CAPITOLUL 1. Despre autism…

Cuprins

Argument / 3

CAPITOLUL 1. Despre autism…

1.1 Definiția și clasificarea autismului / 4

1.2 Etiologia autismului și teoriile explicative / 5

1.3 Criterii de diagnostic DSM IV / 7

CAPITOLUL 2. Autismul, tulburare de dezvoltarea pervazivă

2.1 Caracteristici clinice ale autismului / 10

2.2 Diagnostic diferențial / 15

2.3 Evoluție și prognostic / 16

Anexă / 18

Bibliografie / 23

Argument

În mod normal oamenii empatizează unii cu ceilalți. Își înțeleg trăirile, gândirea, modul de acțiune unii altora. Dar există și ființe care nu pot empatiza, care nu dispun de un organ mental. Acești oameni se numesc autiști. Ei nu pot comunica. Prin urmare nu se pot integra în societate. Dacă nu pot lega prietenii pentru că nu pot fi capabili să empatizeze sau să interpreteze reacțiile, atitudinile celorlalți atunci se pune întrebarea dacă devin anxioși, dacă trăiesc sentimente de însingurare, de alienare, de angoasă.

Comunicarea este esența sociabilității. Ea reprezintă actul prin care oamenii și alte viețuitoare își fac cunoscute existența, intențiile, dau știri, informează, schimbă mesaje transmițând într-un sens sau mai multe sensuri în scopul conviețuirii și uneori doar informării.

Autiștii nu sunt parte integrantă a societății. Dificultatea lor de înțelegere a celorlalte minți îi plasează în exteriorul grupurilor, asociațiilor. În varianta Asperger, autiștii nu pot interacționa social, dar pot stăpâni limbajul și pot trece testele de inteligență la nivel mediu și peste medie.

În varianta Rett, autiștii și-au pierdut deprinderile dobândite între unu și patru ani și deprinderea de a folosi mâinile, prin dereglarea semnificativă a unor comportamente.

Dezvoltarea mentală a unui individ care trăiește în afara unei ambianțe lingvistice datorită strânsei legături dintre limbaj și gandire este imposibilă. Cel ce beneficiază de un astfel de mediu poate evolua normal chiar și atunci când el nu vorbește.

Autismul face parte din categoria vastă a polihandicapurilor, în care includem: surdo-cecitatea, csindroamele deficienței mintale (sindromul Down, oligofrenia fenilpiruvică, idioția amaurotică, gargoilismul, hipertelorismul, sindromul Turner, cretinismul endemic ș.a.)

Lucrarea de față este structurată în două capitole, primul cuprinzând informații generale despre autism( definiție, clasificare, etiologie și criterii de diagnostic) iar cel de-al doilea sintetizând, din literatura de specialitate, particularități de finețe, precum caracteristicile clinice, diagnosticul diferențial, evoluția și prognosticul acestei tulburări pervazive de dezvoltare.

CAPITOLUL 1

Despre autism…

Polihandicapul subliniază existența a două sau mai multe forme de handicap ce se află în asociere la aceeași persoană. Dar la toate categoriile de deficiențe analizate, am putut constata că ele sunt asociate, în grade diferite cu alte handicapuri sau tulburări. Acestea din urmă sunt însă efecte secundare ce rezultă, adeseori, chiar din starea de handicap fundamentală.

Autismul infantil a fost descris încă din 1943 (Leo Kanner a descris „perturbări autiste ale contactului afectiv" prezente la 11 copii). Acest grup de tulburări a fost introdus în clasificarea DSM III în 1980 sub numele de „Pervazive developmental disorders" și reflectă efortul de a delimita o patologie pedopsihiatrică specifică precum: Autismul infantil, Tulburarea Asperger, Tulburarea Rett și Tulburarea dezintegrativă a copilăriei.

1.1 Definiția și clasificarea autismului

Tulburările pervazive de dezvoltare reprezintă un grup de tulburări neuropsihiatrice, caracterizate prin anomalii și devianțe în dezvoltarea socială, de comunicare și cognitivă, cu debut în primii 5 ani de viața. Aceste tulburări diferă de alte tulburări ale dezvoltării și prin trăsăturile specifice de comportament.

Există modificări în trei arii distincte care caracterizează aceste tulburări:

disfuncția socială;

tulburare deviantă de comunicare;

și un număr de comportamente „neobișnuite", bizare.

Rata pe sexe este de 2,6 la 1 pentru băieți față de fete. Alte studii raportează 4/1. Incidența autismului este mai mare la băieți decât la fete, însă fetele sunt mult mai sever afectate și au un scor de inteligență mai mic.În ceea ce privește statutul socio-ecomonic, se pare că nu există diferențe.

Clasificare

DSM IV, la capitolul Tulburări pervazive de dezvoltare, sunt menționate: Autismul infantil; Sindromul Rett; Tulburarea dezintegrativă a copiiăriei; Tulburarea Asperger; Tulburări pervazive de dezvoltare nespecificate (Autismul atipic).

Clasificarea ICD 10 pentru Tulburările pervazive de dezvoltare F84 cuprinde: Autismul infantil (F 84.0);Autismul atipic (F 84.1); Sindromul Rett (F 84.2);Altă tulburare dezintegrativă a copilăriei (F 84.3);Tulburarea hiperactivă asociată cu întârziere mintală și mișcări stereotipe (F 84.4); Sindromul Asperger (F 84.5);Alte tulburări pervazive de dezvoltare ale copilăriei (F 84.8).

