Cancerul mamar reprezinta una dintre cele mai grave afectiuni al organismului uman. [310360]

CUPRINS

INTRODUCERE

Cancerul mamar reprezinta una dintre cele mai grave afectiuni al organismului uman.

[anonimizat], [anonimizat], rezultatele pozitive ale terapiilor in neoplasmul mama sa fie nesimnificative.

[anonimizat] – [anonimizat], [anonimizat]- medicala de specialaitate sau spre sectorul de cercetare.

[anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat],[anonimizat](oncologie).

Analizele statistice demonstreaza o crestere semnificativa a [anonimizat], precum si afectarea persoanelor la varste din ce in ce mai tinere. Aceste date justifica eforturile care se depun pentru o depistare cat mai precoce si pentru un tratament individualizat.

CAPITOLUL II

SCOPUL SI MOTIVATIA LUCRARII

Despre cancer se vorbeste ca este o [anonimizat] o [anonimizat].

In ultimele decenii evolutia tehnologiei de inginerie genetica si respectiv a cunostintelor medicale au facut posibile descoperiri ale mecanismelor intime de la nivelul celular. [anonimizat] o eficienta crescuta si cu speranta unui succes asupra bolii si traumelor pe care le antreneaza.

[anonimizat] o parte din timp aprofundarii noatiunilor care definesc boala canceroasa.

[anonimizat], [anonimizat]-mi conturez formarea profesionala.

Consider utila aprofundarea cunostintelor legate de afecatarea neoplazica a [anonimizat].

„[anonimizat], singur, [anonimizat], [anonimizat],[anonimizat].”(Dr. Vernon Coleman – „Puterea trupului”)

CAPITOLUL III

NOTIUNI GENERALE DESPRE NEOPLAZIE

1. DATE STATISTICE

Cancerul sanului continua sa fie o [anonimizat] o parte, [anonimizat], evolutia este grava mai ales in stadiile avansate. [anonimizat] a mortalitatii, sceeningul mamar permițând descoperirea bolii inainte de a [anonimizat].

In ultimi ani in SUA mortaliatate prin cancer mamar s-a redus cu peste 15% prin aplicare concrecta a metodelor de depistare.

La noi in tara situatia cancerului mamar poate fi considerata dramatica daca avem in vedere ca mai mult de jumatate din bolnave sunt diagnosticate in stadii avansate si, prin urmare, costurile terapeutice sunt ridicate, iar rezulatatele mai putin bune.

Acest semnal de alarma neindreptateste sa sustinem aplicarea unui program de preventie si depistare pentru cancerul mamar.

In 1993 in Romania incidenta cancerului mamar a fost de 33,4 la 100.000 de locuitori populatie feminina, a crescut in 1995 la 40,94 la 100.000 si in 1998 la 43,37 la 100.000.

Incidenta si mortalitatea cea mai mare, ca de lafel si prevalensă, se afla in Bucuresti.

La institutul Oncologic clujea au fost consultati in 2001 60.400 de bolnavi de cancer, in 2003 numarul acestora a crescut la 63.600; numarul bolnavilor vindecati s-a estimat in 2001 la 12.500, iar in 2003 la 18000. Conducerea Istitutului Oncologic Cluj, afirma faptul ca oamenii devin din ce in ce mai constienti de imporatenta momentului in care se adreseaza medicului, astfel incat numarul celor care au beneficiat, in 2001, de radioterapie este de 44.000, pentru ca in 2003 sa scada la 32.000.

2. SCURT ISTORIC

Prima proba paleopatologica de tumora este reprezentata de o neoformatie osoasa a unei vertrebre coccigiene din coada unui dinozaur, din a doua jumate a Mezozoicului, decoperita in Wyoming( SUA).

La om, cea mai veche forma de tumoare o reprezinta un osteosarcom periostal la nivelul mandibulei unui australopitec, descoperita in Kenia in anul 1932 .

S-au descris leziuni de natura maligna la mumiile din piramidele egiptene, din mormintele etrusce si peruviene.Au fost deschise tumori osoase, diagnosticate ulterior ca metastaze ale cancerului de prostata sau limfoame mediastinale la numeroase schelete din Anglia, Rusia Siberia, Egipt, Grecia, Algeria.

Hipocrate din Cos introduce termenul de „karkinos”(rac) pentru cancer si face primul o distinctie intre tumorile maligne si benigne.

O mie de ani mai tarziu, marele anatomopatolog german Rudolph Virchow, considera cancerul „un esec al ogranismului de a se adapta la mediu”.

Pana in prezent nu s-a dovedit ca afectiunea neoplazica ar fi transmisibila, pe cale directa, de la o persoana bolnava la cea sanatoasa, ea fiind legata, ca entitate morfopatologica, de prezenta unei celule maligne cu caractere speciale de histocompatibilitate.

Nu este ereditar, dar, ca si in alte boli, se poate mosteni un teren predispozant care, in anumite situatii poate mari riscul sau determina aparitia cancerului, in special in unele localizari.

In trecut chirurgia, care era prim forta de tratament utilizata, nu putea sa-si aplice tehnicile mai simple din zilele noastre, cu minime consecinte, fiind obligata sa foloseasca metodele cele mai indraznete, ca necesitate de executie in a obtine o vindecare mai sigura sau o posibila supravietuire mai indelungata, dar, cu mari repercusiuni fizio-anatomice asupra bolnavului(ex: operatia cancerului glandei mamare de tip Halsted, care, azi se face mai putin sau in situatii speciale si care consta in extriparea totala a glandei mamare si a tesutului gras care o inconjoara, a muschilor pectorali si a ganglionilor locoregionali – Halsted W. , chirurg din Baltimore, 1852-1922).

De asemenea, radioterapia facea de abia primii pasi, dupa descoperirea radiatiilor ionizante, prezenta aparatelor de radioterapie fiind o raritate.

Dupa cel de-al doilea razboi mondial(iulie 1945), progresele din domeniul medical se accelereaza; se pot asocia cu aparitia primei sulfamide de sinteza(1935), subliniind inceputul unei perioade remarcabile in medicina, cea activa si profilactica. Apar si primele substante anticanceroase(= primii pasi in chimioterapie), realizare intamplatoare, ca de altfel cele mai mari descoperiri ale lumii.

In prezent, se lucreaza cu aparatura computerizata pentru centralizarea datelor, stocare si prelucrare digitala a imaginilor radiologice. Se pot depista cancere in faza incipienta, inainte de a fi manifestate clinic.

Dezvoltarea tehnologiei si a sectorului medical usureaza depistarea si tratamentul afectiunilor neoplazice si scurteaza timpul necesar tratamentelor efectuate.

3. DEFINIREA NOTIUNII DE NEOPLASM

In prezent, prin neoplasm se intelege o populatie celulara caracterizata printr-o proliferare excesica, nestavilita, autonoma, care nu mai raspunde la mecanismele normale de control si influentele tesuturilor adiacente si care au capacitate de a disemina pe diferite cai la distanta de locul de origine.

Populatia deschide dintr-o celula susa transformata, ce genereaza o clona celulara care, prin dezvoltare anarhica, duce in final la dezvoltarea unei tumori. Aceasta, in evolutia ei naturala, se dezvolta spontan prin extensie locala si ladistanta, cu invazie si metastazare, ducând in final la deces.

4. CARACTERE DE MALIGNITATE

Celula canceroasa provine dintr-o celula normala care si-a pierdut capacitatea de control a proliferarii.

Dupa transformarea maligna, celulele prolifereaza excesiv si anarchic, scapate de sub influenta factorilor care controleaza diviziunea si multiplicarea normala. Din acest punct de vedere, tumora se comporta ca un tesut autonom fata de organismul gazda.

Celula neoplazica este o celula ce formeaza substratul proliferarii maligne, fenomenul ce caracterizeaza celula canceroasa fiind transformarea – modificare transmisibila la celulele fiice care au capacitatea de a produce noi tumori. Celulele fiice isi pot schimba gradul de diferentiere, ceea ce explica de ce, uneori, recidivele au o evolutie mai grava decat tumora primitiva. Grupurile celulare maligne sunt heterogene, reprezentând celulele cu cel mai mare potential de metastazare si rezistenta la tratament anticanceros.

Cele peste 200 de feluri de celule ale organismului uman pot da tot atatea feluri de cellule canceroase.

Toate celulele pot deveni tumorale, dar nu si celulele mature(exemplu: eritrocit, neuron), deoarece trecerea de la celula normala la celula tumorala cunoaste cateva stadii, inclusive in diviziunea mitotica.

In general, celulele neoplazice sunt slab diferentiate sau nediferentiate, cu o structura histological putin asemanatoare cu a tesutului de origine.

Cel mai frecvent au viteza de crestere rapida; tumorile maligne se caracterizeaza printr-o crestere si extensie locala de tip infiltrativ, fara o limita neta de demarcatie a neoplasmului.

