,,Carol Davila Bucure [621516]

Universitatea de Medicină 
ș
i Farmacie
 
,,Carol Davila” Bucure
ș
ti
 
Facultatea de Medicină

​
LUCRARE DE LICENȚĂ
 
,,INFEC
Ț
IILE DE TRACT RESPIRATOR INFERIOR
 
LA PACIE N
Ț
II INFECTA
Ț
I HIV­SIDA”

COORDONATOR 
Ș
TIIN
Ț
IFIC
 
Prof. Univ. Dr. DANI ELA ADRIANA ION
 
ÎNDRUMĂTOR 
Ș
TIIN
Ț
IFIC
 
Ș
ef de Lucrări Dr. MI HAI LAZĂR

ABSOLVENTĂ
 
MIHĂILESCU DANIELA­MARINA

2016
 
1

Cuprins
 
Introducere
​
……………………………………………………………………………….4
 
Partea generală
 
Capitolul 1. Embriologia 
ș
i anatomia pulmonară
​
………………………………………..8
 
1.1.Embriologie pulmonară
​
…………………………………………………………..8
 
1.2.Elemente de anatomie pulmonară
​
…………………………………………….….10
 
Capitolul 2. Fiziologia respira
ț
iei
​
……………………………………………………….15
 
2.1.Volumele pulmonare
​
…………………………………………………………….15
 
2.2.Mecanismul respira
ț
iei
​
…………………………………………………………..17
 
Capitolul 3. Fiziopatologia inflama
ț
iei pulmonare
​
………………………………………..21
 
3.1.Generalită
ț
i despre inflama
ț
ia pulmonară
​
……………… …………………………21
 
3.2.Infec
ț
iile bacteriene
​
………………………………………………………………22
 
3.3.Infec
ț
iile micobacteriene
​
…………………………………………………………24
 
3.4.Infec
ț
iile virale pulmonare
​
……………………………………………………….24
 
3.5.Infec
ț
iile fungice
​
…………………………………………………………………25
 
Capitolul 4. Elemente de virusologie
​
…………………………………………………….27
 
4.1.Epidemiologia infec
ț
iei
​
…………………………………………………………..27
 
4.2.Structura virusului
​
……………………………………………………………….28
 
4.3.Imunologia infec
ț
iei HIV
​
………………………………………………………..30
 
4.4.Stadiile infec
ț
iei cu HIV
​
………………………………………………………….30
 
4.5.Căile de transmitere a infec
ț
iei cu HIV
​
…………………………………………..32
 
4.6.Diagnosticul 
ș
i serologia infec
ț
iei HIV
​
………………… ………………………..33
 
Capitolul 5. Particularită
ț
i în infec
ț
iile pulmonare la pacien
ț
ii HIV pozitivi
​
…………….35
 
Capitolul 6. Fiziopatologia infec
ț
iilor de tract respirator inferior la pacien
ț
ii infecta
ț
i
 
HIV­SIDA 
​
………………………………………………………………………………..40
 
6.1.Infec
ț
iile pulmonare bacteriene 
​
………………………………………………….41
 
6.2. Infec
ț
ia cu mycobacterium tuberculosis
​
…………………………………………42
 
6.3. Infectiile virale pulmonare
​
……………………………………………………….43
 
6.4. Infectii fungice
​
……………………………………………………………………44
 
Capitolul 7. Elemente de clinică 
ș
i tratament în infec
ț
iile pulmonare la pacien
ț
ii infecta
ț
i
 
HIV
​
………………………………………………………………………….……………46
 
2

7.1.Elemente de clinică
​
……………………………………………………………….46
 
7.2.Tratamentul în HIV­SIDA
​
…………………………………………………….….48
 
7.2.1 Inhibitorii nucleozidici de reverstranscriptază
​
……………………………..49
 
7.2.2. Inhibitorii non­nucleozidici de reverstrascriptază
​
……………………..….50
 
7.2.3.Inhibitorii de protează(IP)
​
…………………………………………………………………..51
 
7.2.4.Inhibitorii de integrază
​
……………………………………………………..52
 
7.2.5. Inhibitorii de fuziune
​
……………………………………………………….53
 
7.2.6.Antagoniștii de receptori de chemokine
​
…………………………………….53
 
7.3. Tratamentul infec
ț
iilor pulmonare la pacien
ț
ii HIV
​
……………………………..54
 
7.3.1.Infec
ț
iile bacteriene
​
…………………………………………………………54
 
7.3.2.Infec
ț
iile micobacteriene
​
……………………………………………………55
 
7.3.3.Infec
ț
ii virale
​
………………………………………………………………..55
 
7.3.4.Infec
ț
iile fungice
​
………………………………………………………..….56
 
Partea specială
 
Capitolul 8. Infec
ț
iile de tract respirator inferior la pacien
ț
ii infecta
ț
i HIV­SIDA
​
………58
 
8.1. Materiale 
ș
i metode
​
………………………………………………………………58
 
8.2.Rezultate
​
………………………………………………………………………….60
 
8.3.Discu
ț
ii
​
……………………………………………………………………………96
 
Concluzii
​
………………………………………………………………………………..103
 
Bibliografie
​
………………………………………………………………………………105
 
 
 
 
 
 
3

Introducere
 
Infec
​
ț
​
ia
cu
HIV(virusul
imunodeficien
​
ț
​
ei
umane)
reprezintă
una
dintre
cele
mai
mari
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
probleme
la
nivel
mondial.
Virusul
afectează
sistemul
imun
al
gazdei,
infectând
celulele
care
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
expun
receptorul
CD4
pe
care
le
distrug.
Alterarea
mecanismelor
de
apărare
antiinfec
​
ț
​
ioasă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
facilitează
apari
​
ț
​
ia
unor
infec
​
ț
​
ii
oportuniste
​
ș
​
i
dezvoltarea
unor
patologii
cu
poten
​
ț
​
ial
letal.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Principalele
celule
afectate
de
virus
sunt
limfocitele
T
de
tip
CD4,
macrofagele
​
ș
​
i
neuronii.
În
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
momentul
scăderii
nivelului
de
limfocite
T
CD4
sub
200cel/mm3
apare
ceea
ce
se
nume
​
ș
​
te
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SIDA, sindromul de imunodeficien
​
ț
​
ă dobandită.
 
Boala
a
fost
pentru
prima
dată
documentată
în
anul
1981
în
Statele
Unite
ale
Americii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
prin
intermediul
infec
​
ț
​
iei
cu
Pneumocystis
carinii
la
utilizatorii
de
droguri
intravenoase
​
ș
​
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
bărba
​
ț
​
ii
homosexuali
care
aveau
o
imunosupresie
de
cauză
necunoscută.
Ulterior
la
bărba
​
ț
​
ii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
homosexuali
cu
afectarea
imunită
​
ț
​
ii
a
fost
descoperit
​
ș
​
i
un
tip
de
cancer
întâlnit
rar
până
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
în
acel
moment,
sarcomul
Kaposi.
In
1983
a
fost
izolat
pentru
prima
dată
virusul,
care
a
fost
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
initial
denumit
HTLV­III(human
T
lymphotropic­cell
virus
III),
datorită
asemanării
 
 
 
 
 
 
 
 
 
structurale
cu
virusul
T
limfotrop
de
către
dr.
Robert
Gallo,
iar
dr.
Luc
Montagnier
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
descoperit
​
ș
​
i
el
în
acelasi
an
un
virus,
însă
a
observat
diferen
​
ț
​
e
structurale
la
nivelul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
proteinelor
capisdei,
astfel
că
a
afirmat
că
este
diferit
de
HTLV
​
ș
​
i
l­a
denumit
virusul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LAV(virusul
asociat
limfadenopatiei).
In
1986
cercetările
efectuate
au
dus
la
concluzia
că
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
cele
două
virusuri,
HTLV­III
ș
i
LAV
reprezintă
acela
​
ș
​
i
microorganism,
care
a
fost
redenumit
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HIV, virusul imnuodeficien
​
ț
​
ei umane[1].
 
 
La
momentul
actual
în
lume
sunt,
după
statisticile
Organiza
​
ț
​
iei
Mondiale
a
Sănătă
​
ț
​
ii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
din
2014,
36.9
milioane
de
persoane
infectate
HIV.
De
la
începutul
epidemiei
până
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
momentul
de
fa
​
ț
​
ă
au
fost
infectate
aproximativ
71
de
milioane
de
persoane,
dintre
care
34
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
milioane
au
decedat.
Durata
de
via
​
ț
​
ă
fără
tratament
este
de
9­11
ani.
Africa
Subsahariană
este
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
zona
cea
mai
afectată
de
aceasta
depidemie,
se
consideră
că
aici
se
găsesc
peste
70%
din
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
totalul
infecta
​
ț
​
ilor
HIV.
La
nivel
mondial
mortalitatea
raportată
în
2014
a
fost
de
1.2
milioane
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de
persoane.
Din
punct
de
vedere
al
tratmentului,
în
2015
doar
15.8
milioane
se
aflau
sub
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
tratament
antiretroviral[2].
In
România
în
anul
2015
se
aflau
în
via
​
ț
​
ă
13536
de
persoane
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infectate HIV dintre care 9571 se găsesc sub terapie antiretrovirală[3].
 
4

Infec
​
ț
​
ia
HIV
pune
mari
probleme
la
nivel
mondial.
Una
dintre
aceste
probleme
este
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
reprezentată
de
imposibilitatea
până
la
momentului
actual
de
a
controla
transmiterea
virusului
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
în
popula
​
ț
​
ie.
Crearea
unui
vaccin
este
încă
în
studiu
din
cauza
multor
dificulta
​
ț
​
i
precum
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
faptul
că
virusul
HIV
mutează
rapid
pentru
a
scăpa
de
ac
​
ț
​
iunea
sistemului
imun,
iar
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
încercarea
de
a
dezvolta
un
vaccin
omorât
nu
a
fost
efiecientă
deoarece
virusul
î
​
ș
​
i
pierde
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
imunogenicitatea,
iar
la
folosirea
viruslui
viu
atenuat
există
riscul
revenirii
la
virulen
​
ț
​
ă.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Singura
încercare
care
a
aratat
rezultate
a
fost
dezvoltarea
unui
vaccin
care
să
stimuleze
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limfocitele T citotoxice, însă vaccinul este încă în faza 1 de dezvoltare  [4].
 
Educarea
popula
​
ț
​
iei
în
a
folosi
metode
de
barieră
în
cazul
transmiterii
pe
cale
sexuală
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
este
o
provocare,
utilizarea
prezervativului
reduce
cu
până
la
95%
riscul,
însă
nu
este
o
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
metodă suficient de acceptată de mase.
 
Altă
problemă
pe
care
o
pune
infec
​
ț
​
ia
HIV
este
rezisten
​
ț
​
a
la
antiretroviralele
curente.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
De
ș
i
au
fost
dezvoltate
noi
terapii
antiretrovirale
care
au
redus
semnificativ
mortalitatea
prin
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
boli
asociate
sindromului
imunodeficien
ț
ei
umane,
o
dată
cu
evolu
​
ț
​
ia
tratamentului
a
evoluat
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ș
​
i
capacitatea
viruslui
de
a
muta
​
ș
​
i
de
a
scăpa
ac
​
ț
​
iunii
terapiei.
Problema
rezisten
​
ț
​
ei
afectează
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
individul
care
a
dezvoltat
rezisten
​
ț
​
ă
după
ani
de
terapie,
dar
​
ș
​
i
persoanele
HIV
negative
care
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
au
riscul
de
a
se
infecta
cu
tulpini
deja
rezistente
la
anumite
medicamente/clase
din
medica
​
ț
​
ia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
antiretrovirală [5].
 
Din
punct
de
vedere
al
testelor
folosite
pentru
diagnostic,
cel
mai
eficient
este
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
evaluarea
viremiei,
însă
este
nevoie
de
acces
la
clinici
specializate,
iar
un
număr
semnificativ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
din
persoanele
care
ar
trebui
testate
locuiesc
în
zone
unde
au
acces
redus
la
acestea.
De
rutină
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
se
face
testul
ELISA
pentru
anticorpi
IgM/IgG,
care
însă
nu
poate
detecta
anticorpii
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
fereastra
imunologică,
timp
în
care
indivizii
sunt
contagio
​
ș
​
i,
putând
transmite
infec
​
ț
​
ia
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
popula
​
ț
​
ie.
 
Monitorizarea
pacien
​
ț
​
ilor
infecta
​
ț
​
i
se
face
testând
nivelul
de
limfocite
T
CD4
​
ș
​
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
viremia.
Detectarea
nivelului
de
limfocite
se
folose
​
ș
​
te
înainte
de
ini
​
ț
​
ializarea
terapiei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
antiretrovirale
pentru
a
evalua
func
​
ț
​
ia
imunologică
a
pacientului
​
ș
​
i
necesitatea
instaurării
unei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
terapii
profilactice
antimicrobiene.
Splenectomia
​
ș
​
i
coninfec
​
ț
​
ia
cu
HTLV
pot
cre
​
ș
​
te
însă
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mod
artificial
această
valoare,
iar
tratamentul
cu
alfa
interferon
poate
scădea
numărul
absolut
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
al
acestora.
Viremia
arată
eficien
​
ț
​
a
​
ș
​
i
aderen
​
ț
​
a
pacientului
la
tratament,
care
reprezintă
o
altă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mare
provocare
pentru
medicul
curant,
întrucât
un
număr
de
pacien
​
ț
​
i
î
​
ș
​
i
sistează
tratamentul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5

din
cauza
reac
​
ț
​
iilor
adverse,
în
acest
mod
putându­se
dezvolta
rezisten
​
ț
​
ă
la
infec
​
ț
​
ia
bine
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
controlată anterior de medica
​
ț
​
ie. [6]
 
Tractul
respirator
reprezintă
la
persoanele
infectate
HIV
zona
cu
cea
mai
frecventă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
afectare,
cel
mai
des
întâlnindu­se
infec
​
ț
​
iile
pulmonare.
În
perioada
anterior
instalării
terapiei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
antiretrovirale
era
de
100%,
iar
ulterior
acesteia
a
scăzut
la
aproximativ
70%.
Riscul
unei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
persoane
infectate
de
a
dezvolta
o
afectare
microbiană
pulmonară
este
de
25
de
ori
mai
mare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
decât
a
individului
imunocompetent.
Cele
mai
frecvente
etiologii
sunt
infec
​
ț
​
iile
bacteriene
­
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
60%
­
din
care
un
procent
important
e
reprezentat
de
infec
​
ț
​
ia
cu
Streptococccus
pneumoniae
­
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
70%,
infec
​
ț
​
iile
micobacteriene
­
18%,
infec
​
ț
​
iile
fungice
din
care
un
loc
important
este
ocupat
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de
Pneumocisits
jirovecii
­
20%
din
totalul
infec
​
ț
​
iilor
pulmonare,
infec
​
ț
​
iile
virale
sunt
mai
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pu
​
ț
​
in frecvente ­ 5%, iar i nfec
​
ț
​
iile parazitare ­ 0.5%[7].
 
Infec
​
ț
​
iile
de
tract
respirator
inferior
reprezintă
una
dintre
cele
mai
importante
cauze
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mortalitate
​
ș
​
i
morbiditate
la
ace
​
ș
​
ti
pacien
​
ț
​
i,
de
aceea
este
nevoie
de
o
monitorizare
atentă
​
ș
​
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de
tratament
adecvat.
Infec
​
ț
​
iiile
cu
Pneumocystis,
pneumococ
​
ș
​
i
bacil
tuberculos
au
fost
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
corelate
cu
o
evolu
​
ț
​
ia
mai
severă
a
infec
ț
iei
HIV
​
ș
​
i
o
afectare
ireversibilă
a
func
​
ț
​
iei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
respiratorii.[8]
 
Lucrarea
de
fa
ț
ă
tratează
infec
ț
iile
de
tract
respirator
inferior
care
apar
la
pacien
ț
ii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infecta
ț
i
HIV­SIDA
si
î
ș
i
propune
sa
caute
în
primul
rând
tipul
si
frecven
ț
a
infec
ț
iilor
care
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
afectează
ace
ș
ti
pacien
ț
i,
în
al
doilea
rînd
modificările
de
laborator
si
imagistice
care
apar
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
acest
context
si
legăturile
cu
etiologia
infec
ț
ioasă
si
nu
în
ultimul
rând
să
stabilească
dacă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
există
corela
ț
ii
între
schemele
de
tratament
antiretroviral
administrate
acestor
pacien
ț
i
si
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
etiologia infec
ț
iei pulmon are.
 
 
Studiul
este
compus
din
partea
generală
care
cuprinde
7
capitole
si
parte
specială,
cu
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
capitole.
Primul
capitol
de
anatomie
si
embriologie
pulmonară
prezintă
câteva
idei
despre
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
dezvoltarea
si
structura
plămânilor,
pentru
a
permite
o
privire
de
ansamblu
asupra
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
elementelor
care
vor
fi
studiate
ulterior.
Al
doilea
capitol
de
fiziologie
respiratorie
descrie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mecanismele
respiratorii
si
câteva
idei
despre
volumele
pulmonare.
Capitolul
al
treilea
,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
fiziopatologia
respiratorie
ne
pune
la
curent
cu
mecanismele
prin
care
se
produc
infec
ț
iile
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pulmonare
respiratorii
ca
întreg
si
diferen
ț
ele
care
apar
in
func
ț
ie
de
etiologie.
Capitolul
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
virusologie
prezintă
câteva
idei
despre
structura,
replicarea
virusului,
precum
si
despre
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
diagnosticul
de
laborator
si
actualită
ț
i
din
ghiduri
in
legătura
cu
algoritmul
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
diagnostic.Capitolul
cinci
a
căutat
să
adune
ideile
despre
mecanismele
de
apărare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6

antiinfec
ț
ioasă
care
sunt
afectate
de
virus
în
cursul
infec
ț
iei
HIV
si
despre
modul
în
care
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
instalarea
pneumoniilor
este
facilitată.
Capitolul
ș
ase
a
prezentat
particularită
ț
ile
infec
ț
iei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pulmonare
în
cadrul
HIV
împăr
ț
ite
pe
etiologii
si
a
descris
etiologiile
mai
frecvente.
În
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
capitolul
sapte,
am
relatat
câteva
elemente
de
clinică
ale
infec
ț
iilor
respiratorii
si
am
explicat
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
modificarile
care
pot
apărea
în
cadrul
infec
ț
iei
HIV,
precum
si
detalii
despre
tratamentul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
antiretroviral si terapiile antinfec
ț
ioase folosite în tratamentul pneumoniilor.
 
 
Partea
specială
reprezintă
studiul
efectuat
in
lucrarea
de
fa
ț
ă,
un
studiu
retrospectiv
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
observa
ț
ional
pe
58
de
pacien
ț
i
HIV
pozitivi
cu
infec
ț
ie
de
tract
respirator
inferior.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Subcapitolul
de
materiale
ș
i
metode
prezintă
elementele
care
s­au
luat
în
considerare
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
analiza
pacien
ț
ilor,
subcapitolul
de
rezultate
are
o
parte
de
caracteristici
generale
în
care
este
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
descris
lotul,
una
in
care
sunt
prezentate
rezultatele
diverselor
corela
ț
ii
efectuate
prin
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
intermediul
testului
Spearman
ș
i
o
ultima
parte
in
care
sunt
prezentate
si
explicate
cele
mai
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
relevante
radiografii
care
au
găsite
la
pacien
ț
ii
din
lotul
analizat.
În
subcapitolul
de
discu
ț
ii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
am
vorbit
despre
rezultalele
ob
ț
inute
în
cadrul
corelatiilor
si
am
comparat
cu
studii
similare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pentru
a
evalua
relevan
ț
a
celor
descoperite.
În
capitolul
de
concluzii
am
relatat
concluziile
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
importante
găsite
în
studiul
de
fa
ț
ă
si
am
vorbit
despre
importan
ț
a
sa
în
contextul
medical
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
actual,
viitoarele
direc
ț
ii
de
cercetare
pe
care
le
sugerează
ș
i
noută
ț
ile
pe
care
le
aduce
din
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
punct de vedere 
ș
tiin
ț
ific.
 
 
 
 
 
 
7

Partea generală
 
Captitolul 1. Embri ologia 
​
ș
​
i anatomia pulmonară
 
1.1.Embriologi e pulmonară
 
De
​
ș
​
i
în
via
​
ț
​
a
intrauterină
nu
sunt
necesari
plămânii
din
punct
de
vedere
al
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
schimburilor
de
gaze,
ace
​
ș
​
tia
trebuie
sa
fie
func
​
ț
​
ionali
din
primul
moment
al
vie
​
ț
​
ii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nou­născutului.
 
În
săptămâna
a
treia
de
via
​
ț
​
ă
intrauterină
se
formează,
din
extremitatea
superioară
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
intestinului
primitiv,
diverticulul
respirator.
În
continuare,
capătul
inferior
al
acestui
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
diverticul
se
împarte
în
doi
muguri
din
care
iau
na
​
ș
​
tere
cele
două
bronhii
principale,
stânga
​
ș
​
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
dreapta
(ramura
dreaptă
are
o
dezvoltare
preponderent
verticală,
în
timp
ce
ramura
stânga
are
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o
direc
​
ț
​
ie
mai
degrabă
orizontală)
[8].La
începutul
săptămânii
5
de
via
​
ț
​
a
intrauterină
se
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
observa
bifurcarea
celor
două
bronhii
primare:
ramura
dreapta
va
da
na
​
ș
​
tere
la
trei
bronhii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
secundare,
în
timp
ce
ramura
stângă
la
două,
care
corespund
lobilor
pulmonari
principali
(trei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ai
plămânului
drept­
superior,
mijlociu
​
ș
​
i
inferior
​
ș
​
i
doi
ai
plămânului
stâng­superior
​
ș
​
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
inferior).
Pe
masură
ce
cresc,
plămânii
se
extind
la
nivelul
canalelor
pericardioperitoneale,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
care
au
ini
​
ț
​
ial
dimensiuni
reduse
​
ș
​
i
se
măresc
o
dată
cu
plămânii
​
[9]
​
.
​
Se
cunosc
patru
faze
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
dezvoltarea
pulmonară:
faza
pseudoglandulară,
faza
canaliculară,
faza
saculară
​
ș
​
i
faza
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
alveolară.
 
1.
Faza
pseudoglandulară
–
în
această
perioadă,
care
durează
din
saptămâna
5
până
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
săptămână
16
are
loc
formarea
de
noi
bronhiole
prin
bifurcarea
succesivă
a
precedentelor,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
până
la
nivelul
bronhiolelor
terminale
(genera
​
ț
​
ia
a16­a),
a
​
ș
​
ezate
pe
un
mezenchim
bogat,
ceea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ce
determină
aspectul
glandular.
Din
punct
de
vedere
histologic,
epiteliul
respirator
este
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
tip
cubic,
care
se
vor
diferen
​
ț
​
ia
în
celule
secretorii
​
ș
​
i
celule
ciliate,
iar
în
partea
respiratorie
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
structurii apar celule specifice pulmonare, celulele alveolare de tip II[8].
 
2.
Faza
canaliculară
–
din
săptămâna
16
până
în
săptămâna
26
­
bronhiolele
terminale
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
continuă
dezvoltarea,
astfel
încât
spre
finalul
acestei
perioade(săptămânile
24­25)
se
pot
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
observa
ducte
alveolare
​
ș
​
i
bronhiole
respiratorii.
De
asemenea,
mezenchimul
adiacent
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8

arborelui
respirator
este
invadat
de
capilare,
lucru
care
va
sta
la
baza
func
​
ț
​
iei
viitoare
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
schimb
de
gaze
a
plămânilor.
Lumenul
arborelui
respirator
cre
​
ș
​
te
în
dimensiuni.
Celulele
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
alveolare
de
tip
II
au
două
func
​
ț
​
ii
importante
în
această
faza,
în
primul
rând
o
parte
se
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
diferen
​
ț
​
iază
în
celule
alveolare
de
tip
I,
cu
rol
viitor
în
schimbul
de
gaze
​
ș
​
i,
de
asemenea,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
celulele
alveolare
de
tip
II
încep
secre
​
ț
​
ia,
ini
​
ț
​
ial
modestă,
de
surfactant
­
la
finalul
acestei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
perioade
cantitatea
secretată
nu
este
suficientă
pentru
a
preveni
colabarea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pulmonară.
La
acest
moment,
epiteliul
pulmonar
produce
o
parte
semnificativa
de
lichid
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
amniotic [10].
 
3.
Faza
saculară­
din
săptămâna
24
până
la
na
​
ș
​
tere.
Apar
sacii
terminali,
pozi
​
ț
​
iona
​
ț
​
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
la
capătul
terminal
al
ramurilor
arborelui
respirator,
ei
se
prezintă
din
punct
de
vedere
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
morfologic
ca
structuri
cu
pere
​
ț
​
i
netezi
​
ș
​
i
sub
​
ț
​
iri,
tapeta
​
ț
​
i
cu
celule
alveolare
de
tip
I
ș
i
de
tip
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
II,
care
acum
sunt
capabile
să
producă
o
cantitate
suficientă
de
surfactant
încât
să
permită
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nou­născutului
să
supravie
​
ț
​
uiască.
La
nivel
interstitial
are
loc
diferen
​
ț
​
ierea
fibroblastelor
care
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
încep producerea de material extracelular[8].
 
4.
Faza
alveolară
–
de
la
na
​
ș
​
tere
până
la
7­8
ani.
Se
formează
noi
saci
terminali,
din
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
care
vor
lua
na
​
ș
​
tere
sacii
alveolari.
La
nivel
parenchimal
se
formează
noi
structuri
formate
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
dintr­un
strat
dublu
de
capilare
care
poartă
numele
de
septuri
primare.
Apar
protruzii
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nivelul
sacilor
alveolari­
alveolele
primtive,
care
împreună
cu
septurile
primare
vor
determina
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
divizarea
în
alveole
mature,
care
vor
fi
separate
între
ele
de
septuri
secundare.
Din
punct
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
vedere
histologic,
epiteliul
alveolar
este
foarte
sub
​
ț
​
ire,
astfel
încât
capilare
perialveolare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ajung
să
proemine
în
lumenul
alveolar.
Formarea
de
alveole
​
ș
​
i
de
septuri
secundare
este
un
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
proces care va contiua în primii 2­3 ani de via
​
ț
​
ă prin formarea de noi alveole primitive.
 
În
momentul
na
​
ș
​
terii,
spa
​
ț
​
iile
alveolare
sunt
umplute
cu
lichid
amniotic
bogat
în
clor,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sărac
în
proteine
mucus
produs
de
glandele
bronsice
​
ș
​
i
surfactant
pulmonar.
În
primele
zile
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
post
partum
are
loc
eliminarea
acestui
lichid
prin
diverse
căi:
pe
gură
​
ș
​
i
nas,
prin
capilarele
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pulmonare 
​
ș
​
i prin vene, a rtere 
​
ș
​
i limfatice[8].
 
Vasculariza
​
ț
​
ia
pulmonară
​
provine
ini
​
ț
​
ial
din
ramuri
ale
aortei
dorsale,
iar
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
săptămâna
cinci
de
via
​
ț
​
a
intrauterină
apar
​
ș
​
i
ramuri
din
arcul
aortic
VI­
definitive.
In
​
ț
​
ial
ele
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
au
direc
​
ț
​
ie
paralelă
cu
traheea,
dar
în
săptâmânile
6­7
se
scurtează
​
ș
​
i
se
orizontalizează.
In
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
săptămâna
5,
venele
pulmonare
ajung
în
atriul
stâng
prin
intermediul
mezocardului
venos.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vasele limfatice pătrund în plămâni în luna 2 
​
ș
​
i ajung în 
​
ț
​
esutul subpleural în lunile 3­4[8].
 
9

Pleura
î
​
ș
​
i
are
originea
în
mezoteliul
canalelor
pericardio­peritoneale,
mezoteliul
care
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
îmbracă
plămânii
va
deveni
foi
​
ț
​
a
viscerală
a
pleurei,
iar
cel
care
căptu
​
ș
​
e
​
ș
​
te
pere
​
ț
​
ii
toracelui
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
va deveni foi
​
ț
​
a parietală [ 9]
​
.
 
1.2.Element e de anatomie pulmonară
 
 
Plămânii
sunt
organe
pereche,
unul
drept
ș
i
unul
stâng,
pozi
ț
iona
ț
i
la
nivelul
cutiei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
toracice,
lateral
de
mediastin.
Func
ț
ia
lor
principală
este
aceea
de
a
asigura
schimbul
gazos
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
între sânge 
ș
i mediul exte rn.
 
 
Plămânii
au
aspect
spongios
ș
i
forma
este
de
con
cu
vârful
pozi
ț
ionat
superior,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
plămânul
drept
este
mai
înalt
ș
i
mai
lat
datorită
pozi
ț
iei
ficatului,
iar
cel
stâng
este
mai
îngust
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
din
cauza
raportului
cu
cordul.
Fiecare
plămân
are
fa
ț
ă
costală,
fa
ț
ă
medială,
vârf,
bază,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
margine anterioară 
ș
i margine inferioară.
 
 
Fa
ț
a
costală
este
netedă,
convexă
ș
i
intră
în
raport
indirect,
prin
intermediul
pleurei
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
fasciei endotoracice, cu peretele antero­lateral al toracelui.
 
 
Fa
ț
a
mediastinală
este
concavă
ș
i
în
contact
direct
cu
pleura
mediastinală.
Posterior
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
această
fa
ț
ă
intră
în
raport
cu
vertebrele
toracice,
vasele
intercostale
posterioare
ș
i
plexul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
simpatic
toracic.
Anterior
plămânul
are
raport
cu
pericardul
ș
i
peretele
toracic
anterior.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Superior
ș
i
posterior
de
incizura
cardiacă
sunt
situate
hilurile
pulmonare,
cu
aspect
diferit
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
fiecare
plămân:
de
patrulater
la
cel
drept
ș
i
de
rachetă
de
tenis
la
cel
stâng.
Acesta
este
locul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
prin
care
trec
bronhia
principală,
venele
pulmonare,
arteră
pulmonară,
plexul
nervos
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pulmonar,
vasele
bron
ș
ice,
vasele
ș
i
ganglionii
limfatici
bronhopulmonari,
care
formează
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pediculul
pulmonar;
toate
aceste
structuri
sunt
acoperite
de
pleură.
Pe
partea
stângă,
cranial
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de
hil
se
găseste
ș
an
ț
ul
arcului
aortic,
posterior
acesta
se
continuă
cu
ș
an
ț
ul
aortei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
descendente,
în
dreapta
anterior
de
hil
există
raport
cu
vena
cavă
superioară,
iar
posterior
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ș
an
ț
ul esofagului 
ș
i al venei azygos[11].
 
 
Vârful
plămânului
depă
ș
e
ș
te
coasta
I
cu
3
centimetri.
Este
important
de
ș
tiut
că
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TBC­ul pulmonar debutează deseori cu afectarea apexului pulmonar.
 
 
Baza
plămânului
este
concavă.
Prin
intermediul
diafragmei
intră
în
raport
cu
lobul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
drept al ficatului pe dreapta 
ș
i cu stomacul, lobul stâng 
ș
i splina pe partea stânga [11].
 
 
 
 
10

Segmenta
ț
ia plămânilor
 
Plămânii
prezintă
fisuri
care
le
impart
în
lobi.
Plămânul
stâng
prezintă
fisura
oblică,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ce
pleacă
de
la
nivelul
postero­superior
al
hilului
ș
i
ajunge
pe
fa
ț
a
costală
unde
ia
o
direc
ț
ie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
antero­inferioară
ș
i
determină
împăr
ț
irea
pulmonului
în
lob
superior
ș
i
lob
inferior.
Pe
partea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
dreaptă,
plămânul
prezintă,
ca
ș
i
contralateral,
fisura
oblică
si,
în
plus,
o
fisură
orizontală
care
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
porne
ș
te
din
mijlocul
fisurii
oblice
ș
i
se
opre
ș
te
langa
hil,
separând
astfel
plămânul
drept
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
lob superior, lob inferior 
ș
i lob mijlociu.
 
Segmentele
pulmonare
sunt
structuri
separate
prin
septuri,
având
pedicul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
bronhovascular propriu. Denumirea lor corespunde bronhiei tributare.
 
La
plămânul
drept,
lobul
superior
e
împăr
ț
it
în:
segment
apical,
segment
posterior
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
segment
anterior,
lobul
mijlociu
în
segment
lateral
ș
i
segment
medial,
iar
lobul
inferior
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
segment
apical
superior,
segment
supapical
subsuperior,
segment
bazal
medial,
segment
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
bazal anterior, segment bazal lateral 
ș
i segment bazal posterior.
 
Plămânul
stang
prezintă
lobul
superior
separat
în
segment
apicoposterior,
segment
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
anterior,
segment
lingular
superior
ș
i
segment
lingular
inferior
ș
i
lobul
inferior
cu
segment
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
apical
superior,segment
supapical
subsuperior,
segment
bazal
medial,
segment
bazal
anterior,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
segment bazal lateral 
ș
i segment bazal posterior[11].
 
 Structura plămâ nilor
 
La
nivelul
bronhiilor
pulmonare
au
loc
diviziuni
ș
i
subdiviziuni,
cea
mai
mică
fiind
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
considerată
bronhiola
lobulară.
Din
punct
de
vedere
structural,
bronhiile
mari
sunt
formate
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
din
o
teacă
externă
de
ț
esut
fibros
în
care
se
găsesc
zone
de
cartilaj
hialin
dispuse
în
mod
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
neregulat,
apoi
spre
interior
o
teacă
de
ț
esut
muscular
neted
dispus
circular
ș
i
cel
mai
interior
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
membrana
mucoasă
acoperită
de
epiteliu
columnar
ciliat
a
ș
ezat
pe
o
membrană
bazală.
În
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mucoasă
se
găsesc
fibre
de
tip
elastic
orientate
longitudinal,
ț
esut
limfatic
​
ș
​
i
ductele
glandelor
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mucoase. Bronhiolele lobulare nu con
ț
in cartilaj, iar epiteliul este de acestă dată de tip cubic.
 
Bronhiolele
se
divid
mai
departe
mai
multe
bronhiole
terminale,
din
care
iau
na
ș
tere
2
sau
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mai
multe
bronhiole
respiratorii,
care
mai
departe
se
vor
divide
ș
i
vor
forma
ductele
alveolare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
care au un număr semnificativ de alveole conectate[12].
 
