CAPITOLUL I. MODIFICĂRI ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE ORGANISMULUI MATERN ÎN TIMPUL SARCINII Perioada gestațională determină o serie de modificări… [628985]

CAPITOLUL I. MODIFICĂRI ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE
ORGANISMULUI MATERN ÎN TIMPUL SARCINII

Perioada gestațională determină o serie de modificări adaptative fiziologice și
anatomice, menite să contribuie la o dezvoltare intrauterină fetală optimă, a unui travaliu
adecvat și ulterior a alăptării corespunzătoare.
Sarcina prezintă numeroase entități morbide, una din cele mai importante fiind
tulburarea de coagulare. Modificarea majoră a aparatului cardio-vascular este reprezentată
de vasodilatație periferică, mediată la nivel local de factori endoteliali. Se remarcă o
creștere a secreției și sintezei de oxid nitric ca urmare a acțiunii estradiolului și
prostaglandinelor vasodilatatoare. Ca urmare a vasodilatației arteriale se produce o scădere
a rezistenței vasculare periferice, ce atinge valoarea minimă între săptămânile 14-24 de
gestație. În același timp se produce o expansiune volemică datorată sintezei de hormoni
estrogeni și placentari.
Volumul sanguin crește cu 45-50% față de valoarea avută anterior stării de gestație.
Această creștere se realizează pe seama volumului plasmatic și volumului hematiilor.
Volumul plasmatic crește progresiv începând din săptămâna a 6-a și până în săptămâna 32
de gestație cu aproximativ 45%, după care se menține constant până la naștere. Volumul
eritrocitar crește mai lent și în mai mică măsură (aproximativ 30%) față de volumul
plasmatic. Această diferență determină o scădere a hematocritului prin hemodiluție
evidențiată mai ales în perioada a doua a sarcinii.
Creșterea volumului sanguin și tahicardizarea duc la creșterea debitului cardiac cu
aproximativ 40%. Pe măsură ce sarcina avansează, uterul crește în volum determinând
ascensiunea cupolelor diafragmatice, fapt ce conduce la orizontalizarea cordului matern.
Miocardul prezintă o hipertrofie și o dilatație cavitară la nivelul ventriculului stâng
reversibile în postpartum. Fluxurile sanguine utero-placentare cresc progresiv de la
50ml/min în săptămâna a 10-a la 600 ml/min la termen. Acestea au un rol deosebit în
asigurarea dezvoltării intrauterine adecvate a fătului.
Rezistența vasculară pulmonară scade în timpul sarcinii astfel încât în ciuda
creșterii debitului cardiac și a volumului total de sânge, presiunea capilară blocată
pulmonar nu cresc semnificativ.
Aceste modificări hemodinamice descrise imprimă particularități ale examenului
obiectiv, electrocardiografie și ecografie Doppler din cadrul evaluării cardio-vasculare ale
gravidei.

Modificările aparatului reno-urinar constau în creșterea ratei de filtrare glomerurală
și scăderea valorilor ureei și creatininei. Căile urinare se dilată fiind descrisă la un procent
de 80% dintre gravide ureterohidronefroza fiziologică de sarcină.
În sarcină apare hemodiluție cu anemie secundară fiziologică de sarcină, fără
modificarea volumului eritrocitar mediu sau a concentrației hemoglobinei, scăderea
numărului de trombocite încadrat între 100.000 și 150.000 elemente/mm3.
Este prezentă o creștere a adezivității plachetelor și a concentrațiilor factorilor de
coagulare VII, VIII, IX, X, cât și o creștere a cantității de fibrinogen în timp ce activitatea
sistemului fibrinolitic scade ceea ce duce la hipercoagulabilitate sanguină. Astfel rezultă un
status protrombotic ce imprimă un risc crescut de boală tromboembolică.