Vascularizatia este de regula bine reprezentata. Atunci când proliferarea parenchimantoasa are un ritm mult mai rapid decat cel al proliferarii stromei(formata din tesut conjunctiv, vase, nervi, limfatice), reteaua de irigare vasculara a tumorii va deveni deficitara, situatie in care unele zone ale neoplasmului sufera un proces de necroza ischemic ceea ce se poate complica apoi hemoragic si, ulterior, septic.

Alte caractere histologice de malignitate sunt: dimensiuni si forme diferite ale celulelor maligne, numar mare al diviziunilor celulare(mitoze) cel mai adesea atipice, morfologie aberanta a nucleilor(adesea multiplii) si a nucleoilor, inversarea raporturilor nucleolo-citoplasmatic si nucleolo-nucleolar.

Caracteristica esentiala a celulelor neoplazice o constituie invazivitatea lor, capacitatea de a infiltra tesuturile adiacente si a disemina la distanta de focarul tumoral primar, luan astfel nastere metastazele(focare tumorale secundare situate la distanta de neoplasmul primar, constituie prin migrarea de cellule canceroase din tumora initiala).

5. CARCINOGENEZA

Reprezinta rezultanta unor evenimente celulare ce se produc la nivelul ADN , sub actiunea unor factori de risc si care determina in final aparitia unei cellule canceroase.

Etape:

Initierea- este un process de scurta durata, unii agenti putând produce modificari in cateva secunde. Pana la un punct este reversibila, deoarece organismul poare repara ADN-ul sau ar putea elimina celula in totalitate. Celula intiata nu este decelabila histologic si nu este recunoscuta immunologic.

Promotia- celula initiate sufera actiunea unui agent promoter, accelerând activitatea proliferativa si expansiunea clonala a celulelor. Celula promovata este decelabila histologic(tumora benigna) si poate fi recunoascuta immunologic; este reversibila.

Conversia- reprezinta procesul de transformare din tumora benigna in tumora maligna, cu noi modificari genetice.

Progresia(faza de CIS=carcinoma in situ)- este o faza de dezvoltare in care celula transformata este capabila sa genereze alte cellule sub forma de clona. Celulele nu depasesc membrane bazala; se hranesc prin imbibitie si difuziune; nu exista vasculrizatie sanguina proprie, nici vascularizatie limfatica, neoplasmul neextinzîndu-se. Faza ocupa 75% din timp, darn u prezinta semen clinice si imagistice.

Invazia- reprezinta depasirea membranei bazale de catre celulele tumorale, cu distrugerea matricei extracelulare si diseminare la distanta. Celulele neoplazice se infiltreaza si distrug structura normala prin contiguitate(din aproape in aproape) si prin permeatie(patrund in limfatice sub forma de coloana). O parte din celulele tumorale mor pentru ca vascularizatia este inegala. Durata etapelor este de 5-10 ani pentru CIS si 1-5 ani pentru invazia tumorala.

Metastazarea- reprezinta transformarea celulelor maligne de la nivelul tumorii primitive in alte zone ale organelor cu formarea unor tumori secundare.

Metastaza in cascadă = metastaza metastazei.

Cancerul poate apărea in orice loc din organism, cu exceptia corneei.

Organele rezistente la metastazare sunt:

Splina – bogata in limfocite

Pancreasul – bogat in enzyme litice

Miocardul – care este contractil si determina fragmentarea mecanica a celulelor.

CAPITOLUL IV

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A

GLANDE MAMARE

Pentru a intelege modul de dezvoltare a formatiunilor mamare, este nevoie sa cunoastem atat anatomia normala a sanului, cat si schimbarile ciclice.

Tesutul mamar normal este intro continuă stare de schimbare datorata profilurilor hormonale diverse din timpu ciclului.

Glanda mamara normala este formata din aproximativ 12 lobi, fiecare drenat de catre un canal galactofor(duct lactifer) ce se deschide la nivelul mamelonului.

Structura unui lob:

Unitatea secretorie a sanului este acinul.

Ductele si acinii sunt inconjurati de un strat hialin lax, iar lobii de un tesut mai compact.

Restul sanului este format din tesut adipos strabatut de o retea bogata de vase sanguine si limfatice.

In timpul primei jumatati a ciclului menstrual, sub influenta progesteronului si a hormonului luteinizant, se produce hipertrofie acinilor. Toate aceste fenomene regreseaza in timpul menstruatiei(involutie).

CAPITOLUL V

ANATOMIA ONCOLOGICA SI CAILE DE

DISEMINARE

Glanda mamara este continuata intr-o capsula fibroasa provenita din sistemul cali-coraco-pectoroaxilor, fiind incojurata de un tesut celulo-adipos si acoperita la exterior de tegument.

De forma emisferica, glanda mamara prezinta patru prelungiri: una constanta si mai bine dezvoltata(prelungirea axilara) si trei inconstante(prelungirea subclaviculara, prelungirea submamara sau inferioara si prelungirea interna sau parasternala).

In santul submamar, tegumentul este partial aderent la fascia muschiului pectoral prin fibre conjunctive laxe.

In portiunea centrala a sanului, glanda are legaturi mai stranse cu areola si mamelonul decat cu restul tegumentului. In plus, in mamelon se concentreaza cele 15-20 de canale galactofore principale, care se deschid spre extremitatea libera a acestuia.

RETEAUA VENOASA SUPERFICIALA

situate subcutanat

formeaza in jurul areolei cercul anastomotic Haller

se varsa in venele superficiale de la baza gatului si, in final, in venele jugulare

RETEAUA VENOASA PROFUNDA

colecteaza sange de la glanda mamara si peretele toracic

se varsa medial in vena mamara interna

Elementele neoplazice pot sa ajunga in teritoriul cav pe 3 cai venoase:

venele perforante -> vena mamara interna-> trunchiul brahiocefalic-> vena cava superioara

vena axilara -> vena subclaviculara-> trunchiul brahocefalic-> vena cava superioara

venele intercostale->anastomoza cu venele vertebrale-> vena azygos-> vena cava superioara din sistemul cav-> inima dreapta unde ajung in primul filtru: filtrul pulmonar.

Acest filtru poate fi scurtcircuitat pe calea venelor vertebrale si a plexului Baston(lipsit de

de valvule) -> permite celulelor sa migreze impotriva curentului sis a nideze in oasele bazinului, coloanei vertebrale.

O alta cale extreme de importanta in cancerul mamar o reprezinta sistemul limfatic.

CAILE LIMFATICE DE DRENAJ ALE SANULUI

S-au descries doua cai principale:

-calea principala axiliara

-calea principala mamara

si 5 cai accesorii:

-transpectorala

-retropectorala

-presternala

-calea descrisa de Gerota

In general, circulatia limfei in axial urmeaza un anumit sens, de la ganglionii mamari externi catre cei scopulari, si de aici la ganglionii venei axilare -> grupul subclavicular. Printr-un trunchi lung de cca. 3 cm, limfa se varsa in confluentul jugulo-subclavicular sau in limfaticele bronho- mediastinale sau in ganglionii supraclaviculari. Pentru usurarea aprecierii clinice si histopatologice a ganglionilor axilari, Berg a impartit ganglionii limfatici in 3 statii:

Statia 1 : ganglionii situati in afara marginii externe a muschiului pectoral

Statia 2 : ganglionii dinapoia micului pectoral

Statia 3 : inauntrul marginii interne a muschiului

Ulterior, s-a adaugat o a patra statie reprezentata de ganglionii interpectorali Rotter.

AXILA – CAI LIMFATICE DE DRENAJ

CAPITOLUL VI

CANCERUL MAMAR

1. NOTIUNI GENERALE

Evolutia Cancerului de san variaza in limite foarte largi, de la o pacienta la alta.

Se admite faptul ca majoritatea cancerelor mamare sunt hormonodependente , depinzând de hormonii estrogeni secretati de ovare si suprarenala(40% din neoplaziile sanului au aceasta caracteristica).

Tumora poate fi descoperita dupa o evolutie de cativa ani. Este consideraa curabila doar daca diagnosticul este pus in fazele preclinice ale evolutiei acesteia(când tumora are 1 cm=grava).

In mod obisnuit, cancerul mamar evolueaza local prin extensie directa din aproape in aproape sau prin permeatia si invazia limfaticelor si capilalelor sanguine.Evoluând, tumora se extinde fie catre fascia muschiului pectoral si peretele thoracic la care se poate fixa, fie catre tegumente, pe care le poate invada dând semene caracteristice de coaja de portocala, edem, ulceratie cu suprainfectie si hemoragie.

Evolutia regionala se traduce prin aparitia adenopatiei axilare. Când ganglionii limfatici supraclaviculari sunt invadati, aparre blocajul limfatic ce determina edemul sanului si bratului de partea afectata.

Cancerul de san metastazeaza pe cale limfatica si sanguina, sediul cel mai frecvent fiind pulmonul, sistemul osos, ficatul, suprarenalele, ovarele, tegumentul, SNC.

