.capitolul Ivvvi [629121]

26 CAPITOLUL IV

MOARTEA CEREBRALĂ

IV. 1. DEFINIȚIE

Reprezintă moartea ariilor corticale care conduc funcț iile psihice, ea
începe în cortexul cerebral .În termeni largi, creierul funcționează coordonând și
integrând activitățile SNC -ului. În momentul în care sângele încetează să irige
celulele cerebrale nemaiasigurând aportul de oxigen, acestea se vor degrada î n
timp relativ scurt. Neuronii fiind celule diferențiate și cu un înalt grad de
specializare, sunt cei mai sensibili la anoxie, astfel că ei vor muri primii.
Moartea organismului nu este un moment, ci e un proces care evoluează
în timp. Primele celule care mor sunt neuronii, celulele cele mai diferențiate și
cele mai sensibile la anoxie. Această mare sensibilitate la cantitatea și calitatea
irigației se datorează faptului că neuronii (în primul rând cei corticali) au un
metabolism preponderent aerob, iar re zervele lor în glucoză sunt mici. Creierul
consumă în repaus 20 -25% din oxigenul organismului, cam de 20 de ori mai
mult decat țesutul muscular.
Gradul de sensibilitate la anoxie al neuronilor e in funcție de vechimea lor
filogenetică. Astfel, cei mai sens ibili sunt neuronii cerebrali corticali care rezistă
la anoxie circa trei minute, încetarea funcțiilor lor după acest interval
traducându -se prin dispariția cunoștinței. O rezistență ceva mai mare, de
aproximativ 5 -10 minute, o au neuronii subcorticali și mezencefalici, pentru ca
neuronii pontini să reziste la anoxie 10 -30 de minute. Încetarea activității
acestora din urmă e urmată de dispariția reflexelor corneene și pupilare.
Elementele figurate ale sângelui și miociții cardiaci pot rezista la anoxie chia r
câteva ore.

27 Irigarea cu fluidele vitale – sângele oxigenat – reprezintă un factor
important în menținerea vieții creierului. În succesiunea obișnuită a
evenimentelor, inima și plămânii încetează să funcționeze, iar ulterior se va
produce moartea celulelo r cerebrale.
Progresele tehnologiei medicale au permis prelungirea capacității
organismului de a supraviețui. Noile echipamente, printre care cele de respirație
artificială, resuscitare cardiacă, menținere a funcțiilor inimii și plămânilor, de
epurare a s ângelui de cataboliții toxici ai organismului, sunt doar câteva
exemple. Masajul cardiac și electroșocul poate readuce inima în funcțiune, chiar
și după intervalul de cinci minute suficient creierului pentru a suferi modificări
ireversibile. Succesiunea ob ișnuită a evenimentelor fazelor morții nu mai este și
cea obligatorie. Circulația fluidelor vitale poate fi mecanic menținută chiar și
după încetarea funcției cerebrale.
Termenul de moarte cerebrală a fost introdus datorită acestui fapt în anul
1965 în tim pul unui raport referitor la transplantul renal efectuat de la un pacient: [anonimizat], căruia îi lipsea funcția cerebrală determinată atât clinic, cât și
paraclinic, având însă bătăi cardiace.

IV.2. CRITERII DE DIAGNOSTICARE A MORȚII
CEREBRALE

Tratatul de medicină legală al lui Vladimir Beliș, publicat în 1995 la
București, aduce în fața medicului următoarele criterii clinice, paraclinice și
morfologice.
 Criterii clinice
Pierderea completă a vieții de relație și vegetativă este testată prin u rmătorii
parametrii:
1. Imobilitate absolută și atonie musculară completă.

