Cancerul Pancreatic

CUPRINS

ARGUMENTUL

CAP.I. GENERALITĂȚI

1.1. Anatomia și fiziologia pancreasului

1.2 Cancerul de pancreas

1. Definiție

2. Etiologie

3. Diagnostic clinic

4. Diagnostic paraclinic

5. Diagnostic diferențiat

6. Evoluție și prognostic

7. Tratament

a) igieno-dietetic

b) medicamentos

CAP.II. ÎNGRIJIRI GENERALE

2.1. Internarea pacientului în spital

2.2. Asigurarea condițiilor de spitalizare a pacientului

2.3. Asigurarea condițiilor igienice a pacientului

2.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ale pacientului

2.5. Alimentația pacientului

2.6. Administrarea medicamentelor și hidratarea pacientului

2.7. Recoltarea produselor biologice și patologice

2.8 Pregătirea preoperatorie și îngrijirea postoperatorie a pacientului

2.9. Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de caz

2.10. Educația pentru sănătate

2.11. Externarea pacientului

CAP.III. ÎNGRIJIRI SPECIALE

Cazul 1. Plan de îngrijire

Cazul 2. Plan de îngrijire

Cazul 3. Plan de îngrijire

CAP.IV. CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

ARGUMENTUL

MOTTO:

“Mă angajez solemn în fața lui Dumnezeu și-n prezența acestei adunări să duc o viață integră și să-mi îndeplinesc cu credință îndatoririle profesiei mele. Nu voi lua și nu voi administra nici un remediu periculos. Voi face totul pentru creșterea profesiunii mele și voi păstra cu o totală discreție lucrurile private care-mi vor fi încredințate și toate secretele de familie, pe care practica serviciului meu mi le va face cunoscute. Voi ajuta din toate puterile mele și în mod cinstit medicul în munca sa și mă voi dedica bunăstării celor care sunt lăsați în grija mea”.

Florence Nightingale – jurământul profesional

Introducere

Cancerul nu este o boală modernă, ci o boală a organismelor înalt pluricelulare. Deși numărul cazurilor de cancer au crescut foarte mult în ultimii ani, acest lucru se datorează atât stilului de viață modern, cât și perfecționării mijloacelor de diagnostic.

Cancerul pancreatic este o tumoră malignă, care prezintă o creștere progresivă a incidenței și a mortalității. Din nefericire, în majoritatea cazurilor este diagnosticat în stadiu avansat, inoperabil, ceea ce explică și procentul scăzut de supraviețuire.

Majoritatea cancerelor pancreatice de până la 95% sunt adenocarcinoame din celule epiteliale ductale, cu variante: chistadenocarcinoame, carcinoame anaplastice, carcinoame cu celule scuamoase,cancerul pancreatic poate fi multicentric.

Pancreasul este anatomic împărțit în 3 părți, care sunt capul, corpul și coada pancreasului. Mai mult de 70% din cazurile de cancer de pancreas au loc in capul pancreasului, 20% in corpul pancreasului și restul de cancere sunt stabilite în coada pancreasului.

Este o boală cu risc crescut la populația de culoare,cu 30- 40% față de albi,boala are apoximativ aceeași incidență atât la femei cât și la bărbați, dietele bogate în grăsimi,zaharuri și carne roșie,săracă în legume și fructe,fumătorii și persoanele care consumă alcool au risc cu până la 75% în apariția cancerului de pancreas, factori ereditari precum și obezitatea, cei care au diabet, boli ale pancreasului. Tendința de apariție a boli la vârste tot mai tinere, vârsta medie este de peste 60 de ani. Mai multe de 98% din pacienți diagnosticați cu cancer de pancreas mor, deoarece diagnosticul se face de obicei într-un stadiu avansat al boli ceea ce face foarte dificil de a tratat boala.

Tratamentul de elecție al cancerului de pancreas fiind intervenția chirurgicală radicală, curativă pancreatectomia totală sau parțială, radioterapia în cazurile incomplet operabile și pentru adenopatii,chimioterapia cu citostatice care se pot administra preoperator sau postoperator. Chiar și după intervenția chirurgicală, prognosticul pacienților cu cancer de pancreas este unul extrem de rezervat: doar între 10% și 30% dintre cei operați supraviețuiesc 5 ani.

Ignoranța, spaima de diagnostic, lipsa educației sanitare, dar și a unor programe hotărâte de prevenție și screening (depistarea cancerului în rândul populației fără risc) fac ca în țara noastră diagnosticul bolii să se realizeze în stadii avansate, când tratamentul rămâne uneori numai paliativ și extrem de scump, în acest caz suferința pacienților fiind imensă.

Toate acestea au stat la baza elaborării lucrării de față, care se adresează publicului larg respectiv paciențior din toate clasele sociale.

Motivația

Am ales ca subiect „Îngrijirea pacientului cu cancer de pancreas” deoarece statistic, cancerul, reprezintă în lume, dar și în țara noastră, a doua cauză de deces.

Cancerul de pancreas se află pe primul loc în ceea ce privește incidența bolii. Cancerul de pancreas este una dintre afecțiunile maligne cele mai dificil de tratat și cu o rată a mortalității extrem de ridicată pentru că de cele mai multe ori este diagnosticat în stadii avansate. Este o boală întâlnită mai ales la persoanele vârstnice, conform statisticilor vârsta medie a pacienților diagnosticați cu cancer de pancreas fiind de 60 de ani.

Anual, în întreaga lume sunt diagnosticate peste 200.000 de noi cazuri de cancer de pancreas, cu o rată a mortalității de 98%. Peste 80% dintre pacienți sunt diagnosticați în stadiul avansat al bolii, și doar 15% – 20% sunt eligibili pentru intervenția chirurgicală, la momentul diagnosticului. Chiar și după intervenția chirurgicală, prognosticul pacienților cu cancer de pancreas este unul extrem de rezervat: doar între 10% și 30% dintre cei operați supraviețuiesc 5 ani.

Ignoranța, spaima de diagnostic, lipsa educației sanitare, dar și a unor programe hotărâte de prevenție și screening (depistarea cancerului în rândul populației fără risc) fac ca în țara noastră diagnosticul bolii să se realizeze în stadii avansate, când tratamentul rămâne uneori numai paliativ și extrem de scump, în acest caz suferința pacienților fiind imensă.

Frica de realitate, dar și prezența unui număr din ce în ce mai mare de vânzători de iluzii, mult popularizați în mass-media, au ca rezultat un tratament mult mai costisitor și o suferință pe măsură.

Toate acestea au stat la baza elaborării lucrării de față, care de fapt se adresează pe de o parte publicului larg, pacienților din toate clasele sociale.

CAP.I. GENERALITĂȚI

1.1. Anatomia și fiziologia pancreasului

Pancreasul este un organ cu rol de glandă mixtă, adică secretă hormoni pe care îi varsă în sânge, dar și suc pancreatic ce ajunge în tubul digestiv. Este o glandă voluminoasă anexată duodenului. Forma pancreasului este neregulată. Este alungit în sens transversal, iar capătul drept este voluminos și cel stâng ascuțit. Pancreasul este așezat transversal, profund în abdomen, având raporturi cu coloana vertebrală. La dreapta sa se găsește duodenul, iar la stânga splina. Pancreasul ocupă astfel epigastrul, iar coada sa ajunge în hipocondrul stâng.

Date generale

Pancreasul are o lungime de 15-20 de cm și o grosime de 2 cm. Este un organ friabil ce se poate rupe (sau perfora) ușor. Culoarea pancreasului este roz-cenușie, dar devine roșu în timpul activității sale. Pancreasul este mai voluminos la bărbat decât la femeie și ajunge la dimensiunile maxime până la vârsta de 40 de ani, apoi de la 50 de ani descrește treptat. Greutatea pancreasului nu este mai mare de 100 g, în medie fiind de 80 g.

Pancreasul este format dintr-o porțiune voluminoasă în partea dreaptă, denumită cap, o porțiune orizontală – corp și o porțiune ascuțită, denumită coadă.

Structura pancreasului

Pancreasul este o glandă mixtă, atât cu secreție exocrină, cât și cu secreție endocrină. Structural, pancreasul prezintă o capsulă, stromă și parenchim. Capsula învelește pancreasul și trimite prelungiri în interior formând lobulii pancreasului. Stroma este formată din țesut conjunctiv lax ce conține vase de sânge și nervi. Parenchimul este format din tipuri de celule diferite ce formează pancreasul endocrin și pancreasul exocrin.

Pancreasul exocrin

Reprezintă aproape 98% din masa pancreasului. Este format din acini de formă sferică. În structura acinilor se găsesc celule sero-zimogene (conțin granule de zimogen). Aceste celule asigură secreția intermitentă a pancreasului exocrin cu rol foarte important în procesele de digestie. De la nivelul acinilor pornesc canale ce se unesc. Acestea formează ductul principal Wirsung și ductul accesor Santorini. Rolul acestor ducte este de a prelua secreția exocrină a pancreasului și de a o vărsa în duoden – sucul pancreatic.

