CAP.I FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII [305034]

CAP.I FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

1.1. Elemente de anatomie și biomecanică a coloanei vertebrale

1.1.1 Generalități asupra coloanei vertebrale

Coloana vertebrală sau rahis este alcătuită prin suprapunerea celor 33-34 de piese osoase vertebrale.[anonimizat], toracelui, regiunii lombare și pelvisului.Vertebrele sunt denumite în funcție de zona pe care o reprezintă respectiv vertebrele cervicale sunt în număr de 7 [anonimizat].

Vertebrele toracice corespund toracelui ele sunt în număr de 12 și formează coloana toracică.[anonimizat] 5 și împreună formează coloana lombară.Vertebrele sacrate sunt în numar de 5 iar vertebrele coccigine sunt in numar de 4-5 acestea corespun plevisului.[anonimizat]. Fiind oase sudate între ele se mai numesc vertebre false. (Papilian V., 2003, pp.17)

O [anonimizat]:

Corpul vertebrei

Arcul vertebral;

Pediculul vertebral

Gaura Vertebrală

Fig.1- Caractere generale ale vertebrei(1)

Corpul vertebral esta localizat în partea anterioară și se leagă de arcul vertebral prin pediculii vertebrali;

Arcul vertebral se află posterior și formează peretele posterior al găurii vertebrale. Este alcătuit din următoarele elemente anatomice:

Apofiza spinoasă: proeminență posterioară ce poate fi palpată;

Apofizele transverse care sunt două proeminențe laterale ce pleacă de pe părțile laterale ale arcului vertebral;

[anonimizat]. (Cioroiu S G., 2006, pp.29)

Pedicului vertebral este reprezentat de cele două punți care unesc extremitatea fiecărui arc vertebral cu corpul vertebrei.Suprapunerea a două vertebre delimitează gaura intervertebrală prin care trece nervul spinal;

[anonimizat]. Din suprapunerea tuturor găurilor vertebrale i-a naștere canalul vertebral ce adăpostește măduva spinării.(Cioroiu S G.,2006, pp 29)

1.1.2 Vertebrele lombare

Vertebrele lombare sunt în număr de 5 se notează L1 – L5 [anonimizat], acestea sunt reprezentate de mici tuberculi asezați pe fața posterioară a rădacinii acestora.

[anonimizat].(Albu.I.,1998,pag 74)

Fig 2- [anonimizat](2)

1.1.3 Importanța funcțională a coloanei vertebrale

Rolul de protecție a măduvei

În canalul vertebral se află măduva spinării învelită în trei foițe meningeale. [anonimizat], [anonimizat], din suprapunerea arcurilor vertebrale. Leziunile la nivelul coloanei vertebrale pot afecta și măduva spinării.

[anonimizat]. De la nivelul coloanei vertebrale se propagă greutatea la pelvis și membre inferioare. Dezvoltarea mai mare a vertebrelor lombare se explică prin acea greutate mai mare pe care trebuie să o susțină.

Exagerarea curburilor sau inversarea lor duce la formarea unor curburi patologice; existența lor poate determina dezvoltarea anormală a organelor din cutia toracică. Aceste currburi patologice pot fi ereditare sau dobândite.

Rol Biomecanic

Coloana vertbrală efectuează mișcări numeroase și variate,mișcarea coloanei rezultă din însumarea mișcărilor vertbrelor între ele.Zonele cele mai solicitate sunt zona lombară și zona cervicală. (Raveica G.,2004,pp. 51-53)

1.2 Articulațiile coloanei vertebrale

Vertebrele se articulează atât între ele printr-o serie întreagă de articulații(Figura 3), precum și cu oasele învecinate.

Articulațiile corpurilor vertebrale sunt simfize; discurile intervertebrale cu partea lor periferică sunt dispuse între fețele alăturate ale vertebrelor, în porțiunea centrală se află inelul fibros iar nucleul pulpos unește vertebrele între ele. Ligamentul longitudinal anterior, se poziționează pe fața anterioară a coloanei, acesta sudează toate vertebrele iar ligamentul longitudinal posterior este situat pe fața posterioară a corpilor vertebrali, în interiorul canalului vertebral.

Fig.3 – Articulațiile coloanei vertebrale – vedere laterală (Raveica G.,2004,pp.114)

Procesele articulare ale vertebrelor vecine sunt unite prin articulații sinoviale: cele din regiunile cervicală și toracică sunt articulații plane, iar cele din regiunea lombară, trohoide.

Lamele arcurilor vertebrale sunt unite cu cele învecinate prin ligamentele galbene, care contribuie la completarea peretelui posterior al canalului vertebral.

Procesele spinoase sunt și ele legate între ele prin două categorii de sindes- moze: ligamentele interspinoase și ligamentul supraspinos; acesta din urmă este întins pe toată lungimea coloanei vertebrale, cu o dezvoltare puternică în regiunea cervicală, unde formează ligamentul nuchal.

Procesele transversare ale vertebrelor adiacente sunt unite prin ligamentele inter- transversare, mai bine dezvoltate în regiunea lombară.

Articulația sacrococcigiană este de tip simfiză. Ea prezintă un ligament interosos cu valoare de disc intervertebral; apoi ligamentele sacrococcigiene: ventral, dorsale (superficial și profund) și două laterale.

Articulațiile costo-vertebrale se clasifică asfel:

Articulațiile capetelor coastelor sunt articulații plane. La realizarea lor participă capul unei coaste și unghiul diedru deschis lateral, format de două corpuri ertebrale alăturate. Au câte o capsulă articulară, câte un ligament radiat al capului coastei și un ligament intraarticular ,al capului coastei.

Articulațiile costotransversare la care participă procesul transvers al vertebrelor toracice și tuberculul coastei;prezintă cate o capsulă și trei ligamente.În plus intre colul coastei a-XII-a și primele 2 vertebre lombare se localizează ligamentul lombocostal.(Albu I.,1994,pp. 73-74)

1.3 Discul intervertebral

Discul intervertebral are o structura fibrocartilaginoasă care este prezentă de 23 de ori între vertebrele coloanei și pe care le unește sincondrotic.Discul este format din două elemente, primul este reprezentat de Inelul fibros fromat din format din lame concentrice de fibre, așezat în forma de spirala.Inelul prezintă mai multe lamele concentrice în partea anterioară.

Posterior numărul lamelor este mai redus, inelul fiind mai subțire fapt care determină o predispoziție a acestei zone la hernia de disc.

Nucleul pulpos, constituit dintr-o masă de țesut gelatinos situată într-o cavitate.Celulele nucleului sunt de tip condrocitar, cuprinse într-o rețea de proteoglicani care înglobează o mare cantitate de apă având rolul unei perne pneumatice între corpii vertebrali.(Raveica G.,2004,pp.114)

1.4 Mușchii coloanei vertebrale

1.4.1 . Mușchii Gâtului(Figura 4)

Mușchiul sternocleidomastoidian se localizează pe fața laterală a gâtului, și este îndreptat diagonal de sus în jos dinapoi înainte și din afară înăuntru.Proximal se inseră pe apofiza mastoidă a osului temporal, iar distal se inseră prin două capete: unul pe manubriul sternal și unul pe partea internă a claviculei Acest mușchi realizează mișcarea de flexie a capului pe coloană, îl apleacă lateral de partea lui și îl rotează îndreptând bărbia în partea opusă.

Mușchii scalenii (anterior, mijlociu și posterior) se întind de la apofizele transverse ale ultimelor șase vertebre cervicale la primele două coaste. Când iau punct fix pe capetele distale, înclină de partea lor coloana vertebrală cervicală. Când iau punct fix pe capetele proximale, devin mușchi inspiratori.

Fig. 4 – Mușchii anteriori ai gâtului (Neciu G., 2005, pp 73)

1.4.2 Mușchii prevertebrali

Mușchiul dreptul anterior al capului se inseră proximal pe osul occipital, înaintea găurii occipitale; se divide în patru fascicule și se inseră distal pe tuberculii anteriori ai vertebrelor cervicale 3, 4, 5, 6. Acesta realizează flexia capului pe coloana cervicală.

Mușchiul micul drept anterior al capului se localizează imediat înapoia precedentului, se inseră proximal pe osul occipital, iar distal, pe masele laterale și pe apofizele transverse ale atlasului. Flexează capul pe coloană.

Mușchiul lung al gâtului se întinde de la tuberculul anterior al atlasului până la corpii vertebrali ai primelor trei vertebre dorsale. Este flexor și rotator al coloanei vertebrale cervicale.

(Neciu G., 2005, pp 73)

1.4.3 Mușchii abdominali antero-laterali(Figura 5)

Mușchiul marele drept al abdomenului; este format din trei fascicule care se inseră proximal pe cartilajele costale ale coastelor 5, 6, 7. Distal, se inseră pe marginea superioară a pubisului. Când ia punct fix pe pubis, coboară coastele (mușchi expirator) și flectează toracele pe bazin. Când ia punct fix pe coaste, flectează bazinul pe torace.

Mușchiul marele oblic al abdomenului (oblicul extern) este mușchi superficial. Se inseră proximal pe ultimele 7-8 coaste, iar distal, pe marginea crestei iliace, pe spina iliacă antero-superioară, pe marginea anterioară a osului coxal, pe pubis și pe linia albă care este o bandă conjunctivă rezistentă care se întinde pe linia mediană de la pubis la apendicele xifoid și rezultă din încrucișarea aponevrozelor mușchilor largi ai abdomenului.

Când ia punct fix pe bazin coboară coastele (mușchi expirator), flectează toracele pe bazin și comprimă viscerele abdominale. Când ia punct fix pe torace, este un flexor al bazinului pe torace. Când se contractă de o singură parte, este un rotator al coloanei vertebrale.

Fig.5 – Muschii anteriori ai trunchiului (Neciu G., 2005, pp 77)

Mușchiul micul oblic al abdomenului (oblicul intern) este localizat sub marele oblic. Se inseră distal, pe spina iliacă antero-superioară, pe creasta iliacă, pe apofizele transverse ale primei vertebre sacrate și ale ultimelor vertebre lombare. Are acțiune asemănătoare cu cea a marelui oblic.

Mușchiul transvers al abdomenului fasciculele lui pornesc de la ultimele coaste, apofizele transverse ale coloanei lombare, marginea internă a crestei iliace. Anterior ele formează o aponevroză largă ce se inseră pe linia albă, la care participă. Comprimă viscerele abdominale, iar secundar este mușchi expirator. (Papilian V.,2003,pp 197)

1.4.4 Mușchii lombo-iliaci

Mușchiul psoas se descrise împreuna cu muschii membrului inferior ce iau ca punct fix femurul;. In contractie bilaterala psoasul a fost mult timp descris ca un lordozant lombar din cauza orientarii fibrelor sale cu oblicitate in jos si anterior.In convexitatea acestei coloane, el participa la restabilirea pozitiei acesteia actionand sinergic cu muschii lombari paravertebrali.

