Carol Davila,, București [303581]

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila,, București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific Absolvent: [anonimizat]. Ioana Becheru Camelia Elena Solea

2018

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila,, București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

“Studiu privind refacerea marginii incizale a incisivului central superior cu materiale compozite”

Coordonator științific Absolvent: [anonimizat]. Ioana Becheru Camelia Elena Solea

2018

Capitolul 1

Incisivul central superior

Formarea și erupția dentitiei permanente

Evolutia reprezinta un element cheie prin intermediul caruia vietuitoarele se afla intr-o continua adaptare la mediul inconjurator. Acest lucru se realizeaza prin perfectionarea permanenta si progresiva a sistemului de organizare.

[anonimizat] 2 perioade:

[anonimizat], ce se intinde pana la maturitate si se caracterizeaza prin cresterea si perfectionarea morfofounctinala a [anonimizat], atat ectodermica cat si mezodermica.

Organul dentar urmeaza in cursul dezvoltarii sale o serie de etape sistematizate amintite de Gh. [anonimizat]: [anonimizat], eruptia dentara insotita de formarea radiculara si uzura dentara.

[anonimizat], mugure, cupa, clopot, [anonimizat] (1).

1.1.1 [anonimizat] a 6-a [anonimizat] a [anonimizat]. Ulterior, pritr-un proces de invaginare se va forma vestibulul oral.

[anonimizat] a acestui ia nastere si o formatiuni ce se numeste lama dentara primara. Cu o [anonimizat], rezultand 10 [anonimizat]. Prin extensia distala a lamei dentare in saptamana a 16-a, se schiteaza succesiv mugurii molarilor permanenti.

[anonimizat]. Incepand cu saptamana 20 [anonimizat], mai precis a [anonimizat]-se in luna a 10-a postnatal cu formarea premolarilor.

Astfel, [anonimizat] (1).

Stadiul de mugure constinutie etapa de inceput a dezvoltarii dentare si reprezinta prima incursiune epiteliala in ectomezenchim. Prin proliferarea continua si inegala a celulelor, [anonimizat] (2) .

1.1.2 [anonimizat]ea

In stadiul de cupa are loc un proces de histodiferentiere al elemetelor formatoare si de structura ale dintelui, in urma caruia apare germelene dentar, cu urmatoarele elemente:

Organul smaltului (organul dentar) – ce va determina formarea smaltului

Papila dentara – din care se vor forma dentina si pulpa dentara

Sacul follicular – din care se vor forma osul alveolar, ligamentele periodontale si cementul radicular ( tesuturile de suport ale dintelui) (2)

In stradiul de clopot principalul proces fizilogic este cel de histodiferentiere, in urma caruia organul dentar este organizat sub forma a patru straturi distincte, alcatuite din celule epiteliale cu roluri si forme diferite.

La periferie, catre epiteliul oral, este prezent epiteliu adamantin extern, iar in interior se gasete un strat de celule ce formeaza epiteliu adamantin intern. In urma diferentierii, aceste celule vor devein ameloblaste, producand atfel matricea smaltului. Aceste doua epitelii, extern si intern, vor forma prin unire in profunzime bucla cervicala, cu rol in formarea tecii Hertwig, si ulterior a radacinii dintelui.

Celulele din centrul organului dentar formeaza reticulul stelat, sau pulpa smaltului. Intre acesta si epiteliul dentar intern se afla randuri de celule care formeaza stratul intermediar, considerat essential in pentru formarea smaltului prin controlul difuziunii elementelor catre acesta. (2)

Organul dentar astfel format, este separate de ectomezenchimul inconjurator prin intermediul membrane bazale.

Tesutul conjuntiv din jurul clopotului dentar se organizeaza sub aspectul unui invelis al acestuia, cu fibre dispuse circular, reprezentand un nou stadiu, cel de folicul dentar. Acesta cuprinde cele doau elemente prezentate anterior (organul dentar si papila dentara) dar si sacul dentar, compus preponderant din fibre de colagen (1).

1.1.3 Cresterea si diferentierea celulara – morfodiferentierea

Morfodiferentirea, sau apozitia matricei reprezinta etapa in care celulele anterior specializate incep sa functioneze. Desi, in etapa de histodiferentiere, aparitia ameloblastilor a precedat aparitia odontoblastilor, in edificare tesuturilor dure dentare, raportul este inversat. Dentina este cea care se formeaza prima, iar numai dupa ce acest strat a atins o anumita dimensiune, este initiata formarea si depunerea smlatului. Astfel, rezulta o stransa legatura si relatie de dependent intre cele doua tesuturi dure dentare.

Totodata, este important de precizat ca in formarea smlatului si a dentinei, se disting doua etape: cea de formare a matricei tesultul dentar si cea de mineralizare a acestuia (depunerea sarurilor).

Initierea dentinogenezei se realizeaza prin secretia de predentina, materie precolagenica, ce ulterior ajunge in stadiul de colagen. In aceasta masa, raman canaliculi fini prin care trec prelungirile odontoblastilor, numite si fibrele Tomes. Depunerea dentine incepe din zonele corespunzatoare viitorilor cuspizi sau a marginii incizale, continuand cu straturi progressive catre baza foliculului. Atfel, aceasta are o dipozitie concentrica, de la exterior catre pulpa. Pe masura depunerii, odontoblastele se retrag, ramanand doar fibrele Tomes inserate la nivelul canaliculelor dentare (1).

Ameloblastele incep sa isi exercite rolul dupa formarea primul strat de dentina. Procesul de amelogeneza incepe la nivelul prelungirilor. Activitatea formativa are loc in straturi succesive, din profunzime catre suprafata, adica centrifug.

Prin procesul de morfodiferentiere se contureaza viitoarea jonctiune smalt-cement, determinandu-se astfel si forma si dimensiunea coroanei. Ambele sunt determinate genetic, existand un numar fix de centri de crestere pentru fiecare categorie de dinti. Spre exemplu, incisivii si caninii prezinta partu centri de crestere: trei vestibulari si unul oral, la nivelul zonei cingulare (3).

Tulburarile prezente in aceasta etapa de crestere si diferentiere celulara intereseaza modificarea formei si dimensiunii coroanelor dentare. Totodata, existenta defectelor transmise genetic, poate cauza afectarea activitatii celuleor speciale, cu rezultate in modificarea structurilor de smalt si dentina, determinanad amelogeneza sau dentinogeneza imperfecta.

1.1.2 Calcificarea coroanei si formarea radacinii

Stadiul coronar al dintelui implica formarea tesuturilor dentare dure prin apozitia matricilor organice iar apoi mineralizarea acestora, proces ce se desfasoara gradat si progresiv.

Odata depusa matricea dintinei, odontoblastele se vor dispune la periferia camerei pulpare, unde vor ramane pana cand dinteleve va fi devitalizat. In acest fel vor avea rolul de a forma in continuoare dintina, asigurand refacerea dentinara in caz de agresiune (2). Calcificare nu este omogena. Cristalele de hidroxiapatita se acumuleaza sub forma de cristale unice, ce ulterior isi maresc volumul si se unesc cu cele vecine. Acesta proces este unul ritmic, determinand astfel formarea unor linii de demarcatie, numite “liniile de crestere ale lui von Ebner”. Viteza de mineralizare este de 2µm pe parcursul 12 ore (2).

Asemenator dentinei, formarea smaltului se realizeaza prin apozitia matricei organice, ce prezinta apoi un proces de mineralizare. Se vor depune astfel, cristale de hidroxi-, flour- si carbonatapatita ce se se vor grupa, formand prismele de smalt si substanta interprismatica. Mineralizarea primara se va realiza imediat dupa depunerea matricei.

Ulterior, se produce maturarea smaltului. Acest proces incepe de la nivelul marginii incizale sau a cuspizilor si se continua spre colet, ritmic, ducand astfel la formarea striatiilor Retzius. In final, smaltul matur al dintilor erupti prezinta structura minerala in proportie de 97%, iar apa si material organic 3% (2). Dupa formarea complete a smaltului, adamantoblastele se transforma intr-un epiteliu de acoperire a coroanei cu rol de protectie. In comparatie cu procesul de formare a dentinei, care continua pe tot parcursul vietii, smaltul este limitat. O data cu inceperea formarii radacinii dintelui, acesta nu se mai depune.

Atat in dentinogeneza cat si in amelogeneza este marcat momentul nasterii print-o pauza in apozitia matricilor, reprezentata de linia neonatala a lui Orban (3).

Tulburarile ce pot aparea in aceasta etapa de mineralizare coronara duc catre dificitul de aport si fixare a materialuilui organic, provocand astfel modificari alte structurilor dentare de tip hipoplazii sau chiar displazii (3).

Dupa ce coraoana si-a atins dimensiunile definitive, incepe formarea radacinii, a zonei de suport (cement radicular, ligamente periodontale si os alveolar) si a jonctiunii dento-gingivale Acest process porneste din zona in care se realizeaza trecerea de la epiteliul adamantin exten la epiteliul adamantin intern.

.

Eruptia dentara este definita ca totalitatea miscarilor efecuate de germenul dentar pentru a ajunge de la nivelul locului de formare (intraosos) in pozitita sa functionala, la nivelul planului de ocluzie. Se considera insa ca eruptia dentara este un fenomen ce continua si dupa ce dintele isi atinge antagonistul.

Didactic, procesul de eruptie a fost divizat in 3 etape, ce descriu in detaliu miscarile complexe realizate de dinte, inca din stadiul de germen pana la atingerea planului de ocluzie. Dupa unii autori (ZARNEA), aceste etape sunt: etapa preeruptiva, etapa eruptiva si etapa post eruptiva, in timp ce dupa alti autori (TEN CATE) etapele sunt: preeruptiva, prefunctionala, functionala (2).

Gh. BOBOC aminteste o alta clasificare, descrisa de SCHOUR si MESSLER, in care sunt prezente patru stadii: eruptia intraosoasa, perforarea mucoasei, realizarea ocluziei complete si inceputul uzurii si ultimul stadiul, cel de eruptie continua si uzura progresiva. [1]

Etapele eruptiei dentare:

Etapa preeruptiva

Germenii dentari efectueaza intraosos miscari ce au ca scop pozitionarea acestora in pozitiile de eruptie. Aceste miscari se realizeaza in contextul cresterii maxilarelor, dar si prin modificarile dimensionale, de crestere, a germenului in sine, prin miscari corporeale sau excetrice. In acest fel, apare fenomenul de remodelare a criptei osoase si adaptare la noua forma a germenului, prin de rezorbtie si apozitie osoasa.

Etapa eruptiva

Este definita ca etapa in care germenle dentar se deplaseaza din pozitia intraosoasa in pozitia functionala, atingand planul de ocluzie. Deplasarea se realizeaza in principal in sens axial/ oculzal, insa datorita dezvoltarii in continuare a maxilarelor, sunt efectuate miscari si in alte planuri. Aceasta etapa este completata de procesul de formare a radacinii, a zonei de suport si a jonctiunii dento-gingivale.

Odata cu rezorbtia osoasa produsa ocluzal, coroana traverseaza tesutul conjunctiv al mucoasei bucale, tesut ce a fost supus anterior unui proces de involutie, astfel, evitande-se sangerarea.

Pozitia finala a dintelui este determinata si de alti factori ai aparatului dentomaxilar, precum: forta musculara a buzelor, a limbii, a obrajilor si cea realizata la contactul cu dintii vecini. Ajuns la nivelul planului de ocluzie, dintele continua procesul de formare radiculara aproximativ 3 ani, pana la formarea apexului radicular.

Etapa posteruptiva

Dupa atingerea pozitiei finale, dintele realizeaza miscari specifice:

pentru adaptare la cresterea maxilarelor – predominant axiale, in perioada 14 – 18 ani

pentru compensarea uzurii ocluzale si interproximale – miscari axiale si proximale (2)

Date referitoare la formarea si eruptia incisivului central superior:

Faze de dezvoltare si evolutie ale dintilor (inspirat dupa LOGAN si KORNFELD), Gh. BOBOC (1)

2. Morfologie si structura

Aparatul dento-maxilar reprezinta un ansamblu complex de organe si tesuturi format din: oasele maxilare, arcadele dentare, dintii, limba, muschii ce mobilizeaza mandibula, muschii orofaciali, glandele salivare si articulatia temporo-mandibulara.

Dentitia este definita ca totalitatea dintilor prezenti in cavitatea orala. Pe parcursul vietii, se descriu doua tipuri de dentitie: temporara, cuprinsa intre varsta de 6 luni si 6 ani, formata din 20 de dinti, si cea permanenta, alcatuita din 32 de dinti. Mai este descrisa si dentitia mixta, reprezentata de o perioada de tranzitie intre cele doua descrise anterior.

Morfologia coronara a incisivului central se aseamana cu o piramida, insa difera in functie de varsta si ocluzia pacientului. Didactic, acesta poate fi impartit in sens mezio-distal in 3 portiuni: 1/3 meziala, 1/3 mijlocie, 1/3 distala, dar si in sens vertical, tot in trei parti: 1/3 cervical, 1/3 mijlociu, 1/3 incizal (4).

