Caracteristici ale Dezvoltari In Perioada Copilariei Factori Favorizanti Ai Depresiei
Caracteristici ale dezvoltări in perioada copilăriei-factori favorizanți ai depresiei
Cuprins
Capitolul 1 Introducere
Capitolul 2 Partea I Perioada copilăriei si dezvoltarea depresiei
I.1. Dezvoltarea afectivității
I.2. Rolul atașamentului
I.3. Caracteristicile depresiei întâlnite la copii
Partea II Depresia, descriere si diagnostic
II 1. Simptomele depresiei
II 2. Clasificarea depresiei
II 3. Diagnosticarea depresiei
II 4. Diagnostic diferențial in tulburările depresive
II 5. Prevalenta depresiei
II 6. Evoluție si prognostic
Capitolul 3. Studiu de caz
Studii de caz 1
Studii de caz 2
Studiu de caz 3
Bibliografie:
Capitolul 1 Introducere
Depresia este un fenomen rǎspândit pe întreaga planetǎ și de aceea mulți oameni de științǎ au fost și sunt preocupați de studiul acesteia. În literatura de specialitate depresia este definitǎ ca fiind o „maladie mentalǎ caracterizatǎ printr-o modificare profundǎ a stǎrii timice, a dispoziției, în sensul tristeții, al suferinței morale și încetinirii psihomotorii
Simptomul este o manifestare, tulburare funcționalǎ sau senzația anormalǎ resimțite de o ființǎ care pot indica prezența unei boli.
Un simptom relevant în identificarea depresiei este dispoziția caracterizatǎ de tristețe, deprimare, neadaptare, descurajare, supǎrare la care se mai pot adǎuga plângeri de lipsa sentimentelor, de stǎri de anxietate.
În depresie, se manifestă diminuarea energiei, obosealǎ. Acestea sunt simptome frecvent întâlnite, subiectul preluând o stare de epuizare fǎrǎ sǎ fi depus un efort fizic major. Cele mai mici sarcini par sǎ solicite efort substanțial, adesea se resimte o diminuare a eficienței rezolvǎrii sarcinilor.
Pot apărea manifestări ca slǎbirea abilitǎții de gândire, concentrare sau decizie și dificultǎți de atenție. Intelectualii sunt cei mai afectați de acest simptom, ei neputând funcționa adecvat, la fel și copiii cǎrora le pot scade performanțele școlare pe fondul unei slabe concentrǎri. Vârstnicii sunt cel mai adesea afectați de dificultǎți de memorie. În depresie sunt frecvente gândurile despre moarte, ideația suicidarǎ si încerǎrile de sinucidere. Asemenea gânduri pornesc de la credința cǎ celorlalți le-ar fi mai bine dacǎ subiectul în cauzǎ ar fi mort, ajungându-se la planuri de suicid sau chiar la tentative.
Manifestǎri clinice întâlnite în depresii: 76 – 100% – tristețe, absența bucuriei, anxietate, tensiune, lipsa de energie, dezinteres, hipoprosexie, ideile de insuficiențǎ; 51 -75% – disperare, agresivitate, iritabilitate, alterarea comportamentului social, indecizia, modificarea percepției timpului, ideile de suicid, încetinirea psihomotorie, absența relațiilor sociale, diminuarea libidoului, trezirea precoce, incapacitate de adormire, somn superficial întrerupt, inapetențǎ, modificarea greutǎții, algii; 26 – 50% – sentimente de culpabilitate, hipocondrii, agitație psihomotorie, maleza matinalǎ, constipație; 1 – 25% – idei de sǎrǎcie, idei de persecuție, delir de culpabilitate, delir hipocondric, malezǎ vesperalǎ. Simptomele depresiei includ sentimente de inutilitate, de lipsă de speranță, de neajutorare, indiferență față de orice, sentimentul de vină nejustificată, tristețe prelungită, accese inexplicabile de plâns, irascibilitate sau iritabilitate, activitățile agreabile, contactele sociale, munca sau sexul care altă dată îi făceau plăcere, nu-i mai trezesc interesul, imposibilitatea de a se concentra sau de a-și aminti detalii, gânduri de moarte, încercări de suicid, pierderea apetitului sau apetit exagerat, fatigabilitate persistentă, letargie, insomnie sau nevoie crescută de somn, dureri, constipație sau alte afecțiuni somatice cărora nu li se poate determina o cauză obiectivă. În afarǎ de tratamentul medicamentos, necesare și utile sunt psihoterapiile.
Una dintre acestea este terapia cognitiv-comportamentalǎ care a fost dezvoltatǎ de Beck, Rush, Shaw si Emery, care poate fi definitǎ ca o rezolvare de probleme, depresia fiind ea însǎși o problemǎ. Scopul terapiei este de a-l ajuta pe pacient sǎ gǎseascǎ soluții la problemele sale, iar obiectivul imediat al terapiei este eliberarea de simptome, cel pe termen lung fiind rezolvarea problemelor de viațǎ și prevenirea apariției sau mǎcar atenuarea unor episoade depresive viitoare.
Dezvoltarea societății umane asociată cu complexitatea culturală au impus definirea unei etape de tranziție situată între copilărie și maturitate. În unele culturi, și astăzi, maturitatea, ca etapă de dezvoltare, are ca moment de debut maturizarea sexuală. În societățile dezvoltate cultural, situația nu este chiar atât de clară. Adaptarea la condițiile de viață specifice culturilor complexe obligă la formarea unor abilități complexe care presupune o perioadă mai îndelungată de școlaritate și de dependență financiară.
Principalul mijloc de construire a personalității este constituit din învățare motivată, ajungându-se la diferențierea progresivă a comportamentului; prin crearea unui mod de comportament, a unei stereotipii dinamice, a unui sistem prin intermediul căruia acționează persoana, se realizează o anumită personalitate. În realizarea sa aceasta parcurge două stadii principale: stadiul personalității de bază care se formează prin interacțiunea primară a copilului cu familia; și stadiul personalității individuale care se formează prin interacțiunea cu grupurile sociale.
In prezent personalitatea a devenit un ideal al pedagogiei, scopul educației constând în mare parte în formarea și dezvoltarea personalității. Dar formarea personalității vizează o modelare nu doar pasivă, ci una activă, iar acest proces angajează doi factori: factorul modelator și factorul de modelat; factorul modelator implică la rându-i: modelatorul și modelul . În primi ani ai copilului, modelatorul și modelul constau în aceleași persoane, și anume părinții copilului. Odată cu vârsta școlară modelul se schimbă: acesta e acum învățătorul și mai târziu profesorul, iar odată cu pubertatea modelul poate fi luat dintr-un roman, dintr-un film, dintr-o piesă de teatru. Odată cu creșterea, copilul modelat se comportă ca un factor activ, implicându-se din ce în ce mai mult în procesul de modelare. În toate cazurile, în formarea personalității, în afara modelatorului propriu-zis, acționează întreaga ambianță fizică și socială, perioadă în care nu mai intră în discuție numai formarea, ci și dezvoltarea personalității.
Dezvoltarea personalității are loc din exterior prin acțiunea susținută a unui educator, concomitent cu acțiunea din interior, prin autodezvoltare, știut fiind faptul că procesul de autodezvoltare e continuu.
Perioada de pubertate, urmată de cea a adolescenței, este perioada când copilul, datorită creșterii spiritului de observație si maturizării gândirii, nu mai ia ad literam ceea ce i se spune, ci începe să-și formeze păreri care foarte adesea nu mai concordă cu cele ale părinților.
Capitolul 2 Partea I Perioada copilăriei si dezvoltarea depresiei
I.1. Dezvoltarea afectivității
Încă din primii ani de viată dezvoltarea cuprinde doua procese distincte, dar strâns legate in raport cu afectivitatea copilului: creșterea, care este un proces cantitativ si se caracterizează prin modificarea dimensiunilor corpului. Creșterea se face continuu, măsurabil iar ritmul se schimba foarte ușor, dar viteza de creștere depinde de la copil la copil si este un proces individual care depinde de structura genetica, mediul familial, îngrijirea lui; maturația fiind un proces calitativ si se caracterizează prin modificări de structura, compoziție si de funcționarea celulelor, țesăturilor, organelor sau corpului. Este tot un fenomen continuu însă viteza este constanta dar mai greu de apreciat.
Afectivitatea se manifesta in funcție de necesitățile primare: căldura, mâncare, somn, sugarul mic își arata afectivitatea printr-un răspuns la bucurie prin respirație accelerata, ochii mari si își agita brațele si gambele. Afectivitatea este un proces psihic si comportamental cu efect de atracție sau respingere. Procesele afective sunt reprezentate de starea copilului in armonizare sau conflict cu lumea si cu el însuși. Prin afectivitate oamenii se diferențiază de inteligenta artificiala precum calculatoarele, roboti si este considerata componenta bazala.
Pe măsură ce copilul se dezvoltă din punct de vedere intelectual, afectivitatea și motivația încep să se dezvolte și ele, precum și întregul sistem de personalitate.
Odată cu dezvoltarea psihică ce survine de-a lungul copilăriei, afectivitatea suferă diversificări și nuanțări, astfel încât manifestările afective ale copilului sunt din ce în ce mai complexe.
În etapa micii copilării, manifestările afective sunt reprezentate de comportamente marcate de instabilitate, nefiind încă bine conturate, copilul trecând cu rapiditate de la o stare afectivă la alta, afectivitatea lui având mai ales un caracter situațional, fiind încă incapabil de control asupra stărilor sale afective.
Pe măsură ce începe să cunoască lumea din jurm iar intelectul său se dezvoltă pe măsura socializării, coșportamentele afective devin mai nuanțate și mai compatibile cu contextul de desfășurare. Copilul trăiețte puternic afectiv relația cu adulții, fapt manifestat mai ales prin atașament, ca manifestare principală a afectivitățiim copilul simțind nevoia apropierii de cineva anume și de a păstra această apropiere, manifestându-se însă diferit față de membrii familiei. Atașamentul se realizează în special față de mamă, dar și față de un obiect preferat,
În perioada preșcolară, între 3 și 6/7 ani, se constată un moment semnificativ în formarea trăsăturilor de personalitate și a psihicului în general, copilul manifestând o diversitate de comportamente, corespunzătoare numeroaselor situații de viață pe care începe să le întâlnească și a cerințelor din ce în ce mai mari cu care se confruntă. Astfel, începe adaptarea și structurarea comportamentului, fiind o etapă importantă de învățare, dobândind noi cunoștințe și abilități.
Intrarea în colectivitate produce modificări în dezvoltarea psihică, apar schimbări în modul de relaționare, remarcându-se diferențe semnificative între copiii care merg la grădiniță și cei ținuți acasă. Această perioadă pregătește copilul pentru viața școlară, implicând cerințe diferite față de cele din cadrul strict familial, implicând o adaptare superioară, copilul fiind astfel obligat să învețe și să interiorizeze norme sociale, se dezvoltă fizic și intelectual și devine mai autonom.
În perioada preșcolară, afectivitatea devine mai nuanțată, copilul fiind implicat în situații de viață noi și diferite, achiziționând un nou set de trăriri emoționale, care încep să fie dezvoltate și consolidate, devenind din ce în ce mai stabile, începând astfel să se formeze sentimentele.
Imitația are un rol important ăn formarea trărilor afective și expresiilor emoționale, în general mama fiind modelul cel mai imitat, dar putând fi valorizat și un alt membru al familiei. O altă sursă de imitație este reprezentată de povești sau desene animate. Copilul poate deja simula, la 4-5 ani, o serie de manifestări afective cu scopul de a obține ceea ce își dorește. În cadrul grădiniței sau a grupului de copii apar manifestările de simpatie-antipatie, acceptare–respingere față de copiii cu care vine în contact.
În perioada preșcolară, procesul cel mai important în dezvoltarea afectivității este reprezentat de identificarea copilului cu adultul, respectiv cu modelele parentalem care poate fi realizat în patru moduri: copilul se identifică cu adultul datorită faptului că percepe unele asemănări fizice cu acesta; copilul se identifică cu adultul datorită faptului că observă unele asemănări psihice cu acesta, cum ar fi dețteptăciunea, hărnicia etc.; copilul se identifică cu adultul prin imitarea unor comportamente ale acestuia; copilul se identifică cu adultul prin adoptarea unor comportamente despre care alte persoane spun că seampnă cu adulții, fapt amplificat de percepția proprie.
Copilul începe deja să se identifice cu adulții încă din perioada antepreșcolară prin ultimele două moduri menționate, pentru ca mai apoi, în perioada preșcolarî să predomine primele două modalități de identificare. Identificarea cea mai frecventă se realizează cu părintele de același sex. Ca urmare a identificării, copilul începe să adopte conduite caracteristice celor de același sex cu el, în plus formându-se astfel conștiința de sine.
Identificarea începe să se realizeze, mai ales după vârsta de 5 ani, și cu persoane din afara familiei pe care copilul le valorizează, cum ar fi educatoarea sau cu personaje fictive din povești sau alte surse.
În cadrul acestui proces de identificare, relația copilului cu mama și tatăl are o deosebită importanță. Astfel, pentru băieți, este important momentul în care realizează că mama este diferită de el însuși, care, la rândul lui, se aseamănă tatălui, apărând teama de a nu pierde iubirea mamei. Fetele realizează asemănarea cu mama, apărând astfel complexul Oedip, când devin conștiente de sentimentele tatălui față de mamă.
Astfel apar complexele Oedip (pentru băieți), respectiv, Electra (pentru fetei, descrise de Sigmund Freud. Complexul Oedip/Electra reprezintă manifestarea la copil de tensiuni afective deoarece acesta simte că trebuie să împartă dragostea părintelui preferat de sex opus cu părintele de același sex, fiind importante și relațiile cu frații, complexele fiind mai puternic resimțite în familiile cu mai mulți copii. Aceste complexe sunt ulterior uitate, dar fac parte din normalitatea maturizării afective.
În perioada micii școlarități (6/7 – 10/11 ani) au loc schimbări datorită intrării copilului în școală, la care trebuie să se adapteze, învățarea devenind activitatea principală, înlocuind treptat jocul. Activitatea psihică se dezvoltă în această perioadă, având loc achiziția de noi informații și cunoștințe, precum și de strategii de învățare, scrisul, cititul, socotitul, norme morale și de conduită.
Prin școlarizare, se dezvoltă intelectul, disciplina, ordinea, se acumulează cunoștințe, concepte și deprinderi și se formează mai pregnant identitatea de sine. specifică, a spiritului de ordine, a disciplinei în viață și în gândire, achiziția de cunoștințe Are loc puternic procesul de socializare a copilului în cadrul colectivității școlare, dobândind totodată noi statusuri și roluri. Egalizarea socială oferă copilului cunoștințele pe care acesta nu le poate dobândi singur, deoarece interesele, motivațiile școlarului nu sunt încă suficient formate și dezvoltate pentru a permite mobilizarea tuturor resurselor și eforturilor în mod concentrat, familiarizarea și integrarea copilului în sfera intereselor și cerințelor sociale și profesionale, socializarea conduitei copilului prin integrarea acestuia în sistemul relațiilor sociale și interpersonale din colectivul școlar, achiziția de statusuri și roluri specifice (cel de elev) și asumarea responsabilităților derivate din acestea.
Pregătirea copilului în familie și grădiniță pentru școală și exigențele ei îl poate ajuta pe școlar să depășească mai ușor „șocul școlarizării” (unii autori îl consideră comparabil cu „șocul nașterii” și cu cel al pubertății). Acesta se poate uneori amplifica atunci când copilul prezintă instabilitate afectivă, când exigențele școlare depășesc capacitățile proprii de a le face față, când colectivul școlar prezintă abateri de la disciplina școlară, când învățătorul este lipsit de experiență psihopedagogică etc.
Chiar dacă anii de școală au fost pregătiți prin frecventarea grădiniței, viața școlară modifică tabloul vieții psihice și psihosociale a copilului prin faptul că obligă la asimilarea continuă de cunoștințe, deprinderi, obișnuințe și priceperi noi, la conștientizarea necesității achiziției acestora și la formarea responsabilității față de calitatea asimilării lor, la dezvoltarea exigenței și a disciplinei față de muncă, la colaborare sau competiție în planul rezultatelor școlare, precum și la interiorizarea regulilor de viață școlară care dezvoltă copilului atitudini și sentimente sociale. Adultul-învățător începe să joace acum un rol esențial în viața copilului, interesul acestuia extinzându-se astfel în afara cadrului parental reprezentat de adultul-părinte.
Adaptarea la viața școlară conduce la diferențieri între elevi din punct de vedere al succesului și eșecului la învățătură, al ritmurilor de învățare și adaptare diferite, al câștigării independente a unui statut în colectivul școlar. Adaptarea școlară la vârstele mici poate implica însă uneori și prezența unor dificultăți adaptative care se cer a fi depășite prin renunțarea la unele activități plăcute și în special la cele cu caracter ludic, precum și prin implicarea în acțiuni mai complexe de învățare, care solicită organizare, disciplină, răbdare, investiție de efort continuu în obținerea rezultatelor și care pot să nu fie generatoare de satisfacții imediate.
În contextul vieții și al adaptării școlare se dezvoltă la copil noi motivații, interese, curiozități, dorințe, preocupări, sunt însușite noi strategii de acțiune, se reduce egocentrismul și crește sociabilitatea, se lărgește cadrul relațiilor sociale și interpersonale. La vârsta școlară mică au loc restructurări importante la nivelul proceselor psihice stimulative și reglatorii pentru activitatea de învățare școlară. Astfel, motivația pentru școală se constituie încă din preșcolaritate când copilul dorește să devină școlar după modelul altor copii. Integrarea în viața școlară îl fac pe copil să se motiveze renunțând la activitățile plăcute, cum sunt cele de joc, și să se mobilizeze pentru cele dificile cum sunt cele de cunoaștere, să reziste la efort.
