CAPITOLUL I. SINDROMUL DE TUNEL CARPIAN Sindromul de canal carpian (SCC) este o entitate clinică determinată de compresiunea nervului median la… [302814]

SINDROMUL

DE TUNEL CARPIAN

CAPITOLUL I. SINDROMUL DE TUNEL CARPIAN

Sindromul de canal carpian (SCC) este o [anonimizat]. [anonimizat] o gamă de tratamente chirurgicale și nechirurgicale cu rezultate excelente.

El este atât de frecvent în unele țări (Franța, Belgia, Germania, etc.) încât a ajuns să fie considerat 'apendicita' în chirurgia mâinii (Tubiana, 1991). Multe dintre cazuri se datorează și sunt provocate de mișcări repetitive de grasping și manipulare manuală. Relația dintre SCC și munca este controversata însă; în multe țări muncitorii afectați de această boală în contextul muncii beneficiază de concediu și compensații financiare. La nivel mondial sindromul de canal carpian este responsabil de cheltuirea de miliarde de Euro ca despăgubiri pentru muncitori.

[anonimizat] o [anonimizat],este clasat în categoria bolilor „reumatismale”, pentru care se fac repetate infiltrații cu cortizon.

În anul 1854, Sir James Paget raportează pentru prima oară un caz de compresie de nerv median secundară unei fracturi distale a radiusului. Entitatea clinică de SCC a fost individualizata din 1880 [anonimizat] a prezentat un grup de 37 de pacienți ce prezentau durere și parestezie în teritoriul de inervație al nervului median. Abia în 1912, Pierre Marie și Charles Foix arata că singurul tratament eficient pentru încă nedenumita condiție este secționarea ligamentului inelar anterior al carpului/transvers al carpului (LIAC/LTC). Termenul de „SINDROM DE CANAL CARPIAN” a fost folosit prima oară în anul 1938.

Patologia a fost identificată de către medicul George S. Phalen de la Cleveland Clinic după ce lucrează cu un grup de pacienți în anii 1950 și 1960. În anii 1990, [anonimizat] a devenit cunoscut și publicului general.

După primele rapoarte a urmat o muncă îndelungată întinsă pe parcursul anilor ulteriori atât în vederea descrierii semnelor și simptomelor ce aparțin și constituie SINDROMUL DE CANAL CARPIAN cât și pentru identificarea modalităților optime de tratament.

1.1 Inervația membrului superior

Plexul brahial

Inervația membrului superior este asigurată de plexul brahial. Numai mici porțiuni ale regiunilor proximale sunt inervate motor (mm. trapez, ridicătorul scapulei) sau senzitiv (pielea umărului) de ramuri descendente din plexul cervical.

[anonimizat]. spinali C5 – T1, are forma unui triunghi cu bază cu baza în regiunea laterală a gâtului și vârful în axila. Ramurile anterioare ale nn. spinali C5 – T1  se unesc în trunchiurile plexului. Astfel, rr. anterioare din C5 și C6 formează trunchiul superior, r. anterioară a lui C7  formează  trunchiul mijlociu iar rr. anterioare din C8 și T1se unesc în trunchiul inferior. [anonimizat], una anterioară și altă posterioară. Toate diviziunile posterioare se unesc în fasciculul posterior. [anonimizat]or de a. axilara, iar diviziunea anterioară a trunchiului inferior, cea mai groasă, formează fasciculul medial, situat medial și anterior de a. axilara. Fasciculul posterior da naștere la două rr. terminale ale plexului brhahial (nn. radial și axilar), iar celelalte fascicule, după ce dau rr. colaterale și terminale (nn. ulnar, musculocutanat, cutanat antebrahial, etc.), se undesc anterior de a. axilara formând cel mai volumios nerv al membrului superior – nervul median.

Dispoziția fasciculelor plexului prevestește distribuția ulterioară a rr. ce se vor forma din ele (din fasciculul posterior se formează nervi pentru fata posterioara, extensoare a membrului, iar din cele medial și lateral pentru fata anterioară). R. anterioară a lui c5 primește o anastomoză de la r. anterioară a lui C4, iar r. anterioară a lui T1 trimite o anastomoză la r. anterioară a lui T2. Plexul brahial conține și rr. vegetative care ajung fie la rr. anterioare ale lui C5 – C6  pe calea rr. comunicante ale gg. cervical simpatic mijlociu, fie la rr. anterioare ale lui C7 – T1, venind de la gg. cervical simpatic inferior.

Plexul brahial

Topografic, plexul brahial prezintă o parte supraclaviculara și o parte infraclaviculara. Din prima pornesc nn. dorsal al scapule, toracic lung, sublcavicular și suprascapular. Partea infraclaviculara începe la trecerea plexului prin spațiul dintre prima coastă și clavicula. Medial de el se află a. sublcavie. Distal, fasciculele plexului se găsesc posterior, lateral și respectiv medial de a. axilara.   Rr. plexului brahial pot fi împărțite după teritoriul de distribuție și după modul de ramificare. După teritoriu se clasifica în nn. ai centurii scapulare, ai extremității libere și ai peretelui toracic. După modul de ramificare se împart în nn. terminali   (median, ulnar, musculocutan, radial, axilar și cutanați brahial și antebrahial mediali) și nn. colaterali (subscapular, pectorali și toracic lung).

NERVUL MEDIAN

Nervul median (C5 – T1) este cel mai voluminos nerv al plexului brahial. El se desprinde în axila din fasciculele lateral (principalul contingent de fibre) și medial al plexului brahial, prin rădăcina laterală și respectiv mediala, care se unesc anterior și lateral de a. axilara. Nervul se afla la început pe fata anterioară a mușchiul subscapular, medial de mușchiul coracobrahial. Coboară, având posterior tendoanele mm. latissimus dorsi și rotund mare, medial de mușchiul coracobrahial pe care îl încrucișează. Apoi se așează medial de mm. brahial și biceps brahial. La braț el însoțește vasele brahiale.

Față de artera este situat (proximal) anterior și lateral, dar o încrucișează apoi pe dinainte, așezându-se medial de ea. Împreună cu vasele brahiale trece prin șanțul bicipital medial, pe sub expansiunea aponevrotică a mușchiul biceps și apoi printre originile mușchiul rotund pronator. În continuare trece sub arcadă de origine a mușchiul flexor superficial al degetelor, în spațiul dintre acesta și mm. flexori profund al degetelor și lung al policelui.

În partea distala a antebrațului devine mai superficial, fiind așezat profund de tendoanele mm. flexor radial al carpului și lung palmar. Trece pe sub retinaculul flexorilor, anterior de tendoanele mm. flexori ai degetelor. El da următoarele ramuri:

       rr. musculare pentru mm. anteriori ai antebrațului (cu excepția mușchiul flexor ulnar al carpului și a părții mediale a mușchiul flexor profund ai degetelor), mm. eminentei tenare (în afară de adductor și de partea profundă a mușchiul scurt flexor al policelui) precum și pentru primii doi lombricali;

       n. antebrahial interosos anterior ia naștere sub mușchiul rotund pronator, se alătura arterei omonime, merge pe membrana interosoasă inervând mm. profunzi din loja anterioară a antebrațului;

       r. palmara a n. median părăsește n. median, proximal de retinaculul flexorilor și inervează pielea eminentei tenare și a palmei;

       nn. digitali palmari comuni în număr de trei, se găsesc în primele trei spații interosoase între tendoanele flexorilor (posterior) și arcul palmar superficial cu aponevroza palmară (anterior). În spațiile interosoase se împart în nn. ditigali palmari proprii(câte doi pentru fiecare spațiu), care inervează cutanat fata anterioară a degetelor I – III și jumătatea laterală a feței anterioare a inelarului.

La nivelul articulațiilor interfalangiene proximale ale degetelor ÎI – IV se desprind rr. digitale pentru ultimele două falange ale acestor degete. Ramură din spațiul III interosos da o r. comunicanta cu n. ulnar.

1.2 Musculatura invervată de nervul median

Nervul median este responsabil pentru inervația motorie a unor mușchi ai antebrațului precum și de la niveulul mâinii, mușchi din componența eminentei tenare și hipotenare, după cum urmează:

La nivelul antebrațului există trei grupe de mușchi: anteriori, posteriori și laterali. Dintre aceștia primii beneficiază de intervatia nervului median.

Mușchii anteriori ai antebrațului sunt dispuși în patru planuri. În planul superficial, dinspre lateral spre medial sunt mm.: rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar lung și flexor ulnar al carpului; în planul al doilea: mușchiul flexor superficial al degetelor; în planul al treilea: mm. flexor profund al degetelor și lung al policelui, iar în planul profund, mușchiul pătrat pronator.

Acești mușchi sunt inervați de nervul median cu excepția mușchiul flexor ulnar al carpului și a fasciculului medial al mușchiul flexor profund al degetelor care sunt inervați de n. ulnar.

Mușchiul rotund pronator are origine pe epicondilul medial prin capul humeral, pe procesul coronoid din capul ulnar și pe septul care îl separă de mușchiul flexor radial al carpului; se însera pe fata laterală a radiusului în treimea ei mijlocie.

Raporturi: acoperă mușchiul brahial și mușchiul flexor superficial al degetelor. Lateral, formează cu mușchiul brahioradial un unghi deschis superior în care se găsesc mușchiul biceps brahial, mușchiul brahial, n. radial și a. brahiala. La acest nivel n. median părăsește vasele brahiale cu care a coborât de-a lungul brațului, angajându-se între fasciculele de origine ale mușchiul pronator rotund.

Acțiune: este flexor al antebrațului și pronator.

Mușchii superficiali ai antebrațului

Mușchiul flexor radial al carpului are originea pe epicondilul medial, pe fascia antebrahiala și pe septurile intermusculare învecinate; se însera pe fata antebrioara a bazei metacarpianului II.

Raporturi: acoperă mușchiul flexor superficial al degetelor. Lateral se găsește mușchiul rotund pronator, care merge divergent față de mușchiul flexor radial al carpului, astfel ca la jumătatea antebrațului tendonul acestuia coboară flancat lateral de tendonul mușchiul brahioradial și medial de cel al mușchiul palmar lung. În șanțul delimitat de tendoanele mmușchiul brahioradial și flexor radial al carpului se afla vasele radiale și ramura superficială a n. radial, iar în șanțul dintre tendonul mușchiul flexor radial al carpului și cel al mușchiul palmar lung trec tendoanele mușchiul flexor superficial al degetelor și n. median. Tendonul mușchiul flexor radial al carpului trece printr-un canal osteofibros, canalul carpian, împreună cu tendoanele mmușchiul flexori ai degetelor și n. median spre palma.

Mușchiul palmar lung are originea pe epicondilul medial, pe fascia antebrațului și pe septurile intermusculare, care îl separă de ceilalți mușchi. Tendonul său lung, ajuns la nivelul articulației radiocarpiene se desface în două porțiuni: mediala, care se prinde pe originea mușchilor eminentei hipotenare, pe aponevroza palmară superficială și pe retinaculul flexorilor și laterală, care se prinde pe originea mm. tenari.

Raporturi: acoperă mușchiul flexor superficial al degetelor, iar distal n. median.

Acțiune: este flexor al mâinii și tensor al aponevrozei palmare.

Mușchiul flexor ulnar al carpului este inervat de n. ulnar.

Mușchiul flexor superficial al degetelor are originea pe epicondilul medial și pe marginea mediala a procesului coronoid, ambele origini alcătuind capul humeral și prin capul radial pe fata anterioară a radiusului în treimea mijlocie. Fibrele sale alcătuiesc un corp muscular lat. La unirea treimii mijlocii cu cea inferioară a antebrațului, corpul muscular se continua cu patru tendoane care trec pe sub retinaculul flexorilor ocupând planul cel mai superficial. Fiecare tendon se împarte la baza degetului respectiv în două fâșii care trec lateral și median, prinzându-se pe fetele laterale ale bazei falangei mijlocii.

Raporturi:  acoperă mușchiul flexor profund al degetelor, între ei aflându-se n. median și vasele ulnare. Se angajează sub retinaculul flexorilor însoțit de tendoanele mmușchiul flexor profund al degetelor, lung flexor al policelui și n. median, care sunt situați mai profund. În această porțiune o teacă sinovială (vagina) facilitează alunecarea tendoanelor. În palma tendoanele sale sunt acoperite de arcul arterial palmar superficial, aponevroza palmară superficială și piele. Profund se găsesc tendoanele flexorului profund. La degete, tendoanele sale se angajează împreună cu tendonul mușchiul flexor profund al degetelor. În acest canal, tendonul mușchiul flexor superficial își pierde profilul cilindric devenind pe fata posterioara concav transversal, ca un jghiab în care stă tendonul flexorului profund. Printre fasciculele care se însera pe falanga mijlocie trece tendonul mușchiul flexor profund, spre falanga distala. Se creează astfel o imagine de butoniera lungă, oblică, în tendonul superficial care permite tendonului flexorului profund să treacă dintr-un plan posterior primului, într-un  plan anterior. În tecile fibroase, tendoanele flexorului superficial alunecă liber, având o excursie mare, amplă, deși sunt totuși legate de fetele palmare ale falangelor prin formațiuni conjunctive laxe, purtătoare de vase nutritive (mezotendoane).

Acțiune: este în primul rând flexor al falangei mijlocii a degetelor ÎI – V. Secundar este flexor al degetelor pe mâna, al mâinii pe antebraț și al antebrațului pe braț.

Mușchiul flexor profund al degetelor are originiea pe cele ¾ superioare ale feței anterioare a ulnei, pe membrana interosoasă și pe fata anterioară a radiusului, medial și sub tuberozitatea radială. Fibrele sale converg într-un corp muscular lateral care se continua de la jumătatea antebrațului cu patru tendoane. Partea tendinoasă a sa începe mai proximal decât cea a precedentului. Cele patru tendoane ale sale coboară posterior de cele ale flexorului superficial prin tunelul osteofibros determinat de retinaculul flexorilor și se răspândesc în palma spre cele patru degete (ÎI – V), după ce oferă puncte de origine pentru mm. lombricali. După ce trec prin butonierele formate de tendoanele mușchiul flexor superficial, se însera pe fata palmara a bazei falangei distale a degetelor ÎI – V.

Raporturi: anterior se afla n. median și vasele ulnare, acoperite de mușchiul flexor superficial al degetelor, iar posterior, membrana interosoasă și mușchiul pătrat pronator. Medial se găsesc mușchiul flexor ulnar al carpului și mănunchiul vasculonervos ulnar, iar lateral mănunchiul vasculonervos interosos și mușchiul flexor lung al policelui. După trecerea prin canalul carpian și prin palma, unde are raporturi posterioare cu arcul palmar arterial profund, tendoanele acestui mușchi trec pe fata palmara a falangelor, în raport cu tendoanele flexorului superficial.

Acțiune: acțiunea sa principală este de flexie a falangei distale. Celelalte acțiuni se confunda cu ale flexorului superficial, cu excepția flexiei antebrațului pe braț.

