CAPITOLUL I MICROBIOTA TEGUMENTULUI ȘI MUCOASEI Relația dintre microbiotă și tegument Structura tegumentului Rolul microbiotei normale CAPITOLUL II… [309662]

Licență

CAPITOLUL I MICROBIOTA TEGUMENTULUI ȘI MUCOASEI Relația dintre microbiotă și tegument Structura tegumentului Rolul microbiotei normale CAPITOLUL II… [309662]

Byadmin ianuarie 1, 2024

UNIVERSITATEA DIN BUCUREȘTI

FACULTATEA DE BIOLOGIE

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:

Conferențiar dr. Lia-Mara Dițu

Absolventă:

[anonimizat]

2020

CUPRINS

Introducere

PARTE GENERALĂ

CAPITOLUL I MICROBIOTA TEGUMENTULUI ȘI MUCOASEI

Relația dintre microbiotă și tegument

Structura tegumentului

Rolul microbiotei normale

CAPITOLUL II PATOLOGII ALE TEGUMENTULUI

Acneea (Acne vulgaris)

Sepsis

Foliculita

Celulita

CAPITOLUL III DESCRIEREA PRINCIPALELOR GENURI PATOGENE LA NIVEL TEGUMENTAR

Coci Gram pozitivi implicați în patologie tegumentară

Bacili Gram negativi implicați în patologia tegumentară

PARTE EXPERIMENTALĂ

CAPITOLUL IV

INTRODUCERE

MATERIALE ȘI METODE

Metodele de izolare și identificare a tulpinilor în laboratorul clinic

Metoda de examinare a caracterelor morfologice

Metodele de evidențiere a factorilor solubili de virulență

Tehnica antibiogramei

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Obiectiv 1: Evaluarea încărcăturii microbiene a unor probe prelevate de la nivelul tegumentului feței și a mâinilor diferiților indivizi umani.

Obiectiv 2: Evaluarea capacității de sinteză a factorilor solubili de virulență a tulpinilor bacteriene izolate din probele prelevate

Obiectiv 3: [anonimizat] a tulpinilor izolate.

CONCLUZII

Bibliografie

INTRODUCERE

Tegumentul uman reprezintă o [anonimizat] o [anonimizat]. Acesta găzduiește peste 500 de specii de bacterii.

Oamenii de știință au început să cerceteze modul în care interacțiunile tegumentului interacționează cu microorganismele patogene și cu celulele umane. [anonimizat] a [anonimizat]. Totodată, aceste microorganisme pot fi capabile să modifice comportamentul celulelor imune umane și să afecteze mediul molecular local.

[anonimizat], [anonimizat], afirmă: “ [anonimizat], mediul la care sunt expuse microorganismele tegumentului au o variație infinit mai mare.”

Tegumentul nu este o suită aleatorie de specii bacteriene găsite în mediu. [anonimizat]. [anonimizat] – [anonimizat] – [anonimizat] P. acnes. [anonimizat], care sunt expuse la diferite medii. Staphylococcus, în special S. epidermidis, se regăsesc des pe tegument.

Scopul lucrării de față a fost reprezentat de evaluarea diversității microbiotei tegumentului la pacienți cu diferite patologii tegumentare și diferite comportamente igienice.

Obiective:

Evaluarea încărcăturii microbiene a [anonimizat] a mâinilor diferiților indivizi umani;

Evaluarea capacității de sinteză a factorilor solubili de virulență a tulpinilor bacteriene izolate din probele prelevate;

Determinarea pattern-ului de sensibilitate la antibiotice a tulpinilor izolate.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

MICROBIOTA TEGUMENTULUI ȘI MUCOASEI

Tegumentul este cel mai mare organ al corpului uman care găzduiește o varietate complexă de funcții imune înnăscute și adaptive. În ciuda acestui sistem imunitar puternic reprezentat de bariera cutanată, tegumentul favorizează și colonizarea cu microorganisme care devin comensale. Relațiile între microorganismele rezidente și gazdă au un impact semnificativ asupra funcțiilor imunității umane. Sistemul imunitar al tegumentului ar trebui considerat un amestec colectiv de elemente ce aparțin atât microorganismelor comensale, cât și gazdei și interacționează într-o relație mutualistă (Sanford și colab., 2013).

Relația dintre microbiotă și tegument

Suprafața pielii este foarte heterogenă. Sunt arii uscate și fără păr (palme, tălpi), arii cu o mare densitate a glandelor sudoripare (regiuni axilare, inghinale, perianală), arii bogate în glande sebacee (fruntea, pliurile nazolabiale). Microorganismele proliferează în mediul umed: zonele cu glande sudoripare și suprafețele ocluzate. Pe suprafața pielii, bacteriile anaerobe sunt de 10-100 de ori mai numeroase decât cele anaerobe. În raport cu levurile, predomină bacteriile. (Mihăescu, 2000).

Predominante sunt bacteriile Gram pozitive, pentru că cele Gram negative nu pot competiționa pentru substanțele nutritive; astfel se explică de ce, dacă bacteriile Gram pozitive sunt eliminate prin tratament cu antibiotice, se creează condiții pentru dezvoltarea celor Gram negative (Lazăr și colab., 2016). Bacteriile Gram negative colonizează tranzitoriu suprafața pielii, deoarece peretele celular subțire nu protejează celula de acțiunea detergenților. Acinetobacter se găsește în zonele umede: regiunea inghinală, axilară, pe tegumentul interdigital (Mihăescu, 2000).

Epiderma reprezintă o barieră fizică, care rezistă pătrunderii microorganismelor păstrând umiditatea și nutrienții în interiorul corpului. Tegumentul este un organ în continuă reînnoire, cu squame și bacterii aderente constante pe suprafața pielii, ca urmare a diferențierii terminale (Heidi și colab., 2012). De asemenea, tegumentul reprezintă o interfață cu mediul exterior și ca atare, este colonizată de o colecție diversă de microorganisme de tipul bacteriilor, fungilor microscopici, dar și de virusuri (Grice și colab, 2011). Se estimează că un miliard de bacterii locuiesc într-un centimetru pătrat de tegument, acoperind suprafața pielii și extinzându-se în apendice și glande (Heidi și colab., 2012).

Secrețiile glandelor sebacee și sudoripare conțin substanțe nutritive favorabile creșterii bacteriilor: aminoacizi, uree, acid lactic, săruri, urme de vitamine și glucide. Microorganismele sunt asociate glandelor tegumentare:

Glandele sudoripare sunt în general lipsite de microorganisme, dar dacă traseul glandei este obstruat, se creează condiții pentru multiplicarea acestora;

Glandele apocrine sunt glande modificate care se activează la pubertate, fiind colonizate cu microorganisme;

Foliculii piloși sunt colonizați cu numeroase specii bacteriene, frecvente fiind: Staphylococcus epidermis, Corynebacterium acnes (Lazăr și colab., 2016).

Supraviețuirea patogenului în corpul uman necesită o depășire a mecanismelor de apărare ale gazdei. În timp ce pe tegument este prezent un subset limitat de mecanisme de apărare a gazdei, cum ar fi peptidele antimicrobiene, S. epidermidis trebuie să facă față mai multor mecanisme suplimentare de apărare a gazdei după traversarea barierei epiteliale (Harder și colab., 2005).

Comensalismul este o relație stabilită pe baza efectului direct pe care îl are o specie asupra speciei asociate cu semnele (+/ 0), o specie beneficiind de pe urma celeilalte fără a o influența. Microorganismele trăiesc și se hrănesc în strânsă relație cu gazda, dar nu pe seama țesuturilor sale vii și nu determină modificări vizibile asupra gazdei. Astfel, microorganismele tegumentare folosesc ca nutrienți substanțe rezultate din celulele descuamate ale pielii (Lazăr și colab., 2016).

Fig. 1 – Cartarea speciilor de stafilococi coagulazo-negativi pe tegumentul uman (după Kloos, 1986)

Un gen major de bacterii rezidente pe tegument este Corynebacterium sp., iar speciile acestei familii sunt prezente în toate zonele corpului, dar domină în cele umede. Cornybacterium sp. are multe caracteristici microbiologice strâns legate cu micobacterii, dar aceste două genuri interacționează foarte diferit cu gazda. Sistemul imunitar distinge bacteriile cu astfel de structuri similare, de suprafață și celulare și determină ce factori unici pentru Corynebacterium sp. ar putea fi responsabili pentru comensalismul său. Bacteriile comensale „educă” sistemul imunitar cutanat (Chen și colab., 2018)

Corynebacterium sunt bacili gram-pozitivi, neporoși, formând tije în formă de club. În colorația Gram, aceste bacterii apar ca aranjamente în formă de V și Y sau în grupuri care seamănă cu litere chinezești. Corynebacterium sunt imobile, catalazo-pozitive, aerobe și conțin granule metacromatice atunci când sunt colorate cu albastru de metilen. Sunt omniprezente și pot fi întâlnite atât pe tegument, cât și în tractul respirator și gastro-intestinal superior. Patogenul principal din această grupă este Corynebacterium diphtheriae, agentul etiologic al difteriei. Corynebacterium include 45 de specii, iar 30 dintre ele pot provoca boli umane, în cazuri rare. Corynebacteriile, care nu sunt difterice sunt recunoscute ca agenți ai bolii umane la pacienții imunocompromiși dar, pot de asemenea, infecta și adulți sănătoși. În acest grup sunt incluse: C. ulcerans, C. jeikeium, C. minutissimum, C. pseudodiphtheriticum, C. striatum, C. urealyticum, C. riegelii și C. glucuronolyticum care sunt neobișnuite și pot provoca infecții ale tractului respirator, endocardită, infecții legate de cateter, infecții ale tegumentului și țesuturilor moi, limfadenite, infecții posturgice și infecții ale tractului urinar (Murray și colab., 1990; MacGregor, 2005).

Interacțiunea dintre speciile unui gen comun este observată la S. epidermidis, indicând o posibilă comunicare între tulpinile bacteriene. S. epidermidis aparține grupului de stafilococi coagulază-negativi, care se distinge de stafilococii coagulazo-pozitivi, cum ar fi S. aureus, prin lipsa enzimei coagulaza (Otto, 2009).

S. epidermidis exercită acțiuni antimicrobiene selective împotriva agenților patogeni ai tegumentului, cum ar fi S. aureus și streptococii grupei A, prin producerea de peptide antimicrobiene (AMP). S. epidermidis nu are doar o relație mutualistă cu gazda sa eucariotă, ci împărtășește și o relație mutualistă sau comensală cu alte specii de stafilococi (Schommer și colab., 2013).

Stafilococii sunt colonizatori bacterieni comuni ai tegumentului și mucoaselor. S. epidermidis este cea mai frecvent izolată specie din epiteliile umane. Colonizează predominant axilele, capul și nareele. Analiza genomului S. epidermidis a indicat faptul că specia este bine echipată cu gene presupuse, pentru a oferi protecție împotriva condițiilor dure întâlnite în habitatul său natural; spre exemplu pentru a face față extremelor concentrației de sare și presiunii osmotice, S. epidermidis are opt schimbătoare de ioni de sodiu / protoni și șase sisteme de transport pentru osmoprotectanți (Otto, 2009).

Tegumentul este considerat un ecosistem: este compus din componente biologice și fizice vii care ocupă diverse habitate, existând un echilibru delicat între gazdă și microorganism. Întreruperea echilibrului de ambele părți poate duce la tulburări sau infecții ale pielii. Perturbațiile care afectează relația gazdă-microorganism pot fi endogene (de exemplu, variația genetică pentru o comunitate microbiană specifică) sau exogene (de exemplu, spălarea mâinilor) (Grice și colab., 2011).

Glandele sebacee sunt conectate la foliculul pilos, formând unitatea pilosebacee (Grice și colab., 2011). Glandele sebacee secretă sebum bogat în lipide, un strat hidrofob care protejează și unge părul și tegumentul. Deși sebumul servește în general ca acoperire antimicrobiană, Propionibacterium acnes hidrolizează trigliceridele prezente în sebum, eliberează acizii grași liberi care promovează aderența bacteriană, apoi colonizează unitățile sebacee (Marples și colab., 1971). Sebumul este un înveliș hidrofob care protejează și unge pielea și părul și oferă un scut antibacterian. Glandele sebacee sunt relativ anoxice și susțin creșterea anaerobă facultativă (Grice și colab., 2011).

Microorganismele comensale pot deveni agenți patogeni, astfel încât niciun microb nu poate fi cu adevărat considerat exclusiv benefic. Printre stafilococii coagulozo-negativi, S. epidermidis determină cel mai mare număr de infecții și este de obicei considerat ca fiind cel mai frecvent agent cauzativ al infecțiilor. Stafilococii sunt transferați în corpul pacientului de pe tegumentul pacientului. Odată ce bacteriile au intrat în organism, ele folosesc diverși factori de virulență pentru a facilita interacțiunile cu țesuturile gazdă și a subverti sistemul imunitar al gazdei (Schommer și colab., 2013).