1.2 Etiologia autismului și teoriile explicative

Teorii psihosociale. -influențele psihogenice: părinți reci emoțional, detașați, obsesionali, care și-au crescut copiii într-o atmosfera rigidă, fâră căldură afectivă, ducând, în final, la „înghețarea emoțională a copiilor autiști". Alți autori au concluzionat că autismul este rezultatul unei traume afective, mame „negative", ostile, care nu-și doreau copilul cu adevărat.

Bruno Bettelheim consideră că originea „schizofreniei copilăriei" se găsește în atitudinile materne și în reacția copilului care trăiește o amenințare permanentă. Autorul a comparat viața grea a acestor copii cu cea a prizonierilor din lagărele de concentrare.

Teorii biologice. Există multe studii care aduc argumente că autismul este un sindrom cauzat de multiple condiții care afectează SNC. Argumente în acest sens sunt: asocierea cu întârzierea mintală într-o rată mare; incidența crescută a epilepsiei, cât și existența rubeolei congenitale sau a fenilcetonuriei, care se pot asocia cu Sindromul autist.Totuși, anomaliile biologice care însoțesc tulburarea autistă rămân de cele mai multe ori necunoscute.

Teoriile genetice. Studiile familiale și pe gemeni au arătat că există posibilitatea existenței unor factorii genetici care să influențeze apariția comportamentului autist. În asociere cu autismul, în familiile cu copii autiști se pot agrega deficite cognitive și tulburări de personalitate. Alți autori raportează o rată mare a schizofreniei la părinții copiilor autiști. Se discută posibilitatea ca etiologia sindromului autist să se găsească într-o afectare a cromozomului 15 (trisomie parțiala) alte ipoteze recente vorbesc despre o afectare a cromozomului 5.

Rata înaltă a concordanței pentru autism la gemenii monozigoți, rata semnificativa crescută a autismului la frați și agregarea familială stabilește importanța factorilor genetici în etiologia autismului.

Autismul infantil

Autismul infantil a fost decris pentru prima data de LEO KANNER în 1943, în lucrarea „Tulburări autiste ale contactului afectiv". Autorul a descris 11 copii ale căror caracteristici erau:

incapacitatea de a relaționa în mod obișnuit cu ceilalți oameni încă din primii ani ai vieții;

altă caracteristică era „incapacitatea dea utiliza limbajul în scopul comunicării";

acești copii aveau o dorință obsesivă de a menține lucrurile în același loc și același fel;

aveau o fascinație ciudată față de unele obiecte și desene (în contrast cu marea lor incapacitate de relaționare cu ceilalți)

aveau un bun potențial cognitiv.

Mulți dintre acești copii erau diagnosticați ca fiind schizofreni sau întârziați mintal.

Deși inițial a considerat că e o „tulburare înnăscută a contactului afectiv", ulterior a conceput autismul ca o problemă emoțională, rezultat al influențelor parentale patogenice. În anii '40-50, mamele distante, lipsite de afecțiune, obsesive, care asigurau o îngrijire artificială, lipsită de căldură afectivă erau văzute ca fiind cauză a autismului copiilor lor. Totuși, Kanner nu a putut explica de ce existau și familii normale, cu mame afectuoase care aveau totuși copii autiști.

Astfel s-a schimbat punctul de vedere asupra etiologiei autismului infantil trecându-se de la punctul de vedere psihogenic la cel neurobiologic și genetic dar care necesită încă dovezi științifice.

În anii 70, au început să apară și alte cercetări care făceau diferențierea Autism infantil – Schizofrenie cu debut în copilărie. DSM I și II au reflectat punctul de vedere că autismul este o variantă sau o expresie timpurie a schizofreniei adultului.

Michael Rutter a publicat criteriile esențiale ale Autismului infantilși l-a diferențiat de Psihoza schizofrenică din copilărie sau de altă psihoză. El a elaborat patru criterii de diagnostic:

1. debut înainte de 30 de luni;

2. insuficiența profundă a capacității de a dezvolta relații sociale;

3. întârziere în dezvoltarea limbajului sau limbaj deviat care afectează înțelegerea;

4. nevoia de stereotipii, ritualuri și compulsii;

Pentru prima dată, în 1980, Autismul a fost recunoscut ca distinct de Schizofrenie și inclus în DSM III la capitolul Tulburări pervazive de dezvoltare.

1.3 Criterii de diagnostic DSM IV

A. Pentru diagnostic este nevoie de prezența unui total de 6 sau mai mulți itemi din categoriile (1), (2) și (3), cu cel puțin 2 itemi din (1) și câte unul din (2) și (3)

(1) Afectarea calitativă a interacțiunii sociale manifestate prin cel puțin două din următoarele simptome:

incapacitatea de a folosi adecvat comportamentele non-verbale precum: „privirea ochi în ochi", expresia facială a emoțiilor, postura corpului și gesturile care exprimă interacțiunea socială;

incapacitatea de a iniția și dezvolta relații cu cei de aceeași vârstă;

lipsa nevoii de a căuta motive de bucurie în relația cu alte persoane (exprimate prin incapacitatea de a se bucura arătând, căutând sau aducând un obiect de interes comun);

absența reciprocității emoționale și sociale.

(2) Afectarea calitativă a comunicării manifestate prin cel puțin unul din următoarele simptome:

întârzierea sau absența totală a dezvoltării limbajului vorbit (neacompaniat de încercări de a compensa prin moduri alternative gesturile, mimico-pantamimice);

Ia copiii cu un limbaj adecvat este prezentată o inabilitate profundă de a iniția și susține o conversație cu alte persoane;

folosirea unui limbaj stereotip și repetitiv sau idiosincrazic;

absența unui joc elaborat, spontan, credibil sau a jocului social – imitativ potrivit nivelului de dezvoltare.

