Cap I. NOȚIUNI DE ANATOMIE UTERINĂ … …pag 5 [609854]

1
UNIVERSITATEA DE MED ICINĂ ȘI FARMACIE CR AIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALA

LUCRARE DE LICENȚĂ

METODE NECHIRURGICAL E DE
MANAGEMENT AL FIBROM ULUI
UTERIN. INDICAȚII.
CONTRAINDICAȚII. EFI CIENȚĂ

Coordonator științific : Conf .Univ. Dr. Tudorache Stefania

Absolvent: [anonimizat]

2018

2

PLANUL LUCRĂRII
– Partea generală –

Cap I. NOȚIUNI DE ANATOMIE UTERINĂ …….. ………………………………….pag 5

Cap II. ETIOPATOGENIA FIBROM ULUI UTERIN… ……………………………. pag 10
Cap III. SIMPTOMATOLOGIE, DIAGNOSTIC , TRATAMENT …………. …pag 16

3

-Partea specială –

I. SCOPUL LUCRĂRII……………………………………………….. ………………………pag 39

II. MATERIAL ȘI METODĂ…………………………………………. …………………….. pag 40

III. REZULTATE SI DISCUTII…… ……………………………….. …………………….. pag 41

IV. CONCLUZII……………………………………………………………………………….. pag 53

V. BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………… pag 55

4

PARTEA GENERAL Ă

5
CAPITOLUL I

NOȚIUNI DE ANATOMIE

Uterul este un organ de reproducere feminin cu activitate dinamic ă,
responsabil pentru mai multe funcț ii de reproducere, inclusiv ciclul menstrual ,
implantare a, sarcina, travaliul și nașterea . Este receptiv la mediul hormonal din
organism, care permite adaptarea la diferite etape ale vieții reproductive. Uterul se
adaptează la schimbările î n producerea de steroizi ovarieni în timpul ciclului
menstrual și demonstrează o creștere rapidă și activitate c ontractilă specializată în
timpul sarcinii și la naștere. Poate , de asemenea, să rămână într-o stare relativ
statică înainte de pubertate și o dată cu instalarea menopauz ei.27
Originea embrionară și dezvoltarea a uterului este relativ complexă. Până la
aproximativ 8 săptămâni de gestație, primordiile pentru organele genitale atât
masculine cât și feminine -ductele paramezonefric (Mullerian) și mezonefric
(Wolffian), coexistă în embrion. Procesul de diferenț iere sexuală implică mai multe
etape î n care sunt necesare semnale hormonale, factori de creștere, și influențele
genetice specifice.27
La embrionul de sex feminin, datorită absenței unui cromozom Y și a lipsei de
expunere la testosteron din țesutul testicular funcțional, secvența normală de
dezvoltare a evenimentelor conduce la fuziunea și canalizare a ductelor
paramezonefrice (Mullerian) din pelvis pe linia mediană pentru a forma organele
pelvine feminine . Între timp are loc regresia ductelor mezonefrice (Wolffian) .
Defectele apărute în timpul acestor procese ale embriogenezei, conduc la o gamă
largă de anomalii parame zonefrice cunoscute.28,30
Uterul este un organ fibromuscular care poate fi împărțit în corpul uterin
muscular superior și cervixul fibros inferior, care se prelungește în vag in. Partea
superioară a uterului deasupra inserției trompelor este numit ă fundul uterin.
Porțiune a îngustă situată î ntre corpul uterin și cervix este cunoscut ă ca istm.
Cavitatea endometrial ă se află în corpul uterin și este înconjurat ă de un strat
muscula r gros.27

6
Musculatura uterului este dispusă în mai multe straturi. Astfel, e xistă un strat
longitudinal exterior (strat supra vascular ), ce se continuă în structura trompelor
uterine ș i ligamentel or rotunde. Stratul vascular (stratum vasculare) este format din
mai multe grupuri de fibre musculare spiralate ce se întrepătrund și conține un
număr important de vase de s ânge. Un strat inter n format din fibre musculare
dispuse atât longitudinal cât și oblic.28,30
Colul uterin, protruzionează în vagin și are, în general, 2 -3 cm lungime.
Porțiunea intravaginală a colului uterin, cunoscut sub numele de portio vaginalis, de
obicei este acoperită de epiteliu scuamos necheretainizat cu un număr variabil d e
glande secretoare de mucus. Orificiul cervical extern este deschiderea colului uterin
în vagin. Deasupra OCE se află canalul endocervical fusiform, de aproximativ 2 cm
lungime și căptușit cu epiteliu columnar și glande endocervicale. Intersecția unde se
întâlnesc epiteliul scuamos exocervical și epiteliul columnar al canalului
endocervical, joncțiunea s cuamocolumnar ă, are localizare variabilă și depinde de
stimularea hormonală . Această interfață dinamică, zona de transformare, reprezintă
zona cea mai vu lnerabil ă pentru dezvoltarea neoplaziei scuamoase.27,30
Uterul nu se află în același plan cu vaginul, fiind de obicei orientat anterior
(anteverted) pentru a forma un unghi aproximativ drept cu vaginul. Poziția a uterului
este modificată de gradul de distensie al vezic ii urinar e și a rectului. Creșterea
uterului în timpul sarcinii determină ascensionarea acestuia în cavitatea abdominală,
apropiindu -se de planul vaginului . Uterul este menținut în poziție de celelalte organe
pelvine, de planșeul muscular sau diafragma pelvină , prin anumite ligamente
fibroase, ș i de falduri de peritoneu. Printre ligamentele de susținere sunt două
ligamente largi dublu -stratificat e, fiecare dintre care conține între straturile sale o
tromp ă uterin ă de-a lungul marginii sale superioar e libre și un ligament rotund,
corespunzător gubernaculum testis masculin. Ligamentele cardinal e (Mackenrodt)
aflate de fiecare parte a colului uterin sunt, de asemenea, important e în menținerea
poziției uterului.12,25
Uterul este c ompus din trei straturi de țesut. La exterior este un strat seros
peritoneal care acoperă parțial corpul uterin. Anterior această membrană acoperă
numai corpul uterin; posterior acoperă corpul și o parte a colului uterin, care este
deasupra vaginului și se prelungește pe peretele vaginal posterior; de acolo se
reflectă înapoi pe rect. Lateral peritoneul se întinde de la bordurile uterine până la
peretele pelvin ipsilateral, formând ligamentele largi.25,30

7
Strat ul muscular ( tunica muscularis ) formează cea mai mare parte de
substanță a uterului. La virgin e este dens, ferm, de culoare cenușie. Este gros la
nivelul corpului și fundului uterin , și subțire la orificiile trompelor uterine. Este compus
din fascicule de fibre musculare, dispuse în st raturi, ame stecate cu tesut areolar,
vasel de sânge, vase limfatice și nervi. Straturile sunt trei la număr: exterior, mijlociu
și intern . Straturile extern și mijlociu constituie strat muscular propriu -zis, în timp ce
stratul inter n este mucoasa musculare i mult hipertrofiată. În timpul sarcinii, țesutul
muscular devine mai proeminent, fibrele fiind foarte dezvoltate.12,27
Stratul exter n, plasat sub peritoneu, este dispus ca un plan subțire pe
suprafețele vezicii urinare și intestin ului. Se compune din f ibre care trec transversal
la nivelul fundului uterin , și converg la unghiurile laterale ale uterului, continuându -se
cu trompa uterină, ligamente le rotunde, și ligamente le ovariene : unele fibre trec de
fiecare parte în ligamentul larg , iar altele coboară în ligamentele sacrouterine.
Stratul mijlociu de fibre nu prezintă neregularități în aranjament ul său, fiind dispus
longitudinal, oblic, și transversal. Acesta conț ine mai multe vase de s ânge decat
oricare dintre celelalte dou ă straturi. Stratul intern sa u profund este format din fibre
circulare dispuse în formă de două conuri tubulare, ale căror vârfuri înconjoară
orificiile trompelo r uterine, bazele lor amestec ându -se pe linia mediană a corpului
uterin . La orificiul intern aceste fibre circulare formea ză un sfincter distinct.30
Mucoasa uterină este netedă, și strâns aderentă la țesutul subiacent. Se
continuă prin extremitatea fimbriată a trompelor uterine, cu peritoneul, și, prin orificiul
uterin extern, cu mucoasa vaginului. În corpul uterului mucoasa este netedă, moale,
de culoare roșu deschis, marginită de epiteliul columnar ciliat, și prezintă, atunci
când este privit cu un obiectiv, orificiile a numeroși foliculi tubulari, dispuse
perpendicular pe suprafață. Structura corială diferă de cea a membra nelor mucoase
obișnuite, și constă dintr-o formă embrionară de țesut conjunctiv nucleat și cu
celularitate crescută străbătut de numeroase limfatic e mari. Aici se găsesc glandele
uterine tubulare , căptușite cu epiteliul columnar ciliat. Ele sunt de dimensi uni mici, în
uterul negravid , dar la scurt timp după obținerea sarcinii devin extins e și alungite,
prezentând un aspect contorsionat sau ondulat.27,28
La nivelul colului uterin mucoasa este brusc diferențiată de cea a cavității
uterine. Este dispusă în numeroase creste oblice, care diverg de la rafeul
longitudinal anterior și posterior. În cele două treimi superioare ale canalului cervical ,
mucoasa este prevăzut ă cu numero și foliculi glandular i adânci, care secretă un

8
mucus alcalin , clar, vâscos, și, în plus, pe întreaga lungime a canalului se găsește
un număr variabil de chisturi mici, probabil foliculi ocluzionați și destinși de secreț iile
reținute. Acestea sunt chisturile Naboth . Mucoasa care acoperă jumătatea inferioară
a canalului cervical prezin tă numeroase papile. Epiteliul din cele două treimi
superioare este cilindric și ciliat, dar sub aceas t nivel își pierde cilii și, treptat, se
transformă în epiteliu scuamos stratificat aproape de orificiul extern. Pe suprafața
vaginală a colului uterin ep iteliul este similar cu cel al mucoasei vaginului, adică,
scuamos stratificat.12,25
Aprovizionare a arterial ă a uterului provine din artera uterină , ramură a
diviziunii anterio ae a arterei iliace interne. Arterele uterine traversează anteriorly
ureter în ligamentul larg înainte de ramificare, deoarece ajunge la uter la nivelul
joncțiunii cervico -uterin. O ramură importantă urcă pe uter întortocheat în ligamentul
larg până când ajunge la regiune a hilului ovarian, unde se anastomozele cu ramuri
ale arterei ovariene. O altă ramură coboară să furnizeze colul uterin și anastomozele
cu ramuri ale arterei vaginale, pentru a forma două nave longitudinal median,
arterele azygos ale vaginului, care coboară anterioară și posterioară a vaginului.
Deși există anastomoze cu arterele ovariene și vaginale, dominantă a arterelor
uterine este indicată prin hipertrofia marcat ă în timpul sarcinii .5,12
Limfaticele – vasele limfatice se află în regiunile superficiale (subperitoneal) și
profunde ale peretelui uterin. Vasele colectoare ale corpului uterin și cervixului trec
lateral în parametru și se varsă în trei grupuri principale de ganglioni limfatici: iliaci
externi și interni și obturatori. Ganglionii iliaci externi și interni inconjoară arterele lor
corespunzătoa re. Ganglionul obturator se află în fosa obturatorie între vasele iliace
interne și externe; nervul obturator trece prin partea inferioară a acestei grupe de
ganglioni limfatici. Vasele limfatice de la nivelul fundului uterin si a trompelor uterine
pot îns oți drenajul limfatic ovarian până la ganglionii paraaortici. Regiunea din jurul
istmului trompelor uterin e poate drena de-a lungul ligament ului rotund la ganglionii
inghinal i superficial i.27
Inervația la nivelul uterului vine predominant de la plexul hipogastric inferior .
Unele ramuri urc ă cu, sau în apropierea arterelor uterine în ligamentul larg. Acestea
furnizează ramuri corpului uterin și salpingelor , și se anastomozează cu ramurile
trompelor uterine de la nivelul plexului ovarian. Nervii uteri ni merg până la nivelul
miometru lui și endometru lui, și însoțesc de obicei, vasele. Ramurile nervoase
aferente colului uterin formează un plex care conține mici ganglionii paracervical i.