Dacă în clasele mici copilul învață sub influența adulților, pentru a aface plăcere acestora sau pentru a răspunde statutului său de școlar, ulterior, în clasele mai mari învățarea este impulsionată și de nevoia de cooperare și de competiție, în baza cărei se dezvoltă interesele cognitive care stau la baza unor forme de învățare preferențială. Apar motive noi care impulsionează învățarea în general: nevoia de cunoaștere, interesul pentru nou, nevoia de competiție, plăcerea de a fi recompensat prin note bune, laude, aprecieri, nevoia de a face plăcere învățătoarei și părinților etc. Curiozitatea este destul de pronunțată la această vârstă, ea stând la baza dezvoltării trebuințelor de cunoaștere, fiind generatoare de satisfacții deosebite rezultate din activitățile școlare. Cu cât motivația este mai puternică, iar activitatea este recompensată, învățarea devine mai intensă.
Eșecurile și succesele repetate obținute în activitatea de învățare determină rezonanțe în plan psihologic. Trăirea succesului are ecouri afective profunde, producând satisfacție, încredere în sine, optimism, siguranță crescută, la fel cum eșecul produce frustrare, insatisfacție, nemulțumire etc. Succesele repetate îi creează copilului un statut privilegiat în cadrul colectivului școlar. Succesele sau eșecurile înregistrate sunt determinate și de dificultățile de adaptare ale copilului la mediul școlar, de capacitățile intelectuale la elevului, de motivația sa pentru învățare.
Perioada școlară mijlocie sau preadolescența, pubertatea (10/11 – 14/15 ani) marchează încheierea perioadei copilăriei și trecerea spre adolescență, fiind o etapă de tranziție spre dobândirea caracteristicilor biologice, psihologice și sociale specifice adolescentului, dar și o etapă identitară distinctă. Literatura de specialitate prezintă perioadele preadolescenței și adolescenței din două perspective diferite: o perspectivă pozitivă, optimistă care concepe preadolescentul, respectiv, adolescentul ca pe niște persoane echilibrate, deschise și sincere și o alta predominant negativă, pesimistă conform căreia preadolescentul și adolescentul sunt mai degrabă persoane impulsive, cu comportamente deseori dezechilibrate, cu tulburări emoționale de factură sexuală. Opinia tradițională privind adolescența este aceea a unei perioade de dezvoltare dominate de „agitație și revoltă”. Marea majoritate a teoriilor dezvoltării, dar în special teoriile psihanalitice, descriu această perioadă ca fiind încărcată de frământări și stres.
Preadolescența se caracterizează prin începutul maturizării biologice, psihologice și psihosociale a personalității, precum și prin creșterea autonomiei față de familie și de școală. Procesul de maturizare este centrat pe identificarea resurselor personale, pe dezvoltarea identității și a independenței proprii începând cu detașarea treptată de sub tutela parentală. În perioadele preadolescenței și adolescenței tutela familială și școlară se modifică treptat, modificare susținută și de o serie de prevederi legale cu privire la prezența și asumarea responsabilității tinerilor începând cu vârsta de 14 ani și a obținerii majoratului civil la 18 ani.
Activitatea psihică fundamentală rămâne învățarea, procesul instructiv–educativ având un rol semnificativ în dezvoltarea psihică și socială a personalității preadolescentului. Intrarea într-un nou ciclu de școlarizare determină apariția de noi cerințe și solicitări, diversificarea cantitativă și calitativă a acestora, având loc astfel o schimbare generală a cadrului de desfășurare a învățării școlare. Activitatea de învățare devine tot mai organizată căpătând o mai mare încărcătură emoțională, se diferențiază și se specializează canalizându-se spre anumite domenii de activitate și discipline datorită dezvoltării tot mai accentuate a preferințelor, intereselor și aptitudinilor preadolescentului. Accentuarea preferinței pentru anumite obiecte de învățământ conduce la achiziția de cunoștințe direcționate din care se poate contura și un început de orientare școlară și profesională, preadolescența fiind și o etapă de pregătire pentru exercitarea ulterioară a unei activități profesionale. Preadolescentul începe să-și construiască lumea interioară, să-și descopere interese și preocupări, atitudini și aptitudini proprii, să-și identifice noi aspirații, idealuri, valori și concepții generale despre lume și viață, au loc manifestări de creativitate.
Se accentuează dimorfismul sexual. Întreg planul comportamental este modificat de fenomenul erotizării vieții și al visării imaginative pe fondul dezvoltării sexuale intense. Comportamentele sexuale sunt impregnate de anxietate și de tensiune, apar atitudinile de distanțare față de partenerii de sex opus, dar și atitudini afectuoase, de preferință față de același sex, precum și cele de opoziție față de adulți. Dacă la începutul perioadei apare un decalaj evident între dezvoltarea biologică și cea intelectuală, afectivă și morală, acesta tinde să se reducă pe parcurs. La preadolescenții cu fragilitate psihică și cu întârziere în planul maturizării biologice pot să apară fenomene de inadaptare școlară și socială. Un anumit grad de disconfort psihic se poate manifesta și la cei care prezintă o anumită precocitate în planul evoluției biologice, deoarece aceștia sunt, sau mai degrabă cred că sunt, centrul atenției colegilor și al adulților. Maturizarea precoce sau tardivă influențează poziția puberului în colectiv și relaționarea cu acesta, determinând acceptarea, respingerea, neglijarea sau tolerarea lui și creându-i acestuia o oarecare nesiguranță și izolare.
Autonomia și identitatea de sine se cuceresc pas cu pas, se multiplică statusurile și rolurile achiziționate prin solicitarea și implicarea în activități diverse cu caracter școlar, social, sportiv, cultural. Structurarea personalității în perioada pubertății nu este liniară, ci comportă schimbări dramatice și semnificative la nivelul conduitelor, atitudinilor, trăirilor afective, structurilor motivaționale, a identității proprii și autonomiei sociale. Dezvoltarea personalității este tot atât de complicată și de impetuoasă în pubertate cum sunt și transformările majore în plan biologic. Toate aceste procese de transformare caracteristice perioadei preadolescenței echivalează cu „o a doua naștere” (J. J. Rousseau).
Sub aspectul vieții afective, preadolescența este marcată de instabilitate emoțională, de o alternanță în contraste a vieții afective, chiar de hipersensibilitate afectivă. Transformările fizice, emoționale și cognitive extreme, accelerarea pulsiunilor sexuale, trebuința de a face alegeri profesionale sau de alte tipuri, precum și nevoia de a se conforma așteptărilor grupului de aceeași vârstă sunt factori care exercită o presiune asupra preadolescentului contribuind la sporirea emoționalității specifice acestei vârste. Ca urmare a diversificării experienței și situațiilor de viață are loc și diversificarea și nuanțarea conduitelor afective. Situațiile sociale trăite au adânci rezonanțe afective. Puberul caută prietenia și afecțiunea, dar manifestă în același timp tendințe de dominare și, deseori, cerințe exagerate și tiranice față de cei din jurul său. Instabilitatea sa afectivă este mare, ceea ce determină comportamente mobile, instabile și impulsul spre aventură. La sfârșitul perioadei, trăirile sale afective se complică: preadolescentul trăiește mai intens din punct de vedere afectiv situațiile de competiție, succesele și eșecurile, se nuanțează emoțiile și sentimentele trăite, apar altele noi. Admirația, invidia, naivitatea, teama, suspiciunea, frustrarea, sinceritatea, sentimentele de superioritate sau de inferioritate, timiditatea etc. sunt doar câteva dintre trăirile afective specifice perioadei preadolescenței. Față de sexul opus apar emoții și sentimente specifice și noi, de simpatie, admirație, dragoste etc. Adesea, sentimentul de dragoste este idilic și încărcat de imagini fantastice.
Ca element de noutate specific acestei perioade se remarcă schimbarea sistemului propriu de referință: dacă pentru preșcolar și școlarul mic părinții constituiau centrii de referință în organizarea comportamentului propriu, familia oferindu-i copilului primele modele de înțelegere a lumii, precum și normele și regulile de conduită morală, la preadolescenți și adolescenți situația se schimbă, valorile de referință fiind oferite acum de grupul de aceeași vârstă. Părinții și profesorii își pierd adesea valoarea de model. În multe cazuri, cu cât familia îl revendică mai mult pe preadolescent dorind să-l țină mai aproape, cu atât acesta se îndepărtează parcă și mai mult de ea. În relațiile cu părinții, trăirile afective ale preadolescentului pot avea adesea o încărcătură tensională crescută ca urmare a situației de opoziție față de adultul părinte și a sentimentului de vinovăție rezultat. Cu toate acestea, puberul simte adesea nevoia de afecțiune și de ocrotire din partea părinților, neacceptând însă nici neglijarea sau abandonul din partea acestora.
Un loc însemnat în preocupările acestei vârste îl ocupă viața social-relațională. Motivele cu caracter social, cum ar fi trebuința de apartenență la grupul de aceeași vârstă, nevoia de relaționare cu ceilalți și de dobândire a unui statut în interiorul grupului de vârstă devin tot mai pregnante. Relațiile și conduitele sociale se diversifică și se nuanțează, ele fiind cadrul de manifestare a identității proprii și de exprimare a acestei identități față de adult. O mare parte dintre comportamente sunt însușite prin imitație în interiorul grupului de aceeași vârstă.
Noțiunile de „coleg” și „prieten” încep treptat să capete un sens. Relațiile de prietenie se caracterizează prin atașament și fidelitate. Fidelitatea, deseori ridicată la rang de principiu, îl împiedică de multe ori să sesizeze carențele din comportamentul colegilor. Observațiile realizate asupra comportamentului de grup la preadolescenți și apoi la adolescenți au arătat că în aceste etape viața socială este trăită cu o intensitate mai mare ca în oricare alte perioade ale vieții. Se poate observa felul în care se îmbină la preadolescent trăsături contrare: înclinația spre bravură, tendința de a ieși din comun se asociază deseori cu timiditatea, conformismul se îmbină cu nonconformismul etc. Cea dintâi se poate manifesta îndeosebi în cadrul grupului de aceeași vârstă, locul în care preadolescenții și adolescenții găsesc acceptare și aprobare pentru comportamentele lor. În grup „ascunși” unul la umbra celuilalt, se simt parcă eliberați de răspundere individuală și săvârșesc adesea fapte pe care ulterior le regretă și ei. Aceeași tineri, luați însă individual, au un comportament corect, dând dovadă uneori chiar de timiditate.
Comparativ cu grupurile de copii, grupurile de preadolescenți sunt mult mai omogene, au o mai mare stabilitate și se constituie adesea după criteriul vârstei și al sexului. În activitățile ludice îndeosebi apare o diferențiere după criteriul sexului. Dacă între 10-12 ani apar interese nete specifice celor două sexe, concretizate cu precădere în jocuri și activități specifice, după 12 ani se pot produce unele apropieri individuale, dar se mențin aceste distanțe și la nivelul grupului. Alcătuirea grupului de preadolescenți se realizează spontan prin considerarea personalității membrilor și mai puțin a obiectivelor care ar sta la baza alcătuirii grupului. În interiorul grupului, statutele membrilor pot varia de la subiecți nepopulari, neacceptați de grup, respinși, la subiecți preferați, populari, lideri ai grupului.
Apartenența la un anumit grup, precum și activitățile comune sunt generatoare de sentimente de satisfacție personală și securitate afectivă. Odată constituit, grupul are tendința de a se manifesta împotriva adultului care îl face pe puber să se simtă încă mic și stingherit. Ca urmare, preadolescenții își aleg locuri de întâlnire doar de ei știute, au coduri secrete și parole care îi feresc de amestecul adultului în viața grupului, spiritul de cooperare în grup este mai puternic decât cel de competiție, activitățile comune putând conduce la formarea de prietenii închegate. În grup, puberul se poate pasiona exagerat pentru un joc sau altul, poate mima conduite adulte etc. Inspirat din cărțile citite sau din filme se dezvoltă la puber gustul pentru aventură. În prima etapă a perioadei pubertății se mențin jocurile de performanță în care sunt implicate aspecte ale competiției, ale cooperării și ale valorificării posibilităților individuale sau de grup, se urmărește ocuparea unei cât mai bune poziții în ierarhia grupului. Toate activitățile ludice de grup evidențiază agilitatea și fantezia preadolescentului. Participarea la viața socială îl face pe preadolescent să se raporteze la sistemul de valori externe social-morale, să devină preocupat de respectarea acestora, mediul social reprezentat de sistemul de relații sociale și interpersonale reprezentând pentru preadolescent, și apoi pentru adolescent, un cadru de formare și de învățare psihosocială.
I.2. Rolul atașamentului
Atașamentul reprezintă o importantă trăire afectivă și există încă de la cele mai mici vârste, considerându-se că orice copil se atașează de persoanele care îl îngrijesc, indiferent de cum se ocupă acestea de el.
Atașamentul reprezintă o legatura afectiva stabila, caracterizată prin apropiere si contact cu obiectul său, fapt care se manifestă în special în momente dificile, fiind un tipar pentru relatiile ulterioare ale copilului, de el depinzând foarte mult sănătatea sa psihică.
Din perspectivă evoluționistă, atașamentul este considerat că are drept finalitate supraviețuirea copilului, acesta căutând apropierea datorită vulnerabilității percepute și datorită nevoii mamei de a-l proteja, considerându-se că această nevoie este înnăscută, întâlnită la toate speciile.
Interacțiunea copilului cu mediul produce formarea atașamentului, cu scopul de a reduce stresul, permițându-i totodată explorarea lumii din jur în siguranță. Absenta fizica a persoanei care îl securizează produce nesiguranță și haos pentru copil.
Se consideră că există mai multe etape ale atașamentului: etapa de preatașament, de la nastere pana la 6 saptamani, bazată pe supravietuire, etapa atașamentului de acțiune, de la 6 saptamani la 6 – 8 luni, cand copilul începe sa se orienteze si se orientează mai mult spre mama; etapa atașamentului delimitat, intre 6-8 luni pana la 18 luni – 2 ani, cand atașamentul fata de mama este foarte clar și se manifesta anxietate de separare; etapa formarii unei relatii reciproce, de la 2 ani si dupa, când copilul realizează ca mama este o persoana separata care are propriile scopuri, relația devenind „parteneriala”
Pana la varsta de doi ani apar schimbari importante in comportamentul de atașament al copilului. Dupa varsta de 2-3 ani copilul devine capabil sa se ataseze de mai multe persoane.
Din cercetarile lui Schaffer reiese ca 65 % dintre copii isi construiesc primul atașament fata de mama, 5 % fata de tata sau alte persoane din apropiere, iar 30 % dezvolta un atașament dual, fata de mama si inca o persoana. Atașamentul este declansat de factori de stres, care determina copilul sa caute prezenta figurii de atașament. Bowlby enumera trei categorii de factori, care activează atașamentul si ii determina intensitatea manifestarii: factori ce tin de copil: oboseala, foame, stare de boala, durere, frig; comportamente ale mamei: absenta, plecarea mamei, respingerea comportamentului de apropiere a copilului; factori ce tin de ambient: aparitia unor evenimente alarmante, interventie de calmare a copilului facuta de alte persoane decat mama.
Mary Ainsworth a elaborat bine cunoscutul experiment “Strange Situation" (situatie neobisnuita) cu scopul investigarii calitatii atașamentului copiilor si prin care se pot observa modelele de reprezentare a atașamentului formate deja la 1 an – 1 an si jumatate. Copilul este supus unor situatii diferite timp de câte trei minute, înregistrându-se reacțiile, prin schimbare de mediu și in prezenta unei persoane nefamiliare copilului. Experimentul are loc într-un mediu necunoscut copilului, care este însă interesant. Comportamentul copilului este urmărit in diverse episoade si se vede cum reactionează la plecarea mamei si la venirea unor persoane străine.
Datorită acestui experiment se pot descrie trei tipuri de atașament: atașament evitant, atașament securizant, atașament insecurizant. Atașament evitant : acesti copii nu au reusit sa isi construiasca un bun atașament. In conditiile expermentului acesti copii isi continua explorarea si nu sunt prea suparati dupa plecarea mamei, iar la intoarcerea acesteia evita contactul cu ea. In schimb acasa acestia se lasa greu calmati la separarea de mama, iar la intoarcerea ei, desi se lasa luati in brate, pastrează totusi o mica bariera intre corpul sau si al mamei cum ar fi o mana, un cot. La o varsta gradinitei au un comportamnet social manifestat prin inhibitie si timiditate. Acesti copii sunt evitanti, anxiosi nu au curajul sa abordeze problemele si sa ceara ajutorul celor din jur. Dintre copii examinati 20% aveau acest tip de atașament, ceea ce prezice la maturitate apariția unui fals Eu, necăutând dragoste din partea altora, respingerea repetată creând o persoană posibil antisociala.
