Capitolul 1 Anatomia Sistemul Nervos Central……………………………………pag 1 Capitolul 2 Generalități Anxietateatea și… [303679]

TITLUL LUCRĂRII

Anxiolitice și antidepresive

CUPRINS

Motto

Argument

Introducere

Capitolul 1 Anatomia Sistemul Nervos Central……………………………………pag 1

Capitolul 2 Generalități Anxietateatea și Depresia………………………………..pag 16

Capitolul 3 Medicația anxiolitică……………………………………………………….pag 19

3.1.Generalități…………………………………………………………………………………pag 19

3.1.1. Derivați de benzodiapine…………………………………………………………..pag 19

3.2. Derivați de azaspirodecanidonă…………………………………………………….pag 31

3.3. Derivați de benzoxazine………………………………………………………………pag 33

Capitolul 4 Medicatia antidepresivă……………………………………………………pag 35

4.1.Generalități………………………………………………………………..pag 35

4.1.1. Inhibitori neselectivi ai recaptării monoaminelor………………………….pag 35

4.2. Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei SSRI…………………………….pag 39

4.3 Alte antidepresive…………………………………………………………………………pag 46

Capitolul 5 Produse naturale cu efect asupra SNC…………………………pag 56

5.1. Scurt istoric al produselor naturale……………………………………….pag 56

5.2. Noțuni de fitoterapie……………………………………………………..pag 56

5.3. Principii active și acțiune farmacodinamică……………………………pag 58

5.4. Plante ce conțin substante cu efect sedativ asupra SNC…………………pag 58

Capitolul 6 Medicația homeopată și suplimente alimentare cu efect sedativ asupra SNC……………………………………………………………………………………………………pag 64 Concluzii…………………………………………………………………………………………….pag 64

Bibliografie…………………………………………………………………………………………pag 65

Motto:

“[anonimizat] a [anonimizat].”

(Tom Bosley)

Argument

Am ales să abordez pentru lucrarea de licență tema „Anxiolitice și Antidepresive” din mai multe considerente teoretice și practice.

[anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat], rasă sau profesie.

[anonimizat].

[anonimizat], prieteni, [anonimizat]. În cel mai rau caz depresia poate duce la suicid, a doua cauză de deces în randul tinerilor cu varsta între 15 – 29 de ani.

[anonimizat], [anonimizat]te frecvent pentru ameliorarea simptomatologiei anxioase sau depresive, atât singure cât și ca adjuvant alaturi de medicația farmacologică.

Introducere

Lucrarea de față cu tema „Anxiolitice și Antidepresive” este struturată în 6 capitole astfel:

Capitolul 1 aduce informatții despre anatomia sistemului nervos central, descriind în detaliu maduva spinării și encefalul care cuprinde: trunchiul cerebral, diencefalul și emisferele cerebrale.

Capitolul 2 prezintă generalități despre anxietate și depresie, cauzele care duc la depresie, și nu în ultimul rând simptomatologia tipică frecventă apărută în depresie.

Capitolul 3 prezintă medicația anxiolitică fiind împrțit în 3 subclase astfel: derivați de benzodiazepine: (Dizepamum, Medazepamum, Lorazepamum, Bromazepamum, Alprazolamum, Tofisopamum, Ethyl Loflezepamum), derivati de azaspirodecandionă (Buspironum), și derivati de benzoxazine (Etifoxinum)

Capitolul 4 prezintă medicația antidepresivă fiind împrțit în 3 subclase astfel: inhibitori neselectivi ai recaptării monoaminelor – Antidepresive triciclice și substante înrudite: (Clomipraminum, Amitriptilinum, Maprotilinum, Doxepimnum), inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei SSRI: (Fluoxetimum, Citalopram, Paroxetina, Sertralinum, Flusoxaminum, Escitalopramum) și alte antidepresive: (Mianserinum, Trazodonum, Mirtazapinum, Bupropionum, Tianeptinum, Venlafaxinum, Duloxetinum, Agomelatinum)

La fiecare clasă de medicamente anxiolitice și antidepresive s-au descris substanțele active urmarindu-se: farmacodinamie, farmacocinetică, indicații, reacții adverse, contraindicații, forme farmaceutice, și administrare.

Capitolul 5 este rezervat Fitoterapiei, fiind împrțit în 4 subcapitole astfel: scurt istoric al produselor naturale, noțuni de fitoterapie, principii active și acțiune farmacodinamică, si plante ce conțin substante cu efect sedativ asupra SNC.

În descrierea fiecărei plante medicinale cu efect sedativ asupra SNC am urmarit: părțile utilizate ale plantei, compoziție chimică, acțiunea terapeutica și recomandari.

Capitolul 6 este rezervat Homeopatiei unde sunt exemplificate câteva medicamente homeopate cu efect sedativ asupra SNC.

Dedic această lucrare părinților mei și tuturor dascălilor care, prin profesionalismul lor, mi-au călăuzit pașii în drumul spre formarea mea profesională. Menționez faptul că reunirea tuturor studiilor pe care le-am întreprins în acestă lucrare de absolvire de o asemenea anvergură n-ar fi fost posibilă fără îndrumarea de un înalt profesionalism ștințific a d-nei Prof. Dana Luca, care a dat dovadă de înțelegere și răbdare oferindu-mi cu generozitate cunoștiințele și sprijinul dânsei, alături de un bogat material științific și bibliografic. Pentru tot sprijinul oferit adresez întreaga mea recunoștiință.

Samoilă Raluca Luiza

CAPITOLUL 1

Anatomia Sistemului Nervos Central

Generalități

Sistemul nervos reprezintă totalitatea organelor formate predominant din țesut nervos ce recepționează, transmite și integrează informațiile primite din mediul extern sau intern și permite elaborarea unui răspuns adecvat mesajului primit. Recepționarea mesajelor se realizează prin intermediul receptorilor, specializați în transformarea stimulilor – ce poartă diferite forme de energie – în impuls nervos, ce reprezintă energia internă specifică organismului.

De la receptori, influxul nervos este transmis pe căile nervoase aferente (care aduc) spre centrii nervoși de integrare de la nivelul diferitelor etaje de la nivelul sistemului nervos central.

Integrarea nervoasă reprezintă prelucrarea de către centrii nervoși, a mesajelor primite și elaborarea comenzilor pentru organele efectoare sau, aceste informații sunt stocate ca "acte de memorie" (formarea de engrame) și reactualizate ulterior. Răspunsurile care pleacă de la centrii sunt conduse pe căile nervoase eferente (care duc) spre efectori, cărora le va determina intrarea în activitate (contracția mușchilor scheletici, contracția musculaturii viscerale, activitatea gleandelor cu secreție internă și externă).

Sistemul nervos este împărțit în:

– sistemul nervos al vieții de relație sau somatic ce stabilește legătura între organism și mediul extern;

– sistemul nervos al vieții vegetative ce coordonează activitatea organelor interne, în strânsă legătură cu sistemul nervos somatic și cu sistemul endocrin (hormonii amplifică, generalizează și prelungesc în timp, reacțiile inițiate de sistemul nervos vegetativ).

Sistemul nervos somatic este format din:

– sistemul nervos central (S.N.C.) sau axul cerebro-spinal sau nevrax, reprezentat de encefal și măduva spinării;

– sistemul nervos periferic (S.N.P.) ce cuprinde ganglionii nervoși, nervii spinali și nervii cranieni.

Sistemul nervos vegetativ este format din:

– sistemul nervos central cu centrii nervoși vegetativi situați în axul cerebrospinal;

– sistemul nervos periferic cu ganglionii nervoși vegetativi și fibrele nervoase vegetative preganglionare și postganglionare care intră în componența nervilor spinali și cranieni.

Sistemul nervos central (S.N.C.)

Este format din măduva spinării și encefal care alcătuiesc la un loc sistemul nervos cerebrospinal sau nevrax. La rândul său encefalul cuprinde: trunchiul cerebral, diencefalul și emisferele cerebrale.

Trunchiul cerebral este alcătuit anterior din bulb, punte și pedunculii (cerebrali. El este legat prin intermediul a 3 perechi de pedunculi cerebeloși (superiori, mijlocii și inferiori) cu cerebelul situat posterior.

Diencefalul este în continuarea mezencefalului fiind alcătuit din talamus, metatalamus, hipotalamus și epitalamus.

Emisferele cerebrale în număr de două sunt despărțite prin fisura Interemisferică. Ele sunt legate prin formațiuni de substanță albăInteremisferică

Măduva spinării

Configurația externă

Se întinde de la nivelul arcului anterior al atlasului unde iese primul nerv cervical până în dreptul discului L1-L2. La bărbat are o lungime de 45 cm, iar la femei de 43 cm.

Măduva spinării este un cordon cilindric antero-posterior cu diametrul de 12 / 9 cm. Ea prezintă două regiuni mai umflate: una cervicală (intumiscentia cervicala) în dreptul vertebrelor C3-T2 și alta lombară (intumiscentia lumbalis) în dreptul vertebrelor T9-T12. Aceste umflături sunt locul de unde pleacă nervii pentru membre și dezvoltarea lor este condiționată de funcționalitatea membrelor respective. De exemplu, cangurul nu are intumiscență cervicală, foca pe cea lombară, șarpele nu are nici o intumiscență, iar la amputați sau la cei cu lipsă congenitală a unui membru dispare sau scade intumiescența respectivă (fig. 1si 2).

Măduva spinării se împarte în mai multe segmente (miolomere) și din fiecare iese câte un nerv spinal. Sunt 8 perechi de nervi spinali cervicali, 12 perechi de nervi toracali, 5 perechi de nervi lombari, 5 perechi de nervi sacrali și 1 pereche de nervi coccigieni

Configurația internă

Pe secțiune transversală se constată că măduva spinării este alcătuită din substanța cenușie situată central și care pe secțiune are forma literei "H” și subtanța albă, așezată la periferie. Datorită fisurii anterioare și a șanțuli median posterior care se prelungește în interior cu un sept median posterior, măduva apare împărțită în două jumătăți legate între ele prin două comisuri: una cenușie posterioară, formată de bara transversală a "H”-ului și alta albă anterioară, între fundul fisurii mediene anterioare și comisura cenușie.

– Substanța cenușie. Prezintă pe suprafața sa de secțiune două prelungiri anterioare, numite coarne anterioare, care în lungul măduvei realizează coloanele anterioare. Ele sunt mai umflate și nu ajung până la suprafața măduvei. Prelungirle posterioare se numesc coarne posterioare și formează în lungul măduvei coloanele posterioare. Ele sunt mai subțiri și ajung până la șanțul colateral posterior de care sunt separate printr-o lamă de substanță albă numită zona marginală (Lissauer). Coarnele posterioare au un apex, un cap, un col și o bază. Coarnele laterale formează în lungul măduvei columna laterală întinsă între mielomerele C8-L2. În grosimea comisurii posterioare este situat canalul central. Substanța cenușie este formată mai ales din corpul neuronilor. Datorită legii neurobiotaxiei care afirmă că toți neuronii cu aceeași funcție stau grupați la un loc, în substanța cenușie se vor descrie nuclei. După funcția neuronilor, în substanța cenușie se descriu patru zone:

– Zona somatomotorie, în cornul anterior, zona visceromotorie la baza conului anterior și în cornul lateral, zona viscerosenzitivă din partea posterioară a regiunii intermediare, zona somatoreceptivă din cornul posterior.

-Substanța albă este formată din 3 perechi de funicule sau cordoane. Cordonul anterior între fisura mediană anterioară și cornul anterior, cordonul lateral între cornul anterior și septul median dorsal. Cordoanele sunt alcătuite din fibre care pot fi scurte și lungi. Dacă provin de la neuronii ganglionului spinal formează căi ascendente, pe când cele de centrii superiori, căi descendente.

A. Căile ascendente. Ele conduc sensibilitatea la etajele superioare. (fig. 3).

a) Căile sensibilității exteroceptive. Culeg stimulii de la exteroceptori (tactili, termici și dureroși),

b) Căile sensibilității proprioceptive. Sunt diferite pentru stimulii ce deservesc coordonarea motorie de cei ce realizează simțul kinestezic.

c) Căile sensibilității interoceptive. Ele nu au tracturi speciale la nivelul măduvei. Informațiile culese de la viscere sunt conduse prin fibrele tractului spinotalamic, dar mai ales din aproape în aproape cu multiple stații în substanța reticulată prin căile ascendente nespecifice.

B. Căile descendente aduc comenzi de la etajele superioare pentru mișcări voluntare, automate, reflexe de echilibru, ca și pentru coordonarea lor. Cele pentru mișcări voluntare se numesc căi piramidale, iar celelalte căi extrapiramidale.

Encefalul

Reprezintă partea sistemului nervos central adăpostită în cutia craniană. Este alcătuit dintr-o parte axilară denumită trunchi cerebral, înapoia căruia se găsește cerebelul și din creier sau cerebrum situat superior de acesta.

Trunchiul cerebral.

Trunchiul cerebral este așezat în etajul inferior al endobazei, pe clivus (fața dorsală a apofizei bazilare). Are aspectul unei fâșii longitudinale de fibre albe peste care trece ca o bandă transversală, un alt mănunchi de fibre care formează puntea.

Configurația externă.

La nivelul trunchiului cerebral se distinge o față antero-laterală și alta posterioară.

– Fața antero-laterală. Pe această față se observă foarte bine cele 3 componente ale trucnhiului cerebral: bulbul, puntea și superior pedunculii cerebrali ai mezencefalului (fig. 4).

a. Bulbul este limitat inferior de planul convențional de sub desucația piramidelor, iar superior de șanțul bulbopontin. De pe suprafața bulbului se descriu nervii cranieni de la perechea a VI-a la a XII-a.

b. Puntea este limitată inferior de șanțul bulbopontin, iar superior de un șanț transversal paralel cu acesta numit șanțul pontopeduncular care o separă de pedunculii cerebrali. Pedunculii cerebali sunt limitați inferior prin șanțul potopeduncular, iar superior se continuă cu diencefalul. Au aspectul a două benzi divergente denumite picioarele pedunculilor cerebrali, între care se formează o depresiune triunghiulară cu fundul perforat de vase sanguine numită substanță perforată posterioară.

c. Mezencefalul prezintă pe fața posterioară tectum-ul mezencefalic sau lama cvadrigemină format din 2 coliculi superior sau optici și 2 inferiori sau acustici separați între ei printr-un șanț cruciat. Coliculul superior este legat prin brațul coliculului superior de corpul geniculat, iar cel inferior prin brațul colicului inferior de corpul geniculat. Corpii geniculați sunt nucleii diencefalici (aparțin metatalamusului). Sub coliculul inferior se desprinde nervul trohlear (IV) singurul care își are originea pe fața posterioară a trunchiului cerebral și care se încrucișează în nevrax..

Structura internă.

Substanța cenușie este la interior, iar cea albă la exterior. Substanța cenușie nu mai este compactă ci datorită fribrelor care se încrucișează este fragmentată în nuclei. Datorită apariției ventriculului IV zonele de substanță cenușie care la măduvă erau suprapuse, aici sunt juxta-puse

În punte, ca nuclei proprii sunt nucelii pontini, stație pe calea de coordonare motorie corticopontocerebeloasă. Centrii supraelementari sunt reprezentați de centrul masticator, centrul salivar superior, centrul lacrimal, centrul clipitului auditivo-palpebral, centrul reflexului audiooculocefalogir, centrii ai tonusului muscular etc.

În mezencefal se descriu ca nuclei proprii, nucleul roșu, substanța neagră și coliculii cvadrigemeni. Lama cvadrigemină formează tectum-ul mezencefalic și este limitată inferior printr-un plan convențional ce trece prin apeductul lui Silvius (fig. 6).

Sub tectum, este tegumentul mezencefalic limitat inferior de substanța neagră care îl separă de picioarele pedunculilor cerebrali situați sub substanța neagră.

Substanța neagră are celule bogate în pigmenți. Ea este un centru al motilității extrapiramidale și este legată și de substanța reticulată a trunchiului cerebral. Nucleul roșu este situat în tegumentul mezencefalic și are o formă ovalară. Funcțional este un centru al motilității, reglând tonusul centrilor inferiori. Secțiunea sub nucleul roșu dă o hipertonie marcată, determinată de centrii inferiori pontini și bulbari, care nu sunt inhibați (rigiditate prin decerebrare).

Coliculii cvadrigemeni constituie un organ superior de integrare la vertebratele inferioare. La om, funcțiile lui au fost preluate de centrii superiori. Coliculii optici (superiori) sunt legați de reflexele oculocefalogire, fotomotorii, reflexul retinopalpebral, ca și de o serie de mișcări automate pentru care trimit comanda prin fasciculele tacospinal și tectonuclear. Au o structură laminată și primesc aferențe vizuale de la retină, exteroceptive prin tractul tractul spinotectal, proprioceptive de la cerebel și de auz de la coliculul acustic. Coliculii optici trimit fibre eferente către nucleii motori din trunchiul cerebral și măduvă prin tracturile tectobulbar și tectospinal; către cerebel prin tracturile tectocerebelos superior și inferior și către cortex, de la care primește și aferențe corticotectale.

Coliculii acustici (inferiori) au o structură ganglionară. Ei primesc aferențe de la lemniscul lateral și sunt centrii pentru reflexele declanșate de stimulii acustici (reflexul acusticooculocefalogir). Ca centrii supraelementari se descriu centru de veghe, centrul reflexelor de redresare etc.

– Substanța albă. Substanța albă a trunchiului cerebral este alcătuită din căi ascendente și descendente care asigură funcția de conducere a acestui segment.

Cerebelul

Configurația externă.

Cerebelul sau creierul mic este un organ nervos cu rol în coordonarea motorie. Se dezvoltă din lamele alare ale metencefalului. Cerebelul are o formă de hemiovoid cu o față superioară care este separată de lobii occipitali ai emisferelor cerebrale printr-o prelungire orizontală a dureimater denumită cortul cerebelului. Fața inferioară a cerebelului este în raport cu fosele cerebeloase ale scuamei occipitalului, iar fața anterioară vine în raport pe linia mediană cu trunchiul cerebral de care o desparte ventriculul IV, iar pe lături cu fața posterioară a stâncilor temporalului.

Cerebelul este legat de trunchiul cerebral prin 3 perechi de pedunculi cerebeloși. Pedunculii cerebeloși inferiori sau corpii restiformi îl leagă de bulb, pedunculii cerebeloși mijlocii sau brațele punții îl leagă de punte, iar pedunculii cerebeloși superiori sau brațele conjunctive îl leagă de mezencefal.

Clasic este împărțit prin 2 șanțuri sagitale într-o parte mediană denumită vermis și 2 părți laterale, lățite denumite emisferele cerebeloase. Mai recent, corespunzând și din punct de vedere fiziologic și filogenetic, se descriu șanțuri orizontale care împart atât vermisul, cât și emisferele în lobi. Sanțurile primare separă între ei, lobul anterior (paleocerebelul) de lobul mijlociu care este mai recent apărut (neocerebelul), iar fisura postero-laterală separă lobul mijlociu de lobul floculonodular care este cel mai vechi filogenetic (arhicerebelul) (fig. 7).

