Caracterizarea Medicamentelor Biologice In Tratarea Psoriazisulului

CUPRINS:

Cuprins………………………………………………………………….pag

INTRODUCERE………………………………………………………..pag

Capitolul I. Etiopatologia psoriazisului………………………………..pag

Capitolul II. Manifestări clinice…………………………………………pag

2.1. Psoriazisul vulgar………………………………………………………….pag

2.2. Psoriazisul eritrodermic……………………………………………………pag

2.3. Psoriazisul pustulos………………………………………………………..pag

2.4. Psoriazisul atropatic……………………………………………………….pag

Capitolul III. Complicații ale psoriazisului…………………………….pag

3.1. Sindromul ovarului polichistic…………………………………………… pag

3.2. Complicațiile în sarcină……………………………………………………pag

3.3. Artrită psoriazică…………………………………………………………..pag

3.4. Depresia……………………………………………………………………pag

3.5. Sindromul metabolic……………………………………………………….pag

3.6. Cancerul……………………………………………………………………pag

Capitolul IV. Tratamentul psoriazisului………………………………..pag

4.1. Tratamentul topic…………………………………………………………. pag

4.2. Tratamentul sistemic……………………………………………………… pag

4.3. Tratamentul formelor severe……………………………………………… pag

4.3.1. Tratamentul psoriazisului eritrodermic………………………… pag

4.3.2. Tratamentul psoriazisului pustulos……………………………. .pag

Capitolul V. Terapie prin medicamente biologice……………………. pag

5.1. Criterii de includere in tratamentul ……………………………………… pag

5.1.1.Criterii de includere in tratament pentru adulti…………………..pag

5.1.2. Criterii de includere in tratament pentru copii si adolescenți….pag

5.2. Caracterizarea medicamentelor biologice ………………..……………. pag

5.2.1. Adalimumab……………………………………………………….pag

5.2.2. Etenarcept………………………………………………………..pag

5.2.3. Infliximab…………………………………………………… pag

5.2.4. Ustekinumab………………………………………………… .pag

5.3. Monitorizarea si evaluarea pacientilor…………………………………..pag

5.4. Criterii de evaluare a răspunsului la tratament………………………….pag

Capitolul VI. Impactul psiho-social si afectiv al psoriazisului……..pag

6.1. Calitatea vieții în afecțiunile dermatologice……………………………..pag

6.2. Consilierea psihologică în afecțiunile dermatologice……………………pag

CONCLUZII……………………………………………………………pag

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………..pag

INTRODUCERE

Am ales pentru licența tema: ,, Caracterizarea medicamentelor biologice în tratarea psoriazisului”, deoarece psoriazisul reprezintă de cele mai multe ori un disconfort fizic, dar aspectul neplăcut al leziunilor poate avea efecte negative și asupra stării psihice a pacienților. Mâncărimea și durerile pot face dificile activitățile zilnice, precum igiena personală, somnul sau mersul. Leziunile de pe mâini și picioare pot să împiedice bolnavul să își desfășoare activitatea profesională, să practice anumite sporturi sau să își îndeplinească rolul în familie.

În plus, persoanele cu forme moderate și grave ale bolii se pot simți complexate de aspectul lor și se pot teme de reacția celor din jur. Stresul psihologic poate duce la depresie și izolare socială.

Pacienții cu psoriazis se simt jenați, frustrați, chiar nefericiți din cauza acestei afecțiuni și se tem de curiozitatea sau respingerea celor din jur, motiv pentru care se izolează, se retrag, își restrâng aspirațiile profesionale, au complexe de inferioritate atunci când se dezbracă la sala de sport sau la plajă, evită să dea mâna atunci când aceasta are semne vizibile de boală, se tem să întemeieze o familie de teamă transmiterii bolii pe cale genetică.

Suferința acestor oameni a fost comparată cu suferința bolnavilor de diabet zaharat sau a celor cu astm bronșic sau reumatism articular, din cauza persistenței ei pe toată durata vieții și a nevoii de tratament continuu.

Pielea este unul dintre cele mai edificatoare indicii privind starea generală de sănătate sau de prosperitate a omului. Prin intermediul pielii persoana comunică mesaje și emoții, le „gestionează”, reacționează și răspunde stimulilor din mediul extern și intern cu care se confruntă. Unele manifestări neuro-vegetative precum paloarea, înroșirea feței la fel ca și mâncărimea, transpirația reprezintă câteva elemente revelatoare din repertoriul de modalități care însoțesc expresivitatea emoțională a pielii. Un alt aspect important este evidențiat de rapiditatea și promptitudinea de reacție a pielii la stres, în comparație cu alte organe ale corpului uman.

Pielea contribuie foarte mult la conturarea impresiei despre frumusețe și igiena individului, dar și despre opusul acestora. Ea este cea mai vizibilă, permisivă și ușor interpretabilă modalitate de comunicare. Pielea, de pe unele părți ale corpului, cum ar fi partea dorsală a palmelor – unde procedurile de intervenție ale chirurgiei estetice la noi, nu sunt foarte avansate – poate da orientări în privința vârstei cronologice a individului. Este vorba în special despre imaginea scheletică a mâinilor, care apare la persoanele de vârsta a treia, cu o greutate a corpului mai redusă.

Pielea reprezintă astfel o zonă de relație cu lumea externă, pe care se pot proiecta stări psihice pozitive sau negative, putându-se ajunge până la procese patologice propriu-zise. Capacitatea de comunicare a pielii dispune de mijloace de expresie variate, aceasta putându-și modifica culoarea, temperatura, pilozitatea, starea hidrometică, etc. În vederea unei exemplificări mai concrete, sugestive sunt unele constatări cu privire la funcția de „comunicare” a pielii în diferite ipostaze psihice. Astfel în stările anxioase și depresive s-au remarcat următorii indicatori: pielea palidă, mai aspră, părul mai uscat, accentuarea pliurilor naturale și a ridurilor. În cadrul puseelor maniacale sau hipomaniacale au fost evidențiate ca elemente de expresivitate ale pielii următoarele: pielea mai destinsă, mai catifelată, ușor eritematoasă, părul mai lucios și mai elastic.

Din inventarierea de mai sus a direcțiilor de „dialog” prin care pielea individului comunică cu mediul, reiese faptul că aceasta reprezintă una din cele mai accesibile structuri ale organismului care poate aduce informații suplimentare importante, de un real ajutor, în procesul de diagnoză.

Psoriazisul este o afecțiune cutanată inflamatorie și proliferativă, caracterizată prin prezența de plăci erimatoase, bine delimitate, acoperite de scoame groase, lamelare, stratificate ,sidefii, localizate electiv pe zonele de extensie și în pielea capului.Are o durată variabilă de evoluție și prezintă numeroase variante morfologice.

Epidemiologie: Psoriazisul este o boală cu determinism plurifactorial, care pentru a se explica clinic necesită prezența unor factori genetici (poligenici) și de mediu.

Afectează ambele sexe.Incidenta este de 1-2%.Poate să apară la orice vârstă, mai frecvent în decada a 3-a.Cu cât debutul este mai precoce, cu atât importanța factorilor genetici este mai mare.

Dintre markerii genetici ai bolii cei mai importanți sunt antigenele HLA. S-a observat ca pacienții cu psoriazis au o predominantă mai mare a antigenelor HLA-Cw6, HLA-B13, HLA-Bw17, HLA-B37.Anumite combinații de gene cresc riscul de psoriazis, în timp ce altele îl scad.S-a descris o formă familiară de boală (tipul I), în care antigenul HLA-Cw6 este constant prezent și o altă sporadică (tipul II), în care acest antigen este rar întâlnit.

Intalnim mai multe tipuri de psoriazis:

psoriazis vulgar

proriazis eritrodermic

proriazis pustulos

psoriazis atropatic

Tratamentele pentru acesta afecțiune sunt de mai multe feluri:

Tratament topic pe bază de keratolitice ,cignolin, gudroane naturale, dermatocorticoizi, retinoizi, analogii vitaminei D3, fototerapia naturală sau artificială și fotochimioterapia.

Tratamentul sistemic pe bază de agenti citostatici : metotrexatul, piritreximul, retinoizii, ciclosporina si tacrolimus.

Tratamentul pe bază de medicamente biologice : adalimumab, etenarcept, infliximab si ustekinumab.

CAPITOLUL I

ETIOPATOLOGIA PSORIAZISULUI

Cauza psoriazisului nu este cunoscută.La pacienții cu predispoziție genetică, factorii de mediu pot avea rol declanșator sau agravant al bolii.Cei mai importanți dintre aceștia sunt:

Traumatismele. Psoriazisul este frecvent asociat cu traumatismele cutanate superficiale,leziunile apărând la locul injuriei ( fenomen Kobner).

Infecțiile. Este demonstrată apariția psoriazisului gutat după o infecție streptococică faringo- amigdaliană.

Factorii endocrini. Rolul lor este susținut de raportarea unor vârfuri de incidenta a psoriazisului la pubertate și la menopauza și de observația că psoriazisul se ameliorează în general în timpul sarcinii și se agravează postpartum.Hipocalcemia secundară hipoparatiroidismului poate agrava uneori psoriazisul.