(4)

Morfologie:

Elementele de morfologie ce se gasesc la nivelul incisivilor sunt reprezentate de:

Lobulul dentar sau tubercul dentar: unitatea embriologică din care s-a format coroana dentară. Dinții frontali prezintă 3 lobi vestibulari, ce sunt bine exprimati in momentul eruptiei, insa cu tipul, datorita uzurii relieful se pierde.

Cingulum: lob prezent in 1/3 cervicala a fetei orale

Creste de smalt marginale: proeminente liniare aflate pe fetele orale ale dintilor frontali.

Date generale privind incisivul central superior:

Conform sistemului international de notare acesta prezinta simbol:

1.1 – incisiv central superior dreapta

2.1 – incisiv central superior stanga

Apect robust al coroanei

Dimensiuni medii:

Inaltime coronara: 10 mm

Inaltime radiculara: 13 mm

Diametru coronar M-D: 8,5 – 9 mm

Diametru coronar V-O: 7 mm

Lobi de dezvoltare:

3 lobi de creste pe fata vestibulara

1 lob pe fata palatinala -> cingulum (4)

I. Fata vestibulara

1. Dimensiunile variaza in functie de zona, diametrul minim de 6,5 mm fiind situat in zona coletului in timp ce diametrul maxim de 9 mm se afla la nivelul marginii incizale.

2. Perimetrul (conturul) este format din patru laturi: mezială, incizală, distală și cervicală.

Marginea cervicala: are forma unui arc de cerc cu concavitatea spre marginea incizala, fiind mai mica decat aceasta.

Marginea incizala: este rectilinie. Isi modifica aspectul in functie de varsta si gradul de uzura al dintelui, avand un aspect crenelat cu prezenta mameloanelor la momentul eruptiei si ajungand la un aspect rectiliu in timp. De asemenea, este usor inclinata in sens mezio-distal.

Marginea meziala: este convexa si convergenta catre colet si formeaza cu marginea incizala un unghi de 90 ͦ bine exprimat. Totodata, este important de precizat ca este mai mai mare ca marginea distala.

Marginea distala: este mai convexa si mai convergenta catre colet fata de cea meziala. Formeaza cu marginea incizala un unghi obtuz, rotunjit.

Relieful fetei vestibulare este unul convex, cu convexitatea maxima situata in 1/3 mezial in sens mezio-distal si in 1/3 cervical in sens cervico-incizal. Prezinta si doua santuri ce o impart in 3 lobi: mezial, central si distal si care sunt accentuate la nivelul marginii incizale si se pierd treptat pe masura ce se indreapta catre 1/3 mezial a fetei vestibulare.

II. Fata palatinala

1.Dimensiunile sunt asemanatoare cu cele ale fetei vestibulare, insa usor reduse

2.Relieful este diferit in comparatie cu fata vestibulara. Acesta este format din 2 zone concave, 1/3 incizala si 1/3 mijlocie si o zona convexa reprezentata de 1/3 cervicala.

• zona concava prezinta in extremitati doua creste marginale de smalt care, devin mai pronuntate in 1/3 cervicala, datorita intersectarii cu cingulum. Tot in aceasta zona se mai pot identifica doua depresiuni longitudinale, care insa nu sunt prezente la toti indivizii.

• zona convexa este zona ce prezinta cingulum si se afla in 1/3 cervicala a fetei palatinale. Aceasta formatiune, cingulum, este o proeminenta emisferica in smalt, considerat al patru-lea lob de crestere al incisivului central superior. Poate fi bi- sau trilobat. La baza lui prezinta o foseta numita foramen caecum sau gaura oarba, ce apare ca o discontinuitate a stratului de smlat si a carei importanta clinica consta in favorizarea producerii cariei dentare.

III. Fata meziala are forma triunghiulara orientata cu varful orientat spre marginea incizala iar baza triunghiului este situata la nivelul coletului. Relieful este unul convex cu orientare dubla. In 1/3 cervicala este foarte evident orientat vestibulo- oral, iar pe toata inaltimea orientat cervico- incizal, fiind mai accentuat in 1/3 incizala unde se realizeaza si punctul de contact.

3.Relieful este unul convex cu orientare dubla. In 1/3 cervicala este foarte evident orientat vestibulo- oral, iar pe toata inaltimea orientat cervico- incizal, fiind mai accentuat in 1/3 incizala unde se realizeaza si punctul de contact.

VI. Fata distala are, asemanator fetei meziale, o formă triunghiulară insa de dimensiuni mai reduse.

V.Marginea incizala este situată la polul opus marginii cervicale și reprezintă

extremitatea liberă a incisivului central superior. Forma sa rectilinie este ușor oblică in sens mezio-distal și incizo-cervical. La dinții cu morfologie primară prezinta un aspect ușor crenelat cu 3 proeminențe care corespund celor trei lobi de creștere vestibulari. In urma procesului de abraziune suferit in timp, aceste proeminențe dispar. Dupa cum am precizat si anterior, formează cu marginea mezială a feței vestibulare un unghi drept, iar cu marginea distală un unghi obtuz cu varful rotunjit.

INCISIVUL CENTRAL SUPERIOR DREPT

Diferente morfologice in functie de varsta

(5)

Camera pulpara are un volum de 3-4 ori mai mic decat cel al coroanei insa cu forma asemănătoare a acesteia, dar turtită vestibulo-palatinal. Prezinta pe peretele incizal trei coarne pulpare corespunzătoare celor trei lobi de crestere, cel mezial fiind cel mai mare.

Structura:

Structura smaltului

Cu rol de protectie, smaltul reprezinta tesutul dur ce inveleste corona anatomica a dintelui, sprijinindu-se pe dentina subadiacenta. Grosimea acestuia variaza de la dinte la dinte, insa si la nivelul aceluiasi dinte, in diferite regiuni. Astfel, in cazul unui incisiv central, la nivelul marginii incizale, care intervine activ in procesul de masticatie, grosimea smlatului este de 2 mm, descrescand treptat pana la nivel cervical, pana ajunge la aproximativ 0,2 mm. Aici, se termina sub forma uni muchii inguste ce poate acoperi sau nu cementul radicular. Aceasta zona se numeste jonctiune smalt-cement.

Din punct de vedere chimic, smaltul este alcatuit din doua componente principale:

componenta anorganica ce reprezinta aproximativ 95 – 96% din greutatea sa

componenta organica, reprezentata de substante organice in proportie de 0,5 – 2% si apa 4%.

Covarsitor, substantele minerale sunt formate din fosfati de calciu, organizati sub forma cristalelor de hidroxiapatita, majoritar, dar si a celor de fluorapatita. Restul substantelor ce alcatuiesc materia anorganica sunt reprezentate de carbonat de calciu, fosfat de magneziu, clorura de calciu, etc.

Componenta organica este formata majoritar din substante organice si minoritar din cele insolubile (colagen si keratina). Repartizarea acesteia in smalt este neuniforma, fiind mai mica la exterior si mai mare spre dentina.

Morfologic, unitatea de baza a smaltului este reprezentata de prisma de smalt. Diametrul acesteia este in medie de 4 – 8 µ, iar lungimea si numarul lor variaza in functie de dintele in cauza sau de grosimea smaltului. De-a lungul prismelor se diferentiaza doua tipuri de strii: transversale si paralele ale lui Reztius. (6)

Structura dentinei

Asemanator smaltului, dentina este formata din substanta anorganica, organica si apa, insa in proportii diferite: 67%, 20% si respectiv 13%. Cele mai importante elemente ale materiei anorganice sunt calciu si fosfor, ce constituie crstialele de apatita. Concomitent, gasim si alte elemente precum: magneziu, sodiu, clor etc. Substanta anorganica este alcatuita in principal din fibre de colagen ( 90%) si substanta fundamentala amorfa.

Din punct de vedere morfologic, la nivel dentinar sunt prezente canalicule dentinare cu dipunere radiara si divergenta de la pulpa spre smalt si traiect curbat. Atat numarul cat si dimensiunile lor variaza in functie de localizare. Daca la nivelul pulpar, diametrul si numarul de canalicule este mare, spre pulpa acesta scad considerabil.

In aceste canalicule se afla prelungiri citoplasmatice ale odontoblastilor, cu numele de fibre Tomes, o zona cu substanta fundamentala amorfa (teaca lui Neuman), fibre de colagen dispuse in manunchiuri paralele cu fibrele Tomes (fibre Korff) si fibre nervoase amielinice. (6)

3. Harta cromatica a dintelui

Culoare si lumina

Culoarea reprezinta un element cheie care ne ajută in perceperea mediului din jurul nostru. Lumina și culoarea insa sunt intim conectate intre ele, sustinandu-se, într-un fel, ideea ca lumina înseamnă culoare.

Avem tendința de a considera ca obiectele prezinta culori clare. Spre exemplu, un măr este roșu. Realitatea este ca, modul în care percepem un obiect este foarte mult influențat de modul în care o anumita sursa de lumina se reflectă pe suprafata lui. Astfel, sub o lumină albă, mărul va parea roșu datorita faptului ca tinde să reflecte lumina situata în zona roșie a spectrului vizibil. In cazul in care insa, se folosește un filtru cu scopul de a înlătura reflexiile roșii, mărul va reflecta o cantinate mai mica de lumină, motiv pentru care va da senzatia de negru. Din moment ce, compoziția sau cantitatea luminii se poate modifica, vor aparea și schimbări în ceea ce priveste culorea perceput.

Aspectul obiectelor variază mult în lumina dimineții sau la umbră. O sursa de lumina ce este considerate aprope perfect balansata este lumina directă a soarelui la ora 12:00 ziua datorita faptului ca aceasta conține in componenta sa culori în cantități aproape egale

Desigur, culoarea obiectelor variază mult si sub lumina generata de sursele electrice. Lumina incandescentă se caracterizeaza prin faptul ca are tendinta de a produce o lumina cu mult mai rosu și galben decât verde și albastru, oferind senzația de culoare caldă.

La nivelul ochiului uman, lumina pătrunde si stimulează fotoreceptorii (celulele cu conuri și bastonașe) la situati nivelul retinei. Prin intermediul unor reacții fotochimice energia este convertita și transmisă mai departe de către nervul optic la nivelul lobului occipital din cortexul cerebral sub forma unor impulsuri neuronale. Celulele cu bastonașe au rolul de a interpretarea luminozitatea (VALUE) și modificarile acesteia. In schimb, celulele cu conuri sunt responsabile de perceperea saturației (CHROMA) si a nuanței (HUE). In cazul in care lumina emisă de o sursă prezita toate culorile spectrale, se va realiza o interpretare corectă, iar dacă o anumită culoare a spectrului lipsește, culoarea unui obiect va fi interpretată greșit. (7)

Nuanta:

Reprezinta ceea ce noi numim "culoare" în viața noastră de zi cu zi. R.O.G.V.A.I.V. (Roșu, Oranj, Galbel, Verde, Albastru, Indigo, Violet) este acronimul utilizat pentru nuanțele spectrului de culoare.

Imediat dupa eruptia dentiției permanente, nuanța dinților este uniformă la nivelul tuturor dinților. Odată cu trecerea tipului si datorită factorilor intrinseci și extrinseci de colorare apar variații la nivelul acetui parametru. (7)

Saturatia

Saturația este definita ca intensitatea nuanței. Aceasta reprezinta calitatea nuanței ce este cea mai predispusă să se reducă prin manopera de albire. În general, saturația culorii dinților creste odată cu vârsta. (7)

Luminozitatea

Luminozitatea este intensitatea luminii (sau a întunericului) oferite de culoare. Nu este influentata de cantitatea de „culoare” gri, ci de calitatea luminii care poate sa fie puternica, sau întunecată și vagă. Astfel, un dinte deschis la culoare prezinta o luminozitate ridicată in timp ce un dinte mai închis la culoare are o luminozitate scăzută. Folosirea luminozității in stomatologia restaurativă este un lucru esential, deoarece nu implică adăugarea de gri, ci mai mai cu seama se bazeaza pe manipularea jocului de culori pentru a creste sau micsora cantitatea de gri. (7)

Harta cromatica a dintelui

Cromatic vorbind, dintele prezinta o structura complexa, ce difera in functie de calitatea si cantitatea straturilor dure dentare ce il alcatuiesc.

Structurile macro-si microscopice ale dentine produc suprafete de opacitate variabila, ajungandu-se la concluzia ca dentina este mai opacă decât smalțul, insa prezinat si un oarecare grad de transluciditate. Aceasta acționează ca un foarte bun opac: ascunde culorile întunecate, dar poate lăsa lumina sa treaca in mod eficient, fiind responsabila pentru cromatica si nuanta dintelui. Culoarea de baza este rosu-galben, care in timp vireaza catre galben intens. Arhitectura canaliculelor dentinare cu diametre diferite si traiecte in “S” produc o zona densa si slab mineralizata. Aceste variatii, coroborate cu densitatea dentinei, determina suprafete refractive diferite, care au ca principala consecinta efectul policromatic.