Structura cerebelului

Cerebelul este alcătuit din substanță cenușie dispusă la suprafață formând scoarța sau cortexul cerebelos, iar substanța albă formată din fibre se află la interior. În substanța albă se mai găsesc grămezi de neuroni care formează nucleii cerebelului.

– Substanța cenușie. Cortexul cerebelos este alcătuit dint 3 straturi celulare. Stratul superificial sau stratul molecular, pentru că este format din celule mici are printre celulele sale unele denumite "în coșuleț”. Acestea își trimit axonii către stratul următor unde colateralele lor se ramifică în jurul celulelor Purkinje, cuprinzându-le ca într-un coș.

Al doilea strat este denumit stratul ganglionar sau al celulelor lui Purkinje, cu cele mari piriforme, bipolare care trimit dendritele în stratul molecular, iar axonii în substanța albă spre nucleii cerebelului. Cel mai profund este stratul granular format din celule mici, stelate al căror axon urcă în stratul molecular unde se ramifică în "T”, făcând sinapsă cu dendritele neuronilor Purkinje.

Nucleii cerebelului sunt reprezentați de nucleii fastigiali în dreptul vermisului și lateral de ei, spre emisferele cerebeloase sunt nucleii globoși, emboliformi și dințați. Toți sunt paleocerbeloși cu excepția unei părți din dințat care este de apariția neocerebeloasă.

– Substanța albă. Este situată la interior și apare pe o secțiune medio-sagitală cu un aspect ramificat caracteristic, care a fost numit "arborele vieții”. În ea se disting fibre asociative intracerebeloase care leagă puncte din aceeșai emisferă cerebeloasă, fibre comisurale care leagă zone simetrice și fibre de proiecție aferente și eferente. Aferențele ajung la cortexul cerebelos, iar eferențele pleacă de la nucleii cerebelului. Toate conexiunile cerebelului se realizează prin intermediul pedunculilor cerebeloși.

Diencefalul

Diencefalul sau creierul intermediar se dezvoltă din vezicula diencefalică ce rezultă din segmentarea prozencefalului. Din diencefal se desprind veziculele optice care vor da naștere tracturilor, chiasmei și nervilor optici, ca și unei părți din globul ocular (retina). În vezicula primitivă se vor evidenția cele 3 straturi (ependimar, paleal și marginal), care se dezvoltă mult și fac la nivelul diencefalului, mase mari cenușii, cu substanță albă redusă.

Diencefalul este așezat în continuarea mezencefalului sub emisferele cerebrale care îl acoperă lăsând vizibilă la exterior doar fața inferioară ce corespunde hipotalamusului. În interiorul său se găsește ventriculul al III-lea. Diencefalul este alcătuit din talamus, metatalamus, subtalamus, epitalamus și hipotalamus, situate în jurul ventriculului al III-lea (fig. 8a).

Configurația exterioară.

Pe singura față vizibilă la exterior sau fața bazală care corespunde hipotalamusul (HT) se observă în partea anterioară chiasma optică de la care pleacă spre corpii geniculați laterali, tracturile optice ce limitează lateral această față bazală. Pe linia mediană, înapoia chiasmei optice se găsește o formațiune proeminentă denumită tuber cinerum, cu o prelungire în formă de plâlnie denumită infundibulum de care printr-o tijă este prinsă glanda hipofiză. Posterior se găsesc 2 mici proeminențe denumite corpi mamilari (fig. 8b). Fața superioară a diencefalului este făcută de talamus, ce participă la formarea ventriculilor laterali. Fețele laterale sunt separate prin capsula internă de corpii striați.

Structura diencefalului.

Talamusul este format din 2 mase mari cenușii, cu o formă ovoidă cu polul anterior mai ascuțit numit rosturm, iar cu cel posterior mai rotunjit numit pulvinar. Lateral, brațul posterior al capsilei interne îl separă de nucleul lentiform. În interior o lamă medulară internă de substanță albă, bifurcată anterior ca un “Y”, îl separă în nuclei. Se descriu următorii nuclei: rostral, posterior, medial, lateral și ventral.

Substalamusul este situat între talamus și mezencefal. La nivelul lui se găsesc: nucleul subtalamic, zona incertă și câmpul lui Forell cu 2 fascicule de substanță albă, formațiunile lui sunt stații de legătură ale sistemului extrapiramidal, strâns legate funcțional de corpii striați de la baza emisferelor cerebrale.

Epitalamusul este situat în partea posterioară și superioară a diencefalului și este format din: glanda epifiză legată printr-o tulpină de comisura habenulei; trigonul habenulei cu nucleul habenular; striile habenulei.

Prin comisura și striile habenulare nucleul habenulei se leagă de centrii olfactivi de la baza emisferelor cerebrale constituind un centru al reflexelor olfactivo-somatice.

Hipotalamusul este situat în partea inferioară a diencefalului unde formează podeaua și partea inferioară a pereților laterali ai ventriculului al III-lea. Este alcătuit dintr-o porțiune supraoptică unde se individualizează NPV, din tuber cinerum unde se găsesc nucleii tuberali regiune căreia îi aparțin și neurohipofiza, iar posterior din corpii mamilari.

În plus în hipotalamus se află și centrul somnului, centrul matabolismului glucidic, protidic, lipidic și al apei; centrul setei, centrul foamei, centrul sațietății. Tot în el sunt centrii ce intervin în funcțiile sexuale și în coportamentul individului.

Conexiunile hipotalamusului sunt internucleare sau asociative și de proiecție. Hipotalamusul primește aferențe de la centrii vegetativi inferiori, pe care la proiectează pe cortexul cerebral direct sau prin intermediul nucleilor rostrali talamici în ariile 14, 15, 24, 28, 32 (interoceptive) de pe fața medială a emisferelor cerebrale, în girus

Din punct de vedere funcțional, hipotalamusul apare ca un tablou central de comandă pentru reglarea majorității funcțiuinilor din organism.

El este informat prin 2 căi: umorală și nervoasă. Umoral prin calitățile sângelui care-l irigă, iar nervos prin căile aferente atât ascendente, cât și desendente de la cortex. El prelucrează mesajele și ia decizii pe care le trimite la organele efectoare tot prin cele 2 căi (nervoasă și umorală).

Calea nervoasă este realizată de căile descendente către centrii vegetativi inferiori, care prin fibrele simpatice și parasimpatice modifică activitatea efectorilor, dar și prin intervenția pe componenta somatică (ex. frisonul termic).

Calea umorală prin care hipotalamusul intervine la periferie este reprezentat de secrețiile hipofizei, glandă cu care are strânse legături. De la nucleul supraoptic și paraventricular care secretă ADH și ocitocina prin axonii tractului hipotalamohipofizar aceste neurosecreții ajung în neurohipofiză unde sunt depozitate. De aici ele sunt eliminate în sânge în funcție de necesități.

Emisferele cerebrale.

Emisferele cerebrale în număr de două sunt separate de fisura interemisferică, se dezvoltă din vezicula telencefalică și formează, împreună cu diencefalul, creierul sau cerebrum. La om scoarța cerebrală are întinderea maximă și o structură complexă, devenind centrul superior de integrare a tuturor funcțiilor somatice și vegetative ale organismului. Emisferele sunt legate prin comisuri, grație cărora ele funcționează simultan, iar în interior conțin cavități denumite ventriculi laterali.

Configurația exterioară.

Emisferele cerebrale de formă ovoidă și cu axul mare antero-posterior, au 3 fețe: convexă, medială, bazală și 3 poli: frontal, temporal și occipital. Pe suprafața lor se văd șanțuri mai adânci care delimitează lobii, iar la nivelul lobilor șanțuri mai puțin adânci care separă între ei girii cerebrali. Fisurația și girația duc la creșterea suprafeței scoarței cerebrale (fig. 9).

Fața convexă prezintă 2 șanțuri mai adânci: șanțul lateral și șanțul central. șanțul lateral (Sylvius) separă lobul temporal situat dedesubt de lobii frontal și parietal situați deasupra lui. Capul șanțului parietooccipital separă incomplet lobul parietal de cel occipital

Lobul frontal are 2 șanțuri orizontale – șanțul frontal superior și inferior care sunt biturcate posterior, formând șanțul precentral. Aceste șanțuri delimitează girii frontal, superior, mediu, inferior și precentral.

Lobul parietal prezintă un șanț postcentral care limitează posterior girul postcentral și un șanț intraparietal care separă lobulul parietal superior de cel inferior care prezintă girul supramarginal la capătul șanțului lateral Sylvius și mai posterior girul angular în jurul capului șanțului temporal superior.

Lobul temporal are la nivelul buzei inferioare a șanțului lateral Sylvius 2 șanțuri temporale transverse, care delimitează girii temporali transverși, iar pe fața convexă se află șanțurile temporal superior și mediu, ce separă girii temporal superior, mijlociu și inferior.

Lobul occipital are șanțul transvers și lateral ce mărginesc girii occipitali superior și laterali. Fața medială este vizibilă după secționarea formațiunilor comisurale interemisferice. Pe fața superioară a corpului calos este șanțul corpului calos. Superior și lateral cu acest șanț se află șanțul cingului ce devine ascendent în partea sa posterioară. Din el se desprinde șanțul paracentral cu traiect ascendent. În lobul parietal se observă șanțul subparietal, iar posterior șanțul perietooccipital.

Sub aceste șanțuri delimitează următorii giri: girul cinguli, paralel cu corpul calos care în partea posterioară printr-un istm se continuă cu girul parahipocampal ce aparține feței bazale. Deasupra șanțului cingului se găsește girul frontal superior (intern). Posterior de el este lobulul paracentral. Înaintea șanțului parietoocipital este o parte a lobulului parietal numită precuneus, iar acest șanț și fisura calcarină se află cuneusul ce aparține lobului occipital (fig.10a).

Fața bazală a emisferelor cerebrale este formată de fața inferioară a lobilor: frontal, temporal și occipital. La nivelul lobului frontal se găsește șanțul olfactiv, cu direcția antero-posterioară care adăpostește bulbul și tractul olfactiv. Medial de acest șanț se află girul drept (fig. 10b).

Structura emisferelor cerebrale.

– Substanța cenușie ca și la cerebel este dispusă la suprafață, formând scoarța cerebrală și la baza emisferelor alcătuind nucleii bazali sau corpul striat.

Scoarța cerebrală (pallim).

Scoarța cerebrală este organul superior de integrare a funcțiilor întregului organism. Prin girație și fisurație suprafața ei a crescut ajungând la 1300-2300 cm2, cuprinzând un număr de cca. 14 miliarde de neuroni. Cortexul cerebral are o regiune mai veche, netedă și redusă ca întindere denumită paleocortex, corespunzătoare riencefalului și alta de achiziție recentă, cu girație și figurație bogată și cu întindere mare în suprafață, denumită neocortex.

Structura scoarței cerebrale.

La microscop se constată că scoarța cerebrală este alcătuită din neuroni și prelungirile lor, dispuși în mai multe straturi. Există o regiune cu 2-3 straturi numită allocortex și alta mai întinsă, alcătuită din 6 straturi, denumită izocortex. La nivelul allocortexului care corespunde în mare parte riencefalului, se disting 2 straturi celulare: unul superficial, stratul granular, format mai ales din celule receptoare și altul profund, stratul piramidal, cu celule motorii și de asociere.

La nivelul izocortexului se descriu începând dinspre suprafață următoarele straturi:

– stratul molecular, alcătuit din celule mici cu numeroase prelungiri dendritice și axoni care formează o rețea;

– stratul granular extern, format din celule mici poligonale sau tringhiulare, cu nucleu mare, care îi dau aspect granular;

– stratul piramidal extern, cu celule piramidale mici, cu o dendrită care pleacă de la vârf și ajunge în stratul molecular. Celelelalte dendrite rămân la nivelul acestui strat. Axonii trec în substanța albă;

– stratul granular intern, cu celule asemănătoare stratului granular extern și ale căror prelungiri nu părăsesc scoarța;

– stratul piramidal intern sau ganglionar, alcătuit din celule piramidale mari și altele foarte mari (giganto-piramidale Betz) ale căror prelungiri se comportă ca și acelea ale stratului piramidal extern;

– stratul polimorf, format din celule numeroase, cu aspecte variate. Unele dintre ele, celulele lui Martinotti își trimit axonul în stratul molecular.

Celulele granulare au rol receptor, iar cele piramidale un rol efector. Izocortexul la nivelul căruia cele 6 straturi sunt dezvoltate proporțional se numește homotipic, spre deosebire de cortexul heterotipic în care predomină dezvoltarea mai mare a unor straturi. Astfel, se descrie un izocortex heterotipic piramidal sau granular în zonele cu funcție motorie și un izocortex heterotipic granular sau coniocortex, în zonele senzitive și senzoriale.

Se descriu la nivelul scoarței cerebrale o citoarhitectonică ce se ocupă de celulele din cortex și dispoziția lor și a mieloarhitectonică ce analizează dispoziția fibrelor din scoarța cerebrală. Scoarța cerebrală cuprinde zone sau câmpuri corticale cu structură și funcții specifice, între care nu există limite nete. Brodmann, bazându-se pe citoarhitectonică, a descris la nivelul cortexului 52 de câmpuri sau arii corticale, cu funcții specifice.

Meningele

Meningele sunt 3 membrane conjunctive de protecție, care învelesc măduva spinării și encefalul. Meningele spinale se continuă la nivelul găurii occipitale cu meningele cerebrale. Membrana exteriară denumită duramater (lat. dura = tare + mater = mamă), formată din țesut fibros și elastic dens, este mai groasă. Arahnoida (gr. Arachne = păianjen + eidos = aspect) situată sub duramater, împreună cu piamater (lat. pia = bună + mater = mamă) care învelește la suprafață măduva spinării și encefalul sunt mai subțiri.

Duramater spinală este despărțită de peretele osteofibros al canalului vertebral printr-un șpațiu plin cu țesut adipos și numeroase vene, denumit spațiul extradural sau epidural. Acest spațiu este străbătut de rădăcinile nervilor spinali în jurul cărora duramater formează teci radiculare, care se continuă la periferie cu perinervul. În acest spațiu se fac anesteziile rahidiene epidurale.

Piamater aderă de suprafața măduvei și a encefalului și este o membrană vasculară. Prin ea și prelungirile pe care le trimite, pătrund în sistemul nervos central, vasele sanguine. Între piamater și arahnoidă se află spațiul subarahnoidian, plin cu lichid cafalorahidian. [1]

CAPITOLUL 2

Anxietatea și Depresia

Anxietatea

Aspecte generale

Anxietatea este una dintre cele mai frecvente entități nozologice întâlnite atât în practica psihiatrică, cât și în cea a medicului de familie. A fost definită de Janet ca fiind o „teamă fără obiect“, apoi de Delay ca o „trăire penibilă a unui pericol iminent și nedefinit, ca o stare de așteptare încordată“.

Anxietatea se caracterizează printr-o senzație difuză, neplăcută, vagă, de teamă sau neliniște, însoțită de simptome vegetative: cefalee, transpirație, palpitații, tahicardie, disconfort gastric, etc.

Tulburările anxioase au un impact important asupra vieții zilnice, cauzând multă suferință indivizilor afectați. Au în accelași timp și un impact economic important, costurile directe și indirecte legate de tulburările anxioase ajungând în SUA la 42,3 miliarde $ (Greenberg, 1999). Această cifră nu include costurile reducerii calității vieții pacienților și nici oportunitățile pierdute de dezvoltare personală și profesională.

Tulburările anxioase sunt cele mai frecvente tulburări psihice la adulți, fapt confirmat în ultimii 20 de ani de numeroasele studii de amploare din care cităm: „National Comorbidity Survey (NCS) – date colectate între 1990 și 1992, primul studiu reprezentativ privind sanatatea mintală la nivel național în SUA; prevalența tulburărilor anxioase a fost de 25 % (19 % la bărbați și 31 % la femei)”

În cele mai multe cazuri, femeile au o probabilitate mai mare de a avea o tulburare anxioasă decât bărbații, fenomen fără o explicație mulțumitoare până în prezent.

Clinica anxietății

Anxietatea poate fi percepută ca un sentiment inexplicabil de iminentă pieire, ca o grijă neîntemeiată și exagerată legată de viața cotidiană (de starea sănătății copiilor, de problemele profesionale, financiare, etc.) sau ca o teamă nejustificată în fața unei anumite situații (călătoria cu autobuzul), a unei activități (condusul autoturismului) sau a unui obiect (teama de obiecte ascuțite, de animale). De obicei, pacienții descriu următoarele stări psihice și fizice sau somatice: îngrijorări nerealiste și excesive; simțământ de teamă fără cauză; frici nejustificate în legătură cu anticiparea unui pericol necunoscut; tremurături, dureri musculare, transpirații, amețeli, tensiune, oboseală, palpitații, gură uscată, tulburări digestive, senzația de „nod în gât“, frecvență crescută a respirației; pierderea capacității de autorelaxare psihică și fizică ; insomnie.[2]

Depresia

Aspecte generale

Depresia este fără îndoială una dintre cele mai frecvente tulburări întâlnită în populație; riscul de a dezvolta o tulburare depresivă de-a lungul vieții este de 15%. (Lam Raymond W., Mok Hiram, 2008).[3] Conform OMS (Organizația Mondială a Sănătății), în prezent, tulburarea depresivă este a patra cauză de dizabilitate, iar în anul 2020 se preconizează că va ajunge pe locul doi, după bolile cardiovasculare. [4] Prevalența exactă a acestei tulburări nu este încă stabilită datorită varietății criteriilor de diagnostic utilizate în studiile epidemiologice, fiind estimată a fi de 5-12% la bărbați și 12-20% la femei.Termenul ”depresie” este inadecvat deoarece acesta se referă la o singură boală, pe când depresia are o serie de manifestări clinice, fiind mai potrivită sintagma ”tulburări depresive”.[5]

În datele American Psychiatric Association (2000), incidența tulburării depresive majore ar fi de 1 % la bărbați și 3 % la femei, vârsta medie este de 40 ani pentru ambele sexe, 50 % din cazuri debutând înainte de 40 ani, iar 10 % după 60 ani. Riscul genetic este de aproximativ 10-13 % pentru rudele de gradul I, cu o rată de concordanță mai mare pentru monozigoți decât pentru dizigoți, dar raportul nu este atât de mare ca cel constatat în tulburarea bipolară.

Psihiatria biologică încearcă să aducă date obiective, indicatori de tip neurobiochimic sau structural cerebral, care să confirme diagnosticul tulburării depresive pe baza evidențelor biologice. Prima încercare de evaluare epidemiologică pe baze biologice îi aparține lui Lopez Ibor (1988), care a corelat factorii de vulnerabilitate pentru deficitul de serotonină cu riscul de dezvoltare a depresiei.[6]

Depresia are mai multe cauze: factori genetici, dezechilibre ale neurotransmițătorilor, factori psihosociali: experiențe traumatizante in copilărie (evenimente de viață negative – pierderea unui părinte, divorțul părinților), importante dificultăți de adaptare cronice; evenimente nefaste pe parcursul vieții; stimă de sine scăzută etc.