Unitatea
de
schimb
gazos
a
plămânilor
este
reprezentată
de
acinul
pulmonar,
un
sac
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
multilobat
format
din
grupuri
de
alveole
pulmonare.
Se
găse
ș
te
distal
de
bronhiola
terminală.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Este
vizibil
radiologic
în
cazut
în
care
este
ocupat
cu
substan
ț
ă
de
contrast
sau
exudat.
Alte
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11

structuri
ale
plămânilor
sunt
reprezentate
de
lobulul
pulmonar,
unitate
formată
din
ductele
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
alveolare,
saci
ș
i
alveole
împreună
cu
vasele,
nervii
ș
i
ț
esutul
conjunctiv
asociat
ș
i
lobulii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
secundari
compu
ș
i
din
câteva
bronhiole
terminale
(3
până
la
5)
împreună
cu
bronhiolele
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
respiratorii derivate de aici; în medie lobulul secundar con
ț
ine 30­50 de lobuli primari [13].
 
Alveolele
pulmonare
se
prezintă
ca
saci
aerieni
deriva
ț
i
din
pere
ț
ii
bronhiolelor,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ductelor
ș
i
sacilor
alveolari.
Între
ele
se
găsesc
septuri
intersti
ț
iale
conjunctive.
La
nivelul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
acestor
pere
ț
i
se
află
porii
alveolari
Kohn,
cu
rol
în
ventila
ț
ia
colaterală.
Există
comunicări
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
între
alveolele
pulmonare,
bronhiolele
respiratorii
ș
i
bronhiolele
terminale
care
poartă
numele
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de canale Lambert cu aspect tubular, cu epiteliu 
ș
i, care în mod normal, sunt închise.
 
Septurile
alveolare
sunt
formate
din
epiteliu
ce
acoperă
un
strat
fin
de
tesut
intersti
ț
ial.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Epiteliul este format din pneumocite de tip I 
ș
i pneumocite de tip II.
 
Pneumocitele
de
tip
I
reprezintă
peste
90%
din
suprafa
ț
a
alveolelor.
Au
nucleu
mic
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
citoplasmă
pu
ț
ină,
dar
foarte
întinsă.
Ele
formează
o
barieră
pentru
difuziunea
substan
ț
elor
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
hidrosolubile
prin
jonc
ț
iuni
cu
pneumocitele
de
tip
II.
În
citoplasmă
se
găsesc
vezicule
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pinocitoza cu rol în transport de proteine 
ș
i lichide[12].
 
Pneumocitele
de
tip
II
se
găsesc
prin
pneumocitele
de
tip
I
ș
i
au
formă
mai
degrabă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
cubică.
La
nivel
citoplasmatic
se
găsesc
numeroase
incluziuni
cu
material
electronodens,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
precursor
de
surfactant
pulmonar.
Ele
au
rol
în
regenerarea
epiteliului,
putându­se
transforma
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
în pneumocite de tip I post leziuni pulmonare, restaurând integritatea epiteliului.
 
Surfactantul
pulmonar
reprezintă
o
lamă
de
material
acelular
care
învele
ș
te
alveolele
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pulmonare.
Are
rol
important
în
men
ț
inerea
tensiunii
superficiale
în
timpul
expirului,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
împiedicând colabarea alveolelor [12].
 
Vasculariza
ț
ia pulmonară
 
Plămânul
prezintă
două
tipuri
de
vasculariza
ț
ie:
functională,
prin
vasele
pulmonare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
care asigură hematoza 
ș
i nutritivă prin vasele bron
ș
ice.
 
Artera
pulmonară
aduce
sânge
de
tip
venos
(neoxigenat)
de
la
ventriculul
drept
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
plămâni.
Se
împarte
în
ramuri
care
vor
înso
ț
i
bronhiile
ș
i
se
termină
printr­o
re
ț
ea
capilară
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
densă
la
nivelul
pere
ț
ilor
alveolari.
În
plămâni
ramurile
arterei
pulmonare
se
pozi
ț
ionează
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
general superior 
ș
i anterior, iar ramurile venelor pulmoare inferior bronhiilor.
 
Capilarele
pulmonare
formează
plexuri
care
se
găsesc
sub
epiteliu,
în
peretii
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
septurile
alveolare,
unde
sunt
a
ș
ezate
pe
un
singur
strat.
Capilarele
formează
o
re
ț
ea
delicată
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12

cu
pere
ț
i
foarte
sub
ț
iri.
Arterele
lobulilor
învecina
ț
i
sunt
independente
una
de
cealaltă,
iar
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
venele prezintă un număr semnificativ de anastomoze.
 
Circula
ț
ia
venoasă
pulmonară
î
ș
i
are
originea
la
nivelul
capilarelor
glandulare,
care
se
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
unesc
apoi
formând
ramuri
mai
mari
ce
merg
în
parenchimul
pulmonar
independent
de
artere
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ș
i
bronhii.
După
numeroasele
anastomoze
cu
alte
ramuri,
formează
vase
mari
care
se
alătură
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
arterelor 
ș
i bronhiile 
ș
i merg împreună spre hilul pulmonar.
 
Arterele
bron
ș
ice
asigură
sângele
oxigenat
cu
rol
nutritiv
pentru
plămâni.
Ele
î
ș
i
au
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
originea
la
nivelul
aortei
toracice
sau
arterelor
intercostale
superioare,
merg
împreună
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
bronhiile
ș
i
se
distribuie
glandelor
bron
ș
ice
ș
i
pere
ț
ilor
bronhiilor
de
dimensiuni
mari
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
vaselor
pulmonare.
Ramurile
care
corespund
bronhiilor
formează
o
structură
numita
plex
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
primar
la
nivelul
stratului
muscular,
apoi
de
aici
pleacă
alte
ramuri
care
formează
plexul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
secund
cu
rol
în
nutri
ț
ia
stratului
mucos.
Mai
sunt
ramuri
care
ajung
la
nivel
interlobular
ș
i
se
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
vor
continua
cu
ramurile
superficiale
ș
i
ramurile
profunde
ale
venelor
bron
ș
ice.
O
a
treia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
parte
a
ramurilor
merge
la
nivelul
suprafetei
plămânilor,
subpleural,
unde
formează
o
re
ț
ea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
capilară.
 
Venele
bron
ș
ice
au
originea
la
nivelul
hilului
pulmonar,
primind
sânge
de
la
venulele
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
superficiale
ș
i
profunde
asociate
arterelor
bron
ș
ice.
Nu
tot
sângele
arterial
bron
ș
ic
merge
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nivelul
lor,
acesta
trecând
par
ț
ial
în
circula
ț
ia
venoasă
pulmonară.
Venele
se
varsă
pe
partea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
stângă
în
artera
intercostală
superioară
sau
în
vena
hemiazygos
accesorie
ș
i
pe
partea
dreaptă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
în vena azygos.
 
Vasculariza
ț
ia
limfatică
a
plămânilor
are
originea
în
doua
plexuri:
unul
superficial
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
care
se
găse
ș
te
imediat
sub
pleura
pulmonară,
celălalt,
profund,
merge
împreună
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ramifica
ț
iile
bronhiilor
ș
i
vasele
din
circula
ț
ia
pulmonară.
La
nivelul
bronhiilor
de
mărime
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mare
plexul
profund
se
împarte
în
plex
submucos
aflat
sub
mucoasa
bron
ș
ica
ș
i
peribron
ș
ic,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
în
exteriorul
pere
ț
ilor.
La
nivelul
bronhiilor
mici
există
un
singur
plex
care
ajunge
până
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nivelul
bon
ș
iilor,
însă
nu
ajunge
la
alveole,
în
pere
ț
ii
lor
nu
este
nicio
urmă
de
circula
ț
ie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limfatică.
Vasele
eferente
supeficiale
merg
pe
maginile
pulmonare
ș
i
la
nivelul
fisurilor
ș
i
se
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
termină
în
glande
situate
în
hil;
cele
profunde
ajung
la
hil
împreună
cu
vasele
pulmonare
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
bronhii
ș
i
se
termină
în
glandele
traheobron
ș
ice.
Cu
excep
ț
ia
hilului
nu
are
loc
nicio
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
anastomoză între circula
ț
ia profundă 
ș
i cea superficială limfatică la nivel pulmonar[11].
 
Inerva
ț
ia
pulmonară
vine
de
la
nivelul
plexurilor
pulmonare
anterioare
ș
i
superioare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
formate
din
ramuri
din
plexul
simpatic
ș
i
nervul
vag.
Ramuri
mici
înso
ț
esc
bronhiile,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13

asigurând
fibre
eferente
musculaturii
bron
ș
ice
ș
i
fibre
aferente
către
mucoasa
bron
ș
ică
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
alveolară[12]
​
.
 
 
Pleura
este
o
membrană
intratoracică
care
căptu
ș
e
ș
te
cutia
toracică
ș
i
învele
ș
te
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
plămânii. Este formată din:
 
1)Pleura
viscerală,
seroasă,
o
foi
ț
ă
fină
care
înconjoară
plămânii,
pătrunzând
în
fiecare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
fisură
care
separă
lobii
pulmonari.
Ea
este
compusaă
din
trei
straturi:
endopleura,
formata
din
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
celule
mezoteliale
unistratificate
regulate
ș
i
o
re
ț
ea
conjunctivă
din
colagen
ș
i
elastină
dispuse
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
neregulat,
lamina
elastica
externă
alcatuită
dintr­un
strat
sub
ț
ire
de
colegane
dens
ș
i
fibre
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
elastină
ș
i
strat
vascular
compus
din
ț
esut
conjunctiv
de
tip
lax,
cu
celularitate
bogată
ș
i
vase
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limfatice, bron
ș
ice 
ș
i nervi[12].
 
2)Pleura
parietală
reprezintă
membrana
externă
care
se
ata
ș
ează
ș
i
învele
ș
te
fa
ț
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
internă
a
cutiei
toracice,
fa
ț
a
superioară
a
diafragmului
ș
i
se
reflectă
peste
elementele
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mediastinului.
Pleura
parietală
este
diferen
ț
iată
în
func
ț
ie
de
pozi
ț
ie:
pleura
cervicală
sau
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
cupola
pleurală
învele
ș
te
vârful
plămânului
ș
i
se
extinde
spre
gât,
pleura
costală
învele
ș
te
fa
ț
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
internă
a
coastelor
ș
i
mu
ș
chilor
intercostali
ș
i
este
separată
de
ei
prin
fascia
endotoracică,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pleura
diafragmatică
acoperă
fata
convexă
a
diafragmului
,
iar
pleura
mediastinală
se
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
distribuie organelor mediastinale[12].
 
Între
cele
doua
foi
ț
e
pleurale
se
găse
ș
te
cavitatea
pleurală
care
con
ț
ine
un
lichid
cu
rol
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
lubrefiant.
 
Vasculariza
ț
ia
pleurei
costale
provine
din
arterele
pulmonare,
a
celei
de
la
nivelul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mediastinului
ș
i
diafragmului
de
la
nivelul
arterelor
bron
ș
ice.
Drenajul
venos
este
făcut
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mare majoritate în venele pulmonare, o zonă mica perihilară drenează în venele bron
ș
ice.
 
Pleura
parietală
este
inervată
de
ramuri
provenite
de
la
nervii
intercostali
ș
i
de
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nervii
frenici.
Pleura
costală
este
inervată
de
nervii
intercostali,
la
fel
ca
ș
i
pleura
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
diafragmatică
în
zona
ei
periferică,
zona
centrală
urmând
sa
fie
inervată
de
ramuri
frenice.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Partea mediastinală a pleurei apar
ț
ine teritoriului nervului frenic
​
 
​
[12]
​
.
 
 
 
 
 
 
14

Capitolul 2. Fi ziologia respira
ț
iei
 
Hematoza
reprezintă
cea
mai
importantă
func
ț
ie
a
plămânului,
adica
schimbul
gazos
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
intre
sangele
capilarelor
pulmonare
sărac
în
oxigen,
bogat
în
dioxid
de
carbon
ș
i
oxigenul
din
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
aerul
atmosferic
prezent
la
nivelul
alveolelor.
Oxigenul
va
trece
din
alveole
spre
capilare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
producându­se
oxigenarea,
iar
dioxidul
de
carbon
va
merge
în
alveole,
eliberându­se
în
aerul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
atmosferic o dată cu expira
ț
ia.
 
Alte
roluri
ale
plămânilor
sunt
cel
de
rezervor
de
sânge,
de
reglare
a
temperaturii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
corporale,
rol
în
echilibrul
acido­bazic,
rol
imunologic
ș
i
de
apărare
mecanică
ș
i
rol
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
metabolic.
 
Căile
aeriene
se
împart
în
două
din
punct
de
vedere
al
schimburilor
gazoase:
zona
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
conducătoare
sau
spa
ț
iul
mort
anatomic,
de
la
nivelul
traheei
până
la
bronhiolele
terminale
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
inclusiv,
în
care
nu
au
loc
schimburi
gazoase,
ș
i
zona
respiratorie,
de
la
bronhiolele
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
respiratorii
la
sacii
alveolari,
în
care
are
loc
procesul
de
hematoză
ș
i
care
reprezintă
3000ml
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
din volumul pulmonar total.
 
2.1.Volumele  pulmonare
 
Spa
ț
iul
mort
anatomic
este
volumul
de
aer
din
căile
aeriene
care
este
expirat
înainte
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de a ajunge la nivelul alveolelor.
 
Spa
ț
iul
mort
alveolar
reprezintă
partea
din
aerul
inspirat
care,
de
ș
i
trece
de
căile
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
aeriene
ș
i
ajunge
la
nivelul
alveolelor,
nu
reu
ș
e
ș
te
să
se
implice
în
oxigenarea
sângelui
venos
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pulmonar.
El
nu
reprezintă
volumul
actual
al
alveolelor,
cauza
existen
ț
ei
sale
este
perfuzia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
inadecvată a alveolelor.
 
Volumul
mort
fiziologic
reprezintă
cantitatea
totală
de
aer
din
volumul
inspirat
care
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nu
ia
parte
la
schimburile
gazoase
ș
i
nu
poate
oxigena
sângele
venos,
fiind
egală
cu
suma
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
dintre
volumul
mort
anatomic
ș
i
volumul
mort
alveolar.
Cuantificarea
ventila
ț
iei
pulmonare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
presupune
mai
multe
stadii:
studierea
dimensiunilor
statice
prin
calcularea
volumelor
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
capacitatilor
pulmonare,
studierea
func
ț
iei
de
pompă
a
plămânilor
cu
explorarea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
distensibilita
ț
ii indirect pr in determinarea complian
ț
ei 
ș
i rezisten
ț
ei la flux.
 
 
15

Volumele
pulmonare
sunt
de
două
tipuri:
volume
pulmonare
primare
ș
i
volume
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pulmonare
secundare.
Volumele
pulmonare
primare
sunt:
volumul
rezidual,
volumul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
expirator
de
rezervă,
volumul
inspirator
de
rezervă
ș
i
volumul
curent.
Volumele
secundare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sunt
capacitatea
pulmonară
totală,
capacitatea
vitală,
capacitatea
inspiratorie
ș
i
capacitatea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
func
ț
ională reziduală.
 
Volumul
curent
este
cantitatea
de
aer
inspirată
ș
i
expirată
în
timpul
unei
respira
ț
ii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
normale,
care
măsoară
aproximativ
500
ml.
Cre
ș
te
în
timpul
eforturilor
mici
ș
i
medii
prin
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
intermediul
volumului
inspirator
de
rezervă
ș
i
în
cadrul
eforturilor
sus
ț
inute
prin
intermediul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
volumului expirator de rezervă[15].
 
Volumul
inspirator
de
rezervă
este
volumul
de
aer
care
poate
fi
inspirat
suplimentar
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
peste
volumul
de
aer
curpins
într­unun
inspir
normal.
Reprezintă
60%
din
capacitatea
vitală
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de repaus.
 
Volumul
expirator
de
rezervă
este
volumul
de
aer
care
poate
fi
expirat
suplimentar
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
finalul unui expir normal. În repaus este aproximativ 20­25% din capacitatea vitală.
 
 
Volumul
rezidual
este
cantitatea
de
aer
care
rămâne
în
plămân
la
finalul
unei
expira
ț
ii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
for
ț
ate.
Este
determinat
de
raportul
între
activitatea
musculaturii
expiratorii
ș
i
rezisten
ț
a
pe
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
care
o
opun
plămânii
ș
i
pere
ț
ii
toracelui
la
deformare.
Valoarea
normală
este
de
aproximativ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1500ml[15].
 
Capacitatea
pulmonară
totală
este
cantitatea
de
aer
care
se
găse
ș
te
în
plămâni
dupa
un
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
inspir for
ț
at. Este compus  din cele patru volume pulmonare men
ț
ionate anterior[15].
 
Capacitatea
vitală
este
volumul
maxim
de
aer
care
poate
fi
expirat
dupa
un
inspir
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
for
ț
at
ș
i
este
compus
din
volumul
inspirator
de
rezervă,
volumul
expirator
de
rezervă
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
volumul curent[15].
 
Capacitatea
func
ț
ională
reziduală
este
volumul
de
aer
care
rămâne
în
plămân
la
finalul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
unei
respira
ț
ii
normale,
fiind
compus
din
volumul
expirator
de
rezervă
ș
i
volumul
rezidual.
El
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
este
volumul
de
aer
în
care
au
loc
schimburile
gazoase.
Reprezintă
jumătate
din
capacitea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pulmonară totală[15].
 
Capacitatea
inspiratorie
este
egală
cu
suma
dintre
volumul
curent
ș
i
volumul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
inspirator
de
rezervă
ș
i
reprezintă
cantitatea
de
aer
care
pătrunde
în
plămâni
într­un
inspir
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
for
ț
at secundar unui expir  normal[15].
 
Unul
dintre
elementele
de
interes
în
legaăura
cu
bolile
care
afectează
tractul
respirator
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
inferior
este
reprezentat
de
VEMS
­
volumul
expirator
maxim
pe
secundă,
adica
volumul
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16

aer
expirat
for
ț
at
în
primul
minut
secundar
unui
inspir
for
ț
at.
Prin
intermediul
acestuia
se
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
poate
calcula
indicele
Tiffeneau
folosind
raportul
dintre
VEMS/Capacitatea
vitala
for
ț
ată,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
însemnând
cât
din
cantitatea
de
aer
inspirată
for
ț
at
poate
pacientul
se
expire
în
prima
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
secundă.
Acesta
are
rol
în
diferen
ț
ierea
dintre
afec
ț
iunile
pulmonare
de
tip
restrictiv
ș
i
cele
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
tip
obstructiv,
în
sensul
că
în
afectiunile
obstructive
raportul
va
scădea
prin
scăderea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
volumului
expirator
maxim
pe
secundă,
capacitatea
vitală
for
ț
ată
rămânând
nemodificată,
pe
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
când
în
cele
de
tip
restrictiv
indicele
poate
fi
scăzut,
dar
poate
avea
ș
i
valoare
normală,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
deoarece prin restric
ț
ie se reduc ambele volume.
 
2.2.Mecanism ul respira
ț
iei
 
Inspirul
este
un
proces
activ
care
presupune
contrac
ț
ia
muschilor
intercostali
externi,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
lucru
care
va
determina
deplasarea
cutiei
toracice
spre
superior
ș
i
anterior.
Diafragmul
va
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
coborî,
simultan,
mărind
diametrul
longitudinal
al
cutiei
torace,
creând
astfel
o
presiune
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
negativă
în
torace.
Plămânii
sunt
ata
ș
a
ț
i
cutiei
toracice
prin
intermediul
pleurei,
care
se
va
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
întinde
ș
i
va
crea
o
presiune
negativă
ș
i
la
nivelul
plămânilor.
Acest
joc
de
presiuni
va
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
determina
pătrunderea
aerului
din
zona
cu
presiune
pozitivă­atmosfera­
în
zona
cu
presiune
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
negativă, adică în caile aeriene superioare 
ș
i inferioare[16].
 
Expirul
în
schimb
este
un
proces
pasiv
datorat
în
principal
elasticita
ț
ii
pulmonare.
Are
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
loc
relaxarea
musculaturii
intercostale
externe
ș
i
a
mu
ș
chiului
diafragmei,
astfel
că
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
diafragma,
coastele
ș
i
sternul
vor
reveni
în
pozi
ț
ia
normală,
iar
presiunea
intratoracică
se
va
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pozitiva, determinând eliminarea aerului.
 
Pere
ț
ii
alveolari
sunt
acoperi
ț
i
de
un
strat
sub
ț
ire
de
apă.
Moleculele
de
apă
prezintă
o
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
atrac
ț
ie
mai
mare
unele
fa
ț
ă
de
altele
decât
fa
ț
ă
de
aer,
atrac
ț
ie
care
poarta
numele
de
tensiune
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
superficială.
Ea
cre
ș
te
atunci
când
moleculele
de
apă
se
apropie,
lucru
care
se
întamplă
atunci
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
când
are
loc
expirul
ș
i
alveolele
î
ș
i
reduc
dimensiunea.
Acestă
tensiune
ar
putea
produce
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
colabarea
alveolelor
în
expir
ș
i
ar
îngreuna
destinderea
lor
ulterioară,
în
inspir.
Acest
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
fenomen
nu
se
întâmplă
datorită
prezen
ț
ei
surfactantului
pulmonar,
o
substan
ț
ă
care
reduce
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
tensiunea
superficială;
el
creste
complian
ț
a
pulmonară,
reducând
efortul
necesar
destinderii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
plămânilor la inspir 
ș
i reduce tendin
ț
a la colabare a alveolelor[16].
 
Respira
ț
ia
externă
presupune
schimbul
gazos
între
oxigen
ș
i
dioxidul
de
carbon,
un
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
proces
eficient
datorită
faptului
ca
alveolele
ș
i
capilarele
au
pere
ț
i
foarte
subtiri
ș
i
sunt
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17

numeroase.
Aceste
schimburi
gazoase
nu
se
fac
direct,
ci
prin
intermediul
unei
strucuturi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
numite
membrana
alveolo­capilară.
Componentele
ei
sunt:
surfactantul
pulmonar,
 
 
 
 
 
 
 
 
pneumocitele
de
tip
I
din
structura
pere
ț
ilor
alveolari,
membrana
bazală
a
capilarelor
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
celulele
endoteliale
capilare.
Rolul
său
este
de
a
preveni
formarea
ș
i
pătrunderea
de
bule
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
gaz
în
sânge
ș
i
de
a
împidica
intrarea
sângelui
în
alveole.
Trecerea
gazelor
prin
membrană
se
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
face printr­un mecanism de difuziune simplă, datorat gradientului de presiune par
ț
ială[16].
 
Respira
ț
ia internă este un  proces care presupune utilizarea de oxigen pentru a produce ATP.
 
Presiunile par
ț
iale ale gazelor la nivelul corpului sunt:
 
În
alveole
presiunea
par
ț
ială
a
oxigenului
este
de
100mmHg,
iar
a
dioxidului
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
carbon
de
40mmHg.
În
capilarele
alveolare,
la
capătul
arterial
presiunea
par
ț
iala
a
oxigenului
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
este
de
40mmHg
deoarece
sângele
provine
din
circula
ț
ia
sistemică,
de
unde
a
fost
sărăcit
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
oxigen,
iar
a
dioxidului
de
carbon
de
45mmHg
deoarece
sângele
a
preluat
acest
gaz
de
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
celule;
la
capătul
venos
presiunea
par
ț
ială
a
oxigenului
este
de
100mmHg,
iar
a
dioxidului
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
carbon de 40mmHg.
 
Sângele
care
pleacă
de
la
plămâni
prin
venele
pulmonare
ajunge
în
atriul
stang,
apoi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
în
ventriculul
stâng
ș
i
este
trimis
în
circula
ț
ia
sistemică.
La
nivel
celular,
în
conditii
bazale,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
presiunea
par
ț
ială
a
oxigenului
este
de
40mmHg,
iar
a
dioxidului
de
carbon
de
45mmHg,
fapt
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
care
permite
schimburile
gazoase
la
acest
nivel:
dioxidul
ce
carbon
va
trece
de
la
presiune
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mare
intracelulară
la
presiune
mai
mică
din
capilare,
iar
oxigenul
va
trece
de
la
presiunea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mare
din
sânge
la
cea
mai
mică
din
celulă.
Sângele
sistemic
este
apoi
preluat
de
venele
cave
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ș
i pompat în cordul drept  
ș
i va ajunge la plămâni pentru a fi din nou oxigenat[16].
 
Din
punct
de
vedere
al
presiunilor
arteriale,
venoase
ș
i
alveolare
se
consideră
că
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
plămânii prezintă 4 regiuni:
 
Regiunea 1: PA > Pa > Pv
 
Regiunea 2: Pa > PA > Pv
 
Regiunea 3: Pa > Pv > PA
 
Regiunea
4:
Pa
>
Pi
>
Pv
>
PA,
unde
PA
reprezintă
presiunea
alveolară,
Pa
este
presiunea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
arterială, Pv este presiunea venoasă 
ș
i Pi este presiunea pulmonară intersti
ț
ială.
 
La
finalul
expirului
presiunea
alveolară
este
aproximativ
similară
celei
atmosferice.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
For
ț
a
gravita
ț
ională
determină
formarea
unui
gradient
presional
la
nivelul
vaselor
între
vârful
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ș
i
baza
pulmonului
care
este
egal
cu
aproximativ
20mmHg
în
ortostatism.
Presiunea
venoasă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18

locală
este
egala
cu
­5mmHg
la
apexul
pulomanr
ș
i
+15
la
nivelul
bazei,
iar
cea
arterială
este
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de circa +5mmHg la apex 
ș
i 25mmHg la baza.
 
Regiunea
1
nu
se
găse
ș
te
în
general
la
omul
sănaăos,
deoarece
presiunea
arterială
este
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
întotdeauna
mai
mare
decat
cea
alveolară,
acestă
zona
s­a
observat
la
persoane
ventilate
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
presiune
pozitivă
sau
în
cadrul
hemoragiilor.
În
acest
context
apare
colabarea
vaselor
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pulmonare
determinată
de
presiunea
crescută
intraalveolar
ș
i
zona
aceasta
devine
spa
ț
iu
mort
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
alveolar.
 
Regiunea
2
este
reprezentată
de
de
aria
pulmonară
situată
superior
de
cord.
Fluxul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sangelui
la
acest
nivel
este
pulsatil,
nu
constant.
Ini
ț
ial
nu
există
flux
deoarece
capătul
venos
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
al
capilarului
pulmonar
este
blocat;
presiunea
arterială
va
cre
ș
te
până
va
depă
ș
i
presiunea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
alveolelor 
ș
i sângele înce pe sa curgă.
 
Regiunea
3
cuprinde
marea
parte
a
pulmonilor.
În
acest
caz
nu
se
observă
niciun
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
factor
de
cre
ș
tere
a
rezisten
ț
ei
la
fluxul
sanguin
pulmonar,
curgerea
sângelui
fiind
continuă.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Presiunea
transmurală
a
peretelui
vaselor
cre
ș
te
în
acesta
regiunea
din
cazuza
for
ț
ei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
gravita
ț
ionale,
astfel
că
pere
ț
ii
sunt
întin
ș
i.
În
acest
caz,
calibrul
vascular
creste
ș
i
o
dată
cu
el
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
cre
ș
te 
ș
i fluxul de sânge din cauza scăderii rezisten
ț
ei.
 
Regiunea
4
se
poate
găsi
a
fi
la
baza
plămânului
în
cazul
unor
volume
pulmonare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mici
sau
în
cazul
edemului
pulmonar.
Presiunea
pulmonară
intersti
ț
ială
cre
ș
te
o
dată
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
scăderea
volumului
pulmonar.
Presiunea
intersti
ț
ială
este
maximă
la
nivelul
bazei,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
determinată
fiind
de
greutatea
pulmonului
situat
superior.
Poate
sa
crescă
prin
intermediul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
măririi
cantită
ț
ii
de
lichid
care
extravazează
din
vasele
pulmonare,
formând
edemul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pulmonar.
Cre
ș
terea
presiunii
interstit
ț
ale
va
avea
ca
urmare
reducerea
calibrului
vascular
al
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
vaselor perialveolare, cu reducerea secundară a fluxului sangvin[17].
 
Raportul
ventila
ț
ie­perfuzie
reprezintă
rela
ț
ia
dintre
volumul
de
aer
care
pătrunde
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
alveole
raportat
la
cantitatea
de
sânge
care
irigă
alveolele.
Rolul
acestor
factori
ai
raportului
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
este
de
a
asigura
concentra
ț
ii
normale
ale
oxigenului
ș
i
dioxidului
de
carbon
în
sânge.
În
mod
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ideal,
oxigenul
adus
prin
respira
ț
ie
ar
trebui
sa
satureze
complet
sângele
de
la
nivel
pulmonar.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pentru
ca
acest
lucru
sa
fie
valabil,
raportul
dintre
ventila
ț
ie
ș
i
perfuzie
trebuie
să
fie
optim
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
omogen
la
nivelul
tuturor
zonelor
plămânilor,
valoarea
raportului
fiind
în
acest
caz
de
1.
La
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
omul
normal,
raportul
ventila
ț
ie
perfuzie
se
poate
calcula
astfel:
presupunând
că
adultul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sănătos
ventileaza
6
litri
de
aer
pe
minut,
din
care
două
participă
la
schimburile
gazoase,
iar
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
cordul
drept
trimite
aproximativ
5
litri
de
sânge
pe
minut,
valoarea
raportului
fiind
de
0.8.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19

Acesta
valoarea
este
luată
ca
media
pulmonară
ideală
pentru
plămânii
lua
ț
i
ca
întreg,
astfel
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
încât
nici
vasele
sa
nu
fie
perfuzate
prea
mult
fa
ț
ă
de
ventila
ț
ie,
nici
să
nu
existe
alveole
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ventilate
prea
mult
fa
ț
ă
de
perfuzie.
Nu
există
însă
o
omogenitate
la
nivel
alveolar
a
acestui
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
raport,
întrucât
el
are
o
valoare
crescută
la
vârfuri,
peste
3,
iar
la
bază
se
situează
în
jurul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
valorii
de
0.6.
Cauza
acestei
inconsisten
ț
e
este
reprezentată
în
primul
rând
de
for
ț
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
gravita
ț
ională,
care
va
determina
o
distribu
ț
ie
neomogenă
a
sângelui
ș
i
aerului
preponderent
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
în
regiunile
inferiore,
însă
efectul
este
predominant
pe
circula
ț
ia
sanguină.
Astfel,
la
nivelul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
apexului
există
o
scădere
a
ventila
ț
iei,
dar
ș
i
a
perfuziei,
însă
raportul
va
fi
supraunitar,
iar
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
baze
se
va
găsi
o
perfuzie
mult
crescută
fata
de
vârfuri,
cu
un
raport
subunitar.
Există
ș
i
zone
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
extreme
în
acesta
situa
ț
ie,
alveole
bine
perfuzate
în
care
nu
există
practic
alimentare
cu
sânge,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
în
care
raportul
va
tinde
spre
infinit;
aici
nu
are
loc
schimbul
de
gaze,
iar
zona
se
va
clasifica
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
din
punct
de
vedere
functional
ca
spa
ț
iu
mort.
De
asemenea
exista
ș
i
zone
cu
perfuzie
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ventila
ț
ie
zero,
tot
fără
schimburi
gazoase,
deci
sângele
venos
cu
concentra
ț
ie
crescută
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
dioxid
de
carbon
nu
îl
va
putea
elimina,
acesta
trecând
în
circula
ț
ia
sistemică
ș
i
afectând
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
presiunile
par
ț
iale
ale
gazelor,
lucru
care
poartă
numele
de
efect
de
ș
unt.
La
omul
sănătos
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
există
mecanisme
de
compensare
ale
acestor
extreme
ale
raportului,
ca
de
pildă
scăderea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
perfuziei
în
zonele
normal
ventilate
cu
reducerea
concentra
ț
iei
dioxidului
de
carbon
alveolar.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Acesta
hipocapnie
va
atrage
după
sine
contractarea
musculaturii
bronhiolei
respiratorii
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ductului
alveolar,
diminuând
ventila
ț
ia
ș
i
normalizând
raportul.
Pe
cealalta
parte,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
hipoventila
ț
ia
unei
regiuni
determina
hipoxie
care
determină
vasoconstric
ț
ie
pe
arteriole
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
reduce perfuzia[18].
 
 
 
 
 
 
 
 
20

Capitolul 3. Fizi opatologia inflama
ț
iei pulmonare
 
3.1.Generalit ă
ț
i despre inflama
ț
ia pulmonară
 
Inflama
ț
ia
pulmonară
este
raspunsul
pe
care
îl
da
plămânul
când
este
afectat
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
diverse
elemente
cu
poten
ț
ial
lezional,
de
exemplu
toxine,
microorganisme,
alergeni.
La
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
apari
ț
ia
ș
i
consolidarea
acestui
răspuns
imun
participă
o
varietate
de
celule
ale
imunită
ț
ii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
celulare, umorale, precum 
ș
i un număr crescut de citokine 
ș
i mediatori.
 
Pentru
agen
ț
ii
inhala
ț
i,
primul
mecanism
pulmonar
de
apărare
cu
care
intră
în
contact
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
este
epiteliul
respirator.
Bogat
în
mucine,
lactoferina,
lizozim
ș
i
oxid
nitric
care
au
un
rol
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
important
în
apărarea
nespecifică.
De
asemenea,
epiteliul
secretă
ș
i
radicali
liberi
de
oxigen,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
factori
activatori
plachetari
ș
i
citokine,
care
au
ș
i
rol
în
recrutarea
celulelor
inflamatorii,
iar
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
citokinele
determină
eliberarea
de
acid
arahidonic
de
la
nivelul
membranelor
din
care
se
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
formeaza
eicosanoizi,
factori
importan
ț
i
în
inflama
ț
ia
tisulară.
Proteinele
surfactantului
leagă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
moleculele
bacteriene
de
suprafa
ț
ă
ș
i
determină
opsonizarea
agen
ț
ilor
patogeni.
Tot
la
nivel
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
epitelial,
ca
factor
de
protec
ț
ie
este
ș
i
imunoglobulina
A,
care
impiedică
legarea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
microorganismelor
la
acest
nivel
ș
i
determină
fagocitoza
non­self­ului
prin
ata
ș
area
la
acesta
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ș
i declan
ș
area răspunsului imun de tip celular[19].
 
Din
punct
de
vedere
al
celulelor
implicate
în
mecanismul
inflama
ț
iei,
putem
distinge
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mai
multe
clase.
Celulele
dendritice
ș
i
macrofagele
reprezintă
prima
linie
de
apărare
celulară.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Celulele
dendritice
se
găsesc
în
plămân
la
nivelul
septurilor
alveolare,
capilarelor
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
epiteliului
ș
i
după
ce
intră
în
contact
cu
un
antigen
ș
i
îl
fagociteaza,
circula
până
la
nivelul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ganglionilor
limfatici
unde
îl
prezintă
limfocitelor
T
naive.
Macrofagele,
pe
de
alta
parte,
se
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
găsesc
la
nivelul
căilor
aeriene,
intersti
ț
iului,
alveolelor
sau
la
nivelul
vaselor.
Ele
nu
sunt
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
suficiente
pentru
a
combate
o
infec
ț
ie,
ci
au
rol
de
fagocite
împreună
cu
celulele
dendritice.
O
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
func
ț
ie
esen
ț
iala
a
lor
este
secre
ț
ia
de
citokine,
chemokine
ș
i
alti
modulatori
ai
inflama
ț
iei.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Secundar
ac
ț
iunii
unui
agent
lezional,
citokinele
secretate
de
macrofage
vor
facilita
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
acumularea de neutrofile 
ș
i activarea sistemelor inflamatorii locale.
 
