Caracteristicile Tratamentului Fizical Kinetic In Lombalgii In Functie de Etiologia Acesteia

Economie

Caracteristicile Tratamentului Fizical Kinetic In Lombalgii In Functie de Etiologia Acesteia

Byadmin ianuarie 1, 2024

Caracteristicile tratamentului fizical-kinetic în lombalgii în funcție de etiologia acesteia

CUPRINS

CAPITOLUL I – Introducere

1.1. Importanța temei

1.2. Scopul și obiectivele lucrării

1.3. Motivația

CAPITOLUL II – Coloana vertebrală și afecțiunile lombare

2.1. Structura coloanei vertebrale și a sistemelor ce o înconjoară

2.1.1. Noțiuni de anatomie

2.1.2. Noțiuni de biomecanică

2.2. Lombalgiile

2.2.1. Definiție și descriere

2.2.2. Cauzele și factorii apariției lombalgiilor

2.2.3. Aspectele clinice ale lombalgiilor

2.2.4. Formele clinice ale lombalgiilor

CAPITOLUL III – Tratamentul în durerile lombo-sacrate

3.1. Tratamentul lombalgiilor în perioada acută

3.2. Tratamentul lombalgiilor în perioada subacută

3.3. Tratamentul lombalgiilor în perioada cronică

3.4. Tratamentul lombalgiilor în perioada de remisie completă

CAPITOLUL IV – Concluzii

BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I – Introducere

1.1. Importanța temei

”Sănătatea e comoara cea mai prețioasă și cea mai ușor de pierdut; totuși cel mai prost păzită.” E. Augier

,,Sănătatea nu este totul, dar fără sănătate, totul este nimic”. Artur Schopenhauer

În zilele noastre sistemele de sănătate sunt centrate în special pe diagnostic și tratament, lucru de altfel moștenit, și mai puțin pe profilaxie, măsură pe care se încearcă să se pună mai mult accentul în medicina modernă, aceasta având mai mult sau mai puțin rezultate. Împreună cu sensibilitatea în creștere a noilor generații, neglijența și factorii de risc ai mediului, lipsa profilaxiei duce la degradarea stării de sănătate, care din nefericire în unele cazuri se sondează cu un deces.

Un element de o mare importanță al organismului uman asupra căruia trebuie să ne îndreptăm atenția zilnic este reprezentat de coloana vertebrală, axul de susținere al corpului. Pe lângă funcția de susținere a întregului corp pe care aceasta o are, coloana vertebrală protejează măduva spinării, altă componentă esențială care conduce în ambele sensuri informația de la creier la sistemul nervos periferic.

Astfel o afectare a coloanei vertebrale poate ridica probleme asupra aparatului locomotor, respirator, a nervilor precum și a altor sisteme. Însă pe lângă impactul medical pe care îl au afecțiunile coloanei vertebrale asupra unei persoane adăugăm și impactul social datorat uneori de incapacitatea de muncă a pacientului.

Lombalgia este o suferință a cărei incidență este în creștere, fiind întâlnită la aproximativ 80% din populație la persoane cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani. Evaluarea și tratarea lombalgiilor necesită o atenție deosebită deoarece se prezintă sub diverse forme, cauzele putând fi și ele multiple, având afectare radiculară sau non-radiculară.

Așadar importanța temei rezidă din faptul că este o afecțiune des confruntată care implică o componentă fundamentală a corpului uman și din faptul că este necesară cunoașterea cauzelor apariției lombalgiilor și în special a unor modalități de tratare ale acestora pentru realizarea unor programe eficiente de către kinetoterapeut pentru ca pacientul să revină la viața cotidiană și profesională în condiții normale.

1.2. Scopul și obiectivele lucrării

Scopul acestei lucrări de licență îl reprezintă adaptarea tratamentului fizical-kinetic în lombalgii în funcție de cauze.

Obiectivele sunt următoarele:

– evidențierea principalelor cauze ale lombalgiilor

– evidențierea caracteristicilor tratamentului fizical- kinetic

1.3. Motivația

Motivul alegerii acestei teme s-a datorat frecvenței mari a lombalgiilor și a complicațiilor însemnate pe care netratarea acestora le poate genera, kinetoterapia urmărind obținerea unei bune funcționări a coloanei vertebrale atât prin mijloace profilactice cât și prin mijloace curative.

Ponderea ridicată de persoane suferinde, unele aflate în mediul meu social, mi-au stârnit curiozitatea și dorința de cercetare și cunoaștere asupra acestui subiect.

Un număr mai mare de persoane s-ar bucura de sănătatea coloanei vertebrale și a organismului lor, dacă ar aplica informațiile știute despre protejarea coloanei și dacă la prima apariție a durerii de spate ar consulta medicul.

CAPITOLUL II – Coloana vertebrală și afecțiunile lombare

2.1. Structura coloanei vertebrale și a sistemelor ce o înconjoară

2.1.1. Noțiuni de anatomie

Coloana vertebrală constituie elementul central de susținere al scheletului, astfel ea este deseori denumită ax, fiind situată medial, în regiunea posterioara a trunchiului.

În jumătatea superioară, coloana vertebrală alături de coaste și stern formează segmentul toracic în care se găsesc organe vitale precum inima și plămânii, dar și vase mari, esofagul, traheea și altele.

În jumătatea inferioară, aceasta se unește cu oasele centurii pelviene formând segmentul sacral în care se găsesc ”vezica urinară, uterul, o parte din intestinul gros și intestinul subțire, precum și ramurile principale ale aortei și venei cave inferioare.”

Elementele ce intră în alcătuirea coloanei vertebrale sunt reprezentate de piesele osoase care poartă denumirea de vertebre și conferă acesteia rezistență pentru a susține greutatea corpului și de asemenea de piesele fibro-cartilaginoase denumite discuri intervertebrale care îi conferă flexibilitate și asigură mobilitatea.

Media lungimii coloanei vertebrale este de 63 cm la persoanele de sex feminin și 73 cm la persoanele de sex masculin, fiind compusă din 33-34 vertebre, care la rândul lor sunt grupate în 5 porțiuni: cervicală ce conține 7 vertebre, toracală cu 12 vertebre, lombară cu 5 vertebre, sacrală cu 5 vertebre și coccigiană cu 4-5 vertebre.

Pornind de la perioada de nou-născut până în momentul când copilul ajunge la ortostatism, coloana acestuia suferă diverse modificări în plan sagital și frontal, luând formă curburile. Ele se dezvoltă treptat datorită presiunii exercitate de segmentele corpului asupra coloanei vertebrale. Curburile în plan sagital ce au convexitatea orientată anterior se numesc lordoze, coloana prezentând două la număr: lordoza cervicală și lordoza lombară, iar curburile cu, convexitatea orientată posterior se numesc cifoze, coloana având doar una și anume cifoza toracală. În plan frontal curburile poartă denumirea de scolioze și pot avea convexitatea orientată către dreapta (scolioză dreaptă sau dextroconvexă) sau către stânga (scolioză stângă sau sinistroconvexă).

Vertebrele

Din punct de vedere structural, ”vertebrele au caracteristici comune, particularități regionale și particularități speciale.”

O vertebră este alcătuită dintr-un corp plasat anterior, componentă voluminoasă, cu o formă de cilindru, ”cu două fețe și o circumferință”, o față îndreptată cranial și cealaltă caudal, și un arc vertebral plasat posterior. Piesele cu ajutorul căruia capătă contur arcul vertebral sunt reprezentate de două lamele vertebrale prinse asemenea unui unghi, lamele care se alipesc corpului prin doi pediculi vertebrali, arcul constituind peretele posterior al canalului vertebral. Marginile pediculilor vertebrali prezintă niște concavități, care prin suprapunerea vertebrelor dau naștere orificiilor intervertebrale sau de conjugare prin care ies nervii spinali.

Arcul vertebral dispune de mai multe proeminențe osoase diferite ca formă ce poartă numele de apofize, ele fiind: o apofiză spinoasă situată posterior înclinată diferit de la o vertebră la alta, fapt ce controlează mișcarea de extensie; două apofize transverse orientate lateral, ce fixează în plan frontal coloana vertebrală și patru apofize articulare, două situate superior și celelalte două inferior pe lamelele vertebrale.

Între arcul vertebral și corpul vertebrei se observă gaura vertebrală care la unirea pieselor osoase formează canalul vertebral în care se adăpostește măduva spinării.

Vertebrele zonei lombare sunt cele mai voluminoase. Corpul acestora este mare si reniform, pediculii sunt groși și orizontali, apofiza spinoasă este turtită lateral, patrulateră, orizontală, apofizele transverse sunt lungi și țin locul unor coaste. De aici reiese denumirea lor de apofize costiforme. La baza acestora se află niște proeminențe osoase mici care reprezintă adevăratele apofize transverse și se numesc procese accesorii. Apofizele articulare au forma de cilindru, cranialele concave și caudalele convexe și orificiul vertebral este mai mic și triunghiular.

Vertebra lombară 5 are zona anterioară a corpului mai înaltă decât cea posterioară, astfel între aceasta și osul sacru se formează un unghi cu vârful orientat anterior, protuberanță ce poartă denumirea de promontoriu.

Vertebra tip Vertebra lombară

B. Articulațiile

Piesele osoase ale coloanei vertebrale se unesc între ele prin elemente care însumate poartă denumirea de articulație, aceasta oferind mobilitate și susținere corpului. Articulațiile prezintă diverse grade de mobilitate, astfel coloana vertebrală are în componența sa sinartroze (articulații a căror mișcare este inexistentă sau extrem de redusă) și diartroze (articulații mobile).

Coloana deține toate tipurile de sinartroze: sincondroze, sindesmoze și sinostoze (țesutul ce leagă oasele fiind reprezentat de țesut cartilaginos, țesut conjunctiv fibros, respectiv os obținut prin osificarea țesuturilor menționate anterior) și două tipuri de diartroze: amfiatroze și artrodii (articulații semimobile și articulații sinoviale).

