,,Carol Davila București [302186]

Universitatea de Medicină și Farmacie

,,Carol Davila” București

Facultatea de Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific

Prof. Univ. Dr. Petrișor GEAVLETE

Îndrumător științific

Conf. Univ. Dr. Bogdan GEAVLETE

Absolvent: [anonimizat]

2017

Universitatea de Medicină și Farmacie

,,Carol Davila” București

Facultatea de Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

Ureteroscopia flexibilă în lumină albă și narrow band imaging în tumorile de cale urinară superioară

Coordonator științific

Prof. Univ. Dr. Petrișor GEAVLETE

Îndrumător științific

Conf. Univ. Dr. Bogdan GEAVLETE

Absolvent: [anonimizat]

2017

Cuprins

Introducere………………………………………………………………………………………………………………………………..4

Parte generală

Epidemiologia tumorilor de cale urinară superioară …………………………………………………………………..7

Anatomie ……………………………………………………………………………………………………………………………..8

2.1 Anatomia aparatului urinar superior……………………………………………………………………………..8

2.2 Anatomia patologică a tumorilor de cale urinară superioră…………………………………………….10

Diagnosticul tumorilor de cale urinară superioară…………………………………………………………………….13

Tratamentul tumorilor de cale urinară superioară……………………………………………………………………..22

Complicațiile ureteroscopiei în tratamentul tumorilor de cale urinară superioară………………………….31

Parte specială

6. Scopul și obiectivele lucrării………………………………………………………………….………….35

7. Material și metodă..………………………………………………………………………..…………….36

7.1. Criiterii de includere în studiu……………………………………………………………………42

7.2. Criterii de excludere din studiu…………………………………………………………………..43

7.3. Analiza statistică…………………………………………………………………….…………….43

8. Rezultate…………………………………………………………………………………………………44

8.1. Caracterele demografice ale lotului studiat………………………………………………………………….44

8.2. Caracteristicile clinice ale lotului studiat………………………………………………………..47

Concluzii………………………………………………………………………………………………………………………………….62

Bibliografie………………………………………………………………………………………………………………………………63

Introducere

Tumorile de cale urinară superioară sunt reprezentate în esență de orice creștere neoplazică a uroteliului începând de la nivelul calicelor renale și până la joncțiunea ureterului cu vezica urinară.

Acest capitol din patologia uroteliului este într-o [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat], în pofida eforturilor uriașe de avansare și performare a imagisticii clasice aceasta este încă insuficientă pentru a confirma diagnosticul pozitiv malign, fiind cel mult utilă în a ne orienta investigațiile ulterioare.

Prezența cancerului, indiferent de forma și localizarea sa, se certifică actualmente doar prin exemenul anatomo-patologic, acesta fiind singurul care poate tranșa diagnosticul cu acuratețe. Necesitatea dezvoltării unei metode moderne, minim-invazive care să faciliteze prelevarea de material bioptic, a condus la progrese remarcabile in domeniul endourologiei, rezultatele obținute prin noile tehnici minim invazive, cum ar fi ureteroscopia flexibilă, fiind mai mult decât promițătoare.

Însă acest domeniu, cel al endourologiei, nu este deloc unul nou pentru medicina modernă. Încă din 1964 Marshall a raportat folosirea in scop diagnostic al unui endoscop de 9 F pentru vizualizarea unei litiaze ureterale (1). Trei ani mai târziu, in 1967, Takagi și colaboratorii (2) au plasat un instrument similar printr-o incizie de ureterotomie pentru a explora anatomia intrarenală. Până la sfârșitul anilor ’80, ureteroscopului rigid și dotat doar cu fibra optică, a cărui singur scop era cel mult de a inspecta si vizualiza elementele interne ale tractului urinar superior, i s-au mai adăugat canalul de irigație și canalul de lucru la Universitatea din Chicaco de către Bagley și colaboratorii (3) alături de deflexiunea activă, dezvoltându-se un veritabil instrument capabil de a accesa, inspecta și trata patologia intregului tract urinar superior și sistem colector: ureteroscopul flexibil.

De la definitivarea formei de bază a ureteroscopului așa cum o știm și astăzi, după 30 de ani de la ideea lui Bagley de a uni cele trei canale si anume fibra optică, canalul de irigație și respectiv canalul de lucru în aceeași entitate, multe îmbunătățiri și modificări i-au fost aduse de la calitatea materialelor și până la natura acestora. Însă ceea ce se promite a fi o îmbunătățire considerabilă in endourologia oncologică este tehnica optică de tip ,,narrow band imaging” (NBI), o tehnologie care filtrează lumina albă în două benzi mai înguste de lumină intens absorbite de hemoglobină, penetrând țesutul de suprafață și mărind vizibilitatea capilarelor superficiale și a vaselor de sânge din submucoasa (4) . Datorită naturii vasculare a carcinomului urotelial, se așteaptă ca această nouă tehnologie NBI să ducă la mărirea contrastului dintre țesutul tumoral și țesutul urotelial normal, un scop care pentru lumina albă (WL) in cazul cancerelor incipiente, de suprafață, neerozive și nevegetante era practic imposibil.

Prezenta lucrare iși propune să sublinieze importanța endourologiei in tumorile de cale urinară superioară, să descrie noua tehnică diagnostică prin optică de tip NBI și avantajele folosirii acesteia în detrimentul luminii albe și nu in ultimul rând, de a compara loturi diferite de pacienți în al căror management al bolii au fost folosite fie una dintre tehnici, fie cealaltă și de a concluziona rezultatele obținute.

Parte generală

Epidemiologia tumorilor de cale urinară superioară

Carcinomul de tract urinar superior este o patologie relativ rar întâlnită, acesta sumând de la 5% până la cel mult 10% dintre toate tumorile uroteliale (5), cele mai multe cazuri apărând in țările balcanice (România, Bulgaria, Grecia și țările din fosta Iugoslavie) unde acest tip de cancer poate reprezenta până la 40% dintre toate tipurile de cancer ale sistemului reno-urinar (6). Vârful de incidență este reprezentat de indivizii în a 7-a, respectiv în a 8-a decadă a vieții, boala apărând într-un raport bărbați:femei de 3:1 (7).

Aproximativ 2 din 100.000 de oameni din țările vestice sunt anual diagnosticați cu o formă de cancer urotelial înalt, majoritatea fiind unilaterale, metaplaziile bilaterale de tract urinar superior fiind foarte rare (8).

Tumorile sistemului pielocaliceal sunt de două ori mai frecvente decât tumorile ureterului, în 17% din cazuri fiind prezent concomitent și un cancer vezical (9). De asemenea, pacienții care prezintă cancere vezicale, in situ, multiple și recurente și care au fost tratați cu succes prin tehnica TUR și BCG prezintă un risc substanțial de a dezvolta de-a lungul vieții un cancer de cale superioară. Riscul acestor cancere a fost estimat la circa 10% la 5 ani, 25% la 10 ani și 35% la mai mult de 10 ani (10).

Frecvența tumorilor uroteliale ale tractului urinar superior este intr-o continuă creștere (11). O centralizare a datelor statistice începând cu anul 1973 și până în anul 2005 a datei de baze a Institutului Național de Supraveghere, Epidemiologie și Rezultate în Cancer a arătat o creștere gradată a incidențelor anuale de la o rată de 1,88 la o rată de 2,06 de cazuri noi raportate la 100.000 de persoane intr-un an (12). Această creștere se datorează in special creșterii incidenței neoplasmului ureteral de la o rata de 0.68 la 0.92, incidența neoplasmului la nivelul pelvisului renal cunoscând o ușoară scădere de la 1.18 la o rată de 1.14 de cazuri noi la 100.000 de persoane intr-un an.

Cercetările intensive și continuarea prelevării și interpretării datelor multicentrice de-a lungul anilor ne-au arătat apariția unui trend promițător în direcția diagnosticării precoce, în faze incipiente a cancerului urotelial, rata crescând de la 7.4 % între anii 1973 și 1985 până la 32% între 1995 și 2005. Acest trend a fost confirmat și de datele Centrului Național al Cancerului între 1995 și 2005 (13).

Anatomie

Anatomia sistemului urinar superior

Sistemul reno-urinar este alcătuit din: rinichi, sistem pielo-caliceal, uretere, vezică urinară și uretră. După o altă clasificare acesta poate fi împarți în tract urinar superior și inferior. Tractul urinar superior se întinde de la nivelui calicelor renale și bazinetului până la nivelul orificiilor de deschidere ale ureterelor in vezica urinară pe partea postero-inferioară a acesteia, iar cel inferior îl continuă până la nivelul meatului uretral extern, aflat in punctul distal al glandului penian.

Căile urinare intrarenale, locul de formare și concentrare a urinii, se continuă spre ieșirea din interstițiul renal cu calicele mici, in număr de 8-12, acestea unindu-se mai apoi in 2 sau 3 calice mari. Calicele mari, la rândul lor, se unesc și formează pelvisul renal care, in porțiunea sa inferomedială se îngustează și formează ureterul cu care se și continuă.

Ureterul la adult măsoară aproximativ 30 de cm, variind bineînțeles cu talia individului. Acesta schițează o ușoară formă S și prezintă trei porțiuni de o îngustare relativă. Prima porțiune mai îngustă se găsește la nivelul joncțiunii pelvisului renal cu ureterul, a doua la nivelul trecerii ureterului peste vasele iliace, iar a treia la locul de vărsare al ureterului în vezica urinară. Cunoașterea acestor porțiuni este de o importanță deosebită în managementul pacientului cu patologie de tract urinar superior (Figura 1).

Figura 1 – Porțiunile înguste

ale ureterului

Raporturile acestui sistem sunt de asemenea importante în patologia oncologică, după cum urmează: calicele, atât cele mari, cât și cele mici, sunt formațiuni intrarenale, deci au raport intim cu interstițiul renal. Poziționarea diferă în funcție de particularitățile anatomice ale fiecărui individ în parte. Dacă pelvisului renal este total interiorizat, el se găsește în relație directă cu rinichiul, iar când este parțial exteriorizat se întinde de-a lungul marginii laterale a mușchiului psoas, pe mușchiul pătrat lombar, pediculul vascular renal găsindu-se imediat anterior de el. Pelvisul renal stâng se găsește în dreptul primei sau celei de-a doua vertebre lombare, cel drept fiind situat un pic mai jos.

Urmând traiectul pelvisului renal, ureterul coboară anterior de mușchiul psoas, trece medial de joncțiunea sacroiliacă ocolind lateral spina ischiacă, înainte de a reveni medial pentru a se deschide în porțiunea infero-posterioară a vezicii urinare. O particularitate anatomică la femei o reprezintă faptul că arterele uterine se găsesc în relație intimă cu porțiunea juxtavezicală a ureterelor, ceea ce sporește riscul lezării acestora în cadrul intervențiilor ginecologice. Peritoneul posterior acoperă ureterele, porțiunea distală a acestora găsindu-se în raport direct cu el, în timp ce segmentele din imediata apropiere a vezicii urinare se află înglobate în grăsimea retroperitoneală.

Irigația arterială a calicelor renale, pelvisului și ureterului superior provine din arterele renale, în timp ce a ureterului mijlociu provine din arterele spermatice interne sau ovariene. În schimb, partea distală a ureterului este deservit de ramuri din artera iliacă comună, artera iliacă internă (hipogastrică) și arterele vezicale (Figura 2). Este important de menționat că la nivelul adventicei periureterale, vasele de sânge se întrepătrund, formând numerose anastomoze, acestea permițându-ne o mai bună mobilizare intraoperatorie a ureterului fără a compromite aportul de sânge, atât timp cât, bineînțeles, adventicea își păstrează integritatea și nu este smulsă de pe ureter (14).

Figura 2 – Vascularizația ureterului

Drenajul venos al întregului sistem urinar superior este asigurat de către venele omonime arterelor menționate. Limfa colectată de la nivelul etajului superior al ureterului, cât și cea a calicelor și bazinetului este drenată spre nodulii limfatici lombari, limfa segmentului mijlociu ureteral este direcționată spre nodulii limfatici iliaci comuni și nodulii limfatici interni (hipogastrici) și nu în ultimul rănd, drenarea lichidului limfatic de la poțiunea inferioară a ureterului se face spre nodulii limfatici hipogastrici.