Linia
a
doua
de
apărare
este
reprezentată
de
neutrofile.
Ele
sunt
recrutate
pentru
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
combate
infec
ț
iile
cu
bacterii,
virusuri,
protozoare,
fungi.
Migrează
la
nivelul
căilor
aeriene
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
21

fagocitează,
apoi
distrug
microragnisme
cu
radicali
liberi
de
oxigen,
enzime
de
tipul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
elastazelor 
ș
i proteine ant imicrobiene, de exemplu lactoferina[19].
 
Limfocitele
se
găsesc
la
nivelul
căilor
aeriene
ș
i
parenchimului
pulmonar.
Sunt
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
prezente
atât
limfocite
B,
cât
ș
i
limfocite
T.
Limfocitele
B
au
rol
principal
în
sinteza
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
imunoglobuline.
In
func
ț
ie
de
receptorii
exprima
ț
i
pe
suprafa
ț
ă,
există
limfocite
T
CD4+,
care
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
se
subîmpart
în
Thelper1
ș
i
Thelper2,
ș
i
limfocite
T
CD8+.
Thelper1
produc
citokine,
dintre
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
care
amintim
interferonul
gamma
ș
i
TNFalfa
care
produc
răspunsul
inflamator
pentru
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
contracara
virusurile
ș
i
alte
microoragnisme
intracelulare,
precum
ș
i
de
a
elimina
celulele
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
tumorale.
Un
răspuns
imun
exagerat
determină
leziuni
la
nivelul
ț
esutului
pulmonar.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Limfocitele
de
tip
Thelper2
au
rolul
de
a
declan
ș
a
imunitatea
umorală
cu
producere
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
anticorpi
pentru
a
lupta
împotriva
infec
ț
iilor
localizate
de
această
dată
extracelular.
Un
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
răspuns
excesiv
din
partea
acestor
limfocite
blochează
efectul
antimicrobian
manifestat
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limfocitele
Thelper1.
Limfocitele
CD8+
au
rol
citotoxic
în
eliminarea
celulelor
infectate
ș
i
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
celor
modificate
tumoral.
De
asemenea,
aici
se
mai
găsesc
ș
i
celule
de
tip
natural
killer,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
celule de tip killer 
ș
i celule reglatoare[19].
 
Inflama
ț
ia
pulmonară
este
caracterizată
de
vasodilata
ț
ie,
cre
ș
terea
permeabilită
ț
ii
 
 
 
 
 
 
 
 
vasculare
ș
i
aflux
de
celule
inflamtorii.
În
inflama
ț
ia
acută
sunt
prezente
în
număr
crescut
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
neutrofilele,
iar
în
cea
cronică
domină
limfocitele
ș
i
macrofagele.
La
nivel
pulmonar,
în
urma
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
leziunii
sunt
activate
ș
i
exprimă
factori
chemotactici,
inclusiv
molecule
de
adeziune
derivate
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
din
endoteliu,
a
caror
func
ț
ie
este
stimularea
diapedezei
ș
i
migrării
leucocitelor
în
regiune.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Spre
exemplu,
o
concentra
ț
ie
suficientă
de
factori
chemotactici
va
stimula
deplasarea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
neutrofilelor
la
situsul
leziunii,
apoi
citokine
care
determină
formarea
de
ț
esut
de
granula
ț
ie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
compus din celule endoteliale, matrix, limfocite 
ș
i fibroblaste. [19]
 
3.2.Infec
ț
iile bacteriene
 
Pneumonia
bacteriana
reprezintă
infec
ț
ia
cu
bacterii
a
parenchinului
pulmonar,
în
care
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
are
loc
condensarea
por
ț
iunii
afectate,
iar
alveolele
sunt
umplute
cu
exudat,
fibrină
ș
i
celule
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
inflamatorii.
 
Agen
ț
ii
infec
ț
iosi
pătrund
la
nivelul
tratcului
respirator
inferior
prin
aspirare,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
diseminare,
inoculare
sau
diseminare
hematogenă,
însă
aspira
ț
ia
bacteriilor
de
la
nivel
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
orofaringian
este
metoda
cea
mai
frecventă,
în
special
în
timpul
nop
ț
ii
se
aspira
câ
ț
iva
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22

mililitri
de
con
ț
inut
faringian,
în
timpul
zilei
acest
lucru
fiind
inhibat
de
reflexul
glotic.
În
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mod
normal,
la
nivelul
orofaringelui
se
găsesc
câteva
tipuri
de
germeni
gram
pozitivi,
printre
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
care:
Streptococcus
pneumoniae,
Mycoplasma
pneumoniae,
Haemophilus
influenzae,
 
 
 
 
 
 
 
Moraxella
catarrhalis.
La
nivelul
ș
antului
gingival
ș
i
plăcii
dentare
găsim
anaerobi,
iar
gram
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
negativii
în
rare
ocazii
colonzează
orofaringele
la
omul
sănătos,
infec
ț
iile
cu
acestia
avand
o
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
frecven
ț
ă crescută la pers oanele imunodeprimate[13]
 
Ș
ansa
unui
microorganism
de
a
coloniza
orofaringele
ș
i
de
a
infecta
tractul
respirator
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
inferior
este
influen
ț
ată
pozitiv
de
virulen
ț
a
sa,
precum
ș
i
de
capacitatea
adezinelor
bacteriene
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de
a
interac
ț
iona
cu
receptorii
celulari.
De
exemplu,
unul
dintre
cei
mai
frecven
ț
i
agen
ț
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infec
ț
io
ș
i
care
determină
pneumonie,
con
ț
ine
multe
adezine
ș
i
se
leagă
de
receptorul
pentru
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
factorul
de
agregare
plachetară
de
la
nivelul
epiteliului.
Această
interac
ț
iune
este
favorizată
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de
consumul
de
tutun,
de
infec
ț
ii
virale
ș
i
de
poluan
ț
i
aerieni.
Staphylococcus
aureus
con
ț
ine
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ș
i
el
un
număr
crescut
de
adezine
care
interac
ț
ionează
cu
proteinele
matricei
extracelulare
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
celulelor
epitaliale.
Microorganismele
gram
negative
con
ț
in
adezine
care
formează
structuri
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
macromoleculare
care
poarta
numele
de
pili,
de
exemplu
Klebsiella
pneumoniae
con
ț
ine
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pili:
unul
care
se
leagă
la
molecule
ale
gazdei
care
expun
resturi
de
manoză,
altul
care
se
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
leaăa de proteinele matrixului extracelular.
 
Epiteliul
respirator
secretă
ș
i
exporta
defensine
ș
i
cathelicidine,
substan
ț
e
care
au
efect
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
anti
microbian
cu
spectru
larg.
În
căile
aeriene
distale
ș
i
la
nivelul
alveolelor
ac
ț
ionează
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
proteinele
surfactantului
A
ș
i
C,
care
blochează
legarea
bacteriilor
la
organismul
gazdă
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
stimulează
fagocitoza
unor
tipuri
selectate
de
bacterii.
Flora
locală
influen
ț
ează
colonizarea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
orofaringelui,
astfel
explicându­se
faptul
că,
în
cazul
tratamentelor
de
tip
antibioterapie
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
spectru
larg
cre
ț
te
riscul
de
dezvoltare
a
unei
infec
ț
ii
ulterioare,
datorită
rela
ț
iei
competitive
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
care există intre bacterii asupra resurselor nutri
ț
ionale.
 
Posibilitatea
ca
o
pneumonie
să
se
dezvolte
este
dată
de
raportul
intre
virulen
ț
a
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
numărul
de
germeni
pe
de
o
parte,
ș
i
capacitatea
răspunsului
imun
innăscut
ș
i
a
celui
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
adaptativ de a combate infec
ț
ia.[19]
 
 
 
23

3.3.Infec
ț
iile micobacteriene
 
Micobacterium
tuberculosis
î
ș
i
infectează
gazda
prin
transmitere
aerogenă
prin
 
 
 
 
 
 
 
 
 
aerosoli.
Primele
celule
care
sunt
vizate
sunt
macrofagele
aflate
la
nivel
alveolar.
Ele
vor
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
recunoa
ș
te
microorganism ul
prin
intermediul
patternurilor
moleculare
asociate
patogenilor
 
 
 
 
 
 
 
 
prin
intermediul
receptorilor
TLR
ș
i
vor
ini
ț
ia
o
reac
ț
ie
inflamatorie
prin
care
se
urmăre
ș
te
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
cre
ș
terea
numărului
de
macrofage
alveolare
ș
i
celule
dendritice
local
ș
i
în
ganglionii
limfatici
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
adiacen
ț
i.
Aceste
elemente
ale
răspunsului
imun
se
vor
activa
ș
i
vor
incerca
eliminarea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
bacilului
ini
ț
ial
în
mod
direct
prin
radicali
liberi
de
oxigen.
De
asemenea,
ele
vor
fagocita
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
patogenul
si,
ajungând
în
ganglionii
limfatici
vor
ini
ț
ia
răspunsul
imun
prin
recrutarea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limfocitelor
T
naive.
Acest
tip
de
imunitate,
celulară
este
necesară
pentru
controlarea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infec
ț
iei,
iar
limfocitele
T
CD4
joaca
un
rol
esen
ț
ial.
Limfocitele
activate
pot
controla
infec
ț
ia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
prin
producerea
ș
i
eliberarea
de
interferon
gamma
care
va
activa
marofagele
sa
distruga
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
bacilii
prin
eliminarea
speciilor
reactive
de
oxigen
ș
i
prin
fagocitoza
ș
i
producere
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
fagolizozomi.
 
 
La
situsul
de
pătrundere
a
infec
ț
iei
pulmonare,
ca
urmare
a
activării
sistemului
imun,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
se
formează
granuloame,
acumulări
de
ț
esut
necrotic
cazeos
înconjurat
de
macrofage
care
pot
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
fuziona
formând
celule
multinucleate,
în
jurul
lor
dispunându­se
limfocite
de
tip
B
ș
i
T
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
fibroblaste [20].
 
 
 
3.4.Infec
ț
iile virale
 
După
pătrunderea
la
nivelul
căilor
aeriene,
majoritatea
virusurilor
respiratorii
se
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
multiplică
la
nivelul
căilor
superioare,
apoi
infectează
plămânul
prin
secre
ț
ii
sau
diseminare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
hematogenă.
Pneumoniile
severe
pot
determina
condensări
pulmonare
cu
grade
variate
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
hemoragie, inclusiv cu distruc
ț
ie alveolară difuză 
ș
i pleurezie hemoragică.
 
Mecanismul
leziunii
depinde
de
categoria
de
virus
incriminat,
unele
au
efect
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
principal
citopatic,
afectând
direct
pneumocitele
ș
i
celulele
bronsice,
altele
determină
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
inflama
ț
ie
exagerată
ca
raspuns
la
injurie,
aceasta
reprezentând
forma
de
expresie
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
procesului
patogenic.
Există
două
tipuri
de
reac
ț
ii
imune
în
func
ț
ie
de
tipul
de
citokine
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
implicat,
citokinele
de
tip
1
determina
un
răspuns
imun
mediat
celular,
iar
cele
de
tip
2
un
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24

răspuns
alergic.
Imunitatea
mediată
celular
este
foarte
importantă
pentru
vindecarea
unor
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infec
ț
ii
virale
respiratorii,
afectarea
sa
în
pacien
ț
ii
imunocompromi
ș
i
explicând
severitatea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
crescută a infec
ț
iilor respiratorii la ace
ș
tia.
 
Virusurile
determină
injurie
la
nivelul
tractului
respirator
ș
i
stimulează
producerea
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
factori
precum
histaminele,
leukotrienele
C4
ș
i
imunoglobulinele
E
în
infectarea
cu
virusul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sincitial
respirator
ș
i
producerea
de
bradikinina,
interleukina
1,
interleukina
6
ș
i
interleukina
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
în infec
ț
iile cu rhinovirus .
 
Sistemul de apărare al gazdei în cazul infec
ț
iilor virale este compus din:
 
1.   barierele mecanice : păr, cili;
 
2.
imunitatea
umorală
simbolizată
prin
imunoglobuline
de
tip
A
prezente
în
mucoase,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
imunoglobuline
de
tip
G
prezente
la
nivel
alveolar
ș
i
imunoglobuline
G
care
apar
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
transudatele din sânge;
 
3.
celule
cu
rol
fagocitar:
polimorfonucleate,
macrofage
alveolare(prima
linie
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
internalizarea
ș
i
degradarea
virusurilor),
intersti
ț
iale,
intravasculare
ș
i
celule
dendritice
 
 
 
 
 
 
 
 
 
respiratorii,
care
func
ț
ionează
ca
celule
prezentatoare
de
antigen
ș
i
vor
influen
ț
a
activarea
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
diferen
ț
ierea limfocitelor  T CD8+;
 
4.
imunitatea
mediată
celular,
cu
rol
foarte
important
în
combaterea
patogenilor
intracelulari.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Este
implicată
în
producerea
de
anticorpi,
citotoxicitate
ș
i
producerea
de
citokine.
În
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
inflama
ț
iile
virale
componenta
limfocitară
cea
mai
bine
reprezentată
va
fi
cea
a
limfocitelor
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
efectorii, cu memorie[19].
 
3.5.Infec
ț
iile fungice
 
Infec
ț
iile
respiratorii
cu
origine
fungică
reprezintă
un
procent
scăzut
din
pneumoniile
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
la
omul
sănătos,
însă
au
o
importan
ț
ă
crescută
când
vine
vorba
de
indivizii
imunodeprima
ț
i.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ei
pot
coloniza
tractul
respirator
fără
a
cauza
vreo
forma
de
boala
sau
pot
determina
o
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
varietate de patologii.
 
Pneumonia
fungică
poate
avea
unul
sau
mai
multi
agen
ț
i
cauzatori,
care
pot
fi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
endemici
sau
oportuni
ș
ti.
Infectarea
cu
fungi
se
poate
face
prin
inhalare
de
spori,
inhalare
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
conidii
sau
prin
reactivarea
unei
infec
ț
ii
anterioare.
La
individul
imunocompromis
o
cauză
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
frecventă a dezvoltării bolii este diseminarea hematogenă a agentului infec
ț
ios.
 
 
25

Dupa
inhalarea
sporilor,
ace
ș
tia
circulă
până
la
nivelul
alveolelor
pulmonare,
unde
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pătrund
în
spa
ț
iile
intercelulare
ș
i,
de
asemenea,
în
spa
ț
iile
dintre
alveolele
adiacente.
Acolo
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
vor
determina
activarea
sistemului
imun
al
gazdei,
care
va
răspunde
prin
acumularea
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
macrofage
ș
i
de
restul
celulelor
implicate
în
prima
linie
de
apărare.
În
general
are
loc
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
eliminarea
agen
ț
ilor
infec
ț
iosi,
însă
s­a
descoperit
că
în
ultimii
ani
s­au
dezvoltat
forme
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
fungi
rezistente
la
atacul
macrofagelor
ș
i,
mai
mult
decât
atât,
s­au
selectat
ș
i
fungi
care
pot
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
să
trăiască
ș
i
să
se
multiplice
în
interiorul
acestora.
Se
activează
ș
i
a
doua
linie
de
apărare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
care
poate
elimina
infec
ț
ia
la
persoanele
imunocompetente.
Focarul
infec
ț
ios
este
înconjurat,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
iar
local
rămâne
ceea
ce
poartă
numele
de
granulom,
o
acumulare
de
material
degradat
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
încercuit
de
celule
inflamatorii.
Aceste
granuloame
pot
involua
până
la
forma
de
cicatrici
sau
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
se
pot
calcifica.
Prezenta
unor
afec
ț
iuni
pulmonare
ca,
de
exemplu,
emfizemul
afectează
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
capacitatea
de
luptă
ș
i
eliminare
a
infec
ț
iei,
putându­se
determină
o
formă
de
infec
ț
ie
cronică.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[21]
 
 
 
 
 
 
 
26

Capitolul 4. Elem ente de virusologie
 
4.1.Epidemiologia  infec
ț
iei
 
 
Virusul
HIV
este
un
tip
de
virus
ARN
care
apar
ț
ine
familiei
lentivirusurilor,
un
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
subgrup
al
retrovirusurilor,
a
cărei
caracteristică
este
faptul
că
se
replică
printr­un
procedeu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
numit
reverstranscrip
ț
ie,
care
presupune
faptul
că,
o
dată
ajuns
intracelular,
virusul
î
ș
i
va
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
transcrie genomul ARN în ADN pe care îl include ulterior în ADN­ul celulei gazdă.
 
Există două tipuri de virus, HIV1 
ș
i HIV2.
 
 
HIV1
se
consideră
a
fi
evoluat
din
SIV,
virusul
imunoeficien
ț
ei
simiene
care
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
afectează
cimpanzeii
ș
i
gorilele
din
Africa
de
Vest.
El
se
împarte
în
trei
tipuri,
M
fiind
cel
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mai
important
ș
i
principalul
incriminat
în
patologia
la
om,
celelalte
grupuri
O
ș
i
N
fiind
mai
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pu
ț
in
importante,
N
nu
se
cunoa
ș
te
să
fi
cauzat
patologie
la
oameni,
iar
O
a
fost
izolat
cu
o
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
frecven
ț
ă mică în Cameru n. În cadrul HIV1 tip M sunt cunoscute 11 subtipuri A­>K.
 
 
Subtipul A este frecvent în Africa Centrală si de Est
 
Subtipul
B
este
o
forma
dominantă
în
Europa,
Continentele
americane,
Japonia,
Thailanda
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Australia
 
Subtipul C se găse
ș
te în Africa de Sud, Africa de Est, India, Nepal 
ș
i China
 
Subtipul D este doar în Africa de Est 
ș
i Africa Centrală
 
Subtipul E este o forma recombinantă a subtipului A
 
Subtipul F este comun, în Africa Centrală, America de Sud 
ș
i Europa de Est
 
Subtipul G se găse
ș
te în Africa 
ș
i Europa Centrală
 
Subtipul H este doar în Africa Centrală
 
Subtipul I este o formă recombinantă a mai multor altor subtipuri
 
Subtipul J se găse
ș
te în Africa de Nord, centrală 
ș
i de Vest 
ș
i în zona Caraibelor
 
Subtipul K se întâlne
ș
te în Congo 
ș
i Camerun.[22]
 
 
În Romania se găse
ș
te subtipul F, cu origine din Angola.
 
 
HIV2
diferă
de
HIV1
din
punct
de
vedere
structural.
Riscul
de
transmitere
este
mai
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
redus.
iar
simptomatologia
este
mai
atenuată.
Acesta
este
similar
cu
virusul
care
infectează
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27

primatele
Sooty
Mangabey
din
Africa
de
Vest
ș
i
este
mai
rar
izolat
în
afara
continentului
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
African, Angola, Mozambic, India 
ș
i Brazilia, fiind excep
ț
ional în Europa.
 
 
 
4.2.Structura vi rusului
 
Virusul
HIV
apare
ca
o
structură
sferică,
diametru
de
100nm
constituită
dintr­o
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
anvelopă
ș
i
un
nucleu
central.
Nucleul
are
pozi
ț
ie
excentrică
ș
i
con
ț
ine
două
filamente
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ARN
monocatenar,
enzime
cu
rol
în
replicarea
virală
(ex.
reverstrancriptaza)
ș
i
proteine
(p17,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
p18,
p24).
Anvelopa
virală
este
formată
de
lipide
în
care
sunt
inclavate
glicoproteinele
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
transmembranare
gp41
care
ancorează
proteinele
de
suprafa
ț
ă
gp
120.
Aceste
glicoproteine
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
au
roluri
foarte
importante
în
infectarea
virală:
gp120
con
ț
ine
epitopii
virali
necesari
legării
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
virionului
pe
receptorul
specific
al
celulei
pe
care
o
va
infecta,
iar
gp40
are
func
ț
ia
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mediator în fuziunea anvelopei virale cu membrana celulară[23].
 
Genomul
viral
con
ț
ine
elemente
comune
retrovirusurilor:
genele
gag
(codifică
 
 
 
 
 
 
 
 
 
polipeptide
structurale
p6,
p7,
p24
ș
i
p17),
pol(codifică
enzime
cu
rol
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
replicare­reverstransriptaza
ș
i
proteaza)
ș
i
env(
codifică
glicoproteinele
de
înveli
ș
gp
41
ș
i
gp
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
120).
Pe
lângă
acestea,
în
structura
virusului
HIV
se
găsesc
ș
i
gene
în
plus
fa
ț
ă
de
celelalte
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
retrovirusuri,
ca
de
exemplu:
gena
tat
(transactivatorul
transcrip
ț
iei),
gena
rev(reglează
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
expresia
virală
prin
modularea
expresiei
proteinelor
structurale),
gena
vif(modulează
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infectivitatea
virală),
gena
vpr(transportă
intracelular
complexul
care
se
va
integra
în
ADN­ul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
celular),
gena
vpu
(rol
în
eliberarea
virionilor
HIV),
precum
ș
i
gena
nef(
suprimă
replicarea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
virală) [23].
 
Virusul
HIV
infectează
o
plajă
largă
de
celule,
dintre
care
amintim:
limfocite
T
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CD4+, macrofage 
ș
i microglii.
 
Pentru
a
pătrunde
în
celula
ț
intă,
este
nevoie
de
interac
ț
iunea
între
gp120
din
partea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
virionului
ș
i
receptorul
CD4
ș
i
coreceptorul
CCCR5
sau
CXCR4
din
partea
celulei.
După
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
legarea
gp120
de
ace
ș
ti
receptori
au
loc
modificări
conforma
ț
ionale
în
gp
120
care
îi
alterează
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
interac
ț
iunea
cu
gp41,
fapt
ce
va
rezulta
în
expunerea
peptidului
de
fuziune
de
la
nivelul
gp41
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ș
i
pătrunderea
sa
la
nivelul
membranei
celulare.
Secven
ț
ele
repetitive
de
la
nivelul
gp41
,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HR1
ș
i
HR2,
interac
ț
ionează
determinând
formarea
unor
bucle
la
nivelul
glicoproteinei
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28

înveli
ș
.
Acestă
formă
va
permite
apropierea
celor
două
membrane
ș
i
pătrunderea
intracelulară
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
a capsidei virale.
 
La
scurt
timp
dupa
pătrunderea
capsidei
virale,
reverstranscriptaza
va
lega
genomul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ARN
monocatenar,
va
elimina
proteinele
ata
ș
ate
ș
i
va
face
ini
ț
ial
o
copie
ADN
monocatenară
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
complementară,
însă
având
ș
i
ac
ț
iune
polimerazică,
reverstranscriptaza
va
sintetiza
catena
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sens
pe
catena
ADN
antisens
ini
ț
ială,
apărând
astfel
ADN­ul
dublu
catenar
circular,
pe
care
îl
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
va introduce în ADN­ul celulei gazdă ca provirus, prin intermediul ac
ț
iunii integrazei[23].
 
Când
are
loc
activarea
gazdei,
ADN­ul
viral
este
tradus
în
ARN
mesager
prin
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
intermediul
enzimei
ARN
polimeraza
ADN­dependentă
POLII
care
apar
ț
ine
celulei
gazdă,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
apoi
prin
transla
ț
ie
din
acesta
se
vor
forma
proteine
care,
prin
clivarea
condusă
de
proteaza
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
virală
vor
da
na
ș
tere
componentelor
virale.
Genomul
împreună
cu
proteinele
virale
va
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
compune
,,particula
infec
ț
ioasă”
care
se
deplasează
spre
membrana
celulară.
Particulele
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
virale nou formate poartă numele de virioni.
 
În
timpul
reverstranscrierii
pot
apărea
muta
ț
ii
din
cauza
procentului
mare
de
erori
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
făcute
de
reverstranscriptază
(3×10­5
muta
ț
ii/nucleotid/ciclu
replicativ),
a
ratei
crescute
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
recombinări
din
cursul
reverstranscrierii
ș
i
a
numărului
crescut
de
gre
ș
eli
făcute
de
ARN
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
polimeraza
ADN
dependentă,
muta
ț
ii
care
sunt
strâns
legate
de
apari
ț
ia
rezisten
ț
ei
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
drogurile antivirale a virusului HIV, precum 
ș
i la evitarea ac
ț
iunii răspunsului imun al gazdei.
 
Virionii
nou
forma
ț
i
pot
infecta
alte
celule
în
două
moduri:
fie
prin
eliberarea
în
mediul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
extracelular
printr­un
proces
de
înmugurire,
cu
virioni
care
ajung
în
circula
ț
ie
ș
i
care
vor
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infecta
celule
cu
care
se
întâlnesc
întamplător,
iar
ș
ansa
de
infectare
a
unei
celule
este
direct
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
propor
ț
ională
cu
nivelul
viremiei.
Al
doilea
mecanism,
transmiterea
intercelulară
se
poate
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
face
prin
două
modalită
ț
i:
transmiterea
directă
a
virusului
de
la
celula
T
infectată
la
celula
T
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ț
intă
prin
intermediul
unei
sinapse
virale
moderate
de
interac
ț
iuni
între
env
ș
i
CD4
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
transmiterea
de
la
celula
prezentatoare
de
antigen
la
limfocitul
T,
printr­un
proces
care
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
presupune
infec
ț
ie
productivă
când
e
vorba
de
macrofage
sau
captura
ș
i
transferul
virionilor
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
în cazul celulelor dendritice[24],[25]
​
.
 
Datorită
proprietă
ț
ii
sale
de
a
se
integra
în
genomul
celular,
virusul
HIV
se
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
acumulează
în
anumite
organe
unde
rămâne
în
stare
de
laten
ț
ă
ș
i
nu
poate
fi
afectat
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ac
ț
iunea
medicamentelor
antiretrovirale.
Aceste
rezervoare
sunt,
de
exemplu:
ț
esutul
limfatic,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sistemul
nervos,
mucoasa
digestivă
ș
i
genitală
(lichidul
seminal),
plămâni.
Întrucât
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
antiretroviralele
actuale
nu
ac
ț
ionează
asupra
virusurilor
aflate
în
faza
de
laten
ț
ă,
infec
ț
ia
încă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29

nu
poate
fi
eradicată,
fiindcă
din
rezervoare
se
pot
elibera
constant
virioni
care
vor
intra
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
faza replicării în momentul sistării tratamentului.
 
 
4.3.Imunolog ia infec
ț
iei HIV
 
În
prima
fază
a
infec
ț
iei,
după
pătrunderea
în
organism
virusul
prezintă
o
rată
foarte
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mare
a
replicării,
valoarea
viremiei
putând
crește
la
nivel
de
milioane.
Acestui
fapt
i
se
opune
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o
creștere
a
activării
limfocitelor
CD8+,
care
vor
scădea
viremia
determinând
distrugerea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
celulelor
infectate,
printre
care
ș
i
a
limfocitelor
CD4+,
și,
de
asemenea,
acum
are
loc
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
fenomenul numit seroconversie, adică începerea secreției de anticorpi.
 
Faza
acută
este
cea
mai
importantă
pentru
prognosticul
ș
i
evoluția
bolii,
întrucât
un
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
răspuns
inițial
foarte
bun
din
partea
limfocitelor
CD8+
vă
determina
un
control
mai
bun
al
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
viremiei
intiale,
fapt
care
va
împiedica
scăderea
drastică
a
numărului
de
limfocite
CD4+.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Factorul
cheie
pentru
un
prognostic
bun
este
echilibrul
între
nivelul
replicării,
nivelul
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
celule țintă 
ș
i capacitatea  răspunsului imun de a controla infec
ț
ia[26].
 
Cea
mai
mare
pierdere
limfocitară
are
loc
la
nivelul
mucoasei
digestive,
fiindcă,
spre
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
deosebire
de
limfocitele
circulante,
un
procent
mult
mai
mare
dintre
acestea
prezintă
pe
lângă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
receptorul
CD4
coreceptorul
CCCR5,
de
care
virionul
are
nevoie
pentru
a
se
lega
ș
i
pătrunde
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
în
celulă­gazdă[27]
[76].
Scăderea
nivelului
de
limfocite
CD4+
are
drept
cauză,
pe
lângă
cea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
enunțată anaterior 
ș
i liza determinată direct de către virus, precum 
ș
i apoptoza[28].
 
În
faza
cronică,
datorită
eliberării
continue
de
virioni
ș
i
a
activării
gneralizate
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sistemului
imun
va
avea
loc
scăderea
progresivă
a
nivelului
de
limfocite
T,
sistemul
imun
î
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pierde
capacitatea
de
a
produce
noi
limfocite
CD4+.
Pe
lângă
aceasta,
activarea
sistemului
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
imun
determină
o
stare
pro­inflamatorie
în
organism,
cu
sinteză
ș
i
eliberarea
unei
cantități
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
semnificative
de
citokine
pro­inflamtorii,
ca
răspuns
la
prezența
continuă
a
antigenelor
virale
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
în organism.
 
 
4.4.Stadiile in fec
ț
iei cu HIV
 
Stadializarea
infec
ț
iei
cu
HIV
o
împarte
în
trei
catgeorii,
în
func
ț
ie
de
prezența
sau
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
absența unor simptome sau infec
ț
ii.
 
30

A.
Sindromul
retroviral
acut
​
.
În
prima
etapă
pacientul
se
prezintă
asimptomatic
sau
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
simptomatologie
nespecifică,
asemănătoare
celei
din
gripa
sau
din
mononucleoza
infec
ț
ioasă,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
în
primele
2­4
săptămâni
post
contactul
infectant.
Simptomele
sunt
febră,
adenopatii,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
faringite,
cefalee,
iritații
de
tip
rash
maculopapular
la
nivelul
trunchiului
ș
i
leziuni
la
nivel
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
bucal
ș
i
genital.
Pot
apărea
simptome
digestive
de
la
greață,
vărsături,
diaree
până
la
icter.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lipsa
de
specificitate
a
simptomelor
face
că
boala
să
fie
rareori
descoperită
în
această
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
fază[29].
 
 
B.
Perioada
de
latență
​
.
Apare
după
perioada
de
rezoluție
a
fazei
retrovirale
acute.
În
această
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
etapă,
pacientul
poate
să
fie
inițial
asimptomatic,
apoi
poate
să
prezinte
o
simptomatologie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nespecifică:
limfadenopatie
care
se
poate
continua
din
perioada
acută,
care
se
prezintă
cu
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sau
mai
multe
adenoaptii
în
afara
regiunii
inghinale
3­6
luni
pentru
care
nu
se
poate
găsi
o
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
explicație
în
antecedente,
oboseală,
stare
subfebrilă,
pierdere
în
greutate,
transpirații
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nocturne,
afectări
ale
tegumentelor
ș
i
mucoaselor
(candidoză
bucală,
gingivită,
ulcere
aftoase,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
zona zoster, erupții herpetice)
 
Poate
dura
între
3
ș
i
20
de
ani,
în
medie
aproximativ
8
ani,
durata
depinde
de
rata
de
replicare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
a virusului[30].
 
 
C.
SIDA
sau
sindromul
de
imunodeficiența
dobândită
este
perioada
din
evoluția
infec
ț
iei
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HIV
caracterizată
printr­un
nivel
al
limfocitelor
CD4+
sub
200celule/mm3.
Este
perioada
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
care
au
loc
infec
ț
ii
cu
germenii
așa
numiți
oportuniști,
care
în
mod
normal
nu
prezintă
o
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
problemă
omului
imunocompetent.
Infecțiile
oportuniste
pot
fi
determinate
de
virusuri
(ex.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
herpesvirusuri),
bacterii
(ex.
Mycobacterium
tuberculosis),
paraziți
(ex.
Toxoplasma
gondii)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
fungi
(ex.
Pneumocystis
carinii).
De
asemenea,
la
persoanele
cu
SIDA
crește
riscul
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
cancere
viral­asociate,
cum
ar
fi
angiosarcomul
Kaposi,
limfomul
Burkitt,
cancerul
de
col
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
uterin invaziv 
ș
i limfoame imunoblastice. [31]
 
Ficare
dintre
aceste
perioade
se
subîmparte
la
rândul
ei
în
categorii,
în
func
ț
ie
de
numărul
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limfocite
T
CD4+:
Categoriile
A1,
B1
ș
i
C1
prezintă
un
număr
de
limfocite
T
CD4+
mai
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mare
de
500/microlitru,
categoriile
A2,
B2
ș
i
C2
prezintă
un
număr
de
limfocite
T
CD4+
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
situat
între
200­500/microlitru,
iar
A3,
B3
ș
i
C3
au
un
nivel
de
limfocite
T
CD4+
sub
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
200/microlitru[32].
 
 
31

Tabel I. Stadiile infec
ț
iei HIV­SIDA[32]
 
 
 
 
Nivelul de limfocite
 
CD4
 
Categorii clinice
 
A.
 
Asimptomatic,
 
Infec
ț
ie acută,
 
Adenopatie
 
generalizată
 
B
 
 
condi
ț
ii clinice
 
nonA, nonC
 
C
 
Afec
ț
iuni definitorii
 
pentru  SIDA
 
1.>=500cel/
​
µL
 
A1
 
B1
 
C1
 
2.200­499cel/
​
µL
 
A2
 
B2
 
C2
 
3.<200cel/
​
µL
 
A3
 
B3
 
C3
 
 
Încadrarea
pacien
ț
ilor
în
unul
dintre
aceste
stadii
se
folosește
de
cea
mai
mică
valore
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nivelului
de
limfocite
T
CD4+,
astfel
încât
dacă
o
persoană
a
avut
nivelul
de
limfocite
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
50celule/microlitru
ș
i
a
făcut
o
infec
ț
ie
cu
Pneumocystis
jirovecii,
intrând
astfel
în
categoria
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
C3,
însă
s­a
vindecat
de
ea
ș
i
limfocitele
au
crescut
la
300/microlitru,
el
va
rămâne
încadrat
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
categoria de C3.
 
