„CARACTERISTICI CLINICE, BIOLOGICE ȘI HISTOLOGICE ÎN ATROFIA VILOZITARĂ SEROPOZITIVĂ VS. SERONEGATIVĂ ” Coordonator științific Prof . Univ. Dr…. [631213]

2018
Universitatea de Medicină și Farmacie
„Carol Davila” București
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
„CARACTERISTICI CLINICE, BIOLOGICE ȘI HISTOLOGICE ÎN
ATROFIA VILOZITARĂ SEROPOZITIVĂ VS. SERONEGATIVĂ ”

Coordonator științific
Prof . Univ. Dr. Mariana Jinga
Îndrumător
Asist. Univ. Dr. Daniel Vasile Balaban

Absolvent: [anonimizat]: ………………………….. ………………………….. …………………… 4
Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 4
Capitolul I: Mucoa sa intestinală normală. Atrofia vilozitară (AV) ………………………….. ….. 6
Mucoasa intestinală normală ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 6
Morfologia mucoasei intestinale ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 6
Atrofia mucoasei intestinale ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 8
Consecințe ale atrofiei vilozitare ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 11
Capitolul II: Boala Celiacă ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 12
Istoric ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 12
Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 12
Etiopatogenie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 13
Tabloul Clinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 15
Diagnosticul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 19
Diagnosticul diferențial ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 24
Alte boli asociate cu boala celiacă ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 25
Tratament ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 26
Boala celiacă nonresponsivă. Boala celiacă refractară ………………………….. ………………………….. …… 30
Complicațiile bolii celiace ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 30
Capitolul III: Atrofia vilozitară seronegativă ………………………….. ………………………….. …… 31
Boala Whipple ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 31
Giardiaza ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 35
Atrofia vilozitară de cauză medicamentoasă ………………………….. ………………………….. ……………. 36
Sprue Colagenos ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 38
Suprapopularea bacteriană a intestinului subțire ………………………….. ………………………….. …….. 39
Sprue -ul tropical ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 42
Imunodeficiența comună variabilă ………………………….. ………………………….. ………………………….. 44
Gastroenterita Eozinofilică ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 45
Enteropatia autoimună ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 46
Atrofia vilozitară în boala Crohn ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 48
Limfoamele intestinale ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 51
Infecția cu Helicobacter pylori ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 52
Boala celiacă seronegativă ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 54
Capitolul IV: Partea Specială ………………………….. ………………………….. ………………………….. 55
Introducere: ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 55

Scopul și Obiect ivele Studiului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 56
Materiale și metode ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 57
Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 59
1. Caracteri sticil e lotului de studiu ………………………….. ………………………….. …………………… 59
2. Etiologia atrofiei vilozitare în lotul de studiu ………………………….. ………………………….. … 63
3. Atrofia vilozitară seronegativă vs. seropozitivă – Profilul Histologic ………………………. 64
4. Atrofia vilozitară seronegativă vs. seropozitivă – Profilul Clinic ………………………….. … 66
5. Atrofia vilozitară seronegativă vs. seropozitivă – Profilul Biologic ………………………….. 75
Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 89
Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 93
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 95

Dicționar al prescurtărilor folosite:
ANA – Antinuclear Antibodies (anticorpi
anti-nucleari)
APECED – Autoimmune
polyendocrinopathy -candidiasis –
ectodermal dystrophy/dysplasia
AV – Atrofie vilozitară
AVSN – Atrofie vilozitară seronegativă
BC – Boala Celiacă
BPOC – Boală pulmonară obstructivă
cronică
CD – Cluster of differentiation (clustere
de diferențiere)
CFU – Colo ny forming units (unități
formatoare de colonii)
CMV – Citomegalovirus
CT – Computer tomograf
CVID – Common variable
immunodeficiency (imunodeficiență
comună variabilă)
DGP – Deaminated gliadinic peptides
(peptide gliadinice deamidate)
DZ – Diabet zaharat
EATL – Enteropathy -associated T -cell
lymphoma
EG – Enteropatie glutenică
EGF – Epithelial growth factor (factor de
creștere epitelial)
EUS – Endoscopic ultrasound
(ecoendoscopie, ultrasonografie
endoscopică)
GALT – Gastric asociated lymhatic tissue
GHBT – Glucose hydrogen breath test
HIV – Human Immunodeficiency Virus
HLA – Human leukocyte antigen Hct – Hematocrit
IBD – Inflammatory bowel disease (boli
inflamatorii intestinale)
IFN – Interferon
IL – Interleukin ă
IMC – Indice de masă corporală
IPEX – Immunodysregulation
polyendocrinopathy enteropathy X -linked
IPP – Inhibitori de pompă de protoni
IPSID – Immunoproliferative small
intestinal disease
IRM – Imagistică prin rezonanță
magnetică
Ig – Imunoglobulină
LCR – Lichid cefalorahidian
LHBT – Lactulose Hydrogen Breath Test
MAI – Mycobacterium avium –
intracellulare infection
MCV – Mean corpuscular volume (volum
eritrocitar mediu)
NPO – Nil per os
PAS – Periodic acid –Schiff stain
PCR – Polymerase chain reaction
SIBO – Small intestine bacterial
overgrowth (suprapopulare bacteriană a
intestinului subțire)
SM – Smooth muscle (mușchi neted)
SNC – Sistem nervos central
TGF – Transformed growth factor
TNF – Tumor necrosis factor
tTG – Tissue transglutaminase
(transglutaminază tisul ară)

4
Introducere

Atrofia vilozitară (AV), marca histologică a malabsorbției prin afectarea intestinului
subțire, poate constitui o dilemă diagnostică și terapeutică. Una dintre cauzele frecvente de
AV o constituie boala celiacă (BC) sau enteropatia gluten ică (EG), însă o proporție
semnificativă de cazuri sunt seronegative (serologie specifică pentru BC negativă), entitate
numită atrof ie vilozitară seronegativă (AVSN ). AVSN include un spectru etiologic larg –
cauza poate fi infecțioas ă, autoimună (inclusiv BC seronegativă) , medicamentoasă, ischemică,
iar consecutiv apare malabsorbție în diferite grade de severitate.
Așadar, sindromul de malabsorbție este o condiție patologică ce se poate manifesta în
multiple moduri. Malabsorbția lipidelor este evidentă clinic prin steatoree , dar nu întotdeauna
este afectată absorbția acestora ci afectarea poate fi selectivă pentru anumiți micronutrienți în
raport cu topografia segmentului de intestin subțire . Uneori deficitele de absorbție pot fi
minore, însă impactul lo r devine aparent după perioade mai lungi de evoluție, astfel încât
malabsorbția vitaminei B12 va deveni clinic manifestă după minim 3 – 6 ani printr -o anemie
megaloblastică, pentru că vitamina realizea ză depozite tisulare importante . Un caz asemănător
poate fi exemplificat și în cazul aportului de calciu , al cărui deficit, la adulți, va duce lent la
scăderea densității osoase mergând până la osteoporoză și risc de fractură . De aici tragem
concluzia că diagnosticul condițiilor patologice ce predispun la sindrom de malabsorbție
trebuie făcut cât mai devreme pentru a preveni, acolo unde este posibil, instalarea
complicațiilor.
Atrofia vilozitară reprezintă o cauză importantă de malabsorbție, iar în fun cție de
etiologie poate fi reversibilă sau nu, motiv pen tru care încadrarea corectă într -un anumit profil
clinico -biologic și adoptarea unei strategii terapeutice adecvate sunt necesare pentru
recuperarea precoce a funcției absorptive și implicit a calității vieții. Odată cu creșterea
accesabilității endoscopie i digestive și includerea acesteia în protocolul de urmărire a multor
patologii, a crescut și rata de diagnostic a atrofiei vilozitare asimptomatice sau
paucisimptomatice, constituind astfel un instrument de diagnostic pentru strategiile de case –
finding în patologii mult sub -diagnosticate cum este boala celiacă.
Considerând premisele mai sus menționate am considerat oportună realizarea unei
lucrări care să ofere o perspectivă extinsă asupra circumstanțelor în care se produce și

5
evoluează atrofia vilozitară, atât cea seropozitivă (BC) dar și seronegativă, care frecvent poate
constitui probleme diagnostice pentru clinicieni.

6
Capitolul I: Mucoasa intestinală normală. Atrofia vilozitară (AV)

Mucoasa intestinală normală
Mucoasa intestinală este structura anatomică aflată în contact direct cu chimul rezultat
în urma digestiei gastrice , specializându -se astfel în absorbție și în protecția împotriva
mediului „extern” , constiuind o barieră selectiv permeabilă față de acesta . În vederea realizării
acestor funcții, mucoasa dispune de un aparat enzimatic litic (prezent în special la nivelul
păturii microvilare), un aparat absorbtiv reprezentat de enterocite, și un sistem transportor
compus din mecanism ele membranare ale enterocitului care preiau produșii de digestie de la
nivelul lumenului intestinal și compo nenta vasculară a vilozităților. Î n ceea ce privește funcția
de barieră este important de menționat importanța joncțiunilor celulare, a celulelor
caliciforme, și poate cel mai important, a prezenței sistemului imun ce se organizează în
GALT la nivelul laminei propria sau în plăci Peyer (începând de la nivelul jejuno -ileonului).
Morfologia mucoasei intestinale
Tunica internă a tubului digestiv derivă din endoderm și este formată dinspre lumen
către exterior din epiteliul mucosal, membrana bazală a acestuia, lamina propria (corionul) și
muscularis mucosae.
Epiteliul intestinal este generat de celulele stem aflate la baza criptelor Lieberkühn,
care se d iferențiază în cel puțin 7 tipuri celulare deplasate progresiv către vârful vilozităților,
unde își realizează funcția , până când , în urma factorilor de mediu sau a programului genetic ,
intră în apoptoză și se exfoliază, asigurând astfel prezența permanent ă a unor celule apte
funcțional și menț inând viabilitatea epiteliului1,2. Acesta este format din următoarele tipuri
celulare:
 Enterocite – Cele mai numeroase celule; au ca funcție primară digestia și absorbția
nutrienților motiv pentru care polul lumina l este constituit într -o margine în perie formată
din microvili;
 Celule caliciforme – Secretoare de mucus; protejează epiteliul de conținutul luminal;
 Celule enteroendocrine – Secretoare de hormoni cu funcție în reglarea proceselor
digestive, a glicemiei, a foamei și sațietății, etc.;
 Celule Paneth – Celule cu rol în imunitatea înnăscută, secretă alfa -defensine și mențin
echilibrul flore i comensale la nivelul mucoasei3. Ele sunt loc alizate la baza criptelor
Lieberkühn;

7
 Celule microfold (M) – Participă la recunoașterea antigenelor de către limfocitele din
lamina propria sau din placile Peyer (în ovalul roșu în Figura 1) ;
 Celule cupă („Cup Cells”) – Celule asemănătoare enterocitelor, d ar cu citoplasmă mai
palidă, mai puține mitocondrii și cu pol luminal indentat în formă de cupă; rolul lor încă
nu este cunoscut;
 Celule „Tuft” – Celule chemoreceptoare cu rol în apărarea antiparazitară (secretă
interleukina 25). De asemenea, sunt capabile să secrete opioizi endogeni și să funcționeze
ca receptori gustati vi4.
Lamina Propria este o p ătură de țesut conjuctiv , bogată în celule imune formând
GALT, și care a sigură vascularizația mucoasei.

Figura 1. Structura peretelui intestinal (stânga); Aspect normal vilozități intestinale (dreapta) .
Legendă: (1) Mucoasa; (2) Submucoasa; (3) Musculara; (4) Țesut adipos subseros.
Muscularis Mucosae este formată din mai multe straturi de fibre musculare netede
orientate diferit , astfel încât să asigure expulzia optimă a conținutului g landelor de la nivel ul
mucoasei5.
La nivel macrocelular, mucoasa se organizeză în proiecții mici înalte, dar înguste
(înălțime 360 -600+ µm, lățime 65 -75 µm) cu un ax conjunctiv format din corion în care se
află o arteriolă, o venulă și chiliferul central6. Cu o frecvență crescândă dinspre duoden spre

8
ileon se pot observa proiecții mai mari, numite valvule Kerckring (valvule conivente) care își
au originea la nivelul submucoasei ce trimite o prelungire acoperită de mucoasă către
interiorul lumenului. Acestea au dimensiuni de 4 -10 mm la nivelul duodenului și jejunului și
1-6 mm la nivelul ileonului. Distanța intervalvulară se mărește și ea odată cu apropierea de
ileonul terminal, crescând de la mai puțin de 3 mm în jejun și duoden la 6 -8 mm7. La baza
vilozităților s e deschid criptele Lieberkühn ce secretă cea mai mare parte a sucului intestinal
și a mucusului.
Structura mucoasei intestinale este prezentată în figura 1.
Atrofia mucoasei intestinale
Se poate descrie ca modificarea morfologică a arhitecturii proceselor mucosale care au
drept consecință micșorarea suprafeței totale a mucoasei, dar și diminuarea funției acesteia
determinând, cel mai adesea, variate forme de malabsorbție.
Elementul central în patogeneza atrofiei vilozitare este reprezentat de distrugerea
excesivă a enterocitelor fie prin apoptoză, fie prin mecanism imun. Acest proces a fost
identificat în mai multe variante etiologice. Spre exemplu, în cazul pacienților care sunt
privați de nutriția enterală din diverse cauze (înfometare sau alte patologii în care se impune
repausul digestiv – nil per os/NPO ) se observă o modificare a raportului TNF -α / EGF,
modificare ce duce la creșterea ratei apoptotice a celulelor mucoasei intestinale și rezultă în
atrofie vilozitară la care se asociază și o micșorare a p lăcilor Peyer ( ca dimensiuni, dar și ca
număr)8. Un alt mecanism de producere al atrofiei este exploatat de Giardia lamblia, care , pe
de o parte alterează funcția de barieră a epiteliului intestinal, permeabilizându -l pentru bacterii
și determinând astfel un răspuns imun cu participarea limfocitelor T ce vizează și enterocitele
(în special marginea în perie), iar pe de altă parte mo dificarea parametrilor de funcționare a
unor canale ionice (Na+ și Cl-) la care se adaugă privarea enterocitelor de arginină creând
imposibilitatea de a sintetiza oxid nitric toate acestea concurând la apoptoza acestora9.
Și în cazul bolii celiace este incr iminată tot distrugerea excesivă a enterocitelor doar că
de această dată ca răspuns imun în cadrul unei reacții imune cu recunoașterea spcifică a
rezul tanților d in procesarea tisulară a glutenului ca antigene de către populația limfocitară
CD4+, la indiviz ii cu susceptibilitate genetică10. Mai sunt descrise și alte procese patogenice
ce duc la atrofie vilozitară , dar acelea vor fi descrise în „Capi tolul III”.
Pe parcusul p rocesului de atrofie, vilozitățile scad în înălțime, își modifică forma ,
fuzionează cu crestele inter vilozitare (acestea sufe rind un proces de hipertrofie), motiv pentru

9
care aspectul final este acela de multiple platouri mozaicate elevate față de planul în care se
deschid criptele la individul sănătos, realizând astfel aspectul de mucoasă aplatizată6.(Figura
2).

Figura 2. Aspect endoscopic de atrofie a mucoasei la nivelul bulbului duodenal. (din colecția
clinicii de gastroenterologie a SUUMC)
Sistemul de stadializare cel mai des folosit s-a descris în cazul bolii celiace și este
reprezentat de clasificarea Marsh -Oberhuber care descrie aspectul histopatologic al mucoasei
în etapele progresive ale atrofiei vilozitare și identifică 4 stadii ținând cont de aspectul
anatomopatologic și de numărul de limfocite intraepiteliale11:
 Leziunea tip (stadiu 0) Marsh -Oberhuber – reprezintă o mucoasă intestinală de aspect
histologic normal, cu vilozități neafectate și fără hiperplazie a criptelor. Numărul de
limfocite intraepiteliale este mai mi c de 30 la fiecare 100 de celule epiteliale, iar pacienții
sunt asimptomatici.
 Leziunea tip (stadiu 1) Marsh -Oberhuber – mucoasă intestinală de arhitectură normală, cu
limfocitoză intraepitelială (mai mult de 30 de limfocite intraepiteliale la fi ecare 100 de
celule epiteliale). Leziunea tip Marsh 1 (duodenita limfocitară, duodenita limfocitică) este

10
relativ frecvent întânită în biopsiile enterale, având un spectru etiologic foarte variat
(Tabelul I ).
Tabelul I: Patologii infecțioase care pot mima boala celiacă
Giardiază Whipple Ciclospora Cryptococoza
Microsporidioză Leishmania Isospora CMV
MAI

 Leziunea tip (stadiu 2) Marsh -Oberhuber – se identifică hiperplazia criptelor cu păstrarea
arhitecturii vilozitare normale , care se asociază limfocitoz ei intraepitelial e.
 Leziunea tip (stadiu 3) Marsh -Oberhuber – leziune cu limfocitoză intraepitelială,
hiperplazie a criptelor și modificări ale vilozităților ce permit subclasificarea acestei
categorii ținând cont de gradul de afectare în 3A (atrofie parția lă), 3 B (atrofie subtotală) și
3C (atrofie totală), tipul 3 C fiind descris ca o mucoasă plană, fără vili identificabili.
 Leziunea tip (stadiu 4) Marsh -Oberhuber – se descrie ca mucoasă plană, fără hiperplazie a
criptelor și fără limfocitoză intraepitelială. Acest tip de leziune este ireversibil și poate fi
un rezultat al malnutriției fiind rareori întâlnit în practică.
Un alt sistem de stadializare, care are corespondențe cu sistemul Marsh -Oberhuber,
este cel propus de Corazza -Vilanacci. Cele două sistee de stadializare și corespondența dintre
ele sunt reprezentate în tabelul de mai jos. ( Tabelul II )
Tabelul II. Compararea sistemelor de stadializare Marsh -Oberhuber și Corazza & Villanacci
Marsh -Oberhuber Corazza & Villanacci
Tip 0: enterită microscopică, vilozități
normale cu număr crescut de limfocite T,
alterarea enterocitelor, scurtarea
microvililor și creșterea numărului de
receptori α/β/γ/δ ai limfocitelor T
Tip 1: leziune infiltrativă, peste 20 de
limfocite intraepiteliale la fiecare 100 de
enterocite Grad A: fără atrofie, arhitectură vilozitară
normală cu sau fără hiperplazie a criptelor,
și cel puțin 25 de limocite intraepiteliale la
fiecare 100 de enterocite Tip 2: hiperplazie a criptelor, peste 20 de
limfocite intraepiteliale la fiecare 100 de
enterocite
Tip 3A: hiperplazie a criptelor și ștergerea
vilozităților, parțial Grad B1: raport vilozități:cripte mai mic de
3:1 și mai mult de 25 de limfocite
intraepiteliale la fiecare 100 de enterocite Tip 3B: idem 3A, subtotal
Tip 3C : idme 3A, total Grad B2: Mucoasă complet plană, atrofică,
fără vilozități observabile, peste 25 de
limfocite intraepiteliale la fiecare 100 de
enterocite Tip 4: leziune distructivă

11
Consecințe ale atrofiei vilozitare
Odată cu alterarea arhitecturii vilozitare (figura 3 ) cu scăderea suprafeței toatale a
mucoasei se reduc simultan și capacitatea de digestie, dar și absorbția micro – și a
macronutrienților la nivel de epiteliu intestinal (cu diferențe în ceea ce privește substratul
afectat în funcție de extensia și gradul de severitate al leziunilor). Se constituie astfel un
veritabil sindrom de malabsorbție, putând fi afectate multiple clase de nutrienți sau doar unele
dintre ele, în funcție de etiologia, severitatea și localizarea atrofiei vilozitare . Frecvent afectată
este absorbția lipidelor, proteinelor, carbohidraților, vitaminelor (B12, B1, D, A, K), fierului
și calciului.
Consecințele carenței alimentare variază de la simpla pierdere ponderală cu apetit
păstrat până la diaree, anemie, tulburări ne urologice, atrofie musculară, nictalopie, sindrom
hemoragipar, osteomalacie.
În cazul pacientului pediatric impactul este de cele mai multe ori major , fiind afectată
dezvoltarea staturo -ponderală și , uneori , și cea neuro -psiho -motorie, motiv pentru care e ste și
diagnosticată mult mai rapid decât în cazul adultului. Pacientul matur este diagnosticat în mod
tipic cu diaree, steatoree, scădere ponderală și deficite nutriționale (cel mai frecvent în
enteropatia glutenică) existând însă și forme atipice sau asi mptomatice .

Figura 3 . Arhitectura mucoasei. Atrofie vilozitară clasa Marsh IIIc (stânga) și Marsh IIIb
(drepta) – (din colecția l aboratorul ui de anatomie p atologică al SUUMC)

12
Capitolul II: Boala Celiacă

Numită și enteropatie glutenică sau sprue celiac, boala celiacă este o afecțiune
sistemică autoimună determinată de prezența gliadinelor în alimentația individului cu
susceptibilitate genetică și care prezintă ameliorare clinică și histologică la eliminarea
glutenului din alimentație cu recădere l a o nouă ingestie a acestuia.
Istoric
Până în urmă cu 10.000 de ani omul avea ca sursă de hrană vânatul sau culesul, acela
fiind momentul în care a început domesticirea animalelor și a plantelor (domesticirea
gramineelor) determinând o presiune genetică î n vederea adaptării la noua dietă12. Absența
dobândirii acestor adaptări reprezintă intoleranța unor diverse grupuri alimentare.
În secolul I, Aretaeus din Cappadocia descrie tabloul clinic din boala celiacă și îi
numește pe bolnavi ”koiliakos” pornind de la ”koelia” (grecescul pentru abdomen)13. La
începutul secolului al 19 -lea Dr. Mathew Baillie descrie o afecțiune cronică diareică a
adultului, pe care o caracterizează prin malnu triție și meteorism și sugerează că dieta baza tă în
totalitate pe orez este benefică pacienților. În 1888, medicul englez Samuel Gee publică o
lucrare intitulată ”On the Coeliac Affection”, în care descrie semiologia bolii la toate
categoriile de vârstă și identifică dieta ca fiind cel mai important a ctor în tratarea acesteia. La
jumătatea secolului al 20 -lea Willem Karel Dicke descoperă legătura dintre cereale și boală,
apoi Van De Kamer demonstrează glutenul ca factor precipitant, iar Paulley descrie leziunea
intestinală caracteristică pentru pacienț ii cu boală celiacă.
Asocierea bolii cu haplotipul HLA -DQ2 a avut loc în anul 1986 datorita lui Howell și
a colaboratorilor lui, iar 7 ani mai târziu , Lundin și asociații lui demonstrează rolul HLA -DQ2
de a prezenta gliadinele celulelor T mucosale. În ace eași perioadă, transglutaminaza (tTG)
este identificată ca autoantigen celiac permițând astfel diagnosticarea prin metode serologice.
În 1998, Molberg și colegii sai arată că rolul principal al tTG2 este acela de a modifica
structura gliadinei în așa fel î ncât să sporească răspunsul imun.
Epidemiologie
În Europa, prevalența enteropatiei glutenice este de 1% și pentru adulți și pentru copii,
mai mare în țările nordice (2,4% în Finlanda) și mai mică în vest (0,3% în Germania)14. În
SUA situația este asemănătoare prevalența fiind a proximativ 1%. În Australia și N oua

13
Zeelandă populația caucaziană are o prevalență de 1,2%. În Asia prevalența este de 0,3% cu
cele mi m ici valori în China și Japonia15.
Distribuția pe grupe de vârstă este bimoda lă pacienții fiind diagnosticați la 1-2 ani16
sau în decadele 3 – 4 de viață. 20% din pacienți au peste 60 de ani17. În ceea ce privește
distribuția pe sexe, raportul este de 1,3:1 – 2:1 în favoarea sexului feminin.
Etiopatogenie
Glutenul este absorbit din lumenul intestinal și ajunge în lamina propria a mucoasei
intestinale unde este preluat de celule prezentatoare de antigen și prezentat , legat de HLA –
DQ2/DQ8 , limfocitelor T determinând răspunsul imun. În același timp, tTG deamidează
peptidele gliadinice m odificându -le sarcina electrică prin formarea de sarcini negative în
pozițiile 4, 6 și 7 ale moleculei HLA -DQ2/DQ8 , efectul acestei modificări fiind reprezentat de
creșterea anvergurii răspunsului imun. Limfocitele T, odată activate, stimulează alte limfoc ite
și duc la sinteza de IFN -γ, IL -4, IL -5, IL -6, IL -10, TNF -α și TGF -β. Aceste citokine produc
leziuni mucosale , dar și expresia unor forme aberante ale moleculelor HLA de clasă II
crescând și mai mult răspunsul imun.
Declanșarea bolii celiace are la bază interacțiunea dintre fracțiunea insolubilă a
glutenului – gliadina și limfocitele T din mucoasa intestinală a persoanei cu susceptibilitate
genetică declanșând astfel un răspuns imun inadecvat care se soldează cu afectarea mucoasei.
Putem astfel determina existența a 3 factori implicați în patogeneza bolii: factorul genetic,
factorul de mediu (glutenul) și factorul imun. Toți cei 3 factori vor fi detaliați în cele ce
urmează:
A. Factorul Genetic – Susceptibilitatea Genică
Predispoziția genetică este conferită de prezența alelelor HLA DQ2/DQ8.
Implicarea eredității în transmiterea și declanșarea bolii este sugerată de agregarea
intrafamilială cu rate de 8 – 18% la rude de gradul I și ajunge la 70% pentru gemenii
monozigoți. Existența susceptibilității genice a fost dovedită odată cu asocierea patologiei cu
prezența haplotipurilor HLA -DQ2 specifice prin izolarea lor în clonele limfocitelor T din
muco asa intestinală18. Moleculele de histocompatibilitate de c lasă II sunt proteine
transmembranare glicozilate heterodimerice, formate din lanțuri α și β constituite din 3
regiuni (DQ, DR și DP). Ele sunt codificate de gene din cadrul complexului major de
histocompatibilitate HLA clasa II de la nivelul cromozomului 6.