Anatomia patologică a tumorilor de cale urinară superioră

Structura histologică a tractului urinar superior constituie și ea o importanță deosebită în vederea înțelegerii modificărilor ce apar în cadrul proceselor oncologice de la acest nivel. Calicele, bazinetul și ureterele sunt tapetate la interior de uroteliu. Acesta este un tip particular de țesut, întâlnit numai la nivelul sistemului urinar, și reprezintă în fapt un tip particular de țesut epitelial tranzițional, capabil să răspundă la diferitele presiuni ce apar în interiorul lumenului. Epiteliul tranzițional poate apărea ca epiteliu columnar când structura anatomică în a cărei alcătuire intră este relaxată, sau poate lua forma unui epiteliu scuamos când este destins. Acesta este înconjurat la exterior de lamina propria, o structură alcătuită din țesut conjunctiv lax, cu multiple fibre elastice, întrepătrunse ca într-o rețea cu vase de sânge si limfatice. Lamina propria, la rândul ei, este acoperită la exterior de două straturi musculare netede dispuse stratificat, unul longitudinal la interior, iar altul circular la exterior (Figura 3). În final, toate aceste structuri descrise anterior, sunt învelite într-o membrană adventiceală de țesut fibros.

Este important de notat că stratul epitelial urotelial este continuu de la nivelul calicelor și până la sfârșitul ureterului. Există teorii care afirmă că acest țesut s-ar continua și la nivelul tubilor colectori intrarenali, iar cancerele de la nivelul respectiv ar fi în strânsă legătură cu cancerele uroteliale și ar putea beneficia de un tratament mai bun cu agenți folosiți în prezent la tratarea acestor tipuri de neoplasme. (15). Studiile sunt încă în desfășurare.

Figura 3 – Structura histologică a ureterului

Carcinoamele uroteliale sumează până la 90% din totalul tumorilor de cale urinară superioară. Acestea pot fi plate (carcinom in situ), pediculate sau sesile, unifocale sau multifocale. La o atentă evaluare, aceste leziuni sunt similare celor de la nivelul vezicii urinare, însă peretele visceral considerabil mai subțire face ca în cazul cancerelor situate la nivel ureteral invazia peretelui acestuia să se facă mult mai devreme in cronologia evenimentelor. Carcinomul in situ poate fi dificil de identificat, acesta putând apărea de la o mică arie de culoare diferită față de țesutul din jur până la o zonă de roșeață datorată creșterii vascularizației în submucoasa corespunzătoare leziunii (16). Variante tumorale ale carcinomului urotelial descrise în literatură sunt cele cu celule scuamoase, glandulare, sarcomatoase, micropapilare, neuroendocrine și limfoepiteliale și pot fi văzute în până la 25% din totalul cazurilor de carcinom urotelial de tract superior. Chiar dacă aceste variante sunt considerate tumori agresive, exista studii clinicopatologice care nu au demonstrat un prognostic mai prost în ceea ce le privește (17).

Carcinoamele nonuroteliale ale tractului urinar superior reprezintă un spectru larg de leziuni. Cele mai întâlnite dintre acestea sunt cancerele cu celule scuamoase și adenocarcinoamele.

Cancerele cu celule pur scuamoase sumează între 0.8% și 8% dintre cancerele de tract superior și sunt frecvent asociate cu inflamație cronică, infecție sau abuz de analgezice (18). Aceste tumori sunt de șase ori mai frecvente în pelvisul renal decât la nivelul uroteliului, sunt mai des asociate cu un nivel moderat până la slab diferențiat și mai pasibile în a fi produs deja invazie la data prezentării.

Adenocarcinoamele numără mai puțin de 1% din totalul cancerelor de calice și bazinet și sunt de obicei asociate cu obstrucție îndelungată, inflamație sau litiază (19). Aceste tumori sunt adesea descoperite într-un stadiu foarte avansat și sunt de cele mai multe ori corelate cu un prognostic nefast.

Papiloamele și papiloamele inversate sunt considerate in general leziuni benigne. Totuși, din cauza potențialului ridicat al acestora de transformare malignă, se recomandă atentă supreaveghere după ce au fost descoperite. Studiile arată un potențial de 18% de transformare carcinomatoasa a acestora (20).

Clasificarea de tipul TNM este în prezent cea mai folosită metodă de clasificare tumorală. Stadializarea tumorilor de tract urinar superior este în prezent asemănătoare stadializării cancerelor de vezică urinară. O comparație între sistemul de stadializare al celor de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) și sistemul TNM este prezentat în Tabelul I.

Tabel I – Clasificarea TNM a tumorilor de cale urinară superioară și stadializarea acestora comparativ conform American Joint Committee on Cancer

Diagnosticul tumorilor de cale urinară superioară

Tabloul simptomatologiei cancerelor de cale urinară superioară este nespecific. Motivul principal ce trimite pacientul la consultul medicului specialist este hematuria, aceasta apărând în peste 60% din cazuri (21). A doua cea mai comună manifestare este durerea în flanc, care poate fi surdă și difuză dacă creșterea neoplazică este lentă, sau poate fi intensă dacă obstrucția lumenului ureteral a fost bruscă, adesea cauzată de cheaguri sangvine, și a dus la creșterea presiunii retrograde, în amonte cu stază și apariția ureterohidronefrozei, durere ce mimează colica renală.

Simptomele de boală localizată, precum hematuria sau disuria, sau generale, ca pierderea în greutate, anemia, oboseală sau dureri la nivel osos pot apărea adesea și în cadrul cancerelor de vezică urinară, pe când, durerea în flanc consecutivă obstrucției este mai des asociată patologiei oncologice de cale superioară. Există un număr considerabil de pacienți cărora acest diagnostic le este pus întâmplător, în cadrul investigațiilor fie de rutină, fie într-un alt scop, statisticile sugerând un procent de până la 15% de cazuri din această categorie (22).

Dintre investigațiile non invazive uzuale, cele mai folosite în cazul suspicionării unei patologii tumorale la acest nivel sunt urografia cu substanță de contrast intravenoasă și tomografia computerizată urografică. Defectul de umplere reprezintă caracteristica radiologică pentru tumori, indicând prezența unui potențial neoplasm. Printre celelalte cauze ce pot fi luate în calcul în cadrul diagnosticului diferențial al acestui semn se găsesc cheagul de sânge, calculul ureteral, bule de gaz, compresie extrinsecă de altă cauză sau leziune benignă inflamatorie. Litiaza ureterală poate fi exclusă cu ușurință din diagnosticul diferențial după efectuarea unei ecografii sau CT, formațiunile tumorale prezentând o densitate medie de 45 de unități Hounsfield iar calculii o medie de peste 90 de unități Hounsfield.

Ureteropielografia retrogradă poate fi indicată pacienților cu alergie la substanță de contrast fără posibilitatea evaluării sistemului colector. Studiile arată că poate vizualiza leziunile în până la cel mult 70% din cazurile de carcinom de cale urinară superioară (23). Ultrasonografia ne este și ea utilă în a tranșa diagnosticul între calculi renali sau hidronefroză, precum și în cazul maselor mari intrarenale. În ceea ce privește masele de țesut intraluminal de dimensiuni reduse aceasta întâlnește limitări considerabile.

Odată cu implemetarea tomografiei computerizate urografice sensibilitatea detectării tumorilor cu posibilă origine malignă a crescut până aprope de 100%, cu o specificitate de circa 60% (24). Aceasta distinge cu ușurință calculii de țesutul moale, precum și masele renale voluminoase, rămânând însă o controversă în ceea ce privește leziunile de mici dimensiuni. O radiografie abdominală după administrare de substanță de contrast pentru efectuarea unei ureteropielografii antero-posterioare poate fi extrem de utilă pentru evidențierea acestor tipuri de leziuni. Utilitatea computerului tomograf este indiscutabilă pentru detectarea maselor tumorale ce se extind dincolo de sistemul reno-urinar și pentru detectarea modificărilor ce pot apărea la nivelul ganglionilor limfatici locoregionali consecutiv invadării metastatice de la nivelul acestora. Cu toate astea, această investigație rămâne una cu un impact considerabil asupra expunerii pacientului la o doză foarte mare de radiații.

Imagistica prin rezonanță magnetică prezintă aceleași limitări în ceea ce privește leziunile de mici dimensiuni, având însă avantajul că este neiradiantă. Urografia prin rezonanță magnetică destinată să vizualizeze fluidul din sistemul colector poate fi utilă în managementul unor pacienți cu rinichi nefuncționali sau a celor alergici la substanța de contrast.

Din cauza faptului că adesea tumorile de cale urinară superioară sunt asociate cu cele de vezică urinară, cistoscopia este obligatorie pentru excluderea leziunilor concomitente ale acesteia.

Progresele remarcabile în domeniul endourologiei au făcut ca atât ureteroscopia rigidă cât și cea flexibilă să reprezinte elemente cheie atât în diagnosticul, cât și în tratamentul tumorilor de cale urinară superioară. Acuratețea diagnosticului poate crește de la circa 70 % când sunt folosite doar tehnicile de urogarfie intravenoasă sau retrogradă și poate ajunge la până la peste 87% când sunt efectuate în paralel și tehnici endoscopice (25). Deși există studii care să certifice posibilitatea apariției fenomenelor precum migrarea tumorală pielovenoasă sau pielolimfatică, acestea sunt rare și nu ar trebui să justifice motive pentru abținerea de la folosirea acestor tehnici (26).

Pe lângă avantajul vizualizării directe, intraluminale, minim-invazive a tumorilor, ureteroscopia mai are avantajul că poate obține foarte ușor probe bioptice, necesare examenului morfopatologic, atât prin smulgere cu ajutorul unui forceps, cât și prin periaj. Din cauza dimensiunilor mici însă, atât ca suprafață cât și ca adâncime a probelor de biopsie, o evaluare cu acuratețe maximă a stadializării finale a eventualei tumori este dificilă. De aceea, sunt necesare corelări între examinările radiologice, vizualizarea directă a aspectului tumoral și gradul tumoral, pentru o mai buna apreciere în evaluarea riscurilor de către chirurg.

O citologie pozitivă în absența oricăror aspecte patologice radiologice poate orienta diagnosticul în direcția evaluării unui carcinom in situ de cale urinară superioară. Cu toate că gradul de evoluție tumorală poate fi exprimat corect in marea lor majoritate, stadializarea pe de altă parte este adesea dificilă. Din 40 de tumori uroteliale stadializate (40% de pelvis renal, 20% de ureter proximal și 40% de ureter distal), evaluarea ureteroscopică s-a potrivit cu cea chirurgicală in circa 78% din cazuri, obținându-se o subevaluare în restul de 22% din cazuri. Lamina propria a fost prezentă în 62% din biopsiile efectuate cu forceps de biopsie și în 100% în cele prin buclă, dar tumori care se credeau a fi Ta au fost reevaluate ca fiind de stadiu T1 până la T3 în aproape 45% din cazuri după rezecția completă chirurgicală a leziunii (27). Așadar, o evaluare corectă a gradului de diferențiere tumorală poate doar să estimeze stadiul tumoral.

Întrucât prezenta lucrare tratează pe larg avantajele folosirii ureteoscopului flexibil atât în diagnosticul cât și în tratamentul tumorilor de cale urinară superioară, pașii operatori în desfășurarea acestei intervenții necesită o descriere mai elaborată.

Introducerea pe ureter a unui ghid ajutător și unul de siguranță este obligatorie înaintea introducerii ureteroscopului flexibil. Această manevră se realizează cu ajutorul cistoscopiei și fluoroscopiei ghidate radiologic spre orificiul ureteral. Vârful său liber rămâne spiralat în interiorul pelvisului renal, conferind securitate lumenului ureteral pentru un mai bun pasaj de fricțiune scăzută a instrumentelor ce urmează a fi introduse de-a lungul acestuia. De cele mai multe ori se folosește un ghid de 0,038 inch (2,9 F) de 145 cm învelit într-un strat de politetrafluoroetilenă (teflon) (28).

Există o mare varietate de ghiduri ce pot fi folosite în diferite situații, cele din teflon având proprietatea de a fi cele mai sigure în a nu migra în timpul ureteroscopiei. Un cateter cu lumen dublu de 10F este introdus peste ghidul de siguranță până la nivelul ureterului distal. Un al doilea ghid de siguranță necesită a fi introdus prin lumenul acestui cateter. Pasajul acestui cateter cu lumen dublu de obicei este suficient penru a dilata ureterul astfel încât să poată fi introdus ureteroscopul flexibil. Dacă nu poate trece după manevra aceasta, se introduce un cateter dilatator sau un balon de dilatație pentru a se asigura pasajul în siguranță a acestuia. Odată cu avansarea tehnicii, îmbunătățirea calității materialelor și diminuarea diametrului ureteroscoapelor, această manevră de dilatare a ajuns să fie din ce în ce mai rar folosită (29). Cateterul de dilatație măsoară în punctul său cel mai distal 6F, putând duce la o dilatare a ureterului de până la 12F. Balonul de dilatație măsoară circa 160 de cm și prezintă dilatări între 4 și 8F. Balonul trebuie umflat gradat sub control presional pentru a evita umplerea lui exagerată ce poate duce la ruperea acestuia cu lezarea consecutivă a ureterului. El prezintă două semne radioopace la fiecare capăt pentru a putea fi tot timpul localizat sub control radiologic. Porțiunea ce se poate umfla poate varia între 3 și 9 cm, joncțiunea ureterovezicală reprezentând punctul cel mai îngust ureteral, din această cauză reprezintă adesea locul de elecție pentru plasarea acestuia. Plasarea dilatatoarelor se poate efectua în orice punct mai îngust pe traiectul ureterului pentru a facilita trecerea ureteroscopului. Odată ce dilatația a luat sfârșit și nu mai este necesară, balonul dilatator este dezumflat mai întâi, ca abia apoi să fie scos, evitând astfel lezări iatrogene ale ureterului. .

