Capitolul I – GENERALITĂȚI
Planul lucrării
Capitolul I – GENERALITĂȚI
1.1. Importanța temei
1.2. Reflectarea temei în literatura de specialitate
1.3. Motivarea temei
Capitolul II – FUNDAMENTARE TEORETICĂ
2.1. Noțiuni de anatomie și biomecanică a gleznei
2.2. Evaluarea gleznei
2.3. Fotbal-hobby,performanță,risc de apariție a traumatismelor
2.4. Entorsa de gleznă
2.4.1. Etiopatogenie
2.4.2. Diagnostic pozitiv
2.4.3. Clasificarea entorsei de gleznă
2.4.4. Evoluție și prognostic
2.4.5. Tratamentul entorsei de gleznă
2.5. Tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă
2.6. Kinetoterapia în entorsa de gleznă
Capitolul III – CONTRIBUȚII PERSONALE LA OPTIMIZAREA RECUPERĂRII ENTORSELOR DE GLEZNĂ LA FOTBALIȘTI PRIN UTILZAREA TEHNICILOR DE FACILITARE NEURO PROPRIOCEPTIVE
3.1. Premisele cercetării
3.2. Ipoteza,scopul și sarcinile lucrării
3.3. Organizarea cercetării
3.4. Metodele de cercetare
3.5.Subiecții 3.6.Conținutul programului de recuperare-Exerciții
Capitolul IV – PREZENTAREA, ANALIZAREA, PRELUCRAREA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR
CONCLUZII
Bibliografie
LISTĂ FIGURI
Fig. 1. Scheletul gleznei
Fig.2. Mijloace de unire în articulația talo – crurală – față laterală.
Fig.3. Mijloace de unire în articulația talo – crurală- față medială
Fig.4. Mușchii regiunii anterioare a gambei
Fig.5. Mușchii regiunii laterale a gambei
Fig.6. Mușchii regiunii posterioare a gambei
Fig.7. Mișcări normale posibile în articulația gleznei
Fig.8. Aria dureroasă primară în entorsa de gleznă
Fig.9. Entorsa de gleznă edem masiv –stânga , echimoză – dreapta
Fig.10. Palparea gleznei pentru evidențierea punctelor dureroase
Fig.11.Testul sertarului anterior
Fig.12. Testul inversiei forțateFig
13. Imagine radiologică în poziție forțată,fără lărgirea spațiului articular (test negativ)
Fig14. Imagine radiologică în poziție forțată,cu lărgirea spațiului articular(test pozitiv)
Fig.15.Regulile Ottawa – Buffalo de stabilire clinică adiagnosticului de entorsă gleznă
Fig.16. Examenul ecografic al gleznei
Fig.17. Examenul termografic
Fig18. Artroscopia exploratorie de gleznă – ruptura de ligament talo fibular anterior
Fig.19. Entorsa de gleznă grad I
Fig.20. Entorsa de gleznă grad II
Fig.21.Entorsa de gleznă grad III
Fig.22.Bandaj compresiv al gleznei
Fig.23.Orteza de gleznă
CAPITOLUL I
GENERALITĂȚI
1.1Importanța temei
Fotbalul, joc sportiv de mare popularitate este practicat de foarte mulți indivizi, de diferite categorii de vârstă, având un impact social deosebit pe diverse direcții de manifestare. Popularitatea și atracția pentru practicarea jocului de fotbal sunt determinate de existența unor trăsături și caracteristici proprii care-l fac să aibă „ceva în plus”, specific față de celelalte discipline sportive. Foarte mulți tineri sunt angrenați în practicarea lui organizată (hobby, sport de performanță și mare performanță), fiind folosit totodată și pentru odihnă și recreere activă (ca mijloc de agrement).
Orice subiect care practică fotbalul este supus riscului traumatizării în timpul activității sportive propriu-zise sau ca urmare a cumulării în timp a efectelor locale negative ale efortului specific cu apariția așa numitelor leziuni de “suprasolicitare”.
Recuperarea medicală în sport este reprezentată de folosirea dirijată a unui complex de factori naturali sau artificiali, cât mai precoce și intensiv posibil în scopul restabilirii anatomo-funcționale a unui organ sau a unei funcții perturbate de efortul sportiv, în vederea reinserției cât mai rapide a sportivului în activitatea de antrenament și a obținerii unei capacități optime de efort.
Recuperarea incompletă a entorselor de glezna creează premisele apariției unor afecțiuni cu caracter cronic, motiv pentru care recuperarea funcțiilor mio-articulare afectate ca urmare a suspendării activității kinetice pe perioade variabile de timp are o mare importanță pentru pacient, acesta trebuind recuperat până la „restitutio ad integrum”.
În alegerea acestei teme am plecat de la practicarea acestui joc sportiv – fotbal – la nivel de performanță pe o perioadă îndelungată de timp – 20 de ani, perioadă în care, personal, m-am confruntat cu numeroase traumatisme. Netratarea corespunzătoare a unei entorse de glezna a dus la scoaterea din activitatea sportivă pe o perioadă îndelungată de timp care mi-a afectat cariera.
Interesul pentru această temă vine și din dorința de a înțelege cât mai bine și corect programul de recuperare medical pe care trebuie să-l urmeze orice practicant (amator sau profesionist) al jocului de fotbal care se confruntă cu entorsa de gleznă.
1.2 REFLECTAREA TEMEI ÎN LITERATURA DE SPECIALITATE
Entorsa de gleznă reprezintă una din temele importante abordate în literatura de specialitate, procesul de recuperare adaptându-se la tipul de intervenție suferit, chirurgia ortopedică evoluând continuu.
Tema este întâlnită în numeroase cărți de specialitate, atât în literatura românească, cât și în literatura străină și în siteuri de specialitate, atrăgându-mi atenția : Sbenghe, T., “Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor”; Kiss, I., “Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor”; Zaharia, C., “Elemente de patologie a aparatului locomotor”etc
Scopul prezentei lucrări este de a aprofunda și structura cât mai bine principiile și fundamentele de bază ale kinetoterapiei, respectând etapele și obiectivele programului kinetic la sportiv, pentru a asigura reintegrarea acestuia în activitatea specifică într-un timp cât mai scurt, cu risc cât mai redus de apariție a recidivei.
1.3 Motivarea temei
În alegerea acestei teme am plecat de la practicarea acestui joc sportiv – fotbal – la nivel de performanță pe o perioadă îndelungată de timp – 20 de ani, perioadă în care, personal, m-am confruntat cu numeroase traumatisme. Netratarea corespunzătoare a unei entorse de glezna a dus la scoaterea din activitatea sportivă pe o perioadă îndelungată de timp, fapt care mi-a afectat iremediabil cariera.
Interesul pentru această temă vine și din dorința de a înțelege cât mai bine și corect programul de recuperare pe care trebuie să-l urmeze orice practicant (amator sau profesionist) al jocului de fotbal care se confruntă cu o entorsă de gleznă.
CAPITOLUL II
FUNDAMENTARE TEORETICĂ
2.1. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI BIOMECANICĂ A GLEZNEI
Glezna este articulația formată din ansamblul tibie – peroneu și talus iar tot ce se află în afara acestei zone articulare poartă numele de ,,picior’’.
După coapsă și gambă piciorul reprezintă a treia pârghie principală a membrului inferior, punctul de legătură dintre corp și sol în timpul acțiunilor biomecanice curente, structura sa fiind adaptată funcțiilor complexe pe care le are.
SCHELETUL GLEZNEI (fig. 1) este format din trei elemente osoase – extremitățile distale ale tibiei și fibulei și astragal, la care se adaugă calcaneul, scafoidul și cuboidul, care participă funcțional la alcătuirea articulației,
Extremitatea distală a tibiei – are forma prismatică, fața anterioară este netedă, cea posterioară este concavă și prezintă un șanț oblic. Fața laterală prezintă incizura fibulară ce este articulara cu extremitatea inferioară a fibulei. Fața inferioară prezintă fața articulară inferioară pentru talus. Fața medială se prelungește cu o proeminență osoasă alungită inferior ce se numește maleolă medială sau „maleolă tibială”. Aceasta prezintă fața articulară maleolară pentru talus, iar posterior șanțul retromaleolar.
Extremitatea distală a fibulei – prezintă lateral și inferior maleola laterală, turtită medio-lateral, mai lungă și mai ascuțită decât maleola tibială. Această extremitate are o față medială și alta laterală. Fața medială cuprinde două porțiuni: superioară, rugoasă și convexă, care pătrunde în incisura fibularis; și inferioară, triunghiulară, cu vârful în jos, și articulară pentru fața laterală a osului astragal (talus). Înapoi și dedesubtul acestei fațete articulare se află o depresiune pentru inserțiile ligamentare.
Fața laterală a maleolei este subcutanată; înapoia ei aflându-se un șanț prin care trec tendoanele mușchilor peronieri.
Astragalul (talus) – face parte din cele 7 oase tarsiene și este considerat piesa de bază a articulației. Este un os scurt, situat deasupra calcaneului, format dintr-un corp, un gât și un cap. Pe fața superioară a corpului se găsește trohleea talusului prin care se articulează cu fața inferioară a epifizei inferioare a tibiei. Această față articulară în formă de scripete se continuă pe fețele laterale cu fețe articulare pentru maleola medială și laterală articulându-se cu oasele gambei. Pe fața inferioară are trei fețe articulare pentru calcaneu. Fețele articulare (posterioară și mijlocie) sunt separate prin șanțul talusului (sulcus tali). Capul prezintă anterior o față anterioară pentru osul navicular.
Calcaneul – este cel mai voluminos os al tarsului și este situat sub astragal. Fața lui superioară (față articulară) prezintă două fețe articulare pentru astragal – una anterointernă și una posteroexternă. Fața lui inferioară (față de sprijin) este neregulată și prezintă trei tuberozități – două posterioare pentru inserția apofizei plantare superficiale și una anterioară. Fața externă prezintă un tubercul, două șanțuri prin care alunecă tendoanele scurtului și lungului peronier și o suprafață rugoasă pentru inserția ligamentului peroneo-calcanean. Fața internă prezintă o apofiză – sustentaculum tali – pe care se sprijină fața internă a astragalului și numeroase șanțuri prin care trec peste plantă tendoanele și pachetele vasculo-nervoase ale lojei posterioare a gambei. Fața articulară prezintă o suprafață articulară pentru cuboid. Pe fața posterioară, în jumătatea ei distală, se inseră tendonul lui Achile.
Scafoidul (osul navicular) – se articulează posterior cu talusul și anterior cu cele trei cuneiforme; lateral prezintă un tubercul.
Cuboidul – este situat înaintea calcaneului, între acesta și bazele ultimelor două metatarsiene.
Extremitatea distală a fibulei – prezintă lateral și inferior maleola laterală, turtită medio-lateral, mai lungă și mai ascuțită decât maleola tibială. Această extremitate are o față medială și alta laterală. Fața medială cuprinde două porțiuni: superioară, rugoasă și convexă, care pătrunde în incisura fibularis; și inferioară, triunghiulară, cu vârful în jos, și articulară pentru fața laterală a osului astragal (ta1us). Înapoi și dedesubtul acestei fațete articulare se află o depresiune pentru inserțiile ligamentare.
Fața laterală a maleolei este subcutanată; înapoia ei aflându-se un șanț prin care trec tendoanele mușchilor peronieri.
Fig. 1. Scheletul gleznei.
ARTICULAȚIILE GLEZNEI sunt reprezentate de :
Articulația tibio-peronieră inferioară este o sindesmoza. Suprafețele articulare sunt reprezentate de incizura peroniera care prezinta o fata articulara triunghiulara usor concava si fata mediala a maleolei laterale care prezinta o fata articulara plana sau usor concava, ele venind in contact doar prin marginile lor, spatiul fiind ocupat doar prin ligamente.
Cele două suprafețe articulare sunt menținute în contact de o capsulă fibroasă, întărită de trei ligamente: anterior, posterior și intraarticular, interosos, care se continuă proximal cu membrana interosoasă tibio-peronieră.
Articulația talocrurală este o articulație trohleară. Suprafețele articulare sunt reprezentate de fața articulară a scoabei tibio-peroniere și de fața superioră, laterală, medială a astragalului.
Fețele articulare ale astragalului realizează un „mosor”, cu un șanț central, două versante și două margini. Șanțul mosorului nu este strict antero-posterior, ci oblic înainte și în afară cu 300 față de planul sagital. Rezultă că mișcările nu vața internă prezintă o apofiză – sustentaculum tali – pe care se sprijină fața internă a astragalului și numeroase șanțuri prin care trec peste plantă tendoanele și pachetele vasculo-nervoase ale lojei posterioare a gambei. Fața articulară prezintă o suprafață articulară pentru cuboid. Pe fața posterioară, în jumătatea ei distală, se inseră tendonul lui Achile.
Scafoidul (osul navicular) – se articulează posterior cu talusul și anterior cu cele trei cuneiforme; lateral prezintă un tubercul.
Cuboidul – este situat înaintea calcaneului, între acesta și bazele ultimelor două metatarsiene.
Extremitatea distală a fibulei – prezintă lateral și inferior maleola laterală, turtită medio-lateral, mai lungă și mai ascuțită decât maleola tibială. Această extremitate are o față medială și alta laterală. Fața medială cuprinde două porțiuni: superioară, rugoasă și convexă, care pătrunde în incisura fibularis; și inferioară, triunghiulară, cu vârful în jos, și articulară pentru fața laterală a osului astragal (ta1us). Înapoi și dedesubtul acestei fațete articulare se află o depresiune pentru inserțiile ligamentare.
Fața laterală a maleolei este subcutanată; înapoia ei aflându-se un șanț prin care trec tendoanele mușchilor peronieri.
Fig. 1. Scheletul gleznei.
ARTICULAȚIILE GLEZNEI sunt reprezentate de :
Articulația tibio-peronieră inferioară este o sindesmoza. Suprafețele articulare sunt reprezentate de incizura peroniera care prezinta o fata articulara triunghiulara usor concava si fata mediala a maleolei laterale care prezinta o fata articulara plana sau usor concava, ele venind in contact doar prin marginile lor, spatiul fiind ocupat doar prin ligamente.
Cele două suprafețe articulare sunt menținute în contact de o capsulă fibroasă, întărită de trei ligamente: anterior, posterior și intraarticular, interosos, care se continuă proximal cu membrana interosoasă tibio-peronieră.
Articulația talocrurală este o articulație trohleară. Suprafețele articulare sunt reprezentate de fața articulară a scoabei tibio-peroniere și de fața superioră, laterală, medială a astragalului.
Fețele articulare ale astragalului realizează un „mosor”, cu un șanț central, două versante și două margini. Șanțul mosorului nu este strict antero-posterior, ci oblic înainte și în afară cu 300 față de planul sagital. Rezultă că mișcările nu vor fi efectuate strict antero-posterior, ci ușor oblic, vârful piciorului ajungând în flexie dorsală și adducție.
Suprafața articulară a extremității inferioare a tibiei este patrulateră, concavă dinainte înapoi și împărțită în două de o creastă antero-posterioară. Cele două porțiuni laterale ale sale intră în contact cu versantele mosorului astragalian, iar creasta antero-posterioară se continuă cu șanțul mosorului.
Suprafețele articulare sunt acoperite de un cartilaj hialin de 1,5 – 2 mm grosime. Ele sunt menținute în contact de o capsulă fibroasă, întărită lateral de un ligament intern și unul extern. Capsula fibroasă are forma unui manșon și este întărită de ligamente puternice.
Ligamentul lateral (fig. 2) prezintă două fascicule, anterior și posterior. Ambele fascicole se inseră proximal pe vârful maleolei peroniere, iar distal, fascicolul anterior pe fața laterală a astragalului, și fascicolul posterior pe fața laterală a calcaneului.
Fig. 2. Mijloacele de unire în articulația talo-crurală – fața laterală
Ligamentul medial, ligamentul deltoid (fig. 3), prezintă patru fascicule:
fasciculul tibiotalar anterior format din fibre scurte, situat între marginea anterioară și vârful maelolei inserându-se pe colul talusului (partea medială);
fasciculul tibiotalar posterior se inseră înapoia vârfului maleolei mediale și fața medială a talusului (porțiunea cea mai posterioară);
fasciculul tibionavicular se inseră între marginea anterioară și vârful maleolei mediale pe fața dorsală și medială a navicularului;
fasciculul tibiocalcanean se inseră între vârful maleolei și sustentaculum tali.
Fig. 3. Mijloacele de unire în articulația talo-crurală – fața medială.
Sinoviala căptușește la interior capsula și prezintă două funduri de sac, anterior și posterior.
MUȘCHII GAMBEI ȘI PICIORULUI
Gamba prezintă un număr de 12 mușchi, dispuși în trei regiuni: anterioară, laterală și posterioară.
Mușchii regiunii anterioare (fig. 4) se găsesc în fața membranei interosoase și a celor două oase ale gambei și sunt în număr de patru: gambierul anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul lung al halucelui și al treilea peronier.
Mușchiul tibial anterior (fig. 4a) este un mușchi voluminos, de formă prismatic-triunghiulară, care se inseră proximal pe tuberozitatea externă a tibiei, pe cele 2/3 superioare ale feței externe a tibiei și pe partea supero-internă a feței anterioare a membranei interosoase. Corpul muscular se continuă cu un tendon puternic care trece prin fața articulației, pe sub ligamentul inelar anterior al tarsului și se inseră distal pe fața internă a primului cuneiform și a bazei primului metatarsian. Când ia punct fix pe tibie, gambierul anterior flectează, aduce și rotează înăuntru piciorul.