14
Moleculele HLA -DQ2 sunt prezente la 90% din persoanele afect ate și la 35% din
populația albă generală. DQ2 este un heterodimer format dintr -un lanț α1*0501 (DQ2.5) sau
α1*0201 (DQ2.2) și un lanț β1*02. Restul de 10% din cazuri asociază prezența unei al te
variante (DQ8 – α1*0301/β1*0302)19. Relația dintre ereditate și boală d epinde de numărul
alelelor DQ2 sau DQ8, homozigoții având un risc mai mare de a dezvolta boala manifestă.
B. Factorul de Mediu – Glutenul
Glutenul este fracția proteică insolubilă în apă a grâului și cuprinde prolamine
(gliadine) și glutenine. Există compuși asemănători gliadinei și în secară (secalină), orz
(hordeină), ovăz (avenină) și porumb (zeină). Deși toți acești compuși au structură
asemănătoare, doar gliadina, secalina și hordeina pot declanșa răspunsul imun. Prin
electroforeză, gliadinele pot fi sep arate în 4 grupuri numite α -/β-/γ- sau ω -gliadine, toate
acestea fiind implicate în patogeneză. A fost identificat totuși un epitop dominant din
fracțiunea α -gliadinelor format din aminoacizii din poziția 56 până la 75, acesta generând cel
mai puternic răs puns imun20.
Alte porțiuni peptidice ale α -gliadinelor cu rol în boala celiacă:
 aminoacizii din pozițiile 31 – 49 activează limfocitele intraepiteliale ducând la leziuni
epiteliale;
 aminoacizii din pozițiile 31 – 43 activează celulele CD4+ periferice inducând apoptoza
celulelor epiteliale și activarea macrofagelor prin mecanism imun înnăscut;
 aminoacizii din pozițiile 123 – 132 activează limfocite CD8+ ;
 aminoacizii din pozițiile 57 – 68 stimuleaza limfocitele T și determină răspuns imun
dobândit.
Vârsta la car e glutenul este introdus în alimentația glutenului are și ea un rol în
patogenie. La vârste mai mici de 4 luni sau mai mari de 6 luni riscul este mai crescut21.
C. Factorul Imun
În producerea bolii sunt implicate ambele mecanisme imune, și cel celular și cel
umoral. S -a observat că pacienții cu boală celiacă prezintă un număr crescut de plasmocite la
nivel de mucoasă intestinală. Aceștia prezintă și niveluri crescute de anticorpi antigliadină și
anti-DGP de tip IgA și IgG. Aceeași creștere a nivelului anticorpilor antigliadinici se rem arcă
și la persoane sănătoase, dar nu și anticorpii anti -DGP. Au fost identificați la pacienții cu
enteropatie glutenică și anticorpi anti -endomisium de tip IgA. Acești anticorpi sunt rareori

15
detectați la persoanele sănătoase (mai sunt prezenți în dermatit ele herpetiforme) motiv pentru
care sunt în alt specifici pentru diagnostic22. Principalul antigen impotriva căruia sunt
îndreptați antic orpii antiendomisium este tTG -223. În afară de deamidarea gliadinelor,
transglutaminaza le poate și lega de matricea extracelulară a laminei propria generând noi
antigene și crescând toxicitatea la nivel d e mucoasă24. La examinarea histopatologică se
remarcă prezența de limfocite CD4+ active la nivelul laminei propria, dar și limfocite CD8+
printre celulele epiteliale. O altă modificare față de populația generală este prezența în număr
mult mai mare a limfocitelor intraepi teliale care exprimă TCR de tip γ/δ în loc de α/β.
Tabloul Clinic
Tabloul clinic al bolii celiace este unul complex, definit de un grup de semne și
simptome care țin de tractul gastro -intestinal și un alt grup de semne extraintestinale, dominat
de consecin țele și complicațiile afectării mucoasei, dar nu numai. De asemenea, trebuie
menționat că manifestarea bolii la copil este adesea diferită de forma întâlnită la adult.
Pacientul pediatric cu enteropatie gluten ică se prezintă cu steatoree, diaree și colici
abdominale, simptome ce pot aparea oricând după introducerea cerealelor cu conținut de
gluten în alimentație. Examenul clinic general relevă în majoritatea cazurilor un copil apatic,
iritabil, hipotrofic staturo -ponderal, musculatură atrofică și hipotonă ș i un abdomen destins de
volum, meteor izat. Diareea poate fi, uneori î nlocuită de constipație. Alte semne ce pot fi
prezente la copil sunt anemia și rahitismul. Screening -ul bo lii celiace trebuie făcut la toț i
copiii care prezintă stagnarea sau încetinirea creșterii, anemie ori rahitism.
Pacientul adult are o simptomatologie digesitvă adesea vagă , de intensitate redusă,
motiv pentru care boala poate evolua mult timp nediagnosticată , devenind aparentă clinic
odată cu manifestarea diverselor carențe determinate de atrofia mucoasei intestinale. Vârsta
medie a pacienților la diagnostic este de 45 de ani, iar o cincime din aceștia au peste 60 de ani.
Manifestările gastrointestinale ale b olii celiace sunt diareea, steatoreea, flatulența,
pierderea ponderală, durerea colicativă abdominală și meteorismul.
Diareea este frecvent episodică, pacienții relatând cel mai adesea diaree nocturnă,
matinală sau postprandială. Ea reprezintă o consecință directă a volumului crescut de materi i
fecale cu presiune osmotică elevată prin ineficiența proceselor de absorbție a
macronutrienților din lumenul intestinal. Pe de altă parte, bolul fecal rămâne bogat în
substanțe nutritive și devine un mediu propice ba cteriilor ce vor suprapopula scaunul
producând gaze, și metaboliți cu efect de creștere a peristaltismului. Atrofia vilozitară duce și

16
la scăderea absorbției mineralelor și chiar la pierderi de electroliți , fapt care duce la creșterea
suplimentară a presiu nii osmotice intraluminale. Stea toreea reprezintă prezența lipidelor în
exces ( > 6g) în scaun. Aspectul scaunului este mărit de volum, flotant datorită densității
scăzute, lucios, uleios și cu miros puternic , neplăcut.
Pierderea ponderală depinde de sever itatea sindromului de malabsorbție, dar și de
dieta pacientului. Gradul de afectare a mucoasei determină deficitul protein -caloric punând
astfel presiune pe rezervele tisulare ale pacientului. Dacă dieta acestuia este suficient de
bogată atunci poate să își mențină greutatea corporală inițială. De menționat este și faptul că
aproximativ o treime din pacienții adulți sunt supraponderali /obezi la momentul
diagnosticului25. Dacă d eficitul proteic este sever, bolnavul dezvoltând hipoproteinemie,
retenția de lichide în cadrul edemului poate masca parțial pierderea ponderală. Această
situație este întâlnită la bolnavii care dezvoltă anorexie.
Meteorismul abdominal, flatulența și dure rile colicative sunt cauzate de fermentația
bacteriană a mater iilor fecale. Dacă sunt singurele simptom e prezent e, pot preta la confuzia cu
bolile inflamatorii intestinale, mai ales dacă asociază și episoade diareice. Din acest motiv se
recomandă screening -ul bolii celiace la toți pacienții suspecți de boli inflamatorii intestinale.
Asocierea unei diare i profuze cu dezechilibre mari hidro -electrolitice, cu disfuncț ie
metabolică și insuficiență renală acută mergând uneori până la instabilitate hemodinamică și
șoc la un pacient netratat se numește criză celiacă și reprezintă o urgență medicală.
Tratamentul acesteia se face prin reechilibrare hidro -electrolitică, corticoterapie și nutriție
parenterală urmând ca după recuperarea pacientului să fie introdus pe o dieta fără gluten.
Suportul nutrițional la acești pacienți trebuie făcut cu prudență, având în vedere riscul de
sindrom de re -alimentare (refeeding syndrome).
Unii bolnavi prezintă leziuni orale aftoase, uneori chiar severe, sau simptome de boală
de refl ux gastroesofagian cu remisiune la excluderea glutenului din dietă. Simptome mai rar
întâlnite în boala celiacă sunt constipația, greața și vărsăturile.
Manifestările extraintestinale ale bolii celiace afectează multiple sisteme de organe
motiv pentru care boala este con siderată sistemică. De multe ori aceste afectări sunt secundare
ori malnutriției , ori tulburarilor de autoimunitate din cadrul bolii și de multe ori ele sunt cele
mai evidente elemente din tabloul clinic al adultului. Cele mai frecvente afec tări sunt anemia,
scăderea densității minerale osoase, afectările neurologice, tulburările hormonale și
infertilitatea.

17
Anemia este prezentă frecvent și la copii și la adulți și este cauzată cel mai frecvent
prin scăderea producției medulare de eritrocite prin deficit de fier, acid folic, sau vitamina
B12. În general absorbția vitaminei B12 este rar afectată (având în vedere că absorbția
acesteia se realizează la nivelul ileonului terminal, iar BC afectează în principal intestinul
subțire proximal) , astfel încât în majoritatea cazurilor se identifică anemia feriprivă. Mai rar,
anemia poate fi agravată și de sindromul hemoragipar ce survine în urma unei carențe de
vitamina K.
Osteopenia are la bază mai multe mecanisme, acestea fiind scăderea absorbției
calciului printr -o mucoasă atrofică, dar și saponificarea cu lipidele neabsorbite din lumenul
intestinal. Odată cu malabsorbția lipidelor este scăzută și cantitatea de vitamine liposolubile
preluată de organism, scăderea densității osoase survenind pe fondul h ipovitaminozei D.
Producția de TNF -α în cantități crescute generează un fond inflamator sistemic. Acestea
rezultă în dureri osoase, cel mai frecvent costale, pelvine sau lombare, iar dacă nivelul de
calciu seric este scăzut, este stimulată secreția de para thormon cu agravarea osteopeniei.
Crește, de asemenea, și riscul de fracturi pe fondul bolii celiace netratate26.
Afectările neurologice raportate la pacienții bolnavi sunt ataxia glutenică, neuropatii
periferice, leziuni cerebrale și spinale demieliniza nte, nictalopie și, mai rar, epilepsie (o
manifestare particulară a BC este epilepsia cu calcificări occipitale) . Simptomatologia
prezintă ameliorare la administrarea de complexe vitaminice A, B și E cu excepția ataxiei și
neuropatiei periferice. Pacienții au raportat și scăderi ale nivelului de anxietate dup ă ce au fost
trecuți pe o dietă fără gluten.
Din punct de vedere endocrinologic , pacienții pot asocia hipotiroidism, diabet zaharat
de tip I, boală Addison, iar în cazuri mai rare hipoparatiroidism27. Aceste manifestări au loc
prim mecanism autoimun.
Probleme de fertilitate au fost observate și la pacienții de sex feminin și la cei de sex
masculin. În ceea ce privește femeile, amenoreea este prezentă la o treime din paciente le
aflate la vârstă reproductivă, iar la adoptarea dietei fără gluten multe paciente reușesc să
obțină sarcina. Rate crescute a le avorturilor spontane au fost raportate în cazuri asimptomatice
de boală celiacă, motiv p entru care se recomandă screening -ul în aceste cazuri. Bărbații
raportează impotență și s -au decelat modificări ale spermogramei cu număr scăzut de
spermatozoizi.
Alte manifestări extraintestinale sunt reprezentate de:

19
 osteoartropatii
 atrofie musculară
 tetanie
 slăbiciune
 hepatită autoimună  trombocitoză
 edeme
 afectări dermatologice (echimoze,
peteșii, dermatită herpetiformă,
hiperkeratoză foliculară și alte
dermatite)
Examenul fizic se prezintă diferit în funcție deseveritatea bolii. Unii pacienți pot să nu
aibă modificări (în special cei cu boală silențioasă), iar alții cu m alabsorbție severă se pot
prezenta emaciați. Modificări decelabile la examenul clinic sunt:
 Semne de pierdere ponderala
 Semne de deshidratare
 Atrofie musculară
 Edeme hipoproteinemice
 Abdomen mărit de volum
 Meteorism
 Ascită
 Hipotens iune ortostatică
 Echimoze / Peteșii  Hiperkeratoză
 Dermatită herpetiformă
 Cheilită angulară
 Glosită
 Neuropatie periferică
 Semn Chvostek pozitiv
 Semn Trousseau pozitiv
 Tasări vertebrale

Diagnosticul
Diagnosticul bolii celiace pornește de la suspiciunea clinică fie prin existența anumitor
semne sau simptome, fie prin diagnosticul unui al membru al familiei cu aceeași boală , fie
prin screening la categorii de risc (tiroidită autoimună, diabet zaharat tip 1) . Suspiciunea odată
stabilită impune confirmarea paraclinică ce va fi desrisă în continuare. În figura 5 este redat
algoritmul de diagnostic al bolii celiace

A. Diagnosticul serologic
Investigațiile serologice, în boala celiacă, cuprind ant icorpii anti -endomisium și anti –
tTG, anticorpii anti -DGP și anticorpii anti -gliadină (aceștia din urmă fiind abandonați în
algoritmul diagnostic în prezent, din cauza acurateții diagnostice scăzute) .

20
Anticorpii anti -endomisium . Studiile de imunofluorescență directă au arătat că acești
antic orpi se leagă de matricea extracelulară a endomisiumului muscularei mucoasei, antigenul
fiind tTG. Rezultatul testului este de tip pozitiv/negativ , în funcție de titrul anticorpilor .
Sensibilitatea este de minim 90%, iar specificitatea este de 98% la pacie ntul netratat. În cazul
unei bune aderențe la dieta fără gluten, nivelul anticorpilor scade, iar testul se poate negativa.
Anticorpii anti tTG . În boala celiacă sunt îndreptați impotriva transglutaminazei
tisulare de tip 2. În total au fost descrise 8 tip uri de transglutaminază: factorul de coagulare
XIII; transglutaminazele din piele (1, 3 și 5); transglutaminaza de tip 2 (este ubicuitară);
transglutaminaza prostatică (4); transglutaminaza de tip 6 (prezentă la nivelul sistemului
nervos) și transglutamina za 7 (prezentă în testicul și plămân). Realizându -se prin tehnica
ELISA, presupune un volum mai mic de muncă decât testele de fluorescență directă și de
aceea este de preferat în locul testării prezenței de IgA anti -endomisium. Testele efectuate cu
tTG uma nă au o sensibilitate de 95 -100% și o specificitate de 97 -100%.
Anticorpii anti -DGP . Peptidele gliadinice deamidate rezultă din activitatea enzimatică
a tTG și funcționează ca determinant antigenic cu rol major în patogenia bo lii. Testarea
anticorpilor ant i-DGP este utilizată din ce în ce mai des, mai ales în cazurile cu biopsie
pozitivă și fără anticorpi IgA anti-tTG, sau la pacienții cu deficit de IgA. Titrul acestor
anticorpi scade odată cu adoptarea dietei fără gluten și pot fi folosiți cu succes pentru
evaluarea aderenței pacientului la dietă.
Anticorpii anti -gliadinici . Inițial reprezenta metoda de screening preferată, însă
sensibilitatea și specificitatea sunt inferioare celorlalte teste serologice.
Este important ca serologia să fie testată înaintea începerii dietei pe de o parte pentru că
asigură o rată mai bună a diagnosticării (evitând rezultatele fals -negative și necesitatea
impunerii unei probe de provocări la gluten) , iar pe de altă parte conferă un nivel de referință
pentru evaluarea răspunsului bolii.
B. Diagnosticul genetic
Aproape toți bolnavii au ori alela HLA -DQ2 (aproximativ 90%), ori alela HLA -DQ8
(aproape 10%), însă ele sunt prezente și la până la 1/3 di n populația generală , motiv pentru
care tipizarea HLA este utilă doar pent ru valoarea predictivă negativă înaltă . De aceea, testul
genetic este util în excluderea diagnosticului de boală celiacă la cei cu serologie negativă, la
cei aflați pe dietă la momentul testării sau în caz de discordanță histologie -serologie.

21
C. Biopsia m ucoasei intestinale
Examenul histologic al mucoasei este testul standard care confirmă diagnosticul.
Prelevarea țesutului are loc în timpul endoscopiei digestive superioare și necesită în mod ideal
6 – 8 probe luate din segmente diferite ale duodenului pe ntru a asigura sensibilitatea
diagnosticului. Tot în cadrul endoscopiei , se pot remarca modificări macroscopice ale
mucoasei precum prezența unor pli uri Kerkring indentate (scalloping) (Figura 4 ), șterse sau
un aspect mozaicat cu sau fă ră nodularitate . Aceste aspecte, când sunt identificate, reprezintă
indicație pentru prelevarea unei biopsii .
La pacienții care au contraindicație sau refuză endoscopia digestivă se poate folosi
capsula endoscopică pentru examinarea mucoasei, dar dezavantajul îl reprezi ntă lipsa
posibilității prelevării de țesut pentru examenul histopatologic și costul ridicat.
Aspectul histopatologic în boala celiacă identifică o mucoasă atrofiată cu epiteliu
infiltrat cu limfocite și hiperplazie criptică , criterii pe baza cărora va fi s tabilit s tadiul Marsh –
Oberhuber.
Figura 4. Ștergerea pliurilor Kerckring (stânga), indentarea lor ( centru ) și nodularitate
(dreapta) . (Din colecția clinicii de gastroenterologie a SUUMC)
D. Proba de provocare la gluten
Este folosită pentru confirmarea diagnosticului și presupune întreruperea dietei fără
gluten pentru 2 luni cu observarea instituirii tabloului clinic , pozitivarea serologiei sau apariția
leziunilor histologice , urmat de revenirea la dietă și ameliorarea cl inică și serologică. Testul
este rareori folosit pentru că pacienții au de multe ori o sensibilitate foarte mare la gluten, dar
dinamica anticorpilor în cadrul testului poate diferenția boala celiacă de sensibilitatea non –
celiacă la gluten. Din aceste moti ve, proba de provocare la gluten este folosită în algoritmul
diagnostic doar pentru pacienții care sunt pe dietă fără gluten, fără testare
serologică/histologică anterioară pentru BC. Protocolul de desfășurare al probei este redat în
figura 5.

22
Figura 5. Proba de provocare la gluten (după Rubio -Tapia 2013)28.
E. Diagnosticul Radiologic
Tranzitul baritat, numit și probă Pansdorf poate releva anse intestinale anormal
dilatate, pli urile jejunului devin mai groase și mai rare decât în ileon, ducând la aspectul de
„pattern inversat” (jejunizare ileală). Un alt semn la tranzitul baritat este diluarea soluției
radioopace în segmentele distale datorată absorbției deficitare din intestin. Examenele CT sau
RMN sunt utile în diagnosticul complicațiilor bolii celiace: stricturi, jejunoileită ulcerativă,
carcinom sau limfom. L imfadenopatia mezenterică este prezentă frecvent la bacienții cu boală
în evoluție.

23
F. Alte teste
Hemograma și biochimia pot releva consecințele sindromului de malabsorbție:
anemia, deficitul de fier, de vitamina B12, K, D, deficitul de Ca, Mg și acid folic. Frotiul de
sânge periferic poate identifica hematii în țintă, siderocite, corpi Heinz, sau corpi Howell –
Jolly ce semnalizează a/hipo trofia splenică. Transaminazele hepatice pot fi crescute de 1,5 – 2
ori normalul și să se normalizeze odată cu adoptarea unei diete fără gluten (entitate numită
hepatită celiacă) . Steatoreea poate fi obiectivată realizând o colorație Sudan III sau IV pe o
mostră de scaun în suspensie tratată cu acid acetic la cald. Imunofluorescența identifică
depozite de IgA la ni velul mucoasei și este necesară pentru diagnosticarea bolii celiace
seronegative.

Fig. 6 Reproducere după algoritmul de diagnostic al bolii celiace prezentat în ghidul ACG29.
Probabilitatea mare de a suferi de boală celiacă reprezintă cazurile cu simptomatologie tipică,
sau cu antecedente familiale de boală celiac ă, anemie sau deficit de fier de cauză necunoscută,
hipotrofie staturo -ponderală. În cazul în care rezultatele testării pentru anticorpi anti tTG și
biopsia duodenală sunt discordante trebuie căutate alte cauze de atrofie vilozitară .
Probabilitate Mică
( <5% )
Probabilitate Mare
( >5% )
Ac anti tTG IgA
+ biopsie duodenală

Ambele
negative

Ambele
pozitive

Discordante

Boală
celiacă
improbabilă

Boală
Celiacă
Ac anti tTG IgA
± nivel seric IgA
Ac anti tTG
pozitivi
Ac anti tTG pozitivi
Nivel scăzut IgA
Ac anti tTG negativi
Nivel normal IgA
Biopsie
duodenală
Ac anti tTG IgG±
Ac anti DGP IgG
Boală celiacă
improbabilă
Oricare pozitivă
Toate negative

24
G. Interpretarea histopatologică a biopsiilor duodenale
Actual, biopsia de mucoasă intestinală se prelevează de la nivelul bulbului duodenal.
Bulbul duodenal prezintă o arhitectură a mucoasei ce poate suferi modificări în urma
expunerii la acidul gastric (injurie peptică) . De asemenea s -a observat ca mucoasa are un
aspect atipic în porțiunile supraiacente glandelor Brunner. Aceste elemente, alături de
calitatea slabă a probelor bioptice (datorată alunecării pensei în duodenul proximal și a
prezenței artefactelor) afectează precizia diagnosticului de boală celiacă pus pe baza
modificărilor histopatologice30.
Un alt element esențial al in terpretării histopatologice a biopsiilor este direcția
planului de secțiune a probei. Planurile angulate față de cel perpendicular determină
modificarea lungimii axiale vilozitare observate astfel încât raportul dintre lungimea
vilozităților și adâncimea criptelor poate fi eronat determinat31.
Toate aceste argumente au făcut ca prelevarea probelor bioptice din duodenul distal să
revină în atenția comunității academice care a formulat recomandarea de a orienta probele pe
membrană celuloză -acetat pentru a asigura un plan de secțiune perpendicular pe suprafața
mucoasei astfel încât să permită o încadrare corectă în stadializarea Marsh și o determinare
precisă a r aportului dintre lungimea vilozităților și adâncimea criptelor31.
Diagnosticul diferențial
Când tabloul clinic nu este foarte zgomotos, respectiv când pacientul se prezintă cu
diaree și disconfort abdominal, trebuie luat în disc uție diagnosticul diferențial cu bolile
diareice, bolile inflamatorii intestinale și intoleranța la lactoză sau fructoză. De asemenea, mai
trebuie făcut diagnosticul diferențial cu celelalte afecțiuni ce determină sindrom de
malabsorbție sau afectarea inte stinului proximal. Elementul principal ce permite diferențierea
este serologia, însă la pacienții care adoptă dieta fără gluten înainte să se pună diagnosticul,
titrul anticorpilor poate deveni nedetectabil necesitând o probă de provocare la gluten.
Steato reea și malabsorbția pot fi rezultatul unei insuficiențe pancreatice, afecțiuni hepatice cu
colestază, ileită terminală, sindrom de intestin scurt sau sindrom de suprapopulare bacteriană.
Alte afecțiuni care pot determina atrofie vilozitară și trebuie dife rențiate de boala
celiacă sunt:

