Carol Davila Bucureș ti [627845]

Universitatea de Medicină si Farmacie
”Carol Davila” Bucureș ti
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științ ific: Prof.Dr. Mihai Berteanu
Îndrumător: Șef de lucrări Dr. Luminița Violeta Dumitru

Absolvent: [anonimizat]

2016

1

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE
“CAROL DAVILA” BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINA

LUCRARE DE LICENȚ Ă

“RREECCUUPPEERRAARREEAA MMEEDDIICCAALLĂĂ AA
PPAACCIIEENNTTUULLUUII CCUU RRAADDIICCUULLOOPPAATTIIEE
PPAARREETTIICCĂĂ RREESSTTAANNTTĂĂ PPOOSSTT HHEERRNNIIEE DDEE
DDIISSCC LLOOMMBBAARRĂĂ OOPPEERRAATTĂĂ”

Coordonator științ ific: Pro f. Dr.Mihai Berteanu
Îndrumator: Șef de lucrari Dr.Luminiț a-Violeta Dumitru

Absolvent: [anonimizat]

2016

2

CUPRINS

1. Introducere și motiva ție ………………………….. ………………………….. ……………………. 4
2. Noțiuni de anatomie funcțională a coloanei vertebrale lombare ………………….. 6
2.1. Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 6
2.2. Sectorul anterior al unitații fu ncționale vertebrale ………………………….. ………………………….. …………. 7
2.3. Sectorul posterior al unității funcționale vertebrale ………………………….. ………………………….. ………. 10
2.4. Musculatura coloanei vertebrale lombare [4] ………………………….. ………………………….. ………………. 12
2.5. Vascularizația coloanei vertebrale ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 12
2.6. Inervați a coloanei vertebrale ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 13
2.7. Biomecanica coloanei vertebrale ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 13
3. Aspecte de fiziopatologie ale herniei de disc lombare ………………………….. ….. 15
3.1. Afectarea discului intervertebral ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 15
3.2. Afectarea corpilor vertebrali ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 16
3.3. Afectarea rădăcinii rahidiene ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 17
3.4. Afectarea articulațiilor interapofizare și a structurilor musculare ………………………….. ………………… 17
4. Clasificarea herniei de disc lombare ………………………….. ………………………….. . 18
4.1. Clasific area anatomo -patologică a herniei de disc ………………………….. ………………………….. …………. 18
4.2. Clasificarea etiopatogenică/clinică (de Seze – Arsene) ………………………….. ………………………….. ……. 19
5. Diagnosticul în hernia de disc lombara ………………………….. ……………………….. 20
5.1. Anamneza ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 20
5.2. Sindroame clinice în hernia de dis c lombară ………………………….. ………………………….. …………………. 20
5.3. Examene paraclinice în hernia de disc lombara ………………………….. ………………………….. ……………. 23
5.4. Diagnosticul diferențial al herniei de disc lombare ………………………….. ………………………….. ……….. 24
6. Tratamentul herniei de disc lombare ………………………….. ………………………….. 26
6.1. Obiectivel e tratamentului în hernia de disc lombară ………………………….. ………………………….. ……… 26
6.2. Tratamentul farmacologic în hernia de disc lombară ………………………….. ………………………….. …….. 26
6.3. Tratamentul cu agenți fizici (fizioterapie) ………………………….. ………………………….. …………………….. 27
6.4. Tratamentul chirurgical ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 28

3
7. Scopul și obiectivele lucrării ………………………….. ………………………….. …………… 32
7.1. Materiale și metode ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 34
7.2. Rezultate și discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 44
8. Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 60

4
1. Introducere și motiva ție

Hernia de disc lombară reprezintă principala și cea mai frecventă patologie c are este
implicată în apariția durerii de spate. Discul intervertebral joacă un rol crucial în amorsarea
șocurilor de la nivelul coloanei vertebrale lombare și ajută la efectuarea mișcărilor la nivel
vertebral.
Această afecțiune este frecvent întâlnită în clinicile de recuperare medicală iar cazurile
grave se adresează serviciilor de neurochirurgie pentru efectuarea intervențiilor de îndepărtare a
fragmentelor discului herniat. Hernia de disc lombară afectează în egală măsură femeile și bărb ații
cu vârste cuprinse între 25 și 70 de ani , categ orii de vârstă activă la care coloana vertebrală este
supusă unor șocuri și solicitări mecanice intense.
O mare parte din pacienții care sunt supuși intervențiilor chirurgicale rămân cu deficite
paretice pe diferite gru pe musculare, lucru care le afectează sever calitatea vieții iar ca tratament se
recomandă recuperare medical ă iar în caz de eșec, reintervenție chirurgicală.
Tema licenței abordează tratamentul de recuperare medical ă și beneficiile acestuia la
pacienții l a care s -a intervenit chirurgical pentru îndepăratrea zonei discale herniate dar care au
rămas cu deficite paretice.
Din aceste considerente a fost realizată lucarea de licență cu titlul “ Recuperarea medicală
a pacientului cu radiculopatie paretică restant ă post hernie de disc lombară operată”.
Lucrarea de licența a fost realizată în cadrul secției de Recuperare Medicală a Spitalului
Universitar de Urgență București, sub atenta îndrumare a Prof.Dr. Mihai Berteanu și a Șefului de
Lucrări Dr. Luminița Violeta Dumitru, care m -au suținut și sprijinit în desfășurarea acestei lucrări.

5

Partea generală

6
2. Noțiuni de anatomie funcț ional ă a coloanei vertebrale
lombare

2.1. Introducere

Coloana vertebral ă este formaț iunea anatomică sit uată median și posterior și are rol de
schelet axial al corpului.Aceasta este formată dintr -o succesiune de vertebre dispuse metameric.
Coloana vertebrală prezintă 5 regiuni anatomice care se diferenț iază î ntre ele prin forma și
dimensiunea vertebrelor și care au roluri biomecanice diferite. Cele 5 regiun i ale coloanei
vertebrale num ără 33-34 de vertebre dispuse astfel (Figura 1 )

– C1-C7 – regiunea cervical ă
– T1-T12 -regiunea toracal ă
– L1-L5 – regiunea lombar ă
– S1-S5 – regiunea sacrat ă
– Regiunea coccig iană (unirea ultimelor 4 -5 vertebre)

Figura 1 . Regiunile anatomice ale coloanei vertebrale [1]
Unitatea funcț ional ă vertebrală (segmentul motor) este reprezentată de:
 2 vertebre adiacente
 Discul intervertebral

7
 Ligament ul si musculatura adiacenta
 Element ele vasculo -neurale corespunz ătoare
Rolul biomecanic al celor 2 sectoare anterior/posterior este diferit. (figura 2. )

Figura 2. Elementele sectorului anterior și posterior al corpului vertebral -modificată după [2]

2.2. Sectorul anterior al unit ații funcț ionale vertebrale

Componentele sectorului anterior sunt reprezentate de:
 Corpul vertebral
Corpul vertebral al ături de discul intervertebral și ligamentele comune alcatuiesc sectorul
anterior.
Corpul vertebral este o structur ă cu o form ă cilindr ică și este turtit în axul anter o-posterior,
delimitâ nd dou ă fețe ale corpului respectiv : anterioa ră și posterioară . La nivelul fețelor
vertebrale se gă sesc perforaț ii osoase prin care trec vase nutritive viscerale și tot aici se
inseră ligamentele longitu dinal anterior și poste rior al ături de unele structur i visceral e și
numeroase tendoane.
Corpul vertebrei are două componenente:
 Centrală – care este alcatuit ă din os spongios și care asigură metabolismul
discului vertebral ;
 Periferică – care este alcatuită din os compact, os care îi conferă corpului
rezistență.

8
Suprafeț ele discale situate superior ș i inferior sunt zonele unde se inser ă discul
intervertebral.
La nivelul suprafeț elor discale se descriu numeroase șanțuri care se dispun radial și în care
patrun de cartilaj hialin de la nivel vertebral, ast fel form ându-se ceea ce se numește placă
terminal ă. Placa terminal ă nu se î ntinde pe toat ă suprafața vertebrei, lasând loc inserției fibrelor
din componenț a inelului fibros al discului.
Cartilajul hialin are o g rosime de aproximativ 2 mm și are rol în asigurarea schimbului de
substanțe î ntre disc ul intervertebral ș i corp ul vertebral.

 Discul intervertebral
Este cea de -a doua componentă a unităț ii funcționale vertebrale ală turi de corpul vertebral
și ligamentele commune. Acesta are forma unei lentile biconvexe cu înălțimea de 10 -12 mm,
caracterist ici care îi asigură coloanei lombare un mare grad de mobilitate .
Structurile dis cului sunt: i nelul fibros, nucleul pulpos și plăcile cartilaginoase. (Figura 3.)

Figura 3 . Elementele discului intervertebral [3]

Inelul fibros
Reprezintă component a discului care înconjoar ă nucleul pulpos fiind structura cu cea mai
mare rezisten ță a discului.

9
Inelul este format dintr -o multitudine de lame de ț esut conjun ctiv care se dispun c oncentric
și sunt fixate la nivelul vertebrelor vecine. Grosimea și num ărul lamelo r sunt variabile iar
grosimea variază invers proporț ional cu amplitudinea mișcă rilor la n ivelul dis cului.
Aceste lame sunt alcă tuite din fibre de colagen de tip I și II, îndr eptate într -o singură
direcție ș i cu traiect spiralat. Fibrele din componența lamelor sunt elastic e și au rol ul de a conferi
rezistență discului în timpul extensiei ș i flexiei.
Separat , lamele sunt carac terizate de inextensibilitate, î nsă atunci c ând se p une presiune la
nivelul discului inelul fibros se bombeaz ă și plă cile terminale intr ă în contact unele cu altele.
Între lamele inelu lui fibros se afl ă și fibre de ț esut conjunctiv care se mai numesc ș i fibre
de tensiune iar ruperea ac estora conduce la dezo rganizarea inelului fibros ș i in cele din urma la
degenerescența discului intervertebral.