Mușchiul flexor lung al policelui are originea pe fata anterioară a radiusului în ¾ proximale și pe partea laterală a membranei interosoase. Corpul muscular este relativ scurt, de la jumătatea antebrațului continuându-se cu un tendon care trece prin canalul carpian pentru a se angaja în palma medial de eminenta tenara. Inserția se face pe fata anterioară a bazei falangei distale a policelui.

Raporturi: este acoperit anterior de mm. flexor superficial al degetelor și flexor radial al carpului, iar distal de mușchiul brahioradial. Între acești mușchi și lungul flexor al policelui se afla vasele radiale și ramura superficială a n. radial. Posterior se afla radiusul, membrana interosoasă, iar distal mușchiul pătrat pronator. Medial se afla mușchiul flexor profund al degetelor. În canalul carpian tendonul sau este plasat cel mai lateral. În palma merge de-a lungul marginii mediale a eminentei tenare într-un șanț format de cele două fascicule ale mușchiul flexor scurt al policelui.

Acțiune: este flexor al ultimei falange a policelui și secundar al primei falange pe metacarpianul I.

Mușchiul pătrat pronator are originea pe marginea anterioară și mediala în pătrimea inferioară a ulnei și inserția pe fata anterioară a radiusului în sfertul distal până aproape de marginea sa anterioară.

Raporturi:  posterior vine în raport cu radiusul, ulna și membrana interosoasă. Anterior peste el trec tendoanele mm. flexor ulnar al carpului și flexorilor degetelor.

Acțiune: este pronator al antebrațului.

La nivelul mâinii n. median inervează mușchi din componența eminentei tenare precum și mușchii lombricali.

Mușchii eminentei tenare sunt mușchi ce se grupează lateral într-o proeminentă vizibilă la suprafață și sunt reprezentați de:

Mușchiul scurt abductor al policelui cu originea pe tuberculul navicularului și al trapezului, pe retinaculul flexorilor și pe tendonul mușchiul lung abductor al policelui. Se însera pe fata laterală a bazei falangei proximale a policelui. O expansiune a tendonului sau se prinde pe tendonul extensorului scurt al policelui. Raporturi: este superficial.

Mușchiul scurt flexor al policelui are originea prin capul superficial pe retinaculul flexorilor și prin capul profund pe trapez, pe teaca fibroasă a flexorului radial al carpului, trapezoid și os capitatum. Se însera prin capul superficial, situat lateral, pe marginea laterală a bazei falangei proximale a policelui, iar prin cel profund, situat medial, pe marginea mediala a bazei falangei proximale a policelui. Înainte de a se prinde pe falangă, cele două fascicule se însera pe sesamoidul metacarpofalangian corespunzător.

Raporturi: acoperă mm. opozant și adductor al policelui. Printre cele două fascicule ale sale trece mușchiul lung flexor al policelui.

Acțiune: rotează metacarpianul I în jurul axului sau longitudinal și îl deplasează anterior și medial; ajută mm. scurt abductor al policelui și opozant.

Mușchiul opozant al policelui are originea pe retinaculul flexorilor și pe trapez și se însera pe partea laterală a feței palmare a metacarpianului I.

Acțiune: aduce metacarpianul I medial și anterior, rotindu-l medial în jurul axului sau longitudinal. Prin acțiunea sa și a mușchilor precedenți, la care se adăugă cea a mușchiului lung abductor al policelui, se realizează „opoziția” policelui, adică plasarea sa anterioară față de fetele palmare ale celorlalte degete.

Mușchiul lung abductor al policelui, cel mai profund și întins mușchi al regiunii, este inervat de n. ulnar.

Mișcări realizate cu ajutorul nervului median

Aria de sensibilitate a nervului median

Mușchii lombricali sunt în număr de patru, dispuși în plan superficial.

Originea lor este pe tendoanele mușchiul flexor profund al degetelor în felul următor: primul lombrical pe fata laterală a tendonului pentru index, al doilea pe fata laterală a tendonului pentru medius, al treilea pe fata mediala a tendonului pentru medius și pe cea laterală a tendonului pentru inelar și al patrulea pe fata mediala a tendonului pentru inelar și pe cea laterală a tendonului pentru degetul mic.

Inserția se face pe fata laterală a articulației metacarpofalangiene a ultimelor patru degete și pe tendonul extensorului comun al degetului respectiv.

Lombricalii sunt acoperiți la nivelul palmei de tendoanele mușchiul flexor superficial al degetelor, de arcul arterial palmar superficial și acoperă spațiile interosoase. La nivelul articulației metacarpofalangiene au posterior ligamentul transvers metacarpian, iar anterior vasele și nervii colaterali ai degetelor.

Cei doi lombricali laterali sunt inervați de nervul median, pe când cei doi mediali sunt inervați de către ulnar.

Ca acțiune lombricalii sunt flexori ai primei falange și extensori ai ultimelor două falange ale degetelor ÎI – V.

Mușchii lombricali

1.3 Anatomia canalului carpian

Canalul carpian este reprezentat de spațiul de la nivelul mâinii care se află între retinaculul flexorilor și oasele carpului.

Retinaculul flexorilor

La nivelul articulației radiocarpiene fascia antebrațului formează două chingi fibroase, dispuse transversal, numite retinaculul flexorilor anterior respectiv al extensorilor posterior.

Retinaculul flexorilor se întinde de la tuberculul scafoidului și al trapezului până la pisiform și cârligul osului cu cârlig. El este format la suprafață din fibre verticale și oblice, iar profund din fibre transversale care formează ligamentul transvers al carpului.

Acest ligament delimitează împreună cu carpul canalul carpian, prin care trec tendoanele mm. flexori ai degetelor și n. median sprepalma. De pe fața să profundă se desprinde un sept fibros care se însera pe navicular, trapezoid și capitat, determinând formarea unui canal lateral pentru tendonul mușchiul flexor radial al carpului și a altuia medial pt n. median și tendoanele mm. flexori.

Fața anterioară a carpului și mâinii. Retinaculul flexorilor sau ligamentul transvers al carpului (Ligamentum carpi transversum) se află în centru

Retinaculul flexorilor se continua cu fasciile tenara și hipotenara. Pe fața lui anterioară se însera mușchiul lung palmar, iar inferior constituie originea mm. tenari și hipotenari. Anterior de el trec vasele și n. ulnar. În același plan cu retinaculul flexorilor se găsesc tendoanele mm. brahiradial, flexori radial și ulnar ai carpului.

CANALUL CARPIAN

Spațiul canalului carpian este delimitat astfel:

anterior de retinaculul flexorilor care se întinde de la oasele hamat și pisifor, medial, către lateral până la scafoid și trapez;

proximal de linia ce trece prin osul pisiform și tuberculul scafoidului;

distal de linia determinată de cârligul osului hamat și tuberculul trapezului;

posterior de către carp.

Secțiune transversă prin mâna la nivelul canalului carpian

Conținutul canalului carpian

Mușchiul palmar lung trece în fata retinaculului pentru a se continua cu fascia palmară. Ramură palmară cutanata a nervului median, care inervează pielea de la baza eminentei tenare, ia naștere la mică distanță proximal de retinacul, pătrunde prin fascia profundă și adoptă un traseu superficial către retinacul că ulterior să ajungă la piele. Această ramură, datorită dispoziției ei, nu este afectată în sindromul de canal carpian.

Tunelul carpian are următorul conținut:

nervul median; Ramură motorie a nervului median ia naștere chiar sub sau imediat distal de ligament, îl depășește și ajunge la mușchii eminentei hipotenare și cei doi lumbricali laterali.

mușchii flexor lung al policelui, flexor profund al degetelor și flexor superficial al degetelor.

Ramura motorie a nervului median ia naștere chiar sub sau imediat distal de ligament, îl depășește și ajunge la mușchii eminentei hipotenare și cei doi lumbricali laterali.

1.4 Epidemiologie

Sindromul de canal carpian este relativ comun și des întâlnit în populația generală. În trecut a fost raportat că apărând ulterior unei traume la nivelul încheieturii; a fost de asemenea descris ca o progresie graduală de simptome ce survin la femei de vârstă mijlocie.

Ca nou tip de populație cu risc de a dezvolta această boală au fost raportați și muncitorii din sectorul industrial, ale căror mâini și încheieturi sunt constant supuse mișcărilor repetitive și diverselor traume.

Există o sumedienie de controverse cu privire la necesarul de elemente descoperite clinic și electrofiziologic necesare pentru a pune diagnosticul de sindrom de canal carpian. Totuși, în ciuda acestor controverse, au fost conduse câteva studii de screening în vederea determinării prevalentei SCC în populația generală. Astfel, în Olanda, prevalenta SCC nou detectat a fost de 5,8 % la femei și de 0,6 % la bărbați. În Suedia, prevalenta generală a bolii a fost de 2,7 %. Aceste studii de prevalenta au avut la baza criterii clinice și electrofiziologice și reprezintă, probabil, ratele minime estimate ale prevalentei.

În primul studiu populațional al sindromului de canal carpian, vârsta medie de diagnostic la bărbați a fost descoperită că fiind 50 de ani iar la femei de 51 de ani, femeile furnizând 78,5 % din totalul cazurilor. La ora actuală la muncitorii tineri, indiferent de sex, sunt incriminate mișcările repetitive efectuate în cadrul muncii, în ce privește apariția simptomelor neuropatiei de compresie. Foarte frecvent, în Europa și mai ales Statele Unite, această boală face subiectul proceselor juridice pentru compensație a muncii și al ostilităților managementului muncii, fiind responsabilă de cheltuirea a miliarde de Euro anual. Când factorii de ordin psihologic și economic devin semnificativi, este impreios necesară și chiar critică demonstrarea și obiectivarea unei patologii nervoase, înaintea luării în considerare a intervenției chirurgicale. Industria se afla în continuă cercetare a unor mijloace fiabile de screening în identificarea pacienților cu risc crescut. Screeningul la angajare este controversat și poate duce la practici discriminatorii. Suprafață redusă a canalului carpian nu a fost identificată printre factorii de risc ai acestei boli. Singurii factori de risc identificați până în prezent sunt: sexul feminin, sarcina, diabetul și artrita reumatoida. Factori în relație cu activitatea fizică sunt mișcările repetitive, forța lor, stresul mecanic, poziția vicioasă, vibrațiile și temperatura. Aceștia par totuși a fi inconstanți iar mecanismele prin care produc neuropatie de compresie rămâne încă necunoscut pe deplin. Nu este universal acceptat ca factorii ocupaționali joacă un rol determinant în apariția SCC, unele studii găsind foarte puține dovezi că SCC ar putea fi cauzat de muncă. O problemă semnificativă este reprezentată de faptul că majoritatea cazurilor de SCC presupuse a fi cauzate de activități ocupaționale sunt însoțite de alte afecțiuni ale tendoanelor/mușchilor membrelor superioare, ce sunt dificil de etichetat în absența unui diagnostic precis. Un studiu a concluzionat că „SCC este strâns corelat cu stilul de viață și disciplina propriei stări de sănătate a pacienților, dar este doar marginal legată de activitățile de la locul de muncă”. Această afirmație este susținută de un alt studiu care indică faptul că 81,52 % dintre variațiile explicabile ale conducerii încetinite a nervului median s-au datorat indicelui de masă corporală, vârstei și raportului adâncime/lățime a încheieturii mâinii; numai 8,29 % din cazuri s-au datorat factorilor ocupaționali.

Modificarea epidemiologiei către un context legat de locul de muncă al pacientului pretinde o modificare compensatorie din partea medicului cu privire la administrarea acestei condiții. Chirurgii trebuie să reziste tentației de a decide cu prea mare ușurință abordarea chirurgicală și riscului de a cădea în capcana tratării unei boli mai degrabă decât a unui pacient pe de-a întregul. Aceasa poate fi înfăptuita printr-o discuție timpurie cu pacientul spre a determina toți factorii de risc; sindromul nu trebuie atribuit „din prima” factorilor de la locul de muncă. Un rezultat mult mai bun este mai de grabă obținut dacă pacientului nu i se permite să rămână pasiv ci să participe din plin la procesul de reabilitare.

Progresul în direcția corectării obezității, consumului exagerat de alcool, fumatului sunt dovezi de încredere cu privire la complianta, motivația și determinarea pacientului.

Fără îndoială totuși că etiologia sindromului de canal carpian și relația sa cu locul de muncă va fi înțeleasă mai bine în deceniile ce urmează.

1.5 Etiologie

Etiologia sindromului de canal carpian este multifactorila, influențată în diverse grade atât de factori locali cât și sistemici. Simptomele din SCC sunt date de compresia nervului median la nivelul încheieturii mâinii, cu ischemie și cu afectarea transportului axonal. Compresia este rezultatul creșterii presiunii în interiorul canalului carpian.

Diferitele structuri histologice și caracteristicile mecanice ale tendoanelor LIAC, peretelui osos carpian în raport cu nervul median sunt net în defavoarea nervului, susceptibil de a fi comprimat în interiorul CC la cele mai mici variații presionale la care este adaptat. Măsurările presiunii intracanalare au arătat că valorile fiziologice sunt cuprinse între 222 și 400 mm H20. Există părerea că de la o anumită limită a hiperpresiunii intracanalare crescută de diverse procese patologice inflamatorii sau tumorale, nervul median intra în suferință, limita presionala variind de la individ la individ.

Compresia nervului afectează direct fluxul sangvin intraneural. O presiune joasă de 20-30 mm Hg determina întârzierea fluxului sangvin venular în interiorul nervului. La 30 mm Hg apare afectarea transportului axonal. La 40 mm Hg apar modificări neurofiziologice manifestate că disfuncție motorie și senzorială. Creșterea suplimentară a presiunilor determina sporirea blocajului senzorial și motor. La 60-80 mm Hg se poate oberva oprirea completă a fluxului sangvin intraneural.

Un studiu a relevat o presiune medie intracanalara de 32 mm Hg la pacienții cu sindrom de canal carpian, în comparație cu 2 mm Hg în cazul grupului de control.

Studiile în dinamica făcute prin RMN arata că flexia și extensia pumnului la peste 45° duc la creștere importantă a presiunii în CC.

Etiopatogenia SCC poate fi grupată în trei categorii: reducerea capacității conținătorului, creșterea de volum a conținutului (ex. macrodactilia) și idiopatice.

După Lantz (1991) etiologia SCC este grupata că frecventa astfel: idiopatica 85%, reumatoida 9%, posttraumatica 6% și alte etiologii. Totuși, în patogenia SCC considerate idiopatice se întâlnesc frecvent în antecedente micro-traumatisme repetate, profesionale sau casnice, cum ar fi frecvență mai mare a sindromului la spălătorese. Razemon (1983) pe 372 de SCCoperate, găsește: forme idiopatice 222, reumatismale 68, traumatice 41, anomalii anatomice 11 și tumorale două.

Cauzele traumatice cele mai frecvente au fost legate de fracturile extremității inferioare ale radiusului, urmate de luxațiile carpului, contuzii și entorse, plăgi și arsuri ale regiunii fără leziune nervoasă inițială (Razemon, 1983). SCC poate coexista cu alte afecțiuni: sindrom algo-neurodistrofic, maladie Dupuytren, tendinita nodulară (deget în resort), sindrom de canal Guyon, maladia Raynaud, cervicartroza, tuberculoza (Sușo, 1988), diabet, insuficiență renală (Iselin, 1983), polineuropatie (Clayburgh, 1987).

