Cancerul Mamar în Județul Arad

UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIȘ” ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ

PROGRAM DE STUDIU MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIIFIC ABSOLVENT

Dr. Csaba Szekely Orban Răchită Oana Otilia

2016

UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIȘ” ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ

PROGRAM DE STUDIU MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Cancerul mamar în județul Arad. Etiologie. Factori de risc și profilaxie

COORDONATOR ȘTIINȚIIFIC ABSOLVENT

Dr. Csaba Szekely Orban Răchită Oana Otilia

2016

Cuprins

Partea teoretică

Introducere

Capitolul 1 Generalități despre cancer mamar

1.1. Epidemiologie

1.2. Factori de risc

1.3.Prognostic

Capitolul 2 Principii de tratament

Capitolul 3 Profilaxie

Partea specială

Capitolul 1 Studiu statistic

2.1. Motivație

2.2. Metoda de lucru și materiale

2.3 Rezultate

2.4 Discuții

2.5 Concluzii studiu

Capitolul 2 Studiu personal de cunoaștere igienă sanitară a populatiei feminine

Concluzie finală

Bibliografie

Introducere

La femei, cancerul mamar este al doilea cancer ca și frecvență după cancerul de piele și reprezintă a doua cauză de deces după cancerul pulmonar. În ultimii ani cancerul mamar este într-o oarecare măsură devansat de cancerul bronhopulmonar, însă nu din cauza scăderii numărului de cazuri de cancer mamar ci din cauza cresterii incidenței foarte mari a cancerului brohopulmonar la femei. Cancerul mamar este o boala predominant diagnosticată la femeile în postmenopauză. Femeile cu ovare nefuncționale, care nu au primit niciodată tratament estrogenic de substituție, nu fac cancer mamar. Cancerul mamar reprezintă o proliferare malignă a celulelor epiteliale ce delimitează ductele galactofore sau lobulii sanului; fiind o boala clonală în care o singură celulă, se diferentiază malign în urma unor mutatii seriate ale liniei somatice sau germinative și care îsi manifestă potentialul malign printr-o serie de evenimente ce se desfasoară pe etape. Cercetarile au demonstrat, că celulele canceroase apar în puncte diferite ale glandei mamare, însă evolutia va fi întotdeauna spre un nodul canceros primar Ne aflăm într-o eră a managementul cancerului mamar unde boala este minimă și localizată de cele mai multe ori la nivelul glandei mamare și ganglionilor limfatici regionali. Unele din aceste tumori vor disemina pe cale hematogenă și vor forma micrometastaze într-un stagiu inițial al procesului neoplazic; prin contrast, unii pacienti prezinta micrometastaze în stare inactivă și care se pot activa la ani distanță de la diagnostic. De aceea, necesitatea diagnosticului precoce este accentuat de existența cancerului mamar ce poate fi prezent pentru o perioada lungă de timp însă să nu fie invaziv sau poate invada însă să nu metastazeze.

Teama multor femei fată de cancerul mamar este indusă de o intelegere gresită a bazelor fundamentale ale bolii. Afirmațiile de tipul “una din opt femei va face cancer mamar” este înselatoare. Această estimare este valabilă în cazul supravietuirii până la nouăzeci de ani. Pe masură ce se înaintează în vârstă riscul de a face boala, creste. De exemplu, o femeie de patruzeci de ani are un risc de 1/1200 de a dezvolta cancer mamar în următorul an și un risc de 1/120 de a face boala în urmatoarea decadă. Bineînteles, sunt și alți factori care influențează riscul de a dezvolta cancer mamar. Incidența crescută a cancerului mamar în țările puternic industrializate sunt atribuite modului de viată sedentar și alimentației dezechilibrate ,prin consum cresut de acizi polinesaturati si alcool, care au o relevantă în cresterea ratei incidenței cancerului mamar. Pe lângă vârstă, care este un factor de risc modificabil, factori ca și activitatea fizică, greutatea corporală, fumatul, alcoolul se pot modifica și care reduc ușor riscul de a dezvolta cancer mamar.

Rata mortalității pentru cancerul mamar a scazut în ultimele doua decenii în ciuda cresterii incidentei pe plan mondial. Acest fapt rezultă din succesul strategiilor interventionale cum ar fi screeningul mamar și terapiile adjuvante sistemice care permit diagnosticarea cancerul mamar înaintea formării micrometastazelor și metastazării la distanță.

Partea teoretica

1.Generalități despre cancerul mamar

1.1. Epidemiologie

Pe plan mondial cancerul mamar rămâne cea mai fecventă boala malignă în rândul femeilor, fiind diagnosticate peste 1.3 milioane de cazuri anual și din care 400.000 decedează din aceasta cauză. Raportul dintre femei/ barbați pentru cancerul mamar este de 150/1. La barbați cancerul de sân reprezintă mai puțin de 1% din totalul de cazuri; manifestările, diagnosticul și managementul bolii fiind asemanător sexului feminin. Incidența cancerului mamar crește o dată cu vârsta.Deși mai mult de trei sferturi dintre cancerele mamare apar la femeile cu varsta peste 50 de ani, boala apare frecvent la femeile sub vârsta de 35 de ani în care factorii de ordin genetic predomină în etiologie. Cancerul mamar are o incidenta crescuță la femeile de rasa albă; femeile de origine asiatica au un risc de a dezvolta cancer mamar de 10-20% din riscul femeilor occidentale, din cauza concentrațiilor semnificativ mai mici de estrogen și progesterone, însa și din puct de vedere a greutății și a înălțimei, factori ce reglează vârsta menarhei cât și nivelul plasmatic al estrogenilor.

În 1990 incidența crescută a cancerului mamar a fost atribuită folosirii excesive a terapiilor cu hormoni de substituție. Un sfert dintre femeile cu vârsta curpinsă între 45 si 49 de ani au urmat tratament cu hormoni exogeni la începutul secolului 21, însă situația s-a imbunătățit drastic după anul 2002 și continua să scadă în continuare. Această reducere în administrarea de hormoni exogeni a rezultat într-o scădere a incidenței cancerului mamar după anul 2002 la femeile caucaziene americane. În anul 2003 au fost diagnosticate 203.000 cazuri noi de cancer mamar iar aproximativ 40.000 au decedat. În anul 2009 un numar de 192.000 de femei au fost diagnosticate cu cancer mamar din care 40.000 au murit din aceasta cauză.

În 1993 în Romania incidența cancerului mamar a fost de 33,4% în populatia de sex feminin; aceasta a crescut în 1995 la 40,94% iar în anul 1998 a ajuns la 43,37%. Același fenomen s-a întamplat și cu mortalitatea care în anul 1978 era 15,6%, a ajuns la 20,67% în anul 1993 și a crescut la 23,27% de femei în anul 1996 ( Anghelescu,2003). În anul 2000 incidența cancerului mamar la 100.000 de femei a fost de 41,99%, în anul 2006 a crescut la 50,56% iar în anul 2013 s-a ajuns la 57.21% cu 6246 de cazuri noi diagnosticate(OMS,2013).

Fig. 1.1.Incidența cancerului mamar la 100.000 de femei între anii 1983-2013 Sursa:OMS

Fig.1.2 Numar de cazuri noi de cancer mamar la femei între anii 1983-2013 Sursa:OMS

1.2. Factori de risc

Riscul ca o persoana de sex feminin să dezvolte cancer mamar este de 12%, 1 din 8 femei, pâna la vârsta de 95 de ani, iar riscul de deces este de 4%. Riscul de a dezvolta cancer mamar într-o oarecare perioadă de 20 de ani este semnificativ mai scazută, fapt ce induce la erori în interpretarea statisticilor.