În urma unirii vertebrelor coloanei se observă articulația corpilor vertebrali, articulația apofizelor articulare și a arcurilor vertebrale ce conțin articulația lamelor vertebrale, articulația apofizelor spinoase și articulația apofizelor transverse.

Legătura dintre corpurile vertebrale se face prin discul intervertebral situat între corpurile vertebrelor și ligamente situate de-a lungul coloanei vertebrale. Discul intervertebral are forma unei lentile biconvexe și o mărime ce variază între 3 și 10 mm. Elementul fibrocartilaginos este compus la periferie dintr-un inel fibros, iar în centru din nucleu pulpos.

Inelul fibros are fibrele ce îl alcătuiesc dispuse concentric și prezintă partea anterioară mai groasă, rezistentă și partea posterioară mai subțire, mai puțin rezistentă. Nucleul pulpos este o substanță gelatinoasă, deformabilă , ce conține o cantitate considerabilă de apă care odată cu timpul se pierde.

El distribuie presiunea exercitată de coloana vertebrală în mod egal pe suprafața discului, presiune care influențează cantitatea de lichid din acesta, absorbția sau retenția lichidului. Cu timpul nucleul pulpos poate hernia din cauza ruperii inelului fibros sau îmbătrânește pierzând multă apă, șocurile fiind mult mai puternice asupra coloanei vertebrale.

Discul intervertebral are numeroase roluri, acestea fiind: atribuirea de elasticitate coloanei vertebrale, menținerea curburilor coloanei, repartizarea uniformă a presiunii exercitate pe coloană, amortizarea șocurilor la care este supusă .

Oferind o stabilitate mai mare și controlând mobilitatea, ligamentele longitudinale comune ajută la legarea corpurilor vertebrale fixându-se puternic de acestea. Ligamentele sunt două- ligamentul longitudinal anterior și ligamentul longitudinal posterior.

Ligamentul longitudinal anterior se întinde de la occipital până la vertebra a doua a sacrului pe partea anterioară a coloanei și prezintă o zonă mai slabă cervical și lombar. Ligamentul longitudinal posterior se continuă de la occipital până la coccis pe partea posterioară a coloanei prin canalul vertebral, acesta aderând la duramater, zona lombară fiind zona mai slabă.

Articulațiile apofizelor articulare unesc cele două suprafețe articulare superioare și cele două suprafețe articulare inferioare ale corpului vertebral și permit mișcarea între cele două vertebre. Neavând proporții mari articulația prezintă o capsulă subțire și o sinovială laxă.

Lamele vertebrale se unesc cu ajutorul unor țesuturi elastice, ce dă culoarea componentei, numite ludinal anterior și ligamentul longitudinal posterior.

Ligamentul longitudinal anterior se întinde de la occipital până la vertebra a doua a sacrului pe partea anterioară a coloanei și prezintă o zonă mai slabă cervical și lombar. Ligamentul longitudinal posterior se continuă de la occipital până la coccis pe partea posterioară a coloanei prin canalul vertebral, acesta aderând la duramater, zona lombară fiind zona mai slabă.

Articulațiile apofizelor articulare unesc cele două suprafețe articulare superioare și cele două suprafețe articulare inferioare ale corpului vertebral și permit mișcarea între cele două vertebre. Neavând proporții mari articulația prezintă o capsulă subțire și o sinovială laxă.

Lamele vertebrale se unesc cu ajutorul unor țesuturi elastice, ce dă culoarea componentei, numite ligamente galbene, astfel formând articulațiile lamelor vertebrale. Ligamentele protejează măduva spinării prin închiderea orificiilor intervertebrale, controlează flexia și aduce coloana în poziția inițială fiziologică după flexie și contribuie la menținerea verticalității coloanei.

Articulațiile apofizelor spinoase se realizează cu ajutorul a două ligamente: ligamentele interspinoase și ligamentele supraspinoase. Ligamentele interspinoase leagă două procese spinoase între ele, de la baza unui proces la vârful celuilalt, limitează mișcarea de flexie a coloanei și menține o poziție corectă a coloanei. Ligamentele supraspinoase se găsesc peste vârfurile proceselor spinoase, unele fibre extinzându-se și pe coloana vertebrală.

Articulațiile apofizelor transverse sunt reprezentate de ligamente intertransversare ce unesc apofizele transverse, la fel ca și ligamentul interspinos, de la baza unei apofize la vârful celeilalte.

Articulațiile coloanei vertebrale

C. Mușchii

Mișcările pe care mușchii le execută la nivelul coloanei vertebrale sunt flexia, extensia, înclinarea laterală , rotația.

– Mușchii care execută flexia trunchiului sunt reprezentați de mușchiul drept abdominal, mușchiul oblic extern al abdomenului și mușchiul oblic intern al abdomenului.

Dreptul abdominal are inserția pe marginea superioară și fața anterioară a simfizei pubiene și originea pe cartilajele coastelor V, VI și VII și pe procesul xifoid. El execută flexia trunchiului pe bazin, basculează bazinul, are rol în comprimarea viscerelor și respirație.

Oblicul extern al abdomenului se inseră pe coastele V-XII, procesul xifoid, linia albă, creasta iliacă, spina iliacă, fascia lata și fascia iliacă. El execută flexia trunchiului, în contracția unilaterală rotește trunchiul sau îl înclină lateral, iar contracția bilaterală comprimă abdomenul și face expir forțat.

Oblicul intern al abdomenului are originea pe ligamentul inghinal, creasta iliacă și fascia lombodorsală și inserția pe cartilajele ultimelor 3-4 coaste, creasta pubisului și linia albă. El prezintă aceleași acțiuni ca și oblicul extern, fiind sinergic cu acesta.

– Mușchii care execută extensia trunchiului sunt mușchiul iliocostal, longissimus, spinal, mușchii interspinoși, mușchiul multifid și mușchii rotatori.

Iliocostalul își are inserția pe unghiurile posterioare ale primelor șase coaste și apofizele transverse ale C3, C4, C5, C6, C7, iar originea în regiunea sacrospinală.

Longissimus are inserția pe apofiza mastoidă și pe apofizele transverse ale vertebrelor toracale și originea pe apofizele transverse începând de la C3 la T5 și în porțiunea sacrolombară.

Spinalul are inserția pe apofizele spinoase ale T1 până la T4/ T8 și originea la apofizele spinoase L1, L2 și vertebrele T11, T12.

Interspinoșii au inserția și originea pe apofizele spinoase a două vertebre alăturate.

Multifidul are originea începând cu sacrul, procesele accesorii lombare, apofizele transverse ale vertebrelor toracale și cervicale și inserția ”pe apofizele spinoase ale vertebrelor a doua sau a treia de deasupra originii”.

Rotatorii au inserția pe lama vertebrală și apofiza spinoasă a unei vertebre și originea pe apofiza transversă a vertebrei subiacente.

– Mișcările de rotație sunt executate de mușchii: oblic extern al abdomenului, oblic intern al abdomenului, longissimus, rotatori, marele drept abdominal.

2.1.2. Noțiuni de biomecanică

Mișcările complexe ale coloanei vertebrale rezultă din însumarea tuturor mișcărilor corpurilor vertebrale ajutate de articulațiile acestora și în special de discurile intervertebrale.

Nucleul pulpos este comparat cu un rulment care prin intermediul proprietăților sale realizează mișcarea și înlătură șocurile, iar inelul fibros este elementul rezistent care face față comprimărilor și decomprimărilor.

Micromișcările acumulate dau naștere următoarelor mișcări ale coloanei vertebrale: flexie, extensie, înclinare laterală, rotație și circumducție. În executarea acestor mișcări discul intervertebral suferă anumite schimbări mecanice, mai precis pe partea în care coloana se înclină discul fibrocartilaginos se comprimă, presiunea fiind mai mare în acea zonă, iar partea opusă a discului crește în înălțime, scăzând presiunea. Amplitudinea maximă a segmentelor coloanei vertebrale diferă în funcție de mișcarea executată de segmentul axial.

Modificări produse la nivelul discului intervertebral

a) Mișcarea de flexie este acea mișcare în care coloana vertebrală se curbează anterior, acțiunea realizându-se în plan sagital. Din ortostatism coloana este pusă în mișcare de mușchii subhioidieni, sternocleidomastoidieni, mușchiul drept abdominal, mușchiul oblic extern al abdomenului, mușchiul oblic intern al abdomenului, psoasiliacul cărora li se opun ligamentul longitudinal comun posterior, ligamentele galbene, interspinoase, supraspinoase și musculatura spatelui.

În timpul acestei mișcări ligamentul longitudinal comun anterior este singurul element care nu este pus sub tensiune. Musculatura antagonistă controlează gradul flexiei trunchiului. Amplitudinea maximă în această mișcare se află la nivelul regiunii cervicale și a regiunii lombare.

Coloana vertebrală în mișcarea de flexie reprezintă o pârghie de gradul 3 cu punctul de sprijin articulația pieselor osoase L5- S1 , rezistența partea superioară a coloanei vertebrale și forța musculatura peretelui abdominal și psoasiliacul.

b) În cadrul mișcării de extensie coloana vertebrală se curbează posterior în plan sagital. Din ortostatism coloana este pusă în mișcare de mușchiul iliocostal, mușchiul longissimus, mușchiul spinal, mușchii interspinoși, mușchiul multifid și mușchii rotatori opunându-se ligamentul longitudinal comun anterior și apofizele articulare și spinoase care în timpul extensiei se apropie.

Celelalte ligamente se relaxează, iar grupul muscular anterior controlează mișcarea de extensie. Amplitudinea acesteia este mult mai mică față de cea a flexiei.