Microorganismele patogene sunt perfect adaptate pentru a coloniza și a se dezvolta în nișa ecologică reprezentată de gazda lor și de a supraviețui mai mult sau mai puțin în mediul extern în perioadele de existență în afara gazdelor. Patogenitatea constituie rezultatul adaptării microorganismelor patogene pentru o anumită gazdă de-a lungul evoluției, prin acumularea de modificări succesive, prin mutații, transfer de gene și selecție (Lazăr și colab., 2016).

Se presupune că infecțiile acute implică bacterii planctonice, care sunt în general, tratabile cu antibiotice, deși tratamentul de succes depinde de un diagnostic precis și rapid. Cu toate acestea, în cazurile în care bacteriile reușesc să formeze un biofilm în interiorul gazdei umane, infecția se dovedește adesea a fi netratabilă și se va dezvolta într-o stare cronică. Marcajele importante ale infecțiilor cronice pe bază de biofilm sunt rezistența extremă la antibiotice și mulți alți agenți antimicrobieni convenționali și o capacitate extremă de evadare a apărării gazdei (Bjarnsholt, 2013). Biofilmul este un agregat organizat de microorganisme care trăiesc într-o matrice polimerică extracelulară, pe care o produc și sunt atașate ireversibil de fetiș sau de suprafața vie, care se elimină doar prin clătire rapidă. Formarea substanțelor polimerice extracelulare are loc în stadiul de atașare al unui biofilm la suprafață (Jamal și colab., 2018).

Interacțiile dintre aceste microorganisme sunt nenumărate și perturbările echilibrului sunt asociate cu boli ale pielii, cum ar fi acneea, psoriazisul sau dermatita atopică sau chiar vindecarea anormală a rănilor (Schwiertz, 2016).

Propionibacterium acnes este o bacterie sub formă de bacil, nesporulată, Gram-pozitivă, anaerobă, pleomorfă, al cărei produs final de fermentare include acidul propionic. Specia face parte din microbiota normală a cavității bucale, intestinului gros, conjunctiva, canalul urechii externe (Brook și colab., 1991). Propionibacterium acnes este considerat un agent patogen oportunist, provocând o serie de infecții, precum și o serie de afecțiuni inflamatorii. Este recunoscut în primul rând pentru rolul său în acneea vulgară, unde contribuie la faza inflamatorie a afecțiunii (Levden, 2011).

Propionibacterium acnes produce o serie de enzime exocelulare și metaboliți care pot deteriora direct țesutul gazdă (Allaker și colab., 1987).

Structura tegumentului

Tegumentul este alcătuită din două straturi principale: epidermul și dermul, sub care se găsește stratul subcutanat sau hipodermul.

Epidermul stratul superficial al pielii, este un epiteliu pluristratificat scvamos, alcătuit din cinci straturi celulare la nivelul degetelor, feței palmare a mâinii și feței plantare a piciorului și din patru straturi în restul tegumentului. Stratul bazal, cel mai profund, are rol germinativ, conține celule cu rată mitotică înaltă, pe baza căruia se formează celulele celorlalte straturi epidermice. În epiderm există mai multe tipuri de celule: keratinocite, melanocite și celulele Langerhans. Keratinocitele se formează la nivelul stratului bazal și sunt împinse spre suprafață, unde se exfoliază, pe măsura formării de noi celule la nivelul stratului profund. Celulele Langerhans sunt un tip de macrofage care au rolul de a crește imunitatea tegumentului, formând o barieră biologică împotriva virusurilor și bacteriilor care au pătruns în epiderm (Marcu Lapadat, 2006).

Fig. 2. Structura tegumentului. O schemă tridimensională a tegumentului (după Marieb, 1998).

Rolul microbiotei normale

Studiile privind diversitatea microbiomului uman au început cu Antonie van Leewenhoek, care încă din anii 1600 a comparat microbiota sa orală cu cea fecală. El a remarcat diferențele izbitoare ale microorganismelor între aceste două habitate, și de asemenea, între eșantioanele de la indivizii aflați în stare de sănătate bună și de boală. Metodele independente de cultură pentru caracterizarea microbiotei, împreună cu o abordare filogenetică moleculară pentru organizarea diversității vieții, le-au permis cercetătorilor să compare comunitățile microbiene din medii într-un context filogenetic unificat (Ursell și colab., 2012).

Microbiomul afectează funcțiile fiziologice în fiecare etapă de viață, ca participant la evenimentele și procesele ciclului de viață. În timpul dezvoltării timpurii a vieții, pe măsură ce microbiomul se transformă, câștigă diversitate și complexitate, maturizându-se într-un tipar de tip adult. Această transformare are loc în paralel cu dezvoltarea metabolică, imunologică și cognitivă a gazdei și contribuie, fără îndoială, la fiziologia normală. Perturbarea ar putea avea astfel consecințe dăunătoare importante. După ce viața reproductivă se stinge, selecția de pe microbiotă diferă, cu consecințe importante asupra bolilor. Selecția modificată alimentează descendența în bolile degenerative și neoplazice ale îmbătrânirii (Blaser, 2014).

Modi și colaboratorii explorează relația antibioticelor cu microbiota, nu ca agenți terapeutici care controlează infecțiile, ci mai degrabă din contextul rolului lor de molecule de semnalizare, care afectează ecologia microbiomului. Un accent important este modul în care expunerile la antibiotice afectează rezistența la colonizare, proprietatea unui ecosistem definit de a se opune intrării unui agent patogen. Un concept înrudit îl reprezintă efectele antibioticului asupra rezistenței ecosistemului, capacitatea compoziției microbiotei de a reveni după perturbare. Aceasta poate fi considerată la nivelul ecosistemului, comunității, speciilor, tulpinii și / sau metabolitului; toate sunt relevante. Un alt concept emergent este importanța expunerii la antibiotice pentru transferul orizontal al genelor de rezistență de la specii comensale. Aceste concepte sunt relevante pentru zecile de milioane de persoane care primesc un antibiotic o dată pe an sau mai mult, expuneri considerate în general neimportante dincolo de perioada de expunere, un punct de vedere aproape sigur incorect (Modi și colab., 2014).

Bebelușii dețin mecanisme de imunitate înnăscută și dobândesc mecanismele imunității adaptive sub directa coordonare a microbiotei organismului, pe măsură ce aceasta colonizează diferite situsuri (Marchant și colab., 2005). La naștere, tegumentul nou-născutului este acoperit de o peliculă de vernix caseosa, dar colonizarea începe în timpul expulziei. Dacă inițial pH-ul tegumentar este neutru, devine acid după prima spălare, dar nou-născutul rămâne în continuare foarte sensibil la colonizarea cu microorganisme pentru că lipsește microbiota normală cu rol protector împotriva agenților patogeni (Staphylococcus aureus, Candida albicans), ceea ce impune măsuri de igienă sporită (spălări dese care îndepărtează bacteriile ajunse pe piele din foliculii piloși, ca și din mediul extern) (Lazăr și colab., 2016).

Studiile experimentale asupra animalelor axenice au arătat că microbiota normală, în special intestinală exercită efecte benefice asupra organismului gazdă:

Stimulează dezvoltarea organelor cu care vine în contact direct;

Sintetizează vitamine (vitamina K, acidul folic, biotina, riboflavina, tiamina), necesare metabolismului gazdei;

Favorizează menținerea stării generale a gazdei, împiedicând implantarea în intestin a unor microorganisme patogene;

Stimulează mecanismele de apărare ale gazdei;

Degradează compuși chimici alimentari, care nu pot fi hidrolizați de sucurile digestive (Mihăescu, 2000).

CAPITOLUL II

PATOLOGII ALE TEGUMENTULUI

Staphylococcus aureus constituie specia asociată frecvent cu infecții ale pielii, cele mai comune localizări ale infecțiilor stafilococice la om: foliculite, furuncule, carbuncule, celulita, impetigo, infecții ale plăgilor. Aceste infecții superficiale se pot extinde prin continuitate, pe cale limfatică, generând bacteriemie sau septicemie, sau cauzând infecții grave ca endocardite, meningite, pneumonii, pioartrite, osteomielite etc. Sunt descrise și infecții profunde primare, în cazul cărora localizarea superficială inițială poate trece neobservată (Buiuc și colab., 2009).

ACNEEA (Agne vulgaris)

Acneea vulgară este o boală cronică a pielii din regiunea pilosebacee. Există patru factori care contribuie la dezvoltarea bolii:

inflamația provocată de mediatori inflamatori eliberați pe piele;

alterarea procesului de cheratinizare, care duce la dezvoltarea comedoanelor;

creșterea și modificarea producției de sebum sub controlul androgenilor;

colonizarea foliculului de P. acnes (Hywel și colab., 2011).

Propionibacterium acnes secretă mai multe substanțe proinflamatorii, care joacă un rol important în dezvoltarea inflamației acneice. Acestea includ lipaze, proteaze, hialuronidaze și factori chemotactici. Răspunsul imun la infecția cu P. acnes include imunitatea mediată umoral și celular, precum și activarea complementului. Rezultatele recente indică faptul că keratinocitele și sebocitele, în calitate de componente majore ale unității pilosebaceice, pot acționa ca celule imune și pot fi activate de P. acnes prin intermediul receptorilor similari (TLRs) și CD14, iar prin moleculele CD1 pot recunoaște conținutul de lipide modificat din sebum, urmat de producerea de citokine inflamatorii (Knor, 2005). Propionibacterium acnes este asociat cu procesul inflamator în leziunile acneice
(Beylot și colab., 2014). P. acnes poate juca un rol și în alte afecțiuni, inclusiv în inflamația prostatei care duce la cancer, SAPHO (sinovită, acnee, pustuloză, hiperostoză, osteită), sarcoidoză și sciatica (Perry și colab., 2011).

Propionibacterium spp. posedă mecanisme imunostimulatoare precum: activarea complementului, stimularea eliberării enzimei lizozomale din neutrofilele umane și producerea factorilor chemotactici neutrofili independenți de ser (Webster și colab., 1980). Propionibacterium spp. produc în mod obișnuit cantități mari de acid propionic și sunt indol pozitivi (Brook, 1991).

Rezistența la antibiotice specifice a variat și a fost cel mai frecvent raportată cu eritromicina, clindamicina, tetraciclina, doxiciclina și trimetoprim. Rezistența la minociclină este rară. Utilizarea repetată a clindamicinei topice a fost asociată cu o rezistență crescută la clindamicină (Leyden și colab., 2001).

O altă proprietate a bolii acnee vulgaris care pune în discuție rolul P. acnes, ca agent etiologic este faptul că opțiunile terapeutice, cum ar fi tratamente antimicrobiene topice sau sistemice pentru a reduce povara bacteriană prezintă adesea răspunsuri incomplete. În urma eșecului tratamentului, apare o reapariție a inflamației. Această recalcitranță la terapie poate fi un indiciu că P. acnes nu este singurul jucător în patogeneza acestei boli, deoarece terapia cu antibiotic particular nu poate fi eficientă împotriva altor specii bacteriene (Leyden, 2001). În 2009, Patel și colaboratorii au izolat culturi semicantitative ale speciilor de P. acnes și Staphylococcus din zonele pielii de la șold, genunchi sau umăr pentru a defini prevalența și povara bacteriană. Au descoperit că P. acnes colonizează umărul mai frecvent decât șoldul și genunchiul și că bărbații au o încărcătură bacteriană mai mare decât femeile (Patel și colab., 2009).

SEPSIS

Staphylococcus epidermidis este cel mai întâlnit membru al stafilocociilor coagulazo-negativi de pe suprafețele epiteliale umane. A apărut ca un important patogen nosocomial, în special în infecțiile dispozitivelor medicale. Mecanismele pe care S. epidermidis le folosește pentru a supraviețui în timpul infecției sunt în general de natură pasivă, reflectând posibila lor origine în viața comensală a acestei bacterii. S. epidermidis excelează prin formarea de biofilme, aglomerații lipicioase care inhibă mecanismele majore de apărare ale gazdei. Mai mult, S. epidermidis produce o serie de polimeri de protecție de suprafață și exoenzime (Otto, 2014).

La om colonizarea cu S. epidermidis începe imediat după naștere. În ciuda variațiilor largi interpersonale și a diferențelor în ceea ce privește situsurile corpului și vârsta în cadrul aceleiași gazde, S. epidermidis rămâne să fie cea mai frecvent izolată specie de microbiom cutanat. Datele recente indică faptul că S. epidermidis poate aparține genelor abundente de bacterii din microbiomul căilor respiratorii și intestinale, în special ale prematurilor și nou-născuților (Dong și colab., 2018).

