi în afară de sânge și măduvă osoasă.

2.5. Principii de tratament

Leucemia Mieloidă Cronică este, datorită tratamentelor moderne cu inhibitori de tirozinkinază (ITK) , o boală gestionabilă, ce permite supraviețuirea pe termen lung.

Tirozinkinaza (TK) este enzima codificată de gena de fuziune BCR-ABL care stimulează înmulțirea exagerată a celulelor mieloide. Inhibitorii de tirozinkinază sunt compuși chimici de sinteză care inhibă transmiterea semnalului și împiedică astfel proteina să-și exercite rolul.

ITK intră în competiție cu adenozintrifosfat (ATP), ocupând locul acestei molecule dar fără să aibă grupările fosfat pe care tirozinkinaza le-ar fi avut și care ar fi permis rostogolirea lanțului de reacții.

În prezent, în Europa sunt aprobați cinci inhibitori de tirozinkinază: imatinib, dasatinib, nilotinib, bosutinib și ponatinib. O altă moleculă (radotinib) se află în faza 3, de studii clinice, care va dura până în luna aprilie 2023 și se dorește a fi o alternativă pentru pacienții cu intoleranță la ceilalți inhibitori, în special la imatinib.

Terapia cu ITK a făcut ca pacienții cu LMC să aibă o durată de viață apropiată de cea a populației generale, succesul acestui tip de tratament bazându-se pe faptul că acționează țintit și cu răspunsuri durabile, că se poate administra oral, că moleculele de inhibitori pot fi schimbate dacă răspunsul nu este cel așteptat, că testele de laborator care permit evaluarea bolii sunt accesibile dar și datorită faptului că au efecte adverse moderate.

Imatinib a fost introdus în anul 2001 și a stat la baza unui amplu studiu clinic care a dovedit supremația terapiei cu inhibitori de tirozinkinază în tratamentul LMC comparativ cu alte variante terapeutice (interferon alfa și cytarabină).

Studiul IRIS – International Randomized Study of Interferon and STI571 – a urmărit 1106 pacienți cu LMC provenind din 177 de centre medicale din 16 țări vreme de aproape 11 ani. Primul pacient a fost luat în evidență în studiu în luna iunie 2000, iar ultima vizită la ultimul pacient înrolat a fost în luna ianuarie 2012. Scopul cercetării a fost să verifice dacă se menține pe termen lung eficiența tratamentului cu imatinib și a se vedea dacă apar reacții adverse sau efecte toxice cumulate la administrarea îndelungată.

Studiul a început cu două grupuri de pacienți diagnosticați cu LMC cu maxim 6 luni înainte și care nu primiseră tratament, administrându-se unui grup terapie cu interferon alfa și cytarabină și celuilalt grup o doză orală de imatinib de 400 mg zilnic.

Pentru că tratamentul cu imatinib s-a dovedit a fi mai eficient și cu mai puține efecte nocive, toți pacienții din studiu au fost trecuți pe acest tip de tratament, iar studiul s-a transformat dintr-unul menit să compare două tipuri de terapie într-unul de analiză detaliată, pe termen lung, a administrării de imatinib.

Rezultatele arată că pacienții tratați cu acest ITK au o rată de supraviețuire de 83,3% la 10 ani.

Tratamentul în faza cronică:

Scopul tratamentului în faza cronică este controlul simptomelor și complicațiilor care rezultă din prezența splenomegaliei și din instalarea anemiei, trombocitopeniei și leucocitozei.

În funcție de agenții terapeutici aleși, faza cronică poate fi controlată până la o durată normală de viață pentru pacient (terapia cu ITK), până la circa 9 ani (terapia cu interferon alfa) sau până la 2 – 3 ani (terapia cu hidroxiuree sau busulfan.

Tratamentul modern standard este cel cu inhibitori de tirozinkinază:

Prima generație de ITK (folosiți până în anul 2006)

Imatinib = doză zilnică de 400 mg

Doze mai mari (600 mg pe zi) în caz de răspuns slab la doza uzuală, în funcție de reacțiile adverse pe care le are pacientul.

Generația a doua de ITK (după 2006)

Dasatinib = 100 mg/zi sau 70 mg x 2/zi

Nilotinib = 300–400 mg x 2/zi

Bosutinib = 500 mg/zi

Ponatinib = 45 mg/zi – ponatinib este singurul ITK activ în cazul rezistenței la tratament (care poate fi dată de mutația T315I)

Imatinib mesylate (cunoscut și sub denumirea de Gleevec) inhibă tirozinkinaza anormală bcr-abl creată de cromozomul Philadelphia (Ph1), conducând astfel la încetarea proliferării și la apoptoza celulelor pozitive pentru mutația BRC-ABL.

Doza de 400 de mg pe zi induce un răspuns hematologic complet la majoritatea pacienților și generează o rată înaltă de răspuns citogenetic – 70%, cu o estimare de supraviețuire la 3 ani de 94%. Dozele mai mari de 800 mg/zi cresc răspunsul citogenetic complet la rate de 98% și răspunsul molecular complet la rate de 50%. Totuși, în ciuda acestor rezultate, comparativ cu dozele de 400 de mg/zi nu sunt înregistrate rezultate semnificative în ce privește încetinirea/blocarea progresiei bolii per ansamblu, studiile de fază III recente arătând că dozele mari sunt însoțite adesea de întreruperi ale tratamentului, de nevoia de a reduce doza sau de oprire completă a terapiei din cauza reacțiilor adverse.

O problemă ridicată de tratamentul cu imatinib este costul mare al terapiei, estimat la 100.000 de dolari pe an pentru fiecare pacient, în condițiile în care se administrează pe termen foarte lung.

Moleculele din generația a doua de ITK – dasatinib, bosutinib, nilotinib – sunt inhibitori mai puternici de BRC-ABL și au activitate mai eficientă împotriva mutațiilor rezistente la tratament. Acestea induc rate mai mari de răspunsuri citogenetice complete precoce și răspunsuri moleculare mai bune, însă au și efecte adverse.

Studiul DASISION a arătat că rezultatele tratamentului cu dasatinib sunt mai bune comparativ cu imatinib în ce privește răspunsul citogenetic (CCyR – confirmed cytogenetic response rate) și cel molecular (MMR – major molecular response).

Pe interval de 12 luni, dasatinib a condus la un răspuns citogenetic de 77% comparativ cu 66% în cazul imatinib, iar la interval de 36 de luni la 83% comparativ cu 77%. Rezultatele au avut un trend asemănător și în ce privește MMR.

În ce privește nilotinib, există studii care arată rezultate superioare comparativ cu imatinib la pacienții proaspăt diagnosticați cu LMC Ph+ în faza cronică, atât din punct de vedere al răspunsului molecular cât și din punct de vedere al progresiei bolii către faza accelerată sau blastică. La fel stau lucrurile și în ce privește bosutinib, cu rate de răspuns citogenetic la 12 luni de 77,2%.

Ponatinib este considerat de unii autori ITK de generație III și este utilizat la pacienții care nu răspund la terapia cu alți inhibitori sau care au recăderi – de regulă acești pacienți prezintă mutația T315I.

Studiul PACE a arătat rezultate foarte bune la 12 luni la pacienții cu mutație T315I (răspuns citogenetic major la 70% dintre aceștia), la pacienții aflați în faza accelerată a bolii (răspuns hematologic major la 57% dintre pacienți la 6 luni) și la pacienții aflați în faza blastică (răspuns hematologic major la 34% dintre pacienți la 6 luni).