Coloana vertebrală în mișcarea de extensie reprezintă o pârghie de gradul 3 cu punctul de sprijin articulația pieselor osoase L5- S1 , rezistența partea superioară a coloanei vertebrale și forța mușchii spinali.

c) Înclinarea laterală este mișcarea în care coloana vertebrală se curbează spre stânga sau spre dreapta, executată în plan frontal. Din ortostatism coloana este pusă în mișcare de mușchiul transversul spinal, pătratul lombar, mușchii intertransversali, flexori și drept lateral al capului cărora li se opun ligamentele intertransverse de partea opusă mișcării și apropierea apofizelor transverse de partea efectuării mișcării.

Mișcarea presupune și răsucirea vertebrelor cu creșterea amplitudinii. Musculatura de partea opusă înclinării controlează mișcarea de înclinare laterală. Amplitudinea maximă în această mișcare se află la nivelul regiunii dorsale.

Coloana vertebrală în mișcarea de înclinare laterală reprezintă o pârghie de gradul 3 cu punctul de sprijin articulația pieselor osoase L5- S1 , rezistența partea superioară a coloanei vertebrale și forța mușchii spinali de partea realizării mișcării.

d) În cadrul mișcării de rotație coloana vertebrală însumează totalitatea torsiunilor de la nivelul discurilor intervertebrale, realizate spre stânga sau spre dreapta în axul longitudinal al coloanei vertebrale. Din ortostatism coloana este pusă în mișcare de mușchii: oblicul extern al abdomenului, oblicul intern al abdomenului, marele dorsal, transversul spinal, rotatori, marele drept abdominal, splenius, lungul gâtului.

Amplitudinea maximă în mișcarea de rotație se află la nivelul regiunii cervicale. Rotația în regiunea dorsală este posibilă numai în urma înclinării laterale, iar la nivelul regiunii lombare doar din extensie.

e) Mișcarea de circumducție reprezintă o succesiune a flexiei, înclinărilor laterale și a extensiei. Punctul fix este articulația lombo- sacrală, capul descriind un cerc în urma mișcării.

Gradul de mobilitate al segmentelor coloanei vertebrale diferă, astfel o clasare în funcție de gradul lor de mobilitate este regiunea cervicală, regiunea lombară și regiunea toracală.

2.2. Lombalgiile

2.2.1. Definiție și descriere

Lombalgia (low back pain) reprezintă durerea lombară joasă, suferință des întâlnită pe care aproximativ 80% din populație o resimte la un moment dat și care poate avea drept consecință incapacitatea temporară de lucru și deosebite implicații sociale.

Sunt cunoscute două tipuri de dureri lombare în ceea ce privește debutul bolii și anume durerea lombară acută și durerea lombară cronică. Aceste două tipuri de durere cuprind durerea regăsită strict în zona lombară numită de asemenea și lombalgie sau lombosacralgie și durerea iradiată, durere ce se întinde pe membrul inferior pe traseul nervului sciatic respectiv, numită lombosciatică.

Durerea iradiată și durerea localizată

Nervii spinali, numiți și nervii rahidieni, sunt împărțiți în regiunea cervicală în 8 perechi (nervii cervicali), în regiunea toracală în 12 perechi (nervii dorsali sau toracali), în regiunea lombară în 5 perechi (nervii lombari), în regiunea sacrală în 5 perechi (nervii sacrali), în regiunea coccigiană o pereche (nervii coccigieni).

Plexul lombar este format din rădăcinile nervilor rahidieni lombari 1, 2, 3, 4, care ies pe găurile de conjugare formate între vertebrele L1 și L5 din zona lombară. Plexul lombar dă naștere la două tipuri de ramuri:

– ramuri colaterale;

– ramuri terminale.

° În ramurile colaterale se află nervul iliohipogastric sau abdomino- genital mare, nervul ilioinghinal sau abdomino- genital mic, nervul femuro- cutanat și nervul genito- femural.

Nervul iliohipogastric inervează mușchiul drept abdominal, oblic extern al abdomenului, oblic intern al abdomenului, transvers abdominal, pielea din zona șoldurilor și suprapubiană.

Nervul ilioinghinal inervează tegumentul scrotului și labiile mari.

Nervul femuro- cutanat inervează tegumentul feselor și tegumentul părții laterale a coapsei.

Nervul genito- femural inervează tegumentul feței mediale a copsei, scrotul și labiile mari.

° În ramurile terminale se găsesc nervul obturator și nervul femural.

Nervul obturator inervează mușchiul obturator extern, pectineu, adductorii, articulația coxo- femurală și a genunchiului, tegumentul din regiunea mediană a genunchiului.

Nervul femural inervează mușchiul psoas- iliac, pectineu, cvadriceps, artera femurală, tegumentul antero- medial al coapsei și genunchiului și tegumentul medial al gambei și piciorului.

Domeniul diagnosticului diferențial este mare și conține afecțiuni primitive ale coloanei vertebrale, afecțiuni sistemice și afecțiuni regionale. Diagnosticul în majoritatea situațiilor nu se poate stabili cu certitudine, chiar și în cazul în care se observă modificări anatomice (spre exemplu osteofitele vertebrale) nu se pot exclude alte afecțiuni deoarece astfel de modificări sunt prezente și la pacienți asimptomatici. Ameliorarea se produce la mulți pacienți în intervalul de una-patru săptămâni, acesta fiind examinat doar prin anamneză și examenul fizic, fără investigații suplimentare.

Cu toate acestea, prezintă o importanță majoră identificarea pacienților care au nevoie de investigări urgente sau amănunțite, practic depistarea pacienților cu dureri cauzate de infecții, cancer, boli inflamatorii ale coloanei vertebrale sau boli nonreumatologice. Însă există caracteristici ale durerii care ne conduc la diagnosticarea pacientului cu o afecțiune specifică.

Astfel, lombalgia joasă cu iradiere în fesieri și gambă indică afectare radiculară prin hernie de disc sau alte afecțiuni cu durere asemănătoare cum ar fi sacroileita, artrita degenerativă, stenoza de canal vertebral și iritații ale nervului.

Lombalgia nocturnă care nu este ameliorată în repaus sau decubit indică un posibil proces malign, o metastază a corpului vertebral sau o tumoare a cozii de cal, fractură compresivă pe os patologic.

Lombalgia care se agravează în repaus, dar se ameliorează pe parcursul efortului sugerează spondilită ankilozantă sau spondilartropatii seronegative.

Lombalgia cu o intensitate drastică este specifică colicii renale sau rupturii anevrismale.

Lombalgia însoțită de pseudoclaudicație sugerează deseori stenoza de canal vertebral.

2.2.2. Cauzele și factorii apariției lombalgiilor

A. Cauze

Cunoașterea cauzelor ce au condus la apariția durerilor coloanei vertebrale lombare reprezintă o etapă importantă pentru identificarea metodelor de tratament a acestora, tratarea cât mai precoce și corectă a pacientului suferind.

Etiopatogenia lombalgiilor este amplă, având ca și cauze centrale dereglări statice ale coloanei vertebrale și diverse procese cu efect negativ asupra zonei lombare, procese ce pot fi degenerative, traumatice, inflamatorii, neoplazice și metabolice.

Tulburările statice apar atunci când echilibrul coloanei vertebrale este afectat, iar pentru restituirea acestuia apar unele modificări compensatorii precum contracturile musculare și întinderile ligamentare, care la rândul lor fiind solicitante deteriorează articulațiile dintre apofize.

Instabilitățile statice conduc la durere și contractură musculară antalgică. Cele mai semnificative afecțiuni care provoacă tulburări statice sunt spondiloliza, spondilolisteza și sindromul trofostatic.

Spondiloliza reprezintă întinderea istmului vertebral ce poate prezenta și fractură istmică unilaterală sau bilaterală. Apare frecvent la nivelul vertebrei lombare cinci și poate fi urmată de spondilolisteza. Spondilolisteza reprezintă alunecarea unui corp vertebral pe vertebra deasupra căreia se află. Cele două afecțiuni au ca și semnal de alarmă după care sunt depistate scenă acută de lombosacralgie.

Sindromul trofostatic este durerea lomară joasă care apare de obicei la femeile ce depășesc vârsta de 40-50 de ani, aflate în perimenopauză sau după menopauză. Cauza o constituie accentuarea lordozei lombare în urma relaxării musculaturii abdominale (cauzată de mărirea cantității de țesut adipos), fapt ce duce la suprasolicitarea articulațiilor interapofizare.

Leziunile degenerative sunt direct proporționale cu înaintarea în vârstă și sunt mai specifice discurilor fibrocartilaginoase. În cazul acestor leziuni se observă degenerarea discului intervertebral, fără cedarea inelului fibros, implicit fără protuzia nucleului, degenerare care conduce la o lombosacralgie evidențiată de factori mecanici.

Leziunile degenerative pot implica de asemenea ruperea inelului fibros și protuzia nucleului pulpos, care poate fi superficială (inelul fibros nu este rupt în totalitate și nucleul pulpos apasă pe ligamentul longitudinal posterior) sau profundă (inelul fibros este rupt în totalitate și nucleul pulpos herniază).

Nucleul pulpos poate hernia medial determinând astfel sindromul cozii de cal sau lateral determinând afectarea radiculară și iradierea durerii pe traiectul nervului sciatic.

În cadrul proceselor inflamatorii durerea se accentuează pe timpul nopții. Infecția preexistentă poate fi cauza unei inflamații (tuberculoză, abcesul epidural acut, infecția cu Yersinia enterocolitica, infecțiile bacteriene, bruceloza acută etc.) sau infecția din cadrul unei boli a căror cauze sunt necunoscute (spondilita anchilozantă, sindromul Reiter etc.).

Leziunile traumatice pot provoca fracturi ale pieselor osoase vertebrale, mai precis ale corpului vertebral sau ale apofiozelor transverse, cum ar fi leziunile prin hiperflexie, fracturile și subluxațiile și leziunile prin hiperextensie.

Leziunile prin hiperflexie se produc atunci când mișcarea de flexie excesivă solicită prin flexie și tasare corpurile vertebrale și discurile intervertebrale, provocând fracturi prin compresie.