9
Unul dintre ganglion i este de obicei mai mare și este denumit ganglion cervical.
Ramuri le nervoase pot trece direct la colului uterin sau pot fi distribuite de -a lungul
arterelor vaginale. Fibrele simpatice preganglionare eferente sunt derivate din
neuroni i ultimelor segmente vertebrale toracice și prim elor segmente vertebrale
lombare. Fibrele parasimpatice preganglion are derivă din neuroni i celui de -al doilea
până la al patrulea segment sacral al coloanei vertebrale . Activitatea simpatic ă poate
produce contracți e uterină și vasoconstricție iar activitatea parasimpati că inhibă
contractilitatea uterin ă și provoacă vasodilata ție, dar în aceste activități intervine și
controlul hormonal al funcțiilor uterine.30

10
CAPITOLUL I I

ETIOPATOGENIA FIBROMULUI UTERIN

Fibroamele sunt noduli den și, bine circumscriși compuși din celule musculare
netede derivate din miometru și matrice extracelulară (de exemplu, colagen,
fibronectin ă, proteogl icani). Pe secțiu ne culoarea variază de la alb la maroniu , cu un
model trabecular spiralat . Aspectul este adesea deformat de modificări degenerative.
Microscopic, ele constau din, fascicule spiralate uniforme anastomozat e de celulele
musculare netede fusiforme. Celulele au margini difuze și sunt abundente în
citoplasmă fibrilar ă, eozinofilic ă. Nucle ii sunt alungiți și prezintă dispersie fină a
cromatinei. Unele leziuni constau din zone de hemoragie, precum și degenerare
chistică și microcalcific ări. În ciuda varietat ății de subtipuri histologice de noduli
fibromatoși , toate sunt extrem de similare18,21. În plus față d e fibromul histologic tipic,
se disting mai multe alte subtipuri specifice, dintre care unele sunt foarte rare:
– Fibromul celula r (compus din fascicule dens celulare ale musculaturii
netede cu puțin colage n).
– Fibroamele atipice (care conțin celule atipice, grupate sau dis persate în
formațiune ). – Fibromul e pitelioid (compus din celule rotunde sau poligonal e, mai
degrabă decât fusiforme . Acest subtip include leiomioblastoamel e, leiomiom ul cu
celule clare, leiomiomul plex iform ).
– Fibromul mixoid (care conține o substanță abundent ă mixoid amorfă între
celule musculare netede).
– Fibromul vascular (care conține proliferă ri dense de vase de calibru mare cu
pereți groși).
– Lipoleiom ifibromul (constând dintr -un amestec de adipocite mature și celule
musculare netede).
– Leiomio fibromul tubular (care conține structuri tubulare).
– Leiomiofibromul benign metastazant (apariția mai multor noduli de fibre
musculare netede , cel mai adesea situate în plămâni după o histerectomie
anterioară).

11
GENETICA. Deși cauzele exacte de apariție ale fibroamelor uterine sunt
necunoscute, au fost făcute progrese în înț elegerea factorilor hormonali , genetici , de
creștere, și biologi e moleculară a acestor tumori benigne. Posibilii factori
responsabili pentru inițierea modificărilor genetice moștenite întâlnite în geneza
fibromului uterin includ anomalii intrinseci ale miometrului, receptor i de estrogen
congenital crescuți la nivelul miometrului, modificări hormonale, sau un răspuns la
leziuni ischemice apărute în momentul menstruației. Odată stabilit e, aceste
modific ări genetice sunt influența te de promotori (hormoni) și efectori (factori de
creștere). 19,29
Fibroamele sunt monoclonale, și aproximativ 40% prezintă anomalii
cromozomial e. Anomalii le frecvent întalnite includ transloca ții la nivelul cromozomilor
12 și 14, deleții la nivelul cromozomului 7, ș i trisomii ale cromozomului 12. Anomaliile
cromozomiale sunt cel mai probabile în cazul fibroamelor celulare, atipice, și mari.
Restul de 60% po t avea muta ții nedetectate.29
HORMONII. Atât estrogenii cât și progesteronul par să pr omoveze
dezvoltarea fibroamelor uterine. Fibroamele sunt rareori observate înainte de
pubertate, sunt cel mai raspândite în timpul anilor de reproducere, regresul acestora
apărând în mod obișnuit după menopauză . Factori cum ar fi obezitatea și menarha
precoce, care cresc durata totală de expunere la estrogen, cresc incidența.
Scădere a expunerii la estrogen obținută prin exerci ții fizice și paritatea crescut ă
reprezintă factori de protec ție.19,24
Deși nivelurile sanguine de estrogen și progesteron sunt similare la femeile cu
și fără fibroame detectabile clinic, nivelurile de estradiol în interiorul fibromului sunt
mai mari decât în miometrul normal. Producția de novo a estrogenului în tesutul
fibromului este sugerată de nivelurile crescute de aromat ază, o enzimă care
convertește androgeni la estrogeni. Nivelurile scăzute de enzime care transformă
estradiolul în estrona au fost găsite în celulele fibroamelor și pot explica acumularea
de estradiol intracelular, ceea ce duce la supraproducerea de recept ori de estrogen
și progesteron, hipersensibilitate la estrogen, și creșterea fibromului. În concordanță
cu această idee, fibroamele arată un indice de proliferare mai mare decât miometrul
normal pe tot parcursul ciclului menstrual. Dovezi biochimice, clini ce și
farmacologice confirmă că progesteronul este important în patogeneza fibroamelor.
Fibroamele au concentrații crescute de receptori pentru progesteron, în comparație

12
cu miometrul normal. Cele mai multe diviziuni mitotice se găsesc în faza secretorie
concomitent cu peak -ul de producție a progesteronului, și numărul de diviziuni
mitotice este mai mare la femeile tratate cu medroxiprogesteron acetat (MPA).
Agoniști de gonadoliberine (GnRH) scad dimensiunea fibroamelor, dar progesteronul
administrat concom itent cu GnRH previn scăderea în dimensiune.24

FACTOR I DE CREȘTERE. Factori de creștere, proteine sau polipeptide
produse local de celulele musculare netede și fibroblaste controlează proliferarea
celulelor și par a stimula creșterea fibroamelor, în primul rând prin creșterea matricei
extracelulare. Unii dintre factorii de creștere identificați sunt: factorul de creștere
fibroblastic (bFGF), factorul de creștere epiderm al (FEG), factorul de creștere derivat
din trombocite (PDGF), factorul de crește re a endoteliului vascular (VEGF), factorul
de creștere insulin -like (IGF) și prolactina . Factori de creștere afectează celulele în
moduri complexe, și răspunsul la combinații de factori de creștere poate fi diferit de
răspuns ul la un singur factor.19,29
FACTORI DE RISC. Studiile de specialitate cu privire la factorii de risc care
predispun la dezvoltarea fibroamelor ar trebui să fie interpretate cu prudență. Analiza
este limitată de numărul mic de studii disponibile, populația de studiu (predominant
femei caucaziene), și rezultatele contradictorii, ceea ce sugerează că alți factori
neidentificați pot fi implica ți. Prevalen ța crescută a fibroamelor și numărul de
fibroame diagnosticate pot fi inexacte ca urmare a supravegherii medicale crescute a
femei lor si mptomatice și pot face dificilă interpretarea datelor epidemiologice.
Veridicitaea raportărilor poate fi pusă la îndoială, dezvoltarea fibroamelor putând
preceda expunerea la factori de risc, diagnosticul fiind pus după prezentarea într-un
serviciu de asis tență medical ă. Studii prospective, longitudinale sunt în curs de
desfășurare pentru a cerceta mai amănunțit factorii care influențează dezvoltarea
fibroamelor uterine.19,21
A. VÂRSTA. Femeile sunt cele mai susceptibile în a fi diagnosticate cu
fibroame uterine în jurul vârstei de patruzeci de ani, cu toate acestea, nu este clar
dacă acest lucru se datorează faptului că acestea se formează mai des la această
vârstă sau cresc secundar modificărilor hormonale din această perioa dă. Un alt
factor care ar putea modifica incidența reală poate fi dorința medicilor de a

13
recomanda, și pentru femei de a accepta, histerectomia doar după trecerea
perioadei fertile.19
B. FACTORII HORMONALI ENDOGENI. Menarha precoce (<10 ani) pare
să crească riscul iar menarha tardivă (> 16 ani) pare să reducă riscul de apariție a
fibroamelor uterine. Fibroamele sunt mai mici și mai puțin numeroase în piesele
obținute de la histerectomiele efectuate la femeile aflate la menopauza când nivelul
de est rogen endogen este mic, dimensiunea celulei miometriale fiind semnificativ
mai mică la femeile aflate la menopauză19.
C. EREDITATEA. Rudele de gradul întâi ale pacientelor diagnosticate cu
fibrom uterin au un risc de 2,5 ori mai mare de a dezvolta fibroam e. Femeile care au
în antecedentele heredocolaterale două rude de gradul întâi cu fibrom uterin sunt de
2 ori mai susceptibile de a avea o expresie puternică a VEGF -a (un factor de
creștere legat de fibroame) decât femeile care au fibroame, dar nu au istor ic familial.
Gemenii monozigoți au prezentat mai multe internări pentru tratamentul fibroamelor
decât gemeni diz igoți, dar aceste rezultate pot fi inexacte.7,19

D. FACTORI RASIALI. Un studiu extins efectuat pe femei incluse într -un
program de screening pentru detectarea fibroamelor a constatat că femeile afro –
americane au avut un risc de 2,9 ori mai mare de dezvoltare a fibroamelor decât
femeile caucaziene, și că acest risc a fost independent de alți factori de risc
cunoscuți. Femeile afro -amer icane au, de asemenea, fibroame diagnosticate la o
vârstă mai tânără, mai numeroase, mai mari, și mai simptomatice. Nu este clar dacă
aceste diferențe sunt genetice sau din cauza diferențele cunoscute în ceea ce
privește nivelurile de estrogen ciculant, me tabolismul estrogenului, dieta, sau factorii
de mediu. Cu toate acestea, un studiu recent a constatat că genotipul Val / Val al
unei enzime esențiale pentru metabolismul estrogenului, catecol -O-metiltransferaza
(COMT), se regăsește la 47% din femeile afro -americane, dar numai 19% din
femeile caucaziene prezintă acest genotip. Femeile cu acest genotip au mai multe
șanse de a dezvolta fibroame, ceea ce poate explica prevalenșa mai mare a
fibroamelor în rândul femeilor afro -americane.5,6
E. GREUTATEA. Un st udiu prospectiv a constatat un risc crescut cu 21% de
apariție a fibroamelor cu fiecare 10 kg greutate corporală ș i cu creș terea indicelui de

14
masă corporal ă. Rezultate similare au fost raportate la femeile cu mai mult de 30%
grăsime corporală . Obezitatea c rește rata de conversie a androgeni lor secretați de
suprarenale în estron ă și scade nivelul globulin ei de legare a hormonilor sexuali .
Rezultatul este o creștere a n ivelului de estrogen biologic disponibil, ceea ce poate
explica o creștere a prevalenței sau dezvoltării fibroamelor.19,21
F. DIETA. Câteva studii au examinat asocierea dintre dietă si prezența sau
creșterea fibroamelor. Un studiu a constatat o incidență crescută a fibroamelor la
femeile care consumă carne de vită, alte tipuri de carne roșie, și șuncă, și o
incidență scăzută la femeile care consumă legume verzi. Aceste constatări sunt
dificil de interpretat, deoarece studiul nu a masurat caloriile și aportul de grăsimi. Nu
este clar dacă vitaminele, fibrele, sau fitoestrogenii ar putea fi respo nsabil i pentru
efectele observate.20
G. CONTRACEPTIVELE ORALE. Nu există o relație certă între consumul de
contraceptive orale și prezența sau creșterea fibroamelor uterine. Unele studii au
constatat un risc crescut de apariție a fibroamelor în cazul contracepției orale, dar un
studiu ulterior nu a gasit un risc crescut în cazul utilizării sau legat de durata de
utilizare. 24
H. TERAPIA DE SUBSTITUȚIE HORMONALĂ A FEMEILOR AFLATE ÎN
CLIMAX. Pentru majoritatea femeilor diagnosticate cu fibrom uterin postmenopauzal,
terapia de substituție hormonală nu va stimula creșterea uterină. Dacă uterul crește,
este mult mai probabil implicată doza de progesteron decât cea de estrogeni. Într -un
studiu, femeile în postmenopauză diagnosticate cu fibroame au primit 2 mg de
estradiol oral zilnic și randomizat 2,5 sau 5,0 mg de medroxiprogesteron acetat
(MPA) zilnic. fibroamele au fost măsurate ecografic înainte și la 1 an după începerea
tratamentului. 77% din femeile care au primit 2,5 mg de MPA nu au înregistrat
schimbări sau au avut o scădere în diametru a fibromului, iar 23% au avut o ușoară
creștere. Cu toate acestea, 50% din femeile care au primit 5 mg MPA au avut o
creștere a dimensiuni fibroamelor (creșterea medie cu diametrul de 3,2 cm). Într-un
alt studiu efe ctuat pe femei aflate în postmenopauză cu fibroame cunoscute,
urmărite ecografic, s -a remarcat o creștere medie de 0,5 cm în diametru a
fibroamelor după utilizarea de plasturi transdermici cu estrogen plus progesteron pe
cale orală timp de 12 luni24.