Atașament securizant : acesti copii sunt tristi la plecarea mamei si se lipesc de ea cand revine. Ei se simt bine cu mama, o asculta si se simt in siguranta langa ea. Cand sunt acasa si mama paraseste incaperea ei nu plang. Cand sunt in situatia de testare cu « Strange Situation » la intoarcerea mamei cauta contactul fizic cu aceasta, dar apoi se linistesc si isi reiau jocul. La întoarcerea mamei caută apropierea de aceasta. La varsta gradinitei acesti copii sunt capabili sa abordeze corect problemle ce apar, insitand in rezolvarea lor si stiu sa ceara si sa se foloseasca de ajutorul adultilor. copilul are incredere in el si se simte capabil sa exploreze mediul. Ainsworth a gasit ca 60% dintre subiecti au acest tip de atașament. Ca adulti sunt capabili de a stabili relatii interumane, au o conceptie clara despre sine si stiu cum sa isi exprime si sa isi controleze emotiile.
Atașament insecurizant, ambivalent: acesti copii traiesc o stare de disconfort chiar si in jocul normal, sunt foarte suparatti la plecare mamei si ambivalenti la sosire. Despărțirea de mamă produce anxietate, este afectat in timpul separarii, la intoarcerea mamei se lasa greu calmat avand un comportament ambivalent: cauta si evita simultan contactul cu mama. 10% dintre copii au avut acest tip de atașament in cadrul experimentului lui Ainsworth. Acest tip de atașament se dezvolta atunci cand individul nu este sigur pe protectia si disponibilitatea părinților de a-l ajuta. Copilul solicită mereu atenție, are probleme în explorarea mediului și este anxios, datorită faptului ca parintele nu este disponibil mereu. La varsta prescolara are un comportament necontrolat, fiind nevoie sa i se impuna limite si control. El este agresiv, dependent, nemultumit, negativist.
Cercetari mai recente au identificat inca un tip de atașament: atașamentul insecurizant, dezorganizat. Atașamentul insecurizant, dezorganizat: acesti copii au schimbari bruste de stare, avand un comportament lipsit de coerenta si sens. Copilul explorează lumea de o manieră haotică, când mama pleacă, se îndreaptă spre persoane străine, fără a face diferențieri, neatașându-se de vreun adult anume. In 1988, in urma unui studiu aprofundat Main si Cassidy au definit doua subgrupuri ale atașamentului dezorganizat: atașament insecurizant cu coportamnet de control ; atașament insecurizant inclasificabil. Atașamentul insecurizant cu comportamnet de control se manifeste in doua feluri: control – punitiv : isi respinge si isi umileste părinții, cu fraze de genul : « ti-am spus sa taci, ca nu stii »; control – ingrijire : isi manifeste ingrijorare pentru părinți, manifestandu-se protectiv fata de ei.
Factorii necesari in realizarea atașamentului sunt: sensibilitatea adultului care este figura de atașament, care il face capabil sa răspunda adecvat la semnalele transmise de copil si sa interactioneze cu el; abilitatea adultului de a initia diverse interactiuni, stimuland corect copilul.
Atunci cand copilul va intampina greutati in realizarea atașamentului si acesta nu este corect vor aparea deficiente in dezvoltarea psihică a acestuia. Copilul simte nevoia de siguranta si de a fi protejat, daca atașamentul este precar va duce la neincredere in sine si in ceilalti. Nu va putea nici sa acumuleze si sa proceseze informatiile din exterior, el avand atentia concentrata in domeniul relatiilor cu ceilalti, nefiind capabil sa se daruiasca deplin experientelor cu lumea. Lumea nu va prezenta interesul sau major ducand la o ingradire a descoperirilor, a intelegerii si a gasirii de solutii necesare la problemele ivite in timpul explorarii lumii. Copilul timid nu va reusi sa perceapa pe deplin si in mod adecvat materialul din exterior (stimulii senzoriali), pentru ca nu va indrazni sa ceara ajutor si sa se foloseasca de situatiile sau obiectele pe care le are la indemana. Fiind blocat de anxietate el nu va reusi sa perceapa relatia cauza-efect, care este una determinanta pentru pentru dobandirea aptitudinilor superioare de gandire logica si abstracta. Daca atașamentul nu l-a invatat reciprocitatea intr-o relatie si nevoia de comunicare cu celalalt, el nu va fi capabil de a stabili relatii normale cu cei din jur, fiind incapabil sa dea si sa primeasca si va ramane dupa cum spunea profesorul Pamfil « un imatur iremediabil ».
In situatii de trauma, spre deosebire de copilul cu un atașament sigur, cel cu atașament insecurizant, nu va reusi sa faca fata durerii si nu va reusi sa depaseasca situatia dificila prin care trece. Avand o perceptie a sinelui mai slaba, acesti copii vor fi depasiti de situatie si vor pierde orice sentiment al controlului. Ei sunt mult mai sever afectati de acesta lovitura, putand dezvolta sindrom de stres posttraumatic.
In concluzie, calitatea atașamentului determina tipul si calitatea emotiilor, trairilor pe care copilul le are in relatia cu mediul social. Atașamentul determina calitatea integrarii sociale, civice si morale a individului. El dezvolta sentimentul valorii de sine si ne invata stabilirea propriilor limite, a auocontrolului in limitele unor valori morale insusite.
I.3. Caracteristicile depresiei întâlnite la copii
Depresia la copii nu este rara. Are aceleași semne si simptome ca la adult. Daca copilul trece printr-o perioada de doliu (pierderea cuiva drag), este normal ca pustiul sa reactioneze prin depresie. Este posibil sa traverseze chiar o perioada de indoiala sau descurajare. Copilul deprimat transmite un mesaj despre starea lui emotionala dominanta si solicita ajutor.
Depresia reprezintă o perturbare dispozițională cu substrat organic. Anterior, depresia era privită ca boala psihică, dar în ziua de azi este cuoscută influența psihicului asupra organismului. Depresia nu presupune doar tulburari de comportament, ci și afectări organice care aparțin și altot boli.
Manifestarea principală a depresiei o reprezintă o stare de tristete excesiva și adesea este privită ca o tulburare care afectează exclusiv adulții, nu și copiii, dar depresia se manifestă și la aceștia din urmă. La copii, manifestările depresiei se iau în considerare dacă se desfășoară pe o perioadă mai lungă de timp, fiind mai greu decelabile, confundându-se cu schimbările normale datorită creșterii.
Nu se poate vorbi de o vârstă anume de apariție a depresiei, existând cazuri diagnosticate la vârste mai mici de 3 ani. Netratată, depresia poate conduce la probleme de dezvoltare, existând riscul de cronicizare și de apariție a anxietății.
În copilăriem depresia poate fi confundată cu o serie de alte probleme, cum ar fi problemele de comportament, timiditatea sau lenea, dar dacă se întinde pe o perioadă mai lungă de timp, este necesar să se ia în considerare existența unei patologii.
Depresia nu reprezintă doar o stare de tristețe pasageră, nici o criza de identitate a adolescentei și, de asemenea, nu dispare de la sine. Pe măsură ce se accentuează și se instalează, ea afectează calitatea vietii, putând apărea sentimente morbide și ideație suicidară.
Un simptom frecvent al depresiei este reprezentat de izolarea socială, care însă la copii prezintă anumite particularități, îndeosebi la vârsta adolescenței, copiii rămânând adesea apropiați de prieteni. Copilul disimulează frecvent tristețea prin comportamente de furie, irascibilitate, timiditate etc., iar în momentul în care simptomele devin caracteristice depresiei, aceasta se află deja într-un stadiu avansat.
Dacă este depistată din timp, depresia poate fi tratată prin intervenții psihologice, fără ajutor medicamentos, care este însă necesar în cazul în care depresia este acută. De asemenea, sistemul de suport reprezentat de familie și prieteni este deosebit de important pentru depășirea acestei probleme, copilul având nevoie de comunicare și de persoane pe care se poate baza.
Adesea, la copii, depresia nu se manifestă prin izolare socială, ci chiar prin comportamente opuse, ei căutând mereu o persoană căreia pot să îi facă confidențe, spre deosebire de adulți care se închid în sine.
Dintre simptomele depresiei la copii și adolescenți menționăm: o stare de tristețe excesivă; irascibilitate și iritabilitate; manifestaări de agresivitate; insomnie sau hipersomnie; pierderea poftei de mâncare; fatigabilitate permanentă; probleme de concentrare; izolare și retragere socială; lipsa plăcerii și a interesului în activități anterior agreate; ideație suicidară; discuții frecvente pe tema morții; probleme în luarea deciziilor și probleme de raționament; scăderea încrederii în sine; dureri de cap frecvente și inexplicabile.
Depresia reprezintă rezultatul unui dezechilibru la nivelul neurotransmițătorilor, dintre care cel mai important este serotonina, răspunzător pentru reglarea dispozițională. În cazul unui dezechilibru, poate apărea depresia sau o serie de alte probleme dispoziționale. Cauza acestui dezechilibru este deocamdată necunoscută, considerându-se că poate fi rezultatul stresului sau al unei boli.
Dintre factorii de risc ai apariției depresiei, menționăm în primul rând istoricul familial de depresie, astfel încât copiii care au un părinte depresiv aun un risc de 3 ori mai mare de a dezvolta o depresie comparativ cu cei care nu au părinți depresivi. Nu este vorba doar de componenta genetică, dar și de factorul de mediu reprezentat de viața alături de un părinte depresiv.
Alți factori ai depresiei la copii sunt reprezentați de stres, de problemele socio-economice și de problemele din familie, mai ales în cazurile de violență, abuz sau neglijență.
Copiii care au mai prezentat anterior un episod depresiv au un risc mai mare de a dezvolta un nou astfel de episod, mai ales dacă episodul anterior a survenit la o vârstă mică.
De asemeneam factorii de risc pot fi reprezentați de o boală de lungă durată sau de probleme școlare. Diabetul sau epilepsia pot fi astfel de boli care declanțează depresie. Depresia poate fi și o consecință ale administrării de medicamente cum ar fi narcoticele au steroizii, dar depresia în acest caz dispare imediat după încetarea curei medicamentoase.
Prezența anxietății este un alt factor favorizant. De asemenea, decesul unei persoane apropiate sau abuzul sunt cauze ale depresiei la copii. Menționăm și alți factori de risc pentru depresie: după pubertate, fetele au un risc dublu față de băieți de a dezvolta depresie, abuzul de alcool sau droguri, lipsa prietenilor sau agresivitatea.
Depresia la copii se manifestă frecvent prin tristețe continuă, iritabilitate sau accese de plâns nemotivate, sentimente de inferioritate și de lipsă a iubirii sau pierderea speranței, probleme la învățătură și obrăznicie. Dintre tulburările frecvent asociate depresiei la copii, enumerăm anxietatea, hiperactivitatea, deficitul de atentie, tulburările de alimentație, probleme de învățare și tulburări de comportament, care pot precede depresia sau pot urma acesteia.
Copiii depresivi au o predispoziție mai mare pentru consumul de alcool sau droguri, fumat sau comportamente indecente, fapt care complică tratamentul și necesită o perioadă mai lungă de recuperare. De asemenea, astfel de probleme amplifică riscul de suicid. Diagnosticul precoce al depresiei împiedică apariția unor astfel de complicații.
Ca urgență medicală, depresia poate implica tentative de automutilare, halucinații sau delir, agresivitate asupra altora sau tentative de suicid.
Tratamentul depresiei presupune consultarea unui psihiatru sau psiholog, tratament medicamentos, precum și implicarea și educarea familiei. Copilul trebuie să se implice activ în tratament, încercându-se stabilirea unei relații solide între acesta și cei implicați.
Depresia privita ca o consecinta a suprasolicitarii emotionale (stres, conflicte, abuz, trauma etc.) era pana nu demult atribuita doar adultilor. La copii semnele de debut ale depresiei sunt greu sesizabile, confundate sau asociate cu alte comportamente specifice varstei. Astfel pot fi trecute cu vederea anumite atitudini comportamentale care reprezinta indicii pentru starea psihică a copilului. Depresia poate aparea brusc sau se dezvolta treptat.
Problemele emotionale si sentimentele negative pot reprezenta un teren prielnic instalarii depresiei. Efectele ei se extind si pot afecta buna dezvoltare a copilului sub toate aspectele. Copiii nu stiu sau nu pot sa-si exprime sentimentele asemeni adultului. El nu iti va spune “sunt deprimat”. Este responsabilitatea parintelui de a observa daca apar manifestari neobisnuite in ceea ce tine de psihicul copilului. Recunoasterea starilor depresive precupune cunoasterea simptomelor lor.
Depresiei i se pot asocia o multime de afectiuni somatice. Un copil demoralizat este mai predispus bolilor. De la tulburari alimentare (scaderea sau cresterea in greutate) si incapacitatea de a se odihni pot sa se dezvolte ulterior probleme grave de sanatate. Starea pesimista, nemultumirea continua, lipsa sperantei, a interesului si a dorintei de implicare, lipsa energiei si renuntarea la “lupta” contribuie substantial. Performantele scad in toate domeniile.
Necontrolarea emotiilor poate duce spre izolare sau agresivitate, spre tulburari comportamentale fata de altii si fata de sine si in cazuri extreme spre ganduri sau tentative de suicid.
Cu cat intelegem mai repede ca starea generala a copilului sufera o modificare nedorita, cu atat recuperarea poate fi mai rapida. Uneori este suficienta schimbarea atitudinii familiei, descoperirea si inlaturarea factorilor care declansează starea de nemultumire sau disperare, alteori este nevoie de ajutor de specialitate.
Tabloul simptomatic al depresiei la copii include ca principale manifestări tristețe persistentă și tulburări comportamentale. Uneori apar manifestări de tip bipolar, treceri rapide de la bucurie la tristețe, stări maniacale, anxietate, frică față de anumite activități, lipsa încrederii în propria persoană, randament școlar scăzut, retragere socială nemotivată, probleme de concentrare, fapt care face ca depresia să fie considerată inițial ca deficit de atenție. Apar de asemenea tulburări de somn, fie insomnie, fie hipersomnie, pot apărea migrene inexplicabile sau simptome gastroenterologice – greață, vărsături, diaree. Uneori copilul se poate manifesta violent față de familie sau prieteni. Pot apărea de asemenea halucinații sau ideație suicidară.
Partea II Depresia, descriere si diagnostic
Depresia reprezintă o afecțiune importantă, care poate afecta orice persoană în grade diferite de intensitate. Este considerată a doua problemă de sănătate ca frecvență de apariție, după hipertensiunea arterialǎ. Rata de apariție a depresiei în cadrul pacienților consultați este de 1:10.
Depresia este resimțită ca o durere psihicǎ foarte puternică, fiind însoțită adesea de anxietate. În cadrul depresiei, persoana afectată experimentează sentimente puternice de incapacitate și inutilitate, fapt care conduce la o scădere marcată a stimei de sine, ceea ce conduce nu de puține ori la tentative de suicid.
Datorită frecvenței sale de apariție, depresia a fost și este foarte mult studiată. O definiție dată depresie consideră că aceasta reprezintă o „maladie mentalǎ caracterizatǎ printr-o modificare profundǎ a stǎrii timice, a dispoziției, în sensul tristeții, al suferinței morale și încetinirii psihomotorii”.
Cauzele depresiei sunt multiple, considerându-se că poate fi vorba atât de cauze organice, cât și de cauze psihologice. Dintre cauzele principale enumerăm: dezechilibre la nivelul neurotransmițǎtorilor, pierderea unei persoane apropiate sau doliul, lipsa afecțiunii în copilǎrie, problemele profesionale, problemele de cuplu sau absența unei relații, lipsa suportului social, antecedente heredocolaterale de depresie sau alte tulburări precum alcoolismul, stimă de sine scăzută etc. Rezultatul acestor factori este un comportament dezadaptativ, reprezentat de aspect neglijent, anhedonie, lipsă de concentrare, dificultăți în luarea unei decizii, tulburări hipnice, toate acestea punându-și o amprentă negativă asupra personalității însăși. Depresia reprezintă obiectul de studiu al mai multor domenii, respectiv medicină, farmacologie, psihologie, asistență socială.
Psihanaliza privește depresia similar unui travaliu al doliului nerealizat, pierderea fiind cea a Eului, față de care persoana are trăiri ambivalente, de dragoste și de urǎ. Freud arăta în cartea sa “Doliu și melancolie” cǎ „umbra obiectului cade astfel pe Eu, care poate fi în acest caz judecat de o instanțǎ specialǎ ca un obiect abandonat. În felul acesta, pierderea obiectului se transformǎ într-o pierdere a Eului, iar conflictul dintre Eu și persoana iubitǎ se transformǎ într-o sciziune între critica Eului si Eul modificat prin identificare”. Persona depresivă are de a face cu o pierdere imaginarǎ și își face autoreproșuri pentru aceasta.
Punctul de vedere cognitivist consideră depresia ca tulburare a proceselor cognitive, fapt care afectează atât Eul, cât și mediul și proiecția în viitor, iar în final reprezentǎrile legate de acestea. În depresie, persoana realizează o serie de erori, respectiv inferențe arbitrare, adică deducții nelogice, abstracții selective, în sensul că scoate anumite detalii din context, precum și generalizări exagerate. Pentru a se vindeca, clientul trebuie să-și modifice aceste concepțiile greșite, și să elimine distorsiunile, ajungând astfel să aibă o viziune corespunzătoare față de sine și realitate.
Metodele ales pentru terapie se aleg în funcție de pacient și de receptivitatea acestuia pentru uns din direcții.
Tabloul depresiv este foarte variat, ,ergând de la oscilații dispoziționale până la manifestǎri psihotice, acestea neinfluențând doar afectivitatea, dar având un impact foarte puternic ți în sferele cognitivă, perceptivă și motorie.
