Carol Davila Bucure ști [613037]

Universitatea de Medicin ă și Farmacie
„ Carol Davila ” Bucure ști
Facultatea de Medicin ă

LUCRARE DE LICEN ȚĂ
„Aspecte clinice și de laborator la pacien ții cu infec ție HIV și sifilis”

Coordonator știin țific
PROF. DR. ADRIAN STREINU-CERCEL

Îndrum ător știin țific
ASIST. UNIV. DR. ȘERBAN BENEA

Absolvent: [anonimizat]-ALEXANDRA COSTACHE

Cuprins

I. PARTEA GENERAL Ă
Introducere ………………………………………….. …………………………………………… ……………………… 3
Capitolul 1. Epidemiologie ………………………………………….. …………………………………………… .. 4
1.1. Epidemiologia infec ției HIV ……………………………………. ……………………………………….. 4
1.2. Epidemiologia sifilisului …………………… …………………………………………… ………………… 6
Capitolul 2. Etiologie ………………………………………….. …………………………………………… ……….. 8
2.1. Etiologia infec ției HIV/SIDA ……………………………….. …………………………………………… ….. 8
2.2. Etiologia sifilisului …………………… …………………………………………… …………………………… 10
Capitolul 3. Patogenie ………………………………………….. …………………………………………… ……. 12
3.1. Patogenia infec ției HIV ……………………………………. …………………………………………… ……. 12
3.2. Patogenia sifilisului …………………… …………………………………………… ………………………….. 15
Capitolul 4. Manifest ări clinice. Istoria natural ă a bolii. ………………………………………….. .. 19
4.1. Manifest ările clinice și evolu ția natural ă a infec ției HIV ……………………………………. ……. 19
4.2. Manifest ările clinice și evolu ția natural ă a sifilisului ……………………………… …………………. 2
4.3. Particularit ăți clinice și de laborator la pacien ții cu infec ție HIV și sifilis …………………….. 2
Capitolul 5. Diagnosticul și monitorizarea pacien ților …………………………………………… ……. 1
5.1. Diagnosticul și monitorizarea pacien ților infecta ți cu HIV …………………………………… ……. 2
5.2. Diagnosticul și monitorizarea pacien ților cu sifilis …………………………….. …………………….. 2
Capitolul 6. Tratament ………………………………………….. …………………………………………… …….. 1
6.1. Tratamentul infec ției HIV ……………………………………. …………………………………………… ….. 2
6.2. Tratamentul sifilisului …………………. …………………………………………… ………………………….. 2
II. PARTEA SPECIAL Ă
Capitolul 7. Obiectivele studiului. Materiale și metode. ………………………………………….. ….. 1
7.1. Obiectivele studiului …………………… …………………………………………… …………………………… 2
7.2. Materiale și metode …………………………………… …………………………………………… ……………. 2
Capitolul 8. Rezultate și discu ții ………………………………………….. …………………………………….. 1
Tasta ți titlul capitolului (nivel 2) ……………….. …………………………………………… ……………………. 2
Tasta ți titlul capitolului (nivel 2) ……………….. …………………………………………… ……………………. 2
Concluzii ………………………………………….. …………………………………………… …………………………. 1

3
Introducere

Prezenta lucrare analizeaz ă aspectele clinice și de laborator la pacien ții cu infec ție HIV
și sifilis, boli cu o larg ă r ăspândire în rândul popula ției globului, care reprezint ă dou ă dintre
problemele grave cu care se confrunt ă societatea modern ă.
Virusul imunodeficien ței umane, ce este agentul etiologic al unei afec țiuni care
degradeaz ă sistemul imun al organismului uman, s-a propagat g alopant în întreaga lume,
aducând în prim plan, în multe țări, caren țe profunde, sl ăbiciuni mai mici sau mai mari ale
sistemelor sanitare dar și sociale. Este evident ă lipsa de informare a unor grupuri sociale în ceea
ce prive ște aspectele acestei boli dar și accesul dificil al acestora la îngrijiri medicale de calitate.
Se impune studierea infec ției HIV pentru a ajunge la o cunoa ștere mai aprofundat ă a
acestui virus și a efectelor sale asupra organismului în vederea u nei diagnostic ări corecte și
rapide urmat ă de tratarea corect ă a cât mai multor persoane infectate pentru a întâr zia evolu ția
simptomatologic ă c ătre stadiile tardive ale bolii și sc ăderea ratei deceselor prin afec țiunile ce
definesc SIDA. Este necesar ă totodat ă eliminarea discrimin ării la care sunt supuse aceste
persoane.
Sifilisul, supranumit „marele imitator”, este o pat ologie care implic ă un aspect clinic
ce acoper ă o vast ă arie din medicina intern ă. Acesta este o epidemie în întreaga lume, de și în
ultimii ani inciden ța sa a înregistrat o sc ădere progresiv ă, cupat ă de epidemii ce s-au asociat cu
diferite turbulen țe sociale, cu instabilitate economico-social ă date de migr ările în mas ă ale
popula ției, de r ăzboi dar și de cre șteri bru ște ale economiei.
Cu unele excep ții, descoperirea penicilinei a f ăcut ca tratamentul sifilisului s ă nu mai
ridice probleme. Diagnosticarea urmat ă de tratament duce la vindecare complet ă. Singura
problem ă real ă rămâne identificarea și diagnosticarea celor infecta ți precum și g ăsirea
popula ției asupra c ăreia se poate îndrepta preven ția primar ă.
Cre șterea marcat ă a cazurilor noi de HIV și asocierea din ce în ce mai frecvent ă cu
infec ția cu Treponema pallidum, care duce la influen țarea reciproc ă și intricarea patologiei,
necesit ă informarea și educarea popula ției pentru a diagnostica și trata rapid cele dou ă boli dar
și pentru a limita transmiterea lor.

4
Capitolul 1. Epidemiologie

1.1. Epidemiologia infec ției HIV
În 35 de ani de la diagnosticarea primului caz de H IV, în 1981 în SUA, virusul a
infectat aproximativ 78 de milioane de persoane, fi ind răspândit pretutindeni pe glob și a dus la
decesul a 39 de milioane de oameni [3] . Conform UNAIDS la sfâr șitul anului 2014 num ărul
cazurilor de HIV era de 36,9 milioane, dintre care 2,0 milioane de cazuri nou diagnosticate, în
sc ădere fa ță de 3,1 milioane de cazuri noi, în 2010 și 2,6 milioane de copii cu vârsta sub 15 ani.
În 2014 s-au înregistrat 1,2 milioane de decese cau zate de SIDA, în sc ădere cu 42% fa ță de anul
2004 când s-a atins vârful de mortalitate. Num ărul celor afla ți în tratament antiretroviral era de
15,8 milioane în iunie 2015, în cre ștere fa ță de 13,6 milioane, în iunie 2014 [2]. Se estimeaz ă c ă
0,8% dintre adul ții cu vârste cuprinse între 15-49 de ani din întrea ga lume sunt infecta ți cu HIV,
procentul variind considerabil în func ție de țar ă și regiune. Africa Subsaharian ă rămâne cel mai
grav afectat ă, având o frecven ță a infec ției HIV de 5% și reprezentând 71% din totalul infec țiilor
de pe glob [3] . Aceast ă regiune este urmat ă de Caraibe, Europa de Est și Asia Central ă, unde
ponderea celor infecta ți este de 1%. Prevalen ța infec ției HIV a crescut de patru ori din 1990,
reflectând efectele combinate ale num ărului din ce în ce mai mare de cazuri nou diagnosti cate
cu HIV și ale terapiei antiretrovirale asupra prelungirii d uratei de via ță a pacien ților [4] .
În România din 1985, când a fost depistat primul ca z de HIV/SIDA, pân ă la data de
31 decembrie 2015 a fost diagnosticat un num ăr de 21.263 de persoane, dintre care 9.990 de
copii cu vârsta 0-14 ani, la momentul diagnosticulu i și 11.273 adul ți. La sfâr șitul anului 2015
mai erau în via ță 13,766. În acela și an au fost diagnosticate 698 de persoane, dintre care 328
erau deja în stadiul SIDA de boal ă și s-au înregistrat 168 de decese [1] .
Istoria infec ției HIV în țara noastr ă se diferen țiaz ă de cea a restului Europei printr-o
epidemiologie cu evolu ție bifazic ă. Prima etap ă este reprezentat ă de num ărul foarte mare de
copii născu ți în perioada 1987-1990, infecta ți nosocomial cu HIV, prin lipsa steriliz ării eficiente
a acelor și seringilor refolosibile și a efectu ării de transfuzii de sânge netestat. Ace știa formeaz ă
cea mai mare ,,cohort ă HIV” de 25-29 de ani din Europa și mare parte din ei sunt supravie țuitori
de lung ă durat ă. O alt ă particularitate a acestui grup este infec ția cu subtipul F1 care mai este
întâlnit doar în America de Sud și în unele țări din Africa. Cea de-a doua etap ă a istoriei HIV
în România este reprezentat ă de transmiterea infec ției în rândul adul ților prin contact sexual
neprotejat, prin administrarea intravenoas ă de droguri și în mai mic ă m ăsur ă prin transmitere
vertical ă[5] . O alt ă caracteristic ă epidemiologic ă a infec ției HIV în țara noastr ă este reprezentat ă

5
de num ărul foarte mare de persoane care primesc terapie sp ecific ă, raportat la num ărul total al
celor infecta ți, peste 10.000 din cele 12.096 aflate în eviden ță activ ă la 31 decembrie 2015 [1] .
O problem ă a epidemiei HIV în România este depistarea tardiv ă a celor care deja se
afl ă în stadiile terminale ale SIDA a șa numi ții ,,very late presenters”. Aceasta poate semnifica
fie neglijen ța bolnavilor, fie incapacitatea medicului de a recu noa ște manifest ările incipiente
ale infec ției HIV. Acest fapt are repercusiuni serioase atât epidemiologice cât și asupra s ănătății
pacientului [6] .
Transmiterea virusului HIV este interuman ă de la subiectul infectat ce poate fi
simptomatic sau asimptomatic, iar susceptibilitatea pentru infec ție este general ă. O excep ție de
la susceptibilitatea general ă este reprezentat ă de dele ția delta 32 pentru CCR5, care confer ă
protec ție fat ă de infec ție. Apari ția spontan ă a acestei alele în popula ție are o frecven ță foarte
sc ăzut ă. Aceasta dele ție apare cu frecven ță mai mare în Europa de Nord și este absent ă în
Africa, Asia și India [5] .
Principala cale de transmitere a infec ției HIV este cea sexual ă, prin contact neprotejat,
atât heterosexual cât și homosexual. S-a observat c ă în țările în curs de dezvoltare transmiterea
se face pe cale heterosexual ă, iar în țările vestice predomin ă transmiterea pe cale homosexual ă.
Pe lâng ă aceasta HIV poate fi transmis și parenteral, atât prin transfuzii cât și prin consum de
droguri cu injectare intravenoas ă, dar și vertical, de la mam ă la nou-născut, intrapartum,
peripartum sau prin al ăptare. Chiar dac ă virusul poate fi identificat în toate fluide organ ismului,
infec ția se transmite doar prin intermediul sângelui, sec re țiilor genitale și laptelui matern. HIV
nu se transmite prin saliv ă, urin ă, lacrimi, transpira ție și LCR. În LCR concentra ția viral ă este
suficient de mare, îns ă contactul cu lichidul cefalorahidian este rar. Con centra ția viral ă din
fluidele genitale poate fi crescut ă în cazul fluidelor în care num ărul limfo-monocitelor este
crescut, adic ă la persoanele ce prezint ă inflama ții genitale și infec ții, epididimit ă, uretrit ă,
vaginit ă. Asocierea bolilor cu transmitere sexual ă ulcerative, șancroide sau proliferative (sifilis,
gonoree, herpes genital, infec ție cu Chlamydia trachomatis, Trichomonas spp., HPV)
favorizeaz ă transmiterea infec ției HIV.
Factorii de risc care cresc șansa de contactare a virusului HIV sunt reprezenta ți de
partenerii multiplii și contactele sexuale neprotejate, prezen ța altor boli cu transmitere sexual ă,
lipsa circumciziei la b ărba ți, instabilitatea economic ă și gradul sc ăzut de educa ție, necesarul
crescut de transfuzii, dependen ța de droguri cu administrare intravenoas ă. O categorie cu risc
special este reprezentat ă de personalul medical, în situa ția in care nu se respect ă normele de
protec ție necesare [4] .

6

1.2. Epidemiologia sifilisului
În ciuda disponibilit ății unui tratament antibiotic eficient și ieftin, sifilisul continu ă s ă
provoace o morbiditate și mortalitate semnificative la nivel global. Confor m Organiza ției
Mondiale a S ănătății, în 2008, aproximativ 11 milioane de persoane au fost nou diagnosticate,
iar num ărul total al celor infecta ți era de 36 de milioane [8] .
În Europa de Vest și Statele Unite ale Americii, sifilisul este caract erizat în prezent de
un nivel endemic sc ăzut, cu frecven ță mai ridicat ă în rândul persoanelor cu parteneri multipli,
cu acces sc ăzut la serviciile de s ănătate, cu statut socio-economic precar sau marginali zate
social. Cea mai mare inciden ță a sifilisului, în Statele Unite, este eviden țiat ă în rândul MSM,
din comunit ățile minoritare s ărace, ace știa fiind responsabili pentru aproximativ trei sfer turi din
cazurile de sifilis primar și secundar. În plus, în numeroase zone metropolitan e din întreaga țar ă
continu ă s ă raporteze o inciden ță ridicat ă a cazurilor de sifilis la persoane infectate cu HI V din
rândul MSM [8] .
Conform European Centre for Disease Prevention and Control în anul 2013, în Europa,
inciden ța sifilisului a fost de 5,4 cazuri la 100.000 de lo cuitori, fiind raportat un num ăr de
22.237 cazuri, 62% din toate cazurile provenind din patru țări: Germania, România, Spania și
Regatul Unit. Majoritatea cazurilor au fost raporta te la persoane în vârst ă de peste 25 de ani,
procentul celor cu vârsta între 14-24 de ani infect a ți fiind de 14%. Sifilisul a fost raportat de
cinci ori mai frecvent la b ărba ți decât la femei. În func ție de modalitatea de transmitere s-a
determinat c ă 58% din cazurile de sifilis au fost în rândul MSM și 36% heterosexual. În ceea
ce prive ște infec ția HIV 12% din pacien ții diagnostica ți cu sifilis au fost testa ți HIV și 32%
erau infecta ți, acest procent a fost de 34% pentru MSM. În func ție de stadializare majoritatea
cazurilor raportate au fost de sifilis primar, secu ndar și sifilis latent precoce. În România
propor ția cea mai mare a fost de sifilis latent precoce [11] .
Indiferent de localizarea geografic ă, epidemiologia mondial ă a sifilisului a fost în mare
măsur ă influen țat ă de evolu ția epidemiei de HIV. O asociere statistic ă între cele dou ă boli a
devenit evident ă la debutul epidemiei SIDA de la începutul anilor ’ 80. Din acel moment, s-au
făcut numeroase studii care au documentat rata mare d e infectare cu HIV in rândul bolnavilor
de sifilis [10] . Asocierea dintre sifilis și HIV s-a f ăcut ini țial pentru a eviden ția factori
comportamentali de risc similari pentru achizi ția și transmiterea celor dou ă infec ții, dar a
devenit evident de-a lungul anilor c ă exist ă relații complexe între aceste dou ă boli [12] . Prezen ța
șancrului sifilitic poate facilita transmiterea HIV, prin cre șterea sensibilit ății la infec ție, datorit ă

7
întreruperii barierei epiteliale de protec ție a mucoasei genitale la nivelul șancrului și num ărului
mare de limfocite activate, macrofage și celule dendritice, care vin la locul leziunii și cresc
expresia coreceptorilor pentru HIV (CCR5 și DC-SIGN). Toate aceste celule reprezentând ținta
infec țiozit ății HIV. În ceea ce prive ște cre șterea contagiozit ății, răspunsul inflamator provocat
de Treponema pallidum este capabil s ă induc ă expresia genelor HIV, stimulând astfel replicarea
viral ă. La pacien ții coinfecta ți cu HIV și sifilis num ărul de celule CD4 scade și viremia cre ște
mai rapid în condi țiile lipsei tratamentului [8] .
Se estimeaz ă c ă 1,5 milioane de femei gravide sunt diagnosticate î n fiecare an cu sifilis.
Aproximativ jum ătate din gravidele netratate vor avorta precoce, vo r na ște fe ți mor ți sau
decesul va surveni în perioada neonatal ă, nou-născu ții pot avea greutate sc ăzut ă la na ștere sau
semne clinice evidente de infec ție. În anul 2008 s-au produs 305.000 de decese feta le și
neonatale cauzate de sifilis și 215.000 de sugari au avut risc crescut de deces d eoarece s-au
născut prematur, cu greutate mic ă pentru vârsta gesta țional ă sau cu semne clinice de infec ție cu
Treponema pallidum. La 15 iunie 2015 Organiza ției Mondial ă a S ănătății a confirmat
eliminarea complet ă a transmiterii materno-fetale a HIV-ului și a sifilisului în Cuba. Aceasta
este prima țar ă din lume care realizeaz ă o asemenea performan ță. La polul opus în Africa
Subsahariana sifilisul contribuie la aproximativ 20 % din totalul deceselor perinatale[8] .
Treponema pallidum poate penetra tegumentul lezat s au mucoasele intacte, cel mai
frecvent infectarea producându-se prin contact sexu l, de orice tip. Bacteria este foarte sensibil ă
la ac țiunea factorilor externi fizico-chimici. Se distrug e rapid prin uscare în aer, temperaturi
mai mari de 41°C, s ăpun, antiseptice și detergen ți slabi [13] .
Sifilisul congenital apare prin transmitere trans-p lacentar ă de la mam ă. Riscul
transmiterii depinde de momentul infect ării. O infec ție ap ărut ă între momentul concep ției și
luna a șaptea de gesta ție are risc de 100% de transmitere. Riscul de trans mitere este mult mai
mic dac ă infec ția survine dup ă luna a șaptea și este aproape nul în ultimele 3-6 s ăpt ămâni de
gesta ție. Totu și nu trebuie exclus riscul de infectare perinatal ă (la trecerea prin filiera pelvi-
genital ă) sau prin pl ăgi la nivelul sânului în cazul al ăpt ării.
Prin inoculare profund ă, punc ții accidentale cu ac sau prin transfuzii sanguine, nu
apare leziunea primar ă. Aceasta poart ă denumirea de sifilis d’emblee [14] .

