Carol Davila,, București [303492]

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila,, București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific

Sl. Dr. Ștefan Milicescu

Absolvent: [anonimizat]

2017

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila,, București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

„Eficiența utilizării modelajului diagnostic în reabilitarea estetică și funcțională a zonei anterioare”

Coordonator științific

Sl.Dr. Ștefan Milicescu

Absolvent: [anonimizat]

2017

INTRODUCERE

Lucrarea de față își propune să abordeze un subiect de actualitate în întreaga lume: evaluarea viitorului aspect estetic și funcțional al restaurărilor dentare în zona frontală.

Refacerea morfologiei dentare și redarea funcțiilor sistemului stomatognat a [anonimizat]. [anonimizat], nu se poate vorbi de o [anonimizat] o refacere și a fizionomiei, cât mai aprope de perfecțiune.

O [anonimizat].

În cele mai multe cazuri de reabilitare a [anonimizat]-un “efort diagnostic” (Pascal 2003), după o prealabilă examinare a [anonimizat]. [anonimizat]: [anonimizat]-[anonimizat], creându-se astfel o triadă a succesului.

Previzualizarea rezultatului este esentială în cazul restaurărilor frontale. Evaluarea în cavitatea bucală a aspectului viitoarei lucrări și obținerea acordului pacientului trebuie să preceadă etapa de preparare a dinților.

[anonimizat], și o siguranță medicului și tehnicianului dentar pentru a trece la etapele urmatoare. Varietatea de materiale dentare a diversificat tehnologiile de realizare a lucrărilor protetice și ajută la satisfacerea nevoilor și așteptarilor pacienților. [anonimizat], [anonimizat].

Pacienții din ziua de azi își doresc de la o [anonimizat], un aspect estetic deosebit. [anonimizat]. Medicul dentist apelează la criteriile estetice din literatura de specialitate considerate ca „normale”, dar care trebuie individualizate pentru fiecare pacient.

Succesul și acceptarea restaurărilor în zona frontală se bazează pe o viziune comună și înțelegere între pacient: [anonimizat]. Există și situații în care fiecare are o [anonimizat] a accepta lucrarea. O comunicare eficientă crește încrederea pacientului în soluția de tratament aleasă.

[anonimizat], înaintea începerii oricărui tratament are o importanță deosebită în obținerea unei restarari de bună calitate. Foarte des o lucrare este considerată un eșec din motive ce ar fi putut fi evitate prin analiza, în prealabil, a modelajului diagnostic în ceară, pe modelele de studiu.

Modelajul diagnostic redă informații despre postura viitoarei restaurări în raport cu câmpul protetic și cu morfo-fincționalitatea aparatului dento-maxilar. Practic, se analizează modelele de studiu și se evaluează nu doar ocluzia anterioară protezării, ci și aspectul estetic. Pentru ca rezultatele examinării modelelor să fie optime, acestea vor fi montate într-un articulator parțial programabil. După poziționarea cu ajutorul arcului facial și programarea articulatorului folosind înregistrarea ocluziei și a mișcărilor de lateralitate, va fi posibilă simularea satisfăcătoare a mișcărilor mandibulei, modelele oferind astefel o serie de informații statice și dinamice.

Pentru conceperea modelajului diagnostic este necesară urmărirea tuturor indicațiilor funcționale și anume, optimizarea funcției masticatorii, estetice, fonatorii sau plasarea dinților în spațiul neutral. Când aceste deziderate nu pot fi obținute în totalitate, se acceptă soluții de compromis optime pentru satisfacerea nevoilor pacientului.

Modelajul diagnostic din ceară, întalnit în literatura de specialite sub denumirea „wax-up”, reprezintă intrumentul utilizat pentru diagnosticul și tratamentul dentar al pacientului dentat sau edentat parțial sau total, folosind ceară sau dinți din garnituri prefabricate. Această metodă, poate oferi informații ce vor contribui la stabilirea unui tratement specific și individualizat atât din punct de vedere protetic cât si ortodontic, endodontic, parodontologic, sau chirurgical. În plus, se poate aprecia spațiul existent raportat la spațiul necesar, se poate evalua schema planului ocluzal și se pot evidenția modificarile necesare asupra dinților restanți.

Reabilitarea estetică în protetica fixă implcă înlocuirea sau restaurarea dinților naturali cu elemente artificiale fixate pe aceștia. Obiectivele tratamentului protetic vor fi restaurarea integrității biologice, refacerea funcționalității și obținerea aspectului estetic dorit.

Am ales acest subiect din dorința de a aprofunda disciplina protetică dentară fixă si subiectul în temă, precum și datorită faptului ca am dorit să deprind abilități practice noi.

Lucrarea este organizată în opt capitole, dintre care, primele șase abordează o serie de probleme teoretice legate de percepția frumosului de-a lungul timpului, criteriile estetice fundamentale, elementele de examinare, diagnostic și plan de tratament, principii de tratament urmărite în restaurarea zonei anterioare, sănătatea orală raportată la calitatea vieții, precum și avantajele și dezavantajele metodelor actuale de previzualizare a rezultatului final.

În cea de-a doua parte a lucrării, am prezentat obiectivele, ipotezele, metodologia  utilizată, precum și rezultatele unei cercetări, prin care am evaluat opinia medicilor stomatologi cu privire la metodele de previzualizare a rezultatului final și, în special, cu privire la modelajul diagnostic în ceară, pe un lot de 46 de medici dentiști din România. În plus, am exemplificat etapele realizării unei restaurări estetice în zona frontală introducând modelajul diagnostic în ceară în planul de tratament.

CAPITOLUL I- Definiții si generalități

Estetica este un domeniu al filosofiei care are ca obiectiv principal analizarea frumosului. Termenul “estetică” provine din limba greacă (aistheton), însemnând ceva capabil de a fi perceput prin intermediul simțurilor.

La ce ne raportăm în stabilirea frumosului? Este aceasta un capriciu al epocii contemporane sau omenirea a fost preocupată dintotdeauna de definirea și obtinerea lui? Potrivit Oxford Dictionary, frumusețea este definită ca „o combinație de calități precum forma, culoarea sau textura, care bucură simțul estetic, în special vederea”.

Merriam-Webster Dintionary definește estetica ca „un set de idei sau opinii despre arta frumosului” sau „aprecierea frumosului sau năzuinta spre frumos, dar și sensibilitatea pentru frumusețe, eleganță și cultură aleasă”

I.1. Frumosul de-a lungul timpului

Omenirea a fost preocupată de estitica și stomatologia restauratoare chiar din perioada primitivă. La El Gizeh, in Egipt, s-au descoperit câte doi dinți solidarizați cu sarmă de aur, iar în Talmud se confecționau proteze dentare destinate femeilor. Există surse care datează de peste 4000 de ani ce fac referire la arta japoneză Ohaguro care presupune colorarea maronie a dinților în scop decorativ. Totodată, această colorare avea și rol carioprotector. În cultura mayasa, dinții erau slefuiți sub diverse forme sau prezentau incrustații din jad folosite în scop estetic și ornamental.

Aceste prime încercări de tratamente dentare au avut ca scop primar ornamentarea. Efectele secundare nu au ezitat să apară, în majoritatea cazurilor având repercusiuni negative asupra aparatului dento-maxilar: mortificări pulpare, parodontite apicale, necroze etc.

În timpul renașterii, Fra Luca Bartolomeo de Pacioli, colaboratorul lui Leonardo da Vinci, a publicat, la Viena, tratatul intitulat „De divina proportiona” („Proporția divină”), descriind secvența de aur și compasul de aur. „Proporția divină” a fost aplicată în diverse domenii precum pictura, muzica, arhitectura. Chiar și designul carților era conceput ținând cont de această proproție de aur. Totodată, aceasta se regăsește în natură: cristale, scoici, proporțiile animalelor, ramurile plantelor etc.

În privinta esteticii, în stomatologie, primele studii relevante au fost în legatură cu protezarea totală, în 1914 L. Williams publicând un studiu antropometric prin intermediul căruia s-au stabilit regulile morfologice ale armoniei dentare.

Specialiștii în estetică (Nitzan Bichacho, Aliandro James, Markus Baltz) au reușit standardizarea caracteristicilor unui zâmbet care tinde spre perfect cu toate elementele componente: dinți, buze, gingie. Variabilele ce trebuie analizate sunt urmatoarele:

Buze: formă, culoare, textură, simetrie, tonus muscular, linia surâsului

Gingie: culoare, textură, formă, volum, simetrie, zenit gingival, papilele interdentare

Dinti: formă, culoare, textură, înclinarea axului, proporție, margine incizală, raportul cu marginea labială inferioară, puncte de contact, coridor bucal, forma arcadelor

Imanuel Kant afirma, în anul 1790, „când un om spune că un tablou e agreabil, el trebuie să accepte când altcineva îl corectează și îi sugerează să spună că << este agreabil pentru mine>>, deoarece <<fiecare are propriul simț al gustului>>.

I.2. Implicațiile sociale ale esteticii

Societatea , prin criteriile sale, stabilește ceea ce este considerat ca fiind „frumos”. Dorința de a arăta bine sau mai bine, a devenit o adevarată necesitate, impusă de relațiile sociale, economice și sexuale.

Fața este o parte corporală reprezentativă. Fizionomia feței presupune  trei factori: facial, -dento-gingival, dento-facial. Ultimii doi interesează medicul stomatolog în mod deosebit. Fiecare stomatolog trebuie să stapanească aspectele fundamentale ale tratamentului estetic, precum și problemele pe care acestea le ridică. Trebuie luate în considerare nu numai urmarile tratamentului , dar și motivele care determină pacientul sa se supună unui tratament estetic.

Aspectele psihologice ale imaginii pe care pacientul o are despre sine și corpul său, joacă un rol decisiv în estetică. Importanța psihologică a tratamentului estetic, se bazează pe ideea că sfera orală este locul primar de manifestare a multor conflicte emoționale. Ea este componenta prin care omul ia primul contact cu lumea înconjuratoare, exprimând bucurie, mânie, placere și necaz.

Fiecare pacient necesită un tratament individual asftel încât este necesară o analiză individuală a fiecarui caz clinic. De exemplu, un pacient care iși tine gura inchisă în timpul râsului, demonstrează, inconștient, interesul pe care îl manifesta față de înfătișarea sa.

Motivațiile estetice pot reprezenta factorul major în solicitarea tratamentului stomatologic. Oamenii asociază frumosul cu succesul, fericirea și autoconsiderația. Personalitatea, așteptarile, autoestimarea, capacitatea de a accepta modificarea și dorința de a coopera sunt elemente importante pentru finalizarea cu succces a tratamentului.

Progresele realizate în domeniul materialelor și procedeelor terapeutice au sporit reușita tratamentelor estetice.

Uneori, există aspecte care nu iși gasesc rezolvarea în totalitate.

• Dorințele sau așteptarile pacientului sunt nerealiste;

• Pacientul nu este mulțumit de rezultate, care din punct de vedere tehnic și estetic sunt corecte (Afirma „nu sunt eu”);

• pacientul speră că prin tratamentul stomatologic să se rezolve problemele de ordin psihologic;

• Familia pacientului nu este mulțumită de rezultat;

• Medicul stomatolog este cel care doreste să îmbunatațească estetica, nu pacienții. Dacă pacientul este obișnuit cu aspectul său, este recomandat să nu se intervină.

CAPITOLUL II- Examinare, diagnostic si plan de tratament

Petre afirmă că în toate specialitățile medicale, rezultatul intervențiilor este condiționat de modul în care se desfașoară prima etapa, de obținere și organizare a informațiilor.

Examinarea, diagnosticul și planul de tratament pot ocupa una sau mai multe ședinte clinice în funcție de complexitatea cazului, implicând coroborarea informațiilor clinice cu examene paraclinice și abordare multidisciplinară.

