Cardiomiopatia Takotsubo

37.7

Cardiomiopatia Takotsubo

De corectat biblio

De tradus rezumatul in l engleza

Figuri

Cuprins:

Introducere

Epidemiologie

Fiziopatologie

Prezentare clinică

Factori de risc

Biomarkerii cardiaci ăi teste de laborator

Electrocardiograma

Tehnici imagisticice

Diagnostic

Tratament

Prognostic

Rezumat

Abstract

Privire spre viitor

Bibliografie

Abrevieri si acronime

CTT-

ECG-

RM

1. Introducere

Cardiomiopatia Takotsubo este o cardiomiopatie dobandită, reversibilă care se caracterizează prin disfunctie sistolică acută apicala tranzitorie, reversibilă a ventriculului stâng cu pastrarea contractilitatii normale la nivel bazal.

Pacientii prezinta tablou clinico-biologic si aspect electrocardiografic de sindrom coronarian acut in absenta leziunilor obstructive coronariene, fiind frecvent recunoscută în diagnosticul diferențial al pacienților care se prezintă cu sindrom coronarian acut (1). Caracteristica acestei forme de cardiomiopatie este disfuncția sistolică moderată sau severă la nivelul segmentelor apicale și medii ventriculare, cu prezervarea contracției normale la nivel bazal. Se descriu și cazuri în care afectarea cineticii ventriculare este inversă: afectarea contracției bazale și prezervarea funcției apicale (Takotsubo inversat) (2). Deși angiografia coronariana este esentială pentru a exclude sindromul coronarian acut, imagistica non-invazivă recentă, împreună cu dozarea biomarkerilor (peptidul natriuretic atrial, troponina cardiacă înalt sensibilă), sunt din ce în ce mai utili pentru o evaluare cuprinzătoare a acestui tip de cardiomiopatie.

Cardiomiopatia Takotsubo (CTT) mai este cunoscută sub denumirea de cardiomiopatia indusă de stres, sau sindromul "inimii frânte", balonizarea apicală tranzitorie a ventriculului stâng sau cardiomiopatia „ampulară“ si se refera la simptome clinice si de laborator ce mimeaza un infarct miocardic acut ce apare in urma unui stres emotional sau fizic (3,6). 

Sindromul a fost descris pentru prima dată în Japonia în jurul anul 1990 de către Sato et al., iar termenul de cardiomiopatie „Takotsubo“ a fost propus de catre autorii japonezi, takotsubo fiind un tip de vas utilizat de catre pescarii japonezi la capturarea caracatitelor asemănător unei amfore (Figura. 1), având gura (partea superioară) foarte îngustă, în timp ce restul vasului este dilatat precum forma pe care o ia ventriculul stâng în sistolă, forma evidentiată de testele imagistice in aceast tip de afectiune (4). Excesul de catecolamine și cardiotoxicitatea sunt mecanismele presupuse pentru etiologia acestei cardiomiopatii. Prognosticul pe termen lung este bun, insa evolutia poate fi complicată prin aparitia insuficientei cardiace congestive, a șocului cardiogen sau a aritmiilor maligne. În anul 2006, American Heart Association a inclus cardiomiopatia Takotsubo în cadrul cardiomiopatiilor primar dobândite.

Fig. 1 Tipul de vas utilizat de către pescarii japonezi la capturarea caracatițelor asemănător unei amfore.

2. Epidemiologia

Lipsa de consens a criteriilor de diagnostic și sub-diagnosticarea acestei boli, implică o provocare în a estima prevalența reală a acestei cardiomiopatii (27).

Prevalența reală a cardiomiopatiei Takotsubo este incertă, în pofida creșterii exponențiale a publicațiilor si a interesului științific privind aceasta patologie. Dacă în anul 2000 au fost înregistrate numai 2 publicații privind cardiomiopatia Takotsubo, comparativ cu aproape 300 în 2010, acum CTT este o cardiomiopatie larg recunoscută, cu publicatii raportate in toate cele șase continente. Cele mai bune estimări epidemiologice provin din studii ce au inrolat pacienti internati consecutiv cu sindrom coronarian acut sau infarct miocardic acut. Aici, s-a raportat un procent de 1-3% de CTT din toate cazurile de sindrom coronarian acut. Alte studii raporteaza o frecventa de aproximativ 1,7% până la 2,2% din cazurile de sindrom coronarian acut cu supradenivelare desegment ST. Elian et coll., în ianuarie 2006, constată într-o analiză efectuată pe 638 de pacienţi cu indicaţie de angiografie „per primam“, o incidenţă a sindromului de balonizare apicală tranzitorie a VS de 2%, respectiv 6% pentru sexul feminin (1,2,3).

CTT afectează preponderent în 90% din cazuri femei aflate la menopauza cu varsta intre 60-75 de ani. Barbatii afectati sunt într-un interval de vârstă similar și reprezintă doar 4-15% din populatia de pacienti. În general, circa 10% din pacienții cu TTC sunt cu varste sub 50 de ani, și foarte rar copii de ambele sexe au fost afectati. Incidența exactă a TTC este necunoscută (7).