Mușchiul extensor comun al degetelor (fig. 4c) este un mușchi aplatizat care se inseră proximal pe tuberozitatea externă a tibiei, pe cele 2/3 superioare ale feței interne a peroneului și pe partea externă a membranei interosoase. Tendonul lui trece pe sub ligamentul inelar al tarsului și se împarte în patru tendoane secun-dare care se îndreaptă către ultimele patru degete. Fiecare tendon secundar, când ajunge la nivelul degetului respectiv, se împarte în câte o languetă mediană care se inseră pe fața dorsală a bazei falangei a doua și în câte două languete laterale care se inseră pe fața dorsală a falangei a treia. Când ia punct fix pe gambă, mușchiul extensor comun al degetelor acționează asupra ultimelor patru degete prin extensia degetelor (II – V) și abducția, rotația laterală și flexia piciorului.
a b c
Fig. 4. Mușchii regiunii anterioare a gambei : a – m. tibial anterior; b – m. extensor lung la halucelui și peronier III; c – m. extensor comun al degetelor.
Mușchiul extensor lung al halucelui (fig. 4b) se găsește cei doi mușchi menționați anterior și are originea în treimea mijlocie a feței mediale a peroneului și pe partea corespunzătoare a membranei interosoase. Tendonul lui distal trece și el pe sub ligamentul inelar anterior al tarsului și se îndreaptă spre haluce, inserăndu-se pe baza falangei distale. Când ia punct fix pe gambă, extensorul propriu al halucelui este extensor al halucelui pe picior și flexor, adductor și rotator intern al piciorului pe gambă. Din punct de vedere al acțiunii lui asupra piciorului este sinergist al gambierului anterior.
Mușchiul peronier anterior (al III – lea peronier) (fig. 4b), cel mai extern mușchi al lojei anterioare are originea pe fața medială a peroneului și pe mem-brana inter-osoasă, tendonul lui trece pe sub ligamentul inelar anterior al tarsului și se termină distal pe baza celui de al cincilea metatarsian. Când ia punct fix pe gambă, al III-lea peronier este flexor, abductor și rotator lateral al piciorului pe gambă, deci un sinergist al extensorului comun al degetelor, al cărui fascicul extern poate fi considerat.
Mușchii regiuniii laterale (fig. 5) sunt reprezentați de lungul și scurtul peronier și se găsesc în regiunea situată imediat în fața fibulei.
Fig. 5. Mușchii regiunii laterale a gambei
Mușchiul lung peronier este mușchiul cel mai superficial. Originea sa se găsește pe capul fibulei, pe marginea anterioară a tibiei și pe fascia gambei. Se continuă cu un tendon lung și puternic care coboară înapoia maleolei externe, o înconjură, se îndreaptă spre mijlocul marginii externe a piciorului, trece pe fața inferioară a scheletului piciorului pe care o străbate oblic înainte și înăuntru și se termină pe tuberculul extern al bazei primului metatarsian. Când ia punct fix pe peroneu este extensor, aductor și rotator lateral. Participă la susținerea bolții plantare. Împreună cu tendonul tibialului anterior, care se inseră aproximativ în același loc, realizează o veritabilă chingă ce susține bolta piciorului.
Mușchiul scurt peronier este situat sub lungul peronier. Originea este pe fața laterală a peroneului, în jumătatea distală. Tendonul lui coboară înapoia maleolei externe, dublând tendonul lungului peronier pe care-l însoțește până la marginea externă a piciorului, unde se termină însă pe baza celui de-al cincilea metatarsian. Acțiunea sa este identică cu cea a lungului peronier.
Mușchii regiunii posterioare, (fig. 6) în număr de șase, respectiv triceps sural, plantar, popliteu, tibial posterior, flexor lung al degetelor și flexor lung al halucelului, se găsesc înapoia membranei interosoase și a celor două oase ale gambei.
Mușchiul triceps sural /fig. 6a), cel mai voluminos mușchi al gambei, es-te alcătuit din trei fascicule: gemenul (gastrocnemian) extern, gemenul (gastrocnemian) intern și solearul, care se reunesc într-un tendon comun, tendonul lui Achile.
Gemenul extern are originea pe fața postero-exterioară a condilului femural extern. Gemenul intern are originea pe fața postero-interioară a condilului femural extern. Solearul (fig. 6b) este un mușchi plat și gros, situat înaintea celor doi gemeni. Are originea pe tibie și pe fibulă, realizând astfel, între linia oblică a tibiei și capul peroneului, o veritabilă arcadă, arcada solearului. Toate cele trei fascicule musculare converg către un tendon unic care le continuă direcția, tendonul lui Achile. Acesta trece prin spatele articulației tibio-astragaliene și se inseră pe jumătatea inferioară a feței posterioare a calcaneului.
Când ia punct fix pe inserțiile superioare, tricepsul sural este flexor plantar al piciorului pe gambă și în mod accesoriu – prin cei doi gemeni – un flexor al gambei pe coapsă. În poziția ortostatică el își ia punct fix pe calcaneu, nu lasă gamba să se flecteze pe picior și, în mod accesoriu, ajută la menținerea poziției de extensie a genunchiului.
a b c d e
Fig. 6. Mușchii regiunii posterioare a gambei.
Mușchiul plantar (fig. 6b) este un mușchi filiform, situat la partea internă a tendonului lui Achile, pe care îl dublează. Originea sa este pe condilul lateral al femurului, împreună cu tendonul gemenului extern, se îndreaptă oblic în jos și înăuntru și, coborând pe lângă marginea internă a tendonului lui Achile, se inseră distal fie pe acest tendon, fie pe fața posterioară a calcaneului- tuberozitatea calcaneană. Plantarul este flexor plantar al piciorului pe gambă, deci un sinergist al tricepsului sural.
Mușchiul flexor lung al degetelor (fig. 6e) are originea pe buza inferioară a liniei soleare și pe treimea mijlocie a feței posterioare a tibiei, apoi coboară și se continuă cu un tendon care înconjură maleola internă, după care își schimbă direcția, îndreptându-se înainte în regiunea plantară, unde se împarte în patru tendoane terminale spre ultimele patru degete, inserându-se pe bazele ultimelor falange. Când ia punct fix pe tibie este flexor al ultimelor patru degete pe picior și extensor al piciorului pe gambă.
Mușchiul tibial posterior (fig. 6d) (gambier posterior) este situat profund între cei doi flexori, imediat înapoia membranei interosoase. Proximal el se inseră pe buza inferioară a liniei oblice a tibiei, pe fața posterioară a tibiei, pe cele 2/3 superioare ale membranei interosoase și pe fața internă a fibulei, înapoia crestei interosoase. Tendonul lui se îndreaptă înăuntru, încrucișează tendonul flexorului peste comun, trece marginea internă a acestuia, alunecă înapoia maleolei interne, pe care o înconjoară și se inseră distal pe tuberculul osului scafoid. Când ia punct fix pe gambă tibialul posterior este extensor, aductor și rotator intern al piciorului pe gambă. Când ia punct fix pe scafoid, în poziție ortostatică, el susține gamba să nu se flecteze pe picior.
Mușchii proprii ai piciorului sunt dispuși în patru regiuni distincte, una dorsală și trei plantare – internă, mijlocie și externă.
Din totalitatea mușchilor proprii ai piciorului interesează în special mușchii pedios și scurt flexor plantar.
Mușchiul pedios se inseră pe partea antero-superioară a calcaneului, se îndreaptă înainte și înăuntru și se împarte în patru fascicule musculare, continuate cu câte un tendon subțire care se inseră pe primele patru degete. Dacă primul tendon se inseră direct la baza primei falange a halucelui, celelalte trei se inseră pe tendoanele corespunzătoare ale lungului extensor comun al degetelor.
Mușchiul pedios este sinergist al lungului extensor comun al degetelor (de unde și denumirea de „scurt extensor al degetelor”) și extinde primele patru degete.
Mușchiul flexor plantar se inseră proximal pe tuberozitatea internă a feței interne a calcaneului. El se continuă cu patru tendoane, perforate de tendoanele corespunzătoare ale lungului flexor, și se inseră distal pe bazele falangelor mijlocii ale ultimelor patru degete. El este flexor al falangelor mijlocii pe primele falange ale ultimelor patru degete și flexor al degetelor pe planta.
BIOMECANICA GLEZNEI
Mișcările posibil de realizat la nivelul articulației gleznei se împart în două categorii : pasive și active.
Mișcările pasive sunt analitice și nu se pot realiza decât sub anestezie. Ele sunt reprezentate de cuplul flexie – extensie și de mișcările de lateralitate.
Flexia – extensia pasivă se realizează în cadrul „balamalei” maleolă-astragal și are amplitudine normală de 70°, din care 25° sunt ale flexiei și 45° ale extensiei.
Trebuie menționat că flexia se abate de la vectorul acei longitudinale cu 8° în afară, iar extensia are o abatere înăuntru între 8° – 12°, fenomen determinat de existența șanțului astragalian și a crestei platoului tibial.
Mișcarea de lateralitate stânga – dreapta este o mișcare combinată, rezultată din jocul astragalului între maleole și din alunecarea lui stânga-dreapta pe suprafața articulară calcaneană. Sub stare de anestezie este posibilă și alunecarea înainte – înapoi a astragalului pe calcaneu.
Mișcările active fac un tot unitar cu mișcările celorlalte segmente ale piciorului. În statica și dinamica normale aceste mișcări sunt complexe și nu pot fi studiate separat. Se poate vorbi, deci, de mișcări ale gleznei și ale piciorului sau de statica și dinamica piciorului.
Articulația tibio-peronieră inferioară intervine în mișcările de flexie și extensie ale piciorului pe gambă. În timpul acestor mișcări, mosorul astragalian rulează înainte și înapoi pe fața articulară a pensei tibio-peroniere. Corpul astragalului nu are însă o lățime uniformă, el fiind mai lat anterior decât posterior.
Când piciorul se găsește la unghi drept față de gambă, pensa tibio-peronieră se găsește în repaus, fiind în contact cu partea posterioară mai îngustă a mosorului astragalian. În aceste condiții și extremitatea inferioară a peroneului tinde să se reapropie de extremitatea inferioară a tibiei.
Articulația tibio-peronieră inferioară, care este o articulație ligamentară, fără cartilaj articular și fără sinovială, permite aceste deplasări laterale și aceste reveniri ale extremității inferioare a peroneului. Ea permite deci adaptarea funcțională a diametrului transversal al pensei tibio-peroniere la diametrul transversal schimbător al mosorului astragalian.
Rolul ligamentelor articulației tibio-peroniere inferioare, și în special al ligamentului interosos, este acela de a menține în contact cele două extremități ale oaselor gambei în mișcările piciorului și în statică. Ligamentele trebuie să fie suficient de rezistente pentru a învinge forțele care tind să depărteze cele două extremități inferioare ale oaselor gambei, când greutatea corpului apasă, prin pensa tibio-peronieră, pe astragal. Ele trebuie să fie, de asemenea, suficient de elastice pentru a permite o distensie de 1 – 2 cm și revenirea la normal, deci pentru a permite jocul normal al lărgirii și îngustării diametrului transversal al pensei tibio-peroniere.
Lezarea acestor ligamente atrage o îndepărtare a celor două extremități și instalarea diastazisului tibio-peronier, care tulbură grav funcția gleznei.
Articulația gleznei poate fi asemuită cu un cilindru plin (astragalul) încastrat în segmentul cilindric, săpat în pilonul tibial și menținut pe laturi de cele două maleole. Pilonul tibial care reprezintă suprafața articulară are forma unui patrulater cu axa mare transversală și este parcursă în partea mijlocie de o creastă antero-posterioară care îi dă o ușoară convexitate transversală, corespunzătoare șanțului de pe trohleea astragalului. Este concavă în plan sagital, descriind un arc de aproximativ 700, care poate varia între 50° – 900, și a cărui rază este aproximativ 2 cm. Anterior și posterior este limitată de două margini dintre care cea posterioară este mai coborâtă și greșit denumită ca fiind o a treia maleolă, iar medial și lateral de maleolele internă și externă.
Fig. 7. Mișcările normale posibile în articulația gleznei.
În articulația gleznei au loc mișcările de flexie și extensie ale piciorului. Axa biomecanică în jurul căreia se execută aceste mișcări, deși este transversală, face un unghi de 80 cu linia bimaleolară, astfel încât, dacă piciorul se poziționează în flexie dorsală, vârful lui se duce și în adducție.
Fața de axa transversală de flexie și extensie a genunchiului, plasată în plan frontal strict, axa transversală de flexie plantară și dorsală a articulației tibio-tarsiene are și o înclinație de 20-300 , datorită rotației externe normale a tibiei. La nou-născuți, tibia nu este rotată extern decât cu 20, dar se accentuează progresiv, pentru a ajunge către vârsta de 7 ani la valoarea de 25 – 300, care se menține și la adult.
Rotația externă a tibiei se datorează adaptării la necesitățile funcționale ale mersului. În mers, centrul de greutate principal al corpului oscilează atât în plan sagital cât și în plan frontal. În prima jumătate a perioadei de sprijin, axa de rotație a articulației gleznei nu este perpendiculară pe linia de înaintare geometrică a corpului, dar se menține aproximativ perpendiculară pe traiectoria oscilantă a centrului de greutate principal al corpului, ceea ce permite o libertate de acțiune favorabilă articulației gleznei.
Amplitudinea totală a mișcărilor de flexie și extensie este de 700, dintre care 250 revin flexiei dorsale, iar 450, extensie.
Mobilitatea articulației tibio-tarsiene variază de la individ la individ. În cazurile de hipermobilitate se ajunge la o extensie forțată, ca în poantă la balet.
În afară de această mișcare mai există una extrem de redusă, mișcare de lateralitate a astragalului în pensa tibio-peronieră. Mișcările de lateralitate sunt împiedicate de maleole și în special de maleola peronieră.
Mișcările antero-posterioare ale piciorului sunt de foarte mică amplitudine. Mai accentuată este deplasarea înapoi, atunci când oprirea din mers se face brusc și astragalul este reținut de către marginea posterioară a tibiei.
2.2 Evaluarea gleznei
Cele 26 de oase ale piciorului și articulațiile dintre ele asigură realizarea unui ansamblu mecanic suplu și rezistent, perfect adaptat la ortostatism și mers.Examinarea gleznei se face prin cercetarea minuțioasă a mișcărilor active și pasive posibile în articulație,executate în statică și în dinamică (mersul).
-Prin testing articular(goniometrie):
-Flexia constă din apropierea feței dorsale a piciorului de fața anterioară a gambei,se execută în plan sagital,ax frontal și are amplitudine de 20-25,progresiv crescătoare cu flexia genunchiului;
– Extensia este mișcarea de îndepărtare a feței dorsale a piciorului de gambă și are amplitudine de 45-50;
-Flexia calcaneului,la fel ca și extensia,este de amplitudine completând de regulă celelalte mișcări de la acest nivel în cadrul mobilizărilor complexe.
-Abducția este mișcarea care orienteză către lateral vârful piciorului și se evaluează cu genunchiul extins;
-Aducția este mișcarea care orientează către medial vârful piciorului.Amplitudinea totală a mișcării de abducție-aducție este de 35-40;
-Supinația este mișcarea prin care se realizează desprinderea de sol a marginii mediale a piciorului și are o amplitudine de 45;
-Pronația este mișcarea prin care se realizează desprinderea de sol a marginii laterale a piciorului și are o amplitudine de 25;
-Inversia este mișcarea complexă rezultată prin combinarea aducției cu supinație și ușoară extensie;
-Eversia este mișcarea complexă rezultată prin combinarea abducției cu pronație și ușoară flexie;
-Prin testing muscular – se evaluează forța mușchilor care asigură realizarea mișcărilor de la nivelul gleznei și piciorului.
Se vor testa următorii mușchi pentru :
Extensia gleznei – mușchi triceps-sural;
Flexia gleznei – mușchi tibial anterior;
Inversia – mușchi tibial posterior;
Eversia – mușchi lung peronier,mușchi scurt peronier;
Flexia metatarso-falangiană – mușchi lombricali, mușchi lung flexor comun al degetelor, mușchi lung flexor propriu al halucelui, mușchi scurt flexor propriu haluce;
Extensia metatarso-falangiană – mușchi extensor comun al degetelor,mușchi extensor propriu al halucelui;
Evaluarea mersului se va adresa componentelor acestuia: suportul antigravitational al corpului, pășitul, echilibrul și propulsia și va viza poziția capului, trunchiului și membrelor în mers, parametri pasului: lungime, lărgime, cadența și viteza pasului.
2.3 Fotbal- hobby, performanță, risc de apariție a traumatismelor
Fotbalul face parte din categoria jocurilor sportive de ehipă. Este un joc sportiv spectaculos, bazat pe măiestrie, capacitate biologică și stare de sănătate a jucătorilor.Scopul jocului este de a marca cât mai multe goluri în poarta adversă și de a evita primirea lor.
Practicarea jocului de fotbal presupune stăpânirea a numeroase deprinderi motrice specifice și prestarea unui efort fizic aciclic de intensitate variabilă pe o perioadă lungă de timp.
Jocul solicită organismul fotbaliștilor mai mult decât în alte jocuri sportive Nefiind o deplasare uniformă ci alternativă (sprinturi pe 10-20 m, opriri, întoarceri, alergări cu spatele), ea este îngreunată de manevrarea mingii, de condiții de adversitate (lupta corp la corp), săriturile „la cap”. Toate acestea angrenează o masă musculară mare, fapt ce necesită un consum de energie direct proporțional. Jocul desfășurându-se de multe ori pe terenuri desfundate, sau înghețate, efortul se dublează sau se triplează. La jocurile pe timp ploios, timp rece, cu ninsoare, la efortul de joc se adaugă încă două elemente: consumul energetic și suprasolicitarea musculaturii ( în special a picioarelor).