15
I. SARCINA. Paritatea crescută scade incidența și numărul de fibroame
manifeste clinic. Fibroamele au câteva caracteristici similare cu miometru l normal din
timpul sarcinii, inclusiv creșterea producției de matrice extracelular ă și expresi a
crescut ă de receptori pentru peptide și hormoni stero idien i. Miometrul postpartum
revine la greutatea normal ă, fluxul de sânge, și dimensiunea inițială celulară prin
apoptoză ș i diferențiere celulară . Acest proces de remodelare poate fi responsabil
pentru involuți a fibroamelor . O alta teorie postulează că vasele sanguine care
aprovizionează fibroamele regres ează în timpul involuți ei uterine, privând fibroamele
de sursa lor de nutriție . Sarcina în anii de mijloc ai perioadei reproductive (vârsta
între 25 și 29 de an i) oferă cea mai mare protecție împotriva dezvoltării fibroamelor.
Sarcinile timpurii în anii de reproducere, înainte de vârsta de 25, pot să apară înainte
de formarea fibromului ,iar sarcinile după 30 ani pot să apară atunci când fibroamele
sunt prea mari pentru a regresa.6,19
J. FUMATUL. Fumatul poate reduce inciden ța fibroamelor. O serie de factori
scad biodisponibilitatea estrogen ului în țesut urile țintă: conversia redus ă a
androgeni lor în estronă secundar ă inhibării aromatazei de către nicotin ă, creșterea
2-hidroxilării estradiol ului, sau creșterea nivelurilor de globulin ă de legare a
hormonilor sexuali. Un studiu epidemiologic efectuat pe femei afro -americane nu a
gasit un risc crescut de fibroame în rândul fumăto arelor , și a postulat că o scăder e a
nivelului de estrogen poate fi contracarată prin proliferarea celulelor stimulate de
unele componente ale fumului de țigare , cum ar fi dioxina .15,17
K. INJURIA TISULARĂ. Vătămărea celulară sau inflamația rezultată de la un
agent de mediu, o infecție, sau hipoxie au fost propuse ca mecanisme pentru
inițierea formării fibroamelor. Cu toate acestea, nu s -a raportat o incidență crescută
la femeile care au avut infecții în antecedente, un număr mai mare de parteneri
sexuali, o vărstă mai tânără la primul c ontact sexual, dispozitiv intrauterin, sau
expunere talc. Virusul herpes simplex I sau II, virusul Epstein -Barr, citomegalovirus ul
sau chlamydia nu au fost găsite în fibroame . Hipoxi a indusă în timpul menstruației de
vasoconstricți e a fost propus ă, dar nu confirmat ă, ca o altă posibilă sursă de injurie
miometrial ă.21

16
CAPITOLUL I II
SIMPTOMATOLOGIE, DIAGNOSTIC, TRATAMENT

Simptomatologie. Deși prezența fibroamelor este extrem de rar asociată cu
mortalitatea, acestea pot fi cauza de morbidit ate și afectează calitatea vieții. Cele
mai frecvente simptome cauzate de prezența fibroame lor sunt: sângerări abun dente
vaginale, dismenoree , dispareunie sau dureri la efortul fizic , infertilitate, polakiurie ,
constipa ție, distensie abdominală. Apariția acestor simptome nu depind atât de
dimensiunea fibrom ului cât de localizarea lor. Fibroamele submucoase, care cresc
sub endometru, de obicei, cauzează sanger ări abundente și pot duce la infertilitate,
în timp ce fibroamele subseroase, cele care cresc în ex teriorul uterului, pot cauza
efecte de masă. Fibroamele intramurale, sau ce le care sunt complet sau aproape
complet con ținute în interiorul peretelui uterin (miometrului), au adesea o combina ție
de simptome.13,18
A. SÂNGERAREA ANORMALĂ.
Sângerările menstruale anormale (menoragie și / sau metroragii) reprezintă
cel mai frecvent simptom (aproximativ 30%) ce cauzează solicitarea asistenț ei
medi cale de către femeile cu fibrom uterin. Perioada menstruală normală durează în
medie, patru -cinci zile, în timp ce femeile cu fibroame au adesea sânge rări
menstruale ce se întind pe o durată mai mare de șapte zile. Mecanismul exact prin
care fibroame le determin ă creșterea cantității de sâ nge menstrual pierdut este in
mare parte necunoscut, deși au fost postulate mai multe teorii. Fibroame le ar putea
obstrucț iona circulația venoasă miometrială , cauzâ nd astfel congestie venoasă ș i
dilatarea sistemului venos endometrial , ceea ce duce la sângerări prelungite ș i
probabil, o dereglare a mecanismelor hemostatice normale. Sângerările
intermenstruale nu sunt de obicei asociate cu fibroame și ar trebui să fie întotdeauna
investigate de către un medic. Deși sangerari anormale pot apărea indiferent de
localizarea fibroamelor , femeile cu fibrom submucos par mai predispuse la ace asta
complicaț ie.18,20
S-a postulat că f ibroamele submucoase ar putea provoca s ângerări
abundente ca urmare a ulcerațiilor endometriale ce se dezvoltă pe suprafața

17
fibromului. O altă teorie afirmă c ă fibromul uterin ar putea crește î n mod dramatic
suprafața endometrială , crescând astfel fluxul menstrual. Contractilitatea uterină
normală , care se presupune că joacă un rol în controlul hemoragiilor uterine, pot fi
afectată de prezența unui fibrom ut erin, explicând astfel menoragia . Mai recent, a
fost sugerată implicarea dereglării unor factori de creștere ș i ai receptori lor acestora
în afectarea funcției vasculare și angiogenez ei. Aceste modificări pot fi responsabil e
pentru anomalii vasculare, cauzând astfel menoragie. Fluxurile menstru ale
abundente po t fi cauza unor probleme asociate, cum ar fi anemia prin deficit de fier,
jena social ă, și absența de la locul de muncă.13,20
B. DURERE SAU JENĂ DUREROASĂ PELVINĂ.
Durerile abdominale sunt, de asemenea, asociate fibromului uterin. Durerile
pelvine pot să apară atât în timpul menstruației cât și intermenstr uale. Un fibrom cu
creștere rapidă poate depăși aprovizionare sanguină și se poate necroza provocând
dureri și crampe. Acest lucru se întâmplă cel mai adesea în timpul sarcinii.
Fibroamele posterioare pot provoca dureri de lombare joase , în timp ce localizarea
în ligamentul larg poate provoca durer e abdominală unilaterală sau poate comprima
nervu l sciatic. Uneori, durerea acută poate fi provocată necroza spontan ă sau
torsiunea unui fibrom pediculat. Disconfort ul pelvin ș i abdominal experimentat de
femei le cu fibroame este adesea menționat ca "presiune" sau durere colicativă .
Uterul fibrom atos este de formă neregulată și provoacă simptome specifice din
cauza presiunii de la fibroame din locații diferite (de exemplu, frecvență urinar ă
crescută, incontinență urinară, constipație). Rareori, compresia ureterală realizată de
uterul fibromatos mărit de volum poate duce la hidronefroză uni-sau bilaterală .
Fibroamele uterine dezvoltate pe peretele p osterior al uterului în porțiunea sa
inferioară pot exercita fenomene de compre siune asupra sigmoidului ș i rect ului,
putând provoca peristaltism intestinal dureros , constipaț ie sau hemoroizi.21,30
C. INFERTILITATE
Rolul fibromului uterin ca factor cauzal în infertilitate rămâne controversat.
Atât incidența fibroamelor cât și a infertilității crește cu vârsta și cele două entități pot
co-exista întâmplător. Deși incidența fibroamelor uterine este ridicată, doar
aprox imativ 3% din cazurile de infertilitate sunt cauzate de fibroame. În astfel de
cazuri, fibroamele sunt, de obicei, submucoase sau intramurale. Femeile infertile și

18
partenerii lor trebuie investigați amănunțit pentru a identifica alte cauze de
infertilitate . Există mai multe explicații pentru mijloacele în care un fibrom uterin ar
putea reduce fertilitatea. Schimbă rile endometriale ar putea face dificil ă nidația
ovulului fecundat la peretele uterin. În plus, una sau ambele trompe po t fi
comprimat e și blocate , împiedicând accesul spermatozoizilor la ovul . Fibroamele pot
crește rata de avort spontan prin eșecul implantării embrion ului. Alterarea
endometrului sau a aprovizion ării cu sânge că tre uter poate, de asemenea, cauza
avort spontan precoce în primul trime stru de sarcină27
Fibroamele sunt, de asemenea, asociate cu nașterea prematură, malpozițiile
fetale, și complicații ale travaliului. Deși există puține studii cu privire la disfuncții de
reproducere provocate de prezența fibroamelor, perspectiva clin ică predominantă
este că aceste complicații apar cel mai adesea atunci când fibroamele denaturează
fizic cavitatea uterină. Prin urmare, femeile cu fibroame mari sau simptomatic pot
alege să efectueze o evaluare a cavității uterine (cum ar fi de histerosal pingografie
sau prin histeroscopie) înainte de obținerea unei sarcini. Dacă sunt detectate
fibroame intracavitare (fibrom submucos) ce denaturează mucoasa uterină, fiind
considerate o cauză semnificativă de probleme de reproducere ar trebui să fie
extirpat e. Este mai puțin clar dacă fibroame le peretele uterin cauz ează probleme de
reproducere. În general, dacă uterul este mic, fibrom ul nu trebuie să fie eliminat la
femeile care iau în considerare sarcina .15
D. DEGENERAREA MALIGNĂ.
Incidența afecțiunilor ma ligne uterine la pacientele cu suspiciune de fibrom
uterin este raportată între 0,23% și 0,49%. În trecut, viteza de creștere a fibrom ului
era considerată a fi un factor de risc pentru evoluția către leiomiosarcom . Ace astă
teorie nu a fost confirmat ă în studiile ulterioare . Cu toate acestea, riscul de afecțiuni
maligne uterine crește cu vârsta, ș i orice cre ștere a fibromului după menopauză ar
trebui să ridice suspiciunea de malignizare și impune o evaluare amănunțită.15,20

Diagnostic. Diagnosticul de fibrom uterin se pune, de obicei, după un
examen ginecologic de evaluare a menoragiei sau durerii pelviene. Ecografia pelvina
este examenul standard universal de diagnosticare pentru confirmare.12

19
Istoricul bolii. Factorii anamnestici cheie pentru diagnosticul fibromului uterin
includ durerea, menoragia, simptome pelvine (durere, presiune, sau dismenoree),
masă pelvină, sau infertilitate. Alte simptome pot include balonare, simptome urinare
și constipație. Unii pacienți pot avea o istorie de hiperte nsiune arterială, infertilitate,
sau pierderi de sarcină. Pot exista antecedente heredocolaterale de fibrom uterin.
Mai puțin frecvent, fibroame le mari, se pot prezenta cu simptome cauzate de
compresiune pe organele din jur, inclusiv polakiurie sau mai rar , retenț ie urinar ă
(secundar obstruc ției uretrale) și simpt ome rectale, cum ar fi constipație ș i crampe
abdominale. Rareori, fibroame le mari pot provoca compresi a vaselor mari sau chiar
pot compromite ventilați a pulmonară .5,12
Examen clinic. Constatarea unui uter ferm, mărit de volum si cu formă
neregulată la examenul ginecologic bimanual este caracteristică pentru fibromul
uterin. În cazurile tumorilor mari, o masă centrală neregulată poate fi palpată
transabdominal.
Examen ecografic. Ecografia transab dominală și transvaginală pelvină este
examenul inițial cel mai frecvent folosit pentru diagnosticul fibromului uterin si este
cel mai accesibil. Este cea mai puțin invazivă metodă ambulatorie de diagnostic
imagistic a organelor pelviene, inclusiv a uterul ui. De asemenea, este ieftină,
nedureroasă, rapidă, și exactă. O examinare aprofundată ecografică inițială trebuie
să includă atât o examinare transvaginală cât și transabdominală, pentru a se
asigura detecția patologiei uterine dincolo de limitele sondei transvaginal e.
Fibroamele submucoase sunt în general mai bine vizualizate prin ecografie
transvaginal ă dar pot reprezenta o dilemă de diagnostic diferențial cu polip ii
endometriali intracavitari . În plus, ecografia transvaginală a fost demonstrat ă a avea
o sensibilitate de 100% și o specificitate de 94% în diagnosticul fibrom ului
submucos. Specificitatea mai scăzută este cauza tă de dificultăți le în diferențierea
polipi lor endometriali de fibro amele submuco ase la ecografi a transvaginal ă.16
Biopsia de endom etru. Carcinomul endometrial este cel mai frecvent cancer
genital în Statele Unite, si 90% din pacient ele cu acest diagnostic dezvolt ă
sângerare simptomatic ă sau scurgeri vaginale . Din cauza prevalen ței înalte a
fibrom ului uterin în populaț ia general ă de sex feminin, un numă r substanț ial de
pacient e vor prezenta sângerări vaginal e anormale, în asociere cu fibromul uterin.