Totuși, efectele adverse ale tratamentului cu această moleculă (tromboze venoase și risc de ocluzii fatale) au determinat FDA să dispună retragerea de pe piață în anul 2013 a ponatinib. Medicamentul a fost repus în circulație însă are indicație limitată, fiind utilizat strict la pacienții care prezintă mutația T315I sau pacienți la care nu se poate folosi niciun alt inhibitor de tirozinkinază din generațiile precedente.

În ceea ce privește efectele adverse ale tratamentului cu ITK, acestea sunt atât hematologice cât și non-hematologice.

Tratamentul cu imatinib produce cel mai frecvent neutropenie (17%), trombocitopenie (9%) și anemie (4%), plus astenie, greață, cefalee, retenție hidrică, crampe musculare și dureri articulare, tulburări digestive (diaree) și tulburări electrolitice. În puține cazuri se întâlnește și cardiotoxicitate la administrarea tratamentelor pe termen lung.

Un studiu efectuat de Marcolino et al a identificat drept efect advers al imatinib și injuria renală acută care duce la scăderea ratei de filtrare glomerulară și la insuficiență renală cronică.

Moleculele de generație doi, deși mai eficiente, sunt asociate cu efecte adverse mai frecvente și mai grave comparativ cu imatinib.

În cazul nilotinibului se întâlnește mai des toxicitate cardiovasculară, afectare hepato-pancreatică, dislipidemii și creșterea valorilor glicemiei.

În cazul dasatinibului apar mai frecvent mielosupresia și complicațiile pulmonare precum efuziune pleurală sau hipertensiune arterială pulmonară.

Ponatinibul prezintă o toxicitate cardiovasculară excesivă, manifestată inclusiv prin apariția de trombi și emboli cu risc fatal.

Alegerea între liniile de tratament este la latitudinea medicului sau echipei medicale multidisciplinare și ține cont de:

toleranța pacientului;

Prezența comorbidităților;

Scorul de risc calculat la diagnostic;

Obținerea răspunsului molecular;

Profilul genetic al pacientului;

Disponibilitatea medicamentelor;

Posibilitățile de acoperire a costului acestora.

În ceea ce privește monitorizarea pacienților, aceștia trebuie investigați la intervale de 3, 6, 12 luni și ulterior anual. Pachetul de analize obligatorii conține hemoleucograma, examen citogenetic al celulelor din măduva osoasă, analiza celulelor din sângele periferic și examen genetic molecular.
Se urmărește felul în care organismul pacientului răspunde la tratament din punct de vedere:
– Hematologic;
– Citogenetic (reducerea procentuală a celulelor Ph+);
– Molecular (reducerea încărcării de transcript BCR-ABL în sângele periferic).

În cazul unui răspuns hematologic complet, constantele sângelui periferic se înscriu în parametrii fiziologici, iar din punct de vedere clinic se constată absența splenomegaliei.

Din punct de vedere al valorilor citogenetice, se consideră a fi:

răspuns minim la tratament dacă procentul de celule Ph+ rămâne între 66 – 95%,

răspuns minor dacă procentul este între 36-65%,

răspuns parțial dacă sunt prezente celule dar fără să depășească procentul de 35%

răspuns complet dacă nu se regăsesc deloc celule Ph+.

Tabelul 00. Criteriile de încadrare a răspunsului la tratamentul cu ITK ca primă linie

În ciuda tratamentului aplicat în faza cronică, unii dintre pacienții cu LMC ajung în faza accelerată a bolii, fază care poate dura mai multe luni. În cazul în care diagnosticul pacientului se pune abia când acesta este în faza accelerată, tardiv, supraviețuirea este de 1 – 1,5 ani.

Această etapă este caracterizată de un control dificil din punct de vedere hematologic (în ciuda medicației mielosupresive) și cu prezența unui procent crescut de blaști (peste 15%), de promielocite (peste 30%) și bazofile (peste 20%) în sângele periferic. Trombocitele au valori scăzute, sub 100.000 celule//μL, fără legătură cu terapia.

Alte scheme de tratament: Tratamentele mielosupresive

Terapia mielosupresivă a fost principala formă de control a LMC înainte de introducerea inhibitorilor de tirozin kinază și este încă o variantă de tratamentul pentru pacienții cărora nu li se pot administra ITK.

Hidroxiureea este agentul mielosupresiv folosit cel mai des pentru obținerea remisiunii hematologice, fiind un inhibitor al sintezei de deoxinucleotide. Prin administrarea acestuia se obține remisiune în circa o lună, însă efectul este de scurtă durată și foarte rar se obține remisiunea citogenetică sau moleculară.

Potrivit Societății Europene de Oncologie Medicală o variantă de abordare a tratamentului poate avea în vedere inițierea cu hidroxiuree în doză de 40 mg/kg zilnic acolo unde situația pacientului o impune în regim de urgență (leucocitoză masivă și simptome clinice fulminante) până la obținerea confirmării diagnosticului prin prezența BCR-ABL și ulterior continuarea cu inhibitori de tirozin kinază.

Busulfan este un agent alchilant folosit pentru menținerea leucocitelor la un nivel de sub 15.000 celule/µL. Efectul acestuia se instalează târziu, iar utilizarea pe termen lung poate duce la fibroză pulmonară, hiperpigmentare și supresie medulară prelungită, care poate dura mai multe luni.

Leucafereza este o metodă de reducere a numărului de leucocite bazată pe folosirea unui separator celular. Poate ameliora temporar simptomele acute ale leucostazei, hipervâscozității și infiltrării tisulare. Adesea este combinată cu chimioterapie citoreductivă pentru efecte prelungite în timp.

Interferon alfa a fost, până la apariția ITK, tratamentul de bază al leucemiei mieloide cronice, mai ales în cazul pacienților prea în vârstă pentru a fi supuși unui transplant de măduvă sau al pacienților pentru care nu se găsea un donator compatibil. În prezent interferonul alfa este folosit pentru cazurile în care nu poate fi aplicat tratament cu ITK sau ca adjuvant, în combinație cu moleculele noi, acolo unde sunt cazuri refractare.

Transplantul alogen de măduvă osoasă sau de celule stem este singura terapie care a dovedit că vindecă, în eventualitatea în care se găsește un donator compatibil. Transplantul ar trebui făcut în faza cronică a bolii pentru a avea rezultate optime, iar candidații cu cele mai mari șanse de succes sunt cei cu vârsta sub 55 de ani. Riscul cel mai mare asociat este respingerea transplantului de către corpul pacientului. De cele mai multe ori varianta transplantului se aplică la pacienții care nu obțin remisiune moleculară sau care au rezistență la imatinib și inhibitori din generația a doua.

Splenectomia se practică la pacienții cu hipersplenism dureros și se practică de regulă în fazele târzii ale bolii, acolo unde tratamentul nu reușește să controleze manifestările. Splenectomia este asociată cu metaplazia mieloidă la nivelul ficatului iar procedura chirurgicală în sine cu rate crescute de morbiditate și mortalitate cauzate de sângerări și complicații trombotice.