Lumina solară. Deși în marea majoritate a cazurilor are un rol benefic, există un procent mic de pacienți (10%) la care leziunile se exacerbează după expunerea la soare.

Medicamentele: sarurile de litiu, beta-blocantele,antimalaricele, corticoterapia sistemica.

Factorii psihogeni. Deși implicarea stresului în agravarea psoriazisului este acceptată, există controverse privind importanța și rolul său în lanțul patogenic.

Alcoolul. Pare puțin probabil că alcoolul singur, consumat în exces, să exacerbeze psoriazisul, dar este posibil ca el să acționeze prin reducerea complianței terapeutice a pacientului.

Fumatul. Contribuie la agravarea formelor localizate de psoriazis pustulos.

SIDA. Determină agravarea psoriazisului prin mecanisme încă neelucidate.

În patogenia psoriazisului sunt implicate următoarele:

Tulburări de keratinizare. În tegumentul psoriazic s-a demonstrat existența a două tipuri de keratine particulare (K6 și K16), care lipsesc în epidermul normal.Prezența lor pare a fi doar un epifenomen al turnover-ului epidemic accelerat (3-4 zile).

Metabolismul acidului arahidonic. Tegumentele psoriazice conțin în concentrații crescute acid arahidonic și metaboliți ai acestuia: prostaglandina E2 (PGE2), leukotriena B4(LTB4) și derivații 12- și 15-hidroxilati ai acidului eicosatetraenoic (12-HETE și 15-HETE).Aceștia acționează prin inhibarea adenilatciclazei și scăderea nivelului intracelular de AMPc (12-HETE și 15-HETE) precum și prin stimularea acumulării de neutrofile cu formare de microabcese intraepidermice (LTB4).

Nucleotizii ciclici. S-a demonstrat că în leziunile de psoriazis există o creștere a GMPc și o reducere a AMPc.Importanta echilibrului nucleotizilor ciclici în prevenirea apariției leziunilor este susținută de agravarea psoriazisului sub beta-blocante, care au un efect de reducere a AMPc.

Poliaminele. Biosinteza acestora este corelată cu proliferarea celulară.Leziunile psoriazice au un conținut crescut de putresceina,spermidina și spermina.

Proteinazele ( activatorii plasmogenului,catepsinele, fracțiuni ale complementului) și antiproteinazele care au rol în reglarea proliferării celulare.

Calmodulina. Concentrația ei este crescută în leziunile de psoriazis și se normalizează după tratament cu cignolin și ciclosporină.Aceștia sunt puternici antagoniști ai calmodulinei,acesta fiind unul din mecanismele prin care contribuie la reducerea remisiunii.

Ciclul fosfatidil-inozitolului. În psoriazis activitatea fosfalipazei C de la nivelul epidermului este crescută.Ea determină transformarea fosfatidil inozitolului din membrană celulară în inozitol trifosfat și diacil glicerol, care produc creșterea concentrației intracelulare a proliferării celulare.

Mecanismele inflamatorii și imunologice. Joacă un rol important în patogenie.

Succesiunea probabilă a evenimentelor este următoarea:

Activarea keratinocitului.Diferiți stimuli externi ( traumatisme, ultraviolete, infecții, medicamente), determina eliberarea de interleukine ( IL-1 și IL-8) din keratinocite.

Acumularea de celule inflamatorii ( neutrofile, leucocite). IL-1 produce creșterea numărului molecular de adezivitate intercelulară (ICAM- 11) de pe suprafața celulelor endoteliului vascular și a keratinocitelor.ICAM-1 este ligantul unui antigen de suprafață a limfocitelor T ( LFA-12) prin intermediul căruia sunt recrutate limfocitele care se fixează de endoteliu.IL-8 eliberat de keratinocite are efect chemotactic pentru neutrofile și limfocite și determină acumularea lor în epiderm.

Activarea limfocitara, producerea și eliberarea de mediatori care stimulează proliferarea keratinocitara. Limfocitele T acumulate în epiderm sunt activate în urma interacțiunii cu celulele Langerhans și sintetizează interlukina-2 interferon-y și factor de necroza tumorală (TNF-a).Ultimele două cresc expresia de molecule HLA-DR și ICAM-1 de pe suprafața keratinocitara și determină sinteza de noi cantități de IL-6,IL-8si TGF-a, care stimulează proliferarea limfocitelor T și ulterior induc hiperproliferarea keratinocitara.

CAPITOLUL II

MANIFESTĂRI CLINICE

Există mai multe forme de psoriazis care diferă prin aspectul clinic și histopatologic. Formele eritrodermice, pustuloase și artropatice sunt cunoscute și sub denumirea de forme exudative de psoriazis.

Clasificarea formelor de psoriazis:

A. Psoriazis vulgar

B. Psoriazis eritrodermic

C. Psoriazis pustulos

Forme localizate:

cronic palmoplantar (Barber)

acut palmoplantar

acrodermatitas continuă (Hallopeau)

Forme generalizate:

acut (von Zumbusch)

de sarcină (Hebra)

circinat și inelar ( Bloch- Lapiere)

D. Psoriazis artropatic

2.1.Psoriazisul vulgar

Leziunile de psoriazis vulgar pot afecta: pielea glabră, pielea păroasă a scalpului, fanerele și uneori mucoasele.

Psoriazisul pielii glabre.Leziunile au următoarele trăsături definitorii:

a. Sunt erimatoase .Eritemul este produs de vascularizația și de fluxul sanguin crescute la nivelul subepidermic.Acestea pot fi obiectivate prin gratarea metodica a scuamelor: la desprinderea ultimului strat se produce o mică hemoragie punctiformă, datorată deschiderii mănunchiului de capilare din vârful papilelor dermice (semnul Auspitz sau roua sângerândă);

b. Sunt acoperite de scuame sidefii, groase,lamelare,ușor detașabile.Acestea sunt rezultatul hiperproliferarii epidermului și a keratinizarii sale incomplete.Gratarea scuamelor produce dâre albicioase, pulverulente, datorită pătrunderii aerului între straturile scuamelor ( semnul spermanțetului);

c. Sunt foarte bine delimitate și supradenivelate, expresie a hipertrofiei papilelor dermice și a epidermului.

Fig. 1 Psoriazis vulgar

Leziunile pot afecta orice regiune, dar sunt mai frecvente pe zonele de extensie: coate, geninchi, regiune sacrală.Uneori pot fi localizate numai palmo-plantar, unde se descriu forme izolate în placi, forme difuze, simetrice cu fisuri și hiperkeratoza și forme minore ( pulpita keratozica Bazex, caracterizată prin fisuri dureroase și hiperkeratoze insulare).Psoriazisul respecta în general față, iar dacă apar leziuni cu această localizare sunt mai palide, mai puțin bine delimitate, acoperite de scuame mai fine.

Rareori psoriazisul poate afecta zonele de flexie ( axile, regiunea inghinală, perianala, periombilicala) – psoriazis inversat.Acesta se manifesta prin plăci sau placarde foarte bine delimitate, cu suprafața netedă și lucioasă; scuamele sunt absente sau puțin vizibile,datorită umezelii și macerației din pliuri.

Forma și dimensiunile leziunilor sunt variabile.Din acest punct de vedere, psoriazisul poate fi:

a) în picătură (gutat) – cu leziuni mici;

b) numular -cu placi rotund ovalare;

c) în placarde;

d)inelar/girat – cu centrul clar;

e) figurat/geografic- placi cu contur policiclic.

În practică este util să facem distincția între următoarele forme:

1. Psoriazis eruptiv : apar brusc leziuni multiple, de obicei sub farma gutata; cel mai frecvent la copii și tineri, urmând unei infecții a tractului respirator superior cu streptococ betahemolitic.Poate fi produs și de arsură solară, ca răspuns izomorfic la injuria produsă de UV;

2. Psoriazis stabil cronic, cunoscut sub diferite denumiri: rupioid, elefantin,ostreaceu. Este caracterizat prin plăci persistente de dimensiuni relativ mari, infiltrate, acoperite de scuame groase, hiperkeratozice;

3. Psoriazis instabil. Termenul este folosit pentru a descrie o formă de boală fluctuantă, cu evoluție imprevizibilă (ex: transformarea formei cronice stabile într-o formă pustuloasă sau eritrodermica).Instabilitatea poate fi secundară unor factori multipli : tratamente intensive cu corticosteroizi sistemici sau dermatocorticoizi potenți, tratamente intempestive cu gudroane sau UV, infecții acute, hipocalcemie, stres emoțional.Pacientul poate prezenta mai multe asemenea fluctuații, revenind în final la forma stabilă.

4. Psoriazisul scalpului. Poate îmbrăca aspect de plăci eritemato-scuamoase circumscrise sau poate fi difuz, cu afectarea întregii calote.Leziunile sunt de obicei net limitate de interlinia păroasă. Părul este îndemn macroscopic,dar microscopic s-au constatat anomalii ale tijei. Psoriazisul eritrodermic este asociat cu alopecie difuză.