Pentru a se proteja cît mai mult ureteroscopul flexibil, se utilizează o teacă de acces, care se introduce sub control fluoroscopic pe un ghid metalic autostatic, cu rolul de a facilita avansarea ureteroscopului, mișcarea de înainte-înapoi precum și lavajul intraoperator. Chiar dacă un procent important dintre specialiștii urologi folosesc o teacă de acces atunci când practică ureteroscopia flexibilă, se pune problema dacă aceasta trebuie folosită de rutină. Mai multe studii au fost efectuate pe tema aceasta iar părerile sunt împărțite. Un studiu efectuat de Traxer et al. (30) pe un lot de 359 de pacienți cărora le-a fost efectuată o ureteroscopie folosind o teacă de acces a rezultat cu aproape jumătate dintre aceștia (46,5%) având un oarecare grad de leziuni ureterale, iar 13,3% având leziuni severe ale ureterului. Prevalența acestor leziuni poate fi scăzută dacă se folosește în prealabil stentarea ureterală cu un stent dublu J ce facilitează dilatarea pasivă ureterală pre-operatorie. Un alt studiu efectuat de Kourambas et al. (31) pe un lot de 59 de pacienți a concluzionat că folosirea unei teci de acces facilitează ureteroscopia flexibilă, scăzând timpul operator și costul asociat acestei intervenții și permițând o bună vizualizare cu o morbiditate minimală.

După golirea vezicii urinare, ureteroscopul flexibil este încărcat pe ghidul de lucru sub control fluoroscopic. Acesta trebuie ținut drept de-a lungul acestui fir. El este apoi împins în amonte liber asemenea unui cateter. Uneori este necesară rotirea canalului de lucru la ora 12 pentru a evita în momentul scoaterii acestuia prinderea de către orificiul lentilei a peretelui superior al ureterului ceea ce ar putea duce la telescoparea acestuia în vezica urinară. Instrumentele mai noi prezintă canalul de lucru în centrul ureteroscopului, această manevră ne mai fiind necesară ca în cazul instrumentelor la care acest canal este situat excentric (Figura 4)

După ce vârful ureteroscopului flexibil a ajuns în pelvisul renal, ghidul de lucru este îndepărtat, ghidul de siguranță este ancorat la câmp iar operatorul poate evalua sub control vizual patul urotelial.

Când vine vorba despre folosirea unuia dintre ureteroscoape semirigid sau flexibil, unul în detrimentul celuilalt, trebuie luat în calcul că eficiența ureteroscopului semirigid se adresează adesea porțiunii distale a ureterului.

Figura 4 – Orientarea canalului de lucru a ureteroscopului

Folosirea ureteroscopului flexibil este recomandată pentru segmentul proximal al acestuia, după vasele iliace și cu precădere la nivelul pelvisului renal, în special în calicele inferior, capul lui fiind flexibil iar el putând să vizualizeze și ariile situate retrograd. Folosirea amândurora ar trebui făcută complementar, în funcție de fiecare caz în parte. Începutul procedurii ar trebui să fie reprezentat de folosirea unui instrument semirigid. Acesta ar mai dilata porțiunea intramurala a ureterului, facilitând intrarea celui flexibil.

Printre indicațiile folosirii ureteroscopului flexibil se află evaluarea și localizarea hematuriei, evaluarea și localizarea unei eventuale citologii pozitive, evaluarea defectelor de umplere sesizate la investigațiile cu substanță de contrast, evaluarea culturilor pozitive localizate pe o cale urinară și nu în ultimul rând supravegherea endoscopică a cazurilor de carcinom cu celule tranziționale de cale urinară superioară (32).

Când evaluăm ureterul pentru o suspiciune de formațiune tumorală, mai multe biopsii cu un forceps cu cupă rece sunt necesare. Ideal este ca recoltările de probe bioptice să fie efectuate la prima trecere prin ureter, scăzând astfel neșansa sângerării și a vizualizării deficitare a câmpului ulterior. Putem avansa doar cleștii în leziune, sau cu tot cu ureteroscopul ca o singură entitate. Prelevarea mai multor probe bioptice se consideră a oferi un diagnostic de carcinom cu celule tranziționale în 90% – 95% din cazuri și o gradare corectă a acestora în 79%- 93% (33).

Problema tehnicii actuale bazată pe utilizarea luminii albe este că ratează multe din formațiunile tumorale in situ sau pTa. Așadar, s-a pus întrebarea dacă nu putem imagina și construi un sistem endoscopic cu o optică îmbunătățită și care să funcționeze pe un alt tip de lumină, care să evidențieze cu ușurință și acele leziuni aflate într-un stadiu incipient pentru a fi rezolvate cu un prognostic mai bun.

Răspunsul pare să fi venit din partea tehnologiei de tipul ,,narrow band imaging” (NBI) o tehnologie care filtrează lumina albă în două benzi mai înguste de lumină (415 nm și 540nm) intens absorbite de hemoglobină, penetrând țesutul de suprafață și mărind vizibilitatea capilarelor superficiale și a vaselor de sânge din submucoasa (34) . Datorită naturii vasculare a carcinomului urotelial, se așteaptă ca această nouă tehnologie NBI să conducă la mărirea contrastului dintre țesutul tumoral și țesutul urotelial normal. Până în prezent au fost efectuate mai multe studii în ceea ce privește acest tip nou de terapie, multe fiind încă în desfășurare.

Tehnologia prin narrow band imaging (NBI) reunește atât zoom-ul optic de mare putere, reușind să mărescă imaginea obținută prin tehnici endourologice, cât și procesarea lor după captare (35) (36). Instrumentul gândit și creat de Olympus Corporation reușește să distribuie lumina emisă în benzi înguste și discontinue de fotoni de culoarea roșie, verde și albastru, care pătrunde mai bine în țesuturile asupra cărora este emisă, conferind un diagnostic mai bun a suprafețelor mucoaselor și a rețelei vasculare ce se găsește sub acestea. Tehnica narrow band imaging oferă un grad mare de siguranță în clasificarea diverselor leziuni, spre o mai bună rezolvare terapeutică ulterioară, impărțindu-le în patru categorii de leziuni:

Benignă fără potențial malign

Benignă cu potențial malign

Malignă fără invazie a stratului muscular

Invazivă în profunzime, penetrând stratul muscular

Videoendoscoapele utilizează ca sursă de iluminare lumina albă cu o sursă de tip Xenon. În vârful instrumentului se găsește un cip care captează lumina reflectată de țesuturi și care se întoarce la endoscop, ulterior contribuind la prelucrarea imaginii. Spectrul luminii reflectate variază în funcție de structura țesuturilor și de rețeaua de capilare subiacentă (37), și anume: fotonii din compoziția luminii pătrund diferit în profunzime în funcție de lungimea de undă la care sunt emiși (profund pentru lumina roșie, intermediar pentru lumina verde și superficial pentru lumina albastră); hemoglobina din sânge absoarbe cel mai intens fotonii transmiși cu lungimea de undă de 415 nm corespunzători luminii albastre și reflectându-i pe cei corespunzători luminii roșii, explicând totodată culoarea roșie a sângelui; țesuturile care sunt antrenate în procese patologice de ordin inflamator sau neoplazic modifică spectrul luminii reflectate (38)

În sistemul secvențial al tehnicii de narrow band imaging, caracterele luminii emise de sursă sunt modificate cu scopul de a penetra țesuturile în mod diferit. Distal de sursa de lumină este așezat un filtru rotativ de benzi înguste red / green / blue, obținându-se astfel zone libere între cele trei benzi de lumină descrise și necuprinzând toată gama de benzi luminoase din spectrul vizibil, ele vor diferi ca grad de penetrare. Acest fapt are ca rezultat modificarea imaginilor produse de fotonii de lumină reflectați de țesuturi pentru fiecare canal în parte. Ele corespund stratului profund (cu vase de calibru mare), celui mediu și celui superficial (bogat în capilare de mici dimensiuni). Imaginea finală care apare pe monitor va reprezenta suprapunerea imaginilor provenite de la fiecare canal în parte.

Tabel II – Tabel comparativ al celor două canale luminoase privind lungimea de undă a radiațiilor emise, a lățimii benzilor și a distanței de penetrare

Olympus a gândit și creat ureteroscopul ce folosește ca tehnică de iluminare sistemul NBI, cu o capacitate mare de magnificare, instrument ce funcționează standard pe lumină albă, dar care, prin apăsarea unui singur buton activează un filtru cu benzi înguste, lumina incidentă fiind proiectată prin două canale înguste de 415 nm și respectiv 540 nm, rezultând imaginea caracteristică NBI. Pe un ecran pot fi proiectate atât imaginile în lumină albă, cat și cele produse prin tehnica narrow band imaging. Dacă se dorește obținerea unui contrast și mai bun, aceste imagini la rândul lor pot fi procesate pe un PC conectat la un alt monitor.

Procedura endoscopiei prin narrow band imaging nu necesită o pregatire sau o anesterziere specială a pacientului. Inițial se vizualizează zona de interes în lumină albă pentru a se evidenția eventualele leziuni sau inflamații ale reliefului de suprafață. În ariile ce ridică suspiciuni se recurge la trecerea spre vizualizarea lor prin tehnica NBI putându-se efectua cadre fotografice ale ariilor respctive prin simpla apăsare a butonului “freeze”. De asemenea, în zonele cu aspect atipic este necesară prelevarea de probe bioptice pentru examenul histopatologic ulterior pentru un diagnostic de certitudine. Pentru o vizualizare mai bună a reliefului de suprafață se poate executa cromoscopia utilizând un agent colorant și acid acetic în soluție 3%, însă nu se recomandă a fi executată de rutină, deoarece acidul produce vasoconstricție iar vizualizarea capilarelor subiacente va fi îngreunată.

Imaginea obținută prin tehnica NBI va fi una mai puțin luminoasă decât cea convențională, dar cu un contrast al suprafețelor net imbunătățit, culorile variind de la galben la maro și gri. Ca o concluzie, vizualizarea capilarelor superficiale este semnificativ crescută, vasele mici de suprafață fiind afișate în nuanțe mai închise, ceea ce ar putea duce la o analiză mai bună a ariilor de hipervasclarizație din zonele de inflamație, zone cu potențial tumoral (39) (40).

Unul dintre studii, intitulat ,,Narrow-band imaging digital flexible ureteroscopy in detection of upper urinary tract transitional-cell carcinoma: initial experience”, condus și coordonat de către medicii Traxer O., Geavlete B., de Medina SG., Sibony M. și Al-Qahtani SM s-a desfășurat cu succes la spitalul universitar Tenon, aparținând universității Pierre and Marie Curie din Paris, Franța. Acest studiu a fost publicat în ianuarie 2011 în Jurnal of Endourology (41). Scopul său a fost acela de a evalua sub controlul luminii de tip NBI atât țesutul normal, cât și cel de natură malignă, folosind un aparat de ureteroscopie flexibilă digitală (DFU) de tipul URF-V și să determine dacă această tehnică inovativă poate îmbunătății detecția malignității când este folosită coroborat cu tehnica luminii albe. NBI și WL au fost folosite pe un lot de 27 de pacienți, dintre care 14 erau diagnosticați cu carcinom cu celule tranziționale și 13 cu suspiciune tumorală. Rezultatele studiului au arătat o îmbunătățire considerabilă a vizualizării endoscopice a leziunilor tumorale, oferind informații valoroase asupra limitelor și vascularizațiilor acestora. Încă cinci tumori în cazul a patru pacienți (14,2%), precum și extinderea limitelor tumorale în cazul a trei pacienți (8,5%) au fost detectate prin tehnica NBI, în timp ce vizualizările în lumină albă indicau țesut sănătos. Concluzia studiului a arătat o îmbunătățire globală de 22,7% în detecția tumorală de cale urinară superioară atunci când s-a folosit tehnica de tip ,,narrow band imaging”, comparativ cu lumina albă, ceea ce, conform autorilor studiului, reprezintă o evoluție semnificativă în detecția acestor tumori.