Comparativ cu dentina, smaltul prezinta un nivel mai ridicat de transuciditate si mai scazut de opacitate. Raportul dintre acestea varianza in functie de zona, grosime si prismelor de smalț.

Fiind reprezentata excluziv de smalt, marginea incizala permite trecerea luminii in mod eficient, oferind in acelasi timp atat transluciditate cat și efecte opalescenta în ciuda

faptul că nu există nicio alta structură dentară. (6)

Variatii optice ale smatului in functie de grosime:

(5)

Culoarea sa variaza intre alb-galbui si albastru cenusiu. Dintii ce prezinta un grad crescut de mineralizare au un smalt cu aspect de fildes si culoare alb-albastra, iar cei hipomineralizati au smaltul transparent. Toate acestea determina ca lumina sa se reflecte, sa fie refractata sau sa fie transmisa. Cu cat stratul de smalt este mai gros, cu atat lumina este mai refectata si refractata, determinand astfel senzatia unui dinte mai deschis la culoare. (6)

(5)

Un aspect secundar ce determina culoarea dintilor este reprezentat de varsta biologica a pacientilor. Astfel, dintii tineri sunt mai albi, mai luminosi datorita grosimii smaltului care reduce sau mascheaza efectul opac al dentinei. Cu inaintarea in varsta apare senescenta dentinara, reprezentata de mineralizarea canaliculelor dentinare si scaderea gradului de transparenta ceea ce produce modificarea in galben a dentinei. Acesta aspect va fi evidentiat si de diminuarea stratului de smalt prin fenomenul de uzura fiziologica. (6)

Astfel, clasic, harta cromatica este divizata in 3 zone: cervical, mijlociu si incizal, nuanta descrescand in aceasta ordine datorita repartizarii structurilor dentare dure. Pentru o inregistratre corecta a acestei harti, inainte de inceperea procedurii de restaurare si inainte de a izola dintele se va determina culoare pe zonele descrise anterior. Se procedeaza astfel datorita faptului ca in urma izolarii dintelui, acesta se deschidratea si se deschide din punct de vedere chromatic. Astfel, o inregistrare o culorii in aceasta etapa va duce la diferente intre dinte si restaurare si va compromite rezultatul final.

Marginea incizala reprezinta un element important din punct de vedere estetic. Smaltul situat in aceasta zona permite luminii sa treaca, motiv pentru care aceasta zona este considerata una critica, datorita coexistentei intre dentina opaca si smaltul translucid. Mameloanele dentinare sunt responsabile astfel de gradul de opalescenta de la acest nivel si de efectul de halou al smaltului. (5)

Lorenzo Vanini descrie 5 tipuri morfologice de margini incizale, fiecare raportat la un anumit moment de dezvoltare si evolutie a dintilor:

Tipul 1:

Alcatuita din 3 mameloane, acest tip de opalescenta este intalnit in cazul dintilor recent erupti sau a celor care nu ating planul de ocluzie, de genul ocluzie deschisa, si care nu participa la miscarile functionale. Fiecare mamelon corespunde unui centru de dezvoltare al dintelui si difera volumetric astfel:

mezial: in plan vertical, cel mai lung

central: in plan orizontal, cel mai lung

distal: cel mai mic

Tipul 2:

Tipul 2 de opalescenta se caracterizeaza prin prezenta a patru mameloane sau poate a trei, cu mamelonul central cel mai larg si divizat in doua, cel putin optic, determinand astfel efectul de patru mameloni. Aceasta diviziune este cauzata de hidratarea smalutului si uzura fiziologica a acestui. Astfel, tipul 2 este des intalnit in randul copiilor sau tinerilor adulti. Opalescenta este vizibila in zonele meziale si distale, in timp ce centrul dintelui pare mai difuz:

mezial: cel mai lung si cel mai lat

central: apare in general impartit in doua sau mai multe mameloane, ce au dimensiuni individuale reduse

distal: dimensiune medie

Tipul 3:

Acesta este caracterizat de un efect de mameloane multiple, prin simplul fapt ca prin uzura s-a produs o diviziune fiziologica a celor trei mameloane initiale, avand ca rezultat creerea unui efect optic de 6 pana la 10 mameloane, poate chiar si mai multe. Tipul 3 reprezinta o opalescenta comuna adultilor de varsta mijlocie, insa poate varia semnificativ la orice varsta.

Tipul 4

Tipul de opalescenta 4 este rezultatul schimbarilor survenite in timp asupra mameloanelor. Opacitatea smaltului scade permitand luminii sa circule mult mai eficient de-a lungul marginii incizale. Acest tip de opalescenta se intalneste si in cazul persoanelor tinere ce nu prezinta dezvoltarea lobilor de crestere. Apare astfel ca o linie dreapta la nivelul marginii incizale ce delimiteaza conturul dentinei fara mameloane.

Tipul 5:

Tipul 5 este caracterizat de opalescenta proximală, prezenta în mod normal la nivelul tuturor dintilor frontali, indiferent de marginea lor incizala. In mod frecvent se gaseste in combinatie cu alte tipuri insa exista si cazuri in care a fost descrisa ca singura opalescenta a dintelui.

In concluzie, pentru a obtine un rezultat estetic, trebuie respectate atat notiunile de morfologie ale dintelui de restaurant cat si cromatica acestuia, ambele raportate la varsta pacientului.

Capitolul II

Fotografia ca metoda adjuvanta in restaurare

2.1 Fotografia – generalitati

Medicina dentara actuala este caracterizata de un flux de informatii noi si tehnologie moderna, ceea ce ajuta la imbunatatirea in permanenta a actului medical. In categoria tehnologica se poate incadra cu usurinta si un aparat de fotografiat profesional. Pentru ce avem nevoie de un astfel de aparat?

Fotografia in stomatologie are roluri multiple, precum:

rol diagnostic si adjuvant in stabilirea planului de tratament

comunicarea cu pacientul, prin realizarea pozelor intaintea inceperii tratamentului si prefigurarea rezultatului final

comunicarea medicului cu laboratorul de tehnica dentara

comunicarea cu alti medici, in cazul tratamentulor interdisciplinare

monitorizarea unor afectiuni dentare sau de alt tip la nivelul cavitatii orale

document medico-legal

documentare si arhivare cazuri in scop didactic (8)

Astfel, fotografierea cazurilor in practica stomatologica uzuala, faciliteaza conceperea planului de tratament, intelegerea si acceptarea acestuia de catre pacinet, dar si comunicarea cu echipa medicala sau laboratorul de tehnica, cu scopul obtinerii unui rezultat corect medical si satisfacator estetic.

Pentru a se ajunge la un astfel de rezultat, este nevoie de un echipamnet foto cat mai performant si cunostintele necesare utilizarii acestuia. Este recomandata folosirea unui aparat foto de tip D-SLR (digital single lens reflex camera), ce folosește un sistem mecanic de oglinzi și o pentaprisma pentru a redirecționa lumina din obiectiv către vizor. In momentul declansarii impulsului, oglinda se ridica, iar imaginea este captata pe un senzor.

In vederea realizarii unei fotografii corecte trebuie cunoscute si respectate anumite notiuni fundamentale legate de componentele si functionarea aparatelor, printre care: expunerea, profunzimea de camp, distanta focala, sensibilitatea ISO, raportul de marire, temperatura de culoare etc.

Expunerea

Este asigurata de doi parametrii principali din componenta aparatului: diafragma si obturatorul.

Diafragma este alcatuita dintr-un numar de lamele, fiind comparabila cu irisul ochiului uman, prin simplul fapt ca regleaza cantitatea fascicolului luminos prin diametrul sau. Astfel, daca obiectul fotografiat este luminat puternic, diafragma are nevoie de o deschidere limitata, comparata cu situatia in care intensitatea luminii este slaba si este nevoie de o deschidere mare a acesteia. Cu scopul de a usura setarea parametrilor de expunere s-a introdus termenul de “indice de diafragma” – reprezentand raportul dintre distanta focala (f) a obiectivului si gradul de deschidere al diafragmei (D).

Obturatorul este componenta aparatului ce regleaza timpul de expunere, exprimat in fractii de secunda, a suprafetei fotosensibile la fluxul de lumina. Astfel, un timp de expunere lent, de ½ secunde lasa sa intre o cantitate crecuta de lumina, in raport cu un timp de expunere de 1/500 ce permite intrarea unei cantitati mici de lumina. Totodata, prin inchideri si deschideri repetate intr-o secunda se creeaza efectul de “fotografie in rafala”.

Profunzimea de camp

Este definita ca zona dinaintea si din spatele planului pentru care s-a facut focalizarea, zona in cuprinsul careia toate obiectele sunt prezentate clar in fotografie.(F. Lazarescu, B. Culic, A. Ionescu). Aceasta zona de claritate ne indica planul la nivelul careia trebuie sa facem focalizarea, depinzand de mai multi parametrii:

gradul de deschidere al diafragmei este in raport invers proportional cu profunzimea de camp ceea ce justifica utilizarea unei diafragme cu deschidere mica pentru obtinerea unei profunzimi de camp mare. O deschidere mica insa trebuie compensata cu un flux luminos puternic.

profunzimea de camp este direct proportionala cu distanta de fotografiere a unui obiect. (9)

Distanta focala

D. Astafei explica distanta focala ca fiind “distanța în milimetri de la centrul optic al obiectivului până la planul de focalizare, această distanță definind și unghiul de cuprindere”. Tot acesta clasifica obiectivele in functie de distanta focala ca fiind wide, ultra-wide si standard. In cabinetul de medicina dentara este recomandata folosirea obiectivelor standard. (10)

ISO

International Standard Organisation reprezinta sensibilitatea senzorului la fascicolul luminos astfel incat cu cat ISO va fi mai mare cu atat cantitatea de lumina necesara va fi redusa. In conditiile unui ISO crescut apare efectul de granulatie al imaginii si distorsiuni de culoare,modificari ce poarta numele de “zgomot de imagine”. (9)

Temperature de culoare

Masurata in grade Kelvin, aceasta ilustreaza nuanta luminii la momentul fotografiei, nuante ce variaza de la culori reci la culori calde. Aparatele prezinta valori presetate ale acestui pamateru pentru diferite situatii precum cer noros, apus, bec incandescent, insa aceste valori se pot modifica in functie de rezultatul dorit. Pentru a obtine culori mai reci se foloseste o temperature mai mica, de 2500° K, comparativ cu 6500° pentru obtinerea culorilor calde. (10)

Atunci cand se ia in calcul achizitionarea unui aparat de fotografiat in cabinetul stomatologic se indica modele DSLR low end sau middle end ce prezinta un pret de cost rezonabil si asocierea cu un obiectiv si un blit de o calitate foarte buna.

http://blog.f64.ro/2016/06/22/fotografia-dentara-echipamente-de-baza/

DSLR-urile prezinta multiple moduri de lucru, printre care:

Modul M – modul manual. Pentru forografii reusite, practicianul trebuie sa regleze paramentrii aparatului: timp de expunere, ISO, valoarea diafragmei etc.. Aces mod de lucru este recomandat in practica medicala stomatologica

Modul A/Av – mod de lucru semi-automat, in sensul in care aparatul poate calcula singur timpul de expunere, remanand la latitudinea utilizatorului sa seteze dimesiunea diafragmei, ISO, temperatura imaginii, etc..

Modul S/Tv – prevede setarea de catre fotograf a timpul de expunere, restul parametrilor fiind reglate de aparat.

Modul AUTO – deschiderea diafragmei, ISO si modul de expunere sunt setate direct de aparat, in functie de conditiile de fotografiere

Avand in vedere ca in cabinetul de stomatologie fotografiile necesare sunt de tip macro, obiectivele folosite trebuie sa fie speciale pentru acesta cerinta. Acesta este elementul cel mai important al unui aparat si favorizeaza apropierea fotografului de subiect, astfel incat raportul de marire sa fie direct proportional cu distanta focala. (9)

http://blog.f64.ro/2016/06/22/fotografia-dentara-echipamente-de-baza/

Desi pe piata exista varietate mare de obiective cu distanta focala de la 35mm la 200mm, in cazul forografiei dentare, sunt indicate obiectivele intre 60mm si 105mm, cu precadere fiind cele de 100-105mm.

Indispensabil in fotografia intraorala este blitul. Anumite incidente, precum ocluzal sau lateral pot prezenta dificultati in procesul de fotografiere prin gradul de luminozitate scazut la acel nivel. Astfel, o cantitate crescuta de lumina poate rezolva si problema focalizarii sau a umbrelor. Cele mai utilizare blituri pentru fotografiile intraorale sunt blitul circular (ring flash) si sistemul bilateral (twin), indicatiile fiind diferite in functie de situatia data.