8
Capitolul 2. Etiologie

2.1. Etiologia infec ției HIV/SIDA
Virusul imunodeficien ței umane este agentul etiologic pentru SIDA. Acesta face parte
din familia Retroviridae, subfamilia Lentivirinae. În lume exist ă dou ă tipuri de HIV.
Majoritatea infec țiilor sunt datorate HIV1, mai virulent, care este d ivizat în 4 grupuri: M,N,O,P.
Grupul M(major) este cel mai frecvent întâlnit și este la rândul s ău împ ărțit în subtipuri notate
A-K. HIV2 este un tip viral mai atenuat, dar prezin t ă o rezisten ță crescut ă la tratamentul cu
inhibitori non-nucleozidici de reverstranscriptaz ă. Pe lâng ă aceste subtipuri exist ă cel pu țin 13
forme circulante recombinate(CRF) formate prin supr ainfec ția cu mai multe subtipuri. În
România circul ă subtipurile F( predominant, originar din Angola) și B (principalul tip vest-
european), dar și CRF14_BG (provenit din Portugalia și r ăspândit în rândul consumatorilor de
droguri intravenoase). Identificarea subtipurilor e ste util ă în stabilirea modalit ății de transmitere
și a evolu ției rezisten ței la tratament [7] .
HIV este un virus ARN de form ă icosaedric ă și diametru de 70-130 nm format din
anvelop ă și nucleocapsid ă. Anvelopa viral ă este formată din aproximativ 72 de spiculi, alc ătui ți
din dou ă proteine majore care sunt codificate de gena env, una extern ă, superficial ă-gp120, alta
transmembranar ă-gp41. Prin intermediul spiculilor virusul se leag ă de receptorul CD4 de pe
celula pe care urmeaz ă s ă o infecteze. Pe lâng ă aceste dou ă proteine anvelopa mai con ține și
proteine proprii gazdei, de tip MHC I și II. Nucleocapsida este ad ăpostit ă de anvelop ă și este
alc ătuit ă din proteine și acizi nucleici. Aceasta este format ă de la exterior spre interior din
matrix reprezentat de p17 și miezul viral. Capsida este alc ătuit ă din p24 și prezint ă în interior
dou ă copii de ARNss. La extremit ățile acestora se g ăsesc dou ă por țiuni repetitive lungi (LTR),
cu rol în integrarea genomului viral în genomul cel ulei gazd ă[4] .
În afar ă de proteinele structurale genomul HIV determin ă și sinteza altor proteine
utilizate în ciclul replicativ al virusului. Printr e acestea se num ără enzimele codificate de gena
pol: proteaza, reverstranscriptaza și integraza. Proteaza are rolul de a desface molecu lele
polipeptidice inactive pentru a le activa. Ac ționeaz ă pe precursorul Gag, producând
componentele necesare form ării particulelor virale. Ini țial se produce polipeptidul Gag, care
este clivat de proteaz ă în 3 proteine (p17, p24 și p7) și dou ă peptide. Absen ța proteazei
fiziologic ă sau prin tratament cu inhibitori de proteaz ă duce la sinteza unor particule virale
neinfec țioase. Proteaza este asem ănătoare structural cu alte enzime cum ar fi enzima de
conversie a angiotensinei, de aceea s-au putut sint etiza cu mai mare u șurin ța antivirale potente

9
care s ă o inhibe. Reverstranscriptaza are rol în replicare a viral ă, ac ționând ca o ADN polimeriz ă
ARN dependent ă, fiind capabil ă s ă sintetizeze molecule de ADN dup ă matri ța moleculelor de
ARN viral. Reverstranscriptaza are un rol și în variabilitatea genetic ă a virusului, producând o
încorporare gre șit ă la fiecare ciclu de replicare in vivo. Acest fapt are ca efect modificarea
tropismului celular al virusului, mecanism prin car e se poate explica și apari ția rezisten ței la
terapia antiviral ă. Integraza este enzima viral ă ce catalizeaz ă desfacerea ADN-ului proviral,
ob ținut prin reverstranscriere, și legarea acestuia de ADN-ul uman. ADN-ul rezultat este stabil
genetic și supravie țuie ște pe toat ă durata de viat ă a celulei infectate și pe toata durata vie ții
persoanei infectate, datorit ă replic ării celulare [8] . HIV realizeaz ă rezervoare virale în
organismul uman, în care r ămâne în stare de laten ță pentru o perioad ă nedeterminat ă fiind
protejat de ac țiunea terapiei antivirale. Aceste rezervoare sunt r eprezentate de țesutul limfoid,
mucoasa tractului gastrointestinal și genital, sistemul nervos central, pl ămânul etc [9] . Persisten ța
virusului în aceste rezervoare duce la imposibilita tea vindec ării infec ției prin terapia disponibil ă
la ora actual ă, deoarece în momentul oprii tratamentului se elibe reaz ă virioni noi din rezervoare
și se reia replicarea viral ă în întregul organism [5] .
Genomul proviral are 9 gene ce codific ă sinteza a 13 proteine. ADN-ul proviral
prezint ă o structur ă asem ănătoare tuturor retrovirusurilor, având la capetele 5 ’ și 3’ secven țele
LTR. Acestea au regiuni de control care leag ă factorii de transcrip ție ai gazdei, situsuri de
integrare și de împachetare și semnale de procesare a ARN. Secven țele LTR delimiteaz ă la
cap ătul 5’ gena gag, urmat ă de celelalte dou ă gene ce codific ă proteine structurale pol și env,
spre cap ătul 3’. HIV prezint ă 6 gene accesorii, 5 dintre acestea fiind comune pe ntru HIV1 și
HIV2. Acestea sunt gene ce codific ă proteine reglatorii: rev, nef, tat și gene ce codific ă proteine
de maturare: vif, vpr, vpu/vpx. Gena rev este activ atoare a produc ției de virus, determin ă sinteza
unor proteine care regleaz ă îmbinarea și transportul ARN. Gena nef este reglatoare negativ ă a
produc ției virale deoarece are efect de down-regulation as upra CD4, altereaz ă căile de activare
ale celulei T și măre ște infectivitatea viral ă. S-a observat c ă absen ța acestei gene duce la
încetinirea semnificativ ă a progresiei bolii. Tat este o protein ă ce amplific ă expresia viral ă.
Gena tat este transactivatoare a transcrip ției și are rol în imunosupresie. Proteina Vif este
factorul de infectivitate al virionului, este neces ar ă asambl ării corecte a miezului nucleoproteic
viral. Vif împiedic ă efectul supresor al APOBEC, protein ă celular ă care blocheaz ă progresia
infec ției prin dezaminarea citidinei virale, ducând la mu ta ții în genomul HIV. În absenta Vif
ADN-ul proviral nu se poate produce eficient în cel ulele infectate. Vpr, Vpu(HIV1) și
Vpx(HIV2) sunt proteine virale formate prin transla tarea aceluia și mesaj în cadre de citire

10
diferite. Vpr codific ă sinteza proteinei virale R, determin ă capacitatea lentivirusurilor de a
infecta celule care nu se afl ă în procesul de diviziune, diferen țiindu-se astfel de retrovirusurile
oncogene care sunt dependente de proliferarea celul ar ă pentru a se replica. Vpr faciliteaz ă
transportul provirusului în nucleu și poate opri diferen țierea celular ă în faza G2 a ciclului
celular. Vpx codific ă sinteza proteinei X a virionului, este înrudit ă structural cu Vpr, dar
func țiile ei nu sunt clare. Vpu codific ă sinteza proteinei U, stimuleaz ă degradarea CD4 în
reticulul endoplasmic și eliberarea de virioni din celulele infectate. Ace ste gene de maturare nu
sunt esen țiale matur ării in vitro, în culturi celulare, dar sunt importa nte pentru patogenia in vivo.
Virusurile care con țin doar genele gag, pol și env fie nu sunt patogene, fie induc boala intru-u n
timp foarte îndelungat [4] .

2.2. Etiologia sifilisului
Agentul etiologic al sifilisului este Treponema pal lidum, o bacterie ce apar ține
ordinului Spirochaetales, familiei Treponemataceae și genului Treponema. Este un germen a
cărui lungime variaz ă între 6-20 µm, foarte sub țire 0,1-0,18 µm, mobil, de form ă cilindric ă cu
capete efilate, între care se afl ă un num ăr de 6-14 spire regulate și strânse. Fiind atât de sub țire
nu poate fi identificat ă prin microscopie optic ă clasic ă. Treponema pallidum se aseam ănă foarte
mult cu Borrelia și Leptospira, f ăcând parte din acela și ordin. În plus este imposibil de
diferen țiat la microscopul cu câmp întunecat de alte trepon eme, cum ar fi Treponema caratecum
care produce pinta, Treponema endemicum care produc e sifilisul endemic sau bejelul [15] .
În microscopia cu câmp întunecat Treponema este alb ă, sub țire, mobil ă, cu spire foarte
apropiate și regulate. Mi șcările sale sunt patognomonice: se rote ște în jurul axului longitudinal
având o mi șcare lent ă de în șurubare, una de transla ție înainte și înapoi, una de flexie și o mi șcare
de pendulare. Mi șcarea de în șurubare este o caracteristic ă a virulen ței, deoarece faciliteaz ă
penetrarea tisular ă. În aprecierea mi șcării treponemelor trebuie ținut cont de faptul c ă acestea
își păstreaz ă forma și dup ă moarte și c ă treponema pallidum î și pierde mi șcarea în mediul lichid.
De aceea este de preferat examenul germenilor vii l a microscopul cu fond întunecat [13] .
La microscopul electronic se observ ă c ă bacteria este alc ătuit ă dintr-un cilindru central
numit protoplast format din citoplasm ă, organitele implicate în metabolism și nucleu.
Protoplastul este înconjurat de filamentul axial sa u flagelul care este alc ătuit din 6-8 fibre
elastice răsucite în jurul protoplastului. Acest filament dete rmin ă forma helicoidal ă și asigur ă
mobilitatea spirochetei. Structura acestor flageli este asem ănătoare cu cea a flagelilor de la
bacteriile gram negative, îns ă plasarea lor este diferit ă și caracteristic ă spirochetelor. Flagelii

11
au ca loc de inser ție una din extremit ățile celulei, se strecoar ă între înveli șul extern și peretele
celular și se înf ășoar ă în jurul corpului celular în sens invers ondula țiilor acestuia, astfel flagelii
insera ți pe cele dou ă extremit ăți interdigiteaz ă. La locul de inser ție al flagelilor s-a pus în
eviden ță un corpuscul bazal. Flagelul în sine este constitu it dintr-un ax acoperit cu o teac ă
format ă din microtubuli stria ți. Pe ultrasec țiune transversal ă se observ ă de la exterior spre
interior: înveli șul extern – anvelopa, membrana extern ă – peretele bacterian și membrana intern ă
– membrana citoplasmatic ă[13] . Membrana extern ă con ține un peptidoglican heteropolimer,
numit murein ă, care ajut ă la men ținerea formei bacteriei, protejeaz ă citoplasma împotriva
șocurilor mecanice și filtreaz ă moleculele mari. Împotriva atacului imun membrana se
protejeaz ă prin con ținut redus de proteine transmembranare (transmembra nar rare outer
membrane proteins-TROMP). Mureina se desface în cur sul procesului de multiplicare a
Treponemei și se resintetizeaz ă apoi sub ac țiunea transpeptidazei, enzim ă fixat ă de nucleul
betalactamic al penicilinei, ceea ce explic ă efectul terapeutic al acesteia [15] . Multiplicarea
treponemelor se realizeaz ă prin diviziune transversal ă și are loc în momentul în care acestea
ating dublul lungimii ini țiale. Anterior separ ării, în mijlocul celulelor pe cale de diviziune s-a
eviden țiat prezen ța flagelilor noi. Ulterior la acest nivel celula se sub țiaz ă și se rupe, cele dou ă
celule fiice rămânând un timp legate prin anvelopa extern ă. Ciclul de diviziune este destul de
lung 30-35 de ore [13] . Treponema pallidum nu poate fi cultivat ă in vitro în țesuturi sau medii de
cultur ă speciale. In vivo poate fi inoculat ă și multiplicat ă pe unele animale, de elec ție pe iepure,
calea și organul de multiplicare optim este testiculul [16] . La exteriorul treponemelor ob ținute din
material orhitic provenit de la iepure infectat, se mai observ ă un înveli ș suprapus anvelopei, cu
aspect mucoid asem ănător capsulei bacteriene. Aceast ă pseudocapsul ă provine din material
propriu gazdei și are rol de protec ție pentru germen prin faptul c ă îi scade sau chiar îi anuleaz ă
imunogenicitatea, nemaiputând fi recunoscut ca non- self [13] .
Cele mai importante spirochete care se g ăsesc în zona genital ă și trebuie diferen țiate
de Treponema pallidum sunt: Borrelia refringens și borrelia balanitis, amândou ă au mi șcări
șerpuite rapide, sunt groase, au spire mai pu ține. Borrelia gracils se g ăse ște pe gingia dintre
din ți, are spirele mai apropiate, este mai sub țire și îi lipsesc mi șcările caracteristice.

12
Capitolul 3. Patogenie

3.1. Patogenia infec ției HIV
La locul de inoculare virusul HIV interac ționeaz ă cu celulele dendritice și macrofagele
tisulare care îl vor prelua și transporta în ganglionii limfatici, unde virusul este transferat
limfocitului T CD4+. La controlul replic ării virale contribuie anticorpii antivirali și limfocitele
T citotoxice, care apar ca efect al declan șării r ăspunsului imun umoral și celular de c ătre
prezen ța virusului. HIV induce o activare imun ă generalizat ă care scap ă de sub control și duce
la depleția limfocitelor CD4+ circulante, datorit ă sechestr ării în ganglionii limfatici a
limfocitelor T cu memorie și consum ării rezervei de limfocite T naive. Imunodeficien ța din
SIDA are cauze multiple: anomalii ale celulelor den dritice, ale macrofagelor, ale limfocitului
B și ale limfocitului T CD8+ și efectele HIV asupra LT CD4+. Mecanismele care con duc la
imunodeficien ță și rata de progresie de la infec ția primar ă la stadiul SIDA sunt determinate de
interac țiunea dintre sistemul imun al gazdei și virus [8] .
Infec ția primar ă are ca țint ă celulele sistemului imun ce prezint ă pe suprafa ța lor
receptorul CD4 și un receptor pentru chemokine cu care gp120 din an velopa viral ă
interac ționeaz ă. CD4 este un receptor important, al limfocitelor T , având rol în recunoa șterea
antigenelor exogene care îi sunt prezentate de c ătre MHC II. Chemokinele sunt o familie mare
de receptori solubili cu rol în reglarea activit ății celulelor sistemului imun. Coreceptorii care
pot interac ționa cu HIV sunt CXCR4 (fusina) și CCR5 (receptor pentru β-chemokine).
Regiunile variabile ale gp120 sunt cele care determ in ă tropismul virusului pentru unul din cei
doi coreceptori [8] . Tropismul virusului variaz ă în func ție de stadiul de evolu ție al infec ției de la
infec ția primar ă pân ă la stadiile tardive ale bolii. În infec ția primar ă predomin ă izolatele
macrofagotrope și nonsinci țizante. Aceste izolate utilizeaz ă coreceptorul pentru β-chemokine
(CCR5). În infec ția tardiv ă izolatele sunt cu tropism pentru limfocite (T-trop e) și sinci țizante.
Aceste tulpini de virus nu sunt influen țate de β-chemokine, deoarece utilizeaz ă drept coreceptor
fusina (CXCR4), receptor care semnaleaz ă prin cuplarea cu proteinele G. Moleculele de fusin ă
se leag ă de gp41 a anvelopei HIV. Tulpinile cu tropism R5/X 4 apar mai ales la persoanele care
se afl ă în tratament și infecteaz ă limfocitele cu memorie. Apari ția tulpinilor sinci țizante, cu
tropism pentru liniile limfoblastice indic ă momentul începerii pr ăbu șirii num ărului de LT
CD4+ [7] . Ambii coreceptori sunt exprima ți pe suprafa ța limfocitelor T CD4+, iar CCR5 este
exprimat și pe suprafa ța celulelor dendritice și a macrofagelor. Infec ția se localizeaz ă mai mult
în limfocitele T CD4+, în macrofagele tisulare și mai pu țin în celulele dendritice. Celulele

13
dendritice pot captura virusul printr-un receptor l ectinic Ca 2+ dependent, care se nume ște DC-
SIGN. Acest receptor determin ă endocitarea particulei virale, care este expus ă ulterior pe
suprafa ța celulei. La contactul virusului cu DC-SIGN începe maturarea celulelor dendritice și
migrarea lor către ganglionii limfatici, unde virusul va fi prezen tat limfocitelor T CD4+. Virusul
este internalizat de c ătre limfocitul T CD4+ și își începe replicarea [8] .
Ciclul replic ării virale presupune decapsidarea virusului dup ă internalizare, cu
eliberarea ARN-ului viral care este folosit ca matr i ță pentru sinteza ADNc, proviral. Cu ajutorul
reverstranscriptazei este sintetizat ă întâi o caten ă de ADN, dup ă care pe baz ă de
complementaritate se sintetizeaz ă și cea de-a doua. ADN-ul dublu catenar spiralizat re zultat,
proviral, pătrunde în nucleul celulei gazd ă și este integrat în genom cu ajutorul integrazei vir ale.
Integrarea este mediat ă de secven țele LTR de la capetele ADN-ului proviral. Sinteza v irionilor
progeni începe cu sinteza ARN-ului viral de c ătre polimeraza celular ă II, utilizând ca matri ță
ADN-ul proviral. ARN-ul progen serve ște la sinteza proteinelor structurale virale și la sinteza
enzimelor de procesare, asigurând informa ția necesar ă asambl ării virionilor maturi și eliber ării
acestora din celula infectat ă prin înmugurire [7] .
Boala de seroconversie apare dup ă infec ția primar ă și se suprapune peste vârful
replic ării virale. Sc ăderea înc ărc ăturii virale și simptomatologia pacien ților se datoreaz ă
răspunsului imun antiviral.
Răspunsul imun controleaz ă explozia ini țial ă a replic ării, dar nu duce la eradicarea
virusului. Se stabile ște un echilibru homeostatic între replicarea viral ă și răspunsul imun. Acesta
poate persista ani. Replicarea viral ă continu ă suprasolicit ă sistemul imun și duce la epuizarea
capacita ții proliferative a limfocitelor. În final r ăspunsul imun nu mai poate fi men ținut și
replicarea viral ă se accelereaz ă. Răspunsul imun celular este mediat de limfocitele T C D8+,
citotoxice care recunosc antigenele prezentate de M HC I de pe suprafa ța celulelor infectate.
LTc distrug celulele infectacte prin mecanism de ci toliz ă. Apari ția LTc se coreleaz ă în cursul
primoinfec ției cu scăderea înc ărc ăturii virale. Este demonstrat ă existen ța a trei sau patru clone
de LTc care recunosc diferi ți epitopi ai HIV. Num ărul și varietatea mai mare a LTc se coreleaz ă
cu întârzierea progresiei bolii și a declan șării SIDA [4] .
Anticorpii anti-gp120 sunt sintetiza ți de to ți pacien ții, dar nu sunt neutralizan ți, nu pot
elimina virusul sau preveni infec ția post vaccinare. Acest fapt este explicat de asoc ierea gp120
cu gp41, rezultând un complex trimeric, pe suprafa ța anvelopei virusului, în care sunt ad ăposti ți
epitopii imunodominan ți, făcându-i inaccesibili anticorpilor. Legarea anticorp ilor de
glicoproteina gp120 este inhibat ă și de glicozilarea acesteia. Suprafa ța expus ă a gp120 prezint ă

14
numeroase regiuni variabile care faciliteaz ă eludarea răspunsului imun umoral. Alte mecanisme
reduc prezentarea antigenelor virale de c ătre celulele dendritice. Legarea și internalizarea viral ă
prin intermediul DC-SIGN evit ă procesarea obi șnuit ă a antigenelor exogene. Proteina accesorie
reglatoare a HIV-ului, Nef reduce expresia MHC I de pe suprafa ța celular ă, reducând astfel
prezentarea produselor replic ării virale. Sc ăparea virusului de r ăspunsul imun al gazdei este
favorizat ă și de predispozi ția reverstrancriptazei de a face gre șeli de transcrip ție, motiv pentru
care la o treime din virionii forma ți apar muta ții care codific ă regiuni hipervariabile ale gp120.
Aceste regiuni hipervariabile sunt mai frecvente pe suprafa ța expus ă a complexelor gp120-
gp41. Produc ția continu ă de virioni cu muta ții reduce și eficien ța r ăspunsului citotoxic al LTc.
Pentru a activa r ăspunsul citotoxic, antigenele virale trebuie s ă fie prezentate pe suprafa ța
celulelor infectate de c ătre molecule MHC I. Secven țele virale se schimb ă în timp atât de mult
încât nu mai pot fi recunoscute de MHC I. R ăspunsul imun înn ăscut este și el inactivat de HIV.
Interferonul amplific ă expresia unor gene care restric ționeaz ă ciclul replicativ viral, îns ă virusul
a dezvoltat mecanisme care s ă contracareze efectele interferonului. Capacitatea HIV de a
dezvolta infec ție latent ă este un alt mecanism de evitare a r ăspunsului imun. În timpul infec ției
latente genele virale nu sunt exprimate și de aceea nu induc r ăspuns imun. Infec ția latent ă
vizeaz ă în mod obi șnuit limfocitele CD4+ cu memorie, care au o durat ă lung ă de via ță și
macrofagele tisulare. HIV formeaz ă astfel rezervoare virale de lung ă durat ă[8] .
Imunodeficien ța progresiv ă și cre șterea susceptibilit ății la infec ții oportuniste sau
neoplazii sunt caracteristice SIDA. Deficitul imun este cauzat de distruc ția popula țiilor de
limfocite T CD4+ naive și cu memorie. Limfocitele T CD4+ naive recunosc ant igenele
prezentate de MHC II. În urma recunoa șterii antigenului acestea se activeaz ă și prolifereaz ă
clonal, amplificând r ăspunsul imun umoral și celular. Rezultatul este ob ținerea de limfocite T
cu memorie și cu durat ă lung ă de via ță care au receptori cu afinitate ridicat ă pentru antigene
specifice. La o nou ă întâlnire cu aceste antigene se declan șeaz ă un răspuns imun secundar
prompt. În timpul evolu ției infec ției HIV se produce întâi o deple ție a limfocitelor T CD4+ cu
memorie datorit ă activ ării și sechestr ării acestora în ganglionii limfatici, dup ă care urmeaz ă
pierderea limfocitelor T naive ce se datoreaz ă unei capacit ăți finite de activare și proliferare a
acestora. Ini țial răspunsul imun declan șat de infec ție controleaz ă înc ărcarea viral ă, dar nu
împiedic ă replicarea. În organism are loc o activare imun ă persistent ă ce duce la stabilirea unui
echilibru homeostatic. Acesta corespunde statusului asimptomatic care se instaleaz ă dup ă
primoinfec ție și poate s ă dureze 5-10 ani. Exist ă persoane la care aceast ă faz ă dureaz ă mai pu țin

15
de un an și progreseaz ă rapid spre SIDA și pacien ți numi ți ,, long-term non-progressors” la care
infec ția progreseaz ă lent, ace știa fiind asimptomatici pentru mai mult de 10 ani [8] .
Chiar dac ă popula țiile de LT CD8+ î și men țin num ărul pân ă într-un stadiu
avansat al bolii func ția acestora este alterat ă precoce. Hiperreactivarea LB este indicat ă de
hipergamaglobulinemie și plasmocitoza m ăduvei osoase care se înso țesc, paradoxal, de un
răspuns imun umoral diminuat, fapt care indic ă disfunc ția limfocitelor B. Apar și defecte de
func ționare ale macrofagelor și ale celulelor dendritice. Activarea macrofagelor declan șeaz ă un
răspuns imun mediat de Th1 care determin ă produc ția de interferon gamma și activarea
răspunsului imun mediat celular, vital pentru combate rea infec țiilor intracelulare. Sc ăderea
activ ării macrofagelor și a celulelor dendritice duce la sc ăderea IL12, produs ă de aceste celule.
IL12 este principalul stimul în inducerea r ăspunsului imun mediat de Th1, în absen ța sa se
produce o comutare c ătre r ăspunsul mediat Th2 care este asociat cu produc ție sc ăzut ă de
interferon gamma [8] .
Dup ă începerea terapiei antiretrovirale combinate (TARV c) majoritatea pacien ților
înregistreaz ă o cre ștere a num ărului de LT CD4+ circulante, care se coreleaz ă cu reducerea
riscului de infec ții oportuniste. TARVc conduce la cre șterea num ărului de celule CD4+ prin
suprimarea replic ării virale. Aceasta are ca efect reducerea activ ării excesive a imunit ății. Ini țial
se produce redistribu ția limfocitelor T sechestrate în ganglionii limfati ci, ceea ce are drept
consecin ță un sindrom de reconstruc ție imun ă la unii pacien ții care asociaz ă și infec ții
oportuniste. Ulterior se recupereaz ă gradual limfocitele T. Aceast ă etap ă poate dura peste doi
ani la cei care anterior ini țierii tratamentului aveau un num ăr foarte sc ăzut de LT CD4+. TARVc
are efecte benefice și asupra activ ării LT, a răspunsurilor proliferative la recunoa șterea
antigenelor și a exprim ării receptorilor de pe suprafa ța limfocitelor T. Dup ă ini țierea
tratamentului se produce și o recuperare par țial ă a func țiilor LB. Răspunsul imun antiviral
specific se reduce, sub tratament, în m ăsura în care se reu șește suprimarea replic ării virale.
Rebound-ul viral rapid ce are loc la întreruperea t erapiei confirm ă faptul ca sistemul imun nu
poate controla replicarea viral ă[4] .

