Cancerul Tiroidian Si Boala Basedow Graves Principii Clinice Si Terapeutice

Universitatea de Medicină și Farmacie

„Victor Babeș” , Timișoara

Facultatea de Medicină Generală

Departamentul de Endocrinologie

Disciplina Endocrinologie

Lucrare de licență

Conducător științific:

Asist. Univ. Dr. Med. Amzăr Daniela

Absolvent:

Năstasie D. Cosmin Adrian

T i m i ș o a r a

2 0 1 6

Universitatea de Medicină și Farmacie

„Victor Babeș” , Timișoara

Facultatea de Medicină Generală

Departamentul de Endocrinologie

Disciplina Endocrinologie

Lucrare de licență

Cancerul tiroidian și boala Basedow-Graves:

principii clinice și terapeutice

Conducător științific:

Asist. Univ. Dr. Med. Amzăr Daniela

Absolvent:

Năstasie D. Cosmin Adrian

T i m i ș o a r a

2 0 1 6

Cuprins

Listă de abrevieri

ATP – adenozintrifosfat

CT – tomografie computerizată

DIT – diiodotirozină

FSH – hormon foliculostimulant

GnRH – hormon de eliberare al gonadotropinelor

LDL – low density lipoproteins

LH – hormon luteinizant

MIT – monoiodotirozină

NIS – pompă de Sodiu Iod

PRL – prolactină

RMN – rezonanță magnetică nucleară

T3 – triiodotironină

T4 – tiroxină

TG – tireoglobulină

TPO – tiroidperoxidază

TSH – hormon stimulator al tiroidei

SHBG – globulina de legare a hormonilor sexuali

SNC – sistem nervos central

Introducere

motivatia

importanta si actualitatea temei

incadrarea temei in preocuparile internationale nationale si zonale

obiectivele stiintifice pt rezolvare in cadrul cercetarii stiintifice

comentarii sintetice privind metoda si metodologia

http://emedicine.medscape.com/article/845125-overview

http://reference.medscape.com/article/835535-overview

http://pathologyoutlines.com/topic/thyroidhistology.html

https://www.umftgm.ro/fileadmin/medicina/catedre/M4/Endocrinologie/Capitolul_2_Patologia_tiroidiana.pdf

http://fiziologie.umft.ro/ro/Endo-Curs2.pdf

http://emedicine.medscape.com/article/851968-overview

http://www.romedic.ro/arata_img.php?img=anatomie_3_397.jpg&w=1000&h=2000&cale=/uploadart/anatomie

I. Partea Generală

Capitolul 1

Glanda tiroidă

Embriologia glandei tiroide

Glanda tiroidă se formează printr-o proliferare a celulelor epiteliale endodermale de pe suprafața mediană a faringelui în curs de dezvoltare. Locul acestei dezvoltări este numit foramen cecum. Foramen cecum începe ventral de copula, cunoscută și ca eminența hipobranhială. Precursorul tiroidian inițial, primordiumul tiroidian, începe ca o simplă îngroșare pe linia mediană și se dezvoltă pentru a forma diverticulum tiroidian. Această structură este inițial goală, deși mai târziu se solidifică devenind bilobată. Mugurele median de obicei are un lumen, canalul tireoglos, ce nu comunică cu lobii laterali. Cei doi lobi sunt localizați de o parte și de alta a liniei mediene și sunt conectați printr-un istm.

Glanda tiroidă va coborî anterior de osul hioid și de cartilajele laringeale. Coborârea tiroidei se termină în a șaptea săptămână de gestație, ajungând în poziția sa finală, anterior de trahee.

Noțiuni generale de anatomie

Tiroida este o glandă bine vascularizată, de culoare maro-roșietică localizată în porțiunea anterioară a gâtului, întinzându-se de la nivelul vertebrei a 5-a cervicală până la prima vertebră toracică. Glanda are forma literei “H” și este formată din 2 lobi laterali uniți median printr-un istm, cu o înălțime medie de 12-15 mm, situat in dreptul inelelor traheale 2-4.

Lateral lobilor tiroidieni se găsesc mușchii sternocleidomastoidieni, iar între lobi și trahee se află nervii recurenți. Pe fața posterioară a lobilor se găsesc cele două perechi de glande paratiroide.

