Cancerul reprezintă una din problemele majore de sănătate ale omenirii prin implicațiile de ordin: social, familial și economic pe care le generează. [303529]

INTRODUCERE

Cancerul reprezintă una din problemele majore de sănătate ale omenirii prin implicațiile de ordin: social, familial și economic pe care le generează.

Cancerul nu este o [anonimizat], deși astăzi este mult mai frecvent decât în trecut. Hipocrate (medic grec, 460-377 î.H.) și Galileo ([anonimizat], 129-199 d.H.) exprimă existența unei legături între tulburările psihice și apariția cancerului. Primul studiu sistematic despre cancer a fost făcut de către Peyriche și publicat la Academia din Lyon. Procesul metastazării este abordat de o pleiadă de medici din secolul XIX precum J.Muller, Th.Schwann și Hencle. W.Marsden fondează în 1851 la Londra primul Spital de Cancer cu două obiective: îngrijirea bolnavilor de cancer și cercetarea cancerului. După 1900 [anonimizat] R.Virchow. [anonimizat], geneticieni cât și clinicieni. Conceptul radicalității intervențiilor chirurgicale a lui W.Halstedt domină chirurgia în prima jumătate a [anonimizat] 1920 iar chimioterapia i-a naștere după 1945.

Cancerul laringian cuprinde totalitatea tumorilor maligne cu originea în elementele constitutive ale laringelui.

Cancerele laringiene reprezintă între 1,2- 4,5% din totalitatea tumorilor maligne și aproape 30% din totalitatea carcinoamelor aerodigestive.

[anonimizat], [anonimizat]-lea.

Consumul crescut de alcool și fumatul de țigări reprezintă factorii de risc majori ai cancerelor sferei ORL. La aceasta se adaugă și o [anonimizat], ocupaționali și de dietă de importanță redusă.

Fumatul :

Incidența tumorilor maligne ale sferei ORL se corelează strâns cu fumatul. Tumorile laringelui apar cu frecvență de 3-6 ori mai crescută la fumători față de nefumători. [anonimizat], pentru cancerul laringian crește liniar, o dată cu creșterea consumului de țigări. [anonimizat] 20 de ori mai crescută față de nefumători. Utilizarea țigărilor fără filtru este asociată cu o creștere a acestui risc.

Alcoolul :

[anonimizat].

Asocierea consumului de alcool cu fumatul este sinergică și multiplică riscul.

Alți factori predispozanți :

Formele inflamatorii cronice și precanceroase : [anonimizat]. [anonimizat] 10% la 32% din cazuri.

Capitolul I

1.1.NOȚIUNI DE ANATOMIE

Laringele este un organ cavitar situat median care bombează în regiunea anterioară a [anonimizat]. Laringele poate fi considerat un sfincter protector al aparatului respirator inferior și organ al fonației.

Raporturile laringelui :

Superior – faringele ;

Inferior – traheea cervicală ;

Anterior – planurile de acoperire ale regiunii cervicale anterioare ;

Posterior – porțiunea laringiană a faringelui ;

Lateral – lobii glandei tiroide.

În constituția laringelui se poate distinge:

Un schelet cartilaginos format din 9 cartilaje dintre care 3 sunt impare;

Mijloace de legături a cartilajelor între ele dar și cu formațiunile anatomice învecinate reprezentate de articulații, ligamente și membrane;

Mușchi intrinseci care au ambele inserții pe cartilajele laringelui și mușchi extrinseci ce participă la actul deglutiției și al fonației;

Structuri învecinate mușchilor: tunica mucoasă, mucoasa laringelui.

Etajul glotic este constituit exclusiv din corzile vocale.

Etajul subglotic este delimitat de fața inferioară a corzilor vocale și cartilajul cricoid lateral.

Elementul fundamental al laringelui sunt corzile vocale care, din punct de vedere morfologic apar ca două benzi alb-gri, suple și elastice, întinse de la unghiul intern al cartilajului tiroid până la aritenoizi.

Vascularizația laringelui este asigurată de : artera laringiană superioară, artera laringiană mijlocie, ramuri ale arterei tiroidiene superioare și de artera laringiană posterioară ramură a arterei tiroidiene inferioară. Ele irigă mușchii și mucoasa cavității laringelui. Venele sunt satelit arterelor, situate de fiecare parte a liniei mediale și se varsă în vena laringiană superioară, afluentă a venei tiroidiene superioare.

Limfa este drenată de nodulii jugulari interni, cervicalii anteriori, profunzii prelaringieni, pretraheali și paratraheali. La nivelul glotei rețeaua limfatică este saracă pe când rețeaua supraglotică este cea mai bogată.

Inervația laringelui este asigurată de : nervul superior care inervează mușchiul cricotiroidian, mucoasa vestibulară și mucoasa glotică, nervul laringian inferior ce inervează restul mușchilor și cavitatea infraglotică, nervul recurent și nervul vag.

Capitolul II

2.1.Neoplasmul laringian

Cancerul este o boală genetică. Progresia de la un țesut normal spre un cancer invaziv are loc în 5-20 ani și este influențată de factori genetici precum și de modificările genetice somatice.

Cancerul laringian este localizarea neoplazică cea mai frecventă din sfera ORL a cărei evoluție și prognostic are puternice implicații socio- economice.

Cancerele ORL reprezintă aproximativ 10% din tumorile maligne având o incidență relativ constantă pe parcursul ultimelor două decade, cu valori mai mari prin sudul Europei și Europa Centrală.

Cancerul laringian, în anul 1956, în România se întâlnea în raport de 15/1 față de anul 2006 când raportul bărbat/femeie a ajuns la 4,5/1.

Dinamica mortalității prin cancer laringian, în perioada 1958-2006, în România evidențiază o creștere de la 3,39% la 6,1% la sexul masculin.

În perioada 2006-2010, în România decesele prin cancer laringian reprezintă aproximativ 2,1% din totalitatea deceselor prin neoplazii și aproximativ 10 % din totalitatea deceselor prin neoplazii ale aparatului respirator.

Dacă se consideră grupa de vârstă a bărbațiilor între 35-65 ani cancerul laringian este pe locul 3, cu 9,97 decese la suta de mii de locuitori.

Din punct de vedere anatomic, etajul glotic este mai interesant cu 54-55% din cazuri urmat de cel supraglotic cu 29-30% și subglotic cu doar 1,1-1,3%.

Prezența tumorilor duple/multiple primare, sincrone sau metacrone, ridică o serie de probleme, uneori în plan diagnostic, dar mai ales în legătură cu terapia, evoluția și urmărirea paciențiilor, diagnosticul se pune, în stadii avansate, când și modalitățiile terapeutice funcționale sunt reduse.

Ultimele decenii au adus o serie de progrese privind controlul local și loco-regional al neoplasmului laringian, cu îmbunătățirea calității vieții pacienților respectivi, deși ratele de supraviuețuire nu s-au modificat considerabil.

Decesul pacienților cu cancer laringian survine fie ca urmare a recurenței bolii asociată cu metastaze la distanță, fie în legătură cu a doua tumoră malignă primară care apare uneori la câțiva ani de la terapia cancerului laringian. Pe termen lung, se pare că de-a doua tumoră primară determină decesul pacienților respectivi din moment ce recurențele cancerului laringian apare în primii 2-3 ani de la tratament și sunt responsabile de mortalitatea din perioada imediat următoare diagnosticului.

Speranța unei creșteri în viitor a ratei de supraviețuire la pacienții cu cancere de cap și gât și în particular la cei cu cancer laringian se bazează în principal pe prevenția, diagnosticul precoce și tratamentul celei de a doua tumoare malignă. Aceste aspecte fac interesant și necesat studiul tumorilor primare multiple la pacienții cu cancere în sfera ORL.

În Europa, România se situează pe locul 4 după: Franța, Spania și Italia cu privire la mortalitatea prin cancer laringian.

2.1.1. SIMPTOMATOLOGIA

Simptomele modificării patologice de la nivelul laringelui variază în funcție de localizarea tumorii.

Durerea este simptomul caracteristic în cancerul laringian, mai ales în cazurile în care leziunea neoplazică interesează una dintre plicile ariepiglotice sau glosoepiglotice.

Cancerul glotic se manifestă de timpuriu prin difonie, răgușeala ce persistă peste trei săptămâni trebuie suspectat de neoplasm.