25
 Boala lanțurilor alfa
 Intoleranța la proteinele din laptele
de vacă
 Boala Crohn
 Limfomul difuz al intestinului
 Gastroenterita eozinofilică
 Giardia za
 Sindromul grefa contra gazdă  Hipogamaglobulinemia
 Duodenita peptica
 Sindrom Zolinger -Ellison
 Sindromul post -gastroenterită
 Enterită post radioterapie sau
chimioterapie
 Malnutriție severă
 Sprue tropical
Din acest motiv, atrofia vilozitară identificată la examenul histopatologic nu este
patognomonică pentru boala celiacă. Tot examenul histopatologic poate diferenția boala
celiacă de boala Whipple, strongiloidoză, coccidioză, anci lostomoză, necatorioză și giardia ză.
Alte boli asociate cu boa la celiacă
Boala celiacă se asociază cu boli care au la bază mecanism autoimun sau care au
haplotip HLA asemănător.
Dermatita herpetiformă este considerată echivalentul cutanat al BC și apare mai
frecvent la adulții bărbați. Se manifestă printr -un rash p ruriginos maculopapular. Pielea din
jurul lor poate fi testată prin imunofluorescență dire ctă ce va identifica depozite IgA. La
endoscopie acești pacienți au de obicei enteropatie , mai puțin severă, motiv pentru care de
cele mai multe ori sunt asimptomatic i dpdv digestiv . Ca și boala celiacă, dermatita
herpetiformă asociază un r isc crescu t de limfom. 5 – 15% din pacienț ii cu tablou de dermatită
herpetiformă prezintă depozite liniare de IgA la nivelul joncțiunii dermo -epidermice, anticorpi
circulanți anti me mbrană bazală de tip IgA, iar markerii de boală celiacă precum anticorpi i
anti-endomisium și anti -tTG absenți, haplotipul HLA și afectarea intestinală sunt absenți. În
patogeneza dermatitei herpetiforme este implicată tTG de tip 3, iar dinamica serologică este
asemănătoare cu cea din boala celiacă. Dintre toți pacienții cu boală celiacă, 10% asociază și
dermatită herpetiformă. Tratamentul se face cu dapsonă în doză de 1 -2 mg/kgC, și confirmă
diagnosticul. Acesta ameliorează rash -ul însă enteropatia cedează doar la o dietă fără gluten.
Bolile autoimune sunt o altă categorie de boli asociate frecvent cu boala celiacă. La
pacienții adulți preze nța unei boli autoimune a fost înregistrată în 20% din cazuri32.
Există o asociere pozitivă cu diabetul zaharat de tip 1 (5% din pacienții cu DZ tip 1
prezintă HLA -DQ2/DQ8, iar 5% din pacienții cu boală celiacă prezintă și DZ tip 1). De cele
mai multe ori bolnavii cunoscuți cu ambele boli sunt asimptomatici în ceea ce privește boala

26
celiacă. Diareea sau hipoglicemiile frecvente necesită o atenție crescută pentru că malnutriția
la un pacient diabetic îngreunează controlul aportului de glucoză. DZ t ip 2 prezintă o asociere
negativă cu boala celiacă, pacienții celiaci având un risc de 3 ori mai mic de a dezvolta un DZ
tip 2. De asemenea, și IMC -ul crescut și sindromul metabolic au prevalență mai mică la acești
bolnavi.
Există și o asociere a tiroidite i autoimune cu boala celiacă, mai frecvent manifestată
prin hipotiroidism decât prin hipertiroidism. Aceeași relație se observă și în cazul bolilor
autoimune de țesut conjunctiv, hepatită cronică autoimună, colangită sclerozantă, colangită
biliară primară, nefropatia cu IgA, fibroză pulmonară interstițială, hemosideroză pulmonară
idiopatică, lupus eritematos sistemic, sindrom Sjögren sau polimiozită.
Majoritatea pacienților sunt intoleranți la lactoză sau fructoză, manifestând diaree,
meteorism și disconfor t abdominal, însă odată ce se instituie dieta fără gluten, cea mai mare
parte dintre ei recuperează toleranța pentru dizaharide. Cei care rămân intoleranți au indicație
de a exclude dizaharidul respectiv din dietă.
Deficitul de IgA afectează 2% din pacien ții celiaci, iar acest fapt este important pentru
testele serologice care identifică anticorpii de tip IgA, motiv pentru care un rezultat negativ
trebuie corelat cu nivelul seric total de IgA. Expunerea de lungă durată la gluten poate
conduce la hipospleni sm sau atrofie splenică crescând riscul de infecții cu bacterii încapsulate
(în special infecția pneumococică , pentru care se recomandă vaccinare ).
Din categoria patologiilor intestinale, boala celiacă se asociază cu boli intestinale
inflamatorii și cu col itele microscopice. Atrofia vilozitară și limfocitoza intestinală au fost
observate în colita limfocitară și în colita colagenoasă, acestea ameliorându -se la adoptarea
unei diete fără gluten. În același timp, administrarea intrarectală de gluten la pacienț ii cu boală
celiacă induce o proctită limfocitară ușoară.
Tratament
A. Dieta fără gluten. Excluderea glutenului din alimentație reprezintă, practic, un
tratament etiologic al bolii și a fost indicat încă de la jumătatea secolului al XX -lea.
Eliminarea tuturor surselor de gluten este o misiune foarte grea pentru pacient, pe de o parte
din cauza prețului crescut al alimentelor care substituie glutenul cu alte ingrediente, dar și
existența unor surse ascunse de gluten, sau a alimentelor contaminate cu cant ități foarte mici
de gluten , dar suficiente pentru a produce recăderi. În tabelul I II sunt prezentate principalele
categorii de alimente permise și cele interzise în dieta fără gluten.

27
Tabel III. Lista alimentelor permise și nepermise în dieta fără gluten33
Permise Nepermise Cereale Porumb Grâu
Orez Secară
Sorg Triticale
Ovăz* Kamut Cereale Minore Fonio Malț
Teff
Mei
Teosinte
Lacrima Lui Iov** Pseudocereale Hrișcă
Quinoa
Amarant Alte vegetale Legume
Fructe
Păstăi
Nuci și Alune
Tapioca
Soia
Cartofi
Rădăcinoase
Uleiuri Vegetale Non-vegetale Lactate
Carne
Pește
Unt
*Ovăzul este permis la indicația medicului curant. **Lacrima Lui Iov are denumirea științifică
„Coix lacryma -jobi”.

28
Din cauza faptului că făina de grâu este folosită ca aditiv în foarte multe alimente
procesate, multe dintre acestea pot prezenta riscuri pentru pacienții cu boală celiacă. Printre
alimentele cu cele mai mari șa nse să conțină gluten se numără:
 Bere și alte băuturi obținute prin
fermentarea cerealelor
 Supe instant, sosuri instant
 Bomboane
 Ceaiurile din plante
 Imitația de carne și fructele de mare
 Rujuri și balsamuri de buze
 Medicamente
 Suplimente nutritive  Plastilina comestibilă
 Dressing -urile pentru salate
 Sosul soia
 Pasta de dinți
 Înghețată
 Brânzeturi tartinabile
 Carne tocată și produse semipreparate
care conțin carn e tocată
 Amestecuri de condimente
Contaminarea cu gluten apare când producătorul folosește aceleași utilaje în producția
produselor cu gluten și a celor gluten free. Cel mai important element pentru succesul dietei
fără gluten es te educarea corectă a pacientului, care trebuie făcută și de medicul curant și de
dietetician, astfel încât pacientul să fie motivat și să citească atent etichetele, adoptând o
atitudine sceptică față de ingredientele produselor. Tocmai de aceea, „National Institutes of
Health Consensus” a stabilit elementele cheie în management -ul bolii celiace: Consultul la un
dietetician profesionist; Educația despre boală; Aderența pe toată duarata vieții la o dietă fără
gluten; Identificarea și tratamentul carențelor a limentare; Accesul într -un grup de sprijin și
monitorizarea continuă pe termen lung de către o echipa multidisciplinară34.
Pacienții cu boală celiacă netratată au deficit de lactază la nivelul marginii în perie,
motiv pentru care lactatele ar trebui evitate în primele luni după inițierea dietei fără gluten, iar
reintroducerea lor în dietă trebuie făcută lent și doar dacă sunt tolerate.
Deși avenina poate induce un răspuns imun în boala celiacă, studiile au arătat că
ingestia de 50 – 70g de ovăz pe zi nu afectează pacientul celiac. Acest lucru este valabil și
pentru dermatita herpetiformă. Introducerea ovăzului în dietă trebuie făcută lent, doar după ce
boala intră în remisie, iar ovăzul trebuie procurat din surse sigure pentru a se asigura lipsa
contaminării cu gluten.
Dieta fără gluten asigură o alimentație protein calorică adecvată, însă este adesea
deficitară în fier, calciu, vitamine B și D. De aceea se recomandă administrarea de suplimente
nutritive alături de monitorizarea stării de nutriție. Un alt neajuns al dietei este cantitatea mică

29
de fibre pe care o conține și care trebuie suplimentată prin consumul de alimentebogate în
fibre.
Odată instituită dieta fără gluten, tabloul clinic se am eliorează sesizabil în primele
câteva zile -săptămâni , dar recuperarea completă (clinică, serologică și histologică) are loc în
săptămâni sau chiar luni. Restabilirea morfologiei normale a mucoasei intestinale poate dura
și 2 ani, iar 50% din adulții bolnav i nu recuperează decât parțial atrofia vilozitară la finalul
celor 2 ani .
B. Suplimentele nutritive. Sindromul de malabsorbție generează în timp carențe
minerale și vitaminice. Odată cu diagnosticarea și instituirea dietei fără gluten, este necesară
și co recția acestor deficite. Pacienții care s -au prezentat cu diaree severă și deshidratare au
nevoie de reechilibrare hidro -electrolitică , în special cei aflați în criză celiacă. Deficitul de fier
este cel mai comun, iar corectarea lui este necesară pentru a combate anemia. Hipocalcemia
care poate ajunge până la tetanie beneficiază de administrarea de calciu gluconat intravenos 1 –
2 g, iar dacă nivelul de magneziu este scă zut, atunci trebuie corectat și el. Pacienții care se
prezintă cu sindrom hemoragipar, respectiv purpură, echimoze sau sângerări anormale,
necesită administrare de vitamina K.
Pentru prevenirea osteopeniei și a osteoporozei, pacientul trebuie informat cu privire la
importanța activității fizice și se recomandă suplimente de calciu astfel încât să se asigure o
doză de 1500 mg de calciu pe zi. Deficitul de vitamina D trebuie și el corectat. Densitatea
osoasă ar trebui testată la un an după diagnostic și apo i la fiecare 1 – 2 ani.
Un complex multivitaminic se poate adresa deficitelor de vitamina A, C, E, B1, B2,
B3, B6 și B12.
C. Glucocorticoizii. Sunt rezervați pentru boala celiacă refractară , când ameliorează
simtomatologia. Acțiunea lor este temporară, o prirea terapiei duce la reapariția tabloului
clinic în prezența glutenului în alimentație. O altă instanță în care se folosește corticoterapia
este combaterea șocului gliadinic în proba de provocare la gluten.
D. Monitorizarea pacienților. În primul an de la instituirea dietei fără gluten este
necesară evaluarea răspunsului bolii. Pacienții trebuie chemați la control la 3 – 6 luni. În
cadrul acestor consultații se verifică starea generală a pacientului, evoluția simptomatologiei,
aderența la dietă, ni velur ile anticorpilor serici, iar dacă pacienții au prezentat carențe se
verifică și recuperarea defici telor. După primul an controale se vor face anual cu mențiunea că

30
la 2 ani de dietă fără gluten (când se obține seronegativarea anticorpilor) este indicată
repetarea enterobiopsiilor pentru documentarea vindecării mucosale . De menționat că un grad
de limfocitoză intraepitelială persistă chiar și la pacienții foarte aderenți la dietă.
Boala celiacă nonresponsivă. Boala celiacă refractară
Reprezintă persistența tabloului clinic și paraclinic al bolii celia ce în ciuda instituirii
dietei fără gluten și menținerea ei pentru cel puțin 6 – 12 luni. Aproximativ 10% din pacienții
celiaci nu răspund la tratame nt, ori de la început, ori după o perioadă de remisiune parțială.
Diagnosticul acestei entități se face după reverificarea corectitudinii diagnosticului inițial,
urmărirea în dinamică a serologiei (o serologie pozitivă indică ing estia de gluten), a
complianțe i și aderenței la dietă, a aspectului histopatologic al mucoasei și excluderea
celorlalte cauze de atrofie vilozitară . Odată respectați acești pași, se pune diagnosticul de
boală celiacă refractară și se clasifică în Tipul II (cu prezența de limfocite anor male la nivel
de mucoasă) sau Tipul I (similar unei BC netratate) .
Complicațiile bolii celiace
Jejunoileita ulcerativă (enterocolita ulcerativă nongranulomatoasă cronică) este o
complicație rară a bolii celiace, care se manifestă prin ulcerații și strictu ri ale intestinului
subțire. Importanța acestei entități patologice este dată de asocierea foarte frecventă cu
limfom cu celule T asociat enteropatiei (EATL ).
Pacienții care prezintă dureri abdo minale, pierdere ponderală, diaree și nu răspund la
dieta făr ă gluten sunt cei care ar trebui suspectați de jejunoileită ulcerativă. Ulcerațiile
mucoasei și stricturile cauzează hemoragie și obstrucție mergând până la perforație urmată de
peritonită. Diagnosticul se poate pune pe endoscopie digestivă, tra nzit barita t, CT abdominal
sau laparotomie.
Unii pacienți răspund la dieta fără gluten însă excizia zonelor afectate reprezintă cel
mai eficient tratament. Totuși riscul de a dezvolta EATL se menține crescut. Administrarea de
glucocorticoizi și azatioprină ar putea scădea puțin riscul. Rata generală de supraviețuire la 5
ani la pacienții cu jejunoileita ulcerativă este mai mică de 50%.

31
Capitolul III: Atrofia vilozitară seronegativă

În ciuda faptului că majoritatea cazurilor de atrofie vilozitară sunt identificat e la
pacienți cu boală celiacă, există și alte patologii care pot evolua către acelaș i tip de afectare
intestinală. Printre cel e mai frecvent întalnite patologii non -celiace diagnosticate la pacienți cu
atrofie vilozitară se numără: atrofia vilozitară indusă medicamentos , sprue neclasificat,
imunodeficiența comună variabilă, enteropatia autoimună, infecția cu Giardia , limfoamele,
sprue tropical, suprapopulare a bacteriană a intestinului subțire, sprue colagenos, boala C rohn,
enterita eozinofilică, boala Whipple, enteropatia HIV, enterita ischemică35,36, infecția cu
Helicobacter pylori37. În cele ce urmează vor fi trecute în revistă cele mai impor tante dintre
aceste condiții.

Boala Whipple
Definiție . Boală infecțioasă cronică ce produce o afectare sistemică și are ca agent
etiologic Tropheryma whipplei. Principalele manifestări clinice cuprind pierdere ponderală,
diaree, malabsorbție, febră, artr algie, demență și altele. Boala a fost descrisă de George Hoyt
Whipple în 1907.
Microbiologie . T. whipplei este un bacil gram pozitiv de 2 µm lungime și 0,25 -0,5 µm
lățime cu perete celular trilaminar38, care se aranjază în cordoane, are creștere lentă (timpul de
generație fiind de 18 zile) și este o actinobacterie39, cele mai apropiate bacterii filogenetic de
ea fiind actinomicetele însă asemănarea este foarte mică40. Această bacterie a fost identificată
în apa din stații de epurare în Franța, Germania și Austria. Iar eliminarea acesteia în mediu se
face prin salivă , scaun și alte fluide corporale. I dentificarea de purtători sănătoși și faptul că
omul este singur ul organism susceptibil de a face boala, sugerează cu mare probabilitate că
este o bacterie comensală și poate deveni p atogenă pentru anumite persoane41.
Epidemiologie . Este o boală rară, incidența este de 1 la 1.000.000, vârsta medie la
diagnostic este 55 de ani, iar 85% din pacienții diagnosticați sunt bărbați. Prevalența este mai
mare la lucrătorii care vin în contact cu apa din canalizare, persoane cu igienă precară și
persoane în contact strâns cu bolnavii sau purt ătorii asimptomatici de T. Whipplei42.
Patogeneza infecției cu T. whipplei depinde foarte mult de gazdă. Majoritatea
oamenilor fac o formă autolimitată sau rămân purtători asimptomatici, dar alelele HLA –
DRB1*13 și DQB1*06 predispun la cronicizarea infecției. Scăderea producției de IL -12 și

32
activarea alte rnativă a macrofagelor rezultă într -o sinteză mai scăzută de IFN -γ și o scădere a
activității macrofagice. De asemenea bacteria induce o creștere a sintezei IL -16, care
constituie un factor de creștere pentru bacil.
Intestinul subțire, în special duodenul , este cel mai afectat segment. De cele mai multe
ori aspectul intestinului este normal, însă alteori mucoasa poate fi palidă, gălbuie, îngroșată și
rigidă, lumenul poate fi dilatat, iar suprafața peritoneală poate fi acoperită cu un exudat
fibrinos. La ni vel microscopic se observă atrofie vilozitară și distensia vilozităților prin
acumularea unui infiltrat inflamator reprezentat de macrofage spumoase care ia locul laminei
propria și se poate extinde până în musculara mucoasei sau în submucoasă43,44. Macrofagele
respective conțin granule intens PAS+, dar care nu se colorează Ziehl -Neelsen. Ganglionii
mezenterici și para -aortici sunt măriți de volum, iar vasele limfatice sunt dilatate.
La nivelul SNC se produc l eziuni de necroză inflamatorie și astroglioză. Leziunile se
constituie din macrofage aranjate perivascular și cu citoplasma bogată în structuri baciliforme
PAS+. Infiltratul inflamator cuprinde în principal limfocite B și T.
Manifestările clinice afecteaz ă mai multe sisteme de organe (sumarizate în tabel)
dintre care sistemul digestiv și a cel nervos sunt cel mai serios afectate.
Forma acută a bolii Whipple este adesea urmată de eliminarea bacteriei, seroconversie
și vindecare sau persistența bacililor în placa dentară, salivă, fecale și duoden ducând la
apariția stării de purtător sănătos.
Forma clasică este reprezentată de sindromul de malabsorbție , însă afectează și alte
organe, putând astfel să fie identificată și în tractul digestiv, țesut nervos, cor d, ochi, piele,
monocite, salivă fecale și LCR. Cele mai importante simptome sunt cele gastrointestinale,
artralgia și pierderea ponderală. Boala cuprinde adesea două faze: faza prodromală constă
într-o simptomatologie variabilă din care merită menționate fatigabilitatea și artralgiile sau
artritele migratorii; iar faza sistemică se manifestă predominant prin diaree, dureri abdominale
și pierdere ponderală, dar poate asocia și febră, limfadenopatie, anemie, hiperpigmentare
cutanată .
Forma neurologică produc e cel mai frecvent afectare cognitivă și psihiatrică (demență,
schimbări de personalitate, depresie). Mioritmia oculo -facio -scheletală sau oculo -masticatorie
este un semn patognomonic al bolii Whipple și constă în corelarea unui nistagmus lent (1 Hz)
cu co ntracții sincrone , ori a musculaturii masticatorii ori a musculaturii faciale și a

33
membrelor. Se definește triada clasică a bolii Whipple ca fiind asocierea dintre demență,
oftalmoplegie supranucleară și mioclonus. Alte simptome identificate sunt date de a fectarea
hipotalamusului și constau în tulburări de somn (hipersomnie), poliurie, po lidipsie, hiperfagie
sau schimbă ri de libido.
Tabelul IV . Manifestări clinice ale bolii Whipple45.
Afectare Gastro -Intestinală Afectare Musculoscheletală
Pierdere ponderală
Diaree
Durere Abdominală Poliartralgie
Afectare Cardiacă Afectare Neuromusculară
Pericardită
Fibroză Miocardică
Endocardită și valvulopatie Neuropatie periferică
Pseudo -Dermatomiozită
Afectare Respiratorie Afectare Oculară
Tuse cronică
Pleurezie
Infiltrat pulmonar Uveită
Oftalmoplegie
Afectare Cutanata Afectare Neurologică
Hiperpigmentare cutanată
Noduli Subcutani
Purpură Stări confuzionale și afectare cognitivă
Ataxie cerebeloasă, epilepsie, mielopatie
Accidente vasculare recurente
Encefalopatie Wernicke

Diagnosticul se pune după următoarele criterii:
1. Două rezultate din trei la următoarele teste trebuie să fie pozitive
 Identificarea de macrofage spumoase PAS+ pe biopsie din intestin subțire, sinovie,
țesut nervos sau LCR
 Detecția T. whipplei sau 16S rRNA prin PCR din LCR sau țesut nervos
 Imunohistochimie pozitivă cu anticorpi anti T. whipplei a biopsiilor din sisteme
afectate clinic

34
2. Unul din următoarele simptome trebuie să fie prezent și să nu existe altă cauză identificată
pentru el
 Febra de eti ologie necunoscută
 Simptome gastro -intestinale (steatoree, diaree cronică, distensie sau durere
abdominală)
 Artralgie migratorie cronică sau poliartralgie
3. Unul din următoarele patru semne neurologice fără altă etiologie identificată.
 Paralizie oculomotorie supranucleara
 Mioclonus ritmic
 Demență și simptome psihiatrice
 Manifestări hipotalamice
4. Diagnosticul de certitudine necesită suplimentar unul din următoarele criterii:
 Mioritmie oculomasticatorie sau mioritmie oculo -facio -scheletală
 Biopsie tisulară cu ma crofage spumoase PAS+ din țesuturi afectate
 PCR pozitiv pentru T. whipplei
Diagnosticul diferențial se face cu boli neurodegenerative, sarcoidoză, vasculită, boala
Behcet, sindrom paraneoplazic. În ceea ce privește simptomatologia clasică, diagnosticul
diferențial se face cu boli reumatismale, cu boala Crohn, boala celiacă, amiloidoză, limfom.
Tratamentul . Principalul obiectiv este eradicarea infecției și prevenirea recăderii. Cele
mai recente recomandări pentru antibioterabie susțin dubla tera pie de lun gă durată cu
Doxiciclină și Hidroxicloroquină pentru un an, urmată de terapie de m enținere cu Doxiciclina
pe toată durata vieții.
Complicații . Recăderea cu implicarea sistemului nervos are cea mai mare rată a
morbidității și mortalității și este cea mai se veră complicație. O altă complicație este
sindromul de reconstrucție imună.
Prognosticul . După eradicarea bacteriei, restituția neurologic ă are loc rareori. În
cazurile cu recăderi frecvente sau cu afectare neurologică sau sindrom de reconstrucție imună,
prognosticul este prost. Au fost descrise numeroase cazuri fatale în afectări cardiace sau
neurologice severe.