Efectuarea unei mari diversități de deplasări și mișcări, cu sau fără minge, solicită desigur în mod complex fiecare jucător. Mișcarea în teren este discontinuă și aciclică, jucătorul făcând deplasări bruște foarte variate ca distanță, direcție și ritm. S-a constatat că fundașii (spre deosebire de restul jucătorilor) au valori mai mici ale elasticității toracice fiind datorată în general de specificul procedeelor tehnice ale acestor posturi. Efortul efectuat de fotbaliști se încadrează în categoria eforturilor mari, până la foarte mari, caracterizându-se prin succesiunea aciclică a fazelor aerobe, cu anaerobe. Ca urmare a capacității de adaptare funcțională pe fondul unui proces competent de instruire, organismele fotbaliștilor sunt capabile să atingă parametrii înalți și schimburi gazoase ce stau la baza combustibilului energetic.
În concluzie conducerea mingii și disputa pentru intrarea în posesia ei se face cu piciorul, trenul inferior fiind solicitat în permanență pentru suportarea greutății corpului și menținerea echilibrului pe parcursul întregii evoluții a fotbalistului (antrenamente și jocuri) la care se adaugă implicit manevrarea mingii alternând picioarele. Nefiind o deplasare uniformă ci alternativă (sprinturi pe 10-20 m, opriri, întoarceri, alergări cu spatele), ea este îngreunată de manevrarea mingii, de condiții de adversitate (lupta corp la corp), săriturile „la cap”. Schimbările bruște de direcție și solicitarea cu precădere a trenului inferior, în condițiile în care atenția sportivului trebuie să fie direcționată permanent asupra acțiunilor de pe teren, predispune la apariția problematicii medicale la nivelul gleznelor și genunchilor, cele mai frecvente fiind entorsele de gleznă și genunchi, urmate de leziunile de menisc și de afectarea ligamentelor încrucișate. Din aceste motive este obligatorie asigurarea unei pregătiri fizice generale optime prin care să se poată asigura o dezvoltare superioară a sistemului muscular, ligamentar si articular al trenului inferior, și o pregătire fizică specială, adaptată la efortul specific jocului de fotbal, prin care să se asigure diminuarea riscului de apariție a problematicii medicale la nivelul trenului inferior, și nu numai.
2.4. ENTORSA DE GLEZNĂ
Entorsele sunt leziuni traumatice care se produc sub acțiunea unor forțe divergente cu menținerea raporturilor anatomice normale dintre suprafețele osoase articulare.
Impactul entorselor la nivel individual și socio-profesional este determinat de localizare și gradul de afectare.
La sportivi, frecvența entorselor este invers proporțională cu gradul de antrenament, care contribuie la asigurarea unei bune elasticități capsulo-ligamentare.
Persoanele în plină activitate, trecute de vârsta adolescenței și în special bărbații (cu precădere sportivii) dețin procentajul cel mai mare.
Leziunile merg de la elongații (mici rupturi fasciculare, intraligamentare), dilacerări fără întreruperea continuității, până la rupturi (parțiale sau totale) și dezinserții.
Entorsa de gleznă reprezintă cea mai frecventă afecțiune traumatică osteoarticulară survenită atât la persoanele nesportive, cât și la sportivi deoarece în stabilitatea sa rolul fundamental îl au mușchii. De multe ori, datorită banalității lor, entorsele de gleznă sunt desconsiderate și deci netratate, evoluând cu sechele care influențează ulterior direct statica și dinamică a piciorului.
Entorsa gleznei apare atunci cand ligamentele care asigura legatura dintre oasele piciorului si cele ale gambei sunt intinse sau rupte.
2.4.1.Etiopatogenie
Factori favorizanți :
tonus muscular precar;
lipsa conditiei fizice adecvate;
sedentarismul;
obezitatea;
practicarea unor activitati fizice inadecvate;
accidente care determina stres mecanic pe ligament.
Mecanisme de producere a entorselor de gleznă :
De cele mai multe ori mecanismul de producere al entorsei de gleznă este indirect, reprezentat de mișcarea bruscă de torsiune, de flexie sau de extensie în articulație, mișcare care surprinde musculatura în stare de relaxare.
În literatură sunt descrise formele de entorsă externă, internă și anterioară, în funcție de tipul de mișcare care a produs leziunea, cu gradele lor de stabilitate sau instabilitate.
Entorsa de gleznă externă este cea mai des întâlnită, produsă prin inversia forțată a piciorului (supinație – aducție) care calcă pe un teren accidentat. În acest caz piciorul se răsucește înăuntru și se sprijină pe marginea sa externă, lezând izolat sau simultan cele trei fascicule ale ligamentului lateral (colateral) extern. Mișcarea forțată de supinație afectează ligamentul astra-galo-calcanean, apoi ligamentul fibulo-astragalian anterior și în final ligamentul fibulo-calcanean. Dacă agentul traumatic își continuă acțiunea astragalul suferă o mișcare de basculare în scoaba bimaleolară, cu lezarea ligamentelor tibio-fibulare inferioare și instalarea diastazisului tibio-fibular. Cel mai frecvent afectat în acest tip de entorsă este ligamentul fibulo-astragalian.
Entorsa internă este produsă prin exagerarea mișcării de eversie a piciorului (pronație – abducție) în cursul căreia este lezat ligamentul deltoid fibulo-astragalian. Entorsele interne sunt mai rare datorită conformației particulare a mortezei tibio-fibulare, care nu permite torsiunea piciorului în afară, și a rezistenței mai mari a ligamentului deltoid.
Entorsa anterioară este produsă prin exagerarea mișcării de extensie a piciorului, în cursul căreia sunt lezate ligamentele anterioare ale articulației tibio-fibulare distale.
În cazul rupturilor totale ale ligamentelor interesate direct de mecanismul de producere a entorsei se pot asocia și rupturi ale ligamentelor articulației tibio-fibulare distale, ale ligamentului interosos al gambei sau chiar fractura maleolei tibiale.
În funcție de intensitatea traumatismului ligamentul interesat poate suferi numai o întindere (glezna rămâne stabilă) sau se poate rupe, interesând și inserțiile lui osoase, (glezna devine instabilă). Gradul instabilității articulare este dependent și de localizarea leziunii. Astfel în cazul în care este rupt numai ligamentul fibulo-astragalian anterior glezna este instabilă numai în poziția echin a piciorului, în timp ce ruperea ligamentului fibulo-calcanean instabilitatea apare și în unghi drept și în echin.
Leziunile grave în articulația gleznei apar în special în cazul aterizărilor pe marginea piciorului la fotbaliști, atleți, baschetbaliști, voleibaliști, handbaliști, rugbiști, etc .
2.4.2. Diagnosticul pozitiv al entorselor de gleznă se pune pe anamneză, examen
clinic, examen funcțional și examen paraclinic.
Anamneza precizează mecanismul de producere a leziunii, factorii predispozanți și favorizanți, antecedentele traumatice și eventualele măsuri terapeutice întreprinse până în momentul examinării.
Examenul clinic și funcțional. Simptomatologia variază în funcție de localizarea și de amploarea leziunilor și este marcată de triada durere, tumefacție și impotență funcțională.
Durerea (fig. 8) poate fi localizată, în punct fix, sau poate cuprinde toată regiunea, este vie, uneori insuportabilă, dar poate diminua spontan.
După câteva ore însă durerea reapare și crește în intensitate, determi-nând instalarea contracturii musculare care blochează articulația. Se instalează astfel impotența funcțională parțială sau totală proporțională cu gravitatea leziunii ligamentare.
Fig. 8. Aria dureroasă primară în entorsa de gleznă.
Tumefacția poate avea dimensiuni moderate sau poate afecta întreaga regiune – glezna globuloasă – și este produse de instalarea edemului, de formarea hematomului sau de apariția hemartrozei. Ea este însoțită și de apariția echi-mozei.
Fig. 9. Entorsa de gleznă – edem masiv (dreapta), echimoză (stânga).
Ceea ce este important de subliniat este faptul că în cazul entorselor gleznei nu există întotdeauna concordanță între amploarea simptomatologiei clinice și a gravității leziunilor anatomo-patologice.
La inspecție se constată prezența echimozelor declive și a tumefacției, cu ștergerea reliefurilor osoase normale. Palparea regiunii este dureroasă și pune în evidență modificarea temperaturii locale. Mișcările articulare libere sunt dureroase.
În funcție mecanismul de producere al entorsei semnele clinice sunt localizate pe fața externă sau internă a articulației. Astfel în entorsa prin inversie semnele clinice predomină pe fața externă a gleznei. Tumefacția este importantă și este prezentă anterior și inferior de maleolă, iar echimoza poate cuprinde toată marginea externă a piciorului, până la metatarsianul V. Palparea pune în evidență existența punctelor dureroase (fig. 10) pe marginea anterioară și sub vârful maleolei externe și în dreptul articulației tibio-fibulare distale. Mișcările de aducție și inversie amplifică durerea la vârful maleolei externe.
Fig. 10. Palparea gleznei pentru evidențierea punctelor dureroase.
În entorsa prin eversie semnele clinice sunt localizate pe fața internă a gleznei. Punctele dureroase decelate palpatoriu se află inferior și posterior de maleola internă, iar durerea este amplificată de mișcările de abducție și eversie.
În cazul afectării ligamentului tibio-fibular inferior se realizează distazi-sul tibio-fibular, care se poate pune în evidență clinic prin semnul balotării astragalului.
Examenul funcțional pune în evidență apariția sau intensificarea durerii la efectuarea mișcărilor pasive și active, edificând astfel asupra gravității leziunii. De asemenea el evidențiază și existența mișcărilor anormale cu sens lateral sau antero-posterior (instabilitate articulară), mișcări care traduc ruptura totală sau dezinserția ligamentară.
Pentru orientarea diagnosticului și precizarea ligamentului afectat se pot folosi următoarele manevre :
Testul sertarului anterior – pune în evidență leziunile de lig. talofibular anterior și capsulă antero-medială (fig. 11).
Fig. 11. Testul sertarului anterior.
Testul sertarului lateral – pune în evidență leziunile de lig. tibiofibular inferior, lig. anterioare și posterioare și membrană interosoasă
Testul eversiei forțate – pune în evidență leziunile lig. Deltoid
Testul inversiei forțate (fig. 12) – pune în evidență leziunile de lig. calcaneofibular și talofibular anterior
Fig. 12. Testul inversiei forțate.
Examenul paraclinic include obligatoriu examinarea radiologică a articulației din cel puțin două incidențe – față și profil, în scopul evidențierii posibilelor leziuni osoase asociate (smulgeri, fisuri, fracturi). De mare importanță pentru diagnosticul și tratamentul corect al entorsei de gleznă este radiografia strict simetrică în poziție forțată menținută (varus forțat, varus echin forțat și valgus forțat), efectuată numai anestezie locală, care poate obiectiva mișcările anormale prin lărgirea unilaterală a spațiului articular interesat.
Fig. 13. Imagine radiologică în Fig.14. Imagine radiologică în
poziție forțată, fără lărgirea spațiului poziție forțată, cu lărgirea spațiul
articular (test negativ) articular (test pozitiv)
Pentru diagnosticul radiologic al rupturilor ligamentare deplasarea elementelor osoase trebuie să fie de peste 3 mm excursie anterioară în cazul rupturilor lig. talofibular anterior sau de peste 10º în cazul rupturilor totale ale lig. talo-fibular anterior și calcaneofibular.
Regulile OTTAWA – BUFFALO de stabilire clinică a diagnosticului de entorsă gleznă.
Examenul clinic și funcțional corect și amănunțit poate stabili diagnosticul de entorsă de gleznă (leziune ligamentară) și în lipsa examenului radiologic, pe baza regulilor OTTAWA – BUFFALO, enunțate în anul 1994. Acestea precizează că necesitatea examinării radiologice apare atunci când durerea spontană și la palpare este resimțită 6 cm deasupra maleolelor externă sau internă sau la palpare proximal de metatarsianul V sau de osul navicular (fig. 15).
Examenul ecografic, (fig. 16) practicat pe scară largă ca metodă de examinare a leziunilor traumatice ligamentare și musculo-tendinoase începând din anul 1980, prezintă avantajul posibilității studierii structurilor lezate atât pasiv, cât și activ. În plus metoda de investigare este neinvazivă.
Fig. 16. Examenul ecografic al gleznei
Interpretarea imaginilor ecografice trebuie făcută numai în contextul clinic al leziunii.
Examinarea ecografică se folosește pentru precizarea diagnosticului și stabilirea corectă a tratamentului, pentru urmărirea evoluției leziunii, precizarea prognosticului și a momentului de revenire în activitatea sportivă.
Examenul termografic (fig. 17) măsoară și vizualizează repartiția temperaturilor superficiale la nivelul unui segment al corpului. El se execută bilateral, comparativ, și este considerat semnificativ numai în cazul diferențelor de peste 0,5º – 6ºC. În cazul leziunilor severe diferențele de temperatură dintre regiunea lezată și cea sănătoasă sunt de aproximativ 4ºC.
Leziunile recente și grave sau cele cu evoluție cronică complicată au imagini hipotermice, în timp ce leziunile recente sau mai vechi, de gravitate mică / medie și necomplicate, au imagini hipertermice.
Artroscopia exploratorie (fig. 18) permite vizualizarea articulației și pune astfel diagnosticul de certitudine. In plus ea oferă posibilitatea depistării eventualelor leziuni asociate și vizualizarea în amănunt a tuturor compartimentelor articulației. Este indicată în special înaintea intervențiilor chirurgicale de recons-trucție ligamentară.
Fig. 18. Artroscopie exploratorie de gleznă –
ruptură de ligament talofibular anterior
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) permite evidențierea leziunilor ligamentare, în special la nivelul ligamentelor talofibular și calcaneofibular. Ea deține rol deosebit de important în evaluarea leziunilor osteocondrale ale talusului.
Examenele de laborator se referă în principal la hemoleucogramă, VSH, ASLO și, în cazul existenței revărsatului articular, examinarea acestuia.
2.4.3. Clasificarea entorselor de gleznă se face, în funcție de amploarea simptomatologiei și de aspectul radiologic, în trei grade de gravitate :
Entorsa de gradul I (fig. 19) sau entorsa ușoară este caracterizată prin leziuni mici la nivelul aparatului capsulo-ligamentar, în general mici rupturi fasciculare intraligamentare. Ea se manifestă cu durere de intensitate relativ redusă, precis localizată, tumefacție de dimensiuni moderate și impotență funcțională relativă. La examenul radiologic nu se constată nici un fel de modificări semnificative.
Fig. 19. Entorsă de gleznă gradul I Fig. 20. Entorsă de gleznă gradul II
Entorsa de gradul II (fig. 20) sau entorsa moderată este determinată de leziuni parțiale de tip dilacerare sau ruptură ligamentară parțială, fără întreruperea continuității ligamentului. Ea se caracterizează prin durere vie, edem pronunțat, echimoză de dimensiuni reduse și impotență funcțională parțială, alături de o mobilitate normală. Examenul radiologic este negativ sau poate releva un grad redus de instabilitate articulară
Entorsa de gradul III (fig. 21) sau entorsa gravă este deter-minată de ruptura totală a ligamentului sau de dezinserția acestuia, existând posi-bilitatea ca smulgerea ligamentului să fie însoțită și de smulgerea unui fragment osos.
Fig. 21. Entorsă de gleznă gradul III
Ea se manifestă prin durere violentă, spontană și la palpare, cu tendință de generalizare regională, însoțită de edem masiv, echimoză întinsă, prezența punc-telor dureroase, impotență funcțională semnificativă și mobilitate anormală. La examenul radiologic se constată lărgirea unilaterală a spațiului articular și dislo-carea suprafețelor articulare.
Din punct de vedere clinic și terapeutic entorsei de gleznă i se descriu două grade de gravitate : entorsa ușoară stabilă și entorsa gravă instabilă. În entorsa ușoară sunt lezate numai o parte a fibrelor ligamentului interesat, astfel că stabilitatea articulară este păstrată, iar funcția articulară este aproape normală.
În entorsa gravă ligamentele interesate sunt complet rupte sau se pot constata smulgeri osoase ale inserțiilor ligamentare. Acestea determină apariția mișcărilor anormale în sensul impus de leziunea capsulo-ligamentară, deci apariția semnelor de instabilitate articulară.
2.4.4. Evoluția și prognosticul entorselor depinde de gradul de gravitate și de precocitatea și corectitudinea tratamentului. În cazul tratării corecte evoluția este bună, fără complicații. În cazul entorselor grave neglijate sau tratate necorespunzător pot apare complicații și sechele de tipul instabilităților sau redorilor articulare, atrofiilor musculare (mai ales pe mușchii extensori), osteoporozei, hidartrozelor rebele și recidivante, artrozelor sau edemelor trofice.
La persoanele în vârstă evoluția entorselor de gleznă este caracterizată de regulă prin instalarea redorilor articulare definitive, sechele ale unei artrite sau periartrite posttraumatice, chiar în cazul tratamentului corect.
2.4.5. Tratamentul entorsei de gleznă este complex și cuprinde tratamentul ortopedic, chirurgical și fizical-kinetic și este diferit în funcție de gravitatea entorsei.
În funcție de obiectivele urmărite tratamentul entorselor de gleznă la sportivi poate fi structurat în trei etape distincte, și anume :
etapa refacerii anatomice a structurilor lezate
etapa recuperării funcționale
etapa reintegrării în activitatea sportivă de performanță.
Durata fiecărei etape este diferită în funcție de gradul leziunii și de răs-punsul biologic al individului, luându-se în considerare sportul practicat și solicită-rile specifice regionale.
Tratamentul ortopedic este recomandat în entorsa ușoară stabilă și este reprezentat de imobilizare în bandaj compresiv (fig. 22) sau în orteză (fig. 23). Bandajul compresiv este întărit cu elastic, rulat în formă de „8” timp de 10 – 14 zile, sau și cu clei zincat. În cazuri rare poate fi indicată și imobilizarea în aparat gipsat. Pacientul își păstrează capacitatea de deplasare cu relativă ușurință.
