CAPITOLUL1. FRACTURA DE ANTEBRAȚ Generalități Fracturile reprezintă o întrerupere a continuității osoase, produsă printr-un dezechilibru între… [301604]

FIZIOKINETOTERAPIA

ÎN FRACTURA DE ANTEBRAȚ

CAPITOLUL1. FRACTURA DE ANTEBRAȚ

Generalități

Fracturile reprezintă o întrerupere a [anonimizat]-un dezechilibru între rezistența intrinseca a osului și la care este supusă osul. Fractura se produce în urma acțiunilor unei forțe traumatice care a acționat direct sau indirect asupra antebrațului.

De cele mai multe ori fractura se produce pe un os cu structură normală. Dar în anumite situații fractura poate să se producă pe un os în prealabil fragilizat printr-o suferință anterioară (oseteita, osteoporoza, tumori osoase etc.). Această ultimă situație rezultă după un traumatism de mică intensitate și este însoțită de o simptomatologie mai puțin zgomotoasă.

[anonimizat].

[anonimizat] 4 [anonimizat].

Fig. 1.l Conformația anatomică a [anonimizat], care apar cu precădere la adulți.

Deși par a [anonimizat] o [anonimizat], care au menirea de a substitui din punct de vedere funcțional osul până la consolidarea lui. [anonimizat] o reducere sângerândă.

1.2 [anonimizat], articulate între ele cu primul rând al oaselor carpului și cu extremitatea inferioară a humerusului.

Extremitatea superioară a [anonimizat] o tuberozitate. Corpul radiusului este ușor curb și are trei margini: medială, anterioară și posterioară.

Extremitatea inferioară a radiusului are aspect de trunchi de piramidă și prezintă pe fața laterală o [anonimizat], o suprafață articulară medială pentru capul cubital și o [anonimizat]-carpiană.

Extremitatea superioară a [anonimizat] -[anonimizat], [anonimizat] a [anonimizat], loc de inserție pentru brahialul anterior.

Corpul, [anonimizat], are forma unei prisme triunghiulare. [anonimizat], posterioară și laterală separă între ele trei suprafețe: anterioară,

posterioară și medială. Marginea laterală sau interosoasă dă inserție membranei interosoase și este orientată către creasta medială a radiusului.

Extremitatea inferioară a cubitusului constă dintr-o [anonimizat]-o portiune osoasă, care are vârful în jos, apofiza stiloidă, dispusă pe partea medială a capului. Partea laterală a capului conține o mică suprafață articulară pentru articulația radio-cubitală. Osul piramidal se articulează cu suprafața inferioară a capului cubital.

Antebrațul în totalitatea sa, are forma unui trunchi de con alungit, cu baza mare spre cot, ușor turtit antero-posterior, și având deci pe secțiunea transversală forma unui oval. Această formă se datorează concentrării maselor musculare în partea proximală a segmentului, de unde corpul muscular se subțiază treptat, pentru a se continua spre partea sa distală, cu tendoanele. La femei și la copii, din cauza dezvoltării mai reduse a musculaturii și a unui panicul adipos mai bogat, antebrațul are o forma mai cilindrică. Limitele sunt: Proximal – plan transversal ce trece la două lățimi de deget dedesuptul condililor humerali; distal – planul transversal dus la 2 cm deasupra procesului stiloidian al ulnei.

Antebrațul este subdivizat topografic într-o regiune anterioară și una posterioară, printr-un plan frontal ce trece prin două linii verticale ce unesc epicondilii humerali cu cele două procese stiloidiene ale radiusului și ulnei, planul trece prin membrana osoasă.

Fig 1.2 Anatomia antebrațului

Regiunea antebrahială anterioară

Stratigrafic prezintă:

A) Pielea – este fină, subțire și mobilă

b) Planul subcutanat reprezentat de țesutul celulo-adipos, conține ca elemente

Venele superficiale: vena cefalică, vena basilică și vena intermediară a antebrațului. Cele trei vene sunt legate prin numeroase anastomoze și sunt însoțite de vasele limfatice superficiale.

Nervii superficiali: ramurile anterioare din musculo-cutanat, în partea laterală, și din cutanatul medial al antebrațului, în partea medială.

c) Fascia antebrahială – este mai groasă în partea inferioară, unde este întărită de fibrele transversale care îi dau un caracter aponevrotic. De pe fața sa profundă pornesc două septuri intermusculare: cel medial inserat pe marginea posterioară a ulnei și cel lateral pe marginea posterioară a radiusului, ambele iau parte la delimitarea celor loji musculare.

d) Planul profund – cel muscular, cuprinde un număr de 11 mușchi dispuși în două grupuri, unul lateral și altul anterior.

Grupul lateral este alcătuit din trei mușchi suprapuși, în ordine, de la suprafață spre profunzime: brahioradial, lungul extensor radial al carpului și scurtul extensor al carpului.

Grupul anterior are mușchii dispuși în trei straturi:

Primul strat conține 4 muschi epicondilieni mediali. În ordine latero-medială ei sunt: rotundul pronator, flexorul radial al carpului, palmul lung și flexorul ulnar al carpului.

Al doilea strat este format dintr-un singur mușchi, flexor superficial al degetelor.

Stratul al treilea este constituit din trei muschi: flexorul lung al policelui așezat lateral flexorul profund al degetelor și pătratul pronator.

În cadrul acestor planuri profunde trec câteva elemente vasculo-nervoase importante:

Nervul median

Mănunchiul vasculo-nervos radial, format din arteră și venele radiale, precum și din ramura superficială a nervului radial.

Manunchiul vasculo-nervos ulnar, alcătuit din artera ,venele si nervul ulnar

Mănunchiul vasculo-nervos interior cuprinde artera interosoasă anterioară împreună cu venele comitante și nervul interosos anterior.

Regiunea antebrahială posterioară

Stratigrafic cuprinde:

a) Pielea – mai groasă și mai puțin mobilă, este acoperită cu fire lungi de păr.

b) Planul subcutanat – cuprinde o cantitate mai mare de grăsime și înglobează o serie de elemente superficiale

Venele superficiale constituie o rețea prin numeroasele anastomoze ce leagă basilica si cefalica.

Vasele limfatice superficiale însoțesc venele.

Nervii superficiali sunt reprezentați de nervul cutanat posterior, nervul cutanat medial și ramurile cutanate ale nervului cutanat lateral.

c) Fascia antebrahiala – este mai groasă decât în regiunea anterioară, datorită inserției pe ea a muschilor.

d) Planul profund – conține 7 muschi dispuși în două straturi :

Primul strat este reprezentat de mușchii epicondilieni laterali, situați în ordine
latero-medială, extensorul degetelor, extensorul degentului mic și extensorul ulnar al carpului.

Stratul al doilea este alcătuit dintr-o masă musculară comună, pornind de la fața posterioară a ulnei, radiusului și membranei interosoase. Din această masă se desprind patru corpuri musculare care vin în sens radio ulnar: lungul abductor, lungul extensor, scurtul extensor al policelui și extensorul indexului.

Între cele două straturi musculare descinde ramura profundă a nervului radial.

De menționat că corpul ulnei nu prezintă detalii importante, doar faptul că fața medială și marginea posterioară sunt palpabile sub piele. Marginea laterală dă inserția în membrane interosoasă.

Diafiza radială prezinta, ca singur element demn de menționat, marginea medială pe care se inseră membrana interosoasă.

Membrana interosoasa care unește cele două oase, prezintă o serie de orificii pentru ramuri vasculare.

Scheletul antebrațului este situat excentric mai apropiat de suprafață în regiunea posterioară mai ales ulna fiind subcutanată pe toata lungimea diafizei sale.

Astfel oasele sunt mai expuse traumatismelor directe ce le pot fractura, precum și mai ușor accesibile explorarii și abordării chirurgicale pe cale posterioară. Tot din acest motiv, aici și tegumentul este mai frecvent sediul escarelor.

Articulațiile radio-ulnare

Oasele antebratului sunt unite între ele la nivelul epifizelor proximale și distale prin două articulații trohoide iar la nivelul diafizelor printr-o sindesmoza.

Articulația proximală prezintă ca suprafețe articulare incizura radială a ulnei si circumferința laterală a capului radial, ambele suprafețe acoperite de cartilaj hialin. Ligamentul inelar ce inconjoară capul radial și se fixează pe partea posterioară a acestuia alături de ligamenutul pătrat constituie mijloacele de unire.

Articulația distală conține două fețe articulare situate pe ulna, acoperite de cartilaj hialin ce se articulează cu o cavitate formată de incizura ulnară a radiusului.

Unirea este realizată de capsula articulară ce se inseră pe suprafețele articulare a celor două oase, iar în jos pe discul articular.

Discul articular completează suprafețele articulare, le menține în contact și limitează mișcările de pronație și supinație.

I. Articulația radioulnară proximală.

I Ligamentul inelar radial.

II Tendonul mușchiului brahioradial.

III Radiusul.

IV Membrana interosoasă.

VI Procesul stiloid radial.

VII. Procesul coronoid.

VIII. Fascia oblică.

IX. Ulna.

X. Capul ulnei.

XI. Procesul stiloid ulnar.

XII. Articulația radioulnară distală.

XIII. Olecranul

Fig. 1.3 Articulațiile radio- ulnare

1.3. Fiziologia oaselor antebrațului

Modificările fiziologice ale oaselor antebrațului constă în succesiunea ciclică a două procese:

1.Osificarea este un process complex de formare, dezvoltare și reparare a țesutului osos. El este rezultatul mineralizării matricei proteice prin acțiunea unor factori mecanici și biologici. Osificarea constă în două faze successive și intricate:

a)edificarea matricei proteice

b)depunerea sărurilor fosfocalcice

În prima etapă de formare a matricei proteice, se admite că soteoblastele provenite din fibroblastele mezenchimale secretă protocolagenul și fosfataza alcalină prin sinteza proteoglicanilor și polipeptidelor.

La sfârșitul activității lor, osteblastiile se transformă în soteociți incluși apoi în substanța osoasă. Factorii care influențează formarea substanței osoase sunt: factorii mecanici (tenisunile fiziologice care acționează asupra osului și stimulează osificarea), factori homonali (estrogeni, androgeni. care stimuleaza osteoclastele) și factori vasculari.

2. În a doua etapă a osificării, adică mineralizarea matricei proteice, are loc depunerea microcristalelor de hidroxiapatita de-a lungul fibrelor enzimatice (fosfataza alcalină), factorii fiziologici și hormonali.

Resorbția osoasă se caracterizează prin scăderea concentrației osoase până la dispariția completa a osului (osteoliza). Resorbția se produce sub acțiunea osteoclastelor influențate de inactivitatea fizică și de efectul parahormonului.

În decursul vieții oasele antebrațului suferă un process continuu de remaniere formându-se os nou la periferia osteonilor în timp ce la centrul osteonic elementele osoase vechi se resorb.

În mod normal există un echilibru între fenomenele de osificare și resorbție osoasă, fapt ce conferă osului o compoziție mineral-organică stabilă, cu anumite modificări.

Așadar, în timpul vieții, sistemul osos este supus continuu remanierii osoase în raport cu noile cerințe prin fenomene successive de resorbție și reconstrucție, sistemele haversiene fiind într-o remaniere permanentă.

Vindecarea oaselor fracturate este caracterizată prin formarea de calus care va stabiliza extremitățile osoase fracturate. În situația ideala când procesul reparator este complet, vindecarea se face fără prezentarea unei cicatrici osoase.

În procesul vindecării osoase se disting trei mecanisme majore:

1) Recrutarea celulelor osteo-progenitoare care induc formarea preosteoblastelor și care la un stimul, prin inducție sau modulație, vor deveni osteoblaste (celule producătoare de os).

2) Modulația, prin care o celulă este stimulată să activeze un proces fiziologic distinc. Funcția ei este să activeze celulele periostate și osteocitele pentru procesele reparatorii osoase.

3) Osteoconducția care determină stabilirea unui mediu corespunzător pe care celulele osteoprogenitoare activate pot produce os.

Vindecarea fracturii se produce în șase stadii distincte:

Inducția

Inflamația

Stadiu calusului moale

Stadiu calusului dur

Remodelarea osoasă

1.4. Biomecanica antebrațului

Cele mai importante mișcări ale antebrațului sunt cele de pronație și supinație. Aceste mișcări sunt posibile datorită curburii pe care o are radiusul, adică osul mobil din această articulație. Până la tuberozitate, radiusul este curbat în jos și medial, adică curbura supinatorie. În această porțiune se inseră mușchii supinatori. Mai jos de tuberozitatea radială curbura este spre lateral adică curbura pronatorie. În această porțiune inserându-se mușchii pronatori. În timpul mișcărilor de pronație și supinație, cele două articulații radioulnare, funcționează ca o singură articulație. La mișcare participă și sindesmoza radio-ulnară, care este în tensiune maximă în poziția de semipronație-supinație și se relaxează în pronație.

Clasic mișcările de pronație și supinație sunt mișcări de rotație care se execută în jurul unui ax vertical ce trece prin forvea capului radial și apofiza stiloidă a ulnei, spre baza degetului v. Mișcarea s-ar realiza astfel exclusiv prin rotația capului radial și prin translația extremității inferioare a radiusului în jurul ulnei care ar fi un pivot fix. Alți autori consideră că axul de mișcare este mai lateral unind fovea capului radial cu baza degetului III, trecând astfel prin planul mediosagital al antebrațului și mâinii. S-a constatat că ulna nu este imobilă în timpul mișcării și că axul mișcării se deplasează în funcție de tipul mișcării.

În cursul mișcării de pronație și supinație nu numai radiusul se deplasează ci și ulna cu circa 10 grade și chiar și humerusul are o mișcare complementară de circa 10 grade.

Pronația și supinația sunt realizate de un cuplu de mușchi antagonici (pronatori și supinatori). Mușchii pronatori principali sunt: mușchiul rotund pronator care acționează maxim la inceputul mișcării de pronație și mușchiul partat pronator care are acțiune maximă la sfârșitul pronației. Mușchii pronatori accesori mai sunt: mușchiul anconeu și muschiul brahioradial care însă este și supinator accesor.

Mușchi supinatori principali sunt: musșchiul supinator care acționează maxim când antebrațul este în extensie și mușchiul biceps brachial care acționează când antebrațul face unghi drept cu brațul. În mod accesor în supinație mai intervine mușchiul brachial.

Amplitudinea normală a pronației supinației active este de 180 grade, la care se mai pot adăuga 10 grade de pronație supinație pasivă. În mișcarea de rotație a întregului membru superior la amplitudinea de mai sus se adaugă amplitudinea mișcării de rotație a brațului, ajungându-se astfel la o mișcare de 360 grade.

Fig. 1.4 Biomecanica antebrațului

1.5 Anatomie patologică

Fracturile pot interesa ambele diafize sau doar una. Locul fracturii, forma traiectelor și numărul fragmentelor variază de la caz la caz, fiind influențate de mecanismul de producere. Sediul de predilecție este treimea medie iar traiectele fracturii sunt transverso-oblice, unice sau mai rar multiple, cu al treilea fragment, bifocale, cominutive.