Nucleul pulpos
Această component ă a discului intervertebral este situată central, fiind delimitată de pl ăcile
terminale ș i de lamele inelu lui fibros. Are forma nereg ulată și dimensiunii de aproximativ 15 -20
mm.
Din punct de vedere histologic , nucleul pulpos este format dint r-o substanț ă gelatinoasă ce
conține celule fibroblaste, o substanț ă fundamental ă formată din glicoproteine și fibre de colagen
de tip I ș i II.
Nucleul pulpos are capacitatea de a reține apa, caracteristică care se reflecta în menț inerea
tensiunii interne a structurilor discului. Rolul nucle ului pulpos este de a amortiza șocurile primite
și de a distribui presiunea primită ș i celorlalte structuri din jur. Din acest motiv, nucleul se
deformează și migrează în cavitatea perinucleară. Datorită structurii vâ scoase ace asta atenuează
șocurile și protejează celelalte structuri ale discului.
Rolurile nucleului pulpos: defor mabilitate, incompresibilitate ș i mobilitate.

Plăcile cartilaginoase
Sunt de fapt placile vertebra le terminale care fac legatura î ntre corpul vertebral și disc . O
particularitate a acestor plă ci terminale este variabil itatea dimensiunii la tineri faț ă de vâ rstnici, cu
subțierea acestora la cea din urmă categorie.

10
La acest ni vel a fost descri s un sistem nutritiv vascular care persist ă pâna la vârsta de 8
luni. La adult această placă terminală este avasculară și se va nutri doar prin imbibiție , și va
permite schimburile metabolice între disc ș i osul spongios vertebral.

Ligamentele longitudinale commune
 Ligamentul longitudinal comun ante rior se întinde pe fața anterioară a coloanei
vertebrale de la apofiza bazilară a occiputului la a doua vertebră sacrată. Acesta aderă la corpuril e
vertebrale d ar nu are legatură directă cu discul. Inserț ia ligamentului s e face pe zona marginal ă a
corpului vertebral.
Rolul lig amentului este de limitare a miș carii de extensie a coloanei vertebrale.
 Ligamentul l ongitudinal comun posterior se întinde de la apofiza b azilară
endocraniană a occiputului pană la a doua vertebră coccigiană . Spre deosebire de ligamentul
anterior, ligam entul posterior se inser ă pe disc.
Rolul acest ui ligament este de a limita miș cariile de flexie ale coloanei vertebrale. [4]
2.3. Sectorul posterior al unit ății funcț ionale vertebrale

Gaura de conjugare este formată din:
 perete anterior reprezent at de zone ale feț elor posterioare ale corpilor vertebrali ;
 perete posterior format de capsula articulaț iei interapofizare ;
 tavanul reprezentat de s cobitura marginii inferioare a pediculului vertebrei
supraiacente ;
 planș eul realizat de scobitura marginii superioare a pediculului vertebrei
subiacente.
Gaura de conj ugare este de fapt locul format î ntre dou ă vertebre prin care patrunde
pachetul vasculo -nervos respectiv:
 nervul sinovertebral Luschka ;
 rădăcina posterioară în teaca durală împreună cu ganglionul s ău spinal si vasele
radiculare posterioare ;
 rădăcina anterioară împreuna cu artera radiculară anterioară [4]
Dimensiun ile gă urii de conjugare la nivel lombar este de 10 mm si are forma unui pavilion
al urechii.

11
Canalul rahidian
Canalul rahidian este spațiu l dintre arcul vertebral posterior și corpul vertebral. Orificiul
superior al acestui canal este reprezentat de gaura occipital ă iar cel inferior de hiatusul sacrat.
Acest canal este delimitat :
 anterior de faț a posterioa ră a corpilor vertebrali și de discul intervertebral ;
 poste rior de joncț iunea lamelor vertebrale ;
 lateral de pediculii vertebrali, lamele vertebrale și ligamentul galben [4]

Pediculii vertebrali
Sunt stru cturi osoase care fac legatura între corpul vertebral ș i arcul vertebral. Au
dimensiuni variabile iar cei de la n ivel lombar sunt mai groși și mai scurț i. La nivelul marg inilor
pediculilor se afl ă o adâ ncitur ă care face ca doi pediculi vecini să formeze un spaț iu la acest nivel,
numit gaura de conjugare intervertebrală prin care trece pachetul vasculo -nervos.

Lamele vertebrale
Lamele vertebrale se unesc în partea mediană po sterioară și închid canalul rahidian în zona
sa posterioară. Ele participă de asemenea și la formarea șanț urilor vertebrale.
La nivelul lamelor vertebrale se inser ă ligamentele galbene, ligamente care delimitează
partea postero -laterală a canalului vertebr al.

Ligamentele segmentului posterior

Ligamentele galbene sunt formate din fibre elastic e și sunt struct uri patrulatere. Acestea fac
legătura î ntre lamele arcurilor vertebrale.
Ligamentele intersp inoase sunt tot structur i patrulatere ș i la nivel lomba r au dimensiuni
mari comparativ cu cel elalte regiuni. Ele limitează mișcarea de flexie.
Ligamente le intertransverse se interpun între mușchii intervertebrali și au dimensiuni foarte
reduse.
Ligamentul supraspinos are structură fibroasă și se inseră pe vâ rfurile apofizel or spinoase .
(Figura 4 .)
Apofize articulare, transverse ș i spinoase

12
La nivelul apofizelor transverse se insera numeroase ligament e și muș chi care asigura
mobilitatea coloanei. Cele spinoase au dimensiuni mult mai ma ri la nivel lombar și reprezin tă de
asemenea locul de inserție pentru muș chi și ligament e. Ligamentele articulare au rol în stabilitatea
coloanei lombare.

Figura 4 . Ligamentele coloanei vertebrale lombare [5]
2.4. Musculatura coloanei vertebrale lombare [4]

Sectorul anterior al unitaț ii functionale a coloanei vertebrale are rolul de a a sigura
elasticitate si rezistență iar structuriile sectorului posterior realizează mobilizarea coloanei
vertebrale.
Mobilitat ea coloanei vertebrale este dată de aprox imativ 730 de muș chi.
 mușchii rahidieni cu rol în mobilitatea coloane i;
 mușchii extrarahidi eni : dreptul abdomenului si muș chii oblici abdominali ;
 mușchii comuni ai rahisului .
2.5. Vascularizaț ia coloanei vertebrale

Sistemul vascular al coloanei vertebrale es te unul foar te bogat și asigură irigarea atât a
structurilor osoase cât și a ce lor nervoase. Sângele este recoltat de la toate structurile nervoase și
osoase și trans ferate într -un si stem perivertebral iar de aici va drena di rect sau indirect spre vena
cavă inferioară sau superioară.

13
Nutriția discului este asigurată în viața embrionară de o arteră proprie până la vâ rsta de 4
ani, ulterior aceasta fiind asigurată de zonele cribriforme ale platourilor discurilor vecine. [4]
Țesutul cartilaginos de la nivelul platourilor corpurilor ve rtebrale se nutresc prin imbibiț ie
de la structurile vecine.
Structurile nervoase ce alc ătuiesc filetele nervoase ale ră dacinilor spinale sunt vascularizate
de arteriole, venule și capilare ale struct urilor nervoase vecine. Acest sistem va scular este unul
foarte fargil și sensibil la factori mecanici ș i fizici locali.
2.6. Inervaț ia coloanei vertebrale

Inervația este realizată prin intermediul nervului recur ent Luschka. Acest nerv este ramură
a nervu lui spinal și asigură inervț ia se gmentului motor corespunzător ș i structurilor moto rii din
imediata zon ă inferioară .
Dintre structurile anatomice inervat e de nervul Luschka enumeră m: ligamentele
longitudinal e co mune, ligamentele interspinoase, lamele super ficial e ale discului ș i periostul
corpului vertebral. (4)
La n ivelul corpului vertebral există însă și unele structuri care nu prezinta inervaț ie: osul
corpului v ertebral, ligamentele galbene și o mare parte din structura discu lui. (Tabel 1.)
Structuri inervate Structuri non -inervate
Ligamentele longitudinale anterioare și
posterioare
Ligamentele interspinoase și
intertransverse
Musculatura (intrinsecă,externă
perispinală)
Capsula și ligamentul articulatieie
interapofizare
Dura mater (porțiunea anterioară)
Periostul corpului vertebral
Lamelele superficiale ale inelului fibros
Artere și vene din regiunile epidurale
anterioare
Rădacina spinal ă, nerv spinal și ramuri • Cea mai mare parte a
discului (excepție: lamele superficia le ale
inel fibros)
• Ligamentele galbene
• Fața posterioară a durei
mater

Tabel 1 . Structurile discului intervertebral în func ție de inervație
2.7. Biomecanica coloanei vertebrale

14
Mobilitatea segmentului lombar al co loanei vertebrale este asigurată pr in miș cări de
inflexiune laterală și cea de flexie -extensie. Mișcarea de rotaț ie a coloanei lombare nu este de mare
amplitudine .
Față de celelalte zone ale coloanei, zona lombară are o mobilitate mai redusă dar miș carile
realizate de acest segment sunt mu lt mai ample.
Mișcarea de extensie:
Această miș care de extensie se produce sub un unghi de 300. Musculatura care asigură
extensia este reprezenată de muș chi interco stali, interspinosi, multifizi și nu în ultimul rând de
mușchiul lung dorsal. Această muscu latură este cel mai des afectată și supusă fenomenului de
hipotonie ș i hipertrofie muscular ă.