CAPITOLUL III. INVESTIGAȚII PARACLINICE LA GRAVIDELE
CU TROMBOFILIE

III.1. Screening pentru trombofilie

Factorii de risc ai bolii tromboembolice în perioada gestatională și în lehuzie sunt
reprezentați de :
 Istoric personal de boală tromboembolică
 Tromboze venoase multiple
 Trombofilii cu risc major
 Proteze vasculare cardiace

Astfel prezența factorilor de risc enumerați, expun sarcina la risc crescut
tromboembolic, fapt ce implică o abordare terapeutică corespunzătoare. Se recomandă ca
medicul obstetrician să îndrume gravida/lehuza către medicul hematolog pentru a fi
evaluată, fie existența unei trombofilii ereditare, fie prezența sindromului antifosfolipidic
(SAFL).
Evaluarea prezenței trombofiliilor se face :
 La pacientele cu istoric personal sau familiar de boală tromboembolică
 Gravide cu istoric personal de boală tromboembolică cu etiologie recurentă
 Boală tromboembolică în sarcină actuală

Trombofiliile ereditare cresc riscul tromboembolismului venos. Screeningul universal
nu este recomandat în cazul trombofiliilor ereditare. Preconcepțional, se indică testarea

trombofiliilor la toate pacientele cu istoric personal de boală tromboembolică și fară
trombofilie cunoscută.
Screeningul pentru profilul trombofiliei cuprinde :
 Factorul V Leiden (FVL)
 Mutația genei G 20210 a protrombinei (MGP)
 Antitrombină III (AT III)
 Proteina S (PS)
 Proteina C (PC)
Aceste teste sunt recomandate gravidelor cu antecedente personale de boală
tromboembolică. Determinarea proteinelor C și S este mai puțin concludentă în timpul
gestației. Proteina S prezintă o scădere cu aproximativ 40% în timpul sarcinii. Un antigen
PS liber < 55% la femeile care nu sunt însărcinate trebuie evidențiat de cel puțin 2 ori
pentru detectarea deficitului de PS și sunt consecința prezenței mutațiilor PS. În cazul
screeningului efectuat în timpul sarcinii valorile limită în trimestrele II și III, de < 30% și,
respectiv < 24% pot fi valide pentru diagnosticul deficitului.
În urma screeningului, gravida sau lehuza va fi încadrată în următoarele categorii în
funcție de riscul tromboembolic :
 Trobofilie ereditară cu risc crescut :
o Mutația homozigotă a Factorului V Leiden
o Mutația homozigotă a Genei G 20210 A a prototrombinei
o Mutația heterozigotă combinată a Factorului V Leiden și a genei G
20210 A a protrombinei
o Activitatea antitrombinei III < 60%
 Trombofilie ereditară cu risc scazut :
o Mutația heterozigotă a Factorului V Leiden
o Mutația heterozigotă a Genei G 20210 A a prototrombinei
o Activitatea proteinei C < 50%
o Antigenul liber al proteinei S < 55%
o PAI* (inhibitorul activatorului plasminogenului)
o MTHFR (metilentetrahidrofolat reductază)

Pentru screeningul trombofiliilor dobândite sunt necesari prezența a minim unui
criteriu clinic și a unui criteriu de laborator.
Criterii clinice :

 Tromboză vasculară
Unul sau mai multe episoade clinice de tromboză arterială, venoasă sau de
vase mici în orice țesut sau organ. Necesita confirmare imagistică.
 Morbiditate în sarcină
a) Unul sau mai multe decese in cea de-a 10-a săptămână de sarcină a unui
făt normal din punct de vedere morfologic.
b) Una sau mai multe nașteri premature înainte de cea de-a 34-a
săptămână de gestație datorate preeclampsiei/eclampsiei sau
insuficienței placentare.
c) Avorturi habituale consecutive inexplicabile înaintea săptămânii a 10-a
de gestație.