Glanda are o greutate ce variază între 15 și 30 grame. Fiecare lob are o lungime de aproximativ 4 cm, lobul drept fiind în general mai mare decât lobul stâng. Tiroida este mai dezvoltată la femei decât la bărbați, fiind mai mare în timpul menstruației și pe parcursul sarcinii.

Tiroida prezintă o capsulă subțire ce aderă la glandă. Extensiile capsulei în interiorul glandei formează numeroase septuri, ce divid tiroida în lobi și lobuli. Lobulii sunt compuși din foliculi, ce reprezintă unitatea structurală a glandei.

Vascularizația arterială este asigurată de arterele tiroidiene superioare (stângă și dreaptă), care sunt ramuri ale arterei carotide externe, cât și de arterele tiroidiene inferioare (stângă și dreaptă), ramuri ale arterei subclaviculare.

Drenajul venos se realizează prin intermediul venelor tiroidiene superioare, mijlocii și inferioare, care se varsă în vena jugulară internă.

Limfaticele drenează predominant în gandlionii limfatici jugulari interni.

Inervația tiroidei este asigurată atât de nervi simpatici cât și parasimpatici. Majoritatea sunt de natură simpatică și provin din simpaticul cervical și din ganglionul simpatic cervicotoracic, o mică parte fiind parasimpatici. Fibrele vegetative asigură vasomotricitatea și secreția glandulară, iar cele senzitive asigură perceperea durerii din teritoriul glandei.

Histologia glandei tiroide

Unitatea morfo-funcțională a glandei tiroidei este reprezentată de foliculul tiroidian. Glanda este compusă din 20-40 de lobuli de formă rotund-ovalară, cu dimensiuni cuprinse între 50 și 500 de microni, cu un singur strat de celule epiteliale cubice și columnare.

Foliculul tiroidian este format din membrană bazală, epiteliu tiroidian si coloid. Coloidul este palid colorat în foliculii activi, dens eozinofil în foliculii inactivi, și bazofil în foliculii maturi. Epiteliul tiroidian este format din tireocite, celule specializate în sinteza de hormoni.

Stroma conține celule C, cunoscute și sub numele de celule parafoliculare. Acestea reprezintă 0.1% din glandă și secretă calcitonină.

Biosinteza hormonilor tiroidieni

Iodul provine din alimentație sub formă de ioduri și este absorbit la nivelul tractului gastro-intestinal sub formă de iod ionic (I-), care apoi este concentrate la nivelul glandei, fiind indispensabil sintezei de hormone tiroidieni.

Există două forme active de hormoni tiroidieni: tiroxina (T4) și 3,5,3’-triiodotironina (T3).

Glanda tiroidă trebuie să genereze o cantitate suficientă de hormoni tiroidieni țesuturilor periferice. Sinteza acestora implică mai multe etape.

Prima etapă este captarea sau transportul activ al iodului anorganic ionic în celulele foliculare prin intermediul unui mecanism de transport, cu consum de energie și dependent de ATP-aza care permite preluarea iodului din sângele capilar în schimbul Na+ (NIS – natrium iod symporter). Acest mecanism permite o concentrare a iodului la nivel tiroidian de 30 până la 50 de ori mai mare față de nivelele circulatorii și este stimulată de către TSH, PRL.

Iodul pătruns în tireocite este rapid transportat la polul apical al celulei unde este oxidat la forma activă de către peroxidul de hidrogen, reacție catalizată de către o enzimă ce conține o grupare hem – tiroid peroxidază (TPO). Iodul ajuns în veziculele exocitare de la nivelul interfeței membranei apicale cu coloidul este legat covalent la câteva din rezidurile tirozinice ale tireoglobulinei – proces denumit organificare.

Cuplarea reziduurilor iodotirozinice din tireoglobulină este catalizată tot de TPO și culminează cu formarea tiroxinei (T4) în cazul unirii a două molecule de diiodotirozine (DIT + DIT) și a T3 în cazul cuplării unei molecule de monoiodotirozină cu una de diiodotirozină (MIT + DIT).