Tratamentul LMC în faza accelerată

Terapia aleasă pentru această fază depinde de tratamentele pe care pacientul le-a avut anterior. Opțiunile de molecule sunt aceleași din faza cronică, însă alegerea lor, doza și etapizarea țin cont de ceea ce s-a aplicat deja în managementul bolii.

În cazul în care pacientul nu urmat niciun tratament până la faza accelerată, imatinib este o soluție terapeutică, de regulă la doze mai mare decât cele folosite dacă s-ar fi început în faza cronică. Dacă pacientul avea deja în schema de tratament imatinib, se poate alegere creșterea dozei sau schimbarea inhibitorului de tirozin kinază.

Toate celelalte variante de ITK pot fi folosite, însă tratamentul făcut în faza accelerată are șanse mai mici să ducă un răspuns pozitiv pe termen lung.

La fel stau lucrurile și în ce privește terapia cu interferon: este mai puțin eficientă dacă este aplicată în faza accelerată decât dacă tratamentul se începe în faza cronică.

Cea mai bună opțiune pentru pacienții tineri și fără alte complicații poate fi transplantul de celule stem după ce se obține o remisiune a leucemiei cu chimioterapie.

Tratamentul LMC în faza blastică

Manifestările bolii în această fază îmbracă formă acută, cu creșterea exagerată a numărului de leucocite și cu agravarea semnelor și simptomelor clinice.
La fel ca și în cazul fazei accelerate, alegerea strategiei terapeutice depinde de tratamentul urmat în fazele anterioare. În cazul pacienților care nu au urmat niciun fel de tratament pot fi utile dozele mari de imatinib, însă rezultatele pozitive apar la un număr mic de pacienți și se mențin pe o perioadă scurtă de timp. Rezultate mai bune pot fi obținute cu dasatinib, nilotinib, bosutinib sau ponatinib dacă acestea nu au fost utilizate în fazele anterioare.
Există situații când faza blastică a LMC îmbracă forma unei Leucemii Limfoblastice Acute, formă în care celulele blastice sunt mai sensibile la chimioterapice precum vincristină sau doxorubicină decât la ITK.
În ce privește transplantul de celule stem, șansele de succes sunt mai reduse în această fază, cu rate de supraviețuire pe termen lung reduse (sub 20%).

Tratamentul paliativ, menit să reducă simptomele care afectează calitatea vieții pacientului, este luat în calcul în această fază.

Printre procedurile de paliație se numără radioterapia (utilă pentru reducerea dimensiunilor splinei sau pentru reducerea durerii asociate cu afectarea osoasă) sau chimioterapia.

Pot sa mai bag aici ceva despre paliatie din cursurile profei

CAPITOLUL III

3.1: Conceptul de nursing modern și nevoile fundamentale

International Council of Nurses (ICN) definește nursingul ca fiind activitatea de îngrijire furnizată în mod autonom sau în colaborare cu alți specialiști către indivizi de toate vârstele, către familii, grupuri și comunități, atât celor bolnavi cât și celor sănătoși, indiferent de mediul în care se află și trăiesc beneficiarii.

Descrierea internațională a nursei (asistent medical) este, din punct de vedere tehnic, aceea de persoană care a absolvit un program de bază general de educație în domeniu și care este autorizată de forurile abilitate să practice meseria pe teritoriul unei țări. Din deținerea unei diplome de calificare recunoscute legal decurg drepturile și obligațiile enumerate mai sus, adoptate și susținute la nivel internațional de către ICN.

ICN este o organizație de tip federativ, ce reunește 130 de asociații naționale reprezentând peste 20 de milioane de nurse din toată lumea și având relații de cooperare cu structurile Națiunilor Unite, Organizația Mondială a Sănătății, Organizația Internațională a Muncii, Banca Mondială și organizații non-guvernamentale. ICN a fost înființat în 1899 și a fost prima și cea mai mare organizație a profesioniștilor în îngrijiri.

Potrivit ICN, printre misiunile și principiile fundamentale ale nursingului se numără:

furnizarea de îngrijiri cu specific medical pentru persoanele bolnave (afecțiuni fizice și psihice), pentru cele cu dizabilități și pentru pacienții aflați în stadiu terminal;

educarea proactivă, permanentă, a populațiilor și indivizilor și implicarea în proiecte educaționale și în campanii de informare/conștientizare;

promovarea sănătății și a conceptului de prevenție;

promovarea politicilor sănătoase de mediu;

susținerea cercetării și implicarea activă în proiecte de cercetare;

implicarea în definirea politicilor de sănătate și în managementul serviciilor de sănătate;

implicarea în acțiuni umanitare.

Cea mai mare organizație membră a ICN este The Royal College of Nursing (Colegiul Regal al Asistenților) din Marea Britanie, structură care are peste 450.000 de nurse, studenți în domeniu, moașe și lucrători de suport ce activează în Marea Britanie și în afara țării.

The Royal College of Nursing (RCN) își bazează activitatea pe un set de principii fundamentale elaborat în colaborare cu Ministerul Sănătății, cu Consiliul Asistenților și Moașelor (The Nursing and Midwifery Council) dar și cu pacienții, publicul general și lucrătorii din sănătate.

Principiile fundamentale ale RCN pentru asistenții medicali și personalul auxiliar:

Tratează toți pacienții cu demnitate și umanitate, înțelegându-le nevoile individuale, arătând compasiune și empatie și oferind îngrijire în așa fel încât să respecte dreptul la egalitate pentru toți.

Își asumă responsabilitatea pentru îngrijirea pe care o furnizează și răspund pentru propriile judecăți de valoare și acțiuni. Aceste acțiuni trebuie să fie îndeplinite în acord cu dorințele pacienților, familiilor și ale îngrijitorilor, dar, în același timp, în acord cu cerințele organizațiilor profesionale din care fac parte și cu prevederile legale.

Gestionează riscul, sunt vigilenți în ce privește riscul și ajută la menținerea siguranței și sănătății pacienților în locurile în care aceștia primesc serviciile de îngrijire.

Furnizează și promovează servicii de îngrijire care pun în centru omul și care implică pacienții, familiile și îngrijitorii acestora în procesul de decizie, ajutându-i să ia decizii informate în ce privește tratamentul și îngrijirea.

Sunt element central în procesul de comunicare: ei evaluează, înregistrează și raportează cu privire la planurile de tratament și de îngrijire, lucrează cu informații sensibile și confidențiale, gestionează eficient eventualele sesizări și reclamații și raportează activ elementele îngrijorătoare pe care le constată.

Își mențin la zi educația și abilitățile și le folosesc cu inteligență, empatie și înțelegere în linie cu nevoile fiecărei persoane aflate în grija lor.

Colaborează strâns cu echipele din care fac parte și cu alți profesioniști în domeniu, asigurându-se că îngrijirea și tratamentul sunt coordonate, la standarde înalte și orientate către rezultatul cel mai bun posibil.

Sunt un exemplu, investesc în dezvoltarea proprie și influențează felul în care se acordă îngrijirea, într-o manieră deschisă și potrivită nevoilor individuale.

Principiile Colegiului Regal au rădăcini adânci în istorie, Marea Britanie fiind leagănul nursingului modern. În urmă cu mai bine de 160 de ani, aici au apărut primele teorii în domeniul nursingului, primii pași făcuți pentru a defini activitatea de îngrijire ca pe o disciplină de sine stătătoare și pentru a se trasa linii directoare care să reglementeze activitatea specialiștilor în domeniu.