Blitul de tip circular prezinta avantajul unei pozitionari facile si obtinerii unei lumini uniforme a suprafetei de fotografiat, indicat astfel in cazul dintilor posteriori sau a zonelor dificile. Dezavantajul acestui blit este legat de faptul ca iluminarea este uniforma, astfel se obtine o imagine fara stralucire, fara umbre, fara profunzime.

http://blog.f64.ro/2016/06/22/fotografia-dentara-echipamente-de-baza/

In zonele in care estetica reprezinta o prioritate, indicate sunt bliturile twin, care determina realizarea unor fotografii naturale, ce redau mult mai fidel atat culoarea, cat si zonele de translucenta, morfologia suprafetelor dentare si textura acestora.

http://blog.f64.ro/2016/06/22/fotografia-dentara-echipamente-de-baza/

Diferentele intre cele doua tipuri de blituri se pot observa in urmatoarele imagini:

blit twin

blit circlar

Start taking pictures

Un alt aspect ce trebuie luat in considereare in cazul fotografiilor introrale face referire la functia aparatului prin care se culorile imagii redate sunt naturale, conforme cu realitatea. Aceasta functie se numeste balansul de alb (white balance – WB-) iar setarile in acest sens se realizeaza in functie de modul si cantitatea iluminarii. Lumina zilei are o temperatura a culorii de 5000K, comparativ cu becul tungsten sau cu un cer innorat, ce prezinta 2800K respective 6500 – 8000K. Astfel, prin precizarea sursei de lumina va determina corectarea culorilor fotografiei cat mai aproape de natural. In cazul fotografiilor intraorale, ce au ca sursa principala de iluminare blitul, cu temperatura culorii de aproximativ 5500K, balansul de alb va fi setat de catre medic pe modul flash. (9) (10)

2.2 Fotografia intraolrala

Dupa cum am amintit mai sus, acest gen de fotografii sunt utile in diverse situatii, de la concereprea planului de tratament si discutia cu pacinetul, pana la prezentarea rezultatului final, mediatizare si chiar document medico-legal.

Pe piata, exista multiple accesorii utile in cadrul fotografiei intraorale, ce ajuta la obtinerea unor imagini cu o calitate superioara.

1.departatoarele bucale – ajuta in mentinerea la distanta a partilor noi. Sunt disponibile in diverse marimi si forme si sunt comfortabile pentru pacient. Sunt de unica folosinta (optragate) (1) sau se pot steriliza la autoclav (2). Cele individuale, permit indepartarea partilor noi in functie de zona dorita de fotografiat.

https://dentstore.ro/protectie-pacient/99802-optragate-junior-ref-ivoclar.html

https://polymed.ro/departator-bucal.html

2. oglinzile – elemente indispensabile in realizarea fotografiilor intraorale prin evidentiarea zonelor greu accesibile, precum incidenta ocluzala a maxilarului sau zonele laterale. Acesta se gasesc in diferite forme si marimi, insa setul minim necesar este format dintr o oglinda ocluzala si una laterala. Cu acestea doua se pot obtine imagini cu suprafete vestibulare ale dintior laterali dar si cu suprafetele ocluzale maxilare si mandibulare. Pentru a preveni aburirea oglinzilor, inainte de inserarea in cavitate orala se recomanda incalzirea acestora in apa calda sau utilizarea spray-ului de aer al unitului pentru a indeparta zonele deja aburite.

http://www.dentalfocus.ro/echipamente-si-accesorii/fotografie-intraorala/de-oglinda-13-ocluzala-adult-lat-70mm

3. contrastorul – element util in forografierea zonei anterioare, prin crearea unui fundal negru, uniform ce elimina astfel structurile cavitatii orale si pune in evidenta maginile incizale ale incizivolor superiori. Pe piata se gaseste confectionat din aliminiu, insa se poate confectiona si in cabinet, prin plastic sau carton negru. (9) (11)

https://www.google.com/search?q=contrastor+oral&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwihuv6j5ILcAhUQZlAKHXpQDnwQ_AUICigB&biw=1366&bih=613#imgdii=agZ1oGaZXscm-M:&imgrc=cwo2H87olLYeSM:

https://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwit6ca-5ILcAhVHb1AKHQTxCXgQjRx6BAgBEAU&url=https%3A%2F%2Fwww.dentalinnovaties.nl%2Fproduct-categorie%2Fmondfotografie-accessoires%2F&psig=AOvVaw1aACx9_neHzxrQOC9XOSBW&ust=1530702226565525

Pentru ca fotografiile realizate in cabinetul de stomatologie sa fie de calitate, autorii cartii “Incursiune in estetica dentara” sugereaza setari standard pentru aparatul DSLR. Acestia sustin ca pentru a obtine o profunzime de camp mai mare diafragma va fi setata la apertura mai mica (f16 – f22). Acest lucru repezentand ca o cantitate mica de lumina va impresiona captorul digital. Atfel, se mareste timpul de expunere pentru a obtine o iluminare suficienta a zonei de fotografiat. Daca timpul de expunere va fi prea mare, se poate obtine o imagine neclara prin schimbarea pozitiei medicului sau pacientului. Cele doua tipuri de blituri prezentate anterior, circular si twin, prin iluminarea puternica a suprafetelor dentare pe care o realizaza ne permit sa micsoram timpul de expunere la 1/125 s.

Astfel, setarile recomandate sunt:

Mod de lucru manual M

Focus obiectiv pe modul MF (manual focus)

Diafragma f/22

Timp de expunete 1/125 s

Alegerea raportului de marire corespunzator

ISO (sensibilitate) 100

WB (balansul de alb) – flash

Blit setat pe functia TTL

Protocolul de realizare al fotografiilor intraorale trebuie sa fie unul facil, cu conditii strandard si reproductibile pentru eficienta si rezultate de calitate. Pacientul va fi asezat confortabil pe scaunul stomatologic, iar capul acestuia va fi pozitinat fie la nivelul aparatului, fie mai jos. Pozitia fotografului va fi una stabila si confortabila , mana dreapta va cuprinde body-ul aparatului iar cu cea stanga va sustine partea anterioara a acestuia. Medicul trebuie sa priveasca cu un ochi prin vizorul aparatului iar celalat ochi sa ramana deschis. Ulterior, se pot realiza cateva fotografii de control in care sa se selecteze rata de marire si focalizarea dorita, prin apropierea sau departarea de pacient. (12)

Pentru o imagine de ansamblu corecta asupra statusului orodentar al pacinetului, F. Lazarescu, B. Culic, A. Ionescu recomanda realizarea unui set standard de fotografii intaorale din diferite incidente, precum:

norma frontala

imagine de ansamblu a fetelor vestibulare ale dintilor ( molar – molar)

utilizarea departatoarelor pereche sau extensibile pentru indepartarea partilor moi

raport de marire 1:2

imaginea grupului forntal

utilizarea departatoarelor pereche sau extensibile pentru indepartarea partilor moi

raport de marire 1:2.2 (canin – canin) sau 1:1 (incisiv lateral – incisiv lateral)

Norma laterala

Imaginea arcadelor maxilare si mandibulare pe aceeasi parte

se utilizeaza departatoare pereche si se tractioneaza cu ajutorul lor la maxim partile noi de la nivelul zonei fotografiate

raport de marire 1:1.5

Imaginea fetelor vestibulare a dintilor laterali in ocluzie

se utilizeaza o oglinda laterala ce va fi introdusa pe partea ce urmeaza a fi fotografiata, in contact cu fata distala a ultimului molar si tractionata spre lateral cat permite elasticitatea obrazului.

raport marire 1:1.5 sau 1:1

Incidenta ocluzala maxilara

se obtine imaginea suprafetelor ocluzale ale dintilor maxilari

se utilizeaza o oglinda ocluzala introdusa in cavitatea orala in contact cu mucoasa gingivala distal de ultimul molar maxilar, si sprijinita de suprafetele ocluzale ale incisivilor mandibulari, departatoare pentru tractionarea partilor moi din zona maxilara

raport marire 1:2

Incidenta ocluzala mandibulara

se obtine imaginea suprafetelor ocluzale ale dintilor mandibulari

se utilizeaza o oglinda ocluzala introdusa in cavitatea orala in contact cu mucoasa gingivala distal de ultimul molar mandibular si sprijinita de suprafetele ocluzale ale incisivilor maxilari

pacintul va ridica limba in palat si va respira pe nas. Departatoarele se vor utiliza pentru tractionarea partilor moi in zona mandibulara.

Raport de marire 1:2 (9)

In concluzie, fotografierea fiecarui caz reprezinta o etapa evolutiva a stomatologiei, indispensabila unui tratament medical corect si complet ce aduce multiple beneficii, atat pentru pacient cat si pentru medic.

Capitolul 3

Materiale compozite și tehnici de restaurare directa

3.1 Materiale compozite

Cel care a adus in discutie rasinile compozite este chimistul BOWEN, in anul 1960, care din dorinta de a ameliora proprietatile rasinilor acrilice a introdus in lumea stomatologica un material de obturatie din rasini polimerizate, intarit cu particule de siliciu. Acestea insa, prezentau o lunga serie de dezavantaje, precum faptul ca necesitau amestecarea pastei rasinice (1) cu un catalizator (2), ce era intr-o seringa separata, adeziune scazuta la nivelul interfetei dinte-restaurare, care in asociere cu o contractie de polimerizare determina sensibilitate si discomfort post-operator dar si deterioararea limitelor preparatiei. Totodata, in urma prizei rezulta o suprafata rugoasa, greu de lustruit iar varietatea coloristica era una foarte redusa, ceea ce determina o estetica precara prin abordare cromatica identica la nivelul tuturor suprafetelor dentare.

De atunci si pana acum, lumea medicala a evoluat considerabil, astfel ca si materialele compozite pe care le folosim azi sunt mult superioare in comparatie cu cele initiale. Adeziunea este mult imbunatatita, prin conceperea unor sisteme adezive specifice pentru smalt si dentina sau chiar a celor autoadezive, contractia de polimerizare este redusa, iar estetica si rezistenta la uzura sunt superioare. Toate aceste avantaje duc la o abordare mult mai conservativa si mai eficienta a tratamentului odontal.(13)

Indicatii clinice

Restaurarile estetice directe ale tuturor dintilor, dar in special a dintilor frontali, sunt larg raspandite si utilizate in stomatologia actuala. Aceste materiale sunt utilizate in restaurari de clasa a III-a , a IV-a si a V-a, in refacerea defectolor unice sau multiple a zonelor proximale, incizale, vestibulare sau orale, de cauza traumatica sau distrofica, sau chiar corectarea unor discromii. De asemenea, materialele compozite adezive permit remodelarea coronara a unor dinti indemni in situatii precum microdontii sau diastema ce impun reorientare spatiala. In mod evident, restaurarea directa cu materiale compozite se indica si in functie de gradul de experienta al medicului curant si de tehinica pe care acesta o utilizeaza.

In prezent, exista opinii diferite referitoare la restaurarea dintilor frontali cu materiale compozite, datorate tehnicii laborioase si riguroase de lucru, cresterea semnificativa a timpului necesar restaurarii si odata cu acesta, creste si stresul medicului stomatolog cu posibilitatea producerii de erori in cadrul manoperei.

Toate dezavantajele enumerate anterior, trebuie puse in balanta cu avantajele pe care acest tip de restaurare il ofera, precum:

realizarea unor preparatii minimale, ce exclud indepartarea unei zone de substanta dura dentara intergra

este eliminata etapa de protezare provizorie

pacientul se bucura de un rezultat estetic final intr-o singura sendinta de lucru

adeziunea amelo-dentinara asigura o inchidere marginala corecta si o retentie optima a restauraii mai ales la nivelul smaltului

practicianul are control estetic total asupra rezultatului final, putandu-se consulta in permanenta cu pacientul

interventiile ulterioare, de reparatie sau corectura, sunt mult mai usor si rapid de realizat, obtinandu-se astfel rezultate superioare altor modalitati de restaurare

Preparatia minimala a unei cavitati la care am facut referire anterior se refera strict la indepartarea structurilor dure dentare alterate in cazul leziunilor carioase, urmata de bizotarea marginilor, iar in caz de etiologie traumatica, doar bizotarea marginala circular, maxim 0,5 mm latime. Atunci cand este implicat si unghiul incizal forma, dimensiunea si modul de realizare al bizoului trebuie realizat in concordanta cu aspectul estetic si extinderea refacerii. Latimea bizoului: cel putin 1 mm.