1.2.1 Factori de risc endogeni

Factori de risc genetici

Componenta ereditara a cancerului mamar rezulta din multiple gene predispozante ce confera un risc relativ de 1.05%, pana la gene ce predispun la un risc pe viata de 85%.

Prezența factorului de crestere mamar derivat(MGDF1) are un rol important în apariția cancerului mamar, deorece sugerează potențialul de transformare malignă a celulelor epiteliale mamare și a modificărilor autocrine și paracrine ce au loc în celule maligne mamare.

În celulele epiteliale mamare care sunt susceptibile transformării maligne sunt prezente unele protoncogene( c-sis, c-her, c-myc) care o dată devenite oncogene active vor activa transformarea malignă a celulelor epiteliale. Modificari ale genelor supresoare NM23, p53 care au ca și rol suprimarea proceselor de proliferare maligna, favorizează apariția cancerului mamar. Gena TP53 aflată pe cromosomul 17 este cunoscută a avea predispoziție pentru un cancer mamar timpuriu, iar mutații germinale ale acestei gene este responsabilă pentru 70% dintre cazuri cu sindromul Li-Fraumeni. Însă contribuția totală a sindromului în incidența cancerului mamar este minimă exceptând pacientele diagnosticate sub 31 de ani.

Aproximativ 5% dintre femeile cu cancer mamar poartă o mutatie a genelor BRCA1, BRCA2 răspunzatoare de apariția bolii. BRCA1 și BRCA2 au o frecvență în rândul populației de 0,2% și sunt responsabile de 80% dintre cancerele moștenite. Majoritatea famililor cu o combinație de cancer mamar și cancer ovarian sunt legate de mutația BRCA1 și implicit cauzând boala. Însa 20% din familile cu cancer mamar și ovarian ar putea avea mutații al BRCA2, iar mutațiile în una sau alte dintre aceste gene contează pentru majoritatea, daca nu pentru toate predispozițiile cancerului de sân/ovarian.Transmiterea directă a unei mutații ale genei BRCA1 care se produce la nivelul cromozomul 17(locus17p21) este responsabilă de apariția cancerului mamar în 5-10% din totalitatea cazurilor. Transmiterea modificată a genei BRCA2 conduce la apariția cancerului mamar, dar mai ales al cancerului ovarian la femei cât și cancerului sân la barbați. Persistă o controversă asupra riscului cumulativ pe viață asociat cu mutații BRCA1, BRCA2. Deși studii inițiale în grupuri selectate arătau riscuri crescute, următoarele studii ale populației au aratat un risc de 40%. Însă studii la scară largă sunt consecvente cu riscuri crescute la ambele gene. În realitate riscul depinde de metoda de constatare și dacă există și alți factori genetici modificabili în familie.

Antecedentele heredocolaterale a descendentelor a căror rude de gradul 1 sunt pozitive pentru cancer mamar prezintă un risc dublu sau chiar triplu dacă cancerul a fost bilateral; prezența la rude mai îndepărtate, micșoreaza riscul. După unii autori dacă mai mult de 2 rude de gradul 1 prezintă cancer mamar, riscul de dezvoltare este de 5-6 ori mai mare decât al populației generale. Riscul este maxim la persoanele care au avut cancer mamar in situ sau invaziv; după mastectomie riscul de recidivă la sânul contralateral este de 0,5-1%.

Vârsta avansată este un factor de risc important, riscul maxim fiind după vârsta de 75 de ani. Grupele de varstă, în Romania, care prezintă risc maxim pentru cancer mamar sunt 45-49 de ani (perioada premenopauza) și 60-65 de ani (perioada postmenopauza).

Vârstele care au importanța maximă în incidența cancerului mamar sunt: vârsta menarhei, vârsta primei sarcini duse la termen și vârsta instalării menopauzei. Femeile la care menarha apare sub vârsta de 12 ani prezintă un risc mai crescut fată de femeile care au menarha la 16 ani și care prezinta un risc de 50-60 % de a dezvolta cancer mamar în timpul vieții. La fel se întamplă și în cazul menopauzei; dacă menopauza apare înaintea vârstei medii de 52 de ani, fie că este naturală sau indusă chirurgical, riscul este redus cu 35%. Femeile care duc la termen o sarcină înainte de 18 ani prezinta un risc de 30-40% de a dezvolta cancer mamar în comparație cu femeile nulipare și cele ce au prima sarcină peste 30 de ani. Nuliparitatea dublează riscul de a dezvolta cancer mamar în timpul vieții. Lipsa alăptatului la sân constituie un factor de risc, pe când alăptatul este un factor protector.

Femeile obeze în menopauză prezintă un risc mai mare de a face cancer mamar, iar cele care încă prezintă ciclu menstrual au un risc mai mic față de cele aflate in menopauză.

Afecțiunile precanceroase, cum ar fi mastoza fibrochistică, hiperplazia tipică și atipică, metaplazia și displazia, boala fibrochistică și cancerul lobular in situ sunt importante în evaluarea riscului. Boala fibrochistică crește riscul doar la femeile la care, la biopsie se depistează o hiperplazie atipică sau femeia are un istoric familial de cancer mamar.

Tumorile benigne ale glandei mamare de tipul adenoamelor juvenile, fibroadenoame, chiste care au proliferări intra și perichistice sunt factori de risc.

1.2.2 Factori de risc exogeni

Expunerea la radiații a regiunii toracice sub vârsta de 30 de ani crește riscul de dezvoltare a cancerului mamar. Radioterapia pentru cancer mamar poate crește riscul pentru sânul contralateral, iar pentru limfom Hodking riscul este de 4 ori mai mare de dezvoltare în cursul vieții. Radioterapia pentru cancerul de col uterin reduce riscul, ca rezultat al reducerii estrogenilor.

Dieta alimentară bogată în grăsimi, mai ales a alimentelor prăjite cu un conținut mare de grăsimi nesaturate crește riscul dezvoltării cancerului mamar de 2 ori. Incidența este influențată atât de cantitate cât și de calitatea aportului alimentar. Studii epidemiologice arată o incidență redusă a cancerului mamar la populațiile care consumă grăsimi de origine marină. Deși cantitatea consumată este mare, riscul este redus datorită volumului mare de acizi grași omega-3. Consumul de alcool se asociază cu un risc moderat de a dezvolta cancer mamar iar mecanismul este reprezentat prin creșterea estrogenilor și androgenilor, creșterea leziunilor ADN în glanda mamara și cresterea potențialului metastatic al celulelor maligne.

Hormonii exogeni de tipul contraceptivelor orale sunt factori de risc atunci când se utilizează în doze mari pe perioade mai lungi de 10 ani și mai ales când sunt administrate înainte de prima sarcina dusă la termen.

Alți factori de risc includ traumatismele mamare minore și repetate, expunerea la radiații ultraviolete a sânilor cu mastopatii benigne, virusurile ARN de tipul B și C, stresul care este un factor de risc pentru dezvoltare cât și factor de agravare a evoluției.

Tab1.1

Factorii de risc consacrați pentru cancerul de sân la femeie

Sursa: Kelsey HL, Gammon MD: The epydemiology of breast cancer

1.3. Prognostic

Factorii de prognostic au trei funcții mari. Scopul principal este de a indentifica pacienții a căror prognstic este atât de bun încât nu au nevoie de tratament adjuvant. Funcția a doua este identificarea pacienților a căror prognostic este atât de rău încât au nevoie de un tratament agresiv. Funcția a treia este identificarea pacienților care răspund pozitiv la tratament sau pot fi rezistenți la terapiile specifice.