Efectuarea examenului obiectiv general ne permite observarea simptomelor subiective, printre care se numără: disfonia, tusea, expectorația, dispneea, bradipneea inspiratorie, apneea ascultatorie, pulsul paradoxal, tirajul subcostal, cornajul, tulburările de sensibilitate, tulburările de respirație.

Dintre simptomele funcționale tulburările de fonație și tulburările respiratorii sunt de o deosebită importanță. Ele sunt consecutive obstacolului de la nivelul laringelui, prin evoluția progresivă a procesului tumoral.

Tusea și expectorația sunt modificări patologice de la nivelul laringelui, expectorația în tumorile maligne fiind sanguinolentă și fetidă.

2.1.2 METODE DE EXAMINARE

Examinarea presupune efectuarea unor investigații de natură clinică și paraclinică.

Examenul clinic:

Anamneza reprezintă unul din momentele cheie ale examenului clinic. Observarea unor date cu privire la istoricul bolii maligne furnizează elemente de prognostic și terapeutice de o importanță incontestabilă.

Examenul fizic care include și examenul local ce se realizează prin următoarele tehnici:

Inspecția laringelui se referă la inspecția regiunii cervicale la nivelul căreia acesta se proiectează. Se pot observa: modificări de culoare și de formă a regiunii, plăgi tegumentare superficiale sau profunde, ulcerații sau necroze în pericondrite, abcese, neoplasm laringian exteriorizat. Inspecția laringelui cuprinde și studiul mișcărilor active ale laringelui în timpul respirației, fonației și deglutiției.

Palparea laringelui este un examen important care se face cu mare ușurință și care în mod normal nu este dureros. Examinarea palpatorie: va aprecia forma cricoidului, va recunoaște inelele traheale și istmul glandei tiroide, iar la palparea ariilor ganglionare cervicale se va nota: mărimea ganglionilor, sensibilitatea, consistența și mobilitatea pe planurile superficiale și profunde.

După examenul clinic se formulează un diagnostic clinic de supoziție care va orienta examinările ulterioare.

Investigațiile paraclinice:

Examene paraclinice uzuale:

Curbă termică;

Curba diurezei;

Curba ponderală;

Tranzitul intestinal

Probe bilogice curente

V.S.H.;

Glicemia;

Ureea;

Creatinina;

Examenul de urină;

Hemoleucograma;

Examene imagiste. Tumorile ocupă un anumit volum, împing sau infiltrează și distrug țesuturile normale înconjurătoare. Aceste modificări pot fi evidențiate prin:

Radiografie. Scheletul cartiloginos și părțile moi ale laringelui se observă bine în contrast cu lumenul aerian la efectuarea unei radiografii simple.

Ultrasonografie utilă prin capacitatea de evidențiere a tumorii sau adenopatiei pe baza diferențelor de densitate dintre acestea și țesuturile normale.

Tomografie computerizată ( T.C.) se realizează o imagine tridimensională a tumorii

Rezonanță magnetică nucleară ( R.M.N.). Tumora este vizualizată deoarece diferă de țesutul normal.

Examenul endoscopic. Tehnica endoscopică este foarte utilă deoarece descrie macroscopic leziunile și totodată permite prelucrarea de material citologic sau tisular pentru diagnosticul microscopic.

Laringoscopia indirectă este metoda folosită cel mai frecvent în examinarea laringelui. În analiza imaginii laringoscopia trebuie reținute următoarele date: culoarea mucoasei laringiene, mobilitatea corzilor vocale și aritenoizilor, prezența formațiunilor tumorale localizate în general în treimea anterioară a corzilor vocale. Echipamentul necesar este format din: sursă de lumină, oglindă frontală a examinatorului și oglindă laringiană atașată la un mâner.

Laringoscopia directă constă în examinarea directă a elementelor anatomice ale laringelui cu ajutorul unor instrumente speciale. Ea permite precizarea sediului și a extensiunii leziunii neoplazice și se efectuează cu anestezie generală.

2.1.3. FORME CLINICE

Formele clinice ale cancerului endolaringian se diferențiază în funcție de:

Localizarea topografică la nivelul laringelui;

Aspectul său de debut;

Alura sa evolutivă.

Studiul clinic al cancerului laringian cu simptomatologia dominant funcțională și obiective îl facem în ordinea clasificării topografice a laringelui, conform schemei recomandate de UICC (Geneva,1978).

Regiuni:

1.Supraglotică:

Epilaringele

Supraglotică

2.Glotică

3. Subglotică

Sedii anatomice:

Fața superioară a epiglotei suprahioidiene ( cu includerea vârfului);

Plica ariepiglotică;

Aritenoidul ;

Epiglota infrahioidă;

Benzile ventricul;

Cavitățile ventriculare;

Corzile vocale;

Comisura anterioară;

Comisura posterioară;

Astfel se întâlnesc următoarele categorii de cancere laringiene:

Cancerul supraglotic.

Localizat la nivelul ventriculului laringian și a benzii ventriculare, evoluează timpul îndelungat fără disfonie care este primul său semn de manifestare și care apare în momentul când s-a extins și cuprinde corzile vocale.

Apariția și caracteristicile evolutive ale cancerului laringian supraglotic sunt strâns legate de conformația anatomică a acestei regiuni topografice, bine cunoscută prin existența unei exprimate rețele limfatice.

Cancerul supraglotic cuprinde mai multe forme:

Cancerul feței posterioare a epiglotei suprahioide;

Cancerul plicelor ariteno – epiglotice;

Cancerele aritenoidiene;

Cancerul epiglotei infrahroidiene;

Cancerul benzii ventriculare;

Cancerul ventriculului laringian.

Cancerul glotic.

Este descoperit precoce manifestându-se prin disfonie. Se dezvoltă lent, timp de mai multe luni, acest lucru datorându-se țesutului conjunctiv submucos dens și rețelei limfatice foarte reduse.

Cancerul glotic cuprinde mai multe forme:

Cancerul corzii vocale;

Cancerul comisurii anterioare;

Cancerul comisurii posterioare.

Cancerul subglotic.

Zona subglotică este o localizare mai rară. Această formă de cancer este, evident mai rară și are un prognostic mai rezervat, evoluând preponderant descendent, invadând traheea.

Tulburările respiratorii reprezintă uneori primul simptom al cancerului subglotic, apariția unei dispnei persistente și progresive fiind un simptom caracteristic.

Predomină de obicei forma infiltrativă mai ales sub coarda vocală, de unde se extinde submucos și se infiltrează în profunzime.

Anatomia patologică macroscopică.

După aspectul macroscopic distingem următoarele 3 forme importante ale cancerului laringian:

Forme proliferative exofitice, de aspect conopidiform. Rareori se observă tumori pediculare polipoide;

Forme infiltrative în profunzime la care mucoasa pare intactă sau de aspect mamelonat la suprafață;

Forme ulcerative, cu margini neregulate proliferative sau infiltrate, sfacerate și ușor sângerândă. Aceste forme reprezintă, de obicei, consecințele celorlalte două forme precedente.

Aceste aspecte macroscopice ale cancerelor laringelui prezintă interes din punct de vedere al indicațiilor terapuetice, carcinoamele exofitice par a fi radiosensibile pe când cele infiltrative ar fi radiorezistente.

Anatomia patologică microscopică.

Structura histologică normală a mucoasei laringelui cuprinde un epiteliu, o membrană bazală, un corion, glande, vase și nervi.

Cancerele laringiene sunt esențial tumori epiteliale, tumorile maligne conjunctive fiind extrem de rare. Epitelioamele în marea lor majoritate sunt carcinoame spinocelulare. Urmează în ordinea frecvenței: adenocarcinoamele, sarcoamele și alte tumori cum sunt melanoamele, limfoamele maligne.

O categorie aparte o formează tumorile de sistem de tipul limfosarcoamelor sau reticulosarcoamelor care apar într-un procent mult mai redus.

Nu există un raport constant între aspectul macroscopic și cel microscopic al tumorilor.

2.1.4.DIAGNOSTICUL

Diagnosticul cancerului laringian reprezintă totalitatea metodelor care urmăresc stabilirea cât mai corectă a certitudinii a prezenței și extensiei reale a bolii.

Stabilirea diagnosticului precoce este deosebit de important, cancerul de laringe fiind unul dintre cancerele cele mai curabile ale organismului în cazul descoperirii precoce.

Diagnosticul cancerului laringian trebuie să îndeplinească următoarele principii:

Certitudinea diagnosticului de cancer este stabilită pe baza examenului citologic și a celui histologic.