La majoritatea pacienților, episoadele depresive apar din combinarea de factori familiali, biologici, psihologici și sociali, care acționează peste timp și progresiv cresc riscul de a dezvolta o patologie depresivă. [7]

Clinica depresiei

Depresia este acea stare mintală caracterizată prin simțăminte de tristețe, singurătate, disperare, scăderea stimei de sine și autoreproșuri; semnele asociate includ inhibiția psihomotorie sau, uneori, agitația, scăderea contactelor interpersonale și simptome vegetative cum ar fi insomnia și anorexia (Kaplan, 2001).

Simptomele tipice întâlnite în depresie: dispoziție deprimată/depresivă pentru cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, pierderea interesului sau a plăcerii pentru activități care în mod normal erau plăcute; astenie, fatigabilitate precoce, atât fizică cât și psihică.

Foarte frecvent pot fi întâlnite în depresie: pierderea stimei de sine; sentimente de vinovăție, de culpabilitate, de autoreproș, inutilitate, devalorizare; gânduri recurente de moarte sau suicid sau orice comportament de tip suicidar; diminuarea capacității de concentrare modificări ale apetitului în sensul scăderii sau creșterii poftei de mâncare.

Alte simptome ce pot fi întâlnite în depresie sunt: constipația (o consecință a sedentarismului, inhibiției psihomotorii sau efect secundar al antidepresivelor); cefalee accentuată matinal sau în urma unor situații stresante; dureri osteoarticulare, mai ales la nivelul membrelor inferioare sau la nivelul coloanei dorso-lombare; modificări de comportament sexual, cu scăderea libidoului.[3]

CAPITOLUL 3

Medicația anxiolitică

Medicamentele care și-au dovedit de-a lungul timpului eficacitatea în terapia diferitelor tulburări anxioase sunt: benzodiazepinele (alprazolam, diazepam, clonazepam etc.), antidepresivele triciclice (imipramina, amitriptilina, clomipramina), inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (fluoxetină, paroxetină, fluvoxamină, citalopram, sertralină, escitalopram), venlafaxina, pe care îi voi discuta în Capitolul 4, precum și unii inhibitori ai monoaminoxidazei.

Prezentăm detaliat în continuare doar acele clase de medicamente (derivați de benzodiazepinele, derivați de azaspirodecandiona (buspirona), derivați de benzoxazine (etifoxinum)) care se folosesc în prezent uzual în terapia tulburărilor anxioase.[2]

3.1 Derivați de benzodiazepine: Dizepamum, Medazepamum, Lorazepamum, Bromazepamum, Alprazolamum, Tofisopamum, Ethyl Loflezepamum

DIAZEPAMUM (Diazepam – fig. 11, Desitin)

Farmaco-dinamie: Diazepam este o substanță psihotropă din clasa 1,4 benzodiazepinelor cu proprietăți accentuate de suprimare a tensiunii psihice, agitației și anxietății, ca și proprietăți de sedare și efecte hipnotice. În plus, diazepamul în doze mari are și proprietăți miorelaxante și anticonvulsivante.

Farmacocinetică: Absorbție:După administrarea soluției rectale, diazepamul se absoarbe rapid și aproape complet la nivelul rectului. Efectul terapeutic apare la câteva minute după administrarea rectală și este mult mai rapid decât în cazul supozitorului (rapiditatea cu care cresc concentrațiile plasmatice după administrare rectală este foarte apropiată de cea după administrarea intravenoasă).Concentrațiile plasmatice maxime după administrarea a 10 mg diazepam soluție rectală se ating după aproximativ 10-20 minute.

Biodisponibilitate: Comparativ cu administrarea intravenoasă, biodisponibilitatea sistemică a diazepamului după administrarea soluției rectale este aproximativ 100%. Legarea diazepamului de proteinele plasmatice este de 95-99%; la pacienții cu insuficiență hepatică și renală, legare de proteine este mai mică.

Metabolizarea: diazepamului are loc în principal la nivelul ficatului. Metaboliții săi: N-desmetildiazepam, tildiazepam (nordiazepam), temazepam și oxazepam, care apar în urină ca glucuronoconjugati, sunt de asemenea activi farmacologic. Numai 20% dintre metaboliți sunt detectați în urină în primele 72 ore. Metaboliții activi au următorii timpi de înjumătățire plasmatică:N-desmetildiazepam 30 -100 ore, temazepam 10 -20 ore, oxazepam 5 -15 ore

Indicații: status epilepticus; terapia de scurtă durată a stărilor acute de anxietate, tensiune și agitație; premedicație în chirurgie sau înaintea procedurilor diagnostice și ca medicație postoperatorie; hipertonie musculară; tetanos și convulsii febrile.

Reacții Adverse: sunt în general reversibile la reducerea dozei și pot fi evitate prin ajustări zilnice, individuale ale dozei.

Frecvent: pot să aparea: senzație puternică, neplăcută, de sedare, apatie, oboseală, somnolență, timp de reacție prelungit, stare generală alterată, cefalee, ataxie, confuzie, amnezie anterograde, greață, constipație, uscăciunea gurii, salivație ȋn exces, hiopotensiune, aritmii, vedere dublă sau vedere ȋncețoșată, vertij, scaderea sau creșterea libidoului

Contraindicații: hipersensibilitate la diazepam, sau la oricare dintre excipienții produsului; sindromul de apnee în somn; insuficiență hepatică severă; în timpul unei exacerbări acute a unei insuficiențe respiratorii cronice severe (bronșită cronică, astm bronșic).

Forme Farmaceutice: comprimate 10 mg, soluție injectabila 10 mg/2 ml, soluție rectală 5 mg/2,5 ml și 10 mg/2,5 ml [12]

Administrare: Doza administrată depinde de răspunsul individual, vârstă, greutatea pacientului ca și de tipul și severitatea bolii. Administrarea rectală este indicată în toate cazurile în care administrarea intravenoasă sau orală este dificilă sau contraindicată.

Tratamentul în status epilepticus La adulți se administrează inițial 5-10 mg diazepam rectal (unul sau două tuburi Diazepam Desitin soluție rectală 5 mg sau un tub de Diazepam Desitin soluție rectală 10 mg); dacă este necesar, doza se repetă după 10-15 minute până la un maxim de 30 mg diazepam.

La copii, doza este de 5-10 mg diazepam (maxim 20 mg diazepam):-la copii până la 15 kg se administrează 5 mg diazepam rectal (un tub de Diazepam Desitin soluție rectală 5 mg). -la copii peste 15 kg se administrează 10 mg diazepam rectal (un tub de Diazepam Desitin soluție rectală 10 mg). Efectul maxim apare după 11 -23 minute.Tratamentul poate fi repetat după 2-4 ore, la nevoie.

Tratamentul stărilor de anxietate acută, tensiune și agitație, tetanos și convulsii febrile

Adulți: doza recomandată este de 5-10 mg diazepam rectal;

Copii până la 3 ani (10-15 kg): 5 mg diazepam rectal

(un tub de Diazepam Desitin soluție rectală 5 mg);

Copii peste 3 ani (peste 15 kg):10 mg diazepam rectal (două tuburi Diazepam Desitin soluție rectală 5 mg sau un tub de Diazepam Desitin soluție rectală 10 mg).

Premedicație înaintea intervențiilor chirurgicale sau a procedurilor diagnostice și medicație post-operatorie În seara dinaintea operației:10-20 mg diazepam. Cu o oră înaintea anesteziei: 5 –10 mg diazepam.Post-operator: 5-10 mg diazepam. Dacă este nevoie, doza se poate repeta.Tratamentul hipertoniei musculare

Inițial, se administrează zilnic o doză totală de 10-20 mg diazepam, în mai multe prize sau ca doză unică, de 5–10 mg, administrată seara. Copiii, în mod obișnuit, primesc doze mai mici. Ca terapie de întreținere, dacă tratamentul oral nu este posibil, trebuie administrate 5–10 mg diazepam (maxim două tuburi Diazepam Desitin soluție rectală 5 mg) în două doze pe zi.

Instrucțiuni speciale de dozare :

Adolescenții cu o greutate corporală peste 50 kg pot primi doza de adult.Pacienții vârstnici sau debilitați, ca și cei cu tulburări cerebrale organice, insuficiență circulatorie sau respiratorie și insuficiență hepatică sau renală trebuie să primească doze mai mici: inițial nu mai mult de două doze de 2,5 mg diazepam de două ori pe zi, oral sau 5 mg diazepam în doză unică, rectal. Dacă este necesară creșterea dozei, aceasta trebuie ajustată la efectul terapeutic dorit.

Nu trebuie depășită o doză unică rectală de 5 mg. Aceasta este valabil și pentru pacienții care primesc deja tratament cu alți agenți cu acțiune centrală.

Diazepam-Desitin soluție rectală se utilizează pentru intervențiile clinice acute și este mai puțin indicat în tratamentul de lungă durată. Durata administrării trebuie limitată la o singură zi sau la câteva zile în caz de boală acută. [8]

Diazepam 5 mg/ml soluție injectabilă

Adulți

Tratamentul anxietății Diazepam poate fi administrat intravenos sau intramuscular 10 mg și repetat după 4 ore.

În tetanos, 0,1 până la 0,3 mg/kg greutate corporală poate fi administrat intravenos și repetat la fiecare 1-4 ore.

În stare de rău epileptic sau convulsii epileptice, 0,15-0,25 mg/kg (de obicei 10-20 mg) este administrat prin injectare intravenoasă. Doza poate fi repetată, dacă este necesar, după 30 până la 60 de minute. Odată ce pacientul este controlat, recurența convulsiilor poate fi prevenită printr-o perfuzie lentă (doza maximă totală 3 mg/kg pentru 24 de ore).

În intervenții chirurgicale, 0,1-0,2 mg/kg (de obicei 10-20 mg), ajustate la necesarul pacientului.

Persoanele în vârstă și cu probleme hepatice Medicul specialist va decide câte comprimate trebuie adiministrate . Doza administrată depinde de boala tratată. Doza prescrisă va fi mai mică decât doza normală prescrisă pentru alți adulți.

Copii (de cel puțin 6 luni) și adolescenți

În stare de rău epileptic, convulsii epileptice sau febrile: 0,2-0,3 mg/kg (sau 1 mg pe an de viață) se administrează prin injecție intravenoasă. Doza poate fi repetată, dacă este necesar, după 30 până la 60 de minute.

Sedare sau relaxare musculară: până la 0,2 mg/kg pot fi administrate parenteral.

Copii (cu vârsta sub 6 luni) Diazepam 5 mg/ml soluție injectabilă trebuie să fie utilizat cu precauție extremă la acest grup de vârstă. [9]

Diazepam 10 mg comprimate nu poate fi utilizat pentru a administra o doză de 5 mg. Pentru a administra o doză de 5 mg sau mai mica sunt adecvate alte forme farmaceutice/concentrații.

Adulți

Tratamentul anxietății -Doza maximă este 30 mg pe zi, ȋmpăr ț i tă ȋn câteva prize. Veti lua acest medicament ȋn mod obi șnui t nu mai mult de 12 săptămâni.

Tratamentul problemelor de somn (insomnie)-Doza uzuală este între 5 mg și 15 mg, luată chiar înainte de a merge la culcare. -Este important să fie 7 – 8 ore de somn ne ȋntrerupt după ce s-a administrat Diazepam 10 mg comprimate.Ȋn mod obi șnuit, nu se administrază mai mult de 4 săptămâni

Tratamentul spasmelor musculare (crampe)-Doza maximă este 15 mg pe zi, ȋmpărțită ȋn câteva prize.

Tratamentul spasmelor musculare din sp asticitatea cerebrală -Doza maximă este 60 mg pe zi, ȋmpărțit în cîteva prize. Pentru realizarea relaxării ȋnainte de o intervenție chirurgicală-Doza uzuală este ȋntre 5 și 20 mg pe zi .

Copii (de cel puțin 6 luni) Tratamentul spasmelor musculare din spasticitatea cerebrală la copii -Doza maximă este 40 mg pe zi, ȋmpărțită în câteva prize.

Pentru realizarea relaxării la copii ȋnainte de o intervenție chirurgicală-Doza maximă este 10 mg pe zi.

Copii (cu vârsta sub 6 luni) Diazepam 10 mg comprimate trebuie să fie utilizat cu precauție extremă la acest grup de vârstă. [10]

MEDAZEPAMUM (Medazepam – fig.12)

Farmaco-dinamie: Medazepam ca substanță activă medazepamul, aparține unui grup de medicamente denumite benzodiazepine. Medazepamul este utilizat pentru tratamentul anumitor stări de anxietate, agitație și de tensiune psihică. [11] Medazepam este o substanță psihotropă din clasa 1,4 – benzodiazepine utilizat ca anxiolitic, sedativ și hipnotic, administrat în doze mari are efecte miorelaxante și anticonvulsivante. [13]

Farmacocinetică: Absorbție:Medazepamul se absoarbe rapid după administrarea orală. Concentrația plasmatică maxima se atinge după 1 – 2 ore. Distribuție Medazepamul se leagă de proteinele plasmatice în proporție mare. Efectul terapeutic al medazepamului este determinat în principal de metaboliții săi activi.

Nu se cunoaște dacă medazepamul traversează bariera feto-placentară, dar s-a demonstrat acest lucru în cazul metaboliților săi activi (diazepam, desmetildiazepam și oxazepam). De asemenea medazepam și metaboliții săi activi se excret ă în lapte.

Metabolizare: Medazepamul este rapid metabolizat la nivelul ficatului în diazepam, desmetildiazepam (nordiazepam) și oxazepam.

Eliminare Medazepamul are un timp de înjumătățire cuprins între 2 – 5 ore, urmat de o a doua fază de eliminare de 1 – 15 zile. Medazepamul se excretă pe cale renală (75%) și în proporție de 20% prin materiile fecale. Metabolitul urinar principal este oxazepamul sub formă glucuronoconjugată, 2 – 3% din întreaga doză fiind excretată sub această formă în decurs de 72 de ore; un alt metabolit urinar este desmetildiazepamul.

La vârstnici farmacocinetica este modificată, astfel: o întarziere a reabsorbției, o reducere a fracției legate de proteinele plasmatice, o modificare a volumului de distribuție, o reducere a metabolizarii și o reducere a excreției renale a medicamentului. La acest grup de vârstă se recomandă administrarea unor doze mai mici de medazepam.

Pacienți cu insuficiență renală.Excreția medazepamului este redusă în caz de insuficiență renală și există riscul de acumulare în organism. Se recomandă ajustarea dozelor în funcție de severitatea afectării renale.

Pacienți cu insuficiență hepatica.Există riscul de acumulare. De aceea se recomandă administrarea unor doze mici în cazul insuficienței hepatice ușoare sau moderate. În cazul insuficienței hepatice severe administrarea medazepamului este contraindicată.

Indicații: stări de anxietate de etiologie psihică si psihosomatică, acute și cronice; stări de tensiune psihică și agitație psihomotorie

Reacții Adverse: Frecvente: sedare marcată în timpul zilei, somnolență, hipersomnie, vertij, cefalee, ataxie, confuzie, amnezie anterogradă, fatigabilitate, timp de reacție întârziat, iritabilitate, agresivitate,anxietate, tendințe suicidare, tulburări ale somnului și confuzie.

Contraindicații: Hipersensibilitate la medazepam, sau la oricare dintre excipienți; miastenia gravis; ataxie; glaucom acut cu unghi închis; insuficiență hepatică severă; sindromul de apnee în timpul somnului; insuficiență respiratorie severă; alăptare.

Forme Farmaceutice: comprimate 10 mg [12]

Administrare

Adulți Doza recomandată este de 10 – 30 mg medazepam pe zi, administrată fracționat în 2 – 3 prize (2/3 din doză- seara la culcare și 1/3 în timpul zilei) sau în doză unică, seara.

Copii și adolescenți Nu se recomandă administrarea medazepamului la copii și adolescenți, deoarece, la acest grup de vârstă experiența clinică este limitată.

Vârstnici se recomandă administrarea unor doze mai mici

La pacienții cu insuficiență hepatică ușoară sau moderată se recomandă administrarea unor doze mai mici. În cazul insuficienței hepatice severe administrarea Medazepam LPH 10 mg este contraindicată

La pacienții cu insuficiență renală se recomandă administrarea unor doze mai mici

Durata tratamentului nu trebuie să depășească 4 săptămâni. [13]

LORAZEPAMUM (Anxiar – fig.13)

Farmaco-dinamie: Lorazepamul aparține clasei 1-4 benzodiazepine. Prezintă efecte anxiolitice, miorelaxante, sedative, hipnotice și anticonvulsivante.

Farmacocinetică: Absorbție: Lorazepamul se absoarbe aproape complet din tractul gastro-intestinal. Concentrația plasmatică maximă se atinge în 2 ore. Distribuție:La concentrații relevante clinic lorazepamul se leagă de proteinele plasmatice în proporție de aproximativ 90%. Lorazepam și lorazepam-glucuronid traversează bariera placentară și ajung în circulația fetală și în lichidul amniotic.

Metabolizare:Lorazepamul este metabolizat prin glucuronoconjugare, formându-se un glucuronid farmacologic inactiv. Nu se formează metaboliți activi importanți.

Eliminare:Timpul de înjumătățire plasmatică este de aproximativ 12 ore. Există un risc minim de acumulare excesivă.

În insuficiența renală absorbția, clearance-ul și eliminarea lorazepamului sunt practic neschimbate, dar eliminarea glucuronidului inactiv farmacologic este încetinită considerabil. Cu creșterea insuficienței renale și cumularea glucuronidului de lorazepam, eliminarea biliară crește.

În insuficiența hepatică Clearance-ul lorazepamului nu este influențat semnificativ de bolile hepatice (hepatita, ciroza), pot duce însă la o prelungire a timpului de înjumătățire.

Indicații: tratamentul de scurtă durată al stărilor de anxietate, inclusiv al stărilor de anxietate associate cu depresie; tratamentul de scurtă durată al insomniei produse de anxietate; sedare înaintea intervențiilor cu scop diagnostic, înainte și după intervenții chirurgicale în chirurgia generală și dentară.

Reacții Adverse: Apariția reacțiilor adverse depinde de sensibilitatea individuală a pacientului și de doza administrată. Foarte frecvente:sedare, somnolență; fatigabilitate. Frecvente:ataxie, amețeli, slăbiciune musculară; astenie;

Contraindicații: Hipersensibilitate la lorazepam, sau la oricare dintre excipienții produsului; insuficiență respiratorie gravă; sindrom de apnee în somn; insuficiență hepatică gravă; miastenia gravis.

Forme Farmaceutice: comprimate 1 mg [12]

Administrare:

Adulți

Stări de anxietate Doza uzuală recomandată este de 0,5 – 2,5 mg lorazepam pe zi, divizată în 2 -3 doze.

Insomnie produsă de anxietate Se recomandă administrarea unei singure doze de 0,5 – 2,5 mg pe zi, cu jumătate de oră înainte de culcare.

Ca sedativ înaintea intervențiilor cu scop diagnostic, înainte și după intervenții chirurgicale în chirurgia generală și dentară Se recomandă administrarea unei doze de 1 – 2,5 mg lorazepam în seara de dinaintea intervenției și 2 – 4 mg cu 1-2 ore înaintea intervenției. Post-intervențional se administrează 1 – 2,5 mg lorazepam la intervale adecvate.