Leziunile prin hiperextensie se realizează prin extensia exagerată, mișcare oponentă hiperflexiei, solicitând arcurile vertebrale prin extensie și tasare și producând fracturi unilaterale sau bilaterale elementelor arcului vertebral .

Procesele metabolice care afectează componentele osoase ale coloanei vertebrale produc dureri lombare puternice. Aceste procese sunt urmările unor boli metabolice precum osteomalacia, osteoporoza, boala Paget, hiperparatiroidie.

Osteomalacia este osteopatia ce constă în decalcifierea osoasă a adulților și vârstnicilor, fiind pentru aceștia precum rahitismul la copii. Această demineralizare se poate produce datorită carenței vitaminei D și implicit a calciului din hrana bolnavului, afecțiuni digestive și afecțiuni renale. Durerile în osteomalacie sunt timpurii și sunt accentuate de mișcări ale coloanei vertebrale și menținere în poziție verticală prelungită.

Osteoporoza reprezintă boala degenerativă a sistemului osos caracterizată prin demineralizarea osului, scăderea densității acestuia și degradarea microarhitecturii sistemului osos, care determină lombalgii de tip mecanic. Deseori are la bază o tulburare endocrină.

Hiperparatiroidismul este boala endocrină reprezentată de secreția excesivă a hormonului paratiroidian, care adaugă la simptomele obișnuite dureri ale extremităților și dureri lombare amplificate de tuse și strănut, simptome dobândite în urma lipsei de calciu și fosfor și apariția litiazei renale și a nefrocalcinozei.

Boala Paget este o boala cronică care constă în deformarea oaselor. Ea este deseori întâlnită la coloana vertebrală, iar durerile sunt ușoare, accentuarea lor făcând referire la o posibilă transformare neoplazică.

Procesele neoplazice sunt reprezentate de metastazele ce pot apărea la cancer (cele mai frecvente), tumorile osoase primare locale, mielomul multiplu.

Metastazele produse la cancer sunt deseori situate la nivel lombo-sacrat producând dureri lombare care nu dispar nici în repaus sau medicamente antalgice. Ele sunt caracteristice cancerului de sân, prostată, rinichi, suprarenală, plămân, tub digestiv.

În cadrul tumorilor osoase, țesutul normal este înlocuit de țesutul canceros. Tumorile osoase nu au etiologie cunoscută, însă prezintă factori de risc crescut. Ele determină durere ce nu este strict mecanică sau legată de ortostatism, ea putând apărea și in repaus și mai des noaptea.

Mielomul multiplu reprezintă înmulțirea malignă a plasmocitelor în măduva osoasă care duce la mărirea distrugerilor osoase și a eliberării de calciu (hipercalcemie), depunerea de anticorpi în rinichi, creșterea plasmocitelor în măduva osoasă (anemie).

Alte cauze care pot provoca dureri lombare sunt obezitatea, luxațiile și entorsele lombo-sacrate, infarctul conului medular, compresia radiculară în recesul lateral sau canalul vertebral (stenoza recesului lateral, fuziunea anormală a rădăcinilor nervoase, chisturi sinoviale intravertebrale), hematomul epidural acut netraumatic, sindromul fațetar (sindromul articulației interspinoase), sacroileita acută, bursita trohanteriană, sindromul Maigne, sindroamele miofasciale (sindromul mușchiului mare fesier, sindromul mușchiului pătrat lombar, sindromul mușchiului piriform), durerea referită cu origine la nivelul structurilor intraabdominale (anevrismele erozive aortice sau ale arterei iliace, diverticulita colonică, boala inflamatorie pelvină acută), scolioza, cifoza, spina bifida, afecțiuni ale rinichilor, sarcină, probleme ale ovarelor, zona zoster, fibromialgie, prostată, sarcină ectopică, prolaps uterin, endometrioza, avort, menstruație, uretrită (infecția uretrei).

Obezitatea este un factor important ce poate produce dureri lombare deoarece creșterea în greutate mărește în mod evident presiunea exercitată de corp asupra coloanei vertebrale, în special a coloanei vertebrale lombare, care este cel mai mult supusă presiunii, ea suportând greutatea coloanei dorsale și cervicale, a capului și a membrelor superioare. Aceasta presiune asupra coloanei determină o lordozare a acesteia care o pune în tensiune astfel apărând durerile lombare.

Luxațiile și entorsele lombo- sacrate prezintă aceleași cauze pe care fracturile sau luxațiile altor articulații le au, mai precis acțiunea unor forțe ce acționează asupra articulației și depășesc limitele firești ale stabilității acesteia, în cadrul entorsei nefiind modificate raporturile osoase, dar în luxații dislocându-se. Mecanismul direct este mai rar, iar cel indirect are o intensitate mai redusă. Durerile ce apar în timpul mișcărilor și în timpul mersului sunt însoțite de o contractură musculară ce se prezintă ca un principal simptom, iar iradierile radiculare poate anunța prezența unui edem local, hematom sau a herniei de disc.

Infarctul conului medular reprezintă infarctul substanței cenușii a măduvei spinării și edem al substanței albe ale acesteia în urma unor hemoragii precapilare care intră în contact cu substanța cenușie, hemoragii datorate unor leziuni traumatice ale măduvei spinării. Acesta se manifestă prin dureri acute lombo- sacrate severe, fesiere și a membrelor inferioare, cu tulburări ale sensibilității- parestezii, anestezie parcelară, tulburări ale funcției motorii, incontinență urinară și fecală.

Compresia radiculară în recesul lateral sau canalul vertebral are ca și cauze stenoza recesului lateral (îngustarea vizibilă a spațiului intervertebral adiacent), fuziunea anormală a rădăcinilor nervoase (rădăcini nervoase supuse unei compresii prin lejera hernie a discului intervertebral sau prin stenozele recesului lateral de o importanță mai redusă), chisturi sinoviale intravertebrale (tumori benigne a sinovialei) și provoacă dureri semnificative lombo- sacrate, deseori și sciatică.

Hematomul epidural acut netraumatic în regiunea lombară indică, compresii medulare în zona lombară efectuate de un hematom (coagulare de sânge) și determină serioase dureri lombare urmate de deficit motor, parestezii ale membrelor inferioare și perturbări sfincteriene.

Sindromul fațetar numit și sindromul articulației interspinoase reprezintă artroza degenerativă sau inflamația articulațiilor interspinoase. Durerea lombo- sacrată este frecventă, la fel și cea fesieră, pacienții neputând sta în șezut perioade îndelungate, rotația și extensia coloanei vertebrale accentuând deseori durerea.

Sacroileita acută are specifice manifestări precum durerea lombo-sacrată și fesieră medială. Sacroileita are origine infecțioasă în care se numără infecția cu Yersinia enterocolitica, infecțiile bacteriene, bruceloza acută, sindromul Reiter.

Bursita trohanteriană reprezintă inflamația bursei seroase de la nivelul șoldului cauzată de deteriorare, traumatisme sau infecții și se caracterizează prin durere la nivelul trohanterului care iradiază în zona lombo- sacrată și pe fața laterală a coapsei.

În cadrul sindromului Maigne durerea este spontană și mai apare de asemenea la palparea crestei iliace posterioare unilateral sau bilateral.

Sindroamele miofasciale sunt definite de durere cronică produse de puncte trigger (noduri musculare sau puncte dureroase declanșatoare) situate la nivelul unui mușchi. Punctele trigger care determină durere lombo- sacrată cu durere în zona fesieră sunt punctele din zona mușchiului mare fesier, mușchiului pătrat lombar și mușchiului piriform.

Durerea a cărei origine se află la nivelul structurilor intraabdominale poate fi cauzată de anevrismele erozive aortice sau ale arterei iliace (parțiala dilatare a pereților arteriali, ce cauzează eroziuni vertebrale, determinând dureri lombare), diverticulita colonică (inflamarea diverticulului aflat în peretele colonului exteriorizat prin durere în fosa iliacă stângă, febră și sensibilitate la palpare directă și decompresia subită a abdomenului) și de boala inflamatorie pelvină acută (reprezintă infecția sau inflamația organelor de reproducere are femeilor, dar se mai poate prezenta ca un abces în interiorul abdomenului, inflamația membranei ce ține abdomenul și inflamație în zona ficatului).

Scolioza este o deficiență a coloanei vertebrale în plan frontal ce constă în formarea unor curburi la nivelul coloanei vertebrale, curburi care netratate cu ajutorul kinetoterapiei poate duce la sudarea vertebrelor și la afectarea aparatului locomotor, respirator și cardiovascular.

Cifoza este o deficiență a coloanei vertebrale în plan sagital ce constă în formarea unei curburi a coloanei vertebrale cu concavitatea orientată anterior. Netratată duce la sudarea vertebrelor și afectarea aparatului respirator și cardiovascular.

Spina bifida reprezintă un defect din naștere al coloanei vertebrale ce constă în sudura incompletă a arcului vertebral sau deseori absența apofizei spinoase, care produce la rândul ei produce evoluția incompletă a tubului neural aflat în zona lombară sau sacrală.

Afecțiunile rinichilor se pot concretiza în infecții la nivelul rinichilor, pietre la rinichi, sângerări traumatice ale rinichilor, care deseori determină durere lombară joasă.

Sarcina provoacă o hiperlordozare a coloanei vertebrale datorită greutății pe care mama o poartă în abdomen și ajutată de secreția estrogenului și a hormonului ce determină o hiperlaxitate a articulațiilor.

Printre problemele genitale se mai pot număra chisturile ovariene și fibromul uterin.

Zona zoster este o infecție virală cu afectarea rădăcinilor nervoase, de obicei la unul sau a câtorva nivele vertebrale și pe o singură parte a corpului (stânga sau dreapta).

Fibromialgia este o afecțiune cronică la nivelul mușchilor și a tesuturilor moi ce se manifestă prin durere și sensibilitate a mușchilor și a țesuturilor moi (tendoanelor și ligamentelor).