20
Prin urmare, este esențial sa fie avută în considerare prelevarea unei biopsii
endometrial e ca parte a evalu ării inițiale în diagnostic ul oricărei pacient e care
prezintă sângerări vaginale anormale, indiferent de prezența sau absența
fibroamelor.18,20
Acuratețea biopsiei endometria le pentru detectarea cancerului endometrial
este de aproximativ 90%. Pentru că 5% până la 10% din caz urile de cancer
endometrial apar la femeile cu vârsta sub 40 de ani, candida te pentru evaluarea
histologică a endometrului sunt pacientele cu sângerări neregulate și abundente mai
tinere de 40 de ani, precum și orice tip de sângerare anormal ă, în perioada
menopauzei. Orice sângerare postmenopauz ală trebuie să fie considerată cancer
endometrial, până la proba contrarie ( examinarea histologică a endometrului ).
Persistența hemoragiei vaginale neregulate în ciuda unei biopsi i endometrial e
negativ e ar trebui să fie evaluată prin dilatare și chiuretaj .20
Sonohisterografia. Sonohisterografia este o altă modalitate accesorie
excelentă, cu sensibilitate ridicată pentru detectarea fibromului submucos și
intramural. Sonohisterografia cu perfuzie salină t rebuie efectuată pentru o evaluare
suplimentară a unor anomalii uterine suspectate sau observate în timpul ecografiei
pelviene, în special cele care implică cavitatea endometrială în sine, și în cazurile de
vizualizare suboptimală a uterului și cavității u terine. Această metodă poate servi, de
asemenea, ca o modalitate auxiliare imagistică de primă linie pentru evaluarea
femeilor aflate în premenopauză și în post -menopauză care se prezintă cu sângerări
anormale precum și a femeile în curs de evaluare pentru infertilitate și avort recurent.
Pentru leziunile intracavitare detectate prin ecografie transvaginală, cea mai mare
provocare este diferențierea polipilor endometriali de fibromul uterin submucos,
ambele fiind leziuni intracavitare ocupante de spațiu. Po lipii endometriali sunt
complet intraluminal i ca localizare și pot fi văzu ți mișcându -se liber în timpul injectării
soluție i saline.6,13
Sonohi sterografia transabdominal ă a fost gasit ă cu 100% sensibilitate,
specificitate, și valoare predictiv ă într-un studiu pe 52 de paciente î n curs de
histerectomie pentru indicații ginecologice benigne. Într -o analiză a 8 studii,
sonohisterografia a demonstrat o sensibilitate de ansamblu de 94% (interval 91%
până la 100%) și specificitate de 95% (interval 88% p ână la 100%) pentru
diagnosticul fibromului uterin submucos, mai mare decât cea a ecografiei

21
transvaginale . Autorii recenziei au concluzionat că histeroscopi a și sono histerografia
sunt la fel de eficiente în detectarea fibromului submucos. Pe de altă parte , un alt
studiu a raportat 100 % sensibilitate ș i 96% specificitate în cazul folosirii
histeroscopie i pentru diagnosticul fibromului submucos. În acest studiu, comparația
s-a făcut cu ecografi a vaginală nu cu sonohisterografia .13,20
Comparativ cu ecografia transvaginală și transabdominală , sono histerografia
este o procedură moderat invazivă constând din plasarea unui cateter steril semirigid
prin canalul cervical și în cavitatea uterină pânăla nivelul fundului uterin . Soluți a
salină sterilă este i njectat ă prin cateter sub control ultrasonografic în timp real în cel
puțin 2 planuri folosind o sondă endovaginală de înaltă frecvență . Această procedură
poate fi inconfortabil ă într-o minoritate d in cazuri. Contraindicații le sonohisterografiei
includ sar cina, infecț iile pelvine, sau sensibilitate pelvină inexplicabile. O ecografie
pelvin ă inițială ar trebui să preceadă întotdeauna efectuarea unei sonohisterografii .5,6
Sono histerografia a înlocuit în mare măsură histerosalpingografi a în evaluarea
cavitat ății uterin e și a patologiei endometriale inclusiv a polipi lor endometriali si
fibrom ului uterin submucos datorită unei sensibilit ăți mai crescute , între 91% și 94%.
Împreună cu fibrom ul uterin, polipi i endometriali sunt o cauz ă frecventă de sângerări
anormale ș i pot fi dificil de distin s de fibrom ul submucos.13
Histeroscopia. Histeroscopia este în general considerată a fi o procedura
destul de invaziv ă si incomod ă, care a servit în trecut ca test standard și definitiv
pentru diagnosticul patologie i intrauterine. Deși este un instrument excelent pentru
diagnosticul polipi lor endometriali (sensibilitate 92%), este în mod semnificativ mai
puțin sensibilă pentru diagnosticul fibrom ului submucos, cu o sensibilitate de doar
82% și o specificitate de 87% (c omparativ cu sensibilitate 94% ș i 95% specificitate
pentru sonohisterografie ). Pentru diagnosticul polipi lor endometriali, histeroscopi a
este extrem de sensibil ă (sensibilitate> 90%), cu specifi citate oarecum mai mic ă.
Avantajele h isteroscopiei includ atât capacitatea de a vizualiza leziunea cât și de a
obține biopsie pentru examinare a histologică în cursul aceleiași proceduri.
Histeroscopi a este utilă pentru investigarea metroragiilor persistente asociate cu o
biopsie endometrial ă negativ.4,12
RMN. Imagistica auxiliară obținută cu ajutorul RMN -ului poate fi de ajutor, în
cazuri speciale, cum ar fi cele care implică fibroame subseroase pedunculate care

22
pot mima o tumoră ovariană sau cazurile în care se suspectează sarcom uterin.
RMN -ul este o m odalitate relativ scumpă, dar este superioară pentru evaluarea
gradului în care un fibrom submucos este încorporat în peretele uterin. Acest lucru
poate fi important preoperator în selecționarea pacienților care ar putea beneficia de
un tratament minim inv aziv al fibromului uterin, cum ar fi rezecție histeroscopică a
fibromului uterin submucos simptomatic. În cazurile echivoce sau cele asociate cu
stenoza de col uterin, RMN -ul poate fi foarte util și exact în diagnosticarea polipilor
endometriali. În plus, RMN poate fi o modalitate excelentă pentru cazurile în care
ecografia transvaginală nu poate fi practicată. RMN -ul este foarte util în evaluarea
maselor anexiale nedeterminate. Având în vedere lipsa de radiații ionizante, RMN în
timpul sarcinii este sigur și poate fi deosebit de util în identificarea fibroamelor altfel
nevizualizabile prin ecografie convețională din cauza uterului gravid destins de
volum . 16
Deși rezultatele RMN în cazuri de leiomiosarcom sunt variabile, există o serie
de indicii sugestive pentru diagnosticul acest or tumori maligne, care pot ajuta la
diferențierea fibroame lor benigne de cele maligne. Fibromatoza difuză poate fi, de
asemenea, diagnosticat ă prin această modalitate.

Tratament.
Tratament medical. Opțiunile curente de gestionare a fibromului uterin sunt
limitate. Din opțiunile folosite curent, GnRH sunt cei mai eficienți. Agoniștii de GnRH
au fost folosiți pentru controlul sângerării și simptomelor legate de compresiune prin
reducerea dimensiunii fi bromului și scăderea fluxului metroragiei. În termen de trei
până la șase luni, dimensiunea fibromului este redusă cu aproximativ 30 până la 50
procente. Cu toate acestea, aceste efecte sunt de scurtă durată, fibroamele cresc și
simptomele reapar la scurt timp după întreruperea tratamentului. În plus, din cauza
efectelor hipoestrogeniei, perioada de tratament este limitată la șase luni, după care
densitatea osoasă poate fi afectată. Hormonoterapia adjuvantă poate fi folosit ă
pentru a combate acest efect, da r unele studii au descoperit ca acest regim poate
reduce eficacitatea tratamentului. Agoniști GnRH, prin urmare, s -au dovedit a fi ce i
mai util i ca adjuvanți în tratamentul chirurgical al fibroame lor, având în vedere că
folosirea lor în preoperator îmbun ătățește nivelul hematocritului și reduce pierderea

23
de sânge in timpul intervenț iei chirurgicale6,12,13

 Antagoniștii de GnRh : au ca metodă de acțiune suprimarea steridogenezei
ovariene și inhibarea imediată a hipofizei. Reduc dimensiunile fibromului cu
25-40% și scad severitatea simptomatologiei în termen de 3 săptămâni.
Efecte secundare ale hipoestrogeniei: bufeuri, uscăciune vaginală, dureri de
cap. Utilizarea prelungită este asociată cu scăderea densității minerale
osoase.21
 Contraceptiv ele orale: stabilizează endometrul și au efecte variabile asupra
leiomiofibroamelor. Pot scădea fluxul metroragiei dar nu reduc semnificativ
dimensiunil fibromului. Trebuie folosite judicios – atât estrogenul cât și
progesteronul pot promova creșterea fibr omului (activitate mitotică
crescută).24
 Progesteronul : stabilizează endometrul și are efecte variabile asupra
fibroamelor. Rezultate echivoce – s-a obținut atât reducerea dimensiunlor
fibromului cât și din contră creșterea acestuia , poate induce am enoree .
Similar contraceptivelor orale trebuie avută în vedere folosirea judicioasă
datorită promovării unei activități mitotice crescute.24
 Androgenii : Combină efectele hormonale și vasculare (acțiuni androgenice,
progestogenice, antiprogestogenice, și antiest rogenică) 24% reducere a
dimensiunii fibromului în 4 luni, poate ameliora simptomele hemoragiei. Efecte
adverse: creșterea în greutate, edeme, acnee, seboree, hirsutism, modificări
ale vocii, dureri de cap, bufeuri, modificări ale libidoului, crampe muscul are.5,20
 Inhibitorii de aromatază : reduc sinteza de estrogeni precum și efectele
acestora. Au fost raportate reduceri cu 60 -70% a dimensiunii fibroamelor în
unele studii de caz în 1 -2 luni. Efecte secundare datorită hipoestrogeniei, sunt
necesare studii s uplimentare.13
 Antiprogesteronice : Efect anti -progesteron – reduc acțiunea și numărul de
receptori de progesteron în fibroame și miometru. Ameliorarea simptomelor în
60-75% din cazuri. Poate induce amenoree. S -a raportat o reducere a
volumului fibromului cu 25 -50% în termen de 3 luni. Efectele secundare includ
bufeuri, valori crescute ale enzimelor hepatice, și hiperplazie
endometrială.19,20