Fig. 22. Bandajul compresiv al gleznei Fig. 23. Orteză de gleznă
În entorsele grave instabile se recomandă imobilizarea în aparat gipsat gambier cu toc de mers, în medie 3 – 4 săptămâni, în funcție de gravitatea și com-plexitatea leziunilor ligamentare.
În entorsa de gleznă asociată cu diastazis tibioperonier este indicată imobilizarea în aparat gipsat bine mulat la nivelul maleolelor, timp de 6 săptămâni, cu mers fără sprijin. Este necesară supravegherea permanentă prin controale ra-diologice repetate.
Tratamentul chirurgical este recomandat în entorsele grave cu instabilitate mare și constă în sutură ligamentară sau ligamentoplastie.
Tratamentul chirurgical este indicat și în diastazisul tibioperonier pentru reducerea precoce a diastazei.
Tratamentul fizical- kinetic kinetoterapia în traumatismele sportivului prezintă o serie de particularități generate atât de tipurile lezionale și de modificările de substrat fiziopatologic induse de efortul sportiv, cât și de necesitatea recuperării în timp scurt. În scopul recuperării se urmăresc obiective bine stabilite:
combaterea durerii și controlul procesului inflamator
asigurarea stabilității
creșterea mobilității
recuperarea forței musculare
restabilirea coordonării, a mișcărilor controlate și abilității
revenirea în activitatea sportivă și stabilirea programului de întreținere.
2.5 Tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă
Facilitarea neuromusculară proprioceptivă reprezintă ușurarea,încurajarea sau accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din mușchi, articulații, tendoane.La aceasta se adaugă stimularea extero- și telereceptorilor. (M.Cordun, Kinetologie medicală).
Conceptele de facilitare și inhibiție au fost definite de Sherrington,care arată că orice stimul care ajunge la motoneuronii spinali,fie că provine de la periferie pe căi ascendente de origine musculară sau cutanată,fie de la nivel central pe căi descendente, determină descărcarea unui numar limitat de neuroni. Stimuli suplimentari proveniți de la aceleași nivele, vor recruta neuroni suplimentari și vor accentua răspunsul motor.Orice stimul care va scădea numărul de neuroni activați va reduce răspunsul motor.Gradul de descărcare al motoneuronilor poate fi modificat și prin stimulare centrală (motivațional sau emoțional).
Kabat a dezvoltat o metodologie proprie de recuperare neuro-motorie prin mișcare. El a pornit de la observația că marea majoritate a mișcărilor umane se desfășoară pe o direcție diagonal- rotatorie, imprimată de grupe musculare sinergice ale căror fibre, tendoane și ligamente au aceeași orientare (diagonala și spiralata-rotatorie) și a descris câte două scheme antagoniste de mișcare pentru toate segmentele principale ale corpului.Schemele nu se utilizează numai în reeducare neuromotorie pentru care au fost stabilite inițial,ci se folosesc și în alte domenii clinice,cum ar fi ortopedia,reumatologia etc.
Fiecare schemă conține componentele principale de mișcare reprezentate de: flexie-extensie, aducție-abducție, rotație internă-rotație externă. Schema în care mușchii se scurtează aparține mișcării agoniste, iar schema în care mușchii se alungesc aparține mișcării antagoniste.
PRINCIPIILE METODICE indicate pentru aplicarea tehnicilor FNP au fost structurate, astfel:
Poziția kinetoterapeutului este unul din factorii principali ai succesului terapeutului:
Membrul inferior de partea direcției de mobilizare se poziționează paralelcu diagonala schemei de mișcare; este flectat din genunchi și suportă inițial întreaga greutate a corpului ;
Membrul inferior controlateral se poziționează perpendicular pe diagonala schemei de mișcare; preia greutatea corpului pe parcursul derulării partenerului.
Componentele de mișcare se vor poziționa în zona alungită,din care musculatura poate dezvolta forța maximă, ceea ce corespunde zonei scurte pentru mușchii schemei antagoniste.
Pentru poziționare se iau în considerație în primul rând componentele de flexie și extensie.Dacă schema agonistă conține componenta:
-Flexie – segmentul sau partea corpului vor fi poziționate în extensie și invers;
-Abducție – segmentul sau partea corpului vor fi poziționate în aducție și invers;
-Rotație internă – segmentul sau partea corpului vor fi poziționate în rotație externă și invers;
Astfel, dacă schema este formată din mușchii situați anterior și medial, mușchii schemei antagoniste sunt situați posterior și lateral.
Schema de mișcare este inițiată de componenta de rotație care reprezintă indicatorul specific spiral al schemei de mișcare.O combinare a celorlalte două componente de mișcare imprimă o direcție diagonală ,în care componentele musculare principale execută o contracție optimă. Individul lucrează ușor și cu forță dacă schema de mișcare se efectuează după această diagonală,decât dacă direcția este în afara ei.
Schemele de mișcare se vor efectua inițial cu musculatura puternică,din două motive: iradierea influxului nervos către musculatura slabă și inducerea efectului pozitiv asupra psihicului pacientului, care devine astfel motivat să realizeze ulterior, schema mișcării cu forță scăzută.
Schemele de mișcare se execută activ liber,activ asistat și activ cu rezistență, iar când se depistează limitări de forță sau amplitudine se execută pasiv.
Se vor alege poziții din care schemele de mișcare să poată fi efectuate ușor și cu forța.Dacă mișcarea nu poate fi inițiată din poziții antigravitaționale,atunci pacientul va fi poziționat astfel încât gravitația să ajute la declanșarea mișcării.Poziția corectă exclude de cele mai multe ori necesitatea unei exersări asistate.Într-un exercițiu asistat kinetoterapeutul ajută pacientul să învingă forța gravitațională,dar nu are posibilitatea controlului și evaluării precise a efortului depus.
Dacă secvențialitatea normală a mișcării este perturbată,schemele de mișcare se realizează dinspre proximal spre distal și dinspre cranial spre caudal,adică în sensul dezvoltării controlului motor.Mijloacele concrete prin care se realizează facilitarea,ca urmare a acționării la nivel de proprio și exteroceptori sunt structurate sub denumirea de tehnici fundamentale ale facilitării și sunt :
Contactul manual este folosit în scopul ghidării mișcării și a creșterii forței acesteia prin priza mâinilor și prin presiunea exercitată asupra maselor musculare,a tendoanelor și articulațiilor care intră în schema mișcării respective.Prin priza mâinii sunt stimulați receptorii tactili și de presiune.Contactul trebuie să-i ofere pacientului informații despre direcția optimă a mișcării,mâna kinetoterapeutului trebuind să fie plasată astfel încât presiunea să fie aplicată în partea opusă direcției de mișcare.Părțile laterale ale membrelor superioare și inferioare sunt considerate suprafețe neutre.Priza trebuie să fie fermă,dar nu dureroasă și trebuie aplicată la nivelul elementelor musculo-tendino-articulare care execută mișcarea.Ea nu trebuie să jeneze în nici un fel amplitudinea completă de mișcare.Presiunea aplicată pe un mușchi ajută abilitatea mușchiului respectiv de a se contracta.În cazul în care se solicită mușchiului un efort de rezistență presiunea manuală aplicată pe mușchiul respectiv crește capacitatea de rezistență a acestuia.Dacă însă presiunea este aplicată la nivelul mușchilor antagoniști se observă scăderea capacității de rezistență a mșchiului respectiv.Contactul manual la nivelul trunchiului ajută indirect mișcarea membrelor prin promovarea stabilității trunchiului.În scopul controlării mișcării și a opoziției la rotație se folosește priza lombricală.
Rezistența este folosită pentru a ajuta contracția musculară,pentru a crește controlul motor și forța musculară și pentru a ajuta pacientul să câștige „cunoștinte” despre mișcare.Multe dintre celelalte tehnici FNP s-au dezvoltat ca urmare a cunoașterii efectelor pe care le are rezistența.Inițial termenul folosit pentru a descrie nivelul util al rezistenței a fost acela de rezistență maximală(Kabat,Voss,Knott).Astăzi mulți dintre cei care utilizează tehnicile FNP consideră că indicat este termenul de rezistență optimală sau potrivită.Indiferent de termenul utilizat rezistența se raportează la forța actuală a pacientului,nivelul acestei rezistente trebuind corelat cu starea pacientului și cu scopul activității musculare.Gelhorn a arătat ca atunci când unei contracții musculare i se opune rezistența crește răspunsul cortical la stimulare.Tensiunea mușchiului activ obținută prin aplicarea unei rezistențe care permite totuși executarea mișcării este cea mai eficientă formă de facilitare proprioceptivă, mărimea acestei facilitări fiind direct proporțională cu nivelul rezistenței.Rezistența determină iradierea influxului,crescând astfel răspunsul mușchilor sinergiști în articulația respectivă și chiar asocierea mușchilor sinergiști din vecinătatea articulației.Facilitarea se va răspândi de la proximal la distal și invers.De obicei mușchii antagoniști celor facilitați sunt inhibați.Dacă însă activitatea musculară la nivelul agoniștilor devine mult prea intensă poate apare activitate musculară și la nivelul antagoniștilor,respectiv cocontracția.Modalitatea în care se realizează rezistența depinde de tipul de contracție musculară căreia i se adresează care sunt definite astfel:
-contracție izotonică sau dinamică – reprezintă intenția pacientului de a produce mișcare.Ea poate fi: concentrică – în care mișcarea este produsă prin scurtarea mușchilor agoniști;excentrică- în care mișcarea este produsă de o forța exterioară,cum ar fi rezistența sau forța gravitațională.În acest caz mișcarea este impiedicată de alungirea controlată a mușchilor agoniști.
-contracție izometrică sau statică – reprezintă intenția atât a pacientului,cât și a kinetoterapeutului de a nu produce mișcare.
În cazul contracțiilor concentrice și excentrice rezistența trebuie ajustată astfel încât mișcarea să se poată realiza într-o manieră continuă și controlată.În cazul contracției izotonice stabilizate rezistența trebuie controlată pentru a menține acea poziție stabilizată.În cazul contracțiilor izometrice rezistența trebuie crescută sau scăzută gradat în așa fel încât să nu se producă mișcare.Este foarte important ca rezistența să nu provoace nici durere și nici apariția oboselii.De aceea atât pacientul cât și kinetoterapeutul trebuie să evite lucrul în apnee,deci în condiții metabolice anaerobe.Coordonarea și controlarea inspirației și expirației pot crește forța pacientului și pot activa nivelul de mișcare.
Iradierea și întărirea – sunt folosite și ele în scopul stimulării,facilitării mișcării.Iradierea poate fi definită ca răspândirea răspunsului la stimulare,răspuns care poate fi văzut ca facilitare(contracție) sau inhibare (relaxare) la nivelul mușchilor sinergiști.Răspunsul la stimulare crește proporțional cu creșterea intensității stimulilor și a duratei de aplicare a acestora.Conform afirmației lui Kabat tocmai rezistența la mișcare este aceea care produce iradiere.
Întărirea reprezintă modalitatea de a crește forța musculară a mușchilor slabi prin nivelul rezistenței aplicate mușchilor puternici.Odată cu creșterea rezistenței va crește și gradul de iradiere și deci nivelul de extindere al răspunsului motor.Schimbarea tipului de contracție la care se opune rezistența sau a poziției pacientului va schimba de asemenea rezultatul obținut.Kinetoterapeutul trebuie să ajusteze permanent nivelul rezistenței și tipul de contracție musculară în funcție de starea pacientului și de scopul tratamentului.Scopul comun al folosirii rezistenței, iradierii și întăririi este acela de a crește forța musculară.Aceasta se poate obține prin :
iradierea stimulului de la musculatura puternică la cea slabă,de obicei musculatura proximală este mai puternică decât cea distală.Aceasta se poate realiza prin aplicarea unei contrarezistențe mișcărilor componentelor musculare puternice,permițând mișcare numai în segmentul cu musculatura slabă.Aplicarea contrarezistenței trebuie să se facă treptat pentru a permite realizarea unei iradieri progresive.
iradierea de la membrul sănătos către cel afectat se realizează prin aplicarea unei rezistenățe la contracția musculară a membrului sănătos.Tehnica se folosește frecvent în scopul producerii contracției musculare în cazul în care membrul controlateral este imobilizat.
reciprocitatea între două scheme.Astfel schemele pentru gât întăresc trunchiul sau membrele superioare, dar și invers schemele pentru trunchi sau membre superioare pot întări gâtul.
Comanda verbală reprezintă folosirea cuvintelor și a volumului potrivit al vocii în scopul dirijării pacientului,o parte a relației senzoriale care se stabilește între kinetoterapeut și pacient.Ea îi spune pacientului ce și când și ce să facă.Ceea ce trebuie reținut este că aceasta comandă este dată pacientului și nu unor părți ale corpului acestuia.Instrucțiunile trebuiesc să fie clare și concise,fără cuvinte în plus și trebuie combinate cu mișcări pasive care să învețe pacientul mișcările active dorite.Este foarte importantă întelegerea cât mai completă a psihologiei pacientului,astfel încât să se utilizeze întotdeauna comenzile cele mai adecvate momentului.Volumul cu care este dată comanda poate influența contracția musculară.Astfel comenzile date cu voce tare,fermă,puternică sunt stimulente pentru o acțiune musculară intensă și se folosesc atunci când se urmarește o contracție musculară puternică.Comenzile date cu voce înceată,cală sunt utilizate atunci când se urmărește relaxarea musculară sau calmarea durerii.Comanda verbală este divizată în trei părți :
pregătirea – care face pacientul gata de acțiune („gata”)
acțiunea – care spune pacientului să înceapă acțiunea(„trage,ține,împinge”)
corectarea – care spune pacientului cum să corecteze sau să modifice acțiunea(„menține”)
În cazul în care se folosește refluxul de întindere este foarte importantă sincronizarea comenzii verbale cu reflexul.Astfel comanda inițială de pregătire trebuie dată imediat înaintea întinderii,pentru a coordona efortul constient al pacientului cu răspunsul reflex,iar comanda de acțiune trebuie repetată pentru a determina un efect mai mare sau pentru a redirecționa mișcarea.
Vederea (comunicarea vizuală) este folosită în principal pentru a ghida ,a dirija mișcarea și pentru a crește forța.Ea ajută pacientul să controleze și să corecteze poziția și mișcarea.Mișcarea ochilor va avea influențe atât asupra mișcării capului,cât și asupra mișcării corpului.Feed-back-ul pornit de la nivelul sistemului senzorial vizual poate determina apariția unei contracții musculare mai puternice.Datorită influențelor pe care le are vederea în realizarea facilitării controlul vizual poate înlocui chiar controlul proprioceptiv.De asemenea contactul vizual realizează o altă cale de comunicare,participă la asigurarea cooperării optime dintre pacient și kinetoterapeut.
Poziția corpului – asigură ghidajul și controlul mișcării pacientului prin alinierea corpului,a brațelor și a mâinilor kinetoterapeutului.Printre primii care au dezvoltat ideea poziției corpului ca tehnică FNP au fost C.Johnson si V.Saliba care au observat ca se poate obține un control mult mai eficient al mișcării pacientului atunci când kinetoterapeutul este plasat în linie cu mișcarea de realizat.Plecând de la aceste constatări practice Johnson și Saliba au elaborat teoria ghidajului mișcării prin poziția corpului.Conform acestei teorii corpul kinetoterapeutului trebuie să fie aliniat pe direcția de mișcare dorită sau pe direcția forței.Pentru o aliniere cât mai corectă trebuie ca umărul și pelvisul kinetoterapeutului să fie aliniate direcției de mișcare.În cazul în care nu se poate menține poziția optimă a corpului, trebuie ca măcar brațele și mâinile kinetoterapeutului să mențină alinierea cu direcția de mișcare.În cazul unei poziționări corecte rezistența provine de la corpul kinetoterapeutului,brațele și mâinile acestuia fiind relaxate.Folosirea greutății corporale întârzie apariția oboselii,iar mâinile relaxate îi permit să simtă răspunsul pacientului.
Tracțiunea și compresiunea sunt tehnici fundamentale care facilitează mișcarea (tracțiunea) și stabilitatea (compresiunea).Tracțiunea reprezintă alungirea trunchiului sau a unei extremități,iar efectele ei sunt determinate de stimularea receptorilor de la nivelul articulațiilor.De asemenea tracțiunea acționează ca și stimul al reflexului de întindere prin alungirea pe care o produce la nivelul mușchilor(Knott,Voss și colab.).Ea este utilă în special în cazurile în care pacienții prezintă dureri articulare.Forța de tracțiune trebuie aplicată gradat până la obținerea rezultatului dorit,iar tracțiunea trebuie menținută în tot timpul mișcării,asociată cu o rezistență optimă.Compresiunea poate fi aplicată și ea la fel ca tracțiunea atât la nivelul trunchiului cât și la nivelul extremităților,iar rezultatele obținute,respectiv contracțiile musculare care urmează procedeului,sunt rezultatul stimulării receptorilor articulari.Compresiunea determină creșterea răspunsului muscular datorită contracțiilor necesare contracarării tulburărilor de poziție sau de postura cauzate.Compresiunea gradată și blândă este folosită în tratamentul articulațiilor dureroase și instabile.Există două modalități de aplicare a compresiunii :
rapidă – în acest caz forța este aplicată rapid pentru a facilita răspunsul de tip reflex;
lentă – în acest caz forța este aplicată gradat până la toleranța pacientului.