28 2. Areflexie completă în teritoriul tuturor nervilor spinali și cranieni cu
midriază fixă bilaterală.
3. Insensibilitatea corneei, hipotonia oculară și absența luciului corneei.
4. Oprirea respirației spontane pentru cinci minute.
5. Ritm cardiac indiferent la atropină (testul Jouvet): administrarea a 1 -2
mg. de atropină nu este urmată de tahicardie, nici dup compresiunea
globilor oculari sau a sinusului carotidian.
6. Prăbușir ea tensiunii arteriale care rămâne nemodificată și după doze
crescute de vasopresină.
7. Poikilotermie relativă (scădere ireversibilă a temperaturii la 35 -30o
Celsius fără piloerecție sau frison).
8. Inconștiență completă.
 Criterii instrumentale ș i paraclinice
1. EEG prezintă linie izoelectrică (abolirea completă a activității
cerebrale)
2. Linie electrică cu artefacte EKG.
3. Oscilații lente, foarte slab voltate ale liniei de bază EEG.
4. Disritmie lentă continuă
5. Întreruperea circulaț iei cerebrale testată timp de 30 minute prin
angiografie practicată la 4 ore de la diagnosticul clinic și
electroencefalografic de moarte cerebrală.
6. Hipotalamografie.
7. Reflex psihogalvanic.
8. Scintigrafia cerebrală cu Technetiu.
9. Testul caloric oculo -vestibular.
 Criterii morfologice
1. Biopsia cerebrală relevă modificări morfologice, modificări
histochimice.

29 2. Inhibarea fosforilării oxidative cu dispariția enzimelor
oxido -reducătoare în mitocondriile cerebrale, cardiace, hepatice,
renale.
3. Activarea proteolizei cerebrale cu creșterea fosfatazelor acidă și
alcalină, respectiv a catepsinei acide în supernatantul mitocondrial.

IV.3. PORȚIUNEA CREIERULUI DEFINITORIE ÎN MOARTEA
CEREBRALĂ – DIAGNOSTICUL MORȚII CEREBRALE

Cortexul cerebral – considerat sediul funcțiilor cerebrale superioare, al
integrării vieții de relație, al personalității individului, al conștiinței și al
cogniției.
Trunchiul cerebral – sediul vieții vegetative, al centrilor vitali ai
organelor de importanță crucială pentru viața individului: inima și plămânii.
Clasica definiție a morții este încetarea completă și ireversibilă a
funcțiilor cerebrale, inimii și plămânilor – așa-numitul “trepied al vieții “ –
care intrețin în echilibru perfect viața individului.
Creierul, centr ul suprem de coordonare al organismului și al personalității
individului ca și întreg, este divizat în trei părți:
 cortexul sau emisferele cerebrale – formează partea cea mai
voluminoasă și cea mai sus situată, de altfel și pe secțiunea creierului.
 cerebelul – este localizat în partea inferioară și posterioară a cutiei
craniene.
 trunchiul cerebral – se extinde de sub diencefal până la măduva
spinării.
Cerebelul are rolul de a coordona echilibrul static și dinamic, respectiv
postura corpului în m ișcare, în timp ce trunchiul cerebral conduce mesajele
complexului “centru de comandă “ al nucleilor cerebrali spre măduva spinării.
Trunchiul cerebral are o importantă funcție, pe lângă cea de “curier de mesaje”,

30 și anume controlul respirației. Din moment ce centrii de coordonare ai inimii
sunt situați de asemenea în trunchi, este posibilă situația în care cineva să sufere
o traumă care să distrugă cortexul, continuând să prezinte respirație și bătăi
cardiace.
Termenul de “moarte cerebrală“ se referă la absența concomitentă a
activității în toate cele trei segmente cerebrale.
Diagnosticul pozitiv de “comă depașită” pretinde două condiții:
I. Prezența a patru semne fundamentale:
1. pierderea totală a cunoștinței și a oricărei activități spontane.
2. abolirea oricărei activități coordonate de nervii cranieni.
3. abolirea respirației spontane.
4. o undă izoelectrică EEG nulă.
II. Persistența semnelor fundamentale pe durata unei secvențe de timp
suficiente pentru a elimina stările patologice care ar putea simula coma
depașită la un moment dat al evoluției lor, cum ar fi intoxicațiile
medicamentoase masive prin barbiturice în special, hipotermiile sau
comele postanoxice.
EEG obținută, care constituie intr -un fel proba materială a morții
cerebrale, treb uie să fie nulă (liniară și neinfluențată de stimuli), iar în cazurile
în care îndoiala persistă, recursul la alte investigații este justificat.
Echipa medicilor experți trebuie să examineze pacientul de două ori la
interval de șase ore, moartea cerebrală urmând să fie certificată numai după
consemnarea următoarelor semne:
a. Starea comatoasă – nu răspunde la nici un semn dureros
b. Absența respirației spontane timp de 4 minute
c. Pupile fixe și midriatice bilateral
d. Absența reflexului fotomotor
e. Absența reflexului corneean