Sarcina ectopică sau sarcina extrauterină reprezintă atașarea ovulului fertilizat în alte locuri decât la uter precum trompe uterine, cavitatea abdominală sau col uterin. Se manifestă prin dureri de sâni și grață, simptome de altfel prezente și la o sarcină normală, dureri acute în abdomen, pelvis, umăr sau gât, sângerări, amețeli, leșin, presiune asupra rectului.

Prolapsul uterin reprezintă o deplasare inferioară a uterului față de poziția sa fiziologică datorată slăbirii sau întinderii mușchilor și a ligamentelor ce susțin uterul. Femeile cu un prolaps minor nu prezintă simptome, în schimb cele cu un prolaps sever acuză sângerări vaginale, probleme în timpul actului sexual, tragerea sau senzația de greutate în pelvis, constipație, infecția vezicii urinare recidivantă.

Endometrioza apare atunci când țesutul care formează zona interioară a uterului (endometrul) crește în afara cavității uterului. Endometrioza se manifestă prin durerea abdomenului inferior, crampe, durere după actul sexual, disconfort la mișcări ale intestinului, dureri în zona pelvisului sau de spate în timpul ciclului menstrual.

Avortul se caracterizează prin pierderea fătului din timpul unei sarcini timpurii și are ca și simptome dureri de spate, sângerări vaginale, dureri abdominale severe, crampe.

Menstruația este procesul fiziologic prin care se îndepărtează în fiecare lună stratul superficial al mucoasei uterine. Simptomele acesteia diferă de la femeie la femeie, astfel la unele femei durerile lombare sunt întâlnite în cadrul celorlalte dureri asociate.

În ”Diagnosticul diferențial în durerea acută”, Stanley L. Wiener realizează tabelul următor în care surprinde incidența bolilor (incidență aproximativă la 100 000):

Tabelul 2.1 – Tabelul incidenței bolilor

Hazel Jenkins în ”Rezolvarea problemelor de diagnostic a durerilor lombare” a realizat o clasificare algoritmică a durerii lombare ce constă în câteva întrebări cheie ce pot fi formulate în istoric pentru a clasifica fiecare pacient. Descoperirile relevante ale examinării fizice sunt apoi folosite pentru a confirma clasificarea.

Cheia algoritmului:

1: Durere mecanică lombară simplă 2: Durere lombară cu afectare radiculară

3: Durere lombară severă patologică 4: Durere lombară cu substrat psihologic

Totodată durerile lombare prezintă numeroși factori predispozanți și factori de risc care pot agrava durerile lombare. Pacienții care deja acuză lombalgii trebuie să cunoască mai bine factorii agravanți și să ia măsuri de prevenție pentru îmbunătățirea stării lor de sănătate.

B. Factori

Factorii care pot determina dureri lombare sau care le pot accentua sunt următorii:

– ocupațional – unele locuri de muncă, în funcție și de gradul de activitate al acestora, pot supune coloana la încărcare cu greutate, mișcări de rotație, șocuri de intensitate mai scăzută consecutive și persistente, păstrarea poziției de ortostatism sau așezat un timp îndelungat, păstrarea unei poziții vicioase pe timp prelungit ș.a., condiții care afectează vizibil coloana vertebrală;

– vârsta – durerile lombare sunt cu atât mai des întâlnite cu cât o persoană înaintează în vârstă, astfel că majoritatea persoanelor vor înfrunta episoade de dureri lombare înainte de vârsta de 50-60 de ani;

– gradul de activitate personal – nivelul de activitate poate ajuta sau defavoriza apariția durerilor lombare deoarece o musculatură puternică, tonifiată poate susține cu brio coloana vertebrală, prevenind astfel apariția suferințelor spatelui;

– obezitatea – creșterea în greutate va crește implicit gradul de presiune asupra coloanei, astfel cu cât indicele de masă corporal este mai mare cu atât coloana este supusă tensiunilor;

– ereditatea – se pot dobândi genetic unele sensibilități sau afecțiuni care pot duce la durerile lombare;

– genul – există studii care au arătat că bărbații sunt mai predispuși acestei afecțiuni, în vreme ce alte studii au demonstrat că femeile sunt cele cu un risc mai crescut către aceasta afecțiune. Cert este că femeile care au avut două sau mai multe sarcini prezintă un risc mai mare pentru acest tip de dureri;

– alcoolul și consumul de droguri;

– fumatul – poate îndruma către dureri lombare în primul rând prin faptul că discurile intervertebrale nu mai sunt îndeajuns oxigenate, iar în al doilea rând prin tusea repetitivă. La acestea se mai adaugă și vindecarea mai încetinită care în diverse situații prelungește durata de suferință;

– alimentația – consumul de grăsimi și calorii alături de o viață inactivă conduce la obezitate, care supune coloana la presiuni, iar consumul de mâncare sănătoasă, vitamina D și calciu alături de o viață activă îți menține un tonus crescut al musculaturii și vieții prevenind durerile;

– adoptarea unei poziții incorecte și a unui aliniament corporal greșit – acestea se pot compensa prin alte poziții vicioase și cu timpul, necorectate, supun coloana unor solicitări manifestate prin durere;

– afecțiuni anterioare ale coloanei vertebrale – afecțiunile spatelui de care pacientul a mai suferit deja provoacă o anumită sensibilitate și inclusiv risc mai crescut către reinstalarea bolii pe care pacientul a avut-o;

– sportul – sportul, în funcție de natura lui, poate provoca traumatisme directe a coloanei vertebrale sau afecțiuni instalate pe o perioadă mai lungă de timp. Câteva din sporturile care prezintă un nivel de risc pentru starea de sănătate sunt snowboard, schi, săniuș, lupte de contact, gimnastica, rugby, volei etc.

– factori psihologici, spirituali și sociali – anxietatea, stresul crescut reieșit din responsabilități, depresia, nemulțumirea locului de muncă și stresul la locul de muncă, abuzul unor substanțe, frica de durere, gândirea negativă, abuz sexual, frica, factori spirituali ce includ o lipsă de sens în viață sau lipsă de pace interioară, poate predispune de asemenea, un individ la dureri de spate;

– alți factori precum boli asociate celei deja existente ce provoacă lombalgii.

2.2.3. Aspectele clinice ale lombalgiilor

Aspectele clinice ale lombalgiilor sunt alcătuite din aspectele subiective ale pacientului și examenul fizic al acestuia.

1. Subiectiv, semnul clinic esențial îl reprezintă durerea, durere ce are câteva însușiri definitorii descoperite în cadrul anamnezei. Elementele ce caracterizează durerea sunt: intensitatea, tipul, sediul și durata durerii.

Intensitatea durerii variază în funcție de individ, în schimb în puseul acut aceasta afectează capacitatea de muncă a fiecărui individ.

Mecanismul de producere determină tipul durerii, astfel se disting două tipuri de durere, respectiv durere somatică și durere radiculo-nervoasă. Durerea somatică are caracter difuz, un debut insidios și o lungă durată ”prin afectarea structurilor musculo-scheletale profunde” ducând la apariția lombalgiei cronice. Durerea radiculo-nervoasă apare în urma afectării structurilor nervoase. Este o durere ce debutează brusc, ascuțită, care în cazul lombalgiei acute i se alătură parestezii, tulburări motorii și senzitive.

În diagnosticarea lombalgiei sediul durerii este un element foarte important, în special dacă apare iradierea durerii.

Durata durerii este de două tipuri – permanentă sau intermitentă. Durerea permanentă cunoaște mai mulți factori agravanți precum tusea, strănutul, frigul și umezeala, efortul fizic.

Durerea prezintă de asemenea factori declanșatori cum ar fi traumatismele și efortul fizic.

Repausul la pat la care se adaugă medicamente antialgice, antiinflamatoare și decontracturante reprezintă factori care reduc durerea.

2. Examenul fizic al pacientului cu durere lombară constă în examenul static și examenul dinamic al coloanei vertebrale, examinarea mersului pacientului și examenul neurologic pentru identificarea gradului de afectare a structurilor nervoase manifestate prin tulburări motorii, senzitive și ale reflexelor osteotendinoase reprezentate de reflexul rotulian și reflexul ahilian.

În cadrul examenului static al coloanei vertebrale, examinatorul face inspecția pacientului aflat în ortostatism urmărind aliniamentul unor repere osoase la linii orizontale și verticale și diferența de tonus muscular. Se apreciază:

Linia biacromială (linia ce unește acromioanele celor două scapule) – linia umerilor orizontală;

Linia bispinoasă (linia ce unește spinele iliace superioare) – bazin echilibrat;

Linia verticală în plan frontal și în plan sagital – descoperirea eventualelor scolioze sau cifoze;

Tonusul muscular paravertebral – descoperirea eventualelor contracturi musculare la nivel paravertebral.

În cadrul examenului dinamic al coloanei vertebrale, examinatorul apreciază mobilitatea coloanei lombare a pacientului aflat în ortostatism și semnele durale din decubit și așezat (semnele indică posibile schimbări ale tensiunii dintre duramater și discul fibrocartilaginos).

° Examenul mobilității coloanei vertebrale se face prin executarea tipurilor de mișcări pe care coloana le poate executa, respectiv flexia, extensia, înclinarea laterală și rotația, urmărind amplitudinea acestora:

Indicele index-sol pentru flexie, cu ajutorul testului Schober și testului Tomayer

La extensie se folosește testul Schober inversat

La înclinarea laterală se identifică unghiul creat de linia biacromială cu linia bicretă

La rotație se urmărește măsura în care pacientul execută însumarea mișcărilor mai sus menționate, cercul imaginar descris de vertexul pacientului.

Pentru identificarea semnelor durale examinatorul palpează mai întâi pacientul, apoi trece la examinarea propriu-zisă a pacientului pentru accentuarea semnelor durale.