Indiferent de modalitatea de aplicare a compresiunii,kinetoterapeutul trebuie să mențină forța cu care acționează și să realizeze rezistența.Înainte de a executa compresiunea,articulațiile pacientului trebuiesc aliniate corect și trebuiesc plasate în poziție de încărcare.
Sincronizarea reprezintă secvențializarea normală a acțiunii musculare,realizarea deprinderilor motrice obișnuite din activitatea umană.Mișcarea normală necesită secvențe de acțiuni musculare iar mișcarea coordonată necesită sincronizarea perfectă a tuturor acestor secvențe.Mișcarea funcțională necesită acțiuni motorii continue și coordonate până la atingerea scopului urmărit.Evoluția controlului motor și a coordonării în cadrul dezvoltării motorii are loc dinspre cranial spre caudal și dinspre proximal spre distal(Jacobs,1967).Odată dezvoltat acest control secvențialitatea mișcărilor se va face dinspre distal spre proximal.Începutul oricărei acțiuni de mișcare îl face rotația în cadrul schemei respective.În cazul în care aceasta nu se poate executa nu vor putea intra în acțiune nici celelalte componente ale mișcării.Antrenarea controlului motor se va începe cu componenta proximală,trecerea la componenta distală fiind posibilă numai atunci când este rezolvată prima.Datorită importanței pe care o are în activitatea motorie secvențialitatea mișcării poate deveni un scop în sine al tratamentului.
Mișcările de decompensare se realizează prin trecerea de la o tehnică FNP la alta,apoi la o a treia sau prin reîntoarcerea la prima și au ca scop reducerea sau evitarea apariției oboselii determinate de repetarea unei mișcări contra rezistenței.Schimbările realizate în combinarea diferitelor mișcări din timpul ,,antrenamentului” permit pacientului să lucreze pe o perioadă mai lungă de timp, efectul evident fiind acela de creștere mai rapidă a forței musculare.
Reflexul de întindere se folosește în scopul facilitării contracției și a scăderii oboselii musculare.Stimulul pentru reflexul de întindere apare atunci când mușchiul este alungit și are efect de facilitare atât pentru mușchiul respectiv,cât și pentru mușchii sinergiști în articulația respectivă și cei sinergiști asociați.Alungirea tuturor mușchilor sinergiști de la nivelul unei extremități sau de la nivelul trunchiului va determina o facilitare mai mare.
Clasificarea tehnicilor FNP:
Sistematizarea tehnicilor de facilitare neuromusculară proprioceptivă pe criteriul efectelor induse.
Tehnicile de tonifiere sunt reprezentate de :
-Contracții repetate (C.R.) se utilizează pentru întărirea unui răspuns slab al unei componente de mișcare,într-un sector ;
-Mișcarea activă de relaxare-opunere (M.A.R.O.) asigură repetiția contracției izotonice fără efort susținut ;
Tehnici de inversare a antagoniștilor
-Inversare lentă (I.L.) presupune contracții izotonice rezistive alternative ale antagoniștilor și agoniștilor dintr-o schemă de mișcare ;
-Inversare lentă cu opunere (I.L.O.) presupune contracții izotonice rezistive,urmate de contracții izometrice ale antagoniștilor,succesiune aplicată și agoniștilor schemei de mișcare ;
-Stabilizare ritmică (S.R.) presupune contracții izometrice alternative ale agoniștilor și antagoniștilor dintr-o schemă de mișcare și are ca rezultat contracția antagoniștilor ;
Tehnici de relaxare.Tehnicile de relaxare cuprind :
-Inversare lentă cu opunere – relaxare (I.L.O.R.) se aplică schemei mișcării antagoniste în cazul limitării amplitudinii articulare în schema agonistă ;
-Contracție- relaxare (C.R.) se aplică schemei mișcării antagoniste când mișcarea activă pe schema agonistă este imposibilă ;
-Opunere-relaxare (R.O.) este o tehnică bazată pe contracții izometrice realizabile la nivelul tuturor componentelor schemei mișcării antagoniste (inclusiv rotație),fără mobilizare articulară ;
-Inițiere ritmică (I.R.) este indicată în cazul limitării sau imposibilității inițierii mișcărilor ;
-Rotație ritmică (R.R.) este utilizată în deficite funcționale motorii,în special în stări de hipertonie cu dificultăți de mișcare activă;promovează mișcare pasivă și rotațiile,care pot fi dureroase și impun renuțarea la această tehnică.
Sistematizarea tehnicilor de facilitare neuromusculară proprioceptivă pe criteriul aplicativității în etapele controlului motor.
Tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă folosite pentru promovarea etapelor controlului motor poartă denumirea de ,,tehnici speciale” și au fost sistematizate de T.Sbenghe în generale și specifice,după cum pot fi aplicate în toate sau în anumite etape ale controlului motor.
Tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă speciale cu caracter general se pot aplica în toate etapele controlului motor.Sunt reprezentate de: inversare lentă(IL), inversare lentă cu opunere(ILO), contracții repetate(CR), secvențialitate pentru întărire(SI).
Tehnicile de facilitare neuromusculare proprioceptivă speciale specifice sunt caracteristice fiecărei etape a controlului motor.
Tehnicile pentru dezvoltarea mobilității se aplică diferențiat după scopul urmărit :
Inițierea mișcării este realizată prin :
Inițiere ritmică ;
Mișcare activă de relaxare-opunere ;
Contracții repetate .
Creșterea amplitudinii de mișcare se obține prin:
Inițiere ritmică ;
Opunere-relaxare ;
Contracție –relaxare ;
Stabilizare ritmică ;
Rotație ritmică .
Tehnici pentru dezvoltarea stabilității se aplică diferențiat după scopul urmărit :
Tonifierea musculaturii posturale din poziții de descărcare(dorsal) se obține prin :
Inversare lentă cu opunere (ILO) ;
Izometrie alternantă (Iz.A) .
Tonifierea musculaturii posturale și obținerea cocontracției din poziții de descărcare utilizează tehnicile precedente,la care se adaugă :
Contracție izometrică în zona scurtată(CIS),numită și rezistență maxima ;
Stabilizare ritmică (SR) .
Cocontracția din poziții de încărcare (patrupedie,șezând,stând cu derivatele) .
Patrupedia reprezintă prima etapă de postura încărcată în care apare cocontracția;aceasta se obține prin :
Inversare lentă cu opunere descrescândă(ILO) ;
Inversare lentă cu opunere-relaxare(ILOR) ;
Stabilizare ritmică(SR) .
Tehnicile de dezvoltare a mobilității controlate :
Inversare lentă(IL) ;
Inversare lentă cu opunere(ILO);
Contracții repetate(CR) ;
Secvențialitate pentru întărire(SI).
În această etapă a controlului motor se execută mișcări din posturi de încărcare,în care părțile distale sunt fixate ; posturile sunt :
Patrupedia ;
Decubit ventral și sprijin pe coate ;
Pe genunchi ;
Stând ;
Toate aceste mișcări se execută împotriva rezistenței opusă de kinetoterapeut,cu contracții izometrice la capătul cursei de mișcare.
Tehnicile pentru dezvoltarea abilității favorizează mișcările extremităților,mai precis ale segmentelor distale și sunt posibile din următoarele poziții :
Sezând ;
Pe genunchi ;
Stând ;
Decubit dorsal.
Descrierea tehnicilor de facilitare neuromusculară proprioceptivă speciale cu caracter general și o parte din tehnicile de facilitare neuromusculare proprioceptive speciale specifice :
Inversare lentă (I.L) constă din succesiunea ritmică de contracții izotonice concentrice, care activează pe rând antagoniștii și agoniștii unei scheme de mișcare, fără pauze între inversări. Opunerea de rezisență și modificarea prizelor realizează stimularea proprioceptivă maximă. Explicația neurofiziologică – Tehnica I.L se bazează pe:
legea ¨ inducției succesive¨ a lui Sherrington : ¨o mișcare este facilitată de contracția imediat precedentă a antagonistului ei¨;
rezistența la miscare determina o influenta inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului muschiului care se contracta;
actiunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa antagonist;
agonistii se intind progresiv in timpul contractiei antagonistului si ca urmare, la finalul miscarii (cand sunt maxim intinsi) vor fi facilitati prin impulsuri provenite de la nivelul fusului muscular (de la receptorul secundar Ruffini); in acest fel inversarea miscarii gaseste acesti muschi pregatiti, facilitati, determinand o contractie mai puternica a lor;
Inversarea lentă cu opunere (I.L.O) este o varianta a tehnicii anterioare si consta in contractii izotonice, urmate de contractii izometrice, realizate la comanda „rezista” dupa fiecare miscare activa.
Explicatia neurofiziologica – datorita izometriei de la sfarsitul miscarii se declanseaza o recrutare de motoneuroni gama a muschiului respectiv. Astfel, fusul neuromuscular va continua trimiterea unor influxuri nervoase cu caracter predominant facilitator, desi apare reflexul Golgi, si activitatea celulelor Renshow, care incearca sa blocheze efectul facilitator,
Contracții repetate (C.R) se utilizeaza pentru intarirea unui raspuns slab al unei componente de miscare intr-un sector.Pentru aceasta miscarea se repeta pana la instalarea oboselii, practic subiectul executa activ miscarea impotriva unei rezistente, izotonic concentric, pana in punctul in care forta musculara incepe sa scada; in acest punct se efectueaza contractii izometrice la comanda „mentine-rezista-contracta”.
Kinetoterapeutul va opune pe rand rezistente maxime tuturor componentelor schemei de miscare dinspre distal spre proximal, realizand prin inductie pozitiva stimularea componentei slabe care va fi capabila sa creasca amplitudinea miscarii. La un nou unghi articular se reevalueaza rezistenta si se executa contractii izometrice; apoi pacientul este instruit „sa traga iar” sau „sa tina iar” trecand astfel de la o contractie izotonica la una izometrica. Ciclul de reia pana la redobandirea amplitudinii maxime posibile.
C.R se aplica in trei situatii diferite :
a) cand muschii schemei de miscare sunt 0 sau 1;
b) cand muschii sunt de forta 2 sau 3;
c) cand muschii sunt de forta 4 sau 5 , dar fara sa aiba o forta egala peste tot.
Explicatie neurofiziologica :
– efectul reflexului miotatic;
– prin rezistenta ce se aplica miscarii se faciliteaza sistemul gama si ca urmare, aferentele primare ale fusului vor conduce la recrutari de motoneuroni alfa suplimentari;
– facilitarea prin comenzile verbale care maresc raspunsul prin sistemul reticular activator.
Secvențialitatea pentru întărire (S.I) este utilizată când există deficit la nivelul unui
lanț cinematic – pentru o anumită componentă a schemei de mișcare, pe un anumit sector sau pe toate componentele schemei de mișcare; se execută schema de mișcare cu contracție izotonică, până în punctul unde există componentele musculare puternice, unde se solicită o contracție izometrică de 5-6 secunde. Pe parcursul executării izometriei pe musculatura puternică, se continuă mișcarea izotonică pe musculatura slabă; în acest timp se execută scurte întinderi pe musculatura puternică.
Izometria se execută în punctul optimal și se menține atâta timp cât se performează contracția izotonică.
Explicatie neurofiziologica :
aceasta tehnica se bazeaza pe fenomenul iradierii de la nivelul motoneuronilor activati ai musculaturii puternice normale spre motoneuronii musculaturii slabe;
cresterea recrutarii de motoneuroni alfa si gama datorita rezistentei aplicate;
facilitarea prin comenziile verbale care maresc raspunsul prin sistemul reticular activator.
Inversarea agonistică (I.A) constă din realizarea unei secvențe ritmice de contracții concentrice și excentrice, pe o anumită direcție de mișcare; se execută o mișcare concentrică, împotriva unei rezistențe tolerate, până la un anumit punct, când se practică o mișcare excentrică pe o distanță mică; apoi din nou mișcare concentrică, excentrică.
Explicatie neurofiziologica – contractia excentrica promoveaza si intinderea extrafusala si pe cea intrafusala ceea ce mareste influxul aferentelor fusale.
Mișcarea activă de relaxare-opunere (M.A.R.O) asigura repetitia contractiei izotonice fara efort sustinut. Din punct de vedere tehnic se procedeaza astfel :
se pozitioneaza componentele schemei miscarii agoniste in zona scurtata, unde kinetoterapeutul opune o rezistenta puternica realizand contractii izometrice;
se solicita pacientului sa se relaxeze;
kinetoterapeutul executa rapid miscarea antagonista prin care plaseaza componentele schemei agoniste in pozitie lunga, stimuland pasiv contractia acestora; ciclul se reia.
Explicatia neurofiziologica :
fenomenul de coactivare (facilitarea simultana a motoneuronilor alfa si gama, atunci cand contractia izometrica se executa in zona scurtata);
activarea buclei gama creste datorita izometriei si ca urmare, aferentele primare ale fusului vor conduce la recrutari de motoneuroni alfa suplimentari;
cand agonistii sunt maxim intinsi receptorul secundar Ruffini de la nivelul fusului muscular va fi trimite impulsuri facilitatorii.
Stabilizare ritmică (S.R) este o tehnica pur izometrica ce presupune contractia izometrica a agonistilor si antagonistilor dintr-o schema de miscare. Se executa simultan/alternativ contracții izometrice (cocontracție/izometrie), fără pauză între inversări, efectuate la comanda: “ține, nu mă lăsa să-ți mișc”.
Explicatie neurofiziologica :
cocontractia determina facilitarea motoneuronilor alfa si gama; creste recrutarea de unitati motorii sub contractiile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulatiilor;
izometria pe muschii care realizeaza miscarea limitata determina un efect de inhibitie reciproca pentru antagonist;
excitarea circuitului Golgi determina impulsuri inhibatorii autogene, la fel si descarcarile celulelor Renshow, scazand astfel activitatea motoneuronilor alfa pentru muschii antagonisti (hipertoni).
Relaxare – contracție (R.C) : se realizează mișcarea izotonică până în punctul de amplitudine maximă unde se solicită pacientului să execute izometrie pe antagonist (împinge/trage și menține) și concomitent să roteze maxim segmentul; se aplică numai antagonistului care limitează mișcarea.
Explicatie neurofiziologica :
izometria antagonistului miscarii limitate (muschii contracturati) duce la oboseala unitatiilor motorii la placa neuromotorie, si ca urmare, tensiunea muschiului scade;
excitarea circuitului Golgi determina impulsuri inhibitorii autogene;
descarcarile celulelor Renshow scad activitatea neuronilor alfa.
Relaxare – opunere (R.O) este o tehnica bazata pe contractii izometrice, realizabile la nivelul tuturor componentelor schemei miscarii antagoniste, fara mobilizare articulara. Se foloseste ca metoda de inducere a relaxarii in caz de limitare a amplitudinii schemei agoniste prin contracturi chiar si simptomatice, secundare durerii.
Inițiere ritmică (I.R) este indicata in cazul limitarii sau imposibilitatii initierii miscarilor. Tehnica impune relaxarea subiectului, comenzi verbale scurte si ferme, miscari lente si ritmice cu evitarea declansarii stretch-reflexului.
Explicatie neurofiziologica :
cortexul influentat de comenzile verbale are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone;
echilibrarea tonusului agonist – antagonist in timpul miscarilor pasivo – active;
intinderea alternativa a agonistului si antagonistului determina influente excitatorii in cazul musculaturii hipotone; in cazul musculaturii hipertone miscarile pasive se fac in ritm lent (pentru a nu declansa reflexul miotatic).
Rotația ritmică (R.R) este utilizata in deficite functionale motorii, in special in stari de hipertonie cu dificultati de miscare activa; are la bază mobilizarea pasivă si consta in rotații ritmice în axul segmentului, stanga-dreapta, pasiv, pasivo-activ timp de 10 secunde urmate de execuția mișcării.
Explicatie neurofiziologica :
cortexul influentat de comenzile verbale are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone;
mecanoreceptorii locali, articulari si periarticulari, excitati de rotatie, declanseaza inhibitia motoneuronilor alfa ai musculaturii periarticulare.
Contracție izometrică în zona scurtată (C.I.S) – tehnica de lucru- se poziționează segmentul astfel încât musculatura să fie maxim scurtată;
-rezistența este asigurată de mâna kt-tului;
-se execută suită de contracții izometrice, cu pauză între repetări.
Comenzi: trage/împinge și menține, relaxează, trage/împinge și menține.
Izometria alternantă (alternă) (Iz.A) se realizează în puncte alese aleator ale arcului de mișcare;
contracții izometrice scurte, alternante pe agoniști și antagoniști, fără pauze între inversări;
Comenzi: trage/împinge și menține, împinge/trage și menține, trage/împinge.
se execută pe toate direcțiile de mișcare permise de articulație;
2.6 Kinetoterapia în entorsa de gleznă
Tratamentul kinetic este diferit în funcție de etapa evolutivă a leziunii. O caracteristică importantă a procesului de recuperare o constituie adaptarea specifică la particularitățile sportivului și la solicitările impuse de sportul practicat, respectiv individualizarea care să țină cont de toate elementele ce concură la realizarea performanței sportive.
ÎN OPINIA LUI M. BRATU PROCESUL DE RECUPERARE AL ENTORSELOR POATE FI STRUCTURAT IN 3 MARI ETAPE :
În prima etapă, (etapa refacerii anatomice a structurilor lezate) respectiv perioada de imobilizare, obiectivele urmărite sunt :
Combaterea durerii și controlul procesului inflamator se realizează prin:
repaus și posturări – repausul recomandat este cel segmentar, iar posturările sunt antideclive.
medicație – antialgică și antiinflamatorie. Pentru prevenirea dezvoltării reacției inflamatorii nespecifice, care poate produce edem cronic al gleznei, se recomandă infiltrații cu hidrocortizon, hialuronidază sau alfa-chemotripsină în locurile dureroase
electroterapie – este indicată pentru efectele antialgice și antiinflamatorii – la nivelul articulației afectate – și de stimulare – în scopul evitării instalării hipotoniei musculare.