SCC se poate întâlni în cadrul sindroamelor de compresiune etajată ('duble crush syndrome'), cea mai frecventă fiind asocierea cu sindromul de defileu scalenic (Hurst, 1985). În acest caz nervul median este comprimat la un nivel secundar, la distanță de încheietură, astfel scăzând pragul nervului median pentru producerea simptomelor din SCC. Dacă un nerv este comprimat la mai multe niveluri, el poate fi elongat în urma mișcării normale din articulație. În plus față de presiune, tracțiunea sau alungirea pot produce alterări ale circulației intraneurale. O elongație de 8% poate avaria fluxul venular iar una de 15% poate suprima complet microcirculația de la nivelul nervului.

O mulțime de condiții și boli sistemice se asociază cu sindromul de canal carpian. Acestea pot să afecteze în mod direct sau indirect microcirculația, pragurile presionale pentru conducere nervoasă, sinteza celulară și a corpilor neuronali, transportul axonal sau presiunea în lichidul interstițial. Perturbările din sistemul endocrin, că de exemplu cele din diabet sau hipotiroidism, sau cele din sarcina, însoțesc adesea sindromul de canal carpian. Afectările metabolice din alcoolism, insuficiență renală cu dializa, mucopolizaharidoza au fost de asemenea puse în legătură cu SCC.

Relația dintre SCC și întreprinderea acțiunilor și mișcărilor repetitive face la ora actuală subiectul a numeroase controverse și dezbateri internaționale. Au fost citați factori de risc de tip ocupațional cum ar fi mișcările repetitive, forța, poziția vicioasă și vibrațiile. În orice caz, literatura actuală nu susține o relație cauzală între anumite activități legate de muncă și apariția sindromului de canal carpian.

Mai nou sunt studiate și aspectele economice și psihosociale ce pot fi incriminate în apariția acestei boli. Un studiu asupra factorilor de risc de SCC la femeile însărcinate a arătat că cel mai mare factor de risc la acest grup populațional este existența unei alte afectări musculoscheletale în antecedente. Percepția noțiunii de sănătate și toleranță la durere pot de asemenea să influențeze apariția sau evoluția SCC.

Etiologia sindromului de canal carpian

Fenomenul de dublă strivire

Corpul celular al neuronului sintetizează enzime, polipeptide, polizaharide, aminoacizi liberi, granule de neurosecreție, subunități mitocondriale și de tubulina, necesare pentru buna funcționare a axonului. Aceste substanțe călătoresc de-a lungul axonului, distal, pe când produșii de degradare călătoresc către proximal cu ajutorul mecanismelor axoplasmice rapide și lente. Orice întrerupere a sintezei sau transportului acestor substate va crește susceptibilitatea axonului pentru compresie.

O leziune prin compresie la un anumit nivel al unui nerv periferic va coborî pragul de apariție a unei neuropatii prin compresie la un alt nivel, distal sau proximal, al aceluiași nerv, probabil prin alterarea cineticii transportului axonal.

În asemenea cazuri rezultatul unei intervenții chirurgicale poate fi dezamăgitor dacă nu sunt tratate ambele blocaje. De exemplu, în cazul existenței unei compresii concomitente la nivel proximal cervical, încetinirea transmiterii senzoriale apare la compresii mai reduse ale medianului la nivelul tunelului carpian, decât în cazul compresiei singulare.

Coexistența compresiei rădăcinii nervului este una dintre cauzele persistentei simptomelor după detensionarea carpiană. De asemenea, au fost văzuți pacienți ale căror dureri cervicale s-au ameliorat după eliberarea tunelului carpian.

1.6 Fiziopatologia sindromului de canal carpian

Termenul de neuropatie de compresie implica faptul că un nerv este comprimat de către structuri adiacente. De la nivelul coloanei cervicale și până la încheietura mâinii există un număr de puncte specifice unde nervul median poate fi comprimat mai frecvent, acestea dând naștere variatelor sindroame. Fie și așa, acest concept al etiologiei sindroamelor de compresie nervoasă este prea simplist, în ecuație intrând o mulțime de alți factori.

În cazul sindromului idiopatic de canal carpian, patologia este pusă în relație cu hipertrofia fibroasa a tenosinovialei flexorilor, probabil ca rezultat al stresului mecanic repetat și persistent ce induce necroza locală cu edem și fragmentarea structurilor de colagen. Ipoteza că tenosinovita cronică ar putea cauza ce stă la baza sindromului de canal carpian a fost pusă în ultimii ani sub semnul întrebării.

Fiziopatologia sindromului de canal carpian este reprezentată în mod tipic de demielinizare. În cazuri mai grave poate fi prezentă distructia axonala.

Cea mai evidențiatoare modificare identificată în urma biopsiei tenosinovialei pacienților ce urmau să aibă o intervenție chirurgicală pentru sindrom de canal carpian idiopatic a fost scleroza vasculară și edemul local.

De asemenea, a fost raportată și prezența depozitelor de amiloid în tenosinoviala. Inflamația, mai ales tenosinovita, nu apare în mod normal în fiziopatologia procesului cronic idiopatic.

1.7 Diagnosticul sindromului de canal carpian

Diagnosticul neuropatiilor de compresie ale membrului superior sunt constituite din două părți esențiale: prima este demonstrarea prezenței unei leziuni nervoase specifice iar a doua este determinarea cauzei de fond.

Deși cauza ar putea fi pur mecanică, foarte frecvent ea este potențata de o condiție sistemica subzistenta sau de o leziune proximala a aceluiași nerv (că în fenomenul de  „double crush”). Este esențial să nu ne creem o viziune asazisa de „tunel” prea devreme în procesul de diagnostic, ci mai de grabă să luăm în considerare posibilitatea existenței cauzelor aditionalel, spre a nu pierde ocazia unui diagnostic complet.

În diagnosticul sindromului de canal carpian se va ține seama de următoarele puncte cheie:

Sindromul de canal carpian nu este o bolă singulară, ci mai degrabă o constelație de simptome produse de compresia nervului median cauzată de disjuncția dintre capacitatea canalului carpian față de conținutul său.

Testarea senzorială a pacienților cu SCC aduce dovezi clinice timpurii ale compresiei nervului. Studiile electrofiziologice sunt unică modalitate obiectivă de măsurare a gradului de compresie nervoasă.

Injecțiile cu corticosteroizi în canalul carpian reprezintă o unealtă excelentă pentru diagnosticul și prognosticul pacienților cu SCC.

Clasificarea SCC cronic în timpuriu, intermediar și avansat ajuta la determinarea eficienței intervenției terapeutice. Pacienții cu SCC în stadiul incipient beneficiază de tratament conservator față de cei cu SCC intermediar și avansat, la care este nevoie de intervenția chirurgicală pentru eliberarea canalului.

Clasificarea sindromului de canal carpian

SCC se clasifica în SCC acut și cronic; SCC cronic are trei subdiviziuni, după cum urmează: SCC timpuriu/incipient, intermediar și avansat.

Sindromul de canal carpian acut este mai rar întâlnit și rezultă de obicei în urma unei traume; este caracterizat de apariția bruscă și dezvoltarea rapidă a simptomelor. Cea mai frecventă cauza este imobilizarea gipsată a încheieturii, după o fractură, în poziție de flexie și deviație ulnara. Alte cauze sunt reprezentate de fracturi sau dislocări de oase carpiene/metacarpiene, tromboza de artera mediană, sângerarea locală. Acest tip de compresie nervoasă poate fi considerat analog unui sindrom de compartiment și trebuie tratat cu atenție. Deși canalul carpian este o regiune deschisă, studiile au arătat că, din punct de vedere fiziopatologic, SCC se comportă ca un sindrom de compartiment. În cazul în care simpotomele nu se remit în 6-8 ore de la debut, se impune imediat sancțiunea chirurgicală.

Pacienții cu SCC cronic incipient se plâng de durere și parestezie în teritoriul de distribuție al nervului median; durerile sunt mai intense noaptea sau după anumite activități. Modificările majore nervoase sunt încă absențe, deși transportul axonal este afectat. Pacienții în acest stadiu beneficiază de tratament conservator: infiltrații cu corticosteroizi, atele sau schimbarea activităților ce precipiteaza simptomele.

La pacienții cu formă intermediară simptomele devin persistente iar rata de răspuns la tratamentul nechirurgical scade.

În formă cronica avansată funcția senzitivă și motorie se pierde complet, forță musculară scade iar modificările morfologice ale nervului sunt evidente: edem endoneural, fibroză medianului, demielinizare și degenerare axonală. Majoritatea pacienților însă au un răspuns bun după operația de eliberare a tunelului carpian.

Diagnostic clinic

Diagnosticul clinic este în general ușor, cu condiția de a ne gândi la posibilitatea unui SCC. Diagnosticul cât mai precoce este important atât pentru evoluția ulterioară a bolii cât și în vederea posibilității alegerii unui tip de tratament medical.

Cea mai frecventă modalitate de debut este reprezentată de parestezii în teritoriul distal al nervului median, uzual în primele trei degete și care se accentuează nocturn. Aceste simptome pot fi provocate sau accentuate prin diferite manevre: testul Tinel (percuția cu degetele la nivelul fetei anterioare a pumnului pe proiecția nervului median); flexia maximală a pumnului menținută un minut (testul Phalen), compresiunea directă a pumnului, hiperabductia policelui (semnul Thomas) sau prin instalarea unui garou la nivelul brațului (testul de ischemie Gillat).

Hipoestezia este frecvența și este răspunzătoare de o pierdere a îndemânării în manipularea obiectelor mici și poate fi demonstrată prin testarea sensibilității discriminative.

Cercetarea semnului Tinel este obligatorie, iar apariția paresteziilor la percuția traiectului nervului certificând suferința nervoasă. Dat fiind că semnul Tinel pozitiv indica prezența axonilor în regenerare, apariția lui în SCC este tardiva, odată cu apariția leziunilor de tip axonotmesis.

Semnele motorii apar în general mai târziu, dar sunt de o mare valoare diagnostica; ele se traduc prin amiotrofia eminentei tenare și dificultatea efectuării antepulsiei policelui (asigurată de scurtul abductor și opozant, ambii inervați de median). Prezența semnelor motorii este o indicație de decomprimare chirurgicală urgență, deoarece suferința nervului median este importantă.

În concluzie, examenul clinic caută evidențierea următoarelor semne:

•     Diminuarea sensibilității pulpei degetelor în teritoriul median (în special vibratorie, cu diapazonul).

•       Amiotrofia mușchilor tenarieni externi – semn al unei forme clinice avansate.

•        Deficit de antepulsie a policelui; acest semn este inconstant chiar în cazurile în care semnul precedent este prezent, din cauza variațiilor de inervație ale tenarienilor).

•        Provocarea sau exagerarea simptomelor senzitive prin anumite manevre (flexia activa completă a pumnului timp de 30-60 de secunde, percuție, compresia medianului la nivelul articulației pumnului, garou pneumatic la nivelul brațului).

1.8 Alte examinări

Examenele paraclinice sunt valoroase în diagnosticul formelor oligosimptomatice sau în elucidarea etiologiei. Examenele complementare utile sunt:

Examinarea radiologică

Nu ar trebui totuși folosită de rutină deoarece furnizează puține informații. Trebuie obținută radiografia simplă în două plane ortogonale pentru a exclude neoplasmul, deformările posttraumatism, coasta cervicală sau orice altă cauză osoasă a afectării nervoase. Dacă pacientul prezintă antecedente de fumat, simptome de nerv ulnar, dureri ale umărului, atunci trebuie efectuată radiografia de torace în căutarea unei tumori responsabile de sindrom Pancoast-Tobias.

Investigația prin rezonanță magnetică (IRM) și tomografie computerizată (CT) pot avea roluri importante, singulare, în explorarea acestor condiții, deși au indicații specifice. De exemplu, IRM poate fi foarte util în evaluarea existenței maselor de țesut moale într-un sindrom de nerv interosos posterior (NIP); CT poate diagnostica de una singură un sindrom de canal ulnar determinat de fractură cârligului osului hamat.

Electrodiagnosticul

Examenul electric (sistematic) – reprezintă gold standardul în SCC; confirmă și precizează diagnosticul clinic, mai ales în cazurile litigioase (afectare la două niveluri a medianului și/sau afectare cubitală asociată). Se cauta: o încetinire a vitezei de conducere senzitivă și motorie (cu o creștere a latentei distale senzitive și motorii), o activitate electrică diminuată a mușchilor scurt abductor și opozant al policelui (la EMG). Examenul electric nu permite excluderea formală a unui diagnostic clinic.

Electrodiagnosticul are totuși o serie de limitări și capcane și nu a arătat vreo corelație cu răspunsul la tratament al bolnavilor. Este în foarte mare măsură dependent de operator și ar trebui efectuat de fiecare dată de către același operator și cu același echipament.

Vitezele de conducere nervoasă pot fi comparate cu normele deja publicate, cu ale nervului contralateral, cu cele ale nervilor din regiunile învecinate sau cu valorile obținute la alți pacienți prin aceeași testare. Condițiile sistemice (inclusiv cele legate de vârstă) pot da rezultate inexacte.

Pentru localizarea precisă este folosită tehnica de evaluare a nervului pe segmente scurte. Studiile de conducere sunt adesea unică dovada obiectivă pentru neuropatia în cauză.

Testarea sensibilității

Evaluarea sensibilității este o parte importantă a evaluării leziunilor pacientului cu sindrom de canal carpian.

Disputele cu privire la care dintre testele disponibile este cel mai bun au fost tranșate prin înțelegerea semnificației fundamentale precise a ceea ce măsoară fiecare dintre ele.

Sunt disponibile patru teste, dintre care fiecare evaluează populații diferite de fibre și receptori. Fibrele sensibilității tactile de grupul A-beta pot fi grupate în fibre care se adaptează rapid și fibre care se adaptează lent. O fibră cu adaptare rapidă semnalizează un eveniment de tip on/off (pornit/oprit) iar una cu adaptare lentă își continuă transmiterea impulsului pe toată durata cât stimulul persista.

Fibrele lente sunt evaluate prin testele de discriminare a două puncte statice și testul monofilament Semmes-Weinstein, iar cele rapide prin testele vibratorii și de discriminare a două puncte mobile. Fiecare sistem de fibre este asociat unui receptor senzorial specific.

Fiecare testare clinică a sensibilității este pusă în legătură cu un grup de receptori și se clasifica fie drept test prag fie drepttest de densitate a inervării.

Un test prag evaluează o singură fibră nervoasă ce inervează un receptor sau un grup de receptori. Un test de densitate a inervării determina câmpuri receptoare multiple și numărul unităților receptoare pe unitatea de suprafață din zona explorată. Determinarea discriminării între două puncte statice sau dinamice sunt teste de densitate a inervării ce necesită suprapunerea unităților senzoriale precum și o complexă integrare la nivel cortical. S

unt teste de încredere în evaluarea recuperării funcției nervoase după reparații de nervi, când transmiterea de la nivelul creierului a avut mult de suferit, însă nu prezintă sensibilitate în depistarea deprimării treptate a funcției nervului din sindroamele de compresie. Atâta timp cât sistemul de transmitere senzorială rămâne neîntrerupt, organizarea corticală rămâne și ea intactă în neuropatia de compresie.