În contracție unilaterală psoasul antrenează coloana lombara în inclinare laterala, flexie și rotatie de partea opusa a contractiei.

Mușchiul patratul lombelor: se ataseaza pe ultima coasta, procesele costiforme ale celor 5 coaste iliace si creasta iliaca. Este format din fibre verticale si oblice care se întrepatrund.

Acțiune: daca la punct fix pe bazin coboara coboara coasta 12 (si pe celelalte in acelasi timp) (expirator). Realizeaza inclinarea laterala a coloanei vertebrale de partea contractiei. Daca ia punct fix pe coaste ridica bazinul de partea contractiei.

(Avramescu.T., Rinderu E.T.,Rusu L., Rosulescu.E.,2003, pp 43)

1.4.5 Mușchii posteriori ai coloanei vertebrale

Mușchiul marele dorsal, mușchi lat care îmbracă partea inferioară a spatelui. ia naștere pe procesele spinoase ale ultimelor vertebre toracice și lombare și pe coastele 8-12 până la nivelul crestei osului coxal și sacral și se pe șanțul intertubercular al humerusului.Rolul lui: mobilizează centura scapulară și umărul ridicându-le și apropiind omoplatul de coloană, înclină capul lateral, înclină coloana cervicală lateral și înclină coloana dorsală spre omoplatul de aceeași parte.

Mușchiul trapez este un mușchi mare, triunghiular și aplatizat care face legătura dintre coloana vertebrala și umăr. Are ca origine osul occipital, ligamentul nucal și părțile posterioare ale vertebrelor (cervicale și dorsale) și se inseră pe acromionul clavicular și spina scapulară. Rolul lui: este adductor, proiector înapoi și rotator înăuntru al brațului; tracționează asupra coastelor (mușchi expirator), tracționează asupra trunchiului spre braț (ca în mișcarea de atârnare sau cățărare).

Mușchiul romboid este format din fascicule de fibre mari și mici, a căror slăbire musculară facilitează depărtarea scapulei de cutia toracică .Originea mușchiului sunt procesele spinoase ale vertebrelor toracale T1-T6.Se inseră pe marginea mediala a scapulei de la unghiul inferior al acesteia. Rolul lui: trage omoplatul înăuntru și îl basculează, apropiind vârful omoplatului de coloană; trage coloana spre omoplat.

(Enoiu S R.,Enoiu R,Turcanu F.,2009, pp 53-56)

Fig.6 – Muschii posteriori ai trunchiului (Neciu G., 2005, pp 80)

Mușchiul unghiular situat pe partea laterală a cefei. Proximal, se inseră pe apofizele transverse ale primelor 5 vertebre cervicale, iar distal, pe unghiul supero-intern al omoplatului. Rolul lui: trage omoplatul în sus, înclină lateral coloana cervicală pe partea lui.

Mușchiul micul dințat postero-superior, situat sub romboid. De la apofizele C5-D3 până pe coastele 2-5. Este mușchi inspirator.

Mușchiul micul dințat postero-inferior. De la apofizele spinoase Dn-L3 până pe ultimele 4 coaste. Este mușchi inspirator.

Mușchii cefei. Situați sub trapez, romboid și micul dințat, deasupra unghiularului, sunt în număr de 8. Cel mai important este mușchiul splenius. Sunt mușchi de extensie, înclinație laterală și de rotație a capului.

Mușchii spinali se găsesc în șanțurile vertebrale formate din apofizele spinoase și coaste (ilio-costalul, lungul dorsal, spino-transversalul). La nivelul regiunii lombare inferioare alcătuiesc sacro-spinalul. Rolul lor: sunt mușchi extensori ai coloanei și mențin echilibrul extrinsec al acesteia.

– mușchii intertransversali înclină coloana lateral de partea lor

– mușchii interspinoși sunt extensori ai coloanei.

(Neciu G.,2005, pp 76)

1.4.6 Nervul Sciatic

Nervul sciatic este cel mai mare nerv. El iese din bazin prin marea scobitură sciatică, sub mușchiul piriform, trece între trohanterul mare și tuberozitatea ischiatică și coboară apoi pe fața posterioară a coapsei, până în spațiul popliteu, unde se termină prin bifurcarea în nervii sciatici popliteu extern și sciatic popliteu intern. Încă de la origine, nervul sciatic este format din acești doi nervi, strânși într-o teacă conjunctivă comună. Uneori, diviziunea sciaticului se face în partea superioară a coapsei.

Fig.7- Traectul nervului sciatic(3)

În regiunea coapsei, trunchiul sciatic da amuri musculare pentru:

semitendios, semimembranos, porțiunea lungă a bicepsului și aductorul mare, provenind din contigentul sciatic popliteu intern.

porțiunea scurtă a bicepsului provenind din contigentul sciatic popliteu extern.

Nervul sciatic popliteu extern (ramurile posterioare L4-L5). După ce se desface din trunchiul sciatic în spațiul popliteu, coboară în jurul părții posterioare a bicepsului femural, înconjoară gâtul peroneului, aflându-se în șanțul peroneal între os și mușchiul lung peronier și apoi se împarte în ramuri terminale. În spațiul popliteu, nervul dă ramuri senzitive, importante fiind cele pentru articulația genunchiului și nervul cutanat peronier, pentru fața laterală a gambei, maleola externă și partea laterală a piciorului și a degetului V. (Ranga V.,1987,pp 156-157)

Ramurile terminale se distribuie astfel:

ramura recurentă articulară inervează articulația genunchiului și tibioperoniera; accesoriu, mușchiul tibial anterior.

ramura tibială anterioară (nervul peroneal profund) inervează mușchiul tibial anterior, extensorul lung al degetelor, extensorul propriu al halucelui, pediosul: articulația gleznei și suprafața ei cutanată, precum și articulațiile primelor două degete.

ramura musculocutanată ( nervul peroneal artificial ) inervează mușchii poronieri, suprafața cutanată a dosului piciorului, o parte a halucelui și porțiunile din degetele II-V până la a doua falangă.

Nervul sciatic popliteu intern ( ramuri anterioareL4-L5) coboară în spațiul popliteu, în continuarea trunchiului sciatic, trece apoi prin inelul solearului ( de unde este denumit nerv tibial posterior) în loja posterioară a gambei, dând la nivelul gleznei cele două ramuri terminale: nervii plantar medial, echivalentul medianului și plantar lateral, echivalentul cubitalului.

Ramurile motorii ale trunchiului sciatic popliteu intern inervează mușchii gastrocnemian, popliteu, plantar subțire, solear, tibial posterior, flexorul lung al halucelui. Din punct de vedere senzitiv, nervul sural, anastomazat cu ramura cutanată peronieră, inervează pielea porțiunii dorsolaterale a gambei și marginea laterală a piciorului, precum și articulațiile gambei.

Nervul plantar medial dă ramuri motorii la mușchiul flexor scurt al degetelor, abductorul halucelui, flexorul scurt al halucelui și primii lombricali: ramurile senzitive inervează partea medială a plantei și primele III-IV degete, precum și falanga lor unghiulară

Nervul plantar lateral dă ramuri la mușchii pătratului plantar, abductorul degetului mic, interosoșii plantari și dorsali; ramurile cutanate inervează partea laterală a plantei și ultimele două degete (cu falanga lor unghiulară). (Ranga V.,1987,pp 156-157)

Sciaticul are funcții motorii, senzitive și trofice la motilitate el comandă flexia gambei pe coapsă prin ramuri, care inervează gemenii și plantarii. Extensia dorsală a degetelor și piciorului, cu menținerea boltei plantare este asigurată de sciaticul popliteu extern, care merge la pedioși și extensorii degetelor ca și flexia plantară a piciorului și a degetelor, adducția, rotația internă ți abducția degetelor.

Marele nerv sciatic dă naștere celor două ramuri: sciaticul popliteu extern, nerv al extensiei, și sciaticul popliteu intern, nerv al flexiei. Rădăcinile L4 ale sciaticului comandă fesierii și antero-externii gambei, rădăcina L5 acționează pe gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui. Rădăcinile S1-S2 execută flexia, inervează tricepsul sural și flexorii degetelor, iar rădăcina S3 inervează numai partea inferioară a fesei. (Ranga V.,1987,pp 156-157)

1.5 Biomecanica coloanei vertebrale

Mișcările coloanei vertebrale sunt mișcări complexe. Ele se realizează prin cumularea ușoarelor deplasări ale corpurilor vertebrale (la nivelul discurilor intervertebrale și la nivelul articulațiilor). Aceste mișcări sunt limitate de rezistența ligamentelor și a articulațiilor intervertebrale și de gradul de compresibilitate a țesutului fibrocartilaginos din care este compus discul.

Mișcarea de flexie

În mișcarea de flexie, porțiunea anterioară a discurilor intervertebrale este comprimată, în timp ce ligamentul vertebral comun posterior, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase, ligamentul supraspinos și mușchii spatelui sunt puși sub tensiune.

Mușchii care inițiază mișcarea sunt cei ai peretelui abdominal în special dreptul abdominal și cei doi oblici, psoasul iliac și mușchii subhioidieni și sternocleidomastoidienii. Odată inițiată mișcarea, grupul antagonist al flexorilor (extensorii coloanei) intră în acțiune și gradează flectarea trunchiului, învingând forțele gravitaționale.

Mișcarea de extensie

În mișcarea de extensie, porțiunile posterioare ale discurilor intervertebrale sunt comprimate, în timp ce ligamentul vertebral comun anterior este pus sub tensiune. Extensia este blocată în ultima fază de intrarea în contact a apofizelor articulare și apoi a apofizelor spinoase.

Mușchii șanțurilor vertebrale, deci mușchii extensori, sunt cei care inițiază mișcarea, care apoi este controlată de grupul anterior. Mai intervin în extensie și: spleniusul capului, mușchii posteriori ai gâtului, interspinoșii și mușchii sacrospinali.

Mișcarea de înclinare laterală (îndoire)

Această mișcare are maximum de amplitudine în segmentul dorsal. Mușchii în înclinare sunt: pătratul lombelor, psoasul, intertransversalii și dreptul lateral al capului. Mai pot interveni și mușchii șanțurilor vertebrale și în special sistemul transverso-spinos, sternocleidomastoidianul (STM), scalenii, mușchii cefei, trapezul, marele și micul oblic abdominal.

Mișcarea de rotație (răsucire)

Este maximă în regiunea cervicală. Coloana dorsală se rotează puțin și numai dacă se înclină și lateral. Coloana lombară se răsucește când este în extensie. Mușchii care execută mișcarea sunt: oblicii abdominali, intercostalii, sistemul spino-transvers al mușchilor șanțurilor vertebrale. Răsucirea de aceeași parte se face prin: marele dorsal, spleniusul, lungul gâtului și micul oblic abdominal. Răsucirea de partea opusă se face prin: spino-transvers și marele oblic abdominal.

