Carol Davila Bucureș ti [624336]

Universitatea de Medicinǎ și Farmacie
„Carol Davila” Bucureș ti
Facultatea de Medicinǎ

LUCRARE DE LICENȚĂ

MANAGEMENTUL CHIRURGICAL
AL TRAUMATISMELOR MÂ INII

Coordonator științ ific,
Prof. Emerit Dr. Ioan Lascǎ r

Ȋndrumǎtor ș tiințific,
Asist. Univ. Dr. Adrian Frunzǎ

Absolvent,
Gȋrleanu Alexandru

2019

Cuprins

I. Introducere ………………………………………………………………………………………………. 2

II. Parte a Generalǎ………………………………………………………………………………………… 4
Capitolul 1 – Noțiuni de anato mie…………………………………………………………………… 4
Capitolul 2 – Obiectivele chirurgiei reconstructive ……………………………….. 14
Capitolul 3 – Traumatismul mȃinii ca entitate de sine stǎtǎtoare sau componentǎ a
tabloului de politraumǎ …………………………………………………………… 17
Capitolul 4 – Evaluarea pacienț ilor……………………………………………………………….. 19
Capitolul 5 – Conceptul tratamentului mutimodal ………………………………………….. 24
Capitolul 6 – Mijloace de reconstrucț ie a defectelor post -traumatice ale mȃ inii…. 30
III. Partea Specialǎ……………………………………………………………………………………… 39
Capitolul 7 – Scopul și obiectivele studiului ………………………………………………….. 39
Capitolul 8 –
Materiale și metoda …………………………………………………………………. 40
Capitolul 9 – Rezultat e……………………………………………………………. 42
Capitoul 10 – Cazuri clinice ………………………………………………………. 72
Capitolul 11 – Discuții …………………………………………………………………………………. 80
Capitolul 12 – Concluzii ………………………………………………………………………………. 83

Bibliografie ………………………………………………………………………………………………… 84

2 I. INTRODUCERE

Mâna reprezintǎ una dintre cele mai importante instrument e de precizie, putere și
protecț ie.1 Cu astfel de caracteristici , este evident cǎ orice leziune la acest nivel poate produce
un grad variabil de infirmitate . Conform ultimelor studii la momentul redactǎrii acestei
lucrǎri, mâ na este parte a corpului cel mai frecvent lezatǎ.2 O abordare medicalǎ adecvatǎ este
necesarǎ chiar și pentru c ele mai ușoare leziuni ȋ n vederea reducerii riscului de invaliditate.
La camera de gardǎ, traumatismele mâinii reprezintǎ aproxi mativ 5 -10% din totalul
prezentǎrilor.3
Ȋn funcție de mecanismul de producere al traumei, leziunile se pot impǎrț i astfel:
accidente rutiere, trauma cu obiecte contondente și agresiuni .3 Trauma severǎ a mâinii
necesitǎ o abordare complexǎ care, de regulǎ , este ȋn relație foarte strânsǎ cu componenta
temporalǎ , ȋn sensul cǎ un tratam ent adecvat trebuie instituit câ t mai repede.
Pentru o leziune acutǎ , principalul scop al tratamentului este restituirea cât mai
completǎ a funcție ȋn limitele posi bilitǎț ii. O abordare medicalǎ corectǎ necesitǎ un centru
specializat care, de multe ori , nu este accesibil ȋn orice zonǎ și astfel unii pacienți ȋși pierd o
parte din funcție datoritǎ unei compl icații ce ar fi putut fi evitatǎ .4–6
Primele sistem e de tratament ale leziunilor au fost introduse ȋn rǎ zboiul civ il (anii
1861- 1865, America) . Deși considerate primitive ȋ n zilele noastre, repartizarea unor lo curi
pentru triaj, prim ajutor și transport de urgentǎ cǎtre o unitate medicalǎ s- a dovedit a fi o
uriaș a rea lizare și piatrǎ de temelie pentru bazele tratament ului traumei din timpul Primului
Rǎzboi Mondial și Rǎzboiul Corean.7,8 Ȋn perioada 1914 – 1918 a apǎ rut conceptul de
,‚chirurgie de rǎzboi” ce a constat ȋ n dezvoltarea tehni cilor de tratament ale traumatismelor
date de ȋ mpuscaturi și explozii. Cei 21 de ani ce au separat cele douǎ rǎzboaie mondiale au
dus la apariția așa numitelor ,,Echipe Plastice” ce se specializau ȋn arsuri, leziuni maxilo –
faciale și leziuni ale mǎduvei spinǎrii. Tot de cǎtre aceste echipe erau tratate și rabdomioli zele
traumatice, leziunile parașutisșilor ș i traumele exploziilor.9
Deși lumea s -a modernizat rapid ȋ n perioada interbel ica, profilaxia traume i a fost ȋncǎ
de atunci ȋn mintea specialiștilor. Ȋn America, centura de siguranțǎ a devenit o opțiune
obligatorie de avut ȋn vânzarea de mașini ȋ n anul 1968 iar folosirea acesteia a devenit
obligatorie prin lege ȋ n anul 1984.10

3 Cu trecerea tim pului leziunile cauzate de rǎzboi au devenit din ce ȋn ce mai rare, ȋnsǎ
diversificarea activitǎților zilnice nu a produs o scǎdere a frecvenț ei traumatismelor de la
nivelul mâ inii. Acestea apar prin folosire exagerat ǎ, traumǎ sau boli degenerative.5
Degetul este foarte des afectat . Ȋn anumite cazuri, amputaț ia este necesarǎ datoritǎ
nivelul ui de energie absorbit de ț esuturi ce face repararea defectului imposibil.
Microchirurgia a fǎ cut progrese masive ȋ n ultimii ani, astfel ȋncât chirurgi i plasticieni
experimentaț i din centre dotate adecvat pot atașa degete complet separate de corpul
pacientului. Cel mai frecvent, aceste leziuni apar ȋn urma unui accident de muncǎ .
Leziunile variazǎ de la mici e scoriații pânǎ la amputați e. Tratamentul poate diferi de la
câteva suturi cu fire separate pânǎ l a grefe de piele, tendon sau mușchi .
Având ȋ n vedere progresul lumii medicale și prevalența crescutǎ a leziunilor mâ inii,
lucrarea ȋși propune sǎ efectueze un studiu retrospectiv, randomizat ȋ ntre anii 2017- 2019, care
sǎ evidenț ieze metodel e optime de tratament folosite și rezultatul acestora ȋn raport cu
patologia.

4 II. Partea generalǎ

Capitolul 1 – Noțiuni de anatomie

Mâna reprezintǎ un orga n excepțional cu un numǎ r mare de oase, articulații, ligamente,
mușchi și terminaț ii nervoase . Aceste structuri variate funcționeazǎ ȋntr -o manierǎ foarte
organizatǎ, formâ nd un organ capabil de mobilitate și sensibilitate complexǎ. Noț iunile de
anatomie se ȋ mpart astfel:
– Anatomia degetelor ;
– Anatomia mâ inii;
– Anatomia ȋ ncheieturii .
Acestea se ȋmpart la rândul lor ȋ n structuri volare, dorsale și intrinseci.11

Oasele și ligamentele ȋ ncheieturii
Ȋncheietura (Fig. 1) este alcǎtuitǎ din partea distalǎ a oaselor radius și ulnǎ și douǎ
rânduri ale oaselor car piene. Partea distalǎ a radiusul ui și ulnei sunt unite de o membranǎ
interosoasǎ care este suficient de flexibilǎ pentru a permite rotația radiusului ȋ n jurul ulnei ȋ n
vederea efectuǎrii mișcarilor de pronație și supinație. Mușchii ce efectueazǎ pronația și
supinația se aflǎ ȋntre cele douǎ oase, iar flexorul lung de police și mușchii extensori ai
ȋncheieturii și degetelor ȋși au origin ea de la nivelul lor.5,12,13
Radiusul se articuleazǎ cu oasele semilunar și scafoid. Ȋntre cele douǎ oase carpiene
existǎ ligamente ce le unesc cu radiusul și pot constitui un sediu dureros ȋn patologia artriticǎ .
Ulna distalǎ se articuleazǎ cu osul piramidal prin fibro cartilajul complex triunghiular (ligament
ulnar colateral) . Radiusul și ulna se ȋntânlesc la nivelul șanț ului osului sigmoid unde sunt unite
de ligamentul radioulnar palmar formând artriculația radio -cubitalǎ distalǎ, locație f recventǎ a
leziunilor traumatice și artritice. Procesul stiloid radial se aflǎ cel mai distal și lateral . Este
frecvent implicat ȋ n fracturile distale de radius și se poate palpa pe suprafața dorsalǎ a
ȋncheieturii.5,6,11,12
Rândul carpian proximal conține (dinspre radius cǎtre ulnǎ ) oasele scafoid, semilunar,
piramidal și pȋșiform. Rândul distal este alcǎtuit din oasele trapez, trapezoid, capitat (osul
mare) și osul cu câ rlig (hamat) . Rândul distal nu este foarte flexibil și se deplaseazǎ ca un
ȋntreg.5,11

5
Fig. 1

Oasele și ligamentele mâ inii și degetelor
Degetele sunt alcǎtui te din 3 oase: falanga proximalǎ , medie și distalǎ. Fiecare falangǎ
este ȋmpartitǎ ȋ n baza, corp și cap. Aceste oase se artriculeazǎ la nivel interfalangian proximal
și distal. Falanga proximalǎ se articuleazǎ cu osul metarcapian la nivel metacarpofalangian.
La nivelul mâinii se aflǎ 5 oase metacarpiene care se articuleazǎ proximal cu oasele carpiene.
Prima articulație carpometacarpiana este foarte mobilǎ. A doua și a treia nu au aproape deloc
mobilitate iar a patra și a cincea au un unghi de mobilitate de aproximativ 50° . Oasele
metacarpiene sunt conectate ȋ ntre ele prin ligamentele metacarpiene transverse palmare.
Stabilitatea lateralǎ a degetelor este depend entǎ de ligamentele colaterale radiale și ulnare
aflate la baza fiecǎrui deget. Rupe rea unui ligament colateral o sǎ determine instabilitate și
laxitate excesivǎ de partea leziunii. Pe partea volarǎ a acestor articulații se aflǎ palatul volar,
la care liga mentele colaterale se atașeazǎ. Ȋn cazul unei dislocaț ii metacarpofalangiene, palatul
volar poate sǎ alunece ȋ n spaț iul articular și sǎ compl ice reducerea anatomicǎ.5,6,11,14,15
Policele are doar douǎ falange și, astfel , o singurǎ articulație interfalangianǎ. Mișcarea
pǎrții super ioare peste degete este datoratǎ mobilitǎții extreme a articulați ei carpometacarpiene
a policelui. Aceastǎ articulație reprezintǎ un loc frecvent de dezvoltare a osteoartritei. 16

6 Musculatura intrinsecǎ
Musculatura intrinsecǎ a mâinii este formatǎ din mușchii interoso și dorsali (4), mușchii
interosoși volari (4) și mușchii lombricali (4). Cei 4 interosoși dorsali se inserǎ pe falangele
proximale și produc abducț ia degetelor câ t și flexia uș oarǎ a falangelor proximale. Cei 4
interosoși volari nu se atașeazǎ unui os dar se inserǎ pe bandeletele laterale care se unesc cu
marginile laterale ale tendoanelor extensoare. Aceștia produc adducț ia degetelor și flexia
articul ației interfalangiene proximale. Mușchii lombricali ȋș i au originea la nivelul tendoanelor
flexorului digit al profund pe faț a palmarǎ și se inserǎ pe banda lateralǎ a fiecǎrui deget.
Acțiunea lor principalǎ este sǎ extindǎ articulațiile interfalangiene, cât și sǎ producǎ flexia
articulațiilor metacarpofalangiene. Mușchii intrinseci sunt inervaț i ȋn principal de nervul ulnar
cu excepț ia primului și celu i de-al doilea care sunt inervaț i de nervul median.5,6,11,12,14

Compartimentele mâinii
La nivelul mâinii se pot decela 10 compartimente: 4 interosoase dorsale, 3 interosoase
volare, tenar, hipotenar și adductor de police. La nivelul degetelor, ligamentele Cleland și
Grayson pot delimita compartimente ce sunt implicate, uneori, ȋ n patologia compresivǎ . (Fig.
2)5,17

Fig. 2

7 Anatomia palmarǎ
I. Ȋncheietura
Cel mai superficial tend on de la acest nivel este al mușchiului palmar lung. Este așe zat
aproximativ pe linia medianǎ și lipsește la 10 -15% din pacienț i.5 Este frecvent folosit p entru
procedurile de grefare. Lateral de acest tendon se aflǎ ramurile nervului cutanat palmar a le
nervului median. Nervul median se ȋ mparte la 5-7 cm proximal de pliul ȋ ncheieturii și se
terminǎ ȋn țesutul subcutanat superior musculaturii tenariene.12
Inferior acestor structuri se aflǎ tunelul carpian (Fig. 3) . Acesta reprezintǎ un spaț iu
delimitat de arcul carpian (Fig. 1 ) și de retinaculul flexorilor . Prin tunelul carpian trec 10
structuri. Acestea includ nervul median, 4 t endoane flexoare superficiale, 4 tendoane flexoare
profunde, fiecare tendon fiind acoperit de o bursǎ , și flexorul lung de police situat ȋn partea
lateral ǎ a canal ului. Retinaculul flexorilor se atașeazǎ medial de p ȋșiform și lateral de
tuberozitatea osului scafoid. E ste ȋngroș at ȋn patologia sindromului de canal carpian.5,6,11
Flexorul ulnar de carp traverseazǎ propriul sǎ u canal osteofibros.
Nervul median este cea mai superficialǎ structurǎ din canalul car pian și este acoperit
de un strat de celule adipoase. Nervul se aflǎ direct sub retinaculul flexorilor ȋn porțiunea
radiopalmarǎ a canalului. Tendoanele superficiale și profunde al e degetului I I se aflǎ dorsal de
nervul median. Nervul se ȋ mparte distal ȋn 5 ramuri senzoriale și motor ii recurente. Ȋ n 80% din
cazuri ramura motorie pleacǎ din regiunea radiopalmarǎ a nervului. La restul pacienților ,
originea este ȋ n centru. 10% din pacienț i au mai m ulte ramuri motorii. O ramurǎ comunicantǎ
senzorialǎ ȋntre nervul median și ulnar este prezentǎ la aproximativ 80% din pacienți iar la mai
bine de jumǎtate, aceastǎ ramurǎ se aflǎ la caț iva milimetrii de ligamentul carpian transvers.
Leziuni ale acestei ramuri au fost raportate ȋ n literaturǎ ȋn cadrul procedurii de eliberare ȋ n sd.
canal carpian ceea ce duce la parestezie sau distezie a degetelor ulnare.5,11,12,14,18
Canalul Guyon se aflǎ pe marginea ulnarǎ a ȋ ncheieturii și conține artera și nervul ulnar,
lateral de osul p ȋșiform. Podeaua acestui canal est e formatǎ din ligamentul transvers carpian.

