Capitolul 1 Sistemul Nervos Central Capitolul 2 Generalități Depresia și anxietateatea Capitolul 3 Medicatia antidepresivă 3.1.Generalități 3.1.1…. [303681]

Licență

Capitolul 1 Sistemul Nervos Central Capitolul 2 Generalități Depresia și anxietateatea Capitolul 3 Medicatia antidepresivă 3.1.Generalități 3.1.1…. [303681]

Byadmin ianuarie 1, 2024

Cuprins

Capitolul 1 Sistemul Nervos Central

Capitolul 2 Generalități Depresia și anxietateatea

Capitolul 3 Medicatia antidepresivă

3.1.Generalități

3.1.1. [anonimizat]: Clomipraminum, Amitriptilinum, Maprotilinum, Doxepimnum

3.2. Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei SSRI: Fluoxetimum, Citalopram, Paroxetina, Sertralinum, Flusoxaminum, Escitalopranum

3.3 Alte antidepresive: Mianserinum, Trazodonum, Mirtazapinum, Bupropionum, Venlafaxinum, Duloxetinum, Agomelatinum, Vortioxetinum

Capitolul 4 Medicația anxiolitică

4.1.Generalități

4.1.1. Derivați de benzodiapine: Diazepamum, Medazepamum, Bromazepamum, Alprazolamum, Tofisopramum

4.2. Derivați de azaspirodecanidonă: Buspironum

4.3. Derivați de benzoxazine: Etifoximul

Capitolul 5 Terapii alternative

5.1. Fitoterapia

5.2. Homeopatia

Concluzii

Bibliografie

.

Capitolul 1

Anatomia Sistemuilui Nervos Central

1.1.[anonimizat]. [anonimizat] – [anonimizat], ce reprezintă energia internă specifică organismului.

[anonimizat] (care aduc) spre centrii nervoși de integrare de la nivelul diferitelor etaje de la nivelul sistemului nervos central.

Integrarea nervoasă reprezintă prelucrarea de către centrii nervoși, a [anonimizat] "acte de memorie" (formarea de engrame) și reactualizate ulterior. Răspunsurile care pleacă de la centrii sunt conduse pe căile nervoase eferente (care duc) [anonimizat] ([anonimizat], activitatea gleandelor cu secreție internă și externă).

Sistemul nervos este împărțit în:

– sistemul nervos al vieții de relație sau somatic ce stabilește legătura între organism și mediul extern;

– [anonimizat] ([anonimizat], reacțiile inițiate de sistemul nervos vegetativ).

Sistemul nervos somatic este format din:

– sistemul nervos central (S.N.C.) [anonimizat], reprezentat de encefal și măduva spinării;

– sistemul nervos periferic (S.N.P.) [anonimizat].

Sistemul nervos vegetativ este format din:

– sistemul nervos central cu centrii nervoși vegetativi situați în axul cerebrospinal;

– sistemul nervos periferic cu ganglionii nervoși vegetativi și fibrelel nervoase vegetative preganglionare și postganglionare care intră în componența nervilor spinali și cranieni.

1.2. Sistemul nervos central (S.N.C.)

Este format din măduva spinării și encefal care alcătuiesc la un loc sistemul nervos cerebrospinal sau nevrax. La rândul său encefalul cuprinde: [anonimizat].

[anonimizat] (cerebrali. El este legat prin intermediul a 3 perechi de pedunculi cerebeloși (superiori, mijlocii și inferiori) cu cerebelul situat posterior.

Diencefalul este în continuarea mezencefalului fiind alcătuit din talamus, metatalamus, hipotalamus și epitalamus.

Emisferele cerebrale în număr de două sunt despărțite prin fisura Interemisferică. Ele sunt legate prin formațiuni de substanță albăInteremisferică

1.2.1.Măduva spinării

Configurația externă

Se întinde de la nivelul arcului anterior al atlasului unde iese primul nerv cervical până în dreptul discului L1-L2. La embrionul de 3 luni umple tot canalul vertebral până la coccis, dar ulterior crește mai puțin decât coloana vertebrală, realizându-se o ascensiune aparentă. La bărbat are o lungime de 45 cm, iar la femei de 43 cm.

Măduva spinării este un cordon cilindric antero-posterior cu diametrul de 12 / 9 cm. Ea prezintă două regiuni mai umflate: una cervicală (intumiscentia cervicala) în dreptul vertebrelor C3-T2 și alta lombară (intumiscentia lumbalis) în dreptul vertebrelor T9-T12. Aceste umflături sunt locul de unde pleacă nervii pentru membre și dezvoltarea lor este condiționată de funcționalitatea membrelor respective. De exemplu, cangurul nu are intumiscență cervicală, foca pe cea lombară, șarpele nu are nici o intumiscență, iar la amputați sau la cei cu lipsă congenitală a unui membru dispare sau scade intumiescența respectivă (fig. 1si 2).

În partea inferioară unde măduva se termină cu conul medular care se prelungește până la coccis cu filum terminale din substanța albă. Rădăcinile nervilor spinali datorită ascensiunii aparente a măduvei vor coborî din ce în ce mai oblic ca să ajungă la gaura de conjugare respectivă, așa că sub L1 vom găsi doar rădăcini ale nervilor lombari și sacrali alături de firul terminal, formând ceea ce se numește coada de cal.

Măduva spinării se împarte în mai multe segmente (miolomere) și din fiecare iese câte un nerv spinal. Sunt 8 perechi de nervi spinali cervicali, 12 perechi de nervi toracali, 5 perechi de nervi lombari, 5 perechi de nervi sacrali și 1 pereche de nervi coccigieni (fig. 19). Pe suprafața măduvei se văd mai multe șanțuri longitudinale a căror denumire arată și situația lor: fisura mediană anterioară, șanțul median posterior, șanțul lateral anterior pe unde ies rădăcinile anterioare ale nervilor spinali și șanțul lateral posterior pe unde intră rădăcinile lor posterioare. La nivelul măduvei cervicale se descrie și un șanț intermediar posterior ce corespunde limitei între fasciculele Goll și Burdach.

Configurația internă

. Pe secțiune transversală se constată că măduva spinării este alcătuită din substanța cenușie situată central și care pe secțiune are forma literei "H” și subtanța albă, așezată la periferie. Datorită fisurii anterioare și a șanțuli median posterior care se prelungește în interior cu un sept median posterior, măduva apare împărțită în două jumătăți legate între ele prin două comisuri: una cenușie posterioară, formată de bara transversală a "H”-ului și alta albă anterioară, între fundul fisurii mediene anterioare și comisura cenușie.

– Substanța cenușie. Prezintă pe suprafața sa de secțiune două prelungiri anterioare, numite coarne anterioare, care în lungul măduvei realizează coloanele anterioare. Ele sunt mai umflate și nu ajung până la suprafața măduvei. Prelungirle posterioare se numesc coarne posterioare și formează în lungul măduvei coloanele posterioare. Ele sunt mai subțiri și ajung până la șanțul colateral posterior de care sunt separate printr-o lamă de substanță albă numită zona marginală (Lissauer). Coarnele posterioare au un apex, un cap, un col și o bază. Coarnele laterale formează în lungul măduvei columna laterală întinsă între mielomerele C8-L2. În grosimea comisurii posterioare este situat canalul central. Substanța cenușie este formată mai ales din corpul neuronilor. Datorită legii neurobiotaxiei care afirmă că toți neuronii cu aceeași funcție stau grupați la un loc, în substanța cenușie se vor descrie nuclei. După funcția neuronilor, în substanța cenușie se descriu patru zone:

– Zona somatomotorie, în cornul anterior cu nucleii motori pentru musculatura striată scheletică. Se numesc și neuroni radiculari deoarece axonul lor intră în rădăcina anterioară a nervului spinal. Neuronii radiculari sunt de 2 tipuri: alfa care inervează fibrele contractile ale mușchilor și gama care sunt fusiformi. Neuronii motori au și rol trofic asupra fibrelor musculare.

– Zona visceromotorie la baza conului anterior și în cornul lateral conține nuclei vegetativi. Între C8 și L2 este nucleul intermedio-lateral în care sunt centrii simpatici pentru tot organismul începând cu nucleul ciliospinal (C8-T3) care produce midriaza (dilatarea pupilei) și terminând cu nucleul veziculo-spinal la L1 și anorectul la L2.

În măduva sacrată sunt nucleii parasimpatici ai micțiunii, defecației și erecției. Axonii acestor neuroni trec prin cornul anterior, rădăcina anterioară a nervului spinal și din nervul spinal ajung prin ramul comunicant alb la lanțul ganglionar simpatic laterovertebral.

– Zona viscerosenzitivă din partea posterioară a regiunii intermediare are neuronii care recepționează interoreceptivitatea și care nu se grupează în nuclei. La ei vin fibrele nervoase de la viscere, prin rădăcina posterioară a nervilor spinali.

– Zona somatoreceptivă din cornul posterior prezintă nucleul pericornual în care sub zona marginală (Lissauer) se găsește stratul zonal Waldeyer, iar mai profund substanța gelatinoasă Rolando. Acest nucleu are deutoneuronii pe calea exteroceptivă. La baza cornului posterior, în partea medială se găsește nucleul toracic (Clark-Stilling), iar în partea laterală nucleul latero-bazilar (Bechterow). Acești doi nuclei recepționează stimulii proprioceptivi pentru coodonarea motorie fiind alcătuiți din deutoneuronii acestei căi. Pe lângă neuronii motori și senzitivi, somatici și vegetativi, se găsesc și numeroși neuroni intercalari sau de asociere.

Substanța reticulată a măduvei este formată din grămezi de celule nervoase dispuse “în rețea” în substanța albă, între canalul posterior și cel lateral, în vecinătatea imediată a substanței cenușii.

-Substanța albă este formată din 3 perechi de funicule sau cordoane. Cordonul anterior între fisura mediană anterioară și cornul anterior, cordonul lateral între cornul anterior și septul median dorsal. Cordoanele sunt alcătuite din fibre care pot fi grupate în: endogene care pleacă de la neuronii din măduvă și care pot fi scurte și lungi. Cele scurte nu părăsesc măduva și alcătuiesc fasciculele de asociere intersegmentară a măduvei (fasciculele fundamentale). Cele lungi sau de proiecție ies din măduvă spre etajele superioare formând căi ascendente. Fibrele exogene aparțin neuronilor din afara măduvei. Dacă provin de la neuronii ganglionului spinal formează căi ascendente, pe când cele de centrii superiori, căi descendente.

A. Căile ascendente. Ele conduc sensibilitatea la etajele superioare. Primul neuron (protoneuronul = N1) pe calea tuturor sensibilităților de la nivelul trunchiului și membrelor este neuronul pseudounipolar din ganglionul spinal de pe rădăcina posterioară a nervului spinal aflat lângă gaura de conjugare unde cele două rădăcini se unesc spre a forma nervul. Pe căile sensibilităților, deutoneuronul conduce mesajul la al III-lea neuron care cu excepția sensibilității olfactive se află în talmus, de unde stimulul ajunge la cortex în zona respectivă de intergrare (fig. 3).

a) Căile sensibilității exteroceptive.

Dendrita protoneuronului se duce la periferie pe calea ramurilor nervului spinal de unde culege stimulii de la exteroceptori (tactili, termici și dureroși), iar axonul pe calea rădăcinii posterioare ajunge la nucleul pericornual. Axonul acestuia trece în jumătatea opusă a măduvei, devine ascendent și formează în cordonul anterior, tractul spinotalamic anterior, iar în cordonul lateral tractul spinotalamic lateral și spinorectal. Prin tractul spinotalamic anterior este condusă sensibilitatea de presiune și tactilă grosieră, afectivă, difuză sau protopatică pe când sensibilitatea tactilă, fină gnostică sau epicritică este condusă prin fasciculele Goll și Burdach. Tractul spinotalamic lateral conduce termoalgezia. Fasciculul spinotectal conduce sensibilitatea exteroceptivă la nivelul coliculilor optici din gama cvadrigemină.

b) Căile sensibilității proprioceptive.

Sunt diferite pentru stimulii ce deservesc coordonarea motorie de cei ce realizează simțul kinestezic. Pentru sensibilitatea proprioceptivă kinestezică (așa-zis "conștientă”), axonii protoneuronilor intră în măduvă, devin ascendenți formând fasciculele Goll și Burdach din cordoanele posterioare și merg să facă sinapsă cu al doilea neuron în nucleii omonimi din bulb. De aici, pe calea lemnisculului medial mesajele ajung la talamus de unde sunt proiectate pe cotex.

Pentru sensibilitatea proprioceptivă de coordonare motorie mesajele recepționate de la fusurile neuromusculare și corpusculii tendinoși Golgi, sunt trimise de protoneuron la nucelii latero-bazilari și toracici din măduvă. Axonii acestora fac două fascicule ascendente ce merg la suprafața cordonului lateral. Tractul spinocerebelos posterior sau direct (Flechsig) pleacă din nucleul toracic de aceeași parte, iar tractul spinocerebelor anterior încrucișat (Gowers) își are originea în nucleul latero-bazilar din partea opusă.

c) Căile sensibilității interoceptive.

Ele nu au tracturi speciale la nivelul măduvei. Informațiile culese de la viscere sunt conduse prin fibrele tractului spinotalamic, dar mai ales din aproape în aproape cu multiple stații în substanța reticulată prin căile ascendente nespecifice.

B. Căile descendente.

Aceste căi aduc comenzi de la etajele superioare pentru mișcări voluntare, automate, reflexe de echilibru, ca și pentru coordonarea lor. Cele pentru mișcări voluntare se numesc căi piramidale, iar celelalte căi extrapiramidale.

a) Căile pentru mișcările voluntare ale corpului și ale membrelor.

Pleacă din girusul precentral din celulele giganto-piramidale Betz. La măduvă, ele formează tractul corticospinal anterior (Türk) situat de o parte și de alta a fisurii mediene anterioare (piramidal direct) și tractul corticospinal lateral (piramidal încrucișat) din fasciculul lateral. Fibrele tractului piramidal încrucișat, au făcut decusația la nivelul bulbului. Cele ale tractului piramidal direct se încrucișează dar pe parcurs și merg și ele să se termine la nivelul neuronilor motori din coarnele anterioare de partea opusă.

b) Căile pentru mișcările automate.

Sunt reprezentate de fasciculul tectospinal ce pleacă de la coliculii cvadrigemeni superiori.

c) Mișcările reflexe de echilibru.

Sunt comandate prin fasciculul vestibulospinal din cordonul anterior.

d) Alte căi extrapiramidale.

Sunt reprezentate de tractul rubrospinal de la nucleul roșu din mezencefal situat în cordonul lateral; tractul olivospinal ce pleacă din oliva bulbară și tractul reticulospinal. În substanța albă a măduvei spinării, pe lângă sistemele de fibre ascendente și descendente sunt și fibre intersegmentare aparținând aparatului elementar al măduvei spinării. Alături de fasciculele fundamentale situate în fiecare cordon lângă substanța cenușie, mai se descriu cu aceeași funcție și fasciculul triunghiular, septomarginal și semilunar.