La prezentarea pacientului în cabinet se efectuează examenul clinic, cunoscut sub numele de anamneză. Acest examen este compus din mai multe etape, care urmăresc o serie de aspecte în dezvoltarea generală a pacientului, în dezvoltarea și funcționarea aparatului dento-maxilar, precum și factori externi care pot determina schimbări de funcționalitate.

EXAMENUL CLINIC:

1. Examenul general

-Dezvoltarea generală

-Tipul constituțional

2. Examenul facial (extraoral)

-Examenul facial- normă frontală:

Forma feței

Simetria facială

Proporția etajelor feței

– Examenul facial- normă laterală:

Profilul facial

Câmpul de profil facial

Treaptă labială

Mentonul

Unghiul mandibulei

Tangenta mandibulei la scoama osului occipital

– Examenul articulației temporomandibulare

Amplitudinea deschiderii gurii

Excursia mentonului

Excursia condilior

– Examenul ganglionar

3. Examenul funcțional

Tonusul muscular și examenul limbii

Respirația

Deglutiția

Masticația

Fonația

Fizionomia

Ocluzia

4. Examenul Endobucal

Examenul părților moi și a bolții palatine

Examenul arcadelor dentare

Vârsta dentară

Apelul dinților

Starea de sănătate a dinților

Patologia ortodontică dentară

Parodonțiul

Igiena bucală

EXAMENUL RADIOLOGIC:

Examenul radiologic, indispensabil în procesul realizării unei reconstrucții protetice fixe, se execută, de obicei, înaintea începerii tratamentului, dar se poate practica și în timpul desfașurării acestuia. Medicul poate solicita atât radiografii extraorale de tipul Ortopantomogramei (OPG), cât și radiografii intraorale.

Pentru formularea unui diagnostic satisfacator se pot efectua și fotografii intraorale și se pot turna modele de studiu obținute în urma amprentării câmpului protetic.

La sfarșitul etapelor preterapeutice trebuie să atingem urmatoarele obiective:

1. Colectarea datelor pesonale și colectarea datelor de contact

2. Cunoașterea motivelor prezentarii

3. Colectarea datelor anamnestice relevante despre istoricul medical general

4. Colectarea datelor anamnestice relevante despre istoricul medical dentar

5. Documentarea status-ului ințial prin radiografii dentare, modele de studiu

6. Intocmirea listei diagnostice:

Diagnosticul de urgentă

Diagnosticul leziunilor dentare

Diagnosticul leziunilor pulpei dentare

Diagnosticul afecțiunilor parodonțiului marginal

Diagnosticul de edentație

Diagnosticul sistemului articular (ocluzia dentară, mușchi mobilizatori ai mandibulei, articulația temporo-mandibulară)

Diagnosticul anomaliei dento-maxilare

Diagnosticul leziunilor părților moi (mucoasa labială, mucoasa jugală, limba, planseu bucal, glande salivare, bolta palatină, etc.)

Diagnosticul oaselor maxilare

Diagnosticul funcțional (masticație, deglutiție, fonație,) si estetic

7. Alte elemente cu semnificație terapeutică:

Factori psiho-comportamentali

Factori socio-economici

Factori de mediu

8. Planul de tratament- recomandat în formă scrisă, să precizeze explicit intervențiile pe care medicul le consideră obligatorii pentru succesul terapeutic, precum și secvența în care vor fi realizate procedurile.

9. Prezentarea, către pacient, a planului de tratament și costurile aproximative, folosind o terminologie accesibilă.

10. Obținearea acordului pacientului, în scris

În situatia în care pacientul refuză planul de tratament propus, medicul are dreptul de a refuza tratamentul, cu excepția cazurilor considerate urgențe medicale.

Etapa de examinare, diagnostic și stabilire a planului de tratament implică completarea unor formulare precum:

Formular de înregistrare

Formular de anamneza și examinare clinică

Formular pentru diagnostic si plan de tratament

Fișa pentru planul financiar

Formular pentru consimțământul pacientului

În orice situație trebuie să existe o cominicare reală medic-pacient și obținerea, pentru toate intervențiile terapeutice, a acordului din partea pacientului, acord bazat pe întelegerea problemei clinice.

CAPITOLUL III- Principii urmărite în restaurarea zonei anterioare

III.1. Principiul profilactic

Principalul obiectiv este crearea condițiilor necesare păstrarii timp cat mai îndelungat a dinților sau restaurărilor și păstrarea integritații osului și mucoasei acoperitoare. Restaurarea trebuie concepută și confecționată astfel încat să nu producă modificari nefiziologice în troficitatea formațiunilor anatomice cu care intră în contact (parodonțiul marginal, dinții stâlpi, dinții antagonisti), presupunând asigurarea unei înaltimi cervico-incizale, unei grosimi vestibulo-orale, și unui contur incizal adaptate cazului clinic. Materialele utilizate pentru confecționarea restaurării trebuie să fie biocompatibile cu țesuturile cu care ajung in contact. Totodată, restaurarea trebuie să permită autocurățarea și curațarea artificială.

III.2.- Principiul biomecanic

Conform lui David si colab., principiul biomecanic urmarește respectarea urmatoarelor caracteristici:

Rezistentă fizică

Inserție

Stabilitate

Acest principiu presupune asigurarea rezistenței mecanice pentru recontrucția protetică. În ceea ce privește inserția, lucrarea trebuie să se insere și să se dezinsere usor, păstrând o fricțiune între bont si suprafața internă a piesei protetice. O inserare forțată poate afecta pragul preparat, poate dezvolta presiuni la nivelul interfeței metal-ceramică sau poate leza parodonțiul marginal. Inserată pe bontul dentar, lucrarea trebuie să fie stabilă, nedeformabilă și in contact cu dintele pentru a nu permite descimentarea în timpul procesului masticator.

III.3. Principiul biofuncțional

Principiul biofuncțional presupune restabilirea funcțiilor majore ale aparatului dento-maxilar, si anume: masticație, fonație si estetică.

III.3.1. Masticația

În mod fiziologic, doar în masticație (incluzând incizia alimenteleor) și deglutiție au loc contacte dento-dentare. Refacerea ocluzală corespunzatoare presupune obținerea unor contacte dento-dentare corecte și rapoarte interarcadice statice și dinamice fiziologice, urmărindu-se dezangrenarea dinților laterali în mișcarile mandibulare, transmiterea și distribuirea uniformă a presiunilor în relație centrică și intercuspidare maximă, refacerea morfologiei dentare, funcționalitatea articulară și musculară optime.

Ocluzia reprezintă stalpul de bază al domeniului medicinii stomatologice și, de aceea, refacerea relației de ocluzie se regăsește printre interesele și cercetările specialiștilor. Multitudinea de opțiuni terapeutice care stau la dispozitia practicianului reprezintă, pe de-o parte, un avantaj, și, pe de altă parte, o adevarată provocare pentru alegerea celei mai satisfacătoare soluții.

Prehensiunea și incizia alimentelor

Pentru realizarea prehensiunii, mandibula coboară pe traseul normal de deschidere, din relația de postură, atât cât este nevoie pentru priza interarcadică a fragmentului alimentar, iar prin ridicarea mandibulei se realizează incizia. După ce fragmentul alimentar a fost separat, mandibula coboară realizând miscările ciclului masticator.

Pentru incizia alimentului, mandibula poate realiza traseul cap la cap- intercuspidare maximă (C.C.P.- I.M.), dar acest lucru nu se întâmplă întotdeauna, fapt pentru care evaluarea clinică a traseului este dificilă. Implicația clinică a actului funcțional al inciziei se referă la reglarea unghiului de înclinare antero-posterior (plan sagital) a pantei condiliene, cu ajutorul înregistrării interocluzale.

Stopurile ocluzale de grad II implică aricularea marginii libere a dinților frontali mandibulari cu fata palatinală a dinților frontali maxilari, în vecinatatea cingulumului (infracingular).

În restaurarea protetică a zonei frontale, refacerea corectă a stopurilor ocluzale de gradul II este deosebit de importantă deoarece, s-a demonstrat că, în condiții de funcționalitate normală, rolul acestora este de a proteja dinții posteriori de componenta orizontala a fețelor ocluzale în toate mișcarile mandibulare cu componentă orizontală.

În condiții fiziologice, fiecare dinte frontal angrenează (stabilește contacte) cu doi dinți antagoniști, mai putin incisivii centrali mandibulari. În cazul pacienților care au pierdut stopurile ocluzale în zona laterală, grupul al doilea de stopuri ocluzale poate sustine singur ocluzia. Totuși, susținerea ocluziei pe termen lung duce la abraziune, îmbolnavire parodontală și modificarea acestor stopuri ocluzale.

Ghidajul anterior

În ansamblul noțiunilor de ocluzologie, s-a stabilit că ghidajul anterior ocupă locul doi ca importanță după intercuspidarea maximă, care oferă stabilitate mandibulei.

Ghidajul anterior reprezintă mișcarea de alunecare a incisivilor inferiori pe fața palatinală a incisivilor superiori, pornind din poziția de intercuspidare maximă, pană la poziția cap la cap în propulsie. Această mișcare poartă numele de ghidaj anterior  deoarece mișcarea de propulsie este realizată de incisivi, la care participă uneori și caninii. Suprafața pe care se realizează ghidajul se numește “ suprafață de ghidaj “ și poate fi scurtă sau mai lungă în funcție de gradul de supraacoperire.
Contactele ocluzale nocive din zona posterioară pot fi prevenite, pe langă cei doi condili (prin ghidaj condilian), de către dinții frontali, prin ghidajulul anterior.

Aspecte normale:

– În zona frontală, ghidajul trebuie realizat pe cel putin 2 dinți frontali. Cu cât ghidajul se face pe un numar mai mare de dinti, cu atât aceștia sunt mai protejati de forțele ce actionează în timpul inciziei. În mod ideal, ghidajul anterior se realizează pe toți cei șase dinții frontali.

– În zona laterală trebuie să se producă dezocluzia imediată și totală a tuturor dinților imediat ce începe mișcarea de propulsie.

De-a lungul timpului au fost formulate numeroase concepte ocluzale, cel mai recent fiind „conceptul ocluzal al protecției reciproce (mutuale)”. Protecția mutuală presupune funcția dinților anteriori de a asigura o dezocluzie selectivă în mișcarile excentrice mandibulare, dinții posteriori fiind protejați de contactele traumatice. Pe de alta parte, dinții posteriori asigură protecția celor frontali, preluând presiunile exercitate de forța de contracție musculară în intercuspidare maximă.

Relația dintre ghidajul anterior și cel posterior:

Se presupune că ghidajul anterior ar trebui să fie corespunzator ghidajului condilian care este condiționat de de mișcarea Bennett și unghiul pantei tuberculului articular. Cu cât mișcarea condiliană este mai orizontală cu atât concavitațile palatinale ale dinților frontali vor fi mai mari pentru a reflecta caracteristicile mișcării. Corelația, deși postulată, nu poate fi totuși demonstrată. Factorii de ghidaj anteriori și posteriori sunt independenți unul fata de altul, dar funcționează impreună în ghidarea mișcărilor mandibulare.

Ghidajul canin

Ghidajul canin este traseul pe care îl parcurge mandibula atunci când caninul inferior alunecă pe fața palatinală a celui superior pornind de la poziția de intercuspidare maximă până poziția de la cap la cap a caninilor.

Aspecte normale:

– pe partea lucratoare să se producă dezocluzia imediată și totală, ocluzia să se realizeze doar pe canin;
– pe partea nelucratoare- dezocluzia dinților cuspidați ( fenomenul Christensen bilateral)
– absența interferențelor pe partea activă a dintilor care conduc ghidajul;
– absența contactului prematur atât pe partea activă cât și pe cea pasivă.

