Capitolul I. Dezvoltarea psiho -neuro -motorie normal ă a copilului Pentru efectuarea unei evaluă ri corecte a sugarului și copilului mic este… [623531]

1

EDUCARE / REEDUCARE MOTRICĂ ȘI
FUNCȚIONALĂ ÎN PEDIATRIE

CURS STUDII DE LICENȚĂ
IFR
Autor Manole Lăcrămioara

Capitolul I. Dezvoltarea psiho -neuro -motorie normal ă a copilului

Pentru efectuarea unei evaluă ri corecte a sugarului și copilului mic este necesar în
primul rând să cunoaștem și să recunoaștem faptul că aceștia nu pot fi priviți în nici un caz
ca adulți în miniatură, iar diferențele între diferitele grup e de vârstă sunt și ele suficient de
importante încât să impună abordări diferite și uneori ingenioase pentru a putea examina
complet micul pacient.
Noțiunea de dezvoltare este esențială în problematica pediatrică, în special în cea
neurologică, încât est e evident că orice specialist care va privi un copil se va întreba dacă
dezvoltarea acestuia este în limite normale, iar anormalitatea odată depistată impune
încadrarea acesteia într -un proces static, progresiv sau acut.
Evaluarea sugarului și copilului mi c se va baza întotdeauna pe informațiile oferite de
mamă (sau alți însoțitori) și pe informațiile oferite de examenul clinic. În acest sens
cunoașterea dezvoltării după perioada de nou -născut este esențială. Un alt fapt important
legat de evaluarea nivelul ui de dezvoltare este acela că , cu cât vârsta sugarului este mai
mică, cu atât această evaluare este mai importantă decât un examen neurologic
convențional.
Se poate spune despre dezvoltare că este un proces continuu de la concepție spre
maturitate, iar se cvența ei este prestabilită și similară tuturor copiilor, chiar dacă există
variații de la un copil la altul. În mod normal există un paralelism între diferitele “linii” pe
care le presupune dezvoltarea. Lipsa acestui paralelism poate sugera deficite speci fice,
cum ar fi paralizia cerebrală sau surditatea.
Maturarea sistemului nervos va determina apariția unor noi funcții – nici un copil nu
va merge și nu va vorbi înainte ca sistemul său nervos “să fie pregătit”pentru acest lucru.
Dezvoltarea comportamentul ui motor se realizează cefalo -caudal, si proximo -distal ,
parcurgându -se astfel 4 etape până la vârsta de 1 an: controlul capului (0 -4 luni), controlul
membrelor superioare (4 -8 luni), controlul poziției șezând (6-10 luni), controlul mersului
(12-13 luni). De asemenea, achiziționarea unor abilităti presupune pierderea în prealabil a
răspunsurilor automate primitive – cum sunt grasping -ul reflex palmar sau mersul automat.
Detalierea etapelor dezvoltării va fi abordată prin dezvoltarea “liniilor” principale:
– dezvoltarea motorie globală (obținerea ortostațiunii și a mersului)
– manipularea (dezvoltarea motorie fină),
– dezvoltarea abilităților legate de văz și auz,
– dezvoltarea vorbirii,
– dezvoltarea abilităților legate de alimentare, îmbrăcare,
– instalarea controlului sfincterian

1.1.Dezvoltarea neuro -motorie normală a nou -născutului

Nou-născutul este incapabil de mișcări voluntare, datorită nemielinizarii că ii
piramidale și imaturităț ii creierului. Tonus ul muscular este crescut iar mișcă rile sale sunt
involuntare, fiind intricate raspunsuri reflexe. Dezvoltarea motricitatii va duce la stabilirea
controlului cortical asupra funcției motorii obținâ ndu-se diminuarea hipertoniei, dispariția
reflexelor arhaice ș i apariția și perfecționarea continuă a m ișcărilor voluntare. Aceasta va

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
3 evolua pe următoarele axe: decubitul dorsal, suspendarea ventrală, decubitul ventral,
răspunsul la tracțiune, poziția verticală și poziția șezândă, ortostațiunea.

Examinarea n ou născutului (0 -1 lună)
– observarea activităț ii spontane
– mobilizări pasive pentru aprecierea elasticității musculare
– reflexele primare (Moro, reflexul primar de prehensiune, reflexul punctelor
cardinale, reflexe primare de redresare, mers automat, reflexul de încurbare al
trunchiului)
– reacții de redr esare (menținere posturală)

Reacțiile de redresare
Copilul nou -născut este trecut succesiv în pozițiile: șezând, decubit dorsal, decubit
ventral.
1. În șezând : în timp ce examinatorul ține ferm toracele nou născutului, capul
oscilează antero -posterior trecând prin poziția intermediară, în prelungirea axului
corpului.
2. În decubit dorsal : examinatorul prinde copilul de mâini și îl trage. Capul rămâne
în spate; această m ișcare poate declanșa reflexul Moro.

3. În decubit ventral : brațele întinse pe lângă corp, nou născutul întoarce capul într –
o parte, lucru care -i permite să respire; observăm tendința membrului superior
de partea spre care este răsucit capul să se desprindă de corp și să treacă în
față.
4. În decubit ventral susținut pe palma examinatorului : la nou născut, capul și
membrul inferior nu trebuie să cadă (să se flecteze) complet; capul și membrele
ușor flectate, coapsa flectată 1100 și genunchiul 1200.

Răspunsuri la solicitări, stimulări senzoriale (lumină, stimuli auditivi, vestibulari):

Răspunsuri la stimuli luminoși:
– reflexul fotomotor este prezent la nou născut
– o lumină puternică provoacă o grima ză a feței și o extensie a capului
– reflexul de întoarcere a capului spre lumină (dreapta – stânga)
– în primele 10 zile – „fenomenul de ochi de păpușă”: în timp ce întoarcem încet
capul copilului, ochii se deplasează în direcție opusă; acest fenomen dispare
după câteva zile.

Răspunsuri la stimuli auditivi:
– nou născutul închide ochii la zgomot
– la unii se poate observa atunci când zgomotul este mai mare, o modificare a
ritmului respirator sau a activității generale.

Răspunsuri la solicitări vestibulare : ținut de sub axile, în suspensie verticală,
examinatorul rotește în aer copilul; capul copilului se întoarce în direcția rotării.

Acest bilanț efectuat în primele zile ale vieții permite decelarea unor semne
patolog ice (leziuni neurilogice).

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
5 1.2. Dezvoltarea neuro -motorie normală a sugarului
Examinarea sugarilor (1 lună – 12 luni)

– observarea activității spontane a copilului în decubit dorsal
– mobilizările pasive care confirmă evoluția în sensul unei dimi nuări a hipertoniei
fiziologice
– reflexele primare ale nou născutului, prezente în primul trimestru dispar după primele
3-4 luni. Persistența lor trădează o leziune neurologică.
– reacții de redresare
Reacții de redresare
Examinatorul urmărește reacțiile de redresare ale capului (controlul capului),
trunchiului, membrelor superioare și inferioare.
1. În șezând : Examinatorul menține toracele cu ambele mâini; copilul dezvoltat
normal este capabil să -și țină capul spre sfârșitul celei de -a 2 luni și mult mai bin e la
4 luni. Dacă aplecăm trunchiul copilului în față imprimând un balans antero –
posterior, la 4 luni capul rezistă acestui balans.
2. În decubit dorsal : În timpul „ridicării în șezând” , examinatorul care este aplecat
spre copil vorbindu -i, zâmbindu -i, ținându -l de mâini și trăgându -l ușor, observă
următoarele:
– Până la 4 luni : Capul nu urm ează trunchiul, el rămânând în urmă;
– La 4 luni : Capul urmează îndeaproape trunchiul și nu cade decât foarte puțin pe
spate;
– La 5 luni : Capul este aliniat trunchiul ui;
– La 6 luni : Capul precede trunchiul, copilul ajutând la realizarea poziției șezând.
– La 8 luni : Copilul flectează trunchiul și capul în t imp ce genunchii sunt
semiextinș i, fesele fiind principalul punct de sprijin.

3. În decubit ventral:
– La 1 lună: Cu capul întors într -o parte, copilul degajează succesiv cele două
membre superioare care trec deasupra capului, rămânând flectate; coapsele sunt
lejer flectate, pelvisul ridicat de pe planul mesei; membrele inferi oare schițează o
mișcare de târâre din poziția de mai jos.

Dacă examinatorul întoarce capul copilului pentru a -l aduce spre linia mediană,
copilul ridică ușor capul (între menton și masă fiind 2 -3 cm). Copilul păstrează
această poziție pentru scurt tim p.
– La 2 luni : Copilul ridică capul pentru scurt timp, spontan, ținându -l pe linia
mediană.
– La 3 luni: Copilul ridică capul, mentonul fiind la 7 cm față de masa pe care este
examinat copilul, sprijinul făcându -se pe antebrațe, coatele flectate; coapsele sunt
în contact cu masa, genunchii rămân flectați.
La 4 luni: Copilul este capabil acum să mențină capul sus. Se sprijină pe antebrațe,
unul dintre membrele superioare fiind mai flectat, celălalt mai întins. Echilibrul
copilului în această poziție este in stabil de unde tendința de a se întoarce pe o
parte. Membrele inferioare sunt semiflectate sau întinse.
– La 5 luni : Membrele superioare sunt întinse și copilul zgârie masa.
– La 7 luni: C opilul nu ridică numai capul ci și toracele, sprijinul făcându -se pe mâini
și abdomen. Poate ridica o mânuță spre o jucărie.

4. Susținut în decubit ventral pe palmele examinatorului:
– La 1 lună: C apul se flectează, trunchiul descrie un arc de cerc.

– La 2 luni : Capul este aliniat trunchiului.
– La 4 luni: Capul este menținut ferm în axul trunchiului.

– Între 6 -8 luni sau 6-12 luni după alți autori: reflexul Landau (flexia pasivă a capulu i
antrenează o flexie a membrelor inferioare; extensia capului, extensia membrelor
inferioare).

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
7 5. În suspensie laterală:
Examinatorul ține copilul în suspensie laterală plasând mâna sa sub flanc și la baza
toracelu i. Copilul este dus din poziția verticală în cea orizontală fie rapid, fie lent.
– În primele 3 luni : Trunchiul se încurbează sub efectul gravitației, capul coboară
și fața se întoarce spre sol. Membrele superioare se flectează (uneori membrul
superior din spre sol are cotul extins). Membrul inferior situat deasupra se
flectează de obicei și coapsa se duce în abducție.
– Între 4 -5 luni: Trunchiul și capul sunt aliniate. Reacțiile membrelor sunt identice
celor din stadiul precedent.
– Începând din a 5 -a lună sau a 6 -a: Capul se redresează lateral apropiindu -se de
verticală, trunchiul se încurbează în sus, coatele sunt semiflectate, coapsa de
deasupra flectată și în abducție, genunchiul flectat sau extins.

Evoluția controlului capului și a echilibrulu i

în poziția șezând:

– La 1 lună: Menținut în poziția șezând, capul îi cade în față,
cifoză dorsală.
– La 2 luni : Capul oscilează în față și în spate.
– La 3 luni : Capul este proiectat în față și are oscilații laterale.
– La 4 luni : Capul este aproape drept, foarte puțin proiectat în față, nu mai
oscilează.
– La 6 luni : Copilul stă sprijinit cu spatele de un spătar, trunchiul drept, capul stabil.
– La 7 luni : Susținut, stă în șezând o jumătate de oră. Fără ajuto rul cuiva, el poate
sta în șezând sprijinindu -se în față, pe mâini. Se poate redresa pentru scurt timp.
– La 8 luni : Stă drept în poziția șezând un minut dar este instabil.
– La 9 luni : Poate sta în echilibru în șezând, 10 minute. Se poate apleca în față
pentru a lua un obiect apoi să se redreseze. Revine însă brusc în spate.

Motricitate:
Începând de la 4 luni și jumătate, copilul ridică capul spontan pentru a ajunge în
șezând. În jurul vârstei de 8 luni, învață să se sprijine pe mâini pentru a se ridica în
șezând, dar trecând de la poziția culcat în șezând el ridică cele două membre inferioare
(cum face subiectul cerebelos). După 1 an și 6 luni el se poate ridica în șezând fără să -și
ridice picioarele de pe planul unde este culcat. În realitate, pe ntru a trece din decubit
dorsal în șezând, copilul se întoarce mai întâi de pe spate pe abdomen, trece apoi în
„patru labe” și de aici printr -o nouă întoarcere în șezând.

Spre 8 luni, apare reflexul de „pregătire pentru săritură” lateral (abducția mem brului
superior cu extensia cotului și deschiderea mâinii). După unii autori reflexul de „pregătire
pentru săritură” lateral apare precoce, la 6 luni iar cel anterior la 9 luni.

Urmează evoluția spre ortostatism și mers. Ridicarea se face în două modu ri:
cavaler sevant (din poziția pe genunchi, trece în față un genunchi înainte de a se ridica) și
cu sprijin pe mâini și picioare (copilul extinde genunchii apoi se sprijină cu membrele
superioare de genunchi pentru a se ajuta să -și redreseze trunchiul). D upă 1 an copilul nu
mai are nevoie de suport pentru redresare.

Întoarcerile: La nou născut, în timp ce întoarcem capul se întoarce tot corpul.
Începând cu a 4 -a – a 6-a lună, în timp ce întoarcem capul, apar contracții care aduc mai
întâi centura scap ulară în axul capului, apoi centura pelvină în axul centurii scapulare și la
final rotația coapsei impusă de trecerea copilului de pe spate pe abdomen.

Întoarcerea poate fi provocată și prin flectarea unui membru inferior; dacă flectăm
genunchiul , coapsa antrenează bazinul în rotație, antrenând în rotație umărul homolateral.
Acest răspuns apare începând cu luna a 4 -a și jumătate.
Copilul este capabil să treacă spontan de pe spate pe abdomen începând cu a 6 -a –
a 7-a lună.
Pentru a provoca întoa rcerile este suficient să se stimuleze copilul plasându -i o
jucărie de o parte a toracelui (după ce i -a fost arătată) și suficient de departe pentru a nu o
putea prinde întinzând brațul.

Tot la bilanțul neuro -motor se adaugă :
– evoluția prehensiunii;
– coordonarea mână -gură;
– dezvoltarea intelectuală începând cu luna a 18 -a (factorul verbal, spațial,
raționament – stabilirea de către un specialist psiholog a QI -ului);
– autonomia gestuală în viața cotidiană (îmbrăcare, toaletă), autonomie din punct de
vedere locomotor.

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
9
Dezvoltarea prehensiunii (abilitățile motorii fine):
Grasping -ul reflex palmar (r eflexul de apucare palmară ) domină în general în
primele 8 -12 săptămâni de viață. La 4 săptămâni pumnii sunt strânși, dar la 8 săptămâni ei
sunt deja frecvent deschiși. Grasping -ul reflex dispare de obicei la sugarii normali pe la 3
luni. La această vârstă sugarul deja ține jucăria în mână atunci când i se pune.
La 16 săptămâni mâinile ajung la linia mediană pentru a se juca. La această vârstă
începe să întindă mâinile după jucării și scutură jucăriile din mâna lui. La 4 -5 luni are deja
prehen siue voluntară, î n forma pense i cubito -palmare – sugarul apucă jucariile fie cu
marginile cubitale ale celor doua mâ ini fie prin opozi ția dintre ultimele degete și eminen ța
hipotenar ă, în inten ția de a duce jucăriile spre gură. Tot acum se joacă cu degetele
picioarelor.
Prehensiunea se modifică o dată cu maturarea, trecând prin mai multe faze
succesive: pensa digito -palmar ă (pensa palmar ă simpl ă) apare î n jurul v ârstei de 6 luni,
prin opozi ția dintre ultimele 4 degete și palm ă, fără a utiliza activ policele. Apuc ă obiectele
mici printr -o mișcare ampl ă. Pensa radio -palmar ă caracterizeaz ă vârsta de 7 -8 luni, cu
policele în opoziț ie cu falanga proximal ă a indexului sau cu m âna. Urmeaz ă pensa
tridigitală (grasping intermediar) și ulterior pensă bidigitală la 10 luni. La această vârstă
întinde indexul spre obiectul pe care dorește să îl atingă și să îl ia.
De asemenea rapiditatea și precizia mișcărilor cresc o dată cu maturarea. I nițial
mișcările sunt imprecise și implică atât brațul cât și antebrațul. La 6 luni sugarul transferă
jucăriile dintr -o mână în alta și se poate hrăni singur cu un biscuit. De fapt la această
vârstă tendința este de a duce totul spre gură. La 9 -10 luni dă drumul jucăriilor spre podea,
în joacă, și învață să îi dea mamei jucăriile, să le pună în coș și apoi să le extragă de
acolo.

Ceea ce trebuie să atragă atenția examinatorului ca și comportament patologic
din punct de vedere motor ar fi:
– hipotonie a cap ului la tracțiunea din decubit în șezut ce persistă la vârsta de 4 luni;
– menținerea pumnilor strânși, cu policele în opoziție, după vârsta de 4 luni –
afectarea neuronului motor central;
– ignorarea de către sugarul de 4 -5 luni a scutecului plasat pe față – suferință
neurologică difuză, sau utilizarea persistentă numai a unuia dintre membrele
superioare pentru a -l îndepărta, în cazul deficitelor de tip mono / hemipareză;
– persistența grasping -ului reflex palmar după vârsta de 6 luni – disfuncție a tracturilo r
cortico -spinale;
– un răspuns la tracțiune în care sugarul menține poziția șezând pentru foarte scurtă
vreme, trecând foarte rapid în ortostațiune, deoarece membrele inferioare sunt
extinse la nivelul șoldurilor și genunchilor – disfuncție a tracturilor cortico -spinale;
– lipsa mersului la vârsta de 16 luni;
– prezența unei lateralități bine definite înainte de vârsta de 24 luni – deficite motorii
de tip central sau periferic.

1.3.Dezvoltarea psihică a sugarului și copilului mic
Dezvoltarea abilităților legate de văz și auz
Destul de recent a fost recunoscut faptul că nou -născutul fixează și urmărește
obiectele de la o vârstă mai mică decât se credea. De la o vârstă mică sugarul își
urmărește mama când îi vorbește și îi urmărește modificările mimicii. Cel mai precoce
zâmbet se notează la nou -născut în primele 2 săptămâni, când este pe punctul de a

adormi. Între 6 săptămâni și 3 luni zâmbetul apare datorită unor stimuli vizuali sau auditivi
externi – stimuli puternici sunt mai ales fețele umane, vocile, atingere a. Acesta este deja
un zâmbet social. În plus, sugarul își va recunoaște mama la 2 luni.
Fixarea și convergența se îmbunătățesc progresiv, iar privirea este direcționată din
ce în ce mai bine spre obiecte și su rsele zgomotelor. La 2 luni urmărește obiectel e
orizontal ș i vertical iar la 3 luni într -o manieră circulară .
Între 12 -24 săptămâni sugarul î ncepe să -și privească mâinile atunci când este în
decubit. Este de menț ionat că acest gest apare și la sugarii care sunt orbi, iar persistența
lui după 24 săptă mâni trebuie să îngrijoreze examinatorul deoarece este de multe ori
asociat cu retardul mental.
La 20 săptămâni sugarul zâmbește imaginii sale din oglindă.
Localizarea sunetului prin întoarcerea capului către sursa zgomotului devine tot mai
precisă după 2 -3 luni. Are o reacție pozitivă la auzul vocii mamei, pe care o recunoaste. La
început orientează capul și ochii în ac elași timp către stimulul sonor . Ulterior are mișcări ce
se înscriu într -un arc de cerc, apoi va localiza direct sursa.

Înțelegerea gener ală
Între 1 -4 săptămâni își urmărește mama care îi vorbește, iar în aceste momente
devine tăcut, deschide și închide gura și are mișcări în sus și jos ale capului. De la 6
săptămâni apare zâmbetul social, la 8 săptămâni începe să vocalizeze. La 12 săptămâ ni
privește persoanele și lucrurile din jurul lui, și este încântat de vederea unei jucării. La 6
luni întinde brațele spre mamă atunci când aceasta este pe punctul de a -l ridica, zâmbește
și vocalizează imaginii sale din oglindă. Imitarea unor gesturi cum ar fi scoaterea limbii sau
tusea apare pe la 6 luni. Dupa v ârsta de 7 luni su garul înțelege mimica veselă sau
suparată a părinț ilor. La 8 luni știe semnificația lui “nu”, intra în panică în absența mamei.
La 9 luni aruncă obiectele pentru a le urmă ri cu p rivirea iar la 10 luni caută obiectul ascuns
sub pernă în prezenț a lui. La 9 -10 luni știe să facă “pa”, știe “cucu -bau”, este fericit dacă
este apreciat. La 10 -11 luni ajută la îmbrăcat. La scurtă vreme după aceea devine
interesat în observarea pozelor și începe să înțeleagă tot mai multe cuvinte. La 11 – 12 luni
are conduite mai com plexe prin care îsi exteriorizează unele dorințe. La 2 ani arată parțile
corpului, iar la 3 ani știe să deosebeasc ă mare de mic, ziua de noapte, îș i cunoaște sexul,
numele și vâr sta, are noțiunea de numă r (unul sau mai multe). De la 4 ani începe să
cunoască culorile. La 5 -6 ani are no țiunea de azi și mâine, știe să deosebeasc ă dreapta
de stânga. La 6 ani știe anotimpurile, nuanțe de culori, denumește pă tratul, cercul, ovalul.

Limbajul
Sugarul vocalizează de la 7 – 8 săptămâni sau chiar mai devreme, iar la 12 -16
săptămâni el “conversează” cu mama, fiind atent la sunetele pe care le produce și pe care
le repetă cu placere. El râde și gângurește. Spre 6 luni apar primele silabe – ba, pa, ta, pe
care pe la 6 – 7 luni începe să le dubleze, începâ nd astfel e tapa de lalalizare, parintii luâ nd
de multe ori aceste bisilabe drept cuvâ nt cu sen s. Primele cuvinte cu semnificaț ie vor fi
rostite pe la 10 luni -1 an deși el înțelege deja comenzil e simple de la 10 luni și
semnificația lui “nu” de la 9 luni.La 1 a n are un vocabular format din câteva cuvinte, copilul
aflându -se în stadiul cuvintului – propoziție. După vâ rsta de 1 an limbajul se dezvoltă
concomitent pe mai multe planuri: d .p.d.v. fonetic, al vocabu larului, morfologic, sintactic ș i
semantic. Vorbește în jargon între 15 -18 luni, când deși vorbește cu vivacitate nu poate fi
înțeles decât eventu al de către frații puțin mai mari. D.p.d.v. fonetic perioada 1 -3 ani este
perioada dislaliei fiz iologice, în care este evidentă imperfec țiunea de articulare datorită
imaturităț ii aparatului logo -fonator. Copilul fie omite din cuvâ nt sunete sau silabe greu de
pronunțat, uneori chiar sfârșitul câte unui cuvâ nt (eliziunea = căutza în loc de cărutza, der e
în loc de la revedere), fie înlocuieș te sunete sau silabe greu de pronunțat cu unele mai
ușoare (flumos/frumos, ham -ham/câine), fie mută sunetele și silabele î n cuvâ nt

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
11 (metateza= mălâie / lămâie, molocotivă/ locomotivă) sau repetă sunetele sau silabele
pentru a le î nlocui pe cele dificile (perseverare = cocolată / ciocolată. Bagajul de cuvinte
crește progresiv între 1 și 3 ani, ajungâ nd de la 3 -5 cuvinte la 1000 cuvinte (vocabular
activ = cuvintele pe care le utilizează curent). D .p.d.v. morfologic copilu l între 1 -2 ani
foloseș te doar substantive, interjecții și onomatopee, între 2 ani și 2 1/2 ani apar verbele ș i
pronumele personal p ersoana a III-a . După 2 ½ ani începe să folosească adjective,
adverbe, prepoziții și conjuncții precum ș i pronumele person al persoana I pe la 3 ani.
Inițial folose ște doar timpul prezent. Timpul trecut ș i cel viitor apar î n limbajul copilului
după 3 ani. D .p.d.v. sintactic la 1 an propozițiile sunt cons truite dintr-un singur cuvâ nt,
subiectul, exprimat la modul imperativ (st adiul cuvântului -propoziț ie) – papa exprimă
dorința de a i se oferi de mâncare. Î ntre 1 ½ ani – 2ani copilul asociază două substantiv e:
mama papa. Predicatul apare între 2 ani – 2 ½ ani, când apar primele propoziții simple:
mama dă papa. După 2 ½ ani va form a propoziții de tipul: mama dă -i papa și apoi mama
dă-mi papa. La 5 – 6 ani copilul iși poate exprima limpede gândurile și înț elege bine
ordinele, printr -o creș tere a înțelegerii sensurilor cuvintelor ș i a voc abularului. Dislalia
fiziologică diminuează treptat și dispare spre 4 -5 ani.

Dezvoltarea abilităților legate de alimentare și îmbrăcare
În medie la 6 luni copilul poate bea dintr -o cană ținută la gură, și poate mesteca un
biscuit. La 15 luni se descurcă bine cu cana, pe care o ridică, bea din ea și o pune la loc
fără să verse, și de asemenea poate să mănânce cu lingurița de unul singur. De multe ori
se descurcă deja cu furculița la 2 ½ – 3 ani.
În ceea ce pr ivește îmbrăcarea, copilul ajută la îmbră cat la 10 -11 luni, poate să își
scoată pantofii la 15 luni, iar șosetele puțin mai târziu. Își pune și își scoate aceste obiecte
și pantalonii la 2 ani, și se descurcă cu cei mai mulți dintre nasturi la 3 ani. Își leagă
șireturile la 5 ani, deși această abilitate se achiziționează variabil, iar cei care au
încălțăminte cu “arici” se prea poate să aibă mari dificultăți pentru mai multă vreme.

Controlul sfincterian
La nou -născut micțiunea și defecația sunt acte reflexe, declanșându -se după ce
acesta este hrănit. De la 1 lună sugarul poate fi condiționat pent ru micțiune atunci când
este pus pe un scutec, dar controlul voluntar nu apare decât la 15 -18 luni.
La 2 – 2 ½ ani se poate descurca în mare parte singur la to aletă. De multe ori însă
prins î n joacă va uita să ajungă la toaletă. Până la 2 ani 50%, iar până la 5 ani 90% dintre
copii au control sfincterian menț inut pe parcursul nopții dacă sunt duși la toaletă înainte de
culcare.

1.4.Particularități ale examenului neurologic al sugarului

Este foarte important ca examinatorul să fie flexibil în ceea ce privește examenul
neurologic la sugar și copilul mic, deoarece totul depinde de calitatea contactului pe care
medicul îl realizează în primul rând cu pacientul, dar și cu mama acestuia. Un examen
neurologic convențional este foarte dificil de realizat și în fapt ch iar neadecvat pentru
copilul mic.
Istoricul obținut de la mamă și observația vor da de la început o idee destul de
corectă despre nivelul de dezvoltare a l sugarului, ceea ce va influenț a modul de abordare
pentru examen. Unui copil cu retard psihic, sau car e este obosit, suferind, nu i se va cere
să îndeplinească lucruri nerealiste, deoarece acest fapt poate influența raportul atât cu
pacientul cât și cu mama sa.

În general, examenul neurologic trebuie să fie cât se poate de plăcut și atrăgător
pentru copil, fiind nevoie de multă răbdare și ingeniozitate pentru aceasta. Examinatorul
care folosește diverse jucării pentru a -l atrage pe copil poate avea rezultate foarte bune.

Etapele examenului trebuie să cuprindă:
1. Istoricul și etapele dezvoltării neuromotori e și psihică
2. Observație și inspecție
– aspectul general al copilului
– atitudini particulare
– tegumentele
– extremitatea cefalică
– mișcările spontane – activitatea motorie fină, mersul
– screening pentru nivelul de dezvoltare în momentul examinării
3. Examenul ex tremității cefalice + examenul ner vilor cranieni + semne de iritaț ie
meningeală
4. Examenul extremităților
– screening pentru funcția motorie grosieră – membrele inferioare / superioare ±
reflexele arhaice

În funcție de vârsta sugarului și afecțiunea presu pusă vom testa persistența
reflexelor arhaice. Anomaliile detectate pot fi reprezentate de absența sau manifestare a
diminuată a acestora, persistența lor anormală sau răspunsuri asimetrice.

Reflex Vârsta de apariție Vârsta dispariției
Moro Naștere 5 – 6 luni
Reflexul punctelor cardinale Naștere 3 luni
Grasping reflex palmar Naștere 6 luni
Grasping reflex plantar Naștere 9 – 10 luni
Reflexul tonic asimetric al
gâtului Naștere 5 – 6 luni
Încurbarea trunchiului Naștere Dispare în primul an de viață
(2 luni), deși poate persista
într-o formă diminuată până
la 10 ani
Reflexul încrucișat al
adductorilor Naștere 7 – 8 luni
Landau 5 – 6 luni 24 luni
Parașuta 8 -9 luni persistă

Reflexul Landau este o combina ție de reflexe de redresare și de reflexe tonic e
cervicale. În cazul î n car e copilul este ridicat din poziția pronație cu o mână sub torace sau
abdomen, el își va extinde coloana și îș i va ridica extremitatea cefalică . Concomitent, se
produce ext ensia membrelor inferioare. Dacă din această poziție se a pasă pe cap î n jos,
tonus ul de extensie dispare imediat și copilul se înmoaie, ca o papușă de cârpă .
Reflexul Moro : acesta este o reacție caracteristică a nou -născutului, provocată de
mișcarea suprafeței de susț inere, tapotarea abdomenului ( Sha ltenbrand ) , suflarea asupra
feței și mai ales de lăsarea bruscă în jos a palmelor care susțin copilul în decubit dorsal.
Reacția constă în abducția ș i extensia membrelor superioare, cu deschide rea palmelor și
degetelor, urmată de flexia membre lor superioare la piept , cu strâ ngerea pumni lor.
Membrele inferioare urmează o mișcare inversă, flexie în primul rând, extensie î n cel de -al
doilea.

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
13 Capitolul II. Aparatul respirator: Bronșiolita nou născutului și a
sugarului

Scop
– Familiarizarea studentului cu noțiunile care definesc bronși olita n.n. și sugarului
– Înțelegerea și însușirea acestor noțiuni;
– Obișnuirea studenților cu recunoașterea factorilor de gravitate ai acestei afecțiuni.

Obiectivele operaționale
La sfârșitul acestei unități de curs studenții vor putea:
– Să-și dea seama de gravitatea afecțiunii după semnele clinice ale copilului;
– Să cunoască principalele tehnici de kinetoterapie respiratorie;
– Să reușească să conceapă un program educațional pentru părinți în scopul limitării
îmbolnăvirii copiilor în perioadele de epidemii.

Cuprinsul unității de curs
– Bronșiolita: epidemiologie, aspecte clinice, evoluție;
– Criterii de spitalizare;
– Alte tratamente folosite;
– Rolul kinetoterapiei în tratamentul bronșiolitei sugarului;
– Care sunt mijloacele de prevenire?

