Capitolul 2 – Fundamentarea teoretică a temei Date de anatomie funcțională Elementele de importanță majoră în stabilitatea umărului Date de… [309780]
Cuprins
Capitolul 1 – Introducere
1.1 Actualitatea temei
1.2 Motivarea alegerii temei
Capitolul 2 – Fundamentarea teoretică a temei
Date de anatomie funcțională
Elementele de importanță majoră în stabilitatea umărului
Date de biomecanică funcțională
Bilanțul articular
Bilantul muscular
Conflictul subacromial,
2.6.1 Definiție și generalități
2.6.2 Semne clinice
Capitolul 3 – Kinetoterapia și mijloace asociate în recuperarea funcțională a [anonimizat] 2 – Fundamentarea teoretică a temei
Date de anatomie funcțională
Umărul este cea mai mobilă articulație a corpului, având poate cea mai imperfectă coaptare a suprafețelor articulare. [anonimizat], care în majoritatea cazurilor stau la baza disfuncționalității umărului. (Tudor Sbenghe, 1987, p.402).
Clasic, umărului i se descriu 5 articulații, dintre care 3 reale (scapulohumerală, acromioclaviculară și sternoclaviculară) și 2 false numite și „suprafețe de alunecare" ([anonimizat]). Conceptul de „centură scapulară" [anonimizat]. (Tudor Sbenghe, 1987, cp.402). (Fig.2.1)
a) Articulația sternoclaviculară este o diartroză care permite următoarele mișcări: redicarea-[anonimizat] a claviculei și circumducția.
b) Articulația acromioclaviculară este o artrodie care permite mișcari de alunecare de mică amplitudine.
c) Articulația scapulotoracică ( o sissartroză) face joncțiune intre fața anterioară a scapulei și mușchiul subscapular și intre fata internă a coastelor și mușchi intercostali. Acesta articulație permite bascularea de 45̊ a scapulei: ridicarea și coborârea ei.
d) Articulația scapulohumerală este o enartroză în care sunt posibile toate miscările cu mare amplitudine. [anonimizat] :
Mușchi posteriori ai coloanei vetebrale (trapezul, [anonimizat]);
Mușchi toracobrahiali ([anonimizat], subclavicularul, marele dințat) ;
Mușchi scapulobrahiali (deltoidul, coracobranhialul, supraspinosul, [anonimizat]).
[anonimizat]. Capsula cu întăriturile ei ligamentare ([anonimizat]), [anonimizat].
[anonimizat], nu este responsabilă de toată amplitudinea de mișcare a brațului, [anonimizat].
e) Articulația subacromiodeltoidiană ( o sissartroză) este formată de spațiul de alunecare și deltoid ( în lateral) și acromion (superior) spațiul în care se află bursa subdeltoidiană. Existența acestui spațiu contribuie cu aproape 50% la amplitudinea mișcărilor humerusului.
Fig.2.1 – [anonimizat]meral. Capsula, cu întăriturile ei ligamentare (ligamentul coracohumeral, cele trei ligamente glenohumerale), ca și tendoanele fuzionate ale subscapularului, supraspinosului și rotundul mic creează un puternic aparat de suspensie pentru membrul superior. (Tudor Sbenghe, 1987, p.402).
Mobilitatea glenohumerală, deși importantă, nu este responsabilă de toată amplitudinea de mișcare a brațului, la care contribuie și celelalte articulații, și în primul rând scapulotoracică. (Tudor Sbenghe, 1987, p.403).
Organizarea musculaturii umărului este destul de complicată, iar modalitățile de acțiune a diferiților mușchi în diferite situații sânt "încă departe de a fi perfect cunoscute. Eliberarea membrelor superioare odată cu trecerea la bipedism a contribuit la complexitatea acestor activități, în continuare, vor fi prezentate câteva aspecte ale activității unora dintre, mușchii umărului, așa cum apar ele într-o serie de studii mai recente (Tudor Sbenghe, 1987, p.403).
Mușchiul trapez (Fig.2.2) are un rol considerabil în ridicarea umărului (partea superioară) și în coborîrea lui (părțile mijlocie și inferioară), precum și în flexia și abducția brațului pe toată cursa de 180° a acestuia. Cea mai mare activitate a lui este înregistrată în mișcarea de abducție a brațului (în cele 2/3 inferioare ale mușchiului). Rolul trapezului superior în susținerea centurii în ortostatism este azi infirmat dacă subiectul se relaxează. Chiar dacă se ia în mână o greutate (4—10 kg) și subiectul știe să se relaxeze, nu apare vreo activitate în trapez (important de învățat pentru cei care cară greutăți în mâini). (Tudor Sbenghe, 1987, p.403).
• Origine: protuberanța occipitală externă, linia nucala superioară, ligamentul nucal, apofizele spinoase ale vertebrelor C7-T11.
• Inserție: – pe claviculă (marginea posterioară a extremității acromiale)- fibrele descendente ale mușchiului (superioare);
– pe acromion: fibrele orizontale (mijlocii);
– pe marginea posterioară a spinei scapulare: fibrele ascendente (inferioare).
• Inervație: nervul accesor și ramuri anterioare ale nervilor spinali C3-C4
• Acțiune: fibrele superioare: ridică umărul și participa la bascularea scapulei și rotesc capul de partea opusă;
fibrele mijlocii: trag scapula spre coloana, înclină coloana;
fibrele inferioare: ridică trunchiul (intervin în cățărare).
Fig 2.2 – Mușchiul trapez
Pectoralul mare prin capul clavicular, realizează flexia brațului, având un maximum de activitate la 115°. Capul sternocostal nu participă la flexie, dar este esențial în adducție. In rotația internă cu rezistență, acționează tot capul clavicular. (Tudor Sbenghe, 1987, p.403). (Fig.2.3)
Micul pectoral realizează punctele de origine prin trei digitații de pe fețele antero-laterale ale coastelor III, IV și a V-a.
Inseția fiind comună pentru cele trei fascicule formate și se găsește la nivelul marginii mediale a procesului coracoid al omoplatului.
Acțiune: când ia punctul fix la nivelul toracelui: trage procesul coracoid și coboară umărul în jos și înainte; este auxiliar în mișcările de basculare ale omoplatului. (Tudor Sbenghe, 1987, p.403).
Fig.2.3 – Micul pectoral, Marele pectoral
Mușchiul deltoid (Fig.2.4) deși s-a spus că participă la toate tipurile de mișcare, Basmajian și Colab. consideră că acest mușchi nu participă deloc la rotația internă și aproape deloc la cea externă. Fasciculul anterior realizează flexia, participă la ridicarea brațului (peste 90°) și la abducție, fasciculul mijlociii realizează abducția și ridicarea brațului, participă la flexie și extensie, fasciculul posterior realizează extensia și participă (inconstant) la abducția și ridicarea brațului. (Tudor Sbenghe, 1987, p.403).
Mușchiul deltoid este așezat în regiunea umărului, fiind situat imediat sub piele. Este cel mai superficial și mai voluminos dintre mușchii umărului. Are formă triunghiulară, cu baza în sus și vârful în jos, și acoperă articulația scapulohumerală anterior, posterior, superior și lateral. El dă forma rotunjită a umărului, formând în partea laterală relieful lui. Este un mușchi gros cu fibrele convergente inferior.
Origine: După origine și direcția fibrelor mușchiul deltoid este format din trei porțiuni:
porțiunea claviculară sau anterioară;
porțiunea acromială sau mijlocie;
porțiunea spinală sau scapulară sau posterioară.
Inserția superioară se face corespunzător celor trei porțiuni ale sale:
porțiunea claviculară se inserează pe treimea laterală a marginii anterioare a claviculei (prin fibre tendinoase și fibre musculare);
porțiunea acromială se inserează pe marginea laterală a acromionului (prin mici aponevroze);
porțiunea spinală sau scapulară se inserează pe buza inferioară a marginii posterioare a spinei scapulei (printr-o aponevroză triunghiulară) și fascia infraspinată.
De la origine, fasciculele musculare coboară spre humerus în felul următor:
– porțiunea claviculară oblic dinainte înapoi; porțiunea acromială vertical;
– porțiunea spinală oblic dinapoi înainte.
Inervația este asigurată de nervul axilar, ramură din trunchiul secundar posterior al plexului brahial (neuromerul C5—C6).
Inserție: Toate cele trei porțiuni converg inferior spre un tendon triunghiular puternic ce se inserează pe tuberozitatea deltoidiană a humerusului, fiind delimitat de mușchiul pectoral mare prin șanțul deltopectoral.
Inserția deltoidului pe humerus are loc sub cea a pectoralului mare, fapt cu importanță în deplasarea capetelor osoase în caz de fractură a diafizei humerale situată deasupra tuberozității deltoidiene. Fragmentul osos inferior se deplasează în sus fiind tras de mușchiul deltoid, iar fragmentul osos superior este tras medial de pectoralul mare.
Acțiune: Are o acțiune complexă. Sunt posibile contracții separate ale celor trei grupe de porțiuni a deltoidului, precum și ale mușchiului în ansamblu.
Porțiunea claviculară flectează brațul, proiectându-l înainte, și-l rotește în interior, porțiunea spinală sau scapulară produce extensia brațului, proiectându-l înapoi, și-l rotește spre exterior, iar porțiunea acromială abduce brațul.
Atunci când porțiunea claviculară și acromială acționează împreună ele produc o flexie a brațului și imprimă simultan și o mișcare de rotație internă a brațului. Acțiunea simultană a porțiunii claviculare și a celei scapulare imprimă mișcarea de abducție a brațului. Porțiunea acromială împreună cu porțiunea scapulară extinde de asemenea brațul.
Contracția totală a mușchiului prin acțiunea sinergică a celor trei porțiuni, produce abducția brațului. De fapt continuă abducția începută de mușchiul supraspinos. Abducția brațului dată de deltoid este până la 70° (nu depășește linia orizontala), restul mișcării de ridicare a brațului făcându-se prin bascularea scapulei.
Fig.2.4 – Mușchiul deltoid
Mușchiul biceps brahial (Fig.2.5) participă la flexia brațului cu rezistență (cotul întins). Abducția cu rezistență activează ambele capete ale bicepsului (Furlani); acționează și în adducția cu rezistență, dar numai capul scurt. Nu are rol în rotație.
Bicepsul menține brațul în abducție dacă acesta este rotat extern, iar antebrațul supinat ; dacă brațul este rotat intern, iar antebrațul pronat, bicepsul nu poate participa la abducție. (Tudor Sbenghe, 1987, p.404).
Fig.2.5 -Mușchiul biceps brahial
Mușchiul mare dorsal (Fig.2.6), este un extensor puternic și un adductor al brațului. Rolul lui de rotator intern este încă controversat (Basmajian îl consideră rotator în mișcarea liberă, dar Sousa și Colab. neagă acest rol). În mișcarea cu rezistență este sigur un extensor, adductor și rotator intern ; participă și la coborârea humerusului (Ito și colab.). (Tudor Sbenghe, 1987, p.404).
Fig.2.6 – Mușchiul mare dorsal
Origine: prin intermediul fasciei toracolombare, pe treimea posterioară a crestei iliace, apofizele spinoase ale vertebrelor toracice T7- T12, apofizele spinoase ale vertebrelor lombare L1-L5, sacrum, pe față externă a ultimelor 4 coaste și unghiul inferior al scapulei.
• Inserție: șanțul intertubercular al osului humerus.
• Inervație: nervul toracodorsal.
• Acțiune:
– când ia punct fix pe coloana, coboară brațul ridicat, realizând și extensia, adductia, rotația internă a brațului;
– când ia punct fix pe humerus, este mușchi inspirator și ridică toracele intervenind în cățărare, poate participa la înclinarea trunchiului de aceeași parte.
Mușchiul levator al scapulei (Fig.1.7)
Este un muschi triunghiular situat in partile laterale ale cefei.
Origine: tuberculul posterior al apofizelor transverse ale vertebrelor cervicale C1- C4, C5
Insertie: unghiul superior al scapulei.
Inervatie: ramurile anterioare ale nervilor C3-C5
Actiune:
– este sinergica cu mușchiul trapez, respectiv – ridică scapula în totalitate si implicit umarul, imprima miscarea de rotatie a scapulei si mentine in pozitie scapula;
– cand ia punct fix pe scapula, inclina coloana vertebrala de partea muschiului contractat, realizand flexia laterala a gatului.
Fig.2.7 – Mușchiul levator al scapulei
Mușchii romboizi mare și mic (Fig.2.8)
Sunt acoperiti de muschiul trapez si muschiul levator scapulae.
Origine:
romboid mare: pe apofizele spinoase ale vertebrelor toracale T1-T4 si vertebra cervicala C7
romboid mic: pe procesele spinoase ale vertebrelor C6-T1
Insertie: pe marginea mediala a scapulei (pentru ambii muschi).
Inervatie: nervul dorsal al scapulei.
Actiune: ridică scapula (adductia si ridicarea umarului);
Fig.2.8 – Mușchii romboizi
Mușchiul subclavicular (Fig.2.9)
Origine: coasta I
Insertie: fata inferioara a claviculei (santul M. subclavicular)
Inervatie: nervul subclavicular.
Actiune: coboara clavicula (si implicit umarul) cu punct fix pe clavicula – ridica coasta I (inspirator auxiliar).
Fig.2.9 – Mușchiul subclavicular
Mușchiul dințat anterior (Fig.2.10)
Ocupa cea mai mare parte a regiunii antero-laterale a toracelui.
Origine: pe fetele laterale si marginale superioare ale primelor zece coaste.
Insertia distala: pe marginea mediala a scapulei de la unghiul superior la cel inferior.
Inervatia: nervul toracal lung.
Actiune: – cand ia punct fix pe torace: duce scapula inainte si lateral (indepartand marginea mediala a acesteia de coloana);
– cand ia punct fix pe scapula: ridica coastele- m. inspirator
– roteste scapula in jurul unghiului sau lateral
Fig.2.10 – Mușchiul dințat anterior
2.2 Elementele de importanță majoră în stabilitatea umărului
Stabilitatea care există la nivelul umărului este realizată în cel mai mare procent de coafa rotatorilor. Acești muschi mențin brațul în articulația umărului (articulație de tip bilă-cavitate) și ajută la mișcarea brațului în diferite direcții.
Mijloacele de unire ale articulației scapulo-humerale sunt:
capsula articulară este cea care înveleste articulația, inserându-se pe circumferința cavității glenoide, dar și pe fata externă a labrului glenoidal și pe colul anatomic.
ligamentele gleno-humerale: sunt cele care întăresc capsula articulară în special anterior. Anumiți autori (in special francezi) descriu existenta a trei ligamente ventrale: ligamentul glenohumeral superior, ligamentul glenohumeral mijlociu si ligamentul glenohumeral inferior sau supragleno-suprahumeral, supragleno-prehumeral si pregleno-subhumeral. Toate acestea se insera la nivelul humerusului.
ligamentul coraco-humeral este cel mai bine individualizat. Este localizat in partea superioara a articulatiei.
Bursa subacromială este o structură plină cu lichid aflată sub acromion (reprezintă o prelungire a omoplatului fiind osul pe care se sprijină epoletul). Rolul ei este de a asigura o frecare minimă între mușchii care rotesc, respectiv ridică brațul și osul acromial de deasupra.
Bursa subdeltoidiană, anexată mușchiului deltoid, este dispusă între fața profundă a mușchiului și tuberculul mare al humerusului. Este constantă și comunică adesea cu bursa subacromială .
Coiful rotatorilor (Fig.2.11) reprezintă stabilizatorii principali ai articulației umărului. Coafa rotatorilor înconjoară articulația umărului și aigură majoritatea mișcărilor umărului și în egală măsură îi menține stabilitatea, prin fixarea capului humeral în centrul cavității glenoide. Este format din patru mușchi scurți:
supraspinos;
subscapular;
subspinos;
rotundul mic.
Fig.2.11 – Coiful rotatorilor
Mușchiul supraspinos este un mușchi abductor triunghiular al umărului așezat în fosa supraspinoasă a scapulei. Este acoperit de mușchiul trapez și acoperă fosa supraspinoasă a scapulei și capsula articulației scapulohumerale.
Origine: în fosa supraspinoasă a scapulei și pe fascia cu caracter de aponevroză care îl acoperă.
Inserție: fibrele musculare se îndreaptă anterior și lateral trecând peste capsula articulației scapulohumerale căreia îi trimite câteva fascicule musculare și converg într-un tendon ce se inseră pe fețișoara superioară de pe tuberculul mare al humerusului.
Inervație: Inervația este asigurată de o ramură din nervul suprascapular, ramură colaterală a plexului brahial (neuromerul C5—C6).
