CAPITOLUL 1. INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII ACTUALITATEA TEMEI Genunchiul este una dintre articulațiile cele mai complexe din punct de vedere… [307322]

CAPITOLUL 1. [anonimizat]-valgus, [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat].

Îmbătrânirea, „considerată a [anonimizat], [anonimizat]-i de ceea ce se consideră în sensul unei accepții largi „normal” ” (Constantin, C., 2008), favorizează apariția redorilor articulare și a durerilor la nivelul genunchiului.

Gonartroza, [anonimizat], afectează de obicei femeile cu vârsta între 40 și 60 [anonimizat], și subiectul sportiv. Aceasta poate fi primară sau secundară și rezultă din degenerarea cartilajului articular. Degenerarea este legată fie de o aliniere greșită a membrului, fie de o anomalie a mecanicii articulare. [anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat] a fost de a recupera o [anonimizat]. Themistocles Gluck (născut în 1853 la Iași), a fost primul care a inventat o proteză din fildeș și a [anonimizat] 1890. Lucrurile au evoluat încet și abia la sfârșitul anilor 1960 [anonimizat] 1970 se poate vorbi despre o ascensiune a protezelor de genunchi.

În România prima proteză de genunchi a fost implantată în anul 1968 și chiar dacă au trecut 50 [anonimizat]. Deși la nivel mondial se manifestă un interes deosebit pentru dezvoltarea și îmbunătățirea atât a proiectării cât și a [anonimizat], în România se poate constata existența unei preocupări încă reduse pentru acest domeniu.

Dacă în Franța se operează până la 100.000 de proteze de genuchi în fiecare an (80.000 în 2013 conform https://fr.statista.com/ ), [anonimizat], în 2019, au fost realizate doar 5106 operații primare și 141 operații de revizie.

[anonimizat] a crescut de la 71.2 ani în anul 2000 la 75.3 ani în 2017, conform Institutului Național de Statistică. [anonimizat]. Același Institut Național de Statistică estimează că ponderea populației ce depășește vârsta de 60 ani este de aproximativ 24% din populația totală (https://insse.ro/cms/files/publicatii/Romania_in_cifre_breviar_statistic_2018.pdf), iar la nivel european ponderea persoanelor cu vârsta de 80 de ani și mai mult ar trebui să se dubleze până în anul 2100, ajungând la 14,6% (https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Population_structure_and_ageing/ro#Ponderea_persoanelor_.C3.AEn_v.C3.A2rst.C4.83_continu.C4.83_s.C4.83_creasc.C4.83).

Numărul redus de proteze de genunchi în România se justifică sub raport economico-social. Dacă în Franța pacienții sunt încurajați să meargă la medic sau chiar beneficiază de vizita medicului de manieră regulată la domiciliu, batrânii noștri nu au aceleași avantaje.

Prima barieră în dezvoltarea protezelor de genunchi o reprezintă chiar atitudinea medicului. Durerea este apreciată ca fiind „normală” odată cu înaintarea în vârstă, care pe lângă toate modificările morfofuncționale ce apar odată cu trecerea anilor, determină o îmbătrânire osteoarticulară și o involuție biologică ce se produce la nivelul țesutului conjunctiv al aparatului locomotor. Se consideră că a fi bătrân presupune a suferi, a se deplasa mai greu, a fi mai puțin independent și într-o oarecare masură mai puțin fericit. Progresul se face în timp, iar trecerea de la un tratament în care durerea este prezentă și acceptată la unul mai îndrăzneț și poate mai agresiv, în care să se recomande chiar intervenția chirurgicală necesită o anumită perioadă de adaptare pentru a schimba concepția medicală.

Costurile acestor intervenții reprezintă de asemenea un impediment. Studiile arată că dimensiunea cheltuielilor generate de spitalizare, intervenția chirurgicală, medicație și recuperare depășesc cu mult posibilitățile de finanțare ale persoanelor afectate.

Ca orice intervenție chirurgicală și aceasta presupune anumite riscuri. Riscul chirurgical și-l va asuma chirurgul, pe cel al anesteziei anestezistul, însă riscul cel mai mare va fi ce al pacientului, iar percepția riscului va fi invers proporțională cu acceptarea și popularitatea acțiunii.

1.2. MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

Motivul care a stat la baza alegerii acestei teme își găsește originea în stagiile efectuate în timpul facultății. Am asistat și participat într-o mică măsură la schimbarea vieții pacienților ca urmare a operației ce presupune proteza de genunchi.

Instalarea unei proteze totale de genunchi corespunde înlocuirii suprafețelor articulare degradate de la nivelul celor 3 compartimente ale genunchiului (compartimentele femuro-tibiale și femuro-patelare) cu o structură mecanică inertă ce va permite pacientului să-și recâștige mobilitatea și indolența, pentru a-și recupera în cele din urmă autonomia.

Datele culese din literatura de specialitate pun în evidență o creștere statistică a incidenței patologiei articulare a genunchiului, iar implantul protetic are rolul de a face ca mișcările genunchiului protezat să poată ajunge cât mai aproape mișcările genunchiului nativ, corectând în același timp deformări ale membrelor, readucând stabilitatea articulară, restaurarea nedureroasă a amplitudinii articulare și, desigur, satisfacția funcțională a pacientului.

Un alt motiv pentru care am ales această temă este pentru a trage un semnal de alarmă și a sublinia în același timp necesitatea dezvoltării acestei practici și în România. Medicii evaluau în 2017 că numărul persoanelor ce aveau nevoie de o proteză de genunchi era de peste 25000, iar numărul celor ce au putut beneficia de aceasta a fost puțin peste 4000, ceea ce înseamnă că peste 80% din pacienți nu au putut beneficia.

Succesul unei înlocuiri totale a genunchiului este determinat de suprimarea durerii, recuperarea funcțională și supraviețuirea implantului. Există o serie de factori care pot juca un rol important în acceptarea protezei de către pacient și aici este pus în valoare kinetoterapeutul. Este sarcina lui de a învăța pacientul cum să se folosească de proteză, cum să o integreze și să facă în așa fel încât să aibă un genunchi nou, funcțional în proporție de 100%.

Scopul acestei lucrări este de a pune în evidență importanța kinetoterapiei ca urmare a unei operații de protezare genunchiului, în vederea reducerii consecințelor medicale pe care deficiențele sau limitările constructive ale modelelor existente de proteză de genunchi le pot avea asupra recuperării funcțiilor articulației genunchiului uman.

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A PROBLEMEI STUDIATE

2.1. DATE PRIVIND ANATOMIA ȘI BIOMECANICA GENUNCHIULUI

Genunchiul este un ansamblu anatomic format din două articulații ce sunt situate în interiorul aceleiași capsule sinoviale și inseparabile din punct de vedere funcțional și anatomic. Este considerată una dintre cele mai complexe articulații ale corpului uman prin prisma numărului de componente și a multiplelor contacte dintre acestea (fig. 1).

Fig. nr. 1 Articulația genunchiului

(https://anatomie.romedic.ro/articulatia-genunchiului)

Pentru a putea înțelege modul de funcționare a articulației genunchiului, trebuie cunoscute componentele acesteia:

Elementele osoase:

Extremitatea inferioară a femurului – unicul os al coapsei, cel mai lung os al

corpului uman, a cărei suprafață articulară este formată din suprafața patelară – prin care femurul se articulează cu patela (rotula), și condilii femurali.

Condilii femurali sunt groși și inegali ca dimensiune, diverg antero-posterior, delimitând fosa intercondiliară și se articulează cu patela și suprafața articulară a tibiei pentru a forma articulația genunchiului. Condilul medial reprezintă proeminența internă care apasă pe meniscul intern, iar cel extern (lateral) se sprijină pe meniscul extern.

Fața posterioară a rotulei – os scurt, turtit și pereche, situat în profunzimea

tendonului mușchiului cvadriceps femural. Acesta are un rol important în mișcarea de extensie a genunchiului.

Capătul superior al tibiei – este o masă voluminoasă, alungită în sens transvers,

iar suprafața articulară prezintă două cavități glenoidale acoperite cu cartilaj.

Extremitatea superioară a peroneului (fibula) – este un os lung situat în partea

exterioară a gambei, dar ce joacă un rol minor în articulația genunchiului.

Meniscurile:

Sunt două la număr, medial și lateral, și sunt componente fibrocartilaginoase, în formă de semilună. „Acestea corectează defectul de construcție al articulației femutotibiale” (Raveica G., 2009, pag, 184). Se sprijină pe suprafețele articulare ale capătului superior al tibiei având rolul unor amortizoare între femur și tibie, susținând astfel o mare parte din sarcinile mecanice exercitate asupra genunchiului. Au de asemenea sarcina ca împrenună cu ligamentele să asigure stabilitatea articulară, fără a limita însă mobilitatea.

Meniscul lateral – are o formă aproape circulară și „acoperă 2/3 din suprafața

articulară a condilului tibial lateral” (Raveica G., 2009, pag. 185), capătul său anterior fiind fixat de ligament pe zona intercondiliară/anterioară între ligamentul încrucișat antero-lateral, în partea anterioară, și tuberculul intercondiliar în partea posterioară. Acesta este mai rezistent și mai mobil, în comparație cu meniscul medial, așa explicându-se și deplasările lui mai întinse.

Meniscul medial – are forma literei C (semilunară), iar capătul său anterior este

fixat de un ligament pe zona intercondiliară anterioară, în fața ligamentului încrucișat antero-lateral, fiind conectat cu capătul anterior al meniscului lateral prin ligamentul transvers al genunchiului.

Fig. 2 Meniscurile (Raveica G., 2009)

Mijloace de unire:

Suprafețele articulare sunt ținute în contact de către capsulă și ligamente:

Capsula – este ca un manșon fibros, care înconjoară această articulație, cu rolul

de a uni cele trei oase componente ale articulației genunchiului: femurul, tibia și patela. Este foarte subțire, lipsind chiar pe alocuri. Prezintă două orificii, anterior fiind întreruptă de rotulă, iar posterior se unește cu ligamentele încrucișate, la nivelul scobiturii intercondiliene. O altă particularitate a acesteia este că aderă pe baza meniscurilor.

Sinoviala – este un țesut care îmbracă interiorul articulațiilor, fiind compus în

principal din fibre eslatice și grăsimi. Aceasta secretă lichidul sinovial care hrănește și lubrifiază cartilajul, având astfel funcții mecanice dar și de apărare împotriva infecțiilor și a inflamațiilor. În cazul unor agresiuni mecanice, infecțioase sau inflamatorii, aceasta se îngroașă și secretă un exces de lichid sinovial – revărsarea sinoviei.

Ligamentele – sunt țesuturi fibroase și elastice, formate în principal din colagen,

ce sunt inserate în oase formând astfel o articulație. Ligamentele genunchiului sunt structuri foarte solide ce leagă oasele, care formează articulația, între ele. Spre deosebire de tendoane, rolul ligamentelor nu este de a conecta un mușchi de os, ci de a stabiliza articulațiile și de a preveni entorsele.

Ligamentele încrucișate – sunt adânci, încastrate în regiunea intercondiliană.

Sunt două la număr: ligamentul anterolateral și ligamentul posteromedial, și se extind de la femur la tibie, fiind separate de o bursă seroasă.

Ligamentul încrucișat anterior se inserează pe tibie în aria intercondiliară, între

capetele anterioare ale meniscului. Acesta are rolul de blocare a mișcării de translație anterioară a tibiei sub femur, opunându-se hiperextensiei genunchiului.

Ligamentul încrucișat posterior se inserează pe tibie în zona intercondiliară

posterioară, în spatele capătului posterior al meniscului medial. Acesta se opune mișcării de translație posterioară a tibiei sub femur.

Ligamentele colaterale – sunt în număr de două:

Ligamentul colateral tibial – este o bandă plată, lată, lungă de 12 cm, ce se întinde

între epicondilul medial al femurului și fața medială a tibiei.

