Capitol Persoana X Pdf [617436]

CAPITOLUL 9

METODE PARACLINICE ÎNTREBUINȚATE PENTRU
IDENTIFICAREA ȘI SELECȚIA PACIENȚILOR CU
ATEROSCLEROZĂ

9.1. Metode biochim ice de laborator

 Hemoleucograma
 VSH
 Coagulogramă : timp de sângerare (TS), timp de coagulare (TC),
fibrinogen, timpul Howell , timpul Quick (timp de protrombină )
 Colesterolul – valorile normale variază în funcț ie de vârstă , regim
alimentar ș i zona geografică . Limita superioară admisă este de
2oo mg/100 ml (Europa) Utilitatea testului: detectarea
tulbură rilor lipidelor plasma tice î n vederea evaluării riscului
potenți al al unor afecț iuni atero sclerotice.
 HDL – utilitatea testului: aprecierea riscului afecț iunilor
coronariene ateros clerotice, monitorizarea pacienț ilor cu niveluri
scăzute de HDL. Nivelurile scă zute de HDL sunt asociate cu
creș terea riscului de ateroscleroză . Se cunoaș te c ă activitatea
fizică duce la creș terea nivelului HDL. Dintre persoanele
sănă toase, cele care desfășoară activităț i fizice au nivelurile cele
mai crescute.
 LDL și VLDL sunt asociate cu creș terea riscului de ateroscleroză
 Lipoproteinele serice

 Trigliceridele sunt dependente de v ârstă și regimul alimentar. În
primele două decenii de viață valorile sunt mai scă zute . La femei
valorile sunt mai scă zute cu aproximativ 10 mg/100 ml decât la
bărbaț i. Utilitatea testului: indicator al capacităț ii organismului
de a metaboliza grăsimile, evaluează riscul de ateroscleroză.
Deoarece colesterolul ș i trigliceridele pot varia indepen dent,
determinarea lor simultană este mai utilă .
 Glicemia
 Homocisteina serică
 Determinarea proteinei C reactive (CRP)
 Determinarea factorului de necroză tumoral ă ɑ (TNF ɑ)
 Determinarea nivelelor plasmatice ale adiponectinei
 Determinarea IL 1,2,6,8,1o
 Uree, creatinină , clearence creatininic – evaluarea funcț iei renale
 GOT, GPT , FA, b ilirubină total ă

9.2. Examină ri ecod oppler

 Ultrasonografia Doppler – aduce informaț ii anatomic e și
funcționale. Vizualizează arborele arterial al membrului inferior cu
aprecierea extinderii leziunilor ocluzive și a gradului de stenoz ă.
Vizibilitatea arterelor distale este dificilă și în consecință aprecierea
leziunilor este limitată .
Examenul eco -doppler este o tehnică neinvazivă de explorare a
arborelui vascular, atât arterial cât și venos. Ea permite reperajul și
identificarea vaselor sangvine, aduce informații morfologice despre
anomaliile parietale (plăci ateromatoase) sau endoluminale (tromboza),
fiind capabilă să aprecieze fluxul și debitul sangvin la nivelul unui
anumit segment arterial.
În general se utilizează sonde între 3 și 7,5 Mhz, pentru aorta
abdominală de obicei 3,5 Mhz, iar pentru axele iliace sonde de 5 Mhz. În
principiu, cu cât vasul este mai profund și viteza de curgere mai mare,
sonda trebuie să aibă o frecvență mai mică.

Grosimea peretelui arterial, diametrul vasului respectiv precum
și caracteristicile plăcii ateromatoase pot fi descrise prin această
explorare, care va preciza de asemenea despre care vas este vorba și
localizarea exactă a leziunii.
Studiile efectuate arată pentru examenul eco -Doppler o
sensib ilitate de 82 % și o specificitate de 92% (1,2 ). Aceste cifre au ca
explicație dificultățile unei examinări complete și corecte, ținând cont de
variațiile somatice și morfotipul pacientului precum și de interpoziția
frecventă a gazelor intestinale.
Având în vedere costul relativ scăzut al acestui examen
comparativ cu celelalte posibilități de explorare, rolurile principale
atribuite ecografiei Doppler arteriale sunt:
– depistare și localizare a unor leziuni stenozante sau
ocluzive
– supraveghere pre – sau postoperatorie
– examen complementar arteriografiei, în căutarea unor plăci
aortice posterioare atunci când a fost realizat un singur clișeu antero –
posterior