Pancreasul endocrin

Ocupă doar 2% din masa organului și este format din insulele lui Langerhans. Acestea sunt răspândite difuz prin pancreasul exocrin (exact ca insulele împrăștiate prin ocean). Numărul total al acestor insule variază între 500.000 și 2.000.000, iar diametrul lor nu depășește 400 de micrometri. Insulele sunt formate din celule și capilare. Rolul capilarelor este de a prelua secreția endocrină a pancreasului. În structura insulelor au fost identificate 5 tipuri de celule:

Celule de tip A: sunt situate în periferia insulelor și reprezintă aproximativ 10–20% din celulele ce formează insulele. Rolul lor este de a elabora și secreta glucagonul;

Celule de tip B: sunt mult mai numeroase – 80% din totalul celulelor endocrine. Sunt localizate în centrul insulelor și secretă insulină;

Celule de tip D: sunt în număr mult mai redus (5%) și se găsesc răspândite pe toată insula. Aceste celule secretă somatostatin, cu rol inhibitor asupra secreției de insulină și glucagon;

Celule de tip G: ocupă 1% din masa pancreasului endocrin și secretă gastrina, cu rol în stimularea secreției de acid clorhidric de către stomac;

Celule de tip P.P.: predomină în insulele situate la nivelul capului pancreasului. Aceste celule secretă polipeptidul pancreatic (P.P.) cu rol stimulator asupra secreției de suc gastric și inhibitor a secreției de suc pancreatic.

Funcția pancreasului

Secreția exocrină a pancreasului

Structura pancreasului exocrin este asemănătoare cu structura glandelor salivare (pancreasul a fost denumit glanda salivară a abdomenului) – este format din acini secretori și ducte ce pătrund printre lobuli și care confluează formând două canale excretoare mari – Wirsung – canalul principal și Santorini – canal accesor. Canalul Wirsung se deschide în duoden (prima porțiune a intestinului subțire) printr-un orificiu comun cu canalul coledoc (canalul coledoc conține bila). Orificiul este numit ampula lui Vater și este prevăzut cu sfincterul lui Oddi. Secreția exocrină a pancreasului este sucul pancreatic.

Sucul pancreatic este secretat în cantitate de 1000–1500 de ml la 24 de ore și este un lichid clar, vâscos și cu un pH alcalin (variază între 7 și 9). În compoziția sucului pancreatic se găsesc substanțe organice și anorganice, dar componentul principal este apa (apa reprezintă mai bine de 90% din componența sucurilor digestive).

Dintre substanțele anorganice, un rol deosebit de important îl are ionul de sodiu și anionul bicarbonic (pe lângă aceste substanțe se mai secretă și alți ioni – K, Mg, Ca, Cl). Cele două substanțe formează bicarbonatul de sodiu ce asigură alcalinitatea sucului pancreatic. Sucul pancreatic trebuie să aibă un pH alcalin pentru a neutraliza aciditatea sucului gastric la pătrunderea acestuia în duoden.

Substanțele organice sunt reprezentate de enzime. Acestea au acțiune asupra glucidelor, proteinelor și lipidelor.

Tripsina este o enzimă proteolitică ce este secretată sub formă inactivă pentru a preveni autodigestia pancreasului. Enzimele proteolitice atacă proteinele fără discriminare; ele nu fac distincție între proteinele organismului și cele provenite din alimentație. Pe lângă acest mecanism de protejare, pancreasul secretă o substanță – antitripsina. Aceasta este o antienzimă ce are proprietatea de a neutraliza și distruge tripsina, dar previne și activarea altor enzime proteolitice. Dacă canalele de eliminare a sucului pancreatic sunt blocate, se adună cantități mari de suc pancreatic, iar inhibitorul tripsinei nu mai poate face față. În acel moment enzimele proteonțe se mai secretă și alți ioni – K, Mg, Ca, Cl). Cele două substanțe formează bicarbonatul de sodiu ce asigură alcalinitatea sucului pancreatic. Sucul pancreatic trebuie să aibă un pH alcalin pentru a neutraliza aciditatea sucului gastric la pătrunderea acestuia în duoden.

Substanțele organice sunt reprezentate de enzime. Acestea au acțiune asupra glucidelor, proteinelor și lipidelor.

Tripsina este o enzimă proteolitică ce este secretată sub formă inactivă pentru a preveni autodigestia pancreasului. Enzimele proteolitice atacă proteinele fără discriminare; ele nu fac distincție între proteinele organismului și cele provenite din alimentație. Pe lângă acest mecanism de protejare, pancreasul secretă o substanță – antitripsina. Aceasta este o antienzimă ce are proprietatea de a neutraliza și distruge tripsina, dar previne și activarea altor enzime proteolitice. Dacă canalele de eliminare a sucului pancreatic sunt blocate, se adună cantități mari de suc pancreatic, iar inhibitorul tripsinei nu mai poate face față. În acel moment enzimele proteolitice sunt activate și în câteva ore pancreasul este autodigerat – se produce pancreatita acută, adesea fatală. La un pH de 7–8 tripsina devine activă. În intestin tripsina este activată de enterokinază, o proteină secretată de mucoasa duodenului. Tripsinogenul, forma inactivă, devine tripsină, forma activă, prin pierderea a 6 aminoacizi din structura moleculei sale.

Chimotripsina: este tot o enzimă din categoria celor proteolitice, secretată sub formă inactivă și activată de către tripsină. Dacă tripsina prezintă proprietatea de a coagula sângele, chimotripsina poate coagula laptele – îl separă în două fracțiuni, lichidă și solidă.

Carboxipeptidaza: este o enzimă pancreatică ce acționează asupra proteinelor. Este secretată sub formă inactivă și activată de către tripsină în prezența zincului.

Colagenoza, elastaza, ribonucleozele, protaminaza și leucinaminopeptidaza sunt alte enzime prezente în sucul pancreatic ce completează categoria enzimelor proteolitice.

Enzimele glicolitice sunt reprezentate de amilaza pancreatică (asemănătoare cu amilaza salivară). Aceasta este secretată sub formă activă și are o acțiune mult mai intensă. pH-ul optim la care acționează amilaza pancreatică este de 6,5–7. Rolul amilazei este de a scinda glucidele în compuși mai mici ce pot fi ușor absorbiți în sânge.

Enzimele lipolitice sunt reprezentate de lipaza pancreatică. Rolul acestei enzime este de a separa prin hidroliză acizii grași de glicerol. pH-ul optim la care acționează este de 7–8, iar prezența ionilor de Ca și Mg este necesară. Acțiunea asupra lipidelor este favorizată de sărurile biliare ce emulsionează lipidele – astfel se mărește suprafața de contact dintre enzimă și substrat (grăsimea în cazul lipazei). Dacă lipaza pancreatică lipsește, grăsimile trec nedigerate și duc la apariția steatoreei – grăsimile se elimină odată cu fecalele.

Pe lângă lipaza pancreatică mai există și alte enzime cu acțiune lipolitică – colesterol esteraza și lecitinaza. Acestea acționează asupra colesterolului alimentar și a fosfoaminolipidelor.

Reglarea secreției de suc pancreatic

Sucul pancreatic, ca majoritatea secrețiilor digestive, este controlat pe cale nervoasă și umorală. Controlul nervos al secreției de suc pancreatic este realizat prin intermediul nervului vag și prin mecanisme reflexe – vederea sau mirosul alimentelor.

Rolul principal în reglarea secreției pancreatice îi revine hormonilor. Acidul clorhidric conținut de chimul gastric ajunge în duoden și la contactul cu mucoasa acestuia determină eliberarea unei substanțe – secretina, care, după ce ajunge în sânge stimulează secreția pancreatică, intestinală și biliară. La nivelul stomacului, secretina inhibă secreția acidului clorhidric.

CCK-PZ (colecistokinin-pancreozimina) este un hormon secretat și eliberat de către mucoasa duodenului. Printre rolurile sale se numără și stimularea secreției pancreatice și biliare. În 1978, Gibbs afirma că eliberarea de CCK-PZ asigură senzația de sațietate.

VIP (polipeptidul vasoactiv intestinal) este un hormon secretat de mucoasa intestinală, implicat în procesele de digestie, dar care acționează și în alte teritorii. La nivelul pancreasului determină intensificarea secreției de bicarbonat.

GIP (peptid gastric inhibitor) a fost descoperit în 1971 și este secretat, în special, de mucoasa duodenală. Acest hormon acționează asupra pancreasului endocrin, intensificând secreția de insulină și glucagon.

Enteroglucagonul este un hormon ce inhibă secreția pancreatică și este eliberat de celule de tip L din mucoasa intestinului subțire.

Somatostatinul a fost izolat în 1976 și este secretat de celulele de tip D din mucoasa intestinului subțire și insulele lui Langerhans din pancreas. Acțiunea acestui hormon asupra secreției de suc pancreatic este de tip inhibitor.

Polipeptidul pancreatic (P.P.) este secretat de celulele P.P. din pancreasul endocrin și inhibă secreția de suc pancreatic, pe lângă alte efecte.

Secreția endocrină a pancreasului

Pancreasul îndeplinește un important rol endocrin prin hormonii eliberați în sânge.

