,,Carol Davila București [302187]

Universitatea de Medicină și Farmacie

,,Carol Davila” București

Facultatea de Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific

Prof. Univ. Dr. Petrișor GEAVLETE

Îndrumător științific

Conf. Univ. Dr. Dragoș GEORGESCU

Absolvent: [anonimizat]-Costin BUIUCA

2016

Universitatea de Medicină și Farmacie

,,Carol Davila” București

Facultatea de Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

REZECȚIA MONOPOLARĂ VS. REZECȚIA BIPOLARĂ ÎN ADENOMUL DE PROSTATĂ DE DIMENSIUNI MEDII

Coordonator științific

Prof. Univ. Dr. Petrișor GEAVLETE

Îndrumător științific

Conf. Univ. Dr. Dragoș GEORGESCU

Absolvent: [anonimizat]-Costin BUIUCA

2016

Cuprins

Introducere………………………………………………………………………………………………………………….3

PARTE GENERALĂ

Capitolul I – [anonimizat]………………………………………………6

Embriologia prostatei……………………………………………………………………………………6

Anatomia prostatei……………………………………………………………………………………….7

Histologia prostatei……………………………………………………………………………………..11

[anonimizat]……………………………………………………………………………..12

2.1 Epidemiologie……………………………………………………………………………………………12

2.2 Etiopatogenia……………………………………………………………………………………………..13

2.3 Fiziopatologia HBP…………………………………………………………………………………….16

2.4 Manifestări clinice………………………………………………………………………………………17

2.5 Diagnostic………………………………………………………………………………………………….18

[anonimizat]……………………………………………………………………………………………..23

3.1 Urmărire fără tratament……………………………………………………………………………….23

3.2 Tratament medicamentos…………………………………………………………………………….23

3.3 Tratament chirurgical………………………………………………………………………………….26

[anonimizat]…………………………………………………………………..35

Capitolul V – Meterial și metode………………………………………………………………………………….36

5.1 Tehnica operatorie………………………………………………………………………………………39

5.2 Criterii de includere sau excludere în studiu…………………………………………………..47

[anonimizat]………………………………………………………………………………………………49

6.1 Caracteristici generale ale loturilor……………………………………………………………….49

6.2 Parametrii preoperatori………………………………………………………………………………..52

6.3 Parametrii perioperatori……………………………………………………………………………….53

6.4 Parametrii postoperatori………………………………………………………………………………57

Concluzii…………………………………………………………………………………………………………………..61

Bibliografie……………………………………………………………………………………………………………….62

INTRODUCERE

Adenomul de prostată, cunoscut și sub numele de hiperplazie benignă de prostată (HBP), reprezintă cea mai frecventă tumoră benignă întâlnită la bărbați, cu o incidență care crește cu înaintarea în vârstă.

Simptomatologia HBP este încadrată sub denumirea generică de simptome urinare joase/ simptome de tract urinar inferior (LUTS – lower urinary tract symptoms). Acestea apar dupa ce compresia asupra uretrei prostatice si a colului vezical devine semnificativă, determinând diminuarea fluxului urinar, ceea ce va avea ca urmare apariția modificărilor secundare in amonte de obstacol.

Din cauza frecvenței relativ crescute a HBP in populația de sex masculin de peste 40-50 de ani, a simptomatologiei care poate reduce semnificativ calitatea vieții si prin apariția complicațiilor secundare stazei urinare este necesară aprecierea unui tratament optim, medicamentos, chirurgical sau de urmărire fără tratament (watchful waiting) în cazul în care simptomatologia nu este semnificativă.

Adenomul de prostata beneficiază inițial, cand simptomele sunt minore, de o simplă urmarire fără tratament medicamentos dar care necesită modificarea stilului de viața, urmănd ca tratamentul medicamentos (α – blocante selective, tratament hormonal, terapia combinată și fitoterapia) sa fie instituit odată cu intesificarea simptomelor.

Tratamentul chirurgical (care reprezintă și obiectul acestei lucrări) are anumite indicații absolute dintre care amintim: retenția acută de urină, infecțiile urinare repetate determinate de staza urinară secundară HBP, litiază vezicală secundară HBP, insuficiența renală secundară HBP, diverticuloza vezicală secundară HBP și hematuria recurentă din cauza HBP [1].

Dezvoltarea tehnologică a ultimelor decenii a favorizat apariția unor noi proceduri operatorii care utilizează o aparatură performantă și, cel mai important, de dimensiuni reduse, fără de care tehnicile chirurgicale endoscopice și minim-invazive actuale nu ar fi putut fi posibile. Astfel, tratamentul chirugical clasic (ex. adenomectomia transvezicală), care mai prezintă interes petru adenoamele mari, a fost înlocuit cu tehnci endourologice (ex. TUIP – transurethal prostate incision, TURP-transurethral prostate resection, TURis – transurethral resection in saline) și minim-invazive (ablație cu laser, stentare intrauretrală) care au ca beneficiu o perioada de spitalizare minimă, reducerea complicațiilor postoperatorii și un timp operator mai scurt.

Electrorezecția endoscopică a adenomului de prostată (TURP) reprezintă tratamentul “gold standard” pentru HBP, dar această procedură asociază rate de morbiditate și mortalitate relativ importante [2]. Astfel, rezecția bipolară în mediu salin pare să reprezinte o soluție eficientă, cu rezultate funcționale comparabile cu TURP-ul standard dar cu o rată mai redusă a complicațiilor față de aceasta [3].

Un prim avantaj al electrorezecției bipolare este faptul că polii activi și de întoarcere ai curentului electric sunt încorporați in cadrul aceluiași electrod [4]. Ca urmare, energia va fi localizată la nivelul prostatei, netranzitând întreg corpul pacientului, ca în cazul TURP-ului, pentru a fi absorbită de placa neutrală [3]. Spre deosebire de TURP, electrorezecția bipolară se realizeză într-un mediu fluid conductor (ser fiziologic), reprezentând unul dintre cele mai importante avantaje. Astfel, în timpul rezecției bipolare nu apar hiponatremia sau sindromul TUR, provocate de irigația hipotonă și hipoosmolară, ceea ce face tehnica mai sigură [5].

Lucrarea prezentă își propune să prezinte diferențele dintre două proceduri endourologice de rezeceție a HBP, TURP monopolar, respectiv electrorezecția bipolară, din punct de vedere al aparaturii folosite, al complicațiilor intra si postoperatorii dar și a evoluției pacientului. Aceste obiective pot fi atinse prin compararea datelor extrase din studiul efectuat asupra unui lot de pacienți care au fost supuși procedurii TURP și a altuia format din pacienți care au urmat tehnica prin electrorezecție bipolară, prezentând avantajele și dezavantajele uneia față de cealaltă.

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I

NOȚIUNI DE EMBRIOLOGIE, ANATOMIE ȘI HISTOLOGIE ALE PROSTATEI

1.1 Embriologia prostatei

Prostata este o glandă anexă a aparatului genital masculin, localizată inferior de vezica urinară, înconjurând porțiunea inițială a uretrei masculine.

Începând cu a 12-a săptămână a vieții embrionare, sub acțiunea dihidrotestosteronului (DHT) fetal, sinusul urogenital dezvoltă pe fața sa posterioră cinci perechi de muguri epiteliali situați de-o parte și de alta a coliculului seminal. Perechile superioare (1-3) de origine mezodermică formează zona internă a prostatei iar perechile inferioare (4-5) de origine endodermică formează zona externă, astfel încât acestea se vor dezvolta concentric în jurul axului longitudinal al sinusului urogenital, spre mezenchimul înconjurător (6).

Prostata apare bine diferențiată începând cu a 16-a săptămână a vieții fetale, prezentând din punct de vedere histologic structuri:

epiteliale – reprezentate de acinii prostatici și un număr de 15-30 de ducte glandulare cu o distribuție arboriformă;

stromale – cu rol în conversia testosteronului în DHT (sub acțiunea 5-α reductazei-5AR) care prin efect paracrin va stimula dezvoltarea celulelor epiteliale prostatice;

Factorul anti-Müllerian (MIF – Müllerian inhibiting factor) permite dezvoltarea organelor genitale masculine prin favorizarea regresiei ductului paramezonefrotic Müller. Utriculul prostatic reprezintă o reminiscență a ductului Müller alături de hidatida sesilă a lui Morgagni (appendix testis) de la nivelul testiculului. Veziculele seminale își au originea embriologică din ductul mezonefrotic Wolff împreună cu epididimul și ductul deferent.

La naștere, prostata are dimensiunile și forma unui bob de mazăre cântărind aproximativ 1 gram, urmând ca la pubertate (sub acțiunea testosteronului) să se realizeze creșterea explozivă a acesteia, ajungând la dimensiunile și greutatea specifice vârstei adulte [6].

1.2 Anatomia prostatei

Prostata este situată inferior de vezica urinară, în spațiul pelvisubperitoneal. Aceasta este o glandă de culoare brun-roșiatică, având o consistență elastică, dar fermă, și o suprafață netedă. Ultimele caracteristici sau eventualele modificări ale acestora pot fi determinate prin tact rectal [7].

Figura 1 – A Secțiune transversală la nivelul prostatei

B Secțiune sagitală prin prostată, la nivelul liniei mediane

Rolul prostatei este de a excreta lichidul spermatic și de a secreta lichidul prostatic, care împreună cu lichidul secretat de veziculele seminale creează un mediu optim pentru spermatozoizi.

Forma prostatei la adult este asemănătoare cu o castană sau cu un con turtit antero-posterior cu vârful îndreptat spre anterior și inferior. Dimensiunile normale sunt de 3-4 cm la nivelul bazei, 4-6 cm cefalocaudal și 2-3 cm în sens sagital, având o greutate de aproximativ 20 grame. Prostatei i se descriu: o bază situata superior, o față anterioară, una posterioară, două fețe inferolaterale și un vârf spre inferior [7].

La tușeul rectal se obțin date despre fața posterioară a prostatei, fiind asemănată cu un as de pică ale cărui coarne sunt reprezentate de veziculele seminale. Aceasta prezintă un șanț median care separă țesutul prostatic în doi lobi laterali.

În spațiul pelvisubperitoneal prostata are următoarele raporturi:

superior cu baza vezicii urinare;

anterior cu simfiza pubiană;

posterior cu ampula rectală, de care este separată prin fascia recto-vezico-prostatică Denonvilliers;

infero-lateral cu mușchii ridicători anali și diafragma urogenitală;

Loja prostatică este delimitată prin 6 pereți:

un perete anterior – oasele pubiene și simfiza pubiană;

unul posterior – fascia Denonvilliers;

doi pereți laterali – fascia parietală a pelvisului care acoperă mușchiul ridicător anal;

peretele inferior – diafrgma urogenitală;

unul superior – ligamentele puboprostatice și vezica urinară;

La periferia glandei se găsesc două formațiuni conjunctive formate prin condensarea fibrelor de la periferia prostatei – capsula prostatei (capsula adevărată) și a celor de la nivelul fasciei endopelvine – “falsa capsulă prostatică”. Între cele două se găsesc plexurile venoase periprostatice Santorini.