Figura 3. Căile de conducere ale măduvei spinării

1.2.2.Encefalul.

Reprezintă partea sistemului nervos central adăpostită în cutia craniană. Este alcătuit dintr-o parte axilară denumită trunchi cerebral, înapoia căruia se găsește cerebelul și din creier sau cerebrum situat superior de acesta.

1.2.2.1.Trunchiul cerebral.

Trunchiul cerebral este așezat în etajul inferior al endobazei, pe clivus (fața dorsală a apofizei bazilare). Are aspectul unei fâșii longitudinale de fibre albe peste care trece ca o bandă transversală, un alt mănunchi de fibre care formează puntea.

Configurația externă.

La nivelul trunchiului cerebral se distinge o față antero-laterală și alta posterioară.

– Fața antero-laterală. Pe această față se observă foarte bine cele 3 componente ale trucnhiului cerebral: bulbul, puntea și superior pedunculii cerebrali ai mezencefalului (fig. 4).

a. Bulbul este limitat inferior de planul convențional de sub desucația piramidelor, iar superior de șanțul bulbopontin. Fiind în continuarea măduvei ale cărei formațiuni superficale se continuă și la acest nivel, se mai numește și măduva prelungită. Se observă astfel fisura mediană anterioară care este întreruptă inferior de decusația piramidelor. Superior ea se termină cu o depresiune, foramen caecum, la nivelul șanțului bulbopontin. De o parte și de alta a fisurii mediane sunt două cordoane de substanță albă proeminete, denumite piramide bulbare, situate în continuarea cordoanelor anterioare ale măduvei. Lateral de acestea se află șanțul lateral anterior ce continuă pe cel din măduvă. Mai lateral este cordonul lateral al bulbului în continuarea celui medular și care va avea ca limită posterioară șanțul lateral posterior.

În partea superioară a cordonului lateral se găsește o umflătură ovoidală numită oliva bulbară, limitată anterior de un șanț retroolivar ce coincide cu șanțul retroolivar situat ceva mai înaintea șanțului lateral posterior. De pe suprafața bulbului se descriu nervii cranieni de la perechea a VI-a la a XII-a și anume: nervul abducens (VI) din șanțul bulbopontin în dreptul piramidelor, nervul facial (VII) și acusticovestibular (VIII) tot din șanțul bulbopontin în dreptul unei depresiuni numită foseta supraretroolivară. Nervul glosofaringian (IX), nervul vag (X) și nervul accesor (XI) din șanțul lateral posterior, iar nervul hipoglos (XII) din șanțul preolivar sau lateral anterior.

b. Puntea este limitată inferior de șanțul bulbopontin, iar superior de un șanț transversal paralel cu acesta numit șanțul pontopeduncular care o separă de pedunculii cerebrali. Pe linia mediană se găsește un șanț denumit șanțul artrei bazilare. Lateral de acesta se văd piramidele punții, mai puțin proeminente care se continuă lateral și posterior cu brațele punții sau pedunculii cerebeloși mijlocii. Din punte se desprinde nervul trigemen (V) la limita dintre piramide și brațele pontine.

Pedunculii cerebali sunt limitați inferior prin șanțul potopeduncular, iar superior se continuă cu diencefalul. Au aspectul a două benzi divergente denumite picioarele pedunculilor cerebrali, între care se formează o depresiune triunghiulară cu fundul perforat de vase sanguine numită substanță perforată posterioară. În această fosă, de pe fața medială a picioarelor peduculilor cerebrali se desprinde nervul oculomotor (III). La baza acestei fose se găsesc corpii mamilari, două proeminențe de mărimea unui sâmbure de cireașă, care aparțin diencefalului.

– Fața posterioară a trunchiului cerebral nu poate fi observată decât după ridicarea cerebelului prin secționarea celor 3 perechi de pedunculi cerebeloși (superiori, mijlocii și inferiori). Pe această față limita dintre cele 3 componente ale trunchiului cerebral este mai puțin evidentă. Bulbul în jumătatea inferioară prezintă în continuare formațiile de la măduvă. Se observă șanțul median posterior ce separă între ele cordoanele posterioare formate de fasciculele gracilla (Goll) și cuneatus (Burdach). Aceasta se termină superior cu câte o proeminență ce corespunde nucleilor Goll și Burdach. În jumătatea superioară, cordoanele posterioare par că se continuă cu două benzi divergente numite corpi restiformi sau pedunculi cerebeloși inferiori. Jumătatea superioară a feței posterioare a bulbului participă la formarea ventriculului al IV-lea (fig. 4).

Ventriculul al IV-lea este o dilatare a canalului ependimar care apare datorită curburii pontine. Este situat la nivelul trunchiului cerebral între bulb și punte care îi formează podeaua și cerebel care îi formează tavanul. I se vor descrie o podea, pereți laterali și un tavan.

Podeaua este numită fosa romboidă, deoarece are o formă rombică. La nivelul trigonului inferior sau bulbar se disting 3 zone: trigonul hipoglosului (aripa albă internă), fovea vegi (aripa cenușie) ce corespunde nucleului dorsal al vagului) și cel mai lateral, aria vestibulară (aripa albă externă), care se întinde și în trigonul pontin și la nivelul căreia se găsesc nucleii cohleari și vestibulari. Fisura mediană posterioară împreună cu niște filamente superficiale de substanță albă întinse lateral și numite strii medulare formează calamus-ul scriptorius.

La nivelul triunghiului superior sau pontin se observă de o parte și de alta a fisurii mediene, două proeminențe mediale fiecare având în partea inferioară câte o proeminență rotundă, numită coliculul facialului. În profunzime la acest nivel se găsește nucleul abducensului (VI). Mai lateral se găsește o depresiune numită fovea rostralis căreia îi corespunde în profunzime nucleul motor sau masticator al trigemenului. Pereții laterali ai ventriculului al IV-lea vor fi corpii restiformi în trigonul inferior, iar pentru trigonul pontin vor fi pedunculii cerebeloși mijlocii (brațele punții) și superiori (brațele conjunctive) (fig.5)

Figura. 4. Trunchiul cerebral – fața anterioară

Tavanul, în trigonul pontin între brețele conjunctive este format de o lamă de substanță albă numită văl medular anterior. Pe diagonala mică a rombului, între brațele punții este cerebelul, iar în trigonul bulbar este un înveliș subțire – membrana tectoria care are 3 orificii: 2 laterale (Luschka) și 1 median (Magendie), prin care sistemul cavitar al nevraxului comunică cu spațiul subarahnoidian la nivelul cisternei medulocerebeloase. La nivelul membranei tectoria, vasele din piamater formează plexurile coroide ale ventriculului IV. Acestea sunt niște franjuri vasculare ce proemină în interiorul ventriculilor de lumenul cărora sunt separate prin învelișul lor ependimar. Ele formează lichidul cerebrospinal.

Figura. 5. Trunchiul cerebral – fața posterioară.

c. Mezencefalul prezintă pe fața posterioară tectum-ul mezencefalic sau lama cvadrigemină format din 2 coliculi superior sau optici și 2 inferiori sau acustici separați între ei printr-un șanț cruciat. Coliculul superior este legat prin brațul coliculului superior de corpul geniculat, iar cel inferior prin brațul colicului inferior de corpul geniculat. Corpii geniculați sunt nucleii diencefalici (aparțin metatalamusului). Sub coliculul inferior se desprinde nervul trohlear (IV) singurul care își are originea pe fața posterioară a trunchiului cerebral și care se încrucișează în nevrax..

Structura internă.

Substanța cenușie este la interior, iar cea albă la exterior. Substanța cenușie nu mai este compactă ci datorită fribrelor care se încrucișează este fragmentată în nuclei. Datorită apariției ventriculului IV zonele de substanță cenușie care la măduvă erau suprapuse, aici sunt juxta-puse

– Substanța cenușie. Se disting nuceli ai aparatului elementar considerați omologi cu cei formați de substanța cenușie a măduvei și fromațiuni ale paratului supraelementar ce sunt reprezentate de nucelii și de centri supraelementari ce determină acte complexe, prin intermediul aparatului elementar.

– Aparatul elementar este alcătuit din următorii nuclei din coloana somatomotorie. În mezencefal sunt nucleul oculomotorului (III) și al trohlearului (IV), iar în punte nucleul abducensului (VI), toți nervi motori pentru musculatura extrinsecă a globului ocular. În bulb este nucleul hipoglosului (XII) motor pentru mușchii limbii.

Din coloana visceromotorie specială sau branhiomotorie, deoarece inervează musculatura striată derivată din arcurile branhiale se descriu în punte nucleul motor al trigemenului și al facialului, iar în bulb nucleul ambiguu. Trigemenul inervează musculatura masticatoare, facialul pe cea a mimicei, iar nucelul ambiguu care își trimite fibrele prin nervii IX, X și XI este motor pentru mușchii laringelui, faringelui și ai esofagului superior.

Din coloana vegetativă motorie (viscereomotorie generală) în mezencefal este nucleul accesor al nervului oculomotor (Eddinger Westfall) cu rol iridoconstrictor; în punte se găsesc nucleii lacrimo-nazal și salivar superior. Primul determină secreția glandelor lacrimale și a glandelor mucoasei nazale, iar celălalt este secretor pentru glandele submandibulară și sublinguală. În bulb se găsesc nucleii salivar inferior secretor pentru glanda parotidă și nucelul dorsal al vagului numit și centru cardiopneumoenteric deoarece inervează parasimpatic aceste viscere. De fapt, nucleii din această coloană reprezintă și centrii parasimpaticului cranian.

Din coloana viscerală aferentă se găsesc în bulb nucelul tractului solitar care culege gustul prin nervii VII, IX și X și interoceptivitatea prin nervul IX și X.

Din coloana somatică aferentă specială sunt nucleii cohleari și vestibulari care culeg stimulii de auz și echilibru. Nucleii cohleari dorsali și ventrali sunt în punte, iar nucleii vestibulari: superior, medial, lateral și inferior, atât în punte, cât și în bulb.

Din coloana somatică aferentă generală nucleul tractului mezencefalic al trigonului culege proprioceptivitatea kinestezică de la cap, iar nucleul principal senzitiv al trigemenului din punte și nucleul tractului spinal al trigemenului din bulb, pe cea exteroceptivă de la pielea feței și mucoasele cavităților feței.

– Aparatul supraelementar este alcătuit din nucleii proprii și centri supraelementari situați în formația reticulată, a trunchiului cerebral. În bulb se găsesc nucleii Goll și Burdach stație pe calea proprioceptivă kinestezică “conștientă” și oliva bulbară, stație pe calea de coordonare motorie. Se descriu apoi centrii unor funcții vitale ca cel respirator, vasomotor și cardiomotor; centrii unot funcții digestive ca: deglutiția, salivația, suptul; centrii unor reflexe de apărare ca: centrul vomei, tusei, strănutului, clipitului (corneean); centrii ai unor funcții metabolice ca. Centrul glicozuric și centrii ai tonusului muscular.

În punte, ca nuclei proprii sunt nucelii pontini, stație pe calea de coordonare motorie corticopontocerebeloasă. Centrii supraelementari sunt reprezentați de centrul masticator, centrul salivar superior, centrul lacrimal, centrul clipitului auditivo-palpebral, centrul reflexului audiooculocefalogir, centrii ai tonusului muscular etc.

În mezencefal se descriu ca nuclei proprii, nucleul roșu, substanța neagră și coliculii cvadrigemeni. Lama cvadrigemină formează tectum-ul mezencefalic și este limitată inferior printr-un plan convențional ce trece prin apeductul lui Silvius (fig. 6).

Figura 6. Secțiune prin mezencefal

Sub tectum, este tegumentul mezencefalic limitat inferior de substanța neagră care îl separă de picioarele pedunculilor cerebrali situați sub substanța neagră.

Substanța neagră are celule bogate în pigmenți. Ea este un centru al motilității extrapiramidale și este legată și de substanța reticulată a trunchiului cerebral. Nucleul roșu este situat în tegumentul mezencefalic și are o formă ovalară. Funcțional este un centru al motilității, reglând tonusul centrilor inferiori. Secțiunea sub nucleul roșu dă o hipertonie marcată, determinată de centrii inferiori pontini și bulbari, care nu sunt inhibați (rigiditate prin decerebrare).

Coliculii cvadrigemeni constituie un organ superior de integrare la vertebratele inferioare. La om, funcțiile lui au fost preluate de centrii superiori. Coliculii optici (superiori) sunt legați de reflexele oculocefalogire, fotomotorii, reflexul retinopalpebral, ca și de o serie de mișcări automate pentru care trimit comanda prin fasciculele tacospinal și tectonuclear. Au o structură laminată și primesc aferențe vizuale de la retină, exteroceptive prin tractul tractul spinotectal, proprioceptive de la cerebel și de auz de la coliculul acustic. Coliculii optici trimit fibre eferente către nucleii motori din trunchiul cerebral și măduvă prin tracturile tectobulbar și tectospinal; către cerebel prin tracturile tectocerebelos superior și inferior și către cortex, de la care primește și aferențe corticotectale.

Coliculii acustici (inferiori) au o structură ganglionară. Ei primesc aferențe de la lemniscul lateral și sunt centrii pentru reflexele declanșate de stimulii acustici (reflexul acusticooculocefalogir). Ca centrii supraelementari se descriu centru de veghe, centrul reflexelor de redresare etc.

– Substanța albă. Substanța albă a trunchiului cerebral este alcătuită din căi ascendente și descendente care asigură funcția de conducere a acestui segment.

Căile ascendente.

Cuprind fibrele ascendente ce duc sensibilitatea de la trunchi și membre, fibrele ce duc sensibilitatea de la nivelul extremității cefalice și fibrele ascendente din căile de coordonare motorie.

a) Căile senzitive de la măduvă sunt reprezentate de următoarele fascicule:

– pentru sensibilitatea exteroceptivă este tractul spinotalamic anterior și lateral, care de la punte formează un singur traiect spinotalamic ce se termină în nucleul ventral postero-lateral talamic. Tractul spinotectal conduce exteroceptivitatea la coliculii optivi.

– sensibilitatea kinestezică (proprioceptivă "conștientă”) ajunge prin fasciculul Goll și Burdach la nucelii omonimi din bulb, unde este deutoneuronul acestei căi. Axonii deutoneuronilor se încrucișează și formează în continuare lemniscul medial (panglica Reil) care urcă până la nucleul ventral postero-lateral talamic unde este al III-lea neuron.

– sensibilitatea proprioceptivă de coordonare motorie ce merge prin tractul spinocerebelos posterior, urcă la cortexul cerebelos prin pedunculii cerebeloși inferiori, iar cea adusă de tractul spinocerebelos anterior străbate tot trunchiul cerecbral și prin pedunculii cerebeloși superiori se îndreaptă spre cortexul cerebelos.

