Cancerul Tiroidian. Incidenta PE Grupe DE Varstă Si Sex

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“VICTOR BABEȘ” TIMIȘOARA

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

DISCIPLINA DE CHIRURGIE GENERALA

CANDIDAT: ROMANESCU V. VERONICA-AURELIA

LUCRARE DE LICENȚĂ

CANCERUL TIROIDIAN. INCIDENTA PE GRUPE DE VARSTĂ ȘI SEX

Coordonator științific:

Asistent universitar dr. BREBU DAN

T i m i ș o a r a

2 0 1 6

CUPRINS

I. INTRODUCERE ………………………………………………………………………………

II. PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1 : REPERE CHIRURGICALE ALE GLANDEI TIROIDE……………………………………………………………………………………………..

III. PARTEA SPECIALĂ…………………………………………………..

Obiective și motivație

Metoda

Rezultate …………………………………………………………………….

DISCUȚII…………………………………………………………………….

CONCLUZII………………………………………………………………….

ANEXE……………………………………………………………………….

REFERINTE BIBLIOGRAFICE ………………………………………….

ABREVIERI

e.n.= era noastră

MEN 2A = Neoplazie Endocriniană Multiplă de tip 2

L= litru

TSH= thyroid stimulating hormone

L-T4= levotiroxină sodică

PTC= papilary thyroid cancer

IMC= indice de masa corporală

MEN neoplazie endocrină multiplă

M= masculin

F= feminin

INTRODUCERE

Datorită dimensiunilor impresionanate la care poate ajunge glanda tiroidă sub influența diverselor patologii și mai ales datorită impactului estetic asupra bolnavului și asupra celor din jur, a făcut ca aceasta să fie intens studiată de-a lungul vremii.

Descrierile sale anatomice atestate au început în jurul anului 190 e.n, de către Claudius Galen(129-199 e.n.) în lucrarea sa „De voce”, tiroida fiind privită la vremea aceea ca o herniere a traheei . „Tiroyd”, primul cartilaj al laringelui, în limba greacă înseamnă „ asemănător unui scut”. 1

În 1543, Andreas Vesalius (1514-1564) descrie anatomia glandei tiroide, el crezând ca rolul ei e de a drena, lubrefia și înfrumuseța gâtul femeilor. Funcția reala a glandei a fost clarificata abia în secolul XIX când a început practicarea frecventă a tiroidectomiei. 1

În 1811, Allan Burns spunea despre cancerul tiroidian că „în stadiile avansate ale carcinomului și sarcomului nu putem controla creșterea tiroidei. Extirparea părții afectate va vindeca pacientul de ravagiile sale, dar acest lucru poate fi înfaptuit doar în stadiile incipiente ale bolii”pentru ca în 1905, Bloodgood să declare că „sunt puține sau deloc șanse de supraviețuire dacă operația a fost efectuată atunci când boala a ajuns într-un stadiu în care diagnosticul a putut fi pus prin metode clinice”.

Cancerul tiroidian este cea mai frecventă tumoră malignă endocrină, reprezentând <1% din totalitatea cancerelor umane. 4

Cu toate acestea, incidența cancerului tiroidian a crescut ingrijorător in ultimele doua decade, poate și datorită utilizării pe scară largă a ultrasonografiei cu creșterea prevalenței nodulilor tiroidieni nepalpabili clinic, creștere estimata între 20%- 76% în populația generală. 2

S-a observat o creștere a frecvenței cancerului de tiroidă la copii si adolescenți în Ucraina, Belarus și Rusia încă de la 4 ani după dezastrul de la Cernobîl. De aproximativ 80 de ori a crescut incidența tumorilor atât maligne cât si benigne în aceste zone așa că singurul factor de risc din mediu demonstrat până la ora actuală, sunt radiațiile ionizante, vârsta cat mai tânără crescând riscul de a dezvolta în principal carcinom papilar. 4 Alte afecțiuni tiroidiene de natura benigna de asemena pot crește riscul de metaplazie la acest nivel.

Deși a avut loc o creștere marcantă a cazurilor de carcinom tiroidian, mortalitatea este în continuu declin in ultimele trei decenii datorită unui cumul de factori cum ar fi diagnosticarea timpurie a bolii dar și dezvoltării unor noi stategii de tratament neoplazic.

Vârful incidenței neoplasmului tiroidian este intre 30-40 de ani cu frecvență mai mare de apariție la femei decât la bărbați, formele apărute la persoanele tinere fiind mai agresive decât cele aparute la vârste mai înaintate.

Principala manifestare a cancerului tiroidian este adesea sub formă de nodul solitar sau gusă nodulara, cu sau fără adenopatii 3. Deseori pacienții acuză senzația de sufocare, voce răgușită și dificultați la înghițire..

In lucrarea de licență mi-am propus să realizez o evaluare a incidenței cancerului tiroidian în ultimii 5 ani, printr-un studiu retrospectiv realizat pe mai multe categorii de pacienți, grupați în funcție de vârstă și sex.

PARTEA GENERALĂ

REPERE CHIRURGICALE ALE GLANDEI TIROIDE

Tiroida este o glandă endocrină impară, localizată median, în partea anterioară și inferioară a gâtului (6), corespunzând vertebrelor C5,6,7 și T1, în loja tiroidiană (7).

Imită aspectul literei H și prezintă doi lobi (stâng și drept) uniți prin istmul tiroidian. De la nivelul istmului pornește lobul piramidal, formațiune inconstantă ce poate fi inlocuită uneori de tiroide accesorii ce se află pe traiectul canalului tireoglos 6.

Are un diametru transversal de 5-7 cm în condiții normale, iar grosimea este cuprinsă între 0,5 cm la nivelul istmului și 2- 4 cm la nivelul lobilor 6. Greutatea în condiții normale este 25- 50 g, variind ca și volumul sub influența unor factori ca sexul (la femei e mai dezvoltată ca la bărbați, vârsta (la pubertate crește, la bătrâni descrește), factori fiziologici (crește in timpul menstruației, în sarcină), alimentația, zonele climaterice și dimensiunile individului 6. Culoarea e cenușie dar în perioadele hiperactive devine roșiatic- brună, chiar albăstruie datorită debitului sangvin crescut 6.

Loja tiroidiană este delimitată de mușchii subhioidieni anteriori, anterolateral de mușchii omohioidian și sternocleidomastoidian și posterior delimitată de corpii vertebrelor cervicale și musculatura prevertebrală. Tot anterior se gasesc și traheea și esofagul, iar lateral de ele, pachetul vasculo-nervos al gâtului 8. Medial superior tiroida este legată de laringe și de laringofaringe, ceea ce include și mușchii cricotiroid si faringeal constrictor inferior și cartilajele tiroid si cricoid, realizând un ansamblu solitar ce ajuta la ascensionare în timpul deglutiției 7.

Lobii tiroidieni laterali au forma unor piramide, fiecare avand 3 fețe: o fata medială aflată în raport cu faringele, laringele, traheea și esofagul; o fața laterală acoperită de musculatura anterioară a gâtului și o față posterioară ce comunică direct cu pachetul vasculo-nervos al gâtului, glandele paratiroide și nervii recurenți. Lobul piramidal sau al lui Lalouette i-a naștere pe marginea superioară a istmului, paramedian stâng 1.

Din punct de vedere vascular, tiroida este unul din cele mai irigate organe ale corpului. Irigația se face prin 2 artere tiroidiene superioare, 2 artere tiroidiene inferioare și uneori o arteră tiroidiana mediană, inconstantă, cu origine variabilă 1.

Artera tiroidiană superioară, coboara spre vârf unde se ramifică în 3 ramuri terminale: anterioara, posterioara si externa, cea anterioara si posterioara descinzând pe fețele omonime ale glandei si se anastomozeaza cu ramura anterioara a arterei tiroidiene superioare contralaterala, respectiv cu ramura posterioara a arterei tiroidiene inferioare 6. Artera tiroidiana inferioara provine din artera subclaviculara. La nivelul tubercului carotidian isi schimba directia și pătrunde baza lobului tiroidian. Aproape de polul inferior, artera se incruciseaza cu nervul recurent. In chirurgia tiroidiana, raporturile arterei sunt foarte importante, ligatura ei se face sub tuberculul carotidian sau la nivelul terminației.

Din plexul venos tiroidian aflat intre capsula peritiroidiana si capsula proprie glandei, iau nastere venele tiroidiene superioare( urmeaza traiectul arterelor omonime si se varsa in venele jugulare interne), venele tiroidiene mijlocii( se varsa direct in vena jugulară internă; din cauza cursului său posterior, reprezintă un risc în tiroidectomii) si venele tiroidiene inferioare( se varsa in vena jugulară internă sau în venele brahiocefalice) (7)

Diseminarea tumorala se face preponderent pe cale limfatica.Drenajul limfatic lateral al tiroidei însoțește arterele omonime. Vasele limfatice fie ascensionează cu artera tiroidă superioară, fie coboară cu artera tiroidă inferioară până la lanțul ganglionar jugular. Drenajul limfatic medial se varsă superior în ganglionii digastrici și inferior în ganglionii pretraheali și brahiocefalici (7).