Ligamentul colateral fibular – este un cordon rotund și rezistent, de 5 până la 6

cm lungime, întins între epicondilul lateral al femurului, până la capul fibulei, fața sa profundă aderând de capsula articulară.

Aceste ligamente au un rol important atunci când genunchiul este în extensie, leziunea lor fiind responsabilă de mișcările laterale ale genunchiului.

Ligamentul aterior – este întrerupt de rotulă, și este alcătuit: în vârf, din

tendonul mușchiului cvadriceps (tendonul cvadricipital), mai jos de către ligamentul patelar (tendonul patelar), iar lateral din extensiile mușchilor vaști și de fasciilor acestora.

Ligamentele posterioare – sunt două la număr: ligamentul popliteal oblic

medial și ligamentul popliteal lateral, formând împreună planul fibros posterior.

Fig. 3 Articulația genunchiului – vedere posterioară/aterioară (Raveica G., 2009)

Principalii mușchi ai genunchiului:

Genunchiul este traversat de diferite grupe musculare provenind de la coapsă sau picior. În funcție de funcția acestora, pot fi împărțite în două categorii: musculatura extensoare și musculatura flexoare.

Musculatura extensoare – este reprezentată de:

Cvadriceps, este cel mai voluminos și mai puternic mușchi al corplui,

format din 4 mușchi: dreptul femural (anterior), vastul intern, vastul lateral și vastul medial (Balint T., 2007). Toți acești mușchi converg pe tendonul cvadricipital, care se inserează în polul superior al rotulei, se prelungește deasupra rotulei și devine tendonul rotulian. Rolul său este de a extinde genunchiul.

Fascia lata, situat în partea laterală a regiunii anterioare a coapsei, acoperă

lateral muschiul, și se inseră la nivelul tuberculului Gerdy, proeminența osoasă a tibiei, între tuberculul tibial și capul fibulei. Are rolul de a produce forțele necesare mișcării de flexie sau extensie, în funcție de poziția genunchiului, și demenținere a echilibrului în statică și mers.

Musculatura flexoare – este reprezentată de mușchii din regiunea posterioară a

genunchiului:

Semitendinos, semimebranos, care joacă un rol important în rotația internă

a piciorului, odată ce a fost flectat;

Bicepsul femural situat în partea postero-laterală a copasei, prin poziția

sa, efectuează o rotație externă după flexie.

Popliteul, croitorul și tricepsul sural sunt mușchi accesori în miscarea de

flexie a genunchiului. Mușchii gastrocnemieni se inserează pe fața posterioară a femurului și coboară până în talpă, inserându-se de calacneu prin tendonul Achilian, iar popliteul de la condilul exterior, din partea posterioară a tibiei flectează genunchiul și îl direacționează către o rotație externă.

Fig. 4 Mușchii genunchiului vedere medială și laterală http://www.amiform.com/web/documents-genou-en-meso/planches-anat-du-genou)

Vedere medială:

1. Mușchiul croitor

2.Gracilis

3. Semitendinos

4. Semimembranos

5. Vastul medial

10. Gastrocnemian medial

Vedere laterală:

6. Vastul lateral

7. Tensor fascia lata

8. Biceps femural

9. Gastrocnemian lateral

În ce privește biomecanica, în poziția anatomică de referință, genunchiul are anumite caracteristici:

În planul sagital: unghiul format între femur și tibie este 160˚(Sbenghe,

1987, p. 51);

În planul frontal: există un valgus fiziologic, unghiul format între femur și

tibie fiind de 170-175˚ (https://efs.ucv.ro/pdf/studenti/carte_anatomie_LP.pdf);

În planul orizontal: tibia se rotește 20˚ față de femur (Sbenghe, 1987).

Genunchiul are două grade de libertate: flexie-extensie și rotație axiala.

Flexia-extensia – este mișcarea cu cea mai mare amplitudine comună,

aducând partea posterioară a piciorului pe partea posterioară a coapsei. Flexia variază în funcție de poziția șoldului, fiind de 120˚ atunci când șoldul este extins și ajungând până la 140˚, atunci când șoldul este flectat. Mișcarea executată pasiv ajunge până la 160˚ (Sbenghe, 1987).

Potrivit lui Tudor Sbenghe, extensia activă este aproape zero. Este de 5˚ până la 10° în extensie pasivă, deasupra acestor valori, fiind vorba despre afecțiuni patologice, cum ar fi genu recurvatum.

Mișcările de flexie-extensie sunt asociate cu o mișcare de rulare-alunecare a condililor femurali pe platoul tibial. Flexia începe cu o alunecare izolată, urmată apoi de rularea care crește treptat, ajungând la 60% între 60 și 90˚ de flexie. De aici mișcarea de rulare se diminuează și flexia se termină cu o alunecare pură. Aceste două componente sunt necesare pentru o flexie de amplitudine mare, fără luxarea posterioară a condililor femurale. Rularea intervine la începutul mișcării de flexie, și este pură până la 15˚. Apoi, treptat, alunecarea va apărea și în cele din urmă predomină peste rulare atunci când mișcărea continuă dincolo de 120˚. Se observă faptul că anatomia determină o rulare mai mai mare a condilului extern decât a celui intern. În flexie, condilii alunecă și se retrag, în timp ce în extensie, condilii alunecă și avansează.

Fig. 5 Flexia-extensia genunchiului (https://slideplayer.fr/slide/1207338/)

Rotația axială – este de fapt rotația pe care o face piciorul în jurul axei sale

longitudinale, este posibilă numai atunci când genunchiul are câteva grade de flexie, întrucât în extensie genunchiul este în poziția de blocare. Pentru un genunchi flectat la 90°, rotația este de 20˚ pentru rotație internă activă, amplitudinile crescând în pasiv cu 5 până la 10˚. În ultimele 20˚ de extensie, se produce o rotație externă obligatorie de aproximativ 14˚, așa-numită automată. Aceasta se datorează tensiunii ligamentului colateral anterior în timpul extensiei, dar și a celorlalte forțe ligamentare și musculare, meniscurilor și suprafețelor articulare.

În timpul rotației axiale au loc mișcări anteroposterioare ale condililor femurali pe platourile tibiale. În rotație externă, condilul femural extern avansează în glena externă, iar condilul femural intern se retrage în glena internă. Mișcările vor fi inverse în cazul rotației interne.

2.2. ARTROPLASTIA GENUNCHIULUI

Protezarea genunchiului este o indicație chirurgicală ce are un scop analgezic și funcțional. Succesul artroplastiei genunchiului depinde în mare parte de reeducarea pre- și post-operatorie, pacientul având un rol important în recuperare, respectând sfaturile și instrucțiunile chirurgului, dar și pe ale kinetoterapeutului. Această intervenție este recomandată în caz de artroză majoră, în funcție de vârsta fiziologică a pacientului și de utilizarea genunchiului (WITVOET J., 1998, N° 379, pag. 11-13). Artroplastia genunchiului are loc adesea doar în cazul în care mijloacele medicale și de chirurgie conservatoare au eșuat. De cele mai multe ori înainte de a recurge la protezare pacienții beneficiază de infiltrații cu acid hialuronic, corticoizi și anti-inflamatoare, plasmă bogată în plachete sau toxina botulinică, efectul urmărit fiind cel antalgic.

În Franța, artroza de genunchi afectează aproximativ 30% din populația cu vârste între 65 și 75 de ani (https://www.mon-arthrose.com/?s=arthrose). La nivel mondial sunt implantate un milion de proteze de genuchi în fiecare an, conform Registrului Elvețian de Implanturi. (https://www.hug-ge.ch/chirurgie-orthopedique-traumatologie-appareil/prothese-totale-genou).

Protezele articulare de genunchi sunt niște dipozitive medicale, utilizate pentru a înlocui suprafața articulară degradată, ce este la originea manifestărilor clinice observate – durere, redoare articulară etc. Pe piață sunt tot mai mulți producători și distribuitori de proteze de genunchi, oferind o gama largă de implanturi pentru a satisface diferitele situații clinice. Materialele utilizate, în general un aliaj de crom și cobalt, titanul sau oțelul inoxidabil sunt concepute pentru a reda articulației o mișcare cât mai fiziologică posibil.

Protezele de genuchi datează din anii 40, însă în ultimul timp au cunoscut o evoluție spectaculoasă. Mai întâi au fost protezele metalice cu balamale în anii 1950, apoi s-au dezvoltat cele cu alunecare în 1965 în Canada, pentru ajunge în prezent la proteza totală de genunchi formată din trei componente: componenta femurală, piesă metalică ce înlocuiește cartilajul articular femural degradat; componenta tibială, tot metalică, ce va înlocui cartilajul articular tibial afectat; iar între cele două componente se găsește un insert din polietilenă, ce are rolul de a facilita mișcarea de flexie/extensie a genunchiului.

Exista trei tipuri dintincte de fixare a unei proteze: fixarea cimentată, fixarea „hibridă” ( doar unul dintre elemente este cimentat) și fixarea necimentată, când osul are rolul de a se reface fixând astfel elementele componente ale protezei. Alegerea cimentării sau a necimentării unei proteze trebuie să-i aparțină chirurgului, în funcție de context, de calitatea anatomică și osoasă a genunchiului.

Fig. 6 Componentele protezei de genunchi

http://www.lectiadeortopedie.ro/artroza/gonartroza/comment-page-2/

Astăzi există mai multe tipuri de proteze care pot fi clasificate ca: proteze unicompartimentale, tricompartimentale sau totale și implantul patelar.

Implantul patelar este comun protezării uni- și tricompartimentale, indiferent de gradul de constrângere. Pentru a limita orice risc legat de prelucrare a metalelor și eliberarea de resturi ce se pot impregna în țesuturile din jur, un implant dintr-o singură bucată, cimentat, din polietilenă este de preferat.

Proteza unicompartimentală trebuie să înlocuiască suprafața unuia dintre cele trei compartimente ale articulației. Longevitatea implantului depinde de respectarea indicațiilor și a contraindicațiilor acestuia, de experiența chirurgului și de modul în care pacientul se va comporta, deoarece este o parte mecanică în mișcare sortit uzurii. Un rol foarte important în longevitatea protezei îi revine kinetoterapeutului, acesta având sarcina de a învăța pacinetul cum să se servească de proteză.

Recomandarea este ca acestă intervenție să fie realizată de chirurgi ortopezi cu experiență în chirurgia protetică de genunchi, fiind o operație complexă. Rezistența acestei proteze este redusă comparativ cu a celei totale, însă avantajul este că intervenția chirurgicală afectează mai puțin pacinetul, perioada de spitalizare este mai scurtă, la fel ca și recuperarea.

Proteza totală de genunchi presupune înlocuirea celor trei părți componente ale articulației genunchiului, ca urmare a erodării cartilajului articular și a distrucției osoase. Pentru a realiza această intervenție chirurgul va tăia osul și va îndepărta cartilajul la nivelul epifizei inferioare a femurului și a celei superioare a tibiei, urmând apoi să implanteze pe rând cele două componente metalice, tibială și femurală, ce pot fi fixate, la alegerea chirurgului, prin cimentare sau prin creșterea osului, și pentru a recrea suprafața articulară între cele două componenete metalice se introduce insertul din polietilenă.

Fig. 7 PTG – în timpul operației

(Prothèses totales de genou © 2016, Elsevier Masson SAS)

Înlaturarea sau cel puțin scăderea durerii, creșterea mobilității articulare (dispariția flexumului, flexie de cel puțin 90˚), stabilitatea, corectarea deformărilor cu restaurarea unei axe mecanice de 180˚, sunt principalele obiective ale artroplastiei genunchiului.

În ceea ce privește implanturile, obiectivele sunt longevitatea, economiile osoase, o punere în aplicare ușoară și reproductibilă și costuri reduse.

2.3. BAZELE FIZIOPATOLOGICE ALE SECHELELOR ARTICULARE POST TRAUMATICE ALE GENUNCHIULUI

Ca pentru orice intervenție chirurgicală, și în cazul artroplastiei genunchiului se poate vorbi despre anumite sechele articulare post traumatice.