Precocitatea diagnosticul. Este foarte important ca diagnosticul să fie stabilit precoce, cancerul de laringe fiind unul dintre cele mai curabile, în cazul descoperirii la timp.

Formularea completă a diagnosticului.

Pentru stabilirea diagnosticului laringian se parcurg trei etape:

Etapa investigației clinice;

Etapa investigațiilor imagistice;

Etapa explorărilor biologice.

Ulterior suspiciunii de malignitate sunt parcurse următoarele etape:

Confirmarea diagnosticului de malignitate;

Stabilirea extensiei reale a bolii;

Aprecierea agresivității bolii;

Reactivitatea pacientului;

Stadializarea bolii;

Încadrarea într-o grupă prognostică;

Formularea unei strategii terapeutice;

Urmărirea în teritoriu.

Diagnosticul cancerului laringian este momentul cheie al îngrijirii bolnavilor cu astfel de afecțiuni medicale și impune un spectru larg de probleme din cadrul medicinei.

Odată stabilit, diagnosticul de cancer laringian afectează starea pacienților.

Din acest motiv bolnavii trebuiesc ajutați să învingă anxietatea și să facă față situației și incertitudinii în care se găsesc.

Scopul principal al diagnosticului îl reprezintă vindecarea bolii iar dacă acest lucru nu este posibil se are în vedere controlul afecțiunii în ideea obținerea unei durate de supraviețuire cât mai mari și a unui confort de viață pentru bolnav.

Greșelile de diagnostic în cancerul laringian se fac în primul rând de către medicul neexperimentat în laringoscopie indirectă și mai ales din cauza supraaglomerației, la consultații când o disfonie necontrolată este tratată cu superficialitate.

Progresele tehnologice ale ultimilor ani au facilitat posibilitățile de diagnostic nu numai a cancerului dar și a subtipurilor și agresivității acestuia.

2.1.5.STADIALIZAREA

Toate datele obținute în faza de diagnostic sunt codificate sistematic printr-un proces denumit stadializare, proces care stabilește extensia anatomică a bolii.

Sistemul T.N.M. al stadializării se bazează pe un set de reguli modificate pentru aplicarea lor la nivelul unor localizări tumorale primare determinând trei componente:

T = extensia tumorii primare;

N = absența sau prezența extensiei bolii la ganglionii limfatici regionali;

M = absența sau prezența metastazelor la distanță.

Regiunea supraglotică

Tis = carcinom preinvaziv;

T0 = fără semne de tumoră primară;

T1 = tumoră limitată la o regiune, cu mobilitate normală;

T1a = tumoră limitată la suprafața laringiană a epiglotei sau la o plică ariepiglotică, sau la o cavitate ventriculară sau la o bandă ventriculară;

T1b = tumoră care interesează epiglota și se extinde la cavitățiile sau benzile ventriculare;

T2 = tumoră localizată la laringe, cu extindere la o zonă sau zone adiacente sau glotă, fără fixare;

T3 = tumoră limitată la laringe cu fixare și (sau) alte semne de infiltrare profunde;

T4 = tumoră cu extindere directă în afara laringelui;

Tx = condițiile minime de precizare a tumorii primare nu sunt satisfăcute;

Regiunea glotică

Tis = carcinom preinvaziv;

T0 = fără semne de tumoră primară;

T1 = tumoră limitată la o regiune glotică, cu mobilitate normală;

T1a = tumoră limitată la o coardă;

T1b = tumoră limitată la ambele corzi;

T2 = tumoră limitată la laringe cu extindere fie la regiunea subglotică, fie la cea subglotică, cu mobilitate normală sau diminuată;

T3 = tumoră limitată la laringe cu fixarea uneia sau ambelor corzi;

T4 = tumoră cu extindere directă în afara laringelui;

Tx = condițiile minime de precizare a tumorii primare nu sunt satisfăcute;

Regiunea subglotică

Tis = carcinom preinvaziv;

T0 = fără semne de tumoră primară;

T1= tumoră limitată la o regiune subglotică, cu mobiliate normală;

T1a = tumoră limitată la o parte a regiunii subglotice;

T1b = tumoră extinsă la ambele părți a regiunii subglotice;

T2 = tumoră limitată la laringe cu extindere la una sau ambele corzi;

T3 = tumoră limitată la laringe cu fixarea uneia sau ambelor corzi;

T4 = tumoră cu distribuția cartilajului și (sau) extinsă în afara laringelui;

Tx = condițiile minime de precizare a tumorii primare nu sunt satisfăcute;

Ganglionii limfatici regionali sunt ganglioni cervicali.Clinicianul poate semnala dacă ganglionii palpabili sunt invazivi sau nu.

N = ganglioni limfatici regionali;

N0 = fără semne de interesare a ganglionilor regionali;

N1 = ganglionii homolaterali mobili clinic interesați;

N2 = ganglioni controlaterali sai bilaterali mobili clinic invadați;

N3 = ganglioni fixați clinic invadați.

Extensia directă a tumorii primare în ganglionii regionali nu este considerată metastază limfatică ganglionară.

M = metastază la distanță;

M0 = fără metastază la distanță;

M1 = metastază la distanță prezente;

Mx = condiții minime de precizarea existenței metastazelor la distanță nu sunt satisfăcute;

Din aceste patru categorii de T,trei categorii de M și două categorii de M rezultă 24 de combinații care sunt sintetizate în patru stadii TNM, carcinomul în situ fiind catalogat ca stadiu 0.

Gruparea pe stadii clinice:

Stadiul 1 T1 N0 M0

Stadiul 2 T2 N0 M0

Stadiul 3 T3 N0 M0

T1 – T2- T3 N1 M0

Stadiul 4 T4 N0-N1 M0

Orice T N2- N3 M0

Orice T orice N M1

Clasificarea anatopatologică Ptnm postchirurgicală și histologică, în cazul în care ne exprimăm microscopic, indiferent de exprimarea clinică;

pT = tumoră primară,categoria pT = categoria T;

pN = ganglioni regionali, categoria pN = categoria N;

pM = metastaze la distanță,categoria pM = categoria M.

2.1.6. DECIZIA TERAPEUTICĂ

Orice decizie terapeutică este percedată de o etapă de bilanț global, ce urmărește să întrunească elementele necesare deciziei terapeutice pe baza datelor furnizate de examenele clinice,biologoce și imagistice.

Elementele principale ale deciziei terapeutice sunt concretizate de îndeplinirea factorilor prognostici caracteristici fiecărui bolnav.Acești factori privesc:

Tumora malignă : stadiu, varietatea histologică, markeri de agresivitate;

Pacientul : sex, vârstă, statusul biologic, boli asociate;

Actul medical : momentul diagnosticului, metode terapeutice efectuate, gradul de dotare și experiența oncologică a echipei de terapeuți.

Tratamentele oncologice sunt de regulă agresive și însoțite de efecte secundare imediate sau tardive. În acest context sunt necesare următoarele principii de management al pacientului cu cancer:

Nu se începe niciodată tratamentul oncologic fără un diagnostic histologic;

Totdeauna se va proceda la stadializarea exactă a pacientului;

Se va recurge pe cât posibil, la alegerea unei proceduri terapeutice multimodale;

Fiecare decizie teraputică va fi facută cu spirit de compasiune pentru pacient și va respecta calitatea vieții pacientului;

Obțiunea terapeutică trebuie discutată atât cu pacientul cât și cu familia acestuia.

2.1.7. RADIOTERAPIA CANCERULUI LARINGIAN

Radioterapia este una din principalele metode de tratament loco-regional al cancerului laringian. În aceste condiții 50-60% din pacienți beneficiază de radioterapie în tratarea bolii, 40-50% fiind curabile.

Există o relație strânsă între controlul local și supraviețuire deși nu întotdeauna acesta duce la vindecare.

Indicațiile radioterapiei:

Radioterapia poate fi utilizată ca tratament:

Curativ ;

Paleativ, având ca scop citoreducția masei tumorale, obținerea unei perioade fără simptome, supraviețuirea prelungită și confortabilă, evitarea reapariției simptomelor;

Asociat: preoperator, postoperator, pre&postoperator, intraoperator.

Contraindicațiile radioterapiei:

Radioterapia are puține și relative contraindicații, și anume: tumorile masive, infiltrative și suprainfectate cu fenomenul de insuficiență respiratorie, tumorile care interesează cartilajul.

