Caria Dentara la Copiii cu Dizabilitati

CUPRINS

PREFAȚĂ

Lucrarea de față constituie o premieră atât în spațiul editorial al școlii de stomatologie din Republica Moldova, cât și cel din Romania. Este o premieră prin tematica de mare actualitate abordată, dar mai puțin relatată anterior. Numărul mare al copiilor cu dizabilități în Republica Moldova, gradul înalt de afectare prin carie dentară și rata înaltă de complicații ale acesteea, tratamentul deosebit de dificil și costisitor la această categorie de pacienți argumentează actualitatea studierii particularităților evoluției clinice, a factorilor care influențează agresivitatea procesului carios și a eficienței aplicării măsurilor de prevenire a cariei dentare la copiii cu deficiențe psiho-somatice.

Simpla parcurgere a capitolelor monografiei demonstrează din plin efortul făcut pentru analiza unui mare volum de informație în scopul aducerii în fața cititorului a întregului spectru de condiții care conduc la inițierea și evoluția procesului carios, precum și oportunităților de sporire a eficienței metodelor de prevenire a cariei dentare aplicate la copiii cu diferite tipuri de dizabilități.

Monografia reflectă un studiu amplu al stării de sănătate orală, factorilor individuali de risc în apariția leziunilor carioase și a determinării efectelor dezastruoase, pe care le implică afecțiunile oro-dentare netratate asupra stării de sănătate și calității vieții copiilor cu diferite tipuri de dizabilități din Republica Moldova. Subiectul lucrării propune o serie de metode individualizate de prevenire a cariei dentare, fiind rezultatul unor studii aprofundate asupra evaluări eficienței în timp a soluțiilor propuse.

Lucrarea „Caria dentară la copiii cu dizabilități” se adresează în egală măsură atât studenților stomatologi, cadrelor didactice și medicilor practicieni în domeniul stomatologiei, cât și tuturor specialiștilor care acordă asistență medicală, psiho-pedagogică și socială copiilor cu dizabilități. Lucrarea de față atrage atenția lumii medicale asupra necesității orientării asistenței stomatologice copiilor spre prevenirea principalelor afecțiuni dentare.

Așadar, monografia prezentată cititorilor, valoroasă prin tema abordată, este binevenită și va fi deosebit de utilă celor care doresc aprofundarea unor aspecte moderne legate de prevenirea cariei dentare la copiii cu dizabilități.

Prof. Dr. Mândra Eugenia Badea

Șef de disciplină Prevenția în Medicina Dentară

Director de departament odontologie conservativă

Facultatea de Stomatologie

UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj Napoca

SITUAȚIA COPIILOR CU DIZABILITĂȚI

Definiția, clasificarea și gradul de severitate a dizabilităților

Dizabilitatea este o stare socială și nu o condiție medicală, fiind definită ca o stare fizică, psihică sau mentală care limitează sub diverse forme oportunitățile persoanei de a lua parte la viața normală în comunitate la un nivel egal cu alți semeni.

Ultimele decenii au marcat o schimbare importantă în ceea ce privește politicile publice privind persoanele cu dizabilități la nivel global. Modelul medicalizat, predominant în întreaga Europă până în anii ’80 ai secolului XX, axat pe recuperare medicală și asigurarea pasivă a unui venit minim financiar, a fost înlocuit cu o paradigmă bazată pe dreptul la șanse egale, nondiscriminare și participare. Modelul social promovat de grupurile pentru drepturile civile ale persoanelor cu dizabilități, practic, face trecerea de la blamarea exclusivă a limitărilor fizice, intelectuale sau de altă natură ale persoanelor individuale către o analiză critică a mediului fizic și social și a limitărilor impuse de societate asupra anumitor grupuri sau categorii de persoane. Prin urmare alături de conceptul de “persoană cu dizabilități” trebuie tratate și barierele externe (“disabling society”) [7-10, 11].

Potrivit Organizatiei Internaționale a Persoanelor cu Dizabilități (DPI), dizabilitatea este definită ca fiind “rezultatul interacțiunii dintre o persoană care are o infirmitate și barierele ce țin de mediul social și atitudinal de care ea se poate lovi”. Organizația Mondială a Sănătății propune următoarea definiție a dizabilității: “Dizabilitatea este reprezentată de orice restricție sau lipsă (rezultată în urma unei infirmități) a capacității (abilității) de a îndeplini o activitate în maniera sau la nivelul considerate normale pentru o ființă umană” [13-15]. La nivelul Uniunii Europene, dizabilitatea este văzută ca o problemă a întregii societăți. Aceasta presupune pregătirea și adaptarea continuă în toate sferele vieții, pentru primirea și menținerea acestor persoane în curentul principal al vieții sociale. Gradele de dizabilitate sunt: ușor, mediu, accentuat și grav. Tipurile de dizabilitate sunt: fizic, vizual, auditiv, surdocecitate, somatic, mintal, psihic, HIV/SIDA, asociat, boli rare [15].

Clasificarea internatională a funcționării, dizabilității și sănătății (CIF) adoptată de OMS în 2001 tratează problema dizabilității prin prisma unei abordări care recunoaște factori sociali, factori demografici, factori comportamentali în analiza dizabilității. Căutarea unei definiții unitare pentru persoanele cu cerințe speciale, care să fie riguroasă dar care să nici nu stigmatizeze a constituit una din preocupările principale din ultimii ani [16].

În Clasificarea Internațională a Handicapului (CIH), inițiată în lucrările savantului epidemiolog din Manchester, Philip Wood, 1976 handicapul era definit ca o consecință a maladiilor asupra persoanei și era analizat în trei aspecte:

deficiență (infirmitate) – alterarea unei structuri sau a unei funcții psihologice, fiziologice sau anatomice;

incapacitate – reducerea parțială sau totală de îndeplinire într-un mod normal a unei activități;

dezavantaj social sau handicap – consecința deficienței sau incapacității asupra posibilităților de incluziune socială, școlară sau profesională; dezavantajul este rezultatul interacțiunii dintre persoana cu deficiență sau incapacitate și mediul ambiant.

Această abordare a stat la baza elaborării Clasificării Internaționale a funcționalității, dizabilității și sănătății (CIF), adoptată de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) în anul 2001 [16, 17], substituind vechea clasificare CIH [18, 19].

Obiectivul general al Clasificării Internaționale a funcționalității, dizabilității și sănătății (CIF) este de a oferi un limbaj standardizat și unitar, precum și un cadru general de descriere a stării de sănătate și a altor stări asociate acesteia. Abordarea tradițională a handicapului – ca o caracteristică individuală a persoanei, a fost înlocuită cu abordarea socială a dizabilității, cu accentul pe condițiile defavorizante, neadaptate ale mediului și societății, care stau la baza discriminării și accesibilității reduse la drepturile generale ale omului și care condiționează dezavantajul social. Modelul tradițional medical (de la etiologie – la patogenie – la manifestări clinice) este insuficient în evaluarea medico-socială a pacientului cu probleme complexe, a stărilor care nu pot fi tratate sau prevenite [20, 8].

Pe parcursul mai multor ani, cu participarea unui grup internațional de experți, Organizația Mondială a Sănătății a elaborat și a publicat în septembrie 2007 versiunea Clasificării Internaționale a funcționării, dizabilității și sănătății pentru copil și adolescent (tânăr) (CIF-CA), întrucât clasificarea CIF din 2001 nu a reușit să acopere în întregime necesitățile de evaluare a funcționalității și dizabilității copilului și adolescentului [16, 17].

Clasificările Internaționale ale funcționării, dizabilității și sănătății (CIF și CIF-CA) pun accent pe participare și funcția păstrată, nu pe incapacitate și restricție, țin cont de factorii de mediu, cuprind domenii de sănătate și domenii asociate sănătății. Diferențele de abordare în CIH și în CIF CIF-CA se referă nu numai la persoanele cu dizabilități, ci la toți oamenii. Aceste clasificări joacă un rol important și în reducerea utilizării terminologiei multiple și a diferitor etichetări discriminatorii, cum ar fi persoană “anormală”, “cu deficiențe”, “dezavantajată social”, “deviantă”, “handicapată”, “cu malformații”, “mutilată”, “paralizată”, “invalidă” etc [19].

Tabelul 1.1. Diferențele de abordare în CIH și CIF [16]

În ultimul deceniu, de către OMS au fost editate și reactualizate o serie de clasificări, din așa-numita Familie de Clasificări Internaționale. Printre acestea putem menționa și Clasificarea Internațională a Bolilor (CIB), revizia a X-a OMS, care furnizează un cadru etiologic al stărilor de sănătate (boli, tulburări, traumatisme). În acest context, un rol important l-a avut și Convenția Națiunilor Unite privind drepturile copiilor cu dizabilități, care a accentuat necesitatea suportului copilului în mediul său natural și importanța abilităților și capacităților membrilor familiei și celor apropiați vis-a-vis de creșterea copilului și susținerea dezvoltării lui .

Figura 1.1. Interacțiuni dintre componentele CIF [17]

Astfel, Clasificarea Internațională a funcționalității, dizabilității și sănătății reprezintă nu doar un instrument de realizare a drepturilor persoanelor cu dizabilități, dar și o metodă valoroasă în standardizarea stărilor de sănătate, unificarea abordărilor de diagnostic și de evaluare a stărilor de sănătate și a funcționalității.

CIF a fost adoptată la 22 mai 2001, după cinci ani de consultanță internațională și verificare în practică. În acest document cuvântul dizabilitate este folosit ca un termen general pentru afectări, limitări de activitate sau restricții de participare. De asemenea, sunt prezentați și factorii de mediu corelați la tulburările de sănătate, astfel, se face posibilă elaborarea unui profil privind funcționarea, dizabilitatea și sănătatea unei persoane în mai multe domenii. În CIF se folosește un limbaj standardizat, care permite o comunicare eficientă la nivel mondial în contextul diferitor discipline. CIF completează Clasificarea Internațională a bolilor (CIB), astfel aceste două clasificări pot fi folosite concomitent, CIB oferind cadrul etiologic, iar CIF – cel al funcționalității și dizabilității (Tabelul 1.1, Figura1.1) [16, 17].

Prin urmare, CIB reprezintă o clasificare a evenimentelor, iar CIF este o descriere a profilului funcționării persoanei în cauză. CIF constituie, în primul rând, o bază științifică pentru evaluarea și înțelegerea stării de sănătate și stărilor asociate sănătății; aceasta stabilește un limbaj comun pentru descrierea stărilor de sănătate și facilitează comunicarea dintre profesioniștii din diverse domenii, precum și dintre specialiști și persoanele cu dizabilități; ceea ce oferă o schemă de codificare sistematică a stărilor de sănătate și a stărilor asociate sănătății.

Așadar, CIF servește drept instrument statistic, instrument de cercetare, de investigație clinică, de politică socială și educație, constituind, în același timp și drept mijloc de realizare a drepturilor omului. Partea I a CIF este consacrată Funcționării și Dizabilității, iar Partea a II-a – Factorilor contextuali, fiecare dintre acestea având câte 2 componente. Funcționarea și dizabilitatea unei persoane sunt văzute ca o interacțiune dinamică între stările de sănătate (boli, tulburări, leziuni, traumatisme etc.) și factorii contextuali (personali și de mediu). Factorii de mediu sunt apreciați prin prisma impactului lor pozitiv sau negativ, cu caracter facilitator sau care împiedică caracteristicile fizice, sociale sau de atitudine. CIF nu clasifică persoane, ci descrie starea fiecăreia într-o anumită zonă din domeniul sănătății, descrierea fiind efectuată întotdeauna în cadrul factorilor contextuali. În CIF sunt folosite următoarele definiții:

– funcțiile organismului – funcții fiziologice ale sistemelor organismului (inclusiv funcții psihice);

– structurile corpului – părțile anatomice ale organismului;

– afectările – dereglarea funcțiilor sau modificarea structurilor organismului;

– activitatea – executarea unei sarcini sau a unei acțiuni;

– participarea – gradul de implicare în situații cotidiene;

– limitarea activităților – dificultăți în executarea activităților;

– factorii de mediu – mediul fizic, social sau de atitudine al persoanelor.

Fiecare componentă din CIF poate fi exprimată în termeni pozitivi sau negativi, de exemplu: integritate funcțională și structurală sau afectare, activități, participare sau limitare de activitate, restricție de participare, funcționare sau dizabilitate, elemente de facilitare sau barieră, obstacole.

Funcțiile și structurile organismului sunt clasificate după sistemele organismului. Afectările structurii implică o anormalitate, un defect, o pierdere sau o altă deviere semnificativă a funcționalității. Ele pot fi temporare sau permanente; evolutive, regresive sau staționare; intermitente sau continue; de diferit grad de severitate. CIF, spre deosebire de CIB, prezintă simptomele ca parte componentă a funcțiilor organismului și, cel mai important, clasificarea funcțiilor și structurilor este utilizată alături de categoriile din componenta activități și participare [18 20].

Afectările sunt clasificate conform unor criterii, criteriile fiind aceleași și pentru componenta funcțiуi, și pentru componenta structuri ale organismului:

a) pierdere sau lipsă;

b) reducere;

c) adăugare sau exces;

d) deviere.

Componenta activități și participare/limitarea activității și restricții de participare și rolul factorilor de ambianță

Componenta poate fi utilizată pentru a desemna activități sau participare, sau ambele. Domeniile acestei componente sunt caracterizate prin două calificative: performanță și capacitate.

Calificatorul performanță descrie ceea ce face un individ în mediul său obișnuit, factorii de mediu constituind toate aspectele din realitatea fizică, socială sau atitudinală, care pot fi codificate.

Calificatorul capacitate descrie abilitatea unui individ de a executa o sarcină sau o acțiune. Evaluarea capacității are loc într-u mediu „standardizat” (similar în toate țările), în care persoana poate atinge cel mai înalt nivel de funcționare și performanța, iar capacitatea poate fi evaluată cu sau fără utilizarea mijloacelor ajutătoare, în scopul de a evalua limitarea funcționării în lipsa acestora.

Limitările sau restricțiile sunt evaluate pe baza unui standard uman general acceptat și indică discordanța dintre performanța și capacitatea observată și cea așteptată (norma umană). O persoană HIV pozitivă, fără nici un simptom de boală, ar putea să aibă probleme în realizarea performanței doar din motivul discriminării sau stigmatizării.

Factorii de mediu se clasifică în cei individuali – din imediata apropiere (locuința, locul de muncă etc.) și cei sociali – structuri sociale, servicii, abordări din societate etc. Factorii de mediu interacționează cu componenta funcții și structuri ale organismului. Astfel, dizabilitatea este caracterizată ca fiind rezultat sau efect al unor relații complexe dintre starea de sănătate, factorii personali și factorii externi .

Societatea poate obstrucționa performanța sau prin bariere (clădiri inaccesibile), sau prin lipsa elementelor facilitatoare (lipsa dispozitivelor tehnice). Factorii personali nu sunt detaliați în CIF (sexul, rasa, vârsta, stilul de viață, educația, forma fizică, modul de adaptare, profesia etc.), dar pot avea un impact asupra rezultantei diferitor interacțiuni.

CIF este o clasificare, ea nu prefigurează un proces, dar oferă piesele necesare pentru a studia diversele aspecte ale acestuia. Clasificarea constituie un limbaj, în bază căruia pot fi create texte în funcție de creativitatea și orientarea științifică a utilizatorului. Funcționarea unui individ este o interacțiune sau o relație complexă între condiția de sănătate și factorii contextuali. O persoană ar putea să aibă niște afectări fără a avea și limitări de capacitate, să aibă probleme de performanță fără a avea afectări, să aibă limitări de capacitate din lipsa unor mijloace de sprijin etc.

Pentru a înțelege și a explica dizabilitatea s-au propus mai multe modele conceptuale, paradigme.

Modelul medical al dizabilității. În cadrul modelului medical, dizabilitatea este înțeleasă ca fiind o problemă individuală, cauzată direct de boală, traumă sau orice altă stare de sănătate care necesită îngrijire medicală oferită ca tratament individual de către profesioniști. Dacă o persoană are o infirmitate vizuală, de mobilitate sau auditivă de exemplu, incapacitatea sa de a vedea, merge sau auzi, este percepută ca fiind dizabilitatea sa personală. Modelul medical este uneori, de asemenea, cunoscut drept “modelul tragediei personale” pentru că privește dificultățile prin care trec persoanele cu infirmități, ca fiind provocate de modul în care sunt formate trupurile lor și de experiența pe care o au în a face anumite lucruri. Conduita dizabilității are ca scop vindecarea sau adaptarea și schimbarea comportamentului pacientului, iar îngrijirea medicală devine subiectul principal, iar la nivel politic de bază este reformarea politicii de îngrijire.

Modelul social al dizabilității. În cadrul modelului social, dizabilitatea este înțeleasă ca fiind o relație inegală în cadrul unei societăți în care nevoilor persoanelor cu infirmități li se acordă adesea prea puțină atenție sau deloc. Acest model consideră dizabilitatea ca fiind, în principal, o problemă creată social și care ține în primul rând de integrarea individului în societate. Dizabilitatea nu este un atribut al unui individ, ci un complex de condiții create de mediul social.

Un al treilea model este cel biopsihosocial adoptat de OMS (Organizația Mondială a Sănătății) și care constituie un cadru integrant al modelului medical și social în ceea ce privește incapacitatea. Acest model pleacă de la premisa că nici unul din primele două modele nu oferă o abordare completă a problemei. În modelul biopsihosocial, incapacitatea este abordată ca o interacțiune între factori biologici, psihologici și sociali.

Tabelul 1.2. Prezentare generală a CIF

Astfel, dizabilitatea nu este un atribut al unui individ, ci un complex de condiții create de mediul social. Prin urmare, conduita acestei probleme necesită acțiune socială și este responsabilitatea comună a întregii societăți, în sensul adaptării condițiilor de mediu. În termeni politici, managementul dizabilității devine o problemă de drepturi ale omului iar dizabilitatea este o problemă politică.

Așadar, CIF se bazează pe integrarea acestor două modele și în acest sens este folosit termenul de model „biopsihosocial”, o sinteză a tuturor perspectivelor sănătății: din punct de vedere biologic, individual și social (Tabelele 1.2) .

Clasificarea deficiențelor

Diversele taxonomii referitoare la defecte, deficiențe și/sau dizabilități se bazează pe imbinarea unor criterii medicale  (referitoare la etiologie, simptomatologie, evoluția  defectului si prognosticul acestuia), criterii psihologice, criterii pedagogice și criterii sociale.

Principalele categorii de deficiențe sunt:

A. Deficiențe senzoriale (vizuale și auditive)

B. Deficiențe neuro-motorii

C. Deficiențe mintale

D. Deficiențe de limbaj

E. Tulburări comportamentale

F. Deficiențe asociate.

Prezența unei condiții de sănătate (boli, afecțiuni etc.) este o premisă, dar aceasta nu conduce obligatoriu la dizabilitate. Diagnosticul medical în sine nu este ca atare suficient pentru a fundamenta încadrarea într-o categorie de dizabilitate, el trebuie corelat cu evaluarea psihosocială. La evaluarea eventualului dizabilitate sau dizabilități, alături de stabilirea gradului de disfuncționalitate a organismului, se vor lua în considerare și factorii de mediu, inclusiv cei familiali, calitatea educației, măsurile luate de familie, posibila neglijare, precum și factorii personali. În absența familiei se evaluează particularitățile mediului substitutiv. Ponderea acestor factori în constituirea dizabilității va fi evaluată prin criterii de facilitare și/sau bariere, identificate prin raportul de anchetă psihosocială.

Evaluarea și încadrarea într-un grad de dizabilitate nu este un scop în sine, ele trebuie să ducă la creșterea calității vieții copilului, prin îmbunătățirea îngrijirii și intervenții personalizate cu scop recuperator și de facilitare a integrării sociale. Ele se vor concretiza în planul de servicii personalizat, elaborat pe baza raportului de evaluare complexă, validat pe baze contractuale ferme, ceea ce va asigura o conduită activă, pozitivă a comunității față de persoana cu dizabilitate. Pentru realizarea obiectivelor propuse, dosarul copilului cu dizabilitate este unic și cuprinde următoarele secțiuni: fișa personală, fișa medicală, ancheta socială, fișa psihologică, fișa educațională, raportul de evaluare complexă, certificatul de încadrare într-un grad de dizabilitate, certificatul de orientare școlară, hotărârea privind măsurile de protecție a copilului, planul de servicii personalizat, contractele cu familia și cu instituțiile furnizoare de servicii și documente privind monitorizarea evoluției cazului [26-28].

Măsurile și serviciile de protecție specială, de intervenție și sprijin sunt variate și au ca finalitate:

a) supraviețuirea copilului;

b) reducerea sau minimalizarea consecințelor afecțiunilor sau bolilor;

c) ameliorarea condițiilor de viață individuală și socială pentru a asigura și a sprijini dezvoltarea maximă a potențialului copilului.

La baza aprecierii severității dizabilității stau, în principal, următoarele criterii generale:

a) gradul, stadiul, eventualele complicații și posibila asociere de afecțiuni derivate din afectări/deficiențe structurale sau funcționale, stabilite pe baza explorărilor corespunzătoare;

b) răspunsul la tratament și efectul măsurilor recuperatorii (protezare, reeducare funcțională etc.) și serviciilor de intervenție și sprijin;

c) posibile limitări în activitate și restricții în participarea socială, ca efecte ale afectării sau deficienței;

d) influența pozitivă, de facilitare sau negativă, de bariere, exercitată de factorii de mediu;

e) influența pozitivă sau negativă a criteriilor sus-menționate cu factorii personali.

Aplicarea combinată a criteriilor medicale și psihosociale se face diferențiat și adaptat particularităților de vârstă ale copiilor în cauză. Încadrarea în grade de dizabilitate se face în raport cu intensitatea deficitului funcțional individual și prin corelare cu funcționarea psihosocială corespunzătoare vârstei (Tabelul 1.3).

Identificarea și aprecierea gradului de dizabilitate se fac prin raportare la Clasificarea internațională a funcționării, dizabilităților și sănătății, ICF 2001, adoptată de Organizația Mondială a Sănătății. Aceasta ia în considerare deficiența (afectarea), limitarea activității și restricțiile de participare socială ale persoanei respective.

Gradul sever (grav) de dizabilitate se poate acorda copiilor care au, în raport cu vârsta, capacitatea de autoservire încă neformată sau pierdută, respectiv au un grad de dependență ridicat fizic și psihic. În această situație autonomia persoanei este foarte scăzută din cauza limitării severe în activitate, ceea ce conduce la restricții multiple în participarea socială a copilului. Drept urmare, copilul necesită îngrijire specială și supraveghere permanentă din partea altei persoane.

Gradul accentuat de dizabilitate se poate acorda copiilor la care incapacitatea de a desfășura activitatea potrivit rolului social corespunzător dezvoltării și vârstei se datorează unor limitări funcționale importante motorii, senzoriale, neuropsihice sau metabolice rezultate din afecțiuni severe, în stadii înaintate, cu complicații ale unor aparate și sisteme. În această situație participarea socială a copilului este substanțial restricționată.

Gradul mediu de dizabilitate se poate acorda copiilor care au capacitate de prestație fizică (motorie, metabolică) sau intelectuală redusă, corespunzând unei deficiențe funcționale scăzute, ceea ce duce la limitări în activitate, în raport cu așteptările corespunzătoare vârstei. În această situație ele se reflectă în restricții relativ semnificative ale participării sociale a copilului.

Tabelul 1.3. Gradele de dizabilitate

Gradul ușor de dizabilitate se poate acorda pentru cazurile în care impactul afectării asupra organismului este minim, cu limitare nesemnificativă a activității, și nu necesită măsuri de protecție specială, participarea socială fiind în limite rezonabile. Aceste cazuri vor fi raportate și înregistrate statistic [20, 26-28].

1.2. Etiologia cazurilor de dizabilitate la copii

Cauzele apariției și dezvoltării dizabilităților au fost studiate și sunt descrise în lucrările unui număr impunător de autori. Etiologia dizabilităților este extrem de variată, apariția acestora fiind determinată de un mozaic de factori. Cu toată importanța acestei probleme, stabilirea exactă a cauzelor diferitor tipuri de dizabilități este de multe ori dificilă. În unele cazuri relația dintre etiologie și deficiență este directă, iar în alte cazuri efectul factorului etiologic este în funcție de momentul ontogenetic în care acesta acționează. Dificultatea stabilirii cauzelor dizabilităților mai rezultă și din faptul ca de multe ori, deficiența formată este o consecință a acțiunii sumate a mai multor factori care acționeaza simultan sau succesiv sau de multe ori se relatează coincidența acțiunii a 2 factori fără ca între ei să existe legătură cauzală directă. În multe cazuri un factor poate acționa indirect asupra dezvoltării copilului, producând mai întâi un mediu nefavorabil, care apoi poate constitui un impediment pentru dezvoltarea ulterioară normală [60].

Din studiile existente rezultă că factorii frecvent incriminați în etiopatogenia deficienților formate pot fi clasificați în :

1.  Factori endogeni (genetici): nespecifici și specifici.

              2.  Factori extrinseci (exogeni): prenatali, intranatali și postnatali.

3.  Factori psihogeni (psiho-sociali).

1. Factori endogeni.  Factorii genetici nespecifici nu pot fi individualizați clinic sau genetic. Aceștea formeaza grupa cazurilor endogene (debilitate endogenă subculturală sau familială) ce cuprinde majoritatea deficienților mintale ușoare și de gravitatea medie. Această categorie de factori pune în evidență corelația dintre gradul de inteligență al individului cu cel al rudelor sau prin studiul comparativ al gemenilor. Exemplu: 27% dintre frații cu deficiențe mintale au diferite grade de nedezvoltare intelectuală, 40% din deficienții mintali în cazul în care un părinte este deficient mintal și 80% în cazurile când ambii părinți sunt deficienți  și concordanța de 100% pentru monozigoți sau dizigoți [46].  

Din studiile privitoare la rolul eredității în diminuarea deficienței mintale se desprinde ideea că este dificil de a izola contribuția factorilor ereditari de cea a factorilor de mediu. De asemenea, se conturează ideea că prin ereditate nu se transmite deficiențele mintale ca atare, ci se transmit doar particularitățile anatomo – fiziologice  care influenteaza relațiile individului cu mediu. Astfel, un copil cu un deficit nativ, crescut intru-un mediu social, economic, cultural deficitar, va avea o evoluție psihică mult mai deficitară, decât în cazul în care acesta ar fi optim [78].

Factorii genetici specifici care determină numeroase sindroame au un caracter direct asupra dezvoltării copilului, de exemplu, anomaliile craniene familiare care determină sindromul Apert, microcefalia, hidrocefalia, sindromul Crouzon. Aberațiile cromozomiale pot fi gonozomale ‒ care determină sindromul Turner, sindromul Klinefelter, sau pot fi autozomale ‒ care determină sindromul Down sau trisomia 21, la care apare aberația la cromozomul supranumerar autonom sau a ectodermozelor congenitale care sunt sindroame datorate unor deficiențe specifice ale genelor care determină scleroza tuberoasă Bourneville, neurofibromatoza, angiomatoza cerebrală, maladia Reklinghausen, sindromul Sturge Weber ș.a [77, 79].

Alteori, ereditatea determină apariția diferitor tipuri de dizabilități într-un mod indirect prin transmiterea unor deficiențe metabolice sau endocrine. În cazul deficiențelor metabolice se atestă: dizlipoidoze (care determină idiotia amaurotică Tay-Sachs, maladia Niemann Pick, boala  Gaucher, maladia Hurley); disproteidoze (care determină fenilcetonuria, degenerescența hepato-lenticulara, sindromul Hartnup); dizmetaboliile hidraților de carbon (care determină galactosemia și hipoglicemia idiopatică). Din grupul tulburărilor endocrine sau disendocriniile putem menționa hipotiroidismul, hipoparotiroidismul, diabetul insipid nefrogen și cretinismul cu gușa familială [80-82].

2. Factori exogeni sunt factorii externi care provoacă tulburarea activității cerebrale, fie sub forma lezării structurilor anatomice, fie sub forma tulburării mecanismelor biochimice ale sistemului nervos. În funcție de momentul acțiunii aceste cauze pot fi clasificate în cauze prenatale, intranatale și postnatale [46, 78-82].

Din factorii de risc prenatali de dezvoltare a deficiențelor sistemului nervos central (SNC) fac parte: toxicozele din prima și a doua jumătate a sarcinii, eminența avortului, bolile extragenitale ale mamei, nocivitățile profesionale ale părinților, incompatibilitatea Rh mamă-copil, intervențiile chirurgicale și infecțiile virale în timpul sarcinii, patologia extragenitală și hipoxia intrauterină a fătului. Toxicozele sarcinii, afecțiunile endocrine și infecțioase, afecțiunile sistemului cardiovascular, pielonefrita, anemiile în timpul sarcinii, de regulă, sunt asociate cu perturbarea proceselor metabolice în organismul mamei și a fătului [83-86].

Un efect negativ asupra dezvoltării organelor și sistemelor fătului are hipoxia. Insuficiența de oxigen inhibă sinteza acizilor nucleici și proteinelor​​, ceea ce duce la perturbări structurale ale embrionului. Modificările patomorfologice ale SNC la copii nascuți în condiții de hipoxie prenatală sunt remarcate într-un număr impunător de lucrări [87-92].

Este cunoscut faptul că, copiii care în perioada de dezvoltare intrauterină suferă de hipoxie, prezintă risc sporit în dezvoltarea afecțiunilor somatice. Hipoxia fătului și asfixia nou-născutului sunt cele mai importante cauze ale tulburărilor somatice și neurologice, inclusiv a paraliziei cerebrale și hipotrofiei copilului la naștere. Unele boli cronice ale mamei cum ar fi diabetul, hipo- sau hipertiroidita, maladiile cardiace, anemia, nefropatia, pot afecta dezvoltarea normală intrauterină a copilului. În cea ce privește vârsta parinților, multiple studii au demonstrat că numărul mamelor care au dat naștere copiilor cu deficiențe mintale crește între 30 si 48 ani. În plus, un șir de studii atestă că vârsta înaintată a părinților influențează frecvența apariției sindromului  Down și a unor malformații ale SNC, cum ar fi encefalitele, hidrocefaliile și spina bifida. De asemenea, există o relație și între vârsta prea fragedă a mamei și probabilitatea nașterii unui copil cu retard mintal. Emoțiile puternice din timpul sarcinii pot avea o influență negativă asupra evoluției normale a sarcinii, fie prin substanțele biochimice care se produc în timpul emoțiilor, fie prin stările generale ale mamei, care pot determina lipsa de apetit, ce poate conduce la subnutriție [89-91].                            

Factorii natali sunt reprezentați de toate traumatismele și suferințele conexe legate de naștere, prin mecanisme diverse, pot să ducă la o suferință cerebrală anoxică – ischemică – hemoragică (travaliu prelungit, naștere distocică sau precipitată, prezentație anormală), de prematuritate și greutatea foarte mică la naștere, incompatibilitatea Rh mamă-copil ce determină icter sever la  copil (icter nuclear), alte afecțiuni perinatale (septicemia, meningoencefalite, hemoragia parenchimatoasă – intraparenchimatoasă, ocluzia arterelor sau venelor cerebrale, intoxicațiile) [92].  Factori natali de risc reprezintă: travaliu rapid, prelungit sau dificil, ruperea precoce a sacului amniotic, traumatismele fizice (secundare folosirii forcepsului sau altor instrumente), asfixie, prematuritate, boala hemolitică, maladiile infecțioase și neinfecțioase în perioada neonatală timpurie [83-85]. Nașterile premature, greutatea mică a fătului sunt însoțite în 80% din cazuri de hipocalcemie, care provoacă dereglări structurale ale oaselor scheletului și diverse forme de osteoporoză. S-a determinat că traumele interuterine și ale SNC în timpul nașterii conduc la perturbarea arhitectonicii regiunii corticale ale analizatorilor locomotorii [86].

Factori postnatali sunt factorii care pot acționa asupra sistemului nervos central și a căror consecințe pot determina apariția dizabilităților mintale de grade diferite sunt: neuroinfecțiile (meningite, encefalite) în 50% din cazuri, episoadele vasculare – în 20% din cazuri și traumatismele cerebrale în 18% din cazuri [93], intoxicațiile, leziunile cerebrale post-traumatice, accidentele  vasculare cerebrale, encefalopatiile de post imunizare, bolile organice cronice, subalimentația, alimentația neraționala și condițiile neigienice de trai [94].

3. Factorii psiho-sociali. Factori psihogeni, deși se consideră că au o semnificație secundară în apariția dizabilităților, totuși trebuie luați în considerare întrucât acțiunea lor în primii ani de viață determină frânarea dezvoltării normale a copilului și în primul rând a dezvoltării funcțiilor psihice. Rolul cel mai nociv îl au carențele afective și educative, care printr-o intervenție de lungă durată, în special în primii ani de viață, reușesc să producă veritabile tablouri a dizabilităților mintale. Mecanismele de acțiune a acestor factori constau în lipsa stimulării și activării structurilor macrofuncționale ale sistemului nervos, care trec în primii ani de viață prin stadii rapide de dezvoltare și diferențiere [93-96].

Desigur, influența factorilor psihogeni va fi mai mare la cazurile de copiii care se nasc cu un deficit constituțional, determinând o reducere a posibilităților potențiale de adaptare la mediu; coeficientul mintal invers proporțional cu mărimea familiei, atunci când  coeficientul mintal mediu este cu atât mai scăzut cu cât copii aparțin unei familii mai numeroase; condiții socio-economice defavorabile, prin urmare, nivelul mintal mediu crește în funcție de clasa socială și de resursele economice ale familiei; corelația negativă între coeficientul intelectual (IQ) și rangul de naștere. Acești factori etiologici pot acționa atât izolat cât și în diverse combinații (succesiv sau simultan) în diferite etape determinând diverse forme și grade de manifestare a deficiențelor mintale [96-98]. 

1.3. Frecvența și severitatea dizabilităților la nivel mondial

Estimarea stării populației (Sondajul Sănătății Globale și studiul Povara Globală a Bolii) din anul 2010 a elucidat că peste un miliard de oameni (sau aproximativ 15% din populația lumii) se confruntă cu dizabilități. Aceste date depășesc rezultatele estimărilor OMS din anii 1970, care sugerau o prevalență globală de aproximativ 10% [35].

Rezultatele studiului prevalenței copiilor cu dizabilități diferă semnificativ în funcție de definirea și măsurarea dizabilității. Studiul Povara Globală a Bolii estimează numărul copiilor cu vârste între 0-14 ani care se confruntă cu “dizabilitate moderată sau gravă” la 93 de milioane (5,1%), dintre care 13 milioane (0,7%) de copii se confruntă cu deficiențe grave [36]. În 2005 Fondul pentru Copii al Națiunilor Unite (UNICEF) a estimat numărul copiilor cu dizabilități sub 18 ani la 150 de milioane [37]. În țările cu venituri scăzute și medii prevalența dizabilității printre copii variază de la 0,4% la 12,7% în funcție de instrumentul de studiu și evaluare [38]. Un studiu referitor la starea medico-socială a populației interprins în țările cu venit scăzut a indicat problemele existente în identificarea și descrierea dizabilității ca rezultat particularităților culturale și a lipsei instrumentelor de evaluare specifice limbii [39]. Acest fapt poate oferi un răspuns pentru variația considerabilă a prevalenței și sugerează faptul că copiii cu dizabilități nu sunt identificați sau nu primesc serviciile necesare.

Funcționarea unui copil nu trebuie privită separat ci în contextul familiei și al mediului social. Copiii sub 5 ani din țările în curs de dezvoltare sunt expuși unor riscuri multiple, inclusiv sărăciei, malnutriției, unei sănătăți precare și unor medii casnice nestimulatoare care le împiedică dezvoltarea cognitivă, motorie și social – emoțională [40]. Este puțin probabil ca acei copii cu un risc ridicat de dizabilitate să fi fost alăptați sau să fi primit suplimente de vitamine. Pe măsură ce gravitatea opririi din creștere sau a subnutriției crește, cu atât mai mult crește proporția copiilor ale căror teste de risc de dizabilitate sunt pozitive [41]. Se estimează că aproximativ 200 de milioane de copii cu vârste sub 5 ani nu reușesc să își atingă potențialul de dezvoltare cognitivă și socio-emoțională [40].

UNICEF a interprins sondaje pentru a testa copiii cu vârstela între 2 și 9 ani în vederea identificării riscului de dizabilitate [42]. Sondajele au fost efectuate în 19 limbi pe un număr de peste 200.000 de copii dintre cele 20 de țări participante. Prevalența riscului de dizabilitate în majoritatea țărilor variază între 14% și 35%. Unii autori sunt de părere că sondajele de acest tip au mai puține șanse să identifice copiii cu risc de dizabilitate asociată cu afecțiuni mintale [44,45]. De asemenea, datele din țările selectate, au indicat faptul că copiii din grupurile etnice aveau mai multe șanse să fie identificați cu risc de dizabilitate. Au existat și dovezi de variație regională în cadrul aceleeași țări. Copiii ale căror teste au indicat rezultate pozitive pentru riscul de dizabilitate aveau mai multe șanse decât alții:

să provină din familii mai sărace;

să se confrunte cu discriminare și restricționare a accesului la serviciile sociale, inclusiv la educație din fragedă copilărie;

să fie subnutriți și să li se oprească creșterea;

să fie supuși unor pedepse fizice severe de către părinții lor [42].

În cazul anumitor factori cum ar fi o greutate redusă la naștere și lipsa nutrienților esențiali din regimul alimentar, cum ar fi iodul sau acidul folic, impactul asupra prevalenței afecțiunilor asociate cu dizabilitatea este bine stabilit în literatura epidemiologică [42, 46, 47]. Însă tabloul este extrem de diferit în realitate deoarece expunerea la condiții proaste de salubritate, malnutriția și lipsa accesului la îngrijiri medicale (de exemplu, vaccinare) sunt foarte variate în toată lumea fiind adeseori asociate cu alte fenomene sociale cum ar fi sărăcia, care reprezintă de asemenea un risc de dizabilitate [48]. Mediile din care provin oamenii au un impact enorm asupra prevalenței dizabilității. Schimbările majore de mediu, cum ar fi cele provocate de dezastre naturale sau situații de conflict, vor afecta și ele prevalența dizabilității nu numai prin schimbarea deteriorărilor ci și prin crearea unor bariere în mediul fizic. Dovezile empirice cu privire la relația dintre dizabilitate și sărăcie în diferitele sale dimensiuni (venit și non-venit) diferă foarte mult în țările dezvoltate față de țările în curs de dezvoltare, majoritatea dovezilor provenind din țările dezvoltate însă seturile de date longitudinale care să stabilească relația cauzală dintre dizabilitate și sărăcie sunt rareori disponibile, chiar și în țările dezvoltate.

Persoanele cu dizabilități au rezultate mai slabe la educație și pe piața forței de muncă și e probabil să fie mai sărace decât persoanele fără dizabilități [50-58]. Un studiu efectuat în anul 2009 în 21 de țări cu venit economic înalt și mediu a elucidat o rată ridicată de sărăcie printre persoanele cu dizabilități, comparativ cu persoanele fără dizabilități cu excepția a trei țări (Norvegia, Slovacia și Suedia) [60]. S-a dovedit că riscul relativ de sărăcie (rata de sărăcie a persoanelor cu dizabilități, comparativ cu cea a persoanelor fără dizabilități) este cel mai ridicat, fiind de două ori mai mare, în Australia, Irlanda și Coreea de Sud, și este cel mai scăzut în Islanda, Mexic și Olanda.

Majoritatea studiilor au concluzionat că persoanele cu dizabilitate au rate de angajare mai scăzute și realizare educațională mai mică decât persoanele fără dizabilitate [62-68]. În Chile și Uruguay situația este mai bună pentru persoanele tinere cu dizabilități, decât pentru cele mai în vârstă, deoarece grupurile mai tinere au acces mai bun la educație, prin alocarea unor resurse suplimentare [63]. Majoritatea datelor transversale referitoare la educație sugerează că în cazul copiilor cu dizabilități există o tendință de a avea un procent mai scăzut de frecvență la școală [63, 67, 69].

O analiză a datelor din Sondajul Sănătății Mondiale pentru 15 țări în curs de dezvoltare sugerează că familiile care îngrijesc de o persoană care suferă de dizabilitate cheltuie relativ mai mult decât cele fără membri cu dizabilități [62]. Un studiu interprins în Sierra Leone a demonstrat că familiile cu persoane cu dizabilități grave și foarte grave cheltuiau în mediu de 1,3 ori mai mult pe sănătate decât respondenții fără dizabilități [70]. În timp ce multe studii elucidează că familiile cu membri cu dizabilități au în general mai puține proprietăți și condiții de trai mai proaste prin comparație cu familiile fără un membru cu dizabilitate, alte studii nu au găsit diferențe semnificative de bunuri sau condiții de trai.

Datele despre venit și cheltuielile de consum per familie sunt mai puțin concludente. De exemplu, familiile cu dizabilități din Malawi și Namibia au venituri mai mici comparativ cu familiile din Sierra Leone, Zambia și Zimbabwe [66, 71, 72]. Cercetările din Africa de Sud sugerează că în urma asigurării unor subvenții pentru dizabilitate, familiile cu un membru cu dizabilitate din provincia Capului de Vest aveau venituri mai mari decât familiile fără un membru cu dizabilitate [66].

Informațiile referitor la sărăcie măsurate în funcție de consumul pe cap de locuitor sunt de asemenea controversate. O analiză a 14 sondaje efectuate în 13 țări în curs de dezvoltare a descoperit că adulții cu dizabilități erau mai săraci decât familiile medii [62].

Rezultatele studiilor efectuate în țările în curs de dezvoltare cu privire la supoziția că dizabilitatea majorează starea de sărăcie, sunt controversate. În Uruguay dizabilitatea nu are un efect semnificativ asupra probabilității sărăciei cu excepția familiilor al căror cap de familie suferă de o dizabilitate gravă. Dimpotrivă, în Chile s-a descoperit că dizabilitatea crește probabilitatea de a fi sărac cu 3-4 % [63]. Într-un studiu comparativ a 13 țări în curs de dezvoltare dizabilitatea a fost asociată cu o mai mare probabilitate de sărăcie decât în majoritatea țărilor – când sărăcia este măsurată prin repartiții în cheltuieli per familie sau în deținerea de bunuri. Această asociere dispare însă în majoritatea țărilor în care sunt introduse controalele de școlarizare [64].

Așadar, potrivit estimărilor la nivel global, persoanele cu dizabilitate reprezintă circa 15% din populația lumii [21], iar circa două treimi din aceste persoane sunt provenite din țările în curs de dezvoltare și cu economie de tranziție. La nivel european numărul persoanelor cu dizabilități reprezintă circa 80 milioane și mai mult de 15% din întreaga populație. Unul din patru europeni are un membru de familie cu dizabilitate. Totodată, numărul copiilor cu dizabilități variază între 93 milioane în cazul copiilor în vârstă de 0-14 ani, până la 150 de milioane pentru grupa de vârstă de 0-18 ani [21-23, 32-39].

1.4. Problematica medico-socială a copiilor cu dizabilități în Republica Moldova

Dizabilitatea este o provocare serioasă la nivel mondial, inclusiv și în Republica Moldova. Estimativ numărul total al persoanelor cu dizabilități în Republica Moldova constituie 184,3 mii persoane, inclusiv 14,7 mii copii cu vârstele cuprinse între 0-18 ani. În ultimii 5 ani numărul persoanelor cu dizabilități a crescut cu 3,8%, iar în cazul copiilor ‒ a scăzut cu 7,9%. Astfel, persoanele cu dizabilități reprezintă 5,2% din populația totală a țării, iar copiii cu dizabilități constituie 2% din numărul total al copiilor. În medie la 10 mii locuitori revin 518 persoane cu dizabilități și 199 copii cu dizabilități. Estimativ, fiecare a șaptea persoană cu dizabilitate se încadrează în categoria celor cu dizabilități severe. Circa 61% din numărul persoanelor cu dizabilități sunt proveniți din mediul rural, numărul lor fiind în continuă creștere, cu 2,6% din 2009 până în prezent. Rata dizabilității pentru mediul rural constituie 547 persoane cu dizabilități la 10 mii locuitori, comparativ cu 472 persoane cu dizabilități din mediul urban. În aspect gender, ponderea femeilor în structura persoanelor cu dizabilități a scăzut cu 1,4% comparativ cu anul 2009. La 10 mii femei revin în medie 475 femei cu dizabilități comparativ cu 559 pentru bărbați. Din numărul total al persoanelor cu dizabilități aflate la evidența organelor asigurării sociale de stat, 71% au obținut dizabilitatea în urma unei boli somatice, 15% sunt persoanele cu dizabilitate din copilărie, iar 8% sunt copiii cu dizabilitate.

Între anii 2004 și 2013 numărul copiilor cu dizabilități cu vârstă până la 18 ani a crescut de la 12.800 la 14.700 persoane. Principalele dizabilități ale copiilor, înregistrate în anul 2005, au fost tulburările mintale și comportamentale, inclusiv retard mintal (21%), tulburările sistemului nervos, inclusiv paralizia cerebrală infantilă, malformațiile congenitale și anomaliile cromozomiale (21%). În total, 5649 copii (43%) din numărul total al copiilor cu dizabilități, cu vârstă de până la 16 ani, au suferit unul dintre aceste trei tipuri de tulburări [12]. În 2005, doar 33% din copiii cu dizabilități înregistrați (4540 de persoane) au beneficiat de servicii educaționale speciale, aproape toți aflîndu-se în instituții rezidențiale. Alți 700 de copii au obținut instruire specializată în școli sanatoriale. Nu există, însă date despre serviciile speciale de educație pentru copiii cu dizabilități în școlile publice locale și lipsesc informațiile oficiale despre copiii care beneficiază de acest tip de servicii.

Pe parcursul anului 2014 au fost recunoscuți cu dizabilități primare 1,5 mii copii, 65% din copii fiind din mediul rural. Fiecare al treilea copil diagnosticat are vîrsta de 0-2 ani, iar fiecare al patrulea este cu vîrsta cuprinsă între 3-6 ani. Cauzele predominante ale dizabilității primare rămîn a fi malformațiile congenitale, deformațiile și anomaliile cromozomiale ( 24,0%), tulburările mentale și de comportament (19,9%) și bolile sistemului nervos (14,6%). La finele anului 2014 sub supraveghere în instituțiile medico-sanitare s-au aflat 12,9 mii copii cu dizabilități, cu circa 16% mai puțin față de anul 2010, la 1000 copii revenind circa 19 copii cu dizabilități [12].

Incidența prin tulburări mentale și de comportament la copii constituie 3,8 mii cazuri sau 28 la sută din numărul total al bolnavilor. La 100 mii copii revin 546 cazuri de tulburări mentale. Cel mai frecvent, copiii suferă de tulburări mentale și de comportament cu caracter nepsihotic (437 cazuri la 100 mii copii), inclusiv psihoză și demență în epilepsie (15 cazuri la 100 mii copii), retard mental (96 cazuri la 100 mii copii). În decursul anului 2014 pentru asistență consultativ-curativă s-au adresat 511 de copii.

Fiecare al treilea copil în vîrstă de 0-17 ani pe parcursul anului 2014 a fost supus examenelor profilactice, cu 3,4% mai puțin decît în anul precedent. Astfel, la 1000 copii examinați revin 9 copii care suferă de acuitate vizuală scăzută, 3,9 suferă de tulburări de vorbire, 4,3- dereglări de ținută 3,8 au întîrzieri în dezvoltarea fizică.

Conform datelor Ministerului Muncii, Protecției Sociale și Familiei în anul 2014 au fost luați la evidență 3326 copii rămași fără îngrijire părintească. Aproape fiecare al treilea copil are vîrsta de 11-15 ani (29%), iar 66,7% sunt copii din mediul rural. Printre principalele motive de stabilire a statutului de copil rămas fără îngrijire părintească este plecarea peste hotare a unicului sau ambilor părinți (44,8% din copii), decăderea din drepturi părintești (17,1%) și alte motive prin care părinții nu sunt decăzuți din drepturi, dar au survenit alte cauze, cum ar fi lipsa condițiilor de trai, neîndeplinirea obligațiilor părintești sau părinții sunt țintuiți la pat/ grad sever de dizabilitate (20%). Cel mai des copiilor rămași fără îngrijire părintească li s-au aplicat forme de protecție familială, în special integrarea în familii extinse (58%), dar și plasarea în instituții de tip rezidențial -13,6%.