Noțiunea de ”depresie” nu este propie doarpsihologiei și psihiatrie, ea apare și în alte domenii, cum ar fi farmacologia, unde se referă la efectul anumitor substanțe de scădere a răspunsului psihic, sau în neurofiziologie, unde se referă la diminuarea activitǎții electrofiziologice. În farmacologie, există o clasificare a substanțelor psihotrope în stimulante si deprimante. Fiziologic, depresia se referă la dezechilibrele la nivelul neurotransmițǎtorilor și receptorilor.
Definițiile date depresiei diferă de la o orientare psihologicǎ la alta. Psihanaliza consideră depresia ca fiind o întoarcere agresă către propria persoană, iar behaviorismul privește depresia ca pe o problemă de condiționare datorată unor eșecuri repetate. Psihologia academicǎ consideră că depresia reprezintă o tulburare cognitivǎ care produce o imagine de sine negativǎ și o imagine negatică asupra mediului.
Pentru a se vorbi de o dispoziție depresivǎ, aceasta trebuie să constituie o schimbare semnificativă fațǎ de starea anterioară, prezentă „în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi” timp de minim douǎ sǎptǎmâni. Existența acestui tip de dispoziție poate fi observată de persoana depresivă în sine, cât și de aparținătorii acestea.
După criteriul factorilor implicați, care pot fi de ordin somatic sau psihic, se poate vorbi de mai multe tipuri de depresie: depresie organică, care poate apărea pe fondul unei demențe, probleme cerebrale, poate fi posttraumatică sau în maladii precum epilepsia; depresie simptomatică postinfecțioasă, în boli cronice cerebrovasculare, pulmonare, endocrine, în sarcină, în anumite tratamente medicamentoase sau în sevrajul din toxicomanii, în schizofrenie; depresie de involuție; depresie endogenă, inclusă în tulburarea bipolară; depresie psihogenă, datorată suprasolicitării, de factură nevrotică, depresie psihoreactivă.
Frecvența cea mai mare a depresiei apare în cea de-a doua parte a vieții, dar esită și în copilărie și tinerețe. În aceste din urmă cazuri, ea apare frecvent mascat, însoțită de fatigabilitate, hipoprosexie, hipomnezie și bradikinezie. Copiii depresivi sunt adesea considerați obraznici sau labili afectiv, ei având posibilități mai reduse de exprimare a trǎirilor, fapt care face dificilă stabilirea diagnosticului la această vârstă, mai ales înainte de perioada școlaritǎții. Se vorbește chiar de existența unei „depresii anaclitice”, care se poate manifesta chiar la șase luni, în situațiile de separare maternă.
II 1. Simptomele depresiei
Depresia presupune o modificare calitativǎ în raport cu modul de funcționare anterior observat în cea mai mare parte a timpului, observat fie de către pacient, fie de către aparținătorii acestuia.
Tabloul simptomatologiei depresive include: dispoziție tristă, deprimare, probleme de adaptare, pierderea încrederii în sine, uneori senzație de vid interior și anxietate. Persoana în cauză poate remarca toate acestea sau este evident un facies depresiv, observat de cei din jur. Uneori apar și acuze somatice, precum și instabilitate psihocomportamentală, stări de furie, frustrare exagerată sau acuze contra celor din jur. Frecvent apare pierderea interesului sau a plǎcerii în activități anterior agreate, izolare și retragere socialǎ, neglijență față de sine și profesie, scăderea apetitului sexual, inapetență sau bulimie, tulburări hipnice reprezentate de insomnie sau hipersomnie. Inițial, insomnia este medie, constând în trezirea în timpul nopții și probleme de readormire, apoi frecvent insomnie de trezire. Apar frecvent și momente de agitație psihomotorie sau bradikinezie, lentoare în mișcare, care sunt suficient de severe pentru a fi observate de ceilalți. Frecvent, persoana se simte epuizată, deși nu a depusa un efort care să justifice acest lucru. Apar probleme în îndeplinirea activităților curente, însoțite de sentimente de culpabilitate și devalorizare. Persoana ruminează asupra unor aspecte minore din trecut, interpreteazǎ negativ orice eveniment, învinuindu-se pentru acesta, simțindu-se vinovați pentru problema lor de sănătate. Depresia este adesea însoțită de probleme în sfera gândirii, hipomnezie și hipoprosexie. La vârste înaintate apar adesea ideație morbidă, idei suicidare și tentative de suicid, fiind convinși că celor din jur le-ar fi mai bine dacă ei n-ar mai exista.
Depresivii sunt adesea foarte anxioși, iritabili, manifestă fobii, își autoadministrează tratamente medicamentoase, sunt hipocondriaci, au probleme de relaționare intimă și socială, în căsătorie, la serviciu, școală, devin adesea dependenți de alcool, droguri sau medicamente.
Sindromul depresiv reprezintă declanșarea bruscǎ a unei stǎri depresive și anxioase, însoțite de agitație psihomotorie, panică, idei delirante de culpabilitate, hipocondriace sau de urmărire, acompaniate sau nu de halucinații. În depresiile severe au loc modificǎri ale tensiunii arteriale, care antrenează tulburǎri de conștiințǎ cu dezorientare temporo-spațială, delir sau halucinații, urmate de amnezia totală sau parțială a episodului. Durata unui sindrom depresiv este de 2-3 sǎptǎmâni și poate recidiva. Sindromul se poate datora și administrării de medicație hipotensivă.
Principalele simptome ale sindromului depresiv sunt dispoziția depresivǎ, lentoarea în gândire și scăderea activismului. Sindromul depresiv are mai multe forme: depresia simplǎ, caracterizată în special prin inhibiția activitǎții; depresia stuporoasǎ, unde inhibiția este cea mai puternică; depresia anxioasǎ; depresia delirantǎ care include delirul melancolic tipic, cu o formǎ specialǎ în Sindromul Cotard, reprezentat de idei de negație și imoralitate.
Episodul depresiv include atât simptome esențiale, cât și facultative. Un simptom important este reprezentat de scăderea capacitǎților cognitive, respectiv hipoprosexie, hipomnezie, hipobulie, vâscozitate în gândire, sărăcirea conținutului acesteia, subapreciere, inadecvare personalǎ, scăderea stimei de sine, inhibiție psihomotorie, fatigabilitate, astenie, bradikinezie, bradipsihie, anhedonie, anestezie psihicǎ dureroasǎ, indecizie, deznǎdejde, insomnie sau hipersomnie, inapetență, anorexie, tulburări gastrointestinale, cefalee, dureri difuze.
Proporțional, manifestǎrile clinice ale depresiei sunt reprezentate în 76 – 100% din cazuri de tristețe, anxietate, tensiune interioară, lipsă de energie, anhedonie, hipoprosexie; în 51 -75% din cazuri de sentimente de deznădejde, agresivitate, irascibilitate, comportament antisocial, indecizie, dezorientare spațio-temporală, ideație suicidară, retard psihomotor, izolare socială, scăderea libidoului, insomnie medie și de trezire, inapetențǎ, anorexie, dureri difuze; în 26 – 50% din cazuri de sentimente de culpabilitate, agitație, hipocondrie, rău matinal; în 1 – 25% din cazuri de idei de urmărire și sǎrǎcie, deliruri de culpabilitate.
II 2. Clasificarea depresiei
Kielholz stabilește o astfel de clasificare:
Depresii somatogene: organice, simptomatice;
Depresii endogene: schizoafective, bipolare, unipolare, involutionale;
Depresii psihogene: nevrotice, depresia de epuizare, reactive.
După gradul de intensitate se poate descrie o depresie nevrotica si o depresie psihotica.
Depresia de intensitate nevrotica este declanșata psihogen si se manifesta sub aspectul unor stări de tristețe pe o perioada lunga de timp, fără inițiativa, intoleranta la frustrare, lipsa poftei de mâncare, insomnii, irabilitate.
Depresia de intensitate psihotica elementele constitutive ale sindromului depresiv atinge intensitate maxima, modificând personalitatea si comportamentul in sens psihotic.
Procesele gândirii sunt încetinite astfel ca se manifesta prin bradipsie si sărăcirea conținutului ideativ, incapacitatea de evocare si sinteza.
Primele tentative de clasificare a depresiei sunt menționate în anul 400 î.H., Hipocrate vorbind despre melancolie ca reprezentând o sumă de condiții cum ar fi starea de tristețe, inapetență, tulburǎri hipnice, irascibilitate și iritabilitate, agitație, similar tabloului simptomatic al depresiei. Aretaeus din Cappedocia a arătat alăturarea dintre manie și melancolie, considerând mania ca stadiu ultim al melancoliei, dar apoi termenii și-au modificat sensul descriind mai bine alte entități psihopatologice.
Kraepelin a organizat tabloul depresiei, el realizând o diferențiere între psihoza maniaco-depresivă și dementia precox, prin dezvoltarea episodicǎ, prognoza mai bună și o istoricul familial. Sistemul modern de clasificare și diagnostic pentru depresie a fost dezvoltat în secolele XIX-XX, prin cercetare si practică, între care au existat anumite dispute, dar și puncte de convergență, respectiv diferența dintre tulburarea bipolară și unipolară, și afectarea funcționării subiectului depresiv.
Dintre clasificările cele mai frecvente ale depresiei enumerăm: ușoarǎ/ severă; cronicǎ/ episodicǎ; nevroticǎ/ psihoticǎ; endogenǎ/ reactivǎ; primarǎ/ secundarǎ; bipolarǎ/ unipolarǎ; cu agitatie psihomotorie/ cu retard psihomotor; biologicǎ/ caracterologicǎ; familialǎ/ spectrum.
Depresia endogenǎ include depresia de cauză organică, care apare la persoane fără tulburǎri de personalitate și se tratează biologic. Depresia reactivǎ are cauze psihosociale, este produsă de evenimente stresante li nu are cauze organice. Această distincție sugerează că depresia poate avea fie o cauză biologicǎ, fie una psihosocialǎ.
Distincția nevrotic-psihotic a fost considerată multă vreme ca echivalență pentru reactiv-endogen. Ulterior, depresia psihotică a fost delimitată ca entitate care include iluzii și halucinații, iar depresia nevrotică ca entitate care nu include astfel de manifestări. Tabloul lor clinic este polimorf, simptomele depresive fiind însoțite de manifestǎri obsesive, isterice, agresive sau astenice.
Depresia primarǎ se referă la situația în care pacientul care anterior diagnosticului a fost sǎnǎtos sau a avut episoade afective, ăn timp ce depresia secundară se referp la situația pacientului care anterior a avut o boalǎ mintalǎ non-afectivǎ sau o boalǎ fizicǎ gravă. Această clasificare primar-secundar se axează pe faptul cǎ depresiile se diferențiazǎ prin cauze, pattern familial, rǎspuns la tratament în funcție dacă ele survin singular sau după boală.
Depresia unipolarǎ se referǎ la acest tip tulburarea afectivǎ care presupune numai depresia, respectiv tulburarea depresivǎ majorǎ, iar depresia bipolară se referǎ la tulburarea afectivǎ în care depresia este însoțită de manie. Această clasificare a fost verificată genetic, farmacologic și biochimic. Depresia bipolarǎ este mai clar definitǎ, iar cea unipolarǎ, cuprinde ceea ce nu intrǎ în prima. Tulburǎrile bipolare se clasifică în funcție de severitate în tulburare bipolarǎ I, respectiv II și tulburare ciclotimicǎ. Tulburǎrile unipolare se clasifică în primare și secundare după existența unui diagnostic psihiatric anterior. Tulburarea unipolară primarǎ poate fi clasificată ca endogenǎ sau exogenǎ, iar cea secundarǎ poate fi temporarǎ în grup și în tulburare temporarǎ în clasificarea grupului, în funcție de nivelul anterior al internabilitǎții.
II 3. Diagnosticarea depresiei
Se poate diagnostica o persoana cu depresie in urma evaluări psihice si fizice care prezinta cinci sau mai multe dintre următoarele noua simptome iar ele trebuie sa persiste timp de cel puțin doua săptămâni: dispoziție depresiva, ideație suicidara, pierderea interesului sau a plăcerii, sentimente de vina sau culpabilitate, insomnii, modificări in greutate, iritabilitate, oboseala, dificultăți de concentrare.
D.S.M.-IV prezintă o clasificare a depresiei și criteriile diagnostice corespunzătoare, existând o descriere din puncte de vedere a simptomelor, patternului comportamental, bazelor sociale, aspectelor culturale, evoluției și severității, fiind prezentate caracteristicile clinice obligatorii și ordinea lor pentru stabilirea diagnosticului, precum și elementele de diagnostic diferențial.
Principalul simptom în tulburǎrile de dispoziție este reprezentat de modificarea dispoziției și afectului, care poate antrena irascibilitate, anxietate, iritabilitate, apatie, amnezie și modificări în nivelul general al activitǎților.
Depresia clinicǎ reprezintă o boalǎ prezentă zilnic, în cea mai mare parte a zilei, minim două săptămâni, prin persistența semnelor și simptomelor. Pot apărea dereglări somatice, comportamentale, cognitive sau emoționale, toate acestea perturbând funcționarea psihică și socială a individului. Episodul depresiv major este separat de tulburarea depresivǎ majorǎ, aceasta din urmă fiind atribuită pacienților care au mai avut anterior episoade depresive.
Tulburarea depresivǎ majorǎ presupune alterarea funcționǎrii sociale sau ocupaționale și distres. Tulburǎrile depresive imprecis definite (atipice) includ tulburarea disforicǎ premenstrualǎ, tulburarea depresivǎ minorǎ, tulburarea depresivǎ de scurtǎ duratǎ, dar repetatǎ și tulburarea depresivǎ postpsihoticǎ din schizofrenie. Tulburarea de dispoziție include tulburǎrile de dispoziție datorate stǎrii generale a sǎnǎtǎții, tulburǎrile de dispoziție datorate unor substanțe, respectiv tulburǎrile de dispoziție atipice. Tulburarea de dispoziție primarǎ, în formele ei unipolare, se clasifică în: tulburare depresivǎ majorǎ, tulburare distimicǎ și tulburare depresivǎ nespecificǎ.
Episodul depresiv major se caracterizează în principal prin faptul că minim douǎ sǎptǎmâni persistă dispoziția depresivǎ și/sau anhedonia. Acesta se manifestă diferit la copii și adolescenți, unde există o dispoziție mai frecvent de iritabilitate decât de tristețe. Pentru a vorbi de un episod depresiv major, trebuie să mai apară minim 4 simptome adiționale: modificări ale apetitului, ale somnului, ale activitǎții psihomotorii, scăderea energiei, sentimente de culpabilitate sau devalorizare, probleme în gândire, dificultăți de concentrare a atenției, probleme decizionale, ideație suicidarǎ, aceste simptome trebuind sǎ producă o modificare clară negativă fațǎ de starea anterioarǎ a pacientului, sǎ se manifeste minim doua sǎptǎmâni consecutiv aproape zilnic zi și sǎ dureze în cea mai mare parte a zilei. Episodul depresiv major trebuie sǎ fie însoțit de distres semnificativ sau sǎ afecteze funcționarea în plan social, profesional sau în alt domeniu semnificativ.
Așadar, pentru diagnosticarea episodului depresiv major sunt necesare 5 criterii: cinci sau mai multe din simptomele descrise sǎ fie prezente timp de douǎ sǎptǎmâni, cel puțin un simptom sǎ fie dispoziția depresivǎ sau pierderea interesului sau a plǎcerii. Simptomele produse de condiții medicale generale, iluzile, halucinațiile din dispoziții incongruente nu se includ; nu trebuie ca simptomele sǎ întruneascǎ criteriile pentru episodul mixt; trebuie sǎ producă distres clinic semnificativ; simptomele nu trebuie sǎ fie produse direct de efectele uzului de substanță sau condiții medicale generale; simptomele nu trebuie sǎ se datoreze a pierderii unei persoane apropiate.
Caracteristica principală a tulburǎrii distimice este reprezentaă de dispoziția depresivǎ cronicǎ în cea mai mare parte a zilei, în ce mai mare parte a zilelor minim doi ani. În perioada marcată de dispoziție depresivǎ este necesară prezența a minim douǎ simptome adiționale. Simptomele devin parte a vieții persoanelor, astfel încât ele nu mai sunt considerate neobișnuite și nu sunt nici menționate, ele rezultând în urma interviului clinic. Simptomele trebuie să nu lipsească mai mult de două luni ăn decursul celor doi ani. Acest diagnostic se stabilețte doar dacă în primii doi ani nu a existat un episod depresiv major sau un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal, sau criteriile pentru tulburarea ciclotimicǎ, de asemeneam dacă nu apare în timpul schizofreniei. În tulburarea distimică se manifestă adesea dependența de diverse substanțe.
Tulburarea depresivǎ nespecificǎ se referă la tulburǎrile depresive care nu reunesc condițiile pentru tulburarea depresivǎ majorǎ, tulburarea distimicǎ, tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivǎ, tulburare depresivǎ mixtǎ (anxietate și depresie). Tulburarea depresivǎ atipicǎ include: tulburarea disforicǎ premenstrualǎ manifestatp prin dispoziție depresivǎ accentuată, anxietate, instabilitate afectivǎ, scăderea interesului pentru activitǎți, apărând spre finalul ciclului mentrual și dispărând după instalarea menstruației. Pentru a o diagnostica, simptomele trebuie sǎ fie suficient de importante, afectând funcționarea normală; tulburarea depresivă minoră cuprinde episoade de minim două săptămâni cu simptome depresive; tulburarea depresivă recurentă scurtă include episoade de 2-14 zile, minim o dată într-o lună dintr-un an și neasociate cu ciclul menstrual; tulburarea depresivă postpsihotică în schizofrenie include episodul depresiv major din perioada fazei reziduale a schizofreniei; episodul depresiv major suprapus include tulburări psihotice nespecifice tulburării psihotice cu iluzii sau fazei active a schizofreniei; dacă se constată că tulburarea depresivă există, dar nu se poate clasifica sau se datorează condițiilor generale medicale și este produsă prin substanțe.