8
Fig. 3

II. Palma și degetele
Pielea de la nivel palmar este grosǎ și durǎ datoritǎ prezenț ei stratului corno s. Dermul
este de grosime similarǎ cu cel de pe fața dorsalǎ. Pielea de la nivel palmar este ancor atǎ rigid
de fascia palmarǎ pr ȋntr-o rețea de fibre verticale. Fascia palmarǎ este la rândul ei ancoratǎ la
oasele metacarpiene. Astfel, edemul apare rar la acest nivel. Abcesul ȋnsǎ poate sǎ aparǎ
frecvent. Fascia palmarǎ se extinde pânǎ la niv elul degetelor.5
Tendoanele flexoare traverseazǎ palma și se ȋndreaptǎ cǎ tre degete. Superficial de
tendoanele superficiale se aflǎ arcul palmar superficial (Fig. 4) . Acest arc este o anastomozǎ
terminalǎ dintre artera ulnarǎ și ramura superficialǎ a arterei radiale . Arterele digitale iau
naștere din aceasta arcadǎ . Profund de te ndoanele flexoare se aflǎ arcul palmar profund. Și
acesta reprezintǎ o anastomozǎ terminalǎ dintre ci rculația radialǎ și ulnarǎ . Arterele
metacarpiene volare ȋș i au orginea ȋ n arcul profund. Anastomozel e bogate dintre arterele
radialǎ și ulnarǎ sunt rǎspunzǎtoare de posibilitatea sacrificǎ rii arterei radiale (ca de ex emplu
pentru un lambou liber) fǎrǎ a a vea sechele post intervenț aie la nivelul mâinii și degetelor ȋn
aproximativ 100% din cazuri.5,6,11,19

9
Fig. 4

Tendoanele flexorului superficial al degetelor se inserǎ pe partea volarǎ a falangei
medii, iar tendoanele flexorulu i profund al degetelor se inserǎ pe partea volarǎ a falangei
distale. La n ivelul degetelor, fiecare tendo n flexor parcurge un tunel sinovial num it teaca
tendonului flexor. Ace sta este ancoratǎ la os pr ȋntr-o serie de 5 scripteți numerotați A1 -A5 d in
proximal spre distal. Scripeții impari sunt localizați la nivelul articulațiilor. Existǎ 3 scripteți
cruciformi notați de la C1 la C3 care menț in mobilitatea tendoanelor și colabarea acestora ȋn
timpul flexiei. Ap onevroza palmarǎ se aflǎ proximal de A1 și este adesea numitǎ scrip etul A0.
Aceasta se mișcǎ ȋn același timp cu primii doi scripeți inelari. Proximal de intrarea ȋn teacǎ
digitalǎ (scrip etul A1), tendonul flexorul ui superficial al degetelor se aflǎ superficial de cel
profund. La acest nivel, tendonul superficial se divide dicotomic și se deplaseazǎ inferior de
tendonul profund, ocolindu- l. Cele douǎ porț iuni se unesc la nivelul chiasmei Camper și
continuǎ pâ nǎ se a tașeazǎ de falanga medie. Tendonul pr ofund, dupǎ ce trece de bifurcație, se
atașeazǎ falangei distale.11,12
Flexorul lung de police este principalul flexor al degetului m are. Este cea mai lateralǎ
structurǎ a canalului carpian. Acesta are un traie ct prin propria teacǎ fibroas ǎ la nivel palmar

10 și se inserǎ la baza falangei distale a policel ui. Dege tul mare, spre deosebire de celǎ lalte degete,
are doar doi scripeți inelari, A1 și A2, localizați la nivelul articulației metacarpofalangiene și
interfalangiene respective. Ȋntre cele douǎ se aflǎ un scripet oblic care este și cel mai important
dintre toț i 3.5,12

III. Vâ rful degetului
Acesta reprezintǎ organul final de atingere, permitâ nd mâinii sǎ recunoascǎ forma,
temperatura și textura unui obiect. Pielea ce acoperǎ pulpa degetului este foarte durǎ și are un
epiderm gros cu creste papilare profunde. Partea volarǎ a degetului conține pulpa bogat
inervatǎ senzitiv. Pielea de la acest nivel este ancoratǎ la falanga terminalǎ prin multiple fibre
septale care traverseazǎ pulpa grasoasǎ. Astfel, o infecție care se dezvolt ǎ ȋn pulpǎ poate sǎ se
prezinte sub forma unei infecții de spaț iu inchis.5

Anatomia dorsalǎ
I. Incheietura
Mușchii extrinseci care produc extensia mâinii și degetelor intrǎ la nivelul ȋnc heieturii
prin ș ase compartimente dorsale sinoviale acoperite de retinaculul extensor. L a acest nivel,
tendoanele sunt ȋnconjurate de o teacâ dar aceasta nu se continuǎ la nivelul mâinii sau
degetelor. Cele ș ase compartimente sunt numerotate de la 1 la 6 dinspre lateral spre medial
conform mușchii lor conținuț i:20
1. Abductor lung de police , scurt extensor al policelui ;
2. Extensor scurt radial al carpului, extensor lung radial al carpului ;
3. Extensor lung de police ;
4. Extensor digital comun, e xtensor propriu de index;
5. Extensor al degetului mic ;
6. Extensor ulnar al carpului.
Primul compartiment este des implicat ȋ n tenosinovita stenozantǎ, numitǎ și boala de
Querv ain. Al doilea compartiment conține extensorii radiali ai ȋncheieturii și se aflǎ proximal
de tabachera anatomicǎ. Aceasta se examineaza ușor r ugând pacientul sǎ fixeze policele ȋ n
extensie și abductie. Podeaua tabacherei este formatǎ de osul sc afoid. Tabachera este
traversatǎ de artera radialǎ. Durere la acest nivel poate sǎ aparǎ ȋn fractura de os scafoid.
Compartimentele 2 și 3 sunt separate de tuberculul Lister.5,20

11 II. Mâ na și degete le
Cele 4 degete su nt extinse de mușchiul extensorul comun al degetelor. Tendonul
comun al degetului mic este prezent doar ȋn 50% din cazuri. Indexul și degetul mic prezintǎ
mușchi extensori independenți. Aceste tendoane se aflǎ medial și profund de te ndoanele
comune ale acestor douǎ degete.11
Tendoanele extensorului comun al degetelor sunt unite proximal de articulaț iile
metacarpofalangiene prin aponevroze extensoare. Acestea sunt aproape mereu prezente ȋntre
degetele III, IV și V. Astfel, o lacerație proximalǎ de aponevrozǎ poate sǎ nu afec teze extensia
degetelor datoritǎ conexiunii int erdigitale. Tendoanele se inserǎ proximal la nivelul
articulației metacarpofalangiene volare prin ataș amente numite bandele te sagitale. Distal de
articulația metacarpofalangianǎ, tendonul extensor se divide ȋ n o porțiune centralǎ și douǎ
porțiuni laterale. Porțiunea centralǎ se inserǎ pe falanga medie și extinde articulația
interfalangianǎ proximalǎ. Porț iunile laterale se unesc distal și se atașeazǎ falangei distale și
extind articulația interfalangianǎ distalǎ .5,11
Degetul mare este extins de cǎtre 3 tendoane: primul metacarp de cǎtre abductorul
lung de police, falanga proximalǎ de cǎ tre scurt extensor de police iar falanga di stalǎ de cǎtr e
lung extensor de police. Totuși, articulațiile metacarpofalangianǎ și interfa langianǎ ale
policelui pot fi amandouǎ extinse de cǎ tre ex tensorul lung de police datoritǎ atașamentelor
prezente pe fața dorsalǎ. De menționat cǎ articulația interfalangianǎ a policelui este extinsǎ
de cǎtre acțiunea combinatǎ a celor 3 mari nervi: nervul radial (extensor lung de police),
nervul median (musculatura tenarianǎ ) și nervul ulnar (adductor de police).5,11,21
Profund de tendoanele extensoare și proximal de metacarpiene se aflǎ arcul carpian
dorsal. Acesta reprezintǎ anastomoza d orsalǎ dintre circulația radialǎ și ulnarǎ . Arterele
metacarpiene dorsale ȋș i au originea de la acest nivel.11

III. Vârful degetelor
Pe aceastǎ fațǎ gǎsim unghia. Aceasta are rol protector câ t și rol major ȋ n senzația
tactilǎ și controlul m otor fin. Complexul unghiei conț ine unghia, patul unghial și pielea
ȋnconjurǎtoare de pe fața dorsalǎ. Unghia reprezintǎ o placǎ turtitǎ de celule așezate ȋn straturi
aderente ȋntre ele. Patul unghial se aflǎ profund de aceastǎ placǎ. Acesta este compus din
matricea germinalǎ, matricea sterilǎ și pliului unghial (alcǎtuit la râ ndul lui din palatul dorsal
și palatul ventral) . Matricea germinalǎ produce aproximativ 90% din volumul unghial și se
extinde de la pliul unghial proximal pânǎ la marginea distalǎ a lunulei. Lunula reprezintǎ
zona de tranziț ie a matricei germin ale proximale cǎtre matricea sterilǎ distalǎ din patul

12 unghial. Matricea steril ǎ (unghia anterioarǎ) contribuie cu substanțǎ adiționalǎ și este ȋn
principal responsabilǎ de aderența unghialǎ . Tavanul pliului unghial , care include matrice
germinalǎ , este responsabil de netezirea și strǎlucirea palatului unghial. Hiponichium
reprezint ǎ zona imediat inferioarǎ a unghie i la zona de tǎ iere și este o bari erǎ pentru infecția
subunghialǎ , cât și extensia terminalǎ a sup ortului osos pentru patul unghial. Eponi chium
reprezintǎ pielea ce acoperǎ tavanul dorsal al pliului unghial. Paroni chium este piele a de la
marginea unghiei ce se ȋmpǎtureș te peste marginile mediale și laterale.5,6,14

Inervaț ia mâinii și a degetelor
Nervul median, nervul ulnar și nervul radial reprezintǎ principalele structuri nervoase
ale mâinii și degetelor. Primii doi au fibre motorii și senzitive pe când nervul radial conț ine
doar fibre senzit ive pentru mânǎ . Fibrele motorii ale acestuia se termin ǎ la braț și antebraț .
Nervul median traverseazǎ antebrațul printre porț iunile musculare are flexorului
profund al degetelor și flexorului superficial al degetelor și furnizeazǎ inervaț ie motorie
pentru majoritatea flexorilor antebrațului. Proximal de ȋnch eieturǎ, acesta dǎ ramuri palmare
cutanate ce asigurǎ inervație senzitivǎ a regiunii tenare. La nivelul ȋncheieturii intrǎ ȋn tunelul
carpian unde se așeazǎ superficial. Dǎ ramuri motorii ce inerveazǎ partea lateralǎ a
musculaturii tenariene: opozantul policelui, abductor scurt a l policelui, partea superficialǎ a
flexorului scurt de police și cei doi lombricali laterali. Ȋ n cele din urmǎ , se divide ȋ n ramuri
senzoriale ce inerveazǎ suprafața palmarǎ a degetului mare, indexului, mediusului și partea
radialǎ a inelarului, câ t și partea radialǎ a palmei. Pe suprafața dorsalǎ, ramurile sale inerveazǎ
treimea distalǎ a degete lor menț ionate anterior. (Fig. 5 din capitolul 4)5,11,14
Cel mai specific semn de leziune a nervului median este reprezentat de pierderea
sensibilitǎții cutanate pe fața palmarǎ a primelor 3 de gete și pierderea funcț iei musculaturii
tenariene opozante.14
Nervul ulna r traverseazǎ antebrațul prin partea muscularǎ a flexorului profund al
degetelor. Proximal de ȋncheieturǎ, dǎ ramura palmarǎ senzitivǎ. La nivelul ȋnceheiturii
traverseazǎ canalul Guyon, dupǎ care ȋ ncepe sǎ se dividǎ ȋn mai multe ramuri senzitive ș i
motorii. Inerveazǎ toatǎ musculatura intrinsecǎ a mâinii cu excepția mușchilor menționaț i
anterior la nervul median. Ultimul mușchi inervat de nervul unar este primul interosos dorsal.
Teritoriul lui senzorial include atât fața palmarǎ cât și fața dorsalǎ a degetului auricular și
partea ulnarǎ a degetului inelar.11,14
Un semn comun de leziune a nervului ulnar este pierderea sensibilitǎț ii a degetului V
și parții mediale a degetului IV. Semne motorii includ paralizia flexorului ulnar al carpului,

13 paralizia interosoșilor și pierderea capacitǎții de adducție a degetului mare evaluatǎ prin
„apuc area cheii”, cât și paralizia flexorului profund al degetelor pentru degetele IV și V. O
leziune cronicǎ poate sǎ se prezinte sub forma deformǎ rii ȋn ghearǎ.16
Nervul radial f urnizeazǎ inervația motorie a mușchilor extensori ai antebrațului. Doar
ramura superficialǎ a nervului radial ajunge la mânǎ. Acest nerv pur senzorial traverseazǎ
superficial marginea lateralǎ a ȋ ncheieturii. Se divide apoi ȋn nervii digitali dorsali și
inerveazǎ pielea dorsalǎ de la nivelul degetului mare, indexului și mediusului, cat și marginea
lateralǎ a degetului IV (cu excepția treimii distale a fiecǎ rui deget inervat de nervul
median).5,14
Semne de leziune a acestui nerv includ pierderea sensibilitǎții parț ii dorsale a mâinii
și a primul ui spațiu inter digital. Pacienț ii nu o sǎ poatǎ sǎ facǎ extensia degetelor.14,16

14 Capitolul 2 – Obiectivele chirurgiei reconstructive

Chirurgia reconstructivǎ are ȋn vedere urmǎ toarele 3 elemente particulare:

I. Restabilirea structurii : mâna este un anali zator senzorial complex cu rol ȋ n determinarea
formei, consistenței și structurii obiectelor. Ac est lucru este posibil prin numǎrul mare de
terminații nervoase de l a nivelul feței volare a mâinii:
– Mecanoreceptori responsabili de percepția presiunii, vibrațiilor și texturii. Cei mai cunoscuț i astfel de receptori sunt discurile Merkel, corpusculii Meissner,
corpusculii Ruffini și corpuscul ii Pacini;
– Termoreceptori;
– Nociceptori – pentru senzaț ia de durere;
– Proprioreceptori – pentru a aprecia forța necesarǎ apucǎrii unui obiect fǎrǎ sǎ ȋ l
deterioreze.
Astfel, procedeul de tratament ș i tipul lamboului este foarte important pentru a preserva funcț ia
de analizator.
22
II. Stabilirea funcț iei: pentru a produce priza, degetele se miscǎ sinergic ȋntre ele, cât și cu
ȋncheietura și antebrațul. Scrierea la tastaturǎ și cântatul la pian necesitǎ aproape toate degetele
și articulațiile sǎ se miște simultan. Aceastǎ sinergie necesitǎ o anatomie intactǎ a mâinii cu prezenta po licelui (50% din funcția mâinii) cât și scǎderea ,,ȋn cascadǎ” a dimensiunilor
degetelor.
III. Corectarea deficitului cosmetic – se poate aplica oricând, ȋnsǎ necesitǎ o excizie corectǎ
pe traiectul liniilor de tensiune.

Pe lângǎ aceste particularitǎți, tratamentul leziunii urmeazǎ princiipile generale de
tratament. Acesta se ȋ mparte ȋn 4 categorii, ȋ n funcție de posibilitatea reușitei medicale:
23
A. Profilactic ;
B. Curativ ;
C. Paliativ ;
D. Managementul durerii .

15
Severitatea leziunii va fi factorul decizional ȋn alegerea tipul ui de tratament de urmat.
O analizǎ atentǎ a problemei reconstructive și o apreciere bunǎ a zonei anatomice afectate
sunt necesare ȋ n alegerea tratamentului optim pentru un rezultat reconstructiv cât mai bun.
Obiective:8
1. Prezervarea vieț ii;
2. Restabilirea integritǎții segmentului lezio nat;
3. Restabilir ea funcț iei membrului afectat ;
4. Profilaxia complicaț iilor;
5. Satisfacția psihicǎ și coeficientul de reintegrare socio -profesional al pacienț ilor.

1. Prezervarea vieț ii
Deși sunt foarte dureroase, leziunile traumatice de la nivelul mâinii, ȋn mod normal , nu
pun ȋn pericol viața pacientului. Infecția secundarǎ acestora, ce poate ajunge pânǎ la sepsis,
este cea care poate duce la exitus. Cel mai frecvent germene implicat este stafilococul auriu.5
Infecția poate apǎ rea la nivelul degetului sau la nivel palmar, fiecare având diferite
particularitǎț i.
Pentru ȋ ndeplinire a acestui obiectiv se efectueazǎ :3,5,6,8,24
– terapie antibioticǎ profilacticǎ ;
– vaccin antitetanos;
– toaleta chimicǎ primarǎ cu Betadine ;
– ȋndepǎrtarea obiectelor strǎ ine ;
– excizia ț esuturilor necrozate ;
– pansament steril ;
– imobilizare a mâinii;
– medicație antialgicǎ .

2. Restabilirea integritǎț ii segmentului lezionat
Ȋn funcție de dimensiunea defectului, medicul curant poate repara defectul cu fire, grefǎ
sau lambou. Se are ȋ n vedere obț inerea unei cicatrici optime și se pǎstreazǎ recomandǎrile
generale pentru suturǎ: margini debridate fǎrǎ tensiune cutanatǎ , repararea pe straturi iar stratul
subcutanat nu se sutureaza pentru evitarea ischemiei și necrozei.

16 3. Restabilirea funcț iei membrului afectat
Kinetoterapeutul joacǎ un rol esenț ial ȋn acest obi ectiv pentru profilaxia rigiditǎții.
Acesta t rebuie sǎ stabileascǎ un program de exerciț ii, sǎ formeze un plan de terapie
ocupa ționalǎ și sǎ promoveze mișcarea articulaț iilor particularǎ tipului de leziune. Mob ilitatea
precoce a fost doveditǎ prin studii clinice cǎ imbunatateș te rezultatele pe termen lung.25–27
Pentru aprecierea rezultatului funcțional al tratamentului, se poate folosi scorul HISS (Hand
Injury Severity Scoring).28

4. Profilaxia complicaț iilor
Aceasta se face respectâ nd metodetele conservative de tratament ce includ:5,6
– oprirea fumatului;
– evitarea expunerii la temperaturi reci ;
– menținerea elevatǎ a membrului ;
– tratamentul sǎ fie adecvat patologiei ȋn sensul alegerii metodei de ȋnchidere a plǎgii
corecte;
– tratament medicamentos adecvat ;
– controlul comorbiditǎților ;
– folosirea materialelor adecvate.
5. Satisfacția psihicǎ și coeficientul d e reintegrare socio -profesional al pacienț ilor
Deși subiectiv și deseori ignorat de per sonalul medical, asigurarea unui suport
psihologic și emoț ional este necesar ȋn vederea ȋmbunǎtǎțirii calitǎții vieții și complianț ei
pacientului la tratament.