3. Fiziopatologie

Nu se cunoaște etiologia exactă a cardiomiopatiei Takotsubo,  dar mai multe teorii propuse sunt în proces de investigare. Acestea includ microinfarctizarea indusă de catecolaminele endogene, spasmul arterial multivascular, alterarea metabolismului acizilor grași și sindromul coronarian acut cu leziune de reperfuzie. CTT este asociată frecvent cu stimularea simpatică excesivă, disfunctie microvasculară si anomalii metabolice. Doar 5% dintre pacientii cu TC au boală coronariană semnificativă la angiografia coronariană (8-10).

Mecanismul cel mai posibil pentru cardiomiopatia Takotsubo este eliberarea catecolaminelor indusa de stres, cu toxicitatea miocardului subiacent (11). 

Biopsia endomicardică a pacienților cu cardiomiopatie Takotsubo a arătat in mare parte rezultate asemanatoare, miocitoliza focală reversibilă, infiltrat interstitial constând în principal din limfocite mononucleare, leucocite și macrofage, fibroza miocardică și benzi de contracție cu sau fără necroza miocitara. Modificările inflamatorii și benzile de contracție disting cardiomiopatia Takotsubo de necroza de coagulare, așa cum este prezenta în infarctul miocardic rezultat prin ocluzia arterelor coronare.

Teoria catecolaminei sau a sistemului simpatic este susținută de cercetători și asta deoarece cardiomiopatia a fost indusă la șobolanii de laborator expuși la stresori fizici și în unele cazuri a fost prevenită când a fost pretratată cu blocanți alfa sau beta.

Bazele fiziopatologice exacte din cardiomiopatia Takotsubo rămân insă a fi elucidate in viitor.

Mai multe mecanisme fiziopatogenetice au fost susținute, dar studii suplimentare sunt justificate a fi efectuate (1,5):

– stimularea simpatică excesivă. Concentrații serice semnificativ crescute ale catecolaminelor pot induce disfunctie miocardica metabolica si stunning miocardic. TCC a fost raportată la oun numar de pacienți după efectuarea testului ECG de efort sau test de stres ecografic la dobutamină. A fost, de asemenea descris după administrarea cocainei si metamfetaminei, dar și la pacienții cu tireotoxicoză și feocromocitom. O analiză sistematică a 542 de pacienti CTT arată ca stresul emotional sau fizic a fost factorul precipitant în aproximativ 80% din cazuri. Concentrațiile de catecolamine inclusiv norepinefrina, epinefrina, dopamina au fost semnificativ crescute la pacienții care s-au prezentat in clasa Killip III si IV comparativ cu pacientii in clasa Killip I sau II.

– vasospasm multicoronarian al arterelor coronare epicardice precum în angina Prinzmetal. Incapacitatea a induce vasospasmul coronarian prin administrare de acetilcolina sau ergonovina intracoronarian la o majoritate de pacienti cu CTT (28% din pacienții studiati) face această supozitie mai puțin probabil.

– spasm microvascular acut.

– disfuncție miocardica autonomă neurogenă cauzată de o disfunctie cardiacă autonomică acută.

– boală coronariană ischemică prin infarct miocardic acut cu liza spontană a trombilor coronarieni; ocluzie coronariana tranzitorie și reperfuzie spontană.

– altele.

Tinând cont de toate mecanismele fiziopatologice propuse, s-a emis ipoteza că CTT poate fi caracterizată printr-un model fiziopatologic comun care implică disfuncție microvasculară coronariană acută și reversibilă. Apariția sindromului la femeile in postmenopauza poate sustine această ipoteză – stres mediat de vasoconstrictie prin depletia de estrogen (1,5, 15).

Au existat cercetări serologice efectuate pentru diferiţi agenţi virali cu tropism miocardic, Mycolpasme şi Chlamydia pneumoniae, insă niciun rezultat nu au susţinut implicarea virală în etiopatogenia cardiomiopatiei Takotsubo.

4. Prezentarea clinică

Prezentarea clinică a cardiomiopatiei Takotsubo este de multe ori identică si se poate suprapune frecvent cu simptomatologia infarctului miocardic acut (13). Cei mai multi pacienti prezintă durere retrosternală tipic anginoasă, dispnee, modificări ischemice pe electrocardiogramă și markeri cardiaci crescuti (8). Pacienţii acuză durere toracica anterioara (60 -70%), dispnee de repaus (16%), si/sau palpitaţii cu ritm rapid. Durerea retrosternală de intensitate moderată până la severă (Clasa Canadiana CSC III-IV) și dispneea la efort mic si de repaus este raportată în 92% și respectiv 60% din cazuri. Tahicardia este întotdeauna prezenta, iar 70% dintre pacienti au aritmie. Cei mai multi pacienti sunt hipertensivi, dar în timpul episodului acut tensiunea arterială poate varia în funcție de hemodinamică. În cazurile severe, în special când există implicare a ventriculului drept, in sindromul de balonizare apicală poate aparea pleurezie lichidiană. Într-un studiu care a inclus 97 de pacienti japonezi cu cardiomiopatie Takotsubo, un procent de 10% din pacienți au prezentat leziuni coronariene semnificative, dar nu a existat nicio diferenta semnificativa intre acestia si pacientii fără leziuni coronariene. (11) Sunt citate cazuri debutate cu tablou de şoc cardiogen (4%), sau chiar moarte subită, probabil datorită tulburărilor maligne de ritm (14).

