CAPITOLUL I PARTEA INTRODUCTIVĂ CAPITOLIL II PARTEA GENERALĂ 2.1 Anatomia ficatului Ficatul este organul cel mai voluminos al organismului, volumul… [304915]

Titlu

Cuprins

Abrevieri

CAPITOLUL I PARTEA INTRODUCTIVĂ

CAPITOLIL II PARTEA GENERALĂ

2.1 [anonimizat] a altul, [anonimizat]. [anonimizat] 1800-2200 gr, având ca dimensiune medie 28cm lungime, 18 cm lărgime și 8 [anonimizat]. Consistența acestuia este mai mare decât a [anonimizat]. [anonimizat]. Datorită plasticității sale mari acesta se poate mula ușor după organele învecinate. [anonimizat], intesitatea acesteia depinzând de cantitatea de sânge care se află în el. [anonimizat]. [anonimizat], fiind aspru doar pe paretea posterioară a feței diafragmatice deoarece este lipsit de peritoneu.

[anonimizat], [anonimizat] o debordează mult în stânga liniei mediane.

2.2 Sistematizarea ficatului

Ficatulu i se descriu două fețe : una viscerală (inferioară) și alta diafragmatică (superioară). Anterior, acestea sunt separate printr-o [anonimizat]. [anonimizat].

Fața viscerală a ficatului este împărțită la rândul ei de 3 șanțuri, în 4 lobi:

• lobul stâng

• lobul drept

• lobul pătrat

• [anonimizat], și anume hilul. Hilul ficatului este o escavație de aproximativ 6 cm lungime și 2 cm lățime. Pe aici trec organele care pleacă sau vin de la ficat. Cele trei șanțuri de pe fața viscerală o împarte în trei zone:

[anonimizat] o serie de impresiuni denumite după organele cu care ficatul intră în contact.

[anonimizat] a stomacului.

[anonimizat].

[anonimizat]-superior. [anonimizat]. I [anonimizat]-abdominală.

[anonimizat], de presa abdominală dar și de suportul elastic al celorlalte organe abdominale. [anonimizat]; iar pe de altă parte de venele hepatice. [anonimizat]. [anonimizat], pacientul este instruit să respire superficial. Hepatoptoza apare atunci când mijloacele de fixare ale ficatului nu sunt suficiente ducând la deplasarea acestuia.

2.3 Funcțiile ficatului

Ficatul este un organ glandular care execută un număr mare de funcții în cadrul organismului. Este situat în cadrul sistemului digestiv împreună cu glandele anexe ale tubului deoarece își varsă produsul de decreție în duoden. [anonimizat]mitor substanțe toxice în compuși nedaunători. Acest rol important pe care îl are în cadrul metabolismului este datorat faptului că este inclus în aparatul circulator.

CAPITOLUL III PARTEA SPECIALĂ

Examinarea radio-imagistică a ficatului

ECOGRAFIA

Ecografia medicală (ultrasonografia) este o metodă imagistică medicală de diagnostic bazată pe ultrasunete, folosită pentru a vizualiza diferite structuri. Ecografia permite  deteminarea dimensiunilor, evaluarea structurii interne a organelor  și evidențierea unor leziuni, pe baza imaginilor obținute în timp real, frecvențele folosite în scop diagnostic fiind între 2 și 18 Mhz.

Ecografia este folosită de mai bine de 50 de ani și a devenit una dintre cele mai larg utilizate unelte diagnostice în medicina modernă. Din punct de vedere tehnologic este  ieftină și portabilă, prin comparație cu alte metode imagistice precum tomografia computerizată sau rezonanța magnetică nucleară. Ecografia este și o metodă sigură deoarece nu utilizează radiații ionizante mutagene, care pot duce la rupturi cromozomiale și favoriza apariția cancerului.

Imaginile ecografice ale organelor interne permit medicilor gastroenterologi și interniști diagnosticarea unor boli hepatice cum ar fi ciroza, steatoza sau cancerul hepatic. Ecografia poate fi utilizată și în scop intervențional, în ghidarea biopsiilor (prelevare de țesut din diferite organe), în evacuarea unor colecții sau injectarea unor substanțe cu scop terapeutic (antibiotice, citostatice), în tratamentul unor tumori prin energie termică țintită (ultrasunete de înaltă energie), litotripsie (spargerea calculilor).