° Pacientului aflat în decubit ventral i se palpează apofizele spinoase ale vertebrelor pentru identificarea sediului durerii și ”regiunea paravertebrală și presiunea spațiului paravertebral corespunzător discului afectat” pentru existența unei dureri vii asemănătoare celei spontane. Această durere vie reprezintă semnul soneriei de Séze.

Din aceeași poziție pacientul execută extensia membrului inferior afectat ținând gamba în flexie, iar dacă pe fața anterioară a coapsei își face apariția durerea este un semn clar că nervul crural se află sub tensiune.

Din decubit dorsal pacientul semnalează apariția durerii prin manevra Laségue care execută elongația sciaticului.

Păstrând poziția pacientul semnalează apariția durerii prin manevra Bragard ce constă în flexia dorsală a piciorului din cel mai mare unghi nedureros al manevrei Laségue (întinderea ischiogambierilor).

Pacientul aflat la marginea patului în șezând semnalează apariția durerii prin semnul Neri ce constă în flexia accentuată a capului și gâtului (tracțiunea cranială a sacului dural).

Din aceeași poziție pacientul poate acuza durere severă prin executarea testului flepping, mai precis extensia gambei pe coapsă, fapt ce indică iritația sciatică.

2.2.4. Formele clinice ale lombalgiilor

Conform Prof. Univ. Antoaneta Crețu în ”Ghid clinic și terapeutic fizical-kinetic în bolile reumatice” principalele forme clinice ale durerii coloanei vertebrale lombare sunt:

Lombalgie acută (lumbago acut);

Lombalgie cronică (lumbago cronic);

Afectarea radiculară:

nevralgie sciatică comună L5-S1;

nevralgie crurală L3-L4.

Lombalgia acută

Aspecte clinice

Durerea în lombalgia acută, în cele mai multe cazuri, debutează brutal datorită unor mișcări de rotație mai solicitante sau datorită unor expuneri la frig și umezeală.

Având în vedere faptul că durerea este una extrem de intensă care crește la fiecare mișcare, tuse sau strănut pacientul poate rămâne blocat cu trunchiul în flexie, imobilizat la pat.

Pacientul adoptă poziții antalgice, vicioase observate de către examinator în cadrul examenului obiectiv. Pozițiile vicioase pe care bolnavul le poate adopta sunt: ușoară flexie, cifoză sau scolioză. Examinatorul identifică și prezența unei contracturi musculare paravertebrale la palpare, iar câteodată și la inspecție.

Durata unei crize de lombalgie acută este între 5 și 15 zile, iar durata unei posibilități de recidivă nu este constantă, aceasta putând recidiva la intervale de săptămâni sau ani. Având un caracter fluctuant al recidivelor durerea se poate transforma în lombalgie cronică.

Etiopatogenie

Cea mai cunoscută cauză a lombalgiei acute o reprezintă entorsa disco-ligamentară în cadrul căreia se poate produce distensia sau lezarea inelului fibros al discului intervertebral.

Ruperea inelului fibros al discului ajută la deplasarea și blocarea nucleului pulpos în spațiul subligamentar.

Lombalgia cronică

Aspecte clinice

Durerea în lombalgia cronică este moderată, în schimb aceasta persistă. Durerea se află ”pe linia mediană paravertebral, strict localizată lombar și mai rar cu iradiere fesieră.”

Pacientul nu rămâne imobilizat, dar dimineața se confruntă cu o redoare articulară care scade sau dispare după aproximativ un sfert de oră de mișcare.

Durerea în lombalgia cronică este mecanică și prezintă mai mulți factori agravanți precum menținerea unei poziții flectate, purtarea tocurilor, implicit mersul îndelungat pe tocuri, ortostatism prelungit și oboseală. Factorul care ameliorează durerea îl reprezintă repausul din decubit dorsal.

În urma examenului fizic, se observă delordozarea coloanei vertebrale lombare și compensarea acesteia cu evidențierea cifozei, adoptarea unei poziții vicioase scoliotice pentru dispariția durerii.

La palpare examinatorul identifică puncte sensibile Valleix în zona lombară și fesieră.

La efectuarea examenului dinamic se constată scăderea amplitudinii de mișcare a coloanei vertebrale, în special a flexiei coloanei din zona lombară.

Etiopatogenie

Durerile lombare cronice apar datorită proceselor degenerative de la nivelul vertebrelor coloanei. Astfel elementele ce produc lombalgia cronică sunt: artroza vertebrală, obezitatea, deficiențele coloanei precum scolioza și hiperlordoza, malformații congenitale.

Afectarea radiculară (lombosciatica)

Lombosciatica reprezintă durerea coloanei vertebrale lombare asociată cu suferința uneia din rădăcinile nervului sciatic (nevralgie sciatică).

Lombosciatica este o afecțiune extrem de întâlnită, în special la bărbații cuprinși între vârstele de 25 și 60 de ani.

Aspecte clinice

Durerea în lombosciatică este intensă și are un debut acut, în timpul sau după efectuarea unui efort, la distanță de câteva ore.

Ea se răspândește de-a lungul traseului nervului sciatic, pe membrul inferior și este asociată cu tulburări de mers și parestezii.

Traiectul pe care durerea se extinde depinde de rădăcina nervului sciatic care este afectată, astfel:

Tabelul 2.2 – Rădăcini nervoase afectate și traiectul iradierii durerii

Traiectul iradierii durerii, aria senzitivă afectată

În cadrul efectuării examenului fizic se poate observa înclinarea trunchiului pe partea nedureroasă, delordozarea coloanei vertebrale lombare, adoptarea unei poziții vicioase scoliotice antalgice și de o singură parte a coloanei lombo-sacrate existența contracturii musculare paravertebrale.

Se examinează semnele durale pentru verificarea existenței diferențelor de tensiune între dura mater și discul intervertebral. Manevrele și semnele utilizate sunt: manevra Laségue, Bragard, semnul de Séze și Neri. În urma acestor manevre pacientul întâmpină durere.

Având în vedere deficitul motor care rezultă din afectarea radiculară, la unii pacienți el poate fi mai prelungit, instalându-se hipotrofia musculară.

Paralizia totală sau parțială a nervului sciatic datorată herniei de disc într-un stadiu mai avansat determină hiperestezii, reducerea sau dispariția reflexelor osteotendinoase și prestezii.

Deteriorarea structurii discului intervertebral este bine conturată în patru faze de către Prof. Univ. Antoaneta Crețu în ”Ghid clinic și terapeutic fizical-kinetic în bolile reumatice” după cum urmează:

– Faza I: se produce dezorganizarea nucleului pulpos, iar la nivelul inelului fibros apar fisuri. Din punct de vedere clinic, durerile lombare sunt spontane sau apar la apăsare.

– Faza II (de blocaj): protuzia discretă a discului intervertebral în canalul vertebral, clinic pacientul manifestând dureri vii, blocaj segmentar și contractura musculaturii paravetebrale. Radiologic se accentuează pensarea discului și tomografic fisuri în disc.

– Faza III (neurologica) reprezintă o hernie de disc propriu-zisă. Radiologic se observă pensarea discului, scolioză, dispariția curburii lombare (triada lui Barr). Faza III cuprinde la rândul ei trei stadii:

▪ stadiul 1: iritație radiculară, lombosciatică în puseu, lombo-cruralgii;

▪ stadiul 2: sindrom de compresie cu dureri subintrante, parestezii, abolire de reflexe;

▪ stadiul 3: sindrom de întrerupere a rădăcinii comprimate, pareze, atrofii, tulburări ale sfincterelor;

– Faza IV (reumatologică): din punct de vedere radiologic se constată degenerarea discului, osteofitoză, artroză, stenoză de canal medular.

Explorările paraclinice care se fac pentru a vedea stadiul concret al distrugerii discale, herniei și afectării radiculare sunt examenul radiografic, discografia și tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară.

Examenul radiografic este un examen extrem de folositor în lombosciatică deoarece cu ajutorul lui se conturează scolioza și modificarea spațiului intervertebral, micșorarea asimetrică. Cu ajutorul lui se mai pot observa degenerările artrozice și prezența osteofitelor.

Discografia aduce informații folositoare privitor la mărimea herniei de disc.

Etiopatogenie

Durerea lombară cu afectare radiculară are ca și cauze: conflictul disco-radicular, artroza vertebrală sau afecțiunile congenitale.

CAPITOLUL III – Tratamentul în durerile lombo-sacrate

Conform afirmației ce susține faptul că nu există boli, ci doar bolnavi și a unuia dintre principiile tratamentului prin mijloace kinetice, principiul individualizării tratamentului, obiectivele și mijloacele kinetoterapiei sunt alese în funcție de condiția clinică sub care se prezintă pacientul și de particularitățile acestuia.

Astfel în cartea ”Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare” Tudor Sbenghe diferențiază patru perioade:

Perioada acută – dureri intense lombo-sacrate cu posibilitatea de iradiere, care nu se calmează nici în decubit. Existența contracturii lombare cu posibilitatea de blocadă.

Perioada subacută – durerile se calmează în decubit, dispar, iar în alte activități durerea este suportabilă în cazul în care pacientul nu își mobilizează coloana. Pacientul poate: efectua mișcări în pat fără apariția durerii, să se deplaseze prin cameră (pe mici distanțe), poate sta pe scaun o perioadă variabilă.

Perioada cronică – dureri moderate care pot să apară în ortostatism și mers după o perioadă mai lungă. Bolnavul poate să își mobilizeze coloana vertebrală. Astfel autoblocarea lombară antalgică dispare, dar contracturile musculare paravertebrale pot persista.

Perioada de remisie completă – poate apărea între perioadele de boală evidențiate clinic. Lombosacralgia având cauze mecanice, puseul dureros se poate repeta oricând.

Tratamentul aplicat în fiecare dintre aceste perioade diferă în funcție de caracteristicile lor particulare.