3.2. Patogenia sifilisului
Treponema pallidum penetreaz ă rapid mucoase intacte sau pielea lezat ă prin
microabraziuni, se multiplic ă și ajunge în sânge și în limf ă. Sângele unui pacient cu sifilis în
perioada de incuba ție este infectant. Treponematemia se stabile ște înainte de apari ția
primelor leziuni, deci sifilisul poate fi transmis și prin transfuzii sanguine, în propor ție

16
dependent ă de inocul. Perioada de incuba ție a sifilisului este invers propor țional ă cu num ărul
de microorganisme inoculate. S-a calculat c ă doza infectant ă de 50% este de 57 de
microorganisme. Perioada medie de incuba ție la om este de aproximativ 21 de zile, putând var ia
între 10-90 de zile, dar rar dep ășind 6 săpt ămâni. Inoculul mediu necesar pentru a produce boala
natural este de 500-1000 de germeni. Antibioticoterapia, administrat ă pentru alte motive, în
cursul perioadei de incuba ție poate amâna apari ția leziunii primare, dar acest tratament nu
reduce probabilitatea de dezvoltare a bolii simptom atice [4] .
Leziunea primar ă, denumit ă șancru, apare la locul inocul ării și persist ă de obicei 2-6
săpt ămâni, dup ă care se vindec ă spontan. Ini țial la locul inocul ării sunt atrase neutrofilele, care
sunt înlocuite în șancrul matur de limfocite (CD4+ și CD8+), care prin secre ția de limfokine
atrag și activeaz ă macrofage și plasmocite și are loc proliferarea endoteliului capilar și
obliterare ulterioar ă a vaselor sanguine mici. Aceasta conduce la necroz ă tisular ă și la apari ția
ulcera ției șancrului. Infiltrarea cu limfocite CD4+ asigur ă un profil citokinic tip Th1,
corespunz ător activ ării macrofagelor [4] . Ca urmare a unui r ăspuns local predominant celular,
leziunile con țin IL2, IL10, IL12 și IFN [14] . Răspunsul imun umoral determin ă producerea de
anticorpi anti-Treponema pallidum, detectabili la s curt timp dup ă apari ția șancrului. Producerea
de IgM o precede pe cea de IgG. În acest timp, Trep onema pallidum este eviden țiabil ă în șancru,
în spa țiile dintre celulele epiteliale, în invagina țiile sau fagozomii celulelor epiteliale, în
fibrobla ști, plasmocite, în celulele endoteliului capilar, î n canalele limfatice și în ganglionii
limfatici regionali. Fagocitoza microorganismelor d e c ătre macrofagele activate determin ă în
final distruc ția lor, rezultând vindecarea spontan ă a șancrului. Răspunsul imun reu șește s ă
elimine spirochetele local, la sfâr șitul sifilisului secundar [4] . Treponema pallidum prezint ă o
arhitectur ă deosebit ă, care îi permite s ă se sustrag ă ac țiunii mecanismelor imunologice.
Membrana extern ă nu con ține lipopolizaharide și con ține pu ține proteine transmembranare,
care sunt s ărace imunologic. Proteinele înalt reactive imunogen ic sunt încorporate în
lipoproteine și sunt ancorate pe fa ța citoplasmatic ă a membranei [17] .
Manifest ările generale mucocutanate, parenchimatoase și sistemice ale sifilisului
secundar apar, în medie, la 6-8 s ăpt ămâni dup ă vindecarea șancrului, de și 15% dintre pacien ții
cu sifilis secundar au șancre persistente sau în curs de vindecare. La al ți pacien ți, leziunile
secundare pot ap ărea la mai multe luni dup ă vindecarea șancrului, iar unii pacien ți pot intra în
stadiul latent fără să dezvolte vreodat ă leziuni secundare. Anticorpii ating un nivelul max im, ca
răspuns la num ărul mare de spirochete. R ăspunsul imun umoral determin ă modificarea
aspectului leziunilor. Se dezvolt ă rezisten ță la o nou ă infec ție, chiar daca hipersensibilitatea de

17
tip întârziat la Treponema pallidum devine deficita r ă. Supresia r ăspunsului imun celular
permite multiplicarea germenilor, în ciuda faptulu i c ă nivelul de anticorpi este ridicat [4] .
Ini țial imunitatea este normal ă și determin ă anihilarea majorit ății bacteriilor.
Antigenele treponemice stimuleaz ă macrofagele care vor secreta de dou ă ori mai mult ă PGE2,
care duce la sc ăderea sintezei de IL2, astfel se produce diminuarea prolifer ării LT și supresia
imun ă. Acest fapt permite bacteriilor restante s ă se multiplice în continuare [20] .
Leziunile secundare maculopapulare eviden țiaz ă caracteristici histopatologice
de hipercheratoz ă, proliferare capilar ă cu hipertrofia endoteliului, papile dermice cu
polimorfonucleare. În corionul profund se produce i nfiltrare perivascular ă cu monocite,
plasmocite și limfocite. Treponemele sunt întâlnite în multe țesuturi, inclusiv în umoarea apoas ă
a ochiului, perilimfa urechii medii, ganglioni limf atici, aort ă și în LCR. Invazia SNC apare în
cursul primelor s ăpt ămâni sau luni de infec ție, iar modific ările LCR sunt detectate la 40% din
pacien ți în cursul stadiului secundar. Hepatita clinic ă și glomerulonefrita membranoas ă cu
complexe imune sunt relativ rare, dar sunt manifest ări recunoscute ale sifilisului secundar; teste
hepatice modificate pot fi demonstrate la mai mult de un sfert din pacien ții cu sifilis timpuriu.
Limfadenopatia generalizat ă nedureroas ă este prezent ă la 85% din pacien ții cu sifilis
secundar [4] .
Leziunile secundare dispar dup ă 2-6 s ăpt ămâni și pacientul intr ă în stadiul de laten ță,
asimptomatic, care este detectabil doar prin testar e serologic ă. În aceast ă perioad ă reapare
hipersensibilitatea de tip întârziat. În lipsa trat amentului antibiotic 25% din pacien ți au una sau
mai multe rec ăderi mucocutanate, localizate sau generalizate, în primii 2-4 ani dup ă infectare.
50% din rec ăderile infec țioase apar în primul an, de aceea identificarea și examinarea
partenerilor sexuali este foarte important ă pentru pacien ții cu sifilis cu mai pu țin de un an
vechime. Erup ția cutanat ă generalizat ă este rar ă în prezent.
O treime din pacien ții cu sifilis latent netratat dezvolt ă sifilis ter țiar, clinic manifest.
Sifilisul ter țiar este condi ționat atât de imunitate cât și de hipersensibilitatea specific ă celulară.
În cazul în care predomin ă starea de imunitate reinocul ările rămân negative, iar dac ă predomin ă
hipersensibilitatea apar leziuni de tip hiperreagin ic cu caracter profund și distructiv numite
gome. Histopatologia și necroza tisular ă extensiv ă asociat ă cu gomele sugereaz ă c ă
hipersensibilitatea întârziat ă la T. pallidum produce aceste leziuni. Anumite per soane par s ă
dezvolte un r ăspuns exagerat de hipersensibilitate întârziat ă la T. pallidum, probabil mediat de
limfocite T sensibilizate și macrofage. Gomele pot ap ărea în orice organ și histologic sunt date
de un infiltrat inflamator granulocitar cu necroz ă central ă, înconjurat ă de celule mononucleare,

18
epitelioide și fibrobla ști, ocazional celule gigante și perivasculit ă. Treponemele sunt rar
depistate în gome, chiar și prin imunofluorescen ță. Leziunile ter țiare sunt mai pu țin numeroase
și circumscrise, datorit ă reactivit ății imune. În stadiul ter țiar al bolii dispare complet tendin ța la
simetrie observat ă în sifilisul secundar. Leziunile se localizeaz ă în una sau mai multe zone
topografice și au tendin ța s ă se grupeze (arciform, circinat,serpiginos) [15] . Spre deosebire de
gome determin ările sifilitice cardiovasculare și neurologice sunt asociate cu prezen ța
treponemelor și de obicei sunt înso țite de un r ăspuns imun celular ce determin ă apari ția
enarteritei obliterante a vaselor mici, care implic ă de obicei vasa vasorum a aortei ascendente,
mai rar sistemul nervos central. Implicarea asimpto matic ă a SNC este demonstrat ă la pân ă la
25% din pacien ții cu sifilis latent tardiv.
Imunitatea are un rol important în protejarea împo triva sifilisului. Sc ădere răspunsului
imun mediat celular și umoral determinat ă de infec ția HIV limiteaz ă ap ărarea gazdei împotriva
Treponemei pallidum, modificând astfel manifest ările clinice și cursul natural al sifilisului. La
experimentele efectuate pe animale afectarea select iv ă a imunit ății mediate celular scurteaz ă
timpul de incuba ție al sifilisului, cre ște num ărul și răspândirea leziunilor și încetine ște timpul
de vindecare al acestora. Mecanismele patogenice mo leculare ale infec ției cu Treponema
pallidum ce au rol în facilitarea transmiterii infe c ției HIV pot include up-reglarea expresiei
genice a coreceptorilor CCR5 și invers, inflama ția meningelui indus ă de HIV poate facilita
penetrarea spirochetelor în sistemul nervos central și s ă contribuie astfel la dezvoltarea
neurosifilisului simptomatic [18] . Au fost raportate cazuri de sifilis sever( lues m align,
poliradiculopatie sifilitic ă, uveit ă, retinit ă) la pacien ți coinfecta ți cu HIV. Bolnavii HIV pozitiv
prezint ă mai frecvent manifest ări secundare și șancru primar care nu se vindec ă.
Un studiu realizat în Germania, a analizat un grup de 11.368 pacien ți diagnostica ți cu
HIV dintre care 151 erau coinfecta ți cu sifilis. În urma studiului s-a concluzionat c ă sifilisul
malign este de 60 de ori mai frecvent, iar neurosif ilisul apare la 1 din 6 pacien ți infecta ți cu
HIV. La 6 cazuri din cele 151 tratamentul sifilisul ui nu a fost eficient [19] .
În concluzie infec ția cu Treponema pallidum favorizeaz ă transmiterea infec ției HIV,
iar aceasta la rândul ei agraveaz ă evolu ția sifilisului.

19
Capitolul 4. Manifest ări clinice. Istoria natural ă a bolii.

4.1. Manifest ările clinice și evolu ția natural ă a infec ției HIV
Tabloul clinic al infec ției HIV este deosebit de variabil, de la perioade a simptomatice
lungi, cu progresie lent ă a bolii, pân ă la instalarea Sindromului Imunodeficien ței dobândite,
caracterizat de infec ții oportuniste amenin țătoare de via ță și neoplazii. Infec ția cu HIV prezint ă
o evolu ție stadial ă. Etapele evolutive ale acesteia sunt: primoinfec ția, perioada de laten ță clinic ă
– asimptomatic ă și perioada infec ției cronice simptomatice ce evolueaz ă pân ă la stadiul final al
acesteia, SIDA.
Infec ția acut ă sau primoinfec ția este asimptomatic ă în majoritatea cazurilor la copii, în
timp ce la adul ți se manifest ă clinic printr-un sindrom retroviral acut în 50-70% din cazuri [4] .
S-a demonstrat statistic existen ța unei rela ții directe între apari ția și gravitatea manifest ărilor
clinice în cadrul primoinfec ției și evolu ția ulterioar ă mai sever ă și mai rapid ă a bolii. Orice
primoinfec ție simptomatic ă indic ă un prognostic nefavorabil. Dup ă p ătrunderea virusului în
organism exist ă o reac ție individual ă a acestuia care depinde de cantitatea de virus ino culat ă,
virulen ța acestuia și rezisten ța natural ă a persoanei infectate [6] . Simptomatologia debuteaz ă la
2-6 săpt ămâni de la contactul infectant, este nespecific ă și se remite spontan dup ă aproximativ
2-4 s ăpt ămâni. Manifest ările clinice care pot ap ărea în cadrul sindromului retroviral acut au fost
încadrate în patru tablouri: sindrom pseudogripal, sindrom mononucleosis-like, tablou de
hepatit ă acut ă și tablou de meningit ă sau meningoencefalit ă. Principalele semne și simptome
descrise sunt febra sau starea subfebril ă, transpira țiile, starea general ă alterat ă, astenia,
artralgiile și mialgiile moderate, cefaleea, durerile retroorbit are, fotofobia, anorexia, angina
eritematoas ă înso țit ă de disfagie și odinofagie, ulcera țiile și candidoza oral ă, grea ța, vărs ăturile,
diareea, mai rar hepatosplenomegalia și icterul. La examenul clinic se eviden țiaz ă adenopatia
care poate fi generalizat ă sau localizat ă doar la nivelul ganglionilor axilari, cervicali sa u
submandibulari și mai rar occipitali. Adenopatia apare cel mai frec vent la aproximativ dou ă
săpt ămâni de la debutul simptomatologiei și retrocedeaz ă lent în perioada asimptomatic ă fără a
disp ărea complet. La aproximativ jum ătate dintre pacien ți apare un exantem maculopapulos,
morbiliform. Foarte rar apare afectarea neurologic ă care se poate manifesta sub forma
meningitei aseptice, encefalitei, neuropatiei perif erice sau sindromului Guillain-Barré.
Investiga țiile de laborator la persoanele cu sindrom retrovir al acut relev ă limfopenie, VSH
crescut și niveluri ridicate ale fosfatazei alcaline și transaminazelor. Dinamica limfocitar ă este
caracteristic ă acestui stadiu al infec ției. Ini țial se produce o sc ădere atât a limfocitelor T CD4+

20
cât și a celor T CD8+, raportul acestora men ținându-se normal. Acest fapt se datoreaz ă replic ării
virale intense și poate avea drept consecin ță apari ția unei simptomatologii specifice unor stadii
mai avansate ale bolii, în cazul în care limfopenia produs ă este sever ă. În timp, dup ă infec ția
acut ă, num ărul limfocitelor va cre ște, dar LT CD8+ vor cre ște mai mult decât LT CD4+, ceea
ce va duce la inversarea raportului CD4/CD8. La mom entul debutului simptomatic antigenul
p24 se poate depista în sângele a 75% dintre pacien ți, dar cel mai fidel marker pentru
diagnosticarea infec ției acute este ARN-ul HIV. Diagnosticul diferen țial al sindromului
retroviral acut se face cu mononucleoza infec țioas ă, hepatita viral ă, gripa, rubeola, infec ția
primar ă cu herpes simplex, infec ția cu citomegalovirus și sifilisul secundar. Recunoa șterea unui
sindrom retroviral acut cu manifest ări clinice u șoare este dificil de f ăcut în absen ța unei
suspiciuni ridicate de un istoric care indic ă comportamente sau factori de risc pentru
transmiterea HIV [4] . Infec ția HIV este rareori diagnosticat ă în acest stadiu și datorit ă pozitiv ării
tardive a testelor serologice de screening, fereast ra serologic ă durând în medie o lun ă, dar
putând ajunge pana la 6 luni, motiv pentru care est e necesar ă repetarea investiga țiilor [5] .
Persoanele cu infec ție primar ă au cel mai adesea o viremie mare, fiind foarte con tagioase. De
aceea o anamnez ă riguroas ă este necesar ă pentru identificarea și testarea tuturor contac ților.
Aproximativ 10% dintre pacien ți prezint ă o evolu ție fulminant ă a deterior ării clinice și
imunologice dup ă infec ția primar ă, chiar dup ă dispari ția simptomelor. La majoritatea
pacien ților infec ția primar ă, cu sau f ără sindrom retroviral acut, este urmat ă de o perioad ă
prelungit ă de laten ță clinic ă[4] .
Perioada asimptomatic ă survine primoinfec ției și este caracterizat ă de un echilibru
relativ între replicarea viral ă și r ăspunsul imun. Viremia scade semnificativ dup ă primoinfec ție
și rămâne relativ stabil ă pe tot parcursul perioadei de laten ță clinic ă (set point viral), iar rata
replic ării virale încetine ște, îns ă nu înceteaz ă[5] . Num ărul de limfocite T CD4+ scade cu
aproximativ 50 celule/mm 3 pe an. Pân ă la debutul simptomatologiei trec în medie 10 ani, dar
aceast ă perioad ă variaz ă în func ție de calea de inoculare și m ărimea inoculului, tipul și virulen ța
virusului (mai lung ă pentru HIV2,care este mai pu țin virulent decât HIV1) , vârsta persoanei
infectate (infec ția progreseaz ă mai rapid la vârstele extreme, sugari și vârstnici) și al ți factori
de interferen ță cum ar fi coinfec ția cu virusurile hepatitei B, C, D, prezen ța altor boli cu
transmitere sexual ă, factori nutri ționali și consumul de droguri intravenoase [6] . Rata de
progresie a bolii este direct corelat ă cu nivelul de ARN HIV din sângele persoanei infect ate.
Pacien ții cu viermii mari progreseaz ă către stadiul simptomatic mai rapid. Unii pacien ți
denumi ți long-term nonprogressors prezint ă un declin redus sau chiar absent al num ărului de

21
celule T CD4+ pentru o perioad ă lung ă. Ace știa au niveluri foarte sc ăzute ale viremiei. Exist ă
îns ă pacien ți care rămân asimptomatici în ciuda sc ăderii considerabile a num ărului de LT
CD4+[4] . La ace știa prima manifestare a infec ției HIV poate fi apari ția unei boli oportuniste.
Unii pacien ți dezvolt ă în aceast ă perioad ă o limfadenopatie generalizat ă persistent ă. Aceasta se
define ște ca limfadenopatie ce persist ă minim 3 luni, este prezent ă în cel pu țin dou ă regiuni
extra-inghinale și nu poate fi atribuit ă niciunei alte cauze [22] . Limfadenopatia este prezent ă la
50-70% dintre pacien ți și poate ap ărea din timpul sindromului retroviral acut. Ganglio nii cei
mai frecvent implica ți sunt cei cervicali, submandibulari, axilari și mai rar occipitali.
Adenopatia este adesea simetric ă, mobil ă fa ță de planurile adiacente, de consisten ță elastic ă,
nedureroas ă și cu dimensiuni între 0,5 și 2 cm. Diagnosticul diferen țial al adenopatiei se face
cu sarcoidoza, sifilisul secundar, limfoamele Hodgk in, iar în cazul pacien ților cu infec ție HIV
confirmat ă trebuie avute în vedere și reactiv ările unor infec ții micobacteriene, apari ția unui
sarcom Kaposi, taxoplasmoza, infec țiile fungice sistemice sau angiomatoza bacilar ă.
Adenopatiile mediastinale nu se încadreaz ă în acest sindrom și trebuie investigate suplimentar
pentru a exclude o eventual ă neoplazie sau infec ție, în timp ce adenopatiile retroperitoneale sau
mezenterice sunt frecvent observate la efectuarea u nei tomografii computerizate la pacien ții
infecta ți cu HIV. Adenopatia poate persista pân ă la un an, perioad ă în care pacientul p ăstreaz ă
o stare de sănătate aparent ă. Limfadenopatia generalizat ă persistent ă poate lipsi, iar în aceast ă
situa ție boala se manifest ă mai târziu prin trecerea în stadiul de infec ție cronic ă simptomatic ă[8] .
La sfâr șitul perioadei de laten ță, epuizarea capacita ții de refacere a limfocitelor este
indicat ă de sc ăderea accelerat ă a num ărului limfocitelor CD4+ și de apari ția simptomelor și a
semnelor clinice sugestive, dar nu definitorii pent ru infec ția HIV, care alc ătuiesc tabloul
formelor clinice minore ale infec ției HIV. Acestea cuprind dou ă categorii de manifest ări:
manifest ări nespecifice sugestive și infec ții oportuniste sugestive pentru infec ția HIV [6] .
Manifest ările nespecifice sugestive sunt: sc ăderea ponderal ă cu mai mult de 10% din
greutatea corporal ă, care nu are nicio alt ă justificare; febra ce persist ă peste o lun ă și nu are alt ă
explica ție clinic ă; diareea ce persist ă peste o lun ă[22] . Pe lâng ă acestea se mai pot asocia astenia
nejustificat ă, fatigabilitatea, transpira țiile nocturne, limfadenopatia generalizat ă, cefaleea,
hepatosplenomegalia și starea general ă alterat ă. În cazurile în care se produce o afectare precoce
a sistemului nervos pot ap ărea, înc ă din acest stadiu, tulbur ări mnezice sau alte elemente
subclinice de encefalopatie sau neuropatie periferi c ă. În aceast ă perioad ă au fost descrise și
manifest ări disimunitare precum sindromul Raynaud, sindromul Sjogren, parotidite, artrite