4.5.Căile de t ransmitere a infec
ț
iei cu HIV
 
1.
Contactul
sexual
neprotejat
​
,
la
cuplurile
heterosexuale
sau
cuplurile
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
homosexuali.
Riscul
de
transmitere
a
infec
ț
iei
crește
dacă
se
asociază
mai
ales
cu
prezența
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ulcerelor
genitale,
dar
ș
i
cu
infec
ț
ia
cu
trichomonas,
neisseria
gonorhee
sau
chlamydia.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Viremia
este
un
alt
factor
care
crește
șansa
de
infec
ț
ia,
perioadă
inițială
ș
i
cea
tardivă
aduc
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ele un risc de 12, respectiv 8 ori mai mare de a contacta virusul [33]
 
2.
Transmiterea
prin
contactul
cu
sânge
contaminat
se
poate
face
prin
utilizarea
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
comun
a
seringilor
ș
i
acelor
la
toxicomani,
la
persoanele
care
lucrează
în
domeniul
medical
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sau
în
centre
de
ajutorare
a
persoanelor
HIV­pozitive
în
mod
accidental,
prin
transfuzii
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sânge,
prin
expunerea
mucoaselor
sau
tegumentelor
cu
leziuni
la
sânge
infectat,
prin
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
efectuarea
de
tatuaje,
piercinguri
cu
ace
nesterile
și,
de
asemenea,
în
cabinete
stomatologice
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sau
spitale
unde
se
folosește
instrumentar
neaseptizat,
cu
precădere
în
țările
cu
un
nivel
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
trăi scăzut.
 
32

3.
Transmiterea
verticală
sau
transmiterea
materno­fetală
reprezintă
un
procent
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ridicat,
peste
90%
din
infec
ț
iile
la
copil.
Infectarea
poate
avea
loc
în
timpul
sarcinii,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
intrapartum sau în cursul procesului de alăptare.
 
4.6.Diagnosti cul 
ș
i serologia infec
ț
iei HIV
 
În
anii
precedenți
se
considera
că
după
contactul
cu
HIV,
în
primele
3­4
săptămâni
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
până
la
6
luni,
anticorpii
anti
HIV
nu
pot
fi
detectați
în
sângele
pacientului,
această
perioadă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
reprezentând
fereastra
serologică,
perioada
de
la
momentul
infectării
până
la
momentul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
seroconversiei;
rezultatul
testării
reprezintă
un
fals
negativ,
deoarece
persoana
poate
răspândi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infec
ț
ia
contac
ț
ilor.
Studiile
actuale
au
arătat
că
devreme
în
infec
ț
ia
HIV
apar
anticorpi,
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
persoanele
cu
test
Western
Blot
ș
i
EIA
negativ.
Dificultatea
testării
ș
i
găsirii
anterioare
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
acestor
anticorpi
constă
în
faptul
că
sunt
un
tip
diferit
de
anticorpi,
conformaționali,
care
nu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pot
fi
identificați
de
testele
aflate
pe
piață,
nereac
ț
ionând
la
antigenele
denaturate
care
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
folosesc
fragmente
de
proteine
HIV
recombinante
exprimate
prin
intermediul
bacteriilor
sau
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
polipeptidelor
sintetice.
Este
foarte
probabil
că
acești
epitopi
să
fie
localizați
discontinuu,
iar
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
distrugerea
conformațiilor
foldate
ale
proteinelor
gp41
ș
i
gp160
determină
pierderea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
reactivității.
Primul
antigen
cu
care
intra
în
contact
sistemul
imun
se
consideră
că
ar
fi
gp
41,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ș
i astfel primii anticorpi s unt sintetizați împotriva ei[34].
 
Un
test
de
tip
ELISA
(enzyme­linked
imunoabsorbent
assay)
de
sensibilitate
mare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
trebuie
folosit
de
rutină.
Majoritatea
testelor
ELISA
detectează
cele
mai
comune
subtipuri
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HIV1
ș
i
HIV2.
Un
test
pozitiv
trebuie
să
fie
urmat
de
investigații
de
confirmare,
de
exemplu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
un
test
Western
Blot
sau
unul
din
aceeași
categorie.
Diagnosticul
este
specific
fiecărui
test,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
iar
rezultatele
sunt
în
general
communicate
sub
formă
de
pozitiv,
negativ,
nedeterminat.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Testarea pentru HIV 2 trebuie făcută în zonele endemice sau în caz de HIV nedeterminat.
 
Detectarea
precoce
prin
teste
care
combină
detectarea
de
antigen
cu
cele
de
anticorpi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pot
spori
eficien
ț
a
comparativ
cu
testele
care
folosesc
numai
serologie.
Detectarea
de
ARN
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
viral sau antigen p24 identifică un număr mai mare de infec
ț
ii anterior seroconversiei.
 
Centrul
pentru
controlul
ș
i
prevenirea
bolilor
din
SUA
a
propus
noi
recomandări
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
privind
testarea
pentru
HIV
care
sunt
îndreptate
spre
diagnosticarea
mai
rapidă,
până
la
3­4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
săptămâni.
 
33

1.
Diagnosticul
să
înceapă
cu
un
test
de
generația
patru
care
detectează
virusul
în
sânge
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mult
mai
devreme
decât
testele
bazate
pe
anticorpi,
în
special
identifică
proteina
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
virală p24, care apare înaintea anticorpilor;
 
2.
Dacă
testul
este
pozitiv
a
doua
etapă
va
fi
testarea
imunologică
pentru
a
vedea
tipul
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
virus(HIV1
sau
HIV2),
rezultatele
sunt
mai
rapide
decât
testarea
anterioară
prin
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Western Blot.
 
3.
La
pacien
ț
ii
cu
rezultate
pozitive
pentru
testarea
antigenelor,
dar
cu
rezultate
negative
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sau
nedeterminate
la
testele
de
diferențiere
între
tulpini,
se
va
face
testarea
acidului
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nucleic pentru HIV1[35].
 
Numărul
de
limfocite
T
CD4+
este
un
indicator
important
pentru
riscul
de
apariție
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infec
ț
iilor
oportuniste.
Valoarea
lor
nomală
este
de
500­1200
cel/microlitru
.
După
ce
are
loc
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
seroconversia,
numărul
limfocitelor
scade
până
la
aproximativ
700
ș
i
contiuă
să
se
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
diminueaze
în
timp.
Un
număr
de
limfocite
sub
200
celule/microlitru
este
considerat
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
definitoriu
pentru
trecerea
de
la
infec
ț
ie
HIV
la
SIDA
ș
i
pentru
creșterea
semnificativă
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
șansei de contactarea a infec
ț
iilor oportuniste[35].
 
Încărcarea
virală
din
sângele
periferic
este
folosit
cu
rol
de
marker
surogat
al
ratei
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
replicare
virală,
care
are
loc
majoritar
la
nivelul
ganglionilor
limfatici.
Testul
este
o
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
amplificare
cantitativă
a
ARN­ului
viral
folosind
metode
de
tipul
NASBA
(nucleic
acid
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sequence­based
amplification),
RT­PCR
(reverse
transcription
polimerase
chain
reaction).
 
 
 
 
 
 
 
 
Rata
progresiei
SIDA
ș
i
decesul
sunt
legate
ș
i
de
încărcarea
virală,
însă
nu
pot
prezice
rata
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
absolută
a
depleției
de
limfocite
T
CD4+.
Persoanele
cu
încărcare
virală
peste
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30.000copii/microlitru
au
șanse
de
aproxiamtiv
18
ori
mai
mari
să
moară
din
cazuza
SIDA
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
decât
cei
cu
viremii
nedetectabile.
Sub
terapiile
actuale,
încărcătura
virală
poată
fi
ținută
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nivel
nedetectabil,
sub
20copii/ml,
astfel
nivelul
de
limfocite
T
CD4+
crește
ș
i
o
dată
cu
el
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
scade riscul de infec
ț
ii oportuniste. Nu se poate inhiba complet replicarea virală[35].
 
Dacă
se
face
biopsie
la
nivelul
unui
ganglion
limfatic
se
pot
identifica
diverse
leziuni
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
specifice
infec
ț
iei
HIV
ș
i
SIDA:
arhitectura
ganglionară
este
afectată,
lucru
reversibil
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
terapia
antiretrovirală,
se
observă
hiperplazie,
sinciții
multinucleate
formate
din
limfocite
T,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pierderea
rețelei
normale
a
celulelor
foliculare
dendritice.
Imunohistochimia
pentru
 
 
 
 
 
 
 
 
 
antigenele virale arată virusul localizat în macrofage, limfocite T 
ș
i celule dendritice[35].
 
 
34

Capitolul
5.
Particularită
ț
i
în
infec
ț
iile
pulmonare
la
 
 
 
 
 
 
 
pacien
ț
ii HIV pozitivi
 
Infecțiile
pulmonare
la
pacien
ț
ii
infecta
ț
i
HIV
reprezintă
un
domeniu
în
continuă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
cercetare.
Deși
se
știu
majoritatea
germenilor
care
pot
afecta
pacientul
imunocompromis,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
exista
o
mai
mică
înțelegere
asupra
mecanismelor
care
determină
aceasta
susceptibilitate
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
victimei
ș
i
a
motivelor
pentru
care
exista
variații
de
la
individ
la
individ
din
punct
de
vedere
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
al etiologiei suprainfec
ț
iei 
ș
i al simptomatologiei 
ș
i gravității pe care o induce aceasta.
 
Modificările
imune
care
se
petrec
la
seropozitivi
ș
i
cresc
susceptibilitatea
la
infec
ț
iile
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
oportuniste
sunt
următoarele:
scăderea
numărului
de
limfocite
CD4+
circulante,
afectarea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
func
ț
iei
macrofagelor
pulmonare,
alterarea
barierei
mucociliare
ș
i
a
barierei
alveolo
capilare,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pierderea
arhitecturii
normale
a
splinei
ș
i
a
ganglionilor
limfatici,
scăderea
numărului
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
celule
dendritice
ș
i
creșterea
numărului
de
limfocite
B
care
secretă
imunoglobuline
de
tip
IgG
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
anormale[36].
 
Zilnic
are
loc
inhalarea
la
nivelul
căilor
aeriene
a
unei
cantități
semnificative
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
microorganisme
cu
efect
patogen
ș
i
de
agen
ț
i
poluanți,
care
pot
determina
infec
ț
ii
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
inflama
ț
ie dacă nu sunt el iminați din tractul respirator.
 
La
pacien
ț
ii
infecta
ț
i
HIV
s­a
arătat
prezen
ț
a
mai
multor
tipuri
de
afectări
pulmonare,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de
exemplu
anormalități
de
căi
aeriene
mici,
bronșiolite,
obstrucții,
bronșita
cronică,
afectarea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
difuziunii
monoxidului
de
carbon
la
nivelul
membranei
alveolo­capilare
ș
i
emfizem.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Persoanele
cu
infec
ț
ie
HIV
sunt
de
șase
ori
mai
predispuse
la
a
contacta
penumonie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
comparativ
cu
persoanele
neinfectate,
iar
mortalitatea
la
acești
pacien
ț
i
este
de
patru
ori
mai
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mare decât la imunocompeten
ț
i.
 
Proteinele
virale
de
tipul
gp120
aparținând
virusurilor
cu
tropism
CXCR4,
la
nivel
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ciliar
determina
o
creștere
necontrolată
a
secreției
de
mucus,
lucru
care
afectează
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
îngreunează funcția cililor respiratori[37].
 
Macrofagele
alveolare
sunt
cele
mai
numeroase
fagocite
ș
i
au
un
rol
foarte
important
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
în
prima
linie
de
apărare
împotriva
infec
ț
iilor
pulmonare.
Există
două
tipuri
de
macrofage
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
alveolare,
mari
ș
i
mici.
Considerând
că
la
fumători,
la
care
este
afectată
activitatea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
35

macrofagelor
crește
riscul
de
infec
ț
ii
pulmonare,
se
poate
afirma
că
ele
au
o
func
ț
ie
bine
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
definită în protecția tractului respirator inferior de agen
ț
i patogeni infecțioși.
 
Macrofagele
de
la
nivel
alveolar
sunt
susceptibile
infec
ț
iei
cu
HIV
deoarece
prezintă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pe
suprafața
receptori
CD4
ș
i
CCCR5/CXCR4,
care
au
rol
în
pătrunderea
virusului
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
intracelular.
La
pacien
ț
ii
cu
infec
ț
ie
cronică
HIV,
numai
un
număr
mic
de
macrofage
este
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infectat
ș
i
s­a
demonstrat
că
infec
ț
ia
le
reduce
capacitatea
de
fagocitoză.
Aceste
macrofage
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
contaminate
au
o
expresie
redusă
pe
suprafața
a
HLA­DR
ș
i
a
CD206,
un
receptor
important
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pentru
recunoașterea
patogenilor;
aceasta
reducere
de
receptori
de
suprafață
a
avut
loc
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
secundar
infec
ț
iei,
ceea
ce
sugerează
faptul
că
acesta
poate
fi
un
mod
prin
care
virusul
scade
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
capacitatea
macrofagelor
ș
i
alterează
imunitatea
înnăscută.
S­a
demonstrat
prin
studii
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
asemenea
faptul
că
afectarea
func
ț
iei
fagozomale
a
macrofagelor
nu
are
loc
numai
la
cele
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infectate,
cât
ș
i
la
cele
neafectate
din
țesut.
Aceasta
reducere
generalizată
a
capacității
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
macrofagelor
a
fost
pusă
pe
seama
faptului
că,
la
nivelul
macrofagelor
derivate
din
măduva
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
hematogenă
are
loc
o
activare
determinată
de
interferonul
gamma.
Pe
lângă
afirmațiile
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
anterioare,
în
ciuda
faptului
că
macrofagele
nu
sunt
principalele
celule
prezentatoare
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
antigen
de
la
nivel
pulmonar,
acest
loc
fiind
luat
de
celulele
dendritice,
reducerea
func
ț
iei
lor
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de
preluare
ș
i
de
prezentare
a
antigenelor
va
influența
negativ
ș
i
capacitatea
efectoare
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limfocitelor CD4+[38].
 
Limfocitele
T
CD4+
antigen­dependente
sunt
importante
în
contracararea
infec
ț
iilor
 
 
 
 
 
 
 
 
 
respiratorii.
Citokinele
secretate
de
acestea,
IFN­γ,
TNF­α,
IL­2,
IL­17
ș
i
IL­22
au
rol
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
activarea
macrofagelor,
în
recrutarea
neutrofilelor
ș
i
cresc
calitatea
ș
i
magnitudinea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
răspunsului
limfocitelor
CD8+.
Aceste
răspunsuri
sunt
cele
de
care
depinde
apărarea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
antivirală 
ș
i antibacterian ă.
 
Scăderea
imunității
în
HIV
nu
este
una
generalizată,
ci
mai
degrabă
depleția
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limfocite
CD4+
se
întâmplă
în
zonele
de
inflama
ț
ie
persistentă,
de
exemplu
în
mucoase.
Spre
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
exemplu
s­a
observat
că
în
perioadă
inițială
a
infec
ț
iei
cu
HIV
au
loc
relativ
frecvent
infec
ț
ii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
oportuniste
cu
bacilul
tuberculos
ș
i
penumococ,
însă
nivelul
de
limfocite
CD4+
este
la
valori
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
normale
în
sângele
periferic.
S­a
demonstrat
că
depleția
limfocitelor
are
loc
preferențial
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nivel
pulmonar.
De
asemenea,
există
diferențe
nu
număr
în
numărul,
dar
ș
i
în
tipul
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limfocite
care
se
găsesc
în
cele
două
compartimente:
la
nivel
pulmonar
predomină
limfocitele
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CD4+
efectorii
cu
memorie,
indiferent
de
stadiul
infec
ț
iei
HIV,
iar
cele
din
sângele
periferic
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sunt
de
tipul
naïve,
efectorii
cu
memorie
ș
i
efectorii
terminale;
se
presupune
că
acestea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
36

migrează
de
la
nivel
periferic
la
nivel
pulmonar
după
ce
le
este
prezentat
ș
i
procesează
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
antigenul.
Comparativ
cu
sângele
periferic,
în
plămâni
se
găse
ș
te
ș
i
un
număr
crescut
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limfocite
T
reglatoare,
ca
să
limiteze
reacțiile
excesive
care
ar
putea
determina
leziuni,
dar
să
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nu
scadă
într­atât
încât
să
aibă
loc
infec
ț
ii.
Există
o
depleție
preferențială
la
nivel
alveolar
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limfocite
specifice
unor
infec
ț
ii
ca
de
exemplu
Mycobacterium
tuberculosis
ș
i
virusul
gripal,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
în
timp
ce
pentru
altele
cum
e
de
exemplu
citomegalovirusul
numărul
de
limfocite
specifice
T
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CD4 este în limite normale[39].
 
Afectarea
difuziei
gazelor
la
nivelul
bariereri
aer­sange
este
o
problemă
des
întâlnită
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
la
la
pacien
ț
ii
infecta
ț
i.
Determinată
de
alte
afecțiuni
ca
de
exemplu
emfizem,
hipertensiunea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pulmonară.
S­a
constatat
că
alterarea
difuziunii
monoxidului
de
carbon
este
o
problemă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
întâlnită
la
aproximativ
70%
din
infecta
ț
ii
HIV
care
nu
prezintă
semne
de
boală,
prin
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
anomalii
prezente
la
nivel
de
capilar
pulmonar.
Înaintea
apariției
terapiei
antiretrovirale
se
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
asociau
mai
frecvent
cu
scăderea
capacității
de
difuziune
a
monoxidului
de
carbon
afecțiuni
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
precum
infec
ț
iile
oportuniste.
Dimpotrivă,
în
perioada
terapiei
antiretrovirale
acesta
scădere
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
asociază
mai
degrabă
o
scădere
a
nivelului
de
limfocite
T
CD4+,
un
istoric
de
infec
ț
ie
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pneumocystis
jirovecii
ș
i
fumat.
DLCO
scăzut
a
arătat
legături
cu
creșterea
simptomatologiei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de
tip
tuse,
bronșita
cronică
ș
i
dispnee
ș
i
este
caracterizat
ca
fiind
un
factor
parțial
responsabil
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pentru
scăderea
capacității
funcționale
în
caz
de
efort
fizic
aerobic
la
pacien
ț
ii
infecta
ț
i.
De
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
asemenea
nivelul
FEV1
scăzut
s­a
corelat
cu
scădere
capacității
de
efort
la
testul
de
mers
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
șase minute la infecta
ț
i[40].
 
Una
dintre
problemele
puse
de
infec
ț
ia
HIV
este
reprezentată
de
o
disfunc
ț
ie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
progresivă
a
răspunsului
imun
umoral.
Acesta
este
reprezentată,
la
infecta
ț
ii
cronici,
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
supraexpresia
unor
limfocite
B
tranziționale
imature
apoptotice
al
căror
număr
crește
datorită
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
compensării
homeostatice
determinate
de
depleția
virală
a
limfocitelor
T
CD4+
ș
i
a
unor
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limfocite
B
mature
care
rezultă
din
activarea
imunologică
indusă
de
HIV.
S­a
constatat
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pierderea
de
limfocite
B
cu
memorie
naïve
ș
i
latente
ș
i
exces
de
limfocite
B
imature
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
tranziționale
apoptotice
la
adulții
cu
nivel
relativ
normal
de
limfocite
T
CD4+.
Pierderea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limfocitelor
B
normale
se
produce
printr­o
o
hiperactivare
mediată
de
virusul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
imunodeficienței
umane
care
determină
o
diferențiere
de
tip
terminal,
apoptotic
ș
i
care
se
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
caracterizează
prin
pierderea
expresiei
receptorului
CD21,
scăderea
potențialului
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
proliferare,
creșterea
secreției
de
imunoglobuline.
Majoritatea
markerilor
de
suprafață
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limfocitelor
B
aberanți
se
corelează
cu
o
populație
redusă
de
limfocite
B
CD21
care
se
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
37

găse
ș
te
majoritar
la
infecta
ț
ii
HIV,
fiind
rari
sau
absenți
la
populațiile
HIV
negative.
Avesta
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
populație
reducă
de
limfocite
B
prin
modificări
de
expresie
a
receptorilor
specifici
devine
mai
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
susceptibilă
la
semnalele
de
apoptoză
decât
la
cele
de
supraviețuire.
Creșterea
expresiei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
receptorului
CD95
ș
i
creșterea
apoptozei
mediate
Fas
sunt
elemente
unice
ale
profilului
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
activării
limfocitelor
B
la
HIV
pozitivi,
considerând
că
acest
receptor
este
de
fapt
o
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
imunoglobulină serică, neasociata cu diferențierea terminală.
 
Astfel,
aceste
modificări
se
corelează
cu
depleția
de
limfocite
B
cu
memorie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
secretoare
de
IgM,
dar
cu
expresie
crescută
de
limfocite
B
cu
memorie
secretoare
de
IgG,
dar
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
cu
izotip
modificat
ș
i
cu
alterarea
limfocitelor
B
implicate
în
imunitatea
specifică
împotriva
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infec
ț
iei pneumococice [4 1][42].
 
Modificările
prezente
la
nivelul
ganglionilor
limfatici
la
persoanele
infectate
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HIV­SIDA
reprezintă
un
proces
continuu,
dinamic,
care
inițial
se
prezintă
ca
o
hiperplazie
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
foliculi
ș
i
culminează
cu
progresia
într­o
formă
distrusă,
sărăcita
în
limfocite.
În
cursul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
acestor
fenomene
celulele
gazdă
ale
virusului
aparent
trec
prin
ganglionii
limfatici,
iar
centrul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
germinal
are
func
ț
ie
de
depozit
pentru
antigenele
virale
ș
i
pentru
virusul
integru.
Poziționarea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
inițială
la
nivel
germinal
a
virsului
este
factorul
determinant
al
hiperplaziei
foliculare
inițiale
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
care
se
întâlnește
în
adenopatia
din
fazele
primare
ale
infec
ț
iei
ș
i
este
un
element
important
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
liza
foliculară,
proces
în
care
rețeaua
de
celule
foliculare
dendritice
accesorii
este
întreruptă.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Acesta
întrerupere
este
presupusă
a
fi
cauza
ștergerii
foliculior
de
limfocite
B
din
stadiile
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
terminale ale bolii.
 
La
nivelul
ganglionilor
limfatici
exista
o
ordine
a
dezorganizării
struturale,
inițial
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
dispărând
limfocitele
T
CD4+,
dintre
care
primele
eliminate
sunt
cele
care
au
rol
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
diferențierea limfocitelor B[43].
 
Neutropenia
este
o
problemă
raportată
la
peste
50%
din
bolnavii
HIV
în
stare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
avansată.
Există
mai
multe
etiologii
care
explica
depleția
de
polimorfonucleare
în
acest
caz.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diminuarea
creșterii
coloniilor
corespunzătoare
celulei
progenitoare
CFU­GM
poate
 
 
 
 
 
 
 
 
determina
ș
i
scăderea
producerii
de
granulocite
ș
i
de
monocite;
pe
lângă
acesta
s­au
mai
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
descoperit
substanțe
inhitorii
solubile
produse
de
celulele
infectate
care
reduc
producția
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
neutrofile.
Nivelurile
scăzute
de
G­CSF
descrise
la
pacintii
infecta
ț
i
HIV
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
neutrofile<1000cel/mm3,
însă
afebrili
sugerează
că
deficien
ț
a
factorului
este
un
alt
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
determinant
al
neutropeniei.
De
asemenea
este
incriminata
ș
i
mielosupresia
determinată
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
medicațiile
folosite
la
acești
pacien
ț
i,
de
la
antiretrovirale
la
cele
folosite
pentru
a
trata
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
38

variatele
infec
ț
ii
cu
care
aceștia
se
confruntă
.
Reducerea
chemotactismlui
neutrofilelor
de
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
persoanele infectate HIV este cu 45% mai importantă decât la persoanele seronegative[44].
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
39

Capitolul
6.
Fiziopatologia
infec
ț
iilor
de
tract
respirator
 
 
 
 
 
 
 
inferior la pacie n
ț
ii infecta
ț
i HIV­SIDA
 
 
Afectarea
pulmonară
la
bolnavii
infecta
ț
i
HIV
este
considerată
a
fi
de
peste
70%
pe
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
parcursul
bolii,
cea
mai
frecventă
etiologie
fiind
cea
infec
ț
ioasă,
97%
din
cazuri.
Pneumonia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
bacteriană
cu
Streptococcus
pneumoniae,
pneumocistoza
ș
i
tuberculoza
reprezintă
cele
mai
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
frecvente
cauze
de
complicații
pulmonare
la
acești
pacien
ț
i
în
cazul
țărilor
dezvoltate,
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Africa însă cea mai frecventă infec
ț
ie este tuberculoza.
 
 
 
Tabel II Frecven
ț
a infec
ț
iilor respiratorii la pacientii infecta
ț
i HIV­SIDA[7]
 
 
Etiologia infec
ț
ioasă
 
Frecven
ț
a
 
Bacteriană
 
Streptococccus pneumoniae
 
Haemophilus influenzae
 
Staphylococcus aureus
 
Legionella pneumophilae
 
60%
 
70%
 
10%
 
9%
 
6%
 
Micobacteriană
 
Mycobacterium tuberculosis
 
MAC(mycobacterium avium intracelulare)
 
18%
 
80%
 
20%
 
Virală
 
Citomegalovirus
 
Influenza
 
Herpes virus simplex
 
5%
 
Fungică
 
Pneumocystis jirovecii
 
Coccidiomyces
 
Candida Albicans
 
Criptosporidioza
 
Aspergillus
 
Histoplasma capsulatum
 
22%
 
96%
 
Mixtă
 
7%
 
 
40

6.1.Infec
ț
iile bacteriene
 
 
În
timpul
infec
ț
iilor
pulmonare
bacteriene,
are
loc
extravazarea
neutrofilelor
din
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
capilare
în
alveolele
pulmonare.
Ele
vor
fagocita
microrganismele,
după
care
vor
elibera
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
specii
reactive
de
oxigen
(hipoclorit,
superoxid,
peroxid
de
hidrogen),
proteine
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
antimicrobiene,
de
exemplu
proteine
care
cresc
permeabilitatea
celulară
bacteriana
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
lactoferina
ș
i
enzime
cu
rol
în
degradare.
Proteinele
antimicrobiene
ș
i
opsonizante
sunt
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
reprezentate de complement, anticorpi, proteina C reactiva 
ș
i pentraxina 3.
 
Însă,
la
pacien
ț
ii
infecta
ț
i
HIV
se
observa
disfuncții
la
nivelul
mai
multor
linii
celulare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
cu
rol
în
apărare,
nu
numai
a
celuleor
CD4+,
dar
ș
i
a
limfocitelor
B
neutrofilelor
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
macrofagelor
alveolare,
astfel
că
este
afectat
sistemul
de
clearance
antimicrobian
ș
i
este
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
facilitata instalarea unei pneumonii.
 
Macrofagele
alveolare
sintetizează
ș
i
secretă
citokine
proinflamatorii,
printre
care
 
 
 
 
 
 
 
 
 
interleukina
8,
cu
rol
chemoatractant
pentru
neutrofile
ș
i
alte
citokine
proinflamatorii
ca
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
interleukina
1beta,
interluekina
6
ș
i
TNFalfa.
Sepsisul
determină
activarea
kinazei
asociate
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
reaceptorului
interluekinei
1
care
va
bloca
receptorii
cu
rol
în
activarea
NF­kB
(factor
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
func
ț
ie
importantă
în
transcripția
chemo
ș
i
citokinelor
din
reacția
imună
inflamatorie),
astfel
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
afectând sistemul de apărare al individului.
 
Apărarea
organismului
gazdă
împotriva
pneumoniei
cu
penumococ
prezintă
o
relație
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de
dependența
cu
macrofagele
alveolare
ș
i
opsonizarea
cu
imunoglobuline
de
tip
IgG
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
specifice
de
polizaharidele
capsulei
bacteriene
ș
i
a
complementului,
anterior
fagocitarii
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
distrugerii.
La
subiecții
infecta
ț
i
HIV
s­a
demonstrat
o
scădere
o
capacității
opsonizante
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
serice
anti
Streptococcus
penumoniae,
cu
toate
că
nivelul
de
imunoglobunline
este
normal
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sau
crescut.
De
asemenea,
a
fost
demonstrată
legătura
dintre
viremie
ș
i
nivelul
de
limfocite
T
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CD4+
circulante
pe
de
o
parte
ș
i
capacitatea
de
opsonizare
împotriva
unor
tulpini
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Streptococ
pe
de
altă
parte
la
o
cohortă
de
indivizi
infecta
ț
i,
însă
asimptomatici.
Concluzia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
acestor
cercetări
a
fost
faptul
că
grupul
de
indivizi
infecta
ț
i
HIV
care
prezintă
o
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
susceptibilitate
crescută
la
pneumococ
ar
putea
prezenta
modificări
de
tip
funcțional
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nivelul imunoglobulinelor de tip IgG[45].
 
Modificările
limfocitelor
de
tip
B
cuprind
hipergamaglobulinemia,
pierderea
 
 
 
 
 
 
 
 
limfocitelor
de
tip
B
cu
memorie
ș
i
răspuns
redus
al
anticorpilor
la
vaccinare.
S­a
demonstrat
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
41

o
corelație
între
incapacitatea
indivizilor
infecta
ț
i
HIV
de
a
avea
răspunsuri
eficiente
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
imunglobuline
împotriva
agenților
patogeni
ș
i
anomaliile
limfocitelor
B,
ș
i
de
asmenea,
a
fost
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
evidențiată
o
legătură
la
infecta
ț
ii
cronici
între
depleția
de
limfocite
B
cu
memorie
ș
i
depleția
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de
limfocite
T
CD4+.
Creșterea
nivelului
de
limfocite
T
CD4+
ș
i
reducerea
viremiei
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
terapie antiretrovirală nu a arătat nicio îmbunătățire a răspunsului imun umoral[45].
 
Infiltrarea
cu
limfocite
T
CD8+
citotoxice
reprezintă
un
răspuns
imun
împotriva
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
celulelor
infectate
HIV
ș
i
se
corelează
cu
încărcăturile
virale
crescute
găsite
la
nivel
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pulmonar.
Replicarea
virală
semnificativă
în
faza
inițială
a
infec
ț
iei
va
determina
o
stimulare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
a
limfocitelor
T
CD4+
ș
i
CD8+;
limfocitele
CD4+
vor
fi
infectate
viral,
astfel
că
exact
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
celulele
necesare
în
instalarea
unui
răspuns
imun
eficient
sunt
cele
care
vor
fi
infectate
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
eliminate în infec
ț
ia acută[45].
 
În
contextul
infec
ț
iei
HIV,
factorul
NF­kB
se
leagă
de
regiunile
LTR
(long
terminal
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
repeats)
care
con
ț
ine
două
zone
de
legare
în
amonte
de
situsul
de
transcripție.
De
asemenea,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LTR
au
situsuri
de
transcriere
ș
i
pentru
gena
C/EBPbeta,
o
genă
fără
introni
care
produce
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
două
proteine
diferite
din
același
ARNmesager.
Există
două
proteiene:
una
mare,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
stimulatoare
ș
i
una
mică
are
rol
în
inhibarea
factorilor
de
transcripție,
care
este
dominantă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
dacă
se
găse
ș
te
la
un
nivel
deminim
20%
din
cel
al
formei
mari.
Pneumonia
bacteriană
este
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
caracterizată
de
prezența
unui
răspuns
inflamator
dominat
de
polimorfonucleare,
iar
contactul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
dintre
acestea
ș
i
macrofagele
infectate
HIV
determină
pierderea
proteine
mici
inhibitorii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
C/EBPbeta,
astfel
că
va
crește
transcrierea
LTR
virale
ș
i
cu
aceasta
replicarea
HIV.
De
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
asemenea,
limfocitele
care
intră
în
contact
cu
macrofagele
alveolare
reduc
nivelul
de
proteina
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
inhibitorie 
ș
i cresc replica rea HIV [45]
​
.
 
6.2. Infec
ț
ia cu Micobacterium tuberculosis
 
Prima
țintă
a
bacilului
tuberculos
este
reprezentată
de
macrofage,
care
pot
fi
infectate
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HIV.
Mycobacteriile
promovează
replicarea
virală
în
special
în
cazul
virusurilor
cu
tropism
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CXCR4
ș
i
cresc
riscul
de
transmisie
al
virsului
de
la
celulele
infectate
la
restul
populației
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
celulare.
Proteinele
virale
interferă
cu
maturarea
macrofagelor,
astfel
că
le
diminuează
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
capacitatea
de
a
fagocita
ș
i
de
a
distruge
micobacteriile.
De
asemenea,
interferonul
eliberat
ca
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
răspuns
la
infec
ț
ia
mycobacteriană
are
rol
de
a
facilita
replicarea
virală.
Virusul
prezintă
o
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
afinitate
crescută
pentru
limfocitele
T
CD4
deja
activate,
astfel
că
granuloamele
prezente
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
42

plămâni
sunt
locul
ideal
pentru
a­și
exercita
activitatea.
Prin
infectarea
limfocitelor
din
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
granuloame
vor
afecta
stabilitatea
lor,
a
celor
nou
formate,
dar
ș
i
a
celor
vechi,
promovând
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
astfel evoluția tuberculozei[20][46]
​
 .
 
6.3. Infec
ț
iile virale
 
 
Infecția
cu
citomegalovirus
este
o
cauză
de
pneumonie
virală
cu
frecvența
mică,
care
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
se
datorează
în
general
unei
reactivări
a
unei
infec
ț
ii
anterioare
în
condițiile
unei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
imunosuperesii
severe
determinate
de
HIV.
La
pacien
ț
ii
aflați
sub
terapia
antiretrovirală
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infecta
ț
i
cu
citomegalovi rus
s­a
observat
o
creștere
a
populației
de
limfocite
T
CD8,
fapt
care
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
atrage
după
sine
o
scădere
a
raportului
intre
limfocitele
T
CD4
ș
i
T
CD8.
De
asemenea
s­a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
constatat că există o amplificare a răspunsului inflamator sistemic la acești pacien
ț
i[47]
​
.
 
Pneumonia
cu
herpes
virus
simplex
este
una
dintre
cauzele
de
pneumonie
virală
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
relativ
frecvent
întâlnite
la
pacien
ț
ii
infecta
ț
i
HIV.
Infec
ț
ia
herpetică
se
contactează
prin
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
contact
cu
mucoase
ale
persoanelor
afectate,
virusul
intrând
ș
i
replicându­se
la
acest
nivel,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
determinând
o
infec
ț
ie
subclinică.
Ulterior
primoinfec
ț
iei,
acesta
ajunge
ș
i
infectează
celule
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nervoase,
HSV­1,
la
nivelul
ganglionului
trigeminal,
iar
HSV­2
la
nivelul
ganglionului
sacrat.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
După
o
perioadă
de
timp
are
loc
reactivarea
infec
ț
iei,
moment
în
care
sunt
necesare
ambele
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
tipuri
de
răspunsuri
imune,
celular
ș
i
umoral.
La
pacien
ț
ii
infecta
ț
i
HIV,
reactivarea
asociază
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
excre
ț
ie
virală
prelungită
ș
i
persisten
ț
a
leziunilor
mucoase,
genitale
sau
nazo­labiale.
La
nivel
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pulmonar
pneumonia
herpetică
este
determinată
de
o
reactivare
endogenă
a
virusului
pe
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
fondul
imunosupresie
sau
de
o
infectare
de
novo
cu
acesta.
Există
două
forme
de
pneumonie:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
una
focală
prin
diseminarea
din
aproape
în
aproape
ș
i
una
intersti
ț
ială
difuză,
prin
diseminare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
hematogenă[48].
 