Criterii de laborator :
 Prezența anticoagulantului lupic în plasmă la două determinări efectuate la
cel puțin 12 săptămâni.
 Prezența anticorpilor anticardiolipinici IgG și/ sau IgM în ser sau plasmă la
două determinări efectuate la cel puțin 12 săptămâni.
 Prezența anticorpilor anti-B2 glicoproteina-I IgG și/sau IgM in ser sau
plasmă la două determinări efectuate la cel puțin 12 săptămâni.

Se recomandă ca gestionarea sarcinilor cu sindrom antifosfolipidic să fie
multidisciplinară deoarece este asociată cu : TEV, precamsie cu debut precoce, RCIU,
moarte fetală inexplicabilă in utero, naștere prematură, apoplexie utero-placentară și altor
complicații.

III.2 Alte determinări paraclinice

Înaintea începerii tratamentului anticoagulant sunt recomandate :
 INR și aPTT
 Uree
 Electroliți
 ALT, AST
 Factorul VIII

În timpul tratamentului cu anticoagulant gravida trebuie să fie monitorizată atât de
medicul obstetrician, cât și de medicul hematolog, stiind că :
 La gravidele/lehuzele care primesc antagoniști de vitamina K (AVK), INR-
ul trebuie să fie între 2.0 și 3.0.
 La gravidele/lehuzele care primesc heparină nefracționată (HNF), aPTT
trebuie să fie între 2-3 ori valoare de referință a laboratorului pentru un
aPTT de bază de 27-35 sec se consideră ca tratamentul este eficace dacă
aPTT este cuprins între 50-70 sec
 La gravidele/lehuzele care primesc heparine cu greutate moleculară mică,
dozele ar trebui ajustate astfel încât la 6 ore să avem un nivel al
antifactorului-Xa cuprins între 0,5 și 1,2

Alte determinări :
 Monitorizarea testelor de coagulare la 6 săptămâni cu adaptarea dozelor de
anticoagulant
 Ecografii Doppler focusate pe fluxurile din artera uterină

CAPITOLUL IV. MANAGEMENTUL GRAVIDEI CU TROMBOFILIE

IV.1. Importanța terapiei anticoagulante

Importanța terapiei anticoagulante în timpul sarcinii este aceea de a găsi un
echilibru între riscul și beneficiul matern și al siguranței fetale. Consecințele administrării
terapiei anticoagulante asupra produsului de concepție depind de substanța de bază
administrată, dozele și calea de administrare, precum și de momentul inițierii tratamentului
anticoagulant și asocierea cu alte medicamente.
Potențialele complicații fetale datorate terapiei anticoagulante materne includ,
gradul teratogen crescut, sângerare și pierderi inexplicabile a sarcinii. Heparina
nefracționată (HNF), heparina cu greutate moleculară mică (HGMM) și Danaparoid nu pot
traversa bariera placentară, și prin urmare acestea sunt considerate sigure pentru făt.
Balanța risc-beneficiu este înclinată către heparinele cu greutate mică moleculară, cele mai
utilizate fiind:
 Enoxaparina (Clexane)
 Tinzaparina (Innohep)
 Nadroparină (Fraxiparina)
 Dalteparina (Fragmin)

Anticoagulantele orale antivitamina K (AVK), traversează placenta și au potențial
mare teratogen. Afectarea osteocalcinei și a altor proteine osoase explică embriopatia
determinată de AVK: hipoplazia nazală și displazia epifizei osoase. Aceste defecte apar ca
urmare a administrării terapiei AVK în perioada de embriogeneză, adică între săptămânile
6-12 de gestație, când riscul teratogen pentru făt este maxim. Terapia cu AVK poate
determina pe toată durata sarcinii anomalii neurologice fetale, iar la naștere poate expune
nou născutul la hemoragie intracraniană.