Atunci cand restaurarile directe din materiale compozite sunt realizate corect si sunt indeplinite toate conditiile / etapele clinico-tehnice, acestea prezinta o longevitate de aproximativ 8 – 10 ani. Datele recente insa, arata o extindere a perioadei de pana la 15 – 20 ani. (9)

Clasificare

Clasificarea materialelor compozite se poate realiza dupa multiple criterii, insa unul dintre cele mai relevante in cazul compozitelor utilizate in restaurari frontale este cel al umpluturii, ce favorizeaza sau nu prelucarea si lustruirea suprafetei dentare in dezideratul de a avea o suprafata neteda, determinand reducerea depunerii placii bacteriene si a modificarilor coloristice in timp. Astfel, aceste materiale pot fi:

Compozite cu macroumplutura

Compozite cu microumplutură

Compozite microhibride

Compozite cu nanoumplutură

In stomatologia moderna se folosesc ultimele trei. Chimic, acestea au la baza

bisfenol A-glicidil-metacrilat (Bis-GMA), caruia i-au fost adaugati alti agenti in diferite scopuri: reducerea stresului si a contractiei de polimerizare si imbunatarirea proprietatilor fizice si optice. De retinut este faptul ca, gradul de vascozitate al compozitului este direct proportional cu marirea concentratiei materialelor de umplutura.(13) (14)

Compozitele cu macroumplutura

Rasinile cu macroumplutura sunt primele rasini aparute, cu particule de dimensiuni cuprinse intre 10 si 100 µm. Principalele dezavantare pe care acestea le prezinta sunt legate de suprafata neregulata si aspra dupa polimerizare, modificari coloristice in timp si uzura matricii de rasina prin abraziune. Astfel, aceste rasini compozite prezinta calitati estetice reduse, motiv pentru care nu sunt indicate in restaurarea dintilor frontali. (14)

Compozitele cu microumplutura

Acestea conțin particule cu dimensiuni cuprinse între 0,04 si 1 microni. Filerii sunt reprezentati de particule prepolimerizate formate din rășini și particule de siliciu. Concentrația particulelor de umplutura este scazută, iar legătura internă dintre matricea rășinii și fillerul prepolimerizat din rășină este scazută, ceea ce determina o rezistență scăzută. Acest aspect este important in zonele purtătoare de stres, ce necesita rezistenta crescuta. Avantajul acestor rasini este insa ca mărimea foarte redusă a particulelor oferă o estetică ridicată, un grad de lustruire crescut și o suprafață lucioasă ce rezistă în timp.

Compozite microhibride

Fillerii acestor rășinile conțin dioxid de siliciu cu particule de mărimi variabile, cuprinse între 0,04 și 0,1 microni (400-600 nm). Compozitele microhibride își pierd lustrul in timp si duc la formarea unor suprafețe rugoase ce scad functia estetica a restaurărilor dentare. Marele avantaj al acestor rășini e determinat de proprietățile fizice crescute, motiv pentru care se recomandă în restaurările ce suportă un stres fizic crescut. Avand in vedere dimensiunea redusa a fillerilor acestor rășini compozite microhibride din punct de vedere estetic nu prezintă mare diferență fata de cele cu microumplutura.

Compozitele cu nanoumplutură

Mărimea fillerilor acestor rășini compozite este cuprinsă între 0,02-0,1 microni. Aceste compozite au proprietăți fizice crescute datorită concentrației crescute de filleri și prezintă o rezistență asemănătoare compozitelor microhibride. Un anumit compozit cu nanoumplutură (Filtek Supreme Plus) conține nanofilleri de aproximativ 0,02 microni în diametru sinterizați în mănunchiuri de 0,6-1,4 microni ce conțin particule de zirconiu sau siliciu pentru a crește caracteristicile fizice ale materialului.

Concluzionand, reamintim principalele elemente de care se tine cont in alegerea unui material in vederea utilizarii in terapia restauratorie a dintilor frontali, si anume factorul estetic cel al rezistentei mecanice si compotamentul diferitelor tipuri de compozite in raport cu acestea. (13)(9)

(13)

Compozitele fluide

O altă varianta de materiale compozite este reprezentata de rasinile fluide ce prezinta o concentrație mai redusă de filleri în compoziție și automat o vâscozitate mai scazută. Se face astfel posibila injectarea directa la nivelul preparației unde, datorită gradului crescut de umectare se vor infiltra in unghiurile preparației oferind o adaptare marginală crescută. Aceste rasini se pot utiliza ca un liner sub restaurarile posterioare sau ca prim strat in cazul tehnicii sandwich fiind apoi acoperit de compozit cu microumplutura sau nanoumplutura.

Un studiu comparativ a rășinilor compozite cu nanoumplutură (cu sau fără strat adiacent de compozit fluid), după adăugarea în doi pași (total etch) sau intr-un singur pas a tehnicii adezive a relevat că nu influențează apariția cariei secundare, sensibilitate postoperatorie, colorații marginale sau adaptare marginală. Rezulta astfel ca ambele tehnici sunt considerate de succes. (13)

Proprietati

In cazul restaurarilor frontale cu materiale compozite, trebuie luate in calcul atat propritatile optice ale materialului in cauza cat si cele mecanice.

Rezumandu-le pe cele mecanice, acestea se refera la capacitatea dintelui de a-si pastra functionalitatea prin a rezista la solicitarile masticatorii. Astfel, Beun si colaboratorii sai au ajuns la concluzia ca materialele compozite cu nanoumplutura prezintă un modul de elasticitate mai mare decât cel ale compozitelor universale. Cele cu microumpluta sunt considerate mult inferioare din punctul de vedere al proprietăților mecanice. Proprietatile mecanice luate in considerare includ rezistenta la uzura, rezistenta la compresie si rezistenta la fisura. Rezistența la încovoiere nu apare ca un factor discriminatoriu în acest studiu. (15)

In ceea ce priveste functia estetica, aceasta este influentata de conturul si forma restaurarii, ce trebuie sa fie in concordanta perfecta cu dintele natural. Totodata, utilizarea unui sistem adecvat de adeziune, folosirea unei tehnici cunoscute si evitarea contaminarii restaurarii duc la obtinerea unor rezultate estetice superioare. In completarea acestora, un rol esential il are posibilitatea jocului cu umbrele, mai precis cu fluorescenta si transluciditatea, intensitatea umbrei (croma), gradul de luminozitate sau intuneric, gradul de lustruire si mentinere a lustrului, posibilitatea de a oferi efectul cameleonic. Toate acestea au valoare in determinarea esteticii unei restaurari directe din compozit. (13)

Tabel – Factori ce influenteaza estetica compozitelor

O suprafața netedă și lucioasa reprezinta un element important în estetica dentară. Suprafețele lucioase si netede, au capacitatea de a reflecta in mod diferit lumina și reprezinta un factor cheie în reproducerea cât mai corecta a suprafeței naturale a dintelui. Aspectul neted al materialelor compozite este direct proportional cu mărimea fillerilor și de tehnicile utilizate in procesul de lustruire si finisare.

Astfel, rasinile compozite ce au in componenta filleri de dimensiuni mai reduse, in urma manoperei de finisare, vor prezenta o suprafata mai neteda si un lustru mai bun comparativ cu rasinile ce au inglobate particule mai mari.

Din acest punct de vedere, rasinile compozite cu nanounplutura s-au dovedit a fi cea mai buna alegere in restaurarile frontale datorita capacitatii mare de translucididate si a lustrului de lunga durata pe care il ofera. (16)

3.2 Tehnici de restaurare direct

1. Tehnica monocroma

Aceasta tehnica este extrem de comuna si practicata pe o scara larga in restaurarile frontale. Dupa cum sugereaza si numele, tehnica presupune utilizarea unei singure nuante de compozit cu scopul de a inlocui structurile dure dentare pierdute, reprezentate de smalt sau de smalt si dentina. Rezultatele estetice obtinute prin aceasta metoda sunt precare in majoritatea cazurilor, ceea ce nemultumeste pacientul.

Cu toate acestea, progresele recente ale materialelor de restaurare au dus la dezvoltarea unui nou material nanohibrid fotopolimerizabil (Nuance ™, Philips Oral Healthcare, www.philipsoralhealthcare.com ) ce permite reproducerea esteticii naturale a dintului folosindu-se in etapa de tratament o singura nuanta de compozit pentru intreaga restaurare. Simplificand procesul tehnic, acest material prezinta in componenta sa filler multi… ce reflecta si refracta lumina mimand opacitatea, translucenta si proprietatile optice ale dintelui. In zonele reduse in grosime, precum marginea incizala apare translucid, in timp ce in restul dintelui absoarbe si refracta lumina pentru a oferi profunzimea dentinei.

Astfel, acest material reflecta lumina din structurile dintelui, determinand o integrare facila. Totodata, este important de mentionat ca dupa fotopolimerizare nu se produc modificari de culoare sau de opacitate ale restaurarii. (17) (18)

https://www.aegisdentalnetwork.com/cced/2012/02/single-shaded-direct-anterior-composite-restorations-a-simplified-technique-for-enhanced-results

2. Tehnica in doua nuante

Tehnica in doua nuante presupune utilizarea compozitelor de culori diferite pentru restaurarea substantei dure dentare pierdute si este indicata medicilor incepatori, ce nu cunosc conceptul de stratificare a compozitelor.

Se selecteaza o nuanta mai inchisa si mai opaca in vedere refacerii dentinei pierdute, urmata de folosirea unui compozit translucid pentru redarea zonei de smalt. Cu toate acestea, rezultatul estetic optim se bazeaza pe abilitatea medicului de a selecta nuantele potrivite pentru a simula atat forma cat si culoarea naturala a dintelui restaurant. (18) (19)

3. Tehnica de stratificare a lui Lorenzo Vanini

Lorezo Vanini este un medic stomatolog ce a introdus in lumea medicinei dentare conceptul de stratificare anatomica. Aceasta tehnica presupune refacerea tesuturilor dure pierdute raportat la cele 5 dimensiuni de culoare amintite anterior, in capitolul 1.

Obiectivele principale ale acestei tehnici sunt : determinarea structurilor primare ale dintelui cu ajutorul unui ghid de silicon precis ce faciliteaza modelarea fetei palatinale si reducerea timpului de modelare. Totodata se axeaza pe aplicarea treptata a dentinei in ideea de desaturare pentru a realiza o cromatică naturală și o grosime precisa de smalt și dentină în restaurare.

Regulile de baza ce trebuie respectate in etapa de construire a corpului dentinar sunt:

un miez de înaltă cromaticitate

desaturarea cromatică de la cervical la incisizal și de la palatal la facial

plasarea mai multor straturi pentru a obține adâncime și profunzime, în acest fel evitandu-se structurile monocromatice

controlul contracției de polimerizare prin aplicarea straturilor sucesive

De exemplu, restaurarea unui dinte culoare A2, trebuie să inceapa prin realizarea unui ghid de silicon folosit ca suport pentru construirea unui strat subtire de smalț cu scopul de a facilita aplicarea celor trei straturi de dentina universale (UD), care corespund culorilor A4, A3 și A2, dinspre palatinal spre vestibular.

Un strat subțire (0,5 mm) de smalț cu valoare medie este construit cu ajutorul unei matrice de silicon, o spatulă subtire și perii de păr natural. Odată ce acest strat este și uniform si subtire, trebuie fotopolimerizat timp de cel puțin 20 de secunde. Se construiesc apoi pereții proximali cu ajutorul unor matrici și pene, până la o înălțimea necesara, formând o cochilie care va găzdui corpul dentinal și va servi ca o referință în timpul fazelor de stratificare.

Urmatorul pas este acela de dispunere a straturilor succesive de dentinta in ordinea corectă, de la saturatia cea mai mare la cea mai slaba. Este important de retinut faptul ca directia straturilor este oblica.

Marginea incizala este una dintre cele mai interesante zone ale dintelui datorita faptului ca prezinta majoritatea fenomenelor optice pe care le putem observa la nivelul unui dinte. Aceasta este formată exclusiv din smalt, insa in partea superioara a treimii incizale se gaseste de asemenea si dentină. În acest sens sunt prezente diferite grade de transluciditate, direct proportionale cu raportul de grosime smalț-dentina.

În funcție de gradul dorit de transluciditate, forma dentinei trebuie adaptată la aceasta

situatie. Astfel, un strat subțire de dentina este necesar pentru o transluciditate ridicata, o grosime medie este necesara pentru un efect normal și un stat cu grosime mai mare este respunsabil de un efect mult mai opac. Aceste grosimi vor determina spațiul ramas disponibil pentru masele opalescente si pentru stratul de smalt.

Aplicarea dentinei in zonele dorite si modelarea conform morfologiei si cromaticii dintelui de restaurant se realizeaza in functie de marirea preparatiei si cu ajutorul unor spatule fine sau chiar a unor pensule din par natural inmuiata in lichid de modelare.

In cele din urma, dupa fotopolimerizarea straturilor succesive de dentina se va aplica stratul de smalt vestibular, al carui grad de translucenata depinde de procedurile de lustruire si finisare. (13) (5)

La nivelul dintilori naturali există o graniță între structura de smalț și cea de dentină, numita jonctiunea smalt-dentina. În scopul de a usura si eficientiza tehnica stratificării, la acel nivel in cadrul unei restaurari din materiale compozite se gaseste un strat intermediar (Mid). (5)

Pentru refacerea acestui strat de mijloc si pentru a obtine rezultate cat mai estetice Lorenzo Vanini a descris zone precum:

zone intense, caracterizate de arii sau pete de un alb intens

zone opalescente, prezinta proprietăți optice speciale de transparență și iridescență

zone cu caracteristici speciale de culoare a anumitor regiuni ale dintelui

Prima categorie se refera la zone albe ale dintilor, ce sunt dovada autentică a frumuseții imperfecte. Din păcate, frecvent aceste pete sunt asociate cu defecte sau leziuni ale smaltului. Realitatea este că, în absența condițiilor patologice, acestea sunt comune și adesea armonioase,

jucând un rol esential în estetica dentară. Deci aceste pete prezinta o opacitate cuprinsa intre 30% si 80%, s-au dovedit a fi mai mult mult semi-transparente decat opace. (5)

Pentru a putea reproduce astfel de zone trebuie depistate motivele producerii lor cum ar fi hipoplazie, hipomineralizare, dezorganizarea țesuturilor și diferențele de densitate între țesuturi.