(Neciu G., 2005, pp 81)

1.6 Generalități asupra sindroamelor clinice lombare

La nivelul coloanei lombare, atât datorită structurii sale cât și a participării ei funcționale la ansamblul funcțional și biomecanic al organismului, pot apărea o serie de afecțiuni, manifestându-se în contextul unor sindroame. În alte tipuri de suferințe nemecanice ca de exmplu: inflamatorii sau tumorale, istoricul și anamneza sunt cu totul altele.

Dintre cele opt sindroame clinice lombare cinci prezintă o simptomatologie oarecum comună sub aspectul durerii, un așa-zis complex dureros simptomatic comun: dureri lombare și care iradiază în fesă; dureri parasacrate; dureri peritrohanteriene; dureri scleromiotomiale (referite) care se extind până la genunchi; semne neurologice obiective absente.

Sindromul rahidian care se prezintă cu trei tipuri de manifestări:

Manifestări statice: atitudini vicioase (scolioză, hiperlordoză, aplatizarea lordozei);

Manifestări dinamice: limitarea funcțională a mișcărilor în cursul unor activități cotidiene; limitarea flexiei, a mișcărilor de lateralitate, dificultăți de mers; existența unei neconcordanțe între mișcările pasive și active; fenomenul de arc dureros; mișcări dezaxate.

Manifestări locale.

Sindromul dural – datorită unui conflict disco-radiculo-dural, care poate prezenta două forme sub aspectul durerii:

cu durere spontană durală- determinată de presiunea unei hernii discale asupra durei mater.

cu durere durală provocată- prin anumite manevre.

Sindromul neurologic, se realizează prin compresiunea pe elementele neurale în canalul rahidian sau în gaura de conjugare (tulburări de sensibilitate).

Sindromul ligamentar:

a.algii ligamentare acute;

b.algii ligamentare cronice.

Lumbago acut capsulo-ligamentar. Se caracterizează prin dureri de tip mecanic care se ameliorează în repaus și se accentuează la mobilizare. Celelalte caracteristici ale durerii corespund complexului dureros simptomatic comun.

(Marcu V., Dan M., 2010, pp 200-201)

Prolapsul disacal postero-central acut / subacut (lumbago acut sau subacut discogen); discopatia lombară stadiu II.

Sindroame de origine fascială (sindroamele miofasciale). Sunt legate de o patologie degenerativă și se manifestă prin miogeloze, zone dureroase cu sediul în straturi diferite: tegument, fascii, aponevroze, ligamente, capsule, periost, mușchi.

Aceste zone pot fi asimptomatice sau simptomatice, latente, sau active, ca indurații circumscrise din musculatura dorsală inferioară lombară, pătratul lombar, fesierii, tensorul fasciei lata, tricepsul.

Stenoza de canal vertebral. Se poate manifesta sub forme latente, fruste sau severe, acestea fiind de domeniul chirurgical.

Sindromul de tunel neural. Sindrom înrudit cu sindromul de tunel carpian. Este datorat unei osteofitoze posterioare sau postero-laterale în gaura intervertebrală.

(Marcu V., Dan M., 2010, pp 200-201)

1.7 Lombosciatalgia

Lombalgiile reprezintă afecțiuni inerente, ce se întâlnesc la aproximativ 80% din subiecți într-o etapă sau alta din existența lor. Apărind într-o serie de boli ale coloanei, lombalgiile creează dificultăți de diagnostic și tratament, asemănătoare celor încercate în fata unei cefalei. Din fericire, majoritatea acestor lombalgii sunt de natură mecanică algii discale și de sechele ale herniilor de disc precum și algii de tip stane ce răspund unui tratament de recuperare.

În special kinetoterapie. În orice caz. este necesar ca algiile de mai sus să fie să fie diagnosticate diferențial și cu alte algii vertebrale lombare, în special cu cele întilnite în fracturi, metastaze afecțiuni metabolice sau în unele afecțiuni viscerale, care necesită alte tratamente. (Șdic L., 1982, pp 101)

1.7.1 Etiopatogenie

Lombosciatica apare în majoritatea cazurilor ca urmare a unui conflict discal consecutiv unei hernii intrarahidiene la nivel intervertebral L4-L5 sau L5-S1, dar se poate datora și altor cauze.

Principalele cauze ale lombosciaticii sunt:

alterări degenerative ale discului intervertebral cu protruzie / prolaps

anomalii congenitale lombosacrate – lombalizarea S1 sau sacralizarea L5

artroza articulațiilor interapofizare

stenoza de canal spinal

fracturi de corpi vertebrali

boli inflamatorii ale coloanei (spondilită anchilozantă)

boli infecțioase ale coloanei (discite infectioase)

boli metabolice (osteoporoză, osteomalacia, boala Paget)

tumori maligne (mielom multiplu, limfoame, metastaze vertebrale)

Dintre situațiile menționate cea mai frecventă este lombosciatica de cauză mecanică, determinată de alterările discului intervertebral. Joncțiunea dorso-lombară și segmentul lombar sunt zonele cele mai expuse solicitărilor mecanice. De aceea vom trata în continuare cea mai frecventă cauză a lombosciaticii și anume Discopatia lombară. (Șdic L., 1982, pp 102)

Discopatia lombară

Afectarea discului intervertebral este denumită de unii autori hernie de disc, iar de alții discopatie. Ultimul termen, cu înțeles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinică, deoarece discul nu suferă doar prin herniere, existând o întreaga patologie discală, diferită de hernia de disc, care determină suferințe ale coloanei lombare. Pe de altă parte, coloana lombară trebuie privită ca un tot unitar, care cuprinde pe lângă segmentul vertebro-discal și țesuturile moi adiacente (mușchi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea în sediul unei suferințe. Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc ”low back pain“.

Suferințele coloanei lombare sunt reprezentate de un grup de afecțiuni cu caracteristici clinice care i-au permis lui De Seze cu mai mulți ani în urmă să alcătuiască o clasificare pe faze și stadii a așa-numitei hernii de disc lombare, clasificare care este și astăzi de un mare interes practic și pe care o prezentăm în continuare. (Șdic L., 1982, pp 102-103)

Faza I

Este faza de instabilitate discală cu ușoară laxitate a nucleului pulpos în inelul fibros, determinând dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai multe ori, la încetarea efortului și la repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapărea în condiții variate de solicitare a segmentului lombar.

Faza a II-a

Este faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros si cu protruzia postero-centrală a nucleului pulpos, determinînd un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, pacientul acuzând dureri lombosacrate uni- sau bilaterale durerea având un caracter mecanic aceasta nu coboară pe membrele inferioare sau dacă o face nu trece de articulația genunchiului, durerea apare brusc. La examenul obiectiv observăm deformarea lombară cu diminuarea lordozei lombare, fară o atitudine scoliotică de cele mai multe ori, semnul Lassegue pozitiv bilateral, iar indice Schöber mic deoarece in momentul felxiei trunchiului apare o limitare dureroasă a acesteia.

Faza a III-a

Faza radiculară cum mai este ea numită, apare prin protruzia postero-laterală a discului herniat, care va intercepta în calea sa o rădăcină nervoasă. Din acest motiv simptomatologia va aparea unilateral. Această fază are trei stadii:

Stadiul 1 – iritativ

În acest stadiu discul herniat ajunge la rădăcină, fără a o comprima sau leza în vreun fel, pe care doar o atinge. De aceea în acest stadiu bolnavii acuză durere pe traiectul rădăcinii, dar fără să apară semne neurologice. In acest stadium pacientul acuză durere lombo-sacrată unilaterală, iradiere in membrul inferior pe traectul unui dermatom, iar caracterul durerii este unul mecanic care dispare in repaus. La examenul obiectiv observam o atitudine scoliotică lombară, contracture paralombară, diminuarea lordozei lombare, semnul Lassčgue pozitiv de partea afectată, iar indicele deget-sol este înalt in timp ce indicele Schöber mic. (Șdic L., 1982, pp 103-104)

Stadiul 2 – compresiv

Materialul herniat ajunge la rădăcina nervoasă, pe care o comprimă. Acum se adaugă la simptomatologie paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare hipoesteziile pe traiectul unei rădăcini, diminuările sau disparițiile unor reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian în afectarea radacinii L4 si reflexul achilian în afectarea rădăcinii S1.

Stadiul 3 – de întrerupere

În acest stadiu se manifestă, pe lîngă semnele și simptomele prezente în stadiul 1 si 2, și semnele rezultate din secționarea unor axoni din rădăcină, sau a întregii rădăcini prin conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se instalează, se obiectivează prin prezența deficitului motor în neuromiotomul respectiv. Vom constata astfel că bolnavul nu poate sta pe vîrfuri în paralizia rădăcinii S1, sau că nu poate sta pe calcâie în paralizia rădăcinii L5.

Faza a IV-a

In această fază apar modificari de tip degenerativ, cu apariția discartrozei si a artrozei interapofizare, dupa vârsta de 40 de ani. Odata cu vârsta, nucleul pulpos se deshidratează devenind friabil. În tot acest timp, inelul fibros suferă si el modificari importante în urma solicitarilor mecanice la care a fost supus. Acestei faze i se potrivește termenul generic de discopatie lombară.

În această fază vom putea întîlni urmatoarele aspecte clinice:

fară acuze subiective; 60-70% din subiecți sunt purtatori ai unei discopatii lombare

sciatica prin prinderea rădăcinii în procesul degenerativ de la nivelul foramenului. Este așa-numita ”sciatică a vârsticului“, cu semnul Lassčgue negativ;

lumbago acut după 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatica (durere difuză în membrul inferior, fara caracter dermatomal). Simptomatologia apare de obicei brusc, după un efort fizic cu ridicare de greutați, fiind însoțita de limitarea mobilitații coloanei lombare în special pe înclinațiile laterale, care sunt intens dureroase;

lombalgie cronică, cu noduli de miogeloză și puncte trigger paralombare și parasacrate, a căror activare are un net caracter psihoemoțional si meteorotrop;

stenoza de canal vertebral, mult mai puțin diagnosticată, se poate manifesta polimorf, de la simpla lombalgie cu scialalgie pâna la sindromul de coadă de cal.