 Ecografia endovasculară este o tehnică nouă, care
permite studiul peretelui arterial și al diferitelor sale tunici (3 ). Necesită
un abord arterial prin puncție, urmat de introducerea unui cateter
purtător al unei sonde cu frecvența de 20 Mhz.
Ea permite aprofundarea analizei semiologice a plăcii
ateromatoase și o estimare fiabilă a severit ății stenozei, cu valoare
predictivă asupra eficacității unei angioplastii prin analiza
caracteristicilor plăcii ateromatoase. De asemenea, prin detectarea
fisurilor intimale și a leziunilor de la nivelul mediei după angioplastie, ar
oferi o valoare predic tivă a riscului de restenoză.

9.3. Alte examinări utile î n diagnosticarea precoce a
aterosclerozei (arteriografie, angioRMN, CT)

9.3.1. Arteriografia (convențională sau cu substracție digitală )

Arteriografia constituie "Gold Standardul" investigațiilor
paraclinice în afecț iunile vasculare. Ea vizualizează întregul arbore
vascular pînă la arcada plantară furnizând informații asupra stării
acesteia și deci asupra posibilităț ilor de tratament.(Fig. 9.1)

Indiferent de modul de realizare, arteriografia este necesară
bilanțului lezional și are ca scop identificarea, localizarea și descrierea
leziunilor stenozante și obstructive, examen indispensabil stabilirii
conduitei chirurgicale de urmat. Arteriogr afia poate fi realizată pe cale
arterială în mod convențional sau digital, sau pe cale venoasă în mod
digital (4 ).

Fig.9.1

Arteriografia trebuie realizată cu respectarea urmatoarelor
condiț ii:
– orice in gestie alimentară sau hidrică o prita cel puțin 6 ore
înaintea examinării ;
– controlul coagulogramei cu IP > 50% pentru pacienții
trataț i cu anticoagulante ;

– tratamentul cu antiagregante plachetare oprit cu 10 zile
înaintea procedurii ;
– controlul funcț iei renale și pregă tire hidrică daca funcț ia
este moderat alterată (pentru alterarea severă a funcț iei
renale s -a recomandat o altă explorare imagistică );
– obligatoriu două incidenț e la locul unde se identifică
leziuni vasculare;
– notarea cu rigurozitate a cantităț ilor de substanță de
contrast injectate, p recum și a orică ror evenimente
neprevă zute, incidente sau accidente ;
– pansament compresiv 24 de ore sau î nchidere cu
Angioseal@;
– supraveghere 4 -6 ore după procedură ;
Abordul arterial poate fi femural, axilar sau humeral.
Ameliorarea calității materialului de puncție și miniaturizarea
cateterelor – 5F sau chiar 4F – care permit injectarea unui debit
suficient, au făcut ca tehnica să devină mult mai puțin traumatizantă, cu
o scădere semnificativă a riscului apariției complicațiilor (hematom,
dise cție, tromboză), mai ales în mâinile unui operator cu experiență.
Absența pulsului sau prezența unui suflu important la nivelul
locului de puncție contraindică respectiva cale de abord. Calea
femurală este preferată pentru pacienții spitalizați, iar în ambulator,
pentru cei tineri și femei. Calea humerală este preferată pentru
examinarea în ambulator, mai ales la subiecți vârstnici, de sex masculin.
Supravegherea timp de 4 -6 ore a pacienților după real izarea examinării
este necesară pentru prevenirea complicațiilor posibile.
9.3.1.1. Arteriografia convențională se ef ectuează după
urmă toarea tehnică :
– plasarea extremității cateterului la nive lul defileului toraco –
abdominal
– injectarea substanței de c ontrast, de obicei de osmolaritate
crescută, pentru a obține o bună opacifiere a aortei și ramurilor sale.
Doza și debitul substanței injectate sunt relativ mari, între 20 –50 cc/s.
– realizarea incidențelor. Inițial se realizează incidenț a de față,
ulteri or, prin injectarea aceleași cantități de produs de contrast, se pot