31 f. “Ochi de papușă” – în moartea cerebrală, ochii vor rămâne
nemișcați în timpul mișcărilor imprimate capului
g. Absența răspunsului motor în teritoriul de distribuție al nervilor
cranieni
h. Absenț a reflexului faringian al vomei
i. Absența reflexului traheal de tuse
j. Testul caloric oculo -vestibular pozitiv – la un individ normal, în
momentul introducerii unor picături de apă caldă sau rece într -o
ureche, ochii i se vor mișca spre urechea respect ivă. Dacă sunt
prezente leziuni cerebrale, ochii nu vor prezenta mișcări
k. Testul la apnee pozitiv – după o stimulare a centrului respirator
cu CO 2 5% în aerul administrat cu masca de oxigen,
echipamentul de menținere a respirației va fi deconectat timp de
10 minute, iar pacientul se va ține sub observație pentru a decela
orice semn de mișcare respiratorie. Testul va fi repetat la 6 ore.
Moartea cerebrală astfel certificată trebuie consemnată de către toți
membrii echipei; numai după acest moment organele vor putea fi prelevate în
scopuri terapeutice, respectiv pentru transplantul care a fost anterior considerat
și a obținut consensul necesar.
Moartea trunchiului cerebral a fost utilizată ca fiind punctul de
ireversibilitate al morții, din următoarele cons iderente:
1. Neuronii trunchiului cerebral sunt cei mai rezistenți la anoxie; în cazul
în care ei nu mai funcționează, cu siguranță nu mai funcționează nici
centrii nervoși superiori.
2. Trunchiul cerebral este responsabil pentu funcțiile vitale, deținân d
controlul asupra organelor vitale.
3. Trunchiul cerebral este necesar pentru o bună funcționare a cortexului;
toți nervii senzitivi și motori trec prin această stație.

32 Constatarea morții subiectului menținut artificial în viață autorizează
suspendarea m anevrelor de reanimare cardio -respiratorie. Nici o extragere de
organe sau de țesuturi nu poate fi prevazută înainte de constatarea exactă a
decesului. În cazul în care dupa constatarea decesului e luată în considerare o
extragere de organe în scopuri tera peutice, continuarea manevrelor pentru a nu
întrerupe prematur irigarea organelor ce trebuie extrase este permisă.
Starea subiectului mort fiind deseori echivalată cu pierderea ireversibilă a
“funcției cerebrale înalte”, este subliniată importanța centrală a funcției
cognitive în definirea vieții. Aceasta este o reîntoarcere la teoria centralistă, în
care oricare alte funcțiuni ale organismului devin secundare “personalității
umane”. J. P. Lizza, în cartea sa “Oameni și moarte; ce este greșit metafizic în
statutul actual al definiției morții ?” a analizat indicii esențiali ai unei ființe
umane, luând în considerare caracteristicile personalității umane dupa filozofii
vechi și cei actuali:
 Raționament și sociabilitate (Aristotel).
 Abilitatea de a gândi (Descartes).
 Conștiența progresului și persistența sa de -a lungul timpului (Locke).
 Însușiri psihologice (Hume).
 Raționament, abilitate de sinteză a experiențelor și acțiunilor de bază
asupra principiilor morale (Kant).
 Autocoordonare și compo rtament intenționat (Sartre).
 Percepțiile, sensibilitatea (emoția), imaginația, dorințele, capacitatea de a
concepe și realiza proiectele, mișcările voluntare, limbajul, preocuparea
pentru membrii speciei sale (Wiggins).
Pierderea personalității nu a f ost acceptată ca și criteriu al morții de către
Comisia Prezidențială datorită corelației neclare cu sediul său anatomic și a
lipsei metodelor de diagnostic și obiectivare a sa.