Inervația: provine din ganglionii simpatici cervicali și din nervul vag, formând plexuri nervoase periarteriale ce însoțesc vasele până la parenchim. (6).Fibrele senzitive asigură perceperea durerii la nivelul glandei iar cele vegetative produc secreția glandulară și asigură vasomotricitatea tiroidei (6).

Raporturile anatomice importante chirurgiei tiroidiene sunt cele cu:

Nervul laringeu extern, ramură a nervului laringeu superior, ramură a nervului vag, inerveaza mușchiul cricotiroidian, mușchi implicat în mișcarea corzilor vocale. Lezarea sa provoacă tulburări de fonație. Însoțeste artera tiroidiană superioară iar în timpul ligaturii sale în tiroidectomii, riscul lezării sale este foarte mare(7,13).

Nervul laringeu recurent, ramură a nervului vag, nerv pereche, drept și stâng ce controlează mișcările corzilor vocale (7). Nervul recurent drept înconjoară artera subclavie iar cel stâng înconjoara crosa aortei cu un traiect ascendent prin șanțul traheoesofagian. Ajunși la polul inferior al tiroidei, urcă printre ramurile arterei tiroide inferioare pentru a se ramifica în alte terminații ce patrund în primele inele traheale și altele ce se pierd în mușchiul cricotiroid (doar nervul recurent stâng) și asigura inervația motorie a laringelui.

Glandele paratiroide: în mod normal există 2 perechi de glande paratiroide, situate de-a lungul feței posterioare a glandei tiroide. Organe mici, în numar de 4 în unele cazuri, glandele supranumerare sunt întalnite rar (10). Glandele paratiroide superioare sunt alipite în treimea medie a tiroidei iar perechea inferioară este alipită la nivelul treimii inferioare. În general, paratiroidele superioare sunt irigate de artera tiroida inferioara, artera tiroida superioara sau ambele (7).

2. STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII CANCERULUI TIROIDIAN

Etiopatogenie

Factori de risc incriminați în favorizarea apariției cancerului tiroidian sunt mulți dar unul singur a fost demonstrat ca fiind producator direct al carcinogenezei tiroidiene. Persoanele expuse la radiații ionizante în zona superioara a corpului, mai ales la vârste fragede, dezvoltă în timp carcinoame tiroidiene, în special forma papilară, fapt demonstrat de incidența crescută a numărului de îmbolnaviri încă de la 4 ani după accidentul de la Cernobîl (1989) (14), bombardamentele de la Hiroshima si Nagasaky (1945) sau accidentul nuclear din insulele Marshall (1954) (1).

Alți factori de risc incriminați în etiopatogenia cancerelor tiroidiene sunt:

TSH-ul și iodul: deficitul de iod determină o creștere a TSH-ului. Asta influențează distribuția histotipului de cancer, în zonele cu deficit de iod fiind mai multe cazuri de cancer folicular decât papilar (15).

Boli tiroidiene autoimune: prin procesul autoimun, prin producerea de citokine proinflamatorii și stres oxidativ( 19) poate spori tumorigeneza tiroidiană.

Nodulii tiroidieni: riscul de a se maligniza este similar atât pentru nodulul solitar hipofunctional cât si pentru gușa nodulara. Nodulii tiroidieni apar mai frecvent la femei, la vârstnici, la cei expuși la radiații și la cei ce locuiesc în zone cu carență de iod( 3).

Greutatea corporală și rezistența la insulină: un studiu recent susține posibilitatea ca rezistența la insulină și hiperinsulinemia (caracteristici tipice ale obezitații) pot fi factori de risc pentru cancerul tiroidian. Insulina reglează expresia genelor tiroidei și stimuleaza proliferarea, diferențierea și transformarea tirocitelor Astfel, hiperinsulinemia poate fi un factor de risc în dezvoltarea neoplamului. Pandemia obezității din ultimele decenii poate să fi influențat creșterea numărului de cazuri de tumori maligne tiroidiene dar mecanismul și efectul specific sunt necunoscute.

Dieta, stilul de viață și substanțele poluante din mediul înconjurător: nitriții din apă și alimente, substanțele toxice (azbest, benzen, formaldehida, pesticide, hidrocarburi aromatice, în special eter difenilul polibrominat( PBDE)) pot induce o proliferare celulară anormală ce favorizează apariția unei stări precanceroase(21). S-a observat creșterea incidenței PTC în mediul vulcanic. În munții Etna, rata cancerului tiroidian este dublă față de restul Siciliei.

Genetic: factorii de risc ai cancerului acționează pe un teren genetic ce duce la formarea oncogenezei tiroidiene. Oncogeneza prezintă factori inițiatori și factori promotori, care ajută proliferarea clonei celulei tumorale, ințiatorii fiind substanțele chimice, radiațiile iar promotorii sunt factorilor care stimulează proliferarea celulară cum ar fi și TSH-ul (22). În acest proces sunt implicate protooncogenele, care sunt gene normale dar în urma unor mutații devin oncogene, aceasta atragând după sine transformarea celulei tiroidiene normală în celulă tumorală. Pentru a împiedica transformarea malignă a celulelor sănătoase, organismul dispune de gene supresoare tumorale al căror rol este de a opri extinderea tumorală (3).

Tipuri histopatologice ale cancerelor tiroidiene

Carcinoame diferențiate de origine foliculară

Carcinomul papilar este cel mai frecvent tip de cancer tiroidian (80% din totalul carcinoamelor tiroidiene). Apare la toate vârstele și predominant la femei. Diagnosticarea se face prin evidențierea microscopică a trăsăturilor specifice tipului histologic(,aspectul de sticlă mată, , corpi psamomatosi, incizuri și pseudoincizuri) fără a fi necesară demonstrarea prezenței papilelor. Diseminarea se face predominant limfatic cu invazie locoregională( multifocal, bilateral, cu invadare ganglionară și infiltrarea în țesuturile peritiroidiene).Carcinomul papilar prezintă două forme pentru o mai bună apreciere prognostică: carcinom papilar intratiroidian si carcinom papilar extratiroidian(depașește capsula tiroidiană) (5,7).

Variante ale carcinomului papilar:

Varianta foliculară a carcinomului papilar- este un carcinom cu caracteristicile nucleare ale variantei papilare dar aranjare în foliculi, fiind și cea mai frecventa variantă a carcinomului papilar. Poate fi neîncapsulat, micro și macroscopic aproximativ identic cu forma carcinomului papilar clasic și încapsulat, cu aspect macroscopic similar neoplasmului folicular și greu de diagnosticat microscopic din cauza ștergerii semnelor nucleare. (3).

Alte variante: microcarcinomul papilar de obicei descoperit accidental după extirparea unor guși sau adenoame; varianta cu celule înalte și celule cilindrice este o formă agresivă a neoplasmului papilar, cu metastazare la distanța și recidive locale frecvente; varianta sclerozant difuză este o variantă apărută la varste tinere până la 30 de ani, afecteaza ambele sexe și simulează o tiroidită autoimună; varianta trabecular- solidă este o formă juvenilă aparută până la 20 de ani, cu predominanța feminină și s-a descoperit în 34% din cazurile de neoplasm tiroidian la copiii de la Cernobîl; și varianta cribiformă, foarte rară, apare cel mai des la cazurile cu polipoză adenomatoasă familială și are prognostic bun (3).

Carcinomul folicular a devenit rar deoarece era asociat cu gușile endemice și odată cu corectarea carenței de iod, a scăzut și rata apariției sale. Apare la vârste cuprinse între 30- 50 ani.. Diagnosticul se pune pe evidențierea semnelor de invazie capsulară și vasculară. Este o tumoră uninodulară, bine încapsulată, fără adenopatie asociată, care metastazează pe cale hematogenă, ceea ce explică și lipsa afectării ganglionare. Prezintă două varietăți structurale care depind de gradul de invazivitate al neoplasmului folicular: carcinomul folicular încapsulat cu invazie minimă (descoperirea a cel puțin un embol vascular la examenul microscopic) și carcinomul folicular clar invaziv (evidențierea a cel puțin 3- 4 emboli vasculari, cu sau fără ruptură capsulară totală) (3,1).

O formă particulară a carcinomului folicular este cel cu celule oncocitare care este agresiv, cu metastaze ganglionare si hematogene în plămâni și oase (3).