Resursele din sistemul național de sănătate, conform datelor relatate de Biroul Național de Statistică din Republica Moldova, în ultimii ani au în componență un număr constant de medici pediatri. La 10 mii copii în vârstă de 0-17 ani în medie revin circa 7 medici pediatri și 46,5 paturi pentru copii. Anual sunt internați în instituțiile spitalicești circa 130 mii copii sau fiecare al cincilea copil [12].

Unul din rezultatele importante în asistența copiilor cu tulburări mentale și de comportament a fost elaborarea Regulamentului-cadru al Centrului comunitar de sănătate mintală și a Standardelor minime de calitate, care au fost aprobate prin Hotărîrea Guvernului nr. 55 din 30 ianuarie 2012. Acest fapt deschide perspective reale de creare a rețelelor de centre comunitare de sănătate mintală, care pot fi contractate direct de Compania Națională de Asigurări în Medicină ca entități legale, ceea ce va permite asigurarea durabilității în activitatea acestora. Actualmente, în Republica Moldova activează cinci Centre comunitare de sănătate mintală și Centrul Național de Sănătate Mintală. A fost elaborat și aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.1025 din 28.12.2012 Programul Național în domeniul sănătății mintale pentru anii 2012-2016, care prevede crearea condițiilor de protecție, reabilitare și incluziune socială a persoanelor cu dizabilități mintale, reorganizarea serviciului spitalicesc psihiatric, dezvoltarea serviciilor de sănătate mintală la nivel comunitar cu integrarea acestora în cadrul serviciilor de asistență medicală primară, orientate spre satisfacerea necesităților de sănătate și sociale ale persoanelor cu dizabilități mintale. A fost elaborată Strategia Națională de dezvoltare a serviciilor de sănătate mintală la nivel de comunitate și integrarea acesteia în asistența medicală primară pentru anii 2013-2017, a cărei obiectiv principal este dezvoltarea și extinderea la nivel ambulatoriu a serviciilor medico-sociale pentru persoanele cu probleme mentale, pentru asigurarea reabilitării mai eficiente psiho-sociale și incluziunii sociale pentru copii și adulți cu dereglări mintale, inclusiv familiilor și rudelor acestora.

În pofida acestui fapt, în țara noastră copiii cu dizabilități rămât până în prezent una dintre cele mai vulnerabile și mai marginalizate categorii de populație. O mare parte dintre ei sunt excluși din societate și trăiesc în condiții de sărăcie extremă și izolare, fără acces la serviciile care ar putea să-i ajute să-și învingă sau să-și compenseze dizabilitățile și să deprindă să-și poarte singuri de grijă și să devină cetățeni utili în societate. În anul 2002, Comitetul Internațional privind Drepturile Copilului și-a exprimat profunda îngrijorare în legătură cu numărul în creștere a copiilor cu dizabilități din Republica Moldova, precum și cu privire la sprijinul insuficient acordat familiilor acestora. De asemenea, Comitetul a remarcat faptul că au fost întreprinse puține eforturi în vederea integrării copiilor cu dizabilități în sistemul de învățământ general și în societate, inclusiv în activități culturale și recreative. Comitetul, de asemenea, și-a exprimat îngrijorarea cu privire la terminologia utilizată în privința copiilor cu dizabilități, cum ar fi termenul de „invalid”, ceea ce poate conduce la prejudicierea și stigmatizarea acestora și poate avea efecte psihologice negative [10, 23, 32].

Conform unui studiu efectuat în 2005 de Asociația Suedeză pentru Asistența Internațională a Persoanelor cu Dizabilități cu privire la starea familiilor cu copii cu dizabilități din Chișinău, doar 25% din acești copii erau instruiți de către un profesor școlar. Astfel, părinții care au copii cu dizabilități trebuie să aleagă între a trimite copilul într-o instituție rezidențială, unde copilul va trăi separat de familie, comunitate și de copiii fără dizabilități, sau îngrijirea lui acasă, fără servicii de susținere [32].

Copiii cu dizabilități fizice din Republica Moldova și familiile lor se confruntă cu dificultăți extreme, atunci când încearcă să se deplaseze dintr-un spațiu în altul. Majoritatea locațiilor nu sunt dotate cu rampe speciale de acces. Drumurile și trotuarele nu sunt adaptate corespunzător iar transportul public nu dispune de facilități pentru accesul persoanelor cu dizabilități. Aceste condiții creează bariere pentru acces în instituții publice, precum spitale, centre de sănătate sau școli. Principalul factor este însă atitudinea copiilor și adulților fără dizabilități față de copiii cu nevoi speciale, care este rezervată sau chiar negativă de cele mai multe ori. Din această cauză copiii cu nevoi speciale au dificultăți de integrare în școlile generale. Conform datelor UNICEF, aproximativ 6.000 de copii cu dizabilități din Moldova nu au acces la educație. Școlile nu sunt dotate adecvat necesităților acestor elevi și nici societatea nu este pregătită pentru integrarea copiilor cu nevoi speciale [26, 27, 32].

Persoanele cu dizabilități au devenit subiectul asistenței sociale în Republica Moldova odată cu apariția serviciilor de suport, dezvoltate de instituțiile de stat și organizațiile neguvernamentale. Deși familiile care îngrijesc copii cu dizabilități primesc indemnizații lunare, aceste alocații nu acoperă nevoile esențiale, costurile asistenței medicale sau alte servicii necesare. Cu regret, țara noastră nu oferă sprijinul necesar famiilor cu astfel de copii. În cele mai multe cazuri copiii cu dizabilități nu au acces la educație, primesc educația doar de la părinți, sau sunt amplasați în instituții rezidențiale. Costul ridicat și lipsa echipamentului medical, a medicamentelor și alimentelor, insuficiența serviciilor specializate, de asemenea, pot constitui factori ce afectează calitatea vieții multor copii cu dizabilități.

Numărul elevilor înscriși în instituțiile de învățămînt special, în anul de studii 2014-2015 a constituit 1538 persoane sau cu circa 15,0% mai puțin comparativ cu anul precedent de studii. Majoritatea elevilor din cadrul acestor instituții (22 unități) sînt cu deficiențe în dezvoltarea intelectuală – 74,8%, cu auz slab – 12,1% și cu vederea slabă – 6,0%, etc.

Există puține informații privind numărul de copii cu dizabilități care locuiesc în familiile biologice și calitatea vieții lor. Studiul Asociației Suedeze pentru Asistența Internațională a Persoanelor cu Dizabilități a depistat că numai jumătate dintre familiile chestionate au beneficiat de asistență din partea Direcției Municipale pentru Protecția Drepturilor Copilului din Chișinău și doar 20% dintre ei au obținut asistență de la Direcția de Asistență Socială. Copiii cu dizabilități psihice sau comportamentale sunt necooperanți și anxioși și, în ciuda faptului că tratamentul sofisticat și de lungă durată ar putea avea efecte pozitive, există un număr redus de practicieni în Republica Moldova care cunosc aceste tehnici și pot diagnostica și trata copiii cu dizabilități. Lipsa de încredere a părinților în valoarea și succesul intervențiilor ar putea crea bariere în fața copiilor cu dizabilități de a beneficia de un tratament adecvat [32].

Moștenirea sovietică, eforturile modeste ale statului de îngrijire a copiilor cu dizabilități și discriminarea socială au condus la o nereușită a incluziunii sociale și la lipsa promovării intereselor copiilor și persoanelor cu dizabilități din Moldova. Separarea de societate aprofundează diferențele dintre copiii cu dizabilități și cei fără dizabilități și perpetuează percepția potrivit căreia acești copii ar trebui educați și crescuți separat. Respingerea și stigmatizarea afectează nu numai persoanele cu dizabilități, dar și membrii familiilor lor, care sunt frustrați de modul în care sunt tratați copiii lor în societate.

Obstacolele, separarea și discriminarea cu care se confruntă copiii cu dizabilități reprezintă încălcări ale Constituției Republicii Moldova și ale legislației naționale. Serviciile sociale și programele de protecție ar trebui să susțină nevoile unice ale acestei categorii de copii și să elimine inegalitățile. Pentru reușita procesului de dezinstituționalizare a copiilor este necesară elaborarea unor programe și standarde de educație incluzivă pentru copiii cu dizabilități, însoțită de schimbări în atitudinile societății. Copiii fără dizabilități, profesorii, părinții, reprezentanții administrațiilor școlare și autorităților publice trebuie să-i trateze pe copiii cu dizabilități ca pe membri egali și cu drepturi depline ai comunității și să protejeze drepturile acestora, atunci când ele nu sunt respectate. Este necesar de a interprinde pași similari pentru a extinde incluziunea persoanelor cu dizabilități în toate activitățile societății [26, 27, 32].

Așadar, majoritatea surselor literare de specialitate din țară și de după hotare susțin că dizabilitatea reprezintă o problemă medicală și socială, iar copiii care suferă de deficiențe accentuate și severe au nevoie de îngrijire medicală de specialitate pe termen lung, iar în unele cazuri – pe tot parcursul vieții. Potrivit estimărilor la nivel global persoanele cu dizabilitate actualmente reprezintă circa 15% din populația lumii, iar circa două treimi din aceste persoane sunt din țările în curs de dezvoltare și cu economie de tranziție. La nivel european numărul persoanelor cu dizabilități reprezintă circa 80 milioane sau mai mult de 15% din întreaga populație. Totodată, numărul copiilor cu dizabilități ajunge până la 150 de milioane pentru grupa de vârstă de 0-18 ani.

Numărul total al persoanelor cu dizabilități în Republica Moldova este de 184,3 mii persoane și reprezintă 5,2% din populația totală a țării. Numărul total de copii cu dizabilități constituie 14,7 mii copii care reprezintă 2% din numărul total al copiilor din Republica Moldova. Principalele forme de boală ale copiilor cu dizabilități constituie malformațiile congenitale și anomaliile cromozomiale (6,1 cazuri la 1000 copii), tulburările mentale și de comportament (4,1 cazuri la 1000 copii) și bolile sistemului nervos (4,0 cazuri la 1000 copii).

Ratificarea de către Republica Moldova a Convenției ONU privind drepturile persoanelor cu dizabilități în anul 2010 a pus bazele unei reforme substanțiale în domeniul asigurării sociale a persoanelor cu dizabilități din țara noastră. Totodată, în prezent situația persoanelor cu dizabilități în țara noastră rămâne a fi una problematică și sunt necesare eforturi comune atât a guvernării, cât și a societății în întregime în alocarea de resurse adecvate pentru majorarea accesului și îmbunătățirea calității asistenței medicale acordate persoanelor cu dizabilități, inclusiv a asistenței stomatologice.

2. AFECTAREA PRIN CARIE DENTARĂ A COPIILOR CU DIZABILITĂȚI

2.1. Indicatorii de morbiditate prin caria dentară

Gradul de afectare prin carie dentară reprezintă unul dintre indicatorii majori de apreciere a stării de sănătate a populației și a eficienței asistenței medico-sanitare din țară [1-6]. Semnalată din timpurile cele mai vechi, caria dentară a cunoscut o creștere a indicatorilor de frecvență și de intensitate odată cu progresul civilizației, ajungând să fie considerată astăzi, afecțiunea cu cea mai îndelungată durată de evoluție în viața omului întâlnită în toate teritoriile globului, cu o prevalență și incidență înaltă, ceea ce îi conferă un caracter endemo-epidemic [7,8].

Pentru aprecierea nivelului de morbiditate prin caria dentară, Organizația Mondială a Sănătății recomandă estimarea indicelui de prevalență, frecvența indivizilor indemni de carie, intensitatea, rata de incidență a cariei dentare precum și a indicelor Sic30 și Sic10 [4, 7-14]. Acești indicatori se calculează la nivel individual, de grup și național. Pentru depistarea tendințelor de îmbolnăvire prin carie dentară și evaluarea eficienței programelor de prevenție implementate la copii, OMS recomandă determinarea acestor indici pentru grupele de vârstă de referință: 6, 12 și 15 ani.

Indicatorii de frecvență a bolii reflectă extinderea cariei dentare în colectivitățile studiate; unitatea statistică este persoana care este afectată de carie dentară.  Din grupa acestor indicatori fac parte indicele de incidență și indicele de prevalență a cariei dentare:

indicele de incidență a cariei dentare exprimă frecvența cazurilor noi de carie dentară înregistrate în decursul unui an calendaristic. Studiul incidenței cariei dentare presupune înregistrarea corectă și completă a tuturor cazurilor noi de leziuni carioase apărute;

indicele de prevalențã a cariei dentare exprimă ponderea subiecților afectați de carie dentară din totalul subiecților examinați. Unitatea statistică pentru calculul indicelui de prevalență este subiectul afectat de carie dentară la momentul calculări iindicelui în colectivitatea investigată;

frecvența subiecților indemni la carie dentarã este un indicator complementar indicelui de prevalență, care pune în evidență ponderea subiecților sănătoși (neafectați de carie) din totalul subiecților investigați.

Indicatorii de intensitate a cariei dentare sunt:

indicele COA reprezintă suma numărului dinților permanenți afectați de carie, obturați și extrași în urma complicațiilor cariei dentare;

indicele COAS se calculează prin sumarea numărului de suprafețe cariate, obturate și extrase pentru dinții permanenți;

indicele co se estimează prin sumarea numărului de dinți temporari afectați de carie și obturați;

indicele cos reprezintă suma numărului de suprafețe cariate și obturate pentru dinții temporari;

indicele Sic30 (Significant Caries Index) reprezintă indicele co sau COA pentru 1/3 din populația cu valorile cele mai mari ale activității carioase;

indicele Sic10 reprezintă indicele COA la 10% din populația cu valorile cele mai mari ale activității carioase;

rata cariei reprezintă un alt indicator de gravitate a cariei dentare, exprimat prin numărul de cavități carioase noi (rata COA) sau suprafețe cariate noi (rata COAS), apărute într-un interval de timp. De regulă se estimează rata anuală a cariei dentare.

Виноградова Т.Ф. în anul 1978 a propus aprecierea gradului de activitate a cariei dentare în baza estimării indicelor COA, co și COA+co pentru diferite vârste, efectuând prognosticul cariei și stabilind 3 grade de activitate carioasă:

La copiii cu gradul I de activitate carioasă (carioactivitate redusă) valorile intensității cariei dentare variază:

la 3 – 6 ani co până la 2

la 7 – 10 ani COA+co până la 5

la 11 – 14 ani COA+co până la 4

la 15 – 18 ani COA până la 6.

La copiii cu gradul II de activitate carioasă (carioactivitate moderată) valorile intensității cariei dentare variază:

la 3 – 6 ani co 3 – 6

la 7 – 10 ani COA+co 6 – 8

la 11 – 14 ani COA+co 5 – 8

la 15 – 18 ani COA 7 – 9.

La copiii cu gradul III de activitate carioasă (carioactivitate intensă) valorile intensității cariei dentare variază:

la 3 – 6 ani co mai mare de 7

la 7 – 10 ani COA+co mai mare de 9

la 11 – 14 ani COA+co mai mare de 9

la 15 – 18 ani COA mai mare de 10.

Nivelul individual de intensitate a cariei dinților temporari și permanenți (NIIC), poate fi estimat după formulele propuse de Леус П., 2000 :

NIICt = co ; (2.4)

N

co – dinții temporari cariați și obturați;

N – vârsta copilului la momentul examinării.

NIICp = COA ; (2.5)

N-5

COA – dinții permanenți cariați, obturați și extrași.

Aprecierea simplă și rapidă a gradului de activitate a procesului carios poate fi efectuată în baza metodelor care relevă existența cavităților carioase deja formate. Nikiforuk J. în 1988 a elaborat clasificarea cariei dentare după gradul de activitate:

gradul I – afectarea molarilor I și II inferiori;

gradul II – afectarea molarilor I și II inferiori și superiori;

gradul III – molarii superiori și inferiori și a premolarilor inferiori și superiori;

gradul IV – afectarea molarilor, premolarilor și a dinților frontali cu excepția incisivilor inferiori; gradul V – afectarea tuturor grupelor dentare .

Недосеко В.Б.,1987 a elaborat metoda de determinare a nivelului rezistenței dinților la atacul carios, bazată pe aprecierea indicelui de intensitate a cariei și a apartenenței dintelui afectat către grupul cariorezistent sau carioreceptiv .

Иванова Г.Г.,1998 a evidențiat următoarele niveluri de cariorezistență a dinților:

înalt – este stabilit atunci când dinții nu sunt afecți prin carie;

mediu corespunde situației când sunt afectați molarii și premolarii ambelor maxilare;

scăzut – afectarea molarilor, premolarilor și a incisivilor inferiori;

foarte scăzut – afectarea tuturor grupurilor dentare .

Pentru departajarea indivizilor după gradul de afectare prin caria dentară Grainger R. M. în anul 1967 [25] a propus un criteriu simplu în aplicare, care asigură un grad înalt de precizie. Acest criteriu de evaluare se bazează pe diferențele dintre rezistența la carie a diferitor grupe dentare, astfel, luându-se în considerare localizarea leziunilor carioase:

afectare de gradul 1: cuprinde leziunile localizate în fisurile și gropițele fețelor ocluzale ale molarilor și premolarilor;

afectare de gradul 2: cuprinde leziunile localizate pe fețele aproximale ale molarilor și premolarilor, inclusiv pe fața distală a caninilor;

afectare de gradul 3: cuprinde leziunile pe fețele aproximale ale frontalilor superiori inclusiv fața mezială a caninului;

afectare de gradul 4: cuprinde leziunile localizate pe fețele vestibulare ale frontalilor;

afectare de gradul 5: cuprinde leziunile localizate pe fețele aproximale ale frontalilor inferiori.

În procesul studiilor epidemiologice, având ca obiectiv evaluarea indicatorilor de intensitate a cariei dentare în baza indicelor COA (co, COA+co), odată cu majorarea complexității obiectivelor de cercetare, au fost evidențiate o serie de deficiențe ale acestor indicatori: nu este asigurată diferențierea cariei dentare de complicațiile acesteia, nu se înregistrează formele incipiente de carie și caria smalțului, nu se diferențiază caria după profunzime și localizare, iar pentru estimarea corectă este necesară calibrarea specialiștilor. După opinia expusă de Nigel B Pitts, 2004 principalul impediment în studiile epidemiologice este faptul că în cazul procesului carios incipient dintele este considerat liber de carie (Figura 2.1) [71].

Figura 2.1. “Aisbergul” cariei dentare: limitele de diagnostic în cadrul studiilor epidemiologice (adaptat după Pitts N.B., 2004 [71])

Pentru a depăși dezavantajele indicatorului COA, Pitts N.B. și coaut. în 2004 a elaborat Sistemul International de Evaluare și Detectare a Cariei ‒ ICDAS (The International Caries Detection and Assessment System), aprecierea căruia permite identificarea la etape incipiente și evaluarea exactă a profunzimii extinderii procesului carios . Autorii indicatorilor ICDAS și ICDAS II au oferit o metodă standardizată de detectare și evaluare a leziunilor carioase, asigurând diagnosticul exact al cariei dentare. Acesta atribuie leziunii carioase scoruri pe baza stării aparente a cariei și severității leziunii la dinții fără placă. Codurile obținute la examinarea cu lumină naturală pentru diagnosticul cariei coronare cu utilizarea SOPROLIFE și modificările observate la nivelul dintelui, sunt prezentate în figura 2.2 și tabelul 2.1:

Codul 0  în lumină naturală se alocă smalțului sănătos fără modificări în aria fisurii (Figura 2.2, a).

Codul 1 se aplică dacă centrul fisurii prezintă o modificare albicioasă sau ușor gălbuie în smalț. La codul 1, schimbarea se limitează parțial sau complet la baza sistemului de șanțuri și fosete (Figura 2.2, a).

La codul 2, schimbarea albicioasă este mai largă și se extinde la baza sistemului de șanțuri și fosete și escaladează versanții (pereții) sistemului de fisuri în direcția cuspizilor. Modificarea albicioasă se poate vedea parțial sau total în sistemul de șanțuri și gropițe, dar nu este vizibilă nici o distrugere a smalțului (Figura 2.2, b).

La codul 3, ariile de fisură sunt dure și ușor deschise, schițând o ușoară distrugere inițială a smalțului. Schimbările se limitează la fisură și nu trebuie să escaladeze pantele. Nu există semne vizuale de implicare a dentinei (Figura 2.2, c).

La codul 4, procesul carios nu mai este limitat la lățimea fisurii și se prezintă mai largă decât fisura în sine; ariile modificate au un aspect lucios, “sidefat” (Figura 2.2, d).

Dacă există afectarea evidentă a smalțului cu dentină vizibilă, se atribuie codul 5 (Figura 2.2, e).

Așadar, până la elaborarea acestui indicator, nu exista o cale pentru clinicieni de a clasifica carcteristicile suprafetei ocluzale ale dintilor. Sistemul international de evaluare și detectare al cariei dentare a fost dezvoltat pentru a facilita cercetarea, a standardiza studiile epidemiologice și managementul adecvat al leziunilor carioase. În tabelul 2.1 sunt prezentate definițiile utilizate în indicatorul ICDAS, aspectul histologic și aspectul vizual al acestora. Indicatorul ICDAS permite determinarea indicațiilor exacte pentru sigilarea dinților.

Figura 2.2. Sistemul ICDAS. Codurile pentru diagnosticarea cariei dentare

Tabelul 2.1. Criteriile de diagnostic al cariei dentare în cadrul sistemului ICDAS

2.2. Gradul de afectare prin caria dentară și statusul dentar la copiii cu dizabilități în diferite țări ale lumii

O multitudine de cercetări interprinse în diferite țări au fost consacrate studiului stării sănătății orale la copiii cu dizabilități. Majoritatea dintre acestea relatează frecvența și intensitatea sporită a afecțiunilor stomatologice, în particular, a cariei dentare, la copiii cu deficiențe severe și leziuni degenerative ale sistemului nervos central [25-38]. S-a depistat că la copiii născuți prematur sunt prezente shimbări considerabile de structură și funcționare a sistemului stomatognat . Acestea apar pe fondalul întârzierii dezvoltării și creșterii greutății corporale, mineralizării insuficiente a scheletului (ca urmare a dereglării metabolismului mineral), tulburărilor sistemului imunitar, schimbărilor statusului hormonal ș.a. Astfel, s-a constatat că nașterile premature și masa corporală redusă conduc în 80% cazuri la hipocalcemie, care ulterior provoacă tulburarea metabolismului osos, prin urmare dereglează procesul de mineralizare a țesuturilor dentare dure.

Afectarea nervilor cranieni la copii duce la dereglarea funcțiilor de respirație, sugere, deglutiție și vorbire. Dereglările funcțiilor motorii și senzoriale influențează starea fizico-chimică și biologică a țesuturilor cavității orale. Ca urmare se intensifică senzația tactilă în cavitatea orală și se dereglează funcția glandelor salivare .

Bax M. și col. în anul 2005, au constatat că 80 % de copiii cu patologie perinatală a sistemului nervos central au obiceiuri vicioase (sugerea degetelor, suptul și mușcarea buzelor, obrajilor și limbii). În perioada dentiției mixte obiceiurile vicioase au fost identificate la 94% de copii, iar în perioada dentiției permanente – la 78% . La copiii examinați, în majoritatea cazurilor, s-a depistat prezența patologiei căilor respiratorii superioare. Predominarea respirației orale a fost determinată la 72% copii în perioada dentiției temporare și la 63% copii în perioada dentiției permanente . Potrivit datelor cercetărilor clinice și analizei statistice efectuate de Weddell J.A. și col. în 2000, la copiii cu paralizie cerebrală infantilă (PCI) cu vârstele cuprinse între 1 și 14 ani frecvența anomaliilor dento-alveolare constituie 88,6±1,3%. Autorii au semnalat tulburări de articulație și vorbire la 79,8 % copii cu PCI, dereglarea deglutiției la 54,6%, respirația orală la 48,5% și necesitatea tratamentului ortodontic la 71,2% din copii .

Frecvența cariei dentare și a complicațiilor ei, după datele diferitor autori variază de la 83,8% la 94,7% la copiii cu patologie congenitală a sistemului nervos central (SNC) și a aparatului locomotor . Cea mai mare intensitate a procesului carios este caracteristică pentru pacienții cu forme severe ale patologiei SNC cauzate de un ansamblu de factori etiologici care acționează la etape diferite de dezvoltare a organismului. A fost stabilită creșterea intensității cariei dentare în funcție de gravitatea tulburărilor neurologice asociate, gradul de retardare mintală, numărul și gradul de severitate a infecțiilor suportate . Frecvența cariei dentare la copiii cu vârstă de până la 3 ani constituie 64,7±5,9 %, la 4-6 ani acest indicator reprezintă 80,0 ± 46,9 %, la 7 ani – 93,7±3,0 % și la 11 -14 ani – atinge valoarea de 100 %. Cariile multiple au fost depistate la 11,9 ± 2,4 % copii cu leziuni organice ale SNC și paralizie cerebrală infantilă. Dinții temporari sunt afectați, preponderent de caria complicată, iar cei permanenți sunt afectați de caria simplă, predominând caria dentară de profunzime medie .

Intensitatea cariei în dentiția temporară este determinată de gradul de afectare a molarilor temporari, iar în dentiția permanentă – de afectarea primului molar. Dinții temporari inferiori și superiori sunt susceptibili la formarea cariei dentare aproximativ în aceeași măsură. Dinții temporari sunt afectați preponderent de caria acută cu afectarea rapidă și extinsă a suprafețelor unui număr mare de dinți, coroanele dentare fiind distruse în totalitate. Dinți permanenți inferiori sunt afectați de carie de 2 ori mai frecvent comparativ cu cei superiori. Deseori procesul carios este grefat pe zonele de hipoplazie a smalțului dentar. Impactul acțiunii factorilor nocivi în prima jumătate a sarcinii, atunci când are loc inițierea și diferențierea mugurilor dentari (de la 6-7 saptămâni de ontogeneză), poate duce la formarea adamantinomului, anomaliilor de formă a dinților și anodonției. Patologia survenită în trimestrele 2 și 3 de sarcină, atunci când are loc mineralizarea țesuturilor dure ale dinților temporari și primilor molari permanenți, poate influența structura smalțului și a dentinei, iar zonele cu structura imperfectă și mineralizare insuficientă a smalțului sunt afectate rapid de carie [38,39,40,41,37].

Astfel, gradul de activitate a procesului carios este influențat considerabil de evoluția perioadei de dezvoltare embrionară: la copiii născuți de mame cu patologie survenită în a doua jumătate a sarcinii intensitatea cariei dentare este majorată semnificativ, atingând valoarea de 6,78, spre deosebire de valoarea acestui indicator (3,75) constatată la copiii născuți de mame cu patologia primei jumătăți de sarcină .

Afectarea perinatală a sistemului nervos central și tulburările severe ale metabolismului osos au un impact direct asupra patologiei aparatului dento-maxilar. Numeroși autori în studiile sale evidențiază frecvența înaltă a cariei dentare, multitudinea și caracterul complex al tulburărilor funcționale la copiii cu paralizie cerebrală infantilă [57, 58]. Astfel, Giardino A.P. și Arye L.I. în 2000 au observat o prevalență ridicată a cariei dentare, apariția cavităților multiple și perturbarea termenilor de erupție a dinților la copiii cu PCI. Autorii au semnalat la copiii cu PCI activitatea carioasă intensă, distrugerea totală a părții coronale a dinților frontali ai maxilarului superior, erupția prematură a dinților temporari și permanenți la unii pacienți și întârzierea erupției dentare la alții . În lucrarea sa Dougherty N.J., 2009 a descris statutul dentar la copiii care suferă de PCI, menționând prevalența înaltă a hipoplaziei sistemice a smalțului dinților temporari . Altun C. și col., 2010 au constatat că frecvența hipoplaziei de sistem a dinților temporari și permanenți la copiii cu paralizie cerebrală infantilă constituie 44,5±3,5% . La copiii cu dizabilități neuro-motorii severe () a fost constatat gradul sporit de afectare prin caria dentară în comparație cu copiii cu dezvoltare normală. Astfel, frecvența cariei dentare și a complicațiilor ei, după datele diferitor autori, constituie de la 83,8% la 94,7% la copiii cu patologie congenitală a sistemului nervos central (SNC) și a aparatului locomotor [57, 56, 70, 71, 76]. Cea mai mare intensitate a procesului carios este caracteristică pentru pacienții cu forme severe ale patologiei SNC cauzate de un complex de factori etiologici care acționează la etape diferite de dezvoltare a organismului.

A fost stabilit că hipoplazia dinților temporari este frecventă la copiii cu encefalopatie antenatală (21,86±2,82%), iar a dinților permanenți – la copiii cu encefalopatie postnatală (18,98±4,41%) [40, 39]. Au fost depistate hipoplazia asociată cu caria dentară, caria dentară grefată pe zonele de hipoplazie, fapt care confirmă că evoluția acută și agresivă a procesului carios se produce în zonele de hipoplazie în condiții de tulburare a procesului de mineralizare a smalțului dentar la etapele lui de formare. Cauzele hipoplaziei de sistem sunt determinate de perturbarea proceselor metabolice ce au loc în mugurii dentari, care este provocată de tulburarea metabolismului mineral și proteic în organismul fătului sau a copilului. Hipoplazia de sistem se caracterizează prin modificarea structurii smalțului tuturor dinților sau a unui grup de dinți care se formează în aceeași perioadă. Conform studiilor de specialitate această formă de hipoplazie este depistată doar la 1,9-2,2% din copii sănătoși [57, 61, 58, 62, 60].

Abraziunea patologică a dinților s-a depistat la mai mult de 10% din copii cu leziuni degenerative ale sistemului nervos central, fiind un simptom patognomic a formei hiperchinetice și altor forme cu componentă hiperchinetică a PCI. Cauza dezvoltării abraziunii patologice a dinților este interacțiunea mai multor factori: tulburările de dezvoltare a țesuturilor dentare (63,2%), hiperfuncția mușchilor maseteri (100%) și predispoziția ereditară (21,05%) [63].

Conform cercetărilor unui număr impunător de autori nivelul deficitar a igienei orale a fost considerat pe de o parte drept factor de risc pentru apariția procesului carios cu intensitate sporită, iar pe de altă parte – cauza gingivitei cronice catarale la 63,0±4,41% copii .

Nivelul precar de igienă orală (OHI = 3,5-4,8) a fost apreciat la 92,06 ± 2,41% din copii cu diferite tipuri de dizabilități. Potrivit acestor date, părinții copiilor nu acordă importanța igienizării cavității orale, iar copiii nu posedă competențe elementare în realizarea igienei orale . Dogan C. și col., 2004 au constatat că din numărul total de copii examinați cu PCI, 11 (22%) copii periază dinții cu regularitate, 12 (24%) – neregulat, iar 27 (54%) nu periază niciodată dinții . În rezultatul acestui fapt, indicatorii de intensitate a procesului carios la copiii cu igienă orală deficitară au constituit în dentiția temporară: co = 4,8, mixtă: COA+ co = 6,4 și permanentă COA = 7,2, iar la copii cu igienă orală satisfăcătoare acești indicatori au valori comparativ mai reduse: co=3,6; COA+ co=4,2; COA=5,4 .

Anomaliile dento-maxilare (ADM) au fost depistate la 55-86% de copii cu tulburări neuromusculare și maladii ale aparatului locomotor . La copii care suferă de PCI frecvența ADM este majorată semnificativ, astfel, malocluziile au fost depistate la 80,6% copii cu forma hiperchinetică a PCI și la copii 81,4% care suferă de diplegie spastică. În structura ADM predomină anomaliile de ocluzie (40-80%), mușcătura adâncă având frecvența de 17-50% iar ocluzia deschisă ‒ respectiv 16,5-19,5%. Anomaliile arcadelor dentare au fost observate în 27% de cazuri. Pentru pacienții cu maladii ale aparatului locomotor și tulburări neuromusculare sunt caracteristice anomaliile severe asociate cu deformările arcadelor dentare și alungirea dento-alveolară. În plus, ADM sunt asociate cu frenul scurt al buzei superioare (10%), buzei inferioare (7%) și limbii (6%). Disfuncțiile articulației temporo-mandibulare sunt caracteristice pentru copiii care suferă de contracturi poliarticulare, tulburări ale posturii și reflexe pozotonice fixe .

Dereglările funcționale ale mușchilor aparatului dento-alveolar sunt cauzate de tulburările de reglare musculară neuro-reflectorie în SNC fiind o consecință a leziunilor cerebrale perinatale. S-a constat că activitatea bioelectrică a mușchilor masticatori este redusă, iar coordonarea mișcărilor este perturbată. Hiperchineza muschilor orali și faciali în asociere cu alte manifestări ale sindromului neurologic este considerată drept factor separat în etiologia ADM la pacienții cu sindromul hiperchinetic .

Așadar, un număr impunător de studii a elucidat creșterea intensității cariei dentare în funcție de gravitatea tulburărilor neurologice, gradul de retardare mintală, a numărului și severității infecțiilor suportate. Cariile multiple au fost depistate la copiii cu leziuni organice a sistemului nervos central și paralizie cerebrală infantilă [53, 57, 61, 71, 77-82]. Cea mai mare intensitate a procesului carios este caracteristică pentru pacienții cu forme severe ale patologiei SNC, fiind cauzate de un complex de factori etiologici care acționează la etape diferite de dezvoltare a organismului copiilor.

În țara noastră, până la momentul actual, nu a fost studiat minuțios gradul de afectare prin caria dentară la copiii cu dizabilități. Studiile epidemiologice sunt necesare pentru a stabili prioritățile în planificarea asistenței stomatologice și implementarea măsurilor preventive. Acest fapt ne-a motivat să interprindem un studiu amplu asupra morbidității prin caria dentară la copiii cu dizabilități comparativ cu copiii sănătoși din Republica Moldova.

2.3. Morbiditatea prin caria dentară la copiii cu dizabilități în Republica Moldova

Pentru evaluarea gradului de morbiditate prin caria dentară, precum și a particularităților morfologice și funcționale ale aparatului dento-maxilar în perioada anilor 2011-2014 au fost examinați clinic 4673 copii cu vârstele cuprinse între 0-18 ani. Studiul s-a efectuat prin aplicarea instrumentelor de colectare a datelor pe întreg teritoriul țării. În lotul de cercetare (L1) au fost incluși 2315 (49,54%) copii care suferă de diferite tipuri de dizabilități, iar în lotul martor (L0) – 2358 (50,46%) copii fără dizabilități. Toți subiecții luați în observație sunt nativi și rezidenți în Republica Moldova, majoritatea din ei fiind amplasați în instituții rezidențiale. Loturile de cercetare și referință prezintă o structură proporțională după sexe, grupele de vârstă, medii de reședință și condițiile socio-economice și de trai. Copiii din loturile de observare au fost divizați în grupuri conform perioadelor de dezvoltare a copiilor. Astfel, au fost examinați 362 (7,75%) copii de vârstă ante-preșcolară (0-3 ani), 290 (6,21%) copii de vârstă preșcolară (4-6 ani), 1291 (27,63%) copii de vârstă școlară primară (7-10 ani), 1357 (29,04%) copii de vârstă școlară medie (11-14 ani) și 1373 (29,38%) copii în perioada pubertară de dezvoltare (15 -18 ani). Reducerea numărului de copii instituționalizați de vârstă ante-preșcolară și în special de vârstă preșcolară este explicată prin dezinstituționalizarea copiilor și încadrarea lor în familiile biologice sau adoptive. În plus, conform datelor Biroului Național de Statistică al Republicii Moldova, în ultimii ani se constată o reducere a numărului de copii  recunoscuți cu dizabilități primare și aflați sub supraveghere în instituțiile medico-sanitare, de exemplu, în 2014 acest indicator s-a redus cu circa 16%, comparativ cu anul 2009. Menționăm că din numărul total de copii examinați, atât în lotul de cercetare, cât și cel de referință prevalează numărul de băieți – 2725 (58,31%), comparativ cu de numărul de fete – 1948 (41,69%).

Majoritatea copiilor luați în studiu (87,78%) suferă de dizabilități severe (gradul I de dizabilitate): retardare mintală profundă și severă, hidrocefalie severă, hernie cervicală severă, tetrapareză/tetraplegie spastică ș.a., copiii sunt țintuiți la pat și necesită îngrijiri speciale în permanență. Sunt diagnosticați cu dizabilității accentuate (gradul II de dizabilitate) 11,27% din copii care suferă de retardare mintală moderată, autism, epilepsie, hemiplegie dublă, diplegie spastică ș.a., copii nu sunt capabili să se autodeservească și să efectueze de sine stătător igienizarea cavității orale. Doar 22 copii incluși în lotul de cercetare suferă de gradul moderat de dizabilitate (gradul III de dizabilitate) sunt diagnosticați cu retardare mintală ușoară, formă hemi-paretică, hiperkinetică și atonică-astatică de PCI, acești copii sunt capabili să se deservească independent și să efectueze de sine stătător igienizarea cavității orale, dar au nevoie de ghidarea persoanelor care-i îngrijesc.

Analiza amplă a rezultatelor studiului integral referitor la nivelul de morbiditate prin caria dentară poate explica decalajul dintre indicatorii de frecvență și intensitate a acestei afecțiuni la copiii cu dizabilități și cei fără dizabilități. Indicatorii de morbiditate prin caria dentară la copiii din lotul de cercetare și lotul martor diferă semnificativ. Astfel, prin estimarea indicelui de frecvență a cariei dentare (IF) la copiii luați în studiu am constatat variații considerabile ale acestui indicator în funcție de vârstă, tipul și severitatea dizabilităților și a maladiilor asociate. După cum denotă datele din tabelul 2.2, la copii cu dizabilități caria dentară este de 1,41 ori mai frecventă comparativ cu copiii practic sănătoși. Valorile maxime ale IF au fost depistate la copiii cu gradul sever de dizabilități intelectuale și multiple. În decursul perioadei de observație valorile IF s-au majorat la copiii din toate grupurile, rata de crestere a acestui indicator fiind corelată cu tipul și gradul de severitate a dizabilității.

Tabelul 2.2. Valorile indicelui de frecvență a cariei dentare și a indicatorilor co, COA+co și COA la copii

La copiii cu dizabilități s-a estimat valoarea semnificativ sporită (de 1,98 ori) a indicelui de intensitate a cariei dentare, comparativ cu valorile acestui indicator apreciat la copiii fără dizabilități. În perioada pubertății intensitatea cariei crește în ambele grupuri de copii, acest indicator fiind sporit semnificativ statistic la copiii cu dizabilități neuro-motorii, intelectuale severe și multiple.

Analiza structurii indicelui COA a elucidat faptul că la copiii cu dizabilități severe componenta ”A” (anodonție secundară cauzată de extracția dinților în urma complicațiilor cariei dentare) este cel mai impunător contribuitor la index, constituind 50,96%, urmat de componenta ”C” (cavități cariate netratate) care reprezintă 47,95%, iar ponderea dinților obturați – ”O” este doar de 1,96% (Figura 2.3). La copiii cu dizabilități accentuate ponderea dinților extrași este comparativ redusă, constituind 31,72%, se observă o creștere statistic nesemnificativă a numărului dinților obturați (p>0,05), dar și reducerea semnificativă a dinților cu leziuni carioase netratate (p<0,001). La copiii fără dizabilități amplasați în instituții rezidențiale s-a constatat cea mai ridicată pondere a dinților obturați – 55,21% (p<0,001), comparativ cu copiii din lotul de cercetare, este redus numărul de dinți cu leziuni carioase netratate – 25,77% (p<0,005) și dinți permanenți extrași – 19,02 % (p<0,001). Astfel, analiza datelor obținute în acest compartiment al studiului denotă insuficiența acordării asistenței stomatologice copiilor cu dizabilități, rezolvarea cazurilor de pulpite, periodontite și chiar carie dentară prin extracții dentare, lipsa tratamentului adecvat la etapele timpurii de evoluție a procesului carios (Figura 2.3).

Figura 2.3. Structura indicelui COA la copii în funcție de gradul de dizabilitate

Figura 2.3. Relația dintre indicii COA și RI la copii în funcție de gradul de severitate a dizabilităților

Figura 2.3. Structura indicelui COA la copii în funcție de nivelul de dezvoltare intelectuală

Figura 2.3. Relația dintre indicii COA și RI la copii în funcție de gradul de dezvoltare intelectuală

Estimarea relației dintre caria penetrantă și caria simplă a permis să relatăm că la copiii cu dizabilități acest indicator depășește cu 2,78±0,12 indicatorul estimat la copiii din lotul de referință (p<0,005). Prevalența anodonției secundare a dinților permanenți în lotul de cercetare a constituit 36,6%. Primii molari inferiori au fost extrași în 21,2% din cazuri, primii molari superiori, respectiv ‒ 15,3%, apoi în același raport (21,2%) dinții superiori (primii premolari, incisivii doi, caninii) și maxilarul inferior (molarii doi, premolarii unu și doi).

Pentru valorile indicelui COAS este specifică o progresie mult mai importantă comparativ cu indicele COA, care este deosebit de accentuată în grupul de copii cu dizabilități. Așadar, în decursul perioadei de observație valoarea indicelui COAS s-a majorat la copiii din lotul de cercetare cu 7,53±0,49 și la copiii din lotul martor cu 2,78±0,14. Analiza rezultatelor obținute a elucidat diferențe semnificative din punct de vedere statistic (p<0,005) între valorile indicelui COAS în lotul martor și de cercetare și corelația între indicii COA și COAS (p<0,005; r=0,99, p<0,01). Aceiași tendință a fost observată la analiza indicatorilor cos și COAS+cos estimați la copiii cu dizabilități în perioada dentiției temporare și mixte.

În urma estimării relației dintre suma suprafețelor dentare afectate de carie, obturate, extrase și suma dinților afectați de carie, obturați și extrași, am dedus că relația indicilor menționați este considerabil majorată la copiii cu dizabilități, constituind în dentiția permanentă COAS/COA=1,67, în dentiția temporară cos/co=1,88 și în cea mixtă, respectiv COAS+cos/COA+co=1,87. S-a constatat că raportul COAS/COA la copiii din lotul de referință constituie 1,25, relația cos/co ‒ 1,81 și COAS+cos/COA+co, respectiv 1,7. Faptul că la copiii cu dizabilități relația dintre suma suprafețelor dentare afectate de carie, obturate, extrase și suma dinților afectați de carie reprezintă valori superioare celor estimate la copiii fără dizabilități indică extinderea procesului carios pe mai multe suprafețe, sau apariția cariei secundare, fiind semnele evoluției acute și agresive a cariei dentare (Tabelul 2.2).

În acest segment al studiului s-a estimat gradul de morbiditate prin caria dentară la copii în funcție de severitatea dizabilităților. Pentru realizarea acestui obiectiv 2315 copii examinați au fost repartizați în 3 grupuri în funcție de gradul de severitate a dizabilității. La analiza indicelui de intensitate a cariei dentare în lotul L1 am depistat corelația acestui indicator cu severitatea dizabilităților. Astfel, la copiii cu gradul moderat de dizabilitate predomină carioactivitatea redusă, estimată la 90,91% din copii, iar la copiii cu dizabilități accentuate și severe crește semnificativ frecvența activității carioase moderate și sporite. La compararea gradului de activitate carioasă în lotul de cercetare și de referință, am elucidat faptul că carioactivitatea sporită este de 2,2 ori mai frecventă la copiii cu dizabilități, comparativ cu copiii practic sănătoși (p<0,01). Ca urmare putem afirma că numărul de copii cu activitate carioasă sporită este de 6,15 ori mai mare în lotul de cercetare, comparativ cu lotul de referință (p<0,01) (Tabelul 2.3).

Tabelul 2.3. Gradul de activitate carioasă la copiii

Gradul redus de activitate carioasă a fost constatat la 58,57% din copiii cu dizabilități și 75,74% copii fără dizabilități. Pentru acest tip de carioactivitate sunt carecteristice următoarele semne: afectarea primilor molari, eventual și a molarilor secunzi, localizarea leziunilor fiind selectiv ocluzală; evoluția cariei având un caracter cronic iar progresia leziunilor facându-se lent. Rezultatele studiului nostru au elucidat faptul că numărul de copii și adolescenți liberi de carie dentară din lotul de cercetare este de 2,11 ori mai redus comparativ cu lotul de referință. Analiza statistică a permis evidențierea următorului fenomen: rata de creștere a cariei în decursul perioadei de referință la copiii cu carioactivitate redusă din lotul L1 a constituit 1,96±0,83; iar la copiii din lotul L0 ‒ 0,59±0,02.

Cea de a doua grupă este formată de copiii cu activitate carioasă moderată constituind în lotul L1 26,05% și în lotul L0 21,76% din copiii examinați cu urmatoarele caracteristici esențiale: afectarea selectivă a grupelor dentare cu respectarea celor cu rezistență înaltă la carie cum sunt caninii și frontalii inferiori. Localizarea leziunilor este dominant pe suprafețele proximale cu о evoluție moderată în suprafață și profunzime. Rata de creștere a leziunilor carioase este dependentă de starea de sănătate psiho-somatică a copiilor și metodele preventive aplicate anterior, constituind 4,47±0,48 la copiii din lotul L1 și 1,68±0,22 la copiii din lotul martor (L0).

Activitatea carioasă sporită a fost constatată la 15,38% copii din lotul L1 și 2,5% subiecți din lotul L0. Tiparul carial este caracterizat de urmatoarele semne distinctive: debutul cariei este frecvent anarhic afectând în egală măsură atât zonele vulnerable cât și cele imune, iar localizarea se poate produce simultan pe toate suprafețele unui dinte, tendința de afectare a tuturor grupelor dentare, inclusiv caninii și frontalii inferiori. Timpul posteruptiv necesar debutului cariei este, de regulă, foarte scurt pentru toate grupele dentare, dar în special pentru primii molari și, eventual, pentru cei secunzi care pot fi afectați în timpul perioadei de erupție, iar evoluția cariei are un caracter acut cu viteză mare de extindere în suprafață și profunzime.

În rezultatul analizei statistice în toate tipurile de carioactivitate în loturile L1 și L0 au fost depistate diferențe statistic semnificative între creșterea ratei cariei dentare (după indicatorii COA și COAS). S-au estimat diferențe statistic semnificative între evoluția cariei dentare la copiii cu carioactivitate redusă, medie și intensă. Datele prezentate în tabelul 2.3 denotă diferențe statistic semnificative între frecvența gradului redus și intens; precum și mediu și intens de activitate carioasă la copiii cu dizabilități, însă nu au fost depistate diferențe statistic semnificative între frecvența gradelor redus și mediu de carioactivitate. În cadrul lotului martor am stabilit diferențe statistic semnificative între frecvența gradului redus și intens de activitate carioasă, însă nu am observat diferențe statistic semnificative între frecvența gradului redus și mediu, precum și mediu și intens de carioactivitate.

Afectarea prin caria dentară este diferită la fete și băieți. În lotul de copii sănătoși la fete am înregistrat o rată majorată a cariei comparativ cu băieții, fapt care devine evident, în special la vârsta de 10-14 ani. Spre deosebire de copiii sănătoși, în lotul de copii cu dizabilități, la băieți au fost observate valori superioare ale indicelui de frecvența (de 1,2 ori) și a indicelui de intensitate a cariei dentare (de 1,62 ori) comparativ cu fetele. De remarcat faptul că rata cariei dentare este corelată cu starea de sănătate psiho-somatică a copiilor cu dizabilități, băieții luați în studiu având mai frecvent gradul sever de dizabilitate comparativ cu fetele.

Vârsta posteruptivă are о relație directă cu receptivitatea la carie a dinților definitivi tineri. Primii molari deseori devin carioreceptivi imediat după erupție, molarii doi sunt supuși aceluiași proces dar în mai mică măsură. Acest fapt este corelat în mod diferit, în funcție de starea de sănătate a copiilor: în lotul de cercetare a fost constatată o corelație puternică, iar în lotul martor – corelație medie între vârsta posteruptivă și receptivitatea la carie a dinților definitivi tineri. La estimarea ratei cariei dentare (după indicatorii COA și COAS) în loturile L1 și L0 am constatat creșterea importantă acestui indicator la copiii cu dizabilități.