35
Giardiaza
Giardia lamblia, numită și G. intestinalis sau G. duodenalis, este un protozoar flagelat
identificat în 1681 de Anthony Van Leeuwenhoek, și care poate infesta intestinul subțire al
omului sau al altor animale producând astfel giard iaza. Microorganismul există sub două
forme distincte: trofozoitul (forma care pro duce boala și care se localizează la nivelul
intestinului subțire) și chistul (forma rezistentă la mediul extern și care asigură transmiterea
bolii și infectarea altor organisme). Chistul este oval (8 -12 µm lungime și 7-10 µm lățime),
este tetranucleat, și prezintă un perete celular ce îi asigură rezistența la deshidratare, variații
de temperatură și la clorinarea apei , permițând astfel supraviețuirea chistului timp de 6
săptămâni în apă rece. Trofozoitul are formă d e pară (10 -20 µm lungime și 7 -10 µm lățime),
are 2 nuclei, 8 flageli și se înmulțește prin diviziune directă. Aceștia aderă la enterocite, se
închistează, iar apoi se elimină în mediu ducând la propagarea și perpetuarea infecției.
Epidemiologie . G. lambli a este ubicuitar, și afectează 5% din populația generală a
SUA și 10 -20% din populați a țărilor în curs de dezvoltare46. Rata incidenței prezintă două
vârfuri: unul între 0 și 5 ani și altul între 31 și 40 de ani. Parazitul afectează în mod egal
ambele sexe.
Patogeneza . Giardia se folosește de o structură discoidală situată anterior pe suprafața
ventrală a celulei pentru a se fixa pe epiteliul intestinului proximal, unde produc e afectarea
marginii în perie a celulelor fără a inva da mucoasa. Aspectul microscopic al mucoasei este
normal la majoritatea pacienților însă poate ajunge la atrofie vilozitară severă cu infiltrat
inflamator mononuclear în cazurile mai severe. Sistemul imun al gazdei răspunde cu titruri
mari de anticorpi anti -Giardia de tip IgM, IgG și IgA, iar anticorpii IgA de tip secretor se pot
identifica și în saliva sau laptele matern. Iar răspunsul imun mediat c elular pare să fie cel care
determină afectarea morfopatologică a mucoasei47 și pierderea funcției de barieră.
Malabsorbția glucozei, a sodiului și a apei, alăt uri de activitatea redusă a dizaharidazelor se
datorează pierderii suprafeței absorbtive a epiteliului intestinal48. O altă consecință a infecție i
este creșterea secreției de clor în lumenul intestinal, fapt ce participă alături de malabsorbție la
conturarea tabloului diareic49.
Prezentarea clinică variază de la infecție asimptomatică la dia ree cronică severă cu
sindrom de malabsorbție. În cele mai multe cazuri există și simptome nespecifice precum:
oboseală, dureri colicative, meteorism, scaune urât mirositoare, flatulență, pierdere ponderală,
febră, greață și vărsături. Pe parcursul unei ep idemii de giardiază diareea durează în medie 16

36
zile, însă jumătate din pacienți remit simptomatologia în 7 -8 zile. Pacienții cu infecție
aparentă clinic rămân intoleranți la lactoză sau sindrom de malabsorbție pentru mai multe
luni, chiar și după eradicar ea infecției.
Diagnosticul . În mod curent se pune pe baza examenului parazitologic al scaunului
constând în examinarea unui preparat proaspăt concentrat di n scaun colorat cu iod sau tric rom
modificat. Deoarece eli minarea de chiști este intermite ntă, sensibilitatea este de 50%. O
sensibilitate mai mare (80%) prezintă examinarea aspiratului duodenal sau realizarea unui
string test. Examinarea biopsiilor intestinale poate identifica prezența trofozoiților în anumite
cazuri. Diagnosticul mo lecular prin ELISA sau PCR oferă sensibilitate mai mare de 90% și
specificitate aproape 100%.
Tratament . De primă intenție este Tinidazol (2 g doză unică per os) sau
Metronidazolul (250 mg de 3 ori pe zi timp de 5-7 zile) sau Nitazoxanidă (100 mg pe zi
pentru copii cu vârsta între 1 și 4 ani și doză dublă pentru cei peste 4 ani, iar pentru adulți
doza recomandată este de 500 mg pe zi timp de 3 zile)50. Alte opțiuni de tratament pot fi
reprezentate de: Tinidazol – 2 g doză unică per os; Albendazol – 400 mg per os odată pe zi
timp de 5 zile; Quinacrină –100 mg de 3 ori pe zi timp de 5 zile; Furazolidonă – 100 mg per
os de 4 ori pe zi timp de 7 -10 zile; Paromomicină – 25-35 mg/KgC pe zi divizat în 3 doze pe
zi timp de 7 zile51.
Atrofia vilozitară de cauză medicamen toasă
Terapia farmacologică, deși stă la baza tratării pacienților, poate afecta tractul digestiv
în mai multe moduri mergând de la ulcerații, stricturi și ajungând la colită ischemică, gastrită
sau duodenită52. Recent, câteva substanțe farmacologice au fost legate de apariția unei
enteropatii cronice asemănătoare bolii celiace, dar fără anticorpi anti -tTG și care nu se remite
la dietă fără gluten ci la oprirea tratamentului medicamentos. În ac eastă categorie intră
olmesartan53,54, micofenolat mofetil55,56 și metotrexatul36.
Olmesartanul . Este un antagonist al receptorului angiotensinei 2 și este folosit în
tratamentul pacienților hipertensivi sau cu neuropatie diabetică și insuficiență cardiacă
congestivă, în cazul în care pacientul nu tolerează tratamentul cu inhibitori ai enzimei de
conversie a angiotensinei.
Pacienții dezvoltă atrofie vi lozitară cu o latență de luni până la ani de tratament cu
olmesartan și prezintă un sindrom diareic sever cu debut brusc, adesea precedat de o creștere a
dozei. Afectează în mod egal băbații și femeile, vârsta la diagnostic 46 -91 de ani cu media 68

37
de ani. Oprirea tratamentului duce la remiterea diareei, dar recade la reintroducerea
olmesartanului în schema de tratament. Mecanismul fiziopatologic prin care este afectat
tractul gastro -intestinal nu este pe deplin cunoscut , însă răspunsul imun mediat celular și IL-
15 joacă un rol în acesta57,58.
Tabloul clinic cuprinde sindrom diareic cronic non -hemoragic și scădere ponderală la
care se mai pot asocia oboseală, greață, vărsătură, dureri abdominale și meteorism59.
Simptomatologia poate fi suficient de severă încât să necesite transferul într -o secție de
terapie intensivă pentru a corecta deshidratarea severă, insuficiența renală acută,
dezechilibrele hidro -electrolitice și asigurarea nutriției parenterale.
Paracl inic se identifică adesea anemie normocromă normocitară și hipoalbuminemie.
Serologia celiacă (anticorpi anti -tTG, și anti endomisium) este negativă. În câteva cazuri s -au
identificat anticorpi anti -enterocit sau anti -nucleari. Endosco pic și imagistic, intestinul poate
avea aspect normal sau poate avea modificări precum: edem difuz, perete intestinal îngroșat,
adenopatie abdominală, noduli la nivelul mucoasei, atrofie vilozitară și ulcerații54,60,61. La
nivel microscopic, principalele c aracteristici sunt atrofia vilozitară parțială sau totală, număr
crescut de limfocite intraepiteliale, creșterea cantității de colagen subepitelial, infiltrat
inflamator la nivelul laminei propria și nu măr crescut de eoz inofile.
Tratamentul este reprezentat de excluderea olmesrtanului din schema de tratament și
înlocuirea lui cu un alt antihipertensiv .
Micofenolat mofetil . Este o substanță farmacologică cu efect inhibitor selectiv,
necompetitiv și reversibil asupra inozin -monofosfat -dehidrogenazei . Rezultă astfel o scădere a
sintezei de purine pe calea de novo oprind încorporarea acestora în ADN. Efectul este cu atât
mai potent în cazul limfocitelor T și B, proliferarea acestora fiind dependentă de sinteza de
novo a purinelor, motiv pentru care mic ofenolatul inhibă răspunsul proliferativ al limfocitelor
T și B la stimularea mitogenică sau alospecifică62.
Este utilizat în tratamentul post transplant renal, cardiac sau hepatic pentru a asigura
profilaxia rejetului de grefă și mai este utilizat în tratamentul câtorva patologii reumatismale
autoimune.
În cadrul tratamentelor de lungă durată cu micofenolat mofetil, au fost descrise cazuri
de atrofie vilozitară la pacienți transplantați renal. Aceștia au manifestat sindrom diareic,
pierdere ponderală și anemie, iar majoritatea au avut serologie celiacă (a nticorpi anti -tTG,

38
anti-endomisium și anti -gliadină) negativă. Endoscopic a fost relevată atrofie vilozitară
severă.
Metotrexatul . Este un agent imunosupresor folosit în multe specialități medicale , în
terapii de lungă durată limitate doar de toxicitatea medicamentului (poate produce insuficiență
renală sau hepatică, mucozită oro -intestinală, toxicitate medulară și simptomatologie gastro –
intestinală – greață și vărsături) . De-a lungul timpului au fos t descrise câteva cazuri de atrofie
vilozitară la pacienți aflați în terapie cu metotrexat care nu aveau alți factori de risc pentru a
dezvolta această patologie și care s -a remis la oprirea tratamentului cu metotrexat36,63,64.

Sprue Co lagenos
Sprue -ul colagenos este o patologie care afectează intestinul subțire . În cadrul acesteia,
atrofia vilozitară se asociază cu formarea unei benzi colagenoase subepiteliale cu o grosime
de minim 12 µm ce înglobează celule din lamina propria. Deși s prue-ul colagenos este
considerat entitate nosocomială separată, depunerea de colagen la nivel subepitelial are loc la
36% din pacienții diagnosticați cu boală celiacă. În acelaș i timp, unii pacienți diagnosticați cu
sprue colagenos au titruri crescute de anticorpi anti -tTG sau dezvoltă complicații ale bolii
celiace refractare la tratament (jejuno -ileită ulcerativă sau limfom).
A fost descris pentru prima dată în 1947, iar etiologia este încă necunoscută. Din punct
de vedere epidemiologic, până în 2009, în literatura engleză, au fost descrise în tot al 60 de
cazuri. Boala afectează de două ori mai multe femei decât bărbați, iar vârsta la diagnostic
variază de la 20 la 90 de ani, majoritatea pacienților fiind femei adulte sau bătrâne65.
Tabloul clinic cuprinde diaree, durere abdominală, pierdere ponderală și uneori se
ascociează și cu anemie microcitară. Endoscopic se pot identifica: o mucoasă esofagiană difuz
granulomatoasă; mucoasă duodenală edemațiată și granularitate; pliurile șterse și/sau crestate,
iar jejunul, dacă este și el afectat, prezintă eritem și granule papiliforme mici de culoare albă ,
dispuse difuz.
Răspunsul clinic la dieta fără gluten este incomplet sau nul, iar mulți pacienți ori
decedează din cauza bolii, ori necesită tratament corticosteroid, imunosupresor sau nutriție
parenterală totală pentru a supraviețui. Sprue -ul colagenos coexistă adesea și cu alte boli
autoimune. Acest fapt este observat cu o rată de 2 -12 ori mai mare decât în cazul bolii
celiace66. Prognosticul este adesea rezervat.

39

Suprapopularea bacteriană a intestinului subțire
Se definește ca sindromul de maldigestie sau malabsorbție clinic sau paraclinic asociat
cu alterarea cantitativă sau calitativă a populației bacteriene a intestinului ; sindromul de
malabso rbție sau maldigestie poate însă lipsi, în acest caz fiind vorba de un caz non -clasic de
suprapopulare bacteriană a intestinului subțire.
Cauza declanșării bolii este adesea o anomalie a sistemelor defensive ale tractului
digestiv: aciditatea gastrică, pe ristaltismul, integritatea mucoasei, substanțele antimicrobiene
(imunoglobuline, defensine, etc.), secreția biliară și pancreatică, flora comensală și eficiența
valvei ileocecale.
Tulburările de motilitate intestinală, prin prelungirea timpului de contact între flora
bacteriană și substratul nutritiv, predispune la asocierea SIBO reprezentând complicație a
unor boli precum: neuropatia diabetică autonomă, sc lerodermie, diverticuloză, etc.
Anomaliile anatomi ce, în special induse chirurgical, asociază și ele SIBO. Gastrectomia
duce la hipoclor hidie, scade timpul de contact î ntre chim și secreția biliară , iar anastomozele
realizate chirurgical abolesc segmentar motilitatea. Un alt exemplu este reprezentat de
stricturile provocate de boala Crohn sau de radioterapie.
Hipoclorhidia cauzată de tratamentele de lungă durată cu IPP sau de rezecțiile gastrice
reprezintă un important factor de risc în apariția SIBO, mai ales când se asociază și cu alți
factori predispoza nți.
Deficiențele imune reprezintă un alt factor de risc, SIBO fiind diagnosticat asociat unor
forme de hipogamaglobulinemie dar și HIV.
Alte cauze pot fi reprezentate de pancreatită, consumul de narcotice, ocluzia intestinală
parțială sau totală, boala ce liacă, boli hepatice (ciroză, hipertensiune portală, ascită, icter),
fibroză chistică, insuficiență renală.
Manifestările clinice variază de la cazuri asimptomatice sau care au doar manifestările
patologiei pe care se suprapune și SIBO, la cazuri cu defici te de vitamina B12 sau fier,
steatoree, diaree, pierdere ponderală, meteorism, flatulență, disconfort abdominal. Formele
clasice sunt din ce în ce mai rare în ziua de azi, formele non -clasice fiind diagnosticate mai
des în special ca diaree inexplicabilă a sociată cu anomalii microbiene. Biopsiile sunt adesea
normale.

40
Diagnosticul se pune prin două mari moduri: cultura din aspirat jejunal și testele
respiratorii la care se mai adauga teste care diagnostichează patologii predispozante, sau testul
terapeutic.
Cultura din aspirat jejunal a fost considerată o perioadă lungă de timp gold standard
pentru diagnosticarea SIBO, însă zona geografică și obiceiurile alimentare influențează drastic
rezultatele, încarcătura normală bacteriană în zonele tropicale fiind mult mai mare decât în
alte arii geografice. De asemenea, tratamentul cu IPP și sindromul de intestin iritabil
determină o creștere a încărcăturii bacteriene fără a fi vorba de SIBO. Valoarea cut -off este în
mod tradițional 105 CFU/mL. Limitările acestor metod e de diagnostic constau în faptul că este
o procedură invazivă, costisitoare și durează mult. Riscul de contaminare a probei este mare,
iar cultivarea necesită echipament special.
Testele respiratorii reprezintă o alternativă noninvazivă și ieftină care în locuiește
treptat cultura din aspirat jejunal. De a lungul timpului au fost dezvoltate mai multe teste,
acestea fiind diferențiate prin faptul că folosind substraturi diferite, identifică populații
bacteriene diferite. În conținuare voi prezenta cele mai u tilizate astfel de teste:
 Testul cu acizil biliari radiomarcați cu izotopii 13C sau 14C identifică dioxidul de carbon
expirat care conține cei doi izotopi proveniți din deconjugarea bacteriana a acizilor biliari.
Sensibilitatea și specificitatea sunt 30 -70% și respectiv 33 -90%. Dezavantajele sunt
reprezentate de rezultatele fals pozitive în cazul rezecțiilor de ileon terminal și de
radioactivitatea 14C ce poate cauza probleme în cazul femeilor gravide și al copiiilor.
 Testul cu D -Xiloză marcată cu 13C sau 14C are un mod de funcționare asemănător:
bacteriile metabolizează D -Xiloza și eliberează CO 2 radioactiv. Sensibilitatea și
specificitatea sunt 14 -95% și respectiv 40 -94%.
 Testele care detectează cantitatea de hidrogen din aerul expirat se bazează pe fermentarea
substratului carbohidrat de către bacterii, proces din care rezultă și hidrogen molecular.
Hidrogenul este absorbit din intestin și excretat la nivel pulmonar.
Testele care detectează H 2 sunt cele mai folosite în ziua de azi pentru că sunt ieft ine și
ușor de realizat. Pacientul ține o dietă fără fibre timp de o zi și ține post complet cu 12 ore
înaintea începerii testului. Testul are loc după cum urmează: pacientului i se testează nivelul
bazal de H 2, apoi ingeră o cantitate standard dintr -un su bstrat carbohidrat după care se repetă
măsurarea nivelului de H 2 la intervale repetate pentru 3 -5 ore. Rezultatul poate fi influențat de
erori produse prin sechestrarea H 2 în H 2S, motilitatea accelerată scurtează timpul de contact al

41
substratului cu flora bacteriană, malabsorbția carbohidratului crește cantitatea de substrat
disponibil spre a fi metabolizat. Toate aceste situații, împreună cu flora orală și alți factori
precum respectarea dietei, fumatul, și efortul fizic depus pot modifica rezultatul testu lui
generând rezultate fals pozitive sau fals negative. În funcție de carbohidratul folosit, aceste
teste se împart în test respirator pentru dozarea hidrogenului cu lactuloză (LHBT) sau cu
glucoză (GHBT). LHBT are specificitate mai mare decat GHBT (86% vs . 80%), dar
specificitate mai mică decât acesta (21% vs 44%)67.
Testul terapeutic reprezintă tratamentul empiric cu antibiotic și supravegherea
pacientului pentr u remiterea tabloului clinic. Metoda însă nu este standardizată și este folosită
rar. Opțiunile terapeutice sunt reprezentate de:
 Ciprofloxacin ă – 250 mg de 2 ori pe zi
 Norfloxacin ă – 800 mg odată pe zi
 Metronidazol – 250 mg de 3 ori pe zi
 Trimetoprim/Sulf ometoxazol – 160/800 de 2 ori pe zi
 Doxiciclină – 100 mg de 2 ori pe zi
 Amoxicilină cu acid clavulanic – 500 mg de 3 ori pe zi
 Tetraciclină – 250 mg de 4 ori pe zi
 Neom icină – 500 mg de 2 ori pe zi
 Rifaximină – 800-1200 mg pe zi distribuit în mai multe prize
Tratamentul cuprinde 3 obiective: tratamentul bolii subiacente, eradicarea
suprapopulării bacteriene și combaterea deficitelor nutriționale. Tratamentul bolii subiacente
se face medicamentos sau chirurgical, eliminând practic factorii de risc ce promovează
multiplicarea bacteriană excesivă la nivelul lumenului intestinal. Eradicarea suprapopulării
bacteriene se face prin antibioterapie, iar rata crescută a recidivelor a dus la instituirea unei
terapii ciclice cu antibiotice în care administrarea se face în primele 5 -10 zile ale fiecărei luni.
Asocierea de probiotice sau prokinetice nu a fost asociată cu efecte pozitive în studiile
recente. Suportul nutrițional este foarte important și cuprinde instituirea unei diete fără
lactoz ă, supleerea cu vitamine (în special cele liposolubile) a carențelor , corectarea deficitului
de Ca, Mg, B12.

42
Sprue -ul tropical
Este sindromul de mal absorbție primară ce afectează vizitatorii sau locuitorii ariilor
geografice tropicale. Boala a fost descr isă pentru prima dată de William Hillary în anul 1759.
El a descris că boala începe cu ulcere orale severe și glosită urmate de diaree, marasm și în
final deces.
Etiologia nu a fost încă elucidată, deși se discută despre implicarea bacteriilor
coliforme ce produc inflamație și a unor enterovirusuri care afectează populația de celule stem
de la nivelul criptelor ducând astfel la sindromul de malabsorbție crescând riscul de SIBO și
antrenând un cerc vicios inflamator care va leza și mai mult mucoasa intesti nală.
Epidemiologia . Sprue -ul tropical a fost descris în regiuni precum Asia de sud și sud –
est, America centrala și de sud, în Caraibe, în părți din Africa și Australia. Cel mai frecvent
afectează turiști care petrec câ teva luni în zone tropicale și apoi se întorc acasă, dar afectează
și populația locală. Afecteaz ă mai frecvent adulții decât copiii. Incidența a scăzut de -a lungul
timpului odată cu îmbunătățirea condițiilor de igienă.
Patofiziologia . În sprue -ul tropical este afectată în primul rând capacitatea regenerativă
a mucoasei intest inale. În consecință, epiteliul și, consecutiv, structura vilozităților nu se
reface complet în urma intercțiunilor cu factorii agresivi de la nivel luminal. Rezultatul final
este reducerea suprafeței de absorbție și culminează cu sindromul malabsorbtiv ce afectează
mai multe clase de macro – și micronutrienți. Malabsorbția lipidelor este secundară leziunilor
epiteliale. Scaunul este bogat în acizi grași liberi saturați și nesaturați depinzând de dieta
pacientului. D eficitul de fier și de folat este determinat de afectarea intestinului proximal, în
timp ce deficitul de vitamina B12 este secundară afectării ileonului terminal. Acest deficit nu
se corectează nici cu administrarea de factor intrinsec și nici la antibiote rapie. Scăderea
absorbției acizilor biliari este determinată tot de afectarea ileonului terminal și contribuie
alături de scăderea absorbției acizilor grași, a apei și a electroliților, la producerea sindromului
diareic.
Tabloul clinic tipic se compune di n diaree cronică, limbă dureroasă, pierdere
ponderală, meteorism și borborisme. În cazul sprue -ului tropical aspectul scaunului este
steatoreic, decolorat, voluminos, spumos și urât mirositor. În cazul turiștilor debutul este cu
febră și diaree apoasă, rar sanguinolentă. Această simptomatologie se remite într -o săptămână
și este înlocuită de tabloul clasic.

43
Examenul clinic decelează paloare datorată deficitelor de fier și vitamina B12,
stomatită angulară, cheilită, glosită , ulcerații aftoase , edem periferi c, și tulburări trofice ale
părului și pielii din cauza hipoproteinemiei. Glosita asociază eritem difuz al limbii . În cazul
multor pacienți aflați în perioada de stare a bolii, din cauza malabsorbției de vitamina B12, se
remarcă hiperpigmentarea mucoasei b ucale, a palmelor și a încheieturilor, dar aceasta poate
reprezenta și singurul semn de boală în anumite cazuri. Deficitul de vitamina A se întânește
mai rar, dar atunci când apare, se manifestă prin afectarea vederii de noapte mergând pân ă la
sindrom Bito t sau cecitate nocturnă și xeroză conjunctivală. În stadiile tardive, pacienții sunt
emaciați și prezintă slăbiciune musculară în special la nivelul musculaturii proximale. Alte
semne clinice inconstante sunt reprezentate de neuropatie periferică, degenere scența subacută
medulară (ambele determinate de deficitul de vitamina B12), degete hipocratice, somnolență,
sau apatie mergând până la comă. Rareori pacienți pot prezenta un sindrom asemănător
sindromului Ogilvie (pseudo -obstrucție intestinală manifestată prin distensie abdominală,
durere și peristaltism anormal la care se pot asocia și greață sau vărsătură).
Examenul morfopatologic al biopsiilor indică afectarea stomacului, a intestinului
subțire și a colonului. Sunt raportate la acești pacienți: gastrită atrofică, alungirea criptelor,
atrofie vilozitară cu turtirea și fuziunea vilozităților și indentarea pli urilor mucoase i. Raportul
vilozități:cripte este micșorat la 2:1 sau chiar 1:1 (normal 4 -5:1). Lamina propria este infiltrată
limfocitar și se observă un număr crescut de limfocite intraepiteliale. Microscopia electronică
decelează modificări ale criptelor asemănătoare cu enterita radică și enterita secundară
chimioterapiei.
Diagnosticul este unul prin excludere și constă în documentarea sindromului de
malabsorbție, excluderea altor patologii ce pot produce acest sindrom, și de abia apoi
confirmarea prin documentarea aspectului histopatologic specific. Malabsorbția se
obiectivează folosin d testul de absorbție a D -Xilozei, testarea scaunului pentru steatoree, și
test Schilling pentru malabsorbția vitamine B12. În boala celiacă se documentează deficit de
folat și nivel normal de vitamina B12.
Având în vedere infecțiile parazitare ce au inci dență mare în ariile tropicale, examenul
coproparazitologic și testarea pentru sângerări oculte este foarte importantă. Radiografia poate
decela îngroșări ale plicilor mucoase, pierderea aspectului penat al plicilor. La CT se
decelează anse intestinale ato ne, dilatate, cu relief mucosal șters și diluarea substanței de

44
contrast administrată oral. Endoscopia cu videocapsulă este utilă în excluderea altor patologii.
Biopsiile din duodenul 3 și 4 sunt folosite pentru excluderea altor cauze de malabsorbție.
Tratamentul cuprinde corectarea echilibrului hidro -electrolitic prin administrare de
soluție Ringer lactat, Mg și Ca; corectarea deficitelor vitaminice prin administrare de vitamina
A, D, B12 și folat; antibioterapie cu Tetraciclina 250 mg de 4 ori pe zi sau Doxicliclină 100
mg de 2 ori pe zi timp de 3 -6 luni și instituirea unei diete bogată caloric și proteic și săracă în
grăsimi. Dacă diareea nu se remite se poate administra și metoclopramid intravenos.

Imunodeficiența comună variabilă
Este denumirea dată unui grup de entități nosocomiale cu manifestări clinice și
ereditate variate, dar care au în comun deficitul imun fie de cauză celulară, fie din cauza unei
insuficiențe secretorii de IgG (hipogamaglobulinemie). Majoritatea cazurilor sunt izolate, însă
există și forme cu agregare familială. Debutul are loc adesea la vârstă adultă și se manifestă
prin infecții recurente gastro -intestinale și respiratorii. Se poate asocia cu alte patologi i
autoimune. Sindromul de malabsorbție afectează în principal lipidele, carbohidrații, vitamina
B12 și folatul.
De menționat că BC se poate asocia la pacienții cu CVID și poate constitui probleme
diagnostice având în vedere deficitul imun al acestora și limitarea utilizării testelor serologice.
Examenul histopatologic al biopsiilor de mucoasă din intestinul subțire relevă
modificări asemănătoare bolii celiace respectiv: vilozități scurtate, infiltrat inflamator
limfocitar în lamina propria și intraepitelial. Alteori aspectul este asemănător cu cel din
sindromul grefă versu s gazdă. În cazul unor pacienți pot fi prezente macrofage spumoase dar
spre deosebire de cele din boala Whipple, granulațiile celor din Imunodeficiența comună
variabilă nu sunt PAS+. De asemenea, această patologie pare să predispună la SIBO, limfom,
sau in festări parazitare digestive.
Tratamentul are o eficiență discutabilă. Unele cazuri evoluează pozitiv cu tratament
antibiotic, altele cu terapie corticosteroidă, iar o parte beneficiază de imunoglobuline IV sau
infliximab, însă rezultatele sunt variabile.
Un fapt important este reprezentat de asocierea bolii celiace la imunodeficiența
comună variabilă. Aceasta asociere este importantă tocmai prin importanța asigurării unui
tratament eficient dieta fără gluten de una singură fiind ineficientă în a proteja și

45
supraviețuirea pacientului, nu numai pentru creșterea calității vieții. Iar diagnosticul bolii
celiace în acest caz este îngreunat de deficitul imun care scade eficiența testelor serologice

Gastroenterita Eozinofilică
Reprezintă o patologie inflamator ie în cadrul căreia eozinofilele infiltrează stomacul
și/sau intestinul. Gastroenterita eozinofilică poate fi primară sau secundară altor boli (infecții
bacteriene sau parazitare, IBD, afecșiuni mieloproliferative, etc). Cea primară (numită și
gastroentero patie idiopatică sau alergică) se împarte în mai multe tipuri: atopică, non -atopică
și forma familială. În funcție de gradul de afectare al peretelui intestinal poate fi mucosală,
musculară sau sero asă. Dacă mucoasa nu este afectată, endoscopia poate fi no rmală.
Etiologia este heterogenă existând cazuri idiopatice, dar și alergice în care se asociază
niveluri crescute de IgE. Majoritatea pacienților cu gastroenterita eozinofilică au rezultate
pozitive la testarea cutanată pentru alergii alimentare fără să manifeste reacția de
hipersensibilitate întarziată, specifică acestui tip de alergii. În studii clinice s -a descoperit că
pacienții au în sângele periferic niveluri crescute de IL -4 și IL -5, iar limfocitele T din lamina
propria a duodenului secretă predomi nant citokine Th2 precum IL -13 cand sunt stimulate cu
lapte68. De asemenea, cu această patologie se asociază și deficitul secretor de IgA sau lupusul
eritemato s sistemic.
Tabloul clinic este cel mai evident în forma în care există afectare mucosală și este
compus din: greață și vărsătură, durere abdominală de intensitate ce poate mima apendicita,
diaree, melenă, deficit de fier, anemie, sindrom de malabsorbție, enteropatie cu pierderi de
proteine și oprire în creștere. Forma musculară este dominată d e îngroșarea peretelui intestinal
ce poate imita sindroame obstructive sau stenoză pilorică. Forma cu afectarea seroasei este
rară și se manifestă printr -o ascită exudativă cu număr mare de eozinofile.
Diagnosticul pornește cu istoricul extins al pacient ului după care se face o baterie de
teste care cuprinde: hemograma cu formulă leucocitară, nivel seric total IgE, VSH, testare
alergenică, testarea pentru infecții bacteriene sau parazitare de tract gastro -intestinal,
endoscopie digestiva superioară și inf erioară cu biopsii din mucoasă. La acestea se mai pot
adăuga și alte teste pentru pacienții cu hipereozinofilie: examen aspirat medular, triptaza
serică, nivel seric de vitamina B12, ecocardiografie, test genetic pentru gena de fuziune
FIP1L1 -PDGFRA. Dacă mucoasa este afectată, endoscopia relevă micronoduli și/sau
polipoză, iar la nivel microscopic agregate limfo -eozinofilice.