III.3.2. Fonație

Fonația este influentată de forma și pozitia dinților frontali și de relația acestora cu limba, buzele și suprafețele dinților antagonisti, nerespectarea acestor criterii ducând la situatii ce pot afecta viața sociala a pacienților.

Cel mai mic spațiu interarcadic din timpul fonației poartă numele de spațiu minim de vorbire. În fonația normală nu trebuie să existe contact interarcadic, testele fonetice pentru spatiul minim de vorbire reprezentând unul dintre criteriile de verificare a corectitudinii realizării lucrării protetice.

Controlul fonetic:

– Verificarea existenței spațiului minim de vorbire- la pronunția fonemei„S”, dinții antagoniști nu trebuie să aiba contact;

– Verificarea libertății mandibulei la propulsia in fonație- la pronunția „ce”, „ci”, dinții frontali inferiori nu trebuie să atingă fața palatinală a frontalilor superiori.

– Verificarea pronunției siflantelor:

Dacă fonema „S” are emisiune șuierată, frontalii superiori sunt mul vestibularizați sau frontalii inferiori sunt mult lingualizați;

Dacă fonema „S” are o emisiune asemănătoare unui zâzâit, frontalii superiori sunt oralizați;

Dacă fonema „V” seamana cu fonema „F”, dinții superiori sunt scuți;

Dacă fonema „F” seamana cu fonema „V”, dinții superiori sunt lungi;

În timpul pronunției fonemelor „F” si „V”, muchia incizală a dinților frontali superiori trebuie să atinga foarte usor buza inferioară.

Dacă fonema „T” se aude ca fonema „D”, dinții superiori sunt oralizati;

Dacă fonema „D” se aude ca fonema „T:, dinții superiori sunt vestibularizati ;

Pentru rostirea fonemelor „T” si „D” este necesar ca limba să vină în contact cu zona cingulumului .

III.3.3. Fizionomie

Aceste repere sunt transmise laboratorului pentru a realiza o lucrare în deplină armonie cu elementele din vecinătate. Modificările aduse pentru obținerea esteticii pot determina modificari ale overjet-ului si overbite-ului, planului de ocluzie și direcției de transmitere a forțelor cu efecte asupra sistemului stomatognat, cu dereglarea sănatății orale și alterarea funcțiilor. Niciodată nu se va neglija funcționalitatea restaurării pentru atingerea tuturor obiectivelor estetice.

Repere:

-Relația restaurării cu buza superioară

-Linii faciale de ghidare a esteticii:

Linia mediană are o importanță deosebită, la nivelul ei făcându-se trecerea de la o hemifață la cealaltă, nerespectarea ei ducând la asimetrii faciale inestetice.

Linia caninilor

Linia surâsului- poate fi coborâtă, înaltă sau medie

-Criteriile estetice fundamentale:

Sănătatea gingivală

Papilele interdentare

Axul dintelui

Zenitul gingival

Nivelul gingiei- Linia gingivală

Zona de contact interdentar

Proporția dinților

Forma dintelui

Proprietățile optice ale structurilor dentare

Textura suprafeței dentare

Repartiția culorii

Configurația marginii incizale

Relația cu buza inferioară

Simetria zâmbetului

CAPITOL IV- Criteriile estetice fundamentale

Considerente generale

Cu toate progresele realizate în diverse domenii ale științei și tehnicii, stomatologia își păstrează și în prezent atributul de artă. Oricât de perfectă ar fi o restaurare protetică din punct de vedere funcțional, dacă nu ținem cont de integrarea în fizionomia și personalitatea pacientului, aceasta va fi considerată un eșec.

Pentru a obține un zâmbet armonios și echilibrat este importantă atât refacerea morfologiei unităților dentare, cât și redarea sănătății gingivale.

Estetica dentară este o combinație delicată de principii științifice și abilităti artistice. Parametrii matematici folosiți de medicul stomatolog și tehnician se combină pentru a produce un aspect atractiv. Cu toate acestea, acești parametri nu trebuie utilizați mecanic, ci trebuie să acționeze că linii de ghidaj pentru fiecare restaurare clinică.

Având în vedere aceste criterii, echipa medic-tehnician trebuie să ia în considerare particularitătile individuale ale pacientului și stilul acestuia de viată prentru proiectarea unui zâmbet natural, individualizând fiecare caz.

În ultimele decenii, Magne Pascal, Galip Gurel, precum și mulți alți clinicieni, au stabilit reguli estetice în protezarea fixă, ducând la progrese atât teoretice, cât și în practica restaurărilor estetice.

Criterii estetice fundamentale

Sănătatea gingivală

Sănătatea gingivală poate fi asigurată printr-o igienă optimă și tratament parodontal adecvat, dar trebuie menajată și în timpul procedurilor de preparare și amprentare a dintelui.

Marginea gingivală liberă, corespunzătoare peretelui extern al șanțului gingival, este porțiunea cea mai coronara și este delimitată de gingia fixă prin șanțul marginii gingivale libere. Gingia fixă, aderență de osul alveolar subiacent, se întinde de la baza mărginii gingivale libere până la mucoasa alveolara. Aceasta este bine keratinizată și trebuie să aibă o culoare roz. Mucoasa alveolară, mai slab keratinizată, de culoare roșu închis, este delimitată de gingia fixă prin joncțiunea muco-gingivală.

Figura IV.1.- Sănătatea gingivală

Pascal, M.- Bonded porcelain restorations in the anterior dentition,

Ed. Quintessence, 2003, Pag. 61

Papilele interdentare

Papilele interdentare ocupă, în mod fiziologic, fetele proximale ale dinților în proporție de 25-35%, o acoperire ieșită din acest interval devenind nefizionomică.

Papilele intervin la realizarea cadrului în care se suprapune conturul arcadei dentare prin aspectul alungit, convex, asociat cu traseul gingiei libere.

Exista doua tipuri de biotipuri parodontale

-Biotip fibros cu mucoasă fibroasă, densă și traseu ușor convex al gingiei libere, coroanele dinților având lățime mare.

-Biotip subțire, cu mucoasa subțire, epiteliu transparent, gingie liberă mult mai convexă, papile lungi. Plasarea marginilor lucrării subgingival va determina vizibilitatea acesteia.

Igiena orală precară și afectarea parodontală pot afecta morfologia gingivală și pot duce la pierderea atașamentului papilei interdentare.

Figura IV.2.- Papilele interdentare

Pascal, M.- Bonded porcelain restorations in the anterior dentition,

Ed. Quintessence, 2003, Pag. 61

Axul dintelui

Pentru un zâmbet estetic și armonios, direcția dinților anteriori și axul lor vertical trebuie să urmeze o înclinare progresivă către distal pornind de la linia mediană spre zona posterioară. Această înclinare se mărește odată ce ne îndepărtăm de linia mediană, de la incisivul central spre canin.

Figura IV.3.- Axul dinților

Pascal, M.- Bonded porcelain restorations in the anterior dentition,

Ed. Quintessence, 2003, Pag. 63

Axul incisivilor centrali este de obicei ușor înclinat spre distal, incisivii laterali având o înclinare mai accentuată. Caninul tinde să fie înclinat cel mai distal, atunci când este privit din normă frontala. Cu toate acestea, atunci când este privit din lateral, are un ax lung, vertical sau ușor distalizat. Cel mai bun mod de a stabili poziția axului caninului este de a realiza paralelismul feței vestibulare cu o linie imaginară trasată de la comisura bucală la unghiul extern al ochiului, în surâs.

Zenitul gingival

Așa-numitele puncte zenit sunt cele mai apicale puncte ale coroanei clinice a dinților frontali. Pozițiile lor sunt dictate de anatomia rădăcinii dentare, joncțiunea smalț-cement, și creasta osoasă.

Punctele sunt, în general, situate distal de linia verticală trasată prin mijlocul fiecărui dinte anterior. După Rufenacht, incisivii laterali maxilari și incisivii mandibulari sunt o excepție de la această regulă, astfel că aceste puncte pot fi plasate pe linia mediană sau foarte aproape de această. Pozițiile punctelor zenit pot fi modificate atât în sent transfersal cât și vertical. Ele căpăta deosebită importantă pentru închiderea diastemelor, modificarea inclinării dintelui spre distal sau mezial sau alungirea coroanei clinice. Așadar, punctele zenit pot imbunătăti percepția axului dintelui, lungimea acestuia și conturul gingival, prin modificări orizontale sau verticale.

Figura IV.4.- Zenitul gingival

Pascal, M.- Bonded porcelain restorations in the anterior dentition,

Ed. Quintessence, 2003, Pag. 63

Nivelul gingiei- Linia gingivală

Prin unirea punctelor zenit ale incisivilor centrali, incisivilor laterali și ale caninilor se redă linia gingivală. Nivelul gingival al incisivului central și al caninului ar trebui să fie mai apical cu 0,5-1 mm comparativ cu cel al incisivului lateral.

Pascal Mage afirmă că există două clase ale înălțimii gingivale:

– În Clasa I, conturul gingival al incisivului central și al caninului este situat apical de cel al incisivului lateral.

– În Clasa a II- a, conturul gingival al incisivului lateral este situat deasupra conturului caninului și incisivului central.

Clasa I satisface exigențele estetice și trebuie luată în considerare la realizarea lucrării protetice, iar clasa a II-a necesită intervenție de modelare a conturului gingival.

Figura IV.5.- a. Linie gingivală normală, b. Linie gingivală inversă

Lazărescu, F., și colab.- Incursiuni în estetica dentară,

Bucuresti, 2003, Pag 63

Zona de contact interdentar

Zona în care doi dinți adiacenți par să se atingă se numește zonă de contact interdentare. De cele mai multe ori aceasta are aspectul unui punct de contact care, pe măsură ce ne îndepărtăm de linia mediană, este poziționat tot mai apical.În cazul unor incisivi centrali correct aliniați.

Punctul de contact dintre aceștia va fi plasat spre incizal. Datorită rotunjirii unghiului disto-incizal al icisivului central și aspectul unghiului mezio-incizal al incisivului lateral, contactul între aceștia este plasat mai apical. Aceeași regulă se aplică și în cazul punctului de contact dintre canin și incisivul lateral care va fi plasat și mai apical. Asigurarea contactului interdentar este importantă pentru transmiterea echilibrată a forțelor masticatorii, protejarea papilei gingivale și direcționarea bolului alimentar pe versanții gingivali și alveolari.

Figura IV.6.- Nivelul contactului interdentar

Gurel, G.,- The science and art of Porcelain Laminate Veneers,

Ed. Quintessence, 2003, Pag. 77

Proporția dinților

Numărul de aur este o valoare a unui raport între două numere. El este prezent în toate proporțiile universale ale corpului uman, a animalelor și plantelor, ale structurilor ADN, sistem solar, în Biblie, în Coran și în tehnologie. Numărul de aur, având valoarea 1,618, este denumit prin litera grecească phi, ca omagiu pentru Phidias, sculptor care a decorat Partenonul din Atena.

Proporția divină reprezintă raportul între două numere caracterizate de numărul de aur și are valoarea 1:1,618. Este o constantă regăsită în toate formele considerate frumoase sau proporționale.

Astfel, seria lui Fibonacci, sau numărul de aur, funcționează după principiul conform căruia numărul următor reprezintă suma celor două numere anterioare (1, 1, 2, 3, 5, 8, 13, 21, 34 etc).