Mișc area de flexie:
Această miș care are o amplitudine de aproximativ 400 și se realizează în plan sagital î n
jurul unui ax transversal.
Musculatura care asigură flexia este reprezentată de mușchii abdominali și de mușchii
iliopsoas. Mușchii abdominali au rol în susț inerea chingii musculare a discului și în consecința
hipertrofierea muș chilor abdominali duce i ndirect la o destabilizare a discului .
Mușchii ileopsoas , sunt ră spunzatori de lordozarea coloanei lombare și cel mai frecvent
sunt predispuș i fenomenului de hipotonie, lucr u care duce la o retractură muscular ă și la
hiperlordozarea coloanei lombare. [4]

Mișcarea de inflexiune lat erală
Mișcarea are o amplitudine de 250-300 și se realizează în plan frontal î n jurul unui ax
antero -posterior. Inflexiunea se realizează prin contra cția simultană a mușchilor extensori și flexori
de partea miș carii.
Mișcarea de rotaț ie
Rotația se realizea ză în jurul unui ax vertical în plan orizontal și se produce prin
îndepărtarea fețelor articulației interapofizare într -un sens și î n celalalt sens mișcarea corp ilor
vertabrali. Amplitudinea miș carii este de 300. [4]

15
3. Aspe cte de fiziopatologie a le herniei de disc lombare
3.1. Afectarea discului intervertebral

Afectarea discului are loc în urma acț iunii unor factori metabolici, nutriț ionali, biomec anici
și imunologici.
Din punct d e vedere biomecanic solicitarea excesivă a musculaturii vertebrale și executarea
unor mișcări anormale ca amplitudine și viteză duc la degenerararea discului și a articulațiilor
corpilor vertebrali, și în cele din urmă la apa riția durerii. Tensionarea muscular ă în exce s duce la
instalarea ischemie i și a dure rii. De asemenea executarea de miș cari anormale a coloanei
vertebrale pot conduce la uzura ș i ruperea inelului fibros cu apariț ia herniei de disc.
Metabolismul structurilor discale poate fi afec tat, efectul fiind degenerescenț a discului
interve rtebral. La persoanele vâ rstnice apare deshidratarea componentelor discului, inelul fibros îș i
pierde proprietatatea de “cap cană de apă” și cea de rezistență la acțiunea forț elor externe.
Există însă și fenomene de degenerescență ale discului și la pacienț ii tineri ca urmare a
unor modificăr i de metabolism la nivel discal și a nucleului pulpos. La nive lul nucleului pulpos se
perturbă mecanismul de permeabi litate și difuziune ale substanț elor nutritive (glucoză, sulf,
oxigen) pe care discul le procură de la corpul vertebral.
Nucleul pulpos ș i inel ul fibros sunt componentele discului cu important rol biochimic ș i
structural.
Nucleul pulpos reprezintă aproximat iv 60 % din structura discului și este format din apă și
electroliț i, fibroci te, fibre de colagen și substanță fundamentală .
Substanța fundamentală este formata din proteoglicani și glic ozaminoglicani.
Glicozaminoglicanii au rol ul de a controla schimbul de apă și electroliț i cu mediul
extracelular. Ei se sint etizeaă la niv elul fibrocitelor de la nivelul nucleului pulpos din glucoza .
Glicozaminoglicanii sunt lanțuri de macromolecule care rețin apa și sub acțiunea unor forț e la
nivelul discului, aceș tia au capacitate a de a elibera moleculele de apă care ult erior se întorc din
mediul extracelular însoțite de molecule de glucoză și de alte substanț e nutritive.
Această rețea de macromolecule are și rol antișoc ș i lub refiant, deoarece formeaza soluț ii
coloidale car e iau forma unui ciment intrace lular cu o mare flexibilitate.
Nucleul p ulpos, prin capacitatea de a reține cantitaț i mari de apa, devine o structur ă elastică
cu rolul de a amortiza forț ele meca nice exercitate la niv elelul discului .

16
Proteoglicanii sunt formați în urma unor legături chimice între proteine ș i
glicozaminoglicani. Exemple de proteoglicani: d ermatan -sulfat, condroitin -4-sulfat, condroitin -6-
sulfat, cherato -sulfat. [4]
Procesul de deshidratare al nucleul ui pulpos apare ca urmare a creșterii cantitații de
cherato -sulfat î n defavoarea condroitin – sulfaților (cu rol de reț inere al apei).
Fibrocitele, sunt componente ale țesutului conjunctiv de la niveleul nucleului pulpos. Ele
au aspect fusiform și sunt distribuite în perechi în întreaga substanț ă fundamental ă, formând o
rețea tridimensională . Fibrocitel e au rol î n formarea fibrelor de colagen , fibre care au o mare
rezisten ță la tracț iuni mec anice. La nivelul nucleului se gă sesc fibre de colagen de tip I ș i II care au
deasemenea proprietăț i hidropexice.
La persoanele vârstnice numă rul de fibrocite scade semnificativ și ca urmare scade ș i
cantitatea de glicozaminoglicani și proteoglicani care se formează la nivelul fibrocitel or.
Consecința va fi scă derea rezervorului de apa de la nivelul nucleului pulpos.
Inelul fibros este format din fibre de colagen d e tip I și II și e ste structura care asigură cea
mai mare rezistentă discului. Scă derea proceselor biochimice de la nivel ul nucleului este direct
proporț ională cu degenerarea inelului fibros.
3.2. Afectarea corpilor vertebrali

Modifică rile structurale de la n ivelul corpil or vertebrali, î n special a osului spongios duc la
alterarea metabolismului discului.
Substanțele nutritive din sâ nge ajung la nivelul osului spongios al corpului vertebral ș i de
aici vor trece prin cartilajul vertebral (prin intermediul unor orific ii și c anale care treversează
cartilajul) pentru ca în final să ajungă l a discul intervertebral. Procesele degenerative de la nivelul
cartilajului duc la imposibi litatea transferului de substanțe nutriti ve între osul spongios și disc și ca
urmare la alterarea str ucturii discului. Exemple de procese degenerative: osteoscleroza plăcilor
vertebrale, degenerescenț a cartilajului hialin.
Bolile sistemice (diabet ul zaharat, atero scleroza, hipercolesterolemia) și anumite
comportamente ș i stiluri de viaț a ale pacien ților (fumatul, sedentarismul) duc la alterarea calitații si
cantitații de sâ nge care ajunge la nivelul discului intervertebral.

17
3.3. Afectarea r ădăcinii rahidiene

Inervația unitaț ii motorii a c orpului vertebral este asigurată de fibre nervoase mieliniza te și
nemielinizate. Fibrele nerv oase provin din ramul spinal posterior, din nervul s pino-vertebral
Luschka și asigură transportul axonal anterograd și retrograd .
Durerile de la nivelul coloanei vertebrale lombare apar datorită agresiunii mecanice a
struct urilor nervoase sau datorită afectarii vaselor sanguine (vasa vasorum) care asigur ă nutriția
nervilor. Agresiunea mecanică a nervilor se poate produce într -o hernie de disc sau î n boli care duc
la reducerea canalului spinal ș i la compresiunea nervului (boala Paget, spondilita ankilopoietică ).
In caz ul herniei de disc , este afectată doar o radacină rahidiană. Dacă materialul herniat nu
este în cantitate mare rădă cinile ra hidiene se pot deplasa lateral și nu se mai produce
compresiunea. În cazurile î n care ar e loc compresia totală a nervului apar dureri ș i parestezii la
nivelul membrului inferior și în cele din urmă chiar paralizii radiculare.
Rădacinile nervoase pot suferi și ca urmare a afectă rii vaselor care le asigur ă nutriț ia.
Comprimarea sistemului ve nos produ ce stază la nivel capilar, stază urmată de apariț ia edemului
intraneural. Edemul intraneural produce o lipsă de spațiu pentru rădăcinile rahidiene și determină
producerea unui număr mare de fibroblaști care la rândul lor vor forma adeziuni î ntre ra dacinile
rahidiene și formaț iunile din jur. [4]
3.4. Afectarea articulațiilor interapofizare ș i a structurilor musculare

Articulațiile interapofizare suferă procese degenerative ș i inflamatorii care duc la apariția
durerilor lombare și tulburarilor de statică . Proce sele degenerative ș i inflama torii apar în boala
reumatismală și î n spondilitele psoriazice.
Solicitarile excesive statice sau dinamice ale c oloanei vertebrale pot produce î ntinderi
ligamentare urmate de dureri sau contractu ri musculare reflexe.
Tonusul muscu lar crescut produce durere dar ș i ischiemie muscular ă care declanșează
cercul v icios Travel: durere -contractură –ischiemie. [4]

18
4. Clasificarea herniei de disc lombare

4.1. Clasificare a anatomo -patologică a herniei de disc

Hern ia anterioară – este rară și nu are expresie clinică.
Hernia lateral ă – materialul herniat se deplaseaza lateral. Nu are expresie clinică .
Hernia posterioară – este de tip compresiune radiculară ș i are mai multe variante:
a) Herniile interspinale – în care nucleul pulpos migrează spre canalul vertebral
b) Herniile intraforaminale – în care nucleul pulpos migrează spre gaura de
conjugare
c) Herniile extraforaminale
d) Herniile excluse – în care materialul herniat se rupe de res tul nucleului
pulpos [4]

Herniile de disc cele mai frecvente au loc la nivelul vertebrelor L 4-L5 sau L 5-S1 .