Doza de iradiere:

Radiosensibilitatea tumorală reprezintă doza de iradiere necesară pentru a reduce popularea celulelor replicative la 37% din numărul inițial pe curba de supraviețuire.

Doza de control a tumorii este doza de iradiere la care există 95% probabilitate de a obține vindecarea acesteia.

Toleranța organismului la iradiere scade cu creșterea volumului de țesut tumoral, deși pentru controlul local al tumorii mari sunt necesare doze de iradiere mai mari în timp ce pentru boala sublinică sunt mai reduse.

Fracționarea dozei este una dintre modalitățile cele mai eficiente de ameliorare a raportului terapeutic, ea va reduce doza de iradiere utilizând multiple fracțiuni zilnice într-un timp total convențional.Scheme de fracționare convențională: 180- 200 cGy/farcțiune x 5 fracțiuni pe săptămână, la 24 ore interval, doza totală 60-70 Gy în 6-7 săptămâni.

Planul terapeutic:

Planificarea tratamentului în radioterapie este sinonimă cu:

Localizarea tridimensională a volumului țintă ce include volumul tumoral format din tumora macroscopică și extensia sa microscopică;

Prescripția dozei ce depinde de probabilitatea vindecării față de probabilitatea apariției complicațiilor;

Doza curativă este variabilă, de la 60 Gy în T1 la 70-80 Gy în T4 în administrare și fracționare convențională 200 cGy/farcțiune 5 zile pe săptămână.

Doza paleativă reprezintă 75% din cea curativă.

Tehnica de iradiere

Etapele planificării tratamentului sunt următoarele:

Preparatul terapeutic:

Evaluarea clinică și stadializarea TNM;

Intenția terapeutică: radicală sau paleativă;

Alegerea tratamentului.

Planul de radioterapie:

Descrierea tratamentului;

Achiziția de imagini a volumului tumoral;

Delimitarea volumului țintă la simulator;

Trasarea izodozilor.

Administrarea tratamentului:

Prescrierea dozei;

Implementarea planului pe masa de tratament;

Verificări: suprapunerea câmpurilor;

Asigurarea unei reproductibilițăți a administrării zilnice a tratamentului;

Monitorizarea tratamentului: săptămânal și evaluarea răspunsului tumoral și efectelor secundare;

Înregistrarea și raportarea tratamentului administrat;

Asigurarea controlului calității pe tot parcursul procesului;

Evaluarea supraviețuirii fără semne de boală și a recidivei loco-regionale

Tehnica radioterapiei:

Tumorile extinse ale laringelui, T3-T4, interesează toate cele trei etaje ale laringelui.

Volumul țintă este delimitat:

Superior: marginea inferioară a mandibulei sau chiar mai sus când sunt interesate moleculele și baza limbii;

Inferior : hiotusul trico-tiroidian sau primul inel traheal în extensii subglotice impare;

Anterior : planul cutanat median al gâtului cu atenție la închiderea completă a lojei hio- tiro- epiglotice;

Posterior : planul prevertebral sau limita posterioară a adenopatiei, când aceasta este prezentă.

Colaborarea dintre chirurgul ORL și radioterapeut este esențială pentru obținerea unui rezultat terapeutic favorabil și trebuie începută din momentul diagnosticului.

Tumorile moderate extinse T3 dacă au un caracter exofitic, beneficiază de iradiere întocmai ca tumorile de mici dimensiuni.

Tumorile infiltrate sau cele voluminoase masive sunt în general radiorezistente prin volumul lor și fenomenului de suprainfecție dar pot beneficia de o asociație radiochirurgicală sau de o iradiere paleativă. Numărul relativ mare de vindecări ale acestor tip de tumori, aici fiind incluse și tumorile T4 face să nu existe diferențe apreciabile între iradierile radicale și cele paleative, doza administrată și raportul doza-tp fiind relativ identice.

Tumorile T3-T4, indiferent de punctul lor inițial de plecare – glotic sau supraglotic și de starea ganglionilor regionali, trebuie iradiate cu câmpuri mari, care să includă întreaga regiune laringiană.

Fascicolele de iradiere vor avea minimum 6×8 cm și nu sunt simetrice decât în absența adenopatiei. Când adenopatia este prezentă și unilaterală câmpul din partea opusă va fi astfel delimitat încât să cuprindă numai tumora primară.

Diagnosticul clinic trebuie completat cu investigațiile radiologice pentru evidențierea unor eventuale interesări cartilaginoase, subglotice sau spre gura esofagului, care nu sunt întotdeauna vizibile laringoscopic. Examenul radiologic trebuie efectuat înainte de biopsie, deoarece reacțiile inflamatorii sau edematoase pe care aceasta le poate antrena modifică aspectul real al leziunii.

După stabilirea stadiului clinic al bolnavului decizia terapeutică trebuie luată în comun. Chirurgul ORL împreună cu radioterapeutul decid pe baza extinderii și caracterului macroscopic al tumorii, și având în vedere nu numai prognosticul viitor al bolnavului, dar și perspectivele de recuperare, care va fi tratamentul aplicat pacientului.

În timpul iradierii, bolnavul trebuie urmărit îndeaproape de ORL-ist și de radioterapeut care la rândul lui trebuie să stăpănească bine tehnica laringoscopiei pentru a supraveghea personal ritmul regresiunii tumorale și intensitatea reacțiilor locale.

Bolnavul este iradiat în decubit dorsal cu capul în hiperextensie , sau în decubit lateral cu capul ridicat pe un suport, astfel încât rasionul să se găsească în același plan orizontal cu manubriul stemal.

Iradierea se face prin două fascicule transverse opuse, cu filtru pană, cu un ritm de 8,5 Gy/săptămână (5x 1,75 Gy) până la DT= 50 Gy/6 săptămâni. La aceasta doză fascicolul de iradiere se reduce pentru a cuprinde numai țesutul tumoral restant. Dacă secțiunea fascicolului este sub 40 cm2 și fenomenele inflamatorii sau edematoase nu sunt prea intense, iradierea poate continua cu un ritm de 10 Gy/ săptămână (5×2 Gy) până la DT= 75 Gy. Dacă , câmpul de iradiere rămâne în continuare mare, se va utiliza aceeași fracțiune de 8,5 Gy/săptămână.

Leziunile asimetrice vor fi iradiate cu o încercare preferențială de partea leziunii iar ultima parte a iradierii se poate efectua fără filtre pană pentru a crește doza la nivelul extensiilor anterioare și mediane.

Iradierea preoperatorie este indicată tot în tumorile T3-T4 ,infiltrative sau cu interese cartilaginoase. În aceste cazuri se iradiază până la circa 45 Gy iar în cazurile cu evoluție favorabilă se continuă până la 70-75 Gy. Când regresiunea tumorală este absentă sau minimă, și după un repaus de circa trei săptămâni se practică operația chirurgicală.

Recidivele tumorale dacă sunt de mici dimensiuni sau au apărut la un interval mai mare de 6 luni de la intervenție au un prognostic relativ bun și pot fi influențate favorabil prin radioterapie. Câmpul de iradiere trebuie sa fie cât mai limitat, administrându-se circa 50-60 Gy. Recidivele extinse ridică mari probleme de tratament, prognosticul lor fiind întotdeauna foarte rezervat.

Rolul nursei în tratamentul radioterapic presupune:

Protejarea tegumentelor:

Menținerea pielii uscate;

Protejarea pielii de expunerea la lumină solară directă;

Evitarea căldurii extreme;

Râsul electric, numai dacă este necesar;

Evitarea pudrelor și loțiunilor comerciale, în afara cremelor protectoare.

Îngrijirea cavității bucale:

Igienă orală preterapeutic;

Explicarea relației dintre terapia radiantă și îngrijirea preventivă

Examinarea zilnică a cavității bucale pentru decelarea semnelor de stomatită și infecții;

Administrarea de substituent pentru gura uscată.

Urmărirea dietei:

Evaluarea statusului nutrițional;

Explicarea importanței nutriției adecvate în cursul terapiei;

Schimbarea dietei la apariția stomatitei sau a uscăciunii gurii

Suplimentarea dietei cu alimente bogate în proteine și calorii;

Evitarea condimentelor, alimentelor uscate, lichidelor fierbinți, alcoolului și țigărilor;

Monitorizarea greutății corporale

Capitolul III

3.1.Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu neoplasm laringian

3.1.1.EDUCAȚIA PACIENTULUI CU CANCER LARINGIAN

Îngrijirea bolnavilor este o mare răspundere, care reclamă cunoștințe profesionale temeinice și calități morale deosebite. Cunoștințele profesionale ale asistentei medicale trebuie să corespundă profilului sanitar în care lucrează. Deprinderile practice și priceperea profesională trebuie să fie bine însușite pentru ca manopera să fie executată corect, rapid, curat, frumos și elegant.