In cele mai multe cazuri, evolutia neoplasmului ramane asimptomatica o buna perioada de timp. Nu exista o corelatie stricta intre tipul histolgic, localizarea si volumul tumorii pe de o parte, si precocitatea si/sau specificarea anumitor semne sau simptome, pe de alta parte.

Uneori, singura manifestare clinica va consta in prezenta formatiunii tumorale, accesibila palparii.

Alteori, simptomele de debut sunt produse de dezvoltarea metastazelor, neoplasmul primar ramanând in continuare asymptomatic.

Conditiile care determina metastazarea nu se cunosc. Unele cancere metastazeaza precoce, in timp ce altele raman localizate ani de zile.

2. ETIOPATOGENIE – FACTORI DE RISC

FACTORI DE MEDIU:

IRADIEREA regiunii toracice, mai ales inainte de 30 de ani(produc ruptura catenelor ADN).

ALIMENTATIA bogata in proteine, grasimi si dulciuri fine(prajituri, torturi, nu ciocolata).

EXPUNEREA sanilor la radiatii ultraviolete(lezeaza catena de ADN ).

TRAUMATISMELE mamare, mai ales cele mici si repetate.

ALCOOLUL – contine substante mutagene in suspensie, gasite in reziduurile obtinute prin evaporarea alcoolului.

CAFEAUA SOLUBILA din boabe prajite – contine metilglioxal, cu capacitate mutagena, a carui actiune este excerbata de vitamina C. Tratarea cafelei cu hipoclorit de sodium anuleaza aceasta mutagenitate. Cafeaua verde si ness-ul contin inhibitori ai mutagenezei si cancerizarii, a caror structura nu a fost inca elucidate.

STRESUL, indiferent de natura lui, constituie un factor de risc atat pentru aparitia cancerului mamar, cat si un factor de agravare a evolutiei acestuia.

CONTRACEPTIVELE ORALE administrate inainte de prima sarcina dusa la termen sau pe o perioada indelungata(mai mult de 10 ani).

FACTORI VIRALI- unele virusuri, cum ar fi virusurile ARN de tip B si C(retrovirusuri)- ipoteze neverificate; singurul virus ARN demonstrat ce produce cancer la om este HTLV 1(human T-cell leukemia virus), un retrovirus care infecteaza limfocitele T helper CD4 + si determina aparitia leucemiei acute cu cellule T a adultului(ATLL), boala endemica in Caraibe si Japonia.

COMPORTAMENTUL FAMILIAL ce implica anumite atitudini fata de multiplele evenimente economice, sociale etc. si fata de regimurile alimentare.

EXPUNEREA PRELUNGITA la unde electromagnetice a fost demonstrate ca factor de risc de catre cercetatorii din SUA.

FACTORI ENDOGENI(care tin de gazda):

FACTORI IMUNOLOGICI – din punct de vedere antigenic, tumora este un mozaic cellular; antigenele tumorilor sunt histotipice si caracteristice pentru un anumit tip de tumora, fiin considerate markeri tumorali ce ajuta la precizarea diagnosticului si monitorizarea bolnavului(CA 15-3 si TAG 73 pentru neo mamar). In apararea imunologica impotriva cancerului la om, s-a demonstrat ca cei cu imunodeficiente congenitale sau dobândite fac mai usor cancer. Se citeaza regresia unor tumori dupa injectarea intratumorala a unor limfocite T citotoxice si limfocite NK prelucrate in vitro.

VARSTA – in Romania cancerul mamar are un maximum de frecventa in grupele de varsta 45-49 ani(premenopauza) si un al doilea varf intre 60-65 de ani(postmenopauza).

MENARHA PRECOCE – inainte de 12 ani si MENOPAUZA TARDIVA – dupa 55 de ani, cresc riscul de aparitie a cancerului mamar.

NULIPARITATEA sau PRIMA SARCINA DUPA VARSTA DE 30 DE ANI

ALAPTATU LA SAN – reprezinta un factor protector

OBEZITATEA – mai ales in postmenopauza

STARILE PRECANCEROASE(de granite, precursoare), cum ar fi hiperplazia, metaplazia, displazia, distrofia(boala fibrochistica) si cancerul lobular in situ sunt leziuni care pot evolua catre un cancer invaziv.

TUMORI BENIGNE ale glandei mamare: fibroademonul, ademonul juvenile, papilomatoza juvenila, chistele cu proliferari intra sau perichistice, tumora Phyllodes

CICATRICEA RADIALA reprezinta o leziune ce trebuie cunoscuta.

TULBURARILE ENDOCRINE, cum ar fi hipo sau hipertiroida si excesul estrogenic.

FACTORI GENETICI

In aparitia cancerului de san, un rol important il joaca FACTORII DE CRESTERE: factorul mamar de crestere derivate(“mammary derived growth factor 1” = MDGF 1) identificat in cancerele mamare.

Se considera ca ~ 5% din femeile cu cancer mamar au incriminat un factor genetic in aparitia bolii.

La femeile care fac un cancer mamar sub varsta de 30 de ani implicatia unei transmiteri genetice creste la 30%.

Exista doua gene – BRCA 1 si BRCA 2 localizate pe cromozomii 17 si respective 13 care au functie de gene supresoare(oncogene recesive)- reduc indexul mitotic cellular si participa la repararea ADN -ului.

O mutatie la nivelul genei BRCA 1 creste cu 30% riscul aparitiei cancerului mamare ereditar sau al celui ovarian la femeile sub 30 de ani.

O mutatie la nivelul genei BRCA 2 creste cu 35% riscul aparitiei cancerului mamar ereditar la femeile sub 30 de ani.

Mutatia ambelor gene confera un risc de transmitere ereditara de 75%.

Transmiterea ereditara a cancerului mamar este o problema mult discutata fiind abordata din doua puncte de vedere:

A – mostenirea directa a defectelor genetice specifice(ex: mutatii produse la nivelul cromozomului 17), situatie intalnita la 10-12% din cancerele sanului

B – acest tip de cancer nu este caracterisitic numai cancerului mamar, ci si altor cancere, sindromul fiind descris de Li- Fraumeni

-Lynch a descries prezenta la membrii aceleiasi familii a mai multor cancere colonice gastrice si mamare

-antecedentele familiale de sindromul Li-Fraumeni, sindrom Cowden, sindrom Muir, cancer ovarian, cresc posibilitatea de cancer mamar.

3. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC

ANAMNEZA- urmareste date cu privire la factorii de risc, data primului symptom, data primului examen medical, data precizarii diagnosticului, data inceperii tratamentului. Datele sunt necesare pentru aprecierea ritmului de evolutie al tumorii. Se apreciaza, in peste 80% din cazuri, tumora este descoperita accidental de catre femeie, cu ocazia toaletei corporale.

A. EXEMENUL CLINIC

INSPECTIA necesita o buna lumina, cu bolnava in ortostatism sau in pozitie șezând, mai intai cu bratele pe solduri, apoi ridicate deasupra capului sau aduse pe ceafa.

Se evidentiaza asimetria sanului/sanilor, un desen vascular mai accentuat, eczmatizarea mamelonului, ulcerarea tegumentului in dorme mai avansate, retractia si devierea mamelonului, prezenta crustelor sau a unor secretii mamelonare.

PALPAREA se efectueaza la pacienta ridicara ei in decubit dorsal; se precizeaza sediul tumorii, tinând seama de cele 5 cadrane(linia verticala mediomamelonara impreuna cu orizontala care trece prin mamelon, determina 4 cadrane: superointern, inferintern, superoextern, inferoextern; o linie circulara de cca 1 cm de marginea areolei delimiteaza cadranul central). Tumorile care depasesc unul din cadranele mentioare si pentru care nu se poate stabili in mod exact sediu de plecare, vor fi atribuite cadranului in care este situate cea mai mare parte a tumorii. Se precizeaza, de asemenea, numarul tumorilor, forma, consistenta si limitele. Se apreciaza raporturile tumorii cu tegumentele si planurile profunde, aderenta la tegumente; raporturile cu fasia sau cu muschiul pectoral si/sau peretele toracic. Se examineaza si sanul contralateral. Se trece la aprecierea limfoganglionilor axilari si subclaviculari de partea afectata si contralaterali.

In cancerul mamar exista o proportie de 0.3-0.5% de cazuri asimptomatice. In celelalte cazuri boala prezinta urmatoarele simptome:

prezenta tumorii

durere

scurgeri mamelonare

exematizari si eroziuni ale mamelonului si areolei

retractia mamelonului sau tegumentului

adenopatia axilara

roseata tegumentului(poate fi singurul semn al unui cancer mamar)

Neoplazia deturneaza o parte din rezervele metabolice ale gazdei, de aceea bolnava scade in greutate, este astenica si lipsita de pofta de mancare.

Când tumora se afla aproape de suprafata pielii, aceasta devine mai putin mobile in zona respective, nu se mai poate plia ci, dimpotriva, face o mica depresiune, deviind mamelonul intr-o parte sai retractându-l. Uneori se apar secretii.