Infecțiile
pulmonare
cu
virusul
gripal
au
o
frecvență
crescută
în
populația
infectată
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HIV.
Unul
dintre
principalele
elemente
fiziopatologice
implicate
în
această
complicație
este
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
reprezentat
de
o
depleție
preferențială
de
limfocite
T
CD4
specifice
pentru
influenza
la
nivel
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
alveolar,
care
va
crește
riscul
pe
de
o
parte
de
infec
ț
ie
gripală
ș
i
pe
de
alta
de
suprainfec
ț
ie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
bacteriană, în special cu pneumococ.
 
 
 
43

6.4. Infec
ț
ii fungice
 
Pneumocystis carinii
 
Diferite
studii
efectuate
de­a
lungul
anilor
au
arătat
că
o
largă
majoritate
a
indivizilor
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sunt
infecta
ț
i
cu
Pneumocystis
jirovecii
însă
prezintă
o
formă
subclinică
a
bolii
fiindcă
boala
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
este
combătută
eficient
de
sistemul
imun
normal.
Transmiterea
este
microorganismului
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
aerogenă.
În
ciuda
opiniei
că
pneumonia
cu
Pneumocystis
este
determinată
exclusiv
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
reactivarea
unei
infec
ț
ii
anterioare,
au
apărut
dovezi
care
au
demonstrat
infec
ț
ii
din
mediu
sau
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
prin transmitere interumană.
 
Pneumocystis
este
inhalat
ș
i
ajunge
la
nivel
pulmonar
în
alveole.
Microorganismul
are
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
un
tropism
specific
pentru
plămân,
unde
se
găse
ș
te
în
mod
normal
sub
formă
de
saprofit
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
alveolar
care
însă
nu
î
ș
i
afectează
gazda.
Ulterior
primoinfec
ț
iei
la
individul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
imunocompetent,
el
este
eliminat
în
totalitate
sau
colonizează
căile
aeriene,
astfel
că
va
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
permite
persoanei
să
devină
o
sursă
de
infec
ț
ie
ș
i
îi
va
amplifica
riscul
de
a
dezvolta
o
infec
ț
ie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
viitoare.
Pneumonia
evidențiată
clinic
are
loc
numai
dacă
organismul
gazda
dezvolta
o
formă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de
imunosupresie,
când
are
loc
reactivarea
Pneumocystis
sau
are
loc
o
infec
ț
ie
de
novo
sau
o
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
reinfec
ț
ie,
lucru
care
va
produce
pneumonia
acută.
El
va
prolifera
în
plămâni,
stimulând
un
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
răspuns
imun
mononucleozic;
alveolele
se
umplu
cu
un
material
proteinaceu
ș
i
boala
are
un
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
prognostic nefast dacă nu se intervine la timp[49].
 
Limfocitele
CD4+
au
un
rol
foarte
important
în
apărarea
organismului
gazda
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
împotriva
Pneumocystis
jirovecii.
La
pacien
ț
ii
imunodeprima
ț
i
prin
infec
ț
ie
HIV,
exista
o
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
legătură
strânsă
între
nivelul
de
limfocite
CD4+
ș
i
riscul
de
a
dezvolta
penumonie
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pneumocystis.
Marea
majoritate
(95%)
din
cazurile
de
pneumonie
au
fost
evidențiate
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pacien
ț
ii
cu
niveluri
recent
scăzute
de
limfocite
T
CD4+
sub
200celule/microlitru,
un
procent
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
semnificativ
dintre
acestea
având
loc
la
persoane
cu
limfocite
sub
100celule/microlitru.
La
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pacien
ț
ii
aflați
sub
terapie
antiretrovirală
sunt
multe
dovezi
care
subliniază
ideea
că
nivelul
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
celule
T
CD4+
este
un
indicator
al
susceptibilității
la
infec
ț
ie,
mai
ales
luând
în
considerare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
faptul
că
persoanele
care
prezintă
un
nivel
mai
mare
de
200cel/microlitru
au
un
risc
mult
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
diminuat
de
a
face
pneumonie.
Cel
mai
scăzut
dintre
nivelurile
de
limfocite
T
CD4+
anterior
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
instaurării
terapiei
antiretrovirale
nu
influențează
valoarea
predictivă
a
nivelului
acestora
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
după tratament[49]
​
.
 
44

Histoplasmoza
pulmonară
este
o
infec
ț
ie
cu
fungul
histoplasma
capsulatum,
frecvent
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
întâlnită
la
imunodeprima
ț
i.
Infectarea
se
produce
prin
inhalarea
microconidiilor
care
se
vor
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
transforma
rapid
în
drojdii
la
nivelul
parenchimului
pulmonar.
Principalul
sistem
de
apărare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
este
reprezentat
de
fagocitoza
efectuată
de
macrofacege
pulmonare,
care
îl
transportă
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nivelul
ganglionilor
limfatici.
Pacien
ț
ii
infecta
ț
i
HIV,
în
special
cei
cu
nivel
mic
de
limfocite
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
T
CD4
au
o
afectare
a
activită
ț
ii
macrofagelor,
care
nu
pot
declan
ș
a
un
răspuns
imun
suficient
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de
puternic
pentru
a
elimina
infec
ț
ia.
În
afest
context
exită
riscul
de
incapacitate
de
conten
ț
ie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
a infec
ț
iei 
ș
i de diseminare sistemică[50][51]
​
.
 
Criptocococoza
pulmonară
este
o
boală
cauzată
de
Criptococccus
neoformans,
un
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
fung
care
pătrunde
la
nivel
pulmonar
prin
inhalarea
basiodiosporilor
sau
formelor
sale
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
neincapsulate.
Primul
mecanism
de
apărare
împotriva
acestuia
este
reprezentat
de
fagocitoza
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
complement
mediate;
afectarea
în
orice
fel
a
răspunsului
imun
normal
determina
o
eliminare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ineficientă,
astfel
infec
ț
ia
diseminează
ș
i
boala
poate
evolua.
Polizaharidele
capsulei
au
rol
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
antifagocitar,
astfel
că
reprezintă
principalul
factor
de
virulenta
ș
i
contribuie
la
supresia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
răspunsului imun, la inhibarea migrării leucocitelor 
ș
i promovează proliferarea HIV
​
[52]
​
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
45

Capitolul
7.
Elemente
de
clinică
ș
i
tratament
în
 
 
 
 
 
 
 
 
infec
ț
iile pulmona re la pacien
ț
ii infecta
ț
i HIV
 
7.1.Elemente de  clinică în infec
ț
iile respiratorii la HIV+
 
Plămânii
reprezintă
organele
cel
mai
frecvent
afectate
la
bolnavii
HIV­SIDA,
se
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
consideră
că
50­90%
dintre
ei
ajung
la
un
moment
al
infec
ț
iei
să
aibă
o
problemă
respiratorie.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
În
ciuda
evoluției
aparaturii
ș
i
dezvoltării
unor
clase
noi
de
medicamente
antimicrobiene
mai
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
potente
ș
i
mai
specifice,
infec
ț
iile
respiratorii
rămân
o
mare
problemă
de
morbiditate
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mortalitate la acești pacineti.
 
Cu
frecvență
crescută
se
întâlnesc
infec
ț
iile
pulmonare
sub
formă
de
infec
ț
ii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
oportuniste
cu
germeni
care,
într­un
procent
semnificativ,
nu
determina
patologii
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
imunocompeten
ț
i.
Pe
plan
secund
sunt
bolile
pulmonare
neinfec
ț
ioase­
neoplazii,
inflama
ț
ii,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
proteinoze, hipertensiune pulmonară.
 
Elementul
care
încadrează
infec
ț
iile
pulmonare
în
oportuniste
ș
i
non­oportuniste
este
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nivelul
de
limfocite
T
CD4+,
astfel
că
se
consideră
că
infec
ț
iile
oportuniste
apar
la
valori
sub
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
200 celule/mm3.
 
În
cursul
anamnezei
s­a
constatat
că
simptomatologia
prezentată
de
pacien
ț
i
este
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
similară
cu
cea
a
pacien
ț
ilor
imunocompeten
ț
i,
cu
câteva
excepții
determinate
de
nivelul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
scăzut al limfocitelor. Simptomatologia poate cuprinde:
 
­stare generală alterată
 
­pierdere în greutate până la anorexie
 
­febră
 
­frisoane
 
­tuse
 
 
­durere toracică
 
­dispnee
 
­durere abdominală, dureri musculare, artralgii
 
46

Debutul
bolii
este
acut
în
pneumoniile
bacteriene,
în
3­5
zile.
În
infec
ț
ia
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pneumocystis
jirovecii
el
este
insidios,
simptomatologia
se
instalează
în
decursul
a
2­4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
săptămâni[49].
 
Febra
reprezintă
creșterea
temperaturii
corpului
peste
limitele
considerate
normale,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
36.5­37.7
grade
Celsius.
Febra
este
definită
ca
eliberarea
de
citokine
proinflamatorii,
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
exemplu
interleukina
1alfa,
interleukina
1beta,
interleukina
4,
factorul
de
necroza
tumorală
ca
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
răspuns
la
acțiunea
unei
infec
ț
ii
sau
unei
inflama
ț
ii.
De
multe
ori,
febra
reprezintă
singurul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
simptom
de
complicație
infec
ț
ioasa
respiratorie
la
pacien
ț
ii
imunocompromisi.
La
pacien
ț
ii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
care asociază neutropenia severă, sub 1000cel/mm3 febra poate să nu fie prezentă.
 
 
Frisoanele
reprezintă
o
senzație
subectiva
de
frig
asociata
unei
creșterii
a
temperaturii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
bazale
determinată
de
citokine
ș
i
prostaglandine
ca
răspuns
la
inflama
ț
ie.
Acestea
ajung
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nivelul
hipotalamusului,
unde
cresc
pragul
de
temperatură,
senzație
de
frig
apărând
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
perioada
de
trecere
de
la
temperatura
anterioară
la
temperatura
presetata
la
nivel
hipotalamic.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tremurăturile
care
însoțesc
aceste
modificări
se
petrec
fiindcă
musculatura
se
contractă
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
scopul producerii de căldură.
 
Tusea
în
infec
ț
iile
de
tract
respirator
inferior
la
pacien
ț
ii
infecta
ț
i
HIV­SIDA
diferă
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
func
ț
ie
de
etiologie,
poate
fi
neproductiva
(în
infec
ț
ia
cu
Pneumocystis
jirovecii)[49],
poate
fi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
productivă
cu
expectorație
seroasă,
expectorație
mucoasă
sau
mucopurulenta
(în
majoritatea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pneumoniilor
bacteriene),
expectorație
cu
striuri
sanguinolente
sau
expectorație
hemoptoica
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(în
special
în
infec
ț
ia
cu
Aspergillus).
În
infec
ț
ia
cu
Pneumocystis
tusea
este
în
general
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
uscată,
rareori
cu
sputa
clară[49],
în
infec
ț
ia
cu
Haemophilus
sau
pneumococ
este
mai
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
degrabă o tuse productivă seroasa.
 
Dispneea este caracterizată ca o senzație subiectivă de îngreunare a actului respirator.
 
 
Durerea
toracică
se
poate
datora
inflama
ț
iei
pleurei,
foitele
pleurale
inflamate
se
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
freacă
una
de
alta
în
cursul
fiecărui
ciclu
inspir­expir.
Durerea
este
una
puternică,
ascuțită,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
descrisă
ca
junghi
toracic.
Este
foarte
fecventă
în
pneumoniile
bacteriene.
În
infec
ț
ia
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pneumocystis
apare
mai
degrabă
o
jenă
toracica
în
timpul
respira
ț
iei
care
se
agravează
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
progresiv[49].
 
Pierderea
în
greutate
este
un
simptom
frecvent
asociat
infec
ț
iei
HIV,
dar
se
agravează
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
cu
apariția
infec
ț
iilor
care
determină
status
inflamtor
sistemic
ș
i
o
creștere
a
nevoilor
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nutriționale
care
poate
sau
nu
să
fie
suplimentata.
Este
accentuată
în
infec
ț
iile
micobacterine
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
associate cu inflama
ț
ie cronică.
 
47

La
examenul
clinic
se
pot
decela
semne
care
sunt
deseori
nespecifice
pentru
etiologie,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mai
ales
la
pacien
ț
ii
imunocompromisi:
tahipnee,
tahicardie
sau
bradicardie,
febră,
matitate
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
percuție, raluri crepitante sau ronflante.
 
 
Tahipnea
este
datorată
stimulării
centrilor
respiratori
prin
hipoxie,
secundar
afectării
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
difuzei
gazelor
la
nivel
alveolar
prin
inflama
ț
ie
ș
i
acumulare
de
exudat
alveolar.
Pacientul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
poate
fi
de
asemenea
cianotic
din
această
cauză,
prezentând
o
culoare
violacee
la
nivelul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
buzelor 
ș
i patului unghial .
 
 
Crepitații
fine
apar
deseori
în
pneumoniile
bacteriene
ș
i
fungice
ca
urmare
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
acumulării de lichid în alveole.
 
 
Poate
apărea
matitate
la
percuție
în
pneumoniile
lobare
sau
în
cele
care
asociază
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pleurezie,
pentru
că
dispare
aerul
alveolar,
respectiv
sonoritatea
pulmonară
este
diminuată
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
lichidul pleural.
 
 
 
7.2.Tratament ul în HIV­SIDA
 
Infecția
cu
HIV
este
tratată
prin
folosirea
unei
scheme
de
combinații
de
medicamente,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
numite
medicamente
antiretrovirale.
Tratamentul
nu
elimină
infec
ț
ia,
însă
poate
controla
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
viremia
astfel
încât
pacientul
să
aibă
o
viață
aproximativ
normală
ș
i
să
reducă
riscul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
trasnsmiterii
la
contacte.
Funcția
de
bază
a
acestor
medicamente
este
de
a
reduce
replicarea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
virusului
în
corp,
permițând
sistemului
imunitar
să
recupereze
ș
i
să
combată
eventualele
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infec
ț
ii
ș
i
malignități.
Terapia
este
recomandată
tuturor
infecta
ț
ilor
HIV
indiferent
de
durata
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infec
ț
iei
sau
starea
actuală
de
sănătate,
netratată
există
riscul
deloc
neglijabil
de
evoluție
către
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SIDA[53].
 
Alegerea
medicamentelor
pentru
un
pacient
depinde
de
nevoile
personale.
În
acest
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
scop se iau în considerare următorii factori[53]:
 
­
alte boli sau afecțiuni pe care o persoană le poate avea pe lângă HIV;
 
­
efectele adverse ale medicației;
 
­
posibilele
interacțiuni
între
medicamnetele
antiretrovirale
ș
i
alte
tratamente
pe
care
le
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ia pacientul;
 
­
 rezultatele testeloor de rezistență la medicamente;
 
48

­
acceptabilitatea
tratamentului,
o
pastilă
care
combina
2
sau
trei
medicamente
asigura
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o complianta crescută la tratament;
 
­
diversi factori care pot îngreuna aderența la tratament;
 
­
costul medicației.
 
Terapia
folosită
în
tratamentul
HIV­SIDA
poartă
numele
de
HAART
(highly
active
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
antiretroviral terapy). Există șase clase medicamente:
 
1.
Inhibitori nucleozidici de reverstranscriptaza (NRTIs)
 
2.
Inhibitori non­nucleozidici de reverstranscriptaza(NNRTIs)
 
3.
Inhibitori de proteaze(PIs)
 
4.
Inhibitori de integraze(INSTIs)
 
5.
Inhibitori de fuziune(FÂs)
 
6.
Antagoniști de receptori de chemokine(antagonsiti CCR5)
 
Ficare
clasă
atacă
un
stadiu
diferit
din
ciclul
viral
al
infectării
limfocitului
T
CD4+
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sau altor celule.
 
7.2.1 Inhibitori i nucleozidici de reverstranscriptază
 
Reprezintă
prima
clasă
de
medicamente
antiretrovirale
apărute
pe
pia
ț
ă
prin
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
intermediul
Zidovudine.
Deși
sunt
mai
puțin
potente
comparativ
cu
restul
antiretroviralelor
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
cum
ar
fi
inhibitorii
de
protează
ș
i
inhibitorii
de
integrază,
au
o
utilitate
mare
ș
i
rămân
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
schemele  de terapie standard anti HIV. Au activitate atât anti HIV1 cât 
ș
i anti HIV2.
 
Membrii clasei sunt clasificați după tipul de nucleotida al căror analog sunt:
 
●
analogi de timidina: zidovudine 
ș
i stavudine;
 
●
ananlogi de citidina: zalcitabine, lamivudine  
ș
i emtricitabine;
 
●
ananlogi de guanozina: abacavir 
ș
i entecavir;
 
●
analogi de adenozina: didanosine, tenofovir , 
ș
i adefovir.
 
Modul
de
acțiune
este
reprezentat
de
oprirea
ciclului
replicativ
al
virusului
prin
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
inhibarea
competitivă
a
reverstranscriptazei
virale
ș
i
întrerupând
formarea
catenei.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Reverstranscriptaza
este
o
ADN
polimerază
care
permite
ARN­ului
viral
să
fie
transcris
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
într­un
ADN
monocatenar,
ulterior
formând
ADN
dublucatenar
proviral
pe
care
îl
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
încorporează în genomul gazdei.
 
Astfel,
ei
sunt
de
fapt
analogi
de
deoxinucleotide
naturale
necesare
pentru
sinteza
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
lanțului
ADN
ș
i
sunt
în
competiție
pentru
incorporare
în
genom
cu
deoxinucleotidele
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
49

naturale,
numai
că,
spre
deosebire
de
acestea
le
lipsește
gruaprea
3'hidroxil
pe
deoxidriboză.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
După
incorpoarea
unui
analog
nucleotidic
în
lanț,
acesta
nu
se
mai
poate
elonga
deoarece
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
legătura fosfodiesterica 5'­3' nu se mai poate forma.
 
Din
punct
de
vedere
farmacologic,
inhibitorii
nucleozidici
sunt
pro­droguri
ș
i
au
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nevoie
de
activare,
adică
de
fosforilare
prin
intermediul
kinazelor
intracelulare.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Biodisponibilitatea
este
între
variată,
cele
mai
slab
biodisponibile
fiind
tenofovir
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
didanosine.
Au
timp
de
înjumătățire
scurt.
Cu
excepția
abacavirului,
toate
medicamentele
se
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
excreta
renal
ș
i
trebuie
urmărite
probele
renale
ș
i
ajustate
dozele
la
pacien
ț
ii
cu
probleme
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
renale. Nu sunt metabolizate prin sistemul citocromului p450.
 
 
Mecanismele
 
de rezistență la acțiunea inhitorilor nucelozidici de
 
reverstranscriptază
 
sunt 2 principale 
ș
i cunoscute:
 
A)
primul
este
reprezentat
de
scăderea
incorporării
analogilor
nucleotidici
comparativ
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nucelotidelor
naturale,
fapt
determinat
de
anumite
mutații
care
au
loc
la
capătul
N­terminal
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
al
domeniului
polimerazic
al
reverstranscriptazei
care
reduc
afinitatea
sau
capacitatea
enzimei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de a lega medicamentul.
 
B)
al
doilea
mecanism
este
eliminarea
hidrolitică
a
analogilor
incorporați
sau
pirofosforoliza.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Este
o
reacție
polimerazica
de
tip
invers
în
care
piorfosfatul
eliberrat
în
incorporarea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nucleotidelor
reacționează
cu
medicamentul,
rezultând
în
eliberarea
medicamentului
 
 
 
 
 
 
 
 
trifosforilat.
Acest
fapt
va
debloca
lanțul
ADN,
permițându­i
elongarea
ș
i
continuarea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
replicării.[53]
 
7.2.2. Inhibito rii non­nucleozidici de reverstrascriptază
 
A
treia
clasă
de
antiretrovirale
introdusă,
a
apărut
pe
piața
în
1996
prin
intermediul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nevirapine.
Prezintă
eficien
ț
ă
mai
mult
asupra
HIV1
ș
i
sunt
favorite
în
tratamentul
inițial
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infecta
ț
i.
 
Membri
clasei
se
împart
în
func
ț
ie
de
generație:prima
generație:
delaviridine,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
efavirenz(cel
mai
imporatant
efect
asupra
infec
ț
ivită
ț
ii
virale),
nevirapine;
a
doua
generație:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
etravirine 
ș
i rilpivirine.
 
Toți
inhibitorii
non­nucleozidici
ai
reverstranscriptazei
ac
ț
ionează
similar..
Inhibitorii
 
 
 
 
 
 
 
 
leagă
subunitatea
p66(sununitatea
a
reverstranscriptazei)
la
nivelul
unui
buzunar
hidrofob
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
situat
la
distanță
de
situl
activ
al
enzimei,
legătura
care
va
induce
modificări
ale
modelului
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
conformațional
enzimatic
care
îi
vor
afecta
situsul
activ
ș
i
îi
vor
reduce
activitatea.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
50

Antiretroviralul
de
generația
a
doua
Etravirine
are
o
capacitate
specială,
aceea
de
a
lega
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
situsul
enzimatic
în
ciuda
prezenței
unor
mutații
care
scad
eficien
ț
a
medicamentelor
din
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
prima
generație.
Este
o
moleculă
foarte
flexibilă
care
se
poate
roti
la
nivelul
situ­lui
de
legare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pentru a se outea lega la multiple conformații ale enzimei[53].
 
Rezisten
ț
a
virusului
la
antiretrovirale
este
similară
la
cele
de
generația
I,
pe
când
cele
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de generația a doua, Etravirine 
ș
i Rilpivirine au un profil diferit.
 
Se
cunosc
trei
mecanisme
principale
ale
rezistenței
la
inhibitorii
non­nucleozidici.
În
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
primul
rând
există
mutații
care
modifică
anumite
zone
de
contact
intre
medicament
ș
i
locul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
său
de
legare
de
pe
enzimă.
Un
al
doilea
mecanism
este
afectarea
unor
interacțiuni
care
au
loc
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
în
interiorul
buuznarului,
cum
ar
fi
Y181C
care
determină
pierderi
de
inele
aromatice
folosite
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
în
legarea
inhibitorului.
Al
treilea
mod
de
rezistență
este
caracterizat
prin
mutații
care
vor
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
rezulta
cu
modificări
conformaționale
sau
ale
mărimii
situsului
de
legare,
de
exemplu
G109E
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
care
creează
o
aglomerare
în
interiorul
buzunarului
care
nu
da
voie
inhibitorului
se
se
mai
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
lege.
 
Inhibitorii
non­nucleozidici
ai
revers­transcriptzei
prezintă
varietăți
din
punct
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
vedere
farmacologic.
Spre
deosebire
de
inhibitorii
nucleozidici,
aceștia
se
metabolizează
pe
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
calea
citocromului
p450,
iar
efectul
de
inhibiție
sau
inducție
pe
care
îl
au
asupra
acestuia
le
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
determină
numeroase
interacțiuni
medicamentoase.
În
afară
de
nevirapine,
ceilalți
inhibitorii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
se
găsesc
legați
de
proteine
plasmatice,
în
special
albumină
ș
i
alfa1
glicoproteină.
Timpul
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
înjumătățire
este
de
aproximativ
22­55
de
ore
cu
excepția
delaviridine
care
are
un
timp
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
înjumătățire mai scurt, intre 2­11 ore[53].
 
7.2.3.Inhibitori i de protează
 
Au
apărut
pe
piața
în
1995
ș
i
sunt
o
componeneta
importană
a
a
tratamentului
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
antiretroviral.
 
Membrii
clasei
sunt
reprezentați
de:
atazanavir,
darunavir,
fosamprenavir,
indinavir,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
lopinavir, nelfinavir, saquinavir, tipranavir.
 
Mecanismul
lor
de
acțiune
este
reprezentat
de
inhibarea
func
ț
iei
proteazei
virale
pe
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
post
de
inhibitori
competitivi,
blocând
astfel
clivarea
polipeptidelor.
Proteaza
HIV
este
un
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
aminoacid
cu
func
ț
ie
importantă
în
maturarea
particulelor
virale
în
perioada
tardivă
a
ciclului
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
viral.
Rolul
ei
de
enzima
este
de
a
cliva
precursorii
polipeptidici
din
gag
ș
i
gag­pol
în
unități
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
51

funcționale
pentru
formarea
capsidei
virale
în
timpul
sau
după
înmugurirea
virală
din
celula
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infectată.
 
Au acțiune atât pe HIV1 cât 
ș
i pe HIV2.
 
Rezisten
ț
a
la
medicamentele
din
această
clasă
este
determinată
de
mutații
în
interiorul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ș
i
în
exteriorul
situsurilor
active
ale
proteazei.
Modul
de
apariție
al
rezistenței
are
loc
prin
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
dezvoltarea
unor
mutații
majore,
una
sau
mai
multe
care
determină
modificări
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
conformaționale
la
nivelul
situsului
de
legare
a
proteazei,
urmate
de
un
tip
de
mutații
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
compensatorii cu rol în augmentarea activității enzimatice.
 
Inhibitorii
de
proteaze
au
o
variabililtate
particulară
între
pacien
ț
i
din
punct
de
vedere
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
farmacologic.
Primul
pasaj
metabolic
se
face
prin
mecanismul
citocromului
p450,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
subunitățile 3A4 
ș
i 3A5 
ș
i se observa un eflux intestinal de beta g licoproteină.
 
În
afară
de
indinavir,
inhibitorii
circula
legați
de
proteinele
plasmatice
în
procent
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
semnificativ,
97­99%,
în
special
de
albumina
ș
i
alfa
glicoproteină.
Timpul
de
înjumătățire
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
este relativ scurt, de la 1,5­2 ore la indinavir la 7 ore pentru atazanavir.
 
Folosirea
mecanismului
citocromului
p450
este
o
sursă
de
interacțiuni
 
 
 
 
 
 
 
 
 
medicamentoase numeroase 
ș
i importante.
 
Doze
mici
de
ritonavir
se
administrează
împreună
cu
alți
inhibitori
de
proteaze
pentru
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
a
bloca
metabolismul
intestinal
ș
i
hepatic,
adăugarea
acestuia
îmbunătățește
farmacocinetica,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
determinând concentrații serice mai mari 
ș
i răspuns la tratament mai bun[53].
 
7.2.4.Inhibitori i de integrază
 
Reprezintă
a
patra
clasă
de
mdicamente
antiretrovirale
ș
i
au
rolul
de
a
bloca
acțiunea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
integrazei,
enzima
cu
rol
de
a
facilita
introducerea
ADN­ului
viral
în
genomul
celulei
gazdă.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Considerând
importanta
integrării
materialului
gentic
viral
în
evoluția
infec
ț
iei,
inhibitorii
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
intergraze opresc diseminarea virusului.
 
Integraza
este
una
dintre
cele
trei
enzime
cu
func
ț
ie
vitală
pentru
virus.
Raltegravir
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
elvitegravir,
primele
două
medicamente
dezvoltate
în
această
clasă
blochează
legarea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
complexului de preintegrare la ADN­ul gazdei.
 
Rezisten
ț
a
la
această
clasă
de
antiretrovirale
este
cunoscută,
diverse
mutații
ale
genei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
integrazei
au
dus
la
rezistența
față
de
raltegravir,
și,
de
asemenea,
se
cunosc
mutații
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
secundare
pentru
diminuarea
susceptibilității
la
elvitegravir.
De
asemenea
există
mutații
care
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
52

determină
rezisten
ț
a
la
ambele
medicamente,
lucru
care
a
antrenat
ideea
că
există
rezistență
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
încrucișată.
 
Raltegravir
se
absoarbe
rapid
din
tubul
digestiv
ș
i
are
timpul
de
înjumătățire
de
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ore,
iar
în
plasma
circula
în
plasma
legat
de
proteinele
plasmatice.
Metabolizarea
se
produce
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
prin
sistemul
uridin
difosfat
glucuronil
transferazei.
Considerând
acestea,
se
considera
la
nu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
este
contraindicat
ș
i
nici
nu
este
nevoie
de
ajustarea
dozelor
la
bolnavii
cu
insuficientă
renală
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
cronica sau la afectări moderate hepatice.
 
Elvitegravir
se
metabolizează
pe
două
căi,
cea
a
citocromului
p450
ș
i
cea
a
uridin
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
difosfat
glucuronil
transferazei.
Nu
este
nici
aici
nevoie
de
ajustarea
dozei
la
renalii
cronici,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
eliminarea renală făcându­se într­un procent neglijabil (6­7%)[53].
 
7.2.5. Inhibito rii de fuziune
 
 
Reprezintă
prima
clasă
de
medicamente
care
blochează
replicarea
virală
printr­un
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mecanism extracelular.
 
Mecanismul
lor
de
acțiune
presupune
inhibarea
legării
virale
de
receptorul
CD4.
Unul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
dintre
medicamente,
enfuvirtide
se
leagă
de
regiunea
HR1
a
glicoproteinei
41,
determinând
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
astfel
inhibarea
formării
modificărilor
conformaționale
intre
HR1
ș
i
HR2
necesare
atașării
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
receptorul celulei gazdă.
 
Rezisten
ț
a
la
aceste
antiretrovirale
este
bine
cunoscută,
virusul
î
ș
i
scade
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
susceptibilatea
la
medicamente
prin
modifcari
ale
glicoproteinei
41,
în
zona
HR1.
Reducerea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
acestui
efect
se
face
prin
asocierea
cu
alte
antiretrovirale
cu
acțiune
pe
genom,
de
exemplu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
inhibitorii non­nucleozidici ai reverstranscriptazei sau inhibitorii de proteaza.
 
Forma
de
administrare
este
subcutanată,
două
injecții
pe
zi.
Nu
creează
probleme
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pacien
ț
ii
cu
insuficien
ț
ă
renală,
însă
se
recomandă
ajustarea
dozei
în
cazul
prezenței
unei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
afecțiuni hepatice avansate.
 
Prețul
este
ridicat,
disponibiltatea
limitată
a
acestor
medicamente,
rezisten
ț
a
crescută
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
virusului,
precum
ș
i
formă
de
adminsitrare
dificilă
fac
din
ele
una
dintre
cele
mai
puțin
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
folosite clase[53].
 
53

7.2.6.Antagoni știi de receptori de chemokine
 
Sunt
a
doua
clasă
cu
efect
antiretroviral
extracelular
reprezintă
cele
mai
noi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
medicamente apărute pe piața anti HIV.
 
Maraviroc,
reprezentatnul
principal
al
acestei
clase
leagă
coreceptorul
CCR5
în
mod
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
reversibil
ș
i
selectiv,
împiedicând
atașarea
buclei
V3
a
glicoproteinei
120
la
acesta,
inhibând
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
fuziunea
virală.
Nu
acționează
decât
pe
tulpinile
virale
cu
tropism
pe
CCR5,
nu
are
efect
pe
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
cele cu tropism CXCR4 sau mixte CCR5/CXCR4.
 
Rezisten
ț
a
la
reprezentantul
acestei
clase
s­a
oservat
că
apare
prin
modificarea
lanțul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
aminoacidic
al
buclei
V3,
însă
s­au
constatat
cazuri
cu
legarea
virală
de
coreceptor
în
ciuda
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
prezenței
antiretroviralului.
Se
presupune
că
acesta
al
doilea
mecanism
e
determinat
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
prezența
unui
populații
nedetectabile
virusologic,
dar
suficient
de
semnificativă
care
prezintă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
tropism CXCR4 sau mixt.
 
Maraviroc
circulă
legat
de
proteinele
plasmatice,
albumina
ș
i
alfa1
glicoproteină
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
acidă.
Metabolismul
este
în
principal
prin
intermediul
sistemului
citocromului
p450.
Timpul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de înjumătățire este de 15­30 de ore[53].
 
7.3. Tratament ul infec
ț
iilor pulmonare la pacien
ț
ii HIV
 
7.3.1.Infec
ț
iile bacteriene
 
La
pacien
ț
ii
cu
infec
ț
ii
pulmonare
ș
i
imunosupresie
se
recomanda
utilizarea
unei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
fluoroquinolone
respiratorii
de
tipul
moxifloxacina
sau
levofloxacina
sau
a
unei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
betalactamine
asociată
cu
o
macrolida
de
generație
nouă,
de
exemplu
claritromicina.
În
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infec
ț
ia
cu
Stafilococ
auriu
se
preferă
betalactamine
antistafilococice,
oxacilina
sau
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
cefalosporine asociata unei fluoroquinolone respiratorii sau clindamicinei.
 
 
Fluoroquinolonele
sunt
antibiotice
cu
spetru
larg
ș
i
efect
bactericid.
Ele
acționează
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
prin
blocarea
topoizomerazei
la
bacteriile
gram
pozitive
ș
i
blocarea
ADN
girazei
la
bacteriile
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
gram
negative.
Ne
având
efect
pe
peretele
bacterian
ele
sunt
utile
ș
i
în
infec
ț
iile
cu
germeni
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
atipici[54].
 
 
Betalactaminele
acționează
prin
blocarea
sintezei
de
peptidoglican
din
peretele
 
 
 
 
 
 
 
 
 
bacterian.
Ele
au
similaritate
structurală
cu
reziduurile
aminoacidice
de
pe
structurile
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
54

precursoare
ale
peptidoglicanului,
lucru
care
le
permite
legarea
de
PBP­
penicillin
binding
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
proteins
în
mod
ireversibil.
Astfel
este
întreruptă
etapa
finală,
transpeptidarea
ș
i
este
alterată
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sinteza
peretelui.
Cei
mai
importanți
reprezentanți
în
cadrul
tratării
infec
ț
iilor
pulmonare
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infecta
ț
ii
HIV
sunt
cefalosporinele
de
generație
2
ș
i
3,
aminopenicilinele
ș
i
în
cazurile
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
excepție când sunt implicați germeni multirezistenti, carbapenemii[54].
 
 
Macrolidele
ș
i
lincosamidele
sunt
antibiotice
naturale
bacteriostatice,
care
acționează
 
 
 
 
 
 
 
 
 
prin
legarea
de
subunitatea
50S
a
ribozomilor
bacterieni
pe
situsul
P.
Ele
inhibă
sinteza
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
proteică
prin
blocarea
noilor
următorilor
aminoacizi
la
lanțului
peptidic
atașat
ARNt
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
blochează
ș
i
translația
ribozomală.
Macrolidele
sunt
antibiotice
care
se
concentrează
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
leucocite 
ș
i astfel sunt tra nsferate direct la locul infec
ț
iei[54].
 
 
7.3.2.I
​
nfec
ț
iile micobacteriene
 
Tratamentele
anti
mycobacterium
tuberculosis
la
adulții
infecta
ț
i
HIV
sunt
similare
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
cele
aplicate
celor
imunocompeten
ț
i.
În
cazul
infec
ț
iei
sensibile
la
medicamentele
uzuale
se
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
recomandă
un
regim
de
tratament
de
6
luni
cu
izoniazida,
rifampicina,
pirazinamida
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
etambutol
pentru
2
luni,
apoi
în
următoarele
patru
luni
izoniazida
ș
i
rifampicina.
La
pacien
ț
ii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
cu boala cavitară se adaugă încă trei luni de izoniazida cu rifampicina [55].
 