46
Tratamentul cuprinde în primul rând eliminarea din dietă a alimentelor care au testat
pozitiv ca alergeni, de și remisiunea completă este adesea obținută mai frecvent cu trecerea pe
o dietă bazată pe aminoacizi elementari. Odată atinsă remisiunea, se reintroduc alimentele
unul câte unul la fiecare 3 săptămâni și se urmărește endoscopic la fiecare 3 luni până la
reluarea dietei normale (fără alergenii depistați la test) . Terapia farmacologică nu are rezultate
extraordinare , însă se pot recomanda: cromoglicat, montelukast, ketotifen, suplaplast tonsilat,
micofenolat mofetil.
Managementul gastroenteritei eozinofilice cuprinde și tratament glucocorticoid
sistemic sau topic, imunosupresoare și corectarea deficitelor nutriționale.

Enteropatia autoimună
Este o boală rară caracterizată prin diaree explozivă, atrofie vilozitară, prezența de
autoanticorpi și necesită adesea imunosupresie. Pacienții nu răspund la modificarea regimului
alimentar, iar unii dintre ei necesită chiar nutriție parenterală. Cel mai frecvent afectează
copiii cu vârste până în 6 luni, dar î ncepe să fie diagnosticată și la adulți unde în afară de
enteropatia autoimună (afecțiune localizată a tractului gastro -intestinal) există și asociată în
două forme sistemice: IPEX (Sindrom X -linkat, Imunodisregulare, Poliendocrinopatie,
Enteropatie) și APECED (Fenomene autoimune, poliendocrinopatie, candidoză și distrofie
ectoderma lă)69.
Histopatologia . Reacția autoimună este un proces patologic care, teoretic, poate afecta
mucoasa oricărui segment al tubului digestiv. Cu to ate acestea, majoritatea cazurilor prezintă
afectare proximală, însă sunt înregistrate și cazuri cu afectare a jejunului sau a ileonului
terminal70. Mod ificările morfopatologice cuprind turtirea și atrofia vilozităților în special a
intestinului proximal, abcese ale criptelor, epiteliul criptelor poate fi infiltrat limfocitic (fără
distribuție intraepitelială) și pot fi prezenți corpi apoptotici. Tot la n ivelul mucoasei se
identifică un număr crescut de limfocite T CD4 și CD8 pozitive și macrofage, număr scăzut
de celule Paneth și celule caliciforme. Expresia moleculelor de histocompatibilitate de clasa a
2-a este crescută la nivelul epiteliului criptelor. Endoscopic, plicile de la nivelul duodenului
prezintă indentații, iar mucoasa prezintă fisuri și are un aspect mozaicat, acestea neconstituind
modificăr i specifice enteropatiei autoimune. Biopsiile gastrice relevă limfocite T CD4
pozitive la nivelul lamin ei propria, gastrită atrofică și metaplazie intestinală. Prezența

47
plasmocitelor nu este mult crescută, dar absența lor ar trebui să orienteze diagnosticul mai
degrabă către imun odeficiență comună variabilă.
În cazul IPEX patternul histopatologic este asemănător celui din sindromul grefă
contra gazdă, arătând atrofie vilozitară completă, inflamație moderată a laminei propria, corpi
apoptotici, abcese ale criptelor (în cazul enteropatiei autoimune simple abcese le apar doar în
forme severe)71.
Patofiziologia. Și IPEX și enteropatia autoimună au la bază un răspuns autoimun ce
implică limfocitele CD4 pozitive, însă modul în care se desfășoară acest răspuns diferă. În
IPEX, limfocitele T își pierd funcția reglatorie și lezează în mod direct enterocitele pe când în
cazul enteropatiei autoimune leziunile apar în urma unui răspuns um oral care implică
anticorpi anti -enterocit (identificați la majoritatea pacienților) și anti -celulă -caliciformă.
Anticorpii anti -enterocit nu sunt specifici pentru această boală, ei putând fi identificați și în
boli inflamatorii intestinale, infecția cu HI V, enteropatia alergică. Alți anticorpi care pot fi
prezenți sunt:
 ANA
 anti-microsomali
 anti-SM
 anti- celulă parietală gastrică
 anti- insulă pancreatică
 anti –insulină
 anti- acid glutamic  anti-decarboxilază
 anti- reticul endoplasmic
 anti- reticulină
 anti- gliadină
 anti- celule adrenale
 anti-ADN
 anti- tireoglobulină
Au fost descoperiți și doi anticorpi care împreună prezintă specificitate pentru IPEX.
Aceștia sunt aticorpi anti -AE75 (AE 75 este o proteină citoscheletală cu funcție în adeziunea
celulară) și anti -vilină (proteină care intră în structura microvililor)72. Ei pot fi folosiți pentru
diagnosticarea ente ropatiei autoimune.
Au fost descoperite și gene cu importanță în producerea bolii. Aceastea sunt
reprezentate de FOXP3 (codifică scurfina, un factor de transcriptie necesar dezvoltării
limfocitelor T reglatorii), iar activitatea s căzută a FOXP3 sau inactivarea ei duce la
enteropatie autoimună; și o a doua genă cu importanță în geneza bolii – AIRE – codif ică un
alt factor de transcripție (autoimmune regulatory protein) implicat în selecția negativă a
limfocitelor T. Mutații ale gene i AIRE stau la baza producerii APECED.

48
Tratamentul . Se poate tenta administrarea de suplimente nutriționale, dar frecvent este
necesară nutriția parenterală totală până la intrarea în remisiune. Tratamentul clasic se face cu
corticosteroizi (budesonid și prednison), însă există pacienți refractari la tratamentul
corticosteroid. În cazul lor se pot administra: azatioprină, 6 -mercaptopurină, ciclosporină,
tacrolimus, micofenolat mofetil, sirol imus, infliximab sau rituximab.

Atrofia vilozitară în boala Crohn
Boala Crohn este o patologie complexă ce are la bază activarea imună cronică sau
recidivantă și inflamația în tractul gastro -intestinal, dar care are răsunet sistemic prin
afectările extrain testinale. Boala se produce ca i nteracțiune a unor factori decla nșatori (un
patogen necunoscut) cu moștenirea genetică individuală și cu factorii de mediu.
Epidemiologie . Rata incidenței variază între 12,7 și 20,2 la 100.000 de locuitori în
SUA și Europa. În contrast, în Asia, rata incidenței este mult mai mică, 0,54 la 100.000 de
locuitori. Afectează discret mai multe femei, raportul pe sexe fiind 1,3:1, iar în populația
pediatrică raportul se inversează (boala afectează mai mult copiii de sex masculin).
Leziunile morfologice . Elementul specific bolii Crohn este infl amația intestinală
focală. Această tendință este evidentă în inflaația focală a criptelor separată prin arii
neafectate (cu aspect normal) de arii cu inflamație cronică și afte și ulcere. Prezența
granuloamelor este caracteristică bolii Crohn, dar nu și sp ecifică. În timp leziunile
progresează și apar modificări arhitecturale ale intestinului: aftele confluează formând ulcere
mari, stelate; în submucoasă se formează agregate limfocitare mari; fisurile se alungesc și
formează sinusuri sau fistule; vindecarea leziunilor vechi se face cu fibroză și duce la
formarea de stricturi.
Tabloul clinic este variabil și depinde foarte mult de segmentele afectate de boală.
Prezentarea tipică are loc în afectarea ileonului terminal. Debutul este insidios, cu obstrucție
parțială care determină episoade colicative asociind greață și vărsătură. Examenul fizic poate
decela împăstarea hipogastrului sau chiar masă palpabilă. Pacienții cu o componentă
inflamatorie activă se prezintă adesea cu anorexie, scaune moi și frecvente și pierdere
ponderală.
Unul din tipurile atipice de prezentare a bolii Crohn este cazul în care boala afectează
exclusiv jejunul și ileonul. În acest caz, diagnosticul diferențial cu jejunita ischemică,

49
jejunoileita ulcerativă este uneori imposibil de făcut. Această prezentare asociază adesea
sindrom de malabsorbție, steatoree și atrofie vilozitară .
Evoluția bolii poate fi agresivă și se împarte în două categorii, respectiv penetrantă sau
stenozantă, sau o formă neagresivă (nestenozantă și nepenetrantă). Ace astă împărțire este mai
mult informativă, leziuni penetrante sau stenozante apar în toate cazurile, însă predominanța
unui tip de leziune sau viteza cu care evoluează determină încadrarea în una din grupele
amintite mai sus. Comportamentul bolii depinde în principal de ereditatea pacientului.
Fiziopatologia malnutriției din cadrul bolii Crohn cuprinde mai multe mecanisme. În
afara atrofiei vilozitare induse de inflamația cronică participă și starea catabolică îndusă de
inflamație, aria mare ocupată de lezi uni, pierderile proteice prin exudate, șuntarea
segmentelor intestinale prin fistule, alimentația săracă cauzată de teama durerii postprandiale
sau a diareei. Toate acestea au ca efect instalarea unor stări de slăbiciune, iritabilitate,
disconfort general, fatigabilitate, iar deficitele nutriționale instalate afectează nivelurile de:
fier, acid folic, vitamina B12, Ca, Mg, zinc și vitamine liposolubile.
Afectările extraintestinale sunt:
 Musculoscheletale – degete hipocratice, artrite, artralgii periferice , spondilite, periostită,
sacroiliită , boală metabolică osoasă (mergând până la osteoporoză și fracturi);
 Reumatismale –uveită, irită, vasculită granulomatoasă, amiloidoză;
 Cutaneomucoase – pyoderma gangrenosum, eritem nodos, afte bucale, edem oral sau
labial, cheilită angulară ;
 Oculare – episclerită, sclerită, uveită , iridociclită ;
 Hepatobiliare – litiază biliară, enzime hepatice elevate, ciroză (rar), steatoză hepatică,
hepatită autoimună;
 Renale și genitourinare – aderențe cu vezica urinară și cu uret erele, litiază renală și
urterală (cu acid uric sau oxalați), nefropatie membranoasă (rar), glomerulonefrită (rar),
miloidoză renală (rar);
 Vasculare – tendință protrombotică
 Altele – rar pot fi afectate sistemul respirator (astm, BPOC), cordul (cardiomiop atie,
pleuropericardită, miocardită, endocardită), pancreasul (pancreatită acută) sau sistemul
nervos.

50
Diagnosticul se pune pornind de la istoricul bolnavului, corelând cu tabloul clinic și se
confirmă endoscopic și histopatologic. Datele paraclinice au im portanță în special pentru
trasarea atitudinii terapeutice. Pentru a măsura activitatea bolii a fost conceput un index de
activitate. Modul de calcul al acestui index este prezentat în tabelul V.
Tabelul V. Indexul de activitate al bolii Crohn (Crohn's dis ease activity index/CDAI)
Parametrul Scala Pondere
Scaunul Număr de scaune moi sau lichide în 7 zile 2
Durere Abdominală Suma scorurilor zilnice timp de 7 zile.
0 = fără dureri ….. 3 = dureri severe 5
Starea generală Suma scorurlor zilnice timp de 7 zile.
0 = stare bună ….. 4 = stare rea 7
Simptome
Extraintestinale Oricare dintre următoarele prezentă în ultimile 7 zile.
a) Artrită sau artralgie 20
b) Leziuni cutanate sau orale 20
c) Irită sau uveită 20
d) Fisură anală, fistulă anală sau abces perianal 20
e) Orice altă fistulă 20
f) Febră > 37,5°C 20
Antidiareice Au fost utilizate antidiareice? (0 = nu; 1 = da) 30
Masă abdominală 0 = nepalpabilă; 2 = incertă; 5 = certă 10
Hematocrit (%) Bărbați Hct – 47; Femei Hct – 42 6
Masă Corporală 100 x [1 – (masă corporală/masă standard)] 1
Pentru a obține indexul de activitate scalele se înmulțesc cu ponderile corespunzătoare și
apoi se însumează. (index < 150 semnifică remisiune, iar index > 450 semnifică un puseu
sever)

Tratamentul. Boala Crohn are o evoluție cronică, cu perioade de quiescență alternând
cu perioade de activitate, iar obiectivul principal constă în inducerea remisiunii și menținerea
ei. Remisiunea este documentată corelând indexul de activitate cu aspectul histologic al
mucoasei. Alte o biective constau în vindecarea afectărilor extraintestinale și refacerea unui
status nutrițional normal.
Tratamentul farmacologic cuprinde mai multe grupe farmaceutice:

51
 Aminosalicilați: Sulfasalazină, Mesalazina, Olsalazină, Balsalazidă
 Antibiotice: Metron idazol, Ciprofloxacină
 Glucocorticoizi
 Imunomodulatori: 6 -Mercaptopurină, Azatioprină, Metotrexat, Ciclosporină
 Terapie biologică (anti -TNF, anti -integrină): Infliximab, Adalimumab, Certolizumab
pegol, Vedolizumab, Ustekinumab
Tratamentul chirurgical se ad resează controlului simptomelor și tratării complicațiilor.
De tratament chirurgical chirurgical beneficiază abcesul intra -abdominal, fistula persistentă,
stricturile și stenozele fibrotice, megacolonul toxic, hemoragia și neoplaziile.

Limfoamele intestin ale
Limfomul este tulburarea proliferativă ce are ca punct de plecare limfocitul și poate fi
asimilat unei tumori limfocitare. Limfomul intestinal primitiv este caracterizat de:
 Absența limfadenopatiilor periferice palpabile;
 Formulă leucocitară fără modi ficări;
 Absența limfadenopatiilor mediastinale pe radiografia toracică;
 Afectarea exclusiv a organelor tractului gastro -intestinal și a ganglionilor regionali;
 Ficatul sau splina sunt afectate doar prin extensie directă a tumorii gastro -intestinale.
Limfoamele sunt clasificate în funcție de linia celulară în urmatoarele categorii (sunt
prezentate și principalele caracteristici histologice):
 Limfom difuz cu celule B mari – proliferare difuză a unor limfocite de mari dimensiuni ce
asociază adesea necroz ă;
 Limfom Burkitt – celule de dimensiune medie cu indice mitotic și un aspect de cer înstelat
conferit de histiocite;
 Limfom folicular – limfocite mici, indentate sau centrocite amestecate cu celule mari;
 Limfomul zonei marginale – celule asemănătoare cent rocitelor, dar care formează leziuni
limfoepiteliale;
 Limfom cu celule din manta – celule mici asemănătoare între ele, cu nuclei neregulați;
invadează rar epiteliul, însă produce adesea polipoză limfoidă;
 Limfom cu celule T – celule mari cu sindrom inflama tor intens în jurul lor; mucoasă
devine atrofică în vecinătatea leziunilor proliferative;

52
 Boala imunoproliferativă a intestinului subțire – este o boală a lanțurilor ușoare α ce are
un aspect precoce (dominat de plasmocite superficiale) și un aspect tardiv în care capătă
aspectul tipic de limfom cu celule mari, atipice și cu invazia peretelui intestinal.
Epidemiologie . 17 % din totalul de tumori intestinale sunt limfoame. Incidența este de
4,4 cazuri la un milion de locuitori. Limfoamele intestinale primiti ve afectează în ordinea
frecvenței ileonul, jejunul și apoi duodenul. În general afectează un singur segment intestinal,
dar există și o excepție (polipoza limfoidă multiplă). Tumorile se pot prezenta sub mai multe
aspecte macroscopice (mase exofitice de m ari dimensiuni; mase nodulare; polipi; leziuni
ulceroase). Creșterea și extensia maselor tumorale are loc intramural pentru o perioadă lungă
de timp. Ganglionii limfatici loco -regionali sunt afectați în 30 -50% din cazuri.
Tabloul clinic . Simptomatologia e ste nespecifică, iar debutul insidios face ca
diagnosticul să se pună uneori și la un an și jumătate de la debut. Cel mai frecvent întâlnite
simptome sunt durerea abdominală colicativă și pierderea ponderală. Alte simptome sunt
reprezentate de: hemoragie g astro -intestinală, transpirații nocturne, obose ală, iar dacă se
complică cu perforație poate determină sindrom peritonitic. Aproximativ 10% din pacienți se
prezintă în obstrucție intestinală. În EATL prezentare a este cu diaree și sindrom de
malabsorbție.
Imagistic, leziunile se pot decela folosind CT sau IRM. Endoscopia ultrasonografică
are rol în diagnosticul și mai ales stadializarea limfoamelor permițând cuantificarea infiltrării
și numărul stațiilor ganglionare afectate.
Tratamentul se face cu agenți chimioterapici, în majoritatea cazurilor regim CHOP
urmat de transplant medular, însă alegerea curei chimioterapice depinde în primul rând de
linia celulară și de genetica individului.

Infecția cu Helicobacter pylori
Helicobacter pylor i este o bacterie gram negativă, microaerofilă cu dimensiuni de 3,5
µm lungime și 0,5 µm lățime și cu formă spiralată. Se poate prezenta și sub formă de coci
dacă mediul este impropice dezvoltării ei.
Epidemiologie. Reprezintă cea mai comună infecție cron ică a omului73. În țările aflate
în curs de dezvoltare, majoritatea copiilor se infectează înainte de a împlini vârsta de 10 ani și
peste 80% din locuitorii de peste 60 de ani sunt infectați. În statele dezvoltate infecția este rar

53
diagnosticată la copii sub 10 ani, prevalența este de 10% în cazul celor cu vârste cuprinse între
18 și 30 de ani și ajunge la 50% în cazul locuitorilor cu vârste peste 60 de ani.
Fiziopatologie. Efectele produse de infecția cu Helicobacter pylori sunt determinate de
mai mulți factori patogeni ai bacteriei. Aceștia sunt reprezentați de:
 Secreția de urează și tropismul pentru mucoasa gastrică bogată în uree74;
 Expresia unor liganzi capabili (BabA, dintre care genotipul BabA2 se asociază frecvent cu
răspuns inflamator crescut, ulcer duodenal și cancer gastric) să se lege de receptorii Lewis
B ai celulelor gazdă75;
 Capabilitatea de a se lega de receptori toll -like pentru a stimula răspunsul inflamator76;
 Secreția citotoxinei vacuolizante A ce induce apoptoza ce lulelor epiteliale77.
Tablou clinic. Ulcerul duodenal este prototipul efe ctelor infecției cu Helicobacter
pylori (dureri abdominale nocturne sau interprandiale), însă se poate manifesta și prin
eructații, meteorism, greață, pirozis, febră, anorexie, pierdedre ponderală inexplicabilă. Noi
studii arată însă că această infecție poate asocia o veritabilă atrofie vilozitară ce poate pune
probleme de diagnotic cu boala celiacă în momentul realizării unei endoscopii digestive
superioare37. Sunt, însă, necesare studii ample pentru a demonstra această relație cauzală.
Diagnostic . Variantele de diagnostic ale infecției se împart în două categorii: teste
nonedoscopice și teste endoscopice. Testele nonendosc opice sunt reprezentate de:
 Serologie IgG anti -Helicobacter pylori calitativă sau cantitativă;
 Testul respirator cu uree marcată cu carbon radioactiv;
 Identificarea antigenului în scaun.
Testele endoscopice sunt reprezentate de:
 Examinare histopatologică a unei probe bioptice;
 Test rapid cu urează;
 Cultivarea bacteriei;
 Identificare prin PCR.
Tratamentul se face timp de 10 -14 zile după unul din cele patru regimuri de tratament:
 Esomeprazol 40 mg odată pe zi, Claritromicină 500 mg de două ori pe zi și amoxic ilină 1g
de doua ori pe zi;

54
 Esomeprazol 40 mg odată pe zi, Claritromicină 500 mg de două ori pe zi și metronidazol
500 mg de doua ori pe zi;
 Esomeprazol 40 mg odată pe zi și amoxicilină 1g de doua ori pe zi în primele 5 -7 zile, și
apoi Esomeprazol 40 mg od ată pe zi, Claritromicină 500 mg de două ori pe zi și
metronidazol 500 mg de doua ori pe zi în celelalte zile;
 Esomeprazol 40 mg odată pe zi, Bismut subsalicilat 524 mg de patru ori pe zi,
metronidazol 500 mg de patru ori pe zi și tetraciclină 500 mg de pa tru ori pe zi.
Boala celiacă seronegativă
Entitate patologică definită prin prezența atrofiei vilozitare responsivă la dieta fără
gluten, dar cu serologie IgA/IgG anti -tTG și/sau IgA/IgG anti -endomisium negative78.
Deși este tot un tip de boală celiacă, epidemiologia este una particulară: Prevalenta BC
seronegative este de 3 -5% din populația generală care suferă de boală celiacă.
Tabloul clinic prezintă de asemenea o particularitate prin faptul că diagnosticul este
adesea pus la vârste mai înaintate , prognosticul este m ai sever decât în cazul BC seropozitive
cumare probabilitate din cauza riscului mai crescut de a dezvolta complicații.
Diagnosticul necesită în mod prioritar confirmarea histologică a răspunsului la dieta
fără gluten, și excluderea celorlalte cauze de AVS N.
Terapia este reprezentată de adoptarea dietei fără gluten, cu mențiunea ca follow -up-ul
trebuie făcut cu o frecvență mai mare decât în BC din cauza vârstei înaintate a pacienților și a
riscului de a dezvolta complicații.

55
Capitolul IV: Partea Specială
CARACTERISTICI CLINICE, BIOLOGICE ȘI HISTOLOGICE ÎN ATROFIA
VILOZITARĂ SEROPOZITIVĂ VS. SERONEGATIVĂ

Introducere:

Atrofia vilozitară este o condiție patologică ce determină complicații de natură
nutrițională în cadrul bolii celiace. În ultimii ani, diagnosticarea cu mai mare acuratețe a bolii
celiace și mai ales a formei cu serologie negativă a acesteia evidențiază importanța
diagnosticului diferețial cu celelalte etiologii posibile ale atrofiei vilozitare. Suplimentar,
eforturile de cercetare î n acest domeniu completează tabloul etiologic al acestei afecțiuni,
adăugând noi elemente. Toate aceste boli care se pot complica cu atrofie vilozitară necesită
tratamente specifice. Cunoașterea diferențelor clinico -biologice și histologice poate permite
discriminarea mai rapidă a etiopatogeniei și orientarea mai rapidă către un plan terapeutic
adecvat, minimizând astfel deteriorarea calității vieții și a constantelor bi ologice.
De asemenea, perfecționarea strategiilor terapeutice și a ghidurilor diagnostic e face
posibil management -ul afecționilor cu o mai mare eficiență a prevenirii instalării
complicațiilor și de aceea reprezintă încă un argument pentru importanța diagnosticării
precoce a sindroamelor de malnutriție și intervenția terapeutică asupra mecani smelor etio –
patogenice răspunzătoare de instalarea atrofiei vilozitare .
Pentru a doua parte a lucrării de licență am ales să prezint un studiu retrospectiv,
descriptiv, realizat pe un lot de pacienți internați în cadrul Spitalului Universitar de Urgență
Militar Central ”Dr. Carol Davila” , în Clinica de Gastroenterologie, în perioada Ianuarie 2014
– Mai 2018, și diagnosticați cu atrofie vilozitară.
Importanța temei constă în formularea unu i tablou carențial nutrițional ș i evidențierea
unei posibile asocieri a tiparelor observate cu etiologia care a stat la baza afecțiunii medicale.

56
Scopul și Obiectivele Studiului
Scopul studiului este de a analiza profilul bio -umoral și clinic al pacienților cu atrofie
vilozitară seropozitivă sau seronegativă și compararea datelor în vederea identificării unor
posibile diferențe dependente de etiologie.
Obiectivele generale:
1. Evalu area caracteristicilor demografice, clinice și paraclinice într -un grup de pacienți cu
atrofie vilozitară.
2. Stabilirea spectrului etiologic al atrofiei vilozitare.
3. Evaluarea gradului de afectare a mucoasei intestinale.
4. Evaluarea severității carențelor nutri ționale.
5. Evaluarea prezenței complicațiilor sindromului de malabsorbție.
6. Stabilirea unor pattern -uri de afectare clinico -biologică și posibilitatea corelării lor cu
anumite etiologii.
Obiectivele Specifice:
1. Stabilirea frecvenței diagnosticării condițiilor patologice care conduc la instalarea atrofiei
vilozitare în raport cu etiologia ei.
2. Evaluarea comparativă în funcție de etiologie, a grupelor de micronutrienți a căror
absorbție este afectată.
3. Evaluarea comparativă în funcție de etiologie, a grupelor de ma cronutrienți a căror
absorbție este afectată.
4. Evaluarea frecvenței instalării sindromului anemic la pacienții cu atrofie vilozitară
5. Evaluarea frecvenței modificărilor valorilor serice ale Ca și modificări ale densității
osoase la pacienții cu atrofie viloz itară
6. Analiza severității deficitelor nutriționale în raport cu gradul de atrofie vilozitară a
mucoasei intestinale
În acest sens propun realizarea unui studiu observațional retrospectiv prin analiza
cazurilor de atrofie vilozitară spitalizate în Spitalul de Urgență Militar Central “Dr. Carol
Davila” pe parcursul a 4 ani, în perioada Ianuarie 2014 – Mai 2018.