În acest scop se pot utiliza curenții de joasă frecvență (diadinamici, galvanizări), de medie frecvență, de înaltă frecvență (unde scurte, ultrasunete) și laser.
masaj de apel – pentru facilitarea circulației de întoarcere
Combaterea tulburărilor vasculotrofice – realizată prin posturări antideclive, exerciții izometrice la nivelul musculaturii gambei, masaj de apel, la nivelul coapsei și pe segmentul controlateral, exerciții de respirație, gimnastică BURGER
Menținerea funcționalității la nivelul articulațiilor neafectate – mobilizări active libere și active cu rezistență la nivelul structurilor neafectate
Menținerea capacității de efort a organismului – prin lucru la nivelul trenului superior și exerciții de respirație
Menținerea imaginilor ideomotorii legate de gesturile specifice disciplinei sportive – antrenament mintal și asistență la antrenamentele echipei.
În etapa a II a – Recuperarea funcțională având următoarele obiective:
Readaptarea structurilor articulare la mișcare
Mjloace folosite:
compresiuni ușoare la nivelul talonului,cu piciorul în unghi drept;
tracțiuni ușoare în ax;
mobilizări autopasive cu ușoare tensiuni finale la limita pragului dureros;
stretching dinamic;
tehnici FNP- IR,SN,RO ag,RO antg;
mobilizari active libere – decubit dorsal flexii – extensii la nivelul gleznei numar mare de repetari;
Mentinerea imaginilor ideomotorii legate de gesturile motricespecifice
vizualizarea de materiale specifice – video;
antrenament mental – repetarea in reprezentare de gesturi motrice specifice;
participarea la antrenamente;
Recuperarea stabilitatii articulare
Mijloace folosite :
MAR C – 20-40 din forta maxima;
Tehnici FNP – CIS, IzA;
Izometrie – 8-10 sec. x6-8 rep./ x 5-6 serii;5-6/zi ;
Tehnici FNP –ILO,IL,SR;
Cresterea mobilitatii articulare
Mijloace folosite:
MAR-E glezna si picior;
Tehnici FNP – IL,ILO,SR,IA;
MAL cu tensiuni finale,executate analitic,pe toate directiile de miscare,finalizandu-se cu circumductii;
MA cu coarda elastica,scripeti;
Cresterea fortei musculare
Mijloace folosite:
Izometrie pe musculatura gambiera si triceps sural-10-12 sec.x6-8/serii,de 5-6/zi;
Tehnici FNP – IL,ILO,SR;
Etapa de reintegrare în activitatea sportivă începe în momentul în care sportivul poate efectua 75 – 80% din totalul mișcărilor fără durere și prezintă 80% din forța normală la nivelul musculaturii afectate prin imobilizare. Obiective urmărite în această etapă sunt :
Readaptarea zonei afectate la solicitările specifice activității sportive de performanță
Adaptarea organismului la efortul caracteristic activității de antrenament și competiție
Realizarea unui program de întreținere în care să se pună accent pe tonifie-re și rezistență musculară
Realizarea unor programe de încălzire și refacere corespunzătoare, care să reducă la minim riscul de recidivă
Aceste obiective sunt realizate prin utilizarea următoarelor mijloace :
alternare de alergari usoare cu mers;
alternare de mers cu alergari pe teren variat;
alergare accelerata pe distante diferite cu micsorarea pauzelor ;
alternarea accelerarilor scurte cu incetiniri scurte;
antrenament in circuit cu cresterea treptata a incarcaturii si duratei, in paralel cu scaderea pauzelor – genuflexiuni 1 min, impins la bara 1 min ,sarituri inainte – inapoi peste banca de gimnastica 1 min;
genuflexiuni cu haltera 30 – 35 kg;
alergare cu transportarea partenerului 15-20 m;
antrenament pliometric;
mers cu ridicarea alternativa a genunchilor la piept la 3 pasi;
exercitii de respiratie cu accent pe respiratia abdominala;
stretching dinamic,MAR E pentru elasticitatea capsulo ligamentara;
sarituri ca mingea la semnal sonor se duc genunchii la piept;
joc de glezna pe distanta de 10-15 m;
mers fandat;
alergare cu picioarele incrucisate;
pedalat la bicicleta medicinala;
alergari cu spatele la semnal sonor o usoara accelerare.
CAPITOLUL III
CONTRIBUȚII PERSONALE LA OPTIMIZAREA RECUPERĂRII ENTORSELOR DE GLEZNĂ LA FOTBALIȘTI PRIN UTILZAREA TEHNICILOR DE FACILITARE NEUROMUSCULARĂ PROPRIOCEPTIVE
3.1. PREMISELE CERCETĂRII
Pasiunea pentru fotbal, sport complex de o frumusețe și spectaculozitate deosebite, informațiile primite pe parcursul celor cinci ani de studiu și dorința de a lucra cu sportivii după terminarea facultății m-au determinat să particip ca voluntar la antrenamentele echipei FLACĂRA MORENI. Cu această ocazie am putut constata rolul kinetoterapiei în recuperarea afecțiunilor de tip traumatic ce pot surveni în activitatea sportivilor. În acest scop, în paralel cu participarea la antrenamentele echipei, am studiat literatura de specialitate și am acordat asistență medicală – kinetoterapie sportivilor.
Recuperarea entorselor de gleznă prin metode fizical – kinetice la sportivi în general, și la fotbaliști în special, este o temă larg abordată în literatura de specialitate datorită particularităților pe care le are recuperarea la sportivi, referitoare în special la necesitatea reducerii timpului de recuperare până la „restitutio ad integrum” și revenirea în activitate.
În realizarea cercetării am pornit de la importanța rolului pe care îl are kinetoterapia în recuperarea entorselor de gleznă și am încercat să evidențiez beneficiile tratamentului kinetic și să găsesc mijloace de optimizare ale acestuia ți-nând cont de particularitățile recuperării sportivilor – timp minim și randament maxim.
3.2. IPOTEZA, SCOPUL ȘI SARCINILE LUCRĂRII
Ipoteza – dacă în recuperarea entorselor de gleznă grad II (la fotbaliști) prin tratament kinetic, la mijloacele clasice convenționale se asociază tehnici de facilitare neuromusculara proprioceptiva atunci randamentul tratamentului crește, aspect evidențiat prin îmbunătățirea indicilor parametrilor funcționali, scăderea timpului afectat recuperării și a riscului de apariție a recidivelor.
Scopul lucrării este de a verifica ipoteza enunțată și de a găsi mijloace de creștere a randamentului tratamentului kinetic clasic, asigurându-i astfel fotbalistului o revenire cât mai rapidă la performanțele anterioare momentului accidentării.
Sarcinile lucrării sunt reprezentate de :
studierea bibliografiei de specialitate în vederea unei bune documentări inițiale
acomodarea cu activitatea sportivă
constituirea loturilor de cercetat
stabilirea parametrilor care vor fi urmăriți în vederea demonstrării ipotezei
stabilirea metodelor de cercetare și de acționare recuperatorie
aplicarea practică a mijloacelor kinetice selecționate și individualizarea tratamentului
interpretare a datelor, dat fiind faptul că cercetarea trebuie obiectivizată cu scopul comunicării unor rezultate bune
înregistrarea și prelucrarea datelor în vederea centralizării lor
analizarea și discutarea rezultatelor, în vederea elaborării concluziilor cercetării.
3.3. ORGANIZAREA CERCETĂRII
Cercetarea s-a efectuat la echipa Flacara Moreni în perioada octombrie 2011 – aprilie 2013, pe două loturi a câte 6 fotbaliști juniori I și II, la sala clubului Flacara Moreni, locul de desfășurare al antrenamentelor, sub îndrumarea mea ca si kinetoterapeut.
Studiul a fost organizat sub formă de experiment, subiecții fiind împărțiți în două loturi pe sistemul grupelor perechi. Primul lot – cel experimental – a beneficiat, pe lângă tratamentul kinetic clasic, și de facilitare neuro proprioceptiva, în timp ce al doilea lot – de control – a beneficiat numai de tratament kinetic.
Cercetarea a debutat cu studierea bibliografiei, în scopul aprofundării datelor teoretice de anatomie, biomecanică, patologie și a tipurilor de tratamente utilizate în recuperarea gleznei, precum și cu analiza jocului de fotbal și înțelegerea particularităților acestuia.
Programele de kinetoterapie au fost concepute în funcție de dotarea sălii:
spaliere
saltele
biciclete ergometrice
banchete
mingi medicinale
benzi elastice
saculeti cu nisip.
● placa de echilibru
Elementul practic a constat în conceperea programelor de kinetoterapie și aplicarea facilitarii neuro proprioceptive pe etape și faze de recuperare, rezultatele fiind apreciate în două evaluări, una inițială și una finală.
Ședințele de kinetoterapie s-au efectuat , începând din ziua imediat următoare imobilizării până la reintegrarea sportivilor în activitatea normală de pregătire și competițională. Obiectivele urmărite au fost diferențiate pe etape și faze de recuperare, iar aplicarea lor în practică a fost permanent supravegheată de mine, ca și kinetoterapeut al echipei. Programele de recuperare au fost concepute în funcție de dotarea sălii unde s-a efectuat recuperarea.
Durata ședinței de kinetoterapie a fost de 60 minute, cu respectarea principiilor de bază ale recuperării, respectiv individualizarea, dubla indoloritate, progresivitate, conștientizare, consecvență și continuitate, până la recuperarea integrală. Ședințele de kinetoterapie au fost precedate de masaj și finalizate prin crioterapie.
După o scurtă anamneză medico – sportivă, în care s-au pus în evidență: cauzele și mecanismul producerii traumatismului, s-a efectuat evaluarea inițială. În continuare s-au aplicat programele de recuperare, diferențiat pentru cele două loturi, și s-a finalizat partea practică a cercetării cu o nouă evaluare (cea finală). Rezultatele obținute la testarea finală au fost comparate cu cele inițiale, stabilind direcțiile de influență diferențiat pentru cele două loturi cu care s-a lucrat, la final fiind comparate rezultatele obținute în scopul de a demonstra ipoteza lucrării.
3.4. METODOLOGIA DE CERCETARE
În unele cazuri deficitul funcțional al segmentului afectat este ușor de apreciat numai prin inspecția pacientului, dar chiar și în aceste cazuri este obligatorie evidențierea acestui deficit printr-o examinare atentă. De asemenea este necesară standardizarea și o cuantificarea forței de mișcare a unui segment, pentru a putea fi urmărite secvențial, în evoluție, de același examinator sau de examinatori diferiți.
Parametrii urmăriți în cele două testări au fost :
gradele de mobilitate în articulația gleznei, apreciate prin testing articular
tonusul muscular, apreciat prin miotonometrie
Datele recoltate au fost înregistrate în fișe individuale. În ceea ce privește programele de kinetoterapie acestea au fost adaptate fiecărui subiect.
Testingul articular este absolut necesar în vederea stabilirii diagnosticului funcțional în cazul aparatului locomotor, diagnostic care stă la baza strategiei de recuperare. El constă din aprecierea gradului de mobilitate într-o articulație prin măsurarea analitică a unghiurilor de mișcare pe toate direcțiile posibile, în planurile și axele corespunzătoare.
Determinarea goniometrică se face pornind de la poziția anatomică zero, cu piciorul la un unghi de 90º cu gamba.
Amplitudinile medii normale de mișcare în articulația gleznei sunt următoarele :
Goniometria inversiei și eversiei este posibilă numai cu goniometre speciale pentru determinări concomitente în 3 direcții.
Mișcarea de valg (înclinația peronieră) și de var (înclinația tibială) a piciorului se efectuează în plan frontal, în jurul unei axe biomecanice antero-posterioare, care trece prin mijlocul articulației gleznei. Amplitudinile celor două mișcări sunt de 15 pentru valg și 25 pentru var.
Miotonometria reprezintă metoda obiectivă de măsurare directă a tonusului muscular, în stare de repaus și de contracție. Indirect miotonometria apreciază și forța musculară.
Măsurătorile se fac cu ajutorul miotonometrului, aplicat pe zona cea mai voluminoasă a mușchiului (nu pe tendon), iar valorile obținute sunt exprimate în Unități Internaționale.
Testarea clinică musculo-articulară reprezintă modalitatea prin care se apreciază, calitativ și cantitativ, capacitatea de mișcare a aparatului mio-artro-kinetic. Ea este necesară în vederea standardizării și cuantificării forței de mișcare a segmentului, dând astfel posibilitatea urmăririi secvențiale, în evoluție.
3.5. SUBIECȚII
Cercetarea s-a realizat pe un număr de 12 jucători de fotbal membrii ai echipei Flacara Moreni, juniori I și II, cu vârsta cuprinsă între 16 și 19 ani, diagnosticați cu entorsă de gleznă stg./ dr. gradul II, prin inversie / eversie.
Subiecții au fost împărțiți în două loturi : primul lot (experimental) a beneficiat de tratament kinetic clasic la care s-a adăugat și facilitare neuro musculara proprioceptiva, în timp ce al doilea lot (de control) a efectuat numai tratament kinetic clasic.
Programele kinetice au fost individualizate în funcție de particularitățile sportivului – reactivitate la tratament, timpul „maxim” permis de antrenor, grad de cooperare etc.
3.6. CONȚINUTUL PROGRAMELOR DE RECUPERARE – EXERCIȚII
Programul de recuperare al fotbaliștilor accidentați a fost structurat în trei etape :
A. Etapa de refacere anatomică – corespunde perioadei de imo-bilizare. În această etapă s-a insistat pe :
izometrie la nivelul membrului inferior afectat
menținerea funcționalității segmentelor indemne
facilitarea circulației de întoarcere la nivelul membrului inferior afectat
menținerea capacității de efort a sportivilor
menținerea imaginilor ideomotorii legate de gesturile motrice specifice fot-balului.
B. Etapa de recuperare funcțională – corespunde perioadei postimobilizare. Ea reprezintă punctul cheie al recuperării deoarece ce ea depinde următoarea etapă, cea de reintegrare în activitatea sportivă.
Recuperarea mobilității articulare
A. Pentru flexie
1. Decubit dorsal cu genunchii flectați – flexia piciorului pe gambă (se menține această poziție 6 sec) x15.
Decubit dorsal cu genunchii flectați cu săculeți cu nisip sub antepicior (x6 – 10).
Decubit dorsal cu genunchii extinși, încălțat cu sandaua de recuperare de marginile căreia i se leagă două corzi rigide care se prind sau sunt trecute după doi scripeți cu greutăți (x 10).
Decubitul dorsal cu genunchii flectați și călcâiele cât mai apropiate de bazin (x 6 – 10).
Ghemuit cu călcâiele pe sol și aplecarea tibiei spre anterior (x 6 – 10).
Pe genunchi, pe călcâie șezând, cu piciorul în flexie (x 8).
Șezând depărtat, cu fața la spalier, cu fața anterioară a piciorului pe prima șipcă a scării fixe (x 8).
Stând pe plăcuța balansoare se lasă greutatea corpului spre înapoi, flectând astfel piciorul (x 6 – 10).
B. Pentru extensie
Decubitul dorsal cu genunchii flectați – extensie cu sprijin pe antepicior (se menține această poziție 6 secunde) x 15.
Decubitul dorsal cu genunchii extinși cu săculeții cu nisip pe fața dorsală a piciorului (x 6 – 10).
Decubit ventral cu piciorul în extensie cu săculeți cu nisip pe fața dor-sală a piciorului și unul pe fața posterioară a gambei, în treimea inferioa-ră (x 6 – 10).
Pe genunchi, pe călcâie șezând, cu piciorul în extensie (30 secunde) x 6 – 10.
Stând cu spatele la spalier cu călcâiele sprijinite pe ultima șipcă a scării fixe (x 7 a câte 10 secunde fiecare).
Stând pe vârfuri (6 secunde, pauză 6 secunde) x 15.
C. Prin mobilizări pasive
Decubit dorsal cu genunchiul flectat la 90º. Cu prize pe treimea distală a piciorului și inferioară a tibiei se execută flexii-extensii (x 10).
Decubit dorsal cu genunchii extinși. Cu prize pe antepicior și calcaneu și trăgând în pentru decompresiune se execută flexii și extensii (x 10).
Decubit ventral cu genunchiul flectat la 90º. Cu prize pe fața plantară a piciorului și pe treimea inferioară a gambei se execută flexii și extensii (x 10).
Decubit dorsal, kinetoterapeutul face priză pe treimea inferioară a gambei și pe fața plantară a piciorului va duce piciorul în adducție și abducție (x 10).
Decubit ventral cu genunchiul flectat la 90º, kinetoterapeutul va face inversii și eversii ale piciorului (x 10).
Decubit dorsal cu genunchiul flectat la 90º. Cu prize pe zona mediană a piciorului și pe treimea inferioară a tibiei se execută circumducții (x 10).
D. Prin tehnici FNP pentru promovarea mobilității
MARO (mișcări active de relaxare-opunere) – constă în realizarea unei contracții izometrice a musculaturii slabe în zona medie spre scurtă, iar când această contracție va fi maximă, i se va solicita pacientului o relaxare bruscă. Kinetoterapeutul execută o mișcare spre zona alungită a musculaturii hipotone, urmând apoi o contracție izotonică rezistivă până la un nou punct de amplitudine maximă.
RO (relaxare-opunere) – se execută activ mișcarea până în punctul de limitare unde se execută o contracție izometrică. După relaxare lentă, la comanda kinetoterapeutului, subiectul încearcă să treacă în mod activ de punctul inițial de limitare a mișcării ajungând într-un punct-limită.