O caracteristică a acestor fracturi este faptul că ele sunt frecvent cu deplasare, aceasta fiind determinată de tracțiunea exercitată de musculatura puternică a antebrațului, care produce decalaj, angularea și încălecarea fragmentelor.

În fracturile treimii superioare, fragmentul superior este supinat de către bicepsul brahial, fragmentul inferior fiind în pronație.

În fracturile situate sub inserția rotundului pronator, fragmentul superior va fi în poziție intermediară, prin echilibrul pronatorilor și supinatorilor.

Un rol important în deplasarea și rotarea fragmentelor îl are membrana interosoasă, atunci când aceasta este intactă deplasările fiind reduse.

Este important de reținut că sub acțiunea forțelor musculare reducerile ortopedice devin adesea instabile, ceea ce determină o conduită preponderent chirurgicală.

Fig. 1.5 Fractură „ în lemn verde "

La copii apar frecvent fracturi incomplete, fiind subperiostice, periostul intact menținând fragmentele în poziție, fie „ în lemn verde ", caz în care periostul parțial lezat permite angularea fragmentelor, fără să apară însă decalajul sau încălecarea lor.

1.6. Etiopatogeneză

Antebrațul este o zonă frecvent supusă traumatismelor, fracturile diafizare ale oaselor antebrațului fiind întâlnite la toate vârstele, ceva mai rar însă la personae în vârstă.

La adulți sunt mai severe decât la copii unde se întâlnesc mai des fracturile incomplete în lemn verde.

Pentru producerea unei fracturi este necesară existența unor factori extrinseci și a unor factori intrinseci.

În cazul factorilor extrinseci, fracturile sunt produse datorită acțiunii unor forțe exterioare care au la bază fie un mecanism direct, fie unul indirect.

Fracturile prin mecanism direct sunt destul de frecvente la agresionați, o lovitură cu un corp contondent pe marginea cubitală a antebrațului ridicat pentru a proteja extremitatea cefalicâ produce inițial o fractură de cubitus, urmată de o luxație de cap radial sau de o fractură a diafizei radiale.

Prin acest mecanism direct, fracturile celor doua diafize se produc la același nivel. Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forța aplicată asupra unui segment de membru determină o deformare a osului care se fracturează la distanță de locul de aplicare a forței.

După modul de aplicare a forței, se pot descrie mai multe mecanisme de producere a fracturilor: mecanismul de îndoire, de torsiune, compresiune și smulgere.

Pe lângă factorii extrinseci, o deosebită importanță în determinarea susceptibilității la o fractură o au și factorii intrinseci.

Dintre aceștia fac parte: capacitatea de absorbție a energiei, curba solicitare-deformare, rezistența la oboseală sau stres și densitatea osoasă.

Mecanismul indirect, prin cădere pe mână, determină cel mai frecvent fracturi diafizare ale oaselor antebrațului.

Primul care cedează adeseori este radiusul, urmat de cubitus, iar în acest caz, spre deosebire de fracturile prin mecanism direct, fracturile celor două oase sunt situate la nivele diferite.

1.7 Mecanisme de producere al fracturilor oaselor antebrațului

După modul de producere, la nivelul antebrațului deosebim două tipuri de fracturi: fracturi produse prin mecanism direct și fracturi produse prin traumatism indirect.

Fig. Nr. 6 Mecanism direct Fig. Nr. 7 Mecanism indirect

Fracturi produse prin mecanism direct

Aceste fracturi apar la nivelul la care acționează agentul traumatic, reprezentat de lovire, compresiune, zdrobire sau șoc violent. În această situație fractura se asociază adesea cu leziuni ale părților moi, mai mult sau mai puțin extinse sau chiar cu fracturi deschise.

Fractura deschisă este o complicație gravă și reprezintă situația când focarul de fractură comunică cu exteriorul prin existența unei plăgi tegumentare.

Gravitatea fracturii deschise se datorează faptului că permite migrarea hematomului postfracturar cu instalarea infecțiilor osoase și prelungirea perioadei de consolidare.

Fracturile produse prin traumatism direct la nivelul antebrațului se pot produce în patru moduri diferite:

Flexiune (îndoiere, încovoiere)

Forța cauzatoare se exercită asupra unei extremități a diafizei osoase, cealaltă extremitate fiind fixată pe un plan dur se produce astfel o exagerare a curburii osoase, ceea ce va duce la fracturarea sa în zona de maximă curbură. Traiectul de curbură fi de regulă oblic scurt sau oblic lung.

Torsiune.

Forța vulnerantă va produce o răsucire la nivelul extremității diafizei unui os lung, cealaltă fiind fixată, fapt ce va duce la o fractură spiroidă sau helicoidală.

Tracțiune sau smulgere.

Apare în urma contracțiilor violente în zonele de inserție tendinoasă sau prin tracțiune ligamentară.

Compresiunea în lungul axului.

Aceasta va duce la o fractură cominutivă sau la fractură cu tasarea osului afectat.

Fracturile produse prin mecanism indirect.

Acest tip de fracturi se produc la distanță de locul impactului. Acestea sunt cele mai numeroase și frecvente, și rezultă în urma deformării osului datorită presiunii la care este supus, în aceasta situație leziunile părților moi sunt mai puțin extinse.

La nivelul antebrațului mecanismul de producere a fracturilor este foarte complex.

Cele mai comune sunt datorate accidentelor de circulație, probabil în urma unui traumatism direct pe braț.

Mecanismul direct este destul de frecvent întâlnit la agresionați, printr-o lovitură cu un corp contondent pe marginea cubitală a antebrațului ridicat pentru a proteja extremitatea cefalică producând inițial o fractură de cubitus, urmată de o luxație de corp radial sau de o fractură a diafizei radiale. Prin acest mecanism direct, fracturile celor două diafize se produc la același nivel.

De asemenea, fracturile ambelor oase ale antebrațului se mai pot produce și printr-un mecanism indirect prin cădere pe sau prin torsiune. Adeseori radiusul cedează primul, fiind urmat de cubitus, fracturile celor două diafize fiind situate la nivele diferite.

Clasificare

Cunoașterea clasificării fracturilor diafizare ale oaselor antebrațului este deosebit de importantă pentru stabilirea tratamentului adecvat și pentru diverse statistici care urmăresc modul în care evolueaza recuperarea în funcție de tratamentul aplicat. Clasificarea AO (Orthopaedic Trauma Association) care corespunde acestor cerințe, împarte fracturile diafizare în fracturi simple, fracturi cominutive și fracturi complexe, fiecare având mai multe subtipuri, în funcție de interesarea unui os, a ambelor oase sau a unei articulații( Ronald McRae,Andrew Kinninmonth1997),

Tipul A de fractură :

Al — Fractura ulnară simplă cu radius intact: 1.oblică, 2.transversă, 3.cu dislocarea capului radial (fractura-luxație Monteggia)

A2 = Fractura radiată simplă cu ulna intactă:

1.oblică,

2.transversă,

3.cu dislocarea articulației distale radioulnare (fractura-luxație Galeazzi)

A3 = Fractura simplă a ambelor oase:

1 .cu interesarea treimii proximale a radiusului,

2.cu interesarea treimii mijlocii a radiusului,

3.cu interesarea treimii distale a radiusului.

Tipul B de fractură:

Bl = Fractura cominutivă ulnară cu radius intact:

1.cu un singur fragment,

2.cu mai multe fragmente,

3.cu asocierea luxației capului radial (Monteggia)

B2 = Fractura cominutivă radială cu ulna intactă:

l.cu un singur fragment,

2.cu mai multe fragmente,

3.cu luxație distalâ a ulnei (Galeazzi)

B3 = Fractura cominutivă:

1.a ulnei,

2.a radiusului,

3.a ambelor oase

Tipul C de fractură:

C1 = Fractura ulnară complexa:

1.bifocală cu radius intact,

2.bifocală cu radius fracturat,

3.cominutivă cu sau fără fractură de radius

C2 = Fractura radială complexă:

1.bifocală cu ulna intactă,

2.bifocală cu ulna fracturată,

3.cominutivă cu sau fără fractură ulnară

C3= Fractura complexă a ambelor oase:

1.bifocală a unui os,

2.cominutivă a unui os,

3.cominutivă a ambelor oase.

Clasificarea fracturilor particulare ale oaselor antebrațului

Clasificarea Bado a fracturii Monteggia:

Tipul I- Fractura treimii proximale sau mijlocii a ulnei cu luxația anterioară a capului radial

Tipul II- Fractura treimii proximale sau mijlocii a ulnei cu luxația posterioară a capului radial

Tipul III- Fractura metafizei ulnare cu luxația laterală a capului radial

Tipul IV- Fractura treimii proximale sau mijlocii a ulnei și radiusului cu luxație anterioară a capului radial

1.8 Manifestări clinice

Semnele de fractură se împart în mod clasic în semne de probabilitate și semne de certitudine. Semnele de probabilitate se pot întâlni în numeroase entități traumatice și sunt reprezentate de: durere, echimoză, deformarea sau scurtarea regiunii și impotența funcțională. Semnele de certitudine sunt reprezentate de mobilitatea anormală, crepitații osoase, lipsa continuității osoase și netransmiterea mișcării de-a lungul osului.

Aceste semne de certitudine nu trebuie căutate insistent, deoarece aceste manevre cu scop diagnostic pot transforma fracturile fară deplasare în fracturi cu deplasare.La inspecția zonei traumatizate se poate constata deformarea cauzată de un posibil hematom, edem, deplasarea fragmentelor urmată de scurtarea antebrațului.

Pentru un examen obiectiv complet se va examina atât articulația proximala cât și cea distală. Se vor căuta de asemenea semne ale unor posibile complicații vasculare (culoarea și temperatura tegumentului, pulsul periferic) și nervoase (tulburări de sensibilitate și motilitate). În cazul fracturii Monteggia cotul va fi tumefiat iar capul radial se va palpa anterior sau posterior. Fractura Galeazzi va prezenta o ascensionare a stiloidei radiale cu accentuarea durerii la presiunea directă a stiloidei cubitale.

1.9 Diagnostic pozitiv și diferențial

Simptomatologia clinică nu este suficientă de cele mai multe ori pentru a diagnostica o fractură, prezumția clinică fiind transformată în certitudine după efectuarea examenului radiologic.Chiar și în acest caz fractura Monteggia poate trece neobservată

1.10 Evoluție. Prognostic. Complicații

Fracturile diafizare ale oaselor antebrațului consolidează greu.

La adulți, aceste fracturi necesită o perioada lungă de timp, uneori trei luni sau mai mult, datorită vascularizației precare, a suprafeței reduse de contact cu inserții musculare puțin întinse și a cantitații crescute de os compact.

La copii aceste fracturi sunt adesea incomplete, periostul este parțial intact iar metabolismul osului mai activ, evoluția spre consolidare fiind mai rapidă.

Fracturile incorect tratate pot duce la alterarea funcției antebrațului prin imposibilitatea de a realiza prono-supinația și prin reducerea flexiei cotului.

Datorită structurii morfo-funcționale singulare a antebrațului, fracturile cu localizare diafizară au un potențial crescut de apariție a complicațiilor, mai ales tardive. Majoritatea complicațiilor pot fi prevenite prin aplicarea unui tratament adecvat, acesta incluzând și detectarea leziunilor vasculare și nervoase și rezolvarea acestora.

Evoluția fracturilor diafizare ale oaselor antebrațului va depinde foarte mult și de aplicarea corectă a măsurilor de asepsie și antisepsie, prevenindu-se în acest fel infecțiile tisulare și osteomielita.

Atunci când nu sunt luate o serie de precauții, precum măsurile de asepsie și antisepsie, sau tehnicile chirurgicale nu sunt corect aplicate, în evoluția fracturilor diafizare ale oaselor antebrațului pot apare o serie de complicații locale care pot fi imediate sau tardive.

Complicațiile imediate

Sunt destul de rare, însa totuși sunt existente, lucru care se întâmpla de obicei când oasele sunt dispuse superficial, cum este cazul radiusului si ulnei.

Interpoziția de părți moi face parte din complicațiile imediate ale fracturilor diafizare ale oaselor antebrațului și constă în interpunerea de mușchi între fragmentele fracturate, fiind împiedicată astfel reducerea ortopedică.

Complicațiile vasculare pot fi produse prin traumatizarea arterei sau venei principale de către un fragment osos.Traumatismele grave pot produce concomitent cu fractura, compresiunea, torsiunea sau elongația axului vascular.

Diagnosticul sindromului de ischemie acută periferică trebuie pus cat mai repede pentru a fi urmat de refacerea axului vascular în timp util și salvarea membrului.

Diagnosticul se bazeaza pe: absența pulsului la periferie, durere, anestezie, paralizii secundare afectării țesutului nervos,tensiune dureroasă a maselor musculare secundar ischemiei musculare.

Traumatismele vasculare necesită tratament rapid care constă în ligaturarea arterei lezate,fapt ce este compatibil cu o bună vascularizație ulterioară. Când ambele artere sunt lezate, se impune sutura sau grefa vasculară pentru a se putea salva vitalitatea segmentului.

Complicațiile nervoase apărute prin lezarea nervilor median, radial și ulnar au un prognostic infaust în funcție de tipul leziunii care apare la nivelul nervului.

Când intensitatea traumatismului este redusă, trunchiurile nervoase își pot păstra integritatea anatomică, existând doar o pierdere temporară a funcției de transmitere a influxului nervos.

Când traumatismul este mai grav, urmat de secționarea nervilor, refacerea spontană a continuității nervoase nu mai este posibilă, în acest caz impunându-se repararea prin tehnici de microchirurgie.

Complicații articulare imediate sunt mai rare, dar este posibil uneori ca o articulație vecină să reacționeze prin hidartroză.

Complicatile tardive

Spre deosebire de complicațiile imediate, complicațiile tardive sunt mult mai fercvente și mai numeroase.

Fracturile diafizare ale oaselor antebrațului sunt urmate frecvent de întârziere în consolidare sau de lipsa acesteia, această complicație apărând mai des la nivelul ulnei, în locul de unire al treimii mijlocii cu cea inferioară. în cele mai multe cazuri, cauza se consideră a fi proasta vascularizație a unuia dintre fragmente sau imobilizarea imperfectă cu rotația în timpul mișcărilor a osului lezat. în cele mai multe cazuri, grefa osoasă reprezintă tratamentul de elecție al acestei complicații.

Când fragmentele sunt bine poziționate, este suficientă o grefa dispusă sub periost în caz contrar fiind necesară o nouă reducere a fracturii cu utilizare de placă și șuruburi, urmată apoi de poziționarea grefei osoase în jurul zonei de fractură.

Fără tratament chirurgical este dificilă sau chiar imposibil de realizat o poziționare perfectă a fragmentelor fracturate, iar această reducere imperfectă face posibilă apariția călușului vicios.

El poate antrena unghiularea fragmentelor, precum și rotații și scurtări ale unuia sau ale ambelor oass. Ocazional poate să apară unirea încrucișată între radius și ulnă, toate aceste modificări determinând alterarea funcției antebrațului.