Izoniazida
este
activată
de
o
enzimă
din
micobacterii
care
poartă
numele
de
KatG,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
care
apoi
se
leagă
de
acil
isonicotinic
ș
i
NADH.
Acest
complex
blochează
sintaza
de
acizi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
grași.
Astfel
este
inhibată
sintetizarea
de
acizi
micolici,
compoenente
esențiale
ale
peretelui
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
microroganismlui[13].
 
Rifampicina
blochează
sinteza
de
ARN,
inhibând
enzima
ARN
polimeraza
ADN
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
dependentă.
 
Pirazinamida
acționează
în
granuloamele
tuberculoase,
unde
este
activată
la
acid
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pirazinoic,
Acesta
blochează
sintetaza
acizilor
grași,
blocând
astfel
sinteza
de
acizi
micolici.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
De
asemenea,
se
leagă
la
nivelul
proteinei
ribozomale
S1
ș
i
blochează
trans­translatia,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
reușind astfel să omoare bacteriile aflate în stare latentă [13].
 
Etambutolul
blochează
sinteza
peretelui
micobacterian.
El
blochează
sinteza
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
arabinogalactan
din
perete
blocând
arabinozil
transferaza,
care
va
determina
creșterea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
permeabilității peretelui[13].
 
55

Streptomicina
este
un
blocant
al
sintezei
proteice.
Se
leagă
la
nivelul
subunității
30S
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
al
ribozomilor
bacterieni,
interferând
cu
legarea
ARN­ului
mesager
la
acest
nivel.
Astfel
au
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
loc
erori
în
citirea
codonilor
ș
i
inhibarea
sintezei
proteice
care
conduce
la
moartea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
micobacteriei[13].
 
7.3.3.Infec
ț
ii virale
 
Infecția
cu
citomegalovirus
se
tratează
cu
ganciclovir
sau
foscarnet.
Ganciclovirul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
este
un
analog
sintetic
de
2
deoxiguanozina.
Pentru
activare
este
necesară
fosforilare
de
către
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
kinazele
virale
ale
citomegalovirusului
ș
i
formarea
de
ganciclovir
di
ș
i
trifosfat.
Forma
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
trifosfat
este
inhibitor
competitiv
al
incorporării
deoxigunozin
trifosfat
în
ADN
ș
i
blochează
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
polimerazele
ADN
ș
i
este
folosit
pe
post
de
substrat
în
sinteza
lanțului
ADN,
blocând­o[55].
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Foscarnetul
are
structură
similară
cu
pirofosfatul
ș
i
inhiba
în
mod
selectiv
situsul
acestuia
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
legare
de
pe
ADN
polimerazele
virale.
Spre
deosebire
de
alte
antivirale,
foscarnetul
nu
este
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
dependent de activarea prin intermediul kinazelor virale [57].
 
Infecția
cu
Herpes
virus
simplex
1
ș
i
2
se
tratează
cu
aciclovir,
care
acționează
prin
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
intermediul
aciclovir
monofosfatului
la
care
este
convertit
de
către
timidin
kinaza
virală,
iar
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ulterior
la
aciclovir
trifosfat
de
kinazele
celulei
infectate.
Acesta
inhibă
total
ș
i
inactivează
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ADN
polimerazele
specifice
herpes
virus
simplex
blocând
sinteza
de
ADN
exclusiv
la
nivelul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
virusului, fără a afecta celula gazdă[54].
 
Tratamentul
infec
ț
iei
cu
virus
gripal
se
face
utilizând
inhibitori
de
neuraminidaza
și,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
în
mai
mică
măsură
inhibitorii
de
proteina
M2.
Inhibitorii
de
neuraminidaza,
oseltamivir
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
zanamivir,
blochează
eliberarea
prin
mecanismul
de
înmugurire
a
noilor
virioni
din
celulele
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
gazdă.
Inhibitorii
de
proteina
M2,
amantadina
ș
i
rimantadina
intefera
cu
canalul
de
protoni
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
M2, opresc fluxul de protoni 
ș
i afectează replicarea virală[54] .
 
7.3.4.Infec
ț
iile fungice
 
Tratamentul
de
elec
ț
ie
al
pneumocistozei
pulmonare
este
reprezentat
de
combina
ț
ia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
trimetoprim­sulfametoxazol.
Sulfametoxazolul
acționează
prin
blocarea
sintezei
de
acid
folic
 
 
 
 
 
 
 
 
 
prin
competiția
cu
acidul
paraaminobenzoic
în
sinteza
dihidrofolatului.
Trimetoprimul
este
un
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
competitor
al
dihidrofolatreductazei,
inhibând
sinteza
de
tetrahidrofolat,
care
reprezintă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
56

forma
activă.
În
formă
severă
a
bolii
se
asociază
ș
i
corticoterapie
în
primele
72
de
ore
de
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
inițierea terapiei antiinfec
ț
ioase[54].
 
Tratamentul
în
cazul
pneumoniei
cu
histoplasma
capsulatum
se
face
folosind
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
amfotericina
B,
un
antifungic
foarte
potent,
însă
cu
reacții
adverse
multiple,
care
se
folosește
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
în
cazurile
severe
de
boală.
El
acționează
prin
legarea
de
ergosterolul
din
pereții
fungilor,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
generând
formarea
de
pori
care
destabilizează
echilibrul
electrolitic
al
acestora
prin
pierdere
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de
ioni
esen
ț
iali:
potasiu,
sodiu,
hidrogen,
clor,
astfel
determinând
moartea
microrgansimului.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Itraconazolul
reprezintă
o
alternativă
viabilă
în
tratamentul
formelor
mai
puțin
severe.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Itraconazolul
inhibă
formarea
de
ergosterol
la
nivelul
peretelui
fungic;
este
ș
i
un
inhibitor
al
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
citocromului
p450,
de
aceea
trebuie
atenție
sporită
când
se
asociază
cu
medicamente
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
metabolizate
pe
această
cale,
în
special
cu
inhibitorii
nucleozidici
ai
reverstranscriptazei,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
inihibitorii de protează 
ș
i inhibitorii de receptori de chemokine[58].
 
Criptococoza
se
tratează
cu
amfotericina
B,
itraconazol
sau
fluconazol
care
inhibă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
enzima
14
alfa
demetilaza
din
citocromul
p450
fungic,
blocând
conversia
lanosterolului
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ergosterol.
În
cazurile
de
afectarepulmonară
severă
se
preferă
combinația
amfotericină
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
flucitozină.
Flucitozina
este
transformată
în
fluorouracil
în
interiorul
fungilor,
unde
după
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
câteva
activări
devine
5­fluorouridintrifosfat
ș
i
interacționează
cu
biosinteza
de
ARN
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
afectează
formarea
unor
proteine
cu
rol
esențial.
De
asemenea
inhiba
ș
i
sinteza
de
ADN
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
fungic prin intermediul 5­fluorodeoxiuridinmonofosfat[58].
 
Candidoza pulmonară se tratează folosind fluconazol, itraconazol sau amfotericina B.
 
 
 
 
 
57

Partea specială
 
Capitolul 8. In fec
ț
iile de tract respirator inferior la
 
pacien
ț
ii infecta
ț
i HIV­SIDA
 
8.1. Materiale 
ș
i metode
 
Pentru
realizarea
proiectului
am
efectuat
un
studiu
de
tip
retrospectiv
observațional
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
perioada
15.09.2015­15.05.2016
la
Institutul
Național
de
Boli
Infecțioase
Prof.
Dr.
Matei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Balș.Am
colectat
o
cohortă
de
58
de
pacienți
din
care
29
de
bărbați
și
29
de
femei,
cu
vârste
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
între
20
și
63
de
ani.
Criteriile
de
includere
în
studiu
au
fost
reprezentate
de
dovadă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
serologică
a
infec
ț
iei
HIV
și
dovezi
serologice,
microbiologice,
radiologice
ale
infecțiilor
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
tract
respirator
inferior.
Criteriile
de
excludere
din
studiu
au
fost
reprezentate
de
absența
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
dovezilor pentru infecțiile HIV și pulmonare, vârstă sub 18 ani.
 
În alcătuirea studiului am folosit mai mulți parametri, după cum urmează:
 
1. Probe biochimice
 
­AST(aspartataminotransferaza)
ale
cărei
valori
normale
s­au
considerat
în
intervalul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0­40U/L;
 
­ALT(alaninaminotransferaza) cu valori normale între 0­56U/L;
 
­bilirubina totală cu valori normale în intervalul 0­1,3mg/dL;
 
­bilirubina directă cu valori normale 0­0,3mg/dL;
 
­bilirubina indirectă cu valori între 0­1mg/dL;
 
2.Probe hematologice
 
­RBC­
numărul
de
hematii
pe
mm3­
valori
normale
la
bărbați
4,5­6milioane/mm3
și
la
femei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4­5,5milioane/mm3.
 
­Hb­ hemoglobina­ valori normale la bărbați 13,5­17g/dL și la femei 12­15g/dL
 
­MCV­ volumul celular mediu cu valori normale între 80­100fL;
 
­MCH­hemoglobina celulară medie cu valori normale 27­31pg/cel
 
­MCHC­ concentrația medie de hemoglobină eritrocitară 32­34g/dL
 
­PLT­ trombocite cu valorile normale între 150.000­400.000/mm3
 
­WBC­ numărul total de leucocite cu valorile normale 4.000­11.000/mm3
 
58

­NEU­neutrofile cu valori normale între 2000­7000/mm3
 
­Lym­limfocite totale cu valorile normale între 1000­3000/mm3
 
­limfocite T CD4 cu valori normale între 500­1200/mm3
 
3.
Aspectele
radiolgice
ale
infecțiilor
de
tract
respirator
inferior
care
apar
la
infectații
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HIV.
 
Pacien
ț
ii
au
fost
evalua
ț
i
radiologic
utilizând
un
aparat
digital
de
scopie­grafie
de
tip
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LuminosFusion produs de firma Siemens.
 
Evaluările
radiologice
au
fost
efectuate
în
inciden
ț
p
postero­anterioară,
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
diafragmarea
fasciculului
de
radiații
în
vederea
reducerii
suprafeței
expuse
și
a
gradului
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
iradiere al pacientului.
 
Supozițiile
diagnostice
radiologice
(prezentate
în
partea
de
rezultate
pe
tipuri
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
patologii)
au
fost
ulterior
confirmate
fie
prin
teste
imunologice
fie
prin
proba
terapeutică,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
astfel
încât
toate
datele
prezentate
sunt
date
confirmate
prin
cel
pu
ț
in
două
metode
diferite
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
diagnostic.
 
4. Date despre viremie, schema de tratament antiretroviral și durata acesteia.
 
 
Am
folosit
Testul
Spearman
pentru
a
calcula
coeficientul
de
corelație
Rho
și
testul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mann­Whitney
pentru
a
identifica
semnificația
statistică
a
corelațiilor
obținute(am
considerat
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
semnificativ
statistic
pentru
p
<0.05),
implementate
prin
intermediul
aplicației
Microsoft
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Excel.  Interpretarea rezultatelor s­a făcut folosind următorul tabel:
 
Tabelul III  Gradele de corela
ț
ie in testul Spearman
 
Coeficientul de corela
ț
ie rho
 
Grad de corela
ț
ie
 
sub 0.15
 
foarte slabă
 
0.15­0.25
 
slabă
 
0.25­0.40
 
moderată
 
0.40­0.75
 
puternică
 
peste 0.75
 
foarte puternică
 
 
 
59

8.2.Rezultate
 
 
Caracteristici generale ale lotului
 
 
 
Fig. 1 Distribu
ț
ia lotului analizat pe sexe
 
 
 
Lotul
analizat
este
unul
echilibrat,
format
din
50%
femei(29
de
paciente)
ș
i
50%
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
bărba
ț
i(29
de
pacien
ț
i),
astfel
încât
am
evitat
apari
ț
ia
erorilor
determinate
de
diferen
ț
ele
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
dintre
sexe
ș
i
am
putut
evalua
corect
elementele
clinice
ș
i
paraclinice
care
se
încadrează
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limite diferite în func
ț
ie de sex.
 
 
60

Fig. 2 Distribu
ț
ia lotului pe intervale de vârstă
 
 
 
În
figura
de
mai
sus
se
poate
observa
că
un
procent
semnificativ
din
pacien
ț
i
sunt
din
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
categoria
adul
ț
ilor
tineri,
20­30
ani,
27%,
cei
mai
numero
ș
i
au
fost
adul
ț
ii
între
30­40
ani,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
34%.
 
Cel
mai
slab
reprezentată
este
popula
ț
ia
vârstnică,
5
persoane
din
58(8.6%)
se
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
încadrează în acestă categorie având vârste curpinse între 60 
ș
i 70 de ani.
 
 
Vârsta
medie
a
pacien
ț
ilor
din
cohortă
a
fost
de
36
de
ani,
cu
devia
ț
ie
standard
de
12.4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ani.
 
 
 
 
 
61

Fig. 3 Distribu
ț
ia nivelului de AST din lotul analizat
 
 
 
 
Din
lotul
de
58
de
pacien
ț
i,
50%
(29
de
pacien
ț
i)
prezintă
o
valoare
a
nivelului
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AST
crescută,
peste
valoarea
normală
maximă
de
40U/L.
Dintre
ace
ș
tia,
19,
adică
65.5%
au
o
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
valoare
u
ș
or
crescută
a
nivelului
de
AST
între
40­80U/L,
6
adică
20.6%
prezintă
o
valoare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
moderat
crescută,
între
80­120U/L,
iar
câte
o
singură
persoană,
adică
3%
prezintă
o
valoare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
semnificativ ridicată, 120­160U/L, 160­200U/L, 240­280U/L, respectiv 280­320U/L.
 
Valoarea medie este 53,77 U/L, iar devia
ț
ia standard este 50,65U/L.
 
 
 
 
62

Fig. 4 Distribu
ț
ia nivelului de ALT in lotul analizat
 
 
 
Din
punct
de
vedere
al
nivelului
de
ALT,
12
pacien
ț
i
din
58(20.6%)
prezintă
nivel
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
crescut
peste
nivelul
maxim
admis
de
56U/L.
Dintre
ace
ș
tia,
8
(66.67%)
prezintă
valori
u
ș
or
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
crescute,
între
56­112U/L,
unul
(8.3%)
a
prezentat
un
nivel
moderat
crescut
între
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
112­168U/L
ș
i
2
pacien
ț
i
(16.6%)
au
prezentat
valori
semnificativ
ridicate,
între
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
224­280U/L.
 
Valoarea medie este 49.83U/L, iar devia
ț
ia standard este 45.74U/L.
 
 
 
 
 
63

Fig. 5 Distribu
ț
ia bilirubinei totale în lotul analizat
 
 
 
 
În
cazul
bilirubinei
totale,
3
din
58
de
pacien
ț
i(3.1%)
prezintă
valori
peste
limita
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
maximă
acceptată
de
1.3.
Niciunul
dintre
cei
trei
pacien
ț
i
nu
a
prezentat
valori
mai
mari
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.5mg/dL,
astfel
ca
to
ț
i
au
o
cre
ș
tere
ușoară
a
nivelului
bilirubinei,
fără
prezen
ț
a
de
icter
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sclerotegumentar.
 
 
Valoarea
medie
a
bilirubinei
totale
este
0.66mg/dL,
iar
devia
ț
ia
standard
este
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0.422mg/dL.
 
 
 
 
 
64

Fig. 6. Distribu
ț
ia bilirubinei directe în lotul analizat
 
 
 
 
Bilirubina
directă
prezintă
valori
crescute
peste
limita
de
0.3mg/dL
la
26
din
cei
58
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pacien
ț
i,
adică
44.82%.
Dintre
aceștia,
16
pacien
ț
i(27.5%)
au
avut
valori
u
ș
or
crescute,
între
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0.3­0.6mg/dL,
6
pacien
ț
i(10.3%)
au
prezentat
valori
între
0.6­0.9mg/dL,
iar
4
pacien
ț
i,
6.8%,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
au avut valori semnifcativ mai crescute, peste 0.9mg/dL până la 1.8mg/dL.
 
Valoarea medie a bilirubinei directe este 0.355mg/dl, iar devia
ț
ia standard este 0.299.
 
 
 
 
 
65

Fig. 7. Distribu
ț
ia bilirubinei indirecte în lotul analizat
 
 
 
Bilirubina
indirectă
e
prezenta
cu
o
valoare
peste
limita
maxima
admisa
de
1.0mg/dL
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
într­un singur caz, adică 1.7%, în care este vorba de o cre
ș
tere foarte u
ș
oară, 1.3mg/dL.
 
 
Valoarea medie a bilirubinei indirecte este de 0.32mg/dL, iar devia
ț
ia standard este de 0.17.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
66

Probele hematologice
 
 
 
Fig. 8. Nivelul de globule ro
ș
ii în popula
ț
ia feminină
 
 
 
La
55.2%
dintre
femeile
din
cohorta
analizată
s­a
determinat
prezen
ț
a
anemiei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
caracterizate printr­un număr de eritrocite aflat sub limita minimă admisă de 4milioane/mm3.
 
 
Nicio persoană din lot nu a prezentat poliglobulie (valori peste 5.5milioane/mm3)
 
Valoarea
medie
a
numărului
de
eritrocite
este
4.01milioane/mm3,
iar
devia
ț
ia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
standard este 0,647milioane/mm3.
 
 
67

Fig. 9. Nivelul de globule ro
ș
ii în popula
ț
ia masculină
 
 
 
Se
poate
observa
din
figura
de
mai
sus
ca
un
procent
important
din
barba
ț
ii
din
lot
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
72.4%,
adică
20
de
pacien
ț
i,
prezintă
anemie
sub
forma
scăderii
numărului
de
eritrocite
sub
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4,5milioane/mm3.
 
 
Valoarea
medie
a
nivelului
de
eritrocite
la
barbati
este
de
3,95,
iar
devia
ț
ia
standard
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
este 0.67.
 
 
 
 
 
68

Fig. 10. Nivelul de hemoglobină în popula
ț
ia masculină
 
 
 
Din
figura
de
mai
sus
se
poate
observa
că
20
din
cei
29
de
bărbați,
adică
68.9%
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
prezintă
o
scădere
a
nivelului
hemoglobinei.
Dintre
ace
ș
tia,
10
pacien
ț
i(34.4%)
prezintă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
anemie
moderată
cu
hemoglobină
între
8­10.9g/dL,
iar
al
ț
i
10
(34.4%)
prezintă
anemie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
u
ș
oară cu un nivel al hem oglobinei între 11­13.5g/dL.
 
Valoarea
medie
a
nivelului
hemoglobinei
a
fost
11.01,
iar
devia
ț
ia
standard
a
fost
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.48.
 
 
 
 
69

Fig. 11. Nivelul de hemoglobină în popula
ț
ia feminină
 
 
 
 
Nivelul
de
hemoglobina
în
popula
ț
ia
feminină
a
fost
sub
limita
inferioară
la
18
dintre
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
acestea,
62.1%.
Folosind
clasificarile
publicate
de
Organizatia
Mondiala
a
Sănătă
ț
ii,
[60
​
],
am
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
aflat
ca
în
lot
sunt
2
femei
care
prezintă
anemie
severă,
cu
hemoglobina
sub
8g/dL,
6,8%,
10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
femei
reprezentând
34.4%
care
prezintă
anemie
moderată
cu
hemoglobina
între
8­10.9g/dL
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 femei cu anemie u
ș
oară 20.6%, cu hemoglobina între 11­11.9g/dL.
 
 
 
70

Fig. 12. Nivelul de trombocite în lotul analizat
 
 
 
Se
poate
observa
în
imaginea
de
mai
sus
ca
8
din
58
de
pacien
ț
i
prezintă
număr
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
trombocite
sub
limita
minimă,
din
care
1
pacient
a
prezentat
trombocitopenie
severa
sub
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
50.000cel/mm3,
1
trombocitopenie
moderata
între
50­100.000cel/mm3
ș
i
6
trombocitopenie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
u
ș
oară
între
100­150.000 cel/mm3.
13.7%
din
pacien
ț
i
au
prezentat
trombocitoză,
cu
valori
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ale trombocitelor peste limita maximă de 400.000cel/mm3.
 
 
Valoarea
medie
a
numărului
de
trombocite
270.100cel/mm3,
iar
devia
ț
ia
standard
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
124.100cel/mm3.
 
 
 
 
 
71

Fig. 13. Nivelul de leucocite în lotul analizat
 
 
Din
figura
de
mai
sus
se
poate
observa
că
27.6%
din
pacien
ț
i
au
prezentat
leucopenie,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
caracterizată
printr­un
nivel
de
leucocite
sub
4000/mm3.
15.5%
dintre
pacien
ț
i
au
prezentat
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
leucocitoză,
cu
valori
peste
limita
maximă
admisă.
Valoarea
medie
a
numărului
de
leucocite
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
a fost de 6.86*1000/mm3, iar devia
ț
ia standard 4.35*1000/mm3.
 
 
Un
lucru
interesant
de
aflat
este
distribuția
etiologiei
pneumonice
în
lotul
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
leucopenici
și
în
cel
cu
leucocitoză.
Astfel,
cei
16
leucopenici
se
împart
în
6
persoane
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pneumonie
bacteriană,
7
persoane
cu
tuberculoză
și
4
cu
pneumonie
virală.
La
pacien
ț
ii
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
leucocitoză, 6 persoane au pneumonii bacteriene și 3 au diagnostic de tuberculoză.
 
 
 
 
 
 
 
72

Fig. 14. Nivelul de PMN neutrofile în lotul analizat
 
 
 
Figura
de
mai
sus
arată
ca
neutropenia
a
fost
prezentă
la
un
număr
redus
de
persoane
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
din
lotul
studiat,
12.1%.
Este
de
remarcat
prezen
ț
a
neutrofiliei,
caracterizată
printr­un
nivel
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
crescut al neutrofilelor la 20.7% din pacien
ț
i.
 
 
Valoarea
medie
a
nivelului
de
neutrofile
a
fost
5.17*1000/mm3,
iar
devia
ț
ia
standard
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.99.
 
 
 
 
 
 
73

Fig. 15. Nivelul de limfocite totale în lotul analizat
 
 
Numărul
total
de
limfocite
este
scăzut
la
46.55%
dintre
pacien
ț
i,
18.9%
din
ei
având
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limfopenie
severă
caracterizată
printr­un
număr
de
limfocite
sub
500/mm3.
La
10.3%(6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pacien
ț
i) s­a decelat limfo citoză cu un număr peste limita maximă de 3000/mm3.
 
Valoarea
medie
a
numărului
de
limfocite
este
1375celule/mm3,
iar
devia
ț
ia
standard
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
este
980cel/mm3.
Valoarea
medie
a
nivelului
de
limfocite
la
pacien
ț
ii
infecta
ț
i
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
micobacterium
tuberculosis
este
de
1017cel/mm3,
în
cazul
pneumocistis
jirovecii
este
de
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
690cel/mm3, iar în cazul pneumoniilor bacteriene este de 1980cel/mm3.
 
Din
cei
6
pacienți
care
au
prezentat
limfocitoza,
putem
observa
că
5
dintre
ei
au
primit
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
diagnosticul de pneumonie bacteriană, numai unul a fost diagnosticat cu tuberculoză.
 
 
În
cazul
limfopeniei
am
observat
că
în
15
cazuri
se
asociază
infec
ț
iei
tuberculoase,
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 cazuri pneumocistozei și în 4 cazuri pneumoniei bacteriene.
 
 
 
 
 
 
74

Fig. 16. Tipul anemiei decelate în lotul analizat
 
 
Din
punct
de
vedere
al
tipului
de
anemiei
prezent
la
pacien
ț
ii
din
lot,
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
bărba
ț
i(41.3%)
prezintă
anemie
normocromă
normocitară(MCV
între
80­100fL,
MCH
între
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27­31picograme
ș
i
MCHC
între
32­36)
comparativ
cu
7
femei(24.13%).
Anemia
hipocromă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
microcitară(MCV<80,
MCH<27
ș
i
MCHC<32)
este
prezentă
la
un
număr
egal
de
bărba
ț
i
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
femei,
6
(20%),
iar
anemia
normocromă
macrocitară(MCV>100fL,
MCH
între
27­31
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MCHC
între
32­36)
este
de
două
ori
mai
frecventă
la
femei
decât
la
bărba
ț
i,
13.27%,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
respectiv 6.8%.
 
Valoarea
medie
a
MCV
la
bărba
ț
i
a
fost
84.51,
iar
la
femei
86.47,
iar
devia
ț
iile
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
standard au fost 10.34 pentru bărba
ț
i 
ș
i 11.63 pentru femei.
 
Valoarea
medie
a
MCH
a
fost
pentru
bărba
ț
i
27.71,
iar
pentru
femei
27.29.
devia
ț
ia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
standard pentru bărba
ț
i 1.78, iar pentru femei 2.79.
 
Valoarea
medie
a
MCHC
a
fost
pentru
bărba
ț
i
31.54,
iar
pentru
femei
31.23.
devia
ț
ia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
standard a fost pentru bărba
ț
i 1.42, iar pentru femei 1.74.
 
 
75

Fig. 17. Nivelul de limfocite T CD4 în lotul analizat
 
 
Din
figura
de
mai
sus
putem
analiza
distribu
ț
ia
pacien
ț
ilor
din
punct
de
vedere
al
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
numărului
de
limfocite
T
CD4+.
Se
poate
observa
că
30
din
cei
58
de
pacien
ț
i
reprezentând
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
51.7%
prezintă
un
nivel
al
limfocitelor
T
CD4
sub
200/mm3,
fapt
care
încadrează
ace
ș
ti
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pacien
ț
i
în
SIDA(sindrom
de
imunodeficien
ț
ă
dobândită).
De
asemenea,
11
dintre
pacien
ț
i,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19% prezintă un nivel de limfocite T CD4+ scăzute, în intervalul 200­500/mm3.
 
 
Valoarea
medie
a
nivelulului
de
limfocite
T
CD4+
este
320,24cel/mm3,
iar
devia
ț
ia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
standard
este
336.29cel/mm3.
În
cazul
pacien
ț
ilor
cu
tuberculoză
valoarea
medie
a
numărului
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de
limfocite
T
CD4+
a
fost
de
150.27cel/mm3,
în
popula
ț
ia
cu
pneumocistoză
nivelul
a
fost
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de
150cel/mm3,iar
in
cazul
celor
cu
pneumonie
bacteriană
media
numărului
de
limfocite
T
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CD4+ a fost de 522cel/mm3.
 
 
 
 
76

Fig. 18. Distribu
ț
ia nivelului de limfocite T CD4 raportat la vârstă
 
 
Din
graficul
de
sus
se
poate
observa
nivelul
de
limfocite
T
CD4
raportat
la
vârstă.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mul
ț
imea
vârstelor
a
fost
împăr
ț
ită
în
intervale
de
10
ani
ș
i
am
împăr
ț
it
nivelul
de
limfocite
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nivel
sever
scăzut,
cu
albastru,
sub
200cel/mm3,
nivel
moderat
scăzut
cu
oranj
între
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
200­500cel/mm3
ș
i
nivel
normal,
cu
ro
ș
u,
peste
500cel/mm3,
așa
cum
este
în
clasificarea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Organizației Mondiale a Sănătă
ț
ii.
 
 
Astfel
putem
observa
că
în
cazul
persoanelor
între
20­29
de
ani,
18
pacien
ț
i,
9(50%)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
au
prezentat
un
nivel
al
limfocitelor
T
CD4
sever
scăzut,
8(44.44%)
au
avut
un
nivel
moderat
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
scăzut, iar o singură persoană, 5.66% a avut un nivel normal de limfocite T CD4.
 
 
Pentru
intervalul
30­39
de
ani
în
care
se
încadrează
19
persoane
din
lotul
investigat,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10
pacien
ț
i
(52%)
au
avut
nivelul
de
limfocite
T
CD4
sever
scăzut,
6
pacien
ț
i
(31.5%)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
moderat scăzut, iar 3 (15.7%) au prezentat un nivel normal de limfocite T CD4.
 
În
intervalul
40­49
de
ani
se
încadrează
10
persoane
dintre
care
6(60%)
au
un
nivel
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sever
scăzut
al
limfocitelor
T
CD4,
2
persoane(20%)
cu
un
nivel
moderat
scăzut
ș
i
2(20%)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
care au prezentat un nivel normal de limfocite T CD4.
 
 
În
intervalul
50­59
de
ani
4
persoane,
din
care
2(50%)
prezintă
un
nivel
sever
scăzut
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de limfocite T CD4 
ș
i 2(50%) un nivel normal.
 
 
77

Pentru
intervalul
60­69
am
găsit
6
persoane,
din
care
2
(33.3%)
se
încadrează
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
categoria
sever
scăzut,
2
(33.3%)
în
categoria
moderat
scăzut
ș
i
2
(33.3%)
prezintă
limfocite
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
T CD4 în limite normale.
 
 
 
 
Fig. 19. Frecven
ț
a infec
ț
iilor respiratorii în lotul analizat
 
 
Din
punct
de
vedere
al
etiologiei
infec
ț
iilor
pulmonare
depistate
la
pacien
ț
i,
se
poate
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
observa
în
figura
de
mai
sus
că
domină
infecția
pulmonară
cu
Micobacterium
tuberculosis,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
care
apare
la
aproape
jumătate
dintre
pacien
ț
i
(47.3%).
Al
doilea
loc
este
ocupat
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pneumoniile
bacteriene,
29%
dintre
pacien
ț
i
primind
acest
diagnostic.
Pe
al
treilea
loc
se
afla
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infec
ț
ia
cu
Pneumocitis
jirovecii,
9.1%,
iar
14.5%
dintre
pacien
ț
i
au
avut
o
infec
ț
ie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pulmonară cu etiologie posibil virală.
 
 
 
 
 
 
 
78

Fig. 20.  Schemele de tratament administrate pacien
ț
ilor din lotul analizat
 
 
A=inhibitori nucleozidici de reverstranscriptază
 
B=inhibtori non­nucleozidici de reverstranscriptază
 
C=inhibitori de integrază
 
D=inhibitori de protează
 
E=inihitori de fuziune
 
Se
poate
observa
privind
figura
de
mai
sus
ca
șase
pacien
ț
i
din
lot
(10.9%)
nu
iau
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nicio
formă
de
medicație
antiretrovirală
existentă
pe
pia
ț
ă.
De
asemenea
marea
majoritate
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pacien
ț
ilor(85.45%)
sunt
sub
un
regim
medicamentos
care
con
ț
ine
minim
un
inhibitor
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nucleozidic de reverstranscriptază.
 
 
14.5%
dintre
pacien
ț
i
sunt
sub
monoterapie,
toți
luând
inhibitori
non­nucleozidici
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
reverstranscriptază.
 
 
Un
procent
de
20%
dintre
pacien
ț
i
sunt
sub
un
regim
cu
inhibitori
nucleozidici
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
inhitori
non­nucleozidici
de
reverstranscriptază,
18%
iau
o
dublă
terapie
formată
din
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
inhibitori
nucleozidici
de
reverstranscriptază
ș
i
inhitori
de
integrază,
iar
dubla
terapie
a
altor
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.6%
dintre
pacien
ț
i
este
compusă
din
inhibitori
de
protează
ș
i
inhibitori
nucleozidici
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
reverstranscriptază.
 
 
79

7.2%
dintre
pacien
ț
i
sunt
trata
ț
i
cu
o
triplă
terapie
compusă
din
inhitori
nucleozidic
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
non­nucleozidici
de
reverstranscriptază
cărora
li
s­a
asociat
un
inhibitor
de
integrază,
18%
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sunt
sub
un
tratament
cu
inhibitori
nucleozidici
de
reverstranscriptază,
inhibitori
de
integrază
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ș
i
inhibitori
de
protează,
iar
doar
3.6%
sunt
sub
un
regim
fără
inhibitori
nucleozidici
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
reverstranscriptază,
cu
inhibitori
de
integrază,
inhibitori
de
protează
ș
i
inhibitori
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
non­nucleozidici de reverstranscriptază.
 
 
Un
singur
pacient
este
sub
un
regim
cu
inhibitori
de
fuziune,
asociat
cu
toate
celelalte
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
clase de antiretrovirale.
 
 
 
Fig.21. Durata terapiei antiretrovirale a pacien
ț
ilor din lotul analizat
 
 
Durata
tratamentului
antiretroviral
administrat
pacien
ț
ilor
a
fost
varibilă,
de
la
1
la
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ani.
Cei
mai
mulți
pacien
ț
i
primeau
tratamentul
antiretroviral
de
o
perioadă
scurtă
de
timp,
27
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
dintre
ei
(57%)
erau
sub
terapie
antiretrovirală
de
maxim
4
ani.
Comparativ,
10.7%
dintre
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pacien
ț
i (5 persoane) prim eau terapie de peste 10 ani.
 
 
Durata medie a tratamentului a fost de 4 ani.
 
 
 
 
 
80

Fig. 22. Nivelul viremiei la pacien
ț
ii din lotul analizat
 
 
Viremia
nu
a
putut
fi
obținută
decât
la
un
număr
redus
dintre
pacien
ț
ii
din
lot,
22
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pacien
ț
i
reprezentând
385
dintre
pacien
ț
ii
din
lotul
analizat.
Dintre
aceștia,
8
pacien
ț
i,
36.3%
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
au
avut
viremie
nedetectabilă
prin
testele
utilizate
de
laboratorul
de
la
Institultul
Național
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Boli
Infecțioase
Prof.
Dr.
Matei
Balș.
6
pacien
ț
i,
4
persoane(27.2%)
au
avut
o
viremie
între
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1­25.000copii/ml,
13.6%
au
avut
viremie
între
25.000­50.000copii/ml,
3
persoane
(18.1%)
au
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
avut
viremia
între
50.000­75.000copii/ml
ș
i
doar
2
pacien
ț
i(9%)
au
avut
o
viremie
peste
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
75.000copii/ml.
 
 
Valoarea
medie
a
nivelului
viremiei
a
fost
de
52868copii/ml,
iar
devia
ț
ia
standard
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
fost 33.478copii/ml.
 