Există două categorii de sechele:

cele cauzate de un traumatism ce a afectat direct structurile articulare, și

cele ce apar ca urmare a imobilizării segmentului afectat sau ca urmare a unor

tulburari circulatorii, aparute în urma traumatismului.

Acestea cer foarte multă atenție din partea kinetoterapeutului în alegerea și mai ales dozarea mijloacelor utilizate în vederea recuperării, și o colaborarea perfectă din partea pacientului în toată această perioadă. Pacientul trebuie să înțeleagă ce și cum trebuie să facă, și mai ales utilitatea mișcărilor. Acesta trebuie să rețină de la o ședință la alta exercițiile propuse de către kinetoterapeut pentru a le putea reproduce și acasămeliminând risculunei execuții incorecte ce poate face mai mult rău decât bine. O execuție cât mai corectă a programului stabilit de către kinetoterapeut poate evita apariția unor sechele articulare, ce sunt greu de combătut (Manole, V., Manole, L., 2009).

Fig. 8 Mecanismele traumatismelor articulare, (Manole, V., Manole, L., 2009)

Dintre simptomele sechelelor articulare post traumatice ale genunchiului cele mai importante sunt:

Durerea articulară – este prezentată de specialiști ca fiind una din cauzele

ce stau la baza intervenției chirurgicale, durerea articulară dispare aproape complet în urma protezării, însă există și cazuri în care unii pacienți pot resimți dureri intermitente, mai mult sau mai puțin jenanate, ce sunt greu de explicat, întrucât pot apărea chiar pe o proteză perfect instalată. Pacientului i se pot prescrie medicamente împotriva acestor dureri, ele diminuându-se în timp.

Tumefacția articulară – constă într-o acumulare patologică de lichid numită

hidrartroză sau de sânge (hemartroză) la nivelul cavității articulațiilor mobile și se manifestă prin articulație caldă, mărită în volum și uneori prin schimbarea culorii tegumentului. Reducere acesteia reprezintă unul dintre primele obiective ale reeducării ca urmare a unui traumatism.

Pierderea sensibilității – se manifestă printr-o senzație de amorțire în unele

zone din jurul cicatricii și este considerată foarte fecventă dar, în general, nu prezintă un caracter grav. Un nevrom își poate face aparția și în acest caz necesită un tratament adecvat.

Hematomul post operatoriu – este des întâlnit, acesta fiind motivul pentru

care pacienților li se prescrie un tratament anticoagulant, dar acest tratament poate favoriza apariția unui hematom ce necesită o intervenție chirurgicală suplimentară (sub anestezie) pentru a-l drena și elimina.

Flebita – presupune formarea unui cheag de sânge într-o venă la nivelul

membrului inferior operat, ce poate duce la embolie pulmonară. Acesta este un risc real și necesită tratament anticoagulant preventiv, tratamentul fiind necesar de cele mai multe ori pâna la reluarea sprijinului complet. Pentru prevenirea flebitei se recomandă verticalizarea pacientului, încă de a doua zi după operație, aceasta fiind favorizată de poziția decubit, ca urmare a intrevenției chirurgicale. Tratamentul flebitei presupune o creștere a dozei de anticoagulante, ce va deteremina în același timp o creștere a riscului de hematom.

Infecția cutanată sau articulară – reprezintă una dintre sechelele articulare

cele mai grave ca urmare a unui traumatism. Sunt utilizate toate mijloacele existente în vederea prevenirii acesteia, știind că nu există risc 0. În cazul apariție unei infecții diagnosticarea acesteia trebuie să se facă cât mai repede posibil, astfel pacientul trebuie să informeze imediat chirurgul în cazul în care prezintă febră sau alte probeme legate de piele. Pentru tratarea acesteia se va prescrie un tratament pe bază de antibiotice, însă noile proceduri presupun chiar o nouă spălare articulară, o curățare a implanturilor și chiar îndepărtarea protezei în cazul infecțiilor puternice. În acest caz o nouă proteză se poate pune câteva luni după tratarea infecției. Riscul infecțiilor este mai crescut pentru persoanele obeze sau cele ce suferă de mai multe boli asociate, sau de diabet zaharat.

Rigiditatea articulară – presupune o limitare a recuperării mobilității

genunchiului operat, pe mișcarea de flexie sau extensie. În ce privește mobilitatea articulară ca urmare a unei proteze totale de genunchi, aceasta presupune extensia completă și flexia de minimum 90˚, urmând să ajungă cel puțin până la 130˚, în trei luni. Dacă evoluția nu este mulțumitoare, chirurgul poate decide realizarea unei mobilizări pasive sub anestezie generală. Aceasta este de fapt o ședință de reeducare sub anestezi, efectuată în sala de operație de către chirurg, mișcarea nemaifiind limitată de durere. Aderențele ce determină acestă rigiditate vor ceda, mobilitatea obținută fiind satisfăcătoare. Rigiditatea persistentă, în ciuda mobilizării sub anestezie, poate necesita o artroliză sau chiar modificări ale unor elemente ale protezei.

Sindromul neuro-algo-distrofic – apare de obicei disproporționat ca durată

și intensitate raportat la evoluția obișnuită a traumatismului. Durerea nu corespunde unui teritoriu neurologic clar definit, pacientul neștiind cum să o descrie. Este asociat cu alte manifestări, cum ar fi transpirații, schimbarea coloritului pielii și a texturii, modificări de sensibilitate și limitări ale mișcărilor.

Instabilitatea articulară – o instabilitate de origine ligamentară nu poate fi

mereu evitată, însă de cele mai multe ori este bine tolerată din punct de vedere funcțional. În ce privește o instabilitate a rotulei, aceasta este posibilă mai ales în cazul în care înaintea intervenției a apărut o luxație a acesteia, sau în cazul unor genunchi foarte deformați în valgus.

Luxația protezei – acest risc este foarte mic în cazul unei proteze de

genunchi, însă poate surveni, iar în acest caz singura soluție rămâne repunerea sau chiar schimbarea protezei.

Hipotrofii sau atrofii musculare – acestea pot apărea ca urmare a

imobilizării prelungite, dar ținând cont de evoluția protezelor și de calitatea operațiilor, pacientul poate începe reeducarea chiar de a doua zi după operație, astfel riscul unor atrofii musculare fiind mult redus.

2.4. ROLUL KINETOTERAPIEI ÎN RECUPERAREA POST -TRAUMATICĂ

Rolul kinetoterapiei în recuperarea post-traumatică este acela de a permite pacientului să-și recapete abilitățile funcționale alegenunchiului, astfel încât să-și poată relua activitățile profesionale și cele de zi cu zi, minimizând totodată riscul unor leziuni secundare ce ar putea afecta alte structuri.

În cazul atroplastiei genunchiului kinetoterapia își găsește locul, putând fi considerată chiar obligatorie pentru rezultate maxime, atât pre- cât și postoperator. Cu cât starea pacientului este mai bună înainte de operație cu atât după aceasta recuperarea se va realiza mai repede și mai eficient.

Kinetoterapia preoperatorie are ca obiective:

optimizarea stării de sănătate a pacientului urmărindu-se obținerea controlului

postural;

lupta împotriva amiotrofiei (ca urmare a șchiopătărilor, a durerii și a încărcării

nesimetrice din timpul mersului);

drenarea geunchiului umflat prin tehnici de masaj, electrostimulare și prin

aplicarea crioterapie;

recuperarea amplitudinilor într-o cât mai mare proporție, mai ales în ce privește

extensia.

Dacă există o deficiență de extensie în faza preoperatorie, există un risc major de a vedea acest deficit din nou după operație, ceea ce ar putea duce la șchiopătări și la imposibilitatea de a consolida cvadripsul femural în întreaga amplitudine articulară a genunchiului.

Toate acestea vor putea fi obținute prin exerciții funcționale realizate de către pacient. De asemenea, în vederea pregătirii postoperatorii, kinetoterapeutul trebuie să învețe pacientul cum să:

realizeze transferurile;

să folosească cârjele sau bastonul, pentru deplasare, urcarea și coborârea

scărilor, pentru prevenirea eventualelor căderi ce pot apărea după operație.

Se urmărește optimizarea capacității de ventilare și informarea pacientului cu privire la cursul fazei postoperatorii (pansament, drenuri, posibilități funcționale, acțiuni terapeutice etc.).

Beneficiul kinetoterapiei preoperatorii nu este științific dovedit, rezultatele par a fi încurajatoare, însă nu există o bază științifică pentru o „rețetă” privind kinetoterapia preoperatorie. (Coudeyre E, Jardin C, Givron P, et al., 2007). Pentru pacienții mai sensibili se pare că un număr de ședințe de kinetoterapie preoperatorii sunt utile însă de manieră globală, pentru pregătirea psihică a acestora.

Recuperarea postoperatorie, însă, poate începe încă din sala de operație, prin realizarea mobilizării pasive de către chirurg, pentru creșterea mobilității articulare, în cazul în care aceasta nu este satisfăcătoare în urma implantării protezei. Principalele obiective sunt: reducerea durerii, obținerea unui grad de mobilitate a articulației cât mai mare, și a stabilității genunchiului în toate planurile. Reeducarea va începe efectiv chiar de a doua zi după operație, pentru conservarea mobilității articulare obținute în urma intervenției.

Acest lucru trebuie să ia în considerare atât grefa și ligamentizarea acesteia, dar și consecințele intervenției chirurgicale, cum ar fi durerea, tumefacția articulară și slăbirea mușchilor membrelor inferioare postoperatoriu. În faza acută, reeducarea are ca scop ameliorarea durerii, limitarea tumefacției articulare și a tulburărilor circulatorii și, eventual, gestionarea hematomului locului de colectare. Scopul este de a obține cât mai repede posibil o extensie completă a genunchiului și o contracție voluntară eficientă a cvadricepsului permițând blocarea genunchiului.

În prima zi post-operatorie pacientul trebuie să realizeze sub supravegherea kinetoterapeutului contracții active ale tricepsului sural și ale mușchilor coapsei, dacă acest lucru este posibil, și exerciții globale de mobilizare și tonifiere. Un element foarte important îl constituie mobilizarea genunchiului cu o atelă motorizată – artromotor. Rolul acestora este a păstra și îmbunătăți mobilitatea articulară câștigată în urma operației.

A doua zi se va realiza prima verticalizare cu încărcare în funcție de durere, încărcarea completă fiind autorizată. Se vor continua exercițiile pentru recuperarea musculară, mai ales pentru mușchii coapsei, mobilizările active și pasive ale genunchiului, posturile în flexie – extensie și drenajul. Purtarea atelei este recomandată până în momentul în care extensia se poate controla activ. De asemenea se va aplica gheață de 6 ori pe zi câte 15 minute. Unul din principalele obiective ale recuperării este reducerea edemului, iar posturările și verticalizarea au un efect deosebit în circulația de retur, prevenind o posibilă flebită.

Începând cu a treia zi pacientul se poate deplasa pe culoar, iar activitățile de fizioterapie, mobilizare și recuperare musculară continuă.

A patra zi pacientul începe să-și recâștige independența transferurilor, continuând exercițiile active și pasive pentru genunchi. În mod normal poate să stea așezat la masă.

După a cincea zi extensia activă a genunchiului este posibilă, iar mersul poate fi realizat fără atelă. Pacientul poate să-și mobilizeze singur genunchiul și în afara ședințelor de kinetoterapie, din a șasea zi acesta putând să se întoarcă acasă.

Prima parte a reeducării este realizată de cele mai multe ori în spital de către kinetoterapeut, ce este mereu în relație cu chirurgul. În toată această perioadă kinetoterapeutul are ca obiectiv principal calmarea durerilor, reducerea edemului, întreținerea și îmbunătățirea mobilității articulare obținute.

Un alt rol foarte important al kinetoterapeutului este acela de a da încredere pacientului. Pe lângă sarcina de a supraveghea și încadra ședințele de reeducare, kinetoterapeutul trebuie să înțeleagă pacientul, o bună comunicare cu acesta fiind absolut necesară pentru reușita recuperării.