Copii cu vârsta peste 6 ani Ca sedativ înaintea intervențiilor cu scop diagnostic, înainte și după intervenții chirurgicale: doza recomandată este de 0,5 – 1 mg (0,05 mg/kg corp). Anxiar nu este recomandat pentru tratamentul anxietății și al insomniei la copii.

Copii cu vârsta sub 6 ani Anxiar nu este recomandat copiilor cu vârsta sub 6 ani.

Vârstnici și pacienți debilitați pot răspunde la doze mai mici. În general, jumătate din doza uzuală pentru adulți, sau doze și mai mici, pot fi suficiente. La nevoie, doza poate fi crescută, în funcție de necesitate și tolerabilitate.

Pacienți cu insuficiență renală, pacienți cu insuficiență hepatică se recomandă utilizarea unor doze mai mici, de exemplu jumătate din doza uzuală pentru adulți. Administrarea la pacienții cu insuficiență hepatică severă este contraindicată

Durata tratamentului trebuie să fie cât mai scurtă posibil. În general, durata totală a tratamentului variază de la câteva zile până la 4 săptămâni, incluzând perioada de scădere a dozei. [14]

BROMAZEPAMUM (Bromazepam, Lexotan – fig. 14)

Farmaco-dinamie: Grupa farmacoterapeutică: psiholeptice, anxiolitice, benzodiazepine și derivați, Bromazepamul este o piridilbenzodiazepină, cu proprietăți anxiolitice, miorelaxante, sedative, hipnotice, anticonvulsivante, amnezice.

Farmacocinetică: Absorția:Bromazepamul este absorbit rapid, iar concentrațiile plasmatice maxime sunt atinse de obicei în decurs de 2 ore după administrarea orală. Biodisponibilitatea: absolută a bromazepam este de 60%. Alimentele pot scădea biodisponibilitatea bromazepam.

Distribuție: După absorbție, bromazepam este distribuit rapid la nivelul organismului. În medie, 70% din cantitatea de bromazepam se leagă de proteinele plasmatice prin interacțiuni hidrofobe; proteinele de legare sunt albumina și α1- glicoproteina acidă.

Metabolizare: Bromazepamul este metabolizat predominant la nivel hepatic. Nu se formează niciun metabolit cu timp de înjumătățire mai lung de cât al medicamentului părinte. Bromazepamul este metabolizat, cel puțin parțial, pe calea citocromului P450 (CYP450).

Eliminare: Bromazepamul are un timp de înjumătățire prin eliminare de aproximativ 20 ore. Metabolizarea este principala cale de eliminare a medicamentulu. Eliminarea pe cale urinară a bromazepamului sub formă nemodificată este de numai 2%, iar sub forma glucuronoconjugaților este de 27%, respectiv 40% din doza administrată.

Pacienții vârstnici pot prezenta concentrații plasmatice maxime semnificativ mai mari, o fracție serică liberă crescută, clearance mai mic și, prin urmare, un timp de înjumătățire prin eliminare prelungit.

Indicații Tratamentul simptomatic al manifestărilor anxioase severe și/sau invalidante

Reacții Adverse Nu s-au evidențiat reacții adverse a căror frecvență sa fie cunoscută.

Contraindicații: Hipersensibilitate la bromazepam, la alte benzodiazepine sau la oricare dintre excipienții, miastenia gravis, insuficiență respiratorie severă, sindrom de apnee în som, insuficiență hepatică severă.

Forme Farmaceutice comprimate: 1,5 mg, 3 mg [12]

Administrare:

Adulți Doza uzuală utilizată este cuprinsă între 3 mg și 18 mg zilnic, administrate fracționat. Ulterior, doza trebuie individualizată în funcție de răspunsul clinic. În cazul afecțiunilor psihice, în funcție de severitatea bolii: în afecțiuni ușoare (tratate în ambulator) doza uzuală este cuprinsă între 3–18 mg bromazepam pe zi,administrată fracționat, conform recomandărilor medicului, în afecțiuni severe (care necesită spitalizare) doza uzuală este cuprinsă între 24–36 mg bromazepam pe zi, administrată fracționat, conform recomandărilor medicului. Doza maximă zilnică este de 60 de mg, există o experiență limitată privind utilizarea dozelor mai mari de 60 de mg zilnic.

Durata tratamentului Tratamentul trebuie să fie cât mai scurt posibil și trebuie reevaluat periodic, îndeosebi în cazul dispariției simptomelor. Durata totală a tratamentului nu trebuie să depășească 8–12 săptămâni (pentru majoritatea pacienților), incluzând și perioada de scădere treptată a dozei. Pacienții vârstnici necesită doze scăzute din cauza variațiilor individuale în ceea ce privește sensibilitatea și farmacocinetica; doza nu trebuie să depășească jumătate din doza normal recomandată.

Pacienții cu insuficiență renală și/sau hepatică necesită doze scăzute din cauza variațiilor individuale în ce privește sensibilitatea și farmacocinetica. În cazul acestor categorii de pacienți, se recomandă reevaluarea periodică a tratamentului și întreruperea lui cât mai curând posibil. Bromazepam este contraindicat în insuficiență hepatică severă.

Copii și adolescenți Lexotan nu trebuie administrat copiilor cu vârsta mai mică de 12 ani. [15]

ALPRAZOLAMUM (Alprazolam, Prazolex, Xanax – fig. 15, Frontin)

Farmaco-dinamie: Alprazolam este un analog triazolic al clasei 1,4-benzodiazepinelor, cu activitate farmacodinamic asemănătoare celorlalte benzodiazepine: anxiolitic, sedativ, hipnotic, anticonvulsivant și miorelaxant.

Farmacocinetică: Alprazolamul se absoarbe bine din tubul digestiv.Concentrațiile plasmatice realizate sunt proporționale cu doza administrată.

Timpul de înjumătățire al alprazolamului este de 11,2 ore (6,3-26,9 ore). Alprazolamul se leagă în proporție de 80% de proteinele plasmatice. Metaboliții principali sunt α-hidroxi-alprazolam și o benzofenonă derivată din alprazolam. Concentrațiile plasmatice ale acestor metaboliți sunt foarte mici. Alprazolamul și metaboliții săi sunt eliminați în principal prin urină.

Modificări ale absorbției, distribuției, metabolizării și eliminării benzodiazepinelor au fost semnalate la pacienți cu alcoolism cronic sau cu insuficiență hepatica, renală și la vârstnici. Benzodiazepinele traversează bariera placentară și sunt excretate în laptele matern.

Indicații: anxietate de diverse tipuri: tulburări de adaptare; posttraumatic; tulburări de tip nevrotic și psihotic (îndeosebi isterie, ipohondrie, fobie); anxietate generalizată; crize de anxietate; tulburări de panică, profilaxie și tratament în delirium tremens; sindrom de abstinență la alcoolici.

Reacții Adverse: Frecvente: somnolență, astenie, amețeli, depresie, cefalee, insomnie, nervozitate, reducerea performanțelor psihomotorii, ataxie, tulburări de coordonare, greață, vomă, diaree, hipersalivație, disconfort epigastric. tahicardie, palpitații, hipotensiune arterială.

Contraindicații: Hipersensibilitate la alprazolam, la alte benzodiazepine sau la oricare dintre excipienții produsului; insuficiență respiratorie severă; sindromul de apnee în timpul somnului; insuficiență hepatică severă (risc de encefalopatie); glaucom cu unghi închis.

Forme Farmaceutice: comprimate 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg [12]

Administrare: Se recomandă începerea tratamentului cu doze de 0,25 mg alprazolam, administrate oral de 3 ori pe zi. Doza se crește progresiv în funcție de răspunsul terapeutic, fără a depăși 4 mg alprazolam pe zi.

Adulți

Stări de anxietate reactivă și simptome tranzitorii de anxietate: tratamentul se începe cu doze între 0,25-0,5 mg alprazolam, administrate oral de 3 ori pe zi. Doza poate fi crescută la intervale de 3-4 zile pînă la atingerea efectului maxim, fără a depăși doza de 4 mg alprazolam pe zi, divizată în mai multe prize. Riscul de dependență crește odată cu doza și cu durata tratamentului.

Tulburăi de panică: Pentru obținerea unui răspuns terapeutic favorabil, pot fi necesare doze mai mari de 4 mg alprazolam pe zi. La acești pacienți se recomandă control periodic, datorită riscului crescut de reacții adverse. Se începe cu doze de 0,5 mg alprazolam de 3 ori pe zi.

Doza se ajustează în funcție de răspunsul pacientului, iar creșterile nu trebuie sădepășească 1 mg la 3-4 zile.

Vârstnici, pacienți cu insuficiențărenală sau hepatică

Se recomandă doze mai mici decât cele uzuale. Doza de început este de 0,25 mg alprazolam, administră oral de 2-3 ori pe zi. La nevoie, doza poate fi crescută treptat, dacă nu apar reacții adverse. Pacienții vârstnici sunt mult mai sensibili la efectele benzodiazepinelor.

Copii Nu au fost stabilite siguranța și eficacitatea administrării produsului la copii sub 18 ani. [16]

TOFISOPAMUM (Grandaxin – fig. 16)

Farmaco-dinamie: Derivat benzodiazepinic, anxiolitic cu durată scrtă de acțiune și indice terapeutic larg.

Farmacocinetică: Absorție rapidă din tubul digestiv.Pic seric la 1-1,5 ore. Metabolizare în proporție mare.Eliminare urinară 60% și prin fecale 40%. Timpul de înjumătățire 6-8 ore. [12]

Indicații: tulburări nevrotice și somatice însoțite de anxietate, tulburări vegetative, apatie, oboseală, stări depresive (în asociere cu antidepresive); durerilor psihosomatice de tip anginos; formelor ușoare-moderate ale sindromului de sevraj alcoolic, pentru reducerea simptomelor vegetative și excitației din faza de pre-delirium sau delirium tremens.

Reacții Adverse: În general, reacțiile adverse sunt ușoare și tranzitorii; de regulă, apar la administrarea de doze mari. Frecvente: anorexie, constipație, flatulență, greață, uscăciunea gurii, ocazional, icter colestatic, cefalee, stare de tensiune, insomnie, iritabilitate, agitație, ocazional, stare confuziva, inducerea convulsiilor la pacienții epileptici, exantem, erupții scarlatiniforme, prurit, deprimarea respirației.

Contraindicații: Hipersensibilitate la tofisopam, la alte benzodiazepine sau la oricare dintre excipientii medicamentului, insuficientă respiratorie, sindrom de apnee în somn în antecedente, comă în antecedente, sarcina și alăptare, pacienții cu afecțiuni ereditare de intoleranță la galactoză, deficit de lactază sau sindrom de malabsorbtie la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament, datorită conținutului în lactoză.

Forme Farmaceutice: comprimate: 50 mg [12]

Administrare: Adulți: doză uzuală este de 1-2 comprimate Grandaxin (50-100 mg tofisopam) de 1-3 ori pe zi. Nu este necesară creșterea gradată a dozei, deoarece medicamentul este bine tolerat și nu este de așteptat reducerea vigilenței. În cazul administrării ocazionale, doză recomandată este de 1-2 comprimate Grandaxin pe zi. [17]

ETHYL LOFLEZEPATUM (Victan – fig. 17)

Farmaco-dinamie: Loflazepat de etil are o activitate farmacodinamică asemănătoare calitativ cu cea a altor substanțe din aceeași clasă: miorelaxantă, anxiolitică, sedativă, hipnotică, anticonvulsivantă, amneziantă.

Farmacocinetică: Biodisponibilitatea: loflazepatului de etil este foarte mică datorită efectului de prim pasaj hepatic. Timpul de înjumătațire este în medie de 77 ore. Eliminarea: este urinară, sub formă conjugată. Concentrațiile plasmatice sunt crescute la subiecții în vârstă cu insuficiență renală sau hepatică.

Indicații: Tratament simptomatic al manifestărilor anxioase severe sau invalidante, prevenire și tratament în delirium tremens și alte manifestări ale sindromului de abstinență la alcool etilic.

Reacții Adverse: amnezie anterograde, iritabilitate, agresivitate, agitație; dependență fizică și psihică, chiar la doze terapeutice, cu sindrom de abstinență sau de rebound la întreruperea tratamentului, cefalee, ataxie; stare de confuzie, scăderea vigilenței, somnolență; modificări ale libidoului, greață, vărsături, dureri abdominale, diaree.

Contraindicații: Hipersensibilitate la loflazepat de etil, sau la oricare dintre excipienți, insuficiență respiratorie severă, sindrom de apnee în somn, insuficiență hepatică severă, acută sau cronică, miastenia gravis, sarcina și alăptarea.

Forme Farmaceutice: comprimate filmate: 2 mg [12]

Administrare: Adulți Doza recomandată la adulți este de 1-3 mg loflazepat de etil (½ -1½ comprimate filmate Victan), cel mai frecvent 2 mg loflazepat de etil (un comprimat filmat Victan) pe zi, în una sau mai multe prize.

La vârstnici sau la cei cu insuficiență renală sau hepatică se recomandă reducerea dozei, la jumătate. Nu este recomandat pentru utilizare la copii și adolescenți datorită lipsei datelor privind siguranța și eficacitatea. Durata tratamentului trebuie să fie cât mai scurtă posibil. Durata totală a tratamentului nu trebuie să depășească 8-12 săptămâni pentru majoritatea pacienților. [18]

3.2. Derivati de azaspirodecandionă

BUSPIRONUM (Spitomin – fig.18)

Farmaco-dinamie: Buspirona, ca și ceilalți derivați de azaspirodecandione, este un medicament anxiolitic non-benzodiazepinic, având un mecanism de acțiune diferit de al acestora. Acești compuși nu acționează prin complexul receptorilor benzodiazepin-GABA de la nivelul canalului de clor, dar acționează agonist parțial asupra receptorilor 5-HT1A exercitându-și efectele prin modularea sistemului serotoninergic.

Farmacocinetică: Buspirona este rapid absorbită după administrare orală. Biodisponibilitatea este limitată de fenomenul de prim pasaj hepatic, concentrația plasmatică inițială fiind scăzută, ceea ce indică o variabilitate individuală mare. Biodisponibilitatea este de 4%. Concentrația plasmatică maximă este atinsă după 60-90 minute de la administrare.

Buspirona este metabolizată prin oxidare metabolică primară prin sistemul izoenzimei CYP3A4. Eliminare 29-63% din cantitate este eliminată prin urină după 24 ore, în principal sub formă de metaboliți. 18-38% din doza administrată a fost eliminată prin fecale.

Timpul de înjumătățire al compusului parental a fost de 2-3 ore, în timp ce pentru metabolit a fost de 4,8 ore.

În insuficiența hepatică este posibilă o concentrație plasmatică crescută, și prelungirea timpului de înjumătățire plasmatică.

Insuficiența renală poate determina scăderea clearance-ului buspironei cu 50%. Farmacocinetica buspironei nu este modificată la pacienții vârstnici.

Indicații: Tratament pe termen scurt al tulburărilor de anxietate, în principal al tulburării de anxietate generalizată, dar și în anxietate reactivă, anxietate asociată nevrozelor (isterie, hipocondrie, fobie), anxietate asociată unei afecțiuni somatice severe sau dureroase, tratament adjuvant în tulburări depresive, pentru ameliorarea simptomelor de anxietate.

Reacții Adverse: Buspirona este în general bine tolerată. Frecvente dureri toracice, perturbări ale viselor, tinnitus, laringită, congestie nazală, creștere sau scădere în greutate, febră, stare generală de rău.

Contraindicații: Hipersensibilitate la buspironă sau la oricare dintre excipienți; insuficiență renală severă, insuficiență hepatică severă, administrarea de MAO, copii și adolescenți cu vârsta sub 18 ani.

Forme Farmaceutice:comprimate 5 mg, 10 mg [12]

Administrare: Tratamentul se începe cu câte un comprimat a 5 mg de 3 ori pe zi, zilnic. În continuare doza poate fi crescută, după nevoie, cu câte 5 mg/zi la fiecare 2-3 zile. Doza terapeutică uzuală este de 15-30 mg. Doza pentru o zi nu trebuie să depășească 60 mg clorhidrat de buspironă. Comprimatele trebuie administrate la aceeași oră, fie înainte, fie după mese pentru a evita concentrații plasmatice extreme pe parcursul unei zile.

La vârstnici nu este necesară ajustarea dozelor, deoarece farmacocinetica buspironei nu este influențată de vârstă.

În insuficiență renală este necesară reducerea dozei, sub supraveghere medicală. În insuficiența hepatică trebuie luată în considerare reducerea dozei zilnice fie prin reducerea dozelor individuale fie prin mărirea intervalului dintre doze.

Durata tratmentului În mod obișnuit durata tratamentului nu trebuie să depășească 4-6 săptămâni, cu excepția anxietății generalizate. În acest caz poate fi necesar un tratament pe termen lung care se va desfășura sub stricta supraveghere a medicului specialist. [19]

3.3. Derivati de benzoxazine

ETIFOXINUM (Stresam – fig. 19)

Farmaco-dinamie: Clorhidratul de etifoxină aparține clasei chimice a benzoxazinelor. Ca anxiolitic, acesta exercită o acțiune de reglare neurovegetativă.

Farmacocinetică: Clorhidratul de etifoxină este bine absorbit pe cale orală, nu se fixează de elementele figurate sanguine, concentrația plasmatică scade lent în trei faze și se elimină în principal în urină. Clorhidratul de etifoxina traversează bariera feto-placentară.

Indicații: Manifestări psiho-somatice ale anxietății.

Reacții Adverse: Nu s-au evidențiat reactii adverse a căror frecvență sa fie cunoscută.

Contraindicații: Hipersensibilitate la clorhidratul de etifoxină sau la oricare dintre excipienți, stare de șoc, insuficiență hepatică și/sau renală severă, miastenie.

Forme Farmaceutice: capsule 50 mg [12]

Administrare: Doza uzuală este de 3-4 capsule pe zi, administrate în 2 sau 3 prize. Durata tratamentului: de la câteva zile la câteva săptămâni. Capsulele se înghit cu puțină apă. [20]

CAPITOLUL 4

Medicația antidepresivă

4.1. Generalități

Criteriile necesare unui antidepresiv ideal ar trebui, după Frank – 1991, să permită controlul Responsivității, Remisiunii, Recăderii, Recurenței.

După Baldwin – 2003, antidepresivul ideal ar trebui să îndeplinească următoarele criterii:

eficacitate: în toate tipurile clinice de tulburare depresivă; în depresia ușoară, moderată și severă, obținerea remisiunii în episodul acut; la toate grupele de vârstă; instalare rapidă a efectului; raport optim cost / eficiență.

acceptabilitate (complianță): doză unică zilnică (monodoză); efecte adverse minime; influență minimă asupra activității profesionale / habituale; bună toleranță în afecțiuni organice și somatice; lipsa de interacțiuni medicamentoase; siguranță vitală la over-dose.[2]

4.1.1. Inhibitori neselectivi ai recaptării monoaminelor – Antidepresive triciclice și substante înrudite: Clomipraminum, Amitriptilinum, Maprotilinum, Doxepimnum

CLORMIPRAMINUM (Anafranil – fig. 20)

Farmaco-dinamie: Antidepresiv cu spectru larg de acțiune.