Figura 5. Clasificare anatomo – patologică a herniei de disc lombare [6]

19
4.2. Clasificarea etiopatogenică/ clinică (de Seze – Arsene)

Faze Substrat
anatomic Clinic Obiectiv
Faza I Instabilitatea discului
intervertebral Scurte dureri lombare la
solicitări mecanice intense Nesemnificativ
Faza II Protruzia discului
intervertebral, cu
păstrarea integrității
anatomice Durere locoregională Sindrom vertebral static și
dinamic
Faza III Substanța nuclear
părăsește cavitatea
discală și herniază,
afectând o rădăcină
nervoasă 3 stadii
Faza IV Modificări degenerative
discale Lombalgie cronică
Lumbago acut
Interesar e radiculară
(sciatalgie, cruralgie)
Stenoză de canal vertebral

Tabel 2 . Clasificarea Seze -Arsene

Faza III a herniei de disc este împărțită în mai multe stadi i prezentate în Tabelul 3.

Stadii Stadiul I Stadiul II Stadiul III
Caracteristici Sindrom de iritație radiculară
o Durere la origine
o Durere radiculară Sindrom de
compresie radiculară
o Dureri și
parestezii
o Alterare reflexe
osteotendinoase
o Hipoestezie cu
traiect
dermatomal Sindrom de
întrerupere radiculară
(deficit motor al mușchilor
dependenți de r ădăcina
nervoasă afectată)
o Pareză =forță
musculară 3
o Paralizie = forță
muscular ă 0-2

Tabel 3 . Stadii ale fazei III a hern iei de disc lombare

20
5. Diagnosticul î n hernia de disc lombara

5.1. Anamneza

Anamn eza pacientului trebuie s ă aducă informaț ii refer itoare la carateristicile apariției
durerii lombare și la caracterul durerii și al iradierilor. În timpul anamnezei se va analiza
comportamentul durerii în conditii de repaus și de solicitare dinamică a coloanei lombare. Este
importantă și evoluția durerii în cazul administrării medicaț iei antialgice. Examenul clinic
presupu ne efectuarea manevrelor care să încadreze bolnavul î ntr-unul din sindroamele clinic e
descrise anterior. Se va urmă ri aspectul coloane i și posib ila scolioz ă sau lordoz ă lombară ca
urmare a spasmului muscular.

5.2. Sindroame clinice î n hernia de disc lombar ă

Sindromul rahidian
Elemente: durerea și tulburările de static ă și dinamica
Durerea . Apare în urma unui efort intens, î n urma expuner ii prelungite la frig și instalarea
contracturii m usculare. Caracterul durerii este bipolar : cuprinde coloana lombară ș i membrul
inferior, intensitatea este mare și se intensifica la mobilizar ea coloanei și durerea se calmează î n
decubit dorsal sau lateral.
Contractura muscular ă este localizată de o parte și de alta a coloanei lombare și este
evidențiată clinic cu bol navul în ortostatism și brațele ridicate î n prelungirea corpului.
Sindromul rahidian static . Constă în apariția scoliozei lombare evidențiată clinic prin testul
în ortostatism cu brațele ridi cate ș i modificarea lordozei lombare în plan sagital (rectitudine
lombară )
Sindromul rahidian dinamic . Durerea apare la mobiliz area coloanei lombare. Se
evidențiază clinic prin limitarea anteflexiei coloan ei lombare (măsurarea distanț ei degete –sol),
limit area inflexiu nii laterale spre partea afectată [4].

Sindromul dural
Se caracterizează prin compresiunea ră dacinii radiculare ca urmare a creșter ii presi unii
lichidului cefalorahidian î n canalul medular. Creșterea presiunii li chidului cefalorahidian se

21
produce ca urmare a creșterii presiunii î n abdomen, craniu, torace prin efort de tuse, strănut, vomă
sau micțiune și defecaț ie.
Manevra Naffzieger (compresia jugularelor bilateral) produce cresterea presiunii lichidului
cefalorah idian ș i intensificarea dureri i la nivel lombar ș i a membrului inferior. [4]
Sindromul miofascial
Este reprezentat de prezenț a “punctelor trigger ” – puncte dureroase în masa muscular a
căror presiune determină durere “referită ” în regiuni musculoscheletale specific e.
Localizarea acestor ” puncte trigger ” în cazul sindromului miofascial din cadrul herniei de
disc s unt diferite: erector spinae, pătrat lombar, gluteus, drepți abdominali etc. (Figura 6.)

Figura 6. ”Puncte trigger ” în hernia de disc [7]

Prezenț a “punctelor trigger ” poate “parazita” interpret area semnelor de lomboradiculită.
Răspunsul la testul infiltrației anestezice este util în diagnosticul diferenț ial.

Sindromul radicular
Tabloul clinic in sindromul radicular e ste variat și prezintă patru forme.

22
a) Forma iritativ ă a lomboradiculopatiei este definită de durere la nivel lombar,
durere care iradiaz ă pe membrul inferior. Durerea are caracter radicular și respectă traiectul
dermatomal al rădăcinii nervoase afectate. Dacă hernia este la nivel L 4-L5 atunci se va produce
afectarea rădăcinii L 5 și pacientul va simți durere lombară cu iradiere pe membrul inferior
(posterior pe fesă , coapsă, partea antero -externă a gambei ajungând până pe fața dorsală a labei
piciorului și pân ă la nivelul halucelui).
În cazul herniei L 5-S1 este afectată rădăcina S 1 iar durerea este resimțită la nivel
lombar cu ir adiere pe membrul inferior (fesă, partea posterioară a gambei, calcâi ș i ajunge
la ultimele 2 -3 deget e de la picior).
Testele clinice care exac erbează durerea lombară sunt:
 palparea punctelor Valleix
 elongarea radiculară (membrul inferior al pa cientului este pus in
extensie ș i apoi ridicat de pe planul patului la un unghi de 500)
 manevra Lasegue si Lasegue contralateral [4]

b) Forma compresivă a lomboradiculopatiei . În această formă afectarea radiculară este
compresivă determinând deficite neurologice senzitive la nivelul membrului inferior. Clinic se
produce afectarea reflexelor osteotendinoase (reflexul ahil ean și rotulian) și manevra Lasegue
este pozitivă. Pacientul poate acuză furnicături și amorțeli care sunt obiectivate prin testarea
sensibilitații tegumentare superficială și profundă. Există cazuri în care tulburările de
sensibilitate se păstrează și în absența puseului acut datorită ischemiei marcate a rădăcinii
posterioare a nervului. [4]

c) Forma paretic ă a lomboradiculopatiei. În forma paretică se produce întreruperea
conductibilitații nervoase cu apariția anesteziei dermat omale ș i deficit motor muscular distal în
zona miotomului rădăcinii afectate.
Când este afecatată rădăcina L 5 se produce pareza muș chilor extensori ai degetelor,
extensor al halucelui și gambier anterior, pareză obiectivată clinic prin imposibilitatea
pacientului de a merge pe calcâ i.
În afectarea rădăcinii S 1 se produce pareza muș chiului triceps sural urm ată de
imposibilita tea pacientului de a merge pe vârful degetelor .

23
Afectarea rădă cinilor de origine a ne rvului crural duce la o impotența funcțională a
mușchiului cvadriceps și ileopsoas obiectivată clinic prin dificultatea pacientului de a efectua
exten sia genunchiului ș i flexia coapsei pe bazin.
Forma paretică a radiculopatiei este insoțită de o scă dere sau chiar diminuare a
intensitaț ii durerii. [4]
d) Hernia de disc lombar ă cu sindrom de coadă de cal. Această hernie ar e traiect
posterior și exercită presiune la niv elul sacului dural cu ulterioară compresiune a mai multor
rădăcini nervoase.
Sindromul de coadă de ca l este caracte rizat prin tulbură ri de sensi bilitate la nivelul
perineului și tulburări motorii cu apariția paraparezei hipotone și a claudicaț iei intermitente de
tip nervos la nivelul membrelor inferioare.

Sindrom ul neuropsihic este reprezentat de totalitatea modificăr ilor comportamentale ș i de
reactivita te neuropsihică ale bolnavului cu hernie de disc, nefiind foarte frecvente și nici foarte
pronunț ate. Prezența acestui sindrom este specifică pentru cazurile cu evoluție trenantă .

5.3. Examene paraclinice î n hernia de disc lombara

 Investigaț ii de laborator . Acestea nu au valoare de diagnostic pozitiv ci doar de
diagnostic diferen țial. De exemplu , albuminorahia are valori crescute în hernia intraspinală
masivă .

 Radiografia de faț ă și profil este utilă în diagnosticul diferenț ial al herniei de disc
lombare, pentr u excluderea altor po sibile cauze de durere lombară/ lomboradiculară (fracturi
vertebrale, spondilo listeze, afecț iuni tumorale etc.)

 Examenul prin rezonanț ă magnetică (ca ș i examen ul prin tomografie
computeriza tă) reprezintă “gold standard ” în diagnosticul herni ei de disc (diagnostic pozitiv ș i
diferential), arat ând atâ t sediul herniei de disc c ât și gradul de compresie radiculară. (Figura 7.)

24

Figura 7. Imagine IRM a unei hernii de disc lombare [8]

 Studiil e neurofiziologice (studiul de conducere nervoasă ș i
electromiografia) contr ibuie la diagnostic prin evidențierea denervării de cauza
radiculară ș i a stadiului de evoluți e al acesteia.