2.1. Bronșiolita acută
Bronșioli ta este cea mai frecventă cauză de boală respiratorie la copiii sub vârsta
de 2 ani (Law și colab, 1993). Virusul sincițial respirator este responsabil în 80% din
cazuri, dar și alte cauze virale ce includ adenovirusurile, virusurile gripale și paragripale
(Law și colab, 1993) sunt în cauză.
Epidemii cu aceste infecții virale apar, de obicei, în lunile de iarnă și primăvară.
Simptomele prezentate de copiii afectați includ congestia nazală, tahipneea,
wheezing -ul, retracția intercostală și apneea. Apneea p oate fi un simptom precoce,
apărând înainte ca alte simptome respiratorii să se fi dezvoltat.
Termenul de bronșiolită înglobează ansamblul de bronhopatii obstructive legate
cel mai frecvent de virusul respirator sincițial uman (VRS). Bronșiolita survine l a sugarii cu
vârsta cuprinsă între 1 lună și 2 ani (maximum de frecvență a infecțiilor respiratorii fiind
între 2 și 8 luni). Recomandările care urmează sunt limitate primului episod de bronșiolită.

Bron șiolita acut ă este un Sindrom bron șiolar acut de tip obstructiv .
VSR→ c ăi respiratorii inf erioare → bron șiole terminale → distrugerea muc oasei
respir atorii , înlocuirea cel ulelor ciliate cu cel ule cuboide f ără cili
bronșiole: ▪ edem al peretelui
▪ hipersecre ție → obstruc ție → whee zing

Fenomenele obstructive se explic ă prin existen ța pere ților infiltra ți și îngroșați. Din
punct de vedere fiziopatologic cele mai importante tulbur ări sunt determinate de obstruc ția

bronșiolară, consecin ță a apari ției edemului și/sau constric ției. Rezi stența la fluxul aerului
prin bron șiole este relativ mai mare în timpul expirului ( Dispnee expiratorie ) .
În cazul existen ței obstruc ției complete se produce atelectazie (absen ța aerului
într-o zon ă sau în tot pl ămânul datorat ă obstruc ției bron șiei afere nte zonei urmat ă de
colabarea alveolelor pulmonare), aerul resorbindu -se. Se înregistreaz ă tulbur ări ale
schimburilor gazoase determin ând apari ția hipoxiei (scăderea concentra ției de oxigen din
sânge) și hipercarbiei (cantitate crescut ă a dioxidului de car bon în sânge).

Epidemiologie
Perioade le epidemice de iarnă cresc de la un an la altul.
Deși majoritatea copiilor sunt luați în evidență la
dispensarul teritorial, se observă o creștere tot mai mare a
numărului de consultații în spital, precum și creșterea
numărului de internări. Aceasta duce la aglomerarea
sistemului de sănătate și mai ales a serviciilor de primire
ale urgențelor.
Bronșiolita este o infecție virală cu transmisie
interumană, favorizată de urbanizare și intrarea în
colectivitate pr ecoce a copiilor.
Această afecțiune frecventă, implică numeroase
cadre sanitare: medici generaliști și pediatri, asistenți
pediatri, kinetoterapeuți.
VRS se transmite fie direct prin secreții contaminate,
fie indirect prin m âini sau material infectat. VRS este
agentul infecțios principal al bronșiolitei în 60 -90% din
cazuri, dar și alți viruși pot fi regăsiți, în special virusul para –
influenzae (5 -20% din cazuri).
Faza critic ă a bolii dureaz ă 48-72 de ore de la debut, dup ă care în 2-3 zile se
produce vind ecarea. Contagiozitatea este foarte mare, eliminarea viral ă prin secre țiile
nazale este prezent ă 6-12 zile de la debut. Incuba ția este de 2 -5 zile.
Obstrucția căilor aeriene este fie endoluminală (dop mucos), fie murală (inflamație
parietală). Ținând cont de slaba dezvoltare a musculaturii netede , spasmul bronșic nu
joacă decât un rol minor.
Vindecarea spontană este eventualitatea cea mai frecvent întâlnită, dar 3 -4
săptămâni de la începutul fazei acute, sunt necesare chiar și așa, pentru restabilirea une i
activități mucociliare eficace.
Excepțional, sechele anatomice pot fi observate: bronșiolite obliterante,
bronșiectazii.
Atelectazia lobului superior drept,
complicație a bronșiolitei

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
15 Existența fectorilor favorizanți în apariția unei bronșiolite în cursul unei prime infecții
cu VRS este discutabilă: anomalii respi ratorii preexistente, dezechilibru imunitar, tabagism
pasiv. Alți factori de mediu (ducerea copilului în colectivitate) sunt mai degrabă factori de
risc recidivanți.

Aspecte clinice:
Infecția cu VRS debutează cu o rinofaringită, ușoară febră și tuse seac ă. Doar în
20% din cazuri această rinofaringită este urmată de o afecțiune a bronșiolelor.
Bronșiolita se manifestă prin dispnee cu polipnee. Expirația este greoaie. Detresa
respiratorie poate perturba alimentația. Distensia toracică și semnele de luptă, sunt
epuizante și proporționale gradului de obstrucție.
La debut, auscultația este dominată de raluri crepitante (seci, inspiratorii) și/sau
raluri subcrepitante (umede, expiratorii) mai ales la sugarul mic. Ralurile bronșice și
sibilantele apar rapid, el e se aud adesea de la distanță (wheezing). După v ârsta de 1 an
auscultația este mai bogată, dominată de sibilantele expiratorii. Auscultația poate fi
silențioasă în formele grave ale toracelui destins.
Examene complementare: nu sunt indicații în formele c omune de bronșiolită.
Tabloul clinic este precedat de o infecție a căilor aeriene superioare . Debutul bolii
este brutal , manifestându -se prin Sindrom febril și apariția semnelor respiratorii: tuse,
polipnee, dispnee . Expirul este prelungit si zgomotos. Toracele este destins ș i hipersonor.
Murmurul vezicular se percepe greu . Se ascultă raluri ronflante și sibilante bilateral .
Insuficiența respiratorie se agravează după un interval de câteva ore de evoluție și se
manifestă prin: tahipnee (creșterea frecvenței respiratorii), 60 -80 respirații/minut, bătăi ale
aripilor nasului, tuse iritativă, cianoză peribucală și la nivelul extremităților.

Evoluție:
Evoluția clinică este în cea mai mare majoritate a cazurilor, favorabilă, semnele de
obstrucție durând 8 -10 zil e. O tuse reziduală poate persista încă 15 zile. Riscul detresei
respiratorii grave este este mult mai mare la copiii cu vârsta mai mică de 6 săptămâni.
O infecție bacteriană (Haemophilus Influenzae, Streptococus pneumoniae,
Moraxella Catarrhalis) poate c oexista cu infecția virală.
Recidevele bronșiolitelor în primii 2 ani de viață se întâlnesc la 23 -60% din copii.
Plecând de la al treilea episod obstructiv, se folosește și termenul de „astm al sugarului”.

Care sunt criteriile de spitalizare?
Internarea în spital trebuie să rămână o decizie a medicului, bazată pe indicații
precise și privind doar o minoritate de copii.
Spitalizarea se impune în prezența unuia dintre următoarele criterii de gravitate:
– aspect „toxic” (alterare importantă a stării generale);
– apariția apneei, prezența cianozei;
– frecvența respiratorie > 60/minut;
– vârsta mai mică de 6 săptămâni;
– în prematuritate < 34 săptămâni și vârsta < 3 luni;
– cardiopatie, patologie pulmonară cronică gravă;
– saturație arterială transcutanată în oxigen < 94%;
– tulburări digestive care compromit hidratarea, deshidratare cu pierderea greutății
> 5%
– dificultăți psihosenzoriale;
– prezența unei tulburări ventilatorii detectate printr -o radiografie toracică,
practicată pe argumente clinice.

Internarea într-o unitate spi talicească, dă posibilitatea sugarului să treacă peste o
perioadă dificilă sub supravegherea medicului curant care poate evalua copilul pe o
perioadă mai lungă de timp.
Pacienții cu risc trebuie identificați în funcție de:
– factori clinici : alterarea stării generale, intensitatea jenei respiratorii;
– anamneza: date observate de părinți (starea de rău, tulburări de comportament),
antecedente ale sugarului, caracter trenant al jenei respiratorii;
– date despre mediul familial: capacitățile familiei de supravegher e, de înțelegere
și acces la îngrijiri, condițiile de viață ale copilului, resursele sanitare locale.
Eventualitatea unei degradări rapide a stării copiluluiimpune atenție din partea
tuturor celor care intervin. Medicul trebuie să informeze familia și să s e asigure că aceasta
a înțeles care sunt semnele de agravare:
– refuzul alimentației;
– tulburări digestive;
– anomalii de comportament;
– deterioarea stării respiratorii;
– ridicarea temperaturii.
Agravarea stării copilului impune o reevaluare medicală rapidă.
2.2. Ce tratamente (în afara kinetoterapiei) sunt indicate?
Măsuri generale:
Diagnosticarea unei bronșiolite acute la sugar se face în spacial pe baza
simptomelor. Măsurile de ordin general sunt puțin abordate în literatură. Ele nu fac obiectul
studiului științi fic dar sunt rezultatul experienței cotidiene.

1. Hidratare, nutriție
Menținerea unei hidratări care să satisfacă nevoile de bază ale sugarului este
esențială. în dificultăți de alimentare se pot lua măsuri simple, ca dezobstrucția
nazofaringiană înaintea al imentației, fracționarea meselor și chiar măsuri mai
complexe, în spital, cum ar fi impunerea unei alimentații enterale (prin sondă
nazofaringiană) sau parenterală.
Nu trebuie prescris tratament antireflux.
2. Culcarea copilului
Poziția ideală este poziția pr oclivă, culcat dorsal pe un plan înclinat la 300 față de
orizontală, capul în ușoară extensie.
3. Dezobstrucția nazală
Respirația sugarului fiind predominant nazală, menținerea liberă a căilor aeriene
superioare este esențială. Se recomandă în acest scop, in stilații cu ser fiziologic în
nas.
4. Mediul
Este demonstrat că inhalarea pasivă de tutun este un factor agravant al stării
copilului, aceștia fiind spitalizați uneori din acest motiv. Camera copilului trebuie
bine aerisită și menținută o temperatură constant ă care să nu depășească 190C.
5. Medicamentele
Bronhodilatatoarele disponibile sunt epinefrin, teofilin, anticolinergice de sinteză și
beta2mimetice. Aceste medicamentele nu se folosesc de la prima îmbolnăvire.
6. Corticoidele
Eficacitatea corticoidelor pe cale sistemică sau în inhalații nu a fost arătată în prima
bronșiolită.
7. Antiviralele și antibioticele

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
17 Antibioterapia nu este indicată la începutul tratamentului ci doar pentru evitarea
suprainfecțiilor bacteriene. Antibioticele nu au efect asupra agenților vi rali
responsabili de instalarea bronșiolitei. Semnele de suprainfecție bacteriană sunt:
– febră >/= 38,50C timp de 48 ore;
– otită medie acută;
– patologie pulmonară sau cardiacă;
– focar pulmonar prezent pe radiografie;
– creșterea polinuclearelor neutrofile.
8. Antitusivele, mucoliticele și mucoreglatoarelor
Aceste medicamente nu au nici o indicație în tratamentul primei bronșiolite a
sugarului
9. Oxigenoterapia
Este indicată în bronșiolitele acute în care nesaturarea în oxigen este marcată.

2.3. Care este locul kinetotera piei respiratorii în tratamentul bronșiolitei
sugarului?
Indicațiile kinetoterapiei respiratorii în bronșiolitele acute ale sugarului sunt bazate
pe semnele de ameliorare clinică vizibile, pe care aceasta le antrenează.
Kinetoterapeutul are rol esențial în urmărirea sugarului și educarea familiei.

Tehnici de dezobstrucție a căilor aeriene

1. Dezobstrucția căilor aeriene superioare presupune:
– dezobstrucția nazofaringiană (DNF) asociată unei instilații locale cu ser fiziologic
care trebuie învățată de către pă rinți;
– aspirația nazofaringiană cu ajutorul unei sonde (gestul este invaziv, rezervat
pentru situațiile critice, cel mai adesea în spital);

2. Dezobstrucția căilor aeriene inferioare bazată pe două tehnici:
– expirația lentă prelungită (ELPr) căreia îi putem adăuga creșterea lentă a fluxului
expirator (AFE lentă) care poate fi ghidată prin auscultație;
– tehnica tusei provocate (TP) care vizează obținerea unei expectorații.

AFE

TP

Realizarea practică și modalitățile de prescripț ie:

Prescripția kinetoterapiei nu este sistematică. Ea depinde de starea clinică a
copilului. Aceste tehnici sunt codificate. Evaluarea eficacității sale și a toleranței pe
parcursul ședinței este în funcție de starea clinică a copilului, auscultație și scorul de
dezobstrucție a căilor respiratorii (SEVA).
Toleranța la ședințele de kinetoterapie respiratorie trebuiebuie să fie apreciată
după:
– colorația cutanată
– dispnee
– tiraj și oboseală în timpul intervenției.
Frecvența și numărul total de ședințe necesare depinde de evoluția clinică, de
rezultatele reevaluării care se face obligatoriu după fiecare ședință.

2.4. Care sunt mijloacele de prevenire a bronșiolitei sugarului?

Prevenția vizează două obiective:
– reducerea incidenței bronșiolitei sugarului lim itând transmisia virusului în cauză;
– întârzierea cât mai mult a primei infecții.
Măsuri comune (în familii, ambulator și în spital):
– simpla spălare a mâinilor cu apă și săpun care poate fi obiectul unei educații
familiale și a celor care asigură îngrijiri copilului;
– decontaminizarea zilnică a obiectelor și suprafețelor în colectivitate; purtarea de
mănuși este eficace în asociere cu spălarea pe mâini dar nu este superioară
spălării exclusive a mâinilor.
în familie , educația pentru limitarea infecției ur mărește:
– îngrijiri sanitare primare cu privire la riscurile factorilor de mediu, alăptare,
educare cu privire la curățarea foselor nazale;
– reguli de igienă simple;
– informații asupra modalităților de evoluție ale bolii și importanța evaluării stării
copilul ui de către un medic din teritoriu înainte de a se hotărâ să meargă la
spital;
– frecventarea colectivităților ar trebui să fie întârziată după vârsta de 6 luni a
sugarului. Acest lucru favorizează prelungirea alăptatului copilului. Pentru
prevenție se recom andă păstrarea copilului în mediul familial și dezvoltarea
sistemelor de ajutor social.
în structurile de îngrijire ambulatorii (dispensare teritoriale):
Aplicarea măsurilor comune este esențială: spălare pe mâini, decontaminarea
suprafețelor. Mesajele ed ucaționale destinate familiilor, trebuie să fie vehiculate de către

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
19 personalul sanitar și sprijinit printr -o campanie de informaremediatizată cu suport scris
(fluturași, broșuri).
în spital : în perioada epidemică sunt recomandate următoarele:
– limitarea l a minimum a spitalizărilor și reducerea duratei de spitalizare;
– înființarea în spital a unui serviciu pediatric ce se va ocupa doar de copii cu
bronșiolită;
– primirea și internarea copiilor cu infecție respiratorie să fie efectuată de către o
echipă special pregătită în acest scop;
– izolarea în cameră individuală nu este justificată, transmisia putând fi efectuată
și de la personalul medical către pacient; în această situație interesul pentru
purtarea unei măști de către personal merită să fie evidențiat.

Capitolul III. Aparatul cardio -vascular : Cardiopatiile congenitale

Scop
– Familiarizarea studentului cu noțiunile care definesc cardiopatiile congenitale
– Înțelegerea și însușirea acestor noțiuni;
– Obișnuirea studenților cu recunoașterea factorilor de gravitate ai acestei afe cțiuni.

Obiectivele operaționale
La sfârșitul acestei unități de curs studenții vor putea:
– Să-și dea seama de gravitatea afecțiunii după semnele clinice ale copilului;
– Să conceapă un program de recuperare pentru o cardiopatie necianogenă sau
cianogenă.

Cuprinsul unității de curs
– Noțiuni de anatomie și fiziologie a inimii;
– Particilarități la copil: constante cardio -respiratorii
– Cardiopatiile congenitale: clasificare, tablou clinic, tratament chirurgical;
– Readaptarea sugarului și copilului mic.

3.1. Noțiuni d e anatomia și fiziologia inimii
Anatomie
Localizare
Inima, învelită de pericard este situată în
madiastinul anterior, între cei doi plămâni, pe
cupola diafragmatică stângă, în spatele
sternului și a grilajului costal anterior și în fața
esofagului.
Descr ierea exterioară:
– Organ musculos de culoare brun – roșiatică, cu
greutatea de aproximativ 250g la adult.
– Are forma unei piramide cu vârful în jos, la
stânga și în față. Baza privește în sus, în spate
și în dreapta. Principalul său ax este oblic în
jos, în față și în stânga.
– Cele trei fețe sunt: fața toracică (anterioară),
diafragmatică (inferioară), pulmonară (postero –
laterală).
– Două septuri profunde separă atriile de
ventricule precum și inima dreaptă de cea
stângă:
– septul atrio -ventricular, într-un plan p erpendicular pe marele ax al inimii, separă
masivul auricular în spate de ventricule antero -inferior;

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
21 – septul interventricular și interatrial, perpendicular pe cel precedent; corespunde
planului ce separă inima dreaptă de cea stângă.
Septurile con țin ramurile principale ale vaselor coronariene.

Configurație internă :
Inima este un organ cavitar, format din inima dreaptă și cea stângă, separate între
ele în întregime.
Valve:
TRI – valva tricuspidă
P – valva pulmonară
MI – valva m itrală
AO – valva aortică
Vasele:
VCS – vena cavă superioară
VCI – vena cavă inferioară
AP – artera pulmonară
AO – artera aortă
CAO – cârja aortei
VP – vene pulmonare

Legăturile vasculare:
Atriul drept primește venele cave superioare și inferioare prin care sângele venos
revine la inimă.
Ventriculul drept se golește prin orificiul pulmonar în artera pulmonară.
Atriul stâng primește 4 vene pulmonare care drenează sângele oxigenat din
plămâni spre inimă.
Ventriculul stâng se golește prin orificiul aortic în aortă.

Aparatul valvular:
Există 2 aparate valvulare atrio -ventriculare:
Orificiul: – tricuspidian – are 3 valvule
– mitral – are 2 valvule

Structura pereților:
Ei sunt formați din interior spre exterior de către endocard (structură care se
continuă cu valvulele cardiace), miocardul (mușchiul cardiac) și epicardul.
Peretele ventriculelor, în special cel al ventricolului stâng, este mai gros decât cel al
atriilor deoarece aici miocardul este mai bine repreze ntat.

Țesut nodal:
Țesutul nodal este un țesut cardiac intraparietal în care
iau naștere și sunt conduse apoi cu viteză foarte mare
impulsurile electrice provocând astfel contracții miocardice. El
este alcătuit din nodulul sinusual – în peretele atrial d rept
aproape de originea venei cave superioare, apoi câteva fibre
în interiorul atriilor, nodulul atrio -ventricular care este localizat
chiar la joncțiunea atriului drept cu ventriculul drept. De la
acest modul se naște fascicolul Hiss care se divizează în 2
ramuri dreaptă și stângă, apoi se distribuie celulelor
miocardice, grație rețelei Purkinje.

Vasele coronoiene:
Circulația coronariană este circulația arterială și venoasă sistemică proprie a inimii.
Arterele coronare, dreaptă și stângă, se formează din aorta toracică ascendentă.
Distribuția sangelui la miocard se face prin ramificațiile arterelor coronare și este de
tip terminal. Asta înseamnă că fiecare ramură arterială vascularizează teritorilul său
propriu, colateralele care există nefiind în mod obi șnuit, suficient de dezvoltate pentru a
asigura o eventuală circulație de suplinire.
Venele coronare – o mare parte a sângelui miocardic eferent se colectează pe fața
posterioară a inimii într-un trunchi venos numit sinus coronarian care se varsă în atriu l
drept.

Pericardul:
Este un sac cu pereți dubli, seros și fibros care înconjoară inima. Cel seros este la
rândul său format din 2 foițe în continuitate una cu cealaltă – pericardul visceral și
pericardul parietal. între cele 2 foițe se află cavitate a pericardică, virtuală care conține
câțiva cm3 de lichid pericardic.

Fiziologia cardio -vasculară

Activitatea electrică a inimii:
Automatismul – Automatismul cardiac este produs de țesutul nodal ca urmare a
unei activități electrice repetitive, fiecare impuls electric (potențial de acțiune) antrenând o
contracție a inimii. Această activitate electrică este produsă de schimburi ionice spontane
la nivelul membranei celulelor țesutului nodal (depolarizare), necesitând o restaurare
adintegrum după fiecare i mpuls electric ( repolarizare).

Majoritatea celulelor țesutului
nodal pot genera automatismul cardiac,
celulele cele mai rapide impunând
ritmul lor și celorlalte.
Fiziologic, există celule ale
nodulului sinusal care comandă ritmul
cardiac, numit pentru asta și ritm
sinusal. Frecvența acestui ritm este
modulată în permanență în funcție de
nevoile organismului prin reglare neuro –
hormonală.

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
23 În patologie , originea automatismului poate să nu fie sinusală:
– fie survine o tahicardie anormală, deci frecvența proprie o depășește pe cea a
nodulului sinusal (care este inhibată în acest caz);
– fie nodulul sinusal este deficient și un alt grup de celule ale țesutului nodal devine
releul pentru generarea automatismului cardiac. Frecvența cardiacă este cu atât
mai m ică cu cât celulele care au preluat conducerea electrică se află mai departe
de nodulul sinusal și mai aproape de ventricule (bradicardie).

Ciclul cardiac:
Succesiunea unei contracții ventriculare și a unei reumpleri ventriculare formează
un ciclu cardiac .
Contracția ventriculelor (sistola):
Contracția celor două ventricule este sincronă și durează în jur de o treime din
secundele de repaus. Debutul său coincide cu închiderea valvelor atrio -ventriculare și
deschiderea sigmoidelor aortice și pulmonare. în timpul sistolei, presiunile intraventriculare
cresc foarte mult, ceea ce permite împingerea sângelui din ventriculul drept spre artera
pulmonară și acelui din ventriculul stâng prin artera aortă. Orificiile atrio -ventriculare fiind
închise nu există reflux spre atrii. La finalul sistolei, contracția ventriculară diminuă rapid
apoi se intră în a doua fază a ciclului.

Reumplerea ventriculelor (diastola):
în timpul acestei faze de relaxare miocardică, presiunea intraventriculară devine mai mică
decât cea din a trii. Valvele atrio -ventriculare se deschid în timp ce v. sigmoide aortice și
pulmonare se închid. Sângele din atrii, care provine din returul venos, poate umple acum
ventriculele (sângele ejectat deja, nerefluând). Durata diastolei este normal mai lungă
decât cea a sistolei, dar se scurtează atunci când frecvența cardiacă crește.

Debitul cardiac :
Debitul cardiac este cantitatea de sânge trimisă de fiecare ventricul în circulație într-un
minut. El este egal cu produsul dintre volumul expulzat la fiecare bă taie (volum sistolic) și
frecvența cardiacă și este exprimat în ml sau l/min.
La adult, în repaus, valoarea este de 35 l/min/m2. Cu fiecare 10 ani, scade cu 0,25
l/min/m2. Temperatura centrală, hipertermia, crește această valoare.
Adaptarea debitului cardi ac se face deobicei prin creșterea frecvenței cardiace.
Mecanismul de adaptare a debitului cardiac prin creșterea volumului sistolic care are loc la
sportiv este aproape nul la cardiac.

Tensiunea arterială:
Variază în cursul unui ciclu cardiac între o va loare maximă (presiune arterială sistolică) în
jur de 130 mm Hg și o valoare minimă de 70 mm Hg, în repaus.
Particularități la copil: Constante cardio -respiratorii
Frecvența respirației:
32/min – prematur;
44/min – nou născut; 40/min – la 3 luni;
36/min – la 6 luni; 32/min – la 1 an;
16-24/min la copil.
Capacitatea vitală – 0,25 l la sugar.
Presiunea arterială:
Nou născut: 80 +/ – 16 mm Hg;
1 an: 96 +/ – 30 mm Hg;
8 ani: 102 +/ – 15 mm Hg;
14 ani: 118 +/ – 19 mm Hg;

Pulsul (valori me dii pe minut):
Nou născut – 170, 1 an – 120; în următorii ani frecvența cardiacă scade
progresiv pentru a se apropia la 8 ani de frecvența pulsului la adult.

Tulburări ale frecvenței ritmului și conducerii inimii:
1. Aritmia sinusală (aritmia respiratorie ) stare normală în copilărie. Se exagerează
în cursul convalescenței după boli febrile.
2. Tahicardia sinusală – accelerarea frecvenței cardiace până la 160 -180 (maximum
200 bătăi pe minut) – ritmul rămânând regulat. Se poate întâlni în stări febrile,
agitații, hemoragii, cardiopatii.
3. Bradicardia sinusală – sub 60/min în boli infecțioase, hipoxie prenatală,
hipertensiune intracraniană, icter etc.
3.2. Cardiopatiile congenitale
Generalități

Studiul cardiopatiilor congenitale este acela al sindroamelor malfor mative ale inimii și
vaselor mari care sunt conectate în mod normal la aceasta.

Incidența la naștere: 8 la 1000 de nașteri. însumează 50% din decesele prin
malformații congenitale în primul an de viață.
Pentru a produce anomalii cardiace, factorii teratog eni trebuie să acționeze în
primele 7 săptămâni de sarcină:
– rubeola congenitală, duce la stenoza unei ramuri a arterei pulmonare sau
persistența canalului arterial (incidența persistenței canalului arterial este mai mare
la familii care trăiesc la altitu dine mare);
– infecții cu viruși;
– medicamente anticonvulsivante;
– diabetul matern poate cauza transpoziția arterială.
Clasificare
Foarte numeroase, cardiopatiile congenitale pot fi clasificate în trei grupe:
(I. și II. cardiopatii necianogene, III. card iopatii cianogene)

I. Cardiopatiile în care anomalia este un obstacol pe drumul de înaintare al
sângelui ex: îngustările orificiilor valvulare și coarctația aortei ( îngustarea zonei
istmice a cârjei aortice).

Malformații cu obstrucția fluxului sanguin în inima dreaptă (îngustările orificiilor valvulare ):
– stenoza arterei pulmonare – 10 % din totalul cardiopatiilor congenitale

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
25 – atrezia orificiului valvular tricuspidian

Malformații cu obstrucția fluxului sanguin în inima stângă :
– îngustarea zonei istmice a cârjei aortice: coarctația aortică – 5-8 % din totalul
cardiopatiilor congenitale, 2 -4 ori mai frecvente la băieți (vârsta optimă pentru
intervenție, între 8 -15 ani)

– îngustările orificiilor valvulare : stenoza art erei aortei

– hipoplazia inimii stângi

II. Cardiopatiile cu șunt stânga – dreapta (comunicare): în aceste cardiopatii
există o comunicare anormală între inima stângă și dreaptă antrenând o scurgere
anormală a sângelui (șunt) din inima stângă spre cea dreaptă; ex: comunicările
interatriale și in terventriculare, persistența canalului arterial (comunicarea normală
fiind în perioada fetală între aortă și artera pulmonară, acest canal trebuie să
involueze la naștere).

Defecte septale ventriculare (DSV) – cele mai comune leziuni congenitale
ale inimi i (20%);

Defecte septale atriale (DSA) – fără cianoză, pot rămâne simptomatice toată
viața, insuficiența cardiacă extrem de rară (10 -15%);

Persistența canalului arterial – 10% din totalul cardiopatiilor congenitale.

III. Cardiopatiile complexe în care se asociază divers: obstacole, zone de
comunicare între cele două părți ale inimii și transpoziții ale vaselor și
cavităților cardiace. Un mare număr dintre aceste cardiopatii complexe este
reprezentat de Tetrada Fallot și transpoziția vas elor mari.

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
27 Tetrada Fallot : boală congenitală de inimă, cianogenă, complexă, constituită
din: 1. obstrucția ieșirii din ventriculul drept (stenoza pulmonarei);
2. dextropoziția aortei;
3.hipertrofie ventriculară dreaptă (consecință a tulbur ărilor
hemodinamice)
4. defect septal ventricular (DSV).
Principalele defecte sunt stenoza arterei pulmonare și defectul septal
ventricular (DSV).
– întoarcerea venoasă și sistemică în atriul drept și fluxul sanguin din atriul
drept spre ventriculul drept sunt normale;
– Obstrucția este situată la nivelul valvular al ieșirii din ventriculul drept.
Rezistența întâmpinată duce la șuntarea sângelui prin defectul septal
ventricular, direct în aorta situată “călare” și în circulația sistemică, deci la
nesaturarea arterială permanentă și la apariția cianozei;
– Fluxul sanguin pulmonar este astfel redus (obstacol la ieșire + șuntare).
Este parțial suplimentat prin circulația bronșică colaterală și eventual prin
canalul arterial persistent;
– Presiunea sistol ică și diastolică în ambele ventricule este egală, acestea
acționând ca un pseudoventricul unic.

Transpoziția aortei și arterei pulmonare

Tabloul clinic

Semne funcți onale : Copiii pot fi mult timp
asimptomatici dar ei pot avea deasemenea și
semne funcționale ca: dispnee, palpitații,
pierderea conștienței, insuficiență cardiacă.

Principalele simptome clinice ale insuficienței cardiace
congestive la nou născut și sugar (incapacitatea inimii
de a asigura un debit cardiac adecvat nevoilor
permanente):
Stază pulmonară: tahipnee, presiune venoasă
pulmonară crescută, raluri pulmonare, dificultăți în
alimentare;
Stază sistemică: hepatomegalie, presiune venoasă
centrală crescu tă, edeme periferice, ascită;
Performanță ventriculară scăzută: tahicardie,

cardiomegalie, ritm de galop, modificări ale pulsațiilor arteriale periferice și ale tensiunii
arteriale.

Examen clinic : Auscultația cardiacă este de obicei anormală. Există suflu ri și/sau
zgomote anormale.
Uneori, alte semne: cum ar fi cianoza, este frecventă în malformații congenitale
(cardiopatiile care antrenează apariția sa sunt grupate sub termenul de cardiopatii
cianogene) și semne de insuficiență cardiacă.

Tablou clinic ( Tetrada Fallot):
– Cel mai important simptom clinic este cianoza care poate lipsi de la naștere și
nu apare atâta timp cât canalul arterial rămâne permeabil (obișnuit se închide
în cursul primei luni de viață) și cianoza se intensifică progresiv;
– Hipocratis mul digital, evident după 1 -2 ani,
– Dispneea la efort, copiii preferând poziția ghemuit;
– Accesele paroxistice de dispnee (accese hipoxice, “albastre”) se însoțesc de
țipăt slab, slăbirea până la dispariția temporară a suflului sistolic. Debutează
spontan și imprevizibil, durează de la câteva minute până la câteva ore, putând
duce la pierderea conștienței, convulsii, pareze. Accesele scurte se termină cu
astenie și copilul adoarme;
– Creșterea și dezvoltarea sunt insuficiente, pubertatea apare cu întârziere;
– Toracele poate proemina anterior în regiunea precordială;
– Suflu sistolic aspru în spațiul II intercostal stâng.

Examenele paraclinice:
Rx toracică și EKG aduc informații necesare dar adesea insuficiente pentru
punerea diagnosticului.
Ecocardiograma și Dop pler, ușor de realizat la copil permite în general diagnosticul
precis al malformației în cauză.
Cateterism și angiografie, bilanț invaziv, nu este ferit de dificultăți și riscuri la copil.
Se indică în general preoperator.