Pregătirea pacientului pentru  ecografie abdominală constă în post alimentar (inclusiv băuturi acidulate și cafea) cu cel puțin 6 ore înainte de investigație, astfel că stomacul să fie gol și conținutul gazos intestinal să fie redus, permițând vizualizarea adecvată; se vor bea 1-1.5 litri lichide (apă plată, ceai). Cu 24 de ore înainte, nu se consumă dulciuri, se evită alimente care pot fermenta (fructe,lapte), iar cina din ziua precedentă trebuie să fie ușoară și să nu fie servită mai târziu de ora 18.00-19:00. În cazul în care sunteți balonat, se recomandă ca în ziua precedentă investigației să se administreze medicamente ca Espumisan sau Sab simplex (1-2 tablete de 3ori/zi sau 1 lingură în seară dinaintea examinării și 1 lingură cu 3 ore înaintea examinării). Pe pielea abdomenului pacientului se va aplica un gel special care favorizează transmiterea ultrasunetelor. Ulterior se aplică și apasă ușor transductorul pentru a se vizualiza imaginea zonei respective pe ecranul aparatului.

Transductorul este un dispozitiv care transformă un tip de energie în altul (în acest caz transmite ultrasunetele și recepționează ecourile folosind efectul piezoelectric). Transductorul conține cristale de cuarț, care își schimbă repede forma atunci când se aplică curent electric. Schimbarea rapidă de formă sau vibrația acestor cristale produce unde sonore care se exteriorizează. Similar, când undele sonore sau de presiune lovesc cristalele, acestea emit curent electric. Așadar aceleași cristale pot fi folosite pentru a trimite și recepționa unde sonore.

Transductorul este conectat la un computer (o unitate centrală de procesare), care realizează toate calculele și conține puterea electrică pentru transductor; există butoane de control ale pulsului transductorului (care reglează amplitudinea, frecvența și durata pulsurilor), un ecran pentru afișarea imaginilor, un dispozitiv de stocare a informațiilor, tastatură sau cursor și o imprimantă.

Transductor

Ecografia este o investigație nedureroasă, excepție făcând cazurile în care există o afecțiune (ex. calculi biliari, colecistită, pancreatită acută) când poate apăra disconfort sau ușoară durere la apăsarea unei anumite zone cu transductorul.

COMPUTER TOMOGRAFIA

Modul de foramare al imaginii

Computer tomografia este o medota radiologica care utilizează pentru analiza structurilor anatomice un fascicol colimat de raze X, emis de un tub special, în care raza centrală a fascicolului traversează zona de interes, o parte fiind absobita de către structurile travesate, operand cu coeficientul de atenuare ( sau absorbție).

După traversare, cantitatea de radiații restanta, atenuată, ajunge pe un cristal ionizabilm care pin efectul de scintilație transformă energia fotonică într-o cuantă de lumină, acesta fiind un semnal analogic.

Cuanta de lumină este apoi transofrmată într-un microcurent electric,care este amplificat și transmis sub forma unei informații numerizate unei unități de calcul, acesta fiind un semnal analogic.

Terminologia computer tomografica.

În diagnostic, un important factor de adiție la valorile actuale numerice este densitatea țesutului său radiodensitatea relativa privind structurile înconjurătoare.Acestu lucru a condus la stabilirea următorilor termeni:

izodensitate- pentru țesuturile cu densitate indentica în relație cu structurile normale de vecinătate;

hipodensitate-pentru cele cu densitate redusă;

hiperdensitate-pentru cele cu densitate crescută

Principiul de vizualizare al organelor interne se bazează pe densitatea specifică pe care o au, de cea mai mare importanță fiind grăsimea ( care are valori densitometrice negative), fiind răspândită în tot organismul.Orice viscer este învelit în grăsime, iar conturul este cu atât mai clar cu cât grăsimea se afla în cantitate mai mare- deci persoanelor cu un țesut adipos mai bine conturat imaginile CT au tendința de a ieși mai clare.

b.2. Parametrii de lucru pentru explorarea CT

Pentru a executa o explorare CT în condiții bune, tehnica și strategia explorării va viza următorii parametri:

Alegerea pozitieai zero de secțiune

Prima secțiune este considerată poziția zero; deplasările în sens caudal ale planului de secțiune sunt notate cu „ + „ , cele craniale cu „ – „.Toate secțiunile efectuare se raportează ( grație unui contor autmoat) la prima secțiune.Datorită acestui sistem se pot relua secțiunile neclare și poate completa examinarea cu administrare de contrast sub diferite forme în funcție de caz.

Modul de lucru

Ne arată ca secțiunile se pot executa în două moduri principale:

Modul body

Modul sector

Segmentul de cerc scanat la modul bodey este de 42 grade, iar la sector de 21 de grade.