5.4. Diagnosticul diferenț ial al herniei de disc lombare

1. Afect area d e părți moi (sindromul miofascial, fibromialgia) ;
2. SASN (spondilartropatii sero negative) ;
3. Afecțiuni disco -vertebrale de natură infecțioasă (spondilodiscita TBC, bruce lozică,
nespecifică ) ;
4. Afecțiuni de natură traumatică (fracturi vertebrale) ;
5. Afecț iuni d egenerative ale coloanei vertebrale lombare (stenoză de canal lombar,
spondilolisteza) ;

25
6. Afecț iuni vertebrale de tip me tabolic (osteoporoza , osteomalacie, boala Paget,
hiperparatiroidism ) ;
7. Afecț iuni neoplazice primare/metastatice (osoase sau de p ărți moi) ;
8. Afecț iuni extravertebrale (visceral e): renale, digestive, genitale;
9. Lombalgii psihosomatice ;
10. Lombalgie asociată cu dureri al e membrelor inferioare: pretează la diagnosticul
diferential cu arteriopatie obliterant ă a membrelor inferioare (AOMI) și cu
trom boză venoasă profundă ( TVP) a membrului inferior ;
11. Lombalgie și dur eri ale membrelor inferioare cu parestezii difuze , polinevrite,
polineuopatii virale, metabolice, etc) .

26
6. Tratamentul herniei de disc lombare

6.1. Obiectivele tratamentului î n hernia d e disc lombar ă

Tratament ul este strict individualizat, în funcț ie de :
 Stadiul (acut/subacut/cronic) ;
 Prezența/absența ș i gradul deficitelor motorii ;
 Prezența comorbiditaților (luând în considerare precauțiile sau
contraindicaț iile de administrar e a mijl oacelor medicamentoase ș i a
procedurilor de fizioterapie ).
Sunt reprezentate de :
1. Ameliorar ea sindromului algic vertebral ș i radicular restante ;
2. Ameliorarea contracturii musculare restante ;
3. Corectarea modificărilor de static ă vertebrală ;
4. Recuperarea mobili tații coloanei lombare ;
5. Recuperarea deficitelor motorii restante de tip radicular /sindrom de coadă de
cal;
6. Ameliorarea tulburarilor de reactiv itate nervoasă sau neurovegetativă ;
7. Regu li de kinetoprofilaxie secundară [4]
6.2. Tratamentul farmacologic î n hernia de disc lombar ă

 Antialgice : au rol în combaterea durerii ș i se administrează în funcție de starea
clinică a pacientului. (ex. Paracetamol, Pia fen, Tador, Tramadol și combinaț ii ale
acestora) ;
 Antiinflamatoare nesteroidien e (AINS) .

Clase de AINS
 derivați ai acidului salici lic: Aspirina
 deriva ți indolacetici: Indometacin, Sulindac
 derivaț i fenilacetici: Diclofenac
 derivaț i ai acidului propionic: Ibuprofen

27
 derivaț i pirazolinici: Fenilbutazona
 oxicami: Piroxicam,Meloxicam
Cooxibi: Celecoxib, Rofecoxib, Etoricoxib [9]
 Corticoterapia constă î n administrare de Dexametazona, Predinson,
Medrol (rezervată cazurilor de manifestă ri acute lomboradiculare)
 Decontracturante musculare : Midocalm, Clorzoxazona, Benzodiazepine
 Co-analgezice : anticonvulsivante (Gabapentina, Pregabalin)
 Vasculotrope și neurotrope : Pentoxifilin, Milgamma,Thiogama și
vitaminele din grupul B (B1, B6)
 Medicaț ie sedativ ă: Distonocalm, Diazepam.
6.3. Tratamentul cu agen ți fizici (fizioterapie)

Are rol antialgic, decont racturant, antiinflamator, dar ș i de electrostimulare a musculaturii
deficitare restante.
Electroterapia :
 Curent continuu (galvanic): aplicaț ii paravertebrale (transversal, longitudinale) ;
 Curent de joasă frecvență – rol analgetic : curenți diadinamic i, TENS
(Transcutaneous Electrical Nervous Stimulation) ;
 rol de stimulare electrică a musculaturii denervate ( curenți de medie
frecvență : aplica ție lombară transversală ;
 Curent de medie frecvență (diatermia): unde scurte, microunde (contraindicată în
stadiile acute );
 Ultrasunetu l terapeutic;
 Terapia cu câmpuri magnetice de joasa frecvență ;
 LLLT (low level laser therapy ) .

Termoterapia:
 Hidrotermoterapie generală : băi de plante, băi de nămol, duș subacval ;
 Termoterapie locală : parafină, nă mol, Solux (radiție infraro șie);

28

Figura 8. Duș subacval [10]
Masaj :
 sedativ
 trofic
 reflex

Exerciț iul fizic terapeutic (kinetoterapia)
 Individuală sau de grup
 La patul b olnavului sau la sala de kinetoterapie
 Căzi de hidrokinetoterapie sau bazin
Un rol important îl reprezintă regulile de kinetoprofilaxie secundară (“școala spatelui” )
6.4. Tratamentul chirurgical

Prezint ă indicaț ii absolute :
 Hernia de disc lombară cu sindrom radicular de tip întreruperii
conductibilit ății nervoase” cu paralizie distală ;
 Hernia de disc lombară cu defi cit motor de tip pareză , dar instalat ă recent ;
 Hernia de disc cu sindrom de coadă de cal .

29
Indicaț iile relative sunt reprezentate de:
 Hernia de disc cu debut acut, recent ;
 Dureri intense ;
 Grave modificări de statică vertebrală ;

Tratamentul balnear în stațiuni de profil pentru că au beneficiul utilizării factorilor
naturali de cură (climat, ape minerale în cură externă, nă mol sapropelic etc. ) Exemple: Eforie
Nord, Techirghiol, Mangalia, Bă ile Herculane , Băile Felix. Amara, Pucioasa .

Figura 11 . Ape minerale în cură externă (Băile Herculane) [11]

30

Figura 12. Aplicare nămol sapropelic [12]

31

Partea Specială

32
7. Scopul și obiectivele lucrării

Motivaț ia studiului

Aprecierea eficacității tratamentului de recuperare medical ă la pacienții cu radiculopatie
paretic ă restantă post hernie de disc lombară operată.
Participanți
Un număr de 19 pacienți (raport B:F =7/12) cu vârste cuprinse între 28 și 75 ani au fo st
incluși în studiu. (Figura 9. )

Figura 9. Incidența pe sexe

Pacienții participanți la studiu au urmat tratament de recuperare medicală timp de 4
săptămâni, în regim ambulator, atât în cadrul Spitalului Universitar de Urgență Elias (8 pacienți)
cât și în cadrul CMDT Promemoria SRL – departamentu l de recuperare medicală (11 pacienți).
Studiul s-a desfașurat în perioada dece mbrie 2015 – iunie 2016.
Consimțământul informat pe care pacienții l -au sem nat la inițierea tratamentului la
momentul prezentării la medic a reprezentat și criteriu de includere pentru participarea la studiu.
63% 37% Raport B:F
femei barbati

33
Criterii includere
 Pacienți cu deficite motorii de tip radicular , de diferite grade,
restante post – operator dup ă intervenții chirurgicale unice pentru hernii de disc
lombare.
 Durate variabile după intervenția chirurgicală( 1 lună – 3 luni post –
operator)

Criterii de excludere
 Au fost excluși din studi u pacienții cu hernie de disc lombară care nu
prezentau deficit motor restant post -operator
 Au fost excluși deasemenea pacienții cu recidive ale herniilor de disc
lombare
 Au fost excluși pacienții care asociau afectări neurologice periferice
de tip polineuropatie de diferite cause sau sindroam de compresiune a nervilor
periferici ai membrelor inferioare.

Distribuția pe nivele de afectare

Figura 10. Distribuția nivelului herni ei de disc
21%
42% 37% Distribuția pe nivele de afectare

L3
L4
L5

34
Așa cum se observ ă în graficul de mai sus, aproape 50 % din pacienții incluși în studiu au
hernie de disc localizată la nivelul vertebrei lombare 4 iar un sfert din pacienți au localizată hernia
de disc la nivelul vertebrei lombare 3 respectiv 5.

7.1. Materiale și metode

La includerea respectiv la finalul studiului pacienții au fost evaluați din punct de vedere al:
 Durerii lombare restante – s-a utilizat VAS ( Scala Vizuala Analogă) 1 -10
Aceasta scal ă vizual ă analogă reprezintă un instrument de m ăsurare care î ncearc ă să mă soare
intensitatea durerii descrisă de pacient. Acest instrument de măsurare este unul subiectiv care se
bazează doar pe percepția pacientului. Scala se numerotează de la 1 la 10 – 1 reprezentând absența
durerii și 10 durer e intensă.

Figura 11. Scala VAS [13]

 Durerii radiculare restante . S-a utilizat chestionarul DN4 ( durere neuropată 4)
„Pain Detect 4” .

DN4 este un chestionar care se folosește în diagnosticarea durerii neuropate. Întrebările din
chestionar s unt referitoare la caracteristicile durerii și la sensibilitatea zonei afectate.
Acest chestionar a fost validat în numeroase studii clinice referitor e la detectarea durerii
radiculare.

35

Chestionar DN4
Pentru a estima probabili tatea existenței durerii n europate, vă rugăm completaț i
acest chestionar, bifând un singur răspuns pentru fiecare variantă propusă (da/nu).

1.Durerea prezintă una sau mai multe din urmă toarele caracteristici?
DA NU
Arsuri □ □
Senzaț ie dureroas ă de frig □ □
Descărcă ri electrice □ □
2.Este durerea asociat ă cu unul sau mai multe simptome în aceeaș i zonă ?
DA NU
Furnică turi □ □
Înțepă turi □ □
Amorțeală □ □
Mâncă rimi □ □

3. Durerea este localizat ă într-o zonă în care examenul fizic ar
putea evidenț ia urmă toarele caracteristici?
DA NU
Hipoestezie la atingere □ □
Hipoestezie la înțepătură □ □
4.În zona dureroasă, durerea poate fi p rovocată sau sporit ă de:

DA NU
Atingere □ □
DA= 1 PUNCT
NU=0 PUNCTE

Tabel 4. Chestionar DN4

36
Conform chestionarului DN4, cu cât valorile obținute în urma completării acestuia, sunt
mai mari cu at ât se ridică mai mult suspiciunea de durere neuropată.