– sensibilitatea interoceptivă de la măduvă urcă prin substanța reticulată cu multiple stații și parțial prin tractul spinotalamic.

b) Căile senzitive de la extremitatea cefalică sunt reprezentate de următoarele fascicule:

– lemniscul trigeminal (fasciculul trigeminotalamic) conduce extero și proprioceptivitatea extremității cefalice. El este format din axonii deutoneuronilor din nucleii senzitivi ai trigemenului situați în tot lungul trunchiului cerebral. El se termină la nucleul ventral postero-medial (arcuat) talamic unde este al III-lea neuron.

– calea cohleară este formată din axonii deutoneuronilor din nucleii cohleari; acești axoni se încrucișează la nivelul punții formând corpul trapezoid care separă partea tegumentală de cea bazilară a punții, apoi devin ascendenți și alcătuiesc lemniscul lateral care urcă spre corpii geniculați mediali. Din lemniscul lateral merg colaterale la coliculii acustici ce mijlocesc reflexe ale trunchiului cerebral declanșate de auz.

– sensibilitatea gustativă și cea interoceptivă culeasă de glosofaringian și vag merg prin fibre solitariotalamice la al III-lea neuron din talamus.

c) Căile ascendente fac parte din căile de coordonare motorie sunt reprezentate în bulb de fasciculul vestibulocerebelos și fibrele clivocerebeloase, iar în mezencefal de fasciculele dentotalamic, dentorubric și dentotectal.

Căile descendente.

Acest căi duc comenzile de la etajele superioare și din trunchiul cerebral, pentru mișcările voluntare, automate, reflexe de echilibru, ca și pentru coordonarea lor. Cele pentru mișcări voluntare se numesc căi piramidale, iar celelalte căi extrapiramidale.

a) Căile pentru mișcări voluntare ale trunchiului și membrelor merg prin fasciculul corticospinal, iar cele pentru mișcările voluntare de la nivelul capului, prin fasciculul corticonuclear (fasciculul geniculat). Ambele fascicule pleacă din girul precentral. La nivelul diencefalului fasciculul corticospinal trece prin brațul posterior al capsulei interne, o zonă de substanță albă situată între talamus și nucleul lentiform, iar fasciculul corticonuclear prin genunchiul capsulei interne și de aceea este numit și fasciulul geniculat. Fasciulul geniculat merge în trunchiul cerebral la nucleii motori ai acestuia. La nivelul bulbului, peste 80 % din fibrele fasciculului corticospinal se încrucișează (decusația piramidelor) așa că în partea inferioară a bulbului și în măduvă se găsește fasciculul corticospinal anterior (piramidal direct) și unul lateral (piramidal încrucișat).

b) Căile pentru mișcări automate ale trunchiului și membrelor ca și calea pentru mișcările automate de la nivelul capului merg prin fasciculul tectospinal și tectonuclear. La origine în mezencefal, tracturile tectospinale se încrucișează formând decusația dorsală a tegmentului (Meynert).

c) Mișcările reflexe de echilibru sunt comandate prin fasciculul vestibulospinal, ce va străbate bulbul și măduva.

d) Alte căi extrapiramidale sunt reprezentate de: tractul rubrospinal și rubronuclear, tractul corticopontin, tractul olivospinal și tractul reticulospinal. Tracturile rubrospinale se încrucișează în mezencefal formând decusația ventrală a tegmentului (Forel). De la nucleii pontini unde se oprește tractul corticopontin, pleacă fibrele pontocerebeloase prin pedunculii cerebeloși mijlocii, spre scoarța cerebrală.

Căile proprii.

Căile proprii ale trunchiului cerebral sunt asociative între diferiți nuclei ai acestuia. Printre acestea se descriu:

– fasciculul longitudinal medial care asociază nucleii vestibulari cu nucleii nervilor motori oculari și cu nucleul accesorului, intervin astfel în menținerea axului de prvire prin coordonarea mișcărilor capului și globilor oculari, în funcție de stimulii veniți de la receptorii vestibulari din urechea internă.

– fasciculul longitudinal dorsal cu fibre de natură vegetativă ce pleacă de la centrii vegetativi diencefalici spre nucelii vegetativi ai trunchiului cerebral.

– fasciculul central al tegmentului sau palidorubroolivar este pe calea extrapiramidală de coordonare motorie.

1.2.2.2. Cerebelul.

Configurația externă.

Cerebelul sau creierul mic este un organ nervos cu rol în coordonarea motorie. Se dezvoltă din lamele alare ale metencefalului. Cerebelul are o formă de hemiovoid cu o față superioară care este separată de lobii occipitali ai emisferelor cerebrale printr-o prelungire orizontală a dureimater denumită cortul cerebelului. Fața inferioară a cerebelului este în raport cu fosele cerebeloase ale scuamei occipitalului, iar fața anterioară vine în raport pe linia mediană cu trunchiul cerebral de care o desparte ventriculul IV, iar pe lături cu fața posterioară a stâncilor temporalului.

Cerebelul este legat de trunchiul cerebral prin 3 perechi de pedunculi cerebeloși. Pedunculii cerebeloși inferiori sau corpii restiformi îl leagă de bulb, pedunculii cerebeloși mijlocii sau brațele punții îl leagă de punte, iar pedunculii cerebeloși superiori sau brațele conjunctive îl leagă de mezencefal.

Clasic este împărțit prin 2 șanțuri sagitale într-o parte mediană denumită vermis și 2 părți laterale, lățite denumite emisferele cerebeloase. Mai recent, corespunzând și din punct de vedere fiziologic și filogenetic, se descriu șanțuri orizontale care împart atât vermisul, cât și emisferele în lobi. {anțurile primare separă între ei, lobul anterior (paleocerebelul) de lobul mijlociu care este mai recent apărut (neocerebelul), iar fisura postero-laterală separă lobul mijlociu de lobul floculonodular care este cel mai vechi filogenetic (arhicerebelul) (fig. 7).

Fisura orizontală separă fața superioară de fața inferioară a cerebelului. șanțurile mai puțin adânci determină o lobulația a vermisului căreia îi corespunde o lobulație a emisferelor cerebeloase. În final șanțuri și mai puțin adânci separă suprafața cerebelului în folii sau lamele, mărind astfel suprafața acestuia. Dinainte înapoi se disting în vermis lobuli, care au corespondentul în emisferele cerebeloase.

În lobul anterior se descrie lingula cu frâurile lingulei, lobulul central cu aripa lobulului central, culmen cu lobul cvadrangular anterior, posterior de care este șanțul primar.

În lobul mijlociu sunt declive cu lobul cvadrangular posterior (culmen și declive formează împreună monticulus), iar lui folium îi corespunde lobul semilunar superior. Fața superioară este separată de fața inferioară prin fisura orizontală.

Figura 7. Cerebelul – fața superioară (sus), fața inferioară (jos)

În continuare pe fața inferioară, dar în sens postero-anterior se disting: tuber, vermis cu lobul semilunar inferior, piramida cu lobulul biventer, uvula cu tonsila sau amigdala cerebelului, iar după fisura postero-laterală nodulus cu floccus ce aparțin arhicerebelului. De remarcat, că piramidele și uvula sunt formațiuni paleocerebeloase.

Structura cerebelului.

Cerebelul este alcătuit din substanță cenușie dispusă la suprafață formând scoarța sau cortexul cerebelos, iar substanța albă formată din fibre se află la interior. În substanța albă se mai găsesc grămezi de neuroni care formează nucleii cerebelului.

– Substanța cenușie. Cortexul cerebelos este alcătuit dint 3 straturi celulare. Stratul superificial sau stratul molecular, pentru că este format din celule mici are printre celulele sale unele denumite "în coșuleț”. Acestea își trimit axonii către stratul următor unde colateralele lor se ramifică în jurul celulelor Purkinje, cuprinzându-le ca într-un coș.

Al doilea strat este denumit stratul ganglionar sau al celulelor lui Purkinje, cu cele mari piriforme, bipolare care trimit dendritele în stratul molecular, iar axonii în substanța albă spre nucleii cerebelului. Cel mai profund este stratul granular format din celule mici, stelate al căror axon urcă în stratul molecular unde se ramifică în "T”, făcând sinapsă cu dendritele neuronilor Purkinje.

Nucleii cerebelului sunt reprezentați de nucleii fastigiali în dreptul vermisului și lateral de ei, spre emisferele cerebeloase sunt nucleii globoși, emboliformi și dințați. Toți sunt paleocerbeloși cu excepția unei părți din dințat care este de apariția neocerebeloasă.

– Substanța albă. Este situată la interior și apare pe o secțiune medio-sagitală cu un aspect ramificat caracteristic, care a fost numit "arborele vieții”. În ea se disting fibre asociative intracerebeloase care leagă puncte din aceeșai emisferă cerebeloasă, fibre comisurale care leagă zone simetrice și fibre de proiecție aferente și eferente. Aferențele ajung la cortexul cerebelos, iar eferențele pleacă de la nucleii cerebelului. Toate conexiunile cerebelului se realizează prin intermediul pedunculilor cerebeloși.

Pentru a înțelege conexiunile cerebelului trebuie să amintim că cerebelul are rol principal în coordonarea motorie. El poate realiza această coordonare datorită faptului că centrii care comandă mișcările voluntare, automate și de echilibru (cortexul cerebral, coliculii optici, nucleii vestibulari) informează în derivație și cerebelul prin căile corticopontocerebeloase, tectocerebeloase superioare și inferioare și respectiv, vestibulo-cerebeloase.

În același timp prin fasciculele spinocerebeloase anterioare și posterioare, cerebelul este informat de ceea ce s-a executat din mișcarea comandată. El integrează aceste aferențe și printr-un mecanism de feed-back (conexiune inversă) reinformează centrii care au dat comanda, ca să și-o modifice în funcție de gradul ei de executare. Această informare și modelare a centrilor motori se face prin: fasciculul cerebelo-dento-talamo-cortical pentru centrii corticali ce au comandat mișcări voluntare; prin fasciculul cerebelo-dento-tectal pentru coliculii optici care au determinat mișcările automate; și prin fasciculele cerebelo-fastigio-vestibular pentru nucleii vestibulari care au imprimat mișcări reflexe de echilibru.

Concomitent cerebelul intervine și direct la periferie acționând asupra grupelor de mușchi antagoniști pentru a bloca mișcarea la momentul necesar, fapt care se realizează prin multiple căi, ca de exemplu cerebelo-dentro-rubro-spinală și rubrospinală, cerebelo-fastigio-recticulo-spinală, cerebelo-fastigi-oolivo-spinală, cerebelo-fastigio-olivo-spinală etc.

În pedunculii cerebeloși inferiori, aferente sunt fibrele din fasciculele spinocerebelos posterior, tectcerebelos inferior, vestibulocerebelos, olivocerebelos, iar eferente cele din fasciculele fastigiovestibular, fastigioolivar, fastigioreticular.

În pedunculii cerebeloși mijlocii se descriu doar fibre aferente pontocerebeloase. În pedunculii cerebeloși superiori fasciculul spinocerebelos anterior și tectocerebelor superior sunt aferente, iar fasciculele dentotalamic, dentorubric și dentotectal sunt eferente.

1.2.2.3.Diencefalul

Diencefalul sau creierul intermediar se dezvoltă din vezicula diencefalică ce rezultă din segmentarea prozencefalului. Din diencefal se desprind veziculele optice care vor da naștere tracturilor, chiasmei și nervilor optici, ca și unei părți din globul ocular (retina). În vezicula primitivă se vor evidenția cele 3 straturi (ependimar, paleal și marginal), care se dezvoltă mult și fac la nivelul diencefalului, mase mari cenușii, cu substanță albă redusă.

Diencefalul este așezat în continuarea mezencefalului sub emisferele cerebrale care îl acoperă lăsând vizibilă la exterior doar fața inferioară ce corespunde hipotalamusului. În interiorul său se găsește ventriculul al III-lea. Diencefalul este alcătuit din talamus, metatalamus, subtalamus, epitalamus și hipotalamus, situate în jurul ventriculului al III-lea (fig. 8a).

Configurația exterioară.

Pe singura față vizibilă la exterior sau fața bazală care corespunde hipotalamusul (HT) se observă în partea anterioară chiasma optică de la care pleacă spre corpii geniculați laterali, tracturile optice ce limitează lateral această față bazală. Pe linia mediană, înapoia chiasmei optice se găsește o formațiune proeminentă denumită tuber cinerum, cu o prelungire în formă de plâlnie denumită infundibulum de care printr-o tijă este prinsă glanda hipofiză. Posterior se găsesc 2 mici proeminențe denumite corpi mamilari (fig. 8b). Fața superioară a diencefalului este făcută de talamus, ce participă la formarea ventriculilor laterali. Fețele laterale sunt separate prin capsula internă de corpii striați.

Ventriculul al III-lea situat median este o dilatare care provine din cavitatea primitivă a tubului neural. Podeaua ventriculului este formată de hipotalamus, pereții laterali sunt formați în cea mai mare parte de talamus, dar o porțiune mică inferioară unui șanț numit șanț hipotalamic este formată de hipotalamus

Tavanul este format de pânza coroidiană epitelială a ventriculului III, căptușită de piamater. La nivelul tavanului se găsesc plexurile coroide ale acestui ventricul. Pânza coroidiană este întinsă între 2 benzi subțiri de substanță albă numite strii medulare (habenulare) care se află la marginea ce separă fața superioară de cea medială a talamusului. În partea posterioară, ventriculului III comunică prin apenductul Syvius cu ventriculul al IV-lea, iar anterior și lateral prin 2 orificii denumite găurile interventriculare (Monroe) cu ventriculii laterali (I și II) din interiorul emisferelor cerebrale

Structura diencefalului.

Talamusul este format din 2 mase mari cenușii, cu o formă ovoidă cu polul anterior mai ascuțit numit rosturm, iar cu cel posterior mai rotunjit numit pulvinar. Lateral, brațul posterior al capsilei interne îl separă de nucleul lentiform. În interior o lamă medulară internă de substanță albă, bifurcată anterior ca un “Y”, îl separă în nuclei. Se descriu următorii nuclei: rostral, posterior, medial, lateral și ventral.

În nucleul ventral sunt 3 subdiviziuni: nucleul ventral anterior, nucleul ventral lateral și nucleul ventral posterior, care la rândul său este împărțit într-un nucleul lateral și altul medial sau arcuat. Tot în talamus, majoritatea specialiștilor include și corpul geniculat lateral și cel medial, metatalamusul rămânând mai mult o noțiune topografică.

Aferențele talamusului cu excepția căilor olfactive, toate celelalte căi ascendente către cortex, cu al III-lra neuron în talamus. Fasciculul spinotalamic cu exteroceptivitatea și lemniscul medial cu proprioceptivitatea kinestezică de la corp, merg la nucleul ventral posterolateral. Exteroceptivitatea și proprioceptivitatea kinestezică de la extremitatea cefalică, ca și stimulii gustativi, ajung la nucleul ventral postero-medial sau arcuat prin lemniscul trigeminal.