Evoluție : este foarte variabilă de la o malformație la alta mergând de la decesul în
uter până la o speranță de viață aproape normală. Unele cazuri rare, de copii cu
cardiopatii congenitale care nu urmează nici un tratament adecvat bolii lor, ajung să
trăiască până la 50 ani.
Tratamentu l chirurgical: este singurul care poate să aducă o corecție completă a
leziunilor.
Acest tratament este:
– ușor, fără riscuri, și definitiv pentru cele mai multe cardiopatii cu șunt stânga –
dreapta izolat;
– destul de ușor, cu riscuri slabe și adesea eficac e în cele cu obstacole;

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
29 – de o complexitate, un risc și eficacitate variabilă în cardiopatii complexe, unele
cum ar fi Tetrada Fallot putând fi în întregime corectate, altele din contra neputând
fi tratate.
Tratamentul chirurgical în Tetrada Fallot: paleat iv sub 1 an (procedee anastomotice
între AO și AP) și corectiv la copiii mici (aceste procedee vizează eliberarea
obstrucției de la ieșirea din VD și închiderea DSV).

Tratamentul medical este un adjuvant, prevenind și/sau tratând unele simptome sau
compli cații.
Importanța readaptării funcționale: își are locul în special postoperator. Indicațiile și
modul de realizare variază în funcție de cardiopatia în cauză și calitatea actului chirurgical.

3.3. Readaptarea sugarilor și copiilor cardiaci

Multe din car diopatiile congenitale severe beneficiază de câțiva ani de o corecție
chirurgicală mai mult sau mai puțin completă.
Pentru sugari se utilizează tehnici de eliberare bronșică pasivă pentru tratarea
complicațiilor respiratorii pre și postoperatorii:
– fluidificarea secrețiilor: aerosoloterapie, vibrații toracice;
– mobilizarea secrețiilor prin accelerarea manuală a fluxului expirator evitând
pozițiile declive prelungite și presiunile mari pe torace;
– evacuarea secrețiilor prin tuse provocată sau aspirare naz o-faringiană;
Se stimulează dezvoltarea psihomotorie, dacă o întârziere a fost diagnosticată
(menținere posturală, deplasări).
Pentru copii: marea varietate de tipuri și niveluri de deficite funcționale impune un
bilanț medical complet (patologii asociate frecvente) și un examen cardiologic specializat
(gravitatea cardiopatiei, tipul intervenției chirurgicale practicate) pentru prescrierea
nivelului de effort fizic.
Probele de efort pe covor rulant (după vârsta de 4 ani) sau pe o bicicletă
ergometrică (după vârsta de 6 ani) au o progresie de încărcare mai lentă.

Activitățile fizice propuse atenuează consecințele cardiopatiei asupra dezvoltării
aparatelor respirator și musculo -scheletic ( întârziere staturo -ponderală frecventă):
prevenirea sau corectarea de formațiilor toracice și rahidiene, structurale (scolioze) sau
atitudinilor antalgice postoperatorii ( în cifoză pentru sternotomii și în înclinare laterală pe
partea operată în toracotomii).

Reantrenamentul fizic eventual indicat este cel mai recreativ și variat posibil: jocuri
cu mingea, de echilibru, de coordonare. Copiii trebuie urmăriți atent deoarece activitățile
ludice induc rapid nevoi ene rgetice excesive.
în kinetoterapia respiratorie se recurge la diverse obiecte pentru educarea expirului
și inspirului: flaut, baloane de săpun, lumânări, baloane de umflat, aparat Triflo.
Vulnerabilitatea psihologică a copilului este importantă și acceptar ea limitelor pune
probleme. Pentru reducerea riscului de inhibiție, pasivitate sau de revoltă (adolescent)
trebuie evitate interdicțiile abuzive și asigurarea copilului a unei vieți cât mai normale
posibil.
în acest scop, informarea părinților asupra posib ilităților fizice ale copilului este
primordială. Se observă adesea o atitudine hiperprotectoare de înțeles dar negativă însă.
Copilul trebuie ajutat să învingă dificultățile școlare pentru pregătirea unei cât mai bune
inserții socio -profesionale posibile (când restricțiile pentru activități fizice sunt impuse vom
avea de -a face în viitor cu un sedentar, ceea ce atrage toate consecințele sedentarismului.

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
31 Capitolul IV. Boli de nutriție: Distrofia, Rahitismul , Obezitatea

Scop
– Familiarizarea studentului cu noțiunile care definesc bolile de nutriție ale sugarului ș i
copilului mic
– Înțelegerea și însușirea acestor noțiuni;
– Obișnuirea studenților cu recunoașterea factorilor de gravitate ai acestei afecțiuni.
Obiectivele operaționale
La sfârșitul acestei unități de curs stud enții vor putea:
– Să-și dea seama de gravitatea afecțiunii după semnele clinice ale copilului;
– Să conceapă programe de recuperare prin kinetoterapie pentru sechele ale acestor
afecțiuni
Cuprinsul unității de curs
– Distrofia: cauze, clasificare, tratament re cuperator;
– Rahitismul: etiologie, tablou clinic,complicații, prevenție, tratament medicamentos,
tratament recuperator

Insuficiența de creștere la sugar și copilul mic este de 2 tipuri:

– primar ă: care reprezint ă o component ă a unor boli și se nume ște „hipotrofie staturo –
ponderal ă”
– secundar ă: determinat ă de un deficit al alimenta ției, numit ă și malnutri ție (distrofie).

Hipotrofia staturo -ponderal ă apare în condi țiile unui aport alimentar corect, dar în
prezen ța unor cauze organice (malforma ții congenitale , boli metabolice, infec ții fetale de
genul toxoplasmozei, sifilisului etc.) fiind frecvent asociat ă cu o greutate mic ă la na ștere.
Malnutri ția însă apare la copii care au avut o greutate normal ă la na ștere și ca
urmare a unui deficit calitativ sau cantita tiv al aportului alimentar, ca urmare a unor infec ții
cronice, trenante (bronhopneumonii, otomastoidite, infec ții urinare, diaree, TBC etc.),
caren țe de îngrijire (absen ța mamei, neglijarea ritmului de alimenta ție, spitaliz ări, poluare,
frig).
Aprecierea d ezvolt ării fizice a sugarului are în vedere at ât greutatea la na ștere c ât
și greutatea în raport cu v ârsta și cu talia.
În primul an de via ță ritmul de cre ștere ponderal ă este în medie de 750g/lun ă în
primele 4 luni, 500g/lun ă în lunile 5 -8 și 250g/lun ă în lunile 9 -12.
În cazul în care se suspicioneaz ă o insuficien ță de cre ștere, medicul efectueaz ă un
bilan ț nutrițional, ținând cont de anumite criterii:
– antropometrice: indicele ponderal (IP=G.real ă/G.ideal ă corespunz ătoare v ârstei),
indicele statural (IS =Inălțimea real ă/Inălțimea corespunzatoare v ârstei), indicele nutri țional
(IN=G,real ă/G.corespunz ătoare taliei), perimetrul cranian, pliul cutanat etc.
– clinice: prezen ța țesutului adipos, aspectul curbei ponderale, starea tegumentelor
(păr și unghii friabi le, depigment ări cutanate, dermatita seboreic ă, descuam ări, paloare,
etc.), troficitatea și tonusul muscular, v ârsta osoas ă și dezvoltarea denti ției
– funcționale: aprecierea toleran ței digestive, a rezisten ței la infec ții și a dezvolt ării
neuropsihice

– biochimice: care cuprind investiga ții paraclinice menite s ă releve at ât gradul
deficitului nutri țional c ât și să identifice eventualii factori favorizan ți (de exemplu infec ții).
4.1. Distrofia
O tulburare cronică a stării de nutriție la sugar și copilul mic, de terminată de
insuficiența aportului nutritiv cantitativ și calitativ, de cauză endogenă sau exogenă.
Cauze:
– aport insuficient de hrană
– aport dezechilibrat calitativ
– exces de hidrocarbonate în detrimentul proteinelor
– infecțiile
– administrarea timp îndelungat a antibioticelor sau a unor medicamente cu efect
catabolizant
– tulburări de absorbție
– anomalii metabolice
– igienă deficitară

Clasificare
1. Distrofia de gradul I
– Deficit ponderal < de 25%, Indicele ponderal (IP) între 0,90 – 0,76;
– Talia e ste normală;
– Țesutul adipos este redus pe abdomen și torace;
– Pliul cutanat abdominal este sub 1,5 cm;
– Tonusul muscular (turgorul) mai puțin ferm.
Discrepanța dintre creșterea staturală normală și cea ponderală care este moderat
deficitară duce la aspectul de sugar/copil slab.
Activitatea motorie e normală sau ușor diminuată. Apetitul în absența infecțiilor este
normal.
Este o stare carențială ușor reversibilă dacă este înlăturată cauza. Prognosticul
este bun.

2. Distrofia de gradul II
– Stare carențială mai accentuată, IP între 0,60 – 0,76, deficit ponderal între 25 –
40%;
– Talia este normală;
– Creșterea staturală continuă să progreseze;
– Țesutul adipos subcutanat aproape dispărut pe abdomen și torace și redus pe
membre și față;
– Pielea este palidă;
– Copilul es te vioi, dar musculatura e hipotonă;
– Apetitul este redus;
– Sensibilitatea la infecții crescută.
Deși prognosticul este mai puțin bun, distrofia de gr. II este reversibilă.

3. Distrofia de gradul III
– Indicele ponderal sub 0,60 și deficit ponderal > 40%;
– Talia este inferioară vârstei, dar mai puțin afectată decât greutatea;
– țesutul adiposdispărut;
– pielea cenușie, zbârcită, prea largă, atârnând la fese și coapse;

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
33 – fața este triunghiulară cu barba ascuțită, cu aspect de bătrân, musculatura
atrofiată și hipoto nă.
Evoluția depinde de precocitatea diagnosticului. Deficitul proteic la care se adaugă
cel de vitamine, minerale, hormoni, interferează creșterea generală și a oaselor
care este întârziată.

Tratamentul este dietetic în formele ușoare urmărindu -se ajunge rea cât mai rapid
posibil la o rație echilibrată caloric și calitativ nutrițional. Distrofia de gradul III se
tratează în spital.

Tratamentul r ecuperator al deficitului motor
Cuprinde masajul și exercițiul fizic. Exercițiile sunt adaptate vârstei copilulu i și
etapei de dezvoltare neuro -motorii. Se va face inițial o evaluare a dezvoltării neuro -motorii
a copilului și în funcție de rezultatele evaluării vor fi apoi alese exercițiile corespunzătoare
fiecărui copil.
Exercițiile pot fi efectuate zilnic, dacă co pilul nu este febril, indispus, bolnav.
Concomitent cu gimnastica recuperatorie se va realiza helioterapia. Lumina solară poate fi
folosită direct prin băi de soare sau indirect prin lumina difuză reflectată de mediul
înconjurător (băi de aer și lumină). R azele ultraviolete se folosesc în anotimpurile reci când
copilul nu poate profita de razele solare.
Băile de soare: Pot începe din luna a 2 -a și a 3 -a de viață când razele nu sunt prea
intense. Temperatura aerului trebuie să fie de cel puțin 250, copiii vo r sta dezbrăcați pe pat
și vor fi întorși alternativ pe spate și pe abdomen, expunându -i la început câte 1 minut pe
fiecare parte (pe cap o pălărie). Se crește apoi durata cu câte un minut/zi până la 15 -20
minute.
Băile de lumină: Se practică sub un umbrar /umbrelă. Se începe cu 2 ședințe de 2
minute și se crește cu câte 5 minute pe fiecare ședință până la 2 ședințe de o oră pe zi.
Dacă este iarnă, folosim razele ultraviolete în aceleași condiții ca și razele solare cu grijă
ca distanța dintre copil și lampă să fie de 1 m, ochii acoperiți.
Un rol important în călirea organismului îl are cura de apă. Până la 2 luni se
folosește baia zilnică simplă, cu plante la temperatura corpului (37 -380C). Apoi se scade
treptat temperatura apei cu câte un grad până la 34 -350C spre un an și până la 300C spre
3 ani.
Se pot efectua și fricțiuni ușoare ale pielii cu palma, cu un burete, cu o mănușă
moale înmuiată în apa caldă la început, apoi din ce în ce mai rece, urmate imediat de
fricțiuni uscate cu un prosop curat până la înroșirea pielii.
4.2. Rahitismul
Rahitismul este o boală de creștere datorată unor probleme (un nivel de vitamină D ,
de calciu și de fosfor insuficient ) și caracterizată prin deformări variabile ale scheletului la
copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 4 ani. Tipul deformațiilor depinde de vârsta la care
survine carența . La adult această carență se manifestă printr -o mineralizare anormală a
oaselor, numită osteomalacie. Este echivalentul rahitismului la copil .

Gambele unui copil afectat de
rahitism

Rahitismul este o boal ă a copilariei și adolescen ței, care se caracterizeaz ă prin
mineralizarea incomplet ă a oaselor în condi țiile caren ței de vitamina D. Aceasta se
datoreaz ă pierderii de calciu din oase, care devin flexibile și se deformeaz ă.
Rahitismu l survine cu în perioada în care copilul cre ște cu rapiditate, iar corpul
acestuia necesit ă un nivel crescut de calciu si fosfor. Afec țiunea este rar ă la nou -născuți.
Vitamina D permite absorb ția intestinal ă de calciu, ac ționând asupra mineraliz ării
oasel or, dar și asupra excre ției de calciu prin urin ă. Cea mai mare parte a vitaminei D este
sintetizat ă la nivelul epidermei, unde sterolii inactivi sunt activa ți de c ătre razele
ultraviolete.

Cauzele rahitismului

Cauza principal ă a rahitismului este caren ța de vitamina D în timpul copil ăriei.
Vitamina D este o vitamin ă liposolubil ă (solubil ă în grăsime), care poate fi absorbit ă din
intestine sau poate fi produs ă la nivelul epidermei, atunci c ând pielea este expus ă la
lumina soarelui (razele ultraviolete con tribuie la sinteza vitaminei D de c ătre organism).
Vitamina D asimilat ă este transformat ă în forma sa activ ă, func ționând ca un hormon care
regleaz ă absorb ția de calciu din intestine și care regleaz ă nivelul de calciu și de fosfor din
oase. Atunci c ând niv elul acestor minerale din s ânge este prea sc ăzut, se distruge
matricea proteic ă a oaselor.

Lărgirea articulației pumnului la o fetiță de 6 ani afectată de rahitism

În cazul rahitismului, un alt mecanism intr ă în func țiune pentru a cre ște nivelul de
calciu din s ânge.
Glanda paratiroid ă (patru glande secretoare de hormoni localizate în spatele tiroidei)
își accelereaz ă funcționarea, compens ând nivelul sc ăzut de calciu din s ânge. Pentru a
crește nivelul de calciu sangvin, hormonul distruge calciul din oa se, duc ând la o pierdere

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
35 suplimentar ă de calciu și fosfor din oase. În cazurile severe, se observ ă formarea unor
chisturi la nivelul oaselor.
Caren ța de vitamina D poate avea mai multe cauze:

– factorii de mediu: expunerea limitat ă la soare, anotimpul rece, clima temperat ă, etc.
– deficit de vitamina D în alimenta ție
– malabsorb ție intestinal ă (steatoree) – în care organismul nu poate asimila gr ăsimile,
acestea trec ând direct în fecale. Astfel, vitamina D, care este absorbit ă de obicei odat ă cu
grasim ile și calciul sunt insuficient absorbite.
– acidoza tubular ă renal ă – creșterea cantit ății de acid din lichidele organismului,
datorat ă unei afec țiuni renale congenital ă sau dob ândită
– lipsa calciului și a fosforului din alimenta ție favorizeaz ă apari ția rahitismului
– o caren ță dietetic ă de vitamina D poate surveni ocazional și la vegetarienii care nu
consum ă produse lactate, sau la persoanele care sufer ă de intoleran ță la lactoz ă.
Tablou clinic
Cele mai multre semne ale rahitismului constau din modif icări osoase și devin
evidente numai după mai multe luni de carență vitaminică. Cel mai precoce semn este
craniotabesul occipital și parietal posterior, datorat subțierii tablei interne a craniului, cu
înmuiere circumscrisă. La presiunea fermă cu degetul, osul pare de celuloid, ca o minge
de ping -pong. Craniotabesul dispare înainte de vindecarea completă a rahitismului.
Turtirea și asimetria posterioară a craniului (plagiocefalia), lărgimea exagerată și
închiderea întârziată, după vârsta de 2 ani, a fontane lei anterioare, proeminențele (bosele)
parietale și frontale („caput quadratum”), fruntea bombată („olimpiană”), capul mare
(megacefalia), rămânând astfel toată viața, șanțul longitudinal (craniu natiform) sunt
celelalte semne prezente la nivelul extremită ții cefalice . Toracele este deformat, turtit
lateral, evazat la bază și turtit sau proeminent longitudinal, înregiunea sterno -xifoidiană
(piept „de cismar” sau, respectiv „de porumbel”). {anțul submamar Harrison corespunde
locului de inserție al diafragmu lui. La joncțiunile condrocostale se dezvoltă nodozități
(„mătănii”) costale palpabile sau chiar vizibile.
Coloana vertebrală poate prezenta deformări variate, ușoare sau moderate: scolioza,
cifoza dorsolombară, lordoza lombară evidentă în ortostatism. Bazinul este deformat
concomitent cu coloana lombară. Este strâmt, cu promontoriul bombat și are o creștere
retardată. Deformările bazinului au importanță particulară la fete, persistând și la vârsta
adultă și îngreunând nașterile. Extremitățile sunt frecvent afectate: lărgirea extremităților
distale ale antebrațelor („brățări”) palpabilă și vizibilă clinic dar nedecelabilă radologic
(țesut osteoid necalcificat; coxa vara; genu varum (membrele inferoare „ în
paranteză”fig.13) sau valgum (membre inferioare „ în X”); convexitate anterioară a
femurului și tibiei ; eventuale fracturi „ în lemn verde” ale oaselor lungi.
Deformările coloanei vertebrale, bazinului și membrelor inferioare sunt cauze ale
diminuării înălțimii (taliei), fiind responsabile nanismul rahitic .
Ligamentele sunt laxe, permițând (ușurând) deformările, hiperexistența și angularea
genunchilor, instabilitatea gleznelor, cifoza și scolioza.
Musculatura este slab dezvoltată, hipotonă, antrenând retardarea ortostațiunii și
mersului iar abdomen ul mare, atârnând pe flancuri („de batracian”) la care contribuie și
ineficiența musculaturii gastrice și intestinale.
Erupția dinților temporari poate fi întârziată; se semnalează, uneori, defecte ale
smalțului și o frecvență crescută a cariilor dentare. Pot fi, de asemenea, afectați și dinții
permanenți.
Anemia hipocromă hidisederemică este foarte frecventă. Uneori poate lua caracterul
de anemie mieloidă, splenomegalică. Anemia hemolitică a fost de asemenea citată.

Glandele paratiroide, timusul și țesutul limfatic pot fi hipertrofiate („stare
timicolimfatică”).
Starea generală și starea de nutrițe sunt, obișnuit, satisfăcătoare dar imunitatea
(rezistența la infecții) este scăzută.
Diagnostic pozitiv . Acesta se bazează pe anamneză sugestivă pentru increta
alimentară inadecvată de vitamina D sau pentru malabsorție; deformări osoase evidente
clinic și radiologic; perturbări biochimice sanguine (calcemie normală sau ușor scăzută,
fosforemie scăzută, fosfatază alcalină crescută); hipotonie și întârziere motorie.
Complicații
Complicațiile cele mai frecvente sunt: infecțiile (bronșita, bronhopneumonia),
atelectazia pulmonară (în formele cu deformări toratice severe), tulburările gastroenterale
cronice (diaree sau constipație izolate, sau în alternanță), anemia, obișnuit prin deficiență
de aport de fier sau prin consum crescut, în infecții.

Diagnostic

Analizele sangvine sunt efectuate pentru m ăsurarea cantit ății de minerale (calciu și
fosfor). Radiografiile oaselor eviden țiază anomaliile caracteristice rahitis mului.
Alte teste ce pot fi efectuate pentru diagnosticarea rahitismului vizeaz ă:
1. Hormonul paratiroidian (PTH)
2. Calciuria (cantitatea de calciu din urin ă)
3. Calciul ionic
4. Fosfataza alcalin ă
Tratamentul
Dacă rahistismul nu este tratat în peri oada de cre ștere a copilului, deformarea
scheletului și statura mic ă pot fi permanente. În schimb, dac ă tratamentul se efectueaz ă în
timp util, deformarea oaselor este redus ă și dispare cu timpul.
Simptomele dispar prin aportul de calciu, fosfor și/sau vi tamina D.

Sursele alimentare de vitamina D sunt pe ștele, ficatul și laptele.

Tratamentul preventiv const ă în prescrierea sistematic ă de vitamina D sugarilor:
= 400 -800 UI (unitati interna ționale) /zi dac ă sugarul este expus suficient la soare
= 800 UI /zi daca expunerea la soare este deficitar ă
= 1200 UI/zi la copiii cu pielea pigmentat ă
Produc ătorii de lapte pentru copii sunt obliga ți să suplimenteze în vitamina D laptele
cu 400 -500 UI/ litru. Cu toate acestea, se recomand ă continuare a suplimentarii sugarilor în
vitamina D cu 400 -800 UI /zi pentru a evita rahistismul caren țial.

Nu trebuie neglijat însă riscul supradoz ării. Dozele de vitamine trebuie prescrise de
către medic deoarece hipervitaminoza D este grav ă. Părinții trebuie s ă recunoasc ă
semnele de alarm ă:
– Anorexie (pierderea apetitului), constipa ție, paloare
– Sete, poliurie
– Grețuri, v ărsături , dureri abdominale
– Tulbur ări de comportament

Tratamentul recuperator constă în trata rea fiecărei deviații apărute ca urmar e a
existenței rahitismului.

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
37 4.3. Obezitatea la copii, o problemă de sănătate tot mai frecventă
Studiile efectuate de medici au evidențiat faptul că, în România, peste 60 la sută din
populație este supraponderală, iar 20 la sută suferă de obezitate.
Deși mul ți consideră obezitatea ca fiind cauzată de o neputință de abținere de la
mîncare, în realitate, este vorba despre o boală de nutriție ale cărei șanse de vindecare
sînt destul de reduse. În general, obezitatea se tratează fie în clinicile de endocrinologie ,
fie în cele de boli de nutriție, iar multitudinea de inhibitori ai foamei ajută la reducerea
apetitului și, prin aceasta, la slăbire.

ȚARA Supraponderalitate Obezitate Populație totală
STATELE UNITE 193 mil. (65,7%) 89,8 mil. (30,6%) 300 mil.
MEXI C 64,8 mil. (62,3% 25,1 mil. (24,2%) 104 mil.
AUSTRALIA 11,7 mil. (58,4%) 4,4 mil. (21,7%) 20,1 mil.
REPUBLI CA
SLOVA CIA 3,1 mil. (57,6%) 1,2 mil. (22,%) 5,4 mil.
GREC IA 6,3 mil. (57,1%) 2,4 mil. (21,9%) 11 mil.
NOUA ZEELANDĂ 2,2 mil. (56,2%) 0,8 mil. (20,9%) 4 mil.
CANADA 15,6 mil. (47,4%) 4,9 mil. (14,9%) 33 mil.
FRAN ȚA 23,2 mil. (37,5%) 5,8 mil. (9,4%) 62 mil.
http://www.portlanouvelle.fr/presentationlecode.html

Consecințe : diabet , cancer, tulburări psihice boli cardio -vasculare și hipertensiune .
Unul dintre puținele remedii pentru tratarea obezității este regimul alimentar.
"Pacientul trebuie să urmeze un program alimentar echilibrat, cu legume bogate în
vitamine și proteine. Fructe le proaspete trebuie să fie nelipsite din regimul alimentar al
copiilor. Pe l ângă o alimentație echilibrată, gimnastica este un factor principal în procesul
de slăbire. Copiii s unt în creștere și ei trebuie să se înalțe, iar calciul, în combinație cu
vitam ina D2, este ideal pentru stimularea creșterii fără îngrășare" , prof.dr. Burlea.
Obiective :
– Creșterea activității fizice copilului și familiei
– Favorizarea consumului de legume și fructe
– Ameliorarea cunoștințelor despre alimentație echilibrată
– Diminuarea supraponderalității și obezității prin – urmărirea creșterii fiecărui copil (în
fiecare an ), urmărirea familiilor cu risc

Anual măsurători Greutate / Talie !
Depistare sistematică a obezității prin măsurători anuale la copiii 0 -11 ani.
Măsurarea Indicelui de Masă Corporală care dă date despre corpolență.

Cum se calculează IMC ?
IMC= Greutate / (Talie )²
Rezultate :
O valoare a indicelui de masa corporala mai mic de 19 indica de multe ori probleme
de sanatate si poate fi semnul unei maladii.

Subnutriție
IMC < 18,5
Corpolență normală
18,5 < IMC < 25
Supraponderalitate
25 < IMC < 30
Riscuri pentru obezitate și pentru sănătate net crescute
IMC > 30
O valoare crescut ă a indicelui de mas ă corporal ă indică și un risc crescut al bolilor
cardiov asculare (insuficien ța cardiac ă, hipertensiune) c ât și o posibilitate crescut ă de
diabet ( la persoanele obeze).
Gradul de supraponderalitate se poate afla foarte ușor cu ajutorul indicelui de masă
corporală BMI (Body Mass Index).
Greutatea corporală (exp rimată în kilograme) se va împărți la valoarea înălțimii (în
metri) la pătrat.

De exemplu, pentru o persoană cu greutatea de 70 kg și înălțimea de 175 cm:

Calculul BMI: 70 : 1,75*1,75 = 70 : 3,5 = 20
BMI mai mic de 18,5……………subnutriție
BMI într e 18,5 -24,9…………..normal
BMI între 25,0 –29,9………….supraponderalitate
BMI între 30,0 – 34,9…………obezitate de gradul I
BMI între 35,0 – 39,9…………obezitate de gradul II
BMI mai mare de 40,0………….obezitate de gradul III

obezitate de gradul II

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
39

Sursa : "Epode – Ensemble Prévenons l'Obésité Des Enfants"

Capitolul V. DEVIAȚIILE STRUCTURALE ALE COLOANEI VERTEBRALE
Majoritatea diformit ăților vertebrale se agraveaz ă în timpul puseului pubertar.
Diformit ătile vertebrale tulbur ă atât dinam ica ei normal ă cât și procesul armonios de
creștere duc ând la apari ția unui cerc vicios ce accentueaz ă diformitatea.
Indiferent de etiolog ia diformit ății vertebrale factorul biomecanic intervine cu un rol
agravant în toat ă perioada de cre ștere.
Exemplu: atitudinea de cifoză toracală face ca presiunile să se distribuie inegal la
nivelul vertebrelor încarcând mai mult peretele anterior. Sub influența presiunilor excesive
partea anterioara a corpului vertebral își va încetini sau chiar opri creșterea ducând la
cuneiformizarea vertebrelor , cuneiformizare ce va antrena accentuarea cifozei și odată cu

ea accentuarea supraîncărcării corpului vertebral la partea sa anterioară, închizându -se
astfel cercul vicios care agravează progresiv cifoza.
În scolioz ă există o curbur ă lateral ă a coloanei în plan frontal asociat ă cu rota ție
vertebral ă. Coloana scoliotic ă este frecvent asimilat ă unei coloane curbe ce cre ște și a
cărei extremitate superioar ă este încarcat ă cu o greutate. Greutatea va tinde permanent
să agraveze curbura. Exist ă aici o zona de stabilitate a coloanei. Deformarea ce apare
astfel va urm ări astfel direc ția centrului de greutate și în acela și timp direc ția liniei ce trece
prin centrul fiecarui segment vertebral. Se genereaz ă astfel în concavitate for țe de
compresiune iar în convexitate for țe de trac țiune. Deformarea rezultant ă este
tridimensional ă.

În plan frontal de exemplu apari ția curburii scoliotice modific ă orientarea coastelor, ce
reprezint ă brațe de p ârghie pentru mu șchii ce se ata șează pe ele. A stfel în partea
concavit ății coastele se orizontalizeaz ă și se aglomereaz ă una în alta iar în partea opus ă a
convexit ății se verticalizeaz ă.
Aceste modific ări de pozi ție fac ca bra țul de p ârghie al musculaturii din partea
convex ă să se mic șoreze iar în partea concav ă să se m ăreasc ă și deci mu șchii de aici vor
fi avantaja ți și tind astfel sa agraveze curbura.

Deviatiile func ționale în plan sagital sunt destul de frecvente, mult mai frecvente
decât cele în plan frontal:
Lordoza primei copilarii: apare între 1 si 5 ani mul ți copii au în ortostatism o pozi ție
defectuoas ă cu o lordoz ă lombar ă accentuat ă, astfel abdomenul proemin ă anterior; și sunt
insoțite frecvent de picior plat și genu recurvatum plus alte semne de laxitate articular ă –
de regul ă aceste d eficien țe cedeaz ă odată cu cre șterea;
Atitudinea astenic ă prepubertar ă și pubertar ă – cu accentuarea cifozei sau a
lordozei;
Atitudini vicioase legate de modific ări patologice la distan ță : flexie ireductibil ă a unui
șold luxatie uni/bi; defecte de vedere, miopia necorectat ă.

Deformatiile structurale
Sunt determinate de afec țiuni ce modific ă forma corpilor
vertebrali. Aceste deforma ții pot fi localizate la un num ăr limitat de
vertebre (1, 2, 3 învecinate):
– Traumatism
– infec ție
– Proces tumoral
Malforma ție congenital ă ce modific ă o verterbr ă sau mai multe –
de regul ă cu raza foarte mic ă de curbur ă – poten țial evolutiv p ână la
apari ția unor leziuni nervoase.
Leziuni structurale vertebrale întinse la mai multe vertebre ce
creaz ă devia ții cu raz ă mare de curbur ă – aici tipic:

Maladia Scheuermann
– alterare a structurii platourilor vertebrale ce conduce la apari ția
unei cifoze ce se agraveaz ă progresiv sub influen ța factorilor
biomecanici;
– clinic apare la 8 -10 ani ca o postur ă defectuoas ă ce se
accentueaz ă și devine rigid ă și ireductibil ă pe măsura creșterii.
Radiografic – 3 semne – neregularit ăți ale platourilor vertebrale,
impresiuni ale discului pa pla toul vertebral (herni i intra spongioase –
noduli Șchmorl) și cuneiformiz ări ale corpilor vertebrali. Afec țiunea

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
41 devine dureroas ă în adolescen ță și la adultul t ânar prin suprasolicitarea coloanei lombare
ramas ă mobil ă.
O cifoză toracică normală se întinde de la prima la a 12 vertebră și are un unghi cu
valoarea cuprinsă între 20° to 45°. Când curbura depășește 4 5° avem de -a face cu o
"hipercifoză". Cifoza Scheuermann este forma cea mai întâlnită de hipercifoză.