Discriminarea între două puncte poate rămâne intactă chiar dacă mai sunt doar câteva fibre cu conducere normală către cortex. Testul monofilament Semmes-Weinstein și testul de vibrații sunt teste de prag și au o probabilitate mai mare de a detecta o modificare graduală, progresivă a funcției nervoase; aceasta se datorează faptului că o proporție mai mare de fibre nervoase este pierdută în timp ce altele își mențin conexiunile normale cu scoarța cerebrală.

Din punct de vedere clinic, testele prag sunt în mod evident mai sensibile pentru evaluarea neuropatiilor. În prezent, testarea monofilament Semmes-Weinstein este mai simplă, mai ieftină și la fel de sigură și sensibilă că testarea vibratorie.

CAPITOLUL 2. TRATAMENTUL SINDROMULUI DE TUNEL CARPIAN

Compresiunea nervului median din interiorul tunelului carpian este patologia care rezultă în urma semnelor și simptomelor sindromului de canal carpian. Nervul median este unul din cei mai importanți nervi localizați în membrul superior. Are origine complexă, derivă din plexul brahial și are traiect descendent de-a lungul brațului, antebrațului, pe sub tunelul carpian, până la nivelul mâinii, unde se împarte în ramuri ce inervează degetele.

Compresiunea nervilor poate duce la durere, ischemie, determinând cianoza și furnicături la nivelul falangelor cuprinzând (policele, indexul, mediusul), iar într-un timp îndelungat poate duce la atrofia eminentei tenare.

Sindromul de canal carpian este cel mai frecvent obturator al nervilor din organism, practic, jumătate din toate cazurile de sindrom de canal carpian, apar la pacienții cu vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani, predominant la femei, acestea fiind afectate într-o proporție de aproximativ .

Diagnosticarea sindromului de tunel carpian se realizează în general de către un medic specialist neurolog. Acesta trebuie întâi să poarte o discuție cu pacientul, pentru a înțelege care sunt simptomele, care a fost debutul și evoluția lor, dar și pentru a stabili dacă există și alte afecțiuni sistemice ce pot fi factori de risc pentru sindromul de tunel carpian.

În prezent, există chiar și niște dispozitive medicale similare unor atele, care sunt special concepute pentru a servi pacienților cu sindromul de tunel carpian. Acestea se pun seara, la culcare, pe încheietură și ajuta mâna să stea într-o poziție neutră, astfel încât să se mai reducă din presiunea care apasă pe nervul median.

Se consideră că mâna este într-o poziție neutră când stă întinsă, dreapta, sau când este ușor înclinată. De exemplu, ținerea unui pahar cu apă în mână este o poziție neutră.

Obiectivele tratamentului kinetoterapeutic:

Ameliorarea și dispariția durerii

Îmbunătățirea mobilității articulare

Îmbunătățirea tonusului musculaturii palmare și a feței dorsale a mâinii

Creșterea forței și a rezistenței musculare

Ameliorarea circulației sanguine

Prevenirea hipotoniei, și chiar a atrofiei musculare

Refacerea prehensiunii

Dezvoltarea progresivă a mișcărilor complexe și dinamice ale membrului superior și ale mâinii

Încărcarea progresivă pentru creșterea rezistenței

Prevenirea evoluției bolii

Procedura de kinetoterapie, asociată cu terapia ocupațională, are o intensă preocupare în ceea ce privește ameliorarea durerilor, combaterea paresteziilor, redarea mobilității a tuturor mișcărilor articulare și conservarea troficității musculare. Permiterea reluării mișcărilor cu mâna respectivă, dar și prevenirea evoluției bolii și apariția complicațiilor, sunt alte importante obiective ale kinetoterapiei. Kinetoterapia privind tratamentul sindromului de tunel carpian se realizează în funcție de gravitatea afecțiunii, ținându-se cont și dacă există sau nu leziuni nervoase sau alte boli sistemice.

Procedura de fizioterapie, la fel ca și kinetoterapia se adaptează în funcție de forma clinică și de stadiul de evoluție a afecțiunii și privește ameliorarea simptomatologiei existente. Pentru calmarea durerilor și prevenirea hipotoniei și mai ales atrofiei musculare, electroterapia utilizează curenți interferențiali, curenți de joasă și de medie frecvență, curenți diadinamici, pentru proprietățile acestora: antialgice, stimulante, trofice, etc. Terapia cu ultrasunete poate fi și ea inclusă în aceste proceduri. Ea utilizează sunetele pentru a crea căldură, aceasta reducând durerea din țesuturile moi, în special din tendoane.

Procedura de masaj terapeutic are o acțiune de sedare (calmare) asupra algiilor, activează circulația locală, circulația în teaca nervilor, decongestionează teaca nervilor și țesuturile înconjurătoare, precum favorizează nutriția și refacerea funcțională a acestora.

Pacienții sunt sfătuiți să își consulte medicul personal în cazul în care simptomele se agravează sau nu dispar în urma aplicării, timp de 1-2 săptămâni, a unor măsuri terapeutice la domiciliu. O astfel de evoluție indică o afecțiune mai gravă, sindromul necesitând în acest caz un tratament mai agresiv. Adesea, chiar și intervenția chirurgicală poate fi considerată o opțiune terapeutică foarte utilă, însă la ea se recurge doar dacă simptomele sunt atât de grave încât să afecteze capacitatea de lucru a pacientului și nu dispar nici chiar după 3-12 luni de tratament neurologic și fiziokinetic corect aplicat. Chirurgia presupune secționarea ligamentelor tunelului, ceea ce va reduce semnificativ presiunea din interior, ameliorând simptomele prin îmbunătățirea conducerii nervoase. Chiar dacă în numeroase cazuri tratamentul chirurgical a ameliorat semnificativ simptomele, el nu are rezultate la fel de bune în cazul tuturor pacienților, mulți rămânând cu senzația de parestezie sau chiar anestezie la nivelul degetelor, dacă boală a fost tratată în stadii foarte tardive.

2.1 Cazul 1

Date personale

Nume: C.

Prenume: E.

Vârstă: 26 de ani;

Sex: feminin;

Ocupație: student;

Domiciliu: Piatra Neamț;

Diagnostic: Sindrom de tunel carpian

Programul de recuperare

Refacerea mobilității

Prin adoptarea unor posturi

Exercițiul 1 — Șezând pe un scaun tapițat: mâna se introduce sub tuberozitatea ischiatică; înclinarea trunchiului determină intensitatea presiunii.

Exercițiul 2 — Antebrațul pe masă, cotul opus flectat și așezat peste mâna afectată; între cot și articulația de postură se interpune o gumă ete.

Exercițiul 3 — Utilizarea unor benzi elastice adezive ca în fig. 2.1.

Fig. 2.1

Exercițiul 4 — Posturare pe placa numită „canadiană“ (un exemplu este arătat în fig. 2.2).

Fig. 2.2

Exercițiul 5 — Marea majoritate a posturilor pentru mână sunt realizate prin orteze dinamice de toate tipurile și confecționate din cele mai diverse materiale; de asemenea, sunt larg folosite atelele fixe seriate.

Exercițiul 6 — Utilizarea unor ,,pene“ interpuse între degete, în spațiile interdigitale, monținând distanțate degetele.

Prin mobilizări pasive

Reprezintă de fapt adevărate manipulări ale articulațiilor mâinii. Se execută pentru fiecare articulații în parte, respectând regulile mobilizării pasive și ale manipulării.

Ca tipuri de exerciții se recurge la:

— exerciții de tracțiune în ax sau de decompresiune articulară;

— exerciții de alunecare latero-laterală sau de abducție-abducție;

— exerciții de alunecare antero-posterioară sau de flexie-extensie;

— exerciții de rotație axială sau torsiune (exercițiile de alunecare se realizează făcând prize pe segmentele juxtaarticulare și tracționând un segment într-o direcție, în timp ce segmentul celălalt este tracționat în direcție opusă);

— exerciții de flexie-extensie, abducție-adducție, de circumducție (aceste exerciții urmăresc direcțiile mișcărilor fiziologice ale respectivei articulații, realizându-se prin priză fixă de stabilizare a segmentului proximal, cu mobilizare prin priză pe segmentul distal);

— exerciții combinate (în special se asociază tracțiunile la celelalte tipuri de mișcări).

Prin mișcări autopasive

Exercițiul 1 — Degetele de la cele două mâini întrepătrunse ca în fig. 2.3; degetele mâinii stângi presează fața dorsală a mâinii drepte, în timp ce mâna stângă basculează pentru realizarea extensiei mâinii drepte.

Fig. 2.3

Exercițiul 2 — Mobilizări cu mâna sănătoasă în diverse prize, din care exemplificăm prin exercițiul de automobilizare în flexie a metacarpofalangiene din fig. 2.4 și prin cel de automobilizare în flexie a interfalangiene din fig. 2.5.

Fig. 2.4 Fig. 2.5

Exercițiul 3 — Automobilizarea în abducție-extensie a policelui este ilustrată în fig. 2.6.

Fig. 2.6

Exercițiul 4 — Automobilizarca in flexie-extensie a degetelor prin „sindactilie“: degetul care trebuie mobilizat este solidarizat la degetul alăturat, care-1 va mobiliza în direcția de extensie-flexie (solidarizarea se face prin benzi adezive, printr-un deget mai larg de mănușă etc.).

Prin mișcări active

Există o anumită tipologie a mișcărilor active care se recomandă pentru a respecta schema biomecanică a mâinii.

Pentru police se vor executa:

— Abducțiile.– palmară și radială

— Extensia și flexia

— Adducția

— Opozabilitatea față de fiecare deget în parte

Refacerea forței musculare

Datorită activității independente a policelui, exercițiile pentru refacerca forței lui vor fi prezentate separat de cele destinate celorlalte patru degete.

Refacerea forței musculare a policelui

Exerciții pentru musculatura flexoare. Deși coloana policelui are trei niveluri articulare, noțiunea de „flexie“ a policelui este definită de mișcarea din articulația trapezometacarpiană. Musculatura flexoare, după cum o desemnează și numele, este aceea care realizează flexia în toate cele trei niveluri. Combinarea flexiei tuturor segmentelor coloanei policelui determină, de fapt, o mișcare complexă („de opoziție“), în care, alături de flexie, se produc o adducție și rotație internă a policelui.

Musculatura flexoare a policelui este reprezentată de două grupe:

— mușchii extrinseci: lungul abductor al policelui (duce primul metacarpian înainte și în afara planului palmei), lungul flexor al policelui (face flexia interfalangiene și metacarpofalangiene);

— mușchii intrinseci: scurtul abductor al policelui (duce primul metacarpian înăuntrul planului palmei, flectează metacarpofalangiene, executând și o rotație axială spre înăuntru), scurtul flexor al policelui (duce primul metacarpian în adducție și flexie, rotează înăuntru și flectează metacarpofalangiene) și opozantul policelui (determână flexia, adducția și rotația internă a primului metacarpian).

Exercițiul 1 — Pacientul cu cotul pe masă, antebrațul supinat, pumnul în rectitudine, policele alipit metacarpianului II: prize pe fața antero-distală a antebrațului și pe fața latero-externă a policelui (degetele asistentului pe metacarpianul I, pe prima falangă și pe falanga a doua); subiectul execută flexia policelui, apoi în continuare flexia pumnului și a cotului, contra opoziției asistentului.

Fig. 2.7

Variantă: ca în fig. 2.7, având ca element deosebitor faptul că asistentul își plasează palma în palma pacientului, opunându-se astfel flexiei degetelor și realizând totodată o mai bună rezistență față de flexia pumnului.

Exercițiul 2 — Un exercițiu cu solicitare distoproximală este ilustrat în fig. 2.8, în care subiectul execută deschiderea mâinii prin extensia degetelor și flexia policelui contra rezistenței opuse de kinetoterapeut.

Fig. 2.8

Exercitiul 3 — Antebrațul pronat, mâna „privește“ masa, policele, plasat înaintea metacarpianului 2, se sprijină pe masă, pulpele degetelor ating masa; cu cealaltă mână se aplică o rezistență ,pe fața dorsală a degetelor: subiectul încearcă să-și ridice degetele de pe masă, menținând însă contactul polieclui cu masa, ceea ce va reprezenta punctul fix pentru contracția extensorilor degetului — realizarea punctului fix inseamnă contracție puternică a flexorilor policelui.

Exercițiul 4 — Poziția și prizele, ca în fig. 2.9 (se remarcă policele in extensie și abducție): subiectul execută pronația antebrațului și mișcarea de opozabilitate a polieelui (car« conține flexia lui); asistentul opune rezistență.

Fig. 2.9

Exercițiul 5 –– Subiectul aplică pulpa policelui pe fața anterioară a coapsei și apasă, ca și cum ai evalua consistenta mușchiului; celelalte patru degete se plasează pe fața latero-posterioară a coapsei — este un exercițiu de autorezistență.

Exercițiul 6 (pentru lungul abductor) — Mâna se sprijină cu marginea cubitală pe masă, antebrațul în poziție neutră, policele în extensie: prizele asistentului, ca în fig. 2.10, pacientul încercând să ducă înainte primul metacarpian (pumnul trebuie bine stabilizat, să nu se flecteze; de asemenea, asistentul trebuie să aplice priza numai pe metacarpian).

Fig. 2.10

Exercițiul 7 (pentru lungul flexor) — Mâna, cu marginea cubitală pe masă: asistentul fixează prin priză primul metacarpian; rezistența o aplică pe pulpa policelui, blocând realizarea flexiei în interfalangiană.

Variantă (aceeași poziție): priză doar pe pumn, coloana policelui rămânând liberă; rezistența, tot pe pulpa policelui; se execută flexia în toate trei articulațiile policelui — este activat în special lungul flexor, dar în acest exercițiu mai intră în joc și scurtul abductor, și scurtul flexor.

Exercițiul 8 (pentru scurtul abductor) — Mâna, cu marginea cubitală pe masă, policele în poziție neutră: asistentul fixează pumnul, iar rezistența o aplică pe fața anterioară a primului metacarpian și a falangei I; subiectul execută o flexie din trapezometacarpiană și metacarpofalangiene, păstrând tot timpul interfalangiene în rectitudine; policele trebuie dirijat ca într-o opoziție spre degetele II și III, mișcare ce activează în mod deosebit scurtul abductor (dat cu o contribuție a opozantului).

Exercițiul 9 (pentru scurtul flexor) — Mâna, cu marginea cubitală pc masa, policele în poziție neutră: rezistența asistentului, pe fața anterointernă a primului metacarpian și a primei falange; subiectul exe¬cută o mișcare de opozabilitate spre degetele IV și V contra rezistenței.

Scurtul flexor al policelui având și puternică acțiune abductoare, în mișcarea de mai sus această coponenta este mult activată — intră în acțiune și opozantul.