Interoceptivitatea vine din hipotalamus la nucleii rostrali. Auzul condus prin lemniscul lateral ajunge la corpul geniculat medial, iar stimulii optici prin tractul optic ajung la corpul geniculat lateral.

Eferențele talamusului. Fibrele care pleacă de la talamus formează pedunculii sau radiațiile talamice, care merg spre aria corticală de integrare a sensibilității respective și care vor fi studiate la emisferele cerebrale. Se descriu radiații optice, acustice, gustative etc.

Figura 8a. Regiunea habenulară și fața superioară a talamusului

Figura 8b. Hipotalamusul

Substalamusul este situat între talamus și mezencefal. La nivelul lui se găsesc: nucleul subtalamic, zona incertă și câmpul lui Forell cu 2 fascicule de substanță albă, formațiunile lui sunt stații de legătură ale sistemului extrapiramidal, strâns legate funcțional de corpii striați de la baza emisferelor cerebrale.

Epitalamusul este situat în partea posterioară și superioară a diencefalului și este format din:

– glanda epifiză legată printr-o tulpină de comisura habenulei;

– trigonul habenulei cu nucleul habenular;

– striile habenulei.

Prin comisura și striile habenulare nucleul habenulei se leagă de centrii olfactivi de la baza emisferelor cerebrale constituind un centru al reflexelor olfactivo-somatice.

Hipotalamusul este situat în partea inferioară a diencefalului unde formează podeaua și partea inferioară a pereților laterali ai ventriculului al III-lea. Este alcătuit dintr-o porțiune supraoptică unde se individualizează NPV, din tuber cinerum unde se găsesc nucleii tuberali regiune căreia îi aparțin și neurohipofiza, iar posterior din corpii mamilari.

În rest nucleii din hipotalamus (HT) nu pot fi bine individualizați, dar sunt parasimpatici în hipotalamusul antero-posterior și simpatici în hipotalamusul posterior, deci hipotalamusul poate fi considerat ca un creier vegetativ. În plus în hipotalamus se află și centrul somnului, centrul matabolismului glucidic, protidic, lipidic și al apei; centrul setei, centrul foamei, centrul sațietății. Tot în el sunt centrii ce intervin în funcțiile sexuale și în coportamentul individului.

Conexiunile hipotalamusului sunt internucleare sau asociative și de proiecție. Hipotalamusul primește aferențe de la centrii vegetativi inferiori, pe care la proiectează pe cortexul cerebral direct sau prin intermediul nucleilor rostrali talamici în ariile 14, 15, 24, 28, 32 (interoceptive) de pe fața medială a emisferelor cerebrale, în girus cinguli. Hipotalamusul primește informații și comenzi de la cortex, trimițând eferențe spre centrii vegetativi inferiori (fasciculul dorsal Schütz).

Din punct de vedere funcțional, hipotalamusul apare ca un tablou central de comandă pentru reglarea majorității funcțiuinilor din organism.

El este informat prin 2 căi: umorală și nervoasă. Umoral prin calitățile sângelui care-l irigă, iar nervos prin căile aferente atât ascendente, cât și desendente de la cortex. El prelucrează mesajele și ia decizii pe care le trimite la organele efectoare tot prin cele 2 căi (nervoasă și umorală).

Calea nervoasă este realizată de căile descendente către centrii vegetativi inferiori, care prin fibrele simpatice și parasimpatice modifică activitatea efectorilor, dar și prin intervenția pe componenta somatică (ex. frisonul termic).

Calea umorală prin care hipotalamusul intervine la periferie este reprezentat de secrețiile hipofizei, glandă cu care are strânse legături. De la nucleul supraoptic și paraventricular care secretă ADH și ocitocina prin axonii tractului hipotalamohipofizar aceste neurosecreții ajung în neurohipofiză unde sunt depozitate. De aici ele sunt eliminate în sânge în funcție de necesități. Rolul de depozit al neurohipofizei a fost dovedit prin ligatura tijei care a făcut să scadă cantitatea de hormoni din glandă și să se acumuleze în tijă deasupra ligaturii.

Nucleii tuberali reglează activitatea adenohipofizei. Ei secretă factori de eliberare (RF = releasing factors) care pe calea adenohipofiză, determinând secreția de hormoni tropi a acesteia. Sistemul venos porthipofizar are rețeaua primară în HT, venele în tija hipofizei, iar rețeaua capilară secundară în adenohipofiză.

Secreția nucleilor tuberali este reglată printr-un mecanism umoral de conexiune inversă de către concentrația hormonilor specifici secretați de glande sub acțiunea hormonilor tropi adenohipofizari.

1.2.2.4.Emisferele cerebrale.

Emisferele cerebrale în număr de două sunt separate de fisura interemisferică, se dezvoltă din vezicula telencefalică și formează, împreună cu diencefalul, creierul sau cerebrum. La om scoarța cerebrală are întinderea maximă și o structură complexă, devenind centrul superior de integrare a tuturor funcțiilor somatice și vegetative ale organismului. Emisferele sunt legate prin comisuri, grație cărora ele funcționează simultan, iar în interior conțin cavități denumite ventriculi laterali.

Configurația exterioară.

Emisferele cerebrale de formă ovoidă și cu axul mare antero-posterior, au 3 fețe: convexă, medială, bazală și 3 poli: frontal, temporal și occipital. Pe suprafața lor se văd șanțuri mai adânci care delimitează lobii, iar la nivelul lobilor șanțuri mai puțin adânci care separă între ei girii cerebrali. Fisurația și girația duc la creșterea suprafeței scoarței cerebrale (fig. 9).

Figura 9. Fața laterala a encefalului

Fața convexă prezintă 2 șanțuri mai adânci: șanțul lateral și șanțul central. {anțul lateral (Sylvius) separă lobul temporal situat dedesubt de lobii frontal și parietal situați deasupra lui. {anțul lateral începe pe fața bazală înconjură marginea laterală și se îndreaptă oblic în sus și posterior. În fundul șanțului se vede o proeminență numită lobul insulei. {anțul central aproape perpendicular pe cel precedent separă între ei lobul frontal situat anterior, de lobul parietal situat posterior. Capul șanțului parietooccipital separă incomplet lobul parietal de cel occipital.

Lobul frontal are 2 șanțuri orizontale – șanțul frontal superior și inferior care sunt biturcate posterior, formând șanțul precentral. Aceste șanțuri delimitează girii frontal, superior, mediu, inferior și precentral.

Lobul parietal prezintă un șanț postcentral care limitează posterior girul postcentral și un șanț intraparietal care separă lobulul parietal superior de cel inferior care prezintă girul supramarginal la capătul șanțului lateral Sylvius și mai posterior girul angular în jurul capului șanțului temporal superior.

Lobul temporal are la nivelul buzei inferioare a șanțului lateral Sylvius 2 șanțuri temporale transverse, care delimitează girii temporali transverși, iar pe fața convexă se află șanțurile temporal superior și mediu, ce separă girii temporal superior, mijlociu și inferior.

Lobul occipital are șanțul transvers și lateral ce mărginesc girii occipitali superior și laterali. Fața medială este vizibilă după secționarea formațiunilor comisurale interemisferice. Pe fața superioară a corpului calos este șanțul corpului calos. Superior și lateral cu acest șanț se află șanțul cingului ce devine ascendent în partea sa posterioară. Din el se desprinde șanțul paracentral cu traiect ascendent. În lobul parietal se observă șanțul subparietal, iar posterior șanțul perietooccipital.

Sub aceste șanțuri delimitează următorii giri: girul cinguli, paralel cu corpul calos care în partea posterioară printr-un istm se continuă cu girul parahipocampal ce aparține feței bazale. Deasupra șanțului cingului se găsește girul frontal superior (intern). Posterior de el este lobulul paracentral. Înaintea șanțului parietoocipital este o parte a lobulului parietal numită precuneus, iar acest șanț și fisura calcarină se află cuneusul ce aparține lobului occipital (fig.10a).

Fața bazală a emisferelor cerebrale este formată de fața inferioară a lobilor: frontal, temporal și occipital. La nivelul lobului frontal se găsește șanțul olfactiv, cu direcția antero-posterioară care adăpostește bulbul și tractul olfactiv. Medial de acest șanț se află girul drept (fig. 10b).

Lateral de el se găsesc șanțurile orbitale, de forma literei "H”, care delimitează girii orbitali al lobului frontal. În partea temporooccipitală, girul temporal inferior este separat prin șanțul temporal inferior de lobul temporooccipital. Acesta este împărțit printr-un șanț colateral în 2 giri temporooccipitali.

Figura 10a. Fața medială a emisferei cerebrale

Figura 10b. Fața bazală (inferioară) a emisferei cerebrale

Girul temporooccipital lateral se numește și girul fusiform, iar cel medial se subdivizează în girul lingual situat posterior, care formează buza inferioară a șanțului calcarin și girul parahipocampic situat anterior, care prezintă o formațiune ca un cârlig numită uncus (lat. uncus = cârlig). Girul parahipocampic este limitat medial de șanțul hipocampului care proemină în interiorul ventriculului lateral unde formează cornul lui Ammon sau hipocampul.

Structura emisferelor cerebrale.

– Substanța cenușie ca și la cerebel este dispusă la suprafață, formând scoarța cerebrală și la baza emisferelor alcătuind nucleii bazali sau corpul striat.

Scoarța cerebrală (pallim).

Scoarța cerebrală este organul superior de integrare a funcțiilor întregului organism. Prin girație și fisurație suprafața ei a crescut ajungând la 1300-2300 cm2, cuprinzând un număr de cca. 14 miliarde de neuroni. Cortexul cerebral are o regiune mai veche, netedă și redusă ca întindere denumită paleocortex, corespunzătoare riencefalului și alta de achiziție recentă, cu girație și figurație bogată și cu întindere mare în suprafață, denumită neocortex.

Structura scoarței cerebrale.

La microscop se constată că scoarța cerebrală este alcătuită din neuroni și prelungirile lor, dispuși în mai multe straturi. Există o regiune cu 2-3 straturi numită allocortex și alta mai întinsă, alcătuită din 6 straturi, denumită izocortex. La nivelul allocortexului care corespunde în mare parte riencefalului, se disting 2 straturi celulare: unul superficial, stratul granular, format mai ales din celule receptoare și altul profund, stratul piramidal, cu celule motorii și de asociere.

La nivelul izocortexului se descriu începând dinspre suprafață următoarele straturi:

– stratul molecular, alcătuit din celule mici cu numeroase prelungiri dendritice și axoni care formează o rețea;

– stratul granular extern, format din celule mici poligonale sau tringhiulare, cu nucleu mare, care îi dau aspect granular;

– stratul piramidal extern, cu celule piramidale mici, cu o dendrită care pleacă de la vârf și ajunge în stratul molecular. Celelelalte dendrite rămân la nivelul acestui strat. Axonii trec în substanța albă;

– stratul granular intern, cu celule asemănătoare stratului granular extern și ale căror prelungiri nu părăsesc scoarța;

– stratul piramidal intern sau ganglionar, alcătuit din celule piramidale mari și altele foarte mari (giganto-piramidale Betz) ale căror prelungiri se comportă ca și acelea ale stratului piramidal extern;

– stratul polimorf, format din celule numeroase, cu aspecte variate. Unele dintre ele, celulele lui Martinotti își trimit axonul în stratul molecular.

Celulele granulare au rol receptor, iar cele piramidale un rol efector. Izocortexul la nivelul căruia cele 6 straturi sunt dezvoltate proporțional se numește homotipic, spre deosebire de cortexul heterotipic în care predomină dezvoltarea mai mare a unor straturi. Astfel, se descrie un izocortex heterotipic piramidal sau granular în zonele cu funcție motorie și un izocortex heterotipic granular sau coniocortex, în zonele senzitive și senzoriale.

Se descriu la nivelul scoarței cerebrale o citoarhitectonică ce se ocupă de celulele din cortex și dispoziția lor și a mieloarhitectonică ce analizează dispoziția fibrelor din scoarța cerebrală. Scoarța cerebrală cuprinde zone sau câmpuri corticale cu structură și funcții specifice, între care nu există limite nete. Brodmann, bazându-se pe citoarhitectonică, a descris la nivelul cortexului 52 de câmpuri sau arii corticale, cu funcții specifice.

1. Ariile senzitive și senzoriale sunt locul de proiecție a sensibilității generale și senzoriale. În ceea ce privește fiziologia la nivelul ariilor receptoare se disting 2 zone: una primară de maximă specializare, zona receptoare propriu-zisă și a cărei distrugere duce la dispariția sensibilității respective, iar una în jurul acesteia așa-zisa arie senzitivă secundară sau psihosenzorială, de asociație. Lezarea ei duce la pierderea posibilităților de asociere a senzației primare cu informații de la ceilalați analizatori, la incapacitatea de formare de reprezentări și noțiuni. La nivelul ariilor receptoare se găsește coniocortex.

Câmpurile 3, 2 și 1 din girul postcentral reprezintă aria somestezică unde sunt centrii de integrare a sensibilității generale somatice. Aici ajunge sensibilitatea tactilă epicritică, termică, dureroasă și kinestezică (proprioceptivă "conștientă”). Unii proiectează kinestezia și la nivelul ariei 4 care este însă predominant motorie. Se descrie și o somatotopie a neuronilor ce realizează așa numitul homunculus senzitiv.

Câmpurile 5 și 7 din lobul parietal sunt arii de asociație ce deservesc somestezia. Câmpurile 13, 14, 24, 25, 32 de pe fața medială a emisferelor și din girus cinguli reglează funcțiile vegetative, fiind în strânsă legătură cu centrii vegetativi diencefali (HT). Câmpurile 17, 18, 19 reprezintă aria vizuală situată de o parte și de alta a fisurii calcarine. Câmpul 17 se numește și arie striată pentru că la nivelul lui scoarța are și o strie de substanță albă. Ariile 18 și 19 se numesc peristriată și respectiv parastriată (fig. 11a si 11b).

Câmpurile 41, 42, 22 reprezintă aria de integrare a mesajelor acustice. Câmpul 43 de la piciorul girului postcentral este centrul gustativ.

2. Ariile motorii sunt acelea de la care pleacă comenzi pentru mișcările voluntare ca și pentru coordonarea lor. Câmpul 4 din girul precentral este locul de origine a tracturilor corticospinale și corticonucleare.

La acest nivel se găsește izocortex heterotipic piramidal cu numeroase celule gigantopiramidale. Excitarea la nivelul câmpului 4 produce contracția mușchilor scheletici, iar distrugerea sa dă paralizii musculare.

Figura 11a. Cortexul feței externe a emisferei cerebrale stângi (Brodmann)

Figura 11b. Zonele senzoriale de pe fața internă a emisferei cerebrale drepte.

