,,Carol Davila Bucureș ti [630850]

1
Universitatea de Medicină ș i Farmacie
,,Carol Davila” Bucureș ti
Facultatea de Moașe și Asistență Medicală

LUCRARE DE LICENȚĂ

STUDIU PRIVIND EFICIENȚ A PROGRAMULUI DE
RECUPERARE
ÎN FRACTURA DE ȘOLD OPERATĂ

Coordonator științ ific:
Prof. Univ. Dr. ELENA – LUMINIȚ A SIDENCO

Absolvent: [anonimizat]

2018

2
INTRODUCERE
Fractura de col femural afecteaz ă frecvent per soanele vârstnice, afectând calitatea vieții atât în
stadiul incipient cât și pe o perioadă mai lungă de timp. A ceasta este frecvent întâlnită î n cazul
persoanelor de s ex feminin, fiind î n strânsă legătură cu osteoporoza (apare după instalarea
menopauzei, fragilizează oasele iar riscul fractură rii este implicit mai ridicat).
În ca zul tinerilor care sunt activi ș i practică diverse sporturi, articulația șoldului suportă un stres
în plus, fiind mai predispusă la accidentări.
Cea mai des întalnită cauză a fracturilor de ș old sunt căderile de la acelaș i nivel (osul este fragil
în cazul persoanelor vâ rstnice, deteriorarea acestuia făcând parte din procesul normal de
îmbătrâ nire). Pentru a preveni acest lucru se recomandă adoptarea unui stil de viață sănă tos cu
efectuarea zilnică de exerciții uș oare sau 30 de minute de mers pe jos, alimentație echilibrată ,
evitarea alcoolului și a fumatului.
Evoluția ș i prognosticul sunt în stransă legătură cu antecedentele medicale ale pacientului, tipul
fracturii (cu sau fă ră deplasare). În cazul fracturilor fără deplasare evoluț ia este ma i bună , dar și
în cazul acestora pot apărea complicaț ii tardive. Fracturil e cu deplasare se tratează numai cu
ajutoru l intervenției chirurgicale, putâ nd apărea complicații chiar dacă acest ea au fost bine
executate .
Procesul de recuperare este complex, desfășurându -se atât î n cadrul spitalelor, sanatoriilor
balneare cât ș i ambulatoriu.
Tratamentul kinetoterapeutic a avut ca principale obiective combaterea durerii și inflamației
articulare, creșterea stabilității și mobilității și recuperarea cât mai bună a mersului.
Lucrarea de față se axează pe recuperarea mobilității și funcționalității articulației coxofemurale,
programul kinetoterapeutic fiind concentrat către acest obiectiv. Programul kinetoterapeutic este
însoțit de o serie de proceduri auxiliare ce vor ajuta la recuperarea postoperatorie: termoterapie,
hidrotermoterapie, masoterapie ș i electroterapie.
Am ales a ceastă temă pentru elaborarea lucrarii de licență în scopul evidențierii importanței
aplică rii pro gramului complex de recuperare î n cazul fracturilor de șold, mai ales că acestea apar
frecvent și sunt însoțite de complicaț ii majore.
Diagnosticul precoce este important atât pentru aplicarea rapidă a programului complex de
recuperare cât și pentru realizarea intervenț iilor chirurgicale (dacă este nevoie), în scopul
prevenirii complicațiilor .

3

NOȚIUNI TEORETICE
I.1 ANATOMIA FUNC ȚIONALĂ
MEMBRUL INFERIOR este alcătuit din: oasele coxale ș i oasele membrului inferior liber.
BAZINUL (PELVISUL OSOS) este format din: 2 oase coxale, sacru ș i coccis. Anteri or, oasele
coxale se articulează între ele l a nivelul simfizei pubiene iar în regiunea posterioară a acestora cu
osul sacru.
Acesta are rol de susț inere a organelor abdominale și de transmitere a greutătii corporale că tre
membrele inferioare

Fig.1 Bazinul – Vedere frontală (http://anatomie .romedic.ro/bazinul -osos-normal )

4
OSUL COXAL este de forma unui patrulater, plat ș i voluminos. Fiecare os coxal este format
din: ILION, ISCHION Ș I PUBIS.

Fig.2 Osul coxal – Vedere laterală (https://www.etsy.com/au/listing/259930394/hip -coxal -bone –
lateral -view -anatomy )
ILIONU L- este situat cranial, dorsal ș i late ral. Este format din corp care participă la formarea
acetabulului și aripa ilionului , porțiunea superioară mai lată.
ISCHIONUL – este situat caudal ș i dorsal. Acesta este constituit d in corp care participă la
formarea acetabulului , alcătuind porțiunea postero -infer ioară a acestei cavități. Corpul este
continuat de o ramură . La limita dintre corp si raumră se află tuberozitatea ischiatică .
PUBISUL – consituie zona antero -inferioară a osului . Ac esta este compus dintr -un corp și două
ramuri (ramura superioară și ramura inferioară ).

5
Corpul se unește cu ilioniul , la locul de unire a l acestora aflându -se eminența iliopubiană. De la
corp pleacă ramura superioară, care coteș te sub un ung hi ascuțit, conti nuându -se cu ramura
inferioară a pubisului, care la rândul ei se unește cu ramura ischionului formând ramura ischio –
pubiană .
Osul coxal prezintă: două fețe, patru margini ș i patru unghiuri.
FAȚA EXTERNĂ – în mijlocul acesteia se găsește cavitatea cotiloidă, fiind destinată articulă rii
cu capul femural. Su perior cavității cotiloide se află fosa iliacă externă, la nivelul căreia se inseră
mușchii fesieri. Dedesubtul cavităț ii cotiloide s e află gaura obturatoare, aceasta avâ nd forma unui
triunghi.
FAȚA INTERNĂ – în mijlocul acesteia se gasește o protuberanță – linia nenumită, ce este
orientată oblic în jos și î nainte. Deasupra acestei linii se află fosa iliacă internă. Dedesubt și
înapoia lin ei nenumite se află: tuberozitatea iliacă, fațeta auriculară și suprafața de inserție a
mușchiului obturator intern.
MARG INEA SUPERIO ARĂ – denumită și creasta iliacă , are forma unui ”S” culca t. La nivelul
acesteia se inseră urmatorii mușchi: muș chiul transv ers (pe buza internă ), mare oblic abdominal
(pe buza externă) ș i mic ul oblic abdominal (pe interstiț iu).
MARGINEA ANTERIOARĂ – se întinde de la spina iliacă antero -superioară până la unghiul
pubisului. Aceasta este alcatuită din două zone: superioară (aparține ilionului) și inferioară
(aparț ine pubisului).
De sus în jos, aceasta este formată din: spina iliacă antero -superioară , spina iliacă antero –
inferioară, eminența ilio -pectinee, o suprafață pectineală , spina pubisului și o suprafață pentru
inserț ia marelui drept abdominal.
MARGINEA INFERIOARĂ – pornește de la unghiul pubisului și se termină la co rpul
ischionului. Este alcatuită din ramura descendentă a pubisului și ramura ascendentă a ischionului.
Aceasta are anterior un segment care se articulează cu coxalul opus, formând simfiza pubiană ș i
posterior un segment repr ezentat de ramura ischio -pubiană .

6
MARGIN EA POSTERIOARĂ – începe la tuberozitatea ischiatică și se termină cu spina iliacă
postero – superioară . Privită de jos î n sus, este compusa din: mic a scobitură sciatică, spina
sciatică, marea scobitură sciatică și spina iliacă postero -inferioară .
OSUL SACRU – este u n os median, nepereche, cu formă de piramidă, așezat în partea
posterioară a bazinului (î ntre cele doua oase coxale), sub coloana v ertebrală lombară ș i deasupra
coccisului. Acesta este rezultatul unirii vertebrelor sacrale.

Fig.3 Fața dorsa lă a sacrului și coccigelui ( https://sistemul -osos.weebly.com/coloana –
vertebral259.html )
FAȚA ANTERIOARĂ – este de formă concavă, orientată înainte și în jos. La nivelul acesteia
putem distinge patru linii transversale la capatul cărora se gasesc orificiile sacrale pelvine (prin
acestea trec ramurile anterioare ale nervilor sacrați.

7
FAȚA POSTERIOARĂ – este convexă și brazdată de mai multe șanțuri. Superior, pe linia mediană
prezintă creasta sacrată, iar inferior canalul sacrat.
FEȚELE LATERALE – sunt mai largi în zona superioară și mai înguste în zona inferioară. Acestea
prezintă cate o suprafață articulară (fața auriculară), la nivelul căreia se articulează cu osul coxal.
BAZA SACRULU I- în porțiunea sa mediană prezintă o suprafață articulară plana, în formă de
oval, ce este destinată articulării cu fața inferioară a vertebrei V lombare.
De o parte și de alta a liniei mediane găsim câte o suprafață triunghiulară cu baza externă –
aceastea se numesc aripioarele sacrului.
VÂRFUL SACRULUI – este constituit dintr -o suprafață articulară (pentru coccige) și două
coarne mici (coarnele sacrului).
COCCISUL – este rezultatul uniri i a 4-5 vertebre coccigiene, având formă de triunghi cu ba za
orientată î n sus și vârful in jos. Pe fața posterioară a primei verte bre coccigiene se poate vedea
câte un corn coccigian ce se articuleaz ă cu coarnele sacrale 1.

Fig..4 Coocisul – Vedere anterioară și posterioară (http://www.esanatos.com/ghid –
medical/fiziologie/Coloana -vertebrala13711.php )

8
ARTICULAȚIA COXOFEMURALĂ – se găsește între capătul femurului și cavitatea
acetabulară. Fiind o articulaț ie sferoidală , aceasta are trei axuri de mișcare, putându -se executa
miscări de : flexie -extensie, abducție -adducț ie, rotație și circumducț ie.

Fig.5 Articulația coxofemurală – Elementele osoase ( http://myphysiosa.com.au/groin -pain-
walking -running -playing -sport -physio )
Capul femurului și fața semilunară a acetabulului reprezintă feț ele articulare. Acestea posedă un
fibrocartilaj c ircular (burelet acetabular) ce ajută la mă rirea s uprafeței articulare și a adâ ncimii.
Zona aceasta a labrumului se numeș te ligamentul transvers al acetabulului.
Capsula articulară – are formă conoidă cu baza mare inserandu -se medial, la nivel ul
circumferinței acetabulului și baza mică, situată în lateral, se inseră anterior pe linia
intertrohanterică iar posterior pe fața posterioară a colului femural.
Aceasta este alcatuită din două feluri de fibre: l ongitudinale superficiale ( se întind de la osul
coxal la femur) și fibre circulare profunde (în porț iunea mijlocie a c apsulei prezintă o condensare
formând zona orbiculară, denumită ș i ligamentul inelar).

9
Interiorul cavității articulare cuprinde și ligame ntul capului femurului, acesta fiind cuprins între
foseta capului femurului până la incizura acetabulara și ligamentul transvers al a cetabulului.
Acest ligament are în componență vase sangvine, cu rol în nutriția capului femurului.
Ligamentul iliofemural – are în componență două fascicule: iliopretrohanterian medial și lateral.
Acesta se află între spină iliaca antero -inferioa ră și linia intertrohanteriană (pe toată lu ngimea
acesteia). Se opune mișcării exagerate de extensie și celei de abducție.
Ligamentul pubofemural – pe ramura superioară a pubisului și pe corpul ileonului, având inserția
pe trohanteru l mic și linia intertrohanterică.
Ligamentul ischiofemural – se găsește pe fața postero -inferioară a articulați ei. Acesta are ca punct
de pl ecare cor pul ischionului și se i nseră pe trohanterul mare 5.

Fig.6 Ligamentele articulaț iei coxofemurale ( http://www.lectiadeortopedie.ro/notiuni -de-
anatomie/articulatia -soldului/ )

10
FEMURUL (este cel mai lung os al corpului) – acest a este un os pereche, tubular, aflându -se
între osul coxal și oasele gambei, fiind format dintr -o diafiză și două epifize.

Fig.7 Femurul – Vedere anterioară ( http://pathologies.lexmedicus.com.au/pathologies/femur –
shaft -fracture )
La nivelul epifizei proximale se găsește capul femurului, în centrul c ăruia se găseste foseta
capului femurului, destinată inserției ligamentului capului femural.
COLUL FEMURAL – unește capul de corpul femurului și formează unghiul de înclinație, cu o
valoare de 125 -130ș. Capul femural se unește definitiv cu colul între 14 -20 de ani.
Între col și corp se afla două protuberanțe ce poartă numele de trohantere: trohanterul mare,
asezat superior și în lateral, iar dedesubt si medial trohanterul mic.
Trohanterul mare prezintă la nivelul feței mediale o adâncitura rotundă, ce poart ă numele de fosă
trohanterică .

11
CORPUL – are forma unei prisme triunghiulare cu margini rotunjite. La nivelul acestuia se
observă trei fețe: anterioară, laterală și medială. Marginea posterioară este grunjoasă si poartă
numele de linia aspră. Aceasta se împarte în labiile medială si laterală. La nivelul epifizei
proximale labiile se despart si delimitează o suprafață in formă de triunghi – fosa poplitee.
EPIFIZA DISTALĂ: este mai mare și este alcatuită din două protuberanțe ce poarta numele de
condili: condilul medial și condilul lateral.
Condilul medial este mai mic decât cel lateral ș i este situat mai jos. Deasupra condililor se găsesc
două protuberanțe ce se numesc epicondili: lateral și medial (la nivelul acestora se inseră
ligamentele colaterale ale articulației rotulei).
ROTULA – este un sesamoid, așezat în tendonul cvadricepsului femural. Aceasta are forma unui
triunghi c u baza în sus si vârful în jos. Fața anterioară este dură iar cea posterioară se unește cu
fața patelară a femurului1.