Farmacocinetică: Absorbția se face complet din tractul gastro-intestinal. Biodisponibilitatea sistemică aclomipraminei netransformată este scăzută la aproximativ 50% de metabolizarea la primul pasaj hepatic. Biodisponibilitatea clomipraminei nu este afectată semnificativ de ingestia de alimente.

Distribuție Clomipramina se leagă în proporție de 97,6% de proteinele plasmatice.

Metabolizare Principala cale de metabolizare a clomipraminei este demetilarea, cu formarea metabolitului activ, la nivelul citocromului P450, în ficat. Eliminare Clomipramina are un timp mediu de înjumătățire plasmatică de 21 ore (limite:12 – 36 ore).

Indicații: Adulți: forme de depresie endogenă, reactivă, nevrotică, organică, depresie asociată schizofreniei și tulburărilor de personalitate; tulburări obsesiv-complusive; fobii și atacuri de panică.

Copii și adolescenți: tulburări obsesiv-compulsive. enurezis nocturn (numai la copii cu vârsta peste 6 ani și atunci când cauzele organice au fost excluse).

Nu sunt disponibile date la copiii cu vârsta sub 6 ani.

Reacții Adverse: Sunt în general ușoare și tranzitorii, dispărând pe parcursul tratamentului sau la scăderea dozei.

Foarte frecvente: somnolență, oboseală, neliniște, creșterea apetitului, amețeală, tremor, cefalee, mioclonii, uscăciunea gurii, transpirație, constipație, tulburări de acomodare vizuală, vedere încețoșată, tulburări de micțiune, greață, creștere în greutate, tulburări ale libidoului și potenței.

Frecvente: confuzie, dezorientare, halucinații agitație, tulburări de somn, manie, hipomanie, agresivitate, tulburări de memorie, depersonalizare, agravarea depresiei, scăderea capacității de concentrare, insomnie, coșmaruri, căscat, delir, tulburări de vorbire, parestezii, slăbiciune musculară, hipertonie musculară, senzație de căldură, midriază, tulburări ale gustului, tahicardie sinusală, palpitații, hipotensiune, vărsături, tulburări abdominale, diaree, anorexie, galactoree, hipertrofie mamară.

Contraindicații: Hipersensibilitate cunoscută la clomipramină, la antidepresive triciclice din grupul dibenzazepinelor sau la oricare dintre excipienți. Este contraindicat tratamentul concomitent cu inhibitori selectivi reversibili de MAO-A, cum este moclobemida, infarct miocardic recent, sindrom congenital de interval QT lung, delir acut, glaucom.

Forme Farmaceutice: drajeuri 10 mg, 25 mg [12]

Administrare: Depresie, tulburări obsesiv-compulsive, fobii Doza inițială – 25 mg clomipramină (un drajeu Anafranil 25 mg) 2 – 3 ori pe zi. Doza zilnică se crește treptat, până la 100 – 150 mg clorhidrat. Doza de întreținere – 50 – 100 mg clomipramină (2 – 4 drajeuri Anafranil 25 mg).

Atacuri de panică, agorafobie Doza inițială – 10 mg clomipramină (un drajeu Anafranil 10 mg) pe zi. Doza zilnică – 25 – 100 mg clomipramină, doza poate fi crescută la 150 mg clomipramine Doza de întreținere – se recomandă ca tratamentul să nu fie întrerupt cel puțin 6 luni și doza să fie scăzută treptat în acest timp.

Afecțiuni cronice dureroase Doza recomandată – 10 – 150 mg clomipramină pe zi

Pacienți vârstnici (cu vârsta de 65 ani și peste) – 10 mg clomipramină (un drajeu Anafranil 10 mg) pe zi, până la 30 – 50 mg clomipramină pe zi

Copii și adolescenți

Tulburări obsesiv-compulsive Doza inițială – 25 mg clomipramină pe zi pînă la 100 mg clomipramină .

Enurezis nocturn (copii peste 6 ani) între 6-8 ani, doza zilnică – 20-30 mg clomipramine, între 9-12 ani, 25-50 mg clomipramine, peste 12 ani, 25-75 mg clomipramine, drajeurile trebuie administrate în priză unică, după masa de searătra, tamentul trebuie continuat (pentru 1 – 3 luni) și doza scăzută treptat, nu sunt date privitor la copii cu vârsta sub 6 ani.[21]

AMITRIPTILINUM (Amitriptilină – fig. 21)

Farmaco-dinamie: Antidepresiv cu componentă psihomotorie sedativă. Efectul antidepresiv se instalează după 1 – 3 săptămâni. Inhibă recaptarea serotoninei, mai mult decît pe a noradrenalinei. Este anticolinergic, adrenolitic.

Farmacocinetică: Absorția este rapidă în tubul digestiv.Biotransformare 40% în primul pasaj hepatic.Timpul de înjumătățire 22 – 40 de ore, metabolitul principal nortriptilina este activă farmacodinamic.Eliminarea prin urina 80% și prin materiile fecale 20%.[12]

Indicații: depresii cu componentă anxioasă (mai ales când este necesară; enurezisului nocturn la copii, după excluderea etiologiei organice; durerilor cronice rebele, neurogene și al migrenei.

Reacții Adverse: În general, amitriptilina este bine tolerată. Dar, pot să apară: Frecvente: sincopă, tulburări de conducere sau de ritm (la doze mari) disartrie; erupții cutanate, prurit, urticarie; leucopenie, agranulocitoză, trombocitopenie, hipertrofie mamară, galactoree; creștere în greutate, bufeuri.

Contraindicații: hipersensibilitate la amitriptilină sau la oricare dintre excipienții medicamentului, infarct miocardic recent, aritmii, îndeosebi bloc cardiac, manie, afecțiuni hepatice grave, glaucom cu unghi închis, retenție urinară, hiperplazie benignă de prostate, copii sub 6 ani.

Forme Farmaceutice: comprimate filmate 25 mg [12]

Administrare:

Depresii cu componentă anxioasă

Adulți Doza inițială – 3 comprimate filmate AMITRIPTILINA 25 mg fie fracționat în 2–3 prize, fie în doză unică, seara, la culcare, deoarece efectul sedativ debutează rapid. Doza poate fi crescută până la 6 comprimate filmate AMITRIPTILINA 25 mg pe zi, administrată fracționat, cea mai mare doză administrându-se seara, la culcare. Doza de întreținere uzuală este de 2–4 comprimate filmate AMITRIPTILINA 25 mg, pe zi, administrată în doză unică, preferabil seara, la culcare.Tratamentul trebuie continuat timp de 3 luni sau mai mult, pentru prevenirea recăderilor.

Vârstnici Tratamentul se va începe cu jumătate din doza inițială recomandată la adulți. Doza totală zilnică se poate administra fie fracționat, în mai multe prize, fie în priză unică, preferabil seara, la culcare. Creșterea dozei se va face treptat, sub supraveghere clinică. Insuficiență hepatică și renală .La acești pacienți poate fi necesară scăderea dozei.

Enurezis nocturn

Copii cu vârsta cuprinsă între 11 și 16 ani Doza recomandată – 1–2 comprimate filmate AMITRIPTILINA 25 mg, administrată seara, la culcare. Tratamentul nu trebuie să depășească 3 luni.

Copii cu vârsta cuprinsă între 6 și 10 ani Doza recomandată – 10–20 mg clorhidrat de amitriptilină pe zi, se vor utiliza alte produse cu concentrație adecvată.

Dureri cronice rebele, neurogene, migrenă Doza recomandată este de 1 comprimat filmat AMITRIPTILINA 25 mg de 3 ori pe zi. [22]

DOXEPINUM (Doxepin – fig 22)

Farmaco-dinamie: Mecanismul de acțiune al doxepinei nu este complet elucidat. Conform ipotezei actuale, efectele clinice se datorează, cel puțin în parte, influențării activității adrenergice la nivelul sinapselor, diminuând recaptarea presinaptică a adrenalinei, a cărei transmisie sinaptică este facilitată.

Farmacocinetică: Ficatul are un rol important în metabolizarea antidepresivelor imipraminice: fenomenul de prim pasaj hepatic și biotransformarea, intense, explică: valorile ridicate ale clearance-ului plasmatic. Doxepina este metabolizată prin demetilare, hidroxilare și oxidare, apoi metaboliții sunt glucuronoconjugați și eliminați. Timpul de înjumătățire plasmatică este de aproximativ 10 ore.

Indicații: sindroame depresive cu componentă anxioasă; psihoze/nevroze endogene sau de involuție; stare depresivă postpartum sau în sindromul de abstinență la alcool; afecțiuni organice însoțite de anxietate; psihoză maniaco-depresivă.

Reacții Adverse: Cele mai frecvente: uscăciunea mucoasei bucale, somnolență și constipație, greață, vărsături, indigestie, tulburări ale gustului, diaree, anorexie,

Contraindicații: hipersensibilitate la doxepină sau la oricare dintre excipienți; glaucom cu unghi închis; retenție urinară; insuficiență hepatică severă; infarct miocardic recent; sindrom maniacal, alăptare; copii cu vârsta mai mică de 12 ani.

Forme Farmaceutice: drajeuri 25 mg [12]

Administrare:

Adulți:75-100 mg doxepină (3-4 drajeuri Doxepin 25 mg) pe zi în tratamentul ambulator, maxim 300 mg doxepină (12 drajeuri Doxepin 25 mg) pe zi la bolnavii spitalizați. Doza zilnică va fi repartizată în 2-3 prize sau se va administra o priză unică de maxim 100 mg doxepină (4 drajeuri Doxepin 25 mg) seara, înainte de culcare. Efectul antidepresiv poate fi obținut după 2-3 săptămâni.

Vârstnici: În general, alegerea dozei pentru un pacient în vârstă trebuie să se facă cu prudență începând de la doza cea mai mică, având în vedere sensibilitatea mai mare a persoanelor în vârstă la efectele adverse tipice ale medicamentului. Pentru pacienții cu vârsta peste 60 de ani, doza recomandată este jumătate din cea a adultului.

Copii: Doxepin nu este recomandat copiilor cu vârsta mai mică de 12 ani, deoarece nu au fost stabilite condițiile de siguranță pentru administrare. Pacienți cu insuficiență hepatică sau insuficiență renală Poate fi necesară reducerea dozelor la aceste categorii de pacienți.[23]

4.2. Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei SSRI: Fluoxetimum, Citalopram, Paroxetina, Sertralinum, Flusoxaminum, Escitalopranum

FLUOXETINUM (Fluoxin, Magrilan, Prozac – fig. 23, Rofluxin)

Farmaco-dinamie: Beneficiile clinice ai SRI-urilor constau in faptul că inhibă selectiv recaptarea serotoninei, cu un efect redus asupra recaptării norepinefrinei sau dopaminei

Farmacocinetică: Administrată pe cale orală, este bine absorbită în tubul digestiv, și are un efect maxim la 4-8 ore de la administrare. Se metabolizează la nivel hepatic, prin intermediul enzimelor citocromului P450, și are un timp de injumătățire de 4-6 zile. Iar metabolitul activ, norfluoxetina are un timp de înjumătățire de 4-16 zile.Circulă în sange legat de proteinele plasmatice în proporție 95%.[24].

Indicații: Adulți:Episoade depresive majore; tulburare obsesiv-compulsivă, bulimia-nervoasă: Prozac este utilizat împreună cu psihoterapia pentru reducerea poftei excesive de mâncare și a vărsăturilor.

Adolescenți și copii (cu vârsta peste 8 ani):Episod depresiv major moderat până la sever, dacă nu apare răspuns după 4-6 sesiuni de psihoterapie. Prozac va fi administrat unui copil sau adolescent cu episod depresiv major moderat până la sever doar în combinație cu psihoterapia.

Reacții Adverse: Foarte frecvente: (apar la mai mult de 1 din 10 pacienți) insomnia, dureri de cap, diaree, senzație de rău (greață), oboseală. Frecvente (apar la 1 până la 10 din 100 de pacienți) lipsa senzației de foame, pierdere în greutate, nervozitate, anxietate, neliniște, tulburări de concentrare, senzație de tensiune, reducerea libidoului sau afectarea performanței sexuale, tulburări de somn, vise neobișnuite, oboseală sau somnolență, amețeli, alterarea gustului, tulburări de vedere, înroșirea feței, căscat, indigestie, vărsături, senzație de gură uscată, erupție cutanată, uritacarie, mâncărime, transpirație excesivă, dureri ale încheieturilor, micțiuni dese, sângerări vaginale neexplicate, tremurături sau frisoane.

Contraindicații: dacă sunteți alergic (hipersensibil) la fluoxetină sau la oricare dintre celelalte componente ale Prozac, luați alte medicamente denumite IMAO care sunt utilizați pentru tratamentul depresiei, deoarece pot apărea reacții grave sau chiar fatale. Exemple de IMAO: nialamidă, iproniazidă, selegilină, moclobemid, fenelezină, tranilcipromină, isocarboxazid și toloxatonă, paciențiilor cu vârsta sub 18 ani. [25]

Forme Farmaceutice: capsule: 20 mg, comprimate dispersabile: 20 mg [12]

Administrare

Adulți Doza uzuală: Depresie: – 1 comprimat (20 mg) zilnic timp 3-4 săptămâni de la începerea tratamentului. Dozele pot fi crescute pană la un maxim de 3 comprimate ( 60 mg) zilnic. Pacienții cu depresie trebuie să urmeze tratament pentru o perioadă de cel puțin 6 luni. Bulimie nervoasă. Doza recomandată este de 3 comprimate (60 mg) zilnic. Tulburarea obsesiv-compulsivă. Doza recomandată este de 1 comprimat (20 mg) zilnic.

Copii și adolescenți cu vârste între 8 și 18 ani, cu depresie: Tratamentul trebuie inițiat și supravegheat de către medicul specialist. Doza inițială este de 10 mg/zi (administrată ca 2,5 ml de Prozac forma de prezentare lichidă). După una sau două săptămâni, se poate crește doza până la 20 mg/zi.

Vârstnici: Medicul dumneavoastră va crește dozele cu precauție și doza zilnică nu va fi în general mai mare de 2 comprimate ( 40 mg). Doza maximă este de 3 comprimate zilnic. [25]

CITALOPRAMUM (Dalsan – fig. 24, Linisan)

Farmaco-dinamie: Inhibitor selectiv al recaptării erotoninei, fără efecte aupra noradrenalinei, dopaminei, GABA. Nu afectează funcția cognitivă și performanța psihomotorie.

Farmacocinetică: Absorția digestivă aproape completă, neinfluențată de alimentație. Pik-ul seric la 3 ore. Metbolizat în 3 metaboliți mai slabi decît substanța inițială. Starea de echilbru la 1-2 săptămani. Excreția se face prin ficat în proporție de 85% ăi rinichi 15%.Timpul de înjumătățire aprox 11/2 zile..Circulă legat de proteinele plasmatice, în proporție de 80%. Eliminarea este mai lemtă la pacienții cu insuficiență hepatică și renală.

Indicații: tatamentul depresiei, prevenirea recurențelor, tulburarea de panică, tulburarea compulsiv-obsesivă. [12]

Contraindicații: Dacă s-au observat reacții alergice la CITALORAN în antecedente.Dacă s-a administrat recent IMAO pentru tratamentul depresiei cum ar fi fenelzina, tranilcipromina, moclobemida și isocarboniazida,insuficiență renală severă; copii cu vârsta sub 15 ani.

Reacții Adverse: confuzie; furnicături sau amorțeală; convulsii; halucinații; senzație de leșin; tahicardie; gânduri suicidare, greață sau vomă, pierderea sau creșterea apetitului, indigestie, flatulență, dureri abdominale, diaree, constipație, uscăciunea gurii, salivă abundentă, slăbiciune, transpirație abundentă; amețeli, dureri de cap, oboseală, neliniște, tremor, confuzie, somnolență sau insomnie, nervozitate, migrenă, dificultăți de concentrare, anxietate.

Forme Farmaceutice: comprimate flmate: 10 mg, 20 mg, 40 mg [12]

Administrare: Pentru tratamentul depresiei doza recomandată zilnică este de 20 mg de Citalopram o dată pe zi. Doza maximă zilnică nu trebuie să depășească 60 mg. Pentru prevenirea recidivelor este necesar un tratament de cel puțin 6 luni.

Pentru tratamentul atacului de panică doza recomandată zilnică este de 10 mg de Citalopram o dată pe zi. [26]

PAROXETINUM (Arketis, Paluxetil, Paroxetină, Paxetin, Seroxat – fig. 25)

Farmaco-dinamie: face parte dintr-un grup de medicamente numit inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS).

Farmacocinetică: Concentrații plasmatice în platou 7-14 zile. Timp de înjumatățire 24 de ore. Eliminarea renală 64%, 2% nemodificată și prin materiile fecale 34%.[12]

Indicații: tulburării obsesiv-compulsive, tulburării de panică, tulburării anxioase sociale/fobiei sociale, tulburării anxioase generalizate, tulburării de stres posttraumatice

Reacții Adverse: Frecvente:scăderea poftei de mâncare, hiponatremie, somnolență, insomnie. confuzie, halucinații, vedere neclară, căscat, transpirații, disfuncție sexuală, constipație, diaree, uscăciunea gurii, astenie, creștere în greutate. Foarte frecvente: greață.

Contraindicații: allergic la clorhidratul de paroxetine sau la oricare dintre celelalte componente ale Paroxetin AL 20, dacă se administrează IMAO, dacă se administrează un medicament numit tioridazină (neuroleptic), vârsta sub18 ani, deoarece paroxetina nu se utilizează până la această vârstă. [27]

Forme Farmacologice: comprimate filmate: 20 mg [12]

Administrare: Boală depresivă (Episoade depresive majore) Doza recomandată este de 20 mg paroxetină odată pe zi. Tulburarea obsesiv-compulsivă Doza recomandată este de 40 mg paroxetină 2 comprimate, o dată pe zi. Tulburarea de panică Doza recomandată este de 40 mg paroxetină 2 comprimate, o dată pe zi. Tulburarea anxioasă socială/Fobia socială Doza recomandată este de 20 mg paroxetină, o dată pe zi. Tulburarea anxioasă generalizată Doza recomandată este de 20 mg paroxetină, o dată pe zi. Tulburarea de stres postraumatică Doza recomandată este de 20 mg paroxetină, o dată pe zi. [27]

SERTRALINUM (Serlift – fig. 26, Sertralină, Setaloft, Stimuloton, Ximprove, Zoloft)

Farmaco-dinamie: antidepresive, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei.

Farmacocinetică: Absorbția sertralinei este proporțional cu doza în intervalul 50 – 200 mg. Pe baza ratei de regăsire în urină și fecale, se poate estima că absorbția după adminstrare orală este de cel puțin 70%. Biodisponibilitatea este redusă ca urmare a metabolizării la primul pasaj hepatic. Distribuție Legarea sertralinei de proteinele plasmatice este de aproximativ 98%.

Metabolizare Sertralina și metabolitul principal, N-demetilsertralina sunt metabolizate hepatic în proporție mare. Excreție Timpul mediu de înjumătățire plasmatică prin eliminare al sertralinei este de aproximativ 26 ore.

Indicații: episoadele depresive majore, tulburările obsesiv compulsive, sindrom de panică, tulburări de stres post-traumatic, fobie socială.