Sepsisul se dezvoltă ca urmare a prezenței bacteriilor în sânge (bacteriemie), atunci când sistemul imunitar lansează o reacție de apărare eficientă. Mult timp se credea că sepsisul se datorează predominant bacteriilor Gram-negative, iar în a doua jumătate a secolului XX, bacteriile Gram-pozitive, în special Staphylococcus aureus, au devenit principalele cauze ale sepsisului și morților legate de sepsis. Stafilococii coagulazo-negativi, cu principala specie S. epidermidis, sunt deseori raportați ca și cauze frecvente ale sepsisului, în special în rândul nou-născuților (Otto, 2017).

FOLICULITA

Foliculita este o afecțiune comună, în general benignă, a tegumentului, în care foliculul pilos se infectează / inflamează și formează o pustulă sau o papulă eritematoasă a pielii acoperită de păr. Deși aceasta este o afecțiune care nu pune viața în pericol și în majoritatea cazurilor, este auto-limitată, aceasta poate prezenta provocări pentru pacienții imunocompromiși și în unele cazuri, să progreseze către boli mai severe (Winters și colab., 2020).

Cel mai frecvent, foliculita este cauzată de infecția bacteriană a foliculului de păr superficial sau profund. Cu toate acestea, această afecțiune poate fi cauzată și de specii precum: ciuperci, viruși și poate fi chiar de natură neinfecțioasă ( Winters și colab., 2020). În funcție de agenții cauzali ai foliculitei, acestea sunt:

Foliculita bacteriană superficială – Cea mai frecventă formă de foliculită, această afecțiune particulară este cauzată de obicei de bacteriile Staphylococcus aureus. Trebuie menționat că atât formele sensibile la meticilină, cât și cele rezistente la meticilină ale acestei bacterii pot provoca foliculită (Chiller și colab., 2001).

Foliculita bacteriană Gram-negativă – denumită în general foliculita „cadă fierbinte”, această afecțiune rezultă din bacteriile Pseudomonas aeruginosa. De obicei, apare după expunerea la apă contaminată, fie dintr-o piscină tratată necorespunzător, fie din cada cu hidromasaj. Alte bacterii care pot cauza această afecțiune includ Klebsiella și Enterobacter. Foliculita din aceste bacterii apare în mod obișnuit după utilizarea pe termen lung a antibioticelor orale (Neubert și colab., 1999; Bhatia și colab., 1999).

Folliculita Pityrosporum – Această formă particulară de foliculită este fungică, cauzată de speciile de ciuperci Malassezia, cum ar fi Malassezia furfur. De obicei, se găsește în adolescență, secundar unei activități crescute a glandelor sebacee și se găsește în mod obișnuit într-o distribuție asemănătoare unei pelerine, pe umerii, spatele și gâtul pacientului. Susceptibilitatea clinică a acestei afecțiuni ar trebui să apară la pacienții diagnosticați cu acnee, care nu au reușit să răspundă sau chiar s-au agravat, după tratamentul cu antibiotice.

CELULITA

Celulita este o infecție bacteriană comună a pielii, se prezintă de regulă, ca o zonă eritematică slab delimitată, caldă, cu edem asociat și sensibilitate la palpare. Este o infecție bacteriană acută care determină inflamația dermului profund și a țesutului subcutanat înconjurător. Infecția este fără abces sau descărcare purulentă. Streptococii beta-hemolitici provoacă în mod obișnuit celulită, în general streptococi de grup A (adică Streptococcus pyogenes), urmată de Staphylococcus aureus sensibil la meticilină. Pacienții imunocompromisi, colonizați cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilină, mușcați de animale sau care au comorbidități, precum diabetul zaharat pot fi infectați cu alte bacterii (Brown și colab., 2020).

Celulita se caracterizează prin eritem, căldură, edem și sensibilitate la palpare care rezultă din răspunsul citokinei și neutrofilelor provenite de la bacteriile care încalcă epiderma. Citokinele și neutrofilele sunt recrutate în zona afectată după ce bacteriile au pătruns în piele, ducând la un răspuns epidermic. Acest răspuns include producerea de peptide antimicrobiene și proliferarea keratinocitelor și este postulat pentru a produce rezultatele caracteristice ale examenului în celulită ( Richmond și colab., 2014).

Factorii de risc pentru celulită includ orice vinovat care ar putea provoca o descompunere a barierei pielii, cum ar fi leziuni ale pielii, incizii chirurgicale, perforații intravenoase, fisuri între degetele de la picioare, mușcături de insecte, mușcături de animale și alte infecții ale pielii (Quirke și colab., 2017).

Erizipela este uneori considerată o formă de celulită. Cu toate acestea, este o infecție mai superficială, care afectează dermul superior și sistemul limfatic superficial. Eritem roșu strălucitor, creșterea pielii afectate și granițele bine delimitate pot ajuta la diagnosticarea erizipelelor și la deosebirea de celulită, care tinde să fie mai ușor eritematoasă (roz). Erizipela poate avea, de asemenea, striații atunci când sunt implicate rețelele limfatice superficiale. Cel mai frecvent rezultă din exotoxine eliberate din grupul A strep (Streptococcus pyogenes). Tratamentul de primă linie pentru erizipelă este amoxicilina sau cefalexina (Brown și colab., 2020).

CAPITOLUL III

DESCRIEREA PRINCIPALELOR GENURI PATOGENE LA NIVEL TEGUMENTAR

Coci Gram pozitivi implicați în patologie tegumentară

În clasificarea bazată pe criterii filogenetice, Genul Staphylococcus a fost separat din fosta Familie Micrococacceae, grupare prea heterogenă filogenetic pentru a-și justifica existența. Argumentele au fost conținutul total diferit al bazelor ADN (un conținut G-C al ADN de 30-39 mol% la Staphylococcus față de 63-73 mol% la Micrococcus ), compoziția peretelui celular, diferențe imunologice ale catalazelor, tipul menaquinonelor, spectrul diferit de sensibilitate la antibiotice. Stafilococii sunt mai apropiați filogenetic de streptococi, enterococi, lactobacili și Genul Bacillus. Genul Staphylococcus este compus până în prezent din 38 de specii, dintre care 18 au putut fi izolate de la om (Buiuc și colab., 2009).

Aceste microorganisme pot crește în condiții aerobe sau anaerobe (facultativ) și la temperaturi cuprinse între 18o C și 40o C. Testele de identificare biochimică tipice includ catalază pozitivă (toate speciile de stafilococ patogen), coagulază pozitivă (pentru a distinge Staphylococcus aureus de alte specii de Staphylococcus), sensibilitate la novobiocină (pentru a distinge de Staphylococcus saprophyticus) și fermentația de manitol pozitiv (pentru a distinge de Staphylococcus epidermidis) (Taylor și colab., 2019).

Leucocitele polimorfonucleare (neutrofilele) sunt apărarea principală a gazdei împotriva infecțiilor cu S. aureus și o componentă majoră a abceselor. Neutrofilele sunt recrutate rapid la locul infecției și elimină microorganismele invadatoare printr-un proces cunoscut sub numele de fagocitoză. Bacteriile conțin molecule pe suprafața lor, cum ar fi lipopolizaharide, lipoproteine și acidul lipoteichoic, iar aceste tipare moleculare asociate cu agentul patogen interacționează cu receptorii de pe suprafața neutrofilelor (Kobayashi și colab., 2015).

Fig.3 Staphylococcus aureus: colorație Gram (900X)

https://cit.vfu.cz/alimentarni-onemocneni/xsa/xsa01.html

Staphylococcus aureus produce o serie de factori potențiali de virulență, care joacă un rol important pentru fiecare interacțiune gazdă-patogen, incluzând și moleculele de imunitate care permit bacteriilor să ocolească imunitatea înnăscută și adaptivă. O multitudine dintre acești factori de virulență protejează S. aureus de activitatea bactericidă a leucocitelor polimorfonucleare sau modifică direct funcția neutrofilelor (Rigby și colab., 2012). Există toxine sintetizate de S. aureus care formează pori, ce au capacitatea de a liza celulele gazdă, incluzând: α-hemolizina monocomponentă (sau α-toxina) și leucotoxine biocomponente, inclusiv γ-hemolizina, tulpini producătoare de leucocidina Panton-Valentine, leucocidina E / D și leucocidina M / F-PV (Krishna și colab., 2012).

Fig. 4. Factori de virulență exprimați de specia bacteriană Staphylococcus aureus (adaptare după Sause, 2016)

Familia Streptococcaceae, inițial conturată numai pe baza caracterelor fenotipice, a suferit numeroase și repetate remanieri pe baza criteriilor de taxonomie moleculară (hibridizarea acizilor nucleici, analiza secvențelor ARNr 16S, procentajul conținutului anticorpilor monoclonali). Astfel, din clasicul gen Streptococcus au fost separate genurile: Enterococcus (streptococi enterici), Lactococcus (streptococii din produsele lactate), Vagococcus (streptococii mobili), Abiotrophia (streptococii simbiotici dependenți de grupările thiol, vitamina sau piridoxal) (Buiuc și colab., 2009).

Enterococii sunt coci gram-pozitivi, ovali până la cocobacili, dispuși izolat, în perechi sau lanțuri scurte, imobili și nesporulați. Lipsiți de citocromi și catalază sunt facultativ anaerobi. Cresc între 10° și 45°C, optim la 37°C. Genul Enterococcus a fost recunoscut în 1984 cu două specii, E. faecalis și E. faecium, separate din genul Streptococcus pe baza diferențelor genetice, în prezent au fost confirmate, prin hibridizarea ADN-ARN, analiza secvențelor ARNr 16S și prin caracterele biochimice, peste 19 specii de enterococi (Buiuc și colab., 2009).

Capacitatea speciilor aparținând genului Enterococcus de a genera infecții, se datorează spectrului larg de factori de virulență de care dispun acestea:

Polizaharidele capsulare sunt implicate în aderența la substratul celular, virulență și în fenomenul de evitare al fagocitozei (Wei și colab., 2018);

Acizii lipoteicoici sunt componente ale peretelui celular, ancorate în membrana lipidică și care au rol în generarea de biofilme, sunt implicați în fenomenul de rezistență la antibiotice și în mecanismele de virulență;

Proteina de suprafață Esp contribuie la formarea biofilmului și la atașarea pe suprafața de silicon; este implicată în mecanismele de virulență în UTI (Infecțiile tractului urinar);

Adezina enterococică Acm contribuie de asemenea la formarea biofilmului și este implicată în mecanismele de virulență în UTI (Infecțiile tractului urinar);

Scm leagă liganzi multipli ai matricei extracelulare și au prevalență înaltă în clinică, caracterizând tulpini de E. faecium;

SgrA este o adezină de suprafață și este implicată în formarea biofilmului, fiind și un marker asociat clinic cu E. faecium;

EcbA este o adezină care se leagă de suprafață; este un marker asociat clinic cu E. faecium;

Exită două tipuri de pili asociați cu tulpini clinice, ambii sunt implicați în formarea biofilmului și sunt asociați cu infecții.

Pilii de tip B contribuie la aderență în timpul formării biofilmului și în UTI (Infecțiile tractului urinar).

PrpA este o proteină de suprafață termosensibilă, care se leagă de fribrinogen, fibronectină și de trombocite;

BepA face parte din sistemul fosfotransferazei al tulpinilor clinice, dar nu și al tulpinilor comensale; de asemenea contribuie la formarea biofilmului in vivo și este asociat cu endocarditele;

Gelatinaza are rol în declanșarea endocarditei, peritonitei și în endoftalmite la animale; afectează aderența, formarea biofilmului și autoliza și este reglementată de sistemul de detectare a cvorumului Gsr; are prelavență înaltă în clonele clinice CC17;

SagA (Antigen secretat SagA) are un spectru larg de legare la ECM și este esențial în creșterea celulară; înalt imunogenic și un candidat bun pentru vaccin;

Citozina lizează eritrocitele, celulele retiniene, neutrofilele și macrofagele; este factor de virulență ce acționează la nivelul organelor intraperitoneale în experimentele pe șoareci;

Glicozidazele sunt numite din greșeală și hialuronizade în cazul speciei E. faecium; nu există vreo dovadă care atestă că sunt implicate în patogeniile entorococilor; plasmidele care transportă genele glicozidazice contribuie la o mai bună colonizare de VRE (Enterococi rezistenți la vancomicină) (Wei și colab., 2018).