(3) Patternuri specifice de comportament cu interese și activități restrictiv repetitive și stereotipe manifestate prin cel puțin unul din următoarele simptome:

preocupare anormală ca interes și intensitate pentru un comportament stereotip și repetitiv;

inflexibilitate la schimbare, aderență nefuncțională ia ritualuri specifice sau la rutină;

manierisme motorii stereotipe și repetitive (răsuciri ale degetelor, mâinilor, fluturări ale mâinilor, mișcări complexe ale întregului corp);

preocuparea permanentă pentru o anumită parte a unui obiect.

B. Funcționare anormală sau întârziere în dezvoltare a cel puțin uneia dintre următoarele arii, cu debut înainte de 3 ani:

1. interacțiune socială;

2. limbaj folosit în relație cu comunicarea socială;

3. jocul simbolic și imaginativ.

C. Perturbarea nu este explicată mai bine de tulburarea Rett sau de tulburarea dezintegra ti vă a copilăriei.

Criteriile de diagnostic ICD 10- F 84.0 Autismul infantil

Înainte de vârsta de 3 ani se observă o afectare a dezvoltării în următoarele arii:

este afectată funcția de comunicare a limbajului receptiv sau expresiv;

este afectată dezvoltarea abilităților sociale cu instalarea incapacității de a avea reciprocitate emoțională sau atașament.

Sunt necesare cel puțin 6 simptome din următoarele categorii:

1. Anomalii calitative în interacțiunea socială și exprimarea reciprocității emoționale;

• copilul nu poate și nu știe să utilizeze adecvat mesajele faciale și corporale în exprimarea emoțiilor; privirea „ochi în ochi", gesturile și postura corpului;

• nu poate dobândi abilitatea de a relaționa cu cei de aceeași vârstă, nu știe să își exprime interesul, bucuria, să împartă jucăriile;

• reciprocitatea socio-emoțională este săracă, copilul având răspunsuri bizare sau deviate, modulările emoționale sunt neadecvate contextului, iar integrarea în contextul social se face printr-o comunicare neadecvată și haotică.

• Spontaneitatea emoțională este aproape absentă, copilul nu știe să își arate bucuria în timpul jocului, nu știe să ofere, să ceară, să participe la joc.

2. Anomalii calitative în comunicare:

• limbajul verbal este insuficient dezvoltat și nu este acompaniat de limbajul non-verbal;

• incapacitate și eșec în inițierea și susținerea conversației;

• limbajul este stereotip și repetitiv, cu utilizarea de cuvinte și fraze idiosincratice;

• jocul imitativ este sărac.

3. Patern de comportament stereotip, repetitiv, sărac, în activități și interese:

• copii pot avea preocupări și interese anormale în conținutul lor și în intensitatea cu care se manifestă;

• pot avea uneori o aderență exagerată pentru rutine și ritualuri proprii;

• comportament motor stereotip și repetitiv, cu fluturarea mâinilor, rotirea lor si mișcări ale întregului corp, preocupări pentru joc stereotip cu părți ale

obiectelor, sau cu obiecte nefuncționale; miroase, atinge cu limba, sau ascultă zgomotul obiectelor.

Simptomatologia nu poate fi atribuită altor Tulburări pervazive sau întârzierii mintale cu tulburări asociate emoționale sau de comportament; și nici tulburărilor de limbaj cu probleme socio-emoționale asociate; și nici tulburărilor reactive de atașament.

Criteriile de diagnostic fundamentale menționate de RUTTER (1977) și citate de VOLKMAR (2000):

1) Debutul simptomatologiei înainte de 30 de luni;

2) Copilul cu autism are un mod particular de insuficiență profundă și generală a capacității de a dezvolta relații sociale;

3) Acești copii prezintă o forma de întârziere a limbajului care implică afectarea înțelegerii, vorbire ecolalică și inabilitatea utilizării pronumelui personal la persoana a l-a;

4) Comportamentul lor este marcat de prezența unor variate gesturi și comportamente rituale și compulsive.

CAPITOLUL 2

Autismul, tulburare de dezvoltare pervazivă

2.1 Caracteristici clinice

Descrierea aspectelor clinice ale copilului cu Autism Infantil o vom face urmărind:

A. Particularități de comportament:

a. Modalități de debut și specificul relațiilor sociale:

– în jurul vârstei de 3 ani, părinții incep să se alarmeze că fiul sau fiica lor pare „a fi surd(ă)", că nu răspunde când i se vorbește, că nu întoarce capul, că nu pare interesat de ce se întâmplă în jur;

– ca sugar era „foarte cuminte", se juca singur ore întregi fără să plângă, fără să ceară companie.Se evidențiază astfel, precoce, deficitul în exprimarea afecțiunii în inițierea interacțiunii sociale:

– copilul se poartă de parcă n-ar vedea intrarea sau ieșirea mamei din cameră;

– au o atitudine indiferenta, detașată; de fapt nu își exprimă dorința unui contact interpersonal chiar cu persoanele cele mai apropiate;

– nu sunt interesați de discuția cu ceilalți, nu arată preocupare pentru a-și exprima sentimentele sau emoțiile, nu-și exteriorizează dorințele;

– nu simt nevoia să fie mângâiați, lăudați;

– nu privesc interlocutorul în ochi, dând impresia că se uita în gol;

– nu plâng dacă se lovesc, par neatenți la obiectele din jur;