24
 Combinații antagonist / agoniști ai receptorilor de progesteron *: efectele locale
progesteron -mediate pe fibrom și miometru. Scad fluxul menstrual (cu până la
80%) ș i reduc dimensiun ea fibromului până la 36% în termen de 12
săptămâni, p ot provoca amenoree. Menț ine nivelurile de estrogen ale fazei
foliculare și nu are efecte adverse endometriale – determin ă modificări
secretoare nefiziologice (relevanța clinică necunoscută)5,6
 Combinații antagonist / agoniști ai receptorilor de estrogen *: efecte estrogen
antagoniste asupra fibromului și efecte contradictorii asupra endometrului –
tendință la scăderea dimens iunii fibromului în studii mici. Efecte secundare:
crampe, bufeuri. Risc crescut de evenimente tromboembolice24.
 Antifibroticele * interferă cu factorii de creștere, proliferarea celulelor fibromului
și producția de matrice extracelulară / colagen. Împiedic ă creșterea fibromului.
Efectele pe termen lung nu se cunosc fiind necesare studii suplimentare.
* Acești agenți terapeutici se află încă în studiu
Mai multe alte tratamente medicale hormon dependente au fost folosite
pentru a trata fibromul uterin, cu toate acestea, cele mai multe dintre aceste
medicamente sunt încă în curs de evaluare în cadrul studiilor clinice și sunt
considerate investigaționale. Unele dintre aceste terapii propuse au ca scop
controlarea creșterii fibromului și a simptomelor asoc iate țintind producerea de
steroizi ovariani. În această categorie intră contraceptivele orale combinate,
preparatele cu progesteron, androgenii, antagonișt ai receptorilor estrogenici și
progesteronici. Alte principii medicamentoase, cum ar fi agenții ant ifibrotici,
factorii de creștere specifici afectează producția de matrice extracelulară și
angiogeneza în cadrul fibromului6,20,21
Modulatori selectivi ai receptorilor de progesteron
După ce sa demonstrat rolul crucial al progesteronului în creșterea și
dezvoltarea leiomioamelor uterine, s -a demonstrat că modulatorii selectivi ai
receptorilor de progesteron (SPRM) ar putea oferi o altă opțiune terapeutică eficienta
pentru tratarea fibroamelor uterine.
Progesteronul joacă un rol în promovarea creșterii fibroamelor. Acest fapt
deschide posibilitatea utilizării modulatorilor selectivi ai receptorilor de progesteron
(SPRM), în timp ce efectele progesteronului asupra țesuturilor țintă sunt modificate

25
de receptorii de progesteron. SPRM sunt compuși sintetici care concurează la situsul
de legare al receptorului de progesteron, demonstrând fie activitate agonistă fie
antagonistă asupra receptorului de progesteron .
Actiunea SPRM in mod predominant ca antagoniști sau agoniști, depinde de
structura lor și de m odul în care modifică conformația receptorului de progesteron,
conducând la expunerea sau inactivarea domeniilor de legare particulare, ceea ce
duce la interacțiunile corepresoarelor și / sau coactivatorilor cu receptorul de
progesteron.
Studiile in vitr o au arătat că progesteronul stimulează proliferarea celulelor
fibroide. Aceste studii au demonstrat, de asemenea, că SPRM (asoprisnil, acetat de
telapristonă și UPA) inhibă proliferarea celulelor. Acest proces induce apoptoza
selectivă în celulele fibroid e prin scăderea factorilor antiapoptotici, prin activitatea
antifibrotică și prin reducerea sau blocarea expresiei factorului de creștere.
Diferitele mecanisme de acțiune ale SPRM pot contribui la eficacitatea lor în
reducerea dimensiunii fibroamelor și r educerea pierderii grele de sânge asociată cu
prezența lor, cum ar fi un efect direct asupra vaselor de sânge uterin.
SPRM au un efect special asupra țesutului endometrial. Mecanismul este
descris ca modificări endometriale asociate PRM și recunoscut ca o dilatare chistică
a glandelor endometriale, o arhitectură neregulată căptușită cu celule glande inactive
și o stromă nedecidualizată și nu apare în stări fiziologice. Endometrul nu a putut fi
clasificat ca proliferativ sau secretor.
Evaluarea efic acității in cadrul studiilor PEAR L I si II au fost publicate în
2012, când UPA de 5 mg a obținut aprobarea europeană pentru a fi utilizată pentru
tratamentul preoperator de trei luni a femeilor cu fibrom uterin.
PEARL I a fost un studiu randomizat, dublu -orb, controlat cu placebo, care a
evaluat tratamentul cu UPA (tablete cu 5 sau 10 mg zilnic UPA) pe trei luni, la femei
cu fibrom simptomatic , hemoragie uterina și anemie. Rezultatele studiului au arătat
că, după 13 săptămâni, sângerarea uterină a fost controlata la 91% dintre femeile
care au primit 5 mg UPA, 92% din femeile care au primit 10 mg UPA, dar numai la
19% dintre femeile care au primit placebo. Majoritatea pacien telor au obținut
ameliorarea anemiei (hemoglobină> 12 g / dl) până la sfârșitul peri oadei de
tratament de trei luni cu UPA. Este bine documentat faptul că anemia preoperatorie,
chiar și într -o măsură ușoară, este asociată cu un risc crescut de morbiditate și
mortalitate la pacien tele supu se intervenției chirurgicale.

26
PEARL II a comparat administrarea a 5 și 10 mg UPA cu tratamentul medical
standard cu GnRH (3,75 mg injecție de leuprolidă acetat o dată pe lună).
Rezultatele a cestui studiu au demonstrat că hemoragia uterină a fost
controlată la 90% dintre pacienții cărora li sa administr at UPA de 5 mg, 98%
dintre pacienții cărora li sa administrat UPA de 10 mg și 89% dintre pacienții
cărora li sa administrat acetat de leuprolidă. Timpul mediu până la sângerarea
controlată a fost de cinci până la șapte zile pentru pacienții cărora li sa
administrat UPA (respectiv 5 și respectiv 10 mg) și 21 de zile pentru pacienții
tratați cu acetat de leuprolidă.
Urmărirea la un grup de femei care nu au suferit o intervenție chirurgicală
după tratamentul UPA de trei luni a arătat că UPA a avut un efect s usținut (până
la șase luni) după terminarea tratamentului .
Studiul PEARL III a fost conceput pentru a estima eficacitatea și siguranța
curelor intermitente intermitente de tratament pe termen lung, de trei luni, de UPA
de 10 mg / zi pentru tratamentu l fibro amelor uterine asimptom atice . După prim a
cura de UPA, amenoreea a apărut la 79% dintre femei. Ratele de amenoree au
fost, respectiv, 89, 88 și 90% la femeile care au primit două, trei și patru cure de
tratament. Timpul mediu până la amenoree a fost de 3,5 zile de la începerea
tratamentului. Reducerea mediană a volumului fibroidului față de valoarea inițială
a fost de 49,9, 63,2, 67,0 și 72,1% după unul, două, trei și patru cure de
tratamente. Toate biopsiile endometriale au prezentat histologie benig nă fără
hiperplazie. PEARL III a demonstrat că administrarea a mai mult de o cura de
UPA maximizează beneficiile potențiale ale tratamentului în ceea ce privește
controlul sângerării și reducerea volumului fibroid ului.
PEARL IV a evaluat eficacitatea ș i siguranța cur elor repetate de 12 săptămâni
de 5 sau 10 mg zilnic UPA pentru tratamentul intermitent al fibromului uterin
simptomatic. După cel de -al doilea curs de tratament, reducerea mediană a
volumului fibroidului față de valorile inițiale a fost de 5 4 și 58% la pacienții care au
primit 5 și respectiv 10 mg UPA. Îmbunătățirea durerii și a calității vieții a fost
observată.

27
Tratament chirurgical. Se împarte în tratament chirurgical conservator și
radical .
A. Conservator .
Singura procedură chirurgicală care păstrează fertilitatea și ameliorează în
mod eficient simptomatologia legată de prezența fibromului este miomectomia.
Pentru femeile cu prognostic fertil infaust anterior sau infertilitate și la care singura
constatare este o cavitate ute rină distorsionată de prezența a 1 sau mai multe
fibroame uterine (fibroame cel mai frecvent submucoase), miomectomia poate
promova atât fertilitatea cât și rezultatul favorabil al sarcinii. În prezent, nu există
dovezi că o abordare laparoscopică este mai eficace decât miomectomia printr -o
incizie abdominală, deși cea dintâi este asociată cu o incidență mai scăzută a bolilor
febrile postoperator26
Indicațiile pentru miomectomie includ una sau mai multe din următoarele :
 Hemoragie uterină excesivă ce nu răs pund e la tratamentele conservatoare
 Infertilitate cu distorsiune a cavității endometriale sau obstrucție tubară
 Pierderea recurentă sarcini lor cu distorsiune a cavității endometrial e
 Durere sau jenă dureroasă, s imptome care interfereaz ă cu calitatea vie ții
 Simptome ale tractului urinar ( polakiurie și / sau simptome de obstrucție)
 Deficit de fier , anemie secundară pierderii cronice de sânge
 Creștere a fibrom ului după instalarea menopauz ei.
În funcție de mărimea și locația fibromului , miomectomi a poate fi efectuat ă
laparoscopic, histeroscopic sau prin laparotomie. În afară de riscurile chirurgicale,
inclusiv sângerare, infecție, și lezare a organelor, există un risc important de
recurență a fibromului după miomectomia abdominală de 10% până la 27%, cu
cifrele de recurență similare pentru rezecți a histeroscopic ă. Recurența fibroamelor
după miomectomi a laparoscopic ă, cu toate acestea, poate ajunge până la 50%
conform unor studii . Histerectomia de necesitate datorită unei hemoragi i
semnificativ e apărută ca o complica ție a miomectomie i poate apărea într -un număr
mic de cazuri.14
A.a) Miomectomia prin laparotomie: miomectomia abdominală prin
laparotomie este asociată cu durată operatorie și pierderea de sânge mai mare în
comparație cu histerectomia și este asociată cu o rată de recurență de 15% a

28
fibromului uterin. 10% din femei le care optează pentru miomectomi a prin
laparotomie vor fi supuse ulterior histerectomie i în termen de 5 până la 10 ani pentru
persistența simptomatologiei. Riscurile chirurgicale obișnuite se aplică , inclusiv
hemoragii, infecț ii, leziuni ale organe lor învecinate, ș i histerectomii de necesitate .
Cazurile de rupturi uterine î n sarcinile ulterioare miomectomie i au fost raportate în
literatura de specialitate. Un ii specialiști recoman dă același management în cazul
pacien telor cu antecedente de miomectomie ca pentru na șterea vaginal ă după
cezarian ă. Pacientele trebuie sfătuite cu privire la acest risc redus de rupturi uterine
în sarcinile ulterioare după miomectomie, indiferent de calea de naștere .14,26
A.b) Miomectomia prin laparoscopie: chirurgia minim invazivă este efectuată
printr -o serie de mici incizii abdominale. Selecția atentă a pacientelor în funcție de
mărimea, localizarea și numărul fibroamelor este importantă în luarea deci ziei dacă
pacienta este un candidat potrivit pentru miomectomia laparoscopica. Dacă fibromul
are între 5 până la 7 cm în diametru, abordarea laparoscopică poate fi adecvată, iar
recuperarea este mai rapidă decât abordarea abdominală. Cu toate acestea, risc ul
de recurență este mai mare, a fost raportat a fi 33%, la 27 de luni de la operație, si
poate ajunge până la 50%.26
A.c) Miomectomia histeroscopică: aceasta este procedura de prim ă linie
pentru fibro amele intracavitare când este dorită conservarea fertilității.
Sonoh isterogra fia preoperatori e este obligatorie pentru a determina locația fibromului
în raport cu peretele uterin și întinderea proeminenț ei în cavitatea uterină.
Miomectomi a histeroscopic ă prezintă riscuri suplimentare legate de cerința d e
utilizare a unui mediu de distensie cu flux mare , care poate provoca hiponatremie,
comă și moartea de la reten ția de lichide. Complicații, rare dar semnificativ e includ
arsuri electrice ale organel or genitale și intestin elor, precum si s ângerări abundent e,
care pot necesita histerectomie de necesitate . Ghidurile publicate în 2011 furniz ează
informații cu privire la evoluț ia în materie de echipamente și tehnici de h isteroscopi e,
precum și utilizarea de agen ți farmacologic i.14
A.d) Embolizarea arterei uter ine. Pacient ele cu obezitate semnificativ ă,
diabet, sau hipertensiune arterial ă, precum și cele cu afecțiuni cardiace sau
pulmonare grave, reprezintă un grup de risc pentru interven țiile chirurgicale majore și
nu pot fi candidat e la histerectomie. Embolizarea arterelor uterine a fost demonstrat ă