Figura IV.7.- Raportul de aur

Gurel, G.,- The science and art of Porcelain Laminate Veneers,

Ed. Quintessence, 2003, Pag. 83

Din această teorie a rezultat "proporția de aur" 1: 1,618, un concept utilizat pe larg și în antichitate. Dr. Eddy Levin, medic stomatolog din Londra a aplicat raportul de aur în practică. Pentru a demonstra această proporție, Dr. Levin a elaborat un instrument numit compasul de aur. Utilizarea acestuia este necesară si tehnicianului dentar pentru restaurările protetice din regiunea anterioară, modelarea corectă a dinților fiind dificilă pentru tehnicianul dentar debutant.

Proporțiile dinților anteriori respectă următoarele criterii:

-incisivul centralul superior trebuie să fie de 1,618 ori mai lat decât incisivul lateral superior;

-incisivul lateral superior trebuie să fie de 1,618 ori mai lat decât partea vizibilă a caninului superior;

-partea vizibilă a caninului superior trebuie să fie de 1,618 ori mai lată decât partea vizibilă a primului premolar superior;

-lățimea totală vizibilă a dinților anteriori superiori dintre vârfurile caninilor trebuie să fie de 1,618 ori mai mare decât lățimea celor patru incisivi inferiori;

8. Forma dintelui

Forma dintelui este legată de forma feței. Léon William (1910) a demonstrat că forma incisivilor centrali corespunde formei feței, astfel încât indivizii cu față pătrată prezintă dinții frontali pătrați, cei cu față ovală prezintă dinții frontali ovali,iar la cei cu față triunghiulară prezintă dinții frontali triunghiulari.

Unii autori au stabilit corelații între forma dinților frontali și forma arcadei dentare. Există trei categorii geometrice mari ale aliniamentului global al arcadei dentare: ovoidală, pătrata, și triunghiulară. În cazul unei arcade pătrate, dinții anteriori au un aspect dreptunghiular, cu marginile incizale aproape simetrice, asemănătoare între ele.

După tipul constituțional al individului, Sigaud a descris patru tipuri constituționale

umane: muscular, respirator,digestiv și cerebral.

În ceea ce privește figura (element de referință după William în aprecierea formei coroanei dintelui) cele patru tipuri constituționale se deosebesc prin următoarele caracteristici:

• tipul muscular: figură dreptunghiulară și față pătrată, cele trei etaje ale figurii având inalțimea egală;

• tipul respirator: figură ovală în care predomină dimensional etajul mijlociu al feței;

• tipul digestiv: figură și fața trapezoidală, cu baza mare la extremitatea inferioară a figurii, în care predomină dimensional etajul inferior;

• tipul cerebral: figură și fața trapezoidală cu baza mare în sus, în care predomină etajul superior al figurii.

Figura IV.8.- Tipuri morfologice constituționale

David, VD.,- Morfologie dentară curs, București 2003, pag. 72

Atunci când un singur incisiv sau un grup de dinți vor fi restauranti, refacerea formei naturale este importantă. Dacă dinții omologi nu sunt prezenți, dinții din alte grupuri pot oferi informații cu privire la forma generală a dintelui de restaurat. Ținând cont de forma feței, coroanele prefabricare din ceară, cu forme prestabilite, pot fi utilizate în laborator pentru eficientizarea timpului lucru

Proprietățile optice ale structurilor dentare

Naturalețea dinților este asigurată de proprietățile optice ale acestora. Acestea reprezintă un grup de caracteristici dependente de interacțiunea structurilor dure dentare cu lumina incidentă (lungimi de undă de 380-760mm) care generează fenomene fizice, fiind transmisă, reflectată, absorbită și dispersată de smalț si dentină.

Parametrii de culoare, nuanță-saturație-luminozitate, sunt foarte bine exprimați prin sistemul propus de Munsell. Sistemul permite exprimarea fiecărei culori sub forma unui punct cu trei coordonate (liminozitatea, croma, nuanța).

Figura IV.9.- Parametrii culorii dupa Munsell

Sursa: https://en.wikipedia.org/wiki/Munsell_color_system#/media/File:Munsell-system.svg

Nuanța (culoarea) este determinată de lungimi de undă ale radiațiilor reflectate de obiecte: verde, roșu, galben, albastru etc. Țesuturile dentare sunt compuse din nuanțe de galben-portocaliu.

Saturația reprezintă puritatea, intensitatea luminii, concentrația pigmenților dintr-un material, diferențiindu-se culorile intense de cele mai palide, cu intensitate redusă. Odată cu înaintarea în vârstă saturația dinților va crește. Saturația si nuanța sunt percepute prin stimularea celulelor fotoreceptoare cu conuri de la nivelul retinei, la nivelul retinei existând trei tipuri de fotoreceptori, corezpunzători celor trei culori primare (verde, roșu, albastru).

Luminozitatea se definește prin cantitatea de energie luminoasă reflectată de un corp, fiind analizată de celulele cu bastonașse, la nivelul retinei. Prin această proprietate acromatică se diferențiaza o culoare deschisă de una închisă. Odată cu reducerea luminozității se reduce câmpul vizual, iar imaginea devine palida, cu o cromatică mai slabă. (îngustarea fantei palpebrale).

Figura IV.10.- Proprietăți optice dentare în funcție de vârstă

Lazărescu, F., și colab.- Incursiuni în estetica dentară,

Bucuresti, 2003, Pag 54

Pe lânga acești parametrii de culoare trebuie luate în considerare și caracteristicile de opalescență, fluorescență, și transluciditate (transparență, opacitate).

Transluciditate reprezintă proprietatea unui obiect de a permite trecerea totală sau parțială a fascululelor de lumină. Un corp care nu permite trecerea undelor luminoase este opac, iar unul care permite se numește transparent. Gradul de transparență/ opacitate are un rol decisiv în restaurarea estitcă a unei lucrări protetice, putând fi , uneori, mai importantă decât alegerea culorii.

Fluorescența este proprietatea unui material de a reflecta radiațiile care aparțin spectrului vizibil. Dentina determină nivelul de reflexie al radiațiilor ultraviolete și are o aplicație practică importantă pentru producatorii de materiale dentare.

Opalescența definește aspectul diferit pe care il prezintă un material, raportat la incidența luminii: în lumina reflectă nuanță albăstruie, în lumina transmisă nuanță galben-portocalie. Opalescența poate fi evidențiată la tinerii cu margine incizală constituită doar din smalț.

Alături de parametrii descriși, pentru definirea optică a structurilor dure dentare, se ia în considerare si luciul suprafețelor, aspectul strălucior și luminos fiind caracteristic smalțului sanatos și integru.

10. Textura suprafeței dentare

Datorită suprafeței lor, dinții tineri reflectă mai multă limina și creează senzația de alb. Odată cu înaintarea în vârstă, textura se modifică, se reduce reflexia luminii, iar dinții apar mai închiși.

Textura dintelui are o componentă orizontală și una verticală.

Componenta orizontală este rezultatul direct al liniilor de creștere Retzius, constând în apariția unor linii paralele pe suprafața smalțului. Componenta verticală este definită de dezvoltarea lobilor, de fisuri superficiale. Acestea pot fi accentuate de manopere necorespunzătoare de periaj, precum și de alimente sau obiecte abrazive.

În restaurările estetice reproducerea componenței verticale se realizarea prima, liniile de creștere orizontale fiind obținute la final.

Figura IV.11.- Textura suprafeței dentare

Pascal, M.- Bonded porcelain restorations in the anterior dentition,

Ed. Quintessence, 2003, Pag. 83

Textura și morfologia dentară poate fi utilizată pentru a genera efecte optice ale dimensiunii. Striurile orizontale vor face dintele să pară mai lat și mai scurt, în timp ce striile verticale vor crea efectul de alungire și îngustare.

11. Repartiția culorii

Obținerea culorii naturale al coroanei incisivilor superiori presupune repartiția pe trei zone aproximativ egale: zona centrală este de culoare alb-gri, iar zona coletului este mai săturata, mai galbenă. Aceaste variații coloristice, precum și poziția anterioară a dinților frontali, fac dificilă refacerea protetica.

Figura IV.12.- Repartiția culorii

Gurel, G.,- The science and art of Porcelain Laminate Veneers,

Ed. Quintessence, 2003, Pag. 92

12. Configuratia marginii incizale

Alinierea dinților frontali superiori trebuie să realizeze prin marginile incizale o curbă cu convexitatea în jos, dispoziție și amabilitate. Obținerea unui linii curbe covexe apical va exprima severitate și proastă dispoziție, iar spectul rectiliniu al marginilor incizale va sugera indiferentă.

Figura IV.13.- Aspecte ale marginii incizale

David, VD.,- Morfologie dentară curs, București 2003, Pag. 73

Unghiurile interincizale intervin în definirea spatilui negativ, spațiul întunecat dintre dinții mandibulari și maxilari în timpul surâsului și deschiderii gurii. Prin modificări ale unghiurilor meziale și distale ale dinților se pot crea iluzii optice astfel încât, dinții lați pot prezenta unghiuri mai rotunjite pentru un efect de ingustare, iar dinții înguști pot prezenta unghiuri mai ascuțite pentru un efect de lărgire.

Figura IV.14.- Unghiurile interincizale

Pascal, M.-Bonded porcelain restorations in the anterior dentition,

Ed. Quintessence, Pag. 90

Pentru o estetică corespunzătoare, marginile incizale vor fi subtiate, marginile mult îngroșate dând aspectul unor dinți artificiali, îmbătrâniți.

13. Relatia cu buza inferioara

Intr-o dentitie cu aspect armonios, buza de jos urmeaza curba incizala a incisivilor superiori.

Incisivul lateral va rămâne la o distanță de 0,5-1,5 mm de marginea superioară a buzei inferioare, în timp ce incisivul central și caninul vor fi în contact cu aceasta.

Figura IV.15.- Relația cu buza inferioară

Pascal, M., Belser U.- Bonded porcelain restorations in the anterior dentition,

Ed. Quintessence, Pag. 92

14. Simetria zambetului

Simetria poate fi explicată ca aranjamentul armonios, în oglindă a alementelor situate de-o parte și de alta a liniei mediane.

Linia miediană a feței și linia mediană interdentară coincid în 70% din cazuri; Liniile mediene mandibulară și maxilară nu conincid în ¾ din populație.

Există întotdeauna o asimetrie facială și este împotriva naturii să credem că trebuie să obținem o simetrie perfectă

Asimetria este o componentă importantă a frumuseții și contribuie la carisma individuală. Un aliniament geometric nu poate creea acest efect .

Rezultatul estetic este în mare parte datorat refacerii cu succes a detaliilor suprafeței dentare. Imitația detaliilor de formă și suprafață este la fel de importantă ca și nuanțele distincte ale culorilor.

Figura IV.16 Linia miediana a arcadei maxilare

Gurel, G.,- The science and art of Porcelain Laminate Veneers,

Ed. Quintessence, 2003, Pag. 63

Armonia obiectivă a zâmbetului poate fi obținută luând în considerare criteriile estetice fundamentale descrise. Totuși, armonia globală a rezultatului final rămâne subiectivă, depinzând de abilitățile tehincianului, de viziunea acestuia și de integrarea acestor parametrii, cu variațiile necesare fiecărui caz clinic.

Pacientul va câștiga nu doar un aspect armonios al zamebtului, dar, își va îmbunătăți percepția asupra propriei imagini și își va crește stima de șine, toate acestea având efect pozitiv asupra sănătății mentale.

Importanța factorilor psihologici care pot accentua sau afecta aspectul estetic, nu trebuie niciodată subestimată.