Există o somatotropie a neuronilor motori care realizează așa-zisul homunculus motor (Penfield) cu reprezentare răsturnată deoarece de la piciorul girului pleacă inervația pentru cap (1/3), din partea mijlocie cea pentru membrul superior și trunchi (1/3), iar cea din partea superioară a girului (1/3) și chiar de la nivelul feței interemisferice, pentru membrul inferior și perineu.

Reprezentarea este inegală datorită raportului de inervație al unităților motorii. Un neuron din cortex inervează numai 3-6 fibre la mușchii care execută mișcări fine cum sunt cei ai globului ocular sau ai policelui și 300-600 fibre de la nivelul mușchilor spatelui.

Câmpurile 6 și 8 sunt arii motorii de asociere, coordonând mișcări complexe ca oculocefalogiria, masticația, deglutiția, etc. Distrugerea lor duce la lipsa de coordonare a mișcărilor complexe și nu dă paralizie. Acste câmpuri reprezintă și segmentul cortical al căilor extrapiramidale.

3. Ariile de asociere sau zonele psihice, care se formează în cursul veții, se împart în zone de asociație motorie ca centrii vorbirii și ai scrisului și arii de asociere senzitivă ca centrul înțelegerii cuvintelor scrise sau vorbite.

Câmpurile 44 și 45 din girul frontal inferior reprezintă centrul limbajului articulat (câmpul 44 este centrul lui Broca). La stângaci se află în hemisfera dreaptă. Lezarea lui dă tulburări de vorbire (disartrie). Centrul scrisului se dezvoltă lanivelul girului frontal mijlociu, lezarea lui produce incapacitatea de a scrie sau agrafia.

Câmpul 22 este și locul înțelegerii cuvintelor vorbite. Lezarea lui dă surditatea verbală (deși aude nu înțelege ce vorbește). Câmpurile 39 și 40 au funcții complexe de analiză și de sinteză, lezarea lor produce și incapacitatea de a înțelege cuvintele scrise sau alexia. Câmpurile 9, 10 și 11 de la nivelul lobului frontal, reprezintă sediul integrării sentimentelor, de stăpânire a emoțiilor etc. Lezarea lor produce tulburări de comportament. În general lobul frontal este sediul personalității umane.

Nucelii bazali.

Sunt mase de substanță cenușie, situate la baza emisferelor cerebrale, superior și lateral de talamus. Din cauza aspectului pe care îl au pe secțiune se numesc și corpul striat. Sunt formați din: nucleul caudat înfășurat în jurul talamusului și din nucleul lentiform alcătuit la rândul său dintr-o parte laterală numită putamen și alta medială mai decolorată numită globus pallidus. Nucleului caudat i se descriu un cap, un corp și o coadă, care se termină în nucleul amigdalian. Anexat nucelilor bazali este și claustrum care apre ca o lamă cenușie lateral de putamen.

Prezența nucleilor bazali datermină în substanța albă de la baza emisferelor formarea unor lame de substanță albă. Acestea sunt reprezentate de capsula internă, externă și extremă. Capsula internă are un braț anterior între capul nucleului caudat și nucleul lentiform și unul posterior între talamus și nucleul lentiform. La unirea celor 2 brațe se găsește genunchiul capsulei interne. Ea este străbătută de fibre de proiecție ale emisferelor cerebrale. Capsula externă este situată între nucleul lentiform și claustrum, iar capsula extremă este între claustrum și scoarța lobulului insulei. Nucleii bazali se leagă prin fibre nervoase între ei și au conexiuni și cu scoarța cerebrală, talamusul, hipotalamusul, subtalamusul, nucleul roșu, substanța neagră, nucleul olivar și formațiunea reticulată.

– Substanța albă a emisferelor cerebrale.

Formează cemtrul emisferelor, masa de substanță albă, denumită centrul semioval. Este formată din fibre nervoase: de asociere, comisurale și de proiecție.

– Fibrele de asociere leagă între ele puncte din aceeași emisferă cerebrală. Cele scurte se întind între 2 giri. Fibrele mijlocii fac legătura între 2 lobi sau între 2 giri ceva mai îndepărtați, iar cele lungi leagă regiuni îndepărtate ale scoarței ce de exemplu, fasciculul longitudinal superior care unește scoarța lobului frontal cu cea a lobilor parietal și occipital. Fornixul sau trigonul este formațiunea care în majoritate este constituită din fibre asociative între hipocamp sau cornul lui Ammon și corpul mamilar de aceeași parte. Fornixul este așezat sub corpul calos și între aceste 2 formațiuni, anterior, pe linia mediană se găsește o membrană denumită septum pellucidum care desparte cei 2 ventriculi laterali. El are un corp central triunghiular cu vârful anterior, din dreptul căruia pleacă spre corpii amilari 2 tracturi numite columnele fornixului. Din unghiurile posterioare se desprind alte 2 tracturi numite picioarele fornixului care se îndreaptă spre hipocamp. Prin intermediul picioarelor și a părții posterioare a corpului fornixului trec și fibre comisurale între cei 2 hipocampi (comisura interamoniană sau comisura fornicis).

– Fibrele comisurale sunt acelea care leagă între ele cele 2 emisfere cerebrale, realizând funcția lor simultană. Ca formațiuni comisurale se descriu corpul calos, comisura albă anterioară și comisura fornicis.

Corpul calos este un sistem de fibre care în interiorul emisferelor formează tavanul ventriculilor laterali. Pe o secțiune medio-sagitală este ca o lamă care descrie un arc cu concavitatea inferioară. I se descriu o prelungire anterioară sau rostrum care schimbându-și direcția, formează genunchiul corpului calos, după care urmează corpul corpului calos care la extremitatea posterioară este mai îngroșată și se numește splenium. Comisura albă anterioară este subțire și leagă între ei bulbii olfactivi și scoarța lobului temporal.

În interiorul substanței albe se găsesc ventriculii laterali I și II, cavități pline cu lichid cefalorahidian. Ventriculii laterali sunt separați între ei prin septum pellucidium și comunică prin găurile interventriculare (Monroe) cu ventriculul III. Tavanul ventriculilor laterali este format de corpul calos. Fiecare ventricul are câte o prelungire în lobul frontal, occipital și temporal denumite respectiv, corn anterior, posterior și inferior. {i la nivelul acestor ventriculi există o pânză coroidiană ca va produce lichidul cefalorahidian din interiorul ventriculului.

Sistemul limbic (Rinecefalul).

Este partea cea mai veche ca apariție filogenetică a emisferelor cerebrale, îndeplinind la animalele inferioare funcții olfactive. Este alcătuit din bulbul olfactiv așezat în șanțul omonim al lobului orbital. În bulbii olfactivi se termină nervii olfactivi. Bulbul olfactiv se continuă cu tractul olfactiv care merge posterior până la trigonul și tuberculul olfactiv. Aceste formațiuni se leagă cu centrii corticali ai rinencefalului: aria parolfactorie, nucelii septali, substanța perforată anterioară, nucleul amigdalian. Scoarța cerebrală a acestor centrii este reprezentată de allocortex.

Sistemul cavitar al nevraxului.

În interiorul sistemul nervos central se găsesc o serie de canale sau regiuni mai dilatate numite ventriculi, care sunt derivate din lumenul tubului neural primitiv. În interiorul măduvei spinării, în grosimea comisurii cenușii se găsește canalul central. Acesta are un diametru de cca. 1-2 mm, putând însă să fie astupat pe alocuri. În dreptul conului medular prezintă o mică dilatație numită ventricul terminal. În partea superioară, canalul central se continuă cu ventriculul IV situat între bulb și punte care-i formează podeaua și cerebel care-i formează tavanul.

Formațiunile care-l delimitează au fost descrise la trunchiul cerebral. La unghiul său anterior, ventriculul al IV-lea se continuă cu apeductul lui Sylvius săpat în grosimea mezencefalului la limita dintre tegment și tectum. La capătul său anterior apeductul se deschide într-o nouă dilatație situată în diencefal, numită ventriculul III (fig. 30).

Prin găurile interventriculare (Monroe) situate anterior și lateral se face comunicarea între ventriculul III și ventriculii laterali I și II din interiorul emisferelor cerebrale și care au fost descriși odată cu substanța albă a emisferelor. În sistemul cavitar al nevraxului ca și în spațiul subarahnoidian se găsește un lichid incolor, lichidul cefalorahidian (LCR). Acesta este secretat incontinuu de pânza coroidiană a fiecărui ventricul. Plexurile coroide sunt franjuri vasculare ale vaselor pieimater care proemină în interiorul ventriculilor, dar rămân separate de cavitatea ventriculară printr-o lamă epitelială de natură ependimară (interventriculare și extraventriculare).

Din ventriculul I și II, LCR trece în ventriculul III unde se adaugă cel secretat aici și prin apeductul lui Sylvius dernează mai departe în ventriculul IV. De aici prin găurile laterale (Luschka) și mediană (Megendie) din membrana tectria a acestui ventricul, LCR trece în spațiul subarahnoidian la nivelul cisternei medulocerebeloase. Din spațiul subarahnoidian este incontinuu resorbit și trecut în circulația venoasă de către granulațiile arahnoidale (Pachioni). El se mai absoarbe și la nivelul tecilor durale ale nervilor spinali. Dacă congenital sau în urma unei meningite la copii se astupă parțial găurile din tavanul ventriculului IV, LCR se acumulează în sistemul cavitar destinde encefalul și apare hidrocefalia internă. Când la copii posibilitățile de resorbție sunt afectate poate apare o hidrocefalie externă. LCR este deci, într-o continuă reînnoire.

1.2.2.5.Meningele.

Meningele sunt 3 membrane conjunctive de protecție, care învelesc măduva spinării și encefalul. Meningele spinale se continuă la nivelul găurii occipitale cu meningele cerebrale. Membrana exteriară denumită duramater (lat. dura = tare + mater = mamă), formată din țesut fibros și elastic dens, este mai groasă. Arahnoida (gr. Arachne = păianjen + eidos = aspect) situată sub duramater, împreună cu piamater (lat. pia = bună + mater = mamă) care învelește la suprafață măduva spinării și encefalul sunt mai subțiri.

Duramater spinală este despărțită de peretele osteofibros al canalului vertebral printr-un șpațiu plin cu țesut adipos și numeroase vene, denumit spațiul extradural sau epidural. Acest spațiu este străbătut de rădăcinile nervilor spinali în jurul cărora duramater formează teci radiculare, care se continuă la periferie cu perinervul. În acest spațiu se fac anesteziile rahidiene epidurale.

Duramater cerebrală, spre deosebire de cea spinală aderă strâns de oasele cutiei craniene, formând periostul intern al acestor oase și se continuă la nivelul suturilor cu periostul extern. În interiorul cutiei craniene ea trimite o prelungire orizontală care separă emisferele cerebrale de cerebel, denumită cortul cerebelului care se inseră pe buzele șanțului transvers și pe marginea superioară a stâncii temporalului.

De pe fața inferioară a acestuia pleacă o mică prelungire sagitală, denumită coasa cerebelului care proemină între emisferele cerebeloase. O altă prelungire a membranei duramater, cu direcția sagitală și perpendiculară pe fața superioară a cortului cerebelului este coasa creierului, care părtunde în fisura interemisferică și ajunge în profunzime, până la fața superioară a corpului calos. Aceasta desparte cele 2 emisfere cerebrale. O prelungire a membranei duramater acoperă șaua turcească, formând loja glandei hipofize. Ea poartă denumirea de diafragma șeii și prezintă în centru un orificiu prin care trece tija glandei hipofize.

În grosimea membranei duramater craniene sunt cuprinse și sinusurile venoase ale acesteia. Între duramater și arahnoidă se află un mic spațiu capilar, străbătut de tracturi fibroase și vase sanguine, denumit spațiul subdural.

Piamater aderă de suprafața măduvei și a encefalului și este o membrană vasculară. Prin ea și prelungirile pe care le trimite, pătrund în sistemul nervos central, vasele sanguine. Între piamater și arahnoidă se află spațiul subarahnoidian, plin cu lichid cafalorahidian.

Măduva spinării este ancorată de duramater în părțile laterale prin prelungiri ale membranei piamater situate în plan frontal, între rădăcinile anterioare și posterioare ale nervilor spinali, denumite ligamente dințate. Piamater cerecbrală trimite prelungiri bogate în vase sanguine, în ventriculii cerebrali, care formează plexurile coroide ale ventriculilor, cu rol în secreția lichidului cefalorahidian. Spațiul subarahnoidian cerebral este mult mai neregulat decât cel spinal. Astfel, la baza encefalului el prezintă, în dreptul depresiunilor, lacuri pline de LCR denumite cisterne aubarahnoide, cum sunt: cisterna pontină, cisterna interpedunculară, cisterna chiasmatică, cisterna cerebelomedulară din dreptul găurii Megendie, cisterna șanțului lateral și cisterna corpului calos. [1]

Capitolul 2

Depresia și Anxietatea

2.1 Depresia

2.1.1 Etiopatogenia depresiei

Depresia este fără îndoială una dintre cele mai frecvente tulburări întâlnită în populație; riscul de a dezvolta o tulburare depresivă de-a lungul vieții este de 15%. (Lam Raymond W., Mok Hiram, 2008).[2] Conform OMS (Organizația Mondială a Sănătății), în prezent, tulburarea depresivă este a patra cauză de dizabilitate, iar în anul 2020 se preconizează că va ajunge pe locul doi, după bolile cardiovasculare. [3] Prevalența exactă a acestei tulburări nu este încă stabilită datorită varietății criteriilor de diagnostic utilizate în studiile epidemiologice, fiind estimată a fi de 5-12% la bărbați și 12-20% la femei.Termenul ”depresie” este inadecvat deoarece acesta se referă la o singură boală, pe când depresia are o serie de manifestări clinice, fiind mai potrivită sintagma ”tulburări depresive”.[4]

În datele American Psychiatric Association (2000), incidența tulburării depresive majore ar fi de 1 % la bărbați și 3 % la femei, vârsta medie este de 40 ani pentru ambele sexe, 50 % din cazuri debutând înainte de 40 ani, iar 10 % după 60 ani. Riscul genetic este de aproximativ 10-13 % pentru rudele de gradul I, cu o rată de concordanță mai mare pentru monozigoți decât pentru dizigoți, dar raportul nu este atât de mare ca cel constatat în tulburarea bipolară.

Psihiatria biologică încearcă să aducă date obiective, indicatori de tip neurobiochimic sau structural cerebral, care să confirme diagnosticul tulburării depresive pe baza evidențelor biologice. Prima încercare de evaluare epidemiologică pe baze biologice îi aparține lui Lopez Ibor (1988), care a corelat factorii de vulnerabilitate pentru deficitul de serotonină cu riscul de dezvoltare a depresiei.[5]

Depresia are mai multe cauze:

Factori genetici

Dezechilibre ale neurotransmițătorilor

Factori psihosociali:

experiențe traumatizante in copilărie (evenimente de viață negative – pierderea unui părinte, divorțul părinților)

importante dificultăți de adaptare cronice;

evenimente nefaste pe parcursul vieții;

rețea socio-familială limitată (deprivare sentimentală, stres cronic- dificultăți materiale, conflicte interpersonale, stres cotidian – dificultăți în managerierea vieții familiale);

stimă de sine scăzută etc.