(Șdic L., 1982, pp 104-105)

1.7.1 Tabloul clinic

Elementele clinice dominante sunt durerea, tulburările de senibilitate si scăderea forței musculare/hipotrofie musculară.

durerea debutează brusc in timpul efortului sau la cateva ore după efort, este agravată de effort, tuse, strănut, defecație, mișcarile din cursul zilei și sunt ameliorate de repaus. Durerea are topografie caracteristică, iradiind pe traectul nervului sciatic si permițand recunoașterea rădăcinii nervoase afectate. Ne interesează in principal lombosciatica de tip L5 (durerea iradiază de la nivelul fesei pe fața posteroexternă a coapsei, fața anteroexternă a gambei, dorsul piciorului, haluce) si lombosciatica de tip S1 (durerea iradiază de la nivelul fesei pe fața posterioară a coapsei, fața posterioară a gambei, tendonul lui Ahile, călcâi, marginea externă a piciorului până la degetul 5 și plantă)l.

sindromul vertebral include:

rectitudinea coloanei lombare

contractură musculară paravertebrală. Percuția apofizelor spinoase sau a maselor musculare paravertebrale la 2-3 cm de apofizele spinoase declanșează durerea (semnul soneriei)

scolioza lombară unilaterală directă sau heterolaterală

cifoza toracală compensatorie

mersul cu tendința la anteflexie, cu sprijin pe membrul inferior sănătos

limitarea flexiei anterioare a trunchiului

Obiectivarea durerii lombare se face prin manevre de elongație a nervului sciatic, cea mai cunoscută fiind manevra Lassčgue: din clinostatism se ridică membrul inferior extins deasupra planului patului pana la 90 de grade. Manevra este pozitivă cand apare o durere vie in gambă si coapsă la diferite unghiuri sub 90 grade. O altă mană folosită este manevra Bragard (Lassčgue sensibilizat), la fel ca Lassegue normal doar că se face si flexia dorsală a piciorului, manevra Bonnet si multe altele mai puțin folosite.

Sindromul radicular

tulburările de sensibilitate sunt resimțite sub formă de parestezii, hipoestezie sau anestezie in dermatomul respectiv. In afectarea rădăcinii L5 tulburrarile de sensibilitate apar pe fața externă a gambei și dorsul piciorului, iar în afectarea rădăcinii S1, la nivelul plantei;

Modificări motorii sub formă de pareze,, paralizii, hipotonii si atrofii musculare, de obicei cu instalare progresiva;

In cazul afectarii rădăcinii L5, mersul pe călcâie este ficicil datorită suferinței mușchilor lung extensor al halucelui și scurt extensor al degetelor. In cazul afectării rădăcinii S1 este dificil mersul pe vârfuri și flexia plantară se fac cu dificultate datorită afectării mușchilor care fac eversia piciorului si a gastrocnemienilor.

modificări ale reflexelor: reflexul ahilian poate fi diminuat sau abolit in cazul afectării rădăcinii S1. Reflexul medio-plantar poate fi afectat înaintea celui achilian. Afectarea discului intervertebral L2-L3 sau L3-L4 poate afecta reflexul rotulian.

Tulburari sfincteriene si sexuale:Poate apărea retenție de urină sau incontinență urinară. Se pot asocia tulburări sexuale.

Tulburari ale tonusului muscular, care pot fi mai accentuate decat cele motorii.

Hipotonia mușchilor fesieri poate fi observată prin coborârea pliului fesier pe partea bolnavă (in ortostatism și in poziția în genunchi a bolnavului pe un scaun) si prin deviația șantului interfesier (tot in poziția în genunchi pe scaun).

Hipotonia mușchilor posteriori ai coapsei este evidiențiată la bolnavul stând în genunchi pe scaun prin semnul coborârii călcâiului de partea bolnavă.

Hipotonia musculaturii gambei se evidențiază prin semnul echerului: in poziția în genunchi pe un scaun piciorul sănătos face cu gamba un unchi obtuz datorită tonusului normal al mușchilor gastrocnemieni (care il mențin într-o ușoara extensie), în timp ce, de partea bolnavă, piciorul face un unghi drept cu gamba. (Rezuș E., 2014, pp 276-277)

1.7.2 Explorări paraclinice

Radiografia de coloană lombară anteroposterioară, de profil și eventual în incidențe oblice este necesară în special pentru a exclude altă patologie (tumori, infecții), ea neavând utilitate mare în diagnosticarea herniei de disc.

Datorită radiografiei pot fi evidențiate semne precoce de degenerare discală cum sunt pensarea discală sau vacumul. Semne tardive sunt pensarea mai accentuată a spațiului intervertebral, osteoscleroza și prezența osteofitelor.

Tomografia computerizată (CT) detectează hernia de disc în peste 95% din cazuri, se evidențiaza și stenoza de canal spinal. Este o tehnică foarte bună pentru evidențierea leziunilor de tip mecanic, traumatismelor, stenozei spinale, spondilozei, spondilolistezisului, anomaliilor congenitale. Dezavantajul metodei constă în imposibilitatea utilizării CT ca metodă de screening, ca și în imposibilitatea vizualizării leziunilor intradurale fără prezența substanței de contrast intratecal.

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) a revoluționat explorarea imagistică a coloanei lombosacrate, evidențiind cu mare precizie părțile moi în imagini multiplanare. Aprecierea herniei de disc se face în imagini sagitale. RMN este utilă pentru diagnosticarea osteomielitei vertebrale, discitelor, abceselor epidurale și paraspinale. Este considerată o metodă de prima intenție pentru explorarea măduvei spinării.

Alte metode ce sunt folosite în explorarea paraclinică în cazul determinării etiologiei lombosciaticii sau pentru determinarea anumitor parametri sunt: scintigrafia osteoarticulară, mielografia, electromiografia, discografia lombară, epidurografia, angiografia spinală, termografia etc. (Kiss.I.,2002,pag 112-113)

1.8 Tratamentul fizical-kinetic al lombosciatalgie.

1.8.1 Tratametnul conservator

Acest tip de tratament face referire la adoptarea anumitor poziții pentru a ameliora durerea și la un set de sfaturi (Școala spatelui) pe care pacientul cu lombosciatica trebuie să le aibă în vedere în viața de zi cu zi.

POSTURI ANTALGICE ( CARE DETERMINĂ SCĂDEREA DURERII)

Întins pe spate (decubit dorsal – d.d), capul și umerii ridicați pe o pernă, genunchii îndoiți (flectați) cu un sul sub ei, picioarele sprijinindu-se pe tălpi;

Întins pe o parte (opusă celei corespunzătoare durerii), cu mâna sub cap și așezată pe o pernă subțire, genunchii îndoiți spre piept cu o pernă între ei; cu mâna liberă ține o pernă ușor încălzită pe care o presează ușor pe abdomen;

D.d cu șoldurile și genunchii îndoiți în unghi drept, gambele sprijinite pe un scaunel sau cutie;

Decubit ventral (pe burtă cu /fără pernă sub abdomen, capul întors pe partea opusă membrului dureros;

Orice altă poziție în care durerile se ameliorează sau dispar.

ȘCOALA SPATELUI

Condițiile stresante trebuiesc evitate pe cât posibil;

Greutatea maximă a obiectelor pe care le ridicați și cărați să nu depășească 5 Kg.;

Ridicarea obiectelor să se facă îndoind (flectând) coapsele și genunchii cu spatele (coloana vetebrală lombară – CVL) în poziție intermediară (dreaptă); înlăcătarea CVL în această poziție se face prin contracție concomitentă a spatelui și abdomenului;

Interzisă aplecarea înainte (flexia) trunchiului cu genunchii întinși și ridicarea obiectelor în această poziție; se poate duce un membru inferior (cel afectat) în cumpănă cu sprijin pe membrul inferior sănătos sau fandare pentru ridicarea obiectelor; îndepărtarea picioarelor, aplecare în genuflexiune, trunchiul drept (extins);

Căratul obiectelor se face cu ambele mâini pentru a nu genera scolioze;

Evitarea căratului unor obiecte cu greutați mari într-o singură mână;

Evitarea mișcărilor de răsucire a trunchiului;

Ridicarea din pat se face din stând pe partea sănătoasă, cu genunchii îndoiți (flectați), ca un tot;

Poziția sezândă e cea mai solicitantă pentru CVL : se integrează la fiecare 30 – 45 minute pauze de ortostatism, mers prin cameră, întins, folosirea de scaune ergonomice;

Tocurile să nu depășească 4 cm înăltime; la persoanele supraponderale sau dacă persistă durere se contraindică; talpa încălțărilor să fie moale;

Scădere în greutate la persoanele supraponderale !

Când se stă mult timp la birou se sprijină tălpile pe un scaunel;

Poziția picior peste picior este de evitat sau nu se menține mai mult de 10-15 min.;

Șoferii să apropie scaunul de volan, spatele să fie drept;

Saltea tare (Relaxă) sau scândură sub saltea;

Împingerea de lăzi : brațele orizontale la nivelul umerilor, trunchiul drept. Persoanele cu musculatură abdominală slabă necesită gimnastică medicală pentru tonifiere și lombostat în perioadele de suprasolicitare. Se evită ridicarea /împingerea de greutăți mari;

Evitarea expunerii la frig : brau de lână, blăniță de iepure;

Evitarea efortului fizic la neantrenați sau cardiaci; se recomandă o încălzire prealabilă;

(Sbenghe T., 1987, pp.540-544)

1.8.2 Tratamentul fizioterapeutic

a) Electroterapia

Electroterapia are doar efect adjuvant, fără a putea înlocui celelalte forme de tratament. Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme de curenți electrici în discopatiile lombare sînt: antialgic, antiinflamator, hiperemiant, decontracturant.

Principalele efecte ale diferitelor forme de curenti electrici în lombosciatalgie sunt:

antialgic

antiinflamator

hiperemiant

decontracturant

Curentii diadinamici (CDD) au efecte remarcabile în lumbago nediscogen, dar efectul lor în formele discogene este moderat. Se poate prescrie CDD în aplicatii transversale lombare cu schimbare de polaritate, în formula difazat fix sau perioada lunga. În durerile miofasciale vom prescrie CDD cu polul negativ pe punctul dureros si polul pozitiv proximal, difazat fix.

Curentul galvanic este foarte mult folosit în sciatalgii sub forma galvanizarilor simple longitudinale sau a ionogalvanizarilor cu CaC2 cu polul pozitiv paralombar si polul negativ pe laba piciorului. În formele cu tulburari de sensibilitate exista risc de arsura locala. Sub forma bailor galvanice bi-celulare sau 4-celulare, curentul galvanic este eficient în suferintele radiculare reziduale .

Curentul Trabert, se aplică cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect antialgic comparabil cu al curentilor diadinamici.

Media frecventa sub forma curentilor interferentiali este mai putin eficienta în faza acută. Are un bun efect decontracturant. Se aplica sub forma a doua seturi de electrozi în cruce pe regiunea lombara.

Ultrasunetul se foloseste în formele subacute sau cronice recidivante, cu suferinte musculo- tendinoase, miofasciale sau cu manifestari vasculo-vegetative.

(Kiss.I,2002, pag 117)

1.8.3 Tratamentul kinetoterapeutic

Obiectivele kinetoterapiei sunt diferite în funcție de stadiul suferinței: acut, subacut, cronic sau de remisiune completă.