17 Capitolul 3 – Traumatismul mâinii ca entitate de
sine stǎtǎtoare sau componentǎ a tabloului de
politraumǎ

Din cauza numǎ rului mare de rǎni cu potențial amenințǎtor de viatǎ ȋn
politraumatisme, existǎ un risc mare ca pacienț ii sǎ primeascǎ un diagnostic ȋntârziat a unor
leziuni incluzâ nd cele de la nivelul mâinii (ȋn literaturǎ pânǎ la 50% din cazuri ).29
Traumatismele mâinii reprezintǎ 5-10% din totalul prezentǎrilor de la camera de
gardǎ ȋn America.30 Tabloul clinic complex al politraumatismelor, dar și raritatea leziunilor
cu potenț ial letal de la nivelul mâinii fac diagnosticarea dificilǎ . Chiar și o examinare
minuțioasǎ a mâinii poate fi ȋnșelǎ toare și se poate trece cu vederea peste importante leziuni
de la acest nivel. 31–33
Dacǎ diagnosticul este ȋntârziat, perioada de handicap funcțional și perioada de
spitalizare pot fi prelungite , situaț ie ȋn care costul ȋngrijirilor medicale crește.31,34 De
asemenea, necesitatea unor intervenț ii chirurgicale pentru tratamentul complicaț iilor ar putea
fi evitat dacǎ diagnosticul este pus promt sau, ȋn cazuri mai nefavorabile , diagnosticul
ȋntarziat poate duce pânǎ la handicap funcțional permanent. 20,35
Conform protocolul ui politraumatismelor, leziunile de la nivelul mâinii sunt
examinate la finalul așa numitului ,,second survey”.36 Cele mai dese prezentǎri sunt2,5,6,37:
– Fracturi deschise ;
– Leziuni articulare ;
– Leziuni ale parților moi ;
– Plaga ȋmpușcatǎ ;
– Sindrom de Strivire (rabdomioliza traumaticǎ) .
O leziune tegumentarǎ ce asociazǎ fracturǎ se numește fracturǎ deschisǎ . Acestea
trebuiesc tratate prompt și eficient pentru a preveni infecția ce se poate extinde rapid. Prima
etapǎ a tratamen tului acestora este reprezentatǎ de fixare, spǎlare cu soluție dezinfectantǎ
(Betadine), debridarea țesutului necrozat și administrarea de antibiotic ȋn scop profilactic (cel
mai frecvent se foloseș te cefalosporina de generația I). Excizarea țesutului necrozat poate fi
amânatǎ ȋn funcție de starea biologicǎ a pacientului. Dacǎ acesta este instabil ǎ, tratamentul
se rezumǎ la atelǎ și pansament steril pânǎ când se poate intervene chirurgical ȋntr-o salǎ de
operaț ii. Clasificarea fra cturilor respectǎ criteriile Gustilo și Anderson.5,6,8,34

18 O implicare a spațiului articular trebuie evaluatǎ atent. Tratamentul nu exclude
irigarea artroscopicǎ sau chiar debridarea plagii dacǎ existǎ riscul unei infecții .26,37
Leziunile de la nivelul țesuturilor moi necesitǎ o irigare abundentǎ. Debridarea este
necesarǎ dacǎ este prezent țesut necrozat deoarece acesta poate reprezenta un mediu propic e
pentru dezvoltarea unei infecții. Defectul se acoperǎ cu pansament steril. Dacǎ defectul este
semnificativ, se poate recurge la acoperire cu grafǎ sau lambou. Dacǎ pacientul este stabil, se
poate efectua ȋn primele 48 de ore de la trauma tism. Pentru plǎgi medii sau mari, cele mai
frecvente lambouri utilizate sunt: latissimus dorsi, gracilis, serratus anterior sau dreptul
abdominal.5,38
Plaga ȋmpuscatǎ nu trebuie trecutǎ cu vederea rapid deoarece majoritatea leziunii este
localizatǎ subcutanat. Se evitǎ mobilitatea exageratǎ pânǎ la exclu derea diagnosticului de
fracturǎ . Majoritatea ȋmpuscǎ turilor sunt realizate cu arme de foc la care civilii au aces mai
ușor. Acestea au o vitezǎ de ieșire a glonț ului micǎ iar energia cineticǎ transmisǎ nu produce
leziuni departe de traiectul cartușului. Intervenția chirurgicalǎ se bazeazǎ pe aprecierea
clinicǎ a severitǎț ii și prezenței glonț ului ȋn plagǎ. Toate plǎgile ȋmpușcate se raporteazǎ la
poliție.39
Deși este rarǎ, rabdomioliza traumaticǎ la nivelul mâinii poate fi devastatoare, cu
dovezi ce implicǎ un prognostic nefavorabil ȋn majoritatea cazurilor.17 Având 10
comp artimente musculare separate, mâna prezintǎ o provocare particularǎ . Fasciotomiile
decomprez ive a tuturor compartimentelor sunt necesare dacǎ medicul plastician considerǎ cǎ
existǎ riscul ca aceastǎ patologie sǎ aparǎ. Netratatǎ, rabdomioliza traumaticǎ poate duce la
amputaț ia mâinii .40–42

19 Capitolul 4 – Evaluarea pacienț ilor

Evaluarea pacienților reprezintǎ primul pas ȋn abordarea cazului având ca scop
determinarea tratamentului optim . Aceasta ȋncepe prȋntr-o anamneza foarte bine ghidatǎ și
completǎ , urmatǎ de un examen clinic pe aparate și sisteme.
Anamneza trebuie sǎ determine:43
– Locul și timpul de producere al traumatismului;
– Mecanismul și agentul de producer e al traumatismului;
– Dacǎ primul ajutor a fost dat la fața locului ;
– Care membru este dominant ;
– Meseria pacientului ;
– Vârsta;
– Prezența de comorbiditǎț i;
– Dacǎ este fumǎ tor;
– Antecende chirurgicale la membrul traumatizat .
Examenul clinic urmeaza etapele: inspecț ie, examen senzorial , examen motor și teste
speciale.

Inspecț ia
Aceasta ȋncepe dupǎ ce mâna este așezatǎ ȋn poziț ie de repaus și toate obiectele
precum pansamente, bijuterii, ceasul și haine sunt ȋndepǎ rtate. Ȋncheietura este ȋntr-o ușoarǎ
dorsiflexie iar articulațiile metacarpo -falangiene o sǎ fie ȋntr-o flexie de 45-75°. Dacǎ poziția
de repaus este afectatǎ, aceasta trebuie notatǎ . Dacǎ un singur deget este fixat ȋn extensie,
acest lucru poate fi datorat unei leziuni a tendonului flexor. Dacǎ este fixat ȋn flexie, acest
lucru poate fi datorat unei leziuni a tendonului extensor.43
Pacientul este rugat apoi sǎ strângǎ pumnul ȋncet. Vârful degetelor trebuie sǎ fie
orientate câtre osul scafoid. O fracturǎ a degetului cu o deformare rotaționalǎ sau o alterare a
axului de convergențǎ poate sǎ ducǎ la suprapunerea degetelor.5
Examenul senz orial
Mâna primește inervaț ie senzitivǎ de la nervii median, ulnar și radial. Cea mai de
ȋncredere metodǎ de testare este testul de discriminare spațialǎ. Distanța minimǎ la care
pacientul poate distinge douǎ puncte diferite este notatǎ . Aceasta este ȋn mod normal 2-3 mm

20 la nivelul pulpei degetului. Valoarea este ȋnsǎ variabilǎ ȋn funcție de ocupația profesionalǎ a
pacientului. Existǎ un consens ca o valoare mai mare de 5 mm sǎ fie consideratǎ patologicǎ .16
Pentru a testa inervaț ia nervului median, se evalueazǎ sensibilitatea cutanatǎ a feței
palmare a primelor 3 deget e. O afectare a nervului ulnar o sǎ rezulte ȋntr-o senzație anormalǎ
a degetului V și a bordul ui ulnar al degetului IV. O afectare a nervului radial o sǎ rezulte ȋntr-
o pierdere a sensibilitǎtii parții dorsale a mâinii și bordului radial al policelui. Trebuie notat
dacǎ pacientul relateazǎ orice senzaț ie de amor țealǎ, furnicǎ turi sau alte anomalii senzoriale
deoarece pot orienta medicul cǎtre o potențialǎ leziune nervoasǎ. Inervaț ia senzor ialǎ este
reprezentatǎ ȋn Fig. 5.16

Fig. 5
Examenul motor
Cea mai frecventǎ exprimare clinicǎ a leziu nii nervului median este pierde rea funcț iei
musculaturii tenariene. Pacienț ii o sǎ formeze un pumn fǎrǎ police și index. Dacǎ mușchiul
flexor lung de police, mușchiul flexor digital superficial și mușchiul flexor digital profund al
indexului și degetului III se flecteazǎ normal , atunci leziunea nervului a apǎrut distal de
ramificaț ia nervului interosos anterior.13
Semne de leziune a nervului ulnar includ paralizia flexorului ulnar de carp, pierderea
capacitǎț ii de adductiei a policelui și paralizia degetelor IV și V.13 O leziune veche se prezintǎ
cu semnul clasic de “mânǎ ȋn ghearǎ”. Cu cât leziunea este mai apropiatǎ de ȋncheieturǎ , cu
atat dege tele IV și V o sǎ fie mai mult ,,ȋn ghearǎ” decât restul. Acest fenomen

21 poartǎ numele de paradox ulnar și se datoreazǎ faptului ca ȋn leziuni ȋnalte (apropiate de cot)
flexorii digitali o sǎ fie și ei paralizaț i.5,6
Pacienț ii cu leziune la nivelul nervului radial o sǎ fie incapabili de a extinde
ȋncheietura sau degetele.
Puterea muscularǎ este apreciatǎ pe o scalǎ de la 0 la 5, unde 5 ȋnseamnǎ funcție
completǎ iar 0 ȋnseamnǎ paralizie. 1 este dat pentru tremor la contracț ie, 2 pentru abilitat ea
de a mișca mâna ȋmpotriva gravitaț iei, 3 pentru abilitatea de a mișca mâna și ȋncheietura
ȋmpotriva gravitaț iei iar 4 este dat pentru o funcție ȋntre 3 și 5.16

Evaluarea tendoanelor flexoare
Evaluarea separatǎ a mușchiilor flexori ai degetelor superficial și profund este
important. Diagnosticul diferențial nu se poate face cu mâna ȋn poziție de repaus. Mușchiul
flexor digital superficial se evalueazǎ prin imobilizarea degetelor ȋn extensie și pacientul este
rugat sǎ flecteze degetele din articulaț ia interfa langianǎ medie . O leziune a flexorului digital
superficial o sǎ provoace o deformare ȋn ciocan a falangelor distale, pe când atunci când e
intact o sǎ dea o deformare ȋn butonier ǎ falsǎ . Flexorul digital profund este evaluat prin flexia
izolatǎ a articulatiei interfalangiene distale.44
Evaluarea tendoanelor extensoare
Extensia individualǎ a fiecǎrui deget la fiecare articulație trebuie examinatǎ. Este
important de reținut cǎ existǎ o formațiune de țesut conjunctiv numitǎ ,,juncturae tendinum”
la nivel metacarpo -falangian care conecteazǎ tendoanele extensoare ale mușchiului extensor
digital comun ȋntre ele. Astfel, leziuni la nivel proximal de aceastǎ formaț iune pot sǎ nu
afecteze extensia degetelor. Limitar ea extensie la nivelul articulaț iei interfalangiene distale a
degetului este cel mai frecvent cauzatǎ de ruptura inserției tendonului extensor la nivelul
falangei distale. Acest tip de leziuni o sǎ producǎ o deformare ȋn ciocan. Dacǎ tendonul
extensor este lezat proximal de articulația interfanagianǎ proximalǎ apare deformare ȋn
butonierǎ .
16,44,45
Evaluare a extensor ului lung de police se face rugând pacientul sǎ ȋși punǎ palma
dreaptǎ pe masǎ și sǎ ridice policele de pe ea. Extensia policelui singurǎ nu este un test
adecvat al acestui mușchi deoa rece, la aceasta mișcare, contribuie și musculatura intrinsecǎ
a policelui și mușchiul extensor scurt al poplicelui.5,44

22 Evaluarea musculaturii intrinseci a mâinii
Musculatura dorsalǎ intrinsecǎ este testatǎ rugând pacientul sǎ efectueze mișcarea de
abductie a degetelor departe de medius, pe când musculatura intrinsecǎ volarǎ este evaluat ǎ
prin adductia degetelor ȋnspre medius. Mușchii lombricali sunt testaț i rugând pacientul sǎ
flecteze degetele de la nivelul articulației metacarpofalangiene cât timp articulaț iile
interfalangiene sunt fixate ȋn extensie.5,13

Laxitatea digitalǎ
Instabilitatea articulației metacarpofalangiene trebuie examinatǎ. Laxitatea trebuie sǎ
fie determinatǎ prin efectuarea mișcǎrii de abducti e a policelui atât ȋn flexie cât și ȋn extensie.
Laxitatea policelui este ȋn mod normal mai mare ȋn extensie și trebuie sǎ fie comparatǎ cu
membrul contralateral. Ruptura unui ligament ulnar colateral care conecteazǎ falanga
proximal ǎ a policelui cu primul os metacarpian poate rezulta ȋn laxita te metacarpofalangiana
excesivǎ. Aceastǎ leziune este ȋntânlitǎ frecvent la schiori, cei care se dau cu skateboard -ul și
la cei care cad pe un police ȋn extensie și este forțat ȋn abducti e. Leziune a acutǎ este denumitǎ
,,Policele Schiorului ”.43
Examenul vascular
Culo area degetelor trebuie observatǎ iar orice paloare, hiperemie sau cianozǎ trebuie
notatǎ. O umplere capilarǎ mai mare de 2 secunde nu este normal. Fluxul arterial de la nivelul
mâinii este determinat prin palparea pulsului radial și ulnar. Testul Allen este efectuat
folosind policele și degetele pentru a comprima arterele radialǎ și ulnarǎ la nivelul
ȋncheieturii. Pacientul ȋși golește vasele strângând pumnul de câteva ori și apoi deschide mâna
astfel ȋncât degetele sǎ fie relaxate și ușor extinse. Examinatorul elibereazâ presiunea de pe
artera ulnar ǎ. Umpler ea capilar ǎ a mâinii este notat ǎ. Un test Allen normal este la o valoare
mai micǎ de 5 secunde. Dacǎ durata este mai mare de 5 secunde se consider ǎ cǎ testul este
pozitiv.
46
Stabil itatea și mișcarea incheieturii
Prona ția și supina ția mâinii sunt examinate cu cotul flectat la 90° și este susținut ușor
cǎtre lateral pentru a opri rotația umǎrului. Din aceasta poziție exist ǎ aproape un unghi de
prona ție și de supina ție de 90 de grade. Flexia, extensia, abduct ia și adductia trebuie
comparate cu membrul contralateral simultan și orice diferen țǎ trebuie notat ǎ.