Alte cauze de cifoze structurale:
– Congenitale prin defect de formare sau segmentare a corpilor vertebrali;
– Neuromusculare;
– Post-traumatice;
– Osteo condrodistrofii;
– Boli metabolice: rahitism, osteoporoza, osteomalacie;
– Tumori vertebrale;
– Leziuni inflamatorii ale corpilor vertebrali

Lordozele sunt clasificate în:
– Posturale func ționale nestructurale, de obicei compensatorii pentru existen ța
unei cifoze și structurale:
– Neuromusculare
– Congenitale

În plan frontal nu exist ă curburi fiziologice; orice devia ție aici este patologic ă –
scolioza func țional ă sau structural ă.

Scoliozele func ționale sau atitudinile scoliotic e – devia ția lateral ă este complet
reductibilă clinic și radiologic în pozitia culcat; nu sunt evolutive și dispar odata cu cauza
ce le -a produs:
– Inegalitati de membre
– Ankiloze în pozitii vicioase ale șoldului
– Contracturi paravertebrale antalgice – hernia de disc;

Scoliozale structu rale – a caror vertebre au modificari structurale iar curbele sunt
nereductibile clinic si radiografic. Din punct de vedere etiologic ele cuprind:
– Scoliozale idiopatice, mai frecvent la fete – 75%:
– Scolioze infantile 0 -3 ani
– Scolioze juvenile 3 ani – pubertate

– Scolioze ale adolescentilor aparute intre pubertate si terminarea cresterii
osoase
– Scolioze neuromusculare : poliomielita; IMC
– Scolioze miopatice – secundare unor afectiuni musculare
– Scolioze congenitale prin deficiente de dezvoltare a vertebrelor
– Scolioza din cadrul neurofibromatozei
– Scolioze post -traumatice
– Scolioze din boli genetice ale scheletului – osteocondrodistrofii
– Scolioze din boli metabolice
– Scolioze din tumori vertebrale

Scolioză idiopatică:
– prezentă la copii aparent sănătoși, de obicei l a fetițe de 10 -11 ani;
– sediul curburii primare este toracal, toracal inferior sau toraco – lombar;
– curbura primară este de obicei dextro -convexă, cu rotație vertebrală destul de
precoce și relativ rapid progresivă, ceea ce duce la apariția timpurie a gibozității costale;
– puseurile evolutive sunt caracteristice vârstelor de creștere și de modificări biologice
mai intense (5 -6 ani; 10 -12 ani; 16 -17 ani).

Momentul apariției curburii primare, precum și nivelul său, au o deosebită valoare
prognostică, ajutându -ne la stabilirea indicațiilor terapeutice.

De exemplu, o curbură scoliotică apărută înaintea vârstei de 6 -7 ani are uneori o
evoluție foarte gravă și necesită un tratament intens și îndelungat.
Scolioza idiopatică juvenilă, care se manifestă î n jurul vârstei de 10 -13 ani, are o
evoluție gravă, dar mai puțin gravă decât cea infantilă.
În sfârșit, scolioza idiopatică a adolescentului, care se manifestă în jurul vârstei de
16-17 ani, are un prognostic mai bun și deseori nu necesită tratament chir urgical sau
ortopedic.
Nivelul înalt al curburii primare, în scolioza idiopatică, este un semn prognostic
întunecat. Curburile cervico -toracale sunt deosebit de grave și pretențioase din punct de
vedere al tratamentului. Din fericire, sunt foarte rar întâ lnite.
Curburile primare toracale înalte au o evoluție rapidă, se dezechilibrează și se
compensează târziu. Surprinse tardiv în evoluție, sunt foarte greu de redus, neglijate pot
duce la complicații neurologice.

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
43 Potențialul evolutiv și prognostic în scolioze

Vârsta de apariție a scoliozei este un element prognostic de valoare. Cu cât vârsta
la care apare este mai mică. Cu atât evoluția ei este mai gravă. Cu cât scolioza prinde mai
multe puseuri de creștere, cu atât are mai multe șanse să se agraveze. La aprecierea
evoluției se va ține seama atât de vârsta cronologică, cât și de cea „osoasă”. Agravarea se
face în medie cu 1 -2 grade pe lună.

Există două perioade evolutive ale scoliozei despărțite de apariția primelor semne ale
pubertății. În perioa da infantilă agravarea scoliozei este mai lentă. După apariția primelor
semne ale pubertății (10 -11 ani la fete, 12 -13 ani la băieți) agravarea este de 2 -8 ori mai
rapidă. Perioada evolutivă se termină o dată cu terminarea creșterii (17 ani la fete, 18 -19
ani la băieți) .

Gradul
curburii Risc de evolutivitate % la vârsta scheletică de
10-12 ani 13- 15 ani 16 ani
Sub 19
25
10
0

20- 29
60
40
10

30-59
90
70
30

Peste 60
100
90
70

Radiografiile de coloan ă – ideal de la occiput la sacru; față -profil. Măsurarea
unghiurilor dupa metoda lui Cobb. Cifoza toracală normală 300 între T3 -T12.

Etiologia deviatiilor coloanei vertebrale
– Factori genetici :scolioze idiopatice , Scheuermann
– Factori metabolici : tulburari in meta bolismul tes utului conjunctiv
– Factori de deficiență a sistemului de echilibru – scoliozele neuromusculare
– Asimetriile constituț ionale
– Factorul biomecanic
– Procesul de creș tere al organismului

Factori ce influențează evoluț ia scoliozei:
– sediul – lucrările l ui Ponseti și Friedman, în ordinea gravităț ii :
 scoliozele toracale
 toraco -lombare
 cervico -toracice
 toracale si lombare cu dubla curbura majora
 lombare cele mai benigne.
– vârsta de apariție : agravarea î n medie cu 1 -20 pe lună î n puseu.

Prognost icul scolio zelor idiopatice după școala lyoneză – Stagnara –
de la 0 la 300:
– evoluează 50 %
– în puseul pubertar se stabilizează 90%
– la matuirtate ososasă sunt stabile 90%
de la 30 – 500:
– evoluție lungă și severă
– în puseu evoluează
– după terminarea creș terii s e stabili zează 50%
peste 500 :
– evoluție lungă și severă
– evoluează î n puseul pubertar
– agravare lentă 90%.

În funcție de curbură, în mare se descriu următoarele indicații terapeutice
(atenț ie la etiologie)
– sub 300 sunt puțin evolutive dar totuș i sunt suprave gheate în perioada de
creștere, control la 6 luni; kinetoterapia singură ;
– peste 300 toate sunt evolutive (pâ na la 500) – tratament ortopedic: redresări cu
aparate gipsate ș i apoi corsete ortopedice asociat cu kinetoterapie.
– Peste 500 chirurgical.
– Cifozele sub 40 -500 tratament numai kineto cele î ntre 50 -800 redresări cu
aparate gipsate și menținere corecț ie cu corset. Cifozele peste 800 chirurgical.
În toate aceste cazuri se ia în considerare și suplețea coloanei vertebrale ș i
localizarea leziunilor precum și pote nțialul evolutiv.

Kinetoterapia – trebuie începută strict supravegheat și continuat la domiciliu toată
viața. Tratamentul ortopedic – aparatele gh ipsate ortopedice – ce se aplică timp de 1 -2
luni după care se schimbă:
– corsetele ortopedice – clasic aparatu l activ Milwaukee 1945 (Blount si Scmidt) –
autoelongare;
– corsete mai noi Boston, Euro Boston, etc

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
45 Capitolul VI. Reeducarea piciorului copilului

Scop
– Familiarizarea studentului cu noțiunile care definesc deviațiile piciorului copilului;
– înțelegerea și însușirea acestor noțiuni;
– Obișnuirea studenților cu recunoașterea factorilor de gravitate ai acestor afecțiuni.

Obiectivele operaționale
La sfârșitul acestei unități de curs studenții vor putea:
– Să-și dea seama de gravitatea afecțiunii după semnele clinice ale copilului;
– Să cunoască principalele mijloace și tehnici din kinetoterapie folosite în recuperarea
acestor afecțiuni;
Cuprinsul unității de curs
– Generalități;
– Deviațiile minore ale piciorului: semne clinice și mijloace de tratament.

6.1. Generalități

Deviațiile minore sau majore ale picioarelor nou născutului sunt frecvente.
Kinetoterapia este disciplina de referință în alegerea metodelor de tratament dacă echipa
medicală dispune.
Familia, medicul curant, kinetoterapeutul, medicii și chirurgii din centrele specializate ,
trebuie să formeze o echipă coerentă care să aibă ca scop optimizarea reușitei
tratamentului tuturor malpozițiilor piciorului.
Înainte de a aborda diferitele patologii și tratamente, este de dorit să ne amintim care
sunt diferențele schemelor cinetice pe care le vom întâlni pe parcursul primului an de
viață:
– de la naștere la 6 săptămâni (aproximativ) – la nivelul membrului inferior, schema
de triplă flexie cu o activitate dominantă a mușchilor flexori ai coapsei, genunchiului,
dorsali ai piciorului (g ambier anterior și extensori comuni ai degetelor);
– de la 6 săptămâni la 20 săptămâni – trecerea progresivă spre schema cinetică de
extensie cu un nivel maxim din a 12 a până în a 16 a săptămână, descrescând apoi;
– spre a 7 – a 8 a lună – copilul se ag ață de orice în timpul ridicării în ortostatism. La
nivelul piciorului sprijinul se face aproape tot timpul pe antepicior (sprijin digitigrad) = lucru
intensiv al tricepsului în această perioadă;
– spre 9 – 10 luni – asistăm la o scădere a tonusului. Puț in câte puțin copilul va căuta
poziția verticală pentru abordarea mersului spre sfârșitul primului an.
Cunoașterea acestor scheme cinetice ne permite să lucrăm în armonie cu copilul atât
în ceea ce privește folosirea manipulărilor cât și în ceea ce priveș te folosirea ortezelor.
Oricare ar fi malpoziția, tratamentul kinetoterapic va ține cont de anumite principii:
– trebuie ținut cont de programul copilului (somn, joacă, evoluție motrică);
– respectarea dezvoltării psihomotorii a copilului, utilizarea sau inhib area schemei
motorii în funcție de stadiu;
– principiul precocității tratamentului;

– pentru un maxim de eficacitate, toate manipulările trebuie să fie însoțite de o
relaxare maximă, acest lucru realizându -se cel mai bine în timpul somnului
copilului;
– cunoaște rea copilului, ceea ce permite ca pe parcursul ședinței să fie o bună
relație între kinetoterapeut și copil;
– respectarea machetei cartilaginoase, astfel orice gest prost controlat și repetat,
orice orteză prost concepută va avea un efect nociv și uneori pe riculos.
Vor fi prezentate mai departe diferite patologii pe care kinetoterapeutul le va întâlni
precum și scheme terapeutice asociate acestora.
Scopul nu este de a se impune un plan de tratament strict ci mai degrabă de a invita
kinetoterapeutul la reflec tare înainte de a construi cea mai bună schemă de tratament
posibilă pentru fiecare situație în parte. în consecință, chiar dacă tratamentul răspunde
unor reguli precise pentru fiecare tip de malpoziție, terapeutul va trebui să adapteze
tratamentul în func ție de evoluție, de fiecare dată diferită, corespunzând varietăților
biologice umane, oricare ar fi vârsta – este ceea ce numim un tratament individualizat,
personalizat.
Se disting malpoziții benigne ale piciorului care interesează doar antepiciorul și
malpoziții majore, severe, care interesează piciorul posterior – deci este afectată
funcționalitatea piciorului.

6.2. Deviațiile minore ale piciorului

Deși diferite din punct de vedere clinic – demersul terapeutic al acestor malpoziții
ușoare va fi comun în funcție de originea lor fizio -patologică:
– deviație pozițională, sau fără o cauză aparentă:
– în acest prim caz mai ales dacă tratamentul este început devreme, evoluția
va fi spontan favorabilă;
– câteva sfaturi pentru părinți asupra culcatului copilului și o simplă urmărire
vor fi adesea suficiente.
– deviație datorată unui dezechilibru muscular:
– în acest caz o stimulare electivă și un montaj în elastoplast între ședințe vor
servi ca un ghid al motricității spontane între ședințe.
– deviație datorată retr acției capsulo -ligamentare:
– vor fi necesare atât mobilizări de întindere cât și un apareiaj de fixare.

Piciorul talus direct

Este vorba de o exagerare a poziției fetale. La naștere nou născutul prezintă picior
talus de 15 -200 care este fi ziologic . Pentru cea mai mare parte dintre ei evoluția neuro –

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
47
motorie și echilibrul muscular se vor realiza în mod normal. „Autokinetoterapia” pe care
nou-născutul o va face prin gesturile sale, va permite o recuperare progresivă a unei
musculaturi suficien te cât să echilibreze piciorul. Din contra pentru unii copii foarte
hipotonici, acest echilibru se va instala după o perioadă mai lungă. în acest caz câteva
sfaturi pot fi date părinților:
– să varieze poziția copilului pentru culcare;
– să învețe unele te hnici de stimulare care să favorizeze contracția mușchiului triceps.
Dacă mobilizarea piciorului pune în evidență o retracție a gambierului anterior putem
vorbi atunci de un talus patologic . Este obligatorie demararea cât mai repede a
tratamentului .
El con stă în serii de posturări manuale în flexie plantară pe o musculatură relaxată.
Mobilizările interesează întregul bloc calcaneo -pedios.
Între ședințe, mai ales la începutul tratamentului, un aparat de imobilizare suplu din
elastoplast va fi menținut cupri nzând întreg blocul calcaneo -pedios în flexie plantară
relativă, fără să stimuleze flexorii dorsali care luptă în permanență.
O atelă posterioară sau anterioară confecționată în flexie plantară poate fi pusă pe
piciorul copilului. Aceasta poate fi purtată în permanență (lăsând posibilitatea părinților de
a o scoate 6 -8 ore pe zi) sau doar noaptea. Corecția obținută în cursul ședințelor nu
trebuie să fie depășită niciodată cu aparatul de fixare. Este preferabil să se confecționeze
atele succesive în funcție de progresul obținut mai degrabă decât menținerea unui picior în
hipercorecție.

Piciorul talus adductus
Este o malpoziție mai puțin frecventă. Tratamentul nu este foarte complicat.
Reeducarea se face în doi timpi:
– refacerea unei bune flexii plantare;
– apoi imediat, corijarea adducției antepiciorului trăgând de bordul antero -intern al
piciorului, piciorul posterior rămânând în poziție neutră.
Aparatul de fixare al piciorului este același ca și la piciorul talus direct. în cazul în
care aducția piciorul ui este foarte importantă, antepiciorul va fi în acest caz fixat printr -o
bandă de elastoplast care va pleca din interior de la capul primului metatarsian și care va
ajunge pe bordul extern al piciorului , elastoplastul fiind fixat pe fața postero -externă a
gambei fără ca să se dezaxeze piciorul posterior.

Piciorul talus valgus

În flexie dorsală, piciorul este plasat pe fața anterioară a gambei astfel încât planta
privește în afară cu o pronație marcată a antepiciorului. Această patologie asociază un
valgus al antepiciorului cu un picior talus.
Piciorul posterior (calcaneul) este deasemenea poziționat în valgus în timp ce
tricepsul este lateralizat în afară. Se poate observa uneori proeminarea capului astragalian
în afară.
Mijloacele kinetoterapeuti ce insistă pe întinderea în decoaptare al bordului extern și
recuperarea flexiei plantare, respectând blocul calcaneo -pedios.
Se cere prudență mare în scopul evitării rupturilor la nivel medio -tarsian. Lucrul
muscular este la fel de important.
Se caută stimu larea activității mușchilor:
– flexori plantari prin reflexul de întindere;
– flexori ai degetelor printr -o presiune sub capul primului și al doilea metatarsian;
– gambierului posterior printr -o poziție a membrului inferior în schemă varizantă, și
exersând mici presiuni repetate la nivelul inserției sale terminale pe scafoid.
Între ședințe se recomandă contenții suple în elastoplast sau atele termoformabile
asociate cu contenții suple.
Tratamentul va fi mai lung ca pentru alte deviații.
O urmărire atentă p ână la vârsta începerii mersului este necesară pentru a pune în
evidență de la debut eventuala apariție a unui picior plat valgus.

Piciorul supinatus

Este o deviație frecventă și benignă la naștere. Piciorul este
într-o supinație globală, planta picior ului privește complet spre
interior. La mobilizare, flexia dorsală este posibilă.
Trebuie, ca de altfel în toate malpozițiile minore, să se
diferențieze piciorul supinatus legat de un simplu dezechilibru
muscular, de cel legat de o retracție tendinoasă a g embierului
anterior asociată unei retracții capsulo -ligamentare a articulației
metatarso -cuneene.

Astfel, în cazul unui simplu dezechilibru muscular , câteva ședințe de reeducare în
scopul stimulării motrice însoțite de sfaturi pentru părinți pot fi sufici ente pentru
echilibrarea musculară. în unele cazuri este necesară și o contenție suplă în elastoplast.
În formele severe cu retracția gambierului anterior, și uneori a extensorului prropriu al
halucelui, zona retractată se situează la nivelul primei articu lații cuneo -metatrsiene. în
aceste cazuri, stimulările musculare nu sunt suficiente. Posturările manuale cu întinderi ale
mușchilor retracturați permit decoaptarea articulației în cauză și corijarea acestei deviații.
Sunt necesare în plus corijările cu con tenții, atele termoformabile.

Piciorul adductus

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
49
Este o deviație banală pentru nou -născut. Ante -piciorul este în adducție, fără
componentă de supinație, în tipm ce piciorul posterior este normal. Această adducție a
ante-piciorului e ste datorată unei retracții a adductorului halucelui.
Tehnicile de asuplizare nu interesează decât ansamblul de elemente ale bordului
intern, până la articulațiile metatarso -falangiene și interfalangiene.
Menținerea posturii între ședințe se va face în fun cție de gravitate, fie printr -o simplă
contenție suplă, fie cu ajutorul unei plachete (decupată după forma piciorului), scopul fiind
menținerea corecției adducției.

Metetarsus varus

Este deviația cea mai frecventă la sugari. Ea corespunde asocierii a două deviații:
adducția și supinația antepiciorului în raport cu piciorul posterior.
Dezaxarea se află la nivelul interliniei tarso -metatarsiene. Cu cât încărcarea piciorului
este mai precoce, cu atât mai repede piciorul va deveni normal. Bilanțul inițial este foarte
important: acesta va permite cât mai rapid diferențierea unei hiperactivități musculare de o
retracție, și de punerea în evidență a gradului de supinație a ante -piciorului în raport cu
adducția sa.
Palparea permite regăsirea, în funcție de ca z, a diferitelor deficite care pot să se
asocieze între ele:
– echinismul primului metatarsian;
– stiloida celui de -al cincilea metatarsian, mai mult sau mai puțin resimțită;
– proeminența cuboidului;
– accentuarea boltei plantare provocată de adducția și supinația piciorului;
– un picior posterior normal fără nici o deviere a calcaneului;
– aprecierea tonicității musculare în ansamblu.
La copiii hipotonici, prezența unui gambier anterior retractat și a unui triceps
hipotonic, va duce la o flexie plantară a ctivă deficitară, și deci la un picior dificil de
echilibrat. De asemenea un triceps și un gambier posterior hipotonici pot avea un efect
nociv asupra piciorului posterior dacă mobilizările sau contențiile noastre nu sunt precise.
Tratamentul este favoriza t de pozițiile de dormit ale copilului. El trebuie culcat pe
spate sau pe o parte, poziția culcat ventral prelungită fiind contraindicată (se spune că un
copil care nu doarme culcat ventral, participă la 50% din tratament).
Mobilizările au ca obiectiv asup lizarea boltei plantare și a articulațiilor cuprinse de
această deviație.
Două tipuri de mobilizări pasive se succed în tratamentul acestei malpoziții:
– prima mobilizare constă în mici întinderi în ax, în sensul flexiei plantare a întregului
bloc calcaneo -pedios în scopul întinderii ușoare a gambierului anterior și a decoaptării
articulațiilor.

– a doua mobilizare are ca obiectiv corecția celor două deviații ale ante -piciorului,
adducția și supinația. Mobilizările se efectuează totdeauna cu articulația tib io-tarsiană în
poziție neutră. Trebuie:
– asuplizate articulațiile metatarso -falangiene, mai ales prima;
– asuplizată bolta plantară;
– mobilizat pasiv întreg piciorul.
Din momentul în care ante -piciorul va fi suficient reaxat, un lucru activ al extensorul ui
comun și peronierilor trebuie început și continuat până la obținerea unui echilibru muscular
satisfăcător.
Între ședințe piciorul va fi menținut de un apareiaj a cărui rol va fi de menținere a
corecției obținute prin kinetoterapie. Este partea din trata ment cel mai dificil de realizat.
Pe tot parcursul tratamentului se va urmări rectitudinea bordului intern.
Piciorul va fi menținut pe o plachetă; banda ante -piciorului plecând din interior sau
din afară în funcție de dominanța adducției sau supinației. C ontenția va antrena piciorul în
abducție și pronație, fără să se depășească poziția anatomică.

Piciorul varus global

Piciorul varus global este adesea confundat cu metatarsus varus sau cu piciorul bot
varus equin. Mobilizarea pasivă în flexie dorsală , permite eliminarea piciorului bot varus
equin (PBVE).
Ca și în celelalte malpoziții, și aici întâlnim diferite grade de deviație, de la un
simplu varus provocat de o hiperactivitate a mușchilor varizanți, până la forme cu redori
articulare. Gambierul an terior, gambierul posterior și adductorul halucelui ne dau o
dezaxare a întregului bloc calcaneo -pedios. Tricepsul dezaxat, pune în tensiune calcaneul,
varizându -l.
Bordul extern al piciorului este convex, dar punctul culminant al convexității este
mai pos terior decât la piciorul metatarsus varus. Proeminența cuboidului apare la formele
unde bordul intern este foarte retractat.
Se poate observa un cavus mai mult sau mai puțin accentuat al ante -piciorului. în
această deviație, adducția scafoidului nu permite jocul astragalian normal. Integritatea
funcției tibio -tarsiene fiind în cauză , tratamentul trebuie început precoce.
La început mobilizările au ca obiectiv principal relaxarea articulației astragalo –
scafoidiene, fără a se uita asuplizarea întregii părți an tero-interne a piciorului. Trebuie
deasemenea relaxat calcaneul.
Tratamentul acestei deviații nu diferă la început de cel al piciorului bot varus equin,
unde ideea de bază este regăsirea funcției articulației tibio -tarsiene, datorită relaxării
progresive a tuturor articulațiilor, prioritate având articulația talo -naviculară. Progresia este
mult mai rapidă ca la PBVE.

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
51
Din momentul în care integritatea funcțională este restabilită, obținută, tratamentul
va fi continuat luând ca linie de conduită tratamentul piciorului metatarsus varus.
Copiii vor fi urmăriți până încep să meargă.
În total, posturile, mobilizările și ortezările sunt cele trei mijloace de care noi
dispunem pentru tratarea fiecărei malpoziții. Analiza clinică prealabilă trebuie făcută cu
multă grijă astfel încât să nu antrenăm o hiper sau hipocorecție pe parcursul tratamentului.
Toate aceste malpoziții benigne, de grade diferite, trebuie să se corecteze rapid, în
20 de ședințe maximum, cu durata de 20 -30 minute. Dacă este prelungit excesiv
tratamentul, trebuie suspectată o eroare de diagnostic sau alegerea altor mijloace de
tratament. Ele nu necesită tratamente de lungă durată ca malpozițiile severe.

6.3. Deviațiile majore ale piciorului

Piciorul bot varus equin

Deformație congenitală ireduc tibilă, PBVE, se bucură actual de diferite tratamente
care au ca scop să permită acestor copii să meargă normal, să alerge și să trăiască fără
sechele, ca toți ceilalți copii.

Pentru acest obiectiv va trebui:
– să fie regăsită o funcție normală în articulația tibio -tarsiană;
– să fie obținut un aliniament al piciorului;
– să fie recuperată o schemă motorie echilibrată.
Tratamentul funcțional al PBVE constituie o urgență kinetoterapeutică. El ar trebui
să debuteze cât mai rapid posibil, în serviciile d e maternitate, sau de la externarea
acestuia. De -a lungul tratamentului trebuie să existe o cooperare strânsă între chirurg,
familie, copil și kinetoterapeut.
Deasemenea încrederea dintre chirurg și kinetoterapeut este garanția eficacității
tratamentului.
6.4. Tratamentul deviațiilor piciorului
Mobilizările
Obiectivul este de corectare a deformației recâștigând funcția prin mișcare. Este
vorba de fapt de efectuarea unor posturări manuale care au ca scop corectarea
deformațiilor ante -piciorului și piciorului po sterior, întinzând diferitele elemente fibroase
retractate. Eficacitatea lor este evidentă în primele luni unde reductibilitatea este
maximală, ședințele efectuându -se zilnic.
Criteriile de realizare:
Copilul trebuie să fie calm, relaxat, pentru a obține o perfectă relaxare musculară.
Practicianul trebuie să urmărească reacțiile de apărare ale copilului.
Manipulările vor fi realizate:
– pe o perfectă relaxare musculară, furnizată cel mai bine de somnul copilului;
– cu întinderi, decoaptări (respectând zonele ca rtilaginoase);
– cu gesturi precise și presiuni bine dozate.

Diferitele mobilizări care vor fi efectuate fără ca acestea să fie detaliate sunt:
– decoaptarea articulației astragalo -scafoidiene;
– corectarea parțială a calcaneului și corecția varusului calcanean ;
– reintegrarea astragaliană(a talusului);
– corecția equinului calcanean;
– derotarea blocului calcaneo -pedios;
– stimularea mușchilor extensori și peronieri după ce a fost efectuată corecția
pasivă deoarece lucrul activ muscular este singurul mijloc de a mențin e efectele
obținute în timp prin mobilizări pasive și posturări.
Orteze
Între ședințele de reeducare, diferite orteze sunt utilizate. Acestea au ca scop
menținerea corecției obținute manual.
O orteză eficient ă va fi un compromis între o imobilizare forțată și corecția obținută
manual, cunoscându -se faptul că o atelă hipocorecto are va fi o pierdere de timp prețios
mai ales la începutul tratamentului în timp ce o atelă hipercorectoare riscă să antreneze o
dislocare a mediotarsienei sau apariția piciorului în Z, sechele pentru care nu există din
păcate nici o soluție satisfăcătoare.
Ghipsurile succesive
Utilizate în Statele Unite pentru motive socio -economice atunci când tratamentul
funcțional este puțin dezvoltat, ghipsurile succesive sunt actual în experiment are într-un
serviciu parizian, asociate sau nu unei tenotomii a tricepsului.

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
53
Patru ghipsuri cruro -pedioase succesive sunt realizate cu mobilizări după fiecare
ghips pentru a evalua corecția obținută. Tratamentul funcțional este reluat după scoaterea
defini tivă a ghipsului.
Indicațiile sunt următoare:
– dificultăți pentru efectuarea tratamentului în prima lună din cauza distanței mari
față de centru de recuperare;
– hipertonie importantă a mușchilor retractați a căror tonus crește adesea în urma
mobilizărilo r;
– probleme cutanate importante, probleme de urmărire sau eșec al kinetoterapiei.

Chiar dacă sunt și unele avantaje pentru acest tip de imobilizare ( în serviciile în
care este experimentat a scăzut ușor numărul de copii operați) există și numeroase
deza vantaje, astfel:
– corecția nu este asociată cu decoaptarea;
– mobilizările ce vor fi începute după cel de -al patrulea ghips vor fi efectuate pe un
membru inferior în schemă de triplă extensie, schemă motorie contrară flexiei dorsale;
– piciorul posterior parțial devarizat prezintă redoare articulară;
– după scoaterea ghipsului sunt dificultăți de mobilizare deoarece piciorul este
adesea edematos și dureros, neobișnuit să fie manipulat.
Atelele Denys Brown

Acestea sunt actual din ce în ce mai puțin
utilizate. Rezervate deviațiilor bilaterale, ele sunt
păstrate în jur de 4 -5 săptămâni, perioadă în care
schema de flexie ajută la eficacitatea acestora.
Veritabilă atelă activă, copilul își
mobilizează singur articulațiile tibio -tarsiene după
un ax predefinit.

Apareiaje din Plachete și Benzi de elastoplast
Plachetele sunt decupate după mărimea piciorului. Ele au ca obiectiv menținerea
aliniamentului blocului calcaneo -pedios obținut manual.
Copilul trebuie să fie într-o perfectă relaxare musculară, astfel încât acestea să fie
eficace. Benzile de elastoplast de fixare nu trebuie să fie tensionate exagerat pentru a nu
crea reacții de apărare din partea copilului. Eficacitatea montajului se controlează în timpul
mișcărilor spontane sau provocate ale copilului.

Contenția suplă
Este indicată de la începutul până la finalul tratamentului, din prima fază în care
piciorul prezintă redoare și până în ultima fază în care piciorul devine suplu.
Obiectivul acestei contenții este de a plasa piciorul într-un aliniament relativ în
raport cu gamba, și de a limita reacțiile de apărare ale copilului, asigurându -ne din partea
sa de o bună colaborare.

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
55

Atelele posterioare
Realizate din material termoformabil, ele au ca obiectiv alinierea pici orului față de
gambă. Acestea sunt fie atele cruro -pedioase în scop de corectare a rotației interne a
gambei, fie atele scurte lăsând genunchiul liber, dând posibilitatea copilului să se miște.
Aceste atele pot fi asociate cu o contenție suplă sau cu plac hete. Ele pot fi puse în
timpul zilei sau doar pe parcursul nopții.

Ghetuțele

Ghetuțele pot fi și ele un mijloc de contenție. Ele pot fi simple ghetuțe din comerț și pot fi
indicate de la 5 la 6 luni (mărimea 16).

Scoaterea temporară a apareiajelor
Ea poate fi considerată ca o soluție în cazurile de intoleranță a apareiajului. Deci,
uneori este mai bine să fie lăsat piciorul liber decât să fie impus copiilor care îl refuză.
Ședințele de reeducare vor fi în număr de 3 -5 șed./săpt. și cu o d urată de 30 -40
minute fiecare până la vârsta de începere a mersului.

Poziția stând și mersul
În acest stadiu, tratamentl constă totdeauna din posturări manuale, mobilizări pasive,
și exerciții de creștere a forței musculare utilizând mișcări contrate, g rație participării
copilului.
Această perioadă poate fi împărțită în două faze:
Faza anterioară sprijinului
Această fază se întinde între a 8 -a și a 12 -a lună. în această perioadă, toți copiii
sunt eliberați de apareiaje pe perioada zilei, acestea fiind me nținute pe parcursul nopții.
Contactul piciorului cu solul este sursa unor importante informații proprioceptive.
Este de dorit ca piciorul copilului să fie lăsat câtva timp gol, fără încălțăminte, ca să –
și poată îndeplini rolul său de feed -back.

Mersul
în acest stadiu, mersul cu plachete sau cu skiuri este frecvent utilizat. Acesta are
scopul de a regla unghiul pasului, de a postura piciorul în ansamblul său, și de a corecta
rotația internă a membrelor inferioare.
Ghetuțele normale, din comerț, sunt recom andate pentru mers. Ele trebuie să fie
lejere, nici foarte largi dar nici foarte strânse și fără boltă plantară. Uzura acestora va fi
verificată regulat.
Deasemenea, în această perioadă sunt indicate și intervențiile chirurgicale atunci
când rezultatele su nt limitate sau se observă o stagnare. Intervenția chirurgicală este
considerată ca un complement al tratamentului kinetoterapeutic. După îndepărtarea
ghipsului reeducarea va fi reluată. în sfârșit, o urmărire va fi menținută până la finalul
perioadei de c reștere.