Acțiune:
este un abductor al brațului în articulația scapulohumerală, însă cu o acțiune limitată ca extindere. El începe doar mișcarea de abducție care este continuată de mușchiul deltoid. În paralizia mușchiului deltoid îl poate înlocui parțial; are rolul unui ligament activ menținând capul humeral în cavitatea glenoidă.
este și un tensor al capsulei articulare a articulației scapulohumerale; inserându-se și pe capsulă, o ferește să fie prinsă între suprafețele articulare în mișcările din articulația umărului.
Supraspinosul, are o acțiune cantitativă, și nu una calitativă, adică mărește forța mișcării de abducție. Absența lui slăbește abducția, dar nu o suprimă. Nu este starterul mișcării de abducție, cum a fost considerat (Van Linge, Mulder, Basmajian). (Tudor Sbenghe, 1987, p.404).
Mușchiul subscapular este un mușchi triunghiular așezat în fosa subscapulară a scapulei, între scapulă și peretele posterior al cutiei toracice.
Originea: în fosa subscapulară a scapulei; de aici toate fibrele converg lateral spre unghiul lateral al scapulei, într-un tendon puternic care aderă strâns de capsula articulației scapulohumerale.
Inserția: pe tuberculul mic al humerusului.
Fața posterioară a corpului mușchiului subscapular acoperă fosa subscapulară. Fața sa anterioară se aplică parțial pe torace, iar în rest se îndepărtează de acesta și participă la formarea peretelui posterior al axilei. Astfel vine în raport cu conținutul axilei, mai ales cu vasele și nervii din această regiune. Medial este cuprins între scapulă și torace.
Tendonului mușchiului subscapular posterior acoperă articulația umărului, între el și aceasta găsindu-se o bursă sinovială numită bursa subtendinoasă a mușchiului subscapular (Bursa subtendinea musculi subscapularis), pe care el alunecă.
Anterior, în dreptul articulației umărului tendonului mușchiului subscapular este încrucișat de capul scurt al mușchiului biceps brahial și mușchiul coracobrahial, de care se află separat printr-o bursă seroasă independentă de articulație.
Inervația este dată de ramura superioară și inferioară a nervului subscapular, care provin din plexul brahial (neuromer C5—C6).
Acțiune:
Este un rotator intern (medial) puternic al brațului și antagonist al mușchiului infraspinos, mușchiului rotund mic și porțiunii scapulare a mușchiului deltoid.
Este un adductor al brațului, când brațul este ridicat.
Tensor al capsulei articulației scapulohumerale și menține capul humeral în cavitatea glenoidă, având și o acțiune protectoare asupra capsulei.
Mușchiul infraspinos sau mușchiul subspinos este un mușchi triunghiular așezat în fosa infraspinoasă a scapulei, ocupând cea mai mare parte a acestei fose.
Origine: în fosa infraspinoasă a scapulei prin fibre tendinoase și pe fascia infraspinoasă ce-l acoperă. De aici fibrele sale merg în afară și converg într-un tendon ce trece posterior de capsula articulației umărului.
Inserția: pe fețișoara mijlocie a tuberculului mare al humerusului.
Este acoperit de mușchiul trapez, mușchiul deltoid; acoperă articulația scapulohumerală și fosa infraspinoasă. Mușchiul infraspinos are o bursă seroasă situată între tendonul propriu și capul humeral.
Inervație: este inervat de nervul suprascapular din plexul brahial (neuromer C5—C6).
Acțiune:
Mușchiul este un rotator lateral (în afară) al humerusului și brațului și are o eficiență mai mare atunci când brațul a fost, în prealabil, rotat înăuntru.
Inserându-se cu câteva fascicule pe capsula articulară devine și un tensor al capsulei articulare a articulației umărului și menține în același timp în contact oasele în articulația scapulohumerală.
Mușchiul rotund mic este un mușchi mic așezat pe fața posterioară a toracelui, lateral de mușchiul infraspinos. Fibrele sale alcătuiesc un corp muscular subțire.
Originea: pe fața posterioară a scapulei pe partea superioară a marginii laterale a acesteia, pe septurile fibroase care îl separă de mușchiul infraspinos și mușchiul rotund mare și pe fața profundă a fasciei infraspinoase.
Inserție: Mușchiul se îndreaptă oblic ascendent și lateral, merge paralel cu marginea inferioară a mușchiului infraspinos și se depărtează astfel de mușchiul rotund mare, trecând în spatele articulației scapulohumerale de a cărei capsulă aderă și se termină printr-un tendon pe fețișoara inferioară de pe tuberculul mare al humerusului.
Mușchiul rotund mic este situat în același plan cu mușchiul infraspinos și mușchiul rotund mare, fiind încadrat de aceștia. El acoperă capul lung al tricepsului și este acoperit de mușchiul deltoid. La origine acest mușchi este situat imediat lângă rotundul mare de care apoi se îndepărtează formând un spațiu triunghiular, numit triunghiul birondohumerotricipital.
Inervație: inervat de nervul micului rotund, ram colateral din nervul axilar.
Acțiune: rotator lateral (în afară) al brațului, ca și infraspinosul.
Subscapularul, subspinosul, rotundul mic — considerați mușchi depresori ai humerusului reprezintă un ,,terțet" funcțional (Inman și colab) (Fig. 13), care acționează ca al doilea grup (inferior) al cuplului de forțe din abducție și flexie, mișcări în care acești mușchi acționează continuu. Subspinosul și micul rotund își cresc activitatea liniar cu progresia abducției. Subscapularul își crește activitatea pînă la abducția de 90°, apoi activitatea lui scade. (Tudor Sbenghe, 1987, p.404).
Supraspinosul, subscapularul, subspinosul și rotundul mic formează mușchii „manșonului rotatorilor". Aceștia, alături de deltoid, pectorali, marele dorsal și rotundul mare, alcătuiesc musculatura articulației scapulohumerale. (Tudor Sbenghe, 1987, p.404).
Rotația scapulei este o importantă funcție realizată de un grup distinct de mușchi organizați într-un cuplu de forțe. Componenta superioară (partea superioară a trapezului, ridicătorul scapulei și digitațiile superioare ale dințatului anterior) menține pasiv scapula printr-o continuă activitate, ridică scapula crescându-i activitatea și participă la rotarea ei.
Componenta inferioară (partea inferioară a trapezului și digitațiile inferioare ale dințatului anterior) participă la rotația scapulei. Activitatea acestei ultime componente crește în timpul ridicării brațului : partea inferioară a trapezului, în ridicarea prin abducție ; dințatul, în ridicarea prin flexie. (Tudor Sbenghe, 1987, p.404).
În funcționalitatea umărului, un rol deosebit îl are bursa subacromio-deltoidiană, a cărei porțiune superioară desparte tendonul supraspinosului de arcul coracoidian, iar cea inferioară desparte deltoidul de capul humeral.
Bursa subacromio-deltoidiană constituie normal un spatiu inchis, la unii bolnavi cu boli reumatice inflamatorii ea poate comunica cu articulația glenohumerală. O altă bursă este cea a tendonului lungii porțiuni a bicepsului. Captușite cu un strat de celule sinoviale, bursele se pot inflama, participând la realizarea unora dintre tulburarile clinice ale PSH. (Tudor Sbenghe, 1987, p.405).
2.3 Date de biomecanică funcțională
Se ințelege prin articulație joncțiunea dintre două oase care este formată dintr-un ansambu de structuri prin care oasele se unesc unele cu altele. Articulația scapulo-humerala este o articulație mobilă care are trei grade de libertate.
Mișcările realizate la nivelul centurii scapulare sunt în funcție de configurația articulației și de starea ei. Presiunile transmise acestei structuri în timpul mișcărilor pot fi crescute, de aceea cartilajul articular trebuie să fie foarte elastic pentru a repartiza cât mai uniform posibil aceste presiuni. Diferitele tipuri de mișcari elementare ne permit să descriem și să analizăm mișcarile complexe ale centurii scapulare. Se descriu trei tipuri de mișcari ale jocului articular:
a) Rularea
Rularea se realizează în condițiile în care, prin mișcare, puncte noi de pe suprafata unui os intra în contact mereu cu puncte noi de pe suprafața celuilalt os.
b) Alunecarea
Este o mișcare intracapsulară caracterizată prin deplasarea unui segment sau a unei suprafețe pe o alta, fiecare punct al primului corp trebuie să intre în contact permanent cu puncte noi de pe cealaltă suprafată.
c) Rotația
Se descrie ca mobilizarea unui segment în raport cu altul în jurul unei axe, descriind astfel o mișcare care se realizează pe o traictorie circulară astfel încat toate parțile segmentului se mobilizează în jurul unei axe de rotație.
Toate aceste tipuri de mișcari se pot combina între ele ducând la mișcările complexe realizate la nivelul centurii scapulare.
Articulația scapulo-humerală este o articulație care prezintă trei grade de libertate. întelegem prin grade de libertate posibilitatea mobilizării unui segment în diverse planuri, în jurul unui ax.
Mișcarea de flexie-extensie
Miscarea de flexie este aceea de apropiere a segmentelor în timp ce în extensie acestea sunt plasate unul în prelungirea celuilalt. Pentru că această mișcare se realizează din diverse poziții trebuie să precizăm întotdeauna sensul de miscare.
Mișcarea de abducție-adducție
Mișcarea de abducție deplasează segmentul prin îndepărtarea axului longitudinal și central al corpului în timp ce adducția apropie segmentul de acest ax.
Mișcarea de rotație internă- rotație externă
Mișcarea de rotație internă apropie părțile anterioare ale acestui segment de axul central al corpului și le depărtează pe cele inferioare, în timp ce rotația externă realizează o mișcare inversă.
Circumducția
Reprezintă o combinație între flexie și abducție respectiv extensie și adducție și are ca rezultat descrierea unui con cu vârful la nivelul centurii scapulare.
Mijloacele de stabilizare ale umărului
Stabilitatea articulației umărului este rezultatul acțiunii combinate a mecanismului static și dinamic de stabilizare. O ipoteză interesantă încearcă să ajusteze mobilitatea articulară la stabilitate (Rowe și Sakellarides): prin mobilitatea ei, scapula este capabilă să orienteze cavitatea glenoidă (în ciuda dimensiunii ei mici), în cea mai stabilă poziție față de capul humeral, indiferent de mișcarea executată. Aceasta micșorează riscul de dizlocare, iar forțele preluate de umăr sunt amortizate în sistemul articulației scapulotoracice.
Acțiunile mecanismului de stabilizare statică ar putea fi rezumate astfel:
a) tendința de dizlocare inferioară a capului humeral este limitată la aproximativ 3 mm prin tensionarea ligamentelor coracohumeral și glenohumeral superior;
b) tendința de dizlocare anterioară a capului humeral prin rotație externă (cu brațul atârnând pe lângă corp) este restricționată de ligamentul glenohumeral mijlociu. Abducția brațului ridică, torsionează și tensionează ligamentul glenohumeral inferior, care se opune astfel la dizlocarea anterioară. Complexul glenohumeral inferior este considerat principalul stabilizator static anterior al articulației glenohumerale;
c) tendința de dizlocare superioară este blocată de bariera arcului acromial;
d) tendința de dizlocare în abducție (mai mare de 120°) este limitată de contactul tuber-culului mare cu bolta osteoligamentară acromială.
Mecanismul de stabilizare dinamică se realizează prin acțiunea tendoanelor mușchilor scapulohumerali transverși, care fuzionează cu capsula articulară la nivelul perimetrului humeral, dând naștere la formațiunea numită coafa rotatorilor. Deși fiecare mușchi scapulohumeral are un rol precis, acțiunea sinergică a tuturor mușchilor realizează stabilizarea dinamică a articulației glenohumerale. Tendoanele aderente la capsula articulara pot fi considerate “ligamente active”, pentru a sublinia funcția lor de suport activ în cavitatea glenoidă flexibilă.
Alcătuirea și funcționarea coafei rotatorilor poate fi sintetizată astfel:
a) mușchiul supraspinos traversează articulația peste suprafața ei superioară, deasupra centrului de mișcare. Este în primul rând un mușchi abductor, dar în același timp împinge capul humeral în jos;
b) mușchiul subscapular încrucișează articulația glenohumerală anterior. Funcția lui principală este rotația internă, dar o parte din fibrele oblice produc o foiță inferioară, având ca efect depresia capului humeral;
c) mușchiul infraspinos se află pe fața posterioară a articulației. Fibrele lui produc rotație externă și depresia capului humeral. Mușchiul rotund mic este considerat un rotator extern secundar;
d) mușchiul biceps brahial este considerat un stabilizator articular prin tendonul capului lung care prezintă un contact intim cu capul humeral, participând în același timp la mișcările cotului. Funcția de flexie a cotului rămâne separată de funcția de abducție în articulația glenohumerală.
Pierderea sinergiei mușchilor coafei rotatorii duce la micșorarea forțelor de compresie intraarticulară, cu rol stabilizant. Astfel, dezechilibrul muscular dintre mușchiul subscapular (stabilizatorul dinamic principal anterior) și mușchii rotatori externi este considerat o cauză a luxației recidivante de umăr.
Articulația glenohumerală însumează maximum de grade de libertate, realizând mișcări în conformitate cu o multitudine de axe în toate cele trei planuri ale panului. Oricât de complicate ar fi aceste mișcări, pentru fiecare plan de mișcare se descompun în trei tipuri de mișcări de suprafața:
Articulația gleno-humerală permite mișcări ample în cele trei planuri, depinzând de integritatea ligamentelor și a musculaturii periarticulare pentru o funcționare corespunzătoare.
Suprafețele articulare sunt reprezentate de către capul humeral (1/3 de sferă), acoperit de cartilaj hialin și cavitatea glenoidă de formă ovoidă, de asemenea acoperită de cartilaj hialin. Din cauză incongruenței celor două suprafețe la periferia cavității glenoide se găsește un inel fibrocartilaginos numit labrum. Acesta are rolul de a adânci cavitatea cu aproximativ 50%.
Mijloacele de unire care mențin în contact cele două suprafețe articulare sunt reprezentate de capsula articulară și ligamente. Capsula este laxă, de forma unui manșon care învelește articulația, inserându-se pe gâtul anatomic al humersului și la periferia cavității glenoide, depășind labrul. Din această cauză o parte a tendonului lung al bicepsului este intraarticular.
Ligamentele sunt:
Ligamentul coraco-humeral care limtează rotația externă;
Ligamentele gleno-humerale (superior, mijlociu, inferior) limitează abducția, rotația internă și externă.
Mișcările posibile la acest nivel sunt:
Flexia: mișcare anterioară a brațului într-un plan sagital (Tabel 2.1). Amplitudinea maximă (1800) nu poate fi realizată decât prin participarea tuturor articulațiilor umărului, așa cum arată tabelul următor:
Tabel 2.1 – Gradele de flexie ale umărului
Extensia: mișcare posterioară a brațului într-un plan sagital;
Abducția: mișcare de depărtare a brațului de corp, până la 900 ( Tabel 2.2);
Ca și la mișcarea de flexie, pentru realizarea celor 1800 este nevoie de participarea întregului complex al umărului.
Pentru evidențierea ritmului scapulo-humeral (abducție), prezentăm următorul tabel, după D. Magee, 2002.
Tabel 2.2 – Fazele și gradele de abducție din cele patru articulatii,
Adducția: mișcarea de apropiere a brațului de corp (revenire din abducție);
Rotația internă: mișcare care se execută în jurul unui ax vertical, care trece prin centrul capului humeral;
Rotația externă: mișcare care se execută în jurul unui ax vertical, care trece prin centrul capului humeral.
Articulația sterno-claviculară este o articulație în șa cu 3 grade de libertate. Suprafețele articulare sunt reprezentate de extremitatea medială a claviculei și de către unghiul sternal. Ambele suprafețe sunt acoperite de cartilaj și pentru realizarea unei congruențe mai bune între ele se găsește un disc fibrocartilaginos.
Mijloacele de unire sunt reprezentate de capsula care prezintă un strat extern (fibros) și unul intern (sinovial) și de următoarele ligamente:
Ligamentul sterno-clavicular (anterior, posterior) care limitează mișcările de proiecție anterioară și posterioară;
Ligamentul inter-clavicular, care unește cele două clavicule;
Ligamentul costo-clavicular limitează mișcarea de ridicare a claviculei.
Mișcările posibile la acest nivel sunt:
Proiecția anterioară (abducția scapulei) – extremitatea sternală a claviculei se deplasează înapoi, iar cea acromială înainte;
Proiecția posterioară (adducția scapulei) – extremitatea acromială a claviculei se deplasează înapoi, iar cea sternală înainte;
Ridicarea – extremitatea sternală a claviculei coboară, iar cea acromială se ridică;
Coborârea – extremitatea acromială a claviculei coboară, iar cea sternală se ridică;
Rotația – intervine în cadrul mișcărilor umărului de extensie peste 300, flexie peste 1000, abducție peste 700.