Distribuția cavităților carioase este diferită pe cele două arcade în dependență de vârstă, și anume: la vârsta de până la 7 ani arcada dentară mandibulară prezintă un număr mai mare de leziuni carioase (75,83%) comparativ cu arcada maxilară (24,17%) (p<0,001). În linii generale, această tendință se menține până la vârsta de 10 ani când frecvența leziunilor carioase devine mai importantă la maxilar (62,21%) iar la mandibulă înregistrandu-se primele extracții dentare; diferențele dintre cele doua arcade cresc progresiv până la vârsta de 12-13 ani.

La nivelul grupelor dentare se înregistrează diferențe a gradului de susceptibilitate  la caria dentară. În decursul perioadei de observație am constatat că grupul molar este cel mai vulnerabil la atacul carios, fiind afectat în proporție de 73,42%, cel mai frecvent afectat dintre dinții permanenți fiind molarul de 6 ani (62,49%). Frecvența de afectare prin carie dentară a altor grupe dentare reprezintă: 13,61% pentru premolari, 11,53% – incisivi centrali superiori, deosebit de cariorezistenți sunt caninii și incisivii inferiori, fiind cariați doar în 1,43% cazuri. Trebuie de remarcat faptul că la 63,24% copii cu paralizie cerebrală infantilă, s-a identificat întârzierea erupției dinților permanenți cu 1,26±1,2 ani în raport cu termenii fiziologici. Valoarea medie a indicelui COA la copiii cu erupție întârziată este de 1,8 ori mai redus comparativ cu copiii cu patologie similară și dinții erupți la termen sau precoce.

Am constatat o distribuție simetrică a leziunilor carioase pe ambele hemiarcade și pe aceleași suprafețe ale coroanelor dentare. Suprafețele adiacente aveau același grad de vulnerabilitate la carie. În acest sens am remarcat gradul similar de afectare a feței meziale a primului molar permanent cu a celei distale a molarului secund temporar și, ulterior, cu fața distală a premolarului secund sau a feței distale a incisivului central cu cea mezială a incisivului lateral.

Locul de predilecție de inițiere a procesului carios este dependent de morfologia dentară, zona de retenție în care se formează și se maturizează placa bacteriană. Zonele retentive sunt reprezentate de: fisurile ocluzale, unde calcifierea este deseori imperfectă; fosete ce apar pe fețele palatinale sau vestibulare ale molarilor la unirea dintre cuspizi sau la unirea tuberculilor (Zukerkandl, Bolk, Carabelli), cingulum; fețele proximale sub punctul de contact, zone greu accesibile curățirii artificiale si autocurățirii. S-a constatat că cel mai frecvent sunt afectate suprafețele ocluzale ale molarului de 6 ani (51,22%). Molarul prim cu relieful accidentat al feței ocluzale a prezentat cavități carioase în proporție de 34,63%, iar frecvența leziunilor carioase în dinții cu relief șters a atins doar valoarea de 16,55%. Cavitățile carioase localizate pe suprafețele meziale ale primilor molari permanenți au constituit 32,43% din toate leziunile carioase, 7,31% din leziunile carioase au fost extinse pe suprafețele ocluzale și aproximale iar suprafețele distale au fost afectate în 6,44% de cazuri. Suprafețele meziale ale incisivilor permanenți superiori au fost afectate în 3% dintre cazuri, iar cele distale ‒ numai în 2,1% dintre cazuri.

În decursul perioadei de observație la majoritatea сорiilor practic sănătoși am remarcat succesiunea ritmică a perioadei de cariorezistență și carioactivitate. De regulă, о perioadă de vulnerabilitate este urmată de una de rezistență, și invers. Cea mai vulnerabilă perioadă de vârstă este legată de perioada pubertății. La copiii cu dizabilități perioadele de carioactivitate sporită sunt influențate, în mare măsură, de evoluția maladiilor psiho-somatice și medicația administrată.

2.4. Relația între activitatea procesului carios și tipul dizabilităților la copii

Un șir de cercetători [43-49] au depistat asocierea cariei dentare multiple și a hipoplaziei de sistem a smalțului dentar (HSSD) la copiii cu afecțiuni congenitale și ereditare. La copiii cu maladiilor genetice frecvența HSSD constituie 53,5%, la cei cu tulburări prenatale ale SNC – 48,5% iar cu afecțiunilor neurologice – 45,0%. Hipoplazia sistemică a smalțului a fost stabilită atât în dentiția permanentă, cât și cea temporară, gradul de activitate a procesului carios fiind sporit și moderat. Prezența hipoplaziei premolarilor și molarilor doi la diferite niveluri ale coroanelor dentare indică acțiunea constantă a factorilor nefavorabili asupra organismului copilului pe parcursul unei perioade mai îndelungate de timp. În anamneza celor 76,18% copii cu hipoplazie de sistem a smalțului asociată cu carie multiplă s-a constatat hipoxia tranzitorie sau permanentă în perioadele pre- și postnatale. La copiii cu carie multiplă în anamneză s-au înregistrat episoade de ischemie (spasme convulsive) permanente sau îndelungate și repetitive – reperfuzii cu tulburarea conținutului de oxigen din sânge și organe cu dezvoltarea proceselor de peroxidare în organism (hipoxie). Starea de hipoxie este specifică și pentru copiii cu afecțiuni genetice ale țesutului conjunctiv și patologie mitocondrială.

Caria dentară multiplă la copiii din acest grup are o activitate intensă atât în dentiția temporară, cât și în cele mixtă și permanentă. La copii luați în studiu este redusă considerabil rezistență funcțională a smalțului la apariția procesului carios, cauzată de mineralizarea insuficientă a țesuturilor dure dentare. Astfel, numărul dinților afectați de caria dentară variază de la 5 la 20, procesul fiind extins pe 3-5 suprafețe dentare. Cel mai frecvent cavitățile carioase au fost prezente pe suprafețele proximale și masticatorii ale dinților. Totodată, sunt frecvente și procesele carioase situate în zona cervicală, fiind prezente macule cretoase sau cavități extinse în jurul coletului dintelui (caria circulară). Astfel de fenomene au fost observate la incisivii superiori, rareori la incisivii inferiori și molarii temporari.

La copiii cu tulburări perinatale ale SNC indicele de intensitate a cariei dentare în dentiția temporară constituie 6,0±1,0. La copiii cu dentiție mixtă și permanentă acest indicator reprezintă 12,0±2,0 și 9,0±1,5, ca urmare, deosebindu-se semnificativ de valoarea acestui indicator la copiii din lotul de referință (p<0,001). Activitatea carioasă redusă a fost constatată doar la 37 de copii (4,9%) cu dentiție mixtă și permanentă, fiind afectați preponderent primii molari temporari și permanenți, leziunile carioase fiind localizate în zona gropițelor și fisurilor.

Analiza particularităților de evoluție a cariei dentare la copiii și adolescenții cu dizabilități, în funcție de vârstă, tipul și gradul de severitate a dizabilității, a permis stabilirea celor mai înalte valori ale indicelui de intensitate a cariei dentare la copiii cu PCI, retard mental sever și profund și epilepsie având gradul sever de dizabilitate (Figura 2.4).

Figura 2.4. Experiența carioasă la copii în funcție de tipul dizabilităților

În rezultatul observației clinice a 655 copii cu maladii severe ale SNC am stabilit cel mai înalt grad de activitate carioasă la copiii cărora s-au administrat preparatele anticonvulsivante, în special Fenitoina (difenilhidantoina) ‒ 5,5-difenil-2,4-imidazolidindiona, administrarea combinată a 2 preparate anticonvulsivante și tratamentul complex, prin administrarea preparatelor anticonvulsivante și tranchilizante, antidepresive și psihotrope (Tabelul 2.4).

Tabelul 2.4. Morbiditatea prin carie dentară la copii în funcție de medicația maladiilor SNC (M±ES)

* diferențele între indicatorii cu grupul martor sunt statistic semnificative, p<0,05.

** diferențele între indicatorii cu grupul martor sunt statistic semnificative, р<0,001.

Analiza particularităților de evoluție a cariei dentare la copii și adolescenți cu dizabilități în funcție de tipul și gradul de severitate a dizabilității a depistat cele mai înalte valori ale indicatorilor de morbiditate prin carie dentară la copiii cu PCI, retard mintal profund, miopatii având gradul sever sau accentuat de dizabilitate. În plus, cel mai înalt grad de activitate carioasă a fost depistat la copiii cu maladii severe ale SNC tratamentul cărora s-au administrat 2 preparate anticonvulsivante sau preparate anticonvulsivante și/sau tranchilizante, antidepresive și psihotrope. Așadar, în rezultatul studiului nostru am concluzionat că indicele de intensitate a leziunilor carioase este corelat cu vârsta copiilor cu dizabilități, tipul, gradul de severitate a dizabilității și tipul medicației maladiilor severe ale SNC.

2.5. Impactul cariei dentare și a complicațiilor acesteia asupra calității vieții

copiilor cu dizabilități

Calitatea vieții reprezintă bunăstarea fizică, psihică și socială, precum și capacitatea persoanei de a-și îndeplini sarcinile obișnuite în existența lor cotidiană [65]. Actualmente există trei categorii de cercetare a calității vieții:

1. Metode generale ‒ care descriu resursele disponibile pentru întreaga populație;

2. Metode individuale ‒ care studiază indivizi sau populații mici;

3. Metode specifice bolii ‒ care sunt folosite pentru evaluarea persoanelor cu anumite boli sau intervenții medicale.

Măsurarea calității vieții la nivel individual oferă date suplimentare privind starea de sănătate și efectele pozitive sau negative ale serviciilor de îngrijire a sănătății. Indicatorii clinici pot fi îmbunătățiți prin introducerea unei dimensiuni care să evalueze impactul social. Astfel, s-au propus un șir de indicatori care să urmărească efectele determinate ale stării sănătății sau bolii asupra următoarelor aspecte: durere, disconfort, limitare funcțională; insatisfacții de ordin estetic; limitare și restricții alimentare; comunicarea și integrarea socială; relații personale și activități cotidiene [66, 67].

Determinarea necesității în acordarea asistenței stomatologice trebuie să cuprindă nu doar evaluări clinice, ci și dimensiuni psihologice și sociale, prezența unei disfuncții clinice nefiind suficientă pentru a desemna cazul ca necesitând un tratament. Ca urmare, o determinare a necesităților stomatologice trebuie să cuprindă următoarele elemente:

– dimensiunea clinică bazată pe istoricul afecțiunilor; 

– evaluarea disfuncției, care include determinări funcționale;

– determinări privind disfuncționalitatea socială;

– pretenții individuale: percepția asupra propriilor necesități stomatologice;

– evaluarea tendinței individului de a întreprinde acțiuni preventive și eventualele obstacole în calea prevenției;

– recomandarea unui tratament/ îngrijiri eficiente și acceptabile.

Indicatorii de apreciere a calității vieții reprezintă o determinare a măsurii în care afecțiunile orale au impact asupra activităților obișnuite sau asupra activităților sociale normale și produc modificări comportamentale majore. În 1986 Cushing A. și colab. propune stabilirea indicatorilor socio-dentari prin evaluarea efectelor subiective ale stării de sănătate dentară asupra individului. Aceste efecte au fost împărțite în efecte de ordin funcțional (dificultate la masticație), efecte sociale (dificultăți de comunicare), efecte asupra stării de confort (existența durerii și a disconfortului) și efecte asupra percepției propriei imagini (insatisfacții de ordin estetic) [68].

Slade GD și Spencer AJ., 1994 au propus un profil al impactului sănătății orale (OHIP – oral health profile impact), primul indicator dentar care a utilizat un indice gradat al impactului social al afecțiunilor orale. Această determinare cuprinde 49 de elemente grupate în 7 subclase, referitoare la:

– limitarea funcțională (reducerea capacității masticatorii);

– durerea fizică (durerea dentară);

– disconfortul psihologic (conștiința);

– incapacitatea fizică (evitarea anumitor alimente);

– incapacitatea psihologică (scăderea atenției);

– incapacitatea socială (evitarea contactelor sociale);

– dizabilitatea (incapacitatea de muncă) [69].

Studiul calității vieții joacă un rol important în îngrijirile de sănătate oro-dentară. Gift H.C. si Atchinson K.A., 1995 [70] au afirmat că aprecierea calității vieții (din punct de vedere al stării de sănătate) permite corelarea parametrilor „cât de mult” și „cât de bine” trăiește un individ. Afecțiunile din sfera oro-maxilo-facială pot afecta acești parametri, conducând la alterări în perceperea imaginii de sine, a stimei de sine și a stării de bine. La nivel personal, ele influențează decizia pacientului sau a medicului privind alegerea tratamentului, iar la nivel social contribuie la înțelegerea nevoilor în asistența stomatologică a populației.

Evaluarea calității vieții asociate stării de sănătate orală este deosebit de importantă pentru practicieni. Au fost concepute diferite chestionare pentru evaluarea acestui aspect, datele rezultate putând fi incluse în studii analitice care urmăresc factorii implicați [71-73] sau modul în care individul își percepe propria stare de sănătate [74,75].

Studiile realizate de Ten Cate J. în 2001 au elucidat existența unor corelații între calitatea scăzută a vieții și un status oro-dentar deficitar, asociat cel mai frecvent cu un acces redus la serviciile stomatologice [76]. Alte cercetări [77,78] au accentuat corelația între statutul socio-economic și calitatea vieții.

Aplicarea instrumentelor de măsurare a calității vieții referitoare la sănătatea orală a copilului este dificil de realizat, deoarece conștientizarea de către copil a stării proprii de sănătate, durere, disconfort, defect estetic etc. este dependentă de vârstă și de dezvoltarea socială, lingvistică, emoțională și cognitivă [66]. Concomitent cu creșterea, copiii devin conștienți de impactul psihosocial al modificărilor estetice din zona facială și a dentiției. Măsurarea și compararea acestor schimbări la diferite stadii de dezvoltare și la diferite vârste poate fi dificilă.

Chestionarul OIDP pentru copii derivă din instrumentul de evaluare a calității vieții legate de sănătatea orală a adulților. Modificările efectuate au urmărit ajustarea termenilor medicali la capacitățile copilului în relație cu dezvoltarea lui intelectuală, cognitivă și a particularităților de limbaj. La baza acestui chestionar a stat o versiune modificată a Clasificării Organizației Mondiale a Sănătății privind Inegalitățile și Dizabilitățile [79]. Child-OIDP analizează impactul afecțiunilor orale asupra următoarelor aspecte ale activităților zilnice: alimentație, vorbire, igienizarea cavității orale, aspectul estetic, stabilitate emoțională, relaxare, activități școlare și contactul social (Tabelul 2.5) [80].

Pentru evaluarea impactului afecțiunilor cavității orale asupra calității vieții la copiii cu dizabilități am interprins un studiu caz-control pe un eșantion de 4026 copii cu vârstele cuprinse între 7-18 ani. În lotul de cercetare au fost incluși 1998 (49,63%) de copii cu diferite tipuri de dizabilități. Lotul martor l-au constituit 2028 (50,37%) de copii sănătoși care locuiesc în condiții similare.

Pentru obținerea unei imagini complete a stării de sănătate orală, intervievarea copiilor a fost efectuată în prezența părinților, cadrelor didactice sau în colaborare cu specialiștii psiho-neurologi din instituțiile rezidențiale sau centrele de reabilitare pentru copii. Prin intermediul chestionarului Child-OIDP a fost analizat impactul afecțiunilor orale asupra următoarelor activități zilnice: alimentație, vorbire, igienizarea cavității orale, zâmbet, stabilitate emoțională, relaxare, activitățile școlare și contactul social. Pentru fiecare din activitățile afectate s-au înregistrat frecvența și gravitatea impactului. Calculul scorului impactului problemelor de sănătate orală asupra fiecăreia dintre activitățile zilnice din chestionar a fost realizat prin înmulțirea scorului frecvenței (0, 1, 2 sau 3) cu cel al severității (0, 1, 2 sau 3), pentru fiecare activitate rezultând valori ale scorului impactului cuprinse între 0 și 9. Scorul final se obține prin însumarea scorurilor celor 8 activități și împărțirea la 72, exprimat procentual. Intensitatea se referă la efectul cu cel mai mare grad de severitate asupra oricăreia din cele 8 tipuri de activități sau la cel mai mare scor al impactului. Astfel, efectele afecțiunilor orale se pot clasifica pe o scală cu 6 nivele, după cum urmează: nici un efect, efect foarte redus, efect redus, efect moderat, efect grav, efect foarte grav [67, 89, 90]. Luând în considerație că copiii cu dizabilități intelectuale nu sunt capabili să aprecieze starea proprie de sănătate, să relateze adecvat senzația de durere, disconfort, defect estetic etc., pentru obținerea datelor obiective s-au luat în considerație rezultatele examinării cavității orale a copiilor și anamneza afecțiunilor depistate.

Tabelul 2.5. Chestionarele pentru evaluarea calității vieții la pacienții cu afecțiuni oro-dentare

În rezultatul studiului dat am depistat că prevalența impactului asupra calității vieții a fost de 68,53% la copiii din lotul de cercetare și 55,58% la cei din lotul martor. În ceea ce privește intensitatea efectelor, la 9,62% dintre copiii din lotul de cercetare și 4,33% dintre copiii din lotul martor s-au constatat efecte foarte grave asupra activităților zilnice cauzate de dureri dentare, la 61,03% dintre copiii din lotul de cercetare și 47,14% dintre copiii din lotul martor a fost constatat un impact asupra a 1-4 activități cotidiene. Nu a fost constatat nici un impact asupra calității vieții la 31,47% dinte copiii din lotul de cercetare și la 44,428 % dintre copiii din lotul martor.

Principalii factori depistați ca având impact asupra calității vieții cotidiene a copiilor cu dizabilități intelectuale au fost: durerea dentară (62,19%), lipsa dinților permanenți din cauza extracției lor în urma afectării prin carie și a consecințelor ei (51,83%), traumatismele dentare și a regiunii OMF (21,83%). La copiii din lotul martor a fost constatată durerea dentară în 54,20% de cazuri și o frecvență mai redusă a dinților permanenți extrași din cauza complicațiilor cariei dentare (6,83%) și a traumatismelor dentare și a regiunii OMF – 4,33% (Figura 2.5).

Figura 2.5. Cauzele afectării calității vieții la copii și prevalența lor

La copiii cu diferite tipuri de dizabilități intelectuale severitatea impactului afecțiunilor cavității orale a fost considerabilă asupra posibilității de relaxare (30,98%), consumului alimentelor (27,93%), stabilității emoționale (27,78%), igienizării cavității orale (21,83%) și redusă pentru activitățile școlare (5,16% ) și contactele sociale (1,88%). La copiii din lotul martor severitatea impactului afecțiunilor cavității orale a fost mai redusă asupra consumului alimentelor (21,41%), stabilității emoționale (11,84%), activităților școlare (5,16%), a igienizării cavității orale (6,83%) și a posibilității de relaxare (11,16%), însă este mult mai ridicată asupra contactelor sociale (9,79%) (Figura 2.3). Diferențele esențiale între severitatea impactului afecțiunilor cavității orale asupra activităților cotidiene la copiii din lotul de cercetare și martor pot fi explicate prin particularitățile comportamentale ale copiilor cu dizabilități intelectuale, care manifestă dificultăți de cooperare în timpul tratamentului stomatologic, nu sunt capabili să conștientizeze defectele esteticului sau să realizeze de sine stătător igienizarea adecvată a cavității orale și traumează frecvent regiunea oro-maxilo-facială. Este important faptul că la majoritatea copiilor cu dizabilități intelectuale activitățile cotidiene sunt influențate nu doar de afecțiunile cavității orale, dar în mare măsură și de maladiile psiho-somatice suportate: la 96,48% sunt influențate activitățile școlare, stabilitatea emoțională – la 62,19%, capacitatea de realizare a igienei orale – la 76,99%, consumul de alimente – la 24,17% copii (Figura 2.6).

.

Fig. 2.6. Prevalența impactului afecțiunilor cavității orale asupra activităților zilnice ale copiilor

S-au constatat diferențe esențiale între severitatea impactului afecțiunilor cavității orale asupra activităților cotidiene la copiii cu dizabilități intelectuale de diferite vârste: până la 12-13 ani predomină dereglarea stabilității emoționale și imposibilitatea de relaxare din cauza durerilor în regiunea OMF, provocate de caria dentară și complicațiile ei (Figurile 2.7, 2.9, 2.10), iar după vârsta de 14-15 ani predomină dereglarea consumului de alimente (masticației), cauzată de numărul mare de dinți permanenți extrași (Figurile 2.8, 2.11, 2.12).

Figura 2.7. Pacienta A., 12 ani Figura 2.8. Pacientul I., 17 ani

Figura 2.9. Pacienta L., 7ani Figura 2.10. Pacienta D., 12 ani

Figura 2.11. Pacienta M., 16 ani Figura 2.12. Pacientul C., 17 ani

Așadar, examenul clinic a fost efectuat în conformitate cu cerințele OMS pentru colectarea informației despre statusul dentar și aprecierea necesității în asistență stomatologică la copiii cu dizabilități intelectuale și copiii orfani sau lipsiți de grija părinților, instituționalizați. Această informație poate fi aplicată în monitoringul și modelarea morbidității din instituțiile rezidențiale pentru copii.

Aplicarea Child-OIDP permite de a analiza impactul afecțiunilor orale asupra următoarelor aspecte ale performanței zilnice: alimentație, vorbire, igienizarea cavității orale, zâmbet, stabilitate emoțională, relaxare, activitățile școlare și contactul social [66, 67, 71, 89-91]. Evaluarea impactului stării de sănătate orală asupra vieții zilnice este relevantă pentru crearea unor politici de sănătate care să se adreseze nevoilor copiilor cu dizabilități intelectuale și copiilor orfani sau lipsiți de grija părinților, cu stabilirea unei ierarhii a priorității îngrijirilor și pentru evaluarea bugetelor necesare pentru realizarea măsurilor de prevenire și tratament al afecțiunilor cavității orale. Child-OIDP este și un instrument de evaluare a rezultatelor activității medicale, ce pot fi folosite la aprecierea eficienței serviciilor medicale.

Astfel, afecțiunile orale au un impact asupra sănătății întregului organism, precum și un impact social și economic. O mare parte dintre factorii ce determină afecțiunile dentare reprezintă factorii de risc pentru multe boli generale. Acționând asupra lor, se va obține nu numai o ameliorare a sănătății orale, dar și reducerea riscului apariției unor maladii somatice.

2.6. Accesul și particularitățile acordării asistenței stomatologice copiilor cu dizabilități

Accesul la serviciile de educație și de sănătate este considerat în toate țările civilizate un drept fundamental al individului. În Strategia europeană 2010-2020 pentru persoanele cu dizabilități este reflectat un angajament reînnoit pentru o Europă fără bariere care se bazează pe implementarea efectivă a Convenției Organizației Națiunilor Unite privind drepturile persoanelor cu dizabilități. Pentru a promova incluziunea persoanelor cu dizabilități, au fost identificate opt domenii de acțiune comune între UE și statele membre: accesibilitate, participare, egalitate, ocuparea forței de muncă, educație și formare profesională, protecție socială și nu în ultimul rând – sănătate.

Astfel, persoanele cu dizabilități trebuie să beneficieze, în condiții de egalitate, de acces la serviciile medicale, inclusiv la asistența stomatologică. Pentru garantarea acestui principiu de egalitate, serviciile trebuie să fie gratite sau asigurate de stat, iar pentru cele care necesită plată ‒ prețurile trebuie să fie accesibile și adaptate la nevoile specifice ale persoanelor. Strategia europeană 2010 – 2020 pentru persoanele cu dizabilități: http://europa.eu/legislation summaries/employment_an_social_policy/disability_and_old_age/em0047ro.htm.

În țara noastră a fost adoptată Legea Nr. 88 din 29.05.2014 pentru modificarea și completarea articolului 20 din Legea ocrotirii sănătății nr. 411-XIII din 28 martie 1995, (Publicat: 20.06.2014 în Monitorul Oficial Nr. 160-166 art Nr: 355) care prevede asistența medicală stomatologică în volum deplin, acordată copiilor cu vîrsta de pînă la 12 ani, cu excepția protezării și restaurării dentare.

În pofida acestui fapt, în Republica Moldova sărăcirea populației și în special a famiilor care îngrijesc de persoane cu dizabilități a generat o serie de forme de excluziune socială de la aceste servicii, fapt specific țărilor cu probleme de infrastructură și populație cu un standard de viață scăzut. Inegalitatea socială și polarizarea accesului la aceste servicii se manifestă în prezent și prin diferențele mari între populația din urban, cu acces rapid la servicii medicale, și populația din rural, la celălalt pol, cu probleme de accesare a serviciilor la nivel primar (în multe dintre localități) și pentru care beneficierea de servicii specializate presupune deplasarea spre centre, deplasare greoaie prin costuri și distanță, pentru o populație având puține resurse financiare disponibile.

Actualmente în Republica Moldova afecțiunile stomatologice, fiind în ofensivă permanentă, au devenit o problemă medicală și socială, grație frecvenței ei înalte (96,8% la copii) și numărului considerabil de complicații locale, locoregionale și generale.

Din cauză că prevalența proceselor inflamatorii odontogene ale regiunii maxilo-faciale a crescut cu 52%, s-au majorat cazurile de mediastenite cu 5,6%, septicemie – cu 8%, a cazurilor letale din cauza complicațiilor – cu 4%. Este în continuă creștere prevalența maladiilor tractului gastrointestinal, cardiovascular, excretor ș.a., în declanșarea cărora un rol deosebit joacă existența focarelor cronice de infecție odontogenă.

Tratamentul afecțiunilor stomatologice este deseori tardiv și paliativ, în plus este deosebit de costisitor și necesită surse bugetare considerabile, care nu pot fi suportate de economia Republicii Moldova. La momentul dat pentru tratamentul stomatologic și aplicarea măsurilor preventive pentru un copil se alocă o sumă de insuficientă (circa 47 lei anual – 2,81 EURO).

Condițiile precare de existență, alimentația insuficientă, agresiunea factorilor nocivi din mediul exterior determină creșterea morbidității generale și implică o agravare și mai accentuată a stării sănătății orale. În aceste condiții cea mai vulnerabilă pătură a populației sunt copiii.

Asistența stomatologică a copiilor cu dizabilități se reduce la rezolvarea cazurilor de urgență, iar tratamentul se efectuează doar la adresare. Rezolvarea cazurilor de carie complicată și chiar carie simplă a dinților permanenți se reduce la extracția acestora, fapt care afectează p agravează subdezvoltarea oaselor scheletului maxilo-facial și duce la apariția anomaliilor dento-maxilare. Dispensarizarea stomatologică și reabilitarea copiilor cu dizabilități se realizează doar la un număr redus de copii, iar necesitatea îmbunătățirii calității asistenței stomatologice acordate copiilor care suferă de diferite tipuri de dizabilități a fost menționată în lucrările multor autori [38,40,43,47-52,58,62]. O atenție deosebită numeroși autori au acordat implementării măsurilor de prevenire a afecțiunilor dentare la copiii cu dizabilități în două etape. Prima etapă include identificarea timpurie și eliminarea factorilor prenatali la femeile gravide, sanarea cavității orale, normalizarea metabolismului proteic-mineral, prescrierea preparatelor care conțin calciu și fluor și aplicarea locală a remediilor preventive. A doua etapă constă în identificarea factorilor individuali de risc, dispensarizarea la pediatru și stomatolog, alimentarea rațională, prescrierea complexelor de polivitamine și minerale, aplicarea metodelor locale (topice) cariopreventive, deprinderea metodelor raționale de igienă a cavității orale și ghidarea copiilor în realizarea tehnicii corecte de periaj dentar [40,48,52,61]. Cu toate acestea, aceste recomandări nu au fost implementate în practică, în literatura de specialitate nu există informații cu privire la rezultatele celei de-a doua etape de asistență stomatologică pentru copiii cu dizabilități accentuate și severe.

Studiul nostru efectuat pe un eșantion de 4673 copii instituționalizați a stabilit gradul sporit de morbiditate prin carie dentară. Analiza componentelor indicelui COA a elucidat că componenta ”carie” (C) este cel mai mare contribuitor la index. Această tendință este caracteristică majorității țărilor mai puțin dezvoltate, atât la copiii de vârstă școlară, cât și cei de vârstă preșcolară sau fragedă, demonstrând o prevalență crescută a necesității tratamentului afecțiunilor dentare și aplicare a măsurilor preventive. Din numărul total de copii cu dizabilități, doar 35,98% au beneficiat de tratament stomatologic și aplicarea măsurilor preventive, preponderent copiii cooperanți, cu dezvoltare intelectuală normală sau cu forme ușoare de retardare mintală. Conform studiului realizat, nivelul sporit al morbidității prin caria dentară la copii și a numărului impunător de dinți extrași în urma consecințelor cariei dentare, în special la copiii cu dizabilități intelectuale se explică prin amânarea tratamentului stomatologic de părinții pacientului sau persoanele care îl îngrijesc până în momentul apariției unei simptomatologii accentuate. În plus, abordarea clinică a acestei categorii de pacienți este deosebit de dificilă din cauza dificultăților de cooperare, percepere, înțelegere și frica copilului cu deficiențe mintale de tratamentul stomatologic. Aceste fapte argumentează necesitatea inițierii și realizării programelor de sănătate orală în instituțiile pentru copii, cu aplicarea mijloacelor și metodelor moderne de prevenire și tratament al afecțiunilor cavității orale, fapt care va contribui la reducerea prevalenței și incidenței principalelor afecțiuni stomatologice. Astfel, problema de optimizare a asistenței stomatologice pentru copiii, care suferă de dizabilități, reprezintă una dintre cele mai importante sarcini ale stomatologiei pediatrice și necesită studiere și dezvoltare în continuare.

Copiii cu dizabilități intelectuale și psihice de gravitate accentuată și severă manifestă un tipar comportamental total necooperant, incontrolabil, capacitatea lor de comunicare fiind absentă sau diminuată considerabil; fapt care reprezintă un impediment în timpul tratamentului afecțiunilor cavității orale și necesită administrarea anesteziei generale în acordarea asistenței stomatologice. Circa 42,98% (389) din copii cu dizabilități intelectuale izolate și 853 (63%) din copii cu dizabilități multiple prezintă tulburări de vorbire, fiind dificilă sau imposibilă stabilirea contactului verbal chiar și cu ajutorul părinților sau personalului care-i îngrijesc. La copiii cu hemipareză în cele mai multe cazuri dizartria este cauzată de hipotonia mușchilor articulatori, a muschiului circular al gurii și mușchilor limbii. La copiii cu hiperkinezii, vice-versa, dizartria este provocată de spasticitatea acestor mușchi. În general, tulburările de vorbire au fost înregistrate la 95,4% din copiii care suferă de diferite forme de paralizie cerebrală infantilă. Tulburările de respirație au fost semnalate la 95,4% din copiii cu PCI, la copiii cu hemipareze prevalează respirația orală iar la copiii cu hiperkinezii și diplegii și retardare mintală se poate observa respirația de tip mixt. Tulburarea funcției de masticație și deglutiție a fost identificată la copiii din ambele grupuri, în 88,1% din cazuri disfuncțiile de respirație și deglutiție sunt asociate cu dereglarea închiderii fiziologice a buzelor. De regulă, a fost observată închiderea incompletă a buzelor, având frecvența 80,3±3,5%. Astfel, particularitățile dezvoltării psiho-emoționale ale copiilor care suferă de maladii cerebrale, dificultățile în contactarea directă cu acești copii, impun abordarea clinică specifică a acestor copii.

Așadar, în baza analizei literaturii de specialitate am dedus faptul că la copiii cu dizabilități morbiditatea prin caria dentară depășește semnificativ experiența carioasă la copiii sănătoși. Astfel, frecvența cariei dentare și a complicațiilor ei variază între 63% și 94,7% la copiii cu patologie congenitală a sistemului nervos central. Cea mai mare intensitate a procesului carios este caracteristică pentru pacienții cu forme severe ale patologiei SNC cauzate de un complex de factori etiologici care acționează la etape diferite de dezvoltare a organismului. A fost elucidată creșterea intensității cariei dentare, în funcție de gravitatea tulburărilor neurologice asociate, gradul de retardare mintală, a numărului și severității infecțiilor suportate.

Estimarea gradului de morbiditate prin carie dentară la copii în Republica Moldova a evidențiat majorarea indicelui de frecvență de 1,4 ori și a indicelui de intensitate a cariei dentare de 1,97-2,4 ori la copiii cu dizabilități, comparativ cu copiii fără dizabilități. Prevalența efectelor negative ale stării de sănătate orală asupra activităților zilnice ale copiilor cu dizabilități prezintă severitate sporită la 68,53% subiecți. Principalele cauze ale impactului leziunilor carioase netratate asupra calității vieții copiilor cu dizabilități sunt: durerea dentară și extracția prematură a dinților permanenți. Starea sănătății orale afectează calitatea vieții copiilor în principal prin efecte asupra posibilității de relaxare și stabilității emoționale, consumului alimentelor și igienizării cavității orale.

Nivelul sporit al morbidității prin caria dentară și numărul impunător de dinți extrași în urma consecințelor cariei dentare la copiii cu dizabilități demonstrează prevalență sporită a necesității în tratament stomatologic și acordarea asistenței stomatologice la nivel insuficient, abordarea clinică a acestei categorii de pacienți fiind influențată de particularitățile comportamentale ale copiilor. Analiza rezultatelor cercetărilor noastre a elucidat necesitatea inițierii și realizării programelor de sănătate orală în instituțiile pentru copii, cu aplicarea mijloacelor și metodelor moderne de prevenire și mini-invazive de tratament al afecțiunilor cavității orale, fapt care va contribui la reducerea prevalenței și incidenței principalelor afecțiuni stomatologice. Ameliorarea asistenței stomatologice la copiii cu dizabilități intelectuale în actualele condiții ale Republicii Moldova trebuie concepută prin orientarea spre prevenirea principalelor afecțiuni dento-parodontale.

3. PREDICȚIA RISCULUI CARIOS LA COPIII CU DIZABILITĂȚI

3.1. Factorii de risc în apariția procesului carios

Caria dentară a fost descrisă încă din antichitate, dar definiția s-a limitat la câteva simptome, cauzele ei fiind neclare. Termenul carie provine din latină „caries”semnifică „putred”, semn caracteristic procesului de degradare a lemnului. În Europa medievală termenul a fost folosit pentru a descrie leziunile cu pierdere de țesut dur – osteomielita și caria dentară. După un timp termenul „caries”a fost preluat definitiv de limbajul medical, deoarece descria foarte sugestiv leziunea în stadiul de cavitate. De-a lungul timpului definiția cariei dentare s-a modificat, evoluând de la un singur simptom – cavitatea carioasă, la conceptul de boală carioasă, termen aflat în uz pentru a descrie o patologie complexă și foarte variată.

Începând cu secolul XIX, cercetarea în domeniul cariologiei s-a direcționat spre identificarea factorilor etiologici, astfel s-a definit clar conceptul de carie dentară. La sfârșitul secolului XX – începutul secolului XXI caria dentară este considerată o afecțiune dieto-bacteriană [1-10], infecțioasă și transmisibilă, al cărui agent patogen este reprezentat de Streptococcul mutans [11-19].

Inițierea procesului de demineralizare a smalțului dentar și apariția ulterioară a leziunii carioase este guvernată de o complexitate de factori etiologici [19-31]. Influența relativă a fiecărui factor nu este complet elucidată. Un șir savanți afirmă faptul că caria dentară este un proces multifactorial, dobândit și influențat de condițiile mediului înconjurător [32-36]. Conform viziunilor unor autori, la originea procesului carios este interacțiunea a trei factori – după Krichevsky și Keyes (1969): susceptibilitatea dintelui (terenul) și mediul bucal; biofilmul cavității orale și substratul alimentar fermentabil, Konig în 1969 mai menționează un factor important în inițierea cariei dentare – timpul. Numai interacțiunea acestui complex de factori va declanșa procesul carios [4].

Pornind de la schemele devenite clasice propuse de Keyes și Konig, Urbie și Cladis, 1990 au menționat dependența riscului carios în funcție de vârsta individului [37]. Llamas Cadaval R. și colab., 1998, au completat schemele etiologiei cariei dentare cu factorii de inginerie biodentară (FIB). FIB sunt biomecanici, biochimici și bioelectrici care provoacă fisuri, permițând difuziunea agenților acizi demineralizanți [38].

Caria nu se produce instantaneu, cu atât mai mult dacă dintele prezintă o rezistență carioasă înaltă. Substratul influențează, de asemenea, asupra răgazului de apariție a leziunii carioase, astfel, reducerea hidrocarbonatelor în rația alimentară amână declanșarea cariei dentare și reduce prevalența acesteea [39].

Majoritatea savanților susțin că caria dentară este un proces complex cu evoluție cronică lentă în țesuturile dure dentare, care apare în rezultatul acțiunilor combinate nefavorabile ale factorilor exo- și endogeni, locali și generali, caracterizat prin demineralizarea țesuturilor neorganice și distrugerea celor organice [40]. Leziunea carioasă este provocată de un dezechilibru între ionii de calciu și fosfat din salivă și din țesuturile dure dentare, dezechilibru mediat de microorganismele plăcii bacteriene și care poate fi influențat de fluor [41-43]. Conform opiniei A Thylstrup, caria dentară este  boala ce afectează sedii specifice, provocată de activități bacteriene localizate [44]. W.H. Bowen susține că leziunea carioasă nu apare în absența plăcii bacteriene sau a carbohidraților fermentabili, astfel încât el o consideră o boală dieto-bacteriană [45]. S. Reisine a conceptualizat caria dentară ca rezultatul interacțiunii dintre factorii genetici și cei de mediu în care componentele biologice, sociale, comportamentale și psihologice au un mod complex de manifestare [46], iar evoluția de la leziunea incipientă, non-cavitara, reversibilă spre leziunea cavitară, ireversibilă, se desfășoară lent, prin perturbarea echilibrului dintre procesele de demineralizare si remineralizare, în favoarea demineralizarii, la interfața dintre placa bacteriană și dinte [47, 48].

Actualmente se consideră unanim că etiologia cariei dentare este multifactorială [49]. Deși savanții în anumite situații particulare nu neagă importanța factorilor interni, în majoritatea covîrșitoare a studiilor caria dentară este considerată rezultatul acțiunii unor factori exteriori. A doua direcție în cariologie se bazează pe conceptul biologic, care accentuează relația organului dentar cu întregul organism și mediul exterior [50-54].

Este binecunoscut faptul că inițierea procesului carios are loc în momentul în care în cavitatea orală se instituie situația cariogenă. Susceptibilitatea la caria dentară este condiționată de calitatea structurilor dentare, de deficiențele din timpul formării matricelor sau a mineralizării lor și incorporarea inadecvată a fluorului (F) în suprafața smalțului în timpul maturizării structurilor dentare [32-36, 39, 40, 50-54]. Acestea vor vor oferi o slabă rezistență la acțiunea de solubilitate și demineralizare la suprafața smalțului dintelui. Prezența F în smalț este corelată cu predispoziția redusă la carie. Structura dintelui, condiționată genetic de existența și mărimea matricei organice, este influențată la rândul ei și de gradul de mineralizare al acesteia, ceea ce face legătura între factorii ereditari și generali [50-55]. Ea este influențată de râspunsul individual în fața condițiilor endogene (pre- și postnatale), dar și de răspunsul la medicațiile aferente. Importantă este perioada de formare și mineralizare a dinților copiilor și de perioada gravidității mamei și perioada primei copilării [36, 39, 50-54, 56, 57]. Astfel, bolile infecțioase, tulburările de nutriție și metabolism, inclusiv tulburările trecătoare, pot să-și lase amprenta pe stuctura și calitatea țesuturile dure în formare, cu condiția ca intensitatea lor să depășească un anumit nivel. Maladiile somatice sunt tratate printr-o medicație specifică, medicație care, la rândul ei, poate influența condiția dentară, fie prin modul de administrare (siropuri medicamentoase administrate timp îndelungat), fie prin efectele secundare [57]. Variația individuală a vulnerabilității la carie este indiscutabil dictată genetic, dar caracterul este poligenic și minor comparativ cu cel al factorilor externi, care acționează în perioada de formare și care ar fi capabile să producă modificări în ereditate [55]. După opinia unor autori un dinte este susceptibil sau rezistent la carie. Factorii genetici au influiență incontestabilă asupra locului și momentului apariției cariei [53, 55, 58-62]. Elementele ce se transmit ereditar, capabile să favorizeze acțiunea cariogenă, sunt structura țesuturilor dure dentare și defectele acestora, morfologia și poziția dinților în arcadă, rata fluxului salivar, compoziția și factorii de protecție a salivei, caracterul răspunsului imun, consumul și metabolismul hidrocarbonatelor [55, 58-60]. Contrar afirmațiilor de mai sus, după opinia unor autori, ceea ce se moștenește sunt obiceiurile alimentare (dieta) și cele de igienă orală, deci caria dentară este mai curând o boală familială decât ereditară [61, 62].

Este un fapt bine cunoscut astăzi că gradul de cariorezistență este dependent de proprietățile țesuturilor dentare și starea sănătății organismului. Rezistența smalțului la nivel molecular este în dependență de compoziția chimică a apatitei smalțului, prezența locurilor vacante, de substituțiile izo- și heteromorfe în cristale, raportul componenților organici în molecule, coeficientul Ca/P [29, 30, 32-35, 64, 68, 69, 71, 73-76]. Un număr impunător de studii au elucidat faptul că la nivel tisular există particularități structurale, care influențează cariorezistența: defectele de structură ale smalțului (mărimea și numărul defectelor); gradul de duritate; caracterul regulat al structurii, densitatea plasării cristalelor în prisme, existența fasciculelor și lamelelor, poziția lor, gradul de maturizare a structurilor smalțului, saturația lor cu calciu, fosfat și fluor [32, 50-54, 68, 69, 73, 75, 76]. La nivelul dintelui (ca organ) există particularități structurale, care contribuie la apariția cariei dentare. Astfel, la persoanele carioreceptive se depistează fisuri profunde, bine reliefate, asemuite unui gât de sticlă, caracterizate printr-o mineralizare redusă. La indivizii cariorezistenți fisurile sunt superficiale, suficient de mineralizate și sunt accesibile periajului dentar. S-a constatat că la nivel de sistem – arcade dentare și maxilare – există diferențe structurale considerabile între persoanele cariorezistente și carioreceptive. La copiii cariorezistenți spațiile interdentare sunt mai mari, iar anomaliile dento-maxilare au o frecvență mai redusă [33, 65, 69, 75]. La nivel de organism au fost evidențiate semnele caracteristice, manifestate prin particularitățile structurale ale scheletului și funcțiile glandelor salivare la indivizii cariorezistenți [ 20, 44, 55, 57, 58, 65, 66, 69, 75]. Unii autori explică rezistența stratului superficial al smalțului la atacul carios prin conținutul de microelemente (molibden, vanadiu, stronțiu, calciu și fosfor), dar în special al fluorului [63,72-74, 76].

Odată cu aprofundarea cunoștințelor și progresul științei, s-a ajuns la etapa când caria dentară nu mai este considerată un proces distructiv ireversibil, ci în anumite situații clar definite procesul este reversibil. Prin urmare, în acest context măsurile cariopreventive dobândesc un teren tot mai larg. Orientarea spre prevenire și nu în primul rând spre tratament necesită eficientizarea metodelor de prevenție primară și secundară, axate pe evaluarea riscului individual și adresate indivizilor/ populațiilor cu risc [78].

Riscul de îmbolnăvire reprezintă totalitatea condițiilor sau circumstanțelor care ar putea prezenta un pericol pentru sănătate și ar situa individul, sau grupul uman asupra căruia acționează, într-o poziție de inferioritate față de alți indivizi sau alte colectivități cu caracteristici identice – constituie unul dintre elementele de bază care trebuie luate în considerare la definirea stării de sănătate. În literatura de specialitate pe tema prognozării cariei dentare se face referire de multe ori la următorii termeni: factor de risc, indicator de risc, predictor de risc, factor de prognostic, model de prognozare, model de risc. Termenul „factor de risc” este utilizat doar din anul 1960, din acel moment definiția fiind modificată esențial, iar în pofida utilizării acestuia pe scară largă, în literatură științifică se prezentă destul de vag. Conform opiniei expuse de Leus P., factorii de risc în apariția afecțiunilor stomatologice sunt o varietate de factori de mediu naturali și condiții nocive, produsele nesănătoase ale activității umane, obiceiurile nesanogene, care contribuie la dezvoltarea și/sau accentuarea gravității afecțiunilor [79].

În tabelul 3.1 sunt prezentate definițiile termenilor care reflectă riscul apariției afecțiunilor cavității orale propuși de Beck J.D. [80]

Tabelul 3.1. Definiția termenilor care reflectă riscul apariției afecțiunilor cavității orale,

după Beck J. D., 2014

În majoritatea studiilor de specialitate factorii de risc în apariția cariei dentare sunt clasificați după următoarea schemă:

Factorii biologici: experiența carioasă anterioară, modificări de structură ale smaltului, zone anatomice dentare susceptibile, hipoplazia de smalț, concentrația sporită a Streptococului Mutans în salivă și placă bacteriană, carii de biberon în antecedente, factori genetici ș.a.

Maladii sistemice, tratamente sau dizabilități care pot influența riscul carios:

modificări în formarea sau compoziția salivei (boli autoimune, SIDA, diabet, b. Parkinson, fibroza cistică, HTA, senilitatea, depresia endogenă, tratată cu antidepresive, tumori craniene, cicatrice postchirurgicale, tumori ale glandelor salivare, sialolite, sialoadenite);

modificări ale obiceiurilor alimentare, tulburările de alimentație bulimia sau anorexia, consumul frecvent al alimentelor cu potențial cariogen și administrarea medicamentelor (cu conținut crescut de zahăr sau cu efect inhibitor salivar): anticolinergice, antihipertensive, analgetice, neuroleptice, antidepresive, antiasmatice, diuretice, citostatice, somnifere, medicație anti Parkinson, etc.;

radiații care afectează regiunea capului și gâtului, conducând la distrugerea glandelor salivare;

boli în perioada primei copilării care influențează formarea smalțului;

dizabilități fizice sau psihice.

Factorii socio-demografici includ: venitul familiei, vârsta mamei, etnia, ocupația părinților, rangul copilului, numărul mare de membri în familie, mediul de trai, statut de emigrant, lipsa serviciului, lipsa îngrijirii materne, sănătate orală inadecvată a părinților, concentrația insuficientă a F în apa potabilă și fluorizare suboptimală, concentrația sporită a Streptococului Mutans în salivă și placă bacteriană la părinți.

Factorii comportamentali reprezintă: lipsa alăptării naturale, frecvența alăptării, folosirea biberonului cu băuturi îndulcite în timpul somnului sau la cerere, vârsta primei examinări cu scop preventiv la medicul stomatolog, particularitățile dietei și orarul alimentar inadecvat (gustări frecvente, cantitate mare de glucide rafinate și produse de patiserie), igienă orală necorespunzătoare (frecvența periajului, vârsta începerii periajului, lipsa pastei cu F, tehnica incorectă de periaj), crearea deprinderilor nesanogene în mediul familiar (lipsa supervizării periajului de către părinți, periaj și flossing neregulat al mamei, transfer salivar maternal la copil), vizite neregulate la stomatolog, lipsa de cooperare și anxietatea crescută a copilului, ș.a [9, 19, 20, 22, 81].

Prognosticul cariei dentare reprezintă obiectul de studiu al cercetărilor în domeniul cariologiei din întreaga lume în decursul a multor decenii. Aplicarea metodelor de prognozare și evaluare a riscului cariei dentare la nivel de comunitate, de grup, precum și prognosticul individual reprezintă suportul esențial pentru planificarea masurilor de prevenire și tratament al acestei afecțiuni.

Prognosticul cariei dentare la nivel comunitar reprezintă evidențierea tendințelor de dezvoltare a cariei în întreaga lume, pe continent, în țară, stat sau regiune, raion, oraș sau localitate de tip urban, rural, etc.

La nivel de grup prognozarea aceste afecțiuni presupune identificarea grupurilor de subiecți, care din cauza unor particularități, sunt cei mai predispuși la carie dentară. În astfel de situații se pot include perioade de vârstă, stării fiziologice ale organismului, maladii și statutul socio-economic.

La nivel individual se determină predispunerea la carie a fiecărui individ. În plus, în unele cazuri particulare, este necesar de a determina predispoziția la carie la nivelul arcadelor dentare, a anumitor dinți și chiar a suprafețelor acestora.