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
57 Capitolul VII. Paralizia obstetricală a plexului brahial

Scop
– Familiarizarea studentului cu noțiunile care definesc paraliziile de tip periferic;
– Înțelegerea și însușirea acestor noțiuni;
– Obișnuirea studenților cu recunoașterea factorilor de gravitate ai aces tei afecțiuni.
Obiectivele operaționale
La sfârșitul acestei unități de curs studenții vor putea:
– Să-și dea seama de gravitatea afecțiunii după semnele clinice ale copilului;
– Să cunoască principalele mijloace și tehnici din kinetoterapie folosite în rec uperarea
acestor afecțiuni;
Cuprinsul unității de curs
– Fiziopatologia leziunii;
– Evoluția;
– Bilanțul nou născutului și copilului mic;
– Bilanțul pe articulații, teste funcționale;
– Tratamentul kinetoterapeutic.

7.1. Anatomia Plexului Brahial
Plexul brahial este fo rmat prin unirea rădăcinilor anterioare ale nervilor C5 – T1
(segmente medulare).
Ramurile C5 și C6 formează trunchiul superior, ramurile C8 și T1, trunchiul inferior, și
ramura C7 trunchiul median.

Diviziunile anterioare ale trunchiurilor superior ș i median dau naștere fascicolului
lateral. Fascicolul median este format din diviziunea anterioară a trunchiului inferior iar
fascicolul posterior este format prin unirea diviziunilor posterioare ale celor trei trunchiuri.
În aceste fascicule își au orig inea nervii care asigură inervația mușchilor membrului
superior.

Constituirea plexului brahial și teritoriile de inervare

Nervii care provin din
plexul brahial Teritorii inervate
Nervul axilar sau nervul
circumflex Pielea și mușchii umărului
Nervul musculo -cutanat
(mixt) Mușchii și tegumentele regiunii anterioare a brațului
Nervul median (mixt) Mușchii lojei anterioare a antebrațului și eminența tenară
Tegumentele antebrațului, partea externă a mâinii și fața
dorsală a ultimelor două fal ange de la index și degetul
mijlociu.
Nervul radial (mixt) Mușchii lojei posterioare a brațului, a antebrațului, și loja
externă a antebrațului
Tegumentele feței posterioare și feței dorsale a mâinii, la
exteriorul liniei care trece prin axul degetului mijlociu
Nervul cubital sau nervul
ulnar (mixt) Mușchii părții interne a antebrațului, eminenței hipotenare
Mușchii interosoși
Tegumentele părții interne a antebrațului și partea internă
a mâinii

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
59

7.2. Fiziopatologia leziunii
Paralizia obstetricală de plex brahial (POPB) este o paralizie a membrului superior
care se poate produce la copil în timpul nașterii. Ea se datorează unei leziuni a plexului
brahial (nervii care răspund de mișcarea și sensibilitatea brațelor, antebrațelor, mâinilor și
degetelor ) și este în general atribuită tracțiunii capului și gâtului în timpul eliberării
umerilor, în prezentarea craniană, sau tracțiunii asupra brațului întins deasupra capului, în
timpul unei prezentări pelvine. Un nou născut la 1000 suferă de acestă problemă .

Clasificare
Pentru clasificarea POPB, se disting
– paralizia înaltă (de tip Duchenne -Erb),
– joasă (de tip Klumpke) și
– completă (Tabelul 1).
Amiotrofia Duchenne -Erb este forma cea mai frecventă (80% – 90% din cazuri) și are
un prognostic bun.
Form a Klumpke este rară (5%).
Forma completă este și ea rară și are un prognostic sever.

Tabelul 1. Clasificarea Paraliziei obstetricale de Plex Brahial
Tip Rădăcini Manifestări
Duchenne –
Erb
(paralizie
înaltă) C5 – C7 Brațul afectat inert, pe lâng ă corp, cu umărul în rotație
internă, cotul în extensie și pumnul în ușoară flexie;
Pierderea abducției și rotației externe a brațului;
Incapacitate de flexie a cotului și supinație a antebrațului;
Absența reflexului bicipital și Moro de partea afectată;
Prezervarea forței antebrațului și a capacității de
prehensiune a mâinii;
Posibil deficit senzorial pe fața externă a brațului, a
antebrațului, a policelui și indexului.
Klumpke
(paralizie
joasă) C8 – T1 Flexia cotului și supinația antebrațului;
Afecta rea mușchilor mâinii cu absența reflexului de
prehensiune palmară;
Reflexele bicipital et stilo -radial prezente;
Sindrom Claude Bernard -Horner (ptoză, enoftalmie, mioză și
anhidroză facială), în caz de afectare a fibrelor simpatice
cervicale și a pimilor nervi spinali toracici.
Completă C5 – T1 Membrul superior afectat inert cu absența tuturor reflexelor.

Leziuni asociate

La toți copiii suferinzi de POPB trebuie cercetate eventuale leziuni asociate, cum ar fi
– fracturile de humerus, claviculă sau parietal,
– paralizia nervului frenic (responsabil de inervarea diafragmului cu originea în C4)
sau a nervului facial,
– ruptura sau hemoragia mușchiului sterno -cleido -mastoidian (mușchi al gâtului),
– o posibilă leziune cerebrală.

Factori de risc
Principali i factori de risc ai POPB sunt :
– talia nou -născutului superioară celei corespunzătoare vârstei gestaționale,
– prezentări anormale ale feotusului,
– travaliu prelungit,
– statura mică a mamei,
– volum redus de lichid amniotic și
– craniu voluminos.

Prevenție
– Ecografia permite identificarea copiilor macrosomi (cu talie mare);
– Declanșarea precoce a travaliului la mamele diabetice (cauză frecventă a
hiperdezvoltării fetale în raport cu vârsta gestațională) sau cezariană, în caz de
riscuri mari.

Diagnostic cli nic
– Examenul fizic include aprecierea mobilității articulare, a forței musculare, a
prehensiunii palmare, a reflexului Moro, reflexelor tendinoase și a sensibilității.
– Diagnosticul est evident general la naștere și manifestările variază în funcție de
rădăcinile afectate (Tabelul 1) și (Figurile 1 și 2).

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
61 – O durere poate să se facă resimțită pe parcursul primelor două săptămâni, ca
urmare a traumatismului suferit în timpul travaliului.

Figura 1:
Paralizie de tip Duchenne -Erb

Figura 2:
Paralizie de ti p Klumpke

Prognostic
– Manifestările merg de la un discret edem al unei rădăcini până la avulsiunea
completă a întregului plex (smulgere). În absența rupturii severe a rădăcinilor, ne
putem aștepta la o ameliorare în primele trei luni ți la o recuperare între a 6 -a și a
12-a lună (75% – 80% din cazuri). Contracția bicepsului (mușchi responsabil de
flexia cotului) înainte de 6 luni este semnul unui bun prognostic.
– Unii copii nu prezintă nici un semn de ameliorare pe parcursul primelor 6 luni. Se
observă o paralizie persistentă, o atrofie musculară și contracturi care afectează
considerabil funcția, putând să se traducă prin diferite nivele de dificultate și o
incapacitate în realizarea unor activități.

Examene complementare
– Investigații radiol ogice pot fi indicate, în vederea verificării eventualei prezențe a
unei fracturi de claviculă sau extremitate superioară humerus.
– Electroneuromiografia (studierea activității electrice a mușchilor și nervilor) poate fi
indicată în principal în primele tre i luni, în scopul localizării leziunii și definirii
gradului de afectare a nervilor.
7.3. Evoluția și bilanțul în paralizia obstetricală de plex brahial
Ea se face în trei faze: inițială, de recuperare spontană, de sechele.
Regresia paraliziilor poate fi rapidă: șase săptămâni; uneori ea se întinde pe mai
multe luni, de la 12 la 18 maximum.
Două fenomene apar în cadrul tabloului clinic al paraliziei flasce:
– Retracțiile musculare localizate la mușchii antagoniști adesea hipertonici, aspectul
pseudo -spastic al bicepsului este clasic. Bicepsul retractat va fi r esponsabil de un flexum
al cotului; retracția rotatorilor interni și a capsului anterioare; atitudinea în rotație internă a
umărului.
– Fenomenul de cocontracție la nivelul umărului; ridicarea activă a umărului
antrenează o contracție a marelui rotund și a marelui dorsal care vor limita jocul articular la
nivelul scapulo -humeralei; aceste cocontracții apar între a 3 -a și a 6 -a lună, ele fiind
datorate perturbărilor de reinervare, doi mușchi, agonist și antagonist, primind informații de
la același centru n ervos.
Bilanțul
Este diferit în funcție de vârstă, este dificil de efectuat la nou
născut și se sprijină pe un examen clinic bine codificat, pe semne
radiografice și electrice.
Bilanțul la nou -născut:
La nou născut nu se poate realiza un studiu analiti c clasic al
fiecărui mușchi, analizându -se forța musculară pentru fiecare
segment.
Examinatorul se folosește de datele culese observând
mișcările spontane ale copilului, atitudinile, mișcările reflexe
(reflexul Moro, reacția de agățare a mâinii). Cu ajuto rul palpării
apreciază tulburările de tonus. La umăr, paralizia înaltă C5 -C6
antrenează o atitudine în adducție, abducția fiind ușor limitată,
rotația externă pasivă este crescută. La cot sunt afectați flexorii,
flexia fiind ușor limitată. La mână, flexor ii și extensorii pumnului

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
63 sunt ușor de apreciat. Paralizia extensorilor permite flexia degetelor în timp ce extensia
acestora este limitată. Sunt cercetate reflexele și tulburările senzitive care sunt dificil de
apreciat.
Bilanțul la trei luni este capita l. El permite precizarea topografiei leziunii, fie
superioară C5 -C6, fie globală. Acesta condiționează indicația operatorie precoce. El
trebuie să fie completat de un studiu electromiografic și uneori de o mielografie.
Bilanțul la copil:
Bilanțul este ac ela al unui membru paralitic la care trebuie apreciate redorile
articulare, deficitul, cocontracția, jena funcțională.
Bilanțul umărului
Atitudinea umărului în rotație internă este constantă oricare ar fi nivelul metameric.
Ea este explicată prin deficit ul rotatorilori externi și predominanța rotatorilor interni mai
numeroși, hipertonia lor și retracția lor secundară, în particular a sub -scapularului.
Bilanțul umărului este analitic, comparativ și global. Toate amplitudinile umărului sunt
cercetate succe siv având grijă să blocăm omoplatul. Rotația externă, mai întâi cu brațul
lipit de trunchi și apoi în abducție, pune în evidență gradul de retracție al mușchilor rotatori
interni. Adducția este adesea limitată prin retracția deltoidului.
Abducția poate fi limitată, dar mai frecvent este limitată flexia umărului.

Forța musculară este apreciată după cotațiile internaționale ținând cont de retracții.

Testele funcționale:
mână – gură = policele ajunge în dreptul gurii, palma
privind în jos;
mână – spate și mână – ceafă = sunt limitate, uneori
imposibile.
în timpul acestor teste se impune observarea omoplatului:
mobilitatea acestuia, poziția pe torace și atrofia musculaturii
periarticulare.

Bilanțul cotului
El permite aprecierea flexumului, cel mai ad esea moderat, dar frecvent observat.
Bilanțul muscular pune în evidență deficitul mușchilor flexori și al tricepsului. Flexia este
sever diminuată, ea neatingând 900; afectarea bicepsului și lungului supinator nu permite
flexia peste 900.

Bilanțul mâinii
Atitudinile mâinii în pronație sau în supinație sunt clasice dar rare. Atunci când mâna
este în pronație, există o paralizie a supinatorilor și o retracție a rotundului pronator;
această atitudine este agravată de o luxație posterioară a capului radial.
Invers, mâna în supinație este condiționată de o paralizie a mușchilor pronatori,
bicepsul rămânând activ și trăgând capul radiusului anterior.
Trebuie efectuat deasemenea:
– un bilanț al prehensiunii (diferitele prize: prehensiunea palmară, digito -palmară ,
termino -terminală, subterminală, interdigitală);
– un bilanț al activităților vieții cotidiene: îmbrăcare, dezbrăcare, scris;
– un bilanț gestual.

7.4. Tratament kinetoterapeutic
Prima lună
Orice gest de reeducare este contraindicat. Membrul superior parali tic trebuie
imobilizat cu brațul lângă trunchi cu mijloace simple (eșarfă).
A doua și a treia lună
Reeducarea va fi începută progresiv constând
din mobilizări pasive și stimulări ale mișcărilor
active.

– Mobilizarea pasivă a membrului superior flasc
trebuie să fie analitică, ușoară și să intereseze toate
articulațiile. Ea nu trebuie să depășească mobilitatea
normală a articulației iar priza kinetoterapeutului
trebuie să nu provoace dureri (nu se prinde cu policele
și indexul segmentul copilului ci cu toat ă palma).
– Stimularea mișcărilor active trebuie să fie precoce și efectuată cu răbdare. Ea
trebuie să fie sistematizată, distal la nivelul mâinii apoi proximal (antebraț și braț). Acest
lucru trebuie făcut de 4 ori pe zi, de aceea mama copilului trebuie să fie inițiată cât mai
repede posibil.

De la trei luni la doi ani
– Mobilizările pasive și stimulările active sunt continuate.
– Utilizarea atelelor gipsate sau din material termoformabil pentru posturări,
deoarece în această perioadă la ni velul umărului se pot instala retracții musculare ale
mușchilor anteriori ( în particular sub -scapularul) și uneori retracții ale capsulei anterioare.
Poziția în abducție și rotație externă nu trebuie să fie menținută în permanență
deoarece poate fi respons abilă de o retracție a mușchilor abductori.
– Posturile alterne efectuate cu benzi de elastoplast care se prind de braț și
antebraț; sunt patru posturi de acestea succesive propuse de TEULE:
– umărul în rotație internă, brațul lipit de trunchi, mâna în pro nație și pe
abdomen;
– umărul în rotație externă și abducție, cotul flectat la 900 , mâna în supinație;
– umărul în abducție, cotul în extensie, mâna în semipronație;
– umărul în abducție -rotație internă, cot flectat, mâna în pronație.

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
65

1 2

3 4

Aceste posturi sunt menținute în alternanță una sau două ore pe zi. Mobilizarea
pasivă se va inspira din aceste patru posturi esențiale.

Stimularea activă va fi efectuată în timpul jocului, ea fiind facilitată de recuperarea
mușchilor mâinii. La această vârstă ortezele pentru mână sunt excepționale.

După doi ani
Reeducarea trebuie să continue fără să devină obsesională pentru mamă și să nu
antreneze constrângeri excesive pentru copil. {edințele de recuperare trebuie să fie
deci intermitente. Relațiile kinetoterapeutului cu copilul, ale ergoterapeutului cu
copilul sunt esențiale, totdeauna personalizate. Această nouă perioadă este cea a
sechelelor cel mai adesea localizate la umăr.
Se pot disting e două perioade, una înainte de 5 ani și alta după 5 ani, al cincilea an
fiind cel hotărâtor pentru alegerea gesturilor chirurgicale de corecție.
înainte de 5 ani
Se va continua dezvoltarea schemei motorii în ansamblu a membrului superior,
solicitând rotaț ia externă activă a umărului precum și prehensiunea. Metodele sunt simple,
această reeducare făcându -se tot timpul în timpul jocului.
După 5 ani:
Reeducarea va fi mai analitică, bilanțul fiind mai ușor de efectuat și repetat. Foarte
important este și bilan țul funcțional.

Reeducarea face apel la tehnici clasice, active, stimulative, tratamentul fiind
individualizat și efectuat de mai multe ori pe zi. Uneori sunt luați în tratament la această
vârstă copii cu sechele evidente care nu au urmat un tratament de r ecuperare. Trebuie
avut grijă totdeauna să evităm compensațiile și să urmărim atitudinea coloanei vertebrale.
Se disting două etape de reeducare:

Reeducarea analitică segmentară și etajată:
– La umăr, schema de reeducare este cea a unui umăr paretic și li mitat.
Mobilizarea pasivă în toate planurile, insistând pe rotația externă, brațul lângă corp,
apoi pe abducția umărului cu ușoară tracțiune axială. Posturile vor fi ușor de adoptat și
progresive. Mobilizările auto -pasive sunt învățate (ex. în fața oglinzi i cu ajutorul membrului
sănătos sau a unui baston). Exercițiile auto -pasive la scripete (scripete reciproc) și de
balansare (din decubit ventral, membrul superior la marginea mesei).
Reeducarea activă analitică este efectuată perioade scurte de timp.
– la nivelul cotului și mâinii , trebuie luptat împotriva atitudinilor vicioase (flexum de
cot, deficit de prono -supinație, redoare adesea moderată la nivelul metacarpo –
falangienelor) printr -o mobilizare pasivă a acestor articulații. Apoi se trece la o reeducare
analitică activă cu rezistență progresivă.
– locul ortezelor: este vorba în special de ortezele posturale simple din material
termoformabil. Utilizarea lor este foarte importantă în evoluția paraliziei și postoperator.
Aceste orteze pot fi articulate, ele permițând o mai bună adaptare posturală. Purtarea lor
trebuie să fie controlată și intermitentă. în unele cazuri sunt propuse orteze dinamice care
să permită abducția sau extensia umărului.
– electroterapia este utilă în faza de recuperare nervoasă, acțiu nea excitomotorie
fiind obținută cu intensități juxtaliminare.

Reeducarea globală și funcțională
– terapia ocupațională are ca scop urmărirea dezvoltării schemei motorii solicitând
membrul superior în ansamblu printr -o gestualitate care să înglobeze în sp ecial
prehensiunea și rotația externă a umărului.

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
67 Capitolul VIII. Infirm itatea motorie cerebrală

Definiție. Etiopatologie
I.M.C. sunt tulburări cerebrale neprogresive, rezultând din disfuncția centrilor și a
căilor motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice și
atone, având o eti ologie prenatală, perinatală și postnatală, cauza intervenind înainte ca
sistemul nervos să atingă maturația deplină.

Cauze prenatale (primare) – reprezintă 10-40% din etiologia paraliziei spastice.
– Între acestea un rol deosebit revine factoru lui genetic,. Se cunosc multe boli genetice
care au în componența lor interesarea cerebrală sub forma unor manifestări
piramidale sau de altă exprimare motorie.
Se disting:
 paralizii cerebrale care au ca bază patogenetică o eroare înnăscută de metabol ism
(enzimopatii),
 paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale
 Se apreciază că: – la 100 de nașteri normale poate apărea o anomalie
 peste 10% din malformațiile congenitale sunt consecința unor mutații genetice
dovedite.
– Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina toxică,
disgravidia, metroragia, oligoamniosul.Sunt prezente în 19,61% din cazurile P.S.C.
născute la termen.
– Bolile infecto -contagioase: gripă, rubeolă, rujeolă, infecția urliană sau alte viroze
suferite de mamă în primele luni ale sarcinii reprezintă 5% din cazuri.
– Afecțiuni ale mamei: cardiopatii, afecțiuni endocrine (tiroidiene, ovariene, diabet,
insuficiență suprarenală), nevroze, traumatisme, reprezintă 16,6% din cazuri
– Carențe nutriționale (alimentare) , vitaminice și în special proteinice
– Factori toxici: cobalt, mercur, plumb,alcool, nicotină, oxidul de carbon sau unele
medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina, medicația
psihotropă)
– Incompatibilitatea Rh -ului
– Tulburări circulato rii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte nocive
asupra S.N. al fătului:
 anemii marcante la mamă, cardiopatii ale mamei, dezlipire
prematură de placentă, hematom retroplacentar
 hipertonie sau hipotonie uterină, hipertensiune arterială
mater nă.
Cauze perinatale (intrapartum) – reprezintă 33% din etiologia paraliziei spastice și
acționează de la începutul travaliului până la apariția noului -născut viu.
Intervin două mari categorii de cauze:
A. Traumatismul obstretical (agresiunea mecanică), părțile cele mai expuse fiind
craniul și S.N.C. al fătului. Acesta se realizează prin următoarele mecanisme:
-Presiunea mecanică este de două feluri:
 endogenă : miometru, bazin osos, cervix, perineu

 exogenă: intervenții obstreticale nefericite în care mâna operatorului sau
instrumentul (aplicare de forceps, de ventuză) pot traumatiza S.N.
Presiunea acționează:
 direct, determinând deformări ale craniului și emisferelor, rupturi ale creierului
și vaselor
 indirect prin creșterea presiunii intracraniene
-Tracțiun ea exagerată poate determina elongația bulbului, leziuni ale măduvei
cervicale cu hemoragii consecutive.
-Decomprimarea prezentației prin diferența dintre presiunea intrauterină și cea
atmosferică care exercită un efect de sucțiune cu un aflux de sânge la nivelul
creierului.
B. Traumatismul chimic, creierul noului născut poate fi privat de oxigen prin două
mecanisme:
 Hipoxemia (diminuarea cantității de oxigen în fluxul sanguin cerebral)
 Ischemia (diminuarea de sânge ce perfuzează S.N.C.)
Travaliul prelungi t, circulară de cordon
Hipoxemia se poate prezenta sub două aspecte:
 asfixia acută totală, întreruperea bruscă și totală a shimburilor de O 2 și CO 2
între mamă și făt. Când durata asfixiei totale este redusă, majoritatea nou –
născuților vor supraviețui , d ar vor prezenta ulterior leziuni cerebrale
permanente. Apare foarte rar și doar în condițiile unui stop cardiac brusc al
mamei.
 asfixia parțială, determină în primul rînd leziuni la nivelul trunchiului cerebral
(invers ca la asfixia totală)
Leziunea cer ebrală determinantă a paraliziei spastice este adeseori rezultatul
unui traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs în timpul sau după
angajarea capului în colul uterin, deci intrapartum. Dat fiind faptul că anoxia și efectele
apar după expulzie, alți autori consideră aceste leziuni postnatale. Tot mai mult însă este
demonstrată ideea că leziunea cerebrală nu este un efect preponderent al traumatismului
obstetrical, ci un fapt anatomo -patologic pe fondul unor fenomene patologice
preexistente.
Cauze postnatale (postpartum) – reprezintă 15% din cazurile de P.S. , fie
imediat după naștere fie mai tardiv la sugar și copil , înainte ca S.N. să atingă
maturitatea.
Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie liberă (enc efalopatie
bilirubinemică), encefalitele acute primitive și secundare, meningitele, abcesele cerebrale,
trombozele și tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale, edemul cerebral
acut. Mai rar intervin intoxicațiile, stopul cardiac din curs ul anesteziei, tumorile cerebrale.
Frecvent se remarcă asocierea posibilă a mai multor cauze, uneori există istoric
familial de boli neurologice , dar și o boală infecțioasă în primele luni de sarcină,o
naștere anormală și ulterior boli postnatale severe. În aceste situații este posibil ca
paralizia cerebrală să fie rezultatul acțiunii mai multor factori. Rolul dominant în
producerea P.C. îl joacă hipoxia perinatală și patologia prenatală. Trebuie subliniat că
hipoxia la naștere nu este inevitab il urmată de P.C.

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
69 Anatomofiziologie și anatomofiziopatologie
Paraliziile cerebrale sunt determinate de modificări organice cerebrale,
reprezentate fie de tulburări de dezvoltare și diferențiere, fie de leziuni câștigate ale
sistemului nervos.
Astfe l, în cadrul modificărilor organice determinate prenatal, se disting:
 tulburări de dezvoltare a S.N.C. : microencefalie, macroencefalie, hidrocefalie,
porencefalie, pseudoporencefalie. În cadrul acestor leziuni, predominant în
microencefalie circumvoluții le cerebrale pot fi voluminoase (pahigirie) , foarte
subțiri (microgirie) sau imprecis conturate (agirie).
 displazii neuroectodermale : neurofibromatoză, scleroză tuberoasă,angiomatoză
encefalo -trigeminală,
 tulburări metabolice , lipoidoze, aminoacidopati i.
În cadrul modificărilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecința
hipoxemiei și ischemiei. Hipoxemia determină: necroze neuronale și stare marmorată a
nucleilor bazali și talamusului.
Ischemia determină infarcte cerebrale cu dispoziție particulară și leucomalacie
periventriculară.
În cadrul modificărilor organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau din
leptomeningite cronice, necroze crebrale mici și difuze, hidrocefalie internă , atrofie
cerebrală difuză.
Hipoxia generează suferința celulei nervoase, care în atare condiții prelungite
moare și se necrozează. Consecutiv, apare acidoza determinată de creșterea
concentrației de CO 2 , fapt care printr -un cerc vicios, mărește staza venoasă, dilatarea
capilară, posibilitatea ru pturilor și implicit intoxicațiile celulei nervoase. Oxigenul nu mai
ajunge în zona lezată, unde se instalează starea de ischemie. Apare tromboza vaselor
capilare, până la infarct, afectând o zonă mai mică sau mai intinsă, de obicei cu caracter
difuz c u tendința de confluență.
Topografic se constată leziuni localizate la o zonă a nevraxului sau la o structură
cerebrală, existând o relație strînsă între leziunea anatomo -patologică și expresia clinică a
acestora:
 sindroamele hipertonice sunt datorate leziunilor căilor piramidale
 sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale și ganglionilor
bazali
 sindroamele ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau căilor cerebeloase
pe toată întinderea lor
 leziunile multiple, afectând mai mu lte zone, determină forme clinice complexe
combinate.
Aceste sindroame și exprimarea lor se explică dacă se ține cont de elemente ale
SNC.
Neuronul motor central are pericarionul situat în stratul V al neocortexului motor,
axonul său facând sinapsă cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular sau
din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal) și
corticonuclear (geniculat).
Aria motorie primară este reprezentarea motorie principală corticală, putând fi
considerată ca originea fasciculului piramidal. Este situată în circumvoluțiunea frontală

ascendentă și în lobul paracentral. În aria motorie corticală primară s -au putut evidenția la
om prin metoda excitării ca și prin studiul deficitelor provocate de leziuni izolate, o
corespondență cu segmentele corporale. În fiecare emisferă se proiectează predominant
jumătatea opusă a corpului și membrele controlate, extremitatea cefalică are însă și o
importanță proiecție homolaterală.
Nu există o proporț ionalitate între suprafața proiecției corticale și volumul
mușchilor corespunzători, reprezentarea corticală fiind cu atît mai importantă cu cât
funcția motorie este mai fină , mai diferențiată. Fasciculul piramidal este singura cale fără
etaj subcort ical între scoarța motorie primară și neuronul motor periferic. Fasciculul
corticospinal trece spre partea inferioară a bulbului, unde 75% din fibre se încrucișează
trecând în partea opusă în cordonul lateral al măduvei (fasciculul piramidal încrucișat) ,
10% trec direct în cordonul piramidal direct, din cordonul anterior medular. Existența și
importanța proiecției fibrelor neîncrucișate , de aceeași parte explică până la un punct
recuperarea unor mișcări în leziunile unui singur emisfer. Totuși, imp ortanța acestor fibre
este mică, leziunea măduvei producând la om întotdeauna deficitul piramidal de aceeași
parte, în timp ce leziunile supramedulare dau deficit contralateral.
Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (creșterea bruscă a tonic ității la
întinderea bruscă a mușchiului). Cel care influențează tonusul muscular este neuronul
motor din coarnele anterioare ale măduvei.
Activitatea tonică a neuronului motor este influențată – activată sau inhibată de:
 impulsuri aferente din periferie
 impulsuri descendente din structurile superioare .
Impulsurile aferente provin din propriceptori musculari – corpusculii Golgi din
tendoane și terminațiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar și din
proprioceptori periarticulari și din extracept orii cutanați.
Neuronii motori din coarnele anterioare posedă un mecanism retroactiv (feed
back) , de inhibiție recurentă, prin intermediul neuronilor intermediari Renshaw. In cazul
spasticității de origine cerebrală, importantă este lipsa acestui me canism inhibitor.
Există, se pare, două tipuri de reacții a fusurilor musculare:
 un tip gama dinamic – care intensifică reacția dinamică a fibrelor dinamice.
 un tip gama static – care intensifică reacția statică a terminațiilor primare și
secundare.
În ceea ce privește influența subcorticală, aceste căi realizează un releu
neuronal secundar la nivelul nucleilor cenușii, al nucleilor trunchiului cerebral și al
sistemului vestibular al cerebelului. Aceste căi nu coboară din piramide fiind înglobate î n
termenul de sistem motor extrapiramidal. Acest sistem servește coordonării posturii și
mișcării în activitatea voluntară și involuntară.Releurile principale ale căii extrapriramidale
(neuronul secundar) se găsesc în rețeaua reticulată.
Stimularea exp erimentală a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor
determină deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somatomotorii fazice
mono și polisinaptice și a mișcărilor induse prin excitații corticale. Leziunile acestor
structuri determină fenomene de hipertonie posturală și spasticitate și facilitează
reflexele motorii fazice polineuronale precum și mișcările induse prin excitație neuronală.
Stimularea experimentală artificială a structurilor subsistemului extrapiramida l
facilitator determină o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii fazice
mono și polisinaptice și a mișcărilor induse prin excitație corticală, iar leziunile aceluiași