Glanda tiroidă este singura glandă endocrină care are un important depozit hormonal, suficient pentru păstrarea statusului eutiroidian pentru 50 de zile; la nivel tiroidian se descrie si o rată a turn-overului hormonal redusă (aproximativ 1%).

Secreția hormonilor tiroidieni implică resorbția coloidului sub forma unor picături printr-un proces de pinocitoză încelulele foliculare. Cuplarea acestor picături cu lizozomii formează fagolizozomii, în interiorul cărora proteoliza TG se însoțește de formarea T3, T4 și a iodotirozinelor. La acest nivel aproximativ 10-20% din T4 este deiodinat cu formare de T3. Hormonii tiroidieni sunt eliberați în capilarele sanguine perifoliculare iar nodul din MIT și DIT va fi neutralizat (prin intermediul iodotirozin-dehalogenazei).

Eliberarea T4 este inhibată în primul rând de iod, mecanism responsabil de îmbunătățirea rapidă a funcției tiroidiene în hipertiroidii, odată cu administrarea acestuia.

T3 este de zece ori mai activ decât T4. Aproximativ 20% din T3 este produs în tiroidă iar restul de 80% se formează prin deiodinarea extratiroidiană a T4, reacție catalizată de 5’-deiodinază.

1.5 Efectele fiziologice ale hormonilor tiroidieni

Reglarea expresiei genetice de către T3 se manifestă după o perioadă de lantență de ore sau zile și determină o serie întreagă de efecte vitale precum creșterea tisulară, maturarea creierului, creșterea calorigenezei sau consumului de O2 (prin stimularea Na/K ATP-azei în aproape toate țesuturile) dar și efecte specifice asupra mai multor aparate și sisteme:

Aparatul cardiovascular: hormonii tiroidieni cresc rata relaxării diastolice și intensifică funcția sistolică a miocardului, având un efect pozitiv asupra expresiei receptorilor β adrenergici. Rata depolarizării și repolarizării nodului sinoatrial este de asemenea crescută ceea ce explică efectul inotrop și cronotrop pozitiv al hormonilor tiroidieni

Aparatul respirator: hormonii tiroidieni mențin răspunsul ventilator la hipoxie și hipercapnie prin acțiunea la nivelul centrului respirator al trunchiului cerebral. Prin urmare în mixedem poate apărea hipoventilație

Aparatul digestiv: hormonii tiroidieni cresc motilitatea intestinală și pot determina hiperdefecație în hipertiroidie sau constipație în mixedem

Sistemul osos: hormonii tiroidieni determină creșterea turnover-ului osos, a resorbției osoase și într-o proporție mai redusă și a formării osoase. Hipercalciuria și mult mai rar hipercalcemia pot fi prezente în hipertiroidism, dar și o pierdere semnificativă clinic a masei mineral osoase

Sistemul neuromuscular: hormonii tiroidieni sunt esențiali pentru dezvoltarea și funcția normală a SNC, insuficiența tiroidei fetale se însoțește de retard mental sever, ireversibil. La adult excesul de hormoni tiroidieni determină afectarea masei musculare și chiar miopatie proximală, reflexe exagerate, tremor, hiperactivitate, anxietate. Hiporeflexia, depresia, somnolența sunt descrise frecvent în mixedem

Metaboliscm glucidic și lipidic: hormonii tiroidieni determină creșterea glicogenolizei și a gluconeogenezei hepatice, favorizând totodată absorbția glucozei la nivel intestinal. În hipertiroidism poate apărea o înrăutațire a controlului glicemic la persoanele cu diabet zaharat. Sinteza și degradarea colesterolului (în special prin creșterea numărului de receptori hepatici ai LDL colesterolului și a cleatance-ului acestuia) sunt influențate pozitiv de către hormonii tiroidieni. În hipotiroidism se remarcă frecvent creșterea colesterolului total și a fracțiunii LDL.