Articulația acromio-claviculară este o artrodie, care împreună cu articulația sterno-claviculară permite abducția de 1800 a umărului, contribuind și la celelalte mișcări ale humerusului în cavitatea glenoidă.
Suprafețele articulare sunt reprezentate de extremitatea laterală a claviculei (convexă) și de fața articulară a acromionului (concavă).
Mijloacele de unire sunt reprezentate de capsula articulară fibroasă, întărită de ligamentul acromioclavicular, situat pe fața superioară a articulației. Mult mai puternice decât acesta, sunt ligamentele coraco-claviculare (ligamentul conoid), care mențin scapula și clavicula în contact. În 30-40%, după cum a descris Winslow, încă din 1732, această articulație prezintă și un disc fibrocartilaginos (Baciu Cl., 1981).
Mișcările posibile la acest nivel sunt cele de alunecare, scapula urmând deplasările claviculei. Cu toate că articulația scapulo-toracică nu este una reală, importanța sa funcțională în cadrul complexului umărului nu trebuie neglijată.
Este formată de mușchiul dințat anterior și fața anterioară a scapulei, unde își are originea mușchiul subscapular.
Mișcările posibile la acest nivel sunt:
Adducția – apropierea marginii mediale a scapulei de coloana vertebrală, asociată de obicei mișcării de proiecție posterioară a umărului și abducție orizontală a brațului;
Abducția – depărtarea marginii mediale a scapulei de coloana vertebrală, asociată de obicei mișcării de proiecție anterioară a umărului și adducție orizontală a brațului;
Rotația externă – pivotarea scapulei în jurul unghiului său supero-intern, concomitent cu depărtarea unghiului inferior de coloana vertebrală; asociată cu mișcarea de ridicare a umărului și de abducție a brațului peste 900 ;
Rotația internă – pivotarea scapulei în jurul unghiului său supero-intern, concomitent cu apropierea unghiului inferior de coloana vertebrală; asociată cu mișcarea de coborâre a umărului.
În continuare vom prezenta amplitudinile medii normale de mișcare, specifice complexului umărului, după 3 autori: Clement Baciu, Charles Rocher (citatat de Tudor Sbenghe) și
David Magee (Tabel 2.3).
Tabel 2.3 – Amplitudinile medii normale de mișcare ale umărului
A. Biomecanica articulației sternoclaviculare
Clavicula funcționează ca o pârghie mobilă, interpusă între acromion și manubriul sternal. Dezvoltarea ei a fost condiționată de necesitatea păstrării unei distanțe constante între scheletul axial, situat în plan mediosagital și membrul superior liber, situat lateral. Poziția claviculei în spațiu este oblică (axul lung al claviculei este înclinat cu 10° spre superior, deasupra planului orizontal și cu 40° spre lateral, înapoia planului frontal), favorizează activitatea de prehensiune și stabilizează joncțiunea scapulo-toracică, dar crește, în același timp, solicitarea articulară din această joncțiune unică, dintre scheletul axial și membrul superior.
Ca formă de organizare, articulația sternoclaviculară este o diartroză în formă de șa. Deși forma suprafețelor articulare este toroidală, ceea ce le conferă o stabilitate prin angrenare reciprocă, există un grad de instabilitate potențială, dată de lipsa de proporționalitate a suprafețelor articulare: suprafețele de recepție de pe manubriu și primul cartilaj costal nu reprezintă decât 25% din suprafața articulară claviculară (mai puțin de 2 cm2). Prezența meniscului articular, fixat superior pe claviculă și inferior pe primul cartilaj costal, îmbunătățește congruența articulară și absoarbe șocurile. El determină apariția a două compartimente funcționale în cavitatea articulară:
Compartimentul medial, în care se efectuează mișcările în plan orizontal și compartimentul lateral, în care se realizează mișcările în plan frontal.
Principalul element stabilizator al articulației este ligamentul costoclavicular, cu structura bilaminată, întins între zona juxtaarticulară rnedială a claviculei și cartilajul coastei I.
Articulația sternoclaviculară permite realizarea mai multor tipuri de mișcări și de combinații ale acestora, ca într-o articulație cu trei grade de libertate.
1. Proiecția înainte și înapoi a umărului este o mișcare în plan orizontal, cu ax vertical care trece prin inserția ligamentului costoclavicular. Mișcarea de proiecție înainte se face pe o distanță de 10 cm spre ventral, fiind limitată de ligamentele costoclavicular și sternoclavicular posterior.
Mișcarea de proiecție înapoi a umărului se face pe o distanță de 3 cm spre posterior și este limitată de ligamentele costoclavicular și sternoclavicular anterior. Amplitudinea de mișcare este de 13 cm (=60°).
2. Ridicarea și coborârea umărului este mișcarea în plan vertical cu un ax orizontal, ușor oblic dinspre antero-lateral către postero-medial, proiectat peste inserția ligamentului costoclavicular. Mișcarea de ridicare se realizează pe o inălțime de 10 cm, fiind limitată de ligamentul costoclavicular și activitatea mușchiului subclavicular. Mișcarea de coborâre se face pe o distanță de 3 cm și se blochează prin contactul cu prima coasta. Coborârea claviculei tensionează ligamentul interclavicular. Amplitudinea mișcării de ridicare și coborâre a umărului face ca extremitatea acromială a claviculei să descrie un arc vertical de 60°.
3. Inserția mai distanțată a capsulei articulare pe claviculă și prezența discului articular conferă articulației sternoclaviculare al treilea grad de libertate, permițând apariția mișcărilor de rotație axială a claviculei față de axul său longitudinal (amplitudine de rotație maximă, aproximativ 50° – Kent), mai ales la abducția brațului.
Față de centrul de mișcare reprezentat de inserția ligamentului costoclavicular, pe parcursul mișcărilor în planurile frontal și orizontal, clavicula se comportă ca o balanță cu brațele inegale. Angrenajul articular face ca pentru fiecare 10° de abducție în articulația scapulo-humerală, clavicula să se ridice cu 4° în articulația sternoclaviculară (Inman). La sfârșitul unei abducții de 90° a brațului, articulația sternoclaviculară realizează 30° de ridicare, dupa care mișcarea nu mai progresează, deși abducția poate continua. Comparativ cu articulația acromioclaviculară, articulația sternoclaviculară este considerată centrul principal al mișcării de abducție a brațului.
B. Biomecanica articulației acromioclaviculare
Articulația acromioclaviculară realizează legătura dintre extremitatea laterală a claviculei și acromion. Ea este o diartroză planiformă în care se efectuează mișcări de translație și de rotație. Imediat, medial de ea, ligamentele coraco-claviculare dublează legătura dintre oasele centurii scapulare, constituind o syndesmoză care are rolul de a asigura stabilitatea de la distanță în articulația acromioclaviculară. Syndesmoza coraco-claviculară realizează, odată cu stabilizarea și o funcție de "suspendare" a scapulei. Astfel, se poate considera clavicula o bară orizontală de care scapula stă suspendată prin două puncte: articulațiile acromioclaviculară și coraco-claviculară. Este posibil ca sistemul de suspendare al sindesmozei să preia o parte din greutatea membrului superior, descărcând indirect articulația acromioclaviculară și extremitatea laterală a claviculei.
Într-o articulație acromioclaviculară normală, mișcările claviculei în plan orizontal sunt limitate de ligamentul acromioclavicular. Acțiunea acestuia este întărită de ligamentul conoid, care limitează mișcările spre înainte și de ligamentul trapezoid, care limitează mișcările spre înapoi. Ruptura ligamentului acromioclavicular în entorse permite apariția mișcării de "sertar" antero-posterior al articulației. Ligamentele coraco-claviculare controlează mai mult stabilitatea verticală a articulației acromioclaviculare, astfel că ruptura lor în entorse produce coborârea acromionului sub planul extremității distale a claviculei.
În afara asigurării stabilității articulare, ligamentele coracoclaviculare materializează axe de mișcare pentru articulația acromioclaviculară:
a) ligamentul conoid leagă baza procesului coracoid de tuberculul conoid, situat sub apexul curburii laterale a "S"-ului clavicular. Direcția ligamentului corespunde unui ax vertical față de care scapula realizează mișcări de rotație. Față de acest ax, scapula poate fi rotată în articulația acromioclaviculară până când marginea ei medială se desprinde de pe peretele toracic. Amplitudinea mișcării este de 30°;
b) ligamentul trapezoid are inserții lineare pe apofiza coracoidă și pe linia omonimă de pe claviculă, întinzându-se lateral până în apropierea articulației. Direcția ligamentului este aproape orizontală, astfel că poate acționa ca o balama cu ax orizontal, situată în plan frontal. Axul orizontal, care trece prin prin ligamentul trapezoid, reprezintă al II-lea ax al articulației acromioclaviculare, iar amplitudinea mișcării de rotație este de 60°.
c) Al Ill-lea ax articular este tot orizontal și trece prin centrul articulației acromioclaviculare, în plan sagital. După Inman, mișcările scapuloclaviculare realizate față de acest ax, sunt posibile numai după ce scapula s-a rotat posterior față de claviculă (conform axului, prin ligamentul trapezoid), ceea ce a produs o alungire relativă a ligamentului conoid, favorizată de forma în "S" italic a claviculei, care se comportă ca o manivelă. Mărimea arcului de rotație față de ax este de 30".
Meniscul articulației acromioclaviculare împarte cavitatea articulară în două compartimente funcționale: rotațiile față de axul vertical prin ligamentul conoid se realizează între acromion și menisc, iar mișcările de balama față de axul orizontal prin ligamentul trapezoid au loc între menisc și claviculă. Din punct de vedere al posibilităților de mișcare, articulația acromioclaviculară se comportă ca o articulație cu trei grade de libertate.
Verificări efectuate pe cadavru au confirmat existența unei mișcări de rotație a scapulei față de sistemul triaxial descris (Dempster), cu amplitudini mai mari decât în realitate, datorită lipsei acțiunii supresoare a musculaturii antagoniste. Inman considera că în cadrul mișcării de abducție a brațului, articulația acromioclaviculară participă cu 20°, realizate în primele 30° și în ultimele 45" ale mișcării.
Mișcările dintre scapulă și claviculă în articulația acromioclaviculară sunt posibile datorită rotației axiale a claviculei. Fără această rotație, ligamentul coracoclavicular ar bloca mișcarea articulară în timpul abducției brațului. Forma de "S" italic a claviculei permite relaxarea ligamentelor coracoclaviculare prin rotație axială și desfășurarea abducției.
C. Biomecanica articulației scapulotoracice
În afară de articulațiile acromioclaviculară și sternoclaviculară care o atașează de stern, scapula mai este legată și de peretele postero-lateral al toracelui prin chingi musculare, aparținând grupurilor scapulovertebral și scapulotoracic. Sub acțiunea lor, platforma scapulară" este mobilizată activ pe suprafața cutiei toracice.
Raportul variabil dintre cele două elemente osoase (scapula și perete toracic) reprezintă o legatură mobilă care poate fi echivalată cu o articulație de tip special în care elementele capsuloligamentare de legătură au fost înlocuite cu elemente musculare.
Cloquet a descris acest tip de articulație ca o sissarcoză, iar Latarjet a denumit-o "joncțiune scapulotoracică". Suprafețele de alunecare sunt reprezentate de țesutul conjunctiv lax situat între mușchii subscapular, serratus anterior și peretele toracic. Practic se delimitează doua spații de alunecare:
1. spațiul interserrato-subscapular situat dorsal;
2. spațiul interserrato-toracic situat ventral.
Cele mai ample mișcări din articulația scapulotoracică se realizează în spațiul interserrato-toracic.
Mișcarea platformei scapulare pe curbura peretelui toracic este dictată de acțiunea agenților motori dispuși sub formă de chingi musculare. Prin contracția lor, scapula poate fi ridicată sau coborâtă, apropiată sau depărtată de coloana vertebrală, sau rotată față de diferite axe perpendiculare pe suprafața ei. Acțiunea musculară se combină cu presiunea atmosferică, elasticitatea tegumentelor. Amplitudinea forțelor de încărcare este dată de greutatea membrului superior și contribuie la realizarea, celor două funcții fundamentale:
a) mobilitatea: reorientarea unghiului supero-lateral (deci a cavității glenoide) cu facilitarea și amplificarea mișcărilor umărului și membrului superior liber;
b) stabilitatea: asigurarea transmiterii armonioase, în condiții de siguranță, a sarcinilor de la membrul superior liber spre scheletul axial și invers.
Odată clarificat mecanismul de cuplaj strâns în care lucrează articulațiile glenohumerală și scapulotoracică, s-a încercat stabilirea raportului de funcționare dintre cele două articulații. Acest raport de mișcare mai este cunoscut și sub denumirea de "ritm scapulohumeral".
Pentru abducția în plan frontal, efectuată între 30°-170° raportul de mișcare glenohumerală față de scapulotoracică se menține constant de 2/1, ceea ce înseamnă că pentru fiecare 15° de abducție, 10° se realizează în articulația glenohumerală și 5° în articulația scapulotoracică.
În continuare, din cele 60° preluate de syssarcoză, 20° se realizează în articulația acromioclaviculară și 40° în articulația sternoclaviculară (Inman). Raportul de mișcare dintre cele două articulații rămâne dependent de planul de ridicare, arcul de ridicare, mărimea sarcinii purtată de membrul superior și variable anatomice.
Problema planului de ridicare (și deci a unei poziții de referină a scapulei față de peretele toracic) rămâne încă o problemă nerezolvată: acesta depinde de dimensiunile toracelui, forma scapulei, tonusul muscular, sarcina transmisă. Cu brațul atârnând pe lângă corp (poziția neutru-zero), cavitatea glenoidă privește înainte și în jos cu o înclinație de 5".
Planul general de poziționare a scapulei pe peretele toracic formează cu planul frontal un unghi de 40°, iar mișcarea de ridicare a brațului efectuată în planul scapulei se numește scaptație.
Mișcările articulației scapulotoarcice pot fi definite în funcție de direcția de deplasare a acromionului:
1. deplasări în plan vertical: ridicări și coborâri
2. deplasări lineare în plan orizontal: mișcări de abducție (îndepărtarea de coloana vertebrală), mișcări de adducție (apropierea de coloana vertebrală)
3. mișcări de rotație:
– rotația înainte a scapulei realizează arcul cel mai mare de mișcare (apro-ximativ 60°) ;
– rotația înapoi a scapulei însoțește extensia articulației glenohumerale în timpul mișcării de rotație înainte a scapulei, axul sagital de rotație se deplasează din centrul scapulei către unghiul lateral.
D. Biomecanica centurii scapulare
Scheletul centurii scapulare reprezintă partea proximală a unui lanț cinematic deschis reprezentat de scheletul întregului membru superior. Solidarizate prin cele trei articulații, oasele centurii realizează mișcări complexe care se desfășoară în special în articulația scapulo-humerală. Conventional, mișcările centurii se studiază sub denumirea de mișcări ale umărului, excluzând mișcările articulației scapulohumerale. Oasele centurii formează un cuplu cinematic în care musculatura acționează asupra articulațiilor, producând ridicarea, coborârea, proiecția anterioară și posterioară și circumducția umărului.
Centura scapulară este alcătuită din omoplat și claviculă care se articulează cu sternul și are rolul de a transfera forțele aplicate la nivelul membrului superior spre coloana vertebrală. Clavicula se articuleză la o extremitate cu omoplatul care la rândul său efectuează o mișcare de alunecare pe torace. Acest ansamblu a centurii scapulare este susținut de mușchii care se inseră la nivelul acestei articulații, iar de tonusul acestor mușchi depinde poziția de repaus a omoplatului.
Clavicula și sternul se articulază prin intermediul unei duble articulații în care cele două părți sunt separate de un cartilagiu care are rolul de a amortiza șocurile membrului superior. Acestă articulație permite mișcările extremității externe a claviculei: de sus în jos, înainte și înapoi, de rotație foarte ușoară (20°) în jurul axului longitudinal.
Primele două tipuri de mișcări se realizează în jurul axelor care trec prin limita externă a ¼ interne a claviculei. De aici rezultă faptul că toate mișcările extremității externe a claviculei într-un sens sunt însoțite de o mișcare în sens opus, dar au o amplitudine mică la nivelul extremității interne.
Deplasarea maximă a extremității externe a claviculei delimitează un sector de sferă de formă ovală, pentru un subiect văzut din profil, a cărei dimensiune se poate vedea în figura de mai jos.