CAPITOLUL 3. ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1. OBIECTIVELE, SARCINILE ȘI ETAPELE CERCETĂRII

3.1.1. Obiectivele cercetării

Obiectivul principal al lucrării este acela de a înțelege și a pune în evidență importanța kinetoterapiei în reeducarea genunchiului protezat. Pentru realizarea obiectivului principal o serie de obiective secundare au fost fixate, cele mai importante dintre acestea fiind următoarele:

identificarea și selectarea cazurilor reprezentative temei alese;

identificarea celor mai adaptate metode, mijloace și tehnici ce pot fi incluse într

un program de recuperare, pentru pacienții ce au beneficiat de atroplastia genunchiului;

conceperea unui program de reeducare, în funcție de rezultatele obținute în urma

operației, dar și în funcție de prezența sau nu a altor boli asociate;

adaptarea programului de reeducare în funcție de nevoile și evoluția fiecărui

pacient;

aplicarea programului și înregistrarea rezultatelor;

analiza și interpretarea rezultatelor obținute.

3.1.2. Sarcinile cercetării

Sarcinile cercetării au fost următoarele:

alegerea strategiei de cercetare ce urmează a fi aplicată;

fixarea și aplicarea metodelor de cercetare;

construirea unui program de recuperare ce va fi personalizat în funcție de fiecare

pacient și de caracteristicile acestuia;

aplicarea programului;

prelucrarea și interpretarea datelor obținute în urma cercetării;

elaborarea concluziilor.

3.1.3. Etapele cercetării

Cercetarea a avut loc într-un cabinet de kinetoterapie, în timpul stagiilor de plasamant Erasmus. Desfășurarea acesteia a fost împărțită în mai multe etape, după cum urmează:

Etapa I – a început încă din primul an de facultate, când am început să acumulez

informații cu privire la kinetoterapie în ansamblul ei și la fiecare aspect în parte, informații ce au stat la baza deciziei cu privire la tema aleasă. În perioada octombrie – februarie a avut loc documentarea teoretică propriu-zisă privind artroplastia genunchiului, în vederea acumulării informațiilor necesare realizării a acestei lucrări (când se poate recurge la această intervenție, ce presupune aceasta, care sunt condițiile, care sunt riscurile și mai ales care este rolul kinetoterapeutului).

Etapa a II-a – o constituie practic alegerea subiecților și pregătirea materialelor

necesare realizării testărilor și stabilirii tratamentului pentru fiecare pacient în parte. Este perioada în care pe baza informațillor de la chirurg și a celor de la pacient s-au realizat fișele de evaluare pentru fiecare dintre ei, s-au stabilit obiectivele și programul efectiv de reeducare, sub supravegherea coordonatorului de stagiu.

Etapa a III –a – corespunde recuperării propriu-zise. Situația excepțională din

acest an, pandemia COVID-19, a făcut ca etapa a III-a să se desfășoare în condiții particulare, la început în cabinetul de kinetoterapie, pentru ca ulterior, din cauza închiderii cabinetelor acesta să se realizeze la distanță, prin intermediul a diferite mijloace de comunicare. Ținând cont de faptul că subiecții cercetării mele au fost operați pentru proteze de genunchi în luna februarie, aceștia nu făceau parte, la sfârșitul lunii martie, din categoria urgențelor. Astfel reeducarea a trebuit adaptată la condițiile impuse de starea de urgență.

Etapa a IV-a – s-a desfășurat la sfârșitul perioadei de izolare, ca urmare a

pandemiei, și a constat în efectuarea testelor finale și interpretarea rezultatelor obținute.

3.2. IPOTEZA CERCETĂRII

Artroplastia genunchiului presupune înlocuirea genunchiului, sau mai corect spus înlocuirea suprafeței genunchiului, întrucât doar cartilajul este afectat. Această intervenție se realizează în cazul distrugerii complete sau aproape complete a cartilajului articular, iar rezultatele se văd imediat după operație, întrucât proteza trebuie să asigure o flexie minimă a genunchiului de 110˚. Ceea ce trebuie subliniat este că acest câștig articular nu este definitiv, în cazul în care genunchiul este imobilizat sau „neantrenat” acest câștig articular se poate pierde foarte repede.

Se presupune ca prin utilizarea celor mai adaptate metode și mijloace de reeducare, alese de către kinetoterapeut, nu doar că se contribuie la menținerea rezultatelor obținute ca urmare a operației de protezare, dar se vor îmbunătăți chiar acestea, dând astfel o nouă viață genunchiului. Pacientul va avea un genunchi funcțional, fără durere sau deviații vicioase, putând duce o viață normală din punct de vedere profesional și al activităților din timpul liber. Această recuperare este rapidă, eficientă și-i permite pacientului să-ți reia viața pe care o avea înaintea instalării afecțiunii.

3.3. EȘANTIONUL DE SUBIECȚI ȘI CONDIȚIILE DE DESFĂȘURARE A CERCETĂRII

3.3.1. Eșantionul de subiecți

Cercetarea s-a desfășurat asupra unui număr de trei pacienți, doi de sex feminin și unul de sex masculin, cu vârsta cuprinsă între 54 și 78 de ani. Toți cei trei pacienți sufereau în prealabil de gonartroză și au beneficiat de o proteză totală de genunchi.

Tabelul nr. 1 Prezentarea pacienților

Tabelul nr. 2 Caracteristicile intervențiilor chirurgicale

3.3.2. Condițiile de desfășurare a cercetării

Cercetarea s-a desfășurat în cabinetul de kinetoterapie și la domiciliul pacienților. Prima parte, cea de testare și evaluare a avut loc în cabinet, și a presupus realizarea bilanțului inițial al fiecărui pacient, urmând ca pe baza acestuia și a indicațiilor date de către chirurg să se stabilească planul de tratament. Am putut utiliza sala de reeducare din cabinet, cât și de toate materialele din dotare, beneficiind de sprijin și colaborare din partea kinetoterapeutului coordonator.

Programul de reeducare a început în cabinet, însă cea mai mare parte a acestuia a fost realizat la domiciliul pacientului, din cauza condițiilor extraordinare de anul acesta. Astfel pentru fiecare pacient am realizat un program personalizat ce a fost urmat și adaptat pe parcurs în funcție de evoluție. Ținând cont de faptul că pacienții nu au mai putu veni la cabinet, o parte dintre ședinte s-au desfășurat on-line, pacienții primind de asemenea notițe explicative pentru exercițiile pe care urmau să le execute la domiciliu. De asemenea aceștia au putut împrumuta de la cabinet materialele necesare, în cazul în care nu puteau să și le procure singuri.

Ultima parte a cercetării, cea a evaluării finale și a interpretării rezultatelor a putut fi realizată din nou la cabinet, astfel că evaluarea inițială și cea finală pot fi comparate, fiind realizate în aceleași condiții.

3.4. METODE DE CERCETARE FOLOSITE

Pentru realizarea lucrării două categorii de tipuri de cercetare sunt esențiale: investigația propriu-zisă și metodele de prelucrare și interpretare a informațiilor. Culegerea informațiilor este esențială întrucât nu există adevăruri absolute. Fiecare informație trebuie verificată și confirmată, iar aceasta se poate realiza utilizând următoarele metode:

3.4.1. Metoda documentării teoretice

Fiecare cercetare, lucrare, articol științific, are la bază o documentare prealabilă, iar documentarea teoretică presupune o trecere în revistă a informațiilor deja existente cu privire la subiectul ales. Documentarea este o activitate individuală, personală, fiecare individ alegându-și singur sursele. Trebuie luate în calcul cărți, documente, articole din reviste de specialitate, studii naționale și internaționale, tratate, rapoarte științifice, pe baza acestora putându-se emite ipoteze, judecăți și concluzii.

3.4.2. Metoda observației

Observarea este o tehnică utilizată frecvent pentru a efectua un studiu calitativ, ce constă în colectarea de date verbale și mai ales non-verbale. Această tehnică presupune ca investigatorul să se concentreze pe comportamentul unei persoane, mai degrabă decât pe declarațiile lui. Tehnica de observare permite explicarea unui fenomen prin descrierea comportamentelor, situațiilor și faptelor. Pentru a realiza acest lucru din punct de vedere științific, descrierea observației trebuie să fie fidelă situației reale și este important să se facă rapoarte sistematice.

În kinetoterapie este cu atât mai importantă întrucât în observarea pacientului constă însuși examenul vizual, ce face parte din bilanțul realizat de kinetoterapeut pentru fiecare pacient. Toate informațiile obținute vor fi înregistrate și utilizate pentru realizarea programului de reeducare și pentru compararea rezultatelor pe parcursul ședințelor.

Metoda observației a permis astfel obținerea informațiilor despre:

Comportamentul pacienților;

Atitudinea acestora: postură, poziții vicioase etc.;

Modificări ale membrelor (formă, mărime, culoare, aspect);

Reactivitatea pacienților față de tratament.

Această metodă permite obținerea unui număr foarte mare de informații, însă observarea devine o metodă de cercetare numai dacă este combinată cu raportarea, descrierea, analiza și interpretarea rezultatelor.

3.4.3. Metoda anchetei

„Metoda anchetei are ca scop sondarea opiniei subiecților privitoare la un anumit obiect (fenomen). Aria sa de răspândire a fost foarte mare, fiind folosită uneori chiar ca înlocuitor al metodei observației, cu efecte negative asupra acesteia din urmă. Domeniul în care metoda anchetei este cea mai indicată este cel afectiv, cognitiv etc.” (Ababei R., 2009-2010).

Această metodă poate lua două forme: interviul și chestionarul, amândouă fiind utilizate în kinetoterapie.

Interviul neformal, ce constă într-o serie de întrebări ce derivă una din alta stă la baza anamnezei. Aceasta se realizează la prima întâlnire a pacientului cu kinetoterapeutul și este baza programului de recuperare, cuprinzând cele mai importante detalii despre pacient și afecțiunea de care acesta suferă:

Vârsta – în funcție de aceasta vom stabili dacă pacientul suferă de o îmbătrânire

precoce sau tardivă, aspect ce trebuie avut în vedere în timpul recuperării;

Profesia și condițiile de muncă – sunt de asemenea importante. În funcție de

activitatea practicată de pacient putem cunoaște cauza afcețiunii, vom ști de asemenea dacă acesta are nevoie de mai multă odihnă, are o poziție corectă a corpului în general și cum putem organiza recuperarea astfel încât acesta să-și poată relua activitatea într-un timp cât mai scurt;

Datele despre afecțiune – mecanismul de producere, momentul în care acesta s

a produs și cât timp a trecut între momentul respectiv și începerea reeducării. Se va nota de asemenea data și condițiile în care s-a desfășurat operația, dacă este cazul;

Antecedentele – luate în considerație sunt atât cele personale, fiziologie și

patologice, dar și cele heterocolaterale, mai ales în cazul unor afecțiuni cu etiologie genetică;

Diagnosticul clinic – este cel stabilit de către medic pe baza testelor și a

examenelor realizate, în urma căruia s-a stabilit pentru pacient și medicația specifică sau nespecifică.

Interviul neformal se aplică și membrilor familie, chirurgului sau medicului de familie pentru obținerea detaliilor necesare. Pe baza acestor informații, dar nu numai, kinetoterapeutul înțelegând starea actuală a pacientului poate dezvolta un program de recuperare adaptat.

3.4.4. Metode interpretării grafice

Metoda grafică a stat de asemenea la baza cercetării, aceasta identificând vizual o tendință a datelor. În kinetoterapie este folosită pentru compararea rezultatelor obținute în urma evaluărilor inițiale, intermediare și finale. Această metodă este una vizuală, întrucât permite dintr-o privire înțelegerea datelor și a evoluției acestora. Vom ști astfel, dacă pacientul are o evoluție bună ca urmare a tratamentului, în cât timp și în ce condiții. Reprezentarea grafică este de fapt o metodă de sintetizare a informației, o imagine bună fiind mai explicită decât o mie de cuvinte.