Sistemul endocrin: hormonii tiroidieni afectează producția hormonală, sensibilitatea receptorilor sau degradarea metabolică a unor hormoni. În hipotiroidism, la copil, creșterea longitudinală este profund afectată ca urmare a scăderii eliberării hormonului de creștere. Atât pubertatea întârziată (prin afectarea eliberării GnRH și a gonadotropilor) cât și cea precoce (ca urmare a efectului TSH-ului crescut asupra receptorilor LH, FSH) sunt descrise în hipotiroidism. La adult, mixedemul poate determina hiperprolactinemie, menometroragii, amenoree, anovulație și infertilitate consecutivă. Răspunsul la stres al axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian poate fi inhibat în hipotiroidism. În hipertiroidie, ca urmare a creșterii aromatizării androgenilor și a nivelelor de SHBG, la bărbați poate apărea ginecomastia. Toate disfuncțiile endocrine sunt reversibile prin tratament adecvat și restabilirea eutiroidismului.

1.6 Reglarea funcției endocrine

Figura 1 – Mecanismul de feed-back negativ

Reglarea funcției tiroidiene se realizează prin feed-back negativ cu participarea axului hipotalamo-hipofizar și prin auto-reglare, glanda având capacitatea de a-și regla iodocaptarea și hormonosinteza.

Creșterea sau scăderea hormonilor liber circulanți reprezintă elementul declanșator al feed-back-ului negativ. Scăderea nivelului hormonilor determină creșterea sintezei și eliberării de TSH la nivelul hipofizei anterioare, stimulată la rândul ei de TRH eliberat de la nivel hipotalamic.

TSH-ul are cel mai important rol în mecanismul de feed-back negativ. Acesta activează captarea iodului și sinteza iodtironinelor, stimulează proteoliza tireoglobulinei și eliberarea de T3 și T4 în circulație. Secreția sa este stimulată de frig sau reacții psiho-emoționale. Creșterea nivelului T3 și T4 determină scăderea până la dispariție a TSH-ului.

Capitolul 2

Cancerul tiroidian

2.1 Etiopatogenie

Cancerul tiroidian constituie circa 1% din totalul neoplaziilor umane iar cancerele tiroidiene reprezintă 90% din cancerele endocrine. Între cancerele endocrine ocupă primul loc (aproximativ 90% din cazuri). Cancerele tiroidiene se împart în: adenocarcinoame papilare (80%), adenocarcinoame foliculare (10%), carcinoame cu celule Hürthle, carcinoame nediferențiate (cu celule mici, cu celule mari sau cu celule fusiforme), carcinoame cu celule epiteliale plate și carcinoame cu celule C (carcinoame medulare).

Expunerea la radiații crește semnificativ riscul de cancer tiroidian, în mod particular a adenocarcinoamelor papilare. Expunerea la doze mici de radiații din timpul investigațiilor imagistice nu are efect oncogen. Radiația țintită a tiroidei (ablația cu Iod 131) nu pare să marească riscul de apariție a adenocarcinoamelor papilare.

Dietele cu conținut redus de Iod nu cresc incidența cancerelor tiroidiene. Însă la popoarele cu consum scăzut de Iod apare o creștere a cazurilor de adenocarcinoame foliculare și nediferentiate.

2.2 Semne și simptome

Cancerul tiroidian se manifestă de obicei sub forma unui nodul tiroidian solitar, palpabil, nedureros. Medicii sau pacienții descoperă acești noduli în timpul unei examinări de rutină.

Semnele și simptomele asociate malignității nodulilor tiroidieni includ:

Nodulii solitari prezintă o șansă mai mare de a fi maligni la persoanele peste 60 ani sau sub 30 ani.

Bărbații prezintă o rată mai ridicată a malignizării

Creșterea rapidă a nodulului

De obicei nedureros; apariția acută a durerii este asociată de obicei cu boli benigne (exemplu: hemoragie a unui chist benign, tiroidita virală subacută)

Nodulii fixați și duri

Evaluarea pacienților suspectați de cancer tiroidian trebuie sa includă: inspecția atentă a regiunii capului și gâtului, mai ales a glandei tiroide și a țesuturilor moi, precum și laringoscopia indirectă.

Masele cervicale ferme sunt sugestive pentru metastazarea în ganglionii limfatici regionali.

Nodulii tiroidieni palpabili sunt prezenți la aproximativ 4-7% din populație și reprezintă de obicei afecțiuni benigne. Aproximativ 5-10% din nodulii solitari sunt maligni. Nodulii palpabili sau nepalpabili de aceeași mărime au risc apropiat de malignizare.