II 4. Diagnostic diferențial in tulburările depresive
Un episod depresiv major trebuie sa fie distins de o tulburare afectiva produsă de o conditie medicală generală. Diagnosticul adecvat trebuie sa fie cel de tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale daca se consideră că este rezultatul direct fiziologic al unei conditii medicale generale, cum ar fi scleroza multipla, ictus, hipotiroidism. Aceasta precizare se bazeaza pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Daca sunt prezente, atat un episod depresiv major cat si o conditie medicala generala dar se considera ca simptomele depresive nu sunt consecinta fiziologica directa a conditiei medicale generale, atunci tulburarea afectiva primara este inregistrata oe axa 1 (de exemplu tulburare depresiva majora), iar conditia medicala geberala pe axa 3 (deex, infarct miocardic). Acesta trebuie sa fie, de exemplu, cazul daca episodul depresiv major e considerat a fi consecinta fiziologica a faptului de a avea o conditie medicala generala sau daca nu exista nicio relatie etiologica intre episodul depresiv major si conditia medicla generala.
O tulburare afectiva indusa de o substanta se deosebește de episodul depresiv major deoarece o substanță are o relație directă cu tulburarea afectivă.
La persoanele in etate, adesea este dificil sa se stabileasca daca simptomele cognitive (dezorientarea, apatia, dificultatea in concentrare, pierderea memoriei) sunt explicate mai bine de o dementa ori de un episod depresiv major. O evaluare medicala completa si o evaluare a debutului perturbarii, a secventierii temporale a simptomelor depresive si cognitive, a evolutiei maladiei si a raspunsului la tratament sunt utile in efectuarea acestei precizari. Starea premorbida a individului poate ajuta la diferentierea unui episod depresiv major de o dementa. In demențe se constată existența unui istoric de scădere a funcțiilor cognitive, pe când în cazul episodului depresiv major, funcționarea premorbidă poate fi normală și un declin brusc datorat depresiei.
Episodul depresiv major în care se manifestă puternic iritabilitatea se deosebește mai dificil de episodul maniacal cu dispozitie iritabila sau de episodul mixt, fiind necesară analiza prezenței simptomelor de tip maniacal.
Distractibilitatea si rezistenta scazuta la frustrare pot surveni atat in tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie cat si in episodul depresiv major. Daca sunt satisfacute criteriile pentru ambele, hiperactivitatea poate fi diagnosticata pe lângă cea afectivă. Insa clinicianul trebuie sa fie atent sa nu supradiagnosticheze episodul depresiv major la copiii cu hiperactivitate a caror tulburare dispozițională se manifestă mai mult prin iritabilitate decat prin tristețe.
Un episod depresiv major care survine ca un raspuns la un stresor psiho-social se distinge de tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva prin faptul ca nu sunt îndeplinite în totalitate criteriile pentru un episod depresiv major în tulburarea de adaptare.
Un istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal exclude diagnosticul de tulburare depresiva majora. Prezenta de episoade hipomaniacale arată prezența unei tulburări bipolare II. Prezenta de episoade maniacale sau de episoade mixte arată prezența tulburării bipolare I. Episoadele depresive majore din tulburarea depresiva majora se deosebesc de o tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale daca modificarea dispozițională este rezultatul unei conditii medicale generale (scleroza multipla, ictus, hipotiroidie). Aceasta precizare se bazeaza pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic.
Tulburarea afectiva indusa de o substanta se deosebeste de episoadele de depresie majore din tulburarea depresive majore prin faptul ca o substanta este considerata a avea drept cauză tulburarea afectivă.
Tulburarea distimica si tulburarea depresiva majora se deosebesc pe baza severitatii, cronicitatii si persistentei. In tulburarea depresiva majora dispozitia depresiva trebuie sa fie cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, o perioada de cel putin 2 saptamani, in timp ce tulburarea distimica trebuie sa fie prezenta mai multe zile da decat nu in cursul unei perioade de cel putin 3 ani. Diagnostcul diferential intre cele doua tulburari este foarte delicat din cauza faptului ca u simptome similare si ca diferenta sub aspectul debutului, duratei, persistentei si severitatii nu este usor de evaluat retrospectiv.
Tulburarea schizoafectiva difera de tulburarea depresiva majora cu elemente psihotice prin cererea ca in tulburarea schizoafectiva sa existe cel putin doua saptamani de idei delirante sau hlucinatii survenind in absenta unor simptome afective notabile. Simptomele depresive pot fi prezente in cursul schizofreniei, tulburarii delirante si tulburarii psihotice fara alta specificatie. Cel mai frecvent, astfel de simptome depresive pot fi considerata elemente asociate ale acestor tulburari si nu merita a fi deagnosticate separat. Cand insa simptomele depresive satisfac complet criteriile pentru un episod depresiv major (sau sunt de o importanta clinica aparte), diagnosticul de tulburare depresiva fara alta specificatie poate fi pus pe langa diagnosticul de schizofrenie, tulburare deliranta sau de tulburare psihotica fara alta specificatie.
La indivizii in etate, adesea este dificil de stabilit daca simptomele cognitive (de ex dezorientare, apatia, dificultatea in concentrare, pierderea memoriei) sunt explicate mai bine de o dementa ori de un episod depresiv major din tulburarea depresiva majora.
Pentru diagnosticul diferential al tulburarii distimice si pentru celelalte entitati ale tulburarii depresive, vezi mai sus (diagnosticul diferential al tulburarii depresive recurente si al episodului depresiv sever).
In episoadele depresive tipice cu cele trei varietati descrise mai jos ( usoara, moderata, severa), pacientul prezintă dispozitie depresiva, anhedonie, fatigabilitate, energie scăzută și diminuarea activității. De asemenea, se manifestă hipoprosexie; scăderea increderii in sine; idei de culpabilitate și devalorizare; viziune trista si pesimista asupra viitorului; idei sau acte de autovatamare sau suicid; somn perturbat ; apetit perturbat.
Dispozitia depresivă se modifică putin de la o zi la alta si de obicei nu depinde de situații și se poate schimba ușor și pe parcursul unei zile. Tabloul clinic este variat de la un individ la altul, apărând și manifestări atipice, cu precădere în adolescență. este adesea neinfluentata de circumstante, dar poate totusi manifesta o variatie diurna caracteristica. Ca si in cazul episoadelor maniacale, aspectele clinice manifesta marcate variatii individuale, manifestarile atipice fiind comune in special in adolescenta. In uneExistă pacienți la care agitația și anxietatea să fie mai puternice decât depresia, iar schimbarea de dispoziție să fie disimulată de consumul de substanțe, stare de iritrabilitate, trăsături histrionice, fobii sau obsesii preexistente. Este necesar să se aștepte două săptămâni pentru a pune diagnosticul de episode depresiv, dar acesta se poate pune și mai devreme în cazurile cu debut brusc și simptome severe.
O semnificație clinică specială o are sindromul somatic – pierderea interesului sau a placerii in activitati anterior agreate; absența unei emoții la situații plăcute; insomnia de trezire; agravarea matinala; bradikinezie sau agitatie psihomotorie; inapetență marcată, anorexie; scaderea marcata a libidoului. Pentru a diagnostica sindromul somatic este necesară prezența a minim 4 simptome de acest tip.
Caracterizarea unui episod depresiv ca sever, mediu sau usor ar trebui să se facă doar pentru primul episod depresiv sau dacă este unic, ulterior episoadele trebuind considerate ca tulburari depresive recurente.
Diferentierea intre episoadele severe, moderate si usoare se realizează în funcție de numarul, tipul si severitatea simptomelor prezente. Nivelul activitatilor obisnuite, sociale si profesionale, este un reper pentru a determina gradul severității episodului, dar uneori există particularități care împiedică acest lucru. Include: episod unic de reactie depresiva; dpresia majora fara simptome psihotice; dpresia psihogena sau depresia reactiva.
Dispozitia depresiva, pierderea interesului si plăcerii, epuizarea reprezintă cele mai caracteristice simptome ale depresiei, si 2 din 3, plus cel putin 2 din simptomele descrise mai sus sunt de obicei necesare pentru un diagnostic cert. Nici unul dintre simptome nu trebuie sa fie prezent intr-un grad intens si durata minima a intregului episod este de minim 2 saptamani.
O persoană care suferă de un episod depresiv usor are probleme datorate simptomelor acestuia si îi este afectată funcționalitatea socio-profesională are dificultati in a-si indeplini indatoririle sociale si munca dar nu va deveni nefunctional.
E important sa se mentioneze prezenta sau absenta simptomelor somatice:
Fara simptome somatice: criteriile pentru episodul depresiv usor sunt intrunite si nu e prezent niciunul dintre criteriile somatice sau doar cateva dintre ele.
Cu simptome somatice: criteriile pentru episodul depresiv usor sunt intrunite si 4 sau mai multe simptome somatice sunt de asemenea prezente (daca sunt prezente numai 2 sau 3 dar ele sunt neobisnuit de intense poate fi justificata utilizarea acestei categorii).
Episod depresiv moderat – minim 2 din cele 3 simptome dintre cele mai tipice pentru depresia usoara sunt prezente, plus minim 3 sau 4 din celelalte simptome. Multe simptome pot prezenta un grad mai mare de severitate, dar acest lucru nu e esential daca se manifesta numeroase simptome. Durata minima a intregului episod este de 2 saptamani.
Un subiect cu un episod depresiv moderat va avea dificultati considerabile in a-si desfasura activitatea de zi cu zi. La fel ca in cazul precedent, al cincilea caracter poate fi utilizat pentru prezenta simptomelor somatice.
Episodul depresiv sever se caracterizează prin suferință puternică sau agitație, putând apărea și lentoarea, anhedonia, sentimentele de inutilitate sau culpabilitate. Se presupune ca simptomul somatic este, virtual, intotdeauna prezent in episodul depresiv sever. Toate simptomele tipice ale episoadelor usor si moderat sunt prezente si 4 sau mai multe alte 4 simptome, unele de intensitate foarte mare. Daca simptomele princiupale sunt marcate, pacientul nu poate descrie simptomele in detaliu. Durata episodului depresiv este de minim 2 saptamani, dar în cazul simptomelor foarte de severe si cu debut brusc se poate stabili diagnosticul si pentru episoadele cu durata mai miac de 2 saptamani. In timpul episodului depresiv sever e putin probabil ca pacientul sa isi poata conatinua activiattile.
In aceasta categorie intra episoadele unice de depresie severa fara simptome psihotice, iar episoadele ulterioare se încadrează în tulburarea depresivă recurentă. Episodul depresiv sever include și episodul unic de depresie agitată și melancolia.
Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice este un episod depresiv sever care intruneste criteriile enuntate mai sus si in care apar delirul, halucinatiile sau stuporul depresiv. Delirul are ca temă sărăcia, dezastrul sau păcatul, pentru care pacientul se simte culpabil. Pot apărea halucinații auditive (voci care consmnă pacientul) sau olfactive (mirosuri neplăcute). Lentoarea severă poate ajunge până la stadiul de stupor. Se precizează dacă există o congruență între fenomenele psihotice și dispoziție. Stuportul depresiv trebuie sa fie diferentiat de : schizofrenie catatonica, stuporul disociativ si de formele organice ale stuporului. Aceasta categorie trebuie utilizata numai pentru episoadele unice de depresie severa cu simptome psihotice; pentru episoadele ulterioare se folosește o subcategorie a tulburarilor depresive recurente. Include: episodul unic de depresie psihotice, depresie majora cu simptome psihotice, depresie psihotica, psihoza depresiva psihogena, psihoza depresiva reactiva.
Alte episoade depresive – sunt incluse aici episoade care nu se potrivesc cu descrierile date dar pentru care impresia diagnostica de ansamblu este ca sunt depresive in natura lor; de exemplu combinatii fluctuante de simptome depresive (in special varietatea somatica) cu simptome ce nu sunt criterii de diagnostic, cum ar fi tensiune, ingrijorarea si suferinta; sau combinatii de simptome depresive somatice cu durere persistenta sau oboseala persistenta nedatorate unor cauze organice (asa cum uneori sunt vazute in spitale). Include: depresia atipica; episoade unice de depresie mascata.
II 5. Prevalenta depresiei
Riscul pe viata pentru tulburarea depresiva este intre 10-25% pentru femei si 5-12% pentru barbati. Riscul cel mai mare pentru dezvoltarea depresiei il prezinta persoanele cu varste cuprinse intre 18- 44 de ani, iar riscul cel mai scazut persoanele peste 65 de ani.
Depresia apare mai frecvent la adulți decât la copii, mai ales în cea de-a doua parte a vieții. Copiii depresivi sunt priviți adesea ca instabili, capricioși sau leneși. Ei nu își pot verbaliza la fel de bine trăirile ca adulții, motiv pentru care este mai dificil de pus un diagnostic.
Cultura poate influența experimentarea și comunicarea simptomelor depresiei. Astfel, în unele culturi, depresia este experimentată, mai curând, în termeni somatici, decât ca tristețe și culpă (sub formă de cefalee – în culturile latino și mediteraneene; de astenie, debilitate – în cultura chineză și alte culturi asiatice; de probleme de inimă – în culturile medioorientale etc).
Studiile transculturale indică, în altă ordine de idei, prevalenta crescută a depresiei la femei, ceea ce sugerează că nu există elemente culturale de diferențiere în ceea ce privește frecvența tulburărilor depresive la persoanele de sex feminin, respectiv la persoanele de sex masculin.
Există divergențe de opinii și în ceea ce privește diferențele de gen din cadrul tulburărilor depresive. Cercetările arată, în cea mai mare parte, că femeile sunt expuse unui risc semnificativ mai mare decât bărbații de a prezenta episoade depresive, la un moment dat, în cursul vieții lor, cele mai mari diferențe fiind constatate în Statele Unite și Europa. Riscul diferențial crescut apare în cursul adolescenței și poate coincide cu debutul pubertății. Un procent semnificativ de femei relatează, de asemenea, o înrăutățire a simptomelor depresive cu câteva zile înainte de începutul menstruațiilor. Multe femei experimentează depresia în zilele imediat următoare nașterii. Cu toate că menopauza nu sporește riscul apariției depresiei, femeile cu un istoric în depresie este posibil să experimenteze o recurență a simptomelor depresive.
Persoanele de sex feminin raportează simptome depresive mai frecvent decât bărbații, în aproape toate intervalele de vârsta și indiferent de venituri. Rezultatele cercetărilor lui Myers et al. (1984) indică un procent de patru, în cazul femeilor diagnosticate cu tulburare depresiva, și unul de 1,7, în cazul bărbaților suferind de tulburări depresive, între persoanele cu vârstă mai mică de 65 de ani, ceea ce sugerează că episoadele depresive survin de două ori mai frecvent la femei decât la bărbați. Există, totuși, o tendință în a nu raporta vreo diferență de gen în depresie printre studenți și persoanele mai în vârstă de 64 de ani.
Studiile arată că există diferențe de gen și în ceea ce privește modalitatea de răspuns la simptomele depresiei. Astfel, persoanele de sex feminin tind să se focalizeze pe simptome și pe posibilele cauze și consecințe ale acestora, în timp ce persoanele de sex masculin încearcă să se distragă de la acestea, implicându-se în diferite activități. Nolen-Hoeksema (1990) consideră, în consecință, că „femeile au un stil ruminativ în comportamentul de răspuns la depresie, în timp ce bărbații manifestă un stil distractor" . Din această perspectivă poate fi interpretată și rata crescută a depresiei la persoanele în vârstă. în special la cele de sex masculin: pensionarea anulează posibilitatea distragerii de la simptomele depresive prin retragerea în muncă.
Rezultatele cercetărilor indică, în altă ordine de idei, că persoanele care se angajează în răspunsuri ruminative la depresie prezintă episoade depresive mai lungi, ca durată, și, uneori, mai severe decât cele care tind să se detașeze. în acest context, diferențele de gen observate în depresie pot fi atribuite, cel puțin în parte, modalităților de răspuns diferite în care se angajează cele două sexe.
Nolen-Hoeksema (1990) descrie trei mecanisme prin care comportamentul meditativ intensifică și prelungește dispoziția depresivă: „dispoziția depresivă biasează, în mod negativ, procesele cognitive, astfel încât atât amintirile, cât și inferențele realizate tind să fie sumbre, pesimiste; din această cauză, persoanele care meditează asupra cauzelor și consecințelor simptomelor lor depresive sunt mai probabil să ofere o interpretare negativă acestora decât persoanele care încearcă să treacă peste dispoziția depresivă și să aștepte depășirea acesteia în vederea rezolvării de probleme"; „tendința de a medita asupra circumstanțelor negative amplifică efectele stilului cognitiv dezadaptativ, întrucât cognițiile dezadaptative apar mai frecvent datorită comportamentului meditativ; „comportamentul meditativ influențează capacitatea de concentrare și atenția, axând ca rezultat amplificarea sentimentidui de neajutorare în încercarea de a controla mediul, ceea ce contribuie la intensificarea și prelungirea dispoziției depresive ”.