29
a oferi o ameliorare pe termen scurt a simptomatologiei și de reducerea menoragiei
asociate cu fibrom ul uterin. Impactul său asupra fertilității viito are și prognosticul
sarcini lor viitoare, precum și eficac itatea pe termen lung este în prezent
necunoscută, astfel că prin urmare, dorința conservării fertilit ății reprezintă o
contraindica ție relativ ă la această procedură. În ceea ce privește răspunsul
simptomatologiei asociate fibromului uterin , acesta este si milar cu cel observat după
miomectomie (87,5% pentru embolizare față de 93,3% pentru miomectomie). Există,
totuși, o probabilitate mai mare de chirurgie follow -up după embolizarea pentru
fibroame simptomatice persistente. Embolizarea ar trebui să fie luat ă în considerare
numai la femeile care nu doresc conservarea fertilității . Cu toate acestea, sarcini
spontante au fost raportate după embolizare , dar cu prognostic obstetrical infaust , în
special rate semnificativ crescute de avort spontan, precum și hemor agie postpartum
și risc crescut de naștere prin operație cezarian ă.14,26
Comparativ cu histerectomi a și miomectomi a, embolizarea este asociat ă cu o
reducere a duratei de spitalizare și o reveni re mai r apidă la activit ățile zilnice
normale. În plus, satisfac ția pacient ei în ceea ce privește prognosticul ulterior este
similar ă pentru embolizare , histerectomie, și miomectomie. Deși au existat mai multe
complica ții minore (scurgeri vaginale, hemato ame la locul de puncție , și sindromul
postemboliza re) legate de embolizare , nu au existat diferen țe semnificative în ceea
ce privește complica țiile grave / pe termen lung între miomectomie și embolizare .
Imposibilitatea de a b loca arterele uterine bilateral secundară unor dificultăți tehnice
s-a raportat la 12% dintre pacient e.15
Studiile pe termen lung despre efectele embolizării lipsesc, cu toate acestea,
1 studiu care a comparat rezultatele obținute după embolizare și după miomectomi a
abdominală, embolizare a avut o rată de 29% a terapiei invazive în timpul celor 3 -5
ani de follow -up, comparativ cu 3% în cazul miomectomiei abdominale. Riscurile
acestei proceduri includ s ângerări, infec ții, reac ții alergice la substan ța de contrast
iodat ă, hematoame la locul de puncție al arterei femurale, ocluzia incomplet ă a
arterelor uterine, și embolizarea accidentală a altor organe, și apar ca grup cu o
frecvență de 1% până la 2%. Alte efecte adverse semnificative și complicatii includ
infecț ii grave (1% – 1,8%), dureri persistente rezolvate prin histerectomie (până la
2%), insuficien ța ovarian ă (până la 10%), și, rareori, defecte de perete uterin ș i
deces.20

30
Embolizarea arterială a fost utilizată în ultimele trei decenii ca metodă de
tratare a hemoragiei ginecologice într -o varietate de situ ații clinice, inclusiv
hemoragie postpartum, sângerare după operația cezariană și sângerare după
intervenția chirurgicală ginecologică. Tehnica a fost utilizată ulterior pentru tratarea
malformațiilor arteriovenoase ale tractului genital și a bolii trofobl astice gestaționale.
Ravina și colaboratorii au folosit mai întâi embolizarea arterială pentru a trata
fibroamele în 1991, publicându -și seria în 1995. În 2000, a fost înființat un grup de
lucru comun al Colegiului Regal de Obstetrici și Ginecologi și al C olegiului Regal al
Radiologilor ghidarea privind embolizarea arterelor uterine (EAU) – o procedură care
la acea vreme era în fază incipientă cu mai puțin de 7.000 de cazuri întreprinse în
întreaga lume. De la publicarea acestor îndrumări, procedura a devenit bine stabilită
și au fost realizate peste 100.000 de cazuri în întreaga lume. Dovezile de la
registrele naționale și studiile randomizate au demonstrat că EAU are rate bune de
succes pe termen scurt și mediu, cu morbiditate acceptabilă și mortalita te foarte
scăzută. Procedura este acum o optiune larg acceptata pentru tratamentul fibromilor
simptomatici si a fost recunoscuta ca atare de catre Institutul National de Sanatate si
excelenta de ingrijire (NICE) in orientarea sa pentru sangerari menstruale grele.
Principala indicație pentru UAE este reprezentata de fibroamele
simptomatice (care cauzează sângerări menstruale severe, dismenoree, durere,
dispareunie sau alte efecte de presiune asupra tractului urinar sau gastro -intestinal)
la femeile care do resc tratament. Tehnica a fost recomandată de NICE pentru
această indicație. Deși EAU în prezența adenomiozelor este mai puțin eficace, ea
poate fi totuși luată în considerare la adenomioză sau când adenomioza și
fibroamele coexistă după consiliere adecvat ă. Femeile care au o afecțiune medicală
ce contraindic a intervenți a chirurgical a, care nu doresc să primească o transfuzie de
sânge sau care au avut anterior o intervenție chirurgicală fără succes pentru fibrom,
pot găsi in EAU o metodă deosebit de atract ivă de tratament.
Cu toate acestea, trebuie să fie sfătuit că complicațiile procedurii pot conduce
la necesitatea intervenției chirurgicale într -o mică proporție de cazuri. Ocazional,
femeile pot fi trimise pentru EAU pentru fibroame care produc infertili tate (dar fără
alte simptome).Utilizarea UAE în această situație trebuie luată în considerare cu
precauție după evaluarea și tratamentul sub îngrijirea unui ginecolog
supraspecializat in reproducere asistată și in fertilitate .

31
Următoarele sunt contraindicaț ii absolute pentru efectuarea procedurii:
Orice dovezi de infecție actuală sau recentă a tractul ui genital
Incertitudini în ceea ce privește diagnosticul cauzat e de factorii clinici sau
imagistica inadecvată
Fibro ame asimptomatice
Graviditate
În cazul în care un pacient ar refuza o histerectomie în orice circumstanțe din
motive sociale sau culturale – chiar și după o consiliere adecvată, chiar daca acest
lucru este necesar după UAE într -o mică parte din cazuri.
În ceea ce priveș te contraindicațiile relative, se crede că fibroamele
submucoase cu peduncul îngust, s -ar putea desprinde în cavitatea endometrială
post-embolizare . Au fost ridicate preocupări similare cu privire la fibroamele
submucoase intracavitare mari , unde există ri scul de cadere a fibromului în cavitatea
endometriaa . În ambele cazuri, există posibilitatea ca materialul fibroid să provoace
obstrucție cervicală și ocazional sepsis. Embolizarea acestor leziuni ar trebui să se
faca după o examinare atentă și cu pregatir ea recuper arii potentiale a fibromului per
histeroscopic din cavitatea endometrială.
Fibroamele subseroase pedunculate sunt, de asemenea, în pericol de
detașare post -embolie și ar putea fi necesar a recuperarea laparoscopică. S -a
sugerat că rezultatul din embolizarea fibroamelor mici este mai bun decât pentru
fibroamele mari, deși majoritatea dovezilor sugerează că ratele de complicații sunt
similare. Prin urmare, fibroamele mari nu trebuie considerate contraindicații.
Dorința de a menține fe rtilitatea la femeile aflate la vârsta fertilă cu fibroame
simptomatice este o contraindicație relativă .
Obiectivul UAE este de a infar ctiza complet toate țesuturile fibroide, păstrând
în același timp uterul, ovarele și țesuturile pelvine înconjurătoare. Aspectele tehnice
ale EAU pentru a atinge acest obiectiv continuă să evolueze. Procedura va fi, de
obicei, efectuată de un radiolog intervențional consultant cu competență într -o
varietate de proceduri endovasculare și în special în tehnici de embolizare. Nu ar
trebui să fie efectuată de un stagiar fără o supraveghere adecvată. Este necesară o

32
unitate fixă dedicată fluoroscopică, care trebuie să susțină modurile de " mapping " și
de reducere a dozei (cum ar fi fluoroscopia pulsată). Un radiograf pregătit în mod
corespunzător este esențial pentru a minimiza dozele de radiații – și aceste doze
trebuie auditate.
Durerea este un efect secundar anticipat al EAU de succes și trebuie
gestionat a proactiv. Protocoalele pentru gestionarea durerii ar trebui să fie în vigoare
și să se respecte .Analgezia ar trebui instituită înainte de începerea procedurii.
Antispas ticele , reduc necesarul de opiacee și sunt recomandate. Plasarea directă a
unui cateter al vezicii urinare nu este necesară și este o sursă potențială de inf ecție.
Accesul venos trebuie stabilit înaintea procedurii, permițând sedarea parenterală și
analgezia în timpul și în urma procedurii. Monitorizarea pulsului, saturația oxigenului,
tensiunea arterială neinvazivă, scorul de sedare și rata respiratorie sunt obligatorii.
Oxigenul trebuie administrat ori de câte ori este utilizată sedarea. Un membru
dedicat al personalului (de obicei, o asistentă medicală) ar trebui să fie disponibil
pentru a monitoriza pacientul și pentru a administra medicamentele
corespunzăt oare.
Majoritatea operatorilor utilizează accesul arterial femural percutanat pe
partea dreaptă, deși unii folosesc o abordare arterială femurală bilaterală. Cateterul
este manipulat sub îndrumare fluoroscopică în artera uterină prin diviz iunea
anterioară a arterei iliace interne. Odată ce se obține o poziție stabilă, agentul
embolic este injectat sub controlul fluoroscopic pentru a evita refluxul și embolizarea
nețintă. Artera uterină opusă este apoi embolizată într -o manieră similară. Există o
varietate d e agenți embolici disponibili și puține dovezi care susțin utilizarea unuia in
defavoarea celuilalt . Ele sunt disponibile într -o varietate de dimensiuni: majoritatea
operatorilor utilizează agenți embolici cu diametrul de 300 -750 microni, cu
dimensiuni mai mari preferate. "Obstacolul de embolizare" rămâne un subiect de
dezbatere și poate fi specific agentului, deși majoritatea operatorilor embolizează
pentru a completa staza în artera uterină.

33
Complicatii imediate (peri -procedurale)
Se pot produce compl icații locale, cum ar fi hematomul înghinal, tromboza
arterială, disecția și pseudoane vrismul; cu toate acestea, cohorta femeilor aflate în
EAU are o incidență scăzută a bolilor vasculare și puncția arterială este rareori mai
mare de 5Fr. În consecință, ac este complicații sunt mai puțin frecvente. Reacțiile
semnificative la mediile de contrast iodate sunt foarte rare. Spasmul din artera
uterină poate fi cauzat de manipularea cateterului / sârmei. Aceasta poate fi
minimizată prin utilizarea unei tehnici aten te și poate fi inversată prin administrarea
vasodilatatoarelor prin cateter.
Microcatherele sunt foarte utile în cazul în care spasmul persistă. Dacă este
persistent, spasmul poate avea ca rezultat embolizarea incompletă. Embolizarea
neintenționată ( particule care ajung la alte paturi vasculare) este rară și nu trebuie să
apară cu o tehnică bună – deși prezența anastomozelor ovarian -uterine nu poate fi
întotdeauna evidentă inițial și poate duce teoretic la Embolizarea ovariană și infarctul
neadecvat. Amenoreea permanentă după UAE ar putea fi considerată un rezultat al
embolizării ovarelor neintenționate.
Complicații timpurii (în decurs de 30 de zile)

Sindromul post -embolie – aceasta constă în durere, greață, febră și stare
generală de rău. Există ad esea markeri inflamatorii crescuți și număr de celule albe.
Este frecventă și, de obicei, se auto -limitează, simptomele fiind frecvent substituibile
în decurs de zece zile până la două săptămâni.
Toți pacienții trebuie să primească analgezice și antiinflamatorii post EAU.
Durerea prelungită (peste zece zile) și simptomele de deteriorare ar trebui să ridice
suspiciunea de infecție cu care partajează multe caracteristici. Re internarea poate fi
necesa ră într -un procent redus ( 3-5%). Alte complicații cum ar fi infecția tractului
urinar și tromboza venoasă profundă sunt foarte rare .
Complicatiile tardive includ următoarele.
Leucoree vaginala – este relativ frecvent a (16% la 12 luni), dar aproape
întotdea una auto-limitata . În cazul în care leucoreea este fetida și purulentă, infecția
este probabilă și ar trebui tratată inițial empiric.