– nu li se poate capta atenția sau interesul, foarte rar privesc adultul în ochi; pot avea contact vizual doar pentru foarte puțin timp și pot fi atrași numai de obiectul care îl preocupă în mod special;

– nu se joacă cu alți copii; (acest comportament este repede observat de părinți și care îi îngrijorează obligându-i să se adreseze medicului.) Copilul autist preferă jocurile solitare stereotipe, sărace, neelaborate;

– copiii autiști au această incapacitate profundă de a relaționa empatic cu propria mamă sau cu alte persoane. Când mama pleacă din cameră, copilul nu se îngrijorează, poate chiar să mimeze „sărutul în fugă", convențional, își ia rămas bun, dar parcă tot „nu o vede". Alții pot fi anxioși, agitați la separarea de mamă, sunt dependenți de ea, dar tot ca față de un obiect, de fapt în ciuda eforturilor acesteia, nu comunică nici cu ea, deși unele mame ajung să descifreze nevoile copilului în acest "amestec particular și bizar" de exprimare.

Modul de interacțiune al copilului autist a fost divizat in trei grupuri: distant, pasiv și activ dar bizar:

– copilul „autist distant" este retras, indiferent, poate exprima un minim de atașament; este deranjat de orice gest de apropiere și afecțiune;

– copilul „autist pasiv" acceptă apropierea, se poate juca cu ceilalți copii dar într-o manieră proprie și doar dacă jocul a fost structurat și adaptat pentru el;

– copilul „autist activ" are o manieră activă dar bizară de interacțiune, nepotrivită și unilaterală.

b. Tulburările particulare de limbaj

Copilul cu autism prezintă o afectare calitativă a comunicării verbale și non-verbale cât și a jocului {maniera cea mai comună de interacțiune ia copii). Această tulburare se poate manifesta în două moduri: fie limbajul este absent, fie există, dar are câteva particularități specifice autismului.

Când limbajul nu a fost achiziționat (se pare că până la 50% din copiii autiști rămân fără limbaj), copilul pare că nu înțelege ce i se spune sau înțelege dar nu răspunde sau răspunsul este relativ – rareori utilizează limbajul non verbal, arătând cu degetul obiectul pe care-l dorește sau ia mâna mamei pentru a arăta obiectul dorit;

Când limbajul a fost achiziționat există câteva caracteristici:

– limbajul parcă și-a pierdut funcția de comunicare;

– copiii au dificultăți semantice (de a înțelege sensul cuvintelor sau frazelor);

– au dificultăți pragmatice (uzul limbajului în context adecvat);

– au dificultăți de a înțelege unele cuvinte, iar eventuala utilizare a cuvântului nou învățat nu se poate face decât în contextul și cu asocierea în care el a fost învățat;

– nu poate învăța cuvinte noi decât bazându-se pe similarități perceptuale mai mult decât pe atribute funcționale;

– pot avea dificultăți în a înțelege cuvintele cu mai multe sensuri;

– înțeleg greu verbele „a da" și „a lua" cât și utilizarea pronumelui personal la persoana l-a;

– utilizează pronumele personal la persoana a ll-a și a lll-a. Când li se pune o întrebare ei o repetă, astfel că pronumele este inversat și ei învață așa pronumele pe care îl vor utiliza numai în acest fel. Ei vorbesc despre ei înșiși la persoana a ll-a sau a lll-a (ex: la întrebarea „Vrei apă?" copilul răspunde „Dă-i băiatului apă" sau „Marina vrea apă").

– copiii autiști repetă uneori cuvintele imediat ce le aud sau după un interval de timp: „ecolalie imediată" sau „ecolalie întârziata";

– există, de asemenea, o prozodie, o melodici ta te particulară, adică intonația cu care sunt pronunțate cuvintele este deosebită, ei răspund la întrebări menținând caracteristicile interogației. Nu-și pot exprima emoțiile prin tonul vocii. Vorbirea are o notă de pedanterie accentuată;

– pot folosi aprecieri sau un limbaj cvasi-metaforic sau idiosincrazic (ex: un ursuleț de pluș care nu-i plăcea de fapt și cu care nu se juca era denumit „animalul împăiat");

– copiii autiști au o mare dificultate de a purta o conversație pentru că nu știu cum să schimbe un subiect sau cum să mențină conversația. Ei nu-și privesc interlocutorul în ochi, nu pot anticipa sensul conversației – de fapt nu sunt interesați să o facă.Răspund numai la întrebări sau pot repeta la nesfârșit întrebările în „bandă de magnetofon" – într-un joc parcă numai de ei știut;

– comunicarea non verbală este de asemenea afectată, ei nu folosesc gesturile pentru a comunica – doar dacă au fost învățați pot mișca mâna sub formă de „la revedere" – altfel nu știu să facă nici un gest.

c. Comportamentul motor, marcat de stereotipii și manierisme

– cei mai mulți copii autiști prezintă frecvent mișcări stereotipe precum „fâlfâitul mâinilor", „țopăit", „mers pe vârfuri", „legănat" – cei mai mulți dintre ei au un grad crescut de hiperactivitate motorie;

– copilul autist poate avea gesturi, atitudini, mișcări faciale sau posturi stereotipe pe care le poate menține un timp îndelungat;

– examinează obiectele străine mirosindu-le sau atingându-ie cu limba, pipăindu-le structura, ascultând zgomotul pe care-l fac, pare uneori fascinat de ceea ce descoperă;

– poate repeta în mod stereotip diferite sunete fără valoare de comunicare, sunete pe care le poate înlocui cu altele după câtva timp.