Asistenta medicală trebuie să cunoască: principiile nursing de îngrijire a bolnavilor pentru examinări complementare, tehnica tratamentului modern, dar în același timp să cunoască evoluția bolilor, toate complicațiile posibile în cursul evolutiv, precum și măsurile de urgență care trebuie luate până la sosirea medicului. Este necesar ca asistenta să cunoască simptomele și epidemiologia bolilor infecto-contagioase, precum și modul de prevenire a infecțiilor intraspitalicești.

Asistenta trebuie să fie o buna gospodină, care gospodărește locul ei de muncă. O însușire de căpetenie a cadrelor medicale trebuie să fie punctualitatea. Asistenta trebuie să respecte exact timpul și spatiul prevăzut pentru efectuarea unui lucru. Administrarea medicamentelor mai târziu, nerespectarea dozelor prescrise, schimbarea cu întârziere a pansamentelor, recoltarea de cantități imprecise, nerespectarea regimului prescris bolnavilor, nerespectarea asepsiei unei manevre dăunează și pot avea efecte neplăcute. Păstrarea secretului profesional este o altă datorie fundamentală a cadrelor sanitare. Tot ceea ce asistenta află despre bolnav sau boala lui de la medic, din analizele de laborator, buletinul de examinare sau din foaia de observație, confidentele făcute de bolnav sau de familia sa, datele culese cu ocazia vizitelor la domiciliu, date relative la modul de viață, locuința, etc… a celor vizitați și luați în supraveghere, constituie obiectului secretului profesional. Atitudinea justă față de bolnav – hotărăște alături de tehnicitatea și pregătirea medicală – calitatea și valoarea muncii asistentei. Ea trebuie să fie întotdeauna atentă și binevoitoare și amabilă față de bolnavi, independentă de îngrijirile ei proprii. Cadrele medii trebuie să cunoască psihologia bolnavului pentru a caștiga încrederea sa. Bolnavul – mai ales daca este în stare gravă – are în permanență bănuiala că i se ascunde ceva asupra stării lui. Din acest motiv, trebuie să se evite discuțiile sau comunicările șoptite medicului în fața bolnavului. Atitudinea față de familiile bolnavilor trebuie să fie de asemenea principală. Câștigarea încrederii familiei este aproape tot atât de importantă ca și a bolnavului.

Asistenta medicală este specializată în munca medico-sanitară situată pe cea mai înaltă treaptă a cadrelor medii sanitare.Aplicarea metodelor medicale de tratament bazate pe o înaltă tenacitate,extinderea și întărirea muncii profilactice,lărgirea sferei de activitate și de respectare a cadrelor medii sunt necesitatea introducerii unei pregătiri tehnice,pregătire ce poate fi clădită numai pe o bază solidă de cultură generală.

Anamneza paciențiilor – la început vom afla datele de identitate,vârsta și ocupația bolanvului.

Motivele internării- vor evidenția simptomele bolii pentru care pacientul dorește să se interneze.

Antecedentele heredocolaterale- ne vor informa despre starea de sănătate a părinților și a rudelor apropriate.

Antecedentele personale patologice- ne vor informa despre alte afecțiuni pe care pacientul le are: se vor nota bolile infecto-contagioase,boli

generale,intervenții chirurgicale,boli ginecologice.

Anamneza se finalizează cu istoricul bolii actuale ,precinzându-se debutul bolii și analiza temeinică a simptomelor.

Examenul clinic general- se face sistematic,cunoscându-se faptul că multe simptome sau sindroame în medicină constituie răsunetul unor afecțiuni generale. Se verifică funcționaliatea aparatelor organismului, se măsoară tensiunea arterială, pulsul, respirația, temperatura, diureza, se verifică și scaunul.

1.Pregătirea pacientului pentru diagnostic:

Nursa trebuie să evalueze gradul de cultură și nivelul de înțelegere al pacientului, de a prelucra și de a expune informația medicală în conformitate cu acestea.

În procesul comunicării diagnosticului sunt impuse următoarele elemente:

Informația va fi făcută în ședințe scurte și va fi susținută pe baza documentelor scrise;

Se vor determina informațiile pe care le deține deja pacientul;

Este important să se depisteze care sunt lacunele acestuia;

Încurajarea pacientului de a pune întrebări despre boală;

Se vor aduce la cunoștiința pacientului acele informații pe care acesta le solicită și nu pe cele care le crede necesare nursa;

Se vor evita termenii de specialiate;

Nursa se va asigura că pacientul a înteles corect informațiile primite;

I se va da pacientului timp pentru înțelegerea și sedimentarea acestor informații.

2.Pregătirea pacientului pentru radioterapie:

În primul rând nursa se va asigura că pacientul a înteles natura acestei modalități teraputice și importanța ei pentru evoluția bolii. În al doilea rând se va informa pacientul asupra eventualelor efecte secundare ale radioterapiei.

Un aspect important este impactul aparaturii de iradiere, volumul și tehnica acestuia, asupra pacientului. Este obligatoriu ca pacientul să fie informat că va rămâne singur în sala de iradiere pe durata admnistrării dozei de iradiere și că va fi supravegheat permanent de către medicul terapeut printr-un circuit închis de TV.

Pacienții vor fi de asemenea avizați că administrarea iradiațiilor nu se însoțește de durere iar eventualele senzații de arsură nu sunt cauzate de acest tratament.

Capitolul IV

4.1.Cercetare statistică

În lucrarea de față am făcut un studiu retrospectiv a 50 de cazuri de neoplasm laringian luate în evidență în județul Sibiu în anul 2014.

Datele au fost culese din studiul foilor de observație a bolnavilor ce au fost internați în Clinica de Oncologie a Spitalului Clinic Județean Sibiu și din registrul de evidență a bolnavilor oncologici.

Din analiza foilor de observație și a registrului oncologic am urmărit obținerea următoarelor date:

Numărul de cazuri noi pe fiecare an studiat;

Numărul de cazuri ce au beneficiat de tratament;

Numărul bărbaților și al femeilor cărora li s-a stabilit acest diagnostic;

Numărul bolnavilor ce provin din mediul urban, cât și numărul celor care provin din mediul rural;

Factorii de risc implicați în apariția bolii;

Simptomele de debut ale afecțiunii;

Localizările cancerului de laringe;

Repartiția pe stadii clinice;

Conduita terapeutică.

Toți bolnavii luați în studiu au beneficiat de:

Examen clinic:

Palparea regiunii laringiene s-a efectuat pe linia mediană și apoi pe părțile laterale și a constituit esențial în exploatarea clinică a regiunii cervicale.Ea a permis constatarea prezenței sau absenței clinice a adenopatiilor.

Fig.7. Palparea ganglionilor

Laringoscopie indirectă sau directă: a fost efectuat în fiecare caz pentru a evidenția punctele de plecare și extinderea formațiunii tumorale.Aceasta a permis recoltarea a câte unui fragment bioptic pentru efectuarea examenului histopatologic.

Fig.8. Aspect laringoscopic indirect al unei tumori situate la nivelul corzilor vocale

2) Investigații imagistice: radiografii laterale de laringe,

Fig.9. Radiografie laterală de laringe evidențiază punctul de plecare a neoplasmului laringian

Fig.10. Tomografie frontală de laringe evidențând o tumoră malignă a laringelui.

Fig.11. Computer tomograf evidențând o tumoră laringiană

3) Biopsie și examen histopatologic pentru confirmarea diagnosticului de malignitate

Fig.12. Aspect microscopic al unui carcinom epidermoid laringian

4) Stadializarea:

Stadializarea cazurilor s-a efectuat utilizând stadializarea TNM.

Tehnica de iradiere utilizată

Tratamentul iradiant a fost efectuat în Compartimentul de Radiologie Oncologică a Spitalului Clinic Județean Sibiu.

Tehnica de iradiere a fost aplicată în funcție de punctul de plecare al tumorii și de extinderea acesteia.