Insulina: numele de insulină vine de la originea sa – insulele lui Langerhans, deși inițial fusese denumită pancreină de către Paulescu, în 1921. Insulina este secretată de către celulele B insulare, iar la 15 minute după eliberare jumătate din cantitate devine inactivă. Insulina acționează, în principal, asupra metabolismului glucidic – scade nivelul glucozei din sânge. Insulina activează anumiți receptori de la suprafața celulei. Acești receptori vor activa o serie de proteine transportoare – GLUT 1, GLUT 2, până la GLUT 5. Aceste proteine se găsesc în diferite celule din corp, unele în celula musculară striată, altele în creier. După activare, se vor deplasa la suprafața celulei și vor capta glucoza din sânge. Astfel, scade cantitatea de glucoză circulantă – efectul hipoglicemiant al insulinei.

Glucagonul: este un alt hormon pancreatic ce contribuie la reglarea echilibrului glicemic, dar spre deosebire de insulină, ce avea efecte hipoglicemiante, glucagonul are efecte hiperglicemiante. Efectul hiperglicemiant al glucagonului este foarte puternic comparativ cu alți hormoni ce au printre efecte și creșterea glicemiei (adrenalină, cortizol).

Somatostatinul: este secretat de către celulele de tip D din insulele lui Langerhans și are o acțiune de scurtă durată în sânge – doar 2 minute. La nivelul pancreasului, somatostatinul inhibă secreția de insulină și glucagon. La nivel gastro-intestinal, somatostatinul scade absorbția nutrimentelor și inhibă secreția sucurilor digestive – suc gastric, intestinal, pancreatic.

Polipeptidul pancreatic: este secretat de către celulele de tip P.P. insulare. Secreția de P.P. este stimulată de câțiva hormoni – VIP, GIP, secretină, bombepsină și inhibată de somatostatin. Principala acțiune a P.P. este inhibarea secreției de suc pancreatic și creșterea motilității gastrice și intestinale. Acțiunea completă a P.P.-ului nu este complet cunoscută.

Cancerogeneza, generalitați

Definiție

Procesul transormarii unei celule normale într-o celulă malignă (celulă inițiată).

Etape: a) Inițierea – alterarea ireversibilă a genomului celular sub acțiunea unui/unor agenți gentotoxici.

Majoritatea agenților gentotoxici sunt factori cancerigeni exogeni. Dovezile sunt studiile epidemiologice, variațiile temoparare și geografice ale diferitelor tipuri de cancere, identificarea unor cauze specifice pentru unele localizări.

b) Promoție- totalitatea condițiilor favorabile proliferarii inițiate. Agenți fară acțiune mutagenă, cu rol în tranducția semnalului, controlul proliferării și diferențierii prin factorii de creștere și oncogene. Agenți promotori pot fi: exogeni(alimentari, fumat, alcool), endogeni(hormoni, factori imunologici și metabolici).

c) Progresia-este etapa de creștere tumorală, cea mai lungă a istoriei naturale a cancerului, caracterizată prin perioade de evoluție alternând cu perioade de regresie. În cursul acestei perioade apar alterări din ce în ce mai marcate ale materialului genetic celular- heterogenitatea genetică

CAPITOLUL II

2.1. Cancerul de pancreas. Definție

Cancerul de pancreas este o neoplazie cu punct de plecare în parenchimul glandular exocrin (adenocarcinoame), de obicei din epiteliul canalicular (90%), rareori din celulele acinoase.

2.2. Epidemiologie

Teoretic oricine poate face orice boală, dar sunt anumiți factori ce cresc riscul de apariție a unui cancer de pancreas:

Vârsta de peste 60 de ani

Sexul masculin

Fumatul – în 30% din cazuri, cancerul de pancreas este legat de fumat

Consumul exagerat de alcool

Obezitatea

Diabetul zaharat

Alimentația anormală, săracă în vegetale și bogată în carne roșie

Pancreatita cronică – în 5% din cazurile de cancer de pancreas, cauza poate fi pancreatita cronică

Infecția cu Helicobacter Pylori

Gingivita sau boala periodontală

Cei care au în familie persoane cu cancer de pancreas, au risc mai mare să facă aceeași boală

Factori socio-economici și profesionali (urban, pauperitate; industria metalelor, a lemnului, hârtiei, petrochimie, industria vopselelor, detergenților, insecticide, crescătorii de animale)

Radiații

Boli cu risc crescut (Pancreatită cronică ereditară, Diabet zaharat, gastrectomie, hipovitaminoza A, C, E)

2.3. Diagnostic clinic

Diagnosticul este dificil în stadiul inițial, când sindromul dispeptic și starea generală pot fi atribuite altor afecțiuni. Este mai puțin dificil când se poate palpa tumora sau când apare icterul. Examenul radiologic și cel de laborator înlesnesc mult diagnosticul.

Diagnosticul și stadializarea se face pe baza:

Simtomelor

Durere transversală deasupra ombilicului; în majoritatea bolilor pancreasului, și mai ales în cancer durerea este foarte puternică.

Diaree persistentă în timp

Scădere în greutate – este boala care dă cele mai mari și rapide scăderi în greutate datorită lipsei enzimelor pancreasului indispensabile digestiei și eventual creșterii glicemiei (diabet zaharat)

Icter (colorarea galben a albului ochilor) – prin blocarea canalului de evacuare a fierii de către tumoră, acest canal trecând prin pancreas.

Scaun albicios, decolorat

Urina colorată spre portocaliu

Mărirea veziculei biliare

Greață, vărsături, scăderea poftei de mâncare

Depresie

Uneori febră

Uneori ascită (lichid în abdomen)

Arsuri abdominale ce radiază către zona dorsală,disconfortul dispare când te apleci în față

Istoric clinic – anamneza pacientului care poate da informații despre alte afecțiuni ce au legătură cu apariția cancerului de pancreas (diabet, calculi biliari).

2.4. Diagnostic paraclinic

Biologic: amilaza serică, urinară, Br, FA, LDH, yGT, ASAT, ALAT, VSH, glicemie (nespecifice)

Imagistic:

Ecografie: modificări de formă, volum, structura hipoecogenă, cu zone ecodense în interior, cu contur neregulat, lipsa delimitării nete posterioare (semnul ștergerii); modificarea organelor vecine prin compresia/extensia tumorii

Ecoendoscopie→pentru tumori mici + biopsie

CT→se efectuează când nu e vizibil ecografic

CPRE: cefalic→semnul canalului dublu (stenoza canalului coledoc și pancreatic cu dilatare retrogradă), corp-coadă→obstrucția/stenoza unică a canalului pancreatic

Arteriografie: pentru tumori < 1cm (≠ PC pseudotumorală)

RMN: apreciază indicația de rezecție a tumorii

Imunoscintigrafia pancreatică cu Acini monoclonali marcați (131I-anti-CA-19.9): identifică recidivele

Imunologic: markeri tumorali→CA-19.9, CEA, CA-50, CA-125, α-2-glicoproteina, β-2-microglobulina.

Morfologic: citologia sucului pancreatic biopsie percutană ghidată ecografic

Genetic: mutația genelor K-ras, P-53

Laparoscopic: bursoscopie supragastrică

2.5. Diagnostic diferențiat

Se face cu:

– pancreatita acută și cronică

– ulcer gastric și duodenal

– biliopatii

– icter colestatic

– rahialgii

– sindroame febrile prelungite

– sindrom hepato-splenomegalic

– hemoragie digestivă superioară

– pancreatită cronică cefalică pseudotumorală (citologie, biopsie)

2.6. Stadializarea cancerului de pancreas

Clasificarea cancerului pancreatic din punct de vedere histologic:

I.Tumoră primară (T):

●Tx-tumoră primară ( nu poate fi evaluată)

● T0-nu există semn de tumoră primară

● Tis-existența carcinomului în situ

● T1- tumoră limitată la pancreas cu diametru mare de < 2 cm

● T2- tumoră limitată la pancreas cu diametru mai mare de > 2 cm

●T3-Tumoră cu extindere directă la unul din următoarele organe: duoden,căi biliare

●T4-Tumora se extinde direct la unul din următoarele organe :vase mari adiacente,splină, stomac, colon

II.Ganglioni limfatici regionali (N)

Nx-ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați

N0-nu există metastaze în ganglionii limfatici regionali

N1-metastaze în ganglionii limfatici regionali

N1a-metastaze într-un singur ganglion limfatic regional

N1b-metastaze în ganglionii limfatici regionali

III.Metastaze la distanță (M)

MX-sunt metastaze care nu pot fi evaluate

M0-nu există metastaze la distanță

M1- se confirmă metastaze la distanță

IV.Stadializare TNM-clasificare patologică

Stadiul 0 Tis N0 M0

Stadiul IA T1- N0 M0

Sadiul IB T2 N0 M0

Sadiul IIA T3 N0 M0

Sadiul IIB T1-3 N1 M0

Sadiul III T4 Orice N M0

Sadiul IV orice T Orice N M1

2.6. Evoluție și prognostic

Evoluția cancerului de pancreas este rapidă, din experiența mea puțini pacienți supraviețuind la un an de la diagnostic, majoritatea murind în primele 5-6 luni de la diagnostic.