Un alt studiu efectuat în 2015 de către Emanuela Altobelli și colab. (42) a subliniat importanța folosirii tehnicii NBI în detrimentul luminii albe în cazul suspicionării unei leziuni maligne la nivel urotelial, conferind o bună diferențiere a acestora de cele benigne. Acest studiu arăta că tehnica prin “narrow band imaging” poate crește detecția carcinomului urotelial atât în vezica urinară, cât și la nivel căii urinare superioare, incluzând carcinomul plat de grad înalt cum ar fi carcinomul in situ care reprezintă o adevărată provocare diagnostică pentru lumina albă. De asemenea, s-ar părea, că tehnica prin NBI îmbunătățește rezecția tumorală, conferind totodată o frecvență de recurență mai redusă.

Pe de altă parte însă, există și studii care nu susțin această idee. Un bun exemplu este cel al lui Eddie Shu-Yin Chan, publicat sub titlul “Application of narrow-band imaging in upper urinary urothelial carcinoma: A preliminary report“ din anul 2014 (43) efectuat pe un lot de 7 pacienți însumând 8 tumori uroteliale de tract urinar superior, toți fiind examinați atât prin intermediul luminii albe, cât și cu ajutorul tehnologie de narrow band imaging. După ureteroscopie, au fost efectuate 5 nefroureterectomii și 2 rezecții segmentare. Rezecția laser a unei tumori de ureter a fost efectuată cu succes unui singur pacient. Ureteroscopia prin NBI a dus la detecția a două leziuni în plus față de lumina albă, ambele dovedindu-se la examenul histo-patologic că sunt benigne. Nicio altă leziune pe specimenele de nefroureterectomie nu a scăpat detecției prin ureteroscopia ce utilizează lumina albă. Concluzia acestui studiu a fost că ureteroscopia NBI este fezabilă examinării tractului urinar superior, însă aceasta nu s-ar dovedi mult mai eficientă în comparație cu aceeași tehnică executată în maniera clasică, prin lumina albă și că mai sunt necesare studii în această privință.

Tratamentul tumorilor de cale urinară superioară

Tratamentul tumorilor de cale urinară superioară se găsește într-o constantă îmbunătățire. Frecvența relativ scăzută a acestor tipuri de leziuni și existența a doar trei studii prospective randomizate pe această temă ne conduc la abținerea de la tragerea unor concluzii absolute în ceea ce privește impactul pe care îl au tratamentele în aceste cazuri asupra rezultatelor. Avansul tehnologic din ultimul deceniu în imagistică, cu precădere în vizualizarea endoscopică directă a tractului urinar la toate nivelele acestuia, ne permit un diagnostic inițial timpuriu și de o mai mare acuratețe, precum și un tratament cu o mai bună perspectivă.

Este de preferat întotdeauna modalitatea de tratament cea mai puțin invazivă și cu un control bun tumoral, însă este obligatoriu a fi luate în vedere limitele oncologice, carcinoamele uroteliate de cale urinară superioară fiind necruțătoare cu imprudența chirurgicală. Majoritatea acestor tumori nu sunt mari și voluminoase. Așadar, abordul laparoscopic reprezintă idealul, cel puțin pentru porțiunea renală a nefroureterectomiei radicale, când tumora impune excizarea întregii unități renale. Există o mare varietate de abordări cu o largă paletă de combinări de tehnici deschise și laparoscopice pentru exereza porțiunii distale a ureterului. O selecție de tumori de grad scăzut, non-invazive se pretează inițial tehnicilor ablative cu conservarea rinichiului. Ureteroscopia retrogradă și ureteropieloscopia retrogradă sunt fezabile atât timp cât numărul, localizările și dimensiunile tumorale permit exereza completă a acestor leziuni, în timp ce ablația tumorală prin abord percutan anterograd se impune când anatomia pacientului și caracterele tumorii nu permit ablația completă prin abord retrograd.

Actualul standard de aur în tratamentul tumorilor de cale urinară superioară este reprezentat de nefroureterectomia radicală cu cistectomie perimeatică pentru tumorile voluminoase, de grad ridicat, invazive ale ureterului proximal și ale pelvisului renal. (44). Chirurgia radicală deține de asemenea un rol important atunci când sunt prezente tumori multiple, multifocale, ale pelvisului și ureterului superior, în ciuda eforturilor maximale îndreptate spre tehnicile conservatoare. Referitor la tehnicile chirurgicale în ceea ce privește nefroureterectomia radicală deschisă (RNU) există o mare varietate de abordări chirurgicale, ele fiind dictate de experiența chirurgului pe de o parte și de particularitățile individului pe de cealaltă parte. Această intervenție este una dintre puținele care pot fi executate de către urolog prin mai multe cadrane. Cea mai folosită incizie este cea pe linie mediană, oferind un bun abord ganglionilor limfatici retroperitoneali, cât și în ceea ce privește vezica urinară. Dezavantajul acestei căi ar fi că oferă un acces mai puțin facil polului superior al rinichiului stâng, în special în cazul pacienților obezi. Alte aborduri pot fi toracoabdominal, în flanc sau subcostal. Minusul acestor căi de acces este că necesită un abord adițional Phannenstiel în vederea accesului la vezica urinară (Figura 5).

După incizia liniei albe a lui Toldt, colonul este mobilizat pentru a avea acces la fascia Gerota. Pentru partea dreaptă, hilul renal este expus reflectând duodenul medial de acesta. În partea stânga trebuie avută mare grijă în a nu leza coada pancreasului și splina. După ligaturarea vaselor urmează ligaturarea ureterului pentru a nu permite mobilizare de celule tumorale să disemineze, ca apoi să urmeze mobilizarea unității renale în bloc. Pe dreapta este incizionată legătura dintre rinichi și ficat în timp ce pe stânga ligamentul spleno-renal. Adesea, în practica uzuală, este excizată și glanda suprarenală, dar dacă nu este implicată în procesul tumoral ar trebuie lăsată pe loc.

Figura 5 – Topografia liniilor de incizi pentru nefroureterectomia deschisă

Există cel puțin cinci tehnici descrise în ceea ce privește ureterectomia distală, majoritatea aplicându-se atât pentru chirurgia deschisă, cât și pentru cea laparoscopică.

Ureterectomia distală deschisă tradițională se poate executa folosind incizia Gibson, mediană joasă sau incizia Pfannenstein, manșonul vezical fiind îndepărtat folosind un abord transvezical, extravezical sau o combinație între cele două. Oricare dintre aceste metode este acceptată, atât timp cât porțiunea distală ureterală este îndepărtată, inclusiv porțiunea intramurală a ureterului sub confirmarea vizuală a chirurgului a îndepărtării radicale.

Tehnica detașării și ligaturii transvezicale este asemănătoare îndepărtării manșonului vezical prin chirurgie deschisă. Tehnica necesită poziționarea pacientului în poziție de litotripsie, introducerea a două trocare de 5 mm și a unui cateter transureteral. Printr-unul dintre trocare se introduce un endoloop care se poziționează periorificial intravezical iar prin celălalt o pensă prin care se prinde întreaga piesă ce urmează a fi rezecată. Cu un cuțit Collins se incizează manșonul vezical ce se îndepărtează iar endoloopul se închide pe măsură ce cateterul este retractat. Această manevră creează un spațiu urotelial închis, cu îndepărtarea în bloc a piesei de rezecție.

Rezecția transuretrală a orificiului ureteral mai este cunoscută și ca tehnica prin ,,smulgere” și se pretează pacienților cu tumori distale, fără semne de boală vezicală. Cu un rezectoscop se incizează manșonul vezical, agresiv până în grăsimea perivezicală, eliberând porțiunea ureterală distală pentru a fi ,,smulsă” în timpul nefrectomiei. Descrisă încă din 1952 de către McDonald și colaboratorii, tehnica prin smulgere avea să fie recunoscută ca o alternativă viabilă abia în 1995 (45). În ultimii ani, această tehnică a ajuns să fie din ce în ce mai rar folosită, considerându-se că riscurile diseminării tumorale și a neexcizării complete a leziunii sunt mari.

Tehnica prin invaginație presupune introducere unui cateter transureteral și ligaturarea acestuia cu ureterul. Apoi, după practicarea nefrectomiei, se incizează porțiunea periorificială vezicală cu o ansă Collins, iar prin tracționarea cateterului invaginăm ureterul în vezica urinară ca mai apoi să îndepărtăm această porțiune distală a ureterului prin vezica urinară. Temerile privind această tehnică se referă la expunerea ureterului la uroteliul vezical și la potențialul inciziei incomplete a ureterului intramural. De altfel, o rată de eșec de circa 19% este asociată cu această tehnică (46).

Disecția ganglionilor limfatici în cadrul nefroureterectomiei este de mare interes terapeutic, permițând o stadializare corectă a patologiei tumorale a pacientului. Cu toate acestea, o cartografiere anatomică corectă a ganglionilor limfatici ce urmează a fi disecați nu a putut fi încă elaborată. S-ar părea că tiparul ganglionilor extrași este mai important decât numărul acestora (47) .

Exereza acestor ganglioni este necesară doar tumorilor mai avansate de T2, studiile arătând că în cazul tumorilor TaT1 s-a găsit infiltrare tumorală în doar 2,2%, în timp ce tumorile mai mari de T2 figurează cu o împăstare limfatică ganglionară cu peste 16%. (48). Cu toatea acestea, datele sunt neclare, majoritatea studiilor efectuate pe această temă fiind retrospective și se crede că nu toate cazurile de infiltrare ganlionară sunt raportate. Disecția nodulilor limfatici se poate face conform drenajului limfatic după cum urmează: pentru pelvisul renal și pentru porțiunea proximală a ureterului se vor exciza ganglionii limfatici hilari renali ipsilaterali, para-aortici și para-cavi, iar pentru restul ureterului ganglionii limfatici pelvini (49).

Studiile au arătat că nefroureterotomia radicală este cea mai buna atitudine terapeutică în ceea ce privește controlul oncologic al bolii (50), adunând date de la 1454 de pacienți din 11 centre de îngrijire din întreaga lume care au fost supuși acestei intervenții cu intenții curative. Aproximativ 11% dintre aceștia au prezentat invazie ganglionară, 15% primind chimioterapie. Recurențele au fost observate în circa 30% din cazuri cu o apariție medie la 11 luni. În timpul unei urmăriri de 3 ani, 35% dintre pacienți au decedat, aproape 65% dintre aceste decese fiind pe seama bolii. În concluzie, nefroureterectomia radical oferă un control tumoral rezonabil, cu rezultate dependente de caracteristicile clinicopatologice lezionale, ce se pretează pacienților cu tumori de grad înalt, limitate la invazia organului sau boală avansată local, stadiile T0-T4, N0-N2, M0. Nefroureterectomia exectutată în manieră laparoscopică nu și-a demonstrate încă siguranța totală. Există cazuri raportate de diseminare retroperitoneală și diseminare de-a lungul căii de acces a trocarului când s-a încercat rezolvarea unor tumori de mari dimensiuni într-un mediu de pneumoperitoneu (51).

Indicațiile acestui abord sunt similare celui deschis, excepție fac tumorile voluminoase care implică invazie în structurile adiacente. Această intervenție se poate desfășura transperitoneală sau retroperitoneală, asistată manual sau robotic. Abordul laparoscopic a arătat o scădere a morbidității comparativ cu maniera clasică, pentru loturi de pacienți atent selecționați (52). Toate tehnicile laparoscopice implică două părți procedurale distincte, și anume nefrectomie și ureterectomie proximală, respectiv exereza ureterală distală cu piesă intactă pentru o stadializare corectă.

Există mai multe precauții care se pot lua atunci când se operează într-un mediu cu pneumoperitoneu, fapt ce ar putea duce la diseminare celulară tumorală:

trebuie evitată intrarea în calea urinară

se recomandă evitarea manipulării directe a masei tumorale cu instrumentele chirurgicale

nefroureterectomia trebuie desfășurată într-un mediu izolat ( extracția tumorală trebuie făcută într-o pungă specială)

ureterul trebuie extras în bloc cu manșonul vezical

tumorile de mari dimensiuni, avansate ( T3/T4 sau N+, M+) sunte contraindicate pentru abordul laparoscopic atât timp cât nu a fost demonstrat contrariul pentru fiecare caz particular în parte.

Studii recente au arătat un echivalent între rezultatele nefroureterectomiei desfășurate laparoscopic sau prin chirurgie deschisă. Abordul laparoscopic se pare că este superior doar în ceea ce privește funcționalitatea căii urinare post intervențional (53). Un singur studiu prospective efectuat pe 80 de pacienți a arătat superioritatea pe care o are nefroureterectomia laparoscopică în detrimentul celei deschise în cadrul carcinoamelor uroteliale de cale urinară superioară. În plus, s-a demonstrat că rezultatele nefroureterectomiei în ceea ce privește evoluția oncologică a pacienților nu s-a îmbunătățit considerabil în ultimii 30 de ani, în pofida progreselor constante în domeniul chirurgical și a stadializărilor tumorale.