În majoritatea pacienților (70-80%), debutul cardiomiopatiei este precedat de un eveniment declanșator, cu stres emoțional și fizic în 30 și respectiv 40% dintre pacienți. Factorii de stres includ decesul unei persoane apropiate, probleme financiare sau de natură legală, exacerbarea unei afecțiuni cronice sau o afecțiune medicală recent diagnosticată, accidente rutiere, pregatirea pentru o intervenție chirurgicală. Stresul emoțional este considerat ca fiind factor declanșator la aproximativ două treimi din pacienți. Într-un studiu prospectiv, la pacienții cu antecedente cardiace internati consecutiv în stare critică și care au fost admisi intr-o unitate de terapie intensivă s-au efectuat ecocardiografii seriate; 28% din cei studiati au prezentat fractie de ejectie redusă cu aspect de balonizare apicala tranzitorie în concordanță cu cardiomiopatia cu Takotsubo (10).

A existat o diferență între barbați si femei în rândul factorilor precipitanți. Într-un registru recent, Scheinder et al. a observat ca stresul fizic declanșează mai frecvent cardiomiopatia la bărbați comparativ cu femeile, 57% vs 30% (11).

Intervalul de timp de la debutul simptomelor până la internare variază intre 10 pana la 16 ore și pare sa fie mai mare decât la pacienții care se prezintă cu infarct miocardic acut (18). Dispnee ca simptom unic este raportată în 10-20% din cazuri. O prezentare inițială cu sincopa (3-4%), greata, soc cardiogen, sau fibrilație ventriculară asemenea au fost raportate, insa sunt foarte rare aceste cazuri (17).

Examenul clinic este nespecific, pacienţii prezintă frecvent tegumente palide, diaforeză, dispnee de repaus, tahipnee, greata, varsaturi si palpitatii.

Complicațiile acute induse de cardiomiopatia de stres pot include insuficienta cardiacă, tahiaritmii (inclusiv tahicardie ventriculară și fibrilație ventriculară), bradiaritmii, insuficienta mitrală acută și soc cardiogen. Într-o analiză prospectivă ce a inclus 12 studii (13 până la 88 subiecți), 0 – 44% din pacienti au prezentat edem pulmonar acut, iar balonul de contrapulsație intraaortic a fost folosit la 0 până la 18% dintre pacientii. Tromboza apicală la nivelul apexului ventriculului stâng precum si accidentul vascular cerebral acut au fost de asemenea descrise în cadrul cardiomiopatiei Takotsubo (17).

Un scor de risc preliminar, Mayo Clinic risk score, a fost propus un pentru a estima probabilitatea de insuficienta cardiaca acuta bazat pe prezența sau absența din următoarele trei variabile: vârsta > 70 ani, prezența unui stres fizic și fracția de ejecție a ventriculului (FEVS) <40 la sută. În cohorta ce a inclus 118 de pacienti, probabilitatea de a dezvolta insuficienta cardiaca acuta a fost de sub 10% in absenta acestor factori de risc. Prin prezenta a unui, doi, sau trei factori de risc prezenți, riscul a fost de aproximativ 28, 58 și respectiv 85% (12).

5. Factori de risc

Cardiomiopatia Takotsubo apare in proportie de 85% dintre pacienti la femeile aflate la menopauza. Este posibil ca un deficit de estrogen sa fie factor predispozant prin inducerea disfuncției endoteliale. Majoritatea pacienților prezintă si alti factori de risc cardiovascular (obezitate, hipertensiune arterială, rezistența la insulină, dislipidemia, fumat). De asemenea, un eveniment stresant, fie psihic (53%) sau somatic (8%) este prezent în 65% dintre pacienții cu balonizare apicală. Toți acești factori conduc la disfunctie endotelială si agregare plachetare crescută, situații cu risc crescut pentru evenimente cardiovasculare. Au existat două prezentări de cazuri familiale care au implicat două surori într-o familie și o mamă și fiică în altă familie ridicand posibilitatea predispozitiei genetice. Cu toate acestea, analizele genetice nu au identificat o mutatie sau polimorfism. Mai mult, poate exista o prevalență mai mare a tulburărilor de anxietate cronică care să inducă cardiomiopatia.