d. Rezistență la schimbare și repertoriu restrâns de interese

Legat de această permanetizare a comportamentului este și rezistența la schimbare:

– orice modificare în mediul lor și în stereotipul lor de viață poate declanșa o stare emoțională accentuată, cu țipete și agitație bizară;

– insistă să mănânce din aceeași farfurie sau să fie îmbrăcat cu aceleași hăinuțe (o mamă povestea ce greu i-a fost să-i înlocuiască șosetele care se uzaseră sau rochița care se rupsese deja). Refuză să se îmbrace cu orice altă haină. Așteaptă să fie spălată și uscată „rochița ei";

– uneori mâncarea trebuie preparată în același mod și așezată pe masă întotdeauna la fel;

– copilul insistă să fie respectat același drum spre magazin (ex; când mama a ales alt drum pe care nu se afla o reclamă pe care el o prefera și în față căreia se oprea de fiecare dată, copilul a avut o stare de agitație bizară și nu s-a putut liniști decât după ce au refăcut drumul în maniera lui stereotipă preferată);

– modificarea aranjamentului mobilei în camera copilului, schimbarea perdelelor sau a culorii așternutului poate declanșa, la fel, reacții catastrofice.

e. Atașamentul particular pentru obiecte

– spre deosebire de copiii normali, copilul autist preferă să „se joace" cu obiecte, nu cu jucării;

– dezvoltă uneori un atașament bizar față de un ciob, o cheie, o sfoara, o cutiuță, o bucată de material (ex: o pacientă se atașase de un mosor de ață pe care într-o zi I-a rătăcit și tot personalul s-a grăbit să-l caute pentru că fetița nu se mai putea calma);

– alteori prezintă aceeași atitudine bizară, stereotipă, față de „sunetul apei care curge", față de „foșnetul hârtiei", pot învârti sau atinge la nesfârșit un obiect numai pentru sunetul pe care-l produce (un băiețel preferă să tragă apa la baie și ascultă zgomotul, ore în șir)

– orice încercare de a-i despărți de obiectul preferat, de a-i îndepărta de sursa de zgomot care le place, declanșează reacții intense, de nepotolit.

f. Reacțiile acute emoționale

Am prezentat deja condițiile în care ele se declanșează. Orice modificare în stereotip și ritual duce îa anxietate și agitație extremă. Se pot trage de păr, se pot lovi în piept, își pot mușca degetul, se pot lovi peste fața până se învinețesc. Parcă nu simt durerea, nici a lor dar nici a altora.

g. Particularitățile jocului la copilul autist:

– jocul este stereotip și repetitiv, nu este elaborat, creativ;

– în loc să creeze, să imagineze, copilul autist mimează repetitiv atitudini sau gesturi;

-copilul autist are un deficit în activitatea imaginativă la diferite niveluri ale simbolismului;

– natura simbolică a jucăriilor le este străină, nu o pot înțelege;

– este afectată și abilitatea de a substitui un obiect cu altul în „jocul simbolic",„jocuri cu roluri". De alfel, nici nu participă și nici nu înțeleg astfel de jocuri;

-copilul autist se joacă cu propriile lui stereotipii, el se distrează răsucind obiectele,învârtindu-le sau privind obiecte care se mișcă repetitiv (ex: privesc îndelung mașinirotative, evantaie).

B. Dezvoltarea intelectuală

a. Dezvoltarea intelectuală generală

Copiii autiști sunt într-un procent de 75-80% cu deficit cognitiv. Aproximativ 70 % din ei au un Ql non verbal sub 70 iar 50% sub 50.Numai 5% au un Ql peste 100 .

b. Deficite specifice de înțelegere a limbajului:

– Copiii autiști au un pattern distinct la testele de inteligență, datorat dificultăților de secvențiere verbală și abstractizare. Gândirea simbolică nu este dezvoltată, de aceea nu pot înțelege ce simt și cum gândesc ceilalțiș

– Au fost elaborate teorii cognitive ale autismului în urma observării comportamentului lor la testele de inteligență:

1. se consideră a fi absent „motorul central al coerenței", ceea ce duce la fragmentarea vorbirii și detașarea de ea;

2. o altă ipoteză ar fi aceea că .copilul autist este incapabil de a atribui „statusuri mentale" celorlalți (normalul poate anticipa comportamentul celuilalt, interferând cu gândurile, credințele și sentimentele lui). Copilul autist nu are dezvoltată această abilitate;

3. copiii autiști au o lipsă de empatie și intuiție socială care le explică comportamentul;

O altă particularitate a inteligenței copiilor autiști este existența, la unii dintre ei, a unei memorii de fixare excelentă {de exemplu pot memora cifre, date, pot reproduce melodii auzite cândva, își pot aminti fapte și gesturi, amănunte pe care ceilalți le-au uitat deja). Au fost denumiți „idioți savanți" dar nu toți cei cu astfel de manifestări sunt autiști . Există, de asemenea, probleme de organizare a informației și în a trece de la oidee la alta sau de la o acțiune la alta .

C. Dezvoltarea somatică

Majoritatea copiilor autiști sunt dezvoltați armonios, eutrofici, fără anomalii fizice.

Totuși, 15% dintre copiii autiști dezvoltă epilepsie în copilărie sau la adolescență, forma parțială. Crizele nu sunt severe și răspund la anticonvulsive.