Fig.8 Rotula – Vedere anterioară (A) și posterioară (B)
(https://es.slideshare.net/raelmoslack/minferiori2014 )

12
MUȘCHII ȘI INERVAȚIA MEMBRULUI INFERIOR
MUȘCHII BAZINULUI – sunt cuprinși între bazin și extremitatea superioară a femurului. .
Aceștia sunt dispuși în jurul ar ticulației coxo -femurale și se i nsera pe regiunea superioară a
femurului, fiind voluminoși, scurți și puternici.
Tabel I. MUȘ CHII INTERNI AI BAZINULUI
(3,10)
Denumire
mușchi Origine Inserț ie Inervaț ie Acțiune
Psoas mare Fețele laterale ale corpurilor
si apofizelor transvers ale ale
vertebrelor XII toracală ș i
primelor patru lombare Trohanterul mic Nervul crural
(L2,L3) Flexia coapsei
pe bazin,flexia
coloanei
lombare ș i a
bazinului cu
coapsa fixa
Psoas mic Pe corpul vertebrei X II
toracală ș i al primei lombare Eminența
iliopubică Ramuri din
plexul lombar Flexia slabă a
coloanei
lombare
Iliac Fosa iliacă 2/3, marginea
internă a crestei iliace,
ligamentul iliolombar ș i
ligamentul sacroiliac anterior Trohanter mic Nervul crural
(L2,L3) Flexia coapsei
pe bazin,flexia
bazinului pe
coapsă
Piriform Fața anterioară a osului sacru Trohanterul
mare Ramuri din
plexul sacral
(L5,S1,S2) Rotația laterală ,
adducția ș i
extensia coapsei
Obturator
intern Suprafața internă a orificiului
obturat și cadrul osos
ischiopubian al gă urii
obturatoare Fosa
trohanterică Ramurile
(L5,S1,S2,S3 ) Rotația laterală
a coapsei

13
TABEL II. MUȘ CHII EXTERNI AI BAZINULUI
(3,10)
Denumire
mușchi Origine Inserț ie Inervaț ie Acțiune
Marele fesier Creasta iliacă,fața dorsală a fasciei
toraco -lombare,fața dorsală a
osului sacru ș i coccis ,ligamentul
sacrotuberal și fascia
toracolombară Tuberozitatea
gluteală , linia aspră
a femurului Nervul gluteu
inferior
(L5,S1,S2) Extensia,rotația
externă,abducția și
adducț ia
coapsei,extensia
trunchiului pe
coapsă
Tensor al fasciei
lata Spina iliacă antero -superioara Condilul lateral al
tibiei Nervul gluteal
superior (L4,L5) Flexia, rotația
externă și abducț ia
coapsei, extensia
gambei, fixarea
pelvisului în poziție
orizontală
Fesier mijlociu Fata ex ternă a ilionului,creasta
ilionului ș i fascia lata Trohanterul mare Nervul gluteu
superior
(L4,L5,S1) Abductia, flexia,
rotatia laterala și
rotația medială a
coapsei
Fesier mic Fața externă a ilionului ș i
marginea incizurii ischiadice mari Trohanterul mare Nervul gluteu
superior
(L4,L5,S1) Abductia și rotația
medială a coapsei
Gemen superior Spina ischiadică Fosa trohanterică Ramuri din plexul
sacral (L4,L5,S1) Slab rotator al
coapsei
Gemen inferior Tuberozitatea ischiadică Fosa trohanterică Ramuri din plexul
sacral (L4,L5,S1) Slab rotator al
coapsei
Obturator extern Fața externă a pubisului, a
ischionului ș i a membranei
obturatoare Fosa trohanterică Nervul obturator Rotația laterală a
coapsei
Pătrat femural Tuberozitatea ischionului Creasta
intertrohanter ică Ramuri din plexul
sacral (L4,L5,S1) Rotația laterală și
adducți a coapsei

14
TABEL III -MUȘ CHII ANTERIORI AI COAPSEI
MUȘCHII COAPSEI – sunt dispuși în jurul femurului și se împart în trei grupe: anteriori (flexia
coapsei și extensia gambei), mediali (adductorii) și posteriori (extensia coapsei ș i extensia
gambei).
(3,10)
Denumire muș chi Origine Inserț ie Inervaț ie Acțiune
Croitor Spina iliacă anterioară
superioară Tuberozitatea tibiei ș i
fascia gambei Nervul femural Flexia coapsei ș i a
gambei, rotația
medială a gambei, și
rotația laterală cu
abducț ia coapsei
Cvadriceps femural
Drept femural Tendonul vertical:spina
iliacă antero -inferioară
Tendonul orizontal:
marginea superioară a
acetabulului Marginea superioară și
laterală a patelei

Nervul femural
(L2,L3,L4)

Extensia gambei, cel
mai puter nic extensor
al gambei pe coapsă ,
flexia coapsei pe
bazin Vast lateral Buza laterală a liniei
aspre,baza trohanterului
mare ș i septul
intermuscular medial Lama tendinoasă a
dreptului
femural,marginea
laterală a patelei și
tractul iliotibial
Vast medial Buza medială a liniei
aspre ș i septul
intermuscular medial Lama tendinoasă a
dreptului femural,
marginea superioară și
medială a patelei
Vast intermediar Fața anterolaterală a
treimii superioare a
femurului ș i pe septul
intermuscular lateral Pe tendonul
cvadricepsului femural
(prin intermediul unei
lame tendinoasă
profunda)

15
TABEL IV. MUȘ CHII MEDIALI AI COAPSEI
(3,10)
Denumire
mușchi Origine Inserț ie Inervaț ie Acțiune
Pectineu Creasta si ramura
superioară a pubisului Creasta
pectineului Nervul
femural
(L2,L3)
Nervul
obturator
(L3) Adductia ș i flexia
coapsei
Adductor
lung Suprafaț a extern ă a
ramurii superioare a
pubisului Linia aspră a
femurului
(poriț unea
mijlocie) Ramura
anterioară a
nervului
obturator Adducția ș i flexia
coapsei, slabă rotație
laterală
Adductor
scurt Suprafața unghiulară și
ramura inferioară a
pubisului Linia aspră a
femurului
(porțiunea
superioară ) Ramura
anterioară a
nervului
obturator Adducț ia, flexia și
rotația laterală a
coapsei
Adductor
mare Ramura inferio ară a
pubisului, tuberozitatea
și ramura ischionului Linia aspră a
femurului (pe
toata î ntinderea
acesteia) Ramu ra
posterioară a
nervului
obturator Adducț ia coapsei
Este singurul extensor
din grupul mușchi lor
mediali ai coapsei
Gracilis Simfiza pubiană și
ramura inferioară a
pubisului Suprafața medială
a extremității
superioare a tibiei
și tuberozitatea
tibială Ramuri din
nervul
obturator Flexia și adducț ia
coapsei, flexia și
rotația internă a
gambei

16
TABEL V. MUȘ CHII POSTERIORI AI COAPSEI
(3,10)
Denumire mușchi Origine Inserț ie Inervaț ie Acțiune
Semitendinos Tuberozitatea
ischiadică Fața medială a
tibiei (porț iunea
super ioară) și pe
tuberozitatea
tibială Nervul tibial Extensia
coapsei, flexia
și rotația
externă a
gambei
Semimembranos Tuberozitatea
ischiadică Condilul medial
(fața posterioară ) Nervul tibial Extensia
coapsei, flexia
și rotaț ia
gambei
Biceps femural Capul
lung: tuberozitatea
ischiadică
Capul scurt: linia aspră
(treimea mijlocie) ș i
septul intermuscular
lateral Capul fibulei ș i
condilul lateral al
tibiei Capul lung:
ramuri din nervul
tibial
Capul scurt:
ramuri din nervul
fibular comun Extensia
coapsei (capul
lung) și flexia
gambei (însoțită
de rotația
externă )

17
BIOMECANICA ARTICULAȚ IEI COXOFEMURALE
Articulația șoldului este sferică, având trei grade de miș care. La nive lul acesteia se pot efectua
următoarele miș cari: flexie -extensie, abductie -adductie , circumducție și rotaț ie.

Fig.9 Biomecanica articulaț iei coxofemurale ( http://www.lectiadeortopedie.ro/notiuni -de-
anatomie/articulatia -soldului/ )
TABEL VI. VALORI LE MEDII ALE MIȘCĂRILOR ÎN ARTICULAȚIA COXOFEMURALĂ
(1)
Flexie Extensie Abducție/Adducț ie Rotație internă Rotație externă
Activ 90-120ș 30ș 60-70ș 35ș 15ș
Pasiv 110-150ș 50ș 70-80ș 40ș 20ș
Diferenț a 20-30ș 20ș 10ș 5ș 5ș

Valoarea amplitudinilor medii ale articulaț iei coxofemurale sunt diferite în funcț ie de poz iția
genunchiului. Dacă acesta este în flexie valoarea va crește considerabil cu 20 -30ș. În cazul
șoldului diferenț a din tre mișcările active și pasive este mai mare decât la alte articulaț ii.
FLEXIA – de obicei poziția de testare este în decubit dorsal sau în cazuri mai rare î n decubit
lateral. Partea care va fi testată trebu ie să fie in sus.
Așeză m goniometrul pe trohanterul mare , braț ul fix spre creasta iliacă, paralel cu axa lungă a
trunchiului. Brațul mobil va fi poziționat de -alungul coapsei căt re condilul lateral.

18
Flexia activa se masoara de la 0ș la 90ș (cu genunchiul in extensie), ajungand pana la 125ș (cu
genunchiul in flexie). Flexia pasivă atinge valoarea de 145 °- 150ș.
De reț inut!
Bazinul va fi fixat prin presarea cu mâ na a s pinei iliace antero -superioare, pentru a evita
bascularea acestuia.
Dacă muș chii ischiogambieri sunt retracturați vor limita flexia când genunchiul este î ntins.
EXTENSIA – testarea se va face de obicei î n decubit ventral. Goniometrul va fi poziționat ca și
în cazul testă rii flexiei.
Valorile extensiei sunt: 15 °-20ș cu genunchiul intins , iar cu acest a in flexie 10ș. Extensia pasivă
are valoarea de 30ș.
ABDUCȚ IA- amplitudinea medi e a acesteia este de 45ș . Aceasta are valori diferite, în funcție de
modul în care este testată .
De obicei abducția va fi masurată î n decubit dorsal, cu genunchiul în extensie. Plasam braț ul fix
al goniometrului orizonta l, pe linia paralelă cu cele două spine iliace antero -superioare. Brațul
mobil se asează pe fața anterioară a coapsei, spre mijlocul patelei.
Abducția poate fi masurată și din decubit lateral sau dorsal ( în acest caz va fi însoțită ș i de flexia
genunchiului, dând o amplitudine cu valoare de 50 °-60ș.
De reținut!
Măsurarea eronată poate fi din cauza basculă rii laterale a bazinului.
Unghiu l articulației șoldului măsurat poa te fi mărit de mișcarea de abducție a ș oldului opus.
ADDUCȚIA – pentru a putea măsura această mișcare vom poziționa membrul in abducție.
Valoare a acesteia este de 30ș. Nu putem măsura abducț ia cu membrel e inferioare aliniate unul
langă altul. Măsuratorile se vor face ca și în cazul abducț iei.
Aceasta poate fi testată îmbinandu -se cu flexia ș oldului însoțită sau nu de flexia genunchiului.

19
De reț inut!
Măsurarea se va face pornind de la o poziție de 0ș, deoarece șoldul poate fi în ușoară abducț ie.
Măsuratoar ea poate fi eronată în cazul în care corpul se apleacă spre partea care execută
miscarea. Abducția si adducția se desfășoară în plan frontal, pe axa sagitală a ș oldului.
ROTAȚIA INTERNĂ – valoarea amplitudinii de miscare este de 35 °-40ș, in cazul mișcării
pasive fiind mai crescută .
Rotațiile pot fi măsurate în mai multe poziț ii:
 din șezâ nd sau culcat, genunchiul fiind la marginea patului sa u mesei, flectat la 90ș.
Fixăm goniometrul pe rotulă, braț ul fix al acestuia fiind perpendicu lar pe podea sau
orizontal, dacă pornim măsuratoarea de la 90ș . Brațul mobil va fi fixat de -alungul gambei
care va fi mișcată spre în afară .
 din decubit dorsal, cu genunchiul î n extensie, piciorul la 90ș față de gambă, înclinat
intern. Această mișcare exprimă rotația medială a ș oldului.
 din decubit ve ntral, genunchiul la 90ș, gamba va fi dusă spre înăuntru prin rotația internă
a șoldului.
ROTAȚIA EXTERNĂ – se testează asemănă tor cu rot ația internă avand valoare asemanatoare
cu aceasta: 45ș.
Mișcările de rotație se desfasoară î n jurul unei axe verticale.
CIRCUMDUCȚ IA- este rezultanta tuturor mișcărilor ș oldului, valoarea acesteia fiind mai mică
decât cea a umă rului 8.

20
TABLOUL CLINIC AL FRACTURII DE ȘOLD
Fracturile de șold pot să apară la orice vâr stă, însă la persoanele tinere și adulți acestea sunt mai
rar întâlnite, de obicei apărute în urma unor traumatisme (accidente rutiere, schi). În cazul
vârstnicilor sunt foarte des întalnite (căderi, accidente), mai ales la persoanele care suferă de
osteoporoză (apariția fracturilor spo ntane).
Deși s -au înregistrat mari progrese în tratamentul chirurgical al fracturilor de șold, prognosticul
acestora rămâne grav, cu probleme terapeutice dificile.
În cazul unor fracturi cu deplasare mare apar leziuni grave ale vaselor nutritive ale capulu i și
colului femural. Din această cauză apar foarte des necroze aseptice de cap femural sau
pseudoartroze.
ETIOPATOGENIE
Una dintre cele mai întalnite cauze în cazul fracturilor de șold sunt că derile, mai ales la
persoanele vâ rstnice. Acest ea sunt mai predispuse la apariț ia multor probleme de sănătate, riscul
apariț iei unei fracturi fiind mult mai mare (dificultatea de a menț ine echilibru l, slabirea
musculaturii, apariția osteoporozei ș i a hipotensiunii arteriale).
În cazul persoanelor vârstnice densita tea osoasă este mai sca zută- aproximativ 85% dintre
pacienț ii cu fractură de ș old au forme medii sau severe de osteoporoză . În cazul acestor persone
orice cădere accidentală î n lateral, la nivelul trohanterului mare poate duce la o fractură .
În cazul tinerilor care sunt activi s i practică diverse sporturi , articulația șoldului suportă un stres
în plus, fiind mai predispusă la accidentă ri.
CLASIFICARE ANATOMOPATOLOGICĂ
I.Clasificarea Delbet (anatomică ): fractu ri subcapitale, mediocervicale ș i bazicervicale (de obicei
seamană foarte mult cu fracturile trohanteriene).
II. Clasificarea Bohler (patogenică) – după mecanismul de producere:
 Fracturi prin abducție ( fracturi coxa -valga) : aproximativ 15% din fracturile de ș old;
 Fracturile prin adducție ( fracturi co xa-vara): sunt mai fr ecvente, reprezentâ nd
aproximativ 85% din fracturile de șold.

21
III. Clasificarea Pa uwels: în funcție de unghiul pe care î l face traiectul fracturii cu orizontala.
 Fracturile de gradul I: ungh iul dintre traiectul fracturii și orizontală este mai mic de 30ș :
consolidare mai rapidă .
 Fracturile de gradul II: u nghiul va avea valoarea cuprinsă între 30 °-50ș: pot apărea
deplasări ș i pseudoartroze.
 Fracturile de gradul III: traiectul fracturii va face cu planul orizontal un unghi mai mare
de 50ș: cu evoluție spre pseudoartroză și complicaț ii locale.

Fig.10 Clasificarea Pauwels ( http://www.lectiadeortopedie.ro/traumatologia -membrului –
inferior/fractura -de-col-femural/ )
IV.Clasificarea Garden: în funcț ie de sistemul trabecular al colului. Cu ajutorul acestei clasificări
putem determina cu ușurință prognosticul.
 Tipul I: fracturile i ncomplete și prin abducție (î n coxa -valga, din clasificarea Bohler).
Capul femural va avea traveele înclinate și orientate în ușor valgus, împreună cu traveele
colului formând un unghi deschis în afară . Acestea se pot trata și ortopedic, avâ nd un
prognosti c favorabil.
 Tipul II: fracturi complete, fără deplasare. În radiografie se pot observa tra veele osoase
ale colului, sunt întrerupte dar își păstrează direcția obisnuită .

22
 Tipul III: fract urile complete cu deplasare parțială .Traveele osoase a le colului au aspect
de „arc frâ nt” gotic, deschis spre î nauntru. Acestea au șanse de evoluție favorabilă
deoarece au asigurată vascularizaț ia capului prin repliul pectineo -foveal.
 Tipul IV: fractu ri complete, cu deplasare totală . În radiografie se pot observa traveele
osoase ce vor fi paralele dar decalate. Acest tip de fracturi se consolidează foarte rar,
chiar și după tratamentul chirurgical. Vasele nutritive ale c apului femural se vor rupe
odată cu ruperea sinovialei.