Abordarea robotică a acestei patologii este cel mai adesea utilizată în timpul de reconstrucție al procedurii. Indicațiile sunt aceleași ca și pentru maniera deschisă, tehnica rămânând rezervată tumorilor distale cu risc scăzut. Ureterul este secționat până la nivelul orificiului ureteral, porțiunea proximală fiind anastomozată cu vezica urinară. Până în acest moment toate studiile sunt promițătoare în această direcție, dar stricta respectare a principiilor oncologice este obligatorie (54) .

În ceea ce privește atitudinea conservatoare asupra carcinoamelor uroteliale de cale urinară superioară, acestea scutesc pacientul de morbiditatea asociată cu intervenția deschisă. Această abordare este de mare interes în cazurile de insuficiență renală sau rinichi solitar anatomic sau funcțional sau electivă când avem rinichi contralateral funcțional pentru tumorile de grad și stadiu scăzut (55). Alegerea metodei intervenționale depinde de constrângerile tehnologice existente, sediul localizării leziunii și, poate cel mai important, experiența chirurgului ce urmează a opera.

Descrisă pentru prima dată în anul 1912 de către Hugh Hampton Young, evaluarea endoscopică a căii urinare superioare a cunoscut o importantă evoluție, permițându-ne să ajungem de-a lungul întregii căi cu morbiditate scăzută asociată intervenției, atât prin abord anterograd, cât și retrograd. Diagnosticul și tratamentul endoscopic al carcinoamelor uroteliale de cale urinară superioară a devenit posibil datorită îmbunătățirilor care s-au adus tehnicilor de biopsiere și ablație prin cele mai mici instrumente. În plus, urmărirea pacienților în perioada postintervențională este facilitată de miniaturizarea instrumentarului ce face posibil accesul mai ușor în orice segment ureteral fără stentare prealabilă.

Carcinoamele uroteliale de cale urinară superioară pot fi abordate atât anterograd, cât și retrograd. Alegerea abordului se face în funcție de mărimea și localizarea tumorală. De obicei, abordul retrograd este ales pentru tumorile de mici dimensiuni, în timp ce abordul anterograd este rezervat celor de mari dimensiuni sau cu o localizare dificilă pentru abordul retrograd, cum ar fi calicele inferior renal. În situațiile în care sunt prezente leziuni multifocale, poate fi luat în considerare aborul concomitent retrograd și respectiv anterograd. Principiile endourologice în managementul tratamentului carcinoamelor uroteliale de cale urinară superioară sunt similare celor pentru vezica urinară: tumora este biopsiată și se recurge la ablația acesteia folosind electrocauterul sau o sursa de energie laser. În cazul unei tumori de mari dimensiuni se poate recurge la biopsiere și ablație parțială endoscopică, urmând ca într-un alt timp operator să se efectueze nefroureterectomia. Managementul endourologic este complet, doar dacă rezultatele anatomo-patologice ne arată că pacientul are indicație de continuare a terapiei minim-invazive. Dacă leziunea este nerezecabilă, de grad ridicat sau a invadat țesuturile din jur, trebuie să se treacă la nefroureterectomie radicală dacă starea de sănătate o permite. În caz contrar, sau când se dorește conservarea rinichiului, este necesară urmărirea pe parcursul întregii vieți a evoluției radiografic și endoscopic.

Ablația endoscopică tumorală poate intra în discuție în cazuri atent selecționate, într-unul dintre următoarele(56): rinichi solitar anatomic sau funcțional, tumoră de tract urinar superior bilateral, insuficiență renală bazală sau comorbidități care contraindică o intervenție majoră clasică.

Încă din 1954 Goodman a descris abordarea ureteroscopică pentu tumori, fiind fezabile tumorile ureterale și cele renale de mici dimensiuni. Odată cu avansul tehnologic și cu micșorarea diametrului ureteroscopului atât pentru cel rigid, dar și pentru cel flexibil, localizarea tumorală nu mai reprezintă o limitare a utilizării metodei. Avantajul abordului ureteroscopic este acela de a oferi o morbiditate scăzută față de abordul deschis sau percutan, menținând în același timp un sistem urinar închis, fapt ce duce la evitarea însămânțării tumorale în afara spațiului urotelial.

Cel mai mare dezavantaj pe care îl are abordul retrograd se referă la dimensiunea mică a instrumentelor necesare intervenției. Și cum un endoscop mai mic însemnă și un câmp vizual mai mic, vizualizarea este mai deficitară iar volumul tumoral ce poate fi rezecat este mai mic. În plus, anumite porțiuni ale căii urinare cum sunt calicele inferior sunt mai greu de rezolvat din cauza rigidității instrumentelor.

În ceea ce privește managementul operativ în cadrul tratamentului pacientului cu carcionom urotelial de cale urinară superioară, acesta poate fi executat prin trei abordări în vederea ablației tumorale:

Excizia formațiunii cu ablația consecutivă a bazei acestei

Rezecția formațiunii de la nivel bazal

Ablația cu electrocauterul sau cu sursă de energie laser, precedată de biopsierea diagnostică

Detașarea tumorii de locul său de implantare se poate face fie folosind un forceps de biopsie, fie folosind un coșuleț plat de rezecție angajat la tumoră, ulterior baza tumorală fiind tratată în vederea izolării cu un electrocauter sau cu o sursă de energie laser. Această manieră terapeutică este folosită în special pentru tumorile papilare de grad mic, specimenul rezultat fiind trimis spre evaluare anatomo-patologică.

Alternativ, se poate folosi un rezectoscop endoscopic pentru a îndepărta tumora, cu specificația că doar tumora care se găsește în interiorul lumenului se pretează la această tehnică, rezecția nu trebuie să depășească lamina propria. Când această manevră are loc în ureterul mijlociu sau superior trebuie avut în vedere manevrarea cu atenție a rezectoscopului, deoarece grosimea mică a peretelui ureteral de la aceste nivele predispune la perforații. Tumora este adecvat biopsiată cu un forceps și trimisă proba spre evaluare patologică, urmând ca sediului de implantare să-i fie făcută ablația cu electrocauterul sau cu o sursă laser. Adesea sunt necesare mai multe probe bioptice când este folosit un forceps mic și flexibil de biopsie de 3F pentru o stadializare corectă. Pentru vaporizarea ulterioară a tumorii poate fi folosit un electrocauter introdus printr-un electrod Bugbee de 2F sau 3F. Din cauza adâncimii variabile în care acestea penetrează trebuie manevrate cu o deosebită atenție, folosirea circumferențială trebuind evitată din cauza riscului crescut de strictură ureterală postintervențională. Cele mai populare surse de energie laser sunt cele cu Neodim: Ytriu-Aluminiu-Garnet (Nd:YAG) sau cu Holmiu: Ytriu-Aluminiu-Garnet (Ho:YAG) (57). Fiecare dintre aceste surse pot fi manipulate prin ureteroscoape mici și flexibile fără a îngreuna în vreun fel irigarea lumenului sau flexibilitatea endoscopului, și prezintă fiecare avantaje caracteristice particulare (Tabelul II)(58):

Tabel III – Caracteristici comparative între sursele de energie laser ce folosesc Holmiu:YAG sau Neodim:YAG

Luând în calcul aceste proprietăți pariculare diferite ale surselor de energie, putem să ne orientăm pe care alegem să îl folosim în funcție de situația dată. Laserul ce folosește Holmiu:YAG se pretează a fi folosit atunci când avem de-a face cu o leziune la nivel ureteral. Puterea mică de penetrare ne este favorabilă în a evita leziuni în toată adâncimea ureterului când efectuăm ablația tumorală, oferindu-ne o foarte bună hemostază. Totuși, această capacitate mică de a penetra ne poate fi și defavorabilă când lucrăm cu tumori de dimensiuni mai mari, în special cele situate la nivelul pelvisului renal. Această sursă are o energie de 0,5 – 1 J, cu o frecvență de până la 10 Hz. Pe de altă parte însă, laserul Neodim:YAG prezintă o putere de penetrare de până la 5-6 mm și, spre deosebire de precedentul, funcționează pe principiul necrozei de coagulare când se efectuează ablația tumorală. Este de evitat folosirea lui la nivelul ureterului deoarece peretele este subțire iar laserul îl poate penetra. Acesta are o putere de 15 W pentru 2 sec de ablație și 5-10 W pentru 2 sec de coagulare.

Referitor la rezultatele obținute în domeniul endourologiei în tratarea carcinoamelor de cale urinară superioară nu există până la această oră studii randomizate controlate care să compare abordarea terapiei endoscopice cu nefroureterectomia, toate cercetăriile în domeniu fiind studii clinice, acestea subliniind siguranța și eficacitatea tratamentului endoscopic în tratamentul carcinoamelor uroteliale de cale urinară superioară.

Complicațiile ce pot surveni în urma terapei ureteroscopice sunt puține și au o rată de apariție mică, ele fiind mai mult asociate comorbidităților pacientului decât intervenției per se (vor fi discutate pe larg în capitolul VI). Același studiu al lui Cutress și colab. indică o rată a complicațiilor de 14%, majoritatea implicând perforări ale ureterului care se rezolvă prin indroducerea unui stent transureteral sau stricturi. În ultima perioadă, această rată de recurență a complicațiilor este în scădere datorită micșorării dimensiunilor endoscoapelor, îmbunătățirea laserelor și perfecționării tehnicilor endoscopice.

Rezecția ureterală segmentară cu margini largi oferă specimene adecvate pentru examenul anatomo-patologic pentru o analiză corectă în ceea ce privește stadiul și gradul tumoral concomitent cu conservarea rinichiului de aceeași parte cu leziunea. Anastomoza ureteroureterală este indicată tumorilor de grad și stadiu mic de la nivelul ureterului proximal sau mediul în al căror caz nu s-a putut exciza complet prin metode endoscopice, sau pentru cele de grad ridicat sau invazive atunci când este de dorit conservarea funcționalității căii urinare. Tumorile de grad înalt ale ureterului proximal sau mijlociu ar trebui să se înscrie pentru o nefroureterectomie cu excizie din vezica urinară periorificială. Ureterectomie distală totală cu neocistostomie este indicată în cazul leziunilor de grad scăzut, non-invazive în ureterul distal care nu pot fi îndepărtate complet prim mijloace endourologice sau pentru cele de grad înalt, invazive (59). Atât pentru anastomoza ureteroureterală, cât și pentru ureterectomie distală completă și neocistostomie este absolut necesar să ne asigurăm că țesutul perilezional nu este invadat. Rezecția segmentară de ureter mijlociu respectiv inferior este atribuită unui risc ridicat de recidivă tumorală în comparație cu porțiunea distală a pelvisului renal (60). Abordul percutan intră în discuție în cazul tumorilor de grad scăzut, non-invazive ale cavităților renale (61). Această alternativă terapeutică poate veni în ajutorul pacienților cu tumori de grad scăzut în sistemul caliceal inferior, pentru care abordul endoscopic este dificil. Există un risc important de însămânțare tumorală prin puncția căii urinare sau prin perforări ce pot apărea în timpul procedurii. Acest tip intervențional ajunge să fie din ce în ce mai rar folosit, datorită avansului tehnologic al materialelor și îmbunătățirea deflexiunii vârfului ureteroscopului, fapt ce face posibil abordul endoscopic și în cazul acestor localizări tumorale.

Instilații anterograde cu vaccinul bacilului Calmette-Guerin sau mitomicina C în calea urinară superioară prin intermediul nefrostomiei percutane efectuate cu un sistem trivalvular este fezabilă după rezecția tumorală completă, după tratamentul conservator al unui carcinom urotelial de cale urinară superioară sau carcinom in situ (62). Instilații retrograde cu stent ureteral sau printr-un reflux obținut cu o sondă dublu j sunt de asemenea folosite (63), dar pot fi periculoase din cauza unei posibile obstrucții ureterale și cu influx pielovenos consecutiv procedurii. Studiile arată că rezultatele obținute prin această tehnică pe termen scurt și mediu sunt similare celor din cadrul tumorilor vezicale, efectele pe termen lung rămânând încă sub semnul întrebării (64). Un studiu prospectiv randomizat efectuat pe un lot de 145 de pacienți a evidențiat că o singură instilare intravezicală postoperatorie a scăzut riscul absolut de recădere la cinci ani de tumoră vezicală (65).