33
IV. 4. ARGUMENTE ALE MEDICILOR ȘI SPECIALIȘ TILOR
JAPONEZI PRIVIND ECHIVALAREA MORȚII CEREBRALE CU
MOARTEA ACTUALĂ

Argumente pro:
 Moartea cerebrală înseamnă punctul din care nu se mai revine la viață,
care duce inevitabil la incetarea bătăilor cordului în viitorul apropiat
(medic chirurg).
 Moartea a fost tradițional diagnosticată prin următoarele 3 semne:
încetarea ireversibilă a bătăilor cordului, a respirației și dispariția
reflexelor de trunchi cerebral la lumină intensă. Ultimele două semne
demonstrează încetarea funcției cerebrale, iar pr imul semn o cauzează
(medic neurochirurg).
 Creierul integrează funcțiile psihice și mentale ale individului (fiziolog).
 Creierul conține centrul respirator de aprovizionare cu oxigen necesar
vieții (medic legist).
 Creierul este singurul organ care nu poate fi transplantat (medic legist).
 Personalitatea umană își are sediul în creier (medic psihiatru).
Argumente contra:
 Creierul funcționează independent (ca și inima), dar interacționează cu
celelalte organe, fi ind într -o relație de interdependență, condiționându -și
astfel funcționarea (neurofiziolog).
 Acceptarea morții cerebrale ca și moarte actuală a individului, duce la
echivalarea unei stări caracterizate prin lipsă de conștiență cu moartea
actuală deoarec e implică faptul că numai creierul ține de umanitatea
individului (medic neurochirurg).

34  Un pacient în moarte cerebrală nu este mort, deoarece viața lui este
menținută prin ventilație artificială, iar numai funcția cerebrală e încetată
ireversibil (medic cercetător).
 Sistemul imunitar recunoaște “self -ul”, ceea ce este propriu organismului,
la fel cum creierul este centrul vieții de relație al individului;
recunoașterea self -ului mai funcționează la un subiect aflat în moarte
cerebrală (imunolog).
 Creierul, după unii, nu este un organ principal sau de importanță
primordială în organism (medic cercetător).
 Moartea cerebrală este foarte aproape de moartea actuală, însă nu este
identică cu aceasta (medic generalist).
Sumarizând, biologii și cercetăto rii din domeniul preclinic nu privesc
moartea cerebrală ca pe o moarte actuală a individului din punct de vedere
biologic, însă mulți doctori acceptă echivalarea celor două concepte. Creierul
nu este un organ cu predominență principală, ci mai degrabă unul integrat
într-un sistem, în relație de interdependență cu alte organe și sisteme.
Acceptând moartea cerebrală ca fiind aceeași cu moartea actuală ar însemna să
accentuăm importanța funcției cerebrale în fața funcției altor organe fără a
acorda atenția cuv enită organismului ca și întreg.
În cazul morții cerebrale, toate țesuturile organismului cu excepția celui
nervos, rămân viabile până în momentul în care pacientului i se suprimă orice
formă artificială de susținere a vieții. Mai mult decât atâ t, o femeie gravidă
aflată în starea de moarte cerebrală poate fi menținută pentru câteva luni până în
momentul în care fetusul ei devine suficient de matur și poate fi luat din corpul
ei, ca și când ar fi fost născut prin operație cezariană. Așa cum a fos t arătat în
studiul de față, moartea cerebrală nu a fost general acceptată ca și moarte
actuală de către medicii și specialiștii biologi din Japonia.