Fig.11 Clasificarea Garden ( http://www.lectiadeortopedie.ro/traumatologia -membrului –
inferior/fractura -de-col-femural/ )

23
SMPTOMATOLOGIE
Simptomele fracturilo r de col femural s unt diverse, în funcț ie de gradul de deplasare al acestora.
1. Fracturile in complete sau angrenate: semne uș oare, di screte. Membrul inferior se află în
ușoară rotație externă, ce poate fi corectată de catre bolnav. Impotența funcțională este moderată .
Durerea este situată la nivelul triunghiului Scarpa, avâ nd internsitate medie. Prin mobilizarea
membrului inferior sau palparea la acest nivel, durerea va fi amplificată .
2. Fracturile complete: simptomele vor fi mult mai accentuate.
Subiectiv: durerea este prezentă întotdeauna și se amplifică la palparea sau mobilizarea pasivă a
șoldului. B olnavul nu reușeste să ridice că lcâiul de pe planul patului, impotența funcțională fiind
totală .
Obiectiv: constatăm că membrul inferior de pe partea fracturii ar e o poziție vicioasă: addus, rotat
intern ș i membrul inferior scurtat.
Cel mai sigur diagnos tic este cel radiologic, efectuâ ndu-se obligatoriu radiografia de față ș i de
profil.
În funcție de traiectul de fractură observat în radiografie se vor putea face clasificarea ș i
aplicarea tratamentului adecvat.
EVOLUȚIE Ș I PROGNOSTIC
 Fracturile fără deplasare sau cu angrenarea în coxa -valga: au o bună evoluție, însa nu sunt
scutite de apariția unor complicații – coxartroza posttraumatică .
 Fracturile cu deplasar e în coxa -vara, neangrena te: acestea nu se pot vindeca fără aplica rea
unui tratament. Cu toate că tratamentu l poate fi aplicat cu mare atenț ie, acest tip de
fracturi nu este scutit de apariția complicaț iilor tardive.
COMPLICAȚ II
Complicaț iile apar adesea la pa cienții vâ rstnici din cauza asocierii cu alte boli existente (diabet,
insuficiență renală, insuficiență cardiacă, retenție de urină în cazul pacienților prostatici, afecț iuni

24
neuro logice sau sechele după AVC). În cazul acestor pacienți operaț ia are riscuri mari ș i
recuperarea este foarte dificilă (mulți dintre aceștia pot avea complicații grave după operaț ie).
În urmatoarea perioadă pot apărea complicații ce sunt determinate de poziț ia de decubit: escare,
bronhopneumonie, tromboflebite cu risc de em bolie pu lmonară, infecț ii urinare etc.
Printre complicațiile tardive locale se numară ș i pseudoartroza, necroza aseptică a capului
femural ș i coxartroza.
Pseudoartroza: aceasta apare î n aproximativ 30% dintre cazurile tratate chirurgical, mai ales al
fracturilor de col cu deplasare. Cauzele apariției pseudoartrozei sunt în stransă legatură cu slaba
vascularizație a capului ș i colului femural (de obiei aparută î n urma traumatismului sau a
tratamentului chirurgical).
De obicei tratamentul pseudoartrozei de co l femural este costisitor, neavând rezultate sigure. Î n
cele mai m ulte cazuri se ajunge la proteză totală de ș old.
Necroza aseptică de cap femural: este deter minată de circulația defi citară. Î n cele mai multe
cazuri capul femural necrozat se î nlocuieste cu o proteza „bipolară” în cazul pacienț ilor tineri sau
cu o proteza de tip Austin -Moore pentru pacienții mai în varstă .
Aceste interventii sunt costisitoare, î n cele mai multe cazuri f iind nevoie și de alte intervenții, de
exemplu protezarea totală cu o proteză cimentată sau necimentată .
S-a descoperit că î nlocuirea capului fem ural cu proteza cervico -cefalică poate duce la o
complicație specifică, numită cotiloidită .
Coxartroza posttra umatică : este una dintr e complicațiile care apar tâ rziu, având ca rezultat
deteriorarea întregii articulaț ii. Aceasta are ră spuns slab la tratamentul medicamentos.
Din acest caz se indica, în cazul pacienț ilor sta bilili din punct de vedere al sănătății, intervenția
pentru protezarea totală a șoldului (cimentată sau necimentată ) 2.

25
METODE DE TRATAMENT
Complicaț iile apa r foarte des din cauza imobilizării prelungite, mai ales în cazul persoanelor
vârstnice.
Tratamentul fracturilor de ș old este de obicei u nul dificil, cel mai adesea solda t cu tulburări de
consolidare, care în majoritatea cazurilor duc la pseudoartroză .
Fracturile la nivelul ș oldului pr oduc durere, reducerea stabilității și a mobilităț ii. De cele mai
multe ori durerea impiedică ortostatismul, implicit mersul. Recuperarea se face neapărat pe un
șold nedureros.
COMBATEREA DURERII
Cauzele apariț iei durerii pot fi multiple: hiperemia de stază (os), creș terea pres iunii
intraarticulare (articulație) dar ș i tensiunea edemului posttrau matic ș i a hematoamelor musculare
(periarticular).
 medicamente le antiinflamatorii, antalgice ș i sedative sunt foarte des utilizate;
 infiltrații intraarticulare și periarticulare cu xilină ș i hidrocortizon;
 aplicarea electroterapiei (Trabert, curenți diadi namici, curenți de joasă și medie frecvență ,
cu rol analgetic);
 termoterapie (parafină, ultrasunete, solux) asociată cu kinetoterapie (fără î ncarcare),
masaj, repaus la pat și tracțiuni pentru scă derea presiunii intraarticulare.
Tratamentul edemului este foarte important, acesta începându -se după producerea
traumatismului și postoperator, atât pe perioada imobilizării dar și după degipsare. Acesta constă
în adoptarea posturilor antideclive, mobiliză ri ale genunchiului, mobilizări pasive ale șoldului
(dacă sunt permise), mobilizări de flexie dorsală ș i plantară ale piciorului.
KINETOTERAPIA
Pregatirea pentru începerea ș edintelor de kintetoterapie se poate începe când pacientul este încă
imobilizat:
 postură ri ale membrului afectat: benefice î mpotriva e demului, pentru evitarea
unor poziții vicioase dar ș i pentru fac ilitarea circulației;

26
 postură ri alternante de trunchi: benefice pentru prevenț ia escarel or, facilitarea
drenajului bronșic, evitarea stazei pulmonare și menținerea adaptabilităț ii
circulaț iei cerebrale. Aces t tip de posturare este benefică pentru persoan ele
vârstnice, a căror imobilizare prelungită poate avea consecințe grave;
 gimnastica: trunchiului, membrelor inferioare, me mbrului inferior neafectat dar ș i
gimnastica respiratorie. Gimnastica are rolul de asigura circulația normală ,
o ventilaț ie pulmon ară bună, tonifierea muș chilor membrelor superioare și a
membrului inferior sănătos;
 masajul general și al membrului inferior afectat : util pentru activarea circulaț iei,
troficitate , decontracturare, relaxare;
 menținerea troficității musculaturii ș oldului și coapsei cu ajutorul contracțiilor
izometrice, masajului și aplicării curențil or de joasă și medie frecvență (au efect
excitomor);
 menținerea amplitudinii de mișcare a genunchiului și gleznei pe partea membrului
afectat ;
 aplicarea că ldurii: par afină , solux, microunde, ultrasu nete (se va ține cont de
indicaț ii și contraindica ții);
 combaterea durerii ș i a proceselor inflamatorii prin administrarea de
medicamente.
Kinetoterapia se va fa ce pe un șold indolor și va fi începută imediat ce va fi posib il, chiar dacă
pacientul este încă imobilizat.
Metodele aplicate se vor alege în funcție de tipul leziunii și de tratamentul chirurgical. Î n caz ul
fracturilor mobilizările pas ive sunt cont raind icate pe perioada imobilizării prin tracț iune-
suspensie. Deas emenea mișcările active cu rezistență sunt contraindicate .
1.Mobili zarile pasive pentru flexia de ș old se vor efectua cu genunchiul în flexie, iar extensia în
acelaș i mod dar cu bazinul fixat.
În cazul abducției și adducț iei se va fixa deasemenea bazinul. Rotațiile pasive se efectuează în
poziț ie de de cubit ventral, cu gamba flectată sau î n decub it dorsal, rulându -se coapsa cu ambele
mâini.

27
Se insistă pe mobiliză rile pasive de extensie, abducti e și rotație internă . Tre buie acordată atenție
mușchilor adductori, iliopsoasului ș i pelvitrohanterienilor deoarece pot fi contracturati, astfel
limitând mișcările antagoniste de acț iune a acestora.
2.Mișcă rile active -pasive sunt recomandat e pentru mobiliza rea articulră. De preferat sunt
exerciț iile de suspendare -tracțiune cu ajutorul scripeților, pacientul efectuând mobiliză rile cu
ajutorul membrelor superioare sau a membrului inferior neafectat.
3.Hidrokinetoterapia este benefică pentru creșterea mobilitaț ii articulare, relaxarea musculaturii,
scăderea durerii ș i cresterea compilanț ei tisulare. Se vor executa exerciț ii de tip pasiv, pasiv -activ
și activ .
Utilizarea bazinelor face posibilă executarea exercițiilor din diverse poziții (decubit, așezat,
în ortostatism sau din atârnat) cu rol în ușurarea execută rii m ai multor mișcări. Deasemenea î n
bazin se poate rel ua mersul cu sprijin, chiar dacă acesta nu poate fi fă cut pe uscat.
Pentru refacerea amplitudinii de miș care se mai pot efectua următoarele exerciți: flexie – extensie,
abducție – adducț ie, pedalare, circu mducț ie, pedalări, mers în față -spate -lateral alături de exerciții
pentru coloana lombară .
4.Mobiliză rile active libere su nt cele mai frecvent utilizate în recuperarea rigidității ș oldului.
Se acordă atenție recuperării primelor grade ale flexiei ș i abduc ției, ulterior rotația externă.
Deasemenea se va antrena și extensia șoldului, avâ nd rol î n stabilitatea acestuia.
Exerciț ii pentru antrenarea flexiei:
 în decubit dorsal: se fixează bazinul și se execută flexii de șold, cu și fără flectarea
genunchiului; s e fac ridică ri vertical e de trunchi, iar dacă este posibil se efectuează ș i cu
flexia genunchiului;
 sprijinit pe mâini și genunchi, pacientul flectează șoldul prin aplecarea trunchiului în faț ă
spre podea sau sprijină fesele pe calcâie și apleacă trunchiul ;
 în ortostatism, cu mâ inile fixe pe ba ra spalierului pacientul execută genuflexiuni și
apleacă trunchiul î nainte ; în decubit ventral, bazinul se așează și se fixează la marginea
mesei, lăsând coapsa să cadă .

28
Exercț ii pentru antrenarea extensiei:
 decubit dorsal: pacientul se ține de o bară și ridică trunchiul, cu proiecția î n sus a
bazinului; călcâiele rămân la sol;
 decubit ventral: se fixează bazinul și se execută extensii de șold, cu și fără extens ia
genunchiului; pacientul se așează cu trunchiul la marg inea mesei, având coapsele și
gambele bine fixate; execută ridicari de trunchi cu ridicar ea bazinului de pe planul mesei;
 decubit lateral (pe partea m embrului neafectat): pacientul împinge genu nchiul în spate,
în timp ce kinetoterapeutul împinge bazinul î nainte.
Exerciții pentru antrenarea abducț iei:
 decubit dorsal: cu genunchiul în flexie, se execută mișcări de abducție; mișcări de
abducție cu genunchiul î n extensie;
 în decubit ventral , pacientul execută mișcări de abducț ie;
 decubit lateral (așezat pe partea neafectată): pacientul ț ine genunch iul întins și întinde
membrul inferior câ t poate de mult;
 în ortostatism: fandă ri laterale ;
 suspendat (cu spatele la spalier): se execută abduc ții cu ambele membre inferioare ;
abducț ia membrului afectat, membrul sănătos rămânând fixat la spalier.
Exerciț ii pentru antrenarea adducț iei:
 decubit dorsal: cu genunchii întinși, pacientul încrucișează membrele inferioare;
 decubit dorsal: cu bazin ul fixat și membrele inferioare întinse, se execută mișcă ri laterale
cu ambele membre;
 suspendat: cu bazinul suspendat la spalier, se execută mișcări de adducț ie pentru
membrul afectat.
Exerciții pentru antrenarea rotaț iilor:
 decubit dorsal: cu membrele in ferioare întinse se execută mișcări de rotație afară și
înăuntru;
 decubit ventral: bazinul fixat, genunchiul la 90ș, pacientul deplasează gamba în afară și
înăuntru;

29
 așezat: stând turcește, pacientul va împinge genunchii spre podea;
 ortostatism: se apropi e vârfurile picioarelor, iar călcâiele se depărtează; aceeasi mișcare
se va executa și în sens invers.
Exerciț ii pentru facilitare: se va utiliza metoda hold -relax pen tru ameliorarea contracturilor ș i
retracturilor musculaturii antagoniste. In cele mai multe cazuri muschii vizati su nt
ischiogambierii, adductorii ș i iliopsoas. Kineto terapeutul va executa o contracție izometrică a
mușchiulu i care este contracturat, urmată de relaxare.
Exercitiile de pedalare: sunt foarte ut ile pentru mobilizarea articulați ilor dar și pentru tonifierea
musculară .
Ergoterapia – terapia ocupațională: folosește o multitudine de activităț i ce sunt benefice pen tru
tonifiere musculară , ca un program extins al kinetoterapiei. De obicei î n efectuarea acestor
activități sunt folosite mâinile (cusut, țesut la război, olărit, strungă rit) dar nici folosir ea
picioarelor nu este neglijată (pedalare la bicicletă, mișcă ri laterale de abducție -adducț ie).
REFACEREA STABILITĂȚ II
Este foarte importantă mai ales în cazurile î n care musculatura este mai slabă. Ortostatismul se
menț ine cu aj utorul muș chiului tricep s sural, musculaturii spatelui ș i a mușchilor abdominali,
chiar dacă restul musculaturii este paralizată (î n acest caz, mersul nu este posibil). Pentru a se
menține sta țiunea bipodală este important ca bazinul, șoldul ș i membrele infer ioare să fie în
poziția funcțională (stabilitatea este asigurată de î ntindere a ligamentelor, nu prin contracția
mușchiului – stabilitate pasivă ).
Unele dintre cele mai i mportante obiective a le recuperă rii sunt reducerea flexumului , rotaț iei și
adducției (î n cazuri mai rare). F lexumul produce presiuni mari în interiorul articulației. Coloana
lombară se lordozează pentru a echilibra flexumul, fapt ce duce la degradarea discurilor și
articulaț iilor posterioare lombare.
1.Posturile libere – sunt poziț iile adoptate de pacient pentru reducerea sau prevenirea deviaț iilor.
 Pentru flexum: poziția de start este în decubit ventral, cu o perniță așezată sub abdomen
pentru delo rdozarea coloanei vertebrale. Așezăm o pernă sub genunchi ș i o greutate pe
bazin (treptat până la 5kg) pentru acen tuarea presiunii de extensie a ș oldului.