Tratamentul călușului deoarece fracturile care exclud cotul vor depista fractura ulnară care se observă cu ușurință, dar nu și luxația radială.

CAPITOLUL 2. TRATAMENTUL FRACTURILOR DE ANTEBRAȚ

2.1 Aspecte generale ale tratamentului

Scheletul și articulațiile extremității superioare servesc pentru a poziționa unitatea terminală, mâna, în spațiu. La adult, tratamentul exact al fracturilor diafizare ale radiusului și ulnei este necesar pentru a asigura mișcarea normală a antebrațului.

Acest tip de fracturi prezintă probleme specifice pe lângă cele comune tuturor fracturilor oaselor lungi.

Pe lângă recâștigarea lungimii, a poziției și a alinierii axiale, obținerea rotației normale este necesară pentru a restitui mișcarea de pronație și de supinație. Întârzierea în osificare, călușul vicios și pseudoartroza apar mai frecvent datorită dificultății de a reduce si de a menține reducerea a două oase paralele în prezența mușchilor pronatori și supinatori care au influențe atât angulatorii cât si rotatorii.

Reducerea deschisă și fixarea internă sunt în general acceptate la adult ca cea mai bună metodă de tratament. Deși se poate folosi ca tratament și reducerea închisă, dacă angulația si rotația nu sunt complet corectate, rezultatele vor fi nesatisfacatoare deoarece va apărea o anumită pierdere a funcționalității normale a antebrațului.

Obiectivele tratamentului

Funcția principală a antebrațului este de a contribui la amplificarea valorii funcționale a mâinii, îndeosebi prin existența supinopronației, mișcare ce lărgește gama activităților sociale ale omului.

De aceea tratamentul fracturilor diafizare de antebraț trebuie sa aibă în vedere urmatoarele obiective:

Restabilirea curburilor normale ale radiusului (superioară supinatoare si inferioară pronatoare).

Menținerea armoniei de lungime între cubitusul rectiliniu si radiusul încurbat. C. Păstrarea axului de rotație antebrahial ce trece prin centrul capului radial în sus și prin centrul capului cubital în jos perpendicular pe planul de rotație al celor două extremități.

Ocuparea, în timpul mișcării de rotatie, de către cele două articulații radiocubitale, superioară și inferioară, a unei poziții angulare identice, în raport cu semicercul supino-pronator (legea omologiei celor două articulații radiocubitale, emisă de Destot).

Dificultatea de a obține rezolvarea completă a acestor deziderate prin tratamentul ortopedic a dus la extinderea tratamentului chirurgical, cu succese incontestabile, dar și cu eșecuri legate de imperfecțiunile tehnice și de riscurile inerente procedeelor sângerânde de reducere a fracturilor.

De aceea, poate mai mult decât în alte fracturi,sarcina chirurgului devine mai grea când trebuie să stabilească atitudinea terapeutică (ortopedică sau chirurgicală), cumpănind între avantajele și dezavantajele celor două categorii de procedee, în raport cu condițiile anatomo-clinice și cu posibilitățile tehnice aflate la dispoziție.

In acestă privință, Wolkas spunea că în materie de fracturi de antebraț esențial este cum faci ca să ai success.

2.2 Tratamentul ortopedic

Actualmente tratamentul ortopedic este rar folosit, fiind indicat cu precădere la copil, datorită posibilităților crescute de adaptare funcțională,posibilități care scad pe măsura înaintării în vărstă. Totuși, tratamentul ortopedic este indicat nu numai în cazul fracturilor în lemn verde specifice copiilor, dar și la adult, în fracturile farâ deplasare sau cu deplasare minimă, în care este necesar să se reducă doar angulația

Obținerea unei bune axări, dar cu un contact incomplet între fragmentele osoase poate fi considerat la copil, mai ales, ca un bun rezultat, deoarece la aceștia posibilitățile plastice sunt nelimitate, cu cât el este mai mic în vârstă.în schimb, la adult, capacitatea de adaptare este limitată. Totuși, în lipsa condițiilor pentru efectuarea unui montaj chirurgical ireproșabil, un rezultat relativ prin care, s-a realizat numai alinierea celor două oase, este acceptabil.

Astfel, se ajunge în final la o diminuare a supinopronației, însă aceasta este preferabila riscurilor unei intervenții sângerânde executată în condiții incerte și cu perspectivele unor complicații greu de rezolvat.

Succesul tratamentului ortopedic depinde de următoarele cerințe:

Radiografii corecte care să precizeze totalitatea leziunilor anatomice locale, atât la nivelul segmentelor osoase, cât și la nivelul articulațiilor adiacente.

Precocitate in execuția reducerii,înainte de extinderea hematomului și de apariția edemului.

Anestezie, de preferabil generală, în special la copii

Manevre de reducere corespunzătoare sediului și tipului de fractură.

Imobilizare gipsată corectă, controlată cu regularitate pentru a împiedica și depista apariția fenomenelor de compresiune și a deplasărilor secundare

Tehnica tratamentului ortopedic

Pentru reducerea ortopedică, importantă este fixarea poziției antebrațului și a mâinii, în raport cu sediul fracturii si deplasarea consecutivă a fragmentelor. Astfel, se recomandă poziția de supinație pentru fracturile din treimea superioară, poziția indiferentă pentru cele din treimea mijlocie și în pronație pentru cele din treimea inferioară, cu posibilitatea trecerii după o săptămână la poziția intermediară.

Poziția intermediară este necesară pentru a menține echilibrul între mușchii supinopronatori și a conserva astfel cele două mișcări în limite cât mai apropiate de normal.Reducerea funcțională se efectuează mult mai bine plecând de la poziția intermediară decât de la pozițiile extreme, chiar și atunci când reducerea nu este perfect anatomică.

După tracțiunea susținută, operatorul plasează fragmentele prin presiuni asupra capetelor oaselor fracturate, verificând apoi clinic și radiologie corectarea angulației și mai ales a rotației.

După controlul reducerii se trece la confecționarea aparatului gipsat, pentru care este necesar să fie urmărite anumite cerințe :

Respectarea curburii în planul anterior al antebrațului.

Păstrarea spațiului interosos.

Despicarea dorsală pe toată întinderea sa a aparatului gipsat spre a evita fenomenele de compresiune și mai ales pentru a preveni sindromul Volkman

Dacă reducerea ortopedică reușește, se aplică un aparat gipsat brahio-antebrahio- palmar, tip Watson Jones, cu cotul la 90° și mâna în supinație pentru 6 săptămâni, menținerea corecției fiind controlată radiografie săptămânal, în primele trei săptămâni. O ușoară angulație poate fi acceptată, mai ales la copii sub 10 ani.

Dacă angulația este mai severă trebuie depistată din timp, înainte de apariția călușului, dar în cazul copiilor mai mici se poate încerca reducerea angulației și când acesta este format, deoarece puterea de remodelare este foarte mare la aceasta vârstă.

Supravegherea pentru depistarea unor eventuale compresii vasculo-nervoase sau cutanate de către aparatul gipsat circular se asigură continuu.

2.3 Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical a constituit în ultimele decenii metoda terapeutică cea mai des folosită în aceasta patologie a oaselor antebrațului. Indicația operatorie reprezintă nu numai o preferință, ci chiar o necesitate pentru a realiza o redresare a curburilor anatomice a celor două oase și a efectua o bună fixare a lor.

Așa după cum remarca Rienau în 1970 "numai tratamentul sângerând rezolvă corelația strânsă și directă între reducere, stabilitate și consolidare, biomecanica segmentului antebrahial impunând manevre speciale, bine codificate".

În același timp, complicații postoperatorii precum infecția și pseudoartroza se întâlnesc încă într-un procent însemnat, ele ținând de metoda în sine, de materialul folosit și de calitatea execuției.

De aceea intervențiile chirurgicale și-au restrâns mult indicațiile în rândul copiilor fiind aplicate doar în fracturile cu interpoziție, în imposibilitatea de a obține o reducere aproximativă a angulației și a deplasarii laterale a fragmentelor.

La adult, idicația chirurgicală se pune mult mai frecvent, fiind condiționată atât de eșecul tratamentului ortopedic, dar mai ales de posibilitatea de a folosi o tehnică de osteosinteză corectă.

Momentul intervenției chirurgicale

Deși la un moment dat s-a sugerat că intervenția chirurgicală ar trebui întârziată pentu a asigura o rată crescută a unei bune uniri la nivelul capetelor fracturate, acest lucru nu mai este necesar astăzi. Contrar chiar, tratamentul chirurgical precoce permite decompresia hematomului de la nivelul focarului de fractură și ușureaza reducerea fragmentelor fracturate, în plus minimalizându-se și trauma la nivelul țesuturilor. Există totuși situații, precum politrauma sau țesuturile compromise, în care tratamentul chirurgical este bine să fie întârziat pentru a permite condițiilor locale și sistemice să se amelioreze.

Tehnica chirurgicală

Variabilitatea tiparelor de fractură cu implicarea traumatismului de țesuturi moi a făcut posibilă utilizarea a numeroase tehnici de abordare chirurgicală a oaselor antebrațului, dar numai câteva au fost perfecționate

Cel mai dificil de abordat este radiusul, pentru care se folosesc în mod frecvent două tehnici: abordarea anterioară descrisă de Henry și abordarea dorsolaterală descrisă de Thompson. Abordarea anterioară Henry poate fi prelungită, permițând extinderea inciziei la nivelul cotului și mâinii, prezintă suprafața plată a radiusului distal și este ideală când este necesară fasciotomia.

Totuși, când este abordat radiusul proximal prin această tehnică anterioară, chirurgul se confruntă cu o problemă majoră la acest nivel: structurile nervoase și vasculare.

În acest tip de reducere, pacientul este poziționat cu brațul în abducție și antebrațul în supinație. Pentru a aborda radiusul proximal, se realizează o incizie începând de la șanțul bicipital lateral ce se prelungește spre plică cotului, și distal către mijlocul antebrațului, urmând apoi să fie disecate planurile anatomice pentru a ajunge la osul fracturat.

Închiderea acestei incizii anterioare nu ridică probleme deosebite, singurii mușchi care necesită reatașare fiind supinatorul și pătratul pronator, restul mușchilor reașezându-se singuri la loc. Fascia profundă nu este niciodată închisă, iar țesutul subcutanat și pielea vor fi suturate după plasarea la nivelul antebrațului a unui tub de dren.

Abordarea dorsolaterală descrisă de Thompson este cea mai bine adaptată fracturilor din treimea proximală și cea medie a radiusului. Are avantajul unei incizii subcutanate pe tot parcursul jumătății inferioare a radiusului.

Dezavantajul ar fi reprezentat de accesul limitat la suprafața anterioară atunci când este necesară fasciotomia, vulnerabilitatea crescută la traumatismele chirurgicale ale nervului interosos posterior în cazul inciziilor din treimea proximală, și faptul că această abordare dorsolaterală nu poate fi prelungită în cazul în care acest lucru este necesar.

Pacientul este poziționat cu membrul superior în supinație și cu umărul în abducție, practicându-se astfel o incizie a cărei lungime variază în funcție de fractură, care se va întinde de la epicondilul lateral al humerusului, către stiloida radială.

Astfel se obține acces la treimea proximală și mijlocie a radiusului, în timp ce, pentru a expune treimea distală, chirurgul trebuie să identifice exact poziția nervului radial superficial care trece între mușchiul brahioradial și extensorul comun al degetelor. Ceea ce rămâne din radiusul distal este situat subcutanat și nu ridică probleme de abord chirurgical, la fel ca și închiderea inciziei dorsolaterale, care nu necesită decât sutura țesutului celular subcutanat și a pielii după ce în prealabil s-a plasat un tub de dren la nivelul antebrațului.

Ulna, spre deosebire de radius, este un os situat subcutanat pe toata lungimea antebrațului, și implicit ușor de abordat chirurgical. Singura structură importantă care încrucișează ulna este ramura dorsală cutanată a nervului ulnar,care trece pe suprafața dorsală a mușchiului flexor ulnar al carpului, la aproximativ 6-8 cm proximal de stiloida ulnară.în consecință, când o incizie este făcută de-a lungul treimii distale a ulnei, trebuie identificat și protejat acest nerv.

Pentru a aborda diafiza ulnară, se realizează o incizie paralelă și puțin dorsală cu creasta palpabilă subcutanat de la nivelul căreia se detașează mușchii extensori, și se pot aplica plăcuțe în funcție de configurația fracturii. Această incizie poate fi extinsă proximal pentru a expune proximal olecranul și distal humerusul, având grijă să se protejeze la acest nivel nervul ulnar.

Tehnici de fixare

Antebrațul este o structură formată din două oase și în consecință, reducerea și fixarea unui os va determina dificultăți semnificative în obținerea reducerii la nivelul celuilalt os. De aceea este de preferat săse expună ambele fracturi atunci când sunt implicate cele două oase ale antebrațului și să se reducă mai întâi cea mai puțin cominutivă dintre acestea folosind provizoriu o plăcuță și două șuruburi.

Aceste manevre stabilesc lungimea și ușurează reducerea celei de a doua fracturi la nivelul căreia se fixează tot provizoriu o plăcuță, urmând ca imediat să se realizeze un control radiologie care permite aprecierea corectitudinii fixării provizoriu, pentru ca ulterior să se realizeze fixarea definitivă.

Nu în ultimul rând, trebuie avut în vedere faptul că în cazul unei fracturi izolate de diafiză, este tot timpul obligatorie verificarea articulației proximale și distale.

Reducerea fracturii poate fi controlată prin mai multe metode, cea mai simplă fiind controlul liniei de fractură și conturul diafizei, lucru mai greu de realizat când este vorba de o fractură extrem de cominutivă.în acest caz, după fixarea provizorie a ambelor fracturi, se testează supinația și pronația la nivelul antebrațului. Dacă s-a obținut rotația completă a antebrațului, atunci reducerea poate fi considerată acceptabilă și se poate anticipa un rezultat funcțional bun, dar în cazul în care rotația nu este completă, fractura trebuie redusă din nou și reverificată rotația antebrațului. Controlul radiologic al fracturii este obligatoriu.

În alegerea metodelor de osteosinteză trebuie să se elimine sau să se folosească doar în anumite cazuri metode care și-au demonstrat defectele, precum scoabele, cerclajul, broșele Kirschner. De elecție în tratamentul fracturilor diafizare ale oaselor antebrațului se folosesc materiale de osteosinteză ca placa și șurubul, pentru fixarea radiusului și tija centromedulară pentru fixarea ulnei.

Osteosinteza cu placă și șurub este aplicată astăzi tot mai mult, dat fiind traiectul transversal al celor mai multe fracturi diafizare și grație perfecționărilor aduse procedeului prin introducerea dispozitivului de compactare.

Atât consolidarea cât și rezultatele funcționale pledează în favoarea utilizării plăcii cu compresiune ca tehnică de elecție în tratamentul fracturilor diafizare ale oaselor antebrațului.