Factorii prognostici în cancerul mamar includ factorii histologici: mărimea tumorii, gradul de diferențiere, stagiul ganglionilor limfatici axilari, invazia intralimfatica, extensia tumorii la distanță, statusul tumorii și caracteristicile morfologice care sunt caracteristici ale tumorii primare ce determină comportamentul tumorii și răspunsul la terapie. Factorii biologici sunt receptorii pentru estrogen si progesteron, HER2 oncogena și p53, K67,receptorul pentru factorul de crestere epidermal ce sunt uzuali însă merită precizați.

Receptorii pentru estrogen și progesteron sunt factori de prognostic slabi însă sunt factori de predicție puternici pentru efectul răspunsului terapeutic. Diverse studii au arătat că receptorul pentru estrogen alfa este un factor de predicție puternic în terapiile endocrine, cum ar fi cea cu Tamoxifen; acesta leagă ER alfa și inhibă cresterea stimulată de estrogen a tumorii ceea ce reduce recurența cancerului și prelungeste supraviețuirea pacienților cu estrogeni receptori pozitivi. Răspunsul clinic al terapiilor endocrine ce folosesc inhibitori al aromatazei, ce inhiba productia de estrogen, este de asemenea dependentă de status ER alfa.

Gena HER2 se gasește în 15-20% din cancerele mamare. În absența unei terapii adjuvante sistemice, pacienții cu cancer mamar, HER2 pozitivi, au prognostic mai rău,deci o rată mai crescută a recurenței și mortalității, dovedind rolul important în determinarea statusului HER2 ca și factor predictiv. Pozitivitatea HER2 este un răspuns predictiv a terapiei cu antracicline si taxani, iar tumorile au o sensibilitate crescută pentru terapiile țintite pe HER2(Transtuzumab).

Pacienții ce au prezente genele BRCA1,BRCA2 au un prognostic mai prost deoarece prezintă o proporție mai mare de cancere cu un grad mai mare hormon-negativ. Riscul apariției unui al doilea cancer la țesutul restant este de 40% ,indiferent de tipul de genă prezentă BRCA1,BRCA2.

2.Principii de tratament

2.1. Stadializare

Prin stadializarea cancerului mamar folosind date obiective se încearca a estima ratele potențiale de supraviețuire. Cele mai folosite sisteme de stadializare sunt sistemul Manchester, sistemul Columbia Medical Classification și sistemul TNM(tumoare, ganglioni limfatici,metastaze). The American Joint Commitee on Cancer a modificat clasificarea TNM pentru cancerul mamar.

Tipul histopatologic

Tipurile histopatologice sunt urmatoarele:

Carcinom,NOS(fara o altă specificație)

Ductal

Intraductal(in situ)

Invaziv cu componentă intraductală predominantă

Invaziv, NOS

Comedo

Inflamator

Medular cu infiltrat limfochistic

Mucinos(coloid)

Papilar

Schiros

Tubular

Altele

Lobular

In situ

Invaziv cu componente in situ predominate

Invaziv

Mamelonar

Boala Paget, NOS

Boala Paget cu carcinom intraductal

Boala paget cu carcinom ductal invaziv

Altele

Gradul de histopatologic

Gx gradul nu poate fi stabilit

G 1 bine diferențiat

G 2 moderat diferențiat

G 3 slab diferențiat

G 4 nediferențiat

Definirea sistemului TNM

Tumora primara (T)

Definițiile pentru clasificarea tumorii primare (T) sunt cele folosite de clasificarea clinică și patologică. Litera T urmat de un numar de la 0 la 4 indică dimensiunea tumorii și extensia la tegument sau perete toracic.

Tx tumora nu poate fi identificată

To fără evidență de tumoră primară

Tis carcinom in situ: carcinom intraductal, carcinom lobular in situ, boala Paget a mamelonului fără tumoră

T1 tumoră cu diametrul de 2 cm sau mai puțin.

T1a diametrul maxim mai mic sau egal cu 0,5 cm

T1b diametrul maxim între 0,5 si 1 cm

T1c diametrul maxim între 1 si 2

T2 tumora cu diametrul maxim între 2-5 cm

T3 tumora cu diametru maxim peste 5 cm

T4 tumora de orice dimensiune, cu extensie directă la peretele toracic sau tegument

T4a extensie la peretele toracic

T4b edem(inclusiv coaja de portocală) sau ulcerația tegumentului la nivelul sânului sau noduli de permeație limitați la același sân

T4c ambele(T4a și T4b)

T4d carcinom inflamator

Ganglioni limfatici regionali (N)- litera N urmat de un numar de la 0 la 3 reprezintă diseminarea în ganglionii limfatici axilari, supraclaviculari și infraclaviculari

Nx ganglionii limfatici nu pot fi evaluați( de exemplu ce au fost îndepărtați anterior)

No fără metastaze în ganglioni limfatici regionali

N1 ganglioni limfatici axilari omolaterali metastatici mobili

N2 ganglioni limfatici axilari omolaterali metastatici fixați între ei sau de alte structuri

N3 metastaze în ganglionii limfatici mamari interni omolaterali

Metastaze la distanță (M)

Mx nu poate fi determinată prezența metastazelor la distanță

M0 fără metastaze la distanță

M1 metastaze la distanță (inclusiv metastaze în ganglionii limfatici ipsilaterali)

Tab.2.1

Stadializare cancer mamar în sistemul TNM

Sursa: Manual for Staging of Cancer,4/e American Joint Commitee on cancer, Beahrs OH,Hendson DE, et al, Philadelphia

2.2 . Terapia sistemică în cancerul mamar

Scopul tratamentului adjuvant este de a elimina sau de a preveni dezvoltarea celulelor canceroase care s-au desprins din tumora primară, dar care nu s-au dezvoltat în mărime pentru a produce simptome locale și nici nu pot fi detectate la imagistică.Terapia sistemică neoadjuvantă primară se referă la uzul tratamentelor farmacologice înaintea tratamentelor locoregionale chirurgicale. Inițial se foloseau în bolile avansate local, însă acum se folosesc extensiv în tratamentul tumorilor operabile cu scopul de a crește rata conservării sânului prin chirurgie. Terapiile preoperative cuprind chimioterapia și terapia hormonala, iar alte terapii de tipul Transtuzumab(antiHER2) lărgesc spectrul de tratament.

Cele trei forme de terapii sistemice sunt: terapia hormonală, chimioterapia citotoxică și imunoterapia țintită pe un antigen al tumorii primare.

Terapia hormonală

Manipularea hormonală cu antiestrogeni este obținută la nivelul celular prin competiție cu estrogenul cu receptorii pentru estrogen în tumora sânului. Legătura Tamoxifenului cu receptorii pentru estrogen dimerizează și leagă ADN, însa efectul este diferit ca și rezultat al schimbării formei conformaționale a complexului Tamoxifen-ER, comparat cu estradiol. Acest rezultat în schimbarea balanței legăturii cu receptorul activării și supresării, cum ar fi Tamoxifen-ligand ER ,blochează transcripția genelor prin domeniul AF-R.Tamoxifenul este un receptor selectiv pentru estrogen, ce are acțiuni antagoniste în cancerul mamar cu receptori pentru estrogen pozitiv și actiuni agoniste pentru endometru, lipide și țesut osos. Reduce riscul de deces cu 25% și este eficace în toate grupurile de vârstă, indiferent de statusul menopauzal. Tamoxifenul reduce riscul de cancer mamar contralateral 40-50% ,însa este mai putin eficace în tumorile HER2 pozitive.