30
O altă variantă este din decubit dorsal, așezăm o perniță sub bazin cu membrul inf erior
afectat extins, iar cel sănătos în flexie , sprijindu -se pe talpă .
 Pentru derotația externă: î n decubit heterola teral membrul inferior afectat încrucisandu -se
cu cel sănătos, șoldul î n flex ie, membrul inferior se sprijină de pat prin marginea internă .
În decubit dorsal, șoldul și genunchiul se află în flexie, coapsa se lasă să cadă liberă spre
linia mediană , membrul inferior rulând pe marginea lui internă .
În decubit ventral, genunchiul în flexie la 90 ș, gamba se lasă liberă să cadă prin greutatea
ei in afară . Posturile în decubit dorsal și ventral se menț in pentru maxim 2 minute
deoarece sunt dureroase.
 Pentr u abducție: în decubit dorsal, cu o pernă așezată î ntre coa pse. Posturile libere se
execută de 3-4 ori pe zi timp de 10 -30 secunde . Dacă acestea sunt însoțite de aplicații
termice efec tul va fi mult îmbunătăț it.
2. Posturile fixe: sunt realizate în două moduri:
 Cu ajutorul scripeților și contragreutăților pentru poziționarea dorită ;
 Cu ajutorul atelelor schimbate treptat – utile mai ales pe perioada nopț ii.
3.Manipulările: se aplică mai rar la nivelul articulației șoldului , cele mai frecvent utilizate fiind
tracțiunile (pentru combaterea durerii ș i mobilizare).
4.Mișcă rile pa sive: sunt utilizate pentru recâștigarea amplitudinii de mișcare, evitâ ndu-se
efectuarea acestora prin intermediul genunchiului.
5.Mo bilizarile active: se efectuează în acelaș i mod ca ex ercițiile pentru refacerea mobilităț ii
articulare.
6.Corectarea poziției trunchiului și bazinului: coloana vertebrală echilibrează poziția vicioasă a
șoldului. De aceea este necesară re dresarea tulburărilor de statică ale bazinului ș i coloanei
vertebrale. Corectarea se realizează prin kinetoterapia indicată în cazul deviaț iilor segmentelor
respective: scolioza, bascularea bazinului, cifoza, lordoza.
Este important să se toni fieze muscula tura paravertebrală și abdominală și refacerea stabilităț ii
genunchiul ui.

31
TONIFIEREA MUSCULARĂ
 Tonifierea mușchilor abductori ai ș oldului : este foar te importantă pentru menținerea
stabilității în mers. Mușchii abductori asigură stabilitatea laterală a șoldului. Principalul
mușchi ab ductor este fesierul mijlociu, î n timp ce tensorul fasciei lata ți fesierul mic sunt
mușchii accesori.
Tonifiera musculară se efectuează din decubit lateral, pe partea sănătoasă. Î n cazul
tonifierii fesierului mijlo ciu membru l inferior va fi poziționat în extensie și rotație
externă . Pentru tonifierea tensorului fasciei lata coapsa se flectează cu 20 °- 30ș. Mișcarea
de abducție va fi efectuată contra unei rezistențe sau prin încarcare progresivă (se așează
o greutate pe 1/3 di stală a gambei).
 Tonifierea muș chilor pelvitrohanterieni ( piramidal, obturator intern, obturator extern,
gemen superior, gemen inferior și pătrat crural): acești mușchi au ca rol menținerea
stabilității posterioare (căderea în față) a șoldului, în special în sprijinul din timpul
mersului. Mușchii pelvitrohanterieni fixează capul femural în cotil, astfel încât ceilalți
mușchi să asigure celelalte mișcări în articulație. Aceștia asigură rotația externă .
Tonifierea acestora se realizează cu ajutorul exerciți ilor izometrice: în decubit dorsal, cu
gambele atâ rnate la marginea patului sau a mesei. Coapsa se fixează și se efectuează
rotația externă (se duce gamba înăuntru către cealaltă gambă). Rezistența se aplică pe fața
internă a gleznei iar contrarezistența la nivelul feț ei externe a genuchiului.
 Tonifierea fesierului mare, principalul exten sor al coapsei: acesta are rol în stabilitatea
șoldului și a bazinului î n planul anteroposterior. Acesta are rol important în urcarea
pantelor, scărilor și a alergatului . Pentr u tonifierea acestuia trebuie să excludem muș chii
extensori ai coapsei – ischiogambierii.
Tonifie rea se face astfel: pacientul așezat în decubit ventral, genunchiul în flexie la 90ș,
extecută flexii cu rezistență ale coapsei. Î n dec ubit dorsal cu genun chii flectați se execută
ridicări de bazin sau î n decubit ventral, cu trun chiul în afara mesei se menține poziț ia de
extensie.

32
 Tonifierea muș chiului cvadriceps, mușchilor ischiogambieri ș i triceps sural:
Pentru muș chiul cvadriceps:
Exercitii izometrice, din decubit dorsal, se contractă muș chiul cvadriceps; o altă variantă
este cu aplicarea unui săculeț sub genunchi și ridicarea gambei contractâ nd cvadricepsul.
Tot din decubit dorsal, genunchii se lipesc unul de celălalt se contractă pentru extinderea
gambei însă fără a se executa, genunchii rămânând în aceeasi poziț ie; cu genun chiul și
șoldul în flexie se ridică membrul inferior apoi se lasă pe planul patului cu genunchiul
extins.
Așezat, se execută contracțiile având membrul inferior extins. Î n ortostatism, sprijinul
fiind pe membrul inferior neafectat, membrul afectat cu genun chiul în extensie, se duce
înainte și se efectuează contracția izometrică .
Exerciții cu contrarezistență: în decubit dorsal sau așezat: se efectuează extensia, cu
rezistența aplicată la nivelul 1/3 inferioare a gambei.
Așezat, cu gamba membrului sănă tos peste ce a a membrului afectat se execută
contrarezistența; se fixează greutăți la nivelul gleznei și se fac extensii de genunchi până
la apariț ia oboselii muscul are.
În cazul exercițiilor cu contrarezistență trebuie să fim atenți la starea articulaț iei deoa rece
se execută cu mobilizarea acesteia.
Pentru muș chii ischiogambieri:
Exerciții izometrice: î n decubit ventral, anterior sub glezna punem un sac cu nisip pe ntru
ca genunchiul să fie în flexie cu 15ș -20ș. Se aplică rezistența în spaț iul popliteu. Pacientul
extinde genunchiul contra rezistenței mâ inii kinetoterapeutului.
În decubit dorsal, kinetoterapeutul ține o mână pe fața anterioară a gleznei iar cu cealal tă,
așezată sub genunchi, încearcă să efectueze flexia în timp ce pacientul îl menține î n
extensie.
Exercitii cu contrarezistență: aș ezat, cu cu gambele încruciș ate (membrul afectat
deasupra) se efectuează contrarezistența cu ajutorul gambei sănă toase.
În decu bit ventral, cu ajutorul scripeților ș i benzilor elastice.

33
Pentru tricepsul sural: se efectue ză exerciț ii din decubit ventral, pe un plan înclinat se
împinge corpul î n sus cu ajutorul piciorului dus în flexie plantară. Exercitiile se
efecutează la î nceput cu ambele membre inferiare, ulterior cu membrul afectat.
Stând î ntr-un picior, pacientul se r idică pe vârfuri, aplicându -se greutăț i progresiv (cu
ajutorul unei haltere).
 Tonifierea muș chilor adductori: este importantă pentru menț inerea echilibrului bipodal,
alături de muș chii abductori. Tonifierea acestora se execută din decubit dorsal sau later al
efectuând contracții izometrice din pozițiile de abducț ie ale coapsei.
 Tonifierea mușchilor flexori: principalul muș chi flexor al coapsei este iliopsoasul. A lături
de acesta participă și muș chii din planul anterior al articulaț iei: drept anterior, tenso r al
fasciei lata ș i croitor.
Tonifierea mușchiului iliopsoas se efecutează astfel: aș ezat, genunchi ul flectat la 90 ș se
efectuează flexia coapsei contra rezi stenț ei.
REEDUCAREA MERSULUI
Recuperarea mersu lui este un obiectiv important î n recuper area membrului inferior. Exercițiile se
fac treptat, î n prima fază cu adaptarea la ortostatism, în special în cazul persoanelor în vârstă .
Mersul es te posibil în momentul în care pacientul și -a recăpă tat echilibrul.
1.Mersul fără spriji n pe membrul inferior operat: pacientul învață să reia mersul cu ajutorul
cârjelor:
 se face sprijin pe membrul neafectat;
 pacientul duce cârjele în față ;
 cu membrul a fectat, pacientu l pășește în față între cârje, fără a lăsa greutate pe acesta;
 greutatea corpului va fi transferată pe câ rje, prin balansare a acestuia î nainte ;
 membr ul inferior neafectat se trece în față printre cârje, în acelasi timp cu încărcarea
greutății de pe cârje p e membrul sănă tos.
În această etapă a reeducării mersului vom urmări cu atenție urmă toarele aspecte:
 membrul inferior afectat nu va rămâne î n aer, c i se va sprijini virtual pe sol; pacientul nu
trebuie să țină genunchiul și ș oldul flecta t de teamă să nu pu nă piciorul pe sol;

34
 în momentul pasului posterior ș oldul trebuie extins complet;
 genunchiul se flexează ca î n cazul mersului normal ;
 balansul membrului operat să se facă fără deviații (de cele mai multe ori în abducție și
rotație inter nă);
 lungimea dintre pasi sa fie egală și constantă (lungimea unui picior și jumă tate).
2.Mersul cu î ncarcarea membrului operat: se reia progresiv, în funcț ie de tipul leziu nii. Acesta
poate fi reluat după câteva zile sau chiar după 3 luni î n cazul fracturilor sau osteotomiilo r.
Sprijinul pe membrul afectat nu va fi de 1 00%, ci se va face treptat, la început încă rcarea f iind de
8-10% din masa corporală. Pacientul se așează cu membrul afectat pe un cântar iar cu cel sănătos
se susține pe un piedestal ală turat. Membrul inferior a fectat apasă pe cântar pană când acesta
indică greutatea de 8 -10% din masa totală a corpului. Acest exerc ițiu se repetă de 3-4 ori pe zi,
până câ nd pacientul apreciază corect încărcarea utilizată la mersul cu ajutorul câ rjelor sau a
cadrului.
Procentul de încarcare va crește progresiv în funcț ie de timpul t recut de la producerea
accidentă rii sau intervenția chirurgicală, tipul leziunii, durere și poziț ia bazinului.
3.Mersul cu ajutorul bastonului: pentr u a fi posibil este necesar ca î ncărcarea sa fie de 50 %, fără
bascularea bazinului. Bastonul se ține pe partea membrului sănătos și se deplasează împreună cu
acesta. Deasemenea încarcarea va fi progresivă, în timp slăbindu -se sprijinul mâ inii pe baston .
4.Refacerea totală a mersului implică un program complex de exerciții ca: mersul liber, mers pe
pantă, mers lateral, mers în zig -zag, mers cu picioarele î ncrucisate, etc.
Înaintea intervenției chirurgical e, pacien tul va executa mai multe exerciții, din decubit dorsal:
-învață să contracte c vadricepsul, fesierul mijlociu ș i fesierul mare pentru a putea lucra singur
acești muș chi. Deasemenea pentru aces ti muschi se vor efectua exerciții cu rezistență , la fel ș i
pentru tricepsul sural ș i marele dorsal. Acești mușchi sunt importanț i pentru men ținerea
ortost atismului. Grupele musculare se vor lucra bilateral.

35
Postoperator:
 zilele 1 -4: imobilizare la pat, se execută exercițiile învățate înaintea intervenț iei
chirurgicale;
 ziua 5: în decubit dorsal, se mobilizează ș oldul, genunchiul, glezna (cu ajutorul
kinetoterapeutului); se pot executa fle xii și abducții ale soldului, adducția si rotaț ia fiind
interzise ;
 din decubit lateral pe partea me mbrului sanatos (coloana lombară se delordozează prin
flexia ș oldului neafectat) , pacientul execută abducț ia membrulu i operat, menținându -l
întins; se poate suporta propria greutate. Abducția împotriva gravitației tensionează
fesierul mijlociu. În cazul în care în timpul intervenției chirurgicale s -a secționat
trohanterul mare , acesta nu v a fi suficient fixat. O contracț ie mai mare a fesierului
mijlociu ar putea duce la deplasarea acestuia. În acest caz abducția cu încă rcare va fi
executata dupa 5 -6 saptamani;
 zilele 5 -7: șezâ nd la marginea patului cu membrele inferioare pe sol. Din această poziție
se execută extensii împotriva gravitației de genunchi ș i mobilizarea gleznelor;
 ziua 7: pacientul învață să facă transferul de pe pat pe un scaun alăturat, încărcarea
făcându-se la nivelul memb relor inferioare. Se flecteaza șoldul până la 90° prin aplecarea
trunchiului in față ;
 ziua 8: se reia mersul progresiv, cu ajutorul câ rjelor sau a cadr ului. Membrul operat se
sprijină parț ial pe sol. Pacientul încearcă să meargă câ t mai normal;
 ziua 9: se continuă reeducarea mersului î ntre barele paralele, durata exerciț iului nu
trebuie să depășească 1 oră și jumătate;
 zilele 9 -10: pacientul trebuie să meargă timp de 2 ore, împarțite de -alungul zilei;
 zilele 11 -12: se creste încărcarea î n timpul mersului. Se urmărește creșterea flexiei –
extensiei;
 zilele 13 -14: pacientul va fi in forma t și învățat cum să execute sin gur programul
kinetoterapeutic.
Programul de recuperare efectuat l a domiciliu se va repeta de două ori pe zi, fără a se exagera.
Fiecare e xercițiu se execută de zece ori.
 în decubit dorsal, se contractă fesele timp de 3 -4 secunde urmat de relaxare ;

36
 în decubit dorsal se face dor siflexia piciorului, cu co ntracția mușchiului cvadriceps ș i
împingand spaț iul popliteu spre pat;
 se flectează șoldul ș i genunchiul , lăsând călcâ iul să alunece pe suprafaț a patului;
 din decubit d orsal, cu genunchii lipiți se contractă mușchii abductori, mimându -se
abducț ia dar f ără a se miș ca membrul inferior;
 așezat pe un scaun, pacientul întinde genunchii menținând această poziție câteva secunde
și se revine la poziția inițială de flexie; același exercițiu va fi executat și cu greutăți de 2.5
kg ataș ate la glezne 9.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Este necesar pentru refacerea mo bilității articulației și a unei bune funcționări a mușchilor,
ligamentelor ș i a celorlalte struc turi periarticu lare, implicate în mișcarea articulaț iei.
Alegerea tratamentu lui chirurgical este decizia atât medicului cat și a pacientului, când ș oldul
este într-un stadiu în care nu mai poate fi funcț ional.
Decizia se ia pe baza agravării simptomelor și a limitării funcționale: durere profundă, limitarea
mobilității active ș i pasive, el emente ce duc la pierderea funcționalității ș oldului.
Deasemenea sunt lua te în considerare și ale aspecte ca: sexul, vâ rsta, gr eutatea, cauza bolii, alte
afecțiuni de care suferă pacientul, statutul social ș i familial.
Radiog rafiile sunt foarte importante în cazul fracturilor de ș old deoarece se pot observa
modificarile apă rute în configurația articulaț iei coxofemurale.
Obiectivele interv enției chirurgicale sunt: combate rea durerii, refacerea mobilității și stabilității
articulației, corectarea pozițiilor vicioase și recuperarea independenț ei.
Hemiartroplastia de sold: este uti lizată î n cazul fracturilor cu deplasare, Garden IV, destinată atât
tinerilor cât și persoanelor vâ rstnice.
1.Proteza Cervico – cefalică (de tip Austin -Moore): permi te mobilizarea cu sprijin la puțin timp
după intervenția chirurgicală , iar riscurile de apar iție a complicaț iilor sun t mult mai reduse
(pseudoartroză ).
Ca și dezava ntaje ale acestui tip de proteză sunt: degradările apărute la nivelul cavității
acetabulare; șoldul operat nu va funcționa la aceeași capacitate ca cel sănă tos.
2.Proteza Bipolara: est e o opțiune mai modernă, superioară protezei cervico -cefalice. Montarea
acesteia este relativ simplp , permițând o intervenție chirurgicală pe viitor fără a se extrage piesa
femurală. Acest tip de proteză permite șoldului să revină la mobilitatea normală , degrad area
acetabulului este mai lentă iar simptomele bolii vor fi absente pe o perioadă mai lungă de timp.