CAPITOLUL V- Avantaje și dezavantajele diferitelor metode de previzualizare

Satisfacția pacientului reprezintă un criteriu în evaluarea succesului tratamentului efectuat, așadar este important să intelegem așteptările acestuia. Acest lucru este posibil printr-o metodă foarte usoară de comunicare: prezentarea rezultatului final, fie pe modele de studiu, fie inrtaoral pe dinții neslefuiți, fie prin metode digitale. De aici rezultă și principalele avantaje ale acestor etape, și anume, controlul functionalitații, evaluarea aspectului estetic și fonator. Pentru o înțelegere corectă a posibilităților de rezolvare estetică a cazului și o analiză împreună cu pacientul a viitorului aspect estetic, putem apela, în zilele noastre, la urmatoarele metode:

Modelarea diagnostica intraorală directă (mock-up direct);

Modelarea diagnostică intraorală indirectă (mock-up indirect);

Simulări computerizate.

Modelarea diagnostică în ceară pe model (wax-up);

Se pot folosi concomitent mai multe metode, fiecare având avantajele și dezavantajele ei. Obținerea de rezultate predictibile este cheia spre succes în orice tip de tratament. Wax-up-ul, mock-up-ul și simularile computerizate sunt intrumente care permit pacientului să vizualizeze tratamentul propus fară intervenții invazive la nivelul structurilor dure dentare, .

V.1. Modelarea diagnostică intraorală

Modelarea diagnostică intraorală (mock-up direct) este o variantă mai rapidă de prezentare a rezultatului propus, fiind utilizată atât în restaurări directe unidentare cât și în restaurări extinse, în cazul pacienților dentați sau edentați. Metoda imbină aspectele estetice cu cele funcționale și presupune o modificare intraorală a morfologiei dentare cu ajutorul materialelor compozite, fără utilizarea sestemelor adezive.

În această etapă interesează forma viitoare a restaurării și mai putin sau chiar deloc, tehnica de stratificare a compozitului.

Beneficiile acestei metode se vor regăsi în evaluarea imediată a răspunsului pacientului la varianta de tratament propusă și adaptarea rapidă a tratamentului la doleanțele acestuia, necesitând o ședință unică de tratament. Și în această situație, ca și în cazul wax-up-ului pe model, se poate realiza o cheie de silicon necesară șlefuirii dinților, confecționării restaurărilor provizorii sau confecționarea piesei protetice în laborator.

Mock-up-ul direct poate reprezenta o lucrare provizorie ce reface parțial, pe termen scurt sau mediu, funcțiile aparatului dento-maxilar. Restaurările provizorii de calitate pot oferi clinicianului, pacientul, și tehnicianului dentar, informații importante înainte de realizarea lucrarii definitive. Restaurările provizorii de diagnostic sunt ajustate și modificate până la obținerea de rezultate atât estetice, cât și funcționale aprobate de către pacient.

Dezavantajele metodei rezultă din faptul că necesită o manualitate deosebită a clinicianului și o ședință de tratament îndelungată, nefavorabilă atât medicului cât și pacientului. În plus, utilizarea materialelor cu priză exotermă (metilmetacrilat) poate conduce la afectarea pulpei vitale a dinților cu dentină expusă, fiind de preferat evitarea acestor materiale.

V.2. Modelarea diagnostică intraorală indirectă (mock-up indirect)

Mock-up-ul indirect reprezintă transpunerea în cavitatea orală a wax-up-ului confecționat pe modelul de studiu, dupa amprentarea acestuia.

Metoda indirectă este superioară celei directe datorită acurateții restaurarii și datorită protecției pulpare în cazul folosirii materialelor cu priza exotermă.

Pacientul va putea aprecia forma, volumul, lungimea si pozitia dinților, dar va avea nevoie de o perioada de acomodare. Aspectul rugos și mat al mock-up-ului clasic nu satisface în totalitate cerintele estetice, putând fi utilizate, în ultimul deceniu, rașini stratificate ce oferă maximă predictibilitate și cresc încrederea pacientului.

Restaurarile confecționate prin tehnica indirectă sunt preferate și datorită preciziei adaptarii marginale, fapt demostrat intr-un studiu efectuat de Crispin BJ, Watson JF, Caputo AA despre adaptarea marginală a restaurărilor provizorii.

Mock-up-ul indirect evită prepararea isuficientă sau excesivă a dinților, el putând fi utilizat ca ghid de șlefuire după transpunerea wax-up-ului în cavitatea orală prin amprentarea acestuia și turnarea rășinii.

V.3. Simulările computerizate

Simulările computerizate utilizează programe de tip software și hardware ce ajută medicul sau tehnicianul dentar să creeze, virtual, imaginea viitoarelor restaurări. În zilele noastre, protocoalele de tratament estetic pot rezolva aproape toate nevoile de tratament și indrumă practicienii către o abordare multidisciplinară, cu scopul de a obține rezultate previzibile și satisfăcătoare. În consecință, design-ul digital al zambetului (Digital smile design- DSD) este un instrument util de diagnostic pentru a evalua dimensiunea, forma și poziția dintelui, precum și conturul gingival, permițându-ne să obținem rezultatele dorite pentru diferitele aspecte ale lucrării protetice.

Examenul clinic, modelul de studiu și fotografiile intraorale sau extraorale furnizează date suficiente pentru un diagnostic corect si un plan de tratament corespunzător în stomatologia estetică. Cu toate acestea, acestea nu oferă toate informațiile utile pentru a analiza și crea un zâmbet armonios raportat la buze și trăsăturile individuale ale feței, necesitând de cele mai multe ori ajustări intraorale, uneori în exces. Utilizarea programelor digitale în ultimul deceniu, aduce contribuții semnificative la redarea aspectelor esteticii în funcție de dinamica buzelor, atât în timpul unui zâmbet static cât și în timpul procesului fonator. În plus, planificarea reabilitării încadrând și arcadele dentare în conturul feței, crește calitatea tratamentului dentar și îmbunătățește comnucarea cu pacientul.

Conceperea digitală a restaurării este o nouă provocare a viitorului care impune instruire corespunzătoare a personalului, programe computerizate și aparatură costisitoare..

V.4. Modelarea diagnostică în ceară pe model (Wax-up)

Modelarea diagnostică în ceară pe model (Wax-up) constă în refacerea arcadelor dentare sau controlul unei gingivoplastii pe modele de studiu, de către tehnicianul dentar sau chiar de către medic, în scopul previzualizării rezultatului final, chiar înainte de începerea tratamentului propriu-zis.

Rezultatul final depinde de calitatea materialelor folosite, dar mai ales de îndemânarea tehnicianului. Se utilizează în elaborarea planului de tratament prin consilierea pacientului, înainte de începerea tratamentului propriu-zis. Wax-up-ul este o etapă intermediară utilzată nu doar de protetician, ci și de chirurg, ortodont, parodontolog, pentru a putea comunica pacientului și tehnicianului dentar informații referitoare la viitoarea restaurare. Se realizează forma și volumul dinților, se refac curbele ocluzale, dimensiunea verticală de ocluzie, ghidajele anterior și lateral, încadrate în criteriile estetice fundamentale.

Avantajele acestei tehnici vizează atât pacientul cât și medicul. Pacientul are posibilitatea de a studia macheta realizată, pe care se pot face modificări în ceea ce privește forma, mărimea si pozitia dinților restaurați. Introducerea acestei etape în planul de tratament va eficientiza timpul de lucru, va contribui la îmbunătațirea abilitaților de preparare a câmpului protetic, și va crește satisfacția pacienților la finalul tratamentului.

Dezavantajele metodei sunt reprezentate de necesitatea unor ședințe în plus de tratament, costul suplimentar al etapelor de laborator și colaborarea cu un tehnician dentar experimentat.

Aceaste metode pot oferi informații ce vor conduce la un tratement specific și individualizat, atât din punct de vedere protetic cât si ortodontic, parodontologic, endodontic, ghirurgiacal. În plus, se poate aprecia spațiul existent raportat la cel necesar, se poate evalua schema ocluzală și se pot evidenția modificarile necesare asupra dinților restanți.

După unii autori (G. Gurel și P. Magne) un avantaj major este prepararea minim invazivă a dinților de interes, ceea ce coincide cu tendința actuală de conservare a țesuturilor dure dentare. Modelajele diagnostice pot reprezenta ghiduri de preparare a dinților cu ajutorul unei chei de silicon obținută în urma amprentării. Această cheie poate fi utilizată și la realizarea coroanelor provizorii, ele fiind prototipul lucrărilor finale.

Toate metodele prezentate sunt mijloace eficiente de comunicare medic-pacient și medic-tehnician dentar.

Includerea unei erape de previzualizare asigură aprobarea tratamentului propus, pacientul căpătând un nivel crescut de încredere atunci când poate compara situația actuală cu rezultatul final reprezentat de modele tridimensionale, restaurări provizorii sau imagini digitale.

CAPITOLUL VI- Sănătatea orală și calitatea vieții

Conform lui Zamfir C. calitatea vieții presupune „satisfacerea armonioasă și simultană a tuturor necesităților umane: sănătate, condiții de viață civilizate, securitate economică și socială, timp liber, cultură, educație, muncă demnă, interesantă și satisfăcătoare, relații interpersonale suportive si pozitive, o societate rațional organizată și fundamentată pe libertate, democrație și moralitate constructivă”.

Din punct de vedere al sănătații, calitatea vieții presupune atât sănătatea fizică cât și psihică, dar și abilitatea de a reacționa la factorii din mediul social. Calitatea vieții are un grad mare de subiectivitate și, de aceea, este dificil de măsurat.

World Health Organization Quality of Life Group defineste calitatea vieții ca „percepția indivizilor asupra poziției lor in viață, în contextul sistemului cultural și valoric în care traiesc, în legatură cu scopurile, așteptarile, valorile și preocuparile lor, încorporând săntatatea fizică, starea psihologicîă, nivelul de independență, relațiile sociale, credințele proprii și relația cu factorii de mediu. Calitatea vieții se referă la o evaluare subiectivă care este inclusă în contextul cultural, social și de mediu”.

Printre drepturile fundamentale ale omului se află sentimentul general de fericire, satisfacția in legătură cu viața și cu mediul înconjurator, incluzând aspecte ca sănătatea, timpul liber, drepturile, cultura, credințele, valorile, aspirațiile.

Gary D. Slade susține că „problemele sănătații orale pot duce la apariția durerii si suferinței inutile pacientului, acestea putând provoca complicații devastatoare aspra stării de bine si implică costuri sociale și financiare care reduc semnificativ calitatea vieții” [21].

Întru-un articol publicat în Revista Calitatea vietii, Iustin Lupu menționează cateva dimensiuni ale calității vieții:

-Bunăstarea emoțională sau psihică, materializată prin mulțumirea de sine, sentimentul identității personale, stima de sine, sentimentul de siguranță, evitarea stresului excesiv, bogăția vieții spiritual, fericire;

-Relațiile interpersonale, ilustrate prin afecțiune, contacte sociale, prieteni și prietenii, suport social, intimitate;

-Bunăstarea materială- loc de muncă, siguranța locului de muncă, hrană, posesie de bunuri mobile/ immobile, proprietate, locuințe, status social;

-Afirmarea personală- presupune împlinire profesională, competență profesională, deprinderi profesionale solide, nivel de educație adecvat profesiei, promovare;

-Bunăstarea fizică- alimentație adecvată mobilitate fizică, timp liber, asigurări de sănătate.

-Independența ce presupune autonomie, dreptul la alegeri personale, abilitatea de a lua decizii, autocontrol, existența de valori și scopuri bine definite;

-Integrarea socială- acceptarea in grupuri sociale, climat de muncă stimulativ, participarea la activități comunitare, activitate în organizații neguvernamentale, apartenența la cumunități religioase, status si rol social;

-Drepturile fundamentale ale omului- dreptul la proprietate, dreptul la vot, dreptul la intimitate, dreptul la un proces echitabil și rapid, acces la cultură și învățământ.