O metodă alternativă la strategia antiestrogen este de scădea nivelele de estrogen sistemic. Efectul asupra celulor ER-pozitive este similar cu terapia antiestrogenică prin deprivarea celulei, a semnalului mitogenic, prin inlăturarea ligandului estrogen. Modul cum deprivarea de estrogen este obținută depinde de localizarea sintezei estrogenului în corp. La femeile premenopauzale cu ovare funcționale, estrogenul circulant este dependent de axul pituitar intact ce eliberează LH și FSH într-un mod ciclic. La femeile premenopauză, sinteza estrogenului este schimbată spre aromatizarea de androgeni în estrogeni atunci când funcția ovariana încetează. În concluzie la femeile în premenopauză deprivarea de estrogen se face prin hormon luteinizant eliberator de hormon agonist, pe când la femeile în postmenopauză prin folosirea inhibitorilor de aromatază ce blochează sinteza estrogenului în țesuturi non-ovariene, cum ar fi țesutul adipos, țesut muscular și glanda mamară.

Inhibitorii al aromatazei reduc nivelul seric de estrogen la femeile în postmenopauză prin prevenirea conversiei androgenilor adrenalieni(androstenediona și testosteron) în estradiol(E1) și estrona(E2) de către citocromul P450 aromataza enzimatică. Estrogenii la femeile premenopauză sunt sintetizați în ovar ,iar la femeile postmenopauză estrogenii provin din conversia aromatazică periferică, în mod particular în țesutul adipos subcutanat și de aceea nivelul plasmatic E2 se corelează cu IMC la feneile în postmenopauză. Inhibitorii de aromatază sunt indicați doar la femeile în postmenopauză pentru a preveni conversia androgenilor în estrogen la nivel periferic, iar de unii singuri nu sunt eficace în reducerea nivelelor crescute de E1/E2 seric la femeile premenopauză. Medicamentele curente valabile sunt agenții nonsteroidali anostrazole și letrozole și agentul steroid exemestan. Sunt eficace doar la femeile în postmenopauză, cu tumori cu receptori pentru estrogen pozitive și în mod egal asupra tumorilor HER2 pozitive cât și negative.

Chimioterapia citotoxică

Chimioterapia citotoxică folosește medicamente ce elimină celulele în diviziune. Balanța dintre eficacitate și efecte secundare depinde de abilitatea medicamentului de a elimina celulele canceroase față de celulele normale, dat fiind selectivitatea mică în acțiunea lor. În terapia adjuvantă , combinațiile de medicamente elementare sunt folosite pentru maximizarea beneficiului tratamentului. Tratamentul standard este CMF(ciclofosfamida,metrotexat si 5-fluoroucil) ,însă s-a dovedit că combinațiile bazate pe antracicline(incluzând epirubicina si doxorubicina) sunt superioare tratamentul CMF singur. Regimurile curente cu chimioterapie bazată pe antracicline oferă o rată de supraviețuire de 35% la femeile premonopauză și 10-20% la femeile postmenopauză. Chimioterapia este folosită ca și metodă de tratament adjuvantă, după tratamentul local la pacienții cu prognostic moderat sau scăzut, cât și ca metodă neoadjuvantă în tratamentul inițial al cancerelor locale operabile sau local avansate, cu scopul de a reduce mărimea tumorii și a face posibilă conservarea sânului după tratamentul chirurgical. Cei mai folosiți agenți chimioterapeutici sunt prezentanți în tabelul2.2

Tab.2.2 Agenți chimioterapeutici uzuali

Imunoterapia

Transtuzumabul este un anticorp HER2 monoclonal. La pacienții cu tumori HER2 pozitive administrarea de transtuzumab ca și monoterapie sau în combinație cu chimioterapia crește rata de supraviețuire și reduce rata de recurență la 50% atunci când este folosit ca și metodă de tratament adjuvantă.

Fig.2.1 Opțiuni de tratament pentru terapia sistemică adjuvantă. Sursa: Balch CM,Bland KI:Clinical decision making in early breast cancer,1993

2.3. Terapia cancerului mamar precoce și a bolii in situ

Adenocarcinoamele mamare care sunt limitate la regiunea laterală a sânului și imlică fascia pectorală (T1a,T2a), cu un diametru sub 5 cm, de obicei sunt tratate prin intervenții chirurgicale, acestea nefiind leziuni invazive și implicit neavând metastaze ganglionare. Atunci când metastazele limfatice sunt evidente patologic, iar localizarea este medială sau centrală la nivelul sânului, se folosește în combinatie, chirurgie și radioterapie postoperatorie pentru a asigura controlul local și regional la nivelul peretului toracic.

Carcinomul lobular in situ este considerat mai degrabă un indicator de risc crescut decât un precursor al bolii invazive. Aceste cancere se supraveghează cu scopul de a detecta cancerele invazive ulterior, care se dezvoltă la un numar mic de paciente. În cazul în care se dezvoltă cancer mamar invaziv se preferă ca și metodă de tratament, mastectomia bilaterală deoarece se presupune că boala afectează difuz întreg țesutul mamar, la fel și sânul contralateral, având o rată crescută de curabilitate.

Carcinomul ductal in situ este un grup heterogen de leziuni cu un potentțial malign divers și o gamă largă de optiuni de tratament. Mai mult de 90% dintre cazurile noi sunt nepalpabile și sunt detectate mamografic. Terapia variază de la o excizie simplă la diferite forme de excizii( rezecție segmentară, rezecție de cadran, rezecție oncoplastică folosind diverse forme de reducere a sânului) urmate de radioterapie. Atunci când sânul nu se poate conserva se folosește mastectomia totală urmată apoi de reconstrucția sânului. În prezent deciziile terapeutice se bazează pe parametrii măsurabili( extensia tumorii, lătimea marginilor, gradul nuclear, prezența sau absența necrozei comedo, vârsta etc), experiența specialistului și datele testelor clinice, care sugerează ca toți pacienții care au urmat un tratament conservator ar trebui să urmeze radioterapie postexcizională și Tamoxifen. Mastectomia este cea mai eficientă metodă de tratament dacă scopul principal este de a preveni recidiva locala. Mastectomia este indicată în cazurile cu multicentricitate(în mai multe cadrane) sau când o leziune unicentrică este prea mare pentru excizie cu margini clare și un rezultat cosmetic acceptabil. Femeile ce prezinta gene pozitive pentru cancer mamar (BRCA1,BRCA2) nu au o contraindicație absolută pentru conservarea sânului însă multe dintre ele ce dezvoltă carcinom ductal in situ vor lua în considerare mastectomia bilaterală și salpingo-oophorectomia. Conservarea sânului se folosește în prezent la majoritatea femeilor diagnosticate cu carcinom ductal in situ care sunt canditate optime. Studii clinice au arătat că excizia locală și radioterapia la paciente cu margini negative pot prevedea rate excelente de control local.