E.rcrcițiid 10 (pentru opozant) — Activitatea lui este imposibil de a fi despărșită de cea a scurtului flexor și a scurtului abductor ai ipolicelui. In fig. 2.11 se remarcă priza de rezistență aplicată doar pe metacanpianul 1, falangele fiind libere: subiectul duce policele spre pulpa celorlalte degete.

Fig. 2.11

Faptul că falangele sunt necontrate face ca scurtul abductor și scurtul flexor să fie mai puțin solicitați; sau mai bine se solicită, ca să se mențină in timpul mișcării de opozabilitate o permanentă extensie in articulație.

Exercițiul 11 (pentru funcția de opoziție) — Aceeași poziție ca mai sus: asistentul face o priză pe fața pulpară a policelui și o a doua priză pe fețele pulpare ale degetelor II, 111 și IV; subiectul, luând punct; fix pe cele trei degete, execută o triplă flexie din trapezometacarpiană, metacarpofalangiene și interfalangiene, ducând policele, contra rezistenței asistentului, spre cele trei degete; în acest fel intră în acțiune scurtul abductor (opoziția se poartă spre degetele II și 111) si scurtul flexor (opoziția se poartă spre degetul IV).

Variantă: autorezistență prin formarea unei bucle închise între police și pulpa câte unui deget, proșind pulpele unele pe altele.

Exercițiul 12 — Idem, dar asistentul face priză pe pulpa policelui și pe degotul V (pe toate cele trei falange). Exercițiul permite nu numai opozabilitatea policelui, ci și antrenarea grupului muscular hipotenar (opozantul, scurtul flexor și scurtul abductor al degetului V).

Exerciții pentru musculatura extensoare

Extensia policelui este combinată cu abducția lui, realizând plasarea primului metacarpian îndărăt, și în afara planului mâinii (de fapt, aduce metacarpianul I în planul celorlalte metacarpiene). De obicei, extensia policelui este însoțită de extensia în metacarpofalangiene , dar este posibilă și flexia acestora. Exte-nsia policelui este realizată de lungul si scurtul extensor al policelui.

Exercițiul 13 — Cotul pe masă, antebrațul supinat și flectat, pumnul flectat, policele în opozabilitate: asistentul fixează fața posterioară a treimii distale a antebrațului și aplică o rezistență pe fața unghială a policelui; subiectul execută concomitent o extensie a cotului și a policelui, contrată de prizele asistentului.

Variantă: ca mai sus, dar antebrațul este pronat: aceleași prize; subiectul execută flexia cotului, cu extensia policelui.

Exercițiul 14 — Cotul pe masă, semiflectat, antebrațul pronat, pumnul în rectitudine, policele în opozabilitatea: priză pe antebraț și pe fața dorsală a policelui, la nivelul falangei distale; se execută o supinație cu extensia policelui, contrate.

Exercițiul 15 — Cotul, flectat, așezat pe masă, antebrațul pronat, pumnul în flexie, policele in opozabilitate: prize pe fața dorsală a antebrațului și pe falanga distală, fața dorsală; subiectul execută, în ordine, extensia policelui —extensia pumnului —- supinația antebrațului — extensia cotului.

Exercișiul 16 – In șezând, cu antebrațul pe masă în poziție neutră, ca în fig. 2.12: subiectul realizează o extensie din police și pumn, asociată cu o rotație externă din umăr ce duce antebrațul spre exterior).

Fig. 2.12

Excrcițiul 17 — Cotul, semiflectat, în sprijin pe masă, pumnul in rectitudine, degetele întinse și răsfirate, policele extins și abdus: priză pe fața palmară a degetului V, priză pe fața unghiulară a policelui; subiectul execută o supinație contra dublei rezistențe realizate de prizele asistentului.

Exercițiul 18 — Se așază mâna, cu degetele întinse, cu palma pe masă: pe fața dorsală a policelui se aplică o rezistență; subiectul execută o presiune contra mesei cu degetul V (izometrie), ceea ce va activa musculatura supinatoare, care va lua punct fix pe tendința de extensie a policelui.

Exercițiul 19 — (pentru lungul extensor al policelui) — Mâna se sprijină cu marginea cubitală pe masă; primul metacarpian în extensie, metacarpofalangiene tot in extensie, iar interfalangiene în flexie: rezistență pe fața internă a policelui; se execută o extensie a falangei distale; extensia ultimei falange este realizată și de scurtul flexor, și de scurtul .abductor (prin expansiunile aponevrotice de pe tendonul lungului extensor), dar numai odată cu flexia trapezometacarpiană.

Variantă: se așază mâna cu palma pe masă și se cere pacientului să ridice policele de pe planul mesei, fără a ridica și celelalte degete — doar lungul extensor este capabil de această acțiune.

Exercițiul 20 — (pentru scurtul extensor ai policelui) — Mâna în sprijin cu marginea cubitală pe masă, metacarpofalangiene și interfalangiene ale policelui în flexie, trapezo- mctacarpiana în poziție neutră: asistentul aplică o rezistență pe fața dorsală a primei falange, fixând metaearpianul I cu cealaltă mână; subiectul execută o extensie metacarpofalangiene, menținând interfalangiene în flexie.

Variantă: antebrațul și mâna, cu fața palmară, pe masă, policele lipit de al doilea metacarpian: subiectul îndepărtează policele, deschizând cât mai mult comisura dintre primul și al doilea deget — se realizează de fapt o abducție de police, cu ușoară extensie (acțiune a extensorului scurt).

Exercițiul 21 — în fig. 2.13 se utilizează o bandă elastică: plasând banda pe fața unghială, va intra în acțiune lungul extensor; plasând-o pe prima falangă, va fi tonifiat scurtul extensor.

Fig. 2.13

Excrciții pentru musculatura adductoare

Adducția policelui închide complet comisura dintre degetele I și II, alipind primul metacarpian de cel de-al doilea. Mișcarea este realizată de adductorul policelui și primul interosos palmar.

Exercițiul 22 — Se aplca o rezistență pe marginea cubitală a mâinii si o alta pe fața internă a policelui, care se opun înclinării cubitale a pumnului și abducției policelui: cu cât înclinarea cubitală este mai amplă, cu atât închiderea primei comisuri este mai accentuată și de aceea exercițiul poate fi executat și fără rezistență pe marginea cubitală a mâinii.

Exercițiul 23 — Prima comisură deschisă: asistentul (sau chiar pacientul, cu mâna sănătoasă) aplică o rezistență ca în fig. 7-118, în timp ce subiectul caută să închidă comisura.

Fig. 2.14

Exercițiul 24 — Se poate antrena musculatura adductoare prin autorezistență, ca în fig. 2.15.

Fig. 2.15

Exercițiul 25 — (pentru primul interosos palmar) — Mâna se sprijină pe masă cu marginea cubitală, prima comisură fiind deschisă: asistentul fixează cu o mînă metacarpienele și pumnul, iar cu cealaltă aplică o rezistență pe marginea internă a primului metacarpian; subiectul face apropierea acestuia de metacarpianul II (abducție).

Exercițiul 26 — (pentru abductorul policelui) — Poziția de mai sus, dar asistentul aplică rezistența pe fața laterodnternă a primului metacarpian, pe care îl menține pe un plan anterior celorlalte metacarpiene, în timp ce subiectul încearcă să închidă prima comisură.

Exerciții pentru musculatura abductoare. Mișcarea de abducție deschide prima comisură, fără să poarte policele înainte (flexie), ci îndărătul planului mâinii în principal, mișcarea este executată de scurtul extensor și, în secundar, de lungul extensor și lungul abductor al policelui, în acțiune cuplată.

Exercițiul 27 — Subiectul execută o înclinare radială a pumnului, asociată cu deschiderea primei comisuri; asistentul aplică o rezistență pe fața lateroexternă a degetului II (pentru înclinarea radială) și pe fața lateroexternă a primului metacarpian (pentru abducția policelui).

Exercițiul 28 — Executarea concomitentă a abducției policelui, cu îndepărtarea degetului V, ca în fig. 2.16.

Exercițiul 29 — Utilizarea unui elastic întins, realizând contra rezistenței lui o abducție a policelui, dar în același plan cu celelalte metacarpiene (fig. 2.17)

Exercițiul 30 — (pentru scurtul extensor al policelui) — Mâna așezată pe masă cu palma în jos, prima comisură închisă: asistentul fixează pumnul și metacarpienele și aplică o rezistență pe marginea latero-externă a policeului; subiectul deschide comisura, menținând policele pe masă (ridicarea lui va antrena imediat implicarea și a lungului extensor).

Fig. 2.16 Fig, 2.17

2.2 Cazul 2

Date personale Nume: G.

Prenume: I.

Vârstă: 34 de ani;

Sex: Masculin;

Ocupație: șofer;

Domiciliu: Piatra Neamț;

Diagnostic: Sindrom de tunel carpian

Program de recuperare

Refacerea forței musculară a celorlalte degete

Exerciții pentru musculatura flexoare. In flexie, pulpele degetelor se apropie de podul palmei și această mișcare interesează toate cele trei articulații (metacarpofalangiene, interfalangiană proximală și interfalangiană proximală). Mișcarea este realizată grație unui aparat muscular complex compus din:

1. Mușchii extrinseci, poliarticulari, care vin de la antebraț, încrucișând pumnul, fața palmară a metacarpienelor și falangelor prin langhete tendinoase dispuse în teci osteofibroase:

— Flexorul comun profund al degetelor, ale cărui tendoane perforează tendoanele flexorului superficial, realizînd flexia interfalangiană proximală, dar care mai intîi flectcază interfalangiană proximală, având o acțiune de flexie și pe metacarpofalangiene (Delatter, 1982) — este un flexor accesoriu și un stabilizator al pumnului.

— Flexorul comun superficial acționează asupra interfalangiană proximală și metacarpofalangiene, dar nu și asupra interfalangiană proximală.

2. Mușchii intrinseci sunt clasificați în trei grupe:

a) Mușchii interosoși:

— interosoșii palmari (2—3—4) participă la flexia metacarpofalangiene. la mișcarea de lateralitate a degetelor II, IV și V, precum și la extensia interfalangiană proximală; primul interosos aparține coloanei policelui;

— interosoșii dorsali (1—-2—'3—4) participă la flexia metacarpofalangiene și extensia interfalangiene, ca și la lateralitatea degetelor.

b) Mușchii lumbricali — patru mușchi mici, care, ca și interosoșii, sunt flexorii metacarpofalangiene și extensorii interfalangiene.

c) Mușchii hipotenarieni sunt mușchii motori ai degetului V: abductorul, scurtul flexor și opozantul.

Exercițiul 1 -— Asistentul aplică prizele ca în fig. 2.18, opunîndu-se astfel flexiei pumnului, cu înclinarea cubitală a mâinii, și flexiei degetelor.

Fig. 2. 18

Exercițiul 2 — în decubit dorsal (sau șezând), cotul întins, antebrațul ,în supinație, pumnul în extensie, mâna deschisă, cu degetele rasfirate: asistentul aplică o priză pe fața antero-externă a brațului .și o priză pe fața palmară a degetelor; subiectul executa o adducție-rotație internă, o (flexie a cotului, o pronație de antebraț, o flexie cu înclinare cubitală a oumnului și flexia degetelor contra rezistenței opuse de către kinototcrapeut.

Fig. 2.19

Exercițiul 3 — Mâna și antebrațul (în pronație) se sprijină pe masă, ca în fig. 2.19: subiectul, contra rezistenței opuse de asistent, caută să ridice fața ventrală a pumnului de pe masă, luând sprijin în cot și vîrful degetelor; se pune sub pulpa degetelor o bucată de stofă etc. și asistentul va trage de ea, antrenând degetele în extensie, în timp ce ele sunt în sprijin (pe flexie) pentru a asigura ridicarea pumnului.

Variantă: aceeași poziție, dar se caută să se ridice de pe masă capetele metacarpienelor contra rezistenței aplicate pe fața dorsală a mâinii.

Exercițiul 4 — Cotul flectat, antebrațul pronat, falangele distale se sprijină pe marginea unei mese, pumnul extins, iar degetele ușor flectate: se aplică o greutate pe extremitatea distală a antebrațului, care va fi menținută doar de contracția flexorilor degetelor.

Exercițiul 5 — Utilizarea unor elastice prinse pe fețele palmare ale ultimelor falange și fixate undeva deasupra degetelor.

Exercițiul 6 — Antrenarea flexorilor degetelor în sinergie cu extensorii pumnului, ca în fig. 2.20, ceea ce pune flexorii în poziție alungită și scade din opozabilitatea lungilor extensori.

Fig. 2.20

Exercițiul 7 — Pacientul cu mâna deschisă: asistentul aplică o rezistență asupra policelui și una asupra pulpelor celorlalte patru degete;

Se poate executa aceeași opozabilitate între police și fiecare deget în parte, dar în special între police și degetul V.

Exercițiul 8 — Mâinile alipite prin palme și degete, un elastic înconjurându-le la nivelul capetelor metacarpienelor: se îndepărtează una de alta la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene, degetele rămânând extinse și alipite doar prin pulpe — mișcarea se face contra rezistenței elasticului și activează mai ales interosoșii și luimbricalii.

Așezarea elasticului la nivelul interfalangiană proximală și îndepărtarea inimilor la acest nivel solicită flexorii extrinseci.

Varianta I: degetele de la cele două mâini se întrepătrund, pulpele digitale sprijinindu-se de mctacarpienele de la mâna opusă; între cele două palme se introduce o minge de tenis, care este puternic presată prin solicitarea floxorilor degetelor.

Varianta II: între pulpele degetelor de la ambele mâini se prinde o placă de lemn, de care atârnă o greutate (degetele orientate spre sol); pentru a împiedica alunecarea acestei plăci trebuie ca flexorii degetelor să se contracte puternic.

Exercițiul 8 este un exercițiu de solicitare contralaterală a musculaturii simetrice flexoare a degetelor.

Exercițiul 9 — (pentru flexorii extrinseci — superficiali și profunzi) Antebraț pronat, pumn în rectitudine, MCE extinse», asistentul, cu cele patru degete de la mână, acroșează pulpele degetelor pacientului, încercând să le extindă; a doua priză, circulară, o face pe,' treimea distală a antebrațului, prin care tracționează in sens invers (spre proximal); pacientul se opune celor două tracționări de sens opus prin contracția floxorilor lungi ai degetelor, care acționează în asociere cu extensorii metacarpofalangiene.

Variantă: subiectul, prin contracția simultană a flexorilor lungi ai degetelor și a extensorilor metacarpofalangiene, se opune (ca în fig. 2.21) presiunii în jos exercitate de către asistent.

Fig. 2.21

Exercițiul 10 — Antebrațul supinat, cot flectat, pumn și metacarpofalangiene în rectitudine, degetele flectate din interfalangiană proximală și  interfalangiene distale; degetele apucă un mâner de la care pleacă un cordon care trece peste un scripete, având la capăt o greutate: subiectul execută o extensie a brațului, ceea ce necesită o contracție izometrică a flexorilor degetelor pentru a menține mânerul.