Carcinomul slab diferentiat de origine foliculara sau carcinomul insular este intermediar carcinoamelor diferențiate și nediferențiate, doar la vârste inaintate și stadii avansate se gaseste in forma sa pură, în restul cazurilor fiind mai mult parte componentă al tipurilor papilare si foliculare de neoplasm tiroidian. Are dimensiuni mari (4- 6 cm)(3), e invaziv, cu extensie extratiroidiană cel mai des, are prognostic nefavorabil, cu metastaze la distanță, recidive locale și deces. (3).

Carcinomul nediferentiat de origine foliculara sau anaplazic este un neoplasm extrem de agresiv și infiltrant local. Prezintă o creștere masivă în timp scurt (7). Este format din celule gigante sau scuamoase, nediferențiate, fuziforme a cărui origine este demonstrată imunohistochimic (5).

Carcinomul medular tiroidian este un neoplasm de origine parafoliculară, care apare sporadic sau ereditar, în cadrul familiilor (MEN 2A- CM+ feocromocitom+ adenom parafolicular și 2B-CM+ feocromocitom+ neurogangliomatoză a mucoaselor și viscerelor)(8), apare la ambele sexe, incidența maximă fiind între 40 și 60 de ani. Nu capteaza iodul, activitatea sa este independentă de activtatea TSH-ului și prezintă markeri tumorali specifici ca și calcitonina și antigenul carcinoembrionar (8,1). Localizarea preferențială este la polul superior al tiroidei, neoplasm unilateral în formă sporadică și bilateral în forma familială. Microscopic, întalnim celule ce exprima calcitonină, dispuse în cuiburi sau conglomerate în stromă abundentă. Neoplasmele de dimensiuni mari se extind extratiroidian și invadează ganglionii, metastazele la distanță se întalnesc in plămâni și ficat. Prognosticul este strâns legat de îndepartarea țesutului malign dupa intervenția chirurgicală (3).

Tabel . Clasificarea TNM (44)

Tabel . Stadializarea TNM a cancerului tiroidian (45)

Diagnosticul carcinomului tiroidian

Date clinice:

Orice nodul tiroidian palpabil ridică suspiciunea de cancer (24). Marimea nodulilor nu joacă un rol predictiv în ceea ce privește malignitatea, dar consistența lor poate fi este un element de suspiciune canceroasă. Duritatea masei tumorale poate indica malignitatea leziunii cu o specificitate mare dar sensibilitate mică (3), deși caracterul dur il putem intâlni și in alte afecțiuni ale tiroidei. Creșterea într-un ritm alert, date anamnestice de radiații la vârste tinere sau istoric de alte neoplazii endocrine în familie, prezența adenopatiilor, aderența nodulului la țesuturile din jur și simptomele compresive ale organelor vecine dar și simptome ale metastazarii la distanță pot sugera caracterul malign al formatiunii.

Date paraclinice și de laborator

Explorarea funcției tiroidiene (FT3, FT4, TSH): cancerul tiroidian, în marea majoritate a cazurilor, pastrează funcția tiroidiană nealterată. Cei mai mulți pacienti au un status hormonal eutiroidian in momentul diagnosticului (3).

Parametrii biologici obișnuiți nu sunt modificați în mod specific patologiei, dar pot apărea creșteri ale VSH-ului și diferite grade de anemie.

Markeri tumorali serici

Tireoglobulina serică este o glicoproteină prezentă în tesutul folicular tiroidian în timpul hormonosecreției. Prin dozarea sa, se pot urmări pacienții operați de cancer tiroidian diferențiat, fiind un marker important al detectarii metastazelor și recidivei. Metastazele osoase dau cele mai mari niveluri ale tireoglobulinei serice. Carcinoamele fara structură foliculară nu secretă tireoglobulină (3).

Calcitonina este hoRmonul secretat de celulele C parafoliculare și este un marker tumoral important în detectarea carcinomului medular și metastazelor sale (27). Nivelele calcitoninei sunt direct proportionale cu dimensiunea tumorii. La valori mai mare de 100 pg/ml, calcitonina este predictivă pentru carcinomul medular (3).

Antigenul carcinoembrionar (ACE) este o glicoproteină exprimată de celule C și titruri crescute ale sale pot aparea în carcinomul medular, deși nu are specificitate mare, fiind crescut și în alte tumori maligne (mamare, de colon) (3).

Conținutul ADN nuclear al celulelor neoplazice: este un marker al agresivității neoplasmului. Determinarea se face cu ajutorul citofotometriei cantitative și prezintă două tipuri tumorale:

Tumori euploide, cu potențial scăzut de malignizare ce denotă o dezvoltate lentă a tumorii și cu valori diplode-tetraploide de ADN.

Tumori aneuploide, cu potențial crescut de malignizare și valori de deviază de la normal.

Paternul ADN aneuploid are o rată mai mică de supraviețuire decât paternul ADN diploid (3).

Imunohistochimia în diagnosticul cancerului tiroidian:

Tiroglobulina si calcitonina pot fi folosiți ca markeri histologici pentru carcinoamele foliculare si medulare și pentru detectarea metastazelor și carcinoamelor oculte. Imunohistochimie, cromogranina(marker al celulelor neuroendocrine) împreuna cu calcitonina ne arată originea tumorii din celulele C. Anticorpul galectin-3 este o proteină exprimată în cancerul tiroidian. Imunoreacția pentru citokeratină e pozitivă în carcinomul anaplzic și anticorpul comun leucocitar e pozitiv în limfom, ceea ce ajută la deosebirea lor. Transformarea anaplazică a unui carcinom diferențiat o certifică imunopozitivitatea pentru vimentină. Proliferarea tumorală este dovedită de prezența intracelulară a antigenelor de proliferare- proteina p53, antigenul nuclear de proliferare celulară (PCNA), acest aspect având importanța prognostică. Alterarea genei p53 și imunoreacția p53 pozitiva denotă risc mare de metastazare al carcinomului foclicular (3).

Imagistică medicală

Scintigrafia tiroidiană: tehnică de imagerie medicală ce permite vizualizarea tiroidei prin fixarea substanței-trasor în parenchim, nu poate stabili natura nodulului, dar poate orienta către un diagnostic. Poate fi realizată în 2 feluri: cu scintigraf clasic cu detector de scintilație colimat și scintigraf cu detector staționar. Trasorii radioactivi folosiți sunt: Iod123, Iod131 și Technețiu99 pertechnetat, cel mai folosit fiind I 131 datorită timpului de înjumatațire scurt, dezavantajul fiind gradul de iradiere a pacientul e mai mare decât cu alți izotopi. Tc99 pertechnetat este aproape ideal deoarece are durată scurtă de injumătățire și nu este atât de iradiant dar folosirea sa necesită un laborator dotat. Cancerul tiroidian poate să apara pe imagine ca un nodul mut(necaptant), hiperfixator(fierbinte)- specific adenomului toxic dar și in rare cazuri, leziune maligna sau izofixator (cald)- poate fi carcinom în 10-30% din cazuri și hipofixator(rece), majoritatea carcinoamelor avand aspect de nodul rece. Unele carcinoame fixează Tc99 dar nu fixează radioiodul. Carcinoamele nediferențiate, carcinomul medular și limfoamele nu fixează iodul. Metastazele osoase sunt evidențiate cu 99mTc (3).

Figura 8 sursa 7 nodul rece in lobul drept Figura 9 sursa 31

Radiografia toracică și cervicală, utile pentru a observa dezvoltarea retrosternala a neoplasmului, devierea și compresiunea traheei și existența metastazelor pulmonare. Mai pot fi utile radiografiile osoase pentru depistarea metastazelor osoase (3).

Tomografia computerizată (CT): metodă de diagnosticare ce combină razele X cu tehnologia computerizată avansată. Radă imagini precise și detaliate ale structurilor organelor interne. În cancerul tiroidian este folosită preoperator pentru a aprecia extensia masei tumorale, raporturile cu structurile vecine, metastazele cervicale limfo-nodale, mediastinale și la distanță în torace si abdomen. Este necesară o pauză de 4 săptămâni înaintea inceperii oricarui tratament cu iod radioactiv în cazul folosirii iodului ca substanță de contrast (32). Nu distinge leziunile maligne de cele benigne.

Tomografia prin emisie de pozitroni (PET): Este o metoda imagistică relativ nouă, care detectează metabolismul glucozei radioactive ce rămâne blocată în celule. Celulele canceroase sunt celule cu metabolism crescut al glucozei. Desi tumorile maligne au metabolism crescut al glucozei, PET nu poate fi folosit pentru a diferenția un nodul benign de unul malign. Această formă de investigație medicală este folosită în detectarea metastazelor cervicale limfo-nodale și mediastinale la pacienții care nu captează radioiodul (3).