Infecțiile datorate bacteriilor Gram-pozitive sunt în creștere, dintre care cele datorate Enterococcus spp. reprezintă o parte majoră. Enterococii sunt raportați a fi a treia cauză principală a infecțiilor nosocomiale în lume. Enterococii, în special infecțiile cu Enterococcal (VRE) rezistente la vancomicină devin frecvente și dificil de tratat, apar deobicei în focare spitalicești de lungă durată (Rajkumari și colab., 2014).

Enterococii sunt intrinseci, rezistenți la mulți agenți antimicrobieni folosiți frecvent. Toți enterococii prezintă o sensibilitate scăzută la penicilină și ampicilină, precum și o rezistență la nivel înalt la majoritatea cefalosporinelor și la toate penicilinele semisintetice, ca rezultat al exprimării proteinelor de legare a penicilinei cu afinitate scăzută.

Bacili Gram negativi implicați în patologia tegumentară

Familia Enterobacteriaceae reunește bacili gram-negativi, nesporulați, mobili prin flageli peritrichi sau imobili. Fermentează glucoza, sunt oxido-negativi, produc catalază și reduc nitrații în nitriți. Familia Enterobacteriaceae reunește în prezent 44 de genuri, dintre care 25 au fost implicate semnificativ în patologia umană. Enterobacteriaceele sunt omniprezente în microbiota intestinală a animalelor și omului: fecalele conțin peste 1 enterobacterii/g. Cu puține excepții, enterobacteriaceele întâlnite la om au reputația de patogeni intestinali, fiind pretutindeni în lume agentul etiologic cel mai frecvent al sindromului diareic infecțios(Buiuc și colab., 2009).

La Escherichia coli sunt astăzi definite mai multe patotipuri în raport cu modul de agresiune asupra enterocitelor. Factori genetici bine cunoscuți determină comportamente patogenice diferite la această specie modificând astfel statutul “saprofit” comensal al acestei grupări (Buiuc și colab., 2009).

Infecțiile cu E. coli enterice sunt împărțite în mod tradițional în șase patotipuri diareigene pe baza profilurilor lor de patogenitate (factorii de virulență, boli clinice și profilul filogenetic):

E. coli enteropatogen (EPEC)

E. coli enterohemoragic (EHEC)

E. coli entereroinvaziv (EIEC, incluzând Shigella sp.)

E. coli enteroagregativ (EAggEC)

E. coli enterotoxigen (ETEC)

E. coli enteroaderent difuz (DAEC) (Clements și colab., 2012).

Escherichia este un gen de enterobacteriacee de obicei mobile, care produc gaz din glucoză, fermentează lactoza ori produc promt -galactozidază, produc indol și în mare parte lizindecarboxilază (Buiuc și colab., 2009). Pentru identificarea enterobacteriaceelor trei tipuri de antigene sunt importante:

Antigenele “O” (somatice);

Antigenele “K” (de înveliș);

Antigenele “H” (flagelare) (Buiuc și colab., 2009).

Fig.5 Principalii factori de virulență ce caracterizează familia Enterobacteriaceae (https://www.google.com/search?q=enterobacteriaceae++virulence+factors&tbm=isch&ved=2ahUKEwjBh6SBpbDpAhUDtqQKHdVFCLQQ2)

În infecții nosocomiale musculo-scheletale și cutanate, Escherichia coli, Serattia spp. și Enterobacter spp. ocupă incidența imediată după stafilococi și pseudomonade. Cel puțin o treime din pneumonii și infecțiile cavităților conexe tractului respirator superior sunt determinate de asemenea de Enterobacteriaceae (Buiuc și colab., 2009).

Escherichia coli este unul dintre primii membri care colonizează sugarii și se stabilește ca un rezident de viață al microbiotei intestinale normale la om (Eggesbø și colab., 2011). Tulpinile de E. coli nepatogene asigură beneficii gazdei, cum ar fi vitamina K și B12 (Blount, 2015).

E. coli este rezistent la mai multe clase diferite de antibiotice cu mecanisme distincte de acțiune. La E. coli, producția de β-lactamază este cel mai important mediator al rezistenței la spectrul larg al β-lactamelor. Β-lactamazele constituie o clasă largă de enzime, care sunt adesea codificate pe plasmide și sunt produse cel mai frecvent de Enterobacteriaceae în general și de E. coli. Β-lactamazele conferă rezistență la peniciline și cefalosporine și sunt o cauză emergentă a rezistenței multidrog la bacteriile Gram-negative (Allocati și colab., 2013).

Pseudomonadele sunt bacili Gram-negativi, nesporulați, drepți sau ușor încurbați. Cu excepția unei singure specii, Burkholderia mallei, sunt mobili prin unul sau mai mulți flageli polari. Unele specii dezvoltă flageli laterali. Acestea sunt adaptate la o mare varietate de compuși oraganici ca unică sursă de carbon și de energie care, chiar în concentrații minime, le permit creșterea în medii cu pH neutru, la temperaturi de câteva grade peste limita de îngheț până la 42°C. Apar frecvent în microbiota indigenă a omului (Buiuc și colab., 2009).

Leucocitele polimorfonucleare (neutrofilele) sunt celule fagocitice care sunt capabile să omoare agenții patogeni; eliminarea de către aceste celule este un mecanism major de apărare a gazdei înnăscute. În cazul persoanelor sănătoase, acest mecanism de apărare a gazdei este deobicei eficient pentru eliminarea Pseudomonas aeruginosa. Cu toate acestea, la pacienții spitalizați, în special la cei cu sisteme imunitare compromise, această bacterie este o cauză majoră de morbiditate și mortalitate (Goldberg, 2010).

Fig 6. Pseudomonas aeruginosa: colorație Gram (900X)

Anticorpii împotriva antigenelor somatice și exotoxinelor contribuie la recuperare. Imunitatea umorală este în mod normal mecanismul imunitar primar împotriva infecției cu Pseudomonas, dar nu rezolvă infecția la pacienții cu fibroză chistică, în ciuda nivelurilor ridicate de anticorpi circulanți. Pseudomonas aeruginosa este rezistent la multe antibiotice utilizate frecvent. Deși multe tulpini sunt sensibile la gentamicină, tobramicină, colistină și amikacină, s-au dezvoltat forme rezistente, ceea ce face ca testele de sensibilitate să fie esențiale. Combinația de gentamicină și carbenicilină este frecvent utilizată pentru a trata infecțiile grave cu Pseudomonas, în special la pacienții cu leucopenie (Iglewski, 1996).

Fig. 7. P. aeruginosa pe mediu agar MacConkey (fermentator fără lactoză).

Printre factorii de virulență ai speciei P. aeruginosa există două proteaze extracelulare asociate cu stadiul invaziv: elastaza și proteaza alcalină. Elastaza are rol în digestia proteică (elastină, colagen, Ig G, lizarea fibronectinei pentru atașarea bacteriană pe mucoasa plămânului, perturbă epiteliul respirator și interferează cu funcția cililor), în timp ce proteazele alcaline lizează fibrina.

Toxinele sintetizate de tulpini de P. aeruginosa sunt:

hemolizinele (hemoliză);

fosfolipazele și lecitinazele care distrug lipidele și lecitina;

endotoxina A (citotoxină prin blocarea sintezei proteinelor- proteine ce formează pori; același mecanism de acțiune precum toxina difterică);

Toxina S – interferează cu permeabilitatea membranei;

Lipidul A (endotoxină) este implicat în necrozarea țesuturilor;

Enterotoxine – implicate în intoxicația alimentară.

P. aeruginosa produce un pigment fluorescent solubil, denumit piocianină, cunoscut și sub numele de „puroi albastru”, care este o caracteristică a infecțiilor supurative.

Fig 8.- Pigment fluorescent de P. aeruginosa pe agar Cetrimidă.

Biosinteza unui pigment solubil în apă, galben-verde, fluorescent, de către Pseudomonas fluorescens, a apărut doar atunci când bacteriile erau lipsite de fier și nu erau influențate direct după natura sursei de carbon organic. Pigmentul a format un complex Fe foarte stabil și a fost purificat sub această formă. Tulpinile de Pseudomonas fluorescens au produs o singură specie moleculară de pigment fluorescent; cu toate acestea, labilitatea sa în condiții ușor alcaline a dus la formarea mai multor produși de descompunere pigmentați. Atât biosinteza, cât și proprietățile sale chimice (formarea unui complex Fe3+ stabil) sugerează că pigmentul fluorescent este un siderofor (Meyer și colab., 1978).

Acinetobacter spp. sunt coccobacili Gram-negativi aerobi, nefermentativi, imobili, catalazo-pozitivi, oxidazo-negativi, aerobi. Printre speciile Acinetobacter, Acinetobacter baumannii este cel mai important patogen asociat cu infecțiile dobândite în spital, la nivel mondial (Lin and Lan, 2014).

În funcție de specie, sunt azaharolitici sau zaharolitici, oxidazo-pozitivi și cresc pe mediu cu săruri minerale și amoniu, folosind ca unică sursă de carbon anumiți compuși exclusiv glucoza sau alte monozaharide. Conținutul de G+C din ADN este de 39-47 mol%. Speciile de Acinetobacter sunt ubicuitare în sol și apele de suprafață (Buiuc și colab., 20009).

Acest coccobacil aerob Gram-negativ a fost considerat un agent patogen fără risc ridicat, dar este un agent patogen de succes, responsabil de infecțiile oportuniste ale tegumentului, tractului urinar și a altor țesuturi moi (Peleg și colab., 2008).

Într-un studiu epidemiologic efectuat pentru a investiga colonizarea tegumentului uman și a membranelor mucoase cu specii Acinetobacter, până la 43% dintre indivizii nespitalizați au fost colonizați cu aceste microorganisme (Seifert și colab., 1997).

Fig 9. Acinetobacter baumannii: colorație Gram (900X)

https://microbiologyinpictures.com/bacteria-micrographs/gram-stain/gram-negative/acinetobacter-baumannii.html

Microbiologul olandez Beijerinck a izolat prima oară microorganismul în 1911 din sol, folosind medii minime îmbogățite cu acetat de calciu. Inițial descris ca Micrococcus calco-aceticus, genul Acinetobacter (provenit din grecescul „akinetos”, adică imobil) a fost propus aproximativ 43 ani mai târziu de către Brisou și Prevot pentru a-l diferenția de microorganismele mobile din genul Achromobacter. Genul Acinetobacter a fost acceptat pe scară largă până în 1968, după ce Baumann și colab., au publicat un studiu complet asupra microorganismelor precum Micrococcus calco-aceticus, Alcaligenes hemolysans, Mima polymorpha, Moraxella lwoffi, Herellea vaginicola și Bacterium anitratum, care au concluzionat că au aparținut unui singur gen și nu au mai putut fi subclasificate în mai multe specii pe baza caracteristicilor fenotipice (Howard și colab., 2012).

În 1971, subcomitetul pentru taxonomie „Moraxella and Allied Bacteria” a recunoscut oficial genul Acinetobacter pe baza rezultatelor publicării lui Baumann din 1968 (Lessel, 1970).

Acinetobacter baumannii a devenit unul dintre cei mai de succes agenți patogeni din asistența medicală modernă, datorită capacității sale uimitoare de a dobândi rezistență antimicrobiană. Câteva tulpini de A. baumannii sunt foarte rezistente la majoritatea antibioticelor disponibile clinic (Lin și Lan, 2014). Determină infecții oportuniste, adesea nozocomiale, dificil de tratat ca urmare a rezistenței lor multiple la antibiotice: meningite, septicemii, endocardite (Buiuc și colab., 20009).

baumannii are o serie de mecanisme de rezistență, inclusiv sinteza de β-lactamaze, enzime care modifică aminoglicozidele, pompe de eflux, defecte de permeabilitate și modificări ale situsurilor țintă (Lee și colab., 2017).

Genul Vibrio reunește bacili gram-negativi, frecvent încurbați în virgulă, nesporulați, mobili, în medii lichide prin flageli polari mono- sau multitrichi, iar pe medii solide prin flageli laterali cu lungime de undă mai mică decât flagelul polar, catalazo- și oxidazo-pozitivi. Vibrionii sunt microorganisme acvatice. Speciile halofile (V. parahaemolyticus V. vulnificus) sunt limitate la apele marine, estuare, costiere și lagunare. Speciile non-halofile, ca V. cholerae și V. mimicus se răspândesc și în apele dulci: râuri, lacuri la distanță de mediul marin. Holera, o gastroenterită de interes major pentru sănătatea publică prin morbiditate și mortalitate, este determinată de serogrupele 0:1 și 0:139 V. cholerae. Principalul factor de patogenitate al vibironilor holerigeni, dar nu singurul, este enterotoxina termolabilă. O hemolizină termostabilă directă, responsabilă de fenomenul Kanagawa și o citotoxină înrudită sunt importanți factori de patogenitate ai V. parahaemolyticus (Buiuc și colab., 2009).