Pentru identificării grupurilor de subiecți cu risc sporit de formare a noilor leziuni carioase se utilizează predictorii de risc, care, de regulă sunt asociați cu progresarea bolii, dar nu reprezintă întotdeauna o cauză directă. Cu ajutorul predictorului se poate identifica un risc, dar nu se pot selecta metodele de prevenire și tratament adecvate.

Se identifică anumite perioade de vârstă, în decursul cărora frecvența apariției noilor leziuni carioase este maximă.

Vârsta de la 1 la 2 ani – perioada erupției primilor dinți temporari. În această perioadă este posibilă colonizarea timpurie a cavității orale cu microorganisme acidogene, în special, Streptococcus mutans, care se produce, de regulă, în rezultatul transmiterii microorganismelor de la mamă la copil în caz de nerespectare a regulilor de igienă. Igienă orală precară asociată cu alimentarea nesanogenă (alimentarea frecventă cu băuturi îndulcite cu biberonul, în special, în timpul nopții) însoțește caria dentară timpurie la copii.

Vârsta de la 5 la 7 ani – perioada de erupție a primilor molari permanenți, fisurile cărora sunt cel mai susceptibile la apariția noilor leziuni carioase.

Vârsta de la 11 la 14 ani – perioada de erupție a molarilor permanenți secunzi. Fisurile lor și suprafețele proximale ale dinților posteriori erupți sunt cei mai predispuși la apariția noilor cavități carioase la această vârstă [79, 80].

3.2. Metode și instrumente de estimare a riscului carios

Evaluarea riscului carios este fundamentul pe care se bazează planificarea măsurilor preventive și a tratamentului pentru managementul eficient al leziunii carioase, ce ar trebui sa devină prin rutină integrat in examinarea orală extensivă a pacientului și în examinările periodice. Planul de tratament trebuie sa cuprindă atât strategiile de management ale cariei, cât și planurile de restaurare a leziunilor distructive create de afecțiune. Strategiile de management ale cariei includ terapia chimică de reducere a atacului bacterian, fluorizarea și alte terapii de remineralizare a leziunilor cavitare, dispensarizarea și educația pacienților pentru schimbarea comportamentelor riscante pentru sănătate. Daca este indicat tratamentul chirurgical, de exereză a țesuturilor dure dentare, trebuie aplicat principiul mini-invaziv. Aprecierea riscului și recomandările de tratament se bazează pe conceptul modificărilor în echilibrul cariei dentare (Caries Balance, sau Balanța Cariei), în favoarea factorilor declanșatori ai cariei dentare (bacteriile, absența unei salive „sănătoase”, dietă necorespunzătoare – ingestie frecventă de carbohidrați fermentabili) care „înving” factorii de protecție (saliva, F, dietă corectă, factori antibacterieni). Reprezentarea grafică a balanțe între factorii declanșatori și factorii de protecție în evoluția cariei dentare, adaptată după Featherstone J.D., 2004 este prezentată în figura 3.1 [20]. Astfel, evaluarea riscului se efectuează în două etape: prima de determinare a indicatorilor specifici, a factorilor de risc și a factorilor de protecție, a doua este determinarea nivelului de risc în urma combinației acestor factori. Anumiți factori patologici specifici și factori de protecție determină echilibrul dintre progresia, oprirea în evoluție sau etapa reversibilă a bolii carioase.

Figura 3.1. Balanța între factorii declanșatori și factorii de protecție în evoluția cariei dentare, adaptată după Featherstone J.D., 2004 [20]

Pitts N.B. și coaut. în 2003 au elaborat Programul Național de Examinare Dentară în Marea Britanie (National Dental Inspection Program U.K – NDIP), recomandând evaluarea riscului carios și divizarea ulterioară a copiilor din școlile primare și din liceu în trei categorii de risc:

risc crescut de carie – copiii care necesită imediat acordarea asistenței stomatologice;

risc carios mediu – copiii la care acordarea asistenței stomatologice nu trebuie amânată timp de 2-4 săptămâni;

pentru copiii cu risc carios scăzut asistența stomatologică poate fi inclusă in cadrul unui program de sănătate oro-dentara) [682].

În continuarea celor propuse, Pitts N.B. și coaut., 2004 și 2006 orientează atenția medicilor dentiști către necesitatea utilizării termenului pacienți cu risc carios mare și la analizarea factorilor de risc începând cu copiii de vârstă fragedă și recomandă următorul algoritm de evaluare a riscului carios (Tabelul 3.2) [83-85].

Tabelul 3.2. Algoritmul de evaluare a riscului carios după Pitts N.B., 2004

Acest algoritm de evaluare include toți factorii ce pot fi observați cu ușurință sau depistați în timpul examenului cavității orale de rutină. Evaluarea menționată este indicată în ședința inițială și repetată la fiecare ședință de control/ intervenție preventivă, pentru a observa evoluția riscului carios în urma intervențiilor terapeutice și modificărilor comportamentale ca urmare a motivării și educării pacientului.

Pentru a realiza predicția riscului cariogen școala dentară suedeză a elaborat Programul Software Cariogram, care realizează o corelație între factorii determinanți ai bolii carioase, exprimarea grafică a riscului cariogen, elaborarea schemelor specifice de prevenție bazate pe încadrarea pacienților în grupe de risc [86]. După introducerea datelor pacientului, programul evaluează și rezumează rezultatele în diagramă de structură circulară, care ilustrează grafic „șansa de a evita cariile în viitor“. Astfel, riscul cariogen este ilustrat prin cariogramă, care reprezintă și un program educațional interactiv, pentru o înțelegere mai bună a aspectelor multifactoriale ale cariei dentare. Acest mod de a ilustra interacțiunea dintre factorii care contribuie la dezvoltarea cariilor sistematizează etapele de evaluare și analiză a componentelor individuale de risc carios [87].

Software Cariogram este un mijloc util care permite scurtarea timpului de apreciere a riscului la caria dentară și un instrument eficient de motivare a pacienților în vederea prevenirii afecțiunilor dentare:

realizează o corelație între factorii determinanți ai bolii carioase;

exprimă grafic riscul cariogen;

permite scurtarea timpului de apreciere a riscului la caria dentară;

este un instrument eficient de motivare a pacienților în vederea prevenirii afecțiunilor dentare;

se aplică la elaborarea schemelor specifice de prevenție.

Evaluarea prin cariogramă a riscului carios se face analizând următorii parametri:

experiența carioasă, evaluată prin aprecierea indicelui COA (DMFT);

antecedentele personale generale, constatate prin metoda chestionarului;

placa bacteriană;

obiceiul de a consuma alimente care conțin glucide rafinate între mese: consumul de hidrocarbonate, metoda chestionarului;

frecvența meselor pe zi, metoda chestionarului;

utilizarea fluorului în programul de igienă orală, metoda chestionarului;

identificarea plăcii bacteriene acidogene cu utilizarea Plaque Indicator Kit, GC;

determinarea concentrației Streptococcului Mutans în saliva cu utilizarea Saliva-Check Mutans, GC;

aprecierea pH-ului salivar, capacității de tampon a salivei și ratei fluxului salivar prin aplicarea Kitul Saliva-Check Buffer, GC [86, 87].

Testarea poate fi realizată ca parte a examinării stomatologice a copiilor cu scop preventiv, iar rezultatele pot fi explicate pacientului pe parcursul discuției referitoare la metodele de prevenție și tratament. Împreună, medicul stomatolog și pacientul vor putea să stabilească un plan pentru restabilirea echilibrului salivar. Pentru a utiliza cariograma în aprecierea riscului carios trebuie luați în considerare factorii: microbian, alimentar, teren, circumstanțele pentru a aprecia probabilitatea de a evita apariția cariei dentare. Aceste date trebuie coroborate cu datele obținute din examenul clinic.

Așadar, cariograma reprezintă o diagramă de structură circulară, care este constituita din 5 sectoare, semnificația sectoarelor fiind următoarea (Figura 3.2):

sectorul verde arată o estimare a șansei actuale de a evita apariția de noi carii;

sectorul albastru închis reprezintă dieta;

sectorul roșu reprezintă bacteriile bazat pe combinația dintre cantitate de placă bacteriană și Streptoccocul mutans;

sectorul bleu reprezintă susceptibilitatea bazată pe combinația program de fluorizare, secreție salivară, capacitate tampon salivară;

sectorul galben reprezintă circumstanțele bazate pe combinația experienței carioase și maladiile somatice ale individului.

Riscul cariogen este definit de multe ori ca fiind „probabilitatea de a exista câteva evenimente periculoase [86]. Predicția unor noi leziuni carioase sau a evoluției celor existente, evaluează riscul carios. Importanța acestei predicții se evidențiază ca o măsură preventivă ce poate fi direcționată la persoanele cu risc carios ridicat [86-88].

Așadar, pentru selectarea grupei de risc sau a riscului individual s-au întreprins mai multe încercări, dar nu s-a găsit o metodă perfectă care să ia în considerare etiologia plurifactorială a cariei dentare. Pe de altă parte, un șir de factori însoțesc apariția numărului crescut de leziuni carioase, motiv pentru care evaluarea acestor parametri ar face mai ușoară stabilirea riscului carios. Totodată, aplicarea tratamentului profilactic și/sau restaurativ este eficace numai dacă luăm în considerație grupa de risc din care face parte pacientul respectiv. Controlul cariei dentare se poate realiza prin reducerea sectoarelor ce poate fi unidirecțională pe un anumit sector sau multidirecțională pe mai multe sectoare.

Figura 3.2. Cariograma pacientei D.E.

Susceptibilitatea la carie dentară a copiilor cu diferite tipuri de dizabilități

Extinderea perioadei de formare a organului dentar pe parcursul unei etape lungi crează riscuri extrem de largi pentru intervenția unor factori etiologici variați: ereditari, congenitali și dobândiți. Astfel, factorii patologici care provoacă maladiile psiho-somatice influențează și starea de sănătate a cavității orale ale copiilor [89-99].

În rezultatul studiilor clinice a fost stabilită corelația între gradul înalt de activitate a procesului carios la copii și particularitățile evoluției perioadei prenatale [95, 97-99]. Patologia sarcinii, în toate formele sale, afectează procesul de formare și maturizare a smalțului dentar, urmate ulterior de apariția cavităților carioase multiple [89, 91, 93, 94]. La copiii mamele cărora au suferit de toxicoze precoce de sarcină, frecvența cariei dinților temporari a constituit 82%, iar a dinților permanenți – 45%, la copiii mamele cărora au suportat toxicoze tardive de sarcină, respectiv – 88% și 52%, iar la copiii mamele cărora au suportat toxicozele precoce și tardive – 93% și 70%, corespunzător. În general, acțiunea factorilor nocivi în perioada prenatală au condus la formarea cariei dinților temporari în 89,3% din cazuri și a cariei dinților permanenți în 42,7% din cazuri [96-100]. În continuarea studiilor, s-a depistat că compoziția chimică și structura dinților temporari este determinată de dezvoltarea perioadei intrauterine, a fost stabilită dependența gradului de mineralizare a smalțului dinților temporari de condițiile sociale și profesionale ale mamei în timpul sarcinii [101, 102].

Impactul factorilor nocivi pre-, intra- și post- natali asupra formării foliculilor dinților temporari și permanenți și a proceselor de mineralizare este evident. Potrivit cercetărilor recente, formarea și dezvoltarea dinților și altor organe ale cavității orale este influentată de hipoxie, acțiunea substanțelor chimice, preparatelor hormonale, infecțiile, traumele mecanice, deficiența de proteine, grăsimi, carbohidrați, săruri minerale și vitamine. Acești factori influențează procesele de mineralizare și maturizare a țesuturilor dentare prin dereglarea metabolismului mineral [89, 91, 92, 98, 99, 102-115].

Copiii născuți prematur în primele luni de viață suferă frecvent de tulburări de dezvoltare, creîndu-se condiții nefavorabile pentru formarea dinților și a ocluziei, atât în perioada de dezvoltare intrauterină, atât și după naștere. Influența prematurității în formarea patologiei sistemului dento-maxilar a fost prezentată în lucrările autorilor din diferite țări [89, 91, 92, 99, 102, 104, 105, 109]. Astfel, a fost stabilit faptul că copiii născuți prematur au semnificativ statistic un risc mai mare de formare a cariei dentare, comparativ cu copiii cu greutate normală la naștere [95, 104, 110], iar scorul Apgar este invers corelat cu activitea carioasă intensă, prin urmare, caria dentară este mai frecventă la copii cu scorul Apgar scăzut [94, 100, 104]. Este bine documentat faptul că prematuritatea și greutatea scăzută la naștere sunt mai prevalente în grupurile de copii cu statutul socio-economic scăzut [102, 106, 107, 116]. Una din multiplele relații dintre riscul carios sporit și statusul socio-economic scăzut este nutriția. S-a stabilit că din populația cu nivel socioeconomic scăzut, 79,4% prezintă deficiențe nutriționale. Factorii nutriționali au fost legați în mod repetat de dezvoltarea riscului carios. a găsit o prevalență semnificativ crescută a riscului carios ridicat la copii malnutriți [97, 102, 105]. Statusul socio-economic scăzut poate majora riscul cariogen, iar accesu redus al persoanelor cu dizabilități la serviciile stomatologice poate fi un factor care influențează negativ tiparului carial [94, 96, 107, 109, 115].

O importanță majoră în prevenirea dezvoltării anomaliilor dento-maxilare, cariei dinților temporari și permanenți are alimentația echilibrată a mamei în perioada sarcinii și a copilului. După o serie de autori, alimentația naturală între 0 și 4 luni sau mai mult este puternic asociată cu o reducere a prevalenței riscului carios sporit, iar alimentarea artificială a nou-născutului majorează considerabil riscul apariției cariei dentare și a anomaliilor dento-maxilare [3, 5]. Frecvența cariei dentare a dinților temporari la copiii de 7 ani alimentați artificial atinge valori de 61%, iar la copiii alimentați natural – 40%. Prevalența cariei dinților permanenți, la copiii alăptați la sân constituie 30%, iar la cei alimentați artificial – 53% [101, 105, 113, 115].

Conform opiniei unui număr impunător de cercetători nivelul precar de igienă orală a fost considerat drept factor principal de risc pentru apariția procesului carios cu intensitate sporită la un număr de la 63,0 până la 72,06 ± 2,41% copii. [83,113,131]. Părinții copiilor nu acordă importanța necesară igienizării cavității orale, iar copiii nu au competențe elementare în realizarea igienei orale. Платонова, Н. în cercetările sale efectuate în anul 2007 a constatat că 60,9%-76,9 % din copii cu dizabilități capabili să efectueze igienizarea cavității orale, își periau dinții doar o dată pe zi [117].

Dereglarea secreției salivare la copiii cu dizabilități a fost semnalată în majoritatea studiilor [89-109], chiar și fluxul salivar sporit nu a influențat autocurățarea cavității orale, probabil, din cauza particularităților alimentației, insuficienței deprinderilor igienice sau incapacității de realizare a periajului dentar [110, 112, 117].

Așadar, studiul datelor literaturii de specialitate ne-a permis să constatăm că numeroase studii semnalează înfluența factorilor de risc carios la etapele pre-, intra- și postnatale de dezvoltare a copiilor. Factorii semnificativi în evoluția cariei dentare la persoanele cu dizabilități sunt: tulburările de dezvoltare a copiilor, clearance-ul oral, obiceiurile alimentare defectuoase, incapacitatea de igienizare a cavității orală și factorii socio-economici. Totodată, autorii au remarcat că în este foarte dificil de a evalua retrospectiv toți factorii de risc din cauza datelor incomplete din fișele medicale ale copiilor. Astfel, menționăm că din 214 studii clinice găsite în motorul de căutare al bazei de date online PubMed și consacrate identificării factorilor de risc carios la copiii cu dizabilități, nu sunt studii clinice care ar evalua complexul de factori cariogeni la copii din toate grupele de vârstă în funcție de tipul și severitatea dizabilităților.

În scopul identificării factorilor de risc care au acționat la diferite etape de dezvoltare a copiilor cu dizabilități și impactul acestora asupra gradului de morbiditate prin caria dentară, am efectuat un studiu caz-control, în cadrul căruia au fost analizate datele anamnezice a 655 copii cu diferite tipuri de dizabilități și 687 copii sănătoși, având vârstele cuprinse între 1-18 ani. Loturile de cercetare și referință au prezentat o structură comparabilă după sexe, grupele de vârstă, medii de reședință și condiții socio-economice. Din numărul total de copii din lotul de cercetare majoritatea – 608 (92,82%) suferă de dizabilități de grad sever și accentuat, 42 (6,41%) din copii – de dizabilități moderate și doar 5 (0,76%) copii suferă de dizabilități de grad ușor. De menționat că 532 (81,22%) din copii suferă de dizabilități multiple, 123 (15,737%) – de deficiențe intelectuale, 17 (2,6%) – senzoriale și 3 copii (0,45%) au deficiențe locomotorii (Figura 3.5).

Figura 3.3. Repartiția copiilor după tipuri de dizabilități

Maladiile neurologice au fost diagnosticate la 441 copii (67,33%), inclusiv epilepsie sau sindrom convulsiv – 222 copii (33,89%), paralizie cerebrală – 219 de copii (33,44%), la 32 de copii (4,89%) au fost identificate miopatii, nevrita și alte tulburări neurologice. Stările convulsive au fost depistate la copiii cu afecțiuni pre – și perinatale ale sistemului nervos – tulburări ischemice hipoxice ale sistemului nervos central, hemoragii intracraniene, malformații cerebrale, infecții intrauterine, anomalii congenitale ale metabolismului. La copiii cu paralizie cerebrală, epilepsie s-au observat paroxisme convulsive și tulburări perinatale ale sistemului nervos: encefalopatii hipoxice ischemice, hemoragii intracraniane, leucomalacie periventriculară. Se poate supoziționa că aceste maladii au fost provocate de hipoxie în perioada de dezvoltare intrauterină. Boala Down a fost diagnosticată la 38 (5,8%) copii, afecțiunile genetice au fost identificate la 27 (4,12%) copii: afecțiunile țesutului conjunctiv- sindromul Ehlers – Danlos -1 copil (0,15%), sindromul Marfan -2 (0,31%) copii și tulburările osoase – 4 copii (0,61%), afecțiuni mitocondriale – 20 de copii (3,05%). La 632 (96,49%) din copiii din lotul de cercetare a fost stabilit retard mintal, la 611 (93,28%) din copii fiind asociat retardul mintal și fizic. La copiii cu întârziere în dezvoltarea mintală și fizică s-au depistat frecvent simptome cerebrale: excitabilitate și iritabilitate alternată cu perioade de somnolență, (tegumentele fiind palide, cauzate de hipoxie tisulară), s-au constatat: cardiomiopatii, mialgii, toleranță scăzută la efort fizic, dispnee, adinamie ș.a. În lotul martor au fost incluși 687 copii fără dizabilități, fiind lipsiți de grija părintească și amplasați în instituții rezidențiale.

Studiul a analizat retro- și prospectiv prezența diferitor patologii ale SNC. S-au studiat datele privind antecedentele personale fiziologice și patologice și dezvoltarea neuro-psiho-motorie pe perioade de vârstă a copiilor. Anamneza familială și personală a urmărit culegerea datelor privind dezvoltarea neuromotorie a copilului, bolile intercurente și tratamentele efectuate, vaccinările, prevenirea rahitismului ș.a. S-a analizat și o gamă largă de factori de risc: prenatali, perinatali și postnatali. Parametrii epidemiologici au fost prezentați de date demografice și socio-economice. Colectarea și prelucrarea acestor date s-a realizat transversal pentru fiecare caz în parte.

În urma analizei datelor obținute din anamneză la cei 655 copii cu diferite tipuri de dizabilități incluși în studiu, s-a observat că factorii de risc au fost prezentați de factori prenatali, perinali și postnatali. La majoritatea pacienților s-a depistat cumularea unui complex de factori de risc.

Factorii prenatali au influențat considerabil apariția dizabilităților multiple, formele spastice și mixte de PCI și retardare mintală la toate variabilele studiate, avorturile spontane anterioare și iminența de avort fiind întâlnite numai în cazul acestora, în timp ce variabilele hipertensiunea arterială maternă indusă de sarcină, ruptura prematură a membranelor >24 ore înainte de naștere și întârzierea în creșterea intrauterină au reprezentat 68,75%, 93,61% și respectiv 83,33%. Traumatismele abdominale și crizele epileptice materne au fost raportate ca factori de risc prenatali numai în cazul PCI spastice.

Analiza impactului factorilor de risc prenali asupra morbidității prin carie dentară a evidențiat următoarele corelații semnificative statistic a următoarelor evenimente: vârsta maternă cuprinsă între 19-20 ani sau mai mare de 34 ani, numărul de sarcini anterioare ≥3, avorturile spontane anterioare, hipertensiunea arterială indusă de sarcină, iminență de avort și infecțiile intrauterine. Relativ semnificativă a fost corelația între: primiparitatea maternă (număr 0 de sarcini anterioare) și indicatorul COA, precum și prezența crizelor epileptice materne pe durata sarcinii și frecvența cariei dentare și COA.

Este cunoscut faptul că perioada prenatală are o importanță majoră în dezvoltarea copilului, în formarea regiunii maxilo-faciale, și inclusiv – a rezistenței smalțului la acțiunea factorilor cariogeni. Vârsta mamei este unul dintre factorii care influențează atât evoluția perioadei de sarcină, nașterea, cât și sănătatea copilului. Studierea acestui indicator a permis să stabilim, că o sarcină, care se încheia cu nașterea unui copil cu PCI, se întâmpla în 25,0% cazuri la femeile în vârstă de până la 20 ani, în 75,0% – peste 30 de ani. Nici una dintre mame intervievate nu se afla în vârstă de 20-30 de ani, cea mai favorabilă pentru sarcină.

Un impact negativ asupra evoluției sarcinii și a dezvoltării fătului au exercitat riscurile profesionale, deprinderile vicioase și modul de viață în cadrul familial. Astfel, tabagismul a fost identificat la 70,0% din tați și 5,0% mame, care fumau nu numai în afara, ci, și în interiorul locuinței sale, ceea ce, cu siguranță, a influențat negativ asupra stării de sănătate a gravidei și a fătului.

Studiul nivelului de sănătate a femeilor gravide a demonstrat că majoritatea (68,3%) au suportat maladii extragenitale acute sau o patologie cronică de geneză diferită. Astfel, 63,3% din gravide au suferit de afecțiuni respiratorii acute, 13,3% au suportat afecțiuni cronice ale sistemului uro-genital, 10,0% – afecțiuni ORL, a organelor tractului gastro-intestinal și altele. La 23,3% femei gravide în vârstă peste 30 de ani, s-a remarcat boala hipertonică cu nivel diferit de gravitate. Vârsta până la 18 ani, sau după 40 ani a mamei, maladiile somatice cronice și infecțiile au provocat tulburarea evoluției a 94,9% sarcini. Toxicozele I perioade de sarcină au fost constatate la 73,3% mame, iar toxicozele din II jumătate – la 21,6%.

Doar 5% femei au avut o perioadă a sarcinii normală, 70% femei au avut o sarcină prematură, iar 25% – sarcină suprapurtată. La majoritatea mamelor nașterea copiilor a fost dificilă. În cele mai multe cazuri – 95 % femei s-au aplicat diverse metode de asistență la naștere: stimularea nașterii cu preparate medicamentoase a fost efectuată în 60% cazuri, ajutoarele suplimentare au fost utilizate în 71,6%, iar 36,7% femei însărcinate au avut poziție pelviană a fătului.

Datele obținute ne permit să constatăm că, la majoritatea copiilor, care suferă de dizabilități accentuate și severe, perioada prenatală de dezvoltare a decurs în condiții nefavorabile, ceea ce ar putea afecta nu doar starea de sănătate a copilului, dar, și dezvoltarea regiunii oro-maxilo-faciale și în particular, gradul de afectare prin caria dentară.

Factorii de risc legați de naștere care au influențat preponderent formele spastice bilaterale de PCI și retardare mintală au fost vârsta mică de gestație, prezentația pelvină, anomaliile placentare, travaliul prelungit, anomalii ale cordonului ombilical și nașterea la domiciliu.

Analizând statistic s-au putut face o serie de corelații semnificative statistic între factorii perinatali legați de naștere cu: vârsta gestațională mai mică de 32 săptămâni. De asemenea, s-au elucidat corelații relativ semnificative statistic asupra interrelației dintre următorii factori de risc perinatali și gradul de afectare prin carie dentară: anomaliile placentare, travaliu prelungit, retardare mintală și epilepsie.

Factorii de risc în perioada de nou-născut reprezentați de greutatea mică sau foarte mică la naștere, hipoxie neonatală, sepsis neonatal și hemoragie intraventriculară grad III-IV au fost factori de risc foarte importanți pentru pacienții cu dizabilități multiple. Hiperbilirubinemia neonatală a reprezentat un factor de risc important în paralizia cerebrală diskinetică, fiind prezentă în toate cazurile. În formele ataxice de paralizie cerebrală factorii perinatali de tip hemoragic și infecțios împreună cu dismaturitatea au fost cei mai importanți factori de risc.

Analiza statistică a impactului factorilor de risc perinatali asupra morbidității prin carie dentară a evidențiat următoarele corelații semnificative statistic a următoarelor evenimente: dismaturitate, hipoxia neonatală, crize neonatale, sepsis și greutatea mică la naștere.

Importanță primordială pentru dezvoltarea fiziologică a copilului are evoluția primului an de viață. În această perioadă, în special în primele luni după naștere, copiii necesită alăptarea naturală. Studiul nostru a demonstrat că din numărul total de copii cu dizabilități, majoritatea nou-născuților – 66,6%, fiind abandonați din primele zile de viață au fost alimentați artificial, iar doar 33,3% – cu lapte matern. Însă, în perioada de vârstă de la 1,5 luni până la 3 luni, acești copii, au fost alimentați mixt, iar de la 3 luni – transferați la alimentație artificială. Alimentația artificială a copiilor care suferă de dizabilități multiple ar putea reprezenta unul dintre cei mai importanți factori de risc în apariția cariei dentare și a anomaliilor dento-maxilare.

Analiza rezultatelor studiului interdisciplinar a relevat un nivel îngrijorător de îmbolnăvire psiho-somatică a copiilor cu dizabilități. Astfel, la fiecare al cincilea copil cu diagnosticul PCI și retardare mintală, boala Down, au fost identificate și alte afecțiuni congenitale (hidrocefaleea, encefalopatia, sindromul epileptic), 41,7% copii în primul an de viață au suportat infecții virale acute, frecvența cărora a fost de 1-4 ori pe an. Ulterior, la 94,8% copii au suportat afecțiuni cronice a organelor ORL, tulburări funcționale și afecțiuni ale tractului gastro-intestinal (BRGE, disbioză, enterită, colite, etc.) și infecții virale acute.

În cadrul studiului interprins a fost evaluat impactul tulburărilor de dezvoltare a copiilor și a statutului somatic, precum și particularitățile de funcționare social-igienică, a stilului de viață și de habitat, asupra riscului de dezvoltare a cariei dentare la copii cu dizabilități. Analiza efectuată a permis identificarea celor mai importanți factori de risc pentru dezvoltarea cariei dentare la copii. Aceștia sunt – patologia sarcinii și nașterii, alimentația artificială, malnutriția și rahitismul în 1-ul an de viață, anemia, alergiile alimentare și medicamentoase, întârzierea în dezvoltarea fizică. S-a stabilit nivelul înalt de frecvență a cariei dentare la copiii cu dizabiități și patologie somatică asociată: maladiile sistemului muscular și osos (74,2%), afecțiunile tractului digestiv, inclusiv sindromul de malabsorbție, BRGE, ulcer gastric și gastrită (58,5%); afecțiunile urechii, gâtului și nasului (38,8%), maladiile renale (20,5%), ale sistemului circulator (17,7%) și tulburările endocrine (11,5%). Prezența patologiei somatice majorează riscul apariției cariei dentare de 2 ori, fiind remarcată o relație directă între gradul de intensitate a cariei și coeficientul de gravitate a patologiei somatice.

I – dizabilități moderate, II – dizabilități accentuate, III – dizabilități severe

Figura 3.4. Riscul carios la copii în funcție de severitatea dizabilității

Evaluarea statistică a rezultatatelor studiului interprins, a stabilit conjugarea fiabilă a patologiei psiho-somatice a copiilor cu gradul de morbiditate prin caria dentară, fapt care a permis identificarea a 5 grupuri de factori de risc pentru apariția cariei dentare și activitatea carioasă sporită, care au un mecanism patogenetic comun. Riscul maxim în apariția cariei dentare a fost identificat la copiii cu afecțiunile însoțite de hipoxie tisulară, inclusiv maladiile congenitale ale SNC, afecțiunile sistemului osos (osteopenie, osteoporoză, afecțiunile inflamatorii ale diverselor organe și sisteme, care reduc rezistența imună a organismului; afecțiunile asociate cu acțiunea acidului gastric (BRGE, ulcer gastric și gastrită). Într-un grup aparte, al cincilea, au fost evidențiați copiii cu condiții socio-igienice nefavorabile, a stilului de viață și de habitat.

În rezultatul studiului efectuat am propus algoritmul de evaluare a riscului carios la copiii cu dizabilități care poate fi aplicat pentru selectarea metodelor cariopreventive aplicate (tab. 3.29).

Așadar, analiza rezultatelor studiului a elucidat gradul înalt de risc carios la copiii cu maladii psiho-somatice și necesitatea inițierii și realizării programelor de prevenire țintite pe factorii determinanți și implicit pe fiecare grupă de risc cariogen, iar ameliorarea asistenței stomatologice copiilor cu dizabilități trebuie concepută prin orientarea spre prevenirea principalelor afecțiuni dento-parodontale. Este cunoscut faptul că eficiența prevenției primare și secundare este maximă atunci când se acționează țintit și diferențiat în concordanță cu factorii de risc individuali. Prin urmare, în scopul majorării eficienței strategiilor preventive aplicate la copii, este necesar de a studia minuțios modificările care se produc atât la nivelul ecosistemului cavității orale, cât și tulburările subtile de metabolism la nivel de macroorganism la copiii cu diferite tipuri de dizabilități.

Tabelul 3.3. Algoritmul de evaluare a riscului carios la copiii cu dizabilități

EVALUAREA MARKERILOR BIOCHIMICI AI METABOLISMULUI OSOS ÎN SERUL SANGUIN LA COPIII CU DIZABILITĂȚI

Progresul științific în domeniul geneticii clinice și moleculare, biochimiei, morfologiei clinice din ultimele decenii, au permis evidențierea la copii a unui grup de afecțiuni insuficient studiate asociate cu tulburări metabolice. Tulburările energiei celulare provoacă afecțiuni polisistemice. În primul rând sunt afectate organe și țesuturi energo-dependente: sistemul nervos, muscular și organele endocrine. Pentru aceste maladii sunt specifice tulburarea agresivă a dezvoltării copiilor, cu o evoluție gravă a bolii, constituind unele din cauzele frecvente de dizabilitate a copiilor și mortalitate infantilă [7,10,11-19].

Este cunoscut faptul că la copiii care suferă de maladii somatice cronice de origine ereditară sau congenitală, este deseori depistată hipomineralizarea smalțului, valorile indicelui de frecvență a cariei dentare sunt deosebit de majorate, gradul de activitate carioasă este intens, este frecventă hipoplazia smalțului dentar și sunt mult mai frecvente afecțiunile inflamatorii ale mucoasei cavității orale [9,13,17-19]. La copiii cu patologie ereditară și congenitală este constatat frecvent sindromul de hipoxie cu dereglarea proceselor de oxido-reducere în mitocondrii, care sunt principalii „furnizori” de energie în celule. Reducerea funcției mitocondriale se caracterizează prin intensificarea procesului de glicoliză, care în cazul hipoxiei este însoțit de o creștere în țesuturi a acidului lactic și piruvic, compușilor peroxizici și tulburarea metabolismului calciului [20-29].

La copiii cu deficiențe mitocondriale primare (determinate genetic) și dobândite, din cauza hipoxiei țesuturilor, crește activitatea glicolizei anaerobe cu intensificarea biosintezei acidului lactic în organism, în special, în țesuturile cavității orale și în celulele glandelor salivare, fapt care poate provoca o situație cariogenă. Importanța acestui factor în dezvoltarea patologiei dentare, a fost studiată insuficient [23,29,30-33]. Cu toate acestea, determinarea rolului tulburărilor metabolismului energetic în organismul copilului în dezvoltarea unor forme grave ale afecținilor ereditare și congenitale pe fondalul de hipoxie și în apariția afecțiunilor țesuturilor dure ale dinților temporari și permanenți, va permite identificarea unor noi modalități de prevenire și tratament a patologiei dentare.

Datele literaturii de specialitate atestă faptul că creșterea producției de acid lactic are loc în condiții de hipoxie de orice etiologie, în cadrul afecțiunilor sistemului nervos, cardiovascular, respirator și altor maladii cronice [13,20-26]. Astfel, maladiile cronice la copii, asociate cu sindromul de hipoxie creează un risc sporit de instalare a modificărilor patologice în țesuturile organismului în creștere a copilului, în special în țesuturile dentare în proces de dezvoltare [17,18,27-34], fapt care neapărat trebuie luat în considerație la planificarea măsurilor preventive.

La momentul actual se consideră că în inițierea unui număr impunător de maladii sunt implicați radicalii liberi care provoacă dereglarea proceselor de fosforilare oxidativă în mitocondrii, urmate de reducerea cantității de energiei produse în organism [23,29-33]. Procesul de oxidare a radicalilor liberi se activează semnificativ, nu numai în sânge, dar, de asemenea și în salivă în cazurile de hipoxie cauzate de spasme cerebrovasculare. Secreția salivară este redusă atât în decursul perioadei în care organismul suferă de hipoxie, dar și la distanță după vindecarea pacienților [35].

Simptomele stării de hipoxie cronică a țesuturilor cavității orale sunt confirmate de datele obținute în rezultatul cercetărilor biochimice ale lichidului oral, care au permis depistarea modificărilor considerabile a indicatorilor activității glicolizei anaerobe – a concentrației de lactat și piruvat și a activității LDH. Dereglările compoziției salivei este unul din factorii care creează situația cariogenă și mențin constant un nivel ridicat riscul apariției cariei dentare. Acest fapt a fost depistat atât la copiii cu maladii congenitale și ereditare, provocate de hipoxie în perioada perinatală, dar, și la copiii cu maladii dobândite grave, în cadrul cărora se produce tulburarea proceselor bioenergetice cu manifestarea hipoxiei tisulare tranzitorii.

Deteriorarea mitocondriilor poate fi prevenită prin administrarea compușilor cu efect antioxidant, care au proprietatea de a capta radicalii liberi (RL) și preveni impactul acestora asupra organelelor celulare. Însă, după administrarea antioxidanților, sunt supuși și ei oxidării, reducîndu-se considerabil capacitatea lor de a inactiva RL. Din acest motiv, este recomandabil să se utilizeze nu doar un singur compus, dar complexe de antioxidanți, de exemplu, acidul ascorbic, vitamina E, Coenzima Q10, Vitamina PP, acidul succinic, etc., astfel încât diferite tipuri de antioxidanți să se restabilească reciproc (sinergismul antioxidanților) [36-41].

Este bine-cunoscut faptul, că acidoza influențează negativ metabolismul calciului și mineralizarea țesutului osos. În tulburările mitocondriale se produce dereglarea metabolismului calciului, cauzată de disfuncția Ca-ATP-azei membranare, provocată, la rândul ei de insuficiența ATP și compoziția anormală a lipidelor din membrana celulară. Intensitatea proceselor metabolice în țesutul osos este determinată în mare măsură de gradul de mineralizare a lui, influențat la rândul lui de numeroase procese fiziologice care se produc în organism (procesul de creștere, absorbția intestinală și excreția renală a substanțelor minerale), și hormonii paratiroidian, calcitonina, hormonii de creștere si al.

Procesul de mineralizare a țesutului osos este influențat de fosfataza alcalină (FA), care hidrolizează pirofosfații, ATP și fosfonucleotizii. Celule osoase sunt capabile să acumuleze calciul în prezența ATP sau a altor substrate care conțin fosfor, să catalizeze formarea hidroxiapatitei, care se cristalizează pe colagenul de tip II, care interacționează cu FA (Hsu, 1985). Manifestările timpurii ale dereglării procesului de creștere și a metabolismului fosfor-calciu reprezintă factori de risc în apariția afecțiunilor dentare. Hormoni care reglează metabolismul calciului – hormonul parotidian, calcitrolul (vitamina D3) și calcitonina, influențează transportarea calciului în celule, inclusiv în celulele osoase. Gradul de asimilare a calciului în țesutul osos și țesuturile dure dentare este dependent de disponibilitatea fosfaților, necesari nu doar pentru mineralizarea țesuturilor dentare și osos, dar și pentru funcționarea normală a mitocondriilor. Aportul suficient de calciu și fosfați în smalțul dentar previne apariția procesului carios, chiar și la etapa de demineralizare a smalțului [35].

În decursul ultimilor decenii numeroase publicații atestă influența reducerii factorilor locali de apărare imunitară în apariția cariei dentare la copii. Experiența clinică îndelungată denotă că doar aplicarea locală a măsurilor cariopreventive nu sunt întotdeauna eficiente în prevenirea acestei afecțiuni. În acest context, se consideră a fi oportună includerea în programul individual de măsuri preventive administrarea pe cale orală și aplicarea topică a preparatelor care exercită acțiuni polivalente, inclusiv antioxidantă și imunomodulatorie. Activarea factorilor de protecție conduce la majorarea nivelului de imunoglobuline, creșterea activității funcționale a macrofagelor și a anticorpilor la agenții infecțioși. Prin urmare, prevenirea cariei dentare, trebuie să includă un complex de măsuri care vor fi selectate individual, în baza factorilor de risc.

Pentru a studia efectul tulburărilor metabolice asupra susceptibilității prin carie dentară și evoluția acesteia, în studiul nostru au fost determinați markerii biochimici ai metabolismului osos în serul sanguin. Luând în considerație faptul că osteocalcina este o proteină specifică necolagenică importantă a osului și un marker biochimic al osteosintezei, iar în mecanismele de inițiere a cariei dentare poate fi implicată perturbarea procesului de osteogeneză, s-a efectuat analiza comparativă a concentrației osteocalcinei în serul sanguin la copiii cu leziuni carioase și la cei liberi de carie.

Analiza rezultatelor obținute la determinarea valorilor medii ale concentrației Ca total, calciului ionizat și a fosforului în serul sanguin la copii cu leziuni carioase și cei liberi de carie a permis să stabilim că concentrația Ca total și fosfor se află în limitele valorilor fiziologice (valori de referință). La copiii cu leziuni carioase netratate a fost detectată o insuficiență relativă a Ca total și o reducere statistic semnificativă a raportului Ca2+ și fosfor anorganic.

Analiza efectuată a concentrației medii a Ca2+ și fosfor din serul sanguin la copii a elucidat relații semnificative statistic între acești indicatori și evoluția clinică a cariei dentare. De remarcat faptul că, la copiii cu activitate carioasă intensă nivelul calciului ionizat este majorat semnificativ statistic (1,11±0,08 mmol/l), comparativ cu copiii cu activitate carioasă redusă (1,08±0,05 mmol/l, p=0,01) și cei fără leziuni carioase (1,06±0,06 mmol/l, p=0,003). S-au semnalat diferențe semnificative a conținutului de fosfor în serul sanguin la copiii cu activitate carioasă intensă și redusă (1,61±0,15 mmol/l și 1,50±0,21 mmol/l, p=0,004).

În rezultatul analizei concentrației medii a osteocalcinei în serul sanguin la copii s-a stabilit relația statistic semnificativă între acest indicator și evoluția clinică a cariei dentare atât la copiii cu dizabilități cât și la cei sănătoși (p<0,001). Cele mai mici valori ale nivelului osteocalcinei au fost observate la copiii cu activitate carioasă intensă, comparativ cu cei cu activitate carioasă redusă și copiii liberi de carie (55,7228,22 ng/ml, 91,6937,12 ng/ml și 88,2933,10 ng/ ml, p<0,05).

Astfel, în baza datelor prezentate se poate afirma că în procesul de formare a leziunilor carioase interacționează atât procesele de resorbție cât și cele de perturbare a osteosintezei, ceea ce creează condiții suplimentare pentru progresarea cariei; în alte cazuri resorbția osoasă accelerată se asociază cu creșterea compensatorie a concentrației de osteocalcină în serul sangvin, ceea ce într-o anumită măsură, poate încetini progresarea cariei dentare. Indicatorii studiați și modificările identificate ale markerilor biochimici de osteosinteză și resorbție osoasă la copiii cu carii au contururile sale de reglare, iar abaterile constatate la pacienții cu carii sunt determinate de particularitățile genetice. În acest sens, în viitor, am găsit de cuviință să efectuăm un studiu a markerilor genetici, care operează în metabolismul osos.

Studiul concentrației hormonilor și a mediatorilor care reglează metabolismului calciului și fosforului a permis să identificăm diferențe semnificative statistic a conținutului osteocalcinei și 25-hidroxivitaminei D3 în serul sanguin la copiii investigați (tab 3.25). S-a stabilit supraproducerea osteocalcinei la toți copiii cu leziuni carioase, comparativ cu copiii liberi de carie și valorile de referință. Osteocalcina reprezintă un marker sensibil de formare a țesutului osos, iar modificarea concentrației ei în serul sanguin reflectă activitatea metabolică a osteoblastelor și odontoblastelor. Osteocalcina este secretată de celulele date în timpul etapei de mineralizare în procesul de restructurare a țesutului osos, prin urmare, creșterea concentrației acesteia denotă o mineralizare activă a țesutului osos la copii. Trebuie de menționat faptul că, la copiii cu leziuni carioase netratate, concentrația osteocalcinei este majorată comparativ cu lotul martor (p<0,001), ceea ce marchează intensitatea înaltă a mecanismelor, care asigură remineralizarea dinților și a țesutului osos.

Analiza rezultatelor investigațiilor biochimice a permis elucidarea reducerii concentrației nivelului hidroxivitaminei-25 D3 în serul sanguin la majoritatea copiilor cu leziuni carioase, comparativ cu copiii liberi de carie, totodată la copiii care necesită sanarea cavității orale s-au semnalat cele mai mici valori ale acestui marker, valorile căruia la 21,1% copii sunt sub limitele valorilor de referință, ceea ce ne permite să constatăm un deficit relativ al acestei substanțe biologic active la copiii cu forme active de carie dentară. S-a stabilit o corelație între concentrația calcitoninei și hidroxivitaminei-25 D3 la copiii cu carie dentară (r=0,6, p<0,05). Pentru precizarea rolului patogenetic ale tulburărilor metabolismului substanțelor minerale în progresarea procesului carios, s-a realizat evaluarea indicatorilor studiați în loturile de copii cu activitate carioasă redusă, moderată și intensă. Astfel, în rezultatul analizei rezultatelor obținute s-a stabilit că, în serul sangvin al copiilor sănătoși concentrația Ca total, Ca2+, fosfor anorganic și calcitonină nu sunt modificate esențial. A fost depistată reducerea concentrației Ca total și creșterea compensatorie a hormonului paratiroidian la copiii cu activitate carioasă intensă și cei care necesită sanarea cavității orale, în raport cu copiii liberi de carie. Este cunoscut faptul, că hormonul paratiroidian (PHT) contribuie la majorarea concentrației calciului prin intermediul acțiunii directe asupra rinichilor și oaselor, în tubulii renali stimulează reabsorbția activă a calciului, iar în țesutul osos activeaza osteoclastele, stimulând resorbția osoasă și eliberarea calciului în lichidul extracelular. Totodată, principalul factor ce reglează secreția de PTH este calciul ionic din plasmă. Hipocalcemia are efecte stimulatorii, iar hipercalcemia inhibă secreția hormonului, prin acțiunea directă a calciului asupra celulelor principale din țesutul glandular paratiroidian, la nivelul unui receptor membranar cu rol de „senzor” pentru nivelul calciului – CASR. Ionii fosfat nu intervin direct asupra paratiroidei, ci prin intermediul modificarilor produse  în concentrația ionilor de calciu. Creșterea nivelului de fosfați din plasmă, însoțindu-se de scăderea calciului, determină activarea secreției de PTH și invers, cu repercursiunile  respective asupra eliminării urinare a acestora. Am putea supoziționa, că anume datorită funcției de reglare exercitată de hormonul paratiroidian, se produce o reducerea relativă a concentrației osteocalcinei, în serul sangvin al copiilor cu activitate carioasă intensă și la cei care necesită sanarea cavității orale, comparativ cu copiii cu activitate carioasă redusă și cei cu cavitatea orală sanată.

Așadar, incorporarea activă a ionilor de fosfor și calciu în structurile smalțului dentar reprezintă un proces fiziologic, asociat cu schimbul de ioni la interfața smalț-salivă și contribuie la mineralizarea țesuturilor dure dentare. În rezultatul studiului realizat s-a constatat creșterea concentrației calciului în saliva mixtă a copiilor cu activitate carioasă intensă, fapt care reflectă procesele de pierdere a calciului din smalțul dentar. Cu toate acestea, saliva reflectă doar schimbările generale, care au loc în organismul copiilor cu boala carioasă. S-a semnalt o scădere moderată a concentrației calciului în serul sanguin la copiii cu activitate carioasă intensă pe fondalul insuficienței relative a vitaminei D3 și creșterii compensatorii a hormonului paratiroidian. Considerăm că, insuficiența vitaminei D3 este un factor patogenetic important în inițierea tulburărilor metabolismului calciului și fosforului. S-a semnalat o creștere statistic semnificativă a secreției osteocalcinei la copiii cu leziuni carioase din toate loturile. Totodată, la pacienții cu carie multiplă activă s-a semnalat o reducere relativă a producerii acesteia, ceea ce în ansamblu cu alte tulburări metabolice marchează epuizarea mecanismelor de apărare și compensatorii și creează condiții pentru predominarea proceselor de resorbție în țesutul osos și/ sau demineralizare în smalțul dentar. Presupunem că insuficiența vitaminei D3 este provocată de aportul insuficient din alimente, rahitismul ereditar de tip I dependent de vitamina D (VDDR I), administrarea preparatelor antiepileptice și anticonvulsivantelor.

Tulburarea echilibrului calciu-fosfor provoacă perturbarea mineralizării smalțului dentar și reduce rezistența lui la acțiunea factorilor cariogeni. În baza studiilor efectuate considerăm că, programul de măsuri de prevenire a cariei dentare trebuie să includă neapărat echilibrarea alimentației, administrarea unor preparate de calciu ușor digerabile, combinate cu vitamina D. O abordare integrată cu utilizarea mijloacelor care influențează metabolismul calciului și fosforului, va permite optimizarea tratamentului și prevenirea cariei dentare la copii, fapt, care ulterior va contribui la îmbunătățirea calitatea vieții copiilor și va asigura reducerea cheltuielilor pentru tratamentul stomatologic.

Așadar, analiza datelor studiilor noastre și a rezultatelor publicate de alți autori, considerăm că la copiii cu carie dentară, sunt modificați indicatorilor biochimici ai metabolismului mineral și osos, fapt care denotă caracterul sistemic al tulburărilor produse în țesutul osos la copiii cu dizabilități severe. Gravitatea acestor modificări crește proporțională cu gradul de intensitate a cariei dentare.

5. PROPRIETĂȚILE LICHIDULUI ORAL LA COPIII CU DIZABILITĂȚI

5.1. Indicatorii cantitativi ai lichidului oral la copii

Saliva este prezentă în cavitatea bucală în strat subțire cu o grosime de aproximativ 0,01-0,1 mm, în permanentă mișcare și acoperă suprafața tuturor formațiunilor anatomice [82].

Principalii indicatori ai procesului de secreție sunt cantitatea de salivă eliminată, compoziția, pH-ul și capacitatea de tampon. Cercetarea proprietăților salivei în identificarea riscului cariogen și în monitorizarea activității carioase a luat amploare în a doua jumătate a secolului XX și continuă până în prezent. Un interes deosebit prezintă studiile longitudinale ale parametrilor biofizici și biochimici ai salivei corelați cu evoluția maladiilor psiho-somatice, severitatea sau remisia acestora. Conform opiniei expuse de Elderton R. J. în 2003 „procesele carioase sunt în mod fundamental o manifestare a unui dezechilibru global dintre ionii de calciu și fosfat în țesutul dentar și salivă, mediat de microorganismele biofilmului dentar, dar sub influența unor factori, dintre care cel mai important este fluorul” [83].