Fig.2.2 Opțiuni terapeutice pentru pacientele cu DCIS.Dimensiunea tumorii este principalul parametru pentru selectarea opțiunilor de tratament. Sursa: Balch CM,Bland KI:Clinical decision making in early breast cancer,1993

2.3. Terapia cancerului mamar în stadiul I si stadiul II

Mastectomia radicala de tip Halsted cât și mastectomia modificată tip Patey folosesc rezecția în bloc a sânului, a limfaticelor axilare și a tegumentului supraiacent tumorii, cu margini de 3-5 cm curate histologic în jurul tumorii. Mastectomia tip Patey presupune disecția axilară completă cu prezervarea nervilor mediali și laterali(anterior toracic) care asigură inervația mușchiului pectoral mare. Mastectomia de tip Halsted presupune rezecția pectoralului mare în ciuda dimensiunii leziunii(T1,T2,T3,T4) care prezintă fixare în tegument sau pectoral mare, sau leziunilor periferice localizate în apropierea claviculei la pacientele care nu sunt candidate pentru terapie. Mastectomia radicală modificată cu rezecția pectoralului mic(disectia Patey) permite accesul la nivel ganglionar III. Această tehnică nu este destinată tumorilor mari, cu fixare tegumentară sau a muschiului pectoral, unde trebuie rezecat muschiul pentru a obține margini curate. Tehnica Patey modificată este folosită în leziunile ce nu pot fi rezecate cu margini de siguranță prin mastectomie segmentară și leziunile de dimensiuni mari(>T2,>5cm) în care reconstrucția mamară și controlul regional nu se poate realiza.Mastectomia de tip Madden și Anchinlass presupun conservarea mușchilor pectoral mare și mic ceea ce permite accesul la nivelul II limfatic cu prezervarea ganglionior apicali. Aceste metode necesită mastectomie totală asociată cu disecția ganglionilor limfatici axilari. După extirparea completă a țesutului mamar specimenul de mastectomie și conținutul axilar trebuie supus examenului patologic. De asemenea se obțin date despre activitatea receptorilor estrogenici și progesteronici pentru toate specimenele de cancer mamar pentru planificarea tratamentului de substituție endocrină în cazul apariției metastazelor. Iradierea axilară după disecția completă axilară a ganglionilor de la nivelele I,II,III nu trebuie utilizată din cauza riscului de 6-8 ori a apariției limfedemului extremității ipsilaterale. Limfaticele majore sunt extirpate chirurgical iar colateralele limfatice reziduale sunt distruse prin iradiere.

Metode chirurgicale de conservare a sânului implica rezecția unui volum mic de țesut mamar afectat, cu scopul de a prezerva aspectul și funcția sânului. Aceste metode au denumiri variate:lumpectomie, rezecție segmentară, „tylectomie”. Sânul poate fi conservat atunci când se poate îndeparta cancerul mamar primar fără incizie în țesutul canceros. Trebuie realizat examenul marginilor de rezecție pentru siguranța îndepărtării cancerului mamar împreună cu specimenul. Marginile cu cancer mamar rezidual necesită excizie reziduală. După reconstrucția țesuturilor mamare periferice la nivelul plăgii operatorii se efectuează samplingul ganglionilor limfatici ipsilaterali. Trebuie determinat statusul limfaticelelor axilare pentru determinarea necesității chimioterapiei adjuvante. În multe clinici se utilizează administrarea concomitentă a chimioterapiei adjuvante(ciclofosfamida, metrotexat si 5-fluoroucil) cu iradiere lărgită, cu efecte toxice sistemice minime. Indicatiile de lumpectomie, sampling axilar și iradiere largită a sânului ipsilateral sunt: cancer mamar puțin voluminos(<4 cm în diametru transversal) ganglioni limafatici axilari negativi clinici, volum mamar de dimensiune adecvată care să permită dozajul uniform al terapiei. Este foarte importantă îndepartarea completă a cancerului de la nivelul sânului; dacă la periferia rezecției rămân celule canceroase viable acestea se vor încorpora în răspunsul de cicatrizare și vor fi slab oxigenate putând să nu fie distruse prin iradiere. Acest fenomen duce la recurența cancerului mamar la nivelul cicatricei. În cele mai multe clinici la aceste paciente se reexcizeaza cicatricea și se completează disecția axilară. La pacientele la care reexcizia nu este indicată, se folosește iradierea în doze mari, prin inplanatarea de ace de iridium în zona cicatricei.

Procedura QU.A.R.T(quandrantectomie,disecție axilară,radioterapie) presupune rezecția cadranului mamar care conține carcinomul(inclusiv tegumentul și fascia pectoralis superficială) urmată de radioterapie și disecție axilară. Operația în bloc este realizată de obicei atunci cand tumora primară este situată în cadranul supero-extern, în apropierea axilei. În cazul localizarii în alte cadrane, quandrantectomia este realizată separat de disecția axilară ce încorporează ganglionii nivelurilor II si III. Iradierea largită a sânului intact presupune administrarea unei doze de 50 Gy pe 2 campuri tangentiale opuse și o altă doză de 10 Gy prin radioterapie de ortovoltaj la nivelul tegumentului din jurul cicatricei.

Fig.2.3 Opțiuni de tratament pentru cancerul mamar în stadiul precoce. Sursa: Balch CM,Bland KI:Clinical decision making in early breast cancer,1993

2.4. Terapia carcinomului inflamator, cancer mamar stadiul IIIA și cancer mamar stadiul IIIB

Tratamentul carcinomului inflamator cuprinde chimioterapie combinată(CAF-ciclofosfamida,doxorubicina si 5-fluoroucil) în 2-6 cicluri terapeutice ce determină dispariția leziunii primare, modificarilor mamare asociate(infiltrarea limfatică subdermală,metastaze axilare) urmate de mastectomie extinsă simplă(inclusiv nivelul ganglionar I) pentru îndepartarea leziunii maligne reziduale de la nivelul peretului toracic și radioterapie lărgită pentru limfaticele periferice,lambouri cutanate și ganglioni centrali apicali(nivelul II si III).

Tratamentul stadiului III cuprinde chimioterapie preoperatorie ce permite reducerea dimensiunii leziunii primare și metastazelor axilare cât și regresia infiltrației tumorale și fixării la tegument,cu ulcerație. După chimioterapia operatorie urmează mastectomia extinsă simplă urmată de iradierea lărgită a peretului toracic afectat și a limfaticelor periferice pentru controlul loco-regional. La pacientele ce prezintă metastaze axilare voluminoase și semne de gravitate(edem,ulceratie, coajă de portocală sau fixare de tegument sau muschiul pectoral mare) mastectomia nu se poate realiza tehnic.

2.4. Terapia bolii metastice

Combinațiile de agenți citostatici cel mai frecvenți utilizați în polichimioterapie sunt 5-fluoroucil, ciclofosmamida, metrotexan, vincristina si doxurubicina. Pacientele ce prezintă recăderi după terapia combinată sunt candidate la tratamentul hormonal, în special dacă tumorile au receptori hormonali pozitivi și nu au fost tratate anterior cu tratament hormonal. Pacientele cu boala rapid progresivă trebuie tratate inițial cu combinație de agenti citotoxici înaintea terapiei hormonale. În boala avansată la pacientele cu grupa de vârsta între 50-69 de ani s-a dovedit că Tamoxifenul în combinație cu chimioterapia prelungeste supraviețuirea.

Pacientele ce prezintă metastaze osoase li se administrează bifosfonați ce reduc turnoverul și progresia în țesutul osos iar terapia țintită pe zona afectată produce un răspuns bun simtomatic. Pacienților simptomatici cu metastaze viscerale li se administrează chimioterapie folosită in terapia adjuvantă de tipul Transtuzumab iar la femeile ce au fost expuse la regimurile cu antracicline și taxani se administrează medicamente aditionale de tipul vinorelbin, capecitabine și erubilin. Pentru metastazele encefalice sunt utile radioterapia si medicația steroida.

3.Profilaxie

Există 3 metode de screening cu potențial major: mamografia,examinarea clinică a sânilor de catre specialist și autoexaminarea sânilor lunar. Mamografia s-a dovedit a fi eficace în reducerea mortalității prin cancer mamar. Un trial suedez care a folosit o singură incidență mediolaterală oblică a mamografiei a obținut o reducere a mortălității cu 32% la femeile cu vârsta cuprinsă între 40-70 ani. Sensibilitatea a fost de 91-100% la femeile peste 50 ani și 83% la femeile de 40-49 de ani. Pentru cresterea sensibilitații se poate folosi RMN care s-a dovedit a avea o sensibilitate mare în detectarea modificarilor patologice a sânului, însa are o specificitate mai mică mamografiei, ce rezultă într-un numar mai mare de rezultate fals-pozitive și biopsii benigne.