Tumora se poate localiza in tesutul din spatele glandei mamare, fixând sanul la muschiul pectoral. Se poate extinde la coaste; nu este o metastaza, nu ajunge prin vase de sange sau limfatice.

Descoperit la timp si tratat, cancerul mamar se poate vindeca. Netratat, creste, ocupa tot sanul, ajunge in cele din urma o rana deschisa, urat mirositoare, sangerând a, cu tendina de a se intinde spre sanul celalalt; apar metastaze in oase, ficar, plamani, creier.

Bolnava se sufoca, are dureri insuportabile, membrul de pe partea afectata este edematiat, oasele se fractureaza la o miscare mai brusca sau la o lovitura usoara, apar escare din cauza imobilizarii prelungite.

Celulele neoplazice au capacitatea de a produce niste substante chimice care “dezorienteaza” sistemul imunitar; sunt un fel de tinte false care impiedica sistemul imunitar sa localizeze celulele neoplazice si sa le atace.

CANCER MAMAR – ASPECTUL DE COAJA DE POROTOCALA AL PIELII

DIAGNOSTICUL PARACLINIC

Dintre investigatiile utilizate in sustinerea diagnosticului de cancer mamar, cu importanta practica mai mare, sunt:

1. Mamografia – ocupa primul loc ca importanta si este un examen indispensabil pentru descoperirea unui cancer asymptomatic. Elementele de diagnostic mamografic se clasifica in majore si minore.

Aspecte majore:

tumora spiculiforma: este forma cea mai comuna de prezentare a cancerului mamar. Apare ca o formatiune centrala de la care pleaca numeroase prelungiri spiculiforme spre tesutul iImaginea este mai usor evidentiabila intr-un san adipos chiar daca tumora este de dimensiuni mici.

tumora circumscrisa: pot fi unice sau multiple, cu margine regulate sau lobulata. Formatiunile mici, multiple, sunt aproape totdeauna bengine. Formatiunile solitare trebuiesc controlate ecografic pentru a determina daca sunt solide sau chistice.

microclasificările – in absenta altor modificari ale tesuturilor moi, pot constitui singurul semn al cancerului mamar. Au forma liniara sau ramificata, mai rar rotunde sau punctiforme.

leziunile stelate: – apar sub forma unor umbre stelate convergente spre o zona centrala, dar fara vreo imagine tumorala propriu-zisa. Aceste imagini pot masura cativa centimetri lungime. Daca se exclude o cicatrice chirurgicala, 50% din aceste imagini se datoresc unui carcinom. Intrucat nu exista elemente sigure de diferentiere, aceste leziuni trebuiesc examinate histopatologic obligatoriu.

sanul dens(edematous) – apare sub forma unei cresteri in volum a sanului si ingrosarea tegumentului, cresterea densitatii tisulare si a desenului trabecular, comparative cu sanul opus.

Aspecte minore

-pot sa apara izolat sau asociat: deformarile parenchimului mamar, microclasificarile, ingrosarea sau retractia tegumentara, retractia sau inversarea mamelonului, dilatarea sistemului ductular.

2. Ecografia ultrasonica- permite diferentierea maselor de lichide de cele solide, masurarea dimensiunilor tumorii si poate furniza date exacte despre caracterul ei. Folosirea traductoarelor de mare frecventa(7,5 sau 10 Mhz) ofera imagini de inalta rezolutie a parechimului mamar. Principalul avantaj consta in posibilitatea diferentierii tumorilor solide de cele chistice si ghidarea punctiei-biopsie. Este utila mai ales in cazul discordantelor clinico-radiologice, când o tumora mica nu apare radiologic, fiind mascata de tesutul fibros inconjurator.

3. Termografia mamara – activitatea foarte intensa a neoplasmului determina un efect igien local ce poate fi amplificat prin administrarea parentala de glucoza(substrat nutritive); permite o acuratete diagnostica de pana la 90%. Principiul metodei consta in diferenta de potential radiant in infrarosu intre tesutul tumoral – mai vascularizat, deci mai cald si tesuturile normale. Are avantajul de a fi neinvaziva si cu rezultate reproductibile. Astazi este practic inlocuita de mamografie si ecografie.

4. Radiofosfocaptarea – se bazeaza pe capacitatea fosforului radioactiv(decelerat apoi prin scintigrama mamara) de a se fixa rapid si in concentratie mare in leziunile neoplazice.

5. Scintigrafia cu Tc-triamin pentaacetat – este examinarea de electie pentru evidentierea metastazelor osoase plecate de la un cancer mamar.

6. Examenul citologic prin punctie aspirativa cu ac fin – se utilizeaza un ac de 21-G care se introduce de cateva ori prin tumora fixata intre degete(daca este palpabila), sau sub control ecografic sau radiologic daca tumora nu este palpabila. Se aspira continutul, se intinde pe lama si se examineaza imediat de catre specialistul citolog. Elaborarea rezultatului necesita multa experienta.

7. Examenul histologic punctie-biopsie cu ac taios.

Se folosesc ace speciale, mai groase(Vim-Silverman sau Tru-Cut) care sectioneaza mici cilindri de tesut ce pot fi examinati histopatologic. Metoda tinde sa fie inlocuita cu biopsia chirurgicala.

8. Biopsia chirurgicala – se executa de regula ca prim timp al interventiei chirurgicale radicale. Se excizeaza formatiunea tumorala impreuna cu un sector de tesut adiacent(sectorectomie) si se va trimite la laborator pentru examen histopatologic extemporaneu. Rezultatul va dicta strategia operatorie ulterioara.

9.Proteinele receptoare hormonale -proteina citoplasmatica receptoare a estradioulului este prezenta in celulele sanului normal si este pozitiva in 50-60% din cancerele mamare.

-prezenta acestui receptor este predictive pentru raspunsul la tratamentul hormonal, tumorile receptor-negative fiind insensibile la acest tratament.

-dintre tumorile receptor-pozitive 50-60% raspund la manipularile hormonale terapeutice.

-prezenta receptorilor hormonali ai estradioului si progesteronului, citoplasmatici sau nucleari, reprezinta un indicator prognostic independent de starea ganglionilor sau histolgia tumorii.

Alte examinari paraclinice:

– galactografia

limfografia

flebografia, au o utilizare limitata in anumite situatii particulare.

Diseminarea metastazica trebuie cercetata cu ajutorul urmatoarelor investigatii:

testele functiei hepatice, in special fosfataza alcalin glutamat-piruvat-transaminaza(GPT)

calciul seric

radiografie toracica pentru identificarea metastazelor pulmonare

scintigrafia osoasa sau explorarea scheletului cu raze X

CT axiala

Metodele de sustinere a diagnosticului de cancer mamar:

CEA(antigenul carcioembrionar)

CA 15-3(carbohidrat antigen 15-3)

Catepsina D(Cath-D)

Fucoza si acidul total(TSA) si legat de lipide(LSA)

Receptorii hormonali

Diagnosticul de certitudine se pune prin excizie sectorala mamara cu examen histopatologic(intraoperator) pentru cazurile cu indicatia initial chirurgicala; tumora este extirpata in totalitate, cu excizie larga, pana in tesut sanatos.

Se executa examenul citologic tumoral din aspiratul obtinut prin punctie cu ac fin pentru toate cazurile in care chirurgia nu este prima secventa terapeutica.

Se practica amprenta cu examen citologic pentru leziunile ulcerate mamelonare sau areolare in caz de suspiciune de boala Paget.

Stadializare

Utilizeaza sistemul T N M care evalueaza independent tumora, ganglionii si metastazele.

T 0 – tumora primara nu poate fi identificata

T 1 – tumora mai mica de 2 cm

T 2 – tumora intre 2 si 5 cm

T 3 – tumora mai mare de 5 cm

T 4 – tumora fixate la tegumente sau peretele thoracic

N 0 – ganglionii axilari fara metastaze

N 1 – ganglionii axilari cu metastaze dar mobil

N 2 – ganglionii cu metastaze, confluenti, fixate

N 3 – ganglionii supraclaviculari cu metastaze sau edemul bratului

M 0 – fara metastaze la distanta

M 1 – cu metastaze la distanta

CANCERUL MAMAR

Stadializare clinica(rezumativ-simplificata)

4. FORME CLINICE

Cea mai frecventa forma de manifestare a cancerului mamar este aparitia unei tumori la nivelul sanului care, netratata, evolueaza local si la distanta.

In afara acestor cazuri, exista forme clinice particulare care pun uneori probleme de diagnosti.

1. BOALA PAGET A SANULUI

Este o forma mai rara de cancer mamar reprezentand aproximativ 2-3% din totalul carcinoamelor mamare. Apare frewcvent la femeile peste 40 ani si evolutia este lenta. Se caracterizeaza prinleziuni ulcerativ-eczematiforme ale mamelonului in care se gasesc celule Paget specifice: mari, alungite, cu citoplasma vasculara si nuclei atipici.

La origine se afla epiteliom dezvoltat in canalele galactofare din spatele mamelonului.