Loja comunică spre superior și anterior cu spațiul prevezical Retzius, iar supero-posterior cu spațiul retrovezical. Prin intermediul acestora abcesele periprostatice se pot extinde pre- sau retrovezical.

Fixarea prostatei se realizează prin: perineu, aderențe la organele vecine (vezica urinară, uretră) și formațiuni fibroase (ligamentul pubo-prostatic).

Cele două ducte ejaculatorii străbat fața posterioară a prostatei, iar dupa un traseu oblic de aproximativ 1-2 cm se deschid la nivelul coliculului seminal (veru montanum), aproximativ la jumătatea uretrei prostatice.

Datorită relației strânse dintre prostată și uretră trebuie amintite câteva noțiuni de anatomie ale acesteia. Uretra reprezintă ductul prin care este eliminată urina din vezica urinară. La bărbat, inferior de orificiile de deschidere ale ductelor ejaculatorii, posedă un rol adițional – reprezintă canalul prin care este expulzată sperma în timpul ejaculării.

Uretra masculină are aproximativ 20 cm și este împărțită în patru segmente:

preprostatic – are aproximativ 1 cm și este încojurat de sfincterul uretral intern – neted;

prostatic – 3-4 cm, străbate prostata; prezintă un fald mucos longitudinal pe fața posterioară – cresta uretrală care delimiteză sinusul prostatic (aici se varsă ductele prostatice); la jumătatea acestui segment creasta uretrală este mai pronunțată = coliculul seminal, depresiunea de la nivelul acestuia poartă numele de utricul prostatic;

membranos – înconjurat de sfincterul uretral extern – striat;

spongioasă – străbate corpul spongios al penisului, la nivelul glandului are o porțiune dilatată – fosa naviculară;

Conceptul de anatomie zonală a prostatei a fost popularizat de McNeal în anii ’70. Țesutul prostatic a fost împarțit în 3 zone și un segment anterior [8]:

zona periferică – ocupă aproximativ 70% din prostată și reprezintă regiunea unde se dezvoltă cu predilecție cancerul testicular;

zona centrală – reprezintă 20% din țesutul prostatic, înconjoară ductele ejaculatorii și prezinta origine embriologică comună cu veziculele seminale;

zona de tranziție (zona periuretrală) – ocupă aproximativ 5% din prostată și este zona cea mai densă în structuri acinare, prezentând ductele glandulare cele mai ramificate, de asemenea fiind locul de elecție al dezvoltării HBP;

segmentul anterior – 5% din voulumul prostatei, format din structuri fibromusculare;

Figura 2 – Anatomia zonală a prostatei

Vascularizația arterială a prostatei provine din artera vezicală inferioară și artera rectală medie. Drenajul venos este realizat prin plexul venos periprostatic Santorini, acesta are anastomoze cu plexurile venoase vezicale și rușinoase. Vasele limfatice drenează succesiv în următoarele stații limfatice: ganglionii obtura-tori, hipogastrici, iliaci comuni, presacrați și lomboaortici [6].

Inervația este realizată atât de fibre simpatice cât și parasimpatice, efectul colinergic fiind de a stimula secreția glandulară, iar cel adrenergic (predominant prin intermediul receptorilor α1) de a determina contracția fibrelor musculare netede.

1.3 Histologia prostatei

Prostata este alcătuită din elemente glandulare, stromale (țesut conjunctiv fibros și lax) și fibre musculare netede. Primele două reprezintă aproximativ 65% din masa glandei, iar cea de-a treia alcătuid aproximativ 35%.

Glandele prostatice propriu-zise, prezente în zonele centrală și periferică, sunt de tip tubulo-alveolar și se deschid în uretra prostatică. Glandele de la nivelul zonei tranziționale sunt glande ramificate, foarte dense și prezintă un canalicul scurt, acestea se deschid în uretra prostatică supramontanală [6].

Musculatura netedă este dispupsă între elementele glandulare, având rol în evacuare produsului de secreție, contribuind la realizarea ejaculării.

Componenta stromală este reprezentată de structurile conjunctive interstițiale și de capsula proprie a prostatei.

Din punct de vedere histopatologic hiperplazia benignă de prostată se caracterizează prin proliferarea la nivelul zonei de tranziție a componentelor epiteliale, reprezentate de glandele de la acest nivel, și a celor fibromusculare. Preponderența unei componente sau a celeilalte, prin utilizarea raportului epiteliu-stromă, explică eficiența terapiei cu α-blocante (în cazul raportului subunitar) sau a inhibitorilor de 5 – α reductază (dacă raportul este mult crescut, în favoarea componentei epiteliale).

Capitolul II

ADENOMUL DE PROSTATĂ

2.1 Epidemiologie

Potrivit ICS (International Continence Society) modificarile de volum ale prostatei sunt clasificate astfel:

BPH – benign prostatic hyperplasia ( histologic);

BOO– bladder outlet obstruction (reprezentând obstrucția subvezicală-urodinamic);

BPO – bening prostatic obstruction (diagnostic urodinamic);

BPE – benign prostatic enlargement (marirea de volum a prostatei);

BPS – benign prostatic syndrome (apariția simptomatologiei);

În cadrul unor studii necroptice, realizate pe bărbați care au decedat de alte cauze decât patologia prostatică, prevalența HBP (determinată din punct de vedere histopatologic) este de aproximativ 40% la bărbații de 40-60 de ani, 60% la cei de 61-70 ani, 70% la cei de 71-80 de ani și de 80% la cei cu vârsta de peste 80 de ani [9].

Alte studii epidemiologice folosesc elemente de diagnostic precum simptomatologia, volumul prostatei sau modificarea debitului urinar maxim sau asocieri între acestea. Astfel, pe un studiu efectuat într-o comunitate a Regatului Unit, pe bărbați de peste 40 de ani, prevalența HBP a fost de: 14% la bărbații de 40-49 de ani, 23% la cei de 50-59 ani, 43% la cei de 60-69 ani și de 40% la cei de 70-79 ani, impactul asupra afectării vieții cotidiene fiind resimțit de aproximativ 25% dintre aceștia [10].

Raportarea volumui prostatic în funcție de vârstă a fost realizată de două studii importante: Girman, 1995 – Olmsted County, Rochester, Minnesota; Tsukamoto, 1995 – Shimamakimura, Japonia. Acestea au demonstrat că rata de creștere a prostatei, la pacienți fără patologie prostatică, este de 6 cm3 per decadă, fiind de asemenea descrisă și o scădere a debitului urinar maxim (Qmax).

Vârsta reprezintă un factor de risc cert pentru HBP, nefiind cunoscute cu exactitate mecanismele prin care înaintarea în vârstă determină producerea modificărilor specifice HBP. Alți factori posibili care favorizează apariția HBP sunt: fumatul, consumul de alcool, hipertensiunea arterială, obezitatea și diabetul zaharat, precum și unele medicamente (simpatico-mimetice, antidepresive, antihistaminice). Un risc scăzut de dezvoltare a HBP este asociat cu dieta bogată în vitamina A și cu ciroza hepatică.

2.2 Etiopatogenie

Hiperplazia beningă de prostată este caracterizată histopatologic prin creșterea numărului de celule epiteliale și stromale la nivelui zonei de tranziție, fiind afectată și capacitatea apoptotică a acestora. Astfel, este modificat echilibrul dintre proliferarea și moartea celulelor, echilibru care menține constant volumul oricărui țesut sau organ.

Figura 3 – Prostată de dimensiuni normale (stânga)

Adenom de prostată (dreapta)

Etiopatogenia HBP nu este pe deplin elucidată, fiind cert însă controlul endocrin (prin hormoni androgeni și estrogeni), dar și factori de creștere sau interacțiunea stromă-epiteliu. De exemplu pacienții castrați sau care suferă boli genetice care împiedică efectul sau sinteza androgenilor nu dezvoltă HBP, castrarea determinând la pacienții cu HBP manifestă reducerea simptomatologiei.

Principalele studii au urmărit rolul androgenilor în dezvoltarea HBP, testosteronul fiind unul dintre cei mai reprezentanți dintre aceștia. La bărbat, aproximativ 95% din testosteronul circulant este secretat la nivelul testiculelor de către celulele Leydig, restul de 5% provenind din conversia periferică a androgenilor corticosuprarenalieni. Testosteronul liber (aproximativ 2% din totalul testosteronului circulant) este cel biodisponibil, fiind transformat la nivelul celulelor prostatice în DHT (dihidrotestosternon), restul de 98% se găsește legat de SHBG (sex hormone binding globulin) sau de albuminele serice.

Majoritatea hormonilor androgeni de la nivelul țesutului prostatic (90%) se găsește sub formă de DHT. În interiorul celulei, acesta, împreună cu testosteronul, se leagă de aceeași proteină AR, cu rol de receptor pentru hormonii androgeni (AR – androgen receptor) [11]. Față de testosteron, DHT are afinitate crescută pentru AR, având astfel un efect mai potent. De asemenea, complexul DHT-receptor este mult mai stabil decât cel testosteron-receptor. După cuplarea DHT cu receptorul pentru androgeni, complexul pătrunde în nucleu unde va activa transcripția unor gene androgen-dependente, în final determinând sinteza unor proteine.

Este important de amintit despre modificările androgen-dependente de la nivelul prostatei, care, spre deosebire de alte organe androgen-dependente, menține de-a lungul vieții un răspuns susținut la hormonii androgeni. De exemplu, la nivelul penisului numărul AR se reduce spre finalul pubertății, astfel penisul nu va mai crește în dimensiuni după pubertate, chiar la concentrații plasmatice ridicate de hormoni androgeni. În cazul prostatei numărul receptorilor pentru androgeni rămâne constant cu îmbătrânirea [12].

Enzima care realizează conversia testosteronului în DHT este 5-α reductaza. Aceasta se găsește în organism sub forma a două izoforme codificate de gene diferite: tipul 1, reprezentând forma majoritară în țesuturile extraprostatice, cum ar fi pielea sau ficatul, iar tipul 2 fiind prezent aproape exclusiv la nivel prostatic.

Cu ajutorul unor studii imunohistochimice care au folosit anticorpi specific pentru tipul 2 de 5-α reductază a fost posibilă evidențierea acestei izoforme la nivelul celulelor prostatice, mai exact la nivelul celulelor stromale [13]. Efectul DHT asupra celulelor epiteliale este de tip paracrin, rolul central asupra efectului androgenic fiind al tipului 2 de 5- α reductază de la nivelul celulelor stromale. De asemenea este posibilă acțiunea DHT-ului secretat la nivel hepatic sau cutanat asupra țesutului prostatic [14].