În secolele 19 și 20, Florence Nightingale a schimbat radical abordarea serviciilor de îngrijire în Marea Britanie prin activitatea sa în teren, prin educarea asistentelor și a publicului larg și prin activitatea de cercetare și statistică medicală.

Nightingale, asistentă medicală și statistician, s-a făcut remarcată în timpul războiului din Crimeea izbucnit în toamna anului 1853, forțele combatante fiind Imperiul Rus contra alianței formate de Regatul Unit al Marii Britanii, Imperiul Francez, Regatul Sardiniei și Imperiul Otoman.

Războiul a durat trei ani, și doar în primul an au ajuns în spitalele de pe linia frontului peste 18.000 de soldați britanici. Nightingale, care deja se făcuse remarcată în domeniul medical, a fost solicitată de către Secretarul de Război Sidney Herbert să organizeze un corp de asistente care să se ocupe de îngrijirea soldaților aliați. Potrivit biografiei publicate de A&E Television Networks, asistenta medicală și echipa ei au găsit la baza de la Scutari (Constantinopol) condiții îngrozitoare care duceau la decesul soldaților mai mult decât duceau rănile în sine căpătate în război:

”Spitalul era poziționat deasupra unei haznale ce contamina apa și clădirea în sine. Pacienții zăceau în propriile excremente pe tărgi înșiruite de-a lungul holurilor, cu rozătoare și gândaci trecând peste ei. Proviziile elementare precum feșele și săpunul erau aproape lipsă. Până și apa trebuia raționalizată. Mai mulți soldați mureau de boli infecțioase precum febră tifoidă și holeră decât de rănile din război”

În acele condiții, Nightingale a reorganizat și gestionat toată activitatea de îngrijire a soldaților răniți și a contribuit semnificativ la educarea asistentelor medicale britanice aflate pe front.

Asistenta a lucrat în baza de la Scutari vreme de un an și jumătate, a implementat măsuri stricte de igienă, a avut o activitate acerbă de informare și educare a asistentelor, dar a și luptat neobosit să negocieze și să obțină provizii medicale suficiente de la responsabilii administrativi însărcinați cu aprovizionarea taberei militare.

În ”Dicționarul Biografiilor Naționale” (dicționarul figurilor notabile din istoria britanică) Stephen Paget afirmă că Florence Nightingale a redus rata mortalității de la 42% la 2%.

Printre acțiunile care au făcut din Nightingale unul din pilonii de temelie ai nursingului modern se numără și înființarea primei școli de asistenți medicali în cadrul spitalului St. Thomas din Londra (în prezent parte din King's College London).

Pentru că era deopotrivă scriitoare și statistician, a rămas în istoria nursingului drept deschizătoare de drumuri în ce privește popularizarea informațiilor medicale și a informațiilor legate de îngrijirea sănătății într-un limbaj ușor de înțeles, ajutată de reprezentări grafice și de date statistice.

Această diagramă a fost creată de Florence Nightingale pentru a reprezenta cuantumul deceselor din infecții în spitalele britanice pe perioada Războiului Crimeei. Porțiunile albastre reprezintă decesele din cauze ce puteau fi prevenite (infecții), porțiunile roz reprezintă decesele cauzate de răni și porțiunile gri reprezintă decesele din alte cauze.

Aproape 100 de ani mai târziu (anii 1950) și pe un alt continent, fundația nursingul modern a mai primit un pilon de bază în persoana Virginiei Henderson, asistentă medicală născută în 1897 în Kansas City (Missouri, SUA).

Virginia Henderson a avut o carieră de peste 50 de ani în nursing, fiind cea care a elaborat ”Teoria nevoilor”, o abordare ce are în centru ideea de pacient independent/dependent în raport cu 14 nevoi de bază pe care le are ființa umană.

Henderson este autoare și coautoare a unor tratate care au stat la baza conceptului de îngrijire din prezent:

”Principiile și practicile îngrijirii” (1939, trei ediții)

”Principii de bază ale îngrijirii”(1966, revizuire în 1972) – acest tratat a fost tradus în 27 de limbi și publicat de către ICN

Manual de îngrijiri – principii și practici: coautoare alături de Bertha Harmer

Indexul de studii în îngrijire: rezultatul unei ample munci de cercetare făcută în calitate de cercetător la Universitatea Yale.

În lucrările sale și în prelegerile publice susținute de-a lungul timpului, Virginia Henderson pune accent pe abordarea bolnavului în funcție de nevoi de bază din sfera fiziologică, psihologico-emoțională, socială, profesională, spirituală și morală. Persoana care necesită asistență este văzută ca un tot unitar, dincolo de boala în sine și de soluțiile medicale pentru patologia de care suferă.

”Asistenta este temporar conștiența celui inconștient, dragostea de viață a celui cu tendințe de suicid, piciorul celui cu amputație, ochii nevăzătorului, instrumentul de mers al bebelușului, știința și încrederea proaspetei mămici și portavocea celor prea slabi sau speriați ca să vorbească”, definea Virginia Henderson rolul asistentului medical.

Teoria nevoilor are în centru ideea de pacient independent/dependent în raport cu necesitățile de bază grupate în:

Componenta fiziologică:

Nevoia de a respira;

Nevoia de a se alimenta;

Nevoia de a elimina deșeurile;

Nevoia de a se mișca și de a menține o postură corectă;

Nevoia de a dormi și a se odihni;

Nevoia de a se îmbrăca;

Nevoia de a menține temperatura;

Nevoia de a proteja tegumentele și de a se îngriji;

Nevoia de a evita pericolele.

Componenta psihologică

Nevoia de a comunica și de a exprima sentimentele

Nevoia de a învăța

Componenta spirituală și morală

Nevoia de a-și practica religia

Componenta socială și profesională

Nevoia de a se simți împlinit

Nevoia de a se recrea

Nevoile fundamentale ale omului din perspectiva îngrijirii, aplicate la piramida lui Maslow

3.2. Planul de nursing – instrument esențial în îngrijirea pacienților

Planul de nursing (PN) reprezintă un proces formal, o abordare planificată riguros și în detaliu a îngrijirii pacientului. Acesta nu este doar un document, ci o strategie elaborată de asistentul medical menită să ducă la obținerea celor mai bune rezultate de îngrijire, de aplicare a terapiei prescrise de medic și de creștere a calității vieții bolnavului.

Elementul central în jurul căruia gravitează strategia de îngrijire este mănunchiul de nevoi pe care le are pacientul, nevoi pe care asistentul trebuie să le identifice corect și exhaustiv și pe care trebuie să le coreleze cu dorințele, obiectivele și așteptările pacientului dar și cu aspectele din sarcina medicului legate de tratament.

Rolurile planului de nursing

Definește rolul unic al asistentului în procesul de păstrare/recâștigare a sănătății și stării de bine a pacienților, fără a depinde complet de intervențiile sau ordinele medicului;

Face posibilă îngrijirea holistică, cu pacientul văzut ca un tot unitar, incluzând nevoile fizice, psihologice, sociale și spirituale ale acestuia, alături de managementul medical al bolii.