23 Stabilitatea volarǎ și dorsal ǎ sunt determinate de cǎtre examinator prin tracțiune axial ǎ
cât timp ține antebra țul pacientului cu o mânǎ și capetele metacarpiene cu cealalt ǎ.47

Teste provocative importante
Testul Tinel este util pentru a decela o neuropatie. Dacǎ la percu ția nervului prins apar
furnic ǎturi pe traiectul acestuia , testul este pozitiv. La nivelul ȋncheieturii, ligamentul carpian
palmar poate fi percutat pentru a testa neuropatia nervului median (sindrom de canal carpian).
Testul are o sensitiblitate de 50-70% și o specificitate de 94%.18
Testul Phanel este folosit pentru a provoca compresia nervului median. Este efectuat
indic ând pacientului sǎ ȋși menținǎ ambele ȋncheieturi ȋn flexie pentru aproximativ un minut
apǎsând palmele ȋntre ele. Dacǎ acesta reproduce simptomele, testul este pozitiv.5
Testul Funkelstein este folosit pentru a testa o tenosinovit ǎ a primului compartiment
extensor dorsal (boala de Quervain). Ȋncheietura este sprijinit ǎ ȋn devia ție ulnar ǎ cât timp
policele este adus ȋn adducție și flexie ȋn mod pasiv. Testul este pozitiv dacǎ apare durere la
baza policelei. Acesta poate decela și o sensibilitate la nivelul stiloidei radiale.43
Testul râșniței policelui este folosit pentru a evalua prezen ța artritei articulatiei carpo –
metacapriene a policelui, o condi ție care produce durere similarǎ cu boala de Quervain.
Examinatorul determin ǎ presiune axial ǎ a policelui și rotește primul metacarp pe osul
trapezoid. Testul este pozitiv dacǎ a pare durerea.5
Testul Watson este folosit pentru testarea prezen ței fracturii scafoide. Degetele
examinatorului sunt puse pe partea dorsal ǎ a radiusului distal ȋn timp ce policele apasǎ ușor
pe tuberculul scafoidului. Cealalt ǎ mânǎ ține metacarpien ele iar ȋncheietura este deviat ǎ ulnar
ceea ce pune osul scafoid ȋn extensie. Pe mâsurǎ ce ȋncheietura este mișcatǎ ȋn devia ție
radialǎ , scafoidul este blocat de policele examinatorului. Dacǎ ligame ntul scafoido- lunar este
lezat, scafoidul o sǎ se deplaseze dorsal sub marginea posterioar ǎ a radiusului provc ând
durere când atinge degetele examinatorului. Când presiunea de pe scafoid este ȋndep ǎrtatǎ,
acesta se ȋntoarce ȋn poziția de repaus cu zgomot. Testul trebuie efectuat pe ȋncheietura
nelezat ǎ pentru compara ție.5,13

24 Capitolul 5 – Conceptul tratamentului mutimodal
Termenul de politraumǎ a fost introdus ȋn circulație de câteva decenii. Este folosit
pentru a descrie o leziune cu un obiect contondent la nivel ul mai multor regiuni sau cavitǎți,
compromitâ nd fiziologia pacientului și eventual, insuficiențǎ multiplǎ de organe. Aceșt i
pacienț i sunt la risc pentr u o morbiditate si mortalitate ȋnaltǎ .38
Pacienții politraumatizaț i sunt accidentați foarte serios și pot fi salvaț i doar printr- un
triaj eficient și o atenti e deosebita din partea specialiș tilor ȋn traume din institu ții specializa te.
Managementul politraumei consum ǎ foarte multe resurse ce implic ǎ eforturi masive de
resuscitare, imagistic ǎ extensiv ǎ, intervenț ii chirur gicale multiple, internare ȋn unitǎțile de
terapie intensiv ǎ de lungǎ durat ǎ și programe complexe de reabilitare. Acest context dovede ște
importan ța unui tratament multimodal bine ales ȋn care sǎ fie inclu și medici din multiple
specialit ǎți.48
Prima etapa este determinarea dacǎ leziunea este unicǎ sau ȋn cadrul unui
politraumatism, lucru fǎcut fie la fața locului de cǎtre medicul de pe ambulan țǎ, fie la spital ȋn
salon de triaj.
Tratamentul unui traumatism unic la nivelul mâinii urmeaz ǎ schema de bazǎ a
ȋngrijirii pl ǎgii:5,36,37
1. Suport vital de bazǎ:
o Asigurarea permeabilitǎții cǎilor aeriene;
o Asigurarea schimbului de gaze respiratorii cu mediul;
o Asigurarea unei circulații sangvine adecvate.
2. Optimizarea parametrilor vitali :
o Asigurarea nutrției;
o Controlul glicemiei ;
o Controlul tensiunii arteriale;
o Controlul diurezei .
3. Debridarea ț esutului necrozat ;
4. Reducerea contaminǎ rii plǎgii;
5. Optimizarea circula ției sangvine :
o Temperatura adecvat ǎ;
o Nivelul de hidratare ;
o Revascularizare chirurgical ǎ

25
6. Reducerea edemului :
o Menținerea elevat ǎ a membrului ;
o Aplica ții locale reci;
o Repaus .
7. Pansam ent adecvat :
o Drenarea exudatului ;
o Dimensiune corespunz ǎtoare ȋntinderii leziunii ;
o Schimbat periodic conform deciziei medicului ;
o Aplicat ȋn condi ții sterilitate .
8. Terapie farmacologic ǎ la nevoie :
o Antibiotic ;
o Antiinflamator;
o Antialgice .
9. Ȋnchidere chirurgicalǎ cu fire, grefǎ sau lambou conform indica ției;
10. Ȋngrijire postoperatorie :
o Controale regulate ;
o Respectarea indica țiilor medicului curan t.5

Pentru ȋntelegerea tratamentului este nevoie de o bunǎ cunoa ștere a mecanismului
fiziopatologic al plǎgii.
Ȋn urma leziunii traumatice se produce o perturbare a barierei cutanate ce duce la
inoculare bacterian ǎ și hipoxie. Pe mǎsura ce timpul de la producere trecere, apare colonizare
bacterian ǎ ce determin ǎ rǎspuns inflamator la nivelul plǎgii cu eliberare de mediatori chimici
și chemotaxia neutrofilelor și macrofagelor. Ȋn acest moment poate apǎrea o perturbare la
nivelul homeostaziei și rǎspunsul inflamator nu se oprește ducând la o agravare a stǎrii de
sǎnǎtate putând sǎ provoace sepsis și deces. Un tratament adecvat este necesar pentru a duce
la rezolu ția patologiei. Rolul abord ǎrii chirurgului este de a controla rǎspunsul inflamator
astfel ȋncât angiogeneza și proliferarea fibrobla știlor sǎ poatǎ decurge normal și sǎ se
avanseze ȋn stadiile urmǎtoare ale vindec ǎrii.6
Deși hipoxia singur ǎ este de o importan țǎ deosebit ǎ, mecanismul produc ǎtor de
complica ții cronice ale vindec ǎrii este reprezentat de ciclul ischemie- reperfuzie. Acest
mecanism este foarte bine studiat și ȋnteles ȋn patologia cardiacǎ dar este foarte puțin apreciat
și considerat ȋn vindecarea leziunilor cutanate. 5,6,24

26 Interven ții chirurgicale și non-chirurgicale pot fi folosite pentru stabilirea unei
oxigenǎ ri adecvate la nivelul plǎgii. Exemple de astfel de proceduri sunt aplica țiile locale reci,
menținerea elevat ǎ a membrului pentru a facilita ȋntoarcerea venoas ǎ, extragerea de corpi
stǎini, combaterea vasoconstric ției periferice prin medicaț ie farmacologic ǎ etc.6 O bunǎ
oxigenare promoveaz ǎ vindecarea rapid ǎ cât și scǎderea apari ției complica țiilor.
Protocolul prevede ȋmpǎrțirea tratamentului ȋ n:
– Ȋngrijire preoperatorie ;
– Ȋngrijire operatorie ;
– Ȋngrijire postoperatorie .
Ȋngrijirea preoperatorie const ǎ ȋn pregǎ tirea pacientului pentru interven ția
chirurgicalǎ . Dupǎ obținerea consim țǎmântului informat, pacientul o sǎ fie consultat cel puțin
de un medic cardiolog și un medic anestezist. Ȋn cazul ȋn care exist ǎ riscul unei amputa ții,
este recomandat sǎ se ob ținǎ și un consult psihiatric.37
Anestezia implic ǎ un raspuns complex la stres al organismului direct propor țional cu
gravitatea leziunii, timpul intraoperator, sângele pierdut intraoperator, cât și nivelul de durere
simțit post-operator. Efectele adverse metabolice și hemodinamice post-operatorii necesit ǎ
un consult anestezic foarte bine realizat ȋn care medicul aflǎ toate informa țiile necesare pentru
a ȋmbunǎ tǎții confortul pacientului. Scopurile consulutui anestezic pre -operator sunt49–51:
a) documentarea condi ției pentru care interven ția este necesara ;
b) evaluarea st ǎrii de sǎnǎtate generale a pacientului ;
c) descoperirea unor probleme de sǎnǎtate ce pot cauza probleme intra și post
operator ;
d) determinarea riscului perioperator ;
e) aducerea ȋn parametrii normali a constantelor vitale pentru a reduce mortabilatea
intra-operatorie ;
f) determinarea unui plan de tratament post -operator potrivit ;
g) reducerea costurilor, scǎderea duratei de spitalizare și creșterea satisfacț iei
pacientului .
Probabil , cea mai importantǎ evaluare a pacientului este cea facut ǎ de un medic
cardiolog. Modelul de risc estimat se bazeazǎ pe informațiile obținute din anamneza, examen
clinic, EKG și tipul interven ției chirurgicale. Actualul model folosit pentru calcularea riscului
este preprezentat de NSQIP și include 20 de factori de risc printre care50:
a) riscul specific interven țional (RCRI) ;
b) istoric de boal ǎ cardiac ǎ ischemica;

27 c) diagnosticul de diabet zaharat ;
d) vârsta;
e) statusul funcțional preoperator .
Ȋngrijirea operatorie costǎ ȋn intervenția chirurgicalǎ realizat ǎ de chirurgul plastician.
Acesta ȋncearc ǎ sǎ repare defectul post-traumatic lǎsând un defect vizibil cât mai mic. Ordinea
repar ǎrii structurilor este urm ǎtoarea:
a) fixare osoas ǎ;
b) reparare periost ;
c) tendoane extensoare ;
d) tendoane flexoare ;
e) artere ;
f) nervi ;
g) vene ;
h) tegument .
Ȋn funcție de severitate, acest lucru poate sǎ nu fie posibil, moment ȋn care se
consider ǎ opțiunea unei amputa ții și montarea unei proteze.
Succesul unui act operator nu se termin ǎ ȋn momentul ȋn care pacientul pǎrǎsește sala
de opera ții. Indiferent de cât de talentat este chirurgul, ȋngrijirea post-operatorie are un rol
determinat ȋn vindecare. Pacientul trebuie sǎ urmeze un program stabilit sub supravegherea
unui kinetoterapeut.
Recomand ǎrile actuale pentru reabilitarea postoperatorie cu leziuni strict la nivelul
tendoanelor: 47,52,53
– stabilizare cu fixare solid ǎ la pacien ții cu leziuni mici sau moderate ale
tendoanelor: exerci ții pasive din prima zi și exerci ții active dup ǎ 3-4 zile;
– Leziuni mari: mișcǎri moderate și lente din articula ția umǎrului chiar din prima zi
de 3 ori pe zi ȋn prima saptǎmânǎ. Mișcǎri pasive dupǎ 5 zile de la operatie si
mișcǎri active la 10 zile.
Pentru leziunile de nerv sau arterǎ, kinetoterapie trebuie aplicat ǎ de la caz la caz ȋn
funcție de viteza de recuperare a pacientului, gravitatea leziunii și modalitatea de tratament
aleas ǎ.54
Terapia de recuperare este necesar ǎ pentru refacerea flexibilit ǎții, funcției și nivelului
de putere.55,56 Exerci țiile au o durat ǎ de câteva sǎptǎmâni (de regul ǎ 6-8) și difer ǎ ca nivel de
activitate de la num ǎrat bani pânǎ la grǎdinǎrit.

28 De menționat cǎ intensitatea și durata exerci țiilor depinde și de profesia pacientului și
gradul de mișcǎri fine pe care acesta trebuie sǎ le realizeze zilnic.
O modalitate de tratament recen t adoptat ǎ a fost terapia asistat ǎ cu vacuum. Aceasta
este o tehnologie folosit ǎ ȋn tratamentul afecț iunilor acute ș i cronice.
Mecanismele de acțiune ale terapiei cu vaccum sunt:57
– apropierea marginilor pl ǎgii;
– stabilizeaza mediul plǎgii;
– scǎderea edemului și exudatului plǎgii;
– stimuleazǎ angiogeneza ;
– formarea ț esutului de granula ție;
– asistǎ detresia bacterian ǎ ce scade riscul de infec ție.
Leziunea acutǎ progreseazǎ printr -un complex de secven țe biochimice și celulare
descrise ca fazele vindec ǎrii: hemostazǎ , inflama ție, proliferare si remodelare. Vindecarea cu
succes este condi ționatǎ de cascada de semnale biochimice de la o multitudine de celule ȋn
toate cele 4 faze.5
Apropierea marginilor plǎgii este numi tǎ si macrodeformare. Pielea și țesuturile moi
au o tensiune natural ǎ ȋn poziția de repaus. Când o incizie este facut ǎ, marginile se
ȋndepǎ rteaz ǎ datorit ǎ conținutului de fibre elastice. Menținerea apropierii marginilor ȋn
timpul vindec ǎrii permite o ȋnchidere precoce. Dispozitivul de terapie asistat ǎ cu vacuum
poate permite o ȋnchidere ulterioarǎ fǎrǎ necesitatea unei grefe. Spum a de poliuretan cu pori
deschi și permit e evacuarea exudatului prin gradient presional. Micș orarea volumului leziunii
este tridimensional ǎ iar efectele acesteia depind de deformabilitatea țesuturilor
ȋnconjur ǎtoare.57–59
Stabilizarea mediului plǎgii se bazeaz ǎ pe limitarea permeabilitǎț ii pentru gaze și
vapori de apǎ, cât și impermeabilitatea pentru proteine și microorganisme. Pansamentul este
schimbat la fiecare 2-3 zile ceea ce elimin ǎ disconf ortul zilnic pe care pacientul ȋl resimte la
schimbarea unui pansament obișnuit. De asemenea, pansamentul cu comprese este asociat cu
evaporarea fluidelor și concentrarea proteinelor la nivelul plǎgii, lucru ce promoveaz ǎ
infec ția dacǎ ȋngrijirea nu este corespunz ǎtore.57,60
Pe un studiu randomizat pe pacien ți cu leziuni cauzate de presiune, terapia cu vacuum
s-a dovedit superioar ǎ pansamentului cu comprese prin scǎderea dimensiunii leziun ii la 6
saptǎmâni.61

29 Presiunea negativ ǎ de la nivelul plǎgii o sǎ stimuleze mecanic celulele vasculare
(fenomen cunoscut sub denumirea de mecanotransducț ie) ce determin ǎ ca rǎspuns inhibi ția
apoptozei, ,,up-regulation” a moleculelor de semnali zare celular ǎ, schimbare ȋn expresia
genic ǎ cât și promovarea proliferǎrii.
Actualele spume de poliuretan, deși descoperite empiric, determin ǎ o sucțiune
stimulatoare de microdeform ǎri a patului lezional ce induce o proliferare celular ǎ cât și o
angiogenez ǎ viguroas ǎ. Studii suplimentare asupra acestu i efect sunt necesare pentru
ȋntelegerea mecanismului fiziologic.57,62

30 Capitolul 6 – Mijloace de reconstruc ție a
defectelor post-traumatice ale mâinii

Defectul tegumentar post -traumatic poate fi abordat ȋn urmatoarele feluri63–65:
I) Vindecare primarǎ – prin aproximare directǎ, grefǎ de piele sau lambou:
a) debridare și curǎțare cu Betadine pentru a minimiza inflama ția;
b) dermul este apropiat prin sutur ǎ;
c) cicatricea este ro șie, elevat ǎ și pruriginoas ǎ la ,,peak- ul” sintezei de colagen;
d) subț ierea și aplatizarea cicatricei apare ȋn decursul a 9 luni;
e) rezultatul final depinde de afrontarea dermului .
II) Vindecare secundar ǎ (spontanǎ ) – leziunea se lasǎ deschis ǎ pentru vindecare spontanǎ . Se
menține faza inflamatorie pânǎ când plaga se ȋnchide.
a) Ȋnchiderea spontanǎ depinde de contracț ie și epitelizare ;
b) Contrac ția rezult ǎ din for ța centripet ǎ din marginile plǎgii datǎ de miofibrobla ști;
c) Epitelizarea se produce de la margine cǎtre centru cu o vitez ǎ de 1 mm/zi ;
d) Deși contrac ția este normal ǎ, trebuie diferen țiatǎ de contrac ția cicatricei care poate
lǎsa o deformare patologic ǎ;
e) Vindecarea secundar ǎ e benefic ǎ pentru leziunile contaminate de la nivelul mâinii.

Aceasta se folose ște pentru defecte de suprafe țe mici. Recent, este folosit ǎ din ce ȋn ce
mai rar deoarece tehnicile chirurgicale actuale, cât și progresul tehnologiei dau rezultate finale
mai bune. De exemplu, ȋn cazul unei amputa ții apicale digitale se face cel mai bine cu
pansamente seriate, vindecarea av ând loc ȋn 12 zile.
III) Vindecare terțiarǎ – ȋnchidere dupǎ câteva zile
a) Caracteristic a special ǎ a acestui tip de vindecare const ǎ ȋn ȋntreruperea inten ționat ǎ
a vindec ǎrii ca a doua inten ție;
b) Poate sǎ apara dupa ce s-a format tesutul granular ȋn leziune ;
c) Acest tip de vindecare ar trebui folosit când plaga nu este infectat ǎ.

31 Atunci când o deformitate trebuie sǎ fie reconstruit ǎ, se pot folosi fie grefe, fie lambouri
pentru a restaura funcția și anatomia normal ǎ. Dacǎ plaga nu se poate ȋnchide primar sau prin
vindecare secundar ǎ, grefe sau lambouri sunt folosite.
Scara reconstructiv ǎ este urmǎtoarea:
– Apropierea plǎgii pentru evitarea suturii ȋn tensiune ;
– Grefa de piele ;
– Lambou local ;
– Lambou pediculat ;
– Lambou liber;
– Allogrefa tisularǎ compozit ǎ.