Ea are avantajul de a asigura cea mai bună fixare și a împiedica rotația fragmentelor, dar, în schimb, este pretențioasă ca execuție, impunând:

Coaptarea perfectă, deoarece păstrarea chiar și celei mai mici distanțe între capetele fragmentare favorizează pseudoartroza.

Folosirea unei plăci corespunzătoare, fixată cu 2-3 șuruburi de fiecare parte a focarului de fractură.

Imobilizare suficientă de minimum 90 de zile.

Cel mai des se folosește acum plăcuța cu compresiune dinamică AO de 3.5 mm. În majoritatea cazurilor se recomandă plăci cu 8 șuruburi, excepție făcând fractura transversală când se vor folosi 6 șuruburi și fracturile cominutive care necesită 10-12 șuruburi.

Plăcuțele pot fi folosite pentru orice tip de fractură, situată la orice nivel, dar sunt utile în mod special pentru fracturile treimii distale sau pătrimii proximale ale diafizei radiale și pentru fracturile treimii proximale ale diafizei ulnare.

Fractura trebuie redusă cu grijă, asigurându-se o bună întrepătrundere a interdigitațiilor la nivelul liniei de fractură, și de câte ori este posibil, potrivirea cât mai bună a fragmentelor în cazul fracturii cominutive.înainte de aplicarea plăcuței, fragmentele cominutive mai mari trebuie fixate la fragmentele principale cu șuruburi mari, pentru a produce compresiune interfragmentară.

Atunci când radiusul și ulna sunt fracturate, ambele fracturi necesită expunere și reducere temporară înainte ca o plăcuță să fie fixată la nivelul fiecăreia, altfel, reducerea numai a unei singure fracturi poate duce la imposibilitatea reducerii și fixării celeilalte.

Placuța trebuie centrată perfect la nivelul fracturii reduse inițial și trebuie să aibă o lungime suficientă pentru a permite fixarea cu cel puțin patru, chiar șașe șuruburi de- o parte și de alta a fracturii.

Când cominuția este semnificativă, la nivelul focarului de fractură se poate pune o grefă iliacă autogenă, însă trebuie evitată plasarea grefelor la nivelul marginii interosoase a osului pentru că pot contribui la apariția sinostozei sau pot limita mișcarea de rotație a antebrațului.Ca regulă generală, intră în discuție o grefă osoasă când mai mult de o treime din circumferința osului este cominutivă.

Pentru a restitui funcția normală a antebrațului,rigiditatea fixării ar trebui să fie suficientă astfel încât,postoperator, imobilizarea gipsată nu mai este obligatorie.

Fig.2.1 Oseteosinteza cu placa si șurub

In ceea ce privește extragere plăcuțelor, aceasta nu trebuie realizată mai devreme de doi ani, deoarece cu cât mai lungă este așteptarea, cu atât șansele refracturarii sunt mai reduse. Nu este indicată extragerea de rutină a plăcuțelor de la nivelul antebrațului decât în cazul în care cauzează simptome datorită așezării subcutanate.în momentul în care o plăcuță este scoasă, antebrațul trebuie protejat cu ajutorul unui bandaj pe o perioadă de 6 săptămâni, precum și de stres și torsiuni pentru 6 luni.

Deși acest tip de osteosinteză prezintă o serie de dezavantaje precum expunerea largă a focarului de fractură, devascularizarea fragmentelor, plăcile de osteosinteză reprezintă indicația de elecție în fracturile diafizare ale oaselor antebratului.

Osteosinteză centromedulara are indicație de elecție pentru fracturile de la nivelul ulnei care, fiind relativ rectilinie, permite folosirea tijei de tip Kuntcher sau Rusch pe focar deschis sau chiar închis.

Acest tip de osteosinteză este mai rar folosit pentru radius fiind necesară în acest caz o tijă special îndoită pentru a urmări curbura radiusului. Forma triunghiulară a tijei care se poate observa pe o secțiune transversală împiedică instabilitatea cauzată de rotație.

Osteosinteza centromedulară a radiusului este formal contraindicată datorită incidenței crescute a complicațiilor. Când fixarea intramedulară este folosită pentru tratamentul unei fracturi, erorile în selectarea lungimii și diametrul tijei, tehnica operatorie și managementul postoperator contribuie la obținerea unor rezultate reduse.în cazul fracturilor de antebraț, problemele apar datorită disproporției între mărimea tijei și canalul medular care permite mișcări de rotație dacă tija este prea mică sau determină fracturi adiționale și o creștere a cominuției dacă este prea mare.

Indicațiile osteosintezei centromedulare:

fracturi segmentare țesuturi adiacente afectate(ex :arsuri)

eșecul osteosintezei cu placă și șuruburi

traumatisme multiple

fracturi diafizare la pacienți cu osteopenie

tipul I și II de fracturi diafizare

Contraindicații/e osteosintezei centromedulare :

infecții active

canal medular mai mic de 3 mm

fracturi deschise

Avantajele osteosintezei centromedulare:

deperiostarea minimă sau inexistentă, în funcție de tehnica folosită

incizie de dimensiuni reduse

lipsa necesitații folosirii de grefă osoasă autogenă

stres diafizar minim, fară potențial de refract.urare

Fig. 2.2 Osteosinteza cu tijă centromedulara

CAPITOLUL 3. FIZIOKINETOTERAPIA ÎN FRACTURA DE ANTEBRAȚ

Fracturile oaselor antebrațului în funcție de sediul fracturii se clasifică în:

Fracturi ale extremității proximale ale cubitusului;

Fracturi ale extremității proximale ale radiusului;

Fracturi diafizare izolate;

Fracturi diafizare ale ambelor oase;

Fracturi-luxații ale antebrațului;

Fracturi ale extremității distale ale cubitusului;

Fracturi ale extremității distale ale radiusului.

Fractura ambelor oase ale antebrațului pune probleme serioase de tratament, orice inexactitate terapeutică se răsfrânge asupra funcționalității brațului și implicit a mâinii.

Anatomie patologică

Sediul de predilecție este în 1/3 medie iar traectele de fractură sunt transversale sau oblice, mai rarr cominutive sau bifocale.

Clinic antebrațul este deformat cu angulație posterioară. Subiectul acuză dureri în punct fix și impotență funcțională totală, iar obiectiv se percep crepitații, impotență funcțională totală și mobilitate anormală în 1/3 a antebrațului.

Examenul radiologic de față și de profil este indispensabil pentru a stabilii cu exactitate diagnosticul, sediul fracturilor, traectul de fractură și deplasarea fragmenmtului.

Tratamentul ortopedic constă în reducerea ortopedică în aparat gipsat, brahioante-brahiopalmar, cu ,mâna în supinație (în 1/3 superioară), în poziție intermediară pentru fracturile în treimea medie și în pronație pentru cele din treimea inferioară timp de 6-8 săptămâni, cu control radiologic săptămânal.

La vârznici se scurtează la maxim perioada de imobilizare din cauza complicațiilor, care apar mult mai rapid.

Fracturile oaselor antebrațului pot fi intra sau extraarticulare: fracturile extraarticulare, respectiv cele diafizare sau paraarticulare prezintă marele avantaj că nu dezvoltă reacții inflamatorii articulare.

Recuperarea va fi mai precoce și deci mai eficientă. Evoluția și schemele de recuperare sunt similare schemei generale de recuperare a cotului.

Deseori fracturile se pot însoții de luxațiile cotului, respectiv de rupturi capsuloligamentare.

Complicații: decolări periostale care vor sta la baza calusurilor exuberante sau a osificărilor subperiostale ce pot contribuii în funcție de poziția lor la limitarea definitivă a mobilității cotului.

Fracturile extraarticulare sunt paraarticulare sau diafizare neafectând direct sau prin fragmente detașate articulația. Pot da aproape aceleași leziuni complexe cu sechelele respective de la patologia fracturilor intraarticulare.

Datorită lipsei reacției inflamatorii articulare se poate totuși trece repede la kinetoterapie activă, fapt care mărește mult șansele de recuperare.

Metodele corespunzătoare sechelelor generale pot reprezenta un handicap serios pentru programul recuperator local.

De aceea un program complet de recuperare a unui post traumatic trebuie să aibă în vedere în mod cu totul deosebit starea generală a pacientului.

Sechelele generale nu sunt obligatorii ele apărând în funcție de traumatism de particularitățiile individului, dar și de prescrierea în perioada de imobilizare a unui program special de prevenire a acestor fenomene. Sechelele generale pot fi de tipul: tulburărilor psihice, metabolice, fizice (circulatorii, respiratorii).

Gimnastica generală

Se execută de preferință în grup, cu ea se începe programul de recuperare. Se adresează tuturor segmentelor corpului. Se realizează exerciții din poziții variate, șezând, decubit, stând și se utilizează dotările sălilor de gimnastică: spaliere, bănci, saltele, corzi, mingi medicinale, bare scripeți.

În cadrul antrenamentului general se urmărește asuplizarea articulară, creșterea vitezei de execuție a mișcărilor, creșterea îndemânării, dezvoltarea răbdării, creșterea forței musculare pentru autoîngrijire și activitatea profesională, de asemenea pentru creșterea rezistenței musculare.

Intensitatea exercițiilor este limitată atât de vârsta înaintată a pacienților, cât și de eventualele afecțiuni cronice (cardiopulmonare, hepatice și renale).

Programul de gimnastică generală este compus din aproximativ aceleași elemente care sunt utilizate în cadrul gimnasticii de întreținere și dezvoltare generală a organismului, dar în cazul nostru se introduc treptat și exerciții specifice segmentelor de recuperat.

Recuperarea globală vizează practic să reintegreze cotul și pumnul în catena cinetică a membrului superior printr-un program de exerciții în lanț cinematic deschis, sau mai ales în lanț semideschis, așa cum se desfășoară toate actele motorii din viața de zi cu zi.

Programul de recuperare kinetică

Recuperarea fracturii ambelor oase ale antebrațului se face după schema generală de kinetoterapie, indiferent de sediul fracturii.

Pentru kinetoterapeut are importanță numai dacă fractura a interesat sau nu articulația, căci atitudinea lui este în funcție de aceasta.

Obiective:

Refacerea mobilității – se realizează prin posturi, mobilizări pasive, auto-pasive, mișcări active, metode de facilitare de tipul ține-relaxează, pe mușchiul antagonist și agonist.

Trebuie folosite tehnicile de facilitare din metoda Kabat, exercițiile pe cele două diagonale clasice. Se folosesc diferite scheme de mișcare în funcție de obiectivul urmărit, două fiind utilizate cel mai frecvent:

Schema cu brațul în extensie – abducție – rotație internă și extensia cotului realizând o extensie-pronație a cotului, asociată cu extensie cubitală a pumnului.

Schema în flexie abducție – rotație externă a brațului și flexie a cotului – această schemă evocă gestul de a prinde un obiect și de al apropia de corp, se realizează o flexie-supinație a cotului asociată flexiei radiale a pumnului și adducție rotație externă a umărului.

Efectuarea acestor scheme se conduce după principiul secvențialității, se efectuează inițial din decubit și mai apoi din poziția așezat.

Amplitudinea mișcărilor de flexie/extensie și supinație/pronație trebuie să se mențină în limitele în care durerea nu se manifestă. Modul de lucru este în lanț kinetic semiînchis cu rezistență aplicată la nivelul mâinii (rezistență distală) sau la braț (rezistență proximală). Mărimea acestor rezistențe va fi dozată progresiv în funcție de importanța deficitului de forță de contracție musculară.

Se cere foarte multă atenție în legătură cu următoarele aspecte:

Mișcările pasive intempestive asupra cotului sunt total interzise. Aceste mișcări determină inflamarea articulației și uneori chiar mici rupturi periarticulare, care determină apariția de hematoame pe fondul cărora se poate produce depunere de calciu, cu apariția miozitelor calcare. Cel mai vulnerabil pentru apariția acestor complicații este mușchiul brahial.

La nivelul cotului pot să apară efectele negative ale inducției reciproce. Dacă se acționează pentru o întindere pasivă se produc contracții simultane pe antagoniști. Dacă întinderea este exagerată este activată și contracția

Din cauza acestor considerații leziunile posttraumatice și reumatice ale cotului trebuie tratate cu foarte multă atenție, evitând aceste situații.

Refacerea forței musculare – prin tonifierea musculaturii flexoare și extensoare, supinatoare și pronatoare.

Elementul central îl constituie mișcarea cu opoziție, din așezat sau din decubit dorsal. Putem include și tracțiuni la sisteme de scripeți cu greutate.

Refacerea forței musculare se face întotdeauna analitic, niciodată global. Se lucrează pe grupe musculare: flexori, extensori, supinatori, mai ales cu gantere și pronatori, de obicei cu un baston cu greutate la capăt.

Refacerea forței musculare – se va lua în considerație numai după ce ne-am asigurat că articulația cotului este indoloră, stabilă și cu unghiuri de mobilitate funcționale.

Pentru flexori sectorul cel mai convenabil de lucru, unde forța va fi maximă, este la 900, iar pentru extensori 30-400.

În ambele cazuri se lucrează în cursă internă, rezistența opusă este progresivă și se practică serii de 15-20 exerciții, cu pauze suficient de lungi.

Orice recrudență a durerii obligă la întreruperea programului kinetic de recuperare a forței musculare, timp de cel puțin 2-3 zile, după care se reia cu o rezistență inferioară celei care a declanșat durerea.

Refacerea stabilității, mișcării controlate și abilității – care se realizează prin exerciții pentru mușchi flexori, extensori și supinatori. Presupune lucrul cu ambele membre superioare. Sunt exerciții care se bazează pe mișcările de echilibrare.

Exemplu: subiectul este așezat cu mâinile pe masă înainte sau în spate, kinetoterapeutul trăgând trunchiul în sens invers sprijinului.

Pentru echilibrare vor fi stimulate contracțile izometrice, alternativ ale flexorilor și ale extensorilor de cot. În același sens se poate utiliza sistemul de scripeți sau în anumite condiții poziția de cvadrupedie. Tot pentru echilibrare este utilă tehnica stabilizare ritmică (din metoda Kabat), care se practică din diferite unchiuri articulare și unde pacientul trebuie să se opună forțelor multidirecționale, care încearcă să rupă poziția de echilibru.

În cazul grupelor supinatori-pronatori cel mai util exercițiu este storsul rufelor sau a unui instrument elastic, exemplu: un opt de cauciuc, sau un burete mai gros.

Schema generală de recuperare funcțională

Faza I. Recuperarea precoce din perioada imobilizării

Profilaxia redorii

Durata de imobilizare în cazul fracturii cotului este foarte variabilă mergând de la două săptămâni până la două luni. Recuperarea durează însă de obicei de la două luni în sus, iar programele care se mai fac peste acest interval sunt foarte lente.

Limitarea de mobilitate, a cotului în urma imobilizării este aproape lege. Redoarea interesează în special mișcarea de flexie/extensie, fie simetric de poziția neutră, fie mai accentuat într-unul dintre sectoare: redoare în flexie – cu deficit de extensie, sau redoare în extensie – cu deficit de flexie.