34
Expulzarea și detasarea fibromului – expulzarea materialului fibroid apare la
până la 10% dintre femei și este mai frecve ntă in cazul fibroame lor submucoase. De
obicei, managementul este expectativ , deși poate fi necesară o intervenție operativă
(de obicei, h isteroscopică) pentru a îndepărta materialul d etasat , mai ales dacă
blocheaza orificiul cervical intern .
Infecția – endometrita apare în 0,5% din cazuri și uneori este asociată cu
expulzarea fibroidului. De obicei reacționează bine la antibiotice. Organismele
cauzatoare sunt în mod normal, anaerobi. Este recomandată admiterea pentru
antibioticele parenterale și fluidele I V și, în general, există un răspuns bun. Este
recomandată terapia antibiotică dublă și se recomandă imagistica timpurie (cu RMN)
pentru a exclude abcesele, colectiile pelvia ne, fragmentele de țesuturi reținute .
Pacien tele trebuie evaluați atât de către gin ecolog cât și de radiolog, deoarece
infecția (rar) poate să progreseze și să conducă la septicemie și insuficiență
multiorganică. Histerectomia de urgență poate fi indicată ocazional pentru
septicemie .
B. Radical . Histerectomia este tratamentul definitiv și cel comun pentru
fibrom ul uterin simptomatic, în primul rând pentru că oferă un remediu absolut, cu
nici o posibilitate de recuren ță. Procedura este asociat ă cu o rat ă extrem de mare de
satisfac ție a pacient elor și este indicat ă la femeile care nu doresc s ă conserve
funcția de reproducere , care sunt buni candida ți pentru intervenție chirurgical ă, și
care au fost consiliate în mod adecvat cu privire la riscuri și alternative .
Histerectomi a este asociat ă cu un nivel ridicat de sati sfacție și de eficacitate. Nu
există nici o dovadă că histerectomi a interfereaz ă cu sexualitatea sau orgasm ul
coital. În afară de riscurile chirurgicale obișnuite, histerectomi a pentru fibro mul uterin
implic ă un risc relativ mic de afectare a tractului uri nar, intestinal, și a vagin ului
precum și dezvoltarea ulterioară a prolaps ului de boltă vaginal ă.3
Există 3 metode chirurgicale general recunoscute pentru efectuarea
histerectomie i în afecțiunile benigne ale uterului așa cum este fibromul uterin.
– Histerectomi a abdominală : abordarea abdominal ă implic ă o incizie destul d e
mare la nivelul peretelui abdominal.
-Histerectomi a vaginal ă: se realizează numai printr -o incizie în porțiunea
superioară a vaginului.
-Histerectomia laparoscopic ă: această abordare, fie facilitează extirparea uterului

35
printr -o incizie vaginal ă (histerectomia laparoscopic ă asistat ă vaginal ) sau este
complet realizat ă printr -o serie de mic i incizii în abdomen (aproximativ 1 cm),
(histerectomie total ă laparoscopic ă).3
Alegerea căii de abord depinde de o serie de factori, inclusiv dimensiunea
uterului și mobilitate a acestuia , experienț a chirurg ului precum și starea medicală și
preferințele pacient ei. Au fost identificate numeroase avantaje ale histerectomie i
vaginale comparativ cu histerectomi a abdominală , inclusiv durata mai scurt ă de
spitalizare, întoarcerea mai rapidă la activitățil e normale, si mai puț ine infec ții sau
episoade febrile. Dovezi ale unor avantaje similare au fost observate pentru
histerectomi a laparoscopic ă, cu toate acestea, această abordare este asociat cu un
timp de operare mai lung ș i leziuni mai frecvente ale vezicii urinare și ureter elor,
comparativ cu histerectomi a abdominal ă. În general, nu există avantaje ale
histerectomie i laparoscopic e comparativ cu histerectomi a vaginal ă. În consecință,
atunci când este posibil, histerectomi a vaginală este calea preferată pentru
îndepărtarea uterului în condiții le unei afecțiun i benigne.3,14
O adiție recentă la setul opțiuni de tratament este terapia cu ultrasunete
concentrate RMN -ghidat e (MRgFUS) , în care valuri de ultrasunete de înaltă
intensitate sunt folosite pentru a "arde" fibroame, fara a afecta țesuturile normale din
jur.

Comparația opțiunilor de tratament pentru pacientele cu fibrom uterin
TRATAMENT DESCRIERE AVANTAJE DEZAVANTAJE PREZERVAREA FERTILIT ĂȚII

Agoniști
GnRH Tratament
preoperator
pentru diminuarea
volumului
fibroamelor
înainte de
histerectomie,
miomectomie sau Reduce pierderea
de sânge, timpul
operator și timpul
de recuperare Tratament de
lungă duratp
asociat cu costuri
ridicate,
simptomatologie
specif ică
menopauzei și
pierdere osoasă; Depinde de
procedura
ulterioară

36
mioliză risc crescut de
recurență cu
miomectomie
Histerectomie Îndepărtarea
chirurgicală a
uterului
(transabdominal,
transvaginal sau
laparocopic)) Tratament
definitiv pentru
femeile care nu
vor prezervarea
fertilității.
Procedura pe
cale vaginală este
asociată cu
pierdere mai mică
de sânge, durere
redusă ca
intensitate și
durată, febră
redusă și grad
ridicat de
satisfacție a
pacientei Riscurile asoc iate
chirurgiei Nu
Mioliză Distrucția in situ a
tumorii prin
căldură, laser sau
crioterapie Ușurința și
rapiditatea
proceurii;
pierdere minima
de sânge,
recuperare rapidă Întârziere în
reducerea
dimensiunii
uterine; risc
necunoscut al
recurenței;
sângera re
vaginală Necunoscută
Miomectomia Excizia
chirurgicală sau
endoscopică a
tumorilor Dispariția
simptomelor cu
prezervarea
fertilității;
morbiditate
preoperaotorie
similară cu cea
din histerectomie Rata de recurență
este de 15 -30% la
5 ani; succesul
procedurii depinde
de numărul și
extensia tumorilor Da
Embolizarea
arterei uterine

Procedură
intervenționalp
radiologică pentru
ocluzia arterelor
uterine Minim invaziva;
evită chirurgia;
perioada scurtă
de spitalizare; Recurența
simptomatologiei
de peste 17% la
30 de luni; risc de
spitalizare
crescută datorită
durerii
postprocedurale;

Nu
(experiență
limitată)

37
Recomandările de management terapeutic pentru femeile cu fibrom uterin
CARACTERISTICILE PAC IENTEI OPȚIUNI DE TRATAMENT
Femei asimptomatice Monitorizare
Femei simptomatice care doresc prezervarea
fertilității Tratament nechirurgical sau miomectomie
Femei simptomatice care nu doresc prezervarea
fertilității dar doresc să -și păstreze uterul Tratament nechirurgical sau miomectomie,
mioliza sau embolizarea arterei uterine
Femei care doresc prezervarea fertilității și au
sarcina complicate de prezența unui fibrom Miomectomie
Femei infertile cu deformarea cavității uterine Miomectomie
Femei cu simptome severe care doresc tratament
definitive Histerectomie

38

PARTEA PERSONALĂ

39
CAPITOLUL I

SCOPUL LUCRĂRII
Deși prezența fibroamelor este extrem de rar asociată cu mortalitatea, acestea
pot fi cauză de morbiditate și afectează calitatea vieții. Cele mai frecvente simptome
cauzate de prezența fibroamelor sunt: sângerări abundente vaginale, dismenoree,
dispareunie sau dureri la efortul fizic, infertilitate, polakiurie, constipație, distensie
abdominală. Apariția acestor simptome n u depind atât de dimensiunea fibromului cât
de localizarea lor. Fibroamele submucoase, care cresc sub endometru, de obicei,
cauzează sângerări abundente și pot duce la infertilitate, în timp ce fibroamele
subseroase, pot cauza efecte de masă. Fibroamele in tramurale, sau cele care sunt
complet sau aproape complet conținute în interiorul peretelui uterin (miometrului), au
adesea o combinație de simptome.
Opțiunile de tratament fiind exrem de variate, unele conservatoare dar cu rată
mare de recurență, al tele radicale dar cu riscuri mai ridicate, pacientele diagnosticate
cu fibrom uterin trebuie să beneficieze de o consiliere atentă și trebuie ajutate în
stabilirea priorităților viitoare, cel mai important factor avut în vedere fiind fertilitatea.
Scopul a cestei lucrări a fost acela de a investiga principalii factori de risc
asociați cu prezența fibromului uterin și de a sublinia intervențiile și manevrele
nursing esențiale în managementul pacientelor cu această patologie.
Recunoașterea precoce a simptoma tologiei precum și adresarea timpurie a
pacientei către medicul ginecolog reprezintă pași importanți în managementul optim
al fibroamelor uterine, crescând șansa pacientei de a -și îndeplini planurile de
fertilitate și de a -ți îmbunătăți prognosticul cu pri vire la calitatea vieții. Detectarea
precoce a fibromului uterin permite monitorizarea acestuia în dinamică și intervenția
la dimensiuni reduse ale acestuia, atunci când sunt disponibile mai multe metode
terapeutice care permit conservarea fertilității și sunt mai puțin generatoarea de
morbiditate.

40
CAPITOLUL I I
MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul a fost efectuat pe un număr de 50 de paciente care au fost internate și
care au fost diagnosticate cu fibrom uterin cu diametrul maxim sub 10 cm si au optat
pentru tratament conservator cu modulatori ai receptorilor de progesteron sau
embolizarea arterei uterine în clinica I Obstetrică -Ginecologie în perioada
01.01.201 6-31.12.201 7. Pe ntru realizarea studiului au fost analizate foile de
observație ale pacientelor din care s -au extras următoarele date :
 Vârsta
 Mediul de proveniență
 Nivelul de educație
 Antecedentele personale fiziologice și obstetricale
 Localizarea fibromului
 Principalele simptome care au determinat prezentarea pacientei la
medic
 Intervalul de timp între apariția primelor simptome și prezentarea la
medic
 Terapia pentru care s -a optat
 Efecte adverse inregistrate
 S-a evaluat eficienta tratamentului prin evaluarea la 3 luni a controlului
simptomatologiei si a dimensiunii fibromului

41
CAPITOLUL I I
REZULTATE SI DISCUTI I

Graficul și tabelul nr 1

 Distribuția lotului studiat pe grupe de vârstă
Vârsta 20-29 30-39 40-49 50-59
Nr paciente 4 18 22 12

Graficul nr 1. Distributia pacientelor pe grupe de varsta

0 5 10 15 20 2520-2930-3940-4950-59
2 14 24 10 Distributia pe grupe de varsta

42
Graficul și tabelul nr 2

 Distribuția lotului studiat în funcție de mediul de proveniență

Mediul de proveniență Rural Urban
Nr paciente 11 39

Graficul nr 2. Distributia pacientelor in functie de mediul de provenienta

11 39
051015202530354045
Rural UrbanDistributia in functie de mediul de provenienta

43
Graficul și tabelul nr 3

 Analiza lotului de studiu după nivelul de educație

Nivelul de educație 8 clase Liceu Postliceală sau
școală profesională Studii
superioare
Nr paciente 6 11 11 22

Graficul nr 3. Analiza nivelului de educatie al pacientelor incluse in lotul studiat

6 11 11 22
0510152025
8 clase Liceu Postliceală sau școală
profesionalăStudii superioareNivelul de educatie al pacientelor incluse in lot

44
Graficul și tabelul nr 4

 Distribuția lotului studiat în funcție de gradul de paritate

Grad de paritate 0P IP IIP Multipare
Nr de paciente 23 18 7 2

Graficul nr 4. Distributia lotului studiat in functie de gradul de paritate

0510152025
0P IP IIP Multipare23
18
7
2 Gradul de paritate

45
Graficul și tabelul nr 5

 Distribuția pacientelor în funcție de numărul de avorturi

Nr avorturi 0-I II multiple
Nr paciente 26 14 10

Graficul nr 5. Distributia lotului studiat in functie de nr de avorturi

14
10 26 Nr de avorturi
0-I
II
multiple

46
Graficul și tabelul nr 6

 Distribuția lotului studiat în funcție de menarhă

Menarha Precoce Normală Tardivă
Nr paciente 27 14 9

Graficul nr 6. Distributia lotului studiat in functie de menarha

051015202530
Precoce Normală Tardivă27
14
9 Menarha

47
Graficul și tabelul nr 7
 Localizarea fibroamelor

Localizarea
fibroamelor Submucoase Intramurale Subseroase
Nr paciente 17 19 14

Figura nr 7. Localizarea fibroamelor

17
19 14 Localizarea fibroamelor
submucoase
Intramurale
Subseroase

48
Graficul și tabelul nr 8
 Dimensiunea fibroamelor

Dimensiune 2-5 cm 5-7cm 7-10 cm
Nr paciente 13 30 7

Figura nr 7. Dimensiunile fibroamelor

051015202530
2-5 cm 5-10 cm Peste 10 cm13 30
7 Dimensiunea fibroamelor

49
Graficul și tabelul nr 9

 Simptomatologia dominantă care a determinat prezentarea la medic

Simptome Sângerare
acută Sângerare
cronică+
anemie sec Dureri pelvi –
abdominale Infertilitate
Nr paciente 16 19 22 27