6. Biomarkerii cardiaci si teste de laborator

Biomarkerii cardiaci, în special troponina înalt sensibilă, sunt crescute. Enzimele de necroză miocardică, creatinkinaza si izoenzima MB, au dinamica normală sau usor crescută, dar fără a atinge valorile din infarctul miocardic acut si care de multe ori contrastează cu alterarea hemodinamică severă. În studiile care au masurat nivelul troponinelor cardiace și a creatinkinazei MB, acestea au fost crescute în proportie de 86% și respectiv 74% dintre pacienti. Valoarea troponinei T intr-un studiu realizat pe 136 de pacienți a variat intre 0.01-5.2 ng/ml. Caracteristic, vârful de CK creste semnificativ mai tardiv decît în infarctul de miocard, la mai mult de 25 de ore de la debutul simptomatologiei. Aceste valori se normalizeaza la aproximativ 7 zile (1,2,5).

Alte modificari biologice ce pot insoti sindromul de balonizare apicală: leucocitoza usoara la debut, un nivel seric ridicat al citokinelor proinflamatorii, un nivel seric de noradrenalina ridicat, în special la prima determinare.

În 85% din cazuri, peptidul natriuretic atrial este foarte mult crescut (BNP>1000pg/ml), confirmând diagnosticul insuficientei cardiace acute. În 50% din cazuri, proteina C-reactiva are o valoare ridicată (> 9 mg/l), ceea ce poate indica un prognostic nefavorabil (2-4).

O caracteristică importantă este creșterea relativ mică a enzimelor de necroză miocardică proporțional cu gradul de disfuncției de organ, semnul fiind considerat distinctiv in CTT. Catecolaminele plasmatice (epinefrina, norepinefrina, și dopamina), neuropeptidul Y si serotonina au concentrații serice crescute în mod obișnuit in CTT. Comparativ cu pacienții cu sindrom coronarian acut în clasa III Killip la internare, pacienții cu CTT au niveluri de catecolamine de două sau trei ori mai mari.

Nivelurile serice ale peptidelor natriuretice cerebrale sunt un marker valoros pentru evaluarea gradului de disfunctie miocardică dar poate fi folosit ca și ca urmarire a recuperării. O valoare scazuta a BNP/NT-proBNP la internare este un indicator fiabil al unui prognostic favorabil.

Biopsiile miocardice efectuate in faza acuta a CTT au arătat modificări morfologice de necroză și fibroză interstițială fără infiltrarea celulelor inflamatorii. Dovezi pentru evidentierea miocarditei au fost rare, iar biopsiile au fost neconcludente in general. Cu toate acestea, modificările observate in cadrul biopsiilor miocardice sunt complet reversibile odată cu recuperarea funcției ventriculului stâng (1,22).

7. Electrocardiograma

Electrocardiograma (ECG) pacientilor care se prezintă cu cardiomiopatie Takotsubo prezintă anomalii în majoritatea cazurilor (97%), insă nicio modificare ECG prezentă nu este patognomonică. Anomaliile ECG includ supradenivelare de segment ST (aproximativ 80%), subdenivelare de segment ST, undă q patologică, modificarea intervalului QT și inversarea undei T frecvent in derivatiile V3-V6, ceea ce face dificil diagnosticul între TTC și un sindrom coronarian acut. Cea mai frecventa anomalie pe ECG este supradenivelarea segmentului ST și inversarea undei T în derivatiile precordiale.

Cu toate acestea, există o variabilitate semnificativă a frecvenței acestor modificari în literatura de specialitate. Pentru a diferenția infarctul miocardic acut de cardiomiopatia de stres au fost propuse cateva criterii ECG. Absența undelor q, modificările reciproce, supradenivelare de segment ST în V1, supradenivelare de segment ST în V4-6 mai mare decât cea în V1-V3, precum și subdenivelare de ST în aVR, sunt semne care pot diferentia cardiomiopatia de stress de infarctul miocardic acut, cu sensibilitate și specificitate mare. De asemenea, prezența subdenivelării de segment ST în derivațiile inferioare au fost frecvent observate in CTT, comparativ cu infarct miocardic anterior. Cu toate acestea, aceste modificari ECG nu au putut fi validate. Prin urmare, modificările ECG pot fi considerate sugestive, dar nu diagnostice pentru CTT (1,2,5).

Un studiu recent prezintă frecvența modificărilor ECG in sindromul de balonizare apicală. În 24% din cazuri, există un interval PR prelungit, cel mai frecvent bloc AV de gradul I. Stimularea simpatică duce la apariţia tulburărilor de ritm. Este demonstrată implicarea cortexului insular drept şi a hipotalamusului în caz de leziune, în activarea sistemului nervos autonom simpatic şi parasimpatic. Astfel în 45% din cazuri pot aparea extrasistole supraventriculare si 33% extrasistole ventriculare; în mai puțin de 5% din cazuri poate apărea bloc de ramură stângă sau bloc de ramură dreapta. 37% din cazuri pot prezenta unde Q patologice în trei sau mai multe derivații. 23% din cazuri au tahicardie; unde T gigante negative sunt observate la 86% din cazuri, în special în a 3-a zi și, caracteristice pentru sindromul de balonizare apicală, apar din nou, după 2-3 săptămâni. Combinația de aritmii ventriculare și intervalul QT prelungit poate favoriza apariția torsadei vârfurilor (23,28).