3.1. Profilaxie primară

Profilaxia primară se adresează persoanelor sănătoase sau ce prezintă factori de risc(endogeni sau exogeni), prin evidențierea acestor factori și combaterea sau diminuarea lor.

Curpinde urmatoarele aspecte:

Indentificarea factorilor de risc pentru cancer mamar și grupurilor de femei expuse riscului

Informarea și educarea populatiei despre boala cu scopul de a elimina factorii de risc exogeni(modul de viață , alimentație, fumat, alcool, folosirea de medicamente hormonale)

Identificarea factorilor de risc genetici, familiali,hormonali și metabolici la cei cu risc crescut pentru cancer mamar, cu scopul de a identifica măsurile proflactice benefice

Promovarea unui stil de viață echilibrat cu evitarea sedentarismului, cu regim alimentar hipocaloric,bogat în vitamine și fibre vegetale

Proflaxia primară include:

Modificarea stilului de viață, regimului alimentar și reducerea expunerii glandei mamare la radiații ionizante a grupurilor de risc

Educatia sanitară a populației cu scopul îndeplinirii obiectivelor profilaxiei primare

Terapia adjuvantă prin radioterapie și chimioterapie cu scopul încetinirii dezvoltării cancerului mamar

Folosirea unui agent terapeutic monoclonal de tipul Tamoxifen pentru inhibiția modificării celulelor maligne

Tratamentul leziunilor mamare benigne cu potențial de malignizare

Chirurgia în scop profilactic a unor leziuni cu potențial crescut de malignizare; ex: carcinomul in situ tratat chirurgical prin mastectomie bilaterala

3.2. Profilaxia secundara

Profilaxia secundară reprezintă descoperirea cât mai devreme a leziunilor premaligne cât și a cancerelor incipiente, fără simptomatologie clinică la populatia cu factori de risc prezenti, pentru a elimina suspiciunea unui cancer. Organizarea și efectuarea acțiunilor de screening trebuie sa se desfasoare concomitent cu educația sanitară populației.

Depistarea cancerului mamar poate fi:

Depistare pasivă:autoexaminare directă, educație a poplației prin diferite mijloace

Depistare activă:examen medical de rutina, examen oncologic, actiuni de depistare precoce(screening)

3.2.1. Depistarea pasivă

Depistarea pasivă curpinde descoperirea unor formațiuni tumorale sau a unor semne suspecte la nivelul sânului de catre pacientă în cadrul autoexaminării sânului. Această metodă pe lângă mamografie și examenul clinic periodic al sânului reprezintă una dintre cele mai importante metode de depistare precoce datorită eficacității, costului nesimnificativ și a simplității metodei corelate cu o educație eficientă a populației feminine.

Metoda de efectuare a autoexaminării sân:

În fața unei oglinzi, în ortostatism se inspecteaza sânii (Fig.3.1) pentru eventuale asimetrii de formă,invaginații mamelonare,tumefieri și denivelări. Diferența de marime dintre sâni este normală, fiecare sân având un contur regulat.

Se asează mâinile la ceafă (Fig.3.1) și se apasă cu putere pe cap pentru a se putea observa denivelari subtile la nivelul tegumentului.

Se plasează ferm mainile pe solduri(Fig.3.1) sau și se duc umerii si coatele spre anterior pentru a se putea observa modificări de formă și contur a sanilor.

Urmatoarele etape ale autoexaminării se pot efectua sub duș, manevra de palpare fiind mai usoară pe tegumentul umed.

Se ridică brațul stâng. Cu 3 sau 4 degete de la mâna dreaptă, cu fața palmară se palpează blând, miscându-le cu fermitate, sistematic în mod circular dinspre mamelon spre partea externa a sânului (Fig.3.3). Se palpează zona axilară și zona supraclaviculară.

Se comprimă între police și index memelonul stâng cu blândețe pentru exteriorizarea unei eventuale scurgeri.

Se repetă etapele 4 și 5 pentru sânul drept, ridicând brațul drept și folosind pentru palpare mâna stangă.

În clinostatism, cu o pernă sau un prosop sub umărul stâng iar mâna stânga la ceafă (Fig.3.1) se palpează sânul cum este descris în etapele 4 si 5. În această poziție sânul este mai usor de palpat fiind aplatizat. Se repetă pentru sânul drept.

Fig. 3.1 Poziții de examinare Sursa: Oxford Hanbook of Clinical Medicine, 3rd ed.

Modificarile în examenul obiectiv al sânului și al axilei care ridică suspiciuni de cancer mamar și care trebuie examinate de către un specialist sunt: asimetrie de formă sau marime (A) eritem sau rash al pielii ce înconjoara mamelonul (B) scurgere de lichid din mamelon fără compresiunea lui (C) tumefacție la nivelul axilei sau claviculei (D) nodul sau o zonă dură față de restul tesutului mamar (E) schimbare a texturii pielii, semnul „ coajei de portocală” (F) retracția mamelonului sau schimbarea poziției și formei (G) durere constanta în zona sânului și axilei (H)

A B C D

E F G H

Fig.3.2 Modificări ale sânului și axilei Sursa: www.breastcancer.org

Tab.3.1 Recomandările americane a societății americane de cancer pentru depistarea cancerului precoce la femeile asimptomatice

3.2.2.Depistarea activă

Prin depistare activă se întelege descoperirea unei formațiuni tumorale de catre personalul medical în cadrul unui examen de rutina periodic, la femeile asimptomatice, descoperirea unei formațiuni tumorale în acțiunile de screening al populatiei feminine ce prezintă factori de risc însă sunt asimtomatice.

Cuprinde 3 modalități:

Examen medical periodic

Examen oncologic

Screening

Examenul medical de rutină trebuie efectuat de medicul de familie la anumite intervale de timp. Medicul generalist trebuie sa fie la zi cu informatiile despre cancerul mamar iar impreună cu o educație continuă a populației crește rata de eficacitate a examinării periodice. Rezultatele acestor consultații se vor încadra în registrul de consultații pentru a putea urmării istoricul pacientei cu un cancer diagnosticat ulterior.

Examenul oncologic este obligatoriu penrtu orice medic, fie generalist sau specialist cu ocazia consultaților în ambulator sau spital.

Examinarea clinică de catre specialist a sânului cuprinde aceleași etape ca la autoxaminarea sânilor. Pentru inspecție e nevoie de o sursă de lumina bună, cu pacienta în ortostatism cu mâinile deasupra capului(Fig.3.1) sau la ceafă pentru eventualele modificări de formă și asimetrii, tumefacții și invaginări ale mamelonului. Un cancer subiacent poate fi identificat cu pacienta în ortostatism cu mainile pe solduri(Fig.3.1) sau împreunate la nivelul feței. Prin aceste metode muschii pectorali sunt contractați putând fi observate denivelări subtile ale pielii. Palparea se face cu fața palmară a degetelor 2,3,4 miscându-le sistematic circular dinspre mamelon spre partea externa a sânului(Fig.3.1). Palparea se face cu pacienta în ortostatism cu brațele pe șolduri sau asezată pe un scaun iar mâna examanitorului susține brațul contralateral.

Fig.3.3 Metodă de palpare sân Sursa: Oxford Hanbook of Clinical Medicine, 3rd ed.