1. Gradul de contractură musculară paravertebrală res tantă notându -se cu:

0 puncte – absența contracturii
1 punct – prezenț a contracturii unil aterale
2 puncte – prezența contracturii bilaterale

2. Nivelele de forța musculară pe musculatura cu deficit restant
S-a utilizat clasificarea BMRC ( British Medical Research Council)

BMRC Fără gravitație Cu gavitație
0 nu există contracție în tendon
1 prezența contracției în tendon(nu
face mișcare)

2 mișcare completă
3 – mișcare completă cu gravitație
4 – mișcare completă cu rezistență
moderată
5 – mișcare completă cu rezistență
mare

Tabel 5. Scala BMRC

37

Figura 12. Testare forță musculară cvadriceps

F
i
g
u
r
a
13. Testare forță musculară ileopsoas

Pacienții au urmat un program de reaabilitare medicală bazat pe aplicarea unor proceduri
de electro terapie antialgică, miorelaxantă și de electrostimulare neuromusculară precum și un
program de kinetoterapie individualizat.
Au fost utilizate:

38
3. Aplicație lombară de curenți interferențiali (4 poli ) untilizînd electrozi placă clasici în
formula
o Manual – 100 Hz ( timp de aplicație 5 minute)
o Spectru – 0-100 Hz (timp de aplicație 10 minute )
o Manual – 35 Hz (timp de aplicție 5 minute)

Alegerea acestor tipuri de frecvențe s -a bazat pe efectele binecunoscute ale acestora.
Curenții interferențiali de medie fr ecvenț ă au efecte decontracturante și vasculotrope pe când cei
de înaltă frecvența au rol antialgic. Tot curenții de înaltă frecvența produc la nivelul musculaturii
striate un „ masaj” și duc la reducerea edemelor perineurale, deasemenea la nivel vascular i nduc o
hiperemie și modifică tonusul muscular vascular.
Obiectivele aplicării acestor curenți sunt reprezentate de influențarea sistemului nervos
vegetativ și creșterea pargului durerii.

Figura 14. Aplicare lomb ară de curenți interferențiali

39

Figura 15. Aparat curent interferențial

4. Aplicație de ultrasunet terapeutic pe musculatura paravertebrală lombară pentru efectele
miorelaxante și antialgice. S -au utilizat:
o Intensit ăți între 0,4 – 0,6 W/cm2;
o Regim continuu ;
o Aplicație dinamică ;
o Frecvență de 1 MHz ;
o Durata aplicației de 10 minute ;
o ședința pe zi ;
o Transductor mare ;

40

Figura 16 Aplicare lombară de ultrasunet

5. Electrostimulare neuromusculară a musculaturii deficitare restante denervate
(cvadriceps, ileopsoas, tibial anter ior, peronieri laterali, extensor propriu al halucelui și
triceps sural) . Au fost utilizați curenți de joasă frecvență cu impulsuri exponențiale și
durate variabile ale impulsurilor și pauzelor, în funcție de gradul de denervare restant.

Musculatura dener vată față de cea normală care r ăspunde spontan la impulsuri electrice,
acesta răspunde lent la aplicarea de impulsuri. Acest r ăspuns lent se datorează faptului că
degenere scența nervilor a dus la o scădere a cap acității de acomodare a mușchilor la aplicare a de
impulsuri electrice. De aceea este recoman dată o aplicare cu durată mare.
Aplicarea curenților cu impulsuri exponențiale previne instalarea atrofiei mușchilor
denervaț i. Ea trebuie instituită în max 10 zile de la lezarea neuronului motor. Rolul
electr ostimulării este de a pregăti musculatura pentru procedurile de kinetoterapie.
A fost utilizată tehnica bipolară care constă în aplicarea a doi electrozi la nivelul celor
două extremități ale mușchiului pentru a se stimula cât mai multe fibre musculare. E lectrodul
pozitiv se p oziționeză proximal iar cel negativ se așează distal.

41

Figura 17. Electrostimulare cvadriceps și ileopsoas

Figura 1 8. Electrostimulare peronieri laterali

42

Figura 11 . Electrostimulare triceps sural

 Kinetoterapia a avut ca ob iective:

o Menținerea mobilității coloanei vertebrale lombare
o Tonifierea musculaturii stabilizatoare a coloanei vertebrale lombare
(musculatură lombară și abdominală, mușchi fesieri și mușchi ileopsoas)
o Tonifierea musculaturii deficitare a membrelor inferi oare
o Reguli de kinetoprofilaxie secundară („ școala spatelui “)

Figura 19 Școala spatelui

Figura 20. Școala spatelui

43

Figura 21 Școala spatelui

Figura 22 Kinetoprofilaxie

44
La finalul studiul ui a fost măsurat indexul de satisfacție ( Patient Satisfaction Index – North
American Spine Society ). Acest scor redă subiectiv modul în care tratamentul de recuperare
medicală aplicat pacienților a schimbat sau nu calitatea vieții acestora ( Tabel 6).

Scor Descriere
1 Tratamentul s -a ridicat la nivelul așteptărilor mele
2 Starea mea nu s -a îmbunătățit considerabil dar aș continua tratamentul de
recuperare medicală
3 Stare mea nu s -a îmbunătățit și nu aș continua tratamentul de recuperare
medicală
4 Starea mea este aceeași sau s -a înrăutățit dupa tratamentul de recuperare
medicală

Tabel 6. Index de satisfacție -adaptat după [14]

Pe toată durata studiului pacienților li s -a permis administrarea concomitentă de me dicație
de rezervă antialgică (exemp lu Paracetamol ) și AINS (antiinflamatoare nesteroidiene), în
administrare sistemică sau topică.

7.2. Rezultate și discuții

Rezultatele tuturor evaluărilor sunt redate în tabelele de mai jos. (tabel 7,8).

45
Pacienți P
1 P
2 P
3 P
4 P
5 P
6 P
7 P
8 P
9 P
10 P
11 P
12 P
13 P
14 P
15 P
16 P
17 P
18 P
19
Nivel
Hernie de disc
L
3 L
5 L
5 L
4 L
5 L
4 L
3 L
5 L
4 L
3 L
4 L
4 L
5 L
4 L
5 L
3 L
4 L
5 L
4
VAS
7 6 5 6 9 6 8 7 7 8 7 5 6 6 7 8 8 7 7
DN4 -durerea
neuropată
7 5 1 3 2 3 9 2 3 8 4 3 1 4 2 8 4 2 5
Contractura 2 1 0 2 2 1 2 2 2 2 1 0 1 2 2 2 1 2 1
Ileopsoas –
BMRC 3 4 5 4 5 5 4 4 4 4 5 5 5 3 4 2 4 4 3
Cvadriceps –
BMRC 3 5 5 4 5 5 3 5 3 3 4 5 5 4 5 3 4 4 3
Tibial
anterior –
BMRC 4 3 4 1 4 3 3 3 3 5 3 4 4 5 4 4 2 3 4
Extensorul
propriu al
halucelui –
BMRC 5 1 3 2 3 3 4 3 1 5 3 3 3 3 3 4 2 2 2
Peronieri
laterali –
BMRC 5 3 3 3 3 2 4 2 2 4 3 4 4 2 2 3 3 3 2
Triceps sural –
BMRC 5 4 3 5 2 4 5 2 3 5 4 4 2 5 2 5 5 5 5

Tabel 7. Parametrii la includerea în studiu

46
Pacienți P
1 P
2 P
3 P
4 P
5 P
6 P
7 P
8 P
9 P
10 P
11 P
12 P
13 P
14 P
15 P
16 P
17 P
18 P
19
Nivel
Hernie de disc
L
3 L
5 L
5 L
4 L
5 L
4 L
3 L
5 L
4 L L
4 L
4 L
5 L
4 L
5 L
3 L
4 L
5 L
VAS
3 3 1 2 5 2 6 4 4 4 2 2 6 1 3 5 4 3 3
DN4 -durerea
neuropată
2 1 0 1 3 2 7 2 3 3 1 1 1 1 2 7 2 1 2
Contractura 0 0 0 1 1 1 2 1 2 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0
Ileopsoas –
BMRC 4 5 5 4 5 5 4 5 4 5 5 5 5 4 4 3 4 5 4
Cvadriceps –
BMRC 4 5 5 5 5 5 3 5 4 4 5 5 5 4 5 4 5 5 5
Tibial anterior –
BMRC 5 3 4 2 4 4 4 4 4 5 4 4 4 5 5 5 3 4 5
Extensorul
propriu al
halucelui –
BMRC 5 3 3 2 3 3 4 3 1 5 3 4 3 4 4 4 2 3 3
Peronieri
laterali – BMRC 5 5 4 3 4 3 4 3 3 5 4 4 4 3 3 4 3 3 3
Triceps sural –
BMRC 5 5 4 5 4 4 5 3 4 5 4 4 2 5 2 5 5 5 5

Index de
satisfacție 2 2 1 1 2 1 3 3 3 3 0 1 4 0 2 3 2 2 2

Tabel 8. Parametrii la finalizarea studiului

47
Rezultatele analizei statistice sunt redate mai jos.
 Corelația între valoarea Salei Vizuale Analoge (VAS) și g radul de contractură
musculară, măsurate la iniți erea studiului.