Cele mai multe unde q dispar în 6 până la 12 luni, dar în 3% din cazuri acestea rămân permanente (24,25).

Unii pacienti pot prezenta traseu ECG normal.

Modificarile electrocardiografice pot evolua în trei stadii (6):

–  faza acută (primele ore): supradenivelare de segment ST asociată cu interval QT scurt (cea mai frecventă modificare 86%). Supradenivelarea de segment ST este frecvent prezentă în derivaţiile DI, DII, aVF şi V2-V6, sugestive pentru o ocluzie a arterei interventriculare anterioare. Supradenivelarea de segment ST în DII, aVF împreună cu supradenivelarea de segment ST în derivaţiile DI, V2-V6, pun însă sub semnul întrebării diagnosticul de infarct miocardic acut.

–  faza subacută (ore-zile): apare prelungirea intervalului QT (prin unde T 
largi, negative sau bifazice, poate aparea unda U). Intervalul QT este patologic prelungit în 50% din cazuri.

–  faza de recuperare ( zile-săptămâni): undele T negative, aparitia undei q, 
 normalizarea intervalului QT.

Ca și în alte sindroame cardiace acute, modificările segmentului ST reprezintă aspectul cel mai important al patologiei, dar caracteristicile EKG la prezentare nu sunt corelate cu magnitudinea disfuncției ventriculare stângi și nici nu prezic supravietuirea pe termen lung in cadrul acestei cardiomiopatii.

8. Tehnici imagisticice

Ecocardiografia

Datorită disponibilității pe scară largă a ecocardiografiei inclusiv in camerele de gardă, ecocardiografia joacă un rol-cheie în evaluarea diagnostică a CTT și contribuie la diagnosticarea corectă a acestei patologii în practica clinică contemporană. Cum sugerează și numele acestei cardiomiopatii, cele mai frecvente modificari ecocardiografice sunt reprezentate de balonizare tranzitorie apicală a ventriculului stang (VS), ceea ce conduce la tulburari severe de cinetică la nivelul apexului VS și hiperkinezie compensatorie la bază. Au fost descrise modificări ale apexului VS tip diskinezie, balonizare apicală, akinezie apicală sau hiperkinezie (cardiomiopatie Takotsubo inversată), precum și implicarea ventricul drept. Implicarea ventriculului drept este asociată cu disfuncție severă VS și o probabilitate mai mare de aparitie a lichidului pleural. În timpul fazei acute, tulburarile de cinetică segmentară arată un pattern tipic al cardiomiopatiei Takotsubo caracterizat prin anomalii simetrice regionale extinse în mod egal la nivelul peretelui anterioar, inferioar precum și la nivelul peretelui lateral. Acest "model circular" poate fi considerat un semn distinctiv de CTT (1,26).

Mai mult, ecocardiografia permiterea recunoașterea formelor variante de cardiomiopatie, cum ar fi stenoza medio-ventriculara și “apical sparing” dar si în depistarea precoce a potențialelor complicatii, cum ar fi: disfunctie ventriculară severă dreaptă, disfuntia severa biventriculara, obstrucție in tractul de ejectie a ventriculului stang, tromboza apicală, regurgitare mitrală si ruptura ventriculară.

Ecocardiografia poate fi folosită si in urmarirea pacientilor pentru a confirma recuperarea funcției VS.

Tehnici ecocardiografice noi (Doppler tisular, tehnici de strain/strain rate, ecocardiografia 3D în timp real tridimensional), rezerva coronariană de flux și ecocardiografia de contrast pot oferi noi perspective in evaluarea functiei ventriculare și a fiziopatologiei microcirculației coronariene. Modelul simetric al anomaliilor de cinetică parietală este caracteristica tipică a cardiomiopatiei Takotsubo, insă uneori este dificil de a fi evaluate prin ecocardiografie transtoracică. În astfel de cazuri, utilizarea tehnicilor noi, spre exemplu a ecocardiografiei de contrast face diagnosticul mai facil (1,3,5).

Angiografia coronariană si ventriculagrafia

Coronarografia arată de regulă artere coronare permeabile, fie modificări coronariene aterosclerotice ușoare până la moderate. Boala coronariană obstructivă poate coexista la unii pacienți cu cardiomiopatie de stress, insa în mică proportie de sub 10% .

Ventriculografia stângă relevă akinezie apicală, diafragmatică sau/și de segmente anterolaterale, cu hipercontractilitate de segmente bazale.

Ibanez et al. într-un studiu efectuat pe cinci pacienți cu cardiomiopatie Takotsubo au identificat, în fiecare caz, o arteră descendentă anterioară atipică cu un traseu mai lung, care depasea apexul, irigând astfel și segmentele inferioare ale ventriculului stâng. Prin ecografie intracoronariana au diagnosticat celor cinci pacienți placi de aterom fisurate, ale caror caracteristici sugerau instabilitatea. Pe baza acestor date, autorii au sugerat faptul ca acest tip de cardiomiopatie ar putea fi, de fapt, un sindrom coronarian acut cu reperfuzie spontană imediată cu discretă creștere enzimatică și miocard siderat, diskinetic.