Este incontestabil faptul că caria dentară este consecința interacțiunii unui complex de factori etiologici, un rol esențial având reducerea cantității de salivă eliminată, în rezultat formându-se leziunile carioase multiple într-o perioadă redusă de timp și pe suprafețele dentare care de regulă nu sunt susceptibile la carii [84-88].

Este cunoscut faptul că în condiții fiziologice în cavitatea orală există un echilibru între procesele de demineralizare și mineralizare, schimbul de substanțe între smalț și salivă și substituirea permanentă a componentelor minerale de la suprafața smalțului dentar. Schimbul de ioni se produce deosebit de activ la etapa de "maturizare" a smalțului în perioada imediată după erupția dinților, fiind asigurată furnizarea de elementelor minerale în structurile smalțului [85-87].

Densitatea salivei variază în funcție de alimentele ingerate între 1,003-1,008, fiind hipotonică comparativ cu plasma sanguină. Reglatorul principal al homeostazei, componentelor și echilibrului salivei constituie nivelul pH-ului. La un nivel neutru al pH-lui, saliva este saturată în ioni de calciu, prin urmare nu se eliberează calciul din smalțul dentar în lichidul oral, iar în cazul nivelului acid – are loc reducerea considerabilă a concentrației de calciu din componența smalțului [88,89].

Fosfații de calciu salivari participă în componența sistemelor tampon salivare, având rol în menținerea stabilității echilibrului mineral al țesuturilor dure dentare în procesele permanente de demineralizare și remineralizare din cavitatea orală, asigurând totodată și un mediu nutritiv pentru desfășurarea glicolizei bacteriene. Saturarea salivei cu fosfat de calciu constituie un factor important în menținerea scăzută a solubilității smalțului, ionii de Ca și H2PO4 diminuând dislocarea Ca din țesuturile dure dentare. Contactarea salivei saturate cu fosfat de calciu cu suprafețele dentare, previne eliberarea acestuia din structura țesuturilor dure dentare [90].

Datorită saturării cu hidroxiapatită, saliva constituie soluția de bază în procesul de mineralizare și remineralizare a smalțului dentar, care reglează activ componența și proprietățile straturilor superficiale ale acestuia. [91]. Pentru a se produce mineralizarea smalțului dentar, este necesară penetrarea ionilor de fluor, calciu și a fosfat, care participă la procesul de cristalizare a hidroxiapatitei și altor apatite. Fluorul acționează ca element de activare a procesului de formare a cristalelor. În cazul insuficienței în salivă a ionilor de fluor, are loc incorporarea ionilor de clor, iar în cazul insuficienței calciului – incorporarea ionilor de brom, fapt care reduce rezistența smalțului dentar la acțiunea acizilor [92-95].

Cercetările recente efectuate de un număr impunători de autori au demonstrat relația directă între fluxul salivar, clearance-ul și capacitatea tampon a salivei, menționând faptul că cele mai importante proprietăți ale salivei pentru prevenirea cariei dentare sunt efectul de neutralizare a acizilor, cunoscut sub numele de “clearance salivar” sau “capacitatea orală de clearance” [96-106].

Reducerea fluxului salivar și concomitent, reducerea sistemelor de apărare în cavitatea orală pot fi cauza evoluției severe a cariei dentare și a proceselor inflamatorii la nivelul mucoasei orale [107-111].

Reglarea secreției salivare are loc prin mecanisme reflexe. Arcul reflex include calea aferentă (coarda timpanului, nervul glosofaringian și vag), calea eferentă este formată din fibre vegetative parasimpatice și simpatice. Excitarea parasimpaticului intensifică secreția salivei apoase, bogate în amilază. Stimularea simpatică diminuează secreția salivei, care devine vâscoasă, bogată în componenți organici. Centrii nervoși localizați în formațiunea reticulară reglează secreția glandelor submaxilare și sublinguale, iar cei localizați în bulbul rahidian – influențează secreția glandelor parotide. Volumul zilnic al secreției salivare totale este de 0,5-1,5 litri, din care 10% provine din glandele salivare mici. Viteza fluxului salivar poate fi extrem de variata (0,8 – 8 mm/minut), fiind dependentă pe de o parte de cantitatea și calitatea salivei, iar pe de altă parte de mișcările masticatorii [112].

Rata fluxului salivar este diferită în decursul zilei: în timpul somnului constituie 0,1 ml/min, în perioada de veghe crește până la 0,5 ml/min, iar în rezultatul stimulării se majorează până la 2 ml/min și mai mult [112]. Valoarea medie a ratei fluxului salivar constituie 0,24 ml pe minut [113] și crește concomitent cu vârsta [114], grație creșterii masei de țesut glandular funcțional. La fete de la vârsta de 12 ani se constată o scădere a secreției salivare, care este asociată cu dezvoltarea mecanismelor nervoase de reglare și modificările endocrine care au loc la debutul pubertății [110, 115].

Rata fluxului salivar este dependentă de starea de sănătate a organismului, severitatea maladiilor somatice, statutul endocrin, starea SNC și a sistemului vegetativ și de vârstă [116-118]. Pentru maladiile congenitale de dezvoltare a sistemului nervos central este caracteristică multitudinea și complexitatea tulburărilor funcționale. Regiunea oro-maxilo-facială nu rămâne izolată de modificările care se produc în organism, iar afectarea organelor și țesuturilor cavității orale devine parte integrantă a sindroamelor paraliziei cerebrale [227-229].

Dereglarea secreției salivare influențează susceptibilitatea smalțului dentar la procesul carios. Astfel, studiile efectuate de George K., 2008 și Spielmann N., Wong D.T., 2011 au demonstrat că la persoanele cu rata fluxului salivar sub 0,30 ml/min în cavitatea orală se creează situația cariogenă [119, 200].

Cu toate acestea, nu toți cercetătorii consideră ca există o corelație între nivelul secreției salivare și riscul cariogen. Astfel Цупрова Н.Д. și Водолацкая A.M. neagă existența unei astfel de corelații, iar Sullivan A. a găsit o corelație slabă între rata fluxului salivar și intensitatea cariei dentare [201-204].

În contrar cu acești autori, numeroase studii [205-211], au adus dovezi convingătoare a dependenței gradului de activitate carioasă de nivelul secreției salivare.

Cercetările efectuate de Zussmana E., Yarin A., Nagler în 2007 au elucidat că la copiii de 7 ani cu gradul înalt de cariorezistență rata fluxului salivar constituie 0,36 ml/min, iar la copiii de 11-14 ani – 0,38 ml/min, în timp ce la copiii cu grad redus de cariorezistență rata fluxului salivar constituie, respectiv, 0,29 ml/min și 0,26 ml/min. În același timp, în ambele grupe de vârstă la copiii cu dinți intacți concentrația calciului în salivă a fost mult mai ridicată, comparativ cu copiii cu carie dentară multiplă. A fost stabilită corelația pozitivă între rata fluxului salivar și concentrația calciului în salivă la copiii cu grad înalt de cariorezistență din ambele grupe de vârstă. Autorul a concluzionat că la copiii cu grad redus de cariorezistență în perioada de mineralizare a dinților concentrația calciului în salivă și rata fluxului salivar sunt reduse [212].

Influența stării psiho-emoționale asupra volumului fluxului salivar a fost confirmat de nenumărate ori atât la începutul secolului XX, cât și la sfârșitul lui. Un șir de autori au depistat modificări marcante în volumul secreției glandelor salivare la copiii cu maladii psiho-neurologice cauzate de disfuncția și leziunile organice ale sistemului nervos central și periferic, preponderant- simpatic. Secreția abundentă de salivă, volumul de salivă eliminat în 24 ore fiind mai mare de 2 l, a fost observată la persoanele care suferă de afecțiuni neurologice cum ar fi tabesul, paralizia bulbară, epilepsie, traumatisme craniene, boala Parkinson, sindromul (AOP) – (adipozitate, oligomenoree, tumefiere parotidiană), în disfuncțiile endocrine (hipertiroidism, diabet, stări de strese etc.). Fenomenul de sialoree la copiii cu sindrom bulbar și pseudobulbar de etiologie diversă (tumori, siringobulbie, poliomielită, boli vasculare, afecțiuni degenerative) este explicată prin iritarea centrului bulbar de secreție salivară sau tulburarea reflectorie a deglutiției [213-216].

Consecințele sialoreei fiind tulburări digestive, sau în cazul în care saliva se scurge din gură (tulburări de deglutiție, paralizii bulbare, flegmoane periamigdaliene etc.), survin leziuni labiale, cutanate, uneori deshidratări cu acidoză excretorie și hipovolemii severe. În tratamentul copiilor cu maladiile sistemului nervos sunt administrate preparatele neuroleptice, antipsihotice, antidepresive, tranchilizante, nootrope, normomimetice, anticonvulsivante (miorelaxante) care influențează secreția salivară, provoacând hiper – sau hiposialie [217-221].

Deși sunt cunoscute efectele acestor preparate asupra țesuturilor cavității orale, până la momentul actual nu s-au efectuat studii complexe care ar stabili cert impactul maladiilor psiho-neurologice și a medicației acestora asupra proprietăților biofizice și biochimice ale salivei. În mare măsură acest fapt se datorează dificultăților metodologice (dificultatea evidenței efectului simultan al diverșilor factori atât fiziologici, cât și patologici și medicației administrate) [221,222].

În studiul interprins în perioada anilor 2011-2014 ne-am propus să studiem influența maladiilor psiho-neurologice și a medicației acestora asupra proprietăților salivei și impactul asupra gradului de morbiditate prin caria dentară. Pentru realizarea acestui obiectiv au fost cercetate proprietățile biofizice și biochimice ale salivei la un eșantion de 655 copii cu diferite tipuri de dizabilități (L1) și 687 copii sănătoși (L0) având vârstele cuprinse între 1-18 ani. S-a studiat: viteza secreției nestimulate a salivei (ml/min), pH-ul și testul de ductilitate a lichidului oral. S-a apreciat cantitatea de lichid oral acumulat în decurs de 6 min, pH-ul și capacitatea de tampon a salivei [223].

La majoritatea copiilor și adolescenților cu patologie cerebrală au fost semnalate tulburări ale funcțiiilor regiunii oro-maxilo-faciale. Tulburarea vorbirii și respirației au fost înregistrate la 80,4% dintre copii cu toate formele de paralizie cerebrală. Respirația orală predomină la copiii cu hemipareze, tipul mixt de respirație – la copiii cu hiperkinezie și diplegie. Perturbarea deglutiției a fost depistată la toți copiii examinați. La 86,3% dintre copii s-a observat hipotonia mușchilor circulari ai gurii, dificultatea de strângere a buzelor și să înghițirea salivei, urmată de eliminarea pasivă a salivei din cavitatea orală, fapt care provoacă fisuri, ragade labiale, iritarea sau macerarea pielii din zona periorală, în special – în zona angulară. Cele mai frecvente deprinderi vicioase constatate la copiii care suferă de PCI sunt: mușcarea buzelor, obrajilor, punerea limbii între dinți, precum și sugerea degetului. La majoritatea copiilor care suferă de paralizie cerebrală infantilă, se observă tulburări psiho-emoționale și de vorbire. Astfel, în cadrul PCI sunt dereglate cele mai importante funcții: activitatea intelectuală, mișcarea, deglutiția și vorbirea.

În rezultatul studiului efectuat, la copii din loturile de cercetare și martor au fost depistate toate trei tipuri de secreție salivară: normală (0,31-0,6 ml/min), hipersecreție (0,61-2,4 ml/min) și hiposecreție (0,03 до 0,3 ml/min).

La copii cu deficiențe intelectuale și psihice valoarea medie a cantității de salivă eliminată în 1 min este de 1,7 și respectiv, 1,45 ori mai mare comparativ cu valoarea acestui indicator apreciat la copiii sănătoși. În același timp, viteza scăzută a fluxului salivar (0,12±0,01 ml/min) a fost stabilită la 33,89 ±4,0% copii cu neuro-motorii și 16,01 ± 3,3% din copiii sănătoși (0,29±0,02 ml/min). Reducerea semnificativă a vitezei fluxului salivar și majorarea ductilității lichidului oral au fost apreciate la copiii care suferă de maladii psihice, epilepsie și sindrom convulsiv, acest fapt fiind explicat prin efectul exercitat de a preparatelor antipsihotice, antidepresive, tranchilizante și anticonvulsivante, fenomenul observat fiind mult mai accentuat la copiii cărora se administrează simultan 2 din preparatele menționate, valoarea medie a cantității de salivă eliminată în 1 min constituind 0,17±0,04 ml/min și testul de ductilitate fiind de 1,3, iar rata fluxului salivar la copiii cărora se administrează tratamentul complex este de 0,06±0,02 ml/min, testul de ductilitate constituind 1,09.

Viteza normală a fluxului salivar) a fost apreciată la 29,31% copiii cu dizabilități și 77,88±2,5% copii sănătoși. Considerăm că viteza normală a fluxului salivar, constatată la 144 (21,98%) copiii cu stări convulsive viteza secreției salivare inițial sporită, s-a reglat grație administrării tratamentului complex, aceasta din urmă devenind normală. Deși la copiii sănătoși predomină secreția salivară normală, în perioadele de erupție a dinților temporari și permanenți, la vârstele cuprinse între 1-3, 6-8 și 10-13 ani observăm majorarea fiziologică, statistic semnificativă a vitezei fluxului salivar cu 0,1±0,03 – 0,3±0,02 ml/min. La copiii cu patologia SNC în perioada erupției dinților a fost constată aceeași tendință de majorare a vitezei secreției salivare care este sporită statistic semnificativ cu 0,1±0,01 ml/min comparativ cu copiii cu aceeași patologie în perioada de repaus, însă spre deosebire de lotul martor, nu se observa o cronologie clară a acestui proces, fapt cauzat de tulburarea termenilor de erupție dentară la copiii din lotul de cercetare.

Important pentru evaluarea situației cariogene în cavitatea orală a fost studiul relației între viteza secreției salivare, compoziției macro-elementelor și echilibrul acido-bazic în lichidul oral. S-a constatat că echilibrul acido-bazic în cavitatea orală la copiii cu dizabilități corespunde nivelului critic al pH-ului lichidului oral (6,13±0,03), care nefiind saturat cu hidroxiapatită, se transformă dintr-un lichid remineralizant în unul demineralizant, spre deosebire de copii sănătoși, valorile medii ale pH-ului lichidului oral având valori normale – 7,12±0,03. Cu toate acestea, la copiii și adolescenții sănătoși în cazul reducerii fluxului salivar s-a remarcat scăderea pH-ului și a concentrației fosforului anorganic. Nu s-a depistat, însă o corelație între concentrația calciului și cantitatea de salivă eliminată. Potențialul de mineralizare al salivei a rămas satisfăcător, atât în cazul fluxului salivar sporit, cât și în cazul fluxului salivar redus.

La copiii cu maladii psiho-neurologice grave și administrarea medicației complexe permanente a acestora au fost evidențiate două tipuri de dereglare a echilibrului acido-bazic în cavitatea orală. Primul tip se produce în cazul unui flux salivar sporit, atunci când pe fondalul unor valori extrem de reduse ale macroelementelor P și Ca, în compoziția salivei predomină considerabil concentrația fosforului anorganic în raport cu concentrația calciului, iar potențialul de mineralizare a salivei rămâne satisfăcător. În cazul unui flux salivar redus s-a înregistrat tipul II de dereglare a echilibrului acido-bazic, caracterizat cu majorarea relativă a concentrațiilor Ca și P (comparativ cu tipul I) și potențialul redus de mineralizare a salivei.

Astfel, atăt la copiii sănătoși, cât și la cei cu dizabilități, la care s-a determinat fluxul salivar redus s-a apreciat tipul II de dereglare a echilibrului acido-bazic. La copiii cu patologie cerebrală concentrația Ca în lichidul oral nu prezintă diferențe statistic semnificative, în comparație cu grupul de copii sănătoși și s-a situat în limitele normei fiziologice. Concentrația P anorganic în saliva copiilor cu tulburări neuromorii este redusă semnificativ comparativ cu copiii sanătoși (2,15±0,13 mmol/l și respectiv – 2,75±0,09 mmol/l).

În cazul fluxului salivar sporit la copiii din lotul de cercetare concentrația Ca total și P anorganic în lichidul oral sunt reduse. A fost stabilită o corelație moderată inversă între valorile fluxului salivar și concentrația Ca total din lichidul oral al copiilor cu dizabilități ceea ce confirmă rezultatele obținute anterior.

Conform rezultatelor studiilor unor autori predispunerea înaltă la apariția cariei dentare este provocată nu doar de eliminarea redusă a salivei, dar și sporirea considerabilă a fluxului salivar [230-232]. Luînd în considerație influența considerabilă a nivelului igienei orale asupra susceptibilității la caria dentară, prezintă interes studiul relației între rata fluxului salivar și nivelul de igienă orală la copiii cu dizabilități.

Analiza rezultatelor obținute a evidențiat numărul redus de copii cu dizabilități care au nivelul bun sau satisfăcător de igienă orală concomitent cu rata sporită a fluxului salivar, comparativ cu copiii sănătoși. Aceeași distribuire a copiilor a fost observată și în cazul ratei reduse a fluxului salivar. În același timp, la copiii din lotul de cercetare atât cu rata sporită, cât și cu rata redusă a fluxului salivar, valorile medii ale indicelui OHI-S corespund unui nivel nesatisfăcător de igienă orală, spre deosebire de nivelul satisfăcător de igienă orală apreciat la copiii sănătoși.

Astfel, la copiii cu dizabilități predomină starea nesatisfăcătoare a igienei orale, iar fluxul salivar sporit nu contribuie la autocurățirea cavității orale, fapt care ar putea fi condiționat de particularitățile alimentării și incapacitatea de realizare a periajului dentar.

5.2. Componentele minerale în lichidul oral la copiii cu dizabilități

Lichidul oral poate interveni în prevenirea sau favorizarea apariției cariei dentare și printr-o serie de mecanisme chimice care constau în activitatea sa enzimatică, capacitatea de tamponare a acizilor organici produși de microorganismele biofilmului oral precum și de posibilitatea de remineralizare a leziunilor carioase incipiente. Compoziția chimică a lichidului oral este complexă, fiind alcătuit atât din principii anorganice cât și din cele organice. Material anorganic include calciul și fosfați salivari.

Calciul salivar, în concentrație de 1-3 mM, se găsește sub formă liberă (ionizată) sau combinată chimic, în funcție de valoarea pH-ului. Calciul ionizat are rolul funcțional cel mai important, întrucât intervine în stabilirea echilibrului dintre fosfații de calciu din structura țesuturilor dure dentare și cei din lichidul oral și placa bacteriană. Concentrația sa crește simultan cu scăderea pH-ului bucal. La un pH neutru calciul ionizat reprezintă 50% din calciul total salivar, dar la valori sub pH 4 cantitatea totală de calciu salivar se găsește sub formă ionizată. În felul acesta intervine direct în declanșarea sau oprirea evoluției cariei dentare.

Calciul neionizat se găsește în proporție de 10-20% sub formă de compuși fosfați și bicarbonați, 10% este legat de compuși organici cu masa moleculară mică (citrat), și 10-30% este legat de compuși organici macromoleculari (staterina, proteinele bogate în prolină și histidină). O mică parte din calciul neionizat este legat de amilaza salivară în calitate de cofactor enzimatic. Concentrația calciului salivar nu este influențată de regimul alimentar, este, însă dependentă de: ponderea secreției glandelor salivare (saliva submandibulară și sublinguală este de două ori mai bogată în calciu decât cea parotidiană);

ritmul circadian (valori duble în a doua jumătate a zilei);

preparatele medicamentoase: antagoniștii calciului și pilocarpina (cresc calciul salivar);

prin blocarea canalelor specifice din membrana celulelor secretorii, antagoniștii calciului produc o creștere a calciului salivar care atinge valori de 50%;

fibroza chistică (suprasaturare în fosfați de calciu care favorizează tartrul).

În mod normal lichidul oral este ușor suprasaturat în fosfați de calciu, ceea ce favorizează remineralizarea smalțului. Cât privește placa bacteriană, uneori poate fi mult mai bogată în calciu decât lichidul bucal. Repartiția calciului între placa bacteriană și lichidul bucal este reglată de gradientul de difuziune al calciului ionizat.

Astfel, coborârea pH-ului plăcii prin consumul de glucide duce la creșterea calciului ionizat, eliberat de acizii organici din combinațiile chimice. Refacerea echilibrului ionic intre lichidul oral și placă are loc ulterior, pe măsura revenirii pH-ului plăcii la valoarea inițială. În cazul consumului de sucuri de fructe acidulate, acidul citric blochează calciul ionic din lichidul oral, iar scăderea valorii produsului ionic favorizează eliberarea calciului din țesuturile dure dentare. Procesul de demineralizare încetează în momentul în care se restabilește clearance-ul normal al acidului citric.

Fosfații salivari pot fi combinați cu calciul și proteinele (10-25%) sau se pot găsi sub formă de pirofosfați (10%), substanțe care previn formarea tartrului prin inhibarea precipitării fosfaților de calciu. Semnificația biologică a fosfaților salivari se manifestă prin: participarea în componența sistemelor tampon salivare; păstrarea stabilității conținutului mineral al structurilor dentare în procesele permanente de demineralizare și remineralizare din cavitatea orală, grație echilibrului dinamic dintre hidroxiapatită și produșii săi de solubilizare în salivă; asigurarea mediului nutritiv pentru derularea glicolizei bacteriene.

Concentrația fosfaților salivari, caracterizată prin variații majore este influențată de:
– sursa salivară, fiind cunoscut faptul, că în saliva parotidiană concentrația fosfaților depășește de 3 ori cea din saliva submandibulară și de 18 ori concentrația fosfaților în saliva provenită din glandele salivare mici;

– ritmul secreției salivare, concentrația fiind mai mică în saliva stimulată (2-3 mM) decât în cea de repaus (5 mM);

– pH-ul salivar; radicalul fosfat scade concomitent cu acidifierea mediului oral, facilitând astfel demineralizarea țesuturilor dure dentare;

– ritmul circadian, variațiile zilnice fiind însă mai mici decât ale calciului (nu depășesc 50%);
– influențe hormonale.

Principalii factori de reglare a metabolismului calciului și fosforului sunt vitamina D, hormonul paratiroidian și hormonul calcitonin, osteocalcina, hormonii sexuali, acidul ascorbic și hormonii glucocorticoizi. Cu toate acestea, la momentul actual sunt unice studiile complexe consacrate evaluării nivelului de calciu total, ionizat și fosfor în serul sanguin și salivă, precum și a hormonilor și mediatorilor care reglează concentrația calciului la copiii cu leziuni carioase multiple

Pentru determinarea conținutului componentelor minerale în lichidul oral la copii luați în studiu au fost studiați următorii indicatori biochimici ai lichidului oral și ai serului sanguin: concentrația calciului total (Ca), a calciului ionizat (Ca2+), a fosfatului anorganic (P) și a fost estimat relația Ca/P. Procesele biochimice care au loc în dereglarea metabolismului osos, au fost studiate utilizând ca markeri ai metabolismului osos activitatea fosfatazelor alcalină termolabilă și acidă tartratrezistentă, concentrația calcitoninei, osteocalcinei, hormonului paratiroidian și a hidroxivitamină-25 D3 [233].

În rezultatul cercetărilor efectuate, la copiii cu diferite tipuri de dizabilități fără leziuni carioase, în toate grupurile de vârstă, a fost depistată reducerea statistic semnificativă a valorii medii a conținutului total de calciu în lichidul oral, comparativ cu copiii din lotul martor (1,02 ±0,13 mmol/l și 1,29±0,08 mmol/l, respectiv). Reducerea semnificativă a concentrației Ca în LO a copiilor, în special la etapa de mineralizare posteruptivă a dinților constituie un factor important de risc în apariția noilor cavități carioase. Unii autori subliniază că, în lichidul oral al copiilor cu carie dentară este redus conținutul de fosfor anorganic, din aceste considerente, a fost apreciat și acest parametru, fiind un indicator important de apreciere a susceptibilității la caria dentară [234, 235].

În confirmarea acestor date, studiul conținutului de fosfor anorganic în lichidul oral a elucidat că la copiii cu dizabilități se remarcă o reduce semnificativă statistic a acestui macroelement până la 1,27±0,11 mmol/l, iar la copiii sănătoși, acesta se află în limitele normei și constituie 2,02±0,06 mmol/l.

Reducerea considerabilă a concentrației calciului a fost stabilită la copiii fără leziuni carioase care suferă de hernii ale coloanei vertebrale, paralizie obstetricala de plex brahial (paralizie Erb), miopatie și PCI: diplegie spastică, hemiplegie dublă și forma dischinetică. Concentrații scăzute de fosfor anorganic în salivă au fost depistate în toate formele clinice de DNM. Reducerea semnificativă a relației Ca/P în limitele 1,04-0,43 constituie conform concepției profesorului Леонтьев В.К., 2007 un factor de prognostic nefavorabil a evoluției cariei dentare, cauzat de tulburarea procesului de remineralizare [236]. Acest fenomen ar putea fi consecința dereglării metaboloismului țesutului osos sau/și a administrării tratamentului epilepsiei și sindromului convulsiv.

La copiii cu dizabilități și cei sănătoși cu leziuni carioase netratate s-a observat majorarea concentrației Ca în saliva mixtă, în comparație cu acest indicator la copiii liberi de carie, însă, diferențele nu ating valori semnificative statistic. În același timp, cantitatea de calciu ionizat crește semnificativ la copiii cu leziuni carioase netratate din ambele loturi, fapt care denotă evoluția activă a procesului carios, caracterizată prin eliberarea Ca2+ din structurile dentare și predominarea proceselor de demineralizare. Concentrația fosforului se modifică nesemnificativ la copiii din grupurile studiate. La copiii cu leziuni carioase netratate s-a observat modificarea semnificativă a relației Ca/P, comparativ cu copiii cu dinții intacți (1:1,2 față de 1:1,52 în lotul martor).

În rezultatul cercetării compoziției lichidului oral la copiii cu leziuni carioase s-a constatat că concentrația substanțelor minerale variază în funcție de gradul de activitate a procesului carios. Analiza comparativă a rezultatelor determinării concentrației macroelementelor în saliva mixtă la copiii cu activitate carioasă intensă și redusă din lotul de cercetare și martor a elucidat majorarea semnificativă a concentrației Ca2+ în saliva mixtă a copiilor cu dizabilități și activitate carioasă sporită, în comparație cu acest indicator la copiii cu activitate carioasă redusă și copiii cu carioactivitate intensă la copiii cu dizabilități și cei sănătoși.

În baza rezultatelor obținute, s-au remarcat următoarele tendințe: majorarea concentrației Ca total și în special a concentrației Ca2+ la copiii cu activitate carioasă sporită. Datele obținute în studiul nostru sunt în concordanță cu numeroasele cercetări, care indică o individualitate și variabilitate semnificativă a parametrilor biochimici ai lichidului [219-230].

Diferențe semnificative au fost observate și în activitatea enzimelor în salivă raportată la lotul de referință. Astfel, activitatea fosfatazei acide (FA) la copiii de 3-6 ani a constituit 19,0±1,02, comparativ cu norma – 16,2±1,5 mmol/l·min. O diferență mult mai importantă a fost remarcată la copiii de 7-15 ani, care a constituit 17,7±1,2 comparativ cu valorile normei, care constituie 14,1±1,02 mmol/l·min. La copiii sănătoși simultan cu progresarea gradului de activitate carioasă se observă majorarea activității fosfatazelor acide și reducerea fosfatazei alcaline în saliva mixtă. Dozările fosfatazei acide ce oglindesc distrucția țesutului osos denotă majorarea semnificativă a acesteia în saliva copiilor cu dizabilități și carioactivitate intensă comparativ cu copiii cu activitate carioasă redusă din loturile L1 și L0. Totodată, la copiii cu dizabilități, spre deosebire de cei sănătoși, s-a observat majorarea activității fosfatazelor acide și alcaline. Fosfataza acidă, care este eliberată de osteoclaste și determină demineralizarea țesuturilor dentare. Fosfataza alcalină eliberată de osteoblaste hidrolizează eterii fosforici din lichidul interstițial, mărește concentrația fosfaților în vecinătatea celulelor (osteoblaste), până la un punct în care produsul de solubilitate este depășit și fosfatul de calciu precipită sub formă de cristale de hidroxiapatită. Presupunem că majorarea valorilor fosfatazei alcaline este o manifestare a reacției de compensare-adaptare pentru a menține metabolismul calciului-fosfor în cavitatea orală, pe de altă parte, această situație reflectă schimbarea metabolismului calciului și fosforului în organe și țesuturi, care caracterizează puterea homeostaziei în cavitatea orală la copiii, sau este asociată cu majorarea activității microorganismelor cariogene. Din rezultatele obținute în rezultatul acestui compartiment al studiului, se poate deduce că la copiii cu leziuni carioase efortul organismului de refacere a țesutului distrus predomină față de cel distructiv al osteoclastelor.

Rezistența smalțului dentar la atacul factorilor declanșatori de carie dentară este determinată în primul rând de compoziția chimică și proprietățile acestuia. Conform rezultatelor analizei compoziției chimice lichidului oral la copiii cu leziuni carioase s-a stabilit majorarea concentrației calciului total comparativ cu copiii fără carie, valorile, însă nefiind semnificative statistic. În același timp, cantitatea Са2+ este majorată semnificativ (p <0,05) la copiii cu predominarea proceselor de demineralizare a smalțului dentar. La copiii cu leziuni carioase netratate nu s-a depistat modificarea concentrației fosforului în lichidul oral, totodată, s-a înregistrat modificarea semnificativă a relației calciu/fosfor (1: 1,2 față de 1:1,52 la copiii liberi de carie, p<0,01), ceea ce potrivit opiniei lui Леонтьев В. К., 2007 [44] reprezintă un factor nefavorabil, întrucât procesele de remineralizare se produs la un nivel insuficient. În caria subcompensată este majorată concentrația calciului ionizat, ceea ce reflectă procesele de pierdere a calciului din țesuturile dentare în cazul cariei multiple active.

Rezultatele cercetărilor noastre pot fi, într-o anumită măsură, explicate prin redistribuirea interfracțională a Ca, ca urmare a reducerii pH-ului plăcii bacteriene și a salivei mixte, ceea ce reduce esențial cantitatea de Ca legat proteic și corespunzător majorează concentrația Са2+. Ar fi probabil și un alt mecanism – sedimentarea hidroxiapatitei [45], ceea ce conduce la diminuarea conținutului de fosfați și măjorarea concentrației calciului.

5.3. Particularitățile compoziției lichidului oral la copiii cu dizabilități provocate de hipoxie perinatală a sistemului nervos central

La copiii cu patologie ereditară și congenitală este constatat frecvent sindromul de hipoxie cu dereglarea proceselor de oxido-reducere în mitocondrii, care sunt principalii „furnizori” de energie în celule. Datele literaturii de specialitate atestă faptul că reducerea funcției mitocondriale se caracterizează prin intensificarea procesului de glicoliză, care în cazul hipoxiei este însoțit de o creștere în țesuturi a acidului lactic și piruvic, compușilor peroxizici și tulburarea metabolismului calciului [194-199,211]. Creșterea producției de acid lactic are loc în condiții de hipoxie de orice etiologie, în cadrul afecțiunilor sistemului nervos, cardiovascular, respirator și altor maladii cronice [227-236]. Astfel, maladiile cronice la copii, asociate cu sindromul de hipoxie creează un risc sporit de instalare a modificărilor patologice în țesuturile organismului în creștere a copilului, în special în țesuturile dentare în proces de dezvoltare [119,214,222] fapt care neapărat trebuie luat în considerație la planificarea măsurilor preventive.

La copiii cu deficiențe mitocondriale primare (determinate genetic) și secundare (dobândite), din cauza hipoxiei țesuturilor, crește activitatea glicolizei anaerobe cu intensificarea biosintezei acidului lactic în organism, în special, în țesuturile cavității orale și în celulele glandelor salivare, fapt care poate provocă instituirea situației cariogene. Importanța acestui factor în dezvoltarea patologiei dentare, a fost studiată insuficient [211]. Cu toate acestea, determinarea rolului tulburărilor metabolismului energetic în organismul copilului în dezvoltarea unor forme grave ale afecțiunilor ereditare și congenitale pe fondalul de hipoxie și în apariția afecțiunilor țesuturilor dure ale dinților temporari și permanenți, va permite identificarea unor noi modalități de prevenire și tratament a patologiilor dentare.

Procesul de oxidare a radicalilor liberi se activează semnificativ, nu numai în sânge, dar și în salivă în cazurile de hipoxie cauzate de spasme cerebrovasculare [194,222]. Secreția salivară este redusă atât în decursul perioadei în care organismul suferă de hipoxie, dar și la distanță după vindecarea pacienților [199,217]. În tulburările mitocondriale se produce dereglarea metabolismului calciului, cauzată de disfuncția Ca-ATP-azei membranare, provocată, la rândul ei de insuficiența ATP și compoziția anormală a lipidelor din membrana celulară.

Este binecunoscut faptul, că acidoza influențează negativ metabolismul calciului și mineralizarea țesutului osos. Intensitatea proceselor metabolice în țesutul osos este determinată în mare măsură de gradul de mineralizare a lui, influențat la rândul lui de numeroase procese fiziologice care se produc în organism (procesul de creștere, absorbția intestinală și excreția renală a substanțelor minerale), și hormonii paratiroidian, calcitonina, hormonii de creștere și al.

Procesul de mineralizare a țesutului osos este influențat de fosfataza alcalină (FA), care hidrolizează pirofosfații, ATP și fosfonucleotizii. Celule osoase sunt capabile să acumuleze calciul în prezența ATP sau a altor substrate care conțin fosfor, să catalizeze formarea hidroxiapatitei, care se cristalizează pe colagenul de tip II, care interacționează cu FA [228]. Manifestările timpurii ale dereglării procesului de creștere și a metabolismului fosfor-calciu reprezintă factori de risc în apariția afecțiunilor dentare. Hormoni care reglează metabolismul calciului – hormonul parotidian, calcitrolul (vitamina D3) și calcitonina, influențează transportarea calciului în celule, inclusiv în celulele osoase. Gradul de asimilare a calciului în țesutul osos și țesuturile dure dentare este dependent de disponibilitatea fosfaților, necesari nu doar pentru mineralizarea țesuturilor dentare și osos, dar și pentru funcționarea normală a mitocondriilor [214-228]. Aportul suficient de calciu și fosfați în smalțul dentar previne apariția procesului carios, chiar și la etapa de demineralizare a smalțului.

Comun pentru toți pacienții examinați a fost tulburarea proceselor bioenergetice în celulele țesuturilor organismului, în special în mușchi, cu simptome caracteristice hipoxiei tisulare cronice. Potrivit datelor anamnezice, concomitent cu reducerea în țesuturi a acidului adenozintrifosforic (АТP), acidului adenozindifosforic (ADP), acid adenozinmonofosforic (AMP) și acumularea în organism a produselor glicolizei anaerobe (lactat și piruvat), s-a remarcat o toleranță redusă la efort, hipotonie musculară, intensificarea procesului de oxidare peroxidică.

În cadrul unui studiu interprins de noi au fost evaluați parametrii biochimici ai lichidului oral la copiii cu dizabilități provocate de hipoxie perinatală a SNC comparativ cu copiii sănătoși în funcție de activitatea procesului carios.

În lichidul oral la copiii cu dizabilități provocate de hipoxie perinatală a SNC și activitate carioasă intensă a fost relevată majorarea moderată a concentrației lactatului 0,36±0,1 mmol/l, comparativ cu copiii sănătoși (0,35±0,03 mmol/l) și o creștere considerabilă a cantității de piruvat – 0,12 ± 0,009 mmol/l, în comparație cu lotul martor – 0,042±0,004 mmol/l, p<0,01. În consecință, s-a redus semnificativ raportul lactat/piruvat – 3,0±0,02, comparativ cu copiii sănătoși -11,4±2,03, p<0,001. Această modificare a concentrației indicatorilor glicolizei anaerobe s-a produs simultan cu majorarea concentrației lactat dehidrogenazei (LDH) până la 300±24 mmol/l·min (în lotul martor – 206,0±20,2 mmol/l·min), care, probabil, sunt provocate de tulburarea proceselor redox ale glicolizei anaerobe. Creșterea semnificativă a activității fosfatazei alcaline a fost observată la copiii cu carie multiplă, constituind 25,0±1,5 mmol/l·min, comparativ cu norma fiziologică 16,2±1,5 mmol/l·min, fapt care reflectă dereglarea funcției de mineralizare a salivei.

La copiii de vârsta 7-15 ani cu dizabilități (provocate de hipoxie perinatală a SNC) și activitate carioasă intensă (COA=6,4±1,1), au fost identificate modificări ale compoziției biochimice al lichidului oral similare cu cele depistate la copiii de 3-6. Concentrația lactatului în lichidul oral a fost majorată semnificativ comparativ cu lotul martor, constituind 0,44±0,02 și respectiv – 0,32±0,02 mmol/l (p<0,01), precum și cantitatea de piruvat – 0,04±0,008 și 0,031± ,004 mmol/l, respectiv (p<0,01). Raportul lactat/piruvat este redus (10,0±0,5), comparativ cu această relație estimată la copiii sănătoși – 15,9±1,0 (p<0,001).

S-a remarcat o tendință de creștere a activității LDH în lichidul oral, atingând valoarea 245±20 mmol/l·min în comparație cu activitatea LDH în lichidul oral la copiii sănătoși care constituie 210±20 mmol/l·min (p>0,05). Concentrația fosfatazei alcaline constituie – 16,0±1,5, fiind ușor majorată comparativ cu lotul martor – 14,1±1,02 mmol/l·min, respectiv (p>0,05), spre deosebire de diferențele semnificative estimate la copiii de 3-6 ani. Acest fapt poate fi asociat cu reducerea trofismului tisular și a proceselor fermentative la preșcolari și ameliorarea acestor procese odată cu creșterea copiilor.

La copiii cu dizabilități multiple, neuromotorii și mentale factorii nocivi au acționat în perioadele de dezvoltare prenatală și postnatală, inclusiv hipoxia, care continue să se manifeste în perioada preșcolară și școlară. Hipoxia tisulară are impact asupra formării și mineralizării țesuturilor dure dentare, fapt care determină o frecvență înaltă a hipoplaziei smalțului. Pe fondalul sindromului hipoxic are loc activizarea procesului de glicoliză anaerobă, manifestată prin majorarea concentrației de lactat și piruvat în lichidul oral, având o importanță deosebită în instituirea situației cariogene. Nivelul insuficient de igienă orală și reducerea fluxului salivar reprezintă factorii suplimentari, incontestabili de risc în apariția cariei dentare. Toate aceste condiții conduc spre evoluția agresivă a procesului carios și grefarea leziunilor carioase pe zonele de smalț hipomineralizat și hipoplaziat.

Rezultatele studiului compoziției lichidului oral la copiii cu activitate carioasă intensă au elucidat viteza redusă de secreție salivară, creșterea concentrației lactatului în lichidul oral. Pentru copiii cu activitate carioasă intensă este caracteristică majorarea semnificativă a concentrației de piruvat în raport cu cea de lactat, ceea ce a determinat reducerea raportului lactat/piruvat la copiii de 3-6 ani până la 5,6±0,22, iar la copiii de 7-15 ani – până la 6,0±0,13 comparativ cu norma: 11,4±2,0 și 15,9± 2,01, respectiv. Putem supoziționa, că la acest grup de copii a avut loc o tulburare suplimentară a metabolismului piruvatului, fapt care a constituit unul din factorii care au determinat un indicator majorat de intensitate a cariei dentare.

La copiii cu dizabilități multiple s-au depistat diferențe semnificative în activitatea enzimelor în salivă raportată la lotul de referință. Astfel, activitatea FA la copiii de 3-6 ani a constituit 19,0±1,02, comparativ cu norma – 16,2±1,5 mmol/l·min (p<0,05). O diferență mult mai importantă a fost remarcată la copiii de 7-15 ani, care a constituit 17,7±1,2 comparativ cu valorile normale – 14,1±1,02 mmol/l·min. S-au depistat diferențe considerabile în activitatea LDH în lichidul oral, în special la copiii de 3-6 ani comparativ cu norma și copiii din lotul 1, constituind 445±25 la o rată de 206,0±20,2 și 300±24 mmol/l·min, respectiv (p1<0,001, p2<0,001). La copiii de 7-15 ani activitatea LDH nu s-a majorat semnificativ și a fost stabilită la nivelul de 245±25, comparativ cu norma – 210,0±20,1 mg/l·min (p>0,05).

La copiii sănătoși s-a depistat concentrația redusă a produselor glicolizei anaerobe în salivă, predominarea semnificativă a lactatului în raport cu piruvatul și o activitate moderată a lactatdehidrogenazei, fapt care confirmă activitatea moderată a proceselor peroxidice în celulele glandelor salivare.

Rezultatele studiului atestă că la copiii cu carie dentară a fost identificată activitatea sporită a LDH, scăderea concentrației amilazei, fapt care marchează activitatea procesului inflamator în cavitatea orală. Aceste modificări au fost asociate cu reducerea indicilor sistemului imunitar local – a slgA. Cele mai semnificative modificări ale componenței salivei s-au manifestat prin majorarea considerabilă a produselor glicolizei anaerobe: acidului lactic și piruvic, care reprezintă un factor de risc sporit în dezvoltarea cariei dentare. Acidul lactic (lactatul) prezent în mod constant în saliva copiilor cu patologii congenitale și cronice este caracteristică pentru tulburările proceselor redox în mitocondriile celulelor epiteliale ale mucoasei cavității orale și glandelor salivare și reflecta disfuncția sistemică a proceselor bioenergetice, specifică patologiei somatice studiate. Mai mult decât atât, la copiii aflați sub observație sunt reduși parametrii de protecție neimună și imună antibacteriană antiinflamatorie în salivă (imunoglobulinele, amilaza, slgA). Presupunem că majorarea în lichidul oral la copiii cu dizabilități multiple a activității LDH și a glicolizei anaerobe are un caracter compensator, asociat de majorarea cantității de substrat (lactat și piruvat). Majorarea activității glicolizei anaerobe în celule, este specifică pentru stările de hipoxie cronică cu dereglarea procesului de sinteză a produșilor bioenergetici în mitocondrii.

Așadar, modificările în compoziția salivei la copiii cu carie dentară reflecta caracterul sistemic al perturbării metabolismului, proceselor redox cu acumularea în salivă a lactatului și prezența imunodeficienței în patologia somatică studiată la copii.

5.4. Microcristalizarea lichidului oral la copiii cu dizabilități

În conformitate cu obiectivele medicinei bazate pe dovezi apare necesitatea aplicării metodelor de investigație clinice și de laborator care asigură obținerea parametrilor cantitativi de precizie înaltă pentru argumentarea și selectarea rațională a tratamentului patologiei studiate [90].

Lichidele organismului uman sunt utilizate pe scară largă în diagnosticul de laborator. Cu toate acestea, obținerea lor pentru cercetare este însoțită de anumite dificultăți (introducerea în mediul intern al organismului, leziuni tisulare, respectarea unor algoritmi speciali temporari și nu întotdeauna fiziologici). În ultimii ani, au apărut primii pași în studiul manifestărilor diverselor maladii asupra organizării structurale a lichidelor biologice [58-62].

Odată cu trecerea anilor, în diverse domenii ale medicinei este implementată o nouă tehnologie de diagnosticare – cercetarea morfologică a lichidelor biologice [63]. Obținerea structurilor lichidelor biologice investigate se realizează pe calea transferului fazic al acestora din starea lichidă în stare solidă prin deshidratare. În rezultatul unor studii experimentale s-a demonstrat faptul că informația conținută în faza lichidă la nivel molecular în procesul de deshidratare este transferată la nivel macroscopic sub forma diferitor structuri, care devin vizibile pentru cercetător [64].

Cercetarea proceselor de auto-organizare a diferitelor medii lichide fiziologice și patologice au elucidat importanța primordială în formarea structurilor a componentelor organice prezente în lichidele biologice chiar într-o cantitate redusă (de la 0,01 microni până la 100 g/l și mai mult). Separarea structurilor în componente organice și anorganice se realizează prin metoda deshidratării prin aplicarea lichidului biologic pe o suprafață transparentă sub formă de picătură, care se deshidratează în condiții speciale. Volumul picăturii este determinat de raportul dintre greutatea specifică a lichidului și forțele sale de tensiune superficială. Conform concepțiilor teoretice, în deshidratarea lichidului biologic interacționează mecanisme specifice, care asigură formarea structurilor sistemice și subsistemice de fază solidă. O reprezentare grafică a acțiunii acestor mecanisme ne oferă schema picăturii de lichid biologic (amplasată pe un plan orizontal) în secțiune sagitală [65] (Figura. 5.1).

Autorii au relatat că evaporarea lichidului nu se produce uniform de pe întreaga suprafață deschisă a picăturii. Dat fiind faptul că semisfera are o grosime diferită în zona centrală și la cea periferică, în picătura analizată la evaporarea apei, concentrația substanțelor dizolvate se schimbă neuniform, astfel în special în zona periferică (care are grosime redusă) majorându-se mai rapid, comparativ cu zona centrală (cu grosime maximă) a picăturii. În asemenea procese interacționează forțele osmotice și oncotice. Datorită faptului că puterea forțelor osmotice depășește considerabil puterea forțelor oncotice, sărurile migrează spre centrul picăturii, spre zona cu concentrație redusă a substanțelor dizolvate. În zona centrală proteinele și alte substanțe dizolvate cu greutate moleculară mare cedează apa și sunt deplasate spre periferia picăturii. Ca rezultat, zona marginală amorfă a picăturii deshidratate este prezentată de structurile de origine organică, iar cea centrală cristalizată – de săruri. Astfel, se produce transformarea structurilor instabile, deosebit de dinamice la nivel molecular în macrostructuri stabile de fază solidă. Conform cercetărilor Annarelli și col. (2001) zona centrală este denumită zona structurilor cristalizate, iar cea periferică – zona amorfă [66]: Zona tranzitorie poate fi observată doar la cercetarea serului sanguin. Raportul lățimii zonei periferice la diametrul picăturii este utilizat pentru determinarea conținutului de proteine în lichidelor biologice [67].

Figura. 5.1. Prezentarea schematică a deshidratării lichidelor biologice:

а – forma de semisferă a picăturii de lichid biologic

b- debutul procesului de deshidratare

c- microcristalograma lichidului biologic

d- prezentarea schematică a picăturii deshidratate de lichid biologic cu zonele de cristalizare formate: 1- zona centrală; 2- zona tranzitorie și 3- zona periferică

Așadar, luând în considerație conceptul cristalografiei clasice, în diagnosticul timpuriu sau prenozologic al afecțiunilor stomatologice și al maladiilor sistemice, s-a propus aplicarea metodei cristalografice de cercetare a celui mai accesibil lichid biologic, a lichidului oral (LO) [68].

Lichidul oral reprezintă un mediu biologic specific foarte bine organizat, cu proprietăți unice, universale, este un mediu dinamic, care reflectă toate schimbările din organism, inclusiv și procesele patologice. În decursul ultimilor decenii s-au făcut primii pași în studierea manifestărilor diverselor maladii în organizarea structurală a LO [69-73].

Primele cercetări ale cristalogramelor au elucidat că la deshidratarea picăturilor de LO pe lama de sticlă rămâne un sediment, structura lui microcristalină fiind dependentă de starea de sănătate cavității orale și a întregului organism. Rezultatele studiului tipurilor de microcristalizare evidențiate caracterizează capacitatea de remineralizare a salivei. Proprietățile optice ale cristalelor variază semnificativ în dependență de factorii exo- și endogeni, acest fenomen fiind aplicat în cercetare, în scop de diagnostic [74]. Astfel, estomparea sau modificarea imaginei morfologice a lichidului oral reprezintă un indicator al tulburărilor calitative și cantitative ale proteinelor​​salivare, a mucinelor, constituind unul din cei mai timpurii markeri ai proceselor patologice care se produc în organism și poate fi utilizat pentru a depista maladiile la etapa premorbidă, pentru a aplica eficient măsurile de prevenire și tratament minim-invaziv.

Particularitățile structurale ale microcristalogramelor (MCG) sunt determinate de echilibrul componentelor оrganice și minerale și de proprietățile fizico-chimice ale lichidului oral (LO) [75].