În stadiul acut se aplică metode de relaxare generală și de relaxare a musculaturii lombare.În subacut începe adevăratul program de kinetoterapie, cele mai utilizate fiind programele Williams si Mckenzie. Pe lânga tehnicile de relaxare, acum se vor aplica și tehnici de asuplizare a trunchiului inferior.În stadiul cronic se poate începe și tonifierea musculaturii slabe.

Redăm în continuare pe scurt exercițiile care alcătuiesc programul Williams, exerciții care se execută diferențiat, pe trei faze, în funcție de evoluția afecțiunii.

Masajul

Prin noțiunea de masaj se înțelege o serie de manipulații manuale variate aplicate sistematic pe suprafața organismului în scop terapeutic sau profilactic (de prevenire).

Masajul regiunii lombo-sacro-fesiere se începe cu netezirea cu palmele întinse, pornind de la partea inferioară a feselor pe mușchii paravertebrali, lombari și sacrali până la regiunea dorsală. A doua direcție a acestei neteziri este: pe mușchii fesieri, mușchii dințați făcând terminația pe T12. Prin efectul ei sedativ netezirea pregătește organismul pentru manevrele următoare ea fiind de asemenea o manevră de intercalare.

Cea de a doua manevră este frământarea. Frământarea cu o mână, se execută pe 2 – 3 straturi, mai întâi pe partea opusă, începând de la partea inferioară a mușchilor fesieri – pe paravertebrali până la regiunea dorsală. Frământarea cu 2 mâini și contratimpul se execută pe aceleași direcții.

Fricțiunea este cea mai importantă manevră a regiunii și se face pe coloană cu 2 degete depărtate pe direcția coccis – T12, având grijă să insistăm la găurile sacrale unde-și are originea nervul sciatic. Altă formă a fricțiunii se execută cu 2 degete apropiate pornind de la coccis pe șanțul superior al mușchilor fesieri până la creasta iliacă. Deoarece mușchii fesieri sunt foarte dezvoltati în această regiune se execută fricțiuni cu pumnul.

Tapotamentul nu se execută în hernia de disc lombară.

Vibrația se execută pe toată suprafața musculară pornind de la partea inferioară a mușchilor fesieri, pe paravertebrali până la regiunea dorsală.Masajul se termină cu netezirea finală.

(Cioroiu.S.G.,2010,pp.155)

II. ORGANIZAREA ȘI METODOLOGIA CERCETĂRII

2.1 Prezentarea subiectului cercetării

NUME ȘI PRENUME :P.C

DATA NAȘTERII: 17.01.1974

NAȚIONALITATE: Română

ÎNĂLȚIME:1.68 cm

GREUTATE: 53 Kg

VÂRSTĂ: 44 Ani

PROFESIE: Contabila

ANTECEDENTE MEDICALE: Tendinită patelară

EXAMEN CLINIC GENERAL:

Lombosciatalgie stg.. limitarea mișcărilor de anteflexie a coloanei lombare, contractura muscu ara paravertebrala lombara si parestezii crurale stg., simptome accentuate de o luna după efort fizic si expunerea la intemperii, x. lombar : fara indicație operatorie in prezent.

DIAGNOSTIC: Lumbago cu sciatică stângă

ALTE PRECIZĂRI: Pacienta petrece 6-8 ore la birou

2.2 Planul cercetării

Planul de tratament adoptat este compus din kinetoterapie, masaj.

Ședințele de tratament începeau cu exercițile kinetoterapeutice urmate de proceduri de masaj terapeutic.

Durata ședințelor de masaj: 50 de minute.

Durata ședințelor de kinetoterapie:50 min.

Locație: Domiciliul pacientului

Durata experimentului:3 luni;

3.03.2018 – 2.06.2017

Numarul total de ședințe: Masaj –24

Kinetoterapie – 24

Planul de tratament a fost aplicat la domicilul pacientei cu o frecvență de 2 sedințe pe săptămână.Programul de tratament debuta cu programul de exerciții kinetoterapeutice urmate de masaj.

2.3 Aparate,materiale și instalații folosite

Pentru ședințele de masaj din cadrul programului de recuperare au fost folosite următoarele:

Masă portabilă de masaj;

Uleiuri de masaj;

Geluri cu efect antinflamator, decontracturant și analgezic;

În susținerea programul de kinetoterapie abordat au fost folosite urmatorele obiecte, aparate:

Saltele;

Mingi de diferite mărimi;

Bastonul de gimnastică;

Benzi elastice;

Gantere de diverse greutăți;

2.4 Metode de cercetare

2.4.1. Metoda studiului de caz

Principala sa caracteristică este aceea că verifică o ipoteză. Metoda cazului este denumită astfel de cel ce este considerat părintele ei, Roger Mucchielli, și este utilizat într-o mulțime de domenii, unde calitatea relațiilor interumane are o deosebită semnificație.

Tehnica analizei cazului se aplică cu succes in condițiile colaborării a diverși specialiști, ceea ce in domeniul educațional școlar presupune implicarea corpului profesoral, diriginți, conducerea unităților și inspectoratelor școlare – în unele situații – familie, medici, psihologi etc.

Cu privire la viabilitatea studiului de caz, GORDON W. Allport apreciază că …”dacă e făcut corect, produsul e relevator. Făcut prost, devine cronologie fără sens, o confuzie între fapte și ficțiune, între presupuneri și interpretare eronată”.

Metodologic vorbind, studiul de caz seamănă cu metoda biografică și aceasta pentru că …”studiul de caz, luat în forma sa pură, face parte din arta biografiei”. Studiul oricărui caz, pornește de la premiza că personalitatea umană este unică, originală, irepetabilă, prin urmare configurarea ei bio-psiho-socială la un moment dat trebuie să fie rezultatul unui studiu special, al unui studiu asupra cazului.

Desigur că, într-o asemenea concepție, oricine poate deveni “un caz”, în funcție de scopul urmărit de autorul investigației. Cu toate acestea, este necesar să specificăm, citîndu-l pe Roger Mucchielli, că “nu orice situație ar putea constitui un caz” și că un caz “bun” trebuie să indeplinească următoarele condiții:

să fie autentic, adică situația să fie concretă;

să presupună urgența intervenției, adică sa fie realmente o situație – problemă;

să fie centrat pe preocupările subiecților (e vorba de subiecți în raport cu care trebuie să se adopte o soluție);

să fie complet, total, adică să conțină absolut toate informațiile de care este nevoie pentru rezolvarea lui.

Pentru a nu aluneca în pseudoștiință, autorul unui studiu de caz trebuie să se asigure asupra validitătii interpretărilor sale, ceea ce se poate realiza respectând următoarele condiții recomandate de Gordon W. Allport:

sentimentul de certitudine subiectivă;

conformitatea cu faptele cunoscute;

experimentarea mentală – încercând a se imagina evoluția cazului în absența interpretărilor;

forța predictivă;

acordul social;

coerența internă.

În ansanblu, un studiu de caz cuprinde, cu necessitate, următoarele momente:

A. Diagnosticarea cazului, adică identificarea, determinarea și definirea lui concretă în vederea stabilirii unor măsuri de intervenție pe direcția ameliorării sau rezolvării situației respective.

B. Alegerea, optarea pentru o alternativă sau alta de acțiune, de rezolvare a cazului, deci intervenția deciziei.

C. Conceptualizarea cazului, adică extragerea unor concluzii generale sau învățăminte sau teze cu caracter de mare generalitate, care pot fi utilizate în explicarea sau în rezolvarea și a altor situații, a altor cazuri, mai mult sau mai puțin asemănătoare cu cel discutat.

2.4.2. Metoda cazului – cercetare descriptivă

Aspectul acestei metode, se regăsește sub forma studiului de caz, utilizată ca un instrument de cercetare discriptivă a unui individ, program, instituție, structură socială, structură economică, etc.

Demersul cerecetării în aplicarea metodei cazului, nu este riguros standardizat, fiecare caz având specificacitatea si originalitatea sa, în funcție de domeniul studiat. Demersul cercetării se realizează, din aproape în aproape prin pași succesivi ai cunoașterii.

Primul pas constă în definirea și descrierea situației prezente. Al doilea pas, realizează acumularea informațiilor de bază, despre cazurile posibile care pot determina situația dată. Aceste informații, se referă la cele mai diverse aspecte, informatorii fiind aleși din personalități diferite. Al treilea pas, constă din formularea ipotezelor, verificarea acestora, eliminarea cauzelor de eroare, reexaminarea anumitor situații sau aspecte. Ultimul pas, în cercetarea cauzistică, este acela al reducerii ipotezelor la una sau două verificarea lor, formularea concluziilor și recomandărilor, in vederea remedierii deficiențelor.

Avantajul acestei metode constă în faptul că, oferă noi idei și ipoteze din sfera de apartenență a cazului. Această metodă este larg utilizată în activitățile de perfecționare a cadrelor de specialitate, în activitățile pedagogice, în vederea stimulării gândirii și formulării de ipoteze noi, privind diferite aspecte ale realității înconjurătoare, precum și a întregii activității a ființelor vii.

Datele menționate anterior sunt completate cu date de observație dar și cu date obținute prin metoda convorbirii. Convorbirea a fost de tip neformal, semistandardizat și a vizat o serie de date obiective, subiective și deprinderi de deprinderi de conportament: vârsta, sexul, experiența motrică anterioară, efortul fizic anterior, antecedente patologice personale, probleme curente de sănătate.

2.4.3. Metoda observației

Observația reprezintă contemplarea intenționată a unui obiect , document,fenomen sau proces și are ca scop culegerea de date concrete a caror analiză ștințifiică sa permită generalizarea. (Turcu I., 2007, pag 66)

Aplicarea metodei obserației pe parcursul lucrării a stat la baza investigațiilor funcționale, pentru a stabili ceea ce s-a considerat a fi important de consemnat în fișa subiectului. De asemenea, a fost utilizată și pentru a stabili cauzele ce au produs modificari față de parametrii cunoscuți și în plus, a dus și la formarea unor obiective pentru etapele următoare ale programelor de tratament.

2.4.4. Metoda convorbirii

Această etapă completează interviul anamnestic are un caracter de psihodiagnosticare și de multe ori terapeutic. In ambele cazuri ea reprezintă un ansamblu de comunicări între pacient si kinetoterapeut.

Obiectivele convorbirii anamnestice se referă la:

controlul, verificarea, analiza și interpretarea datelor psihomotrice;

depistarea datelor și informațiilor ce nu pot fi obținute prin alta modalitate de investigație;

raționalizarea și sitematizarea aspectelor dominante obținute din datele culese;

furnizarea de date pacientului intervievat, în vederea cunoașterii de sine a personalității, precum și relația acestuia cu realitatea înconjurătoare.