Deși cauzele pentru aceste diferențe nu sunt cunoscute încă, unii cercetători sugerează că diferențele biologice dintre femei și bărbați – modificările hormonale, materialul genetic – constutuie un factor ce influențează apariția și manifestarea depresiei. Tendința persoanelor de sex masculin de a se distrage, atunci când prezintă o dispoziție depresivă, este explicată, din această perspectivă, prin faptul că activarea fiziologică a acestora este mai crescută (comparativ cu cea a persoanelor de sex feminin) atunci când experiențiază dispoziția depresivă, dorind, în consecință, atenuarea ei cât mai rapid cu putință (Gottman & Levenson, în presă).
Teoriile sociale constituie o altă perspectivă din care s-a încercat explicarea diferențelor de gen constatate în depresie. Astfel, „a fi activ" și „a-ți controla dispoziția afectivă” sunt câteva dintre stereotipurile masculine, în timp ce „a fi inactivă”, „a fi emotivă” s-au conturat, cu timpul, a fi stereotipuri feminine. încă de mici, copiii se descriu pe ei și pe alții în termenii stereotipurilor legate de rolul de gen, chiar înainte ca și comportamentul lor să se conformeze acestora (Brown, 1956; Nadelman, 1974). Goodenough (1957), Maccoby & Jacklin (1974) sunt de părere că părinții întăresc comportamentele care descriu aceste stereotipuri de gen, descurajând, în același timp, orice tip de „exprimare feminină” din partea băieților. De asemenea, stresul rezultat din responsabilitățile familiale și cele de la locul de muncă, rolul femeii în societate și chiar rata crescută a abuzurilor sexuale, la femei, pot conduce la o prevalentă a depresiei la femei.
Clarke-Stewart & Bailey (1990) sunt de părere că, deși femeile sunt predispuse la a experimenta probleme de sănătate fizică și mentală, pe perioade lungi de timp (depresie ușoară, anxietate față de traiul de una singură, sentimente de incompetență sau vină. sentimente de neajutorare, de izolare, de pierdere a status-ului etc), formele maladiilor lor sunt mai puțin severe decât cele ale bărbaților, care experimentează mai rar, dar mai sever, diferite forme de psihopatologie, depresii sau alte boli care necesită spitalizare.
Există, însă, și cercetători care consideră că nu se poate vorbi de un risc diferențial, între persoanele de sex feminin și cele de sex masculin, în a raporta simptome depresive sau a prezenta episoade depresive. Hammen & Peters (1977) sugerează că depresia, la bărbați, ia forma comportamentelor de acting out, și nu a celor de tristețe, pasivitate, plâns, care sunt urmărite, adesea, în cadrul chestionarelor. Mai mult, există păreri conform cărora „echivalentul masculin" al depresiei este alcoolismul. Susținătorii acestei teze își argumentează poziția statistic, arătând că raportul persoanelor, de ambele sexe, diagnosticate ca fiind alcoolice, este de 2 la 1, în favoarea bărbaților, ceea ce sugerează că ratele alcoolismului, la persoanele de sex masculin, explică prevalenta scăzută a depresiei, la acestea. Această teză este susținută, de asemenea de situația din culturile în care consumul de alcool este interzis, unde nu se constată diferențe de gen în depresie.
Diferențele de gen, în depresie, relevă, dintr-o altă perspectivă, refuzul persoanelor de sex masculin de a admite simptomele depresive și de a cere ajutor. Adepții acestei teze susțin că femeile și bărbații experiențiază simptomele depresive cu aceeași frecvență și intensitate, dar că bărbații sunt mai puțin dispuși să le admită deoarece astfel de simptome sunt percepute ca feminine în societate.
Deși studii ca cele de mai sus, care explică diferențele de gen din depresie prin refuzul de a admite simptomele depresive ori tendința spre alcoolism, în cazul persoanelor ds sex masculin, sunt puține la număr și infirmate, în mare parte, există posibilitatea ca restricțiile sociale tacite, în ceea ce privește consumul băuturilor alcoolice în exces, de către femei, să protejeze această categorie socială de a dezvolta tulburări adictive. Expectanțele sociale, în cazul bărbaților, pot să protejeze, de asemenea, această categorie socială, de a experimenta depresia.
În ceea ce privește relația dintre etate și depresie, părerile sunt împărțite. Există studii conform cărora intervalul de vârstă cu rata cea mai mare a simptomelor depresive este 18-24 ani, pentru ca frecvența acestor simptome să descrească, progresiv, în următoarele intervale: 25 – 44 ani, respectiv 45-64 ani. Mai precis, 19% dintre subiecții cu vârste cuprinse între 25 și 44 de ani, 15% dintre cei încadrați în intervalul 45 – 64 de ani și tot 15% dintre cei cu vârsta mai mare de 64 de ani prezintă simptome depresive (Comstock &; Helsing, 1976).
Există, de asemenea, studii, care arată că prevalenta depresiei este crescută în intervalul 25 – 44 ani. Sunt prezentate mai jos rezultatele studiilor lui Myers et al. (1984).
Tabel 1. Rata tulburărilor depresive. Sursa: Myers et al.(1984).
Potrivit altor cercetători, prevalenta depresiei crește odată cu vârsta, în special după 50 de ani. Vârsta înaintata este însoțită, de cele mai multe ori, de pierderea suportului social, în urma morții partenerului, pensionării sau schimbării domiciliului. Elemente de diferențiere există și în ceea ce privește durata în timp, aceasta fiind mai mare decât în perioada adultă tânără sau medie.
Perlick & Atkins (1984) explică rezultatele studiilor în care prevalenta depresiei, la persoanele trecute de 64 de ani, este redusă, prin aceea că vârsta înaintată a pacientului este posibil să conducă clinicianul înspre minimalizarea simptomelor afective și motivaționale ale depresiei și interpretarea greșită a deficitelor cognitive ca simptome ale demenței, si nu ca simptome ale depresiei.
Datele sugerează că și proeminența simptomelor depresive caracteristice se schimbă odată cu vârsta. Lentoarea psihomotorie, hipersomnia, ideile delirante, spre exemplu, sunt mai puțin frecvente la copii decât la adulți. La adulții în etate, simptomele cognitive (ca: dezorientarea, pierderea memoriei sau distractibilitatea) pot fi extrem de proeminente.
Depresia, la vârsta a treia, coexistă, adesea, cu alte disabilități sau boli, ea crescând riscul morții din motive medicale. Ea însăși este foarte probabil să conducă la suicid. Institutul Național de Sănătate Mentală din SUA consideră depresia, la vârsta a treia, ca fiind o problemă de sănătate publică majoră.
Există cercetări care arată că riscul apariției și dezvoltării depresiei la vârsta a treia este sporit de factori precum: a fi femeie; a fi necasatorit(ă) sau divorțat(ă); a avea parte de evenimente stresante în viața de zi cu zi; absența sau diminuarea suportului social.
Există date care sugerează că mariajul are un efect pozitiv mai puternic asupra sănătății mentale a persoanelor de sex masculin decât asupra sănătății mentale a persoanelor de sex feminin. Radloff (1975) a arătat că numărul femeilor cu simptome depresive crește în rândurile celor măritate, divorțate sau separate. Raportul se schimbă în cazul persoanelor văduve, bărbații prezentând simptome depresive mai frecvent decât femeile. în ceea ce privește pe cei care nu au fost niciodată căsătoriți, nu se constată diferențe. Rezultatele cercetărilor lui Radloff sunt prezentate mai jos.
Tabel 2. Diferențe de gen în depresie în rândul persoanelor căsătorite. Sursa: Radloff (1975).
II 6. Evoluție si prognostic
Tulburarea depresivă majoră poate începe la orice vârstă, cu o etate medie la debut situată ia jumătatea anilor 20. Datele epidemiologice sugerează că etatea la debut este în descreștere la cei născuți mai recent. Evoluția tulburării depresive majore recurente este variabilă. Unii indivizi au episoade izolate, separate prin mulți ani fără nici un fel de simptome depresive, în timp ce alții au episoade izolate și, în fine, alții au episoade din ce în ce mai frecvente, pe măsură ce avansează în etate. Unele date sugerează că perioadele de remisiune durează, în general, mai mult la începutul evoluției tulburării.
Numărul de episoade anterioare prezice probabilitatea apariției unui episod depresiv major ulterior. Cel puțin 60% dintre indivizii cu tulburare depresivă majoră, episod unic, se pot aștepta să aibă un al doilea episod. Persoanele cu două episoade în antecedente au o probabilitate de 70% de a dezvolta un al treilea episod, iar indivizii cu trei episoade în antecedente au o probabilitate de 90% de a dezvolta un al patrulea episod. Aproximativ 5%-10% dintre indivizii cu tulburare depresivă majoră, episod unic, prezintă ulterior un episod maniacal (adică, prezintă tulburare bipolară I).
Episoadele depresive majore se pot rezolva complet (în aproape două treimi din cazuri), ori numai parțial sau deloc (în aproximativ o treime din cazuri). Pentru indivizii care au numai o remisiune parțială, există o probabilitate mai mare de a dezvolta episoade adiționale și de a continua patternul de recuperare interepisodică parțială.
Specificanții de evoluție longitudinală, cu recuperare interepisodică completă și fără recuperare interepisodică completă pot avea, prin urmare, valoare prognostică. Un număr oarecare de indivizi au tulburare distimică preexistentă debutului tulburării depresive majore, episod unic. Unele date sugerează că acești indivizi vor avea foarte probabil episoade depresive majore adiționale, cu recuperare interepisodică mai redusă, necesitând tratament suplimentar fazei acute și o perioadă mai lungă de continuare a tratamentului pentru a atinge și menține o stare eutimică mai completă și de mai lungă durată.
Episoadele de tulburare depresivă majoră urmează adesea unui stresor psihosocial sever, cum ar fi moartea unei ființe iubite sau divorțul. Studiile sugerează că evenimentele psihosociale (stresorii) pot juca un rol mai important în precipitarea primului sau a celui de al doilea episod de tulburare depresivă majoră și un rol redus în apariția episoadelor următoare. Condițiile medicale generale cronice și dependența de o substanță (în special dependența de alcool sau de cocaină) pot contribui la debutul și exacerbarea tulburării depresive majore.
Este dificil de prezis dacă primul episod de tulburare depresivă majoră la o persoană tânără va evolua în final în tulburare bipolară. Unele date sugerează că debutul acut al depresiei severe, în special cu elemente psihotice și lentoare psihomotorie, la o persoană tânără fără psihopatologie prepubertară, este foarte posibil sa indice o evoluție bipolară. Un istoric familial de tulburare bipolară poate fi, de asemenea, sugestiv de dezvoltare ulterioară a tulburării bipolare.
Un episod depresiv major trebuie să fie distins de o tulburare afectivă datorată unei condiții medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie să fie cel de tulburare afectivă datorată unei condiții medicale generale, dacă tulburarea afectivă este rezultatul direct al unei patologii medicale generale (de ex., scleroză multiplă, ictus, hipotiroidism). Această precizare se bazează pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Pot fi prezente atât un episod depresiv major, cât și o condiție medicală generală. Acesta trebuie să fie, de exemplu, cazul dacă episodul depresiv major este considerat a fi consecința fiziologică a faptului de a avea o condiție medicală generală sau dacă nu există nici o relație etiologică între episodul depresiv major și condiția medicală generală.
O tulburare afectivă indusă de o substanță se distinge de un episod depresiv major prin faptul că o substanță este considerată a fi etiologic în relație cu perturbarea afectivă.
De exemplu, dispoziția depresivă care survine numai în contextul abstinenței de cocaină va fi diagnosticată ca tulburare afectivă indusă de cocaină, cu elemente depresive, cu debut în cursul abstinenței.
La persoanele în etate, adesea este dificil să se stabilească dacă simptomele cognitive (de ex., dezorientarea, apatia, dificultatea în concentrare, pierderea memoriei) sunt explicate mai bine de o demență ori de un episod depresiv major. O evaluare medicală completă și o evaluare a debutului perturbării, a secvențierii temporale a simptomelor depresive și cognitive, a evoluției maladiei și a răspunsului la tratament sunt utile în efectuarea acestei precizări. Starea premorbidă a individului poate ajuta la diferențierea unui episod depresiv major de o demență, într-o demență, există de regulă un istoric premorbid de declin al funcției cognitive, în timp ce un individ cu un episod depresiv major este foarte posibil să aibă o stare anterioară normală și un declin cognitiv brusc, asociat cu depresia.
Episoadele depresive majore cu dispoziție iritabilă proeminentă pot fi dificil de distins de episoadele maniacale cu dispoziție iritabilă ori de episoadele mixte. Această distincție necesită o evaluare clinică atentă a prezenței simptomelor maniacale. Dacă sunt îndeplinite criteriile, atât pentru un episod maniacal, cât și pentru un episod depresiv major (cu excepția celui cu o durată de 2 săptămâni), aproape în fiecare zi, timp de cel puțin o săptămână, este vorba de un episod mixt.
Distractibilitatea și rezistența scăzută la frustrare pot surveni, atât în tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenție, cât și în episodul depresiv major; dacă sunt satisfăcute criteriile pentru ambele, tulburarea hiperactivirate/deficit de atenție poate fi diagnosticată adițional tulburării afective. însă, clinicianul trebuie să fie atent să nu supradiagnosticheze episodul depresiv major la copiii cu hiperactivitate a căror tulburare de dispoziție este caracterizată mai curând prin iritabilitate decât prin tristețe sau pierderea interesului.
Un episod depresiv major, care survine ca un răspuns la un stresor psihosocial, se distinge de tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivă prin faptul că nu sunt satisfăcute complet criteriile pentru un episod depresiv major în tulburarea de adaptare. După pierderea unei ființe iubite, chiar dacă simptomele depresive sunt de suficientă durată și număr pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major, acestea trebuie să fie atribuite mai curând doliului decât unui episod depresiv major, cu excepția, cazului când persistă peste 2 luni ori includ o deteriorare funcțională marcată, preocupare morbidă în legătură cu inutilitatea, ideație suicidară, simptome psihotice ori lentoare psihomotorie.
Perioadele de tristețe sunt aspecte inerente ale experienței umane. Aceste perioade nu trebuie să fie diagnosticate ca episod depresiv major decât dacă sunt satisfăcute criteriile pentru severitate (adică, cinci din nouă simptome), durata (adică, cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, timp de cel puțin 2 săptămâni) și detresă sau deteriorare semnificativă clinic. Diagnosticul de tulburare depresivă fără altă specificație poate fi indicat pentru tablourile clinice de dispoziție depresivă cu deteriorare semnificativă clinic si care nu satisfac criteriile de durată sau severitate.
Pot apărea și episoade în care există simptome maniacale și depresive. Este caracteristică modificarea bruscă a dispoziției, astfel încât în timpul aceleiași zile pot apărea ambele stări. Tulburarea afectivă este suficient de severă pentru a produce o deteriorare semnificativă în funcționarea persoanei, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni vătămarea sa sau a altora sau când există elemente psihotice.
Boala bipolară apare la aproximativ 1% din populație. Perioada cea mai ridicată de risc pentru debutul bolii se situează între 15 și 60 de ani dar cel mai frecvent boala debutează între 25 și 30 de ani. Vârsta de debut este mai mică decât la tulburarea depresivă unipolară (numai cu episoade depresive) care apare mai frecvent între 35 și 45 de ani. Boala bipolară apare în mod egal la femei și bărbați (M:F = 1:1) în timp ce în tulburarea depresivă unipolară, raportul este în favoarea femeilor (M:F = 1:2). Episoadele depresive și maniacale din tulburarea bipolară sunt de obicei despărțite de perioade de normalitate și se creează un ciclu de evoluție în funcție de caz. Netratate, durata de normalitate dintre episoade descrește progresiv iar durata episoadelor crește.
Există o categorie restrânsă de pacienți cu tulburare bipolară care prezintă cicluri de la patru episoade pe an până la episoade care se succed la fiecare 24 ore. Există o corelație directă între durata ciclurilor și severitatea bolii. Administrarea cronică a unor medicamente poate precipita un episod depresiv major.
Tulburarea afectivă bipolară, așa cum știm din descrierea lui Kraepelin constă în apariția atât a unor episoade expansive și a unor episoade depresive.
Există o comorbiditate semnificativă între depresie și tulburările anxioase. Simptomele anxietății pot precede depresia, se pot manifesta în timpul episodului depresiv sau pot continua un episod depresiv. Mulți astfel de pacienți dezvoltă toxicofilii. Persoanele cu tulburări afective dezvoltă mult mai frecvent boli precum afecțiunile cerebrale, cardiovasculare, endocrine, iar un episod depresiv poate fi declanșat de complicații somatice.
Rudele apropiate ale pacienților sunt de 10-20 de ori mai predispuse să dezvolte o depresie sau o tulburare bipolară, astfel că 80-90% din pacienții cu PMD au rude apropiate care suferă de depresie. Copilul unui părinte cu tulburare bipolară are 12-15% risc de a dezvolta tulburare bipolară, iar dacă ambii părinți suferă de aceasta, copilul are 25% risc de a o dezvolta. Alte studii sugerează că factorii de mediu sunt implicați în dezvoltarea bolii. Studiile psihanalitice arată că și relațiile de familie încordate pot agrava PMD. Alte studii sugerează că dezechilibrul controlului endocrin contribuie la apariția bolii.
Capitolul 3. Studiu de caz
Studii de caz 1
1. Date de identificare
Femeie in vârsta de 58 de ani, văduva de un an de zile, manager de magazin, studii superioare, mama a 3 copiii, doi băieți si o fata.