În ceea ce privește chimioterapia pacienților cu carcinom urotelial de cale urinară superioară, studii recente arată că o terapie bazată pe platină ar avea aceleași rezultate ca în cazul tumorilor de vezică urinară. Mai multe regimuri chimioterapice bazate pe acest element au fost propuse, mai exact circa 140. Cu toate acestea, adăugarea nefrotoxicității chimioterapicelor în schemele de tratament ale unor pacienți deja tarați în ceea ce privește funcția renală postintervențională a fost atribuită scăderii supraviețuirii pe termen lung a acestor pacienți.

Contrar a ceea ce a fost demonstrat pentru cancerele vezicale, până la ora actuală nu a fost demonstrat niciun efect benefic al terapiei neoadjuvante pentru carcinoamele uroteliale de cale urinară superioară în singurul studiu efectuat pe această temă (66). Pe de altă parte, chimioterapia adjuvantă s-ar părea că este corelată cu o menținere a ratei de recurență sub 50%, însă nici în ceea ce o privește nu există o dovadă certă că ar îmbunătăți supraviețuirea pe termen lung (67).

Radioterapia s-a dovedit a fi un element important în tratamentul carcinoamelor uroteliale de cale urinară superioară. Când este utilizată în combinație cu cisplatina rezultatele indică o perioadă mai mare fără recădere și o creștere totală a supraviețuirii (68). Se pare că radioterapia este fezabilă atât în monoterapie, cât și în asociere cu chimioterpia ca parte a terapiei adjuvante.

Complicațiile ureteroscopiei în tratamentul tumorilor de cale urinară superioară

Odată cu miniaturizarea instrumentelor de lucru și cu folosirea din ce în ce mai răspândită a ureteroscoapelor flexibile, indicațiile vizualizări directe a căii urinare superioare au crescut semnificativ. Efortul continuu în modernizarea instrumentelor coroborat cu îmbunătățirea tehnicilor endourologice din ultimii ani au dus la facilitarea utilizării acestora de către operator, cu un control mai bun din partea acestuia și a scăderii ratei de apariție a complicațiilor asociate cu această intervenție.

Ureterul este un organ tubular cu o lungime de 25 – 30 de cm care leagă pelvisul renal de vezica urinară, diametrul său variind de-a lungul acestuia din cauza variației grosimii celor trei straturi din care este alcătuit: mucos (celule tranziționale), muscular și fibros, cât și datorită compresiei extrinseci a acestuia exercitată de structurile anatomice periureterale cu care vine în contact.

Această variație a grosimii peretelui la diferite nivele este responsabilă de o serie de complicații ce pot apărea în cursul instrumentării endoscopice a ureterului. Distal, unde stratul de celule tranziționale este mai bine reprezentat iar musculatura este bine definită, se pot produce căi false la trecerea ghidului, ureteroscopului sau a instrumentarului de lucru. Dacă aceste căi sunt de mici dimensiuni pot fi tratate și conservator, fără a mai fi nevoie de plasarea unui stent. La nivel proximal, unde stratul muscular este mai slab reprezentat se pot produce perforația lumenului sau avulsia ureterului. Perforațiile ureterale pot fi de mici dimensiuni atunci când se avansează cu un ghid, o fibră laser sau alte instrumente sau pot fi importante atunci când sunt produse de endoscop. Prezența unui traiect sinuos, a fibrozei periureterale sau când pacientul se angajează în mișcări bruște în timpul intervenției pot reprezenta cauze favorizante de producere a unor asemenea evenimente. Avulsia ureterală, pe de altă parte, reprezintă un traumatism ureteral închis produs de accelerarea sau decelerarea bruscă a instrumentarului endourologic de-a lungul traiectului ureteral, care poate duce in extremis la ruperea ureterului în zona de minimă rezistență a acestuia. Perforația ureterului poate duce la extravazarea urinară cu apariția consecutivă a urinomului retroperitoneal, de obicei fără impact clinic dacă este nesemnificativă, putând însă crea probleme dacă devine important.

O altă complicație care poate surveni în cursul manipulării instrumentarului prin ureter este abraziunea ureterală de diferite grade, acesta nefiind fiziologic expus la forțe mecanice importante, rata

de apariție acestei complicații putând fi redusă printr-o tehnică atentă. Aceste leziuni în cursul intervenției pot conduce la obstrucție ureterală postintervențională prin edemul mucoasei, cheaguri sangvine sau spasm ureteral, dar poate fi relativ ușor rezolvată prin introducerea unui stent dublu J pentru asigurarea continuității căii urinare.

Prezența infecției urinare la pacientul asupra căruia este efectuată ureteroscopia poate conduce la producerea unor abcese retroperitoneale. Există cercetări care au arătat că extravazarea urinară duce la apariția fibrozei periureterale. În cazul unor extravazări importante, montarea unui stent sau nefrostomia percutană pot asigura un flux urinar constant și o vindecare ad integrum. Frecvența de apariție a febrei în perioada imediat post operatorie este relativ crescută, insă aceasta nu certifică prezența infecției urinare sau a bacteriemiei.

Dilatația ureterului folosind un balon de dilatație este adesea necesară, această manevră permițându-ne un abord mai facil asupra acestuia, scăzând forțarea intrării cu diferite instrumente în ureter. Complicațiile asociate cu această intervenție pot fi de ordinul rupturii balonului prin hiperinflație, putând să se producă lezări ale mucoasei cu apariția sângerărilor dacă umflarea balonului s-a produs prea rapid. După efectuarea ureteroscopiei poate fi prezent un grad relativ de reflux vezico-ureteral, chiar dacă nu a fost efectuată dilatația ureterală prealabilă. La 24 de ore după intervenție a fost demonstrată prezența acestuia la cel mult 10% dintre pacienții aspra cărora a fost efectuată dilatația prealabilă a orificiului ureteral. Cistografia la două săptămâni a arătat rezoluția completă a refluxului în toate cazurile.

Clasificarea complicațiilor care pot apărea în cursul ureteroscopiei poate fi făcută pe baza a trei criterii, după cum urmează și au fost sintetizate în Tabelul IV:

Momentul la care s-au produs: intraoperatorii, imediat postoperatorii, târziu postoperatorii

Gradul de severitate a acestora: minore sau majore

Frenvența de apariție: frecvente sau mai puțin frecvente

Experiența acumulată în ultimele decenii și armamentariumul din ce în ce mai sofisticat și inovator în practica ureteroscopiei au dus la o creștere semnificativă a ratei de succes asociată cu această intervenție, o scădere a incidenței complicațiilor și o posibilitate net crescută a rezolvării acestora dacă apar. Expansiunea utilizării acesteia atât pe plan diagnostic, cât și în ceea ce privește tratamentul patologiilor de cale urinară superioară prin mijloace endoscopice și a răspândirii instrumentelor flexibile a dus la îmbogățirea cunoștințelor referitoare la posibilele complicații și a riscurilor asociate cu această

procedură, dar în același timp s-au conștientizat beneficiile corelate cu această tehnică minim-invazivă.

Tabel IV – Clasificarea complicațiilor ce pot surveni în timpul ureteroscopiei (comune tuturor procedurilor ureteroscopice) în funcție de criteriul de severitate și de momentul apariției lor (adaptat dupa Smith A. et al. SMITH’S Textbook of endourology, Second edition, BC Decker Inc, London, 2006)

Parte specială

Scopul și obiectivele lucrării

Dezideratul prezentei lucrări este acela de a prezenta rezultatele obținute în urma unui studiu ce a urmărit să compare ureteroscopia flexibilă ce folosește lumina albă cu ureteroscopia flexibilă în narrow band imaging (NBI).

Obiectivele studiului sunt următoarele:

evidențierea abordului ureteroscopic flexibil retrograd în lumină albă și în NBI în scop diagnostic și terapeutic în tumorile de cale urinară superioară;

comparația între ratele de detecție tumorală a tumorilor de cale urinară superioară folosindu-se de ureteroscopia flexibilă ce utilizează tehnica „narrow band imaging” (NBI) și aceeași intervenție ce utilizează lumina albă (WL);

sublinierea importanței selecționării pacienților în funcție de caracteristicile patologiei tumorale pentru a obține cele mai bune rezultate terapeutice;

Material și metodă

Am efectuat un studiu retrospectiv în perioada ianuarie 2016 – ianuarie 2017, realizat în cadrul Clinicii de Urologie a Spitalului Clinic de Urgență „Sfântul Ioan”.

Datele pacienților au fost extrase din foile de observație clinică și protocoalele operatorii aferente dar și din buletinele de analiză anatomopatologice și înregistrările video efectuate în timpul operațiilor.

Protocolul de diagnostic folost în acest studiu a fost:

Anamneză

Examen clinic

Imagistică (ecografie aparat urinar, RRVS, UIV, CT abdominal și pelvin nativ și cu substanță de contrast, RMN abdominal și pelvin nativ și cu substanță de contrast)

Analize de sânge: hemoleucogramă, biochimie sangvină, ionogramă (Na+, K+, Ca2+, Mg2+), coagulogramă

Examen urină: sumar de urină, pH urinar, urocultură cu antibiogramă

Citologie urinară

Ureteroscopie flexibilă digitală cu lumină albă (cu ureteroscop Olympus URF-V WL)

Ureteroscopie flexibilă digitală NBI (cu ureteroscop Olympus URF-V)

Fig. 6 – Sursa ureteroscopului

Fig. 7A – Ureteroscopul flexibil

Fig. 7B – Componenta flexibilă a ureteroscopului

Fig. 7C – Componenta flexibilă a ureteroscopului cu fibra laser inserată

Fig. 7D – Teaca ureteroscopului flexibil (ureteroscope sheath)

Fig. 8 – Sursa de laser Holmium folosită la vaporizarea leziunilor tumorale

Tehnica operatorie

Prima etapă a procedurii a constat în examinarea atentă a sistemului colector renal folosind instrumentul URF-V DFU în lumină albă (WL), realizând o mapă a leziunilor suspecte, urmată de vizualizarea în modul NBI, descriind o hartă specifică a tuturor leziunilor distincte. Comutarea repetată între lumina albă și NBI ne-a oferit posibilitatea de a compara vizualizarea tumorilor și a marginilor sale și de a determina care tumori nu sunt vizibile luminii albe. Un aspect anormal în incidență NBI a fost reprezentat de orice arie discordantă față de vizualizarea în lumină albă constând fie dintr-o conglomerare semnificativă de vase de sânge, fie din aspectul anormal al acestora (punctat, tortuos, calibru mărit sau vase ce se terminau brusc).

Au fost prelevate biopsii, folosind forcepsul de biopsiere Piranha, din toate leziunile detectate vizibile atât în lumină albă, cât și cele vizibile doar în incidență NBI, fiind apoi trimise spre evaluarea unui anatomopatolog, acesta fiind orb tuturor informațiilor clinice, exceptând sediul anatomic lezional.

S-a folosit vaporizarea cu laser Holmium pentru toate leziunile vizibile atât în lumină albă, cât și pentru cele vizibile doar în incidență NBI. A fost efectuat control NBI asupra marginilor leziunilor după vaporizarea sub lumină albă (WL).

Fig. 9A – Leziune papilară renală în WL Fig. 9B – Leziune papilară renală în NBI

Fig. 10A – Leziune caliceală în WL Fig. 10B – Leziune caliceală în NBI

Fig. 11A – Leziune ureterală în WL Fig. 11B – Leziune ureterală în NBI

Fig. 12A – Leziune papilară în WL Fig. 12B – Leziune papilară în NBI

Fig. 13A – Leziune bazinetală în WL Fig. 13B – Leziune bazinetală în NBI

2.1 Criterii de includere în studiu

În ceea ce privește criteriile de includere avute în vedere pentru acest studiu, menționăm că au fost incluși pacienții: hematurici, cu suspiciune imagistică de tumoră de cale urinară, cu examen citologic pozitiv.

2.2 Criterii de excludere din studiu

Au fost excluși din studiu acei pacienți care prezentau formațiuni tumorale renale sincrone, cei care nu au putut fi evaluați prin ureteroscopie flexibilă, precum și pacienții care au decedat până la momentul în care s-a efectuat prelevarea de țesut pentru examenul anatomopatologic.

2.3 Analiza statistică

Prezentarea datelor obținute s-a realizat sub diferite forme și a fost inclusă în prelucrarea primară a datelor. Datele obținute în studiu au fost supuse analizei statistice, pentru prelucrarea cărora s-a folosit programul Microsoft Excel specializat în calcule statistice științifice. Pentru întocmirea bazei de date s-au folosit atât variabile cantitative, cât și variabile calitative.