Deși alegerea ȋn funcție de complexitate a tratamentului a prezentat rezultate
satisf ǎcǎtoare ȋn trecut, ȋn zilele noastre, terapia aleasǎ se face cu tehnica care are cele mai
bune rezultate ȋn cel mai scurt timp, pe baza doveziilor din studii. Astfel, scara reconstructivǎ
are doar interes istoric si didactic.

Grefele

Grefa este o bucat ǎ de țesut transferat ǎ fǎrǎ o vascularizaț ie proprie. Aceasta se bazeaz ǎ
pe suportul nutritiv furnizat de patul recipient cât timp este incorporat ǎ la noua locație. Grefa
poate fi, teoretic, orice țesut precum piele, grâsime, nerv, vas de sange, fascie, tendon sau os.
Acestea trebuie sǎ stea la maxim 2 mm distan țǎ de sursa vascular ǎ pentru a supravie țui. Deși
sunt mari ca suprafa țǎ, grosimea trebuie sǎ fie micǎ pentru a menține viabilitatea celular ǎ cât
timp angiogeneza se produce. Grefa nu poate supravie țui dacǎ patul vascular este alcǎtuit din:
os, cartilaj, tend on sau material sintetic.66
O inova ție relativ recent ǎ este terapia cu vacuum. Aceasta promoveaz ǎ formarea de
țesut granular ȋntr-o leziune ce nu ar suporta o grefa. Aceast ǎ terapie const ǎ ȋntr-o aplica ție
controlatǎ continuǎ sau intermitent ǎ, la o presiune subatmosferica, a unui pansament
asem ǎnǎtor unui burete. Edemul tisular și extravazarea de lichid sunt succț ionate din plagǎ iar
migrarea celular ǎ și proliferarea este promovat ǎ. Astfel, se formeazǎ țesut granular care se
poate ȋntinde ȋntr-o zonǎ avascular ǎ și poate sǎ umple defectele și astfel sǎ modifice rezultatul
final estetic. Aceasta terapie nu se poate folosi pentru plǎgi infectate.57,67

32 Pansamentul se schimb ǎ mai rar decât un pansament uscat (aproximativ 2-4 zile ȋn
funcție de umplerea rezervorului ȋn loc de 6-8 ore).5
Pielea este un organ pluristratificat care are caracteristici diferite ȋn funcție de
localizare. Aceasta conține mereu epiderm cu un strat bazal peste un strat de derm. Dermul are
o grosime variabilǎ de la cațiva milimetri (torace posterior) pânǎ la mai puțin de 1 mm
(pleoap ǎ).5,6 Celulele epiteliale bazale sunt responsabile de reepitelizarea grefei despicate de
la zona donoare.68
Grefele de piele permit transferul celulelor epiteliale și pot acoperi plagi deschise de
dimensiuni mari. Sunt ușor de prelevat și zona donatoare se vindec ǎ singur ǎ ȋn 2-4 sǎptǎmâni.
Dezavantajele constau ȋn fragilitatea zonei recipiente, diferen ța de culoare fațǎ de țesuturile
adiacente și deformarea conturului din lipsa grǎsimii subcutanate.5
Aceste grefe pot fi despicate sau toatǎ grosimea. O grefǎ toata grosimea este alcǎtuitǎ
din epiderm și ȋntregul derm. O grefǎ despicat ǎ conține doar o parte din derm. Trebuie notat
cǎ ambele tipuri de grefǎ conțin epiderm plus mai mult sau mai puțin din derm. Cu cât este
mai groas ǎ grefa cu atât rezultatul este mai durabil și contractura lezional ǎ este mai slabǎ pe
perioada vindec ǎrii grefei. Se consider ǎ cǎ acest fenomen apare prin abilitatea dermului
proaspǎ t de a inhiba acțiunea miofibrobla știlor din patul lezional.5,69
Grefele despicate se contracta inițial mai puțin decât cele toatǎ grosimea deoarece au
mai puțin țesut elastic. Totu și, pe mâsurâ ce se vindec â, aceste grefe sunt mult mai susceptibile
la contractur â și micșorare. Prelevarea este ușoarâ și se face, de regul â, direct cu bisturiul sau
cu un instrument precum dermatomul. Pot fi expandate ȋn dimensiuni folosind un dispozitiv
de meșaj care perforeaz ǎ ȋn mod egal grefa și permite expansiunea, cât și scoaterea lichidului
care poate fi prins sub gref â și ar putea opri ȋncorporarea.5,70
Eșecul ȋncorpor ǎrii grefei este cel mai frecvent cauzat de infecții , stresul mecanic dat
de mobilizare a grefei post-operator sau prin acumularea de lichid sub grefǎ. Aceasta din urmǎ
poate fi prevenit ǎ prin hemostaza meticuloas ǎ, pansament compresiv sau prin meșaj.5,6
Vindecarea grefei de piele cuprinde 3 etape5,64,69,70:
a) Imbibi ție plasmaticǎ – plasma extravazat ǎ din patul capilar recipient intrǎ prin
vasele capilare deschise ale grefei și astfel oxigen și nutrien ți sunt schimba ți ȋntre
celule și suportul nutritiv al patului. Acest lucru permite supravie țuirea ischemiei
post-operatorii imediate pânǎ la formarea de noi vase.
b) Inocula ție și dezvoltare capilar ǎ – la aproximativ 24-48 ore se formeazǎ o rețea
foarte finǎ de vase. Aceast ǎ rețea este precursoare circula ției din interiorul grefei .

33 c) Revascularizaț ie – descrie un proces ȋn care o serie de circuite vasculare se
formeazǎ ȋn interiorul grefei și apare o circula ție capabil ǎ sǎ hrǎneasc ǎ grefa
permanent.

Grefele sunt clasificare astfel:71
– Autogrefe – de la acelaș i individ ;
– Allogrefe – de la aceeaș i specie ;
– Xenogrefe – de la specii diferite. Nu se ȋncorporeaz ǎ ȋn gazd ǎ dar permite
acoperirea temporal ǎ și homeostazie.
– Izogrefe – de la gemeni identici .
Allogrefele de la cadavre sunt folosite frecvent pentru ȋnlocuirea țesutului pierd ut ȋn
traume sau post -chirurgical. Materialul se integreazǎ frecvent foarte bine. 5

Lambourile

Lamboul este o bucat ǎ de țesut menit ǎ sǎ refacǎ un defect cutanat având vasculariza ție
proprie. Dovezi ale folosirii lambourilor exist â dinainte de Hristos.72
Lambourile sunt ȋmpârtițe dupǎ urmǎtoarele criterii:

A) Tiparul vascular :19
– Randomizate: acestea nu au un vas specific incorporat ȋn bazǎ. Datoritǎ naturii
ȋntamplatoare a distribuției vasculare, acesta este limitat ca dimensiune ȋn sensul
raportului lungime:lǎțime. Acestea sunt ȋn general clasificate ȋn funcție de forma
lor geometricǎ.
– Axiale: sunt proiectate cu un anume vas numit din sistemul vascular care intrǎ la
baza lamboului și merge de-a lungul axului. Acest lucru permite lambolui sǎ fie
cât de lung și cât de lat este teritoriul hrǎnit de acel vas. Acestea pot fi pediculate
la bazǎ sau insulare. Dacǎ vasul este secționat și transplantat ȋn altǎ parte a
corpului se numeș te lambou transferat liber. Acestea sunt piese tegumentare
bazate pe un singur vas sau vase multiple cu un flux sangvin cunoscut. Transferul
unei bucǎți mari de țesut este posibilǎ deoarece aceasta aparține unui angiozom
specific iar sângele este asigurat de o singurǎ rețea vascularǎ. Exemple de astfel
de lambouri sunt:5,19,73

34 o Lamboul fasciocutanat – conține piele, fascie și un vas de sânge cunoscut.
Acesta permite transferul unui lambou subțire de țesut pentru acoperirea
unui defect nazal sau extremitate. Un exemplu de acest lambou este
,,cross -finger” . Acesta este folosit frecvent pentru a acoperi defecte pe un
deget adiacet cu os sau tendon expus. Țesutul de la partea dorsal ǎ a unui
deget este pediculat cǎtre fața volarǎ unde se aflǎ defectul. Acesta este
secționat de la zona donoare dupǎ 12-15 zile.
o Lamboul muscular sau musculocutanat – sunt transferate mușchiul și
țesutul adiacent. Acest subtip reprezintǎ majoritatea lambourilor
pediculate folosite azi. Acestea sunt folosite pentru a furniza o acoperire
vascularǎ abundentǎ a unui defect care nu prezintǎ un pat vascular
excelent. Exemple de astfel de lambouri sunt: lamboul musculocutanat din
mușchiul drept abdominal (TRAM), lamboul cu latissimus dorsi și
lamboul cu mușchiul pectoral mare. Avantajele unui astfel de lambou sunt
viteza și ușurinta cu care se pot preleva cât și siguranța lor. Existǎ limitǎri
ale acestor lambouri ȋn sensul ca sunt dependente de pediculul vascular
care poate limita distanța cǎtre zona recipientǎ și apare un deficit
funcțional datoritǎ sacrificǎrii musculare.
– Perforante sunt acele lambouri ȋn care vasul nutritiv traverseazǎ mușchiul și este
necesarǎ o disecție meticuloasǎ pentru a le izola ȋn pregǎtirea pentru transferul
liber.
Adesea, microscopul operator este necesar pentru aceastǎ intervenție chirurgicalǎ și
astfel a apǎrut noțiunea de microchirurgie vascularǎ.72

35 B) Stratigrafie :5
– Musculare;
– Osoase;
– Musculocutanate ;
– Fasciale;
– Fasciocutanate;
– Osteofasciocutanate.

C) Mecanismul de avansare
– Lambourile pediculate rǎmân atașate la locul lor de origine. Zona de atașare formeazǎ
o ,,lesǎ” care limiteaz ǎ distan ța la care lamboul poate fi rotat pentru a ajunge ȋn zona
primitoare. Aceste lambouri tind sǎ fie foarte ușor și rapid de transferat. Dacǎ vascularizaț ia
lui este axial ǎ, poate fi mare ca dimensiune.5
– Lambourile locale randomizate nu conțin un vas cunoscut și sunt hrǎnite de plexul
subdermic. Clasic, raportul lungime -lǎtime pentru supravie țuire complet ǎ a lamboului este 3:1
sau maxim 4:1. Cele care sunt mai mari de atât pot suferi necroz ǎ la margini, zona care este
necesar ǎ pentru sutura. Câteva exemple sunt:5,19,73
a) Lambou monopediculat avansat – rezultǎ din douǎ incizii paralele care se extind
de la defec t la tesutul adiacent. Lamboul este ridicat și avansat ȋn zona de defect.
Acesta creaz ǎ zone de tensiuni diferite. (Fig. 6)

Fig. 6

b) Lambou avansat V-Y – este un lambou triunghiular care permite avansarea
țesutului la o zonǎ adiacent ǎ pentru ȋnchidere primar ǎ. (Fig. 7)

36
Fig. 7
c) Lambou de rotație – permite rotarea unui țesut ȋn jurul unui arc semicircular de la
o zonǎ la alta. Perimetrul lamboului este de regul ǎ minim de 7 ori lațimea
defectului, lucru ce permite ȋnchiderea ușoara a zonei donoare și distribu ția bunǎ
a tensiunii cutanate pe linia de sutur ǎ. (Fig. 8)

Fig. 8

d) Lambou transpozi ționat – localizat la marginea defectului, este mutat peste o zonǎ
de țesut dintre zona donatoare și recipient ǎ. (Fig. 9)

37

Fig. 9

e) Lambourile insulare ȋși iau vascularizaț ia nutritiv ǎ dintr -un pedicul al țesutului
subcutanat. Pentru viabilitate, se prefer ǎ existen ța unui vas axial.
f) Lambourile interpolare sunt similare cu cele insulare dar diferǎ prin faptul cǎ
pediculul nutritiv trece peste țesutul dintre cele dou ǎ zone. De regul ǎ, pediculul
este secționat la câteva sǎptǎmâni, când angiogene za zone recipiente poate sǎ
hrǎneascǎ lamboul.
g) Plastia ȋn Z implic ǎ crearea a douǎ lambouri de transpozi ție. Lambourile sunt
tǎiate având incizia egalǎ ca lungime și unghi pentru a permite o sutur ǎ precis ǎ.
(Fig. 10)

Fig. 10

D) Dupǎ raportul cu regiunea ce urmeazǎ a fi acoperitǎ :5,19
– Locale – sunt create prin eliberarea unui strat de țesut ce este apoi ȋntins pentru a
acoperi defectul. Este cel mai puțin complex tip de lambou și include: lambourile de avansare,
de rotație și transpoziție (ȋn ordinea complexitǎții de la cel mai puțin la cel mai greu) ;

38 – Regionale – sunt ȋn aceeași regiune anatomicǎ. ,,Insula” de țesut eliberatǎ este mutatǎ
peste sau pe sub țesutul normal pentru a acoperi defectul.
– La distanțǎ – implicǎ conectarea lamboului atât la zona donoare cât și la zona
recipientǎ, formând o punte. Acest lucru permite existența unei vascularizații nutritive de la
zona donoare cât timp o anastomozǎ se formeazǎ la zona recipientǎ. Lamboul transferat liber
are vascularizația ȋntreruptǎ și apoi reatașatǎ microchirurgical la vascularizația zonei
recipiente.

39 III. Partea specialǎ
Capitolul 7 – Scopul și obiectivele studiului

Pentru identificarea corelațiilor dintre amploarea traumatismului și conduita
chirurgicalǎ aleasǎ propunem realizarea unui studiu retrospectiv, randominzat, ȋntre anii 2017-
2019 pe pacienți internați ȋn Spitalul Clinic de Urgențǎ Floreasca.

Obiectivele generale :

1. Evaluarea caracteristicilor demografice, clinice și paraclinice a pacienților cu
traumatism la nivelul mâinii;
2. Evaluarea celei mai frecvente asocieri lezionale ȋn cadrul traumatismelor mâinii;
3. Evaluarea severitǎții acestei patologii;
4. Stabilirea unor pattern -uri ȋntre prezentarea pacientului și intervenția reconstructivǎ
aleasǎ.

Obiectivele specifice:

1. Frecvența traumatismelor apǎrute la locul de muncǎ;
2. Frecvența afectǎrii policelui;
3. Legǎtura dintre durata spitalizǎrii și mecanismul producerii traumei ;
4. Legǎtura dintre durata spitalizǎrii și intervenția reconstructivǎ aleasǎ;
5. Analiza severitǎții sechelelor ȋn funcție de extinderea traumatismului.

40 Capitolul 8 – Materiale și metoda

Studiul reprezintǎ o analizǎ retrospectivǎ a unui grup de 47 pacienți cu grade variate
de leziuni la nivelul mâinii post-traumatice internați ȋn secția de chirurgie plasticǎ a Spitalului
Clinic de Urgențǎ Floreasca ȋn perioada 01.01.2017 – 08.04.2019, la care s-au cules date
demografice, clinice, paraclinice, radiologice și starea de sǎnǎtate la externare.

Criterii de includere:
– Vârsta mai mare de 18 ani;
– Prezența unei leziuni post -traumatice la nivelul mâinii.

Criterii de excludere:
– Prezența unor antecendente chirurgicale disabilitantǎ la una din mâini;
– Pacienți cu traumatism ȋn urma unei arsuri;
– Pacienți fǎrǎ examen radiologic ȋn douǎ incidențe;
– Pacienți fǎrǎ hemogramǎ efectuatǎ.

Pacienții au fost urmǎriți pe toatǎ perioada internǎrii colectând urmǎtoarele variabile
și efectuându -se urmǎtoarele analize:
– Sex;
– Vârstǎ;
– Mediul de proveniențǎ;
– Extinderea leziunii;
– Tehnica chirurgicalǎ necesarǎ;
– Numǎrul de intervenții;
– Prezența comorbiditǎților;
– Localizarea leziunii (dreapta/stanga);
– Ora prezentǎrii;
– Dacǎ este accident la locul de muncǎ;
– Mecanismul producerii traumatismului;
– Nivelul leziunii;
– Pǎrțiile afectate;
– Prezența sechelelor post -operatorii;

41 – Prezența complicațiilor (infectie, necrozǎ, sd. de compartiment , hemoragie
masivǎ);
– Hemogramǎ;
– Analize specifice comorbiditǎților (glicemie, sumar de urinǎ, nivelul
colesterolului, nivelul transaminazelor, nivelul bilirubinei etc.)
– Radiografii ȋn douǎ incidențe ale mâinii.