Fig.13. Aparatul de telecobaltoterapie din dotarea Compartimentului de Radioterapie Oncologică a Spitalului Clinic Județen Sibiu

Planul de iradiere a fost realizat pe aparatul Simulix MCR:

Fig.14. Simulatorul din dotarea Compartimentul de Radioterapie Oncologică

În studiul nostru am inclus doar acei pacienți care au beneficiat fie de iradiere adjuvantă postoperatorie, fie iradiere exclusivă cu scop curativ, fie iradiere cu scop paleativ ( cu fracționare modificată).

Iradierea adjuvantă postoperatorie s-a efectuat la doza totală de 45 Gy, cea exclusivă cu scop curativ s-a efectuat până la doza totală de 66 Gy cu 2 Gy pe fracțiune.Iradierea paleativă s-a efectuat la DT de 30 Gy în 10 fracțiuni, cu 3 Gy pe fracțiune.

Iradierea s-a efectuat prin două fascicole trasverse opuse, până la DT=40 Gy, după care planul de iradiere a fost reevaluat, continuându-se iradierea prin câmpuri reduse pentru a cuprinde numai țesutul tumoral și a evita iradierea suplimentară a măduvei spinării.

Fig.15. Delimitarea câmpului de iradiere

Bolnavii au fost iradiați in decubit dorsal cu capul în hiperextensie, fie în decubit lateral.

Fig.16. Poziționarea pacientului pe aparatul de iradiere

Din studiul foilor de observație internați în Clinica de Oncologie a Spitalului Clinic Județean Sibiu și a registrului de evidență din cadrul Ambulatoriului de specialitate al Spitalului Clinic Județean Sibiu am luat un număr de 50 de cazuri.

3.1. Vârsta medie a bolnavilor internați ce au beneficiat de tratament au fost 57 de ani cu limite între 35 și 74 de ani.

3.2. Cancerul laringian, la lotul de pacienți tratați ( 50 de cazuri) l-am întâlnit mai ales la bărbați. Numai 3 cazuri de neoplasm laringian le-am întâlnit la femei.

Tabel 1.Repartiția bolnavilor pe sexe

Graficul 1.Reprezentarea grafică a repartiției cazurilor de neoplasm laringian în funcție de sex.

3.3. În ceea ce privește mediul de proveniență a pacienților s-a constatat un număr de 31 de bolnavi cu neoplasm laringian ce provin din mediul urban și 19 cazuri în care bolnavii provin din mediul rural.

Tabel 2.Repartiția bolnavilor în funcție de mediul de proveniență

Graficul 2 Reprezentarea grafică a bolnavilor de cancer laringian în funcție de mediul de proveniență

3.4. Din datele anamnezei efectuate celor 50 de bolnavi internați rezultă faptul că: 33 de pacienți au fost fumători, 14 bolnavi au consumat alcool, iar 20 au întrunit ambele vicii.

Tabel 3. Factorii de risc în apariția cancerului laringian

Grafic 3. Factorii de risc implicați în apariția cancerului laringian

Simptomele de debut observate la cazurile studiate au fost:

Disfonia întâlnită la 32 de pacienți;

Disfonia la care s-a asociat disfagia întâlnită în 16 cazuri;

Tulburări respiratorii ce au necesitat traheostomia întâlnite în cazul a 2 bolnavi.

Tabel 4. Repartiția simptomatologiei la internare

Graficul 4. Reprezentarea grafică a simptomatologiei la internare

Localizarea cancerului de laringe, în cazuistica studiată a fost următoarea:

Supragloric: au fost 31 de cazuri;

Glotic: au fost înregistrate 14 cazuri;

Subglotic : au fost 5 cazuri.

Tabel 5. Distribuția cazurilor în funcție de localizarea tumorii

Graficul 5. Reprezentarea grafică a cazurilor de cancer laringian în funcție de localizarea tumorii

Pentru stadializarea clinică a cazurilor am utilizat stadializarea T.N.M . Am menționat că în studiu am luat doar cazuri avansate- locoregional.

Stadiul III T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N0 M0

T3 N1 M0

Stadiul IV A T4 N0 M0

T4 N1 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N2 M0

T4 N2 M0

Stadiul IV B T4 orice N M0

Orice T N3 M0

Stadiul IV C orice T orice N M1

Tabel 6. Repartiția pe stadii clinice

Graficul 6. Reprezentarea grafică a cazurilor de cancer laringian în funcție de stafiul clinic

Rezultatele radioterapiei:

Iradierea a fost în general bine suportată de bolnavi, fără incidente. Toți pacienții au fost iradiați la doza prescrisă.

Pacienții au fost sfătuiți ca pe parcursul iradierii să abandoneze fumatul și consumul de alcool, pentru a evita aparației radiomucitei de iradiere. Profilactic s-a administrat vitamina A uleioasă de 3 ori pe zi o linguriță după mâncare.

Nici un pacient nu a abandonat iradierea.

Capitolul V

5.1.STUDII DE CAZ

Plan de îngrijire nr.1

Nume: M

Prenume: I

Vârstă: 70 ani

Sex: M

Naționalitate: Română

Stare civilă: văduv

Religie: Ortodox

Grupa sangvină: A II,Rh+

Înălțime: 1,72 m

Greutate: 65 kg

Ocupația: pensionar

Diagnostic la internare: Carcinom scuamos laringian iradiat în 1999,recidivă locală CT3N0MX operat.

Diagnostic la 72 de ore de la internare: Carcinom scuamos laringian iradiat în 1999, recidivă locală c T3N0MX.

Alergic la medicamente: neagă

Antecedente personale: bolile copilăriei

Antecedente heredo-colaterale: HTA,CIC.

Condiții de viață și muncă: locuiește singur, fumător -20 țigări\zi de aproximativ 20 de ani.

Simptome: dispnee, scădere în greutate, inapetență, paloare, disfagie,anxietate.

Comportamente: anxios.

Istoricul bolii:

Bolnav în vârstă de 70 de ani, în evidență IOCN din anul 1999 cu un carcinom laringian iradiat doză curativă, se reinternează pentru o recidivă locală situată la nivelul celor 3 repliuri în dreapta epiglotei extensie spre banda ventriculară, clinic histopatologic și imagistic fiind stadializat c T3N0MX.

Data externării: 05.08.2013

Recomandare la externare:

-Regim igieno-dietetic,hipercaloric,hiperproteic

-Renunțarea la fumat

-Evitarea consumului de alcool

Plan de îngrijire nr.2

Nume: Ț

Prenume: T

Vârstă: 62 ani

Sex: M

Religie: ortodox

Stare civilă: căsătorit

Înălțime: 1,75 m

Greutate: 69 kg

Ocupație: pensionar

Grupă sangvină: BIII, Rh+

Diagnostic la internare: Carcinom epidermoid de laringe,coardă vocală dreaptă T3N1M0 stadiu IV A în curs de iradiere.

Diagnostic la 72 de ore de la internare: Carcinom epidermoid de laringe,coardă vocală dreaptă T3N1M0 stadiu IV A în curs de iradiere.

Alergie la medicamente: neagă

Antecedente personale: discopatii D-L ,sinuzită frontală

Antecedente heredo-colaterale: neagă

Condiții de viață: fumător 10 țigări\zi,consumă aproape zilnic alcool.

Simptome: tegumente palide, dispnee, inapetență, insomnie, sindrom febril, tuse cu expectorație,vărsături,greață.

Comportament: ușor depresiv,anxios

Istoricul bolii:

Pacient în vârstă de 62 de ani se internează cu diagnosticul de carcinom epidermoid de coardă dreaptă T3N1M0 stadiul IV A chimiotratat cu răspuns parțial de foarte bună calitate pentru iradiere. Se externează la cerere pentru weekend revenind pentru continuarea iradierii.