Tehnici de scintigrafie/rezonanță magnetică

Scintigrafia de perfuzie miocardică nu arată modificari ale perfuziei miocardice, și studiile ce au inclus ecografia intravasculara (IVUS) au demonstrat anatomie coronariană normală cu absența plăcilor aterosclerotice sau trombi intr-un studiu ce a inclus grup de pacienti cu TTC.

La pacientii in faza acuta a cardiomiopatie de stres, rezonanta magnetică cardiacă va arăta anomalii de cinetică segmentară difuz distribuite la nivelul peretilor ventriculari precum si absenta captării tardive de gadoliniu. Această caracteristică este specifică CTT și poate sa o diferențieze de miocardita si infarctul miocardic acut unde captarea tardivă de gadolinium este prezentă.

Următoarele caracteristici ale examenului de rezonanță magnetică pot fi de ajutor in diagnosticul cardiomiopatie de stres:

● captarea tardiva de gadolinium este în general absentă în cardiomiopatia de stres, în contrast cu infactul miocardic acut subendocardic sau transmural unde captarea este intensă. De asemenea, captarea tardivă de gadolinium este utilă în diferențierea miocarditei de cardiomiopatia stres, care se caracterizează prin captarea tardivă neuniformă a trasorului.

● RM evidentiaza edemul miocardic este frecvent observat in cardiomiopatia de stres. Cu toate acestea, edemul nu este o caracteristica specifică fiind intalnit si in miocardita si inarctul miocardic acut.

● De asemenea, RM poate permite identificarea trombilor la nivelul ventriculului stâng sau drept, care nu pot fi detectati prin ecocardiografie.

9. Diagnostic

Au fost propuse o serie de criterii de diagnostic al acestei cardiomiopatii, fiind utilizate în special criteriile Mayo Clinic (22). Pentru diagnostic trebuie să fie prezente toate cele 4 criterii.

(1) hipokinezie, akinezie sau diskinezie tranzitorie a segmentelor medii ale ventriculului stâng, cu sau fără afectarea segmentelor apicale; anomaliile de cinetică segmentară depășesc distribuția unei singure coronare epicardice; adesea, , este prezent un factor de stres declanșator, dar nu întotdeauna.

(2) absenta bolii coronariene obstructive sau a documentării angiografice a unei rupturi acute de placă.

(3) noi modificări electrocardiografice (fie supradenivelare de segment ST, fie unde T negative) sau creștere modestă a troponinei cardiac.

(4) absenta feocromocitomului, miocarditei.

Este posibil, dar foarte rar, ca un pacient cu boală coronariană obstructivă să dezvolte și cardiomiopatie Takotsubo; de asemenea este posibil ea anomaliile de cinetică segmentară să se limiteze la teritoriul unei singure artere coronare.

10. Tratament

Nu există niciun studiu randomizat pentru a evalua efectul oricarui tratament la acesti pacienti.

Nu exista tratamente specifice pentru insuficiența ventriculară stângă caracteristică cardiomiopatiei Takotsubo deoarece funcția cardiacă se normalizează în câteva săptămâni. În faza acută, tratamentul este suportiv. Oxigenoterapia, tratamentul diuretic, nitratii sunt utilizati pentru tratarea edemului pulmonar acut, deși având în vedere mecanismul de fiziopatologic presupus, ar fi rezonabil de a trata edemul pulmonar doar cu sedare și morfină. În cazuri rare, balonul de contrapulsatie intraaortic poate fi necesar la pacienții instabili hemodinamic. Nu se recomandă administrarea profilactică a antiaritmicelor, administrarea de sulfat de magneziu este eficientă pentru tahicardia ventriculară în faza acută a cardiomiopatiei de stres în cazul în care intervalul QT este prelungit.

Tratamentul medical include utilizarea β-blocantelor, inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei, aspirină și diuretice. Deoarece catecolaminele ar putea avea un rol cauzal in inducerea cardiomiopatiei de stres, terapia cu adrenalina sau alti agenți inotropi, cum ar fi dobutamina, ar putea conduce la agrava simptomatologia deși nu există studii clinice in acest sens.

Rolul potențial al catecolamine au impus utilizarea empirică a β-blocantelor, cu scopul de a preveni reaparitia bolii. Această observație sugerează că beta-blocante pot juca un rol important în tratamentul acestor pacienți.

Într-un studiu, utilizarea pe termen lung a inhibitorilor ai enzimei de conversie a angiotensinei, înainte de debutul CTT a fost consderat protectiv impotriva instalării șocului cardiogen, a aritmiei ventriculare susținute, și a redus mortalitatea în faza acută.

În cazul formării trombilor apicali sau a complicațiilor tromboembolice, tratamentul anticoagulant se impune până este documentată recuperarea sistolică a ventriculului stâng.

Cu toate acestea, nu exista studii disponibile pentru a evalua necesitatea acestor medicamente in vederea recuperarii funcției ventriculului stâng.