În repaus clavicula ocupă o poziție centrală, iar în timpul mișcării de flexie și extensie este situată la 2 cm de baza segmentului ovalar.
În timpul mișcării clavicula antrenează omoplatul care glisează pe cutia toracică producând astfel modificări caracteristice a unghiului acromio-clavicular. Când acromionul glisează spre înapoi unghiul format de claviculă cu omoplatul se diminuează, iar în timpul glisării spre înainte se produce o mărire a unghiului.
Această articulație acromio-claviculară, între omoplat și claviculă, permite mișcările de glisare de amplitudine mică care se pot efectua în toate sensurile. Axul de rotație cel mai important este reprezentat de axul vertical în jurul căruia se efectuează mișcările de deschidere și de închidere a unghiului acromio-clavicular.
Combinarea celor două articulații, sterno-claviculară și acromio-claviculară, determină mișcările de orientare a cavității glenoide și de plasare într-o poziție particulară de plecare a mișcărilor realizate de braț la nivelul centurii scapulare.
Aceste mișcări combinate se pot rezuma astfel :
Tracționarea omoplatului, însoțită de o alungire a bordului spinal a omoplatului în raport cu coloana și de orientarea cavității glenoide spre înainte
Retracțiunea, care reprezintă o mobilizare în sens invers
Ridicarea omoplatului, care este realizată de ridicarea umerilor
Coborârea, care este limitată de prezența extremității externe a claviculei
Mișcarea de rotație, care orientează cavitatea glenoidă spre în sus dacă unghiul inferior al omoplatului se depărteză de coloană și se orientează spre în jos în situație inversă
Combinațiile, dintre care cea mai clasică este aceea care orientează cavitatea glenoidă spre în sus, în mișcarea de ridicare a brațului peste 90°, prin combinarea mișcării de rotație a omoplatului care tinde de a depărta unghiul inferior de coloana vertebrală.
În tabelul de mai jos este rezumată intervenția musculară care vizează mișcările descrise mai sus (Tabel 2.4):
Tabel 2.4 – Intervenția musculară în mișcarile de bază ale umărului
E. Biomecanica articulației glenohumerale
Diartroza glenohumerală este un exemplu tipic de articulație cu conducere musculară. Ea este solicitată de sarcini care aproximează greutatea corpului.
Mușchii periarticulari ai umărului realizează două funcții: mișcările articulare și stabilizarea dinamică a articulației glenohumerale. Cei 14 mușchi care realizează aceste funcții sunt dificil de apreciat ca acțiune individuală sau ca sarcină individuală impusă articulației în vederea obținerii diagramei forțelor. Ei pot fi mai curând clasificați în patru grupe funcționale:
1. Grupul mușchilor coafei rotatorii: subscapularul, supraspinosul, infraspinosul și rotundul mic. Bicepsul brahial își adaugă opțional funcția;
2. Grupul deltoid reprezentat de cele trei porțiuni: anterioară, mijlocie și posterioară;
3. Grupul mușchilor scapulari: trapez, dințat anterior, romboizi și ridicător al scapulei;
4. Grupul mușchilor axiohumerali: pectoralul mare și latissimus dorsi.
Studiul acțiunilor musculare la nivelul umărului pune în evidență câteva particularități:
a) Structura complexului articular al umărului ca lanț cinematic deschis (scapulă, claviculă, humerus și articulațiile care le conectează) face ca un mușchi sau un grup muscular să acționeze concomitent în mai multe articulații. Latissimus dorsi care este un mușchi axiohumeral sare peste și acționează asupra articulațiilor glenohumerală, scapulotoracică, sternoclaviculară și acromioclaviculară;
b) Posibilitățile mari de mișcare ale articulației fac posibilă schimbarea acțiunii musculare în funcție de poziția elementelor osoase. Mușchiul biceps brahial capul lung poate acționa ca un abductor accesor dacă articulația glenohumerală este poziționată în rotație externă. Dacă humerusul a fost inițial rotat intern, acțiunea de abducție nu mai este posibilă;
c) Datorită lipsei de stabilitate rigidă, un mușchi care acționează asupra articulației glenohumerale trebuie să fie dublat în funcția lor de alți mușchi pentru a evita producerea unei dizlocații articulare. Din acest punct de vedere, mușchii coafei rotatorii sunt capabili să împingă puternic capul humeral în cavitatea glenoidă. Acțiunea de împingere a supraspinosului previne subluxația superioară a capului humeral în timpul contracției mușchiului deltoid. Mușchiul subscapular comprimă capul humeral în cavitatea glenoidă, îl rotează intern și îl împinge posterior, prevenind subluxația anterioară a umărului.
Mușchii generează prin contracția lor mișcare, dar și forțele care solicită articulația: forțele perpendiculare pe suprafața cavității glenoide produc compresiune și cresc stabilitatea articulară în timp ce forțele paralele produc forfecare și instabilitate articulară.
Acest studiu este evidențiat de studiul mișcării de ridicare a brațului. Mușchiul deltoid este situat lateral de axul anteroposterior al mișcării de abducție, dar cu brațul pe lângă corp cele 7 subunități funcționale ale lui (Pick) sunt orientate paralel cu diafiza humerală. Inițierea mișcării de abducție se realizează prin activarea subunităților II și III din segmentul acromial al deltoidului. La 30° de abducție, deltoidul produce o forță de forfecare de 1,73 ori mai mare față de forța de compresiune din articulație.
În consecință apare tendința de subluxație superioară a capului humeral, care necesită intervenția sinergică a mușchiului supraspinos. Prin acțiunea acestuia, forța predominantă din articulație devine compresiunea (de 2,73 ori mai mare decât forfecarea), articulația se stabilizează și cuplul de rotație continuă mișcarea de abducție. După DeLuca și Forrest, în timpul mișcării de abducție devin activi electromiografic în afară de deltoid, mușchii pectoral mare, porțiunea claviculară, supraspinos, infraspinos, subscapular, trapezul descendent și orizontal, dințatul anterior și romboizii. Acest studiu confirmă existența sinergismului dintre deltoid și coafa rotatorie. Pentru o abducție de 90°, deltoidul devine orizontal și raportul de forțe forfecare/compresie se inversează (F/C = 0,70).
În timpul flexiei, acțiunea subunităților anterioare ale deltoidului crează o forță orizontală de forfecare direcționată posterior, care necesită intervenția mușchiului infraspinos pentru neutralizare. În timpul abducției, partea posterioară a deltoidului împinge anterior capul humeral printr-o forță de forfecare care trebuie neutralizată de subscapular.
Conceptul sinergiei obligatorii deltoid/coafa rotatorie este contrazis de posibilitatea executării abducției deasupra nivelului orizontal în paraliziile de deltoid sau supraspinos (paraliziile plexului brahial superior). Această situație a fost verificată experimental prin blocurile anestezice selective pentru nervul axilar sau supraspinos. În ciuda faptului ca forța de ridicare a brațului peste orizontală a scăzut cu 50%, mișcarea s-a realizat pe toată amplitudinea ei în absența sinergiei musculare discutate. Aceasta sugerează posibilitățile de compensare existente, sub forma agenților motori accesori. Deltoidul poate fi substituit parțial în funcția de ridicare prin capul lung al bicepsului, porțiunea claviculară a pectoralului mare și mușchiul coracobrahial.
Asemănător supraspinosului pot funcționa mușchii subscapular și rotund mic. După Colachis, în blocul selectiv pentru nervul axilar care exclude temporar acțiunea mușchiului deltoid, forța de ridicare este redusă cu 35% din poziția de zero-neutru și scade cu 70% în abducție de 150°.
Acțiunea mușchilor scapulari contribuie la mișcarea de ridicare a brațului prin rotația anterioară a cavității glenoide. Contribuția teoretică a mișcării de basculă în articulația scapulotoracică este de 60°. Această mișcare micșorează necesarul de scurtare pe care ar trebui să-1 facă mușchii glenohumerali dacă ar acționa izolați. În cadrul grupului scapular, dominanța cuplurilor musculare de rotație variază cu tipul mișcării de ridicare:
– în mișcarea de flexie este necesară poziționarea în abducție a scapulei, iar serratus devine rotatorul primar al cavității glenoide;
– în mișcarea de abducție este necesară poziționarea scapulei în adducție, iar trapezul descendent devine rotatorul primar al cavității glenoide;
– în mișcarea de scaptație, datorită planului neutru (planul scapulei) în care se realizează mișcarea de ridicare a brațului, se ajunge la un echilibru între primul și al doilea sistem de rotație. În acest plan de mișcare acțiunea musculară este mai simetrică și nu apare tensionarea capsulei inferioare în timpul flexiei sau abducției.
Orice mișcare desfășurată în articulația glenohumerală își găsește corespondentul în mișcarea unei articulații complementare cu structura specială numită articulația paralelă subacromială sau cea de a doua articulație a umărului.
Între arcul osteofibros coracoacromial (fornix) și capul humeral se formează un spațiu subacromial în care se află bursa subacromială. Mai lateral, între fața profundă a mușchiului deltoid și capul humeral cu tendoanele de inserție ale mușchilor supraspinos și infraspinos se afla o bursă subdeltoidiană.
Cele două burse comunică între ele și constituie împreună o adevarată cavitate articulară, care permite alunecarea capului humeral cu tuberculul mare sub bolta acromială în mișcarea de abducție peste orizontală. În mod normal, în articulația paralelă subacromială nu acționeaza forțe de compresiune între bolta acromio-coracoidiană și capul humeral acoperit de tendoanele mușchilor coafei rotatorii.
Modificările patologice de cauză traumatică, inflamatorie sau degenerativă ale acestei articulații (ruptura de coafa rotatorie, conflictul dintre tendonul supraspinosului și acromion, calcificările și bursita retractilă) pot duce la blocarea mișcărilor din articulația glenohumerală normală (umărul înghețat).
Factori care contribuie la preponderența mobilității față de stabilitate:
1. Lipsa de proporționalitate a suprafețelor articulare
– Cavitatea glenoidă este foarte puțin concavă, în formă de pară, cu baza așezată inferior. Capul humeral reprezintă aproape o jumătate de sferă cu raza de 35-55 mm;
– Diametrul vertical al cavității glenoide este 75% din diametrul capului humeral, iar diametrul orizontal este de 60%. Suprafața cavității glenoide este o treime până la o pătrime din aceea a capului humeral (Kent). Numai 35% din capul humeral realizează contact osos cu cavitatea glenoidă.
– Suprafața articulară a capului humeral formează un unghi de 135° cu diafiza și este retroversată cu 30° față de axul condilului humeral. Cavitatea glenoidă este în mod normal retroversată (7,4 grade în medie) în 75% din cazuri, dar poate fi și perpendiculară sau anteversată față de suprafața scapulei.
2. Laxitatea sistemului capsuloligamentar Capsula și ligamentele articulare sunt considerate stabilizatori statici ai unei articulații. La nivelul umărului, capsula este o structură subțire care închide un volum de aproximativ două ori dimensiunea capului humeral pentru a putea favoriza mobilitatea. Ligamentele glenohumerale sunt considerate îngroșări anterioare ale capsulei, fără să ofere o securitate articulară, cu excepția subluxației anterioare și inferioare.
3. Flexibilitatea cavității de recepție articulară. Cavitatea glenoidă este înconjurată la periferie de rama fibrocartilaginoasă a labrumului glenoidal din structura căruia fac parte tendonul capului lung al bicepsului brahial și inserția medială a ligamentelor glenohumerale. Labrul glenoidal nu adâncește efectiv suprafața concavă a cavității glenoide, ci îi oferă o extensie flexibilă care favorizează mișcările capului humeral. În final, cavitatea de recepție flexibilă permite o amplitudine mare de mișcare, absoarbe șocurile din timpul mișcărilor agresive cu impact, dar micșorând contactul suprafețelor osoase favorizează apariția instabilității articulare.
Practica traumatologică a dovedit că dislocările scapulohumerale sunt mai puțin frecvente decât fracturile umărului. Aceasta presupune funcționarea unor mecanisme de protecție care să asigure stabilitatea articulară.
2.4 Bilanțul articular
Bilanțul articular reprezintă măsurarea amplitudinilor de mișcare în articulații, în toate direcțiile. Amplitudinea de mișcare articulară exprimă modul de mobilizare a unui segment și nu gradul de mișcare. În termeni anglo-saxoni este cunoscută sub forma ”range of motion”.
Tendințele moderne ale evaluării mișcării unei articulații sunt de a nu pune accentul pe gradul de mobilitate din considerentul că acesta nu dă suficiente date despre starea structurilor implicate în mișcarea articulară și implicit, despre cauzele limitărilor acesteia.
Împreună cu cel muscular reprezintă un examen analitic de bază în kinetoterapie. Ele se fac obligatoriu la începutul și sfârșitul tratamentului kinetoterapeutic, dar și evaluările intermediare oferă date importante asupra stării de funcționalitate a articulației sau activității musculare din acel moment, urmând ca pe baza datelor înregistrate să se poată lua decizia unor modificări sau altor interpretări utile obiectivelor propuse.
Reguli generale ale testării Pentru a realiza bilanțul articular, desfășurarea examenului trebuie să fie mereu aceeași, parcurgând cinci etape:
1. Măsurarea amplitudinii mișcărilor normale;
2. Depistarea mișcărilor anormale;
3. Punerea în evidență a eventualelor aspecte clinice asociate;
4. Studiul radiologic al articulației;
5. Sinteza tuturor datelor abținute.
Reguli specifice tehnicii bilanțului articular:
subiectul trebuie să fie relaxat din punct de vedere psihic și fizic, așezat confortabil, să fie instruit asupra manevrelor care vor urma. Starea de contractură, teama, etc. limitează amplitudinea de mișcarepasivă, iar necooperarea, pe cele de mișcare activă;
pentru fiecare articulație trebuie să se definească o poziție zero sau poziție neutră, de la care se măsoară amplitudinea diferitelor mișcări. Această poziție corespunde, de obicei, poziției anatomice și se va preciza la fiecare articulație în parte;
instrumentul de măsurat amplitudinile de mișcare și anume goniometrul, va fi aplicat întotdeauna pe partea laterală a articulației, cu câteva excepții și anume, supinația, pronația, inversia și eversia și în cazul rotațiilor umărului și șoldului;
centrul goniometrului trebuie să corespundă cel mai exact posibil centrului articulației și brațele sale trebuie să se suprapună axelor longitudinale ale segmentelor. Acest lucru este posibil datorită cunoașterii reperelor osoase care se vor detalia pentru fiecare articulație;
goniometrul nu trebuie presat pe segmente, ci aplicat ușor, pentru a nu împiedica mișcarea;
amplitudinile mișcărilor articulare în direcții opuse, de exemplu: flexia – extensia se vor măsura fiecare, în parte, apoi se va nota și suma lor, care reprezintă gradul de mișcare a unei articulații într-un anumit plan;
gradul de mișcare (mobilitatea) a unei articulații este egal cu valoarea unghiului maxim măsurat al acelei mișcări, dar numai dacă s-a plecat de la poziția zero.
Condițiile ce trebuie îndeplinite pentru realizarea unui bilanț obiectiv:
să fie cunoscute foarte bine posibilitățile funcționale normale ale articulației măsurate (prin comparație cu articulația sănătoasă); –
să fie adoptat un sistem comun de măsurare, cu aceleași reguli, aceleași valori de referință, comparabil;
să existe îndemânarea și cunoștințele teoretice necesare efectuării măsurătorilor.
2.5 Bilanțul muscular
Bilanțul muscular reprezintă un sistem de tehnici de examinare manuală, pentru evaluarea forței fiecărui mușchi sau a unor grupuri musculare. De reținut, că orice evaluare a stării mușchiului, cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice, nu intră în cadrul acestui bilanț clinic muscular.
Evaluarea este globală, când explorează grupe musculare cu acțiuni principale comune, și analitică atunci când, prin poziții și manevre specifice este evidențiată acțiunea izolată a unui mușchi sau cel mult a unui grup limitat, în condițiile în care, din considerente anatomo-funcționale, individualizarea este imposibilă.
Scopul bilanțului muscular:
ajută la elaborarea diagnosticului complet funcțional cât și la precizarea nivelului lezional al bolii neurologice;
stă la baza alcătuirii programului de recuperare și stabilește, secvențial, rezultatele obținute prin aplicarea acestui program; –
ajută la determinarea tipului unor intervenții chirurgicale;
conturează deseori prognosticul funcțional al subiectului.