Potențialele complicații materne, datorate terapiei anticoagulante sunt similare cu
cele întâlnite înafara stării de gestație și cuprind: hemoragia, trombocitopenia imună indusă
de heparină (HIT), osteoporoză heparin indusă și durere la locul de injectare a heparinei.
Gravidele care necesită tratament anticoagulant au nevoie de o monitorizare atentă
pe toata durata sarcinii, dar și în lehuzie pentru a reduce riscul tromboembolic. Atât
riscurile, cât și beneficiile asupra mamei și a nou născutului trebuiesc evaluate și luate în
considerare în alegerea unei terapii anticoagulante, a unui grad de monitorizare și a unei
ținte terapeutice.
Diagnosticul corect, urmat de o terapie anticoagulantă adecvată duc la o evoluție
bună a sarcinii și micșorează riscul instalării fenomenelor tromboemolice în timpul sarcinii
și lehuziei.

IV.2. Utilizarea anticoagulantelor în sarcina cu trombofilie

Abordarea terapeutică este făcută pluridisciplinar, pacienta fiind atent monitorizată
și evaluată de către medicul obstetrician, hematolog, anestezist și neonatolog.

IV.2.1. Tratament anticoagulant al trombofiliilor ereditare

1. Se indică ca la pacientele cu istoric personal de boală tromboembolică, cu
trombofilie cunoscută să se administreze heparine cu greutate moleculară mică (HGMM),
adică heparine fracționate de genul Clexane, Innohep, Faxiparine, cel puțin în doze
profilactice pe tot parcursul sarcinii și cel puțin 6 săptămâni în postpartum.
La pacientele cu istoric personal de boală tromboembolică, cu trombofilie
cunoscută, tratate pe termen lung cu anticoagulante orale (paciente cu risc foarte mare, cu
episoade repetate de tromboembolism), se recomandă trecerea la tratamentul cu heparine
cu greutate moleculară mică (HGMM) în doze terapeutice imediat ce este confirmată
sarcina și să revină după naștere la terapia anticoagulantă pe termen lung.
Medicul trebuie să indice heparine cu greutate moleculară mică în doze
terapeutice imediat ce este diagnosticată sarcina la pacientele cu trombofilii congenitale
prin deficit de antitrombină III, sau in caz de trombofilii combinate, homozigote sau dublu

heterozigote pentru Factorul V Leiden asociate cu mutația Genei G 20210 A a
protrombinei.
Medicul trebuie să indice heparine cu greutate moleculară mică în doze
profilactice imediat ce este confirmată sarcina la pacientele cu trombofilii congenitale prin
deficit de Proteină C, Factor V Leiden, mutația Genei G 20210 A a protrombinei, iar în caz
de deficit de Proteină S riscul este moderat.
2. La pacientele cu trombofilie ereditară fără episoade tromboembolice în
antecedente se poate opta pentru:
 Supraveghere și tromboprofilaxie antenatală cu ciorapi elastici speciali sau
heparine cu greutate moleculară mică.

Altă idee de tratament o reprezintă:
 Efectuarea consulatațiilor în trimestrul III odată la 2 săptămâni.
 Monitorizarea testelor de coagulare la 6 săptămâni cu adaptarea dozelor de
anticoagulant.
 Ecografia Doppler este focusată pe fluxurile de la nivelul arterei uterine –
la pacientele trombofilice care fac ecografii li se poate ajusta doza de
anticoagulant în funcție de fluxul de pe artera uterină.

Nașterea recomandată este cea pe cale vaginală, operația cezariană făcându-se
doar în cazul indicației obstetricale la minim 12 ore după ultima doză profilactică de
HGMM sau la minim 24 de ore dacă au fost administrate doze terapeutice. Peridurala se
montează la 12 ore după HGMM și cu minim 4 ore de următoarea doză.