Utilizarea lichidului oral în studiul stării de sănătate poate fi justificată printr-un șir de argumente:

1. Proprietățile fizico-chimice ale lichidului oral pot servi drept marker al modificărilor patologice nu numai în glandele salivare și cavitatea orală, dar și în alte organe și sisteme ale organismului uman [75-81].

Componența LO reflectă starea psihoemoțională [81], intensitatea metabolismului [81-83] gradul de severitate a proceselor inflamatorii, proprietățile stucturale și fucționale ale smalțului și rezistența lui la atacul carios [84]. S-a remarcat o tulburare a conținutului de salivă și vitezei de secreție salivară în cazul afecțiunilor cardio-vasculare. Modificarea formei cristalelor reprezintă o consecință a modificării caracteristicilor fizico-chimice ale salivei [82,83]. Modificările din compoziția salivei pot fi asociate nu numai cu prezența proceselor inflamatorii și afecțiunilor (acute și cronice), dar și cu administrarea unor medicamente [84-87].

2. Cercetarea particularităților structurale ale lichidului oral în studiul stării de sănătate este promițătoare datorită metodei ne invazive de obținere a materialului biologic și simplă în aplicare.

3. Metoda de cercetare a cristalogenezei lichidului oral prin deshidratare cu obținerea microcristalogramelor lichidului oral (MCG LO) nu perturbă conținutul probei de testare și poate oferi o viziune de ansamblu a stării întregului organism.

Așadar, principalele avantaje ale MCG LO sunt non-invazivitatea, simplitatea realizării și accesibilitatea prelevării substratului studiat, oferind astfel noi perspective în cadrul studiilor clinice [88]. Prin urmare, este actual studiul dinamicii cristalogenezei faciilor lichidului oral pentru a elabora parametrii cantitativi exacți de evaluare a structurilor fractale și standardizarea ulterioară a procesului de analiză a MCG LO.

În acest compartiment al studiului ne-am propus să studiem particularitățile microcristalizării lichidului oral la copiii cu carie dentară.

Pentru realizarea obiectivului propus, au fost examinați clinic 312 copii: 112 (35,9%) copii cu carie dentară au constituit lotul de cercetare și 200 (64,1%) copii sănătoși – lotul martor. Selectarea copiilor în loturi a fost aleatorie, loturile fiind identice după vârstă și sexe.

În prezenta lucrare a fost efectuată analiza comparativă a modificărilor cristalografice a LO la copii cu carie dentară și cei liberi de carie după metoda elaborată de Șatohina și col. (2006) [89].

Lichidul oral a fost colectat cu o pipetă sterilă în cantitate de 0,2 – 0,3 ml din zona planșeului cavității orale. Apoi, pe o lamă de sticlă, pretratată cu alcool și eter au fost aplicate trei picături de lichid oral. Deshidratarea picăturilor de LO s-a produs în termostat la t = 37°C, fiind protejate de praf. Micropreparatele au fost examinate la microscopul electronic cu baleiaj VEGA TESCAN TS 5130 MM. Prin metoda de cercetare MCG a LO au fost cercetate zonele centrale și periferice ale faciilor de LO. S-au analizat structurile fractale, cristalele separate și substanța amorfă. Interpretarea componentelor cristaloscopice s-a realizat prin aplicarea tabelelor speciale cu notificarea caracteristicilor structurilor studiate [90].

Pentru cuantificarea microcristalelor a fost elaborat un algoritm de analiză a MCG, conform căruia se examinează micropreparatul pentru evidențierea straturilor faciilor și determinarea celui de bază. Pentru descrierea cristalului se apreciază următorii parametri: lungimea, lățimea și gradul de curbură a ramurii principale, raportul dintre lățimea ramurii principale la baza și la vârful microcristalului, raportul perimetrului și suprafeței microcristalului, frecvența și unghiul de deviere a dendritelor de gradul I, caracterul simetric al ramificărilor dendritelor de gradul I de la ramura principală (Figura. 5.2).

Figura. 5.2. Schema cristalului din lichidul oral

1- lungimea cristalului până la I ramificare,

2- unghiul de deviere a dendritelor de gradul I;

3- gradul dendritelor (I, II, III ș.a.)

4- lățimea

5- caracterul simetric al ramificărilor dendritelor de gradul I de la ramura principală

6- lungimea cristalului

7- numărul de microdendrite de-a lungul cristalului

Ulterior se cercetează integritatea ramurii principale a trunchiului și a zonei de conexiune a trunchiului cu dendritele de gradul I, forma vârfului dendritelor (conică, ovală sau divizată). De asemenea, se apreciază incluziunile organice: proporția între suprafața incluziunilor organice și câmpul de vedere; localizarea incluziunilor organice (la periferie, în zona centrală, sau pe întreaga suprafață a câmpului de vedere); raportul cu cristalul (aderare sau izolare).

Evaluarea gradului MCG a fost efectuată după examinarea picăturilor uscate de LO, rezultatele fiind exprimate în puncte medii în dependență de tipurile identificate de formare a cristalelor [104]: 0,0-1,0 – grad foarte scăzut, 1,1-2, 0 – grad scăzut, 2,1-3,0 – satisfăcător, 3,1-4,0 – grad înalt, 4,1-5,0 – grad foarte înalt de microcristalizare. Riscul devierii gradului de microcristalizare (RDM) a fost apreciat după formula: RDM = (RR-1) / RRx100, unde  RR – riscul relativ.

Așadar, în studiul dat s-a efectuat analiza comparativă a structurii cristaline a lichidului oral la copiii cu grad diferit de cariorezistență. La deshidratarea picăturilor de LO pe lama de sticlă rămâne un sediment, structura lui microcristalină fiind dependentă de starea de sănătate a cavității orale. Au fost cercetate zonele centrale și periferice ale faciilor de LO.

În rezultatul investigației au fost specificate principalele tipuri de microcristalizare (MC) a lichidului oral. Pentru I tip de MC este caracteristică prezența structurilor cristaline prismatice de dimensiuni mari fuzionate având forma de „ferigă” (Figura. 5.3). Pentru obiectivizarea cantitativă a datelor, tipul I de MC a fost apreciat cu 5 puncte. Structurile fractale fuzionate aleatoriu sunt caracteristice pentru tipul II de MC, apreciat cu 4 puncte (Figura 5.4). În cazul tipului III de MC în zona centrală sunt prezente cristale separate cu formă stelată, iar la periferie se mențin cristalele fractale de dimensiuni mai mari (3 puncte). Tipul IV de MC este caracterizat prin prezența cristalelor separate în formă de ramură sau tijă, plasate relativ uniform pe toată suprafața picăturii deshidratate (2 puncte). O mare cantitate de cristale separate cu formă stelată, ovală și neregulate, situate izometric sunt caracteristice pentru tipul V de MC (1 punct) (Figura 5.5). În cazul lipsei complete a cristalelor, este constatat tipul VI de MC (0 puncte).

Figura. 5.3. SEM. Facia lichidului oral. Tipul I de microcristalizare

Figura 5.4. SEM. Facia lichidului oral. Tipul II de microcristalizare

Figura 5.5. SEM. Facia lichidului oral. Tipul V de microcristalizare

S-a constatat că la copiii cu grad înalt de rezistență carioasă predomină tipul I și II de MC, iar cei cu intensitate sporită a cariei dentare – tipurile IV – VI de MC. Prin metoda de cercetare MCG a LO au fost examinate nu doar structurile fractale, cristalele separate, dar și substanța amorfă.

În rezultatul analizei MCG s-a stabilit, că în zona periferică a picăturii de LO predomină structuri cruciforme sau piramidale, în zona centrală sunt prezente structuri lineare, având o imagine dendritică, în formă de „ferigă”, dimensiuni corpurilor amorfe sunt reduse, precum și acumularea la suprafața lor a cristalelor de dimensiuni mai mari. În zona periferică a faciilor LO la copiii sănătoși predomină structuri „cruciate” și „prismatice”.

La pacienții afectați de carie dentară structura cristalelor este dereglată considerabil, pe întreaga suprafață a faciei fiind prezente cristalele cruciate de dimensiuni diferite, iar zona periferică este lărgită, depistându-se în abundență elemente de deteriorare a integrității structurii.

MCG LO la copiii cu carie complicată sunt marcate de caracterul evidențiat, lărgit și fisurat a zonei periferice, precum și prezența structurilor cristaline de tip „ferigă” situate atât în zonele periferice, cât și centrale.

Caracterul evidențiat, lărgit și fisurat a zonei periferice reflectă conținutul majorat de proteine ​​în lichidul oral și derularea proceselor patologice provocate de radicali liberi. Gradul distrugerii faciei variază ca urmare a perturbării integrității structurii.

S-a constatat că la 194 (97%) copii din lotul martor în zona periferică a MCG LO nu s-au depistat incluziuni suplimentare, iar zona centrală era constituită preponderent de cristale dendritice.

La 6 copii (3%) din lotul martor și 106 (94,64%) copii din lotul de cercetare în zona periferică a faciilor lichidului oral a fost stabilit un șir de particularități morfologice:

cristalizarea patologică a compușilor minerali în mediul proteic​​, manifestată prin prezența incluziunilor cristaline, care s-au depistat în zona periferică a faciei lichidului oral la 42 (37,5%) copii.

prezența rețelei fisurilor radiale, care în cristalografia clinică este considerată markerul proceselor de distrugere tisulară (Figura 5.6), depistat la 38 (33,93%) copii cu leziuni carioase netratate sau complicațiile cariei dentare;

prezența porțiunilor de pigmentare (markerul de intoxicație) care pot fi asociate cu fenomenul de cristalizare patologică a sărurilor în mediul proteic au fost depistate la 26 (23,21%) copii cu activitate carioasă intensă, leziuni carioase netratrate sau complicațiile cariei dentare.

Figura 5.6. SEM. Facia lichidului oral. Fisuri radiale în zona periferică a faciei

În continuare, s-au comparat particularitățile a MCG lichidului oral la copiii sănătoși și cei afectați de carie dentară. Astfel, la majoritatea copiilor cu carie dentară s-a depistat cristalizarea patologică a compușilor minerali în mediul proteic. S-a supoziționat că acest marker caracterizează capacitatea cristalelor de „a lega” microorganismele și produsele activității lor în agregate cristaline cu incluziuni organice.

La copiii cu activitate carioasă intensă, leziuni carioase netratrate și/sau complicațiile cariei dentare, în cazul persistenței focarelor cronice de infecție odontogenă se constată markerul intoxicație și/sau degradare tisulară.

Analiza tabloului morfologic a picăturii deshidratate de lichid oral a elucidat relația între gradul de МС a LO și activitatea procesului carios, astfel la copiii cu activitate carioasă moderată gradul de МС a LO este de 1,9 ori, iar la copii cu activitate carioasă intensă – de 2,3 ori mai redus comparativ cu lotul martor. Rezultatele cercetării permit de a concluziona că gradul de microcristalizare a lichidului oral la copii se află în relație directă cu durata de afectare prin carie dentară și gradul de activitate carioasă.

Așadar, este bine cunoscut faptul că saliva, fiind un lichid suprasaturat cu ioni de calciu și fosfați, posedă capacitatea de mineralizare a smalțului dentar. Starea de lichid suprasaturat este asigurată de structura sa, întregul volum al căruia este distribuit între micelii. În condiții fiziologice cristalele de salivă au formă ramificată datorită prezenței în lichidul oral a micelelor Са3(Р04)2, protejate de agregare de mucină care are o formă ramificată. Mucinele participă în transportul transepitelial al ionilor (Na+, K+, CI-), precum și la procesul de biocristalizare în care sunt implicați ionii de Са2+, constituind matricea organică care reglează volumul și configurația structurilor cristalice și formarea de structuri cristaline dendritice la uscarea lichidului oral [90-93].

Proprietățile optice ale cristalelor variază semnificativ în dependență de factorii exo- și endogeni, acest fenomen fiind aplicat în cercetare, în scop de diagnosticare [92].

În condiții nefavorabile, în cavitatea orală se modifică structura salivei, prin urmare, se dereglează funcția ei de mineralizare urmată de modificarea formei și proprietăților structurilor cristalice [87-89].

Astfel, modificările imaginei morfologice a lichidului oral, datorită proprietății sale de microcristalizare este un indicator al tulburărilor calitative și cantitative a proteinelor ​​salivare, în special a mucinelor și este unul din cei mai timpurii markeri ai proceselor patologice care se produc în organism și poate fi utilizat pentru a depista maladiile la etapa premorbidă, pentru a aplica eficient măsurile de prevenire și tratament minim-invaziv.

Prin urmare, tulburarea microcristalizării LO reflectă dereglările cantitative și calitative a componenței mucinelor, fapt care reprezintă un risc sporit în apariția leziunilor carioase [91,92].

Stabilirea semnelor distinctive ale modificărilor cristalografice în saliva care sunt influențate de modificările funcționale și metabolice, majorează exactitatea stabilirii diagnosticului și eficiența predicției riscului carios. Metoda de deshidratare (cristalizarea biolichidelor pe lama de sticlă) poate oferi o viziune de ansamblu a stării de sănătate a întregului organism. Modificarea formei cristalelor este consecința schimbărilor proprietăților fizico-chimice ale salivei [91,92].

Demineralizarea smalțului dentar în cadrul procesului carios se reflectă asupra proprietăților salivei, fapt care se manifestă prin modificarea structurilor cristaline MCG LO. Gradul de microcristalizare a LO la copii se află în corelație directă cu durata și activitatea procesului carios.

Astfel, studiul particularităților morfologice ale lichidului oral poate servi drept test de predicție, care identifică dereglarea mecanismelor de protecție a cavității orale. Cunoașterea mecanismelor de formare a acestor modificări este necesară pentru elaborarea măsurilor cariopreventive țintite pe factorii individuali de risc, iar accesibilitatea cercetării LO, simplitatea realizării metodologiei de cercetare, cheltuielile minime permite aplicarea acestei metode în practica stomatologică.

Metoda de cercetare a cristalogenezei lichidului oral poate fi aplicată nu doar în diagnosticul și predicția afecțiunilor cavității orale, dar pot utilizate în calitate de indicatori sensibili ai stării de funcționare al întregului organism. Elaborarea metodologiei înalt informative și neinvazive de diagnosticare a stărilor premorbide și precăutarea metodelor pentru diagnosticul oportun al modificărilor survenite în starea de sănătate a populației reprezintă cele mai importante domenii de cercetare în medicină.

6. PARTICULARITĂȚILE STRUCTURII ȘI COMPOZIȚIEI BIOFILMULUI ORAL LA COPIII CU DIZABILITĂȚI

Microorganismele joacă un rol important, iar în unele cazuri ele au un rol primordial în apariția și dezvoltarea afecțiunilor dentare. În ultimii ani un șir de studii au demonstrat că microorganismele sunt capabile de a organiza asociații de conviețuire. Conform conceptului actual biofilmul reprezintă o unitate biologică activă, un ecosistem specializat ce oferă vitalitate și conservarea tipurilor sale constitutive de microorganisme, precum și creșterea populației lor generale [1-3]. Microorganismele din biofilm, fără a-și schimba sensibilitatea lor individuală, supraviețuiesc la acțiunea preparatelor antibacteriene, prezintă proprietăți complexe și paradoxale, cele mai importante fiind rezistența la agresiunea microorganismelor concurente și a factorilor externi nocivi [4].

Este bine cunoscut faptul că biofilmul dentar se formează în trei etape consecutive. La prima etapă are loc fixarea formelor planctonice ale bacteriilor de suprafețele dentare dure, gradul de aderență fiind dependent de structura macro- și microscopică a suprafeței și energia electrică, proprietățile hidrofobe sau hidrofile ale substratului, prezența componentelor antibacteriene etc. Creșterea și multiplicarea ulterioară a bacteriilor conduce la colonizarea suprafețelor înconjurătoare și formarea biofilmului. Totodată, bacteriile nu activează în mod independent procesul de formare a biofilmului, dar se aranjează în lanțuri specifice, inițiind astfel primele stadii de formare a biofilmului. Biofilmul matur reprezintă o structură heterogenă complexă de microorganisme latente și în creștere, enzime și produse de excreție. Matricea organică este pătrunsă de canale prin care circulă substanțele nutritive, produsele reziduale, enzimele, metaboliții și oxigenul. Toate microcoloniile au micromediul lor specific, diferențiind-se prin nivelurile de pH, gradul sau intensitatea asimilării substanțelor nutritive și concentrația de oxigen [5-8].

Urmează apoi etapele de formare a plăcii dentare: formarea peliculei, fixarea reversibilă; se stabilesc interacțiuni fizico-chimice instabile între suprafața celulei și a peliculei, care pot asigura o aderență stabilă grație receptorului adezina și a co-adeziunii (fixarea altor tipuri de celule la microorganismele deja fixate) [2]; multiplicarea și formarea biofilmului (inclusiv sinteza polizaharidelor extracelulare). Bacteriile ce se multiplică la suprafața comunității se pot detașa și forma noi biofilme.

Există dovezi că bacteriile sunt mult mai active la suprafața biofilmului datorită apropierii resurselor nutritive provenite din lichidul ce irigă biofilmul, dar în același timp, numărul lor acolo este relativ mic. Cea mai mare parte a bacteriilor tind să ajungă în interiorul biofilmului, unde se află în formă latentă [3]. În comunitatea biofilmului diferite tipuri de bacterii interacționează reciproc, întrucât exercită funcții diverse, dar utile una pentru alta. Produsele metabolice ale unor bacterii pot fi utilizate de către altele în calitate de sursă principală de hrană (substrat), totodată uneori reacția efectuată de primul grup de organisme poate derula doar atunci când are loc retragerea din mediu al produsului final al metabolismului microorganismelor din grupul doi.

Compoziția biofilmelor se caracterizează printr-un anumit nivel de stabilitate sau echilibru între tulpinile bacteriene care sunt rezistente la modificarea mediului înconjurător: hrană, igienă, forțele de apărare a organismului, modificările zilnice ale cantității de salivă, etc. Această stabilitate, numită „homeostază microbiană”, se menține datorită echilibrului determinat de multiplele interacțiuni inter-microbiene, cum ar fi atât sinergismul, cât și antagonismul [4]. Cercetările recente au demonstrat că numeroasele procese fiziologice, inclusiv producerea de metaboliți și substanțe bilologice active se produc diferit în biofilm, comparativ cu cele derulate în culturile pure de bacterii. Comunitățile microbiene sunt capabile să minimizeze impactul factorilor de mediu prin crearea, în rezultatul metabolismului a unui număr mare de microclimate, asigurând astfel supraviețuirea și creșterea ulterioară a tipurilor bacteriene [9].

Pentru o comunitate bacteriană este specific organizarea unui sistem genetic unic sub formă de plasmide – ADN-uri circulare care determină codul de conduită pentru membrii biofilmului: relațiile lor nutriționale (trofice), energetice și interacțiunea cu mediul exterior. Acest fapt a fost denumit “comportamentul social” (quorum sensing) al microorganismelor [3]. Reacția microorganismelor sub influența factorilor mediului extern este diferită, în funcție de reacția specifică a fiecărui tip de bacterii în monocultură. O astfel de organizare a biofilmului asigură stabilitatea sa fiziologică și funcțională și, respectiv, reprezintă cheia esențială pentru supraviețuirea competitivă a microorganismelor într-o nișă ecologică.

În natură bacteriile catabolizează macromolecule complexe. În cavitatea orală proteinele ​​endogene și glicoproteinele ​​(mucinele) reprezintă sursele principale de carbon și azot pentru microflora persistentă. Culturile pure ale bacteriilor orale pot metaboliza aceste molecule în cantități foarte mici [5]. Importanța relațiilor sociale este de necontestat, atunci când conceptul de „comunitate microbiană limitată” a fost utilizat pentru a determina rolul fiecărui tip de bacterii. De exemplu, Streptococcus oralis și Actinomyces naeslundii exercită o acțiune sialidazică și pot distruge radicalii terminali ai acizilor salivari, creând noi substraturi care, ulterior, utilizează alte microorganisme, cum ar fi Lactobacillus rhamnosus (acțiune fucozidazică) și Porphyromonas gingivalis (acțiune proteazică). Aderarea acestor tipuri de bacterii conduce la o creștere a biomasei totale, care se datorează atașării suplimentare a lanțurilor de oligozaharide. Astfel, catabolismul acestor molecule complexe ale gazdei determină o activitate sinergică a tipurilor bacteriene care interacționează, fiecare – cu profilele complementare ale enzimelor. Acest fapt explică existența menținerii unui echilibru dinamic între membrii consorțiului și mediul lui extern [1-4].

Zona exterioară a biofilmelor este bine aprovizionată cu oxigen din mediul intern caracterizat printr-o anaerobicitate relativă. Microorganismele anaerobe supraviețuiesc în urma atacului toxic al oxigenului, grație interacțiunii lor cu tipurile consumatoare de oxigen, care reduc semnificativ concentrația oxigenului [7,8]. Asocierile fizice specifice între membrii comunităților microbiene din cavitatea orală asigură protecția anaerobilor obligați de efectele toxice ale oxigenului [9-13]. Co-agregarea (sau co-adeziunea) este un proces esențial în formarea unor astfel de biofilme, cum ar fi placa dentară care contribuie la fixarea inter-și intra specifică a bacteriilor [2]. Cercetările efectuate de un șir de autori [9,13] au demonstrat că în situația unei co-agregări insuficiente a consumatorilor de oxigen (Neisseria subflava) cu anaerobii obligați, prezența altor microorganisme (Fusobacterium nucleatum) sporește semnificativ această interacțiune. De exemplu, F. nucleatum exercită funcția de legătură între alte două perechi de tulpini slab interacționate.

O varietate impresionantă de bacterii, inclusiv și membrii consorțiului oral, pentru creștere au nevoie de un interval optim al valorilor pH-lui, totuși, în unele cazuri ele pot supraviețui și în cazul depășirii acestui interval confortabil al Ph-lui [14-16]. Unele microorganisme posedă strategii moleculare speciale care le permit să se adapteze rapid la schimbările pH-ului [17-19]. În plus, ele pot modifica pH-ul local, în special în biofilme, prin intermediul enzimelor codificate genetic care reglează producerea de acizi sau alcaline. Aceste enzime sunt activate atunci când pH-ul atinge valori critice pentru creșterea bacteriilor. Valoarea critică a pH-ului pentru smalțul dentar constituie 5,2-5,7, iar pentru cementul radicular – 6,2-6,7.

Structura spațială heterogenă a biofilmelor permite creșterea și multiplicarea concomitentă a diferitor tipuri de microorganisme [20-22]. Cercetările in vivo ale biofilmelor cu culturi mixte prin metoda microscopiei foton activate și fluorescență cu utilizarea coloranților specifici (TPEM-FLIM) prin obținerea unor imagini au confirmat prezența unui mediu eterogen în interiorul biofilmului oral complex cu variații nesemnificative ale valorilor pH-ului [23].

Habitatele biofilmelor orale sunt suprafața tunicii mucoase, suprafața dentară, șanțul dento-gingival, punga parodontală, canalul radicular. Fiecare dintre aceste biofilme are particularități structurale specifice care rămân stabile (homeostaza microbiană). În zonele afectate de un proces patologic predomină agenții patogeni care lipsesc sau se găsesc în cantități mici în stare normală.

Placa dentară constituie un biofilm organizat structural și funcțional, atașat de suprafața dură a dintelui și acoperit cu o matrice din polimeri de origine bacteriană. În procesul de formare a leziunilor carioase în compoziția biofilmului predomină streptococii, în special Streptococcus mutans. Un șir de cercetări [27-29] au confirmat rolul primordial al Streptococcus mutans în formarea leziunilor carioase la etapele inițiale. Streptococcus mutans sunt microorganismele adaptate perfect la mediul cariogen (concentrație ridicată de hidrocarbonate și o valoare scăzută a pH-lui), numite bacterii exclusiv cariogene. Tulpinile altor bacterii (Streptococcus mitis) posedă unele dintre aceste proprietăți care provoacă demineralizarea smalțului. În cazul avansării procesului carios se majorează numărul de lactobacili și crește importanța lor patogenă [24].

Cercetările contemporane demonstrează că Streptococcus mutans nu face parte din flora normală a cavității orale. Ca și alți agenți patogeni aceste microorganisme se transmit de la persoană la persoană, de regulă prin intermediul salivei, fapt necesar de a lua în considerație la selectarea metodelor cariopreventive [26-31].

Studiile recente consacrate etiologiei și patogenezei cariei dentare ne demonstrează că procesul de apariție și evoluție a acestei afecțiuni nu este influențat doar de o categorie de bacterii. Din multitudinea de bacterii prezente în cavitatea bucală, un rol important în patogeneza cariei le revine lactobacililor și actinomicetelor. Lactobacilii se multiplică lent, dar într-un mediu acid manifestă o activitate metabolică considerabilă. Numărul de lactobacili din cavitatea orală, în mare măsură este influențat de consumul glucidelor rafinate. Concentrația sporită a lactobacililor în salivă este un indicator al prezenței leziunilor carioase deja formate [22]. Actinomicetele sporesc nesemnificativ aciditatea mediului înconjurător, dar unele specii – Aktinomyces viscosus favorizează apariția cariei radiculare [24]. Potențialul cariogen al plăcii, în mare măsură, este determinat de caracterul alimentelor consumate și de calitatea igienei cavității orale [14,17,22-26].

Afecțiunile dentare pot fi prevenite nu numai prin distrugerea principalilor agenți patogeni, adică prin strategii antimicrobiene sau antiaderente, dar și prin suprimarea selectivă a substanțelor nutritive pentru microorganismele din biofilm [9, 25, 37, 38]. În prezent nu există mijloace pentru a asigura eliminarea definitivă a biofilmului de pe suprafața dinților și din pungile parodontale, iar reducerea proprietăților patogene este posibilă prin intermediul modificării compoziției sale. Strategiile de control al cariei dentare includ inhibarea dezvoltării biofilmului, adică prevenirea atașării bacteriilor cariogene; modificarea mecanismelor de semnalizare în interacțiunea celulelor microbiene; aplicarea locală a agenților antimicrobieni eficienți sau sporirea proprietăților de apărare a gazdei.

Până în prezent igienizarea cavității orale rămâne a fi cea mai importantă și indispensabilă metodă în eliminarea plăcii dentare. Totodată aceste abordări tradiționale pot fi intensificate prin suplimentarea măsurilor care perturbează mecanismele de homeostază ale bacteriilor, astfel limitând creșterea lor în biofilm. Valoarea constantă și redusă a pH-lui în placă contribuie la creșterea Streptococcus mutans și Lactobacillilor. Prin urmare, reglarea pH-lui biofilmului prin inhibarea catabolismului de hidrocarbonate și producerii de acizi organici cu substituirea zahărului cu edulcoranți și creșterea fluxului salivar, vor contribui la reducerea potențialului cariogenic al biofilmului dentar.

Cercetările efectuate de un șir de autori [3,40-42,47] sugerează necesitatea studierii mecanismelor de interacțiune a preparatelor antibacteriane cu microorganismele din componența comunității microbiene. Deoarece unul din factorii esențiali care provoacă inițierea și avansarea procesului carios sunt acizii organici formați în rezultatul metabolismului rapid al glucidelor de bacteriile din placa bacteriană, una din direcțiile de bază a profilaxiei constă în reducerea acțiunii cariogene a biofilmului dentar. [11,19,24,29,33,38,48].

Din spectrul larg de măsuri preventive, cea mai importantă și primordială este respectarea igienei cavității orale, fără de care aplicarea diferitor metode cariopreventive nu ar fi eficientă. [12-18,25-29,48-52]. Înlăturarea mecanică regulată a plăcii dentare previne apariția cariei și creează condiții favorabile pentru reducerea riscului carios [14,17,28,32,36,49]. Este importantă asigurarea populației cu remedii eficiente pentru igienizarea cavității orale, pastele de dinți având un rol principal. Cele mai frecvent utilizate componente ale pastelor dentare sunt: pirofosfatul de calciu, fosfatul de calciu hidratat, metafosfatul de sodiu și particulele de oxid de siliciu [12,19,23,45,48]. Pentru igienizarea efectivă a zonelor interproximale este relevant de a utiliza obiectele secundare de igienă orală: firele dentare, periuțele interdentare ș.a. [41,18,53].

Acumularea plăcii bacteriene și depozitarea resturilor metabolismului microorganismelor acesteia pot fi reduse prin intermediul substanțelor antibacteriene, care se introduc în componența apelor de gură, fluidelor gelurilor, lacurilor și pastelor dentare [3,18,24,41,52]. Preparatele cu efect antibacterian pot fi divizate în două categorii: antibioticele și remediile cu efect antibacterian nespecific. Aceste preparate exercită un efect bactericid și bacteriostatic asupra microorganismelor cavității orale, însă antibioticoterapia provoacă distrugerea în masă a microflorei întregului biotop și selecția tulpinilor bacteriene antibioticorezistente [53,54].

Unii cercetători evidențiază necesitatea aplicării substanțelor antimicrobiene pentru o inhibare selectivă a microorganismelor [52]. Cu toate acestea, marea majoritate a cercetătorilor nu susțin această idee. Luând în considerație caracterul multifactorial al cariei dentare și faptul că modificările în componența biofilmului dentar, care au loc în timpul inițierii și evoluției procesului carios, nu sunt identificate suficient, pentru prevenirea cariei s-a propus utilizarea remediilor antibacteriene cu un spectru larg de acțiune [43,47,56]. Însă, efectul preparatelor menționate în tratamentul afecțiunii parodontale este insuficient cercetat, iar efectul aplicării substanțelor antibacteriene cu un spectru larg de acțiune în scopul prevenirii cariei necesită în continuare o cercetare minuțioasă. De exemplu, s-a stabilit că metronidazolul, fiind unul dintre cele mai eficiente preparate în tratamentul parodontitelor, poate provoca progresarea procesului carios, din cauza proprietății acestuia de a favoriza colonizarea biofilmului dentar cu S. mutans [53]. Prin urmare, la prescrierea metronidazolului este necesar de a aplica măsuri specifice de prevenire a cariei, în special la persoanele cu risc carios sporit.

Toate preparatele antibacteriene utilizate în prevenirea cariei dentare trebuie să corespundă următoarelor criterii: să prevină formarea și colonizarea plăcii bacteriene la suprafața dinților, să contribuie la eliminarea rapidă a depozitelor dentare moi, să prevină calcifierea plăcii și să reducă efectul patogen al plăcii bacteriene dentare [43]. Substanțele cu efect antimicrobian trebuie să posede un spectru larg de acțiune, să nu provoace efecte toxice locale sau sistemice și să nu favorizeze formarea bacteriilor rezistente. Mai mult ca atât, ele trebuie să pătrundă în zonele de acumulare a bacteriilor în concentrații suficiente pentru a exercita un efect bacteriocid sau bacteriostatic. În scopul sporirii efectului bactericid, s-a propus să se asigure contactul cât mai îndelungat al preparatului antimicrobian cu microorganismele [55].

În prezent cel mai utilizat și cercetat preparat antimicrobian este gluconatul de clorhexidină. Clorhexidina aparține grupei biguanidelor, cu un spectru larg de acțiune. Efectul bactericid al clorhexidinei se datorează interacțiunii directe cu membranele bacteriene, sporind considerabil permeabilitatea lor [2,4,9,11,42,48,59]. A fost demonstrat că digluconatul de clorhexidină este un remediu antibacterian deosebit de activ care asigură un efect bactericid asupra germenilor  Gram-pozitivi și Gram-negativi, inhibă creșterea fungilor și a spirocheților. Datorită efectelor dovedite în combaterea plăcii dentare, clorhexidina este folosită frecvent în compoziția produselor pentru igiena orală cum ar fi: apele de gură, pastele de dinți, geluri și lacuri etc. Eficiența acestei substanțe este sporită datorită faptului că ea este absorbită la nivelul țesutului dur dentar și la nivelul mucoasei orale, astfel încât se eliberează treptat, asigurând o bună protecție anti-bacteriană pe perioade mai lungi de timp. Conform datelor obținute, în rezultatul unui număr impunător de cercetări s-a determinat că este suficientă utilizarea preparatului doar într-o perioadă de 5 zile pentru reducerea numărului de microorganisme cu 95% [54]. Cu toate acestea au fost semnalate efecte adverse la utilizarea clorhexidinei: apariția senzației de arsură a limbii și uscăciune a gurii, pierderea temporară a senzației gustului [53] și descuamarea epiteliului cavității bucale [41]. Biguanidele pot interacționa cu detergenții, astfel provocând apariția colorațiilor la nivelul dinților, lucrărilor protetice, obturațiilor și favorizarea apariției tartrului [39,51]. În plus, utilizarea pe o perioadă îndelungată a soluției de clorhexidină poate provoca formarea rezistenței bacteriilor, ceea ce va duce la reducerea considerabilă a eficacității acesteia. Apele de gură comercializate conțin digluconat de clorhexidină în concentrație 0,2%. Această concentrație s-a dovedit a fi cea mai eficientă în combaterea germenilor și implicit a plăcii bacteriene, însă prezintă și cea mai mare frecvență de apariție a efectelor secundare. Prin urmare, utilizarea acestui preparat nu este indicată pe o perioadă îndelungată. De asemenea, trebuie de reținut că în compoziția anumitor paste de dinți există unele substanțe (sodium lauryl sulfate sau ‘’SLS’’ și monofluorfosfatul de sodiu) care inactivează digluconatul de clorhexidină, făcând astfel inutilă clătirea cu apa de gură. De aceea, se recomandă folosirea apei de gură care conține digluconat de clorhexidină la minimum 30 de minute, după efectuarea periajului dentar, în cazul utilizării unei paste de dinți care conține componentele enunțate mai sus. Din această cauză, ulterior au fost întreprinse cercetări pentru elaborarea altor remedii antimicrobiene.

Aplicarea compoziției care conține o îmbinare a aminofluorurilor cu fluorura de staniu în formă de soluție sau gel (0,025% F), reduce viteza de acumulare a plăcii bacteriene dentare și nu provoacă efecte adverse. În prezent pe piața stomatologică se propun diverse preparate care conțin ingrediente de origine naturală și exercită un efect de inhibare a plăcii microbiene [48,49,51-59], însă eficiența lor este mult mai redusă.

Prin urmare, rămâne actuală elaborarea unor metode și remedii eficiente care ar reduce capacitatea cariogenă a biofilmului dentar și nu ar produce efecte adverse. La etapa actuală se întreprind cercetări în scopul elaborării mijloacelor noi și eficiente, care vor reduce potențialul patogen al biofilmelor microbiene din cavitatea orală și, astfel vor reduce prevalența și incidența principalelor afecțiuni stomatologice – cariei dentare și afecțiunilor parodontale.

7. PARTICULARITĂȚILE structurale ale smalțului dentar la copiii cu diferite tipuri de dizabilități

La copiii cu dizabilități a fost constatat gradul sporit de afectare prin caria dentară în comparație cu copiii cu dezvoltare normală. Astfel, frecvența cariei dentare și a complicațiilor ei, după datele diferitor autori, constituie de la 83,8% la 94,7% la copiii cu patologie congenitală a sistemului nervos central (SNC) și a aparatului locomotor [2, 3, 4, 5]. Cea mai mare intensitate a procesului carios este caracteristică pentru pacienții cu forme severe ale patologiei SNC cauzate de un complex de factori etiologici care acționează la etape diferite de dezvoltare a organismului. A fost elucidată creșterea intensității cariei dentare, în funcție de gravitatea tulburărilor neurologice asociate, gradul de retardare mintală, a numărului și severității infecțiilor suportate. Cariile multiple au fost depistate la 11,9±2,4 % copii cu leziuni organice a sistemului nervos central și paralizie cerebrală. Dinții temporari sunt afectați, preponderent de carie complicată, iar cei permanenți sunt afectați de carie simplă, predominând caria dentară de profunzime medie (mai mult de 63%) [3]. Intensitatea cariei în dentiția temporară este determinată de afectarea molarilor temporari, iar în dentiția permanentă – de afectarea primului molar [3, 5]. Dinții temporari inferiori și superiori sunt susceptibili la carie aproximativ în aceeași măsură, în dinții temporari predomină caria acută cu afectarea rapidă a tuturor suprafețelor unui număr mare de dinți, coroanele dentare fiind total distruse. Dinți permanenți inferiori sunt afectați de carie de 2 ori mai frecvent comparativ cu cei superiori. Deseori procesul carios este grefat pe zonele de hipoplazie a smalțului dentar [5, 6].

În urma evaluării rezistenței funcționale a smalțului la acțiunea acizilor (RSA), la 75% de copii cu DNMS s-au identificat valori ridicate a acestui indicator – 68,29±4,27%, ceea ce denotă acidorezistența redusă a smalțului dinților, fapt care prezintă un factor esențial de risc în apariția cariei dentare [10].

Luând în considerație întârzierea în dezvoltare și creștere, tulburările sistemului imunitar, schimbările statusului hormonal și mineralizarea insuficientă a scheletului ca urmare a dereglării metabolismului mineral, am putea supoziționa că la copiii cu DNMS este modificată structură smalțului dentar. Pentru aplicarea rațională și eficientă a măsurilor cariopreventive, țintite pe factorii individuali de risc [19], este necesar studiul particularităților de structură și compoziția chimică a smalțului dentar la copiii cu DNMS.

La momentul actual prezintă interes cercetarea structurii cristaline a apatitelor biologice și sintetice. Interesul pentru problema abordată este justificat de necesitatea studierii minuțioase a structurii micromorfologice a dintelui pentru elucidarea factorilor etiologici, mecanismelor patogeniei, prognosticul cariei dentare și evaluarea modificărilor structurale ale smalțului dentar survenite după aplicarea măsurilor de prevenire a cariei dentare. Este bine cunoscut faptul că faza neorganică a smalțului dentar reprezintă hidroxiapatita substituită cu carbonat [20]. Ionii de carbonat aflați în componența apatitei smalțului dentar sunt situați în două centre (site-uri) anionice. Substituirea ionilor de carbonat (IC) are loc în mare măsură în centrele PO43- (IC tip B) și mai puțin în centrele OH- IC tip A [21]. Cantitatea totală de carbonat determinată în smalț constituie 3% masă, iar circa 11% din această cantitate se găsește în centrele de tip A. Cercetările anterioare au depistat că în dinții temporari și în dinții afectați de carie dentară concentrația IC este majorată considerabil comparativ cu dinții permanenți cu un grad diferit de maturitate și cu dinții intacți [22].

Prin urmare, cercetarea particularităților de structură a smalțului dentar, aprecierea cantității IC are un rol important pentru aprecierea proprietăților fazei minerale a smalțului. Este de asemenea stabilit faptul că smalțul intact prezintă proprietăți texturale variate la persoane cu nivel diferit de rezistență la atacul carios. Așadar, atunci când are loc reducerea cariorezistenței – crește porozitatea smalțului. Analiza calitativă a compoziției smalțului a demonstrat că la copiii cu grad înalt de rezistență la atacul carios este majorată concentrația Ca, P, Cu, Pb, Mg, Mn, Ir, Na, Co, S și mai redusă concentrația Fe, Zn, B, K, C, Si, Sr; Pt [23-25].

În rezultatul studiului electronooptic am stabilit că suprafața smalțului este caracterizată de prezența microfisurilor, protuberanțelor și a altor microstructuri în formă de orificii care prelungesc în microcanalicule cu diametrul până la 2 µm, formând un relief de tipul „fagurelui de miere”. Pe suprafețele de fractură a smalțului se observă microcanaliculele în formă de tuneluri care pătrund în straturile mai profunde ale smalțului și modifică direcția prismelor de smalț.

Figura 7.1. Imagine electronooptică prin baleiaj cu SEM a suprafeței externe a smalțului unui dinte intact. Spectrul 1 ‒ rezultatul analizei spectrale în zona orificiilor microcanaliculelor

Prin analiza radio-spectrală a fost determinată compoziția elementelor chimice la suprafața smalțului și în orificiile microcanaliculelor smalțului dinților intacți, fapt care permite constatarea majorării masei procentuale a cantității de carbon și prezența azotului ca elemente principale ale componentei organice ale microcanaliculelor de smalț. În același timp, spre deosebire de orificiile microcanaliculelor, la suprafața cristalelor de hidroxiapatită nu a fost depistată prezența azotului, în schimb, se constată o creștere a conținutului de Ca, P, Cl, și Na. Straturile superficiale ale suprafeței smalțului sunt saturate cu substanțe minerale, spre deosebire de straturile aflate în profunzimea lui. Astfel, concentrația calciului este mai mare de 1,1 ori, a fosforului – de 1,2 ori, iar a carbonului este de 2,6 ori mai mic (Figura 7.1).

Spre deosebire de structura dinților extrași de la copiii sănătoși, în dinții extrași de la copiii cu forme severe de dizabilități neuro-motorii în cristalele de hidroxiapatită aflate în straturile superficiale ale smalțului s-a depistat concentrația procentuală de masă redusă a P, Cl, Mg și Na, iar concentrația procentuală de masă de carbon și oxigen nu diferă în mod semnificativ. Presupunem că acest fapt este cauzat de abraziunea patologică a dinților, constatată frecvent la copiii cu hipertonus muscular.

Figura 7.2. Imagine electronooptică prin baleiaj cu SEM a suprafeței de fractură a smalțului unui dinte intact. Spectrul 2 ‒ rezultatul analizei spectrale în zona prismelor de smalț

La scanarea suprafeței smalțului afectat de carie incipientă în zona orificiilor microcanaliculelor și a cristalelor de hidroxiapatită a fost depistată majorarea concentrației procentuale de masă de C, S, Cl, N și reducerea concentrației procentuale de masă a P, Ca și Zn (p <0,05). Spre deosebire de smalțul dinților intacți, în zonele afectate de carie a fost constatată apariția potasiului în zona orificiilor microcanaliculelor. La suprafața cristalelor de hidroxiapatită este majorată concentrația procentuală de masă a C, S, Mg, iar concentrația Na, P, Cl, Zn și Si este redusă comparativ cu dinții intacți (p<0,05). Nu s-au depistat diferențe statistic semnificative între concentrația procentuală de masă a calciului în dinții afectați de carie și cei intacți.

Tabelul 7.1. Componența macro- și microelementelor în straturile superficiale ale smalțului dinților intacți a copiilor cu DNM severe și practic sănătoși (masă %, M±ES)

Notă: * – р< 0,05 diferențe semnificative comparativ cu copii practic sănătoși

Scanarea suprafețelor longitudinale de fractură a smalțului afectat de carie s-a depistat o zonă de demineralizare plasată sub stratul superficial de smalț neafectat. Zona de demineralizare are o formă triunghiulară cu baza orientată spre suprafața smalțului. În zona afectată este redusă considerabil concentrația procentuală de masă a P, Ca, Cl, Na, Mg, F, Zn, Si (p<0,005), în același timp se majorează considerabil concentrația procentuală de masă a C, O2, S și K (p<0,05). Acest fapt este explicat prin distrugerea și disoluția componentelor minerale a cristalelor de hidroxiapatită din interiorul zonei de demineralizare și majorarea permeabilității stratului superficial al smalțului.

În zona care delimitează zona de demineralizare de smalțul neafectat este redusă concentrația procentuală de masă a C și N (p<0,05) din cauza pierderii componentei organice din spațiile interprismatice, este scăzută concentrația procentuală de masă a Cl concomitent cu sporirea O2 (p<0,05), cauzat de inițierea proceselor de demineralizare și dezorganizare. Concentrația procentuală de masă a Ca și P a rămas neschimbată.

Cercetarea concentrației procentuale de masă a elementelor chimice conținute în smalțul dinților intacți și afectați de carie a elucidat faptul că în zona procesului carios este schimbată considerabil concentrația C, P, Ca, Cl, S, mai puțin a O2 și Na.

Figura 7.3. Imagine electronooptică prin baleiaj cu SEM a suprafeței externe a smalțului unui dinte afectat de caria dentară. Spectrul 1 ‒ rezultatul analizei spectrale în zona leziunii carioase. Spectrul 2 – rezultatul analizei spectrale în zona de delimitare a focarului de demineralizare cu smalțul intact

Procesul inițial de formare a cariei dentare este caracterizat prin creșterea masei procentuale a carbonului de 1,6 ori, a sulfului – de 4,1 ori, a clorului de 1,5 ori simultan cu majorarea considerabilă a masei procentuale a potasiului până la 0,41±0,05 din cantitatea totală a elementelor chimice și reducerea masei procentuale a oxigenului de 2,2 ori, a sodiului – de 1,2 ori, a fosforului – de 1,4 ori și a calciului – de 1,3 ori în orificiile canaliculelor de smalț,

În zona de demineralizare a smalțului se produce pierderea semnificativă a masei procentuale a componentei minerale: a fosforului – de 23,5 a calciului – de 16,2 ori, a clorului – de 1,6 ori, a sodiului – de 1,4 ori, a magneziului – de 2 ori, a fluorului – de 1,4 ori, a zincului – de 1,8 ori și a siliciului – de 1,9 ori, cu majorarea concomitentă a masei procentuale a carbonului de 2,3 ori, a oxigenului – de 1,7 ori și a sulfului – de 7 ori, indicând procesul de distrugere și de spălare a componentelor minerale a hidroxiapatitei din zona afectată.

În zona de delimitare a focarului de demineralizare cu smalțul intact se reduce masa procentuală a carbonului de 4,4 ori, a azotului – de 20 ori, a calciului – de 1,3 ori, a fosforului – de 1,1 ori, clorului – de 2,9 ori cu majorarea masei procentuale a oxigenului de 2,6 ori. Concomitent cu aceasta se reduce cantitatea substanțelor organice: a proteine totală – de 1,5 ori, a biopolimerilor (proteinelor cationice, și glicoproteinelor neutre) – de 1,9 ori și a acidului hialuronic – de 2.4 ori cauzate de dizolvare (dezorganizarea) componentelor "barierei tisulare" de produsele metabolismului microorganismelor în cadrul procesului inițial de demineralizare a smalțului.

Tabelul 7.2. Componența macro- și microelementelor în straturile superficiale ale smalțului dinților cariați (masă %, M±ES)

Notă: * – р<0,05 diferențe semnificative comparativ cu cristalele din straturile superficiale

Așadar, cercetarea SEM și efectuarea spectroscopiei IR a smalțului dentar în cadrul prezentului studiu ne-a permis să stabilim particularităților structurale și a componenței chimice a smalțului dentar la copiii cu dizabilități neuro-motorii severe:

Concentrația ionilor CO32- de tip B în smalțul dentar la copiii cu DNMS constituie 20% în raport cu conținutul acestor ioni în smalțul dinților copiilor sănătoși.

În smalțul dinților copiilor cu dizabilități neuro-motorii severe concentrația absolută a IC localizați în zona de tip B constituie 3,2% masă, acest indicator reflectă un nivel foarte redus de cariorezistență. Pentru smalțul dinților copiilor sănătoși acest indicator constituie 2,67% masă, valori caracteristice pentru smalțul dentar cu un nivel înalt de rezistență la atacul carios.

La copii cu DNMS este majorată ponderea componentei organice a smalțului în raport cu componenta minerală și respectiv, este redus conținutul de hidroxiapatită și în ultimă instanță, este redusă considerabil rezistența smalțului la atacul carios. Structura electronooptică a acestor piese de smalț este caracterizată de prezența la suprafața smalțului a zonelor cu o cantitate considerabilă de pori și dezorganizarea elementelor structurale.

În smalțul copiilor cu dizabilități neuro-motorii severe este redusă masa procentuală a fosforului, calciului, clorului, magneziului și sodiului spre deosebire de compoziția minerală a smalțului dinților copiilor practic sănătoși.

Gradul cel mai înalt de mineralizare a smalțului dentar s-a depistat în probele de smalț preluate de la copiii practic sănătoși fără leziuni carioase, confirmat prin gradul înalt de cristalizare a hidroxiapatitei și numărului minim de substituții a ionilor de fosfat prin ionii de carbonat.

În probele de smalț afectat de procesul carios preluat de la copiii cu DNMS se conține hidroxiapatită demineralizată, carbonat-substituită, cu intensitate redusă a peak-urilor de fosfat și o creștere semnificativă a componentelor organice.

Așadar, în rezultatul studiului dat au fost stabilite particularitățile structurale ale smalțului la nivel molecular și macroscopic în dinții extrași după indicații ortodontice la copiii cu dizabilități neuro-motorii severe, cauzate de dereglările de mineralizare survenite în perioada de formare a dinților, precum și în perioada de mineralizare posteruptivă a lor. Rezultatele obținute demonstrează riscul sporit de apariție a cariei dentare la copiii cu dizabilități severe și confirmă necesitatea aplicării sistematice a măsurilor eficiente de prevenire a acestei afecțiuni.