Brucellae sunt coccobacili gram-negativi, care nu formează spori, nu au flageli, deci sunt imobili. Sunt aerobe, dar unele specii necesită o atmosferă cu adaos de CO2 (5-10 la sută). Trei specii (B melitensis, B abortus, B suis) sunt agenți patogeni umani importanți; B canis are o importanță mai mică. Speciile se diferențiază prin producția de urează și H2S, sensibilitatea la coloranți, antigenele peretelui celular și sensibilitatea fagului. Speciile majore sunt împărțite în mai multe biovare (Alton și colab., 1996).

Bacteriile din genul Brucella provoacă bruceloza umană care este fie o boală febrilă acută, fie o boală persistentă, cu o mare varietate de simptome. Este o adevărată zoonoză prin faptul că toate infecțiile umane sunt dobândite de la animale. Boala este controlată prin practica de rutină a pasteurizării laptelui și produselor lactate (Alton și colab., 1996).

Membrana celulară exterioară seamănă strâns cu cea a altor bacili Gram-negativi cu o componentă dominantă lipopolizaharidă (LPS) și cu trei grupuri principale de proteine. Conținutul de guanină-citozină din ADN este de 55-58 moli/cm. Nu s-a găsit nicio specie Brucella care să prezinte plasmide în mod natural, deși acceptă cu ușurință plasmide, ca gazdă cu spectru larg (Alton și colab., 1996). Metabolismul acestui gen este în principal oxidativ și prezintă o acțiune redusă asupra carbohidraților în mediile convenționale (Alton și colab., 1996).

La om, leziunile tisulare produse de specia Brucella constau în granuloame care sunt formate din celule epitelioide, leucocite polimorfonucleare, limfocite și unele celule gigant. În cazurile de infecție cu B. melitensis, aceste granuloame sunt deosebit de mici, deși toxemia asociată cu acest organism este foarte ridicată. Necroza nu este frecventă și abcesele nu se formează, cu excepția infecției cu B. suis. Faptul că oamenii dezvoltă rapid hipersensibilitate la antigenele brucelare sugerează că, multe dintre simptomele brucelozei umane rezultă din reacția apărării gazdei (Alton și colab., 1996).

Fig. 10. Brucella sp. (indicație bibliografică????????)

PARTE EXPERIMENTALĂ

CAPITOLUL IV

INTRODUCERE

Tegumentul este un ecosistem complex și dinamic, populat de archeae, bacterii, fungi, virusuri. Aceste microorganisme și virusuri sunt denumite în ansamblu ca „microbiota pielii“ și sunt fundamentale pentru fiziologia și imunitatea tegumentului. Interacțiunea dintre microorganisme și celula gazdă poate fi oriunde între mutualism și patogenitate.

Stratul superficial al pielii, stratul cornos, conține la suprafață celule complet keratinizate care se descuamează continuu și creează o barieră impermeabilă pentru apă, gaze și alți agenți chimici. Totodată, tegumentul este încărcat cu diverse și neobișnuite lipide care nu se găsesc în alte zone ale corpului. Câteva dintre aceste lipide, precum, acidul sapienic, pot avea roluri antimicrobiene, în timp ce altele, cum ar fi trigliceridele pot fi metabolizate de microorganisme în acizi grași liberi, iar di și monogliceride pot fi bioactive împotriva altor agenți microbieni, sau stimulatoare pentru celula gazdă.

Densitatea și varietatea glandelor sebacee și a foliculilor de păr variază considerabil, creând un complex fizic și chimic pentru creșterea și dezvoltarea bacteriilor și în special a microorganismelor lipofile. Spre exemplu, speciile de Cutibacterium și Staphyloccocus domină suprafețe ale glandelor sebacee (față și trunchi), iar Corynebacterium sp. si beta-Proteobacteria se găsesc pe suprafețe ușor umede (axilă, cuta genunchiului). În comparație cu alte zone ale tegumentului, tegumentul brațelor și al picioarelor este deshidratat și prezintă fluctuații mari de temperatură. Folosind în laborator metode bazate pe medii de cultură s-a constatat că aceste suprafețe conțin mai puține microorganisme decât zonele umede ale pielii.

Microbiota se schimbă în perioada pubertății, se modifică cantitatea de sebum, predominând Corynebacterium și Cutibacterium și scăzând Firmicutes (incluzând speciile de Staphyloccocus și Streptoccocus). La adulți, deși pielea este expusă continuu mediului, compoziția microbiană rămâne stabilă timp îndelungat. Acest fapt demonstrează că există interacțiuni între microorganismele comensale, dar și între agenții microbieni și celula gazdă. Compoziția microbiotei se poate schimba semnificativ în timpul inflamației. Agenții patogeni, precum Staphyloccocus aureus colonizează adesea asimptomatic tegumentul, în timp ce agenții comuni ca S. epidermidis pot provoca uneori boli.

Mulți agenți patogeni comuni, ca Staphyloccocus aureus și Streptoccocus pyogenes sunt inhibați de pH-ul acid al pielii, astfel este favorizată creșterea coagulazei negative, implicit a stafilococilor.

Scopul lucrării de față a fost reprezentat de evaluarea diversității microbiotei tegumentului la pacienți cu diferite patologii tegumentare și diferite comportamente igienice.

Obiectivele urmărite în această lucrare sunt:

Evaluarea încărcăturii microbiene a unor probe prelevate de la nivelul tegumentului feței și a mâinilor diferiților indivizi umani.

Evaluarea capacității de sinteză a factorilor solubili de virulență a tulpinilor bacteriene izolate din probele prelevate;

Determinarea pattern-ului de sensibilitate la antibiotice a tulpinilor izolate.

MATERIALE ȘI METODE

S-au recoltat, cu ajutorul tampoanelor sterile îmbibate în AFS (apă fiziologică sterilă) probe de la 7 pacienți, de pe tegumentul mâinilor și al nasului (tabelul 1). Probele au fost inoculate pe mediu nutritiv, în vederea obținerii de colonii viabile, pentru a putea realiza testele de laborator dorite.

Tabel 1. Codul și sursa de izolare a probelor

3.1. Metodele de izolare și identificare a tulpinilor în laboratorul clinic

Însămânțarea probelor patologice, s-a făcut prin tehnica “epuizării ansei”, această metodă permițând izolarea în cultură pură a microorganismelor, obținându-se colonii izolate. Un inocul mixt este dispersat pe suprafața unui mediu, astfel încât celulele microbiene care aparțin diferitelor specii, să fie izolate unele față de altele și să genereze colonii izolate. Dispersarea s-a realizat pe mediu geloză sânge, 4 cadrane, cu arderea ansei în momentul schimbării direcției striurilor de epuizare.

Fig.1- Epuizarea inoculului cu ansa în patru cadrane pe placă cu mediu agarizat permite aprecieri semnificative ale izolatelor din primoculturi (după Buiuc și colab., 2009).

Plăcile au fost ulterior, incubate 24 ore, la 37° C, în condiții de aerofilie, condiții care permit dezvoltarea majorității speciilor bacteriene ce populează tegumentul.

În mod ideal, ar trebui să se efectueze o colorație Gram a coloniei și să se facă teste pentru producția de catalază și coagulază, permițând identificarea rapidă S. aureus, coagulaza fiind pozitivă. Un alt test, foarte util pentru S. aureus este producerea dezoxiribonucleazei termostabile. S. aureus poate fi confirmat prin testarea coloniilor, pentru aglutinarea cu particule de latex acoperite cu imunoglobulina G și fibrinogen, care leagă proteina A și respectiv factorul de aglutinare pe suprafața celulei bacteriene (Foster, 1996).

3.2. Metoda de examinare a caracterelor morfologice ale speciilor bacteriene izolate a fost reprezentată de colorația Gram. Examinarea se face sub formă de frotiu, cu obiectivul de 1000X cu imersie. Etapele examenului pentru preparate uscate și fixate sunt:

Etalarea

Uscarea

Fixarea frotiului: fie la flacără (prin trecerea de trei ori prin becul de gaz), fie prin alcool (flambare)

Colorarea cu violet de gențiana care pătrunde în celula bacteriană fixată în prealabil și reacționează cu componenții acizi din citoplasma care după tratarea cu soluția de Lugol (iodura de potasiu-rol de mordansant) se decolorează cu alcool acetonă. Bacteriile Gram negative în care nu se formează acest complex stabil se decolorează și trebuie recolorate cu alt colorant de contrast (fuxină diluată 1/10).

Tehnica colorării Gram:

Se acoperă frotiul cu soluție violet de gențiana și se ține 1 minut

Se îndepărtează colorantul, se spală cu apă și se adaugă Lugol – 1 minut

Se îndepărtează soluția de Lugol, fără a spăla și se decolorează cu alcool acetonă – prin mișcări ale lamei până când soluția devine incoloră

Se spală cu apă și se adaugă fuxină 1 minut

Spălare și uscare pe hârtie de filtru.

3.3. Metodele de evidențiere a factorilor solubili de virulență

Evidențierea hemolizinelor. S-a utilizat metoda spot care presupune însămânțarea tulpinilor bacteriene pe geloză cu adaus de 5% sânge de berbec; după incubare la 37o C timp de 24 h, s-a citit prezența zonei de hemoliză în jurul coloniilor izolate (Lazăr, 2004);

Producerea proteazelor. Tulpinile au fost însămânțate în spot pe geloză cu adaos de cazeină 15% și respectiv gelatină 3%. După incubare la 37o C, 24h, în jurul spoturilor de cultură ale tulpinilor pozitive, au apărut zone de precipitare datorită formării para-cazeinatului de calciu și respectiv halouri transparente datorate lichefierii gelatinei (Lazăr, 2004);

Producerea DN-azei: Tulpinile au fost însămânțate în spot pe agar cu ADN (Merck, Germania) și incubate la 37o C, 24h. După incubare, plăcile au fost inundate cu soluție de HCl 1N, care precipită ADN nedegradat din mediu, producând opacifierea acestuia, cu excepția zonelor din jurul spoturilor de cultură ale tulpinilor pozitive, care au rămas transparente (Lazăr, 2004);

Producerea lipazei. Tulpinile bacteriene au fost însămânțate în spot pe agar cu adaos de 1% Tween 80 (monooleat de sorbitol) și incubate 7 zile la 37o C. Prezența unei zone opace de precipitare în jurul spotului de cultură, datorată formării cristalelor de oleat de Ca insolubile (cristale formate între acizii grași eliberați și Ca2+) este considerată o reacție pozitivă (Lazăr, 2004);

Producerea lecitinazei. Tulpinile au fost însămânțate în spot pe agar cu gălbenuș de ou (2,5%) și incubate 7 zile la 37o C. Apariția unei zone de precipitat în jurul spoturilor a fost înregistrată ca reacție pozitivă (producere de lecitinază) (Lazăr, 2004);

Cazeinaza este o enzimă proteolitică ce hidrolizează cazeina, principala proteină din lapte (Chifiriuc și colab., 2011). Numeroase studii au arătat că proteazele sintetizate de microorganismele patogene pot contribui la simptome severe ale infecției.

Esculinaza sau β-D-glucozidază hidrolizează esculina la esculetin și glucoză. Esculetinul se remarcă prin legarea de ionii de fier și astfel se formează un complex cu implicații însemnate atât în creșterea bacteriilor, cât și în virulența acestora. Fierul este un compus esențial creșterii și virulenței microorganismelor. În mediul extracelular, fierul se află într-o formă care nu poate fi asimilată de către celula bacteriană, pentru absorbția acestuia fiind necesari sideroforii (precum transferina). S-a dovedit că agenții chelatori ai fierului pot fi fixați de esculetol, așa că esculinaza are un rol important în asimilarea fierului necesar activării unor gene bacteriene și exprimării unor factori de virulență (Mihaescu și colab., 2007).

3.4. Tehnica antibogramei

Tehnica antibiogramei reprezintă o metodă de evidențiere a sensibilității la antibiotice a unei tulpini microbiene. Antibiograma este utilizată în cazul microorganismelor patogene, supuse fenomenului de dobândire a rezistenței, înaintea oricărui tratament cu antibiotice.

O cantitate de substanță antimicrobiană este impregnată pe un disc cu diametru de 6 mm care este depus, ulterior, pe suprafața unui mediu de cultură agarizat preînsămânțată cu bacteria testată. Se produc două fenomene concomitent: difuzarea antibioticului și creșterea bacteriei. În zonele unde antibioticul realizează concentrații mai mari decât CMI, bacteria nu crește. Odată cu intrarea culturii în faza exponențială, momentul critic, bacteria se divide mai repede decât difuzează medicamentul și se acumulează o pânză vizibilă de cultură, care nu mai este influențată de modificări ulterioare ale concentrației de antibiotice (Buiuc și colab., 2009).