În funcție de gradul de libertate al extensiei cotului, redorile sunt considerate: foarte grave (0-300), grave (30-600), moderate (60-900), minore (peste 900). Deci ne interesează profilaxia redorilor funcționale severe. Acest lucru se face prin:

– Imobilizare scurtă, 2-4 săptămâni. Când este nevoie de o imobilizare mai lungă, după un interval de ghipsare aparatul ghipsat este înlocuit cu atele bivalve, care permit posturarea alternativă fie pe extensie completă fie pe flexie.

Imobilizarea se poate face de la început pe atele, folosindu-se câte două, care se alternează de câteva ori pe zi, astfel în cât cotul va sta în poziții maxime de flexie sau extensie.

Se va începe aplicarea de procedeie fizice terapeutice și de recuperare, dar, nu mai devreme de 8-10 zile. În cazul imobilizării articulației pumunului nu trebuie să se uite că pumnul este cel care permite dirijarea mâinii în spațiu, poziția ei ca și stabilitate în relație cu membrul superior, de asemenea pumnul participă la mișcările de prono/supinație a antebrațului și permite poziționarea corectă a mâinii în raport cu axul antebrațului. Durerea și instabilitatea pumnului sunt cauze generatoare de deficit funcțional.

În primul rând trebuie evitată cu ori ce preț apariția edemului mâinii prin posturarea acesteea în poziție înaltă, (antideclivă), înlocuirea unui aparat de contenție prea strâns, masaj circulator, întreținerea mobilității articulare în special prin exerciții de flexie/extensie, abducție/adducție a degetelor, și opoziția policelui.

Imobilizarea articulației pumnului în fracturile fără deplasare nu trebuie să depășească 2-3 săptămâni.

Este nevoie și de mobilizări active ale tuturor celorlalte articulații care nu sunt imobilizate, ale lanțului kinetic, însoțite de exerciți decontracturante, (deoarece contracturile pot compromite mișcările în întreg lanțul kinetic al membrullui superior), la nivelul umerilor, coloanei cervicale și coloanei dorsale superioare.

Umărul va fi mobilizat atât din articulația glenohumerală, cât și din articulația scapulo-toracică (frecvent neglijată).

Troficitatea țesuturilor

Se pot aplica undele electromagnetice de înaltă frecvență pentru grăbirea consolidării fracturii; masajul umărului, mâinii și a antebrațului – dacă nu este acoperit; poziționarea membrului superior evitându-se declivitatea prelungită cu scop circulator antiedem.

La umăr se vor executa abducții, antepulsii și rotații. Treptat se adaugă acestor mișcări rezistențe gradate pentru evitarea hipotrofiilor musculare.

Pentru a prevenii atrofiile musculare se vor executa contracții izometrice pe care pacientul le va învăța cu umărul opus.

Pentru pumn sunt permise flexia, extensia și deviațiile laterale.

Mâna și degetele vor fi solicitate cu multă perseverență, se vor utiliza plastilina, mingi mici, colaci de cauciuc, mânere cu resorturi, se fac exerciții izometrice pentru musculatura intrinsecă, dar și pentru cea a antebrațului. De obicei contrarezistențele sunt realizate de mâna sănătoasă.

Faza II. În Dacă inflamația persistă sunt utile atelele posturale, care mențin posturile de flexie și extensie maximă și care este bine să fie schimbate la 3-6 ore.

Sunt indicate mișcările active ajutate, subiectul începe activ mișcarea, kinetoterapeutul urmărește ca aceasta să fie pe direcție corectă și treptat să fie tot mai ample până se vor derula pe tot arcul de mișcare.

Este esențială obținerea relaxării, a decontracturării umărului și a membrului superior în general. Orice traumatism de cot determină reflex o contractură a flexorilor la nivelul întregului lanț kinetic al membrului superior afectat.

Programul de hidrokinetoterapie este deosebit de benefic datorită efectului fluidului cald, care va crește coeficientul de elasticitate a structurilor retracturate și a acțiuni de facilitare a apei, mișcarea se realizează mai ușor în apă.

Sunt benefice mișcările pe diagonalele membrului superior, care să fie ghidate de kinetoterapeut, atât cu cotul flectat cât și cu el extins. La început ghidajul urmărește efectuarea pe direcție corectă a diagonalei, iar în timp ghidajul se transformă în contrarezistență, care va fi tot mai mare, pentru a activa la început componenta puternică a diagonalei și prin inducție excitația se va transmite întregii diagonale.

Faza III. După 3 săptămâni de la deghipsare – această fază durează 3-6 săptămâni

Elementul central îl constituie mobilizările analitice, mai ales auto-pasive și active.

Încep exercițile de creșterea forței musculare.

Deficitul de forță al stabilizatorilor pumnului compromite prehensiunea globală de forță care nu se poate realiza fără o stabilizare a pumnului într-o poziție de extensie ușoară.

Tratamentul este pur kinetic și se efectuează atât pentru grupul dorsal, cât și pentru grupul palmar.

Se continuă exercițiile de creștere a mobilității.

Se pot introduce în programul zilnic elemente de terapie ocupațională, fie pentru acțiunile de prono-supinație, fie pentru cele de flexie-extensie.

Recuperarea cotului este lungă, uneori poate dura luni de zile, dar, dacă în cursul recuperării se înregistrează o stagnare de peste 15 zile este nevoie de o pauză de cir ca 2 săptămâni, după care programul kinetic se reia.

Chiar dacă programul kinetic reluat este corect, dar nu se înregistrează o ameliorare este nevoie de o corecție ortopedico-chirurgicală, de obicei de o artroliză, deci de curățare a aderențelor dezvoltate în interiorul articulației.

Faza IV. După 6 săptămâni – rămâne prioritară creșterea mobilității, până la cursă maximă dacă este posibil

a). Trebuie combătute contracturile restante prin tehnici de facilitare, cum ar fiține-relaxează.

b). Se continuă programul de creștere a forței musculare, prin exerciții analitice pe fiecare grupă musculară.

c). Încep exercițiile de refacere a stabilității și mișcării controlate.

d). Programul de terapie ocupațională se diversifică, introducând elemente din diverse activități umane: tăiatul cu fierăstrăul, lustruitul, lucrul cu șurubelnița sau cu burghiul, folosirea ruloului de tapet, ștersul geamurilor; sau sporturi terapeutice: lovitura la coș din baschet, popicele și biliardul.

3.1 Cazul 1

Date personale Nume: P.

Prenume: A

Vârstă: 28 de ani;

Sex: Feminin;

Ocupație: farmacist;

Domiciliu: Piatra Neamț;

Diagnostic: fractură epifiză distală radius fără deplasare.

Fractura epifiză distală radius fără deplasare este o fractură extrem de comună și frecvența, osul osteoporotic fiind  foarte susceptibil la această fractură.

Mecanism: traumatism prin cădere cu mâna în extensie (cel mai frecvent)/flexie. Câteva tipuri de fracturi radiale clasificate după regiunea epifizei radiale: fractura cu deplasare dorsală (Colles), fractura cu deplasare volara (Smith), fractura marginii articulare (Barton).

Fig 3.1 – fractura cu deplasare dorsală (Colles) / fractura cu deplasare volara (Smith)

O clasificare mai complexă este cea a lui Frykman: extraarticulara (I), fractură extraarticulara însoțită de  fractură stiloidei ulnare (II), fractură radiocarpala intraarticulara (III), fractură radiocarpala intraarticulara însoțită de  fractură  stiloidei ulnare și de manșeta rotatoare (IV), fractură intraarticulara distala radioulnara (V), fractură intraarticulara distala radioulnara cu fractura de stiloida ulnara (VI), fractură intraarticulara radiocarpiana și disjuncție radioulnara distala (VII), fractură intraarticulara radiocarpiana și disjuncție radioulnara distala cu ambele ligamente radioulnare și radiocarpale implicate și fractură stiloidei ulnare (VIII).

Simptome: durere, inflamație, deformare în “dos de furculița” în cazul fracturilor Colles, scurtare, pierderea mobilității active și pasive. Se recomandă un examen neurovascular.

Figura 3.2 Examen radiologic

Diagnosticul se pune radiologic, practicându-se două incidente prin care se urmăresc următorii parametrii:

– traiectul de fractură,

– gradul de cominuție al fracturii,

– înclinația volara (11 grade),

– înălțimea radială (11-12mm) și

– înclinație radială (23 grade),

toate aceste valori fiind normale. Este necesar  un examen CT, în caz de fractură intraarticulara.

Program de recuperare

Exercițiul 1 — Poziția mâinii ca în fig. 3.3 este menținută de înclinarea antebrațului și prin fixarea cu mâna contralaterală.

Fig. 3.3

Variantă: se aplică dosul mâinii pe un perete, exercitându-se o presiune în axul memebrului superior.

Exercițiul 2 — Pacientul în șezând: mâna se introduce sub coapsă, cu palma în contact cu aceasta; extensia cotului apropiind antebrațul de corp, acentuând flexia pumnului.

A. Prin mobilizări pasive:

Exercițiul 3 — Antebrațul supinat, în sprijin pe masă: cu o mâna, asistentul facând priză pe antebraț (police pe radius), menținând poziția de supinație, și cu cealaltă pe palma pacientului (police pe fața dorsală a mâinii); se execută flexia pumnului, cu o ușoară înclinare cubitală — degetele pacientului trebuie să fie libere.

Varianta I: inversarea poziției, ținând antebrațul în pronație; prizele își inversează și ele poziția policelor.

Varianta II: din poziție neutră a antebrațului, ca în fig. 3.4, se va executa flexia pumnului cu extensia cotului.

Fig. 3.4

Exercițiul 4 —- Mobilizarea prin priză bimanualâ lângă pumn, ca în fig. 3.5: de observat cele trei puncte de presiune indicate prin săgeți în figură.

Fig. 3.5

Exercițiul 5 — Există posibilitatea de a mobiliza în flexie, diferențiat, articulația radiocarpiană (fig. 3.6), fixarea făcându-se pe primul rând de carpiene; printr-o fixare puțin mai dîstală, pe cel de-al doilea rând carpian, cu cealaltă priză fixând unitar primul rând carpian și antebrațul, se obține mobilizarea în articulația mediocarpiană.

Fig. 3.6

B. Prin mobilizări autopasive:

Exercițiul 6 — în șezând, cu cotul pe masă, antebrațul vertical în supinație: cu cealaltă mână, care face priză pe mâna afectată (police în palmă), se execută flexia pumnului.

Variantă: antebrațul pronat, priza dinspre partea radială a mâinii — deci policele — plasată tot în palmă.

Exercițiul 7 — Cotul flectat mult, brațul dus în aducție, mâna atinge umărul: mâna opusă face priză pe mâna afectată, forțând flexia.

I). Prin mișcări active:

Exercițiul 8 — Mobilizarea spre flexie a pumnului din poziții variate (supinație, pronație sau neutră) ale antebrațului, cu degetele flectate, snmiflectate sau întinse.

E. Prin metode de facilitare:

Exercițiul 9 — Flexia pumnului intră în executarea schemei diagonalelor Kabat D,F și I\,E ale membrului superior.

Exercițiul 10 – Dintre tehnicile de facilitare a mobilității, tehnica „relaxează-opune !“ („hold-relax !“) este mult utilizată.

Reeducarea extensiei

A. Prin adoptarea unor posturi:

Exercițiul 1 — Din ortostatism, cu palma în sprijin pe masă, degetele acroșcază marginea masei — cotul extins: se realizează verticalitatea membrului superior în contrast cu orizontalitatea mâinii; antebrațul, ca un levier, forțează extensia pumnului – eventual, mâna opusă presează pe fața dorsală ,a mâinii în sprijin.

Excrcițiul 2 — Din șezțnd, cu mâna sub coapsă și palma pe scaun, se forțează extensia.

B. Prin mobilizări pasive:

Exercițiul 3 — Pacientul cu antebrațul pronat: asistentul aplică o priză pe treimea distală a antrebrațului și o alta pe mână (cu policele in palmă): se exeeută extensia pumnului; degetele se flexează concomitent.

Vafiantă: idem, dar eu antebrațul supliinat.

Exercițiul 4 — – Mișcarea poate' fi executată asupra antebrațului (priză in treimea proximală a lui), mâna fiind fixată la masă prin apucarea marginii acesteia și prin priza asistentului.

Exercițiul 5 — Ca și la exercițiul 4 pentru mobilizare pasivă prin priză bimanuală, dar inversă, se realizează trei puncte de presiune executând de data aceasta extensia.

Exercițiul 6 — Prin aceleași tehnici descrise la flexia pumnului se pot obține extensii diferențiate în articulațiile radiocarpiană și mediocarpiană.

C. Prin mobilizări autopasive:

Exercițiul 7 —- în fig. 3.7 se arată automobilizarea clasică. Există câteva variante în funcție de poziția antebrațului, ca și de priza mâinii sănătoase, cârd face abord pe marginea cubitală sau pe cea radială.

D. Prin mobilizări active:

Exercițiul 8 — Extensia activă se realizează din toate cele trei poziții de bază ale antebrațului, degetele fiind flectale pentru a relaxa tendoanele flexorilor și a permite astfel o amplitudine mai mare extensiei pumnului.

Fig. 3.7

E. Prin metode de facilitare:

Exercițiul 9 — Extensia pumnului intră în schema de executare a diagonalelor Kabat DjE și D^F ale memebrelor superioare.

Exercițiul 10 — Extensia pumnului poate utiliza tohnicile de facilitare a mobilității

Reeducarca înclinării radiale și cubitale

în vederea acestui obiectiv se utilizează de obicei mobilizările pasive și cele active, care nu prezintă nimic deosebit. Mobilizările pasive se fac prin prize alăturate lingă pumn, pe antebrâț și rnână. Mișcările active se execută din pozițiile de supinație, pronație sau neutră ale antebrațului, cu degetele flectate sau întinse.

Refacerea forței musculare

Tonifierea musculaturii flexoare

Musculatura principală flexoare a pumnului este reprezentată de marele palmar, micul palmar, cubitalul anterior și flexorul comun al degetelor (micul palmar este un mușchi inconstant), iar cea accesorie, do lungul flexor al policelui. Flexorul comun și flexorul policelui nu devin flexori ai pumnului decât după ce au asigurat flexia maximă a respectivelor degete sau acestea sunt fixate.

Extensia cotului și supinația antebrațului pun flexorii pumnului in poziție alungită. Când cotul esle întins și antebrațul pronat, doar cubitalul anterior este întins.

Exercițiul 1 — Pacientul în șezând, cu brațul de-a lungul corpului, antebrațul supinat, SH in rotație externă, cotul întins, pumnul în extensie: asistentul, aplică rezistențe pe palmă și pe treimea distală a feței anterioare a brațului; subiectul execută o flexie din SH, o flexie a cotului și o flexie a pumnului (în această ordine), degetele rămânând libere.

Exercițiul 2 — Cu cotul sprijinit pe masă, extins, antebrațul supinat: prize pe palmă și antebraț (fața anterioară); subiectul realizează o flexie a cotului și o flexie a pumnului contra rezistențelor.