8. Strategii moderne de prevenire a cariei dentare la copii cu dizabilități

8.1. Factorii care influențează eficiența măsurilor preventive aplicate la copiii cu dizabilități

Frecvența și intensitatea sporită a afecțiunilor stomatologice a fost constatată la copiii cu dizabilități severe și leziuni degenerative ale sistemului nervos central. S-a depistat că la copiii născuți prematur sunt prezente schimbări considerabile de structură și funcționare a sistemului stomatognat [21,22,27]. Acestea apar pe fondalul întârzierii dezvoltării și creșterii greutății corpului, tulburărilor sistemului imunitar, schimbărilor statusului hormonal și mineralizării insuficiente a scheletului, ca urmare a dereglării metabolismului mineral.

Conform cercetărilor unui număr impunător de autori, nivelul precar de igienă orală a fost considerat pe de o parte drept factor de risc pentru apariția procesului carios cu intensitate sporită, iar pe de altă parte constituie cauza gingivitei cronice catarale la 63,0±4,41 % de copii [3,5,22,27,28,29]. Potrivit acestor date, părinții copiilor nu acordă importanța necesară igienizării cavității orale, iar copiii nu poseda competențe elementare de igienă orală. S-a constatat ca în urma examinării a 50 de copii cu paralizie cerebrală, 11 (22,0%) de copii periază dinții cu regularitate, 12 (24,0%) efectuează periajul neregulat, iar 27 (54,0%) nu periază niciodată dinții [27]. Statusul dentar la copiii cu dizabilități neuro-motorii este influențat de un șir de factori:

particularitățile caracteristice bolii generale sau induse de tratamentul acesteia;

abilitatea limitată sau incapacitatea de efectuare corectă a periajului dentar cauzată de lipsa de îndemânare, colaborare și perceperea redusă;

respirația orală – provoacă uscarea mucoaselor, suprafețelor dinților și reducerea filmului protector salivar;

obiceiurile alimentare defectuoase – alimentația lichidă, pasată, ce nu stimulează creșterea fluxului salivar și autocurățirea dentară deficitară;

anomaliile dento-maxilare;

amânarea controlului stomatologic de pacient și/sau îngrijitorii acestuia până în momentul apariției cazurilor de urgență;

reticența practicianului referitor la abordarea clinică a acestei categorii de pacienți, motivată de regulă de dificultățile de colaborare [13,14,15].

La copiii cu deficiențe intelectuale, psihice și neuro-motorii se constată riscuri multiple în apariția afecțiunilor cavității orale. Acestea sunt datorate unui cumul de factori: abilitatea limitată de efectuare corectă a periajului dentar, respirația orală, obiceiurile alimentare defectuoase, amânarea controlului stomatologic de pacient și/sau a părinților acestuia până în momentul apariției unei simptomatologii accentuate, particularitățile de îmbolnăvire caracteristice maladiei psihice sau induse de tratamentul acesteia. Abordarea clinică a acestei categorii de pacienți este deosebit de dificilă din cauza dificultăților de cooperare, percepere, înțelegere și frica copilului cu deficiențe mintale de tratamentul stomatologic.

În rezultatul aplicării scalei valorilor comportamentale după V. Frankl [94] au fost constatate următoarele grade de cooperare a copiilor în însușirea și realizarea periajului dentar și tratament stomatologic:

Frankl 1 (F1) – tipar comportamental total necooperant se manifestă în special la copiii necomunicativi care se opun prin orice mijloc realizării periajului dentar. Ei manifestă un comportament imatur și incontrolabil, capacitatea lor de comunicare este absentă sau mult diminuată. Tiparul comportamental total necooperant a fost constatat la 10,45% din numărul total de copii luați în studiu, majoritatea fiind copii cu retardare mintală severă. Acești copii, indiferent de metoda de comunicare folosită, rămân necooperanți.

Frankl 2 (F2) – tipar comportamental parțial necooperant se manifestă la copiii care au în prezent un comportament necooperant, dar la care se poate prevedea pentru viitor că ar  putea deveni cooperanți prin dezvoltarea abilităților lor de comunicare după aplicarea metodelor de instruire adecvate dezvoltării intelectuale. Tiparul comportamental parțial necooperant a fost constatat la 16,2% din numărul total de copii (13,21% – cu retardare mintală și 2,99% – cu dezvoltare intelectuală normală), care s-au caracterizat inițial prin timiditate, cooperare tensionată, comportament necontrolat și plângăcios.

Frankl 3 (F3) – tipar comportamental parțial cooperant se manifestă la copiii cu frică exagerată de medicul stomatolog, copii timizi, ezitanți, nehotărâți, influențabili care se feresc de tratament și pot trece ușor în categoria pacienților incontrolabili, copiii neîncrezători de orice vârstă, copiii încordați, cu tensiune nervoasă și copii plângăcioși. Tehnicile de instruire igienică în formă de joc și motivarea copiilor, aplicate în mai multe ședințe, aduc beneficii reale în cazul acestor copii. Un comportament neadecvat vârstei și particularităților psiho-emoționale poate conduce la trecerea acestor pacienți la un comportament total necooperant. Tiparul comportamental parțial cooperant a fost constatat la 19,83% din numărul total de copii (10,02% – cu retardare mintală și 9,81% – cu dezvoltare intelectuală normală).

Frankl 4 (F4) – tipar comportamental total cooperant. Pacienții cooperanți acceptă fără rețineri tratamentul stomatologic fiind veseli și comunicativi (pacienți total cooperanți). Tiparul comportamental total cooperant a fost constatat la 53,53% din numărul total de copii (19,20% – cu retardare mintală de grad ușor și 34,33% – cu dezvoltare intelectuală normală). Acești copii s-au manifestat prin relaxare, îngrijorare minimă, interesați și entuziasmați de realizarea programului propus de igienizare a cavității orale.

Estimarea indicelui de igienă orală (OHI) după realizarea instruirii igienice în decurs de 2 ani ne-a permis să constatăm o ameliorare considerabilă a stării de igienă orală la copiii instruiți igienic. Indicele OHI s-a micșorat cu 0,48 la copiii din lotul de cercetare, comparativ cu micșorarea OHI cu 1,02 la copiii din lotul de referință.

Tabelul 8.1. Valorile medii ale indicelui OHI-S la copiii cu dizabilități (М±ES)

Valorile medii ale indicelui OHI obținute la copiii cu DNM cu afectarea membrelor superioare (1 sau 2) / și a membrelor inferioare, depășesc acest indice apreciat la copiii cu DNM cu afectarea doar a membrelor inferioare. În cazul asocierii DNM cu retardul mintal, indicele OHI atinge valori maxime, indiferent de afectarea membrelor superioare sau inferioare.

Estimarea plăcii microbiene restante după periaj a permis să constatăm că copiii din lotul de cercetare au însușit tehnica corectă de periaj dentar și flossing, fapt obiectivizat prin diminuarea cu 42,16% a valorii API, comparativ cu scăderea doar cu 18,42% a acestui indice în lotul de referință. În lotul de cercetare nici la un copil nu a fost constatat indicele API=100% (igienă orală absentă). Însă, în lotul de referință igiena orală absentă a fost constată la 6,18% din numărul total de copii, toți copiii fiind cu retardare mintală severă.

După însușirea tehnicii de periaj și a flossingului s-a majorat eficiența periajului atât în zona frontală cât și în regiunea molarilor, s-a determinat diferența între indicele restant de placă după periaj, pe hemiarcada dreaptă și stânga. Cu toate acestea, suprafețele proximale și vestibulare ale molarilor superiori și suprafețele linguale ale molarilor inferiori nu sunt curățite suficient. La 11,76% copii din lotul martor și 36,7% copii cu retardare mintală se atestă prezența plăcii bacteriene pe suprafețele menționate. Majoritatea copiilor cu retardare mintală severă nu sunt capabili să realizeze de sine stătător periajul dentar corect și necesită încurajarea, precum și susținerea, ghidarea sau igienizarea cavității orale de către părinți sau alte persoane care-i îngrijesc.

Considerăm că în elaborarea programului de instruire igienică individualizată a copiilor cu deficiențe locomotorii, este necesar de a lua în considerare nivelul de siguranță a abilităților motorii, precum și rezistența abilităților motorii noi dobândite. Potrivit rezultatelor cercetărilor recente datelor [27], din cauza sensibilității cutano-kinestezice mișcării și a tulburărilor de percepție a formei, limitarea mișcărilor, abilitățile noi de periaj dentar nu sunt persistente și în absența metodelor de susținere și corecție sunt predispuse la dispariție.

În rezultatul studiului au fost identificate patru tipuri de ținere a mânerului periuței [27]:

1. Ținere distală oblică – degetul mic, inelarul și degetul mijlociu apucă mânerul periuței, în timp ce degetul mare și degetul arătător, opunându-se unul altuia, fixează partea de sus a periuței în locul degetului mare și în partea din spate.

2. Ținerea mânerului cu putere – toate degetele acoperă strâns mânerul periuței din toate părțile, cel mare se află lângă mâner, fără însă să-l atingă sau aproape îl atinge dintr-o parte.

3. Ținere oblică – degetele prind mânerul precum în cazul ținerii cu putere, dar degetul mare este pus astfel, încât să se sprijine pe mânerul periuței.

4. Ținerea mânerului asemenea unei lingure – mâina se situează sub mânerul periuței, numai degetul arătător și cel mijlociu ating mânerul, degetul mare se află deasupra și este opus celorlate degete (Figura 8.2).

1. 2.

3. 4.

Figura 8.2. Tipurile de ținere a mânerului periuței (1-4).

În procesul de realizare a perierajului dentar, copiii examinați cel mai frecvent țineau mânerele periuțelor (în ordine descrescătoare) după tipul: oblic, distal oblic și ținere cu putere excesivă. La copiii sănătoși prevalează ținerea oblică a periuței, iar la copiii cu deficiențe neuro-motorii și intelectuale – oblică, distal oblică (în proporții egale) și ținerea cu putere. Astfel, ținerea mânerului asemenea unei lingure a fost folosită de copiii sănătoși în 11,1-17,8% dintre cazurile de observare. Printre copiii cu deficiențe locomotorii, acest tip de ținere a mânerului periuței s-a înregistrat doar în perioada de după învățarea periajului pe dinți. Ținerea atentă, ca o excepție, era folosită de copiii cu dizabilități după însușirea metodei de periaj dentar a fost observată la 7,7 % copii. Nu s-a depistat nici o diferență în utilizarea unuia sau altui tip de ținere a mânerului, în funcție de genul copilului. În toate cazurile, predominau metodele de ținere a periuței de dinți cu toată mâina, nu doar cu degetele.

Așadar, educația pacientului pentru igienizarea cavității bucale reprezintă primul pas spre sensibilizarea acestuia. Această atitudine implică activ pacientul și promovează implicarea copilului în propria sa stare de sănătate. În plus, se stimulează imaginea pozitivă despre sine a copilului și crește independența sa față de cei din jur. Important este ca copilul să fie implicat în realizarea igienizării propriei cavități bucale, atât cât ii permit condiția sa fizică și psihică, iar măsurile cu caracter preventiv să fie aplicate la vârsta cât mai fragedă, care sa fie apoi urmate pe termen lung. Copiii cu tipar comportamental F1-F3 după V. Frankl necesită aplicarea metodelor educaționale individualizate adecvate vârstei și particularităților psiho-emoționale, metode de motivare, încurajare și ghidare în realizarea tehnicii corecte de periaj dentar. Pentru deprinderea tehnicii corecte de periaj dentar copiii cu retardare mintală au nevoie de 5-8 ședințe de periaj dentar ghidat. Copiii cu grad ușor și moderat de retardare mintală au nevoie de ajutorul persoanelor care-i îngrijesc în igienizarea cavității orale, iar copiii cu grad sever și profund de retardare mintală necesită igienizarea cavității orale de persoanelor care-i îngrijesc.

Dacă copilul poate folosi și pasta de dinți la periaj, i se va recomanda un produs fluorurat, dar concentrația nu va depăși 500 ppm F. Dacă folosirea pastei de dinți creează dificultăți în timpul periajului, provoacă senzație de înecare pacientului, sau este contraindicată din alte motive, dinții pot fi igienizați doar cu periuța de dinți și apă, iar igiena orală va fi suplimentată prin aplicarea unui gel fluorurat, sau dinții pot fi periați cu gel fluorurat. Ca regula generală, se recomandă folosirea zilnică a aței dentare, dar foarte frecvent copiii cu dizabilități psihice nu pot utiliza flosele. Copiii cu un grad sever de retardare mintală nu pot utiliza flosa și vor fi ajutați de persoanele care îi îngrijesc, pentru facilizarea flossingului se recomandă utilizarea flosetelor. Colorarea placii bacteriene cu revelatori de placă este un factor eficient de motivare în vederea respectării igienei orale a copiilor cu dezvoltare intelectuală normală și a copiilor cu retardare mintală ușoară (în unele cazuri și a copiilor cu retardare mintală moderată) și contribuie la ameliorarea stării igienei orale.

Persoanele care îngrijesc copii cu retardare mintală trebuie instruite în vederea introducerii în programul zilnic de îngrijire a masurilor de igienă orală și în vederea asigurării supravegherii regulate a programului de igienă orala la domiciliu sau în instituțiile rezidențiale. Familia sau îngrijitorul trebuie sa efectueze programul de igienizare a cavității orale parțial, sau în totalitate, atunci când pacientul nu are capacitatea de a-l realiza. Igiena orală la copiii cu grad avansat de retardare mintală este eficientă numai în cazul în copilul în mod regulat este ajutat de o altă persoană. Îngrijitorii copiilor cu retardare mintală trebuie instruiți și în ceea ce privește poziționarea pacientului pentru a i se efectua igienizarea cavității bucale. Poziția în care este așezat copilul trebuie să fie confortabilă și sigură pentru acesta. Programarea ședintei de igienizare orală trebuie făcută într-o perioada a zilei în care pacientul poate sa coopereze la maxim.

8.2. Concepțul actual referitor la efectul compușilor fluorului la nivelul smalțului

Smalțul mineralizat limitează pătrunderea F datorită densității de 2,98 mg/ml și porozității de 0,1% (spații/volum) [5]. În mod normal F nu penetrează smalțul matur. Creșteri ale concentrației F la nivelul smalțului mineralizat se produc în momentul distrugerii parțiale a integrității mineralului, atunci când smalțul devine poros. În această situație structura apatitei se poate converti parțial la aplicarea topică de F, atât prin combinarea lui cu Ca (formare de CaF2 insolubilă și rezistentă), cât și prin înlocuirea OH- din hidroxiapatită [3, 17, 26, 34, 40, 64, 102, 106, 181].

Proprietățile anticarie ale F includ efecte asupra chimiei fosfatului calcic și asupra metabolismului bacterian. În soluții suprasaturate F induce: mărirea cristalelor de apatită în urma interacțiunii cu hidroxiapatita și accelerarea hidrolizei fazelor intermediare ale metabolismului fosfatului calcic (48, 50, 65, 68). Fizarea consecutivă a suprafețelor cristalelor tinde să reducă solubilitatea efectivă a mineralului, justificând aplicațiile topice repetate [4, 20, 45, 52, 70, 86].

Ionul de F induce o schimbare radicală în matricea hidroxiapatitei astfel:

F înlocuiește radicalul hidroxil rezultînd cristale stabile de fluorapatită [17, 22, 26 49, 73, 84, 97, 104];

F, fiind cel mai electronegativ element, s-a sugerat că ar atrage spre el protonul următoarei grupări hidroxil, care la rîndul ei va atrage protonul alăturat, rezultând așa-numitul “lanț hidroxil”. Prin această sumare, ionul de F este mai bine aliniat, în comparație cu HO-, în interiorul planului format din trei ioni de calciu alăturați. Atracția electrostatică între acești ioni de calciu și electronegativitatea crescută a ionilor de F va fi mai mare comparativ cu atracția dintre calciu și radicalul OH- [38, 44, 51,102, 107, 122].

Astfel, matricea fluorapatitei este mai stabilă prin reducerea solubilității în mediul acid, în care alte forme (de exemplu hidroxiapatita) se descompun ușor.

Ambele efecte explică ușor reducerea semnificativă a cariei de către F aplicat local. Captarea F se realizează prin două mecanisme: schimb ionic și absorbție. Prezența ioniolor de F la interfața smalț/fluide orale declanșează o serie de mecanisme subtile la nivelul suprafeței smalțului și a plăcii bacteriene. Astfel ionul de F – intervine complex în intimitatea acestui ecosistem. F înhibă glicoliza la Ph scăzut, diferențiat, direct proporțional cu concentrația lui, astfel:

concentrația crescută de F – este importantă pentru captarea lui de către mineral, cu diminuarea consecutivă a solubilității și a ratei sale de disociere;

concentrația redusă de F (1-5 mg/l) este mai importantă pentru inhibarea producerii de acid de către bacteriile din placa bacteriană [91, 188].

În efectele preventive ale F – sunt implicate trei mecanisme :

F inhibă enolaza, care reduce rata glicolitică și transportul glucidelor intracelular [73, 119].

Pătrunderea HF nedisociat în celule și disocierea lui consecutivă, care aciditează citoplasma și blochează “pompa protonică” [20, 34, 45].

F inhibă fosfo-aminotransferaza membranară, producând acidifierea citoplasmei și moartea celulară [116, 120].

Prezența F pe suprafața smalțului reduce energia liberă, deci tensiunea superficială de la acest nivel, împiedicând aderența microbiană.

Smalțul mineralizat limitează patrunderea F datorită densitații de 2,98% mg/ml și porozității de 0,1% (spații/volum).În mod normal F nu penetrează smalțul matur. Creșteri ale concentrației F la nivelul smalțului mineratizat se produc în momentul distrugerii parțiale a integrității mineralului, atunci cînd smalțul devine poros. În această situație structura apatitei se poate converti parțial la aplicarea topică de F, atât în combinarea lui cu Ca, cât și prin înlocuirea OH- din hidroxiapatiă. Proprietăîile anticarie ale F includ efecte asupra chimiei fosfatului calcic si asupra metabolismului bacterian [5, 7].

Ionul de F induce o schimbare radicala în matricea hidroxiapatitei astfel: F înlocuieste radicalul hidroxil rezultînd cristale stabile de fluoroapatită. În momentul când fluorurile sunt aplicate pe suprafața dintelui, ionul de F pătrunde în interiorul lui prin spațiile interprismatice spre profunzime. Gradul de pătrundere a F în smalț este în funcție de: concentrația ionilor de F în timpul ineracțiunii între smalț și substanța activă; Ph-ul remediului aplicat și timpul agentului de fluorare. Deoarece aplicarea topică de scurtă durată a F are ca rezultat substituirea grupelor de hidroxil de la suprafața smalțului, cristalele de hidroxiapatită pot deveni acoperite de fluoroapatită. Pentru substisuirea grupelor de hidroxil în interiorul cristalului este necesară difuzia ionului de F prin structura smalțului, proces care decurge destul de lent [5, 17].

Captarea F se realizează prin doua mecanisme: schimb ionic și absorbție. Prezența ionilor de F la interfața smalț/fluide orale declanșeaza o serie de mecanisme subtile la nivelul suprafeței smalțului și a plăcii bacteriene. Astfel, ionul de F intevine complex în intimitatea acestui ecosistem. Prezența F la suprafața smalțului reduce energia liberă, deci tensiunea superficială la acest nivel, împiedicînd aderența microbiană [19].

Așadar, din datele literaturii rezultă că aplicarea topică a compușilor F asigură creșterea rezistenței smalțului în fața agresiunii carioase prin madificarea compoziției și structurii lui sau prin formarea unor straturi pretectoare pe suprafața dintelui. Gragul de patrundere a F în smalț este în funcție de:concentrația ionilor de F în timpul interacțiunii între smalț și substanța activă, PH-ul remediului aplicat și timplu agentului de fluorare. Rezultatele cercetărilor unui șit de autori au demontrat ca fluorurile fosfatice aciduale asigură un grad înalt de incorporare a F în smalț, formarea fluoroapatitei după aplicarea în concentrații joase, precum și lipsa efectelor secundare(pigmentarea smalțului și a plăcii bacteriene) [5].

Efectul fluorului la interfața smalț-fluid oral. Saliva suprasaturată în ioni de calciu și fosfat (ioni predominanți în apatitele din smalț) în contact cu dintele realizează un schimb ionic continuu cu suprafața smalțului. Se stabilește un echilibru între mineralele de la suprafața dintelui și cele din placa bacteriană și salivă [34, 87, 179]. Acest echilibru este perturbat de acizii organici rezultați din metabolismul bacterian în urma fermentației hidrocarbonatelor, determinînd demineralizarea smalțului sub placa bacteriană. Față de acest mecanism aplicarea unor concentrații crescute de F favorizează formarea unor cristale mari de CaF2. Procesul distructiv va fi stopat atât timp cât integritatea stratului superficial se păstrează. Prezența ionilor de F declanșează remineralizarea mai activă la nivelul zonelor poroase [17, 81, 112].

La nivelul plăcii bacteriene F este depozitat ca CaF2 (insolubilă), contribuind la apariția nucleelor de mineralizare și transformarea plăcii bacteriene în tartru [32, 55].

Cercetările recente [2, 9, 46, 57, 135, 150] au demonstrat că principalul mod de acțiune al F constă în inhibarea demineralizării și sporirea remineralizării, iar încorporarea F în smalț și formarea de fluorapatită sunt considerate de importanță secundară.

Interacțiunea compușilor fluorului cu smalțul. În momentul când fluorurile sunt aplicate pe suprafața smalțului, ionul de F pătrunde în interiorul lui prin spațiile interprismatice spre profunzime. Gradul de pătrundere a F în smalț este în funcție de: concentrația ionilor de F în timpul interacțiunii între smalț și substanța activă; Ph-ul remediului aplicat și tipul agentului de fluorare.

Cercetările efectuate de un șir de autori [121, 146, 199] au constatat că după aplicarea topică a fluorurilor și substituirea sursei de F cu apă, o mare parte din cantitatea de F este cedată rapid înapoi. Numai o cantitate redusă din F aplicat topic difuzează în lichidul bucal, posibil din cauza incorporării ionului de F în stratul hidratat al cristalului [160, 171, 182].

Dacă remediul preventiv conține o concentrație joasă a ionilor de F (75-100 ppm), are loc transformarea hidroxiapatitei în fluorapatită prin substituția grupelor superficiale de hidroxil. Dar nu toate grupele de hidroxil sunt substituite de ionii de F, formându-se hidroxifluorapatita.

Deoarece aplicarea topică de scurtă durată a F are ca rezultat substituirea grupelor de hidroxil de la suprafața smalțului, cristalele de hidroxiapatită pot deveni acoperite de fluorapatită. Pentru substituirea grupelor de hidroxil în interiorul cristalului este necesară difuzia ionului de F prin structura smalțului, proces care decurge foarte lent.

În cercetările de laborator, bazate pe aplicări îndelungate pe suprafața smalțului a soluțiilor cu concentrații joase de F, Spinelli M.A. și coautorii în 1971 au demonstrat incorporarea ionilor de F în smalț prin creșterea cristalului de apatită și reprecipitarea hidroxiapatitei dizolvate. După aplicarea topică a soluțiilor cu concentrații înalte de F (100 ppm) este favorizată disoluția cristalului și are loc formarea CaF2 [44]. Rezultatele cercetărilor ulterioare au relatat că după tratarea pulberei de hidroxiapatită cu soluții fluorurate, având Ph-ul 7,0 și concentrații variate ale ionilor de F, are loc formarea hidroxifluorapatitei și CaF2. Cu toate că formarea hidroxifluorapatitei se majorează concomitent cu creșterea concentrației F în soluție, cantitatea CaF2 crește mai rapid.

Alte cercetări de laborator au demonstrat că proporția de CaF2 este în dependență de Ph-ul soluției aplicate. După aplicarea soluțiilor fluorurate cu Ph-ul=7,0 și mai mic fluorapatita poate deveni produsul de bază chiar și atunci, când soluția conține 1,000 ppm F sau mai mult [12, 17, 26, 41, 56, 81]. CaF2 precipitată la suprafața smalțului după aplicarea topică a fluorurilor se dizolvă rapid în salivă, deoarece ea este un mediu insaturat pentru acest produs. Dar o mare parte din acest precipitat poate fi menținută timp mai îndelungat în straturile superficiale ale smalțului, fără a contacta direct cu saliva și în condiții favorabile poate rezulta formarea fluorapatitei. Fluorapatita se produce datorită disoluției lente a CaF2, care furnizează ionii de F- necesari pentru substituirea ulterioară a grupelor de hidroxil din componența hidroxiapatitei. De asemenea, în prezența soluției care conține calciu și fosfat (care poate fi și saliva), CaF2 se poate dizolva, formând fluorapatita.

În cadrul situației cariogene în cavitatea orală, sub acțiunea acizilor diluați are loc formarea substanței dicalciu fosfat dehidratat [16, 38, 42, 54, 84]. În prezența fluorurilor dicalciu fosfat dehidratat este instabil și formează CaF2, fluorapatita sau ambii compuși concomitent. A fost sugerată posibilitatea de a majora formarea fluorapatitei prin dirijarea obținerii substanței dicalciu fosfat dehidratat cu aplicarea topică ulterioară a fluorurilor [56, 57, 65, 81]. Autorii au menționat că depunerea fluorapatitei la suprafața cristalului de hidroxiapatită blochează reacția în interiorul cristalului, iar interacționarea F cu dicalciu fosfat dehidratat provoacă pierderea de apă și fosfat, urmată de micșorarea cristalului, ceea ce permite pătrunderea suplimentară a F în interiorul cristalului și majorarea formării fluorapatitei [5, 58, 92].

Multitudinea de compuși fluorați aplicați local pot fi repartizați în două grupuri: fluorurile minerale (fluorura de sodiu, monofluorfosfatul de sodiu (MFP), fluorura de staniu etc.) și fluorurile organice (aminofluorurile). Aceste grupuri se disting prin: capacitatea de a elibera F din molecula sa și proprietatea moleculei de a lega F (38). Capacitatea de a elibera F din moleculă: cu excepția MFP ionii de F sunt legați de restul moleculei printr-o legătură ionică, care realizează ușor eliberarea F [31, 56, 65, 137, 194]. În cazul MFP F este legat covalent cu restul moleculei și este necesară o hidroliză pentru a elibera F și a-l face activ [80, 84, 123]. Această hidroliză, realizată de enzimele salivare sau bacteriene, încetinește eliberarea fluorurii legate în așa mod [3, 17, 26, 33, 150].

Proprietățile moleculei asociate cu F. Dacă fluorul este singurul compus fluorat, partea moleculei asociate cu el poate interveni prin majorarea efectului F. Moleculele aminofluorurilor au o structură caracteristică tensio-activă: un pol hidrifob constituit dintr-un lanț lung de hidrocarboni și un pol hidrofil constituit din porțiunea amină [40, 53, 100]. Această particularitate, care nu se întâlnește la alte molecule fluorate, permite fixarea F preferențial la suprafața smalțului în cantități importante, inclusiv și în spațiile interdentare inaccesibile brosajului dentar [112, 114, 127]. În plus, structura moleculară a aminofluorurilor, conferă un Ph ușor acidulat, favorabil pentru formarea la suprafața smalțului a CaF2. Acest depozit de CaF2 este mai important și mai rezistent la acțiunea salivei, comparativ cu depozitarea CaF2 formată după aplicarea compușilor neutri de tipul NaF sau MFP [155, 161, 164]. În sfârșit, porțiunea nefluorată (amină) posedă proprietăți antimicrobiene proprii față de germenii cariogeni. Prin urmare, ea potențiază efectul specific al F asupra bacteriilor cariogene [127, 176]. Nici un alt compus fluorat nu demonstrează asemenea predispoziții. Dacă F exercită o acțiune anticarie (ameliorarea cristalizării prin fluorarea apatitei și reducerea solubilității acide a smalțului), atunci molecula asociată poate majora semnificativ acest efect (39, 40, 53, 176). Deci, aminofluorurile, spre deosebire de alți compuși fluorați, îmbină intr-o singură moleculă trei caracteristici care potențiază acțiunea F: efectul tenzio-activ, Ph-ul slab acidulat și activitatea antibacteriană. Aminofluorurile provoacă cea mai puternică îmbogățire a smalțului în F, chiar și în concentrație slabă. Acțiunea lor cariopreventivă este datorată pe de o parte F și de altă parte efectului antienzimatic al fracțiunii organice la nivelul plăcii bacteriene, precum și al împiedicării formării plăcii ca urmare a proprietăților lor tensioactive [128, 162, 163]. Eficiența cariopreventivă a aminofluorurilor a fost final marcată de o reducere a cariei dentare cu 50-80% [100, 102, 155, 161, 220, 246].

Cercetările de laborator [17, 44, 111, 182] și clinice [81, 87, 154] au demonstrat efectul preventiv al fosfofluorurilor acidulate (FFA). Deși utilizarea acidului fosforic suprimă disoluția smalțului și formarea CaF2, dacă se aplică o FFA concentrată și cu Ph-ul jos, principalul produs al reacției FFA cu smalțul este CaF2 [156,159,161]. Dacă se aplică o FFA cu o concentrație a F, care nu depășește 0,04%, principalul produs al reacționării cu smalțul va fi fluorapatita [121, 167]. Cercetările de laborator [44], bazate pe analiza difracțională cu raze ”X”, au constatat că acțiunea FFA asupra pulberii de smalț de diferite dimensiuni (37-176M), are ca consecință formarea CaF2. CaF2, formată la suprafața smalțului după aplicarea topică a fluorurilor, este parțial pierdută prin dizolvarea ei în salivă, dar o cantitate reală de ioni de F rămîn incorporați în smalț prin formarea fluorapatitei [47, 146, 164, 170].

8.3. Factorii care influențează procesul de incorporare a fluorului în smalț după aplicarea topică a preparatelor preventive

Pentru a majora efectul preventiv al preparatelor fluorului, aplicate pe suprafața dintelui, este necesar de a determina factorii, care influențează incorporarea F în smalțul posteruptiv. Acești factori pot fi repartizați în 3 grupuri: starea dintelui; proprietățile remediului (agentului) de fluorare topică și modul (metoda) de aplicare a compușilor fluorului.

Starea țesuturilor dentare dure

Schimburile dintre smalț și mediul bucal și reacționarea smalțului la varietățile acestui mediu sunt condiționate de “vârsta” dintelui, în măsura în care maturația și structura suprafeței dintelui evoluează după erupție.

Suprafața smalțului unui dinte care a erupt recent prezintă o serie de neregularități, care constituie în mod potențial căile de pătrundere și acumulare a elementelor exogene (52). Aceste sectoare sunt: amprenta ameloblaștilor post-secretori; perikymatiile și defectele de dezvoltare. În plus smalțul tânăr este poros, ceea ce favorizează pătrunderea și difuzarea elementelor exogene. Sărurile de calciu, fosfatele și microelementele pătrund în spațiile dintre cristale de hidroxiapatită, micșorând porozitatea smalțului [79,80].

Incorporarea F în smalțul dinților tineri este favorizată de procentajul mare de carbonat (CO3), care este ușor substituit de ionii de F. La un dinte permanent tânăr concentrația F este mai mare în stratul extern al marginii incisive (în cazul unui dinte frontal) decât în cel al zonei cervicale din cauza perioadelor diferite de formare [51]. Este evident că nivelul fluorului în zona internă a smalțului refletă cantitățile de F ingerate în cursul amelogenezei (fluoremia subiectului), iar concentrația lui în stratul extern al smalțului refletă nu numai cantitățile de F ingerate în timpul formării smalțului, ci și nivelul F din mediul bucal [66, 78, 142, 196]. Micșorarea porozității smalțului reduce difuzia și incorporarea F în smalț [2, 5, 32, 45, 102].

Proprietățile preparatelor fluorului aplicate topic. Preparatele destinate fluorării topice au un PH diferit (natural sau optimizat chimic), conțin o concentrație diferită a substanțelor active și, evident, favorizează formarea diferitor compuși ai F. Utilizarea diverselor componente auxiliare ale preparatelor de fluorare influențează gradul de incorporare al F și, în ultimă instanță, depozitarea produsului format în smalț. Deci, constatăm că incorporarea ionilor de F în smalț din remediul utilizat este influențată de suma efectelor factorilor enumerați.

Aplicarea soluțiilor fluorate cu PH-ul redus provoacă disoluția parțială a cristalelor la suprafața smalțului, iar ionii de calciu eliberați reacționează cu ionii de F, formând CaF2 și în consecință are loc majorarea cantității de F incorporat în smalț. La tratarea pulberii de smalț [26, 33, 44] cu soluții fluorate, având PH-ul diferit, s-a constatat că concomitent cu scăderea PH-ului remediului utilizat s-a majorat cantitatea ionilor de F, incorporați în smalț. Dar la reducerea PH-ului mai jos de 5,5, deși continuă incorporarea F în smalț, cantitatea de fluorapatită formată rămâne neschimbată [38, 45, 57, 68]. La tratarea pulberii de smalț cu FFA s-a depistat că odată cu creșterea disoluției smalțului se majorează cantitatea de fluorapatită formată.

Concentrația F în preparatele aplicate topic a rămas și în prezent subiectul discuțiilor cercetătorilor în domeniu. Rezultatele unui șir de cercetări [4, 5, 33, 80, 129] au confirmat faptul că F influențează depozitarea sărurilor de calciu și fosfor în smalț, dar este important de a lua în considerație cantitatea de F aplicat topic. F. Brudevold, 1968 a demonstrat că dacă concentrația F în remediul aplicat topic este redusă (0,1 mg/l), are loc precipitarea apatitei din salivă. În cazul când F lipsește, cristalele de apatită nu sunt precipitate, dar se formează complexe solubile (octacalciufosfat). Însă după aplicarea topică a fluorurilor cu o concentrație înaltă, F se cuplează cu calciul, rezultînd compuși insolubili, care nu pot influiența structurile smalțului. Tratarea cariilor experimentale cu soluții fluorate în prezența Ca și PO4 demonstrează că modul de remineralizare este valabil în funcție de doza de F și de durata tratamentului:

dacă F este în concentrație mare și tratamentul este de scurtă durată, se obține o remineralizare a zonei superficiale în timp ce leziunea sub-suprafeței este puțin influențată (se pare că F precipită la suprafață sub formă de CaF2 [17, 81, 87];

dacă F este în concentrație joasă și tratamentul este îndelungat, se observă remineralizarea progresivă a ansamblului leziunilor [41, 58, 76].

Incorporarea ionilor de F crește proporțional cu majorarea concentrației fluorurilor în soluțiile utilizate. Acest fapt a fost stabilit după utilizarea soluțiilor neutre de CaF2 și sodium monofluorfosfat în concentrații de la 10-1000 ppm F [95, 102], iar pentru soluțiile FFA, preparate cu silicofluorură de amoniu în concentrații 10 000-100 000 ppm F (1 – 10%) [106, 116, 123]. Aceste studii au demonstrat corelația dintre incorporarea ionilor de F și concentrația fluorurilor în preparatele aplicate, iar pentru a dubla cantitatea ionilor de F incorporați în smalț este necesară majorarea concentrației F în remediu aproximativ de 10 ori.

Componența chimică a preparatelor preventive influențează semnificativ gradul de incorporare a F în smalț. Substanțele de tipul hydroxieltilcelulozei sunt deseori introduse în componența preparatelor de fluorare pentru a mări viscozitatea lor. Aceste substanțe au proprietatea de a reduce viteza difuziei F [122] și pot reduce gradul de incorporare a ionului de F în smalț [106,135]. Concentrația înaltă a fluorurilor în remediu poate depăși acest efect [120,124], dar cu toate că viscozitatea este excesivă, incorporarea F în smalț nu va fi stopată totalmente [86]. Deși difuzia F din geluri decurge mult mai lent comparativ cu celelalte geluri [41, 52], gradul de incorporare a F în smalț este similar [56, 58, 65, 87, 102]).

Eficiența cariopreventivă a preparatelor aplicate topic este dependentă nu numai de structura chimică a agentului de fluorare, dar și de durata de contactare cu suprafața smalțului și gradul de pătrundere în smalț a preparatului aplicat. Aceste caracteristici sunt determinate de proprietățile fizico-chimice ale substanței de bază, care asigură aderarea, menținerea remediului la suprafața smalțului și influențează viteza de cedare a ionilor de F [238]. În decursul ultimului deceniu, în diferite domenii ale medicinii, în scopul obținerii și îmbunătățirii calității preparatelor aplicate topic se utilizează substanțele auxiliare, care au proprietatea de a mări viscozitatea mediului și a reduce frecvența ciocnirilor între particule, micșorând astfel viteza de sedimentare și formarea de sedimente aderente. Ca agenți de îngroșare se utilizează substanțe naturale vegetale (guma arabică, tragacantă, alginați, pectine sau minerale (argile coloidale, aerosil), substanțe semisintetice (metilceluloza, etilceluloza, celuloza microcristalină) și substanțe sintetice (alcoolul polivinilic, polivinilpirolidonul, carbopolii, polimeri acrilici etc.) [7, 15, 27-30, 89, 90, 93-95, 103, 105, 157, 158]. Agenții de îngroșare favorizează aderarea și prelungirea contactării preparatelor cu suprafața țesutului (pielea, corneea, tunica mucoasă ș.a.) iar componența lor poate fi ușor modificată, pentru a dirija durata lor de contactare cu țesutul supus medicației și a asigura eliminarea lentă a substanțelor medicamentoase. Primele încercări rezultative de a majora durata de contactare a substanțelor active cu suprafața smalțului au fost realizate de G. Ingram în 1973, prin utilizarea complexelor de polielectroliți (CPE) ale acidului poliacrilic și ale polietilenaminei, care conțineau Ca, F, P. CPE se formează în rezultatul reacției între particulele cu sarcina electrică diferită și constituie o clasă de materiale polimere care au proprietatea de a se mări în volum în soluțiile apoase (Изумрудов В.А., 1977). Lacul hidrofob în baza unei rășini naturale, utilizat de J. Kadoma și coautorii în 1981 și 1983, conținea un copolimer fluorat, care elimina ionul de F în rezultatul reacției de hidroliză. А.Г. Колесник și coautorii în 1974 au studiat efectul cariopreventiv al compușilor fluorului, aplicați în formă de gel preparat în baza CPE și au demonstrat pe cale experimentală și clinică avantajele acestor preparate față de gelurile cu cedare imediată a F. Cercetările efectuate de Khang G., Lee J.H., Lee H.B. în 1992 au stabilit, că viteza de cedare a ionului de fluor din comprimatele bioadezive cu efect retard, este de 17,8 ori mai redusă, comparativ cu gelurile adezive. Autorii, însă, au menționat că pentru anunțarea efectului caropreventiv al comprimatelor aplicate, este necesară o perioadă de observație cu durata mai mare de 3-4 ani.

Un alt grup de substanțe auxiliare sunt umectanții – agenții, care includ glicerină, sorbitol și propilen glicon, au proprietăți de a reține apa și sunt utilizați pentru a preveni uscarea gelurilor și pastelor. Deși Brudevold F. [16] indică mărirea cantității de F incorporate în pulberea de smalț în prezența glicerolului, majoritatea cercetătorilor denotă contrariul: prezența glicerolului reduce cu 15% incorporarea F în smalț din fluorura de sodiu și monofluorfosfatul de sodiu [24, 26, 33, 38, 41, 44, 84], micșorează efectul cariopreventiv al aplicării fluorurii de staniu [150, 164, 172]. Totuși, J.R. Melberg și C.R. Nicholson (1977) susțin că soluția apoasă 30% glicerol nu reduce incorporarea F în smalț, iar dacă remediul de fluorare conține 2% hydroxietilceluloză sau 40-47% sorbitol, F nu se incorporează în smalț [119-123].

Rezultatele cercetărilor [119, 150, 161] au relevat faptul că ridicarea temperaturii fluorurii, aplicate topic, majorează cantitatea de F depozitată în smalț. Studiile in vitro au constatat că încălzirea FFA până la 35o C a majorat de 2 ori cantitatea F incorporat în smalț în comparație cu aplicarea aceleeași fluoruri de temperatura camerei. [102]. Aplicarea fluorurii de sodiu încălzite a mărit cantitatea ionului de F depozitat în smalț. Pentru a majora cantitatea F depozitat în smalțul intact a fost necesară o încălzire importantă a F. Smalțul, gravat în prealabil cu acizi, a incorporat o cantitate mai mare de F fără o majorare importantă a temperaturii fluorurii aplicate [26, 44]. P. Gasser și coautorii (1994) au remarcat că încălzirea soluției fluorate numai cu 1oC a majorat gradul de incorporare a ionului de F în smalț cu 1%.

Aplicările repetate a soluțiilor și gelurilor fluorate majorează concentrația F depozitat în smalț [57]. Gradul de incorporare a F în smalț se majorează în urma aplicărilor repetate ale fluorurilor cu concentrații înalte. Utilizarea zilnică de către copii a comprimatelor fluorurate (1 mg F) în decurs de 3 ani a mărit considerabil concentrația F până la 148 ppm F în smalțul suprafețelor vestibulare și 80 ppm F în adamantina suprafețelor posterioare ale dinților permanenți [50]. Dar incorporarea F în smalț a avut loc doar în decursul primelor luni, după care concentrația lui în smalț nu s-a mai majorat. Analizând rezultatele utilizării diverselor preparate de fluorare topică la copii, s-a constatat că captarea F are loc în cea mai mare măsură după primele aplicări ale fluorurilor, apoi viteza de depozitare a F în smalț discrește și, în final, incorporarea F în smalț nu se mai produce. În consecință: orice majorare a cantității de F incorporat în smalț este în contrapondere cu cedarea acestui ion din smalț. În cazul utilizării frecvente a preparatelor pentru fluorarea topică în concentrații reduse F nu se mai incorporează după cîteva săptămîni, iar în cazul aplicării fluourilor concentrate, procesul de incorporare a ionului F poate continua în decurs de câțiva ani. Este deja constatat faptul că suprafețele hipomineralizate incorporează o cantitate mai mare de F, care nu este echivalentă cu cantitatea de F, captată de smalțul adiacent neafectat.

Rezultatele numeroaselor studii de aplicare topică a soluțiilor, gelurilor, pastelor sau lacurilor fluorate au demonstrat că vehicolele fluorurilor influențează eficiența clinică a preparatelor cariopreventive.

Soluțiile în decurs de mulți ani au fost utilizate în calitate de vehicol de bază al fluorurilor în preparatele cariopreventive. Cercetările efectuate de un șir de autori [17, 65, 76, 81, 102, 143, 144] au relevat că soluțiile fluorate sunt efective în reducerea ratei cariei dentare. Însă aplicarea topică a soluțiilor este o măsură preventivă migăloasă, care necesită mult timp și, în ultimă instanță, aplicările soluțiilor fluorate sunt costisitoare în comparație cu beneficiul obținut [109, 172]. Din această cauză au fost elaborate alte vehicole ale fluorurilor, care pot fi aplicate mai simplu, economisind timpul specialiștilor.

Gelurile fluorate sunt preparate prin adăugarea substanțelor care măresc viscozitatea compoziției la compușii F. Avantajul utilizării gelurilor constă în posibilitatea aplicării lor în gutiere, fapt ce permite o economie considerabilă de timp.

Rezultatele studiilor multor autori [41, 65, 87, 121, 146, 150, 161, 164, 182, 195] sunt preponderent pozitive, confirmate prin reducerea cariei dentare.

Wei S. (1975) a cercetat cantitatea de F incorporată în smalțul dinților după flossinguri multiple cu firele necerate uscate și impregnate cu soluția de fosfo-fluorură acidulată (FFA). Pe suprafețele curățate cu flosele fluorate a fost depistată o cantitate de 3 ori mai mare de F, comparativ cu utilizarea firelor nefluorate. Autorul a studiat influența floselor fluorate asupra colonizării Streptococului mutans pe suprafețele interproximale. Eficiența scobitoarelor impregnate cu fluoruri au fost studiate de un număr redus de autori [1, 37, 75, 91, 108]. Studiile de laborator au confirmat că scobitoarele confecționate din rășini termoplastice și impregnate cu fluorura de sodiu și fluorura de staniu au mărit cantitatea de F, incorporată în smalț și au majorat rezistența lui acidă [74, 106].

Influența metodei de aplicare topică a fluorurilor asupra eficienței lor cariopreventive. Numeroase cercetări experimentale și clinice au fost consacrate studierii influenței metоdelor de utilizare locală a preparatelor fluorului asupra efectivității lor în prevenirea cariei dentare la copii. Metodele de pretratare a smalțului până la aplicarea topică a fluorurilor sunt bazate pe: utilizarea pietrei de ponce, tratarea smalțului cu soluții diluate de acizi și tratarea smalțului cu ionii polivalenți ai metalelor (de exemplu aluminiul). Cercetările efectuate [102, 109, 123, 136] au constatat că pretratarea smalțului timp de 1 minut cu soluția de 0,01-0,1N acid fosforic a avut ca rezultat majorarea de 5 ori a cantității de F incorporat în smalț, comparativ cu cantitatea de F captată de smalțul netratat cu acizi. Aceste rezultate pot fi explicate prin faptul că acidul majorează căile de difuzie, ceea ce provoacă creșterea numărului de ioni de F, care pătrund și apoi reacționează cu structurile demineralizate ale smalțului pentru ca, ulterior, să se producă reprecipitarea acestora. A fost sugerată ideea [144-147] că acest precipitat este dicalciu fosfat dehidratat (CaHPO4 2H2O), care este transformat după aplicarea topică a fluorurii în fluorura de calciu sau fluorapatită.

Ionii polivalenți ai metalelor majorează cantitatea de F incorporată în smalț, datorită formării compușilor cu fluorați și reacționării ulterioare a acestora cu structurile smalțului. În general, orice metal polivalent capabil de a forma compuși stabili cu fluorurile, care ulterior se cuplează cu cristalele de apatită, contribuie la majorarea cantității de F depusă în smalț [150]. Pretratarea smalțului cu soluția de clorură sau nitrat de aluminiu, urmată de aplicarea FFA sau a fluorurii de staniu, provoacă o majorare considerabilă a cantității de F incorporat în smalț, fapt dovedit prin cercetările in vitro [54, 72, 74, 76, 125]. Pretratarea dinților șobolanilor in vivo cu soluția sării de aluminiu, de asemenea, a majorat cantitatea de F, depozitată în smalț [164, 166,167]. Pretratarea smalțului cu triclorură de titan sau clorură de zirconiu, urmată de aplicarea topică a FFA a provocat depozitarea unei cantități mai mari de ioni F și a redus viteza de formare a cavităților carioase, formate artificial [3, 17, 26, 33, 34, 44]. Însă, efectul benefic al pretratării smalțului cu ionii metalelor, stabilit de cercetările efectuate in vitro, nu a fost confirmat în cadrul studiilor in vivo.

Efectul aplicării topice simultane a diferitor compuși fluorați. Utilizarea topică simultană a diverșilor compuși fluorați pentru prima dată a fost studiată de Muhler și colaboratorii săi. Autorii au testat eficiența utilizării zilnice a SnF2 din dentifrice și aplicării topice de 2 ori pe an a soluției SnF2 [41, 86, 87, 95, 102, 106, 113, 117]. Studiile au fost efectuate atât la locuitorii comunităților cu concentrație optimă a F în apa potabilă, precum și la copiii din localitățile cu insuficiența F în apa potabilă. În general, conform datelor [6, 12, 49), aplicările diferitor fluoruri asigură o reducere mai importantă a incidenței cariei, comparativ cu aplicarea separată a acelorași compuși. Deoarece majoritatea copiilor utilizează la periajul dentar pastele fluorate, este important de a stabili, dacă aplicarea topică a fluorurilor va majora efectul cariopreventiv.

Conform datelor obținute de J.R. Mellberg și coautorii (1997) utilizarea simultană a pastelor fluorate la periajul zilnic și aplicările topice a gelurilor fluorate este mai eficientă în prevenirea cariei, decât folosirea separată a acestor preparate. Cercetările efectuate de Л.В. Moрoзoвa (1970) au elucidat că periajul dentar cu paste fluorate majorează rezistența acidă a smalțului cu 16%, aplicările topice a gelului fluorat – cu 28%, iar utilizarea lor concomitentă – cu 39%. Relatările de ultimă oră [171, 1972, 174] confirmă că utilizarea simultană a fluorurilor din pasta de dinți și aplicările topice amplifică efectul cariopreventiv.