Conduită în postpartum:
Pe perioada lehuziei toate pacientele trebuiesc monitorizate vigilent.
La pacientele cu trombofilii congenitale fără episod tromboembolic în antecedente
se recomandă HGMM în doză profilactică 6 săptămâni în postpartum.
La pacientele cu risc major pentru boală tromboembolică se recomandă HGMM în
doză terapeutică la 3-4 ore în postpartum și la externare doze profilactice până la 6
săptămâni.
Consultație post-natală
Monitorizarea testelor de coagulare

IV.2.2. Tratament anticoagulant al trombofiliilor dobândite

La pacientele cu sindrom antifosfolipidic simptomatic în afara sarcinii, se poate
opta pentru tratament cu HGMM în doze terapeutice imediat ce este confirmată sarcina
deoarece acestea sunt paciente cu risc foarte mare, de obicei în tratament pe termen lung cu
anticoagulante orale.
La pacientele cu sindrom antifosfolipidic și avorturi recurente în momentul
diagnosticării sarcinii se recomandă heparine nefracționate în minidoze sau HGMM în
doze profilactice și acid acetilsalicilic în minidoze (ex: Aspenter, 75 mg).
Alta modalitate de terapie anticoagulant: heparină nefracționată în minidoze sau
heparină standard 5000 UI, subcutanat la 12ore.

Conduită în postpartum:

La pacientele cu sindrom antifosfolipidic și avorturi recurente se recomandă
HGMM în doza profilactică 2-5 zile postpartum.
Dacă pacientele au sindrom antifosfolipid și episod tromboembolic în antecedente
ar trebui să rămână pe terapie anticoagulantă pe durata întregii vieți, dar obligatoriu
postpartum timp de 6 săptămâni. Postpartum ele pot fi trecute pe terapie cu antagoniști de
Vitamina K (AVK). Terapia cu AVK este sigură în lactație. Se dorește un INR de 3.0.
Dacă pacientele au sindrom antifosfolipidic și nu au avorturi recurente se indică
supraveghere, tratament cu heparine nefracționate în minidoze sau HGMM în doze
profilactice și tratament cu acid acetilsalicilic în minidoze.

Urmarirea si monitorizarea tratamentului anticoagulant

Tratamentul anticoagulant trebuie condus în colaborare cu medicul hematolog,
știind că:
 La gravidele/lehuzele care primesc antagoniști de vitamina K (AVK), INR-
ul trebuie să fie între 2.0 și 3.0.

 La gravidele/lehuzele care primesc heparină nefracționată (HNF), aPTT
trebuie să fie între 2-3 ori valoare de referință a laboratorului pentru un
aPTT de bază de 27-35 sec se consideră ca tratamentul este eficace dacă
aPTT este cuprins între 50-70 sec
 La gravidele/lehuzele care primesc heparine cu greutate moleculară mică,
dozele ar trebui ajustate astfel încât la 6 ore să avem un nivel al
antifactorului-Xa cuprins între 0,5 și 1,2
IV.3. Date despre profilaxia tromboembolismului venos și a
complicațiilor sarcinii.

Măsurile de profilaxie reprezintă una din etapele esențiale pentru îmbunătățirea
asistenței medicale acordate femeilor în timpul sarcinii, nașterii și lehuziei.
Utilizarea tromboprofilaxiei în timpul sarcinii la pacientele cu risc trombotic
crescut este foarte importantă și trebuie să țină cont atât de consecințele materne cât și de
efectele împotriva cursului sarcinii și dezvoltării fetale. Sunt necesare:
 Consultații prenatale și identificarea factorilor de risc (sarcina, lehuzia,
imobilizarea, traumatismele, intervenții chirurgicale și infecțiile sistemice).
 Evaluarea factorilor determinanți ai riscului tromboembolic la gravide/lehuze:
o Factori majori:
 Istoric personal de boală tromboembolică
 Trombofilie
 Proteze valvulare cardiace
o Factori adiționali:
 Vârsta peste 35 de ani
 Obezitatea
 Multiparitatea
 Varice voluminoase
 Imobilizarea
 Patologie oncologică sau …………. care determină hipervâscozitate
 Infecții severe
 Miometrită sau infecții sistemice
 Hiperemezisul
 Sindromul nevrotic
 Preclampsie