Deși hormonii androgeni determină proliferarea și diferențierea celulară, contribuind și la inhibiția apoptozei, nivelul seric al testosteronului nu se corelează cu modificările hiperplazice. Astfel, un bărbat cu testosteron seric de 750 ng/dl nu va avea neapărat o prostată cu un volum mai mare decât un altul cu valori de 350 ng/dl (valorile serice normale ale testosteronului – 300 – 1 100 ng/dl). De asemenea nici nivelurile crescute ale 5 – α reductazei sau ale DHT nu se corelează cu un volum crescut al prostatei [15].

Rolul hormonilor estrogeni în dezvoltarea adenomului de prostată este încă unul controversat. Chiar dacă la câine s-a dovedit că estrogenii au efecte sinergice cu cele ale androgenilor, determinând hiperplazia celulelor prostatice și creșterea numărului receptorilor pentru androgeni, la om aceste efecte nu au putut fi evidențiate.

Factorii de creștere sunt molecule peptidice care stimulează sau inhibă, în unele cazuri, diviziunea celulară și procesele de diferențiere celulară [16]. Interacțiunea dintre factorii de creștere și hormonii steroizi poate altera echilibrul proliferare – moarte celulară, producând HBP.

S-a demonstrat că extractul din HBP determină proliferarea celulară, factorul prostatic responsabil a fost identificat în urma unor studii drept bFGF/FGF 2 (basic fibroblastic growth factor) [17]. Mai mulți factori de creștere au fost identificați ulterior, atât la prostata normală, cât și în cazul patologiilor hiperplazice și neoplazice ale acesteia. Alți factori de creștere fiind: FGF 1 (FGF acidă), Int 2 (FGF 3), EGF (epidermal growth factor), KGF (keratinocyte growth factor sau FGF 7) și TGF-β (transforming growth factor). Ultimul menționat are un rol important în inhibarea proliferării în mai multe țesuturi. În cazul cancerului de prostată, celulele maligne scapă de sub controlul TGF- β. Același mecanism fiind posibil și în cazul HBP [18].

Procesul de formare de noi celule secretorii este privit ca o reinițiere a dezvoltării embrionare prostatice, când stroma prostatică induce dezvoltarea celulelor epiteliale [19]. Astfel, în cadrul interacțiunii stromă-epieliu, din cauza unei malfuncții a stromei este alterat efectul reglator asupra celulelor epiteliale.

2.3 Fiziopatologie

Fiziopatologia HBP este una complexă. Creșterea rezistenței la flux determinată de hiperplazia țesutului prostatic are repercursiuni asupra vezicii urinare, cu modificări compesatorii la nivelul acesteia.

HBP debutează prin apariția unor noduli microscopici la nivelul regiunii periuretrale (zona de tranziție). Aceștia conțin elemente glandulare (epiteliale) și/sau stromale (musculatură netedă și matrice extracelulară), cu variații ale raportului dintre acestea cuprinse între 1:3 și 4:1. Nodulii preponderent glandulari sunt mai mari decât cei stromali, de asemenea, în urma unor examene histopatologice efectuate pe prostate de dimensiuni mici, s-a determinat o predominanță a stromei fibromusculare [20]. La glandele cu dimensiuni mari, componenta glandulară a fost evidențiată ca fiind majoritară [21]. Aceste observații având rol în alegerea tratamentului optim: α-blocantele cu acțiune pe musculatura netedă, iar inhibitorii de 5- α reductază cu efecte asupra elementelor epiteliale androgen-dependente.

Nodulii specifici HBP, macroscopici, apar prin creșterea în dimensiuni a nodulilor amintiți mai sus, creștere realizată prin proliferarea elementelor nodulare. Aceștia comprimă țesutul prostatic neafectat (zona centrală și zona periferică) pe capsula adevărată a prostatei care este inextensibilă, formând astfel o pseudocapsulă- capsula chirurgicală=planul de clivaj la nivelul căruia se realizează enucleerea prostatei.

Această nouă masă de țesut prostatic determină scăderea fluxului urinar prin două componente:

una mecanică – creșterea rezistenței la flux fiind un rezultat al creșterii volumului prostatic și a îngustării uretrei prostatice și a colului vezical; studiile nu au arătat o corelație între volumul prostatei și gradul obstrucției subvezicale;

una dinamică –hipertonia fibrelor muscular netede hiperplaziate și hipertonia pseudocapsulei, aflată în tensiune din cauza compresiei țesutului hiperplazic;

HBP determină astfel obstrucție uretrală cu scăderea fluxului urinar. Vezica urinară este supusă unor modificări compesatorii, cu rol în menținerea unui flux urinar relativ normal. Astfel obstrucția subvezicală va determina hipertrofierea detrusorului, pentru menținerea contractilității, cu o denervare adrenergică relativă (numărul terminațiilor nervoase rămâne același într-o masă musculară crescută). Rezultatul fiind o presiune de evacuare vezicală crescută (50-100 cm H2O față de 20-40 cm H2O, care reprezintă valoarea normală) cu un debit urinar menținut în limite normale (urodinamic = high pressure – high flow) [6]. Reziduul postmicțional este absent în acest stadiu.

Cu timpul presiunea endovezicală crescută va determina creșterea tensiunii parietale a detrusorului. Rezultatul va fi depunerea de fibre de colagen între fibrele musculare netede ale detrusorului, la nivelul matricei extracelulare, care vor determina ulterior scăderea complianței și a contractilității acestuia. Astfel, apare așa numita „vezică de luptă”, trabeculațiile formate din fibre de colagen putând fi vizualizate la endouroscopie.

Prin decompensarea detrusorului, debitul urinar va scădea semnificativ și va apărea reziduul posmicțional, rezultând inițial o retenție incompletă de urină (cu complicațiile sale: infecții urinare și litiază urinară).

Ulterior, se va produce hernierea mucoasei vezicale printre fibrele musculare rarefiate ale detrusorului (diverticuli vezicali secundari), instalându-se retenția completă de urină (retenția acută de urină). Aceasta va avea răsunet în amonte, la nivelul cailor urinare superioare și al rinichilor, cu apariția ureterohidronefrozei bilaterale și a insuficienței renale obstructive.

2.4 Manifestări clinice

Manifestările clinice ale pacientului cu HBP sunt nespecifice, semnele și simptomele prezente fiind asemănătoare și pentru alte patologii ale căilor urinare joase. Din aceste considerente vechea denumire de „prostatism” a fost înlocuită cu cea de simptome urinare joase (LUTS – lower urinary tract symptoms. Acestea au fost împărțite la rândul lor în trei categorii [22]:

Simptome iritative sau ale fazei de umplere/de stocare vezicală:

polachiuria – reprezintă frecvența micțiunilor, apare din cauza modificărilor de la nivelul detrusorului, a reziduului postmicțional și a infecțiilor;

urgența micțională – senzația bruscă și imperioasă de a micționa, cu forma extremă: pseudoincontineța prin urgență micțională;

nocturia – micțiuni frecvente în timpul nopții, 1-2 micțiuni/noapte fiind considerate normale; diferită de nicturie care reprezintă un număr mai mare de micțiuni noaptea decât în timpul zilei;

Simptome ale fazei micționale:

jet urinar slab, împrăștiat, întrerupt;

inițierea dificilă a urinării;

urinare dificilă;

diblingul terminal – micțiunea se termină cu un jet urinar cu debit mic și prelungit (30-60 secunde) ;

Simptome posmicționale:

dribling posmicțional – asemănator cu cel terminal, doar că apare dupa încheierea actului micțional;

senzația de golire incompletă;

În cazul în care simptomele urinare joase sunt neglijate pot apărea complicații: retenția acută de urină, infecții urinare, litiaza veziculară, diverticule vezicale, hematurie sau ureterohidronefroză bilaterală.

2.5 Diagnostic

Diagnosticul corect al HBP trebuie să cuprindă o anamneză minuțioasă care să evalueze simptomele urinare joase, istoricul bolii, eventuale tratamente medicamentose sau chirurgicale care pot da simptomatologie asemănătoare, un examen fizic care să includă tușeul rectal dar și investigațiile paraclinice.

Evaluarea pacienților se poate realiza pe baza unor criterii de diagnostic. Acestea au fost împărțite în criterii obligatorii/recomandate și opționale realizautili [23].

Criterii obligatorii:

anamneza și evaluarea simptomatologiei;

tușeul rectal;

PSA;

ecografia;

uroflowmetria;

evaluarea funcției renale (creatinină) și urocultura;

Criterii opționale:

grafice micționale

studiile urodinamice;

uretrocistoscopia;

Evaluarea inițială își propune să atribuie simptomele de tract urinar inferioar (LUTS) hiperplaziei benigne de prostată. O anamneză atent efectuată este indispensabilă, astfel se pot elimina alte cauze ale simptomatologiei urinare joase: tratament cu anticolinergice sau simpatomimetice, proceduri chirurgicale în sfera urinară joasă posibil complicate cu stricturi uretrale, hematurie macroscopică, infecții de tract urinar, diabet sau afecțiuni neurologice care pot afecta contractilitatea detrusorului.

Scorul internațional al simptomelor prostatice (IPSS – International Prostate Symptom Score) a fost gândit pentru a aprecia intesitatea simptomelor (primele 7 întrebări) și gradul în care acestea afectează viața cotidiană a pacientului (ultima întrebare). Fiecare întrebare este notată de la 0 la 5 puncte, însumând un maxim de 35 de puncte (ultima întrebare este evaluată separat). Astfel simptomele pot fi clasificate ca: ușoare (0-7), moderate (8-19) sau severe (20-35). Acest scor se corelează cel mai bine cu starea generelă de sănătate a pacientului.

IPSS este de asemenea util pentru aprecierea evoluției simptomatologiei. De exemplu, un pacient care inițial are indicație de urmărire fără tratament poate beneficia de tratament dacă punctajul obținut la o reevaluare este mai mare față de cel inițial (de obicei >7 puncte) sau dacă se remite simptomatologia sub tratament.

Tabel I – Scorul IPSS

Tușeul rectal și examinarea fizică a regiunii genitale sunt esențiale pentru excluderea unei alte patologii care poate avea simptomatologie asemănătoare HBP. Prin tușeu rectal se poat determina dimensiunile aproximative ale prostatei, eventualele indurații care ridică suspiciuni pentru un cancer de prostată, tonicitatea sfincterului anal care poate exclude o afecțiune neurologică sau o neoplazie rectală care determină prin extindere simptomatologie urinară joasă.

Pentru determinarea exactă a dimensiunilor adenomului de prostată, în vederea optimizării tratamentului chirurgical, se recurge la ecografie sau imagistică prin rezonanță magnetică (IRM).

Tușeul rectal se poate realiza în poziție de litotomie, pe masa ginecologică, în decubit lateral, cu genunchii flectați la piept, sau în ortostatism, pacientul fiind aplecat pe masa de examinare.