In vederea restaurarii se folosesc materiale compozite de culoare albă. Uneori aceste nuanțe includ o urmă galben-portocaliu, întotdeauna pe o bază albă.

Tot Vanini clasifica aceste zone albe in trei mai categorii:

Spot (pata): reprezuntat de un alb uniform. Acesta este bine definita iar limitele sale sunt neinterupte sau usor întrerupte. Sunt arii asociate cu cele mai puternice tipuri de intensitate, ce prezinta tonuri puternice de albe.

Cloud (nor): prezinta un alb difuz. Limitele sunt imprecise și dificit de identificat.

Acestea sunt cele mai frecvent intalnite tipuri de zone albe si sunt caracterizate de diferite grade de intensitate a culorii.

Band (banda): prezintă un model texturat din benzi albe ce sunt dispuse pe orizontală și paralele intre ele. Spațiile dintre benzi și grosimile lor sunt inegale, iar marginile acestora sunt

de obicei încețoșate. (5)

De asemenea, Vanini descrie si opalescența ca fiind un fenomen optic

derivat din stuctura complexa a smaltului. Este definit ca aspectul irizat al unui corp iluminat sub radiația unui spectrul vizibil. Atat iridescența cat si culoarea sau strălucirea unui material se pot schimba cand lumina cade in mod diferit. Aceasta opalescenta a dintilor variaza si in functie de fundal, ce se modifica in timpul ocluziei, de la negru la alb.

Eficiența efectului opalescent se reflecta in cantitatea de albastru pe care un material o poate exprima sub o lumina directă și caracteristicile de chihlimbar pe care le poate arăta

sub lumina transmisă. Atunci când lumina atinge marginea incizala, lungimile de unda lungi (lumina rosie) traversează întreaga suprafata de smalț fără a se reflecta, în timp ce undele scurte (lumina albastră) se reflecta, oferind efectul de margine incizala albastra

Pentru a obține margini incizale corespunzătoare, opalescența trebuie să fie un fenomen care apare în mod natural în material, fără pigmenți albastri, pentru a putea reflecta lumina albastră sub lumina directă și a genera nuante de galben sub lumina transmisă. Proportia acestor materiale ne permite să realizăm un efect subtil sau o opalescență intensă cu o singură masa sau prin adăugarea mai multor materiale. (5)

Ultimele elemente descriese de Vanini ce se pot regasi la nivelul marginii incizale sunt reprezentate de caracteristicele de culoare ale anumitor dinti. Acestea apar ca zone albe, brune sau chiar maro si sunt cel mai frecvent trecute cu vederea. Sunt in numar de 5:

Mameloane diferentiate, specifice masei de dentina.

Caracteristica acestui efect are la baza modificarea culorii la nivelul mameloanelor dentare. Schimbarea culorii se va realiza in functie de varsta, nuane de alb in cazul tinerilor si nuante de galben sau brun pentru varstnici.

Schimbarea tonului in treimea media e dintelui

Asemanator primului efect, cu localizare in treimea medie, acesta implica o schimbare subtila a cromaticii dintelui cu cresterea sau scaderea acesteia, tot in functie de varsta pacientului.

Halou de incizal

Acestea sunt fenomene optice care apar datorita diferitelor grade de opalescență intalnite la acest nivel si datorita luminii.

Din punct de vedere optic, marginea incizala este o zona complexa cu o dinamica a luminii strategica, datorita prismelor de smalt ce converg într-un anumit mod, creând doua efecte:

Halou alb: un fenomen de opalescență ce apare atunci când lumina albă este împărțită în două: roșu (absorbita) și albastru (reflectata). Atunci când sunt prismele capabile să reflecte atât roșu cat și albastru, lumina se va genera un efect alb. În mod normal, acest lucru apare la nivelul conturului marginii incizale

Halou brun (amber): se intalneste atunci cand prismele au un aranjament special. Lumina albastra va fi transmisa iar lumina roșie reflectată, rezultând acest halou de brun.

Pete galbene sau brune

Acestea se formeaza fie prin scurgere sau acumulare de pigmenți fie datoria dizarmoniilor

din structura prismelor de smalț. Apar astfel pete galbene sau brune cel mai frecvent în apropierea marginii incizale, cu un aspect translucid și cromatica ridicată.

Fisuri si fracturi

Acestea reprezinta caracteristicele cel mai putin importante in restaurarile din compozit. Prezinta insa o varietate incredibilă de forme, culori și localizari. (5)

Desi complexa, tehnica descrisa de Vanini este relativ usor de utilizat si de catre medicii tineri si fara experinta. Prin cunoasterea notiunilor morfologice de baza ale dintelui, determinarea corecta a culorii si respectare protocolului de lucru descries anterior se pot obtine rezultatele estetice dorite.

4. Conceptul stratificarii naturale

Descries de dr. Didier Diestchi, conceptul de stratificare naturala presupune utilizarea a doua mase de compozit separate pentru refacerea integritatii dintelui. Ideea de baza se refera la utilizaea dintilori naturali vecini ca model si stabilirea proprietailor optice ale straturilor de smalt si dentina.

Este astfel descris sistemul L* a* b*, sistem tridimensional ce are rolul de a masura culorile. Componenta L* reprezinta gradul de luminozitate al culorii, ceea ce determina plasarea culorii dintilor aproape de limita superioara a diagramei.

Coordonatele a* si b* se regasesc la nivelul unui plan determinat de o luminozitate data si descriu caracteristi cromatice.

O coordonată a* pozitivă descrie predominanța culorilor roșu-violet, în timp ce o valoare negativă denotă prezența unor nuanțe mai mult verde-albastru.

Coordonata b* descrie culorile din gama galben-albastru într-un mod similar (20)

http://www.jcd.org.in/article.asp?issn=0972-0707;year=2010;volume=13;issue=4;spage=249;epage=255;aulast=Sikri

Dietschi sugereaza selectarea unui material compozit pentru a reproduce dentina, care prezinta trei caracteristigi generale:

singură nuanță,

singura opacitate,

cromă variata

El a descris si trei tipuri diferite de smalt, in functie de varsta:

smaltul pacientilor tineri: nuanță albă, opalescență ridicată, transluciditate mai mică

smaltul pacientilor adulti: nuanță neutră, opalescență mai puțină și translucența intermediara

smaltul pacientilor in varsta : nuanță galbenă, transluciditate mai mare

Această caracterizare se bazează pe modificările indicelui L * și pe raportul de contrast în funcție de vârstă a dintelui, cu smalțul devenind mai galben, mai puțin opaclescent și mai translucid cu inaintarea in varsta.

Tehnica implică aplicarea unui strat de smal la nivel lingual, completand apoi cu utilizarea unui strat de dentina cu o croma de nivel ridicat si un ultim strat de smalț translucid pentru a finaliza restaurarea.

În cazul în care trebuie reproduse efecte optice deosebite, cum ar fi zone de hipocalcificare sau arii cu opalescență ridicată se pot utiliza materiale auxiliare speciale pentru a imita dintele natural. (13) (20)

5. Tehinica stratificarii histologice

O altă tehnică de stratificare propusă de Jeff T. Blank este tehnica de stratificare histologică (HLT). Aceasta se bazează pe conceptul de înlocuire a straturilor dentare pierdute cu un material compozit care sa semene foarte mult cu cel din tesuturile dure dentare naturale, atât în privinta culorii, cât și în raportat la opacitate.

In cazul in care trebuie refacut doar stratul de smalt, se va utiliza o singură nuanță de compozit, corespunzatoare acestuia. Pentru preparatiile mai profunde, se vor folosi două nuanțe diferite, dentina respectiv smalt.

Se considera ca HLT este o tehnica ce necesita un minim de competente artistice, astfel încât chiar și medicii neexperimentați pot obtine rezultate excelente în câteva minute.(21)(13)

3.3 Materiale auxiliare

Materialele auxiliare folosite in protocolul de restaurare al dintilor frontali au roulul de a facilita si eficintiza manoperele executate de medic. Pe piata este o gama variata de producatori si ustensile ce ajuta in modelarea compozitului, de la simpla spatula bucala din metal sau plastic, pana la pensule speciale ce ajuta la definirea formei dorite.

https://www.dentex.ro/pensula-nr1-late-1buc-14896.html

https://medidentexim.ro/cabinet/instrumentar/restaurare/lm-446-447-composite-spatula-6

Totodata, pentru refacerea punctelor de contat desfiintate de procesul carios sau in urma unui traumatism, exista diverse tipuri de matrici de metal sau celuloid. Utilizate cu o portmatrice sau cu o pana, aceasta ajuta la dirijarea compozitului in zonele morfologice cu convexitate maxima.

Pentru protejarea dintilor din vecinatarea restauratiei de efectele acidului folosit in demineralizare sau de urmatoarele etape ale pricesului de refacere al dintelui,se pot utiliza benzi de Teflon. Aceste vor acoperii dintii vecini si vor facilita abordarea preparatiei.

In completarea acestor materiale si a manoperei in sine, se utilizeaza lampa de fotopolimerizare, ce utilizeaza un flux de lumina cu rolul de la genera priza materialului. Timpul de fotopolimerizare difera de la material la material, in functie de indicatiile de producatorului si de stratul de material folosit, care trebuie sa fie de sun 2mm.

https://www.dentotal.ro/lampa-foto-x-cure-led-guilin.html

3.4 Materiale și tehnici de finisare

In protocoalele actuale de restaurare coronara directa cu ajutorul rasinilor compozite se vorbeste des despre provocarile si probleme pe care le ridica alegerea corecta a culorii materialului, cu toate ca forma si textura reprezinta un element la fel de important din punct de vedere esthetic.

Pentru rezultate optime, procesul de restaurare directa prezinta o serie etape ce trebuie indeplinite in vederea obtinerii unui rezultat natural. Aceste etape sunt: planificarea, pregatirea dentara, adeziune, stratificarea, finisarea si lustruirea.

In astfel de situatii, detaliile mici sunt cele care fac diferenta intre un bun rezultat estetic si o discrepanta intre restaurare si dintele omolog. Aceste detalii se refera la lungime, lățime, proporția lungime / lățime, textura, suprafața plană, lobii, contur, crestăturile, canelurile verticale, grosimea marginii incisive, liniile de fractură, fatetele de uzură, etc.

Paulo Montiero, autorul unui articol publicat in cadrul grupului Style Italiano, prezinta etapa de finisare si lustruire a restaurarii divizata in patru pasi, ce prevad:

realizarea detaliilor de forma

concretizarea detaliilor de macrotextura

realizarea detaliilor de microstructura

deteminarea luminozitatii dorite (22)

Forma

Aceasta este responsabilă de simetria și integrarea restaurării in raport cu dintii vecini. Pentru a verifica acest parametru, trebuie observate liniile de convexitate, ce separa suprafața plană pe care se reflecta lumina (interior) de zonele umbrite, ce se află în afara acestor linii.

Modificand distanța dintre liniile de convexitate, putem crea iluzii optice de genul dinți mai ingusti sau mai lati, mai lungi sau mai scurți, menținând proporția reală a dintelui. Astfel, dacă ne dorim să creăm iluzia de dinte mai mare, trebuie să depărtăm liniile de convexitate pentru a crește suprafata plana, in timp ce pentru a da impresia de un dinte mai mic, suprafata trebuie de asemenea micsorata.

The step by step in finishing and polishing: anterior direct composite restorations

De regula, corectiile aduse acestor linii și a suprafeței plane dintre ele se realizeaza cu ajutorul discurilor cu granule medii sau a pietrelor diamantate cu granulatie fina, pentru a nu exista riscul de a indeparta din resturare mai mult decat este necesar.

https://www.tehnicaldent.ro/sisteme-de-lustruit-si-finisat/302-sof-lex-discuri-3m.html

http://www.strauss-co.com/index.php/he/dental-homepage/fg-diamond-burs/87-composite-finishing-burs

Ulterior, se verifica conturul ambraziunilor incizale, care poate varia de la drept la curb. Unghiul incizal distal este de regula curb in timp ce unghiul mezial este drept. Desigur, acest lucru difera si in functie de alte aspecte, precum sexul. Femeile prezinta ambrazuri mult mai rotunjite in comparatie cu barbatii.

Pentru finalizarea detaliilor legate de forma, este necesara verificarea și / sau corectarea conturului vestibular al restaurării, respectând morfologia dentara și înclinațiile dintre treimea cervicala, cea mijlocie și cea incisivă. Această procedură se realizeaza, de regula, tot cu o piatra diamantata cu granulatie fina sau medie, în funcție de cantitatea de rășină compozită care trebuie corectată.

Inainte de a trece la urmatoarea etapa din cadrul procedurii de finisare, cea de a asigura macro textura restauratiei, trebuie realizata si lustruirea zonelor interproximale cu ajutorul unor benzi abrazive.

https://www.dentotal.ro/sof-lex-benzi-abrazive.html

După definitivarea detaliilor legate de forma și contur, trebuie recreata ideea de dinte texturat. Textura macro se poate diviza în două grupuri: textură macro verticală și textura orizontală macro.