Exercițiul 11 — (pentru flexorul comun superficial) — Antebrațul în poziție neutră, pumnul și metacarpofalangiene în rectitudine, interfalangiană proximală în flexie, interfalangiană proximală în extensie: prizele ca în fig. 2.22, asistentul realizând 2 forțe opuse prin care încearcă să extindă interfalangiană proximală; subiectul menține poziția prin contracția selectivă a flexorului comun superficial.

Fig. 2.22

Exercițiul 12 — (pentru interosoși și lumbricali) — Mâna în sprijin cu marginea cubitală pe masă, pumn, metacarpofalangiene și 1alangă în rectitudine: asistentul aplică cele patru degete ale sale întinse, lipite perpendicular la fața palmară a degetelor pacientului, încercând să le împingă spre dorsal; acesta se opune executând o flexie din metacarpofalangiene, în timp ce interfalangiană proximală și interfalangiană proximală rămân extinse și deci fără participarea flexorilor extrinseci.

Variantă: asistentul exercită ca in fig. 2.23 o tracționare pe cele patru degete extinse , dar flectate din metacarpofalangiene.

Fig. 2.23

B. Exerciții pentru musculatura extcnsoare. Extensia degetelor este făcută de mușchii extrinseci poliarticulari extensori și de mușchii intrinseci interosoși și lumbrirnli, menționați și la mișcarea de flexie.

Fig. 2.24

Exercițiul 13 — în fig. 2.24 sunt vizibile poziția și prizele: de remarcat priza pe fața dorsală a mâinii, respectiv pe capetele distale ale metacarpienelor și pe prima falangă; subiectul execută simultan o extensie de cot, de pumn și degete — acest exercițiu activează în special extensorii extrinseci; dacă rezistența se va aplica și pe falangele II și III, aceasta solicită și contracția musculaturii intrinsece.

Variantă: antebrațul pronat și cotul flectat în sprijin pe masă, pumn flectat: cu o mână, asistentul aplică rezistența pe fața dorsală a mâinii (pulpele degetelor sale presează fața dorsală a metacarpienelor, iar podul palmei — peste cele patru degete), opunându-se simultan flexiei cotului, extensiei pumnului și a degetelor.

Exercițiul 14 — Antebrațul în supinație, asistentul exercitând o presiune în jos pe treimea distală a acestuia: extensorii degetelor mențin punctul fix al mâinii prin contracție izomotrică, întocmai ca în fig. 2.25).

Fig. 2.25

Exercițiul 15 — în șezând, cu brațul în ușoară abducție cu rotație internă., cot flectat, antebrațul in poziție neutră, fața dorsală a mâinii „privește“ regiunea lombară; pumnul ușor flectat, degetele semiilectate: asistentul aplică o priză pe fața antero-externă a brațului, iar cealaltă pe fața dorsală a pumnului și degetelor; subiectul proiectează mâna și degetele in sus și in afară (ca și cum s-ar pregăti să arunce ceva), adică execută o flexic prin lateral a brațului, asociată cu extensia cotului, pumnului și degetelor — mișcări contrate de kinetoterapeut; este un exercițiu facilitator proximo-distal.

Fig. 2.26

Exercițiul 16 — In fig. 2.26 este arătat un exercițiu cu încărcare directă.

Variantă: mâna deschisă, cu palma pe masă: se așează un sac cu bile pe degete sau degetele se introduc sub un elastic prins de masă.

Exercițiul 17 — Sinergie între flexorii pumnului și extensorii degetelor: se pornește de la poziția de pumn în extensie și de flexie a degetelor; se execută, contra rezistenței opuse de asistent, o flexie a pumnului cu extensia degetelor; cu o mână, asistentul fixează treimea distală a antebrațului, iar palma celeilalte o aplică pe fața dorsală a degetelor.

Exercițiul 18 — Sinergie cu mușchii policelui, ca înfig. 2.2.7: subiectul execută o flexie de police contra rezistenței, fiind necesar pentru aceasta să se ia punct fix pe contracția extensorilor degetelor.

Fig. 2.27 Fig. 2.28

Variantă: un elastic trecut peste degete, ca în fig. 2.28, realizează aproximativ același afort muscular.

Exercițiul 19– (pentru extensorul comun) — Rezistența se aplică pe fața dorsală a ultimelor falange, asistentul menținând o flexie a pumnului ca în fig. 2.29; în acest fel extensorii extrinseci (inclusiv ai degetelor II și V) sunt alungiți, acționând cu intensitate maximă.

Fig. 2.29

Exercițiul 20 — Antebrațul pe masa, Ipumnul și mâna în afara mesei, în flexie, iar degetele în ușoară extensie; de falangele II și III se prind căpestre de care atârnă o greutate (sau de fiecare în parte câte o greutate): se executa extensia pumnului, în timp ce interfalangiană proximală și interfalangiană proximală rămân prinse în căpestre, neputând participa la extensie, motiv pentru care sunt solicitați extensorii lungi.

Exercițiul 21 — (pentru extensorul propriu al degetului V) — Antebrațul în supinațîe, cu bot flectat sprijinit do masă, pumn flectat,mâna înclinată cubital, cu degetul V fluctat: priză pe' gâtul mâinii care menține supinația și priză cu degetele pe fața dorsală a degetului mic; subiectul încearcă simultan o pronație cu extensie a pumnului și o extensie-abducție a degetului V.

Exercițiul 22 — (pentru extensorul propriu al degetului II) — Antebrațul pronat, cot pe masă, pumn flectat, indexul flectat, policele în flexie-abducție: priză pe gâtul mâinii, menținând pronația; priză peste fața dorsală a metacarpienelor și peste degetele 1—II, menținându-le în poziție; subiectul încearcă supinarea, cu deschiderea primelor două degete.

Exercițiul 23 — (pentru extensorii degetelor II și V) — Antebrațul în pronație, pumnul și degetele în rectitudine; o riglă mică se trece peste fața dorsală a degetelor II și V și peste fața palmară a degetelor III și IV: se încearcă fracționarea ei de la un capăt, pacientul opunîâdu-se prin contractarea oxtensorilor proprii ai degetelor II și V și a flexorilor degetelor III și IV.

Exercițiul 24 — (pentru mușchii intrinseci) — Antebrațul supinat, pumn în rectitudine (sau mai bine în extensie), metacarpofalangiene, interfalangiană proximală și interfalangiană proximală flectate: prizele, ca în fig. 2.30, fixează prima falangă (cu policele) în flexie și celelalte două falange tot în flexie (cu podul palmei celeilalte); subiectul încearcă oxtensia ultimelor două falange.

Fig. 2.30

Exerciții pentru musculatura de îndepărtare și apropiere. Luând ca ax degetul mijlociu, îndepărtarea degetelor se realizează prin contracția interosoșilor dorsali, iar apropierea de ax prin interosoșii palmari. Degetul V beneficiază de un mușchi propriu — scurtul abductor.

Inclinarea cubitală și cea radială din metacarpofalangiene sunt date de contracția simultană a interosoșilor dorsali și palmari.,

Exercițiul 25 — Se întrepătrund degetele și se incearcă desfacerea prin alunecarea lor: mâna afectată se opune prin strângerea degetelor, prin fețele lor laterale.

Exercițiul 26 — Antebrațul în poziție neutră: pentru antrenarea în deviere radială se aplică o contrarezistență pe marginea laterală a degetului II, celelalte degete fiind lipite; pentru devierea cubitală a degetelor, priza va fi pe marginea latero-externă a degetului V.

Exercițiul 27 — Mâna în pronație, degetele ușor flectatei, cu pulpele așezate pe o riglă: asistentul trage sau împinge un capăt al riglei, antrenând o deviație cubitală sau radială a degetelor, în timp ce subiectul încearcă să se opună acestei deplasări (fig. 2.31).

Fig. 2.31

Exercițiul 28 —- Se introduc intre doua degete o fâșie de postav gros (sau ceva similar) și se încearcă fracționarea ei, subiectul opunându-se prin strângerea degetelor.

Exercițiul 29 — Pe placa numită „canadiană“ se pot face diverse montaje pentru tonifierea interosoșilor, așa cum se poate vedea și in fig. 2.32.

Fig. 2.32

Exercițiul 30 — Două degete alăturate sunt menținute cât mai îndepărtate (comisura dintre ele, larg deschisă): asistentul încearcă apropierea lor, în timp ce subiectul se opune.

2.3 Cazul 3

Date personale Nume: R.

Prenume: C.

Vârstă: 48 de ani;

Sex: masculin;

Ocupație: funcționar public;

Domiciliu: Piatra Neamț;

Diagnostic: Sindrom de tunel carpian

Program de recuperare

Exercițiul 1. Masarea degetelor de la vârfuri către palmă.

Fig. 2.33

Exercițiul 2. Împreunați degetele de la ambele mâini și presați de mai multe ori.

Fig. 2.34

Exercițiul 3. Întindeți mâna și depărtați cât mai mult degetele,apoi strângeți pumnul. Repetați de mai multe ori. Întărește mușchii mâinii.

Fig. 2.35

Întărirea muschiilor mâinii

Exercițiul 4. Lăsați mâinile să atârne la înălțimea capului și scuturați-le ușor. Relaxează.

Fig. 2.36

Relaxarea mâinilor

Exercițiul 5. Așezați mână pe o suprafață și depărtați degetele unul câte unul.

Fig. 2.37

Exercițiul 6. Împreunați palmele,apoi depărtați degetele pe rând în pereche.

Fig. 2.38

Exercițiul 7. Presați cu degetul mare fiecare din celelalte degete.

Fig. 2.39

Masarea degetelor

Exercițiul 8. Apucați cu dreapta brațul stâng și mișcați mâna stângă în cercuri. Repetați și cu cealaltă mână.

Fig. 2.40

Exercițiul 9. Intercalați degetele și împingeți cu o mână pe cealaltă către spate. Relaxează și destinde încheieturile.

Fig. 2.41

Șezând mâna perfect deschisă cu degetele depărtate, se închide pumnul și se deschide.

Șezând cu mâna ușor îndoită, se desenează în aer cifrele de la 1 la 10.

Șezând cu un baston ușor în mână se rotește bastonul spre stânga și spre dreapta.

Șezând cu o minge mică în mâna să strânge și se lasă mingea.

Șezând pe un scaun cu antebrațul sprijinit pe masă, mâna ușor flexată, se îndoaie pe rând degetele de la mână.

Fiecare exercițiu se repetă de repetă de 15 ori.

2.4 Tratamentul BFK în cele trei cazuri

Principiile și obiectivele tratamentului BFT

O dată cicatricea vindecată și pericolul de noi rupturi este mult diminuat, recuperarea trebuie să înceapă fără altă întârziere.

Se vor urmări:

Corectarea retracturilor țesuturilor moi;

Ameliorarea circulației;

Reducerea funcției tendoanelor;

Refacerea prehensiuni;

Refacerea pe cât posibil a abilității.

În cadrul antrenamentului general, se urmărește:

Asuplizarea articulară;

Creșterea vitezii de execuție a mișcărilor;

Creșterea îndemânării;

Dezvoltarea răbdării;

Creșterea forței și rezistenței musculare.

Traumatismul determină în fond abaterea de la normalitatea anatomofuncțio-nală a mâinii. Această normalitate, o putem defini prin următoarele criterii prezente atât în prehensiune cât și în alte mișcări pe care le face mâna:

Absența durerii;

Echilibrul muscular;

Mobilitatea articulară.

Tratamentul recuperator al deficitului funcțional al mâinii este dificil, cere promtitudine, cunoștințe exacte asupra anatomiei funcționale, experiență și multă perseverență.

Mâna suportă greu imobilizarea, chiar de scurtă durată, redorile și retracțiile devenind ulterior foarte greu reductibile. Este foarte dificil de găsit întodeauna echilibrul și raportul just între imobilizare și remobilizarea mâinii traumatizate.

Mâna traumatică prezintă patru grupaje mari clinico-recuperatorii:

Leziunile de tendon

Paraliziile nervilor periferici

Mâna rigidă

Amputațiile.

Ultimul grup nu intră în preocuparea acestei monografii; cel de al treilea este un grup polimorf, care are trăsături comune incapacitatea de mobilizare a degetelor, ca urmare a unor fracturi, leziuni de țesuturi moi, tulburări reflexe algodistrofice sau toate la un loc, ca în striviri, ce transformă mâna într-un segment rigid ’’înghețat’’.

Acest grup mai are comun tripticul obiectivelor recuperatorii, mobilizarea articulară + tonifierea musculară + coordonarea sau abilitatea gestică.

În fracturile falangelor și metacarpienelor nu este o problemă consolidarea deficitară a articulațiilor adiacente. Câteva principii generale trebuie reținute:

Mobilizarea degetelor trebuie să se facă în flexie;

Imobilizarea să fie cât mai scurtă, să fie suspendată chiar înainte de consolidarea completă și mobilizarea să înceapă imediat;

Imobilizarea determină foarte repede „dezastrul” funcțional pentru articulații;

Degetele care nu sunt absolut necesare a fi imobilizate vor fi continuu mobilizate activ;

Edemul este cel mai periculos dușman al funcțiilor mâinii și el trebuie tratat ca atare imediat.

În majoritatea cazurilor luxațiile sau subluxațiile care sunt însoțite de rupturi capsulare sau smulgeri osoase. Imobilizarea de scurtă durată prin proteze este obligatorie.

În ordinea frecvenței fracturile mâinii sunt ale bazei metacarpului (capătul distal), ale diafizei falangelor, ale colului metacarpienelor (capătul proximal) și fractura luxației a policelui.

2. Tratamentul prin hidro-termoterapie

Hidroterapia-este aplicarea în scop profilactic si curativ al unui număr variat de proceduri care au la bază apă la diferite temperaturi și sub diverse stări de agregare ca și unele tehnici strâns legate de acestea.

În mâna și articulația pumnului posttraumatic se pot utiliza următoarele proceduri:

Baia kineto-terapeutică

Este o baie caldă la care se asociază mișcări în toate articulațiile bolnavului.

Mișcarea în apă reprezintă un important mijloc de recuperare care se bazează pe principiul legi lui Arhimede “ Asupra unui corp scufundat intr-un lichid acționează o forță de jos în sus egale cu greutatea volumului deslocuit “

Tehnica de aplicare-baia kineto se efectuează într-o cadă mai mare care se umple 3/4 cu apă la temperatura de 36-37-380 C. Bolnavul este invitat să se aseze în cadă și timp de 5 min. este lăsat liniștit să se obișnuiască cu ambianța.

După aceea tehnicianul execută sub apă la toate articulațiile pacientului în mod pasiv toate mișcările posibile în timp de 5 min. După aceea pacientul este lăsat puțin în repaus după care este invitat să repete singur mișcările arătate de tehnician. Durata băi este de 20-30 min. după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească.

Modul de actiune-factorul termic si mecanic. Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde și pierderi greutății corpului conform legi lui Arhimede.

Importanța mișcării pasive este esențială în recuperarea mai ales în stres psihic pentru că pacientul înțelege că articulația este funcțională și recuperarea este posibilă.