Fig. 2. Psoriazisul scalpului

5. Psoriazisul unghiilor. Modificările unghiale se întâlnesc la circa 50% dintre bolnavi.Sunt aproape întotdeauna prezente la cei cu psoriazis artropatic .Constau in:

a. Hiperkeratoza subunghiala produsă prin agregarea de material keratozic friabil datorită accelerării turn-overului epidermic și acumulării stratului cornos care nu se elimină.Procesul începe distal și se extinde proximal.

b. Depresiuni punctiforme ale lamei unghiale. Sunt relativ caracteristice, fără a fi patognomonice ( pot fi întâlnite și în eczema cronică, alopecia areata extensive).

c. Onicoliza. Debutează distal sau la marginea laterală a unghiei.Poate progresa până la detașarea totală a lamei unghiale.

d. Pata de ulei, este o colorație gălbuie a lamei unghiale.

e. Alte modificări: striuri longitudinale, sunt transversal ( linia Beau); acesta din urmă marchează debutul episodului eruptiv și delimitează zona de unghie normală de cea afectată de psoriazis.

Fig.3. Psoriazisul unghiei

6. Psoriazisul mucoaselor. Afectarea mucoasei este mai rară în psoriazisul vulgar față de cel pustulos.Se manifesta prin leziuni circinate și inelare localizate pe gland, cavitatea bucală ( limbă, palat).

În urma examenului histopatologic se observă că epidermul este îngroșat, cu scuama parakeratozica groasă, în interiorul căreia se observă microabcese cu neutrofile (microabcesele Munro).Crestele interpapilare sunt regulat alungite și bombate, adesea coalescente prin extremitățile lor. Stratul granulos lipsește și malpighianul suprapapilar conține neutrofile în exocitoza care formează micropustulele spongiforme Kogoj, caracteristice psoriazisului pustulos. Papilele dermice sunt înalte și edematiate, conțin capilare hiperemiate, iar perivascular există mici infiltrate inflamatorii cu neutrofile și mononucleare.

În urma examenului de laborator se poate observa că în psoriazisul necomplicat nu există modificări de laborator specifice. În formele extinse s-a constatat hiperuricemie moderată, explicată prin degradarea crescută a acizilor nucleici produși în exces datorită turnoverului epidermic crescut.

Diagnosticul diferențial constă în seboreide, psoriaziforme, eczema, lichen simplex, lichen plan hipertrofic, pitiriazis lichenoid cronic, intertrigo candidozic, ținea, sifilis secundar, pitiriazis rubra pilar.

Evoluție și prognostic: psoriazisul este o boală cronică cu evoluție imprevizibilă,dar care rareori amenința viața.Se descriu ameliorări spontane și exacerbări fără cauză aparentă. La majoritatea bolnavilor boala afectează câteva regiuni topografice. Erupțiile gutate au un prognostic mai bun decât celelalte forme și prezintă remisiuni mai lungi după tratament.

2.2.Psoriazisul eritrodermic

Este definit ca fiind forma de psoriazis care afectează tegumentele în totalitatea lor.Eritrodermizarea se poate produce:

a. prin transformarea lentă sau bruscă a unui psoriazis cronic într-unul eritrodermic, spontan sau secundar unei boli sistemice ( infecție acută virală, bacteriană, episod de alergie medicamentoasă);

b. de novo, ca primă manifestare a bolii (rareori);

c. prin inducție iatrogenă datorită utilizării intempestive si/sau greșite a tratamentului topic (psoriazis eritrodermizat).

Bolnavul este febril, cu stare generală variabil alterată.Tegumentele sunt în totalitate eritematoase,scoamoase, infiltrate și uneori exudative.Asociat apar modificări unghiale severe și alopecie difuză.Pacienții pot prezenta limfadenopatie dermopatica și prurit intens.Evoluția este prelungită, cu recăderi frecvente.

Eritrodermita are următoarele consecințe:

a. datorită vasodilatației generalizate se pierde căldura în exces, ceea ce determina afectarea termoreglării și hipotermie;

b. fluxul sanguin cutanat crescut suprasolicită cordul și poate precipita o insuficiență cardiacă congestivă;

c. pierderea crescută de lichide printr-un epiderm a cărui funcție de barieră este profund alterată, conduce la dezechilibre hidro-electrolitice;

d. descuamarea masivă, determina pierderi importante de proteine (peste 50 g/zi) și fier, cu hipoproteinemie și anemie feripriva secundare.

e. absorbția topicelor este mult crescută datorită afectării barierei epidermice;

Din aceste motive, psoriazisul eritrodermic este considerat o urgență medicală.

Diagnosticul diferențial se face cu psoriazisul universal (afectează aproape tot tegumentul, dar mai păstrează zone îndemne și starea generală este relativ bună) și cu eritrodermiile de altă cauză (eczema,limfom, reacții postmedicamentoase etc).

Fig.4 Psoriazis eritrodermic

2.3.Psoriazisul pustulos

Acest termen este folosit pentru formele de psoriazis în care apar pustule macroscopice. Substratul lor histopatologic îl reprezintă acumulările de neutrofile în epiderm (pustula spongiforma Kogoj).

Psoriazisul pustulos este subîmpărțit în: psoriazis pustulos localizat ( limitat la palme și plante, are evoluție cronică) și psoriazis pustulos generalizat ( afectează întreg corpul, evoluția este subacută / acută și poate amenința viața).

Fig.5 Psoriazis pustulos

a) Psoriazisul pustulos palmoplantar cronic:

Este o afecțiune cronică caracterizată prin prezența de plăci erimato-scuamoase acoperite de pustule.

Patogenie. Relația psoriazisului pustulos palmoplantar cronic cu psoriazisul vulgar este controversată. Asocierea sa cu leziuni tipice de psoriazis vulgar susține legătura dintre aceste două forme.Totuși, adesea, psoriazisul pustulos palmoplantar cronic apare ca singură manifestare de psoriazis.Este mai frecvent la cei cu HLA-B8 și pare a fi declanșat de prezența unor focare septice și de tratamente prelungite cu litiu.

Manifestări clinice. Este o afecțiune a adulților, întâlnită mai ales la femei.Se caracterizează prin plăci erimato-scuamoase, burate de pustule de 2-5 mm, de culoare gălbuie ( cele recente) sau maronie (cele mai vechi). Leziunile uscate se pot exfolia.Pustulele sunt prezente în toate stadiile de evoluție.Zonele afectate sunt: eminența tenara, mai rar cea hipotenară, partea medială a plantei, zona laterală a călcâiului.Respectă de obicei degetele.

Diagnostic diferențial : dermatomicoze, dermatită de contact, eczemă palmoplantara suprainfectata.

Prognostic. Evoluează cronic și este relativ rebel la tratament.Se remite uneori spontan.

b) Psoriazisul pustulos palmoplantar acut ( bacteride pustuloase).Termenul este folosit pentru a descrie o erupție monomorfa cu debut acut, formată din pustule sterile, de câțiva mm, localizate pe palme și plante.Uneori leziunile se extind și pe dosul mâinilor și picioarelor.Denumirea de "bacteride" sugerează posibilă declanșare a erupției de către o infecție bacteriană aflată la distanță.

c) Acrodermatitas continuă ( Hallopeau). Este o erupție cronică de pustule sterile localizate pe vârfurile degetelor de la mână sau de la picior și care are tendința de extindere locală.

Manifestări clinice. Afeteaza vârstnicii și este rară la adulții tineri.Apare mai frecvent la femei.Debutează la nivelul falangei distale, ale cărei tegumente sunt roșii, scuamoase, acoperite de pustule, dureroase.Factorii declanșatori incriminanți sunt traumatismele și infecțiile pulpei degetelor.Este posibilă afectarea repliului și a patului unghial, ceea ce conduce la distrofie unghiala și chiar la pierderea unghiei.Extinderea proximală a leziunilor este foarte lentă.Uneori apar modificări osoase (osteoliza falangei distale) și leziuni sclerodermiforme ale degetelor.Poate evolua spre un psoriazis generalizat, în special la vârstnici.

Diagnostic diferențial: pulpite bacteriene, panarițiu herpetic, ținea, dermatită de contact, candidoză.

d) Psoriazisul pustulos generalizat acut ( von Zumbusch).Din punct de vedere al modului de apariție se disting:

a) psoriazis vulgar tipic, cu debut precoce, care se transformă în psoriazis pustulos ca urmare a opririi corticoterapiei sistemice sau intervenției altor factori declanșatori externi; b) psoriazis cu debut tardiv, cu localizare acrala sau flexurala,care se transformă inn psoriazis pustulos generalizat.

Manifestări clinice. Erupția este precedată de febră și de alterarea stării generale și se însoțește variabil de senzația de piele uscată și arsură.Pustulele erup în valuri, se dezvoltă pe leziunile preexistente și se extind și pe zonele îndemne.Sunt implicate în mod special flexurile și regiunea genitală.Modificările unghiale sunt constante și se caracterizează prin îngroșarea lamei unghiale și detașarea ei de pe patul unghial de către "lacurile" de puroi.Este posibilă și afectarea mucoasei bucale și a limbii.Remisiunea se produce în zile sau săptămâni.Recurentele sunt frecvente.Poate evolua uneori spre eritrodermizare.