Tanand cont de teroria vasospasmului coronarian, s-a incercat tratamentul cu calciu-blocante. Intr-o prezentare de caz, verapamilul a reușit să prevină recurentele sindromului de balonizare apical.

Deoarece tratamentul cu estrogen este benefică în cardiomiopatia Takotsubo indusă pe modelul animal, astfel de tratamente ar putea fi considerate la femeile în vârstă care au suferit un episod de cardiomiopatie de stress. Cu toate acestea, studiile clinice de administrare a estrogenului la pacienții cu cardiomiopatie Tako- tsubo nu au fost efectuate.

De asemenea, nu există niciun consens cu privire la durata tratamentului.

Cardiomiopatia Takotsubo este o cardiomiopatie reversibilă și prin urmare, obiectivele tratamentului sunt conservatoare de sustinere.

11. Prognostic

Cardiomiopatia Takotsubo are un prognostic bun, cu recuperarea integrala la aproape toti pacientii. Majoritatea pacienților au prezentat normalizarea fractiei de ejectie a VS in termen de o săptămână și până la 95% din pacienți in termen de 4-8 săptămâni. Mortalitatea intra-spitalicească este scăzută (0-8%). Supraviețuirea pe termen lung este similară cu cea a populației generale. În studiile publicate, rata de recurenta la patru ani este de aproximativ 4-10%. Mecanisme care stau la baza recurenței sau factori de risc care predispun la reaparitia cardiomiopatiei de stress nu sunt pe deplin înțelese. Desi CTT au un prognostic bun, pe termen scurt evolutia poate fi agravata de complicațiile din faza acută: insuficienta cardiacă congestivă ( 3-46% din cazuri publicate), hipotensiune arterială și șoc cardiogenic (4%), tromboembolismul sistemic ( 5%), obstrucția in tractul de ejectie al ventricului stâng (20-25% dintre pacienți), dar obstrucția simptomatică este mai puțin frecventă. Date recente sugereaza că aritmiile, inclusiv fibrilatia atriala, sunt prezente in proportie de 10-26% din cazuri, dar aritmiile fatale, cum ar fi fibrilația ventriculară sunt rare (1-5).

Nivel seric scăzut al peptidelor natriuretice (BNp/NT-pro BNP) și al catecolaminelor la prezentare, corelate cu clasa Killip al insuficienței cardiace precum și cu complicațiile asociate, pot prezice rezultate positive ale cardiomiopatie Takotsubo.

12. Rezumat

Cardiomiopatia Tsubo-tsubo este o cardiomiopatie dobândită, tranzitorie cu un prognostic bun pe termen lung. Cel mai frecvent afecteaza femeile aflate în postmenopauză și este caracterizată prin semne și simptome similare cu un sindrom coronarian acut, modificările noi electrocardiografice și tulburări de cinetică tranzitorii ducând disfuncție sistolică severă de ventricul stâng si fără boală coronariană obstructivă detectată angiografic. Coronarografia invazivă rămane standardul de aur pentru diagnosticul definitiv de cardiomiopatie de stres, ecocardiografia fiind prima linie de diagnostic ce poate sugera diagnosticul, detectează complicațiile severe, recuperarea și urmărirea in timpul. Cardiotoxicitatea catecolaminergică este cel mai probabil mecanism cauzal. Tratamentul de susținere este de temelia terapiei.

13. Abstract

13. Privire spre viitor

Cardiomiopatia Takotsubo este o conditie clinică fascinantă care reflectă o interacțiune de mecanisme fiziopatologice complexe. Desi etiologia acestui sindrom de balonizare apicală nu a fost incă elucidată, vasospasmul coronarian, excesul de catecolamine, miocardita acuta, disfuncție miocardica autonomă neurogenă cauzată de o disfunctie cardiacă autonomică acută, boala coronariană ischemică prin infarct miocardic acut cu liza spontană a trombilor coronarieni, ocluzie coronariana tranzitorie și reperfuzie spontană, toate pot fi considerate cauze potențiale ale acestui sindrom. Sunt necesare studii suplimentare pentru a confirma etiologia acestei patologii și pentru a ghida tratamentul specific, astfel incat pacienții să se poată bucura de cea mai bună ingrijire și urmărire.

Bibliografie De corectat !

Primii 3 autori urmat de et al.

1. Bossone E, Lyon A, Citro R, et al. Takotsubo cardiomyopathy: an integrated multi-imaging approach. European Heart Journal. Cardiovascular Imaging 2014;15:366–377.

2. Bybee KA, Kara T, Prasad A. Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med 2004; 141:858.

3. Cheng-Hui Lin, Chun-Chang Chen, Yi-Chen Wang et al Shiang. Ampulla Cardiomyopathy (Takotsubo Cardiomyopathy) – A Review. J Intern Med Taiwan 2009; 20: 473-483.

4. Saddam S. Abisse, Poppas A Takotsubo Cardiomyopathy: A Clinical Review. R I Med J 2014; Feb 3:97(2):23-7.

5. Todd A. Dorfman, Ami E. Iskandrian. Takotsubo cardiomyopathy: State-of-the-art review. J Nucl Cardiol. 2009;16:122–34.