Figura 5

Imagistică prin rezonanță magnetică(RMN): nu deosebește leziunile benigne de cele maligne, nu explorează funcționalitatea organului. Furnizează imagini legate de dimensiune, raporturi cu organele vecine, detectează metastazele și recidivele în zona cervicală sau în limfo-nodulii regionali (3).

Figura 11 sursa 34, formatiune tiroidiană Figura 12, sursa 34

in lobul stâng.

Ecografia tiroidiană: este o tehnică de examinare neinvazivă și nu precizează natura benignă sau malignă a nodulului. Imaginile sunt interpretate ca hipo-, izo- sau hiperecogene, hipoecogenitatea fiind asociată malignității. În funcție de anumite caracteristici ecografice ale nodulului, clinicianul se poate orienta spre un diagnostic de probabilitate.

Caracterele malignității unui nodul sunt: calcificările- microcalcificările, echivalente cu agregările corpilor psamoma caracteristice carcinomului papilar (3), marginile neregulate, invazive, specifice nodulilor maligni (36), haloul – în ecografia de înaltă rezoluție, un al doilea halou neregulat, gros, avascular poate simboliza capsula leziunii neoplazice. Vascularizația este evidențiată cu ajutorul ecografiei Doppler color. Prin tehnica color flor Doppler, poate fi observată vascularizația intranodulară care este asociată cu malignitatea. Prezența adenopatiilor latero-cervicale și diametrul mai mare în înaltime decât în lațime al nodulului(noduli sub 1.5cm) sunt alte caractere ecografice ale leziunilor maligne(3).

Figura 12, sursa 38 CM, calcificări Figura 13, sursa 37- Doppler color, lob stâng, nodul hipoecogen, hipervascular

Puncție aspirativă cu ac fin(FNA): este cea mai importantă procedură de diagnostic a unui nodul tiroidian(7), neagresivă, rapidă și puțin costisitoare. Este singura investigație preoperatorie ce triază cazurile operabile de cele fără necesitate intervențională. Deși are o mare acuratețe și este aproape obligatorie utilizarea sa în descoperirea diagnosticului, această tehnică nu poate diferenția carcinomul folicular de adenomul folicular sau o leziune tiroidiană malignă cu celule oncocitare de una benignă(39). Puncția poate fi realizată direct, pe baza semnelor clinice sau sub ghidaj ecografic (39,40). Diagnosticul este susținut pe baza unor elemente citologice caracteristice carcinoamelor tiroidiene:

CF- celularitate bogată, microfoliculi tiroidieni, tireocite mari, nuclei mari, nucleoli proeminenți. Certitudinea diagnostică necesita examenul histopatologic.

CP- microfoliculi, celule mari, nuclei măriți, aglomerați, deformați, cu incizuri nucleare, nucleoli mici, calcosferite(asemănătoare corpilor psamomatoși); uneori prezența celulelor gigante multinucleate. Varianta foliculară a CP este singura leziune în care diagnosticul poate fi confirmat citologic.

Tumori oncocitare: celularitate bogată, citoplasmă abundentă, nuclei mari, nucleoli vizibili.

CA: celularitate abundentă pe fond hematic, celule izolate, discoezive, mari, citoplasmă săracă, nuclei mari, uneori prezintă ecroză tumorală, caracteristică malignității.

CM: celularitate abundentă, celule mari, poligonale, citoplasmă abundentă, uneori prezintă amiloid.

Posibilele consecințe ale puncționării: hemoragie locală, hematom, durere, puncționarea traheei, infarctizarea nodulului.

Tratament

Cei mai indicați pentru tiroidectomie totală sunt pacienții cu diagnostic de carcinom folicular descoperit la puncție aspirativă cu ac fin, pacienții cu risc înalt de a dezvolta cancer (localizare geografică, varstă înaintată, calcificari descoperite la ecografie și citologie suspectă), pacienții cu carcinom medular, pacienții cu simptome compresive și boală tiroidiană difuză, pacienții cu gușă tiroidiană mare și simptomatică, pacienții cu hipertiroidism (41).

Cei indicați pentru tiroidectomie subtotală sunt pacienții cu masă solitară , unilaterală și index de malignitate scazut( varsta tânără, nodul mic- 2cm , citologie benignă sau nedeterminată) și pacienții cu simptome compresive și masă unilaterală (41).

Contraindicațiile sunt destinate pacienților cu diagnostic de carcinom anaplazic cu invazie tumorală masivă și pacienților cu insuficiența severă de organ, comorbidități, neoplazii asociate și boli psihice (41).

Preoperator, pacientul trebuie stabilizat hormonal, cel mai indicat este ca pacientul să se apropie de statusul hormonal eutiroidian. Cei la care cancerul are rasunet hipertiroidian, li se administrează antitiroidiene de sinteză(2-6 saptămâni înainte de intervenție), beta-blocante (controlul frecvenței cardiace și reducerea conversiei periferice a T4 și T3), la care se adaugă un anxiolitic. Dacă fluxul sangvin tiroidian este crescut, se administrează soluție Lugol preoperator, pentru a scădea fluxul vascular și pentru a crește consistența glandei. Pacienții hipotiroidieni vor primi tratament cu hormoni tiroidieni până în ziua operației (42). Laringoscopia este necesară daca pacientul prezintă semne ale invadării structurilor vecine de către masa tumorală (7).

Operator: din moment ce tiroidectomia totală e o lobectomie totală, o să descriu doar tiroidectomia subtotală și lobectomia totală. Aceste tipuri de intervenție pot fi facute atât clasic, cum voi descrie în urmatoarele randuri, cât si laparoscopic prin abord transaxilar, transmamar sau cervical (42).

Tiroidectomia subtotală ne obligă să păstrăm o lamă de tesut tiroidian la polul inferior al lobului in vederea păstrării funcției tiroidiene, protejării paratiroidelor și a nervilor recurenți. Varianta tehnică de tiroidiectomie prezentată de mine va fi cea practicată în Clinica II de Chirurgie a Spitalului Judetean de Urgența Pius Brânzeu Timișoara. Se realizează sub anestezie totală în cazul în care nu prezintă contraindicații.

Incizia se face între cartilajul cricoid si furculița sternala(42), cu concavitatea in sus.

Se decolează lamboul cutanat superior până la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid, de diseca musculatura subhiodiană pe linie mediană(transversal dacă e nevoie de abord larg) și se patrunde in loja tiroidiană prin desfacerea rafeului fibros median.

Urmează disecția și secționarea lobului piramidal și a ligamentelor tirolaringotraheale, intre marginea internă a polului superior și laringe.

Mobilizarea lobului tiroidian și sectionarea venelor tiroidiene medii, dacă acestea impiedica luxarea lobului. Se descoperă fața posterioară și se luxează lobul în plagă, apoi se ligaturează polul superior al lobului și se secționează.

Se execută rezecșia subtotală a lobului realizandu-se hemostaza pe bontul tiroidian restant, astefl ramurile arterei tiroidiene raman intacte și irigația glandelor tiroide nu este compromisă, nefiind necesară nici descoperirea sistematică a nervului recurent. Dupa hemostaza, se remodelează bontul tiroidian cu fire de catgut cu rol de a apropia marginile capsulare ale secțiunii asigurând și mai sigur hemostaza. Se închide plaga prin sutură în plan anatomic, lasând un tub de dren în cavitate.

Lobectomie totala extracapsulară: are ca scop îndepartarea integrală a lobului tiroidian. Timpii operatori sunt aceiași lobectomiei subtotale, doar deschiderea lojei facându-se prin secționarea mușchilor subhiodieni. Cu grija permanentă de a nu leza ramurile nervului laringeu superior, se leagă pedicului tiroidian la nivelul vârfului lobului tiroidian. Se secționează istmul, apoi se mobilizează lobul și se continuă prin ligaturarea ramurilor arterei tiroidiene inferioare. Vascularizația paratiroidelor și nervul recurent sunt protejate tocmai de evitarea ligaturării trunchiului arterei tiroidiene inferioare.

Tehnica Blondeau presupune mobilizarea lobului dinspre medial, prin disecția spațiului intertraheotiroidian până la mobilizarea completă, lobul rămânând atașat de regiunea cervicală doar prin marginea postero-inferioară unde se descoperă artera tiroidiană inferioară și nervul recurent (8)

Postoperator, este necesară monitorizarea sistematică calcemiei și al PTH-ului. Dacă hipocalcemia persistă, se va începe tratamentul calcic per os (3,42). Toaleta zilnică a plăgii, consult laringoscopic și urmarirea pacientului pentru a sesiza eventuale hemoragii sau compromiterea cailor aeriene, sunt absolut necesare postoperator.(42).

Complicațiile cele mai frecvente sunt hemoragia, infecția, leziunea de nerv recurent și nerv laringeu superior, insuficiență paratiroidiană și criza tiroidiană postoperatorie.