22
reactive și trombocitopenii idiopatice. Primele manifest ări clinice sugestive pentru infec ția HIV
descrise la copii sunt parotidita cronic ă bilateral ă și oprirea în dezvoltarea staturo-ponderal ă[6] .
Infec țiile oportuniste sugestive pentru infec ția HIV apar ca urmare a sc ăderii
capacita ții de ap ărare a organismului fa ță de diver și agen ți patogeni care în mod normal nu
reprezint ă un pericol pentru o persoan ă imunocompetent ă. Acestea determin ă manifest ări
cutanate și la nivelul mucoaselor precum: dermatita seboreic ă, cea mai frecvent ă manifestare,
herpesul zoster recidivant și extins pe mai multe dermatomere, determinat de re activarea
virusului varicelo-zosterian, reactiv ări frecvente ale virusurilor herpes simplex 1 și 2 ce
determin ă erup ții eritemato-veziculoase ce ulcereaz ă și sunt mai extinse decât în mod normal
la nivelul mucoasei labiale, respectiv genitale, an giomatoza bacilar ă ( determinat ă de bartonella
henselae), moluscum contagiosum, stafilococii cutan ate persistente, veruci vulgare, condiloame
acuminate, acnee, candidoza oral ă și genital ă, leucoplazia p ăroas ă a limbii determinat ă de
virusul Epstein-Barr, infec ții și ulcera ții gingivale și prurigo persistent. Formele clinice minore
ale infec ției HIV sunt caracterizate și de frecvente infec ții respiratorii afectând atât c ăile
respiratorii superioare cât și pe cele inferioare, producând pneumonii recidivan te. Infec țiile
oportuniste din acest stadiu al bolii se deosebesc de cele din stadiul final, SIDA, prin faptul c ă
nu sunt amenin țătoare de viat ă[6] .
În timp simptomatologia se agraveaz ă și infec țiile sunt din ce în ce mai frecvente și
mai severe, astfel apar manifest ările clinice definitorii stadiului de SIDA al infec ției HIV.
Durata acestei etape variaz ă de la câteva luni pân ă la maxim 2 ani și este caracterizat ă de
incapacitatea organismului gazd ă de a combate apari ția infec țiilor și a neoplaziilor, ce se
datoreaz ă sc ăderii num ărului de limfocite T CD4+ sub 200 cel/mm 3. Cel mai frecvent infec țiile
oportuniste severe definitorii pentru diagnosticul clinic de SIDA sunt reactiv ări ale unor infec ții
cronice latente ale pacientului și mai rar infec ții nosocomiale survenite pe teren imunodeprimat.
Acestea pot cuprinde toate aparatele și sistemele organismului [6] .
În func ție de agen ții etiologici mai frecvent implica ți infec țiile oportuniste severe se
clasific ă în:
– virale – citomegalovirus (poate determina retinit ă, encefalit ă, afectare respiratorie
și digestiv ă), virusul Epstein-Barr (implicat în apari ția limfomului Burkitt, limfom cerebral),
virusurile herpes simplex 1 și 2 ( determin ă manifest ări cutaneomucoase, respiratorii și
digestive, infec ție herpetic ă diseminat ă), HHV8 (responsabil de apari ția sarcomului Kaposi),
HPV (manifest ări cutaneomucoase, cancer de col uterin), polyoma v irus JC (ce determin ă
leucoencefalopatia multifocal ă progresiv ă);

23
– bacteriene – mycobacterium tuberculosis și micobacteriile atipice (manifest ări
pulmonare și extrapulmonare, meningoencefalit ă tuberculoas ă), salmonella (manifest ări
digestive și mai ales septicemie), pneumococul și haemophilus influenzae (pneumonii severe
datorate deficitului de ap ărare împotriva germenilor încapsula ți), nocardia (afectare
respiratorie);
– fungi – candida spp. (poate determina afectare dige stiv ă, respiratorie, genital ă, SNC
și septicemie), cryptococcus neoformans ( meningit ă/meningoencefalit ă, afectare respiratorie,
digestiv ă și septicemie), histoplasma și aspergillus (manifest ări respiratorii și diseminate),
pneumocytis jirovecii (pneumonie și manifest ări extrapulmonare hepatosplenice, cutanate,
medulare);
– protozoare – toxoplasma gondii (toxoplasmoz ă cerebral ă, afectare retinian ă,
manifest ări respiratorii și septicemie), cryptosporidium (afectare respirator ie și digestiv ă),
isospora belli (afectare digestiv ă)[6] .
În afar ă de infec țiile oportuniste severe, amenin țătoare de via ță și de neoplaziile
secundare HIV mai apar și alte semne ale ac țiunii directe a virusului precum encefalopatia HIV,
care poate avea diferite grade de severitate, de la deficite cognitive u șoare, ce nu afecteaz ă
activit ățile zilnice pân ă la demen ță. Aceste manifest ări sunt considerate definitorii pentru SIDA
chiar și în situa ția în care diagnosticul serologic este incert. O al t ă manifestare clinic ă care de și
nespecific ă este indicatoare a stadiului SIDA este sindromul c a șectic (wasting syndrome)
definit ca asocierea dintre sc ăderea ponderal ă cu peste 10% din greutatea corporal ă și unul din
urm ătoarele simptome: febr ă sau diaree cu durat ă mai mare de o lun ă. Acesta apare mai frecvent
la copii, în compara ție cu adul ții unde este mai rar și se instaleaz ă mai tardiv în evolu ția bolii [4] .
Deoarece infec ția cu HIV determin ă, în cursul evolu ției sale, un spectru deosebit de
larg de manifest ări clinice și biologice s-a impus elaborarea unor sisteme de cl asificare stadial ă,
bazate pe criterii clinice și imunologice. Acestea prezint ă o deosebit ă importan ță pentru
clinician în stabilirea stadiului de infec ție al pacientului, în scopul evalu ării prognosticului și al
vitezei de progresie a bolii, cât mai ales pentru s ănătatea public ă prin diferen țierea cazurilor de
infec ție HIV de cele ajunse deja în stadiul final de imun odeficien ță. În trecut aceste clasific ări
serveau și la stabilirea momentului începerii tratamentului, îns ă actual, deoarece terapia
antiretroviral ă a evoluat și este accesibil ă în cea mai mare parte a lumii, se consider ă c ă
tratamentul trebuie ini țiat imediat dup ă diagnosticarea infec ției, indiferent de stadiul de boal ă
în care se afl ă pacientul [8] . Cele mai cunoscute sisteme de clasificare sunt ce l elaborat de CDC
din SUA în 1993 și cel al Organiza ției Mondiale a S ănătății din anul 2007.

24
Stadializarea infec ției HIV propus ă pentru prima dat ă de c ătre CDC în anul 1986 era
bazat ă doar pe criterii clinice și împ ărțea persoanele infectate în patru categorii în func ție de
manifest ările prezentate: I infec ție acut ă, II infec ție asimptomatic ă, III limfadenopatie
generalizat ă persistent ă și IV boala HIV simptomatic ă. Deoarece aceasta nu prezenta o valoare
prognostic ă deosebit ă a fost revizuit ă în 1993 [8] . Varianta din 1993 este și ast ăzi cel mai des
utilizat ă. Aceasta se bazeaz ă atât pe prezen ța manifest ărilor clinice ale bolii cât și pe evaluarea
gradului de imunosupresie determinat prin num ărul limfocitelor T CD4+. În func ție de semnele
și simptomele clinice exist ă trei clase notate cu litere de la A la C. În categ oria A sunt încadra ți
pacien ții cu primoinfec ție simptomatic ă, cei asimptomatici și cei la care singura manifestare
este limfadenopatia generalizat ă persistent ă. Categoria B cuprinde bolnavii simptomatici cu
forme clinice minore de infec ție HIV, care nu se încadreaz ă în categoriile A sau C, iar categoria
C cuprinde toate afec țiunile definitorii pentru SIDA (Tabelul I). În ceea ce prive ște criteriul
imunologic clasificarea se face în trei stadii, not ate de la 1 la 3, în func ție de num ărul
limfocitelor CD4 astfel: 1 – LT CD4+ ≥ 500 cel/mm 3, 2 – LT CD+ între 200 – 499 cel/mm 3 și
3 – LT CD4+ < 200 cel/mm 3. To ți pacien ții încadra ți în categoria C de manifest ări clinice,
indiferent de num ărul limfocitelor T CD4+, și to ții cei care au un num ăr al limfocitelor T CD4+
mai mic de 200 cel/mm 3, indiferent de simptomatologia prezentat ă se afl ă în stadiul de SIDA [23].
Clasificarea CDC indic ă cel mai nefavorabil status clinic și imunologic al pacientului. Clasa în
care a fost încadrat pacientul nu se modific ă odat ă cu ameliorarea manifest ărilor clinice sau cu
cre șterea valorii CD4 [5] .
Tabelul I: Clasificarea infec ției HIV CDC Atlanta 1993 [23]
CD4+ (cel/mm 3) Categoria A Categoria B Categoria C
Stadiul 1 (>500) A1 B1 C1
Stadiul 2 (200-499) A2 B2 C2
Stadiul 3 (<200) A3 B3 C3

Infec ție HIV
asimptomatic ă

Limfadenopatie
generalizat ă
persistent ă

Primoinfec ție
simptomatic ă
Angiomatoza bacilar ă

Candidoza orofaringian ă

Candidoza vaginal ă
recidivant ă, persistent ă,
care r ăspunde prost la
tratament

Displazie de col/
carcinom in situ
Candidoz ă traheobron șic ă/ pulmonar ă

Candidoz ă esofagian ă

Cancer invaziv de col uterin

Coccidioidomicoz ă diseminat ă/
extrapulmonar ă

Criptococcoz ă extrapulmonar ă

Criptosporidioz ă/ isosporoz ă intestinal ă

Infec ție CMV(exclusiv ficat, splin ă, ggl.)

Encefalopatie cu HIV

25

Sindrom general (febr ă,
diaree peste 1 lun ă)

Leucoplazie p ăroas ă a
limbii

Herpes zoster recurent
sau pe mai multe
dermatomere

PTI

salpingita complicat ă cu
abces tubo -ovarian

Neuropatie periferic ă

Listerioz ă
Sindrom ca șectic (wasting syndrome)

Infec ție diseminat ă herpetic ă, persistent ă

Sarcom Kaposi

Limfom Burkitt, cerebral primitiv,
imunoblastic

Infec ție cu micobacterii atipice

Tuberculoz ă cu orice localizare

Pneumonie cu P. jirovecii

Toxoplasmoz ă cerebral ă

LEMP

Septicemie cu S. nontyphi

Pneumonie bacteriana recuren țial ă
Pentru simplificare în anul 2008 CDC a revizuit cri teriile de clasificare, astfel criteriul
clinic este restrâns la prezen ța sau absen ța afec țiunilor definitorii pentru SIDA, categoria C
(Tabelul I). Se p ăstreaz ă criteriul imunologic la care se adaug ă, pe lâng ă num ărul limfocitelor
T CD4+, procentul acestora din num ărul total de limfocite: ≥29% pentru stadiul 1, între 14% și
28% pentru stadiul 2 și <14% stadiul 3 (SIDA) și este clasificat ă ca stadiu necunoscut infec ția
HIV confirmat ă pentru care nu se cunoa ște nici num ărul, nici procentul de limfocite T CD4+ și
care nu are manifest ări definitorii SIDA documentate. Este important de men ționat faptul c ă în
cazul în care num ărul de limfocite T CD4+ și procentul acestora nu au valori corespunz ătoare
aceluia și stadiu de boal ă, se ia în considerare valoarea care indic ă stadiul mai avansat [24] . Ultima
varianta a acestei clasific ări a ap ărut în anul 2014 și include un nou stadiu al infec ției, stadiul
0, care define ște infec ția depistat ă de timpuriu, în perioada acut ă. Un pacient se încadreaz ă în
stadiul 0 de infec ție HIV dac ă exist ă istoric de testare negativ ă sau neconcludent ă pentru
anticorpi anti-HIV1, anti-HIV2, antigene specifice HIV sau ARN viral într-un interval de 180
de zile anterior diagnosticului de HIV sau dac ă exist ă analize care dovedesc prezen ța markerilor
virali, antigen p24 sau ARN HIV, realizate la maxim 180 de zile înainte sau dup ă o testare
serologic ă cu rezultat negativ sau incert. Criteriile pentru stadiul 0 surclaseaz ă criteriile pentru
celelalte stadii și sunt independente fa ță de acestea. Introducerea stadiului 0 a fost f ăcut ă pentru
a u șura diferen țierea între infec ția acut ă și stadiul SIDA. Cele dou ă pot fi asem ănătoare în ceea
ce prive ște simptomatologia, datorit ă imunosupresiei crescute, eviden țiat ă în ambele stadii prin
num ărul sc ăzut de LT CD4+. Diferen ța dintre stadiul 0 (primoinfec ția) și stadiul 3 (SIDA) se
face prin dinamica markerilor virali și a anticorpilor. De asemenea în stadiul 0 exist ă riscul cel
mai mare de transmitere a infec ției, deoarece viremia are valori foarte mari, de ac eea este cu

26
atât mai important ă identificarea persoanelor infectate și începerea tratamentului înc ă din acest
stadiu pentru a preveni r ăspândirea infec ției. Celelalte stadii de boal ă sunt identice cu cele din
clasificarea precedent ă, cu singura men țiune c ă se prefer ă încadrarea în func ție de num ărul de
LT CD4+ și nu de valoarea care indic ă un stadiu mai sever, în cazul în care num ărul și procentul
de LT CD4 nu sunt corespunz ătoare aceluia și stadiu. Procentul de LT CD4 este folosit doar în
absen ța num ărului. În toate aceste clasific ări criteriul clinic surclaseaz ă criteriul imunologic,
ceea ce înseamn ă că dac ă un pacient prezint ă afec țiuni definitorii pentru SIDA acesta este
încadrat automat în stadiul 3 [25] .
Stadializarea propus ă de Organiza ția Mondial ă a S ănătății a fost elaborat ă pentru
prima dat ă în 1990, fiind ultima dat ă revizuit ă în 2007. Aceasta se bazeaz ă îndeosebi pe criterii
clinice și este mai utilizat ă în țările în curs de dezvoltare, în care este înc ă dificil ă determinarea
num ărului de limfocite T CD4+ de rutin ă. Unde m ăsurarea CD4 este disponibil ă OMS
recomand ă efectuarea acesteia, admi țând importan ța determin ării statusului imunologic în
evaluarea severit ății infec ției și a deficitului imun care duce la cre șterea riscului de infec ții
oportuniste. De asemenea se recomand ă folosirea num ărului de limfocite CD4 în monitorizarea
eficien ței tratamentului antiretroviral, la determinarea e șecului unei scheme de tratament și
pentru stabilirea momentului începerii profilaxiei cu cotrimoxazol. În func ție de num ărul de
limfocite CD4, imunodeficien ța indus ă de HIV este clasificat ă ca: absent ă pentru CD4 peste
500 cel/mm 3, ușoar ă pentru valori între 360 și 499 cel/mm 3, avansat ă între 200 și 349 cel/mm 3
și sever ă sub 200 cel/mm 3. Clasificarea OMS a infec ției HIV se face în patru stadii clinice: 1 –
asimptomatic, 2 – simptomatologie u șoar ă, 3 – simptome avansate de boal ă, 4 –
simptomatologie sever ă corespunz ătoare SIDA (Tabelul II). La cele patru clase se ada ug ă
stadiul de primoinfec ție descris ca asimptomatic sau prin manifest ări ale sindromului retroviral
acut, asem ănător stadiului 0 din clasificarea CDC [26] .
Tabelul II: Clasificarea infec ției HIV, OMS 2007 [26]
Primoinfec ție Stadiul clinic 4 (SIDA)

Asimptomatic

Sindrom retroviral acut
Sindrom ca șectic

Pneumonie cu Pneumocystis jirovecii

Pneumonii bacteriene severe, recurente

Infec ție cronic ă cu Herpes simplex (labial
genital sau cu localizare visceral ă) Stadiul clinic 1

Asimptomatic

Limfadenopatie persistent ă generalizat ă
Stadiul clinic 2

27

Sc ădere ponderal ă moderat ă, inexplicabil ă (<10% din greutatea
ini țial ă)

Infec ții recurente de tract respirator (sinuzit ă, tonsilit ă, otit ă medie,
faringit ă)

Herpes zoster

Cheilit ă angular ă

Ulcera ții orale recurente

Erup ții papuloase pruriginoase

Dermatit ă seboreic ă

Onicomicoze
Candidoz ă esofagian ă, traheobron șic ă sau
pulmonar ă

Tuberculoz ă extrapulmonar ă

Sarcom Kaposi

Infec ție CMV (retinit ă sau alte afect ări)

Toxoplasmoz ă cerebral ă

Encefalopatie HIV

Criptococcoz ă extrapulmonar ă

Infec ții micobacteriene diseminate

LEMP

Criptosporidioz ă cronic ă (cu diaree)

Isosporoz ă cronic ă

Micoze diseminate (coccidioidomicoz ă
sau histoplasmoz ă)

Bacteriemie recurent ă cu Salmonella non-
typhi

Limfoame: cerebral sau cu celul ă B non-
Hodgkin sau alte tumori solide asociate HIV

Carcinom cervical invaziv

Leishmanioz ă atipic ă diseminat ă

Cardiomiopatie/ nefropatie simptomatic ă
asociate HIV Stadiul clinic 3

Sc ădere ponderal ă >10% din masa corporal ă

Diaree cronic ă, cu durat ă de peste o lun ă, neexplicat ă de alte cauze

Febr ă persistent ă cu durat ă de peste o lun ă, de cauz ă necunoscut ă

Candidoz ă oral ă persistent ă

Leucoplazie păroas ă a limbii

Tuberculoz ă pulmonar ă

Infec ții bacteriene severe: pneumonii, empiem, piomiozit ă, osteit ă,
artrit ă, meningit ă, bacteriemii

Stomatit ă acut ă ulcero-necrotic ă, gingivit ă, periodontit ă

Anemie neexplicat ă <8g/dl Hb; neutropenie < 500cel/mm 3;
trom bocitopenie cronic ă <50000/mm 3
Aceste sisteme de clasificare au fost dezvoltate in i țial într-o perioad ă în care infec ția
HIV progresa inevitabil c ătre SIDA și deces, când nu exista medica ție eficient ă, iar accesul la
tratament era mai limitat. În prezent se observ ă îmbun ătățirea considerabil ă a func ției imunit ății
celulare la pacien ții c ărora li se administreaz ă terapie antiretroviral ă combinat ă. Ace știa ajung
chiar sa aib ă o speran ță de viat ă apropiat ă de cea normal ă, iar riscul de a dezvolta infec ții
oportuniste scade dramatic la cei trata ți[27] . La ora actual ă nu exist ă un sistem de reclasificare
pe criteriile îmbun ătățirii st ării clinice și imunologice rezultate în urma terapiei antiretrov irale,
ceea ce limiteaz ă utilizarea clasific ărilor CDC și OMS. Totu și în zonele în care terapia
antiretroviral ă nu este larg accesibil ă aceste sisteme de clasificare reflect ă înc ă fidel evolu ția
epidemiei HIV în popula țiile respective [8] .