 
 
 
 
 
 
81

Corela
ț
ii
 
 
Tabel IV Corela
ț
ii cu infec
ț
ia cu Micobacterium tuberculosis
 
Variabila
 
Coeficient de corela
ț
ie rho
 
Semnifica
ț
ie statistică p
 
Nivelul bilirubină totală
 
0.14
 
p=0.32
 
Nivelul bilirubină indirectă
 
0.026
 
p=0.085
 
Sex
 
0.18
 
p=0.09
 
Numărul de eritrocite
 
­0.31
 
p=0.003
 
Nivelul hemoglobinei
 
­0.45
 
p=0.0009
 
Numărul de leucocite
 
­0.117
 
p=0.42
 
Numărul de limfocite
 
­0.32
 
p=0.01
 
Numărul de limfocite CD4
 
­0.26
 
p=0.03
 
Vârsta
 
0.14
 
p=0.3
 
Tratamentul cu NNRTI
 
0.25
 
p=0.05
 
Tratamentul
cu
inhibtori
de
 
 
 
 
integrază
 
­0.24
 
p=0.06
 
Nivelul de AST
 
0.17
 
p=0.14
 
Anemia normocromă
 
normocitară
 
0.240
 
p=0.07
 
 
 
Din
tabelul
de
mai
sus
se
poate
observa
că
am
obținut
corelații
negative
ale
infec
ț
iei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
cu
Micobacterium
tuberculosis
cu
numărul
de
eritrocite,
nivelul
hemoglobinei,
numărul
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limfocite
totale,
numărul
de
limfocite
T
CD4
și
tratamentul
cu
inhibtori
de
integrază,
și
o
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
82

corelație
pozitivă
cu
tratamentul
cu
inhibitori
non­nucleozidici
ai
reverstranscriptazei.
Cea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mai importantă corela
ț
ie este cea cu nivelul hemoglobinei, rho=­0.45.
 
 
Tabel V Corela
ț
ii cu pneumoniile bacteriene
 
Variabila
 
Coeficient de corela
ț
ie rho
 
Semnifica
ț
ie statistică p
 
Nivelul bilirubină totală
 
0.14
 
p=0.32
 
Nivelul bilirubină indirectă
 
0.026
 
p=0.085
 
Sex
 
0.15
 
p=0.13
 
Numărul de eritrocite
 
0.42
 
p=0.001
 
Nivelul hemoglobinei
 
0.42
 
p=0.0008
 
Numărul de leucocite
 
0.13
 
p=0.15
 
Numărul de limfocite
 
0.43
 
p=0.00061
 
Numărul de limfocite CD4
 
0.31
 
p=0.02
 
Vârsta
 
0.14
 
p=0.3
 
Nivelul de AST
 
­0.255
 
p=0.07
 
Viremie
 
0.21
 
0.34
 
 
Din
tabelul
de
mai
sus
se
poate
remarca
existența
unor
corelații
pozitive
ale
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pneumoniei
bacteriene
cu
numărul
de
eritrocite,
nivelul
hemoglobinei,
numărul
de
limfocite
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
totale
și
numărul
de
limfocite
T
CD4.
Cea
mai
importantă
corela
ț
ie
este
cea
cu
numărul
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limfocite totale, rho=+0.43.
 
 
Tabel VI Corela
ț
ii cu Pneumocistoza
 
Variabila
 
Coeficient de corela
ț
ie rho
 
Semnifica
ț
ie statistică p
 
83

Numărul de limfocite
 
­0.24
 
p=0.06
 
Numărul de limfocite CD4
 
­0.23
 
p=0.07
 
Inhibitori de integrază
 
0.31
 
p=0.01
 
Din
tabelul
de
mai
sus
putem
remarca
existența
unei
corelații
semnficative
statistic
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pneumoniei
cu
Pneumocistis
cu
inhibitorii
de
integrază,
astfel
încât
persoanele
care
sunt
sub
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
acest
tratament
ar
trebui
să
fie
mai
atent
monitorizate
în
vederea
prevenirii
acestei
infecții.
De
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
asemenea
am
obținut
alte
două
corelații
negative
cu
semnfica
ț
ie
statistică
slabă
între
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pneumocistoza și numărul de limfocite totale și numărul de limfocite T CD4.
 
 
Alte corela
ț
ii
 
­
Corela
ț
ia
între
nivelul
de
limfocite
T
CD4
ș
i
viremie
este
una
de
inversă
proporționalitate
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
puternică, având coeficientul rho=­0.476 
ș
i semnificativă statistic cu p=0.02.
 
­Corela
ț
ie
medie
între
nivelul
de
hemoglobină
ș
i
nivelul
scăzut
de
limfocite
T
CD4
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
rho=0.30 semnificativă statistic cu p=0.02.
 
­Corelatie
negativă
slabă
între
nivelul
crescut
de
de
AST
ș
i
nivelul
de
limfocite
T
CD4,
cu
un
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
coeficient de corela
ț
ie rho=­0.27, semnificativă statistic cu p=0.03.
 
 
­Corelație
de
directă
proporționalitate
între
nivelul
bilirubinei
indirecte
ș
i
medicația
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
antiretrovirală
reprezentată
de
inhibtori
de
proteaza
rho=0.36,
semnificativă
statistic
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
p=0.0001.
 
­
Corela
ț
ie
medie
direct
proporțională
între
durata
tratamentului
ș
i
nivelul
de
limfocite
T
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CD4. rho=0.31, p=0.01.
 
 
­Corela
ț
ie
puternică
invers
proporțională
între
nivelul
AST
și
durata
tratamentului
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
antiretroviral cu rho=­0.425 și semnificativă statistic cu p=0.002.
 
 
­Corela
ț
ie
puternică
între
AST
ș
i
nivelul
de
hemoglobină
invers
propor
ț
ională
cu
rho=
­0.439,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
semnificativă statistic cu  p=0.0006
 
­Corela
ț
ie
medie
între
AST
ș
i
limfocitele
totale,
invers
propor
ț
ională
cu
rho=­0.32,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
semnificativă statistic cu p=0.01
 
­Corela
ț
ie
între
hemoglobina
scăzută
ș
i
limfocitele
totale
scăzute
este
direct
proporțională
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
putere medie cu rho=0.51 semnificativă statistic cu p=0.00036,
 
 
 
 
 
 
84

Imagistica la pacien
ț
ii HIV pozitivi cu infec
ț
ii de tract respirator inferior
 
 
Tuberculoza
la
pacienții
imunodeprima
ț
i
(în
contextul
infec
ț
iei
HIV/SIDA)
are
un
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
polimorfism
mult
mai
mare
din
punct
de
vedere
radiologic
față
de
aspectele
întâlnite
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pacienții imunocompeten
ț
i.
 
Astfel
forma
de
prezentare
ale
tuberculozei
la
pacienții
cu
HIV/SIDA
poate
fi
una
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“incompletă”
astfel
încât
din
triada
afect
primar­limfangita­adenopatie
să
nu
poată
fi
decelate
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
toate
cele
trei
elemente,
astfel
încât
de
multe
ori
singurul
aspect
care
poate
fi
obiectivat
este
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
adenopatia
hilară,
care
presupune
efectuarea
unui
diagnostic
diferențial
amplu.
O
altă
formă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
atipică
de
manifestare
a
tuberculozei
la
acești
pacienți
este
reprezentată
de
pleurezia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
recidivantă,
rezistentă
la
tratamentul
cu
antibiotice.
În
afara
acestor
două
forme
atipice,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
necaracteristice,
odată
instalată
infecția
pulmonară,
leziunile
ce
pot
fi
decelate
la
nivelul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
parenchimului
pulmonar
au
un
grad
de
variabilitate
ridicat,
existând
totuși
elemente
care
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sugerează prezența unei infecții tuberculoase.
 
 
Fig. 23. Bronhopneumonie TB
 
85

În
figura
de
mai
sus
se
poate
observa
reducerea
transparenței
pulmonare
în
jumătatea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
superioară
a
hemitoracelui
stâng
cu
aspect
neomogen,
incluzând
arii
de
condensare,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
bronhograme
aerice
și
tendința
la
cavitare,
aspectul
fiind
înalt
sugestiv
pentru
o
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
bronhopneumonie tuberculoasă.
 
 
 
Fig. 24. Bronhopneumonie TB
 
În
figura
de
mai
sus
se
poate
observa
prezența
unui
infiltrat
bronhopneumonic
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
neomogen
la
nivelul
lobului
superior
drept
ce
include
imagini
cavitare,
imagini
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
bronhogramă
aerică
și
hil
drept
neomogen,
cu
arie
de
proiecție
și
intensitate
crescute,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
86

sugerând
asocierea
de
adenopatii
hilare
–
aspectul
este
sugestiv
pentru
bronhopneumonie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
tuberculoasă cu adenită hilară.
 
 
 
Fig. 25. Bronhopneumonie TB
 
În
figura
de
mai
sus
se
poate
observa
prezența
unei
imagini
cavitare
complet
evacuate,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
localizată
subclavicular
de
partea
dreaptă.
Superomedial
de
aceasta
se
poate
vizualiza
o
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
opacitate
de
intensitate
mare,
cu
caracter
sechelar,
sugestivă
pentru
un
bloc
fibrotic
parțial
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
calcificat.
Transparența
pulmonară
apical
de
partea
dreaptă
este
de
asemenea
redusă
cu
aspect
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de
pleurezie
închistată.
Complexul
lezional
descris
mai
sus
sugerează
activarea
unor
leziuni
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sechelare tuberculoase vechi, posibilă în contextul unei imunosupresii.
 
 
 
 
87

Fig.26.  Leziuni sechelare multiple
 
În
figura
de
mai
sus
se
poate
observa
prezen
ț
a
de
multiple
opacități
nodulare
și
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
micronodulare
cu
distribuție
bilaterală,
nesistematizate
cu
caracter
sechelar.
Prezența
unui
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
număr
atât
de
mare
de
afecte
primare
calcificate
sugerează
prezența
unui
teritoriu
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
imunodepresie
severă
care
să
permită
instalarea
acestora.
Se
poate
observa
de
asemenea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
prezenta
de
calcificări
pleurale
laterotoracice
bilaterale,
secundare
și
ele
unor
episoade
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pleurezie trenantă.
 
 
 
88

Fig.27.  Miliară TB
 
 
În
figura
de
mai
sus
se
observă
prezen
ț
a
de
multiple
imagini
micronodulare
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
distribuție
difuză
,
nesistematizată
bilaterală,
ce
interesează
în
întregime
câmpurile
pulmonare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(element
important
pentru
a
fi
diferențiată
de
o
eventuală
pneumoconioză),
aspectul
fiind
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sugestiv
pentru
miliară
TB
(aceasta
corespunzând
unei
diseminări
hematogene
a
tuberculozei,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
iar
în
cazul
prezenței
acesteia
este
obligatorie
investigarea
completă
a
pacientului
în
vederea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
depistării unor eventuale leziuni tuberculoase politopice).
 
 
 
 
 
89

Fig. 28. Pneumonie bacteriană (dg. diferen
ț
ial – Criptococcus neoformans)
 
 
Pacient
cu
HIV/SIDA
la
care
se
depistează
prezența
unui
infiltrat
peribronhovascular
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
accentuat
hiliobazal
bilateral,
preponderent
de
partea
dreaptă
care
asociază
prezen
ț
a
de
rare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
imagini
nodulare
și
micronodulare
–
aspectul
este
compatibil
dpdv
radiologic
cu
o
pneumonie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
atipică sau cu o infecție fungică de tip Criptococcus neoformans.
 
 
 
 
90

Fig. 29.  Pneumonie bacteriană (dg. diferen
ț
ial – Legionella Pneumophila)
 
 
 
Pacient
cu
HIV/SIDA
la
care
se
depistează
prezența
unei
condensări
pulmonare
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
intensitate
mare
ce
interesează
aproape
în
întregime
lobul
pulmonar
inferior
drept,
fără
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
imagini
necrotice
sau
cavitare,
cu
arie
de
proiecție
crescută
a
hilului
pulmonar
drept
sugerând
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
prezenta
de
adenopatii.
Interesant
este
faptul
că
nu
se
decelează
prezenta
de
pleurezie
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
partea
dreaptă,
însă
pe
imaginea
radiologică
aceasta
apare
când
cantitatea
de
lichid
depășește
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
400ml,
astfel
încât
nu
se
poate
exclude
cu
certitudine
prezentă
acestuia
doar
pe
evaluarea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
radiologică.
Aspectul
sugerează
prezența
unei
pneumonii
bacteriene,
iar
întinderea
leziunii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
trebuie să ridice suspiciunea ca aceasta să fi survenit pe un teritoriu imunodeprimat.
 
 
 
 
91

Fig.30. Edem pulmonar acut (infec
ț
ios)
 
 
 
Pacient
cu
HIV/SIDA
la
care
se
observă
reducerea
transparenței
pulmonare
perihilar
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
bilateral,
relativ
simetric,
cu
aspect
tipic
pentru
edem
pulmonar
acut
cu
interesare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
alveolo­interstitiala.
Având
în
vedere
intensitatea
mare
a
opacităților
alveolo­interstitiale
 
 
 
 
 
 
 
 
 
precum
și
afectarea
edematoasa
mixtă
etiologia
care
trebuie
avută
în
vedere
este
în
primul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
rând
una
bacteriana.
Se
observă
de
asemenea
opacifierea
sinusului
costo­diafragmatic
stâng,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
cu ștergerea conturului superior al hemidiafragmului, aspect tipic pentru pleurezie
 
 
 
 
 
 
92

Fig. 31.  Pneumonie statfilococică
 
 
 
Pe
imaginea
de
mai
sus
se
pot
observa
multiple
opacități
neomogene,
cu
dimensiuni
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
variabile
între
3mm
și
3cm
ce
prezintă
grade
diferite
de
cavitare
(de
la
noduli
compacți
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
necavita
ț
i
la
imagini
cavitate
parțial,
cavitate
complet
cu
păstrarea
unui
perete
gros
și
cavitate
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
complet
cu
păstrarea
unui
perete
fin,
net
trasat).
Coexistența
acestor
leziuni
în
grade
diferite
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de
evoluție
este
înalt
sugestivă
pentru
infecția
stafilococică.
La
pacienții
HIV/SIDA
în
cazul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
detectării
acesteia
este
obligatorie
efectuarea
unei
ecografii
cardiace
deoarece
aceasta
este
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
frecvent
asociată
cu
endocardita
de
valva
tricuspidă.
Având
în
vedere
asocierea
cunoscută
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
dintre
infecția
HIV/SIDA
și
consumul
de
droguri
cu
administrarea
i.v.
pneumonia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
stafilococică poate fi considerată de multe ori un semn indirect de endocardită.
 
93

Fig. 32.  Pneumonie cu Pneumocystis jirovecii
 
 
 
Reducerea
difuză
a
transparenței
pulmonare
bilaterale
prin
prezenta
de
infiltrate
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
interstițiale
“în
geam
mat”
sugerând
o
interesare
interstițială,
asociată
cu
o
accentuare
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
patternului
reticular
interstițial
pulmonarcu
distibu
ț
ie
perihilară
bilaterală
și
prezența
de
mici
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
imagini
pseudochistice
(pneumatocele)
incluse
în
ariile
de
infiltrat
descrise
mai
sus,
fără
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
prezenta
un
perete
propriu.
Se
observă
de
asemenea
discordan
ț
a
între
severitatea
afectării
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pulmonare
și
lipsa
interesării
pleurale
(nu
se
observa
pleurezie).
Hilurile
pulmonare
au
arie
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
proiecție
crescută,
sugerând
prezen
ț
a
de
adenopatii
hilare.
Aspectul
este
caracteristic
pentru
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pneumocistoză.
Prezența
acestui
tablou
radiologic
la
un
pacient
care
nu
este
cunoscut
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
94

infecție
HIV/SIDA
reprezintă
un
semnal
de
alarmă
al
unui
status
imunodeprimat
și
atrage
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
obligativitatea testării pacientului pentru a exclude această patologie.
 
 
 
Fig. 33.  Pneumonie intersti
ț
ială
 
 
 
Pe
radiografia
de
mai
sus
se
poate
observa
o
accentuare
în
benzi
a
interstițiului
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pulmonar
cu
distribuție
simetrică
perihilară
și
interesare
preponderentă
infrahilară,
fără
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
condensări
pulmonare
sau
imagini
de
bronhogramă
aerică.
Hilurile
pulmonare
au
un
contur
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
șters
și
arie
de
proiecție
crescută
sugerând
prezen
ț
a
de
adenopatii
hilare
asociate.
La
acestea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
se
asociază
sinusuri
costodiafragmatice
cu
transparen
ț
a
normală,
fără
a
se
decela
pleurezie.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aspectul descris mai sus este înalt sugestiv pentru o pneumonie virală.
 
 
 
95

8.3.Discu
ț
ii
 
Infec
ț
iile
pulmonare
din
HIV
sunt
una
dintre
marile
probleme
puse
de
această
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
patologie
ș
i
unul
dintre
cei
mai
importan
ț
i
factori
de
deces
la
ace
ș
ti
pacien
ț
i.
Mult
mai
des
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
întâlnite
în
practica
medicală
înainte
de
apari
ț
ia
terapiei
antiretrovirale,
frecven
ț
a
lor
a
scăzut
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
semnificativ
o
dată
cu
apari
ț
ia
primelor
medicamente
ș
i
este
în
continuare
în
scădere,
însă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
rămân o cauză de morbiditate 
ș
i un element care afectează calitatea vie
ț
ii.
 
 
În
studiul
de
fa
ț
ă
cel
mai
frecvent
agent
incriminat
în
cazul
infec
ț
iilor
pulmonare
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pacien
ț
ii
infecta
ț
i
HIV­SIDA
a
fost
Micobacterium
tuberculosi s,
peste
46%
dintre
pacien
ț
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
fiind
diagnostica
ț
i
cu
acestă
patologie.
Următoarele
ca
frecven
ț
ă
au
fost
pneumoniile
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
bacteriene,
peste
25%,
urmare
de
pneumocistoze
cu
8%,
restul
pacien
ț
ilor
prezentând
infec
ț
ii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pulmonare
confirmate
radiologic,
însă
a
căror
etiologie
nu
a
putut
fi
decelată
microbiologic
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pe care le­am considerat a fi posibil pnemonii virale.
 
 
Comparativ
cu
un
studiu
efectuat
în
Spania
în
2001[60],
în
studiul
de
fa
ț
ă
am
observat
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o
inciden
ț
ă
mult
mai
mare
a
infec
ț
iilor
micobacteriene,
46
%
fa
ț
ă
de
18%
ș
i
o
inciden
ț
ă
mai
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
redusă a pneumocistozelor, 8% comparativ cu 27% în studiul spaniol.
 
 
Pe
de
altă
parte,
în
studiul
efectuat
de
Organiza
ț
ia
Mondială
a
Sănătă
ț
ii
în
perioada
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1993­2000
la
nivel
European
s­a
arătat
că
există
o
discordan
ț
ă
între
agen
ț
ii
infecțioși
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
incrimina
ț
i
în
dezvoltarea
pneumoniilor
în
func
ț
ie
de
zonă
geografică
ș
i
că
în
Europa
de
Vest
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
predomină
Pneumocistis
jirovecii,
tuberculoza
ocupând
un
loc
secund,
pe
al
treilea
loc
fiind
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pneumoniile
bacteriene.
Însă
în
Europa
de
Est
situația
este
radical
diferită,
în
sensul
că
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
peisajul
este
dominat
de
tuberculoză,
care
reprezintă
aproape
jumătate
din
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infec
ț
iile
oportuniste
la
seropozitivi,
urmate
de
pneumoniile
bacteriene,
pneumocistoza
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ocupând astfel un loc ter
ț
iar[61].
 
Primul
lucru
pe
care
mi
l­am
propus
în
lucrarea
de
fa
ț
ă
a
fost
determinarea
corela
ț
iei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
dintre
diversele
etiologii
ale
pneumoniilor
din
cadrul
bolii
cauzate
de
HIV
ș
i
elemente
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
laborator pentru a în
ț
elege mai bine cum afectează virusul organismul la nivel celular.
 
 
Din
punct
de
vedere
al
rela
ț
iei
dintre
agen
ț
ii
infecțioși
respiratori
ș
i
limfocitele
T
CD4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
am găsit corela
ț
ii cu pneumoniile bacteriene, pneumocistoza 
ș
i tuberculoza.
 
Tuberculoza
se
asociază
cu
un
nivel
de
limfocite
T
CD4
scăzut,
apărând
în
propor
ț
ie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
semnificativă
la
ace
ș
ti
pacien
ț
i,
corela
ț
ie
de
putere
medie
cu
rho=­0.26,
p=0.03.
Acest
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
96

rezultat
poate
fi
explicat
prin
prisma
faptului
că
în
contextul
infec
ț
iei
tuberculoase
are
loc
o
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
activare
a
celulelor
imunită
ț
ii
din
care
face
parte
ș
i
limfocitul
T
CD4,
care
va
expune
mai
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
puternic
coreceptori
CCR5
sau
CXCR4,
favorizând
infectarea
de
către
HIV
ș
i
distrugerea
lor
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ulterioară,
ș
i,
pe
de
altă
parte,
o
distrugere
a
limfocitelor
T
CD4
cauzată
de
HIV
va
înlesni
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infectarea cu micobacterii.
 
 
Pneumocistoza
se
asociază
ș
i
ea
cu
un
nivel
scăzut
al
limfocitelor
T
CD4,
o
corela
ț
ie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
slabă
negativă
,
rho=­0.24,
p=0.06.
Considerând
că
pneumocistis
este
un
microorganism
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
saprofit,
care
nu
produce
boală
la
omul
cu
un
sistem
imunitar
integru,
putem
presupune
că
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
este
nevoie
de
o
afectare
marcată
a
mecanismelor
de
apărare
ale
corpului,
lucru
care
se
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
întâmplă în infec
ț
ia HIV, pentru a se produce boala.
 
 
În
cazul
pneumoniilor
bacteriene
lucrurile
stau
diferit,
în
sensul
că
ea
se
poate
instala
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
la
orice
nivel
al
limfocitelor
T
CD4,
considerând
că
am
obținut
o
corela
ț
ie
cu
rho=0.31
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
p=0.002
între
nivelul
mai
mare
al
limfocitelor
ș
i
infec
ț
ia
bacteriană.
Este
posibil
ca
acest
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
lucru
să
se
întâmple
din
cauza
afectării
de
tract
respirator
cauzate
de
virus,
de
la
disfunc
ț
ie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mucociliară
cu
scăderea
clearancelui
mucociliar
până
la
bronhopneumopatiile
induse
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
acesta.
 
 
În
popula
ț
ia
cu
tuberculoză
valoarea
medie
a
numărului
de
limfocite
T
CD4+
a
fost
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
150.27cel/mm3,
în
popula
ț
ia
cu
pneumocistoză
nivelul
a
fost
de
150cel/mm3,
însă
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
popula
ț
ia
cu
pneumonie
bacteriană
media
numărului
de
limfocite
T
CD4+
a
fost
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
522cel/mm3, adică de peste 3 ori mai mare.
 
Studiul
efectuat
în
2001[60]
care
tratează,
printre
altele,
ș
i
modificările
de
laborator
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
raportate
la
etiologia
infec
ț
iilor
pulmonare
a
găsit
că
există
o
diferență
semnificativă
între
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nivelul
mediu
de
limfocite
T
CD4+
în
cazul
infec
ț
iilor
micobacteriene
ș
i
pneumocistice,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
63cel/mm3
respectiv
20cel/mm3,
ș
i
în
cazul
pneumoniilor
bacteriene
unde
valoarea
medie
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
fost
200cel/mm3,
putându­se
observa
astfel
discrepan
ț
a
dintre
aceste
valori,
lucru
care
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
confirmă cele de mai sus.
 
 
Lucrarea
publicată
în
2016
[62]analizează
rela
ț
ia
dintre
nivelul
de
limfocite
T
CD4
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
riscul
de
apari
ț
ie
a
unei
infec
ț
ii
cu
Pneumocistis
ș
i
a
descoperit
că
este
nevoie
de
un
nivel
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limfocite
sub
300
celule/mm3
pentru
a
se
putea
instala
pneumocistoza.
De
asemenea
au
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
identificat
ș
i
faptul
că
pneumonia
bacteriană
se
dezvoltă
la
nivele
de
limfocite
mai
mari
până
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
la normale, nedescriind o diferen
ț
ă fa
ț
ă de omul sănătos.
 
 
97

Am
încercat
să
aflu
dacă
există
o
corela
ț
ie
între
nivelul
de
limfocite
totale
ș
i
etiologia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
suprainfec
ț
iilor
pulmonare,
pentru
a
vedea
dacă
există
o
coresponden
ț
ă
cu
rezultatele
ob
ț
inute
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mai sus.
 
Astfel
am
ob
ț
inut
corela
ț
ii
între
nivelul
scăzut
de
limfocite
cu
infec
ț
ia
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Micobacterium
tuberculosis,
de
putere
medie
cu
rho=­0.32
ș
i
semnifica
ț
ie
statistică
p=0.01
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
cu
Pneumocistis
jirovecii
de
putere
slabă
cu
rho=­0.23,slab
semnficativa
statistic
cu
p=0.06.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aceasta
poate
fi
cauzată
pe
de
o
parte
de
scăderea
de
limfocite
T
CD4,
dar
ș
i
de
afectarea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
medulară care poate apărea la pacien
ț
ii infecta
ț
i HIV, suprimând produc
ț
ia limfocitară.
 
În
cazul
pneumoniilor
bacteriene
am
ob
ț
inut
ș
i
de
acestă
dată
o
corela
ț
ie
de
putere
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mare
cu
nivelurile
mai
mari
de
1000celule/mm3
rho=0.43
ș
i
p=0.00061,
ceea
ce
confirmă
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ipoteza
obținută
în
studiul
corela
ț
iei
cu
limfocitele
T
CD4,
că
nu
imunosupresia
este
factorul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
principal care favorizează acest tip de patologie.
 
 
Valoarea
medie
a
nivelului
de
limfocite
la
pacien
ț
ii
infecta
ț
i
cu
micobacterium
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
tuberculosis
este
de
1017cel/mm3,
în
cazul
pneumocistis
jirovecii
este
de
de
690cel/mm3,
iar
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
în
cazul
pneumoniilor
bacteriene
este
de
1980cel/mm3,
astfel
încât
se
poate
observa
din
nou
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o
discrepan
ț
ă
între
numărul
de
limfocite
corespunzător
etiologiilor
infec
ț
ioase
pulmonare,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
care este și de această dată semnificativ mai mare în cazul infec
ț
iilor bacteriene.
 
 
O
cercetare
efectuată
pe
o
popula
ț
ie
infectată
HIV
[63]a
ob
ț
inut
ca
rezultat
după
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
studierea
nivelurilor
limfocitelor
la
ace
ș
ti
pacien
ț
i
faptul
că
ele
scad
la
persoanele
infectate
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HIV­SIDA
comparativ
cu
grupurile
de
control
ș
i
a
emis
că
nivelul
de
limfocite
totale
poate
fi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
folosit
ca
surogat
pentru
limfocitele
T
CD4
în
cazul
unei
imposibilită
ț
i
de
acces
la
testele
mai
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
performante.
 
 
Un
studiu
efectuat
în
2010
[64]
care
a
căutat
corela
ț
ia
dintre
nivelul
de
limfocite
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
totale
ș
i
nivelul
de
limfocite
T
CD4+
în
cazul
pacien
ț
ilor
infecta
ț
i
HIV
cu
suprainfec
ț
ie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pulmonară
a
arătat
că
ar
exista
o
asociere
între
acestea
două
care
ar
putea
fi
folosită
în
clinică
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ș
i
care
afirmă
că
un
nivel
de
limfocite
sub
2000cel/mm3
corespunde
imunologic
unui
nivel
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limfocite
T
CD4+
sub
200/mm3.
Alte
studii,
cum
ar
fi
studiul
brazilian
din
2007
[65].
afirmă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
că
nu
există
o
corela
ț
ie
suficient
de
puternică
între
cele
două
analize
astfel
încât
nivelul
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limfocite T CD4 să poată fi înlocuit de nivelul de limfocite.
 
 
Din
punct
de
vedere
al
legăturii
sexului
cu
etiologia
infec
ț
iei
pulmonare,
nu
am
găsit
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o
corelație
între
etiologia
pneumonică
și
sexul.
În
lotul
investigat
am
găsit
un
echilibru,
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sensul
că
sunt
12
femei
cu
tuberculoza
și
14
bărbați,
9
bărbați
cu
pneumonie
bacteriană
și
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
98

femei,
3
bărbați
cu
pneumocistoză
și
2
femei,
astfel
încât
este
destul
de
greu
să
presupunem
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
din
datele
existente
ca
un
sex
predispune
la
o
anumită
etiologie
infecțioasă
pulmonara
mai
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mult
decât
altul.
Este
posibil
ca
rezultatele
obținute
în
studiul
de
față
să
nu
fie
relevante
din
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
acest punct de vedere și datorită numărului redus de pacienți.
 
 
Studiul
[66]
tratează
factorii
de
risc
implica
ț
i
în
dezvoltarea
tuberculozei
la
pacien
ț
ii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infecta
ț
i
HIV­SIDA
ș
i
a
determinat
folosind
un
lot
de
734
de
indivizi
că
unul
dintre
factorii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
demografici de risc notabili este sexul masculin, cu semnifica
ț
ie statistică de p<0.001.
 
 
În
cazul
infec
ț
iei
HIV,
o
mare
problemă
este
reprezentată
de
anemie,
care
este
un
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
factor
de
prognostic
negativ
în
cazul
persoanelor
cu
HIV
care
dezvoltă
infec
ț
ii
pulmonare
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
care
poate
sugera
afectare
a
măduvei
osoase
hematopoietice
prin
infectare
virală
sau
poate
fi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
un
efect
advers
determinat
de
terapia
antiretrovirală,
cum
este
de
exemplu
zidovudine,
din
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
clasa inhibtorilor nucleozdici de reverstranscriptază.
 
 
Anemia
în
lotul
analizat
a
fost
găsită
la
aproximativ
60%
din
totalul
pacien
ț
ilor.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Astfel,
analizând
distribuția
pe
sexe
am
observat
că
jumătate
dintre
persoanele
din
lotul
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
femei
au
prezentat
anemie
ș
i
semnificativ
mai
mul
ț
i
în
lotul
de
bărba
ț
i(55.2%
comparativ
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
72%
în
lotul
de
bărba
ț
i).
Motivele
diferen
ț
elor
între
procentele
de
anemici
reprezintă
un
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
factor
necunoscut,
pe
care
nu
l­am
putut
analiza
dat
fiind
design­ul
studiului,
însă
reprezintă
o
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
temă interesantă de studiat în cercetări viitoare.
 
 
Comparativ
cu
studiul
efectuat
în
Uganda[67]
pe
un
lot
de
infecta
ț
i
HIV­SIDA,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
numărul
de
persoane
anemice
a
fost
mult
mai
ridicat.
În
studiul
efectuat
în
Tanzania[68]
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
propor
ț
ia de femei cu ane mie a fost semnificativ mai mare decât cea de bărba
ț
i.
 
 
Studiul
de
fa
ț
ă
a
identificat
o
corela
ț
ie
invers
proporționa la
la
pacien
ț
ii
infecta
ț
i
HIV
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
între
anemie
ș
i
infec
ț
ia
pulmonară
cu
Micobacterium
tuberculosis
de
putere
mare
­0.45
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
semnifica
ț
ie
statistică
p=0.001.
80%
dintre
pacien
ț
ii
coinfecta
ț
i
HIV­tuberculoză
au
prezentat
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nivel
scăzut
de
hemoglobină,
similar
cu
pacien
ț
ii
din
studiul
publicat
în
 
The
Internațional
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Journal
of
Tuberculosis
and
Lung
Disease
[69]în
februarie
2016,
unde
au
găsit
anemie
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
peste 80% dintre pacien
ț
ii infecta
ț
i cu HIV 
ș
i cu Micobacterium tuberculosis.
 
 
Studiul
din
Tanzania[70]
a
observat
prevalen
ț
a
anemiei
în
popula
ț
ia
co­infectată
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HIV­Tuberculoză
ș
i
a
găsit
o
legătură
a
anemiei
cu
infec
ț
ia
tuberculoasă,
dar
ș
i
cu
infec
ț
ia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HIV.
 
 
Dintre
tipurile
de
anemie
descrise
în
lucrarea
de
fa
ț
ă,
am
găsit
o
corela
ț
ie
slabă
între
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
anemia
normocromă
normocitară
ș
i
infec
ț
ia
cu
micobacterium
tuberculosis,
cu
rho=0.24,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
99

fără
semnficatie
statistică.
Însă
putem
observa
în
lotul
analizat
că
dintre
cei
cu
HIV
și
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
tuberculoza,
64%
au
prezentat
acest
tip
de
anemie,
iar
restul
prezintă
anemie
hipocroma
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
microcitara.
Acest
fapt
se
poate
datora
modului
în
care
se
instalează
infec
ț
ia
tuberculoasă,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
care
determină
o
boală
cronică,
cu
evolu
ț
ie
îndelungată,
iar
anemia
poate
fi
o
anemie
de
tipul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
celei
asociate
cu
bolile
cronice,
mai
ales
considerând
faptul
că
în
cazul
anemiei
normocrome
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nocrmocitare
indicii
eritrocitari,
de
ș
i
în
limite
normale,
se
găsesc
în
procent
semnficativ
spre
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limita
inferioară
a
intervalului.
Speciali
ș
tii
de
la
The
Internațional
Journal
of
Tuberculosis
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
and
Lung
Disease[69]
au
studiat
anemia
dintr­o
popula
ț
ie
coinfectată
HIV­tuberculoză
ș
i
au
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
descoperit că anemia descoperită este în propor
ț
ie de 95% o anemie asociată bolilor cronice.
 
 
Cu
privire
la
corelațiile
dintre
etiologia
pneumonică
și
medicația
antiretrovirală,
am
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
obținut
o
asociere
direct
proporțională
intre
inhibitorii
non­nucleozidici
ai
 
 
 
 
 
 
 
 
 
reverstranscriptazei
și
tuberculoza,
cu
rho=0.25
și
p=0.05,
astfel
încât
putem
afirma
că
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
persoanele
care
se
afla
sub
tratament
cu
inhibtori
non­nucleozidici
prezintă
un
risc
mai
mare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de
a
dezvolta
infecție
pulmonară
cu
Micobacterium
tuberculosis.
Putem
de
asemenea
să
ne
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
gândim
și
la
faptul
că
tratamentul
cu
inhibitori
non­nucleozidici
ai
reverstranscriptazei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
interfera
cu
medicația
antituberculoasă,
scăzându­i
eficienta,
astfel
că
poate
apărea
o
agravare
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
a bolii.
 
 
Cu
privire
la
inhibitorii
de
integrază,
am
obținut
asociere
cu
pneumonia
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pneumocistis
jirovecii,
corelație
pozitivă
medie,
rho=0.31,
semnificativă
statistic
cu
p=0.01,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infectarea
cu
pneumocistis
la
pacienții
infectați
HIV
apare
mai
des
în
contextul
în
care
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
schema
de
tratament
con
ț
ine
un
inhibitor
de
integraza.
Este
posibil
ca
agentul
antiretroviral
să
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nu
manifeste
o
acțiune
ideală
asupra
creșterii
limfocitelor
T
CD4
sau
a
altor
factori
afectați
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infecția HIV care facilitează infectarea cu Pneumocitis.
 