Figura nr 9. Simptomatologia dominanta

0 5 10 15 20 25 30Sângerare acutăSângerare cronică+ anemie secDureri pelvi-abdominaleInfertilitate
16 19 22 27 Simptomatologie dominanta

50
Graficul și tabelul nr 10
 Metoda terapeutica pentru care s -a optat

Metoda terapeutica aleasa Modulatori receptori prog Embolizarea arterelor
uterine
Nr paciente 21 29

Graficul nr 10. Metoda terapeutica aleasa

21 29
05101520253035
modulatori receptori prog Embolizarea arterelor uterinemetoda terapeutica

51
Graficul și tabelul nr 11
 Eficienta

Eficienta, follow -up Embolizarea arterelor
uterine
(nr paciente) Modulatori receptori
prog
(nr paciente)
Reducere dimensiuni
fibrom 27 16
Control
simptomatologie 24 19

Graficul nr 1 1. Eficienta , follow -up

Reducere dimensiuni fibromControl simptomatologie
051015202530
(nr paciente)
(nr paciente)Embolizarea
arterelor uterine Modulatori
receptori prog27
16 24
19
Reducere dimensiuni fibrom
Control simptomatologie

52
Graficul si tabelul nr 12

 Numărul mediu de zile de spitalizare

Nr mediu de zile de
spitalizare 3 3
Metoda terapeutica EAU HT vaginala

Graficul nr 12. Numarul mediu de zile de spitalizare

3 3
00.511.522.533.5
EAU Analogi recept progMetoda terapeutica

53
CAPITOLUL V
CONCLUZII

 În concordanță cu literatura de specialitate, majoritatea pacientelor incluse în
studiul nostru s -au încadrat în decadele de vârstă 4 -6 (68%), aceasta fiind perioada
in care sunt diagnosticate majoritatea fibroamelor . Nu se poate preciza dacă
fibroamele apar în jurul acestei perioade sau sunt supuse unei creșteri mai rapide la
aceste vârste. Un procent important de paciente au reprezentat decada a 3 -a de
varsta in lotul studiat, ele optand pentru management nechirurgical al fibromului
uterin din dorinta de prezervare a fertilitatii.

 Analizând distribuția pacientelor în funcție de mediul de proveniență
constatăm prevalența netă a pacientelor din mediul urban (78% urban). In
continuare, in secolul 21, reticenta pacientelor din mediul rural la mijloace
terapeutice moderne este ingrijoratoare , fiind asociata cu o lipsa severa de
raspandire a informatiei de catre linia I a sistemului medical, asistenta medicala
primara .

 Așa cum am subliniat în partea generală multiparitatea pare să fie un factor
de protecție în apariția fibroamelor uterine, as tfel, majoritatea pacientelor incluse în
studiul nostru au fost nulipare ( peste 50%). Pe de altă parte pacientele fără avorturi
în antecedente au fost mai frecvente, fibromul uterin fiind cunoscut ca generator de
infertilitate.

 Majoritatea pacientelor au declarat o menarhă precoce , factor de risc descris
în literatura de specialitate.

 Din punct de vedere al localizării fibroamelor, localizarea intramurală și
subseroasă s -au dovedit a fi cele mai frecvente. Simptomatologia dominantă a fost
reprezentată de infertilitate urmată de dureri pelvine si sangerare , iar cel mai
frecvent dimensiunea fibroamelor s -a încadrat între 5 -10 cm .

54
 Dintre cele doua metode nechirurgicale propuse pentru acest studi u s-a optat
cel mai frecvent pentru embolizarea arterelor uterine , principalul motiv fiind costurile
ridicate ale terapiei hormonale inca necompensate in Romania. Nu s -au înregistrat
accidente sau incidente periinterventionale in cazul EAU . În schimb au fost prezente
efecte adverse minore legat e de administrarea de modulatori de receptori ai
progesteronului (bufeuri, amenoree, durer abdominale, greata), efecte adverse care
nu au condus la intreruperea administrarii

55
BIBLIOGRAFIE
1. A randomised trial of treating fibroids with either embolisation or myomectomy
to measure the effect on quality of life, among women wishing to avoid
hysterectomy: the FEMME study.
http://www.birmingham.ac.uk/research/activity/mds/trials/bctu/trials/womens/fe
mme/index.aspx (accessed 28/10/1 7)
2. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on
Gynecolog Practice: ACOG Committee Opinion. Uterine artery embolization.
Obstet Gynecol
3. Behera M, Couchman G, Walmer D, Price TM. Mullerian agenesis and
thrombocytopenia absent radius syndro me: a case report and review of
syndromes associated with Mullerian agenesis. Obstet Gynecol Surv . Jul
2005;
4. Bernardo A, Gomes MT, Castro RA, Girao MJ, Bonduki CE, Yokoyama CA.
[Impact of the myoma arterial embolization by uterine volume, diameter
myoma gr eater and in the ovarian function]. Revista brasileira de ginecologia
e obstetricia : revista da Federacao Brasileira das Sociedades de Ginecologia
e Obstetricia. 2011;33(8):201 -206.
5. calibrated tris -acryl gelatin microspheres: midterm clinical and MR imagi ng
follow -up. J Vasc Interv Radiol 2007; 18(7): 835 – 8 41.22.
6. Carlson KJ, Nichols DH, Schiff I. Indications for hysterectomy. N Engl J Med
1993;
7. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Robbins pathologic basis of disease 5th
ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 1994;
8. Creasman WT. Disorders of the uterine corpus. In: Scott JR, DiSaia PJ,
Hammond CB, Spellacy WN, eds. Danforth's obstetrics and gynecology.
Philad elphia, Pa: Lippincott, 1994;.
9. Davis KM, Schlaff WD. Medical management of uterine fibromyomata. Obstet
Gynecol Clin North Am 1995;
10. Day Baird D, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. High
cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women:
ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol. 2003

56
11. Derman S, Rehnstrom J, Neuwirth RS: The long -term effectiveness of
hysteroscopic treatment of menorrhagia and leiomyomas Obstet Gynecol,
1991
12. Dillon T: Control of blood loss during gynecologic surgery. Obstet Gynecol,
1962
13. Dubuisson JB, Lecuru F, Foulot H et al: Myomectomy by laparoscopy:
preliminary report of 43 cases. Fertil Steril, 1991
14. Goldfarb HA: Nd:YAG laser laparoscopic coagulation of symptomatic
myomas. J Reprod Med, 1992
15. Gompel C, Silverberg S G. The corpus uteri. In: Gompel C, Silverberg SG,
eds. Pathology in gynecology and obstetrics. Philadelphia, Pa: Lippincott,
1994; 163 -283.
16. Goodwin SC, Bradley LD, Lipman JC et al. Uterine artery embolization versus
myomectomy: a multicenter comparative st udy. Fertil Steril 2006; 85: 14 –21.
17. Gupta JK, Sinha A, Lumsden MA, Hickey M. Uterine artery embolization for
symptomatic uterine fibroids. Cochrane database of systematic reviews
(Online). 2014;12:CD005073.
18. Herbst AL, Mishell DR, Stencheuer MA, Droegemull er W. Comprehensive
gynecology St Louis, Mo: Mosby, 1992.
19. Homer H, Saridogan E. Uterine artery embolization for fibroids is associated
with an increased risk of miscarriage. Fertil Steril 2010; 94: 324 –330.
20. Iverson R, Chelmow D: Relative morbidity of abdom inal hysterectomy and
myomectomy for management of uterine leiomyomas. Obstet Gynecol 88:
415, 1996
21. Kamath MS, Kalampokas EE, Kalampokas TE. Use of GnRH analogues pre –
operatively for hysteroscopic resection of submucous fibroids: a systematic
review and me ta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;177:11 –
18.
22. Lefebvre G, VIlos G, Allaire C, et al. The management of uterine leiomyomas.
J Obstet Gynaecol Can. 2003
23. Lohle PN, De Vries J, Klazen CA et al. Uterine artery embolization for
symptomatic adeno myosis with or without uterine leiomyomas with the use of
24. Mayer D, Shipilov MS et al: Ultrasonography and magnetic resonance
imagining (MRI) of uterine fibroids. Obstet Gynecol Clin North Am, 1995

57
25. Nasser F, Affonso BB, de Jesus -Silva SG, et al. [Uterine f ibroid embolization
in women with giant fibroids]. Revista brasileira de ginecologia e obstetricia :
revista da Federacao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetricia.
2010;32(11):530 -535.
26. Neuwirth RS: Hysteroscopic management of symptomatic subm ucous
fibroids. Obstet Gynecol, 1993
27. Novak ER, Woodruff JD. Myoma and other benign tumors of the uterus. In:
Novak ER, Woodruff JD, eds. Novak's gynecologic and obstetric pathology.
Philadelphia, Pa: Saunders, 1979;
28. Parazzini F, Negri E: Reproductive fact ors and risk of uterine fibroids.
Epidemiology, 1996
29. Parker WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas.
Fertil Steril. 2007
30. Popovic M, Puchner S, Berzaczy D et al. Uterine artery embolization for the
treatment of adenomyosis: a review. J Vasc Interv Radiol 2 011; 22: 901 –
909.
31. Prayson RA, Hart WR. Pathologic considerations of uterine smooth muscle
tumors. Obstet Gynecol Clin North Am 1995;
32. Rackow BW, Arici A. Options for medical treatment of myomas. Obstet
Gynecol Clin North Am. 2006
33. Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru -Vigneron N et al: Arterial embolization to
treat uterine myomata. Lancet, 1995
34. Rein MS, Barbieri RL, Friedman AJ. Progesterone: a critical role in the
pathogenesis of uterine myomas. Am J Obstet Gynecol 1995;.
35. Sankaran S, M anyonda IT. Medical management of fibroids. Best Pract Res
Clin Obstet Gynaecol. 2008;22(4):655 -676.
36. SCHORGE John O, Gary CUNNINGHAM, Barbara HOFFMAN, Lisa M
HALVORSON, Karen D BRADSHAW, Joseph SCHAFFER: WILLIAMS
GYNECOLOGY, 2008
37. Sharp HT. Assessment of ne w technology in the treatment of idiopathic
menorrhagia and uterine leiomyomata. Obstet Gynecol. 2006
38. Speroff L, Glass RH, Kase NG. The uterus. Clinical Gynecologic
Endocrinology and Infertility . 6th ed. Baltimore, Md: Lippincott Williams &
Wilkins; 1999:

58
39. Strauss JF III, Lessey BA. The structure, function and evaluation of the female
reproductive tract. In: Strauss JF III, Barbieri RL, eds. Yen and Jaffe's
Reproductive Endocrinology . 5th ed. Philadelphia, Pa: Saunders -Elsevier;
2004
40. Szamatowicz M, Kotarski J. [Selective progesterone receptor modulator
(ulipristal acetate –a new option in the pharmacological treatment of uterine
fibroids in women]. Ginekol Pol. 2013;84(3):219 -222.
41. Templeton A, Cooke I, O’Brien PMS (eds). Evidence -based Fertility
Treatment London: RCOG Press, 1998
42. Vikhlyaeva EM, Khodzhaeva ZS: Familial predisposition to uterine
leiomyomas. Int J Gynecol Obstet, 1995
43. VÎRTEJ P. Ginecologie, Editura AII, București, 1997.
44. Zhang Y, Sun L, Guo Y, et al. The impact of preoperative gonadotropin –
relea sing hormone agonist treatment on women with uterine fibroids: a meta –
analysis. Obstet Gynecol Surv. 2014;69(2):100 -108.