Contribuie la folosirea cele mai bune practici în domeniu și a celor mai noi tehnici de îngrijire într-o patologie specifică pentru ca pacientul să beneficieze de toate șansele de însănătoșire și recuperare a independenței;

Identifică obiective clare, concrete, măsurabile de îngrijire;

Permite urmărirea rezultatelor;

Asigură continuitatea îngrijirii prin schimbul eficient și corect de informații, fiind un mijloc de comunicare:

între asistenții care îngrijesc același pacient;

Între asistent, pacient și aparținători;

Între asistent și medic, plus echipe de specialități diferite sau alți furnizori de servicii de sănătate;

Reprezintă document-dovadă privind acțiunile de îngrijire care au fost întreprinse și face parte din dosarul medical al pacientului;

Reprezintă document de decontare (în unele țări) în baza căruia statul/companiile de asigurări rambursează cheltuielile făcute cu îngrijirea pacientului;

Pași în elaborarea planului de nursing și componentele acestuia

Culegerea datelor și evaluarea stării de sănătate a pacientului

În această etapă asistentul medical acumulează informații despre pacient prin anamneză riguroasă în discuții directe cu acesta sau cu aparținătorii, prin obținerea informațiilor medicale relevante:

Anamneză, culegerea de date clinice și paraclinice;

Rezultate ale investigațiilor medicale: analize de sânge, radiografii, electrocardiograma, etc.

Rapoarte de diagnostic, scrisori medicale, tratamente prescrise și urmate;

Evoluția bolii, alte internări sau programe de recuperare/îngrijire în care a fost parte, etc.

Pentru a fi exhaustivă, evaluarea pacientului trebuie să acopere următoarele laturi: fizică, psihică, psihosocială, emoțională, sexuală, culturală, spirituală, cognitivă, funcțională, legată de vârstă, economică și de mediu.

Analiza și interpretarea datelor obținute

Rezultatele analizei stau la baza elaborării planului de acțiune pentru că permit identificarea concretă a problemelor specifice de dependență și cauza acestora (sursa de dificultate).

Din analiza și interpretarea datelor rezultă:

Formularea diagnosticelor de nursing

Stabilirea obiectivelor de îngrijire

Diagnosticul de nursing

Asociația Internațională privind Știința Nursingului (NANDA) definește diagnosticul de nursing ca fiind o analiză clinică cu privire la felul în care un individ, o familie sau o comunitate experimentează și răspunde la probleme de sănătate și procese de viață actuale sau potențiale.

Formularea diagnosticului de nursing respectă o structură în trei părți – formula PES:

Problema (dependența) cu care se confruntă pacientul

Etiologia (cauza care a dus la apariția problemei de dependență)

Semnele și simptomele (manifestările)

Partea de exprimare a problemei descrie schimbarea negativă, deprecierea resimțită de pacient în satisfacerea oricăreia dintre nevoile de bază. Este formulată cât de concis posibil și de regulă are două sub-părți:

Un calificativ ce exprimă problema de dependență (limitarea) și

Diagnosticul de nursing propriu-zis

Unii dintre termenii folosiți adesea cu rol de calificativ sunt: alterarea, diminuarea, dificultatea, deteriorarea, incapacitatea, deficitul, etc.

Exemplu de formulare a problemei: Alterarea capacității de activitate fizică

Componenta de etiologie definește una sau mai multe cauze probabile ale problemei de sănătate, adică sursa de dificultate, obstacolul care împiedică pacientul să își asigure nevoile de bază. Etiologia direcționează terapia de îngrijire și îi permite nursei să personalizeze asistența. În formula de exprimare a diagnosticului, partea de etiologie este adesea conectată prin formule de tip ”cauzată de”, ”produsă de”, ”legată de”, ”în relație cu”.

Exemplu de formulare a etiologiei: cauzată de anemie severă

Partea a treia din formula de exprimare a diagnosticului acoperă manifestările induse de problema de dependență identificată, așa cum sunt ele descrise de pacient, evidențiate clinic sau cu risc de a se manifesta. Ca elemente de legătură în formularea diagnosticului se folosesc adesea ”manifestată prin”, ”demonstrată prin”

Exemplu de formulare a manifestărilor: manifestată prin oboseală extremă cronică.

Asociind cele trei componente, rezultă formula de exprimare a diagnosticului de nursing agreată la nivel internațional:

Formularea finală a diagnosticului de nursing devine: ”Alterarea capacității de efort, cauzată de anemie severă, manifestată prin oboseală extremă cronică”

Diagnosticul de nursing și diagnosticul medical – diferențe

Diagnosticul de îngrijire și diagnosticul medical sunt distincte, sunt puse de specialiști cu pregătire și atribuții diferite, dar sunt interdependente și necesită obligatoriu relațiile de cooperare între cele două discipline.

Diagnosticul medical

Este exclusiv al doctorului, se concentrează pe patologia organelor și sistemelor, rămâne de regulă constant și orientează către soluțiile de tratament medicamentos, chirurgical sau de altă natură ce se au în vedere pentru ameliorarea sănătății pacientului. Pentru stabilirea acestui tip de diagnostic medicul folosește, pe lângă anamneză și examen clinic, o serie de investigații paraclinice: radiografie, computer tomograf, electrocardiogramă, analize (de sânge, de urină, salivă, spută, etc), intervenții chirurgicale exploratorii, etc.

Din punct de vedere al formulării, diagnosticul medical nu include cauza și nici semnele și simptomele produse de problema respectivă de dependență.

Exemple: Accident Vascular Cerebral, hemoragie internă, fractură, infarct miocardic, leucemie mieloidă cronică, insuficiență renală, hepatită cronică.

Diagnosticul de îngrijire

Nu abordează patologia ci afectarea nevoilor, răspunsul pacientului la boala respectivă din perspectiva problemelor de dependență pe care i le creează. Acest tip de diagnostic este dinamic, schimbându-se în funcție de reacțiile bolnavului.

Un exemplu de diferențe între diagnosticul de îngrijire și cel medical este dat de NANDA-International:

Tabelul XX

Diagnosticele de nursing se pot clasifica, conform NANDA International, în 4 categorii:

Actuale: concentrate pe problemele deja existente;

De risc: problemele încă nu există, însă sunt prezenți factori de risc care vor duce la apariția lor dacă nu se intervine;

De promovare a sănătății: se concentrează pe tranziția de la starea actuală de sănătate la o stare mai bună, în baza motivației și stimulării pacientului/familiei/comunității să ia măsuri în acest sens

De sindrom: evaluează riscul apariției unor conglomerate de probleme ce pot apărea ca urmare a unei situații specifice sau a unui eveniment (Sindrom de durere cronică, sindrom posttraumatic, sindrom de fragilitate la vârstnici).

B. Obiectivele de îngrijire

În baza diagnosticelor de nursing se elaborează mai departe obiectivele de îngrijire, a căror îndeplinire va fi monitorizată ulterior și care vor face subiectul evaluărilor periodice și finale. Acestea pot fi stabilite pe termen scurt, mediu sau lung.

Caracteristicile obiectivelor de îngrijire

Să fie specifice = să fie dedicate unui subiect clar identificat;

Să cuantifice performanțele așteptate = acțiuni, comportamente;

Să precizeze clar nivelul de implicare pe care îl poate avea persoana îngrijită;

Să fie realiste = să fie adaptate la pacient și la starea acestuia din punct de vedere fizic, psihic, intelectual, emoțional, etc. De asemenea, să țină cont de disponibilitățile reale (mijloace, resurse, timp, etc) pe care echipa de îngrijire le are la dispoziție;

Să fie observabil = să poată fi cuantificate în cifre sau alte posibilități de măsurare acțiunile întreprinse, schimbările de comportament obținute, rezultatele fizice (clinice), nivelul de afectare a calității vieții în urma aplicării planului.