Există mai multe metode de determinare a spectrului de susceptibilitate la antibiotice, dar în acest experiment s-a utilizat metoda difuzimetrică (Kirby-Bauer), tehnica discurilor impregnate cu antibiotice, standardizată și recomandată de NCCLS (National Committee for Clinical Standardisation). Metoda permite determinarea concomitentă a spectrului de sensibilitate a microorganismelor și a valorii C.M.I pentru a calcula ulterior dozele terapeutice de antibiotice.

Testarea se face prin metoda difuzimetrică. Se prepară un inocul de 0,5 McFarland (corespunzător densității de 1,5×108 UFC/ml), se însămânțează pe mediul Muller Hinton, se incubează în aerobioză la 35C, timp de 18 +/- 2 h.

Pe mediul de cultură agarizat însămânțat, se dispun la distanțe egale discuri impregnate cu soluții de antibiotice de diferite concentrații care vor difuza în mediu, realizând un gradient de concentrație invers proporțional cu diametrul zonei de difuzie.

Dacă tulpina este sensibilă la un anumit antibiotic, creșterea microbiană va fi inhibată în zona de inhibiție a creșterii. Citirea rezultatelor se face prin măsurarea diametrelor zonelor de inhibiție a creșterii determinate de diferite antibiotice după o termostatare de 18 ore. Rezultatele se interpretează în funcție de dimensiunea zonelor de inhibiție a creșterii, rezultatele fiind exprimate astfel: termenii de tulpină sensibilă (S), rezistentă (R) sau intermediar sensibilă (I), conform tabelelor NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards, USA) pentru metoda difuzimetrică recomandată de CLSI (Clinical laboratory and Standards Institute).

Coloniile ce apar la marginea sau în interiorul zonei de inhibiție se pot datora anumitor factori, precum: cultura este mixtă sau suprainfectată; dezvoltarea tardivă a unor celule sensibile și apariția coloniilor după ce antibioticul s-a diluat prin difuzie în mediu.

Totalitatea speciilor microbiene asupra cărora acționează un antibiotic poartă numele de spectru de acțiune al antibioticului. Din acest punct de vedere există:

A de spectru larg care acționează atât asupra speciilor Gram pozitive, cât și a celor Gram negative;

A de spectru îngust acționează fie doar asupra speciilor Gram pozitive, fie asupra celor negative. Un exemplu este Novobiocina care acționează doar pe bacilii Gram negativi;

A de spectru limitat acționează asupra anumitor genuri sau asupra unui grup restrâns de organisme; Imidazolii (Metronidazol) acționează pe organisme anaerobe.

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Obiectiv 1. Evaluarea încărcăturii microbiene a unor probe prelevate de la nivelul tegumentului feței și a mâinilor diferiților indivizi umani.

În urma pasării probelor proaspăt prelevate de la față și mâini, pe mediu de geloză sânge și incubare timp de 24 de ore, la o temperatură de 37°C, s-a evaluat gradul de încărcătură microbiană a probelor prin determinarea numărului de colonii dezvoltate. Din graficul de mai jos (figura 2) se poate observa că numărul de colonii dezvoltate din probele prelevate de pe suprafața tegumentului feței este mai mare decât de pe suprafața tegumentului mâinilor, în cazul majorității probelor.

Fig 2. Reprezentarea grafică a numărului de colonii dezvoltate în plăcile de geloză sânge după 24 de ore de la incubare.

Excepție face proba 1 pentru care raportul numărului de colonii se inversează, fiind mai numeroase în proba prelevată de pe mâini, deoarece în urma chestionarului completat persoana afirmă că nu folosește produse de igienă mai mult de două ori pe zi, igiena mâinilor este puțin importantă, iar mediul în care își desfășoară activitatea este un mediu cu încărcătură microbiană mare (săli de curs și laborator, cămin studențesc).

Fig. 3. Imagini reprezentând aspecte ale creșterii coloniilor izolate pe mediu geloză sânge, după 24 de ore de la inoculare (original).

Pentru stabilirea gradului de diversitate a speciilor bacteriene izolate din probele studiate, s-a realizat colorație Gram pentru fiecare tip de colonie, stabilindu-se astfel tipul morfologic și caracterul Gram. Pentru a diferenția bacteriile Gram pozitive de cele Gram negative, Hans Christian Gram a dezvoltat o metodă de colorare în 1884. Metoda de colorare, metodă numită “Colorație gram” folosește colorant violet cristal, care este reținut de peretele celular, gros, peptidoglican găsit în microorganismele gram-pozitive. Aceasta oferă organismelor Gram-pozitive o culoare albastră atunci când sunt privite la microscop. Deși organismele gram-negative au clasic o membrană exterioară, ele au un strat de peptidoglican mai subțire, care nu reține colorantul albastru folosit în procesul de moarte inițial. Bacteriile Gram pozitive cuprind cocci, bacili sau bacterii filamentoase ramificate (Sizar, 2020).

Cocii Gram-pozitivi includ genul Staphylococcus sp. (catalaz-pozitiv), care dezvoltă colonii alb-cremoase, cu margini regulate, de dimensiuni mici (tabel 2). Stafilococii au diametru de 0,5-1,5 m și pot fi dispuși în grămezi, izolați sau lanțuri scurte. Aceștia sunt catalazo-pozitivi sau negativi, nesporulați și necapsulați, tolerează concentrații mari de NaCl și culivă pe medii uzuale (bulion, geloză-sânge) sau pe medii suplimentate cu NaCl 5-10% (mediul Chapman), temperatura optimă de incubare fiind 37°C. Cele mai utilizate caractere biochimice și de patogenitate folosite pentru identificarea cocilor sunt coagulaza (pozitivă) și hemolizinele evidențiate prin hemoliza pe geloză-sânge. Astfel, stafilococii sunt subdivizați în specii coagulazo-pozitive (S. aureus) și coagulazo-negative (S. epidermidis și S. saprophyticus). Speciile umane de stafilococi coagulazo-negativi colonizează în special tegumentele și nările (Sizar, 2020).

În probele analizate au fost evidențiate, microscopic și tipuri morfologice sub formă de bacilii Gram pozitivi (tabel 2). Bacilii sunt specii aerobe sau anaerobe, au un diametru longitudinal care îl depășește pe cel transversal, cei mai mulți mobili și rezistenți la condițiile de mediu. Extremitățile celulei sunt rotunjite, iar în funcție de gruparea celulelor se disting mai multe subtipuri morfologice, cum ar fi: cocobacil, diplobacil, streptobacil. Forma spiralată a bacililor are câteva subtipuri: vibrion, spirochetă și spiril. La spirlili, spirele sunt puține și rigide, iar la spirochete sunt numeroase și laxe. Sporularea se produce doar în prezența oxigenului atmosferic. Cultivă pe medii de agar și bulion de lizogenie, iar temperatura optimă de incubare este de 37°C. În general, bacilii sunt împărțiți după capacitatea lor de a produce spori. Bacillus și Clostridium sunt principalele genuri formatoare de spori, în timp ce Listeria și Corynebacterium nu. Bacilii sporulați care produc spori pot supraviețui în medii mulți ani. De asemenea, tijele filamentoase de ramificare cuprind Nocardia și actinomicetele (Sizar, 2020).

De asemenea, în anumite probe au fost evidențiate colonii tipice aparținând genului Streptococcus, și care după colorația Gram au prezentat morfologie și dispunere caracteristică. Streptococii sunt coci ovali sau sferici, Gram-pozitivi, catalazo-negativi dispuși în lanțuri, diplo, nesporulați, imobili și uneori necapsulați. Majoritatea sunt anaerobi, dar există și specii strict anaerobe sau aerotolerante. Caracterele pe baza cărora sunt clasificați streptococii sunt: morfologia coloniei, hemoliza, reacțiile biochimice și specificitatea serologică. Streptococii fermentează zaharurile pentru a produce acid lactic. Temperatura optimă de incubare este de 37°C și culivă pe medii solide de agar sau pe medii lichide THB (Todd Hewitt Broth). Streptococii colonizează microbiota normală, habitând în mod normal tractul respirator superior și digestiv.

Tabel 2. Imagini de microscopie optică, obiectiv 1000X imersie, colorație Gram

Tegumentul susține creșterea bacteriilor comensale, care protejează celula gazdă de bacteriile patogene atât direct, cât și indirect. Efectele directe includ producția de bacteriocină, producerea metaboliților toxici, inducerea unui potențial de oxidare sau de reducere, epuizarea substanțelor nutritive esențiale, prevenirea aderenței bacteriilor concurente, inhibarea translocării și degradarea toxinelor (Chiller și colab., 2001).

Bacteriile comensale concurează pentru nutrienți, nișe și receptori. De exemplu, Staphylococcus epidermidis leagă receptorii de cheratinocite și inhibă aderarea S. aureus virulent. Comensalele pot elibera antibiotice specifice speciilor cunoscute sub numele de bacteriocine. De exemplu, tulpina S. aureus eliberează bacteriocine care inhibă alte organisme stafilococice virulente. În mod indirect, bacteriile pot induce gazda să îmbunătățească producția de anticorpi, să stimuleze mecanismele de fagocitoză și de eliminare și să crească producția de interferoni și citokine. De exemplu, Propionibacterium acnes eliberează acizi grași de la descompunerea lipidelor, acidificând mediul și inhibând creșterea Streptococcus pyogenes (Chiller și colab., 2001).

Obiectiv 2. Evaluarea capacității de sinteză a factorilor solubili de virulență a tulpinilor bacteriene izolate din probele prelevate.

Bacteriile exploatează celulele gazdă folosind o serie de factori secretați de virulență, provocând astfel, morbiditate și mortalitate substanțială. S-a raportat un mecanism pentru eliberarea pe distanță lungă a mai multor factori de virulență bacteriană simultan și direct în citoplasma celulei gazdă, eliminând astfel necesitatea contactului direct al agentului patogen cu celula gazdă pentru a induce citotoxicitatea (Bomberger și colab., 2009).

Profilul factorilor de virulență este specific fiecărei tulpini aparținând unei specii patogene. La acestea se adaugă și anumite enzime metabolice (caracter de specie/mai rar de tulpină), cum ar fi amilaza, lipaza, cazeinaza, gelatinaza. Acestea nu sunt factori de virulență propriu-ziși, dar exprimarea lor influențează gradul de adaptabilitate la mediul gazdei, ca și supraviețuirea în mediul extern (și circulația tulpinilor: gazdă-mediu extern-o nouă gazdă sensibilă) (Lazăr și colab., 2016).

Mecanismele de virulență sunt necesare pentru a depăși sistemele de apărare ale gazdelor, iar dezvoltarea rezistenței antimicrobiene este esențială pentru a permite bacteriilor patogene să depășească terapiile antimicrobiene, să se adapteze și să supraviețuiască în medii competitive și solicitante. Bacteriile sunt prezente atât în interiorul, cât și pe suprafața corpului uman, în special pe tegument și mucoase. Majoritatea acestor bacterii sunt inofensive, multe sunt benefice, iar unele sunt chiar necesare. Cu toate acestea, alte bacterii, care sunt clasificate ca agenți patogeni, sunt capabili să colonizeze, să invadeze și să afecteze gazda și astfel, să producă boli. Patogenitatea este o abilitate a unui agent de a provoca boli, iar bacteriile patogene posedă mai mulți factori care le permit să-și îmbunătățească virulența (Beceiro și colab., 2013).

În figura 2 sunt reprezentate imagini ale aspectului fenotipic al unor factori de virulență investigați pentru tulpinile izolate în prezentul studiu. Expresia fenotipică a factorilor de virulență la tulpinile microbiene analizate a fost variabilă, în funcție de sursa de izolare și de specia testată.

Fig. 4: Aspecte fenotipice ale unor factori de virulență produși de tulpinile analizate a) mediu cu lapte(conține cazeină): aspect pozitiv pentru cazeinază-producere de halou, b) mediu cu lecitină: aspect pozitiv pentru lecitinază – producere de precipitat și halou, c) mediu cu tween: aspect pozitiv pentru lipaze, d) mediu cu esculină: aspect pozitiv pentru esculinază – producere de precipitat și halou, e) mediu cu amidon: aspect pozitiv pentru amilază – producere de precipitat, f) mediu cu ADN colorat cu amidon: aspect pozitiv pentru DN-ază.

Analizând graficul de mai jos, se poate observa faptul că factorii de virulență solubili cel mai frecvent exprimați de către tulpinile izolate au fost cazeinaza (peste 30% dintre tulpini) și lipaza (25 % dintre tulpini). Ambele enzime sunt implicate în mecanismele de colonizare a țesuturilor de către speciile bacteriene, cazeinaza fiind o protează care facilitează colonizarea tegumentului prin liza proteinelor din structura celulelor tegumentare, iar lipaza hidrolizează lipidele din straturile dermei și scade astfel gradul de hidrofobicitate, facilitând aderența bacteriană.