Complicații: hipoalbuminemie, hipocalcemie, afectare hepatică (favorizată de oligoanurie și de toxicitatea medicamentelor administrate), suprainfectarea leziunilor, poliartrita inflamatorie, căderea părului la 2-3 luni de la puseul acut ( efluviu telogen), exitus în faza acută netratată.

Examenele paraclinice arata: limfopenie, leucocitoză cu neutrofilie,VSH accelerat, scăderea nivelelor albuminei și calciului.

A fost descrisă și o formă infantilă și juvenila de psoriazis pustulos generalizat, care debutează între 2-10 ani și afectează mai frecvent băieții.

e) Psoriazisul pustulos generalizat al sarcinii ( impetigo herpetiform Hebra).Afectează gravidele și se manifestă printr-o erupție asemanatoare psoriazisului pustulos generalizat.

Manifestări clinice. Boala este rară.Apare de obicei în ultimul trimestru de sarcină, persistă până la naștere și ocazional continuă și post-partum.Recidivează la sarcinile ulterioare.Trăsăturile generale sunt cele ale psoriazisului pustulos generalizat.Debutează flexural prin apariția de pustule pe fond erimatos.Leziunile se extind centrifug și se vindecă central, cu hiperpigmentare reziduală.Au tendința de simetrie.Uneori se descriu placi cu contur erodant sau vegetant.Este posibilă afectarea limbii, a mucoasei bucale și esofagiene.

Erupția se însoțește constant de manifestări sistemice de graviditate variabilă, de la febră și frisoane până la exitus prin insuficientă cardiacă sau renală.Severitatea și durata de evoluție a leziunilor cresc riscul de naștere prematură, anomalii fetale sau moarte neonatala a copilului.Examenele de laborator arată frecvent hipocalcemie și scăderea nivelelor serice ale vitaminei D ( posibil datorită malabsorbției).

f) Psoriazisul pustulos circinat și inelar.Debutează cu leziuni discret erimatoase, care devin edematoase și se extind periferic lent, mimând eritemul inelat centrifug.Evoluează de sine stătător, în absența oricăror modificări tipice de psoriazis, sau că fază a psoriazisului pustulos generalizat.La nivelul marginilor leziunilor apar pustule, care se usucă și lăsa o descuamare reziduală.

Diagnostic diferențial: pustuloza subcornoasa Sneddon-Wilkinson, leziuni pustuloase din boala Reiter, pemfigusul foliaceu, sindromul Sweet, boala Behcet, stafilodermii, candidoze, erupții postmedicamentoase.

g) Pustuloza exantematica. Este declanșată de factori externi ( infecții, medicamente).Se caracterizează prin apariția bruscă a unui mare număr de pustule mici, care afectează aproape întreaga suprafață cutanată.Stare generală este de obicei nemodificata și evoluția este rapid favorabilă.Lipsa antecedentelor familiale și persoanele de psoriazis, vindecarea rapidă și absența recidivelor au determinat considerarea acestei boli ca o entitate aparte, diferită de psoriazis.

2.4. Psoriazisul artropatic

Este o formă de psoriazis cutanat sau unghial asociat cu o artrită seronegativa periferică sau a coloanei vertebrale.Afectează aproximativ 7% dintre pacienții cu psoriazis.Distribuția pe sexe este egală.

Manifestări clinice. La majoritatea bolnavilor cu artrită psoriazică, leziunile cutanate le preced pe cele articulare.Uneori debutul cutanat și articular are loc simultan și, foarte rar, manifestările articulare apar primele.

Leziunile cutanate pot avea orice localizare și orice formă clinică.Aproximativ 3/4 dintre pacienți au modificări unghiale( oricre dintre tipurile descrise anterior).

Primele manifestări articulare constau în: artralgii și redoare articulara matinală, care apare la mobilizare la fel ca la artrită reumatoida, ulterior se produce tumefacția articulațiilor și afectarea părților moi periarticulare.Este posibil să apară revărsat sinovial și semne inflamatorii locale.

Pe măsură progresiunii bolii se constată exacerbarea simultană a leziunilor cutanate și articulare.

Tabloul clinic al artritei psoriazice este variabil și au existat diverse încercări de clasificare a manifestărilor clinice.Cea mai utilă dintre acestea este cea produsă de Moll și Wright:

a. Artrită oligoarticulara asimetrică.Este cea mai frecvent întâlnită (70%).Se caracterizează prin modificări ale articulațiilor interfalangiene ș sinovită i ( degete " în cârnăcior").În acest grup sunt încadrate și formele monoarticulare.

b. Artrită simetrică, seronegativa, dificil de diferențiat clinic de artrită reumatoidă (15% din cazuri).Afectarea metacarpofalangiana este mai frecventă decât în formă anterioară.

c. Artrită localizată predominant sau exclusiv la articulațiile interfalangiene distale (5% din cazuri).Se însoțește de modificări unghiale severe.

d. Artrită mutilantă, formă rară (5%), caracterizată prin osteoliza severă, care conduce la telescoparea degetelor, cu scurtarea acestora.

e. Artrită axială (5%) manifestată prin spondilită și/sau sacroileita.Modificările coloanei vertebrale, adesea clinic silențioase, pot fi obiectivate radiologic la 1/3 dintre pacienții cu artrită psoriazică.

Modificările extraarticulare apar mai rar decât în artrită reumatoida.Nu se întâlnesc noduli subcutnati, iar afectarea tecilor tendinoase este neobișnuită.Leziunile inflamatorii oculare sunt frecvente ( conjunctivită, uveita,episclerită, keratoconjunctivita sicca).S-au raportat și cazuri cu manifestări cardiace similare celor din spondilita ankilopoetica.

Cele mai importante investigații sunt: radiografia osoasă și demonstrarea absenței factorului reumatoid.

Modificările radiologice sunt similare celor din artrită reumatoida și constrau din: demineralizare osoasă locală, pensarea spațiului articular, eroziuni articulare, telescoparea falangelor, osificări paravertebrale.

Se mai pot întâlni: VSH accelerat, proteină C reactivă prezentă, anemie, leucocitoza, hipergamaglobulinemie (predomina Ig A).Niciuna dintre ele nu este specifică pentru dignostic sau utilă pentru monitorizarea bolii sau aprecierea prognosticului.

Examen histopatologic. Biopsia sinovială nu este un examen de rutină pentru diagnosticul și monitorizarea evoluției artritei psorizice.Atunci când este efectuată arată un aspect asemănător cu cel al artritei reumatoide, cu excepția faptului că lipsesc granuloamele reumatoide și predomina modificările fibroase.

Diagnostic diferențial: artrită reumatoidă, gută, sindrom Reiter, lupus eritematos sistemic.

Fig.6 Atropatie psoriazica

CAPITOLUL III

COMPLICATII ALE PSORIAZISULUI

3.1. Sindromul ovarului polichistic

Un raport informativ referitor la starea de sănătate a 153 de persoane, dintre care 51 diagnosticate cu psoriazis, arată că femeile care suferă de boala inflamatorie au de 6 ori mai multe șanse să dezvolte sindromul ovarului polichistic, decât femeile de aceeași vârstă și greutate corporală, care nu suferă de psoriazis.

De asemenea, femeile cu sindromul ovarului polichistic au prezentat simptome mai severe ale psoriazisului. Afecțiunea care afectează aparatul reproducător feminin contribuie la riscul mărit de infertilitate dar are și simptome cutanate, precum pilozitatea excesivă a fetei sau acneea adultă.

Tratamentele pentru psoriazis și sindromul ovarului polichistic pot include hormoni, metformina și schimbări în dietă și obiceiurile zilnice de mișcare.

3.2. Complicațiile în sarcina

Femeile care suferă de psoriazis riscă o serie de complicații în timpul sarcinii, precum nastere prematură,greutatea scăzută a fătului sau chiar malformațiile congenitale ale fătului.

Natura inflamatorie a psoriazisului afectează evoluția normală a sarcinii, iar tratamentul pe care femeile însărcinate îl iau pentru a ține sub control simptomele (cu ciclosporina, de pildă) poate interfera atât cu dezvoltarea fătului cât și cu ducerea sarcinii la bun sfârșit.

Aceste complicații asociate cu psoriazisul pot fi evitate prin sistarea administrării tratamentului specific, pe cât posibil, la sfatul medicilor specialiști (ginecolog și dermatolog). De asemenea, suplimentarea nutrienților consumați în sarcina cu ajutorul vitaminelor prenatale poate fi utilă în prevenirea complicațiilor în cazul gravidelor cu psoriazis.

3.3. Artrita psoriazică

Anumiți pacienți diagosticati cu psoriazis ajung să dezvolte artrită psoriazică, o boală autoimună care conduce la distrugerea progresivă a articulațiilor. Cu cât forma psoriazisului este mai gravă, cu atât mai multe șanse există să se instaleze artrita psoriazică.

Medicul reumatolog și medicul dermatolog pot stabili împreună un tratament bazat pe medicamente biologice, care să încetinească evoluția bolii. Adevărata provocare a bolnavilor și medicilor specialiști deopotrivă este de a depista această complicație a psoriazisului în stadiul incipient, astfel încât artrita să poată fi mai bine controlată și progresul ei oprit.