57
Materiale și metode
Design -ul studiului:

Criterii de includere:
 Vârsta cel puțin 18 ani;
 Diagnostic endoscopic de atrofie vilozitară.
Criterii de excludere:
 Atrofie vilozitară cauzată de denutriție;
 Antecedente chirurgicale cu alterarea antomiei intestinului (rezecție segmentară,
anastomoză, ș.a.);
 Radioterapie în teritoriul abdominal în antecedente.
Materiale
Au fost culese retrospectiv și analizat e următoarele variabile:
– Date demografice (vârstă, sex, localitate de proveniență); Grup Inițial de pacienți diagnosticați cu atrofie vilozitară
(Verificarea respectării criteriilor de includere)
LOT A -44 Pacienți
(diagnostic pozitiv de BC
conform algoritmului ACG 2013*)LOT B -39 Pacienți
(diagnostic de atrofie vilozitară
cu serologie negativă pentru BC)
Segregarea LOT B îngrupe etiologicePacienți excluși conform
criteriilor de excludere

58
– Date anamnestice (prezența/absența scaunului diareic/constipației, pierdere în
greutate/imposibilitate de a lua în greutate, fenomene însoțitoare, carențe alimentare,
istoric chirurgical/radioterapic, boli asociate, intoleranțe alimentare cunoscute -lapte, soia,
pui, ton, alune);
– Factori etiologici (analiza histopatologică biopsie mucoasă intestinală, serologie boală
celiacă, serologie HIV, examen coproparazitologic, screenin g TBC);
– Analize malabsorbție (Hemoglobină, MCV, Fe, Feritină, Albumina, INR, GOT, GPT, TG,
Trigliceride, Colesterol, Ca total, Ca ionic, Mg, Folat, B12, 25 HO -vit D, DXA (scor T),
DXA (scor Z);
– Date imagistice (ecografie, CT, RM, EUS);
– Date privind n umărul de zile de spitalizare.
Studiul a implicat culegerea unor date din arhiva digitală a spitalului, fără implicații
sau riscuri asupra stării de sănătate a pacientului, fără costuri suplimentare pentru spital.
Variabilele studiate au fost reprezentate de:
– Diagnosticul;
– Numărul foii de observație;
– Vârsta măsurată în ani;
– Sexul;
– Titrul Anticorpilor anti -tTG măsurat în U/mL;
– Stadializarea Marsh;
– Prezența sau absența bolilor autoimune asociate;
– Înălțimea măsurată în m;
– Masa corporală măsurată în kg;
– Prezența sa u absența sindromului diareic;
– Prezența sau absența durerilor abdominale recurente;
– Prezența sau absența sindromului anemic;
– Valoarea hemoglobinemiei măsurată în g/dL;
– Valoarea MCV măsurată în mg/dL;
– Valoarea sideremiei măsurată în mg/dL;
– Valoarea albumine miei măsurată în g/dL;
– Valoarea calcemiei măsurată în mg/dL;
– Valoarea magnezemiei măsurată în mg/dL.

59
Metode
Pentru realizarea acestui studiu am analizat datele pacienților diagnosticați cu atrofie
vilozitară în cadrul procedurii de endoscopie digestivă superioară, în perioada Ianuarie 2014 –
Mai 2018 în Spitalul Universitar de Urgență Militar Central ”Dr. Carol Davila”. Toate datele
pacienților au fost preluate din baza de date electronică a spitalului, și au fost introduse în
Microsoft Office Excel 2013 . Elementele de calcul statistic și ilustrațiile grafice au fost
realizate cu același software.
Mediile calculate sunt înscrise ca valoare medie ± deviație standard. Valoarea P (p –
value ) a fost calculat pentru α = 0,05, folosind testul student t în varian ta pentru valori
independente și folosind 2 cozi.
Rezultate
1. Caracterizarea demografică a loturilor studiate
1.1. Distribuția pe sexe
Figura 1
Din totalul de 83 de pacienți incluși în studiu, 63% (52 cazuri) femei, iar 37% (31
cazuri) au fost bărbați. (Figura 1) 37%
63%Distribuția pacienților în funcție de sex
Masculin Feminin

60
Extinzând această caracte rizare și la cele două loturi studiate, distribuția se modifică
după cum urmează (Figura 2):
A. În lotul reprezentat de pacienții diagnosticați cu boala celiacă sunt 70% (40 cazuri)
femei și 30% (13 cazuri) bărbați.
B. În lotul reprezentat de pacienții diagnosticați cu atrofie vilozitară seronegativă sunt
55% (22 cazuri femei) și 45% (18 cazuri) bărbați.
Figura 2

1.2. Distribuția pacienților în fun cție de vârstă

În ceea ce privește vârsta pacieților incluși în studiu, cea min imă înregistrată a fost 20
de ani, iar cea maximă 83 de ani. Media de vârstă a fost 42,05±14,11 ani pentru bărbați și
43,35±13,68 pentru femei (p-value = 0,685 ; nesemnificativ statistic)
În lotul A (boala celiacă) vârsta a variat de la 20 la 83 de ani, iar media a fost
46,69±14,38 ani pentru bărbați și 37,1±9,87 ani pentru femei (p-value = 0,049 ; semnificativ
statistic ). 30%45%70%
55%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%
BC AVSNDistribuția pacienților în funcție de sex. Comparație între
pacienții seropozitivi și cei seronegativi pentru BC
Masculin Feminin

61
În lotul B (atrofie vilozitară seronegativă) vârsta a variat de la 22 la 78 de ani, iar
media a fost 40,94±12,62 ani pentru bărbați și 45,27±16,09 ani pentru femei (p-value = 0,099 ;
nesemnificativ statistic ).
Distribuția pacienților pe grupe de vârstă în loturile studiate este prezentată în figurile
3-5.
Figura 3
Figura 4 -13%-35%-29%-13%-3%-3%-3%
21%23%35%10%6%6%0%
-40% -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30% 40%18-2930-3940-4950-5960-6970-7980-89Vârsta (ani)Distribuția cazurilor de AV pe grupe de vârstă
Masculin Feminin
0%-54%-23%-8%-8%0%-8%
23%30%40%7%0%0%0%
-60% -40% -20% 0% 20% 40% 60%18-2930-3940-4950-5960-6970-7980-89Vârsta (ani)Distribuția cazurilor de BC pe grupe de vârstă
Masculin Feminin

62
Figura 5
1.3. Distribuția în raport cu starea de nutriție
Figura 6
Indicele de masă corporală a variat în cazul pac ienților de sex feminin de la 16,13 la
30 kg/m2 cu o medie de 20,91±3,22 kg/m2, iar în cazul pacienților de sex masculin a variat de
la 18,30 la 30,91 kg/m2 cu o medie de 23,51±3,04 kg/m2.
În lotul A (boala celiacă) indicele de masă corporală a avut o medie de 21,49±2,96
kg/m2.
In lotul B (atrofie vilozitară seronegativă) indicele de masă corporală a avut o medie
de 22,37±3,74 kg/m2.
În Figura 6 este reprezentată distribuția pacienților pe intervalele IMC î n funcție de
sex. -22%-22%-33%-17%0%-6%0%
18%14%27%14%14%14%0%
-40% -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30% 40%18-2930-3940-4950-5960-6970-7980-89Vârsta (ani)Distribuția Cazurilor de AVSN pe grupe de vârstă
Masculin Feminin
11%
67%72%
30%15%
3%2%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%MasculinFemininDistribuția pacienților pe intervale IMC în funție de sex
<18 18-24,9 25-29,9 >30

63
2. Etiologia atrofiei vilozitare

Figura 7
Din totalul de 83 de pacienți incluși în studiu, 52% (43 de cazuri) au fost diagnosticați
cu boală celiacă (lotul A), iar 48% (40 de cazuri) au fost diagnosticați cu atrofie vilozitară
seronegativă (lotul B). Comparația este ilustrată în Figura 7.
Lotul B cuprinde mai multe etiologii: Giadiază (33%;13 cazuri), Boala Crohn (23%; 9
cazuri), Hipogammaglobulinemie (15%; 6 cazuri), Injurie peptică (13%; 5 cazuri), Boala
celiacă seronegativă (10%; 4 cazu ri), Enteropatie eozinofilică (3%; 1 caz), Atrofie vilozitară
idiopatică (3%; 1 caz) și SIBO (3%; 1 caz).
Figura 8 52%48%Comparație între numărul de cazuri de boală celiacă și cele de
patologii nonceliace
Boala Celiacă
Atrofie Vilozitară
Seronegativă
52%16%11%
7%
6%
5%1% 1%
1%8%Distribuția cauzelor etiologice ale atrofiei vilozitare
Boala Celiacă
Giardiază
Boala Crohn
Hipogammaglobulinemie
Injurie Peptică
Boala Celiacă Seronegativă
Enteropatie Eozinofilică
Atrofie Vilozitară Idiopatică
SIBO

64
În Figura 8 este prezentată distribuția generală a patologiilor care au dus la instalarea
atrofiei vilozitare:
 Boala Celiacă 52%;
 Giardiază 16%;
 Boala Crohn 11%;
 Hipogammaglobulinemie 7%;
 Injurie Peptică 6%;
 Boala Celiacă Seronegativă 5%;
 Enteropatie Eozinofilică 1%;
 Atrofie Vilozitară Idiopatică 1%;
 SIBO 1%.
3. Distribuția pacienților raport cu stadializarea Marsh
Figura 9
Dintre pacienții inc luși în studiu, 41% (34 cazuri) au fost stadializați ca fiind stadiu
Marsh IIIa, 30% (25 cazuri) stadiu Marsh IIIb și 29% (24 cazuri) stadiu Marsh IIIc. (Figura 9)
Discriminarea suplimentară a pacienților și în funcție de etiologia atrofiei vilozitare
este reprezentată în ta belul I și ilustrată în Figura 10 . 41%
30%29%Distribuția pacienților în funcție de stadiul Marsh
IIIa
IIIb
IIIc

65
% Boala celiacă Boala celiaca
seronegativă Boala Crohn Enteropatie
Eozinofilică Giardiază Hipogamma –
globulinemie Atrofie
Vilozitară
Idiopatică Injurie Peptică SIBO
IIIa 19% 0% 67% 100% 100% 50% 100% 40% 0%
IIIb 40% 25% 33% 0% 0% 17% 0% 40% 100%
IIIc 42% 75% 0% 0% 0% 33% 0% 20% 0%
Tabelul I

Figura 10 19%67%100% 100%
50%100%
40%40%
25%33%
17%40%
100%42%
75%33%20%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Distribuția pacienților în funcție de stadializarea Marsh și de
etiologia atrofiei vilozitare
IIIa IIIb IIIc

66
4. Profilul Clinic
4.1. Evaluarea pierderii ponderale

Figura 11
Din totalul de 83 de pacienți diagnosticați cu atrofie vilozitară, 25,3% (21 cazuri) au
înregistrat pierdere ponderală în perioada care a precedat diagnosticul (Figura 11 ). Din cei 21,
67% (14) au fost femei, iar 33% (7) au fost bărbați.
Figura 12
Ținând cont și de stadiul Marsh în care au fost încadrați pacienții, cei 21 dintre aceștia
care au înregistrat pierdere ponderală se împart în 38% pacienți în stadiul Marsh IIIa, 38%
pacienți în stadiul Marsh IIIb și 24% pacienți în stadiul Marsh IIIc. (Figura 12) 71421
0510152025
Masculin Feminin TotalNumarul de pacienți care au înregistrat pierdere ponderală
38% 38%
24%
0%5%10%15%20%25%30%35%40%
IIIa IIIb IIIcDistribuția pacienților care au înregistrat pierdere ponderală
în funție de stadializarea Marsh

67
Figura 13
În figura 13 este prezentată distribuția pacienților care au înregistrat pierdere ponderală
în grupele etiologice ce compun cele două loturi de studiu:
 Boala Celiacă 38%;
 Giardiază 14%;
 Hipogammaglobulinemie 14%;
 Boala Celiacă Seronegativă 10%;
 Boala Crohn 10%;
 Enteropatie Eozinofilică 5%;
 Injurie Peptică 5%;
 SIBO 5%;
 Atrofie V ilozitară Idiopatică 0%.
38%14%14%10%
10%
5%5%5%
14%Distribuția cazurilor care au înregistrat pierdere ponderală în
funcție de etiologie
Boala Celiacă Giardiază
Hipogammaglobulinemie Boala Celiacă Seronegativă
Boala Crohn Enteropatie Eozinofilică
Injurie Peptică SIBO

68
4.2. Evaluarea prezenței durerilor abdominale recurente
Figura 14
Din totalul de 83 de pacienți diagnosticați cu atrofie vilozitară, 37,3% (31 cazuri) au
înregistrat dureri abdominale recurente (Figura 1 4). Din cei 31, 58% (18) au fost femei, iar
42% (13) au fost bărbați.
Figura 15
Din cei 31 de pacienți care au înregistrat dureri abdominale recurente 45% erau
încadrați în stadiul Marsh IIIa, 26% în stadiul Marsh IIIb și 29% în stadiul Marsh IIIc. (Figura
15) 131831
05101520253035
Masculin Feminin TotalNumărul de pacienți care au înregistrat dureri abdominale
recurente
45%
26%29%
0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%
IIIa IIIb IIIcDistribuția pacienților care au înregistrat dureri abdominale
recurente în funție de stadializarea Marsh

69
Figura 16
În figura 16 este prezentată distribuția pacienților care au înregistrat dureri abdominale
recurente în grupele etiologice ce compun cele două loturi de studiu:
 Giardiază 32%;
 Boala Celiacă 29%;
 Boala Crohn 16%;
 Boala Celiacă Seronegativă 10%;
 Injurie Peptică 6%;
 Hipogammaglobulinemie 3%;
 SIBO 3%;
 Enteropatie Eozinofilică 0%;
 Atrofie Vilozitară Idiopatică 0%.
32%29%16%
10%
6%3%
3%
13%Distribuția cazurilor care au înregistrat dureri abdominale
recurente în funcție de etiologie
Giardiază Boala Celiacă
Boala Crohn Boala Celiacă Seronegativă
Injurie Peptică Hipogammaglobulinemie
SIBO

70
4.3. Evaluarea prezenței sindromului diareic
Figura 17
Din totalul de 83 de pacienți diagnosticați cu atrofie vilozitară, 42,1% (35 cazuri) au
înregi strat sindr om diareic (Figura 17 ). Din cei 35, 69% (24) au fost femei, iar 31% (11) au
fost bărbați.
Figura 18
Din cei 35 de pacienți care au avut sindrom diareic, 34% sunt încadrați în stadiul
Marsh IIIa, 37% în stadiul Marsh IIIb și 29% în stadiul Marsh IIIc. (Figura 18) 112435
0510152025303540
Masculin Feminin TotalNumărul de pacienți care au manifestat sindrom diareic
34%37%
29%
0%5%10%15%20%25%30%35%40%
IIIa IIIb IIIcDistribuția pacienților care au manifestat sindrom diareic în
funție de stadializarea Marsh

71
Figura 19
În figura 19 este prezentată distribuția pacienților care au înregistrat sindrom diareic în
grupele etiologice ce compun cele două loturi de studiu:
 Boala Celiacă 43%;
 Giardiază 17%;
 Boala Crohn 11%;
 Hipogammaglobulinemie 11%;
 Boala Celiacă Seronegativă 9%;
 Injurie Peptică 6%;
 SIBO 3%;
 Enteropatie Eozinofilică 0%;
 Atrofie Vilozitară Idiopatică 0%.
43%17%11%
11%
9%6%
3% 17%Distribuția cazurilor care au manifestat sindrom diareic în
funcție de etiologie
Boala Celiacă Giardiază
Boala Crohn Hipogammaglobulinemie
Boala Celiacă Seronegativă Injurie Peptică
SIBO

72
4.4. Evaluarea prezenț ei sindromului anemic
Figura 20
Din totalul de 83 de pacienți diagnosticați cu atrofie vilozitară, 36,1% (30 cazuri) a u
înreg istrat sindrom anemic (Figura 20 ). Din cei 30, 70% (21) au fost femei, iar 30% (9) au
fost bărbați.
Figura 21
Din cei 30 de pacienți care au avut sindrom anemic, 37% sunt încadrați în stadiul
Marsh IIIa, 33% în stadiul Marsh IIIb și 30% în stadiul Marsh IIIc. (Figura 21) 92130
05101520253035
Masculin Feminin TotalNumărul de pacienți care au avut sindrom anemic
37%
33%
30%
0%5%10%15%20%25%30%35%40%
IIIa IIIb IIIcDistribuția pacienților care au avut sindrom anemic în funție
de stadializarea Marsh

73
Figura 22
În figura 22 este prezentată distribuția pacienților care au înregistrat sindrom anemic în
grupele etiologice ce compun cele două loturi de studiu:
 Boala Celiacă 67%;
 Boala Crohn 10%;
 Hipogammaglobulinemie 10%;
 Giardia ză 7%;
 Atrofie Vilozitară Idiopatică 3%;
 Injurie Peptică 3%;
 Boala Celiacă Seronegativă 0%;
 Enteropatie Eozinofilică 0%;
 SIBO 0%.
67%10%
10%
7%
3%3%
7%Distribuția cazurilor care au avut sindrom anemic în funcție de
etiologie
Boala Celiacă Boala Crohn
Hipogammaglobulinemie Giardiază
Atrofie Vilozitară Idiopatică Injurie Peptică

74
4.5. Evaluarea generală a tabloului clinic
Figura 23
În Figura 2 3 sunt reprezentate frecvențele cu care apare fecare element clinic în fiecare
etiologie a atrofiei vilozitare.
19%
50%
22%
100%
23%
50%
0%
20%
100%35%
75%
44%
0%
46%
67%
0%
40%
100%21%
75%
56%
0%
77%
17%
0%
40%
100%47%
0%
33%
0%
15%
50%
100%
20%
0%
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%Boala Celiacă
Boala Celiacă Seronegativă
Boala Crohn
Enteropatie Eozinofilică
Giardiază
Hipogammaglobulinemie
Atrofie Vilozitară Idiopatică
Injurie Peptică
SIBOFrecvența principalelor manifestări clinice în funcție de etiologie
Scădere greutate Sindrom diareic Dureri abdominale Sindrom anemic

75
5. Profilul Biologic
5.1. Evaluarea severității sindromului anemic și a concentrației de hemoglobină
În lotul A, concentrația medie a hemoglobinei a fost de 11,68±1,77 g/dL pentru bărbați
și de 12,79±2,41 g/dL pentru femei (p-value = 0,167; nesemnificativ statistic) . În lotul B,
concentrația medie a hemoglobinei a fost de 12,76±1,28 g/dL pentru bărbați și de 13,82±1,85
g/dL pentru femei (p-value = 0,05 3; nesemnificativ statistic) .
Figura 24
În Figura 24 este reprezentată distribuția valorilor concentrației hemoglobinei în
funcție de sexul pacienților.
În cazul bărbaților, 55% din ei au avut valori normale (13,5 -17 g/dL) ale concentrației
de hemoglobi nă, 29% au prezentat un sindrom anemic ușor (11 -13,5 g/dL), 13% au prezentat
sindrom anemic moderat (8 -11 g/dL) și 3% au prezentat sindrom anemic sever (6 -8 g/dL).
În cazul femeilor, 56% din ele au avut valori normale (12 -16 g/dL) ale concentrației de
hemoglobină, 21% au prezentat un sindrom anemic ușor (11 -12 g/dL), 23% au prezentat
sindrom anemic moderat (8 -11 g/dL) și 0% au prezentat sindrom anemic sever (6 -8 g/dL).
Nu au existat pacienți care să fi prezentat sindrom anemic sever cu instabilitate
hemod inamică (concentrație a hemoglobinei sub 6 g/dL).
În Figura 25 este prezentată distribuția concentrațiilor hemoglobinei în funcție de
stadializarea Marsh a pacienților. 55%56%55%
29%21%24%
13%23%19%
3%0%1%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%BarbatiFemeiTotalConcentrația de hemoglobină raportată la sexul pacienților
Hemoglobinemie Normala Sindrom Anemic Usor
Sindrom Anemic Moderat Sindrom Anemic Sever

76
În stadiul Marsh IIIa, 62% din pacienți prezentau valori normale ale concentrației de
hemoglobină, 24% prezentau sindrom anemic ușor, 15% prezentau sindrom anemic moderat
și niciun pacient nu prezenta sindrom anemic sever.
În stadiul Marsh IIIb, 60% din pacienți prezentau valori normale ale concentrației de
hemoglobină, 8% prezentau sindro m anemic ușor, 32% prezentau sindrom anemic moderat și
niciun pacient nu prezenta sindrom anemic sever.
În stadiul Marsh IIIc, 42% din pacienți prezentau valori normale ale concentrației de
hemoglobină, 42% prezentau sindrom anemic ușor, 13% prezentau sindrom anemic moderat
și 4% din pacienți prezentau sindrom anemic sever.
Figura 25
În Figura 26 este prezentată distribuția concentrațiilor de hemoglobină în funcție de
etiologia atrofiei vilozitare:
 Boala celiacă: concentrație de hemoglobină normală 44 %, sindrom anemic usor 26%,
sindrom anemic moderat 28%, sindrom anemic sever 2%;
 Boala celiacă seronegativă: concentrație de hemoglobină normală 100% sindrom
anemic usor 0% sindrom anemic moderat 0% sindrom anemic sever 0%;
 Boala Crohn: concentrație de hem oglobină normală 67% sindrom anemic usor 33%
sindrom anemic moderat 0% sindrom anemic sever 0%;
 Enteropatie eozinofilică: concentrație de hemoglobină normală 100% sindrom anemic
usor 0% sindrom anemic moderat 0% sindrom anemic sever 0%; 62%60%42%
24%8%42%
15%32%13% 4%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%IIIaIIIbIIIcConcentrația de hemoglobină raportată la sexul pacienților
Hemoglobinemie Normala Sindrom Anemic Usor
Sindrom Anemic Moderat Sindrom Anemic Sever

77
 Giardiază: concentr ație de hemoglobină normală 69% sindrom anemic usor 31%
sindrom anemic moderat 0% sindrom anemic sever 0%;
 Hipogammaglobulinemie: concentrație de hemoglobină normală 33% sindrom anemic
usor 17% sindrom anemic moderat 50% sindrom anemic sever 0%;
 Atrofie vi lozitară idiopatică: concentrație de hemoglobină normală 0% sindrom
anemic usor 0% sindrom anemic moderat 100% sindrom anemic sever 0%;
 Injurie peptică: concentrație de hemoglobină normală 80% sindrom anemic usor 20%
sindrom anemic moderat 0% sindrom anemi c sever 0%;
 SIBO: concentrație de hemoglobină normală 100% sindrom anemic usor 0% sindrom
anemic moderat 0% sindrom anemic sever 0%.
Figura 26
5.2. Evaluarea volumului eritrocitar mediu (MCV)
În lotul A, MCV mediu a fost de 82,97±8,75 fL pentru bărbați și de 90,09±8,98 fL
pentru femei. 44%100%
67%100%
69%
33%
0%80%100%26%0%
33%0%
31%
17%
0%20%0%
28%0% 0%
50%
100%0% 2% 0% 0%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Distribuția concentrațiilor de hemoglobină în funcție de
etiologia atrofiei vilozitare
Hemoglobinemie Normala Sindrom Anemic Usor
Sindrom Anemic Moderat Sindrom Anemic Sever

78
În lotul B, MCV mediu a fost de 87,9±5,87 fL pentru bărbați și de 86,99±6,44 fL
pentru femei.
Distribuția volumului eritrocitar mediu al pacienților studiați (Figura 27 ) se face după
cum urmează: În cazul bărbaților 3% prezintă macrocitoză (MCV > 100 fL), 81% prezintă
normocitoză (MCV 80 -100 fL), iar 16% prezintă microcitoză (MCV < 80 fL). În cazul
femeilor 0% prezintă macrocitoză, 75% normocitoză și 25% microcitoză.
Figura 27
Din perspectiva stadializării Marsh, în stadiul IIIa 0% din pacienți au prezentat
macrocitoză, 82% au prezentat normocitoză, iar 18% au prezentat microcitoză; în stadiul
Marsh IIIb 0% din pacienți au prezentat macrocitoză, 80% au prezentat normoci toză, iar 20%
au prezentat microcitoză; în stadiul Marsh IIIc 4% din pacienți au prezentat macrocitoză, 67%
au prezentat normocitoză, iar 29% au prezentat microcitoză. (Figura 28)
Figura 28 3%0%1%
81%75%77%
16%25%22%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%MasculinFemininTotalDistribuția MCV în raport cu sexul pacienților
Macrocitoză (>100 fL) Normocitoză (80-100 fL) Microcitoză (<80 fL)
0%0%4%
82%80%67%
18%20%29%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%IIIaIIIbIIIcDistribuția MCV în raport cu stadiul Marsh al pacienților
Macrocitoză (>100 fL) Normocitoză (80-100 fL) Microcitoză (<80 fL)