Convorbirea anamnestică, poate însă să nu conducă la rezultatele scontate, datorită în special subiectivității pacientului a subiectivității pacientului anchetat. Pentru această convorbirea trebuie să se încadreze in anumite limite, pentru a nu distorsiona culegerea informațiilor .

Elemente comune oricărei convorbiri ar fi: vârsta, starea de sănătate, traumatisme sau accidente, situația familiala, activitatea în afara profesiunii proprii; perspectivele în anii următori; legăturile sentimentale si afective; eșecuri și umilințe; aspirații si imbolduri; concepția despre viata; emoțiile trăite de pacient înainte, in timpul si după programul kinetic, contribuie la încrederea în forțele proprii.

2.4.5. Metoda experimentului propriu- zis

Metoda experimentală reprezintă un sistem complex de cunoaștere a realității care verifică o relație propusă (față de ipoteză) dintre două fenomene prin care provocarea și controlul acestora de catre experimentator.(Turcu I., 2007, pag 112)

În cadrul experimentului a fost observat pacientul din punct de vedere somatic și funcțional cât și impactul pe care il are traumastismul asupra acestuia și programul de recuperare la care a fost supus.

2.4.5. Metoda grafică

Metoda statistică reprezintă totalitatea procedeelor ,tehnicilor și principilor utilizate pentru efectuarea observării fenomenelor sociale de masa ,prelucarea datelor obținute prin observare și pentru analiza și interpretarea rezultatelor care permit finalizarea procesului de cunoaștere statică prin examinarea expresiilor numerice generalizatoare obțiunte în urma procesului de prelucrare. (Turcu I., 2007, pag 139)

Această metodă a constat în reprezentarea grafică a parametrilor folosiți și a indicilor măsurați pe baza acestora. Cu ajutorul reprezentării grafice se obține o bună vizualizare a efectelor experimentelor precum și oprecum și o apreciere de ansamblu a rezultatelor cercetării.

2.5 Testarea și măsurarea kinetică

Conform lui Iaroslav Kiss examenul clinic se efectuează atât static cât și dinamic, din diverse poziții și constă în manevre de palpare, inspecție, presiune, mobilizare pasivă și alte manevre speciale(Kiss.I.,2002,pag.108)

Primul și ultimul act al medicului și kinetoterapeutului în procesul asistenței de recuperare funcțională este evaluarea. Inițial evaluarea este necesară pentru aprecierea deficitului ce urmează a fi recuperat și a restantului funcțional pe care se bazează capacitățile și activitățile pacientului, iar în final evaluarea apreciază rezultatele obținute prin aplicarea programului de recuperare .

“Eficiența individualizării tratamentului, rezultată din selecționarea, dozarea, ritmicitatea, secvențialitatea și asocirea mijloacelor, este evaluată printr-un sistem de măsurare și evaluare”(Cordun.M,1999,pag 59).

Bilanțul articular

Bilanțul articular reprezintă măsurarea amplitudinilor de mișcare în articulații, în toate direcțiile. Amplitudinea de mișcare articulară exprimă modul de mobilizare a unui segment și nu gradul de mișcare. În termeni anglo-saxoni este cunoscută sub forma ”range of motion”.

Împreună cu cel muscular reprezintă un examen analitic de bază în kinetoterapie. Ele se fac obligatoriu la începutul și sfârșitul tratamentului kinetoterapeutic, dar și evaluările intermediare oferă date importante asupra stării de funcționalitate a articulației sau activității musculare din acel moment, urmând ca pe baza datelor înregistrate să se poată lua decizia unor modificări sau altor interpretări utile obiectivelor propuse.(Balint T.,2007 pag 11)

Flexia trunchiului

Definirea mișcării: mișcare prin care peretele abdominal se apropie de fața anterioară a coapselor.

Valoarea normală: 60-1050 (Magee), 80-900 (Sbenghe).

Poziția inițială: subiectul în ortostatism.

Poziția finală: trunchiul trebuie să realizeze o flexie atât cât membrele superioare atrase de forța gravitațională atârnă (cad) libere pentru a evita astfel întinderea ischiogambierilor, flexia genunchilor, bascularea posterioară a bazinului.

Determinarea planului în care se execută mișcarea: sagital.

Figura.8-Testing articular mișcare flexie trunchi.(Balint T.,2007,pag 37)

Poziția goniometrului:

Centrul goniometrului este plasat la nivelul SIAS.

Brațul fix perpendicular pe linia medioaxilară a trunchiului.

Brațul mobil urmărește linia medioaxilară a trunchiului și direcția de deplasare a trunchiului în flexie.

Poziția kinetoterapeutului față de segmentul testat este în lateral.

(Balint T.,2007,pag.37)

Extensia trunchiului

Definirea mișcării: mișcarea prin care trunchiul se deplasează în plan posterior.

Valoarea normală: 250 (Chiriac), 20-300 (Sbenghe).

Poziția inițială: subiectul în șezând.

Poziția finală: realizarea mișcării până la limita aparițiilor mișcărilor de substituție

Determinarea planului în care se execută mișcarea: sagital.

Poziția goniometrului:

Centrul goniometrului este plasat la nivelul SIAS.

Brațul fix perpendicular pe linia medioaxilară a trunchiului.

Brațul mobil urmărește linia medioaxilară și direcția de deplasare a trunchiului în extensie.

Poziția kinetoterapeutului față de segmentul testat este în lateral. (Balint T.,2007,pag.38)

Înclinarea trunchiului

Definirea mișcării: mișcare prin care trunchiul se depărtează de linia mediană a corpului.

Valoarea normală: 25-350 (Magee), 20-350 (Sbenghe).

Poziția inițială: subiectul în șezând.

Poziția finală: subiectul în șezând, trunchiul se depărtează de linia mediană a corpului, până la limita de mișcare.

Determinarea planului în care se execută mișcarea: frontal.

Figura.9-Testing articular mișcare înclinare trunchi. (Balint T.,2007,pag.39)

Poziția goniometrului:

Centrul goniometrului este plasat la nivelul punctului sacral.

Brațul fix urmărește SIPS, de aceași parte de care se efectuează mișcarea.

Brațul mobil urmărește coloana vertebrală.

Poziția kinetoterapeutului față de segmentul testat este în spatele subiectului.

(Balint T.,2007,pag.39)

Bilanțul muscular

Bilanțul muscular este un process complex de evaluare care trebuie să ne ofere răspunsul asupra forței musculare,a rezistenței musculare,a tonusului muscular,asupra inervării musculare,a controlului motor și bineînțeles a intergrității anatomice a musculaturii prin examen manual; este deci o metoda subiectiva, depeninde de experienta kinetoterapeutului. (Moldovan E, 2013, pag 15)

Testul muscular manual este o metodă de examinare obiectivă a aparatului neuro-mio-artro-kinetic și este folosit pentru determinarea gradului de forță musculară, “slăbiciunea” musculară putând fi rezultatul unei patologii diverse.

Rezultatele obținute prin această testare reprezintă baza unei planificări terapeutice corespunzătoare. Prin retestare se apreciază progresul-staționarea-regresul pacientului (P-lui) și se evaluează procedurile kinetice folosite. Informațiile furnizate de această testare sunt deosebit de importante pentru stabilirea restantului funcțional al P-lui (care este nivelul activităților motrice pe care le mai poate performa) și pentru eventualele indicații în vederea suplinirii funcțiilor pierdute prin mijloace ortetice sau protetice. (Chiriac M.,2000 pag 9)

Testarea forței musculare

Testarea forței maxime este relativă,deoarece măsoară forța într-un anumit moment.Există mai multe tehnici de testare a forței musculare dar ce-a mai utilizată metodă este bilanțul muscular manual

Testul muscular manual necesită o bună cunoaștere a sistemului muscular de care testator.Testul apreciază forța nu a unui muschi ci a grupului muscular care execută o anume miscare aceasta fiind una din părțile negative ale testului.

Pentru a testa fiecare grup muscular este nevoie de poziționări deosebite pentru a anula gravitatia sau din contra pentru implicarea gravitatiei cu sau fară rezistență suplimetară.In recuperarea medicala se utilizeaza o scala cu 6 trepte(0-5) care evalueaza forta musculara asfel:

F0 : muschiul nu realizeaza nici o contracție evidentă

F1(Schițată):reprezintă sesizarea contracție muschiului prin palpare lui sau a tendonului.se poate aprecia doar pentru muschii superficiali,neobservandu-se nici o diferență intre f0 ți f1 la muschii profunzi.

F2 (mediocră): permite muschiului să se mobilizeze segmental în amplitudine completa dar numai cu eliminarea gravitatiei.

F3 (acceptabilă):reprezintă forța unui muschi care poate să mobilizeze segemntul în amplitudine completă împortiva gravitatiei fară alte mijloace ajutatoare.

F4 (bună): este forța unu muchi care poate să se mobilizeze segmental în amplitudine completă și impotriva unei rezistențe medii.

F5 (normală): reprezintă forța unui muschi capabil să mobilizeze segmentul pe toată amplitudinea de mișcare împotriva unei rezistente maxime aplicate pe segmentul de mobilizat cât mai distal. (Cordun M., 1999,pag 112-113)

Flexia trunchiului

Amplitudinea normală de mișcare articulară: Mișcarea propriu-zisă de flexie a trunchiului se realizează până când omoplații se ridică (se desprind) de pe planul mesei de tratament.

Testare:

F5. P-ul în DD, mâinile la ceafă (pentru a preîntâmpina ca P-ul să-și “tragă” capul cu mâinile, acestea se pot poziționa la ureche – vezi poza alăturată);

Kt-ul lateral de P. stabilizează

Se cere P-lui să execute flexia trunchiului până la eliberarea omoplaților de pe suprafața mesei (eventual cu o mână, Kt-ul controlează această decolare a omoplaților).

Figura.10-Testing muscular flexie trunchi. (Chiriac M., 2000 pag 113)

F4. Aceeași poziționare pentru P. și Kt. ca și la F5 (DD), dar acum brațele P-lui sunt înainte (vezi poza de mai jos, stânga) sau încrucișate la piept (poza de mai jos, dreapta);

P-ul execută flexia trunchiului pe aceeași amplitudine ca și la F5 (eliberarea completă de pe masă a omoplaților).

Figura.10-Testing muscular flexie trunchi. (Chiriac M.,2000, pag 113)

F3. La fel ca la F5, dar brațele P-lui sunt ușor flectate (paralele cu corpul).

Se poate executa, după caz (vezi variantele de la prima Notă de pe pagina anterioară) o dublă stabilizare, atât pentru pelvis, cât și pentru membrele inferioare.