Condițiile necesare efectuării unui bilanț muscular corect:
cunoașterea de către kinetoterapeut a datelor anatomo-funcționale sistemului muscular;
colaborarea totală între kinetoterapeut și subiect; spre deosebire de bilanțul articular, bilanțul muscular este un bilanț cu participare activă din partea subiectului; kinetoterapeutul dirijează, comentează, încurajează, orientează desfășurarea examinării;
bilanțul muscular va fi întotdeauna precedat de bilanțul articular, deoarece starea de funcționalitate a unei articulații poate influența precizia bilanțului muscular;
desfășurarea unei examinări nu poate fi prestabilită, ea se desfășoară în funcție de tipul de suferință, fatigabilitatea subiectului și particularitățile sale individuale pentru a se putea preciza succesiunea etapelor;
testările intermediare ar trebui făcute de către același kinetoterapeut, ceea ce reduce gradul de subiecțivism pe care-l implică orice bilanț muscular;
înregistrarea rezultatelor bilanțului muscular să fie exprimată într-un sistem de cotare internațional;
bilanțul muscular trebuie să se execute în condiții de confort. Tehnica bilanțului muscular a fost revoluționată de Ch. Rocher și se bazează pe utilizarea gravitației ca factor facilitator sau rezistiv la care se adaugă și alte rezistențe externe.
Există diverse metode de cotare pentru bilanțul muscular manual, astfel: Metoda Lovett (1917), Metoda Lowman (1922, cu cotare în cifre), Metoda Kendall (1936, cu cotare în procente), Metoda Brunnstrom – Dennen (1940, cu cotare în inițiale).
La noi în țară se folosește o scală de evaluare cu 6 trepte (0 – 5) ce a fost preluată și ulterior revizuită, de Fundația Națională de Paralizie Infantilă în 1946.
La acest gen de cotare se obișnuiește pentru o mai bună departajare a forței musculare, să se adauge la cifra gradului semnale de (+) sau (-).
Astfel, forța 3+ este mai mare decât forța 3, dar mai mică decât -4, care la rândul ei, este mai mică decât forța 4. Adăugarea notațiilor cu (+) și (-) a fost introdusă, în 1961 de către cercetătorii americani Smith, Iddings, Spencer și Harrington pentru o mai bună diferențiere în scopul cercetării.
Bilanțul muscular, deși are o mare valoare clinică, rămâne un examen care poate preta la interpretări greșite, datorită mai multor cauze (după T. Sbenghe):
substituțiilor musculare, când mișcarea este realizată nu de mușchiul principal testat, ci de cei secundari; substituțiile se pot evita printr-o foarte corectă poziționare;
valori variabile a forței după sex și vârstă, ca și în funcție de antrenament (unilateral) sau starea de oboseală;
testării forței pe porțiuni diferite ale amplitudinii complete de mișcare articulară – există valori de forță diferite ale mușchiului în funcție de lungimea lui;
incapacității stabilizatorilor unui segment de a fixa acel segment pentru a testa forța mușchilor mobilizatori;
musculaturii poliarticulare, care, trecând peste mai multe articulații, poate masca mișcarea proprie unei articulații.
Cotarea bilanțului muscular (alcătuită de Fundația Națională de Paralizie Infantilă, citată de Sbenghe T. în lucrarea Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, 1987)
Forța 5 (normală, 100%)
Indică posibilitatea de a efectua mișcarea, pe toată amplitudinea împotriva unei forțe exterioare sau unei rezistențe opusă de kinetoterapeut, egală cu valoarea forței normale.
Această ”normalitate” este apreciată prin comparație cu segmentul opus, sănătos, sau dacă și acesta este afectat, pe baza experienței kinetoterapeutului, care va ține cont de vârstă, sex, masa musculară, gradul de antrenare fizică a subiectului, etc.
Rezistența maximă opusă către kinetoterapeut se va efectua la jumătatea cursei maxime de mișcare, unde kinetoterapeutul îi va da comanda subiectului: ”Ține!”, încercând să-i remobilizeze segmentul spre poziția de zero anatomic (contracție excentrică). Forța aplicată de kinetoterapeut trebuie să fie progresivă, pentru ca subiectul să aibă timp să-și contracteze la maximum musculatura. Apariția unei dureri face inutilă testarea.
Forța 4 (bună, 75%)
Reprezintă forța unui mușchi de a mobiliza complet segmentul contra unei rezistențe medii. Se procedează la fel ca în cazul testării forței 5, dar cu aplicarea unei rezistențe mai mici din partea kinetoterapeutului.
Forța 3 (acceptabilă, 50%)
Reprezintă forța unui mușchi de a deplasa segmentul (pe care se inseră), pe toată amplitudinea, împotriva forței de gravitație (mișcarea se face pe verticală), menținând eventual, câteva secunde poziția ”finală”.
Valoarea forței 3 reprezintă un adevărat prag funcțional muscular, care ar indica minima capacitate funcțională pentru o muncă minimă ce ar cere mobilizarea în toate direcțiile, a segmentelor.
Forța 2 (slabă, 25%)
Reprezintă forța unui mușchi sau grup de mușchi de a mobiliza segmentul, dar cu eliminarea gravitației. Testarea manuală a forței 2, necesită din partea kinetoterapeutului cunoașterea exactă a poziției fără gravitație, specifică mușchiului care este analizat. În general se utilizează planuri de alunecare (plăci de plastic, suprafețe lucioase, lemn talcat), sau segmentul este susținut de către kinetoterapeut.
Forța 1 (foarte slabă, schițată, 10%)
Delimitează, existența sau absența contracției musculare voluntare. Acest lucru se determină manual prin palparea tendoanelor și/sau a corpului muscular, în timp ce subiectului i se cere să realizeze mișcarea prin contracția musculaturii respective. Oricum, forța 1 a unui mușchi este incapabilă să mobilizeze segmentul. Evident, nu poate fi sesizată decât contracția mușchilor superficiali care pot fi palpați, pentru cei profunzi nu se observă diferența între f1 și f0.
Forța 0 (zero, nulă)
Mușchiul nu realizează nici o contracție evidentă. Gradarea folosită de bilanțul muscular manual se bazează pe trei factori:
1. Cantitatea de rezistență ce se opune contracției unui mușchi sau unui grup de mușchi (cum este în cazul acordării gradării de forță 5 sau 4);
2. Posibilitatea mușchiului sau unui grup de mușchi de a deplasa segmentul pe întreg sectorul (pe întreaga mobilitatea articulară pasivă) împotriva gravitației (cum este în cazul acordării forței 3) sau cu eliminarea gravitației (ca pentru forța 2);
3. Existența contracției musculare (ca în cazul acordării forței 1) sau bsența contracției musculare (ca în cazul forței 0).
2.6 Conflictul subacromial
2.6.1 Definiție și generalități
Sindromul de impingement al umărului (Fig.2.12) reprezintă cea mai comună cauză a durerii de umăr. Poate fi definit ca un sindrom clinic atribuit compresiunii structurilor din jurul articulației glenohumerale și determinat de un întreg spectru de condiții patologice. SIU reprezintă un complex de constatări clinice și nu leziunea unor structuri specifice.
Clinic “sindromul de impingement” se caracterizează prin prezența unor dureri recidivante la nivelul umărului, la subiecți tineri, în special la cei care practică anumite sporturi. Sindromul de impingement mai este cunoscut și sub numele de ”sindromul supraspinosului”, ”umărul înotătorului” sau ”umărul aruncătorului”. Afecțiunea poate apărea la orice persoană care își solicită excesiv umărul și reprezintă distrugerea tendoanelor coafei.
Fig.2.12 – Conflictul subacromial
De obicei este insuficient spațiu între acromion și coafa rotatorilor, astfel încât tendoanele să alunece ușor când ridicăm brațul. Tendinopatia coafei rotatorilor apare ca urmare a unui sindrom de suprasolicitare și este asociat cu o biomecanică defectuoasă la nivelul umărului. Această uzură a tendoanelor coafei rotatorilor se numește impingement.
Simptomatologie
La început, sindromul de impingement cauzează dureri generalizate ale umărului. De asemenea, este dureroasă ridicarea brațului prin lateral sau prin față, persoanele afectate acuză insomnii cauzate de durerea umărului, mai ales când se rostogolesc pe partea afectată. Un semn clar de sindrom de impingement este apariția unei dureri ascuțite când ducem mâna la buzunarul de la spate.
Pe parcursul înrăutățirii situației starea de disconfort crește, iar articulația poate deveni mai imobilă. Inabilitatea de a mai ridica brațul poate indica ruperea tendoanelor coafei rotatorilor. Dureri recidivante la nivelul umarului.
Debut insidios, cu o creștere gradată a intensitații durerii și care este accentuată de activitate. Durerea are un punct maxim pe fața antero-laterală a umarului, iradiază pe braț, este exacerbată noaptea, in somn, la schimbarea poziției și percepută la ridicarea brațului mai ales între unghiurile 90 – 120° (ridicarea brațului deasupra capului), la abducția pasivă și rotația internă.
Clasificare
Clasificarea leziunilor prin impingement subacromial a fost realizata de NEER (1983) pentru a imbunătății intelegerea sindromului, diagnosticul si tratamentul. Există 3 stadii ale sindromului de impingement.
Stadiul I este reprezentat de edem, inflamație și hemoragie. Există mai puțin spațiu în regiunea subacromială pentru tendoanele coafei rotatorilor. Bursa subacromială este iritată, mai puțin compliantă și crește fricțiunea în spațiul subacromial. Acest stadiu apare de obicei la atleții tineri, sub 25ani. Modificările sunt complet reversibile și răspund bine la repaus și la evitarea mișcărilor iritative . Nu există modificări radiologice la nivelul osului sau tesuturilor moi din jurul articulației umărului.
Stadiul II este reprezentat de fibroză și tendinită, modificări care devin cronice și sunt secundare episoadelor repetate de impingement. Stadiul II apare la indivizi activi mai în vârsta, între 25-40 ani. Bursa nu este numai iritată, ci devine mai groasă și fibroasă, cu scaderea complianței. Există iritație, fibroză și posibilă disocierea fibrelor în coafa rotatorilor, la nivel superficial. Aceste leziuni nu sunt complet reversibile și lasă sechele. Și în acest stadiu nu există modificări radiologice evidente în majoritatea cazurilor. Uneori pot apăre scleroza, formarea de mici excrescente la nivelul marii tuberozități. Repausul și tratamentul conservator nu sunt atât de eficiente în acest stadiu. Studii recente (ELLMAN 1988) indică faptul că bursectomia și acromioplastia artroscopică pot fi folositoare în tratamentul acestor leziuni.
Stadiul III este caracterizat de formarea de osteofite, excrescente si rupturi la nivelul tendoanelor coafei rotatorilor. Acest stadiu apare frecvent după 40 ani. Rupturile pot fi parțiale sau pe toată grosimea, extinzându-se în articulația gleno-humerală. Rupturile parțiale sunt de obicei superficiale. (Архипов С.В., 1975, p.220).
Modificările osoase sunt reprezentate de excrescente ale marii tuberozități, ca și de osteofite anterioare de tracțiune la nivelul ligamentului coraco-acromial. Aceste modificări sunt precoce. Ulterior, apar osteofite pe suprafața inferioară a articulației acromioclaviculare (pe fețele acromială și claviculară), ca și pe suprafața inferioară a acromionului anterior. Tratamentul chirurgical este de obicei necesar și include decompresia prin acromioplastie anterioară cu repararea coafei rotatorilor, dacă este cazul.
Pacienții tineri prezintă leziuni de stadiul I si II (Bigliani 1987), iar cei vârstnici leziuni de stadiul III. Oricum, vârsta pacientului nu se corelează intotdeauna cu stadiul impingementului. De exemplu, un pacient de 45 ani, cu un singur episod de durere secundară impingementului poate avea o leziune de stadiul I. De asemenea, o leziune de stadiul II poate aparea la un pacient sub 25 ani daca există episoade repetate de impingement. În trecut au existat confuzii deoarece se credea că vârsta și stadiul impingementului trebuie să corespundă. Limitele de vârsta în cazul sindromului de impingement sunt arbitrare.
Jobe (1983) a clasificat sindromul de impingement la atleti în 4 stadii. Stadiul I cuprinde tendinița, de obicei de supraspinos și de cap lung al bicepsului, cu edem și inflamație. Depozitele hemoragice de fibrină apar în faza tardivă. Stadiul II se caracterizează prin disocierea fibrelor în tendon, cu cicatrici și tesut de granulație, care nu are funcție mecanică de forța și funcționează ca o gaură în tendon. Acest lucru creează un stres la marginea țesutului de granulație, predispunând la leziuni ulterioare. Stadiul III și IV sunt caracterizate de rupturi ale coafei rotatorilor sub 1cm sau peste 1cm.
Virschl (1983) a clasificat tendinita umarului în 3 faze progresive: faza I-inflamatie, faza II-modificări angiofibroblastice, faza III-modificări angiofibroblastice și ruptură.
Clasificarea modernă descrie 4 tipuri de impingement (conflict).
În impingementul primar (extern, subacromial) este afectată regiunea superioară sau bursa tendonului coafei rotatorilor prin inflamație sau ruptură. Tendonul străbate un spațiu dintre acromion și capul humeral care poate fi îngustat prin: modificările degenerative ale acromionului, articulației acromioclaviculare, ligamentului coracoacromial și varianta morfologică III (Bigliani) a acromionului. Alte cauze de impingement primar sunt: hipotonia, hipotrofia coifului rotatorilor ce determină ascensiunea capului humeral, inflamația și suferința bursei subacromiale și cifoza accentuată.
Impingementul secundar implică imposibilitatea de a menține capul humeral centrat în fosa glenoidă în timpul mișcărilor. Cauza este reprezentată de o „instabilitate funcțională” determinată de slăbiciunea coafei combinată cu o laxitate congenitală a capsulei și ligamentelor glenohumerale. Apare în spațiul coracoacromial, prin translația anterioară a capului humeral. Cronicizarea determină ruptura TCR sau a labrum.
Impingementul intern (glenoid) se produce intraarticular între tendoanele coafei rotatorilor și zona postero-superioară a fosei glenoide și labrum glenoid, la mișcarea de extensie a umărului combinată cu abducția și rotația externă a brațului. Ca factor predispozant este menționată retroversia humerusului. Evoluția îndelungată determină o instabilitate anterioară, capsulară.
Impingementul subcoracoid apare în spațiul subcoracoid (normal: 8,4-11mm; patologic: sub 6mm) situat între procesul coracoid și capul humeral. SIU se produce la mișcarea de flexie a umărului asociată cu abducția și rotația internă a brațului. Poate fi lezat tendonul mușchiului subscapular, fiind astfel necesară coracoplastia.
2.6.2 Semne clinice
Diagnosticul pozitiv necesită: anamneză, examenul clinic și investigații paraclinice. Examenul clinic presupune evaluarea prin inspecție și palpare a structurilor anatomice implicate în SIU. Se efectuează bilanțul articular și muscular al umărului. SIU va fi evidențiat prin teste clinice provocative. Pacienții cu SIU pot manifesta: rahis cervical în limite normale, sensibilitate în spațiul subacromial sau în regiunea posterioară, mobilitatea umărului limitată algic, teste speciale de reproducere a durerii pozitive, forța musculară normală sau hipo/atrofie musculară în cazurile cu evoluție îndelungată. SIU cronic, netratat se pot complica cu o capsulită adezivă, însoțită de reducerea semnificativă a mobilității umărului.
– Radiografia de umar: decelează prezenta de: chisturi, necroza marii tuberozitati a capului humeral, osteofite pe marginea anterioara și fața inferioară a acromionului (artroza secundară). O imagine radiologică normală a umarului nu exclude diagnosticul de PSH.
– RMN detecteaza un spectru larg de afecțiuni, de la degenerare până la ruptura parțială sau totală. Mai poate evidenția leziuni ale tesuturilor moi și este deosebit de util in urmărirea evoluției postoperatorii (Fig.2.13).
– Ecografia mio-entezo-osteo-articulara poate fi și ea utilă decelând rupturi medii la nivelul coafei rotatorilor. Electromiografia si studiul velocității conducerii influxului nervos sunt obligatorii atunci când o afectare neurologică este suspectată.
Fig.2.13 – Conflicul subacromial în RMN
Diagnosticul clinic poate fi stabilit pe baza testelor clinice specifice. Se confirmă dacă sunt pozitive peste 3-5 teste și se exclude sub 3 teste pozitive. (Tabel 2.5)
Tabel 2.5 – Teste clinice în conflictul subacromial
Radiografia de umăr nu este necesară pentru evaluarea inițială a SIU. Poate fi utilă în: evaluarea morfologiei acromionului, distanței acromion-cap humeral, articulației acromio-claviculare și a calcificărilor tendinoase. Ecografia musculoscheletală permite evaluarea leziunilor tendoanelor, mușchilor și burselor.