La majoritatea pacienților, episoadele depresive apar din combinarea de factori familiali, biologici, psihologici și sociali, care acționează peste timp și progresiv cresc riscul de a dezvolta o patologie depresivă. Dispoziția depresivă apare de asemenea în anumite patologii somatice și ca parte a multor sindroame psihiatrice, cum ar fi tulburări anxioase, abuzul de alcool, abuzul de substanțe și tulburări ale alimentației.[6]

2.1.2 Clinica depresiei

Depresia este acea stare mintală caracterizată prin simțăminte de tristețe, singurătate, disperare, scăderea stimei de sine și autoreproșuri; semnele asociate includ inhibiția psihomotorie sau, uneori, agitația, scăderea contactelor interpersonale și simptome vegetative cum ar fi insomnia și anorexia (Kaplan, 2001).

Simptomele tipice întâlnite în cadrul tulburării depresive :

dispoziție deprimată/depresivă pentru cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, neinfluențată de circumstanțe, prezentă continuu cel puțin în ultimele două săptămâni; Uneori este descrisă ca dispoziție iritabilă sau anxioasă; unii pacienți au un prag scăzut pentru plâns, alții în schimb prezintă o scădere a reactivității emoționale iar alții pun accentul pe acuzele somatice (cefalee, dureri epigastrice, dureri precordiale care nu au substrat organic) decât pe descrierea sentimentelor de tristețe;

pierderea interesului sau a plăcerii pentru activități care în mod normal erau plăcute; lipsa reacției emoționale la circumstanțe și evenimente externe plăcute;

astenie, fatigabilitate precoce, atât fizică cât și psihică. Scăderea randamentului, dificultăți în inițierea unor acțiuni, sunt simptome relatate de către pacientul depresiv cu toate că activitățile pe care le efectuează nu necesită multă energie. În episoadele depresive severe, chiar și sarcinile zilnice, cum ar fi spălatul, îmbrăcatul dimineața sau mâncatul sunt epuizante și par a necesita un efort considerabil.

Adițional (dar foarte frecvent) pot fi întâlnite în depresie:

pierderea stimei de sine;

anhedonia; anxietatea;

depersonalizare, derealizare;

sentimente de vinovăție, de culpabilitate, de autoreproș, inutilitate, devalorizare;

gânduri recurente de moarte sau suicid sau orice comportament de tip suicidar;

diminuarea capacității de concentrare (indecizie, nehotărâre); Secundar scăderii capacității de concentrare a atenției apare hipomnezia, drept urmare cei care desfașoară activități intelectuale sunt adesea incapabili să realizeze performanțele anterioare;

modificarea activității psihomotorii în sensul agitației sau inhibiției psihomotorii; în cazul inhibiției este prezentă și bradilalia, bradipsihia și bradikinezia. Lentoarea psihomotorie poate ajunge la intensitate extremă în cazul episoadelor depresive severe, manifestându-se prin stupor sau catatonie;

tulburări ale somnului, de exemplu insomnie, hipersomnie, somn superficial, neodihnitor; trezirea matinală (cu 2 ore mai devreme decât de obicei);

modificări ale apetitului în sensul scăderii sau creșterii poftei de mâncare, cu modificări corespunzătoare de greutate (cel puțin 5% față de greutatea din luna precedentă).

Alte simptome ce pot fi întâlnite în tulburarea depresivă sunt:

constipația (o consecință a sedentarismului, inhibiției psihomotorii sau efect secundar al antidepresivelor);

cefalee accentuată matinal sau în urma unor situații stresante;

dureri osteoarticulare, mai ales la nivelul membrelor inferioare sau la nivelul coloanei dorso-lombare;

modificări de comportament sexual, cu scăderea libidoului.[2]

2.2 Anxietatea

2.2.1 Aspecte generale

Anxietatea este una dintre cele mai frecvente entități nozologice întâlnite atât în practica psihiatrică, cât și în cea a medicului de familie. A fost definită de Janet ca fiind o „teamă fără obiect“, apoi de Delay ca o „trăire penibilă a unui pericol iminent și nedefinit, ca o stare de așteptare încordată“.

Anxietatea se caracterizează printr-o senzație difuză, neplăcută, vagă, de teamă sau neliniște, însoțită de simptome vegetative: cefalee, transpirație, palpitații, tahicardie, disconfort gastric, etc. Este deci constituită din două componente, una fiziologică și alta psihologică, individul fiind conștient de existența ambelor. Anxietatea afectează gândirea, percepția și învățarea, putând produce distorsionarea percepțiilor, scăzând puterea de concentrare, memoria asociativă și de evocare. Un alt aspect important este efectul său asupra selectivității atenției.

Astfel, o persoană anxioasă va selecta anumite lucruri sau evenimente din jur și va exagera importanța altora în încercarea de a-și justifica anxietatea ca răspuns la o situație înfricoșătoare.

2.2.2 Etiopatogenia anxietății

Tulburările anxioase au un impact important asupra vieții zilnice, cauzând multă suferință indivizilor afectați. Au în accelași timp și un impact economic important, costurile directe și indirecte legate de tulburările anxioase ajungând în SUA la 42,3 miliarde $ (Greenberg, 1999). Această cifră nu include costurile reducerii calității vieții pacienților și nici oportunitățile pierdute de dezvoltare personală și profesională.

Tulburările anxioase sunt cele mai frecvente tulburări psihice la adulți, fapt confirmat în ultimii 20 de ani de numeroasele studii de amploare din care cităm:

Epidemiological Catchment Area () –realizat de National Institute of Mental Health SUA, bazat pe interviuri clinice structurate pe loturi reprezentative în 5 centre, utilizând criteriile DSM; prevalență pe viață a tulburărilor anxioase a fost de 14,6 %, iar pe un an de 12,6 %

National Comorbidity Survey (NCS) – date colectate între 1990 și 1992, primul studiu reprezentativ privind sanatatea mintală la nivel național în SUA; prevalența tulburărilor anxioase a fost de 25 % (19 % la bărbați și 31 % la femei)

În cele mai multe cazuri, femeile au o probabilitate mai mare de a avea o tulburare anxioasă decât bărbații, fenomen fără o explicație mulțumitoare până în prezent. Deși pentru tulburările anxioase există în prezent tratamente eficiente, doar o treime din persoanele ce suferă de aceste tulburări primesc un tratament adecvat.

2.2. Clinica anxietății

Anxietatea poate fi percepută ca un sentiment inexplicabil de iminentă pieire, ca o grijă neîntemeiată și exagerată legată de viața cotidiană (de starea sănătății copiilor, de problemele profesionale, financiare, etc.) sau ca o teamă nejustificată în fața unei anumite situații (călătoria cu autobuzul), a unei activități (condusul autoturismului) sau a unui obiect (teama de obiecte ascuțite, de animale). De obicei, pacienții descriu următoarele stări psihice și fizice sau somatice:

îngrijorări nerealiste și excesive;

simțământ de teamă fără cauză;

frici nejustificate în legătură cu anticiparea unui pericol necunoscut;

flashback-uri ale unor traume trecute;

comportamente compulsive (ritualuri), ca o modalitate de a-și diminua anxietatea;

tremurături, dureri musculare, transpirații, amețeli, tensiune, oboseală, palpitații, gură uscată, tulburări digestive, senzația de „nod în gât“, frecvență crescută a respirației;

pierderea capacității de autorelaxare psihică și fizică ;

insomnie.[7]

Capitolul 3

Medicația antidepresivă

3.1. Generalități

Criteriile necesare unui antidepresiv ideal ar trebui, după Frank – 1991, să permită controlul Responsivității, Remisiunii, Recăderii, Recurenței.

După Baldwin – 2003, antidepresivul ideal ar trebui să îndeplinească următoarele criterii:

eficacitate:

în toate tipurile clinice de tulburare depresivă;

în depresia ușoară, moderată și severă,

obținerea remisiunii în episodul acut;

la toate grupele de vârstă;

instalare rapidă a efectului;

raport optim cost / eficiență.

acceptabilitate (complianță):

doză unică zilnică (monodoză);

efecte adverse minime;

influență minimă asupra activității profesionale / habituale;

bună toleranță în afecțiuni organice și somatice;

lipsa de interacțiuni medicamentoase;

siguranță vitală la over-dose.[2]

3.1.1. Inhibitori neselectivi ai recaptării monoaminelor – Antidepresive triciclice și substante înrudite: Clomipraminum, Amitriptilinum, Maprotilinum, Doxepimnum

1. CLORMIPRAMINUM

Farmaco-dinamică: Antidepresiv cu spectru larg de acțiune.

Farmaco-cinetică: Absorbția se face complet din tractul gastro-intestinal.

Biodisponibilitatea sistemică aclomipraminei netransformată este scăzută la aproximativ 50% de metabolizarea la primul pasaj hepatic. Biodisponibilitatea clomipraminei nu este afectată semnificativ de ingestia de alimente. Numai începutul absorbției poate fi ușor întârziat și de aceea timpul până la atingerea concentrației plasmatice maxime este prelungit.

Doza de75 mg administrată zilnic sub formă de drajeuri de 25 mg de trei ori pe zi, determină obținerea de concentrații plasmatice la starea de echilibru care variază de la 20 ng/ml la 175 ng/ml.

Distribuție Clomipramina se leagă în proporție de 97,6% de proteinele plasmatice. Volumul aparent de distribuție este de aproximativ 12 până la 17 l/kg. Concentrațiile în lichidul cefalorahidian sunt aproximativ 2% din concentrația plasmatică. Clomipramina se elimină în laptele matern în concentrații similare cu cele din plasmă.

Metabolizare Principala cale de metabolizare a clomipraminei este demetilarea, cu formarea metabolitului activ, N-desmetilclomipramină. N-desmetilclomipramina poate fi formată de mai multe enzime P450, în ficat.

Eliminare Clomipramina se elimină din sânge cu un timp mediu de înjumătățire plasmatică de 21 ore (limite:12 – 36 ore).

Indicații:

Adulți

– forme de depresie endogenă, reactivă, nevrotică, organică,

– depresie asociată schizofreniei și tulburărilor de personalitate;

– sindroame depresive asociate presenilității sau senilității,

– tulburări obsesiv-complusive.

– fobii și atacuri de panică.

– afecțiuni dureroase cronice.

Copii și adolescent

– tulburări obsesiv-compulsive.

– enurezis nocturn (numai la copii cu vârsta peste 6 ani și atunci când cauzele organice au fost excluse).

Nu sunt disponibile date la copiii cu vârsta sub 6 ani.

Reacții Adverse: Sunt în general ușoare și tranzitorii, dispărând pe parcursul tratamentului sau la scăderea dozei. Ele nu sunt întotdeauna corelate cu concentrațiile plasmatice ale medicamentului sau cu doza.Tratamentul cu Anafranil trebuie întrerupt dacă apar reacții neurologice sau psihiatrice severe.

Sistem nervos central – Tulburări psihice

Foarte frecvente: somnolență, oboseală, neliniște, creșterea apetitului.

Frecvente: confuzie, dezorientare, halucinații (mai ales la pacienții vârstnici și cei cu boală

Parkinson), stări de anxietate, agitație, tulburări de somn, manie, hipomanie, agresivitate, tulburări de memorie, depersonalizare, agravarea depresiei, scăderea capacității de concentrare, insomnie, coșmaruri, căscat.

Tulburări neurologice

Foarte frecvente: amețeală, tremor, cefalee, mioclonii, uscăciunea gurii, transpirație, constipație, tulburări de acomodare vizuală, vedere încețoșată, tulburări de micțiune.

Frecvente: delir, tulburări de vorbire, parestezii, slăbiciune musculară, hipertonie musculară, senzație de căldură, midriază, tulburări ale gustului.

Tulburări acustice și vestibulare Frecvente: tinitus

Tulburări ocular Foarte rare: glaucom

Sistem cardiovascular

Frecvente: tahicardie sinusală, palpitații, hipotensiune arterială ortostatică, modificări ale ECG nerelevante clinic (de exemplu modificări ale segmentului ST și undei T) la pacienții cu status cardiac normal.

Mai puțin frecvente: aritmii, hipertensiune arterială.

Tulburări gastro-intestinal

Foarte frecvente: greață.

Frecvente: vărsături, tulburări abdominale, diaree, anorexie.

Tulburări hepatobiliare

Frecvente: creșterea transaminazelor.

Foarte rare: hepatită, cu sau fără icter.

Afecțiuni cutanate și ale țesutului subcutanat

Frecvente: reacții cutanate alergice (erupție cutanată, urticarie), fotosensibilizare, prurit.

Foarte rare: edem (local sau generalizat), căderea părului.

Tulburări ale sistemului endocrin

Foarte frecvente: creștere în greutate, tulburări ale libidoului și potenței.

Frecvente: galactoree, hipertrofie mamară.

Tulburări ale sistemului imunitar

Foarte rare: alveolită alergică (pneumonită) cu sau fără eozinofilie, reacții anafilactice/anafilactoide sistemice inclusiv hipotensiune arterială.

Tulburări hematologice și limfatice

Foarte rare: leucopenie, agranulocitoză, trombocitopenie, eozinofilie, purpură

Contraindicații: Hipersensibilitate cunoscută la clomipramină, la antidepresive triciclice din grupul dibenzazepinelor sau la oricare dintre excipienți. Anafranil nu trebuie administrat în asociere sau în primele 14 zile înainte sau după tratamentul cu un inhibitor MAO. De asemenea, este contraindicat tratamentul concomitent cu inhibitori selectivi reversibili de MAO-A, cum este moclobemida.

Infarct miocardic recent.

Sindrom congenital de interval QT lung.

Delir acut, glaucom.

Forme Farmacologice

Drajeu

Drajeuri triunghiulare, biconvexe, de culoare galben-deschis, având inscripționat cu cerneală brună pe una din fețe „FH” iar pe cealaltă „CG”.

ANAFRANIL NOVARTIS PHARMA GmbH, Germania

Deajeuri 10 mg, 25 mg, Ct. X 30 draj

Administrare

Depresie, tulburări obsesiv-compulsive, fobii

Doza inițială – 25 mg clomipramină (un drajeu Anafranil 25 mg) 2 – 3 ori pe zi.

Doza zilnică se crește treptat, până la 100 – 150 mg clorhidrat.

Doza de întreținere – 50 – 100 mg clomipramină (2 – 4 drajeuri Anafranil 25 mg).

Atacuri de panică, agorafobie

Doza inițială – 10 mg clomipramină (un drajeu Anafranil 10 mg) pe zi.