Băile cu plante medicinale

Sunt foarte des folosite; substanțele aromate au efect sedativ asupra sistemului nervos, favorizează rezorbția, calmează durerile, ameliorează circulația, au efect relaxant asupra țesutului conjunctiv. Se folosesc semințe de in, mușețel, flori de tei, mentă, salvie sau tărâțe de grâu, nuc, coajă de stejar, de castan, malț, amidon, etc.

Din aceste plante se fac infuzii sau decocturi din 500 – 1000g în 2-3 litri apă, care se introduc apoi în apa de baie la neutralitatea termică sau călduță, atunci când se urmărește și efectul termic. Durata băii este de 20 – 40 min. Temperatura băilor în general este de 35-370 C. Se mai folosesc și ca băi de curățire după aparat gipsat.

Băi locale fierbinți alternante cu băii reci

Introduceți partea care trebuie tratată în apă fiartă (400C) timp de 3-4 min., apoi introduceți partea aceea în apă cu gheață sau sub apă de robinet (7-210C) timp de 1-2 min.

În timp ce pacinetul se află în apă rece, creșteți temteratura aei fierbinți până la temperatura inițială sau puțin peste 430C.

Face operațiunea de 6-7 ori și se sfârșește cu apă rece.

Scop și efecte: alternează contracția și dilatația vaselor de sânge; determină o creștere marcată, locală și reflexă, a fluxului de sânge; intensifică metabolismul și procesul de oxidare; grăbește vindecarea; activitate sporită a globulelor albe din sânge.

Dușul cu aburi

Este proiectarea vaporilor supraâncălziți asupra unor regiuni limitate. Durata este de 3-6 min. Poate fi o procedură de sine stătătoare, poate să preceadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj.

La sfârșit se aplică o procedură de răcire, spălare, sau un duș la temp. de 18-200 C.

Mod de acțiune: acțiune puternică asupra circulatiei cu hiperemie și rezorbție locală.

Dușul masaj – reprezintă aplicarea mai multor dușuri rozetă cu apă la temperatura de 38-400 C asociat cu masaj. Mai frecvent se aplică parțial mai rar general. Durata masajului este de 8-15 min.

Dușul masaj produce o hiperemie importantă cu un însemnat efect resorbtiv și de tonifiere prin acțiunea combinată a masajului și a factorului termic.

Împachetările cu parafină

Acestea fac parte din procedurile termo-terapice și se aplică pe regiuni limitate de corp. Tehnica de aplicare: se topește într-un vas o cantitate de parafină albă în așa fel incât să mai rămână câteva bucăți neâncălzite, în scopul evitării supraâncălzirii. Cu ajutorul unei pensule late se pensulează repede regiunea interesată de mai multe ori până ce se realizează un strat de parafină de 0,5-1cm grosime. Peste stratul de parfină se pune o bucată de flanelă și se acoperă regiunea cu pătura. Durata este de 30-60 min.

La nivelul articulațiilor pentru a avea un strat mai gros se pot folosi manșoane legate deasupra și dedesuptul articulațiilor prevazute cu un orificiu prin care se toarnă parafina topita. Pentru mâini și picioare se pot efectua băi de parafină cu bule reci.

Pacientul introduce mâna și o scoate și așteaptă până ce parafina se întărește pe tegument. Se repetă manevra de 2-3 ori introducând de fiecare dată segmentul la un nivel inferior față de precedentul. Când temperatura devine suportabilă extremitatea se lasă în parafină un timp mai îndelungat.

Pe articulațiile mici se pot aplica plăci parfinate. Din cauza termo-conductibilități relativ mici parafina poate fi folosită la temperaturi ridicate fără a produce arsuri.

Acțiune-parafina provoaca o supraâncălzire profundă și uniformă a țesuturilor. Pielea se încălzește la 38-400 C provocând o transpirație locală abundentă. La desfacerea parafinei se evidențiază hiperemia produsa. După împachetare se aplică o procedura rece.

3. Tratamentul prin electroterapie (tehnică, efecte)

Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiaza utilizarea actiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic.

Procedurile de electroterapie în cazurile tratate ortopedic care nu prezintă osteosinovite metalice sau articulațiile la distanță pe materialul de osteosinteză acolo unde există. Aceste proceduri sunt bine acceptate și tolerate de pacienți.

Curentul galvanic poate fi aplicat sub formă de:

Galvanizarea simplă

Băile galvanice

Ionoforeza sau ionogalvanizarea

Galvanizarea simplă

Electrozii sunt plăci metalice din plumb laminat de diferite dimensiuni în funcție de regiunea de aplicare si efectele de polaritate.

Se aplică pe diferite regiuni: aplicarea transversală – electrozii sunt asezați de o parte și de alta a regiunii de tratat; aplicare longituninală – când electrozii sunt plasați la distanță unul de celalalt.

Este obligatoriu folosirea stratului hidrofil între electrod si tegument pentru prevenirea arsurilor, care trebuie spalat după fiecare utilizare.

Intensitatea curentului – care este strâns legată de sensibilitatea și toleranța tegumentului, de evoluția afecțiunii, de marimea electrozilor și de durata aplicației. Sensibilitatea tegumentului este variabilă în funcție de regiunea anatomică.

Durata – este de aprozimativ 30 de minute. Numarul si ritmul sedințelor-este variabil cu diagnosticul. În general se folosesc 8-10 sedințe în afectiuni acute și 12-20 sedințe în afecțiuni cronice.

Poziția bolnavului – în timpul sedinței trebuie să fie în cea antalgică și depinde si de funcția regiuni tratate.

Băile galvanice

Sunt indicate pentru tratarea unor regiuni intinse sau chiar a intregului corp. În această modalitate se combină atât actiunea curentului continuu cât și efectul termic al apei, fiind mijlocitoare între electrod și tegument.

Densitatea curentului – este redusă micșorându-se riscul de arsură la intensitatea aplicată. Se pot aplica: băi parțiale sau 4-celulare, generale sau stenger.

Băile parțiale – sunt alcatuite din: 4 cadițe de porțelan conectate la electrozi au reprezentare pe un tablou de comandă. Apa din cădițe variază între 36-380C.

De pe tabloul de comandă putem realiza combonați diferite ale electrozilor în funcție de efectele urmărite.

Durata unei sedințe – este între 10-30 min. Și ritmul de aplicare este zilnic sau la 2 zile. Numarul de ședințe – este de 10-15 sedințe.

Băile generale – sunt formate dintr-o cadă prevazuta cu 8 electrozi fixați în pereți căzi. Sensul curentului – este dirijat de la un panou de comandă în multiple variante: descendent, ascendent, transversal sau chiar în diagonală.

Intensitatea curentului – este mai mare decât cea de la băile parțiale .Durata -15-30 min. Ritmul una la 2-3 zile totalizând 6-12 sedințe.

Acțiunea: se bazeză pe efectul termomecanic al apei, pe efectul curnetului continuu cât și pe efectul chimic când se foloseste ionizarea.

Are efect excitomotor, vasodilatator, trofic, de stimulare a excitabilității musculare.

Ionogalvanizarea

Reprezintă procedura prin care introducem în organism cu ajutorul curentului continuu diferite substanțe medicamentoase care au o acțiune farmacologică.

Principiul general al ionizari: se bazează pe disocierea electrolitică a diverselor substanțe medicamentoase și transportarea anionilor (-)și a cationilor (+) spre electrozi de semn contrar încărcările lor electrice.

Cu soluția conținând ionul medicamentos se îmbiba stratul hidrofil de sub electrodul activ. De aici acesta migrează prin tegumentul intact prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee spre polul opus ajungând în interiorul organismului de unde sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sancvină superficială, ajugând în circulația generală. Dovada pătrunderi în organism a ionilor terapeutici este regăsirea lor în urină.

Diferența dintre ionizare si galvanizarea simplă constă numai în îmbibarea stratului hidrofil în soluție medicamentoasă în loc de apă. Pentru eficiență maximă polul activ trebuie să fie mai mic decât cel pasiv

Durata proceduri – este de aproximativ 30 min. La efectul farmaco-dinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu.

Efect de depozit – realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electozilor.

Efectul de pătrundere pâna la stratul cutanat profund are o acțiune reflexă cutii viscerale la nivelul dermatoamelor. Este posibilă dozarea precisă a substanțelor medicamentoase aplicate.

Se pot obține efecte bune cu cantitați foarte mici de substanțe medicamentoa-se evitându-se tractul gastro-intestinal.

Curenții diadinamici

Se fac aplicații pe punctele dureroase bine determinate, cu electrozi generali de plumb mici rotunzi sau chiar punctiformi și aplicații transversale la nivelul articulațiilor cu electrozi polari de diferite mărimi. Electrodul negativ-este asezat direct pe locul dureros. Electrodul pozitiv-este asezat la 2-3 cm. distanță.

Pacientul trebuie să fie așezat comod pe o canapea de lemn ți cu regiunea de tratat descoperită și la îndemână.

Se începe cu difazatul fix totdeauna intensitatea să nu atingă pragul dureros (valoarea minimă a intensități care produce o contracție musculară) și creștem treptat intensitatea datorită instalări fenomenului de acomodare.

În general durata proceduri este de 4-8 min. dacă depășim această duratăse diminuă eficacitatea analgetică.

Dacă avem mai multe regiuni dureroase ce impun aplicarea proceduri, durata acesteia trebuie scăzută cu câte 1min. la fiecare nouă procedură în cursul aceleași sedințe.

În cazul acțiunilor vasculotrope și neurotrofe se poate menține o durată mai indelungată de 20-30min.

Ritmul sedințelor-este determinat de stadiul afecțiuni dacă intensitatea dureri este mare aplicăm de 2 ori pe zi, dacă este mai mică 1 procedură pe zi.

Numărul ședințelor-pentru acțiune analgetică sunt utile 8-10 sedințe consecutive eventual cu o pauză de 7-10 zile după care se reiau. În scop dinamo-gen putem folosi peste 10 sedințe.

Monofazatul fix – efect excitator, crește tonusul muscular, acționează ca un adevărat masaj profund electric, evidențiază zonele dureroase din cadrul neuromialgiilor reflexe. Acționeză vazoconstrictor și tonifică pereți arteriali la frecvența de 50 Hz.

Difazatul fix – are acțiunea cea mai antialgică-ridică pragul sensibilități dureroase. Îmbunătațirea circulației arteriale prin inhibarea simpaticului. Se utilizează la frecvențe de 100 Hz.

Perioada scurtă – are un efect excitator tonicizant, acționează ca un masaj profund mai intens, are o acțiune vazoconstrictoare de unde reiese rolul rezorbtiv cu acțiune rapidă asupra hematoamelor și a edemelor posttraumatice sau din staza periferică.

Perioada lungă-are un efect puternic analgezic și miorelaxant, acest efect este persistent timp mai îndelungat, are deasemenea un efect anticongestiv. Se utilizează la frecvențe de 100 Hz.

Curenții interferențiali

Se utilizează electrozi placă de dimensiuni variabile; se interpune un strat hidrofil între între electrozi și tegument. Se utilizează frecvențe între 0 – 100 Hz în funție de efectul urmărit; se fac aplicații manuale sau spectrum.

Efecte: reglează tonusul muscular, efecte excitatorii, efect analgetic, excitație asupra nervilor motorii este o adevărată gimnastică musculară, acțiunea excitomotorie, acțiune decontracturantă și vasculotrofică precum și acțiune de inhibare a simpaticului și stimulare a vagului.

Ultrasunetul

Ultrasunetele au o frecvență de 800-1000 KHz.

Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului.

Este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă.

Ultrasunetul este folosit în:

Câmp continuu-când unda ultrasonică este longitudinală și neântreruptă având o acțiune continuuă asupra mediului respectiv cu producerea unui micromasaj tisular profund și cu efect termic important.

Capul emițător se plimbă pe tegument prin intermediul gelului sau al altui unguent, fără a se apăsa prea tare, în sens circular sau liniar în funcție de regiunea de tratat, și cu o viteză foarte mică

Este foarte important ca emițătorul să păstreze un contact perfect cu toată suprafața tegumentului și să fie menținut în poziție verticală cu acesta. Trebuie evitate în cursa emițătorului toate zonele cu proeminențe osoase precum și regiunile vascularizate.

Câmp discontinu-când avem o întrerupere ritmică cu o anumită frecvență a ultrasunetului din câmp continuu și când trebuie să ținem seama de forma și durata impulsului, durata pauzei și de frecvența intercalări radiațiilor respective.

Prin intermediul apei se folosește atunci când avem de tratat extremități anatomice cu multe suprafețe neregulate și cu multe proeminențe osoase.

Într-o baie călduță se introduce mâna sau piciorul bolnav înpreună cu capul emițător. Se vor executa mișcări lente liniare sau circulare la o distanță de aproximativ 3 cm față de tegument având grijă ca suprafața emițătoare să fie paralelă cu tegumentul.

Se utilizează substanță de contrast ca să nu reflecte raza ultrasonică, durata este de până la 10 minute și tratamentul se face zilnic sau la 2 zile.

În aplicațiile periarticulare conduce la îmbunătățirea elasticității capsuloligamentare; favorizează formarea calusului și îmbunătățește irigația musculară.

4. Tratamentul prin masaj:

Masajul este o prelucrare metodică a părților moi ale corpului, prin acțiuni manuale sau mecanice în scop fiziologic sau curativo-profilactic. Spunem că masajul este o „prelucrare”, deoarece se acționează din afară asupra corpului, subiectul masat nu cheltuiește energie și nu i se cere o participare activă la efectuarea lui.

Efectele fiziologice ale masajului

Efectele fiziologice ale masajului sunt de 2 feluri:

1. Locale:

Acțiunea sedativă-asupra durerilor de tip nevralgic muscular articular (calmarea).

Acțiunea hiperemiantă- îmbunătățire a circulației locale care se manifestă prin înroșirea și încălzirea tegumentului, asupra căruia se execută masajul.

Acțiunea înlăturări lichidelor interstițiale de stază- cu accelerarea proceselor de rezorbție în regiunea masată.

Acțiunile directe, mecanice-influențează țesuturile subcutanate conjunctive și grăsoase, favorizând schimburile nutritive, prin sporirea aportului de sânge.

Îmbunătățește și proprietățile funcționale ale mușchilor (excitabilitatea, contractibilitatea) și ale nervilor motori, făcând să crească impulsul motor și capacitatea de contracție a mușchilor.

2. Generale:

Stimularea funcțiilor aparatului circulator- îmbunătățește circulația venoasă, crește cantitatea de hemoglobină din sânge, sporirea numărului de leucocite și hematii.

Stimularea funcțiilor aparatului respirator-ușurează schimburile de gaze.

Creșterea metabolismului bazal

Alte efecte ale masajului sunt:.

Efecte favorabile asupra: stări generale a pacientului, îmbunătățirea somnului, îndepărtarea oboseli musculare.

Mecanismul reflex- în piele există numeroase terminați nervoase (numite exteroceptori) în mușchi, ligamente și tendoane, proprioceptori la nivelul cărora iau naștere stimuli de diferite intensități care pornesc spre sis-temul nervos central.

Tehnica masajului

Masajul antebrațului

Forma antebrațului depinde de volumul masei musculare și de dezvoltarea stratului adipos subcutanat. Pe epitrohlee se inseră rotundul pronator, marele palmar, micul palmar și flexorul comun superficial al degetelor. Pe epicondil sunt inserați anconeul, cubitalul posterior, extensorul propriu-zis al degetului mic și extensorul comun al degetelor.