Hematomul presupune evacuarea de urgență ți identificarea sursei hemoragice. Poate produce compresiune traheală cu posibila sufocare a pacientului (42).

Leziunea nervului recurent unilaterală provoacă paralizia corzilor vocale, pacientul acuzând disfonie, dar cu potențial de recuperare vocală. Dacă leziunea este bilaterală și permanentă, este necesară traheostomizarea pacientului. Leziunile pot fi tratate prin laringoplastii și intervenții cu laser(42).

Lezarea nervului laringeu superior se manifestă prin dificultatea în a produce sunete înalte, fiind mai greu de identificat (7).

Insuficiența paratiroidiană apare aproape exclusiv dupa tiroidectomie totală, prin întreruperea vascularizației sau ablația paratiroidelor. Tratamentul începe imediat postoperator. La valoarea 2-2,20 moli a calcemiei, se administrează 3 comprimate Orocal/zi/15 zile. Daca valorile sunt mai mici, se administrează și vitamina D, 2 comprimate Un Alpha/zi. Calcemia va fi controlată saptamânal, riscul hipocalcemiei definitive fiind aproape nul și atunci se aplică tratament vitamino-calcic de lunga durată (7).

Tratamentul cu iod radioactiv postoperator se face împreuna cu consultarea specializării de Endocrinologie. Mulți autori nu mai sunt de acord cu utilizarea sa în cancerele bine diferențiate în stadii incipiente sau cancere cu patologie favorabilă(42). Radioterapia este contraindicată la pacienții cu ablație unilaterală sau incompletă a tiroidei și în cancerele inoperabile. Carcinoamele medulare, anaplazice și cele cu celule Hurtle nu raspund la iradierea metabolică (1).

Tratamentul de substituție hormonală se administrează pe tot parcursul vieții, terapia facându-se cu extracte tiroidiene, T4 și T3 (1).

Iradierea externă este aplicată în cancerele diferențiate pentru a încerca întarzierea creșterii tumorale și scaderii riscului de recidivă; pacienții cu cancer medular sau anaplazic vor fi iradiași extern doar daca exereza cu potențial curativ nu poate fi realizată; cancerele avansate, varsta înaintată, tarele pacientului, sarcoamele glandei și leziunile ce nu concentrează I131 și recidivele dupa radioiodterapie, toate vor fi iradiate extern.

PARTEA SPECIALĂ

Obiectivele si motivația studiului

Deși frecvența apariției neoplasmului tiroidian este scăzută în comparație cu tumorile maligne ale altor organe, este cea mai frecventă formă de cancer a sistemului endocrin. Incidența sa este in continua creștere, atât la persoanele tinere cat și la cele vârstnice, sexul feminin fiind cel mai afectat de aceasta maladie.

Multitudinea de tipuri histopatologice poate fi pusă în mare parte, pe seama particularităților cancerului tiroidian ca apariția cu precădere în randul femeilor, incidența din ce în ce mai crescută a acestuia, afectarea uniformă a tuturor grupelor de vârstă cu particularitatea câ este mai agresiv și mult mai frecvent in randul tinerilor decât la vârstnici și posibilitatea apariției a două tipuri histologice total diferite în același organ.

Tratamentul cancerului tiroidian trece prin continue schimbări, atât din punct de vedere chirurgical cât si medical fiind bine știut faptul că tumorile maligne ale tiroidei răspund foarte slab la chimioterapie, ceea ce ii face pe cercetatori să caute noi terapii ce ar putea ajuta pacienții cu cancere ce nu raspund la Iod Radioactiv sau sunt in stadii avansate de boală. Daca pana în anii 1990 se considera ca intervenții chirurgicale de elecție tiroidectomie totală bilaterala și lobectomie totală și subtotala de partea contralaterala, acum operațiile sunt mai diversificate în funcție de marimea si tipul formațiunilor.

Studiile din ultimii ani ne arată că rata de supraviețuire la 5 ani este de aproximativ 100% la pacienții suferinzi de carcinom tiroidian descoperit in primele 2 stadii de boala, mai putin cel de tip anaplazic, unde rata de supraviețuire este destul de scăzută(43).

Clinica II de Chirurgie Generala a Spitalului Clinic Județean de Urgență "Pius Brînzeu" din Timișoara, este un centru de excelență în chirurgia tiroidiană, cu un număr mare de pacienți tratați annual atat de afectiuni benigne cât și maligne, ceea ce a dus la standardizarea foarte bună a tehnicilor operatorii cu o rata de deces aproape de 0. Clinica a fost înființată în anul 1918 iar primele intervenții tiroidiene au fost realizate in 1938 de catre profesorul doctor Ion Mureșan, pentru ca mai apoi munca sa ii fie continuată de Prof. Dr. Caloghera.

Tocmai numarul crescut de cazuri aparute în randul femeilor din ce în ce mai tinere și rezultatele excelente ale Clincii II de Chirurgie Generală a Spitalului Clinic Județean de Urgență "Pius Brînzeu" din Timișoara, m-au îndreptat spre acest tip de cercetare. Studiul epidemiologic present și-a propus ca obiective evaluarea mai multor elemente atât clinice cât și paraclinice ale pacienților cu cancer tiroidian și asocierea acestora.

Material si metodă

Studiul transversal realizat cuprinde pacienți diagnosticati și tratați chirurgical de cancer tiroidian in Clinica II de Chirurgie Generala a Spitalului Clinic Județean de Urgență "Pius Brînzeu" din Timișoara, în perioada 2011-2015.

Eșantionul studiat a fost format din 221 de pacienți diagnosticați cu cancer tiroidian incluzând aproape toate tipurile histopatologice existente,pe aproape toate grupele de vârstă, atât la barbați cât și la femei, din diferite zone ale României. Acesta este repezentativ Clinicii II de Chirurgie Generala a Spitalului Clinic Județean de Urgență "Pius Brînzeu" din Timișoara, care este un cunoscut centru de excelență în chirurgia tiroidiană, cu un număr mare de pacienți tratați annual atât de patologii maligne cât și benigne.

Datele pacientilor au fost culese din buletinele histopatologice ale Serviciului de Anatomie Patologică din cadrul a Spitalului Clinic Județean de Urgență "Pius Brînzeu" din Timișoara și din foile de observație ale Clinicii II de Chirugie Generală a Spitalului Județean de Urgența Pius Brânzeu din Timișoara., fiind urmăriți anumiți parametrii:

Numărul foii de observație,

Factori demografici ( nume, prenume, vârstă, sex, zona de proveniență clasificată pe județe) culese din foaia de observație a pacientului,

Diagnosticul clinic al bolii cu precizarea caracterului unilateral sau bilateral al tumorii realizat cu ajutorul ecografiei tiroidiene și statusul hormonal (hipertiroidie, hipotiroidie sau eutiroidie) prin măsurarea TSH-ului seric si dozarea hormonilor tiroidieni.

Diagnosticul histopatologic al tumorii

Stadializarea TNM realizată prin analizarea buletinelor histopatologice ale pacienților din cadrul Spitalului Județean de Urgență Pius Brânzeu din Timisoara, Serviciul de Anatomie Patologică,

Tipul intervenției chirurgicale și piesa excizată.

Criterii de includere:

formațiuni benigne ale tiroidei,

formațiuni maligne primare ale tiroidei.

Criterii de excludere:

formațiuni maligne cu afectarea secundară a tiroidei.

Analiza statisticã a constat în gruparea, sistematizarea și prelucrarea datelor medicale cu ajutorul programului Microsoft Office Excel 2016 și Microoft Office Word 2016.

Fig. Prelucrarea bazei de date

Rezultate

Aspecte generale

În perioada 2011-2015 în Clinica de Chirurgie II a Spitalului Clinic Județean de Urgență “Pius Brânzeu” din Timișoara au fost evaluați 221 de pacienți cu cancer tiroidian, dintre care 5 au prezentat tumori tiroidiene de alta origine decât tiroidiană, cu infiltrare in glandă astfel că au fost excluși din studiu, rămânând a fi participante doar 216 persoane.

Figura Frecvența cancerelor tiroidiene 2011-2015

Incidența cancerului tiroidian în perioada 2011-2014 a întalnit o creștere semnificativă, mai ales ca între 2011-2012 numărul cazurilor operate aproape s-a dublat, după care în 2015 frecvența numărului de cazuri de neoplasm scade (46 de pacienți), numărul maxim de cazuri fiind întâlnit în anul 2014 (52 de cazuri, 24%). ( Figura )

Aspecte demografice

Sexul

Din totalul numarului de 216 pacienți, 181 (84%) de persoane au fost de sex feminin și 35 (16%) de persoane au fost de sex masculin. Astfel se poate observa diferența mare între sexe si preferința acestui tip de cancer în rândul femeilor. Raportul femei/bărbați e de 5/1.