3.4.5. Metoda experimentului

Claude Bernard, medic, în cartea sa Tratatul de medicină experimentală, a dat o definiție metodei experimentului spunând că: „experimentul este o observație provocată” (Ababei R., 2009-2010). Experimentul face parte din metodele particulare de cunoaștere presupunând stabilirea unei ipoteze și alegerea unei variabile.

În prezenta cercetare experimentul a fost utilizat pentru diminuarea durerii, doi dintre pacienți au beneficiat doar de crioterapie, iar pentru cel de-al treilea s-au folosit ca și mijloace de luptă împotriva durerii crioterapia și curentii TENS (stimulare nervoasă electrică transcutanată).

3.4.6. Tehnici moderne de înregistrare folosite în decursul cercetării

Ca și tehnică modernă de înregistrare folosită în decursul cercetării, în vederea susținerii conținutului am ales fotografia. Fotografia reprezintă elementul demostrativ din cercetare, dar a avut un rol foarte important în explicarea exercițiilor pe care pacienții le-au realizat la domiciliu, în perioada pandemiei, când aceștia nu au putut beneficia de ședintele de kinetoterapie de la cabinet.

3.4.7. Metoda evaluării folosite

Procesul de măsurare este legat nemijlocit de cel de evaluare, termen ce se regăsește în cadrul cercetării ca măsurare – evaluare. Dacă măsurarea este un proces de culegere a informației, evaluarea stabilește valoarea datelor culese (Ababei R., 2009-2010). Pe baza informațiilor înregistrate se stabilește diagnosticul funcțional, în funcție de care kinetoterapeutul va stabili obiectivele programului de recuperare. Ca și metode de măsurare și evaluare am folosit examinarea clinică (obiectivă și subiectivă) și evaluarea funcțională (testingul articular, muscular și teste specifice).

Evaluarea inițială a fost realizată pentru D-na R. și Dl. A la 8 zile de la intervenție, iar pentru D-na M. la 10 zile de la intevenție.

Evaluarea clinică – bilanț cutanat, trofic, vascular

Doamna R.

La inspecția vizuală a întregului membru inferior nu au fost observate vânătăi

sau hematoame.

Aspectul cutanat este unul normal.

Cicatricea este curată și neinflamată, rana este bine închisă, iar capsele nu au fost

încă scoase;

Nu se observă semne care pot sugera prezența flebitei: durerea în palparea

tricepsului sural și dorsiflexia talo-cruralului nu sunt dureroase;

La observarea membrelor inferioare, genunchiul drept pare mai mare în volum.

Măsurătorile diferitelor perimetre pentru a cuantifica această diferență de volum, ne permit să afirmăm prezența edemului post-operator (Tabelul 3a).

Doamna M.

Prezintă un hematom pe partea laterală a condilului lateral. Trebuie precizat că

pacienta poartă benzi de contenție la nivelul gambei și al piciorului;

Aspectul cutanat este normal, însă genunchiul are o nuanță roșiatică, este ceva

mai cald și mai umflat decât genunchiul stâng, ceea ce sugerează prezența unui fenomen inflamator;

Ciactricea este sub pansament, capsele nefiind scoase încă;

Întrucât pacienta a avut o flebită se urmăresc în continuare semnele posibile,

cum ar fi dureri de spate, dureri la palpare – niciun semn nu este însă pozitiv;

Se realizează de asemenea măsuratori ale genunchiului pentru cuantificarea

edemului (Tabel 3b).

Domnul A

La inspecția membrului inferior se remarcă prezența unei vânătăi pe fața laterală

a gambei. Aspectul cutanat este unul normal;

Cicatricea este sub pansament, capsele nefiind scoase încă;

Nu sunt semne care ar putea prevesti prezența flebitei;

Măsuratorile genunchiului sunt de asemenea realizate (Tabelul 3c);

Temperatura genunchiului operat este superioară celui sănătos.

Tabelul nr. 3 Măsurarea edemului postoperator

Evaluarea durerii

Durerea este un element foarte important ce trebuie luat în calcul și cuantificat, întrucât în funcție de intensitatea acesteia se va adapta programul de reeducare. O intensitate ridicată a durerii poate indica prezența unui proces inflamatoriu, astfel că primul obiectiv al recuperării va fi combaterea durerii.

Pentru evaluarea durerii am folosit scala VAS, informațiile fiind sintetizate în Tabelul 4.

Tabelul nr. 4 Evaluarea durerii

Evaluarea funcțională – bilanț articular, bilanț muscular, teste

funcționale

Bilanțul articular – „reprezintă măsurarea amplitudinilor de mișcare în

articulații, în toate direcțiile” ( Balin T., 2012-2013).

Pentru doamna M. si doamna R., în poziția șezând, cele două membre sunt paralele, în rotație neutră a șoldului, neremarcându-se nicio poziție vicioasă. Domnul A., în schimb, prezintă un flexum important.

În ce privește articulația femuro-patelară mobilitatea longitudinală și transversală a rotulei la toți cei trei pacienți este bună. Mișcarea este fluidă și nu provoacă durere pentru niciunul dintre pacienți.

În cazul articulației femuro-tibiale amplitudinea flexiei este limitată, de fiecare dată, de durerea pacientului.

Măsurătorile goniometrice ale mobilității genunchiului sunt înregistrate în tabelul 5. Se observă prezența unui flexum important de 30˚ la domnul A, cu 15˚ mai mult decât în pre-operator. Dna R. are un deficit activ de extensie de 30˚.

Tabelul nr. 5 Bilanț articular

Au fost testate de asemenea articulația șoldului și a gleznei, însă nu a fost înregistrat niciun deficit.

Bilanțul muscular – „reprezintă un sistem de tehnici de examinare manuală,

pentru evaluarea forței fiecărui mușchi sau a unor grupuri musculare (Balin T., 2012-2013).

În plan calitativ după o intervenție chirurgicală se poate observa de cele mai multe ori o amiotrofie a mușchilor segmentului crural. Acest lucru nu este evident cu ochiul liber, în cazul celor 3 pacienți. În plus prezența edemului face ca dimensiunea coapsei pe partea operată să fie superioară față de partea sănătoasă, însă se poate întampla ca un edem sa ascundă o amiotrofie. Mușchii ridicători ai piciorului (tibialul anterior) funcționează corect, așadar nu există nicio suspiciune de paralizie a nervului peroneal comun.

La palpare cele două grupe musculare principale ce au fost testate, cvadriceps și ischiogambieri, se contractă bine și sincron.

Evaluarea forței musculare este realizată manual conform scalei alcătuite de Fundația Națională de Paralizie Infantilă, citată de Sbenghe T. în lucrarea Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, 1987 ( Balin T., 2012-2013).

Valorile sunt înregistrate în tabelul 6. Se remarcă un deficit de forță a mușchiului cvadriceps la Dna. R. limitând extensia activă și completă a genunchiului. La rândul său, Dl. A. are un deficit de extensie de 30˚ în pasiv care se regăsește și în activ. Contracția cvadricepsului său permite acoperirea, în activ (împotriva unei rezistențe scăzute), amplitudinii complete disponibile în pasiv.

Tabelul nr. 6 Testing muscular

Testele funcționale – sunt testele pe baza cărora se va analiza capacitatea

funcțională a genunchiului fiecărui pacient. S-au analizat astfel transferurile, mersul, sprijinul bipodal si unipodal.

Testul de evaluare a mersului ”Ridica-te si mergi!” presupune o succesiune de etape (ridicarea de pe scaun; menținerea ortostatismului câteva secunde; deplasare 3 -5m; întoarcere 360˚; revenire în dreptul scaunului; așezarea pe acesta), pe baza lui putând evalua lungimea pasului, distanța dintre membrele inferioare, poziția corpului în timpul ridicării/coborârii; poziția membrelor superioare în timpul ridicării; poziția membrelor superioare în timpul deplasării; poziția trunchiului în timpul deplasării; unghiul de flexie al membrelor inferioare (Balint T., 2007).

Testul de mers Tinetti evaluează atât echilibrul cât și mersul în timpul unor sarcini motrice uzuale. Pe baza acestuia dezvoltându-se 3 tipuri de interpretări ale testului clasic de evaluare a mersului, și anume:

Testul echilibrului în sprijin unipodal – într-un picior, cu brațele încrucișate pe piept se cronometrează cât poate să își țină echilibrul (30-150 sec.).. (Balint T., 2007, p. 240).

Testul Romberg – investighează echilibrul în poziția stând, membrele inferioare apropiate, membrele superioare pe lângă trunchi sau orientate în plan anterior (coatele extinse). Se execută cu ochii deschiși și închiși. Se apreciază timp de 60 de secunde pierderea sau încercările de menținere a echilibrului. În mod normal, cu ochii închiși sau deschiși, subiectul nu prezintă deviații sau căderi. (Cordun M., 2009, p. 210).

Testul “Brânciului” – se execută în 2 moduri:

1. Din ortostatism ca la Romberg, se aplică scurte împingeri neanunțate subiectului la nivelul sternului, în spate, pe bazin, din lateral și apreciază stabilitatea;

2. Din ortostatism, ca la Romberg, se aplică scurte împingeri neanunțate subiectului la nivelul sternului, în spate, pe bazin, din lateral, dar cu ochii închiși. (Balint T., 2007, p.240).

În urma testărilor s-a constat ca cei trei pacienți își efectuează transferurile în mod independent, precum și toate activitățile vieții de zi cu zi (pansament, toaletă…). Toți se deplasează cu ajutorul a două carje englezești, dna R. și dna M. aplicând mersul în patru pași, iar Dl. A. merge în trei pași. Nu este de remarcată instabilitatea genunchiului.

Pentru Dna. R., echilibrul bipodal, fie cu ochii deschiși, fie cu ochii închiși, este controlat. Pe de altă parte, echilibrul unipodal nu este echivalent între cele două membre inferioare. Echilibrul pe membrul inferior stâng este menținut timp de 6 secunde, în timp ce pe partea dreaptă doar 2 secunde.

În ceea ce privește mersul, la Dna. R. se observă o asimetrie în lungimea pasului. Perimetrul său de mers nu pare să fie limitat. Cu toate acestea, există o tendință de a nu încărca piciorul afectat și un deficit în derularea piciorului pe sol. De fapt, pacienta nu flecteză suficient genunchiul în timpul fazei de propulsie și nu derulează piciorul pentru a se sprijini pe degete.

Dna. M. merge mai greu, perimetrul său de mers fiind de aproximativ 50 de metri. Pacienta prelungește pasul de partea piciorului drept, rezultând astfel o asimetrie a pasului. Lipsa de flexie a genunchiului duce, la fel ca în cazul doamnei R., la o lipsă de derulare a pciorului pe sol. Echilibrul bipodal, cu ochii deschiși și ochii închiși, este corect. Echilibrul unipodal nu a fost testat, deoarece pacienta nu a putut să-și transfere întreaga greutate corporală pe membrul operat.

Dl A. are un defect semnificativ de mers datorită prezenței flexumului de 30˚. Atacul pasului se face cu planta și nu cu talonul. Se bazează foarte mult pe cârje în timpul fazei de derulare a membrului inferior drept. Mai mult decât atât, încărcarea neuniformă în timpul mersului este confirmată în timpul testului pe balanța bipodală (Stânga: 52 kg / Dreapta: 28 kg). Sprijinul unipodal pe dreapta a fost imposibil în ziua testării. Perimetrul său de mers este limitat, de durere, la aproximativ 50 de metri.

Tabelul nr. 7 Teste funcționale

3.5. DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

Cercetarea s-a desfășurat în cabinetul de kinetoterapie și la domiciliul pacienților, prin ședintele realizate împreună, însă ținând cont de condițiile speciale din timpul pandemiei, o parte din ședinte s-au desfășurat on-line, pacienții lucrând foarte mult singuri, pe baza programului de reeducare pe care l-au primit.

Pe baza testelor și evaluărilor efectuate și având în vedere diferențele semnificative dintre profilurile pacienților, ipoteza că programul de reeducare va fi adaptat pentru fiecare pacient este cât se poate de evidentă.