35 CAPITOLUL V

TESTE ALE DIAGNOSTICULUI MORȚII CEREBRALE

V. 1. EEG -UL ÎN DIAGNOSTICUL MORȚII CEREBRALE

Electroencefalograful (EEG) , în traducere grosieră “inscriptor electric al
creierului“, este un echipament cu amplificator și sistem de înregistrare a
activității electrice generate de creier și preluate prin electrozi plasați pe
suprafața scalpului. În mod normal, creierul uman generează patru tipuri diferite
de unde cerebrale în funcție de starea emoțională a individului, activitatea în
care este implicat, de asemenea în funcție de starea de veghe sau somn în care se
găsește. Aceste patru feluri de impulsu ri sunt înregistrate de sistemul EEG -ului
ca și variate tipuri de linii ondulate. O linie plană (izoelectrică) indică lipsa
activității cerebrale.
Liniștea electrică, cum mai este denumită, este o manifestare globală,
continuă și simultană pe toate derivaț iile convexității craniene, caracterizată prin
abolirea completă a activității cerebrale, datorită întreruperii activității unitare
neuronale.
O dată ce creierul înscrie o linie izoelectrică pe EEG, sunt doar două
situații în care revenirea la viață este p osibilă. Una din situații o constituie
supradozajul de droguri sau medicamente, iar cealaltă este reprezentată de
cazurile în care temperatura corpului a scăzut până la valoarea la care corpul este
efectiv în “stare de hibernare“. Răcirea corpului până la stadiul inducerii unei
unde izoelectrice pe EEG este o procedură utilizată în chirurgia cardiacă
modernă.

36 V. 2. ANGIOGRAFIA CEREBRALĂ

Angiografia cerebrală produce o imagine radiologică a sistemului vascular
al creierului în momentul injectării unei s ubstanțe de contrast în torentul
vascular. Substanța de contrast evidențiază pe radiografie dacă sângele curge
prin vasele cerebrale; în caz contrar, substanța de contrast stagnează la baza
creierului; deci, fără flux sangvin și fără oxigen nu va exista vi ață la nivelul
creierului.

V. 3. SCINTIGRAFIA IZOTOPICĂ CU Xe133

Se lucrează după aceleași principii: obiectivul este acela de a certifica
faptul că sângele irigă creierul, asigurându -i aportul de oxigen. Izotopii sunt
injectați î n torentul vascular, iar proporția în care aceștia intră și traversează
țesutul cerebral este înregistrată de către un detector de măsurare a
radioactivității.
Această metodă nu se poate practica în orice spital sau clinică, deoarece
necesită o dotare spec ială cu aparatură de înaltă performanță, iar costurile
metodei sunt de asemenea ridicate, însă ar constitui un bun criteriu paraclinic în
diagnosticul morții cerebrale, în special în cazurile în care țesutul cerebral este
afectat de o boală degenerativă sa u de un traumatism.

V. 4. ALTE TESTE

 TESTUL CALORIC OCULO -VESTIBULAR
 TESTUL LA APNEE PRELUNGITĂ
 TESTUL LA ATROPINĂ (JOUVET ).

37 CAPITOLUL VI
REȚEAUA DE TRANSPLANT

VI.1. ISTORIC
Istoria grefelor de organe are un inceput mai indepărtat, după cum se
poate constata din cele ce urmează:
 Încă din antichitate a existat ideea transferării unui organ de la un om
la altul.
 În anul 1260, Jacques de Voraigne realizează prima grefa unui creștin
cu tumoră de gambă.
 În anul 1856, Gaspare Tagliacozzi emite ideea posibilității înlocuirii
unui organ bolnav cu unul sănătos și face primele grefe parcelare
cutanate.
 În anul 1895, Alessandri realizează prima grefă parcelară de rinichi
experimental la animale.
 În anul 1902, Alexis Carrel (Lyon) face primul autotransplant renal
reușit și primul homotransplant renal experimental.
 În anul 1906, Mathiew și Jabouley (Lyon) realizează prima
xenogrefă la om cu rinichi de porc și capră la doi azotemici.
 În anul 1919, Shawn arată importanța compatib ilității grupelor
sangvine majore în toleranța grefei.
 În anul 1936, Vornoff grefează pentru prima oară la om un rinichi
provenit de la un cadavru.
 În anul 1950, R. Lawler realizează primul transplant renal reușit, cu
rinichi de cadavru grefat unui u remic cu polichistoză renală.
 În anul 1957, J. Hamburger (Paris) realizează primul
homeotransplant în Europa, urmat de R. Kuss . S-a procedat la
iradierea integrală a receptorului.