Tabel . Distribuția cazurilor de cancer tiroidian în funcție de sex

Repartiția în funcție de sex a raportat o frecvență crescutã a cancerelor tiroidiene la populatia de sex feminin comparativ cu cea de sex masculin , 84% față de 16%. (Figura )

Figura Distribuția cazurilor de cancer tiroidian în functie de sex

Vârsta

Vârsta medie a pacienților diagnosticați cu cancer tiroidian a fost de 53,5 ani. Vârsta minimă la care a apărut cancerul tiroidian în lotul de pacienți studiat, a fost 19 ani iar vârsta maximă a fost 88 de ani. (Figura )

Figura . Repartiția pacienților cu cancer tiroidian pe grupe de vârstă

Din punctul de vedere al repartizării pe grupe de vârstă, s-a constatat o creștere a frecvenței cancerului tiroidian odată cu înaintarea în vârstă. Cele mai multe cazuri au fost inregistrate în intervalul cuprins între 50-59 de ani, după care a fost constatată o scadere progresivă catre extreme.

Figura Repartiția pacienților cu neoplasm tiroidian pe grupe de vârstă

Figura Repartitia pacienților de sex masculin cu cancer tiroidian pe grupe de varsta

În afara intervalui de vârstã 50-59 de ani, la sexul masculin tendința a fost descrescãtoare, frecvența minimã având categoriile de vârstã mai mici de 20 de ani și între 80 si 89 de ani.

Figura Repartiția pacientelor cu cancer tiroidian pe grupe de vârstă

În afara intervalui de vârstã 51-60 de ani la sexul feminin tendința a fost descrescãtoare, frecvența minimã având categoriile de vãrstă > 20 de ani și între 80-89 de ani.

Frecvența cancerelor tiroidiene arată o apropiere a proporțiilor pentru

seturile formate după sex ceea ce denotã cã frecvența maximã a cancerelor tirodiene este aceeași pentru ambele sexe.

Locul de proveniență

Din 216 pacienți cu cancer tiroidian, cele mai multe cazuri (117) au avut domiciliul in județul Timiș, urmând o scădere a numarului de cazuri de cancer tiroidian tratat în Clinica II de Chirurgie Generală în județele din apropiere (Figura )

Figura Repartiția pacienților cu carcinom tiroidian pe locul de proveniență

Caracteristici ecografice și de laborator

Diagnostic clinic și paraclinic

Figura Frecvența cancerului tiroidian în randul diagnosticelor clinice atât benigne cât si maligne, ținând cont si de statusul hormonal.

Din repartiția diagnosticelor clinice și paraclinice anteoperator a întregului lot analizat (216 pacienți), am constatat că marea majoritate, 110 pacienți, au fost diagnosticați cu gușă bilaterală cu eutiroidie, fiind urmată de cei 52 de pacienți diagnosticați cu gușă unilaterală cu eutiroidie, ambele categorii avand același status hormonal. La 28 de pacienți s-a putut stabili, prin criterii ecografice, diagnosticul de neoplasm tiroidian înainte de a fi efectuat examenul histopatologic, de certitudine.

Caracteristici histologice

În perioada luatã în studiu au fost diagnosticate 183 de cazuri de carcinom papilar, 11 de cazuri de carcinom folicular, 7 de cazuri de carcinom medular, 9 cazuri de carcinom

anaplazic, 1 caz de carcinoma insular și 5 cazuri de carcinoame asociate.

Figura Repartiția pacienților cu neoplasm tiroidian în funcție de tipul histopatologic

Din punct de vedere al distribuției, ponderea maximă a fost înregistrată de carcinomul papilar tiroidian (85%), urmat de carcinomul folicular (5 %) și cel anaplazic (4 %). Cancerul tiroidian medular a reprezentat 3% din cazuri (Figura ) iar cel insular, doar 1% (Figura ).

Tabel . Repartiția carcinoamelor tiroidiene pe variantele histologice proprii

Din punct de vedere al distribuției ponderea a fost ocupatã de carcinomul papilar

tiroidian (83,5 %) urmat de carcinomul folicular (8 %) și cel medular (7 %). Cancerul tiroidian anaplazic a reprezentat 3 % din cazuri (Figura 25).

Figura . Repartiția carcinomului papilar tiroidian în funcție de variantele histologice ale carcinomului tiroidian

Ponderea cea mai mare a avut-o varianta clasică, 66 % dintre cazuri, urmată de varianta foliculară, cu incidență de 25% (46 cazuri) și variant cu celulă înaltă, 5% (Figura ).

Figura . Repartiția carcinomului follicular în funcție de variantele sale histologice întalnite în studio actual

Cele mai multe cazuri au fost de carcinoma follicular au fost gasite în rândul celor foliculare cu cellule oncocitare, 6 (55%), fiind urmate de variant clasică, cu un număr de 5 cazuri (45%). (Figura)

Figura . Frecventa microcarcinoamelor in randul cancerelor tiroidiene

În rândul cancerelor tiroidiene studiate, microcarcinomul papilar ocupă o pondere destul de mare, 35% din total.

Figura .Frecventa microcarcinoamelor 2011-2015

Microcarcinoamele tiroidiene au avut, din punct de vedere al incindenței, o evoluție

ascendentã, cu ușoare perioade de declin în anul 2014, pe întreg parcursul parcursul perioadei de studiu. (Figura )

Tabel Repartiția carcinoamelor tiroidiene în funcție de sex

Femeile(153) si bărbații (31) deopotrivă au fost afectați în cea mai mare masură de carcinomul papilar, ponderea fiind urmată de cel follicular în randul femeilor (10) si el anaplazic (8). La limita inferioară, în rândul femeilor, se află carcinomul insular , cu un singur caz.

Tabel . Repartitia carcinoamelor tiroidiene la sexul masculin pe grupe de varsta și examen histopatologic

In lotul studiat, varianta histologică predominantă a cancerului tiroidian a fost carcinomul papilar tiroidian (31), cu incidență maximă în a doua jumatate a vieții, în decada 5 și 6 (9/8), scăzând progresiv spre extremitați, desi în lotul studiat, apare în aproape toate decadele de viață, mai puțin în prima.

Tabel Repartitia carcinoamelor la sexul feminine pe grupe de varsta și examen histopatologic

La femei, carcinomul papilar tiroidian a avut cea mai mare pondere, aproape toate grupele de vârstă prezentând acest tip histopatologic, cu incidențâ maximâ între 50-59 de ani (41 de cazuri), apoi scăzând progresiv. În grupele de vârstă 40-49 ani, 50-59 ani și 60-69 de ani frecvența cazurilor este apropiată ca număr. Frecvența cancerelor pe grupe de vârstă este urmatâ de carcinomul papilar, cu un număr de 10 cazuri întalnite în grupele de vârstă 20-29,30-39,50-59, cele mai multe cazuri fiind în grupa de vârsta 60-69 de ani (4).

Carcinomul medular (4 cazuri) a respectat grupele de 20-29 ani până la 60-69 de ani. Cel anaplzic a afectat jumatatea a doua de viață până în ultima decadă a studiului, cu incidențâ crescută în grupa 70-79 de ani (4 cazuri din 8). Carcinoamele associate au apărut în randul femeilor de vârstă medie, grupele 40-49, 50-59 și 60-69 au fost singurele afectate, cu valoare maximă in decada 6 de viață. Ultimul tip histologic studiat a fost cel insular, cu un singur caz în decada 5 de viață.

MEDIA CANCERELOR IN GRUPA 50-59 SI 60-69 SI 40-49 DE VIATA!!

Stadializarea cancerului tiroidian

Tabel . Stadializare TNM a carcinomului papilar

Din punct de vedere al stadializării, cele mai multe cazuri au fost diagnosticate in primul stadiu de boală (106), 22 de pacienți au fost diagnosticați cu stadiul II de cancer tiroidian, 42 de pacienți cu stadiul III și doar 1 pacient cu cancer papilar a fost diagnosticat cu stadiul final de boală. La 12 persoane nu a fost precizat stadiul bolii (Tabel )

Figura . Stadializarea în funcție de TNM a carcinomului follicular

Spre deosebire de carcinomul papilar, carcinomul tiroidian folicular a avut incidența maximă a descoperirii sale în clinică în stadiul II de boală (6 cazuri), nefiind descoperit niciun caz în stadiul final. La 2 dintre pacienti stadiul bolii nu a fost precizat (Tabel )

Figura . Stadializarea în funcție de TNM a carcinomului medular tiroidian

În cea mai mare parte din cazuri, carcinomul medular tiroidian a fost decoperit înca din primul stadiu de boală (4 cazuri), stadiul final al bolii find absent la pacienti diagnosticați cu această forma de cancer (Tabel )

Toate cele 9 cazuri la care am întâlnit forma histologică de carcinomul anaplazic, au fost diagnosticate cu stadiul IV al bolii.