Figura.11-Testing muscular flexie trunchi. (Chiriac M.,2000, pag 114)

F2. P-ul în DD, brațele ușor desprinse (abia ridicate) de pe pat; stabilizările se fac ca și la F3. Flexia trunchiului se execut pn la decolarea spinelor omoplatului. Atenție: P-ul să nu substituie printr-o tracțiune a mâinilor (apucarea eventualului cearceaf sau prin simpla priză pe masă).

F1-0. P-ul în DD;

Kt-ul stă lateral, la nivelul abdomenului.

Determinarea contracției mușchilor drepți abdominali se face, prin palparea peretelui abdominal, de o parte și alta a liniei albe, în timp ce P-lui i se cere să tușească sau să expire rapid (vezi poza alăturată), ori prin palparea peretelui abdominal atunci când P-ul încearcă să ridice-desprindă capul de pe masă; pentru siguranță Kt-ul plasează cealaltă mână sub capul P-lui.

Figura.12-Testing muscular flexie trunchi. (Chiriac M.,2000, pag 114)

Extensia trunchiului

Amplitudinea normală de mișcare articulară: Coloana toracică – se îndreaptă .Coloana lombară – 25.

Testare:

F5-4. P-ul în DV, membrele superioare ușor ridicate de pe masă (ușor extinse); eventual mâinile se duc la ceafă (coatele lateral).

Kt-ul stabilizează cu o mână pelvisul (eventual se stabilizează suplimentar la nivelul gleznelor, cu o chingă sau prin atârnarea unei contragreutăți), iar cu cealaltă mână aplicat pe zona caudală toracică opune rezistență mișcării.

Figura.13-Testing muscular Extesie trunchi. (Chiriac M.,2000, pag 116)

P-ul extinde coloana lombară până când partea caudală a toracelui se ridică de pe masă (se decolează ombilicul de pe masă).

Decelarea F5 de F4 nu se face prin test de rupere, ci opunându-se aproximativ aceeași rezistență mare, diferențierea se va face prin faptul că la F5 mișcarea de extensie lombară se va executa rapid, imediat după comandă, cu ridicarea în viteză a trunchiului și cu menținerea cu ușurință a poziției finale.

F3. P-ul în poziție asemănătoare cu cea de la F5-4, respectiv tot în DV, dar acum numai în poziția cu mâinile la ceafă (coatele lateral). Kt-ul, poate acum realiza singur dubla stabilizare, atât la nivelul pelvisului cât și la nivelul gleznelor.

F2. P-ul în DV, mâinile ușor ridicate de pe masă;

Kt-ul face contraprize cu ambele mâini, ca și la F3 P-lui i se cere să execute extensia coloanei lombare i toracale pe toat amplitudinea (să se decoleze ombilicul de pe masă)

Atenție: P-ul să nu împingă cu mâinile în masă.

Figura.14-Testing muscular Extesie trunchi. (Chiriac M.,2000, pag 116)

F1-0. P-ul în DV;

Kt-ul efectuează palparea “în masă” a muchilor extensori paravertebrali lombari și toracali, de-o parte și alta a coloanei vertebrale (vezi poza alăturată).

Mușchii nu se pot izola și palpa individual.

(Chiriac M.,2000, pag 116-117)

Rotația trunchiului

Amplitudinea normală de mișcare articulară: 45.

Testare:

F5. P-ul se află în DD, mâinile la ceafă (P-ul să nu-și “tragă” capul cu mâinile).Kt-ul stabilizează MI-le, printr-o presiune pe partea anterioară a coapselor, înspre masă și/sau stabilizează pelvisul heterolateral (în poză apucă coxalul drept în partea anterioară).

Figura.15-Testing muscular Rotație trunchi. (Chiriac M.,2000 pag.119)

P-ul execut flexia i rotaia (în poză spre stnga) a trunchiului, astfel încât cotul (drept) să se îndrepte spre genunchiul contralateral (stâng); dacă la poziția inițială (pentru o bună stabilizare) este necesară flectarea șoldurilor și genunchilor, tălpile așezându-se pe sol, la testarea rotației trunchiului, cotul va trebui să atingă genunchiul contralateral.

Kt-ul verifică desprinderea completă a ambilor omoplați ai P-lui de pe masă.

F4. P-ul în DD, brațele încrucișate la piept (sau înainte, ca și la F4 pentru flexia trunchiului). Kt-ul execută aceleași stabilizări, iar P-ul aceeai micare ca la F5.

Gradul F4-, se acordă atunci când omoplatul heterolateral se desprinde complet, iar celălalt omoplat este doar parțial ridicat.

F3. P-ul în DD, brațele sunt ușor flectate (doar cât să fie desprinse de pe masă).

Kt-ul și P-ul execută aceleași lucruri ca și la testarea pentru F5-4.

Gradul F3-, se acordă atunci când numai omoplatul heterolateral se desprinde complet, celălalt fiind doar parțial ridicat.

Figura.16- Testing muscular Rotație trunchi. (Chiriac M.,2000 pag 119)

F2. P-ul în aezat (gambele pot atârna la marginea mesei, dar pentru o mai bună stabilizare se preferă poziția de așezat, care presupune fixarea tălpilor pe sol).

Kt-ul este înapoia P-lui și îi stabilizează pelvisul prin apucarea coxalelor.

P-ul execut rotaia trunchiului, fără însă să-și ia un avânt inițial cu brațele și fără să se împingă-tragă cu mâinile de masă (cearceaf).

F1-0. P-ul în DD, cu șoldul și genunchii flectați (tălpile pe masă);

K-ul aflat la nivelul pieptului P-lui, palpează mușchii oblici sub rebordul costal heterolateral (drept) – mușchiul oblic extern și în fosa iliacă homolaterală (stângă) – mușchiul oblic intern, în timp ce P-ul încearcă să apropie umărul (drept), de partea opusă a pelvisului (stângă); eventual, Kt-ul susține capul și umărul P-lui, ori ajută P-ul să flecteze capul-gâtul și chiar inițiază rotația trunchiului prin ridicarea umărului heterolateral.

Figura.17- Testing muscular Rotație trunchi. (Chiriac M.,2000 pag.120)

Somatoscopia generală

Evaluarea corporală s-a realizat utilizând un cântar care folosește impedantă electrică pentru a determina procentajul de grasime sucutanată, musculatură scheletică,kilograme și indice de masă corporală pentru a urmarii progresul în managementul greutății corporale.

Obiectivul a fost reprezentat de scăderea în greutate la nivelul trenului superior cu scopul de a reduce susprasolicitarea mecanică de la nivelul ultimelor discuri intervertebrale cauzată de greutatea excesivă.

Evaluarea durerii

Scala de evaluare numerică

Scala de evaluare numerică reprezintă cea mai folosită scală de evaluare. Pacienții își evaluează durerea pe o scalăde la 0 la 10 sau de la 0 la 5, unde 0 reprezintă „fără durere― iar 5 sau 10 constituie „cea mai mare durere imaginabilă―. Numerele utilizate pe aceste scale (ex. 0-5;0-10; 0-100) sunt așezate în ordine crescătoare indicând astfel creșterea gradată a intensității durerii.

Aceste scale de evaluare numerică, dezvoltate de Hester, Richardson și Colab au avantajul de a nu necesita materiale complicate și sunt ușor înțelese de personalul care le utilizează. Termometrizarea durerii constă în scale de evaluare numerică așezate vertical și notate de la 0 la 10 sau de la 0 la 100, super pozabile pe scala analog vizuală.

Teste specifice de mobilitate ale coloanei dorso-lombare

Testul Schober

Testul Schober măsoară distanta dintre două repere: de la nevelul ultimului disc intervertebral se marchează caudal 5 cm sub disc și 10 cm deasupra discului. Se va efectua flexia maximă a coloanei vertebrale menținând ghenunchii în extensie completă. Distanța dintre cele două marcaje trebuie să crească, în mod normal, cu minim 5 cm.

Testul „Indicele degete – sol”:

Aceast test de evaluare a mobilității presupune măsurarea distanței dintre degetul mijlociu al mâini și sol când este adoptată poziția aplecat.

O mobilitate considerată normală presupunea ca distanta dintre cele două repere sa fie de 10 centimetri, iar o mobilitate bună este atunci când degetul atinge solul. (Fargo M.,Pop S., 2008, pag 54)

Figura.18 –Testul „Indicele degete – sol” al pacientei P.C

2.6. Programul de tratament pentru lombosciatalgie

Obiectivele recuperării la pacienții care au suferit de lombosciatalgie sunt numeroase și se aplică unele concomitent, altele succesiv, în funcție de situația clinico-funcțională a pacientului și de evoluția acestuia. Aceste obiective, se aplicată în majoritatea cazurilor de lombosciatalgie acestea fiind sistematizate asfel:

Combaterea durerii

Relaxarea musculaturii paravertebrale

Ameliorarea forței rezistenței și a coordonarii sistemului neuromuscular

Obținerea stabilității coloanei vertebrale în statică și dinamică

Ameliorarea calității vieții

2.6.1 Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos pentru tratamentul lombosciatalgiei a fost compus din Arcoxia de 60 mg, Mydocalm Forte și Doreta, tratamentuk medicamentos find prescris de medic la externarea din spital.

2.6.2 Masajul

"Masajul constă în aplicarea, manuală, mecanică sau electrică, metodică și sistematică, a unor procedee specifice asupra părților moi ale corpului, în scop igienic (fiziologic), profilactic și terapeutic-recuperator" (Mârza, D. și Mîrț, C., 2001, pag.107)

Masajul regiunii lombo-sacro-fesiere se începe cu netezirea cu palmele întinse, pornind de la partea inferioară a feselor pe mușchii paravertebrali, lombari și sacrali până la regiunea dorsală. A doua direcție a acestei neteziri este: pe mușchii fesieri, mușchii dințați făcând terminația D12. Prin efectul ei sedativ netezirea pregătește organismul pentru manevrele următoare ea fiind de asemenea o manevră de intercalare.

Cea de a doua manevră este frământarea. Frământarea cu o mână, se execută pe 2 – 3 straturi, mai întâi pe partea opusă, începând de la partea inferioară a mușchilor fesieri – pe paravertebrali până la regiunea dorsală. Frământarea cu 2 mâini și contratimpul se execută pe aceleași direcții.

Fricțiunea este cea mai importantă manevră a regiunii și se face pe coloană cu 2 degete depărtate pe direcția coccis – T12, având grijă să insistăm la găurile sacrale unde-și are originea nervul sciatic.

Altă formă a fricțiunii se execută cu 2 degete apropiate pornind de la coccis pe șanțul superior al mușchilor fesieri până la creasta iliacă. Deoarece mușchii fesieri sunt foarte dezvoltati în această regiune se execută fricțiuni cu pumnul.

Tapotamentul nu se execută în hernia de disc lombară.