Un studiu irlandez efectuat în rândul a 200 de persoane care au primit tratament pentru psoriazis arata ca aproape 30% dintre aceștia au plecat de la cabinetul medicului după consult, fără să le fie depistată artrita psoriazică. Asigurați-vă că investigațiile medicale urmăresc și depistarea specifică a artritei psoriazice, dacă ați primit diagnosticul de psoriazis și chiar dacă nu aveți în mod necesar simptome, precum durerile articulare.

3.4. Depresia

Psoriazisul poate determina instalarea depresiei, pe fondul unei stime de sine scăzute cauzată de problemele estetice ridicate de aceasta afecțiune dermatologică. Disconfortul fizic și calitatea compromisă a vieții sociale sunt alți factori care favorizează aparitia depresiei, provocați de psoriazis.

O cercetare recentă arată că femeile cu episoade recurente de depresie sunt de 1,5 ori mai predispuse dezvoltării psoriazisului, semn că relația dintre cele 2 boli este bidirecționala. Un articol publicat în Jurnalul Clinic de Dermatologice spune că persoanele cu afecțiuni cutanate, precum psoriazisul, prezintă un risc crescut de suicid.

Așadar, nu doar tratarea psoriazisului este, importantă ci și a eventualelor tulburări psihologice pe care asta le-ar putea produce.

3.5. Sindromul metabolic

Sindromul metabolic este o afecțiune caracterizată prin hipertensiune arterială, nivel ridicat al glicemiei în sânge pe fondul rezistenței la insulina, concentrație ridicată de grăsimi în sânge și semne de inflamație în organism.

Când o echipă de cercetători a evaluat biomarkerii din sângele a 300 de adulți, jumătate cu psoriazis și jumătate fără, au descoperit că persoanele care suferă de această afecțiune dermatologică prezentau un risc de 6 ori mai mare să dezvolte sindromul metabolic, decât participanții care nu suferă de psoriazis.

Sindromul metabolic crește șansele dezvoltării diabetului și a bolilor cardiace, așadar prevenirea acestei complicații a psoriazisului înseamnă schimbarea dietei și a progamului zilnic de mișcare, precum și administrarea de statine, în cazul unui nivel de colesterol ridicat.

3.6. Cancerul

Cancerul poate fi o complicație reală gravă a psoriazisului, cel puțin în rândul tinerilor de sex masculin, potrivit unei cercetări publicate de Academia Americană de Dermatologie. Tipurile sistemice de cancer, precum cancerul de piele, cancerul de vezică urinară sau laringian, prezintă cel mai înalt grad de risc de dezvoltare, prin asociere cu psoriazisul.

Interesant este faptul că cercetătorii, care au depistat această legătură dintre cancer și psoriazis studiind 203.000 de adulți din Taiwan, au descoperit că fototerapia, utilizată deseori în tratamentul psoriazisului, nu crește riscul de cancer.

Prevenirea declanșării cancerului este dificilă, însă protejarea pielii de razele ultraviolete în timpul expunerii la soare și reducerea inflamațiilor, respectiv efectuarea analizelor complete în mod periodic, sunt măsuri certe de reducere a riscului de deces în cazul dezvoltării complicațiilor canceroase ale psoriazisului.

CAPITOLUL IV

TRATAMENTUL PSORIAZISULUI

Alegerea metodei terapeutice depinde de mai multi factori : sexul, vârsta, starea generală și afecțiunile asociate pe care le prezintă pacientul, precum și de tipul, extinderea și durata de evoluție a leziunilor.

Măsuri generale nespecifice: echilibrarea stării generale, repaus și medicație anxiolitica.Dieta nu pare a fi importantă ( ipoteze care susțineau rolul benefic al dietei bogate în zinc și săracă în triptofan, proteine și calorii nu au fost confirmate).

4.1. Tratamentul topic

Leziunile de psoriazis stabil pot fi controlate cu tratament exclusiv local.Principalele medicamente utilizate sunt:

1. Keratolitice. Aplicarea lor are drept scop îndepărtarea scuamelor și favorizarea penetrării medicației active anti-psoriazice.Cele mai utilizate sunt: acidul salicilic (3-5%) și ureea (15-25%), înglobate într-un vehicul adaptat zonei afectate (unguent, crema).

2. Cignolin (antralin,ditranol). Are acțiune antimitotică care se exercită prin următoarele mecanisme: legarea de acizii nucleici, inhibarea incorporării uridinei în ARN și a sintezei de ADN și ARN, deprimarea catenei respiratorii celulare.Utilizarea sa este limitată de riscul inducerii unei dermatite de contact iritative ( eritem crisofanic,a cărei apariție este proporțională cu doza, și de colorarea brună a tegumenteleor și lenjeriei.Pentru evitarea efectelor nedorite, doză de cignolin și durata contactului cu tegumentele se modulează progresiv în funcție de toleranță și de răspunsul clinic ( se începe cu concentrații de 0,1% și durata de expunere de 30 min, care se cresc treptat, până la 2-4 % și respectiv 60-120 minute).Efectul iritant și de colorare a lenjeriei este atenuat prin utilizarea unei substanțe neutralizante (trietanolamina 10% în cremă), aplicată imediat după îndepărtarea cignolinului.

3. Gudroanele naturale ( vegetale sau din cărbune).Sunt asemănătoare ca structură și mecanism de acțiune cu cignolinul, dar eficacitatea lor este mai redusă.În concentrații de 2-10% pot fi utilizate singure sau asociate UVB ( regimul Goeckerman).

4. Dermatocorticoizii. Au acțiune antiinflamatorie, citostatică și de inhibare a fosfolipazei A2.Produc ameliorări marcate ale leziunilor, mai ales în aplicații ocluzive, dar eficacitatea se atenuează în timp (tahifilaxie).Se folosesc ca medicație unică și asociați cu keratolitice și/sau gudroane.Indicații: psoriazisul scalpului, psoriazisul cu leziuni inversate, psoriazisul cu leziuni limitate, psoriazisul unghial.Dezavantajele utilizării lor sunt: recădere rapidă la oprirea tratamentului ( remisiunile sunt mai scurte decât cele produse de cignolin sau gudroane), posibilitatea evoluției spre forme eritrodermice sau pustuloase și apariția efectelor secundare locale sau sistemice.

5. Retinoizii .Acidul retinoic este util în psoriazisul feței în concentrații mai mici decât cele folosite în acnee. Recent a fost lansat tazarotenul ( gel 0,01- 0,1%), al cărui efect terapeutic se menține și după oprirea administrării contribuind la inducerea unor perioade mai lungi de remisiune.

6. Analogii vitaminei D3.Calcipotriolul și tacalcitolul acționează prin stimularea diferențierii și inhibarea proliferării keratinocitare și, probabil, prin reducerea activității limfocitelor T. Sunt bine tolerați și au efecte adverse minime, deoarece influența lor asupra metabolismului fosfo-calcic este redusă ( de 100 ori mai mică decât cea a vitaminei D3).

7. Fototerapia naturală sau artificială .Efectul ei benefic se datorează inhibării sintezei de ADN din epidermul psoriazic de către ultraviolete.Climatoterapia (cura helio-marina) este utilă în unele cazuri.

8. Fotochimioterapia .Se bazează pe asocierea ultravioletelor A cu psoraleni (8-metoxipsoralen, 5- metoxipsoralen sau trimetil-psoralen).Aceștia sub acțiunea ultravioletelor, formează legături stabile între bazele pirimidinice ale catenelor de ADN și inhibă replicarea.Intervenția lor asupra celulelor Langerhans și a limfocitelor circulante are un efect imunosupresor local.Psoralenii pot fi administrați local sau sistemic ( se utilizează dozede 0,6-1,2 mg/kg/zi, administrate cu 2 ore înaintea expunerii la UV).

4.2. Tratamentul sistemic

La baza tratamentului sistemic se afla agenții citostatici.Aceștia își exercita actiunea prin inhibarea sintezei acizilor nucleici, a proteinelor și nucleoproteinelor.Medicația citostatică este indicată la bolnavii cu forme severe de boală ( eritrodermice, pustuloase, artropatice), la cei cu psoriazis vulgar extins, la cei la care tratamentul topic a eșuat și la cei la care leziunile, chiar limitate, sunt invalidante din punct de vedere fizic, social sau emoțional.Cele mai folosite sunt:

Metotrexatul. Inhibă dihidrofolat reductaza, ceea ce conduce la scăderea sintezei timinei și implicit a sintezei de ADN.Cea mai utilizată schemă este administrarea săptămânală (15-25mg/săptămână, fracționat în 3 prize, la12 ore interval).Principalele efecte adverse sunt: hematologice, hepatice și digestive.În caz de supradozaj se administrează acid folinic în cantitate egală cu cea de metotrexat.

Piritreximul. Mecanismul de acțiune și eficacitatea sunt similare metotrexatului.Față de acesta are avantajul unei toxicități hepatice reduse, explicabilă printr-o metabolizare particulară și prin absența stocării în hepatocite.

Retinoizii.Cei mai utilizați sunt : etretinatul acitretinul.Acționează prin: scăderea proliferării epidermice, a inflamației și a chemotactismului neutrofilelorsi prin normalizarea procesului de keratinizare.