O altfel de abordare a descrierii obiectivelor este cea a întrebărilor la care acestea să răspundă, respectiv:

Cine acționează?

Ce implicare are pacientul?

Cum se implementează acțiunile?

Când se fac acțiunile?

În ce măsură au fost făcute?

Elaborarea planului:

Planul de intervenție are ca scop să ofere un cadru organizat și sistematizat prin care pacientul să obțină cea mai bună îngrijire posibilă și un grad cât mai mare de independență în satisfacerea nevoilor. Ce face planul de îngrijire:

Sistematizează toate măsurile ce urmează să fie luate pentru atingerea obiectivelor;

Le împarte în etape care pot fi organizate cronologic, în funcție de prioritățile raportate la starea fizică și psihică a pacientului, în funcție de dorințele acestuia sau ale familiei, etc.

identifică clar instrumentele tehnice și resursele materiale de care este nevoie;

evaluează resursele umane suplimentare necesare: consultații și intervenții multidisciplinare, implementarea unor programe prescrise de specialiști din alte ramuri de sănătate (ex: kinetoterapie, masaj);

precizează precauțiile specifice și generale ce trebuie luate pentru a asigura protecția pacientului;

ține cont, obligatoriu, de tratament și intervențiile prescrise de medic.

Pacientul sau aparținătorii cu drept legal de reprezentare trebuie să fie parte din echipa de elaborare a strategiei de îngrijire și trebuie să își dea acordul asupra acestuia.

Implementarea efectivă a planului

Asistenta medicală sau echipele de îngrijire aplică planul dezvoltat pentru pacient și agreat cu acesta sau cu aparținătorii. Planul poate acoperi perioade scurte de timp, cum ar fi pe perioada unei internări de scurtă durată, pe termen mediu și pe termen lung, de ordinul anilor sau până la finalul vieții în cazul pacienților cu boli terminale.

Implementarea presupune respectarea graficului de timp, efectuarea propriu-zisă a activităților, folosirea tuturor resurselor (materiale, umane, financiare, de expertiză, etc), monitorizarea permanentă a pacientului și evaluarea dinamică a obiectivelor.

Planul poate fi ajustat în funcție de evoluția pacientului, în funcție de noi date apărute, de modificările în planul de tratament, noi dezvoltări tehnologice, avans în cercetări de noi medicamente, etc.

Analiza rezultatelor obținute (evaluarea activității):

Echipa de îngrijire evaluează obiectivele inițiale au fost atinse sau dacă situația pacientului s-a schimbat și este necesară modificarea planului.

Formatul planurilor de îngrijire

De regulă formatul acestora se bazează pe o structură cu patru piloni, existând însă agenții sau instituții medicale care lucrează cu formate de trei sau cinci coloane.

Din punct de vedere tehnic, planul poate îmbrăca o formă computerizată sau forma completării manuale într-un cadru pretipărit, și poate fi redactat sub formă de tabel sau sub formă de document narativ.

Planul poate fi standardizat (îngrijirea de zi cu zi a grupurilor de pacienți) sau personalizat pentru a satisface nevoile unice ale unui pacient.

Există și situații în care planul de îngrijire este informal, conceput și aplicat de nursă fără a-i da însă o formă fizică.

3.3. Particularități în îngrijirea pacientului
cu Leucemie Mieloidă Cronică

Orice plan de îngrijire este individualizat, este particularizat obligatoriu la nevoile pacientului, asistența bazându-se pe principiul ”se îngrijește pacientul, nu boala”. Totuși, având în vedere specificul bolii, există câteva direcții agreate la nivel internațional, direcții care se bazează pe experiențe, pe cercetări și pe rezultate obținute de specialiști în domeniu din întreaga lume.

Leucemia Mieloidă Cronică este o boală hemato-oncologică ce afectează toate aparatele și sistemele, o patologie cu parcurs lung în timp, care este gestionată medical cu tratamente ce au efect sistemic și, totodată, o boală cu efecte psihologice și emoționale importante asupra pacientului și familiei acestuia.

Planul de nursing al pacientului cu LMC trebuie să țină cont de toate aspectele induse de boală, iar NANDA International identifică cinci elemente cheie (riscuri și diagnostice) de care asistentul trebuie să țină cont și pe care trebuie să le abordeze în planul pacientului:

Riscul de infecție;

Riscul de deficit volemic (inclusiv riscul de hemoragie);

Durerea acută;

Intoleranța la activitate;

Deficitul de informație (de educație).

Riscul de infecție

Pacienții cu LMC sunt expuși riscului de a contracta infecții ca urmare a afectării sistemelor de apărare imunitară primară și secundară. În LMC măduva osoasă produce în exces mieloblaști imaturi care se acumulează și afectează producția normală de hematii și de trombocite. Riscul de infecție decurge și din mielosupresia asociată cu chimioterapia și transplantul.

Așadar, printre obiectivele principale ale planului de îngrijire trebuie să se numere:

Prevenirea/reducerea semnificativă a riscului de infecții pe durata îngrijirilor spitalicești;

Educarea pacientului cu privire la evitarea riscului de infecții;

Ajustarea stilului de viață pe care îl are pacientul pentru a i se asigura un mediu cât mai protejat de riscul de infecții.

Printre intervențiile de nursing (autonome și delegate) pe care le-ar putea avea asistentul medical în acest caz se numără:

Izolarea pacientului, limitarea vizitatorilor;

Instituirea unor protocoale riguroase privind antisepsia și asepsia în preajma pacientului pentru întregul personal și pentru vizitatori;

Monitorizarea atentă a temperaturii, frecvenței cardiace, tensiunii arteriale, statusului mental și cognitiv (pot da indicații cu privire la apariția unei infecții);

Eliminarea din dieta pacientului a alimentelor cu potențial de transmitere microbian, cu alterare rapidă sau insuficient preparate termic, îndepărtarea plantelor sau florilor vii, restricționarea fructelor proaspete și asigurarea curățării temeinice a celor permise pentru consum (protecție contra eventualelor surse de microbi patogeni care pot duce la infecții grave pe fond de mielosupresie și neutropenie);

Încurajarea sau asistarea pacientului să facă exerciții de posturare și respirație pentru a preveni staza secrețiilor respiratorii, pentru a reduce riscul de atelectazie sau pneumonie;

Auscultația sunetelor respiratorii, inspecția secrețiilor (creșterea cantității de spută, schimbarea culorii), inspecția urinei (opacifiere, alterare miros), culegerea datelor privind dificultățile la urinare sau schimbările apărute în eliminare (disurie, polakiurie, poliurie);

Asigurarea unui mediu antiescară: saltele automate, lenjerie bine întinsă și curată, posturare periodică;

Inspecția periodică a tegumentelor pentru identificarea semnelor de escară/infecții locale și inspecția periodică a mucoaselor;

Îngrijirea atentă a tegumentelor și mucoaselor (mucoasă bucală, zonă perianală, locuri de puncție, etc);

Îngrijirea atentă a liniilor venoase/arteriale și limitarea totodată a procedurilor invazive dacă acestea nu sunt necesare;

Administrarea medicației prescrise de medic: antibiotice, unguente topice, chimioterapice, fluide de hidratare și electroliți, formule nutritive, etc.