Periodic, ulceratia se acopera cu scuame, dand falsa impresie de vindecare. Este o forma de cancer mamar epidermoid al mamelonului. Tratamentul clasic este mastectomis – mai recent se utilizeaza protocoale terapeutice cu tamoxifen + radioterapie.

Prognostic

Stadiu Supravietuire la 5 ani Supravietuire la 10 ani

I 80% 50%

II 50% 35%

III <25%

2. CANCERUL MAMAR OCULT

Cu debut axiliar- este o forma rara, sub 1% din totalul cancerelor mamare. Se caracterizeaza prin absenta tumorii mamare si prezenta adenopatiei axilare. Diagnosticul este dificil deoarece o metastaza intr-un ganglion axilar poate avea punctul de plecare intr-un alt cancer decat cel mamar.

3. CANCERUL MEDULAR – CANCERUL COLOID

Au caracteristicile unor tumori benigne, determinand erori de diagnostic.

4. CANCERUL MULTICENTRIC

Este caracterizat prin existenta mai multor localizari diseminate in glanda mamara.

5. CANCERUL EVOLUTIV

Este caracterizat prin cresterea rapida a tumorii; este agresiv si nu are indicatie chirurgical(initial).

6. MASTITA ACUTA CARCINOMATOASA(cancerul mamar inflamator)

Apare in 80% din cazuri la femeile care alapteaza. Aspectul este de san tumoral dureros, cu hiperemie si edem cutanat, temperatura locala crescuta, febra si stare generala alterata. Aceasta simptomologie preteaza la confuzia cu o mastita acuta obisnuita de lactatie.

Adenopatia este constant prezenta, iar evolutia este rapida, cu metatazari precoce, ganglionare si sitemice. Este forma cea mai grava de cancer mamar, caracterizat prin fenomene inflamatorii care la debut pot fi limitate, dar care, ulterior, cuprind tot sanul.

7. SCHIRUL MAMAR(CARCINOMUL SCLEROGEN)

Este o forma adenocarcinom slab diferentiat, caracterizat prin proliferarea masiva a stromei ce contine o cantitate foarte mare de fibre de colagen, intre care se afla si celule neoplazice dispuse in grupuri mici, codoane sau chiar izolat. Cantitatea foarte mare de tesut conjunctiv fibros da tumorii o consistenta dura, lemnoasa si produce retractii locale, ajungand pana la retractia globala a sanului. Apare mai frecvent la varste inaintate. Are o evolutie lent progresiva.

8. CANCERUL MAMAR ASOCIAT CU SARCINA

Este o forma rara de cancer de san. Se intalneste la femei tinere(23-25 ani). Diagnosticul este usor de spus, iar supravietuirea la 10 ani este de numa 35%.

9. CANCERUL MAMAR BILATERAL

Reprezinta 7% din totalul cancerelor mamare.

10. CANCERUL IN CLIVASA

Se manifesta prin ingrosarea si indurarea sanului(tegumentului), dand aspect de platosa cu puncte rosii-violacee diseminate. Prin extensie, prinde axila, regiunea contralaterala si spuraclaviculara.

11. CARCINOMUL TELEANGIECTATIC

Este o proliferare maligna caracterizata prin confluarea unor noduli vasculari cu vase deosebit de dilatate, pline cu celule canceroase, situati superficial in epiderm. Vasele sun atat sanguine, cat si limfatice. Nodulii sunt purpurii si prin confluare determina o zona indurata de culoare rosiatica ce poate cuprinde intregul san.

12. CANCERUL MAMAR LA BARBAT

Este o forma rara, sub 1% dar si una dintre cele mai severe forme de neoplasm.

Agresivitatea procesului malign este deosebita, producand invazia rapida a tegumentelor si a peretelui toracic, precum si metastazarea precoce la distanta.

13. CARCINOMUL DUCTULAR – este forma cea mai obisnuita de cancer mamar, reprezentand 85-90% din toate cazurile. A fost clasificat conventional in „carcinom ductular in situ” si “carcinom ductular invaziv”.

Carcinomul ductular “in situ”:

este o forma preinvaziva a cancerului mamar;

proliferarea celulelor epiteliale maligne este localizata in sistemul ductular si nu invadeaza membrana bazala sau tesuturile adiacente;

sau malign este evident: cazurile tratate prin excizie locala, dupa 10 ani prezinta potentialul 30-50% recidive locale;

morfopatologic, ductele pot fi colmatate cu celule maligne(tipul solid) sau leziunea poate prezenta necroza centrala(tipul comedo), poate prezenta aspect cibriform sau papilar. Tipurile “comedo” si “cibriform” sunt cele mai frecvente si cel mai frecvent multicentrice. Comedo-carcinomul se transforma cel mai frecvent in forma invaziva;

Carcinomul ductular invaziv

majoritatea cazurilor au caracterele histologice ale unu carcinom infiltrativ. Exista insa si cazuri cu unele particularitati histologice:

carcinomul medula: aspect circumscris, uneori cu pseudocapsula, bogat infiltrat cu limfocite. Prezinta rar metastaze ganglionare, are un prognostic mai bun

carcinomul tubular: nu depaseste 1 cm, bine diferentiat, aspect radiar pe sectiune. Prezinta rar metastaze ganglionare, prognosticul este bun

carcinomul papilar si cribriform: au structura bine diferentiata, aspect circumscris, prgonostic mai bun

carcinomul cu celule in “inel cu pecete”: forma mai rara, structura nediferentiata, difuza, prognostic foarte rau

carcinomul inflamator: se mai numeste “mastita carcinomatoasa”. Prezinta embolizarea tumorala extinsa a limfaticelor dermului cu aspect “inflamator”, uneori erizipeloid al tegumentelor. Poate aparea la orice varsta, evolutia este foarte grava su prognosticul rezervat.

Metastazele ganglionare axilare – reprezinta cel mai important factor prognostic in cancerul mamar. Se considera ca 45% din paciente au metastaze

Ganglionare axilare in momentul diagnosticului. Corelatia cu dimensiunea tumorii primare este evidenta:

pentru tumori <2 cm diametru incidenta metastazelor axilare este <20%

pentru tumori intre 2-5 cm incidenta metastazelor axilare este 35%

pentru tumori >5 cm diametru incidenta metastazelor axilare este 50%

Diagnosticul clinic al metastazelor ganglionare axilare este practic impoisibil- s-a deomstrat ca 30% din ganglionii palpabili aparent afectati erau fara metastaze dupa cum 30% din ganglionii aparent normali prezentau metastaze la examenul histopatologic.

Relatia intre metastazele ganglionare si prognostic ia in considerare 3 aspecte:

1. Numarul ganglionilor pozitivi. Supravietuirea la 5 ani dupa mastectomie a fost:

– 82% in caz de ganglioni negativi

– 60% cu 1-2 ganglioni pozitivi

– 47% cu 5-6 ganglioni pozicitivi

– 31% cu 11-12 ganglioni pozitivi

– 5% cu peste 20 de ganglioni pozitivi

2. Nivelul grupului ganglionar afectat – cu cat sunt prinse nivele axilare mai superioare, prognosticul este mai rau.

3. Gradul interesarii ganglionare – merge de la micrometastaze pana la metastaze masive cu efractia capsulei ganglionare.

Metastazele ganglionare mamare interne

par ai ales in tumorile localizate in cadranele interne si zona periarecolara

frecventa este in jur de 20%

exista foarte rar in absenta metastazelor ganglionare axilare

semnificatia prognostica este aceeasi ca si pentru axila

in cazul ganglionilor pozitivi axilari si mamari interni, supravietuirea la 10 ani dupa mastectomie este sub 25%

Metastazele ganglionare supraclaviculare

se produc de regula dupa afectarea ganglionilori axilari si mamari interni

semnificatia este cea a unui prognostic sever

unii autori le considera ca si M 1

Invazia la distanta

Metastazele pe cale hematogena pot fi localizate in orice zona:

mai frecvent afectate sun oasele, ficatul si plamanii

mai rar afectate sunt creierul, tegumentele, peritoneul

Micrometastazele in maduva osoasa – reprezinta un fenomen greu de explicat.

se intalnesc la majoritatea femeilor cu cancer mamar metastazat

se intalnesc la 1/3 din femeile cu cancer mamar precice, operabil

Desi prezenta lor s-ar putea corela cu prezenta metastazelor ganglionare axilare, cu dimensiunile tumorii sau cu situatia receptorilor estrogenici, nu s-a stabilit daca ele reprezinta un factor aditional de prognostic nefavorabil.

5. TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR

Conduita terapeutica este complexa si presupune, in functie de stadiul evolutiv si forma anatomo-clinica, asocierea mai multor procedee:

A. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

In stadiile mai putin avansate(I si II), interventia chirurgicala are intentie de radicalitate oncologica, scop in care extirpa glanda mamara in totalitate, impreuna cu ganglionii axilari, ambii muschi pectorali(operatia Halsted) sau doar micul pectoral(operatia Patey).