Posibilitățile financiare în România

Un factor de luat in considerare este reprezentat de venitul pacientului, întrucat costurile reale ale unei lucrari nu pot fi întotdeauna pe măsura posibilităților acestuia. Așadar, componenta financiară prezintă o foarte mare importanță in decizia de a solocita si urma un tratament.

În România, salariul minim și mediu pe economie între anii 2011-2017 ne arată că aceste fonduri sunt insufieciente, fapt care duce la neglijarea problemelor de săntate de la nivelul cavității orale. Salariul minim pe economie reprezintă valoarea cea mai mică a salariului pe oră, pe zi sau pe lună, pe care legea unei țări permite angajatorilor să îl acorde salariaților.

Tabel VI.1.- Evoluția anuală- Salariul minim pe economie (brut) la care se aplică impozit

Iustin Lupu afrimă că evaluarea calității vieții pacienților poate ajuta personalul medical să aleagă între diferitele alternative de tratament, să informeze pacienții despre efectele diferitelor proceduri medicale, să monitorizeze evoluția tratamentelor deja efectuate, permițând personalului medical să realizeze ingrijire medicală eficientă și eficace.

În raport cu sănătatea orală, calitatea vieții este un concept nou și în plină dezvoltare în domeniul medicinei dentare. Evaluarea impactului stării de sănătate oro-dentară asupra vieții este relevantă pentru practicieni în stabilirea politicilor de sănătate care se adresează cerințelor și nevoilor pacienților, cu stabilirea prioritaților îngrijirilor și evaluarea bugetelor alocate.

PARTE PERSONALĂ

CAPITOLUL VII- Chestionar

Elaborarea unui chestionar cu privire la utilizarea de către medicii stomatologi a metodelor de previzualizare a rezultatului final

VII.1. Metodologie de cercetare

VII.1.1. Obiectivele și ipotezele cercetării

Având ca punct de plecare cercetările evidențiate în lucrarea de față, mi-am propus realizarea unui studiu axat pe cunoștințelor, atitudinilor și practicilor medicilor stomatologi din România, care să evidențieze percepția medicilor cu privire la utilizarea modelajului diagnostic în ceară ca metodă de previzualizare a rezultatului final. În conformitate cu acestea, au fost formulate obiectivele și ipotezele cercetării după cum urmează:

Obiectivele cercetării

1. identificarea opiniei medicilor stomatologi cu privire la metodele de previzualizare a rezultatului final;

2. determinarea percepțiilor medicilor stomatologi despre utilizarea modelajului diagnostic în ceară.

Ipotezele cercetării

1. se prezumă că metodele de previzualizare a rezultatului final influențează în mod favorabil reabilitarea estetică și funcțională a zonei anterioare;

2. se prezumă că metodele de pevizualizare îmbunătățesc comunicarea medic-pacient;

3. se prezumă că metodele de pevizualizare cresc satisfacția atât a pacientului cât și a medicului.

VII.1.2. Metoda de cercetare

Metoda de cercetare utilizată pentru realizarea obiectivelor studiului este un chestionar aplicat online, pe un număr de 46 medici stomatologi din România.

Chestionarul a fost publicat pe site-ul https://docs.google.com/(..)k/d/(…) /closedform și a cuprins 20 întrebări.

Întrebările chestionarului au fost construite în funcție de cele două obiective ale cercetării:

1. Identificarea opiniei medicilor stomatologi cu privire la metodele de previzualizare a rezultatului final (întrebările 8, 11, 12, 13, 14, 15 din chestionar), anume:

În cadrul activității desfășurate de dumneavoastră apelați la metode de previzualizare a rezultatului final?

Cum ați aflat despre această metodă?

Cât de des apelați la metode de previzualizare a restaurărilor pentru pacienții dumneavoastră?

Ce metodă de previzualizare a rezultatului final untilizați predominant în activitatea dumneavoastră?

Dacă ar fi să oferiți o notă de la 1 la 10, unde 1 înseamnă nesatisfăcut și 10 satisfăcut, în ce măsură pacienții dumneavoastră sunt mulțumiți după utilizarea unei astfel de metode

Dacă ar fi să oferiți o notă de la 1 la 10, unde 1 înseamnă nesatisfăcut și 10 satisfăcut, în ce măsură dumneavoastră sunt mulțumiți de rezultatele obținute după utilizarea unei astfel de metode

2. Determinarea percepțiilor medicilor stomatologi despre utilizarea modelajului diagnostic în ceară (întrebările 16, 17, 18, 19, 20 din chestionar), anume:

Care este motivul principal pentru care alegeți să utilizați modelajul în ceară ca metodă de previzualizare a rezultatelor obținute?

În cadrul activității dumneavoastră ați observat că utilizarea acestei metode a îmbunătățit calitatea restaurărilor dentare?

Au existat cazuri în care pacienții dumneavoastră au refuzat previzualizarea rezultatului?

Care este cel mai frecvent motiv pentru refuzurile primite din partea pacientului?

În ce masură previzualizarea rezultatului influențează urmatoarele aspecte enumerate?

În construcția chestionarului am utilizat o varietate de tipuri de întrebări. Astfel, din totalul de 20 de întrebări, există patru întrebări deschise, 14 întrebări care au între 2 și 7 variante de răspuns, iar restul întrebărilor sunt de natură informativă prin care se evidențiază aspecte legate de gen, vârstă, etc. Totodată, am ales utilizarea scalelor de analiză, pentru două întrebări cu scopul de a observa satisfacția sau nu, atât a pacienților cât și a medicilor, cu privire la anumite metode de previzualizare a rezultatului final.

VII.2. Cercetarea

Pentru a putea observa opinia medicilor cu privire la metodele de previzualizare a rezultatului final și, în special, cu privire la modelajul diagnostic în ceară, am ales realizarea unei cercetări prin intermediul unui chestionar.

Chestionarul (anexa nr. 1) este structurat sub forma a 20 întrebări având ca principal scop observarea opiniei medicilor stomatologi din România cu privire la metodele de previzualizare a rezultatului final, acestea sporind semnificativ calitatea restaurărilor din punct de vedere estetic și funcțional.

Aceasta s-a desfășurat în perioada 06.02.2017 – 03.05.2017, timp în care au răspuns chestionarului 46 de medici stomatologi.

Acest chestionar își propune să evidențieze avantajele și dezvantajele metodelor de previzualizare a rezultatului final și să demonstreze satisfacția pacienților și a personalului medical odată cu punerea în practică a acestor metode.

Chestionarul începe cu întrebări de cunoaștere a profilului personalului medical, continuând cu întrebări referitoare la metodele de previzualizare a rezultatelor finale, studiul în cauză finalizându-se cu întrebări concrete legate de metoda de modelare diagnostică în ceară.

VII.3. Rezultatele cercetării

Chestionarul a fost completat de 46 medici cu vârste cuprinse între 25-60 de ani (figura nr. VII.1), atât de gen masculin, cât și de gen feminin (figura nr. VII.2). În ceea ce privește vechimea în branșă al respondenților (figura nr. VII.3), valoarea cea mai mare s-a înregistrat în rândul persoanelor care au o experiență în domeniu între 5 și 10 ani (aproximativ 40% dintre respondenți).

Figura nr. VII.1 – Vârsta dumneavoastră în ani împliniți

Sursă: Cercetare personală

Figura nr. VII.2 – . Sexul dumneavoastră

Sursă: Cercetare personală

Figura nr. VII.3 – De cât timp profesați în domeniu?

Sursă: Cercetare personală

În ceea ce privește specializarea acestora (figura nr. VII.4), majoritatea respondenților nu au o anumită specializare ( mai exact 37% dintre aceștia).

Majoritatea celor care au participat la chestionarul de față activează în clinicile private (figura nr. VII. 5) din mediul urban (figura VII.6), cei mai mulți dintre aceștia localizându-se, din punct de vedere geografic, în București. Astfel, și pacienții acestora provin tot din mediul urban, într-un procent de 91%, din respondenți (figura nr. VII.7).

Figura nr.VII.4. – Specializarea dumneavoastră este

Sursă: Cercetare personală

Figura nr. VII.6.– Activați în

Sursă: Cercetare personală

Figura nr.VII.5. – În ce localitate vă desfășurați activitatea profesională

Sursă: Cercetare personală

Figura nr. VII. 7. – Majoritatea pacienților dumeavoastră provin din

Sursă: Cercetare personală

Rezultatele obținute în urma analizei arată că există o majoritate a personalului medical care utilizează metode de previzualizare a rezultatului final, respectiv 52 % dintre aceștia. Cu toate acestea, diferența procentuală mică, dar și numarul redus de respondenți nu ne poate oferi o viziunea clară asupra utilizării de către personalul medical a metodelor de previzualizare. (figura nr. VII.8)

Figura nr. VII.8.- În cadrul activității desfășurate de dumneavoastră apelați la metode de previzualizare a rezultatului final?

Sursă: Cercetare personală

Din totalul celor 48% dintre respondenți care au răspuns negativ la întrebarea nr. 8, „În cadrul activității desfășurate de dumneavoastră apelați la metode de previzualizare a rezultatului final?”, un procent de 73% dintre aceștia sunt interesați să acumuleze cunostințe cu privire la metodele de previzualizare a rezultatului final. (Figura nr. VII.9)

Figura nr. VII.9. – Intenționați ca pe viitor să acumulați cunoștiințe aferente acestui subiect?

Sursă: Cercetare personală

Figura nr. 10 prezintă, sub formă de grafic, interesul personalului medical de a introduce în practică etapa de previzualizare a rezultatului final, chiar dacă până la momentul realizării chestionarului aceștia nu au mai utilizat astfel de metode. Această întrebare, respectiv întrebarea nr. 10 a chestionarului,- „În cazul în care utilizarea acestor metode ar îmbunătăți calitatea actului medical, ați alege să le utilizați?”-, se adresează doar respondenților care nu au utilizat până în acest moment nici una dintre metodele de previzuale a rezultatului final.

Aproximativ 78% dintre respondenți au răspuns că în cazul în care aceste metode ar înbunătății calitatea actului medical, ar fi interesați în utilizarea unor astfel de metode, mai exact 50% dintre aceștia le-ar utiliza cu siguranță, 28% dintre ei cel mai probabil ar recurge la utilizarea acestor metode în cazul în care ar aduce beneficiu actului medical. Cu toate acestea un procent de 22% dintre respondenți sunt sceptici cu privire la beneficiul adus de utilizarea metodelor de previzualizare a rezultatului final și și-au îndreptat atenția către varianta a III-a de răspuns și anume „puțin probabil”.

Figura nr. VII.10.- În cazul în care utilizarea acestor metode ar îmbunătăți calitatea actului medical, ați alege să le utilizați?

Sursă: Cercetare personală

Întrebarea nr. 11 din chestionarul de față își propune să arate proveniența informațiilor de specialitate cu privire la metodele de previzualizare a rezultatului final. Astfel, după cum am putut observa, prin prisma răspunasurilor oferite în cadrul chestionarului, aproximativ 92% dintre respondenți au aflat despre metodele de previzualizare pe parcursul studiilor universitare, cursurile de specialitate ocupând locul doi ca sursă de informare în acest scop (figura nr. VII.11).

Figura nr. VII.11. – Cum ati aflat despre aceasta metoda?

Sursă: Cercetare personală

Dintre respondenții care utilizează metodele de previzualizare, respectiv cei 52%, un procent redus (4%) apelează la aceste metode doar în situațiile cand acestea se impun.

Majoritatea utilizează aceste metode în diferitele situații care ajuta la îmbunătățirea comunicării și transmiterii informațiilor către pacient, repectiv 38%. (figura nr. VII.12)

Figura nr. VII.12. – Cât de des apelați la metode de previzualizare a restaurărilor pentru pacienții dumneavoastră?