Coordonarea programului de proceduri medicale și teste pentru a asigura un program adecvat de odihnă (recoltări de probe pentru analize de laborator, administrare de medicamente, investigații imagistice

Coordonarea programelor de alimentație, igenă, exerciții, etc.

Un exemplu posibil de abordare a nevoii în planul de nursing:

Diagnostic de nursing: Degradarea capacității de alimentare, cauzată de afte dureroase în cavitatea bucală, manifestată prin refuzul ingestiei de alimente

Durerea acută

Durerea poate să apară la pacientul cu Leucemie Mieloidă Cronică în fazele avansate, mai ales în relație cu creșterea în dimensiuni a organelor, cu precădere splina și ficatul, în relație cu complicațiile osoase (fracturi pe os patologic – osteoporoză, diseminare tumorală), în relație cu procedurile de tratament (administrare de medicamente, intervenții chirurgicale) dar și ca somatizare a manifestărilor psihologice (teamă, anxietate).

Planul de îngrijire trebuie să prevadă

Măsuri care să ducă la reducerea durerii sau dispariției acesteia (autonome și delegate);

Oferirea de suport de specialitate pentru gestionarea aspectelor psihologice;

Consilierea pacientului cu privire la comportamente preventive și stil de viață protectiv contra complicațiilor de natură dureroasă.

Printre intervențiile de nursing (autonome și delegate) pe care le-ar putea avea asistentul medical în acest caz se numără:

Evaluarea nivelului durerii și monitorizarea schimbărilor în intensitatea acesteia, evaluată conform percepției pacientului pe o scală de la 1 la 10;

Monitorizarea semnelor vitale și urmărirea informațiilor non-verbale care pot să denote un episod dureros;

Asigurarea unui mediu liniștit, cu limitarea elementelor de stres;

Favorizarea unor posturi care să reducă durerea și să crească gradul de confort: sprijinirea articulațiilor sau extremităților cu mijloace comune cum ar fi pernele sau cu mijloace speciale cum ar fi ortezele;

Implementarea unor tehnici și măsuri care sporesc confortul precum masaj, pachete reci, pachete calde, tehnici de relaxare și de respirație, activități recreative, etc.

Administrarea medicației prescrise de medic: anagezice (AINS), opioide (codeină, morfină, hidromorfonă), anxiolitice (diazepam, lorazepam), etc.

Un exemplu posibil de abordare a nevoii în planul de nursing:

Diagnostic de nursing: Anorexie cauzată de durere epigastrică cu caracter de arsură, manifestată prin reducerea cantității de alimente ingerate și a frecvenței meselor.

Intoleranța la activitate

Pacienții cu Leucemie Mieloidă Cronică prezintă anemie și hipoxie care duc la o stare generală de slăbiciune care îi incapacitează din punct de vedere al efortului fizic. În plus, activitatea fizică poate fi limitată de programul terapeutic ce impune odihnă la pat sau chiar de efectul tratamentelor medicamentoase. Nu în ultimul rând, intoleranța la activitate poate fi un efect psihologic al bolii.

Planul de îngrijire trebuie să conțină măsuri care să conducă la

Creștere măsurabilă în tolerarea activității fizice;

Îmbunătățirea participării pacientului la activitățile elementare cotidiene;

Îmbunătățirea parametrilor fizici pe fond de efort

Printre intervențiile de nursing (autonome și delegate) pe care le-ar putea avea asistentul medical în acest caz se numără:

Evaluarea oboselii reclamată de pacient la îndeplinirea activităților cotidiene de bază și măsurarea parametrilor fizici asociați cu deprecierea capacității de efort: frecvența cardiacă, tensiunea arterială, frecvența respirațiilor

Aplicarea de teste funcționale de evaluare a activității cotidiene, a capacității fizice și a fragilității:

ADL (Activities of Daily Living), IADL (ADL instrumental)

Proba Tinetti (evaluează echilibrul static și pe cel dinamic din timpul mersului

Testul Up and Go (evaluează mobilitatea, echilibrul, capacitatea de merge și riscul de cădere

Testul Ruffier (apreciază acomodarea organismului la efort) ANEXE?

Învățarea și încurajarea pacientului să țină un jurnal al rutinelor zilnice, corelând informațiile cu felul în care percepe starea de oboseală;

Asigurarea unui mediu de odihnă liniștit și a perioadelor neîntrerupte de odihnă;

Învățarea pacientului să aplice tehnici de păstrare a energiei: stat așezat în loc de stat în picioare, folosirea unui scaun în timpul dușului;

Sprijinirea pacientului în activitățile care presupun deplasare, transfer;

Planificarea meselor în funcție de programul de chimioterapie, având în vedere efectele emetice ale chimioterapicelor;

Recomandarea sau furnizarea de mese reduse cantitativ de-a lungul zilei, însă bogate în nutrienți;

Asigurarea igienei orale;

Administrarea medicației prescrise de medic, oxigenoterapie, etc.

Un exemplu posibil de abordare a nevoii în planul de nursing:

Diagnostic de nursing: Scăderea tonusului muscular, cauzat de repaus prelungit la pat, manifestat prin slăbiciune și dureri musculare la mai mult de 50 de pași

Riscul de deficit volemic

În spatele acestui risc stau factori precum ingestie redusă de fluide (cauzată de greață, anorexie), pierdere excesivă de fluide (cauzată de vomă, diaree, hemoragie) sau nevoi crescute de fluide induse de status hipermetabolic, de febră, sindroame neoplazice, etc.

Din această perspectivă, planul trebuie să urmărească:

Identificarea factorilor de risc individuali și măsuri pentru contracararea acestora;

Punerea în aplicare a activităților delegate de medic menite să ducă la stabilizarea hemodinamică (măsurabile prin stabilitatea semnelor vitale);

Inițierea de schimbări comportamentale și de stil de viață pentru ca pacientul să poată evita instalarea deshidratării.

Printre intervențiile de nursing (autonome și delegate) pe care le-ar putea avea asistentul medical în acest caz se numără:

Monitorizarea parametrilor vitali: tensiune arterială, frecvență cardiacă (modificările pot fi sugestive pentru hipovolemie sau hemoragie), temperatură, frecvență respiratorie;

Monitorizarea aportului și excreției de fluide, calculul balanței increta-excreta;

Evaluarea tegumentelor și mucoaselor, urmărirea semnelor de turgor și testarea timpului de reumplere a capilarelor – indicatori indirecți de retenție de lichid sau deshidratare;

Inspectarea tegumentelor și mucoaselor pentru depistarea semnelor de hemoragie (peteșii, zone echimotice, sângerări gingivale, etc.) și urmărirea semnelor de sângerare în urină și materii fecale

Luarea de măsuri pentru protejarea țesuturilor sensibile la sângerare, precum cavitatea bucală, cavitatea nazală, locurile de puncție, etc.

Cântărirea zilnică a pacientului ca metodă de monitorizare a înlocuirii adecvate de lichid (un aport mai mare de lichide decât cel excretat poate fi indicator pentru afectare renală sau de obstrucție a căilor excretoare)

Informarea pacientului cu privire la necesitate unei nutriții de calitate, mai ales în contextul în care chimioterapia duce la greață, anorexie, pierdere în greutate sau, atunci când este asociată cu corticosteroizi precum prednison poate duce la suprapondere / obezitate.