4.2. Manifest ările clinice și evolu ția natural ă a sifilisului

28
Sifilisul este o boal ă ce determin ă, în lipsa tratamentului, o gam ă vast ă de manifest ări
clinice, de la cele cutanate care sunt mai u șor de eviden țiat, pân ă la manifest ări cardiovasculare
și neurologice tardive ce conduc dup ă o evolu ție îndelungat ă la deces. Tocmai datorit ă acestui
polimorfism sifilisul a fost denumit „marele imitat or”. Aceast ă boal ă are o evolu ție stadial ă
cunoscând trei forme clinice manifeste: sifilisul p rimar, sifilisul secundar și sifilisul ter țiar și o
form ă asimptomatic ă, sifilisul latent. Aceast ă clasificare este important ă pentru stabilirea
diagnosticului și a formei clinico-evolutive, îns ă nu toate cazurile respect ă aceast ă secven ță
cronologic ă, existând cazuri în care trecerea de la sifilisul primar la cel secundar și de la cel
secundar la cel ter țiar este imperceptibila și cazuri de sifilis „decapitat” datorate utiliz ării
antibioticelor pentru tratarea altor infec ții. Având în vedere aceste considerente, Organiza ția
Mondiala a S ănătății a propus clasificare sifilisului în sifilis rece nt și tardiv. Aceast ă clasificare
fiind mai important ă din punct de vedere epidemiologic. Sifilisul recen t cuprinde toate
manifest ările ap ărute în primii doi ani de la infectare, clinic desc rise prin sifilis primar, secundar
și latent precoce și are o contagiozitate ridicat ă. Sifilisul tardiv reune ște manifest ările ap ărute
dup ă primii doi ani de la infectare și este descris clinic prin sifilis ter țiar și sifilis latent tardiv.
Spre deosebire de clasificarea OMS, CDC stabile ște limita între sifilisul recent și cel tardiv la
un an de la infectare, toate manifest ările ce apar la mai mult de un an de la contactul i nfec țios
fiind considerate sifilis tardiv. Acest fapt are im plica ții atât epidemiologice cât și terapeutice [15].
Sifilisul primar începe odat ă cu contactul infectant. În func ție de serologie sifilisul
primar se împarte în seronegativ și seropozitiv, seroconversia având loc la 5-6 s ăpt ămâni de la
infectare. Aproximativ o treime din persoanele ce i ntr ă în contact cu o leziune de sifilis precoce
se infecteaz ă[14] . Manifest ările clinice ale acestui stadiu sunt reprezentate d e șancrul sau
sifilomul primar și de adenopatia satelit ă.
Șancrul de inoculare apare dup ă o perioad ă de incuba ție medie de trei s ăpt ămâni, care
poate varia între 10-90 de zile. Ini țial apare o macul ă ce se transform ă apoi în papul ă și ulcereaz ă
central formând șancrul. Sifilomul primar tipic este o eroziune unic ă, de form ă rotund-ovalar ă,
cu diametru de 0,5-2 cm, cu contur regulat și suprafa ță neted ă, cu aspect „l ăcuit”, de culoare
ro șiatic ă, acoperit ă de o secre ție clar ă, bogat ă în treponeme. Șancrul este dur și dac ă nu se
suprainfecteaz ă este nedureros. Indura ția apare la 4-5 zile de la constituirea leziunii și persist ă
pân ă la 2-3 luni de la epitelizarea sa. În lipsa tratam entului se remite spontan în 5-8 s ăpt ămâni,
uneori r ămânând o cicatrice sub țire brun-ar ămie care cu timpul poate disp ărea. Cu tratament se
vindec ă f ără cicatrice în 1-2 s ăpt ămâni [15] .

29
Leziunea primar ă apare la locul de contact. Cel mai frecvent șancrul se localizeaz ă în
regiunea genital ă, la b ărba ți la nivelul șan țului balano-prepu țial (sifilom în balama), la nivelul
glandului, prepu țului, la baza frenului ( șancru în rachet ă), pe teaca penisului sau la baza sa
(șancru de prezervativ), la nivelul meatului uretral determin ă o simptomatologie ce simuleaz ă
uretrita negonococic ă. La femeie leziunea primar ă se localizeaz ă cu predilec ție la nivelul
cervixului, vaginului, labiilor, meatului urinar și clitorisului. Leziunile se pot localiza și la
nivelul regiunii perianale, în canalul anal sau la nivelul rectului fiind, al ături de leziunile
localizate la nivelul vaginului și colului uterin, foarte u șor de omis în lipsa unei examin ări
clinice atente. Sifilomul primar se poate localiza și extragenital, cel mai frecvent la nivelul
extremit ății cefalice: pe buze, perioral sau în cavitatea buc al ă, la nivelul trunchiului sau pe
mâini [15] .
Destul de frecvent sifilisul primar poate avea o pr ezentare atipic ă. Manifestarea clinic ă
depinzând atât de starea imunologic ă a pacientului cât și de num ărul și virulen ța treponemelor
inoculate. Sifilomul precoce apare la mai pu țin de 21 de zile de la infectare în cazul inocul ării
unui num ăr mare de treponeme virulente sau la persoanele car e au leziuni genitale preexistente
ce favorizeaz ă p ătrunderea treponemelor și în acela și timp mascheaz ă apari ția șancrului [16] . Un
inocul mare poate determina apari ția unei leziuni primare care poate fi ulcerat ă și pozitiv ă la
microscopia cu câmp întunecat, la pacien ții infecta ți pentru prima dat ă sau poate determina doar
apari ția unei mici papule, care este negativ ă la examenul microscopic cu câmp întunecat sau a
unei infec ții asimptomatice, seropozitive la indivizii cu sifi lis în antecedente [4] . Sifilomul tardiv
poate ap ărea în cazul inocul ării unui num ăr mai mic de treponeme sau ca urmare a unor
tratamente cu antibiotice treponemicide în doze ins uficiente. Uneori folosirea antibioticelor
pentru tratarea altor infec ții poate duce la „decapitarea” sifilisului, caz în care șancrul primar
nu mai apare deloc, de și pacientul este infectat. Aceast ă forma de sifilis poate ap ărea și în cazul
transfuziilor de sânge de la un pacient cu sifilis primar seropozitiv sau secundar florid,
treponemele supravie țuind 5 zile în sângele conservat prin refrigerare [16] . Un inocul mic poate
determina apari ția șancrului mai tardiv, la peste 21 de zile de la cont actul infectant, leziunea
fiind frecvent reprezentata de o papula unic ă ce ulcereaz ă ulterior. Sifiloamele multiple sunt
considerate forma de prezentare atipic ă a sifilisului primar. Acestea pot ap ărea concomitent
fiind rezultatul unui singur contact infectant sau succesiv în cazul contactelor infectante
multiple. În cazul contactelor infectante multiple noile inocul ări pot r ămâne negative sau se pot
forma alte tipuri de leziuni, fapt ce se datoreaz ă imunit ății specifice care face ca dup ă apari ția
leziunii primare pacientul s ă nu mai poat ă fi reinfectat pana la vindecarea sa. Acest fenomen

30
poart ă numele de premuni ție. Leziunile multiple pot fi localizate în aceea și zon ă sau în regiuni
multiple (multipolare)[15] . Sifiloamele pot fi atipice și în ceea ce prive ște morfologia și
dimensiunea lor. Pot ap ărea șancre pitice (herpetiforme) sub 5 mm ce au o evolu ție scurt ă și pot
trece neobservate sau șancre gigante, hipertrofice, papulo-erozive, ulcero -necrotice sau cu
cruste ce dep ășesc 2-3 cm. Un tip particular de șancru este cel în „foaie de carte” sau “kissing
ulcers” ce apare la nivelul unor zone ce se afl ă în contact [16].
Diagnosticul de sifilis trebuie luat în considerare la evaluarea tuturor leziunilor
genitale, chiar și a celor atipice. Diagnosticul diferen țial al sifiloamelor se face cu leziunile
traumatice genitale suprainfectate, cu erup ția veziculoas ă cu dispozi ție caracteristic ă în
„buchet” din infec ția genital ă cu virusul Herpes simplex, cu șancrul moale, dureros produs de
Haemophilus ducreyi, cu limfogranulomatoza veneric ă produs ă de Chlamydia trachomatis, cu
ulcera ția tuberculoas ă, cu erup ția eritemato-papulo-pruriginoasa din scabie, cu lic henul plan,
cu leziunile eritemato-scuamoase din psoriazis, cu leziunile tegumentare din tularemie, antrax,
febra mu șcăturii de șobolan sau cu alte ulcera ții și forma țiuni tumorale maligne și benigne.
Leziunile primare de sifilis trebuie diferen țiate de cele din sifilisul secundar, care se pot
prezenta sub form ă de papule mici asem ănătoare șancrelor multiple și de gomele din sifilisul
ter țiar [8].
Leziunile din sifilisul primar pot determina compli ca ții la nivel local precum
suprainfectarea ce duce la formarea de leziuni gang renoase cu tendin ță de ulcerare și extindere
în suprafa ță (fagedenism), fimoza, parafimoza și elefantiazisul scrotului și penisului prin
blocarea mecanica a drenajului limfatic în cazul b ărba ților și edemul dur al labiilor în cazul
femeilor [15] .
Adenopatia satelit ă apare întotdeauna la aproximativ o s ăpt ămân ă de la constituirea
șancrului și persist ă câteva săpt ămâni sau chiar luni dup ă rezolu ția acestuia. Limfadenopatia
sifilitic ă are caracter regional, fiind localizat ă în zona de drenaj limfatic a șancrului. Aceasta
poate fi inghinal ă pentru sifiloamele cu localizare genital ă, anal ă sau la nivelul coapsei, iliac ă
sau perirectal ă pentru sifiloamele localizate intrarectal sau la n ivelul colului uterin și vaginului.
Adenopatiile corespunz ătoare leziunilor primare extragenitale pot fi axila re pentru leziunile
primare localizate la nivelul sânului, epitrohleare sau axilare pentru panari țiul sifilitic,
submaxilare pentru șancrul localizat la nivelul fetei, suprahioidiene p entru șancrul localizat pe
limb ă, laterocervicale pentru sifilomul bucal și amigdalian
sau occipitale pentru șancrul scalpului. Ganglionii au consisten ță dur ă, sunt bine
delimita ți, nedurero și și nu supureaz ă niciodat ă, sunt mobili fa ță de planurile adiacente iar

31
tegumentul ce ii acoper ă are aspect normal. Adenopatia are în general dimen siuni moderate,
este frecvent unilateral ă, dar poate fi și bilateral ă când șancrul este aproape de linia median ă.
Tumefac ția cuprinde mai mul ți ganglioni, oferind aspectul de „clo șcă cu pui” dat de un ganglion
mai mare și al ți ganglioni de dimensiuni mai reduse [15] .
Sifilisul secundar prezint ă un tablou clinic variat, care este cel mai frecven t caracterizat
de leziunile cutaneo-mucoase secundare, numite sifi lide și de limfadenopatia generalizat ă
discret ă, nedureroas ă, de consisten ță ferm ă și mobil ă. Testele serologice sunt întotdeauna
pozitive și leziunile cutanate au o contagiozitate crescut ă. Acest stadiu debuteaz ă la 2-3 luni de
la contactul infectant. În 15% din cazuri manifest ările secundare apar înaintea vindec ării
sifilomului [4] .
Sifilidele sunt leziuni de culoare ro șie-ar ămie, multiple, cu dispozi ție ini țial simetric ă,
tipic nepruriginoase, dar exist ă pacien ți care acuz ă prurit. Acestea pot ap ărea pe toat ă suprafa ța
corpului, îns ă adesea au predilec ție tripolar ă: oro-facial ă, ano-genital ă și palmo-plantar ă.
Leziunile secundare sunt în general asimptomatice, superficiale și se remit spontan în 4-12
săpt ămâni [15] . Erup ția poate fi foarte discret ă, de aceea 25% dintre pacien ți nu raporteaz ă
prezen ța ei [4] . Leziunile cutanate secundare de sifilis sunt poli morfe. În func ție de gradul de
evolu ție se descriu patru categorii de sifilide.
1. Sifilidele maculare (rozeola sifilitic ă) reprezint ă cea mai precoce manifestarea a
sifilisului secundar, ap ărând la 8 săpt ămâni de la infectare. Aspectul este de exantem macu lar,
nepruriginos, dispus simetric, format din macule er itematoase, ce dispar la vitropresiune,
rotund-ovalare, cu diametru de 3-10 mm, de regula n econfluente, cu margini difuze, estompate.
Culoarea poate varia de la roz pal pentru erup țiile discrete ce pot trece neobservate pân ă la
erup ții profuze intens colorate. Rozeola apare cu prec ădere pe trunchi și pe flancuri, axilar
posterior și pe membre, dar erup ția poate fi generalizat ă. Sifilidele eritematoase se remit
spontan, fără a las ă cicatrici în 1-2 luni [15] . Uneori, la câteva luni sau chiar ani, erup ția poate
reap ărea, în cazul în care nu s-a efectuat un tratament corect. Diagnosticul diferen țial al erup ției
eritematoase din sifilis se face cu rujeola, rubeol a, mononucleoza infec țioas ă, pitiriazisul
versicolor, pitiriazisul rozat Gibert și erup țiile postmedicamentoase[16] .
2. Sifilidele papuloase sunt cele mai frecvente manife st ări ale sifilisului secundar.
Apar la 4-12 luni de la contactarea bolii, fiind a doua eflorescen ță a stadiului de sifilis secundar.
Pot ap ărea precoce intricându-se cu rozeola sau dup ă o perioad ă de 1-2 luni de la remisiunea
rozeolei [15] . Erup ția prezint ă un polimorfism legat de vechime bolii și de sediu. Cele mai
frecvente sunt sifilidele papuloase lenticulare, cu diametru de 3-10 mm, de culoare ro șie-

32
ar ămie, ferme, indolore și nepruriginoase, cu suprafa ța neted ă. Acestea devin rapid papulo-
scuamoase, scuamele se desprind central dând aspect ul de „gulera ș Biett”, cu scuame dispuse
la periferia papulei [16] . Leziunile se pot localiza oriunde pe tegumente, e rup ția fiind diseminat ă
sau localizat ă cu prec ădere la nivelul fe ței, palmelor, pantelor și genital, putând persista câteva
luni. Sifilidele palmo-plantare sunt infiltrate, au suprafa ță scuamoas ă, keratozic ă și nu proemin ă
datorit ă grosimii epidermului din zon ă, iar cele din regiunea temporo-frontal ă, din zona inser ției
firelor de p ăr au aspect papular și poart ă numele de „coroana Venerei”. Sifilidele elegante a le
lui Brocq, sunt papule ro șii, mici, scuamoase dispuse inelar, localizate peri oral [15] . Sifilidele
papuloase pot îmbr ăca mai multe forme particulare de prezentare. Acest ea pot fi psoriaziforme
– cu scuame albe abundente, seboreice – pl ăci infiltrate acoperite de cruste g ălbui, gr ăsoase,
lichenoide – cu suprafa ță lucioas ă, violacee, papulo-erozive – în zonele de flexie, p apulo-
hipertrofice – condiloma lata mari, umede, roz sau alb-gri, foarte contagioase, papulo-foliculare
– în jurul foliculilor pilo-sebacei, pe torace și antebra țe, verucoase, papulo-pustuloase (
acneiforme, variceliforme, varioliforme, mai ales î n sifilisul congenital) [16] . Diagnosticul
diferen țial al acestor leziuni se poate face cu psoriazisul , prurigo, lichenul plan, acneea vulgar ă,
impetigo streptococic, intertrigo și exantemul din varicel ă[15] .
3. Sifilidele pigmentare apar mai târziu în cursul evo lu ției sifilisului secundar, ca
urmare a remiterii rozeolei. Se prezint ă sub forma unei leucomelanodermii reticulare ce se
localizeaz ă cu predilec ție la nivelul zonelor laterale ale gâtului, fiind d ispuse simetric și regulat.
Aspectul de „colier al lui Venus” este mai frecvent eviden țiat la femei și este conferit de
alternanța pielii normal colorate cu macule hipercrome și hipocrome sau acrome, rotund-
ovalare, cu diametru de 0,5-2 cm. Intensitatea și extensia leziunilor variaz ă, iar diagnosticul
diferen țial se face cu vitiligo si pitiriazisul versicolor [16] .
4. Sifilidele ulceroase sunt mai rar întâlnite și apar mai târziu in evolu ția fazei
secundare a sifilisului. Se prezinta sub forma unor ulcera ții, de profunzime variabila, rotund-
ovalare, cu diametrul de 2-3 cm, cu margini t ăiate drept și acoperite de cruste. În general sunt
localizate pe trunchi si membre, mai ales pe cele i nferioare, având aspect asem ănător ectimei
(sifilide ectimatoase). Aceste leziuni se pot preze nta în mod particular sub forma de eruptive
monomorf ă, diseminat ă, cu elemente ulcero-crustoase mari, rotunde, f ără infiltrare bazal ă, cu
cruste negricioase, uscate, supurate sau ostreacee (rupia sifilitic ă). Spre deosebire de alte sifilide
acestea se vindec ă cu cicatrici. Starea general ă a pacientului poate fi alterat ă. Acesta poate
prezenta febr ă, artralgii, afectare hepatic ă și sindrom meningeal. Aceste elemente alc ătuind
tabloul clinic al sifilisului malign precoce, ce ap are mai frecvent la cei cu r ăspuns imun

33
deficitar. Paradoxal leziunile sunt relativ s ărace în treponeme, mecanismul lezional fiind de
reac ție hiperalergic ă[15] .
Uneori pot fi observate concomitent mai multe tipur i de sifilide. C ătre sfâr șitul
perioadei secundare pot ap ărea unele semne de ter țiarism ale erup țiilor. Leziunile devin mai
pu țin numeroase, mai infiltrative, au tendin ța s ă se grupeze (în cocard ă, arciform sau
corimbiform), pierzând distribu ția simetric ă. Aceste caracteristici reflect ă cre șterea imunit ății
celulare [4] . Sifilidele apar uneori în pusee, la intervale var iate de timp, între care pacientul este
asimptomatic. Acest aspect confer ă sifilisului secundar caracter recurent, în lipsa
tratamentului [16] . Aproximativ 25% din pacien ții netrata ți sufer ă o rec ădere a leziunilor
secundare în ciuda absen ței reinfec ției. Peste 60% din recuren țe au loc în primele 6 luni [14] .
Leziunile mucoase sunt cele mai contagioase manifes t ări de secundarism. Acestea
afecteaz ă atât mucoasa bucal ă cât și pe cea genital ă. Sifilidele mucoase se numesc pl ăci
mucoase și coexist ă cu leziunile secundare cutanate, de care se deoseb esc prin faptul c ă nu
dezvolt ă cruste, sunt frecvent erodate sau ulcerate și eritematoase datorit ă structurii mucoaselor
și umidit ății de la nivelul acestora. Sifilidele eritematoase apar pe mucoasa palatului, v ălului
palatin, pe pilieri și amigdale, sunt bine delimitate, rotund-ovalare, d e culoare ro șu închis. Când
confleaz ă dau aspectul unei angine eritematoase. Sifilidele erozive sunt localizate mai ales la
nivelul limbii, buzelor, pe mucoasa jugal ă și pe amigdale au aspect eroziv, sunt bine delimitat e,
au contur regulat și nu sunt indurate. Glosita sifilitic ă în „pl ăci netede” sau în „livad ă cosit ă”
apare pe fa ța dorsal ă a limbii, este bine delimitat ă, rotund-ovalar ă, ro șie depapilat ă, neted ă, cu
tendin ță de confluare și se întinde pe suprafe țe mari. Sifilidele papulo-erozive sunt papule
erodate, cu diametru de 2-3 cm, ro șii sau alb-cenu șii (datorita exsudatului aderent). La nivelul
limbii au aspect de „sifilide în pastil ă”. Acestea apar mai ales la cei cu igien ă local ă deficitar ă,
carii, la fum ători și consumatori cronici de alcool. Sifilidele papulo- hipertrofice apar mai ales
la nivelul mucoasei ano-genitale, dar pot ap ărea și pe limb ă sau la comisura buzelor. Sifilidele
ulceroase apar mai tardiv, sunt mai rare și nu foarte profunde, pot fi rotund ovalare sau lin iare.
Acestea sunt sugestive pentru sifilis mai ales când sunt înconjurate de un halou leucoplaziform.
Sifilidele laringiene determin ă o voce nazonat ă, răgu șita. Laringitele și faringitele sifilitice pot
constitui manifest ări precoce ale sifilisului secundar. Sifilidele gen itale sunt asem ănătoare ca
aspect celor orale, sunt mai frecvent erozive, ro șii sau opaline, papulo-erozive, fisurare sau
ulceroase, uneori hipertrofice, pot fi influen țate de starea de graviditate sau de infec țiile genitale
asociate. Diagnosticul diferen țial al sifilidelor mucoase se poate face cu afte, h erpes labial și
genital, leziuni traumatice, lichen plan și leucoplazia [15] .