Sursă: Cercetare personală

De-a lungul timpului, metodele de previzualizare a rezultatului final s-au dezvoltat, astfel încât, personalul medical nu are la dispoziție doar o singură metodă de previzualizare a rezultatului final. Tocmai din acest motiv, prin întrebarea nr. 13 a chestionarului se va putea observa care dintre cele 4 metode enumerate (mock-up-ul direct sau indirect, simularile digitale sau modelajul diagnostic în ceară) este utilizată preponderent în cabinetele stomatologice din România. Figura nr. 13, ne arată că 79% dintre respondenți aleg să utilizeze predominant metoda de modelaj diagnostic în ceară. (figura nr. VII. 13)

Figura nr. VII.13. – Ce metodă de previzualizare a rezultatului final untilizați predominant în activitatea dumneavoastră?

Sursă: Cercetare personală

Cele două întrebări de tip scală, se adresează doar respondenților care introduc în planul de tratament etapa de modelare diagnostică în ceară pe modelele de studiu . Întrebările își propun să arate atât satisfacția pacienților, cât și a personalului medical după utilizarea acesttei metode are valori de scală ridicate, majoritatea tinzând către satisfacție totală a pacienților, și a personalului medical.

Figura nr. VII.14. – În ce măsură pacienții dumneavoastră sunt mulțumiți după utilizarea unei astfel de metode?

Sursă: Cercetare personală

Rezultatele obținute în urma analizei arată că în urma utilizării metodei de previzualizare majoritatea respondenților înclină să ofere note cât mai mari, acest lucru demonstrând satisfacția relativ crescută a personalului medical în urma utilizării modelajului în ceară pe model.

Figura nr. VII.15. – În ce măsură dumneavoastră sunteți mulțumiți de rezultatele obținute după utilizarea unei astfel de metode

Sursă: Cercetare personală

Întrebarea nr. 16 a chestionarului își propune să identifice care este motivul principal pentru care medicii stomatologi aleg să utilizeze modelajul în ceară ca metodă de previzualizare a rezultatelor finale. Respondenții au menționat ca principale motive, evaluarea situației clinice inițiale, stabilirea unui diagnostic sau plan de tratament adecvat cazului clinic, confecționarea restaurărilor provizorii, obținerea de rezultate estetice superioare, dar și comunicarea către pacient a informațiilor necesare. La întrebarea nr. 17, un procent de peste 50% dintre aceștia afirmă ca utilizarea acestei metode îmbunătățește aproape întotdeauna calitatea restaurărilor dentare (figura nr. VII. 16)

Figura nr. VII.16.- În cadrul activității dumneavoastră ați observat că utilizarea acestei metode a îmbunătățit calitatea restaurărilor dentare?

Sursă: Cercetare personală

Cu toate că se dorește utilizarea metodelor de previzualizare a rezultatului final, un procent de 67% dintre respondenți au afirmat prin intermediul chestionarului că există cazuri în care pacienții nu sunt încântați de utilizarea acestor metode.(figura nr. VII. 17) Între principalele motivele de refuz se regăsesc atât neîncrederea în beneficiile aduse de această metodă, cât și costurile suplimentare ce vizează materialele utilizate și munca suplimentară a echipei medic- tehnician dentar. Deoarece pacienții iși doresc o restaurare cât mai rapidă a funcționalității aparatului dento-maxilar, sedințele de lucru suplimentare reprezintă un alt motiv des invocat.

Figura nr. VII.17. – Au existat cazuri în care pacienții dumneavoastră au refuzat previzualizarea rezultatului?

Sursă: Cercetare personală

Pentru a evalua măsura în care previzualizarea influențează aspecte precum satisfacția pacientului, comunicarea medic-pacient, aspectul estetic al restaurării finale, și funcționalitatea restuarării finale, s-au utilizat întrebari închise, tip scală, cu 4 variante de răspuns. (figura VII.18)

În ceea ce privește satisfacția pacientului, acesta este evaluată la un nivel relativ crescut, înregistrând cele mai mare valori. Majoritatea respondenților au afirmat că previzualizarea rezultatului înainte de conceperea lucrării, influențează mult satisfacția pacientului.

Aspectul estetic al restaurărilor finale este evaluat ca fiind redus, obictivul refacerii funcționalității fiind atins mai des.

Respondenții se desclară satisfacuți de posibilitatea comunicării către pacient a informațiilor privind viitoarea intervenție stomatologică prin intermediul modelajului în ceară realizat pe modelul de studiu.

Figura nr. VII. 18.- În ce masură previzualizarea rezultatului influențează urmatoarele aspecte enumerate

Sursă: Cercetare personală

CAPITOLUL VIII- Caz clinic

Pacienta D.I., în varstă de 27 ani, s-a prezentat la medicul stomatolog din considerente estetice, solicitând tratament protetic în regiunea anterioară.

Examenul clinic a evidențiat multiple leziuni carioase netratate la nivelul tuturor dinților, ocluzie labiodontă și modificarea axelor incisivilor centrali superiori consecutiv disto-vestibulo rotării și incongruenței dento-alveolare cu înghesuire. In plus, examinarea radiologică a evidentiat un număr ridicat de carii secundare și recidivante. (Figura VIII.1)

Figura VIII.1. Aspectul inițial al câmpului protetic

Cu bunăvoința Dr. O. Dumitriu

Pacienta a solicitat un plan de tratament care să-i satisfacă cerințele estetice printr-o soluție pe termen lung. Pacienta a fost informată în ceea ce privește dificultatea obținerii esteticii dentare și gingivale optime, dar și obtinerea unei ocluzii corespunzătoare.

S-au obținut fotografii extraorale și intraorale, s-a amprentat câmpul protetic și s-au turnat modele de studiu care au servit drept suport pentru modelarea în ceară a grupului frontal, cu scopul de a prezenta rezultatele posibile, estetic și funcțional. (Figura VIII.2.)

Figura VIII.2.-Modelajul in ceara a grupului frontal maxilar

Cu bunăvoința Dr. O.Dumitriu

Tanand cont de indicațiile pacientei, modelajului inițial i s-au adus o serie de modificări, macheta finală servind atât la realizarea coroanelor provizorii, prin tehnica Scutan (Figura VIII.3.), cât și la crearea tiparului pentru viitoarele restaurari.

Figura VIII.3.- Restaurarea provizorie

Cu bunăvoința Dr. O. Dumitriu

Pacientei i s-a propus confecționarea de coroane unidentare din ceramică presată la nivelul grupului frontal, atât maxilat cât și la mandibular, pentru a corecta forma și poziția dinților.

Pentru o mai bună precizie și rezultate satisfăctoare, medicul stomatolog a optat pentru șlefuirea dinților sub control microscopic (Figura VIII.4.). Aceasta, împreuna cu modelajul diagnostic și restaurarea provizorie, au contribuit la o preparare ghidată, cantitatea de țesut dentar îndepartat asigurând o grosime uniformă a viitoarelor coroane unidentare (Figura VIII.5.).

Figura VIII.4. – Aspectul preparațiilor pentru coroanele unidentare

Cu bunăvoința Dr. O. Dumitriu

Figura VIII.5.- Șanturi de ghidaj pentru prepararea dinților

Cu bunăvoința Dr. O. Dumitriu

S-a obținut o ampreuntă finală folosind ca material polieterul Impregum™ Penta™ și s-au turnat modelele de lucru. Restaurările finale au fost obținute prin presarea ceramicii în conformitate cu modelajul diagnostic (IPS Empress®).

Din punct de vedere estetic s-au urmărit obținerea unui efect coloristic corespunzător vârstei, coincidența dintre linia interincisivă superioară și linia interincisivă inferioară, curbura fiziologică a marginii incizale, crearea puctelor de contact.

Funcțional, s-a obținut un ghidaj anterior în mișcarea de propulsie mandibulară la nivelul incisivilor centrali și ghidaj canin în mișcarile de lateralitate, cu lipsa contactelor premature și a interferențelor în zonele nelucratoare.

Pacienta a primit instrucțiuni postoperatorii și a fost educată cu privire la măsurile de igienă orală si importanța dispensarizării periodice.

Figura VIII.6.- Aspectul intraoral final

Cu bunăvoința Dr. O. Dumitriu

CONCLUZII

1. Nu există dubii că pacienții secolului XXI au așteptări mari în ceea ce privește funcționalitatea și estetica restaurărilor dentare. Așadar, nicio restaurare nu ar trebui realizată fără înțelegerea clară a dorințelor și așteptărilor pacientului și obținerea acordului acestuia înainte de efectuarea unui tratament ireversibil.

2. Metodele de previzualizare, clasice sau digitale, permit comunicarea către pacient a posibilităților de tratament, precum și evidențierea limitelor acestuia. În majoritatea cazurilor, această etapa este omisă, rezultatele obținute conducând, uneori, la nemulțumiri din partea pacienților. Realizarea unui modelaj diagnostic corect înainte de începerea unui tratament se dovedește având o importanță practică semnificativă în planificarea etapelor de lucru, în obținerea acordului pacienților și în confecționarea unei restaurări de foarte bună calitate.

3. Având la dispoziție diverse metode de evaluare a viitorului aspect estetic, medicul poate îmbunătați actul comunicării cu pacientul. Planificarea și executarea ghidată a șlefuirilor dentare reprezintă componente cheie ale protocolului, conferind avantaje atât pacienților cât și clinicienilor: ședinte de lucru mai scurte, restaurări fizionomice și rezistente, siguranță și confort psihic.

4. Contribuția personală la studiul de față constă în demonstrarea faptului că, în cadrul unui tratament stomatologic, introducerea unei metode de previzualizare, efectuată corect, înaintea începerii unui tratament complex, are o importanță deosebită în realizarea unor restaurări de mai bună calitate. Deseori, o lucrare poate fi considerată un eșec din motive care ar fi putut fi evitate analizând, în prealabil, modelajul diagnostic din ceară, pe model.

5. Modelajul diagnostic în ceară pe modelele de studiu, întalnit în literatura de specialitate sub denumirea de “wax-up”, este considerată cea mai accesibilă metodă de previzualizare a viitoarei restaurări dentare din punct de vedere estetic și funcțional. Acesta reprezintă un instrument utilizat atât pentru diagnosticul cât și pentru tratamentul dentar individualizat al pacienților dentați sau edentați. Deși aceasta necesită colaborarea cu un tehnician experimentat și implică atât costuri suplimentare cât și sedinte în plus de tratament, introducerea metodei în etapele de tratament a luat amploare în ultimul deceniu. Metodele de previzualizare sunt în plină dezvoltare, iar tehnologiile digitale moderne promit satisfacerea exigențelor estetice tot mai ample ale pacienților.

6. Rezultatele obținute în urma cercetării personale pe un lot de 46 de medici stomatologi din Romania, arată că majoritatea personalului medical respondent, utilizează sau au utilizat cel putin o data una dintre metodele de previzualizare (modelarea diagnostică intraorală directă, modelarea diagnostică intraorală indirectă, simulări computerizate, modelarea diagnostică în ceară pe model). Cu toate acestea, numarul redus de respondenți și diferențele procentuale mici, nu pot oferi o viziune exactă asupra utilizării acestor metode pe scară largă în România.

7. Prin comparație, conform unui studiu efectuat în Marea Britanie în 2014, pe un număr de 248 tehnicieni dentari, metodele de previzualizare, cum ar fi wax-up-ul, sunt relativ rar utilizate pentru a comunica froma și dimensiunea viitoarei restaurări. Concluziile studiului referitor la metodele de comunicare și de realizare a restaurărilor protetice fixe, arată că în Marea Britanie tehnicile de previzualizare ar trebui utilizate mai des cu scopul de a asigura restaurări de bună calitate.