Corelații
Contractură
musculară –
inițial VAS –
initial DN4 (durerea
neuropată) –
inițial
Contractură musculară –
inițial Coeficient de corelație 1,000 ,512* ,178
Sig. (2 -tailed) . ,014 ,371
Număr pacienți 19 19 19
VAS -ințtial Coeficient de corelație ,512* 1,000 ,513**
Sig. (2 -tailed) ,014 . ,007
Număr pacienți 19 19 19
DN4 (durerea
neuropată) -inițial Coeficient de corelație ,178 ,513** 1,000
Sig. (2 -tailed) ,371 ,007 .
Număr pacienți 19 19 19

Tabel 9. Corelația între VAS , DN4 și grad ul de contractură musculară la inițiere

În tabelul de mai sus se observă o corelație pozitivă, medie și semnificativă statistic între
gradul de contractură ș i valorile scalei vizuale VAS. ( p=0,01).
Pe de altă parte comparând gradul de contractură muscular ă cu valorile din chestionarul
DN 4 la inițiere se observă o corelație mică, nesemnificativă statistic, sugerată de valoare lui
p=0,3.

 Corelația între valoarea Salei Vizuale Analoge (VAS) și gradul de contractură
musculară, măsurate la finalul studiului.

48
Corelații
Contractură
musculară -final VAS -final DN4 (durerea
neuropată )-final
Contractura musculară -final Coeficient de corelație 1,000 ,514* ,526*
Sig. (2 -tailed) . ,011 ,012
Număr pacienți 19 19 19
VAS -final Coeficient de corelație ,514* 1,000 ,658**
Sig. (2 -tailed) ,011 . ,001
Număr pacienți 19 19 19
DN4 (durerea neuropată )-final Coeficient de corelație ,526* ,658** 1,000
Sig. (2 -tailed) ,012 ,001 .
Număr pacienți 19 19 19

Tabel 10. Corelația între VAS, DN 4 și valoarea cont racturii musculare la final

În tabelul 6. se observă corelații medii, pozitive și semnificative statistic între VAS și
gradul de contractură musculară data de un p=0.01.Între ND 4 și gradul de contractură musculară
se observă deasemenea o corelație semnif ic statistică( p=0.01).
Rezultatele corelațiilor inițiale și finale sugerează faptul că odată cu scăderea gradului de
contractură musculară au crescut valorile scalei de durere iar rezultatele chestionarului sunt
semnific ativ scăzute arătând diminuarea masivă a durerii pe care pacientul o semnala la inițierea
studiului.
 Corelație între valorile VAS la inițiere și la finalul studiului
Medie Număr
pacienți Deviație
standard Eroare standard medie
VAS -inițial 6,84 19 1,068 ,245
VAS -final 3,32 19 1,493 ,342
Tabel 11. Corelație VAS inițial și final

Diferențe tDiferență Sig. (2 –

49
Medie Deviație
standard Eroare standard
medie 95% Intervalul de încredere al
diferenței Total tailed)
Scăzut Crescut
VAS -ințial –
VAS -final 3
,526 1,124 ,258 2,985 4,068 1
13,676 18 ,000

Tabel 12. Diferențe VAS final și inițial

Se poate observa la comparația valorilor VAS în cele dou ă momente ale studiului că există
creșteri importante ale acestora, p=0,001. Această creștere arată faptul că la finalul studiului
pacienții testați au acuzat dureri foarte mici sau absente, cu îmbunătățirea calității vieții acestora.

 Corelație între valorile chestionarului DN 4 inițiale și finale

Medie Număr
pacienți Deviație
standard Edoare standard
medie
DN4 (durerea neuropată )-
inițial 5,47 19 2,435 ,559
DN4 (durerea neuropată )-
final 2,21 19 1,873 ,430
Tabel 13. Corelație DN4 inițial și final
Diferențe
T
Total Diferență Sig. (2 –
tailed) Medie Deviație
standard Eroare
standard
medie 95% Intervalul
de încredere al
diferenței
S
căzut C
rescut
DN4 (durerea neuropată) -inițial – DN4
(durerea neuropat ă)-final 3,263 2,353 ,540 2,129 4,397 6,044 18 ,000
Tabel 1 4. Diferențe DN4 inițial și final
Între cele două momente de măsurare, se observă o scădere a valorilor din chestionar , lucru
ce relevă absența durerii neuropate și o îmbunătățire a statusului durerii pacienților.

50

 Corelație între gradul de contractură inițială și finală
Medie Număr
pacienți Deviație
standard Eroare standard
medie
Contractură musculară –
inițial 1,47 19 ,697 ,160
Contractură musculară –
final ,63 19 ,684 ,157
Tabel 1 5. Corelație a gradului de contractură musculară inițial și final

Diferențe
Total Diferență Sig. (2 –
tailed) Medie Deviație
standard Eroare
standard
medie 95% Intervalul de
încredere al
diferenței
Scăzut Crescut
Contractură musculară -inițial –
contractură musculară -final ,842 ,765 ,175 ,474 1,211 4,800 18 ,000
Tabel 1 6. Diferențe între valorile gradului de contractură musculară ini țiale și finale

Se observă în cele două tabele scăderi semnificative statistic ale gradului de contractură
musculară pe grupele afectate, valoarea lui p fiind de 0,001.
 Corelații între forțele musculare la inițiere și la final

o Forța musculară pe mușchiul iliopsas
Medie Număr
pacienți Deviație
stand ard Eroare standard
medie
Forța iliopsoas -inițial 4,05 19 ,848 ,195
Forța iliopsoas -final 4,47 19 ,612 ,140
Tabel 1 7. Comparație forțe iliopsoas

Diferențe Total Diferență Sig. (2 –

51
Medie Deviație
standard Eroare
standard
medie 95% Interval d e
încredere al diferenței tailed)
Scăzut Crescut
Forță iliopsoas -inițial –
forță iliopsoas -final -,421 ,507 ,116 -,666 -,177 -3,618 18 ,002

Tabel 1 8. Diferențe forță iliopsoas inițiale și finale

Figura 23.Forță iliopsoas inițial versu s final

La includerea și la finalizarea studiului s -a măsurat forța musculară a iliopsoasului, iar
rezultatele au arătat o creștere semnificativă a acestei la finalul studiului.
o Forța musculară pe mușchiul cvadriceps
Medie Număr
pacienți Deviație
standar d Eroare medie
standard
Fortă cvadriceps -inițial 4,11 19 ,875 ,201
Fortă cvadriceps -final 4,63 19 ,597 ,137
Tabel 19. Comparație forțe cvadriceps
Diferențe Total Difer ență Sig. (2 –

52
Medie Deviație
standard Eroare
standard
medie 95% Intervalu l
de încredere al
diferenței tailed)
Scăzut Crescut
Forță cvadriceps -inițial – forță
cvadriceps -final -,526 ,612 ,140 -,821 -,231 -3,750 18 ,001
Tabel 17 . Diferențe forță cvadriceps inițiale și fina l

Figura 24 Forță cvadriceps iniți al versus final

Se observă la compararea forței pe mușchiul cvadriceps între cele două momente o creștere
statistic semnificativă, cu un p<0,05.

 Forța musculară pe mușchiul tibial anterior
Medie Număr
pacienți Deviație
standard Eroare standard
medie
Tibial anterior -inițial 3,47 19 ,964 ,221
Tibial anterior -final 4,11 19 ,809 ,186
Tabel 20. Comparație forțe tibial anterior
Diferențe Total Diferență Sig. (2 –

53
Medie Deviație
standard Eroare
standard
medie 95% Interval de
încredere al
diferențe i tailed)
Scăzut Crescut
Tibial anterior -inițial – tibial anterior -final -,632 ,496 ,114 -,870 -,393 -5,555 18 ,000

Tabel 21. Diferențe forță tibial anterior inițiale și finale

Figura 25 Forță tibial anterior inițial versus final
În cee a ce privește forța la nivelul mușchiului tibial anterior, se observă o creștere a
acesteia între cele două momente de măsurare.
 Forța musculară pe mușchiul extensor propriu al halucelui
Tabel 22. Comparație forțe extensor propriu al halucelui
Diferențe Total Diferență Sig. (2 – Medie Număr
pacienți Deviație
standard Eroare medie
standard
Extensor propriu al
halucelui -initial 2,89 19 1,100 ,252
Extensor propriu al
haluce lui -final 3,26 19 ,991 ,227

54
Medie Deviație
standard Eroare
standard
medie 95% Interval de
încredere al
diferenței tailed)
Scăzut Crescut
Extensor propriu al halucelui -initial extensor
propriu alhalucelui -final -,368 ,597 ,137 -,656 -,081 -2,689 18 ,015
Tabel 23 Diferențe forță extensor propriu al halucelui

Figura 26. Forță extensor propriu al halucelui inițial versus final

În tabelele de mai sus, se arată o clară diferență de valori ale forței musculare a
extensorului propriu al halucelui, cu o vizibilă creștere a valorii acesteia dup ă tratamentul de
recuperare medicală
 Forța musculară pe mușchii peronieri laterali

55
Medie Număr
pacienți Deviație
standard Eroare
standard
medie
Peronier i laterali -inițial 3,00 19 ,882 ,202
Peronieri laterali -final 3,68 19 ,749 ,172
Tabel 2 4. Comparație forțe peronier i laterali

Diferențe
Total Diferență Sig. (2 –
tailed) Medie Deviație
standard
Eroare
standard
medie 95% Intervalul
de încredere al
diferenței
Scăzut Crescut
Peronieri laterali -initial –
peronieri laterali -final -,684 ,582 ,134 -,965 -,404 -5,121 18 ,000
Tabel 2 5. Diferențe forță peronieri laterali

Figura 2 7. Forță peronieri laterali inițial versus final

56
Se observă în cele două tabele faptul că forța musculară măsuarată la nivelul mușchilor
peronieri laterali,crește semnifi cativ la finalul studiului comparativ cu inițierea.