Studiul a implicat culegerea unor date din arhiva digitalǎ a spitalului, fǎrǎ implicații
sau riscuri asupra stǎrii de sǎnǎtate a pacienților și fǎrǎ costuri suplimenta re pentru spital sau
facultate.
Toate datele pacienților au fost introduse ȋn Microsoft Office Excel 2016. Elementele
de calcul statistic și ilustrațiile grafice au fost realizate cu Epi Info 7.2 si Microsoft Office
Excel 2016. Mediile calculate sunt ȋnscrise ca valoare medie ± deviație standard. Valoarea P
(p-value) a fost calculat pentru α=0,05 folosind testul student t ȋn variant pentru valori
independente și folosind 2 cozi.

42 Capitolul 9 – Rezultate

I. Caracterizea demograficǎ a lotului studiat

Din totalul de 47 de pacienți incluși ȋn studiu, 30% (14 cazuri) sunt femei, iar 70% (33
cazuri) sunt barbați. (Fig. 11)

Fig. 11

Din punct de vedere al vârstei și mediului de proveniențǎ , lotul este ȋmpǎrțit astfel:
– Ȋn lotul de pacienți, din mediul urban provin 85,71% (12 cazuri) dintre persoanele
de sex feminin și 57,57% (19 cazuri) dintre persoanele de sex masculin
Distribuția cazurile pe grupe de vârstǎ este prezentatǎ ȋn Fig. 12:
– Vârsta minimǎ ȋnregistratǎ a fost de 20 de ani iar vârsta maximǎ de 87 de ani.
Media de vârstǎ a fost 39 ani pentru femei și 48,45 ani pentru bǎrbați (p-value
0,042; semnificativ statistic).

43

Fig. 12

II. Distribuția pacienților ȋn funcție de cauza traumatismului

Ȋn funcție de agentul cauzant al traumatismului, lotul a fost ȋmpǎrțit ȋn urmǎtoarele
categorii:
– Casnic (geam, conservǎ, cuțit, aparaturǎ de bucǎtarie, mobilǎ);
– Unelte (flex, circular);
– Animal (mușcǎturǎ);
– Altele (accident auto, cǎzǎturi).

Ȋn Fig. 13 observǎm cǎ pacienții selectați ȋn acest studiu sunt repartizați astfel (p-value
= 0,44; nesemnificativ statistic):
– Casnic: 18,18% (6 cazuri) masculin vs 78,57% (11 cazuri) feminin;
– Unelte: 69,70% (23 cazuri) masculin vs 0% (0 cazuri) feminin;
– Animal: 3,03% (1 caz) masculin vs 7,14% (1 caz) feminin;
– Altele: 9,09% (3 cazuri) masculin vs 14,29% (2 cazuri) feminin.

44

Fig. 13

Dintre aceștia, traumatismul s-a produs la locul de muncǎ ȋn proporție de 27,27% (9
cazuri) la sexul masculin și 0% la sexul feminin. Dintre accidentele produse la locul de muncǎ,
100% (9 cazuri) au fost produse de o unealtǎ, iar 3,03% (1 caz) a fost ȋn context de
politraumatism.

III. Distribuția pacienților ȋn funcție de extinderea traumatismului

Pentru a putea delimita pacienții, ȋn primul rând au fost ȋmpǎrțiți ȋn funcție de partea
afectatǎ. Nici unul dintre pacienții selectați pentru studiu nu au avut leziuni la nivelul ambelor
mâini. Distribuția ȋn funcție de localizare se gǎsește ȋn Fig. 14:

45

Fig. 14

Din totalul de 47 de cazuri, 61,70% (29 cazuri) au avut mâna stângǎ afectatǎ și 38,30%
(18 cazuri) au avut mâna dreaptǎ afectatǎ.
Dintre cei cu mâna stângǎ afectatǎ, 72,41% (21 cazuri) au fost bǎrbați și 27,59% (8
cazuri) au fost femei (Fig. 18). Dintre cei ceu mâna dreaptǎ afectatǎ, 66,67% (12 cazuri) au
fost bǎrbați și 33,33% (6 cazuri) au fost femei (Fig. 15). (p-value = 0,58; nesemnificativ
statistic)

Fig. 15

46
Distribuția procentualǎ ȋn funcț ie de sexe se gǎsește ȋn Fig. 16. Ȋn aceasta se observǎ
cǎ sexul masculin a avut mâna stângǎ afectatǎ ȋn proporție de 63,64% (21 cazuri) iar mâna
dreaptǎ afectatǎ ȋn proporție de 36,36% (12 cazuri), pe când sexul feminin a avut mâna stangǎ
afectatǎ ȋn proporție de 57,14% (8 cazuri) și mâna dreaptǎ afectatǎ ȋn proporție de 42,86% (6
cazuri) . (p-value = 0,28; nesemnificativ statistic)

Fig. 16

Pentru a cuantifica mai ușor dimensiunea defectului, am ȋmpǎrțit pacienții ȋn funcție
de numǎrul de degete afectate, cât și dacǎ existǎ afectare a regiunii palmare (p-value = 0,23;
nesemnificativ statistic). (Fig. 17, Fig. 18)

47
Fig. 17

Astfel, din Fig. 17 avem urmǎ toarea distribuție a extinderii pe sexe:
– Afectarea unui singur deget: 39,39% (13 cazuri) dintre masculi și 71,43% (10
cazuri) dintre femei;
– Afectarea a douǎ degete: 18,18% (6 cazuri) dintre masculi și 7,14% (1 caz) dintre
femei;
– Afectarea a trei degete: 6,06% (2 cazuri) dintre masculi și 0% ( 0 cazuri) dintre
femei;
– Afectarea a patru degete: 6,06% (2 cazuri) dintre masculi și 0% ( 0 cazuri) dintre
femei;
– Afectarea a cinci degete: 0% pentru ambele sexe;
– Afectarea strictǎ a regiunii palmare: 18,18% (6 cazuri) dintre masculi și 14,29%
(2 cazuri) dintre femei;
– Afect area regiunii palmare și a unui singur deget: 6,06% (2 cazuri) dintre masculi
și 7,14% (1 caz) dintre femei;
– Afectarea regiunii palmare și a tuturor degetelor: 6,06% (2 cazuri) dintre mascul i
și 0% (0 cazuri) dintre femei.

48

Fig. 18

Ȋn Fig. 18 este prezentatǎ ȋmpǎrțirea procentualǎ a afectǎrii fiecǎrui segment pe sexe:
– Afectarea unui singur deget: 56,52% masculi și 43,48% femei;
– Afectare a douǎ degete: 85,71% masculi și 14,29% femei;
– Afectarea a trei degete: 100% masculi și 0% femei;
– Afectarea a patru degete: 100% masculi și 0% femei;
– Afectarea a cinci degete: 0% ambele sexe;
– Afectarea regiunii palmare: 75% masculi și 25% femei;
– Afectarea regiunii palmare și a unui singur deget: 66,67% masculi și 33,33%
femei;
– Afec tarea regiunii palmare și a tuturor degetelor: 100% masculi și 0% femei.

Deoarece policele reprezintǎ 50% din funcția mâinii, distrubuția afectǎrii acestuia o sǎ
fie abordatǎ separat. Ȋn Fig. 19 observǎm ȋmpǎrțirea implicǎrii acestuia ȋn funcție de sex (p-
value = 0,42; nesemnificativ statistic):

49

Fig. 19
Din acesta observǎm cǎ 27,27% (9 cazuri) dintre masculi au afectare de police ȋn timp
ce 50% (7 cazuri) dintre femei au afectarea acestuia.
Din lotul studiat 34,04% din pacienți au afectare de police ȋn timp ce 65,96% dintre
pacienți nu au afectare de police. (p-value = 0,54; nesemnificativ statistic)

50

Fig. 20

Ȋn Fig. 20 observǎm cǎ din totalul pacienților cu afectare de police, 56,25% sunt bǎrbați
și 43,75% sunt femei.

Dacǎ comparǎm frecvența afectǎrii policelui cu mecanismul de producere a traumei,
observǎ m (p-value = 0,60; nesemnificativ statistic) (Fig. 21):
– 50% (8 cazuri) sunt produse de o unealtǎ;
– 31,25% (5 cazuri) sunt produse de un obiect casnic;
– 6,25% (1 caz) sunt produse de animale;
– 12,50% (2 cazuri) sunt produse de alte cauze.

Din ȋmpǎrțirea pe unelte, observǎm cǎ ȋn cazul traumatismelor cu o unealtǎ, 34,78%
(8 cazuri) au afectare de police și 65,22% (15 cazuri) nu au. Ȋn cazul traumastimelor cu obiect
casnic, 29,41% (5 cazuri) au afectare de police și 70,59% (12 cazuri) nu au afectare de police.
(p-value = 0,08; nesemnificativ statistic)

51

Fig. 21

Ȋn ceea ce privește dimensiunea defectului și mecanismul de producere avem Fig. 22:

Fig. 22

52 Aceasta ne aratǎ cǎ dintre cei cu traumatism dat de o unealtǎ (p-value = 0,56; nesemnificativ
statistic):
– 32% (8 cazuri) au afectarea unui singur deget;
– 12% (3 cazuri) au afectarea a douǎ degete;
– 12% (3 cazuri) au afectarea a trei degete;
– 8% (2 cazuri) au afectarea a patru degete;
– 0% (0 cazuri) au afect area a cinci degete;
– 20% (5 cazuri) au afectarea strict a regiunii palmare;
– 8% (2 cazuri) au afectarea regiunii palmare și a unui deget;
– 8% (2 cazuri) au afectarea regiunii palmare și a cinci degete.

Cei cu traumatism dat de un obiect casnic (p-value = 0,56; nesemnificativ statistic):
– 70,59% (12 cazuri) au afectarea unui singur deget;
– 11,76% (2 cazuri) au afectarea a douǎ degete;
– 5,88% (1 caz) au afectarea a trei degete;
– 5,88% (1 caz) au afectarea strict a regiunii palmare.

Ȋn Fig.23 observǎm distribuți a cauzei pentru fiecare extindere ȋn parte:

Fig. 23

53 Astfel, pentru fiecare nivel, distribuția este astfel:
– Un deget: 40% unealtǎ vs 60% casnic;
– Douǎ degete: 60% unealtǎ vs 40% casnic;
– Trei degete: 75% unealtǎ vs 25% casnic;
– Patru degete: 100% unealtǎ;
– Regiune palmarǎ: 83,33% unealtǎ vs 16,67% casnic;
– Regiune palmarǎ și un deget: 66,67% unealtǎ vs 33,33% casnic;
– Regiune palmarǎ și cinci degete: 100% unealtǎ.

O distribuție mai interesantǎ este afectarea unui singur deget și a regiunii palmare ȋn
funcție de mecanism (unealtǎ sau obiect casnic) (p-value = 0,13; nesemnificativ statistic)
(Fig.24, Fig. 25):

Fig. 24

Ȋn Fig. 24 se observǎ cǎ afectarea unui singur deget este mai frecventǎ printr -un
traumatism dat de un obiect casnic: 40% (8 cazuri) vs 60% (12 cazuri); iar afectarea regiunii
palmare este mai frecventǎ printr- un traumatism dat de o unealtǎ: 83,33% (5 cazuri) vs 16,67%
(1 caz).

54
Fig. 25
Ȋn Fig 25 observǎm cǎ din totalul cazurilor cu traumstism printr- o unealtǎ, 61,54% (8
cazuri) afecteazǎ un singur deget iar 38,46% (5 cazuri) afecteazǎ regiunea palmarǎ.
Din totalul cazurilor cu traumatism prin obiect casnic, 92,31% (12 cazuri) afecteazǎ un
singur deget iar 7,69% (1 caz) afecteazǎ regiunea palmarǎ.

IV. Distribuția pacienților ȋn funcție de intervenția reparatorie suferitǎ
Ȋn lotul de 47 de pacienți au fost folosite mai multe procedee reparatorii repartizate
dupǎ cum urmeazǎ:
– Tenorafie;
– Neurorafie;
– Reducere fracturǎ;
– Amputație;
– Multiple proceduri;
– Alte proceduri (degranulare, eschilectomie, capsulorafie, ablație material de
suturǎ, necrozectomie, miorafie).

55 Ȋn Fig. 26 avem reprezentatǎ distribuția procedeului reparator ȋn funcție de
mecanismul de producere (p-value = 0,45; nesemnificativ statistic)

Fig. 26

Dintre pacienții cu un traumatism apǎrut cu un obiect casnic:
– 41,18% (7 cazuri) au avut efectuatǎ tenorafie;
– 11,76% (2 cazuri) au avut efectuatǎ neurorafie;
– 11,76% (2 cazuri) au avut efectuatǎ reducerea fracturii;
– 5,88% (1 caz) au avut efectuatǎ amputația unui segment;
– 17,65% (3 cazuri) au avut efectuate multiple procedee;
– 11,76% (2 cazuri) au avut efectuate alte procedee.

Dintre pacienții cu un traumatism apǎrut cu o unealtǎ:
– 17,39% (4 cazuri) au avut efectuatǎ tenorafie;
– 4,35% (1 caz) au avut efectuatǎ neurorafie;
– 8,70% (2 cazuri) au avut efectuatǎ reducerea fracturii;
– 26,09% (6 cazuri) au avut efectuatǎ amputatia unui segment;
– 30,43% (7 cazuri) au avut efectuate multiple procedee;

56 – 13,04% au avut efectuate alte procedee.

Fig. 27

Ȋn Fig.27 observǎm ȋmpǎrțirea procentualǎ a mecanismului ȋn funcție de procedeul
necesitant:
– Tenorafii:
o 53,85% (7 cazuri) obiect casnic;
o 30,77% (4 cazuri) unealtǎ;
o 15,38% (2 cazuri) alte cauze.
– Neurorafii:
o 66,67% (2 cazuri) obiect casnic;
o 33,33% (1 caz) unealtǎ;
– Reducere fracturǎ:
o 40% (2 cazuri) obiect casnic;
o 40% (2 cazuri) unealtǎ;
o 20% (1 caz) alte cauze.
– Amputație:
o 14,29% (1 caz) obiect casnic;
o 85,71% (6 cazuri) unealtǎ.

57
– Multiple procedee:
o 30% (3 cazuri) obiect casnic;
o 70% (7 cazuri) unealtǎ.
– Alte procedee:
o 25% (2 cazuri) obiect casnic;
o 37,5% (3 cazuri) unealtǎ;
o 25% (2 cazuri) animal;
o 12,5% (1 caz) alte cauze.

Ȋn ceea ce privește legǎtura dintre dimensiunea defectului și tehnica reconst ructivǎ
necesitantǎ avem Fig. 28:

Fig. 28

58 Aceasta ne aratǎ procentul de cazuri care au avut nevoie de fiecare intervenție:
– 1 deget:
o 8,70% (2 cazuri) neurorafie;
o 13,04% (3 cazuri) reducere fracturǎ;
o 30,43% (7 cazuri) tenorafie;
o 17,39% (4 cazuri) amputație;
o 4,35% (1 caz) alte procedee;
o 26,09% (6 cazuri) multiple proceduri.
– 2 degete:
o 14,29% (1 caz) reducere fracturǎ;
o 14,29% (1 caz) tenorafie;
o 14,29% (1 caz) amputație;
o 28,57% (2 cazuri) alte procedee;
o 28,57% (2 cazuri) multiple proceduri.
– 3 degete:
o 100% (2 cazuri) alte procedee;
– 4 degete:
o 50% (1 caz) amputație;
o 50% (1 caz) multiple proceduri.
– Regiune palmarǎ:
o 50% (3 cazuri) tenorafie;
o 50% (3 cazuri) alte procedee.
– Regiune palmarǎ și un deget:
o 66,67% (2 cazuri) tenorafie;
o 33,33% (1 caz) multiple proceduri.
– Regiune palmarǎ și 5 degete:
o 25% (1 caz) neurorafie;
o 25% (1 caz) reducere fractu rǎ;
o 25% (1 caz) amputație;
o 25% (1 caz) multiple proceduri.