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
71 subsistem determină fenomene de hipertonie musculară și dep rimă reflexe
necondiționate mono și polisinaptice precum și mișcările induse prin excitație corticală.
Activarea asupra mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama din
cornul anterior al măduvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri excitatorii și inhibitorii,
activate de cortex, sistem subcortical și cerebral , se elaborează modularea impulsusrilor
asupra neuronilor motori medulari, deci asupra tonicității.Între aceste influențe, factorii
psihici și mai ales emoționali joacă un rol deosebit. Controlul cerebral intervine vădit în
stări hipertonice, mai ales în stări patologice, o hiperactivitate a funcțiilor psihice făcând să
crească tonusul muscular.
Leziunile scoarței cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina
influe nțe stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate. În acest
caz, vor predomina impulsurile stimulatoare periferice, producând flexia membrelor
inferioare.
În mod practic, cunoștințele despre fiziopatologia tonusului muscular , conduc la
câteva concluzii practice prin care se poate inhiba spaticitatea, factor predominant al
tulburărilor din paralizia spastică cerebrală:
– Scăderea informației aferente, a excitației proprio și ex teroceptive din piele și
organe (articulații mai ales), prin blocarea neuronului cu alcool 45° (metoda
Tardieu);
– Activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice;
– Inhibarea aferențelor intramedulare excitante;
– Inhibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapie;
– Diminuarea influențelor nocive a le reflexelor tonice primitive;
– Organizarea mișcărilor în cadrul unor posturi elementare (Bobath);
– Mișcarea reciprocă (Phelps).
Altă funcție importantă a sistemului nervos este controlul funcției posturale.
Funcția posturală , cu rol deosebit în mobil itatea animalelor evoluate, este
localizată în trunchiul cerebral, cerebel și ganglionii bazali. Răspunsurile motorii datorate
acțiunii unui grup de reflexe normale de postură, coordonate la niveluri subcorticale se
numesc mobilitate principală. Aceste reflexe eliberate de controlul superior se numesc
reflexe primitive. Mecanismele de postură sunt provocate de către stimuli de diverse
origini. Centrii reflecși primesc informații de la:labirint, proprioceptorii musculaturii gîtului ,
proprioceptorii din mușchii trunchiului și ai membrelor, exteroceptorii cutanați, receptorii
vizuali.
După natura receptorilor senzitivi, reflexele posturale sunt sistematizate astfel:
 Reacții statice locale, provocate de stimuli gravitaționali
 Reacții statice segmentare, care își au originea în efectele unei mișcări asupra
extremității opuse
 Reacții statice generale, care determină poziția capului și trunchiului în spațiu.
1. Reacția statică locală , reprezintă un mecanism de menținere a
ortostatismului, ca răspuns mi otatic de întindere la forțele gravitaționale.Reflexul este
provocat inițial de un stimul exteroceptor. Stimulul care determină apariția acestui reflex
este stimulul cutanat din regiunea plantară, care produce un reflex de desfacerea
degetelor piciorulu i. De aici, prin intinderea mușchilor interosoși pleacă un stimul
proprioceptiv care declanșează reacția statică de întindere. La bolnavul spastic, această

reacție este fundamentală, formând baza expresiei rigidității în extensie a membrului de
sprijin și este caracteristică modului în care acești bolnavi se ridică și se așează pe scaun,
sau cum coboară o scară.
2. Reacții statice segmentare.
Din acestea fac parte:
Reflexele de extensie încrucișată , reprezentând creșterea reacției de susținere
de o par te , atunci când membrul homolateral este obligat să se flecteze, ca răspuns la un
stimul nervos.
La hemiplegic această reacție este manifestată atât prin faptul ca flexia
membrului inferior bolnav poate fi educată în momentul sprijinului pe membrul in ferior
sănătos, cât și prin faptul că sprijinul se face în extensia puternică a membrului inferior
bolnav dezechilibrând mersul și obligând pacientul să se încline de partea lezată.
Reflexul de –deplasare – . La bolnavul spastic, reacția poate avea loc, dar când
ea se produce, se realizează cu o forță de extensie atât de puternică încât nu are funcție
protectoare.
3. Reacții statice generale
Au la bază stimuli plecați din musculatura cefei și din labirint. Se împart în două
grupe:
A. Reflexe tonice ale cefei , din care fac parte :
 Reflexele rotatorii – sunt asimetrice. Rotațiile capului intr -o parte face să crească
reflexele miotatice de întindere în membrele de aceeași parte și relaxează
musculatura în membrele de partea opusă rotației;
 Reflexe le tonice simetrice ale gâtului (reflexele tonice cervicale – RTC) sunt
produse de flexia și extensia capului. Extensia capului provoacă extensia
membrelor superioare și relaxarea celor inferioare. Flexia capului produce flexia
membrelor superioare și extensia rigidă a celor inferioare.
B – Reflexele tonice labirintice (RTL) nu pot fi deosebite, la copilul spastic, la RTC.
Modificările de tonus pe care le produc afectează grav mișcările copilului bolnav.
 Reacțiile asociate – sunt manifestările timice apărute în mușchii membrelor. La
hemiplegic,mișcarea voluntară a membrului sănătos se însoțește de creșterea
spasticității membrului bolnav, cu atât mai tare cu cât efortul este mai mare. Ele pot
fi produse și de alți stimuli: strângerea maxilarelor, desc hiderea mare a gurii,
crisparea musculaturii, etc. Combinarea acestor reflexe și reacții provoacă la
bolnavul spastic mișcări și posturi neașteptate, care -I împiedică activitatea
normală.
 Reacțiile de postură (reflexele de redresare) , intervin când refl exele statice sunt
depășite. Au punct de plecare în tegument, structuri articulare, labirint și printr -un
joc continuu de contracții musculare , se opun forțelor dezechilibrante (presiuni,
tracțiuni), menținând astfel aliniamentul ostastatic.
Aceste reacții produc mișcări bruște ale membrelor, care pot fi utilizate în
reeducarea funcțională.
Redresarea se realizează prin mecanisme complexe vizuale, proprioceptive și
cutanate:
a. Reflexele de redresare labirintică se produc prin deplasarea fluidului endoli mfatic și
a otoliților în timpul diferitelor poziții ale corpului în spațiu. Semnalul informațional
gravitațional determină contracția reflexă a musculaturii , redresând poziția

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
73 capului și linia din prelungirea normală a direcției capului, ori reflexe proprioceptive
cu punct de plecare în proprioceptorii gîtului:
b. Reflexe de redresare corp -cap apar prin excitații exteroceptoare asimetrice, care
pleacă de la nivelul suprafeței de contact cu baza de susținere;
c. Reflexe de redresare corp -corp determină redr esarea corpului, chiar în cazul
imobilizării capului.
Reflexele statokinetice
Sunt mai rapide decît precedentele.
Constau din adaptări ale tonusului muscular, secundare informațiilor primite de la
diverși receptori,în principal de la cei vestibulari . Au ca scop menținerea poziției corpului
și segmentelor, în timpul deplasării liniare sau unghiulare, active sau pasive. Asigură
stabilitatea organismului în mișcare , adoptând tonusul muscular și poziția membrelor.
Reflexele statokinetice includ:
1. Reflexele de accelerație și decelerație liniară apar în timpul deplasării într -un vehicul,
care accelerează sau fr ânează brusc;
2. Reflexele de accelerație și decelerație unghiulară se evidențiază prin apariția poziției
aruncătorului cu discul;
3. Reacția liftulu i constă în flexia membrelor inferioare la coborâre;
4. Reacția de aterizare constă în adoptarea poziției pregătitoare unei sărituri.
Hemiplegia cerebrală infantilă face parte din sindroamele spastice , inducând
leziunea neuronului
motor central (leziunile u nilaterală a căilor piramidale) având drept consecințe pierderea
motilității voluntare a unei jumătăți de corp.
Comportamentul motor al bolnavilor cu hemipareză spastică este datorat
coafectării componentelor sistemului piramidal și uneori asociat extr apiramidal care se
află la toate nivelele sistemului nervos central.
Strânsa vecinătate și întrepătrundere a elementelor componente ale celor două
sisteme la toate nivelele (cortex cerebral, capsulă internă, peduncul cerebral, substanță
albă medulară), f ace ca leziuni ale sistemului nervos central situate la diferite nivele și
produse prin diferite mecanisme patogenetice, să afecteze concomitent elemente ale
celor două sisteme, generînd sindroame clinice mixte, piramidale – extrapiramidale.
Leziunile ce interesează exclusiv unul din cele două sisteme sunt rare în patologia
naturală a sistemului nervos.
Lezarea distructivă a neuronilor sistemului piramidal determină deficite ale
actelor motorii reflex condiționate . Foarte afectată este mișcarea reflex co ndiționată
voluntară, în special dacă reclamă grad mare de complexitate și finețe, cum este cazul
utilizării mâinii.
Lezarea sistemului piramidal aboleste definitiv nu numai actele motorii reflexe
condiționate, ci și unele activități motorii reflex înăsc ute. Astfel, reflexele cutanate
abdominale și reflexele cremasteriene sunt afectate până la abolire în cazul leziunilor
piramidale.
În ceea ce privește sistemul extrapiramidal , caracterul complex al acestuia,
format din numeroase formațiuni cenușii tel encefalice, diencelfalice și tronculare între
care există multiple conexiuni și care realizează prin intermediul verigilor tronculare
legături numeroase cu neuronii efectori segmentari, face ca în cadrul patologiei naturale,

leziunile ce interesează diferite formațiuni cenușii sau fasciculele descendente
extrapiramidale, să determine apariția unor variate tablouri clinice.
Tulburări produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupează în două
categorii:
– Tulburări ce interesează tonusul musc ular reflex postural
– Tulburări ce interesează executarea actelor motorii reflexe fizice.
Spasticitatea musculară este cea care domină tabloul clinic al hemipareticului cu
infirmitatea motorie cerebrală. Spasticitatea constituie un element clinic de diagnostic
pentru neurolog, iar pentru recuperator el prezintă mult mai mult, un element care face ca
activitatea de recuperare motorie să fie mult îngreunată.
Spasticitatea este definita ca – exagerarea reflexului muscular de întindere toni c ,
proporțional cu viteza de întindere a mușchiului și exagerarea reflexului muscular de
întindere fazic, exprimat prin hiperreflectivitatea osteo -tedinoasă.
Putem spune că prin spasticitate înțelegem diferite combinații între următoarele
elemente ca racteristice sindromului de neuron motor central:
 pierderea mișcărilor de finețe
 accentuarea reflexelor de flexie
 creșterea rezistenței de întindere pasivă a mușchiului
 scăderea forței de contracție voluntară
 creșterea reflexivității osteo -tendinoase
Comp ortamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic spastic este
rezultatul următoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal:
1. Scăderea forței de contracție musculară voluntară, în special în grupele musculare
antagoniste mușchilor spastici, dar și la aceștia din urmă,
2. Pierderea mișcărilor de finețe dobândite în cursul autogenezei
3. Exagerarea relexului medular de întindere la grupele musculare flexoare ale
membrului superior și extensoare ale membrului inferior
4. Exagerarea reflecti vității osteo -tendinoase, clonusul mîinii și al piciorului:
 predominanța activității musculare sincinetice
 modificarea caracterelor morfo – funcționale ale efectorilor (os, articulații , aparat
capsulo -ligamentar, mușchi, tendoane)
 labilitatea psiho -emoțio nală de gravitate variabilă
 alte modificări ce caracterizează leziunea organică a creierului : afazie, apraxie, etc.
La copiii cu hemipareză spastică, pe fondul acestei spasticități musculare poate
să apară după un anumit timp o contractură musculară care agravează în mod serios
deficitul funcțional preexistent.
La rândul ei, contractura musculară poate fi o faxă premergătoare și o cauză care
poate duce la apariția retracturii musculare. Retractarea musculară este acea scurtare a
mușchiului care este ireversibilă, spre deosebire de contractura musculară care este o
scurtare musculară reversibilă.
În cazul hemiparezei spastice , mușchii cei mai sensibili la retractura musculară sunt:
La membrul superior
– marele dorsal
– rotundul mare
– pectoralul
– bicepsul brahial

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
75 – brahialul anterior
– brahioradialul
– rotundul pronator
– pătratul pronator
– flexorul radial al carpului
– palmarul lung
– flexorul ulnar al carpului
La membrul inferior
– adductorii coapsei – mare, lung și scurt
– pectineul
– dreptul intern
– ischiogambierii – semitendinosul, semimembranosul și bicepsul
femural
– tricepsul sural – gemenii și solearul
Retractura musculară poate constitui și punctul de plecare al unor modificări la
nivelul articulațiilor membrului paretic, cea mai de întâlnită fiind redoarea articulară.
La rândul ei, redoarea articulară are efecte negative și asupra circula ției sanguine
de întoarcere. Prin staza venoasă , în special în extremitatea distală a membrului paretic,
crește presiunea hidrostatică, apare edemul interstițial care se organizează și creează
aderențe între planurile de alunecare periarticulare și caps ulare. Mai rar, dar posibil,
articulația poate fi invadată de un țesut fibro -grăsos care se transformă în țesut fibros și
blochează articulația.

Mișcarea voluntară
Mișcarea voluntară este aleasă de subiect și se adaptează unui scop precis.
Pentru aceasta, mușchii trebui să acționeze ca:agoniști, antagoniști, sinergiști și fixatori.
Agoniștii sunt mu șchii ce inițează și produc mișcarea.
Antagoniștii se opun mișcării produse de agoniști, au deci rol frenator.
Mușchii agoniști acționează t otdeauna simultan, insă rolul lor este opus. Prin jocul
reciproc, echilibrat, dintre agoniști și antagoniști rezultă o mișcare precisă.
Sinergiștii sunt mușchii prin a căror contracție acțiunea agoniștilor devine mai
puternică și ei conferă precizie mișc ării, prevenind apariția ,mișcărilor adiționale,
secundare, pe care agoniștii au tendința să le producă, simultan cu acțiunile lor principale.
Fixatorii acționează tot involuntar și au rolul de a fixa acțiunea agoniștilor,
antagoniștilor și sinergiștilor . Au rol dinamic.
Mușchii pot lucra cu sau fără producerea mișcării, realizîndu -se contracții
izotonice, izometrice sau auxotonice.
Contracțiile izotonice se realizează atunci când mușchiul deplasează
segementele pe care se găsesc punctele sale de int ersecție.
Contracțiile izometrice rezultă din scurtarea fibrelor contactile, pe ansamblu
lungimea mușchiului rămânând constantă, modificările se produc la nivelul tensiunii
musculare care crește.
Contracțiile auxotonice sunt combinații ale contracțiilor izotonice și izometrice.
Reprezintă cea mai frecventă formă de contracții.în activitatea sportivă.

Sistemul efector al mișcării (respectiv mușchii scheletici )este inervat de un număr
variabil de motoneuroni. Fiecare mușchi conține un număr variabil de fusuri neuromuscu –
lare, dependent de gradul de automatism al mușchiului.
Important la I.M.C. este punerea unui diagnostic corect, cît mai curînd cu putință
pentru intervenția terapeutică precoce, vizând readaptarea bolnavilor.
Readapatarea este un compl ex de măsuri medicale, educaționale și sociale, cu
ajutorul cărora handicaparea este redusă la minim din punct de vedere fizic și social în așa
fel încât
handicapatul este redat unei vieți potrivite posibilităților sale și utile pentru societate.
Readapt area persoanei cu handicap neuromotor necesită munca unei echipe
complete de spe cialiști (medici, kinetoterapeuț i, chirurgi, logopezi, psihologi, etc.).
În cadrul readaptării , recuperarea funcțională este o parte a acesteia.
Semne clinice și forme
Având în vedere etiologia, ca și aspectele anatomopatologice, au fost inglobate
sub denumirea de paralizie cerebrală infantilă, manifestări clinice foarte diverse mergând
de la diplegie la sindroame extrapiramidale sau cerebeloase, cu sau fără inversare gravă a
funcțiilor intelectuale.
Aceste boli denumite, când paralizii spastice cerebrale infantile, când scleroze
cerebrale infantile, când infrmitate motorie cerebrală, au în comun:
 tulburări ale motricității
 alterări mintale
 fenomene comițiale
Aces tea corespund unor leziuni de origine vasculară sau traumatică, cu o
localizare topografică diversă, care apar înainte , în timpul sau după naștere și nu au
caracter evolutiv.
Phelps deosebește cinci grupe în funcție de predominanta spasticității , a rig idității
, atetozei, tremurăturii sau ataxiei. Handicapul motor este astazi schematizat, în trei grupe
esențiale, corespunzătoare tulburărilor fiziopatologice:
a. Spasticitatea – sindrom piramidal caracterizat prin exagerarea reflexului de
intindere (miotatic) în mușchi.
b. Diskinezia – sindrom extrapiramidal manifestat în forme variate: atetoze,
tremor distonie, rigiditate, etc.
c. Ataxia – sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legăturilor sale și
caracterizat prin tulburări ale c oordonării și posturii.
Aceste clasificări sunt însă mult prea rigide, adesea simptomatologia fiind mixtă,
elemente dintr -un tip și altul putându -se îmbina. In aceste cazuri se iau în considerație ,
pentru definirea formei clinice, ca și pentru condu cerea terapiei, elementele de
simptomatologie preponderente.
Formele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt următoarele:
1. Sindromul piramidal – reprezentat de:
– Hemiplegie spastică infantilă
– Diplegia spastică
– Paraple gia spastică
– Tetraplegia spastică
2. Sindroame diskinetice (extrapiramidale) – reprezentate de:
– Atetoză

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
77 – Sindromul piramido -extrapiramidal
– Sindromul rigidității cerebrale
3. Sindroame ataxice -reprezentate de:
– Ataxia cerebeloasă congenitală
– Diplegia ataxică
4. Forme hipotone.

Hemiplegia din infirmitatea motorie cerebrală.
Hemiplegia din I.M.C. este caracterizată prin interesarea spastică a membrului
superior și inferior de aceeași parte.
Sunt rare cazurile în care diagnosticul poate fi stabilit înainte de 7 luni. În cazurile
mai grave apartinătorii sau medicul observă că, copilul nu folosește o mână. Se poate
pune în evidență apariția hipertonicității – extensia genunchiului și piciorului de o parte,
cînd copilul , ținut în picioare de sub axile, este înclinat în acest sens (reacție locală de
sprijin, semn descris de Voyta). După vârsta de 8 luni se poate pune în evidență
inegalitatea de producere a reflexului – pregătirea pentru săritură -.
Mai tîrziu și mai ales dacă copilul nu a fost tratat kinetic, se instalează o
contractură cracteristică. Membrul superior, cu atrofie deltoidiană, este în adducție și
uneori în rotație internă. Cotul e semiflectat, în diferi te grade, în funcție de intensitatea
hipertoniei, antebrațul în pronație, pumnul strîns, în flexie. Uneori pumnul este atât de
strâns, cu policele între degetele doi și trei, încât cu mare greutate reușește să -l
descleșteze.
Se întâlnește adesea o dev iere cubitală a mâinii, reliefându -se puternic tendonul
cubitalului anterior. Degetele nu pot fi extinse decât când mâna se află în puternică flexie.
Policele în încercarea de abducție se poate subluxa. Contractura flexorilor degetelor este
mai puternică la nivelul flexorului superificial decât a celui profund, astfel încât în extensia
degetelor, când este posibilă, se produce o recurbare a degetelor, ca în unele forme ale
paraliziei de nerv median.
Influența reflexului tonic cervical asimetric a supra spasticității membrului inferior
se menține foarte mult timp.
Membrul inferior este contractat de obicei în extensie, șoldul în abducție și în
rotație internă, genunchiul extins (uneori semiflectat), piciorul în equin.
Este frecventă tulburarea tro fică privind atît membrul inferior, cît și cel superior,(
mai rar în atrofie și mai frecvent în diferențe de creștere în lungime a oaselor).
Pentru membrul inferior se pot înregistra scurtări de 1-3 cm., care au caracteristic
faptul că nu se amplifică, d iferența devine mai mare, după vîrsta de 3 -4 ani.
Hemiplegia spastică infantilă este un sindrom pur piramidal, dar există cazuri în
care se interferează elemente extrapiramidale ,dismetrie importantă și mai ales creșterea
deosebită a spasticității în co ndiții de emotivitate. Sunt prezente în majoritatea cazurilor și
sincineziile globale, de imitație și coordonare, afectînd uneori și membrul superior indemn.
În hemiplegia infantilă, tulburările mintale sunt frecvente, mergînd de la debilitate
mintală la idioțenie.Epilepsia se înregistrează în 40 -50% din cazuri, iar tulburările de
comportament, mergînd până la accese de furie, sunt frecvente.

În cazurile în care hemiplegia se asociază demenței epileptice, se poate vorbi de
o hemiatrofie cerebrală. Hemiplegia infantilă are grade diverse de exprimare. În
funcție de aceste grade se face prognosticul și tratamentul.

METODE DE EVALUARE A HEMIPLEGIEI
EXAMINAREA CLINICĂ
Orice tratament kinetic aplicat trebuie să fie precedat de un examen clinic complet
și investigații paraclinice necesare stabilirii unui diagnstic corect.
Examenul clinic al copiilor cu infirmitate motorie cerebrală se desfășoară cu multă
dificultate. Acești copii, cu un comportament special, anxio și, protejați excesiv, sunt foarte
greu de abordat. Uneori cîștigăm mai mult uitându -ne la comportamentul copilului,la
posturile sale, la posibilitățiile sale de locomoție, iar examinarea amănunțită o vom lăsa
pentru altă dată, atunci când el va începe s ă se obișnuiască cu noi.

Examinarea clinică cuprinde:
Anamneza
Examinarea neurologică
1. examinarea posturii
2. examinarea mișcării pasive
3. examinarea retracției musculare
4. examinarea reflexelor
5. exam inarea reflexelor tranzitorii
6. examinarea mișcării active
ANAMNEZA
La nou -născut, la sugar și la copilul mic, examenul neurologic este deosebit și in
general mai greu decât la adult, deoarece copilul mic prezintă unele particularități
fiziologice și semiologice. Copilul mic nu poate executa ordine și nu răspunde la
întrebările examinatorului. Din cauza acestei sărăcii a semiologiei obiective la sugar și
copilul mic, trebuie să se acorde o atenție deosbită anamnezei.
Examinatorul trebuia să se infor meze asupra modului cum a decurs sarcina, de
bolile suferite de mamă în timpul perioadei de gestație, asupra unor eventuale intoxicații,
carente, expuneri la radiații ionizante sau traumatisme.
Este deosebit de important de cunoscut modul în care a dec urs nașterea
(spontană, travaliu prelungit, aplicare de forceps), tipul de prezentație, existența unei
suferințe fetale, posibilitatea unei infecții.
EXAMINAREA POSTURII
Postura acestor copii prezintă o mare varietate de forme. În cele mai multe din
pozițiile vicioase pe care le iau acești copii, sau în imposibilitatea lor de a adopta o
anumită postură, se pot recunoaște interferențele unor reflexe primitive.
Examinarea posturii este de mare importanță , mai ales pentru examinarea
posibilităților de relaxare și al dezorganizării posturii în cazul în care mobilizăm capul sau
unul dintre membre.
Membrul superior cu atrofie deltoidiană este în adducție, uneori în rotație internă.
Cotul semiflectat, în diferite grade, în funcție de intensitatea hipertoni ei, antebrațul în
pronație, pumnul strâns în flexie.Uneori pumnul este strâns cu policele între degetele doi
și trei. Se întâlnește adesea o deviere cubitală a mâinii.

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
79 Membrul inferior este contractat de obicei în extensie, șoldul în adducție și uneori
în rotație internă, genunchiul extins (uneori semiflectat), piciorul în equin.La nivelul acesta
se pot înregistra scurtări de 1-3 cm. față de membrul neafectat.
Anxietatea pasivă, creată de prezența unor persoane străine amplifică în unele
cazuri contracturile existente, ceea ce Tardieu numește �Factor B �. Acest aspect face
uneori din însuși tabloul patologic al bolii și iese în evidență prin examinarea posturii
sub reacția anumitor excitanți (Factor E.).
Se folosește: strigătul, o bătaie din palme neașteptată sau o ușoară înțepare a
lobului urechii. Se va lua în seamă schimbarea poziției membrelor și chiar a trunchiului,
care durează câteva secunde, reacție ce nu ține de starea de anxiozitate.
EXAMINAREA MIȘCĂRII PASIVE
Mobili zarea pasivă va pune în evidență hipertonia musculară., starea de
spasticitate a mușchiului, exagerarea reflexului miotatic, reflex tonic de întindere.
Această hipertonie trebuie deosebită de posibilele contracturi musculare care apar
în stări de excitaț ie. Copilul va trebui să fie relaxat în momentul examinării,
recomandându -se mijloace kinetice posturale de eliminare a hipertoniei.
Trebuie să se mai țină seama de axul mișcării, de lungimea de contracție a
mușchiului și de condițiile biomecanice.
Normal, mușchiul opune o oarecare rezistență la întinderea lui pasivă, rezistență
care crește proporțional cu întinderea, dar și cu viteza și bruchețea mișcării.
La mișcarea pasivă, efectuată cu blândețe, în stare de relativă eliminare a
factorului bazal și emoțional, vom constata o descreștere progresivă a rezistentei
întampinate prin spasmul muscular al antagonismului mișcării.
Descreșterea hipertoniei se face progresiv până la o anumită limită, după care se
întâlnește o rezistență care trebuie învinsă cu o creștere a presiunii noastre, pentru ca la
o anumită limită mișcarea să nu mai fie posibilă.
EXAMINAREA RETRACȚIEI MUSCULARE
În unele cazuri mișcarea pasivă nu se poate face pe toată amplitutdinea
articulară, la un anumit nivel mișcarea fiind stop ată total, ceea ce determină o scurtare a
mușchiului. Această scurtare se poate produce prin:
– spasm foarte puternic al grupului muscular respectiv care:
 nu poate învinge contractura antagoniștilor
 menține o poziție vicioasă timp îndelungat
– defect de crește re între mușchi și os

EXAMINAREA REFLEXELOR
a. Reflexele osteotendinoase sunt exagerate ,aparând uneori și clonusul. Clonusul
este expresia unei exagerări a conductibilității motorii gama.
b. Semnul Babinski este un semn de mare importanță pentru determ inarea leziunii
piramidale.
c. Reflexele de postură nu pot fi puse în evidență , decât în cazul în care spasmul
antagoniștilor nu este atât de mare încât să impiedice exprimarea.
d. Reflexele primitive și de posutră sunt mult mai importante. Persistența acestor
reflexe la o vârstă mai mare este o dovadă fie de predominanță a unor elemente
extrapiramidale, fie de o gravitate lezională deosebită.

e. Reflexele cutatane abdominale și cremasteriene sunt frecvent absente la
copilul mic. Se apreciază lipsa acestor reflexe ca un semn de prognostic favorabil.

EXAMINAREA REFLEXELOR TRANZITORII
a) Reflexele alimentare (de hrănire)
Alimentarea sugarului se realizează printr -o serie de reflexe bine coordonate care
includ:
 reflexul de fixare pentru supt
 reflexul de supt
 reflexul de deglutitie
Reflexul de fixare pentru supt se examinează prin atingerea
obrazului copilului cu un obiect moale, răspunsul constând în dechiderea gurii și
întoarcerea bărbiei spre stimul. În prima lună de viață , răspunsul constă într-o întoarcere
repetată a capului , cu oscilații laterale care descresc în amplitudine și care se termină
prin atingerea cu buzele a stimulului.
Reflexul de supt , este de asemenea prezent de la naștere.Se evidențiază prin
atingerea cu blândețe a buz elor și obrazului , răspunsul constând în deschiderea gurii și
mișcări ritmice de supt. Dispare de obicei în jurul vârstei de 1 an.Uneori, până la vârsta de
5-10 ani, în somn, se mai poate evidenția în mod normal reflexul de supt.
Reflexul de deglutiție , urmează de obicei reflexului de supt. Prin supt se
acumulează salivă în zona reflexogenaă a faringelui. Prezența acesteia la acest nivel
declanșează producerea reflexului de deglutiție. Tulburările reflexelor de supt și /sau de
deglutiție sunt manifestă ri frecvente ale suferințelor cerebrale severe, consecințe ale
hipoxiei sau traumatismului obstetrical. Persistența reflexelor de supt după vârsta de 1 an
indică de obicei o disfuncție corticală.
b) Reflexe posturale
Reflexele postura le controlează orientarea copilului atât în timpul mișcării cât și în
repaus.
Proba de aptitudine (reflexu l mersului automat).Ținând un sugar de sub axilă, cu
fața dorsală a piciorului în contact cu marginea mesei, el răspunde în mod caracteristic
prin ridicarea piciorului și punerea lui pe tabla mesei.Reflexul este prezent până la
sfârșitul primului an de viață.
Reflexul de pășire (reflexul mersului automat) este similar cu reflexul de sprijin și
constă într-o serie de mișcări de pășire dacă sugarul este ținut sub axile și picioarele vin
în contact cu o suprafață netă. Apare de la naștere, dar dispare în general după a 6 -7 a
lună.
Reflexul de suspendare se pune în evidență prin suspendarea copilului într -o
poziție verticală cu capul în sus. Până la vârsta de 4 luni ,copilul flectează membrele
inferioare, după 4 luni extinde membrele inferi oare. Incrucișarea membrelor inferioare
sugerează boala Little.
Suspendarea copilului cu capul în jos, induce la sugarul în primele 4 luni, flexia
membrelor inferioare, iar după această vârstă coloana vertebrală se flectează dorsal, iar
membrele superioa re se extind în jos, când ating solul , palmele se sprijină pe el. Absența
extensiei membrelor superioare poate avea semnificația unei disfuncții nervoase centrale.
c) Reflexul Moro -Frendenberg. Un stimul brusc (percuția abdomenului, un
zgomot puternic , suflarea bruscă pe fața copilului) determină a mișcare de abducție și de

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
81 extensie a celor patru membre, urmată adesea de o mișcare inversă mai lentă. Prezent la
naștere, acest reflex dispare în jurul vârstei de 4 luni.Persistența lui până la 6 luni po ate fi
dovada unei boli cronice.
d) Reflexul Landau Copilul este ținut în poziție
verticală, cu fața privind în jos; dacă se extinde capul, trunchiul și membrele inferioare se
extind, descriind un arc de cerc cu convexitatea inferioară; dacă se flectează capul, se
flectează și trunchiul și membrele inferioare, realizând un arc de cerc cu convexitatea
superioară.Reflexul Landau este util în detectarea hipo sau hiper -toniilor.
e) Reflexe tonice cervicale și labirintice (Magnus și De Kle in).
Schimbările de poziție a capului față de trunchi produc deplasări sau variații de
tonus al membrelor sugarului.Rotarea bruscă a capului intr-o parte face ca membrele care
privesc fața să ia o poziție de extensie, iar cele care privesc occiputul in flexie. Sunt
preze nte la naștere , mai nete la membrele superioare decât la cele inferioare, uneori nu
sunt decît schițate și dispar în cele de -al doilea sau al treilea an de viață.
j) Răspunsurile mâinii Dezvoltarea complexității mișcărilor mâinii în primul an de
viață reflectă maturația sistemului nervos.
Reflexul de apucare forțată .de la naștere până la 3 -4 ani, copilul închide cu putere
pumnul pe un obiect cu care este pus în contact,cu tegumentele palmei. Orice încercare
de retragere a obiectului , înt ărește agățarea. Reflexul dispare din luna a 3 -a a 4 -a , fiind
înlocuit cu mișcarea de apucare forțată. Declanșată de stimuli exteroceptivi sau de
vederea obiectului. Dacă obiectul este luat din mâna copilului, poate fi observată reacția
de magnet , care constă în urmărirea obiectului de către brațul acestuia.Absența acestui
reflex la nastere poate fi consecința unei leziuni de neuron motor periferic sau de neuron
motor central.Prezența lui peste varsta de 4 luni reflectă eliberarea unor mecanisme
tonigene cerebrale, cum poate fi observat în hidrocefalie, leziuni ale nucleilor striați.