Acest fapt ajută la o relaxare mai mare a musculaturii brațului putând fi palpați ganglionii profunzi ai axilei. Sânii mai pot fi evaluați și în clinostatism cu o perna sub umăr și brațul ipsilateral sub cap. Ca și ultima etapă se presează asupra areolei și în jurul areolei pentru o eventuală scurgere. Palparea include și palparea ganglionilor limfatici ai lanțului cervical profund inferior cat și a gangilonilor supraclaviculari(Fig.3.4). Daca la examenul clinic se vor gasi anomalii ale sânilor acestea se vor nota pe o schiță a sânului ce se gaseste în fișa de observație a pacientei. Se vor nota sediul și marimea exactă a anomaliei găsite; se vor adauga comentarii cu privire la consistență și gradul de aderență de structurile din vecinatate.

Fig.3.4 Palparea ganglionilor superficiali și pofunzi Sursa: Oxford Hanbook of Clinical Medicine, 3rd ed.

Screeningul reprezintă totalitatea acțiunilor medicale cu scopul diagnosticarii cât mai precoce a cancerul mamar la femeile asimptomatice, cu sau fără factori de risc asociați, în vederea unei terapii eficace și șansa vindecării în cazul depistării unui cancer mamar. Cel mai important obiectiv al profilaxiei secundare este depistarea cancerelor mamare în stadii incipiente în vederea instituirii tratamentului cât mai precoce.

Mamografia arată țesutul constituent a sânului normal ți se folosește pentru depistarea diverselor patologii ale sanului. Parenchimul mamar la mamografie arată diferit de la o femeie la alta și depinde de proporția țesutului fibroglandular dens ce apare „alb” pe mamografie(arie densa) și țesutul adipos ce apare „negru”(arie non-densă). Densitatea mamografică este exprimată ca și procentaj de densitate și reprezintă aria de țesut dens împărțit la aria totală a sânului și rezultatul împărțit cu 100. Încă din 1970 s-au facut observații de către Wolfe și au fost un interes mare în diferența dintre proporțiile mari între sânurile femeilor. Acesta a descris 4 categorii ce separă femeile cu diferite grade de țesut dens și o relație dintre densitatea mamografica și riscul de cancer. În ultimii ani s-a demonstrat că densitatea mamografica exprimă un risc de 4-6 ori mai mare de a face cancer mamar față de mamografiile mai puțin dense. Mamografia convențională folosește o tehnică scopică cu iradiere ce expune la 0,1 Gy la fiecare examinare. Nu exista dovezi ale creșterii riscului de cancer mamar la iradierea cu doză mică iar eficacitatea în depistarea cancerelor mici, care sunt deseori curabile depasește orice risc teoretic.

Mamografia ca și metodă de screening este indicată femeilor peste vârsta de 50 de ani anual. La femeile între 40-50 de ani este necesar un screening mamar regulat în prealabil consultării medicului referitor la necesitatea acestuia. La femeile de 35 de ani se recomandă realizarea unei mamografii de referință, după consultul medical. Mamografia este utilă atunci când la examenul obiectiv a sânului sunt detectate modificări de catre pacientă sau medic, putând defini cu precizie anomaliile identificate, detectarea de leziuni multicentrice și prezența cancerelor sincrone. Studii clinice au demonstrat importanța mamografiei în detectarea cancerelor oculte sau în stadii incipiente cu o acuratețe mai mare decât a examenului clinic și cu o acuratețe a rezultatelor de 90% de diagnosticări pozitive. Elementele de diagnostic la mamografie care sugerează cancer mamar sunt: prezența de calcificări fine care apar la o treime din cancerele nepalpabile, prezenta unei leziuni cu margini neregulate sau cu spiculi, cu contur șters, edemul peritumoral ce apare ca un halou transparent, detectarea unor semne secundare cum ar fi modificări arhitecturale, modificări ale ductelor, asimetria și densitatea fibronodulară. Microcalcificarile au importanță semnificativă la femeile mai tinere, acestea fiind uneori singura modificare patologică. La persoanele cu cancer ocult detectate la mamografie cu leziuni specifice este esențial practicarea tehnicii biopsiei localizată prin ac în care se vor introduce 2 ace sub ghidaj radiologic pentru localizarea leziunii. Monstra excizata este radiografiată iar rezultatul va fi comparat cu mamografia efectuata înaintea exciziei fiind importantă pentru confirmarea tumorilor suspecte sau microcalcificarilor dupa excizie.

Rezonanta magnetica nucleară ca și metodă de screening se folosește la femeile ce prezintă mutatii ale genelor BRCA1/2 si a TP53 cu vârsta cuprinsă între 30-49 de ani cât și la femeile ce nu prezintă aceste mutații însă au un risc crescut de cancer(>15%). Nu se folosește la femeile cu risc mediu sau usor crescut. Unele tări combină tehnica RMN cu cea a mamografiei chiar și la femeile ce prezintă mutații ale genelor BRCA1/2, mai ales peste vârsta de 40 de ani. Datorită acurateții în stabilirea dimensiunii tumorii, implicarea structurilor vecine și prezența tumorilor multiple această tehnică se folosește la evaluarea ulterioara a diagnosticului.

2.3.3. Profilaxia terțiară

Profilaxia terțiară reprezintă prevenirea apariției recidivelor și a metastazelor și se adresează pacienților diagnosticați cu cancer. Medicul trebuie să urmărească bolnavele tratate pentru cancer mamar prin examen clinic și mamografic. Examenul clinic și mamografic permit identificarea unor posibile recidive locale. În cazul unei simptomatologii suspecte pentru metastaze la distanță (semnalată de obicei de bolnavă), medicul trebuie să indice și alte metode

de investigare. Posibila prezență a metastazelor la distanța trebuie investigată în vederea instituirii tratamentului adecvat. Medicul trebuie să indice ca examinări de rutină:

• Hemoleucograma;

• fosfataza alcalină;

• mamografie la 6 luni după încheierea tratamentului inițial și apoi anual;

• radioscopie pulmonară annual;

• ecografie de abdomen superior anual;

• examen ginecologic annual.

Aceste investigații se recomandă pentru depistarea celor mai frecvente localizări metastatice (sân operat/contralateral, osoase, pulmonare, hepatice).

Examinarea ginecologică este obligatorie în special în cazul pacientelor aflate sub tratament cu Tamoxifen.

Medicul trebuie să indice control prin examen clinic astfel:

• în primul an la intervale de 3 luni ;

• în al doilea an la intervale de 6 luni;

• începând cu al 3 -lea an, la intervale anuale.

Majoritatea recurențelor bolii apar în primii doi ani de la tratamentul primar.

Partea specială

1.Studiu statistic

1.1. Motivație

Pe plan mondial ,la femei , cancerul mamar rămîne cea mai frecventă boală malignă în rândul femeilor , fiind diagnosticate peste 1.3 milioane de cancere anual și din care 400.000 decedează.

Cancerul mamar la femei este al doilea cancer ca și frecvență după cancerul de piele și este a doua cauză de deces după cancerul bronhopulmonar.

În Statele Unite ale Americii se estimează că 1 din 8 femei va dezvolta cancer mamar în timpul veții iar în Europa 1 din 7 femei.

Rata mortalității prin cancerul mamar a scăzut în ultimele 2 decenii datorită succesului strategiilor intervenționale de tipul screeningului mamar și terapiei adjuvante sistemice care permit diagnosticul precoce și dezvoltarea de metastaze la distanță.

2.1.Metoda de lucru si materiale

Metoda de lucru:

Studiu retrospectiv al cancerului mamar în județul Arad în perioada 2010-2014.