Pentru a evita supradozarea cu F unii autori recomandă aplicarea topică simultană a diverșilor compuși fluorați. Conform datelor [121), combinarea diferitor fluoruri asigură o reducere mai importantă a incidenței cariei, comparativ cu aplicarea separată a acelorași compuși. Studiile clinice efectuate de T. Marthaler (1990), și L.W.Rippa (1991) au confirmat datele obținute de J.R.Mellberg (1977), în timp ce D.M. Lyaruu (1986), Horowitz (1992) și P. Peterson cu colab. (1998) nu au depistat creșterea efectului cariopreventiv după utilizarea simultană a diferitor fluoruri.

8.4. Avantajele aplicării topice a nanofluorurilor în prevenirea cariei dentare

Este stabilit faptul că smalțul dentar poate fi penetrat de un șir de ioni și molecule, acest proces fiind limitat de distanța dintre cristale. Conform studiilor unui număr impunător de autori cristalele de hidroxiapatită sunt înconjurate de un strat hidratat de aproximativ 1 nm, iar distanța dintre cristale este de 2,5 nm. De regulă, razele diferitor ioni variază în limitele 0,15-0,18 nm, fapt care permite penetrarea unui număr considerabil de cationi și anioni în smalț [6]. Astfel, cristalele de hidroxiapatită nu rămân stabile, iar structura și proprietățile lor variază în funcție de compoziția stratului hidratat, care este determinată de compoziția mediului care-l înconjoară [12]. Rata de penetrare a ionilor în cristale mai este determinată și de durata interacțiunii lor cu suprafața smalțului [15]. Numeroase studii au dovedit eficiența aplicării topice a fluorurilor în majorarea rezistenței smalțului dentar la atacul carios.

Conform teoriei elaborate de Knappvost A., 1993 mineralizarea smalțului are loc atunci când saliva este suprasaturată cu ionii ce formează apatita: Ca2+, PO43-, OH-, F-. Conform rezultatelor cercetărilor autorului, concentrația ionilor de Ca2+ și PO43- în salivă este, de regulă, relativ constantă și se menține la un nivel suficient pentru a asigura procesul de remineralizare. Concentrația ionilor OH- se poate reduce de 1000 ori, de exemplu la un pH=4 în zona interdentară. Procesele de remineralizare-demineralizare sunt reglate de ionii OH-. Insuficiența acestor ioni poate fi compensată prin aportul ionilor de fluor, care sunt structural analogi [10, 11].

În scopul majorării eficienței prevenirii cariei dentare, Knappvost A. a elaborat preparatul pentru fluorizarea profundă a smalțului denumit lichid smalț-ermetizant, produs de firma “Humanchemie” (Germania). Din anul 2002, firma “Vladmiva” din Rusia produce preparatul analog Gluftored, având compoziția chimică și mecanismul de acțiune similare lichidului smalț-ermetizant, produs de firma “Humanchemie”. Ambele preparate includ câte 2 componente: 1 fl soluție smalț-ermetizantă (Nr.1) și 1 fl suspensie (Nr.2). Soluția Nr.1 reprezintă un silicat de fluorură de magneziu slab acidulat care conține ioni de cupru, iar suspensia Nr.2 conține hidroxid de calciu înalt dispersat. Grație dimensiunilor foarte reduse ale moleculelor care intră în componența lichidului smalț-ermetizant, acestea penetrează rapid microfisurile și defectele de smalț. În urma aplicării succesive a lichidului smalț-ermetizant nr. 1 și nr. 2 reacția chimică dintre aceste două componente se produce nu doar la suprafața smalțului, dar și în straturile lui profunde [20]. Ca rezultat al acestei reacții se formează un compus fluoro-silicat, care se descompune spontan pentru a forma cristale de fluorură de calciu (CaF2), fluorură de magneziu (MgF2), hidrofluorură de cupru (Cu (OH) F) și acid silicic.

MgSiF6 + 2Ca(OH)2 → 2CaF2 + MgF2 + H2SiO3 + H2O

3СuSiF6 + 7Ca(OH)2 → 7CaF2 + 2Cu(OH)F + CuF2 +3H2SiO3+ 3H2O

Acidul silicic format este un compus extrem de instabil și imediat se condensează, transformându-se într-un gel:

n H4SiO4 = n SiO2 + n (2H2O)

În cele din urma se formează o substanță alcalină gelificată cu incluziuni de microcristale de CaF2, MgF2 și CuF2.

Prin metoda de radiointerfereță a fost determinată dimensiunea microcristalelor, care constituie circa 5 nm, fiind redusă considerabil comparativ cu cristalele de CaF2, care se formează ca urmare a reacției fluorurile simple cu hidroxiapatita. Dimensiunea redusă a microcristalelor de CaF2 este criteriul esențial care definește proprietățile superioare de remineralizare a nanofluorurilor. Este cunoscut faptul că solubilitatea cristalelor este direct proporțională cu dimensiunea lor. Solubilitatea nanocristalelor formate în urma fluorizării profunde a smalțului, în special fluorură de magneziu, depășește aproximativ de 10 ori solubilitatea globulelor de CaF2 convenționale. Datorită acestui fapt concentrația ionilor de fluor la suprafața smalțului se majorează de 10 ori, constituind în medie 100 mg/l. În consecință, remineralizarea smaltului este de 100 de ori mai accelerată. Astfel, nanofluorurile persistă în interiorul microfisurelor și porilor smalțului timp de 0,5 – 2 ani, eliberând treptat ioni de fluor. Cercetările efectuate în condiții in vitro au elucidat că concentrația fluorului la suprafața smalțului după fluorizarea profundă s-a majorat de 2,5-3 ori [10, 11].

Așadar, efectul preventiv al preparatelor de fluorizare profundă se datorează concentrației sporite de fluor la interfața salivă/smalț. În plus, în decursul ultimilor decenii s-a dovedit că acest fapt nu este singurul mecanism de acțiune carioprotectoare a preparatelor elaborate de profesorul A. Knappvost. Astfel, studiile efectuate de autor au demonstrat în mod convingător că ionii bivalenți de cupru sunt implicați în atașarea cristalelor de hidroxiapatită la fibrele de keratină și colagen. Prezența ionilor de cupru asigură nu doar majorarea efectului de remineralizare a smalțului dar, de asemenea, contribuie la distrugerea microorganismelor din biofilm și previne colonizarea la suprafața dintelui a microorganismelor cariogene.

Prin urmare, pentru prevenirea cariei dentare la copiii cu dizabilități este necesară aplicarea rațională și eficientă a măsurilor preventive, țintite pe factorii individuali de risc, cu luarea în considerație și a particularităților comportamentale a copiilor. Prevenirea afecțiunilor dentare la copiii cu boli digestive este un element important în îngrijirea dentară, având impact atât medical, cât și social, asigurând nu doar sănătate cavității orale, dar și contribuind la înbunătățirea calității vieții acestor copii.

ÎNCHEIERE

Dreptul la sănătate, la dezvoltare fizică și psihică armonioasă constituie unul dintre drepturile fundamentale înscrise în Convenția cu privire la Drepturile Copilului, adoptată de Adunarea Generală a Organizației Națiunilor Unite la 29 noiembrie 1989. În contextul unor schimbări majore și accelerate ale lumii contemporane, asigurarea sănătății copiilor și tinerilor reprezintă una dintre direcțiile prioritare a strategiei OMS, a cadrului european de politici pentru susținerea acțiunilor și abordărilor noi vizând îmbunătățirea stării de sănătate și sporirea nivelului de bunăstare în interesul națiunilor din întreaga lume – Strategia „Sănătate 2020” și Platforma pentru o Sănătate Orală mai Bună în Europa [1-10].

Dreptul individului la sănătate a determinat creșterea responsabilității sociale și a preocupării pentru problemele sociale ale pacienților cu dizabilități și a impus recunoașterea dreptului de a avea acces la servicii de sănătate de calitate fără discriminare din considerente de afectare generală sau financiară. În contextul actual al asistenței și protecției sociale, elaborarea politicilor și strategiilor de îmbunătățire a stării de sănătate oro-dentară a copiilor cu dizabilități presupune cunoașterea amănunțită a situației existente, care oferă, pe de o parte, o imagine clară asupra tuturor direcțiilor prioritare care trebuie avute în vedere, iar pe de altă parte, o abordare și conceptualizare unificată a problematicii [1,3,5].

Este necesară identificarea unor strategii care ar putea preveni efectele negative pe care le implică afecțiunile orale netratate asupra sănătății copiilor cu dizabilități.

În lucrarea de față este analizată starea de sănătate orală a copiilor cu dizabilități din Republica Moldova, încercându-se astfel prezentarea unei imagini clare asupra acesteia, cu scopul de a atrage atenția principalilor actori implicați, determinarea efectelor dezastruoase pe care le implică afecțiunile oro-dentare netratate asupra calității vieții copiilor.

Pornind de la definiția elaborată de OMS conform căreia starea de sănătate reprezintă „integritate sau o completă stare bună fizică, psihică și socială, fără a fi sinonimă cu absența bolii sau a infirmității”, s-a descris conceptul și criteriile de referință ale sănătății orale ca parte integrantă a sănătății generale. Starea de sănătate orală ocupă un loc deosebit de important, astfel încât doar prin cunoașterea ei și aplicarea eficientă a noilor abordări ale acesteia, conducătorii instituțiilor de stat din domeniul protecției copiilor pot adopta decizii care să minimizeze riscurile și să le asigure astfel performanța pe termen lung [1,3].

Actualmente, conform datelor Biroului National de Statistică din Republica Moldova, numărul copiilor cu dizabilități în țară depășește 14,7 mii copii, reprezentând una dintre cele mai vulnerabile și marginalizate categorii de populație . Dizabilitatea reprezintă o problemă medicală și socială, iar copiii care suferă de deficiențe accentuate și severe au nevoie de îngrijire medicală de specialitate pe termen lung, iar în unele cazuri ‒ pe tot parcursul vieții. Potrivit estimărilor la nivel global persoanele cu dizabilitate actualmente reprezintă circa 15% din populația lumii, iar circa două treimi din aceste persoane sunt din țările în curs de dezvoltare și cu economie de tranziție. La nivel european numărul persoanelor cu dizabilități reprezintă circa 80 milioane sau și mai mult de 15% din întreaga populație. Totodată, numărul copiilor cu dizabilități ajunge până la 150 de milioane pentru grupa de vârstă de 0-18 ani. Numărul total al persoanelor cu dizabilități în Republica Moldova este de 184,3 mii persoane și reprezintă 5,2% din populația totală a țării. Numărul total de copii cu dizabilități constituie 14,7 mii copii care reprezintă 2% din numărul total al copiilor din Republica Moldova.

Principalele forme de boală ale copiilor cu dizabilități constituie malformațiile congenitale și anomaliile cromozomiale (6,1 cazuri la 1000 copii), tulburările mentale și de comportament (4,1 cazuri la 1000 copii) și bolile sistemului nervos (4,0 cazuri la 1000 copii). Ratificarea de către Republica Moldova a Convenției ONU privind drepturile persoanelor cu dizabilități în anul 2010 a pus bazele unei reforme substanțiale în domeniul asigurării sociale a persoanelor cu dizabilități din țara noastră. Totodată, în prezent situația persoanelor cu dizabilități în țara noastră rămâne a fi una problematică și sunt necesare eforturi comune atât a guvernării, cât și a societății în întregime în alocarea de resurse adecvate pentru majorarea accesului și îmbunătățirea calității asistenței medicale acordate persoanelor cu dizabilități, inclusiv a asistenței stomatologice.

Pe parcursul ultimilor decenii se constată o creștere semnificativă a morbidității prin afecțiunile stomatologice la copiii cu dizabilități, marcată de apariția timpurie a leziunilor carioase și a complicațiilor acestora, creșterea frecvenței afecțiunilor inflamatorii odontogene ale regiunii oro-maxilo-faciale, cu repercusiuni de ordin loco-regional și general.

Copiii cu dizabilități psiho-somatice prezintă dificultăți majore, legate de sănătatea oro-dentară. Acestea se datorează în mare parte unui cumul de factori:

abilitatea limitată sau incapacitatea de a efectua corect periajul dentar, cauzată de lipsa de îndemânare, colaborare și percepere redusă;

respirația orală care provoacă uscarea mucoaselor, suprafețelor dinților și reducerea filmului protector salivar;

obiceiurile alimentare defectuoase – alimentația lichidă, pasată, ce nu stimulează creșterea fluxului salivar, autocurățirea dentară deficitară;

anomaliile dento-maxilare frecvente;

impactul evoluției și manifestărilor clinice ale maladiilor psiho-somatice și a medicației acestora.

amânarea controlului stomatologic de către pacient și/sau îngrijitorii acestuia până în momentul apariției cazurilor de urgență;

reticența practicianului referitor la abordarea clinică a acestei categorii de pacienți, motivată de obicei de dificultatea de colaborare .

În prezent, situația nesatisfăcătoare a asistenței stomatologice pentru copiii cu dizabilități constituie un fapt alarmant: o mare parte a copiilor și adolescenților nu beneficiază de măsuri sistematice de prevenire a afecțiunilor stomatologice, nu se implementează suficient metodele moderne mini-invazive de tratament, asistența fiind acordată preponderent în cazuri de urgență. Starea sănătății cavității orale afectează calitatea vieții copiilor, provocând dificultăți în consumul unor alimente și în igienizarea cavității orale, dereglând dicția, aspectul estetic și stabilitatea emoțională. Focarele cronice de infecție odontogenă deseori provoacă apariția maladiilor somatice sau agravează evoluția clinică a maladiilor deja existente, ceea ce reprezintă consecințele absenței unui tratament oportun a afecțiunilor dentare și neglijarea măsurilor de prevenire a principalelor afecțiuni stomatologice la această categorie de copii. Situația este agravată și de alocarea insuficientă a surselor bugetare, lipsa specialiștilor calificați și a serviciilor specializate, cu precădere în instituțiile rezidențiale rurale. Această tendință impune necesitatea realizării unor schimbări în domeniul asistenței medicale și protecției sociale și aplicarea unor măsuri preventive individualizate la copiii cu dizabilități din Republica Moldova.

Prin urmare, creșterea prevalenței și incidenței afecțiunilor stomatologice la copiii cu dizabilități, nivelul precar de acordare a asistenței stomatologice și neglijarea măsurilor preventive, de asemenea tratamentul destul de costisitor și dificil pentru această categorie de pacienți argumentează în mare măsură necesitatea orientării asistenței stomatologice spre prevenirea principalelor afecțiuni dento-parodontale și aplicarea metodelor mini-invazive de tratament, necesitatea inițierii și realizării programelor educative de sănătate în instituțiile rezidențiale de copii, cu aplicarea mijloacelor și metodelor moderne individualizate de prevenție, fapt, care va contribui la reducerea morbidității și îmbunătățirea calității vieții copiilor cu dizabilități.

Analiza rezultatelor lucrării a elucidat necesitatea inițierii și realizării programelor de sănătate orală în instituțiile pentru copii, cu aplicarea mijloacelor și metodelor moderne de prevenire și mini-invazive de tratament al afecțiunilor cavității orale, fapt care va contribui la reducerea prevalenței și incidenței principalelor afecțiuni stomatologice. Ameliorarea asistenței stomatologice la copiii cu dizabilități intelectuale în actualele condiții ale Republicii Moldova trebuie concepută prin orientarea spre prevenirea principalelor afecțiuni dento-parodontale.

Așadar, în rezultatul realizării prezentei lucrări s-a stabilit creșterea prevalenței și incidenței afecțiunilor stomatologice la copiii cu dizabilități, nivelul precar de acordare a asistenței stomatologice și neglijarea măsurilor preventive, fapt care argumentează necesitatea orientării asistenței stomatologice spre prevenirea principalelor afecțiuni dento-parodontale și aplicarea metodelor mini-invazive de tratament, necesitatea inițierii și realizării programelor educative de sănătate în instituțiile rezidențiale de copii, cu aplicarea mijloacelor și metodelor moderne individualizate de prevenție, fapt, care va contribui la reducerea morbidității și îmbunătățirea calității vieții copiilor cu dizabilități. Fiind una din problemele majore ale timpurilor actuale, protejarea sănătății și îmbunătățirea calității vieții copiilor cu dizabilități și cerințe educative speciale, poate fi soluționată numai prin efortul comun al tuturor oamenilor de bună credință din diverse domenii: medicină, educație, politică, social, afaceri, știință, cultură ș.a.

Monografia se adresează în egală măsură atât studenților stomatologi, cât și cadrelor didactice și medicilor practicieni în domeniul stomatologiei pediatrice, precum și tuturor specialiștilor care acordă asistență medicală, socială și psiho-pedagogică copiilor cu dizabilități, care aplicând eforturi comune, trebuie să se implice mult mai eficient în activitatea de prevenire a îmbolnăvirilor dentare la copii.

24. International Classification of Impairments, Disabilities and Dizabilitates. În: A manual of classification relating to the consequences of disease. WHO, Geneva, Switzerland, 1980, new edition 1993.

25. Schneidert M et al. The role of environment in the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Disability and Rehabilitation. 2003, nr.25, p.588-595.

26. UNICEF. Copiii și Dizabilitatea în Tranziție în ECE/CSI și Țările Baltice (Raport Innocenti 11), 2005.

27. UNICEF, Guvernul Republicii Moldova și Uniunea Europeană (UE). Să facem o casă mai bună pentru fiecare copil: Material destinat factorilor de decizie și profesioniștilor, Chișinău, 2007.

28. UNICEF, UE, Ministerul Educației și Tineretului, Ministerul Protecției Sociale, Familiei și Copilului, Ministerul Sănătății, 2007, Op. cit. World Report on Disability. WHO and the World Bank, Geneva, 2011.

29. Convention on the Rights of Persons with Disabilities. New York, United Nations, 2006. (http://www.un.org/disabilities/documents/convention/convoptprot-e.pdf.

30. Mont D. Measuring disability prevalence. Washington, World Bank, 2007 (SP Discussion Paper No. 0706). (http://siteresources.worldbank.org/DISABILITY/Resources/Data/ MontPrevalence.pdf).

31. UNICEF și Institutul de Reforme Penale, Respectarea drepturilor minorilor în locurile de detenție: Raport de monitorizare, UNICEF. Chișinău, 2005.

32. Asociația Suedeză pentru Asistența Internațională a Persoanelor cu Dizabilități, Evaluarea socială a familiilor care îngrijesc copii cu dizabilități. Chișinău, 2005.

33. UNICEF și Centrul de Informare și Documentare privind Drepturile Copilului (CIDDC) și UNICEF, Situația copiilor rămași fără îngrijire părintească în urma migrației. Chișinău 2006.

34. 2004 demographic yearbook- fifty-sixth issue department of Economic and Social Affairs. New York, United Nations, 2007.

(http://unstats.un.org/unsd/demographic/products/dyb/dybsets/2004%20DYB.pdf).

35. Disability prevention and rehabilitation: report of the WHO expert committee on disability prevention and rehabilitation. Geneva, World Health Organization, 1981. (Technical Report Series 668) (http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_668.pdf).

36. The global burden of disease: 2004 update. Geneva, World Health Organization, 2008.

37. The state of the world’s children 2006: excluded and invisible. New York, United Nations Children’s Fund, 2005.

38. Maulik P.K., Darmstadt G.L. Childhood disability in low- and middle-income countries: overview of screening, prevention, services, legislation, and epidemiology. În: Pediatrics. 2007, nr.120:Suppl 1S1-S55.

39. Hartley S., Newton C.R.J.C. Children with developmental disabilities in the majority of the world. In: Shevell M, ed. Neurodevelopmental disabilities: clinical and scientific foundations. London, Mac Keith Press, 2009.

40. Grantham-McGregor S. et al. International Child Development Steering Group Developmental potential in the first 5 years for children in developing countries. În: Lancet. 2007, nr.369, p.60-70.

41. United Nations Children’s Fund, University of Wisconsin. Monitoring child disability in developing countries: results from the multiple indicator cluster surveys. New York, United Nations Children’s Fund, 2008.

42. United Nations Children’s Fund, University of Wisconsin. Monitoring child disability in developing countries: results from the multiple indicator cluster surveys. New York, United Nations Children’s Fund, 2008.

43. Workshop on Millennium Development Goals Monitoring. Geneva, United Nations Statistics Division, 8–11 November 2010.

(http://unstats.un.org/unsd/mdg/Host.aspx?Content=Capacity/Geneva.htm).

44. Robson C., Evans P. Educating children with disabilities in developing countries: the role of data sets. Huddersfield, University of Huddersfield, 2005 (http://siteresources.worldbank.org/ DISABILITY/Resources/280658-1172610312075/ EducatingChildRobson. pdf).

45. Robertson J., Hatton C., Emerson E. The identification of children with or at significant risk of intellectual disabilities in low and middle income countries: a review. Lancaster, Centre for Disability Research, Lancaster University, 2009.

46. Forsyth R. et al. Participation of young severely disabled children is influenced by their intrinsic impairments and environment. În: Developmental Medicine and Child Neurology. 2007, nr.49, p.345-349.

47. United Nations Children’s Fund, University of Wisconsin. Monitoring child disability in developing countries: results from the multiple indicator cluster surveys. New York, United Nations Children’s Fund, 2008.

48. Mathers C.D., Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Medicine, 2006, 3 p.

46. Hack M., Klein N.K., Taylor H.G. Long-term developmental outcomes of low birth weight infants. În: The Future of children/Center for the Future of Children, the David and Lucile Packard Foundation, 1995, nr.5, p.176-196.

49. Schneidert M et al. The role of environment in the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). În: Disability and Rehabilitation. 2003,nr.25, p.588-595.

50. Buddelmeyer H., Verick S. Understanding the drivers of poverty dynamics in Australian households. În: The Economic Record. 2008, nr.84, p.310-321.

51. Saunders P. The costs of disability and incidence of poverty. Sydney, Social Policy Research Centre, University of New South Wales, 2006.

52. Gannon B., Nolan B. Disability and labour market participation in Ireland The Economic and Social Review. 2004, nr.35 p.135-155.

53. Parodi G., Sciulli D. Disability in Italian households: income, poverty and labour market participation. În: Applied Economics. 2008, nr. 40, p.2615-2630.

54. Kuklys W. Amartya Sen’s capability approach: theoretical insights and empirical applications. Cambridge, Cambridge University, 2004.

Clasifiarea internatională a funcționării, dizabilității și sănătății (CIF) /OMS Geneva. Organizația Mondială a Sănătății. București. 2004. p.12.

Dumitrache M.A., Evaluarea riscului carios la populația școlara din București, Teza doctorat Universitatea “Gr. T. Popa” Iasi, 2008.

Dumitrache A.M. Calitatea vieții asociată cu sănătatea orală la elevii din București. În: Revista Romana de Bioetica, Vol. 7, Nr. 4, Octombrie – Decembrie 2009, 68-77.

Pal D., Quality of life assessment in children; a review conceptual and methodological issues in multi-dimensional health status measures. În: Journal of Epidemiology and Community Health. 1996, nr.50, p.397-400.

Gherunpong S., Developing a socio-dental system of dental needs assessment in children, PhD Thesis. University College London, Department of Epidemiology; 2004

Kressin N.R., Reisine S., Spiro A., Jones J.A., Is negative affectivity associated with oral quality of life? În: Community Dent Oral Epidemiology. 2001, nr.29, p.412-23.

Chavers L. Two-year incidence of oral disadvantage, a measure of oral health-relatedquality of life. În: Community Dent Oral Epidemiology. 2005, nr.31, p.21-29.

Gift H.C., Atchison K.A. Oral health, health and health-related quality of life. În: MedCare. 1995, nr.3 (11, suppl), p.57-77.

Leao A., Sheiham A.L. Relation between clinical status and subjective impacts on daily living. În: J Dental Research. 1995, nr. 74, p.1408-1413.

Locker D. Concepts of oral health, disease and quality of life, in Slade GD (ed). În: Measuring Oral Health and Quality of Life. Chaper Hill: University of North Carolina -Dental Ecology. 1997, p.11-24.

Mahler H. The meaning of health for all by the year 2000. În: World Health Forum. 1998, nr.1, p.5-22.

Sheiham A., Maizels J., Cushing A. The concept of need in dental care. În: International Dental Journal. 1982, nr.32, p. 265-270.

Inglehart R I., Marita R and Bagramian, Robert A., Oral Health-Related Quality of Life, Quintessence, 2002.

Sadana R., Describing population health in six domains: comparable results from 66 household surveys, Geneva: World Health Organization, 2002.

Ten Cate J., What dental diseases are we facing in the new millennium: some aspects of the research agenda. În: Carie Res., nr.35 (suppl 1), p.2-5.

Watt R.G., Emerging theories into the social determinants of health: implication for oral health promotion. În: Community Dent Oral Epidemiology. 2000, nr.30, p.241-247.

Wilkinson R., Marmot M., Social determinants of health. The solid facts, Copenhaga. Oficiul Regional pentru Europa al Organizatiei Mondiale a Sanatatii, 2003 .

World Health Organisation, International Classification of impairments, disabilities and handicaps, Geneva, World Health Organisation, 1980.

Tubert-Jeannin S., Pegon-Machat E., Gremeau-Richard C., Lecuyer M.M., Tsakos G., Validation of a French version of the Child-OIDP index. În: Eur J Oral Sci. 2005, nr. 113 (5), p.355-362.

WHO-Enquetes sur la santé buco-dentaire. Méthodes fondamentales. 2002. Génève. p. 25-29.

Monitoring and evaluation of oral health. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series. nr. 782. Geneva. 2001. p.69-73.

Oral health in community health programs. WHO. Regional office for Europe. Copenhagen. 2000. 64 p.

http://www.whocollab.od.mah.se/expl/sic.html; source: WHO web site.

Gherunpong S., Tsakos G., Sheiham A. Developing and evaluating an oral health- related quality of life index for children; the Child-OIDP. În: Community Dent Health. 2004, nr.21 (2), p. 161-169.

Fteita D., Slade G., Spenser J. Development and evaluation of the Oral Health Impact Profile. În: Community Dental Health, 2004. V.11, p. 3-5.

Gift H.C., Atchison K.A., Oral health, health and health-related quality of life. În: Med Care. 1995, nr.3 (11, suppl.), p.57-77.

Astrom AN, Okullo I. Validity and reability of the Oral Impacts on Daily Performances (OIDP) freq. scale: a cross sectional; study in Uganda, În: BMC Oral Health. 2003, nr.3, p.5-13.

Gherunpong S., Tsakos G., Sheiham A. Developing and evaluating an oral healthrelated quality of life index for children; the Child-OIDP. În: Community Dent Health. 2004, nr. 21 (2), p.161-169.

147. Featherstone J.D. Caries prevention and reversal based on the caries balance. În: Pediatr Dent. 2006, nr. 28(2), p.128-132.

148. 2. Marsh P. Are dental diseases examples of ecological catastrophes? În: Microbiology. 2003, nr. 149(Pt 2), p. 279-294.

Бондарин Е.А., Полянский Л.Н. Распространенность привычек питания и их взаимосвязь со стоматологическим статусом. În: Современная стоматология. 2000, nr.3, p. 46 – 47.

Леонтьев В.К. Об этиологии кариеса зубов. În: Стоматология. 2000, nr.1, p. 19-21.

Леус П.А. Коммунальная стоматология. Брест, 2000. 284 p.

Рождественская Н.В. Эффективность профилактики и лечения кариеса зубов у детей раннего возраста: Автореф. дис…. канд. мед. наук. – Волгоград, 2000. 18 p.

Улитовский СБ. Пути профилактики кариеса зубов. În: Новое в стоматологии. 2002, nr.2, p. 32-36.

Борисенко Л. Г. , Тихонова С. М. Метод «Кариограмма» в клиническом прогнозировании кариеса зубов. În: Клин. стом. 2004, nr.3, p.14–18.

Модринская, Ю. В. Диагностическое значение и прогностическая эффективность экспресс-методов исследования слюны при кариесе зубов. În: Стом. журн. 2001, nr. 2, p.42–47.

Модринская, Ю. В. Прогнозирование кариеса зубов на основе определения кариесогенных микроорганизмов и буферной емкости слюны : автореф. дис. … канд. мед. наук. Минск, 2002.

Тихонова, С. М. Выявление факторов риска и ранних стадий кариозной болезни : автореф. дис. канд. мед. наук. Минск, 2003.

Axelsson, Per. Diagnosis and risk prediction of dental caries. Quintessence Publishing Co, Inc, 2000. 307 p.

Batchelor P. The limitations of a «high-risk» approach for prevention of dental caries. În: Community Dent. Oral Epidemiol. 2002, Vol. 30, p.302–312.

Bratthall D. Cariogram – multifactorial risk assessment model for multifactorial disease. În: Community Dent. Oral Epidemiol. 2005, vol.33, p.256–264.

Burt B. A. Concepts of risk in dental public health. În: Community Dent.Oral Epidemiol. 2005, Vol. 33, p.240–247.

Holst D. Caries in populations – a theoretical, causal approach. În: Euro. J. Oral. Sci. 2001, vol. 109, p. 143–148.

Marthaler T. M. Changes in dental caries 1953–2003. În: Caries Res. 2004, vol. 38, p.173–181.

Wim H., Van Palenstein Helderman The value of salivary bacterial counts as a supplement to past caries experience as caries predictor in children. În: Euro. J. Oral. Sci. 2001, vol.109, p.312–315.

Nylander A. și alții. Decreasing prevalence of salivary lactobacilli in Swedish schoolchildren 1987-1998. În: Caries Res. 2000, nr. 34(3), p. 268-274.

Angulo M. și alții. Dental caries and caries-associated microorganisms in Uruguayan preschool children. În: ASDC J Dent Child. 2000, nr. 67(1), p. 42-49.

Harris J. C. și alții. Dental disease and caries related microflora in children with dystrophic epidermolysis bullosa. În: Eur J Oral Sci. 2001, nr. 109(5), p. 312-315.

Lucas V. S. și alții. Dental disease indices and caries related oral microflora in children with phenylketonuria. În: Int J Paediatr Dent. 2002, nr. 12(1), p. 8-13.

Kidd S.A. și alții. Dental disease indices and caries-related microflora in children with glycogen storage disease. În: Int J Paediatr Dent. 2002, nr. 12(1), p. 2-7.Hallett K. B. și alții. Dental health of children with cerebral palsy following sialodochoplasty. În: Orv Hetil. 2002, nr. 24, p. 1467-1477.

Goodman J. R. și alții. Dental problems associated with hypophosphataemic vitamin D resistant rickets. În: Int. J. Paediatr. Dent. 1998, vol. 8, nr.1, p. 19-28.

Seemann R. și alții. Differences in the salivary glycan pattern between children with high and low caries susceptibility. În: Clin Diagn Lab Immunol. 2001, nr.2, p.441-445.

Laisi S., Ess A., Sahlberg C., Arvio P., Lukinmaa P.L., Alaluusua S. Amoxicillin may cause molar incisor hypomineralization. În: J Dent Res. 2009, nr. 88(2),p. 132–136. 

Alaluusua S., Calderara P., Gerthoux P.M., Lukinmaa P.L., Kovero O., Needham L., Patterson D.G. Jr., Tuomisto J., Mocarelli P.. Developmental dental aberrations after the dioxin accident in Seveso. În: Environ Health Perspect. 2004, nr. 112(13), p.1313–1318. 

Jan J., Sovcikova E., Kocan A., Wsolova L., Trnovec T. Developmental dental defects in children exposed to PCBs in eastern Slovakia. În: Chemosphere. 2007, nr.67(9), p.350–354. 

Alaluusua S., Lukinmaa P.L., Vartiainen T., Partanen M., Torppa J., Tuomisto J. Polychlorinated dibenzo-p-dioxins and dibenzofurans via mother’s milk may cause developmental defects in the child’s teeth. În: Environ Toxicol Pharmacol. 1996, nr. 1(3), p. 193–197.

Laisi S., Kiviranta H., Lukinmaa P.L., Vartiainen T., Alaluusua S. Molar-incisor-hypomineralisation and dioxins: New findings. În: Eur Arch Paediatr Dent. 2008, nr. 9(4), p.224–247. 

Whatling R., Fearne J.M. Molar incisor hypomineralisation: a study of aetiological factors in a group of UK children. În: Int J Paed Dent. 2008, nr.18, p. 155–234.

Koch G., Hallonsten A.L., Ludvigsson N., Hansson B.O., Holst A., Ullbro C. Epidemiologic study of idiopathic enamel hypomineralization in permanent teeth of Swedish children. În: Community Dent Oral Epidemiol. 1987, nr. 15(5), p.279–285. 

Яцкевич Е. Механизм развития стоматологической патологии, принципы её профилактики и лечения у детей при врожденных и наследственных заболеваниях с гипоксией. Автореф. дис.д-ра мед. Наук. Тверь 2011. 59 p.

Dejică Doru Antioxidanți și terapie antioxidantă. Cluj-Napoca, 2001.

Podgurschi L. Influența uleiului din semințe de struguri asupra dinamicii sistemului oxidativ în mucoasa duodenală. Anale științifice, Volumul I, Chișinău, 2004, p. 261.

Podgurschi L., Ghicavîi V., Dumbrava V-T., Serbeniuc L. Modificările POL și a sistemului antioxidant la utilizarea uleiului din semințe de struguri în tratamentul complex al ulcerului duodenal.Anale științifice. Ediția VI. Volumul I, Chișinău, 2005, p. 362-367.

Serbeniuc L., Gavriluța V. Utilizarea uleiului din semințe de struguri în combustii experimentale. Stresul oxidetiv în procese fiziologice și patologice. Rezumate. Editura Medicală Universitară “Juliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, 2002, p.79-80.

Serbeniuc L. Uleiul din semințe de struguri – remediu nou cu proprietăți gastroprotectoare. În: Info-med revista științifico – practică. 2003, nr.1, pag. 37-39.

Подгурский Л., Павлов Л. Цитопротекторное и антиоксидантное действие регесана. În: XIII Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов 3-7 апреля 2006. Москва, стр.510.

http://www.avantaje.ro/articol/o-romanca-a-inventat-elixirul-tineretii-2123336#sthash. VwAzcw6Z.dpuf

Древаль А.В., Марченкова Л.А., Крюкова И.В. и соавт. Эффективность применения комбинированной терапии кальцием с высокими и средними дозами витамина Д3 для профилактики постменопаузального остеопороза. În: Остеопороз и остеопатии. 2007, nr.1, p. 20–24.

Леонтьев В.К. Кариес и процессы минерализации. М. ММСи, 2007. 541 p.

Скрипкина Г.И. Взаимосвязь физико-химических параметров ротовой жидкости кариесрезистентных детей. În: Стоматология детского возраста и профилактика, 2011, nr.3. p. 22-25.

Spinei A. Particularitățile structurale ale smalțului dentar la copiii cu dizabilități neuromotorii severe. În: Medicina Stomatologică. 2014, nr.1-30, p. 35-45.

Okushko V.R., Kozadaev S.I., Potolya A.V. Steps in computerizing the enamel resistance test. În: Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011, nr.7(1), p. 266-268.

http://www.statistica.md/public/files/publicatii_electronice/Copiii_Moldovei/Copiii_Moldovei_ed_2013.pdf

Елизарова В.А. Множественный кариес зубов у детей (особенности патогенеза, диагностики, клиники и лечения): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1999. – 62 с.

Корчагина В. В. Состояние полости рта у детей, страдающих ДЦП, спинномозговыми грыжами и миопатиями: Автореф. дис. канд. мед. наук. – М., 1995. – 21 с.

Корчагина В.В., Дьякова СВ., Лильин Е.Т. Состояние полости рта у детей с пороками центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата врожденного и наследственного характера (детским церебральным параличом, спинномозговыми грыжами, миопатиями) //Стоматология. -1996. – № 6. – С. 39 – 44.

Щербина Д.К. Стоматологическая реабилитация детей-инвалидов при врожденных и послеампутационных дефектах верхних конечностей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб, 2000. – 23 С.

Hallett K.B., Lucas J.O., Johnston T. et al. Dental health of children with cerebral palsy following sialodochoplasty //Spec Care Dentist. -1995.-№6.-P. 234-238.

Окунева Г.Ю. Детский церебральный паралич как важнейшая причина детской инвалидности //Проблема охраны материнства и детства в Перми, пути решения. – Пермь, 1991. – С. 11 – 12.

Кисельникова Л.П., Леонтьев В.К. Влияние исходного уровня минерализации прорезывающихся моляров на поражаемость их кариесом //Стоматология. – 1996. – № 2. – С. 55 – 58.

Коржова В.В., Воропаева М.И. Доронин Г.Л. Антенатальное развитие плода как индикатор стоматологического статуса матери и ее ребенка //Актуальные вопросы медицины: Материалы итоговой научн. конф. ММСИ. – М., 1998. – С. 73 – 74.

Корчагина В. В. Особенности организации стоматологической помощи на дому с врожденными пороками развития ЦНС и опорно-двигательного аппарата //Актуальные вопросы охраны здоровья населения: Материалы межвузовской научной конференции. – М.,1995. – С. 24.

James A.W., Brian J.S., James E.J. Dental Problems of Children With Disabilities //Dentistry for the Child and Adolescent. – 2000. -566 – 599.

Kaplan S.L Cycling patterns in children with and without cerebral palsy //Dev. Med. Child. Neurol. 1995. № 7. – P. 620 – 630.

Larnert G., Ekberg O. Positioning improved the oral and pharyngeal swallowing function in children with cerebral palsy //Acta Paediatr. -1995.-№6.-P. 689-692.

Reilly S. Skuse D., Poblete X. Prevalence of feeding problems and oral motor dysfunction in children with cerebral palsy: a community survey IIS. Pediatr. 1996. № 6. P. 877- 882.

Suzuki H., Iso A., Ishikawa M. Incidence rates of cerebral palsy, severe mental and motor retardation, and Down syndrome in the city of Kokubunji in suburban Tokyo //No To Hattatsu. -1993. – № 1. -P. 16-20.

Недосеко В.Б. Резистентность зубов в проблеме кариеса: Дис. д-ра мед. наук. 1987.

Spinei A. Impactul afecțiunilor dentare asupra calității vieții la copiii cu dizabilități intelectuale. În: Medicina Stomatologică. Chișinău, 2012, nr. 3 (24), p. 98-103.

Spinei A., Spinei I. The impact of dental diseases on quality of life of children with neuromotor disabilities. În: Arhives of the Balcan Medical Union., Vol. 48, 3-suppliment, september 2013, p.159-161.

Lupan I., Spinei A., Spinei I. Programul de sănătate orală la copiii cu dizabilități și cerințe educative speciale pentru anii 2012-2014: oportunități și perspective de realizare. În: Medicina Stomatologică. Chișinău, 2012, nr. 4 (25), p. 7-14.

Elliot J.C. Structure and chemistry of the apatites and other calcium orthophosphates, studies inorganic chemistry. 1994; 18.

Michel V. et al. Chemical and structural changes in Cervus elaphus tooth emamels. Appl Geochem 1995; 10: 145-159.

Билобров В.М. ИК-спектроскопические проявления особенностей строения эмали зубов. М 1964; 365.

Бубнова Н.И., Виноградова Т.Ф., Батанова Е.В., Морозова Н.В. Морфологические изменения зачатков временных зубов при отягощенном течении антенатального периода //Стоматология. -1994.-№3.-С. 60-61.

Недосеко В.Б., Горбунова И.Л., Дроздов В.А. Текстурные характеристики эмали зуба и ее резистентность к кариесу. Стоматология 2002; 81: 4: 4-9.

Fleet ME, Liu X. Local structure of channel ions in carbonate apatite. Biomaterials 2005;26:7548–54.

Peroos S, Du Z, de Leeuw NH. A computer modelling study of the uptake, structure and distribution of carbonate defects in hydroxy-apatite. Biomaterials 2006;27:2150–61.

Rey C. et al. A REFT Infrared spectroscopic study of environment of the CO32– ion. Calcif Tissue Int 1991; 49: 259-268.

Кесслер И. Методы инфракрасной спектроскопии в химическом анализе. М: Мир 1964.

Bader J., Shugars B. Systematic reviews of selected dental caries diagnostic and management methods. J. Dent. Ed., 2001, 65, pp. 960-968.

Brown W. Physicochemical mechanisms in dental caries. J. Dent. Res., 1974, 53, pp. 204-255.

Goldberg M. et al. Dental mineralization. Int. J. Dev. Biol., 1995, 39, pp. 93-110.

Bansal K., Gauba K., Tewari A., Chawla H., Sahni A. In vivo remineralization of artificial enamel carious lesions using a mineral-enriched mouthrinse and a fluoride dentifrice: a polarized light microscopic comparative evaluation. J. Indian Soc. Pedod. Prev. Dent., 2010, 28, pp. 26470.

Kunin A. et al. Scanning electron microscopy and microchemical analysis of enamel and dentin in norm and caries under low-intensity laser irradiation influence. Europe biomedical optics week, BIOS Europe, 4-9 Jule. Amsterdam: Abstract Book, 2000, 23, p.4159

Lemor R. et al. Dentin etch chemistry investigated by Raman and infrared spectroscopy. J. Raman Spectroscopy, 2000, 31, pp. 171-176.

Meckel A., Griebstein W., Neal B. Structure of mature human dental enamel as observed by electron microscopy. Arch. Oral Biol., 1965, 10, pp. 775-783.

Zelentsov E. et al. The elemental SRXRF analysis and miner composition of human salivary stones. Nucl. Instr. And Meth., A 470, 2001, pp. 417-421.

O’Shea D., Bartlett M., Young R. Compositional analysis of apatites with laser-Raman spectroscopy: (oh,f,cl) apatites. Arch. Oral Biol., 1974, 19, pp. 995-1006.

Jenkins G. The physiology and biochemistry of mouth. 4-th Ed. Oxford, 1978, p. 599.

Draper E.R.C., Morris M.D., Camacho N.P., Matousek P., Towrie M., Parker A.W., Goodship A.E. Novel Assessment of Bone Using Time-Resolved Transcutaneous Raman Spectroscopy. Journal of Bone and Mineral Research. 2005. V. 20. № 11. P.1968-1972.

Tarnowski C.P., Ignelzi Jr M.A., Morris M.D. Mineralization of Developing Mouse Calvaria as Revealed by Raman Microspectroscopy. Journal of Bone and Mineral Research. 2002. V.17. № 6. P. 1118-1126.

Ager J.W., Nalla R.K., Balooch G., Kim G., Pugach M., Habelitz S., Marshall G.W., Kinney J. H., O’Ritchie R. On the Increasing Fragility of Human Teeth With Age: A Deep-UV Resonance Raman Study. Journal of Bone and Mineral Research. 2006. V. 21. № 12. P.1879-1887.

Uthgenannt B.A., Kramer M.H., Hwu J.A., Wopenka B., Silva M.J. Skeletal Self-Repair: Stress Fracture Healing by Rapid Formation and Densification of Woven Bone. Journal of Bone and Mineral Research. 2007.V.22. № 10. P.1548-1556.

Lamba O.P., Lal Sundeep A., Yappert M.C., Lou Marjorie F., Borchman D. Biochem. et Biophys. Acta Lipids and lipid metab. 1991/ V. 1081. N.2. P.181-187.

Зубарева Г.М., Арафат А.К., Бордина Г.Е., Ужеловский И.В., Каргаполов А.В. Организационно методические и лечебно-диагностические вопросы медицины. Сб. статей Тверь 2001 с.163-164.

Никитина И.Н., Зубарева Г.М., Каргаполов А.В. Актуальные вопросы биохимии и биотехнологии: Сб. науч. трудов Тверь. 2001 с.130-136.

Bagramian RA, Garcia-Godoy F, Volpe AR. The global increase in dental caries. A pending public health crisis. Am J Dent. 2009;22(1):3-8.

Marsh PD. Dental plaque as a biofilm and microbial community – implications for health and disease. BMC Oral Health. 2006;6 suppl 1:S14.

Takahashi N, Nyvad B. Caries ecology revisited: microbial dynamics and the caries process. Caries Research. 2008;42(6):409-418.

Aas JA, Griffen AL, Dardis SR, et al. Bacteria of dental caries in primary and permanent teeth in children and young adults. J Clin Microbiol. 2008;46(4):1407-1417.

Takahashi N, Nyvad B. The role of bacteria in the caries process: ecological perspectives. J Dent Res. 2011;90(3):294-303.

Featherstone JD. The science and practice of caries prevention. J Am Dent Assoc. 2000;131(7):887-899.

Uskoković V, Li W, Habelitz S. Amelogenin as a promoter of nucleation and crystal growth of apatite. J of Crystal Growth. 2011;316(1):106-117.

Tanaka T, Yagi N, Ohta T, et al. Evaluation of the distribution and orientation of remineralized enamel crystallites in subsurface lesions by x-ray diffraction. Caries Res. 2010;44(3):253-259.

Wang L, Guan X, Yin H, et al. Mimicking the self-organized microstructure of tooth enamel. J Phys Chem C Nanomater Interfaces. 2008;112(15):5892-5899.

Robinson C. Self-oriented assembly of nano-apatite particles: a subunit mechanism for building biological mineral crystals. J Dent Res. 2007;86(8):677-679.

Fejerskov O, Kidd E. Dental Caries: The Disease and Its Clinical Management. Oxford, UK: Blackwell Munksgaard; 2003:58.

Dasanayake AP, Caufield PW. At-home or in-office fluoride application does not significantly reduce subsequent caries-related procedures in ambulatory adults of any caries-risk level. J Evid Based Dent Pract. 2007;7(4):155-157.

Fleet ME, Liu X. Local structure of channel ions in carbonate apatite. Biomaterials 2005; 26: 7548–54.

Peroos S, Du Z, de Leeuw NH. A computer modelling study of the uptake, structure and distribution of carbonate defects in hydroxy-apatite. Biomaterials 2006; 27:2150–61.

Bader J, Shugars B. Systematic reviews of selected dental caries diagnostic and management methods. J. Dent. Ed. 2001; 65: 960-8.

Bansal K, Gauba K, Tewari A, Chawla H, Sahni A. In vivo remineralization of artificial enamel carious lesions using a mineral-enriched mouthrinse and a fluoride dentifrice: a polarized light microscopic comparative evaluation. J. Indian Soc. Pedod. Prev. Dent. 2010; 28: 264-70.

Hicks J. Biological factor in dental caries: role of saliva and dental plaque in the dynamic process of demineralization and remineralization. The Journal of Clinical Pediatric Dentistry 2003; 28: 47–52.

Kunin A. și alții. Scanning electron microscopy and microchemical analysis of enamel and dentin in norm and caries under low-intensity laser irradiation influence. Europe biomedical optics week, BIOS Europe, 4-9 Jule. Amsterdam: Abstract Book 2000; 23: 4159.

Bader J, Shugars B. Systematic reviews of selected dental caries diagnostic and management methods. J. Dent. 2001; 65: 960-8.

Brown W. Physicochemical mechanisms in dental caries. J. Dent. Res. 1974; 53: 204-55.

Goldberg M. și alții. Dental mineralization. Int. J. Dev. Biol. 1995; 39: 93-110.

Bansal K, Gauba K, Tewari A, Chawla H, Sahni A. In vivo remineralization of artificial enamel carious lesions using a mineral-enriched mouthrinse and a fluoride dentifrice: a polarized light microscopic comparative evaluation. J. Indian Soc. Pedod. Prev. Dent. 2010; 28: 26470.

Meckel A, Griebstein W, Neal B. Structure of mature human dental enamel as observed by electron microscopy. Arch. Oral Biol. 1965; 10: 775-83.

O’Shea D, Bartlett M, Young R. Compositional analysis of apatites with laser-Raman spectroscopy: (oh, f, cl) apatites. Arch. Oral Biol. 1974; 19: 995-1006.

Jenkins G. The physiology and biochemistry of mouth. 4-th Ed. Oxford; 1978, 599 p.

Knappwost A. Eine dringende Aufgade fur diezahnarztliche Praxis Tiefenfluoridierung durch mineralsche Schmelzvesiegelung. Dtschr Zahnarztl. Ztschr. 1993; 8: 20-3.

Knappwost C, Lehmann R, Trondle H. Nichtivasive Mineralische Fissurenversiegelung durch Сu-dotierte Tiefenfluoridierung. ZMK. 1999; 1: 6-9.