EXAMINAREA MIȘCĂRII ACTIVE
Acest examen clinic nu poate fi realizat decât la copiii mai mari capabili să
înțeleagă și să execute după ce i se comandă o anumită mișcare.
Mișcarea activă nu se poate executa din mai multe motive:
 mușchiul este neexersat să execute mișcarea
 grupul muscular este împiedicat să execute
mișcarea, de o contracție puternică a antagoniștilor în spasm sau în contracție
 datorită diformităților osoase sau retracței musculo –
tendinoase.
Execuția poate fi defectuoasă datorită faptului că:
 încercarea de a executa mișcarea activă se poate face cu o
amplitutdine exagerată, bruscă, incomodă.
Mișcarea activă mai poat e fi afectată prin tulburări de coordonare, de
reprezentare (apraxie), de selecție (paratonie) și prin lipsa de maturație (sincinezie).
Câteva metode neurologice , aplicabile practic și o mai ușoară posibilitate de
interpretare sunt:
a. Proba mario netelor .
Copilul stă în picioare sau șezând, cu ambele membre

superioare ușor depărtate de corp și cu antebrațele paralele cu axa corpului, cu degetele
relaxate și depărtate ușor între ele. Se vor executa 10 -20 mișcări rapide și ritmice de
pronație și supinație a antebrațelor. Mișcarea este greu de reprodus de către copilul mic,
adesea imposibilă. Această mișcare este tonic -kine-tică pînă la 5 ani, tonică la 7 ani ,
normală la 8 -10 ani.
b. Pianotajul interdigital Ozeretski
Membrele superioare se țin usor depărtate de corp cu antebrațul în unghi
aproximativ drept și apoi se cere copilului , după demonstrație să atingă vârful policelui ,
în mod succesiv, de vârful celorlalte degete, de la index la inelar și înapoi.
Ambele mâini se ți n depărtate de corp iar mișcarea se execută, mai întâi cu o mână
apoi cu cealaltă. Această probă este considerată:
– coordonată , dacă e suplă, rapidă , fără ezitări
– ușor necoordonată, dacă este mai puțin suplă, sărind un deget în succesiunea
mișcărilo r,
– intens necoordonată, dacă e greoaie, cu poticniri , eventual cu imposibilitatea atingerii
degetelor IV și V.
c. Prinderea unui obiect
În funcție de gravitatea cazului, se cere copilului să prindă cu mâna: un cub, o
pastilă, o monedă.
-mișcarea po ate fi imprecisă (hipermetrie sau dismetrie)
– cocontracția poate să facă imposibilă , fie deschiderea degetelor, fie închiderea lor
– priza se poate face incorect:priza cubitală, în grifă,fără opoziție,
Aceste defecte trebuie analizate separat, ele pot fi da-torate lipsei de maturație,de
experiență, prezenței incoordonării și imposibilității de mișcare activă a unui segment.
d. Pentru examinarea coordonării mișcărilor membrelor inferioare, copilul trebuie
să se mențină timp de 10 secunde pe vârf ul picioarelor, cu ochii deschiși, brațele lipite de –
a lungul corpului, gambele și picioarele apropiate și să sară într-un picior pe rând cu
ambele picioare (la cinci ani , minimum patru minute neîntrerupt, cel puțin unul din
picioare).
e. Sincineziil e – gesturi involuntare executate de un segment al corpului neimplicat
într-o mișcare voluntară , care apar concomitent cu mișcarea voluntară executată de un
alt segment – se cercetează în cadrul probelor de coordonare.
Sincineziile de imitație sunt o bservate în cadrul probelor menționate anterior
Sincineziile axiale (tonice) se examinează astfel:
Copilul își ține mâinile în mâinile medicului și I se comandă brusc să -și deschidă gura.
Sinkinezia se traduce prin extensia mținilor și răsfirarea deg etelor. La o deschidere mai
mică, fenomenul este mai nuanțat, debutând unilateral, de partea dominantă –
f. Examenul inițiativei.
Observă: conservarea atitudinilor, perseverarea mișcării, anticiparea mișcării.

Examenul pe segmente
Piciorul
Piciorul -equin – este manifestarea cea mai caracteristică a infirmității cerebrale.
Poate să fie manifestarea mai multor cauze:
 Contracții nestăpînite în repaus
 Exagerarea excesivă la contact sau presiune

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
83  Exagerarea reflexului miotatic
 Retracția tendinoasă
 Cocontracție excesivă
 Suplinirea unei inegalități in membre
Piciorul -plat este o consecință a piciorului equin.
Tricepsul sural retractat ridică extremitatea posterioară a calcaneului, iar aceasta
basculează cu extremitatea anterioară în jos prăbușin d bolta
plantară.
Examinarea piciorului plat se face în ortostatism apreciind unghiurile de deviere
de la axul normal, în mers dar și în repaus, pentru a verifica gradul de retracție al
tricepsului, al peronierilor și a posibilităților de refacere prin manevre pasive a boltei
plantare.
Piciorul varus scobit – apare în forme grave de I.M.C. Este mai ales un factor
bazal exacerbat de emoții și însoțit de contorsiunile întregului corp.
Genunchiul
Genu fl exum spastic se datorează hipertoniei musculaturii ischiogambiere.În
decubit dorsal, în condiții de relaxare, cu soldurile hiperextibe, se poate obține relaxarea
ischiogambierilor, deci extensia genunchiului.
Insuficiența de contracție a cvadricepsului . Sunt două condiții în care se poate
vorbi de insuficiența cvadricepsului:
 cocontracții în care forța antagoniștilor ischio -gambieri este mult mai mare
 scăderea posibilităților de contracție a cvadricepsului printr -o permanentă
hipertonie ischio -gambieră .
La copilul mai mare care a câștigat ortostatismul, fie el cu sprijin, genu flexum poate fi:
a. Static , datorându -se scurtării mușchiului cvadriceps și alungirii tendonului
rotulian. In acest caz cvadricerpsul scurt nu mai are posibilitatea unei contra cții eficiente.
Rotula apare clinic și radiologic ridicată, iar la examenul clinic, chiar dacă eliminăm
contractura ischio -gambieră, copilul nu este capabil să extindă genunchiul.
b. Dinamic – flexia fixată a șoldului și piciorului equin sau,ca de obice i amîndouă
pot determina un genu flexum care nu este decât o reacție de reechilibrare a axului
gravitațional și care trebuie să fie restabilită terapeutic la alte niveluri. Același aspect poate
apărea datorită piciorului talus, provocat printr -o alungire exagerată a tendonului ahilean.
Genu valgum – este întâlnit la vârste mai mari. Examinarea se face din decubit
drosal, urmărind distanța dintre maleolele interne. O diferență de 6 cm este considerată
acceptabilă.
Genu recurvatum – este o formă clinică mai rară, foarte supărătoare pentru
copilul spastic. Cel mai adesea este compensarea unui picior equin de tip ușor.
Examinarea se face în ortostatism și mai ales în mers.
Retracția dreptului anterior – este specifică paraliziilor spastice infantile. Est e
vizibilă în mers, în sensul că e imposibilă flexia genunchiului, cînd șoldul este
extins:copilul e obligat să ducă piciorul în spate, în afară, „cosit” și să se înalțe pe vîrful
celuilalt picior. Coborîrea alternativă a scărilor este imposibilă.
Exami narea se face în decubit ventral cu șoldul extins și anularea lordozei –
copilul nu poate să flecteze activ sau pasiv genunchiul, doar dacă șoldul se flectează
normal.

Șoldul
Șoldul flectat – Postura alungită a șoldurilor în flexie induce o insufi ciență de
contracție a fesierilor. Grave sunt cazurile în care aceste manifestări nu sunt egale la
ambele șolduri și în care se produce o denivelare de bazin, predominând într -o parte și
alta ceea ce face imposibil ortostatismul fără sprijin.
Adducția c oapselor – ca și piciorul equin este cel mai constant semn al leziunii
piramidale. Forfecarea coapselor copilului mic, devine la copilul mare un mare handicap
în posibilitățile de deplasare bipedă.
În ortostatism membrele inferioare trec unul peste celăl alt, poziție în care nu
există a bază suficient de largă pentru menținerea echilibrului.
Dacă hipertonia nu este simetric egală, la abducția coapselor cu șoldurile în flexie,
se observă că la unul dintre membrele inferioare abducția este mai redusă.
Rotația internă a coapselor – Acompaniază aproape intotdeauna adducția
coapselor datorită hipertoniei adductorilor coapsei. Există însă și alți factori:
 se examinează mai întâi contractura spastică a picioarelor.Spasmul tricipital
insoțit de hipertonia gambierului posterior poate fi o cauză,
 se examinează și funcția mușchiului piramidal , care se poate fibroza.
Rotația externă a coapselor – se manifestă printr -o abducție a membrelor
inferioare și o rotație externă.
Coxa vara – este rar întâlnită.
Coxa valga – este mult mai frecventă.
Luxația de șold – La copilul mic cu IMC diagnosticul prezenței luxației la șold
este greu de stabilit. Copilul trebuie examinat după relaxare utilizând reflexele tonice
cervicale asimetrice și abia apoi examenul radio logic.
Membrul superior
Retracția umărului – umerii prezintă o contractură în adducție și rotație internă.
Flexia cotului – gradul în care poate executa extensia pasivă sau activă
reprezintă gradul de afectare.
Pronația – se poate face jumătate, un sfert sau nu se poate executa total nici în
mod pasiv.
Flexia articulației pumnului și degetelor – se datorează contracturii apoi
retracției flexorilor degetelor.
Adducția policelui – acest aspect al policelui addus, fără posibilitatea de opoziție ,
uneo ri flectat , este foarte des întâlnită in hemiplegie.În diverse situații se poate observa și
hiperextensia falangei I, , pînă la subluxația metocarpo -falangiană sau subluxație în
extensia falangei a II-a.
Prehensiunea deficitară – este datorată contract urilor expuse pînă acum.
Retracțiile, fixările, pot împiedica anumite mișcări.
Coloana vertebrală
Diformitățile coloanei vertebrale nu sunt rare.
Anteducția umerilor asociată lipsei de tonus cervical, poziția flectată a capului,
determină o cifoză dor sală.
Cifoza poate fi și totală sau predominant lombară prin retracția ischio –
gambierilor. Limitând flexia șoldului, retracția ischio -gambierilor trebuie suplinită prin
curbarea dorsală a coloanei lombare pentru a se obține poziția șezînd. Lordoza este

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
85 efectul compensator al unei contracturi a flexorilor șoldurilor, dar este și acela al unei
retracții a psoasilor iliaci.
Scolioza poate fi datorată inegalității membrelor inferioare, dar și contracturii
anormale la nivelul musculaturii coloanei vertebral e de o parte.
Mersul
În hemiplegie mersul este de obicei cosit, extensia genunchiului, ca și la piciorul
equin, obligă copilul să pășească ducînd membrul inferior prin abducție, în circumducție.

EXAMINAREA PARACLINICĂ
Infirmitățile motori i cerebrale reprezintă o entitate clinică evidentă în care
examenele paraclinice nu sunt indispensabile stabilirii diagnosticului.
Se pot efectua :
– Radiografia craniană va putea uneori stabili gravitatea leziunii, dacă există
vacuolizări mari paraventricul are sau in hidrocefalii,
– Radiografia bazinului pentru verificarea integrității morfologice, decelarea unei
luxații sau subluxații de șold.Pentru a aprecia corect gradul de coxa valga sau coxa
vara,
– Electroencefalograma nu furnizează date esențiale pent ru cazurile obișnuite.Este
necesară pentru urmărirea și tratamentul cazurilor cu episoade convulsive.
– Electromiograma determină componenta spastică a unei anumite contracturi și
studiază efectul unei anumite terapeutici.
– Pneumoencefalografia pune în ev idență în paraliziile cerebrale infantile: atrofie
corticală, subcorticală, cortico -subcorticală, cavitară,
– Tomografia computerizată craniană aduce date despre eventualele leziuni prezente ,
prezența hidrocefaliei, diferențieri între cele două emisfere în hemiplegie.

METODE DE TRATAMENT AL HEMIPLEGIEI
– TRATAMENT PROFILACTIC
– TRATAMENT KINETIC
– TRATAMENT FIZIOTERAPEUTIC
TRATAMENT MEDICAMENTOS
– TRATAMENT ORTOPEDIC
– TRATAMENT CHIRURGICAL
Tratamentul IMC trebuie să fie:
 precoce – aceasta presupunînd diagnos ticarea la vârste cât mai mici a deficitului
motor, este bine dacă se depistează înainte de vîrsta de 10 -12 luni,
 adecvat cazului – adică realizat prin mijloace tehnice justificabile
simptomatologiei respective,
 perseverent – executat zilnic măcar 1 -2 ori pe zi
 complex – tratarea acestor cazuri necesită o colaborare multidisciplinară pentru
tratarea tuturor deficiențelor,
 progresiv – adică dozarea și gradarea efortului sunt obligatorii și hotărâtoare în
actul recuperator. Se realizează în concordanță cu toleranța la efort a
pacientului,

 principii psihopedagogige – obligatorii.Presupun convorbirea kinetoterapeutului
cu pacientul ținînd cont și de vîrsta acestuia,
 continuarea tratamentului pînă la recuperarea integrală
 principiul conștientizătii de către bolnav a efectelor tratamentului și a rațiunii
pentru care se aplică într -o anumită succesiune,
 principiul activității independente este obligatoriu, pacientul trebuind să respecte
exercițiile efectuate în timpul ședințelor.
TRATAMENT PROFILACTIC
Se afirmă astăzi că, dacă toate cunoștințe și posibilitățile actuale ar fi deplin
utilizate, I.M.C ar putea fi prevenit in proporție de 40% din cazuri.
Controlul prenatal al gravidei
Este un factor esențial în prevenirea I.M.C
Sfatul genetic
Anamneza gravidei trebuie să fie hotărîtoare. Se vor lua în considerare : vârsta
părinților, antecedentele ascendenților, existența în familia respectivă a unui alt copil cu
deficiență fizică sau psihică, avorturile s pontane sau chirurgicale în
antecedente.
Patologia gravidei
Bolile mamei, în special cardiopatiile, diabetul, afecțiunile endocrine, nevroza
astenică, traumatisme pot fi incriminate ca un factor sec undar .
Un rol deosebit îl au anemiile, factor esențial pentru făt. Tratarea corectă și activă a
acestor cauze poate duce la scăderea cu cel puțin 5% a numărului de copii născuți cu
leziuni cerebrale.
Asistența la naștere
Adeseori traumatismul obstretical este numai efectul unor nașteri prelungite pe
leziuni preexistente ale fătului și în naș -terile premature el nu reprezintă cauza principală.
Este necesară o asistență obstetricală calificată și echipament modern pentru
prevenirea anoxiei.
Tratamentul Kine tic
Tratamentul urmărește:
– prevenirea contracturilor și diformităților la copiii mici sau ameliorarea lor la copiii
mari,
– inhibiția sau suprimarea activității tonice reflexe, cu rezultatul reducerii și reglării
tonusului muscular,
– schimbarea posturii anor male a copilului,deprinderea sa de a se relaxa în poziții
oarecum comode,
– reducerea hipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel încât mișcarea să se facă
fără un efort deosebit,
– reeducarea sensbilității și propriocepției
– facilitatea integrarii reacț iilor superioare de ridicare și echilibru, în secvența
dezvoltării lor adecvate, urmată de un progres în activitățile
elementare.Tratamentul se bazează deci pe reeducarea -modalităților de mișcare -.
– dezvoltarea motricității în secvențele sale normale d e evoluție,
– reeducarea echilibrului în toate pozițiile și activitățile,Schema de tratament trebuie să
urmărească trecerea de la un grup de activități la un altul mai complex conform
legilor progresiunii și dezvoltării psihomotorii normale,

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
87 – invățarea mi șcărilor obișnuite in viața de toate zilele,
– Particularitățile kinetoterapiei sunt:
– este naturală – folosind ca mijloc principal de tratament mișcarea,
– este complexă – se poate asocia mișcarea cu o serie de agenti fizici: apa, nămolurile,
curentul elect ric, unde electromagnetice, etc.
– este activă, pentru că pacientul trebuie să participe activ, fizic (dacă se poate) și
psihic, la propria recuperare,
– este o formă specifică de tratamnet, dispunînd de mijloace proprii de tratament.
– este o terapie profilacti că, prevenind agravarea îmbolnăvirilor și apariția complicaților
– este o terapie funcțională, redând capacitatea de efort cât mai aproape de normal
sau compensatorie
– este o terapie psihică contribuind la normalizarea vieții psihice, înlăturînd complexele
de inferioritare generate de boală sau infirmitate
– este o terapie științifică, deoarece aplicarea ei în cadrul t ratamentului complex,
presupune cunoștințe teoretice și practic -o metodice

Metode kineto:
– Tehnici de relaxare
– Exerci ții pentru stimularea echil ibrului
– Reeducarea mersului
– Metode de reeducare neuromotorie (Bobath,Vojta,Le Metayer)
– Tehnici de facilitare neuromusculare (Kabat)
Tehnici de relaxare
Copilul va fi învățat mai întîi să se relaxeze.
Pentru copilul mic, spastic, la care reflexele tonic e cervicale nu au fost încă
inhibate, poziția capului, ca și a corpului,de altfel, este deosebit de importantă.
Copilul cu I.M.C. are o tendință de ghemuire, relaxarea f âcându-se, încercând să
provocăm extensia extremităților. Este suficient, deci, să pr ovocăm acest reflex pentru ca
obțin ând extensia membrelor și trunchiului să imprimăm o postură reflex inhibitorie, din
care mișcările pasive ale extremităților se vor face mai ușor.
O relaxare bună se obține și prin prinderea copilului de glezne, ridi carea lui cu
capul în jos și legănarea sa de cîteva ori.Dacă spaima este înlăturată, această manevră
place copiilor și diminuează spasmul flexor.
Pentru a produce o poziție reflex -inhibitorie ,în aceste cazuri ,capul este adus în
poziție simetrică și pute rnic flectat înainte, brațele sunt încrucișate pe piept astfel ca
mâinile să apuce umerii opuși și amîndouă membrele inferioare sunt flectate din șolduri și
genunchi.
În această poziție mișcarea devine mai liberă, cu spasticitatea mult diminuată.În
aceas tă poziție reflex inhibitorie copilul va fi legănat de cîteva ori lent.Copilul care se
relaxează în această poziție trebuie să stea cât mai mult timp in această poziție, fie într-
un pat moale sau într -un hamac, fie atunci când este ținut în brațe.
Exerciții pentru stimularea echilibrului
Educarea echilibrului începe încă din postura păpușii.Prin presiuni neașteptate dar
nu bruște, atît în sens lateral cît și antero -posterior, alternativ, copilul este învățat să se
apere de cădere și să revină în pozi ție corectă.Reeducarea echilibrului în șezând începe

la marginea mesei.Se vor aplica presiuni ușoare înainte, înapoi, într -o parte și în alta.
Este important ca în cadrul acestor mișcări membrele superioare să reacționeze corect, în
mod reflex.Astfel, în momentul cînd împingem copilul spre spate el trebuie mai întâi să se
opună acestei mișcări prin contracția musculaturii abdominale, încercând să -și mențină
echilibrul prin greutatea membrelor superioare duse în fața și flexiunea capului.
Exercițiil e de echilibru sunt necesare și în poziția pe genunchi și în ortostatism.
Reeducarea mersului
Reeducarea mersului se face în etapa în care copilul , cu membrele inferioare
relativ bine aliniate, își menține singur capul și trunchiul și are posibilitatea de a se servi
independent de cel puțin un membru superior, adică a parcurs oarecum etapele descrise
pînă acum.
Copilul va fi ținut de bazin, kinetoterapeutul fiind în spatele lui și va imprima
mișcări de rotație ale bazinului.
Le Metayer
Propune o tehnic ă de relaxare a membrului superior afectat.
În primul timp, umărul purtat în adducție și rotația internă, cu cotul în extensie,.În
acest moment se face pronația și flexia pumnului, extensia degetelor fiind relativ ușor de
efectuat.
Apoi urmează exten sia pumnului, cu extensia degetelor și policelui, supinația.
Brațul este dus în abducție, menținând extensia mâinii.
În această poziție se fac mișcări de rotație și scuturări ale brațului.Dacă mușchii
nu sunt nu sunt complet relaxați, se continuă, în retroducția brațului, mâna este complet
extinsă.
Apoi, culcat, cu umărul în adducție și rotație externă, se face extensia maximă a
pumnului și a degetelor și apoi extensia, cu supinație și rotație externă, flexia cu abducția
umărului, apoi relaxare, cu um ărul în rotație internă , adducția și flexia pumnului.
1 – Relaxare prin scurtarea bicepsului
2 – Relaxarea flexorilor mâinii
3 – Cu mâna în flexie, supinație și abducția policelui
4 – Extensia mâinii și a degetelor, abducția policelui
5 – Abducție, exten sie, supinație
6 – Membrul superior e dus în supinație și extensie, scuturări
7 – Retroducția brațului, pronație, hiperextensia degetelor și mâinii
8 – Abducția membrului superior, extensia degetelor
9 – Cu degetele în extensie, abducție , supinație și r otație externă
10 – Flexia cotului și mâinii
11- Mărirea gradului abducției , întinderea marelui pectoral
Metoda Bobath
Autorul și -a fundamentat metoda, analizând infirmitățile motorii ale unui grup de
pacienți care au urmat un tratament prelungit.
Mijloacele terapeutice se bazează pe două principii:
1. Înhibarea sau suprimarea activității tonice reflexe, cu rezultatul reducerii și reglării
tonusului muscular.
2. Facilitatea integrării reacțiilor superioare de ridicare și echilibru în secvența d e
dezvoltare adecvată, urmată de un progres în activitățile elementare.

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
89 Inhibarea activității tonice reflexe se face prin găsirea pentru pacient a unor poziții
reflex -inhibitorii. În aceste poziții fluxul impulsurilor nervoase în canalele stabilite vicios
este blocat, în timp ce se deschid noi căi pentru o activitate diferită și normală.
Pozițiile reflex -inhibitorii sunt total sau parțial opuse posturii inițiale anormale a
pacientului.
Pozițiile reflex -inhibitorii sunt variabile în funcție de pacient, de forma spasticității
lui și de vârstă. La fiecare pacient va trebui căutată calea adecvată de inhibiție, poziția
cea mai avantajoasă pentru libertatea mișcărilor.
Facilitarea constă într-o tehnică ce obține mișcări de răspuns din partea
copilului, c ontrolat într-o postură reflex -inhibitorie. Aceste mișcări de răspuns sunt apoi
ferm stabilite prin repetiție.
Astfel , în șezând , se vor aplica mici și scurte presiuni pe umărul pacientului,
împingându -l când într -o parte, când în cealaltă sau în față și înapoi.
Pacientul va fi învățat să reacționeze și prin ridicarea brațului de partea înspre
care este împins, reflex care lipsește de obicei în caz de paralizie spastică a membrului
respectiv.
Aceste stimulări învață pacientul să execute micil e mișcări ajutătoare unui gest
sau unei activități.
Este important ca în poziția ortostatică , la aceste stimulări ale echilibrului, bolnavul să
învețe să reacționeze și cu membrul inferior. Astfel, împins ușor din spate, să învețe să
ducă înainte un membru inferior pentru sprijin. Este o reacție normală, indispensabilă
mersului normal
1. Stimularea reacțiilor de echilibru șezând pe podea
2. Stimularea reacțiilor de echilibru în poziția șezând pe bancă
3. Stimularea reacțiilor de echilibru în ortostatism

Metoda Vojta
Autorul își fundamentează metoda pe baza rolului pe care îl au primele miș cări din
evoluția neuro motorie :rostogolirea și târârea. Aceste mișcări pot fi stimulate prin
excitarea unor „puncte cheie ” principale și/sau „punc te auxiliare ” (secundare) ,localizate la
nivelul membrelor superioare și inferioare.
Se lucrează cu copilul în decubit ventral,se acționează asupra acestor „puncte ”
impulsionând mișcările de târâre și rostogolire.
Membrul superior:
puncte che ie de stimulare :
 Condil humeral intern
 Apofiză stiloidă radius
puncte auxiliare de stimulare :
 Extremitatea anterioară acromion
 Marginea medială omoplat
Membrul inferior
puncte cheie de stimulare :
 Condil femural intern
 Calcaneu
puncte auxiliar e de stimulare :

 Cap femural în plica inghinală
 Marginea posterioară troh anter mare

Metoda KABAT (TEHNICĂ DE FACILITARE NEUROMUSCULARĂ
PROPRIOCEPTIVĂ)
Procedeele de facilitare folosite în procesul de reeducare neuromotorie sunt:
 rezistența maximă
 întinderea mușchiului
 schemele globale de mișcare
 reflexoterapia.
Componentele principale ale schemei de mișcare sunt: flexie sau extensie,
abducție sau adducție, rotație internă sau externă. Ele se denumesc după poziția finală în
articulația proximală, reprezentată de: umăr, pentru membrul superior și șold, pentru cel
inferior. În articulațiile distale denumirea vizează componentele care aparțin strâns
respectivei scheme de mișcare.
Într-o articulație sau schemă de mișcare componentele sunt specifice.
Diagonalele de mișcare pentru membrele superioare și inferioare, notate D 1 și D 2
sunt:
DIAGONALE DE MIȘCARE
Membrul superior Diagonala Membrul inferior
Flexie -Adducție -Rot. externă
Extensie -Abducție -Rot.int.
Flexie -Abducție -Rot.ext.
Extensie -Adducție -Rot.int. D1-Flexie
D1-Extensie
D2-Flexie
D2-Extensie Flexie -Adducție -Rot.ext.
Extensie -Abducție -Rot.int.
Flexie -Abducție -Rot.int.
Extensie -Adducție -Rot.ext.
Schemele de mișcare se execută sub forma schemelor de bază, cu cotul și
genunchiul menținute extinse sa u în variante: cu flexia sau extensia cotului, respectiv a
genunchiului.
Poziția pacientului în ambele diagonale, atât pentru membrele superioare cât și
pentru cele inferioare este aceea de culcat dorsal.
Tratamentul fizioterapeutic
Mijloacele fizice sunt clasificate în două categorii:
– mijloace care se adresează troficității generale, proceselor de creștere
și de apărare;
– mijloace specifice.
Din prima categorie se pot menționa climatoterapia, balneoterapia, helioterapia,
talasoterapia. În general se preferă zonele cu climat sedativ, de coline, în zone împădurite.
Climatul de litoral, helio și talazoterapia reprezintă factori excitanți. Se
contraindică total aceste mijloace la copiii comițiali.
Factorii balneari utilizați sunt apele acratoterme slab radioactive, cele sărate slab
concentrate și apele sulfuroase sub formă de băi calde.
Băile calde reprezintă un mijloc controversat. Într -o astfel de baie, copiii manifestă
o relaxare psihosomatică apreciabilă; procedurile pasive sunt acceptate mai ușor, iar
copilul răspunde mai bine la solicitări pentru acțiuni voluntare, obositoare.
Baia peste 350 este suportată greu de copilul spastic, care prezintă sub influența
ei, fenomene de oboseală rapidă și o stare de neliniște.

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
91 Este adevărat că, baia caldă produ ce o relaxare a musculaturii spastice și
kinetoterapia se execută mai bine, dar trebuie ținut cont că acești copii au un factor bazal
și emoțional frecvent întâlnit, situație care face ca contactul cu apa să constituie un
moment de anxietate și hipertonie.
Din mijloacele specifice se folosesc:
Ionizările transcerebrale – care folosesc clorura de potasiu, clorura de sodiu,
iodura de potasiu sau clorura de calciu; se aplică un pol pe frunte și unul în regiunea
cervico -occipitală. Se folosește un curent de 0,5 -2 mA timp de 6 -10 min., în funcție de caz.
Contraindicațiile sunt reprezentate de comițialitate, sechelele recente de
encefalită sau meningo -encefalită, factor E puternic exprimat;
Ionizarea longitudinală a unui membru își are indicația în I.M.C. pentru a
impiedica atrofia unui membru paralizat. Se utilizează pentru membrul superior al
hemiplegicului, atunci când diferența de lungime față de membrul superior sănătos este
evidentă.
Galvanizarea decontracturantă are o aplicație largă în I.M.C., dar importan ța ei
nu trebuie exagerată.
Galvanizările decontracturante se folosesc în:
– relaxarea ischio -gambierilor, prin aplicarea electrozilor pe masa
cvadricepsului;
– relaxarea flexorilor șoldului și aductorilor coapselor prin aplicarea
electrozilor pe ma sa musculaturii fesiere. Se recomandă electrozi plați
mici, de 3 -4 mA, 6 -10 min.schimbând eventual polaritatea la 1 -2 min.
Terapia cu impulsuri excitatorii , poate fi utilă. Se folosește un curent de 50 Hz.,
de formă triunghiulară, 4 -6 mA, 8 -10 min., cu fre cvența de 6 -8 impulsuri pe minut. Se
utilizează această terapie pentru mărirea capacității de contracție a gambierului anterior, a
cvadricepsului, a peronierilor, iar la membrele superioare, a extensorilor degetelor și
pumnului.
Tratamentul medicamento s
Medicația nu are decât un rol secundar și efectele sale se observă mai ales în
formele ușoare.
Medicamentele care sunt strâns legate de evoluția neuromotorie și care ar putea
avea un efect benefic sunt:
Medicația anticonvulsivantă – este obligatorie atun ci când este cazul. Pentru
cazurile comune fenobarbitalul își păstrează rolul major și eficace.
Medicația tranchilizantă – este adeseori necesară. Terapia kinetică a acestor
copii, însăși modul lor de abordare a mediului înconjurător, nu este posibilă fără eliminarea
factorului bazal.
Diazepamul este un medicament de o deosebită valoare. El elimină elementele
factorilor B și E, fără să fie hipnotic. Are și importante influențe relaxatoare asupra
spasmului și în același timp este anticonvulsivant. Se adminis trează la copiii anxioși,
hiperexcitabili sau cu o hipertonie marcată, în funcție de vârstă, greutate și gravitatea
cazului. Din aceeași clasă Napotonul este anxiolitic și sedativ. Adeseori se asociază
Diazepamul cu Napotonul cu bune rezultate, mai ales pe ntru primele zile necesare
acomodării cu un mediu străin.