Modul sector conferă o imagine mult superioară celui de bodey, modul sector fiind destinat examinării volumelor mici.

Modul body este modul uzual de lucru pentru adulți.Aparatele moderne au mudul „head” care este un mod sector cu unele modificări pentru cap.

Modul angio este definid de următorii parametri

Scan în poziție fixă, fără deplasarea planului de scanare;

Numărul de scanări succesiva, fără pauză, între 1 și 25, variabil de la un apărat la altul.

Ritm sau frecvența de scanuri pe minut: 7- dar diferă de la instalație la instalație;

Contrast – bolus sincron cu începutul primei curse.

Intervalul dintre sectiuni-sau „pasul” (feed)

Forma cea mai uzuală este cea de contiguitate când, chiar și așa, unele leziuni pot scăpa examenului.Se merge după principiul examinării volumului mic cu secțiuni subțiri și cu pas mix ( ex. 2 cu 2 mm în explorarea șeii turcești).Volumele mari beneficiază de secțiuni groase cu pas mare ( ex. cu 16 mm în explorarea abdominală).

Kilovoltajul și miliamperajul

Kilovoltajul care se aplică se conduce după principiul de a da kilovoltaj mic pentru volume mici și kilovoltaj mare pentru volume mari.

Miliamperajul necesar este cu atât mai mic cu cât segmentul explorat reprezintă o masă mai subțire sau mai puțin densă ( ex. pentru laringe se ajung 20 mAs.) și crește proporțional cu cantitatea de os și grosimea regiunii.

Miliamperajul insuficient apare pe margine sub forma unui zgomot mare ( aspect mozaic) și rezoluție insuficientă.

b.3. Indicatiile examenului CT

Examenul CT este indicat în toate cazurile când se întrunesc următoarele condiții:

examenul CT să poată da răspuns concret în problema diagnosticului pozitiv și diferențial;

examenul CT nu poate fi înlocuit cu alta investigație mai simplă, mai ieftină;

bolnavul să fie în stare generală care să permită investigația;

rezultatul examinării CT să influențeze favorabil soarta bolnavuli cu consecințe terapeutice dintre cele mai bune.

Bolnavul poate fi examinat, dacă nu se opune investigației, poate sta liniștit, nemișcat, poate sta în apnee inspiratorie/expiratorie în timpul scanării pentru a evita apariția artefactelor de mișcare.

Examinarea devine imposibilă dacă bolnavul se află în stare gravă, insuficiență cario-respiratorie, inconștient, cu contracții musculare involuntare, hipertonie musculară.În alte cazuri pierderea de cunostință, vărsăturile, lipsa de colabare, dispneea agravată de decubitul dorsal fac investigația imposibilă.

Riscurile examinării CT sunt legate de:

Stresul examinării: examinarea în sine constitue un stres pentru bolnav: transportul, așteptarea, frica de rezultatul investigației, sau starea bolnavului se poate agrava în timpul examinării.

Substanțele de contrast: riscurile adiministrarii subsanței de contrast sunt în funcție de boala de bază, modul de administrare, compoziția chimică, doza și concentrația substanței.Trebuie să se țină cont de eventualele reacții adverse la folosirea substanțelor hidrosolubile nefrotope administrate intravenos.Aceste reacții ( hipoxie cerebrală, vagotonie, alergie disvegetativă) sunt mai ușoare și mai rare în cazul administrării substanțelor non-ionice, dar costurile folosirii acestora nu pot fi suportate de toate unitățile CT.

Riscurile folosirii substanțelor de contrast sunt mul mai mari dacă bolnavul suferă de insuficiență hepatică sau renală, sau dacă în anamneza lui exista episoade de alergii la substanțele de contrast sau dacă nu avem la îndemâna tot ce este necesar pentru tratamentul eventualelor complicații.

c) Rezonanta magnetică nucleară

Investigația prin Rezonanță Magnetică Nucleară (RMN) este o procedură de înaltă performanță, minim invazivă, atraumatică și neiradiantă, ce folosește un câmp magnetic cu intensitate mare și radiofrecvența pentru obținerea imaginilor multiplan de înaltă rezoluție ale corpului uman, permițând evidențierea leziunilor cu precizie milimetrică.

Scanarea RMN este aplicabilă pentru toate organele corpului omenesc, constituind metoda determinantă pentru depistarea afecțiunilor sistemelor nervos, musculo-scheletal, respirator, genital și circulator.