Diagnosticul kinetoterapeutic se stabilește în funție de deficitele prezente în fiecare caz, astfel:

Deficit structural

Înainte de operație:

Dna. R. prezenta o artrită la nivel femuro-tibial, osteofite femuro-patelare și

deformare în varum;

Dna. M. și Dl. A. prezentau o artrită tricompartimentală.

După operație:

Lipsa pivotului central ca urmare a secționării chirurgicale a ligamentelor

încrucișate;

Edem postoperator;

Fenomen inflamator;

Dna. R. din cauza deformării semnificative a varusului prezintă hidrartroză.

Deficit funcțional:

Deficit de flexie a genunchiului;

Deficit muscular a mușchilor cvadriceps și ischiogambieri;

Dl. A și Dna. M. realizează un transfer de greutate insuficient pe membrul

inferior protezat;

Dna R. prezintă un deficit de extensie activă;

Domnul A. prezintă un flexum de 30˚.

Limitarea activității:

urcatul și coborâtul scărilor;

limitarea perimetrului de mers, în special pentru Dna M. și Dl. A.

obligația de a folosi cârjele pentru deplasare (limitarea activității membrelor

superioare).

Obiectivul reeducării constă în obținerea unei autonomii optime, astfel încât fiecare pacient să poată reveni la o viață normală cu proteza de genunchi. Acest lucru se traduce în:

Lupta împotriva complicațiilor postoperatorii;

Diminuarea durerii si a inflamației;

Diminuarea edemului;

Recuperarea flexiei genunchiului;

Recuperarea extensiei în pasiv și activ și reducerea flexumului;

Recuperarea forței musculare a cvadricepsului și a ischiogambierilor;

Recuperarea propriocepției;

Reeducarea mersului.

Cu toate acestea, în fiecare tratament se vor lua în considerare diferențele evidențiate în timpul evaluării pentru a adapta mai bine recuperarea la specificitățile fiecărui individ, în funcție de trecutul, proiectul său și abilitățile sale.

Programul de reeducare va începe cât mai repede posibil, fără a aștepta îndepărtarea firelor și a pansamentului compresiv. Două faze sunt cunoscute în protocolul de reeducare ca urmare a protezei de genunchi:

Recuperarea în fază acută, scopul său principal fiind reducerea durerii,

prevenirea tulburărilor ventilatorii, trofice și circulatorii, restabilirea mobilității genunchiului și blocarea activă în extensie pentru a asigura independența funcțională a pacienților.

Recuperarea secundară are în principiu 5 obiective: reducerea durerii, detectarea

posibilelor complicații, îmbunătățirea câștigului în amplitudine, obținerea controlului activ asupra genunchiului pentru a avea o bună stabilitate și pentru a obține o funcționalitate perfectă (mers, transferuri, echilibru) (www.has-sante.fr ).

În cadrul programului de recuperare și conform indicațiilor chirurgului ortoped Dna. R și Dna. M. vor beneficia de o ședință de o oră/zi, 5 zile/săptămână, iar Dl. A. de 3 ședinte de o oră pe săptămână și de balneoterapie (ședințe ce nu vor fi realizate în cabinet), din momentul în care cicatricea o va permite.

Etapa I a programului de reeducare are ca principal obiectiv diminuarea durerii și a edemului, astfel că reeducarea propriu-zisă să poată începe cât mai repede (J0-J15).

Diminuarea durerii și a inflamației

Fenomenul dureros se datorează stimulării mecanice a receptorilor nociceptivi

(trauma intervenției, edemului postoperator), dar și producției de mediatori chimici. Astfel, după fiecare ședință, un "pachet rece" va fi aplicat pe genunchi.

Crioterapia, adică îngrijirea la rece, are mai multe caracteristici interesante în reeducare. În primul rând are un efect la nivelul senzitivo-motor, apoi, un efect la nivel vaso-motor: aplicarea frigului provoacă o vasoconstricție arterială și capilară profundă. Această scădere a vascularizării duce la o scădere a metabolismului celulelor înconjurătoare și, astfel, la o scădere a secreției deșeurilor metabolice și a substanțelor algenice responsabile de inflamație. Acest efect este perceptibil după numai 5 minute de aplicare. Cu toate acestea, nu se vor depăși 20 de minute pentru a evita fenomenul de vasodilatație reacționare.

Crioterapia poate fi reînnoită de mai multe ori pe zi, în funcție de durerea pe care o resimte pacientul, de patru până la cinci ori pe zi, timp de 15 până la 20 de minute.

De asemenea, se va utiliza electroterapia. Doi electrozi dreptunghiulari vor fi

plasați pe partea laterală și mediala a articulației genunchiului, obținând astfel un ansamblu transversal. Efectul antalgic va fi obținut prin aplicarea unui TENS (Stimularea nervoasă electrică transcutanată) timp de 20 de minute la sfârșitul ședințelor de kinetoterapie. Acest curent are efecte analgezice prin stimularea fibrelor nervoase inhibitoare care închid poarta spinală (Teoria Controlului Porții). Acesta inhibă apoi mesajul nociceptiv ascendent și scade senzația de durere.

În tabelul 8 sunt sintetizate tehnicile utilizate și importanța cu care fiecare tehnică a fost utilizată pentru fiecare pacient.

Tabelul nr. 8 Sinteza tehnicilor utilizate pentru combaterea durerii

Diminuarea edemului

Edemul este cauzat de acumularea excesivă de lichid în spațiile interstițiale ale țesuturilor, cavităților articulare și a burselor prin dezechilibrul dintre fenomenul de filtrare și resorbție. Aceasta poate provoca durere, slăbirea țesuturilor și inhibarea contracției musculare.

Verticalizarea pacientului, chiar de a doua zi după operație, are un efect important în ce privește circulația de retur, însă ținând cont de faptul că la începutul reeducării perimetrul de mers pe jos al pacienților este foarte limitat, ceea ce presupune un sprijin plantar redus, efectul mersului asupra circulației venoase este de asemenea redus. Decubitul dorsal prelungit, în urma operației, promovează staza venoasă și, prin urmare, edemul membrului inferior operat. Edemul poate jena mobilizarea și, astfel, împiedica recuperarea flexiei genunchiului.

În vederea diminuării edemului mai multe tehnici vor fi aplicate:

Poziția declivă (foto și 2)– este cel mai simplu mod de a reduce presiunea veno

limfatică, ce va avea un efect rapid asupra resorbției edemului. Astfel la sfârșitul ședințelor de kinetoterapie, cât timp pacienta va avea pechetul rece asupra genunchiului, pentru diminuarea durerii, dar și la domiciliu, aceasta va avea membrele inferioare plasate mai sus de nivelul inimii, un unghi de 40° între trunchi și membrele inferioare permițând o îmbunătățire a circulației de întoarcere.

Foto. 1, 2 Poziție declivă a membrelor inferioare

Masajul – permite ameliorarea circulației venoase. În vederea obținerii acestui

efect se va începe cu un efleuraj ușor, de la degete urcând spre genunchi, continuând apoi cu presiuni alunecate ușoare. Manevrele se efectuează lent, câte 6-7 pe minut pentru a permite realizarea circulației. Pentru realizarea masajului se va menține de asemenea membrul inferior în poziție declivă pentru a facilita circulația.

Crioterapia – va fi de asemenea folosită în lupta împotriva edemului, pentru

calitățile vaso – motorii menționate mai sus.

În cazul doamnei R., edemul se dizolvă rapid: de la 41 până la 38 cm în doar trei zile. Același lucru este valabil și pentru dl A.

Dna. M. prezintă un edem important care a crescut brusc după începerea programului de recuperare (52 cm în mijlocul rotulei față de 46 cm în ziua realizarii bilanțului inițial). Lupta împotriva edemului va fi, prin urmare, un obiectiv cu atât mai important în cazul acesteia.

Tabelul nr. 9 Sinteza tehnicilor utilizate în vederea reducerii edemului

Refacerea parțială a amplitudinii de mișcare

Din decubit dorsal sau din așezat pacientul va efectua mobilizări active ale

membrului: flexie/extensie gleznă (foto 3,4), extensie genunchi, flexia activă a genunchiului cu alunecarea călcâiului pe pat. Se vor efectua câte 2 serii a câte 5 repetări pentru fiecare mișcare.

Foto. 3,4 Mobilizări active ale articulației gleznei

Kinetoterapeutul va efectua o serie de tehnici de facilitare neuromotorie cum

ar fi inițierea ritmică (IR) pe mișcările de flexie-extensie, ABD-ADD, rotație internă și externă șold; apoi pentru articulația gleznei, ajungând ulterior la genunchi pentru care se va efectua flexia-extensia genunchiului activ. În funcție de fiecare pacient se execută câte 5 repetări pe fiecare mișcare.

Foto 5, 6, 7, 8 Mobilizări pasive ale gleznei și șoldului

Mobilizarea indirectă a genunchiului prin gleznă – pacientul este în decubit

dorsal, cu genunchiul flectat în intervalul maxim permis. Întregul picior se sprijină pe masă. Pacientul este rugat să efectueze o flexie dorsală a gleznei. Acest lucru îi distrage atenția de la genunchi concentrându-se pe activitatea gleznei. Această flexie dorsală provoacă o mișcare craniană a segmentului piciorului și o creștere a flexiei genunchiului. Această tehnică va fi utilizată în principal la începutul programului. Cercetătorii au arătat că acest câștig al flexiei a fost mai mare atunci când amplitudinea genunchiului a fost mai mică de 90°. Flexia dorsală a gleznei permite, prin urmare, un câștig în flexia genunchiului fără ca pacientul să se gândească la aceasta. Acest câștig poate varia de la 14 la 21° (Pierron G, Le Roux P., 1992). Se vor realiza 2 serii a câte 10 repetări.

Foto 9,10 Mobilizarea genunchiului prin gleznă

Mobilizarea pasivă a articulației femuro-patelare – mobilizarea longitudinală

este necesară de la începutul recuperării chiar și sub pansament atunci când firele sunt încă prezente. În plus, această manevră are ca scop evitarea fibrozei și recuperarea flexiei genunchiului. În timpul mobilizării, pacientul este într-o poziție pe jumătate așezat, genunchiul extins pentru a relaxa diferitele structuri musculo-scheletice. Rotula este luată între degetul mare și degetul arătător.

Etapa a II a (J15-J30 post operator) – este etapa de creștere a mobilității articulare. În această etapă firele sunt îndepărtate (o parte la 15 zile de la operație și alta la 17 zile). Există senzația că partea din spate a genunchiului trage dacă nu s-au făcut suficient de des întinderi ale gambei, genunchiul este umflat, mai ales la nivelul rotulei, iar pentru mers încă este recomandat să se folosescă cele două cârje englezești.

Încă se lucrează pentru diminuarea edemului și a durerilor, crioterapia fiind recomandată de cel puțin 3 ori pe zi câte 15-20 minute.

Lupta împotriva flexumului

Extensia genunchiului este un obiectiv important în urma unei proteze totale de genunchi. O atitudine de flexum a genunchiului provoacă o suprapresiune între femur și tibie provocând tensiuni semnificative la nivelul articulației și, prin urmare, un risc de uzură prematură a protezei. Aceasta limitare în extensie perturbă cinetica normală a genunchiului și, ca urmare, modelul de mers pe jos este modificat.

Pentru Dna. R. și Dna. M., extensia pasivă a genunchiului este completă (0°). Scopul reeducării constă în menținerea acestei extensii. Acest lucru necesită o educație a pacientelor, tocmai pentru prevenirea flexumului. Se recomandă păstrarea membrului inferior în extensie completă atunci când se află pe pat și nu plasarea unei perne sub popliteu, care ar putea fi mai confortabil, dar dăunătoare pentru extensie. Apoi, se vor efectua întinderi ale întregii fețe posterioare a membrului inferior, fie că este vorba de elemente musculare (ischiogambieri și triceps sural) sau capsulo-ligamentare.