37
Printre deza vantajele acestui tip de proteză putem enumera:
 fiind un tip mai nou de proteză , costurile sunt implicit mai ridicate;
 contactul permane nt dintre metal și cartilaj degradează mai rapid suprafața articulară ;
 cotiloidita este o complicație ce apare î n mod special la acest tip de proteză (din cauza
contactului permanent al metalului cu cartilajul).

Fig.12 Hemiartroplastia de șold ( http://www.lectiadeortopedie.ro/artroplastia -soldului/ )

Fig.13 Artroplastie totală de șold http://drapostolescu.ro/informatii -protezare/proteza -totala –
de-sold/ )
Artroplastia totală de ș old: un avantaj al acestor prote ze este durata mai mare de viață a
implantului.
1.Proteza totală necimentată: potrivită pentru pacienț ii tineri.
2.Proteza totală cimentată: optimă pentru pacienții vâ rstnici, peste 70 de ani 6.

38
IGIENA ORTOPEDICĂ A Ș OLDULUI
Pentru o recuperare cât mai buna, ală turi de respectarea programul ui kinetoterapeutic, pacientul
trebuie să respecte o serie de reguli:
 reducerea greutății corporale, chiar și sub greutatea optimă pentru pacient;
 evitare a mersului pe teren accidentat și urcarea scă rilor;
 evitarea ortostatismului ș i mersului prelungit;
 evitarea mersului șchiopă tat;
 repaus la pat, de cel puțin două ori pe zi, cu membrele inferioare extinse;
 pentru deplăsari pe distanț e lungi se va folosi bastonul;
 folosirea zilnică a bicicletei pentru deplasar e sau pedalare la bicicleta fixă ;
 respectare a programului de exerciț ii ce va fi executat de 2 ori pe zi;
 corectarea diferenț elor de lung ime a membrelor inferioare (dacă este mai mare de 2cm);
 purtarea încălțămint ei cu talpă moale 9.

Fig. Igiena ortopedica a soldului – Utilizarea bastonului
(http://www.lectiadeortopedie.ro/protocol -de-recuperare -dupa -artroplastia -de-sold/ )

39
NOȚIUNI PRACTICE
STUDIUL DE LOT
1.Descrierea lotulu i de pacienț i
Am studiat fracturile de sold operate pe un lot de 40 de pacienti internați î n de Recuperare
Medicală din cadrul Policlinicii A paca și a Centrului de Diagnostic ș i Tratament Bio Terra Med ,
sub atenta supraveghere a doamnei Prof. Univ. Dr. Sidenco Elena Luminiț a pe perioada a 12
luni: 1.08.2017 – 1.08.2018. Pacienții au fost internați cu diagnosticul de fractură de ș old,
diagnostic c onfirmat î n urma examenului clinic consol idat cu examenele paraclinice, î n principal
cel radiologic.
Lotul de pa cienți a fost studiat î n functie de s ex, vârstă , tipul fracturii de șold, mediul de
proveniență dar și în funcț ie de alte patologii asociate.
În cadrul lotului studiat repartiț ia pe sexe a fost: 45% de sex masculin (15 bărbați) ș i 55% de sex
feminin (25 femei).
Predominanța î n cazul sexului feminin reprezintă un criteriu semnificativ în cazul fracturilor de
șold (mai ales în cazul persoanelor vâ rstnice, predispuse la osteoporoză ).
Pacienț ii au urmat tratamen te de recuperare postoperator î n spital iar o parte dintre acestea au
continuat tratamentul ambulator, sub atenta supraveghere a colectivului cl inicii. Din lotul de
pacienț i 28 au fost u rmăriți personal, iar ceilalț i 12 pe baza foilor de observaț ie.

Bărbați
45%
Femei
55%
Bărbați Femei

40
Diag rama 1. Repartiția pacienților î n funcție de sex (sursă personală)
Distribuția lotului de studiu în funcție de vârstă arată că fracturile de șold sunt mai frecvente în
cazul persoanelor vârstnice, din cauza activităț ii fizice reduse, riscului mai mare de căderi
laterale ș i a asocierii cu osteoporoza.
În cazul pacienților tineri fractura de șold este asociată cu accidentări sau în urma practicării
sporturilor (articulația coxofemurală suporta un stres în plus, fiind mai predispusă la accidentă ri).
Tabel VII. Repartiția pacienților în funcție de vârstă
Vârstă Număr pacienți Procentaj
19-29 ani 2 4.16%
30-39 ani 5 12.5%
40-49 ani 3 8.34%
50-59 ani 10 25%
>60 ani 20 50%

Diagrama 2. Repartiția pacienților în funcție de vârstă (sursă personală)
4%
13%
8%
25%50%
19-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani > 60 ani

41
În urma a cestui studiu se poate afirma că vârsta este un factor important în apariția fracturilor de
șold dar și în eficienț a programului kinetoterapeutic aplicat.
Distribuția lotului de studiu în funcție de mediul de proveniență urban -rural arată că fractu rile de
șold sunt mai des întalnite în cazul pacienț ilor din mediul rural, din cauza activităț ilor fizice mai
intense.
TABEL VIII. Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență
Mediul de proveniență Număr pacienț i Procentaj
Urban 14 35%
Rural 26 65%

Diagrama 3. Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență (sursă personală )
Un alt parametru impor tant pentru departajarea pacienț ilor este mecanismul prin care s -a produs
fractura. Majoritatea fracturilor s -au produs prin că derea de la înălțime mică, foarte puț ine fiind
35%
65%
Urban Rural

42
rezultatul acci dentelor rutiere sau sportive (în cazul tinerilor). Numă rul mare de fracturi produse
prin căderea d e la același nivel confirmă faptul că rezistența osoasă se reduce mult î n cazul
persoanelor cu o steoporoză (în special în cazul femeilor vâ rstnice).
TABEL IX. Repartiția pacienților în funcț ie de mecanismul de producere al fracturii

Diagrama 4. Repartiția pacienților în funcț ie de mecani smul de producere al fracturii
(sursă personală )
Pacienții au urmat tratament medicamentos cu antiinflamatoare nestereoidie ne, antialgice
sedative precum ș i medicamente pentru tratarea bolilor adiacente suferite de pacient.
Deasemenea pacienț ii au umat programul k inetoterapeutic stabilit atat î n timpul spi talizării cât și
după aceasta.
PARAMETRII URMARIȚ I
Atât în momentul internarii cât ș i la terminarea programului de recupera re am urmărit anumiț i
parametrii p entru evaluarea rezultatelor obț inute . În scopul obervării îmbunătățirii parametrilor
92%5%3%
Cădere de la acelasi nivel Accident rutier Accident sportivMecanismul de producer e
al fracturii Număr pacienț i Procentaj
Cădere de la acelaș i nivel 33 92%
Accident rutier 5 5%
Accident sportiv 2 3%

43
clinici urmăriți am acordat note î ntre 0 și 2 sau 0 ș i 3. Cu câ t gravitatea parametrului este mai
mare, cu atât scorul obț inut va fi mai mic, iar o valoare maximă arată intensitatea mică sau chiar
inexistența problemelor î n cadrul parametrului observat.
În urma evaluării, am grupat lotul de pacienți î n trei clase de gravitate:
 clasa I (gravitate ma re): 0 -9 puncte;
 clasa II (gravitate medie): 10-20 puncte;
 clasa III (gravitate mică ): 20-27 puncte.
1.MOBILITATEA
Mob ilitatea pacienț ilor a fost evaluată atât la interare cât ș i la externa re. Am studiat mobilitatea
articulațiilor șoldului în mișcări de flexie, extensie, abducție, adducție, rotație internă și externă.
Evaluă rile au fost efectuate cu genuchiul în flexie și extensie. Am observat că mobilitatea este
mult afectată iar mișcările de abducție, rotație internă și rotație externă sunt diminuate total.
2.DUREREA este localizată la nivelul articulaț iei coxofemurale , inghinal sau la nivelul
trohanterului mare.
În evaluarea durerii am folosit urmatorul punctaj :
 absenț a durerii: 3 puncte ;
 durere ușoară : 2 punct e;
 durere moderată : 1 punct ;
 durere intensă : 0 puncte.
Durerea a fost analizată î n funcție de o seri e de indicatori funcț ionali: mobilitate, tipul de spri jin,
perimetrul de mers, tulburări de mers, forța musculară, urcarea și coborâr ea scărilor ș i a pantelor.
3. TIPUL DE SPRIJIN
Notare:
0 puncte: mers cu ajutorul câ rjelor sau al cadrului;
1 punct: mersul cu ajutorul bastonului (cu sprijin);
2 puncte: mersul cu sprijin minim;

44
3 puncte: mersul fără sprijin în baston sau câ rje.

4.PERIMETRUL DE MERS
Cu câ t tipul fr acturii este mai avansat, cu atât funcționalitatea articulației ș oldului este ma i
afectată iar permietrul de mers este mai mic.
Notare:
0 puncte: perimetru de mers mai mic de 100m;
1 punct: perimetru de mers mai mic de 500 m;
2 puncte: perimetru de mers intre 500 – 1000m;
3 puncte: perimetru de mers peste 1000m.
5.TULBURĂ RI DE MERS (mer s șchiopă tat, pas diminuat)
Notare:
0 puncte: tulburări de mers prezente ;
1 punct: tulburări de mers abs ente.
6.HIPOTROFIA COAPSEI
Notare:
0 puncte: hipotrofie prezentă ;
1 punct: hipotrofie absentă .
7.FORȚA MUSCULARĂ (în cazul mușchilor stabilizatori ai ș oldului: cvadriceps, iliopsoas,
fesierul mijlociu ș i fesierul mare):
Notare:
0 puncte: diminuată ;
1 punct: normală .

45

8.PREZENȚA POZIȚ IILOR VICIOASE:
Notare:
0 puncte: sunt prezente ;
3 punct : sunt absente .
9.CAPACITATEA DE URCARE ȘI COBORÂRE A SCĂ RILOR SAU PANTELOR
0 puncte: este afectată ;
3 puncte: nu este afectata.
PROGRAM UL COMPLEX DE RECUPERARE FIZICAL -KINETIC APLICAT LOTULUI
Pacienț ii din lotul de studiu au fost internați î n cadrul policlinicii Apaca și a Centrului de
Diagnostic ș i Tratament Bio Terra Med pe o perioadă de 21 de zile, benefic iind de tratament
medicamentos ș i kinetoterapeutic. Din punct de vedere al tr atamentului medicamentos
pacienț ilor li s -au administrat antiinflamatoare nestereoidiene (Paracetamol, Algocalmin,
Ibuprofen, Diclofenac), decontracturante ( Mydo calm, Clorzoxazona) ș i sedative.
Tratamentul kinetoterapeutic a avut ca principale obiective, combaterea d urerii și inflamației
articulare, creșterea stabilității și mobilității și recuperarea cât mai bună a mersului.
Lucrarea de față se axează pe recupera rea mobilităț ii și funcționalității articulaț iei coxofemurale,
programul kine toterapeutic fiind concentrat către acest obiectiv. P rogramul kinetoterapeutic este
însoț it de o serie de proceduri auxiliare ce vor ajuta la recuperarea postoperatorie.
Termotera pia implică o serie variată de proceduri ce folosesc factorul termic (cald, rece), ca
agent terapeutic. Alături de apă , care este cel mai des utilizată, î n toate formele de agr egare, se
folosesc: parafină, nămol, nisip, aer și lumină . Apa are termoconductibilitate mare, capacitate
caloric ă mare și caldură specifică mare, acționâ nd asupra organismului cu ajutorul factorilor
termic, mecanic ș i chimic.

46
Hidrotermoterapia utilizează apa în scop profilactic, terapeutic ș i de recuperare, fiind foarte des
aplicat ă în completarea tratamentului kinetoterapeutic.
Dușul cu aburi: se aplică un jet de aburi timp de câ teva minute, la fina lul procedurii fiind urmat
de ră cire. Aces ta poate fi aplicat ca procedură de sine stătă toare sau precedat de masaj, baie
generală . Această procedură are efecte resorbtive, analgetice ș i hiperemiante.
Dușul mas aj: se așează mai multe dușuri rozetă unu lângă celă lalt, la temperatura de 38 -40ș C,
timp de 15 minute. Procedura este însoțită de masajul obiș nuit.
Aplicarea duș ului masaj provoac ă hiperemie (mai a les la nivelul zonei tratate), însoțită de efectul
resorbtiv ș i tonifiant.
Dușul subacval: se umple un bazin sau o cada cu apă la temperatura de 37 -38ș C și se aplică un
jet de apă cu temperatura asemănă toare sau mai mare cu 1 -3ș, la presiunea de 1 -8 atmosfere.
Jetul de apă este dirijat vertical, la o di stanță de 10 -20 cm față de articulație, timp de 5 -10
minute. Dușul subacval are atât efecte termice cât și mecanice, datorită presiunii crescute.
Baia kinetoterapeutică: este o baie caldă, se utilizează bazine mai mari, umplute cu apă la
temperatura de 36 -37ș C. Aceasta este asociată cu mobilizări active și pasive efectuate de către
kinetoterapeut. Durata băii este de 10 -30 minute, avâ nd efec te analgetice, vasodilatatoare și de
creștere a temperaturii centrale.
Din domeniul termoterapiei se utilizează frecv ent împachetă rile cu nă mol, băile cu nă mol,
împachetă rile cu parafină , împachetă rile și băile cu nisi p și baia de lumină .
Împachetările cu nămol: aplicarea nă molului la temperatura de 38 -44ș C timp de 30 de minute.
Se aplică o compresă rece pe frunte iar la final este indicat un duș cald.
Acestea sunt indicate datorită efectelor benefice ale factorului termic , rezistenței calorice mari ,
și a substanț elor chimice continute de acesta.
Băile de nămol: într -o cadă mare se amesteca apă (37 -44ș C) cu nămol (concentrație î ntre 10 –
25%), durata procedurii fiind de 30 de minute. Se aplică pe frunte o compresă rece iar la final
este indicat un duș la temperatura de 37 -38ș C. După terminarea proceduri i este obligatore o oră
de odihnă .