Textura verticală macro se intalneste in mod special la nivelul incisivilor superiori si este reprezentata de caneluri / santuri verticale sau în formă de "V". Aceaste santuri sunt determinate de relieful creat de cei trei lobi de dezvoltare amintiti anterior (mezial, central și distal). Textura marco este mult mai evidenta in treimea incizala datoria faptului ca santurile in forma de de “V” sunt deschise catre incizal si se inchid catre zona cervicala. In general sunt prezente două caneluri verticale, dintre care cel distal este de cele mai multe ori mai lung decât cel mezial. Această etapa se realizeaza cu ajutorul unei pietre diamantate cu granulație fină, la rotație redusă.

The step by step in finishing and polishing: anterior direct composite restorations

Urmatorul tip de textura macro este textura orizontală, ce este insa mai pronuntata in treimea cervicala si cea mijlocie. Presupune realizarea a doua sau trei caneluri orizontale de mici dimensiuni, slab explimate, între liniile de convexitate ale dintelui. Indicate acestei proceduri sunt de asemenea pietrele diamantate cu granulație fină si rotație.

https://styleitaliano.org/composite-resin-imitator-natural-tooth/

Pentru definitivarea acestor macro texturi, se recomanda netezirea usoara a santurilor create la nivelul restaurarii de catre freze cu ajutorul gumelor de cauciuc. Producatorii acestor instrumente de finisare ofera o gama larga si variata de produse, in functie de cantitatea de netezire si gradul de lustruire pe care medicul doreste sa le obtina.

Sistemele de gume de cauciuc prezinta granulații variate, ex. Astropol, Ivoclar. Când există aceste granulații diferite, este necesar utilizarea întregului sistem de lustruire, incepand cu cel mai abraziv și ajungand pana la cel mai fin. Aceste gume au rolul de a trece prin liniile verticale sau orizontale marcate anterior cu freza, oferind un aspect neted suprafatei restaurarii și cu tranziții slabe între zonele proeminente și depresiuni.

Micro textură este de asemenea divizata de Montiero in doua componente, una verticală și una orizontală.

Cea verticală este reprezentata de caneluri verticale mici, care în mod natural se regasesc la nivelul canelurilor verticale ce apartin texturii macro.

Micro textura orizontală este definita de linii orizontale subțiri care, pecum in cazul macro texturii orizontale, se extind de la nivelul treimii cervicale pana la marginea incizala a suprafeței vestibulare. Aceste linii sunt asa-numitele perikimatii si sunt descrie ca fiind extrem de subțiri și sunt foarte apropiate una de cealaltă. Indicata pentru acest pas este folosirea unei pietre diamantate foarte subțire. Poziția frezei față de suprafața vestibulară trebuie să formeze un unghi de aproximativ 45 de grade. Cu o presiune foarte ușoară și întotdeauna în aceeași direcție, dinspre mezial până la distal sau distal până la mezial se inregistreaza la nivelul restauratiei aceste perikimatii. (22)

The step by step in finishing and polishing: anterior direct composite restorations

In momentul in care au fost obtinute ambele tipuri de texturi, suprafața restaurarii trebuie să fie ușor netezită. Acest lucru se poate realiza cu ajutorul discurilor spiralate, cum ar fi Sof-Lex Spiral (3M ESPE) sau ShapeGuard (Coltène). Pe lângă netezirea rășinii compozite și determinarea unui aspect natural, acestea adaugă și o strălucire restaurării.

https://dentstore.ro/finisare-si-lustruire/221923-discuri-finisare-spirilate-kit-asortat-10buc.html

https://dentstore.ro/freze/510435-kit-polisare-compozit-shapeguard-coltene.html

Pentru a finaliza procesul de finisare și lustruire și a oferi restauraii un aspect natural al smaltului, se recomandă aplicarea unor paste de diamant de grad scăzut (particule de sub 0,5 microni) sau paste cu oxid de aluminiu.

https://dentstore.ro/finisare-si-lustruire/101113-gradia-diapolisher-8g.html

Aceste paste se pot aplica fie cu un disc de pâslă, fie cu o perie moale, pentru a nu produce zgarieturi suprafatei de compozit. Se recomanda realizarea unor miscări circulare cu aplicarea unei presiuni scăzute la o rotație redusă (maxim 5000 rotații pe minut) pentru acuratețea detaliilor.

Aceasta etapa se poate realiza cu sau fără apă. In cazul lipsei de apă, avantajul este acela de a avea o vizibilitate mai bună a detaliilor. Este insa obligatorie utilizarea unei cantitati mare de apă între fiecare pas pentru a răci dintele și pentru a indeparta resturile create de instrument si pasta. (23)(24)(22)

Capitolul 4

Cercetare personala

Introducere

Rasinile compozite sunt materiale folosite de medicii stomatologi din intrega lume in vederea refacerii dintilor ce au suferit fie leziuni carioase, fie leziuni traumatice. Restaurarea dintilor frontali reprezinta o provocare mai ales in cazul medicilor tineri, fara experinta, deoarece, desi abordarea este una facila, datorita pozitiei, exigentele estetice sunt crescute. Tehnica de restaurare directa prezinta avantajul de a fi conservatoare cu structurile dure dentare, insa este o manopera dificila, ce necesita atentia, rabdarea si indemanarea practicianului. Totodata, este nevoie de o cunoastere in amanunt a caracteristicilor morofologice si cromatice, a materialelor necesare si a tehnicii in sine de cosntruire a zonei absente.

Acest capitol prezinta tehnici, materiale si cazuri clinice de refacere directa a marginii compozite in cabinetul stomatologic cu ajutorul materialelor compozite. Va fi descris protocolul de lucru pentru fiecare caz in parte, in vederea insurii acestuia si obtinerii unui rezultat estetic dorit.

Scopul studiului

Scopul studiului este acela de a colecta notiuni teoretice, de a face o selectie si de a pune in practica cea mai satisfacatoare metoda din punct de vedere estetic. Succesul restaurarii depinde de numeroase aspecte, precum experienta medicului, dificultatea cazului, asteptarile pacientului dar si protocolul in sine.

Un rezultat bun trebuie sa indeplineasca atat criteriul estetic, cat si pe cel functional, astfel incat dintele restaurat sa se integreze perfect in sistemul ortognat al pacientului.

Acest tip de restaurare avantajeaza medicul prin faptul ca acesta detine controlul total asupra cromaticii si a formei dintelui si poate controla functionalitatea prin teste fonetice si in fata de raportul ocluzal. Totodata, reprezinta un avantaj si pentru pacinet intrucat reabilitarea se realizeaza intr-o singura sedinta.

4.1 Materiale și metode

In vederea refacerii directe a marginii incizale a unui incisiv central superior am folosit ca rasina compozita Essentia, produs de firma GC, iar ca sistem adeziv G-Premio Bond.

Essentia este un sistem special realizat pentru tehnica stratificarii, ce contine doar șapte seringi.

Trei dintre acestea sunt concepute pentru restaureara structurilor de dentina si prezinta o cromacitate crescatoare, precum Light Dentin (LD), Medium Dentin (MD) si Dark Dentin (DD). Aceasta se bazeaza pe o compozitie de tip micro-hibrid si se manipuleaza usor.0

De asemenea, restauraea stratului de smalt se poate realiza tot prin nuante diferite, doua la numar, denumite de catre fabricant astfel: Light Enamel (LE) si Dark Enamel (DE).

Kitul mai contine si o seringa de compozit universal (U) ce poate fi folosit in restaurarile de dimensiuni mici sau a celor posterioare dar si un liner, Masking Liner (LM) de consistenta fluida ce poate fi injectat la nivelul cavitatilor profunde, dand un efect opac.

https://www.gceurope.com/products/essentia/

Astfel, cei de la GC considera ca prin ruperea de la nuanțele monocromatice tradiționale și concentrându-se asupra reproducerii caracteristicilor de îmbătrânire ale smalțului și dentinei, se pot obține rezultate mult mai naturale în doar două straturi simple.

Totodata, acestia propun si utilizarea unui protocol de tratament adaptat la varsta pacientului si la nevoile sale estetice. Prin combinarea nuantelor de smalt cu cele de dentina, obtinem urmatoarea cheie de culori:

copii: Light Dentin si Light Enamel

tineri: Medium Dentin si Light Enamel

adulti: Medium Dentin si Dark Enamel

seniori: Dark Dentin si Dark Enamel

https://www.gceurope.com/products/essentia/

Principiul din spatele compozitului Essentia este acela de a imita structuta dintelui prin utilizarea si modelarea compenentelor de smalt si dentina intr-un mod natural si estetic.

Selectarea nuantelor corecte este usor de realizat prin utilizarea tehnicii cu butonul de compozit. Aceasta tehnica presupune aplicarea unor sfere de compozit in treimea cervicala, in cazul dentinei, si la nivelul marginii incizale pentru smalt, fara aplicarea sistemului adeziv. Pentru rezultate corecte, se vor aplica toate in acelas timp, se va usca dintele, iar sub lumina se poate stabili ce nuanta se apropie cel mai mult de cea naturala.

Sistemul adeziv folosit este G-Premio BOND, un bonding universal intr-o singura etapa de aplicare si compatibil cu toate modurile de gravare. Are efect dublu, fiind folosit fie ca agent de lipire in restaurarile directe, fie ca metoda de tratament in hipersensibilitatea dentinara.

https://www.gceurope.com/products/gpremiobond/ https://dentstore.ro/accesorii/511116-kit-accesorii-modelare-compozit-gc.html

Metoda de restaurare folosita este cea descrisa de Lorenzo Vanini, prin stratificarea straturilor de dentina si smalt, cu modelarea acestora dupa morfologia si caracteristicile dintelui in cauza. Se va tine cont atat in momentul alegerii culorii cat si in etapa modelarii de varsta biologica a pacinetului si de particularitatile pe care aceasta o impune.

Modelarea se realizeaza cu ajutorul spatulei bucale dar si a pensulei late de modelare nr 1, umezita cu lichidul de modelare produs de tot de firma GC.

Pentru finisare se vor folosi discuri de hartie, discuri spiralate, gume cu diferite granulatii si perii cu pasta de finisat. Toate acestea, la turatie mica.

In vederea realizarii fotografiilor intraorale dar si a instrumentelor folosite, a fost utilizat aparatul foto..

4.2 Studiu privind restaurarea marginii incizale

Restaurarea marginii incizale reprezinta o provocare prin exigenta estetica pe care o solicita, dar si prin suprafata mica de adeziune, care o face susceptibila desprinderii de dinte.

In continuare, voi prezenta protocolul de lucru urmat in restaurarea a doua cavitati clasa a IV-a la nivelul unui dinte 1.1 si unui dinte 2.1, ai unor pacienti de 16 ani, respectiv 25 de ani, ambele produse pe cale traumatica.

Pacient 1

Pacinetul se prezinta in cabinetul stomatologic cu o fractura ce cuprinde o portiune meziala a marginii incizale a dintelui 1.1, unghiul mezial dar si o portiune din fata meziala a acestuia. Leziunea este medie, dentina este expusa insa camera pulpara este inchisa, radiologic totul pare normal la acest nivel iar pacinetul prezinta o usoara sensibilitate.

Se realizeaza un mock-up cu ajutorul unui material compozit si o cheie de silicon, etape insa nefotografiate.

Totodata, se stabilieste culoara dintelui de restaurat cu ajutorul sferelor de compozit. Nuantele potrivite sunt Medium Dentin si Light Enamel de la Essentia, conform schemei date de producator.

Se realizeaza izolarea cu diga Derma Dam.

Se defineste un prag Chamfrein scurt dar adanc cu o piatra diamanatata de 0,4mm. Ulterior, se realizeaza toaleta cavitatii si se aplica sistemul adeziv astfel:

gravare acidă smalț 30 sec, cu acidul fosforic 37.5% NUME ACID;

spălare 15 secunde cu jet continuu de apă;

uscare blândă 3 secunde;

aplicare prin mișcări de periaj cu un aplicator a G-Premio BOND timp de 15 sec pe smalț și dentină;

uscare cu jet de aer puternic 5 sec;

deschidere unidoză OptiBond FL Adhesive (negru) prin răsucire;

fotopolimerizare 20 secunde

Cu ajutorul cheii de silicon se construieste peretele palatinal al viitoarei restaurari din material compozit Essentia, nuanta Light Enamel asa cum am precizat mai sus, dar si a fetei meziale a acesteia. Pentru a realiza fata meziala, se utilizeaza o matrice, inserata intre dintii 1.1 si 2.1 ce are rol de a ghida materialul si de restabili suprafata de contact. Grosimea acestui perete corespunde in buna masura cu cea a smaltului de la acest nivel.

Se fotopolimerizeaza 20 de secunde.

De retinut ca principiul de baza al acestei tehnici este acela ca straturile de material compozit folosite trebuie sa fie aproximativ egale ca grosime cu cele ale substantelor dure dentare ce lipsesc. Astfel, se poate obtine foarte usor un rezultat optim.