Rezonanța magnetică (RM) se efectuează în următoarele circumstanțe: eșuarea tratamentului conservator, diagnostic incert după evaluarea inițială, suspiciune de ruptură CR sau labrum, la atleți dacă este nevoie de confirmarea rapidă a diagnosticului. Artrografia RM cu gadolinium injectat intraarticular poate fi utilă când diagnosticul rămâne neclar după RM standard. Poate detecta patologia labrumului, rupturi mici sau parțiale ale CR.
Pentru diagnostic diferențial se exclud alte afecțiuni care determină durere de umăr: artroza glenohumerală prin căutarea osteofitelor inferioare ale capului humeral; paralizia de nerv suprascapular ce necesită electromiografie pentru diagnostic și RM pentru evaluarea cauzei; radiculopatia cervicală care se poate asocia frecvent cu SIU; sindromul algic complex regional; neoplazii cu metastazare osoasă; durerile referite din: sindromul de apertură toracică, afecțiuni pulmonare, boala coronariană ischemică, ulcer peptic.
Există puține evidențe privind managementul SIU. Vor fi îndrumați spre ortopedie chiar de la început cei cu suspiciune clinică de ruptură CR sau labrum, capsulită adezivă. Dacă totuși în aceste cazuri deficitul funcțional este minim, se începe tratamentul conservator constând în principal în tratament fizical-kinetic.
Teste clinice
Examinarea clinică este și va rămâne prima linie de investigare a oricărui pacient, indiferent de patologia suspicionată, în ciuda evoluției teh nologice și a disponibilității investigațiilor imagistice.
Acestea din urmă nu pot înlocui niciodată un examen clinic corect efec tuat. În cele ce urmează ne vom referi la ceea ce clasic a fost denumit „sindrom de impingement“, un concept dezvoltat pentru a cuprinde mai multe entități care, anamnestic și clinic, se inter secteză.
Teoria larg, dar nu unanim, acceptată în acest moment, asupra originii manifestărilor clinice obser vate în acest sindrom, este repre zentată de con- fl ictul mecanic realizat între tendoanele manșonului mușchilor rotatori, arcul coracoacromial și zona cranială a glenei. Evaluarea histologică a fragmentelor tisulare recoltate de la nivelul regiunii deltoidiene in dică prezența unui mare număr de receptori dureroși la acest nivel, cele mai dens inervate zone fi ind bursa subacromială, tendoanele muș chilor manșonului rotatorilor și al mușchiului biceps brahial.
Aceste informații explică motivul pentru care evaluarea clinică a pacienților cu sindrom de impingement este dificilă, necesitând atât experiență cât și atenție în efectuarea unei examinări corecte și complete.
Examinarea dinamică poate evidenția locul de impingement și tendoanele implicate. Studiile clinice efectuate au evidențiat o concordanță între diagnosticul clinic și cel ecografic de 80,5%. S-a constatat că testul Neer este cel mai sensibil (72,2%), iar testele Hawkins (95,3%) și Jobe (90%) cele mai specifice pentru impingementul subacromial.
Examinarea clinică, în ciuda tendințelor actuale de investigare imagistică exhaustivă, este și va rămâne o unealtă importantă atunci când este efectuată de către un clinician experimentat. Datele prezentate, apropiate celor din literatura de specialitate, demonstrează eficiența efectuării acestor teste clinice în diagnosticarea patologiei umărului.
Testul arcului dureros
Acest test test realizează identifi carea con- fl ictului prezent între tendoanele mușchilor coafei și acromion și constă în efectuarea ab ducției lente a brațului. Testul se consideră po zitiv dacă pacientul acuză durere între 70 și 120 de grade.
Fig. 2.14 – Testul arcului dureros
Testul Apley
Acest test evaluează amplitudinea mișcărilor de rotație internă și externă și prezintă două părți. În prima parte, pacientul este rugat să încerce să își palpeze zona situată între un ghi urile scapulare interioare, iar în a doua parte este rugat să încerce să își împreuneze mâinile la spate prin plasarea mâinii opuse pe deasupra capului. În cazul pacienților cu vârste peste 60 de ani, unde un grad de redoare ar ticulară este prezent, aceștia sunt rugați să în cerce să ducă mâna la buzunarul de la spate al pantalonului. Testul se consideră pozitiv dacă pacientul nu poate executa manevrele menționate.
Fig. 2.15 – Testul Apley, scoțând în evidență diferența de mobilitate între membre
Testul Neer
Constă în poziționarea examinatorului în spatele pacientului, imobilizarea scapulei cu mâna opusă părții examinate a pacientului și propulsia, cu mâna opusă, a brațului de examinat în plan scapular. Testul se consideră pozitiv dacă pacientul acuză durere în timpul manevrelor. Durerea se datorează comprimării tendonului mușchiului supraspinos între tro hiter și suprafața caudală a acromionului.
Fig. 2.16 – Testul Neer
Testul Hawkins
Constă în plasarea examinatorului lateral de pacient, imobilizarea scapulei, poziționarea bra țului examinat în abducție, flexie 90 de grade și rotație internă, iar apoi efectuarea flexiei orizontale concomitent cu accentuarea ro tației. Testul este considerat pozitiv dacă pa cientul acuză durere. Clinica este provocată de conflictul dintre tendonul mușchiului supra spinos și ligamentul coracoacromial.
Fig. 2.17 – Testul Hawkings
Testul Jobe
Se efectuează cu brațul pacientului poziționat la 90 de grade de abducție în plan scapular, rotație internă (policele este îndreptat spre podea). Pacientul este rugat să reziste forței aplicate de către mâna examinatorului. Testul se consi deră pozitiv dacă pacientul nu se poate opune. Acest test efectuează evaluarea integrității muș chiului supraspinos.
Fig. 2.18 – Testul Hawkings
Testul Patte
Evaluează integritatea mușchiului infraspinos și constă în poziționarea pacientului cu brațul la 90 de grade de abducție în plan scapular, antebrațul flectat la 90 de grade, pacientul fiind rugat să se se opună mișcării de rotație internă aplicate de către examinator. Testul este considerat pozitiv dacă pacientul nu se poate opune.
Fig. 2.19 – Testul Patte
Testul „Lift-off “ Gerber
Are rolul de a evalua integritatea tendonul mușchiului subscapular și constă în poziționarea mâinii pacientului în dreptul coloanei lombare și îndepărtarea acesteia către posterior. Testul se consideră pozitiv dacă pacientul nu poate executa mișcarea.
Fig. 2.20 – Testul Gerber
Testul „Belly-press “ sau “Napoleon”
Acest test evaluează tot mușchiul subscapular și se adresează pacienților care prezintă o limitare a rotației interne. Pacientul este rugat să execute presiune asupra abdomenului cu mâna examinată. Testul este considerat pozitiv atunci când cotul pacientului se deplasează către posterior în timpul manevrei.
Fig. 2.21 – Testul Belly press
Capitolul 3 – Kinetoterapia și mijloace asociate în recuperarea funcțională a umărului
3.1 Tratamentul prin masajul terapeutic
Masajul este o combinație de manipulări, de prelucrări mecanice multlipe, aplicate sistematic asupra organismului, cu mâna sau cu aparate special construite, în scopuri terapeutice sau igienice. Masajul trebuie adaptat la caracteristica anatomică a regiunii, evoluția bolii, starea generală a bolnavului, sexul, vârsta și starea psihică a acestuia.
Tendinitele și tendinozele mușchilor coifului rotator reprezintă o foarte bună și frecventă indicație pentru masaj, în scopul atingerii obiectivelor urmărite folosindu-se, mai ales, masajul transversal profund.
În ceea ce privește abordarea mușchilor supra- și subspinoși, se recomandă ca masajul să se execute cu subiectul în poziția așezat, cu membrul superior în extensie și rotație internă (pentru supraspinoși) și în adducție – flexie – rotație externă (pentru subspinoși), în scopul degajării inserțiilor trohiteriene.
Fricțiunile se efectuează transversal, cu vârful unui deget, eventual întărit prin sprijinul degetului învecinat. Durata fricțiunii poate fi cuprinsă între 10-20', dar pot fi suficiente și 5-10', ea stabilindu-se de fapt în funcție de reactivitatea subiectului.
Uneori, conflictul în loc să se instaleze la nivelul terminal al inserției supraspinosului, se extinde la joncțiunea miotendinoasă, în partea externă a fosei supraspinosului. Diferențierea se poate face comparând reacțiile care apar în timpul examinării, reacțiile dureroase la fricțiunea profundă, executată cu un deget, pe trapez, desemnând afectarea supraspinosului. Configurația omoplatului în această zonă nu permite efectuarea masajului transversal profund, dar practica a demonstrat eficiența fricțiunii executată cu vârful unui deget, longitudinal pe locul dureros (6 – 8'), umărul fiind menținut ușor ridicat pentru a relaxa trapezul.
Posibilitatea efectuării masajului transversal profund pe mușchiul subscapular este tributară reacțiilor de vecinătate: dacă ecoul afecțiunii se răsfrânge și asupra tendonului lung al bicepsului, metoda este impracticabilă, iar arsenalul terapeutic este redus doar la fizioterapie (ultrasunete, unde electromagnetice, laser).
Tendinitele porțiunii lungi a bicepsului sunt mai greu de abordat. Metoda Cyriax recomandă fricțiunea cu vârful unuia sau a două degete, efectuată transversal pe tendonul aflat în șanțul intertuberozitar; adesea se obține un efect sedativ, dar în unele cazuri se poate observa o exacerbare a durerii (care s-ar putea datora unei reacții inflamatorii la nivelul manșonului sinovial care înconjoară tendonul), ceea ce face ca umărul să nu poată fi atins timp de mai multe zile și necesitând recurgerea la infiltrații.
Față de caracterul ipotetic al rezultatului, se recomandă – mai curând – o fricțiune longitudinală pe culisa bicipitală, efectuată cu intensitate mică a presiunii și asociată cu fricțiuni insistente pe nodulii și infiltratele care se percep la nivelul pielii, pe traiectul tendonului; rezultatele sunt la fel de rapide ca cele care se obțin în cazul folosirii masajului transversal profund aplicat în alte zone și, în plus, această tehnică nu determină producerea nici unei complicații.
În aplicarea tuturor acestor tehnici, kinetoterapeutul trebuie să țină cont de fragilitatea elementelor articulare și periarticulare datorată factorului reumatismal; faptul că aceleași metode pot fi folosite în traumatologie (într-un stadiu avansat al recuperării), nu trebuie să conducă la concluzia că și în cazul afecțiunilor reumatismale se poate folosi un masaj mai intens, depășirea pragului de intensitate medie dovedindu-se în aceste situații de nesuportat.
Durerile musculare la nivelul umărului necesită un masaj mai întins ca suprafață, care să țină cont de faptul că aici contractura se poate întinde de-a lungul lanțurilor musculare.
Durerile la nivelul deltoidului justifică aplicarea masajului pe partea externă a brațului, pe partea superioară a trapezului și pe ceafă. Existența unei dureri în regiunea scapulară indică necesitatea folosirii unui masaj local, completat prin masajul părții mediane a spatelui, masajul cefei și asociat cu mobilizarea planului de alunecare omoserato-toracic.
La explorarea planului superficial se poate constata, în toate aceste cazuri, existența unor noduli (pe marele pectoral, la nivelul pliului deltoido-pectoral, pe culisa bicipitală, în fosa supra- și subspinosului), a căror tratament prin fricțiuni și tehnici de palpare-rulare (Metoda Wettervald) este o condiție indispensabilă în cazul în care se urmărește obținerea efectului sedativ.
Acțiunea fiziologică a masajului
În timpul masajului pornesc spre sistemul nervos central (SNC) impulsuri nervoase, fie prin frământări care excită proprioceptorii mușchilor, tendoanelor și a altor țesuturi, fie prin impulsuri plecate de la receptorii cutanați, în urma netezirii și stoarcerii. Aceste impulsuri aferente, apărute în timpul prelucrării grupelor musculare și a altor țesuturi, ajunse la SNC, măresc excitabilitatea și întăresc starea funcțională a scoarței cerebrale. Efectele masajului se reflectă atât prin senzațiile obiective imediate ale bolnavului precum: senzația de căldură plăcută în regiunea supusă masajului, senzația de relaxare, de ușurare a mișcărilor cât și prin modificările funcționale imediate sau mai îndepărtate.
Efecte:
Locale:
a) calmarea durerilor (mialgii, nevralgii, altralgii);
b) hiperemia locală (reflectată prin ridicarea temperaturii locale, colorarea tegumentului);
c) accelerarea circulației locale;
d) îndepărtarea stazelor locale;
e) accelerarea proceselor de resorbție;
Generale:
a) stimularea funcțiilor aparatului cardiovascular;
b) stimularea aparatului respirator (creșterea capacității vitale, creșterea schimburilor respiratorii);
c) creșterea metabolismului bazal;
d) îmbunătățirea stării psihice;
e) îmbunătățirea somnului;
f) îndepărtarea oboselii musculare.
Indicarea și aplicarea masajului respectă în general principiile de baza ale kinetoterapiei (individualizarea, dozarea, antrenarea), în raport cu afecțiunea pacientului și cu scopul urmărit prin aplicarea lui. În concluzie masajul are influențe pozitive asupra circulației sanguine și limfatice și a elasticitatiii pielii și a fibrelor musculare.
3.2 Tratamentul prin terapia trigger point
Sindromul miofascial dureros reprezintă o parte substanțială a durerii acute sau cronice, fiind cauza principală a dizabilității sau o complicație apărută de la alte probleme. Durerea poate fi regională sau generală. Când vorbim despre diagnosticul de Sindrom dureros miofascial, trebuie precizată prezența punctelor trigger ca sursă primară a durerii și disfuncțiilor musculoscheletale.
Punctele trigger sunt puncte discrete, focale, hiperiritabile cu localizare tipică în mușchii scheletici. Când mușchiul prezintă un punct trigger se experimentează durere intensă, rigiditate, slăbiciune, mișcare restricționată, uneori chiar și greață, amețeli tulburări de vedere, etc. Spasmul muscular generează vasoconstricție, ischemie locală, determinând apariția metaboliților cu proprietăți iritative nervoase.
Aceste puncte se pot palpa și au un aspect asemănător unui “nodul muscular” și se pot produce în stare lantentă pe parcursul vieții, pot persista mult timp după boală, dar pot declanșa dureri prin activarea de către anumiți factori: traumatisme directe, traumatisme minore repetate, suprasolicitare, postură incorectă.
Terapia trigger points s-a dovetit a fi o modalitate de tratament sigură și eficientă ce se axează pe ameliorarea durerii și tratarea anumitor afecțiuni prin diferite tehnici de inactivare a acestor puncte. Spre deosebire de tratamentul medicamentos sau o intervenție chirurgicală, această terapie nu are efecte adverse de lungă durată. Din acest motiv, reprezintă o prima opțiune de tratament.
Etiologia actuală este cunoscută sub numele de Ipoteza integrată (Simons, 2004), deoarece combină două teorii acceptate pe scară largă:
– Teoria crizei energetice;
– Ipoteza plăcii neuro-motorii disfuncționale.
Ipoteza integrată postulează că un punct trigger miofascial central constă din mai multe fibre musculare, care argumentează scurtarea regională a sarcomerului din cauza eliberării excesive și neîntrerupte ale acetilcolinei.
Etapele de formare ale unui trigger point
1. Suprasolicitarea musculară determină o eliberare anormală de acetilcolină din placa neuromotorie disfuncțională.
2. Această eliberare nefiziologică a acetilcolinei provoacă un influx de calciu în sarcomerele regionale din jurul plăcii neuromotorii, ce rezultă contracția localizată a sarcomerelor regionale din jurul zonei plăcii neuromotorii.
3. Din cauza contracției sarcomerelor, există o creștere a tensiunii fibrei musculare. Această tensiune creează noduli de contracție în sarcomerele scurte, care evoluează în punctul de declanșare.
4. Complexele punctelor trigger, care se găsesc în mai multe fibre musculare, duc la o creștere a cererii mebolice din cauza resurselor necesare pentru a menține contracția susținută, acest lucru compromite circulația.
5. Hipoxia locală determină o criză energetică, care a rezultat reducerea ATP ului disponibil și eliberarea substanțelor care sensibilizează căile nociceptive locale. Rezultatul final fiind durerea.
6. Din caută reducerii ATP-ului disponibil, pompele care sunt responsabile pentru îndepărtarea calciului, ce stopează contracția, nu pot funcționa și se perpetuează ciclul.