Data externării: 23.09.2014

Recomandări la externare:

-Interzis fumatul și consumul de alcool

-Mese mici și dese hipercalorice

-Gargară cu bicarbonat și vitamina A ulei,vitamina A forte 1\zi

-Periajul dințiilor după fiecare masă cu pastă de dinți cu fluor și perie de dinți moale

Plan de îngrijire nr.3

Data internării: 04.05.2013

Nume: D

Prenume: I

Vârstă: 69 ani

Sex: M

Religie: ortodox

Înălțime: 1,70 m

Greutate: 64 kg

Grupă sangvină: 0 I, Rh+

Ocupație: pensionar

Stare civilă: căsătorit

Diagnostic la internare: Tumoră malignă leziune depășind laringele

Diagnostic la 72 de ore de la internare: Tumoră malignă leziune depășind laringele

Condiții de viață: Fumător 2 pachete\zi și consumator de alcool

Alergic la medicamente: ampicilină

Antecedente personale:tulburare depresivă anxioasă

Antecedente heredo-colaterale: HTA,DZ tip II

Istoricul bolii:

Pacientul se internează pentru o tumoră malignă având următoarele simptome: anxietate,agitație, inapetență,scădere în greutate,tuse cu expectorație

Data externării: 20.05.2013

Recomandări la externare:

-Control periodic ORL

-Examen + tratament analgezic

-Tratament conform rețetei

-Evitarea intemperiilor

Capitolul VI

6.1.PROBLEME NURSING

În procesul de iradiere cu cobalt reacțiile mucoaselor aero-digestive superioare sunt foarte caracteristic și un radioterapeut cu experiență și dedicație poate depista erori de 5-10% în dozele administrate numai pe baza aspectului clinic.

Alături de medicul radioterapeut am urmărit modificările mucoaselor și a procesului tumoral care se produc pe parcursul iradierii. De asemenea am participat alături de echipa de iradiere la realizarea efectivă a iradierii și la îngrijirea și monitorizarea pacienților pe tot parcursul tratamentului iradiant.

La debutul tratamentului iradiant bolnavului i s-au prezentat posibilele efecte secundare ce pot apărea pe parcursul iradierii și a fost sfătuit insistent să abandoneze fumatul și consumul de alcool. De asemenea a fost sfătuit să păstreze o igienă a cavității bucale.

După prima săptămână de iradiere, la doza de 10 Gy/ săptămână am constatat că primele modificări ale epiteliului mucoaselor sub forma unui eritem care a devenit din ce în ce mai intens. Clinic, eritemul sau faza de radioepitelită vie s-a tradus clinic prin senzații de usturime și arsuri care au accentuat disfagia pacienților deja existentă din cauza bolii. În această perioadă am recomandat pacienților ingestia de alimente semisolide și lichide și administrarea vitaminei A sub formă de soluție uleioasă, câte o linguriță după fieare masă.

În săptămâna a treia de iradiere, pe fondul eritematos, au apărut mici zone de exudat fibrinos diseminat pe întreaga zonă iradiată care avea tendința de confluere. Exudatul fibrinos confluent a reprezentat apogeul reacțiilor mucoaselor, moment în care și reacțiile subiective apărute erau foarte intense. Aceste reacții le-am constatat a fi de intensitate totuși suportabilă la acei pacienți care au înțeles să abandoneze fumatul și consumul de alcool. Cei care nu au ascultat de sfaturile inițiale, și din păcate nu au fost puțini ( 80% din pacienți), au prezentat disfagie de intensitate mare, care în unele cazuri a necesitat oprirea tratamentului iradiant pentru o perioadă de 4-5 zile și administrarea unui tratament suportiv: perfuzii cu glucoză 10% ,vitamine, antialgice și antiinflamatorii. Din fericire nu am fost nevoiți să întrerupem definitiv tratamentul iradiant înainte de a atinge doza preconizată.

Pacienții i-am rechemat la control la 3 săptămâni de la terminarea tratamentului iradiant. Astfel am observat că pe măsură ce procesul de vindecare al mucoaselor a înaintat, exudatul fibrinos inițial gălbui a fost înlocuit cu o membrană albicioasă, destul de aderentă de mucoasa subadiacentă a cărei colorație a devenit tot mai roșiatică. Vindecarea mucoasei a durat 4-6 săptămâni după terminarea iradierii la doze uzuale de 60-66 Gy.

În perioada în care am efectuat stagiul în Clinica Oncologie a Spitalului Clinic Județean Sibiu am avut posibilitatea de numeroase ori să văd și efectele tardive ale iradierii din sfera ORL. Astfel am putut constata că mucoasele au rămas mult timp uscate și friabile din cauza insuficienței salivare. Pacienții s-au plâns de acest fapt. I-am sfătuit în aceste cazuri sa continue administrarea vitaminei A, să consume mai multe lichide, iar atmosfera din dormitor să fie menținută mai umedă prin plasarea unui vas cu apă pe sobă sau calorifer. Atmosfera umedă reduce uscăciunea din timpul nopții a mucoaselor.

Un alt simptom frecvent remarcat de pacienți a fost pervertirea senzației gustative.Aceasta se datoarează tot tratamentului iradiant. Alterarea gustului reprezintă alt efect secundar tardiv al iradierii ce poate deveni extrem de supărător și care alături de uscăciunea mucoaselor crează adevărate probleme în alimentația bolnavilor. Pacieții au sfătuiți să aibă o alimentație variată, cu diverse arome și prezența atrăgătoare astfel încât să mai reducă din inconveniețe.

Frecvent, după iradiere am constatat un edem submentorier, sub forma unei bărbii duble, meteorosensibilă ce a fost diminuată prin administrarea de diueretice.

De cele mai multe ori aceste fenomene au speriat atât bolnavul și mai ales pe aparținători, care au considerat apariția edemului submentonier ca un semn de evoluție locală a procesului neoplazic.

Infecțiile au constituit o problemă importantă pentru acești pacienți deoarece frecvența lor a fost legată atât de tipul neoplasmului cât și de răspunsul pe care l-au avut la tratamentul specific antineoplazic. Tratamentul aplicat în cazul infecțiilor a constat în antibioterapia cu spectru larg.

O problemă importantă pentru fiecare pacient a reprezentat-o posibilitatea de comunicare. Bolnavii laringectimizați i-am îndrumat să se adreseze medicilor specialiști ORL pentru întocmirea formelor necesare achiziționării unui laringophon, care permite suplinirea laringelui și deci o comunicare mai bună cu anturajul. De asemenea am informat bolnavii cu privire la legislația în vigoare și de posibilitatea de a obține ajutoare materiale și i-am îndrumat pentru obținerea actelor necesare obținerii certificatului de handicap.

Nu în ultimul rând am explicat pacienților necesitatea de a se prezenta la controale periodice, pentru a fi dispesarizați. O mențiune am făcut-o cu privire la posibilitatea apariței unei a doua neoplazii, pulmonare,aceasta fiind legată de factorul de risc comun, reprezentat de fumat.

Capitolul VII

7.1.Tehnici de îngrijire

7.1.1.Tehnica de măsurare a funcțiilor vitale

O importantă tehnică de îngrijire a bolnavului este aceea de a măsura zilnic funcțiile vitale.Acestea sunt: respirația, temperatura, tensiunea arterială și pulsul. Ele sunt frecvent folosite ca indicatori ai stării de sănătate sau de boală.

Observarea și măsurarea respirației

Elementele de apreciat: tipul respirației, amplitudinea mișcărilor respiratorii, ritmul, frecvența.

Materiale necesare: ceas cu secundar, creion de culoare verde sau pix cu pastă verde.

Tehnică:

Așezarea pacientului în decubit dorsal, fără a explica tehnica ce urmează a fi efectuată;

Plasarea mâinii, cu fața palmară pe suprafața toracelui;

Numărarea inspirațiilor timp de un minut;

Consemnarea valorilor obținute printr-un punct pe foaia de temperatură (fiecare linie orizontală a foii reprezintă două respirații);

Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioară pentru obținerea curbei;

În alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obținută, cât și caracteristicile respirației;

Aprecierea celorlalte elemente ale funcției respiratorii se face prin simpla observație a mișcărilor respiratorii.

Măsurarea pulsului

Elemente de apreciat: ritmicitatea, frecvența, celeritatea, amplitudinea.

Locuri de măsurare: oricare arteră accesibilă palpării și care poate fi comprimată pe un plan osos: artera radială, femurală, humerală, carotidă, temporară, superficială, pedioasă.

Materiale necesare: ceas cu secundar și creion cu mină roșie.

Tehnică:

Pregătirea psihică a pacientului;

Asigurarea repausului fizic și psihic 10-15 minute;

Spălarea pe mâini;

Reperarea arterei;

Fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei;

Exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor;

Numărarea pulsațiilor timp de 1 minut;

Consemnarea valorii obținute printr-un punct pe foaia de temperatură, ținând cont că fiecare linie orizontală reprezintă patru pulsații;

Unirea valorii cu cea anterioară cu o linie,pentru obținerea curbei;

Consemnarea în alte documente medicale a valorii obținute și a caracteristicilor pulsului.