3.1. Tratamentul lombalgiilor în perioada acută

Tratarea lombalgiei acute se realizează prin intermediul tratamentului igienic, medicamentos și fizical-kinetic: electroterapie și masaj.

Tratamentul igienic presupune repausul la pat (de preferat pat tare) al pacientului în poziții care să evite lordozarea coloanei vertebrale și să scadă contractura musculară.

Tratamentul medicamentos constă în administrarea de medicamente antialgice, antiinflamatoare și decontracturante.

Electroterapia nu este întotdeauna folosită în cazurile acute deoarece nu este întocmai utilă. Cu toate acestea electroterapia se poate folosi, impunând mare atenție, în cadrul ei utilizându-se curenții diadinamici.

Masajul este mai degrabă o mângâiere blândă a musculaturii din zona lombară ce constă în neteziri extrem de ușoare executate paravertebral.

Kinetoterapia nu se poate aplica în lumbago acut având în vedere caracteristicile violente ale acesteia, în schimb kinetoterapeutul are în vedere urmărirea unor obiective bine stabilite.

♦ Obiectivele kinetoterapiei în perioada acută sunt:

”- Reechilibrarea sistemului nervos vegetativ (SNV)

– Relaxarea generală

– Scăderea iritației radiculare

– Relaxarea musculaturii lombare”

♦ Mijloace:

a) Reechilibrarea SNV se realizează prin:

– Posturarea pacientului în decubit în poziții care să cifozeze coloana vertebrală lombară și în care să se poată realiza presa pe partea superioară a abdomenului:

→ decubit ventral pe o pernă de mari dimensiuni aflată sub abdomen;

→ decubit lateral ghemuit (”în cocoș de pușcă”) cu perna aflată pe epigastru;

– Patul pe care se realizează repausul să fie înclinat ușor în poziția Trendelemburg (nivelul capului mai jos decât cel al picioarelor);

– Neteziri extrem de ușoare executate paravertebral (mângâiere blândă a musculaturii);

– Termoterapie : aplicarea unei călduri neutre local.

Poziția Trendelemburg

b) Relaxarea generală implică relaxarea fizică, cât și relaxarea psihică, elemente aflate în strânsă legătură.

Relaxarea generală se bazează pe metode care constau în exerciții de respirație cu focalizarea atenției asupra mișcărilor respiratorii și pe metode ce presupun contracții musculare, relaxări și conștientizarea stărilor din cadrul acestora.

– Respirația completă presupune implicarea tuturor zonelor pulmonare în inspir profund și expir forțat.

– Metoda Jacobson presupune contracții musculare puternice și relaxări complete ale unui mușchi, identificând senzațiile prezente în cadrul celor două mișcări.

– Metoda reciprocă se bazează pe succesiuni de relaxări și conștientizarea acestora.

– Metoda Schultz folosește sugestia, reducând stimulii externi cu efect perturbator asupra pacientului.

c) Scăderea iritației radiculare este realizată prin:

– Posturi antalgice din decubit indiferent de natura lor (decubit dorsal, lateral sau posturi bizare) care să diminueze durerea;

– Tracțiuni vertebrale continue la pat efectuate cu ajutorul unui cadru special sau a unei centuri late.

d) Relaxarea musculaturii lombare se realizează cel mai eficient cu ajutorul exercițiului ”hold-relax” (ține-relaxează) modificat.

Astfel pentru realizarea unei contracții se aplică rezistență moderată sau minimă. Exercițiul repetitiv este reprezentat de contracție apoi relaxare a mușchilor activați. Aceste exerciții determină relaxarea musculaturii lombare și scăderea consecutivă a durerii.

Grupele musculare sunt abordate dinspre distal spre proximal (spre zona afectată) și pentru membre, pozițiile finale din cadrul diagonalelor Kabat sunt utilizate pentru influențarea musculaturii trunchiului (membrele superioare → mușchii din porțiunea superioară a trunchiului și extensorii superiori ai acestuia, membrele inferioare → musculatura din porțiunea inferioară a abdomenului și a trunchiului).

3.2. Tratamentul lombalgiilor în perioada subacută

Ameliorarea durerilor lombare din această perioadă determină adăugarea unor proceduri fizical-kinetice în tratamentul acestora. Pacientul este atent supravegheat pentru a observa evoluția și răspunsul acestuia la tratamentul aplicat.

În tratarea lombalgiilor din perioada subacută se folosesc proceduri de termoterapie locală și electroterapie cu curenți de joasă frecvență precum curentul galvanic, rectangular, diadinamic, exponențial, kinetoterapeutul dând dovadă de o atenție deosebită asupra pacienților care prezintă tulburări de sensibilitate.

♦ Obiectivele kinetoterapiei în perioada subacută sunt:

”- Relaxarea musculaturii contracturate

– Asuplizarea trunchiului inferior”

♦ Mijloace:

a) Relaxarea musculaturii contracturate se realizează pentru posibilitatea mobilizării libere a trunchiului, prin următoarele:

– exercițiul ”hold-relax”, dar cu aplicarea unei rezistențe mai mari;

– exerciții active libere și exerciții active cu rezistență. Kinetoterapeutul execută o rezistență ușoară în momentul executării diagonalei Kabath, pe tot parcursul acesteia. Grupele musculare sunt abordate tot dinspre distal spre proximal (spre zona afectată).

b) Asuplizarea trunchiului inferior se realizează cu ajutorul exercițiilor de remobilizare a coloanei vertebrale din zona lombară, exerciții ce includ bascularea bazinului și exerciții pentru tonifierea musculară în regim de alungire a musculaturii paravertebrale lombare și a mușchiului psoasiliac.

Pentru asuplizarea trunchiului inferior se folosește în mod frecvent primele două faze ale programului Williams (are în componența sa exerciții structurate în 3 faze).

Fazele distincte ale programului Williams se aplică în funcție de starea clinică și funcțională a pacientului.

Astfel în faza I a programului pacientul execută pentru descărcarea greutății trunchiului exerciții numai din decubit dorsal. Exercițiile în flexie ale trunchiului pe membrele inferioare sau ale membrelor inferioare pe trunchi sunt produse de contracția mușchilor abdominal și iliopsoas care determină obiectivul major din prima fază, mai precis relaxarea musculaturii paravertebrale extensoare lombare.

Cercul vicios produs în lombalgia cu afectare radiculară duce la contracția musculaturii paravertebrale în felul următor: existența unui conflict mecano-disco-radicular – degenerarea discului → micșorarea spațiului intervertebral → micșorarea găurii de conjugare → compresia rădăcinii nervului sciatic → inflamație → durere → contractură musculară. Contracția musculaturii flexoare a trunchiului provoacă relaxarea antagoniștilor și totodată exercițiile determină recăpătarea parțială a supleții articulațiilor aflate la nivel lombar, o hrănire mai bună a discului intervertebral și absorbția lichidului herniat (în funcție de stadiul acestuia).

Faza a II-a a programului Williams pregătește pacientul pentru ortostatism, în mod evident pregătește coloana vertebrală pentru verticalizare (se observă existența principiului accesibilității, a încărcării treptate), exercițiile executate în prima fază devenind exerciții pregătitoare (”de încălzire”) pentru faza a II-a.

Faza a III-a aduce vizibil îmbunătățiri coloanei vertebrale prin redresarea bazinului, combaterea unei poziții vicioase în ortostatism și mers și ștergerea atitudinilor vicioase, refacerea simetriei corpului, ameliorarea controlului ținutei corpului. Prin utilizarea programului Williams pacientul iese rapid din perioada acută și trece la exerciții kinetice active.

Exercițiile din structura programului Williams au rolul de a relaxa musculatura contractată, de a mări distanța dintre marginile posterioare a corpurilor vertebrale și revenirea nucleului pulpos în poziție centrală.

Inițial pentru asuplizarea trunchiului inferior pacientul execută timp de două săptămâni prima fază a programului Williams, după care în a doua parte a stadiului subacut el trece și la executarea fazei a II-a a programului, care este mult mai complexă și solicitantă decât prima, adăugându-se de altfel și exerciții la spalier din poziția atârnat.

3.3. Tratamentul lombalgiilor în perioada cronică

Tratarea lombalgiei cronice se realizează prin intermediul tratamentului igienico-dietetic, medicamentos (dacă este cazul) și fizical-kinetic: electroterapie, termoterapie, masaj, balneoterapie, kinetoterapie.

Tratamentul igienico-dietetic presupune:

– repausul relativ în încercarea de a evita suprasolicitarea coloanei din ortostatism;

– purtarea unui lombostat;

– evitarea punerii sub presiune și tensiune a coloanei vertebrale prin evitarea menținerii poziției ortostatice un timp îndelungat și evitarea purtării tocurilor înalte;

– evitarea acelor activități ce presupun flexia accentuată;

– evitarea creșterii în greutate sau în cazul obezității, scăderea în greutate (în cazurile de obezitate apar tulburările statice).

Tratamentul medicamentos se urmează doar atunci când este cazul deoarece el nu prezintă un grad ridicat de necesitate precum în cazul lombalgiei acute (durerea în lombalgia acută este mai severă decât cea a lombalgiei cronice).

Electroterapia în perioada cronică este reprezentată de folosirea curenților diadinamici și a ultrasunetelor, iar masajul este efectuat astfel încât să relaxeze pacientul.

Pentru termoterapie se utilizează solux și parafină caldă.

Un efect satisfăcător îl poate avea și balneoterapia în cure anuale.

Kinetoterapia este metoda ce constă în tonifierea musculaturii dorsolombare și abdominale pentru corectarea dezechilibrelor statice.

♦ Obiectivele kinetoterapiei în perioada cronică:

”- Asuplizarea lombară (în continuare)

– Tonifierea musculaturii slabe a trunchiului”

♦ Mijloace:

a) Asuplizarea lombară constă în continuarea programului Williams cu faza a III-a urmărind dobândirea unor efecte similare cu cele din perioada subacută.