Exercițiul 3 — Pacientul, cu cotul pe masă, antebrațul vertical în poziție neutră, pumnul in extensie (fig. 3.8), încearcă, contra rezistențelor opuse de asistent, să pună antebrațul pe masă prin rotația internă a umărului, flectând concomitent pumnul.

Fig. 3.8

Exercițiul 4 — Cotul pe masă și antebrațul, supinat, așezat tot pe masă: prizele se aplică pe fața palmară a degetelor și pe palmă, asistentul opunându-se prin ele flexiei degetelor și apoi a pumnului (solicitare distoproximală).

Varianta I; același gen de .solicitare, dar în mână se ține un mâner legat de o coardă trecută peste un scripete cu contragreutate.

Varianta II idem, cu o ganteră în mână, executând flexia.

Fig. 3.9

Exercițiul 5 — în fig. 3.9 este arătat un exercițiu cu dublă solicitare: pacientul încearcă să apropie mâna de propriul braț, comprimând în ax antebrațul asistentului- —deci intră în tensiune flexorii degetelor, ai pumnului, apoi ai cotului; concomitent, trebuie să stabilizeze umărul, solicitarea pornind și de aici spre memebrul superior1;

Exercițiul 6– în șezând, cu cotul flectat pe masă, pumnul in extensie, antebrațul pronat; prize pe fața anterioară a brațului și pe palmă; pacientul execută o extensie a cotului, asociată cu flexia pumnului și degetelor (solicitare proximodistală).

Exercițiul 7 — Pacientul in decubit dorsal, cu antebrațul la verticală și pronat, pumnul în extensie, în mână cu o ganteră: ridică la zenit întreg membrul superior

Exercițiul 8– (pentru marele palmar) — în șezând, cu cotul pe masă, antebrațul la verticală,punctul extins și înclinat cubital: priză de stabilizare pe antebraț, priză în palmă (cu cele 4 degete) pe motacnrpienelor 11 și 111; subiectul execută flexia pumnului, cu o înclinare radială contra rezistențelor opuse de asistent.

Activitatea marelui palmar va mai apărea și la înclinarea radială.

Exercițiul 9– (pentru cubitalul anterior) — în șezând, cu cotul pe masă, antebrațul la vetricală, pumnul extins și înclinat radial: priză de stabilizare pe antebraț, rezistență în palmă pe metacarpienele IV și V; pacientul execută flexia pumnului, asociată cu înclinarea cubitală contrată de asistent.

Tonifierea musculaturii extensoare

Principalii extensori ai pumnului sunt cubitalul posterior, primul și al doilea radial, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al degetului V și extensorul propriu al degetului II. Ultimii trei devin extensori ai pumnului numai după ce au realizat extensia degetelor sau acestea sunt blocate.

Lungul extensor al policelui este considerat mușchi accesor după ce extensia policelui a fost terminată.

Exercițiul 1 — In șezând, cu brațul în abducție, cotul extins, antebrațul supinat, pumnul și degete flectate: prizele asistentului, pe fața dorsală a brațului și pe fața dorsală a pumnului; subiectul duce brațul îndărăt, extinzând pumnul și degetele — activează deltoidul posterior, care solicită proximodistal extensorii pumnului.

Exercițiul 2 — In șezând, cu brațul la trunchi, antebrațul în poziție neutră: se execută abducția brațului cu extensia pumnului contra rezistențelor opuse de asistent — exercițiul activează deltoidul mijlociu și, prin el, extensori pumnului.

Exercițiul 3 – Dacă antebrațul esto pronat, este stimulat deltoidul anterior, care va declanșa solicitarea extensorilor pumnului — în rest. exercițiul se derulează ca cel anterior.

Exercițiul 4 — în șezând, cu cotul pe masă, antebrațul la verticală și supinat, pumnul și degetcele flectate: rezistențe pe antebraț, posterior, și pe fața dorsală a mâinii; subiectul extinde cotul și, concomitent, pumnul și degetele — în acest caz a fost ales tricepsul pentru a activa extensorii pumnului.

Exercițiul 5 — Pacientul în decubit ventral, cu brațul abdus 90°, contul flectat, antebrațul atârnând la marginea mesei, în mână cu o ganteră: se realizează o extensie a cotului, care necesită fixarea în extensie a pumnului.

Exercițiul 6 — Antebrațul în poziție neutră pe masă, pumnul și degetele flectate: prize pe treimea distală a antebrațului și pe fața dorsală a degetelor; se execută o extensie a degetelor contrată, care va antrena și extensia pumnului (solicitare distoproxiimală).

Exercițiul 7 — în șezând, cu brațul flectat, cotul extins, antebrațul în poziție neutră, pumnul flectat: prize pe brațul posterior, și pe fața dorsală a mâinii; pacientul execută extensia brațului, flexia cotului și extensia pumnului (solicitare proximo-distală).

Exercițiul 8 – (pentru cubitalul posterior) — Poziția — ca în fig. 3.10, pornirea fiind cu mâna în flexie și în înclinare radială: se execută extensia pumnului cu înclinare cubitală, contrarezistența fiind la nivelul metacarpienelor IV și V — exercițiul devine complex dacă, concomitent, se încearcă realizarea unei pronații a antebrațului contra prizei asistentului pe acest segment.

Fig. 3.10

Exercițiul 9 – (pentru radiali) — Pacientul, cu cotul pe masă, pumnul flectat și înclinat cubital, execută o extensie cu înclinare radială: în fig. 3.11 se observă aplicarea rezistenței pe fața dorsală a metacarpianului II și, cu policele, pe marginea cubitală — exercițiul devine complex prin supinarea antebrațului blocată prin priza de pe treimea distală a acestuia.

Fig. 3.11

Exercițiul 10– (pentru extensorul comun al degetelor) — în șezând, cu cotul pc masă, antebrațul vertical, pumnul flectat: prize pe antebrațul menținut vertical și pe fața dorsală a degetelor; subiectul extinde simultan pumnul și degetele.

Tonifierea musculaturii înclinării cubitalc

Mișcarea de înclinare cubitală este realizată de acțiunea echivalentă a cubitalului anterior și a celui posterior, care sunt agoniști în această mișcare și antagoniști în mișcarea de flexiextensie a pumnului.

Exercițiul 1 — Jn șezând, cu brațul flectat la 90° și în rotație internă, cotul flectat, antebrațul orizontal în poziție neutră, pumnul în înclinație radială: asistentul aplică o priză de rezistență pe fața externă a brațului și o alta pe marginea cubitală a mâinii; subiectul execută o abducție orizontală a SH, o extensie a cotului și înclinarea cubitală a pumnului (solicitare proximodistală).

Exercițiul 2 — în șezând, cu memebrul superior întins pe lângă cap spre zenit, antebrațul în poziție neutră: se execută coborârea memebrului superior (extensia brațului) și înclinarea cubitală a pumnului contra rezistenței opuse de asistent pe braț și marginea cubitală (tot o solicitare proximodistală).

Exercițiul 3 — Din șezând, cu cotul pe masă – ca in fig. 3.12, pacientul execută extensia cotului cu înclinare cubitală (solicitarea pornește de la extensorii cotului, deci este tot proximodistală).

Fig. 3.12

Exercițiul 4 — Comparând cu exercițiul 3, in acest caz solicitarea dîstoproximală (fig. 3.13) pornește de la efortul do îndepărtare a degetului V.

Fig. 3.13

Exercițiul 5 — Utilizarea unei măciuci, ca in fig. 3.14, forțează activarea mușchilor cubitali,pentru a menține orizontalitatea acestui obiect: cu cât policele va fi mai apropiat de degete, iar în final în poziție de opozant, cu atât efortul muscular al cubitalilor va fi mai mare. Un alt mijloc de progresivitate este flectarea membrului superior la orizontală, în care caz forța solicitată este cea mai mică, ea crescând pe măsură ce se coboară pe lângă corp.

Fig. 3.14

Exercițiul 6 — (pentru cubitalul anterior — vezi și exercițiile destinate flexiei pumnului) — în șezând, cu cotul pe masă, antebrațul pronat, pumnul extins și în înclinare radială: priză pe antebraț, rezistând la mișcarea de supinație, priză pe marginea cubitală și in palmă la nivelul metacarpienelor IV și V, rezistând la înclinarea cubitală și la flexia pumnului.

Exercițiul 7 — (pentru cubitalul posterior — vezi și exercițiile pentru extensia pumnului) — în șezând, cu cotul flectat. pe masă, antebrațul supinat, pumnul în flexie și în înclinare radială: priză pe antebraț rezistând la pronație; priză pe marginea cubitală și pe fața dorsală a metacarpienelor IV și V, rezistând la extensia și înclinarea cubitală a pumnului.

Tonifierea musculaturii înclinării radiale

Mișcarea este realizată de primul radial, marele palmar, lungul și scurtul extensor al policelui, lungul abductor al policelui. Deși ultimii trei au poziția cea mai bună pentru a realiza înclinarea radială, ei nu o fac decât după ce acțiunea lor asupra policelui este terminată.

Exercițiul 1 — în șezând, cu brațul în abducție 90°, cotul extins, antebrațul pronat, pumnul în înclinare cubitală: asistentul face priză de opoziție pe fața anterioară a brațului și pe marginea radială a metacarpianului II; pacientul realizează o abducție orizontală, flexia cotului și înclinarea radială a pumnului, ceea ce creează o solicitare proximodistală; policele, lăsat liber, pune în acțiune doar palmarul mare și primul radial; pentru a intra în acțiune și mușchii policelui, trebuie ca priza distală să se facă pe marginea policelui, lipindu-1 de celelalte degete.

Exercițiul 2 — Din șezând, cu memebrul superior de-a lungul corpului, cotul extins, antebrațul în poziție neutră, subiectul face o flexie de braț, o flexie de cot și o înclinare radială a pumnului , prizele aplicațe de către asistent pe braț și pe marginea radială a metacarpianului I (sau pe policele lipit la mână) opunându-se acestor mișcări.

Exercițiul 3 — Poziția și prizele — ca în fig. 3.15: subiectul execută flexia cotului și o înclinare radială, încercând să-și apropie mâna de față (solicitarea este tot proximodistală).

Fig. 3.15

Exercițiul 4 — In fig. 3.16 este ilustrată solicitarea distoproximală: se începe cu îndepărtarea policelui de axul mâinii, apoi se continuă cu înclinarea radială a pumnului, asociată cu flexia moderată a cotului; rezistența finală prin priza policelui face ca mușchii acestuia să participe din plin la înclinarea radială.

Fig. 3.16

Exercițiul 5 — Utilizarea măciucii, ca în fig. 3.17, activează izometric mușchii înclinării radiale — efortul devine maxim când brațul este de-a lungul corpului.

Fig. 3.17

Exercițiul 6 — (pentru marele palmar — vezi și exercitiile pentru flexia pumnului) — în șezând, cu cotul în sprijin pe masă, antebrațul supinat, pumnul în extensie și înclinare cubitală, policele lipit la mână: prizele de rezistență ale asistentului — pe fața anterioară a brațului și pe marginea laterală a policelui; subiectul execută o flexieabducție a policelui, asociata cu flexia-înclinarea radială a pumnului.

Exercițiul 7 — (pentru primul radial — vezi și exercițiile pentru extensia pumnului)

Pacientul în șezând, cu cotul pe masă, antebrațul pronat, pumnul în flexie și înclinare cubitală: prizele — ca în fig. 3.18, pacientul încercând supinația, extensia și înclinarea radială a pumnului; asocierea unei extensii a policelui crește activitatea musculară.

Fig. 3.18

Exercițiile selective pentru mușchii policelui vor fi expuse la kinetoterapia care se adresează acestui deget.

Exerciții pentru flexia-extensia pumnului

Exercițiul 1 — în șezând, cu mâinile la nivelul feței, lipite prin pulpele digitale, podurile palmelor îndepărtate: asistentul aplică rezistența pe fața laterală a antebrațelor; subiectul încearcă sa îndepărteze coatele, luând sprijin pe pulpele degetelor prin activarea izometrică a flexorilor pumnului și a degetelor.

Exercițiul 2 — In șezând, cu coatele ușor îndepărtate, sprijinite pe masă, antebrațele verticale, mâinile lipite cu degetele întrepătrunse: subiectul încearcă să desfacă mâinile, mențințnd degetele întrepătrunse; mișcarea de îndepărtare o realizează rotatorii externi ai umărului, contra cărora trebuie să se opună extensorii pumnului, punctul fix fiind luat prin în-trepătrunderea degetelor.

Exercițiul 3 — Utilizând o rezistență elastică, sunt antrenați flexorii pumnului, ca în fig. 3.19 a, sau extensorii pumnului, ca în fig. 3.19 b.

Fig. 3.19

Exercițiul 4 — Se utilizează de asemenea banda elastică trecută peste metacarpiene, degetele fiind lipite prin pulpe: se îndepărtează articulațiile metacarpofalangiene ca în fig. 3.20, ceea ce determină un travaliu simultan al extensorilor pumnului și flexorilor degetelor.

Exercițiul 5 — Din poziția din fig. 3.21, asistentul, prin prizele luate, caută să destabilizeze pumnul în sensul flexiei (ca în figură), solicitând extensorii sau, în sens invers, flexorii (prizele asistentului vor fi inversate).

Fig. 3.20 Fig. 3.21

Refacerea mobilității

Exercițiul 1 — In procubit, cu sprijin pe antebrațele pronate, brațele în ușoară abducție, coatele în afară (postură pentru flexie).

Variantă: poziție ca în fig. 3.22, presând în jos umărul pentru a crește flexia.

Fig. 3.22 Fig. 3.23

Exercițiul 2 — Poziție „mahomedană“, cu membrele superioare înainte, palmele pe sol (postură pentru extensie).

Exercițiul 3 — Din șezând sau ortostatism, mâna prinde o bară cât mai de sus a șpalierului — se exersează extensia cotului.

Exercițiul 4 — Montaj de scripeți cu greutate pentru flexie (fig. 3.23). Se poate recurge și la montaje pentru extensie, plasând brațul în flexie și abducție.

Exercițiul 5 — Subiectul in șezând, cu antebrațul în poziție de maximă pronație sau supinație : se așază mâna sub fesa homoloagă, cu palma sau fața dorsală pe scaun; pumnul este flectat sau extins (postură pentru pronație sau supinație).

Exercițiul 6 — In șezând, cu brațul menținut la torace cu o chingă, C la 90°, antebrațul în poziție de maximă pronație sau supinație: la nivelul pumnului se trece o chingă mică de suspendare; în mână, un baston de gimnastică — un capăt forțând pronația sau supinația, după caz.

Prin mobilizări pasive

Exercițiul 1 — în șezând, cu fața posterioară a brațului pe o masă, sub cot cu o pernuță: prizele ca în fig. 3.24, iar forțarea flexiei se face, de fapt, de către asistent, eu antebrațul.

Variantă pentru forțarea flexiei: decubit dorsal, brațul pe masă, dublă priză pe antebraț (în treimile distală și proximală) (fig. 3.25).