Reacții Adverse: Foarte frecvente: insomnie, somnolență, anorexie, căscat, agitație, anxietate, tremor, amețeală, xerostomie, greață, diaree, tulburări sexuale. Frecvente: cefalee, tulburări motorii, parestezie, hipoestezie, transpirație abundentă, vedere afectată, tinnitus, dureri toracice, palpitații, dispepsie, constipație, durere abdominală, vărsături, tulburări menstruale

Contraindicații: Hipersensibilitate la sertralină sau la oricare dintre excipienți.Sertralina nu trebuie utilizată concomitent cu inhibitori MAO, incluzând selegilină și moclobemidă. Sertralina nu trebuie utilizată concomitent cu pimozida. Insuficiență hepatică severă. [28]

Forme Farmaceutice: comprimate filmate : 50 mg, 100 mg [12]

Administrare:

Adulți Episoade depresive majore Doza zilnică uzuală este de 50 mg sertralină. Doza zilnică maximă este de 200 mg sertralină.

Tulburări obsesiv compulsive Doza zilnică uzuală 50 mg pe zi, în priză unică. Doza zilnică maximă este de 200 mg.

Sindromul de panică Doza zilnică uzuală 25 mg pe zi, în priză unică. După o săptămână, doza trebuie crescută la 50 mg pe zi. Doza maximă de 200 mg pe zi.

Sindromul de stres post-traumatic Doza zilnică uzuală 25 mg pe zi, în priză unică. După o săptămână, doza trebuie crescută la 50 mg pe zi Doza maximă de 200 mg pe zi. Modificările dozei nu trebuie să se facă la intervale mai mici de o săptămână, datorită timpului de înjumătățire plasmatică al sertralinei.

Fobia socială Doza zilnică uzuală 25 mg pe zi, în priză unică. După o săptămână, doza trebuie crescută la 50 mg pe zi. Doza maximă de 200 mg pe zi.

Vârstnici Deoarece timpul de înjumătațire plasmatică prin eliminare poate fi prelungit la pacienții vârstnici, se recomandă ca la aceștia doza să fie cât mai mică posibilă.

Pacienții cu insuficiență hepatică Sertralina trebuie administrată cu precauție la pacienții cu insuficiență hepatică.

Pacienții cu insuficiență renală nu necesită ajustarea dozei.Pacienții cu insuficiență renală severă trebuie monitorizați strict în timpul terapiei de lungă durată. [28]

FLUVOXAMINUM (Fevarin – fig. 27)

Farmaco-dinamie: aparține unui grup de medicamente denumite inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei. Utilizat pentru tratamentul depresiei (episod depresiv major). [29]

Farmacocinetică: După administrarea unei doze de fluvoxamină, intervalul de timp necesar pînă la atingerea concentrației maxime plasmatice este de 3-6 ore. Timpul de înjumătățire este de 15 ore.Necesită un interval de timp pînă la atingerea valorilor de echilibru de 5-7 zile. Circulă în sînge legat de proteinele plasmatice în proporție de 80%.[12]

Indicații: episodului depresiv major, tratamentul tulburararii obsesiv-compulsive

Reacții Adverse: Frecvente: agitație, anxietate, constipație, diaree, dificultăți de somn, amețeli, uscăciunea gurii, tahicardie, palpitații, stare generală de rău, oboseală, cefalee, anorexie, nervozitate, dureri de stomac, transpirație, tremor, vărsături, greață.

Contraindicații: alergie la fluvoxamină sau la oricare dintre celelalte component ale acestui medicament, dacă se utilizează IMAO, tizanidină, un medicament utilizat adesea ca un relaxant muscular, dacă se alăptează[29]

Forme Farmaceutice: comprimate filmate: 50 mg, 100 mg [12]

Administrare: Doza inițială uzuală pentru adulți (cu vârsta de 18 ani și peste):

Tratamentul depresiei: Doza inițială 50 mg sau 100 mg pe zi, administrate în doză unică, seara.

Tratamentul tulburării obsesiv-compulsive: Doza inițială 50 mg pe zi, administrate de preferință seara. Doză zilnică maximă recomandată este de 300 mg..

Doza pentru copii și adolescenți cu tulburare obsesiv-compulsivă (TOC) (cu vârsta de 8 ani și peste): Doza inițială 25 mg (o jumătate de comprimat din Fevarin 50 mg ) pe zi, administrate seara creșteți doza la un interval de 4-7 zile în trepte de 25 mg în funcție de tolerabilitate până la obținerea dozei eficiente. Doza eficace este cuprinsă de obicei între 50 mg și 200 mg pe zi. Doză zilnică maximă este de 200 mg. [29]

ESCITALOPRAMUM (Escitalopram – fig. 28, Cipralex, Depresinal, Lenuxin, Serodeps)

Farmaco-dinamie: inhibitor selectiv, al recaptării serotoninei, fără afinitate sau cu afinitate slabă pentru receptorii 5-HT1A, 5-HT2, DAD și D2, adrenergici alfa1, alfa2, beta, histaminergici H1 muscarinici, opioizi

Farmacocinetică: Absorția digestivă este aproape completă ăi independent de ingestia de alimente. Biodisponibilitatea hepatica în doi metabolite active. Se elimină urinar și are un timp de înjumatățire de 30 ore.[12]

Indicații: depresie, tulburări de panică, tulburare de anxietate socială, tulburări de anxietate generalizată, tulburări obsesiv-compulsive

Reacții Adverse: Foarte frecvente: greață, dureri de cap. Frecvente: nas înfundat, scăderea sau creșterea poftei de mâncare, anxietate, neliniște, vise neobișnuite, dificultăți de adormire, somnolență, amețeli, căscat, tremor, senzații de înțepături la nivelul pielii, diaree, constipație, vărsături, gură uscată, oboseală, febră, creșterea greutății.

Contraindicații: alergic la escitalopram, dacă luați alte medicamente care aparțin unui grup numit IMAO, incluzând selegilina, moclobemida (utilizată în tratamentul depresiei) și linezolid (un antibiotic), dacă v-ați născut cu tulburare de ritm a inimii [30]

Forme Farmaceutice: comprimate filmate 10 mg, 15, mg, 20 mg [12]

Administrare: Adulți Depresie Doza recomandată uzual este de 10 mg pe zi, administrată într-o singură priză. Doza poate fi crescută până la maximum 20 mg pe zi.

Tulburări de panică Doza inițială este de 5 mg pe zi, administrată într-o singură priză, în prima săptămână, înainte de a crește doza la 10 mg pe zi. Doza poate fi crescută ulterior până la maximum 20 mg pe zi.

Tulburare de anxietate socială Doza recomandată este de 10 mg pe zi, într-o singură priză. Doza poate să scadă la 5 mg pe zi, fie să crească până la maximum 20 mg pe zi

Tulburări de anxietate generalizată Doza recomandată este de 10 mg pe zi administrată într-o singură priză. Doza poate fi crescută la maximum 20 mg pe zi.

Tulburări obsesiv-compulsive Doza recomandată este de 10 mg pe zi administrată într-o singură priză. Doza poate fi crescută la maximum 20 mg pe zi.

Pacienți vârstnici (cu vârsta peste 65 de ani) Doza recomandată este de 5 mg escitalopram pe zi administrată într-o singură priză. Doza poate fi crescută de medicul dumneavoastră la 10 mg pe zi.

Utilizarea la copii și adolescenți (cu vârsta sub 18 ani) De regulă, Escitalopram nu trebuie administrat copiilor și adolescenților. [30]

4.3 Alte antidepresive: Mianserinum, Trazodonum, Mirtazapinum, Bupropionum, Tianeptinum, Venlafaxinum, Duloxetinum, Agomelatinum

MIANSERINUM (Mianserin)

Farmaco-dinamie: Antidepresiv cu componentă psihomotorie sedativă.

Indicații: depresie cu sau fara anxietete.

Reacții Adverse: frecvent somnolență, icter, ginecomastie, galactoree, amețeli, hipotensiune, hipersudorație, tremor, erupții cutanate; cefalee, astenie, stomatite, uscăciunea gurii, greață, vărsături, constipație

Contraindicații: Hipersensibilitate la mianserină sau la oricare dintre excipienții, boli hepatice, manie, epilepsie, copii cu vârsta sub 15 ani, tratament concomitant cu IMAO. [31]

Forme Farmaceutice: comprimate filmate: 10 mg, 30 mg [12]

Administrare: Doza recomandată este de 30-40 mg clorhidrat de mianserină pe zi, timp de câteva zile, apoi se crește până la doza uzuală de 30-60 mg clorhidrat de mianserină pe zi în depresiile ușoare – moderate și 60-90 mg clorhidrat de mianserină pe zi în depresiile moderate – severe; se administrează în priza unică, seara la culcare sau fracționat în mai multe doze [31]

TRAZODONUM (Tritico – fig. 29)

Farmaco-dinamie: psihoanaleptice, alte antidepresive. Trazodona este un antidepresiv atipic. În doze terapeutice, trazodona prezintã efecte sedative marcate și ușoare efecte anxiolitice, în special în prezența tulburãrilor de dispoziție, a anxietății, apatiei și tulburărilor de somn. Trazodona nu prezintă risc de dependență. [32]

Farmacocinetică: Absorție digestivă, pic seric la 30 de minute.Metabolizare intensa. Excreție urinară, 70% în 98 de ore. [12]

Indicații: tratamentul depresiei, însoțită sau nu de anxietate.

Reacții Adverse: Frecvente ideație suicidară, stare confuzională, insomnie, dezorientare, manie, anxietate, nervozitate, agitație, iluzii, agresivitate, halucinații, coșmaruri, libidou scăzut, convulsii, amețeli, vertij, cefalee, somnolență, neliniște, vigilență scăzută, tremor, vedere încețoșată, tulburări de memorie, bradicardie, tahicardie, hipotensiune, hipertensiune , sincopă. greață, vărsături, xerostomie, constipație, diaree, dispepsie, gastralgie, gastroenterite, sialoree, mialgie, artralgie.

Contraindicații: Hipersensibilitate la trazodonă sau la oricare dintre excipienți. Intoxicație cu alcool și intoxicație cu hipnotice. Infarct miocardic acut.

Forme Farmaceutice: comprimate cu eliberare prelungită: 75 mg, 150 mg [12]

Administrare:

Adulți În formele depressive ușoare-medii se administreazã într-o singurã dozã, seara; în formele grave, care necesită doze mai mari, se va administra de două ori pe zi, la prânz și seara. Doza recomandată pentru inițierea tratamentului este de 150 mg trazodonă pe zi; doza se poate crește la intervale de 3-4 zile, până la maximum 450 mg pe zi. Tratamentul nu trebuie facut mai mult de 6 luni.

Vârstnici Pentru pacienții foarte vârstnici sau fragili doza recomandată inițial se reduce la 100 mg pe zi, administrată divizat sau ca o singură doză seara

Copii Trazodona nu este recomandată pentru utilizare la copii sub 18 ani, datorită lipsei datelor asupra siguranței. [32]

MIRTAZAPINUM (Esprital, Mirtazapină, Mirzaten, Remeron, Zulin – fig.30)

Farmaco-dinamie: Antagonist ai receptorilor alfa 2 presinaptici.Crește neurotransmisia noradrenergică, și serotoninergică la nivelul SNC. Sedativ prin acțiunea anti H1.

Farmacocinetică:Absorție bună orală, biodisponibilitate 50%.Pic seric la 2 ore.Timp de înjumătățire 20 – 40 de ore. Starea de echilibru apare după 3 – 4 zile. Eliminarea se face prin urină și fecale în cateva zile. [12]

Indicații: Tratamentul episoadelor de depresie majoră.

Reacții Adverse: Foarte frecvente: creșterea poftei de mâncare și creștere în greutate , toropeala sau somnolența, dureri de cap, gură uscată. Frecvente: letargie, amețeală, frison sau tremurături, greață, diaree, vărsături, artralgie, mialgie, dureri de spate, edem, oboseală, vise intense, confuzie, stare de anxietate, insomnii.

Contraindicații: hipersensibilitate la mirtazapină sau la oricare dintre excipienți, administrarea concomitentă de mirtazapină cu IMAO, hipotensiune, insuficiență renală, glaucom, diabet. [33]

Forme Farmaceutice: comprimate filmate: 15 mg, 30 mg, 45 mg [12]

Administrare:

Adulți Doza zilnică eficace este de obicei cuprinsă între 15 și 45 mg; doza de început este de 15 sau 30 mg, efectele apîn general după 1-2 săptămâni de tratament, cu o doză adecvată trebuie să producă un răspuns pozitiv în 2-4 săptămâni. La un răspuns insuficient, doza poate fi crescută până la nivelul dozei maxime. Dacă nu se obține un răspuns după alte 2-4 săptămâni, tratamentul trebuie oprit.

Vârstnici Doza recomandată este aceeași ca pentru adulți. La pacienții vârstnici o creștere a dozei trebuie făcută sub o strictă supraveghere pentru a obține un răspuns sigur și satisfăcător .

Copii și adolescenți cu vârsta sub 18 ani Mirzaten nu trebuie utilizat la copii și adolescenți cu vârsta sub 18 ani deoarece în două studii clinice de scurtă durată nu a fost demonstrată eficacitatea. [33]

BUPROPIONUM (Elontril – fig. 31)

Farmaco-dinamie: Antidepresiv derivat de clorpropiofenonă, apropiat structural de dietil propiona. Blocant slab al rscaptării serotonineni, nordrenalinei și dopaminei. Efect antidepresiv evident dupa 4 săptamani.

Farmacocinetică: Absorție bună digestivă. Biodisonibilitate intensa la primul pasaj. Timpul de înjumătățire 14 ore. Timpul de înjumătățire mai mare pentru metabolit. Eliminarea urinară.[12]

Indicații: în tratamentul episoadelor depresive majore.

Reacții Adverse: Frecvente Reacții de hipersensibilitate, cum este urticarial, anorexie, insomnia, agitație, anxietate, tremor, amețeli ,tulburări ale gustului, tulburări de vedere, tinnitus, creșteri ale tensiunii arteriale, eritem facial, dureri abdominale, constipație

Foarte frecvente cefalee, xerostomie, greață și vărsături

Contraindicații: hipersensibilitate la bupropionă sau la oricare dintre excipienții, la pacienții care sunt tratați în prezent cu orice alt medicament care conține bupropionă, la pacienții cu afecțiuni convulsive prezente sau cu antecedente de convulsii, la pacienții diagnosticați cu tumori ale sistemului nervos central, la pacienții cu ciroză hepatică severă, la pacienții cu diagnostic actual sau antecedente de bulimie sau anorexie nervoasă.

Forme Farmaceutice: comprimate cu eliberare modificată: 150 mg [12]

Administrare:

Adulți Doza inițială recomandată este de 150 mg o dată pe zi. Doza optimă nu a fost stabilită în studii clinice. Dacă după 4 săptămâni de tratament cu doza de 150 mg nu se obține nici o ameliorare, doza se poate crește la 300 mg o dată pe zi. Dozele trebuie administrate la intervale de cel puțin 24 de ore. Debutul acțiunii bupropionei a fost observat după 14 zile de la începerea tratamentului.

Copii și adolescenți Nu se recomandă administrarea ELONTRIL la copii și adolescenți cu vârsta sub 18 ani

Vârstnici Eficacitatea a fost demonstrată în mod echivoc la pacienții vârstnici. Într-un studiu clinic, pacienților vârstnici li s-a administrat aceeași doză ca și în cazul pacienților adulți. [34]

TIANEPTINUM (Coaxil – fig. 32, Lyxit, Nobixal)

Farmaco-dinamie: Antidepresiv serotoninergic, cu proprietăți anxiolitice, acționează prin creșterea recaptarii serotoninei.[12]

Farmacocinetică: Absorbția gastro-intestinală este rapidă și completă. Distribuția este rapidă. Legarea de proteinele plasmatice se face în proporție mare (aproximativ 94%). Molecula este intens metabolizată hepatic prin beta-oxidare și N-demetilare. Eliminarea tianeptinei sodice se caracterizează printr-un timp de înjumătățire a tianeptinei sodice de numai 2,5 ore, doar un procent mic se excretă nemodificat prin rinichi (8%) și calea principală de eliminare a metaboliților este cea renală. [35]

Indicații: pentru tratamentul episoadelor depresive majore

Reacții Adverse: Frecvente anorexie, coșmaruri, insomnie somnolență amețeli cefalee lipotimie tremor, tahicardie, extrasistole, bufeuri, dispnee, gastralgii xerostomie, greață vărsături, constipație.

Contraindicații: Asocierea cu inhibitori de monoaminooxidază (inhibitori MAO). Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienții

Forme Farmaceutice: drajeuri, comprimate filmate: 12,5 mg [12]

Administrare:

Adulți Doza recomandată este de 12,5 mg tianeptină sodică (un drajeu), administrată de trei ori pe zi (dimineața, la prânz și seara), înaintea meselor.

Copii: Coaxil nu este recomandat pentru utilizare la copii și adolescenți cu vârsta sub 18 ani datorită absenței datelor privind siguranța și eficacitatea. La pacienții cu alcoolism cronic, cu sau fără ciroză hepatică, nu este necesară ajustarea dozelor.

Vîrsnici: La pacienții peste 70 ani și la pacienții cu insuficiență renală, doza trebuie scăzută la 12,5 mg tianeptină sodică (un drajeu), administrate de două ori pe zi. [35]

VENLAFAXINUM (Adoxa, Alventa, Argofan, Efectin Fobiless, Venlafaxină – fig. 33)

Farmaco-dinamică: Mecanismul acțiunii antidepresive a venlafaxinei la om se asociază cu potențarea activității neurotransmițătorilor în sistemul nervos central.Inhibitor de preluare a serotoninei și noradrenalinei. De asemenea, venlafaxina este un slab inhibitor al preluării dopaminei.

Farmacocinetică:Venlafaxina este puternic metabolizată, în principal către metabolitul său activ, O-desmetilvenlafaxina (ODV).

Absorbție După administrarea unei doze orale unice de venlafaxină cu eliberare imediată este absorbită cel puțin 92% din venlafaxină. Biodisponibilitatea este de 40% până la 45%, datorită metabolismului presistemic. Distribuție Legarea venlafaxinei și ODV pe proteinele plasmatice umane este minimă la concentrații terapeutice (27% și, respectiv, 30%).

Metabolizare Venlafaxină este puternic metabolizată la nivel hepatic Eliminare Venlafaxina și metaboliții săi sunt excretați în principal prin rinichi. Aproximativ 87% din doza de venlafaxina este recuperată din urină în următoarele 48 de ore.

Indicații: Tratamentul episoadelor depresive majore. Prevenirea recurențelor episoadelor depresive majore. Tratamentul tulburării anxioase generalizate. Tratamentul tulburării de anxietate socială. Tratamentul tulburărilor de panică, cu sau fără agorafobie.