Fig. 3.1 – Ciclul vicios de formare a punctelor trigger
În vederea tratării conflictului subacromial, am aplicat procedurile de terapie trigger point pe urmatorii muschi:
Muschiul supraspinos;
Mușchiul subclavicular;
Muschiul infraspinos, rotund mic, rotund mare;
Muschiul trapez (toate porțiunile);
Muschiul deltoid (toate porțiunile);
Muschiul mare dorsal;
Mușchiul biceps brahial și triceps brahial
Muschii pectorali;
Fig 3.2- Punctele trigger de la nivelul trunchiului și a membrului superior
3.3 Tratamentul prin terapia TECAR
Scurt istoric
Diatermia își are etimologia în grecescul dia – thermos (prin căldură). TECAR este acronimul pentru Transfer Energetic Capacitiv și Rezistiv. Această terapie are la bază utilizarea mecanismelor corpului de regenerare la nivel tisular și muscular, efectul fiind cel de vindecare.
Terapia TECAR a prezentat o evoluție încă din 1890, atunci când a fost descoperită permeabilitatea membranei celulelor plasmatice la aplicarea curenților de frecvență 100 KHz – 10 MHz.
În 1939 apare diatermia cu efect capacitiv și rezistiv, la inițiativa medicului și fizician William Beaumont, cu aplicare la frecvențe de aproximativ 500 KHz.
În 1985 apare curentul de înaltă frecvență, cu electrozi mulți-polari, utilizat inițial în scop cosmetic cu frecvența de 1 MHz.
În 1995 este prezentată această terapie prin noțiunea de TECAR. În italia această terapie a prezentat actualizări importante, aducând și frecvențele între 500KHz – 1 MHz în uz.
Domeniul de aplicabilitate pornește de la cel estetic până la cel ortopedic. Această terapie poate fi aplicată în tratarea patologiilor precum: artroză, epicondilită, bursită, contracturi musculare, tendinită, sciatică, spondiloză, coxartroză, sindrom de canal carpian, gonartroză, fasciită plantară. De-a lungul timpului, au fost dezvoltate numeroase tipuri de aparate pentru terapie TECAR.
Principii de bază
Modul de aplicare este realizat în așa fel încât segmentul de tratament să se asemene cu un condensator. Între cei doi electrozi prin fenomene de electroforeză ionii migrează dintr-o direcție în cealaltă, iar țesutul dintre cei doi electrozi joacă rol de componentă parțial izolatoare.
Scopul condensatorului este de a înmagazina temporar sarcini diferite prin fenomen electrostatic. Atât efectul capacitiv cât și efectul rezistiv au la bază același principiu de producere.
Impedanța reprezintă capacitatea corpului de a rezistă la trecerea curentului electric prin acesta. În urma rezistenței apare fenomenul termic.
Dacă la efectul capacitiv există o mică rezistență din partea fluidelor, fasciilor, lichidelor interstițiale etc, la efectul rezistiv se întâlnește o rezistență mai mare în cazul tendoanelor, oaselor și a ligamentelor. Astfel în cazul efectului rezistiv, întâlnim mai multă căldură. (Fig 1)
Fig 3.3 – Principiul de funcționare al efectului capacitiv-rezistiv
Principalele efecte sunt vasodilatația, creșterea microcirculatiei locale, creșterea metabolismului local stimulând reacții biologice ce converg spre vindecare.
Particularități ale modului de aplicare
Contactul electrozilor cu pielea se face cu ajutorul unei creme electroconductive, special produsă de firma aparatului menționat.
Efecte
Aparatul generează o energie electromagnetică ce determină efecte complexe în țesutul viu. Efectele acestei terapii le putem clasifica astfel:
– Efect mecanic: deplasare a fluidelor în țesuturi în prezența câmpului magnetic.
– Efect chimic: prin echilibrare enzimatică și accelerarea metabolismului.
– Efect termic: curenții produși au un efect Joule, inducând o profundă endotermie omogenă.
Modul capacitiv
Modul capacitiv este destinat structurilor miofasciale. Utilizat pentru țesutul superficial și bine vascularizat. Reacția indusă de modul capacitiv este în special focusată asupra țesutului moale, reducând rezistența internă a membranelor celulare. Astfel se obține o îmbunătățire a circulației locale combinat cu un efect decontracturant. (Fig.IV.1)
Fig. 3.4 – Aplicația TECAR în mod unipolar cu efect capacitiv
Modul rezistiv
Modul rezistiv este destinat ligamentelor, țesuturilor groase, dense, fibrotice, cu un conținut mare de colagen. Reacția indusă de modul rezistiv este focusată în profunzme la nivelul articulațiilor, oaselor și a tendoanelor. Acest tip de modulare, în combinație cu tehnici kinetice permite concentararea maximă a efectului electro-regenerativ asupra structurilor țintă.
Fig. 3.5 – Aplicația TECAR în mod unipolar cu efect rezistiv
Această aplicare are ca drept componente un electrod activ și unul indiferent, ce sunt aplicați paralel. Efectul maxim se obține atunci când electrodul activ îl privește pe cel indiferent (placă).
Fig 3.6 – Aplicarea unipolară
Aplicarea bipolară
Acest mod de aplicare are la bază utilizarea unei singure sonde ce prezintă atât electrodul activ cât și cel neutru. Rază de acțiune este mai mică, însă este foarte utilă pe regiuni cu musculatura puțină sau în zone ale corpului unde sunt prezente viscerele (zona cervicală, toracala și lombară a spatelui).
3.4 Tratamentul prin terapia cu unde șoc (ShockWave)
Cercetările din întreagă lume au arătat că terapia cu unde de șoc creează în zona tratată, o reacție biologică de răspuns a organismului. Sub influența undelor de ṣoc organismul răspunde prin producerea unor proteine specifice – factori de creștere – stimulându-se formarea de către organism în zona tratată de noi vase sangvine. Drept urmare, începe astfel procesul de vindecare a țesuturilor tratate continuând mai apoi într-un mod accelerat.
Unda de șoc creează presiune asupra țesuturilor afectate, ceea ce duce la creșterea permeabilitătii celulare, stimulând microcirculația și metabolismul celular, grăbind astfel vindecarea, precum și dizolvarea depunerilor calcare.
Fig. 3.7 – Aplicarea terapiei cu unde șoc
Efectele undelor de șoc se realizează în special în zonele unde există o impedanță, cum ar fi interfața os-țesut moale. Există o îmbunătățire și o regenerare în procesul de vindecare a țesuturilor în următoarele zone și se observă următoarele efecte: –
creșterea permeabilității membranei celulare prin îmbunătățirea activității canalelor ionice, stimularea diviziunii celulare;
– stimularea producției celulare de citokine;
– refacerea vaselor sangvine în zona tendoanelor și a mușchilor,
– îmbunătățirea micro-circulației sângelui și a metabolismului,
– efect chemotactic și mitogenic asupra celulelor osteoblaste;
efecte pe mecanismele de vindecare și remodelare osoasă;
dizolvarea calcifierilor fibroblastelor;
stimularea producției de colagen;
reducerea tensiunii musculare;
efect analgezic
S-a apelat la această procedura cu scopul de a relaxa mușchii periarticulari, precum si pentru eliminarea punctelor declanșatoare (trigger points). Aceste unde șoc determină relaxarea considerabilă a musculaturii ajutând ulterior la creșterea amplitudinii de mișcare.
3.5 Tratamentul prin bandajarea neuromusculară
Conceptul de bandajare neuromusculară presupune utilizarea unor benzi elastice, în vederea obținerii scopului terapeutic dorit. Întrebuințarea bandajării neuromusculare este o abordare nouă a tratării nervilor, mușchilor și organelor. Banda elastică este concepută din bumbac cu un strat adeziv hipoalergic. Bandă poate fi purtată de către pacienți chiar și pentru perioade îndelungate, fără nici o problema.
Bandajarea neuromusculară este o tehnică bazată pe puterea autoinsanatoșirii naturale a corpului. Bandajarea neuromusculară își dovedește eficacitatea prin activarea sistemului neurologic și a celui circulator.
Mușchilor nu le sunt atribuite doar mișcările corpului, ci la fel de mult și controlul circulației sistemului limfatic și a celui venos, temperatura corporală etc. Astfel, nefuncționarea bună a mușchilor se datorează unei game întregi de probleme de sănătătate. În același timp, se acordă o mare importanță funcției musculare și ideii de a trata mușchii prin activarea procesului natural de autoînsănătoșire a corpului.
În urmă traumatizării țesutului, acesta răspunde cu o reacție inflamatorie. Se produce tumefierea locală, care cauzează creșterea presiunii în țesuturile din jur. Creșterea presiunii întrerupe circulația sanguină și obstrucționează drenajul limfatic, făcând ca presiunea de la nivelul nociceptorilor să amplifice durerea.
După aplicarea benzilor, pe lângă un efect de poziționare al segmentului în raport cu alte segmente ale corpului, banda formează cute de piele, ce determină scăderea presiunii locale printr-o ridicarea ușoară a țesutului, permițând circulației sanguine și drenajului limfatic să revină la normal. Presiunea asupra receptorilor de durere scade, permițându-i pacientului un tipar de mișcare fiziologică mai amplu, ce este benefic pentru refacerea țesutului.
În bandajarea neuromusculară este susținută mișcarea fiziologică, astfel încât procesul de autovindecare al corpului să se activeze. Prin aplicarea benzilor folosind diferite tehnici se obține:
Ameliorarea durerii;
Îmbunătățirea funcției musculare prin reglarea tonusului muscular;
Susținerea funcției articulare prin:
Stimularea neuromusculară proprioceptiva;
Influențarea poziției articulațiilor;
Influențarea direcției mișcării;
Creșterea amplitudinii de mișcare.
Neutralizarea congestiei sanguine și ameliorarea drenajului limfatic;
Influențarea neuroreceptorilor.
Principiul de bază în aplicarea benzilor
Între organe, piele, mușchi și schelet există o legătură segmentală, care se bazează pe inervații. Această relație segmentală face posibilă tratarea tulburărilor mai profunde prin piele.
Un segment include:
a) Dermatomul – porțiunea de piele;
b) Miotomul – mușchii;
c) Sclerotomul – capsula articulară, ligamente, structurile de țesut conjunctiv și oasele
d) Viscerotomul – organele.
Stimularea aferentă a dermatomului cu ajutoril benzilor kinesiologice poate determina prin tegument efecte ce stimulează reflexele autonome somatice.
Ca urmare a întinderii țesutului într-o mai mare măsură se v-a declanșa un reflex de apărare pentru a preveni leziunile provocate de întindere excesivă a țesuturilor. Cu alte cuvinte, organismul are tendința de a reveni în “poziție antalgică”, în care receptorii de durere sunt mai puțin stimulați.
Pentru influențarea structurilor musculare există două tipuri de aplicații. Direcția în care tehnică este aplicată va determina dacă efectul este unul de tonifiere sau unul de relaxare.
– Pentru tonifiere – bandă este atașată de la originea muschiului spre inserție să;
– Pentru relaxare – bandă este atașată de la inserția musculară la originea să.
Aceste două tehnici se armonizează în tapingul urmarului în funcție de obiectivul stabilit. Dacă există un mușchi scurtat și un mușchi intinns (agonist-antagonist), se v-a aplica efect de tonifiere pe mușchiul întins și efect de relaxare pe mușchiul scurtat.
Fig. 3.8 – Principiul de aplicare a benzilor
3.6 Kinetoterapia în conflictul subacromial
Programul de recuperare funcțională a umărului cu conflict subacromial va respecta principiile de:
Individualizare;
Progresivitate;
Dozare și gradare;
Continuarea tratamentului până la recuperarea integrală sau cât mai completă;
Asocierea tratamentului cu alte proceduri/examinări (RMN, electrodiagnostic etc.) ce converg spre recuperarea umărului.
Obiective umărite în planul terapeutic:
1. Combaterea durerii și a inflamației;
2. Combaterea redorii articulare;
3. Refacerea stabilității și a mobilității articulare;
4. Refacerea supleții și a forței musculare;
5. Recuperarea gestuală a articulației umărului.
Efectele terapeutice converg spre doua structuri elementare:
țesuturi moi (masaj, masaj trigger point, FNP, electroterapie etc)
suprafețe articulare (manipulari, decoaptări, obținerea stabilității)
În vederea combaterii durerii și a inflamației se poate apela la posturări (realizate prin bandajare neuromusculară), antiinflamatorii (AINS), unguente, sau proceduri de electroterapie.
La începutul crizei se urmărește evitarea încărcării umărului cu greutăți suplimentare și evitarea mișcărilor excesive timp de 3-6 zile. Metodele utilizate variază cu severitatea și localizarea traumatismului și includ tehnici de bandajare. Repaosul se aplică cu începere imediat după producerea traumatismului ; durata variază în funcție de tipul leziunii.
Gheața se aplică pentru a produce vasoconstrictie, scăzând astfel fluxul sanguin și implicit inflamația, dar și pentru efectul sau antalgic. În faza acută se recomandă aplicarea timp de 20-30 minute la fiecare 2 ore su bună din modalitățile descrise în partea generală.
Modificări ale mobilității articulare
Mobilitatea reprezintă „capacitatea și proprietatea unui individ de a executa, singur sau cu ajutorul unor forțe externe, mișcări de mare amplitudine prin mobilizarea uneia sau a mai multor articulații" (Weineck, 2003). Același autor consideră termenii de flexibilitate sau suplețe sinonimi cu mobilitatea. Părerea iui Weineck este susținută și de Fourre (2003),
Mobilitatea activă poate fi dezvoltată prin creșterea forței musculare a agoniștilor. Exercițiile de întindere scad tensiunile musculare cu efect limitativ asupra amplitudinii de mișcare.
Mobilitatea este limitată genetic de structurile osoase și are o mare variabilitate individuală în privința potențialului de dezvoltare. Este singura dintre principalele forme de solicitare motrică ce atinge nivelul maxim de dezvoltare în perioada de trecere de la copilărie la adolescență, după care descrește treptat.
Suplețea se regăsește în unghiurile de mișcare, importante atât în desfășurarea activităților vieții cotidiene și sportive, cât și în recuperarea medicală. Prin creșterea mobilității articulare, mișcările se execută cu un consum energetic redus, coordonarea motrică este ameliorată, se optimizează tehnica sportivă, viteza și forța de execuție, scade tensiunea musculo-ligamentară, se produce o rapidă alternanță între acțiunea agoniștilor și a antagoniștilor.
O mobilitate neadecvată poate avea efecte negative:
– influență negativă asupra învățării sau perfecționării diferitelor mișcări;
– predispoziție la accidente;
– influență negativă asupra dezvoltării forței, vitezei și coordonării;
– limitarea performanței.
Amplitudinile de mișcare pot suferi următoarele modificări: limitare, exces sau pierdere.
Limitarea (deficitul) mobilității articulare are un caracter reversibil și este consecința organizării fibroase a țesuturilor intra- și extraarticulare (organizarea apare din cauza neutilizării prelungite a articulației respective). Limitarea se numește redoare și apare în caz de:
durere (spontană sau provocată prin palpare sau mobilizare);
contractură musculară;
edeme;
hidartroză;
tensiuni sau aderențe capsulo-ligamentare;
retracții aponevrotice;
cicatrici retractile;
rupturi sau calcifieri musculo-tendinoase;
fisuri cartilaginoase;
leziuni osoase proliferative (osteofite);
corpi străini intraarticulari etc.
Analiza pe sexe a valorilor amplitudinii articulare evidențiază valori mai mari la femei. Amplitudinea articulară scade odată cu înaintarea în vârstă.
În cazul articulațiilor dureroase, în repaus sau la mobilizare, măsurătorile sunt dificile, iar metoda de măsurare se numește algometrie. J. Bornes & P. Van Roz (1996) descriu 6 stări de durere asociată mișcării:
– durere la repaus, înainte de mobilizare;
– durere provocată de inițierea mobilizării active;
– durere provocată pe parcursul mobilizării active;
– durerea dispare după mobilizarea activă;
– durere provocată de mobilizarea pasivă;
– durerea se menține după mobilizarea pasivă.
Limitările amplitudinilor articulare se pot produce în unul sau ambele sensuri de mișcare ale planului respectiv: sagital pentru flexie-extensie, frontal pentru abducție-adducție, transversal pentru rotație internă – rotație externă. Spasticitatea, interesările musculare sau tendinoase limitează amplitudinea articulară într-un sens de mișcare. Astfel, o redoare în flexie va împiedica atingerea extensiei maxime, evidențiind un deficit în extensie. Artropatia reumatismală (patologia condrală) limitează amplitudinea articulară în ambele sensuri de mișcare (flexie și extensie etc.).
b) Excesul de mobilitate articulară se înregistrează în caz de: laxitate articulară, hipotonie musculară, rupturi musculare, elongații ale tendoanelor. Prezența laxității articulare la sportivi contraindică practicarea sporturilor sau probelor de forță.
c) Pierderea totală, ireversibilă a oricărei mișcări la nivelul unei articulații se numește anchiloză. Această definiție nu corespunde, din punct de vedere mecanic, realității anatomice decât în fuziune osoasă, când se creează punți osoase între segmentele articulare.