34
Manifest ări ale sifilisului secundar apar și la nivelul fanerelor. Acestea sunt mai pu țin
frecvente decât cele cutanate și mai tardive, ap ărând dup ă 6-8 luni de la infec ție. Sifilisul poate
determina alopecie difuz ă sau mai caracteristic „în lumini șuri” mai evident ă în regiunea parieto-
temporal ă. De asemenea pot c ădea sprâncenele mai ales jum ătatea extern ă, genele și barba, dar
și parul de pe alte zone ale corpului. Unghiile pot suferi modific ări: onicoliz ă, pitting, fisurare,
distrofie a patului unghial, pierderea str ălucirii, decolarea și căderea unghiei. Unghiile devin
mai friabile, se sub țiaz ă, apar liniile Beau, onixisul și perionixisul, iar în sifilisul secundar tardiv
unghiile cap ătă culoarea chihlimbarului [16] .
Simptomele constitu ționale pot acompania sau preceda manifest ările cutanate
secundare. Acestea includ febr ă, cefalee, nevralgie, micropoliadenopatie, astenie, insomnii,
transpira ții nocturne, pierderi în greutate, stare general ă alterat ă, anorexie, angin ă, dureri osteo-
articulare și musculare mai ales nocturne. În sifilisul secunda r pot ap ărea și reac ții meningiene,
cre șteri ale proteinelor și num ărului de celule din LCR. Meningita acut ă apare la 1-2% din
pacien ți în stadiul secundar. Complica ții mai pu țin frecvente ale sifilisului secundar includ
hepatita ( cu nivele crescute ale fosfatazei alcali ne, fără colestaz ă, cu afectare hepatocelular ă
moderat ă și aspect histologic diferit de hepatita viral ă, cu infiltrat inflamator cu
polimorfonucleare și limfocite), nefropatia (sindrom nefrotic sau mai rar glomerulonefrit ă
hemoragic ă cu complexe imune glomerulare), afectarea gastroin testinal ă (gastrit ă hipertrofic ă,
proctit ă circumscris ă, colit ă ulcerativ ă, tumori rectosigmoidiene) și afectarea osteoarticular ă.
În sfera genital ă sifilisul poate cauza epididimit ă, amenoree, avorturi spontane sau na șteri
premature. Afectarea ocular ă se poate manifesta ca nevrit ă optic ă, retinit ă, uveit ă, iridociclite
și rar ocluzia venei sau arterei centrale a retinei [4] .
Sifilisul latent include toate cazuri asimptomatice clinic, dar care prezint ă reac ții
serologice pozitive pentru Treponema pallidum, exam en LCR normal și radiografie de cord și
aort ă normale. În cazul acestor pacien ți istoricul este important deoarece poate ajuta la
descoperirea momentului infect ării, apari ției șancrului primar, a erup ției secundare, a na șterii
unui copil cu sifilis congenital sau poate ridica s uspiciunea de diagnostic în cazul contactului
cu o alt ă persoan ă infectat ă. Un test serologic anterior negativ poate ajuta la stabilirea vechimii
infec ției [4]. Se deosebesc dou ă tipuri de sifilis latent în func ție de vechimea stabilit ă sau
presupus ă a infec ției: sifilisul latent recent – care cuprinde perioa dele asimptomatice din primii
doi ani de la infectare (OMS) sau primul an (CDC) și sifilisul latent tardiv – ce începe la mai
mult de doi ani de la infectare(OMS), respectiv un an (CDC). Pacien ții afla ți în perioada de
sifilis latent recent au o contagiozitate mai ridic at ă și de asemenea pot prezenta rec ăderi mai

35
frecvente fa ță de cei cu sifilis latent tardiv. Treponema pallidu m poate înc ă sa contamineze
intermitent sângele în acest stadiu. Femeile gravid e pot infecta fătul, iar transfuziile cu sânge
de la pacien ți infecta ți cu sifilis afla ți în perioada de laten ță tardiv ă pot determina infec ția. La
pacien ții cu sifilis latent tardiv este obligatorie invest igarea eventualelor atingeri de organ:
cardio-vasculare, neurologice inclusiv examenul LCR și oftalmologice [16] . Sifilisul latent poate
persista în cursul vie ții persoanei infectate, cu sau f ără rec ăderi de secundarism sau poate evolua
spre sifilis tardiv. Aproximativ 70% din pacien ții netrata ți cu sifilis latent, nu dezvolt ă niciodat ă
sifilis ter țiar, dar vindecarea spontan ă nu s-a dovedit [4] . Diagnosticul diferen țial al sifilisului
latent se face cu reac țiile serologice fals pozitive ce pot ap ărea în cazul unor afect ări hepatice
cronice, leprei sau lupusului eritematos sistemic și cu alte treponematoze (pint ă, bejel).
Sifilisul ter țiar sau tardiv este ast ăzi deosebit de rar întâlnit datorit ă tratamentului
eficient și accesibil și politicii sanitare adoptate de forurile care se o cup ă de sănătatea public ă
(inclusiv OMS, care coordoneaz ă lupta antivenerian ă la nivel mondial [16] . Aproximativ o treime
din pacien ții netrata ți ajung s ă dezvolte manifest ări clinice de ter țiarism, dup ă o perioad ă de
laten ță care variaz ă între 2-4 și pân ă la 30-40 de ani. Manifest ările sifilisului ter țiar sunt variate
și pot interesa întregul organism. Cele mai evidente forme de ter țiarism sunt cele cutaneo-
mucoase, sifilisul cardio-vascular și neurosifilisul [15] . Condi țiile inflamatorii ce duc la evolu ția
bolii către stadiul ter țiar apar timpuriu în cursul patogenezei sifilisului , chiar dac ă nu sunt
aparente clinic o lung ă perioad ă de timp. Dovezi ale aortitei sifilitice timpuri po t fi eviden țiate
la scurt timp dup ă dispari ția leziunilor secundare, de asemenea modific ări ale lichidului
cefalorahidian pot fi prezente înc ă din stadiile incipiente ale bolii la unii pacien ți, la ace știa
riscul de complica ții neurologice tardive fiind mai ridicat [4] .
Leziunile cutaneo-mucoase ter țiare sunt în general profunde, distructive, localiz ate și
mai pu țin numeroase. Acestea apar sub dou ă forme anato-clinice: sifilide tuberculoase și gome.
Sifilidele sunt noduli fermi, de 3-5mm, ro șii-ar ămii, ce se grupeaz ă în pl ăci sau placarde și se
extind excentric, arciform, inelar, serpiginos. Ele pot ulcera, iar vindecarea se produce în câteva
luni, lăsând o cicatrice atrofic ă, la periferia căreia pot ap ărea tuberculii de recidiv ă. Mai frecvent
apar la nivelul fetei și scalpului, pe toracele posterior și pe membre [15] . Goma este o nodozitate
dermo-hipodermic ă, indolor ă, de 2-4 cm diametru și consisten ță ferm ă, elastic ă ce se dezvolt ă
în urma unui proces vascular trombotic ce duce la n ecrozarea și ramolirea țesuturilor, iar prin
deschidere la piele formeaz ă o ulcera ție rotund-ovalar ă cu margini t ăiate drept și baz ă
neregulat ă, sfacelar ă. Aceasta evolueaz ă pe parcursul a 3-4 luni, iar vindecarea las ă o cicatrice
atrofic ă, deprimat ă, alb-sidefie, ușor pigmentat ă la periferie. Gomele pot ap ărea în orice organ

36
sau teritoriu cutanat, dar sunt mai frecvente pe fa ta, scalp și gambe, pot fi solitare sau multiple,
confluând în placarde care formeaz ă ulcera ții cu aspect policiclic [16] .
La nivelul mucoaselor leziunile ter țiare sunt rare și intereseaz ă mai ales cavitatea
bucal ă, mucoasa nazal ă și mai pu țin pe cea genital ă. La nivelul fe ței dorsale a limbii apar gome
profunde ce las ă în urm ă placi sclero-atrofice cicatriceale care devin în t imp leucoplazice și pot
degenera malign. Glositele ter țiare pot avea aspect ulceros, scleros, sclero-gomos sau
leucoplazic difuz. Gomele pot afecta, de asemenea, amigdalele, valul palatin lueta și palatul dur
ducând la perfora ții între cavitatea bucal ă și cea nazal ă, ce au ca rezultat tulbur ări de fona ție și
de degluti ție severe [15] . Diagnosticul diferen țial al leziunilor cutaneo-mucoase de sifilis ter țiar
se face cu tuberculoza, sarcoidoza, lepra, infec ții fungice profunde, boala Bazin și carcinomul
lingual [4] .
Afectarea osoas ă din sifilisul ter țiar se produce prin dou ă procese: hiperplazie
(osteoperiostita hiperplazic ă) – ce afecteaz ă oasele lungi, mai ales tibia, care se îngroa șă și se
incurbeaz ă („tibie în iatagan”, „tâmple olimpiene”) și distructiv gomos (osteoperiostita și
osteomielita gomoase) – ce intereseaz ă atât oasele lungi cât și pe cele late și duc la deform ări
și distrugeri provocate de ulcera țiile gomoase și se înso țesc de dureri osteocope nocturne. La
nivelul craniului gomele ce afecteaz ă t ăblia extern ă ulcereaz ă și se deschid la suprafa ța pielii,
iar gomele ce afecteaz ă tăblia intern ă evolueaz ă spre creier și pot determina manifest ări
neurologice compresive (hemiplegie, tulbur ări oculare și aditive). Afectarea oaselor nasului
produce diferite aspecte în func ție de extensia destruc ției: „în șa”, „în picior de ceaun”, „în coc
de papagal”, „în lorniet ă”[15] .
Neurosifilisul a fost considerat, în mod eronat, o manifestare tardiv ă a sifilisului,
deoarece sifilisului sistemului nervos central repr ezint ă un proces continuu care cuprinde
invazia precoce (în primele s ăpt ămâni sau luni de la infectare), luni sau chiar ani de evolu ție
asimptomatic ă și în unele cazuri, dezvoltarea unor manifest ări neurologice precoce sau tardive.
Diagnosticul de neurosifilis asimptomatic se face l a pacien ții care nu au simptome neurologice
și semne, dar care au anomalii LCR, inclusiv pleioci toz ă mononuclear ă, concentra ții crescute
de proteine sau VDRL pozitiv din LCR. Aceste modifi c ări sunt demonstrate în pân ă la 40% din
cazurile de sifilis primar sau secundar și în 25% din cazurile de sifilis latent. Prezen ța T.
pallidum în LCR este adesea asociat ă cu alte anomalii ale LCR, dar treponemele pot fi d etectate
și în LCR altfel normal. Implica țiile acestor constat ări la cei cu sifilis precoce sunt incerte, dar
putem spune c ă pacien ții cu sifilis precoce care au astfel de modificari ale LCR au neurosifilis
asimptomatic și trebuie trata ți în consecin ță. Un astfel de tratament este deosebit de important

37
la pacien ții cu infec ție concomitent ă cu HIV. Cei mai mul ți exper ți sunt de acord c ă neurosifilis
este mai frecvent ă la persoanele infectate cu HIV, în timp ce pacien ții imunocompeten ți cu
sifilis latent netratat și LCR normal prezint ă un risc foarte sc ăzut de a dezvolta neurosifilis [4] .
Cele mai importante categorii clinice de neurosifil is simptomatic includ: sifilisul
meningeal, meningovascular și sifilisul parenchimatos sau gomos. Ultima categor ie include
pareza general ă și tabesul dorsal. Debutul simptomelor apare de obic ei în primul an de la
infectare pentru sifilisul meningeal, în prima deca d ă a infec ției pentru sifilisul meningovascular,
dup ă 20 de ani de evolu ție a bolii poate ap ărea pareza general ă, iar dup ă 25-30 de ani tabesul
dorsal. Neurosifilisul simptomatic, în epoca antibi oticelor, de multe ori nu prezint ă un tablou
clasic, ci se prezint ă ca sindroame mixte, subtile sau incomplete. Sifili sul meningeal se
manifest ă prin cefalee, fotofobie, grea ță, vărs ături, redoare de ceaf ă, afectarea nervilor cranieni,
convulsii și modific ări ale statusului mental. Aceast ă condi ție poate avea loc concomitent cu
etapa secundar ă sau poate urma acesteia. Pacien ții care prezint ă uveit ă, irit ă sau pierderea
auzului au adesea sifilis meningeal, dar aceste man ifest ări pot ap ărea și la pacien ții cu LCR
normal. Sifilisul meningovascular denume ște inflama ția difuz ă a pieimater și arahnoidei
asociat ă cu vasculita inflamatorie a vaselor de calibru mic , mediu sau chiar mare. Cea mai
comun ă prezentare este accidentul vascular cerebral care implic ă artera cerebral ă medie la un
adult relativ tân ăr. Spre deosebire de sindromul de accident vascular cerebral trombotic sau
embolic obi șnuit, cu debut brusc, sifilisul meningovascular dev ine adesea manifest dup ă un
prodrom encefalitic subacut (cu cefalee, vertij, in somnie și tulbur ări psihice), care este urmat
de un sindrom vascular ce progreseaz ă treptat. Manifest ările parezei generale reflect ă afectarea
parenchimatoas ă târzie și includ modific ări de personalitate, afect, reflexe (hiperactive), ochi
(pupila Argyll Robertson mic ă, neregulat ă, reac ționeaz ă la acomodare dar nu și la lumin ă, apare
și în tabesul dorsal), senzoriale (iluzii, delir, ha lucina ții), intelect (sc ădere a memoriei recente
și a capacit ății de orientare, a judec ății și con știin ței de sine) și de vorbire. Tabesul dorsal este
o manifestare târzie de sifilis, care prezint ă simptomele și semnele de demielinizare ale
coloanelor posterioare spinale, r ădăcinilor dorsale și ganglionilor r ădăcinilor dorsale.
Simptomele includ mersul ataxic, cu baz ă larg ă de sus ținere și stepat, parestezii, tulbur ări ale
vezicii urinare, impoten ță, areflexie și pierderea sensibilit ății termice și dureroase și a celei
kinestezice. Pot ap ărea degener ări articulare trofice (articula ții Charcot) și ulcere ale piciorului
ca urmare a pierderii senza ției de durere. Atrofia optic ă se asociaz ă frecvent cu tabesul dorsal,
pierderea vederii debuteaz ă unilateral, dar în timp afecteaz ă ambii ochi, se datoreaz ă nevritei
optice sifilitice. Tratamentul nu îmbun ătățește vederea, dar opre ște degradarea acesteia [4] .

38
Sifilisul cardio-vascular este o form ă, rar întâlnit ă ast ăzi, de sifilis ter țiar. De obicei se
manifest ă dup ă 10-40 de ani de la infec ția ini țial ă. Înc ă din timpul sifilisului precoce
treponemele invadeaz ă peretele aortic. Bacteria are afinitate pentru vas a vasorum, care asigur ă
vasculariza ția aortei și prin inflama ția cronic ă produs ă la acest nivel determin ă endarterita
obliterant ă. Endarterita duce la necrozarea și distrugerea fibrelor musculare și elastice ale
aortei, are loc îngro șarea fibroas ă a adventicei, iar pl ăcile aterosclerotice de la nivelul intimei
confer ă un aspect de coaj ă de copac, sugestiv pentru afectarea sifilitica a a ortei. Modific ările se
produc mai ales în segmentele ascendente și transverse aortice La nivelul aortei sifilisul po ate
cauza aortit ă luetic ă necomplicat ă, insuficien ță aortic ă, anevrism de aort ă, stenoza orificiului
coronar și boala miocardic ă gomoas ă[4] . Aortita necomplicat ă afectează mai frecvent aorta
ascendent ă și doar foarte rar pe cea abdominal ă. De obicei este asimptomatic ă, fiind descoperit ă
la autopsie, Diagnosticul poate fi suspectat când p e radiografia toracic ă apar calcific ări tipice,
liniare, „în coaja de ou” ale peretelui antero-late ral aortic. Anevrismul de aort ă apare în 20%
din cazurile de sifilis cardio-vascular. Prin sl ăbirea focal ă a peretelui aortic rezult ă anevrismul
saciform, mai rar, datorit ă afect ării difuze, se poate produce afectarea fusiform ă a aortei
ascendente și a arcului aortic cu dilatarea ulterioar ă a inelului aortic. Doar 10% din anevrismele
luetice afecteaz ă aorta abdominal ă și acestea tind s ă apar ă superior de arterele renale, spre
deosebire de anevrismele aterosclerotice abdominale care se întâlnesc inferior de emergen ța
arterelor renale. Anevrismele cauzate de sifilis nu cauzeaz ă disec ție de aort ă. Stenoza orificiului
coronar poate ap ărea consecutiv aortitei luetice și se manifest ă prin angin ă pectoral ă și
insuficien ță cardiac ă. Infarctul miocardic acut apare rar, deoarece îngu starea calibrului coronar
se produce lent, stimulând dezvoltarea circula ției colaterale. Diagnosticul poate fi suspicionat
în contextul unui pacient cu serologie pozitiv ă de sifilis, relativ tân ăr și fără modific ări
aterosclerotice, cu insuficien ță aortic ă și r ăspuns slab la tratamentul vasodilatator [17] .
Insuficien ța aortic ă se produce tardiv ca urmare a dilat ării inelului aortic, fiind cea mai frecvent ă
complica ție a aortitei luetice. Afectare miocardic ă este prezent ă la doar 2,4% din pacien ți. Cele
mai frecvente localiz ări ale gomelor cardiace sunt ventricul stâng și septul interventricular, unde
pot cauza tulbur ări de conducere [8] .
Sifilisul ocular poate ap ărea ca urmare a afect ării nervoase din neurosifilis sau ca
manifestare izolat ă. Uveitele sunt cele mai frecvente manifest ări și se pot produce atât în stadiile
precoce cât și în cele tardive de sifilis. Alte manifest ări includ episcleritele, vitrita, retinita,
papilita, keratita intersti țial ă, necroza acut ă retinian ă și dezlipirea de retin ă. Atrofia primar ă a
nervului optic se poate produce doar în stadiile ta rdive de sifilis și este de obicei asociat ă cu

39
tabesul dorsal. Diagnosticul diferen țial al manifest ărilor din sifilisul ocular se face cu
tuberculoza, artrita reumatoid ă, sarcoidoza, toxoplasmoza, histoplasmoza și parazitarea ocular ă
cu Toxocara canis. Prezen ța modific ărilor pupilare face diferen ța între aceste afec țiuni și sifilis.
Tratamentul este eficient dac ă nu exist ă deja cicatrici sau leziuni permanente de nerv opti c [8] .
Otosifilisul se define ște ca hipoacuzia sau surditatea de cauz ă neuro-senzorial ă
inexplicabil ă, la o persoana cu serologie pozitiv ă pentru sifilis. Poate ap ărea atât în stadiile
timpurii cât și în cele tardive de boal ă, prin dou ă mecanisme: osteit ă temporal ă (determin ă
modific ări distructive la nivelul cohleei și labirintului) și atrofia nervului vestibulo-cohlear.
Afectarea perechii VIII de nervi cranieni duce ini țial la pierderea frecven țelor înalte și
progreseaz ă pân ă la pierderea complet ă unilateral ă sau bilateral ă func ției nervului. Labirintita
sifilitic ă mimeaz ă sindromul Meniere. În cazul suspiciunii de otosifi lis tratamentul este indicat
chiar dac ă diagnosticul nu este cert [8] .
Sifilisul congenital presupune transmiterea transpl acentar ă a boii de la mama infectat ă
la f ăt. Poate ap ărea în orice stadiu al sarcinii, dar leziunile de s ifilis congenital se dezvolt ă în
general dup ă luna a IV-a de gesta ție, când începe s ă se dezvolte competen ța imunologic ă fetal ă.
Infec ția matern ă netratat ă poate determina moartea f ătului, na ștere prematur ă, moarte neonatal ă
sau sifilis congenital neonatal. Manifest ările sifilisului congenital pot fi împ ărțite în: timpurii –
care apar în primii 2 ani de via ță, adesea între 2 și 10 săpt ămâni, ce seam ănă cu sifilisul secundar
sever al adultului, tardive – care apar dup ă 2 ani și stigmatul rezidual al sifilisului congenital.
Nou-născutul este în general prematur sau dezvoltat subno rmal și are facies senescent. Semnul
cel mai timpuriu de sifilis congenital este de obic ei rinita cu coriz ă sero-sangvinolent ă bogat ă
în treponeme, urmat ă de leziuni cutaneo-mucoase: exanteme maculo-papulo ase palmo-
plantare, condiloma lata, sifilide infiltrative per iorificiale cu ulcera ții fisurare (liniile Parrot),
sifilide corimbiform și inelare. Cele mai frecvente manifest ări timpurii sunt afect ările osoase:
osteocondrita (metafiz ă femur „în din ți de fer ăstr ău”), osteita și periostita dureroas ă
(pseudoparalizia Parrot). Hepatosplenomegalia, limf adenopatia, anemia, icterul,
trombocitopenia și leucocitoza sunt frecvente. Anemia este de obicei hipoproliferativ ă, dar
poate fi și hemolitic ă. Sindromul nefrotic în sifilisul congenital timpur iu, ca și în sifilisul
secundar al adultului, este dat de o glomerulonefri t ă indus ă prin complexe imune. Sifilisul
neonatal congenital trebuie diferen țiat de alte infec ții congenitale generalizate precum: rubeola,
infec țiile cu CMV sau virus herpes simplex, toxoplasmoza și eritroblastoza fetal ă. Decesul
neonatal este de obicei datorat hemoragiei pulmonar e, unei infec ții bacteriene secundare sau
hepatitei severe [4] .

40
Sifilisul congenital tardiv este reprezentat de per sisten ța sifilisului congenital dup ă
vârsta de 2 ani. Sifilisul cardiovascular apare rar în sifilisul congenital tardiv, în timp ce keratit a
intersti țial ă este mult mai frecvent ă și apare între vârsta 5-25 ani. Alte manifest ări asociate
keratitei sunt surditatea prin afectarea nervului V III și artropatia recurent ă. Edemul bilateral al
genunchilor este cunoscut ca articula țiile Clutton. Neurosifilisul asimptomatic poate fi
eviden țiat la o treime din pacien ți, iar simptomatologia apare la o p ătrime din indivizii netrata ți
cu sifilis congenital și vârsta de peste 6 ani. Periostita gomoas ă apare la vârste cuprinse între de
5-20 ani și tinde să determine leziuni distructive ale palatului și septului nazal. Stigmatele
caracteristice includ din ții Hutchinson (incisivii superiori centrali, distan țați, cu aspect de
fer ăstr ău) și molarii „de tip mur ă” (molarii de șase ani, care au por țiuni cupide multiple, slab
dezvoltate), boselarea frontal ă – „frunte olimpian ă”, nasul „în șa”, bolta palatin ă ogival ă,
maxilarele slab dezvoltate și semnul Dubois – degetul mic scurtat. Tibia în ia tagan este rar ă.
Alte stigmate includ surditate nervoas ă neexplicat ă, corioretinit ă veche, atrofie optic ă și
opacit ăți corneene determinate de keratita intersti țial ă anterioar ă[4] .