Metoda de investigație prin RMN este atraumatică, minim invazivă și neiradiantă ce poate implica un disconfort relativ pentru pacient în ceea ce privește zgomotul aparatului în funcționare – un aspect normal în această procedură. Pacientul poate solicita oprirea procedurii în orice moment al derulării ei, printr-o simplă apăsare de buton.

Pregătirea Pacientului

În general nu este necesară pregătirea pacientului în vederea efectuării unei investigații RMN.

Cu excepția cazurilor speciale, în care medicul solicită o anumită conduită alimentară înaintea efectuării investigației, pacientul poate să își desfășoare activitatea, să își efectueze tratamentele curente și să se alimenteze normal.

Înaintea efectuării investigației pacientul trebuie să completeze un chestionar specific, iar în unele cazuri trebuie să prezinte rezultatul testelor de laborator pentru funcția renală.

În mod obișnuit o investigație RMN se desfășoară pe parcursul a 15 – 20 de minute pentru un segment anatomic, dar acest interval poate varia în funcție de secțiunea corpului uman care este supusă procedurii și de administrarea intravenoasă a substanței de contrast.

Până în prezent nu au fost constatate efecte secundare ale examinării propriu-zise dar, foarte rar, sunt posibile reacții adverse în cazul administrării substanței de contrast.

Sunt anumite situații în care această investigație este interzisă, de exemplu în cazul în care pacientul are stimulatoare cardiace, proteze metalice magneto-dinamice, schije metalice în corp sau în ochi ca urmare a unor traumatisme anteriorare, anumite implanturi dentare, piercing-uri, etc.

Având în vedere amplasarea și modul de funcționare al aparatului de RMN există posibilitatea ca pacienților care prezintă simptomatologie claustrofobică să le fie accentuată această dispoziție. În acest caz pacientul trebuie să solicite ajutorul personalului specializat al Euromedic înaintea începerii procedurii.Toate aparatele RMN folosite în compania Euromedic România au dimensiuni mai mari, din punct de vedere al spațiului pacientului, în comparație cu celelalte tipuri aflate în exploatare în țară, fiind facilitată și investigarea pacienților mai corpolenți sau a celor care prezintă simptome de claustrofobie.

Pacientul trebuie să renunțe pe perioada examinării la bijuteriile metalice sau proteza dentară, iar în cazul femeilor se recomandă să renunțe la machiaj.

La momentul prezentării pacientul va trebui să îmbrace un halat special pentru consultație, ce îi va fi pus la dispoziție de către personalul Euromedic România, după caz.

Dacă este necesar, pacientul va putea primi un set de căști de protecție pe întreaga perioadă a investigației, dacă este necesar.

1.Evaluarea generala a lotului de pacienți

S-a studiat pe parcursul a trei luni ( ianuarie-martie 2014) cand au fost examinați un numar total de 50 de pacienți.

Pacienții au prezentat varste intre 25 si 75 de ani. Din cei 50 de pacienți, 32 au fost bărbați, 18 femei, iar 12 pacienți au avut patologie hepatică critică.

Din lotul de 50 de pacienți nu au fost inclusi pacienții cu patologie traumatică.

2.Lotul si protocolul de examinare

Lotul a cuprins 50 de pacienți, toti 50 au fost examinați CT, doar 30 s-au examinat si IRM.

Din cei 12 pacienți de sex masculin cu patologie critică, 6 au avut HCC ( Hepatocarcinom) iar ceilalți 6 au avut noduli de regenerare.

Din restul de 20 de pacienți de sex masculin, 10 au avut hemangioame, 5 chiste , 3 pacienti au avut FNH (hiperplazia nodulară focală ), 2 pacienți depistați cu metastaze.

Din cele 18 paciente de sex feminin, 5 au avut adenoame, 8 hemangioame si o pacientă cu leziune tisulară.

Toti pacienții au avut varste intre 25-75 de ani.

Protocolul de examinare pe CT :

S-a efectuat examinarea nativă apoi s-a administrat contrast 1 ml/ Kg corp cu trei faze de achizițe in dinamică, arterial, venos si parenchimatos.

S-au efectuat recontruții in plan coronal si sagital.

Protocol examen CT de ficat

Inaintea examinării, pacienții au avut un post alimentar de aproximativ 4 ore si li s-au administrat 500 de ml de apă plată.

In protocolul de examinare, s-a inclus examenul native si cele 3 faze :

• arterial

• venos

• parenchimatos

Uneori s-a efectuat si un timp tardiv la 10 minute.