47
Împachetăril e cu parafină: se aplică parafină topită la 70șC (pentru a se topi î n totalitate).
Temperatura la care se utilizează este de 50 -55ș C, fiind aplicată î ntr-un strat de 0.5- 1,5 cm timp
de 20 -60 de minute.
Împac hetările cu parafină au m ultiple beneficii, parafina putând reține o cantitate mare de
căldură ce este cedată organismului lent, prin procesul de solidificare. Deasemenea are efecte
analgetice, vaso dilatatoare, stimularea circulației și creș terea temperaturii centrale.
Împachetări le cu nisip și băile de nisip: se fac într -o cadă , la temperatura de 45 -50ș C timp de 30
de minute. A cestea au efect de stimulare a î ntregului or ganism. Transpirația este inițial absorbită
de nisip, fiind o aplicație uscată , ulte rior devenind aplicație ume dă.
Baia de lumină: utilizează acțiunile terapeutice ale radiaț iilor in frarosii si vizibile emise de
lămpile cu incandescență. Aplicațiile pot fi făcute în spațiu închis ș i deschis.
În cazul aplicațiilor în spațiu î nchis sunt folosite dispositive asemănăto are unui dulap, prevă zute
cu becuri. Aerul din jurul corpului este încă lzit la temperatura de 60-80ș C, fiind o aplicație
umedă datorită transpiraț iei intense.
Durata procedurii este î ntre 10 -20 de minute putând fi aplicată parț ial sau gener al. Capul
pacientului este afară, cu un cearceaf în jurul gâ tului ( pe ntru a se evita pierderile de căldură) și
se aplică o compresă rece pe frunte. Pacientul trebuie supravegheat în permanență din punct de
vedere cardio – respirator. La finalul procedurii se recomandă o spă lare la 22ș C.
În cazul aplicațiilor în spațiu deschis se utilizează lămpile Solux, la o distanță de 50 cm timp d e
5-10 minute. Procedura are acțiune directă, temperatura locală creș te treptat , neproducându – se
transpiraț ie.
Hidrokinetoterapia generală se desfașoară î n bazine individuale, colective sau piscine prin
scufundarea î ntregului corp.
Datorită descărcării greutății corporale, exercițiile în apă pot fi mai ușor de executat, totodată
fiind posibilă mobilizarea articulară, reducerea considerabilă a durerii și a presiunii
intraarticulare și relaxarea musculară . Această procedură are la bază fenomenul de plutire a
corpului și rezistența opusă de apă pe direcțiile de mișcare. Ședința variază între 15 minute și o
oră, temperatura indicată fiind de 33 -36ș C.

48
Electroterapia e ste deasemenea foarte importantă în recuperarea fracturilor de ș old, utilizâ nd
diferite forme ale curentului electric în scop terapeutic (cu rent galvanic, curentul diadinamic,
curentul faradic, ultrasunetele, u ndele deci metrice, microundele și radiaț iile infrarosii).
Curentul galvanic se utilizează pentru efect ul analgetic puternic, sedativ ș i hiperemiant.
Electordul p ozitiv este cel activ pentru obț inerea efectului analgetic și sedativ . Cel mai frecvent
se utilizează el ectrozi de plumb cu forme și dimensiuni variate, în funcție de zona tratată.
Electrozii se aplică la nivelul tegumentului fiind înveliți î n material e îmbibate în apă sau soluție
fiziologică .
Intensitatea curent ului se reglează în funcție de zona tratată și de toleranța pacientului, variind
între 0,1 – 0,2 mA/ cm2 de electrod. Curentul galvanic se aplică timp de 20 de minute, fiin d
indicate in jur de 8 -15 sedinț e.
Ionogalva nizarea presupune introducerea î n tegument, prin intermediul curent ului galvanic a
diverse substanțe și medicamente î n scop terapeutic ( CaCl 2, MgSO 4, iod, heparină, adrenalină ).
Această procedură permite introducerea dozlelor mari cu utilizarea unei cantitati mici de
medicament, nu permite trecerea bacteriilor iar regiunea tratată este bine delimitată .
Curentul faradic aparține domeniului joasei frecvenț e utilizând o frecvență de 50 Hz. Acest tip de
curent are acțiune vasomotorie, trofică și de creștere a excitabilităț ii neuromotorii. Electrodul
negativ se plasează pe punctul motor al muș chiului iar electrodul pozitiv pr oximal. Este indicat
ca durata ședinței să fie de 20 -30 de minute.
Curenț ii diadinamici fac pa rte din domeniul joasei frecvențe, având efecte asupra sensibilității,
motilității și troficităț ii.
Sunt indicate aplicaț ii trans versale (electrozi mari și plați, aplicați de o parte și de alta a zonei
tratate) ș i longitudinale (electrodul pozitiv p lasat proximal iar cel negativ distal).
Intensitatea se alege în funcț ie de efectul dorit timp de 4 -8 minute. Pentru obț inerea efectului
analgetic sunt indicate 6 -8 sedinte ce pot fi reluate după 7 zile de pauză .
Curenț ii Trabe rt au efect analgetic puternic și hiperemiant. Sunt curenț i dreptunghiulari c e au o
durată de 2 ms continuată de o pauză de 5 ms. Electrodul negativ se aplică pe loc ul dureros iar
cel pozitiv proximal, la aproximativ 3 -5 cm.

49
Intensitatea crește progresiv, în funcț ie de acomod area pacientului, fiind urmarită senzația de
vibraț ie. Este indicat ca procedura să nu fie aplicată mai mult de 1 -5 minute.
Undele decimetrice ș i microundele fac par te din categoria curentului de înalta frecvență, avâ nd
efect analgetic, miorelaxant și de încălzire a ț esuturilor profunde. Microundele au efect puternic
de încălzire a stratului profund până la 2,5 cm, încălzind selectiv ț esutul puternic vascularizat.
Înalta frecvență pulsatilă utilizează aparatul Diapulse ce produce curent de înaltă frecvență , cu
valoarea de 27,12 mHz. Du rata impulsului este de 65 µs, fiind separată de pauze î n trepte
(frec vența este dozată î n 6 trepte: 80, 160, 300, 400, 500, 600 impulsuri pe secunda). Intensitatea
utilizată este cuprinsă î ntre 293 – 975W.
Penetrația se alege în funcție de zona tratată și greutatea corporală a pacientului (aceasta are
valori intre 1 -6) și frecventa 400 -600/s. Ședința durează 15 mi nute /1 dată pe zi . Sunt indicate
între 8 -14 ședințe în funcț ie de gravitatea fracturii.
Utilizarea aparatului Diapulse reduce vizibil timpul de vindecare al fracturii, are efect analgetic,
este potrivit ș i pentru p acienții vârstnici, neavâ nd efecte negat ive.
Ultrasunetele au efecte analgetice puternice, produse prin intermediul sistemului ne rvos central,
vasodilatatoare, hiperemiante și de activare a circulaț iei.
Pentru aplicarea emiță torului la nivelul pielii est e necesară aplicarea unui ulei, ultrasunetele
neputâ ndu-se propaga prin aer.
Ultrasunetele se aplică la intensitatea de 0,05 – 2W/cm2 timp de 6 -10 minute în cazul articulaț iei
coxofemurale. Sunt indicate 6 -15 ședinț e, efectuate zilnic sau la 2 zile. Ultra sunetul poate fi
aplicat după kinetoterapie.
Radiaț iile infrarosii fac parte din spectrul e lectromagnetic, fiind cuprinse î ntre 760 mµ si 50 mµ.
Acestea au efecte analgetice, decontracturante, hiperemi ante, cresc metabolismul local ș i
activitatea fagocitar ă.
Radiaț iile infraro sii su nt utilizate prin intermediul lă mpii Solux (500 – 2000W) sau sub formă de
băi de lumină parțiale (becuri de 40 W în numă r variabil) 7.

50
Masajul cuprinde o serie de tehn ici variate aplicate pe suprafaț a corpului cu scop profilactic si
terapeutic. Înainte de începerea masajului se verifică starea tegumentului urmărind eventuale
infecții apă rute la nivelul pielii, echimo ze (masajul este contraindicat î n aceste cazuri). În cazul
fracturilor de ș old este indicat masajul ușor (10 -15 ședinte) timp de 10 -15 minute. Masajul este
indicat î naintea tratamentului kinetoterapeutic.
Masajul articular se efectuează cu neteziri și fricț iuni pentru asuplizarea capsule i articulare. Pe
segmentele de lângă zona afectată se efectuează neteziri și fricț iuni cu ajutorul palmei,
favorizându -se circulația locală și resorbț ia edemelor. A ceste manevre sunt urmate de
frământare, rulare, cernere ș i tapotament pentru stimularea tonifierii musculare.
Masajul are efecte sedative, resorbtive, hiperemiante, stimulaz ă circulația și c ontribuie la
refacerea rapidă după traumatisme 4.
Kinetoterapia este elementul principal în recuperarea funcționalității articulaț iei coxofemurale,
fiind importantă creșterea forței musculare și a mobilităț ii.
Pentru refacerea stabilității ș oldulu i se tonifiază musculatura stabilizatoare, urmărindu -se atât
partea afectată cât și cea sănătoasă pentru preluarea sarcinii. Deasemenea la fel de importantă
este tonifierea muș chilor stabilizatori ai genunchiului ș i gamb ei memnrului inferior afectat, î n
scopul unei refaceri totale a parț ii afectate.
Refacerea mobilității se limitează la unghiurile de mișcare ce sunt implicate î n activităț ile de zi
cu zi: mers, urcat/ coborât scări, evaluarea făcându -se în limitele de re cuperare impuse de
particularităț ile cazulu i.
Programul kinetic de creștere a forței musculare și de refacere a stabilității șoldului aplicat
pacienț ilor din lotul de studiu este urmatorul:
Refacerea stabilității șoldului este importantă mai ales în cazul unei musculaturi slă bite. Un
obiectiv i mportant în recuperarea ș oldului este reducerea flexumului, a rotației (cel mai frecvent
rotația externă) și a abducției. Flexumul provoacă o presiune ridicată în interiorul articulaț iei.
1.Posturile libere sunt pozițiile libere adoptate de către pacient î n scopul redu cerii sau prevenirii
unei deviaț ii.
Pentru reducerea flexumului se execută următoarele exerciț ii:

51
Pacientul se așează în decubit ventral, cu o pernă așezată sub abdomen pentru delordozarea
coloanei vertebrale; se pune încă o pernă pe genunchi și o greutate pe bazin (maxim 5 kg) pentru
accen tuarea presiunii de extensie a ș oldului.
În decubit dorsal, se așează o pernă sub bazin, membrul afectat tinându -se în extensie iar cel
sănătos flexat, sprijinindu -se în talpă .
Pentru derotația externă : pacie ntul stă î n decubit lateral pe parte a membrului neafectat , acesta
încrucisând membrul inferior bolnav, șoldul în flexie ș i piciorul spri jinit de pat pe marginea
internă . În decubit ventral, genunchiul în flexie la 90ș, gamba se lasă să cadă prin greutatea ei în
afară .
În decubit dorsal, șoldul și genunchiul în flexie, coapsa se lasă să cadă pe linia mediană, piciorul
rulând pe marginea internă. Poziț iile din decubit dorsal și ventral se mențin pe o perioadă scurtă,
între 30 de secunde ș i 2 m inute deoarece devin incomode ș i dureroase.
Pentru abducție: î n decubit dorsal, se pune o pernă î ntre coapse penrtu a evita deplasarea
membrului inferior neafectat.
2.Posturile fixate su nt executate cu ajutorul scripeților și contragreutăților, poziționâ ndu-se
pacientul în postura dorită sau prin atele schimbate progres iv. Posturarile sunt indicate să fie
aplicate câ t mai devreme pentru evitarea poziț iilor vicioase.
3. Manipulările se aplică mai rar în cazul articulației ș oldului, cel mai des fiind folosite
tracțiunile cu efecte bune asupr a reducerii durerii articulare ș i pentru mobilizare.
4. Mobilizările pasive sunt efectuate î n cadrul programului de recuperare a amplitudinii de
mișcare. Este indicat să nu fie utilizate prin intermediul genunchiului.
5.Mi șcările active s unt executate în aceeasi manieră ca tehnicile utiliz ate pentru mobilizarea
articulaț iei.
6.Corectarea poziției trunchiului și a bazinului: se execută exerciț iile indicate în deviația fiecărui
segment (scolioză, lordoză accentuată, cifoză , bascularea bazin ului). Este foarte important să se
tonifi eze musculatura paravertebrala și abdominală .

52
Deasemenea foarte importantă este și refacerea stabilităț ii genunchiului prin diverse exerciț ii
kinetoterapeutice.
Tonifierea musculatu rii este obligator ie pentru menț inerea stabilității șoldului în ortostatism.Cei
mai solicitați mușchi pentru menț inerea ortostatismului sunt: mare dorsal, fesier mare, fesier
mijlociu, tensorul fasciei lat a, cvadriceps, ischiogambierii ș i tricepsul sural.
Exercitii pentru t onifierea muș chilor abductori: pacientul așezat în decubit lateral pe partea
sănătoasă, membrul inferior se extinde și este în rotație internă (pentru tonifierea fesierului
mijlociu); pentru tonifierea tensorului fasciei lata coapsa se flectează cu 30 -40ș. Abducț ia se
execută împotriva unei rezistențe sau cu încărcare progresivă (asezată pe 1/3 distală a gambei).
Exercitii pentru tonifierea muș chilor pelvitrohanterieni (piramidal, obturator intern, obturator
extern, gemenul superior, gemenul inferior și păt rat crural : acești mușchi sunt foarte importanți
pentru sprijinul în timpul mersului dar ș i pentru fixarea capului femural în cotil. Muș chii
pelvitrohanterieni sunt rotatori exte rni, tonifierea acestora realizându -se astfel: pacientul stă în
decubit dorsal , lăsâ nd gambe le să atâ rne la marginea mesei sau a patului. Se fixează coapsa
pentru evitarea mișcărilor de flexie, abducție și adducție. Se execută rotația externă a șoldului
prin ducerea gambei în interior către cealaltă gambă. Rezistența se aplică la nivelul gleznei (pe
fața externă) în timp ce contrarezistența se aplică la nivelul genunchiului (pe fața externă ).
Exerciț ii pentru tonifierea fesierului mare (mușchi cu rol important în stabilitatea bazinului și
șoldului în plan anteroposterior). Muș chiul f esier este un mu șchi dinamic, important în urcarea
pantelor și a scă rilor.
Pacientul așezat î n decubit ventral, cu genunchiul î n flexie la 90ș se execută extenia coapsei cu
rezistență .
Din decubit dorsal se execută ridicări de bazin, având genunchii flectați sau î n decubit ventral,
trunchiul se ține în afara mesei în poziț ie de extensie.