Doza zilnică – 25 – 100 mg clomipramină, doza poate fi crescută la 150 mg clomipramine

Doza de întreținere – se recomandă ca tratamentul să nu fie întrerupt cel puțin 6 luni și doza să fie scăzută treptat în acest timp.

Afecțiuni cronice dureroase

Doza recomandată – 10 – 150 mg clomipramină pe zi

Pacienți vârstnici (cu vârsta de 65 ani și peste) – 10 mg clomipramină (un drajeu Anafranil 10 mg) pe zi, până la 30 – 50 mg clomipramină pe zi

Copii și adolescenți

Tulburări obsesiv-compulsive

Doza inițială – 25 mg clomipramină pe zi pînă la 100 mg clomipramină .

Enurezis nocturn (copii peste 6 ani)

– între 6-8 ani, doza zilnică – 20-30 mg clomipramină

– între 9-12 ani, 25-50 mg clomipramină

– peste 12 ani, 25-75 mg clomipramină

– drajeurile trebuie administrate în priză unică, după masa de searătra

– tamentul trebuie continuat (pentru 1 – 3 luni) și doza scăzută treptat

– nu sunt date privitor la copii cu vârsta sub 6 ani.[8]

2. AMITRIPTILINUM

Farmaco-dinamică: Antidepresiv cu componentă psihomotorie sedativă.Efectul antidepresiv se instalează după 1 – 3 săptămâni. Inhibă recaptarea serotoninei, mai mult decît pe a noradrenalinei. Este anticolinergic, adrenolitic.

Farmaco-cinetică: Absorția este rapidă în tubul digestiv.Biotransformare 40% în primul pasaj hepatic.Timpul de înjumătățire 22 – 40 de ore, metabolitul principal nortriptilina este activă farmacodinamic.Eliminarea prin urina 80% și prin materiile fecale 20%.[9]

Indicații

– depresiilor cu componentă anxioasă (mai ales când este necesară sedarea);

– enurezisului nocturn la copii, după excluderea etiologiei organice;

– durerilor cronice rebele, neurogene și al migrenei.

Reacții Adverse: În general, amitriptilina este bine tolerată. În timpul tratamentului cu amitriptilină se pot manifesta următoarele efecte secundare:

Efecte anticolinergice – uscăciunea mucoasei bucale, constipație, tulburări de acomodare, tahicardie, hipersudorație, tulburări de micțiune, eventual retenție urinară;

Efecte adrenolitice – hipotensiune ortostatică, impotență.

Efecte la nivel nervos-central

Frecvente – somnolență sau sedare (efect antihistaminic) mai intensă la începutul tratamentului;

Mai puțin frecvente – tremor, crize convulsive la pacienții cu predispoziție, stări confuzionale tranzitorii, sindrom serotoninergic

Amitriptilina poate determina:

– îndepărtarea stării de inhibiție, cu risc suicidar;

– inversarea dispoziției afective, cu trecerea spre manifestări maniacale;

– reactivarea delirului la pacienții cu psihoză.

De asemenea, pot să apară următoarele reacții adverse:

– cardiovasculare – sincopă, tulburări de conducere sau de ritm (la doze mari);

– nervos-centrale – disartrie;

– alergice – erupții cutanate, prurit, urticarie;

– hematologice – hipereozinofilie, leucopenie, agranulocitoză, trombocitopenie;

– gastro-intestinale – hepatită citolitică sau, foarte rar, colestatică;

– endocrine – hipertrofie mamară, galactoree;

– alte reacții adverse – creștere în greutate, bufeuri.

Deoarece comprimatele filmate de AMITRIPTILINA ARENA 25 mg conțin roșu de Cochenille lac, pot să apară reacții alergice.

Contraindicații

– hipersensibilitate la amitriptilină sau la oricare dintre excipienții medicamentului.

– infarct miocardic recent.

– aritmii, îndeosebi bloc cardiac (indiferent de grad).

– manie.

– afecțiuni hepatice grave.

– glaucom cu unghi închis.

– retenție urinară, hiperplazie benignă de prostată.

– copii sub 6 ani.

Forme Farmacologice

Comprimate filmate

AMITRIPTILINA ARENA GROUP S.A Romania

Comprimate 25 mg, Ct. X 50 cpr

Administrare

Depresii cu componentă anxioasă

Adulți

Doza inițială – 3 comprimate filmate AMITRIPTILINA ARENA 25 mg (75 mg clorhidrat de amitriptilină) pe zi, fie fracționat în 2–3 prize, fie în doză unică, seara, la culcare, deoarece efectul sedativ debutează rapid. Dacă este necesar, doza poate fi crescută până la 6 comprimate filmate AMITRIPTILINA ARENA 25 mg (150 mg clorhidrat de amitriptilină) pe zi, administrată fracționat, cea mai mare doză administrându-se seara, la culcare.

Doza de întreținere uzuală este de 2–4 comprimate filmate AMITRIPTILINA ARENA 25 mg (50-100 mg clorhidrat de amitriptilină) pe zi, administrată în doză unică, preferabil seara, la culcare.Tratamentul trebuie continuat timp de 3 luni sau mai mult, pentru prevenirea recăderilor.

Vârstnici

Tratamentul se va începe cu jumătate din doza inițială recomandată la adulți. Doza totală zilnică se poate administra fie fracționat, în mai multe prize, fie în priză unică, preferabil seara, la culcare. Creșterea dozei se va face treptat, sub supraveghere clinică.

Insuficiență hepatică și renală .La acești pacienți poate fi necesară scăderea dozei.

Enurezis nocturn

Copii cu vârsta cuprinsă între 11 și 16 ani

Doza recomandată – 1–2 comprimate filmate AMITRIPTILINA ARENA 25 mg, administrată seara, la culcare.

Tratamentul nu trebuie să depășească 3 luni.

Copii cu vârsta cuprinsă între 6 și 10 ani

Doza recomandată – 10–20 mg clorhidrat de amitriptilină pe zi, se vor utiliza alte produse cu concentrație adecvată.

Dureri cronice rebele, neurogene, migrenă

Doza recomandată este de 1 comprimat filmat AMITRIPTILINA ARENA 25 mg de 3 ori pe zi. [10]

3. DOXEPINUM

Farmaco-dinamică: Mecanismul de acțiune al doxepinei nu este complet elucidat. Conform ipotezei actuale, efectele clinice se datorează, cel puțin în parte, influențării activității adrenergice la nivelul sinapselor, diminuând recaptarea presinaptică a adrenalinei, a cărei transmisie sinaptică este facilitată. Efectul sedativ se datorează componentei histaminergice a moleculei. Aceasta este și cauza exercitării unui efect anticolinergic central și periferic, care stă la baza reacțiilor adverse. Acțiunea adrenolitică poate produce hipotensiune arterială ortostatică. Ameliorarea dispoziției survine mai tardiv în raport cu ameliorarea simptomelor cum ar fi relaxarea psihomotorie, insomnia și anxietatea. Acest fapt trebuie luat în considerare înainte de a întrerupe tratamentul pe motivul ineficacității, reajustând dozele eficiente terapeutic.

Farmaco-cinetică:Ficatul are un rol important în metabolizarea antidepresivelor imipraminice: fenomenul de prim pasaj hepatic și biotransformarea, intense, explică:

– valorile ridicate ale clearance-ului plasmatic în raport cu debitul sanguin hepatic (1,5 l/min);

– procentul mic al metaboliților activi ce se regăsesc în urină.

Doxepina este metabolizată prin demetilare, hidroxilare și oxidare, apoi metaboliții sunt glucuronoconjugați și eliminați.

Timpul de înjumătățire plasmatică este de aproximativ 10 ore.

Indicații

– sindroame depresive cu componentă anxioasă;

– psihoze/nevroze endogene sau de involuție;

– stare depresivă postpartum sau în sindromul de abstinență la alcool, sedative sau hipnotice;

– afecțiuni organice însoțite de anxietate;

– psihoză maniaco-depresivă.

Reacții Adverse: Cele mai frecvente reacții adverse raportate la doxepină sunt: uscăciunea mucoasei bucale, somnolență și constipație.

Tulburări hematologice și limfatice: cazuri rare de discrazii sanguine (eozinofilie, leucopenie, agranulocitoză, trombocitopenie, purpură). Anemie hemolitică.

Manifestări de hipersensibilitate mai puțin frecvente: edem facial, erupții cutanate, fotosensibilitate, prurit, urticarie.

Tulburări endocrine: scăderea glicemiei, rareori secreție inadecvată de hormon antidiuretic.

Tulburări psihice: ideație suicidară și comportament suicidar, manifestări psihotice, manie și iluzii paranoide (se pot exacerba în timpul tratamentului cu antidepresive triciclice).

Tulburări ale sistemului nervos: Somnolența este cea mai frecventă. Aceasta are tendința să dispară dacă terapie este continuată. Au fost de asemenea observate insomnie sau coșmaruri.

La doze mari, la persoanele sensibile (vârstnici) pot să apară și alte tulburări extrapiramidale precum diskinezia tardivă.

Efecte anticolinergice: sunt relativ frecvente și pot apare încă de la prima doză de doxepină. Constipația și uscăciunea mucoasei bucale sunt cele mai frecvente. Vederea încețoșată și transpirația apar ocazional. Retenția urinară este destul de rară și apare în mod special la pacienții care au o hiperplazie benignă a prostatei. Toleranța crește odată cu continuarea tratamentului. Dacă aceste reacții adverse nu diminuă odată cu continuarea tratamentului sau dacă se accentuează poate fi necesară reducerea dozelor.

Tulburări oculare: tulburări de vedere (reacții anticolinergice).

Tulburări cardiovasculare: hipo-sau hipertensiune arterială, tahicardie raportate ocazional și foarte rar modificări ECG (lărgirea complexului QRS sau a intervalului PR). (vezi pct. 4.4).

Tulburări gastrointestinale: greață, vărsături, indigestie, tulburări ale gustului, diaree, anorexie, reacții anticolinergice (uscăciune a gurii, constipație), stomatită aftoasă.

Afecțiuni cutanate și ale țesutului subcutanat: prurit cutanat, fotosensibilitate, erupții cutanate, transpirație (reacție anticolinergică).

Tulburări renale și ale căilor urinare: retenție urinară (reacție anticolinergică).

Tulburări ale aparatului genital și ale sânului: ocazional tulburări de libido, edem testicular, rareori ginecomastie, tumefacția sânilor și galactoree la femei.

Tulburări generale și la nivelul locului de administrare: amețeli, creșteri în greutate, frisoane, fatigabilitate, slăbiciune, bufeuri, alopecie, cefalee, exacerbarea astmului sau hiperpirexie (în cazul asocierii cu clorpromazină). Rareori au fost raportate icter și tinitus.

Sevraj Manifestările de sevraj pot să apară la oprirea bruscă a administrării antidepresivelor triciclice: insomnie, iritabilitate, perspirație exacerbată. Sindromul de sevraj poate apare și la nou născuții ale căror mame au luat antidepresive triciclice în cel de-al treilea trimesctru de sarcină, inclusiv detresă respiratorie, convulsii și hiperreflexivitate.

Contraindicații

Doxepin 25 mg este contraindicat în caz de:

– hipersensibilitate la doxepină sau la oricare dintre excipienți;

– glaucom cu unghi închis;

– afecțiuni însoțite de retenție urinară;

– insuficiență hepatică severă;

– infarct miocardic recent;

– sindrom maniacal;

– tratament concomitent cu sultopridă

– alăptare;

– copii cu vârsta mai mică de 12 ani.

Forme Farmacologice

Drajeuri

Drajeurile sunt de culoare albă, discoidale, cu suprafața convexă, lucioasă.

DOXEPIN TERAPIA S.A România

Drajeuri 25mg Ct X 30 draj

Administrare

Adulți

– 75-100 mg doxepină (3-4 drajeuri Doxepin 25 mg) pe zi în tratamentul ambulator

– maxim 300 mg doxepină (12 drajeuri Doxepin 25 mg) pe zi la bolnavii spitalizați.

Doza zilnică va fi repartizată în 2-3 prize sau se va administra o priză unică de maxim 100 mg doxepină (4 drajeuri Doxepin 25 mg) seara, înainte de culcare.

Efectul antidepresiv poate fi obținut după 2-3 săptămâni.

Vârstnici

În general, alegerea dozei pentru un pacient în vârstă trebuie să se facă cu prudență începând de la doza cea mai mică, având în vedere sensibilitatea mai mare a persoanelor în vârstă la efectele adverse tipice ale medicamentului.

Pentru pacienții cu vârsta peste 60 de ani, doza recomandată este jumătate din cea a adultului.

Copii

Doxepin nu este recomandat copiilor cu vârsta mai mică de 12 ani, deoarece nu au fost stabilite condițiile de siguranță pentru administrare. Pacienți cu insuficiență hepatică sau insuficiență renală Poate fi necesară reducerea dozelor la aceste categorii de pacienți.[11]

3.2. Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei SSRI: Fluoxetimum, Citalopram, Paroxetina, Sertralinum, Flusoxaminum, Escitalopranum

1.FLUOXETINUM

Farmaco-dinamică:Beneficiile clinice ai SRI-urilor constau in faptul că inhibă selectiv recaptarea serotoninei, cu un efect redus asupra recaptării norepinefrinei sau dopaminei

Farmaco-cinetică: Administrată pe cale orală, este bine absorbită în tubul digestiv, și are un efect maxim la 4-8 ore de la administrare. Se metabolizează la nivel hepatic, prin intermediul enzimelor citocromului P450, și are un timp de injumătățire de 4-6 zile. Iar metabolitul activ, norfluoxetina are un timp de înjumătățire de 4-16 zile.Circulă în sange legat de proteinele plasmatice în proporșie 95%.[12].

Indicații

Adulți:

– Episoade depresive majore;

– Tulburare obsesiv-compulsivă

– Bulimia-nervoasă: Prozac este utilizat împreună cu psihoterapia pentru reducerea poftei excesive de mâncare și a vărsăturilor;

Adolescenți și copii (cu vârsta peste 8 ani):

– Episod depresiv major moderat până la sever, dacă nu apare răspuns după 4-6 sesiuni de psihoterapie. Prozac va fi administrat unui copil sau adolescent cu episod depresiv major moderat până la sever doar în combinație cu psihoterapia.