8. Tinând cont de rezultatele obținute, se poate afirma că la nivelul Româniai se utilizează toate metodele de previzualizare discutate, iar majoritatea celor care au participat la cercetarea efectuată utilizează, preponderent, metoda clasică de modelare în ceară pe modele de studiu.

9. Din analiza efectuată asupra opiniei medicilor stomatologi cu privire la eficiența utilizării metodelor de previzualizare a rezultatelor finale, se constată faptul că previzualizrea viitoarei restaurări influențează favorabil comunicarea medic-pacient și crește satisfacția pacienților. Mai mult de atât, prin informații referitoare la aspectele estetice și funcționale, va contribui la efectuarea unei restaurări de mai bună calitate. Deși aspectul estetic se dorește a fi atins, studiul demonstrează că acest obiectiv este atins în cea mai mică măsură, fapt argument prin utilizarea de materiale cu proprietăți diferite și imposibilitatea de a reproduce cu exactitate macheta din ceară confecționată anterior. Obiectivul refacerii funcționalității este atins mai des, dar nici acesta întotdeauna.

BIBLIOGRAFIE

Aesthetic- https://www.merriam-webster.com/dictionary/aesthetic

Aesthetics -http://en.wikipedia.org/wiki/Aesthetics

Beauty- https://en.oxforddictionaries.com/definition/beauty

Behle, C.- Placement of direct composite veneers utilizing a silicone buildup guide and intraoral mock-up, Practical Periodontics Aesthetic Dentistry, 2000 Apr;12(3):259-66; quiz 268

Bichacho, N., James, A., Blatz, M., Esthetic and restorative dentistry, ed Quintessence, 2013, 4:145-146

Bratu, D., Nussbaum, R.,- „Bazele clinice si tehnice ale protezarii fixe”,  Editia a 2-a, Editura Medicala, Bucuresti,2005

Coachman C., Calamita M. Digital smile design: a tool for treatment planning and communication in esthetic dentistry quintessence of dental technology. Quintessence of Dental Technology (QDT) 2012;35:p. 103

Coachman, C., Calamita, MA., Sesma, N.- Dynamic Documentation of the Smile and the 2D/3D Digital Smile Design Process, The International Journal of Periodontics and Restorative Dent. 2017 Mar/Apr;37(2):183-193. doi: 10.11607/prd.2911

Cosmetic dentistry ediția în limba romană, Anul V, Nr 4, 2012, pg. 28, disponibila pe http://www.sser.ro/docs/cosmetic-dentistry-2012-no4.pdf

David, D., Epistatu, A., Donciu, I.- “Restaurari protetice fixe”- curs pentru Colegiul de Tehnica dentara, Bucuresti, 2006

David, VD.,- Morfologie dentară curs, București 2003, Capitol 4, pg. 69-113

Dumitriu, HT., Dumitriu, S., Dumitriu, A.- Tratat de parodontologie, Ed. Viata medicala romaneasca, Bucuresti, 2015, Pg. 48

ESTETICA – http://www.creeaza.com/familie/medicina/ESTETICA-IN-PROTEZAREA-FIXA351.php

Estetică- https://ro.wikipedia.org/wiki/Estetică

Fitzpatrick, R., Euclid’s Elements of Geometry, format PDF disponibil pe http://www.unipd.it/~candiler/didafile/matdue/EuclidsElements.pdf,3:39-41

Fradeani, M., Barducci, G.- Prosthetic Treatment: A Systematic Approach to Esthetic, Biologic, and Functional Integration, Vol. II, Ed. Quintessence, 2008, pg. 29-123

Gurel, G.,- The science and art of Porcelain Laminate Veneers, Ed. Quintessence Publishing Co. Ltd, Germany, 2003, pg 59-113

Gurrea, J., Bruguera, A.- Wax-up and mock-up. A guide for anterior periodontal and restorative treatments, The International Journal of Esthetic dentristry, 2014 Summer;9(2):146-62

http://www2.sph.unc.edu/images/stories/units/po/documents/slade030102.pdf

Hutu, E., Păuna, M., Bodnar, V., Constantinescu, MV., Țâncu, AM.,- Edentatia totala, Ed. National, Bucuresti, 2005, pg. 185-199

Ionita, S., Petre, A., – „Ocluzia dentară-noțiuni de morfologie, fiziologie, patologie și tratament”, Editia a III-a, Ed. didactică și pedagocică, Bucuresti, 2003

J. Berry, M. Nesbit, S. Saberi & H. Petridis- Communication methods and production techniques in fixed prosthesis fabrication: a UK based survey. Part 2: Production techniques, British Dental Journal, E13, 2014,, disponibil pe http://www.nature.com/bdj/journal/v217/n6/full/sj.bdj.2014.644.html#f1

Kurbad, A.- Planning and predictability of clinical outcomes in esthetic rehabilitation, International journal of computerized dentistry 2015;18(1):65-84

Lazărescu, F., și colab.- Incursiuni în estetica dentară, Bucuresti, 2003, Pg 53-62

Louka,AN.- Esthetic treatment of anterior teeth. Technique choices, Journal Canadian Dental Association, 1989 Jan;55(1):29-32

Milicescu, V., Ionescu, E., Milicescu, ID. et al- Ortodonție și ortopedie dento-fafcială ghid clinic și terapeutic, Ed. Cerma, Bucuresti, 2001 Capitolul 3, pg. 33-74

Miller EL, Bodden WR Jr, Jamsion HC. A study of the relationship of the dental midline to the facial median line. J Prosthet Dent 1979; 41: 657-660

Muts E.-J., Van Pelt H., Edelhoff D., Krejci I., Cune M. Tooth wear: a systematic review of treatment options. Journal of Prosthetic Dentistry. 2014;112(4):752–759. doi: 10.1016/j.prosdent.2014.01.018.[PubMed] [Cross Ref].

Numerele lui Fibonacci- https://ro.wikipedia.org/wiki/Numerele_Fibonacci

Pascal, M., Belser U.- Chapter 5„Initial treatment planning and diagnostic approach” in „Bonded porcelain restorations in the anterior dentition”, Ed. Quintessence, 2003

Petre, A.,- Note de curs- Protetica dentara fixa si ocluzologie

Revista Calitatea vietii, XVII, nr. 1-2, 2006, pg. 73-91

Rosentiel, F., Land, M., Fujimoto, J.- Contemporary fixed prosthodontics, Editia a IV- a, Editura Elsevier Health Sciences, 2006, pag 561-588

Rufenacht, CR.,- Fundamentals of Esthetics, Ed. Quintessence, 1990, pg. 134

Salariul – http://ro.wikipedia.org/wiki/Salariu_minim_pe_economie#Salariu_minim_C3AEn_Europa

Shillingburg, HT., Suminya, H., Whitsett, L., Jacobi, R., Brackett, S.- Fundamentals of fixed prosthodontics, Editia aIII-a, Ed. Quintessence, 1997

The marginal accuracy of treatment restauration: A comparative analysis. Journal of Prosthetic Dentistry, 1980; 44:283-290

Watt R.G., Emerging theories into the social determinants of health: implication fir oral health promotion, Community Dent Oral Epidemiology, 30, 241-7, 2000

World Health Organisation Qualitz of Life Group, 1995, apud.Phillips, D.,2006, pg. 33

Zamfir, C., Politici sociale- România în context european, Editura All, Bucuresti, 1997

ANEXE

Anexa 1

STUDIU DE EVALUARE A CUNOȘTINȚELOR, ATITUDINILOR ȘI PRACTICILOR MEDICILOR STOMATOLOGI DIN ROM[NIA CU PRIVIRE LA UTILIZAREA METODELOR DE PREVIZUALIZARE A REZULTATULUI FINAL

Bună ziua! Mă numesc Burlacu Ioana-Marilena și sunt studentă în anul VI la Universitea de Medicina și Farmacie „Carol Davila”, Facultatea de Medicina Dentara. Doresc să realizez un studiu referitor la utilizarea metodelor de previzualizare a rezultatului final în cabinetele de stomatologie din România. Răspunsurile dumneavoastră sunt strict confidențiale, iar identitatea dumneavoastră va rămâne anonimă. Vă multumesc!

* Obligatoriu

Sexul dumneavoastră: *

Masculin;

Feminin.

Vârsta dumneavoastră în ani împliniți:*

Sub 25 ani;

25-30 ani;

31-40 ani;

41-50 ani;

51-60 ani;

61-65 ani;

Peste 65 ani.

De cât timp profesați în domeniu?:*

Sub 5 ani;

5- 10 ani;

11- 20 ani;

21-30 ani;

31-40 ani;

Peste 40 ani.

Specializarea dumneavoastră este:*

____________________________________________ .

În ce localitate vă desfășurați activitatea profesională:*

_____________________________________________ .

Activați în:

Clinică privată;

Sectorul public.

Majoritatea pacienților dumeavoastră provin din: *

Mediul rural;

Mediul urban.

În cadrul activității desfășurate de dumneavoastră apelați la metode de previzualizare a rezultatului final?*

Da;

Nu.

În cazul celor care au oferit ca variantă de răspuns la întrebarea nr. 8, varianta „Nu” chestionarul poate fi continuat, în caz contrar se trece la întrebarea nr. 11.

Intenționați ca pe viitor să acumulați cunoștiințe aferente acestui subiect?

Da;

Nu.

În cazul în care utilizarea acestor metode ar îmbunătăți calitatea actului medical, ați alege să le utilizați?

Nu;

Puțin probabil;

Probabil;

Cu siguranță. (STOP CHESTIONAR)

Cum ati aflat despre aceaste metode?

Facultate;

Internet;

Cursuri/ congrese;

Reviste de specialitate.

Cât de des apelați la metode de previzualizare a restaurărilor pentru pacienții dumneavoastră?*

Foarte rar;

Ocazional;

Când aceasta ajuta la îmbunătățirea comunicării și transmiterii informațiilor către pacient;

Atunci când este imperios necesar.

Ce metodă de previzualizare a rezultatului final untilizați predominant în activitatea dumneavoastră? *

Modelaj diagnostic pe model (Wax-up);

Mock-up indirect;

Mock- direct;

Metode digitale.

În cazul celor care au oferit ca variantă de răspuns la întrebare nr. 13 varianta „Modelaj diagnostic pe model (Wax-up)” chestionarul poate fi continuat, în caz contrar, chestionarul se încheie.

Dacă ar fi să oferiți o notă de la 1 la 10, unde 1 înseamnă nesatisfăcut și 10 satisfăcut, în ce măsură pacienții dumneavoastră sunt mulțumiți după utilizarea unei astfel de metode:*

Nesatisfăcut Satisfăcut

Dacă ar fi să oferiți o notă de la 1 la 10, unde 1 înseamnă nesatisfăcut și 10 satisfăcut, în ce măsură dumneavoastră sunt mulțumiți de rezultatele obținute după utilizarea unei astfel de metode:*

Nesatisfăcut Satisfăcut

Care este motivul principal pentru care alegeți să utilizați modelajul în ceară ca metodă de previzualizare a rezultatelor obținute?*

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .

În cadrul activității dumneavoastră ați observat că utilizarea acestei metode a îmbunătățit calitatea restaurărilor dentare?*

Niciodată;

Într-o mică măsură;

Aproape întotdeauna;

Întotdeauna.

Au existat cazuri în care pacienții dumneavoastră au refuzat previzualizarea rezultatului?*

Da;

Nu.

În cazul celor care au oferit ca variantă de răspuns, varianta „Da” chestionarul poate fi continuat, în caz contrar se trece la întrebarea nr. 20.

Care este cel mai frecvent motiv pentru refuzurile primite din partea pacientului?*

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .

În ce masură previzualizarea rezultatului influențează urmatoarele aspecte enumerate: *

Vă mulțumesc pentru timpul acordat!