Singurul caz de carcinomul insular din cadrul eșantionului studiat a fost descoperit în stadiul II al bolii.

Tratament chirugical

Figura Repartiția tipului de intervenție chirurgicală pe întreg eșantionul de pacienți

Din punct de vedere al abordului chirugical, majoritatea pacientilor, 146 (67%), au beneficiat de tiroidectomie totală bilaterală, urmată într-o proporție mai mică, de pacienții carora li s-a efectuat tiroidectomie totală unilaterală (23%). La 21 (10%) de pacienți, tehnica operatorie folosită a fost cea de extirpare a tiroidei subtotal bilateral. Tiroidectomia subtotal unilaterală nu a fost preferată în tratarea niciunui pacient.

Figura . Intervenție primară și reintervenție

Cea mai mare pondere de pacienți nu s-a mai întors pentru reintervenție si totalizare (84%), doar 16% din cazuri au necesitat reintervenire chirurgicală.

Discuții

Cancerul tiroidian, cel mai raspândit cancer al sistemului endocrin, este al 18-lea cel mai întalnit tip de neoplasm la nivel European, cu aproximativ 53 000 de cazuri noi, diagnosticate în anul 2012, asta însemnand 2% din ponderea totală a cancerelor întalnite la populația europeană (46).

Studiul epidemiologic efectuat în această lucrare,este unul de tip retrospectiv, realizat în Clinica II de Chirurgie Generală a Spitalului Clinic Județean de Urgență Pius Brânzeu din Timițoara, în perioada 2011-2015. Lotul a fost format din 216 pacienți.

În acest studiu, am constatat o creștere a incidenței carcinoamelor tiroidiene in cursul celor 5 ani, astfel: dacă la început, în anul 2011, numărul de cazuri găsite în arhivele secției a fost 23 (11%), în anul următor aproape că s-a dublat, ajungând la 44 (20%) de cazuri noi. Ponderea maximă a fost înregistrată în anul 2014, cu 52 (24%) de pacienți tratați chirurgical, iar in 2015, numărul cazurilor a scăzut la 46 (21%).

Un studiu realizat si publicat de The Journal of the American Medical Assosiation în anul 2006 a raportat o creștere a numărului de cazuri noi de neoplasm tiroidian de 140% în perioada 1973-2002.

În ultimele 3 decenii a avut loc o creștere dramatică a numarului de cazuri noi de carcinom tiroidian. Dupa părerea NCI s Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, mai mult de 500 000 de oameni trăiesc cu această patologie în SUA în 2011. American Cancer Society a constatat apariția a mai mult de 62 000 de cazuri noi, într-un studiu national realizat în 2015. Bazat pe raporturile NCI, incidența cancerului tiroidian a crescut în ultimii 10 ani cu o medie de 5,5% anual, în perioada 2002-2012. (47)

În România, un studiu retrospectiv publicat în anul 2006 și realizat pe perioada 1987-2001 a arătat o creștere de la 0,7 cazuri noi/100 000 de locuitori la 2cazuri/ 100 000 de locuitori în anul 2001 (48).

Această creștere continuă și din ce în ce mai accentuată a numărului de cazuri cu carcinom tiroidian poate fi pusă pe seama expunerii tot mai frecvente la factorii de risc ai neoplasmului dar și pe seama dezvoltării accesului la o imagistică medicală din ce în ce mai performantă.

În lotul de pacienți studiat, distribuția în funcție de sex a arătat o înclinație mai crescută în rândul femeilor (84%) față de bărbați, unde analizele statistice au demonstrat o pondere mai mică (16%), cu un raport femei: bărbați de 5:1.

În Sudul Nigeriei, raportul femei/ bărbați, în cadrul unui studiu realizat pe o perioadă de 10 ani, a fost de 4:1 (49). În Canada, o pondere crescută în rândul femeilor (75,2%) a cancerului tiroidian a fost demonstrată în urma altui studiu realizat în perioada 1970-2010, pe un eșantion de 2 296 de pacienți. Lotul masculin a avut un procent de 24,8% din totalul numărului de pacienți (50). Un studiu retrospectiv realizat la Spitalul Universitar King Abdulaziz din Jeddah, Regatul Arabiei Saudite, între anii 2001-2010 a avut un raport femei/ bărbați de 4:1 cazuri (51).

Această creștere poate fi explicată de frevența crescută în general a bolilor tiroidiene în rândul femeilor, cancerul dezvoltandu-se pe fond patologic deja contituit în glandă. Deficitul de Iod și terenul hormonal estrogenic în rândul femeilor pot fi alte cauze ale numărului crescut de cazuri.

Din repartiția pacienților pe grupe de vârstă și vârstă și sex în cadrul studiul realizat de mine, am observat vârful incidenței în grupa de vârstă 50-59 de ani (59 de pacienti din 216, 27% din total). La repartiția în funcție de sex și vârstă am constatat că în rândul bărbaților, incidența maximă am întalnit-o tot în decada 5 a vieții (11 pacienți). Spre deosebire de acestia, femeile au avut ponderea maximă înregistrată între 60-69 de ani, 49 de cazuri, urmată de grupa de vârstă 50-59 cu un număr de 48 de pacienți. Am constat că perioadă de vârstă critică a ambelor sexe este cea între 50-59 de ani.

În Marea Britanie în anul 2003, în urma unui studiu raportat la incidența cancerului tiroidian pe grupe de vârstă și sex, a rezultat că ponderea cea mai mare a ambelor sexe este în jurul decadei 5 a vieții. La bărbați, vârful a fost atins în decada 5 și 7 de viață, iar în rândul femeilor în decada 3 și 5 a vieții, ca apoi să scadă spre extremități (53).

Se discută despre corelația dintre anii 50-60 ai femeii și apariția menopauzei, ca un posibil factor de risc al acestui cancer.

Anumiți autori susțin chiar că acest tip de neoplasm ar fi al 4-lea ca și cel mai comun tip de cancer la femei și în Italia este al 2-lea ca si frecvență în rândul femeilor sub vârsta de 45 de ani. Doar în câteva țări, ca si Norvegia și Suedia, rata cancerului tiroidian este in scădere (52).

Un alt parametru urmărit în studiul de față a fost repartiția pacienților cu neoplasm tiroidian în funcție de tipul histopatologic prezentat. Cele mai multe cazuri înregistrate au fost cele cu subtipul papilar, întâlnit în proporție de 85%, urmat de histotipul carcinomului folicular (5%), medular (3%) și insular (1%).

Forma cea mai comună a carcinomului tiroidian, a fost subtipul papilar și conform rapoartelor unui studiu realizat între anii 1990-1994 (97,7%) și 2006-2010 (99,5%) în Marea Britanie prezentând o creștere usoară în doar câțiva ani (54).

În Sudul Nigeriei, un alt studiu realizat pe perioada a 10 ani de zile, a stabilit același lucru, carcinomul papilar (55%) fiind varianta cea mai des întâlnită din rândul carcinoamelor tiroidiene, urmată de varianta foliculară (30%) și cea medulară (10%) (49).

Este bine cunoscut faptul ca persoanele expuse la tratamentelor radioactive sau radiaților în jurul gâtului în copilărie, vor dezvolta carcinom tiroidian în anii următori, cel mai frecvent varianta papilară.

ANEXE

Fișa pacientului

Fig. Cancer tiroidian , sursa Clinica II Chirurgie Generală a Spitalului Clinic Județean de Urgență Pius Brânzeu din Timișoara, postată cu acordul Asist. Univ. Dr. Brebu Dan.

BIBLIOGRAFIE

1 ANGELESCU NICOLAE Tratat de patologie chirurgicala, Editura medicală, București 2003

2 FRANK H. LAREY M.D., HUGH F. HARE M.D., SHIELDS WARREN M.D., Annals of Surgery December 1940,Carcinoma of the Thyroid http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1387992/pdf/annsurg00489-0002b.pdf

3 STOICA VICTOR, SCRIPCARIU VIOREL Compendiu de specialități medico-chirurgicale, vol.1, Bucuresti 2016 p 445- 454

4 http://toruspharma.ro/wp-content/uploads/2015/06/cancerul-tiroidian.pdf accesat în data de 11.02.2016, ora 17:31

5 VĂRCUȘ FLORE Nodulul tiroidian- etiopatogenie, diagnostic, tratament, Editura Artpress, 2008

6 PAPILIAN VICTOR Anatomia omului, Ediția a XI-a, revizuita de Prof.Dr.Ion Albu, 2003 (PAPILIAN, V. :Anatomia omului, vol. II – Editura ALL, Bucuresti, 2003.)