2. Motivele prezentarii la consult
Femeia se prezinta la cabinet la indemnul fiicei deoarece se simte demoralizata, trista iar acest sentiment ia afectează munca. In ultimele luni nu se poate concentra, se lupta sa ia decizii simple, cum ar fi aceea de a se hotăra cu ce sa se îmbrace, ii este greu sa își facă un program, lipsa poftei de mâncare, adoarme greu seara, somn agitat si scurt, doarme cam 4-5 ore pe noapte. Se simte obosita si lipsita de energie, nu mai simte interes sau plăcere in activitățile casnice cat si cele de serviciu. Femeia spune ca in acesta perioada are dureri de cap, uscăciunea gurii.
Evoluția patologică, primele manisfestări pâna în prezent –sumar
Primele simptome ale tulburării (dureri de cap, uscăciunea gurii) au apărut in urma cu o luna când la serviciu a fost grăbita cu redarea unui raport pe magazin.
Istoric terapeutic: nu este cazul
Istoric medical: nu este cazul
Ghid de observație:
Femeia este monosilabica cu pauze lungi si voce slaba, trista, contact ocular deficitar cu o vestimentație specifica vârstei si îngrijita, comunica cu greu.
3. Parcurs familial, cuplu si grup social, context familial
3.1.Familia de origine
Femeia s-a născut în mediul rural într-o familie de muncitori. Este singurul copil la părinții si este crescuta de bunicii pana la vârsta de 7 ani când începe scoală si este luata in grija părinților, relațiile cu familia de origine le descrie ca fiind in echilibru atâta timp cat face ce spun părinții. Își descrie părinți ca fiind reci si severi, pe mama o descrie ca fiind o femeie frumoasa si gospodina iar pe tata ca fiind muncitor si absent. Discutând despre persoanele importante din viața ei, femeia spune ca bunica a fost persoana apropiata ei iar acum copiii ocupa un rol important.
Având părinți severi a dorit sa ii mulțumească si se supunea lor nefiind cazul sa fie bătuta sau pedepsita decât rar.
La scoală spunea ca daca nu reușea sa ia o nota buna se considera o ratata si proastă (convingeri dezaptative). Își dorea mult sa fie pe placul părinților de aceea dorea sa fie perfecta in tot ceea ce făcea si cuminte (scheme negative-standarde excesive).Considera eșecul ca fiind lipsita de abilitați considerând acum din cauza lipsei de efort un eșec in activitatea profesionala. Simte ca nu mai are abilitați de rezolvare a problemelor minore de zi cu zi.
Experiențele marcante din copilărie si adolescenta sunt amintiri de teama de eșec, legate de moartea bunicilor si lipsa afecțiuni din partea părinților. La vârsta de 10 ani își pierde bunicii la scurt timp unul după altul, intr-un interval de 2 ani. Spune ca atunci si o parte din ea a murit ceva.
Așteptările din partea familiei de origine au condus spre imperative sociale („trebuie să fiu bună în orice întreprind; este foarte important poentru mine să-i mulțumesc pe ceilalți; trebuie să mă straduiesc să fiu perfectă,).
3.2. Evoluția personală
La scoală era o eleva premianta, in alegerea profesionala mama este cea care a influențat-o dar zice ca nu regreta.
În relațiile interpersonale nu întâmpină dificultăți (se înțelegea bine atât cu colegii de școală cât și cu colegii de serviciu)
Viată sexuala a debutat la vârsta de 20 de ani cu un coleg de facultate, spune ca a fost dragoste la prima vedere, relație care a durat pana la sfârșitul facultăți iar evenimentele ulterioare (loc de munca diferit, întâlniri rare din cauza serviciului ) după anii studenției a făcut ca relația sa sfârșească. Povestește ca si-a cunoscut soțul la locul de munca fiindu-i coleg, spune ca a fost o relație construita in timp bazata pe respect si prietenie iar iubirea fata de soț este nemărginita. Fata de soț are numai cuvinte de lauda, un bărbat frumos, înțelegător, tandru si atent dar uneori încăpățânat si dominant. Se căsătorește la vârsta de 24 de ani iar la doi ani după căsătorie naște un băiat, sarcina fiind una ușoara, își descrie copilul ca fiind un înger frumos. Este ajutata atât de mama cat si de mama soțului in creșterea copilului ea reluându-și activitatea profesionala la numai 4 luni de la naștere simțindu-se împlinita. La 3 ani după nașterea primului copil sub dorința comuna de a mai avea copii rămâne însărcinata si naște ușor cel de al doilea copil, o fetită frumoasa si cuminte. De data aceasta își dorește si sta jumătate de an acasă implicându-se numai in creșterea copiilor iar in treburile casnice sunt implicați atât soțul cat si mama sa. La 4 ani după ce își reia activitatea profesionala fără sa fie pregătită emoțional pentru încă un copil rămâne însărcinata si decide împreuna cu soțul sa păstreze copilul. Naște al 3 lea copil, un băiat, fiind un copil care a venit in viată ei fără sa fie pregătită se simte copleșita de emoții si simte fără de băiat datoria sa ii acorde o mai mare atenție si de aceea nu accepta ajutor in creșterea lui din partea mamei sale considerând ca este înaintata in vârsta si mai puțin atenta la nevoile copilului astfel ca rămâne acasă si se ocupa de copil aproape 1 an si jumătate. După acest interval de timp începe activitatea profesionala dar zicea ea mă simțeam obosita si epuizata la munca. Încet si cu sprijinul familie devine omul de altădată simțindu-se liniștita si făcând fata cerințelor zilnice atât acasă cat si la serviciu. Cei doi băieți locuiesc intr-un oraș mai îndepărtat dar se vizitează des iar relațiile lor sunt bune, fata locuiește aproape de ea. Are un nepot de la primul copil si si-ar dori sa se implice mai mult in creșterea lui dar distanta si activitatea profesionala încă nu ii permite acest lucru. In urma cu un doi ani își pierde soțul intr-un accident de mașina întorcând-se acasă pe o vreme ploioasa, fiind noapte pentru a evita moartea unui animal iese de pe carosabil si impactul este mortal. Îngrijorata de faptul ca soțul întârzie își suna apropiați încercând sa afle daca știu ceva de el, nu se poate liniști iar Vestea o primește in plina noapte alertata de autorități. Trece cu greu peste acest moment, simte si acum ca parca nu asta e realitatea. Copiii, prieteni si ceilalți membri ai familiei ii sunt alături.
3.3. Nivelul material si modul de viață actual
Femeia locuiește singura într-o casa cu 4 camere. Este o fire comunicativa, are prieteni cu care se vizitează si chiar ies in oraș. Se implica in proiecte sociale si profesionale. In ultima vreme simte nevoia sa ia o pauza si sa nu mai facă nimic, nici măcar curat in casa.
4.. Diagnostic ipotetic/prezumtiv
Episod depresiv major
5. Probe aplicate pentru precizarea diagnosticului si rezultate
Nu am aplicat.
6. Diagnostic DSM sau ICD
Criterii de diagnostic pentru episod depresiv major conform DSM IV evidențiază ca pacienta îndeplinește 6 din 9 criterii care permite diagnosticul de episod depresiv major.
7. Diagnostic pe axe DSM sau ICD
AXA I – Stare depresiva, sentiment de tristețe;
AXA II – Episod depresiv major;
AXA III – dureri de cap, uscăciunea gurii, fără substrat anatomo-fizilogic;
AXA IV- Suport social prezent (copii, prieteni, );
AXA V (GAF ) – 70.
8. Diagnostic diferential
Diagnosticul diferențial se face cu:
1. Tulburare distimica;
2. tulburare de personalitate ezitantă
Personalitatea depresiva este caracterizată prin sentimentul subiectiv de tristețe, incapacitatea de a resimți plăcere (anhedonie). Toate aceste caracteristici se regăsesc în tabloul pacientei, iar fluctuațiile de dispoziție sunt de intensitate mica comparativ cu pacienți cu tulburare distimica.
Pacienta nu se simte stânjenita in angajarea unei activități sociale, nu manifesta reținere cu oamenii chiar daca nu este sigura ca este plăcută de către aceștia spre deosebire de pacienți cu tulburare de personalitate evitată.
9. Conceptualizarea cazului
Femeie in vârsta de 58 de ani, se prezintă la cabinet cu următoarele acuze: dureri de cap, uscăciunea gurii care au apărut in urma cu o luna când la serviciu a fost grăbita cu redarea unui raport pe magazin.
În urma evaluării clinice prin anamneză reiese diagnosticul de episod depresiv major.
Factori heredocolaterali : Fără antecedente psihiatrice în familie.
Factori favorizanți Atenția insuficientă din partea părințiilor, atitudinea lor rece, severa si așteptările din partea familiei de origine au condus spre imperative sociale („trebuie să fiu bună în orice întreprind; este foarte important pentru mine să-i mulțumesc pe ceilalți; trebuie să mă străduiesc să fiu perfectă,).
Factori declanșatori: Responsabilitatea la locul de muncă, atribuție pe care a resimțit-o drept copleșitoare.
Factori susținători: Fiica, colegii si prietenii.
Studii de caz 2
Model de anamneză/ structura studiu de caz
1. Date de identificare
Pacienta in varsta de 38 de ani, casatorita de 14 ani, studii superioare, in prezent lucrează la biblioteca centrala avand functia de bibliotecar.
2. Motivele prezentarii la consult
Pacienta se prezinta la cabinet pentru in urma cu 2 luni a aflat de la sot ca are o relatie extraconjugala ceea ce o face sa se simte trista, singura si nefericita.De atunci,a inceput sa se simta neajutorata,sa aiba atacuri de anxistate si de „ingrijorare in legatura cu orice” (simtome emotionale).Aceste trairi emotionale se asociau adesea cu senzatia de slabiciune, cu oboseala si cu tulburarile de somn,dureriile de cap,stomac, de spate, (simtome fiziologice) ,tulburarii de comportament, Aceste simptome sunt însoțite de somatizări : constipație, dureri de spate.
Vrea ca pe parcursul sedintelor de terapie sa se regaseasca pe sine,vrea sa isi schimbe atitudinea fata de sot,vrea sa inteleaga unde a gresit de a ajus sotul sa o insele,vrea sa stie ce sa faca pentru as salva casnicia si mai ales sa isi mentina casnicia.
Evoluția patologică, primele manisfestări pâna în prezent –sumar
Primele simptome ale tulburării (tulburarile de somn,dureriile de cap,stomac, de spate, tulburarii de comportament ) au apărut în urma cu 2 luni,cand a simtit ca sotul o inseala. Erau in vacanta iar pentru sot ea era absenta,nu ii acorda atentie, nu o implica in activitatiile cu copii, ceea ce a determinat-o sa insiste asupra sotului ca este inselata,lucru confirmat de sot.
Istoric terapeutic: nu este cazul
Istoric medical: nu este cazul
Ghid de observație:
Pacienta are o ținută îngrijită, este cooperantă și are o vestimentație corespunzătoare (uniformă militară), însă atrage atenția printr-un machiaj strident. Coafată într-o manieră exagerată care atrage atenția.
Comunicarea se obține fără dificultate, aceasta fiind doritoare să relateze căt mai multe informații despre sine, într-o manieră superficială, dramatizând orice situație.
Discursul păstrază structura logică, fluxul narativ este continuu, ritmul ideativ este regulat. Relatarea este însoțită de fluctuații ale stărilor emoționale.
Capacitatea de generalizare și abstractizare este corespunzătoare pregătirii sale profesionale.
3. Parcurs familial, cuplu si grup social, context familial
3.1.Familia de origine
Pacienta s-a nascut in mediul urban intr-o familie de muncitori.Mai are o sora cu un an mai mare decat ea.De la varsta de un si jumatate este crescuta de bunica,deorece părinți se decid sa se desparta ea ramanand in grija tatalui si sora ei in grija mamei.Un an mai tarziu tatal se recasatoreste si revine in casa parinteasca, dar ea continua sa fie crescuta de bunicii pana a inceput scoala. Dupa ce a inceput scoala toate vacantele le petrece ori la bunicii ori la părinții mamei vitrege la tara. La 8 ani si-a cunoscut mama adevarata si sora venite in vizita la bunica. A trait un soc atunci. Nu a putut avea nicio reactie, le privea si isi zicea ca e gluma. Soc care a insotit multi ani iar sub influenta tatalui si-a respins de la inceput mama biologica pe criteriul “mama e cea care te creste nu cea care te naste”. Pe mama biologica o descrie ca fiind slaba si o judeca pentru ca nu a luptat suficient de mult pentru ea,se simte abandonata iar pe mama vitrega o uraste pentru ca niciodata nu i-a aratat afectiune, o considera straina, iar pe tata il considera un om violent,alcoolic,critic,este persoana care a desconsiderat-o el dorind sa fie baiat,nu a incurajat-o niciodata in nimic. Considera ca sotul este singura persoana importanta din viata sa.
Experiențele semnificative din copilărie și adolescență sunt evocate prin amintiri negative fie legate de violeta, fie de sănătate, teama de eșec (astfel își amintește că:
între 0-5 ani – la gradinita plangea ca nu vroiam acolo si era speriata;
între 6-10 ani – a aflat de mama biologica si de sora, in joaca sa ascuns in frigider unde sa speriat si a crezut ca va muri sufocata iar bunica a salvat-o;pana la varsta de 10 ani sufera de enurezis;
între 11-15 ani –moare bunica care a crescut-o si a iubit-o enorm, la imormantarea ei nu poate plange,nu putea crede ca a murit,era sa fie violata de un var vitreg si a avut primele ganduri de sinucidere,
între 16 – 20 ani –a fost fugita de acasa timp de 2 saptamanii cu gandul sa se sinucida din cauza bataiilor de acasa, survine divortul părințiilor, mutarea in alta locuinta, isi pierde virginatatea din curiozitate,face primul avort;
între 21 – 25 ani – isi cunoaste actualul sot, se casatoreste, era sa fie violata de un necunoscut in apropierea blocului unde locuia si este salvata de strigatul unei doamne care se afla la gemul blocului.
intre 26-30 ani- intra la facultate, naste primul copil prematur,sarcina o descrie nedorita dar acceptata, copilul il duce zilnic la socrii pentru a merge la facultate, considera copilul o piedica in as termina facultatea si chiar ura copii in perioada aceea ;
intre 36 – 40 ani – pierde o sarcina, naste al doi-lea copil dorit, moment in care are regrete fata de comportamentul care la avut cu primul copil, a fost insealata de barbatul iubit(sot).
Atmosfera tensionata din cadrul familie,comportamentul neadecvat al părințiilor, moartea bunicii ,socul prin care trece la aflarea adevarului despre mama si sora naturala, abandonul pe care il resimte fata de mama biologica, au condus in copilarie sa fie mai bolnavicioasa decat ceilalti copii, iar infidelitatea sotului o determina sa se simta nesigura, neajutorata,trista si fara speranta.
3.2. Evoluția personală
La școală a fost o elevă slaba, avea blocaje mentale la scoala, preferințe spre literatura, cu greu reuseste sa termine liceul,tatal s-a opus sa continue scoala. În relațiile interpersonale nu întâmpină dificultăți (se înțelegea bine atât cu colegii de școală cât și cu colegii de serviciu)..
Viața sexuală a debutat la 18 ani din curiozitate, urmand un numar de 7-8 relatii in care ea s-a simtit folosita si doar doreau sa profite de ea.La varsta de 19 ani face primul avort,perioada pe care o numeste stare de soc.
Despre sot spune ca a fost dragoste la prima vedere, il descrie ca fiind relativ puternic si echilibrat, ambitios,descurcaret,pasional.Se simte vinovata cand vorbeste despre casnicie ca nu a acordat suficinta atentie sotului dupa ce a nascut copii,zice ca l-a neglijat iar partidele de amor erau lipsite de pasiune.
3.3. Nivelul material si modul de viață actual
Pacienta locuiește intr-o garsoniera împreună cu familia. Este nemultumita de nivelul material, nu are prietenii dar are amicii virtual cu care imparteseste gandurii. In diverse situații sociale se simte relativ inconfortabil și în general este o persoană deschisă doar cu peroanele pe care le cunoaste.
4.. Diagnostic ipotetic/prezumtiv
Tulburare de personalitate depresiva
5. Probe aplicate pentru precizarea diagnosticului si rezultate
Inventarul de depresie Beck(1976)
Maximum de depresie este cotat cu nota 3,000, în timp ce nota 0 înregistrează cazurile complet lipsite de depresie. În practică, nota 0 se întâlnește rar, fiind aproape ideală.
Etalon depresie:
– 0,476 Depresie normală
0,523 – 0,952 Depresie ușoară
1,000 – 1,476 Depresie medie
1,523 – 1,952 Depresie gravă
2,000 – …… Depresie severă
peste 2,5 Depresie
Rezultatul testului indicand 47 : 21= 2,238 incadrat in etalon ca Depresie severa!
6. Diagnostic DSM sau ICD
Criterii de diagnostic pentru tulburare de personalitate depresiva conform DSM IV.
Un pattern pervasiv de cognitii si comportamente depresive,patern care incepe in perioada de adult tanar si care este prezent in contexte diverse, indicat de cinci (sau mai multe) dintre următoarele :
dispozitia obisnuita este dominata de amaraciune,posomorare,lipsa de veselie.lipsa de bucurie,nefericire – DA
conceptul de sine se centrează pe convingerile de inacdevare,lipsa de valoare si stima de sine scazuta – DA
este critic,acuzator si dispretuitor fata de sine – DA
ruminează si este predispus la ingrijorare – DA
este negativist,critic sententios in legatura cu altii – DA
este pesimist – DA
este predispus sa se simta vinovat sau sa aiba remscari – DA
Pacienta îndeplinește 7 din 7 criterii care permite diagnosticul de tulburare de personalitate depresiva
7. Diagnostic pe axe DSM sau ICD
AXA I – stare depresiva cu somatizare;
AXA II – Tulburare de personalitate depresiva;
AXA III – Dureri de cap, dureri de spate, fără substrat anatomo-fizilogic;
AXA IV- nu exista suport de sprijn
AXA V (GAF ) – 60.