Vârsta pacientului este importantă deoarece nodulii solitari prezintă o șansă mai mare de a fi maligni la persoanele de peste 60 ani sau sub 30 ani.

2.3 Carcinomul tiroidian papilar

Carcinomul tiroidian papilar este cea mai comună malignitate a tiroidei (aproximativ 80%). Femeile dezvoltă carcinoame papilare de până la 3 ori mai frecvent decât bărbații, vârsta de apariție fiind de 34-40 ani.

Este considerată cel mai puțin agresivă tumoră tiroidiană. Se dezvoltă din celulele tiroidiene epiteliale. Această leziune are o creștere lentă, de obicei neîncapsulată și poate disemina prin capsula tiroidiană spre structurile vecine din zona gâtului, în special în galnglionii limfatici regionali, unde poate rămâne asimptomatică mai mulți ani.

Arhitectura histologică este dominată de papile formate dintr-o rețea de țesut conjunctiv și de capilare susținând cordoanele celulelor epiteliale cu citoplasmă clară sau oxifilă (celulele Hürthle). Elementele foliculare sunt de obicei prezente atât la nivelul leziunilor primare cât și al metastazelor. Structura tumorii seamănă foarte mult cu a tiroidei normale. Sunt prezente însă anomalii nucleare. Un aspect caracteristic îl constituie stroma fibro-vasculară cu depozite calcare – „psammoma bodies”. Cancerele sunt adesea multicentrice (în până la 80% din cazuri) și bilaterale.

Prognosticul este în funcție de dimensiunea leziunii de origine, tumorile sub 2 cm având un prognostic foarte bun. Extinderea la ganglionii limfatici se poate asocia cu un risc crescut de recurențe, dar aparent nu se corelează cu creșterea mortalității. Accelerarea evoluției bolii se paote produce oricând.

2.4 Carcinomul tiroidian folicular

Al doilea ca frecvență cancerul tiroidian folicular apare de asemenea mai frecent la sexul feminin (de 2-3 ori mai frecvent), interesează cu precădere decadele 5-6 fiind rar menționat la copii; apare mai frecvent în zonele de gușă endemică.

Din punct de vedere histologic acesta se aseamănă cu epiteliu tiroidian normal, fiind încapsulat, și spre deosebire de adenomul folicular benign, prezintă invazie capsulară și/sau vasculară. Se clasifică in minim, moderat sau înalt invazive. Metastazarea are loc devreme pe cale hematogenă, pacientul putându-se prezenta cu metastaze la disntață în plămâni, oase sau sistemul nervos central. La nivel osos se produc leziuni osteolitice. Supraviețuirea la 5 ani este de 30% scăzând la 10% la 10 ani.

2.5 Carcinomul nediferențiat

Apare de obicei după vârsta de 60 ani. Macroscopic este neîncapsulat și de regulă extins la țesuturile din jur. La diagnosticare tumora depășește de obicei 5-6 cm diametru. Histologic, tumora este compusă în pricipal din celule fusiforme și gigante, are o creștere rapidă și malignitate crescută. Chiar și în urma unei intervenții chirurgicale radicale supraviețuirea este de câteva luni. Leziunea este rapid fatală datorită invaziei extinse, ce nu răspunde la iradierea externă sau la tratamentul cu Iod radioactiv.

2.6 Diagnosticul cancerului tiroidian

Manifestările clinice apar doar în stadiile avansate. Suspiciunea de cancer tiroidian este ridicată de apariția unui nodul la o pacientă foarte tânără sau înaintată sau bărbați, ce a crescut rapid în dimensiune și prezintă semne de invazie locală. La examenul local, nodulul este dur la palpare, și poate fi fixat de planurile superficiale și profunde. Poate fi prezentă și adenopatia loco-regională. Compresiunea pe structurile învecinate provoacă dispnee, disfonie, voce bitonală, sindrom Bernard-Horner, disfagie, turgescență jugulară.

Cancerul tiroidian evoluează cu eutiroidie sau hipotiroidie, foarte rar cu hipertiroidie.