În cartea ”Ghid clinic și terapeutic fizical-kinetic în bolile reumatice”, Conf. Univ. Antoaneta Crețu enumeră următoarele efecte:

– ameliorarea basculării pelvisului prin executarea exercițiilor prezente în programul Williams la faza a III-a;

– întinderea flexorilor șoldului (mușchi care produc lordoză) deoarece retractura lor (cazuri frecvente) limitează mobilitatea lombară. Se fac exerciții conform schemelor din Kabat cu aplicarea tehnicii ”hold-relax”;

– întinderea extensorilor lombari, efectuată cu succes prin executarea tehnicii „hold-relax” pe antagoniști (musculatura flexoare).

Exerciții din programul Williams (principiul progresivității în programul Williams)

b) Tonifierea musculaturii slabe a trunchiului are ca și scopuri menținerea poziției neutre a bazinului în ortostatism și preluarea câtorva forțe ce comprimă coloana vertebrală prin presiunea abdominală.

Acestea sunt posibile prin tonifierea musculaturii abdominale, lombare (musculatura extensoare) și a fesierilor, așadar mușchii ce efectuează bascularea bazinului și cifozarea coloanei vertebrale lombare.

Se va merge pe principiul progresivității, astfel că odată cu creșterea forței și flexibilității din zona inferioară a trunchiului exercițiile vor fi mult mai complexe.

Se va folosi în special contracția izometrică pentru abdomen și fesieri, poziția de decubit lateral fiind poziția de lucru izolat la nivelul abdomenului.

Odată cu tonifierea musculaturii abdominale și extensoare a coloanei vertebrale lombare se pot tonifia și mușchii rotatori ai trunchiului.

Kinetoprofilaxia în perioada acută, perioada subacută și perioada cronică:

– informarea pacienților cu privire la factorii de risc existenți:

– frig, umezeală, obezitate, mișcări spontane necontrolate;

– purtarea unei greutăți mai mari decât este indicat sau purtarea incorectă a acesteia;

– efectuarea unui program de exerciții kinetoprofilactic;

– învățarea pacientului a școlii spatelui (gesturi și mișcări cotidiene care protejează coloana vertebrală).

3.4. Tratamentul lombalgiilor în perioada de remisie completă

Perioada de remisie completă reprezintă perioada în care nu mai există dureri lombo-sacrate, iar kinetoterapia devine kinetoprofilaxie secundară, pacientul urmărind evitarea reapariției afecțiunii de care acesta deja a suferit.

Kinetoprofilaxia secundară reprezintă programul suedez denumit ”școala spatelui” care vizează un regim igienic format în totalitate din tehnici comportamentale.

♦ Obiectivele kinetoprofilaxiei în durerea lombo-sacrată sunt:

”-Controlul posturii corecte a coloanei lombare și bazinului;

-Autoblocarea coloanei lombare;

-Menținerea (creșterea) forței musculare”

♦ Mijloace:

a) Controlul posturii corecte a coloanei lombare și bazinului se face prin controlarea continuă a bazinului și coloanei lombare, menținând o poziție neutră, indiferent de activitatea desfășurată.

Acest control permanent asupra coloanei lombare se face la rândul lui prin:

1. preluarea posturilor corecte indiferent de situație:

– ortostatism: cifozarea coloanei lombare și contracția mușchiului abdominal;

– șezând: șoldurile mai jos decât genunchii, spatele lipit de spătar etc.;

– decubit lateral: flexia coapselor și a genunchilor;

– decubit dorsal: flexia genunchilor și ridicarea discretă a umerilor.

2. bascularea constantă a bazinului, cifozarea lombei, executate acasă;

3. deprinderea unor tehnici comportamentale care au la bază delordozarea:

– ridicarea diferitelor obiecte de jos, purtarea greutății în timpul ridicării: genuflexiune cu flexie și mișcarea șoldurilor, ridicarea greutății cu ambele mâini și purtarea la nivelul bazinului

– luarea diferitelor obiecte de jos: genuflexiune, cumpănă sau fandare;

– ușoara aplecare la birou/chiuvetă: prin mișcarea șoldurilor, iar dacă se poate înaintarea unui membru inferior.

b) Autoblocarea coloanei lombare presupune blocarea coloanei lombare la efort și învățarea: păstrării poziției neutre, mobilizării independente.

Tehnica autoblocării coloanei lombare are în componența sa patru stadii:

1. Stadiul I: ” autoblocarea rahisului lombar în poziție neutră concomitent cu imobilizarea membrelor. Concret, se adoptă poziții imobile din ortostatism, șezând și decubit, respirând lent și profund, urmărind alungirea corpului, gâtului în ax, fără mobilizarea membrelor și rahisului.”

2. Stadiul II: din blocarea trunchiului cu păstrarea poziției și cu lomba delordozată, mobilizarea independentă a membrelor.

3. Stadiul III: ” mobilizarea trunchiului imobil ca pe o piesă unică.” (rostogolirea laterală pentru efectuarea unei ridicări din pat sau ridicări și așezări cu trunchiul imobil)

4. Stadiul IV: aplicarea stadiilor anterioare în activitatea zilnică (modul efectuării unei ridicări din pat, a ridicării sau luării obiectelor etc.)

c) Menținerea sau creșterea forței musculare este destinată musculaturii zonei inferioare a trunchiului și a fesierilor. Se execută o gamă largă de exerciții care să solicite progresiv aceste grupe musculare. Se va folosi în special contracția izometrică pentru abdomen și fesieri, poziția de decubit lateral fiind poziția de lucru izolat la nivelul abdomenului.

CAPITOLUL IV – Concluzii

– Lombalgia este o suferință des întâlnită la aproximativ 80% din populație;

– Ea poate fi durere lombară acută și durere lombară cronică, regăsită strict în zona lombară (lombalgie) sau cu iradiere (lombosciatică);

– Cele mai frecvente cauze ale apariției lombalgiei sunt leziunile degenerative, cu sau fără hernia nucleului pulpos;

– Principalul semn clinic îl reprezintă durerea cu următoarele caracteristici: intensitate, tip, sediu și durata durerii;

– Examenul pacientului: examen static și dinamic- mobilitatea coloanei și semnele durale;

– Tratamentul lombalgiei acute (debut brusc, durere intensă) se realizează prin tratamentului igienic, medicamentos, electroterapie și masaj;

– Tratamentul lombalgiei subacute (durerea se ameliorează) constă în termoterapie, electroterapie, tehnica ”hold-relax” și Programul Williams (faza I și II);

– Tratamentul lombalgiei cronice (durere moderată persistentă) se face prin intermediul tratamentului igienico-dietetic, medicamentos (dacă este cazul), electroterapie, termoterapie, masaj, balneoterapie, kinetoterapie;

– Tratamentul aplicat în perioada de remisie completă (dispariția durerii) se realizează prin școala spatelui.

BIBLIOGRAFIE

1. Antoaneta C., 2003, Ghid clinic și terapeutic fizical-kinetic în bolile reumatice, Editura BREN, București;

2. Antoaneta C., Blaga L., 1999, Sesiunea anuală de comunicări științifice, București;

3. Antoaneta C., Florin B., 2003, Kinetoterapia în afecțiuni reumatice, A.N.E.F.S., București;

4. Buzescu A., 2004, Anatomia omului;

5. Buzescu A., 2002, Anatomie și biomecanică, A.N.E.F.S., București;

6. Buzescu A., Scurtu A.L., 1996, Lucrări practice de anatomie, A.N.E.F.S.;

7. Cordun M., 1999, Kinetologie medicală, Editura Axa, București;

8. Dumitru D., 1981, Ghid de reeducare funcțională, Editura Sport-Turism, București;

9. Dumitru D., 1984, Reeducarea funcțională în afecțiunile coloanei vertebrale, Editura Sport-Turism, București;

10. Iaroslav K., 1999, Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Editura Medicală, București;

11. Lawrence M.T., Stephen J.M., Maxine A.P., 2001, Diagnostic și tratament în practica medicală, Editura Științelor Medicale, București;

12. Negru T., Șerban M.G.,1994, Fiziopatologie, Editura Didactică și Pedagogică,

București;

13. Pâncotan V., 2008, Congres național de kinetoterapie moneasa;

14. Popescu D. Eugen, 1997, Reumatologie, Editura Național;

15. Popescu, Roxana și colab., 2004, Ghid de evaluare clinică și funcțională în recuperarea medicală, Volumul I, Craiova, Editura Medicală Universitară;

16. Rango V., Teodorescu, 1969, Anatomia și fiziologia omului, Editura Medicală, București;

17. Sbenghe T., 2000, Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală, București;

18. Sidenco L.E., 2003, Coloana vertebrală și membrul inferior, Editura Fundației România de mâine, București;

19. Stanley L.W., 1998, Diagnosticul diferențial în durerea acută, Editura Științelor Medicale, București;

20. Șdic L., 1982, Kinetoterapia în recuperarea algiilor și a tulburărilor de statică vertebrală, Editura Medicală, București;

21. Tudor S., 1987, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București;

22. Voiculescu I.C., Petricu I.C., Anatomia și fiziologia omului, 1971, Editura Medicală, București;

23. http://ainmd.org/ghid_pacient/durerea_lombara.html#.Ut3j-NKYsgI

24. http://www.healthline.com/symptom/low-back-pain

25.http://www.laserspineinstitute.com/learn_more/glossary/definition/anterior_longitudinal_ligament/249/

26. http://www.mymed.ro

27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2051084/pdf/aco102-091f.pdf

28. http://www.prostemcell.org/leziuni-ale-coloanei-vertebrale/traumatismele-coloanei-vertebrale.htmlAflă ce este hiperparatiroidismul și cum se tratează! | Unica.ro

29. http://www.romedic.ro

30. http://www.sfatulmedicului.ro

31.http://www.yumeiho.org.ro/articole-de-specialitate/notiuni-de-anatomie-si-biomecanica-ale-coloanei-vertebrale/lang/en/