Fig.5 Reprezentarea grafică a frecvenței de exprimare a factorilor solubili de virulență ai tulpinilor analizate

Obiectiv 3. 1. Determinarea pattern-ului de sensibilitate la antibiotice a tulpinilor izolate.

Diseminarea globală și creșterea populației de bacterii cu rezistență antimicrobiană sunt cele mai mari provocări globale cu care se confruntă sănătatea publică. Peste 2 milioane de persoane sunt infectate cu agenți patogeni de rezistență la medicamente din lume și provoacă peste 700.000 de decese în fiecare an. Staphylococcus aureus este rezistent la meticilină, fiind cea mai frecventă tulpină rezistentă la mai multe antibiotice (Tang și colab., 2019).

Antibiograma realizată pentru tulpinile de coci Gram pozitivi catalază pozitivi izolate din probele tegumentare a evidențiat prezența unui procent destul de ridicat de tulpini rezistente la eritromicină, respectiv 56%, acest tip de rezistență fiind cel mai frecvent identificată la izolatele clinice și datorată, în principal, presiunii selective consecutivă utilizării excesive a antibioticelor. De asemenea, 4 din cele 16 tulpini testate au prezentat rezistență simultană la clindamicină și eritromicină (tabel 3). În schimb, toate tulpinile au fost sensibile la gentamicină, cefoxitin și linezolid.

Tabel 3. Rezistența și sensibilitatea tulpinilor de coci Gram pozitivi, catalază pozitivi la diverse antibiotice.

Fig. 6 Imaginea reprezintă rezistența și sensibilitatea tulpinilor la următoarele antibiotice: linezolid, gentamicină, clindamicină, cefoxitin, biseptol, eritromicină

Staphylococcus aureus este recunoscut ca unul dintre cele mai comune microorganisme care provoacă infecții nosocomiale și comunitare dobândite în fiecare regiune a lumii, principala sursă de contaminare fiind mâinile neigienizate ale personalului medical și nu numai. Prevalența crescută a rezistenței la meticilină printre stafilococi este o problemă din ce în ce mai mare. S. aureus este inclus între cele 6 specii pentru care este supravegheată rezistența față de antibiotice la nivel național și european, a tulpinilor izolate din infecții invazive (Buiuc și colab., 2009). Acest lucru a dus la un interes imens în utilizarea antibioticelor: macrolide, lincosamide, streptogramin B, pentru tratarea infecțiilor cu S. aureus clindamicina fiind agentul preferat datorită proprietăților sale farmacocinetice excelente. Eficacitatea sa în tratamentul infecțiilor tractului respirator, osos și articular a fost de asemenea confirmată. Datorită incidenței scăzute a reacțiilor adverse gastro-intestinale, este potrivit pentru terapia prelungită. De asemenea, este o alternativă la pacienții hipersensibili cu penicilină și o opțiune terapeutică importantă în terapia în ambulatoriu sau ca urmărire după terapia intravenoasă. De asemenea, a fost indicat ca inhibitor al producerii de toxine S. aureus (Seifi și colab., 2012). Cu toate acestea, utilizarea pe scară largă a antibioticelor a dus la o creștere a numărului de tulpini de stafilococ care dobândesc rezistență la antibioticele (Prabhu și colab., 2011).

Staphylococcus aureus este un agent patogen oportunist care se găsește în tegument și mucoasa umană. Odată ce imunitatea unui pacient, care trebuie supus unei intervenții chirurgicale este scăzută, S. aureus poate întra în organism și poate provoca infecție. În prezent, principalul tratament în infecția cu S. aureus este tratamentul cu antibiotice. Cu toate acestea, când S. aureus devine rezistent la meticilină, vancomicină sau alte antibiotice, există puține opțiuni terapeutice disponibile. Mecanismele de acțiune a antibioticelor și chimioterapicelor sunt asociate cu o varietate de ținte precum ADN polimerazele și topoizomerazele sau cu cele care afectează sinteza peretelui celular (Tang și colab., 2019).

În infecțiile cu Staphylococcus aureus, rezistența la eritromicină se datorează, de regulă, fie modificării ribozomale prin metilazele ARNr 23S mediate în principal de genele ermA, ermB sau ermC sau efluxului activ al agentului antimicrobian de către o pompă dependentă de ATP, mediată de gena msrA (ce codifică metionin sulfoxid reductaza A) (Nicola și colab., 1998, Kataja și colab., 1999, Desjardins și colab., 2004).

Linezolidul este considerat primul membru al clasei de antibiotice oxazolidinonă. Linezolidul este un antibiotic sintetic care împiedică sinteza proteinei bacteriene prin legarea la ARNr la ambele subunități ribozomale 30S și 50S. Acesta inhibă formarea complexului de inițiere, care poate reduce lungimea lanțurilor peptidice nou-sintetizate. Linezolidul poate împiedica și expresia factorilor de virulență, ceea ce duce la reducerea gradului de virulență a patogenilor Gram-pozitivi. Acest antibiotic a fost aprobat pentru tratamentul infecțiilor complicate ale tegumentului, cauzate de Staphylococcus aureus (Hashemian și colab., 2018).

Există dovezi din ce în ce mai mari conform cărora, S. aureus răspunde în mod specific la concentrații subinhibitorii de antibiotice prin inducerea formării biofilmului și schimbarea compoziției matricei biofilmului (Kaplan, 2011).

Bacteria patogenă gram-pozitivă umană, S. aureus, produce și secretă o serie de toxine și enzime care duc la infecții acute, cum ar fi bacteremia și abcesele tegumentului. Studiile au arătat că pereții celulari ai stafilococilor sunt îngroșați atunci când sunt expuși la concentrații mari de clindamicină (Schilcher și colab., 2016).

CONCLUZII

Tegumentul este colonizat de bacterii comensale, care trăiesc și se dezvoltă pe suprafață sau în foliculi. Microbiota aerobă comensală este reprezentată de coci Gram-pozitivi din genurile Staphylococcus. Cele mai cunoscute microorganisme regăsite la nivelul tegumentului sunt: S. aureus și S. pyogenes care produc toxine și duc la eliberarea de citokine. Patogenii Gram-negativi se regăsesc foarte rar pe tegument, dar pot provoca infecții cutanate.

Analiza macroscopică și microscopica a tulpinilor izolate din probele prelevate de la nivelul tegumentului feței și mâinilor a evidențiat faptul că în majoritatea cazurilor au au fost izolate specii Gram pozitive, predominant coci catalază pozitivi, sugerând apartenența acestora la genul Staphylococcus.

Evaluarea gradului de exprimare a factorilor solubili de virulență a permis aprecierea gradului de patogenitate al tulpinilor izolate, observându-se astfel că factorii de virulență solubili cel mai frecvent exprimați de către tulpinile izolate au fost cazeinaza (peste 30% dintre tulpini) și lipaza (25 % dintre tulpini).

Antibiograma realizată pentru tulpinile de coci Gram pozitivi catalază pozitivi izolate din probele tegumentare a evidențiat prezența unui procent destul de ridicat de tulpini rezistente le eritromicină (56%), acest tip de rezistență fiind cel mai frecvent identificată la izolatele clinice și datorată, în principal, presiunii selective consecutivă utilizării excesive a antibioticelor.

Bibliografie:

Sanford JA, Gallo RL. Functions of the skin microbiota in health and disease. Semin Immunol. 2013;25(5):370–377. doi:10.1016/j.smim.2013.09.005

Chen YE, Fischbach MA, Belkaid Y. Skin microbiota-host interactions [published correction appears in Nature. 2018 Mar 21;555(7697):543]. Nature. 2018;553(7689):427–436. doi:10.1038/nature25177

Heidi H. Kong, Julia A. Segre, Skin Microbiome: Looking Back to Move Forward, Journal of Investigative Dermatology, Volume 132, Issue 3, Part 2, 2012, Pages 933-939, ISSN 0022-202X, https://doi.org/10.1038/jid.2011.417.

R.R. Marples, D.T. Downing, A.M. Kligman Control of free fatty acids in human surface lipids by Corynebacterium acnes. J Invest Dermatol, 56 (1971), pp. 127-131

Grice EA, Segre JA. The skin microbiome [published correction appears in Nat Rev Microbiol. 2011 Aug;9(8):626]. Nat Rev Microbiol. 2011;9(4):244‐253. doi:10.1038/nrmicro2537

Schommer NN, Gallo RL. Structure and function of the human skin microbiome. Trends Microbiol. 2013 Dec;21(12) 660-668. doi:10.1016/j.tim.2013.10.001. PMID: 24238601; PMCID: PMC4744460.

Thomas Bjarnsholt, The role of bacterial biofilms in chronic infections, APMIS Suppl. 2013 May; (136): 1–51. doi: 10.1111/apm.12099

M. Jamal, W. Ahmad, S. Andleeb, F. Jalil, M.Imran, M.A.Nawaz, T.Hussain, M.Ali, M. Rafiq, M.Kamil, Journal of the Chinese Medical Association , Bacterial biofilm and associated infections, Volume 81, Issue 1, January 2018, Pages 7-11

A. Schwiertz (Ed.) Microbiota of the Human Body. Advances in Experimental Medicine and Biology 902: 61-81. http://link.springer.com/book/10.1007%2F978-3-319-31248-4

Brook, I. and Frazier, E.H. (1991) Infections caused by Propionibacterium species. Rev Infect Dis 13, 819–822

Leyden, J.J. (2001) The evolving role of Propionibacterium acnes in acne. Semin Cutan Med Surg 20, 139–143.

Allaker, R.P., Greenman, J. and Osborne, R.H. (1987) The production of inflammatory compounds by Propionibacterium acnes and other skin organisms. Br J Dermatol 117, 175–183.

M. Lapadat, Anatomia omului, pag 99-101, Editura Universității București

Otto M. Staphylococcus epidermidis–the 'accidental' pathogen. Nat Rev Microbiol. 2009;7(8):555‐567. doi:10.1038/nrmicro2182

Harder J, Schroder JM. Antimicrobial peptides in human skin. Chem Immunol Allergy. 2005;86:22–41.

Lazăr V., Măruțescu L.G., Chifiruc M.C., Microbiologie generală și aplicată, 2016, Editura Universității București

Marieb E, 1998. Human Anatomy & Physiology, Addison-Wesley

G. Mihăilescu, Microbiologie generală și virologie, 2000, Editura Universității București

Ursell LK, Metcalf JL, Parfrey LW, Knight R. Defining the human microbiome. Nutr Rev. 2012;70 Suppl 1(Suppl 1):S38‐S44. doi:10.1111/j.1753-4887.2012.00493.x

Blaser MJ. The microbiome revolution. J Clin Invest. 2014;124(10):4162‐4165. doi:10.1172/JCI78366

Modi SR, Collins JJ, Relman DA. Antibiotics and the gut microbiota. J Clin Invest. 2014;124(10):4212–4218.

Marchant A, Goldman M. T cell-mediated immune responses in human newborns: ready to learn? Clin Exper Immunol. 2005;141(1):10–18. doi: 10.1111/j.1365-2249.2005.02799.x.

Beylot C, Auffret N, Poli F, Claudel JP, Leccia MT, Del Giudice P, Dreno B. Propionibacterium acnes: an update on its role in the pathogenesis of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 ;28:271-8

Perry A, Lambert P. Propionibacterium acnes: infection beyond the skin. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011;9:1149-56.

Knor T. The pathogenesis of acne. Acta Dermatovenerol Croat. 2005;13:44-9.

Webster GF, Leyden JJ. Characterization of serum-independent polymorphonuclear leukocyte chemotactic factors produced by Propionibacterium acnes. Inflammation 1980;4:261-269.

Brook I. Pathogenicity of Propionibacterium acnes in mixed infections with facultative bacteria. J Med Microbiol 1991;34:249-252.

Leyden J, Levy S. The development of antibiotic resistance in Propionibacterium acnes. Cutis 2001;67(2 Suppl):21-24.

Hywel C. Williams, Robert P. Dellavalle, Sarah Garner Lancet. 2012 Jan 28; 379(9813): 361–372. Published online 2011 Aug 29. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60321-8

Leyden JJ . 2001. Current issues in antimicrobial therapy for the treatment of acne. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 15(Suppl 3):51–55. doi:10.1046/j.0926-9959.2001.00013.x.

Patel A, Calfee RP, Plante M, Fischer SA, Green A. 2009. Propionibacterium acnes colonization of the human shoulder. J. Shoulder Elbow Surg. 18:897–902. doi:10.1016/j.jse.2009.01.023.