Copiii autiști cu vârste cuprinse între 2 și 7 ani sunt mai scunzi decât cei normali de aceeași vârstă. Pot prezenta, uneori, tulburări ale somnului precum inversarea ritmului somn/veghe. Pot prezenta aversiune față de unele alimente și pot avea un pattern alimentar foarte dificil de satisfăcut.

Unii copii autiști pot prezenta răspunsuri anormale la stimuli senzoriali:

– hipersensibilitate la sunete, se pot speria ia sunete obișnuite precum soneria telefonului, lătratul câinilor, sirena poliției;

– hipersensibilitate la lumină (nu pot suporta o lumină mai puternică, deși sunt fascinați de ea);

– pot fi sensibili la atingere – nu suportă anumite texturi (lână sau haine cu etichete) totuși, unii dintre ei, paradoxal, pot deveni cooperanți și chiar să dorească să fie atinși (o fetiță începea să zâmbească sau chiar să râdă când era gâdilată, având, astfel, o schiță de interacțiune).

2.2 Diagnostic diferențial

Sunt mai multe etape de diagnostic diferențial:

A) prima etapă vizează tulburări organice care pot avea o simptomatologie asemănătoare: paralizii cerebrale (encefalopatii cronice infantile), hidrocefalii, agenezii corticale ce pot fi atât de severe încât să determine apariția comportamentului autist.

B) a doua etapă cuprinde toate tulburările psihice ale copilului cu simptome asemănătoare :

– Diagnosticul diferențial se poate face cu întârzierile mintale, mai ales formele moderată, severă și profundă unde, datorită deficitului cognitiv, pot apărea afectări ale interacțiunii sociale;

– Tulburările de dezvoltare a limbajului necesită diagnostic diferențial în primii ani, când copilul prezintă o mare afectare a înțelegerii și exprimării, dar absența stereotipiilor și a lipsei contactului psihic de tip autist exclude diagnosticul;

– Tulburările senzoriale (surditatea, cecitatea) se pot însoți, uneori, de o scădere a capacității de relaționare datorată anxietății, fricii de necunoscut, conștientizării deficitului. Copiii cu astfel de deficite pot dezvolta uneori un grad de neresponsivitate la mediu, dar, cu timpul, educația specială poate compensa și reduce comportamentul;

– Tulburarea reactivă de atașament cu sociabilitate nediscriminativă și eșec social impune diagnostic diferențial cu Tulburare Autistă, dar evoluția favorabilă odată cu acordarea de îngrijiri și suport emoțional infirmă diagnosticul;

– Diagnosticul diferențial cu Schizofrenia Infantilă necesită, în primul rând, discutarea acestei entități nozologice, care nu există ca atare în nici unul dintre instrumentele taxonomice menționate. Autismul Infantil nu se poate confunda cu Schizofrenia Infantilă – prezența halucinațiilor și iluziilor, cât și a tulburărilor formale de gândire la copilul de 6 sau 9 ani, o diferențiază ușor de autism. Este rară Schizofrenia cu debut la pubertate, dar există.

C) ultima etapă de diagnostic diferențial se face, în cadrul categoriei diagnostice a Tulburărilor pervazive de dezvoltare, cu celelalte tulburări:

– Tulburarea Dezintegrativă a Copilăriei;

– Sindromul Rett;

– Tulburarea Asperger

Ariile de interes incluse în programele speciale cuprind tocmai deficitele majore ale acestor copii precum:

• lipsa interacțiunii sociale;

• absența reciprocității afective;

• absența empatiei;

• incapacitatea de a înțelege regulile sociale;

• incapacitatea de a menține atenția;

• exersarea îndemânărilor.

2.3 Evoluție și Prognostic

Deși copiii cu tulburare autistă pot prezenta, uneori, o îmbunătățire a relaționării sociale și o adecvare a limbajului, totuși, acești copii nu ating niciodată un nivel optim de funcționare, rămânând toată viața dependenți social, necesitând supraveghere permanentă din partea familiei sau chiar instituționalizarea.

Studiile longitudinale au arătat că aproximativ 2/3 dintre copii autiști rămân dependenți social și doar 1/3 pot avea o evoluție satisfăcătoare, cu obținerea unui progres educațional care să le ofere un grad de independență. Sunt totuși comunicate și cazuri care pot ajunge la o buna funcționare socială și familială dar care nu se pot autoîntreține ca adulți și nu se pot căsători.

La copiii autiști pot apărea în timp: epilepsie, simptome obsesiv – compulsive severe, pot debuta tulburări depresive majore sau tulburare bipolară. Sunt studii care raportează o agravare a simptomatologiei la adolescență în aproximativ 50% din cazuri.

Factorii predictivi ai evoluției pozitive sunt:

– Ql-ul mai mare de 70;

– folosirea limbajului ca funcție de comunicare de la 5 ani;

– existența de timpuriu a abilității de joc constructiv;

– relație familială armonioasă și empatică.

Anexă

STUDIU DE CAZ

B.R.-băiat , născut în Com.Oituz ,23 aprilie ,1996

Diagnosticul: 1. sindrom.autist prin discontact; agresivitate psihică asupra propriei persoane, manifestări hiperchinetice.

2. întârziere în dezvoltarea psihică și de limbaj

Anamneză personală

În cursul sarcinii mama a făcut tratament pentru menținerea sarcinii și pentru înlăturarea unor infecții cu complicații (tratament cu litiu);

– nașterea la 9 luni prin cezariană; 3 kg.

– gânguritul: normal

– mersul: 11 luni

– primele cuvinte: după 3 ani

– dezvoltarea somatică, staturală și toracală în limitele normalului: aspect atrăgător, corp proporționat, expresie inteligentă.