În mod obișnuit, apar următoarele complicații:

Metastaze în ganglionii vecini sau cei mai îndepărtați

Metastaze pulmonare

Metastaze hepatice

Metastaze în cavitatea peritoneală cu ascită

Metastaze nodulare subcutanate

Invadarea tumorală a organelor vecine (duoden, stomac, colon) cu ocluzie intestinală

Durere prin invadarea plexurilor nervoase abdominale (este una dintre cele mai dureroase boli abdominale)

Icter prin invadarea căilor biliare sau metastaze hepatice

Denutriție prin probleme în alimentație și pierderi de substanțe datorită diareii necontrolabile

2.8. Tratament

2.8.1. Tratament igieno-dietetic

Regimul alimentar este extrem de important, deoarece pacienții au nevoie de multe calorii, care sunt consumate în cursul acestei boli, dar pe de altă parte, tolerează destul de greu alimentele, datorită lipsei de enzime digestive produse de pancreas.

Se recomandă pacienților cu cancer de pancreas să evite:

Prăjelile

Dulciurile concentrate

Băuturile alcoolice de orice fel

Băuturile gazoase

Cafeaua

Grăsimile animale

2.8.2.Tratament medicamentos

În practica clinică există tendința de a se utiliza o clasificare simplificată:

1) cancer pancreatic rezecabil – care beneficiază de rezecție pancreatică urmată de tratament adjuvant;

2) cancer pancreatic local avansat – non-rezecabil, dar fără metastaze – beneficiază de radioterapie externă cu energie înaltă asociată cu chimioterapie; pot fi convertiți în stadiul precedent sau se poate practica radioterapie intraoperatorie;

3) pacienți cu metastaze, în care intervențiile chirurgicale trebuie evitate și sunt candidați doar pentru chimioterapie.

Există următoarele forme de cancer de pancreas:

Cancerul cefalic: icter colestatic (prurit, colurie, scaune decolorate), diaree cu steatoree, dureri abdominale, semne de grataj, VB palpabilă, nedureroasă, hepatomegalie

Cancerul de corp: sindr. pancreatico-solar (dureri epigastrice + lombare) continuu sau în crize, scăderea glicemiei, hemoragia digestivă superioară, splenomegalie, ascită, icter, edeme, hepatomegalie

Cancerul de coadă: dureri în flanc și hipocondru stâng, constipație, anorexie, scăderea G, Diabet zaharat, tromboflebită migrantă

2.8.3.Tratament chirurgical. În scop curativ (<20%) →depistare tardivă duodeno-pancreatectomie, pancreatectomie totală, rezecție pancreatică stg., rata de supraviețuire la 5 ani: 10-20%

2.8.4.Alte forme de tratament: în cancer extins, alte boli grave

– în scop paliativ: sindrom obstructiv biliar, duodenal sau la dureri care nu cedează la medicamente

→derivații bilio-digestive, gastro-jejunostomii; asigură confort, nu crește supraviețuirea, se folosesc și proteze de drenaj aplicate endoscopic (stenturi)

chimioterapie: →în 30% are efect 5-FU, doxorubicin, mitomycin C, semustine, streptozotocin, ifosfamide, gemcitabinaevt. asociat α-IFN, ac. folinic

radioterapie: crește puțin supraviețuirea, adenocarcinomul ductal: radiosensibil intraoperator/postoperator extern

hormonoterapie:

– antiestrogeni (Tamoxifen), antiandrogeni (acetat decyproterone), inhibitori ai factorilor de creștere (octreotid) →controversate

imunoterapie: Levamisol, Polidin, vaccin BCGanticorpi monoclonali cu conjugați cu medicamente sau toxine

terapie genetică: doar încercări tratament simptomatic:

– combate durerea→antialgice, infiltrație peridurală

– corectează sistemul musular→preparate enzimatice

2.9.Profilaxie: evitarea factorilor de risc: fumat, alimentație bogată în colesterol, mediu toxic (metilnitrosouretan, benzidina, β-naftilamina).

2.10.Complicații. Cele mai frecvente sunt complicațiile postoperatorii si includ: hemoragia, septicemia și fistule.

Mortalitatea postoperatorie variază între 5-20%. Pentru prevenirea fistulei pancreatice, în cazul tumorilor insulare, se uitilizează administrarea de analogi de somatostatin octreotid.

Radioterapia poate da complicați severe precum: enterite, ocluzi și hemoragi intestinale.

2.11.Prognostic. Cancerul pancreatic face parte din categoria cancerelor cu prognostic cel mai rezervat, din cauza diagnosticului tardiv și posibilităților de tratament limitate. Rata de suparaviețuire de până la 5 ani este de 2-5%, iar supraviețuirea în medie este de 6 luni.

CAPITOLUL III

3.1.PROCESUL DE ÎNGRIJIRE- NOȚIUNI TEORETICE

Procesul de îngrijire este o metodă organizată și sistematică, care permite rezolvarea problemelor de sănătate și a nevoilor de nursing ale pacienților. Demersul de îngrijire este centrat pe reacțiile particulare ale fiecărui individ ( sau grup de indivizi) la o modificare reală sau potențială de sănătate.

Etapele procesului de ăngrijire:

3.1.1. Anamneza- colectarea sistematică a datelor pentru determinarea stării de sănătate a pacientului și identificarea unor probleme de sănătate actuale sau potențiale.

( Analizarea datelor face parte din procesul de anamneză. Pentru cei care cred ca are o mai mare importanță, analizarea poate constitui un pas distinct în procesul de nursing).

3.1.2.Diagnosticul de nursing- identificarea problemelor de sănătate actuale sau potențiale ale pacientului care se pretează la o soluție prin măsuri de nursing.

3.1.3.Planificarea- dezvoltarea unui plan și a unor scopuri de îngrijire pentru a ajuta pacientul în rezolvarea diagnosticului de nursing.

Stabilirea prioritățiilor se poate realiza când nursa are cunoștințe temeinice profesionale de nursing.

3.1.4. Implementarea- punerea în practică a planului de îngrijire prin intervenția nursei sau supervizarea celorlalte persoane care pun în practică măsurile necesare. Această etapă presupune participarea și a altor membrii din echipa de îngrijiri și o bună colaborare între ei.

3.1.5. Evaluarea- determinarea răspunsului pacientului la intervenția nurselor în funcție de care se va evalua dacă au fost atinse scopurile propuse.

Evaluarea se realizează în cadrul unui proces la care ia parte familia și nursa.

3.2. Reguli de bază în efectuarea unei tehnici de nursing:

3.2.1.Aprecierea necesității tehnicii pentru pacient: asistenta trebuie să cunoască indicațiile și contraindicațiile fiecărui proceduri; orice procedură contraindicată este aceea pentru care există motive suficiente să credem că răspunsul pacientului ar fi negativ; în unele situații, o procedură poate fi contraindicată din cauza unor schimbări survenite în starea pacientului.

3.2.2. Pregătirea locului unde se realizează acțiunea: unele tehnici presupun modificarea condițiilor de mediu (temperatură, lumină), un pat accesibil și care să permită așezarea pacientului în diferite poziții, măsuri de siguranță pentru prevenirea accidentelor.

3.2.3. Efectuarea tehnici cu competență: asistenta trebuie să-și perfecționeze acțiunile și procedurile pe baze științifice și să cunoască raționamentul fiecărei etape.

3.2.4. Asigurarea echipamentului necesar: acesta va fi ales în funcție de tehnica ce urmează a fi executată; va fi pregătit lângă patul pacientului și la îndemâna asistentei pentru a crește eficența si a reduce timpul și energia necesară.

3.2.5. Asigurarea intimității pacientului: asistenta va descoperi numai partea necesară efectuării tehnicii. Va utiliza paravane de protecție; nu va face aprecieri asupra aspectului fizic al pacientului sau asupra mirosului emanat de acesta.

3.2.6. Pregatirea fizică a pacientului: aceasta presupune așezarea pacientului în poziția necesară efectuării tehnicii, pregătirea alimentară sau medicamentoasă înaintea efectuării tehnicii.

3.2.7. Pregătirea psihică a pacientului: asistenta va explica tehnica în termeni accesibili fără exagerări. Va permite pacientului să pună întrebări și va răspunde la ele.

3.2.8. Respectarea regulilor de aspsie: materialul și instrumentarul folosit va fi sterilizat sau dezinfectat în funcție de cerințe; se va purta echipamentul de protecție corespunzător; spălarea pe mâini înainte și după efectuarea fiecărei tehnici.

3.2.9. Respectarea comportamentului obișnuit al pacientului: i se vor respect ape cât posibil orele de somn, de masă; se va face pauză între diferitele tehnici.

3.2.10. Îngijirea după efectuarea tehnicii: presupune poziția confortabilă, menținerea în repaus corespunzător. Aprecierea acțiunilor de nursing sunt strâns legate de cunoștiințele și priceperilșe asistentei. Pentru siguranța pacientului ele trebuie să aibe un scop bine precizat și să fie fundamentat pe baze științifice.