O altă variantă : în șezând, cu brațul în abducție și rotație internă, antebrațul vertical spre sol : priză bimanuală pe treimea proximală a antebrațului, forțând flexia concomitent cu abducerea brațului (asistentul stă în fața pacientului).

Excrcițiul 2 — în șezând, cu brațul în sprijin pe masâ : priză pe braț și antebraț, cât mai aproape de cot; se execută extensii.

Variantă: idem, cu dublă priză pe antebraț.

Fig. 3.24 Fig. 3.25

Exercițiul 3 — In fig. 3.26 sunt prezentate trei modele' (a, b, c) de exerciții pentru decom presiunea articulației cotului (exercițiile de decompresiune sunt mai eficiente).

Fig. 3.26

Exercițiul 4 — Mobilizarea pasivă în articulațiile radiocubitale superioare și inferioare, pentru promovarea pronosupinației prin tracțiuni longitudinale ale radiusului, se realizează prin câteva variante, din care două sunt ilustrate în fig. 3.27: se observă că mâna este în pronație (a), dar poziția sa va alterna și cu supinația (b).

Exercițiul 5 — în șezând, cu brațul la trunchi, cotul flectat 90' : o priză po braț, pentru a-1 fixa la trunchi, și o priză pe extremitatea distală a antebrațului (la nivelul stiloidelor), în așa fel, încât loja tenară să fie mereu pe radius, motiv pentru care priza se modifică după cum se execută mai întii pronația și apoi supinația.

Variantă; în șezând, cu brațul în sprijin pe masă, cotul flectat, antebrațul vertical : se face priză bimanuală în treimea inferioară a antebrațului, executându-se pronosupinații.

Fig. 3. 27

Prin mobilizări autopasive

Acestea sunt mult mai recomandabile decât cele pasive.

Exercițiul 1 — Subiectul în șezând, cu coatele pe o masă, mâinile cu degetele întrepătrunse : se execută flexiiextensii de cot, membrul superior sănătos antrenându-1 pe cel afectat.

Exercițiul 2 — In șezând, cu ambele coate flectate spriijnite pe torace, antebrațele înainte, mâinile cu degetele întrepătrunse: se execută pronosupinația.

Erercițiul 3 — Pacientul cu degetele întrepătrunse în in fața trunchiului, coatele îndepărtate în lateral aducerea mâinilor spre umărul omolog cotului lezat realizează flexia și supinația acestuia; extensia spre hemibazinul contralateral asociază și pronația. Fig. 3.28 Fig. 3.29

Exercițiul 4 — Poziția din fig. 3.28, in care mâna homolaterală membrului superior afectat este cu palma pe perete, iar mâna opusă deasupra o stabilizează : deplasarea anteroposterioară a trunchiului va forța flexia-extensia.

Exercițiul 5 — Poziția din fig. 3.29, în acest caz fiind afectat membrul superior drept; bastonul, în contact cu spatele : membrul superior stâng. mobilizează în sus și în jos bastonul.

Exercițiul 6 — Poziția din fig. 3.30, cel afectat fiind .membrul superior drept : se remarcă brațul drept in contact ferm cu masa; mâna stângă., dcplasând bastonul, determină pronația sau supinația.

Fig. 3.30

Exercițiul 7 — Mobilizări autopasive prin seripototerapie, utilizând tracțiunea cu mâna: sănătoasă sau chiar eu membrul lezat.

Prin mișcări active

Mișcările active reprezintă baza exerțiilor pentru creșterea mobilității articulara Fig. 7-67 in afecțiunile reumatismale și posttraumatic al cotului.

Exercițiul 1. — Pe o masă talcală se fac extensii-flexii de antebraț.

Variantă : cu o patină cu rotile in mână, se execută aceleași mișcări.

Exercițiul 2 — Mișcări libere de fiexie-extensie din cot in toate planurile : braț la trunchi, braț la orizontală (flextat sau abdus), braț la zenit.

Exercițiul 3 — Mișcări gestuale : ,,de lansare“, ca la aruncarea unei pietre; „de lovire“, ca în box; sau de sus în jos; ,,de piston“ — mișcă ! inainte-înapoi.

Exercițiul 4 — Cotul la trunchi (90°) : se execută pronosupinația.

Exercițiul 5 — Palmele lipite, degetele „privesc“ in jos, apoi se roteste ca să „priveasacă“ în sus — se repetă.

Exercițiul 6 — Răsucirea prin pronosupinație a unui baston, mâner ctc.

Exercițiul 7 — Mișcări libere în apă (hidrokinetoterapie), cu avantajele cunoscute datorită 'temperaturii apei și posibilităților de facilitare.

3.2 CAZUL 2

Date personale Nume: P.

Prenume: M

Vârstă: 32 de ani;

Sex: masculin;

Ocupație: inginer;

Domiciliu: Piatra Neamț;

Diagnostic: fractură epifiză distală radius fără deplasare.

Figura 3.31 Examen radiologic

Program fiziokinetoterapeutic

Obiectivele kinetoterapiei:

prevenirea / corectarea redorilor și anchilozelor;

menținerea / câștigarea mobilității și stabilității articulare;

menținerea / câștigarea forței și rezistenței musculare;

menținerea, dezvoltarea și perfecționarea îndemânării.

Mijloace folosite:

Posturarea segmentului afectat

Cu membrul superior într-o eșarfă astfel încât brațul să fie lipit de torace, cotul în flexie, antebrațul în unghi ascuțit cu antebrațul iar mâna este într-o poziție ridicată.

Din așezat; pacientul își plasează mâinile sub șezută, coatele menținute în extensie.

Cu antebrațul pe o masă; pacientul își plasează palma pe un rulou.

Poziționarea mâinii pe o atelă astfel încât pumnul să fie în extensie ușoară și înclinare cubitală.

Mobilizări pasive, întinderi și tracțiuni în articulația pumnului

Din așezat

Cu antebrațul sprijinit pe o masă, kinetoterapeutul execută mișcări pasive ale pumnului pe toate direcțiile de mișcare (înainte de a începe mobilizarea pasivă a pumnului se execută o ușoară tracțiune pentru câștigarea spațiului intraarticular).

Kinetoterapeutul cu o mână prinde extremitatea distală a antebrațului iar cu cealaltă prinde mâna pacientului astfel încât policele său să fie pe fața dorsală a mâinii; execută o ușoară tracțiune în axul longitudinal al antebrațului.

Cu membrele superioare în flexie 90°, mâinile încleștate astfel încât fața dorsală să fie orientată spre piept; pacientul ridică mâinile deasupra capului.

Antebrațele pe o masă, palmă în palmă; pacientul execută ridicarea coatelor de pe masă.

Din patrupedie

Membrele superioare în rotație externă, palmele privesc înapoi; pacientul se așează cu fesele pe călcâie și menține câteva secunde (Fig. 3.32.).

Fig. 3.32

Cu palmele orientate spre înainte; pacientul execută o ușoară depla-sare spre înainte a trunchiului și menține câteva secunde (Fig. 3.34).

Fig. 3.34

Tehnici de facilitare neoroproprioceptivă

Izometria alternantă

ș Kinetoterapeutul cu o mână pe fața palmară și cealaltă pe față dorsală a palmei; se execută contracții izometrice scurte, alternative, pe agoniști și antagoniști, fără pauze (se realizează pe rând toate punctele arcului de mișcare).

Stabilizarea ritmică

ș Kinetoterapeutul cu o mână pe fața palmară și cealaltă pe față dorsală a palmei; pacientul execută mișcarea activ pe direcția musculaturii slabe, la capătul mișcării kinetoterapeutul opune rezistență în ambele sensuri de mișcare („trage-împinge”).

„Hold-relax”

ș Se începe pe musculatura puternică, kinetoterapeutul cu mână în fața mișcării opune rezistență, pacientul încearcă să învingă rezistența prin contracția musculaturii puternice, apoi relaxează, (comanda: rezistă-relaxează), se repetă de câteva ori, apoi execută mișcarea opusă cu musculatura slabă.

Exerciții active și active cu rezistență

Din așezat

ș Antebrațele, în pronație, se sprijină pe coapse, mâinile prind o bară; pacientul execută extensia – flexia pumnului.

ș Antebrațele, în supinație, se sprijină pe coapse, mâinile prind o bară: pacientul execută flexia – extensia pumnului

ș Antebrațul sprijinit, în supinație, pe o masă, mâna în afara mesei cu o greutate în mână; execută flexia – extensia pumnului.

ș Antebrațul sprijinit, în pronație, pe o masă, mâna în afara mesei cu o greutate în mână; execută extensia – flexia pumnului.

ș Antebrațul sprijinit pe o masă, mâna în afara mesei cu policele orientat în sus, o greutate în mână: execută înclinare radială – înclinare cubitală

ș Antebrațul sprijinit pe o masă în supinație, mâna în afara mesei cu pumnul în extensie și ușoară înclinare cubitală, kinetoterapeutul opune rezistență pe capătul metacarpianului II; pacientul execută flexia pumnului.

ș Antebrațul sprijinit pe o masă în supinație, mâna în afara mesei cu pumnul în extensie și ușoară înclinare radială, kinetoterapeutul opune rezistență pe capătul metacarpianului V; pacientul execută flexia pumnului.

ș Antebrațul sprijinit pe o masă în pronație, mâna în afara mesei cu pumnul în flexie, kinetoterapeutul opune rezistență pe fața dorsală a metacarpienelor II și III; pacientul execută extensia pumnului.

ș Antebrațul sprijinit pe o masă în pronație, mâna în afara mesei cu pumnul în flexie, kinetoterapeutul opune rezistență pe fața dorsală a metacarpanului V; pacientul execută extensia pumnului.

ș Antebrațul în pronație, palma pe masă, kinetoterapeutul opune rezistență la capătul metacarpanului II; pacientul execută abducția radială a pumnului.

ș Antebrațul în pronație, palma pe masă, kinetoterapeutul opune rezistență la capătul metacarpanului V; pacientul execută abducția cubitală a pumnului.

ș Cu o minge în mâini; pacientul apasă cu degetele în minge.

Din ortostatism

ș Membrele superioare în flexie 90° cu un baston în mâini apucat de la mijloc; pacientul își mută mâinile pe baston ajungând la capăt, și înapoi.

ș Membrele superioare în flexie 90° cu un baston mai gros în mâini; pacientul execută flexii-extensii alternative ale pumnului (mișcări de „stoarcere”).

ș Cu un baston la spate; execută flexii-extensii ale pumnului.

ș Cu un cordon elastic prins pe sub picioare; pacientul execută abducția brațelor concomitent cu flexia pumnului.

ș Cu fața la spalier, mâinile prind șipca de la nivelul umerilor; pacientul execută flotări.

ș Cu o minge în mâini; aruncă mingea la un perete și o prinde.

3. Cazul 3

Date personale Nume: U

Prenume: V

Vârstă: 54 de ani;

Sex: Feminin;

Ocupație: îngrijitor;

Domiciliu: Piatra Neamț;

Diagnostic: fractură epifiză distală radius fără deplasare.

Figura 3.35 Examen radiologic

Program fiziokinetoterapeutic

Refacerea mobilității

Pumnul beneficiază de o suită de manipulări, manevre de decompresiune și alunecări articulare (radiocarpiene și intercapiene). care cer o anumită experiență practică. Nu se va insista asupra lor.

Reeducarea flexiei

A. Prin adoptarea unor posturi:

Exercițiul 1 — Poziția mâinii este menținută de înclinarea antebrațului și prin fixarea cu mina contralaterală.

Variantă: se aplică dosul mâinii pe un perete, exercitându-se o presiune în axul membrelor superioare.

Exercițiul 2 — Pacientul în șezând: mâna se introduce sub coapsă, cu palma în contact cu aceasta; extensia cotului apropie antebrațul de corp, accentuând flexia pumnului.

B. Prin mobilizări pasive:

Exercițiul .1 — Antebrațul supinat, în sprijin pe masă: cu o mână. asistentul face priză pe antebraț (police pe radius), menținând poziția de supinație, și cu cealaltă pe palma pacientului (police pe fața dorsală a mâinii); se execută flexia pumnului, cu o ușoară înclinare cubitală — degetele pacientului trebuie să fie libere.

Varianta I: inversarea poziției, ținind antebrațul în pronație; prizele își inversează și ele poziția policelor.

B. Prin mobilizări pasive:

Exercițiul .1 — Antebrațul supinat, în sprijin pe masă: cu o mină. asistentul face priză pe antebraț (police pe radius), menținând poziția de supinație, și cu cealaltă pe palma pacientului (police pe fața dorsală a mâinii); se execută flexia pumnului, cu o ușoară înclinare cubitală — degetele pacientului trebuie să fie libere.

Varianta I: inversarea poziției, ținind antebrațul în pronație; prizele își inversează și ele poziția policelor..

Exercițiul 2 — Există posibilitatea de a mobiliza în flexie, diferențiat, articulația radiocarpiană fixarea făcându-se pe primul rind de carpicne; printr-o fixare puțin mai distală, pe cel de-al doilea rind carpian, cu cealaltă priză fixând unitar primul rând carpian și antebrațul, se obține mobilizarea în articulația mediocarpiană.

C. Prin mobilizări autopasive:

Exercițiul 1 — în șezând, cu cotul pe masă, antebrațul vertical în supinație: cu cealaltă mână, care face priză pe mina afectată (police înpalmă), se execută flexia pumnului.

Varianta: antebrațul pronat, priza dinspre partea radială a manii deci policele plasată tot în palmă.

Exercitul 1 — Cotul flectat mult, brațul dus în adducție, mîna atinge umărul: mâna opusă face priză pe mâna afectată, forțând flexia.

D. Prin mișcări active:

Exercițiul 1 — Mobilizarea spre flexie a pumnului din poziții variate(supinație, pronație sau neutră) ale antebrațului, cu degetele flectate. semiflectate sau întinse.

E. Prin metode de facilitare:

Exercițiul 1 — Flexia pumnului intră în executarea schemei diagonalelor Kabat .

Reeducarea extensiei

A. Prin adoptarea unor posturi:

Exercițiul l — Din ortostatism, cu palma in sprijin pe masă, degetele acroșează marginea mesei — cotul extins: se realizează verticalitatea membrelor superioare si orizontalitatea mâinii; antebrațul, ca un levier, forțează extensia pumnului — eventual, mâna opusă presează pe fața dorsală a mâinii în sprijin.

Exercițiul 2 — Din șezând, cu mâna sub coapsă și palma pe scaun, se forțează extensia.

B. Prin mobilizări pasive:

Exercițiul 3 — Pacientul cu antebrațul pronat: asistentul aplică o priză pe treimea distală a antrebrațului și o alta pe mână (cu policele in palmă): se execută extensia pumnului ; degetele se flectează concomitent.

Variantă: idem, dar cu antebrațul supinat.

Exercițiul 4 — Mișcarea poate fi executată asupra antebrațului (priză în treimea proximală a lui), mâna fiind fixată la masă prin apucarea marginii acesteia și prin priza asistentului.