Anamneza familială

Este al doilea din cei doi copii, primul copil este normal fără probleme de dezvoltare. La naștere mama avea 26 ani și tatăl 30. Mama are 8 clase + profesionala (în prezent casnică), tatăl a fost șomer și în prezent este liber profesionist. Regimul de viață este ordonat, echilibrat; mama este o bună gospodină, devotată copiilor și interesată de reușita lor. În relația cu ceilalți membri evoluția este bună, de la slabă cooperare și izolare într-o lume a lui cu dese crize, la relații bune cu fratele lui și dispus să coopereze cu toată lumea. A fost luat în evidență la vârsta de 3 ani și 6 luni la Centrul Logopedic. Copilul este în evidența Spitalului Clinic de Psihiatrie și a Centrului de Neuropsihiatrie infantilă, staționar de zi, unde se internează pe perioade scurte pentru investigații. Inițial inventarul posibilităților psihice și de limbaj (la vârsta de 3 ani ) îl plasa în jurul vârstei de aproximativ 2 ani și 6 luni. Examenul neurologic: EEG cu anomalii bioelectrice difuze fără leziuni decelabile cerebrale.

Recomandările

– tratament cu neuroleptice, Respolept, Encefabol, Vitamine și Ritalin ;

– integrarea în colectivitatea preșcolară și instituirea unui program educațional recuperatoriu, cuprinzând stimularea psihică și tratament logopedic.

De-a lungul internărilor avute până în prezent, cîte două și apoi una în fiecare an observația clinică și reevaluările dezvoltării și comportamentului relevă evoluția favorabilă a Sindromului autist de la CARS41 puncte la Cars scor total :26,5 corespunzător autismului ușor ,Vs evoluînd de la 2,6 ani -3,1 -4,2-4,5-5,1.

Scurtă caracterizare a modului de manifestare a sindromului autist (la începutul activității de terapie)

Prezintă puternice tulburări ale afectivității: nu este atașat de mamă (face confuzii între mamă și alte femei; nu reacționează când mama se îndepărtează; râsul, plânsul, zâmbetul neadecvate situației în care e pus copilul; reacții coleroase îndreptate asupra obiectelor și asupra propriei persoane; opoziționism, labilitate, neurovegetativă cu predominarea excitației, atenție labilă, slabă putere de concentrare. Se constată o mare dexteritate în mișcări, stereotipii (se poate juca la infinit cu același tip de joc ). Nu suportă să fie atins, nu-l interesează jucăriile care întruchipează oameni, animale; are mișcări grațioase, manipulează cu ușurință obiectele, fascinat de obiectele mecanice.

Vorbirea este aproape inexistentă, fără participarea emoțională. Se remarcă caracterul reproductiv-imitativ (ecolalie) și nu cel de comunicare al limbajului, ecolaliile sunt imediate sau întârziate; folosește neadecvat pronumele personal (vorbește despre sine la persoane a IIIa ). Nu este atent la ce i se spune; dă impresia că nu aude, nu-și fixează privirea asupra persoanelor din jur, nu caută contactul vizual cu acestea. Îi place muzica. Manifestă o mare abilitate în a-i manevra pe ceilalți pentru a-și satisface necesitățile; evită contactul cu ceilalți copii.

Limbajul și posibilitățile de articulare

– cunoaște mai multe cuvinte în limba engleză decât în română (rezultatul statului îndelungat în fața televizorului la desene animate);

– nu se constată anomalii buco-linguo-faciale;

– vocea este normală;

– imaginile fonematice sunt labile și difuze ;

– stereotipul dinamic articulator tulburat ;

– discrepanță între posibilitățile intelectuale și vorbire (în sfera limbajului expresiv) De ex. este capabil să se joace cu jocuri tip „puzzles”aranjând imgini care pentru copiii dcu 2-3 ani mai mari ca el prezintă dificultăți.

Examinarea a fost foarte dificilă pentru o corectă evaluare a comportamentului datorită imposibilității de testare prin teste standardizate. Metoda de bază a fost observarea înregistrându-se dezvoltarea motrică, cunoaștrea părților corpului , recunoaștera formelor , culorilor, orintarea spațială, noțiuni, răspunsuri la comenzi, număratul, folosirea creionului.

(înregistrarea comportamentului s-a făcut, pe cât posibil, în timp și medii diferite). În evaluare am folosit scara PORTIGE. Principiul de bază în terapie a fost următorul: a construi pornind de la ce poate copilul (folosind chiar sereotipurile și preferințele, de asemenea am urmărit reducerea treptată a ajutorului acordat copilului, stimularea și recompensa inițiativelor ce vin din partea acestuia. Programul a fost foarte flexibil pentru a asigura adaptarea la situații noi, neprevăzute în program sau la dispoziția în care s-a aflat copilul și la posibile progrese.

Programul educațional stabilit are o serie de obiective pentru aria de dezvoltare cognitiv-verbală (unde în general achizițiile se fac mai lent mai lent (ase vedea anexele ).

Obiectivul fundamental al terapiei : formarea și dezvoltarea abilităților de comunicare. În acst scop instrucțiunile au fost simple concrete exprimate verbal și simultan cu imaginea

Al doilea obiectiv : formarea unei reprezentări generale despre lume și mediul în catre în care ea se desfășoară, perceperea succsesiunii momentelor zilei, formarea motivației, dezvoltarea capacității de a înțelege că te poți face înțeles, dobândirea unei experiențe în legături cu ceea ce este la un moment dat semnificativ .