3.6.1 Metode practice de dezvoltare a mobilității și amplitudinii de mișcare
Pentru dezvoltarea mobilității se poate folosi una dintre următoarele metode, asupra cărora există păreri diferite:
– metoda activă, cuprinzând o metodă statică și una balistică;
– metoda pasivă;
– metoda combinată sau facilitarea proprioceptivă neuromusculară.
Metoda activă este o tehnică prin care se obține o mobilitate maximă a articulației prin activarea musculară. Această metodă se referă la gradul de flexie a mușchiului agonist, precum și la relaxarea și cedarea la o astfel de forță de către mușchii antagoniști.
Metoda pasivă permite dobândirea unei mobilități maxime cu ajutorul unor exerciții cu partener sau prin folosirea de greutăți, fără implicarea activă a subiectului. Această metodă poate fi aplicată în tenis pentru umeri și încheietara mâinii.
Metoda combinată solicită sportivul să flexeze activ segmentul până la limita articulației, după care să execute o contracție izometrică maximă la rezistența opusă de terapeut .
Refacerea amplitudinii de mișcare este un obiectiv de bază al asistenței de recuperare medicală și el absoarbe de cele mai multe ori întreaga atenție atât a kinetoterapeutului cât și a pacientului deși, trebuie spus, nu întotdeauna ar trebui să fie așa.
Metodologia recâștigării mobilității articulare pleacă de la aprecierea structurilor care determină limitarea de mișcare. Deci nu entitățile de boală în cadrul cărora s-a produs limitarea articulară ne interesează în primul rând în alegerea metodelor kinetice.
Boala cu tot cortegiul ei de semne și substrat fiziopatologic este importantă atunci când se apreciază modul de aplicare al metodelor kinetice adică stabilirea detaliilor programului de recuperare.
Tracțiunile membrului superior
Tracțiunea este o tehnică generală de stretching miofascial realizată pentru a obține întinderea sau mobilizarea țesuturilor moi. Cu pacientul în decubit dorsal, kinetoterapeutul execută o tracțiune longitudinala (în ax) în timp ce brațul pacientului este în rotatie externă, apărând gradual o mișcare pasivă de abducție a bratului.
Fig 3.9 – Tracțiuni realizate din decubit dorsal
Mobilizări din decubit lateral
Pacientul se află în decubit lateral culcat pe umărul sănătos, umărul afectat fiind așezat în sus. Kinetoterapeutul așezat la spatele pacientului, stabilizează articulația umărului cu o mână, cealaltă mână apucând brațul sportivului la nivelul pumnului, brațul sportivului fiind în abducție de 90° .
Din această poziție kinetoterapeutul realizează mișcări în toate direcțiile, până la apariția durerii. Musculatura umărului trebuie să fie total încălzită înainte de aplicarea manevrelor.
Fig. 3.10 – Mobilizări realizate din decubit lateral
Mobilizarea scapulei
Pacientul în decubit lateral pe umărul sănătos. Terapeutul cuprinde scapula cu ambele mâini și realizează mișcări cranial-caudal, tragere-împingere, depărtarea de grilajul costal.
Fig. 3.11 – Mobilizarea scapulei din decubit lateral
Alunecarea inferioară a capului humeral
Pacientul în decubit dorsal, cu brațul în ușoară abducție iar terapeutul este așezat de partea membrului afectat. Terapeutul realizează o priză cu ambele mâini sub procesul acromial, sprijinind antebrațul pacientului. Se realizează tracțiuni lente cu direcție spre picioarele pacientului, cu menținere de 4-5 secunde.
Fig. 3.12 – Alunecarea inferioară a capului humeral
Alunecarea în lateral a capului humeral
Tehnica este folosită pentru a îmbunătății toate mișcările articulației glenohumerale. Pacientul este în decubit dorsal cu umărul implicat cat mai aproape de marginea mesei. Kinetoterapeutul se poziționează cu fața la nivelul umărului implicat și realizează o priză pe humerusul pacientului cât mai proximal posibil, cu umărul acestuia flexat la 90ș, iar brațul se sprijină relaxat pe umarul specialistului. Este aplicată o forță ce determină decoaptarea în lateral a humerusului.
Fig.3.13 – Alunecarea în lateral a capului humeral
Alunecarea posterioară a capului humeral
Această tehnică este folosită pentru a îmbunătății mișcările de flexie și rotație internă datorită decongestionării capsulei din zona posterioară a umărului. Pacientul este în decubit dorsal cu umărul cât mai aproape de marginea mesei. Se asează un sul/prosop sub scapulă pentru a o stabiliza.
Terapeutul așeaza brațul pacientului în flexie la 90°, mâna umărului în cauză se așează peste umărul opus. Având o mână așezată pe cotul pacientului și cu cealaltă sub scapulă, realizează presiune cu menținere 4-5 secunde perpendicular pe planul mesei.
Fig. 3.14 – Alunecarea posterioară a capului humeral
Alunecarea anterioară a capului humeral
Tehnica este utilizată pentru îmbunătățirea mobilității capsulei ariculare anterioare, a mișcării de extensie și de rotație externă. Pacientul este în decubit ventral. Articulația glenohumerală este poziționată la marginea mesei și membrul este abdus în plan scapular. Kinetoterapeutul plasează mâna stabilizatoare pe partea distală a humerusului și mâna mobilizatoare posterior de capul humeral. Terapeutul aplică pe umăr o forță spre anterior cu menținere 5-6 secunde, în timp ce o forță de tracțiune este aplicată de mâna stabilizatoare.
Fig. 3.15 – Alunecarea anterioară a capului humeral
Mobilizarea pasivă a claviculei
Deoarece mișcarea claviculară realizează 60ș din mișcarea glenohumerală, este important ca mobilitatea articulației claviculare sa fie intactă. În cazul articulațiilor sternoclaviculare și acromioclaviculare sunt utilizate 4 tehnici de mobilizare : alunecarile infeioare, superioare, anterioare si posterioare.
Fig. 3.16 – Alunecarea inferioară a claviculei (articulația sternoclaviculară)
Fig. 3.17 – Alunecare superioară a claviculei (articulația sternoclaviculară)
Stretching
Orice manevră care alungește țesutul moale patologic scurtat crescând amplitudinea de mobilitate articulară este numită „stretching" (întindere).
Sbenghe (2005, pag. 147), citându-l pe Adler, enumeră următoarele avantaje ale stretchingului:
crește flexibilitatea țesuturilor;
crește abilitatea de a învăța sau performa noi mișcări;
determină relaxarea fizică și psihică;
determină o conștientizare asupra propriului corp;
scade riscul de traumatisme ale aparatului locomotor;
scad durerile musculare și tensiunea musculară;
realizează încălzirea țesutului.
Efectele benefice se simt chiar din momentul începerii stretching-ului. Exercițiile de flexibilitate au un efect relaxant care se simte începând cu imediata practicare a acestora, îmbunătățind, totodată, conștientizarea propriului corp . (Barteck, 1999).
Stretching-ul aplicat asupra unui mușchi determină alinierea fibrelor mușchiului pe direcția tensiunii, având o acțiune importantă asupra fibrelor musculare 'cicatrizate' în urma antrenamentului, ajutând la reabilitarea tesutului deteriorat. (Sbenghe, 2005, pag. 148).
Două exemple pot fi următoarele:
Stretchingul capsulei inferioare
Exercițiul îmbunătățește mobilitatea capsulei inferioare, crescând mișcarea de abducție a umărului. Pacientul în ortostatism cu bratul în flexie de 180ș (sau cât de mult se poate) cu palma între omoplați. Palma neimplicată așezată pe cot, trage cotul spre spatele capului.
Fig. 3.18 – Stretchingul capsulei inferioare a umărului
Stretchingul capsulei posterioare
Tehnica este utilizată pentru a obține adducția în fata corpului și rotația internă. Pacientul pozitionează bratul implicat pe umărul opus la aproximativ 90° și apucă cotul cu mâna opusă împingându-l spre corp, încercând sa aseze mana implicata in spatele umarului opus si sa aduca cotul cat mai aproape de Barbie
Fig. 3.19 – Stretchingul capsulei posterioare
Stretchingul prin extensie
Acest exercitiu imbunatateste rotatia interna si intinde capsula din regiunea posterioara a umărului. Pacientul este așezat cu spatele la masa de tratament, cu palmele sprijinite și coatele în flexie, membrele inferioare sunt departate la nivelul umerilor. În timp ce pacientul mentine mainile in contact cu masa, flexeaza genunchii. Progresia exercitiului se realizeaza prin micsorarea distantei dintre palme
Fig. 3.20 – Stretchingul prin extensie
Tehnici de facilitare neuroproprioceptivă
Facilitarea neuromusculară proprioceptivă (FNP) reprezintă ușurarea, încurajarea sau accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor (din mușchi, tendoane, articulații) și a extero-, intero- și telereceptorilor.
În programul de recuperare s-au aplicat urmatoarele tehnici:
A. Tehnici pentru promovarea mobilității
Inversare lentă reprezintă contracții concentrice ritmice ale tuturor agoniștilor și antagoniștilor dintr-oschemă de mișcare, pe toată amplitudinea, fără pauză între inversări; rezistența aplicată mișcărilor este maximală (cel mai mare nivel al rezistenței ce lasă ca mișcarea să se poată executa).
Prima mișcare (primul timp) se face în sensul acțiunii musculaturii puternice (contracțienconcentrică a antagoniștilor mușchilor hipotoni), determinându-se în acest fel un efect facilitator pe agoniștii slabi.
Inițierea ritmică (IR)
Se folosește atât în hipertonie cât și în hipotonie. Se realizează mișcări lente, ritmice, mai întâi pasiv, apoi treptat pasivo-activ și activ, pe întreaga amplitudine a unei scheme de mișcare. În cazul în care există o hipertonie care limitează mișcarea, scopul este obținerea relaxării; când există o hipotonie, IR are ca scop inițial menținerea memoriei kinestezice și păstrarea amplitudinii de mișcare.
Mișcarea activă de relaxare-opunere (MARO)
Se folosește în cazurile hipotoniei musculare ce nu permite mișcarea pe o direcție. Se execută astfel: pe musculatura slabă, în zona medie spre scurtă, dar acolo unde există o forță “mare” se execută o contracție izometrică. Când se simte că această contracție a ajuns maximă, se solicită pacientului o relaxare bruscă (verificată de către kinetoterapeut prin intermediul contraprizei), după care kinetoterapeutul execută rapid o mișcare spre zona alungită a musculaturii respective, aplicând și câteva întinderi rapide în această zonă de alungire musculară (câteva arcuiri). Urmează o contracție izotonică cu rezistență pe toată amplitudinea posibilă.
Relaxare – opunere (RO) – (“ține-relaxează” sau “Hold-relax”)
Se utilizează când amplitudinea unei mișcări este limitată de HIPERTONIE musculară (contractură musculară); este indicată și atunci când durerea este cauza limitării mișcării (durerea fiind deseori asociată hipertoniei). Tehnica RO are 2 variante:
a) RO antagonistă – în care se va “lucra” (se va face izometria) mușchiul hiperton;
b) RO agonistă – în care se va “lucra” (se face izometria) mușchiul care face mișcarea limitată (considerat mușchiul agonist).
În ambele variante izometria se va executa în punctul de limitare a mișcării; după menținerea timp de 5-8 sec. a unei izometrii de intensitate maximă se va cere pacientului o relaxare lentă. Odată relaxarea făcută, se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, în mod activ, va încerca să treacă de punctul inițial de limitare a mișcării (contracție izotonică a agonistului, fără rezistență din partea kinetoterapeutului).
Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului “să țină” adică kinetoperapeutul va împinge, (spre contracția excentrică, fără să provoace însă acest tip de contracție musculară), desigur, ținând cont de forța actuală a pacientului.
Fig. 3.21 – Tehnica Hold-relax, facilitând rotația externă a umărului
Rotația ritmică (RR)
Se folosește în situații de hipertonie cu dificultăți de mișcare activă. Se realizează rotații ritmice stg.- dr., pasiv sau pasivo-activ (în articulațiile care permit – SH și CF – în care există mișcare osteokinematică de rotație), în axul segmentului, lent, timp de 10 sec. Mișcarea pasivă de rotație poate fi imprimată oricărei articulații, chiar dacă această articulație nu prezintă mișcare osteokinematică de rotație, ci doar mișcare artrokinematică de rotație, numită și rotație conjunctă.
Rotația ritmică (RR)
Se folosește în situații de hipertonie cu dificultăți de mișcare activă. Se realizează rotații ritmice, pasiv sau pasivo-activ în axul segmentului, lent, timp de 10 sec. Mișcarea pasivă de rotație poate fi imprimată oricărei articulații, chiar dacă această articulație nu prezintă mișcare osteokinematică de rotație, ci doar mișcare artrokinematică de rotație.
Metoda Kabat
Dr. Herman Kabat a dezvoltat o metodologie de recuperare neuromotorie, pornind de la studiile neurofiziologice ale mișcării, comportamentului motor și învățării motorii. Metoda se aplică în: leziuni de neuron motor periferic, recuperarea insuficienței motorii cerebrale, leziuni de neuron motor central.
Ea se bazează pe următoarele observații:
excitația subliminală necesară executării unei mișcări, poate fi întărită cu stimuli din alte surse, care la rândul lor intensifică răspunsul motor;
facilitarea maximă se obține prin exercițiu intens, cu maximum de efort, sub rezistență;
majoritatea mișcărilor umane se fac în diagonală și spirală, chiar și inserțiile musculare și ligamentare fiind dispuse în diagonală și spirală.
Metoda folosește scheme de mișcare globală, plecând de la axioma: “Creierul ignoră acțiunea proprie mușchiului, el recunoaște numai mișcarea”.
Pe schemele (diagonalele)
Kabat se lucrează tehnici FNP pentru obținerea unui rezultat optim de creșterea forței musculare.
Aceste scheme de facilitare sunt efectuate pasiv doar pentru determinarea limitelor amplitudinii de mișcare sau pentru înțelegerea /acomodarea pacientului.
Fig – Diagonalele Kabat pentru membrul superior
Kabat face următoarele precizări, considerate esențiale pentru mișcarea voluntară complexă:
1. Folosirea schemelor de mișcare în spirală și diagonală.
2. Mișcarea activă se derulează de la distal spre proximal în timp ce stabilitatea articulară recunoaște sensul invers.
3. Folosirea rezistenței maximale în scopul obținerii iradierii în cadrul schemei de mișcare sau în grupele musculare ale schemei heterolaterale.
4. Utilizarea de tehnici și elemente ce facilitează dezvoltarea mișcării sau a posturii (poziționare, contact manual, întinderi musculare, presiuni articulare, rezistența la mișcare etc).
Procedeele de facilitare folosite sunt următoarele:
– rezistența maximă până la anularea mișcării active;
– întinderea, ce poate activa un mușchi paretic sau plegic dacă i se opune și o rezistență;
– schemele globale ale mișcării, care sunt de obicei mai eficace în ceea ce privește facilitarea (fenomenul de “iradiere”);
– alternarea antagoniștilor, ce se bazează pe faptul că după provocarea reflexului de flexie, excitabilitatea reflexului de extensie este mai mărită.
B. Tehnici pentru promovarea stabilității
Contracție izometrică în zona scurtată (CIS)
Se execută contracții izometrice repetate, cu pauză între repetări, la nivelul de scurtare a musculaturii. Se execută, alternativ, pe musculatura tuturor direcțiilor de mișcare articulară.
Pentru realizarea cocontracției în poziția neîncărcată, în cazul în care pacientul nu este capabil să execute direct tehnica CIS se execută următoarea succesiune: IL-ILO-CIS.
Izometrie alternantă (IZA) reprezintă executarea de contracții izometrice scurte, alternative, pe agoniști și pe antagoniști, fără să se schimbe poziția segmentului (articulației) și fără pauză între contracții. Se realizează succesiv în toate punctele arcului de mișcare și pe toate direcțiile de mișcare articulară.
În cazul în care pacientul nu poate trece direct de la CIS la IZA se va folosi ILO cu scăderea amplitudinii de mișcare, în așa fel încât izometria de la sfârșitul ILO-ului să nu se mai facă la capătul amplitudinii de mișcare articulară, ci progresiv să ne apropiem și să ajungem la punctul dorit pentru efectuarea IZA.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Capitolul 2 – Fundamentarea teoretică a temei Date de anatomie funcțională Elementele de importanță majoră în stabilitatea umărului Date de… [309780] (ID: 309780)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.