Mamectomia simpla este operatia paliativa, pentru stadiile avansate(III si IV), cu tumori mari, eventual ulcerate la tegumente.

Ovarectomia bilaterala este indicata in cancerele cu evolutie acuta, in cele hormonodependente sau metastaze osoase.

Prima operatie oncologica a fost mastectomia introdusa de Halsted in 1891. Tratamentul adjuvant a facut posibila utilizarea unor tehnici chirurgicale putin mutilante.

excizia locala-extirpa formatiunea tumorala cu o cantitate de tesut mamar peritumoral, realizand asa-numita “sectorectomie”, care poate merge pana la extirparea unui cadran. Poate fi folosita in scop diagnostic-ca biopsie chirurgicala, la cancerele “in situ” sau la tumori pana la 2 cm diametru

mastectomia radicala modificata Patey – are avantaje incontestabile intrucat permite evidarea axilara, pastreaza musculatura pectorala si evita radioterapia sistematica. Asigura rata cea mai redusa de recidive loco-regionale

mastectomia subuctana cu reconstructie imediata a sanului prin palsarea de proteze – are o reputatie proasta datorica complicatiilor

mastectomia simpla – a fost abandonata, fiind inacceptabila oncologic

B. IRADIEREA PRIN TELECOBALTOTERAPIE

Este utilizata mai ales in asociere cu tratamentul chirurgical, atat inainte, cat si postoperator.

Combinarea celor 2 metode ofera cele mai bune rezultate terapeutice. Doza medie este 50Gy si necesita fractionarea corespunzatoare si utilizarea campurilor tangentiale. Cu toate acestea pot sa apara unele complicatii – edemult bratului, plexopatia brahiala, necroze musculare.

C. POLICHIMIOTERAPIA

In cure repetate, constituie un tratament paleativ adresat cancerelor avansate, de obicei in asociere cu hormonoterapia. Utilizeaza protocoalele polichimioterapeutice care includ ciclofosfamida, metotrexatul, 5-fluorouracilul. Indicatia principala este la pacientele cu 1-3 ganglioni axiali pozitivi, iar dintre cele cu ganglionii negativi, in cazul tumorilor voluminoase, slab diferentiate fara receptori estrogenici.

D. HORMONOTERAPIA

Este o metoda adjuvanta de tratament, utilizata in cazul cancerelor mamare hormonodependente. Inhibitia ovarina se poate obtine prin castrarea chirurgicala(ovarectomie bilaterala), prin iradiere ovariana sau pe cale medicamentoasa(adiministrarea de Tamoxifen).

Tamoxifenul – este evident rata supravietuirii daca se aplica in cura prelungita de 2 ani, indiferent de carsta pacientei, de statusul hormonal sau de starea gandlionilor.

Ablatia ovariana, chirurgicala sau radiologica, la femei inainte de menopauza, are un efect net favorabil prin scaderea ratei recidivelor si a mortalitatii globale. Mai nou aceste procedee tind sa fie inlocuite prin administrarea de agnisti ai sistemului hipofizar LTH-LH(zoladex).

CAPITOLUL VII

ADMINISTRAREA CITOSTATICELOR

Este necesara cunoasterea amanuntita a notiunilor de farmacocinetica(transformarile suferite de medicamente in organism de la administrarea pana la eliminarea lor), farmacodinamie(mecanismele de actiune ale medicamentelor asupra organisumului normal si patologic si stabileste locul de actiune a medicamentelor) si farmacotoxicologie(studiul efectelor adverse ale medicamentelor, prevenirea si tratamentul lor).

Este absolut necesara cunoasterea principiilor care conditioneaza actiunea medicamentelor, organele si sistemele asupra carora actioneaza, fromele farmaceutice si modul de administrare, doza utilizata(la indicatia medicului) si dilutia necesara si factorii care influenteaza absorbtia si metabolizarea medicamentului.

Efectele medicamentelor implica o interactiune de ordin fizico-chimic, fizic sau chimic cu materia vie, execitandu-si actiunea asupra diferitelor aparate si sisteme.

Reactiile adverse pot fi deosebit de severe, punand in pericol viata pacientei.

Profilaxia sensibilizarii la medicamente se face printr-o administrare corecta, evitarea tratamentelor inutile, prudenta la bolnavii cu teren allergic.

Cunoasterea interactiunilor medicamentoase cu consecinte favorabile(cresterea efectului therapeutic) sau nefavorabile(scaderea efectului therapeutic sau aparitia unor reactii adverse) asigura administrarea in conditii optime.

Un loc important in cadrul farmacologiei speciale este ocupat de substantele antitumorale si imunosupresive.

Chimioterapicele anticanceroase sunt substante capabile sa amelioreze evolutia clinica a bolii canceroase, impiedicand sau intarziind aparitia metastazelor, sa prelungeasca durata de supravietuire si, in unele cazuri, sa produca vindecarea bolnavului.

Sunt utilizate in practica medicala impreuna cu radioterapia si interventia chirurgicala.

Au efecte toxice asupra celulelor cu proliferare intense, inhiband astfel si celulele normale care se multiplica active, exercitand efecte toxice asupra organelor hematopoietice, tesutului limfatic, epiteliului mucoasei tubului digestive, foliculilor pilosi, epiteliului germinativ.

Toxicitate citostaticelor este foarte mare; factorul limitative in utilizarea terapeutica este, pentru majoritatea lor, deprimarea maduvei hematopoietice. Tratamentul este strict individualizat si controlat periodic sub aspect hematologic.

Se utilizeaza de obicei asociatii de chimioterapice anticanceroase- fiind de obicei mai eficiente decat monoterapia, deoarece permit potentarea actiunii citotoxice, micsoreaza probabilitatea aparitiei rezistentei celulelor canceroase fata de agentii oncostatici si reduce frecventa si intensitatea reactiilor adverse.

Se administreaza pe cale sistemica, oral sau parenteral. In anumite situatii, cand localizarea tumorii o permite, se pot injecta intraarterial, intratumoral sau intrarahidian.

Tratamentul se poate face continuu sau intermitent.

Se prefera administrarea intermitenta in doze mari(in serii), avand un effect citotoxic mai intens. Intervalul liber dintre cure permite refacerea celulelor normale care au fost afectate de actiunea citostatica a agentilor oncostatici.

Citostaticele favorizeaza dezvoltarea infectiilor prin deprimarea mecanismelor de aparare ale organismului, actionand asupra limfocitelor care prolifereaza ca raspuns la stimulul antigenic.

Se utilizeaza in mare masura hormonii sexuali si glucocorticoizii.

Testosteronul si derivatii sai sunt folositi la femei in cancerul mamar metastatzat.

Antitoxicele sunt utilizate ca factor antianemic, asigurand protectia celulei sanatoase fata de efectul toxic al citostaticelor.

Medicatia antineoplazica include:

Agenti alkilant

Antibiotice antineoplazice

Antimetaboliti

Hormoni

Inhibitori ai mitozei

Diverse alte tipuri

Agentii alkilanti interfereaza in procesul de diviziune celulalara a celulelor maligne si a celor normale. Celulele maligne par a fi mai afectate de agentii akilanti.

Exemple: mecloretamina(Mustargen), clorambucil(Leukeran)

Antibioticele antineoplazice sunt asemanatoare celorlalte antibiotice sin u au proprietati antiinfectioase. Intervin si interfereaza in sinteza DNA si RNA, apoi intarzie sau inhiba diviziunea celulara, inclusive abilitatea de a se reproduce a celulelor maligne.

Exemple: Bleomicina, Doxorubicina.

Antimetabolitii intervin in diversele functii metabolice ale celulelor conturband functionarea normala. Sunt medicamente eficiente in neoplasmele cu proliferare rapida.

Exemple: Metotrexat, Fluorouracil.

Hormonii sunt utilizati pentru contracararea efectelor hormonilor androgeni sau feminini in neoplasmele hormonodependente.

Exemple: Testolactona- androgen, Poliestradiol- estrogen, Megestrol- progestina.

Inhibitorii mitotici interfereaza in diviziunea celulara sau o opresc.

Exemple: Etopozida, Vincristina, Hidroxiurea.

Citostaticele produc o mare varietate de efecte adverse care depend de dozele administrate. Au potential toxic

CAPITOLUL VIII

STUDII DE CAZ

CAZUL I

Pacienta se interneaza cu urmatoarele manifestari de dependenta:

-alterarea starii generale

-anxietate

-inapetenta

-durere la nivelul toracelui si a membrului superior drept-> impotenta functionala

-frica de diagnostic si tratament

-leziuni tegumentare ulcerative la nivelul sanului drept

-prurid, eritem

-episoade depressive

-somnolenta diurnal

-treziri nocturne repetate

Culegerea datelor la nivelul celor 14 nevoi fundamentale

Nevoia de a respire si a avea o buna circulatie

Pacienta prezinta respiratii in limite normale(16-18 /min), cu amplitudine superficiala datorita localizarii neoplasmului. Aerul patrunde cu dificultate in plaman determinand oxigenarea defectuoasa a plamanilor.