Programul educațional terapeutic a fost alcătuit în conformitate cu aceste obiective, în vederea acționării pe diferite laturi: articulatoriu: limbaj, memorie, atenție, gândire, afectivitate. Am urmărit inițial trezirea interesului și crearea unui tonus pozitiv. Am început cu emiterea onomatopeelor (izolat, în cântec, poezii), inițierea unor jocuri: umflat baloane, suflat în lumânări, etc). În activitate am antrenat toți analizatorii.

Învățarea cuvintelor și propozițiilor s-a realizat după modelul descris în literatura de speccialitate pentru alalie (silabe duble, silabe, cuvinte asociate cu fenomene din natură, stări afective, cuvinte monosilabice, bi și trisilabice). Pentru trezirea interesului, dezvoltarea proceselor psihice cognitive, am apelat la procedee neverbale: sortări de obiecte, dominouri, puzzles, reproducerea gesturilor, formarea deprinderii de a asculta povești; pentru a asculta, a înțelege, a participa am efectuat jocuri de tipul : Cum face? Cine face? .

Am lucrat mult cu setul de imagini Portige, cu diapozitivre care urmăresc formarea noțiunilor de mărime, formă , culoare, poziție, succesiune spațială și temporală, denumire de acțiuni, formarea și dezvoltarea vocabularului (noțiuni ca: familie, fructe, legume, îmbrăcăminte, mobilier, rechizite ). Permanent cuvintele însușite au fost legate de obiecte, imagini, demonstrații. Propozițiile au fost fost reluate, repetate de mai multe ori. Pentru memorarea, înțelegerea, compararea noțiunilor, folosirea propoziților și orintarea spațială și temporală am folosit mult material intuitiv și demonstrația .

Jocurile folosite au fost de tipul „Ghicește ce am ascuns”, „ Eu întreb tu răspunzi”; am lucrat mult cu trusa Logi. Am tecut treptat la extensia propoziției dela 2,3 la 4,5 cuvinte .În vederea pregătirii pentru integrarea în clasa I a școlii de masă am pus din ce în ce mai mult acent pe analiza și sinteza fonematică la nivel de propoziție, cuvânt, silabă. Pe bază de imgini am trecut la însușirea unor momente semnificative din poveste. Progresele au fost semnificative, referitor la numărul de cuvinte însușite corect cât și capacitatea de flexionare după număr și gen; a însușit și mimimica și gesticulația, orientarea în schema corporală proprie și a altuia, în spațiu și timp. Fiind vorba de un copil autist, a făcut salturi semnificative și pe linia socializării. Evoluția a fost de la ignorarea inițială a celor din jur până la dorința de a coopera și de a fi remarcat. În prezent se simta bine în grup, comunică, cooperează. Efectul tratamentului cu Ritalin s-a făcut simțit destul de repede: a dispărut instabilitatea psihomotorie, a crescut gradul de concentrare a atenției în timpul activităților. În relația afectivă cu prof. lpgoped evoluția a fost excelentă ( simte dorința de a fi luat în brațe, mângâiat) îi place să fie lăudat și evidențiat. În cea mai mare parte, stereotipiile au dispărut: nu-l deranjează dacă ceva se modifică în mediul ambiant .

Având o evoluție atât de favorabilă copilul a primit avizul pentru integrarea în clasa I a școlii de masă. Frecventarea clasei I nu a pus probleme deosebite, copilul situându-se printre primii din clasă(manifestă aptitudini deosebite la activitățile matematice).

A continuat să fecventeze Cabinetul Logopedic pentru probleme de vocabular, expresivitatea citiri și povestirii căt și pentru dizortografie manifestată în redarea formei grafice a literelor, greșeli în scrierea după dictare , așezare în pagină ,etc.fiind supus unui program de terapie specifică continuat la școală de învățătoare și acasă de mamă.

Principiile și obiectivele programului de terapie pentru autism:

-Stabilirea progresivă a contactelor sociale;

-Aplicarea metodei TEACH (atitudini comportamentale și program de învățare independentă față de adult dar nu și de structură)prin care copilul este învățat principalele deprinderi de lucru , pe care și le însușește ca pe o chestiune de rutină;

-În predare regulile să fie foarte flexibile în funcție de contexte particulare;

-Folosirea metodelor directe de formare a deprinderilor de conversație;

-Înlăturarea deprinderilor de „hiperlexie”(verificarea permanentă a ceea ce înțelege copilul din ce citește –a i se cere să citească texte despre fapte reale );

-Dezvoltarea limbajului în manieră funcțională și comunicativă în context ținând cont de cele cinci dimensiuni ale programului TEACH (vocabular, context, formă, funcție semantivîcă ,funcția de comunicare);

-Încurajarea gândirii și flexibilității în comportament;

-Monitorizarea și managementul comportamentului.

Bibliografie

1. Arcan, P., Ciumăgeanu, D., – Copilul deficient mintal, Ed. Facla, pag. 282

2. Enăchescu, C., – Tratat de psihopatologie, Ed. Tehnică, 2000, pag. 179-181

3. Pavelcu, V., – Psihiatrie, Ed. Medicală, 1989, pag. 773-776

4. Verza, E., – Delimitări conceptuale în autism, în Revista de Educație Specială, nr. 2/1993, pag. 5-13

5. Verza, F., E., – Introducere în psihopedagogia specială și asistența socială, Ed. Fundației 3.Humanitas, 2002, pag. 201-209

6. Weihs, T., J., – Copilul cu nevoi speciale, Ed. Triade, Cluj- Napoca, 1998, pag. 89-116