4.3. Particularit ăți clinice și de laborator la pacien ții cu infec ție HIV și sifilis

41
Capitolul 5. Diagnosticul și monitorizarea pacien ților

5.1. Diagnosticul și monitorizarea pacien ților infecta ți cu HIV
Diagnosticarea infec ției HIV se bazeaz ă pe datele clinice și epidemiologice ce
contribuie la formularea suspiciunii de infec ție, dar mai ales pe cele de laborator care confirm ă
etiologia infec ției și ajut ă la stabilirea stadiului de evolu ție al bolii, prognosticului, indica țiilor
de tratament și determin ă prezen ța complica țiilor datorate imunodeficien ței.
Se recomand ă ca testarea HIV s ă se efectueze tuturor celor care prezint ă anumite
condi ții medicale ce pot fi determinate de infec ție, asociate acesteia sau pot favoriza
transmiterea virusului, de exemplu: bolile definito rii de SIDA, limfadenopatia generalizat ă
persistent ă, sindromul retroviral acut, tuberculoza pulmonar ă și extrapulmonar ă, alte boli grave
sau infec ții cu transmitere sexual ă, sarcin ă, donatori de sânge, sperm ă, organe sau persoane care
au primit sânge/derivate în perioada 1975-1990 și persoanele născute în România în perioada
1987-1990. De asemenea trebuie testate anumite cate gorii de persoane care au risc ridicat de
infectare: homosexualii, bisexualii, persoanele het erosexuale cu > 1 partener în ultimele 12 luni,
cu contacte sexuale neprotejate în ultimele 6 luni, cu un partener seropozitiv sau cu risc crescut
de infec ție HIV, consumatorii de droguri iv, cele abuzate se xual sau care au suspiciunea unei
expuneri profesionale. Testarea HIV trebuie efectua t ă pentru toate categoriile men ționate, se
face doar dup ă informarea pacientului și cu acordul s ău, dar se poate face și la cererea
pacientului. Consilierea pre- și posttestare este necesar ă, mai ales cea din urm ă în cazul unui
rezultat pozitiv [6] .
Diagnosticul de laborator al infec ției HIV se poate face prin metode de detectare în s er
a anticorpilor sau prin metode de detectare în sâng e a antigenelor sau a genomului viral.
Detectarea în ser a anticorpilor specifici anti-HIV se poate face prin teste de screening și prin
teste de confirmare, necesare pentru certificarea d iagnosticului. Cel mai folosit test de screening
este testul ELISA de genera ția a treia care detecteaz ă anticorpii anti-HIV1 și anti-HIV2 cu o
sensibilitate de 99,5%. Testul este unul calitativ, rezultatele sale putând fi: pozitiv (înalt
reactiv), negativ (non-reactiv) sau incert (par țial reactiv). Specificitatea este mai redus ă ceea ce
poate duce la ob ținerea unor rezultate fals pozitive. Rezultatele fa ls pozitive pot fi datorate:
reactivit ății încruci șate cu unii autoanticorpi din bolile autoimune, bol ilor hepatice, unor
patologii maligne hematologice, vaccin ării recente sau în cazul nou-n ăscu ților pân ă la 18 luni,
din cauza transferului transplacentar de anticorpi de tip IgG materni. Rezultatele fals negative
pot ap ărea în cazul test ărilor efectuate în perioada „de eclips ă” a infec ției sau datorit ă dispari ției

42
progresive a anticorpilor. Un rezultat negativ nu n ecesit ă confirmare, totu și în cazul în care
exist ă o suspiciune clinic ă sau epidemiologic ă întemeiat ă testul ar trebui repetat la 3 luni. Pentru
siguran ța diagnosticului testul ELISA pozitiv sau incert tr ebuie repetat, daca se ob ține acela și
rezultat se trece la confirmarea diagnosticului pri n Western blot care presupune determinarea
profilului tuturor anticorpilor anti-HIV. Spre deos ebire de ELISA, Western blot are specificitate
ridicat ă, dar este mai costisitor și mai dificil de efectuat, motiv pentru care este f olosit doar
pentru confirmarea diagnosticului, nu și ca test de screening. Un test Western blot negati v este
acela care nu prezint ă reactivitate fa ță de niciuna dintre antigenele virale. La un pacient ce
prezint ă test ELISA pozitiv sau incert și un test Western blot negativ putem concluziona cu
siguran ță c ă reac ția ELISA a fost fals-pozitiv ă. Criteriul pentru ca testul sa fie considerat pozi tiv
este detectarea anticorpilor împotriva a cel pu țin dou ă antigene virale dintre: p24, gp41 și
gp120/160. Testul Western blot ce prezint ă un pattern al reactivit ății ce nu se încadreaz ă în
categoria pozitiv sau negativ este considerat echiv oc. Western blot poate avea rezultat echivoc
dac ă pacientul testat prezint ă anticorpi ce reac ționeaz ă încruci șat cu una din proteinele HIV sau
are infec ție acut ă. În aceast ă situa ție testul trebuie repetat dup ă o lun ă pentru a confirma sau a
infirma diagnosticul [4] .
Testele de laborator pentru detectarea direct ă a HIV sau a componentelor sale sunt
utile la diagnosticarea infec ției HIV, când rezultatele de la Western blot sunt i ncerte. Dintre
aceste teste face parte testul ELISA de genera ția a patra care detecteaz ă proteina viral ă p24 în
sângele indivizilor infecta ți HIV. Testul este util ca metod ă de screening pentru pacien ții
suspecta ți a avea sindrom HIV acut, la care nivelurile înalt e de antigen p24 sunt prezente înainte
de dezvoltarea anticorpilor sau pentru nou-n ăscu ții din mame seropozitive, la care prezen ța
anticorpilor materni determin ă rezultate fals pozitive diagnosticul serologic uzu al. Alt ă metod ă
direct ă de depistarea a HIV este prin PCR care permite ide ntificarea virusului prin amplificare
genic ă, folosind secven țe de ARN viral sau ADN proviral și primeri cunoscu ți. Metoda permite
determinarea cantitativ ă a ARN-ului viral liber în plasm ă (înc ărc ătura viral ă) exprimat în num ăr
de copii pe ml cu o sensibilitate de 40 de copii pe ml de plasma sau a ADN-ului proviral celular
cu o sensibilitate de 1 copie la 10.000-100.000 de celule. Aceast ă tehnic ă permite diagnosticarea
timpurie, înaintea seroconversie, este util ă în cazul nou n ăscu ților, din mame infectate, la care
rezultatele serologice pot fi eronate din cauza ant icorpilor proveni ți de la mama, poate fi folosit ă
pentru monitorizarea modific ărilor la nivelul genomului HIV și este un marker fidel al evolu ției
bolii și r ăspunsului la tratament. La pacien ții cu test ELISA pozitiv sau nedeterminat și test
Western blot nedeterminat și la cei la care testarea serologic ă poate fi greu de realizat (cum ar

43
fi pacien ții cu hipergamaglobulinemie), testul PCR este un mi jloc valoros de diagnostic. Totu și
din cauza costului ridicat și problemei artefactelor ap ărute prin contaminare, el trebuie folosit
ca test de diagnostic numai atunci când testele ser ologice standard nu pot pune diagnosticul [4] .
Clasificarea Fiebig împarte perioada infec ției acute în 6 etape în func ție de timpul
trecut de la contactarea infec ției pân ă la pozitivarea testelor de laborator. Primele 10 z ile de la
infectare reprezint ă perioada de eclips ă, în care nici un test nu este pozitiv. Etapa 1 rep rezint ă
pozitivarea testului ARN HIV la >10 zile. În etapa a doua se pozitiveaz ă testul ELISA de
genera ția a patra pentru antigenul p 24, la >15 zile. Etap a a treia începe la >20 de zile cu
pozitivarea testului ELISA de genera ția a treia pentru anticorpi anti-HIV globali de cla sa IgM.
La peste 25 de zile de la infectare testul Western blot pentru anticorpi anti-HIV IgG este incert
(faza 4), acesta pozitivându-se la peste o lun ă de la infectare cu excep ția benzii pentru anticorpii
anti-p31( faza 5). La peste 90-100 de zile de la co ntactarea infec ției toate rezultatele sunt
pozitive, inclusiv anticorpii anti-p31 (faza 6).
Dup ă diagnosticarea infec ției HIV este necesar ă o evaluare complet ă a pacientului.
Aceasta include analizele uzuale (hemograma, creati nina, bilan țul hepatic și metabolic), o
radiografie pulmonar ă, testarea pentru diagnosticarea altor infec ții cu aceea și cale de
transmitere (VHB, VHC, sifilis) sau a unor infec ții latente, ce se pot reactiva (tuberculoza,
toxoplasmoza, CMV). În func ție de simptomatologie se recomand ă examinarea fundului de
ochi și LCR. Femeile trebuie sa fie examinate și ginecologic, se recomand ă efectuarea unui
frotiu Babe ș-Papanicolaou pentru evaluarea riscului de cancer c ervical. Evaluarea
multidisciplinar ă poate fi necesar ă. În vederea caracteriz ării infec ției, a stabilirii stadiului
acesteia, a prognosticului și a indica ției de tratament se determin ă înc ărc ătura viral ă, num ărul
limfocitelor T CD4+ și CD8+, profilul de rezisten ță viral ă, tropismul virusului. Evaluarea
periodic ă presupune determinarea nivelului CD4 și a viremiei și se realizeaz ă la 3-6 luni sau
mai frecvent dac ă starea pacientului o impune. În plus în cazul apar i ției complica țiilor se vor
efectua explor ările paraclinice specifice organului sau sistemului afectat [5] .

5.2. Diagnosticul și monitorizarea pacien ților infecta ți cu sifilis
Diagnosticul sifilisului porne ște de la suspiciunea clinico-epidemiologic ă, prezen ța
manifest ărilor clinice, a leziunilor caracteristice sau apar tenen ța la una din categoriile de risc.
Aceast ă suspiciune necesit ă confirmare prin metode de laborator. Diagnosticul de laborator
const ă în eviden țierea direct ă a agentului etiologic în leziuni sau indirect ă prin teste serologice.

44
Femeile gravide, donatorii de sânge sau componente ale sângelui și organe, pacien ții
diagnostica ți cu o infec ție cu transmitere sexual ă (HIV, VHB, VHC), cei ce au un
comportament sexual la risc (contacte neprotejate, multipli parteneri, MSM) și cadrele medicale
expuse accidental trebuie testa ți de rutin ă pentru sifilis [28] .
Eviden țierea direct ă a Treponemei pallidum poate fi f ăcut ă prin examinarea la
microscopul cu câmp întunecat a serozit ății proaspăt ob ținute de la nivelul leziunilor cutaneo-
mucoase. Se vizualizeaz ă treponemele vii, cu aspect de filamente spiralate, ce prezint ă mi șcări
caracteristice. Metoda este simpl ă, rapid ă și ieftin ă dar acurate țea depinde de experien ța
examinatorului în a diferen ția T. pallidum de ale treponeme prezente mai ales l a nivelul cavita ții
bucale. Identificarea unui singur microorganism est e suficient ă pentru a pune diagnosticul, îns ă
o examinarea negativ ă nu exclude diagnosticul. Se recomand ă repetarea în trei zile consecutive
sau diagnosticarea prin alte metode [4] . Aceast ă tehnic ă este util ă deoarece poate pune
diagnosticul înainte pozitiv ării testelor serologice și se poate utiliza pentru leziunile din sifilisul
primar și cel secundar, mai ales condiloma lata și pl ăcile mucoase [29] . Treponemele pot fi
eviden țiate și la microscopul optic prin impregnare argentic ă, colora ție Giemsa, ro șu de Congo
sau prin imunofluorescen ță direct ă cu ajutorul anticorpilor specifici marca ți cu fluorescein ă,
îns ă aceste metode nu se folosesc de rutin ă. Examenul histopatologic este indicat doar în cazu l
leziunilor din sifilisul tardiv secundo-ter țiar, cu aspect necaracteristic pentru care serologi a este
negativ ă și diagnosticul nu poate fi pus prin alt ă metod ă[28] . Detectarea ADN-ului bacterian prin
metoda reac ției de polimerizare în lan ț (PCR) are sensibilitate și specificitate peste 95% în
eviden țierea treponemelor din transsudatele leziunilor, di n sânge sau LCR, îns ă costurile și
complexitate sa o fac rar folosit ă.
Reac țiile serologice sunt metode indirecte de a pune în eviden ță anticorpii
antitreponemici în serul pacien ților cu sifilis. Infec ția sifilitic ă produce dou ă tipuri de anticorpi:
antilipoidici (reaginici) și specifici antitreponemici, care sunt cuantifica ți prin testele
netreponemice și respectiv treponemice. Acestea sunt reactive la p ersoanele cu orice infec ției
treponemic ă, inclusiv framboesia, pinta și sifilisul endemic [4] .
Testele netreponemice sunt ieftine și se folosesc în principal ca metod ă de screening
dar și pentru monitorizarea r ăspunsului la tratament. Acestea nu sunt foarte spec ifice, putând
da rezultate fals pozitive persistente (> 6 luni) l a cei cu LES, artrit ă reumatoid ă, alte colagenoze,
lepr ă, infec ție HIV, la consumatorii de droguri intravenoase și la vârstnici sau tranzitorii (< 6
luni) la cei cu mononucleoz ă infec țioas ă, hepatite, infarct miocardic recent, varicel ă, rujeol ă,
grip ă, malarie, vaccinare recent ă sau la femeile gravide [28] . Exist ă dou ă tipuri de teste reaginice

45
folosite: reac ția de fixarea a complementului – RFC (Bordet-Wasser mann) care se folose ște rar
și testele de floculare (Venereal Diseases Research Laboratory – VDRL, Rapid Plasma Reagin
– RPR, testul cu ser neînc ălzit și toluidin ă ro șie – TRUST). Testele netreponemice se
pozitiveaz ă la 10-15 zile de la apari ția șancrului (aproximativ 6 s ăpt ămâni de la infectare).
Rezultatele pot fi exprimate calitativ (pozitiv sau negativ) sau cantitativ (titrul anticorpilor). În
lipsa tratamentului titrul anticorpilor antilipoidi ci atinge maximul la 1-2 ani de la infectare și
rămâne pozitiv, îns ă scade în sifilisul tardiv, ceea ce înseamn ă că titrul anticorpilor se coreleaz ă
cu activitatea bolii, monitorizarea cantitativ ă fiind util ă în urm ărirea eficacit ății tratamentului.
Pentru a monitoriza corect tratamentul un test cant itativ VDRL sau RPR ar trebui efectuat în
ziua ini țierii terapiei și repetat la 1, 3, 6 luni și apoi la fiecare 6 luni pân ă la negativare sau pân ă
când titrul anticorpilor scade de cel pu țin 4 ori și se men ține sc ăzut un an. Testele netreponemice
se negativeaz ă în timp dac ă tratamentul a fost efectuat corect. Titrurile anti corpilor scad greu la
pacien ții cu episoade anterioare de sifilis și la cei coinfecta ți cu HIV. O cre ștere a titrului de 4
ori indic ă reinfectarea sau e șecul terapeutic și în aceste condi ții schema de tratament trebuie
repetat ă[28] .
Testele treponemice identific ă anticorpii pacientului ce reac ționeaz ă cu antigenele
specifice treponemelor, sunt mai scumpe și mai greu de realizat decât cele netreponemice, da r
au o specificitate mai mare, motiv pentru care sunt folosite ca teste de confirmare. Exist ă mai
multe tipuri de teste treponemice: T. pallidum Haem agglutination Assay – TPHA, Micro-
Haemagglutination Assay for T. pallidum – MHA-TP, T . pallidum Immobilisation test – TPI,
T. pallidum Passive Particle Agglutination test – T PPA, Fluorescent Treponemal Antibody
absorbtion test – FTA-abs, Treponemal Enzyme Immuno assay (EIA), Chemiluminescence
Immunoassay – CIA, IgG immunoblot test for T. palli dum. Aceste teste se pozitiveaz ă la 1-2
săpt ămâni de la apari ția șancrului. Titrurile anticorpilor specifici nu sunt utile pentru
diagnosticul și managementul tratamentului deoarece nu variaz ă propor țional cu activitatea
bolii și rămân pozitive toat ă via ța, indiferent dac ă pacientul a fost sau nu tratat [28] . Prezen ța
anticorpilor IgM specifici a fost propus ă ca marker pentru sifilisul activ, îns ă rata la care IgM
scade dup ă terapie este foarte variabil ă de la pacient la pacient, iar folosirea acestui cr iteriu
pentru vindecare nu este universal acceptat ă[4] .
Toate testele treponemice și non-treponemice sunt reactive în cursul sifilisul ui
secundar, iar un rezultat nereactiv exclude sifilis ul la un pacient cu leziuni mucocutanate altfel
compatibile. Mai pu țin de 1% din pacien ții cu sifilis secundar au un test VDRL nereactiv sa u
slab reactiv cu ser nediluat, care devine pozitiv l a dilu ții mai mari – fenomenul de prozon ă ce

46
poate ap ărea datorit ă concentra ției prea ridicate a anticorpilor în ser [4] . Reac ții fals negative ale
testelor serologice pot ap ărea și în cazul sifilisului primar seronegativ și au fost descrise și în
sifilisul secundar malign [28] .
Examinarea LCR este esen țial ă în evaluarea oric ărui pacient cu sifilis care prezint ă
semne și simptome neurologice, auditive sau oftalmice și este recomandat ă la to ți pacien ții cu
sifilis netratat de durat ă necunoscut ă sau mai mare de 1 an, la cei cu simptomatologie de sifilis
tardiv activ sau tratat cu alte antibiotice decât p enicilina, în cazul e șecului terapeutic și cre șterii
titrului de anticorpi netreponemici de 4 ori și la cei cu HIV cu nivel CD4 < 350 cel/mm 3 și/sau
titruri > 1:32 ale VDRL/RPR. Neurosifilisul poate fi sus ținut pe baza unei combina ții de teste
serologice reactive, anomalii ale celularit ății sau proteinelor lichidului cefalorahidian în
prezen ța/absen ța manifest ărilor clinice. Reac ția VDRL din LCR este testul serologic standard,
pozitivarea sa fiind diagnostic ă. VDRL poate fi fals negativ, de aceea se recomand ă și
efectuarea FTA-abs din LCR. În cazul în care și acest test este negativ se exclude neurosifilisul .
Examenul LCR trebuie repetat dup ă tratamentul neurosifilisului la cel mult 6 luni [29] .
Serologia de sifilis poate fi discordant ă fa ță de clinic ă la pacien ții infecta ți cu HIV.
Dac ă datele clinice și epidemiologice sunt sugestive pentru diagnostic și serologia este repetat
negativ ă, se poate recurge la alte metode de diagnostic (ul tramicroscopie, examen
histopatologic). Cu toate acestea, datele existente arat ă c ă în cazul majorit ății pacien ților cu
HIV, rezultatele testelor serologice sunt concordan te cu situa ția clinic ă și pot fi utilizate pentru
diagnostic și pentru evaluarea r ăspunsului la tratament. Pacien ții cu HIV și sifilis necesit ă o
urm ărire mai atent ă a evolu ției, se recomand ă evaluarea din 3 în 3 luni mai ales dac ă nivelul lor
de CD4 este < 350 cel/mm 3 sau nu primesc tratament antiretroviral [29] .