8. Diagnostic diferential
Diagnosticul diferențial se face cu:
1. Tulburare distimica;
2. tulburare de personalitate evitanta
Personalitatea depresiva este caracterizată prin sentimentul subiectiv de tristete,incapacitatea de a resimti placere (anhedonie). Toate aceste caracteristici se regăsesc în tabloul pacientei, iar fluctuatiile de dispozitie sunt de intensitate mica comparativ cu pacienti cu tulburare distimica.
Pacienta nu se simte stanjenita in angajarea unei activitati sociale, nu manifesta retinere cu oamenii chiar daca nu este sigura ca este placuta de catre acestia spre deosebire de pacienti cu tulburare de personalitate evitanta.
Conceptualizarea cazului
Pacienta in varsta de 38 de ani se prezinta la cabinet cu urmatoarele acuze:dureri de cap, de spate,stare de tristete,singuratate.Cu ganduri de devalorizare,ca viata este fara sens,se simte goala, nu mai asteapta nimic de la viata,incapabila ra duca ceva la bun sfarsit.se descrie ca fiind o peroana loiala,plina de regrete,un nimeni,se simte confuza, naiva si are dificultati de concentrare, se vede pe ia insasi nefacand fata situatie in care este,parca prins intr- capcana, esuand.Toate aceste trairii apar pe fondul dificultatiilor intampinate in casnicie..In urma evaluarii clinice prin anamneza si proba aplicata reiese diagnosticul de tulburare de personalitate depresiva.
Fetita se prezinta la cabinet insotita de mama pentru ca exista o dorinta puternica a fetitei de a se casatori.
Factori heredocolaterali : Fără antecedente psihiatrice în familie.
Factori favorizanți: Abandonul mamei, comportamentul violent si agresiv a tatalui, moartea bunici
Factori declanșatori: infidelitatea sotului
Factori susținători: atmosfera tensionata din familie
Studiu de caz 3
1. Date de identificare
Gen, vârsta, profesie, ocupație actuala, loc de munca / scoală, s.a. (+ data, număr de telefon si adresa email)
Pacienta in vârsta de 39 de ani, divorțata de 4 luni, studii medii, activitate profesionala: îngrijitoare copii in străinătate, mama a unui băiat 19 de ani.
2. Motivele prezentării la consult
Motivele așa cum sunt ele expuse de pacient. Se insista asupra stabilirii datei aproximative (an, perioada) a particularităților situaționale in care au apărut simptomele, primele senzații de disconfort.
Pacienta vine in terapie ca adesea are o stare de neliniște, teama, gânduri neplăcute, se simte singura, este agitata, trista, palpitații, stima de sine scăzută, deficit de concentrare, accese de plâns, insomnii, anhedonie( lipsa bucuriei) stări însoțite de somatizari precum: cefalee, constipație, amețeli.
Evoluția patologică, primele manifestări pâna în prezent –sumar
Primele simptome au apărut la vârstă de 35 de ani după debutul mai multor boli ca: pleurezie, TBC osos si deviație de sept, urmând o lunga perioada de timp tratament si depinzând de soț pentru îngrijire. Simptome ce au persistat si după însănătoșire accentuandu-se in momentul in care a survenit divorțul.
Istoric terapeutic: nu este cazul
Istoric medical: pleurezie, TBC osos, deviație de sept.
AICI se adaugă primele informații obținute prin observație pe parcursul primei întâlniri si a următoarelor (vezi ghid de observație).
Ghid de observație:
Pacienta este trista, agitata, contactul ocular este deficitar, plânge spontan, inatenție fata de aspectul personal, are vocea slaba lipsita de forța, monotona, are sentimente de vina, neîncrezătoare fata de sine, nu prezinta tulburări de percepție, fluxului ideativ regulat, gândirea concreta, calitatea discursului este cursiv si coerent, conștientizează gravitatea tulburărilor.
3. Parcurs familial, cuplu si grup social, context familial
3.1.Familia de origine ( + Antecedentele psihopatologice personale, factorii heredocolaterali si favorizanți ); 3.2. Evoluția personala ; 3.3. Nivelul material si modul de viată actuala.
3.1.Familia de origine
Pacienta este născuta si crescuta in mediul rural într-o familie de muncitor. Mai are doi frați mai mici si o sora mai mare. Este crescuta de ambii părinți pana la vârstă de 8 ani când mama moare in urma unui chiuretaj ceea ce etiologic pentru depresie este pierderea precoce a mamei. Pentru pacienta mama reprezintă persoana dominanta care pe parcursul primilor ani din viată ia creat un comportament securizat, dezvoltând sentimente pozitive despre sine si ceilalți. Pe tata îl descrie ca fiind un om responsabil, muncitor, bun si iubitor. După moartea mamei ea își asuma rolul de mama pentru frații mai mici cat si pentru sora mai mare.
Evenimentele semnificative din copilărie si adolescenta sunt relatate de pacienta prin moartea mamei, frica de a nu își pierde frații, la un moment dat punadu-se in discuție ca frații sa meargă la orfelinat datorita situației materiale.
Pierderea prea devreme a mamei si rolul de părinte asumat de către pacienta fata de frații cat si fata de sora au dus spre o maturitate precoce si o responsabilitate prea mare pentru vârstă sa.
3.2. Evoluția personală
In perioada școlara se prezinta ca fiind o eleva silitoare, responsabila, conștiincioasa, comunica si se înțelegea bine cu colegii, reușind sa termine liceul in ciuda sărăciei de acasă si își încurajează frații sa o urmeze ajutându-i si implicandu-se in continuare in creșterea si educarea lor.
Viată sexuala a inceput-o la 19 ani cu fostul soț, fiind prima experiența sexuala. Își descrie fostul soț ca fiind un om muncitor, o fire calma si iute in luarea deciziilor. Căsnicia este descrisa de pacienta ca fiind una buna si frumoasa atâta timp cat a fost prezenta. Încă de la începutul căsniciei au lucrat amândoi in agricultura pana când la vârstă de 28 de ani i se oferă sa aibă grija de un copil in străinătate pentru o perioadă de doi ani de zile, perioada in care își revede soțul si fiul in vacante scurte (aprox. de doua ori pe an).
După doi ani se reîntoarce in tara unde nu sta decât o luna de zile, perioada in care finalizează un curs pentru babysitter astfel intorcandu-se in străinătate sa aibă grija de alt copil la recomandarea primei familii pentru o perioadă de cinci ani, ea venind in tara la familie doar de sărbători si pe perioada vacantei.
Acceptarea acestor deplasări in străinătate pe perioade lungi duce la o răcire in relația cu soțul cat si cu fiul.
Motivul pentru care accepta sa lucreze in străinătate si având grija de copii este acela ca așa se simte împlinita si ca face ceea ce trebuie pentru ai oferi o situație materiala buna familiei sale.
La sfârșitul celor cinci ani de munca in străinătate se reîntoarce in tara la familie unde după o perioada de căutări ca bona in străinătate ajunge sa se simtă obosita, trista si se îmbolnăvește de pleurezie, TBC osos. Perioada in care soțul si fiul ii este alături oferindu-i suport moral si îngrijire. La vârstă de 39 divorțează datorita infidelități soțului. Se întoarce in casa părinteasca si este cuprinsa de tristețe, sentimente de vinovăție fata de fiu, se simte singura si abandonata, neliniștita si confuza in decizi.
3.3. Nivelul material si modul de viață actual
Pacienta locuiește in casa părinteasca de trei luni împreuna cu tatăl, cei doi frați, o cumnata si un nepot. Relația si comunicarea cu membri familiei este una rece si reticenta.
Lucrând mult timp in străinătate nu are prieteni in tara dar păstrează telefonic relații sociale cu familiile unde a lucrat in străinătate. Are proiecte si spera sa plece din nou in străinătate pentru a avea grija de copii, își petrece timpul încercând sa isi găsească un loc de munca in străinătate.
4.. Diagnostic ipotetic/prezumtiv
Tulburare depresiva de personalitate
5. Probe aplicate pentru precizarea diagnosticului si rezultate
Nu am aplicat
6. Diagnostic DSM sau ICD
Criterii de diagnostic pentru tulburare de personalitate depresiva conform DSM IV;
Un pattern pervasiv de cognitii si comportamente depresive, incepand precoce in perioada adultă si prezent intr-o varietate de contexte, după cum este indicat de cinci (sau mai multe) dintre următoarele :
dispozitie obisnuita este dominata de amaraciune, posomorare, lipsa de veselie, lipsa de bucurie, nefericire;DA
conceptul de sine se concentrează pe convingerile de inadecvare, lipsa de valoare si stima de sine scazuta;DA
este critic, acuzator si dispretuitore fata de sine;DA
ruminează si este predispus la ingrijorare;DA
este negativist, critic si sentetios in legatura cu alti; NU
este pesimist;DA
este predispus sa se simta vinovat sau sa aiba remuscari DA
Pacienta îndeplinește 6 din 7 criterii care permite diagnosticul de tulburare de personalitate depresiva
7. Diagnostic pe axe DSM sau ICD
AXA I – stare depresiva;
AXA II – tulburare de personalitate depresiva;
AXA III – greata,constipatie, ameteli;
AXA IV- nu exista suport primar de sprijin
AXA V (GAF ) – 60.
Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial se face cu:
1. Tulburare distimica;
2. tulburare de personalitate evitanta
Personalitatea depresiva este caracterizată prin sentimentul subiectiv de tristete,incapacitatea de a resimti placere (anhedonie). Toate aceste caracteristici se regăsesc în tabloul pacientei, iar fluctuatiile de dispozitie sunt de intensitate mica comparativ cu pacienti cu tulburare distimica.
Pacienta nu se simte stanjenita in angajarea unei activitati sociale, nu manifesta retinere in relati cu oamenii chiar daca nu este sigura ca este placuta de catre acestia spre deosebire de pacienti cu tulburare de personalitate evitanta.
Conceptualizarea cazului
Pacienta in varsta de 39 de ani, vine in terapie cu urmatoarele simtome: agitatie, deficit de concentrare, accese de plans, insomnii, anhedonie( lipsa bucuriei), aceste simtome survin dupa o perioada lunga de tratament si intensificate in urma divortului.
În urma evaluării clinice prin anamneză reiese diagnosticul de tulburare de personalitate depresiva.
Factori heredocolaterali : Fără antecedente psihiatrice în familie.
Factori favorizanți: Pierderea precoce a mamei componenta caracteristica depresiei si asumarea rolului de mama prea devreme pentru varsta ei o face pe pacienta sa se simta abandonata si inpovarata cu nevoile casnice.
Factori declanșatori: Incapacitatea de a avea grija de ea insasi si divortul astfel ca isi pierde persoana in care a investit afectiv.
Factori susținători: Pierderea sotului surveit in urma divortului, lipsa unei perisoane de incredere.
Bibliografie:
Chiriță, R. și V.; Papari, A. – Manual de psihiatrie clinică și psihologie medicală, Ed. Fundației Andrei Șaguna; Constanța, 1992;
Cottraux, J – Terapiile cognitive, Ed. Polirom, Buc., 2003
Cristea, D. – Tratat de psihologie socială, Ed. Pro Transilvania, București, 2001;
Dafinoiu, I. – „Personalitate. Metode de abordare clinică. Observația și interviul”, ed. Polirom, Iasi, 2002.
Dafinoiu, I. – Sugestie și hipnoză, Ed. Științifică și Tehnică, București, 1996;
Dafinoiu, I.; Vargha, J.L. – Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Iaș, 2005;
David, D. – Metodologia cercetării clinice, Ed. Polirom, Buc., 2006
David, D. (1998/2000). Psihoterapie și hipnoterapie cognitiv-comportamentală. Ed. 1 (1998, Editura Risoprint: Cluj-Napoca); Ed. 2 (2000, Editura Risoprint: Cluj-Napoca).
Enăchescu, C. – Tratat de psihopatologie, Editura Tehnică, București, 2001;
Filimon, L. – Experiența depresivă: perspective socio-culturale, Ed. Dacia, București, 2002;
Fraweley. W., Smith. P. (2001). A processing theory of alexithymia. Cognitive Systems Reserch. Elsevier.
Freeman. A. (2007). The Use of Homework in Cognitive Behavioral Therapy: Working with Complex Anxiety and Insomnia. Association for Behavioral and Congnitive Therapies. Elsevier.
Freud, S. – Introducere în psihanaliză. Prelegeri de psihanaliză. Psihopatologia vieții cotidiene, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1980;
Gârlașu-Dimitriu, O. – „Tehnici psihoterapeutice”, Ed Victor, Bucuresti, 2003
Golu, M. – Bazele psihologiei generale, Editura Universitară, București, 2002;
Golu, M. – Dinamica personalității, Editura Geneze, București 1993;
Hayes, S.C., Follette, V.M., Linehan. M.M. (2004). Mindfulness and Acceptance. Generalized Anxiety Disorder: Bringing Cognitive-Behavioral Therapy into the Valued Present. The Guilford Expres.
Holdevici, I – Gândirea pozitivă, Ed. Dual Tech, Buc., 2000
Holdevici, I. – Ameliorarea performanțelor îndividuale prin tehnici de psihoterapie, Ed. Orizonturi, București, 2000;
Holdevici, I. – Autosugestie și relaxare, Ed. Ceres, București, 1995;
Holdevici, I. – Elemente de psihoterapie, Ed. a III-a revizuită și adăugită, Editura All, București, 1997;
Holdevici, I. – Gândirea pozitivă – Ghid practic de psihoterapie rațional emotivă și cognitiv-comportamentală, Ed. Dual Tech, București, 2000;
Holdevici, I. – Hipnoterapia: teorie și practică, Ed. Dual Tech, București, 2004;
Holdevici, I. – Hipnoza clinică, Ed. Ceres, București, 2000;
Holdevici, I. – Psihoterapia – un tratament fără medicament, Editura Ceres, 1993;
Holdevici, I. – Psihoterapia anxietății. Abordări cognitiv-comportamentale, Ed. Dual Tech, Bucuresti, 2002
Holdevici, I. – Psihoterapia cazurilor dificile; Abordări cognitiv-comportamentale, Ed. Dual Tech, București, 2003;
Holdevici, I. – Psihoterapia cognitiv-comportamentală. Managementul stresului pentru un stil de viață optim, Ed. Științelor Medicale, București, 2005;
Holdevici, I. – Psihoterapia Tulburărilor anxioase, Editura Ceres, București, 2000;
Holdevici, I. – Psihoterapii scurte, Editura Ceres, București, 2000;
Holdevici, I. – Sugestiologie și terapie sugestivă, Ed. Victor, București, 1995;
Holdevici, I.; Vasilescu, I. P. – Hipnoza și forțele nelimitate ale psihismului uman, Editura Aldomars, București, 1991;
Huber, W. – Psihoterapiile, Ed. Știință & Tehnică, Buc., 1997
Huppert. J. D., Alley. A.C (2004). The clinical application of Emotional Reserrch in GAD: Some proposed procedures. Cognitive and Behavioral Practice. Elsevier.
I.C.D. 10 – Clasificarea tulburărilor mentale si de comportament, Editura ALL, 1994
Iamandescu, I. B. – Manual de psihologie medicală, Ed. Infomedica, București, 1995;
Ionescu, G. – Psihoterapia, Ed. Științifică, București, 1990;
Ionescu, G. – Tratat de psihologie medicală și psihoterapie, Ed. Asclepios, București, 1995;
Levy. J.B., Butler. G., Fennell. M., Hackmann. A., Mueller. M., Westbrook. D.(2004). Oxford Guide to Behavioral Experiments în Cogntive Therapy. Generalized Anxiety Disorder. Oxford University Press.
Luban-Plozza, B., Iamandescu, I. B. – Dimensiunea psihosocială a practicii medicale, Ed. Infomedica, Bucureși, 2002;
Manual de diagnostic si statistica medicala – DSM-IV A.P.A. – Asociatia Psihiatrilor liberi din Romania, Bucuresti, 2000
Miclea, M. (1999). Psihologie Cognitivă: Metode teoretico-experimentale. Ed. Polirom. Iași
Popescu-Neveanu, V. – Dicționar de psihologie, Ed. Albatros, București, 1981;
Porot, A. și M. – Toxicomaniile, Ed. Științifică , București, 1999;
Postel, J. – Dicționar de psihiatrie și de psihopatologie clinică, Ed. Univers Enciclopedic, trad. Leonard Gavriliu, București, 1998;
Predescu, V. – Psihiatrie, Ed. Medicală, volumul I și II, București, 1989-1997;
Prelipceanu, D. – Psihiatrie-note de curs, Ed. Info Medica, București, 2003;
Rășcanu, R. – Elemente de psihologie a comunicării, Ed. Universitară, București, 1995;
Rășcanu, R. – Psihologie medicală și asistență socială, Ed. Științifică și Tehnică, București, 1996;
Șchiopu, U.; Verzea E. – Psihologia vârstelor. Ciclurile vieții, Ed. Didactică și pedagogică, București, 1997;
Tudose F. și C.; Dobranici, L. – Psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Ed. Info Medica, București, 2002;
Zlate, M. – Eul și personalitatea, ediția a III-a, Ed. Trei, București, 2002.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Caracteristici ale Dezvoltari In Perioada Copilariei Factori Favorizanti Ai Depresiei (ID: 158838)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.