De
asemenea,
menționez
și
o
asociere
de
acesta
data
negativă
negativă
cu
rho=
­0.24,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
însă
cu
slabă
semnficatie
statistica,
p=0.06
între
infecția
cu
Micobacterium
tuberculosis
și
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
inhibitorii
de
integraza,
astfel
încât
putem
presupune
că
aceștia
au
un
rol
protector
și
fata
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
instalarea tuberculozei.
 
 
Din
punct
de
vedere
al
asocierii
dintre
nivelul
hemoglobinei
ș
i
numărul
de
limfocite
T
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CD4+
am
găsit
o
corela
ț
ie
puternică
între
anemie
ș
i
nivelul
scăzut
de
limfocite
T
CD4
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
rho=0.30
semnificativă
statistic
cu
p=0.002,
deci
o
rela
ț
ie
de
directă
propor
ț
ionalitate.
Studiul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
efectuat
în
Mexic
[71]a
căutat
factorii
de
risc
ș
i
corela
ț
iile
pentru
anemie
la
persoanele
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
100

infectate
HIV­SIDA
ș
i
prezintă
rezultate
asemănătoare(r
=
0.595,
P
<
0.001),
confirmând
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
astfel ideile ob
ț
inute în analiza statistică efectuată mai sus.
 
 
O
altă
cercetare
făcută
numai
pe
femei
de
cercetători
din
Statele
Unite
ale
Americii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[72]
care
a
studiat
corela
ț
iile
anemiei
în
popula
ț
ia
infectată
HIV­SIDA
a
ob
ț
inut
acelea
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
rezulate
cu
studiul
actual
ș
i
cu
studiul
prezentat
anterior,
ceea
ce
întăre
ș
te
ideea
că
un
nivel
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
scăzut de limfocite T CD4+ asociază un nivel scăzut de hemoglobină.
 
O
altă
corela
ț
ie
relevantă
este
cea
intre
hemoglobina
ș
i
limfocitele
totale
la
pacien
ț
ii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infectați
HIV.
Rezultatul
analizei
statistice
a
arătat
o
asociere
direct
proporțională
de
putere
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
medie
între
nivelurile
scăzute
ale
hemoglobinei
și
limfopenie
cu
rho=0.51
semnificativă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
statistic cu p=0.00036.
 
 
În
final,
există
ș
i
o
asociere
întâlnită
între
anemie
ș
i
leucopenie,
astfel
că
în
lot
avem
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
60%
anemie,
27%
leucopenie,
însă
la
25%
dintre
pacien
ț
i
există
o
asociere
între
cele
două
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
tulburări
hematologice.
Men
ț
ionez
că
există
ș
i
4
(6.8%)
cazuri
de
pancitopenie,
în
care
s­a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
observat
ș
i
afectarea
numărului
de
trombocite,
însă
nu
am
găsit
nicio
corela
ț
ie
semnificativă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
cu
o
etiologie
a
infec
ț
iei
pulmonare;
toți
cei
patru
pacien
ț
i
pancitopenici
primesc
o
schemă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de
tratament
care
include
inhibitori
nucleozidici
de
reverstrascriptază,
dar
numărul
lor
este
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
prea mic pentru a ob
ț
ine rezultate semnficative statistic.
 
 
Considerând
corela
ț
iile
descoperite
anterior
între
infec
ț
iile
pulmonare
din
punct
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
vedere
etiologic
ș
i
limfocitele
T
CD4+
pe
de
o
parte
ș
i
între
infec
ț
iile
pulmonare
ș
i
viremie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pe
de
altă
parte,
am
considerat
necesară
studierea
legăturilor
dintre
aceste
două
variabile.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
După
efectuarea
testelor
am
ob
ț
inut
că
între
nivelul
de
limfocite
T
CD4
ș
i
viremie
există
o
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
corela
ț
ie
negativă
puternică,
semnficativă
statistic,
adică
un
nivel
ridicat
al
viremiei
asociază
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
scăderea
nivelului
de
limfocite
T
CD4,
iar
scăderea
viremiei
corespunde
unui
nivel
de
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limfocite
crescut.
Unul
dintre
factorii
care
determină
acestea
este
reprezentat
de
distrugerea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limfocitelor T CD4 de către virusul prin replicare sau direct prin apoptoza.
 
 
Un
studiu
publicat
în
2002
[73]care
testează
printre
altele
ș
i
corela
ț
ia
dintre
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limfocitele
T
CD4
ș
i
nivelul
viremiei
a
emis
ca
rezultat
faptul
că
există
o
corela
ț
ie
puternică
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
între
valoarea
scăzută
a
nivelului
de
limfocite
ș
i
nivelul
crescut
al
viremiei,
corela
ț
ie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
semnficativă statistic cu p<0.001 astfel că această cercetare confirmă ipoteza de mai sus.
 
 
Un
alt
articol,
de
această
dată
mai
vechi,
din
1994[73],
care
a
dorit
să
vadă
corela
ț
ia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
dintre
viremia
ob
ț
inută
prin
PCR
ș
i
nivelul
de
limfocite
T
CD4+
a
găsit
rezultate
care
sus
ț
in
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ideile din studiul actual, o asociere negativă cu rho=­0.71 
ș
i semnifica
ț
ie statistică p<0.001.
 
 
101

Referitor
la
nivelul
limfocitelor
T
CD4
am
descoperit
o
asociere
de
putere
medie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
direct
propor
ț
ională
între
durata
tratamentului
antiretroviral
ș
i
nivelul
de
limfocite
T
CD4.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
rho=0.31,
p=0.01.
Astfel
că
la
pacien
ț
ii
cu
terapie
antiretrovirală
de
peste
4
ani,
nivelul
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
limfocitelor
este
mai
mare,
probabil
datorită
faptului
că
se
reu
ș
e
ș
te
o
supresie
a
replicării
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
virale
mult
mai
bună,
nemaiputând
distruge
un
număr
la
fel
de
mare
de
limfocite,
astfel
încât
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pierderea limfocitară poate fi compensată eficient.
 
Cercetarea
piblicată
în
2003[74]
a
studiat
evolu
ț
ia
nivelului
de
limfocite
T
CD4
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pacien
ț
ii
infecta
ț
i
HIV
ș
i
a
determinat
că
există
o
cre
ș
tere
constantă
la
cei
care
î
ș
i
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
administrează terapia corect, o dată cu trecerea timpulului.
 
 
Nivelul
de
AST
în
cohorta
studiată
a
fost
găsit
ca
fiind
crescut,
cu
o
valoare
peste
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
40u/L
în
aproape
jumătate
dintre
cazuri.
În
alte
studii,
cum
ar
fi
cel
publicat
în
2007
în
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Digestive
Diseases
and
Sciences[75]
a
găsit
un
procent
de
20%
din
pacien
ț
i
cu
o
cre
ș
tere
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nivelului de AST, mult mai mic decât în studiul de fa
ț
ă.
 
 
Am determinat mai multe corelații intre elemente de laborator cu AST.
 
 
Există
o
asociere
negativă
între
nivelul
AST
și
numărul
de
limfocite
T
CD4,
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
rho=0.27
și
p=0.03,
astfel
încât
un
nivel
înalt
de
AST
se
găse
ș
te
corespunzător
unui
număr
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
redus
de
limfcoite
T
CD4
și
invers.
Putem
presupune
astfel
că
în
cazul
agravării
bolii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
caracterizată
prin
reducerea
numărului
de
limfocite
are
loc
și
lezarea
ficatului,
care
se
poate
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
identifica prin creșterea nivelului de AST.
 
 
Un
studiu
publicat
în
2015
[76]care
a
căutat
asocierile
dintre
modificarile
enzimelor
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
hepatice
și
nivelul
limfocitelor
T
CD4
nu
a
obținut
nicio
asociere
între
acestea,
concluzia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
emisă
a
fost
că
este
mai
probabil
ca
enzimele
heaptice
să
fie
crescute
datorită
statusului
HIV
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pozitiv mai mult decât ca asociat cu scăderea limfocitelor T CD4.
 
 
Asocierea
negativă
dintre
durata
tratamentului
antiretroviral
și
AST,
cu
rho=­0.425
și
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
p=0.002
este
una
foarte
interesantă,
în
sensul
că
se
poate
observa
că
în
cazul
infec
ț
iei
HIV
are
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
loc
afectarea
ficatului,
însă
pe
parcursul
tratamentului
care
are
ca
scop
reducerea
viremiei
și
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
refacerea sistemului imun are loc și o îmbunătățire a func
ț
iei hepatice.
 
 
Am
obținut
de
asemenea
corelații
intre
limfocitele
totale
și
nivelul
de
hemoglobină
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AST,
ambele
corelații
negative
cu
rho
­0.439,
p=0.0006
în
cazul
hemoglobinei
și
rho­0.32,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
p=0.01
în
cazul
limfocitelor
totale,
astfel
că
se
poate
afirma
că
o
dată
cu
imbunătă
ț
irea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
rezultatelor
hemoleucogramei
are
loc
si
normalizarea
nivelului
de
AST
prin
rezolu
ț
ia
afectării
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
hepatice.
 
102

Concluzii
 
 
 
 
 
1.
Cea
mai
frecventă
infec
ț
ie
de
tract
respirator
inferior
la
pacien
ț
ii
infecta
ț
i
HIV
din
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
lotul
analizat
este
reprezentată
de
tuberculoză,
urmată
de
pneumoniile
bacteriene,
apoi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pneumocistoză si pneumoniile virale.
 
2.
Probele
hepatice
la
pacien
ț
ii
evaluati
prezintă
modificări
independente
de
alte
infec
ț
ii,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de
exemplu
hepatita
virală,
putem
afirma
astfel
că
AST
ș
i
bilirubina
directă
sunt
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
crescute pe fondul hepatotoxicită
ț
ii tratamentului antiretroviral sau a infec
ț
iei HIV
.
 
3.
La pacien
ț
ii infecta
ț
i HIV cu pneumonie din lotul analizat, AST se
 
corelează
invers
 
 
propor
ț
ional cu nivelul hemoglobinei, limfocitele totale 
ș
i durata tratamentului.
 
 
4.
Infec
ț
iile
respiratorii
la
pacien
ț
ii
HIV
+
evalua
ț
i
sunt
inso
ț
ite
de
anemie,
mai
frecventă
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
la bărba
ț
i decât la femei (72% comparativ cu 55%).
 
Anemia
normocromă
normocitară
 
 
 
este mai frecventă la bărba
ț
i,
 
iar
anemia
macrocitară
mai
frecventă
la
popula
ț
ia
 
 
 
 
 
 
 
feminină.
 
 
5.
La pacien
ț
ii imunodeprima
ț
i
 
anemia
apare
mai
frecvent
asociată
cu
infec
ț
iile
 
 
 
 
 
 
 
respiratorii de
 
etiologie tuberculoasă decât cu pneumoniile bacteriene.
 
 
6.
Infec
ț
ia
HIV
asociată
cu
pneumonie
bacteriană
se
poate
caracteriza
prin
leucopenie,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
leucocitoză sau un număr normal de leucocite.
 
 
7.
La
pacien
ț
ii
imunodeprima
ț
i
cu
infec
ț
ie
HIV
din
lotul
de
studiu,
deple
ț
ia
de
limfocite
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
totale
ș
i
limfocite
T
CD4
este
frecvent
asociată
cu
infec
ț
ii
pulmonare
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Micobacterium tuberculosis 
ș
i Pneumocistis jirovecii.
 
 
8.
Limfopenia
T
CD4
este
mai
frecventă
la
persoanele
din
categoria
adul
ț
ilor
tineri
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
comparativ cu persoanele mai în vârstă in cohorta analizată.
 
 
9.
Pneumonia bacteriană se asociaza cu niveluri de limfocite totale 
ș
i
 
limfocite
T
CD4
 
 
 
mai mari decât tuberculoza sau pneumocistoza.
 
10.
Tratamentul
cu
inhibitori
non­nucleozidici
de
reverstranscriptază,
în
cazul
pacien
ț
ilor
 
 
 
 
 
 
 
 
 
evalua
ț
i, se asocia ză cu un risc mai mare de a dezvolta tuberculoză.
 
11.
Tratamentul
cu
inhibitori
de
integrază
poate
reduce
riscul
infec
ț
iei
tuberculoase
la
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pacien
ț
ii infecta
ț
i HIV.
 
 
103

12.
Pneumocistoza
pulmonară
apare
mai
frecvent
la
pacien
ț
ii
din
lotul
evaluat
care
sunt
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sub un regim medicamentos antiretroviral cu inhibitori de integrază.
 
13.
Cu
cât
durata
tratamentului
antiretroviral
în
cazul
pacien
ț
ilor
cu
infec
ț
ie
de
tract
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
respirator inferior este mai mare, cu atât numărul de limfocite T CD4 cre
ș
te.
 
 
14.
La pacien
ț
ii imunodeprima
ț
i,
 
aspectul
radiologic
în
infec
ț
iile
respiratorii
are
un
grad
 
 
 
 
 
 
 
 
mai
mare
de
polimorfism
fa
ț
ă
de
imaginile
întâlnite
la
pacien
ț
ii
imunocompeten
ț
i,
iar
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
întinderea
leziunilor
(distribu
ț
ia
bilaterală,
formele
lobare
ș
i
multilobare)
este
crescută
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
fa
ț
ă de pacien
ț
ii imunocompeten
ț
i
 
15.
În
cazul
infec
ț
iei
tuberculoase,
numărul
mare
de
afecte
primare
este
înalt
sugestiv
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pentru
 
existen
ț
a unui teren imunodeprimat.
 
 
Lucrarea
de
fa
ț
ă
a
răspuns
obiectivelor
propuse
la
ini
ț
ierea
studiului,
astfel
că
am
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
decelat
cele
mai
frecvente
patologii
infec
ț
ioase
pulmonare
care
apar
în
cadrul
infec
ț
iei
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HIV­SIDA
în
contextul
unui
lot
de
pacien
ț
i
din
România,
am
aflat
modificările
patologice
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
care
apar
în
cazul
analizelor
de
laborator
ș
i
explorărilor
imagistice
corelate
cu
diversele
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
etiologii 
ș
i conexiunile di ntre tratamentul antiretroviral 
ș
i pneumonii.
 
Consider
că
actuala
cercetare
a
adus
o
contribu
ț
ie
notabilă
în
domeniul
pe
care
ș
i
l­a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
propus
sa
îl
studieze,
în
sensul
că
a
demonstrat
că
infec
ț
ia
cu
Micobacterium
tuberculosis
este
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
cea
mai
frecventă
infec
ț
ie
de
tract
respirator
inferior
la
pacien
ț
ii
seropozitivi
din
România,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
lucru
care
este
notabil
ș
i
rar
men
ț
ionat,
întrucât
este
diferit
de
studiile
care
evaluează
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
prevalen
ț
a
ș
i
inciden
ț
a
acestor
boli
fără
a
face
o
difere
ț
iere
între
arealurile
geografice.
De
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
asemenea
am
studiat
legăturile
dintre
diversele
tipuri
de
antiretrovirale
ș
i
etiologia
pulmonară
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ș
i
am
decelat
că
există
o
posibilitate
ca
inhibitorii
non­nucleozidici
de
reverstranscriptază
să
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
favorizeze
infec
ț
ia
tuberculoasă,
iar
inhibitorii
de
integrază
sa
aibă
ș
i
ei
un
rol
în
facilitarea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
apari
ț
iei
infec
ț
iei
cu
Pneumocistis.
Întrucât
to
ț
i
pacien
ț
ii
cu
pneumocistoză
din
lotul
analizat
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
erau
sub
tratament
cu
inhibitori
de
integrază
consider
ca
ar
fi
utilă
monitorizarea
mai
atentă
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pacien
ț
ilor
sub
acest
regim
terapeutic
si
poate
o
schimbare
de
terapie
în
vederea
reducerii
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
inciden
ț
ei acestor infec
ț
ii.
 
Pe
lângă
acestea,
în
ciuda
unei
corela
ț
iei
slabe,
consider
important
de
men
ț
ionat
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
posibilitatea
ca
tratamentul
cu
inhibitori
de
integrază
sa
protejeze
împotriva
infec
ț
iei
cu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Micobacterium
tuberculosis.
Aceste
elemente
creionează
o
ipoteză
interesantă
care
ar
putea
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sta la baza unor viitoare cercetări în acest domeniu.
 
 
104

Bibliografie
 
1.A history of HIV/AIDS Accesed 2016 Aug 6. 
​
http://www.catie.ca/en/world­aids­day/history
 
2.“WHO | HIV/AIDS.” WHO. Accessed July 26, 2016. http://www.who.int/hiv/en/.
 
3.Infecția HIV/SIDA în România 1 decembrie 2015 – update
 
4.McCarthy, Michael. "AIDS vaccine fails în Thailand". The Lancet, November 22, 2003; 362:
 
9397, page 1728 Mariano Esteban (December 2009).
​
"Attenuated poxvirus vectors MVA and
 
NYVAC as promising vaccine candidates against HIV/AIDS"
​
Human Vaccines(
​
Landes
 
Bioscience
​
(12): 1–5. September 29, 2011.
 
5.Vella, Stefano, and Lucia Palmisano. “The Global Status of Resistance to Antiretroviral Drugs.”
 
Clinical Infectious Diseases 41, no. Supplement 4 (August 15, 2005): S239–46.
 
Doi:10.1086/430784.
 
6.“HIV Diagnostics: Challenges and Opportunities.” Medscape. Accessed June 2, 2016.
 
http://www.medscape.com/viewarticle/725476
​
.
 
7. Benito N, Moreno A, Miro JM, Torres A. Pulmonary infections in HIV­infected patients: an
 
update in the 21st century. European Respiratory Journal. 2012 Mar 1;39(3):730–45.
 
8.Armand Andronescu. Anatomia Dezvoltarii Omului. Bucuresti: Editura Medicala, 1987.
 
9.Sadler, T. W., and Jan Langman. Langman’s Medical Embryology. 11th ed. Philadelphia:
 
Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
 
10.“Phases of Lung Development; Canalicular Phase.” Accessed July 26, 2016.
 
http://www.embryology.ch/anglais/rrespiratory/phasen04.html
 
11. Viorel Ranga. Anatomia omului, vol. VI ­ Viscerele toracelui. Editura Cermaprint, 2002.
 
12.
​
Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby.com,
 
2000. 
​
www.bartleby.com/107/
​
.
 
 
13.Bogdan MA, Pneumologia , Editura Universitara ,,Carol Davila” Bucuresti, 2008.
 
14.“Human Physiology ­ Respiration.” Accessed August 9, 2016.
 
http://people.eku.edu/ritchisong/301notes6.htm
​
.
 
15.Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault J­C. Lung volumes
 
and forced ventilatory flows. European Respiratory Journal. 1993 Mar 1;6(Suppl 16):5–40.
 
16.“Human Physiology ­ Respiration.” Accessed August 9, 2016.
 
http://people.eku.edu/ritchisong/301notes6.htm.
 
105

17.Guyton, Arthur C. Textbook of Medical Physiology. Elsevier Saunders, 2006.
 
18.Glenny RW. Teaching ventilation/perfusion relationships in the lung. Advances in Physiology
 
Education. 2008 Sep 1;32(3):192–5.
 
19.Moldoveanu B, Otmishi P, Jani P, Walker J, Sarmiento X, Guardiola J, et al. Inflammatory
 
mechanisms in the lung. J Inflamm Res. 2008 Dec 16;2:1–11.
 
20.Pawlowski A, Jansson M, Sköld M, Rottenberg ME, Källenius G. Tuberculosis and HIV
 
Co­Infection. PLOS Pathog. 2012 Feb 16;8(2):e1002464.
 
21.”Fungal Lung Disease” Accesed March 11, 2016.
 
.
​
https://www.thoracic.org/patients/patient­resources/breathing­in­america/resources/chapter­9­fun
gal­lung­disease.pdf
 
22.Buonaguro L, Tornesello ML, Buonaguro FM. Human Immunodeficiency Virus Type 1
 
Subtype Distribution in the Worldwide Epidemic: Pathogenetic and Therapeutic Implications. J
 
Virol. 2007 Oct;81(19):10209–19.
 
23.Turner BG, Summers MF. Structural biology of HIV1. Journal of Molecular Biology. 1999 Jan
 
8;285(1):1–32.
 
24.Zhang C, Zhou S, Groppelli E, Pellegrino P, Williams I, Borrow P, et al. Hybrid Spreading
 
Mechanisms and T Cell Activation Shape the Dynamics of HIV­1 Infection. PLOS Comput Biol.
 
2015 Apr 2;11(4):e1004179.
 
25. Jolly C, Kashefi K, Hollinshead M, Sattentau QJ. HIV­1 cell to cell transfer across an
 
Env­induced, actin­dependent synapse. J Exp Med. 2004 Jan 19;199(2):283–93.
 
26.Hel Z, McGhee JR, Mestecky J. HIV infection: first battle decides the war. Trends in
 
Immunology. 2006 Jun 1;27(6):274–81.
 
27.Brenchley JM, Schacker TW, Ruff LE, Price DA, Taylor JH, Beilman GJ, et al. CD4+ T cell
 
depletion during all stages of HIV disease occurs predominantly in the gastrointestinal tract. J Exp
 
Med. 2004 Sep 20;200(6):749–59.
 
28.Zuckerman AJ. Principles and Practice of Clinical Virology. John Wiley & Sons; 2009. 1035
 
p.
 
29.“Stages of HIV Infection.” Accessed July 26, 2016.
 
https://www.aids.gov/hiv­aids­basics/just­diagnosed­with­hiv­aids/hiv­in­your­body/stages­of­hiv
.
 
30. Reeders JWAJ, Goodman PC. Radiology of AIDS. Springer Science & Business Media; 2012.
 
721 p.
 
106

31.Vogel M, Schwarze­Zander C, Wasmuth J­C, Spengler U, Sauerbruch T, Rockstroh JK. The
 
Treatment of Patients With HIV. Dtsch Arztebl Int. 2010 Jul;107(28–29):507–16.
 
32.1993 Revised Classification System for HIV Infection and Expanded Surveillance Case
 
Definition for AIDS Among Adolescents and Adults [cited 2016 Aug 9]. Available from:
 
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00018871.htm
 
33.Dosekun O, Fox J. An overview of the relative risks of different sexual behaviours on HIV
 
transmission: Current Opinion in HIV and AIDS. 2010 Jul;5(4):291–7.
 
34.Chen J, Wang L, Chen JJ­Y, Sahu GK, Tyring S, Ramsey K, et al. Detection of Antibodies to
 
Human Immunodeficiency Virus (HIV) That Recognize Conformational Epitopes of
 
Glycoproteins 160 and 41 Often Allows for Early Diagnosis of HIV Infection. J Infect Dis. 2002
 
Aug 1;186(3):321–31.
 
35.“HIV Testing Overview: Overview, HIV Virion and Genome, HIV Testing
 
Recommendations,” Accesed June 1, 2016.
 
http://emedicine.medscape.com/article/2061077­overview
​
.
 
36.Gordon SB, Janoff EN, Sloper D, Zhang Q, Read RC, Zijlstra EE, et al. HIV­1 infection is
 
associated with altered innate pulmonary immunity. J Infect Dis. 2005 Oct 15;192(8):1412–6.
 
37.Chinnapaiyan S, Unwalla HJ. Mucociliary dysfunction in HIV and smoked substance abuse.
 
Front Microbiol [Internet]. 2015 Oct 14 [cited 2016 Jul 26];6. Available from:
 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4604303/
 
38.Jambo KC, Banda DH, Kankwatira AM, Sukumar N, Allain TJ, Heyderman RS, et al. Small
 
alveolar macrophages are infected preferentially by HIV and exhibit impaired phagocytic
 
function. Mucosal Immunol. 2014 Sep;7(5):1116–26.
 
39.Jambo KC, Sepako E, Fullerton DG, Mzinza D, Glennie S, Wright AK, et al. Bronchoalveolar
 
CD4+ T cell responses to respiratory antigens are impaired in HIV­infected adults. Thorax. 2011
 
May;66(5):375–82.
 
40.Calligaro GL, Gray DM. Lung function abnormalities in HIV­infected adults and children.
 
Respirology. 2015 Jan;20(1):24–32.
 
41.Iwajomo OH, Finn A, Ogunniyi AD, Williams NA, Heyderman RS. Impairment of
 
pneumococcal antigen specific isotype­switched Igg memory B­cell immunity in HIV infected
 
Malawian adults. PLoS ONE. 2013;8(11):e78592.
 
107

42.Moir S, Malaspina A, Pickeral OK, Donoghue ET, Vasquez J, Miller NJ, et al. Decreased
 
survival of B cells of HIV­viremic patients mediated by altered expression of receptors of the
 
TNF superfamily. J Exp Med. 2004 Oct 4;200(7):587–99.
 
43.Wood GS. The immunohistology of lymph nodes in HIV infection: a review. Prog AIDS
 
Pathol. 1990;2:25–32.
 
44.“Anemia, Neutropenia, and Thrombocytopenia: Pathogenesis and Evolving…” Accessed July
 
26, 2016. 
​
http://www.medscape.org/viewarticle/420904_5
​
.
 
45.Segal LN, Methé BA, Nolan A, Hoshino Y, Rom WN, Dawson R, et al. HIV­1 and bacterial
 
pneumonia in the era of antiretroviral therapy. Proc Am Thorac Soc. 2011 Jun;8(3):282–7.
 
46.Diedrich CR, Flynn JL. HIV­1/Mycobacterium tuberculosis Coinfection Immunology: How
 
Does HIV­1 Exacerbate Tuberculosis? Infect Immun. 2011 Apr;79(4):1407–17.
 
47.Freeman ML, Mudd JC, Shive CL, Younes S­A, Panigrahi S, Sieg SF, et al. CD8 T­Cell
 
Expansion and Inflammation Linked to CMV Coinfection in ART­treated HIV Infection. Clin
 
Infect Dis. 2016 Feb 1;62(3):392–6.
 
48.Ramsey PG, Fife KH, Hackman RC, Meyers JD, Corey L. Herpes simplex virus pneumonia:
 
clinical, virologic, and pathologic features in 20 patients. Ann Intern Med. 1982
 
Dec;97(6):813–20.
 
49.“Pneumocystis (Carinii) Jirovecii ­ Infectious Disease and Antimicrobial Agents.” Accessed
 
July 26, 2016. 
​
http://www.antimicrobe.org/f11.asp
​
.
 
50.McKinsey DS, Spiegel RA, Hutwagner L, Stanford J, Driks MR, Brewer J, et al. Prospective
 
study of histoplasmosis in patients infected with human immunodeficiency virus: incidence, risk
 
factors, and pathophysiology. Clin Infect Dis. 1997 Jun;24(6):1195–203.
 
51.Wheat LJ, Slama TG, Zeckel ML. Histoplasmosis in the acquired immune deficiency
 
syndrome. The American Journal of Medicine. 1985 Feb 1;78(2):203–10.
 
52.
“Cryptococcosis
and
HIV.”
Accessed
July
26,
2016.
 
 
 
 
 
 
 
 
http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb­00&doc=kb­05­02­05
​
.
 
53.
​
R
Chris
Rathbun.
Antiretroviral
Therapy
for
HIV
Infection:
Overview,
Table
of
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FDA­Approved
Antivirals
and
Regimens,
Nucleoside
Reverse
Transcriptase
Inhibitors.
Accesed
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2016 March 11; Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1533218­overview.
 
54. Ion Fulga, Farmacologie, Editura Medicala, 2006.
 
55.Guidelines
for
Prevention
and
Treatment
of
Opportunistic
Infections
in
HIV­Infected
Adults
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
and
Adolescents.
Recommendations
from
CDC,
the
National
Institutes
of
Health,
and
the
HIV
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
108

Medicine
Association
of
the
Infectious
Diseases
Society
of
America.
Accesed
2016
Aug
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Available from: 
​
http://francais.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5804a1.htm
 
56.Ganciclovir
|
FDA
Label
­
Injection
(powder,
lyophilized,
for
solution)
AIDSinfo.
Accesed
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2016 Aug 11. 
​
https://aidsinfo.nih.gov/
 
57.“Foscarnet
Sodium
|
Patient
Version.”
AIDSinfo.
Accessed
August
11,
2016.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
https://aidsinfo.nih.gov/.
 
58.Perfect
JR,
Dismukes
WE,
Dromer
F,
Goldman
DL,
Graybill
JR,
Hamill
RJ,
et
al.
Clinical
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Practice
Guidelines
for
the
Management
of
Cryptococcal
Disease:
2010
Update
by
the
Infectious
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Feb 1;50(3):291–322.
 
59.
​
http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf
​
 Accesed 2016 Jul 13
 
60.Benito
N,
Rañó
A,
Moreno
A,
González
J,
Luna
M,
Agustí
C,
et
al.
Pulmonary
infiltrates
in
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HIV­infected
patients
in
the
highly
active
antiretroviral
therapy
era
in
Spain.
J
Acquir
Immune
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Defic Syndr. 2001 May 1;27(1):35–43.
 
61.Serraino
D,
Puro
V,
Boumis
E,
Angeletti
C,
Girardi
E,
Petrosillo
N,
et
al.
Epidemiological
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
aspects
of
major
opportunistic
infections
of
the
respiratory
tract
in
persons
with
AIDS:
Europe,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1993­2000. AIDS. 2003 Sep 26;17(14):2109–16.
 
62.Mansharamani
NG,
Balachandran
D,
Vernovsky
I,
Garland
R,
Koziel
H.
Peripheral
blood
CD4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
+
T­lymphocyte
counts
during
Pneumocystis
carinii
pneumonia
in
immunocompromised
patients
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
without HIV infection. Chest. 2000 Sep;118(3):712–20.
 
63.Lavu
EK,
Kutson
N,
Connie
C,
Tau
G,
Sims
P.
Total
lymphocyte
counts
in
adult
HIV/AIDS
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
patients in Port Moresby General Hospital. P N G Med J. 2004 Jun;47(1–2):31–8.
 
64.Srirangaraj
S,
Venkatesha
D.
Total
lymphocyte
count
as
a
tool
for
timing
opportunistic
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
infection
prophylaxis
in
resource­limited
settings:
a
study
from
India.
J
Infect
Dev
Ctries.
2010
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Oct;4(10):645–9.
 
65.Angelo
ALD,
Angelo
CD,
Torres
AJL,
Ramos
AMC,
Lima
M,
Netto
EM,
et
al.
Evaluating
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
total
lymphocyte
counts
as
a
substitute
for
CD4
counts
in
the
follow
up
of
AIDS
patients.
Braz
J
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Infect Dis. 2007 Oct;11(5):466–70.
 
66.Méda
ZC,
Sombié
I,
Sanon
OWC,
Maré
D,
Morisky
DE,
Chen
Y­MA.
Risk
Factors
of
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tuberculosis
Infection
Among
HIV/AIDS
Patients
in
Burkina
Faso.
AIDS
Res
Hum
Retroviruses.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2013 Jul;29(7):1045–55.
 
109

67.Mugisha
JO,
Shafer
LA,
Der
Paal
LV,
Mayanja
BN,
Eotu
H,
Hughes
P,
et
al.
Anaemia
in
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
rural
Ugandan
HIV
cohort:
prevalence
at
enrolment,
incidence,
diagnosis
and
associated
factors.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tropical Medicine & International Health. 2008 Jun 1;13(6):788–94.
 
68.Saathoff
E,
Villamor
E,
Mugusi
F,
Bosch
RJ,
Urassa
W,
Fawzi
WW.
Anemia
in
adults
with
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
tuberculosis
is
associated
with
HIV
and
anthropometric
status
in
Dar
es
Salaam,
Tanzania.
Int
J
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tuberc Lung Dis. 2011 Jul;15(7):925–32.
 
69.Kerkhoff
AD,
Meintjes
G,
Opie
J,
Vogt
M,
Jhilmeet
N,
Wood
R,
et
al.
Anaemia
in
patients
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
with
HIV­associated
TB:
relative
contributions
of
anaemia
of
chronic
disease
and
iron
deficiency.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2016 Feb 1;20(2):193–201.
 
70.Saathoff
E,
Villamor
E,
Mugusi
F,
Bosch
RJ,
Urassa
W,
Fawzi
WW.
Anemia
in
adults
with
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
tuberculosis
is
associated
with
HIV
and
anthropometric
status
in
Dar
es
Salaam,
Tanzania.
Int
J
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tuberc Lung Dis. 2011 Jul;15(7):925–32.
 
71.Mata­Marín
JA,
Gaytán­Martínez
JE,
Martínez­Martínez
RE,
Arroyo­Anduiza
CI,
 
 
 
 
 
 
 
 
Fuentes­Allen
JL,
Casarrubias­Ramirez
M.
Risk
factors
and
correlates
for
anemia
in
HIV
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
treatment­naïve
infected
patients:
a
cross­sectional
analytical
study.
BMC
Research
Notes.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2010;3:230.
 
72.Levine
AM,
Berhane
K,
Masri­Lavine
L,
Sanchez
ML,
Young
M,
Augenbraun
M,
et
al.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prevalence
and
Correlates
of
Anemia
in
a
Large
Cohort
of
HIV­Infected
Women:
Women’s
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Interagency
HIV
Study:
JAIDS
Journal
of
Acquired
Immune
Deficiency
Syndromes.
2001
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Jan;26(1):28–35.
 
73.Berry
N,
Ariyoshi
K,
Jobe
O,
Ngum
PT,
Corrah
T,
Wilkins
A,
et
al.
HIV
type
2
proviral
load
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
measured
by
quantitative
polymerase
chain
reaction
correlates
with
CD4+
lymphopenia
in
HIV
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
type 2­infected individuals. AIDS Res Hum Retroviruses. 1994 Aug;10(8):1031–7.
 
74.Hunt
PW,
Deeks
SG,
Rodriguez
B,
Valdez
H,
Shade
SB,
Abrams
DI,
et
al.
Continued
CD4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
cell
count
increases
in
HIV­infected
adults
experiencing
4
years
of
viral
suppression
on
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
antiretroviral therapy. AIDS. 2003 Sep 5;17(13):1907–15.
 
75.Sterling
RK,
Chiu
S,
Snider
K,
Nixon
D.
The
Prevalence
and
Risk
Factors
for
Abnormal
Liver
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Enzymes
in
HIV­Positive
Patients
without
Hepatitis
B
or
C
Coinfections.
Dig
Dis
Sci.
2007
Oct
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16;53(5):1375–82.
 
76.Dusingize
JC,
Hoover
DR,
Shi
Q,
Mutimura
E,
Rudakemwa
E,
Ndacyayisenga
V,
et
al.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Association
of
Abnormal
Liver
Function
Parameters
with
HIV
Serostatus
and
CD4
Count
in
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Antiretroviral­Naive Rwandan Women. AIDS Res Hum Retroviruses. 2015 Jul 1;31(7):723–30.
 
110

111