3.2.11. Intervențiile trebuie să fie inofensive pentru pacient: asistenta va lua măsuri de prevenire a accidentelor.

3.2.12. Acțiunile de nursing trebuie să respecte demnitatea pacientului: i se va asigura intimitatea și va fi implicat în luarea deciziilor referitoare la starea lui de sănătate.

3.2.13. Acțiunile vor fi adaptate în mod individual, de la pacient la pacient acesta fiind privit în mod holistic ca un întreg; vârsta, valorile, credința, starea de sănătate și mediul înconjurător sunt factori care influiențează tehnicile de nursing.

Nu se vor efectua intervenții fără cunoașterea raționamentului științific. Curățirea, dezinfectarea și sterilizarea echipamentului utilizat.

Pregătirea probelor recoltate pentru laborator și completarea buletinelor de analiză.

Notarea tehnicii și a incidentelor și accidentelor.

Intervențiile stabilite în planul de nursing nu sunt fixe, ci flexibile. Ele pot fi schimbate pe baza noilor date culese de asistentă.

În procesul de realizare a tehnicilor de nursing, asistenta va tine cont de:

individualitatea pacientului, fără a viola bazele științifice ale activității. De exemplu: un pacient poate prefera să ia medicația pe cale orală în loc de cea parenterală; dacă asistenta știe că medicamentul respectiv este inactivat parțial de sucul gastric îi va oferi aceste informații.

implicarea pacientului – unii pacienți doresc să se implice total, alții doresc o implicare minoră iar alții deloc. Acesta depinde de energia lui, de numărul factorilor de stres, de frică, neînțelegerea bolii și a intervențiilor.

prevenirea complicațiilor – se impune deci respectarea măsurilor de asepsie și efectuarea tehnicii cu profesionalism și responsabilitate

asigurarea confortului fizic și psihic al pacientului.

3.3. Consemnarea intervenției în registrele medicale

După efectuarea unei proceduri, acesta va fi consemnată în palnul de nursig împreună cu alte date: răspunsul pacientului la intervenții, tehniciile ce urmează a fi efectuate în următoarele zile, modificarea unei anumite intervenții. Pentru atingerea scopului pentru care a fost conceput, planul de nursing trebuie actualizat permanent, completând fiecare rubrică în parte.

În concluzie:

acțiunile de nursing sunt strâns legate de cunoștiințele și experiența asistentei. Pentru siguranța pacientului, ele trebuie să aibă un scop bine precizat și baze științifice.

intrevențiile de nursing trebuie să fie inofensive pentru pacient, asistenta va lua măsuri de prevenire a accidentelor.

acțiunile vor fi adaptate în mod individual, pacientul fiind privit în mod holistic ca un întreg; vârsta, valorile, credința, starea de sănătate și mediul înconjurător sunt factori care influiențează procedurile de nursing.

acțiunile de nursing trebuie să respecte demnitatea pacientului; el va fi implicat în luarea deciziilor referitoare la starea lui de sănătate.

nu se vor efectua intervenții în mod mecanic, ci urmărind răspunsul pacientului.

dacă răspunsul acestuia nu este cel scontat, se va alege o altă intervenție.

nu se vor efectua intervenții fără cunoașterea raționamentului științific.

în efectuarea unei tehnici, se va respecta protocolul stabilit.

Rolul asistentei medicale în îngrijirile paliative

„Când nu mai este șansă pentru vindecare, trebuie să punem accent pe calitatea vieții”

Paleația reprezintă îngrijirea pacienților aflați în faza avansată a unei boli incurabile, în principal cancer, în stadiul care a depășit posibilitățile curative. Prin asistența paliativă se asigură un tratament complex de control al simptomelor, suport emoțional, social, spiritual și respectarea demnității umane fiecărei persoane bolnave. Scopul este asigurarea calității vieții bolnavului, atenuarea suferințelor somatice și psihice, susținerea și încurajarea activităților fizice și mentale precum și suportul pentru membrii de familie (inclusiv în perioada de doliu).

În asistența paliativă este implicată o echipă multidisciplinară alcătuită din medici, îngrijitoare, psihologi/specialiști în igienă mentală, asistenți sociali, preoți și voluntari instruiți.

Conform definiției Organizației Mondiale a Sănătății, „îngrijirea paliativă este o abordare care îmbunătățește calitatea vieții pacienților și familiilor acestora, făcând față problemelor asociate cu boala amenințătoare de viață, prin prevenirea și înlăturarea suferinței, prin identificarea precoce, evaluarea corectă atât a tratamentului durerii cât și ale altor probleme fizice, psiho-sociale și spirituale. OMS a elaborat unele principii de bază, potrivit cărora îngrijirea paliativă:

atenuează durerea și alte simptome chinuitoare

 afirmă viața și consideră moartea ca pe un proces normal;

 nu grăbește și nici nu amână moartea;

 integrează aspectele psiho-sociale și spirituale ale îngrijirii pacientului;

oferă un sistem de suport pentru a ajuta familia să facă față greutăților din timpul bolii

oferă un sistem de sprijin pentru a ajuta pacientul să ducă o viață cât mai apropiată de cea normală până la moarte;

îmbunătățește calitatea vieții și poate influența pozitiv evoluția bolii;

se bazează pe o abordare de echipă pentru a se putea adresa tuturor nevoilor pacientului și familiei, inclusiv prin servicii de suport în perioada de doliu, dacă este cazul;

este aplicabilă în stadii timpurii ale bolii, în corelație cu o serie de alte terapii menite să prelungească viața, cum ar fi chimioterapia, radioterapia, și include investigații necesare unei mai bune înțelegeri și abordări ale complicațiilor clinice.

Bolnavul în stare avansată are dreptul ca durerile și simptomele sale somatice și suferințele psihice să fie alinate, și să fie înconjurat de prieteni și familie. Îngrijirea de tip hospice se remarcă prin implicarea aparținătorilor în îngrijirea bolnavului,această îngrijire este o îngrijire în echipă.

Material și metode

Acest studiu statistic cuprinde un lot de 289 de pacienți, diagnosticați cu cancer de pancreas în judetul Arad, pe o perioadă de cinci ani ( 2009-2013 ).

Am urmărit a obține următoarele tipuri de informații:

date generale privind frecvența cancerului de pancreas în județul Arad

vârsta și sexul pacienților

mediul de proveniență al paciențiilor, precum și factorii de risc la care au fost expuși

Studiu statistic și interpretarea rezultatelor

Analiza cazuisticii în funcție de vârstă pe anii de studiu ( 2009- 2013)

Cazuri noi de cancer de pancreas pe grupe de vârstă 2009- 2013

Frecvența maximă a cancerului de pancreas pe grupe de vârstă este cuprinsă între 51-65 de ani cu un procent maxim în anul 2012 de 56% ,pe când persoanele cu vârsta cuprinsă intre 35-50 de ani au un procent mai scăzut, în anul 2013 înregistrându-se un procent de 17,91%, iar la persoanele cu vârstă peste 65 de ani s-a înregistrat un procent maxim de 40,42% in anul 2010.

Reprezentarea grafica pe grupe de vârstă a cancerului de pancreas, pe perioada studiată

În ceea ce privește vârsta, grupa de vârsă ceea mai afectată este cuprinsă între 51- 65 ani, cu un procent de peste 50%, în comparație cu grupa de vârstă de 35- 50 de ani, ce reprezintă o proporție de aproximativ 15% și grupa de vîrstă de peste 65 de ani în procent de 35%.

Analiza cazuistici în funcție de mediul de proveniență (urban/ rural ) în ani de studiu 2009- 2013

Repartiția cazuistici în funcție de mediul de proveniență ( urban/rural )

Referitor la frecvența cancerului de pancreas în rândurile populației rurale și cele urbane, menționăm următoarele: dacă în 2011 frecvența cancerului la populația urbană a fost de 52.24%, în anul 2012 acest indice a crescut la 58%, iar în rândurile populației rurale frecvența a scăzut de la 47.76% în 2011 la 42% in anul 2012.

Analizând datele tabelului de mai sus constatăm că frecvența maximă a cancerului de pancreas s-a înregistrat în cadrul populației din mediul urban cu un procent de 58% în anul 2012, pe când la cei din mediul rural frecvența maximă fiind de 47.76% in anul 2011.

Reprezentarea grafică în funcție de mediul de proveniență al cazurilor de cancer de pancreas

Se observă faptul că 55% din cazurile analizate au aparținut pacienților din mediul urban, spre deosebire de mediul rural ce constituie 45% din cancerele analizate.

Analiza frecvenței cancerului de pancreas în raport cu totalitatea cazurilor de cancere, în anii de studiu 2009-2013

Repartiția cazuisticii pe ani calendaristici 2009-2013

Studiu efectuat asupra cancerului de pancreas a cuprins un număr de 289 de cazuri ce a constituit aproximativ 4% din numarul total de cazuri de cancere pentru intervalul de timp 2009-2013 luat în considerare.