Tonifierea cva dricepsului, ischiogambierilor ș i tricepsului sural :
Mușchiul cvadriceps se tonifiază cu ajutorul exercițiilor izometrice sau cu încărcare progresivă:
pacientul așezat î n decubit dorsal contractă puternic mușchiul cvadriceps; o altă variant ă de

53
executare este cu plasarea unei perne sub g enunchi, prin ridicare contractându -se muș chiul
cvadriceps.
În decub it dorsal, kinetoterapeutul menține coapsa pe pla nul patului apăsâ nd pe m ușchiul
cvadriceps iar cealaltă mână o ține sub călcâi; pacientul ține membrul inferior extins și încearcă
să îl ridice.
În ortostatism, cu sprijin pe membrul inferior neafectat, genunchiul în extensie se duce înainte,
efectuându -se contracția izometrică .
Așezat, genunchii se lipesc unul de celălalt se execută contracția pentru extinderea gambei, fără
ca aceasta să fie efectuata – genunchii rămân lipiți unul de celălalt în aceeași poziț ie.
Exercițiile cu contrarezistență : î n decubit dorsal sau aș ezat, pacie ntul efectuează extensia î n timp
ce kinetoterapeutul opune rezistenț a la nivelul 1/3 inferioare a gambei.
Așezat, se pune gamba membrului sănă tos peste cea a membrului afectat, fiind contrarezistență;
se aplică greutaț i (progresiv) la nivelul gleznei ș i se fac ridicări până la apariț ia oboselii
musculare.
În ,, 4 labe” cu sprijin pe mâini ș i genunchi, se extind genunchii până se ajunge la sprijinul pe
mâini ș i pe vâ rfurile picioarelor.
Tonifierea muș chilor ischiogambi eri se face cu ajutorul contracț iilor iz ometrice ș i a exercitiilor
cu contrarezistență. În decubit ventral, plasăm anterior sub gleznă un săculeț cu nisip pentru
flexia genunchiului cu 15 °- 20ș. Rezistența se aplică în spațiul popliteu, în timp ce pacientul
incearcă să execute extensia genunchiu lui contra rezistenț ei aplicate.
În decubit dorsal, kinetoterapeutul ține o mană pe fața anterioară a gleznei iar cu cealaltă
încearcă să execute flexia genunchiului în timp ce pacientul îl menține î n extensie.
Exerciț iile cu cont rarezistență: î n decubit v entral cu ajutorul scripeților și benzilor elastice; așezat
cu gambele încrucișate gamba sănătoasă execută contrarezistența .
Tonifierea mușchiului triceps sural: în decubit ventral, pe un plan înclinat se împinge corpul în
sus prin executarea flexiei plantare.

54
Stând într -un picior se execută ridicări pe vârfuri; o altă variantă acestui ex ercitiu este cu
aplicarea greutăților progressive (halteră ).
Tonifierea muș chiului tenso r al fasciei lata: se efectuează exerciț ii în decubit lateral: abducție,
flexie ș i extensie de șold. La început acestea se efectuează fără încărcare, ulterior aplicându -se
greutăț i progresiv la nivelul gleznei.
Tonifierea mușchilor adductori: se execută din dec ubit lateral sau dorsal, executând contracții
izometrice din poziț iile pentru abducț ia coapsei.
Tonifierea flexorilor șoldului: acesti mușchi sunt foarte importanți î n ridicarea memb rului de la
sol. Principalul muș chi flexor al coapsei este iliopsoasul, alături de acesta participând și muș chii
din planul anterior al articulaț iei: drept an terior, tensor al fasciei lata ș i croitor.
Tonifierea mușchiului iliopsoas se realizează astfel: pacientul aș ezat, cu genunchiul la 90ș, se
execută flexia coapsei contra rezistenț ei.
Refacerea mobilității șo ldului constă î n recuperarea amplitudinilor de mișcare a articulaț iei
coxofemu rale. Este foarte important ca în programul de recuperare să se includă recuperarea
gradelor de flexie – extensie (52ș), a bductie – adductie (12ș) si rotație externă – rotație inter nă (14ș).
Aceste grade de miș care sunt utile la mersul normal p e teren plan. Pentru urcarea scă rilor, statul
pe scaun sau aplecă ri aceste amplitudini nu sunt suficiente, fiind nevoie de valor i cat mai
apropiate de cele obiș nuite.
Mobilitatea șoldului poat e fi limitată de mai mulț i factori reductib ili (contracț ii musculare,
retracturi ale capsulei, edem între planurile de alunecare) ș i ireductibili ( calus vicios, pensare
articulară ).
Deasemenea atrofierea musculaturii c ontribuie la limitarea mobilității șoldului. Cu toate că se
pune accent pe antrena rea tuturor planurilor de mișcare, o atenție deosebită se va acorda
refacerii flexiei -extensiei, abducției și rotaț iei.
Terapia pregă titoare pentru kinetoterapie se poate începe incă din perioada î n care paci entul este
imobilizat:

55
1.Postură ri ale membrului bolnav: u tilizate pentru prevenirea pozițiilor vicioase, împotriva
edemului dar și pentru facilitarea circulaț iei.
2.Postură ri alternante de trunc hi: sunt benefice pentru prevenția apariț iei escarel or, asigu rarea
unui drenaj bronș ic bun, adaptarea circul ației cerebrale ș i evitarea stazei pulmonare. Acest t ip de
posturare este foarte bună pentru pacienții vârstnici ce sunt predispuși la complicații majore din
cauza imobiliză rii prelungite.
3.Gimnastica general ă: respiratorie, a memb relor superioare, membru l inferior sănătos ș i a
trunc hiului. Aceasta are ca scop creșterea forț ei musculare a me mbrului inferior neafectat,
creșterea forț ei musculare la nivelul membrelor inferioare (pentru mersul cu câ rje, baston, c adru)
și asigurarea unei cir culații generale câ t mai bună .
4.Masajul general al membrului inferior bolnav are multiple beneficii: sedare, dec ontracturare,
activarea circulației ș i troficitate.
5.Lupa contra proceselor inflamatorii locale și împotriva durerii pentru începerea mobilizărilor ș i
kinetoterapiei.
6.Menținerea troficității musculaturii ș oldul ui cu ajutorul masajului, curenții de joasă și medie
frecvență și a contracț iilor izometrice.
7.Păstrarea amplitudinii de mișcare a genunchiului ș i glezn ei pe partea membrului inferior
afectat.
8.Utilizarea căldurii (parafină , Solux, ultrasunete, microunde etc.) precede kinetoterapia și ajută
la ameliorarea durerii și a contracturii musculare. În vederea aplicării căldurii se ține cont de
contraindicații: osteosinteza metalică, proces supurativ, proce s inflamator etc 9.

56
REZULTATE ȘI DISCUȚ II
Efectuâ nd evaluarea comparativă a pacienților î nainte și după aplicarea tratamentului (pe baza
parametrilor descriși î n capitolul anterior) , am urmărit eficacitatea reală a programului complex
de recuperare aplicat î n cazul fr acturilor de ș old operate.
După cum am afirmat î n capitolul anterior, un obicet iv important al kinetoterapiei în fracturile de
șold operate este recuperarea forț ei muscul are a stabi lizatorilor articulaț iei coxofemurale.
Analizând evoluț ia parametrului de m obilitate observăm că valorile sunt joase în cazul tuturor
mișcărilor, atât în cazul evaluării cu genunchiul în flexie cât și în cazul evaluării cu genunchiul î n
extensie, 10 dintre pacienti având unghiuri normale de mișcare iar restul de 30 avâ nd mobilit ate
limitată .
Pentru a putea evalua eficienț a pro gramului complex de recuperare î n recuperarea mobilit ății am
grupat pacienț ii pe mai multe sect oare: din lotul de 40 de pacienț i 10 (25%) aveau valori norm ale
ale flexiei (cu genunghiul î n extensie), restul de 30 (75%) putând să execute miș carea sub 90ș.
Dintre ace știa 6 (15% ) pacienți prezentau limitare severă la î nceputul tratamentulu i 0-30ș), 10
pacienti (25%) se încadrau î n intervalul de 31 -60ș iar restul de 14 (35% ) în intervalul de 61 -90ș.
Tabel X. Repartiția pacienț ilor cu valoarea flexiei sub 90ș (cu genunchiul extins) înaintea
aplicării programului complex de recuperare

Valoarea am plitudinii de miș care Număr pacienț i Procentaj
0ș-30ș 6 15%
31ș-60ș 10 25%
61ș-90ș 14 35%
90°-120° 10 25%

57

Diagrama 5. Reparti ția pacienț ilor cu valoarea flexiei sub 90ș (cu genunchiul extins) înaintea
aplicării programului complex de recuperare (sursă personală )
În urma aplică rii programului complex de recuperare fizica l-kinetic observăm că î n evaluarea cu
genunchiul aflat î n extensie , flexia depăș este valoarea de 91ș în 18 cazuri (45%) și î ntre 61 -90ș
în 22 de cazuri (55%), scorul mișcă rii fiind de la 8 la 25 de puncte. Din aces te valori reiese
eficienț a programului kinetic apl icat p entru ameliorarea flexiei.
Tabel XI – Repartiția pacienților în funcț ie de valoarea flexiei (cu genunchiul extins – valoare
inițială 90°) în urma aplicării programului complex de recuperare
Valoarea amplitudinii de miș care Număr pacienț i Procentaj
61°-90° 22 55%
91°-120° 18 45%

15%
25%
35%25%
0°-30° 31°-60° 61°-90° 90°-120°

58

Diagrama 6. Repartiția pacienților în funcț ie de valoarea flexiei (cu genunchiul extins – valoare
inițială 90°) în urma aplicării programului complex de recuperare (sursă personală )
Înaintea începerii aplicării programului complex de recuperare pacienții testaț i pentru
determinare a flexiei active cu genunchiul î n flexie , majoritatea se încadrau î n sectoarele de sub
90ș (22 pacienți – 55%), restul de 18 pacienți (45%) depăș ind valoarea de 90ș de flexie
activă .Scorul a fost de 18 puncte.
Tabel XII. Repartiția pacienț ilor în funcț ie de valoarea flexiei (cu genunchiul flectat) înaintea
aplicării programului complex de recuperare
Valoarea amplitudinii de
miscare Număr pacienti Procentaj
< 90° 22 55%
> 90° 18 45%

55%45%
61°-90° 91°-120°

59

Diagrama7. Repartiția pacienților în funcț ie de valoarea f lexiei (cu genunchiul flectat) înaintea
aplicării programului complex de recuperare (sursă personală )
În urma aplicării programului complex de recuperare fizical – kinetic din cei 40 de pacienti 35
(88%) pot fi repartizați î n grupa de flexie 91 -120ș, restul de 5 (12%) pacie nți rămânâ nd la
valoarea de 8 0ș, scorul avâ nd valoarea de 28 de puncte.
Tabel XIII – Repartiția pacienților în funcț ie de valo area flex iei (cu genunchiul flectat) după
aplicarea programului complex de recuperare
Valoarea amplitudinii de
mișcare Număr pacienț i Procentaj
80° 5 12%
91°- 120° 80 88%

55%45%
< 90° > 90°

60

Diagrama 8. Repartiția pacienților în funcț ie de valoarea flexiei (cu genunchiul flectat) după
aplicarea programului complex de recuperare
Încă de la î nceput parametr ul flexiei pasive a fost redus în cazul a 30 de pacienți (75%), restul de
10 pacienți (25%) putând executa o flexie de peste 90ș.
În urma aplică rii tratame ntui de recuperare aplicat cea mai mare parte dintre pacienți au rămas la
aceleași valori ale mișcării, diferenț a nefiind foarte mare: 25 de pacienți (62,5%) între 31 -66ș în
cazul flexiei pasive. Deși posibilit ățile reale sunt limitate, programul de recuperare poate asigura
recuperarea unghiurilor la valorile ce perm it efectuarea anumitor activităț i de zi cu zi. Valoarea
de 7 a scorului va rămâne constantă și după aplicarea tratamentului.

12%
88%
80° 91°-120°
825
051015202530
Internare ExternarePUNCTE
Internare Externare

61
Diagrama 9. Evoluț ia parametrului ,,Limitarea flexiei” cu genunchiul î n extensie (sursă
personală )

Diagrama 10. Evoluț ia parametrului ,,Limitarea flexiei” cu genunchiul flectat (sursă personală )
Odată cu evoluția flexiei, observăm același lucru și în cazul extensiei active și pasive. Înaintea
aplicării programului complex de recuperare, în cazul determină rii extensi ei cu genunchiul
extins, pacienții erau încadraț i astfel: 24 de cazuri ( 60%) 11° -15°, 8 (20%) depășind această
valoare iar restul de 8 pacienț i (20% ) sub 10 °.
Tabe l XIV: Repartiția pacienților în funcț ie de valoarea extensiei (cu genunchiul în extensie)
înaintea aplicării programului complex de recuperare
Amplitudinea de miș care Număr pacienț i Procentaj
>15° 8 20%
11°-15° 24 60%
< 10° 8 20% 1828
051015202530
Internare ExternarePUNCTE
Internare Externare

62

Diagra ma 11. Repartiția pacienților în funcț ie de val oarea extensiei (cu genunchiul î n exte nsie)
înaintea aplicării programului complex de recuperare
În urma programului compl ex de recuperare aplicat observăm că 30 de pacienț i (75%) reușesc să
execute flexia cu genunchiul extins peste 10° iar 10 pacienți (25%) ajungâ nd aproape de 20°.
Scorul parametrului cu genunc hiul extins crește de la 8 la 10 puncte î n ace st caz. Cu toate
acestea observăm că nu este posibilă depăș irea valorii de 10° -15° ext ensie, cel mult în câ teva
cazuri.
Tabel XV. Repartiția pacienților în funcț ie de val oarea extensiei (cu genunchiul î n exten sie) în
urma aplicării programului complex de recuperare
Amplitudinea de miș care Număr pacienț i Procentaj
>10° 30 75%
20° 10 25%

20%
60%20%
> 15° 11°-15° < 10°

63

Diagrama 12. Reparti ția pacienților în funcț ie de val oarea extensiei (cu genunchiul în extensie) în
urma aplicării programului complex de recuperare (sursă personală )
În cazul extensiei active cu genunchiul î n flexie a u avut valori limitate incă de la î nceput: 5° – 30
de cazuri (60%), valoarea scorului total fiind de 6 puncte.
Cu toate că programul complex de recuperare a fost aplicat , ameliorarea (cu maxim 5°), până la
atingerea va lorii de 10°, a fost posibilă în cazul a 20 de pacienți (20%), scorul fiind de 20.
Concluzionam că îmbunătăț irea extensiei este mult limitată față de cea a flexiei.