Pe regiunea anterioară a antebrațului pielea este subțire, fină, mobilă pe părțile subadiacente. Tegumentul este bogat inervat. În profunzimea maselor musculare trece nervul median și cubitalul, care, în caz de leziune produce paralizie musculară și anestezie definitivă a mâinii. Pe regiunea antebrahială pielea este mai groasă și mai puțin mobilă, acoperită cu păr.

Masajul antebrațului începe cu netezirea părților anterioare, care se poate face cu o singură mână, cu policele, celelalte degete alunecând pe partea posterioară, sau cu ambele mâini. După netezire, se trece la frământat, la început pe grupul flexorilor prin presiuni executate cu o mână sau cu ambele, dispuse în inel, prin mișcări ascendente. Se fac și mișcări de întoarcere de jos în sus pe partea radială, alunecând spre epicondil.

Frământatul regiunii posterioare a antebrațului se face prin presiuni ascendente cu o mână pe antebraț. Atunci când volumul maselor musculare permite se poate aplica masajul cu două mâini. În plus, la antebrsaț se poate aplica batere cu partea cubitală a degetelor și vibrații.

Masajul degetelor și mâinii

Masajul degetelor se face începând cu netezirea cu două degete între police și index, apoi se continuă cu presiuni, frământări (eventual sub formă de mângâieri), fricțiuni pe articulațiile metacarpofalangiene și interfalangiene. Întotdeauna masajul se execută în sensul circulației venoase.

Masajul regiunii dorsale începe cu netezirea de la articulațiile metacarpofalangiene și continuând în sus pe pumn și chiar antebraț. Comtnuăm apoi frământând musculatura tenară și hipotenară prin stoarcere între police și index.

Se trece apoi la masarea spațiilor interososase care se poate face cu un singur deget sau bimanual, prin presiuni în ambele direcții.

Pentru masajul mâinii se preferă o substanță grasă (untdelemn), care va fi încălzită în prealabil în baia marină.

Intensitatea și formele de masaj sunt determinate de starea locală a pielii

MASAJUL ARTICULAȚIEI RADIOCARPIENE

Masajul regiunii anterioare a pumnului se face în general cu ajutorul policelui, care urmează relieful tendoanelor de jos în sus, dinafară înăuntru.

Pe fața anterioară a pumnului, maseurul întâlnește următoarele formațiuni:

tendonul lung superior

artera și venele radiale

tendoanele micului și marelui palmar

nervul median

tendoanele flexorilor superficiali

arterele și venele cubitale, însoțite de nervul cubital

tendonul cubital anterior.

Masajul regiunii posterioare se începe cu netezirea (masajul de introducere cu policele) urmat de fricțiunea articulației radiocarpiene.

Mobilizarea articulațiilor (Kinetoterapie)

Orice ședință de masaj e urmată în mod obligatoriu de mobilizarea articulațiilor și regiunilor din vecinătatea zonelor masate.

Mobilizarea sau kinetoterapia nu trebuie să fie dureroasă nici chiar în caz de redori articulare, deasemenea ea nu trebuie forțată.

Mișcările realizate de antebraț:

Supinație-când antebrațul se răsucește înafară,

Pronație-când antebrațul se răsucește înăuntru.

Kinetoterapia în articulația radiocarpiană-cu o mână contrapriză deasupra articulației și cu celalaltă mână se execută mișcările de:

Flexia-este maximă când mâna este înclinată cubital iar degetele extinse.

Extensia-este maximă când mâna este înclinată radial iar degetele sunt flextate.

Lateralitate,

Rotire,

Circumducție-constă în trecerea succesivă prin: flexie, abducție, extensie, adducție sau invers.

Elongație.

Înclinarea radială-când osul mare se înclină înafară, semilunarul face aceiași mișcare înăuntru.

Înclinarea cubitală-când osul mare se înclină înăuntru, semilunarul efectuează aceiași mișcare înafară, iar scafoidul ajunge să fie degajat și are posibilitatea dea realiza mișcări de opoziție.

Mișcările pasive-sunt întotdeauna precedate de căldură și masaj. Amplitudi-nea mișcărilor active crește progresiv în timpul unei ședințe atingând maximul posibil, moment când practic se transformă în întinderii. Se mobilizează separat fiecare articulație, se începe cu cele distale, și apoi se trece treptat spre cele proximale. Mobilizările se fac în toate planurile de mobilitate ale unei articulați.

Prizele asistentului vor fi făcute în așa fel încât să mobilizeze numai o articulație. Niciodată nu se va trece pe o articulație prin intermediul altei articulați interpuse.

Mobilizările pasivo-active-fac trecerea spre mobilizările active și sunt indicate în 2 cazuri principale:

Când forța musculară este încă prea slabă pentru a asigura întreaga amplitudine a mișcări.

Când mișcarea activă singură nu se face pe direcțiile de mobilizare fiziologice sau dorite.

Mobilizările active-reprezintă incontestabil baza recuperării mâinii post-traumatice. Modalitățile tehnice de realizare ale lor sunt variate (în apă, pe uscat, cu și fără ajutorul diverselor instalații), dar cele mai folosite sunt exerciții libere, exerciții cu încărcare de greutăți și contracții izometrice deoarece mâna are o multitudine de mișcări simple și asociate. Sedințele vor fi scurte dar repetate de mai multe ori în timpul unei zile.

Mișcarea pasivă și pasiv-activă solicită sistemul osteoarticular și muscular, influențându-le mecanic și stimulându-le funcțional, intreținându-le calitativ.

De asemenea, activează circulația, deci și nutriția. Dar cele mai importante efecte ale acestor mișcări sunt acelea de bătătorire a căilor nervoase, care țin „trează” scoarța cerebrală pentru conducerea și coordonarea tuturor acțiunilor corpului.

Gimnastica medicală

Gimnastica medicală este una dintre formele de aplicare ale kinetoterapiei și constă din exerciții, procedee și metode speciale organizate și puse în slujba prevenirii și corectării deficitelor fizice, organice sau psihice.

Exercițiul fizic este mijlocul de bază al gimnasticii terapeutice, aceasta constituindu-se, ca urmare a experienței practice și teoretice acumulate, în diferite procedee care se aplică identic în toate cazurile analoage.

Efecte morfogenetice și morfoplastice- mișcarea determină o bună irigație sancvină și nutritivă a oaselor solicitate în efort, acestea dzvoltându-se normal.

În cazul articulațiilor determină și întreține forma, condiționează întinderea suprafeței articulare, grosimea cartilajului articular, lungimea și rezistența ligamentelor, a capsulei articulare în funcție de tensiunea exercitată la nivelul acestora.

Pentru recuperarea mainii se fac urmatoarele exercitii:

1. Cu palma sprijinită de masă și cu degetele închise se face extensia activă a fiecărui deget.

2. Același exercițiu cu ajutorul celeilalte mâini se face pe rând extensia degetelor.

3. Cu antebrațul sprijinit pe masă se execută flexia cu o apăsare pe a treia falangă.

4. Cu coatele sprijinite pe masă, palmele față-n față și apropiate se execută cu contra rezistență flexia și extensia degetelor din articulațiile metacarpiene.

5. Din aceeași poziție se execută mișcarea de lateralitate stângă și dreaptă din articulațiia mâinii.

6. Cu coatele sprijinite pe masă, degetele încordate și ușor flectate se execută rotații din articulația mâinii.

7. Cu coatele sprijinite pe masă în supinație mâna închisă, se execută flexii și extensii din articulația mâinii.

8. Cu coatele sprijinite pe masă palmele închise în continuarea antebrațului se execută strângerea în pumn falangă după falangă.

9. Cu palmele sprijinite pe câte un burete de baie, antebrațul sprijinit pe masă, se execută apucarea strânsă a buretelui cu toate degetele odată cu extensia din articulația mâinii.

10. Cu palma fixată pe un suport special amenajat, alcătuit din cinci benzi de elastic se execută flexia si extensia.

TERAPIE OCUPAȚIONALĂ (Ergoterapia)

Este bine cunoscută afirmația lui Fr. Engels că „mâna este produsul muncii” și de aceea nu trebuie să surprindă reciproca ei că „doar muca poate da funcționalitate mâinii”.

În activitatea cotidiană profesională și extraprofesională, se cere mâinii uneori forță și rezistență, alteori viteză de execuție și precizie sau alte combinații ale acestor calități. Ele nu pot fi însă obținute decât în cadrul antrenamentului specific al activității umane a mâinii. Aceasta este realizată prin terapia ocupațională, care include în concepția anglo-saxonă, atât terapia prin muncă (ergoterapia), cât și jocurile și instalațiile distractive (terapia ocupațională propriu-zisă).

Terapia ocupațională pentru disfuncția mâini are patru mari scopuri:

1. A recâștiga și dezvolta abilitățile vieții zilnice în scopul de a face pacienții cât mai independenți posibil. Pentru aceasta se utilizează tot felul de adaptări (mânere speciale pentru lingură, furculiță , cuțit, manete în loc de robinete sau butoane etc.). aceasta în cazurile cu invalidități severe sau definitive.

2. A permite munca în scopul ameliorării mobilității articulare, creșteri forței musculare și recâștigării coordonării mișcărilor. Tipurile de muncă utilizate este bine să corespundă muncii profesionale a pacientului sau pasiunilor lui.

3. A permite evaluarea necesităților unor facilități de muncă prin adaptările sculelor, a mașinilor, unelte în funcție de meseria trecută (sau viitoarea) a pacientului.

4. Adescoperi și dezvolta noi vocații profesionale pentru pacienții care, datorită disfuncției mâinii, nu se mai pot întoarce la activitatea anterioară.

În majoritatea centrelor de terapie ocupațională pentru pacienții cu disfuncții ale mâini, se utilizează următoarele activități:

Imprimeria (tipografierea), incluzând toate operațiunile: culegerea literelor, aranjarea lor, presarea pe hârtie, etc.

Țesutul de război, foarte mult utilizat, căci solicită o mare varietate de mișcări și prize (confecționarea unui m de pânză cere 1300 mișcări). În plus în așezare verticală, obligă la activitatea cu mâinile ridicate, împiedicând formarea edemului.

Varietăți: ghergheful, războilu orizontal pentru covoare și unele activități conexe: tors, răsucit, dărăcit, periat etc;

Dactilografiat, scris, desen tehnic;

Împachetaj-ambalaj pentru o diversitate de obiecte și de modele;

Lucru de mână (tricotat, brodat, cusut, etc);

Traforaj, tâmplărie și dulgherie ușoară;

Strungărie în lemn sau fier, feronerie;

Lucru în pielărie;

Croitorie, lenjerie;

Electronică , ceasornicărie;

Grădinărit, olărit etc.

Rularea făcălețului;

A bate un ou, lapte prins, etc;

Înșirarea mărgelelor pe o sfoară;

Cântatul la pian, acordeon sau la instrumente de suflat;

Modelări cu plastelină;

Folosirea foarfecelor la decupat hârtie, carton;

Apucarea unor obiecte mari pentru a le simți cu mâna;

Apucarea obiectelor din ce în ce mai mici: monede, scobitori etc;

Răsfoirea unei cărți;

Toate aceste activități au fost selecționate pe criteriile „gesticii profesionale”.

Delaet și Lobet, studiind 1300 meserii, au arătat că există doar 43 de gesturi de bază, care se pot combina între ele. Din aceste 43 de gesturi, 24 aparțin mâinii. Aceste gesturi profesionale se împart în:

a). Gesturi obligatorii necesitate de mediul profesional și nu de munca propriu-zisă (de ex. urcatul-coborâtul scărilor pentru un zidar);

b). Gesturi solicitate de muncă, dar comandate de mașinile unelete (învârtirea unei manivele, tăierea cu foarfeca etc.);

c). Gesturi proprii muncii, dar al căror ghidaj nu este comandat (pictură, sudură, modelatori, etc).

În afară de activitățile lucrative, terapia ocupațională cuprinde jocurile distractive, jocuri cu caracter competitiv sau de autodepășire.

Unele dintre acestea sunt jocuri distrative sau sportive bine cunoscute, cu sau fără adaptări specifice, altele sunt create special pentru recuperarea disfuncției mâinii. Iată câteva dintre aceste jocuri:

Jocul „dame” în care piesele sunt variabile ca volum sau greutate. Uneori placa este metalică, iar piesele sunt magnetizate;

Jocul „fotbal cu pompițe suflătoare”. O minge de ping-pong este dirijată de suflul unor pompițe formate dintr-o pară de cauciuc cu o tijă;

Jocuri mecanice care se manipulează prin tijă cu mânere (fotbal, baschet etc);

Biliard, tenis de masă;

Tenis, criket, golf, badminton;

Aruncarea cu săgeți la țintă;

Marocco, șah, etc.

6. TRATAMENTUL BALNEOLOGIC (ape minerale, nămoluri)

În alegerea stațiunilor ne vom orienta după reactivitatea bolnavului și bolile asociate.

În sensul acesta vom indica băile sărate, iodurate de tip Bazna și Govora, băile sulfuroase de tip Herculane. Tratamentul balnear se face toata viata.

În funcție de substanțele chimice pe care le conțin apele minerale amintim urmatoarele stațiuni:

Băile Felix-sunt băi oligo-metalice slab mineralizate și radio-ionice;

Băile Herculane, Pucioasa, Vulcana-sunt băi termale si sulfuroase;

Govora-sunt băi sulfuroase, iodate și sărate; (nămol silicos și iodat);

Bazna-sunt băi iodate și sărate;

Sovata, Amara, sunt băi sărate și cu nămoluri de lacuri sărate.

Litoralul (Eforie siTechirghiol) – băi sărate și cu nămol sapropelic

În stațiunile de tratament se aplică o gamă largă de proceduri balneofizioterapice. Pe lângă aceste proceduri cel mai important factor îl constituie climatoterapia ce are un deosebit rol asupra psihicului bolnavului.

BIBLIOGRAFIE

Conf. Dr. V. Ranga, Prof. Dr. I. Teodorescu Exarcu – Anatomia și Fiziologia Omului, Ed. Medicală, București, 1969.

Dr. Clarence Dail și Charles Thomas – Hidrotermoterapie (tratamente simple pentru afecțiuni obișnuite), Casa de Editură-Viață și Sănătate, București, 1999.

Dumitru Dumitru – Gid de reeducare funcțională, Ed. Sport-Turism, București 1981.
Tudor Sbenghe – Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Ed. Medicală, București, 1987.

Kiss Iaroslav – Fiziokinetoterapie și recuperare medicală, Ed. Medicală, 2002

Lucreția Titircă – Urgențele Medico-Chirurgicale (sinteze pentru cadre medii), Ed. Medicală, București, 1989.

Profesor Dr. Doc. Victor Ciobanu – Recuperare funcțională în practica reumatologică, Ed. Medicală, București, 1979,

Sbenghe Tudor – Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medicală, 1981

Vasile Marcu – Masaj și Kinetoterapie, Ed. Sport-Turism, București 1983.