59 V. Distribuția pacienților ȋn funcție de tehnica reconstructivǎ și nivelul anatomic
al leziunii
Ȋn Fig. 29 și Fig. 30 avem afișatǎ distribuția pacienților pe sexe ȋn funcție de tehnica
reconstructivǎ si nivelul anatomic al leziunii:

Fig. 29

Fig. 30

60 Astfel, lotul nostru este ȋmpǎrțit:

– Neurorafie
o Masculin: 33,33% (1 caz) pentru leziuni la nivelul AMF;
o Feminin: 33,33% (1 caz) pentru leziuni la nivelul unei falange și 33,33%
(1 caz) pentru leziuni la nivelul AMF;
– Reducere fracturǎ:
o Masculin: 40% (2 cazuri) pentru leziuni la nivelul unei falange și 20% (1
caz) pentru leziuni la nivelul AIF;
o Feminin: 40% (2 cazuri) pentru leziuni la nivelul unei falange;
– Tenorafie:
o Masculin: 23,08% (3 cazuri) pentru leziuni la nivelul unei falange, 7,69%
(1 caz) pentru leziuni la nivelul AIF, 15,38% (2 cazuri) pentru leziuni la
nivelul AMF, 7,69% (1 caz) pentru leziuni la nivel metacarpian, 7,69% (1
caz) pentru leziuni la nivel carpian și 7,69% (1 caz) pentru leziuni la
nivelul ARC;
o Feminin: 7,69% (1 caz) pentru leziuni la nivelul unei falange și 23,08% (3
cazuri) pentru leziuni la nivelul AMF;
– Amputație:
o Masculin: 57,14% (4 cazuri) pentru leziuni la nivelul unei falange, 14,29%
(1 caz) pentru leziuni la nivelul AMF și 14,29% (1 caz) pentru leziuni la
nivel carpian;
o Feminin: 14,29% (1 caz) pentru leziuni la nivelul unei falange;
– Alte procedee:
o Masculin: 50% (4 cazuri) pentru leziuni la nivelul unei falange, 12,50%
(1 caz) pentru leziuni la nivel carpian și 12,50% (1 caz) pentru leziuni la
nivelul ARC;
o Feminin: 12,50% (1 caz) pentru leziuni la nivelul AIF și 12,50% (1 caz)
pentru leziuni la nivel carpian;

61
– Multiple proceduri:
o Masculin: 18,18% (2 cazuri) pentru leziuni la nivelul unei falange, 9,09%
(1 caz) pentru leziuni la nivelul AIF, 9,09% (1 caz) pentru leziuni la
nivelul AMF, 9,09% (1 caz) pentru leziuni la nivel carpian și 27,27% (3
cazuri) pentru leziuni la nivelul ARC;
o Feminin: 18,18% (2 cazuri) pentru leziuni la nivelul unei falage și 9,09%
(1 caz) pentru leziuni la nivelul AIF.

VI. Distribuția pacienților ȋn funcție de procedeu l operator și durata spitalizǎrii

Pentru aprecierea eficienței actului chirurgical, am ȋmpǎrțit pacienții din lot ȋn funcție
de tehnica reparatorie și durata spitalizǎrii. Pentru simplificarea vizuala, am decis alegerea a 3
intervale de timp: ≤ 3 zile, ȋntre 4 și 5 zile inclusiv și > 5 zile. Astfel, Avem Fig. 31:

Fig. 31

62
Aceasta ne aratǎ:
– Dintre cei cu amputație digitalǎ:
o 33,33% (2 cazuri) au fost internați ≤ 3 zile;
o 16,67% (1 caz) au fost internați ȋntre 4 și 5 zile inclusiv;
o 50% (3 cazuri) au fost internați > 5 zile.
– Dintre cei cu amputație de mânǎ:
o 100% au fost internați > 5 zile.
– Dintre cei cu reducere de fracturǎ:
o 33,33% (3 cazuri) au fost internați ≤ 3 zile;
o 44,44% (4 caz) au fost internați ȋntre 4 și 5 zile inclusiv;
o 22,22% (2 cazuri) au fost internați > 5 zile.
– Dintre cei cu neurorafie :
o 75% (6 cazuri) au fost internați ≤ 3 zile;
o 25% (2 caz) au fost inter nați ȋntre 4 și 5 zile inclusiv.
– Dintre cei cu tenorafie :
o 71,43% (15 cazuri) au fost internați ≤ 3 zile;
o 9,52% (2 caz) au fost internați ȋntre 4 și 5 zile inclusiv;
o 19,05% (4 cazuri) au fost internați > 5 zile.

VII. Distribuția pacienților ȋn funcție de prezența sechelelor post-operatorii și
mecanismul de producere al traumatismului

Pentru ȋnceput am ȋmpǎrțit lotul ȋn funcție de sechele și sexul pacienților, urmând sǎ
ȋmpǎrțim mai departe pacienții cu sechele ȋn funcție de afectarea sechelarǎ a policelui. Astfel
avem Fig. 32:

63

Fig. 32
Sechele au 78,79% (26 cazuri) dintre bǎrbați și 50% (7 cazuri) dintre femei. Dintre
aceștia, sechele la nivelul policelui au 27,27% (9 cazuri) dintre bǎrbați și 50% (7 cazuri) dintre
femei.

Ȋn ceea ce privește distribuția pacienților ȋn funcție de mecanismul de producere și
prezența sechelelor post -operatorii, avem Fig. 33 (p -value = 0,17; nesemnificativ statistic):

64

Fig. 33

Dintre cei cu sechele:
– 72,41% (21 cazuri) au fost prin unealtǎ;
– 27,59% (9 cazuri) au fost prin obiect casnic.

Dintre cei fǎrǎ sechele:
– 18,18% (2 cazuri) au fost prin unealtǎ;
– 81,81% (9 cazuri) au fost prin obiect casnic.

65
VIII. Distribuția pacienților ȋn funcție de costul spitalizǎrii

Având ȋn vedere costul crescut al ȋngrijirii medicale, am decis sǎ ȋmpǎrțim lotul și ȋn
funcție de cheltuielile tratamentului. Lucrarea aceasta a ținut cont doar de costul tratamentului
medical, cazǎrii, materiale sanitare și medicamente pentru patologia internǎrii.
Pentru ȋnceput, pentru simplificarea vizualǎ, am decis ȋmpǎrțirea lotului ȋn funcție de
cost pe 4 intervale (Fig. 34):
– < 1000 RON;
– 1001- 2000 RON;
– 2001- 3000 RON;
– > 3000 RON.

Fig. 34

Ȋn Fig. 35 putem observa distribuția pacienților ȋn funcție de cheltuielile spitalizǎrii și
mecanismul de producere al traumatismului (p-value = 0,66; nesemnificativ statistic) :51.06%
29.79%10.64%8.51%Distribuția ȋn funcție de cost
<1000 RON 1001-2000 RON 2001-3000 RON > 3000 RON

66
Fig. 35

Astfel, dintre pacienții cu cost al spitalizǎrii:
– Sub 1000 RON, 47,83% (11 cazuri) au avut traumatism produs de un obiect casnic
și 52,17% (12 cazuri) au avut traumatism produs de o unealtǎ;
– Costul cuprins ȋntre 1001 și 2000 RON, 40% (4 cazuri) au avut traumatism produs
de un obiect casnic și 60% (6 cazuri) au avut traumatism produs de o unealtǎ;
– Costul cuprins ȋntre 2001 și 3000 RON, 66,67% (2 cazuri) au avut traumatism
produs de un obiect casnic și 33% (1 caz) au avut traumatism produs de o unealtǎ;
– Costul mai mare de 3000 RON, 100% (4 cazuri) au avut traumatism produs de o
unealtǎ.
De menționat, cheltuiala minimǎ a pacienților din acest lot a fost de 301 RON și
cheltuiala maximǎ de 6321 RON.

67 Ȋn ceea ce privește distribuția cheltuielilor ȋn funcție de dimensiunea defectului avem
Fig. 36:

Fig. 36
Distribuția este astfel:
– 1 singur deget afectat:
o 60,87% (14 cazuri) au costat sub 1000 RON;
o 26,09% (6 cazuri) au costat ȋntre 1001 și 2000 RON;
o 13,04% (3 cazuri) au costat ȋntre 2001 și 3000 RON.
– 2 degete afectate:
o 28,57% (2 cazuri) au costat sub 1000 RON;
o 42,86% (3 cazuri) au costat ȋntre 1001 și 2000 RON;
o 14,29% (1 caz) au costat ȋntre 2001 și 3000 RON;
o 14,29% (1 caz) au costat mai mult de 3000 RON.

68 – 3 degete afectate:
o 50% (1 caz) au costat sub 1000 RON;
o 50% (1 caz) au costat ȋntre 2001 și 3000 RON.
– 4 degete afectate:
o 100% (2 cazuri) au costat sub 1000 RON.
– Afectarea strictǎ a regiunii palmare:
o 37,5% (3 cazuri) au costat sub 1000 RON;
o 37,5% (3 cazuri) au costat ȋntre 1001 și 2000 RON;
o 25% (2 cazuri) au costat mai mult de 3000 RON.
– Afectarea regiunii palmare și a unui singur deget:
o 66,67% (2 cazuri) au costat sub 1000 RON;
o 33,33% (1 caz) au costat ȋntre 1001 și 2000 RON.
– Afectarea regiunii palmare și a tuturor degetelor:
o 50% (1 caz) au costat ȋntre 1001 și 2000 RON;
o 50% (1 caz) au costat mai mult de 3000 RON.

Dacǎ ȋmpǎrțim lotul ȋn funcție de cheltuielile spitalizǎrii și grupele de vârstǎ ale
pacienților, avem Fig. 37:

Fig.37

69 Ȋmpǎrțirea lotului este astfel:
– Pacienții cu cost mai mic de 1000 RON:
o 8,33% (2 cazuri) sub 30 de ani;
o 33,33% (8 cazuri) cu vârsta ȋntre 30-39 de ani;
o 16,67% (4 cazuri) cu vârsta ȋntre 40-49 de ani;
o 25% (6 cazuri) cu vârsta ȋntre 50-59 de ani;
o 16,67% (4 cazuri) cu vârsta ȋntre 60-69 de ani.
– Pacienții cu cost ȋntre 1001- 2000 RON:
o 7,14% (1 caz) sub 30 de ani;
o 50% (7 cazuri) cu vârsta ȋntre 30-39 de ani;
o 21,43% (3 cazuri) cu vârsta ȋntre 40-49 de ani;
o 14,49% (2 cazuri) cu vârsta ȋntre 60-69 de ani;
o 7,14% (1 caz) cu vârsta mai mare de 70 de ani.
– Pacienții cu cost ȋntre 2001- 3000 RON:
o 20% (1 caz) sub 30 de ani;
o 20% (1 caz) cu vârsta ȋntre 30-39 de ani;
o 20% (1 caz) cu vârsta ȋntre 60-69 de ani;
o 40% (2 cazuri) cu vârsta mai mare de 70 de ani.
– Pacienții cu cost mai mare de 3000 RON:
o 25% (1 caz) sub 30 de ani;
o 25% (1 caz) cu vârsta ȋntre 30-39 de ani;
o 25% (1 caz) cu vârsta ȋntre 40-49 de ani;
o 25% (1 caz) cu vârsta ȋntre 60-69 de ani.

Nu ȋn ultimul rând, o distribuție interesantǎ este a pacienților ȋn funcție de cheltuielile
aferente spitalizǎrii și locul de producere al traumatismului (loc de muncǎ vs ȋn timpul liber).
Astfel, avem Fig. 38 (p -value = 0,16; nesemnificativ statistic):

70
Fig. 38

– Dintre cei cu cost sub 1000 RON, 20,83% (5 cazuri) au fost produse la locul de
muncǎ și 79,17% (19 cazuri) au fost produse ȋn altǎ parte;
– Dintre cei cu cost ȋntre 1001 și 2000 RON, 14,29% (2 cazuri) au fost produse la
locul de muncǎ și 85,71% (12 cazuri) au fost produse ȋn altǎ parte;
– Dintre cei cu cost ȋntre 2001 și 3000 RON, 100% (5 cazuri) au fost produse ȋn altǎ
parte;
– Dintre cei cu cost peste 3000 RON, 50% (2 cazuri) au fost produse la locul de
muncǎ și 50% (2 cazuri) au fost produse ȋn altǎ parte.

71
Dintre cei 47 de pacienți acceptați ȋn studiul nostru, la locul de muncǎ au fost produse
9 accidente (19,15%) și 38 de accidente (80,85%) au fost produse ȋn altǎ parte. (Fig. 39)

Fig. 39

72 Capitoul 10 – Cazuri clinice

Pacientul 1

Se prezintǎ la camera de gardǎ cu un defect tegumentar pe fața dorsalǎ a mâinii
stângi. (Fig. 40)

Fig. 40

Se decide acoperirea defectului cu un lambou radial. Desenul pre-operator se poate
observa ȋn Fig. 41.

Fig. 41

73 Prelevarea se face de pe fața volarǎ 2/3 distale ale antebrațului stâng (Fig. 42,43,44).

Fig. 42

Fig. 43

74

Fig. 44

Defectul tegumentar lǎsat restant de prelevarea lamboului este acoperit cu o grefǎ de
piele iar rezultatul de la finalul intervenției chirurgicale se observǎ ȋn Fig. 45, 46 și 47.

Fig. 45

75

Fig. 46

Fig. 47

76 Pacientul 2

Se prezintǎ la camera de gardǎ cu complicații sechelare aderențiale post arsurǎ la
nivelul feței dorsale treime distalǎ antebraț stâng și mânǎ stângǎ. De reținut din APP cǎ
pacienta a fost operatǎ de sd. de canal carpian la același membru. (Fig. 48, 49)

Fig. 48

Fig. 49

77 Se decide excizia țesutului cicatricial și tenoliza la nivelul articulațiilor
metacarpofalangiene II, III, IV și V. (Fig. 50)

Fig. 50

Defectul astfel format se acoperǎ cu un lambou radial eliberat eliberat de la 1/3
mijlocie a antebrațului stâng. (Fig. 51, 52)

Fig. 51

78
Fig. 52

Defectul format de la zona donatoare se acoperǎ cu o grefǎ de piele și se monteazǎ
drenaj aspirativ. (Fig. 53, 54)

Fig. 53

79
Fig. 54

80 Capitoul 11 – Discuții

Luând ȋn considerare rezultatele acestei lucrǎri, se poate remarca o tendințǎ a
traumatizǎrii mâinii de cǎtre persoanele de sex masculin cât și de cǎtre persoanele din mediul
urban. Ȋn ceea ce privește extinderea leziunii, putem observa cǎ sexul feminin este mai
predispus sǎ ȋși afecteze policele.
Din punct de vedere al ȋntinderii leziunii, am constatat cǎ leziunea localizatǎ este mai
frecventǎ, persoanele de sex feminin afectând cel mai des strict un singur deget, pe când
bǎrbații au o tendințǎ mai mare de afectare a ȋntregii palme. Atunci cand persoanele de sex
feminin au leziuni la nivel palmar, tendința acestora e sǎ evite și lezarea degetelor, pe când
bǎrbații au leziuni strict localizate la nivelul regiunii palmare mai rar, posibil și datoritǎ
mecanismului de producere. Astfel, urmǎrind rezultatele mecanismului de producere,
observǎm cǎ persoanele de sex masculin au un traumatism produs ȋn cea mai mare parte de
cǎtre o unealtǎ (69,7% din cazuri), pe când persoanele de sex feminin au un traumatism dat de
un obiect casnic (78,57% din cazuri).
Așa cum era de așteptat, traumatismul produs de o unealtǎ o sǎ afecteze mai frecvent
policele. Jumǎtate dintre pacienții cu leziuni la nivelul acestuia declarǎ producerea cu o
unealtǎ. Ȋn ceea ce privește obiectul casnic, aproximativ o treime din traumatismele policelui
sunt produse de aceste obiecte.
Din punct de vedere al mâinii afectate, mâna stangǎ este mai des lezatǎ per total,
probabil datoritǎ tendinței populației de a fi dreptace5. Ȋn ceea ce privește distribuția pe sexe,
bǎrbații au mai frecvent mâna stangǎ afectatǎ pe când femeile au o distribuție aproximativ
egalǎ.
Studiul nostru a arǎtat o incidențǎ scǎzutǎ a complicațiilor, cât și o frecvențǎ scǎzutǎ a
modificǎrilor hemogramei ȋn ceea ce privește nivelul hemoglobinei care mǎsoarǎ indirect cât
sânge s-a pierdut. Acest lucru demonstreazǎ o prezentare precoce la camera de gardǎ când vine
vorba de o leziuni la nivelul mâinii.
Ȋn ceea ce privește procedeul reparator, tenorafia este cea mai frecventǎ tehnicǎ
necesarǎ de tratament. La traumatismele produse de o unealtǎ amputația și multiple procedee
sunt tehnici utilizate destul de frecvent. La acest lucru contribuie nivelul de energie transmis
țesuturilor, care cel mai frecvent sunt sfâșiate, tehnicile reconstructive actuale neputând reda
funcția membrului afectat. Leziunile date de o unealtǎ afecteazǎ mai des degetele decât
regiunea palmarǎ.