38  În anul 1960, Schwartz și Dameshek utilizează primii
imunosupresoarele (6-mercaptopurina) pentru prelungirea
supraviețuirii grefelor renale la iepuri.
 În anul 1965, la New York ia ființă Societatea Internațională de
Transplante care reunea 34 de țări, inființată la îndemnul lui John
Converse și Felix Rapaport . Tot atunci, J. Hamburger realizează
prima grefă renală cu rinichi de la cadavru.
 În țara noastră, primul transplant renal cu rinichi provenit de la donator
viu a fost efectuat de E. Proca în anul 1979, la Spitalul Clinic Fundeni
din București.

VI.2. LEGEA TRANS PLANTULUI PENTRU DONATORI
MORȚI

Prelevarea de organe și țesuturi se face de la persoane majore in viață,
fiind necesare îndeplinirea următoarelor condiții:
 Prelevarea se face numai dacă nu pune în pericol viața donatorului.
 Medicul trebuie să inform eze donatorul asupra riscurilor de ordin medical
care pot urma prelevării.
 Donatorul trebuie să -și dea în scris consimțământul, în prezența a doi
martori.
 Nu se efectuează de la potențiali donatori minori, precum și de la persoane
lipsite de discernă mânt, aflate în viață.
Prelevarea de organe și țesuturi de la persoanele decedate se efectuează
numai dacă moartea cerebrală a fost confirmată medical de către o comisie
formată din cel puțin doi anesteziști reanimatori sau de un anestezist reanimator
și un neurolog sau neurochirurg, prin două examinări repetate la un interval de
6 ore.

39 Criteriile de diagnostic pentru confirmarea morții cerebrale sunt:
I. Diagnosticul morții cerebrale se stabilește pa baza următoarelor criterii:
1. Examen clinic:
– starea de comă profundă, flască, areactivă.
– absența reflexelor de trunchi cerebral (în mod special absența
reflexelor fotomotor și corneean).
2. Absența ventilației spontane, confirmată de testul de apnee (la un
Pa CO 2 de 60 mmHg).
3. Două trasee EEG, efe ctuate la 6 ore, care să ateste lipsa
electrogenezei corticale.
II Cauza care a determinat moartea cerebrală trebuie să fie clar stabilită.
III Excluderea altor cauze reversibile care ar putea produce un tablou
clinic și un traseu EEG asemănăt or cu cel din moartea cerebrală (hipotermia mai
mică de 35o Celsius, medicamente depresoare ale SNC -ului, hipotensiunea
arterială – presiunea arterială medie mai mică de 55mmHg).

VI.3. PROBLEMELE PE CARE LE RIDICĂ TRANSPLANTUL

Dificultăț ile pe care le presupune transplantul de organe sunt generate de:
 Necesitatea unor echipe bine antrenate și a unor centre bine dotate.
 Cunoașterea în detaliu a rejecției grefei.
 Dificultăți de prelevare și transport al organelor, având în vedere t impul
foarte scurt în care trebuie rezolvate toate manoperele.
 Dificultăți tehnice legate de actul operator.
 Investiții mari.
Calitățile pe care trebuie să le prezinte donatorul:
 Vârsta sub 35 de ani la bărbați și 40 de ani la femei (în special
transplantele de cord, pentru a se evita pe cât posibil eventualele
cardiopatii ischemice).

40  Se preferă cei decedați prin accidente rutiere sau prin hemoragii
intracraniene.
 Nu se recoltează de la sinucigași sau de la victime ale omuciderilor.
Condițiil e pe care trebuie să le îndeplinească primitorul:
 Riscul la care este supus prin transplant să fie mai mic decât cel care
decurge din evoluția bolii.
 Să aibă vârsta cuprinsă între 15 și 55 de ani.
 În cazul transplantelor de cord, cardiopatia de ca re suferă să nu
răspundă la nici un alt tratament.
 Prin transplant să se asigure o supraviețuire de minim 6 -12 luni.
 Să nu sufere de diabet zaharat, boli infecțioase, iar organismul să nu
prezinte un grad avansat de uzură.
 Să se cunoască și să se accepte riscurile precum și avantajele la care se
supune primitorul.