M. Otto, Staphylococcus epidermidis pathogenesis, Methods Mol Biol. 2014; 1106: 17–31. doi: 10.1007/978-1-62703-736-5_2

Dong Y, Speer CP, Glaser K. Beyond sepsis: Staphylococcus epidermidis is an underestimated but significant contributor to neonatal morbidity. Virulence. 2018;9(1):621‐633. doi:10.1080/21505594.2017.1419117

Otto M. Staphylococcus epidermidis: a major player in bacterial sepsis?. Future Microbiol. 2017;12(12):1031‐1033. doi:10.2217/fmb-2017-0143

Kloos, W.E., Ecology of the human skin, in Coagulase-negative staphyloccci, Mardh, P.-A. and Schleifer, K.-H., Eds., Almqvist and Wilksell International, Stockholm, 1986,37-50

Winters RD, Mitchell M. Folliculitis. [Updated 2019 Sep 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547754/

Chiller K, Selkin BA, Murakawa GJ. Skin microflora and bacterial infections of the skin. J. Investig. Dermatol. Symp. Proc. 2001 Dec;6(3):170-4.

Neubert U, Jansen T, Plewig G. Bacteriologic and immunologic aspects of gram-negative folliculitis: a study of 46 patients. Int. J. Dermatol. 1999 Apr;38(4):270-4.

Bhatia A, Brodell RT. 'Hot tub folliculitis'. Test the waters–and the patient–for Pseudomonas. Postgrad Med. 1999 Oct 01;106(4):43-6.

Brown BD, Hood Watson KL. Cellulitis. [Updated 2019 Nov 23]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549770/

Quirke M, Ayoub F, McCabe A, Boland F, Smith B, O'Sullivan R, Wakai A. Risk factors for nonpurulent leg cellulitis: a systematic review and meta-analysis. Br. J. Dermatol. 2017 Aug;177(2):382-394.

Richmond JM, Harris JE. Immunology and skin in health and disease. Cold Spring Harb Perspect Med. 2014 Dec 01;4(12):a015339.

Kobayashi SD, Malachowa N, DeLeo FR. Pathogenesis of Staphylococcus aureus abscesses. Am J Pathol. 2015;185(6):1518‐1527. doi:10.1016/j.ajpath.2014.11.030

Rigby KM, DeLeo FR. Neutrophils in innate host defense against Staphylococcus aureus infections. Semin Immunopathol. 2012;34(2):237‐259. doi:10.1007/s00281-011-0295-3

Krishna S, Miller LS. Host-pathogen interactions between the skin and Staphylococcus aureus. Curr Opin Microbiol. 2012;15(1):28‐35. doi:10.1016/j.mib.2011.11.003

Taylor TA, Unakal CG. Staphylococcus Aureus. [Updated 2019 Oct 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441868/

Rajkumari N, Mathur P, Misra MC. Soft Tissue and Wound Infections Due to Enterococcus spp. Among Hospitalized Trauma Patients in a Developing Country. J Glob Infect Dis. 2014;6(4):189‐193. doi:10.4103/0974-777X.145253

Kristich CJ, Rice LB, Arias CA. Enterococcal Infection—Treatment and Antibiotic Resistance. 2014 Feb 6. In: Gilmore MS, Clewell DB, Ike Y, et al., editors. Enterococci: From Commensals to Leading Causes of Drug Resistant Infection [Internet]. Boston: Massachusetts Eye and Ear Infirmary; 2014-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK190420/

Agudelo Higuita NI, Huycke MM. Enterococcal Disease, Epidemiology, and Implications for Treatment. 2014 Feb 4. In: Gilmore MS, Clewell DB, Ike Y, et al., editors. Enterococci: From Commensals to Leading Causes of Drug Resistant Infection [Internet]. Boston: Massachusetts Eye and Ear Infirmary; 2014-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK190429/

Clements A, Young JC, Constantinou N, Frankel G. Infection strategies of enteric pathogenic Escherichia coli. Gut Microbes. 2012;3(2):71‐87. doi:10.4161/gmic.19182

Eggesbø M, Moen B, Peddada S, Baird D, Rugtveit J, Midtvedt T, Bushel PR, Sekelja M, Rudi K, Development of gut microbiota in infants not exposed to medical interventions. APMIS. 2011 Jan; 119(1):17-35.

Blount ZD, The unexhausted potential of E. coli., Elife. 2015 Mar 25; 4():.

Allocati N, Masulli M, Alexeyev MF, Di Ilio C. Escherichia coli in Europe: an overview. Int J Environ Res Public Health. 2013;10(12):6235‐6254. Published 2013 Nov 25. doi:10.3390/ijerph10126235

Fiore E, Van Tyne D, Gilmore MS. Pathogenicity of Enterococci. Microbiol Spectr. 2019;7(4):10.1128/microbiolspec.GPP3-0053-2018. doi:10.1128/microbiolspec.GPP3-0053-2018

Goldberg JB. Why is Pseudomonas aeruginosa a pathogen?. F1000 Biol Rep. 2010;2:29. Published 2010 Apr 27. doi:10.3410/B2-29

Iglewski BH. Pseudomonas. In: Baron S, editor. Medical Microbiology. 4th edition. Galveston (TX): University of Texas Medical Branch at Galveston; 1996. Chapter 27. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK8326/

Lin MF, Lan CY, Antimicrobial resistance in Acinetobacter baumannii: From bench to bedside., World J Clin Cases. 2014 Dec 16; 2(12):787-814.

Peleg AY, Seifert H, Paterson DL, Acinetobacter baumannii: emergence of a successful pathogen.Clin Microbiol Rev. 2008 Jul; 21(3):538-82.

Lee CR, Lee JH, Park M, et al. Biology of Acinetobacter baumannii: Pathogenesis, Antibiotic Resistance Mechanisms, and Prospective Treatment Options. Front Cell Infect Microbiol. 2017;7:55. Published 2017 Mar 13. doi:10.3389/fcimb.2017.00055

Seifert H, Dijkshoorn L, Gerner-Smidt P, Pelzer N, Tjernberg I, Vaneechoutte M, Distribution of Acinetobacter species on human skin: comparison of phenotypic and genotypic identification methods., J Clin Microbiol. 1997 Nov; 35(11):2819-25.

Sause, W. E.; Buckley PT, Strohl WR, Lynch AS, Torres VJ. ( 2016). Antibody-based biologics and their promise to combat Staphylococcus aureus infections. Trends in pharmacological sciences, 37(3), 231-241.

Wei Gao,Benjamin P. Howden, Timothy P. Stinear. Evolution of virulence in Enterococcus faecium, a hospital-adapted opportunistic pathogen. Current Opinion in Microbiology, Volume 41, February 2018, Pages 76-82

J.M. Mayer, M.A. Abdallah, The fluorescent Pigment of Pseudomonas fluorescens: Biosynthesis, Purification and Physicochemical Properties, Journal of General Microbiology (1978)

Howard A, O'Donoghue M, Feeney A, Sleator RD. Acinetobacter baumannii: an emerging opportunistic pathogen. Virulence. 2012;3(3):243‐250. doi:10.4161/viru.19700

Lessel EF. International Committee on Nomenclature of Bacteria Subcommittee on the Taxonomy of Moraxella and Allied Bacteria: Minutes of the Meeting, 11 August 1970. Room Constitution C, Maria-Isabel Hotel, Mexico City, Mexico. Int J Syst Bacteriol. 1971;21:213–4. doi: 10.1099/00207713-21-2-213.

Alton GG, Forsyth JRL. Brucella. In: Baron S, editor. Medical Microbiology. 4th edition. Galveston (TX): University of Texas Medical Branch at Galveston; 1996. Chapter 28. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK8572/

Sause, W. E.; Buckley PT, Strohl WR, Lynch AS, Torres VJ. ( 2016). Antibody-based biologics and their promise to combat Staphylococcus aureus infections. Trends in pharmacological sciences, 37(3), 231-241.

Foster T. Staphylococcus. In: Baron S, editor. Medical Microbiology. 4th edition. Galveston (TX): University of Texas Medical Branch at Galveston; 1996. Chapter 12. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK8448/

Bomberger JM, Maceachran DP, Coutermarsh BA, Ye S, O'Toole GA, Stanton BA. Long-distance delivery of bacterial virulence factors by Pseudomonas aeruginosa outer membrane vesicles. PLoS Pathog. 2009;5(4):e1000382. doi:10.1371/journal.ppat.1000382

Beceiro A, Tomás M, Bou G. Antimicrobial resistance and virulence: a successful or deleterious association in the bacterial world?. Clin Microbiol Rev. 2013;26(2):185–230. doi:10.1128/CMR.00059-12

Tang KW, Yang SC, Tseng CH. Design, Synthesis, and Anti-Bacterial Evaluation of Triazolyl-Pterostilbene Derivatives. Int J Mol Sci. 2019;20(18):4564. Published 2019 Sep 14. doi:10.3390/ijms20184564

Hashemian SMR, Farhadi T, Ganjparvar M. Linezolid: a review of its properties, function, and use in critical care. Drug Des Devel Ther. 2018;12:1759–1767. Published 2018 Jun 18. doi:10.2147/DDDT.S164515

Schilcher K, Andreoni F, Dengler Haunreiter V, Seidl K, Hasse B, Zinkernagel AS. Modulation of Staphylococcus aureus Biofilm Matrix by Subinhibitory Concentrations of Clindamycin. Antimicrob Agents Chemother. 2016;60(10):5957–5967. Published 2016 Sep 23. doi:10.1128/AAC.00463-16

Sizar O, Unakal CG. Gram Positive Bacteria. [Updated 2019 Dec 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470553/

Katarina Chiller, Bryan A. Selkin, George J. Murakawa, Skin Microflora and Bacterial Infections of the Skin, Journal of Investigative Dermatology Symposium Proceedings, Volume 6, Issue 3, 2001, Pages 170-174, ISSN 1087-0024, https://doi.org/10.1046/j.0022-202x.2001.00043.x.

V. Lazăr, Microbiologie generala – Manual de lucrari practice, 2004, Editura Universității din București

D. Buiuc, M. Negruț, Tratat de microbiologie clinică, 2009, Ediția a III-a, Editura Medicală.

Jeffrey B. Kaplan, Antibiotic-induced biofilm formation., Int J Artif Organs. 2011 Sep; 34(9): 737–751. doi: 10.5301/ijao.5000027

Prabhu K, Rao S, Rao V. Inducible Clindamycin Resistance in Staphylococcus aureus Isolated from Clinical Samples. J Lab Physicians. 2011;3(1):25‐27. doi:10.4103/0974-2727.78558

Seifi N, Kahani N, Askari E, Mahdipour S, Naderi NM. Inducible clindamycin resistance in Staphylococcus aureus isolates recovered from Mashhad, Iran. Iran J Microbiol. 2012;4(2):82‐86.

Nicola FG, McDougal LK, Biddle JW, Tenover FC. Characterization of erythromycin-resistant isolates of Staphylococcus aureus recovered in the United States from 1958 through 1969. Antimicrob Agents Chemother. 1998;42(11):3024‐3027.

Desjardins M, Delgaty KL, Ramotar K, Seetaram C, Toye B. Prevalence and mechanisms of erythromycin resistance in group A and group B Streptococcus: implications for reporting susceptibility results. J Clin Microbiol. 2004;42(12):5620‐5623. doi:10.1128/JCM.42.12.5620-5623.2004

Kataja J, Huovinen P, Skurnik M, Seppälä H. Erythromycin resistance genes in group A streptococci in Finland. The Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance. Antimicrob Agents Chemother. 1999;43(1):48‐52.

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: CAPITOLUL I MICROBIOTA TEGUMENTULUI ȘI MUCOASEI Relația dintre microbiotă și tegument Structura tegumentului Rolul microbiotei normale CAPITOLUL II… [309662] (ID: 309662)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

CAPITOLUL I MICROBIOTA TEGUMENTULUI ȘI MUCOASEI Relația dintre microbiotă și tegument Structura tegumentului Rolul microbiotei normale CAPITOLUL II… [309662]

Copyright Notice

Procedee de sudare prin topire [309425]

ELEMENTE INTRODUCTIVE PRIVIND MANAGEMENTUL [628068]

Realizarea unui site pentru o companie din domeniul IT [618292]

La prelucrarea strugurilor în industria vinicolă și non -alcoolică, se produce o cantitate [612205]

MASTER MANAGEMENTUL SERVICIILOR SOCIALE ȘI DE SĂNĂTATE LUCRADE DE DISERTAȚIE AFECȚIUNILE PSIHIATRICE – O PROBLEMĂ SOCIALĂ AUTOR: Jilăveanu Andreea -… [619024]

Universitatea de Medicină și Farmacie [305495]

Copyright Notice

Similar Posts