Exercițiul 5 — Prin aceleași tehnici descrise la flexia pumnului se pot obține extensii diferențiate în articulațiile radiocarpiană și mediocarpiană.

C. Prin mobilizări autopasive:

Exercițiul 7 — Automobilizarea clasică. Există câteva variante în funcție de poziția antebrațului, ca și de priza mâinii sănătoase, care face abord pe marginea cubitală sau pe cea radială.

D. Prin mobilizări active:

Exercițiul 8 — Extensia activă se realizează din toate cele trei poziții de bază ale antebrațului, degetele fiind flectate pentru a relaxa tendoanele flexorilor și a permite astfel o amplitudine mai mare extensiei pumnului.

E. Prin metode de facilitare:

Exercițiul 9 — Extensia pumnului intră în schema de executare a diagonalelor Kabat .

Reeducarea înclinării radiale și cubitale în vederea acestui obiectiv se utilizează de obicei mobilizările passive și cele active, care nu prezintă nimic deosebit. Mobilizările pasive se fac prin prize alăturate lângă pumn, pe antebraț și mână. Mișcările active se execută din pozițiile de supinație, pronațio sau neutră ale antebrațului, cu degetele flectate sau întinse. • '

Refacerea forței musculare

Tonifierea musculaturii flexoare

Musculatura principală flexoare a pumnului este reprezentată de marele palmar, micul palmar, cubitaiul anterior și flexorul comun al degetelor (micul palmar este un mușchi inconstant), iar cea accesorie, de lungul flexor al policelui. Flexorul comun și flexorul policelut nu devin flexori ai pumnului decât după ce au asigurat flexia maximă a respectivelor degete sau acestea sunt fixate. Extensia cotului și supinația antebrațului pun flexorii pumnului în poziție alungită. Când cotul este întins și antebrațul pronat, doar cubitaiul anterior este întins.

Exercițiul 1 — Pacientul în șezând, cu brațul de-a lungul corpului, antebrațul supinat, articulația scapulo humerală în rotație externă,cotul întins, pumnul în extensie: asistentul aplică rezistențe pe palmă și pe treimea distală a feței anterioare a brațului; subiectul execută o flexie clin articulația scapulo humerală, o flexie a cotului și o flexie a pumnului (in această ordine), degetele rămânând libere.

Exercițiul 2 — Cu cotul sprijinit pe masă, extins, antebrațul supinat: prize pe palmă și antebraț (fața anterioară); subiectul realizează o flexie a cotului și o flexie a pumnului contra rezistențelor.

Exercițiul 3 — Pacientul, cu cotul pe masă, antebrațul vertical în poziție neutră, pumnul în extensie, încearcă, contra rezistențelor opuse de asistent, să pună antebrațul pe masă prin rotația internă a umărului; flectând concomitent pumnul.

Exercițiul 4 — Cotul pe masă și antebrațul, supinat, așezat tot pe masă: prizele se aplică pe fața palmară a degetelor și pe palmă, asistentul opunându-se prin ele flexiei degetelor și apoi a pumnului (solicitare distoproximală).

Varianta I același gen de solicitare, dar în mână se ține un maner legat de o coardă trecută peste un scripete cu contragreutate..

Tonifierea musculaturii extensoare

Principalii extensori ai pumnului sunt cubitalul posterior, primul și al doilea radial, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al degetului V și extensorul propriu al degetului II. Ultimii trei devin extensori ai pumnului numai după ce au realizat extensia degetelor sau acestea sunt blocate. Lungul extensor al policelui este considerat mușchi accesor după ce extensia policelui a fost terminată.

Exercițiul 1 — în șezând, cu brațul în albducție,cotul extins, antebrațul supinat, pumnul și degete flectate: prizele asistentului, pe fața dorsală a brațului și pe fața dorsală a pumnului; subiectul duce brațul îndărăt, extinzând pumnul și degetele — activează deltoidul posterior, care solicită proximo distal extensorii pumnului.

Exercițiul 2 — în șezând, cu brațul la trunchi, antebrațul în poziție neutră: se execută abducția brațului cu extensia pumnului contra rezistențelor opuse de asistent — exercițiul activează deltoidul mijlociu și, prin el, extensorii pumnului.

Exercițiul 3 — Dacă antebrațul este pronat, este stimulat deltoidul anterior, care va declanșa solicitarea extensorilor pumnului — în rest. exercițiul se derulează ca cel anterior.

Exercițiul 4 — în șezând, cu cotul pe masă, antebrațul la verticală și supinat, pumnul și degetele flectate: rezistențe pe antebraț, posterior, și pe fața dorsală a miinii; subiectul extinde cotul și, concomitent,pumnulși degetele — în acest caz a fost ales tricepsul pentru a activa extensorii P.

Exercițiul 5 — Pacientul în decubit ventral, cu brațul abdus 90°,cotul flectat, antebrațul atârnând la marginea mesei, în mână cu o ganteră: se realizează o extensie a cotului, care necesită fixarea în extensie a pumnului.

Exercițiul 6 — Antebrațul în poziție neutră pe masă,pumnulși degetele flectate: prize pe treimea distală a antebrațului și pe fața dorsală a degetelor; se execută o extensie a degetelor contrată, care va antrena și extensia pumnului (solicitare disto-proxiimală).

Tonifierea musculaturii înclinării cubitale

Mișcarea de înclinare cubitală este realizată de acțiunea echivalentă a cubitalului anterior și a celui posterior, care sunt agoniști în această mișcare și antagoniști în mișcarea de flexie-extensie a pumnului.

Exercițiul 1 — în șezând, cu brațul flectat la 90° și în rotație internă,cotul flectat, antebrațul orizontal ân poziție neutră,pumnul în înclinație radială: asistentul aplică o priză de rezistență pe fața externă a brațului și o alta pe marginea cubitală a mâinii; subiectul execută o abducție orizontală a articulația scapulo humerală, o extensie a cotului și înclinarea cubitală a pumnului (solicitare proximo-distală).

Exercițiul 2 — În șezând, cu membrul superior întins pe lângă cap sprijinit, antebrațul în poziție neutră: se execută coborirea membrului superior (extensia brațului) si înclinarea cubitală a pumnului contra rezistenței opuse de asistent pe braț și marginea cubitală (tot o solicitare proximo-distală).

Exercițiul 3 — Din șezând, cu cotul pe masă pacientul execută extensiacotuluicu înclinare cubitală (solicitarea pornește de la extensorii cotului, deci este tot proximo-distală).

Exercițiul 4 — Comparând cu exercițiul 3, in acest caz solicitarea distoproxisială pornește de la efortul de îndepărtare a degetului V.

Exercițiul 5 — Utilizarea unei măciuci, forțează activarea mușchilor cubitali.pentru a menține orizontalitatea acestui obiect: cu cât policele va fi mai apropiat de degete, iar în final în poziție de opozant, cu atât efortul muscular al cubitalilor va fi mai mare. Un alt mijloc de progresivitate este flectarea membrelor superioare la orizontală, în care caz forța solicitată este cea mai mică, ea crescând pe măsură ce se coboară membrele superioare pe lângă corp.

Tonifierea musculaturii înclinării radiale

Mișcarea este realizată de primul radial, marele palmar, lungul și scurtul extensor al policelui, lungul abductor al policelui. Deși ultimii trei au poziția cea mai bună pentru a realiza înclinarea radială; ei nu o fac decât după ce acțiunea lor asupra policelui este terminată'.

Exercițiul 1 în șezând, cu brațul în abducție 90°,cotului extins, antebrațul pronat, pumnul în înclinare cubitală: asistentul face priză de opoziție pe fața anterioară a brațului și pe marginea radială a metacarpianului II; pacientul realizează o adducție orizontală, flexiacotuluiși înclinarea radială a pumnului, ceea ce creează o solicitare proximo-distală; policele, lăsat-liber, pune în acțiune doar palmarul mare și primul radial; pentru a. intra-în acțiune și mușchii policelui, trebuie ca priza distală să se facă pe marginea policelui, lipindu-1 de celelalte degete.

Exercițiul 2 — Din șezând, cu membrele superioare de-a lungul corpului,cotului extins, antebrațul în poziție neutră, subiectul face o flexie de braț, o flexie decotși o înclinare radială a P, prizele aplicate de către asistent pe braț și pe marginea radială a metacarpianului I (sau pe policele lipit la mină) opunându-se acestor mișcări.

Exercițiul 6 în șezând, cu cotul în sprijin pe masă, antebrațul supinat,pumnul în extensie

și înclinare cubitală, policele lipit la mână: prizele de rezistență ale asistentului — pe fața anterioară a brațului și pe marginea laterală a policelui; subiectul execută o flexie-abducție a policelui, asociată cu flexia-înclinarea radială a pumnului.

Exercițiul 7 (pentru primul radial) — Pacientul în șezând, cucotulpe masă, antebrațul pronat,pumnul în flexie și înclinare cubitală: prizele pacientul încercând supinatia, extensia și înclinarea radială a pumnului; asocierea unei extensii a policelui crește activitatea musculară.

Refacerea stabilității, mișcării controlate și abilității

Exerciții pentru flexia-extensia pumnului

Exercițiul 1 — în șezând, cu miinile la nivelul feței, lipite prin pulpele digitale, podurile palmelor îndepărtate: asistentul aplică rezistența pe fața laterală a antebrațelor; subiectul încearcă să îndepărteze coatele, luând sprijin pe pulpele degetelor prin activarea izometrică a flexorilor pumnului și ai degetelor.

Exercițiul 2 — în șezând, cu coatele ușor îndepărtate, sprijinite pe masă, antebrațele verticale, mâinile lipite cu degetele întrepătrunse: subiectul încearcă să desfacă mâinile, menținând degetele întrepătrunse; mișcarea de îndepărtare o realizează rotatorii externi ai umărului, contra cărora trebuie să se opună extensorii pumnului, punctul fix fiind luat prin întrepătrunderea degetelor.

CONCLUZII

In punerea în aplicare a acestor exerciții trebuiesc luate în considerare următoarele aspecte:

Exercițiul fizic urmărește fie creșterea forței musculare, fie mobilizarea articulară, fie coordonarea neuromotorie sau abilitatea.

Mobilizarea pasivă trebuie executată de cadre bine antrenate în această tehnică. Lipsa de profesionalism a kinetoterapeutului este o contraindicație pentru utilizarea mișcărilor pasive.

Prizele kinetoterapeutului au o importanță particulară și trebuie să respecte unele indicații generale.

Mobilizarea pasivă are ca parametri de execuție forța, viteza, durata, frecvența, care se adaptează stării clinice locale și scopului urmărit.

Exercițiile se execută lent, fără bruscări, ritmic.

Exercițiile trebuie să se bazeze pe poziții de start stabile, solide,menite să faciliteze travaliul mușchilor si să permită apoi o recuperare cât mai bună a acestui travaliu.

Progresivitatea exereițiilor va fi lentă, de la stadiile cele mai joase de forță musculară, redoare sau încoordonare treeîndu-se treptat spre exercițiile care cer forță, amplitudine sau coordonare aproape normale. Nu se vor sări aceste etape!

Se va urmări ca exercițiile de tonifiere musculară să se execute întotdeauna pe toată amplitudinea mișcare articulară posibilă.

Creșterea progresivă a lungimii sau greutății brațului pîrghiei(rezistenței.

Exercițiul fizic poate antrena un segment, o parte a corpului, avînd drept scop refacerea funcției motorii a acelui segment (exercițiu local specific), sau poate antrena corpul întreg, avînd de obicei ca obiectiv antrenarea unor funcții generale ale organismului, ca antrenarea cardiovasculară, creșterea metabolismului, reechilibrarea endocrină și psihică.

BIBLIOGRAFIE

Albu I.,Georgia R. (1998) .Anatomie topografică,Ediția a Il-a,Editura ALL.

Angelescu N. (2003): Tratat de Patologie chirurgicală,Editura Medicală.

Baciu C. (198l): Semiologia aparatului locomotor,București,Editura Medicală, 1981.

Bray J.Timothy: (1993) Technics in Fracture Fixation.

Browner B.,Jupiter J,Levine A.: (1992) Skeletal Trauma,vol. II.

's Orthopaedics,editat de S. Terry Canale, voi III,49.

Edwards D.,Dandy D. (1998):Essential Orthopaedics and Trauma, Ediția a -a Churchill Livingstone.

Epps H.Charles: (1986) Complications in Orthopaedics Surgery,vol.I,Second Edition.

Ghergulescu N. (1987):Traumatologie osteo-articulară.

Handoll HH,: (2004) Interventions for isolated diaphyseal fractures of the ulna in adults.Cochrane Database Syst Rev.

Helber MU,Ulrich C.(2000): Externai fixation in forearm shaft fractures, Injury.

Hamblen D, Adams J. (1992): Outline of fractures, Ediția a X-a Churchill Livingstone.

13.Jessing P (1975): Monteggia lesions and their complicating nerve damage. Acta Orthop Scand

Kraus B.Horne G. (1985): Galleazzi fractures.J Trauma 1985 Nov.25(l 1): 1093-5

Lucaciu D.(2000) :Traumatologie osteo-articulară,curs pentru studenți,Editura Medicală Universitară Iuliu Hațieganu.

Matthews LS.,Kaufer H,Garver DF,Sonstegard DA: (1982) The effect on supination-pronation of angular malalignment of fractures of both bones of the forearm.

Moore TM,Klein JP,Patzakis MJ: (1985) Results of compression-plating of closed Galeazzi fractures.J Bone Joint Surg Am.

Morgan WJ,Breen TF: (1994) Complex fractures of the forearm.Hand Clin.

Papilian V. (1992):Anatomia omului,vol.I,Ediția a IX-a,Editura ALL.

Paton F.David: (1988)Fractures and Orthopaedics, Churchill Livingstone.

Perron AD,Hersh RE,Brady WJ: (2001) Orthopaedic pitfalls in the ED: Galeazzi and Monteggia fracture-dislocation.Am J Emerg Med May.

Proca E.: (1988) Tratat de patologie chirurgicală,vol.III,Editura Medicală.

Rădulescu Al.,Baciu C (1978): Dificultăți,riscuri,atitudini în diagnosticul și tratamentul traumatismelor aparatului locomotor,Editura Militară.

Robin R. (1996): Fractures of the Shaft of the Radius in Adults,vol. I,Ediția a IV-a.

Ronald McRae, Andrew Kinninmonth (1997):Orthopaedics and Trauma,Churchill Livingstone

Ronald McRae (1994): Practical Fracture Treatment,Ediția a -a ,Churchill Livingstone.

Sbenghe Tudor (1987): Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare,Editura medicala.

Tomoaia G.(1999): Curs de traumatologie osteo-articulară, Editura Medicala Universitară "Iuliu Hațieganu".

Wei SY,Born. CT,Abene A: (1999) Diaphyseal forearm fractures treated with and without bone grafi. J Trauma Jun.

Wright RR,Schmeling GJ,Schwab JP(1997): The necessity of acute bone grafîting in diaphyseal forearm fractures: a retrospective review, J Orthop Trauma May.