Doza de atac este de : 0,75-1 mg/kg/zi, 2-4 săptămâni, iar cea de întreținere este de 0,5 mg/kg/zi.Se pot folosi singure sau în tratamente combinate: cu PUVA(Re-PUVA) sau UVB (Re-UVB).Principalele efecte secundare sunt : teratogenicitatea, uscăciunea mucoaselor, hiperlipoproteinemie, creșterea enzimelor hepatice, alopecie, modificări scheletice ( hiperostoza, entesopatii calcificante).

Ciclosporina. Acționează prin blocarea sintezei de IL-2 și limfokine, având drept consecință reducerea proliferării epidermice, a numărului și activității celulelor inflamatorii, precum și a vasodilatației.Față de alte citotoxice are avantajul absenței mielotoxicitatii, instalării rapide a răspunsului terapeutic și selectivității efectului imunosupresor.Se începe cu o doză de 2,5 mg/kg/zi, care se poate mări în funcție de răspunsul clinic, cu 0,5-1 mg/kg/lună, până la 5 mg/kg/zi.După reducerea remisiunii se va încerca reducerea dozei până la minimul eficace.Efectele adverse cele mai reduntabile sunt: afectare renală și hipertensiune arterială.

Tacrolimus. Acționează prin inhibarea acțiunii limfocitelor T helper și a expresiei citokinelor, într-o manieră similară cu cea a ciclosporinei.

4.3. Tratamentul formelor severe de psoriazis

4.3.1.Tratamentul psoriazisului eritrodermic

Psoriazisul eritrodermic necesită tratament sistemic, căruia i se asociază măsuri generale de compensare a pierderilor de temperatură, lichide și proteine și tratament local blând cu emoliente (glicerolat de amidon, creme).

4.3.2.Tratamentul psoriazisului pustulos

Psoriazisul pustulos răspunde mai greu la tratament decât psoriazisul vulgar.Formele localizate pot fi tratate local ( gudroane,dermatocorticoizi,PUVA) sau sistemic (metotrexat, retinoizi, ciclosporină, colchicină).

Formele generalizate reprezintă urgențe medicale și necesită terapie sistemică, căruia i se asociază măsuri de echilibrare hidro-electrolitică și hemodinamică.

Tratamentul psoriazisului artropatic

Se face în concordanță cu graviditatea manifestărilor articulare.La majoritatea pacienților artrita este medie și poate fi tratată exclusiv cu antiinflamatoare nesteroidiene (AIS).Au fost evaluate diverse medicamente din acesta clasă, dar studiile comparative nu au demonstrat superioritatea semnificativă a nici unuia dintre ele.Se pot utiliza: acid acetil-salicilic, ibuprofen, piroxicam, diclofenac, indometacin.

Bolnavii cu artrită severă pot fi tratați cu metotrexat în doză de 15-25 mg săptămânal, până la inducerea remisiunii, după care se încearcă reducerea progresivă a dozei și înlocuirea sa cu AINS.

Alte medicamente utilizate: antimalaricele de sinteză (pot uneori exacerba psoriazisul), ciclosporină, azatioprina , sulfasalazina.

Retinoizii sistemici (etretinat,acitretin) au o valoare limitată.Fotochimioterapia (PUVA), singură sau asociată retinoizilor, poate fi benefică în unele cazuri.

Corticoterapia sistemică este rezervată exclusiv cazurilor severe, care nu răspund la AINS.Se administrează în cure scurte, până la intrarea în acțiune ametotrexatului sau a altui imunosupresor folosit (azatioprina, ciclosporina).

Aceste precauții sunt necesare deoarece corticoterapia sistemică poate agrava leziunile cutanate.

În cazurile invalidante se recomandă tratamentul chirurgical: protezare articulară,stabilizatoare ale coloanei cervicale, grefe ososase.

CAPITOLUL V

TERAPIE PRIN MEDICAMENTE BIOLOGICE

Psoriazisul vulgar este o afecțiune cutanată cronică ce afectează 1-2% din populația generală, cu un impact negativ asupra calității vieții bolnavilor. Boala se clasifică în forme ușoare, moderate și severe, pentru această clasificare folosindu-se diferite scoruri: BSA (body surface area), scorul PASI (Psoriasis Area Severity Index). În ultimii ani, pentru tratamentul formelor moderat-severe sau severe de psoriazis vulgar se folosește din ce în ce mai mult terapia biologică, în România fiind disponibile în momentul de față adalimumab, etanercept, infliximab și ustekinumab. Pacientul poate primi terapie biologică doar dacă întrunește criteriile de eligibilitate. Infecțiile fac parte dintre cele mai frecvente reacții adverse raportate.

O suprafață corporală afectată în procent sub 2% reprezintă forma ușoară de boală, între 2-10% forme medii, iar peste 10% suprafață corporală afectată – psoriazis sever. Scorul PASI este util atât în aprecierea severității bolii, cât și pentru monitorizarea tratamentului, și este cel mai folosit scor în studiile clinice. Un alt scor utilizat este DLQI, care se calculează printr-un chestionar de 10 întrebări la care răspunde pacientul,

referindu-se la experiența sa din ultima săptămână.

Formele ușoare de psoriazis pot fi ținute sub control prin tratament local, din care fac parte: corticosteroizii topici, analogii de vitamină D3 (calcipotriol),combinații de corticosteroizi topici și calcipotriol, gudroane, keratolotice, emoliente.

Pentru tratamentul formelor ușoare se mai folosește fototerapia.

Formele moderate sau moderat-severe necesită fototerapie (UVB, UVA, PUVA) și/sau tratament sistemic. Tratamentul sistemic „standard“, clasic,este reprezentat de către methotrexat, acitretin, ciclosporină, acid fumaric. Deși eficiente, aceste tratamente au numeroase efecte adverse, atât pe termen scurt, cât și pe termen lung, iar mulți pacienți prezintă forme de boală rezistente la aceste terapii standard . În ultimii ani, pentru tratamentul formelor moderat-severe sau severe de psoriazis vulgar se folosește din ce în ce mai mult terapia biologică, în România fiind indisponibile în momentul de față adalimumab, etanercept, infliximab și ustekinumab.

Pacientul poate primi terapie biologică doar dacă întrunește criteriile de eligibilitate.

5.1.Criterii de includere in tratament

Criterii de eligibilitate ale pacienților pentru tratamentul cu agenti biologici:

pacientul suferă de psoriazis moderat sau sever;

pacientul îndeplinește criteriile clinice:

– psoriazis sever de peste 6 luni

– eșec la tratamentul standard administrat anterior, incluzand methrotexat si PUVA (psoraleni si terapia UV) sau intoleranță, respectiv contraindicație pentru astfel de

terapii;

pacientul sa fie un candidat eligibil pentru terapie biologică;

îndeplinirea a cel putin unul din urmatoarele criterii:

să dezvolte sau să fie la un risc foarte înalt să dezvolte toxicitate la terapiile folosite și terapiile standard alternative nu pot fi folosite,

a devenit intolerant sau nu poate primi terapii standard sistemice (acitrecin,

methrotexat, UVB,UVA, PUVA)

-a devenit ne-responsiv la terapiile standard (răspuns clinic nesatisfăcător reprezentat de sub 50% îmbunătățire a scorului PASI și sub 5 puncte îmbunătățire a scorului DLQI, după cel putin 3 luni de tratament la doze terapeutice:

methrotexat 15 mg, max 25-30 mg, o singură doză săptămânal (oral, subcutan sau im),

acitrecin 25-50mg zilnic

UVB cu banda ingusta sau psoralen fototerapie (pacient ne-responsiv, recadere rapidă, sau depășirea dozei maxime recomandate); 150-200 cure pentru PUVA, 350 pentru UVB cu banda ingustă;

are o boală ce nu poate fi controlată decât prin spitalizări repetate;

are comorbidități care exclud folosirea terapiei sistemice (ca de exemplu methotrexatul);

pacientul suferă de o boală severă, instabilă, critică (psoriazis eritrodermic sau psoriazis pustulos).

5.1.1.Criteriile de includere în tratament pentru pacienții adulți (peste 18 ani):

1. pacientul suferă de psoriazis în plăci moderat sau sever;

2. pacientul îndeplinește criteriile clinice:

psoriazis în plăci moderat sau sever de peste 6 luni;

eșec la tratamentul sistemic standard administrat anterior timp de minimum 6 luni

(methrotexat și/sau retinoizi și/sau ciclosporină și/sau PUVA) sau intoleranță;

contraindicație pentru astfel de terapii.

3. pacientul să fie un candidat eligibil pentru terapie biologică și îndeplinirea a cel puțin unul dintre următoarele criterii:

să dezvolte sau să fie la un risc foarte înalt să dezvolte toxicitate la terapiile folosite și terapiile standard alternative nu pot fi folosite;

a devenit intolerant sau nu poate primi terapii standard sistemice (acitrecin, methrotexat,ciclosporină, UVB, UVA, PUVA);

a devenit non-responsiv la terapiile standard (răspunsul clinic nesatisfăcător reprezentat de sub 50% îmbunătățire a scorului PASI și sub 5 puncte îmbunătățire a scorului DLQI, după cel puțin 6 luni de tratament la doze terapeutice:

methrotexat 15 mg, max 25-30 mg, o singură doză săptămânal (oral, subcutan sau intramuscular);

acitrecin 25-50 mg zilnic;

ciclosporină 2-5 mg/kg zilnic;

UVB cu bandă îngustă sau psoralen fototerapie (pacient non-responsiv,

recădere rapidă sau depășirea dozei maxime recomandate);150-200 de cure pentru PUVA, 350 pentru UVB cu bandă îngustă.

are o boală ce nu poate fi controlată decât prin spitalizări repetate (minimum 3 spitalizări/an);

are comorbidități care exclud folosirea terapiei sistemice (ca de exemplu methotrexatul);

pacientul suferă de o boală severă, instabilă, critică (psoriazis eritrodermic sau psoriazic pustulos).

5.1.2Criteriile de includere în tratament pentru copii și adolescenți (cu vârstă cuprinsă între 6-17 ani):

1. diagnostic de psoriazis în plăci, cronic sever,de minimum 6 luni;

2. vârstă cuprinsă între 6 și 17 ani;

3. boala este controlată inadecvat prin alte tratamente sistemice sau fototerapie, sau pacienții sunt intoleranți la aceste tratamente administrate minimum 6 luni:

retinoizi 0,5-1 mg/kg/zi;

metotrexat 0,2-0,7 mg/kg/săptămână ;

ciclosporină 0,4 mg/kg/zi;

fototerapie UVB cu bandă îngustă sau PUVA(copii și adolescenți peste 12 ani).

Nu există studii comparative privind eficacitatea terapiei cu adalimumab, etanercept, infliximab, ustekinumab.

Alegerea agentului biologic se va face în funcție de caracteristicile clinice ale bolii, de comorbiditățile pre-existente, de preferința pacientului, de preferința prescriptorului și de facilitățile locale.

Pacientul trebuie evaluat la 3 luni pentru monitorizarea reacțiilor adverse, apoi la 6 luni de la inițierea terapiei pentru evaluarea răspunsului terapeutic și ulterior din 6 în 6 luni.

Criterii de excludere a pacienților din tratamentul cu agenți biologici :

1. pacienți cu infecții severe active precum: stare septică, abcese, tuberculoză activă (în cazul blocanților TNFalfa), infecții oportuniste;

2. pacienți cu insuficiență cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV) (în cazul blocanților TNFalfa);

3. antecedente de hipersensibilitate la adalimumab,la etanercept, la infliximab, la proteine murine sau la oricare dintre excipienții produsului folosit;

4. readministrarea după un interval liber de peste 16 săptămâni (în cazul infliximabului);

5. administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;

6. sarcina/alăptarea;

7. copii cu vârstă între 0-17 ani (cu excepția terapiei cu etanercept, care are indicație în psoriazisul în plăci cronic sever la copii și adolescenți cu vârsta peste 6 ani);

8. afecțiuni maligne sau premaligne, excluzând cancerul de piele non-melanom tratat adecvat, malignitățile diagnosticate și tratate mai mult de 10 ani (în care probabilitatea vindecării este foarte mare);

9. demielinizare (în cazul blocanților TNFalfa);

10. orice contraindicații recunoscute ale blocanților de TNFalfa.

Contraindicații relative :

• PUVA-terapie peste 200 de ședințe, în special când sunt urmate de terapie cu ciclosporină;

• HIV pozitiv sau SIDA;

• virusul hepatitei B sau C pozitiv (cu avizul medicului specialist gastroenterolog sau infecționist).

5.2.Caracterizarea medicamentelor biologice

5.2.1.Adalimumab

Adalimumab este un anticorp monoclonal uman recombinat exprimat pe celulele ovariene de hamster chinezesc. Adalimumab se leagă specific de TNF și neutralizează funcția biologică a TNF, blocând interacțiunea acestuia cu receptorii TNF p55 și p75 de pe suprafața celulei. De asemenea, adalimumab modulează reacțiile biologice induse sau reglate de TNF, inclusiv modificările nivelurilor moleculelor de aderență răspunzătoare de migrarea leucocitelor (ELAM-1, VCAM-1 și ICAM-1, cu un CI50 de 0,1–0,2 nM). Doza recomandată pentru pacienții adulți este: o doză inițială de 80 mg administrată subcutanat, urmată de 40 mg administrate subcutanat la fiecare două săptămâni, începând la o săptămână după doza inițială.

5.2.2. Etanercept

Etanercept este o proteină de fuziune formată prin cuplarea receptorului uman p75 al factorului de necroză tumorală cu un fragment Fc, obținută prin tehnologie de recombinare ADN în cadrul unui sistem de exprimare pe celule mamifere, de ovar de hamster chinezesc. Etanercept reprezintă un dimer al unei proteine chimerice obținută printr-o metodă de inginerie genetică ce constă în cuplarea domeniului de legare extracelulară al receptorului 2 uman al factorului de necroză tumorală (TNFR2/

p75) cu domeniul Fc al IgG1 umane.

Doza recomandată la adulți este de 25 mg etanercept administrată de 2 ori pe săptămână, sau de 50 mg administrată o dată pe săptămână. În mod alternativ, poate fi utilizată o doză de 50 mg de două ori pe săptămână, timp de maximum 12 săptămâni, urmată de o doză de 25 mg administrată de două ori pe săptămână sau de 50 mg administrată o dată pe săptămână (2,4).

Doza recomandată la copii și adolescenții (vârsta peste 6 ani), cu psoriazis în plăci, cronic sever, este de 0,8 mg/kg (până la doza maximă de 50 mg), o dată pe săptămână. Tratamentul trebuie întrerupt în cazul pacienților care nu prezintă niciun răspuns după 12 săptămâni.

5.2.3.Infliximab

Infliximab este un anticorp monoclonal chimeric uman-murinic, care se leagă cu o afinitate mare de formele solubile și de cele transmembranare ale TNFα, dar nu și de limfotoxina α (TNFβ). Doza recomandată este de 5 mg/kg administrată sub formă

de perfuzie intravenoasă, urmată de perfuzii suplimentare a câte 5 mg/kg la intervale de 2 și 6 săptămâni după prima perfuzie și apoi la fiecare 8 săptămâni .

5.2.4.Ustekinumab

Ustekinumab este un anticorp monoclonal IgG1к uman complet anti-interleukină (ÎL) 12/23 produs de o linie celulară din mielom de origine murină, obținut prin utilizarea tehnologiei recombinării ADN-ului. Posologia recomandată pentru ustekinumab este o doză inițială de 45 mg administrată subcutanat, urmată de o doză de 45 mg 4 săptămâni mai târziu, și apoi la fiecare 12 săptămâni.La pacienții care nu au răspuns după 28 de săptămâni de tratament trebuie luată în considerare întreruperea

tratamentului.

5.3.Monitorizarea și evaluarea pacientilor

Pacientul trebuie evaluat la 12 saptămâni inițial, apoi la interval de 3-6 luni pentru a hotărâ dacă terapia trebuie continuată. Necesitatea monitorizării de laborator este mai puțin evidentă decât în cazul terapiei convenționale, cu excepția numărătorii leucocitelor în cazul terapiei cu efalizumab. Aceste vizite regulate cu evaluarea statusului clinic al pacientului, sunt esențiale pentru detectarea cat mai rapidă a apariției unor efecte adverse sau a unor infecții.

Tab.1 Recomandari pentru pre-tratament si monitorizare

5.4.Criterii de evaluare a răspunsului la tratament:

Evaluarea răspunsului la tratament se va face la 3 luni.Răspunsul adecvat se definește prin:

scăderea cu 50% a scorului PASI față de momentul inițial

scăderea cu 5 puncte a scorului DLQI față de momentul inițial.

Întreruperea tratamentului cu un medicament biologic se face atunci când după 3 luni nu s-a obținut un răspuns adecvat. Întreruperea tratamentului este indicată și în cazul apariției unei reacții adverse severe. Printre reacțiile adverse severe ce justifică întreruperea tratamentului sunt incluse: toxicitate la agenții biologici, starea de graviditate (întrerupere temporară), malignitatile (excluzând cancerul de piele non-melanom), infecții intercurente severe (întrerupere temporară),operații chirurgicale (întrerupere temporară).

CAPITOLUL VI

Impactul psiho-social si afectiv al psoriazisului

Impactul social al psoriazisului este foarte mare, atât în ceea ce privește costul suportat de societate, cât și în ceea ce privește afectarea calității vieții pacienților cu psoriazis. Psoriazisul are un impact negativ major asupra calității vieții pacienților. Deseori impactul asupra calității vieții pacientului este subestimat iar consecința imediată este reprezentată de tratamentul sub-optimal. Psoriazisul are un impact negativ asupra unei game variate de parametri, așa cum a rezultat din numeroasele studii realizate:

locul de muncă sau școala :s-a observat că interacțiunea la locul de muncă sau la școală este afectată semnificativ de boala de piele, de exemplu formele grave de psoriazis îi pot împiedica pe pacienți să lucreze sau să studieze;

activitățile zilnice: pacienții suferinzi de psoriazis sunt deseori excluși de la facilitățile publice (de exemplu: piscine publice, cluburile de sănătate) datorită concepțiilor eronate existente în legătură cu această afecțiune (psoriazisul este deseori considerat în mod greșit drept o afecțiune contagioasă);

activitatea sexuală: pacienții cu psoriazis, în special femeile, întâmpină dificultăți în începerea de relații sexuale;

stigmatizarea include mai multe sentimente negative grave observate la pacienții cu psoriazis: anticiparea respingerii, sentimentul de a fi viciat, sentimentul de vinovăție și rușine, sensibilitatea exagerată la atitudinea pe care o au ceilalti;

idei de suicid: aproximativ 10% din pacienții cu psoriazis au avut gânduri negative de sinucidere;

familia: psoriazisul poate afecta calitatea vieții de familie. Durata tratamentului, împotrivirea față de ideea de a părăsi casa sau evitarea locurilor publice precum piscinele, plajele și facilitățile sportive pot afecta modul de petrecere a timpului liber în familie. Tratamentul pentru formele grave de psoriazis poate fi considerat periculos, iar costul tratamentului poate fi o povară în plus pentru familia pacientului.