 Insuficiența cardiacă congestivă
 Pierderi importante de sânge
 Nașterea instrumentară
 Operația cezariana de urgență după un travaliu prelungit
 Îndrumarea gravidelor către medicul hematolog pentru a fi evaluată existența unei
trombofilii ereditare sau dobândite în situațiile următoare:
o Gravide cu istoric personal sau familial de boală tromboembolică
o Feți morți intrauterin, feți cu retard de creștere și infarte placentare
o Avorturi spontane recurente în absența altor factori de risc
 Încadrarea gravidelor/lehuzelor cu trombofilie ereditară în funcție de frecvența și
riscul tromboembolic:
o Rezistența la Proteina C activată
o Factorul V Leiden – frecvență mare, risc moderat (risc major la
homozigote)
o Mutația G20210 a A protrombinei – frecvență mare, risc moderat (risc
major la homozigote)
o Deficitul de antitrombină III – frecvență mică, risc crescut
o Deficit de Proteină C – frecvență mică, risc moderat, cazuri fals pozitive în
sarcină
o Deficit de Proteină S – frecvență mică, risc moderat, cazuri fals pozitive în
sarcină
 Terapia bolii tromboembolice:
Tromboprofilaxia: se indică mobilizarea activă și precoce în timpul sarcinii, travaliului
și evitarea deshidratării. Se recomandă reevaluarea pacientei din punct de vedere al riscului
tromboembolic în cazul spitalizării pentru patologii procoagulante, varice voluminoase,
hiperemezis, patologie oncologică sau hematologică care determină hipervâscozitate,
infecții severe, sindrom nefrotic, preeclamsie, pierderi importante de sânge.
În lipsa terapiei boala tromboembolică poate fi fatală, TEP masiv sau poate determina
hipertensiune pulmonară post-trombotică sau sindrom post-trombotic.

 Monitorizare maternă și fetală.
Monitorizarea maternă: la pacientele cu risc de boală tromboembolică
hemoleucograma se face săptămânal în primele 3 săptămâni de la administrarea heparinei
și apoi o dată pe lună, având în vedere riscul de trombocitopenie heparin indusă.

Pacientele trebuie consiliate pentru a recunoaște semnele tromboembolice. Se
recomandă evaluarea hematologică pentru a determina existența unei trombofilii și
consiliere în vederea utilizării profilactice a terapiei antiagregante/anticoagulante la
următoarele sarcini.
Monitorizarea fetală: se face monitorizare ecografică pentru a evalua creșterea
fetală începând cu săptămânile 18-20 de gestație, deoarece trombofiliile reprezintă un
factor pentru retardul de creștere intrauterină

 Informarea gravidelor privind riscurile, organizarea nașterii și conduita în travaliu
și în postpartum
Când situația o permite este recomandată nașterea pe cale vaginală, operația
cezariană reprezentând un factor pentru boala tromboembolică.
Conduita în travaliu: la pacientele cu tratament anticoagulant se întrerupe
tratamentul la debutul travaliului. Dacă vorbim de un travaliu indus tratamentul
anticoagulant se oprește cu 12 ore înainte de travaliu. În cazul în care sunt indicate
manevre pentru blocadă neuraxială, respectiv spinală sau epidurală, Societatea Americană
de Anestezie recomandă efectuarea acestora la peste 12 ore de la întreruperea dozelor
profilactice și la peste 24 de ore de la dozele terapeutice de anticoagulante.
Conduita în postpartum; heparina se administrează la 4-6 ore de la nașterea pe cale
vaginală, la 6 ore de la cezariană (dacă s-a efectuat anestezie generală) sau la 12ore de la
anestezia regională. Se recomandă continuarea tratamentului anticoagulant încă 6
săptămâni după naștere.