Durerea nu este de obicei prezentă, cu excepția cancerului medular ce poate da un grad redus de durere.

Trebuie apreciate localizarea, mărimea, consistența și aderența. De obicei cancerul tiroidian se prezintă ca o formațiune neregulată, dură, mobilă cu deglutiția și palparea.

Diagnosticul de certitudine este pus doar de examenul histopatologic.

Investigațiile necesare sunt: testele pentru stabilirea funcționalității glandei (FT3, FT4, TSH), radioiodocaptarea și scintigrafia tiroidiană, CT, RMN, ecografie, puncția cu ac subțire, radiografia cervicală anterioară.

2.6. Scintigrafia tiroidiană

Scintigrafia tiroidiană reprezintă cea mai importantă metodă de diagnostic și urmărire a bolnavilor cu cancer tiroidian. În mod frecvent se folosesc ca radionuclizi Iod131 și Technetiu-99m.

Din punct de vedere scintigrafic imaginea carcinoamelor tiroidiene este de nodul „rece”. Nodulii „calzi” pot apărea în cancerul tiroidian însă cel mai des sunt semn de benignitate. Este importantă realizarea și a scintigrafiei de profil deoarece nodulii „calzi” pot fi așezați anterior unui nodul „rece”, mascându-l. Grosimea mare a unui nodul „cald” poate crește suspiciunea de neoplasm.

Scintigrafia tiroidiană este indicată în cazul apariției unui nodul tiroidian unic cu hipertiroidie, pentru aprecierea funcționalității nodulilor din boala Basedow-Graves, în gușile uninodulare în care nodulul are peste 1 cm, sau polinodulare cu eutiroidie.

De asemenea se poate realiza scintigrama întregului corp pentru detectarea metastazelor.

2.7 Ecografia tiroidiană

Datorită localizării superficiale a glandei tiroide ecografia reprezintă metoda imagistică de electie în investigarea patologiilor de la acest nivel. Avantajele ecografiei în raport cu alte metode imagistice sunt reprezentate de: modul Doppler ce permite evaluarea vascularizării, evaluarea functională în timpul unor manevre precum aprecierea mobilității glandei în timpul deglutiției și efectuarea de manevre intervenționale precum puncția biopsie sau drenaj.

Din punct de vedere ecografic criteriile reprezentative pentru un nodul malign sunt: forma nodulului, de obicei solitar, cu margini festonate, neregulate, aspectul neomogen, hipoecogen, vascularizația periferică înconjuratoare imcompletă sau absentă, prezența microcalcificărilor (prezente în cancerul papilar), existența unui con de umbră dorsal. Poate apărea o adenopatie regională suspectă sau infiltrarea vaselor sangvine de vecinatate.

2.8 Puncția aspirativă cu ac fin

Puncția aspirativă cu ac fin este precedura inițială de elecție pentru evaluarea majorității pacienților.

În cadrul acestei metode un ac foarte subțire este introdus în glanda sub ghidaj ecografic până la nivelul zonei ecografic suspecte (nodul sau chist) aspirându-se o cantitate foarte mică de celule sau lichid, care urmează a fi analizate și examinate citologic. Procedura durează 20-30 de minute și este puțin dureroasă.

2.9 Principii de tratament

Tratamentul chirurgical al cancerului tiroidian se face în funcție de diagnosticul histopatologic, mărimea leziunii, vârsta pacientului și prezența metastazelor. La pacienții cu formele papilare și foliculare se recomandă tiroidectomia totală pentru reducerea recurențelor. În cazul microcarcinoamelor unifocale și minim invazive se poate realiza lobectomia. Postoperator se realizează terapia cu Iod131 pentru a produce ablația țesutului tiroidian restant, pentru a distruge carcinomul microscopic și a scade rata recurențelor pe termen lung.

Pentru corectarea hipotiroidismului indus chirurgical și supresia TSH se realizează tratamentul cu Levothyroxina (L-T4)

Capitolul 3

Boala Basedow-Graves

3.1 Etiopatogenie

Boala Basedow-Graves este reprezentată de o hiperfuncție tiroidiană difuză, de cauză autoimună, determinată genetic.