Cancerul prostatic poate determina simptomatologie asemănătoare adenomului de prostată sau poate exista concomitent cu HBP. Diferențierea celor două patologii este importantă mai ales pentru pacienții cu speranța de viață de peste 10 ani, tratamentul afecțiunii maligne fiind diferit de cel al adenomului de prostată.

Determinarea PSA (prostate specific antigen) alături de efectuarea tușeul rectal cresc șansele detectării cancerului de prostată, dar valoari crescute au fost determinate și la unii pacienți care au doar HBP (>4 ng/ml). Teste cu specificitate superioară precum free-PSA/PSA total, velocitatea PSA sau densitatea PSA fiind necesare diagnosticului diferențial [6].

În absența malignității, valorile crescute ale PSA se corelează cu dimensiunile prostatei, cu riscul de a dezvolta LUTS și cu progresia HBP. De asemenea, pacienții cu valori crescute ale PSA au răspuns favorabil la adminsitrarea inhibitorilor de 5 – α reductază, dar la pacienții cu LUTS care au urmat tratament cu inhibitori de 5 – α reductază (finasterid sau dutasterid) timp de 12 luni s-a observat că valorile PSA s-au redus cu 40-50% [24]. Din aceste considerente ar trebui determinate valorile inițiale ale PSA, iar la pacienții care au urmat tratament cu inhibitori de 5 – α reductază, noile determinări trebuie considerate ca fiind jumătate din valoarea reală.

Ecografia reprezintă metoda de elecție pentru determinarea volumului prostatei. Cel mai frecvent se realizează suprapubian, iar pentru sensibilitate ridicată se poate realiza ecografia transrectală. Deși volumul prostatei se corelează slab cu gradul obstrucției, simptomatologiei și cu evoluția postoperatorie, determinarea acestuia este necesară în alegerea tratamentului optim, medicamentos sau chirurgical.

Prin ultrasonografie se pot determina și modificările la nivelul vezicii urinare (diverticul vezical, litiază), ale aparatului pielo-caliceal sau particularități ale extinderii adenomului de prostată (interesarea lobului median) care influențează alegerea tratamentului optim.

Uroflowmetria are ca obiect de studiu fluxul urinar la nivelul uretrei și modificările acestuia. În cazul obstrucției subvezicale debitul urinar este redus, dar și hipocontractilitatea detrusorului are același rezultat. Este utilă de asemenea în evaluarea postoperatorie a adenomului de prostată. Este necesar un volum urinar de cel puțin 125-150 ml pentru un rezultat relevant [6].

Cel mai important parametru al uroflowmetriei este debitul urinar maxim (maximum flow rate- Qmax), fiind folosit ca test screening pentru obstrucția subvezicală. Scăderea Qmax sub 10 ml/sec, în absența disfuncțiilor primare ale vezicii urinare, indică obstrucție subvezicală.

Determinarea creatininemiei este importantă pentru excluderea insuficienței renale determinate prin uropatie obstructivă. Ultimele ghiduri AUA (American Urological Association) nu mai recomandă determinarea de rutină a creatininemiei a pacienților cu HBP. Complicațiile sunt mai frecvente la pacienții care au și insuficiență renală, iar mortalitatea postoperatorie este de asemenea ridicată.

Deși graficele micționale sunt opționale conform ghidurilor AUA, acestea pot fi utile pentru excluderea poliuriei sau a altor afecțiuni care nu sunt de cauză prostatică.

Uretrocistoscopia nu este indicată de rutină la pacienții care nu necesită un tratament chirurgical, viualizarea directă a vezicii urinare și a prostatei fiind utilă în alegerea algoritmului chirurgical optim [6].

Capitolul III

METODE DE TRATAMENT

3.1 Urmărire fără tratamen (Watchful waiting)

În cazul pacienților cu simptomatologie ușoară (scor IPSS ≤7) sau atunci când încă nu au apărut complicații din cauza adenomului este indicată urmărirea fără tratament [25].

Se consideră că aproximativ 85% dintre pacienți se vor afla în același stadiu clinic la un an de la începerea urmaririi fără tratament. Pacienții trebuie ținuți în observație deoarece evoluția progresivă a adenomului de prostată poate determina apariția complicațiilor chiar și în absența simptomatologiei [6].

Urmărirea fără tratament constă în modificarea stilului de viață (evitarea băuturilor alcoolice, cafeinei, condimentelor, frigului și umezelii, a ingestiei de lichide seara, înainte de culcare), tratamentul constipației și evitarea medicamentelor care ar putea agrava simptomatologia (parasimpatolitice). Evaluarea pacienților se face obligatoriu de două ori pe an sau de câte ori pacientul consideră că simptomatologia s-a intensificat.

3.2 Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos se pretează la orice pacient care suferă de adenom de prostată și care prezintă una din următoarele caracteristici: simptomatologie urinar joasă moderată (scor IPSS=8-19) în absența unei complicații sau a unei indicații chirurgicale absolute sau la cererea expresă a bolnavului tratament [25].

3.2.1 Tratamentul cu α – blocante

Predominanța receptorilor α – adrenergici (în special receptori α1) de la nivelul prostatei și colului vezical, care stimulați determină contracția fibrelor musculare netede, explică scăderea rezistenței la flux urinar la administrarea antagoniștilor α – blocante. Contracția detrusorului nu va fi afectată deoarece în restul vezicii urinare densitatea receptorilor α – adrenergici este redusă [20].

În cadrul HBP, componenta stromală hiperplaziată, bogată în fibre musculare netede, certifică efectul favorabil al α – blocantelor asupra acestora.

Primul antagonist α – adrenergic folosit a fost fenoxibenzamina. Acesta și-a dovedit eficiența în diminuarea simptomelor, dar din cauza neselectivității asupra populației de receptori α1 au apărut reacțiile adverse frecvente și severe [26].

Tratamentul cu blocanți α1 – adrenergici selectivi, precum prazosin, doxazosin, terazosin și alfuzosin, reprezintă în prezent terapia medicamentoasă de primă intenție în tratamentul stadiilor inițiale, necomplicate și cu adenoame de dimensiuni mici sau medii. La doze crescute blocanți α1 – adrenergici selectivi își pierd caracterul selectiv, determinând reacții adverse: hipotensiune ortostatică, cefalee sau amețeală.

Apariția α – blocantelor supraselective (tamsulosin) care acționează pe receptorii α1 A (prezenți doar la nivelul prostatei) are o eficacitate asemănătoare cu cele selective, dar cu efecte adverse absente.

Se recomandă ca tratamentul cu alfa-blocante selective sau supraselective să se instituie în cazul unor adenoame mai mici de 40 cm3. În cazul unor adenoame mai mari, cu scor IPSS mare, care nu impun o intervenție chirurgicală se poate începe tratamentul cu terapia combinată [27].

3.2.2 Terapia hormonală

Componenta androgen dependentă din cadrul HBP este reprezentată de țesutul epitelial prostatic, mai exact glandele prostatice hiperplaziate. Din cauza afinității crescute a receptorilor androgenici de la nivelul prostatei pentru DHT s-a încercat sinteza unor substanțe care să inhibe conversia testosteronului în DHT.

Ținta terapiei hormonale este 5 – α reductaza, inhibarea ei are ca rezultat reducerea DHT. Exemple de astfel de medicamente sunt: finasteridul și dutasteridul. Este importatnt de menționat faptul că acestea reduc PSA (prostate specific antigen), în cazul unui pacient care suferă de cancer de prostată rezultatul poate fi astfel fals negativ.

Efectul terapeutic se instalează lent, în săptămâni, fapt ce ar putea determina scăderea complianței la tratament. Indicația acestui tratament este pentru adenoame de dimensiuni mai mari de 40 cm3, raportul epiteliu-stromă fiind crescut în acest caz [20].

Printre reacțiile adverse se numără: scăderea libidoului, scăderea volumui lichidului ejaculat, disfuncție erectilă și ginecomastie.

3.2.3 Terapia combinată

Deoarece α- blocantele și inhibitorii de 5 – α reductază acționează pe componente diferite ale adenomului de prostată, asocierea acestora în cadrul terapiei combinate determină un răspuns mai bun la tratament.

α – blocantul are un efect rapid asupra componentei stromale, determinând relaxarea fibrelor musculare netede, iar inhibitorii de 5- α reductază își manifestă efectul mai lent, dar cu o acțiune susținută, pe componenta epitelială.

Mai există posibilitatea asocierii unui α – blocant cu un anticolinergic.

3.2.4 Fitoterapia

Fitoterapia se referă la utilizarea plantelor sau a extractelor din plante în scopuri terapeutice. Numeroși compuși sunt utilizați empiric pentru tratamentul HBP, fiind mai populari în Europa decât în America. Cele mai frecvente extracte provin din: rădăcină de Hypoxis Rooperi, fructe de Serenoa rerpens/Sabal Serrulata, semințe de dovleac, extracte de polen, rădăcini de Echinceea purpurea și multe altele.

Experiența din România cu utilizarea extractului alcoolic standardizat de Serenoa repens, Prostamol® uno, s-a concretizat prin efectuarea studiului FLUX asupra eficienței tratamentului la pacienții cu HBP. Studiul, observațional, s-a desfășurat în mai multe centre din România (București, Cluj-Napoca, Timisoara și Arad), iar rezultatele preliminare la un an de la începerea studiului demonstrează eficiența în tratamentul HBP cu simptomatologie ușoară sau moderată [6].

3.3 Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical cuprinde chirugia clasică, care presupune un abord deschis al lojei prostatice, și procedurile minim invazive endourologice, abordul fiind în acest caz endouretral cu ajutorul endoscopului operator. Noile tehnici care folosesc LASER, microunde sau curenți de radiofrecvență aparțin de asemenea procedurilor minim-invazive.

În general, pentru început ar fi indicat un tratament medicamentos, cel chirurgical având indicație în caz de eșec al acestuia. Apariția complicațiilor pledează de asemenea pentru intervenție chirurgicală.

Indicațiile absolute ale tratamentului chirurgical la pacientul cu adenom de prostată sunt:

retenția urinară refractară la tratament medical;

infecții urinare recurente sau persistente din cauza hipertrofiei prostatei;

hematurie macroscopică recurentă, refractară la tratamentul cu inhibitori de 5-α reductază;

calculii vezicali secundari obstrucției determinate de prostată;

insuficiența renală secundară;

3.3.1 Chirurgia clasică

Chirurgia clasică are în prezent ca indicație terapeutică adenoamele mari (peste 75-100 grame). Asocierea unor patologii concomitente ale vezicii urinare (diverticul vezical sau litiază vezicală) care nu pot fi tratate prin ureterocistoscopie au ca indicație chirurgia clasică, mai exact adenomectomia transvezicală. De asemenea, dacă pacientul suferă de ankiloză la nivelul șoldului, acesta nu poate fi așezat în poziția de litotomie necesară pentru efectuarea TURP, chirurgia clasică fiind indicată și în acest caz. În cazul stricturilor uretrale sau al intervențiilor chirurgicale recente la nivelul uretrei este de evitat o traumă suplimentară la nivelul uretrei.