Măsurarea tensiunii arteriale

Elemente de evaluat: tensiunea arterială sistolică( maximă) și tensiunea arterială diastolică( minimă).

Materiale necesare: aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale (manometru), stetoscop biauricular, tampon cu vată, alcool, creion roșu sau pix cu mină roșie.

Metode de determinare: palpatorie și auscultatorie.

Tehnică: -pentru metoda ausculatorie

Pregătirea psihică a pacientului

Asigurarea repausului fizic și psihic timp de 15 minute;

Spălarea pe mâini;

Se aplică mașeta pneumatică pe brațul pacientului, sprijinit și în extensie;

Se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manșetei;

Se introduc olivele stetoscopului în urechi;

Se pompează aer în manșeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsatile;

Se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei până când se percepe primul zgomot arterial( tensiunea arterială sistolică);

Se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi notată;

Se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devin tot mai puternice;

Se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul manometrului, în momentul când zgomotele dispar, aceasta reprezintă tensiunea diastolică.

Se notează în foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontală roșie , socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană mercur;

Se dezinfectează olivele stetoscopului și membrana cu alcool.

Pentru metoda palpatorie:

Determinarea se face prin palparea arterei radiale;

Nu se folosește stetoscopul biauricular;

Etapele sunt identice metodei ausculatorii;

Are dezavantajul obținerii unei valori mai mici, decât realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibilă numai după reducerea accentuată a compresiunii exterioare.

7.1.2.Tehnica administrării medicamentelor pe cale orală

Pacientul este informat aspra efectelor urmărite prin administrarea medicamentului respectiv și a eventualelor efecte secundare și i se dă în poziție șezând dacă starea lui permite.

Materiale: lingură, linguriță, pipetă, sticlă picurătoare, pahar gradat, ceașcă cu apă, ceai, lapte.

Administrarea medicamentelor pe cale orală:

Lichidele: siropuri, uleiuri, ape minerale, emulsii. Se măsoară doza unică cu paharul, ceașca de cafea; mixturile, soluțiile, emulsiile se măsoară cu lingura și lingurița; tincturile, extractele se dozează cu pipeta sau sticla picurătoare.

Solidele : tabletele, drajeurile se așează pe limba pacientului și se înghit ca atare. Tabletele care se resorb la nivelul mucoasei linguale se așează sub limbă; granulele se măsoară cu lingurița iar unele pulbere se dizolvă în apă, ceai și apoi se admnistrează sub formă de soluții.

Instrumentele folosite se dezinfectează și se spală.

7.1.3.Tehnica injecției intramusculare

Locul injecției îl constituie mușchii voluminoși, lipsiți de triunghiuri importante de vase și nervi, a căror lezare ar putea provoca accidente. În mușchii fesieri se evită lezarea nervului sciatic. Locul de elecție este cadranul superoextern fesier.

Materiale necesare: seringi sterile de unică folosință, medicamentul prescris, tampoane sterile de vată, soluții dezinfectante, tăviță renală, perniță, mușama.

Pacientul se informează și i se recomandă să își relaxeze musculatura.Se ajută să se așeze comod în poziția de decubit ventral, lateral sau ortostatism și se dezbracă regiunea de elecție.

Tehnică:

Asistenta se spală pe mâini;

Dezinfectează locul injecției;

Se întinde pielea între indexul și policele mâinii stângi și se înțeapă perpendicular pielea cu rapiditate și siguranță, cu acul montat la seringă;

Se verifică poziția acului prin aspirare

Se injectează lent soluția;

Se retrage brusc acul cu seringa și se dezinfectează locul;

Se masează ușor locul injecției pentru a activa circulația, favorizând resorbția;

Se așează în poziție comodă, rămănând în repaus timp de 5-10 minute.

CONCLUZII

Neoplasmul laringian reprezintă o problemă dificilă de diagnostic și de management terapeutic pentru mediul curant, pentru asistența medicală, iar pentru pacient reprezintă o problemă emoțională, debilitantă fizic și care îi influențează într-o foarte mare măsura supraviețuirea.

Precocitatea diagnosticului corect, urmat de o intervenție chirurgicală adecvată, determină evoluția favorabilă a cazurilor, cu o incidență minimă a complicațiilor postoperatori.

Neoplasmul laringian reprezintă o cauză importantă de morbiditate și mortalitate.

Scopul acestei lucrări este de a analiza metodele de diagnostic, stadializare și tratament a pacienților suferinzi de cancer laringian. De asemenea am dorit să analizăm eficiența radioterapiei, evaluarea cazurilor și problemelor de îngrijire a acestor pacienți în timpul iradierii.

Această lucrare se dorește a fi un început în ameliorarea activității de diagnostic, tratament și nursing a cancerului de laringe în cadrul Clinicii de Oncologie și a Compartimentului de Radioterapie oncologică a Spitalului Clinic Județean Sibiu.

Cancerele laringelui ocupă, în intervalul de timp studiat primul loc în cadrul neoplaziilor O.R.L.

Cancerul laringian este întâlnit preponderent la sexul masculin.

Un procent important din totalul de bolnavi cu neoplasm laringian se prezintă la medic în stadiile avansate ale bolii.

Colaborarea dintre medicul de familie, medicul specialist O.R.L și medicul oncolog impune depistare precoce a cancerului laringian în fază terapeutică utilă.

Un număr redus de bolnavi acceptă intervenția radicală cu toate că sunt conștienți de faptul că neacceptarea acestuia scade semnificativ șansele de supraviețuire.

Conduita terapeutică se apreciază în funcție de punctul de plecare a procesului neoplazic, stadializarea TNM și de starea generală a pacienților.

Radioterapia reprezintă o componentă terapeutică importantă în cadrul tratamentului multimodal al cancerului laringian.

Radioterapia poate fi aplicată ca tratament adjuvant postoperator, fie ca tratament exclus cu scop curativ sau paleativ.

Procesul de nursing reprezintă o componentă importantă în tratamentul iradiant al pacientului cu neoplasm.

De modul în care nursa se apropie de bolnav și de felul în care se face înțeleasă de acesta depinde o parte din succesul tratamentului.

Conștientizarea populației asupra pericolului pe care îl reprezintă fumatul și alcoolul, ca factori de risc în apariția cancerului laringian reprezintă un deziderat important al activității de educație sanitară.

BIBLIOGRAFIE

1.BILD E. – “ Introducere în radioterapie și radiooncologie” 2000, Editura Speranța;

2.CERNEA V. – “Ghid terapeutic : cancerul laringian” 1999, Radioterapie și oncologie medicală;

3.COSTACHE N.- “Omul: perfecțiune și perfectibilitate “ 1999, Editura Universitară Lucian Blaga Sibiu;

4.TITIRCĂ.L.- “ Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale”,2008, Editura Viața Medicală Românească, București.

5.Baltă G.- “Tehnici de îngrijire generală a bolnavilor”, Editura Didactică și Pedagogică,1983, București;

6.GALEA ST.-“ Importanța diagnosticului precoce în terapeutica cancerului laringian” 1969, Timișoara;

7.GHILEZAN N.-“ Cancerele O.R.L.: provocări și perspective” 1999, Radiologie și Oncologie medicală;

8.KARL H. K.- “ Îngrijirile bolnavilor” 1998, Editura All;

9.LARRA F. – “Manuel de cancerolgie”1989,Editura Dain, Paris;

10.HENDERSON V.- “Principii fundamentale ale îngrijirii bolnavului”,1991, Copenhaga- Danemarca

11. CLOCOTICI L. – “ Profesia de asistentă medicală”, 1995, Editura Info-Team,București;

12. IRON L. –“ Oncologie generală” 2000, Editura Egal,Bacău;

13.MODURO R.- “ Les maladies du pharynx” 1964, Paris.

14. PEPILIAN V.- “ Tratament elementar de anatomie descriptiva si topografică” 1946,Editura Dacia Traiana, Sibiu;

15. POLLOK R.E.-“Manual of ocology” 1999,Editura Wily Liss, New York;

16. SLOON D. A. –“ Screening and early detection” 1999, Editura Willy Liss, New York;

17. SZEKELY C. S.-“Cancerele O.R.L.:epidemiologie si factori de risc”1999,Radiologie și Oncologie medicală;

18. TANNACK I.F.-“The basic science of oncology”1992, Mc. Graw Hill International;