SR (stabilizare ritmică) – constă în executarea de contracții izometrice pe musculatura agonistă și antagonistă, în punctul de limitare a mișcării, nefiind permisă relaxarea între contracții. Kinetoterapeutul va da comanda: „Ține și nu mă lăsa să mișc”.
E. Prin mobilizări autopasive
Pacientul își mobilizează glezna cu propriile mâini (x 10 – 15)
Printr-un sistem simplu de scripeți se fac mobilizări cu ajutorul piciorului opus (x 30)
Stând cu piciorul prins pe un „skate-board” care este mișcat înainte-înapoi (x 15)
Mers sau stând pe un plan înclinat (5 minute).
Stând cu un picior înaintea celuilalt – se balansează corpul înainte sau înapoi, cu flectarea șoldului și genunchiului prin fandarea membrului in-ferior spre înapoi (x 10 – 15)
F. Prin mobilizări active
Decubit dorsal cu genunchii extinși – flexia și extensia degetelor (x 20).
Decubit dorsal cu genunchii flectați – ridicări pe vârfuri și pe călcâie (x 20).
Decubit dorsal cu piciorul homolateral pe genunchiul opus – rotări ale gleznei (x 20 pentru fiecare gleznă).
Decubit dorsal cu genunchii extinși – flexia și extensia alternativă a gleznelor (x 15 – 20).
Decubit dorsal cu genunchii flectați, cu tălpile pe saltea – extensia ge-nunchilor cu extensia gleznei (x 10).
Decubit dorsal cu extensorul fixat pe talpă și ținut cu mâinile, flexia și ex-tensia gleznei (x 6 – 10).
Decubit ventral cu gambele la verticală – flexia și extensia simultană sau alternativă a gleznelor (x 10 – 15).
Mersul pe plan înclinat (5 minute).
Mers fandat (10 – 15 pași).
Mers cu pași încrucișați (10 – 15 pași).
Mers cu rularea tălpilor pe sol (10 – 15 pași).
Recuperarea stabilității
1. Decubit ventral cu o pernă sub abdomen, genunchiul flectat, se aplică rezistența la nivelul plantei iar contrarezistența fixează glezna. Se solicită subiectului să flecteze și să extindă piciorul pe gambă, fără pauze între inversări (x 3 – 6).
2. Decubit ventral cu o pernă sub abdomen, genunchiul flectat, se aplică rezistența la nivelul plantei iar contrarezistența fixează glezna. Se solicită subiectului să flecteze și să extindă piciorul pe gambă, cu pauze între inversări, reprezentate de contracții izometrice cu durată de 3 – 6 se-cunde (x 3 – 6)
3. Decubit ventral cu o pernă sub abdomen, genunchiul flectat, se aplică rezistența la nivelul plantei iar contrarezistența fixează glezna. Se solicită subiectului să se opună mișcărilor imprimate de kinetoterapeut (x 3 – 6)
Decubit dorsal, cu piciorul în afara suprafeței de sprijin, și membrul in-ferior de partea opusă în triplă flexie, se pune contrarezistență la nivelul gleznei și rezistență pe picior. Se solicită subiectului executarea de contracții izometrice alternative pe flexie – extensie fără pauze între inversări (x 3 – 6)
Stând pe un suport oscilant, la indicația kinetoterapeutul care se va afla în câmpul vizual al subiectului, se vor executa dezechilibre acesta încercând să-și mențină echilibrul (x 5 – 8)
Stând pe un suport oscilant se vor face dezechilibre neanunțate ale su-biectului care v-a încerca să-și mențină echilibru, kinetoterapeutul aflân-du-se în câmpul vizual al acestuia (x 5 – 8)
Stând pe un suport oscilant, se vor face dezechilibre neanunțate ale su-biectului care v-a încerca să-și mențină echilibru, kinetoterapeutul aflân-du-se în afara câmpului vizual al acestuia (x 5 – 8)
Variante de mers pe teren plat (5 minute pentru fiecare variantă).
Variante de mers pe teren accidentat (5 minute pentru fiecare variantă).
Tehnici FNP pentru promovarea stabilității
1.Contractii izometrice in zona scurtata – se pozitioneaza segmentul astfel incat musculatura sa fie maxim scurtata.Se executa o suita de contractii izometrice cu pauza intre inversari, rezistenta fiind asigurata de mana kinetoterapeutului.Sunt executate la comanda : trage – impinge si mentine relaxeaza ; trage – impinge si mentine.
2.Izometrie alternanta – se efectueaza contractii izometrice scurte alternante pe agonisti si antagonisti, in puncte alese aleator ale arcului de miscare fara pauze intre inversari.Se executa pe toate directiile de miscare permise de articulatie.Comenzi: trage – impinge si mentine ; impinge – trage si mentine; trage – impinge.
3.Stabilizare ritmica
Tonifierea musculaturii
A. Musculatura flexoare
1. Decubit dorsal cu genunchii extinși – flexia piciorului concentrică în interiorul și în afara segmentului de contracție – rezistența se va pune pe partea antero-internă a piciorului (x 10)
2. Decubit dorsal cu genunchii extinși – extensie excentrică în interiorul și în afara segmentului de contracție – rezistența se va pune pe fața plantară a piciorului (x 10)
3. Decubit dorsal cu gambele atârnând la marginea mesei și piciorul în ex-tensie; priza este pe fața anterioară a gambei și pe fața plantară a cal-caneului – pacientul execută extensia genunchiului și flexia gleznei (x 10)
Decubit dorsal cu genunchii extinși – inversare lentă cu opunere – contracții izometrice ce se introduc gradat la sfârșitul amplitudinii de mișcare (flexia gleznei) când musculatura flexoare a ajuns în zona scurtată (x 5)
Decubit dorsal cu genunchii extinși – inversarea agonistică – contracții concentrice și excentrice pe schema de mișcare (flexia gleznei) x 5
Decubit dorsal cu genunchii extinși – izometrie alternantă – contracții izometrice alternative pe musculatura agonistă și antagonistă fără să se schimbe poziția membrului inferior (x 5)
Decubit dorsal cu genunchii extinși, pacientul încălțat cu papuci metalici execută flexia gleznei (x 6 – 10)
Decubit dorsal cu genunchii extinși, cu un săculeț cu nisip prins pe fața dorsală a piciorului – pacientul execută flexia piciorului (x 6 – 10)
Decubit dorsal cu genunchii extinși – flexia gleznei îngreunată de un elastic de tracțiune fixat pe șipca de jos a spalierului (x 6 – 10)
Șezând pe marginea mesei cu gambele atârnând, cu o greutate pe fața dorsală a piciorului – se execută flexii și extensii (x 10)
Șezând cu sprijin pe palme, genunchii extinși – flexia gleznei îngreunată de un elastic fixat pe spalier (x 10)
Șezând cu sprijin pe palme, genunchii flectați – flexia gleznei îngreunată de săculeți cu nisip fixați pe fața dorsală a piciorului (x 10)
Pe genunchi pe călcâie șezând cu piciorul în flexie – ridicarea șezutei și revenirea (x 10 – 15)
Mers pe călcâie cu săculeți mici cu nisip fixați pe partea anterioară a picioarelor (3 minute).
Șezând la marginea mesei cu gambele atârnând cu un săculeț cu nisip pe fața dorsală a piciorului – flexia coapsei cu genunchiul îndoit și cu menținerea flexiei piciorului (x 6 – 10).
B. Musculatura extensoare
1. Decubit dorsal cu genunchii extinși – extensia gleznei piciorului concentrică în interiorul și în afara segmentului de contracție, rezistența se va pune pe fața plantară a piciorului (x 6 – 10)
2. Decubit dorsal cu genunchii extinși – flexie excentrică în interiorul și în afara segmentului de contracție – rezistența se va pune pe fața dorsală a piciorului (x 6 – 10)
3. Decubit dorsal cu genunchii extinși – inversare lentă cu opunere – con-tracții izometrice care se introduc gradat la sfârșitul amplitudinii de miș-care (extensia piciorului) când musculatura extensoare a ajuns în zona scurtată (x 5)
4. Decubit dorsal cu genunchii extinși – inversare agonistică – contracții concentrice și excentrice pe schema de mișcare (extensia piciorului) x 5
5. Decubit dorsal cu genunchii extinși – izometrie alternantă – contracții izo-metrice alternante pe musculatura agonistă și antagonistă fără să se schimbe poziția membrului inferior (x 5)
Decubit dorsal cu coapsa și genunchii la 90º, glezna în flexie – apropierea călcâiului de șezută, extinzând glezna și flectând degetele cu contrarezistență la nivelul călcâielor și degetelor (x 5)
Decubit dorsal cu coapsa, genunchiul și glezna flectate, pacientul reali-zează tripla extensie cu contrarezistență pe talpă și în treimea inferioară a feței interioare și a feței posterioare a coapsei (x 6 – 10)
Șezând cu genunchii extinși – extensia piciorului îngreunată de un elas-tic de tracțiune (x 10)
Șezând la marginea mesei cu gambele atârnând și glezna în extensie – flexia degetelor cu rezistență (x 10)
Decubit ventral cu genunchii în flexie de 90º – extensia gleznei cu rezis-tență manuală sau cu săculeți cu nisip pe fața plantară a piciorului (x 10)
Stând pe marginea unei băncuțe, ridicări pe vârfuri și menținere 6 secunde, apoi revenire cu călcâiele pe sol (x 10)
Șezând pe un scaun – prinderea și ridicarea unei mingi medicinale cu ajutorul tălpilor (x 5)
Mers la bicicleta ergonomică (5 minute)
Mers pe vârfuri (3 minute).
C. Musculatura inversoare
1. Din ortostatism, cu fața la spalier, se prinde cu mâinile șipca de la nivelul umerilor și se fac ridicări pe vârfuri cu sprijin pe marginea externă (x 10)
2. Mers pe călcâi (pe fața postero-externă), piciorul în flexie dorsală și su-pinat (20 pași)
3. Decubit lateral pe masa de recuperare, cu genunchii extinși și o greutate la nivelul piciorului, se fac adducții ale gleznei (x 10)
4. Șezând pe un scaun, se face flexia dorsală cu inversia piciorului (x 10 – 15)
5. Decubit dorsal, se face flexia dorsală a piciorului cu inversie, kinetotera-peutul opunând rezistență pe marginea anterointernă a piciorului (x 10)
D. Musculatura eversoare
1. Din șezând pe un scaun, cu piciorul pe sol, se execută eversia, menținând halucele pe sol (x 10 – 12)
2. Mers pe marginea internă a piciorului (20 pași)
3. Din decubit dorsal se fac abducții ale piciorului, cu rezistență opusă de kinetoterapeut pe marginea anteroexternă a piciorului (x 6 – 10)
4. Stând depărtat, se fac ridicări pe vârfuri cu sprijin pe latura internă a piciorului (x 6 – 10).
Tehnici FNP pentru tonifiere musculară
1.Inversare lenta cu opunere (I.L.O.) presupune contractii izotonice rezistive,urmate de contractii izometrice ale antagonistilor,succesiune aplicata si agonistilor schemei de miscare ;
2.Inversare lenta (I.L.) presupune contractii izotonice rezistive alternative ale antagonistilor si agonistilordintr-o schema de miscare ;
3.Stabilizare ritmica
Masajul – se execută cu minuțiozitate, în special la nivelul piciorului. Poziția subiectului este :
decubit dorsal cu gamba în extensie la marginea banchetei cu piciorul liber în afara planului de sprijin sau,
decubit dorsal cu gamba sprijinită pe genunchii executantului.
Poziția maseurului este șezând lateral de subiect.
Manevrele utilizate în masaj sunt :
– efleuraj – executat simultan sau alternativ, cu toată palma pe fața dorsală și cu nodozitățile pumnului pe fața plantară a piciorului.
– fricțiune – executată cu eminența tenară și hipotenară începând de la vârful degetelor pe fața dorsală și cu vârful a trei degete la nivelul bolții transversale și cu rădăcina mâinii la nivelul bolții longitudinale, pe fața plantară. În spațiile intermetatarsiene se execută fricțiune liniară. .
– scuturări ușoare a spațiilor interosoase
– tensiuni, tracțiuni și scuturări ușoare la nivelul degetelor
– neteziri – prin mișcări lente și apăsate la final.
Masajul articulației gleznei necesită o tehnică specială, adaptată la forma și structura ei și constă în manevre de neteziri, fricțiuni și vibrații. Masajul articular constituie o bună pregătire pentru exercițiile de mobilizare analitică. Prin masajul și gimnastica articulară se previn și se combat aderențele, retracțiile, redorile, cicatricele vicioase și alte sechele ale accidentelor.
În cazul membrului inferior se remarcă faptul că existența entorselor în antecedentele traumatice ale sportivului antrenează o alterare a recepției informa-țiilor proprioceptive. În timpul antrenării articulației într-o activitate globală subiectul evită solicitarea ligamentului care a fost lezat, determinând astfel apariția unor scheme motorii modificate, care tind să se permanentizeze. „Lichidarea” sechelei dureroase pregătește revenirea la un comportament cinetic normal.
C. Etapa de reintegrare în activitatea sportivă
A. Program de încălzire
Exerciții de gimnastică generală (5 minute)
flexia, extensia, rotarea capului
răsuciri stânga, dreapta a trunchiului
ridicarea genunchilor la piept
circumducții stânga-dreapta la nivelul șoldurilor în lanț kinetic deschis
mobilizări complexe ale genunchilor stânga-dreapta în lanț kinetic deschis
mobilizări complexe ale genunchilor stânga-dreapta, simultan și alternativ în lanț kinetic închis
circumducții stânga-dreapta la nivelul gleznelor în lanț kinetic deschis
circumducții stânga-dreapta la nivelul gleznelor în lanț kinetic închis
joc de glezne.
Mers normal două tururi de teren, iar între tururi se va face pauză de 2 minute
Exerciții de respirație.
inspir profund cu bombarea abdomenului, urmat de un expir pre-lungit (x 3 – 5)
inspir cu ridicarea brațelor prin lateral sus, expir cu coborârea lor (x 3 – 5)
O tură de teren, mers, apoi încă una alergare ușoară
Stretching la nivelul tuturor articulațiilor (8 minute)
Alergare ușoară (5 minute).
B. Program de întreținere
Streching.
din șezând cu membrele inferioare întinse, se prinde cu mâinile de vârful picioarelor și le trage spre el (20 secunde) x 8
din poziția « pe genunchi” se face sprijin pe călcâie, picioarele fiind flectate și sprijinite pe vârfuri (20 secunde) x 8
din stând se flectează gamba dreaptă pe coapsă iar mâna stângă prinde piciorul drept și îl trage spre el (30 secunde) x 8
din stând cu picioarele depărtate se face ridicare pe vârfuri și se menține 6 secunde (x 6 – 10);
Tonifiere musculară
fandări laterale (5 x2)
genuflexiuni (x 15 – 25)
sărituri pe loc pornind din poziția “ghemuit” (x 15 – 25);.
Exerciții din programul de antrenament propriu-zis.
două tururi de alergare ușoară cu driblarea mingiei
pasarea mingii la partener din deplasare (5 minute)
alergare susținută, două tururi de teren cu mingea la picior
lucru pentru gleznă cu coarda elastică pe toate direcțiile de mișcare
(3 – 5 minute)
exerciții de forță cu partener – genuflexiuni cu partenerul în spate (4 serii/ x 8)
din decubit dorsal cu genunchii pe sol se fac flexii ale trunchiului pe bazin (4 serii/ x 30);
NOTA:Intre exerciții se fac pauze active, insistându-se pe exerciți de respirație și stretching.
C. Program de refacere postefort
Exerciții din antideclivitate
forfecări ale picioarelor din decubit ventral (x 25)
„bicicleta” din decubit dorsal (x 25)
Exerciții pentru trenul inferior și abdomen.
Antrenament mental.
Hidrotermoterapie caldă (10 minute)
Saună – 2 minute / 3 ori, cu pauze în care se face duș rece maxim 10 secunde.
Masaj
Hidratare
CAPITOLUL IV
PREZENTAREA, ANALIZAREA, PRELUCRAREA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR
Cercetarea s-a efectuat la echipa Flacăra Moreni în perioada octombrie 2011 – aprilie 2013, pe un număr de 12 subiecți sportivi – fotbaliști juniori I și II – diagnosticați cu entorsă de gleznă de gradul II, împărțiți în două loturi pe sistemul grupelor perechi. Primul lot, cel experimental, a beneficiat de tratament kinetic clasic la care s-a asociat tehnici FNP, iar cel de-al doilea lot, de control, a beneficiat numai de tratament kinetic clasic.
Programele kinetice au fost individualizate continuu în funcție de particularitățile sportivului – reactivitate la tratament, timpul „maxim” permis de antrenor, grad de cooperare .
Programul kinetic a început și s-a încheiat cu testarea articulațiilor gleznei pentru a
vedea progresul pe care subiectul l-a făcut urmând schema de recuperare propusă și bineînțeles, eficiența acesteia. Consider că tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă introduse, atat cele pentru promovarea mobilității, cât si cele pentru promovarea stabilitătii sunt eficiente. Am remarcat că efectuarea masajului înainte de începerea ședinței de recuperare a fost deosebit de utilă, pregătind regiunea pentru lucrul activ prin activarea nutriției și circulației țesuturilor articulare și periarticulare.
Interpretarea valorilor obținute la testările articulare și musculare s-a făcut inițial
individual, pentru fiecare sportiv în parte, pe fișele personale ale acestora.
LOTUL 1
FIȘA NR. 1
Anamneză – accidentul s-a produs în timpul unui antrenament, prin mecanism de inversie. Sportivul s-a prezentat la medic a doua zi pentru durere și tumefacție a articulației. S-a recurs la imobilizare în aparat gipsat, cu piciorul la 90˚ și în ușoară eversie, pentru patru săptămâni.