79
În Figura 29 este reprezentată distribuția MCV în raport cu etio logiile atrofiei
vilozitare după cum urmează:
 Boala celiacă: 2% au prezentat macrocitoză, 65% au prezentat normocitoză, 33% au
prezentat microcitoză;
 Boala celiacă seronegativă: 0% au prezentat macrocitoză, 100% au prezentat
normocitoză, 0% au prezentat microcitoză;
 Boala crohn: 0% au prezentat macrocitoză, 78% au prezentat normocitoză, 22% au
prezentat microcitoză;
 Enteropatie eozinofilică: 0% au prezentat macrocitoză, 100% au prezentat
normocitoză, 0% au prezentat microcitoză;
 Giardiază: 0% au prezentat macrocitoză, 100% au prezentat normocitoză, 0% au
prezentat microcitoză;
 Hipogammaglobulinemie: 0% au prezentat macrocitoză, 83% au prezentat
normocitoză, 17% au prezentat microcitoză;
 Atrofie vilozitară idiopatică: 0% au prezentat macrocitoză, 0% au prez entat
normocitoză, 100% au prezentat microcitoză;
 Injurie peptică: 0% au prezentat macrocitoză, 100% au prezentat normocitoză, 0% au
prezentat microcitoză;
 SIBO: 0% au prezentat macrocitoza, 100% au prezentat normocitoză, 0% au prezentat
microcitoză.
Figura 29 2% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%65%100%
78%100% 100%
83%100% 100%33%0%
22%0% 0%
17%
100%0% 0%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Distribuția MCV în funcție de etiologia care a provocat atrofia
vilozitară
Macrocitoză (>100 fL) Normocitoză (80-100 fL) Microcitoză (<80 fL)

80
5.3. Evaluarea nivelurilor serice de fier (Fe)
În lotul A, valoarea medie a sideremiei a fost de 55,81±34,28 mg/dL pentru bărbați și
de 70,38±45,54 mg/dL pentru femei.
În lotul B, valoarea medie a sideremiei a fost de 69,37±33,23 mg/dL pentru bărbați și
de 73,77±36,02 mg/dL pentru femei.
Distribuția nivelurilor serice de Fe în raport cu sexul pacienților este reprezentată în
Figura 27. 2% din femei au prezentat exces de Fe ( >145 mg/dL), 65% au prezentat niveluri
normale de Fe (37 -145 mg/dL), iar 33% au p rezentat un deficit de Fe ( <37 mg/dL). 3% dintre
bărbați au prezentat exces de Fe (>158 mg/dL), 61% au prezentat niveluri normale de Fe (59 –
158 mg/dL) și 33% au prezentat deficit de Fe ( <59 mg/dL). (Figura 30)
Figura 30
În raport c u stadializarea Marsh ( Figura 31 ), în stadiul IIIa, 3% din pacienți au
prezentat exces de Fe, 71% au avut niveluri serice normale și 26% au avut deficit de Fe. În
stadiul IIIb 4% din pacienți au avut exces de Fe, 54% au avut niveluri serice normale și 42%
au avut deficit de Fe. În stadiul IIIc, nu au existat pacienți cu exces de Fe, 63% din pacienți au
avut niveluri serice normale ale Fe, iar 38% au prezentat deficit de Fe. 3%2%2%
61%65%63%
35%33%34%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%MasculinFemininTotalDistribuția nivelurilor serice de Fe în funcție de sexul
pacienților
Exces Fe Nivel Normal Deficit Fe

81
Figura 31

Figura 32 3%4%0%
71%54%63%
26%42%38%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%IIIaIIIbIIIcDistribuția nivelurilor serice de Fe în funcție de stadializarea
Marsh
Exces Fe Nivel Normal Deficit Fe
5%0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%58%
50%56%100%92%
67%
0%75%
0%37%
50%44%0%8%
33%
100%25%
100%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Distribuția nivelurilor serice de Fe în funcție de etiologia
atrofiei vilozitare
Exces Fe Nivel Normal Deficit Fe

82
În Figura 32 este reprezentată distribuția nivelurilor serice de Fe în funcție de e tiologia
care a provocat atrofia vilozitară:
 Boala celiacă: 5% din pacienți au prezentat exces de Fe, 58% au prezentat nivel seric
normal de Fe, iar 37% au prezentat deficit Fe;
 Boala celiacă seronegativă: 0% din pacienți au prezentat exces de Fe, 50% au
prezentat nivel seric normal de Fe, iar 50% au prezentat deficit Fe;
 Boala Crohn: 0% din pacienți au prezentat exces de Fe, 56% au prezentat nivel seric
normal de Fe, iar 44% au prezentat Deficit Fe;
 Enteropatie eozinofilică: 0% din pacienți au prezentat exces de Fe, 100% au prezentat
nivel seric normal de Fe, iar 0% au prezentat Deficit Fe;
 Giardiază: 0% din pacienți au prezentat exces de Fe, 92% au prezentat nivel seric
normal de Fe, iar 8% au prezentat Deficit Fe;
 Hipogammaglobulinemie: 0% din pacienți au prezentat exces de Fe, 67% au prezentat
nivel seric normal de Fe, iar 33% au prezentat Deficit Fe;
 Atrofie vilozitară idiopatică: 0% din pacienți au prezentat exces de Fe, 0% au
prezentat nivel seric normal de Fe, iar 100% au prezentat Deficit Fe;
 Injur ie peptică: 0% din pacienți au prezentat exces de Fe, 75% au prezentat nivel seric
normal de Fe, iar 25% au prezentat Deficit Fe;
 SIBO: 0% din pacienți au prezentat exces de Fe, 0% au prezentat nivel seric normal de
Fe, iar 100% au prezentat Deficit Fe.

5.4. Evaluarea nivelurilor serice de calciu (Ca)
În lotul A, valoarea medie a calcemiei a fost de 9,04±0,39 mg/dL pentru bărbați și de
8,87±0,67 mg/dL pentru femei.
În lotul B, valoarea medie a calcemiei a fost de 9,12±0,71 mg/dL pentru bărbați și de
9,15±0,72 mg/dL pentru femei.
Figura 33 12%14%13%
76%76%76%
12%11%11%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%MasculinFemininTotalDistribuția nivelurilor serice de Ca în funcție de sexul
pacienților
Exces Ca Nivel Normal Deficit Ca

83
În loturile studiate, 14% din femei și 12 % din bărbați au avut exces de Ca ( >9,6
mg/dL), 76% din femei și 76% din bărbați au prezentat niveluri serice normale de Ca (8,2 -9,6
mg/dL), iar 11% din femei și 12% din bărbați au p rezentat deficit de Ca ( <8,2 mg/dL).
(Figura 30)
Figura 31
Nivelurile serice de Ca raportate la stadializarea Marsh sunt redate în Figura 31. În
stadiul Marsh IIIa, 26% din pacienți au prezentat exces de Ca, 68% au prezentat niveluri
serice normale de Ca, iar 5% au prezentat deficit de Ca. În stadiul Marsh IIIb, 6% din pacienți
au prezentat exces de Ca, 81% au prezentat niveluri serice normale de Ca, iar 13% au
prezentat deficit de Ca. În stadiul Marsh IIIc, 5% din pacienți au prezentat exces de Ca, 79%
au prezentat niveluri serice normale de Ca, iar 16% au prezentat deficit de Ca.
În figura 32 este prezentată distribuția valorilor serice ale Ca:
 Boala celiacă: 6% din pacienți au prezentat exces de Ca, 88% au prezentat nivel seric
normal de Ca, iar 6% au prezentat deficit Ca;
 Boala celiacă seronegativă: 0% din pacienți au prezentat exces de Ca, 33% au
prezentat nivel seric normal de Ca, iar 67% au prezentat deficit Ca;
 Boala Crohn: 25% din pacienți au prezentat exces de Ca, 75% au prezentat nivel seric
normal de Ca, iar 0% au prezentat deficit Ca;
 Giardiază: 50% din pacienți au prezentat exces de Ca, 50% au prezentat nivel seric
normal de Ca, iar 0% au prezentat deficit Ca;
 Hipogammaglobulinemie: 0% din pacienți au prezentat exces de Ca, 67% au prezentat
nivel seric normal de Ca, iar 33% au prezentat deficit Ca;
 Injurie peptică: 67% din pacienți au prezentat exces de Ca, 33% au prezentat nivel
seric normal de Ca, iar 0% au prezentat deficit Ca. 26%6%5%
68%81%79%
5%13%16%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%IIIaIIIbIIIcDistribuția nivelurilor serice de Ca în raport cu stadializarea
Marsh
Exces Ca Nivel Normal Deficit Ca

84
Figura 32
5.5. Evaluarea nivelurilor serice ale magneziului (Mg)
În lotul A, nivelul seric mediu al magneziului a fost de 1,86±0,31 mg/dL pentru
bărbați și de 1,88±0,13 mg/dL pentru femei.
În lotul B nivelul seric mediu al magneziului a fost de 1,91±0,2 mg/dL pentru bărbați
și de 1,93±0,15 mg/dL pentru femei.
Distribuți a nivelurilor serice ale Mg la pacienții de sex masculin este 100% nivel
normal (1,6 -2,6 mg/dL), fără pacienți cu nivel anormal de magneziu. În cazul femeilor, 93%
au prezentat nivel normal de magneziu, iar 7% au prezentat deficit de magneziu. (Figura 33) 6% 0%25%50%
0%67%88%
33%75%50%
67%33%6%
67%0% 0%
33%0%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Distribuția nivelurilor serice de Ca în funție de etiologia
atrofiei vilozitare
Exces Ca Nivel Normal Deficit Ca

85

Figura 33
Figura 34
În cazul raportării nivelurilor serice ale Mg la stadializarea Marsh, cu excepția
stadiului Marsh IIIb care prezintă 15% pacienți cu deficit de magneziu și 85% pacienți cu
nivel seric normal de magneziu, celelalte categorii sunt con stituite în totalite din pacienți cu
nivel seric normal de magneziu. (Figura 34) 100%93%95%
0%7%5%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%MasculinFemininTotalDistribuția nivelurilor serice ale Mg în funcție de sexul
pacienților
Exces Mg Nivel Normal Deficit Mg
100%85%100%
0%15%0%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%IIIaIIIbIIIcDistribuția nivelurilor serice ale Mg în raport cu stadializrea
Marsh
Exces Mg Nivel Normal Deficit Mg

86

Figura 35
În figura 35 se observ ă distribuția nivelurilor serice de Mg în raport cu etiologia
atrofiei vilozitare și se remarcă o singură deviere de la normal în cazul paci enților
diagnosticați cu boală celiacă, în cazul cărora s -a înregistrat o proporție de 7% pacienți având
deficit de magneziu. Restul categori iilor sunt în limitele fiziologice.
5.6. Evaluarea nivelului seric al albuminei.
În lotul A, nivelul seric mediu al albu minei a fost de 4,04±0,57 g/dL pentru bărbați și
de 3,92±0,58 g/dL pentru femei.
În lotul B nivelul seric mediu al albuminei a fost de 3,89±0,42 g/dL pentru bărbați și
de 4,03±0,52 g/dL pentru femei.
Cel mai mic nivel seric al albuminei înregistrat a fos t de 2,3 g/dL. 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%93%100% 100% 100% 100% 100% 100%7%0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Distribuția nivelurilor serice ale Mg în funcție de etiologia care
a provocat atrofia vilozitară
Exces Mg Nivel Normal Deficit Mg

87
În Figura 36 este ilustrată distribuția nivelurilor serice ale albuminei în funcție de
sexul pacienților. În cazul pacienților de sex masculin 47% dintre ei au prezentat niveluri
serice ale albuminei cuprinse între 4,5 și 5,2 g/dL, 37% au p rezentat niveluri de 3,5 -4 g/dL,
11% au prezentat niveluri de 2,5 -3,5 g/dL și 5% au prezentat valori ale albuminei serice sub
2,5 g/dL. În cazul pacienților de sex feminin 50% au prezentat niveluri de 4,5 -5,2 g/dL, 31%
au prezentat niveluri de 3,5 -4 g/dL, 19% au prezentat niveluri de 2,5 -3,5 g/dL și nu au existat
cazuri în care să se înregistreze valori mai mici de 2,5 g/dL.
Figura 36
În privința distribuției albuminemiei în raport cu stadializarea Marsh (Figura 37) s -au
înregistrat în stadiul IIIa: 57% p acienți cu albuminemii cuprinse între 4,5 și 5,2 g/dL, 24%
pacienți cu albuminemii cuprinse între 3,5 și 4,5 g/dL, 19% pacienți cu albuminemii cuprinse
între 2,5 și 3,5 g/dL și nu s -au înregistrat cazuri cu albuminemii mai mici de 2,5 g/dL. În
stadiul IIIb s-au înregistrat: 37% pacienți cu albuminemii cuprinse între 4,5 și 5,2 g/dL, 42%
pacienți cu albuminemii cuprinse între 3,5 și 4,5 g/dL, 21% pacienți cu albuminemii cuprinse
între 2,5 și 3,5 g/dL și nu s -au înregistrat cazuri cu albuminemii mai mici de 2 ,5 g/dL. În
stadiul IIIc s -au înregistrat: 52% pacienți cu albuminemii cuprinse între 4,5 și 5,2 g/dL, 33%
pacienți cu albuminemii cuprinse între 3,5 și 4,5 g/dL, 10% pacienți cu albuminemii cuprinse
între 2,5 și 3,5 g/dL și 5% din cazuri au avut albuminem ii mai mici de 2,5 g/dL. 47%50%49%
37%31%33%
11%19%16%
5%0%2%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%MasculinFemininTotalDistribu ția nivelurilor serice ale albuminei în funcție de sexul
pacienților
4-5,2 g/dL 3,5-4 g/dL 2,5-3,5 g/dL <2,5 g/dL

88
Figura 37
Figura 38
În Figura 38 este ilustrată distribuția valorilor serice ale albuminei raportate la etiologia
atrofiei vilozitare: 57%37%52%
24%42%33%
19%21%10%
0%0%5%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%IIIaIIIbIIIcDistribuția nivelurilor serice ale albuminei în raport cu
stadializarea Marsh
4-5,2 g/dL 3,5-4 g/dL 2,5-3,5 g/dL <2,5 g/dL
48% 50%60%
0%75%
33%100%
33%38%25%20%25%
0%0%
67%13%25% 20%
100%0%
67%0% 0% 3% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Distribuția nivelurilor serice ale albuminei în funcție de
etiologia atrofiei vilozitare
4-5,2 g/dL 3,5-4 g/dL 2,5-3,5 g/dL <2,5 g/dL

89
 Boala celiacă: 48% din pacienți au prezentat niveluri serice ale albuminei cuprinse
între 4,5 și 5,2 g/dL, 38% au prezentat niveluri de 3,5 -4 g/dL, 13% au prezentat
niveluri de 2,5 -3,5 g/dL, iar 3% au prezentat valori sub 2,5 g/dL ale albuminei serice;
 Boala celiacă seronegativă: 50% din pacienți au prezentat niveluri serice ale albuminei
cuprinse între 4,5 și 5,2 g/dL, 25% au prezentat niveluri de 3,5 -4 g/dL, 25% au
prezentat niveluri de 2,5 -3,5 g/dL, iar 0% au prezentat valori sub 2,5 g/dL ale
albuminei serice;
 Boala Crohn: 60% din pacienți au prezentat niveluri serice ale albuminei cuprinse
între 4,5 și 5,2 g/dL, 20% au prezentat niveluri de 3,5 -4 g/dL, 20% au prezentat
niveluri de 2,5 -3,5 g/dL, iar 0% au prezentat valori sub 2,5 g/dL ale albuminei serice;
 Enteropatie eozinofilică: 0% din pacienți au prezentat niveluri serice ale albuminei
cuprins e între 4,5 și 5,2 g/dL, 0% au prezentat niveluri de 3,5 -4 g/dL, 100% au
prezentat niveluri de 2,5 -3,5 g/dL, iar 0% au prezentat valori sub 2,5 g/dL ale
albuminei serice;
 Giardiază: 75% din pacienți au prezentat niveluri serice ale albuminei cuprinse între
4,5 și 5,2 g/dL, 25% au prezentat niveluri de 3,5 -4 g/dL, 0% au prezentat niveluri de
2,5-3,5 g/dL, iar 0% au prezentat valori sub 2,5 g/dL ale albuminei serice;
 Hipogammaglobulinemie: 33% din pacienți au prezentat niveluri serice ale albuminei
cuprinse î ntre 4,5 și 5,2 g/dL, 0% au prezentat niveluri de 3,5 -4 g/dL, 67% au
prezentat niveluri de 2,5 -3,5 g/dL, iar 0% au prezentat valori sub 2,5 g/dL ale
albuminei serice;
 Atrofie vilozitară idiopatică: 100% din pacienți au prezentat niveluri serice ale
albumin ei cuprinse între 4,5 și 5,2 g/dL, 0% au prezentat niveluri de 3,5 -4 g/dL, 0% au
prezentat niveluri de 2,5 -3,5 g/dL, iar 0% au prezentat valori sub 2,5 g/dL ale
albuminei serice;
 Injurie peptică: 33% din pacienți au prezentat niveluri serice ale albuminei cuprinse
între 4,5 și 5,2 g/dL, 67% au prezentat niveluri de 3,5 -4 g/dL, 0% au prezentat niveluri
de 2,5 -3,5 g/dL, iar 0% au prezentat valori sub 2,5 g/dL ale albuminei serice;
 SIBO: 0% din pacienți au prezentat niveluri serice ale albuminei cuprinse între 4,5 și
5,2 g/dL, 0% au prezentat niveluri de 3,5 -4 g/dL, 0% au prezentat niveluri de 2,5 -3,5
g/dL, iar 0% au prezentat valori sub 2,5 g/dL ale albuminei serice.

Discuții
Caracteristicile demografice
Luând în considerare rezultatele acestui studiu, se poate remarca o tendință a atrofiei
vilozitare de a afecta în mod asimetric cele două sexe. În cazul bolii celiace s -a identificat un
raport femei : bărbați diagnosticați cu această afecțiune în valoare de 3,1 : 1. În cazul
pacienților diagnosticați cu atr ofie vilozitară seronegativă, acelaș i raport a avut o valoare de
1,2 : 1, iar dacă analizăm atrofia vilozitară fără a ține cont de afecțiunea care a dus la
instalarea ei, valoarea raportului femei : bărbați este de 1,7 : 1.

90
În privința vârstei pacienți lor la diagnostic, se observă că cea mai mare parte din
pacienți au vârste cuprinse între 30 -50 de ani (54% din bă rbați și 58% din femei). Această
tendință se observă cu o mai mare amploare în cazul lotului A unde în intervalul 30 -50 de ani
se regăsesc 77% di n bărbații și 70% din femeile diagnosticate cu boala celiacă. În cazul
atrofiei vilozitare seronegative o proporție mai mare de tineri afectați astfel încât adăugarea
pacienților cu vârste de 18 -29 de ani la cei de 30 -50 de ani însumează 77% din bărbați și 59%
din femei.
Din punct de vedere al stării de nutriție, pacienții de sex feminin au înregistrat indici
de masă corporală mai mici decât pacienții de sex masculin.
Caracterizarea etiologiei atrofiei vilozitare
Așa cum era de așteptat, boala celiacă în sine a reprezentat cauza a puțin peste
jumătate din cazurile de atrofie vilozitară. În lotul B, în ordinea descrescătoare a frecvenței s –
au înregistrat următoarele cauze: Giardiaza (33% din cazuri), boala Crohn (23% din cazuri),
hipogammaglobulinemie (15% din cazuri), injuria peptică (13% din cazuri), boala celiacă
seronegativă (10% din cazuri), atrofia vilozitară idiopatică (3% din cazuri) și suprapopularea
bacteriană a intestinului subțire (3% din cazuri). Rezultatele se suprapun parțial cu cele
obținute de Marisa DeGaetani et al și de Umberto Volta et al35,36.
Caracterizarea severității atrofiei vilozitare
Din punct de vedere al severității atrofiei vilozitare, stadializarea Marsh a pacienților a
fost în toate cazurile stadiu III, iar în cea mai mare proporție, pacienții s -au regăsit în stadiul
IIIa, urmat de stadiul IIIb și în cea mai mică proporție în stadiul IIIc.
De asemenea se observă o proporție mai mare a pacienților aflați în stadiul IIIb și IIIc
diagnosticați cu boala celiacă, boala celiacă seronegativă, injurie pepti că sau SIBO, iar boala
Crohn, giardiaza și Atrofia vilozitară idiopatică au produs afectări mai puțin severe.
Caracterizarea tabloului clinic
Pierderea ponderală a fost înregistrată la un sfert din pacienții incluși în studiu, iar
această proporție se menține asemănătoare și dacă separăm pacienții în funcție de sex (22,5%
din bărbați și 26,9% din femei au pierdut în greutate în perioada care a precedat diagnosticu l).
În ceea ce privește raportarea pierderii ponderale la stadiul Marsh, trei pătrimi dintre
pacienții care au înregistrat pierdere ponderală s -au aflat în stadiile IIIa sau IIIb. Doar 24%

91
dintre pacienți s -au aflat în stadiul IIIc. Un posibil motiv pentr u această distribuție ar putea fi
evoluția mai îndelungată a patologiei pentru a putea atinge un stadiu avansat al atrofiei , astfel
încât pierderea ponderală poate să nu fi fost recentă ci mai veche în istoricul pacientului sau
poate mai lentă și să treacă astfel neobsrvată. Pentru clarificarea acestui aspect este necesară o
cercetare suplimentară. Din punct de vedere al etiologiei atrofiei vilozitare, patologiile
seronegative au fost responsabile de o proporție vag superioară bolii celiace (62% versus
38%) .
Durerile abdominale recurente au afectat cu 8% mai mulți bărbați decât femei și au
fost înregistrate în mare majoritate în stadiul Marsh IIIa. De asemenea se remarcă faptul că
giardiaza a fost responsabilă de doar o treime din totalul cazurilor de durer i abdominale
recurente, iar boala celiacă a ocupat a doua cauză ca frecvență a acestui simptom.
Sindromul diareic a afectat o treime dintre bărbați și aproape jumătate din femeile
incluse în studiu. Raportarea la stadializarea Marsh nu a oferit informații coerente pentru a
stabili o tendință a apariției sindromului diareic, iar din perspec tiva etiologiei, boala celiacă ș i
giardiaza au fost cele mai frecvente cauze ale sindromului diareic.
Sindromul anemic a fost înregistrat la 29% din pacienții de sex mas culin și la 40% din
pacienții de sex feminin. În raport cu stadializarea Marsh am observat o frecvență a
sindromului anemic invers proporțională cu severitatea exprimată de stadiul Marsh astfel încât
în stadiul IIIa au fost încadrați cei mai mulți pacienți cu sindrom anemic, fiind urmat de IIIb și
IIIc. Două treimi din toate cazurile de sindrom anemic au fost atribuite bolii celiace și o
zecime bolii Crohn și hipogammaglobulinemiei.
O privire de ansamblu asupra manifestărilor clinice scoate în evidență fap tul ca 22,8%
din pacienți nu au avut sindrom anemic, diareic, dureri abdominale recurente sau pierdere
ponderală.
Pentru boala celiacă, cele mai frecvente manifestări clinice au fost sindromul anemic
și cel diareic. În cazul bolii celiace seronegative și al bolii Crohn au predominat durerile
abdominale recurente și sindromul diareic. Enteropatia eozinofilică s -a manifestat exclusiv
prin pierdere ponderală. Giardiaza a produs predominant dureri abdominale recurente și
sindrom diareic. Hipogammaglobulinemia a produs în special sindrom diareic și pierdere
ponderală sau anemie și mai puțin dureri abdominale recurente. Atrofia vilozitară idiopatică s –
a manifestat exclusiv prin sindrom anemic. În injuria peptică au fost dominante sindromul

92
diareic și durerile abo minale recurente, iar în SIBO au fost prezente toate manifestările clinice
descrise până acum exceptând sindromul anemic.
Caracterizarea profilului bio -umoral în patologiile studiate
În privința concentrației de hemo globină din ser, remarcăm o afectare mai severă a
bărbaților (toate cazurile de sindrom anemic sever au fost înregistrate la pacienți de sex
masculin), și de asemenea, se observă o afectare cu atât mai severă cu cât pacientul este
încadrat într -un stadiu Marsh ma i sever (în stadiul Marsh IIIc doar 42% din pacienți au
hemoglobinemie normală, în contrast cu stadiile Marsh IIIa și IIIb unde cel puțin 60% din
pacienți prezentau o concentrați e normală de hemoglobină). Cu excepția bolii celiace, a
atrofiei vilozitare id iopatice și a hipogammaglobulinemiei, toate celelalte patologii au produs
majoritar sindroame anemice ușoare.
Din punct de vedere al volumului corpuscular mediu , trei pătrimi din pacienții de sex
feminin au înregistrat valori normale, iar o pătrime au înr egistrat valori sub 80 de fL. În cazul
bărbaților s -au identificat și cazuri (3%) de macrocitoză, putând fi puse pe seama carenței de
vitamina B12 sau a folatului însă necesitând teste suplimentare pentru confirmare. Cel mai
mare număr de cazuri care au pr ezentat anomalii ale MCV au fost încadrate în stadiul Marsh
IIIc. Iar dintre patologii, boala celiacă și atrofia vilozitară idiopatică au produs cel mai
frecvent afectări ale MCV.
Evaluarea nivelurilor serice de fier nu a arătat diferențe semnificative în raport cu
sexul pacienților, și nici în raport cu stadializarea Marsh, însă aproximativ o tr eime din totalul
pacienți lor a înregistrat un deficit de fier, iar raportat la patologia de bază enteropatia
eozinofilică și giardiaza au înregistrat deficite de f ier în maxim 8% din cazuri. Restul
patologiilor au înregistrat deficite de fier în 25 -50% din cazuri.
Ca și în cazul sideremiei, nivelurile serice ale calciului, s -au distribuit uniform în
raport cu sexul pacienților. Stadializarea Marsh a arătat o tendin ță de creștere a numărului de
cazuri care au avut deficit de calciu î n stadiile mai severe (în stadiul Marsh IIIc s -au
înregistrat de trei ori mai mulți pacienți cu deficit de calciu decât în stadiul Marsh IIIa). În
raport cu patologia subiacentă, deficitu l de calciu a fost observat la pacienții diagnosticați cu
boala celiacă, boala celiacă seronegativă și la cei cu hipogammaglobulinemie.
Evaluarea nivelurilor serice ale magneziului a identificat valori modificate doar în
cazul pacienților de sex feminin ș i aflați în stadiul Marsh IIIb și diagnosticați cu boala celiacă.