47
Capitolul 6. Tratament

6.1. Tratamentul infec ției HIV
Prognosticul infec ției HIV s-a îmbun ătățit considerabil dup ă introducerea terapiei
antiretrovirale înalt active (HAART – Highly Active Antiretroviral Therapy) bazat ă pe
utilizarea terapiei antiretrovirale combinate – TAR Vc. Chiar dac ă infec țiile oportuniste înc ă
reprezint ă cauza principal ă de spitalizare și deces a persoanelor infectate, inciden ța acestora a
sc ăzut dramatic odat ă cu evolu ția terapiei și dezvoltarea noilor clase de antiretrovirale. În
prezent exist ă 6 clase de medicamente antiretrovirale care țintesc diverse faze ale ciclului
replicativ viral în scopul stop ării replic ării virusului.
Inhibitorii de reverstranscriptaz ă sunt de dou ă tipuri: inhibitori nucleozidici și non-
nucleozidici. Inhibitorii nucleozidici de reverstra nscriptaza – INRT întrerup sinteza ADN-ului
proviral din ARN-ul viral prin inhibarea competitiv ă a reverstranscriptazei. Pentru a deveni
active aceste molecule necesit ă fosforilare. În timp pot ap ărea muta ții la nivelul codonilor ce
codific ă reverstranscriptaza care duc la sc ăderea susceptibilit ății acesteia la efectul inhibitor
exercitat de medicament, astfel ap ărând rezisten ța. Odat ă cu efectul antiretroviral INRT pot
inhiba activitatea normal ă a ADN-polimerazelor celulare, ceea ce duce la apar i ția efectelor
adverse precum hiperlactatemia, acidoza lactic ă, miopatia, lipoatrofia, neuropatia periferic ă,
pancreatita și steatoza hepatic ă. Reprezentan ții acestei clase sunt: Zidovudina, Didanzina,
Zalcitabina, Stavudina, Abacavirul, Lamivudina, Emt ricitabina și Tenofovirul.
Inhibitorii non-nucleozidici ai reverstranscriptaze i – INNRT spre deosebire de INRT
se leag ă de reverstranscriptaz ă la distan ță de situsul activ și determin ă blocarea acesteia prin
modific ări conforma ționale. Aceste molecule nu necesit ă fosforilare prealabil ă pentru activare
și au un timp de înjum ătățire lung. INNRT sunt specifice pentru HIV1 și sunt mai susceptibile
la apari ția muta țiilor, de aceea se folosesc la debutul terapiei în asociere cu alte antiretrovirale.
Aceste medicamente se metabolizeaz ă hepatic cu ajutorul citocromului P450, motiv pentr u care
interac țiunile cu alte medicamente sunt mai frecvente. Toxi citatea lor este mai sc ăzut ă, efectele
adverse pot fi: rush, tulbur ări de somn, afectare hepatic ă sau nervoas ă. Reprezentan ții acestei
clase sunt: Nevirapine, Efavirenz, Delavirapine, Et ravirine.
Inhibitorii de proteaz ă – IP se leag ă competitiv de proteaza viral ă, care are rol esen țial
în clivarea moleculelor polipeptidice, din care rez ult ă reverstranscriptaza și integraza,
împiedicând maturarea virionilor. Particulele viral e formate în urma activit ății IP sunt
neinfec țioase. Metabolizarea acestor medicamente se face to t hepatic cu ajutorul enzimelor

48
citocromului P450, interac ționând cu alte medicamente ce au aceea și cale de metabolizare.
Pentru a cre ște durata de ac țiune a medicamentelor acestei clase se folose ște Ritonavirul care
chiar și în doze subterapeutice inhib ă enzima ce degradeaz ă IP, crescând astfel perioada de
ac țiune a IP, dar acest fapt duce la interac țiuni cu alte medicamente imunosupresoare,
antiaritmice, tuberculostatice, satine, metadon ă, contraceptive orale, dar și alte antiretrovirale.
Pentru majoritatea produ șilor acestei clase rezisten ța se instaleaz ă greu fiind necesare
numeroase muta ții ale virusului. De aceea IP pot fi folosi ți atât ca terapie de prim ă și secund ă
linie cât și ca medica ție de urgen ță. Efectele adverse pot consta în tulbur ări ale metabolismului
lipidic și rezisten ță la insulin ă, nefrolitiaz ă și cre șterea riscului cardiovascular. Aceast ă clas ă
este format ă din: Ritonavir, Saquinavir, Indinavir, Nelfinavir, Fosamprenavir, Lopinavir,
Atazanavir, Tipranavir, Darunavir, Amprenavir.
Inhibitorii de integraz ă – IIG inhib ă enzima care realizeaz ă integrarea ADN-ul proviral
în ADN-ul celulei. IIG ac ționeaz ă atât pe HIV1 cât și pe HIV2. Ace știa au o toleran ță bun ă și
eficien ță similar ă altor regimuri terapeutice de prim ă linie. Deoarece metabolizarea IIG nu se
face cu ajutorul citocromilor aceast ă clas ă are interac țiuni reduse cu alte medicamente. Cu toate
acestea se recomand ă pruden ță în asocierea IIG cu rifampicina, rifabutina, fenit oina și
fenobarbitalul. Efectele secundare pot fi: fatigabi litate, rush cutanat, nazofaringit ă, herpes
zoster, cre șteri ale transaminazelor și trigliceridelor, rabdomioliz ă și exacerbarea depresiei. Din
aceast ă clas ă fac parte Raltegravirul și Elvitegravirul.
Inhibitorii de fuziune blocheaz ă alipirea și penetrarea virusului în celul ă prin legarea
de gp41, prevenind astfel legarea gp120 la receptor ul CD4. Reprezentantul clasei este
Enfuvirtide. Acesta nu prezint ă interac țiuni medicamentoase și nu necesit ă ajustarea dozei în
cazul afec țiunilor hepatice sau renale. Dezavantajul acestui p reparat este faptul ca se
administreaz ă injectabil subcutanat, de doua ori pe zi. Se utili zeaz ă doar la pacien ții care au
tulpini HIV multirezistente. Efectele adverse sunt în principal consecin țe ale modului de
administrare și sunt reprezentate de durere local ă, eritem, noduli, chisturi, indura ție și prurit.
Poate ap ărea și grea ța, diareea, fatigabilitatea și tulbur ările de somn.
Inhibitorii receptorilor de chemokine (CCR5) inhib ă interac țiunea dintre gp120 viral ă
și coreceptorul CCR5, prin legarea de acesta din urm ă și modificarea conforma ției sale,
prevenind astfel ata șarea particulei virale de celula țint ă și infectarea celulei. Reprezentantul
acestei clase este Maraviroc. Înainte de a prescrie rea acestuia este necesar ă determinarea
tropismului viral și realizarea testelor de rezisten ță la antiretrovirale. Maravirocul nu poate fi
administrat pacien ților cu tulpini HIV ce utilizeaz ă drept coreceptor CXCR4. Doza necesit ă

49
ajustare în func ție de administrarea concomitent ă a altor medicamente care inhib ă CYP3A
(Inhibitorii de proteaz ă, Ketoconazol, Claritromicin ă) – se cre ște doza sau care au efect inductor
asupra sa (Efavirenz, Nevirapine, Unele anticonvuls ivante) – doza administrat ă scade. Efectele
adverse ce pot ap ărea în cazul utiliz ării sunt tuse, febr ă, infec ții de tract respirator superior,
dureri abdominale, ame țeal ă și icter și cre șterea transaminazelor.

6.2. Tratamentul sifilisului
Tratamentul de elec ție pentru toate formele de sifilis se face cu Penic ilin ă G
administrat ă parenteral, care distruge treponemele chiar și în concentra ții foarte mici, îns ă
acestea trebuie s ă fie men ținute o perioad ă lung ă de timp din cauza ratei foarte sc ăzute de
multiplicare a bacteriei [4] . Doza și durata tratamentului cresc cu cât stadiul în care este depistat ă
boala este mai avansat. Pentru ca tratamentul s ă fie eficient este necesar un nivel seric minim
de 0,03µg/ml, ce trebuie men ținut o perioad ă de 7-10 de zile în sifilisul timpuriu și 21-30 de
zile în sifilisul tardiv. Rata recuren țelor cre ște pe m ăsur ă ce boala evolueaz ă de la un stadiu la
altul, motiv pentru care cu cât diagnosticul este m ai tardiv și tratamentul are o durat ă mai
îndelungat ă. Exist ă mai multe tipuri de penicilin ă disponibile: benzatin penicilin ă, penicilin ă
cristalin ă și procain penicilin ă[28] . Alte antibiotice precum: tetraciclinele (doxicicl ina),
macrolidele (eritromicina) și cefalosporinele (ceftriaxona) pot fi folosite în tratament. Acestea
au o eficien ță mai sc ăzut ă și se prefer ă păstrarea lor ca terapie de rezerv ă. Aminoglicozidele și
spectinomicina inhib ă treponemele doar prin administrarea unor doze foar te mari, iar
sulfonamidele și chinolonele sunt inactive [4] . Preparatele parenterale de penicilin ă sunt singurul
tratament cu eficacitate demonstrat ă în cazurile de sifilis la gravide și neurosifilis. Este de
preferat ca pentru pacien ții cu alergie cunoscut ă la penicilin ă s ă se fac ă desensibilizarea la
aceasta, pentru a putea primi tratamentul cel mai e ficient în condi ții de siguran ță[29] .
Declararea cazurilor depistate de sifilis este obli gatorie, iar tratamentul se
administreaz ă gratuit. Protocolul tratamentului este stabilit de Ministerul S ănătății și este
diferen țiat în func ție de vechimea bolii. Recomand ările privind tratamentul sifilisului sunt
prezentate în tabelul III.
Tabelul III: Tratamentul sifilisului în func ție de stadiu [29]
Stadiu l de sifilis Tratamentul
recomandat Tratamentul pacien ților alergici la
penicilin ă Alternative
terapeutice
Primar,
secundar,
latent recent BPG *1 i.m. 2,4mil.U.I.
doz ă unic ă /s ăpt. x2săpt.
Doxiciclin ă p.o. 100mg x2/zi x15zile

Tetraciclin ă p.o. 500mg x4/zi x15zile

Eritromicin ă*2 p.o.500mg x4/zi x15zile Procain PG i.m.
1,2mil.U.I. /zi x10-14zile

50

Azitromicin ă*3p.o. 500mg /zi x10zile
Latent tardiv ,
de durat ă
necunoscut ă
ter țiar CV/benign BPG i.m. 2,4mil.U.I.
doz ă unic ă /săpt. x3săpt.
Desensibilizare și tratare cu penicilin ă

Doxiciclin ă p.o. 100mg x2/zi x4s ăpt.

Tetraciclin ă p.o. 500mg x4/zi x4s ăpt.

Eritromicin ă*2 p.o. 500mg x4/zi x4s ăpt Procain PG i.m.
1,2mil.U.I. /zi x21zile
Neurosifilis
PG cristalin ă i.v.
3-4mil.U.I.x6/zi
x10-21zile
APOI

BPG i.m. 2,4mil.U.I.
doz ă unic ă/săpt. x3săpt.
Doxiciclin ă p.o.100mg x2/zi x28-30zile
SAU

Ceftriaxon ă*4 i.m./i.v.1-2g/zi x10-14 zile
ȘI

BPG i.m. 2,4 mil.U.I. doz ă unic ă/s ăpt.
x3săpt.
Procain PG i.m.
2,4mil.U.I./zi x10-14 zile
ȘI

Probenecid p.o. 500mg
x4/zi x10-14 zile
APOI

BPG i.m. 2,4 mil.U.I.
doz ă unic ă/săpt. x3 s ăpt.
Sifilisul în sarcin ă Penicilin ă în schema
corespunz ătoare
stadiului de boal ă
(identic negravide)
Desensibilizare și tratare cu penicilin ă

Eritromicin ă p.o. 500mg x4/zi
x 15zile (sifilis recent)
x30zile(sifiis tardiv)

Ceftriaxon ă*4 i.m.250-500mg/zi x10zile

Azitromicina *3 500mg p.o. /zi x10zile
Congenital PG cristalin ă i.v.
50miiU.I./kgx2/zix7zile
apoi x3/zi x3-7zile Procain PG i.m.
50miiU.I./kg/zi
x10-14 zile
Congenital ( dg. la
>30 de zile) PG cristalin ă i.v. 50mii
U.I./kg x4-6/zi x10zile
*1 CDC, OMS, IUSTI recomand ă o singur ă doz ă
*2 doar în caz de alergie la peniciline și cicline, CDC și OMS nu includ eritromicina ca op țiune terapeutic ă
*3 doar în sifilisul latent recent, date limitate în ceea ce prive ște siguran ța utiliz ării azitromicinei în sarcin ă, exist ă
cazuri de rezisten ță
*4 pacien ții alergici la penicilin ă pot prezenta alergie încruci șat ă la ceftriaxon ă
În cazul pacien ților coinfecta ți cu HIV tratamentul recomandat pentru sifilisul pr imar
și secundar se face cu Benzatin penicilin ă G, 7.200.000 U.I. doz ă total ă, administrat ă
intramuscular sub form ă de 3 prize a câte 2.400.000 U.I.,la interval de o s ăpt ămân ă. Datele
disponibile demonstreaz ă c ă utilizarea unor doze adi ționale de amoxicilin ǎ sau alte antibiotice
în tratamentul sifilisului recent (primar, secundar și latent recent) nu cre ște eficacitatea.
Majoritatea pacien ților HIV-pozitivi r ăspund adecvat la schema de tratament recomandat ă.
Pacien ții la care tratamentul a e șuat sau titrul testelor netreponemice nu s-a redus de 4 ori într-
un an vor fi trata ți la fel ca pacien ții HIV-negativ cu e șec terapeutic, adic ă examinarea LCR și
repetarea tratamentului. Pacien ții HIV-pozitivi care au sifilis latent recent vor f i urm ări ți și
trata ți la fel ca persoanele HIV-negative. Pacien ților HIV-pozitivi care au fie sifilis latent tardiv ,
fie sifilis de laten ță nedeterminat ă li se va efectua o examinare a LCR înainte de înce perea

51
tratamentului. Cei cu LCR normal vor fi trata ți cu 7.200.000 U.I. benzatin penicilin ă G
(administrat ă i.m. sub forma a trei doze s ăptămânale a câte 2.400.000 U.I. fiecare).
Pacien ții al c ăror examen LCR este sugestiv pentru neurosifilis vo r fi trata ți conform
schemei aplicabile neurosifilisului [29] .
Tratamentul cu penicilin ă al sifilisului poate avea o serie de complica ții, unele sunt
benigne – durerea local ă, reac ții febrile la injectarea i.m. de benzatin penicilin ă, dar altele pot
fi foarte severe. Una din complica țiile serioase este reac ția Jarisch-Herxheimer, aceasta este de
obicei u șoar ă și const ă din febr ă, frisoane, mialgii, dureri osoase, cefalee, tahica rdie, tahipnee,
vasodilata ție, hipotensiune, exacerbarea leziunilor luetice și neutrofilie. Debutul se produce în
primele ore de la ini țierea tratamentului, iar rezolu ția se produce în 24 de ore. Reac ția se
datoreaz ă eliber ării masive de lipoproteine treponemice care duc la eliberarea de mediatori
inflamatori, cum ar fi factorii de necroz ă tumoral ă, IL6, IL8 [4] . Este mai frecvent ă în sifilisul
recent și de aceea pacien ții cu aceast ă form ă de boal ă trebuie consilia ți despre posibilitatea
apari ției reac ției. Poate fi tratat ă cu antipiretice, dar nu exist ă nicio dovad ă c ă alte interven ții
terapeutice (inclusiv începerea tratamentului cu do ze mici de penicilin ă) pot s ă o previn ă.
Prednisonul poate aboli episodul febril dar nu amel ioreaz ă fenomenele inflamatorii locale. La
femeile îns ărcinate reac ția Jarisch-Herxheimer poate induce na ștere prematur ă sau suferin ță
fetal ă, dar aceste considerente nu trebuie s ă întârzie sau s ă determine neînceperea
tratamentului [28] .
O alt ă complica ție a tratamentului este denumit ă paradoxul terapeutic deoarece în
ciuda faptului c ă reac țiile serologice se îmbun ătățesc manifest ările clinice se agraveaz ă, iar
starea pacientului se deterioreaz ă progresiv. Aceast ă reac ție apare în sifilisul latent tardiv sau
ter țiar prin descompunerea rapid ă a țesuturilor gomoase [16] .
Sindromul Hoigné presupune apari ția manifest ărilor generale asem ănătoare reac ției
anafilactice: tahicardie, hipertensiune și anxietate, contracturi musculare, afectare auditi v ă și
vizual ă, convulsii sau chiar pierderea con știen ței post administrare de peniciline retard. În
general nu dureaz ă mai mult de 30 de minute, tratamentul se face cu s edative și
anticonvulsivante.
Șocul anafilactic la administrarea de penicilin ă este cea mai sever ă complica ție, în
lipsa tratamentul prompt acesta poate determina dec esul. Pacientul necesit ă suport ventilator și
circulator, adrenalina, hemisuccinat de hidrocortiz on, antihistaminice și bronhodilatatoare. În
cazul manifest ărilor alergice minore tratamentul cu penicilin ă poate fi continuat in asociere cu

52
antihistaminice și cortizon, îns ă istoricul de soc anafilactic la penicilin ă interzice
readministrarea acesteia.

53
Bibliografie

Institutul Na țional de Boli Infec țioase ,,Prof. Dr. Matei Bal ș” Compartimentul pentru
Monitorizarea și Evaluarea Infec ției HIV/SIDA în România – Evolu ția infec ției HIV/SIDA în
România – 31 decembrie 2015: http://www.cnlas.ro/images/doc/31122015_rom.pdf (accesat
25.02.2016) (1)
UNAIDS World AIDS Day 2015 Global Statistics update 26.11.2015:
http://www.unaids.org/sites/default/files/media_ass et/20150901_FactSheet_2015_en.pdf
(accesat 25,02,2016) (2)
WHO-HIV/ AIDS Global Health Observatory Data: http://www.who.int/gho/hiv/en/
(accesat 25.02.2016) (3)
Harrison’s Principles of Internal Medicine ed18 (4)
Compendiu de specilitati medico-chirurgicale (5)
Chiotan (6)
Cernescu(7)
Mandell(8)
Saksena NK, Wang B, Zhou L, Soedjono M, Ho YS, Conc eicao V. HIV resevoirs in
vivo and new strategies for possible eradication of HIV from the resevoir sites. HIV AIDS
(Auckl) 2010;2:103-22.(9)
Zetola NM, Klausner JD. Syphilis and HIV infection: an update. Clin Infect Dis.
2007;44:1222-1228.(10)
ECDC SURVEILLANCE REPORT: Sexually transmitted infe ctions in Europe
2013(accesat la 27.02.2016 la
adresa: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/ sexual-transmitted-infections-
europe-surveillance-report-2013.pdf ) (11)
Wasserheit JN. Epidemiological synergy. Interrelati onships between human
immunodeficiency virus infection and other sexually transmitted diseases. Sex Transm Dis.
1992; 19:61-77. (12)
Bîlbîe V, Pozsgi N, Georgescu M- Bacteriologie medi cala, volumul II, editura
Medicala, 1985, pg605-623(13)
Sanchez M, “Syphilis”, in Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine, editia a 6a,
McGraw Hill Medical Publishing Division, 203, pg 24 04-2432(14)

54
Diaconu DJC, Nica D, Popescu MA, Fratea CC – Dermat o-venerologie pentru
studentii facultatilor de medicina generala, medici rezidenti si medici de familie, editura
Didactica si Pedagogica, 1999 pg 460-481 (15)
Dumitrescu A – Dermatovenerologie practic ă, editurla Medicala, 1989, pg242-
259(16)
Kinghorn GR – „Syphilis and Bacterial Sexually Tran smitted Infections”, in Rook’s
textbook of deramatology, editia 8, ed Wilwy-BlackW ell, pg 1571-1608;(17)
Bolan G, Christopher S-University of California Med ical Center HIV InSite
Knowledge Base Chapter Syphilis and HIV(accesat la 28.02.20136 la adresa :
http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-05-01-04 )(18)
Schöfer H, Imhof M, Thoma-Greber E, Brockmeyer NH, Hartmann M, Gerken G,
Pees HW, Rasokat H, Hartmann H, Sadri I, Emminger C , Stellbrink HJ, Baumgarten R,
Plettenberg A.-Active syphilis in HIV infection: a multicentre retrospective survey. The
German AIDS Study Group (GASG). Genitourin Med 1996 ;72:176-81 (Accesat 28.02.2016 la
adresa: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8707318 ) (19)
Baker-Zander SA et al, “VDRL antibodies enhance pha gocytosis of Treponema
pallidum by macrophages” J Infect Dis, 1993, 167-11 00;(20)
Marfin AA e al, “Amplification of DNA polymerase I gene og Treponema pallidum
frm whole blood of persons with syphilis” in Diagn Microbial Infect Dis, 2001, 40-163; (21)
Voiculescu (22)
CDC 1993 Revised Classification System for HIV Infe ction and Expanded
Surveillance Case Definition for AIDS Among Adolesc ents and Adults (accesat la 20.05.2016
la adresa http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00018871.h tm ) (23)
CDC Revised Surveillance Case Definitions for HIV I nfection Among Adults,
Adolescents, and Children Aged <18 Months and for H IV Infection and AIDS Among Children
Aged 18 Months to <13 Years – United States, 2008 (accesat la 20.05.2016 la adresa
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5710a1.h tm ) (24)
CDC Revised Surveillance Case Definition for HIV In fection — United States, 2014
(accesat la 20.05.2016 la adresa http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6303a1.h tm
) (25)
Who case definitions of hiv for surveillance and re vised clinical staging and
immunological classification of hiv-related disease in adults and children 2007 (accesat la
20.05.2016 la adresa http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/HIVstaging150 307.pdf ) (26)

55
Lohse N, Hansen AB, Pedersen G, et al. Survival of persons with and without HIV
infection in Denmark, 1995-2005. Ann Intern Med. 20 07;146:87-95. (27)
Janier, M., Hegyi, V., Dupin, N., Unemo, M., Tiplic a, G.S., Poto čnik, M., French, P.
and Patel, R. (2014), 2014 European guideline on th e management of syphilis. Journal of the
European Academy of Dermatology and Venereology, 28 : 1581–1593. doi:
10.1111/jdv.12734(28)
Ghid de diagnostic și tratament al infec țiilor cu transmitere
sexual ă(http://www.ms.ro/documente/Anexa%201%20final%20modi f%20TiBe_825_1642.pd
f accesat 28.05.2016) (29)