Printre avantajele chirurgiei clasice față de procedura TURP amintim rata de reintervenție mai mică, enucleerea realizându-se în totalitate, cu minim țesut hiperplazic restant, iar vizualizarea mult mai bună a glandei în chirurgia clasică facilitează rezecția completă. Important de menționat este și absența sindromului TUR în cazul tehnicilor clasice.

Există bineînțeles și dezavantaje: abordul prin laparotomie, perioadă de spitalizare prelungită și un risc crescut de hemoragie perioperatorie. Introducerea chirurgiei robotice în patologia prostatică (prostatectomie simplă laparoscopică asistată robotic) a redus semnificativ riscurile hemoragice și necesarul de transfuzii [28].

Complicațiile operatorii includ incontinența urinară, disfuncția erectilă, ejacularea retrogradă, infecții de tract urinar, scleroza de col vezical, stricturi uretrale, tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară, ultimele două fiind complicații ale chirurgiei în general.

Anestezia se poate realiza prin anestezie generală (inhalatorie) sau prin anestezie loco-regională (rahianestezie).

Adenomectomia prin abord deschis se poate realiza prin două tehnici:

adenomectomia transvezicală/suprapubiană – enucleerea adenomului se realizează prin vezica urinară, fiind necesară astfel cistotomia la nivelul spațiului prevezical Retzius; este de elecție în cazul unui diverticul vezical asociat sau a unui calcul vezical de dimensiuni crescute;

adenomectomia retropubică (Millin) – abordul prostatei se realizează direct prin spațiul prevezical Retzius, prin decolarea grăsimii preprostatice, fără cistotomie; această procedură este de preferat în cazul adenoamelor mari la pacienți slabi, longilini;

Printre avantajele adenomectomiei retropubice amintim expunerea anatomică mai bună a prostatei care asigură o vizualizare superioară față de adenomectomia suprapubiană, enucleerea completă fiind facilitată astfel, abordul uretrei mai eficace reduce riscul apariției incontinenței urinare, vizualizarea lojei după enucleere asigură o hemostază eficientă, iar trauma chirurgicală a vezicii urinare este absentă sau minimă [6]. În contrast, adenomectomia transvezicală asigură expunerea colului vezical și a mucoasei vezicii urinare, fiind de elecție în afecțiuni vezicale asociate, produse din cauza obstrucției uretrale.

3.3.2 Tratamentul minim invaziv

TURP (transurethral prostate resection) reprezintă procedura endourologică cea mai folosită pentru adenoamele de 30-80 grame. Cea mai frecventă indicație a TURP o reprezintă persistența simptomatologiei în ciuda unui tratament medicamentos corect administrat.

Această procedură endourologică își are originea la începutul secolului 20, în Statele Unite ale Americii, și reprezintă un exemplu al inovației tehnologice în chirurgie. Astfel, TURP a evoluat de la o procedură unde doar un singur chirurg operator putea vedea intervenția printr-un sistem de lentile de la nivelul endoscopului la un act operator vizibil celor din sală, din amfiteatre și la distanță, facilitând însușirea acestei tehnici endoscopice noilor generații de urologi.

Anestezia se poate realiza atât prin rahianestezie cât și endo-traheal, prima fiind mai des utilizată datorită posibilității de monitorizare a pacientul mai facilă, acesta fiind conștient în timpul actului operator.

Abordul prostatei se realizează cu ajutorul endoscopului, prin uretră.

Din punct de vedere al tehnicii operatorii, intervenția trebuie să se desfășoare după niște timpi operatori bine stabiliți și cunoscuți de către chirurg. Procedura endourologică poate fi împărțită în 3 etape importante: stabilirea reperelor, îndepărtarea țesutului adenomatos și nu în ultimul rând controlul rezecției și hemostaza [3].

Pentru identificare mai facilă a reperelor anatomice se practică destinderea vezicii urinare cu 100-200 ml lichid. Indiferent de dimensiunile adenomului de prostată, reperele rămân aceleași:

pentru limita distală a rezecției: veru montanum și sfincterul uretral extern;

limita proximală: colul vezical;

Înainte de efectuarea rezecției trebuie inspectat conținutul vezicii urinare, o patologie tumorală având prioritate de tratament față de adenomul de prostată. De asemenea, peretele vezical poate prezenta trabecule și pseudodiverticuli, aspect sugestiv pentru ,,vezica de luptă” sau se poate evidenția litiază vezicală.

În cadrul uretrocistoscopiei trebuie vizualizate: colul vezical, trigonul vezical și orificiile ureterale. Cele din urmă pot fi evidențiate mai bine după administrarea intravenoasă de carmin indigo, colorantul fiind excretat la câteva minute după administrare [29].

Veru montanum reprezintă o protuberanță la nivelul uretrei prostatice, situată pe linia mediană, superior de sfincterul extern. Endoscopic se vizualizează la ora 6, cel mai bine prin retragerea telescopului.

Sfincterul extern nu trebuie lezat deoarece reprezintă componenta principală a mecanismului de continență urinară. Endoscopic se poate observa contracția sfincterului atunci când se retrage rezectoscopul distal de acesta și se oprește fluxul de irigație. Gradul mai mare de libertate al instrumentului, atunci când rezectoscopul se află distal de sfincterul extern, atenționează operatorul că a trecut de limita de siguranță [3].

Rezecția poate debuta la orele 6 sau 12, decizia aparținând operatorului, în funcție de preferințele acestuia. Rezultatele ambelor metode au fost asemănătore. Interesarea hiperplazică a lobului median se pretează pentru rezecția inițială a acestuia, ulterior se vor rezeca lobii laterali.

Lobii laterali pot fi rezecați începând cu zona cuprinsă între orele 5-7 sau după metoda Nesbit, începând cu ora 11 spre ora 9, apoi ora 1 spre ora 3. Această procedură expune fibrele colului vezical fără a le rezeca [30].

Dacă operatorul alege să înceapă cu peretele posterior al uretrei prostatice (orele 5-7) se rezecă inițial în profunzime până la capsula chirurgicală a prostatei, rezultând un canal. Acest canal se extinde pe versanții laterali spre anterior, profunzimea rezecției fiind aceeași, de-a lungul capsulei chirurgicale. Se va putea observa colabarea pereților laterali rezecați în canalul inițial de la orele 5-7 [29].

La fiecare trecere a ansei trebuie obținute niște fâșii de țesut prostatic. Fiecare dintre acestea ar trebui să fie asemănătoare cu o canoe, iar grosimea ideală acestora fiind egală cu cea a ansei. Țesutul rezecat neuniform va masca eventualele hemoragii.

Porțiunea anterioră, fiind cea mai subțire regiune a adenomului, prezintă riscuri crescute de perforație. Apexul prostatei este rezecat la final pe un câmp vizual fără sânge pentru a evita rezecția sfincterului extern [3].

Rezecția se realizează cu ajutorul unei anse care conduce curent electric. În cazul TURP monopolar ansa conține un singur electrod (activ), electrodul ,,neutru” (dispersiv) fiind aplicat pe pacient. Din acest motivcurentul electric va trebui să străbată o distanță mai mare, iar dacă lavajul s-ar realiza cu o soluție izotonă energia ar fi disipată în lichid, iar calitatea rezecției va fi mult redusă.

În cazul TURP bipolar cei doi electrozi se află la nivelul ansei de rezecție, energia fiind concentrată la acest nivel, iar lavajul din timpul procedurii se va putea realiza cu un lichid izoton [29].

Durata intervenției in cazul TURP monopolar ar trebui limitată la aproximativ 90 de minute deorece riscul de a dezvolta sindrom TUR este direct proporțional cu durata expunerii țesutului prostatic rezecat la soluția hipotonă [6]. Din acest considerent, un adenom de dimensiuni mari se pretează chirurgiei clasice sau unei proceduri care utilizează curent bipolar.

Coagulopatiile severe reprezintă singura contraindicație absolută a TURP [31]. Printre contraindicațiile relative se numără boli cardiopulmonare, afecțiuni neurologice severe, majoritatea fiind afecțiuni asociate.

Procedeul TURP reprezintă încă standardul de aur în tratamentul chirurgical al adenomului de prostată, dar noile proceduri endoscopice, cu riscuri mai mici de hemoragie, de sindrom TUR și de alte complicații peri- sau postoperatorii probabil îi vor lua locul în viitorul nu foarte îndepărtat.

Ameliorarea simptomelor obstructive și a fluxului urinar după procedura TURP este superioară față de procedurile minim-invazive care folosesc LASER, dar cu o durată a spitalizării mai mare. Pacienții care au suferit o adenomectomie clasică sunt spitalizați pentru cel mai mult timp. Ca orice altă procedură chirurgicală, TURP nu este lipsită de complicații, dar pe parcursul dobândirii experienței și a dezvoltării tehnicii operatorii accestea s-au redus considerabil.

Acestea pot fi împărțite astfel [6]:

Intra- și Perioperatorii:

sindromul TUR – presiunea venoasă în venele periprostatice este de aproximativ 10 mmHg. Dacă aceasta este depășită în momentul rezecției, când plexul venos este expus lichidului hipoton utilizat, acesta va transvaza în circulație. Va rezulta astfel o hiponatremie de diluție acută cu efecte asupra sistemului nervos central (greață, vărsături, confuzie, tahipnee, bradicardie, hipertensiune arterială), pot apărea chiar convulsii sau comă. Un risc crescut pentru apariția acestui sindrom îl prezintă adenoamele mari și timpul operator prelungit (>90 minute);

traumă uretrală;

hemoragie – aceasta poate apărea intra- sau postoperator și poate fi arterială sau venoasă;

erecția – în urma rahianesteziei, împiedică debutul operației;

perforația – dacă se rezecă prea mult și este lezată capsula prostatei;

Postoperatorii:

scleroza de col vezical – din cauza rezecției și electrocauterizării excesive la nivelul colului vezical;

stricturi uretrale – cauzate de traumatismele de la nivelul uretrei;

infecții urinare;

ejaculare retrogradă;

TURP bipolar reprezintă o îmbunătățire a procedeului monopolar. Criteriile International Electrosurgical Commission pentru un sistem bipolar sunt reprezentate de plasarea ambilor poli (activ și de întoarcere) în cadrul unui singur sistem.

După cum am menționat anterior, poziționarea electrozilor la nivelul rezectoscopului bipolar diferă față de cel monopolar. Circuitul electric fiind închis la nivelul vârfului acestuia, iar energia necesară rezecției va fi concentrată strict la nivelul țesutului ce trebuie rezecat. De asemenea este necesar un voltaj mai mic comparativ cu procedeul monopolar.