Vibrația se execută pe toată suprafața musculară pornind de la partea inferioară a mușchilor fesieri, pe paravertebrali până la regiunea dorsală.Masajul se termină cu netezirea finală.(Cioroiu.S.G.,2010,pag.121)

2.6.3 Tratamentul Kinetoterapeutic

Recuperarea medicală este definită ca "activitatea complexă medicală, educațională și profesională prin care se urmărește restabilirea cât mai deplină a capacităților funcționale reduse sau pierdute de către o persoană, în urma unor boli congenitale sau dobândite, precum și dezvoltarea nervoasă compensatorie și de adaptare, respectiv "o viață activă cu independență economică și/sau socială" (Moțet D., 2010, pag 7)

“Evident kinetoterapia este o știință complexă,interdisciplinaritatea sa fiind dată de elemente de anatomie, fiziologie, biochimie, biomecanică, psihologie, etc., pe baza cărora se elaborează o metodologie specifică pentru cercetarea științifică”.(Cioroiu S G 2012 pag.3)

Kinetoterapia face parte din medicina fizică și studiază mecanismele neuromusculare și articulare care îi asigură omului activitățile motrice normale. Are la bază mișcarea efectuată prin programe de recuperare medicală bine structurate, ce au ca scop refacerea unor funcții diminuate.

În cazul lombosciatalgiei se utilizează programul de exerciții Williams, dar și exercitii, posturări și tehnici care sunt caracterizate de o solicitare cât mai mică a segmentului afectat și de o tonifiere musculară în regim de descărcare a colonei vertebrale lombare.

Programul Williams Faza I

Ex .1 Din decubit dorsal, se flectează și se extind genunchii.(Fig.19)

Figura.19-Exercițiu program Williams

Ex.2 Din culcat dorsal se trage cu mâinile un genunchi la piept, încercând atingerea lui cu fruntea, se procedează apoi la fel cu celălalt genunchi.(Fig.20)

Ex3 Din culcat dorsal se trage cu mâinile concomitent ambii genunchi încercând atingerea lor cu fruntea.(Fig.21)

Figura.21-Exercițiu program Williams

Ex 4 Din culcat dorsal cu mâinile sub cap, se trage un genunchi la piept cât mai mult apoi celălalt, apoi ambii concomitent.(Fig.22)

Figura.22-Exercițiu program Williams

Ex.5 Din culcat dorsal cu brațele ridicate pe lângă cap în sus, genunchii flectați la 900, tălpile pe pat; se împinge lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă ușor sacrul de pe pat; se revine apoi și se repetă.(Fig.23)

Figura.23-Exercițiu program Williams

Ex 6 În șezând pe un scaun, cu genunchii mult îndepărtați. Se apleacă cu mâinile înainte, astfel încât să atingă solul de sub scaun; se menține această aplecare 4-5 secunde, se revine, apoi se repetă.(Fig.24)

Figura.24-Exercițiu program Williams

Programul Williams Faza II

Ex7 Din culcat dorsal genunchii flectați, tălpile pe sol; se apleacă ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stânga până ating solul.(Fig.25)

Figura.25-Exercițiu program Williams

Ex8 Din culcat dorsal călcâiul drept se așază pe genunchiul stâng, se execută o abducție cât mai internă a șoldului drept, până se atinge cu gamb dreaptă patul, apoi se inversează.(Fig.26)

Figura.26-Exercițiu program Williams

Ex9 Din culcat dorsal se ridică alternativ câte un membru inferior cât mai sus cu genunchiul perfect întins.(Fig.27)

Figura.27-Exercițiu program Williams

Ex10. În ortostatism: Genuflexii cu mâinile în sprijin pe spătarul scaunului, spatele perfect drept, călcâiele rămânând pe sol.(Fig.28)

Figura.28-Exercițiu program Williams

Programul Williams Faza III

Ex.11 Din culcat dorsal genunchii flectați, se împinge lomba spre pat, se basculează în sus sacrul ( lomba rămâne mereu în contact cu patul) se contractă peretele abdominal. Treptat se execută aceleași mișcări lombare și ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puțin flectați, până ajung să fie complet întinși.

Ex12. In ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 centimetrii de acesta; se aplică sacrul și lomba ( aplatizate) pe perete; se apropie treptat călcâiele de perete, menținând contactul lombei cu acesta.

Ex 13 Din culcat dorsal se execută bicicleta, cu pelvisul mult basculat înainte.(Fig.29)

Figura.29-Exercițiu program Williams

2.7 Rezultatele testărilor realizate

Tabel 1-Testing articular al pacientului P.C

Tabel 2-Testing muscular al pacientului P.C

Tabel 3—“Metoda „Indicele degete – sol”

Tabel 4 -Testing durere al pacientului P.C

III. PREZENTAREA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR CERCETĂRII

În urma aplicării programului de tratament compus din kinetoterapie și masaj, care a vizat tratamentul lombosciatalgiei, rezultatele vor fi evidențiate prin evalurarea kinetică la sfârșitul procesului de tratament care ne-a demonstrat ameliorarea parametrilor vizați.

Graficul.1- Testing articular al pacientului P.C

La testingul articular pentru toate mișcările din coloana dorso-lombară(Graficul 1), se constată dispariția durerii și creșterea parametrilor parametrilor vizați.

Graficul 2-Testing muscular al pacientului G.S

La testingul muscular, pentru toate grupurile de mușchi testate (Graficul 2) sa remarcat o creștere a parametrilor pacientul fiind capabil la finalul programului de recuperare să mobilizeze segmentul pe toată amplitudinea de mișcare împotriva unei rezistente maxime aplicate pe segmentul de mobilizat.

Grafic 3 – Testul „Indicele degete – sol”:

În urma efectuării testului „Indicele degete – sol” s-a constat la testarea inițială o valoare de 30 cm față de sol, pacientul prezentând purere la efectuarea mișcari de flexie.În urma parcurgerii programului de tratament parametrul vizat s-a ameliorat ajungând la valaoare de 15 cm acest fapt fiind susținut și de lipsa durerii.

Grafic 4 -Testing Durere al pacientului P.C

După efecturarea anamnezei s-a constat prezența durerii(Graficul 4) în timpul efectuării miscărilor de flexie extensie și rotație și lateralitate.Pe o scală de la 0 la 10 durerea fost a fost indentificată ca fiind de 6. După parcurgerea programului de recuperare durerea a dispărut complet acest fapt fiind notată pe scală cu valoarea 0.

CONCLUZII

Lombosciatica are nenumarate etiologii, atât datorate unor afecțiuni cu caracter mecanic (discopatia lombară), cât și unor afecțiuni cu caracter inflamator (spondilită anchilozantă), infecțios.

Există o serie de factori ce pot declanșa lombosciatica, profesia fiind unul dintre aceștia, dar și frigul, efortul fizic solicitant, ridicarea obiectelor grele.

Examenul clinic a relevat prezența durerilor atât la nivel local cât și iradiată pe membrul inferior, prezența paresteziilor, scăderea forței musculare, fapt ce are un impact major în viața cotidiană și profesională a pacientului.

Lombosciatica impune adoptarea urgentă a unui tratament kinetic înca de la primele simtome ale acesteia pentru a se evita instalarea deficitului motor sau a tulburarilor de sensibilitate

În urma pacurgerii programul kinetoterapeutic s-a înregistrat ameliorarea parametrilor vizați respectiv fortă ,mobilitate articulară și durere.

ANEXE

Anexa .1- BULETIN DE EXTERNARE AL PACIENTULUI P.C

Anexa .2- TOMOGRAFIE COMPUTERIZATĂ A PACIENTULUI P.C

BIBLIOGRAFIE

BIBLIOGRAFIE PE SUPORT CLASIC

1. Albu I , Georgia R. –1994- Anatomie Topografica,Editura All București

Avramescu.T., Rinderu E.T.,Rusu L., Rosulescu.E.-2003- Anatomia omului bazele anatomice ale mișcării, Ed. Universităţii din Craiova

Balint.T-2007-Evaluarea aparatului locomotor,Ed.Tehnopress,Iași

Bogdan R.; Bucur A.; Chiriac M.; Matei C.– 2006- Kinetoterapie, Ed Universității din Oradea.

Chiriac.M-2000- Testarea manuală a forței musculare , Editura Universității din Oradea

Cioroiu S.G -2010 – Masaj; Editura Universității Transilvania din Brașov

Cioroiu S.G. -2012- Hidrokinetoterapia deficiențelor fizice.Editura Universității Transilvania din Brașov.

Cioroiu, S.G-2006- Esențial în anatomie și biomecanică, Editura Universității Transilvania din Brașov.

Cordun.M– 1999-Kinetologie Medicala, Ed Axa, București.

D.Orțănescu;V.Pârvulescu;S.Dănoiu;M.Cătălina;V.Sfredel;M.Dănoiu-.1998-Introducere în Kinetoterapie,Editura Universității Din Craiova..

Enoiu S .R; Enoiu R; Turcanu F.-2009 – Musculatie, Editura Universității Transilvania din Brașov.

Fargo.S.;Pop.S-2008-Metode și tehnici de evaluare în kinetoterapie Editura Universității din Oradea

Kiss I.- 2002 -Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Editura Medicală, București, 2002

Kiss Iaroslav- 2002-Fiziokinetoterapie și recuperare medicală Editura Medicala

Marcu V.; Dan M.–2010- Manual de Kinetoterapie,Editura Universității din Oradea

Mârza, D. și Mîrț, C., -2012- Bazele Generale ale Kienetoterapiei, Editura Alma Mater, Bacău

Moțet, D., -2010-, Enciclopedia de kinetoterapie, vol. 2, Editura Semne, București

Neciu,G. – 2005-Biomecanica în Educatie Fizica si Sport, Editura Fundația România de Maine,

Papilian.V,-2003-Anatomia aparatului locomotor vol I, Editura BIC ALL

Ranga.V-1987- Anatomia omului:pereții trunchiului ,Ed.Cerma București

Raveică.G-2004- Anatomia aparatului locomotor și elemente de anatomie topografica,Note de curs, Bacău

Rezuș E- 2014- Reumatologie, Ed. Gr.T. Popa Iași

Șdic L- 1982- Kinetoterapia în recuperarea algiilor și a tulburărilor de statică vertebrală, Ed.Medicală București

Turcu I.-2007 – Metodologia Cercetării în Educație Fizică și Sport; Editura Universității Transilvania din Brașov

BIBLIOGRAFIE PE SUPORT ELECTRONIC

1. http://www.esanatos.com/files/anatomie/coloana-vertebrala/15669_poze/image002.jpg – accesta la data de 29.04.2018 ora 11:00

2. http://www.esanatos.com/files/ghid-medical/fiziologie/16746_poze/image021.jpg – accesta la data de 29.04.2018 ora 11:10

3. http://lipitoritransilvania.ro/wp-content/uploads/2015/07/Nervul_sciatic_ro2.jpg – accesta la data de 29.04.2018 ora 12:15