81 Tehnicile necesare mai frecvent ȋn urma unui traumatism cu un obiect casnic sunt
tenorafia și neurorafia. Obiectele casnice afecteazǎ aproape exclusiv degetele.
Durata spitalizǎrii medii a pacienților din acest studiu a fost de sub 3 zile. Contribuția
la aceasta o reprezintǎ incidența foarte scǎzutǎ a complicațiilor cât și tehnicile moderne de
diagnostic și tratament, majoritatea intervențiilor efectuându -se la mai puțin de 5 ore de la
internarea pacientului.
Sechelele post-operatorii apar, dupǎ cum era de așteptat, mai frecvent dupǎ un
traumatism dat de o unealtǎ.
Nu existǎ o diferențǎ semnificativǎ ȋn ceea ce privește vechimea traumatismului și
nivelul hemoglobinei. Hemoglobina este scǎzutǎ ȋn aproximativ aceleași procente la pacienții
care s-au prezentat ȋn prima zi și la cei care sau prezentat mai tardiv. Acest rezultat este dat,
probabil, de educația foarte bunǎ ȋn ceea ce privește hemostaza compresivǎ dupa un
traumatism sângerând. Studii ulterioare sunt necesare ȋn aceastǎ privințǎ deoarece cea mai
lungǎ duratǎ de la traumatism la prezentare ȋn lotul nostru este de 8 zile.
Referitor la cheltuiala aferentǎ spitalizǎrii, lucrarea noastrǎ nu a arǎtat o corelație ȋn
ceea ce privește costul și extinderea. Costul tratamentului este aproximativ egal ȋntre leziunea
unui singur deget și asocierea leziunii degetelor și regiunii palmare. Costul este ȋn principal
dictat de prezența complicațiilor și necesitatea microchirurgiei. Ȋn schimb, putem observa cǎ
pentru accidentele produse la locul de muncǎ cheltuielile sunt mai mici, cât și frecvența
producerii acestora. Majoritatea leziunilor produse la locul de muncǎ au avut un cost sub 1000
RON. Costurile nu au crescut ȋn funcție de vârsta pacientului, probabil pentru cǎ ȋn datele
ȋnregistrate de noi nu au fost incluse cheltuielile aferente medicației comorbiditǎților.

Limitele studiului

Pacienților le-au fost efectuate analize conform riscurilor individuale ȋn acord cu
conceptul de medicinǎ personalizatǎ. Astfel, ȋn cazul parametrilor biologici afectați mai puțin
frecvent, datele sunt limitate.
Acesta a fost un studiu uni-centric. Popula ția din care au provenit pacienții nu este
superpozabilǎ populației generale și nu poate fi cuantificatǎ diversitatea acesteia.
Numǎrul de pacienți este limitat deoarece timpul de desfǎșurare al studiului a fost unul
redus.

82 Din cauza numǎrului mic de pacienți din lot, nu s-a putut determina o semnificație
statistica suficientǎ pentru a permite efectuarea studiilor de corelație cu factorii de risc sau a
prognosticului, cât și a tehnicii de tratament utilizatǎ.

83 Capitolul 12 – Concluzii

Traumatismul mâinii reprezintǎ o patologie produsǎ frecvent atât la locul de muncǎ,
cât și acasǎ sau ȋn spațiul public.
Deși au o incidențǎ crescutǎ, sunt tratate prompt prin prezentarea precoce a
pacienților. Aceastǎ prezentare precoce reprezintǎ și unul din motivele pentru care frecvența
complicațiilor este redusǎ.
Costul tratamentului este legat de prezența complicațiilor și nu are o creștere direct
proporționalǎ cu ȋntinderea defectului.
Cea mai frecventǎ grupǎ de vârstǎ cu traumatism la nivelul mâinii este cea 30-39 de
ani.
Sexul masculin este mai predispus la traumatisme ale acestei regiuni.
Uneltele afecteazǎ mai des policele.
Sexul masculin este mai predispus sǎ necesite amputație a segm entului traumatizat.
Deși proteza este o soluție viabilǎ pentru aceștia, un singur pacient din lot a primit indicație
iar acesta nu s-a prezentat pânǎ la momentul redactǎrii lucrǎrii pentru efectuarea acestei
intervenții. Studii ulterioare sunt necesare pe ntru a vedea avantajul economic și al calitǎții
vieții unei proteze fațǎ de ȋncercarea restabilirii funcționale a mâinii.
Pentru evaluarea și stabilirea exactǎ a gradului de corelare dintre dimensiunea
defectului și tehnica reparatorie, cât și a gradului de corelare dintre costul și gradul
funcțional la finalul recuperǎrii este necesarǎ realizarea unui amplu studiu prospectiv .

84
Bibliografie

1. Ghosh S, Sinha RK, Datta S, Chaudhuri A, Dey C, Singh A. A study of hand injury and emergency management in a developing country. Int J Crit Illn Inj Sci. 2013. doi:10.4103/2229- 5151.124101
2. Maroukis BL, Chung KC, Maceachern M, Mahmoudi E. Hand trauma care in the United States: A literature review. Plast Reconstr Surg . 2016.
doi:10.1097/PRS.0000000000001879
3. Chong KA. Principles in the management of a mangled hand. Indian J Plast Surg. 2011.
doi:10.4103/0970- 0358.85343
4. Eberlin KR, Hartzell TL, Kuo P, Winograd J, Day C. Patients transferred for emergency upper extremity evaluation: Does insurance status matter? Plast Reconstr Surg. 2013. doi:10.1097/PRS.0b013e31827c6e82
5. Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH, Cohen MS, Revision of: Green
DP. Green’s Operative Hand Surgery.; 2011. doi:10.1097/00006534- 200002000-
00054
6. Breitbart AS, Ablaza VJ. Grabb and Smith ’ S Plastic Surgery .; 2007.
7. Blaisdell FW. Medical Advances Du ring the Civil War: Presidential Address. Arch
Surg. 1988. doi:10.1001/archsurg.1988.01400330021001
8. Saadia R. Surgical Wound Healing and Management. World J Surg. 2007. doi:10.1152/ajpheart.00219.2010
9. Medical History of the Second World War —Surgery. Postgrad Med J .
1954;30(349):608- 609. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2501189/.
10. Transportation D of. Occupant Protection.; 2008.
11. Susan Standring PDs, Susan Standring PhD DSc. Gray’s Anatomy 40th Edition.; 2009.
doi:10.1308/003588406X116873
12. Cardoso R, Szabo RM. Wrist Anatomy and Surgical Approaches. Hand Clin. 2010. doi:10.1016/j.hcl.2009.08.009
13. Neumeister MW. Examination of the hand and wrist. Plast Reconstr Surg. 1997. doi:10.1097/00006534- 199712000- 00050
14. Vargas A, C hiapas -Gasca K, Hernández- Díaz C, et al. Clinical Anatomy of the Hand.
Reumatol Clin. 2012. doi:10.1016/j.reuma.2012.10.004

85 15. TAYLOR CL, SCHWARZ RJ. The anatomy and mechanics of the human hand. Artif
Limbs . 1955. doi:10.1016/B0- 08-043749- 4/09065 -0
16. Kenney RJ, Hammert WC. Physical examination of the hand. J Hand Surg Am . 2014.
doi:10.1016/j.jhsa.2014.04.026
17. Del Pinal F, Herrero F, Jado E, Garcia- Bernal FJ, Cerezal L. Acute hand compartment
syndromes after closed crush: a reappraisal. Plast Recons tr Surg. 2002.
doi:10.1097/00006534- 200210000- 00003
18. Durkan JA. A new diagnostic test for carpal tunnel syndrome. J Bone Jt Surg – Ser A .
1991. doi:10.2106/00004623- 199173040- 00009
19. Wei FC, Mardini S. Flaps and Reconstructive Surgery .; 2009. doi:10.1016/B978- 0-
7216- 0519- 7.X0001- 9
20. Kijima Y, Viegas SF. Wrist Anatomy and Biomechanics. J Hand Surg Am . 2009.
doi:10.1016/j.jhsa.2009.07.019
21. Weiss S, Falkenstein N. Hand Rehabilitation.; 2005. doi:10.1016/B978- 0-323-02610-
9.X5001- 0
22. Guyton AC, Hall JE. Of Medical Physiology .; 2006.
23. Farmer PE, Kim JY. Surgery and global health: A view from beyond the OR. World J Surg. 2008. doi:10.1007/s00268- 008-9525- 9
24. Eddy M. Hands, fingers, thumbs: Assessment and management of common hand injur ies in general practice. Aust Fam Physician . 2012.
25. Balaram AK, Bednar MS. Complications after the fractures of metacarpal and phalanges. Hand Clin. 2010. doi:10.1016/j.hcl.2010.01.005
26. J.W. S, J.B. S. Phalangeal fractures: Factors influencing digi tal performance. Orthop
Rev. 1982.
27. Tubiana R. Early mobilization of fractures of the metacarpals and phalanges. Ann Chir Main . 1983. doi:10.1016/S0753- 9053(83)80024- 6
28. Lee CL, Wu MY, Chang JH, et al. Prediction of hand function after occupational hand injury by evaluation of initial anatomical severity. Disabil Rehabil . 2008.
doi:10.1080/09638280701419375
29. Janjua KJ, Sugrue M, Deane SA. Prospective evaluation of early missed injuries and the role of tertiary trauma survey. In: Journal of Trauma – Injury, Infection and Critical
Care . ; 1998. doi:10.1097/00005373- 199806000- 00012
30. Magrum E, Wilder RP. Evaluation of the injured runner. Clin Sports Med. 2010.
doi:10.3233/BMR -1995- 5405

86 31. Morrison CM, Thomps on NW, Herbert KJ, Brennen MD. Missed injuries in the acutely
traumatised hand. Ulster Med J. 2003.
32. Gandhi TK, Kachalia A, Thomas EJ, et al. Missed and delayed diagnoses in the
ambulatory setting: a study of closed malpractice claims. Ann Intern Med. 2006.
doi:10.7326/0003- 4819- 145-7-200610030- 00006
33. Brinkman JN, Hartholt KA, De Vries MR. Multiple carpometacarpal dislocations and an associated fracture of the hamate: An uncommon injury. BMJ Case Rep . 2016.
doi:10.1136/bcr -2015- 213106
34. Houshian S, Larsen MS, Holm C. Missed injuries in a level i trauma center. J Trauma.
2002. doi:10.1097/00005373- 200204000- 00018
35. Hazani R, Yan A, Yaremchuk MJ, et al. Hand. In: Clinical Diagnosis in Plastic Surgery .
; 2016. doi:10.1007/978- 3-319-17094- 7_2
36. Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma. Injury . 2005.
doi:10.1016/j.injury.2004.12.037
37. Lawrence WT, Lowenstein A. Plastic surgery. In: Surgery: Basic Science and Clinical
Evidence: Second Edition. ; 2008. doi:10.1017/CBO9780511976575.022
38. Seliverstov PA, Shapkin YG. Assessment of severity and prognosis of polytrauma outcome: The current state of the problem. Sovrem Tehnol v Med. 2017. doi:10.17691/stm2017.9.2.25
39. Pollak S, Saukko P. Gunshot Wounds. In: Encyclopedia of Forensic Sciences: Second Edition . ; 2012. doi:10.1016/B978- 0-12-382165- 2.00165- 3
40. Schmidt AH. Acute compartment syndrome. Injury . 2017.
doi:10.1016/j.injury.2017.04.024
41. Leversedge FJ, Moore TJ, Peterson BC, Seiler JG. Compartment syndrome of the upper extremity. J Hand Surg Am . 2011. doi:10.1016/j.jhsa.2010.12.008
42. Sheridan GW, Matsen FA. Fasciotomy in the treatment of the acute compartment syndrome. J Bone Jt Surg – Ser A . 1976. doi:10.2106/00004623- 197658010- 00020
43. McKenna D. Hand assessment. Emerg Nurse. 2006. doi:10.1097/00006527-199201230- 00003
44. Garcia JA. Examination of the hand. In: Examination Techniques in Orthopaedics: Second Edition. ; 2013. doi:10.1017/CBO9781107053878.007
45. Marzke MW. Precision grips, hand morphology, and tools. Am J Phy s Anthropol . 1997.
doi:10.1002/(SICI)1096- 8644(199701)102:1<91::AID -AJPA8>3.0.CO;2- G
46. Drapé JL, Feydy A, Guerini H, et al. Vascular lesions of the hand. Eur J Radiol . 2005.

87 doi:10.1016/j.ejrad.2005.03.013
47. Salisb ury JK, Craig JJ. Articulated Hands: Force Control and Kinematic Issues. Int J
Rob Res . 1982. doi:10.1177/027836498200100102
48. Pape HC, Peitzman AB, Rotondo MF, Giannoudis P V. Damage Control Management in the Polytrauma Patient .; 2017. doi:10.1007/978- 3-319-52429- 0
49. Baghaei Tehrani R. Preoperative evaluation. In: Congenital Heart Disease in Pediatric
and Adult Patients: Anesthetic and Perioperative Management . ; 2017.
doi:10.1007/978- 3-319-44691- 2_12
50. Karnath BM. Preoperative cardiac risk assessment. Am Fam Physician . 2002.
doi:10.1378/chest.115.suppl_2.51S
51. Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC. Anesthetic management and one -year
mortality after noncardiac surgery. Anesth Analg. 2005.
doi:10.1213/01.ANE.0000147519.82841.5E
52. Thomson S, Jukes C, Lewis J. Rehabilitation following surgical repair of the rotator cuff: A systematic review. Physiother (United Kingdom) . 2016.
doi:10.1016/j.physio.2015.08.003
53. Quadlbauer S, Pezzei C, Jurkowitsch J, Reb P, Beer T, Leixnering M. Early Passive Movement in flexor tendon injuries of the hand. Arch Orthop Trauma Surg. 2016. doi:10.1007/s00402- 015-2362- z
54. Chesney A, Chauhan A, Kattan A, Farrokhyar F, Thoma A. Systematic review of flexor tendon rehabilitation protocols in zone II of the hand. Plast Reconstr Surg . 2011.
doi:10.1097/PRS.0b013e318208d28e
55. Brice A, Dykes D, Harvey A. Physiotherapy. In: Core Topics in Cardiothoracic Critical
Care . ; 2013. doi:10.1017/CBO9781139062381.065
56. Phillips N. Essentials of Strength Training and Conditioning. Physiotherapy . 1997.
doi:10.1016/S0031- 9406(05)66120- 2
57. Argenta LC, Morykwas MJ, Marks MW, DeFranzo AJ, Molnar JA, David LR. Vacuum -assisted closure: State of clinic art. Plast Reconstr Surg. 2006.
doi:10.1097/01.prs.0000222551.10793.51
58. Orgill DP, Manders EK, Sumpio BE, et al. The mechanisms of action of vacuum assisted closure: More to learn. Surgery . 2009. doi:10.1016/j.surg.2009.02.002
59. Chua Patel CT, Kinsey GC, Koperski -Moen KJ, Bungum LD. Vacuum -assisted wound
closure. Am J Nurs . 2000. doi:10.1097/00000446- 200012000- 00039
60. Scherer LA, Shiver S, Chang M, Meredith JW, Owings JT. The Vacuum Assisted

88 Closure Device. Arch Surg . 2003. doi:10.1001/archsurg.137.8.930
61. Moisidis E, Heath T, Boorer C, Ho K, Deva AK. A prospective, blinded, randomized,
controlled clinical trial of topical negative pressure use in skin grafting. Plast Reconstr
Surg. 2004. doi:10.1097/01.PRS.0000133168.57199.E1
62. Saxena V, Hwang CW, Huang S, Eichba um Q, Ingber D, Orgill DP. Vacuum -assisted
closure: Microdeformations of wounds and cell proliferation. Plast Reconstr Surg. 2004. doi:10.1097/01.PRS.0000135330.51408.97
63. McCarthy JG, Galiano RD, Boutros SG. Current Therapy in Plastic Surgery.; 2006. doi:10.1016/B978- 0-7216- 0000- 0.X5001- 4
64. Gibran NS, Boyce S, Greenhalgh DG. Cutaneous wound healing. In: Journal of Burn Care and Research . ; 2007. doi:10.1097/BCR.0B013E318093E44C
65. Singh S, Young A, McNaught CE. The physiology of wound healing. Surg (United
Kingdom) . 2017. doi:10.1016/j.mpsur.2017.06.004
66. Eisenbud D, Huang N, Luke S, Silberklang M. Skin Substitutes and Wound Healing: Current Status and Challenges. WOUNDS A Compend Clin Res Pract . 2004.
doi:10.1016/j.jand.2013.11.010
67. Darwish A. Indications of Skin Graft. In: Skin Grafts – Indications, Applications and
Current Research . ; 2011. doi:10.5772/21916
68. Fleming S. Basic Histology. Histopathology . 1990. doi:10.1111/j.1365-
2559.1990.tb01556.x
69. Seyhan T. Split -Thickness Skin Graf t. In: Skin Grafts – Indications, Applications and
Current Research . ; 2011. doi:10.5772/23658
70. Ge L, Huang Z, Wei H. Skin Graft Preservation. In: Skin Grafts – Indications,
Applications and Current Research. ; 2011. doi:10.5772/23084
71. Vergilis -Kalner IJ, Kimyai -Asadi A. Skin Grafts. In: Dermatologic Surgery: Step by
Step. ; 2012. doi:10.1002/9781118412633.ch8
72. Santoni -Rugiu P, Sykes PJ. A History of Plastic Surgery.; 2007. doi:10.1007/978- 3-
540-46241- 5
73. Greenstein G, Greenstein B, Cavallaro J, Elian N, Tarnow D. Flap Advancement: Practical Techniques to Attain Tension -Free Primary Closure. J Periodontol . 2009.
doi:10.1902/jop.2009.080344