7 OERTLI DANIEL, UDELSMAN ROBERT Surgery of the thyroid and parathyroid glands – Editura Springer, 2007;

8 http://chirurgietm.ro/%22//%22images/cursuri/tiroida.pdf//%22/%22 accesat în data de 21.03.20016, ora 22:45

9 Flore Vărcuș, J.F. Henry, Ioana Zosin et al: Patologia și chirurgia glandelor paratiroide, Editura Artpress, 2012

10 Sosa Julie Ann, Ude Isman R. The parathyroid glands, in: Sabiston Text Book of Surgery. Saunders Elsevier, 2008: pag. 955-75

11 http://proceduri.romedic.ro/tiroidectomia-subtotala-si-totala accesat în data de 24.03.2016, ora 22:58

12.http://www.oftalux.ro/carti-anatomie/anatomia-gatului/SECTIUNEA%2013%20MANUNCHIUL%20VASCULONERVOS%20AL%20GATULUI%20GLANDA%20TIROIDA%20TRAHEEA%20ESOFAGUL.pdf accesat la data de 28.03.2016, ora 00:05

13 http://www.jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs/jurnal311/art%2020_vol%207_2011_nr%203.pdf accesat la data de 28.03.2016, ora 00:14

14 F. Pacini, M.G. Castagna, L. Brilli et al: Cancerul tiroidian:Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnostic, tratament și urmărire, Journal of Radiotherapy and Medical Oncology, Annals of Oncology 23, 2012.

15 Gabriella Pelegritti, Francesco Frasca, Concetto Regalbuto et al: Worldwide Increasing Incidence of Thyroid Cancer: Update on Epidemiology and Risk Factors

16 E. Fiore, T. Rago, M. A. Provenzale et al., “Lower levels of TSH are associated with a lower risk of papillary thyroid cancer in patients with thyroid nodular disease: thyroid autonomy may play a protective role,” Endocrine-Related Cancer, vol. 16, no. 4, pp. 1251–1260, 2009.

18 D. Repplinger, A. Bargren, Y. W. Zhang, J. T. Adler, M. Haymart, and H. Chen, “Is hashimoto's thyroiditis a risk factor for papillary thyroid cancer?”Journal of Surgical Research, vol. 150, no. 1, pp. 49–52, 2008.

19 M. Khatami, “Inflammation, aging, and cancer: tumoricidal versus tumorigenesis of immunity,” Cell Biochemistry and Biophysics, vol. 55, no. 2, pp. 55–79, 2009.

20 T. Mijović, J. How, M. Pakdaman et al., “Body mass index in the evaluation of thyroid cancer risk,” Thyroid, vol. 19, no. 5, pp. 467–472, 2009

21 Y. Zhang, G. L. Guo, X. Han et al., “Do polybrominated diphenyl ethers (PBDE) increase the risk of thyroid cancer?”Bioscience Hypotheses, vol. 1, no. 4, pp. 195–199, 2008.

22 R. Michael Tuttle et al. NCCN Guidelines for Thyroid cancer Version 1. 2013

23. http://www.epathology.ro/patologie-sistemica/patologia-glandelor-endocrine/tiroida.html accesat în data de 12.04.2016, ora 13:57.

24. F. Pacini, M. G. Castagna, L. Brilli et al Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Ann Oncol (2012) 23 (suppl 7):vii110-vii119.doi: 10.1093/annonc/mds230. http://annonc.oxfordjournals.org/content/23/suppl_7/vii110.full

25. http://www.cancer-research-awareness.com/thyroid-cancer.html accesat la data de 13.04.2016, ora 10:11

26. David S. Cooper, (Chair), Gerard M. Doherty, Bryan R. Haugen et al. , Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer The American Thyroid Association Guidelines Taskforce , Volume 16, Number 2, 2006, American Thyroid Association.

27. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H et al. European Thyroid Cancer Taskforce. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 2006; 154: 787–803.

28. Nikiforov YE, Steward DL, Robinson-Smith TM et al. Molecular testing for mutations in improving the fine-needle aspiration diagnosis of thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 2092–2098.

30. Cantara S, Capezzone M, Marchisotta S et al. Impact of protooncogene mutation detection in cytological specimens from thyroid nodules improves the diagnostic accuracy of cytology. J Clin

Endocrinol Metab 2010; 95: 1365–1369

31. http://www.nukmed-online.de/html/patinfo_sd.html accesat la data de 14.04.2016, ora 21:04

32. Rusu V., Ștefănescu C. PET și PET-CT: Principiu fizic și aplicații medicale, Jurnalul de Chirurgie, Iași, 2007: Vol.3, Nr.2, p.92-101.

33. http://www.gastrores.org/index.php/Gastrores/article/view/230/295 accesat la data de 14.04.2016, ora 21:56.

34. http://radiopaedia.org/cases/anaplastic-thyroid-cancer-mri accesat la data de 15.04.2016, ora 10:58.

35. http://www.aboutcancer.com/thryoid_pet_sah_9072.jpg accesat la data de 16.04.2016, ora 11:26

36. AACE. Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules- Endrocr. Practice 2006; 12(1):63-102.

37. http://www.imagingpathways.health.wa.gov.au/index.php/imaging-pathways/endocrine/incidental-thyroid-nodule#images accesat în data de 16.04.2016, ora 12:54.

38. https://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/Thyroid_Ultrasound/02anat/anat-02-04.html accesat în data de 12:56, ora 12:57.

39. N. Berger, A. Borda. Patologie endocrină tumorală și netumorală (tiroidiană, paratiroidiană, suprarenală). Curs postuniversitar, Târgu-Mureș 18-30 septembrie 2007.

40. N. Berger, C. Paulin. Cytopathologie thyroidienne. Curs postuniversitar, 2007, Lyon.

41. Eugene N. Myers, MD, FACS, FRCS Edin (Hon), Robert L. Ferris, MD, PhD, FACS, MASTER TECHNIQUES IN OTOLARYNGOLOGY-HEAD AND NECK SURGERY Head and Neck Surgery THYROID, PARATHYROID, SALIVARY GLANDS, PARANASAL SINUSES AND NASOPHARYNX, Wolters Kluwer I Lippincott Williams & Wilkins, 2014, p 117-123.

42. B. Țuțuianu, Claudia Luncă Clinica Anestezie Terapie Intensivă, Spitalul „Sf. Spiridon”, Iași Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr.T. Popa” Iași, PARTICULARITǍȚI ANESTEZICE IN CHIRURGIA TIROIDEI, Jurnalul de Chirurgie, Iași, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]

43 http://www.cancer.org/cancer/thyroidcancer/detailedguide/thyroid-cancer-survival-rates.

44

http://emedicine.medscape.com/article/2006643-overview

45. www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/thyroid/HealthProfessional/page3. The American Joint Committee on Cancer (AJCC) has designated thyroid cancer staging by the Tumor, Node, Metastasis (TNM) classification system

46.http://www.cancerresearchuk.org/health-professional/cancer-statistics/statistics-by-cancer-type/thyroid-cancer/incidence#heading-Four

47. Diagnosis and Treatment of Patients with Thyroid Cancer, Quang T. Nguyen,, Eun Joo Lee, Melinda Gingman Huang et al, m Health Drug Benefits. 2015 Feb; 8(1): 30–40.

48. Studiu epidemiologic al cancerului tiroidian în România după accidentul Cernobâl, Craiova Medicală, Vol 8 Nr 2, 2006 pag 95-100.

49. Histopathological review of thyroid diseases in southern Nigeria-a ten year retrospective study, Ijomone EA, *2Duduyemi BM, 3Udoye E, 4Nwosu SO, Journal of Medicine and Medical Sciences Vol. 5(6) pp. 127-132, June 2014 http://www.interesjournals.org/full-articles/histopathological-review-of-thyroid-diseases-in-southern-nigeria-a-ten-year-retrospective-study.pdf?view=inline

50. The changing face of thyroid cancer in a population-based cohort, K Alok Pathak,1,3 William D Leslie,2 Thomas C Klonisch, et al, Cancer Med. 2013 Aug; 2(4): 537–544.

51. Pattern of Thyroid Cancer at King Abdulaziz University Hospital, Jeddah: A 10-Year Retrospective Study, Amani Alhozali, Aisha Al-Ghamdi, Jawaher Alahmadi,  Open Journal of Endocrine and Metabolic Diseases, Vol.6 No.3, March 2016 121-125.

52. Worldwide Increasing Incidence of Thyroid Cancer: Update on Epidemiology and Risk Factors, Gabriella Pellegriti,1 Francesco Frasca,2 Concetto Regalbuto et al, Journal of Cancer Epidemiology
Volume 2013 (2013), Article ID 965212, 10 pages

53. http://www.slideshare.net/PeninsulaEndocrine/thyroid-carcinoma-presentation

54.

http://www.ncin.org.uk/publications/data_briefings/thyroid_cancer_trends_by_sex_age_and_histological_type

55.