Sistemul bipolar Vista Coblation® utilizează un electrod care prezintă două anse, una activă, iar una de întoarcere, alte sisteme utilizează teaca rezectoscopului ca electrod neutru.

Unul din cele mai importante avantaje ale electrorezecției bipolare a adenomului de prostată este absența sindromului TUR, datorată utilizării lavajului cu soluții izotone. O altă complicație importantă a TURP monopolar este riscul de sângerare. Profilul energiei sistemului bipolar are un efect cut-and-seal (taie și sigilează) pe vase, determinând o îmbunătățire a homeostaziei și o scădere a complicațiilor hemoragice și a necesarului de transfuzii [32].

Vaporizarea țesutului prostatic reprezintă o altă opțiune terapeutică din arsenalul endourologiei. Această intervenție, care folosește tot principiul TURP bipolar, determină încălzirea rapidă a celulelor, urmată de distrugerea acestora cu producere de vapori. În comparație cu TURP, unde se realizează o carbonizare superficială a țesutului în timpul rezecției, prin electrovaporizare se produce o eliberare rapidă a unei energii de intensitate mare care va determina atât vaporizarea cât și desicarea țesutului (eliberarea apei de la nivel tisular), cu efecte hemostatice importanteși alterări tisulare minime (nu se produce carbonizarea țesutului) [3].

Sistemul TURis (Transurethral Resection in saline) are la bază principiul de electrovaporizare. Rezectoscopul prezintă o ansă de tip ,,ciupercă” care la aplicarea curentului electric dezvoltă o coroană de plasmă care va determina vaporizarea [3].

Unul dintre dezavantajele acestei proceduri este imposibilitatea de a preleva probe de țesut prostatic în vederea efectuării examenului histopatologic. Biopsierea se poate efectua prin rezecție monopolară sau bipolară cu un electrod tip ansă. Cel biopsierea este necesă mai adesea de la nivelul zonei periferice, aceasta fiind cel mai frecvent afectată de cancerul de prostată.

În cazul pacienților tineri care prezintă adenoame de prostată cu dimensiuni mai mici de 30 cm3 care prezintă simptomatologie obstructivă importantă este indicată incizia uretrală a prostatei (TUIP – transurethal prostate incision). Aceasta presupune îndepărtarea obstrucției prin incizia țesutului prostatic, nu prin rezecția lui, ca în TURP. Printre indicațiile TUIP se numără și scleroza secundară de col vezical post TURP sau după alte proceduri care pot determina această complicație.

Avantajele procedurii sunt reprezentate de simplitatea de a fi învățată, costurile reduse și durata scurtă a intervenției, iar dacă indicațiile au fost corecte, beneficiile pentru pacient sunt de lungă durată. Riscul de ejaculare retrogradă este mai redus în cazul TUIP față de TURP, un avantaj important mai ales pentru pacienții tineri.

Unii autori afirmă rezultate bune și în cazul adenoamelor de peste 30 cm3, la tineri sau la pacienți care prezintă afecțiuni ce contraindică celelalte metode de tratament.

Laser terapia utilizează proprietatea țesuturilor de a converti energia luminoasă în energie termică. Termenul laser reprezintă de fapt un acronim (light amplification by stimulated emission of radiation), iar dezvoltarea acestei tehnologii utilizată pe scară largă atât în medicină cât și în alte domenii face posibilă obținerea unui rezultat mai bun postoperator. Inițial, când laser-ul a început să fie folosit în chirurgie, se obținea doar coagularea tisulară (atingerea unei temperaturi inferioare celei necesare vaporizării) care determină denaturarea proteinelor celulare urmată de necroza de coagulare. Prin vaporizare, temperatura atinsă este superioară celei de fierbere, iar celulele explodează din cauza vaporilor cu presiune crescută din interiorul acestora [29]).

Unii dintre laserii utilizați sunt:

Ho: YAG (holmium: yttrium-aluminium-garnet) – folosește o emisie pulsatilă a energiei. Inițial folosit ca HoLRP (holmium rezection of the prostate), țesutul rezecat fiind împins în vezică pentru a fi recuperat într-un al doilea timp, ulterior HoLEP (holmium enucleation of the prostate) unde cu ajutorul morcelării țesutul rezecat putea fi extras in situ. Tehnica este indicată pentru adenoamele de dimensiuni mari, rezultatele fiind comparabile cu ale TURP

Tm: YAG (thulmium: yttrium-aluminium-garnet) – emisia de energie este continuă și în acest caz există posibilitatea morcelării. Reprezintă una dintre cele mai noi achiziții ale procedurilor laser

Nd: YAG (neodymium: yttrium-aluminium-garnet)

KTP (potassium-titanyl-phosphate)

Printre dezavantajele procedurilor laser se numără curba abruptă a procesului de învățare a actului operator și complicațiile de tipul perforațiilor cauzate cel mai frecvent în timpul morcelării [29].

Stenturile intraprostatice reprezintă dispozitive tubulare utilizate pentru menținerea unui lumen uretral patent. Deși inițial erau privite cu mult entuziasm, în prezent au doar indicație paliativă, când toate celelalte metode terapeurice sunt contraindicate. Stenturile pot fi de mai multe tipuri printre care temporare sau permanente și epitelizante sau nonepitelizante. Cele temporare pot fi utilizate în combaterea edemului care apare din cauza procedurilor care determină lezarea uretrei, iar cele epitelizante sunt acoperite după un timp de uroteliu, fiind încoporate în peretele uretral.

TUNA (transurethral needle ablation) utilizează un generator de curenție de radiofracvență. Ajunși la nivelul parenchimului prostatic, acești curenți interacționează cu apa intracelulară. Astfel, se va produce căldură în jurul acelor aparatului, determinând necroză de coagulare [29].

PARTE SPECIALĂ

Capitolul IV

SCOPUL ȘI OBIECTIVELE LUCRĂRII

Scopul acestei lucrări este de a evalua rezultatele obținute în urma unui studiu care a comparat două metode de tratament minim-invaziv al adenomului de prostată și anume: rezecția transuretrală a adenemoului de prostată (TURP) ce utilizează curent monopolar și rezecția care utilizează curent bipolar.

Obiectivele prezentei lucrări sunt:

descrierea tehnicilor operatorii menționate anterior;

enunțarea beneficiilor și dezavantajelor fiecărei proceduri în ceea ce privește evoluția intraoperatorie și postoperatorie a pacienților;

descrierea criteriilor de selecționare a pacienților în funcție de caracteristicile afecțiunii urologice;

Capitolul V

MATERIAL ȘI METODĂ

Lucrarea prezentă are la bază un studiu retrospectiv efectuat în perioada ianuarie 2016 – ianuarie 2017, în cadrul Clinicii de Urologie a Spitalului Clinic de Urgență „Sfântul Ioan”, București.

Foile de observație clinică, protocoalele operatorii aferente acestora cât și înregistrările video efectuate în timpul intervențiilor chirurgicale au reprezentat sursele de informație necesare extragerii datelor pacienților.

În cadrul acestui studiu pacienții au fost supuși următorului protocol diagnostic:

anamneză – in cadrul acesteia a fost determinat scorul IPSS;

examen clinic general și tușeu rectal;

investigații imagistice – ecografia vezicii urinare a ajutat la evaluarea rezidului vezical;

analize de sânge: hemogramă, biochimie sangvină, ionogramă (Na+, K+, Ca2+, Mg2+), coagulogramă;

analize de urină: sumar de urină, urocultură cu antibiogramă, pH urinar;

determinarea debitului urinar maxim (Qmax) prin uroflowmetrie;

uretrografie retrogradă;

uretrocistoscopie (Olympus, Storz, Wolf);

Figura 4 – Rezectoscop OES Pro

Figura 5 – Generator Olympus UES-40

Surgmaster

Figura 6 – Generator Olympus ESG-400

Figura 7 – ansă de rezecție bipolară (stânga),

electrod tip ,,mushroom” (dreapta)

5.1 Tehnica operatorie

Tehncile operatorii ale celor două proceduri sunt relativ asemănătoare, diferențele dintre ele fiind dominate în principal de tipul soluției de irigare și de caracteristicile aparaturii folosite.

Rezecția endoscopică a prostatei, indiferent de metoda endourologică folosită, se realizează cu pacientul în poziție clasică de litotomie cu gambele fixate cu ajutorul suporturilor ajustabili, cu zona genito-perineală și abdominală inferioară aseptizată, acoperită cu câmpuri sterile. Coapsele trebuie să fie flectate la 900 pe abdomen pentru a oferi operatorului un grad suficient de manevrabilitate. Mușchi gluteali trebuie poziționați la marginea mesei de operație.

Înainte de introducerea tecii rezectoscopului, aceasta trebuie lubrifiată cu ulei steril sau gel anestezic pentru o inserție atraumatică. La nivelul uretrei prostatice trebuie efectuată manevra de basculare spre inferior pentru a permite accesul în vezica urinară.

Înainte de debutul rezecției este necesară o evaluare atentă a cavității vezicii urinare, iar dacă este descoperită o litiază care nu ar putea beneficia de un tratament endourologic sau dacă există diverticuli mari la acest nivel, este necesară conversia intervenției chirurgicale la una deschisă, prin abord transvezical. În cadrul acestui timp operator, prin instilarea a 100-200 ml lichid în vezica urinară, se pot determina mai facil reperele: veru montanum, sfincterul extern și colul vezical. Limita distală a rezecției fiind conturată de primele două repere, iar cea proximală de ultimul.

Ulterior, prin retragerea rezectoscopului se vizualizează uretra. La nivelul uretrei se pot observa eventuale stricturi uretrale sau căi false de comunicare, acestea îngreunând suplimentar actul chirurgical.

Retragerea rezectoscopului distal de sfincterul extern permite o mai mare mobilitate a acestuia, aspect important, deoarece atenționază operatorul privind depășirea limitei de siguranță a rezecției.

În Figura 8 (A,B,C) se poate vizualiza veru montanum. De asemenea, aceasta evidențiază aspectul inițial al adenomului de prostată, înainte să se înceapă rezecția. Veru montanum apare ca o excrescență la nivelul peretelui posterior al uretrei prostatice, la aproximativ jumătatea sa.

Figura 8 A Figura 8 B

Figura 8 C

Figura 8 (A,B,C) – Veru montanum

În ceea ce privește rezecția, se poate începe fie la orele 12, fie la orele 6, decizia aparținând operatorului, în funcție de obișnuința acestuia. Rezultatele obținute în practică au fost similare pentru ambele metode.

De asemenea, dacă este evidențiat un lob median protuberant sau dacă țesutul prostatic este hiperplaziat asimetric, porțiunea cea mai protruzivă impune debutul rezecției la acest nivel.

Rezecția lobului median permite formarea unui canal care favorizează lavajul și pasajul cipurilor rezecate în vezica urinară. Determinarea orificiilor ureterale este esențială pentru a evita o eventuală lezare a acestora.

În vecinătatea colului vezical se impune ca rezecția să se realizeze prin mișcări scurte, pentru a nu leza orificiile ureterale sau trigonul vezical. Țesutul prostatic va fi rezecat în planuri ordonate, evitând astfel o rezecție disproporționată care poate favoriza eventualele perforații.

Figura 9 A – TURP ora 6

Figura 9 B – TURP ora 12

Figura 10 A – Rezecție bipolară ora 6

Figura 10 B – Rezecție bipolară ora 12

Figurile 9 (A,B) și 10 (A,B) evidențiază pentru fiecare procedură în parte (figura 9 TURP monopolar, respectiv 10 rezecție bipolară) rezecțiile la orele 6 și 12.

De asemenea, în Figurile 9 și 10 se poate observa diferența dintre anse în momentul rezecției. Astfel, ansa rezectoscopului care utilizează curentul bipolar apare incandescentă la trecerea curentului prin ea.

După îndepărtarea țesutului adenomatos se va evidenția capsula prostatică. Aceasta prezintă o structură fibrosă, structura granulară fiind caracteristică țesutului adenomatos. Spre periferia capsulei, fibrele acesteia devin mai rare, între acestea se va observa grăsimea periprostatică. Acest aspect atenționează chirurgul că a ajuns la limita capsulei, continuarea rezecției în profunzime fiind grevată de complicații.

Rezecția lobilor laterali se poate realiza fie de la ora 5 spre ora 2 (pentru lobul stâng), respectiv de la ora 7 spre ora 10 (pentru lobul drept), fie se pot efectua câte o incizie la nivelul orei 3 (lob stâng), una la ora 9 (lob drept), urmate de coagularea ramurilor arteriale care pătrund în prostată la acest nivel. Tehnica din urmă fiind recomandată de unii autori pentru lobii laterali de dimensiuni crescute.

Figura 11 – Evidențierea capsulei prostatice

(electrod tip ,,mushroom”)

Figura 12 A – Rezecție bipolară (ora 3)

Figura 12 B – Rezecție bipolară (ora 9)

Coagularea reprezintă un timp operator esențial, dar atunci când aceasta este realizată în excess se poate produce necroza țesutului restant, vindecarea fiind mai îndelungată. Atunci când hemostaza este realizată corect lichidul de lavaj vezical va avea un aspect limpede.

Hemostaza se realizează cu ajutorul roller-ului sau cu electrodul tip ,,mushroom”.

Figura 13 – Coagulare cu electrodul tip ,,mushroom”

Figura 14 – Aspect final după rezecție bipolară

Figura 15 – Coagulare cu roller

Figura 16 – Aspect final TURP monopolar

Intervenția se finalizează cu extragerea cipurilor și a cheagurilor din vezica urinară, urmată apoi de introducerea unei sonde Foley care poate fi montată în tracțiune.

5.2 Criterii de includere sau excludere în studiu

5.2.1 Criterii de includere în studiu

Printre criteriile de include în acest studiu se numără valorile ale IPSS (International Prostate System Score) mai mari de 19 și cele ale Qmax mai mici față de valoarea de referință 10 ml/sec și neresponsivitatea la tratamentul medicamentos.

De asemenea, masa de referință a adenoamelor de dimensiuni medii a fost considerată aparținând intervalului 30-80 grame, iar toți pacienții au prezentat retenție urinară ce a necesitat sondare.

5.2.2 Criterii de excludere

Au fost excluși din studiu acei pacienți care prezentau adenoame voluminoase, cei care nu au putut fi evaluați prin uretrocistoscopie, patologii asociate care fac intervenția imposibilă (insuficiențe severe cardiace, pulmonare, renale; AVC recent, IMA recent), terapie anticoagulantă care nu poate fi oprită cu cel puțin 7 zile înainte de intervenție, precum și pacienții care au decedat până la momentul în care s-a efectuat procedura.

5.2.3 Analiza statistică

Prezentarea datelor obținute s-a realizat sub diferite forme și a fost inclusă în prelucrarea primară a datelor. Datele obținute în studiu au fost supuse analizei statistice, pentru prelucrarea cărora s-a folosit programul Microsoft Excel specializat în calcule statistice științifice. Pentru întocmirea bazei de date s-au folosit atât variabile cantitative, cât și variabile calitative.

Variabilele calitative utilizate sunt:

date demografice (mediul de proveniență);

date ale examenului clinic;

scorul IPSS, valorile determinate prin uroflowmetrie, comorbidități;

Variabilele cantitative s-au folosit în caracterizarea loturilor de studiu din punct de vedere:

demografic (vârstă);

constituțional (indici de masă corporală);

parametri operatori

În acest studiu s-au utilizat o serie de metode matematice implementate în softul utilizat pentru prelucrarea datelor, metode ce caracterizează valorile medii ale fenomenelor studiate, dispersia și eroarea medie față de aceste valori. Au fost folosite mai multe metode pentru prezentarea grafică a rezultatelor obținute. Metoda de prezentare grafică a fost determinată de tipul de date și de ideea de prezentare. S-au utilizat grafice de tip ,, pie chart” pentru prezentarea frecvențelor. Pentru prezentarea evoluției variabilelor cantitative s-au preferat grafice de tip diagramă coloană sau diagramă linie.

Capitolul VI

REZULTATE

6.1 Caracteristici generale ale loturilor

Un număr de 223 pacienți diagnosticați cu adenom de prostată s-au înrolat în acest studiu, în cadrul Clinicii de Urologie a Spitalului Clinic de Urgență „Sfântul Ioan”, București. Aceștia au fost împărțiți în două loturi, unul de 111 pacienți care au urmat procedura de rezecție transuretrală a prostatei și un altul format din restul de 112 pacienți care au fost supuși rezecției bipolare a prostatei.

Tabel II – Repartiția pacienților în funcție de procedura endourologică urmată

6.1.1 Vârsta pacienților

Vârsta medie a pacienților din lotul supus rezecției monopolare este de 59,8 ani, iar pentru lotul care a urmat intervenția bipolară aceasta a fost de 60,2 ani. Astfel, vârstele medii ale celor două loturi au fost aproximativ egale.

Tabel III – Vârsta medie pentru fiecare lot

6.1.2 Mediul de proveniență al pacienților

Din cei 223 pacienți care au participat la acest studiu, 101 (54 – lot bipolar, 47 – lot monopolar) provin din mediul rural, iar restul de 122 (58 – lot bipolar, 64 – lot monopolar) provin din mediul urban.

Tabel IV – Mediul de proveniență

Figură 17 – Mediul de proveniență al tuturor pacienților

Un argument pentru procentul mai mare al pacienților din mediul urban ar putea fi accesabilitatea mai mare a acestui grup populațional la serviciile sanitare.

6.1.3 Comorbidități

Printre comorbiditățile asociate pacienților se numără:

hipertensiunea arterială;

diabet zaharat de tip II;

boala pulmonară obstructivă cronică;

accident vascular cerebral sau infarct miocardic acut în antecedente;

infecție cu virus hepatitic B sau C;

infecții de tract urinar;

Figura 18 – Numărul de pacienți cu diferite patologii asociate

6.2 Parametri preoperatori

Evaluarea preoperatorie a tuturor pacienților a avut în vedere: valorile IPSS, masa adenomului, valorile Qmax preoperator și nu în ultimul rând volumul rezidului vezical postmicțional.

6.2.1 Scorul internațional al simptomelor prostatice (IPSS)

Valorile medii ale IPSS au fost de 20,8 pentru pacienții care au beneficiat de rezecția bipolară, respectiv de 20,3 pentru cei care au urmat intervenția TURP monopolar.

Important de menționat este criteriul de includere în studiu, anume scorul IPSS>19.

6.2.2 Dimenesiunile prostatei

În ceea ce privește masa țesutului prostatic, au fost folosite valorile medii ale acesteia pentru fiecare lot,unitate de măsură utilizată fiind gramul. Astfel, valoarea medie a masei prostatei pentru lotul care a beneficiat de rezecția bipolară a fost de 59 grame, fiind mai crescută față de lotul monopolar care a prezentat o valoare medie de 55 grame.

Tabel V – Masa prostatei

6.2.3 Debitul urinar maxim

Determinarea debitului urinar maxim (Q max) este necesară evaluării gradului de obstrucție uretrală. Acesta reprezintă debitul maxim măsurat în timpul micțiunii, iar determinarea sa se realizează cu ajutorul uroflowmetrului. Valorile medii consemnate preoperator au fost de 6,54 ml/sec pentru lotul supus tehnicii bipolare, respectiv 6,59 ml/sec pentru pacienții din lotul TURP monopolar, diferențele fiind nesemnificative.

Debitul înregistrat necesar includerii în studiu a fost <10ml/sec.

Tabel VI – Valori inițiale ale Q max

6.2.4 Rezidul vezical mostmicțional

Rezidul vezical postmicțional este relevant prin evaluarea afectării vezicii urinare de către obstrucția din aval. Ultrasonografia reprezintă investigația de elecție pentru determinarea acestuia, prezentând numeroase avantaje: disponibilitate crescută, ieftină și neinvazivă.

Valorile medii consemnate pentru cele două loturi de pacienți au fost de 171 ml pentru cei care au urmat cura prin rezecție monopolară și de 175 pentru lotul bipolar, diferențele fiind minime.

Tabel VII – Valorile medii ale parametrilor preoperatori pentru fiecare lot

6.3 Parametri perioperatori

Aceștia se referă la modificările din timpul procedurii chirurgicale și imediat de după aceasta. Printre parametri perioperatori se numără: masa de țesut rezecat, durata intervenției, modificări ale hemoglobinei sau ale ionogramei și modificări ale parametrilor preoperatori imediat după intervenție.

6.3.1 Masa de țesut rezecat

Diferențele dintre valorile medii ale masei de țesut adenomatos rezecat pentru cele două loturi au fost minime, pacienții lotului TURP monopolar prezentând o masă de țesut adenomatos excizat ușor mai crescută.Astfel, pentru lotul bipolar valoare medie a fost de 22,9 grame, iar pentru lotul TURP monopolar valoare medie a fost 23,5 grame.

Tabel VIII – Masa de țesut rezecat

6.3.2 Durata intervenției chirurgicale

În ceea ce privește timpul operator, diferența dintre valorile medii ale celor două loturi a fost de aproximativ 8 minute, în favoare lotului monopolar. Media lotului bipolar a fost de 52 minute, iar cea a lotului monopolar de 43,7 minute.

Tabel IX – Durata medie a intervenției

6.3.3 Modificări ale analizelor de sânge

Printre acestea au fost evaluate modificările ale valorii hemoglobinei înainte și după intervenție. S-a înregistrat o scădere perioperatorie a valorilor medii ale hemoglobinei pentru ambele loturi, pacienții care au urmat rezecția bipolară înregistrând o valoare mai crescută, media acestui lot fiind de 12,1 g/l, față de 10,1 g/l pentru lotul monopolar.

În ciuda acestor modificări niciun pacient nu a necesitat transfuzii sangvine.

Sindromul TUR a fost înregistrat doar în lotul de pacienți tratați prin TURP monopolar. Un singur pacient din acest lot a dezvoltat sindrom TUR imediat postoperator.

Acest lot a înregistrat de asemenea o scădere a sodiului seric la o oră după intervenție de doar 0,1 mmol/l. Valoarea medie a sodiul seric pentru lotul bipolar a fost cu 1,2 mmol/l mai mare, cauza fiind utilizarea soluției izotone pentru irigare. În cazul procedurii monopolare se utilizează soluție hipotonă.

Tabel X – Parametri și modificări perioperatori

6.3.4 Cateterizare și irigare postoperatorii

Irigarea postoperatorie poate fi considerată un indice indirect al evaluării eficinței hemostatice sau al complicațiilor hemoragice atât prin durata acesteia cât și prin volum de soluție utilizat. Astfel, s-a înregistrat o durată a irigării de aproximativ două ori mai mare în cazul pacienților care au fost tratați prin metoda TURP monopolar, iar volum utilizat în cazul acestora a fost în medie cu aproximativ 4 litri mai mare. Se poate afirma că aceste modificări evocă un avantaj al rezecției bipolare.

Figura 19 – Procente din volumul total utilizat la irigarea postoperatorie

Valorile medii sunt de 18,7 L pentru M-TURP, respectiv 14,9 L pentru rezecția bipolară în ceea ce privește volumele folosite le irigare, iar pentru duratele de irigar, acestea sunt de 24,5 h pentru rezecția monopolară. respectiv de 12,2 h pentru cea bipolar

Tabel XI – Durata (h) și volumul (L) medii ale irigării postoperatorii

Figura 20 – Durata (h) și volumul (L) medii ale irigării postoperatorii

Menținerii cateterizării urinare s-a realizat pentru o perioadă medie de timp mai lungă pentru lotul M-TURP față de lotul bipolar, valorile medii fiind de 48,3 h, respectiv 36,9 h.

Tabel XII – Durata cateterizării

6.3.5 Durata de spitalizare

Diferența dintre duratele medii de spitalizare ale celor două loturi a fost de 1,4 zile, pacienții care au suferit intervenția de rezecție monopolară TURP au necesitat o perioadă de spitalizare mai îndelungată.

6.4 Parametri postoperatori

Aceștia constau în modificările debitului urinar maxim (Qmax), volumului rezidual postmicțional sau în apariția complicațiilor postoperatorii.

6.4.1 Debitul urinar maxim postoperator

Qmax s-a ameliorat la toți pacienții, valoare medie înregistrată postoperator pentru lotul M-TURP fiind de 18,59 ml/sec, iar pentru lotul B-TURP de 18,54 ml/sec. Astfel, între cele două loturi valorile medii ale creșterii Qmax înregistrate fiind egale, anume 12 ml/sec.

Figura 21 – Qmax mediu pre și postoperator pentru fiecare lot

6.4.2 Rezidul vezical mostmicțional

Valorile medii înregistrate postperator au fost mai mari la pacienții tratați prin rezecție bipolară (31 ml) față de cei tratați prin rezecție monopolară (17ml). În prima categorie s-a produs o reducere a valorii medii față de cea preoperatorie cu 144ml, iar în cea de-a doua categorie cu 154 ml.

Figura 22 – Volum rezidual postmicțional înainte și după intervenție

6.4.3 Complicații postoperatorii

În ceea ce privește complicațiile, printre acestea s-a raportat un număr de 8 pacienți suferind de stricturi uretrale diagnosticate la 3 luni după intervenție. 5 dintre acestea în cadrul lotului care a urmat procedura de rezecție bipolară, restul de 3 în cadrul celuilalt lot.

Tabel XIII – Pacienți cu stricturi uretrale postoperator

O altă complicație enunțată este scleroza de col vezical. Un singur pacient a fost diagnosticat cu această afecțiune la un interval de 3 luni postoperator, acesta aparținând lotului tratat prin rezecție bipolară.

Concluzii

Tehnica de rezecție care utilizează curentul bipolar reprezintă o metodă importantă a armamentariumului endourologiei care și-a dovedit în nenumerate rânduri beneficiile.

Deși studiile care au avut-o în vedere nu au fost la fel de aprofundate ca în cazul TURP-ului monopolar, avantajele acestei tehnici minim-invazive sunt certe.

Tehnicile minim-invazive sunt în general caracterizate de o durată a spitalizării mai scurtă, iar în cazul procedurii de rezecție bipolară acest aspect este evident, lotul care a fost supus acestei intervenții necesitând în medie o spitalizare cu 1,4 zile mai puțin.

Printre alte avantaje se numărăo durată a cateterizării mai scurtă și un volum de irigare aferent acesteia mai mic.

Un avantaj major al rezecției bipolare este absența sindromulu TUR, datorită irigării intraprocedurale cu soluție salină. Aceasta nu se poate realiza în cadrul TURP monopolar, unde irigarea cu soluție hipotonă determină hiponatremie hipoosmolară.

În concluzie, rezecția bipolară poate fi comparabilă tehnicii monopolare, anumite caracteristici dovedind chiar o superioritate a acesteia.

Bibliografie

1. EAU Guidelines, AUA Practice Guidelines Committee, 2003

2. Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett ATK et al. Transurethral prostatectomy: Immediate and postoperative complications: A comparative study 13 participatinginstitutions evaluating 3885 patients. J Urol 1989; 141:243-247

3. Geavlete P. Tratat de endourologie vol I ed. Univ. “Carol Davila” București, 2013

4. Miki M, Loritani N. TUR in saline: TURis. Publisher Olympus corporation, Tokyo, Japan, 2004

5. Issa MM, Young MR, Bullock AR, et al. Dilutional hyponatremia in TURP syndrome: a historical event in the 21st century. Urology 2004; 64:298-301

6. Sinescu I, Glück G, Tratat de Urologie, Editura Medicală, București, Iunie 2008, Cap 28, Hiperplazia benignă de prostată

7. Albu I, Vaida A,Victor Papilian – Anatomia omului vol. II – Splanhnologia, Editura All, București, 2001

8. McNeal JE: The prostate and prostatic urethra: A morphologic study. J Urol 1972;107:1008

9. Coffey DS, Berry SJ, Ewing LL – An overwiew of current concepts in the study of benign prostatic hyperplasia, în: Rodgers, C.H. (ed) – Benign prostatic hyperplasia, 2nd. vol, Bethesda, National Inst. Of Health, 1990

10. Garraway WM, Collins GN, Lee RJ – High prevalence of benign prostatic hypertrophy in the community. Lancet 338: 469-471

11. Chatterjee B. The role of the androgen receptor in the development of prostatic hyperplasia and prostate cancer. Mol Cell Biochem 2003;253: 89–101

12. Rennie PS, Bruchovsky N, Goldenberg SL. Relationship of androgen receptors to the growth and regression of the prostate. Am J Clin Oncol 1988;11(Suppl. 2):S13–7

13. Thigpen AE, Silver RI, Guileyardo JM, et al. Tissue distribution and ontogeny of steroid 5 alpha-reductase isozyme expression. J Clin Invest 1993; 92:903–10

14. McConnell JD. Prostatic growth: new insights into hormonal regulation [review]. Br J Urol 1995;76(Suppl. 1):5–10

15. Mc Connell JD – The pathophisiology of BPH. J. Androl., 1991; 12: 356-363

16. Steiner MS. Review of peptide growth factors in benign prostatic hyperplasia and urological malignancy [review]. J Urol 1995;153:1085–96

17. Story MT, Livingston B, Baeten L, et al. Cultured human prostate-derived fibroblasts produce a factor that stimulates their growth with properties indistinguishable from basic fibroblast growth factor. Prostate 1989;15: 355–65

18. Salm SN, Koikawa Y, Ogilvie V, et al. Transforming growth factor-beta is an autocrine mitogen for a novel androgen-responsive murine prostatic smooth muscle cell line, PSMC1. J Cell Physiol 2000;185:416–24

19. McNeal J. Pathology of benign prostatic hyperplasia. Insight into etiology. Urol Clin North Am 1990;17:477–86

20. Shapiro E, Becich MJ, Hartanto V, et al. The relative proportion of stromal and epithelial hyperplasia is related to the development of symptomatic benign prostate hyperplasia. J Urol 1992;147:1293–7

21. Franks LM. Benign prostatic hypertrophy: gross and microscopic anatomy. NIH Publication No. 76-1113-63. Bethesda (MD): U.S. Department of Health, Education, and Welfare; 1976

22. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A – Standardisation Sub-committee of the International Continence Society – The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn, 2002; 21: 167-178

23. European Association of Urology – EAU Guidelines 2007. Arnhem, The Netherlands

24. Guess HA, Heyse JF, Gormley GJ. The effect of finasteride on prostate-specific antigen in men with benign prostatic hyperplasia. Prostate 1993; 22(1):31-7

25. AUA Practice Guidelines Committee – AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia (2003). Chapter 1: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol. 2003 Aug;170(2 Pt 1): 530-47(Rosette J, Perachino M, Thomas D, Madersbacher S, Desgrandchamps F, Alivizatos G, de Wildt M – EAU Guidelines on BPH (CD version), EAU Foundation Ed. 2004)

26. Caine M, Perlnerg S, Meretyk S – A placebo-controlled double blind study of the effect of phenoxibenzamine in benign prostatic obstruction. Br. J. Urol., 1978; 50: 551-554

27. Rosette J, Perachino M, Thomas D, Madersbacher S, Desgrandchamps F, Alivizatos G, de Wildt M – EAU Guidelines on BPH (CD version), EAU Foundation Ed. 2004

28. Clavijo R, Carmona O, De Andrade R, et al. Robot-assisted intrafascial simple prostatectomy: novel technique. JEndourol 2013;27:328-32

29. Welliver Charles, McVary T. Kevin – Minimally Invasive and Endoscopic Managment of Benign Prostate Hiperplasia. În Wein A.J. et al (editors) – Campbell-Walsh Urology , 11th ed., ELSEVIER, 2016

30. Thompson IM. Transurethral surgery. In: Glenn JF, editor. Urologic surgery. 2nd ed. Hagerstown, Md: Harper & Row; 1975. p. 470

31. Rassweiller J, Teber D, Kuntz R, Hofmann R. Complications of transurethral resection of the prostate (TURP) – incidence, management and prevention. Eur Urol 2006;50: 968-80

32. Issa MM. Technological advances in transurethral resection of the prostate: bipolar versus monopolar TURP. J Endourol 2008;22:1587–95