Domnul A, pe de altă parte, prezintă un flexum important (30°) la începutul reeducării. Câștigul în extensie este esențial pentru reeducare. Acest lucru va deveni principalul obiectiv al programului. Se vor folosi tehnicile "clasice" în vederea recuperării extensiei:

Masarea lojei posterioarea a coapsei pentru relaxarea ischigambierilor ce sunt

tensionați;

Întinderi ale ischiogambierilor și a tricepsului sural;

Din decubit dorsal, cu membrul inferior operat extins se va plasa mâna un prosop

sau mâna kinetoterapeutului în zona poplitee, pacientul va încerca să strivească propsopul contractând mușchiul cvadriceps. Același exercițiu se poate realiza și cu piciorul sprijinit pe un gymballm pacientul încercând cu strivească mingea cu calcâiul. Va efectua 3 serii a câte 5 repetări.

Foto 11, 12,13, 14 Contracție izometrică a cvadricepsului

Creșterea mobilității articulare:

Pacientul este așezat la marginea mesei de masaj, membrul inferior operat este

plasat pe un gymball, și vor efectua flexii și extensii ale genunchiului, cu amplitudine maximăm rulând gymball-ul. Va efectua 3 serii a câte 5 repetări. Acest exercițiu se poate realiza și cu un skateboard, pentru pacientă poziția șezând pe scaun cu piciorul sănătos pe sol a fost mult mai confortabilă.

Foto 14, 15 Flexie-extensie avtivă pe skateboard

Relaxare-opunere (RO), este tehnica pe care am folosit-o pe limitarea mișcării

de flexie a genunchiului. Pacientul este în așezat la marginea patului, priza în treimea distală a gambei, iar contrapriza la nivelul articulației genunchiului. Ca urmare a comenzii verbale pacientul realizează flexia genunchiului până la limita posibilă. În acest punct am menținut izometria pentru 6 secunde. Odată relaxarea realizată, pacientul, prin izotonie încearcă să ajungă la un nou punct de limitare, unde am aplicat o nouă contracție izometrică, până nu se mai obține nimic în direcția respectivă. Se ține cont de durerea resimțită de pacient, când se ajunge la limita de durere se oprește mișcarea.

Foto 16, 17,18 RO pentru creșterea mișcării de flexie

Creșterea forței musculare:

Pacientul în semi-așezat pe masa de masaj sau așezat pe un scaun, realizează o

flexie a șoldului cu menținere 6 secunde. Acest exercițiu va fi realizat progresiv cu rezistență din partea kinetoterapeutului pentru creșterea forței musculare.

Foto 19, 20, 21 Flexii active ale șoldului, cu sau fără rezistență

Pacientul este în decubit dorsal cu membrele inferioare flectate, cu o minge între

genunchi, va efectua adducții contra rezistenței mingii. Din aceeași poziție cu un elastic deasupra geunchilor va efectua abducții. Se vor realiza 3 serii a câte 5 repetări.

Foto 22, 23, 24, 25 Adducții/abducții contra rezistență

Etapa a III-a (J30-J60) – este etapa în care se lucrează cel mai mult pe bazele deja clădite, obiectivele principale fiind creșterea forței musculare și refacerea completă a mobilității articulare.

Inițierea ritmică – scopul acestei tehnici este obținerea relaxării pentru ca în

acest fel mișcarea să se facă pasiv, pasiv-activ și apoi activ. Comanda este „Relaxeaza-te și lasă-mă pe mine să-ți mișc piciorul”, apoi „mișcă-l odată cu mine”. Se va efectua pe mișcările de flexie și extensie ale genunchiului.

Stretching miotensiv pentru mușchii ischiogambieri.

În această etapă programul a fost adaptat pentru fiecare pacient, în funcție de evoluția pe care au avut-o. Astfel pentru Dna R. obiectivul rămâne recuperarea extensiei genunchiului activ (deficit de 30°). Extensia completă, atât pasivă, cât și activă, este esențială pentru a putea merge fără șchiopătare și, pe de altă parte, pentru a asigura o viață cât mai lungă protezei. Același lucru este valabil și pentru Dl. A. pentru care va fi important să se mențină în activ câștigul de extensie obținut în etapa precedentă.

În ceea ce o privește pe Dna. M. creșterea forței musculare va fi foarte progresivă, cu puțin sprijin, datorită stării încă inflamatorii a genunchiului ce persistă.

Recuperarea extensiei active – presupune o antrenare a cvadricepsului,

mușchiul extensor al genunchiului, mai ales pe ultimele grade de extensie.

Primul exercițiu: pacientul în decubit dorsal, genunchiul ușor flectat pe o pernă

cilindrică plasată în zona poplitee. Acesta este rugat să contracte cvadricepsul pentru a ridica piciorul de pe masă în același timp cu zdrobirea pernei cu partea posterioară a genunchiului (Foto 26, 27). Când se atinge extensia maximă posibilă, poziția va fi menținută timp de șase secunde. Acest exercițiu este asociat cu o flexie dorsală a gleznei pentru a stimula și mai mult contracția cvadricepsului. Progresia se va face prin adăugarea de greutăți la nivelul gleznei. Se vor efectua 2 serii a câte 10 repetări.

Foto 26, 27 Contracția cvadricepsului

Al doilea exercițiu (doar pentru Dna. M.): pacienta stă la marginea mesei, cu

picioarele atârnând. Extensia genunchiului se efectuează pasiv de către terapeut până la extensia completă (0˚). Pacienta este apoi rugată să mențină această poziție: piciorul nu trebuie să meargă în jos. Acest exercițiu provoacă o contracție excentrică a cvadricepsului prin acțiunea frânei căderii piciorului.

Foto 28, 29, 30 Contracția excentrică a cvadricepsului

Al treilea exercițiu: pacient în decubit dorsal, șold și genunchi flectat (tripla

flexie). Terapeutul stă pe marginea mesei. Piciorul pacientului este plasat pe fața anterioară a umărului terapeutului. Acesta este rugat să împingă în umărul terapeutului timp de șase secunde (Foto 31, 32, 33). Exercițiul este apoi repetat la unghiuri diferite de flexie a genunchiului, deoarece contracția izometrică întărește în principal mușchiul în unghiul lucrat.

Foto 31, 32, 33 Tripla flexie contra rezistență

Etapa a IV-a (J60-J90) – este etapa în care se lucrează încă pentru creșterea mobilității și a forței musculare, corectarea mersului și obținerea stabilității genunchiului.

Creșterea forței musculare

Pacient în ortostatism, cu fața la spalier, un elastic este atașat la o bară a

spalierului, la nivelul capătului superior al tibiei pacientului, creând astfel rezistență la mișcarea de extensie a genunchiului. Dintr-o poziție relaxată, cerem pacientului o extensie a genunchiului, fără a mișca bazinul. Acest tip de exercițiu permite cvadricepsului să fie co-contractat cu sistemul de extensie posterior al genunchiului, și anume ischiogambierii și triceps sural. În plus, poziția elasticului la capătul superior al tibiei determină platoul tibial să tragă înainte, cu alte cuvinte, o alunecare anterioară a platourilor tibiale, care corespunde mișcării minore care însoțește extensia genunchiului.

Contractarea tricepsului sural: pacientul este în ortostatism și efectueazăflexie

plantară care duce pacientul în poziția pe vârfuri. Acest exercițiu permite activitatea tricepsului sural în lanț închis. Prin inserția lor ridicată, contracția lor promovează alunecarea anterioară a tibiei sub femur, ca și în exercițiul anterior, aceasta corespunde mișcării minore care însoțește extensia genunchiului.

Foto 34, 35, 36 Contractarea tricepsului sural

Creșterea stabilității

Din așezat cu piciorul pe un gymball se vor efectua izometria alternantă și

stabilizare ritmică pentru creșterea stabilității și a propriocepție.

Din ortostatism, cu sprijin pe membrul afectat, pacientul își menține echilibrul

în sprijin unipodal. Se vor efectua 5 repetări, în funcție de cât rezistă fiecare pacient.

Foto 37, 38, 39, 40 Sprijin unipodal pentru antrenarea stabilității

Se vor efectua de asemenea urcări și coborâri ale scărilor, mers pe suprafețe

instabile, echilibru bipodal pe placa de echilibru etc.

Foto 41, 42, 43, 44 Exerciții activepentru stabilitate și echilibru

Reeducarea mersului pentru Dna. M.

Dna. M. are o tulburare importantă de mers, care a crescut în timpul perioadei inflamatorii. Ea a trebuit să reia mersul în 3 timpi cu cele două cârje englezești pentru a minimiza sprijinul pe membrul inferior drept. Durerea fiind foarte importantă în această fază, ea a pierdut, aproape în întregime, flexia genunchiului în timpul fazei oscilante (apariția unui picior rigid). Următorul exercițiu este destinat să recupereze un model bun de mers, subliniind mișcarea de flexie a genunchiului în timpul fazei sale avansate și cursul piciorului pe teren, de la atacul de talonul până la sprijinul pe degete.

Pacienta stă cu piciorul drept pe skateboard, cu piciorul stâng pe o bază stabilă la înălțimea skateboardului. Se află lateral de spalier, pentru a se putea sprijini. Când skateboard-ul este înainte, corespunde atacului piciorului de pe pământ. Extensia genunchiului și suportul de pe călcâi, cu degetele ridicate, vor fi subliniate. Când skateboard-ul se retrage, piciorul aterizează în întregime pentru a se întoarce, cu piciorul desfășurându-se până la picioare. În cele din urmă, în timpul mișcării înainte a skateboard-ului, se cere o flexie a genunchiului (corespunzătoare fazei oscilante) și apoi o extensie pentru a recâștiga poziția de pornire.

Foto 41, 42, 43 Antrenarea derulării piciorului pe sol

CAPITOLUL 4. REZULTATELE CERCETĂRII ȘI INTERPRETAREA DATELOR

4.1. PREZENTAREA DATELOR

Chiar dacă pacienții au beneficiat de aceeași operatie, proteza totală de genunchi, și dacă înainte de aceasta au fost diagnosticați cu aceeași afecțiune, gonartroză, se știe că fiecare organism este diferit și reacționează diferit la aceiași stimuli. Acest lucru se poate observa și în bilanțul final. Acesta a fost realizat la sfârșitul lunii mai, la 90 de zile de la operație, evaluarea neputând fi realizată mai devreme din cauza pandemiei. Trebuie, de asemenea, precizat că reeducarea nu s-a desfășurat în condiții obișnuite, acest lucru având incidență asupra rezultatelor finale. O mare parte din perioadă reeducarea s-a făcut fie la domiciliul pacientului, unde nu aveam tot timpul materialele și condițiile optime de lucru, fie prin intermediul conferințelor video, deplasările fiind limitate.

Obiectivele principale ale reeducării în urma unei operații de protezare a genunchiului sunt reducerea durerilor, corectarea pozițiilor vicioase (dacă ele existau înainte de operație) și obținerea unui genunchi cât mai funcțional.

Evoluția pacienților este una pozitivă și poate fi observată în tabelele și graficele următoare:

Tabel nr. 10 Evoluția durerii

Graficul nr. 1 Dinamica durerii

Scopul principal al unei proteze de genunchi este de a reduce durerea prezentă înainte de procedură. La sfârșitul programului de recuperare, toți pacienții evaluează la 0 durerea în repaus, semn pozitiv, așa cum reiese și din Graficul nr. 1. Singura durere care persistă este durerea nocturnă, care pentru Dna. R. ajunge la 0 dacă ia un paracetamol de 500 mg înainte de culcare. Doamna M. acuză o durere de intensitate 5 după masa de seară sau dacă stă mai mult de o oră așezată. Pentru Dl. A durerea este prezentă noaptea, localizată la nivelul rotulei, însă intensitatea este redusă.

În ce privește aspectul cutanat, trofic și vascular, evoluția este foarte bună, pentru toți cei trei pacienți, cicatricile fiind foarte bine închise și neinflamate, nu prezintă hematoame sau echimoze, iar culoarea membrelor operate este identică celeilalte părți. Singura diferență între membrul operat și cel sănătos este dată de temperatura locală, în cazul Dnei. R. aceasta fiind puțin mai ridicată după plimbarea de dimineață. Același lucru s-a putut observa și pentru Dl. A.