Reprezentarea grafică a frecvenței cancerului de pancreas

În graficul prezentat axa indicelui arată ca frecvența cancerului de pancreas variază de la valori scăzute a numărului de cazuri în anii 2010 și 2012, la valori mai ridicate pe parcursul anilor 2011 și 2013, pentru anul 2009 indicele având o valoare intermediară.

Analiza cazuisticii în funcție de sex pe perioada 2009- 2013

Cazuri noi de cancer de pancreas, pe sexe perioada 2009- 2013

În ceea ce privește frecventa cancerului de pancreas pe sexe, am constatat o predominanță la sexul masculin cu un procent de 55,36 cazuri față de sexul feminin cu 44.64% de cazuri din totalul de 289 de cazuri, luate în studiu.Frecvența cea mai mare la sexul masculin este in anul 2012 cu un procent de 60%, iar la sexul feminin frecvența cea mai mare se află în anul 2013 având un procent de 47.76%.Raportul dintre bărbați și femei este de 1.24:1.

Reprezentarea grafică pe sexe, a frecvenței cancerului pancreatic

După cum se poate observa frecvența cancerului de pancreas este aproximativ egală atât pentru sexul masculin, cât și pentru sexul feminin diferența este foarte mica,sexul masculin având un procent de 55% fiind cu un procent de aproximativ 10% mai mare decat la sexul feminin care se înregistrează cu un procent de 45%.

Analiza cazuisticii în funcție de factorii de risc ai cancerului de pancreas în ani de studiu 2009- 2013

Cazuri noi de cancer pancreatic în funcție de factorii de risc, pe perioada 2009- 2013

Din analiza tabelului reisese că atât alcoolul cât și fumatul sunt factorii predominanți în apariția cancerului de pancreas cu un procent de 35.65% și 30.10% pentru fiecare,un alt factor de risc important il constituie alimentația cu un procent de 17.30%, iar ceilalți factori implicați au o frecvența mult mai mică.

Reprezentarea grafică în funcție de factorii de risc la pacienți cu cancer de pancres pe ani de studiu 2009- 2013

Principalul factor de risc implicat în apariția cancerului de pancreas este alcoolul cu un procent de 36%,urmat de fumat cu 30%,pe lângă aceștia menționăm factori ce țin de alimentație (17%), boli asociate (12%),factori genetici (3%) și fară factori de risc (2%).

CAP.III. ÎNGRIJIRI SPECIALE

Cazul 1. Plan de îngrijire

Culegerea datelor

Date fixe

Pacient: R.O.

Sex: feminin

Vârsta: 65 de ani

Domiciliul: jud. Arad

Ocupație: pensionară

Istoricul bolii: Pacienta declară că în anul 2009 a fost diagnosticată cu cancer de pancreas, a urmat tratament cu Gemcitabină/Cisplatin 12 serii și tumora remite. Dar de anul trecut din mai situația s-a agravat, iar în urma examenului CT abdominal s-au evidențiat formațiune tumorală cu zone de necroză de 4/5 cm, la nivelul capului de pancreas. Formațiunea vine în contact cu pachetul mezenteric, față de care prezintă limita de demarcație. Formațiunea determină dilatație de cale biliară principală care ajunge la ~ 4/5 cm și prezintă un traiect curbat, dilatație de căi biliare intrahepatice și dilatație moniliformă de Wirsung în tot parenchimul pancreatic, la nivelul căilor biliare în LHD zona spontan hipodensă (metastazamic colangiocarcinom).

Revine în spital pe 15.02.2014 după o perioadă în care nu a mai urmat tratament și nu a mai fost la control cu diagnosticul de cancer de pancreas Stadiul IV T4N1M1, fază terminală. Se internează pe secția de Paleative.

Motivele internări: dispnee, depresie, durere în partea superioară a ombilicului,inapetență, insomnie.

Antecedente heredo-colaterale:

– Tata cancer de colon

Antecedente personale, fiziologice și patologice:

– 1989 – apendicectomie;

– 2001 – fractură de claviculă dreaptă;

– 2011 – duodenopancreatectomie.

Condiții de viață și muncă:

– Locuiește cu soțul într-un apartament cu 2 camere.

Comportamente (fumat, alcool):

– sa lăsat de fumat în urmă cu 4 ani;

– nu consumă alcool;

– alimentație normală;

Medicație administrată înaintea internării:

– nu a luat medicamente

Diagnosticul de internare: Cancer de pancreas Stadiul IV T4N1M1, fază terminală

Data internării: 15.02.2014

II. Examenul obiectiv

G =45kg, T = 160 cm, Temperatura = 36,5ºC;

Starea generală: alterată;

Starea de nutriție: cașecxie;

Starea de conștiență: păstrată;

Facies: grimasă;

Tegumente: tegumente palide;

Mucoase: normal colorate;

Fanere: normale;

Țesut conjunctiv-adipos: bine reprezentat;

Sistem ganglionar: nepalpabil;

Sistem muscular: tonus muscular păstrat;

Sistem osteo-articular: integru morfofuncțional;

Aparat respirator: torace normal conformat. Sonorizare pulmonară în limite normale.

Aparat cardiovascular: șoc apexian în spațiul V și pe linia medioclaviculară. Matitate cardiacă în limite normale. Zgomote cardiace rotunde, bine bătute;

Aparat digestiv: abdomen cu țesut adipos abundent. Tranzit intestinal prezent;

Ficat, căi biliare, splină: durere la palpare;

Aparat uro-genital: durere la micțiuni și usturime;

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: ROT prezente, orientată temporo-spațial

Nevoile fundamentale

1. De a respira și de a avea o bună circulație:

Sursa de dificultate – anxietate, durere

Manifestări de dependență – dispnee, tahipnee

Diagnostic de nursing – potențial dificultate de a respira

2. De a bea și a mânca:

Sursa de dificultate – candidoza, anxietate, durere

Manifestări de dependență – incapacitatea de a se alimenta singură

Diagnostic de nursing – dificultate în a se alimenta datorită lipsei poftei de mâncare

3. De a elimina:

Sursa de dificultate – alimentare și hidratare insuficientă, lipsa exercițiului fizic

Manifestări de dependență – dificultate la defecație datorită constipației, piele uscată

Diagnostic de nursing – constipația

4. De a se mișca și a păstra o postură corectă:

Sursa de dificultate – constrângeri fizice, anxietate, durere

Manifestări de dependență – incapacitatea de a merge, de a se mișca, de a se ridica

Diagnostic de nursing – imobilizare, slăbiciune musculară

5. De a dormi și a se odihni:

Sursa de dificultate – mediu necorespunzător, incomoditate, durere

Manifestări de dependență – astenie, oboseală, neliniște, descurajare, somn agitat și de scurtă durată

Diagnostic de nursing – deficit de a se odihni datorită durerilor, treziri frecvente de durată (2-3 ore pe noapte)

6. A de îmbrăca și dezbrăca:

Sursa de dificultate – limitarea mișcărilor datorită imobilizării, durere

Manifestări de dependență – dificultate în a se îmbrăca și dezbrăca

Diagnostic de nursing – stângăcie și nesiguranță în mișcări

7. De a menține temperatura în limite normale:

Sursa de dificultate – extremitați reci,hipotermie

Manifestări de dependență – scăderea ușoară a temperaturii sub limitele normale

Diagnostic de nursing –alterarea temperaturii corpului

8. De a fi curat și de a proteja mucoasele și tegumentele:

Sursa de dificultate – constrângere fizică, durere, imobilizare

Manifestări de dependență – nu poate să-și acorde îngrijiri de igienă

Diagnostic de nursing – dificultate în acordarea îngrijirilor de igienă

9. De a evita pericolele:

Sursa de dificultate – durere, neacceptarea bolii, mediul neadecvat, durere

Manifestări de dependență – agitație, insomnie, iritabilitate, episoade de plâns, temeri pentru sănătatea ei viitoare

Diagnostic de nursing – durere intensă datorită distensiei pancreasului,anxietate

10. De a comunica:

Sursa de dificultate – spitalizare, boala, mediu neadecvat

Manifestări de dependență – exprimarea singurătății și a lipsei de informare despre boală și evoluția ei

Diagnostic de nursing – sentimentul de singurătate

11. De a practica religia:

Sursa de dificultate – neacceptarea bolii

Manifestări de dependență – incapacitatea de a practica ritualurile religioase

Diagnostic de nursing – dificultatea de a participa la slujbele religioase

12. De a fi preocupat în vederea realizării:

Sursa de dificultate – epuizare, anxietate

Manifestări de dependență – incapacitatea de a răspunde așteptărilor celor din jur

Diagnostic de nursing – devalorizare

13. De a se recrea:

Sursa de dificultate – spitalizare, anxietate

Manifestări de dependență – capacitate redusă de a se recrea, izolare

Diagnostic de nursing – dificultate în a se recrea, dificultatea de a îndeplini activități recreative

14. De a învăța:

Sursa de dificultate – lipsa de informații și cunoștințe necesare menținerii sănătății, teama de necunoscut, anturaj și mediu necunoscut

Manifestări de dependență – lipsa de cunoștințe a bolii

Diagnostic de nursing – dezinteres

ANALIZA, INTERPRETAREA ȘI IMPLEMENTAREA DATELOR

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

EXAMENUL DE LABORATOR

INVESTIGAȚII PARACLINICE

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Evaluare de caz

Pacienta R.O. de 65 de ani s-a internat cu următoarele simptome: greață, anemie. Pacienta diagnosticată cu Cancer de pancreas Stadiul IV T4N1M1, fază terminală.

Starea pacientei s-a agravat iar pe data de 21.02.2014 ora 16:00 a decedat.

Cazul 2. Plan de îngrijire

I. Culegerea datelor

Date fixe

Pacient: R.I.

Sex: masculin

Vârsta: 54 ani,ocupație: muncitor în cadrul unei vopsitori

Istoricul boli: pacient R.I. în vârstă de 54 de ani din Jud. Arad a fost diagnosticat în urmă cu 4 luni de zile în urma unor investigați amănunțite cu cancer de pancreas stadiul IV T3 N1 M1.

Motivul internării

Se internează în secția Oncologie a spitalului județean Arad, cu anemie, infecție urinară, greață, inapetență,dispnee. Pacientul declară că în urmă cu 2 zile a terminat ședințele de chimioterapie cu Gemcitabină/Erlotinib și că este a doua cură pe care o urmează. La prima cură de citostatice s-a simțit mult mai bine.

Antecedente heredo-colaterale:

– Tata cancer de colon

Antecedente personale, fiziologice și patologice:

– 1989 – apendicectomie; 2001 – fractură de claviculă dreaptă

– diabet zaharat tip I

– nu se știe cu alergie

Condiții de viață și muncă:

– Locuiește cu soțul într-un apartament cu 2 camere.

Comportamente (fumat, alcool):

– fumează aproximativ 1 pachet/ zi

– consumă alcool;

– alimentație normală;

Medicație administrată înaintea internării:

– nu a luat medicamente

Anameneza de internare a bolnavei, completat de examenul clinic, relevă următoarele:

– greață

– anemie

– febră,dispnee legată de durere

– infecție urinară, febră

– stare generală alterată

Data internării: 15.03.2014

Data externării: 21.03.2014

II. Examenul obiectiv

G =72kg, T = 167 cm, Temperatura = 38,5ºC;

Starea generală: alterată;

Starea de nutriție: normoponderală;

Starea de conștiență: păstrată;

Facies: grimasă;

Tegumente: tegumente palide;

Mucoase: normal colorate;

Fanere: normale;

Țesut conjunctiv-adipos: bine reprezentat;

Sistem ganglionar: nepalpabil;

Sistem muscular: tonus muscular păstrat;

Sistem osteo-articular: integru morfofuncțional;

Aparat respirator: torace normal conformat. Sonorizare pulmonară în limite normale.

Aparat cardiovascular: șoc apexian în spațiul V și pe linia medioclaviculară. Matitate cardiacă în limite normale. Zgomote cardiace rotunde, bine bătute;

Aparat digestiv: abdomen cu țesut adipos abundent. Tranzit intestinal prezent;

Ficat, căi biliare, splină: durere la palpare;

Aparat uro-genital: durere la micțiuni și usturime;

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: ROT prezente, orientată temporo-spațial;

III. Analiza și interpretarea datelor Nevoile fundamentale

1. De a respira și de a avea o bună circulație:

Sursa de dificultate – anxietate, durere

Manifestări de dependență – posibil tahipnee,

Diagnostic de nursing – respiație ineficace legată de durere

2. De a bea și a mânca:

Sursa de dificultate – anxietate, durere, vărsături

Manifestări de dependență – lipsa poftei de mâncare

Diagnostic de nursing – deficit nutrițional legat de aport inadecvat

3. De a elimina:

Sursa de dificultate – alimentare și hidratare insuficientă, infecție locală

Manifestări de dependență – dificultate la defecație datorită constipației,durere, disurie, polakiurie

Diagnostic de nursing – constipația, tulburări urinare

4. De a se mișca și a păstra o postură corectă:

Sursa de dificultate – constrângeri fizice, anxietate, durere

Manifestări de dependență – incapacitatea de a merge, de a se mișca, de a se ridica

Diagnostic de nursing – imobilizare, slăbiciune musculară datorită dureri

5. De a dormi și a se odihni:

Sursa de dificultate – mediu necorespunzător, incomoditate, durere

Manifestări de dependență – astenie, oboseală, neliniște, somn agitat și de scurtă durată

Diagnostic de nursing – deficit de a se odihni datorită dureri, treziri frecvente de durată (2-3 ore pe noapte)

6. A de îmbrăca și dezbrăca:

Sursa de dificultate – limitarea mișcărilor datorită imobilizării, durere

Manifestări de dependență – dificultate în a se îmbrăca și dezbrăca

Diagnostic de nursing – stângăcie și nesiguranță în mișcări

7. De a menține temperatura în limite normale:

Sursa de dificultate – extremități reci, hipotermie

Manifestări de dependență – scăderea ușoară a temperaturii sub limitele normale

Diagnostic de nursing – alterarea temperaturi corporale,a circulației periferice

8. De a fi curat și de a proteja mucoasele și tegumentele:

Sursa de dificultate – constrângere fizică, durere, imobilizare

Manifestări de dependență – nu poate să-și acorde îngrijiri de igienă

Diagnostic de nursing – dificultate în acordarea îngrijirilor de igienă datorită dureri

9. De a evita pericolele:

Sursa de dificultate – durere, frică, mediul neadecvat, durere

Manifestări de dependență – agitație, insomnie, iritabilitate, episoade de plâns, temeri pentru sănătatea ei viitoare

Diagnostic de nursing – anxietate, risc de complicați

10. De a comunica:

Sursa de dificultate – spitalizare, boala, mediu neadecvat,anxietatea

Manifestări de dependență – exprimarea singurătății și a lipsei de informare despre boală și evoluția ei,

Diagnostic de nursing – comunicare ineficientă la nivel afectiv

11. De a practica religia:

Sursa de dificultate – neacceptarea bolii

Manifestări de dependență – incapacitatea de a practica ritualurile religioase

Diagnostic de nursing – dificultatea de a participa la slujbele religioase

12. De a fi preocupat în vederea realizării:

Sursa de dificultate – epuizare, anxietate

Manifestări de dependență – incapacitatea de a răspunde așteptărilor celor din jur

Diagnostic de nursing – devalorizare

13. De a se recrea:

Sursa de dificultate – spitalizare, anxietate

Manifestări de dependență – capacitate redusă de a se recrea, izolare

Diagnostic de nursing – dificultate în a se recrea, dificultatea de a îndeplini activități recreative

14. De a învăța:

Sursa de dificultate – lipsa de informații și cunoștințe necesare menținerii sănătății, teama de necunoscut, anturaj și mediu necunoscut

Manifestări de dependență – lipsa de cunoștințe a bolii

Diagnostic de nursing – insuficiente cunoștințe, dezinteres

În urma interpretării și departajării datelor am constatat că au fost alterate următoarele nevoi:

Nevoia de a respira

Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

Nevoia de a dormi și a se odihni

Nevoia de a elimina

Nevoia de a comunica

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a se alimenta

Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea.

ANALIZA, INTERPRETAREA ȘI IMPLEMENTAREA DATELOR

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

EXAMENUL DE LABORATOR

INVESTIGAȚII PARACLINICE

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Evaluare de caz

Pacientul R.I. de 54 de ani s-a internat cu următoarele simptome: greață, anemie, febră, infecție urinară. Pacientul a fost diagnosticată cu cancer de pancreas Stadiul IV T3 N1 M1, cu extindere confirmată. În urma îngrijirilor acordate și a tratamentului medicamentos, se externează în stare staționară cu următoarele indicații:

– să respecte regimul alimentar

– să urmeze tratamentul prescris

– să evite efortul fizic

– să revină la control

Cazul 3. Plan de îngrijire

I. Culegerea datelor

Date fixe

Pacient: T.S.

Sex: masculin

Vârsta: 62 ani, inginer.

Istoricul boli: pacientul T.S. în vâsta de 62 de ani,din municipiul Arad, în urma unor investigați amănunțite in urmă cu 3 luni a fost diagnosticată cu cancer de pancreas stadiul II A T3 N0 M0.

Motivul internării

Se internează în secția Oncologie cu durere, febră, grețuri, vărsătură, stare generală alterată,diaree, insomni, tegumente palide. Pacientul declară că în urmă cu 5 zile a terminat ședințele de radioterapie.

Antecedente heredo-colaterale:

– Nu cunoaște;

Antecedente personale, fiziologice și patologice:

– 1990 – Colecistectomie;

– hepatită A în copilărie

– nu se știe cu alergie

Condiții de viață și muncă:

– trăiește la casă cu 3 camere împreună cu soția în condiții corespunzătoare;

Comportamente (fumat, alcool):

– fumător de 20 de ani 10 tigări/zi;

– nu consumă alcool;

– alimentație normală;

Medicație administrată înaintea internării:

– nu a luat medicamente

Anamneza de internare a bolnavului, completat de examenul clinic, relevă următoarele:

durere intensă în epigastru cu iradiere în hipocondru drept,tahicardie

Greață, vărsături

Diaree,tegumente palide

Febră,stare generală alterată

insomnii

Data internării: 05.04.2014

Data externării: 15.04.2014

II. Examenul obiectiv

G = 80 kg, T = 170 cm, Temperatura = 38,5ºC;

Starea generală: alterată;

Starea de nutriție: supraponderală;

Starea de conștiență: păstrată;

Facies: grimasă;

Tegumente: tegumente palide;

Mucoase: normal colorate;

Fanere: normale;

Țesut conjunctiv-adipos: bine reprezentat;

Sistem ganglionar: nepalpabil;

Sistem muscular: tonus normal;

Sistem osteo-articular: integru morfofuncțional;

Aparat respirator: torace normal conformat. Sonorizare pulmonară în limite normale.

Aparat cardiovascular: șoc apexian în spațiul V și pe linia medioclaviculară. Matitate cardiacă în limite normale. Zgomote cardiace rotunde, bine bătute;

Aparat digestiv: abdomen cu țesut adipos abundent. Tranzit intestinal prezent;

Ficat, căi biliare, splină: durere la palpare;

Aparat uro-genital: micțiuni spontane prezente. Loje renale libere. Manevra Giordani bilateral;

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: ROT prezente, orientată temporo-spațial;

III. Analiza și interpretare datelor pe nevoi

1. De a respira și de a avea o bună circulație:

Sursa de dificultate – anxietate, durere

Manifestări de dependență – posibil dispnee

Diagnostic de nursing – potențial dificultate de a respira

2. De a bea și a mânca:

Sursa de dificultate – candidoza, durere, vărsături, grețuri

Manifestări de dependență – lipsă poftă de mâncare

Diagnostic de nursing – deficit de volum de lichid legat de aport insuficint inadecvat

3. De a elimina:

Sursa de dificultate – alimentare și hidratare insuficientă, lipsa exercițiului fizic

Manifestări de dependență – dificultate la defecație datorită diareei, piele uscată

Diagnostic de nursing – diaree

4. De a se mișca și a păstra o postură corectă:

Sursa de dificultate – constrângeri fizice, anxietate, durere

Manifestări de dependență – incapacitate de a se mișca, de a se ridica

Diagnostic de nursing – imobilizare, slăbiciune musculară

5. De a dormi și a se odihni:

Sursa de dificultate – mediu necorespunzător, incomoditate, durere

Manifestări de dependență – astenie, oboseală, neliniște, descurajare, somn agitat și de scurtă durată

Diagnostic de nursing – deficit de a se odihni datorită dureri și spitalizări

6. A de îmbrăca și dezbrăca:

Sursa de dificultate – limitarea mișcărilor datorită durerei

Manifestări de dependență – dificultate în a se îmbrăca și dezbrăca

Diagnostic de nursing – stângăcie și nesiguranță în mișcări

7. De a menține temperatura în limite normale:

Sursa de dificultate – extremitați calde, usoară febră

Manifestări de dependență – creșterea ușoară a temperaturii peste limitele normale

Diagnostic de nursing – alterarea temperaturii normale a corpului

8. De a fi curat și de a proteja mucoasele și tegumentele:

Sursa de dificultate – constrângere fizică, durere, imobilizare

Manifestări de dependență – nu poate să-și acorde îngrijiri de igienă

Diagnostic de nursing – dificultate în acordarea îngrijirilor de igienă

9. De a evita pericolele:

Sursa de dificultate – durere, neacceptarea bolii, mediul neadecvat, durere

Manifestări de dependență – agitație, insomnie, iritabilitate, episoade de plâns, temeri pentru sănătatea ei viitoare

Diagnostic de nursing – durere intensă legată de distensia pancreasului,frică, teamă

10. De a comunica:

Sursa de dificultate – spitalizare, boala, mediu neadecvat,

Manifestări de dependență – exprimarea singurătății și a lipsei de informare despre boală și evoluția ei

Diagnostic de nursing – sentimentul de singurătate

11. De a practica religia:

Sursa de dificultate – neacceptarea bolii

Manifestări de dependență – incapacitatea de a practica ritualurile religioase

Diagnostic de nursing – dificultatea de a participa la slujbele religioase

12. De a fi preocupat în vederea realizării:

Sursa de dificultate – epuizare, anxietate

Manifestări de dependență – incapacitatea de a răspunde așteptărilor celor din jur

Diagnostic de nursing – devalorizare

13. De a se recrea:

Sursa de dificultate – spitalizare, anxietate

Manifestări de dependență – capacitate redusă de a se recrea, izolare

Diagnostic de nursing – dificultate în a se recrea, dificultatea de a îndeplini activități recreative

14. De a învăța:

Sursa de dificultate – lipsa de informații și cunoștințe necesare menținerii sănătății, teama de necunoscut, anturaj și mediu necunoscut

Manifestări de dependență – lipsa de cunoștințe a bolii

Diagnostic de nursing – dezinteres, insuficiente cunoștiinte

În urma interpretării și departajării datelor am constatat că au fost alterate următoarele nevoi:

Nevoia de a respira

Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

Nevoia de a dormi și a se odihni

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se alimenta

Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea.

ANALIZA, INTERPRETAREA ȘI IMPLEMENTAREA DATELOR

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

EXAMENUL DE LABORATOR

INVESTIGAȚII PARACLINICE

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Evaluare de caz

Pacienta T.S. de 47 de ani s-a internat cu următoarele simptome: durere intensă în epigastru cu iradiere în hipocondru drept, greață, febră în urma tratamentului radioterapeutic. Pacienta a fost diagnosticată cu cancer de pancreas Stadiul II. În urma îngrijirilor acordate și a tratamentului medicamentos, se externează în stare ameliorată cu următoarele indicații:

– să respecte regimul alimentar

– să urmeze tratamentul prescris

– să evite efortul fizic

Concluzii de caz

În urma celor trei cazuri studiate, se poate observa că evoluția cancerului de pancreas este rapidă, cu complicații (metastaze: ganglionare, hepatice, pulmonare) și speranța de viață scăzută.

Cancerul de pancreas afectează atât femeile cât și bărbații, și apare la majoritatea persoanelor care consumă alcool, la fumători, la persoanele diabetice,la cei cu colecistopati, cu obezitate, cei care lucrează în mediu toxic cu substanțe chimice periculoase, cei care au in antecedente familiale probleme se poate sa fie și genetic, datorită stresului a unei alimentații defectuoase, a privării de odihnă, la vârste destul de tinere cu evoluție fulminantă.

CAP.IV. CONCLUZII

Depistat precoce, cancerul de pancreas este vindecabil prin tratament corect, în totalitate, adică 50% din cazuri. Depistarea precoce înseamnă însă surprinderea cancerului în stadiul 0, respectiv înainte ca el să-și manifeste caracteristicile principale: invazie în țesuturile învecinate sau la distanță.

Depistarea cancerului în următoarele stadii de evoluție – stadiile de cancer invaziv – scade șansele de vindecare, după cum invazia este mai mult pronunțată sau mai puțin pronunțată.

Depistarea cât mai precoce a cancerului este un deziderat major pentru lupta împotriva acestei boli care seceră încă viața unui număr nepermis de mare de persoane. Din pudoare rău înțeleasă, din teamă, din lipsa de încredere în posibilitățile de diagnosticare a bolii – fapt care are la bază lipsa unor cunoștințe minime asupra riscurilor pentru sănătate și progreselor medicale în subjugarea celor mai necruțătoare boli, multe persoane uită să facă periodic controale și analize până ce boala și-a semnalat prezența prin anumite simptome supărătoare și atunci poate fi prea târziu. De asemenea, mai trebuie luat în considerație faptul că tratamentul este mai complicat și mai greu de suportat în fazele avansate ale bolii.

BIBLIOGRAFIE

V. PAPILIAN – Anatomia omului (vol. 2 – Splanhologia)

M. IFRIM, G. NICULESCU – Compendium de anatomie, Editura științifică și enciclopedică, București 1988

P.P. GROZA – Fiziologie

Al. PRISCU – Curs de chirurgie – IMF București

I. POPESCU, S. GEORGESCU, M. Al. – Atlas Supurațiile pancreatice și peripancreatice Editura medicală, București 1990

M. MIHĂILESCU – Chirurgia pentru cadre medii, Editura medicală, București 1991

V. HENDERSON – Nursing Societatea personalului sanitar din România

M. CONSTANTINESCU – Chirurgie

BIBLIOGRAFIE

V. PAPILIAN – Anatomia omului (vol. 2 – Splanhologia)

M. IFRIM, G. NICULESCU – Compendium de anatomie, Editura științifică și enciclopedică, București 1988

P.P. GROZA – Fiziologie

Al. PRISCU – Curs de chirurgie – IMF București

I. POPESCU, S. GEORGESCU, M. Al. – Atlas Supurațiile pancreatice și peripancreatice Editura medicală, București 1990

M. MIHĂILESCU – Chirurgia pentru cadre medii, Editura medicală, București 1991

V. HENDERSON – Nursing Societatea personalului sanitar din România

M. CONSTANTINESCU – Chirurgie