Pentru efectuarea achiziției in timp arterial s-a administrat substanță de contrast cu flow-ul de 4ml/ s, utilizând “ bolus tracking” făcând o diferența de trashold de aproximativ 50 MU.

Faza portală s-a efectuat la un timp de 60-80 secunde după injectare .

După administrarea substanței de contrast s-a administrat 15 ml de soluție salină in bolus.

De menționat este faptul că post administrării substanței de contrast nu s-au observat reacții adverse recente sau tardive.

3.Lotul de pacienti – Imagini

Pacient de 30 de ani, sex feminin, fara patologie semnalată anterior. La examenul ecografic s-au decelat leziuni chistice.

S-a efectuat CT pentru confirmarea diagnosticului chistelor.

Pacient de 69 de ani, sex feminin, fară simptomatologie. In urma examinarii ecografice se depistează o masă hepatică necunoscută, s-a recomandat efectuarea examenului CT abdomen cu cele 3 faze de aciziție in dinamica post contrast cu timpul venos optim pentru ficat pentru diagnostic.

timp venos

timp venos timp venos

Rezultat.

Chist hidatic hepatic matur LHD cu extensie extrahepatică si posibile efracții in evoluție in plin parenchim hepatic

Pacient de sex masculin, 46 de ani, fara simptomatologie, examenul CT fiind pentru alt diagnostic ce impune efectuarea CT de abdomen.

Coronar, faza venoasă Coronar, faza venoasă

Se observă două plaje lezionale cu aspect polilobat si dimensiuni de 55/40 mm in segment VIII si 30/25 mm in segmentul VI LHD – comportamentul leziunilor post administrare SDC in dinamică prezintă o incărcare dinspre periferie, continua fiind cel mai probabil hemangioame.

Pacientă de sex feminin, 67 de ani, operată pentru neoplasm colo rectal.

Faza nativă Faza nativă

Faza arterială Faza arterială

Faza arterială

Faza venoasă Faza venoasă

Ficat cu diametrul transversal crescul la nivelul LHS ajungand în adiacenta polului superior al splinei; densitate scazută ( 39 HU pe examinare nativă), prezentând in segmentul IV (32/20 mm ) si II/III (15 mm si 24/17 mm) trei leziuni hiperdense spontan, cu structură heterogenă, hipercaptante în faza arterială, cu centru hipodens in faza venoasă.

Leziune hipodensă nativ și post-contrast, necaptantă, de 7 mm, situată in LHS segment III – posibil chist.

Pacientă de sex feminin, 52 de ani, depistată cu tumoră malignă a rectului, efectuează investigația pentru a urmării evoluția tumorii.

Faza arterială Faza arterială

Faza arterială Faza venoasă

Faza venoasă Faza venoasă

Faza venoasă Faza venoasă

Faza parenchimatoasă Faza parenchimatoasă

` Ficat cu dimensiuni, densitate si contur normale; la nivelul ambilor lobi se vizualizează leziuni secundare cu diametru de pana la 21 mm maxim, cu aspect hipodens, hipercaptante in toate fazele de achiziție in dinamică post SDC.

-lob stang segment II ( subcapsular) : 17 mm;

-lob drept segment VI: 21 mm;

-lob drept segment VIII: 15 mm;

Discuții

Din pacienții examinați toți au avut anterior efectuată o ecografie.

În urma Computer tomografiei s-a putut stabili diagnosticul pe leziunile hepatice doar in 20 de cazuri.

În 30 de cazuri s-a solicitat examinarea suplimentară IRM.

În urma IRM de abdomen, 9 pacienți au rămas cu rezultat neconcludent fiind recomandată biopsia leziunii.

Din 50 de pacienți, 3 au avut reacție alergică la contrast – unul cu simptome importante, unul acuzând grețuri, varsături si 1 cu rash cutanat.

Concluzii

Achiziția imaginilor s-a facut după un protocol standardizat pentru toți pacienții evaluați.

Leziunile nodulare neclasificabile hepatice, vizualizate la examenul ecografic au fost încadrate în mare majoritate la examenul CT de abdomen.

O parte din leziunile de la examenul CT abdominal au necesitat explorare IRM.

Cea mai mare specificitate de diagnostic lezional asupra nodulilor hepatici s-a dovedit a fi IRM.

Leziunile neîncadrate în urma examinării IRM li s-a recomandat puncție bioptică.

Metoda de IRM rămane ce mai utilă metodă din indentificarea și carcterizarea nodulului hepatic.

Computer Tomografia rămane o medodă alternativă pentru pacienții cărora le este contraindicate examinarea prin IRM.