Ulterior, pe peretele de smalt creat, se modeleaza morfologic stratul de dentina, de culoarea Medium Dentine. Se refac mameloanele lipsa cu ajutorul pensulei de modelare, cu amendamentul ca acestea sa nu se extinda pana la conturul marginii incizale. In acest fel, urmatorul stat de smalt va avea suficient spatiu iar restaurarea va capata acel efect de transluciditate specifica varstei pacientului.

Se aplica apoi si cel de-al doilea strat de smalt, reprezentand defapt fata vestibulara a restauratiei. Se modeleaza marginea incizala tot cu ajutorul pensulei astfel incat dintele sa fie in armonie cu omologul sau iar trecerea de la restaurare la dinte sa nu fie vizibila.

Se verifica restaurarea din norma ocluzala si palatinala si se urmareste respectarea profilului de emergenta a dintilor.

Urmatorul pas este cel de finisare. Acest proces a fost realizat in prima faza cu un disc Sof-Lex (3M) la 1000 de turatii/minut si ulterior cu sistemul EVE Polisher sub racire cu jetul de aer al unitului.

4.3 Rezultate

Imediat dupa finaliazarea procesului de lustruire, cu dintele inca izolat si deshidratat, se observa o linie de demarcare intre substanta dura dentara si obturatie.

La 24 de ore de la indepartarea digii, dintele se rehidrateaza iar acea linie de demarcatie intre dinte si restaurare nu mai este vizibila.

Rezultatul final indeplineste cele doua cerinte impuse inca de la inceputul manoperei, mai exact, cel estetic si cel functional.

4.4 Discuții

Fizionomina individuala este puternic influentata de aspectul dintilor frontali superiori. Refacerea estetica a acestora de catre medicul stomatolog este usurata de evolutia structurala si chimica a materialelor compozite, atat prin imbunatatirea cromaticii cat si prin cresterea rezistentei. Astfel, ajungem la un rezultat final ce reproduce aproape perfect structurile dure dentare lipsa, atat vizual cat si functional.

Pentru o perioada indelungata, in restaurarile frontale, medicii stomatologi au utilizat o singura nunata de culoare, ce avea rol de a inlocui atat smaltul cat si dentina. Avand in vedere rezultatele estetice nesatisfacatoare obtinute, si cunoscandu-se faptul ca la nivelul dintelui nuantele variaza in functie de zona si de straturile dure dentare s-a introdus in practica stomatologica tehnica stratificarii. Aceasta presupune restaurarea suprafetei absente prin aplicarea de straturi succesive de compozit, ce difera cromatic, in funtie de substanta dentara pe care o inlocuieste, smalt respectiv dentina.

Cu scopul de a evita eventualele erori in alegerea culorii, practicianul trebuie să tina cont de o serie de factori ce pot influența decizia de a alege o anumită nuanță de compozit sau de a utiliza o anumită tehnică de reconstituire în straturi a dinților. Lumina reprezinta unul dintre acești factori. Cel mai indicat moment al zilei pentru aceasta etapa de stabilire a culorii este în jurul prânzului datorita faptului ca aceasta conține in componenta sa culori în cantități aproape egale. Lumina din cabinet poate influenta in procent ridicat medicul în alegerea unei nuanțe de culori, motiv pentru care este recomandat ca practicianul să priveasca pret de câteva secunde spre o culoare albastră (manuși, câmp operator, etc.) iar apoi să privească din nou nuanța de alb pe care acesta vrea să o aleagă. Un alt element important în alegerea unei culori il reprezinta examenul fotografic. O fotografie bine realizata poate fi utilizata de catre medic cu scopul de a alege o nuanță de culoare și pentru a compara diferențele cromatice dintre restaurare și dinții vecini. Fotografiile trebuie să fie realizate de asemenea la lumina zilei în jurul prânzului, în anumite poziții standard ale pacientului pentru a evita eventualele distorsiuni ale morfologiei dinților sau reflectarea nedorită a luminii din diferite surse de iluminare din cabinet.

Faptul ca in prezent este disponibila o gama foarte variata de materiale compozite in diferinte nuante, apropiate de dintele natural nu rezolva problema complet. Pe langa culoare, in momentul alegerii rasinii compozite, trebuie tinut cont si de restul proprietatilor optice, precum opacitatea sau translucididatea, dar si cele fizice sau mecanice, implicand multiple aspecte, precum: maleabilitate, aspectul final al suprafetei, rezistenta la abraziune si fractura, etc.

Essentia, materialul utilizat in cazul prezentat respecta propritatile optice si mecanice pe care un compozite trebuie sa le indeplineasca prin fidelitatea cu care reproduce smaltul si dentina, prin usurinta cu care se modeleaza dupa froma dorita si dar si prin rezistenta crescuta a restaurarii.

Un alt aspect important in ceea ce priveste acest tip de restaurare, implica realizarea si utilizarea unui mock-up ce are rol de a ghida restaurarea finala. Astfel, atat medicul cat si tehnicianul vor cunoaste de la bun inceput dimensiunea si forma obturatiei si se pot stabili si raporturile ocluzale intre dintele refacut si dintii antagonisti.

4.5 Concluzii

1. In vederea stabilirii culorii dintelui trebuie retinut faptul ca rezultatele cele mai precise sunt obținute sub o lumină constantă, albă, care să cuprindă în proporții egale toate lungimile de undă din spectrul vizibil. Trebuie acordată o atenție deosebita si intensității luminii folosite. Medicul trebuie sa asigure conditii de iluminare in cabinet asemanatoare cu cele descrise pentru rezultate estetice.

2. Inainte de a izola dintele, medicul trebuie sa se asigure ca a inregistrat si realizat in mod corect harta cromatica a culorii. In urma izolarii, dintele sufera un proces de deshidratare, fapt ce duce la deschiderea cromatica a acestuia. Fara o inregistrare a culorii in prealabil, exista riscul de a restaura dintele in cauza cu un compozit mai deschis la culoare, ceea de determina compromiterea estetica a rezultatului final.

3. Compozitele cu nanoumplutura prezinta proprietăți fizice crescute precum rezistenta la fractura, contractie de polimerizare scazuta datorită concentrației ridicate de filleri. Totodata, prezinta si proprietati optice similare cu cele ale structurilor dure dentare, datorita dimensiunilor mici ale acestor filleri ce favorizeaza obtinerea unei suprafete netede ce reproduce smaltul din punct de vedere structural.

4. Conform studiilor, s-a ajuns la concluzia ca tehnica ce prezinta cele mai bune rezultate estetice este cea a stratificarii. Aceasta are la baza ideea de restaurare treptata a strucrurilor dure dentare, prin refacerea stratului de smalt palatinal, a stratului de dentina si ulterior a smaltului vestibular. Astfel, prin selectia corecta a nuantelor de compozit necesare fiecarui strat si aplicarea acestora conform morfologiei dintelui de restaurat, se obtine un rezultat estetic superior. Totodata, trebuie reamintit faptul ca un compozit ideal nu imita doar culoarea dintelui ci si alte caracteristici ale acestuia precum opacitatea si trasluciditatea, intalnite in special la nivelul marginii incizale.

5. Datorita pozitiei si a gradului mare de vizibilitate, etapa de restaurare a unui incisiv central superior impune cunoasterea de catre medicul dentinst a unor notiuni elementare referitoare la culoarea si morfologia acestuia, raporate la varsta pacinetului.

Astfel, in cazul cazul tinerilor, dentina prezinta o cromaticitate scazuta, iar saturatia crescuta a smatului ascunde culoarea dentinei si creste saturatia generala a dintelui. La adult, dentina are o cromaticitate moderata, in timp ce smaltul creste usor saturatia generala a dintelui. Varstnicii, prezinta insa o dentina cu o cromaticitate crescuta si un smalt ce creste foarte putin saturatia dintelui.

Exista de asemnea morfologie diferita a dintelui in functie de varsta pacinetului si de gradul de urilizare. Aceste diferente morfologie evolueaza in timp de la o margine incizala cu aspect crenelat, ce prezinta mameloane accentuate, in cazul copiilor, pana la margini incizale drepte, tocite, in cazul persoaneler de varsta a 3-a.

6. O alta concluzie a acestui studiu ce a avut ca scop prezentarea unui protocol in ceea ce priveste restaurarea marginii incizale cu materiale compozite este acela ca, pentru rezultate estetice dorite, practicianul trebuie sa aiba rabdare in realizarea manoperei, sa aiba experienta si sa dea dovada de manualitate. Acestea sunt elemnte cheie ce ajuta la atingerea scopului propus.

7. Un avantaj al acestei tehnici este reprezentata de posibilitatea comunicarii in permanenta a medicului cu pacinetul, prin care, pacinetul isi poate exercita parerea asupra restaurarii. In acest fel, nu se mai apeleaza la o terta parte (tehnicianul), presiunea nu mai este la fel de mare pe umerii medicului, iar pacientul nu isi supraestimeaza asteptarile fata de rezultatul final.

1. BOBOC G. APARATUL DENTOMAXILAR FORMARE SI DEZVOLTARE. BUCHAREST: EDITURA MEDICALA; 1979. 45-70, 208-219 p.

2. LUCA R. Pedodontie. EDITURA CERMA; 2003. 8-34, 43-50 p.

3. Dumitru DV. Morfologie dentara. BUCHAREST; 2003. 10-26 p.

4. Morfologia Dintilor. 1-126 p.

5. Manauta J, Anna Salat. Layers An Atlas of Composite Resin Stratification. 2012. 85-95 p.

6. Varlan C. Manual de ODONTOTERAPIE RESTAURATORIE. BUCHAREST; 2007. 22-26, 30-44, 48-56 p.

7. Alammari RA, Vargas M. Assessment Of Color Difference Between The Tooth As A Whole And Underlying Dentin. 2014;1573566:104. Available from: http://0-search.proquest.com.wam.leeds.ac.uk/docview/1652557220?accountid=14664%0Ahttp://openurl.ac.uk/?genre=dissertations+%26+theses&issn=&title=Assessment+Of+Color+Difference+Between+The+Tooth+As+A+Whole+And+Underlying+Dentin&volume=&issue=&date=2014-0

8. Fondrea B. Fotografia in stomatologie [Internet]. 2014. Available from: http://drfondrea.ro/2014/11/fotografia-in-stomatologie/

9. Lazarescu F, Alb C, Branzan I, Buduru S, Freedman G, Steigmann M, et al. Incursiune in Estetica Dentara. 2013. 53-56 p.

10. Asaftei D. Primii 10 pasi in fotografia digitala. :9–15, 16–23.

11. F64. Fotografia dentară : echipamente de bază [Internet]. 2016. Available from: http://blog.f64.ro/2016/06/22/fotografia-dentara-echipamente-de-baza/

12. Fotografia in medicina dentara [Internet]. 2013. Available from: https://www.doctoruldedinti.info/fotografia-medicina-dentara/

13. Margeas RC. Composite Restoration Esthetics. Acad Dent theraupetics Stomatol. 2009;(February).

14. Gafar. No Title.

15. Beun S, Glorieux T, Devaux J, Vreven J LG. Characterization of nanofilled compared to universal and microfilled composites.

16. D SBMP, Sc M, D DWUP, D BNHP. An application of nanotechnology in advanced dental materials. J Am Dent Assoc [Internet]. 2003;134(10):1382–90. Available from: http://dx.doi.org/10.14219/jada.archive.2003.0054

17. Newton Fahl, Jr. D. Single-Shaded Direct Anterior Composite Restorations: A Simplified Technique for Enhanced Results. 2012; Available from: https://www.aegisdentalnetwork.com/cced/2012/02/single-shaded-direct-anterior-composite-restorations-a-simplified-technique-for-enhanced-results

18. Aslam A, BILAL A, AZAD AA, NIDA O, NAYYER M. Layers To a Beautiful Smile : Composite Resin Stratification. 2016;36(2):335–40, 168.

19. Fahl N. A Solution for Everyday Direct Restorative Challenges Mastering Composite Artistry to Create Anterior Masterpieces—Part 1. J Cosmet Dent. 2010;26(3):56–68.

20. Sikri VK. Color: Implications in dentistry. Available from: http://www.jcd.org.in/article.asp?issn=0972-0707;year=2010;volume=13;issue=4;spage=249;epage=255;aulast=Sikri

21. Blank JT. Esthetic Anterior Composite Restorations. Acad Dent Ther Stomatol J. 2011;5(3):1–12.

22. Monteiro P. The step by step in finishing and polishing: part I. 2017; Available from: https://styleitaliano.org/the-step-by-step-in-finishing-and-polishing-part-i/

23. Mopper KW. Contouring, Finishing, and Polishing Anterior Composites. Insid Dent. 2011;(March):62–70.

24. Results AO. Finishing and Polishing Today ’ s Composites : 2007;1–12. Available from: http://www.caulk.com/assets/pdfs/CE_Finish&Pol.pdf%5Cnpapers3://publication/uuid/586D6A06-407B-436B-86DB-F75DC2E9F793