Medicația neuroleptică – se apelează la această medicație, pentru a elimina
manifestările psihotice, fie de acomodare, fie organice, legate de leziunea encefalică. Se
recomandă: Clordelazinul, Levom epromazina, Lyogen -ul.
Clordelazinul se prescrie la copii în stările de agitație, instabilitate psihomotorie,
agresivitate și tulburări de comportament.
Medicația decontracturantă.
În afara efectelor nete ale diazepamului, sunt de luat în considerație
Clorpromazina și Midocalmul, la copiii peste 3 ani. Medicamentele neurotrofice – vitamine
din grupul B, acidul adenozintrifosforic, glicocolul, lecitina, au efect benefic.
Lecitina – conține fosfolipide totale din floarea soarelui, constituentul principal fiin d
fosfatidilcolina cu rol structural, energic și transportor de ioni. Se administrează una, două
lingurițe pe zi în lapte cald sau apă. Conținând cacao și zahăr este ușor acceptată și
asimilată de către copii. Există și sub formă de tablete.
Meclofenoxat -ul – este un corector al tulburărilor psihice și un tonic al capacității de
atenție și concentrare.
Encephabolul, Enerbol, Pyritinol – este un derivat al vitaminei B6 cu efect psihoton.
Benzedrina – este un puternic stimulent al S.N.C. Fiind un medicament c are poate
provoca reacții de tip simpatico -mimetic, și care conduce la dependență, se recomandă ca
administrarea să se facă numai pe timpul internării în spitale, ca adjuvant al procesului de
kinetoterapie. Întărește efectul anticonvulsivant al fenobarbita lului.
Tratamentul trofic general. Distrofia copilului cu I.M.C., sachelele sale rahitice, și
dificultățile alimentare trebuie corectate. Se recomandă vitaminoterapie, calciterapie sau
produse calcifosforice, în dozele în care aceste medicamente se prescri u în mod obișnuit
în pediatrie. Se recomandă Decanofort.
Tratamentul ortopedic
Ortezele sunt: aparate gipsate, atele gipsate sau din alte materiale, aparate
ortopedice.
Există cazuri când aceste orteze sunt de real ajutor, dacă sunt adecvate cazului,
ușoare, simple și gândite ca adjuvante ale kinetoterapiei, reprezentând numai o etapă în
programul terapeutic.
În primul rând se impune indicația acestor orteze pentru bolile ortopedice care pot
să însoțească I.M.C.: luxația congenitală de șold, scolioza.
Scolioza idiopatică în I.M.C. are o incidență foarte redusă, comparabilă cu aceea a
populației normale. În aceste cazuri, tratamentul ortopedic și chiar chirurgical, poate fi
efectuat cu rezultate bune, chiar dacă Q.I. -ul nu este satisfăcător.
Scolioza în I. M.C. este de obicei, efectul unei denivelări de bazin produsă prin
contracturi asimetrice. Tratamentul ortopedic se va adresa, deci, acestei denivelări.
Dacă scolioza lombară consecutivă este gravă și produce o decompensare a
coloanei vertebrale, un lombos tat alături de tratamentul fizioterapic va fi de obicei suficient.
În cazul unui bazin instabil, fie prin coxa valga fie prin contractură, un aparat
ortopedic cu prinderea bazinului poate fi util, asigurând ortostatismul.
Încercarea de a bloca genu flexum într-un aparat Hessing este nesatisfăcătoare,
tratamentul kinetic și cel chirurgical fiind preferabile.
Se poate recomanda un aparat cu arc de oțel, ușor și practic, care va fi purtat doar
câteva ore pe zi. Aparatul ortopedic gambier, montat la ghete ortop edice are indicații
reduse; piciorul equin se va accentua în aceste condiții. Numai în cazul unor defecte de

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
93 organizare neuromusculară acest aparat este util și în nici un caz în contracturile prin
hipertonie.
Este indicat un asemenea aparat în cazul în ca re piciorul equin determină un genu
recurvat. De asemenea devierea în valg a piciorului trebuie corectată în ghete ortopedice
cu o susținere pe gambă. Piciorul varus și echin se corectează mai greu prin asemenea
mijloace.
La nivelul membrului superior o at elă din material plastic sau din duraluminiu
pentru extensia pumnului și a degetelor și mai ales pentru abducția policelui, poate fi
folositoare, în cazurile de hemiplegie spastică moderată.
Alte mijloace de locomoție.
Copilul mic care învață să meargă, po ate fi ajutat printr -un cărucior pe care să -l
poarte înaintea lui.
Mulți copii, în stadiul de tranziție și antrenament, folosesc o tricicletă, concepută în
mod special: cu fixarea picioarelor pe pedale în chingi sau cu sprijin pentru torace, uneori
cu un g hidon modificat care să permită mânuirea lui chiar de către copiii cu deficiențe ale
membrelor superioare, care nu au posibilitatea să extindă cotul sau să facă o supinație
activă de câteva grade a antebrațelor.
Pentru unii deficienți gravi, unicul mod de deplasare rămâne fotoliul rulant.
Tot mijloace ortopedice sunt considerate și adaptările de mobilier al cadrului de
locuit. Sunt importante de reținut necesitățile pe care le poate impune amenajarea
locuinței pentru un copil handicapat fizic: colțurile zid urilor rotunjite sau protejate; toaleta,
robinete pe care să le poată folosi; pante în loc de scări, pentru căruciorul rulant, dacă
este necesar etc.
Tratamentul chirurgical
Chirurgia ortopedică este un mijloc terapeutic de mare importanță, uneori
indispensabilă, dar e o mare greșeală să -i atribuim posibilități miraculoase. La un copil cu
mari deficiențe, cu Q.I. insuficient, ea nu va putea să amelioreze nici starea prezentă,
implicând în schimb riscuri inutile.
Piciorul equin.
Alungirea tendonului ahi lean pentru corectarea piciorului trebuie făcută numai în
momentul în care este vorba de un spasm cu retracție a tendonului ahilean.
Alungirea tendonului ahilean nu trebuie făcută atâta timp cât spasmul tricipital
poate fi stăpânit prin kinetoterapie. Dacă gradul equinului nu se modifică, este mai indicată
tehnica Scholder. Dacă există diferențe este de preferat tehnica clasică. Dedublăm
tendonul ahilean longitudinal, sagital și facem clasica alungire în „Z”.
Pentru cazurile cu un equin de 7 -150, puțin vari abil în funcție de flexia genunchiului
este de adoptat tehnica secționării transversale a aponevrozei de inserție a tendonului
ahilean. Se secționează la nivelul inserției, pe mușchi, elementele fibroase care formează
începutul tendonului ahilean.
Imobiliz area, în toate cazurile, trebuie să fie între 4 -6 săptămâni, în funcție de
vârstă și evoluție. În cazurile în care există și un genu flexum, mai ales la copiii mai mici,
trebuie imobilizat în extensie și genunchiul.
Piciorul equin asociat cu varus trebuie soluționat la o vârstă mai mică prin
alungirea concomitentă și a tendonului gambierului posterior.

Genu flexum.
Genu flexum -ul este efectul contracturii ischio -gambierilor. Această contractură
trebuie tratată kinetic.
Contractura -retracție a ischiogambieri lor se tratează prin alungirea sau
transplantarea acestor tendoane.
Operațiile pe tendoane trebuie făcute după o îndelungată observație clinică.
Trebuie să ne convingem că genu flexum nu se datorează unei retracției ahiliene.
Se verifică dacă nu este vorb a de o basculare anterioară a bazinului. Operația nu este
indicată în genu flexum indirect sau compresiv. Numai în fața unei retracții reale mai mare
de 300 se va pune indicație operatorie.
În al doilea rând ne vom convinge că mușchii fesieri funcționează bine. Copilul
trebuie să fie capabil să mențină extensia coapsei in diverse situații posturale.
În al treilea rând, contracția activă a cvadricepsului trebuie să fie de bună calitate.
Se preferă tehnica de transplantare a ischio -gambierilor pe condilii fem urali. Prin
această operație, ischiogambierii încetează de a mai fi flexori ai genunchiului și își mențin
rolul de extensori ai șoldului.
Există cazuri în care genu flexum se evidențiază numai în poziție șezând. În
aceste cazuri, se recomandă secționarea s ubsciatică a tendoanelor ischio -gambiere, oblic,
în teaca lor. La acest nivel originea tendoanelor este comună.
Șoldul
Problemele adducției șoldului, se rezolvă prin neurotomia obturatorie. Această
intervenție chirurgicală este indicată în momentul în care contractura adductorilor are efect
negativ asupra achiziției motorii a unei faze superioare de dezvoltare. Rotația internă a
coapsei nu se rezolvă totdeauna cu intervenții la nivelul șoldului și nici prin secționarea
dreptului intern. Se recomandă transpl antarea semitendinosului pe fața antero -externă a
condilului.
Membrul superior – chirurgia este rar indicată

Capitolul IX. Aplicațiile kinet oterapiei în recuperarea diverselor tipuri de
tulburări psihomotorii

Psihomotricitatea este considerată î n liter atura de specialitate ca o funcție
complexă, o aptitudine care integre ază atât aspecte ale activității motorii, câ t și manifestări
ale funcț iilor perceptive.
Conduitele psihomotorii ale fiecărui individ evoluează în funcție de înzestrarea sa
aptitudinală, de gradul de dezvoltare fizică ș i intelectual ă și de influențele educa tive că rora
a fost supus pe tot parcursul cop ilăriei. Ca funcție complexă ce determină reglarea
comportamentului uman, psihomotricitatea include pa rticiparea diferitelor procese și funcții
psihice care asigură atât recepția informațiilor cât și execuț ia ad ecvat ă a actelor de
răspuns. Prin componentel e sale de bază , psihomotricitatea face posibilă adaptarea
pragmatică (învăț area tehnicilor profesionale, manuale, intelectuale), adaptarea socială

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
95 (modalități de comunicare interpersonală), adaptarea estetică (t ehnici de expresie
corporală ), adaptarea educ ativă .
Referindu -se la ps ihomotricitate, DeMeur a evidențiat existența unor raporturi între
motricitate, intelect și afectivitate. Deși Lapierre considera ca noț iunea de psihomotricitate
este prea vastă pentru a se preta la o definiție precisă, categorică și indiscutabilă, C.
Păunescu a eviden țiat că “psihologia demonstrează că actul motor stă la baza organizării
cunoașterii și invățării, determinând, într -o proporție considerabilă, organizarea mintală a
persoane i… “.
Astfel, studiul psihomotricităț ii este considerat primordial î n organizarea procesului
instructiv -educ ativ-recuperator pentru toate vârstele și tipurile de deficienți, ca și pentru
persoanele obișnuite. Educarea psihomotricitătii deține un loc import ant în terapeutica
educatională, dacă tinem c ont de faptul că deficiența mintală este asociată, î n general, cu
debilitatea motrică. Î n general, handicapul de intelect presupune lipsa echipament ului
psihologic al primei copilă rii, ceea ce impune ca printr -o educație sistematică să se reia și
să se com pleteze achiziț iile pri vitoare la mecanismele motorii ș i psihomotrice care
constituie baza pentru toate mecanismele mentale, pregă tind fo rmele de activitate
intelectuală superioară .
Rene Zazzo considera ca educa ția psihomotrică constituie o educaț ie de baz ă în
școala elementară întrucât ea condiționează întregul proces de învățare școlară. Procesul
de învățare nu poate fi eficient “dacă copilul nu are conștiința corpului să u, nu cunoa ște
lateralitatea sa, nu se p oate situa în spațiu, nu este stapâ n pe timp și nu a câștigat o
suficientă coordonare și stabilitate a gesturilor și miscă rilor sale.“
Inițierea oricărui program de terapie educațională a psihomotricității trebuie sa fie
precedată de o evaluare a achiziț iilor psiho -motrice de care dispune fiecare cop il la un
moment dat, făcându -se astfel o comparaț ie cu c ele pe care ar trebui sa le aibă .
Una din manifestările esențiale ale vieții este mișcarea. Aceasta se realizează de
către mușchi în strânsă legatură cu Si stemul Nervos Central ș i Sistemul Nervos Periferic.
In acest mecanism complex muș chii r ealizează efectiv acomodarea organismului la
modificarile permanente ale med iului exterior. Pe baza informaț iei primite din mediul
exterior și interior, Sistemul Nervos integrează ș i apoi emite comenzi, care prin fibrel e
nervoase eferente ajung la muș chii cu care intr ă în legatură prin intermediul plă cilor
motorii. Rezultat ul acestor comenzi sunt contracț iile musculare ca re se traduc prin mers,
precum și prin mișcări de o rice alt ordin : mimică , vorbire, etc.
Printre mijloacele de care dispune omul pentru a reacț iona asupra mediului, mișcarea este
aceea care a obținut, datorită progreselor organizării sale, o asemenea eficacitate și
preponderență încâ t efectele sale au pu tut fi considerate de behavioriș ti ca obiect exclusiv
al psihologiei.
Tulburările de psihomotricitate cunosc o palet ă extrem de variat ă care se pot grupa
în urmatoarele categorii (dupa Pă unescu & Muș u):
Tulburări ale motricităț ii: întârzieri în dezvoltarea motorie, ma rile defic ite motorii,
debilitatea motrică, tulbură ri de echilibru, de coordonare, de sensibilitate.
Tulburări de schemă corporală , de lateralitate, de orientare, organizare ș i
structurare spațială, de orientare și structurare temporală .
Instabi litate psihomotorie.
Tulburări de realizare motrică : apraxia, dispraxia, disgrafia motrică .
Tulbură ri psihomotrice de origine afectivă .
Recuperarea psihomotrică se numară printre cel e mai recente metode utilizate în
domeniul terapeutic, ocupând un loc impo rtant î n sist emul metodelor de recuperare atât în
psihiatria infantilă cât și în psihopedagogia specială. Importanța ei este mare atât pentru
copilul normal, cât ș i pentru cel cu deficiență, considerâ nd corpul sub dub lul aspect: de
instrument de acțiune as upra lumii și de instrument î n rela ție cu altul.

Depistarea copiilor cu deficienț e este un a ct complex care cuprinde cel puțin două
aspecte: cunoaș terea și orientarea spre un specialist în vederea precizării diagnosticului.
În acest sens, cunoașterea se r eferă la sesizarea uno r simptome, a unor particularități
morfo -funcț ional e care diferenț iază sau încep să diferenț ieze copilul c u handicap de restul
copiilor. În multe cazuri însă, diferențierea nu este clar conturată, există incertitudini și
îndoieli. Dep istarea nu înseamnă numai cunoaș terea unor simptome, ci presupune și
orientarea lui spre un specialist în vederea preciză rii diagnosticului. Este un fapt bine
stabilit, depistarea copiilor cu deficiențe trebuie facută câ t mai precoce, depistarea precoce
fiind unul din imperativele majore ale medico -psihopedagogiei celor cu defi cienț e.
Depistarea precoce se consideră până la 6 ani, adică până la punerea problemei
școlariză rii copiilor.
Organizarea unei depistări precoce active și eficiente implică pe de o pa rte o bună
cunoaș tere a dezvoltarii psihomotrice a copilului normal, dar și existența unor instrumente
accesibile în vederea determină rii periodice a nive lului de dezvoltare psihomotrică a
copilului.
Dezvol tarea psihomotorie se examinează de regulă la copi ii mici (0 -5 ani) și stă la
baza depistă rii precoce a copilului cu deficie nțe.
Tulburarile motrice intră î ntotdeauna ca element important î n structura tabloului
psihopatologic al co pilului deficient mintal. Există o legatură logică între deficiența mintală ,
nivelurile și tulburările de motricitate: cu cât gradul deficienț ei min tale este mai pronunț at,
cu at ât și nivelul motricității este mai scăzut și tulburările sunt mai variate și mai grave, și
invers. Eficiența motrică a deficienț ilor este unul din param etrii principali pe care se
construiește pregătirea pentru muncă și prin aceasta integrarea profesională și socială a
acestora.
Pentru activitatea terape utic-recuperatorie, o importanță deosebită o are
diagnosticarea precoce, care dă posibilitatea instit uirii rapide a tratamentului, astfel încât
să se evite formarea că ilor motor ii incorecte și vicierea consecutivă a impulsurilor
proprioceptive. Diagnos ticul precoce stabilit determină instituirea imediată a mă surilor
terapeutice.
Precocitatea intervenției te rapeutice este hotărâtoare în obț inerea unui rezultat
optim. Primul care e xaminează copilul este medicul pediatru care îngrijește respectivul
copil încă din perioada intrauterină. Deficiența trebuie recunoscută cu mult înainte ca ea
să fie vizibilă pentru părinți. Recuperarea ș i rea daptarea copilului cu deficiență
neuromotorie, și nu numai, se po ate concepe numai printr -o muncă de echipă . Pentru
certificartea diagnosticului sau pentru elucidarea lui, ca ș i pentru stabilirea celei mai
corecte atitudini t erapeutice, pediatrul trebuie să apeleze la consult. Copilul va fi trimis la
un speciali st neurolog sau ortopedist, după natura afecț iunii sale, sau la un neuro –
psihiatru. Medicul respectiv, la rândul să u, va avea nev oie de consultul altor specialiști,
care să completeze intregul tablou clinic al pacientului (exemplu: kinetoterapeuți ,,
ergoterapeuți, proteziș ti, chi rurgi ortopezi). Sunt necesare ș i unele examene
complementare, radiografii, EEC, EKG, audiograme, analize biologice de laborator. Din
punct de veder e psihologic, este bine să fie ferit copilul de examină ri multiple, inutile, de
prezența unor apar ate complicate. Decizia necesității unui examen suplimentar, ca și
interpretarea lui trebuie să aparțină exclusiv medicului.
Este evident că diagnosticul, mai ales trat amentul nu se poate stabili decât printr -o
muncă de echipă, î n care di verși specialiști să vadă și să urmărească copilul, să -și spună
punctul de vedere și ceea ce este de făcut pentru îmbunătățirea stă rii lui. Period ic, la
intervale variabile, ac ești specialiști trebuie să revad ă copilul ș i să conduc ă tratamentul.
Mișcarea începe chiar din perioada fetală. Într -adevar, în ontogeneză funcțiile se
schițează odată cu dezvoltarea țesuturilor și a organelor corespunzătoare, î nainte de a
putea s ă se jus tifice prin func ționare. Abia c ătre luna a IV -a a sarcinii, mama percepe

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
97 primele deplas ări active ale copilului. Conduitele psihomotrice evolueaz ă după naștere
progresiv, în legatură cu maturizarea neuro -motrică ș i cu formarea educa țional ă.
Dezvoltarea psi homotricit ății la copil prezint ă o serie de caracteristici care merit ă să
fie cunoscute pentru c ă ele stau la baza evalu ării nivelului și calit ății dezvolt ării de la un
moment dat. Succint aceste caracteristici sunt urm ătoarele:
Dezvoltarea psihomotricit ății inregistreaz ă salturi calitative, pe baza unor acumul ări
cantitative; formel e noi de comportament sunt î ntotdeauna superioare celor
precedente.
Noile calitati nu le desființează pe cele anterioar e, ci le includ prin restructură ri
succesive.
Dezvoltarea psihomotricitătii se produce stadial, î n etape distincte, cu caracteristici
proprii fiec ărei vâ rste.
Transformă rile din domeniul psihomotricității sunt continue ș i imperceptibile la
intervale mici de timp.
De mu lte ori dezvoltarea psihomotrică este asincro nă la nivelul diferitelor procese și
insușiri, unele avâ nd ritmuri proprii de d ezvoltare la diverse etape de vârstă .
Există diferite metode și teste pentru măsurar ea nive lului de dezvoltare
psihomotrică , cum ar fi scara Gessel, prima scară de dezvoltare ps ihomotrică , scar a
Brunet -Lezine, testul Buhler ș i Hetzer, testul Scholl, etc.
Exist ă mai mul ți autori (D.Mo țet, N.Robă nescu, R.Vincent, D.Bulucea,
M.Geormaneanu) care au dat puncte de reper ale dezvoltă rii psihomotrice ale copiilor de
până la 5 ani, care trebuie avute în vedere î n depistarea precoce.
Principalele caracteristici ar putea fi rezumate astfel:
0-4 săptămâ ni: mișcări fără scop, fără un efect anumit, fiind puternic subordonate
reflex elor tonice primitive de postură; poate să întoarcă capul într -o parte, are pumnii
strânș i; reflex Mo ro activ, reflex de agățare, de pășire, de prindere – prezente; răspuns
Landau absent – nu-și menține poziția când este susținut; absența controlului capului;
acordă preferențial atenție sunetelor înalte ș i feminine ; sunete ce au calitatea, rata ș i ritmul
bătăilor cardiace cu care s -a obișnuit î n uter pot s ă-l calmeze; î n pozi ție șezândă capul
cade posterior.
2 luni: susține puțin timp capul în poziție de decubit ventral; nu susține capul în
poziție șezândă; apare o ”sc hiță” de reflex Moro; alert la sunete; zâmbește; urmărește
obiecte în miș care.
3 luni: mișcă bine membrele; ridică capul cu ușurință; în poziție șezândă cade pe
spate; mișcări reflexe de apărare; ascultă vocea și gângurește; începe să “pedaleze”; îș i
mută privirea de la un obiect la altul; rea cționează la muzică; se susține pe antebrațe și
coate; se joacă cu mâinile cercetâ ndu-le.
4 luni: ridică capul și inclină toracele; suspendat, ține capul în plan superior; începe
să aibă controlul capului la mișcări de răsucire; dispare reflexul Moro; gâ ngurește;
răspunde zâmbetului prin zâmbet; distinge 2 sunete; reține cu mâna obiecte, se agață de
părul și hainele persoanelor de lâ nga el.
5 luni: ține capul ridicat fără să -i cad ă pe spate; râ de zgom otos; se joacă cu o
persoan ă, duce obiecte la gur ă; poate ar ăta nemulțumire; pedalează ; apare reflexul
Landau.
6 luni: gângurește; întoarce capul către o persoană care râde; începe să se târască
pe podea; apucă biberonul și -l duce la gură cu ambele mâini; se rostogolește pe spate ș i
pe abdomen ; distinge chipurile familiare de cel e stră ine.
7 luni: se deplasează î n “4 labe”; bea cu cana; se ridică în șezând din decubit
dorsal; ține obiecte î n ambele maini, vocalizeaz ă; zgâ rie.
8 luni: ridicat , se poate rezema; culcat ridică ca pul, se rostogolește; țopăie; țipă ca
să atragă atenția; emite sunete; își privește imaginea în oglindă și se bucură; o preferă pe
mama; se ridică în șezând fără ajutor.

9 luni: execută “marche arriere”; spune ma -ma, da -da; se dezvoltă reflexul pentru
săritură; se poate ridica î n 4 labe.
10 luni: stă bine în șezând, fără sprijin; stă în picioare susținut și merge greoi
susținut; mănâncă cu mâna; ascultă ceasul; emite sunete repetitiv; încearcă să
recupereze un obiect căzut; reacționează câ nd i se pronunță n umele; se poate roti fără să –
și piardă echilibrul; se deplasează după jucării; flutură mâna în semn de ră mas-bun, bate
din palme.
11 luni: se ridic ă singur în picioare, mestecă; iș i suge degetul; emite 2 cuvinte cu
înțeles; prinde “ca un clește”; manifestă simpatii pentru alte persoane decât mama; stă
singur în picioare câ teva secunde.
12 luni: merge în țarc susținându -se cu o mână; imită în joc; se joacă cu min gea;
prehensiunea este apropiată de ce a a adultului,dar are dificultăț i la prind erea obiectelor
mici; cooperează la îmbră care.
1 an si 6 luni: merge singur; se ridic ă singur în picioare ajutat; urcă scări; trage linii
cu creionul; își scoate singur pantofii; începe să se comporte și opoziț ional; aleargă și
sare; stă singur pe scaun unde se urcă prin c ățărare; folose ște linguri ța la mas ă; poate
comunica, ziua, nevoia de a u rina; anunță defecația, rareori înainte; imită mama; dispare
reacț ia Landau.
2 ani: aleargă fără să cadă; urcă și coboară scă rile cu ambele picioare pentru o
treaptă; deschide ușa; se spală pe mâini; noaptea, micțiunea este controlată rar; vorbește
neîncetat; alcătuiește propoziții scurte; cere mâncare, olița; folosește pronume; continuă
negativismul; ț ine creionul cu degetele nu în palmă ca și până acum; sare; aruncă mingea
păstrându -și echilibrul.
3 ani: urcă scara cu câte un picior pentru o treaptă, ș i coboară cu ambele picioare
pentru o treaptă; stă câteva secunde î ntr-un picior; merge cu tricicleta; se imbracă și se
dezbracă singur; merge singur la toaletă; ajută la bucătărie; part icipă la joc în colectiv; își
știe vârsta și sexul; numără până la 10; sp une poezii scurte; cunoaș te culorile.
4 ani: coboară scara cu alt ernarea picioarelor; poate sta î n echilibru pe un picior 4 –
8 secunde.
5 ani: stă într-un pic ior minim 8 secunde; merge pe vârfuri distanțe lungi; este gata
să-și folosească și să -și dezvolte aptitudinile motorii pentru acț iuni mai compli cate – scris,
desenat, cusut, câ ntat.

În sprijinul stabilirii unui diagnostic precoce, există câ teva elemente care trebuie
obligatoriu avute în vedere din primele luni după naș tere:
Absenț a reflexului Landau – din decubit ventral copilul nu poate ridica capul ș i
membrele inferioare după 5-6 luni .
Susținut subaxilar la verticală , copilul are membrele inferioare încruciș ate.
Absența reflexu lui de “pregătire pentru saritură”, după 9 luni.
Persistența reflexului Moro după 6 luni.
Persistenț a reflexului de mers automat, dup ă 10 luni.
Toate abaterile de la dezvoltarea neuromotorie normală .
Va fi prezentat în continuare un ghid al abilităților mo torii cuprinse î n ghidul
Portage pentru educa ție timpurie , care reprezint ă finele fiec ărei perioade de vârstă,
până la 6 ani. Acest ghid Portage cuprinde un inventar de abilități de care trebuie să
dispună copiii între 0 -6 ani, precum ș i sugestii edu cativ-terapeutice pentru achiziț ionarea
lor. Inventarul de abilităț i Portage este structurat p e 6 secțiuni, arii de dezvoltare ș i anume:
stimularea sugarului, socializare, limbaj, autoservire, cognitiv ș i motor.
Ghidul este alcă tuit pentru a servi ca instrument de proiectare a unui program de
învățare ș i nu c a un instrument de evaluare a vâ rstei mintale. Câteva dintre abilit ățile
motrice indicate în acest ghid, pe vâ rste, sunt:
La 1 an:

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
99
Se târăș te;
Folosește pensa digitală pentru a ridica un obiect;
Apucă cu mâ na din pozi ția târâ re;
Stă în picioare cu sprijin minim un minut;
Scoate obiectele dintr -un recipient prin ră sturnare;
Întoarce paginile unei cărți, mai multe o dată ;
Bate din palme;
Face câțiva pași fără ajutor.
La 2 ani:
Trasează linii;
Merge independent;
Coboară scările de -a buș ilea;
Se dă î n balansoar;
Rostogoleș te o minge;
Așează 4 inele pe un suport vertical;
Face un turn din 3 cuburi;
Împinge sau trage o jucărie după el;
Se apleac ă pentru a ridica un obiect;
Se ridică fără să se dezechilibreze.
La 3 an i:
Înșiră 4 mărgele pe un șiret î n 2 minute;
Răsucește butoane sau mâ nere;
Sare pe loc cu ambele picioare o dată ;
Merge cu spatele î nainte;
Coboară treptele cu ajutor;
Aruncă mingea la o distanță de 1,5 m;
Construieș te un turn de 5 -6 cuburi;
Întoarce pagin a una câ te una;
Despachetează un obiect mic;
Împăturește o hârtie în două ;
Desface și îmbină jucă rii de asamblat;
Deșurubează jucării cu filet;
Face biluțe din plastilină ;
Apucă creionul între degetul mare și arătă tor, sprijinindu -l pe mijlociu;
Face o tum bă cu ajutor.
La 4 ani:
Bate cu cioc anul 5 piese cilindrice fixate î ntr-un suport;
Comp letează un incastru cu 3 forme;
Taie cu foarfeca;
Sare de la o înalț ime de aproximativ 10 cm;
Lovește mingea cu piciorul în timp ce aceasta se rostogoleș te spre el;
Merg e pe vâ rfuri;
Alearg ă 10 pași cu miăcări ale braț elor coordonate alternativ;
Pedalează pe tricicletă ;
Se dă în leagă n;
Urcă scările alternâ nd picioarele;
Merge în pas de marș ;
Prinde mingea cu ambele m âini;
Taie de -a lungul unei linii drepte, lungă de 20 c m cu abateri de 0,5 cm.
La 5 ani:
Stă într -un picior fără sprijin 4 -8 secunde;
Aleargă , schimbă direcț ia;

Merge pe bârnă î n echilibru;
Sare peste o sfoară întinsă înaltă de 50 cm;
Sare î napoi de 6 ori;
Modelează forme din plastilină și le asamblează ;
Decup ează de-a lungul unei linii curbe;
Înșurubează și deșurubează ;
Coboară scările alternâ nd picioarele;
Pedalează tricicleta, întoarce la colț ;
Sare î ntr-un picior de 5 ori succesiv;
Decupează un cerc cu diametrul de 5 cm;
Desenează imagini simple;
Decupează și lipeș te forme simple;
Scrie liter e de tipar mari, disparate, la întâ mplare.
Acest inv entar de abilități oferit de Portage poate fi ușor identificat de către orice
persoană ce se ocupă cu cre șterea ș i educarea copiilor. Ghidul poate constitui at ât un
instrument de evaluare a achizi țiilor motrice ale copiilor la un moment dat, c ât și un model
de proiectare a programelor individuale de recuperare.
În diagnosticarea precoce, cunoaș terea stadiilor de dezvoltare neuro -motor ie
constituie un element de bază ș i un punct de porni re indispensabil, deoarece, după cum
arata A.Ionescu – vorbind despre educarea neuromoto rie – bazele acesteia se pun în
primele luni după naștere, iar procesul de educare î ncepe p rin dirijarea primelor
manifestări motorii – mișcările organi ce și instinctive, reflexe și expresive și, mai ales, cele
de creș tere sau impulsive.

BIBLIOGRAFIE:

1. ALLIEU, Y., CAILLENS, J.P., TEOT, L., POUS, J. G. , “La paralysie obstetricale du
plexus brachial ”, Encycl. Med.Chir., Paris, 26473 A10, 3, 1988; CIOFU E., CIOFU
CARMEN , Esentialul în pediatrie , Ed. Amaltea – Bucuresti, 2002 ;
2. BULUCEA, D., GEORMANEANU, M. – Manual de pediatrie , ed. Aius, Craiova,
1997;
3. „ Conférence de consensus, Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson”, 21
septembre 2000, Le texte intégral est disponible sur demande écrite auprès de
Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé, Service Communication
et Diffusion159, rue Nationale – 75640 PARIS cedex 13
4. Kinesitherapie scientifique, 403 , Sept. 2000
5. LE METAYER, M. – “Bilan neuromoteur du jeune enfant ”, Encycl. Med. Chir., Paris,
26028 B20, 4 -1989;
6. MANOLE,V., MANOLE L., (2008), Evaluare motrică și funcțională în kinetoterapie,
Editura Pim, Iași
7. MOTET, D . – Psihopedagogia recuperarii handi capurilor neuromotorii , ed.Fundatiei
Humanitas, Bucuresti, 2001;
8. MUSU, I.,TAFLAN,A . – Terapia educationala integrata , ed. Pro Humanitate,
Bucuresti, 1994;
9. MUSU, I., PAUNESCU, C . – Recuperarea medico -pedagogica a copilului handicapat
mintal , ed. Medicala, B ucuresti, 1970;
10. POPESCU, V., și col., Neurologie Pediatrică , Editura Teora, 2001 ;
11. POPESCU, V . – "Boli de nutriție ", Curs, București, 1982;
12. ROBANESCU, N. , Reeducarea neuromot orie, Editura Medicală, București, 2001;
13. ROBANESCU, N. – Readaptarea copilului handicapat fizic , ed. Medicala,
Bucuresti, 1976;

Educare / reeducare motrică și funcțională în pediatrie
101 14. ROBANESCU, N. – Reeducarea neuro -motorie , ed. Medicala, Bucuresti, 1992;
15. SBENGHE, T. – "Recuperarea medicală a bolnavilo r respiratori ", Ed. Medicală,
București, 1983;
16. WOLF, J -E., MICHON, D., Cardiologie et readaptation cardiaque , Ed. Masson,
Paris, 1990 .
17. ZAMFIR, T., Ortopedie și traumatologie pediatrică , Ed. Tradiție, Bucureși, 1995;
18. ZAZZO – Debilitatile mintale , EDP, Bucuresti, 1979.
19. http://www.web -libre.org/do ssiers/bronchiolite,2458.html
20. http://www.copilul.ro/pediatrie/alte -boli-de-copii/Insuficienta_de_crestere_la_copii –
a3634.html
21. http://www.ac -grenoble.fr/svt/SITE/prof/peda/sante/garibald/xrachi/rachi.html
22. http://www.romedic.ro/boli/Rahitismul_0516/Tratament_0971.html
23. http://www.evenimentul.ro/articol/obezitatea -la-copii-o-problema -de-sanatate -tot-
mai-frecventa.html
24. http://www.csw.ro/articole/11 -subiecte/calculati -va-indicele -ponderal -63.asp
25. ©2010 Scoliosis Research Society
26. http://www.srs.org/french/patients/adolescent/idiopathic/index.php
27. http://www.sarah.br/paginas/doencas/FR/f_10_paralisia_braquial_obst.htm
28. http://www.a -bras.org/rap_inf_glob.htm
29. http://www.erbspalsyinfo.net/brachialPlexus.htm