Diminuarea edemului a fost un alt obiectiv urmărit pe parcursul perioadei de reeducare. Pentru toți pacienții s-a realizat obiectivul propus, cu excepția D-nei. D. în cazul căreia la începutul recuperării edemul măsurat la nivelul rotulei a crescut ca și diametru de la 46 la 52 cm, rămânând la sfârșitul programului cu un excedent de 2 cm.

Tabelul nr. 11 Evolutia edemului

Graficul nr. 2 Dinamica evoluției edemului

Un alt element important îl constituie mobilitatea articulară. Pentru toți cei trei pacienți, câștigul în flexie este important (de la 15 la 25°). Flexia de 110° a D-nei. R. și a D-lui. A. le permite să ducă o viață aproape normală. Pentru Dna. R, deficitul de extensie activă a fost parțial corectat.

În cazul D-nei. M. flexia este de numai 90°, care limitează în continuare domeniul ei de acțiune. Pacientei i s-au făcut recomăndari pentru mobilizarea genunchiul acasă în vederea obținerii unei mobilități suplimentare (la fel ca în timpul primei proteze a genunchiului).

Dl. A., la rândul său, are încă un deficit semnificativ de extensie (-15°), fie în mod activ sau pasiv. Trebuie precizat că din cauza pandemiei pacientul nu a putut beneficia de ședințele de balneoterapie recomandate de chirurgul ortoped, urmând ca acestea să fie realizate după evaluarea finală.

Tabelul nr. 12 Bilanț articular final

Graficul nr. 3 Dinamica evoluției amplitudinii de mișcare

O evoluție pozitivă s-a înregistrat și în ce privește forța musculară a pacienților. Testarea finală s-a realizat ca și în cazul bilanțului inițial pentru principalii mușchi flexori și extensori ai genunchiului. Recuperarea forței musculare este foarte importantă întrucât un deficit muscular poate împiedica realizarea flexiei sau a extensiei complete, cum a fost în cazul D-lui. A, care la sfârșitul programului de recuperare avea un deficit de extensie atât în activ, cât și în pasiv.

Tabelul nr. 13 Testing muscular final

Graficul nr. 4 Dinamica evoluției forței musculare a pacienților

În cele din urmă, din punct de vedere funcțional, cei trei pacienți au recăpătat un genunchi stabil pentru sprijin unipodal. Dna. R nu mai folosește bastonul pentru deplasările din interiorul locuinței sale și se plimbă afară, pe teren variat (drum asfaltat, drum neasfaltat, iarbă, pietriș…), păstrarea bastonului fiind necesară doar pentru confortul psihic, pentru a se simți în siguranță. Se poate afirma că obiectivele recuperării au fost atinse și că revenirea la o viață normală este posibilă pentru pacienta. Potrivit JP. Rowe, flexia de 110° ar permite funcționarea normală a genunchiului în cele mai multe activități de zi cu zi, mersul pe jos, scări … etc. (Rowe P.J., Myles C., Walker C., Nutton R., 2002, 143-155).

Același lucru este valabil și pentru Dl. A, a cărui flexie a genunchiului de 110° îi permite să urce și să coboare scările fără durere.

D-na. M. întâlnește încă probleme în deplasările pe distanțe lungi. Genunchiul are doar o flexie de 90°. Urcarea și coborârea scărilor sunt încă destul de dificile, dar posibile. Acesta este motivul pentru care se vor continua ședințele de reeducare în cabinet într-un ritm susținut, în vederea recuperării deficitului funcțional. De asemenea pacientei i se recomandă în continuare supravegherea greutății, aceasta având incidență asupra evoluției pacientei și a rezistenței protezei.

Tabelul nr.14 Evaluare funcțională finală

În ce privește evaluarea funcțională a pacienților, rezultatele sunt de asemenea îmbucurătoare. Pacienții puteau realiza transferurile de manieră autonomă chiar după câteva zile de la operație, acestea fiind printre primele obiective ale reeducării. În momentul începerii programului de reeducare toți cei trei pacienți înregistrau deficit funcțional pentru următoarele funcții: mers, echilibru unipodal și urcatul și coborâtul scărilor.

Dna. R. reușea să-și mențină echilibrul bipodal cu ochii deschiși sau închiși, însă în ce privește echilibrul unipodal există o diferență între cele două membre. În cazul D-nei M. și a Dl. A. fie nu a putut fi testat, fie nu era posibilă realizarea. La evaluarea finală echilibrul unipodal era posibil pentru amândoi pacienții.

Mersul era o alta funcție afectată, astfel fie distanța nu depășea 50 de metri (ca în cazul D-nei. R. și a D-lui. A.), fie se remarca o asimetrie a pașilor și o încărcare neuniformă. Acest deficit era cauzat de o forță musculară scazută a flexorilor și extensorilor genunchiului, dar și de prezența durerilor și a edemului. Ținând cont de faptul ca Dna. R. prezintă încă edem la nivelul rotulei, că durerile apar dacă stă în poziție șezând mai mult de o oră și că flexia maximă atinsă este de 90°, acest lucru explică perimetrul redus al deplasărilor și faptul ca pacienta are cu adevărat nevoie de cârjă pentru deplasare, spre deosebire de ceilalți doi pacienți, care folosesc cârja sau bastonul, mai mult pentru siguranța pe care acesta le-o oferă.

Urcatul și coborâtul scărilor fac parte din activitățile de zi cu zi pe care pacienții trebuie să le poată realiza. Dacă la evaluarea inițială nu s-a putut testa acest parametru, din cauza durerilor, la sfârșit putem observa că toți cei trei pacienți pot urca scările fără ajutorul unei terțe persoane, ci doar cu ajutorul rampei și eventual a unei cârje.

CAPITOLUL 5. CONCLUZII

Rolul kinetoterapiei în recuperarea genunchiului protezat este foarte important, iar acest aspect este evidențiat în cercetare. Kinetoterapia presupune însă comunIcare și mai ales colaborare.

Comunicarea și colaborarea pacientului cu kinetoterapeutul (și invers) stă la baza reușitei programului de recuperarea. Pacientul trebuie să explice și să-i comunice terapeutului senzațiile, sentimentele, evoluția resimțite în timpul ședintelor, dar și în afara acestora, astel încât kinetoterapeutul să poată adapta programul în funcție de fiecare pacient. Pe de altă parte kinetoterapeutul trebuie să explice pacientului și să se asigure ca acesta înțelege importanța tehnicilor și metodelor folosite. Un pacient ce nu are încredere în terapeut este un pacient a cărui recuperare este compromisă.

Comunicarea trebuie să se realizeze și între chirurgul ortoped și kinetoterapeut, iar de multe ori legatura dintre cei doi o face pacientul. Este sarcina chirurgului de a transmite indicațiile necesare, în urma operației, dar și pe parcurs, astfel încât rezultatul final să fie optim.

Tehnicile folosite de kinetoterapeut au ca scop final eradicarea durerilor și obținerea functionalității genunchiului. Așa cum reiese din cercetare, rezultatele diferă de la un pacient la altul, însă ideea comună este urmatoarea: cu cât pacientul participă mai activ la reeducare, cu atât rezultatele vor apărea mai repede.

Dna. R. este o persoană foarte activă, căreia îi plac plimbarile, iar motivarea ei s-a regăsit în evaluarea finală.

Pe de altă parte Dna. M. a avut o recuperare mai lentă. Faptul ca suferă de obezitate severă, că se deplasează mai puțin decât Dna. R. și că are des senzația de picioare umflate, fiind obligată să poarte benzi de contenție la nivelul gambei și a piciorului în fiecare zi, s-a revăzut în recuperare. Va avea nevoie de mai mult timp și mai multe ședinte de kinetoterapie.

Așa cum spuneam în timpul cercetării, un flexum preoperator se traduce de cele mai multe ori printr-un flexum post operator. Este cazul D-lui. A. care avea un flexum preoperator de 15°, iar în urma operației s-a prezentat la cabinet cu un flexum de 30°. Acest deficit s-a recuperat parțial în timpul ședințelor de reeducare, însă la sfârșitul programului un flexum de 15° persistă. În ce privește recuperarea D-lui. A. chirurgul ortoped prevăzu-se ședinte de balneoterapie, ce urmau a fi efectuate în paralel cu cele 3 ședințe/săptămână de kinetoterapie, însă din cauza pandemiei acestea au fost întarziate, explicând astfel prezența flexumului.

Kinetoterapeutul rămâne elementul principal în recuperarea unui genunchi protezat, chirurgul realizând implantul protetic ce presupune o nouă viață pentru genunchi, însă kinetoterapueutl este cel ce va învăța pacientul cum să accepte și să folosească noul genunchi, astfel încât acesta să nu mai resimtă dureri și să se poata bucura de viață.

BIBLIOGRAFIE

Albu C., Armbruster T.L., Albu M., (2012), Kinetoterapie. Metodologia poziționării și mobilizării pacientului, Editura Polirom, Iași;

Baciu C., (1986), Chirurgia și protezarea aparatului locomotor, Editura Medicală, București;

Baciu C., (1981), Kinetoterapie pre și postoperatorie, Editura Sport-Turism, București;

Balint T., 2007, Evaluarea aparatului locomotor, Editura Pim, Iași;

Cordun, Mariana. (2009), Kinantropometrie. Editura CD PRESS, București, pag. 146;

Coudeyre E, Jardin C, Givron P, et al. (2007), Quel est l’intérêt d’une rééducation avant la pose d’une prothèse totale de hanche ou de genou? Elaborations de recommandations françaises pour la pratique clinique, Ann. Readapt. Med. Phys., 50:179-88;

Cioroiu S.G., (2012), Hidrokinetoterapia deficiențelor fizice, Editura Universității Transilvania, Brașov;

Drăgan C.F., Pădure L., (2014), Metodologie și tehnici de kinetoterapie, Editura Național, București;

Ferrandez J.C., Bourassin A., Bughin, V. Philbert C., Tasso M.C., La pratique professionnelle

du DLM. Enquete Préléminaire auprès de 178 kinésithérapeutes, Kinésither Scient 2008; 494:5-9;

Kinetostud: Revistă științifică de specialitate pentru studenți Nr.1/2011.

Mârză-Dănilă D., (2012), Bazele generale ale kinetoterapiei, Editura Alma Mater, Bacău;

Mârză D.D., Dobreci D.L., (2011), Mesaj terapeutic – recuperator: curs studii de licență în kinetoterapie și motricitate specială, Editura Alma Mater, Bacău;

Manole V., Manole L., (2009), Evaluarea motrică și funcțională în kinetoterapie, Editura PIM, Iași;

Moțet D., (2010), Enciclopedia de kinetoterapie, Editura Semne, București,

Noyes, F.R. (editor). (2010), Knee disorders: surgery, rehabilitation, clinical outcomes. Saunders Elsevier, Philadelphia, pag. 1186

Ochiană G., (2009), Sinteze conceptuale în cercetarea științifică din domeniul kinetoterapiei, Editura Alma Mater, Bacău;

Pierron G, Le Roux P, Desmarais J, Le piégeage du genou, Annales de kinésithérapie 1992 ; tome 19, n°4;

Raveica G., 2009, Curs Anatomia și biomecanica exercițiului fizic, Bacău.

Rădulescu A., (2002), Fizioterapie – proceduri de hidrotermoterapie, Editura Medicală, București;

Rusu O., (2018), Comunicare și relaționare în kinetoterapie, Editura Universității Alexandru Ioan Cuza, Iași;

Sbenghe, T., 1987, Kinetologia profilactică, terapeutică și de recuperare, Ed. Medicală, București;

WITVOET J., Place et indication des prothèses totales du genou dans le genou arthrosique.

Kinésithérapie Scientifique, 1998, N° 379, p 11-13;

Zoltan P., (2015), Kinetoterapia în recuperarea posttraumatică a aparatului locomotor, Editura Universității din Oradea, Oradea.