Reacții Adverse

Foarte frecvente (apar la mai mult de 1 din 10 pacienți)

– insomnii

– dureri de cap

– Diaree, senzație de rău (greață)

– oboseală

Frecvente (apar la 1 până la 10 din 100 de pacienți)

– lipsa senzației de foame, pierdere în greutate

– nervozitate, anxietate

– neliniște, tulburări de concentrare

– senzație de tensiune

– reducerea libidoului sau afectarea performanței sexuale (inclusiv dificultăți în menținerea

erecției pentru activitatea sexuală)

– tulburări de somn, vise neobișnuite, oboseală sau somnolență

– amețeli

– alterarea gustului

– mișcări necontrolate

– tulburări de vedere

– senzații de bătăi cardiace rapide și neregulate

– înroșirea feței

– căscat

– intoleranță digestivă (indigestie), vărsături

– senzație de gură uscată

– erupție cutanată, uritacarie, mâncărime

– transpirație excesivă

– dureri ale încheieturilor

– micțiuni dese

– sângerări vaginale neexplicate

– tremurături sau frisoane

Contraindicații

– sunteți alergic (hipersensibil) la fluoxetină sau la oricare dintre celelalte componente ale

Prozac

– luați alte medicamente denumite inhibitori tip A neselectivi de monoaminooxidază, numiți și

IMAO care sunt utilizați pentru tratamentul depresiei, deoarece pot apărea reacții grave sau

chiar fatale. Exemple de IMAO: nialamidă, iproniazidă, selegilină, moclobemid, fenelezină,

tranilcipromină, isocarboxazid și toloxatonă.

– paciențiilor cu vârsta sub 18 ani[13]

Forme Farmacologice

FLUOXIN Vim Spectrum SRL, Romania

Caps. 20 mg Ct X 14, 28

MAGRILAN Medochemie Ltd. Cipru

Caps. 20 mg Ct X 30

PROZAC Eli Lilly SA, Spania

Compr. Disp. 20 mg Ct X 28

ROFLUXIN Antibiotice, Romania

Caps. 20 mg Ct X 20 [9]

Administrare

Adulți

Doza uzuală:

Depresie: – 1 comprimat (20 mg) zilnic timp 3-4 săptămâni de la începerea tratamentului.

Dozele pot fi crescute pană la un maxim de 3 comprimate ( 60 mg) zilnic.

Pacienții cu depresie trebuie să urmeze tratament pentru o perioadă de cel puțin 6 luni.

– Bulimie nervoasă. Doza recomandată este de 3 comprimate (60 mg) zilnic.

– Tulburarea obsesiv-compulsivă. Doza recomandată este de 1 comprimat (20 mg) zilnic.

Copii și adolescenți cu vârste între 8 și 18 ani, cu depresie:

Tratamentul trebuie inițiat și supravegheat de către medicul specialist. Doza inițială este de 10 mg/zi (administrată ca 2,5 ml de Prozac forma de prezentare lichidă). După una sau două săptămâni, se poate crește doza până la 20 mg/zi.

Vârstnici:

Medicul dumneavoastră va crește dozele cu precauție și doza zilnică nu va fi în general mai mare de 2 comprimate ( 40 mg). Doza maximă este de 3 comprimate ( 60 mg) zilnic. [13]

2. CITALOPRAMUM

Farmaco-dinamică: Inhibitor selectiv al recaptării erotoninei, fără efecte aupra noradrenalinei, dopaminei, GABA. Nu afectează funcția cognitivă și performanța psihomotorie.

Farmaco-cinetică: Absorția digestivă aproape completă, neinfluențată de alimentație.Pik-ul seric la 3 ore.Metbolizat în 3 metaboliți mai slabi decît substanța inițială. Starea de echilbru la 1-2 săptămani. Excreția se face prin ficat în proporție de 85% ăi rinichi 15%.Timpul de înjumătățire aprox 11/2 zile..Circulă legat de proteinele plasmatice, în proporție de 80%. Eliminarea este mai lemtă la pacienții cu insuficiență hepatică și renală.

Indicații

– tatamentul depresiei

– prevenirea recurențelor

– tulburarea de panică

– tulburarea compulsiv-obsesivă[9]

Contraindicații

– Dacă ați avut reacții alergice la CITALORAN în antecedente

– Dacă ați luat recent medicamente inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO) pentru tratamentul depresiei cum ar fi fenelzina, tranilcipromina, moclobemida și isocarboniazida.

– Dacă ați fost diagnosticat cu insuficiență renală severă (clearance creatinină sub 20 ml/min);

– Copii cu vârsta sub 15 ani. [14]

Reacții Adverse

– Confuzie;

– Furnicături sau amorțeală;

– Convulsii;

– Halucinații;

– Senzație de leșin;

– Bătăi rapide ale inimii;

– Modificări comportamentale;

– Gânduri suicidare;

– Atacuri de anxietate acută cu simptome care includ probleme de respirație, transpirație, amețeală dureri de piept, bătăi rapide ale inimii, greață, tulburări de vedere, spaimă, senzația de pierdere a controlului mental, senzație de apropiere a morții;

– Pete bleu–negre pe piele, asemănătoare vânătăilor;

– Sensibilitate crescută la lumină.

Greață sau vomă, pierderea sau creșterea apetitului, indigestie, flatulență, dureri abdominale, diaree sau scaun moale, constipație, uscăciunea gurii, salivă abundentă, slăbiciune, transpirație abundentă;

– Amețeli, dureri de cap, oboseală, neliniște, tremor, mișcări ale corpului necontrolate, confuzie, somnolență sau insomnie, nervozitate, migrenă, dificultăți de concentrare, anxietate;

– Scăderea performanței sexuale incluzând lipsa ejaculării la bărbați, scăderea sau creșterea dorinței sexuale, impotență, lipsa orgasmului la femei;

– Dificultăți de urinare, senzație de sete;

– Senzație vagă de amnezie;

– Secreție lactată anormală;

– Dureri musculare și ale articulațiilor;

– Zgomote auditive, tulburări de vedere, alterarea gustului; – Tuse;

– Creșteri sau scăderi ale greutății.

Pot apare modificări în rezultatele anumitor analize de sânge:

– Valori anormale ale analizelor hepatice;

– Scaderea valorilor sodiului în sânge. [14]

Forme Farmacologice

DALSAN Egis Pharmaceuticals PLC, Ungaria

Compr.film. 10 mg, 20 mg, 40 mg, Ct X 28

LINISAN Gedeon Richter SA, Romania

Compr.film. 10 mg, 20 mg, Ct X 30 [9]

Administrare

Pentru tratamentul depresiei doza recomandată zilnică este de 20 mg de Citalopram o dată pe zi. Este posibil ca doza să fie crescută în funcție de răspunsul la tratament.

Doza maximă zilnică nu trebuie să depășească 60 mg. Pentru prevenirea recidivelor este necesar un tratament de cel puțin 6 luni.

Pentru tratamentul atacului de panică doza recomandată zilnică este de 10 mg de Citalopram o dată pe zi. Este posibil ca doza să fie crescută în funcție de răspunsul la tratament. [14]

3.PAROXETINUM

Farmaco-dinamică: face parte dintr-un grup de medicame nte numit inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS).

Farmaco-cinetică: Concentrații plasmatice în platou 7-14 zile.Timp de înjumatățire 24 de ore.Eliminarea renală 64%, 2% nemodificată și prin materiile fecale 34%.[9]

Indicații

– tulburării obsesiv-compulsive

– tulburării de panică, cu sau fără agorafobie ( de exemplu frică de a ieși din casă, de a intra în magazine, de a fi în aglomerație sau în locuri publice)

– tulburării anxioase sociale/fobiei sociale

– tulburării anxioase generalizate

– tulburării de stres posttraumatice

Reacții Adverse

Tulburări hematologice și limfatice Mai puțin frecvente: sângerare anormală, predominant la nivelul pielii și al mucoaselor (în majoritatea cazurilor cu formare de echimoze). Foarte rare: trombocitopenie.

Tulburări imunitare Foarte rare: reacții alergice (inclusiv urticarie și angioedem).

Tulburări endocrine Foarte rare: sindrom de secreție inadecvată a hormonului antidiuretic

Tulburări metabolice și de nutriție Frecvente: scăderea poftei de mâncare. Rare: scăderea valorii concentrației plasmatice a sodiului (hiponatremie).

Tulburări psihiatrice Frecvente: somnolență, insomnie. Mai puțin frecvente: confuzie, halucinații.

Tulburări neurologice Frecvente: amețeli, tremor.Mai puțin frecvente: tulburări extrapiramidale.

Tulburări oculare Frecvente: vedere neclară. Foarte rare: glaucom acut.

Tulburări cardiace Mai puțin frecvente: tahicardie sinusală (creșterea frecvenței cardiace). Rare: bradicardie (scăderea frecvenței cardiace).

Tulburări vasculare Mai puțin frecvente: creșteri sau scăderi tranzitorii ale valorilor tensiunii arteriale.

Tulburări respiratorii, toracice și mediastinale Frecvente: căscat.

Tulburări gastro-intestinale Foarte frecvente: greață. Frecvente: constipație, diaree, uscăciunea gurii.

Tulburări hepato-biliare Rare: creșterea valorilor concentrațiilor plasmatice ale enzimelor hepatice. Foarte rare: afecțiuni hepatice (precum hepatita, uneori asociată cu icter și/sau insuficiență hepatică).

Tulburări cutanate și ale țesutului subcutanat Frecvente: transpirații. Mai puțin frecvente: erupții cutanate, prurit. .

Tulburări renale și urinare Mai puțin frecvente: retenție urinară.

Tulburări ale organelor genitale și ale glandei mamare Foarte frecvente: disfuncție sexuală. Rare: hiperprolactinemie (creșterea valorii concentrației plasmatice a prolactinei), galactoree (secreție de lapte din glandele mamare).

Tulburări musculo-scheletale Rare: artralgii (dureri articulare), mialgii (dureri musculare).

Tulburări generale și la locul de administrare Frecvente: astenie, creștere în greutate. Foarte rare: edeme periferice.

Simptome ale sevrajului amețeli, tulburări senzoriale, tulburări ale somnului, anxietate

Contraindicații

– dacă sunteți alergic (hipersensibil) la clorhidratul de paroxetine sau la oricare dintre celelalte componente ale Paroxetin AL 20

– dacă luați sau ați luat în ultimele 2 săptămâni alte medicamente pentru tratamentul depresiei

numite inhibitori de monoaminooxidază (IMAO),

– dacă luați un medicament numit tioridazină (neuroleptic),

– dacă aveți vârsta sub18 ani, deoarece paroxetina nu se utilizează până la această vârstă. [15]

Forme Farmacologice

ARKETIS Medochemie Ltd, Cipru

Compr. 20 mg Ct X 30

PALUXETIL Sandoz SRL, Romania

Compr. film. 20 mg, 40 mg Ct X 30

PAROXETINA ATB Antibiotice SA, Romania

Compr. 20 mg Ct X 30

PAXETIN Actavis Group HF, Islanda

Compr. film. 20 mg, Ct X 30

SEROXAT Smithkline Beecham, Anglia

Compr. film. 20 mg, Ct X 30 [9]

Administrare

Boală depresivă (Episoade depresive majore)

Doza recomandată este de 20 mg paroxetină odată pe zi.

Tulburarea obsesiv-compulsivă

Doza recomandată este de 40 mg paroxetină 2 comprimate , o dată pe zi.

Tulburarea de panică

Doza recomandată este de 40 mg paroxetină 2 comprimate, o dată pe zi.

Tulburarea anxioasă socială/Fobia socială

Doza recomandată este de 20 mg paroxetină, o dată pe zi.

Tulburarea anxioasă generalizată

Doza recomandată este de 20 mg paroxetină, o dată pe zi.

Tulburarea de stres posttraumatică

Doza recomandată este de 20 mg paroxetină, o dată pe zi. [15]

4. SERTRALINUM

Farmaco-dinamică: antidepresive, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei. Ca rezultat al inhibării selective a recaptării serotoninei, sertralina nu influențează activitatea catecolaminei. În plus, sertralina nu are afinitate pentru receptorii muscarinici, serotoninergici, dopaminergici, histaminergici, benzodiazepinici, GABA sau adrenergici. Similar altor antidepresive eficace terapeutic, în cazul utilizării de lungă durată a sertralinei a aparut o scădere a funcției receptorilor cerebrali noradrenergici.

Farmaco-cinetică: Absorbția sertralinei este proporțional cu doza în intervalul 50 – 200 mg. După administrarea unei doze zilnice unice de 50 – 200 mg sertralină timp de 14 zile, concentrațiile plasmatice maxime au fost atinse după 4,5 – 8,4 ore. Pe baza ratei de regăsire în urină și fecale, se poate estima că absorbția după adminstrare orală este de cel puțin 70%. Biodisponibilitatea este redusă ca urmare a metabolizării la primul pasaj hepatic.

Distribuție Legarea sertralinei de proteinele plasmatice este de aproximativ 98%.

Metabolizare Sertralina și metabolitul principal, N-demetilsertralina sunt metabolizate hepatic în proporție mare. Excreție Timpul mediu de înjumătățire plasmatică prin eliminare al sertralinei este de aproximativ 26 ore. Metaboliții sertralinei și ai N-demetilsertralinei sunt eliminați în fracțiuni egale în urină și fecale. Numai un mic procent (mai puțin de 0,2%) din sertralina nemodificată este regăsit în urină.

Indicații

– Tratamentul episoadelor depresive majore.

– Tratamentul tulburărilor obsesiv compulsive.

– Sindrom de panică cu sau fără agorafobie.

– Tulburări de stres post-traumatic.

– Fobie socială.

Reacții Adverse

Tulburări hematologice și limfatice Mai puțin frecvente: purpură, funcție plachetară afectată, diateză hemoragică alterată (de exemplu, cu epistaxis, hemoragie gastro-intestinală sau hematurie) Rare: leucopenie, trombocitopenie

Tulburări endocrine Rare: ginecomastie, hiperprolactinemie, galactoree, hipotiroidism,

Tulburări metabolice și de nutritie Rare: hiponatremie

Tulburări psihice Foarte frecvente: insomnie, somnolență, anorexie Frecvente: căscat, agitație, anxietate

Tulburări ale sistemului nervos Foarte frecvente: tremor, amețeală, xerostomie Frecvente: cefalee, tulburări motorii, parestezie, hipoestezie, transpirație abundentă

Tulburări oculare Frecvente: vedere afectată

Tulburări acustice și vestibulare Frecvente: tinitus

Tulburări cardiace Frecvente: dureri toracice, palpitații

Tulburări gastro-intestinale Foarte frecvente: greață, diaree/scaune lichide Frecvente: dispepsie, constipație, durere abdominală, vărsături

Tulburări hepatobiliare Mai puțin frecvente: tulburări hepatice severe (incluzând hepatită, icter și insuficiență hepatică), creștere asimptomatică a transaminazelor serice

Tulburări ale aparatului genital și ale sânului Foarte frecvente: tulburări sexuale (în special, ejaculare întârziată la bărbați) Frecvente: tulburări menstruale

Contraindicații

– Hipersensibilitate la sertralină sau la oricare dintre excipienți.

– Sertralina nu trebuie utilizată concomitent cu inhibitori MAO, incluzând selegilină și moclobemidă

– Sertralina nu trebuie utilizată concomitent cu pimozida

– Insuficiență hepatică severă. [16]

Forme Farmacologice

ADJUVIN Lannacher Heilmitell, Austria

Compr. film. 50 mg, 100 mg, Ct. X 30

ASENTRA Krka DD, Slovenia