Variabilele calitative au fost utilizate pentru:

date demografice (sexul participanților la studiu, mediul de proveniență);

date ale examenului clinic;

date ale examenul histologic;

Variabilele cantitative s-au folosit în caracterizarea loturilor de studiu din punct de vedere:

demografic (vârstă);

constituțional (indici de masă corporală);

parametri operatori

În acest studiu s-au utilizat o serie de metode matematice implementate în softul utilizat pentru prelucrarea datelor, metode ce caracterizează valorile medii ale fenomenelor studiate, dispersia și eroarea medie față de aceste valori. Au fost folosite mai multe metode pentru prezentarea grafică a rezultatelor obținute. Metoda de prezentare grafică a fost determinată de tipul de date și de ideea de prezentare. S-au utilizat grafice de tip cerc pentru prezentarea frecvențelor. Pentru prezentarea evoluției variabilelor cantitative s-au preferat grafice de tip diagramă coloană sau diagramă linie.

Rezultate

3.1 Caracterele demografice ale lotului studiat

Lotul de pacienți urmărit a însumat un număr de 33 persoane, dintre care 17 au fost de sex feminin, iar 16 au fost de sex masculin, cu vârsta medie 60,6 ani (interval de la 35 la 81). Metoda intervențională aplicată tuturor pacienților incluși în studiu a fost ureteroscopia flexibilă retrogradă.

Figura 14 – Repartiție pe sexe a pacienților

În funcție de proveniență, pentru pacienții cu tumoră de cale urinară superioară a existat un număr de 7 cazuri din mediul rural și 10 cazuri din mediul urban.

Tabel V – Numărul pacienților în funcție de proveniență

Indicele de masă corporală (kg/m2) (IMC) a fost de 25,0 ± 8,5. În funcție de valoarea acestuia, au existat 11 pacienți cu IMC cuprins între 18,99-24,99 (greutate normală), 5 pacienți cu IMC cuprins între 25-29,99 (supraponderalitate) și 1 pacient cu IMC cuprins între 30- 34.99 (obezitate gradul I).

Figura 15 – Repartiția pacienților în funcție de indicele de masă corporală (IMC)

Lucrul in mediu toxic a fost acuzat de un număr de 9 pacienți care au lucrat in tipografii, vopsitorii și unități de prelucrare a petrolului, restul în număr de 8 negând acest lucru.

Tabe VI – Număr pacienți care afirmă expunere la mediu toxic

În ceea ce privește fumatul, în studiul nostru au existat 3 pacienți nefumători și 14 pacienți fumători.

Figura 16 – Repartizare pacienți în funcție de calitatea Fumător/Nefumător

3.2 Caracterele clinice ale lotului studiat

Indicația pentru efectuarea acestei proceduri a fost: formațiuni înlocuitoare de spațiu la nivelul căii urinare 51.5% (calculi, formațiuni tumorale), anomalii radiologice ale tractului urinar superior (21.2.%), hematuria (27.2%).

Figura 17 – Indicație efectuare ureteroscopie flxibilă retrogradă

Tabel VII – Procentajul indicațiilor pentru ureteroscopie flexibilă

Din punct de vedere al comorbidităților prezente la pacienții înrolați în studiu au fost decelate următoarele: infecții ale tractului urinar 6 (ITU), 10 hipertensiune arterială (HTA), 7 cardiopatie ischemică (BCI), 5 diabet zaharat de tip II, 3 pacienți au prezentat neoplazii anterioare și 6 pacienți au prezentat antecedente litiazice.

Figura 18 – Reprezentare comorbidități pacienți

Un număr de 3 pacienți au prezentat infecție urinară cu E.coli, doi pacienți au prezentat infecție urinară cu Enterobacter și un pacient a prezentat infecție urinară cu Klebsiella. Toți acești pacienți au primit terapie conform antibiogramei, uroculturile următoare tratamentului devenind sterile.

Figura 19 – Tipuri bacteriene implicate in infecțiile tractului urinar

În ceea ce privește investigațiile imagistice și endoscopice preoperatorii, în cazul celor 17 pacienți cu tumori de cale urinară superioară, la 9 din cazuri s-a efectuat urografie, la 6 cazuri s-a efectuat examen tomografic iar într-un singur caz a fost efectuată rezonanță magnetică nucleară. Examen cistoscopic cu decelarea sursei de sângerare a fost efectuat în toate cele 17 cazuri, iar în 14 cazuri a fost prelevată citologie urinară intraoperator. Ureteroscopia semirigidă a fost efectuată în toate cazurile și a decelat formațiuni tumorale în circa 13 cazuri.

Figura 20 – Repartizare pacienți in funcție de prelevarea de citologie urinară intraoperator

Tabel VIII – Număr pacienți la care s-a prelevat citologie urinară intraoperato

Figura 21 – Investigații imagistice efectuate

În Figura 21 se poate observa faptul că principala investigație imagistică efectuată preoperator a fost reprezentată de Urografie, urmată pe loc secund de Tomografia computerizată, respectiv Imagistica prin rezonanță magnetică fiind cea mai puțin utilizată.

Figura 22 – Nivel detecție tumorală la ureteroscopia semirigidă

În Figura 22 se evidențiază faptul că aproape un sfert (24%) din cazurile ce prezintă tumori la nivelul căii urinare superioare scapă detecției prin tehnica de ureteroscopie semirigidă, în timp ce 76% dintre acestea sunt detectate.

Rezultatul biopsiei nu a fost întotdeauna valid deoarece piesele au fost de dimensiuni prea mici pentru a fi identificate anatomopatologic în 17,6 %. (3 cazuri), acestea fiind excluse din studiu. În cazul a 2 pacienți, o evaluare completă a sistemului pielocaliceal s-a dovedit imposibilă din cauza dificultăților întâmpinate în vizualizarea calicelor inferioare. Au fost identificați 13 pacienți cu tumori de cale urinară superioară pozitivate la examenul anatomopatologic, cu un total de 34 de leziuni (10 pTaG1, 8 pTaG2, si 6 pTaG3, 6 pT1G1 și 4 pT1G2).

Figura 23 – Clasificare tumori certificate anatomopatologic

Din numărul total de pacienti, 7 au prezentat patologie tumorala pe partea dreapta, în timp ce în 10 cazuri au prezentat tumori pe partea stângă).

Figura 24 – Procent pacienți patologie tumorală dreapta/stânga

Tabel IX – Număr pacienți patologie tumorală drapta/stânga

Ca și tip de leziuni, au existat 16 leziuni (6 pTaG1, 3 pTaG2, 2 pTaG3, 4 pT1G1 și 1 pT1G2) tumorale pe partea dreaptă și 18 leziuni (4 pTaG1, 5 pTaG2, 4 pTaG3, 2pT1G1 și 3 pT1G2) pe partea stângă.

Figura 25 – Tipuri de leziuni pe partea dreaptă

Figura 26 – Tipuri de leziuni pe partea stângă

În funcție de poziționarea leziunilor, la nivelul ureterului proximal au existat 8 leziuni (2 pTaG1, 1 pTaG2, si 3 pTaG3, 1 pT1G1 și 1 pT1G2), la nivelul ureterului mijlociu au existat 7 leziuni (2 pTaG1, 2 pTaG2, 1 pTaG3, 1 pT1G1 și 1 pT1G2), la nivelul ureterului distal au existat 10 leziuni (2 pTaG1, 2 pTaG2, 1 pTaG3, 3 pT1G1 și 2 pT1G2), la nivelul sistemului pielocaliceal au existat 6 leziuni (2 pTaG1, 2 pTaG2, 1 pTaG3, 1 pT1G1), în timp ce în 3 cazuri au existat leziuni atât la nivel ureteral cât și la nivel bazinetal (2 pTaG1 și 1 pTaG2).

Figura 27 – Poziționare leziuni după localizarea lor la nivelul căii urinare superioare

Tabel X – Număr leziuni după nivelul de localizarea lor la nivelul căii urinare

În Figura 28, respectiv în Tabelul XI se poate observa că la nivelul ureterului proximal ponderea cea mai mare a tipului lezional este reprezentată de pTaG3, urmată de pTaG1, apoi în proporții egale pT1G1 și pT1G2, iar cea mai mică pondere fiind reprezentată de leziunea de tip pTaG2.

Figura 28 – Procentaj leziuni ureter proximal

Tabel XI – Număr leziuni ureter proximal

În Figura 29, respectiv în Tabelul XII se poate observa că la nivelul ureterului mijlociu ponderea cea mai mare a tipului lezional este reprezentată de pTaG1 și pTaG2 , urmată în proporții egale de pTaG3, pT1G1 și pT1G2.

Figura 29– Procentaj leziuni ureter mijlociu

Tabel XII – Număr leziuni ureter mijlociu

În Figura 30, respectiv în Tabelul XIII se poate observa că la nivelul ureterului distal ponderea cea mai mare a tipului lezional este reprezentată de pT1G1, urmată în proporții egale de pTaG1, pTaG2 și pT1G2, ponderea cea mai mică fiind reprezentată de leziuni de tip pTaG3.

Figura 30 – Procentaj leziuni ureter distal

Tabel XIII – Număr leziuni ureter distal

În Figura 31, respectiv în Tabelul XIV se poate observa că la nivelul sistemului pielo-calicial ponderea cea mai mare a tipului lezional este reprezentată în proporții egale de pTaG1 și pTaG2, urmată de asemenea în proporții egale de pTaG3, resprectiv de pT1G1.

Figura 31 – Procentaj leziuni sistem pielo-caliceal

Tabel XIV – Număr leziuni sistem pielo-caliceal

În Figura 32, respectiv în Tabelul XV se observă că au fost 2 leziuni de tip pTaG1 și doar o singură leziune de tip pTaG2, comune atât la nivel ureteral, cât și la nivel pielo-caliceal.

Figura 32 – Procentaj leziuni comune ureter și sistem pielo-caliceal

Tabel XV – Număr leziuni comune ureter și sistem pielo-caliceal

Toate leziunile au fost diagnosticate și vizualizate prin ureteroscopie flexibilă WL și NBI, în 4 cazuri formaținile tumorale fiind vizibile exclusiv în NBI, în timp de ce în 7 cazuri acestea au fost vizibile atât în NBI cât și în WL.

Figura 33 – Procentaj leziuni detectate exclusiv prin tehnică NBI, exclusiv prin tehnică WL sau prin ambele metode optico-imagistice raportat la numărul de pacienți

Așa cum se poate observa în Figura 33, respectiv în Tabelul XVI în cazul a 4 pacienți (31%) leziunile nu au putut fi observate decât în incidență NBI, ceea ce înseamnă că în lipsa acesteia, leziunile acestora nu ar fi putut fi observate în lumină albă, având un rezultat fals negativ cu posibila scăpare a acestor pacienți din evidență și ulterior evoluția acestor leziuni spre forme mult mai grave, probabil cu posibilități de rezolvare ulterioare mult scăzute.

Tabel XVI – Număr leziuni detectate exclusiv prin tehnică NBI, exclusiv prin tehnică WL sau prin ambele metode optico-imagistice raportat la numărul de pacienți

De asemenea, daca este să ne raportăm la numărul de leziuni decelate, au fost decelate un număr de 9 leziuni exclusiv în NBI (2pTaG1, 2 pTaG2, 3 pTaG3, 2 pT1G1).

Figura 34 – Procentaj leziuni detectate exclusiv prin tehnica NBI

Concluzii

Implementarea unui sistem de tratament sigur și eficient, minim-invaziv, endoscopic în tratarea patologiei tumorale de la nivelul căii urinare superioare vine ca o variantă atractivă în îmbogățirea armamentariumului specialistului urolog care poate selecta pacienții ce se încadrează pentru acastă tehnică terapeutică spre un mai bun management al bolii, și anume pacienții cu rinichi solitar anatomic sau funcțional, tumoră de tract urinar superior bilateral, insuficiență renală bazală sau comorbidități care contraindică o intervenție majoră clasică.

Ureteroscopia flexibilă retrogradă prin metodă NBI este o metodă sigură și eficientă de diagnostic și tratament în patologia tumorală de cale urinară superioară.

Beneficiul principal al noii metode optico-imagistice este posibilitatea observării în detaliu a rețelei vasculare a mucoaselor, în special ale celor cu infiltrări tumorale, care au o astfel de rețea mult mai dezvoltată, ceea ce permite decelarea acestor zone lezionale într-un stadiu incipient, având ulterior perspectiva terapeutică si prognostică mult îmbunătățită.

Ca fiecare nouă tehnică ce încearcă sa se impună în diagnosticul unei anumite patologii, și în cazul celei descrise în prezenta lucrare vor fi necesare studii aprofundate până se va impune în toate centrele de endourologie, însă așa cum afirmă și autorii studiilor prezentate anterior perspectiva aceasta nu este una foarte îndepărtată, majoritatea studiilor demonstrând utilitatea acestei metode în diagnosticul tumorilor de cale urinară superioară.