Este nefumatoare.

Pulsul este normal, 65/minut, dar slab, abia perceptibil.

TA=90/60, pacienta declarand ca intotdeauna s-a incadrat in aceste valori.

Nevoia de a se alimenta si hidrata

Inainte de internare, pacienta se alimenta de mai multe ori pe zi, in cantitati foarte mici.

Dentitia este buna, mucoasa bucala integra, limba si gingii roz.

Reflexul de deglutitie este prezent.

Digestia este normala si nestingherita.

Pacienta cantareste 55 kg, initial avand 60kg(la internare).

Nevoia de a elimina

Pacienta are mictiuni spontane, nedureroase, cu o frecventa de 5-6 mictiuni pe zi.

Prezinta o eliminare de materii fecale normala(o data pe zi, dimineata).

Pacienta nu prezinta transpiratii, nu expectoreaza produse patologice.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Prezinta un system osteo-asrticular liber, integru, mobil, cu tonus muscular prezent, normokinetic, normomotor.

Postura este inadecvata, pacienta isi restrange miscarile si-si protejeaza membrul superior drept pentru a nu se accentua durerea. Prefera ortostatismul cu membrele superioare antrenate pe langa corp.

Nevoia de a dormi si a se odihni

Pacienta prezinta dificultate de a dormi si de a se odihni datorita anxietatii, fricii de tratament si a durerii. Prezinta somnolenta diurnal datorita infectiei somnului nocturn. Prezinta fatigabilitate accentuate.

Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Aceasta nevoie poate sa si-o satisfaca singura, avand o tinuta adecvata in unitatea spitaliceasca. Ii place sa-si schimbe frecvent lenjeria de corp si de pat. Prefera imbracamintea comoda, in culori vii.

Nevoia de a-si mentine temperature corpului in limite normale

A prezentat afebrilitati, atat la domiciliu cat sip e perioada spitalizarii, temperature corporala mentinandu-se in jurul calorii de 36,5 C.

Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele

Prezinta tegumente curate si ingrijite, normal colorate. Se ingrijeste excesiv de leziunile mamelonare(a aplicat local toate “leacurile babesti” cunoscute). Parul este pieptanat frecvent, prins in coada cu elastic. Unghiile sunt curate si taiate scurt. Utilizeaza frecvent periuta de dinti. Face dus dimineata si seara.

Nevoia de a evita pericolele

Pacienta este orientate temporo-spatial. Cauta in permanenta compania persoanelor vesele, energice. Este linistita, echilibrata in timpul examinarilor effectuate si s-a adaptat usor la mediul spitalicesc. Discuta si colaboreaza cu personalul medical. Nu exagereaza in aprecierea starii de sanatate. Incearca sa elimine stresul legat de evolutia bolii si medicatia administrate. Cunoaste si recunoaste manifectarile bolii, ajutand echipa terapeutica in depistarea precoce a complicatiilor.

Nevoia de a comunica

Pacienta este constienta si integrate social. Prezinta integritatea organelor de simt(acuitate vizuala, auditiva, olfactiva si sensibilitate tactila).

Isi exprima cu usurinta nevoile, dorintele, gandurile, emotiile si prezinta o imagine pozitiva despre sine.

Este multumita de evolutia sa pe toate planurile si afirma ca si-a trait la maximum viata sin u regreta nimic. Ii place sa discute diverse subiecte cu colegele de salon sau cu apartinatorii, dovedind o vasta cultura generala si o educatie solida. Colaboreaza efficient cu echipa medicala

Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia

Este o crestina ortodoxa practicanta, frecventand des localurile de cult. Poate sa discute referitor la orice subiect religios. Considera ca este bines a fii de accord cu principiile biblice sis a fii bun cu ceilalti. Isi iubeste mult familia si o sustine de cate oeri este nevoie in dificultati de ordin etic sau religios.

Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

Pacienta este cunoscuta de catre ceilalti drept o persoana energica, vesela, optimista. Isi indeplineste sarcinile si atributiile si este foarte eficienta.

Nevoia de a se recrea

Pacienta isi petrece o parte din timp lecturand diverse studii, manuale, reviste. Este foarte incantata de vizita familiei si a prietenilor. Este o persoana echilibrata si depaseste cu usurinta starile de incordare. Vizioneaza emisiunile TV din cand in cand, preferand documentarele si buletinele informative.

Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

Pacienta are cunostinte despre boala sa, cunoaste evolutia(in linii mari) si intelege necesitatea tratamentului administrat.

Este interesata de evolutia bolii si tot ceea ce apare nou referitor la boala sa.

Recomandari la externare

Pacienta se afla in stare buna, la iesirea din spital se simpte putin slebita dar cu mai multa incredere ca boala ei este stabila.

Este chemata la control periodic si este sfatuita sa evite eforturile mari, este rugata sa nu consume alcol, alimentatia sa fie bogata in proteine sa evite expunerea sanilor la radiatiile ultraviolete.

CAZUL II

Pacienta se interneaza cu urmatoarele manifestari de dependenta:

alterarea profunda a starii generale

anxietate(pacientei ii este o frica teribila de moarte)

inapetenta, greturi, varsaturi

frica de diagnostic si tratament

polidipsie

poliurie

deshidratare

pierdere in greutate

constipatie

stari confuzionale

stare depresiva

somnolenta diurna

Culegerea datelor la nivelul celor 14 nevoi fundamentale:

1. Nevoia de a respire si a avea o buna circulatie

Pacienta respira normal, frecventa respiratiei este de 17/minut.

Este nefumatoare.

Pulsul este normal, 85/minut.

TA-120/90 la internare.Pe parcursul spitalizarii, TA variaza nesemnificativ.

2. Nevoia de a se alimenta si hidrata

Alimentatia pacientei este mixta, dar in cantitati foarte mici. Datorita greutatilor si varsaturilor, pacienta refuza uneori sa manance.Consuma cantitati foarte mari de lichide si acuza sete permanenta(suspecta de diabet zaharat).

3. Nevoia de a elimina

Eliminarea urinara se face in cantitati foarte mari(poliurie), datorita cantitatii mari de lichide ingerate.

Mictiunile sunt spontane, nedureroase, cu o frecventa de 15-20 mictiuni pe zi.

Pacienta nu prezinta transpiratii, nu expectoreaza produse patologice.

4. Nevoia de a se misca si avea o buna postura

Prezinta un system osteo-articular liber, integru, mobil, cu tonus muscular prezent, normokinetic, normomotor.

Pacienta evita compania altor personae, motiv pentru care a fost instalata intr-un salon cu un singur pat. Este atent supravegheata de catre cadrele medicale. Poate fi convinsa cu mare dificultate sa iasa in curte. I se executa exercitii pasive zilnic.

5. Nevoia de a dormi si a se odihni

Pacienta prezinta somnolenta exagerata. Uneori, manifesta o agitatie excesiva si plans isteric. Afirma ca somnul nu o reconforteaza si se trezeste mai obosita decat era inainte de culcare. Prezinta fatigabilitate accentuata.

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Pacienta este ajutata sa se imbrace sis a-si schimbe lenjeria. Lenjeria de pat este schimbata cu dificultate pacienta nu colaboreaza si refuza sa paraseasca patul.

7. Nevoia de a-si mentine temperature corpului in limite normale

Pacienta a fost afebrila pe perioada spitalizarii.

8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele

Prezinta tegumente si mucoase curate si ingrijite, palide. Parul este curat, pieptanat, strant in coc. Unghiile sunt curate si taiate scurt.

9. Nevoia de a evita pericolele

Pacienta este orientate temporo-spatial. Are perioade de confuzie, cand este orientate si ajutata sa inteleaga situatiile. Este supravegheata indeaproape de personalul medical. Este o persoana linistita. Are perioade de apatie care alterneaza cu episoade de plans isteric.

10. Nevoia de a comunica

Pacienta s-a adaptat cu dificultate la mediul spitalicesc. Nu colaboreaza cu echipa medical ape parcursul investigatiilor si ingrijirilor acordate. Comunicarea cu familia este defectuoasa. Are incredere in echipa medicala si apeleaza de cate ori simte nevoia la psihologul clinicii.

11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia

Este o crestina ortodoxa, dar afirma faptul ca nu-si practica religia. Din momentul in care a devenit constienta de gravitate afectiunii, pacienta a simtit nevoia de a discuta cu preotul ortodox. Este vizitata de preot cel putin de doua ori pe saptamana.

12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

Uneori, pacienta este convinsa ca poate invinge boala si-si doreste o cariera de success. Se mobilizeaza foarte greu sin u este o persoana perseverenta

13. Nevoia de a se recrea

Pacienta se recreaza ascultand muzica la radio. Seara urmareste buletinele informative de la TV. Evita documentarele si emisiunile “siropoase”. Citeste mult si se dovedeste a fi foarte bine informata.

13. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

Pacienta nu intelege boala sin u cunoaste manifestarile de dependenta. Este socata de diagnostic si uneori are convingerea ca totul se va dovedi o alarma falsa. I s-a explicat necesitatea colaborarii cu echipa medicala, dar totusi, desi intelege, uneori nu ia atitudinea potrivita.

Recomandari la externare:

Pacienta se afla in stare buna se simpte putin slabita, dar isi poate controla durerea, este rugata sa se prezinte periodic la control.

Este sfatuita sa evite eforturiele mari, sa nu consume alcol, sa nu fumeze, alimentatia sa fie bogata in proteine, sa evite expunerea sanilor la radiate ultraviolete

CAPITOLUL IX

METODE SI MATERIALE DE LUCRU

Pe perioada stagiului efectuat pe parcursul celor trei ani de studiu, am cumulat oserie de observatii legate de cazurile care mi-au fost incredintate in diferite specialitati medicale. Dintre numeroasele cazuri obsrevate, am centralizat date pentru trei paciente a caror evolutie am urmarit-o din momentul internarii in sectia de oncologie, pana la externare. Datele clinice notate cu privire la cele trei paciente au fost structurate pe mai multe nivele, in funcite de problemele existente.

Prin prisma nursingului, am pus accentul pe preventie, diagnostic de ingrijire, tratament si educarea pacientelor cu neoplasm mamar, implicand si familia acestora pentru a avea o viata echilibrata.

Culegerea datelor reprezinta faza initiala a procesului de ingrijire, prima etapa in derularea acestui demers. Reprezinta un proces continuu in care scopul investigatiilor este de a rezolva problemele pacientului pe care el insusi este incapabil sa le rezolve autonom.

In scopul culgereii datelor, am recurs la diverse surse de informatii:

Sursa directa primara- pacientele

Surse secundare/indirecte – familia si anturajul pacientelor, membrii echipei de sanatate, dosarul mediacal actual si anterior, scheme de referinta.

Mijloacele utilizate pentru obtinerea informatiilor sunt urmatoarele:

OBSERVAREA PACIENTEI

Este un proces activ ce presupune sesizarea detaliilor prin intermediul somturilor. In corelatie cu activitatea organelor de simt, am observat:

agitatia si descurajarea pacientei

faciesul trist , suferinta

modificarea tegumentelor

intonatia vocii, sugerand starea psihica

mirosul m-a ajutat in stabilirea gradului de igiena al pacientei

scaderea ponderala

cresterea progresiva a durerii

modificarea somnului sub acest aspect calitativ si cantitativ

reactia pacienei la tratamant, dieta

implicarea familiei si prietenilor, sprijinul acordat

Aceasta metoda mi-a permis dormarea unei imagini de ansamblu asupra pacientelor din punct de vedere bio-psihica-cultural, pentru a putea stabili, conform celor 14 nevoi fundamentale, obiectivele si ingrijirile acordate.

INTERVIUL

Interviul este o forma de interactiune verbala care consta in intervederea si dialogul cu pacientele si familiile lor.

Comunicarea cu pacientele si apartinatorii mi-a permis obtinerea informatiilor referitoare la identitatea pacientelor, manifestarile bolii si satisfacerea nevoilor. Am primit informatii referitoare la modul de intelegere al pacientelor si familiilor acestora privind necesitatea respectarii regimului de viata impus de boala. Mi-a fost de folos in evaluarea interventiilor delegate/autonome in vederea redobandirii independentei si rezovlarea problemelor de sanatate(ingrijire) pe care le prezinta la internare.

C) STUDIUL DE CAZ SI INTOCMIREA PLANULUI DE INGRIJIRE

Studiul de caz reprezinta metoda utilizata pentru individualizarea interventiilor de ingrijire legate de problemele de dependenta prezentate la internare.

Am incercat educarea pacientei cu neoplasm mamar privind modul de viata in scopul evitarii complicatiilor acute sau cronice., respectiv echilibrul permanent intre tratament-alimetatie-activitati fizice-controlul stresului. In acest sens, am utilizat ca materiale didactice pliante, fise de protocol, materiale si instrumente medicale, caietul de evidenta si monitorizare.

Colaborarea si dialogul in particular mi-au facilitat foarte mult munca, mai ales in situatiile in care a trebuit sa execut diferite tehnici medicale si era obligatorie si necesara pregatirea fizica si psihica a pacientei.

Am masurat si inregistrat functiile vitale, am recoltat probe biologice.

Am facut analiza datelor in cadrul conceptional al Virginiei Henderson si interpretarea lor. Pornind de la informatiile obtinute si de la departajarea diagnosticului de ingrijire.

Am procedat la studiul literaturii de specialitate pentru a aprofunda cunostintele teoretice privind mecanismele de producere a bolii, semne si simptome, complicatii, tratament, evolutie si prognostic.

CAPITOLUL X

CONCLUZII

Afectarea neoplazica a sanului reprezinta una dintre afectiunile cele mai grave, ridicand probleme serioase pentru pacientele diagnosticate in diferite stadii de dezvoltae ale bolii. Pe langa invadarea si distrugerea progresiva a organismului, neoplasmul mamar se insoteste de afectarea psihica caracteristica bolilor neoplazice.

Pacienta diagnosticata cu neoplasm trebuie sustinuta fizic si psihic de echipa medicala, familie si prieteni pentru a obtine reintegrarea rapida in societate, pentru a prelungi cat mai mult posibil durata de viata si a avea un sfarsit demn, asistat, in conformitate cu propriile credinte si valori.

Cancerul mamar este intalnit in practica medicala la ambele sexe, cu preponderenta la femei(99%), afectand in mare masura varstele avansate, da si cele mai tinere, in functie de caracteristicile formei atomo-clinice diagnosticate.

Factorii incriminati in aparitia si dezvoltarea neoplasmului mamar sunt diversi, acoperind o gama larga de surse de imbolnavire.

Conduita terapeutica este complexa si presupune asocierea mai multor procedee in scopul eradicarii sau incetinirii procesului neoplazic.

Organismul uman pare sensibil, delicat si fragil. Supravietuirea intr-un mediu adesea ostil si indiferent fara e nevoile noastre se datoreaza unui numar vast de mecanisme automate, menite sa integreze psihicul si fizicul uman in infinitul de procese existenete in Univers.Dincolo de provesele constiente izvorate din existenta instinctului de conservare, se petrec in fiecare moment miliarde de procese incostiente automate menite sa asigure homeostazia organismului uman.

Indiferent de felul in care s-a produs afectarea organismului, exista intotdeauna resurse pentru sustinerea lui in situatiile de criza, de suferinta si de dezorientare prin care trece, dovedind inca o data, daca mai estenevoie, puterea nebanuita care se naste o data cu viata si tinde sa o protejeze si sa o mentina la nesfarsit.

Am parcurs o parte din timp in scopul invatarii si aprofundarii notiunilor legate de diferite specialiati medicale. Dar cea mai mare parte dn timp urmeaza sa o petrec alaturi de persoanele bolnave, insuflandu-le pofta de viata atunci cand nu mai exista speranta, mergand alaturi atunci cand organismul refuza sa mai faca pasii si dandu-le posibilitatea de a-si incheia drumul in modul frumos, demn de o fiinta atat de puternica cum s-a dovedit a fi in momentele memorabile ale vietii.

BIBLIOGRAFIE

Andreiovici, Mihaela, Ce trebuie sa stim despre cancer, Editura Masina de Scris, Bucuresti, 1998..

Bodo, V., Prevenirea concerului pe interesul tuturor, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1999.

Dr. Albu, Roxana, Anatomia si fiziologia omului, Editura Corint, Bucuresti, 1997.

Dr. Constantinidi, Mihaela, Farmacologie, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1993:

Dr.Daschievici, S. Dr.Mihailescu, M., Chirurgie.Specialitati chirurgicale, Editura Medicala, Bucuresti, 1999.

Dr. Mozes, C., Tehnica ingrijirii bolnavului, Vol II, Editura Medicala, Bucuresti, 1967.

Dr.Vasile, D., Dr.Grigoriu, M., Chirurgie si specialitati inrudite, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1995.

Francisc, G., S., Anatomis omului.Generalitati, Casa Cartii de Stiinta, Cluj, 2000.

Ionescu ,G. , Psihoterapie, Editura Științifică, București, 1990.

Linda Juall Carpenito, Handbook of Nursing and Diagnosis, New Jersey

Papilia, V., Anatomia omului, Vol. II- Splanhnologia, Editia a XI-a, 2003.

Prof. Dr. Arseni, C., Durerea in cancer, Cluj-Napoca, 1993.

Prof. Dr.Halalau, F., conf Dr.Dragomirescu, C., prof. Dr Popescu,I., Patologie chirurgicala pentru admitere in rezidentiat, Col. I, Editura Celsius, Bucuresti, 2003.

Titirca, Lucretia, Manual de ingrijiri speciale acordate pacientilor de asistentii medicali, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 1998 a.

Titirca, Lucretia, Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 1998 b.

*** Ziarul Explicatorul, Nr. 5, 13- 19 noiembrie 2004, Cluj-Napoca.