Reacții Adverse: Frecvente scădere în greutate, vise anormale; scăderea libidoului; amețeală; insomnie; nervozitate; furnicături; sedare; tremor; confuzie, vedere încețoșată, creșterea tensiunii arteriale; înroșirea feței; palpitații, căscat, scăderea poftei de mâncare; constipație; vărsături, dificultăți la urinat, impotență; tulburări menstruale Foarte frecvente uscăciune a gurii; dureri de cap, greață, transpirații

Contraindicații: Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți. Tratamentul concomitent cu inhibitorii de monoaminooxidază (IMAO) ireversibili. [36]

Forme Farmaceutice: comprimate cu eliberare prelungită: 37,5 mg, 75 mg, 150 mg [12]

Administrare:

Episoadul depresiv major Doza inițială recomandată pentru venlafaxina cu eliberare prelungită este de 75 mg administrată o dată pe zi. Pacienții care nu răspund la doza inițială de 75 mg pe zi pot beneficia de creșteri ale dozei, până la doza maximă de 375 mg pe zi.

Tulburarea anxioasă generalizată Doza inițială recomandată pentru venlafaxina cu eliberare prelungită este de 75 mg administrată o dată pe zi. Pacienții care nu răspund la doza inițială de 75 mg pe zi pot beneficia de creșteri ale dozei, până la doza maximă de 225 mg pe zi. Dozele pot fi crescute la intervale de 2 săptămâni sau mai mari.

Tulburarea de anxietate socială Doza inițială recomandată pentru venlafaxina cu eliberare prelungită este de 75 mg administrată o dată pe zi. Nu există dovezi conform cărora dozele mai mari ar furniza beneficii suplimentare.

Tulburarea de panică Se recomandă utilizarea unei doze de venlafaxina cu eliberare prelungită de 37,5 mg pe zi timp de 7 zile. Doza trebuie să fie apoi crescută la 75 mg pe zi. Pacienții care nu răspund la doza inițială de 75 mg pe zi pot beneficia de creșteri ale dozei, până la doza maximă de 225 mg pe zi.

Utilizarea la pacienții vârstnici Nu sunt considerate necesare ajustări specifice de doză în funcție numai de vârsta pacientului.

Utilizarea la copii și adolescenți cu vârsta sub 18 ani Venlafaxina nu este recomandată pentru utilizare la copii și adolescenți.[36]

DULOXETINUM (Cymbalta – fig. 34)

Farmaco-dinamie: Duloxetina este un inhibitor comun al recaptării serotoninei (5-HT) și noradrenalinei (NA).

Farmaco-cinetică: Absorbție: Duloxetina se absoarbe bine după administrarea orală. Biodisponibilitatea orală absolută a duloxetinei este cuprinsă între 32% până la 80% (medie de 50%). Alimentele prelungesc de la 6 la 10 ore timpul necesar pentru atingerea concentrației maxime și secundar reduc valoarea absorbției (cu aproximativ 11%). Aceste modificări nu au nici o semnificație clinică. Distribuție: Duloxetina se leagă de proteinele plasmatice umane în proporție de aproximativ 96%. Duloxetina se leagă atât de albumine, cât și de glicoproteina acidă alfa-l. Legarea de proteine nu este afectată de insuficiența renală sau hepatică. Metabolizare: Duloxetina este metabolizată extensiv iar metaboliții se excretă în principal prin urină. Eliminare: Timpul de înjumătățire plasmatică prin eliminare al duloxetinei este cuprins între 8 până la 17 ore (în medie 12 ore).

Indicații: tratamentul tulburării depresive majore, tratamentul durerii din neuropatia diabetică periferică, tratamentul tulburării de anxietate generalizată.

Reacții Adverse: Foarte frecvente dureri de cap, somnolență, greață (senzație de rău ), gură uscată.

Frecvente lipsă a poftei de mâncare, tulburări de somn, stare de agitație, dorință sexuală mai mică, anxietate, vise neobișnuite, amețeli, senzație de lipsă de energie, tremurături, vedere neclară, tinnitus, creștere a tensiunii arteriale, înroșire a feței, căscat frecvent, contipație, diaree, dureri de stomac, vărsături, urinare dureroasă, urinare frecventă, dificultăți în obținerea unei erecții, și modificări ale ejaculării, oboseală, scădere în greutate

Contraindicații: Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre ex cipienții enumerați Este contraindicată utilizarea concomitentă a duloxetinei cu IMAO. Insuficiență hepatica. Duloxetina nu trebuie utilizată în asociere cu fluvoxamina, ciprofloxacina sau enoxacina, dat fiind că această asociere duce la concentrații plasmatice ridicate ale duloxetinei Inițierea tratamentului cu duloxetină este contraindicată la pacienții cu hipertensiune arterială necontrolată deoarece există un risc potențial de criză hipertensivă

Forme Farmacologice: capsule gastrorezistente: 30 mg, 60 mg [12]

Administrare

Tulburarea depresivă majoră Doza inițială și doza de întreținere recomandată este 60 mg o dată pe zi, cu sau fără alimente.Doza maximă de 120 mg pe zi. Cu toate acestea, nu există dovezi clinice care să sugereze că pacienții care nu răspund la doza inițială recomandată pot beneficia de creșteri ale dozei. Răspunsul terapeutic se constată de obicei după 2-4 săptămâni de tratament.

Tulburarea de anxietate generalizată Doza de inițiere recomandată la majoritatea pacienților cu tulburare de anxietate generalizată este de 30 mg administrată o dată pe zi cu sau fără alimente. La pacienții cu un răspuns insuficient doza trebuie crescută la 60 mg, aceasta fiind doza uzuală de menținere la majoritatea pacienților.

Durerea din neuropatia diabetic periferică Doza inițială și doza de întreținere recomandată este 60 mg o dată pe zi, cu sau fără alimente, Doze mai mari de 60 mg o dată pe zi, până la doza maximă de 120 mg pe zi, administrată în prize divizate egale.

Vârstnici Nu se recomandă nicio ajustare a dozajului la pacienții vârstni ci numai pe baza vârstei.

Insuficiență hepatica Duloxetină nu trebuie utilizat la pacienții cu boli hepatice care determină insuficiență hepatica.

Insuficiențărenală Nu este necesară ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență r enală ușoară sau moderată (clearance al creatininei 30 până la 80 ml/min).

Copii și adolescenți Duloxetina nu trebuie utilizată pentru tratamentul depresiei majore la copii și adolescenți cu vârsta sub 18 ani din cauza problemelor de siguranță și eficacitate. [37]

AGOMELATINUM (Venlafaxină – fig. 35)

Farmaco-dinamie: Agomelatina este un antidepresiv, agonist melatoninergic (receptorii MT1 și MT2) și un antagonist al receptorilor 5-HT2C. Agomelatina intensifică eliberarea dopaminei și noradrenalinei în cortexul frontal și nu influențează concentrațiile extracelulare de serotonină.

Farmacocinetică: Absorbție agomelatina este rapid și bine absorbită (80%) după administrare orală. Biodisponibilitatea absolută este mică (< 5% la doze terapeutice orale), iar variabilitatea interindividuală este semnificativă. Biodisponibilitatea este mai mare la femei decât la bărbați. Biodisponibilitatea crește la administrarea de contraceptive orale și scade la fumat. Concentrația plasmatică maximă este atinsă în 1-2 ore de la administrare.

Distribuție legarea de proteinele plasmatice este de 95% indiferent de concentrație și nu se modifică cu vârsta sau la pacienții cu insuficiență renală, însă fracția liberă este dublă la pacienții cu insuficiență hepatică.

Biotransformare agomelatina este metabolizată rapid în principal de către citocromul hepatic CYP1A2.

Eliminare este rapidă; timpul de înjumătățire plasmatică mediu este între 1 și 2 ore, iar clearance-ul este crescut (aproximativ 1100 ml/min) și esențial metabolic. Excreția se face în principal pe calea urinară (80%) sub formă de metabolite.

Indicații: Tratamentul episoadelor depresive majore. Valdoxan este indicat la adulți.

Reacții Adverse: Frecvente: anxietate, cefalee, amețeli, somnolență, insomnii, migrene, greață, diaree, constipație, dureri abdominale, hiperhidrozaă, fatigabilitate.

Contraindicații: Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienții enumerate, insuficiență hepatica, utilizarea concomitentă a inhibitorilor puternici de CYP1A2 (de exemplu fluvoxamină, ciprofloxacină)

Forme Farmaceutice: comprimate fimate: 25 mg [12]

Administrare:

Adulți Doza recomandată este de 25 mg odată pe zi, administrată oral, seara la culcare. Dacă după două săptămâni de tratament nu apare nici o ameliorare a simptomelor, doza poate fi crescută la 50 mg odată pe zi, adică două comprimate de 25 mg administrate împreună, seara la culcare. Pacienții cu depresie trebuie tratați o perioadă suficientă de cel puțin 6 luni, pentru a fi siguri de dispariția simptomelor.

Vârstnici Eficacitatea și siguranța agomelatinei (25–50 mg pe zi) au fost stabilite la pacienții vârstnici cu depresie (< 75 ani). Nu există efect confirmat la pacienții ≥ 75 ani.

Insuficiență renală Nu s-au observat modificări semnificative ale parametrilor farmacocinetici ai agomelatinei la pacienții cu insuficiență renală severă.

Insuficiență hepatică Valdoxan este contraindicat pacienților cu insuficiență hepatică Copii și adolescenți Siguranța și eficacitatea Valdoxan la copii cu vârsta peste 2 ani pentru tratamentul episoadelor depresive majore nu au fost încă stabilite. Nu sunt disponibile date [38]

CAPITOLUL 5

Produse naturale cu efect asupra SNC

5.1. Scurt istoric al produselor naturale

Tradiția milenară

Plantele au fost folosite ca medicamente de milenii. Multe dintre ele au efectele lor garantate de o largă experiență practică. Sub acest aspect sunt mai sigure decât unele medicamente farmaceutice, care uneori, după câțiva ani (sau decade, în cea mai bună ipoteza) sunt retrase din comerț din cauza efectelor colaterale periculoase. În Biblie găsim numeroase plante citate (peste o sută). Multe dintre citate se referă la virtuțile lor vindecătoare. În literatura civilizațiilor antice nu lipsesc menționări de plante utile în medicină.[39]

Omul a utilizat dintotdeauna plante pentru vindecare și aproape imediat ce a învățat să scrie el a consemnat descrieri ale proprietăților curative ale acestora în “tratate despre plante”.

Primul tratat despre plante cunoscut a fost scris în urmă cu aproape 5000 de ani în timpul domniei împăratul chinez Chi’en Nung. Se numea Pen Tsao și conținea descrieri ale utilizărilor medicinale a peste 300 de plante. Prin 2000 I.Hr., egiptenii antici utilizau plante în medicină, în cosmetică și în îmbălsămare. Grecii și românii au perfecționat câteva dintre aceste tehnici și au dezvoltat altele noi proprii. S-a aflat despre studiile lor din scrierile lui Hipocrat din secolul al V-lea iHr și din cărțile “De Materia Medică” a lui Dioscoride și “Naturalis Historia” de 37 de volume a lui Pliniu cel Bătrân (ambele din secolul I dHr).

În Europa de vest existau două tradiții de fitoterapie. Una era superstițioasă: unele plante făceau parte din leacurile populare deoarece se credea că seamănă cu anumite părți ale corpului uman. De exemplu, iarbă plămânului are frunze în formă de plămâni și astfel era folosită pentru tratarea tusei: această este cunoscută că “doctrina semnăturilor”. Cealaltă tradiție naturistă se baza pe experimente științifice și la început au fost efectuate de călugări în grădinile mănăstirilor.

5.2. Noțuni de fitoterapie

Fitoterapia sau știință utilizării plantelor în folosul sănătății, are o vechime de mii de ani (cuvântul fitoterapie derivă de la grecescul phyton = plantă, therapie = știință tratării și vindecării bolilor). Cu 2000 de ani i.Hr. egiptenii, grecii, românii utilizau plantele pentru diverse tratamente, îmbălsămare, cosmetică, mărturie stau scrierile vechi ale lui Hipocrates, Dioscorides, Plinius cel Bătrân.

Fitoterapia s-a născut odată cu omul, care prin instinct, prin observație, experiență și inteligență a învățat să-și aleagă din mediul înconjurător cele mai utile plante sau produse obținute din regnul vegetal în scop profilactic sau curativ: ciuperci, alge, licheni și practic toate părțile din plantele superioare.

Trebuie înlăturată prejudecată că plantele ar fi lipsite de nocivitate. Sunt numeroase exemple în care materiile prime vegetale sau substanțele obținute din acestea conțin otrăvuri puternice. În special alcaloizii dar și unele glicozide intră în acesta categorie (aconitină, stricnină, morfină, atropină, alcoloizii lisergici, glicozidele digitalice s.a.).

Fitoterapia și aromaterapia modernă studiază efectele plantelor la nivel infracelular, la nivelul țesuturilor și organelor în special asupra organismului bolnav.

De-a lungul istoriei fitoterapia a cunoscut perioade de glorie, succese dar și declin, în prezent ocupând locul bine meritat în cadrul terapiilor neconvenționale și a modului de păstrare a sănătății. Acum se acepta tot mai des că plantele medicinale pot fi utilizate cu succes în tratarea unor afecțiuni.

Datorită așezării sale geografice, a unui relief variat și a climei favorabile dezvoltării unei bogate vegetații, România constituie locul de întâlnire a florei euroasitice și mediteraneene. Aici cresc peste 3600 de specii de plante superioare, dintre care peste 700 au devenit medicinale, datorită experienței îndelungate a poporului român în folosirea lor, la tămăduirea bolilor.

În cadrul patrimoniului vegetal din România se găsesc numeroase plante spontane și cultivate ce au diferite utilizări.

Plante medicinale (folosite în industria farmaceutică pentru extragerea de substanțe necesare preparării medicamentelor sau utilizate în medicină populară datorită conținutului lor în vitamine, uleiuri volatile, glucide, heterozide fenolice, cumarine, flavonozide, antociani, derivati ai acizilor polifenolcarboxilici, heterozide sterolice, heterozide triterpenice, lipide, rezine, principii amare, alcaloizi și alte principii active cu proprietăți de natură vegetală.

Materia prima pentru obținerea medicamentelor o constituie plantele medicinale, de la o plantă medicinală se poate folosi: partea aeriană, în întregime (herba); organele subterane: rădăcina (radix), rizom (rhizoma), tubercul (tubera), bulb (bulbus);

frunză (folium); mugurii (turiones, gemmae); floarea (flores);fructul (fructus); sămânța (semen); scoarță de pe trunchi sau de pe rădăcina (cortex)..

Acțiunea terapeutică se poate datora: unei singure substanțe, de regulă organică (principiu activ); unui grup de substanțe cu aceeași structura de baza, deosebindu-se prin natură radicalilor; unui complex fitochimic (fitocomplex) format dintr-un principiu dominant și principia secundare (efect sinergetic).

Este importantă cunoașterea substanțelor biologic active conținute în plante pentru a se aprecia valoarea terapeutică și modul de extracție sau izolare a acestor principia astfel încât acțiunea să fie cât mai eficientă.

5.3. Principii active și acțiune farmacodinamică

Vitamine sunt substanțe organice complexe, indispensabile desfășurării normale a proceselor vitale. Organismul uman are realmente nevoie de un aport zilnic din toate cele 13 vitamine absolut necesare; acestea sunt: A, B1, B2, B6, B12, C, D – D1 – D3, E, H, K – K1 – K2, PP, acid pantotenic, acid folic.

Vitaminele constituie principiile cele mai importante care sunt sintetizate în Frunze (în special). Plantele medicinale nu oferă cantități prea mari din vitamine, dar înaltul lor grad de asimilabilitate, faptul că se absorb împreună cu celelalte principii active (care vin să completeze efectul terapeutic urmărit) le conferă acestora o importantă deosebită.

Glicozide (heterozide) heterozidele sunt compuși alcătuiți dintr-o componentă glucidica și o componentă neglucidica, denumită aglicon, a cărei structura chimică poate fi foarte diferită. Agliconul conferă glicozidelor proprietăți fizice, chimice și farmacologice specifice, condiționând în cea mai mare măsură utilizarea lor că substanțe terapeutice.

Din grupul glicozidelor fac parte:cardiotonice, antracenozide, saponozide, flavonozide, antocian, cumarine și furanocumarine, taninuri, tioglicozide.

Holozide Dintre cele mai importante holozide pot fi enumerate: gume, mucilagii, pectine, celuloză, amidon

Uleiuri volatile sunt produși ai metabolismului secundar vegetal secretati de celule specializate în acest scop, repartizați în diferite organe și depozitați în vacuole, pungi sau canale secretorii, ori în peri glandulari, sub formă de lichide uleioase, volatile, cu miros plăcut, aromat. Ele sunt amestecuri de diverși constituenți chimici dotați cu interesante proprietăți terapeutice.

Rășinile provin din oxidarea și polimerizarea uleiurilor volatile. Sunt substanțe vâscoase, cu o compoziție complexă, fiind un amestec de terpene și acizi. Se găsesc în citoplasmă sub formă unor picături fine, strălucitoare, care difuzează în spații intercelulare sau se depozitează în cavități și canale rezinifere. [40]

5.4. Plante ce conțin substante cu efect sedativ asupra SNC – Reprezentanți

Unele din plantele medicinale conțin substante active, cu acțiune sedativă, datoită unor alcaloizi, uleiuri esentiale, flavonoide etc. Infuziile si decocturile din diverse plante medicinale, se beau caldut, îndulcite preferabil cu miere, cele care au efect de instalare a somnului se beau înainte cu 30 minute de culcare.[41]

Cu acțiune sedativă și combaterea insomniilor se recomandă:

Conuri de Hamei (Strobuli Lupuli)

Părți utilizate: florile și fructele (conurile)

Compoziție chimică: principii rășinoase ca lupulon, humulon, alcaloid lupulin, colină, aspargină, acizi fenolici, aminoacizi, săruri minerale.

Acțiune terapeutică: sedative, anafrodisiac, hipnotic, bacteriostatic, antiseptic, astringent

Recomandări: insomnii, anxietate, nevroze, gastropatii nervoase

Flori de Tei (Flores Tiliae)

Părți utilizate: flori

Compoziție chimică: acid galacturonic, arabinoză, galactoză, uleiuri esențiale, flavonoide, gume, tannin, zaharuri, vitamin C.

Acțiune terapeutică: sedative, antispastic, antinflamator, expectorant

Recomandări: insomnie, neliniste, ipohondrie, tuse, bronșite, migrene, antitermic

Ceasornic (Passiflora incarnata)

Părți utilizate: frunzele și florile

Compoziție chimică: alcaloizi (harmana, harmol, harmina), derivați flavonici, pectine, etc

Acțiune terapeutică: sedativă, hipnotică

Recomandări: insomnie, angoase, anxietate, neurastenie

Valeriană (Valerianae herba)

Părți utilizate: radacină

Compoziție chimică: acid valerianic, esențe – borneol, terpene – un glucozid, tannin, colină, saruri minerale

Acțiune terapeutică: sedativă, miorelaxantă, hipnotică, spasmolitică, antialgică, anafrodisiacă

Recomandări: insomnia, anxietate, nervozitate, palpitații, tahicardie, astm bronșic

Lavandă (Lavandulae flos)

Părți utilizate: florile

Compoziție chimică: linalol, stepinen, cineol, alfa-terpinol, confor, limonene, tannin, cumarine, luteolină, fitosteroli, triterpene.

Acțiune terapeutică: tonifiantă, sedativă, antispastică, antiseptic, diuretică, aromatizantă, antibacteriană, antifungică, cicatrizantă.

Recomandări: insomnia, neliniste, depresii, migrene, cefalee, problem digestive

6. Talpa Gîștii (Lenturus Cardiaca)

Părți utilizate: partea aeriană

Compoziție chimică: alcaloizi, flavonoizi, iridoizi, taninuri, terpenoizi, ulei essential, rezine, ceruri, leocardină, acid ursolic, oleic, malic, citric, vitamin A, C, E, substante minerale.

Acțiune terapeutică: sedativă, hipotensivă, vasoconstrictoare, diuretică, antitumorală

Recomandări: anxietate, insomnia, astenie nervoasă, astm bronșic, hipertensiune, insuficiență cardiacă

Măghiran (Majorana Hortensis)

Părți utilizate: părțile aeriene ale plantei

Compoziție chimică: terpinen, terpineol, carvacrol, acizi cafeic, rosmarinic, oleanolic, ascorbic, săruri minerale de Ca, Mg, Mn, K, Zn, Fe.

Acțiune terapeutică: antiseptic, sedativă, carminativă, hipotensivă, vasodilatatoare.

Recomandări: migrene, stress, insomnia, tensiune, gripă, tensiune nervoasă

Sunătoare (Hypericum Perforatum)

Părți utilizate: părțile aeriene ale plantei înflorite

Compoziție chimică:naftodiantrone, taninuri de natura catachimică, proantocianidine, bioflavonoide, derivati furoglucinici, acizi fenolici, uleiuri esențiale, fitosteroli, triterpene, carotenoizi, vitamin C și A, xantină, colină, aăruri minerale.

Acțiune terapeutică: antidepresivă, antibacteriană, antivirală, hipotensivă, antidiareică, diuretică, antiinflamatoare, cicatrizantă, epitelizantă.

Recomandări: depresie, anxietate, gripă, celecistită, răni, arsuri etc.

Roiniță (Melissa Officinalis)

Părți utilizate: părțile aeriene ale plantei

Compoziție chimică: citral, citronelol, citronelal, geraniol, nerol. acid rosmarinic, acid cafeic, acid clorogenic,triterpene, flavonoide,glicozizi monoterpenici, rezine, substanțe mineraleț

Acțiune terapeutică: sedativă, anxiolitică, relaxantă, antiinflamatoare, antiseptic, antivirală

Recomandări: insomnia, stres, anxietate, amețeli, migrene, colite, dispepsii, vărsături

Păducel (Crataegus Monogyna)

Părți utilizate: flori, frunze, fructe

Compoziție chimică: oligoelemente, flavonoide, amine, fenoli, acizi carboxilici, purine, sterol, acizi triterpeici, pectine, saruri minerale, vitamine B și C, colină, acetilcolină.

Acțiune terapeutică: anxiolitică, stimulează activitatea cerebrală, hipotensivă, hipolipemică

Recomandări: anxietate, tahicardie, hipertensiune, angina pectorală. [42]

CAPITOLUL 6

Medicația homeopată și suplimente alimentare cu efect sedativ asupra SNC

Noțuni de homeopatie

Homeopatia este un tratament medical care utilizează substanțe naturale din cele trei regnuri: animal, mineral și vegetal cu scopul de a mari capacitatea de autoapărare a organismului împotriva bolii, de a stimula sistemul imun al pacientului care astfel devine capabil să identifice și să înlăture cauza bolii din interior. Medicină clasică prin substanțele chimice pe care le folosește inhibă atât boală cât și reacția de apărare. Se știe că febra este semnul luptei contra unei infecții iar administrarea unui antibiotic va scădea nu numai febra ci și capacitatea de lupta împotriva germenilor care au cauzat-o.

Istoria homeopatiei

Principiul homeopatiei este vechi de 2000 de ani, de pe vremea lui Hippocrate, însă bazele științifice ale homeopatiei au fost enunțate acum 200 de ani, în 1796, de către medicul german Dr. Samuel Hahnemann.

Homeopatia s-s răspândit în toată Europa și în lume, fiind considerată o specialitate medicală și practicată numai de către medici. Există școli, facultăți și spitale de homeopatie la București, Londra, Paris iar în Anglia și Franța homeopatia este integrată în Sistemul de Asistență Medicală. Tot mai mulți doctori, stomatologi, veterinari prescriu remedii homeopate în practică zilnică, numărul celor care se tratează homeopat fiind estimat la peste 500 de milioane.

Principiile homeopatiei

1. Termenul de "homeopatie" vine din limba greacă: "homeos" înseamnă identic, similar, iar "pathos" boală, suferință. Principiul de baza al homeopatiei este cunoscut sub numele de Legea similitudinii sau "Similia similibus curantur", adică o boală este vindecată cu aceeași substanță care este capabilă să producă acea boală la omul sănătos.

2. Al doilea principiu al homeopatiei este tratamentul individualizat: medicul homeopat tratează persoană, căci pacientul este cel care are nevoie de tratament, nu boală.

Homeopatia consideră pacientul un întreg și ține cont atât de aspectele fizice și psihice precum și de predispoziția ereditară, factorii mediului înconjurător (stressul, substanțele toxice), alimentație și stilul de viață

3. Al treilea principiu al homeopatiei este Principiul dozei infinitezimale, folosirea remediilor homeopate care conțin doze foarte mici, infinitezimale de substanță, preparate printr-un procedeu fizic care pe lângă creșterea activității curative are și avantajul că înlătura posibilitatea efectelor secundare, reacțiilor adverse toxice sau alergice precum și dependență față de tratament.

Datorită acestui fapt homeopatia poate fi folosită fără riscuri de către femei însărcinate, nou-născuți și copii, vârstnici, precum și în combinație cu alte metode terapeutice fără teamă interacțiunii medicamentoase. Tot acesta este și motivul pentru care remediile homeopate nu șanț scumpe.

Aș dori în încheiere să citez personalități celebre din domeniul homeopatiei sau care s-au tratat cu ajutorul ei:

"Cel mai mare ideal al tratamentului este acela de a restaura rapid, delicat și permanent, sănătatea; de a înlătura și distruge întraga boală prin cea mai scurtă, sigură și nedăunătoare cale, în acord cu principii clare și pe deplin înțelese." Samuel Hahnemann,MD.

"Homeopatia…vindecă un procent mai mare de cazuri decât orice altă metodă de tratament și este fără nici o îndoială cea mai sigură, completă și necostisitoare știință medicală." Mahatma Gandhi. [43]

Sedepril capsule

Indicații: neliniște, iritabilitate, stres, stări de tensiune sau epuizare nervoasă, stări depresive ușoare și medii; oboseală cronică, sindrom astenic.

Compoziție: conține extract de rhodiola , standardizat în rosavine, extract de melisă , standardizat în acid rozmarinic, lactoză monohidrat, extract de rhodiola, extract de melisă, talc, stearate de magneziu.

Administrare: 1 capsulă de 2 ori pe zi, după masă.Durata de administrare: 2-4 săptămâni în stări de tensiune nervoasă, neliniște, anxietate, 4-6 săptămâni în stări depresive, oboseală cronică, sindrom astenic.

Contraindicații: în cazul hipersensibilității la ingredient, nu se recomandă copiilor cu vârstă sub 12 ani, în timpul sarcinii și alăptării, nu se recomandă utilizarea produsului pe această perioada.[44]

Forme Farmaceutice: capsule, sirop

CalmoMax

Indicații : Calmomax se utilizează în combaterea stărilor de extenuare , oboseală , nervozitate

Compoziție : extract de valeriana , floarea pasiunii , magneziu , vitamina B6, tranchizlizant natural care nu dă dependență.

Administrare : se pot administra 1 -2 comprimate pe zi , după masă, timp de 3 -4 sapatamani.

Contraindicații: Nu prezintă

Forme Farmaceutice: capsule [45]

Calmogen Plant Somn

Indicații: anxietate, iritabilitate (că tonic general, relaxant, sedativ, calmant),

antiaritmic (combate palpitațiile) și antispastic, tulburări de somn.

Compoziție: Floarea pasiunii (passiflora); Hamei (hamulus lupulus); gintura (gențiană); valeriana (valeriana officinalis).

Administrare: Adulți: 1 capsulă de 3 ori pe zi. Copii: se va administra la recomandarea medicului de familie sau a medicului cu specialitatea pediatrie.

Reacții adverse: de aceea se recomandă administrarea cu prudență în următoarele cazuri: sarcina și alăptare, ulcer, alergie cunoscută la oricare dintre constituenți, boli renale, dietă hiposodata, persoanelor cu sângerări rectale. Se recomandă administrarea cu prudență și la persoanele cu boli cardiace, deoarece are efecte hipotensive putând scădea tensiune pacienților cu hipertensiune arterială sau a celor cu hipotensiune arterială. [46]

Forme Farmaceutice: capsule

Sedatif PC

Indicații: tratamentul stărilor de anxietate și de emotivitate, dar și în cazul tulburărilor de somn

Compoziție: Aconitum napellus, Belladonna, Calendula officinalis, Chelidonium majus, Abrus precatorius, Viburnum opulus, zahăr, lactoză, stearat de magneziu Administrare: Adulți și copii: 2 comprimate de 3 ori pe zi. Comprimatul se dizolvă încet în caviatea bucală (nu se înghite) încet până la dizolvarea completă a acestuia sau se dizolvă în puțină apă

Reacții adverse: nu prezintă reacții adverse

Contraindicații: alergic (hipersensibil) la substanțele active sau la oricare dintre celelalte component, sarcina și alaptarea, diabetic, la copiii sub 6 ani, datorită formei farmaceutice, există riscul de sufocare. De aceea se recomandă dizolvarea comprimatului în lichid înainte de administrare.

Forme Farmaceutice: comprimate [47]

Linistress

Indicații: stări de agitație, neliniște, iritabilitate și stres, iducerea somnului

Compoziție: extract hidroalcoolic uscat din rădăcini de valeriană (Valeriana officinalis), acid valerenic, (maltodextrină), extract din conuri de hamei, (Humulus lupulus), extract de floarea pasiunii (Passiflora incarnata),

extract din părți aeriene de roiniță (Melissa officinalis) și alte ingrediente: StarCap 1500 (amidon de porumb, amidon pregelatinizat), stearat de magneziu, maltodextrină, gelatină, oxid de titan (E171), oxid roșu de fer (E172), oxid galben de fer (E172)

Administrare: se administrează numai la adulți și la copii peste 12 ani, pe cale orală, cu apă, timp de 2, până la maxim 4 săptămâni: câte 1 – 3 capsule pe zi, pentru reducerea stărilor de tensiune nervoasă și stres sau câte 1 – 2 capsule, cu o jumătate de oră înainte de culcare, pentru favorizarea somnului.

Reacții adverse: foarte rare greață, crampe abdominale, somnolență prelungită, amețeală.

Contraindicații: Nu se recomandă administrarea la conducătorii auto și de către cei care folosesc utilaje, deoarece produsul favorizează instalareasomnului, scăderea atenției și a puterii de concentrare. Nu se administrează concomitent cu alte substanțe deprimante ale sistemului nervos și cu alcool, alergie la oricare din componentele produsului.

Forme Farmaceutice: capsule [48]

Stresclin Complex

Indicații: Instabilitate emoțională, epuizare nervoasă, depresie ușoară,hiperfagie, hipersomnie sau insomnie, creștere /scădere în greutate, anxietate, letargie mentală, anhedonie, deficit de energie, retard psihomotor sau agitație.

Compozitie: Extract de Withania somniferă (Ginseng indian),Bacopa monnieri (Bacopa), Nardostachys jatamansi (Ulei esențial de Nard).

Nu influențează capacitatea de a conduce autovehicule. Produs 100% natural, nu induce dependență

Administrare:1-2 capsule de 2 ori pe zi

Reacții adverse: nu prezintă reacții adverse

Contraindicații: nu prezintă contraindicașii

Forme Farmaceutice: comprimate [49]

CONCLUZII

Tulburările anxioase sunt cele mai frecvente tulburări psihice la adulți, fapt confirmat în ultimii 20 de ani de numeroasele studii de amploare din care cităm: „National Comorbidity Survey

Conform OMS (Organizația Mondială a Sănătății), în prezent, tulburarea depresivă este a patra cauză de dizabilitate, iar în anul 2020 se preconizează că va ajunge pe locul doi, după bolile cardiovasculare.

Medicația anxiolitică și antidepresivă deși are multe beneficii prezinta multe reacții adverse și contraindicații

Prudență în administrarea medicației anxiolitice la pacienții cu (bronșită cronică, astm bronșic) deoarece deprima respireția

Este contraindicată administrarea medicației antidepresive concomitant cu inhibitori de monoaminooxidaza IMAO pentru tratarea depresiei (fenelzina, tranilcipromina, moclobemida și isocarboniazida), datorita reacțiilor adverse care pot fi fatale

Prudență în administrarea medicației anxiolitice și antidepresive la pacienții cu insuficiență renală și hepatică severă datorită metabolizării și eliminarii deficitare

Medicația anxiolitică și antidepresivă nu se administrează la copii sub 18 ani decat în cazul în care există studii de siguranță ale medicamentului

Scăderea dozei la medicamentele anxiolitice și antidepresive se face treptat pentru a evita apariția sevrajului

Medicația anxiolitică și antidepresivă nu se administrează la femeile care alapteazaă sau sunt gravide deoarece au risc teratogen

Fitoterapia este foarte importantă în tratarea patologiei anxioase și depressive, datorită efectelor anxiolitice, hipnotice, și sefative.

Plantele medicinale cu efect sedativ asupra sistemului nervos central, nu au reacții adverse și nici contraindicații, fiind folosite și ca adjuvant în tratament.

BIBLIOGRAFIE

Raveica Gabriela, Maxim Gheorghe, Anatomia sistemului nervos și endocrine, pag 4-22

Ghid de farmacoterapie in Tulburarea anxioasă, 18.01.2011, Anexa 4.

Ghid de farmacoterapie in Tulburarea depresivă, ORDINUL nr. 1283/ 05.10.2010, Anexa 2.

Sadock J. Benjamin, Sadock A. Virginia – Manual de buzunar de Psihiatrie Clinică, trad. Lucian C. Alexandrescu, Ed. a treia, rev. București : Editura Medicală. 2009.

Prelipceanu Dan – Psihiatrie Clinică, București: Editura Medicală, 2011.

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Edition, Text Revision: DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc.; 2000.

Talău G. – Psihiatrie clinică, Note de curs, ULB Sibiu.

http://www.anm.ro/_/_RCP/RCP_2954_26.11.02.pdf?anmOrder=Sorter_cod_atc&anmPage=1594&ID=8074

http://www.anm.ro/_/_PRO/pro_4060_23.12.03.pdf?anmOrder=Sorter_cim&anmDir=ASC&anmPage=22&ID=8024

http://www.anm.ro/_/_PRO/pro_6637_17.07.06.pdf?anmPage=404&ID=8072

http://www.anm.ro/_/_PRO/pro_2849_22.10.10.pdf?anmPage=931&ID=18625

Chiriță Cornel, Memorator de Farmacologie Alopată, Editura Universitară, București, 2015 pag 923-928; 935- 948;

https://comenzi.farmaciatei.ro/manuals/medazepam-20-comprimate-labormed.pdf

http://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_3601_29.07.11.pdf?anmOrder=Sorter_forma_farm&anmPage=1314&ID=1941

http://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_7123_04.12.06.pdf?anmOrder=Sorter_cim&anmDir=DESC&anmPage=1606&ID=19273

https://comenzi.farmaciatei.ro/manuals/alprazolam-0-25-mg-labormed.pdf

http://www.egis.ro/produse/grandaxin-comprimate

http://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_1106_27.10.08.pdf?anmPage=1272&ID=25430

http://www.anm.ro/_/_RCP/RCP_7374_18.12.06.pdf?anmPage=1609&ID=32180

http://www.anm.ro/_/_RCP/RCP_7374_18.12.06.pdf?anmPage=1609&ID=32180

http://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_5506_14.07.05.pdf?anmPage=78&ID=1547

http://www.anm.ro/_/_PRO/pro_5704_15.09.05.pdf?anmPage=74&ID=1470

http://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_6325_11.04.06.pdf?s_cim=&ID=9819&anmPage=491

Kaplan &Sadock Terapie Medicamentoasă în Psihiatrie Ed Medicală Calisto 2003 p186-187

http://www.anm.ro/_/_PRO/PRO_7425_20.12.06.pdf?anmDir=xrqzzsixapsktufs&anmPage=1387&ID=27720

http://www.anm.ro/_/_PRO/pro_7364_18.12.06.pdf?anmOrder=Sorter_cod_atc&anmDir=ASC&ID=4928

http://www.anm.ro/_/_PRO/pro_5680_15.09.05.pdf?anmOrder=Sorter_cim&anmDir=DESC&anmPage=1183&ID=17855

http://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_871_09.07.08.pdf?anmPage=1289&ID=25764

http://www.anm.ro/_/_PRO/pro_4617_11.08.04.pdf?anmOrder=Sorter_cod_atc&anmPage=26&ID=9816

http://www.anm.ro/_/_PRO/pro_1461_09.03.09.pdf?anmPage=559&ID=11180

http://www.anm.ro/_/_PRO/pro_5894_29.11.05.pdf?anmPage=864&ID=17295

http://www.anm.ro/_/_PRO/PRO_8156_29.12.06.pdf?anmDir=nvlhvmkwkh&anmPage=1742&ID=34829

http://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_425_31.12.07.pdf?anmPage=923&ID=18482

http://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_4430_14.03.12.pdf?anmPage=525&ID=10480

http://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_4638_18.08.04.pdf?anmOrder=Sorter_cod_atc&anmPage=34&ID=4277

http://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_1550_07.04.09.pdf?anmPage=1500&ID=30000

http://www.anm.ro/_/_RCP/RCP_7970_31.07.15.pdf?viewType=Print&viewClass=Print&anmPage=494&ID=9869

http://ec.europa.eu/health/documents/community register/2009/2009021954150/anx_54150_ro.pdf

Boarim Daniel, Manual practic de tratamente naturiste, Editura Păzitorul Adevărului, Făgăraș, 2011, pag. 89-90;

Mișu Moscovici, Alina Popa, Curs de utilizarea plantelor medicinale și aromatice în terapie

Bojor Ovidiu, Popescu Octavian, Fitoterapia tradițională, Editura Fiat Lux București, pag. 214

Bojor Ovidiu, Pop Maria, Fitoterapia în folosul tuturor, Editura Medicală București 2010

http://www.homeopathicmd.ca/ROArticles/CeEsteHomeopatia.html

Anuar de Fitoterapie și Suplinte Alimentare 2016, pag 198

http://magicfarm.ro/calmomax-comprimate-torrent

https://www.pcfarm.ro/produs/6006/Calmogen-Plant

http://www.anm.ro/_/_PRO/PRO_7845_29.12.06.pdf?anmDir=ioufpkmzzd&anmPage=1539&ID=30773

http://www.polisanopharmaceuticals.ro/wp-content/uploads/2012/06/Prospect-Linistress.pdf

https://www.pcfarm.ro/produs/7973/Stresclin-Complex–Sun-Wave-Pharma