obține alte incidențe utile pentru vizualizarea leziunilor posterioare sau
laterale.
De reținut că aceste incidențe suplimentare se realizează doar în
cazul în care există un dubiu asupr a incidenței de față sau dacă
arteriografia este absolut normală, însă simptomatologia clinică este
evocatoare pentru leziuni stenozante sau obstructive.
În cadrul evaluării arteriografice preoperatorii , studiul
arterelor membrelor inferioare este obligat oriu asociat explorării axului
aorto -iliac. Aceasta se realizează cel mai frecvent prin injectarea pe
cateterul plasat la nivelul bifurcației, a 90 cm3 de produs de contrast de
osmolarit ate scăzută cu un debit de 10 cm3/s și cu timpi de expunere
tardivi pe ntru opacifierea arterelor distale. (5)
9.3.1.2. Arteriografia cu substracție digitală
Arteriografia cu substracție digitală comportă aceeași tehnică și
acel eași etape de realizare ca în modul convențional. (Fig 9.2, 9.3, 9.4)

Fig. 9.2 – Ocluzia arterei femurale superficiale

Avantajul arteriografiei digitale ține de :
– diminuarea dozelor de produs de contrast injectate,
produs de contrast care este totdeauna de osmolaritate
joasă (25 -35 cc, cu debit de 10 -18 cc/s),

– ameliorarea se nsibilă a calității clișeelor
– vizualizarea arterelor cu destinație renală sau digestivă.
Inconvenientele arteriografiei digitale sunt reprezentate
de:
– artefactele de origine digestivă ,
– necesitatea imobilizării pacientului pentru a putea obține
o imagine de su bstracție de bună calitate.

Fig. 9.3. ocluzie de arteră iliacă comună Fig. 9.4. ocluzie
de aortă subrenal ă

Variante tehnice recente ale arteriografiei arteriale digitale sunt
:

 arteriografia dinamică în translație – se administrează un
singur bolus de produs de contrast iodat, iar progresiunea acestuia
este urmărită printr -o mișcare de translație a amplificatorului de
imagine. Corelarea vitezei de translație cu cea de progresiune a
substanței de contrast permite ob ținerea unei imagini în timp real.
Se pot realiza astfel clișee secvențiale sau clișee panoramice ale
arborelui vascular .
 arteriografia dinamică în rotație – tehnică asemănătoare
precedentei, cu deosebirea că deplasarea amplificatorului se face nu
prin t ranslație ci printr -o mișcare de rotație în jurul pacientului.
Aceasta permite obținerea unor incidențe multiple, evitarea

artefactelor și a suprapunerilor anatomice, precum și realizarea de
reconstrucții tridimensionale prin folosirea unor programe
inform atice. (6)

9.3.2. Tomografia computerizată

Mult timp rezervată explorării anevrismelor aortei abdominale,
tomografia computerizată (TC) a devenit un examen de rutină în
explorarea paraclinică a leziunilor ocluzive cronice aorto -iliace.
Din punct de vede re practic, scanarea se face de la traversarea
diafragmului până la originea femuralelor comune. Examenul se
realizează înainte și după injectarea intravenoasă a substanței de
contrast iodate, efectuându -se secțiuni între 1 -10 mm.
Tomografia computerizată permite :
– cercetarea prezenței calcificărilor,
– studiul morfologiei plăcilor parietale și al localizării lor,
– cuantificarea stenozelor, evaluarea grosim ii peretelui
arterial precum și
– eliminarea unor afecțiuni asociate.
În explorarea aortei abdominale , tomografia computerizată este un
bun examen complementar arteriografiei, rolul său principal fiind acela
de a elimina cu certitudine posibilitatea existenței unui anevrism
asociat. (Fig.9.5) (7)