75%25%
> 10° 20°
620
0510152025
Internare ExternarePUNCTE

64
Diagrama 13. Evoluț ia parametrului ,, Limi tarea extensiei” cu genunchiul î n extensie (surs ă
personală )

Diagrama 14. Evoluț ia parametrului ,,Limi tarea extensiei” cu genunchiul în flexie (surs –
personală )
Valoarea extensiei pasive a avut o limitare însemnată încă de la începutul tratamentului. Din
numărul total de pacienț i 24 (60%) de cazuri pr ezentau extensie pasivă sub 10°, 6 pacienț i (15%)
sub 5° iar restul de 10 (25%) , puți n peste 11 °.
Tabel XVI – Repartiția pacienților în funcț ie de valoarea extensiei pasive înaintea aplicării
programului complex de recuperare
Amplitudine de miș care Număr pacienț i Procentaj
< 5° 6 60%
< 10° 24 15%
>11° 10 25%
46
01234567
Internare ExternarePUNCTE

65

Diagrama 15. Repartiția pacienților în funcț ie de valoarea extensiei pasive înaintea aplicării
programului complex de recuperare (sursă personală )
În urma aplică rii tratamentului valor ile au crescut vizibil, repartiția modificâ ndu-se as tfel: 12
pacienț i (30%) depăș ind amplitudinea de 11 ° iar restul de 28 (70 %) atingâ nd valoarea de 10°.
Atât flexia cât și extensia pasivă sunt puternic infuențate de modifică rile permanente ale
structurilor moi.
Tabel XII. Repartiția pacienților în funcț ie de valorile extensiei pasive după aplicarea
programului complex de recuperare
Amplitudinea de miș care Număr pacienț i Procentaj
10° 28 70%
>11° 12 30%

60%
15%25%
< 5° <10° >11°

66

Diagrama 16. Repartiția pacienților în funcț ie de valorile extensiei pasive după aplicarea
tratamentului (sursă personal ă)
Majoritatea pacienților au avut afectate mișcările de abducție și adducție cu genunchiul în flexie
și extensie, înaintea începerii tratamentului. În urma aplică rii acestuia, abduc ția cu genunchiul în
extensie se imbunătățește vizibil î n 10 cazuri (25%), cu genunchiul flectat î n 14 cazuri (35%), în
timp de adducția se îmbunătațește în 8 cazuri (20%) cu genunchiul în extensie ș i 10 cazuri (25%)
cu genunchiul flectat.

Diagrama 17. Evoltuția parametrului ,, Abducție cu genunchiul în extensie” (sursă personală )
70%30%
10° > 11°
1014
0246810121416
Internare ExternarePUNCTE

67

Diagrama 18. Evoluția parametrului ,,Abducție cu genunchiul în flexie” (sursă personală )
În cazul adducției cu genunchiul î n extensie scorul a evo luat de la 7 la 10 puncte, iar în cazul
adducției cu genunchiul î n flexie de la 7 la 13 puncte.

Diagrama 19. Evoluția parametrului ,,Adducție cu genunchiul în extensie” (sursă personală ) 812
02468101214
Internare ExternarePUNCTE
710
024681012
Internare ExternarePUNCTE

68

Diagrama 20. Evoluția parametrului ,,Adducție cu genunchiul în flexie” (sursă personală )
Valoarea rotației interne cu genunchiul în extensie s -a îmbunătățit î n 6 c azuri (15%), iar cu
genunchiul î n flexie la 4 cazuri (10%). În cazul celor 6 pacienț i scorul a fost de la 6 la 10 puncte,
iar în cazul celor 4 pacienț i de la 12 la 15.

Diagrama 21. Evoluția parametrului ,,Rota ție internă cu genunchiul extins” (sursă personală ) 713
02468101214
Internare ExternarePUNCTE
610
024681012
Internare ExternarePUNCTE

69

Diagrama 22. Evoluția parametrului ,,Rotație internă cu genunchiul în flexie” (sursă personală )
În cazul rotației externe cu genunchiul în extensie se observă o ameliorare în cazul a 10 pacienți
(25%), si cu genunchiul în flexie î n cazul a 12 pacienți (30%), scorul mărindu -și valoarea de la
10 la 15, respectiv de la 12 la 24.

Diagrama 23. Evoluția parametrului ,,Rotație externă cu genunchiul în extensie” (sursă
personală ) 1215
0246810121416
Internare ExternarePUNCTE
1015
0246810121416
Internare ExternarePUNCTE

70

Diagrama 24. Evoluția parametrului ,,Rotație externă cu genunc hiul în flexie” (sursă
personală )
Rezultatele enumerate mai sus arată că un program de rec uperare adaptat fracturilor de șold,
ajută la recuperarea mobilității unghiurilor utile în diverse activităț i de zi cu zi. Programul de
recuperare trebuie aplicat cât mai devreme, încercând să se evite limitarea mobilității ce va duce
în timp la infirmitate.
Tipul de sprijin este în strânsă legătură cu durerea (cu cât durerea este mai mare, cu atât sprijinul
este mai mi c) dar și cu gravitatea afectării articulaț iei co xofemurale și î ntregului membru inferior
afectat.
Înainte de aplicarea programului complex de recuperare 15 pacienți mergeau cu sprijin î n baston,
12 mergeau cu sprijin intermitent iar restul de 13 putând merge fără niciun fel de sprijin. Scorul
total al pacienț ilor a fost de 75 de puncte. La final 4 pacienți au rămas la sprijinul permanent î n
baston, 12 mers cu sprijin intermitent,iar restul de 24 putând merge fără niciun fel de sprijin. 1224
051015202530
Internare ExternarePUNCTE

71
Valoarea scorului final a fost de 90 de puncte, ceea ce denotă o creștere semnificativă a
parametrului.

Diagrama 25. Evoluț ia parametrului ,,Tipul de sprijin”
La începutul tratamentului, 7 pacienți se încadrau î n perimetrul de mers mai mic de 500 m, între
500-1000 m se î ncadrau 12 pacienți ș i sub 100 m se î ncadrau 7 pacienț i, scorul fina l al
parametrului fiind de 75. Î n cazul perimetrului mai mare de 1000 m s-au încadrat restul de 14
pacienți, având gravitatea cea mai mică .
La finalul aplicării tratamentului pacienții s -au încadrat astfel: perimetru mai mic de 500 m- 5
pacienți; perimetru cuprins î ntre 500 -100 m: 3 pacienț i; perimetru mai mare de 1000 m- 32
pacienți (gravitate minimă). Scorul final î nregistrat a fost de 90 de puncte.
La începutul tratamentului tulbura rile de mers au fost prezente în cazul a 32 de pacienț i iar la
finalul acestuia au ramas doar 8. 90
75
65707580859095
După tratament Înaintea tratamentuluiPUNCTE

72

Diagrama 26. Evoluția parametrului ,,Tulburări de mers” (sursă personală )
Hipotrof ia coapsei a avut o ameliorare în majoritatea cazurilor, la început făcând u-se comparație
cu coapsa sănătoasă , 10 cm suprapatela r. În cazul a 30 de pacienți a fost prezentă o hipotrofie
între 1 -3 cm, la finalul tratamentului rămânând 5 pacienți. În urma aplică rii tratamentului
complex de recupe rare la 35 din cei 40 de pacienți s-a observant dispariț ia parametrului,
reprezentâ nd o a meliorare majoră .

Diagrama 27. Hipotrofia coapsei (sursă personală ) 32
8
05101520253035
Internare ExternareNR. PACIEN ȚI
530
05101520253035
După tratament Înainte de tratamentNR. PACIENȚI

73
Un alt parametru urmărit a fost forța musculară a mușchilor stabilizatori ai șoldului operat. În 12
cazuri s -a observat o scădere s ub 4 si sub 5 î n 18 cazuri .
În urma aplică rii programului complex de recuperare am observat că forța musculară a muș chilor
stabilizatori a atins valor ile normale la 25 dintre pacienț i.

Diagrama 28. Ameliorarea parametrului ,,Forța musculară a mușchilor stabilizatori” (sursă
personală )
Prezenț a poziti ilor vicioase s -a înregistrat î n cazul a 6 pa cienț i, la finalul programului de
recuperare fiind încă prezente în cazul a 3 pacienți. Prezența poziț iilor vicioase este rezultatul
mai multor tulburări clinice a le articulațiilor, mușchilor și articulațiilor, rezultâ nd o ameliorare
foarte grea a acestora. 35
5
0510152025303540
Internare ExternareNR. PACIENȚI
Internare Externare

74

Diagrama 29. Evoluția parametrului ,,Poziții vicioase” (sursă personală )
Capacitatea de urcare și coborâ re a pantelor a fost ultimul parametru observat, arătând
capacitatea funcțională a ș oldului operat.
Acest parametru a f ost prezent la 30 dintre pacienți, ulterior rămânând în cazul a 15 pacienț i,
ameliorarea acestu ia fiind un obiectiv important î n programul de recuperare aplicat.
Urcatul și coboratul scă rilor sau a pantelor este foarte important î n activitatea de z i cu zi a
pacientului dar și pentru evaluarea eficienț ei programului complex de recuperare aplicat.

Diagrama 30. Evoluț ia parame trului ,,Capacitatea de urcare ș i coborare a pantelor” 6
3
01234567
Internare ExternareNR. PACIEN ȚI
30
15
05101520253035
Internare ExternareNR. PACIEN ȚI
Internare Externare

75
Deși la î nceputul programului de recuperare 20 de pacienți s -au încadra t în clasa I de gravitate
(50%), 12 pacienți s -au încadrat î n clasa a II -a de gravitate (30%) și 8 pacienți s -au încadrat î n
clasa a III -a de gravitat e (20%), în urma aplică rii acestuia evoluția a fost favorabilă. Din cei 40
de pacienți î n clasa de gravitat e maximă au ramas 4 pacienț i, clasa a doua a rămas constantă cu
un număr de 8 pacienți, iar în clasa de gravitate mică s -au încadrat restul de 28 de pacienț i.
În concluzie î n urma tratamentului complex de recuperare aplic at, cea mai mare parte a
pacienț ilor a fost încadrată î n clasa a III -a de gravitate mică. Din acest fapt rezultă eficiența
maximă a programului complex de recuperare fizical -kinetic în cazul fracturilor de ș old operate.

76
CONCLUZII
1. Fracturile de șold sunt mai des întâlnite î n cazul persoanelor vârstnice în comparați e
persoanele tinere sau copii.
2. Frecvența aparției fracturilor de șold este mai accentuată î n cazul persoanelor de sex
feminin, deoarece este în strânsă legătură cu osteoporoza ce apare după instalarea
menopauzei.
3. Pacienții au avut vârste cuprinse între 19 ș i peste 60 de ani, cea mai mare majoritate
făcând parte din categoria vâ rstnicilor (50%).
4. Numărul pacienților proveniț i din mediu l rural (65%) este mai mare decât cel al
pacienț ilor din mediul urban (35%), din cauz a faptului că au o activitate fizică mai
intensă , implic it un risc mai mare de accidentă ri.
5. Majoritatea fract urilor (92%) s -au produs prin c ădere de la același nivel, accidentele
rutiere și sportive fiind în proporț ie de doar 7%.
6. Programul complex de recup erare fizical -kinetic aplicat în urma operației șoldului a avut
un grafic bun în majoritatea cazurilor, aceștia î ncad rându -se la final î n clasa a III -a de
gravitate.
7. Aplicarea postoperatorie a programului complex de recuperare fizical -kinetic este extrem
de importantă î n procesul de recuperare al pacienț ilor.
8. Tratamentul ortopedico -chirurgical î n cazul fracturilor de col femural este un avanta j în
vederea recuperari i bune a pacientilor, proteza făcând posibilă mobilizarea precoce după
realizarea interveț iei.
9. Programul de recuperare ce a avut ca scop stabilitatea și tonifierea muș chilor a avut
rezultate favorabile.
10. Aplicarea corectă a programulu i complex de recuperare fizical -kinetic a contribuit la
reintegrarea socio -profesională a pacienților ș i la scurtare a vizibilă a perioadei de
imobilizare.
11. Utilizarea metodelor fizicale auxiliare (hidroterapie, termoterapie, electr oterapie,
masoterapie, etc) susț in programul compl ex de recuperare aplicat, reducând durerea,
inflamațiile articulare dar și îmbunătăț esc para metrii funcționali ai musculaturii ș i
ligamentelor .

77
BIBLIOGRAFIE
1. Clement C. Baciu – Anatomia funcțională a aparatului locomotor, Ediția a II-a, Editura
Stadion – București 1972 : 343 -346; 156 -159; 365;
2. Dinu M. Antonescu – Patologia aparatului locomotor, Vol. II, Editura Medicală –
București 2010: 343 -347;
3. Elena – Luminița Sidenco – Ghid practic de evaluare articulară și musculară în
kinetoterapie, Ediția a III -a, Editura Fundației România de Mâine – București 2012: 140-
153;
4. Elena Zamora, Dan – Drago ș Crăciun – Masaj medical – procedee, metodică, indicații
terapeutice – Editura Risoprint, Cluj – Napoca 2007 : 84;
5. Mihail Ștefaneț – Anatomia omului, Volumul I, Centrul Editorial -Poligrafic Medicina,
Chișinău 2007 : 221 -223;
6. Paul Botez – Artroplastia protetic ă de șold, Editura Bit – Iași 2003: 29 -35;
7. Roxana Popescu – Medicină Fizică, Balneoclimatologie și recuperare, Editura Medicală
Universitară – Craiova 2005 : 38-81;
8. Tudor Sbenghe – Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală –
București 1987: 48 -50;
9. Tudor Sbenghe – Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor,
Editura Medicală – București 1981: 270 -292;
10. Victor Papilian – Anatomia omului, Volumul I, Aparatul locomotor, Ediția a XI -a,
Editura Bic All – București 2003: 226 -242.

78
CUPRINS

INTRODUCERE ………………………………………………………………………………….1
CAPITOLUL I: NOȚ IUNI TEORETICE …………………………………………………………………..2
I.Anatomia funcțională …………………………………………………………………………..2
I.1 Bazinul…………………………………………………………………………………………2
I.2 Osul coxal……………………………… ……………………………………………………..3
I.3 Osul sacru……………………………………………………………………………………..4
I.4 Coccisul……………………………………………………………………………………….5
I.5 Articulația coxofemurală ………………………………………………………………………6
I.6 Femurul………………………………………………………………………………………..8
I.7 Rotula……………………………… ………………………………………………………….9
I.8 Mușchii și inervaț ia membrului inferior………………………………………………… .….10
I.9 Mușchii interni ai bazinului……………………………………………………………… .…10
I.10 Mușchii externi ai bazinului…………………………………………………………………11
I.11 Mușchii anteriori ai coapsei…………………………………………………………………12
I.12 Mușchii mediali ai coapsei…………………………………………………………………13
I.13 Mușchii posteriori ai coapsei………………………………………………………………..14
I.14 Biomecanica articulaț iei coxofemurale ……………………………………………………15
CAPITOLUL II: TABLOUL CLIN IC AL FRACTURII DE ȘOLD…………………………….18
II.1 Etiopatogenie……………………………………………………………………………….18
II.2 Clasificare anatomopatologică ……………………………………………………………..18
II.3Simptomatologie …………………………………………………………………………….21
II.4 Evoluție ș i pronostic………………………………………………… ………………………21
II.5 Complicaț ii………………………………………………………………………………….21
CAPITOLUL III : METODE DE TRATAMENT……………………………………………….. 23
III.1 Combaterea durerii…………………………………………………………………………23
III.2 Kinetoterapia……………………………………………………………………………… 23

79
III.3 Refacerea stabilităț ii ………………………………………………………………………27
III.4 Tonifierea musculara……………………………………………………………………..29
III.5 Reeducarea mersului………………………………………………………………………31
III.6 Tr atamentul chirurgical……………………………………………………………………34
III.7 Igiena ortopedică a ș oldului……………………………………………………………….35

CAPITOLUL IV: NOȚ IUNI PRACTICE ……………………………………………………….37
IV.1 Descrierea lotului de pacienț i……………………………………………………………..37
IV.2 Parametrii urmăriț i…………………………………………………………..…………….41
CAPITOLUL V: PROGRAMUL COMPLEX DE RECUPER ARE FIZICAL -KINETIC
APLICAT LOTULUI…………………………………………………………………. ………… 44
CAPITOLUL IV: REZULTATE ȘI DISCUȚII…………………………………………………55
Concluzii …………………………………………………………………………………………75
Bibliografie ………………………………………………………………………………………76