Boala apare datorită unei stimulări excesive a tiroidei, independentă de anterohipofiză, de cauză autoimună. Acest fapt este demonstrat prin evidențierea de imunoglobuline tireostimulatoare (TSI – thyroid stimulating immunoglobulins), anticorpi față de receptorul de TSH, care induc o stimulare a funcției tireocitului. La acești bolnavi este prezent un defec t al unei populații de limfocite T supresoare, permițând limfocitelor T helper tireospecifice, responsabile de expansiunea limfocitelor B, TSI secretante.

Anumite antigene de histocompatibilitate (HLA-DR3, HLA-B8) sunt responsabile pentru defectul limfocitelor T supresoare.

Boala apare de 5 ori mai des la femei, cu o frecvență mai crescută între vârstele de 20-40 ani. De obicei există antecedente familiale de boală. Printre factorii declanșatori se găsesc stresul psihic, suprasolicitările fizice sau psihice, sarcina, pubertatea, menopauza.

3.2 Semne și simptome

Semnul clinic major este reprezentat de gușă. Aceasta este difuză, omogenă și cuprinde ambii lobi tiroidieni. Apare freamăt vascular la palpare și pot fi decelate sufluri sistolo-diastolice la ascultație date de hipervascularizația acesteia.

Apare o tahicardie constantă de 100-130 bătăi pe minut, hiperexcitabilitate cardio-vasculară, ce se manifesta prin palpitații, puls amplu, bine bătut, șoc „en-dome” și sufuri arteriale difuze.

Poate apărea oftalmopatia Graves – exoftalmie unilaterală sau bilaterală însoțită de ochi strălucitori, asinergie oculo-palpebrală și oculo-frontală, retracție palpebrală superioară, edem palpebral, clipit rar, defect de convergență oculară, potruzie a globilor oculari, măsurată prin exoftalmometrie. Uneori exoftalmia este severă, evolutivă, cu lipsa ocluziei palpebrale și cu apariția ulcerelor corneene.

Alte semne sunt reprezentate de creșterea temperaturii cutanate însoțită de termofobie, tremurături ale extremităților, piele fină, caldă, catifelată, transpirată, tahikinezie, tulburări de comportament (tahipsihie), iritabilitate, insomnii, labilitate psihică, tulburări de concentrare, tahilalie, astenie fizică, scădere ponderală, tranzit intestinal accelerat, tulburări ale ciclului menstrual la femei (spaniomenoree, oligomenoree sau amenoree), astenie sexuală și impotență la bărbați, osteoporoză.

În urma analizelor de laborator se decelează TSH scăzut, FT3 și FT4 crescute, glicemie crescută, lipide și colesterol scăzute, leucopenie, fosfataza alcalină crescută, anticorpi anti-TG și anti-TPO pozitivi, anticorpi anti-receptori TSH pozitivi în 60-80% din cazuri.

3.3 Principii de tratament

Tratamentul medicamentos al bolii Basedow-Graves se realizează cu antitiroidiene de sinteză. Acestea blochează hormonosinteza tiroidiană, blochează transformarea periferică a T4 în T3 și are acțiune imunosupresivă în doze mari. Sunt indicate la tineri, cazurile fără gușă sau cu gușă mică, gravide, în pregatirea preoperatorie și pre-radioiodoterapie, recidive postoperatorii.

Durata tratamentului este de 1-2 ani, cu o doză de 10-40 mg Tiamazol pe zi. După 3 săptămâni de tratament dozele se scad treptat până la cele de întreținere.

Tratamentul simptomatic constă în evitarea eforturilor fizice și psihice, sedative, beta-blocante.

În cazul gușilor voluminoase sau cu suspiciune de malignitate se indică tratamentul chirurgical.

II. Partea specială

Capitolul 1

1. Material și metodă

1.1 Material

Studiul a fost realizat retrospectiv și a inclus un număr de 22 de pacienți cu vârsta medie de 55 ani, aflate în evidența Clinicii de Endocrinologie Timișoara, cu diagnosticul de cancer tiroidian. Aceștia au fost investigați clinic, paraclinic și imagistic.

Cele 22 de cazuri pe care le-am inclus în studiu, au fost analizate din punct de vedere al: