Cancerul nu este boala secolului XXI, ființele umane și animalele au avut cancer în întreaga istorie înregistrată, deci, nu este o surpriză faptul ca… [306553]

[anonimizat], deci, nu este o surpriză faptul ca de-a lungul istoriei această maladie a fost menționată. [anonimizat]. Cea mai veche descriere a cancerului datează din anul 3000 î.Hr., a [anonimizat] 8 cazuri de tumori sau ulcerații ale sanului care au fost îndepărtate prin cauterizate cu un instrument numit burghiu de incendiu. Scrierea spune despre boala: “Nu există tratament”.

Originea cuvantului “cancer” este creditată medicului grec Hipocrat (460 – 370 î.Hr.), considerat “Părintele Medicinei”. Acesta a folosit termenii de “carcinos” pentru a descrie tumorile care nu ulcerează și “carcinom” pentru tumorile care ulcerează. În limba greacă acest cuvant se referă la “crab”, probabil Hipocrat făcând astfel o asociere între membrele animalului și modul radial de extindere a tumorilor. Ulterior medicul roman Celsus (28 – 50 î.Hr.) a tradus termenul grecesc în latină, “cancer” însemnând “crab” în latină. [anonimizat] (130 – 200 d.Hr.) a folosit cuvantul “oncos” (umflatură) pentru a descrie tumorile.

[anonimizat], fiind împărțită in 3 straturi: epiderm, derm si hipoderm. Cancerele pielii pot proveni din diverse tipuri celulare sau din diferitele structuri ale acestora. Expunerea pielii la factorii de mediu reprezintă o [anonimizat] o [anonimizat].

[anonimizat] o [anonimizat], [anonimizat].

Formațiunile cutanate benigne cele mai dese sunt:

Keratoza seboreică: este o [anonimizat], [anonimizat], gât și abdomen. Apare doar pe piele indemnă dupa varsta de 40 – 50 de ani.

Hidrocistomul apocrin: este o [anonimizat], translucidă, [anonimizat].

Siringoamele: sunt tumori benigne ce se dezvoltă din glanda sudoripară ecrină. Se dezvolată pe pleoape și pe partea superioară a obrajilor. Apar mai frecvent la femei în jurul vârstei de 40 de ani.

Chisturi epidermoide: [anonimizat].

Chisturi dermoide: [anonimizat], cervical sau presternal.

Chisturi sebacee: sunt tumori rezultate prin obstrucția canalului excretor al unor glande sebacee. Sunt localizate de obicei pe torace și axile.

Dermatofibromul: este o [anonimizat], [anonimizat].

Lipomul : este o formațiune tumorală subcutanată benignă, nedureroasă fomată prin proliferarea țesutului adipos. Lipoamele multiple apar simultan sau în pusee succesive, putând fi idiopatice sau secundare unui puseu de reumatism acut, hipercolesterolemie, traumatisme.

Xantoamele: sunt tumori dismetabolice apărând secundar unor tulburări ale metabolismului lipidic: hiperlipemii esențiale sau secundare.

Hemangioamele: sunt de obicei congenitale, apar preponderent la femei, localizarea de elecție fiind la nivelul extremității cefalice.

Tumorile maligne se clasifică în neoplazii cutanate non-melanice: (carcinom bazocelular și carcinom spinocelular) și melanoame.

Cancerele non-melanice reprezintă 96 % din totalul cancerelor cutanate, restul de 4 % fiind melanoame maligne.

Incidența cancerelor cutanate este în continuă crestere, la momentual actual înregistrându-se 2 – 3 milioane de cazuri noi de cancere nonmelanice si 132000 de melanoame maligne la nivel global in fiecare an.

Morbiditatea prin cancer a avut o creștere foarte mare în ultimele decenii, carcinoamele cutanate au crescut cu 15 – 20 %, iar numărul melanoamelor s-a dublat.

Cancerele cutanate reprezintă aproximativ 20 % din cazurile noi de neoplazie malignă, tumorile epiteliale maligne reprezentând 90 – 95 % din totalul cancerelor cutanate. În România incidența acestora este de aproximativ 10 %000.

Tumorile maligne cutanate reprezintă 6 % din bolile de piele.

Carcinomul bazocelular (epiteliomul bazocelular) reprezintă forma de cancer cutanat ce se dezvoltă din celulele bazale ale epidermului și celulele nediferențiate ale anexelor sale. Este caracterizat prin apariția unei leziuni de diferite aspecte (nodul tumoral, placa infiltrată sau ulcerată) care prezintă la periferie un chenar format din “perle epiteliomatoase”. Evoluția leziunii este lentă si riscul de metastazare redus. Este cel mai frecvent tip de tumoră malignă intalnită la rasa albă, interesând ambele sexe în egală masură si având o incidență maximă după vârsta de 50 de ani.

Conform OMS (Organizația Mondială a Sănătății) incidența carcinomului bazocelular s-a dublat în ultimii 15 ani și este evaluată la 150/ 100000 persoane per an in Europa, 300/ 100000 în SUA, având un varf maxim incidență de 1600/ 100000 în Australia. Se estimează că cel puțin 1 din 5 persoane va dezvolta de-a lungul vieții carcinom bazocelular in SUA.

Este localizat în 80 % din cazuri în 2/3 superioare ale feței, mai ales în zonele seboreice (nas, frunte, obraji).

Carcinomul spinocelular (epiteliomul spinocelular) este o tumoră malignă care se dezoltă din keratinocitele stratului spinos al epidermului și al epiteliului mucoaselor, în concluzie față de carcinomul bazocelular acesta se poate dezvolta pe toată suprafața pielii, dar și pe mucoase.

Este o tumoră infiltrativă și distructivă, cu o rată de dezvoltare mai rapidă și cu un grad de malignitate mai mare față de epiteliomul bazocelular.

Are o incidență mai redusă, fiind al doilea cel mai raspandit tip de cancer cutanat și reprezentând 20 -40 % din totalul acestora.

Predomină la persoanele cu fototip I și II deoarece expunerea la radiația solară joacă un rol important în apariția carcinomului spinocelular explicându-se astfel și faptul că 80% dintre carcinoamele spinocelulare sunt localizate la niveulul extremității cefalice, 15 – 30 % aflându-se pe buza inferioară.

Spre deosebire de carcinomul bazocelular, carcinomul spinocelular se dezvoltă cel mai adesea pe leziuni precanceroase (keratoză actinică, radiodermită cronică, cicatrici postarsură, leziuni virale HPV, etc.), dar se poate dezvolta si pe tegumente șii mucoase indemne.

Incidența carcinomului spinocelular a fost evaluată de catre Organizația Mondială a Sănătății ca fiind de: 6 – 12/ 100000 per an în Europa, 30 – 60/ 100000 în SUA și Australia.

Rata de supraviețuire la 5 ani a persoanelor ce prezintă metastaze regionale este de 20 – 25 %.

Nevii melanocitari (nevocelulari) sunt disembrioplazii circumscrise apărute datorită unei acumulări anormale de melanocite la nivelul pielii și mucoaselor.

Nevii nevocelulari reprezintă tipul de tumoră benignă cutanată prezentă aproape in totalitate la rasa albă, putând avea diferite dimensiuni și forme, putând fi dispusi pe toată suprafața pielii. Principala preocupare a purtătorilor de nevi fiind reprezentată de riscul degenerativ al acestora sau de potențialul de malignizare.

Cel mai mare risc de apariție a nevilor îl au persoanele cu fototip cutantat I, care după expunerea la soare nu se bronzează ci doar suferă arsuri solare.

Prezența unui numar mare de nevi melanocitari la o persoană reprezintă cel mai mare factor de risc in apariția melanomului malign.

Melanomul malign (MM) este neoplazia cea mai severă a pielii prin faptul că metastazează precoce pe cale limfatică, sanguină și nervoasă și pune în joc prognosticul vital al bolnavilor, fiind responsabil de 75 % din decesele cauzate de cancerele de piele. Originea melanomului malign este melanocitul de la nivelul pielii și mucoaselor.

Melanomul malign reprezintă 1 – 2 % din totalul tumorilor maligne și aproximativ 4 % din totalul cancerelor cutanate.

Incidența melanomului malign este relativ redusă, dar în continuă creștere, fiind evaluată de catre Organizația Mondială a Sănătății la 10/ 100000 persoane per an în Europa și SUA, fiind al 6-lea tip de cancer ca frecvență. În Australia se înregistrează 17/ 100000 persoane per an, fiind cea mai crescută rată a incidenței.

Mortalitatea medie la nivel global este de 2,4/ 100000 locuitori pe an.

Incidența melanomului este în creștere rapidă la sexul feminin, mai rapidă ca oricare altă formă de cancer cu excepția cancerului pulmonar, femeile dezvoltă melanom malign la nivelul extremităților, iar barbații la nivelul trunchiului.

Vârsta medie de diagnosticare a melanomului malign este de 50 de ani, cu toate că incidența sa crește de la pubertate până la 70 de ani, apoi scade. Este cel mai frecvent întâlnit cancer la tinerii între 20 – 30 de ani.

Melanomul malign, ca și carcinomul bazocelular și cel spinocelular, este mai frecvent la rasa albă.

În prezenta lucrare am sintetizat datele principale cu privire la tumorile cutanate pe baza materialelor parcurse și le-am comparat cu acelea obținute pe baza activități personale clinice și al studiului retrospectiv al foilor de observație, în vederea aducerii unor clarificări suplimentare în multitudinea problemelor pe care le-a ridicat acest subiect.

Material și metodă

Am efectuat un studiu clinic retrospectiv în cadrul căruia am studiat un eșantion alcătuit din 326 de bolnavi ce au fost tratați ambulator ori internați în Clinica de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă a Spitalului Județean Constanța din ianuarie 2015 și până în iulie 2017, din care 250 cu tumori benigne și 76 cu tumori maligne.

Datele referitoare la pacienți au fost colectate din foile de observație din arhiva Clinicii de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă a Spitalului Județean Constanța si au fost selectate doar cazurile confirmate histologic în Laboratorul de Anatomie Patologică.

Indicatori

Indicatorii sintetici:

Apariția tumorilor cutanate pe leziuni preexistente sau pe pielea indemnă;

Tratamentul aplicat;

Recidive – numărul acestora și circumstanțele apariției;

Evoluția în timp, dacă a existat posibilitatea urmăririi bolnavului.

Indicatori analitici:

– Vârsta;

– Sexul;

– Profesia;

– Mediul de proveniență;

– Data apariției formațiunii tumorale;

– Timpul scurs până la internare;

– Forma clinică a tumorii;

– Localizarea tumorii;

– Tipul și subtipul histologic.

Metodele de lucru utilizate în cercetarea obiectivelor sunt:

– Metoda observației socio-medicale;

– Metoda studiului de caz;

– Metoda analizei documentare.

Tehnicile de recoltare, de prelucrare și de interpretare a datelor sunt:

– Tehnica observației directe participative;

– Tehnica observației indirecte;

– Prelucrarea datelor statistice și demografice;

– Prelucrarea foilor de observație clinice ale bolnavilor și a documentelor din arhiva clinicii;

– Studii efectuate anterior (date din literatura de specialitate).

Criterii :

Criterii de includere:

Sexul (feminin sau masculin);

Vârsta (orice vârstă);

– Profesia;

– Mediul de proveniență;

Prezența factorilor determinanți;

– Prezența leziunilor cutanate precanceroase;

– Localizarea tumorii;

Forma clinică a tumorii;

– Tipul și subtipul histologic;

Criterii de excludere:

Patologie dermatologică asociată;

Contraindicații pentru tratament chirurgical;

Forme atipice de boală;

Localizări considerate rare (ex: zona genitală);

Am coroborat studiul statistic cu studiul clinic, histopatologic, terapeutic și evolutiv.

În toate cazurile urmărite s-a acordat atenție eventualei prezențe a factorilor de risc și leziunilor preexistente ce intervin în etiopatogenia tumorilor cutanate.

Rezultate și discuții

Tumori benigne

Distribuția pe ani:

Tabelul 1:

Fig. 1. Distribuția pe ani.

Din totalul de 250 de pacienți diagnosticați cu tumori cutanate benigne, în perioada 01.01.2015 – 01.01.2016 au fost diagnosticate 105 cazuri, în perioada 01.01.2016 – 01.01.2017 au fost diagnosticate 111 cazuri și în perioada 01.01.2017 – 01.07.2017 au fost diagnosticate 34 cazuri.

Distribuția în funcție de sex:

Tabelul 2:

Fig. 2. Distribuția în funcție de sex.

Din cei 250 de bolnavi, 140 (56 %) au fost bărbați și 110 (44 %) au fost femei. Așadar, se observă în lotul studiat o ușoară predominanță a cazurilor la sexul masculin față de sexul feminin.

Distribuția în funcție de decada de vârstă:

Tabelul 3:

Fig. 3. Distribuția în funcție de decada de vârstă.

După cum se poate remarca din tabelul 3, unde este prezentată distribuția cazurilor pe grupe de vârstă, frecvența tumorilor cutanate benigne crește odată cu înaintarea în vârstă, fiind o incidență maximă la grupele de vârstă cuprinse între 71-80 ani (40%). Următoarea grupă de vârstă, care urmează ca frecvență, e cea cuprinsă între 61-70 ani (31%) și cea între 81-90 ani (11%). Peste 80 ani am înregistrat un procent de circa 1%.

Distribuția în funcție de numărul leziunilor pe care le prezintă bolnavii:

Tabelul 4:

Fig. 4. Distribuția în funcție de numărul leziunilor pe care le prezintă bolnavii.

Se observă în acest studiu că în cele mai multe cazuri bolnavii au prezentat o singură leziune (într-un procent de 88 %) și leziuni multiple într-un procent de 11%. După cum se știe din literatura de specialitate anumite tipuri de tumori benigne cutanate au transmitere autozomal dominantă, dar pot apărea și secundar în urma unor stări de imunodepresie ale organismului, prezentând în acel puseu peste 2 leziuni.

Distribuția în funcție de mediul de proveniență:

Tabelul 5:

Fig. 5. Distribuția în funcție de mediul de proveniență.

Frecvența cazurilor de tumori cutanate benigne e mai mare în mediul urban decât în cel rural; din cele 250 cazuri, 95 (38 %) provin din mediul rural și 155 (62 %) din mediul urban. Un factor important în apariția nevilor pigmentari îl are expunerea la radiațiile UV, incidența acestora fiind mai mare la sexul feminim în jurul varstei de 20 – 30 de ani, cel mai propabil din cauza utilizării excesive a aparatelor de bronzare artificială. Tot odată datorită lipsei de educație sanitară majoritatea persoanelor mai ales din mediul rural se prezintă cu mare intarziere la medic.

Distribuția după durata declarată a evoluției tumorilor și până în momentul prezentării la medic:

Tabelul 6:

Fig. 6. Distribuția după durata declarată a evoluției tumorilor

și până în momentul prezentării la medic.

Se remarcă faptul că cei mai mulți bolnavi cu tumori benigne solicită un consult și un tratament cu mare întârziere, după ani de evoluție, acest lucru constituind un aspect negativ.

Timpul scurs de la debut și până la prezentarea la medic e de 2 până la 5 ani, iar la un procent semnificativ mai mult de 5 ani.

În consecință, un program de educație sanitară în rândul populației cu risc crescut de apariție a tumorilor cutanate ar trebui să reducă în viitorul apropiat, timpul scurs până la prezentarea la medic.

Distribuția în funcție de dimensiunile tumorilor:

Tabelul 7:

Fig. 7. Distribuția în funcție de dimensiunile tumorilor.

Din tabelul numărul 7, se constată că majoritatea pacienților se prezintă la medic cu formațiuni tumorale mari, ce depăsesc 3 cm in 57 % din cazuri, acest procent fiind urmat de formațiunile tumorale cu dimensiuni între 1 -3 cm (30 %), iar apoi cei cu formațiuni de pană la un centrimetru (13 %). Datorită educației sanitare precare majoritatea pacienților ajung in cabinetele medicale doar în momentul în care leziunile sunt mari, în stadii evoluate, practic când acestea devin inestetice și deranjează pacientul, necesitând de cele mai multe ori tratament chirurgical. Se poate observa astfel că nu se pune accent pe prevenția bolilor în Romania.

Distribuția în funcție de localizarea topografică:

Tabelul 8:

Fig. 8. Distribuția în funcție de localizarea topografică.

Din totalul de 250 de pacienți cu tumori cutanate benigne se poate constata o preponderență a localizării pe membre (45 %), urmată de cap cu 35 % și de torace cu 13 %. Un procent mai mic se poate întâlni în localizarea pe abdomen (7 %). Am constat că majoritatea tumorilor benigne apărute pe torace și abdomen au origine idiopatică, în timp ce cele apărute pe membre survin de obicei în urma traumatismelor. Nevii melanocitari având de asemenea o distribuție neuniformă pe suprafața pielii, fiind prezenți în număr mai mare la nivelul capului și al membrelor, acestea reprezentând zone fotoexpuse.

Distribuția în funcție de formele clinice:

Tabelul 9:

Fig. 9. Distribuția în funcție de formele clinice.

Din datele statistice se observă o preponderență a chisturilor cu un procent de 41 %, urmate de verucile seboreice cu 36%, cel mai mic procent fiind dat de lipom cu 3%. Prezența la medic în număr mai mare a persoanelor care prezintă chisturi, indiferent de natura acestora, este dată de aspectul inestetic sau de limitarea mișcarilor pe care acestea le produc în zonele în care se dezvoltă, și de necesitatea unui tratament chirurgical adecvat. De asemenea procentul de 36 % în cazul verucilor seboreice poate fi explicat prin preocuparea pacienților dată de această tumoră, pe primul loc fiind aspectul estetic, apoi creșterea necontrolată a leziunilor, dar și numarul mare în care acestea apar ( de la 2 la sute de leziuni). Apariția rapidă a verucilor seboreice în numar mare, însotite de prurit, reprezintă un semnal de alarmă și poate fi semnul unei neoplazii maligne viscerale.

Distribuția în funcție de cauza determinantă a apariției leziunilor:

Tabelul 10:

Fig. 10. Distribuția în funcție de cauza determinantă a apariției leziunilor.

După cum se poate observa din tabelul 10 din lotul de 250 de pacienți studiați, la 188 de cazuri reprezentând, 75 % din totalul acestora, cauza apariției formațiunilor tumorale benigne a fost cea idiopatică. În 21 % din cazuri formațiunile cutanate benigne au apărut secundar altor afecțiuni sau traumatisme și doar într-un procent de 4 % cauza a fost ereditară.

Datele obtinute în urma studiului retrospectiv sunt in concordanță cu cele din litratura de specialitate unde sunt menționate cauzele determinante ale apariției tumorilor cutanate benigne astfel se pot cita:

apariția keratozei seboreice secundar unei sarcini sau după terapie cu estrogeni, dar având și caracter familial transmiterea fiind autozomal dominantă;

apariția lipomului sau lipomatozei de cauză idiopatică, dar și secundară unui puseu de reumatism articular acut;

apariția nevilor pigmentari de cauză idiopatică cum este cazul nevilor melanocitari dobandiți, dar și de cauză ereditară cum este cazul nevilor pigmentari displazici.

Distribuția în funcție de efectuarea examenului histopatologic extemporaneu:

Tabelul 11:

Fig. 11. Distribuția în funcție de efectuarea examenului histopatologic extemporaneu.

După cum se poate observa din tabelul 11, din lotul de 250 de pacienți studiați, la 23 dintre aceștia, reprezentând 9 %, s-a efectuat examenul histopatologic extemporaneu intraoperator pentru a se putea afirma cu certitudine diagnosticul formațiunilor tumorale și pentru a se putea dicta pe loc conduita terapeutică.

Restul de 91 % din pacienții ce au prezentat formațiuni tumorale benigne nu au necesitat efectuarea examenului histopatologic extemporaneu, deoarece nu au prezentat un diagnostic incert.

Analiza statistică a metodelor terapeutice folosite:

Tabelul 12:

Fig. 12. Analiza statistică a metodelor terapeutice folosite.

Se poate observa că cea mai folosită metodă este excizia chirurgicală cu un procent de 64%, care se utilizează în tratamentul majorității tumorilor cutanate, urmată de crioterapie și electrocauterizare cu 7%, respectiv 14%. Excizia chirurgicală reprezintă tratamentul de elecție având de asemenea un rezultat curativ. Cel mai important avantaj al acestei metode este controlul histopatologic al piesei excizate și de asemenea oferă posibilitatea reintervenției imediate dacă examenul histopatolgic relevă prezența celulelor tumorale pe marginile fragmentului excizat.

Tumori cutanate maligne

Distribuția pe ani:

Tabelul 13:

Fig. 13. Distribuția pe ani.

Din totalul de 76 de pacienți diagnosticați cu tumori cutanate maligne, în perioada 01.01.2015 – 01.01.2016 au fost diagnosticate 24 cazuri, în perioada 01.01.2016 – 01.01.2017 au fost diagnosticate 35 cazuri și în perioada 01.01.2017 – 01.07.2017 au fost diagnosticate 17 cazuri. Se poate observa astfel o mică creștere a numărului de cazuri între 01.01.2016 – 01.01.2017 față de perioada precedentă (01.01.2015 – 01.01.2016).

Distribuția în funcție de sex:

Tabeul 14:

Fig. 14. Distribuția în funcție de sex.

Din cei 76 de bolnavi, 46 (61 %) au fost bărbați și 30 (39 %) au fost femei. Așadar, se observă în lotul studiat o ușoară predominanță a cazurilor la sexul masculin.

Studii mai vechi evidențiau frecvența mai crescută de apariție a carcinoamelor la bărbați, aceasta se datora activităților mai prelungite în aer liber, sub acțiunea radiațiilor ultraviolete (agricultorii, marinarii, pescarii).

Distribuția în funcție de decada de vârstă:

Tabeul 15:

Fig. 15. Distribuția în funcție de decada de vârstă.

După cum se poate remarca din tabelul 15, unde este prezentată distribuția cazurilor pe grupe de vârstă, frecvența tumorilor cutanate maligne crește odată cu înaintarea în vârstă, fiind o incidență maximă la grupele de vârstă cuprinse între 71-80 ani (33%). Următoarea grupă de vârstă, care urmează ca frecvență, e cea cuprinsă între 61-70 ani (32%) și grupele de vârstă între 41-50 ani și 81-90 cu 12%. La grupa de vârstă 51-60 ani s-a înregistrat un procent de 5%, cel mai mic procent fiind întâlnit la grupa de vârstă 31-40 ani (1%).

Rezultatele acestea pot să fie explicate, pe o parte, prin fenomenul de sumare a expunerii la radiațiile solare și razele X, care constituie factorii de risc pentru carcinomul bazocelular; pe altă parte, printr-o alterare la vârste înaintate a mecanismelor de răspuns imun, cu o afectare a imunității sistemice dar și a imunității locale.

Distribuția în funcție de numărul leziunilor pe care le prezintă bolnavii:

Tabelul 16:

Fig. 16. Distribuția în funcție de numărul leziunilor pe care le prezintă bolnavii.

Se observă în acest studiu că în cele mai multe cazuri bolnavii au prezentat o singura leziune (într-un procent de 86 %), însă cu toate acestea localizările multiple au o preponderență destul de crescută (11 %). Deși se cunoaste faptul că cel mai mare factor de risc incriminat in aparitia tumorilor cutanate maligne este reprezentat de expunerea la radiații UV timp îndelungat, ar trebui să se facă determinări mai atente în cazul acestor tumori cu localizări multiple pentru a se descoperi dacă nu este vorba despre sindroame cu un determinism genetic în apariția tumorilor maligne, ținându-se cont că acestea necesită o terapie atent condusă și o urmărire îndelungată pentru îmbunătățirea prognosticului bolii. Problema e legată și de corelația care există între un tratament incorect sau incomplet și recidivă.

Distribuția în funcție de mediul de proveniență:

Tabelul 17:

Fig. 17. Distribuția în funcție de mediul de proveniență.

Frecvența cazurilor de tumori cutanate maligne e mai mare în mediul urban decât în cel urban; din cele 76 cazuri, 21 (33 %) provin din mediul rural și 51 (67 %) din mediul urban.

Incidența crescută a tumorilor cutanate maligne în mediul urban este explicată printr-un cumul de factori de risc (zonele cu însorire mai pronunțată, modul preferențial de a petrece timpul liber, expunerea îndelungată la radiații ultraviolete atat naturale cât si artificiale, tipul de îmbrăcăminte) la care tinerii se expun, neținând cont de avertizarile date de catre medici.

Agricultorii, pescarii, grădinarii prezintă un grad de boală profesională care poate să fie atribuit carcinomului bazocelular.

Distribuția după durata declarată a evoluției tumorilor și până în momentul prezentării la medic:

Tabeul 18:

Fig. 18. Distribuția după durata declarată a evoluției tumorilor

și până în momentul prezentării la medic.

Se remarcă faptul că cei mai mulți bolnavi cu tumori cutanate maligne solicită un consult și un tratament cu mare întârziere, după ani de evoluție, acest lucru constituind un aspect negativ.

Dacă lăsăm la o parte recidivele, având în vedere faptul că în cazurile acestea bolnavii sunt avizați de gravitatea leziunilor, timpul scurs de la debut și până la prezentarea la medic e de 2 până la 5 ani. Această întârziere în prezentarea la medic se datorează, pe o parte, unei neglijențe nejustificate a bolnavilor ce încearcă, între timp, diferite tratamente neadecvate ce pot chiar grăbi evoluția leziunii, iar pe de altă parte, un rol important îl are și slaba mediatizare în rândurl populației; precum și o proastă informare asupra posibilităților de vindecare rapidă în cazul depistării precoce și a tratamentului bine condus.

În consecință, un program de educație sanitară în rândul populației cu risc crescut de apariție a cancerlui cutanat ar trebui sa reducă în viitorul apropiat, timpul scurs până la prezentarea la medic.

Distribuția în funcție de preexistența unor leziuni cutanate:

Tabeul 19:

Fig. 19. Distribuția în funcție de preexistența unor leziuni cutanate.

Din totalul de 76 de bolnavi studiați, numai la 18 dintre acestia, reprezentând 24 %, tumorile cutanate maligne s-au dezvoltat pe leziuni preexistente.

Aceste rezultate coincid cu datele din literatură, ce susțin importanța existenței leziunilor precanceroase în apariția epiteliomului spinocelular, ce, numai în cazuri rare, se dezvoltă pe pielea sănătoasă.

De asemenea se poate observa corelația dintre existența nevilor melanocitari si dezvoltarea melanomului malign, in 5 din cele 18 cazuri studiate.

Distribuția în funcție de dimensiunile tumorilor:

Tabelul 20:

Fig. 20. Distribuția în funcție de dimensiunile tumorilor.

Din tabelul cu numarul 20, se constată că majoritatea pacienților (46 %) se prezintă la medic cu formațiuni tumorale mari, ce depasesc 4 cm, un procent de 21% se prezintă cu dimensiuni ale tumorii între 2 – 4 cm, un procent de 19% intre 1 – 2 cm, iar un procent de 14 % din pacienți solicită un consult și tratament pentru leziunile tumorale incipiente, ce nu depășesc 1 cm.

Una dintre problemele cele mai importante în tratarea tumorilor extinse este reprezentată de gradul de metastazare al acestora, deoarece înseamnă că este o leziune veche, careia i-a luat mult timp (luni, ani) pentru a ajunge la aceste dimensiuni, și deci riscul prezenței metastazelor este crescut. În acest caz intervențiile chirurgicale sunt mai ample, recuperarea mai îndelungată, rata de recidivă mai mare și rata mortalității crescută.

Distribuția în funcție de localizarea topografică:

Tabeul 21:

Fig. 21. Distribuția în funcție de localizarea topografică.

Studiind acest indicator se poate remarca o predominanță netă a tumorilor cutanate maligne la nivelul capului – 57 de cazuri din totalul de 76, reprezentând 75 %.

Rezultatele studiului sunt in concordanță cu datele din literatura de specialitate; preferința dezvoltării carcinoamelor în regiunea capului se explică printr-o expunere prelungită la radiațiile solare (comparativ cu restul corpului care este protejat de îmbrăcăminte) și printr-o prezență la nivelul capului a unei concentrări mai mari a foliculilor pilosebacei.

Și trunchiul reprezintă o zonă expusă la radiațiile solare, dar totuși, la nivelul acesta, cancerele cutanate nonmelanice si melanoamele maligne sunt mai rar întâlnite: aprox. 15% ceea ce demonstrează că factorul actinic nu e singurul implicat în dezvoltarea tipurilor acestea de tumori. Localizările frecvente de la nivelul trunchiului sunt: fosa iliacă, în regiunea sacroiliacă, în zona fesieră, iar acest lucru sugerează implicarea altor factori de risc: microtraumatismele repetate, cicatricile preexistente,etc

. Literatura de specialitate vorbește și depre apariția melanomului malign preponderent la nivelul gambelor la femei, demonstrându-se astfel procentul de 9 %.

Distribuția topografică a tumorilor maligne la nivelul extremității cefalice:

Tabelul 22:

Fig. 22. Distribuția topografică a tumorilor maligne la nivelul extremității cefalice.

Zonele de maximă electivitate citate în literatură pentru localizarea tumorilor maligne în zona capului sunt: nasul, obrajii, unghiul intern al ochiului și marginea liberă a pleoapei inferioare. Faptul acesta este evidențiat și de către acest studiu, conform căruia se înregistrează incidența maximă a localizării la nivelul obrajilor (25 %), urmată de nas (19 %) și de ochi (18 %).

Distribuția cazurilor în funcție de forma clinică a tumorilor cutanate maligne:

Tabelul 23:

Fig.23. Distribuția cazurilor în funcție de forma clinică a tumorilor cutanate maligne.

Din studiul tabelului de mai sus, se poate constata că 77% din cazurile analizate sunt reprezentate de carcinoame bazocelulare, 17 % sunt reprezentate de carcinoame spinocelulare, iar un procent de 5 % este reprezentat de melanomul malign, date care concordă cu cele din literatura de specialitate, epitelioamele reprezentând 90 – 95 % din totalul cancerelor cutanate maligne, iar melanoamele maligne 5 %.

Distribuția cazurilor în funcție de forma clinică a carcinoamelor bazocelulare:

Tabelul 24:

Fig.24. Distribuția cazurilor în funcție de forma clinică a carcinoamelor bazocelulare.

Din studiul tabelului cu numărul 24 se poate constata că 42 % din cazurile analizate sunt reprezentate de carcinomul bazocelular plan cicatricial, urmând într-un procent de 22 % carcinomul bazocelular superficial, carcinomul bazocelular ulcerat și cel chistic reprezentând fiecare în parte 13 % și epiteliomul bazocelular nodular reprezentând 10 % din totalul carcinoamelor bazocelulare.

Distribuția cazurilor în funcție de forma clinică a carcinoamelor spinocelulare:

Tabelul 25:

Fig. 25. Distribuția cazurilor în funcție de forma clinică a carcinoamelor spinocelulare.

După cum se poate observa in 39 % dintre cazurile analizate forma clinică cel mai des întalnită a carcinomului spinocelular este cel ulcero-vegetant în proporție de 39 %, fiind urmat de carcinomul spinocelular vegetant într-un procent de 30 %, cel mai probabil datorită dimensiunilor mari ale acestor tumori care reprezintă un motiv de îngrijorare al pacienților, spre deosebire de formele ulceroase (23 %) și cele nodulare (8 %) care au de obicei dimensiuni mici.

Distribuția cazurilor în funcție de forma clinică a melanoamelor maligne:

Tabelul 26:

Fig. 26. Distribuția cazurilor în funcție de forma clinică a melanoamelor maligne.

După cum se poate observa din tabelul numărul 26 in Clinica de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă au fost internați 4 pacienți in perioada 01.01.2015 – 01.-.07.2017, 3 dintre aceștia (75%) prezentând melanom malign pagetoid și un pacient (25 %) prezentând melanom malign nodular. Aceste date concordă cu cele din literatura de specialitate unde este stipulată incidența melanomului malign extensiv in suprafață ca fiind de peste 70 %, iar cel nodular reprezentând aproximativ 20 % din totalul melanoamelor maligne

Distribuția cazurilor în funcție de prezența sau absența metastazelor:

Tabelul 27.

Fig. 27. Distribuția cazurilor în funcție de prezența sau absența metastazelor.

Din totalul de 76 de cazuri de tumori cutanate maligne 93 % nu au prezentat metastaze, prezența acestora întâlnindu-se la 7 % din pacienți. Acest aspect este pus pe seama numărului mare de carcinoame bazocelulare (59 cazuri clinice) și numarului relativ redus de carcinoame spinocelulare și melanoame maligne (17 cazuri clinice). Ceea ce ar trebui să ne dea de gândit este faptul că doar melanomul malign și carcinomul spinocelular pot prezenta în evoluția lor metastaze, practic cele 5 cazuri reprezentând 30 % din totalul acestora (17 cazuri clinice).

Ponderea pacienților tratați ambulatoriu si a celor internați:

Tabelul 28:

Fig. 28. Ponderea pacienților tratați ambulatoriu si a celor internați.

Din totalul de 76 de cazuri clinice un procent de 12 % au fost tratate ambulatoriu, acestea reprezentând tumori mici de sub 1 cm, bine delimitate. 88 % din cazurile analizate au necesitat internare și spitalizare continuă pe parcursul a mai multe zile.

Distribuția cazurilor în funcție de numărul de zile de spitalizare:

Tabelul 29:

Fig. 29. Distribuția cazurilor în funcție de numărul de zile de spitalizare.

Din tabelul numărul 29 se poate observa că majoritatea pacienților, 46 % dintre aceștia, au necesitat internare continuă pe o perioadă de 6 – 10 zile. 37 % au avut nevoie de internare pe o perioadă de 0 – 5 zile. Cazurile mai severe au necesitat spitalizare continuă pe o perioadă de 11 – 15 zile într-un procent de 14 %, respectiv 16 – 20 de zile într-un procent de 3%.

Distribuția în funcție de efectuarea examenului histopatologic extemporaneu:

Tabelul 30:

Fig. 30. Distribuția în funcție de efectuarea examenului histopatologic extemporaneu.

După cum se poate observa , din lotul de 76 de pacienți cu tumori cutanate maligne, la 27 dintre aceștia, reprezentând 35 %, au necesitat efectuarea examenul histopatologic extemporaneu intraoperator pentru a se putea afirma cu certitudine diagnosticul formațiunilor tumorale și pentru a se putea dicta pe loc conduita terapeutică.

Restul de 49 de pacienți, reprezentând 65 %, nu au necesitat efectuarea examenului histopatologic extemporaneu, deoarece nu au prezentat un diagnostic incert.

Analiza statistică a metodelor terapeutice folosite:

Tabeul 31:

Fig. 31. Analiza statistică a metodelor terapeutice folosite.

Din tabelul de mai sus se poate remarca că cea mai folosită metodă este excizia chirurgicală.

Prin excizia chirurgicală se înlătură în întregime tumora și se obține un aspect estetic bun. Metoda aceasta s-a utilizat în cazul tumorilor mari, extensive; celor apropiate de planurile osoase și cartilaginoase și în cazul celor recidivante la celelalte forme de tratament.

Criochirurgia: se realizează cu azot lichid, realizând distrugerea tumorii prin temperatură scăzută de – 50 – – 60 de grade C. Este folosită ca metodă de tratament pentru tumorile mici, mai ales în formă pagetoidă, având în vedere că profunzimea distrucției nu este mai mare de 5 mm. Metoda nu necesită neapărat anestezie, cicatricile de vindecare sunt estetice.

Cea de-a treia metodă folosită asociază chiuretarea completă a țesutului tumoral cu o electrocoagulare ușoară a fundului cavității rămase, în scop dublu: hemostază și distrugerea resturilor tumorale. Tumorile ce se pretează acestui tip de intervenție sunt cele cu un diametru de până la 1 cm, în zonele estetice.

Distribuția cazurilor în funcție de metoda de reparare a defectului post-excizional:

Tabelul 32:

Fig. 32. Distribuția cazurilor în funcție de metoda de reparare a defectului post-excizional.

Din cele 76 de cazuri clinice 67 dintre acestea au fost excizate chirurgical (Tabelul 32). La un procent de 66 % dintre acestea s-a efectuat sutură directă, restul de 34 % necesitand sutura per secundam utilizând grefe de piele liberă. Conform literaturii de specialitate se va prefera încercarea închiderii defectului prin sutură directă datorită riscului apariției unei recidive mai profunde și mai greu de detectat în cazul acoperirii de la început cu lambou a zonei post-excizionale.

Distribuția cazurilor în funcție de evoluția postoperatorie:

Tabelul 33:

Fig. 33. Distribuția cazurilor în funcție de evoluția postoperatorie.

După cum se poate observa în urma intervențiilor chirurgicale un procent de 74 % din pacienți nu au suferit complicații postoperatorii, 21 % au prezentat în evoluția lor complicații imediate și 5 % complicații tardive. Rata mortalitații în urma intervențiilor chirurgicale fiind de 0 %.

Repartiția recidivelor in funcție de metoda terapeutică folosită:

Tabelul 34:

Fig. 34. Repartiția recidivelor in funcție de metoda terapeutică folosită.

Din cele 76 de cazuri clinice studiate 11 au prezentat recidive tumorale reprezentând 14 % din totalul tumorilor cutanate maligne. Procentul cel mai mare de apariție al recidivelor îl prezintă criochirurgia (37 %), fiind urmată de excizia chirurgicală cu un procent de 10 %. Aceste date sunt în concordanță cu cele din literatura de specialitate care recunoaste rata de succes a excizie chirurgicale fiind în jur de 90 % în cazul tumorilor primare.

Cazuistică personală

Caz 1

Nume și prenume: U.C.

Vârsta: 35 ani

Sex: masculin

Domiciliul: urban, localitatea Ploiești, județul Prahova

Istoricul bolii: Pacientul în vârstă de 35 ani se prezintă în ambulator cu o formațiune tumorală lombară stângă, apărută în urmă cu aproximativ 1 an și care a crescut în dimensiuni, modificându-și forma, prezentand prurit și dureri.

Diagnostic: melanom malign cutanat lombar stâng

Antecedente personale: apendicectomie

Perioada internării:01.02.2017- 06.02.2017

Se intervine chirurgical și se practică excizia formațiunii tumorale cu limite de siguranță oncologică și sutură per primam, iar piesa se trimite la examen histopatologic.

Pacientul are o evoluție favorabilă și se externează în stare ameliorată cu următoarele recomandări:

Pansament la 2-3 zile;

Firele de sutură se extrag la 14-16 zile postoperator;

Evită traumatismele locale;

Peste 1 lună revine pentru rezultatul histopatologic

Caz 2

Nume și prenume: S.C.

Vârsta: 71 ani

Sex: feminin

Domiciliul: rural, localitatea Băneasa, județul Constanța

Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 71 ani, multiplu tarată se internează din ambulator pentru cura chirurgicală a unei formațiuni ulcero-vegetante de la nivelul buzei inferioare. Formațiunea a apărut insidios în urmă cu aproximativ 6 luni, cu evoluție progresivă- a crescut treptat în dimensiuni, asociînd sângerare la microtraume. În 2015 pacienta a fost diagnosticată cu HVC și formațiune tumorală gastrică pentru care a refuzat investigațiile și biopsia.

Diagnostic: formațiune gigantă ulcero-vegetantă buza inferioară

Antecedente personale patologice: hepatită virală C, ciroză hepatică, hipersplenism, formațiune tumorală gastrică neinvestigată, fractură de col femural drept (2015).

Perioada internării:08.02.2017- 15.02.2017

S-a intervenit chirurgical sub anestezie generală practicându-se: excizie în limite aparente de siguranță oncologică (1 cm, toată grosimea), controlul hemostazei, sutura în planuri anatomice (cu incizie de relaxare la nivel genian), pansament. Piesa a fost trimisă la examen histo-patologic. Pe perioada internării s-a efectuat tratament antibiotic cu spectru larg și antalgic. Piesa se trimite la examen histopatologic.

Pacienta are o evoluție favorabilă, fără complicații și se externează în stare ameliorată cu următoarele recomandări:

Continuă tratamentul afecțiunilor asociate sub controlul medicului curant;

Igiena riguroasă a cavității bucale cu apă de gură zilnic și după fiecare masă;

Evită traumatismele locale și expunerea la factori iritanți (vânt, frig, praf, fum de țigară), 21 de zile precum și expunerea solară directă toată viața

Firele de sutură se extrag la 14-16 zile postoperator;

Ulterior – igiena locală zilnică cu apă călduță și săpun urmată de aplicarea de creme hidratante;

Va reveni la control la 1, 3, 6, 9, 12 luni și anual 5 ani sau la nevoie

Peste 1 lună revine pentru rezultatul histopatologic – în funcție de acesta urmând a se stabili eventuala conduită terapeutică ulterioară.

Caz 3

Nume și prenume: D.G.

Vârsta: 66 ani

Sex: masculin

Domiciliul: urban, localitatea Constanța, județul Constanța

Istoricul bolii: Pacient cunoscut cu diabet zaharat tip II se internează în clinica de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă a Spitalului Județean Constanța pentru tumori cutanate la nivelul scalpului: nev pigmentar rugos temporal drept și carcinom bazocelular nodular parietal stâng diagnosticate atât clinic cât și dermatoscopic.

Diagnostic: carcinom cutanat bazocelular ulcerat parietal stâng, nev pigmentar temporal drept.

Antecedente personale: CID, DZ tip II, HTA st.II, BCI (stent 2009), insuficiență mitrală ușoară, fractură antebraț drept operată

Perioada internării:02.03.2017- 07.03.2017

Se intervine chirurgical sub anestezie generală și se practică:

Excizia nevului pigmentar temporal drept la 1-2 mm în țesut tegumentar sănătos și în profunzime până în țesut grăsos; piesa se trimite la examen histopatologic, se realizează sutura directă a marginilor exciziei;

Pentru carcinomul parietal stâng se practică excizie cu marjă oncologică în suprafața de 10-12 mm, iar în profunzime până în planul aponevrozei craniene – piesa extirpată se trimite la examen histopatologic. Defectul tegumentar postexcizional se acoperă cu autotransplant de piele liberă. Toată grosimea recoltată din fosa iliacă stângă.

Pacientul are o evoluție favorabilă, fără fenomene inflamatorii la nici unul din punctele de abord chirurgical și se externează în stare ameliorată cu următoarele recomandări:

Tratament local conform indicațiilor;

Evită expuneri la soare și mediul poluat;

Revine peste 3-4 zile la control de specialitate;

Nu folosește unguent local

Peste 1 lună revine pentru rezultatul histopatologic

Caz 4

Nume și prenume: C.E.

Vârsta: 67 ani

Sex: feminin

Domiciliul: urban, localitatea Constanța, județul Constanța

Istoricul bolii: Pacientă în vârstă de 67 ani cunoscută cu DZ tip II non-insulinodependent, HTA, gușă nodulară, operată în luna martie 2017 pentru melanom malign în regiunea cervicală anterioară (examen histopatologic din 19.04.2017 – proliferare neoplazică malignă melanocitară, excizie incompletă nivel Clark IV de invazie) se internează din ambulator necesitând tratament chirurgical de specialitate.

Diagnostic: cicatrice postexcizie incompletă, melanom malign regiune cervicală anterioară

Antecedente personale: diabet zaharat tip II non-insulinodependent, HTA esențială, gușă nodulară

Perioada internării:12.05.2017- 23.05.2017

În data de 12.05.2017 se intervine chirurgical sub anestezie generală practicându-se excizia vechii cicatrici de la nivelul regiunii cervicale anterioare în limite de aparentă siguranță oncologică (3 cm perilezional, suprafascial), se acoperă defectul rezultat la acest nivel cu ED de la nivelul feței anterioare coapsă dreaptă, hemostază, pansament. Piesa excizată se trimite la examen histopatologic. Sub tratament antibiotic, antialgic, antiinflamator și pansamente zilnice evoluția este lent favorabilă cu integrarea cvasicompletă a grefei de piele.

Se externează în stare ameliorată cu următoarele recomandări:

Evită expunerea la soare și alte raze UV 12 luni la nivelul cicatricii;

Revine la control conform indicațiilor;

Dispensarizare oncologică conform indicațiilor;

Tratamentul bolilor asociate;

Dispensarizare MF.

Caz 5

Nume și prenume: G.N.

Vârsta: 75 ani

Sex: masculin

Domiciliul: urban, localitatea Constanța, județul Constanța

Istoricul bolii: Pacientul a sesizat în urmă cu aproximativ 1 an o formațiune tumorală discretă la nivel auricular, nedureroasă cu o bază relativ fermă. Formațiunea a evoluat în timp atingând dimensiuni mai mari și s-a infectat, motiv pentru care s-a prezentat pentru tratament chirurgical de specialitate.

Diagnostic: carcinom bazocelular retroauricular infectat

Antecedente personale: fibrilație atrială, flutter atrial, dislipidemie, HTA st.II

Perioada internării:18.05.2017- 23.05.2017

Se intervine chirurgical sub anestezie generală și se practică excizia formațiunii tumorale cu limite de siguranță oncologică și sutură directă, piesa se trimite la examen histopatologic. Se efectuează pansamente, antiseptice și administrează antibioticoterapie, anticoagulante, antialgice

Pacientul are o evoluție lent favorabilă și se externează în stare ameliorată cu următoarele recomandări:

Pansament la 3-4 zile;

Evită expunerea la soare;

Firele de sutură se extrag la 14-16 zile postoperator;

Evită traumatismele locale;

Peste 1 lună revine pentru rezultatul histopatologic;

Dispensarizare cardiologie

Caz 6

Nume și prenume: G.D.

Vârsta: 71 ani

Sex: masculin

Domiciliul: rural, localitatea Palazu Mic, județul Constanța

Istoricul bolii: Pacientul a sesizat în urmă cu aproximativ 8 luni o formațiune tumorală discretă la nivelui buzei inferioare, nedureroase cu o bază relativ fermă. Formațiunea a evoluat progresiv în timp atingând la dimensiuni mai mari, fără să afecteze starea generală a pacientului. Se prezintă în regim de cronici și se internează pentru tratament chirurgical de specialitate.

Diagnostic: carcinom bazocelular buza inferioară

Antecedente personale: HTA st.II

Perioada internării:04.05.2017- 08.05.2017

Se intervine chirurgical sub anestezie generală și se practică excizia formațiunii tumorale cu limite de siguranță oncologică a carcinomului de buză inferioară, piesa se trimite la examen histopatologic, reconstrucția defectului rezultat cu lambouri de tip Karapandzic.

Pacientul are o evoluție lent favorabilă și se externează în stare ameliorată cu următoarele recomandări:

Evită expunerea la frig;

Evită fumatul timp de 2 săptămâni;

Igiena dentară și bucală riguroasă;

Alimentație semisolidă, evită lactatele timp de 2 săptămâni;

Tratament conform Rp;

Revine pentru control la indicație;

Firele de sutură se extrag la 7-10 zile postoperator;

Evită traumatismele locale;

Peste 1 lună revine pentru rezultatul histopatologic;

Continuă tratamentul patologiei de fond cu dispensarizare continuă prin MF și medicul cardiolog.

Aspect clinic 1

Pacient în vârstă de 35 ani se internează pe secția de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă prezentând o formațiune tumorală lombară stângă, apărută în urmă cu aproximativ 1 an, care a crescut în dimensiuni, modificându-și forma, prezentând prurit și dureri.

Fig. 35. Aspect preoperator de melanom malign nodular localizat în regiunea lombară stangă. Se pot observa trasate marginile de siguranță ale exciziei chirurgicale.

Fig. 36. Aspectul defectului postexcizional prin sutură directă (48 de ore postoperator).

Aspect clinic 2

Pacient în vârstă de 59 ani se internează pe secția de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă prezentând o formațiune tumorală la nivelui buzei inferioare, nedureroase cu o bază relativ fermă. Formațiunea a apărut insidios în urmă cu aproximativ 6 luni, cu evoluție progresivă- a crescut treptat în dimensiuni, asociînd sângerare la microtraume.

Fig. 37. Aspect preoperator carcinom spinocelular de buză inferioară. Leziune proeminentă, nodulară, bine delimitată.

Fig. 38. Aspectul defectului postexcizional prin sutură directă (48 de ore postoperator).

Aspect clinic 3

Pacient în vârstă de 68 ani se internează pe secția de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă prezentând formațiuni tumorale localizate preauricular drept și în regiunea zigomatică dreptă. Formațiunile au apărut insidios în urmă cu aproximativ un an, au prezentat o evoluție progresivă și au crescut treptat în dimensiuni, asociînd sângerare la microtraumatisme.

Fig 39. Aspect preoperator de carcinom spinocelular nodular multiplu, localizat preauricular drept și în regiunea zigomatică dreptă. Leziunile sunt reliefate, cu suprafața erodată, sângerândă, acoperite parțial de crustă hematică. Se pot observa trasate limitele de siguranță ale exciziei chirurgicale

Fig. 40. Aspectul piesei excizate cu marcarea marginilor acesteia cu fire de sutură pentru efectuarea corectă a examenului histopatologic.

Fig. 41. Aspectul defectelor postexcizionale prin sutură directă (72 de ore postoperator).

Aspect clinic 4

Pacientă în vârstă de 34 ani se internează pe secția de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă prezentând o formațiune tumorală nodulară situată în regiunea temporală stangă, leziune ce a debutat în urmă cu 1 an, a prezentat o evoluție progresivă si a crescut treptat în dimensiuni, asociînd sângerare la microtraumatisme.

Fig. 42.Aspect preoperator de melanom malign nodular situat în regiunea temporală stangă. Leziunea se prezintă ca o formațiune nodulară, în formă de dom, având o culoare neuniformă negru-albastruie. Se pot observa trasate limitele de siguranță oncologică ale exciziei chirurgicale.

Fig. 43. Aspect la 24 de ore postoperator.

Aspect clinic 5

Pacientă în vârstă de 46 de ani se internează pe secția de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă prezentând o formațiune tumorală ulcerată la nivelul apexului nazal. Formațiunea a apărut insidios în urmă cu aproximativ 2 ani, având o evoluție progresivă- a crescut treptat în dimensiuni și a prezentat hemoragii locale recidivante.

Fig. 44. Aspect clinic de carcinom bazocelular nodular localizat pe apexul nazal. Leziunea se prezintă sub forma unui nodul cu ulcerație centrală înconjurat de un chenar perlat. Se pot observa trasate limitele de siguranță ocologică ale exciziei chirurgicale.

Fig. 45. Aspectul intraoperator al defectului rezultat în urma extirpării leziunii prin excizie chirurgicală.

Fig. 46. Aspect postoperator la 48 de ore. Defectul rezultat a fost reparat prin sutură per secundam utilizând grefă de piele liberă pentru reconstrucția pierderilor de substanță.

Fig. 47. Aspect la 2 săptămâni postoperator după îndepărtarea firelor de sutură. Se poate observa diferența de culoare dintre grefa de piele și tegumentul adiacent, aceasta fiind mai deschisă la culoare.

Aspect clinic 6

Pacient în vârstă de 54 ani se internează pe secția de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă pentru formațiune tumorală localizată pe fața dorsală a mâinii stângi aparută în urmă cu 5 luni. Leziunea s-a dezvoltat relativ rapid, fiind de la început o tumoră voluminoasă ce a ulcerat precoce.

Fig. 48. Aspect clinic frontal al unui carcinom spinocelular ulcero-vegetant localizat pe fața dorsală a mâinii stângi. Se poate observa o tumoră voluminoasă, cu margini proeminente și centrul deprimat, cu suprafața neregulată.

Fig. 49. Aspectul clinic lateral al unui carcinom spinocelular ulcero-vegetant.

Fig. 50. Aspectul intraoperator al defectului rezultat în urma extirpării leziunii prin excizie chirurgicală, profunzimea exciziei ajungând până la nivelul fasciei dorsale a mâinii.

Fig. 51. Aspect postoperator. Defectul rezultat a fost reparat prin sutură per secundam utilizându-se grefă de piele liberă pentru reconstrucția pierderilor de substanță.

Aspect clinic 7

Pacient în vârstă de 43 de ani se internează pe Secția de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă pentru o formațiune tumorală recidivantă localizată pe fața dorsală a antebrațului drept aparută în urmă cu aproximativ 6 luni. Leziunea a aparut insidios, extinzându-se rapid în suprafață.

Fig. 52. Aspect clinic de melanom malign extensiv in suprafață (pagetoid) recidivant, localizat pe fața dorsală a antebrațului drept. Leziunea este discret reliefată, cu margini neregulate și culoare neomogenă. În imaginea prezentată se pot observa marcate:cicatricea zonei de incizie a tumorii primare și limitele de siguranță oncoligică ale exciziei chirurgicale.

Fig. 53. Aspectul piesei excizate cu marcarea marginilor acesteia cu fire de sutură pentru efectuarea corectă a examenului histopatologic.

Fig. 54. Aspectul intraoperator al defectului rezultat în urma extirpării tumorii prin excizie chirurgicală, profunzimea exciziei ajungând până la nivelul fasciei antebrahiale.

Fig. 55. Aspect postoperator. Defectul rezultat a fost reparat prin sutură per secundam utilizându-se grefă de piele liberă pentru reconstrucția pierderilor de substanță.

Concluzii

Tumorile cutanate benigne sunt leziunile care apar sub forma unor excrescențe ale pielii, având o creștere lentă în timp, ce nu sunt de natură cancerigenă, însă pot să devină inestetice, dureroase ori chiar vor determina un deficit funcțional al regiunii dacă sunt neglijate fiind lăsate să crească prea mult în dimensiuni.

Analiza rezultatelor obținute prin studiul celor 326 de bolnavi selecționați prin eșantionare aleatorie ne arată că bolnavii ce au fost tratați ambulator ori internați în Clinica de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă a Spitalului Județean Constanța din ianuarie 2015 și până în iulie 2017, sunt repartizați astfel: 250 cu tumori benigne și 76 cu tumori maligne.

Din totalul de 250 de pacienți diagnosticați cu tumori cutanate benigne, în perioada 01.01.2015 – 01.01.2016 au fost diagnosticate 105 cazuri, în perioada 01.01.2016 – 01.01.2017 au fost diagnosticate 111 cazuri și în perioada 01.01.2017 – 01.07.2017 au fost diagnosticate 34 cazuri.

Din cei 250 de bolnavi cu tumori benigne, 140 (56 %) au fost bărbați și 110 (44 %) au fost femei. Așadar, se observă în lotul studiat o ușoară predominanță a cazurilor la sexul masculin față de sexul feminin.

După distribuția cazurilor pe grupe de vârstă, reiese faptul că frecvența tumorilor cutanate benigne crește odată cu înaintarea în vârstă, fiind o incidență maximă la grupele de vârstă cuprinse între 71-80 ani (40%). Următoarea grupă de vârstă, care urmează ca frecvență, e cea cuprinsă între 61-70 ani (31%) și cea între 81-90 ani (11%). Peste 80 ani am înregistrat un procent de circa 1%.

În acest studiu se observă că în cele mai multe cazuri bolnavii au prezentat o singură leziune (într-un procent de 88 %) și leziuni multiple într-un procent de 12%.

Se remarcă faptul că cei mai mulți bolnavi cu tumori benigne solicită un consult și un tratament cu mare întârziere, după ani de evoluție, acest lucru constituind un aspect negativ.Timpul scurs de la debut și până la prezentarea la medic este de 2 până la 5 ani, iar la un procent semnificativ mai mult de 5 ani. Acest fapt trage un semnal de alarmă asupra lipsei de educație sanitară a populatiei, ceea ce ar trebui să ducă la implementarea unui program național de prevenție a cancerului de piele.

Din totalul de 250 de pacienți cu tumori cutanate benigne se poate constata o preponderență a localizării pe membre (45 %), urmată de cap cu 35 % și de torace cu 13 %. Un procent mai mic se poate întâlni în localizarea pe abdomen (7 %). Am constat că majoritatea tumorilor benigne apărute pe torace și abdomen au origine idiopatică, în timp ce cele apărute pe membre survin de obicei în urma traumatismelor. Nevii melanocitari având de asemenea o distribuție neuniformă pe suprafața pielii, dar fiind prezenți în număr mai mare la nivelul capului și al membrelor, acestea reprezentând zone fotoexpuse.

Din datele statistice se observă o preponderență a chisturilor cu un procent de 41 %, urmate de verucile seboreice cu 36%, cel mai mic procent fiind dat de lipom cu 3%. Prezența la medic în număr mai mare a persoanelor care prezintă chisturi, indiferent de natura acestora, este dată de aspectul inestetic sau de limitarea mișcarilor pe care acestea le produc în zonele în care se dezvoltă, și de necesitatea unui tratament chirurgical adecvat. De asemenea procentul de 36 % în cazul verucilor seboreice poate fi explicat prin preocuparea pacienților dată de această tumoră, pe primul loc fiind aspectul estetic, apoi creșterea necontrolată a leziunilor, dar și numarul mare în care acestea apar ( de la 2 la sute de leziuni). Apariția rapidă a verucilor seboreice în numar mare, însotite de prurit, reprezintă un semnal de alarmă și poate fi semnul unei neoplazii maligne viscerale.

Din totalul de 250 de pacienți care au prezentat formațiuni tumorale benigne, la 9 %, s-a efectuat examenul histopatologic extemporaneu intraoperator pentru a se putea afirma cu certitudine diagnosticul formațiunilor tumorale și pentru a se putea dicta pe loc conduita terapeutică.

Se poate observa că cea mai folosită metodă este excizia chirurgicală cu un procent de 64%, care se utilizează ca tratament în majoritatea tumorilor cutanate, urmată de crioterapie și electrocauterizare cu 7%, respectiv 14%.

Tumorile maligne sunt reprezentate de carcinomul bazocelular, carcinomul spinocelular și melanomul malign.

Din totalul de 76 de pacienți diagnosticați cu tumori cutanate maligne, în perioada 01.01.2015 – 01.01.2016 au fost diagnosticate 24 cazuri, în perioada 01.01.2016 – 01.01.2017 au fost diagnosticate 35 cazuri și în perioada 01.01.2017 – 01.07.2017 au fost diagnosticate 17 cazuri.

Din cei 76 de bolnavi, 46 (61 %) au fost bărbați și 30 (39 %) au fost femei. Așadar, se observă în lotul studiat o ușoară predominanță a cazurilor la sexul masculin.

După cum se poate remarca din distribuția cazurilor pe grupe de vârstă, frecvența tumorilor cutanate maligne crește odată cu înaintarea în vârstă, fiind o incidență maximă la grupele de vârstă cuprinse între 71-80 ani (33%). Următoarea grupă de vârstă, care urmează ca frecvență, e cea cuprinsă între 61-70 ani (32%) și grupele de vârstă între 41-50 ani și 81-90 cu 12%. La grupa de vârstă 51-60 ani s-a înregistrat un procent de 5%, cel mai mic procent fiind întâlnit la grupa de vârstă 31-40 ani (1%).

Studiul ne arată o predominanță netă a tumorilor cutanate maligne la nivelul capului – 57 de cazuri din totalul de 76, reprezentând 75 %. Următoarele localizări fiind trunchiul într-un procent de 15 % și membrele reprezentând 9 %.

Din cazurile analizate, se poate constata că 83% sunt reprezentate de carcinoame bazocelulare, 14 % sunt reprezentate de carcinoame spinocelulare, iar un procent de 3 % este reprezentat de melanomul malign, date care concordă cu cele din literatura de specialitate, epitelioamele reprezentând 90 – 95 % din totalul cancerelor cutanate maligne.

Din lotul de 76 de pacienți cu tumori cutanate maligne,27 dintre aceștia au necesitat efectuarea examenul histopatologic extemporaneu intraoperator pentru a se putea afirma cu certitudine diagnosticul formațiunilor tumorale și pentru a se putea dicta pe loc conduita terapeutică.

Se poate remarca că cea mai folosită metodă este excizia chirurgicală. Prin excizia chirurgicală se înlătură în întregime tumora și se obține un aspect estetic bun. Metoda aceasta s-a utilizat în cazul cancerelor cutanate mari, extensive; celor apropiate de planurile osoase și cartilaginoase și în cazul celor recidivante la celelalte forme de tratament.

Depistarea precoce a cazurilor de tumori cutanate se impune pentru a evita prejudiciile estetice și necesitatea unui tratament îndelungat și costisitor. În acest sens sunt necesare atât măsuri de educație sanitară cât și o bună cunoaștere a problemelor de diagnostic și tratament a tumorilor cutanate.

Bibliografie

American Cancer Society What Are the Key Statistic About Melanoma?, disponibil la: https://www.cancer.org/cancer/melanoma-skin-cancer/about/key-statistics.html(accesat Iulie 2017)

Angelescu N., Tratat de patologie chirurgicală, Vol. I, Editura Medicală, 2003;

Bauknecht T., Gross C., Hagedern M., Epidermal growth factor receptors in different skin tumors, Dermatologica, 1985;

Beers MH, Berkow R. (EDS), The Merk manual of diagnosis and therapy (seventeenth ed) Merk Research Laboratories, Whitehouse Station, NJ., 1999;

Cafadi J., The Manual of Dermatology, Springer, 2012;

Cosgarea R., Tătaru A, Baican A., Pop-Vornicescu D., Dermatovenerologie clinică curs pentru studenți, Editura Universitară „Iuliu Hațeganu”, Cluj-Napoca, 2011;

Dimitrescu AL., Cancerul pielii, Editura Medicală, București, 1992;

Dimitrescu AL., Trifu P., Precancerele si cancerele cutanate, Editura Medicală, București, 1993;

Dummer R., et al., din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice, Melanomul cutanat: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnostic, tratament și urmărire, Editura Oxford University Press, 2012;

Dummer R., et. al., Skin Cancer – A World Wide Perspective, Springer, 2011;

Elias PM., Retinoids, Cancer and the skin, Arch. Derm., voi.117, 1991;

Feig B., et al., The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook 4th edition, Lippincott, 2006;

Fitzpatrick B.T., Freedberg I.M., Eisen A.Z., Wolff K., Austen F.K., Goldsmith L.A., Katz S.J., Dermatology in general medicine, Editura McGraw-Hill, 1999;

Fitzpatrick B.T., Wolff K., Jhonson R., Saavedra A.,Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, Seventh Edition (Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology (Fitzpatrick)) 7th Edition

Forsea D., Popescu R., Popescu CM, Compendiu de dermatologie si venerologie, Editura Tehnică, București, 1996;

Frățilă S. A., Dermatovenerology Notes, Editura Universitară, Oradea, 2013;

Garbe C. et. al. eds., Skin cancer: Basic Science, Clinical Research and  Treatment, 1985

Grey Anatomy, The anatomical basis of clinical practice, 39th edition, saunders-Elsevier, 2004;

Grigore M., Avram A., Caracterele fenotipice pigmentare – factori de risc importanți in cancerul cutanat, Practică medicală, Vol. 10, Nr. 2., 2015;

Habif T., Clinical Dermatology: diagnosis and therapy, 1996;

Hunter J.A., Clinical Dermatology, Blackwell Science Ltd, 1995;

Joseph D., et al., Clinical Dermatology, Philadelphia, Harper and Row Publishers, 1987;

Krag D., Surgical Oncology, Landes Bioscience Georgetown, Texas, U.S.A., 2000;

MacFarlane D., Skin Cancer Management – A Practical Approach, Springer, 2010;

Melanomul malign cutanat: Protocol clinic național, Ministerul Sănătății al Republicii Moldova, Chișinău, 2012;

Miron L., Terapia oncologică. Opțiuni bazate pe dovezi, Institutul European, Iași, 2008;

Netter F H, Atlas of Human Anatomy, 4th edition, Saunders-Elsevier,2006;

Oanță A., Curs de dermatologie pentru studenți, Editura Universitară, Brașov, 2007;

Pătrascu V., Boli dermatologice si boli sexual-transmisibile: diagnostic, tratament, Ediția a II-a, Editura Sitech, Craiova, 2006;

Prince P., Sikora K., Illidge T., Treatment of Cancer Fifth Edition, Editura Hodder Arnold, 2008;

Saclarides T., et. al., Surgical Oncology – An Algorithmic Approach, Springer, 2003;

Sandu A., Bordea C., Voinea S., Gherghe M., Albert P., Condrea I., Blidaru A., Actualități în tratamentul chirurgical al melanomului malign cutanat, Revista Chirurgia, București, 2011;

Sandu A., Voinea S., Panaitescu E., Blindaru A., Survival Rates of Patients With Metastatic Malignant Melanoma, Editura Universitară “Carol Davila”, București, 2014;

Schwartz R. A., Skin Cancer Recognition and Management Second Edition, Editura Blackwell, 2008;

Simionescu O., Forsea D., Atlas de dermato-venerologie, Editura Universitară “Carol Davila”, București, 2001;

Solovan C., Chiticariu E., Timofte A., Manual de dermatologie si venerologie, Editura Mirton, Timișoara, 2011;

Thackery E., The Gale Encyclopedia of Cancer [Vol. 1], Thomson, 2002;

Thackery E., The Gale Encyclopedia of Cancer [Vol. 2 and Index], Thomson, 2002;