93
Nivelul seric al albuminei nu a prezentat o distribuție particulară în raport cu sexul
pacienților, însă merită menționat ca toate cazurile de albuminemii inferioare valorii de 2,5
g/dL au fost înregistrate la pacienți de sex masculin. Din punct de vedere al stadializării
Marsh, singurele cazuri în care s -au înregistrat valori sub 2,5 g/dL au fost încadrate în stadiul
Marsh IIIc. În stadiul IIIb s -au înregistrat cei mai puțini pacienți cu al buminemie în limite
normale. Din punct de vedere al etiologiei atrofiei vilozitare, valori inferioare limitei normale
de 3,5 g/dL au fost identificate la pacienți diagnosicați cu boala celiacă, boală celiacă
seronegativă, enteropatie eozinofilică și hipoga mmaglobulinemie.
Limitele studiului
Printre cauzele etiologice ale atrofiei vilozitare se numără și câteva patologii exotice în
pentru statul Român (unele dintre ele, precum sprue -ul tropical sau boala Whipple sunt boli de
import sau foarte rare), iar altele au o incidență mult inferioară celei a bolii celiace, motiv
pentru care în loturile de pacienți incluși în studiu există diagnostice care nu au fost
înregistrate la niciunul dintre pacienți. De asemenea, în cazul unor afecțiuni, numărul mic de
pacie nți diagnosticați nu oferă o semnificație statistică suficientă pentru a permite efectuarea
de studii de corelație a factorilor de risc sau a prognosticelor.
O altă limitare reiese din faptul că pacienților le -au fost efectuate analize conform
riscurilor individuale în acord cu conceptul de medicină personalizată. De aceea în cazul unor
parametri biologici afectați mult mai puțin frecvent, datele sunt limitate.
Acesta a fost un studiu uni-centric. Din această cauză, populația din care au provenit
pacienți i nu este superpozabilă populației generale și are o diversitate mai mică decât aceasta.
În ansamblu, numărul de pacienți incluși în studiu ar fi putut fi mai mare dacă studiul
s-ar fi desfășurat pe o perioadă mai lungă de timp.
Concluzii
Atrofia vilozit ară este produsă de boala celiacă, giardiază, boala Crohn,
hipogammaglobulinemie, injurie peptică, boala celiacă seronegativă, enteropatie eozinofilică,
suprapopulare bacteriană a intestinului subțire sau poate fi idiopatică.
Boala celiacă produce, în spe cial, deficit de fier și implicit și a hemoglobinei, dar și o
scădere a albuminemiei, și o modificare a MCV -ului. Boala Crohn pro duce modificări
biologice similare ca boala celiacă, dar la care se adaugă și deficitul de calciu.
Enteropatia eozinofilică a produs doar o scădere a nivelului seric al albuminei.

94
Giardiaza a produs în cea mai mare măsura un sindrom anemic ușor și în puține cazuri
deficit de fier, restul variabilelor umorale studiate având valori normale.
Hipogammaglobulinemia a determinat și s căderea concentrației serice a hemoglobinei,
și modificări ale MCV -ului, deficit de fier și de calciu, și o scădere a nivelului albuminei
serice în cazul majorității pacienților diagnosticați cu această afecțiune.
Atrofia vilozitară idiopatică s -a manifes tat prin scăderea concentrației de hemoglobină,
prin modificarea MCV -ului și printr -un deficit de fier.
Injuria peptică a produs o scădere ușoară a concentrației de hemoglobină.
În privința parametri lor biologici modificați se pot afirma următoarele :
 Valori inferioare ale hemoglobinei au fost înregistrate cel mai frecvent în cazul BC (65%
din anomalii ), iar în cazul patologiilor seronegative cele mai multe cazuri s -au înregistrat
în giardiază (11%), hipogammaglobulinemie (11%) și boala Crohn (8%), în rest ul
patologiilor înregistrându -se modificări ale hemoglobinemiei în cel mult 5 % din cazuri;
 Modificări ale MCV au fost înregistrate în BC (78% din anomalii), în boala Crohn (11%),
iar în hipogammaglobulinemie și atrofia v ilozitară idiopatică 6% din cazuri pentru fiecare;
 Cele mai frecvente cazuri în care s -a depistat deficit de fier au fost diagnosticate cu BC
(57%), boală Crohn (14%), BC seronegativă și hipogammaglobulinemie (7% fiecare) , iar
restul patologiilor fiind diagnosticate în cel mult 4% din cazuri, cu excepția enteropatiei
eozinofilic e (niciun caz de deficit de Fe );
 În privința deficitului de Ca, deviațiile de la intervalul normal al valorilor serice s -au
distribuit uniform în BC, BC seronegativă și hipogammaglobulinemie (33%) ;
 Toți pacienți care au înregistrat deficit de Mg au fost diagnosticați cu BC;
 Hipoalbuminemia a fost inregistrată în 55% din cazuri la pecienți diagnosticați cu BC, în
18% din cazuri la pacienți cu hipogammaglobulinemie, și în câte 9 din cazuri în BC
seronegativ ă, boala Crohn și enteropatie eozinofilică.
Leziunile distructive cu atrofie vilozitară totală au fost mai frecvente în lotul de
pacienți diagnosticați cu BC comparativ cu cei cu patologie seronegativă (42% vs 15%).
Deși atrofia vilozitară se definește si mplu ca o ștergere a reliefului mucoasei
intestinale cu dezorganizarea arhitecturală a acesteia, cauza ei inițială are cu mare
probabilitate o influență în privința tabloului clinico -umoral pe care îl va înfățișa sindromul de
malnutriție produs de aceasta.

95
Pentru evaluarea ș i stabilirea exactă a gradului de corelare dintre cauzele atrofiei
vilozitare și pattern -ul de afectare a absorbției micro – și macronutrienților este necesară
realizarea unui amplu studiu prospectiv.

Bibliografie

1. Clevers H. XThe intestinal crypt, a prototype stem cell compartment. Cell. 2013;154(2).
doi:10.1016/j.cell.2013.07.004.
2. van der Flier LG, Clevers H. Stem Cells, Self -Renewal, and Differentiation in the Intestinal
Epithelium. Annu Rev Physiol . 2009;71(1):241 -260.
doi:10.1146/annurev.physiol.010908.163145.
3. van Es JH, Clevers H. Paneth cells. Curr Biol . 2014;24(12):R547 -8.
doi:10.1016/j.cub.2014.04.049.
4. Gerbe F, Legraverend C, Jay P. The intestinal epithelium tuft cells: specification and function.
Cell Mol Life Sci . 2012;69(17):2907 -2917. doi:10.1007/s00018 -012-0984 -7.
5. Young B, Lowe JS, Stevens A, Heath JW. Wheater ’s Functional Histology: A Text and Colour
Atlas. Churchill Livingstone . 2006:448. doi:10.7861/clinmedicine.14 -4-453.
6. Marsh MN, Rostami K. What Is A Normal Intestinal Mucosa? Gastroenterology .
2016;151(5):784 -788. doi:10.1053/j.gastro.2016.09.030.
7. Shafiroff BGP, Kau QY, Baron H. The Anatomy of Kerckring’s Valves Case Report on Their
Maldevelopment *.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1451032/pdf/annsurg01222 -0034.pdf.
8. Shaw D, Gohil K, Basson MD. Intestinal mucosal atrophy and adaptati on. World J
Gastroenterol . 2012;18(44):6357 -6375. doi:10.3748/wjg.v18.i44.6357.
9. Buret AG. Mechanisms of epithelial dysfunction in giardiasis. Gut. 2007;56(3):316 -317.
doi:10.1136/gut.2006.107771.
10. Kagnoff MF. Celiac disease: Pathogenesis of a model immunogenetic disease. J Clin Invest .
2007;117(1):41 -49. doi:10.1172/JCI30253.
11. Dickson BC, Streutker CJ, Chetty R. Coeliac disease: an update for pathologists. J Clin Pathol .
2006;59(10):1008 -1016. doi:10.1136/jcp.2005.035345.
12. Hancock JF. Plant Evolution and the Origin of Crop Species .; 2012.
doi:10.1079/9780851996851.0000.
13. Francis A. The Extant Works of Aretaeus, the Cappadocian. 1856:510.
14. Mustalahti K, Catassi C, Reunanen A, et al. The prevalence of celiac disease in Europe: Results
of a centralized, international mass screening project. Ann Med . 2010;42(8):587 -595.
doi:10.3109/07853890.2010.505931.

96
15. Cummins AG, Roberts -Thomson IC. Prevalence of celiac disease in the Asia -Pacific region. J
Gastroenterol Hepatol . 2009;24(8):1347 -1351. doi:10.1111/j.1440 -1746.2009.05932.x.
16. Garnier -Lengliné H, Cerf -Bensussan N, Ruemmele FM. Celiac disease in children. Clin Res
Hepatol Gastroenterol . 2015;39(5):544 -551. doi:10.1016/j.clinre.2015.05.024.
17. Manuscript A, Blood W , Count C. NIH Public Access. 2009;49(18):1841 -1850.
doi:10.1016/j.jacc.2007.01.076.White.
18. Lundin KE, Scott H, Hansen T, et al. Gliadin -specific, HLA -DQ(alpha 1*0501,beta 1*0201)
restricted T cells isolated from the small intestinal mucosa of celiac d isease patients. J Exp
Med. 1993;178(1):187 -196. doi:10.1084/jem.178.1.187.
19. Sollid LM, Qiao SW, Anderson RP, Gianfrani C, Koning F. Nomenclature and listing of celiac
disease relevant gluten T -cell epitopes restricted by HLA -DQ molecules. Immunogeneti cs.
2012;64(6):455 -460. doi:10.1007/s00251 -012-0599 -z.
20. Feldman, Mark Friedman, Lawrence S. (Lawrence Samuel) Brandt, Lawrence J..
SLEISENGER AND FORDTRAN’S GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE, 10TH
EDITION ; 2016. pg 1849 – 1871
21. Norris JM, Barriga K, Hoffenberg EJ, et al. Risk of celiac disease autoimmunity and timing of
gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease. J Am Med Assoc .
2005;293(19):2343 -2351. doi:10.1001/jama.293.19.2343.
22. Chorzelski TP, Beutner EH, Sulej J, et al. IgA anti -endomysium antibody. A new
immunological marker of dermatitis herpetiformis and coeliac disease. Br J Dermatol .
1984;111(4):395 -402. http://www.n cbi.nlm.nih.gov/pubmed/6435666.
23. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, et al. Identification of tissue transglutaminase as the
autoantigen of celiac disease. Nat Med . 1997;3(7):797 -801.
http://www.ncbi.nlm.nih.go v/pubmed/9212111.
24. Szabolcs M, Sipka S, Csorba S. In vitro cross -linking of gluten into high -molecular -weight
polymers with transglutam inase. Acta Paediatr Hung . 1987;28(3 -4):215 -227.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed /2900018.
25. Tucker E, Rostami K, Prabhakaran S, Dulaimi D Al. Patients with coeliac disease are
increasingly overweight or obese on presentation. J Gastrointest Liver Dis . 2012;21(1):11 -15.
26. Sánchez MIP, Mohaidle A, Baistrocchi A, et al. Risk of fracture in celiac disease: gender,
dietary compliance, or both? World J Gastroenterol . 2011;17(25):3035 -3042.
doi:10.3748/wjg.v17.i25.3035.
27. Freeman HJ. Endocrine manifest ations in celiac disease. World J Gastroenterol .
2016;22(38):8472 -8479. doi:10.3748/wjg.v22.i38.8472.
28. Alberto Rubio -Tapia, MD1, Ivor D Hill, MD2, Ciarán P Kelly, MD3 AHC, MD4, and Joseph
A Murray M. American College of Gastroenterology Clinical Guideline : Diagnosis and
Management of Celiac. Am J Gastroenterol . 2013;108(5):656 -76; quiz 677.
doi:10.1038/ajg .2013.79.AMERICAN.
29. Rubio -Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA. ACG clinical guidelines:
Diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol . 2013;108(5):656 -676.
doi:10.1038/ajg.2013.79.
30. Taavela J, Popp A, Korponay -Szab o IR, et al. A Prospective Study on the Usefulness of
Duodenal Bulb Biopsies in Celiac Disease Diagnosis in Children: Urging Caution. Am J
Gastroenterol . 2016;111(1):124 -133. doi:10.1038/ajg.2015.387.
31. Taavela J, Koskinen O, Huhtala H, et al. Validatio n of Morphometric Analyses of Small –

97
Intestinal Biopsy Readouts in Celiac Disease. PLoS One . 2013;8(10):1 -7.
doi:10.1371/journal.pone.0076163.
32. S. GARUD, D. LEFFLER, M. DENNIS, J. EDWARDS -GEORGE, D. SARYAN SS, D.
SCHUPPAN, S. JAMMA and CPK. Interaction between psychiatric and autoimmune
disorders in celiac disease patients in the Northeastern United States. 2009;29(8):898 -905.
doi:10.1111/j.1365 -2036.2009.03942.x.Interaction.
33. Saturni L, Ferretti G, Bacchetti T. The gluten -free diet: Safety and nutritional quality.
Nutrients . 2010;2(1):16 -34. doi:10.3390/nu2010016.
34. NIH. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement on Celiac
Disease. Gastroenterol ogy. 2005;128:1 -9. doi:10.1059/0003 -4819 -152-12-201006150 -00248.
35. Volta U, Caio G, Boschetti E, et al. Seronegative celiac disease: Shedding light on an obscure
clinical entity. Dig Liver Dis . 2016;48(9):1018 -1022. doi:10.1016/j.dld.2016.05.024.
36. Degaetani M, Tennyson CA, Lebwohl B, et al. Villous atrophy and negative celiac serology: a
diagnostic and therapeutic dilemma. Am J Gastroenterol . 2013;108(5):647 -653.
doi:10.1038/ajg.2013.45.
37. Jinga M, Balaban DV, Peride I, et al. Crypt hyperplastic e nteropathy in distal duodenum in
helicobacter pylori infection – Report of two cases without evidence of celiac disease. Rom J
Morphol Embryol . 2017;58(2):685 -688.
38. Marth T. New insights into Whipple’s disease – a rare intestinal inflammatory disorder. Dig
Dis. 2009;27(4):494 -501. doi:10.1159/000233288.
39. Dutly F, Dutly F, Altwegg M, Altwegg M. Whipple’s Disease and “Tropheryma. Society .
2001;14(3):561 -583. doi:10.1128/CMR.14.3.561.
40. Bartlett JG. Cultivation of tropheryma whipplei from cerebrospi nal fluid. Infect Dis Clin Pract .
2004;12(3):204. doi:10.1097/01.idc.0000129853.80250.2c.
41. Keita AK, Raoult D, Fenollar F. Tropheryma whipplei as a commensal bacterium. Future
Microbiol . 2013;8(1):57 -71. doi:10.2217/fmb.12.124.
42. Keita AK, Brouqui P , Badiaga S, et al. Tropheryma whipplei prevalence strongly suggests
human transmission in homeless shelters. Int J Infect Dis . 2013;17(1):e957 -e958.
doi:10.1016/j.ijid.2012.05.1033.
43. Neumann H. Advanced Endoscopic Characterization of Whipple’s Disease . Video J Encycl GI
Endosc . 2013;1(1):210 -211. doi:10.1016/S2212 -0971(13)70089 -X.
44. Desnues B, Ihrig M, Raoult D, Mege J. Whipple ’ s Disease : a Macrophage Disease Whipple ’
s Disease : a Macrophage Disease. Clin Vaccine Immunol . 2006;13(2):170 -178.
doi:10.1128/CVI.13.2.170.
45. El-Abassi R, Soliman MY, Williams F, England JD. Whipple’s disease. J Neurol Sci .
2017;377:197 -206. doi:10.1016/j.jns.2017.01.048.
46. Herriot HE. Infectious Disease and Parasites. 2016. doi:10.1007/978 -3-319-30009 -2.
47. Hill DR. Giardiasis. Issues in diagnosis and management. Infect Dis Clin North Am .
1993;7(3):503 -525. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8254157. Data accesării mai 7,
2018.
48. Troeger H, Epple HJ, Schneider T, et al. Effect of chronic Giardia lamblia infec tion on
epithelial transport and barrier function in human duodenum. Gut. 2007;56(3):328 -335.
doi:10.1136/gut.2006.100198.

98
49. Bartelt LA, Sartor RB. Advances in understanding Giardia: determinants and mechanisms of
chronic sequelae. F1000Prime Rep . 2015; 7(May):1 -14. doi:10.12703/P7 -62.
50. Rossignol JF, Ayoub a, Ayers MS. Treatment of diarrhea caused by Giardia intestinalis and
Entamoeba histolytica or E. dispar: a randomized, double -blind, placebo -controlled study of
nitazoxanide. J Infect Dis . 2001;18 4(3):381 -384. doi:10.1086/322038.
51. Jose S, Pharmacy C, Balboa L, Haven N. Drugs for . Vol 11.; 2013.
52. Vieth M, Montgomery E. Medication -associated gastrointestinal tract injury. Virchows Arch .
2017;470(3):245 -266. doi:10.1007/s00428 -017-2077 -3.
53. Letters S. sprue -like enteropathy : An emerging cause of drug -induced chronic diarrhea ଝ
Enteropatía sprue -like asociada a olmesartán : causa emergente de diarrea crónica asociada a
fármacos differential diagnosis of. Integr Med Res . 2018;83(1):71 -72.
doi:10.1016/j.rgmxen.2017.03.009.
54. Eusébio M, Caldeira P, Antunes AG, et al. Olmesartan -Induced Enteropathy: An Unusual
Cause of Villous Atrophy. GE Port J Gastroenterol . 2016;23(2):91 -95.
doi:10.1016/j.jpge.2015.09.005.
55. Kamar N, Faure P, Dupuis E, et al. Villous atrophy induced by mycophenolate mofetil in renal –
transplant patients. Transpl Int . 2004;17(8):463 -467. doi:10.1111/j.1432 -2277.2004.tb00471.x.
56. Keroack M. Video Capsule Endoscopy. Curr Opin Gastroenterol . 201 4;20(5):474 -481.
doi:10.1007/978 -3-662-44062 -9.
57. Choi E -YK, McKenna BJ. Olmesartan -Associated Enteropathy: A Review of Clinical and
Histologic Findings. Arch Pathol Lab Med . 2015;139(10):1242 -1247. doi:10.5858/arpa.2015 –
0204 -RA.
58. Marietta E V., Nad eau AM, Cartee AK, et al. Immunopathogenesis of olmesartan -associated
enteropathy. Aliment Pharmacol Ther . 2015;42(11 -12):1303 -1314. doi:10.1111/apt.13413.
59. Montalto M, Ricci R, Gasbarrini A, Cammarota G. Alimentary Pharmacology and
Therapeutics System atic review : sprue -like enteropathy associated with olmesartan.
2014;(April):16 -23. doi:10.1111/apt.12780.
60. Bhat N, Anupama NK, Yelsangikar A, Vizhi K. Olmesartan -related sprue -like enteropathy.
Indian J Gastroenterol . 2014;33(6):564 -567. doi:10.1007/ s12664 -014-0506 -7.
61. Carneiro L, Moreira A, Pereira A, Andrade C, Soares J, Silva A. Olmesartan -Induced Sprue
Like Enteropathy. GE Port J Gastroenterol . 2016;23(2):101 -105.
doi:10.1016/j.jpge.2015.12.003.
62. Roche. Cellcept Summary of Product Characte ristics. Cellcept Summ Prod Charact .
1998;(7):1 -44.
63. Houtman PM, Hofstra SS, Spoelstra P. Non-coeliac sprue possibly related to methotrexate in a
rheumatoid arthritis patient . Vol 47. No longer published by Elsevier; 1995.
https://www.sciencedirect.com /scienc e/article/pii/0300297794001140.
64. Boscá MM, Añón R, Mayordomo E, et al. Methotrexate induced sprue -like syndrome. World J
Gastroenterol . 2008;14(45):7009 -7011. doi:10.3748/wjg.14.7009.
65. Zhao X, Johnson RL. Collagenous sprue: a rare, severe sm all-bowel malabsorptive disorder.
Arch Pathol Lab Med . 2011;135(6):803 -809. doi:10.1043/2010 -0028 -RS.1.
66. Vakiani E, Arguelles -Grande C, Mansukhani MM, et al. Collagenous sprue is not always
associated with dismal outcomes: A clinicopathological study o f 19 patients. Mod Pathol .
2010;23(1):12 -26. doi:10.1038/modpathol.2009.151.

99
67. Ghoshal UC, Ghoshal U, Das K, Misra A. Utility of hydrogen breath tests in diagnosis of small
intestinal bacterial overgrowth in malabsorption syndrome and its relationship w ith oro -cecal
transit time. Indian J Gastroenterol . 25(1):6 -10.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16567886 .
68. Beyer K, Castro R, Birnbaum A, Benkov K, Pittman N, Sampson HA. Human milk -specific
mucosal lymphocytes of the gastrointestinal tract display a TH2 cytokine profile. J Allergy Clin
Immunol . 2002;109(4):707 -713. doi:10.1067/mai.2002.122503.
69. Manuscript A. Autoimmune Enteropathy: A Review and Update of Clinical Management.
2014;14(5):380 -385. doi:10.1007/s11894 -012-0276 -2.Autoimmune.
70. Akram S, Murray JA, Pardi DS, et al. {A figure is presented}Adult Autoimmune Enteropathy:
Mayo Clinic Rochester Experience. Clin Gastroenterol Hepatol . 2007;5(11):1282 -1290.
doi:10.1016/j.cgh.2007.05.013.
71. Patey -Mariaud De Serre N, Canioni D, Ganousse S, et al. Digestive histopathological
presentation of IPEX syndrome. Mod Pathol . 2009;22(1):95 -102.
doi:10.1038/modpathol.2008.161.
72. Kobayashi I, Kubota M, Yamada M, et al. Autoantibodies to villin occur frequently in IPEX, a
severe immune dysregulatio n, syndrome caused by mutation of FOXP3. Clin Immunol .
2011;141(1):83 -89. doi:10.1016/j.clim.2011.05.010.
73. Pounder RE, Ng D. The prevalence of Helicobacter pylori infection in different countries.
Aliment Pharmacol Ther . 1995;9 Suppl 2:33 -39.
http://ww w.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8547526.
74. Merrell DS, Goodrich ML, Otto G, Lucy S, Falkow S, Tompkins LS. pH -Regulated Gene
Expression of the Gastric Pathogen Helicobacter pylori . Infect Immun . 2003;71(6):3529 –3539.
doi:10.1128/IAI.71.6.3529.
75. Borén T, F alk P, Roth KA, Larson G, Normark S. Attachment of Helicobacter pylori to human
gastric epithelium mediated by blood group antigens. Science . 1993;262(5141):1892 -1895.
http://www.n cbi.nlm.nih.gov/pubmed/8018146.
76. Su B, Ceponis PJM, Lebel S, Huynh H, Sh erman PM. Helicobacter pylori Activates Toll -Like
Receptor 4 Expression in Gastrointestinal Epithelial Cells. Society . 2003;71(6):3496 -3502.
doi:10.1128/IAI.71.6.3496.
77. Fujikawa A, Shirasaka D, Yamamoto S, et al. Mice deficient in protein tyrosine phos phatase
receptor type Z are resistant to gastric ulcer induction by VacA of Helicobacter pylori. Nat
Genet . 2003;33(3):375 -381. doi:10.1038/ng1112.
78. Schiepatti A, Sanders DS, Biagi F. Seronegative coeliac disease: Clearing the diagnostic
dilemma. Curr Opin Gastroenterol . 2018;34(3):154 -158.
doi:10.1097/MOG.0000000000000436.