Nu în cele din urmă, această tehnică poate fi considerată una avantajoasă în raport cu alte tehnici imagistice nou apărute în diagnosticul unor boli redutabile cu un puternic impact individual dar și epidemiologic cum este cazul cancerului de cale urinară superioară. Tehnica Narrow Band Imaging nu necesită administrare de substanțe de contrast, rezultând o lipsă a complicațiilor datorate hipersensibilităților față de aceasta.

Bibliografie

Marshall, V.F. – Fiber Optics in Urology. J. Urol., 1964, 91:110

Takagi T, Go T, Takayasu H, et al. Asmall-caliber fiberscope for the visualization of the urinary tract, biliary tract, and spinal canal. Surgery 1968;64:1033–8

Bagley, D.H., Huffman, J.L., Lyon, E.S. – Flexible ureteropyeloscopy: diagnosis and treatment in the upper urinary tract. J. Urol., 1987, 138:280

Traxer O., Geavlete B., Beyond the Abstract – Narrow-band imaging digital flexible ureteroscopy in detection of upper urinary tract transitional-cell carcinoma: Initial experience, urotoday.com, Web, 9.9.2016

Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013. CA Cancer J Clin 2013;63:11–30

Grollman AP. Aristolochic acid nephropathy: harbinger of a global iatrogenic disease. Environ Mol Mutagen 2013;54:1–7

Lughezzani G, Sun M, Perrotte P, et al. Gender-related differences in patients with stage I to III upper tract urothelial carcinoma: results from the Surveillance, Epidemiology, and End Results database. Urology 2010 Feb;75(2):321-7

Roupret M, Zigeuner R, Palou J, et al. European guidelines for the diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cell carcinomas: 2011 update. Eur Urol 2011;59:584–94

Cosentino M, Palou J, Gaya JM, et al. Upper urinary tract urothelial cell carcinoma: location as a predictive factor for concomitant bladder carcinoma. World J Urol 2013 Feb;31(1):141-5

Herr HW et al: Superficial bladder cancer treated with bacillus Calmette-Guérin: A multivariate analysis of factors affecting tumor progression. J Urol 1989;141:22

Munoz JJ, Ellison LM. Upper tract urothelial neoplasms: incidence and survival the last 2 decades. J Urol 2000;164:1523–5

Raman J, Ng CK, Scherr DS, et al. Impact of tumor location on prognosis for patients with upper tract urothelial carcinoma managed by radical nephroureterectomy. Eur Urol 2010;57:1072–9

David KA, Mallin K, Milkowsky MI, et al. Surveillance of urothelial carcinoma: stage and grade migration, 1993-2005 and survival trends, 1993- 2000. Cancer 2009;115:1435–47

Wein, Alan J. Campbell-Walsh Urology, 10th. ed. Elsevier. (2011) p. 31

Bennington JL, Beckwith JB. Tumors of the kidney, renal pelvis, and ureter. In: Atlas of tumor pathology, second series, fascicle 12. Washington (DC): Armed Forces Institute of Pathology; 1975

Melamed MR, Reuter VE. Pathology and staging of urothelial tumors of the kidney and ureter. Urol Clin North Am 1993;20:333

Melamed MR, Reuter VE. Pathology and staging of urothelial tumors of the kidney and ureter. Urol Clin North Am 1993;20:333

Blacker EJ, Johnson DE, Abdul-Karim FW, et al. Squamous cell carcinoma of renal pelvis. Urology 1985;25:124

Spires SE, Banks ER, Cibull ML, et al. Adenocarcinoma of renal pelvis. Arch Pathol Lab Med 1993;117:1156

Grainger R, Gikas PW, Grossman HB. Urothelial carcinoma occurring within an inverted papilloma of the ureter. J Urol 1990;143:802

Batata M, Grabstald H. Upper urinary tract urothelial tumors. Urol Clin North Am 1976;3:79–86

Ressequie LT, Nobrega FT, Farrow GM, et al. Epidemiology of renal and ureteral cancer in Rochester, Minnesota, 1950–1974, with special reference to clinical and pathologic features. Mayo Clin Proc 1978;53:503

Murphy DM, Zincke H, Furlow WL. Management of high grade transitional cell cancer of the upper urinary tract. J Urol 1981;125:25–9

Caoili EM, Cohan RH, Korobkin M, et al. Urinary tract abnormalities: initial experience with multi-detector row CT urography. Radiology 2002;222:353

Blute ML, Segura JW, Patterson DE, et al. Impact of endourology on diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cancer. J Urol 1989;141:1298

Lim DJ, Shattuck MC, Cook WA. Pyelovenous lymphatic migration of transitional cell carcinoma following flexible ureterorenoscopy. J Urol 1993;149:109–11

Guarnizo E, Pavlovich CP, Seiba M, et al. Ureteroscopic biopsy of upper tract urothelial carcinoma: improved diagnostic accuracy and histopathological considerations using a multi-biopsy approach. J Urol 2000; 163:52–5

Smith A. et al. SMITH’S Textbook of endourology, Second edition, BC Decker Inc, London, 2006, 237-240

Kavoussi L, Clayman RV, Basler J. Flexible, actively deflectable fibreoptic ureterorenoscopy. J Urol 1989;142:949–54

Traxer O. et al. Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery, J Urol. 2013 Feb; 189(2):580-4

Kourambas J. et al. “Does a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy?” J Urol. 2001 Mar;165(3):789-93

Smith A. et al. SMITH’S Textbook of endourology, Second edition, BC Decker Inc, London, 2006, p.239

Guarnizo E, Pavlovich CP, Seiba M, et al. Ureteroscopic biopsy of upper tract urothelial carcinoma: improved diagnostic accuracy and histopathological considerations using a multi-biopsy approach. J Urol 2000;163:52–5

Traxer O., Geavlete B., Beyond the Abstract – Narrow-band imaging digital flexible ureteroscopy in detection of upper urinary tract transitional-cell carcinoma: Initial experience, urotoday.com, Web, 9.9.2016

Gono K, Obi T, Yamaguci M, Ohyama N, Machida H, Sano Y, et al. Appearence of enhanced tissue features in narrow band endoscopic imaging. J Biomed Opt 2004; 9:568-77

Gono K, Yamaguchi M, Ohyama N. Improvement of image quality of the electroendoscope by narrowing spectral shapes of observation light. Proc Int Congress Imaging Sci 2002; 5: 399-400

Gono K, Obi T, Yamaguci M, Ohyama N, Machida H, Sano Y, et al. Appearence of enhanced tissue features in narrow band endoscopic imaging. J Biomed Opt 2004; 9:568-77

Sambongi M, Igarashi M, Obi T. Analysis of spectral reflectance of mucous membrane for endoscopic diagnosis. Med Physics 200; 27:1396

Yoshida T. et al. “Narrow band imaging system with magnifying endoscopy for superficial esophageal lesions”. Gastroint Endosc 2004; 59:288-95

Rey JF. et al. “Endoscopy with narrow band imaging system” (abstract). Endoscopy 2003; 2:A166

Traxer O, Geavlete B, de Medina SG, Sibony M, Al-Qahtani SM, Narrow-band imaging digital flexible ureteroscopy in detection of upper urinary tract transitional-cell carcinoma: initial experience, J Endourol. 2011 Jan;25(1):19-23

Altobelli, E., Zlatev, D.V. & Liao, J.C. Curr Urol Rep (2015) 16: 58. doi:10.1007/s11934-015-0527-5

Chan E.S-Y. “Application of narrow-band imaging in upper urinary urothelial carcinoma: A preliminary report“, Surgical Practice, Volume 18, Issue 2 May 2014  Pages 82–86

Margulis V, Shariat SF, Matin SF, et al. Outcomes of radical nephroureterectomy: a series from the Upper Tract Urothelial Carcinoma Collaboration. Cancer 2009 Mar;115(6):1224-33

Palou J, Caparrós J, Orsola A, et al. Transurethral resection of the intramural ureter as the first step of nephroureterectomy. J Urol 1995 Jul;154(1):43-4

Giovansili B, Peyromaure M, Saighi D, et al. Stripping technique for endoscopic management of distal ureter during nephroureterectomy: experience of 32 procedures. Urology 2004;64:448–52

Lughezzani G, Jeldres C, Isbarn H, et al. A critical appraisal of the value of lymph node dissection at nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. Urology 2010 Jan;75(1):118-24

Lughezzani G, Jeldres C, Isbarn H, et al. A critical appraisal of the value of lymph node dissection at nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. Urology 2010 Jan;75(1):118-24

Roscigno M, Brausi M, Heidenreich A, et al. Lymphadenectomy at the time of nephroureterectomy for upper tract urothelial cancer. Eur Urol 2011 Oct;60(4):776-83

Margulis V, Shariat SF, Matin SF, et al. Outcomes of radical nephroureterectomy: a series from the Upper Tract Urothelial Carcinoma Collaboration. Cancer 2009;115:1224–33

Rouprêt M, Smyth G, Irani J, et al. Oncological risk of laparoscopic surgery in urothelial carcinomas. World J Urol 2009 Feb;27(1):81-8

Ni S, Tao W, Chen Q, et al. Laparoscopic versus open nephroureterectomy for the treatment of upper urinary tract urothelial carcinoma: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol 2012; 61:1142–53

Capitanio U, Shariat SF, Isbarn H, et al. Comparison of oncologic outcomes for open and laparoscopic nephroureterectomy: a multi-institutional analysis of 1249 cases. Eur Urol 2009 Jul;56(1):1-9

Wein, Alan J. Campbell-Walsh Urology, 10th. ed. Elsevier. 2011, PART X, Neoplasms of the Upper Urinary Tract, p. 1388

Zigeuner R, Pummer K. Urothelial carcinoma of the upper urinary tract: surgical approach and prognostic factors. Eur Urol 2008 Apr;53(4):720-31

Cutress ML, Stewart GD, Zakikhani P, et al. Ureteroscopic and percutaneous management of upper tract urothelial carcinoma (UTUC): systematic review. BJU Int 2012 Sep;110(5):614-28

Carson CC. Endoscopic treatment of upper and lower urinary tract lesions using lasers. Semin Urol 1991;9:185–91

Alan J. et all, Cambell-Walsh UROLOGY, Eleventh edition, 2016, Part X – Neoplasms of the Upper Urinary Tract, p. 1392

Jeldres C, Lughezzani G, Sun M, et al. Segmental ureterectomy can safely be performed in patients with transitional cell carcinoma of the ureter. J Urol 2010 Apr;183(4):1324-9

Colin P, Ouzzane A, Pignot G, et al. Comparison of oncological outcomes after segmental ureterectomy or radical nephroureterectomy in urothelial carcinomas of the upper urinary tract: results from a large French multicentre study. BJU Int 2012 Oct;110(8):1134-41

Palou J, Piovesan LF, Huguet J, et al. Percutaneous nephroscopic management of upper urinary tract transitional cell carcinoma: recurrence and long-term followup. J Urol 2004 Jul;172(1):66-9

Giannarini G, Kessler TM, Birkhäuser FD, et al. Antegrade perfusion with bacillus Calmette-Guerin in patients with non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the upper urinary tract: who may benefit? Eur Urol 2011 Nov;60(5):955-60

Irie A, Iwamura M, Kadowaki K, et al. Intravesical instillation of bacille Calmette-Guerin for carcinoma in situ of the urothelium involving the upper urinary tract using vesicoureteral reflux created by a double-pigtail catheter. Urology 2002 Jan;59(1):53-7

Irie A, Iwamura M, Kadowaki K, et al. Intravesical instillation of bacille Calmette-Guerin for carcinoma in situ of the urothelium involving the upper urinary tract using vesicoureteral reflux created by a double-pigtail catheter. Urology 2002 Jan;59(1):53-7

O’Brien T, Ray E, Singh R, et al. Prevention of bladder tumours after nephroureterectomy for primary upper urinary tract urothelial carcinoma: a prospective, multicentre, randomised clinical trial of a single postoperative intravesical dose of mitomycin C (the ODMIT-C Trial). Eur Urol 2011 Oct;60(4):703-10

Matin SF, Margulis V, Kamat A, et al. Incidence of downstaging and complete remission after neoadjuvant chemotherapy for high-risk upper tract transitional cell carcinoma. Cancer 2010 Jul;116(13):3127-34

Hellenthal NJ, Shariat SF, Margulis V, et al. Adjuvant chemotherapy for high risk upper tract urothelial carcinoma: results from the Upper Tract Urothelial Carcinoma Collaboration. J Urol 2009 Sep;182(3):900-6

Czito B, Zietman A, Kaufman D, et al. Adjuvant radiotherapy with and without concurrent chemotherapy for locally advanced transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter. J Urol 2004 Oct;172(4 Pt 1):1271-5