Încurajarea pacientului să consume un aport adecvat de lichide (2l minim pe zi) pentru a stimula fluxul urinar, a preveni precipitarea de acid uric și pentru a ajuta clearance-ul medicamentelor antineoplazice.

Prevenirea constipației prin aport de lichide, alimentație bogată în fibre și activitate fizică

Administrarea de fluide și medicamente conform prescripției medicului: ser fiziologic, ser glucozat, soluții cu electroliți, amestecuri nutritive, antiemetice, laxative, produse sanguine, chimioterapice etc.

Variantă posibilă de abordare a nevoii în planul de nursing:

Diagnostic de nursing: Dificultăți în eliminarea scaunului, cauzate de deshidratare, manifestate prin scaune rare, formate compact și dureroase la eliminare

Deficitul de informație (de educație)

Leucemia Mieloidă Cronică este o patologie fără expunere largă în mediile de informare în masă și cei mai mulți dintre pacienții fără formare medicală nu au niciun fel de informații despre această boală. Chiar și în condițiile în care aceștia pot obține informații prin documentare activă, este dificil de înțeles cauzele, evoluția, tratamentele, prognosticul.

Asistentul medical trebuie să prevadă în planul de îngrijire măsuri clare de:

Informare a pacientului cu privire la boală în limbaj accesibil;

Educare cu privire la schimbarea unor aspecte din stilul de viață;

Implicare activă a pacientului în lupta contra bolii;

Variantă posibilă de abordare a nevoii în planul de nursing:

Diagnostic de nursing: Stare de anxietate, cauzată de necunoașterea efectelor bolii și a tratamentelor existente, manifestată prin episoade de nervozitate și plâns

CAPITOLUL IV

4.1. Actualități la nivel mondial privind Leucemia Mieloidă Cronică:
tendințe, statistici, cercetări în derulare

Statistici UK

https://www.cancerresearchuk.org/health-professional/cancer-statistics/statistics-by-cancer-type/leukaemia-cml/incidence#heading-Zero

https://www.cancerresearchuk.org/health-professional/cancer-statistics/statistics-by-cancer-type/leukaemia-cml/survival#heading-Zero

Statistici SUA

https://www.nature.com/articles/s41598-019-48445-1

Cerința este determinată de faptul că aproximativ o treime din pacienți se confruntă cu efecte secundare moderate sau severe ale tratamentului cu ITK și cu o calitate a vieții relativ redusă. În plus, creșterea importantă a numărului de pacienți sub tratament (prevalență estimată la aproape de nouă ori mai mare în 2050 față de 2000, în SUA) ar putea constitui o povară financiară pentru sistemele de sănătate, chiar dacă prețul imatinibului a scăzut odată cu apariția genericelor în 2016. Sunt câteva premise favorabile care pledează în favoarea încercărilor de oprire a tratamentului: oprirea întâmplătoare a medicației pentru perioade lungi de timp, la unii pacienți, nu a fost urmată de recădere; după recădere, reluarea tratamentului duce la restabilirea situației anterioare; majoritatea recăderilor survin în primele șase-douăsprezece luni; recăderile moleculare nu sunt urmate imediat de recăderi hematologice; răspunsul molecular profund (RM4,5) se obține la aproximativ 20% din pacienții tratați cu imatinib în primii doi-trei ani și această proporție crește la 40% după cinci-șapte ani.

În prezent, tratamentul îndelungat cu 1-G sau 2-G ITK de peste opt ani și durata mare a răspunsului molecular major (de preferat RM4,5) de minimum doi ani sunt factorii care prezic o întrerupere cu succes a terapiei. Totuși, mai puțin de 10% din pacienți ating RM4,5 de durată. Pacienții urmează a fi monitorizați după oprirea tratamentului, prin qRT-PCR din sângele periferic la fiecare una-două luni în primul an și la trei luni pe termen nedefinit. Trebuie subliniat însă că încă nu există protocoale pentru oprirea tratamentului în LMC și accesibilitatea la un test de biologie moleculară performant este limitată în multe locuri. În plus, întreruperea tratamentului cu imatinib poate fi urmată, în 30% din cazuri, de un sindrom de „sevraj”, manifestat prin dureri articulare și musculare asemănătoare polimialgiei reumatice. Acestea se remit în câteva luni și rareori necesită reinstituirea terapiei cu ITK.

4.2. Comunitate: Asociații, publicații, grupuri de susținere și comunități online
ale pacienților cu Leucemie Mieloidă Cronică

Ziua de 22 septembrie 2011 este foarte specială pentru pacienții afectați de leucemia mieloidă cronică (LMC), o formă rară de cancer al sângelui ce a jucat un rol esențial în dezvoltarea medicinei personalizate în domeniul cancerului. Pentru prima dată, grupuri de susținere a pacienților de pe toate continentele vor aniversa la această dată „Ziua Internațională a Informării cu privire la LMC".

Data nu a fost aleasă întâmplător; ea simbolizează modificarea genetică a cromozomilor 9 și 22, cauza LMC. La aceasta dată se vor desfășura activități în întreaga lume, de la reuniuni ale experților și politicienilor cheie, lansarea de clipuri video de sensibilizare, conferințe de presă , evenimente de strângere de fonduri, toate acestea având ca rezultat creșterea gradului de conștientizare a acestei forme rare de cancer al sângelui. Incidența și prevalența leucemiei mieloide cronice sunt în creștere.

CAPITOLUL V – Studii de caz

Cazul 1

Cazul 2

Cazul 3

CAPITOLUL IV – Concluzii

Bibliografie

– bibliografia conține lista tuturor surselor de informație utilizate de către absolvent pentru

redactarea lucrării de licență.

– bibliografia nu se numerotează ca și capitol al lucrării.

– referințele bibliografice trebuie să fie selectate și redactate într-un număr strict necesar

pentru documentarea lucrării fără a se ajunge la o bibliografie exhaustivă

– un indice bibliografic poate fi citat de mai multe ori într-o lucrare.

– indicele bibliografic este inserat în text imediat după enunțarea informației și înainte de

punct.

– se recomandă ca bibliografia să fie în ordine alfabetică.

Exemple pentru redactarea bibliografiei:

– Sandlund JT, Crist WM, Abromowich M, et al – Pleural effusion is associated with a

poor treatment outcome in stage III small non-cleaved cell lymphoma. Leukemia

1991; 71-74

– Sandlund JT, Hutchison RE, Crist WM – Non-Hodgkin,s lymphoma. In Fernbach DJ.

Vietti TJ, eds. Clinical pediatric oncology, 4 th ed. St. Louis: Mosby-Year Book,

1991:337-53

– Magrath IT – Malignant non- Hodgkin,s lymphoma in children. In: Pizzo PA, Poplack

DG, eds. Principles and practice of pediatric oncology, 2 nd ed. Philadelphia: J.B.

Lippincott, 1993: 537-75

– Sandlund JT, Downing JR, Crist WM – Non-Hodgkin,s lymphoma in chijdhood. N.

Engl J Med 334 ( 19 ): 1238-48, 1996

Anexe

acestea apar într-o secțiune separată, care nu se numerotează ca

și capitol. Fiecare anexă se va menționa cel puțin o dată în textul lucrării. Anexele se

numerotează crescător (Anexa 1, Anexa 2, etc);