 Forța musculară pe mușchiul triceps sural

Medie Număr
pacienți Deviație
standard Eroare
standard
medie
Triceps sural -inițial 3,95 19 1,224 ,281
Triceps sural -final 4,26 19 ,991 ,227
Tabel 2 6. Comp arație forțe triceps sural

Diferențe
Total Diferență Sig. (2 -tailed) Medie Deviație
standard Eroare
standard
medie 95% Interval de
încredere al
diferenței
Scăzut Crescut
Triceps sural -inițial
– triceps sural -final -,316 ,582 ,134 -,596 -,035 -2,364 18 ,030

Tabel 27. Diferențe forță triceps sural

57

Figura 28. Forță triceps sural inițial versus final

Forța musculară la nivelul tricepsului sural se modifică semnificativ la finalul studiului
comparativ cu inițierea, în sens ul creșterii acesteia, p<0,05.
 Corelație între indexul de satisfacție și DN4 respectiv VAS la final
Corelații
Index
satisfactie VAS –
final DN4 (durerea
neuropată) -final
Index satisfacție Coeficient de corelație 1,000 ,832** ,545**
Sig. (2 -tailed) . ,000 ,006
Număr pacienți 19 19 19
VAS -final Coeficient de corelație ,832** 1,000 ,658**
Sig. (2 -tailed) ,000 . ,001
Număr pacienți 19 19 19
DN4 (durerea neuropată) –
final Coeficient de corelație ,545** ,658** 1,000
Sig. (2 -tailed) ,006 ,001 .
Număr pacienți 19 19 19
Tabel 2 8. Corelația între indexul de satisfacție și VAS , DN4 la final

58

Figura 2 9. Diagramă index de satisfacție versus VAS

Figura 30. Diagramă index de satisfacție versus DN4

59
Se observă în tabelul 26 o corelație mare, c u semnificație statistică între valoarea indexului
de satisfacție de la finalul studiului și valoarea VAS , cu o valoare a lui p=0.001.
Pe de altă parte comparând indexul de satisfacție cu valoarea chestionarului DN 4
se observă o creștere a indexului cor elată cu o scadere a valorii DN4(p=0.006).

60

8. Concluzii

 Hernia de disc lombară es te o afecțiune des întâlnită, care se manifestă în
principal prin durere lombară asociată sau nu cu hipoestezii dermatoamale sau în cazuri
avansate cu pareză. Aceas tă patologie este întâlnită la pacienți cu vârste între 25 -70 de ani,
la persoane a căror coloan ă este supusă permanent unor solicitări mecanice intense sau la
pacienți cu multiple comorbidități care au factori de risc pentru instalarea degenere scenței
discului intervertebral.

 Tratamentul herniilor de disc este unul de recuperare medicală, iar cazurile
severe sunt tratate chirurgical prin îndepărtarea fragmentelor de disc herniate. Sunt însă și
cazuri în care post operator pacienții sunt diagnosticați cu radiculopatie restantă, situație în
care acești pacienti vor urma un program de recuperare medicală.

 Programul de recuperare medicală constă în sesiuni de electroterapie cu rol
antialgic, electrostimulator neuromuscul ar și miorealxant, însoțite de ș edințe de
kinetoterapie.

 Particularitățile lotului de pacienți studiat:
o Radiculopatia restantă post -operator este mai frecventă la sexul
feminin comparativ cu cel masculin ;
o Localizarea cea mai frecventă a herniilor de disc este la nivel lombar
L4;
o Parametrii ur mariți în studiu au fost evaluați în dou ă momente cheie
ale evoluției afecțiunii, resp ectiv la maxim câteva luni post operator c ând s-au
instalat simptomele și la sfârșitul celor 4 săptămâni de recuperare medicală ;
o În aprecierea subiectivă a gradului de dur ere lombară și a durerii
neuropate s -au utilizat Scala Vizuală Analoagă și Chestionarul DN4.

 În timpul studiului celor 19 pacienți li s -a testat :

61
o Gradul de contractură musculară ;
o Forța musculară pe diferite grupe musculare afectate ;
o Gradul de durere și pr ezența durerii neuropate ;

 La sfârșitul studiului au fost făcute corelații între parametrii evaluați la
începutul tratamentului de recuperare medicală respectiv la finalizarea acestuia. Rezultatele
studiului au arătat o îmbunătățire semnificativă a gradul ui de durere lomba ră date de valori
crescute ale Scale Vizuale A naloge și nu în ultimul rând de valori scăzute ale
chestionarului DN4.
Din punct de vedere al contracturii musculare, aceasta s -a modificat în sensul în
care mare parte din pacienții studiați prezentau un grad de contractură zero la sfârșitul
studiului.
Pe de altă parte, și forța musculară pe cele 5 grupe musculare studiate a crescut
foarte mult în urma tratamentului de recuperare medicală.

 Trebuie deasemenea subliniat faptul că la sfârșitul celor 4 săptămâni de
recuperare medicală pacienților li s -a evaluat un index de satisfa cție, care a fost direct
proporț ional cu valorile foarte crescute ale Scalei Vizuale Analoage.

 Tratamentul de recuperare medicală în cazul pacienților cu radiculopatie
restantă post -operator, a dus conform rezultatelor studiului la scăderea gradului de durere și
la îmbunătățirea calității vieții pacienților.

15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27282930313233

62
Bibliografie

1 http://www.sal abucuresti.ro/images/pages/Scheletul_coloanei_vertebrale_ScrUZ.jpg
2 Online : http://www.euro spine.org/motion -preservation.htm
3 Frank H. Netter, MD.Atlas de anatomie a omului, Ediția a 4 -a. București.Editura medicală Callisto,2008
4Viorel, Lucescu. Afecțiunile degenerative ale coloanei vertebrale -Clinica, diagnosticul și tratamentul de
recupera re.Note de curs. Constanța.Editura Dobrogea,2009
5 http://www.patologievertebrala.ro/Anatomie.htm
6 http://www.radiologyassistant.nl/en/p423d18702d2bd/spine -disc-nomenclature.html
7 https://www.pinterest.com/pin/263108803206670778/
8 http://www.radiologyassistant.nl/en/p4bb9e3b74b6a0/spine -lumbar -disc-herniation.html –
9 Ruxandra, Ionescu. Esențialul în reumatologie.București.Editura medicală Amaltea,2006
10 http://www.premier -spa.ro/namolul -de-techirghiol
11 http://areyouready.ro/calatorii -in-romania/izvoarele -termale -de-la-baile -herculane/
12 http://estetfiziomed.blogspot.ro/2011/05/terapiile -cu-namol -sapropelic.html
13 http://www.scientia.ro/biologie/37 -cum -functioneaza -corpul -omenesc/3929 -de-ce-simtim -durerea -fizica.ht ml
14 https://www.spine.org
15 Roxana Popescu, Adrian Bighea. Noțiuni practice de medicină recuperatorie.București.Editura Agora,1997
16 George, Lupu.Anatomie -pereții trunchiului și membre.Lucr ări practice.București.Editura Universitară „Carol
Davila”, 2010
17 Constantin, Arseni,Stanciu M. Discopatiile vertebrale lombare.București, Editura Medicală,1970
18 Tudor, Sbenghe.Kinetologie profilactică, terapeuticăși de recuperare.București.Editura Medic ală, 1987
19 Andrei, Rădulescu.Electroterapie.București.Editura medicală,2016
20 Aldea, H.Patologia degenerativă neurochirurgicală a coloanei vertebrale lombare.Iași.Editura Dosoftei,1997
21 Le Breton,L .et colab.Pratique de la rééducation apres hernie discale opéréé.Kinésitherapie Scientifique,
Nr.299(111), 1991
22 Brian R. Walker, Nicki R. Colledge, Stuart H. Ralston, Ian D. Penman.Davidson 's Principles & Practice of
Medicine, 22nd edition.Elsevier.Churchill Livingstone,2014
23 Paraveen Kumar, Michael Clark.Ku mar & Clark ' s Clinical Medicine, Eighth Edition.Elsevier.Saunders,2012
24 Constantinescu, A.I. și colab.Indicțiile operatorii în hernia de disc lombară.Congresul Internațional de Medicină
Fizică, Balneologie și Recuperare Medicală, București 1994
25 Manual ul Merck de diagnostic și tratament.Ediția a XVIII -a.București.Edidura ALL,2009
26 http://www.medicalook.com/human_anatomy/organs/Abdominal_muscles.html
27 http://www.prostemcell.org/leziuni -ale-coloanei -vertebrale/notiuni -de-anatomie -ale-coloanei -vertebrale.html
28 Mark Mumenthaler, Henrich Mattle. Neur ology. Clinical Sciences.2004
29 Viorel, Ranga.Anatomia Omului -Membrele.București.Editura Cerma, 2002
30 Hahne AJ, Ford JJ, McMeeken JM. Conservative management of lumbar disc herniation with associated
radiculopathy: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976) 2010; 35:E488 –504. [PubMed ]
31Byström M, Rasmussen -Barr E, Grooten W. Motor control exercises reduces pain and disability in chronic and
recurrent low back pain. A meta -analysis. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38:E350 –8. [PubMed ]
32Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Brancot JA, Andersont JA. Studies with pain rating scales. Ann
Rheum Dis. 1978; 37:378–38. [PMC free article ] [PubMed ]
33Cairns MC, Foster NE, Wright C. Randomized controlled trial of specific spinal stabilization exercises and
conventional physiotherapy for r ecurrent low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2006; 31:E670 –E681. [PubMed