Durata tratamentului kinetic a fost de 25 zile. Sportivul a participat la toate ședințele de recuperare. La reluarea antrenamentelor sportivul nu a mai acuzat durere și instabilitate articulară.
Evoluția valorilor coeficientului elementar de mobilitate
Evoluția valorilor coeficientului global funcțional
Evoluția valorilor tonusului muscular
FIȘA NR. 2
Anamneză – accidentul s-a produs în urma unei piedici puse de adversar, piciorul sportivului accidentat fiind inițial în extensie, urmată apoi de inversie. Sportivul s-a prezentat la medic a doua zi pentru durere, tumefacție și impotență funcțională relativă. S-a procedat la imobilizare în aparat gipsat, cu piciorul la 90˚ și în ușoară eversie, pentru patru săptămâni.
Durata tratamentului kinetic a fost de 27 zile. Sportivul a participat la toate ședințele de recuperare. La reluarea antrenamentelor sportivul nu a mai acuzat durere și instabilitate articulară.
.
Evoluția valorilor coeficientului elementar de mobilitate
Evoluția valorilor coeficientului global funcțional.
Evoluția valorilor tonuisului muscular.
FIȘA NR. 3
Anamneză – accidentul s-a produs în urma contact dur aerian, care a produs căderea jucătorului pe antepicior și deplasarea acestuia în eversie. Sportivul s-a prezentat la medic a doua zi pentru durere, tumefacție mare și instabilitate în mers. S-a procedat la imobilizare în aparat gipsat, cu piciorul la 90˚ pentru patru săptămâni.
Durata tratamentului kinetic a fost de 29 zile. Sportivul nu a participat la toate ședințele de recuperare. La reluarea antrenamentelor sportivul nu a mai acuzat durere și instabilitate articulară.
Evoluția valorilor coeficientului elementar de mobilitate
Evoluția valorilor coeficientului global funcțional
Evoluția valorilor tonusului muscular
FIȘA NR. 4
Anamneză – accidentul s-a produs ca urmare a unei piedici puse de adversar, ceea ce a provocat căderea jucătorului pe partea externă a piciorului, cu deplasarea gleznei în inversie și lezarea ligamentară. Sportivul s-a prezentat la medic în aceeași zi cu tumefacție articulară, durere acută și impotență funcțională relativă. S-a procedat la imobilizare în aparat gipsat, cu piciorul la 90˚ și în ușoară eversie, pentru trei săptămâni.
Durata tratamentului kinetic a fost de 23 zile. Sportivul a participat la toate ședințele de recuperare. La reluarea antrenamentelor sportivul nu a mai acuzat durere și instabilitate articulară.
.
Evoluția valorilor coeficientului elementar de mobilitate
Evoluția valorilor coeficientului global funcțional
Evoluția valorilor tonuisului muscular
FIȘA NR. 5
Anamneză – accidentul s-a produs prin împingerea jucătorului în aer de către un coechipier. Ca urmare sportivul a aterizat pe sol cu piciorul inițial în extensie, iar apoi în inversie. Sportivul s-a prezentat la medic a doua zi pentru durere, mărirea de volum a articulației și instabilitate la mers. S-a procedat la imobilizare în aparat gipsat pentru patru săptămâni.
Durata tratamentului kinetic a fost de 28 zile. Sportivul a participat la toate ședințele de recuperare. La reluarea antrenamentelor sportivul nu a mai acuzat durere, dar mai prezenta o ușoară instabilitate articulară.
.
Evoluția valorilor coeficientului elementar de mobilitate
Evoluția valorilor coeficientului global funcțional
Evoluția valorilor tonusului muscular
FIȘA NR. 6
Anamneză – accidentul s-a produs în urma preluării unei pase prin alunecare, când a căzut cu piciorul în inversie. Sportivul s-a prezentat la medic în aceeași zi, pentru durere și tumefacție articulară. S-a procedat la imobilizare în aparat gipsat pentru patru săptămâni.
Durata tratamentului kinetic a fost de 31 zile. Sportivul nu a participat la toate ședințele de recuperare, iar la reluarea antrenamentelor sportivul nu a mai acuzat durere sau instabilitate articulară.
Evoluția valorilor coeficientului elementar de mobilitate
Evoluția valorilor coeficientului global funcțional
Evoluția valorilor tonusului muscular
LOTUL 2
FIȘA NR. 7
Anamneză – accidentul s-a produs în urma unei contre puse de adversar direct pe picior, prin mecanism de eversie. Sportivul s-a prezentat la medic a doua zi pentru durere foarte intensă, tumefacție mare și instabilitate în mers. S-a procedat la imobilizare în aparat gipsat pentru patru săptămâni.
Sportivul a urmat tratament kinetic clasic de recuperare, durata acestuia fiind de 33 zile. Sportivul a participat la toate ședințele de recuperare. La reluarea antrenamentelor sportivul nu a mai acuzat durere și instabilitate articulară.
Evoluția valorilor coeficientului elementar de mobilitate
Evoluția valorilor coeficientului global funcțional
Evoluția valorilor tonusului muscular.
FIȘA NR. 8
Anamneză – accidentul s-a produs în urma unei piedici puse de jucătorul advers, prin mecanism de eversie. Sportivul s-a prezentat la medic a doua zi pentru durere și tumefacție articulară. S-a procedat la imobilizare în aparat gipsat pentru patru săptămâni.
Sportivul a urmat tratament kinetic clasic de recuperare, durata acestuia fiind de 35 zile. Sportivul a participat la toate ședințele de recuperare. La reluarea antrenamentelor sportivul acuza în continuare ușoară jenă dureroasă și instabilitate articulară.
.
Evoluția valorilor coeficientului elementar de mobilitate
Evoluția valorilor coeficientului global funcțional
Evoluția valorilor tonusului muscular
FIȘA NR. 9
Anamneză – accidentul s-a produs în urma unei intrări a adversarului cu talpa direct pe zona internă a gleznei. Sportivul s-a prezentat la medic în aceeași zi pentru durere foarte intensă, tumefacție mare și instabilitate la mers. S-a procedat la imobilizare în aparat gipsat pentru patru săptămâni.
Sportivul a urmat tratament kinetic clasic de recuperare, durata acestuia fiind de 39 zile. Sportivul a participat la toate ședințele de recuperare. La reluarea antrenamentelor sportivul a mai acuzat jenă dureroasă și ușoară instabilitate articulară.
.
Evoluția valorilor coeficientului elementar de mobilitate
Evoluția valorilor coeficientului global funcțional
Evoluția valorilor tonusului muscular
FIȘA NR. 10
Anamneză – accidentul s-a produs în timpul unui contact aerian, când sportivul a fost împins și a căzut cu piciorul în eversie. Sportivul s-a prezentat la medic a doua zi pentru durere foarte intensă, tumefacție mare și instabilitate în mers. S-a procedat la imobilizare în aparat gipsat pentru patru săptămâni.
Sportivul a urmat tratament kinetic clasic de recuperare, durata acestuia fiind de 32 zile. Sportivul a participat la toate ședințele de recuperare. La reluarea antrenamentelor sportivul a mai acuzat jenă dureroasă., fără instabilitate articulară.
Evoluția valorilor coeficientului elementar de mobilitate
Evoluția valorilor coeficientului global funcțional
Evoluția valorilor tonusului muscular
FIȘA NR. 11
Anamneză – accidentul s-a produs în urma unei alunecări făcute pentru a recupera mingea, moment în care adversarul îl lovește direct în picior, acesta fiind dus în inversie. Sportivul s-a prezentat la medic a doua zi pentru durere foarte intensă, tumefacție mare și instabilitate în mers. S-a procedat la imobilizare în aparat gipsat pentru patru săptămâni.
Sportivul a urmat tratament kinetic clasic de recuperare, durata acestuia fiind de 35 zile. Sportivul a participat la toate ședințele de recuperare. La reluarea antrenamentelor sportivul nu mai avea acuze dureroase, dar mai prezenta discretă instabilitate articulară.
Evoluția valorilor coeficientului elementar de mobilitate
Evoluția valorilor coeficientului global funcțional
Evoluția valorilor tonusului muscular
FIȘA NR. 12
Anamneză – accidentul s-a produs în urma unui contact direct între jucători, adversarul călcându-l pe glezna stângă. Sportivul s-a prezentat la medic a doua zi pentru durere intensă, tumefacție mare și instabilitate în mers. S-a procedat la imobilizare în aparat gipsat pentru patru săptămâni.
Sportivul a urmat tratament kinetic clasic de recuperare, durata acestuia fiind de 33 zile. Sportivul a participat la toate ședințele de recuperare. La reluarea antrenamentelor sportivul nu a mai acuzat durere și instabilitate articulară.
.
Evoluția valorilor coeficientului elementar de mobilitate
Evoluția valorilor coeficientului global funcțional
Evoluția valorilor tonusului muscular
Rezultatele obținute la ambele loturi în urma evaluărilor inițială și finală la testing articular se prezintă astfel:
Valorile obținute la testarea articulară au fost interpretate grafic pe baza mediei aritmetice calculate pentru fiecare lot în parte.
În ceea ce privește coeficientul funcțional elementar pe flexie lotul 1, căruia i s-a aplicat un tratament clasic combinat cu tehnici FNP, a înregistrat o valoare inițială medie de 27,33 și o valoare finală medie de 42,25 eficiența tratamentului fiind de 14,92;
Lotul 2, care a urmat un tratament clasic, a înregistrat o valoare inițială medie de 28,92 și o valoare finală medie de 40.75, cu o eficiență a tratamentului de 11,83.
În urma reprezentării grafice se observă evoluția mai bună pe care a avut-o lotul căruia i s-a aplicat tehnicile FNP, în comparație cu lotul care a urmat doar tratamentul clasic, diferența de eficiență fiind de 3,09.
În ceea ce privește coeficientul funcțional elementar pe extensie s-au înregistrat următoarele valori medii : lotul 1 a prezentat o valoare inițială medie de 43,06 și o valoare finală medie de 52,20, eficiența tratamentului fiind de 9.14; în timp ce lotul 2 a înregistrat o valoare inițială medie de 43.27 și o valoare finală medie de 49,22, eficiența tratamentului fiind de 5.95.
Din grafic se poate observa evoluția mai bună a lotului care i s-a aplica tehnici FNP, în comparație cu lotul care a urmat doar tratamentul clasic, diferența de eficiență fiind de 3.19.
În ceea ce privește coeficientul global funcțional se poate observa, prin compararea rezultatelor obținute în urma calculării mediei și urmărirea graficului, evoluția valorilor obținute de cele două loturi, evoluția mai bună având-o lotul 1.
În ceea ce privește câștigul funcțional, lotul 1 a înregistrat un câștig de 27,17, în timp ce lotul 2 a avut un câștig de 21,32, cu 12 procente mai mult înregistrând lotul 1, față de lotul 2, ceea ce demonstrează eficiența asocierii tehnicilor FNP la tratamentul clasic.
Ca și în cazul studierii evoluției pe parcursul recuperării mobilității articulare, au fost calculate mediile pentru valorile inițiale și finale obținute la testarea tonusului muscular în repaus și contracție, pentru musculatura flexoare și pentru cea extensoare.
Pentru musculatura flexoare valorile tonusului muscular în repaus și contracție se prezintă după cum urmează :
În ceea ce privește musculatura extensoare valorile tonusului muscular în repaus și contracție au fost :
Se observă evoluția superioară a lotului 1 care a asociat în recuperare la tratamentul ortopedic, medicamentos și kinetic tehnicile FNP . Aceste rezultate venite în completarea celor obținute pentru parametrul mobilitate articulară susțin importanța complexității tratamentului în recuperarea afecțiunilor posttraumatice, dar și aportul tehnicilor neconvenționale la restabilirea stării de sănătate.
CONCLUZII
În experimentul realizat – recuperarea entorselor de gleznă grad II la fotbaliști , cu cât complexitatea tratamentului a fost mai mare, cu atât randamentul procesului de recuperare a fost mai mare;
Recuperarea entorsei de gleznă în general și a celor ale sportivilor în special prezintă particularități care se cer individualizate pentru fiecare caz în parte, în funcție de: vârsta, nivelul pregătirii sportive, forma și gravitatea leziunii, metoda chirurgicală folosită etc.
Evaluarea amplitudinii articulare, tonusului și forței musculare, perimetria constituie testări obligatorii care orientează designul terapeutic și apreciază atât evoluția cât și limitele kinetoterapiei.
Tehnicile FNP optimizează tratamentul kinetic clasic în entorsele de gleznă în special, și în afectarea aparatului capsulo-ligamentar în general,lucru demonstrat și de prezentul experiment.
Adecvarea permanentă a programului de recuperare la evaluările intermediare, respectiv la răspunsul biologic al pacientului, este obligatorie.
Impactul psihic al traumatismelor gleznei nu trebuie neglijat deoarece sportivul le supraevaluează, constatând o stare de inactivitate și dependență în deplasare și practic, se consideră un „invalid”.
Menținerea capacității de efort și a funcționalității segmentelor neafectate se impune pe parcursul întregului proces de recuperare în cazul traumatismelor la sportiv în general și la fotbalist în special, avand in vedere particularitatile jocului de fotbal .
Menținerea imaginilor ideomotorii legate de gesturile motrice specifice constituie un obiectiv important în recuperarea genunchiului posttraumatic la fotbaliști.
Kinetoterapia trebuie aplicată cât mai precoce și susținută până la “restitutio ad integrum”.
BIBLIOGRAFIE
Antonescu,M. Dinu- Patologia aparatului locomotor vol II,Ed.Medicală ,2010
Baciu, C., Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, ed. Sport – Turism, București, 1977
Bratu, M. – Kinetoterapia în afecțiunile posttraumatice ale sportivilor, Editura BREN, București, 2004
Brotzman, S.B., Clinical orthopaedic rehabilitation, ed. Mosby 1996
Bruckner, I., Semiologie medicală, ed. Medicală, București, 2002
Buzescu, A. – Anatomie și Biomecanică, A.N.E.F.S, București, 2002
Cordun, M. – Kinetologie medicală, Editura Axa, 1999
Cordun, M. – Masajul – tehnici și aplicații în sport, București, Ed. MTS, 1992
Crețu, A. – A.B.C-ul primului ajutor medical, Editura Didactică și pedagogică, 1998
Dragnea, A., Antrenamentul sportiv – Teorie și metodică, ed. Didactică și Pedagogică, București, 1996
Drăgan, I., Practica medicinii sportive, ed. Medicală, București, 1989
Drăgan, I. – Medicină sportivă, Editura Medicală, București, 2002
El Bsat, R. – Fizioterapie pentru kinetoterapeuți, Editura Semne, București, 2002
Gorun, N., Cum tratăm entorsele, ed. Medicală, București, 1972
Ispas, C. – Noțiuni de semiologie medicală pentru kinetoterapeuți, Ed. Art Design, București, 1998
Kiss, I. – Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Editura Medicală, București, 1999
Motroc, I. , Cojocaru, V. – Fotbal curs de bază, A.N.E.F.S, București, 1991
Plas F.,Hagron E. – Kinetoterapie activa,Ed.Hexagon, 2001
Poenaru, D. ; Petrescu, P. ; Bușe, I. ; Răibuleț, T. ; Matusz, P.; Petroviciu, T. – Traumatologie și recuperare funcțională la sportivi, Editura Facla, Timișoara, 1985
Sbenghe, T. – Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1987
Sbenghe, T. – Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, București, 1981
Zaharia, C., Elemente de patologie a aparatului locomotor, ed. Paideea, București, 1994
www. sportsmedicone. com
www. emedicine. com
BIBLIOGRAFIE
Antonescu,M. Dinu- Patologia aparatului locomotor vol II,Ed.Medicală ,2010
Baciu, C., Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, ed. Sport – Turism, București, 1977
Bratu, M. – Kinetoterapia în afecțiunile posttraumatice ale sportivilor, Editura BREN, București, 2004
Brotzman, S.B., Clinical orthopaedic rehabilitation, ed. Mosby 1996
Bruckner, I., Semiologie medicală, ed. Medicală, București, 2002
Buzescu, A. – Anatomie și Biomecanică, A.N.E.F.S, București, 2002
Cordun, M. – Kinetologie medicală, Editura Axa, 1999
Cordun, M. – Masajul – tehnici și aplicații în sport, București, Ed. MTS, 1992
Crețu, A. – A.B.C-ul primului ajutor medical, Editura Didactică și pedagogică, 1998
Dragnea, A., Antrenamentul sportiv – Teorie și metodică, ed. Didactică și Pedagogică, București, 1996
Drăgan, I., Practica medicinii sportive, ed. Medicală, București, 1989
Drăgan, I. – Medicină sportivă, Editura Medicală, București, 2002
El Bsat, R. – Fizioterapie pentru kinetoterapeuți, Editura Semne, București, 2002
Gorun, N., Cum tratăm entorsele, ed. Medicală, București, 1972
Ispas, C. – Noțiuni de semiologie medicală pentru kinetoterapeuți, Ed. Art Design, București, 1998
Kiss, I. – Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Editura Medicală, București, 1999
Motroc, I. , Cojocaru, V. – Fotbal curs de bază, A.N.E.F.S, București, 1991
Plas F.,Hagron E. – Kinetoterapie activa,Ed.Hexagon, 2001
Poenaru, D. ; Petrescu, P. ; Bușe, I. ; Răibuleț, T. ; Matusz, P.; Petroviciu, T. – Traumatologie și recuperare funcțională la sportivi, Editura Facla, Timișoara, 1985
Sbenghe, T. – Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1987
Sbenghe, T. – Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, București, 1981
Zaharia, C., Elemente de patologie a aparatului locomotor, ed. Paideea, București, 1994
www. sportsmedicone. com
www. emedicine. com
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Capitolul I – GENERALITĂȚI (ID: 156788)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.