Psoriazisul se numără printre primele 3 afecțiuni, după insuficiența cardiacă și hipertensiunea artrerială, care afectează funcția fizică a individului și este a doua afecțiune, după depresie, în afectarea funcției psihice.

Dintre afecțiunile dermatologice, psoriazisul se află pe primul loc în ceea ce privește deteriorarea indicelui de calitate a vieții, devansând afecțiunile maligne cutanate. Psoriazisul are deci o influență debilitantă atât din punct de vedere fizic cât și psihic asupra vieții de zi cu zi a pacientului.

6.1.Calitatea vieții în afecțiunile dermatologice

O definiție a calității vieții este dată de World Health Organization Quality of Life Group: „calitatea vieții este percepția indivizilor asupra poziției lor în viață, în contextul sistemului cultural și valoric în care trăiesc, în legătură cu scopurile, expectanțele, valorile și preocupările lor încorporând sănătatea fizică, starea psihologică, nivelul de independență, relațiile sociale, credințele proprii și relația cu factorii de mediu calitatea vieții se referă la o evaluare subiectivă care este inclusă în contextul cultural, social și de mediu”.( World Health Organization Quality of Life Group, 1995, apud. Phillips, D., 2006, p.33).

Impactul afecțiunilor dermatologice asupra calității vieții persoanelor nu este imediat vizibil. Acest lucru se întâmplă în special din cauza faptului că în afara indicatorilor obiectivi legați de eficiența tratamentului, măsuri de igienă, efectele unui regim alimentar, , sunt implicați și o serie de indicatori subiectivi cum ar fi stima de sine, imaginea corporală, stigmatizarea și suportul social, care nu sunt evidenți la primul contact cu persoana.

Încă un aspect destul de răspândit cu privire la afecțiunile dermatologice este legat de faptul că acestea nu sunt amenințătoare pentru viața pacienților și din acest motiv, principalele direcții luate în discuție sunt cele de natură medicală, celor psiho-sociale fiindu-le subestimat impactul asupra calității vieții persoanei.

Bor, R., și Papadopoulos Linda (1999) prezintă în cartea lor o serie de condiții în care calitatea vieții pacienților cu afecțiuni dermatologice are de suferit, precum și explicațiile care stau la baza deteriorării calității vieții pacienților: costurile necesare și timpul necesar aplicării și administrării tratamentelor; caracterul periodic și episodic conduc la senzația pierderii controlului asupra bolii și la instalarea comportamentelor obsesive de verificare, urmărire a corpului; stigmatizarea și apariția unui grad specific de distres ca urmare a vizibilității afecțiunii; evitarea contactelor sociale și a unor activități; durerea și disconfortul sunt asociate cu tulburări de somn și perturbări ale relației intime, evitarea unor alimente și medii care sporesc sentimentul de frustrare prin îngrădirea posibilității de experimentare a individului.

În literatura de specialitate au fost sintetizate elementele cheie care intervin în calitatea vieții pacienților cu psoriazis:

– factorii fiziologici cum ar fi mâncărimea, iritație, durerea, inabilitatea de a-și folosi mâinile și picioarele;

– impactul psihologic și social care include jena, frustrarea, furia, depresia, stigmatizarea, îngrijorarea, reducerea nivelului stimei de sine, camuflarea leziunilor, inhibiția socială și rejecția;

– impactul la nivel sexual generat de sentimente de inatractivitate și teama față de reacțiile partenerului;

– impact profesional condiționat de sincope în programul de muncă, șanse reduse de a accede în locuri de muncă unde aspectul fizic este esențial;

– comorbiditate la nivel fizic și psihosocial cum ar fi artita, afecțiuni cardiace, diabet, depresie sau obezitate.

6.2. Consilierea psihologică în afecțiunile dermatologice

Depășirea abordării medicale a psoriazisului, prin introducerea unor informații privind calitatea vieții pacienților care suferă de această afecțiune, a modului de raportare la boală și a reprezentării bolii, a factorilor psiho-sociali implicați, deschide perspectiva aprofundărilor cercetărilor în domeniu și a preocupărilor psihologice față de afecțiunile dermatologice în general.

Psihologul care lucrează cu pacienți cu afecțiuni dermatologice trebuie să ia în considerație delimitarea unor variabile precum:

– contextul în care sunt identificate și tratate afecțiunile dermatologice;

– credințele și gândurile despre sănătate și boală cu care operează persoana afectată de boală;

– tipul de atașament;

– tipul afecțiunii: localizare, formă, mărime, aspect, caracter: cronic sau temporar;

– etapa de vârstă la care este pacientul și care influențează modul de interpretare a stării în care se află;

– comportamentul.

CONCLUZII

În ceea ce privește tratamentul bolii psoriazice, care constituie și obiectivul principal al lucrarii mele de licenta, o primă concluzie care se impune, ar fi aceea că metodele terapeutice nu pot fi apreciate comparativ, întrucât acestea se adresează la pacienți cu forme clinice diferite, selectate anume, în concordață cu toate particularitățile clinicoevolutive ale cazului.

Ne putem permite să apreciem că toate metodele utilizate azi în terapia bolii psoriazice dau rezultate satisfăcătoare la un număr mai mare sau mai mic de pacienți, cu condiția adaptării stricte a schemelor terapeutice la particularitățile fiecărui caz clinic.

În managementul terapiei bolii psoriazice vor mai trebui aduse multe completări în raport cu achizițiile moderne fără a se neglija un aspect extrem de important, acela al

impactului psihologic al bolii psoriazice asupra fiecărui pacient.

La ora actuală cu toate progresele înregistrate și indiferent de schemele terapeutice utilizate, mai mult sau mai puțin sofisticate, nu se poate vorbi încă de o standardizare a terapiei bolii psoriazice, după cum nu se poate vorbi de o vindecare de durată.

Nu există tratament curativ pentru psoriazis. Toate medicamentele folosite în prezent realizează tratament supresiv, inducând remisiunea leziunilor sau reducându-le manifestările clinice până la a pragul de torelabilitate al pacientului. Psoriazisul este o afecțiune cu evoluție cronică, odată declanșată afecțiunea bolnavul se va confrunta cu ea toată viața. Tratamentul pacientului este realizat pe o perioadă lungă de timp. Apariția puseelor evolutive nu este previzibilă și nu poate fi prevenită prin administrarea unei terapii topice.

BIBLIOGRAFIE:

Atlas de dermato-venerologie, Dr. Simionescu Olga, Prof.Dr. Dan Frosea, Editura Universitară “ Carol Davila” București, 2001, pag. 28-32, pag. 41-43;

Calitatea vieții în sănătate.Definiții și instrumente de evaluare ,Iustin L. ,pag. 1-21;

Dermato-cosmetologie, Dumitru Lupuleasa, Ana-Maria Dumitrescu, Editura Polirom, 1998, pag 12-13;

Dermato-venerologie,Virgil Feier, Editura Amarcord, 1998, pag. 21-24;

Dermato-venerologie,Dumitru Iustin, Editura Didactică și Pedagogică, 1998, pag. 2-5, 99-104;

Dermatologie, Alex Dumitrescu, Editura Național, pag 43-51;

Dermatoze-profesionale, Sonia Badulici, Ioan Berilă, Editura Tehnică, 2010, pag. 77-79;

Plante indigene în tratamentul bolilor de piele și în cosmetică, Adrian vasilică Mozăceni, Edituta Polirom, 2003, pag. 98-101;

Programul Național de tratament al psoriazisului vulgar, Prof.Dr.Călin Giurcaneanu, Prof. Dr. George Sorin Tiplica, Dr.Alin Nicolescu, pag. 4-5, 9-10;

Tratat de psihopatologie, Enachescu, C. ,Editura Tehnică, București, 2007, pag 89-96;

http://www.eva.ro/sanatate/dermato-venerologie/psoriazis-25-de-imagini-prin-care-sa-l-recunosti-articol-35876.html.

UNIVERSITATEA “ OVIDIUS” DIN CONSTANȚA

FACULTATEA DE FARMACIE

SPECIALIZAREA ASISTENȚĂ DE FARMACIE

AVIZAT

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

LUCRARE DE LICENȚA

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

ABSOLVENT

BOLD ( RADION) MARIANA

CONSTANȚA 2015