Fig.9.5 – Oclu zia aortei subrenale vizualizată la examen c omputer
tomografic

În ceea ce privește acuratețea măsurării diametrului arterial și
cuantificarea stenozelor aortice, performanța TC este aproximativ egală
cu cea a unei arteriografii arteriale digitale bine realizate.
Metoda are însă o fiabilitate parti culară (99%) în evidențierea
plăcilor și calcificărilor parietale , lucru deosebit de important pentru
aprecierea preoperatorie a nivelului de clampaj al aortei și al localiz ării
viitoarelor anastomoze ( 8).
TC are totodată rezultate foarte bune în cercetarea plăcilor
izolate emboligene , deseori subapreciate sau chiar neobservate pe
arteriografie, mai ales dacă aceasta a fost realizată dintr -o singură
incidență.
Programele de reconstrucție frontală sau sagita lă permit
ameliorarea performanțelor acestui examen în general și aprecierea cât
mai exactă a raporturilor plăcilor ateromatoase cu ostiumul marilor
vase emergente de la nivelul aortei abdominale în special.
Sensibilitatea sa este însă ceva mai redusă în examinarea
arterelor iliace , din cauza dimensiunilor mai mici ale acestora și a
efectelor de volum parțiale pe artere cu o morfologie relativ frecvent
tortuoasă.
Pe măsură ce coboară spre arterele distale, sensibilitatea este sensibil
diminuată, devenind net inferioară arteriografiei din punct de vedere al
cantității ș i fiabilității informaț iilor furnizate.
TC rămâne indispensabilă pentru studiul atmosferei periaortice,
explorarea unor eventuale afecțiuni asociate (adenopatie sau fibroză
retroperitoneală), descoperirea anomaliilor congenitale ale sistemului
cav inferior și descrierea traiectului venei renale stângi, care pot
complica enorm gestul operator (venă renală stângă pre – sau
retroaortică, cavă inferioară stângă, venă cavă inferioară dublă).
Dezvol tarea tehnică a impus în ultima perioadă tomografia
computerizată cu achiziție helicoidală și angiotomodensitometria
cu achiziție helicoidală (4), variante tehnice care permit înlăturarea
unora din neajunsurile metodei clasice, la care adaugă alte avantaje
majore cum ar fi posibilitatea reconstrucției spațiale a morfologiei
aorto -iliace.

9.3.3 Rezonanța magnetică nucleară

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) este o tehnică imagistică
modernă, neinvazivă, bazata pe recepționarea și interpretarea unui
semnal electric emis de protonii supuși unor impulsuri electromagnetice
programate înt r-un câmp magnetic constant ( 5).
RMN prezintă următoarele avantaje (9,1 0):
 măsurarea diametrului aortic extern și a celui endoluminal cu o
precizie de 1 mm, cuantificarea exactă a gradului de stenoză ;
 distincția netă între trombul mural și lumenul circulant, între
trombul mural și o placă ateromatoasă voluminoasă, precum și
între tromboza recentă și o tromboză veche ; aprecierea exactă a
grosimii peretelui aortic, permițând chirurgului evitarea unei
zone fragile în cursul intervenției chirurgicale
 vizualizarea de bună calitate a venei renale stângi și a venei cave
inferioare ;
 efectuarea de clișee consecutive, fără necesitatea administrării de
substanță de contrast
 nu necesită administrarea de produse de contrast iodate, de
aceea este examinarea de elecție la pacienții cu insuficiență
renală sau alergie la aceste produse .
Indiferen t de tehnica folosită, există câteva dezavantaje ale
metodei (1 0):
– lipsa de vizualizare a calcificărilor de la nivelul aortei ;
– inconstanța vizualizării leziunilor stenozante sau ocluzive
ale arterelor renale ;
– imposibilitatea aprecierii permeabilității art erelor
lombare, sacrată medie sau mezenterică inferioară ;
– raport cost/eficacitate relativ ridicat, datorită
echipamentelor scumpe ;
– nu se poate efectua la pacienții purtători de pace -maker,
clipuri metalice, corpi străini metalici intracerebrali sau
intraoc ulari ;

– imobilizare relativ lungă, dificil de realizat la pacienții cu
claustrofobie ;
Explorarea paraclinică a pacienților vasculari prin rezonanță
magnetică nucleară se poate realiza prin:
 RMN convențională – este metoda descrisă mai sus, cu avantajele și
dezavantajele ei ;
 RMN eco -planar (sau RMN instantanee) – tehnică nouă care permite
achiziția unei secțiuni în apnee în mai puțin de 10 secunde ;
 Angio -RMN – prin injectarea unui produs de contrast paramagnet ic
(Gadolinium), permite vizualizarea mai netă a vaselor, cuantificarea
mai exactă a gradului de stenoză, detectarea mai precisă a arterelor
renale și polare și oferă informații fiabile despre stenozele localizate
în porțiunea proximală a arterelor renale. (Fig. 9.6)

Fig. 9.6. – Imagine angio -RMN a arborelui arterial femural

Permite de asemenea reconstrucția tridimensională (3D) a leziunilor
parietale aortice.
Ultimele cercetări au fost efectuate cu folosirea unui nou produs de
contrast (Gadofosveset trisodic), aflat încă în faza de trial, dar care
pare să amelioreze se nsibil rezultatele obținute (1 1).