6. Raluca Jumătate, Diana Zamfir, Gabriel Tatu-Chițoiu. Cardiomiopatia Takotsubo și cordul neurogen: două capcane diagnostice în departamentul de urgență. Progrese în Cardiologie 2007;2:231-246.

7. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, et al. Transient left ventricular apical ballooning without coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute myocardial infarction. Angina Pectoris-Myocardial Infarction Investigations in Japan. J Am Coll Cardiol 2001; 38:11.

8. Abe Y, Kondo M, Matsuoka R, et al. Assessment of clinical features in transient left ventricular apical ballooning. J Am Coll Cardiol 2003; 41:737.

9. Desmet WJ, Adriaenssens BF, Dens JA. Apical ballooning of the left ventricle: first series in white patients. Heart 2003; 89:1027.

10. Park JH, Kang SJ, Song JK, Kim HK, Lim CM, Kang DH, Koh Y. Left ventricular apical ballooning due to severe physical stress in patients admitted to the medical ICU. Chest. 2005;128(1):296.

11. Kurisu S, Inoue I, Kawagoe T, Ishihara M, Shimatani Y, Naka- ma Y, Kagawa E, Dai K, Ikenaga H. Presentation of Takotsubo cardiomyopathy in men and women. Clin Cardiol. 2010 Jan;33(1):42-5.

12. Madhavan M, Rihal CS, Lerman A, Prasad A. Acute heart failure in apical ballooning syndrome (TakoTsubo/stress cardiomyopathy): clinical correlates and Mayo Clinic risk score. J Am Coll Cardiol 2011; 57:1400.

13. Prasad A, Lerman A, Rihal CS. Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction. Am Heart J 2008; 155:408.

14. Akashi YJ, Goldstein DS, Barbaro G, Ueyama T. Takotsubo cardiomyopathy: a new form of acute, reversible heart failure. Circulation 2008; 118:2754.

15. Kurowski V, Kaiser A, von Hof K, et al. Apical and midventricular transient left ventricular dysfunction syndrome (tako-tsubo cardiomyopathy): frequency, mechanisms, and prognosis. Chest 2007; 132:809.

15. Medeiros K, O'Connor MJ, Baicu CF, et al. Systolic and diastolic mechanics in stress cardiomyopathy. Circulation 2014; 129:1659.

16. Gianni M, Dentali F, Grandi AM, et al. Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review. Eur Heart J 2006; 27:1523.

17. Sharkey SW, Windenburg DC, Lesser JR, et al. Natural history and expansive clinical profile of stress (tako-tsubo) cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2010; 55:333.

18. Kurisu S, Inoue I, Kawagoe T, et al. Time course of electrocardiographic changes in patients with tako-tsubo syndrome: comparison with acute myocardial infarction with minimal enzymatic release. Circ J 2004; 68:77.

19. Ueyama T. Emotional stress-induced Tako-tsubo cardiomyopathy: animal model and molecular mechanism. Ann N Y Acad Sci 2004; 1018:437.

20. Kumar G, Holmes DR Jr, Prasad A. "Familial" apical ballooning syndrome (Takotsubo cardiomyopathy). Int J Cardiol 2010; 144:444.

21. Barrera-Ramirez CF, Jimenez-Mazuecos JM, Alfonso F. Apical thrombus associated with left ventricular apical ballooning. Heart 2003; 89:927.

22. Madhavan M, Rihal CS, Lerman A, Prasad A. Acute heart failure in apical ballooning syndrome (TakoTsubo/stress cardiomyopathy): clinical correlates and Mayo Clinic risk score. J Am Coll Cardiol 2011; 57:1400.

23. Ogura R, Hiasa Y, Takahashi T, et al. Specific findings of the standard 12-lead ECG in patients with 'Takotsubo' cardiomyopathy: comparison with the findings of acute anterior myocardial infarction. Circ J 2003; 67:687.

24. Sharkey SW, Lesser JR, Menon M, et al. Spectrum and significance of electrocardiographic patterns, troponin levels, and thrombolysis in myocardial infarction frame count in patients with stress (tako-tsubo) cardiomyopathy and comparison to those in patients with ST-elevation anterior wall myocardial infarction. Am J Cardiol 2008; 101:1723.

25. Dib C, Asirvatham S, Elesber A, et al. Clinical correlates and prognostic significance of electrocardiographic abnormalities in apical ballooning syndrome (Takotsubo/stress-induced cardiomyopathy). Am Heart J 2009; 157:933.

26. Haghi D, Athanasiadis A, Papavassiliu T, et al. Right ventricular involvement in Takotsubo cardiomyopathy. Eur Heart J 2006; 27:2433.

27. Ginghina C. Cardiomiopatii – date generale. In: Mic Tratat De Cardiologie. Ed Academiei Romane 2010; 14: 343-344.

29. Ioana Pop, Ruxandra Jurcut, Carmen Ginghina, Cardiomiopatia Tako-tsubo sau sindromul de “balonizare” apicala. Stetoscop 2007; 59:42-43.