Studiu epidemiologic ce urmareste incidența, prevalența , media de vărstă la depistare, supraviețuirea și rata de deces în mediul urban și rural, stadiul la depistare.

Materiale: Lotul studiat a inclus numarul de cazuri noi aparute de cancer mamar în stadiul operabil, avansat și de metastază diagnosticate în intervalul 2010-2014, în cadrul Spitalului de Oncologie Arad.

2.3. Rezultate

1. Incidența pe ani a celor 724 de cazuri noi aparute analizate în perioada de 2010-2014 arată o crestere cu 4% pe o perioadă de 5 ani, în anul 2014 incidența cancerului mamar fiind de 23% față de cei 19% cât se inregistra în 2010.

Fig. 1.1 Incidența cancer mamar în 2010-2014

Tabelul 1.1

Numarul de cazuri noi de cancer mamar în 2010-2014

2. Incidența cancerului mamar este predominant mai mare în mediul urban, cea mai mare rata fiind în 2011 de 69% în mediul urban față de 31% în mediul rural.

Fig.1.2. Incidența cancer mamar în 2010-2014 în mediul urban și rural

Tabelul 1.2

Cazuri noi de cancer mamar în mediul urban și rural în 2010-2014

3. Incidența mortalității prin cancer mamar în perioda 2010-2014 arată o crestere cu 4% în 4 ani de zile, crescând de la 19% în 2010 la 23% în 2013, cu un minim de 15% în 2011.

Fig. 1.3. Incidența mortalității prin cancer mamar în 2010-2014

Tabelul 1.3

Numarul de decese în 2010-2014

4. Cea mai mare rată de deces s-a înregistrat la grupa de vârstă peste 65 de ani cu un procent de 58% din totalul cazurilor de deces.

Fig. 1.4. Incidența mortalității pe grupe de vârstă

Tabelul 1.4

Numarul de decese în funcție de grupa de vârstă

5.Mortalitatea în mediul urban față de mediul rural, arată o incidență crescută net superior în mediul urban în perioda 2010-2013 cu 70%-30%; 68%-32%; 67-33%(mai mult decat dublu fata de mediul rural) urmând ca iâîn perioda 2013-2014 să se producă o usoare egalizare între cele doua medii, cu o valoarea mai crescută în mediul urban.

Fig. 1.5. Incidența mortalității în mediul urban și rural în 2010-2014

Tabelul 1.5

Numarul de decese în 2010-2014 în mediul urban și rural

6. Grupa de vârstă cea mai afectată de cancer mamar în perioada 2010-2011, a fost grupa 41-65 de ani și grupa peste 65 de ani, fiind afectate în mod egal, 46% din totalul cazurilor.

Fig. 1.6. Incidența cancer mamar pe grupa de vârstă

Tabelul 1.6

Cazuri noi de cancer mamar pe grupa de vârstă

7. Incidența pe ani a cancerului mamar a grupelor de vârstă arată o afectare predominantă a grupelor de vârstă între 41-65 cu un procenataj maxim 2013 de 48% și peste 65 de ani cu un procentaj maxim de 52% în 2010. Ce se observă clar din acest grafic este cresterea incidenței de cancer mamar la grupa sub 40 ani , pornind de la 6% in 2010 si ajungându-se la 14% in 2014 cât și o scădere cu 8% în incidența cancerului mamar la grupa peste 65 de ani, de la 52% in 2010 la 44% în 2014.

Fig. 1.7. Incidența cancer mamar pe ani a grupelor de vârsta

Tabelul 1.7

Numarul de cancere mamare pe grupe de vârstă în 2010-2014

8. Stadiul cel mai frecvent în care se prezintă pacientele la primul consult este stadiul avansat, cele mai multe cazuri fiind în 2013, cu un procentaj de 82%.

Fig. 1.8 Incidența cancer mamar pe stadii la diagnosticare

Tabelul 1.8.

Numarul de cazuri noi pe stadii în 2010-2011

9. Stadiul avansat predomină atât în mediul urban cât și rural (de 74% respectiv 77%) însă se poate observa o rată mai crescută în stadiul de metastaze în mediul rural de 15% cât și o diferență 8% între medii în privința stadiului operabil.

Fig. 1.9. Incidența cancer mamar pe stadii la diagnosticare în mediul urban și rural

Tabelul 1.9

Numarul de cazuri noi pe stadii în mediul rural și urban

10. Indiferent de grupa de vârsta de care apartin, majoritatea pacientelor prezintă stadiu avansat de cancer mamar la primul consult, maximul fiind de 81% la grupa de vârstă între 41-65 ani. Se observă o incidență mai mare cu 14% respectiv 17% a cancerelor operabile la grupa de vârstă sub 40 ani față de celelalte grupe.

Fig. 1.10. Incidența stadiului cancerului mamar în functie de grupa de vârstă

Tabelul 1.10

Numarul de cazuri pe stadii în funcție de grupa de vârstă

1.4. Discuții

Studiul statistic al pacientelor cu cancer mamar în lotul studiat corespunde în mare măsura cu datele din literatuta de specialitate.

Datele din literatura arată o incidența a cancerului mamar mai crescuta în mediul urban față de cel rural. Numarul mai mare de cazuri de cancer mamar în mediul urban se datorează stilului de viață urbanizat în care dieta curpinde o alimentație în grasimi nesaturate care corelată cu obezitatea, se asociază cu o crestere a frecvenței tumorilor induse de estrogen. Frecvența cancerului mamar este mai crescută la femeile cu un nivel socio-economic crescut și status educațional, datorită stilului de viață sedentar impreuna cu mediul de viata, dieta, vârsta primei nasteri, folosirea hormonilor estrogeni și consumului de alcool. Din totalul de 724 de cazuri noi înregistrate în județul Arad în 2010-2014, 437 au fost diagnosticate in mediul urban, 60% din totalul cazurilor.

Vârsta avansată este un factor de risc important în incidența cancerului mamar.Riscul maxim pentru cancer mamar fiind după vârsta de 75 de ani. Datele din literatură arată un risc maxim în România, la femeile în perioda premenopauza(45-49 ani) și perioada postmenopauza(60-65ani). Din studiul efectuat reiese o afectare egala a grupelor de vârstă cuprinse între 41-65 ani și peste 65 ani de 46% din totalul cazurilor și un procent de 8% la grupa sub 40 de ani demonstrând vârsta avansată ca și factor de risc important în cancerul mamar.

Literatura de specialitate arată o crestere a incidenței pe plan mondial a cancerului mamar în ultimii 20 de ani, fiind diagnosticate anual peste 1 milion de femei în toată lumea. Pe perioda de 5 ani, între 2010-2014, a lotului studiat incidența cancerului mamar a crescut cu 1 procent pe an, în 2010 rata find de 19% iar in 2014 ajungându-se la 24%.

Datele din literatura de specialitate arată că în ciuda cresterii incidenței cancerului mamar pe plan mondial , rata mortalității prin cancer mamar a scăzut în ultimii ani datorită stategiilor intervenționale de tipul screeningului mamar și terapiei adjuvante sistemice. Din studiul efectuat reiese o crestere a incidenței cancerului mamar însă și o crestere a mortalității în fiecare an, media incidenței fiind de aproximativ 22% pe perioda de 5 ani, cu rata de deces cea mai mare la grupa de vârsta peste 65 de ani de 58%.

Profilaxia primară și secundară efectuate prin depistarea pasivă (autopalparea) și depistarea activă (examinări periodice de cadre medicale și screening mamar) cât și depistarea factorilor de risc pentru cancer mamar concomitent cu educația sanitară a populației, au fost promovate intens și regulat în ultimii ani, ceea ce rezultă printr-o scădere a incidenței gravitătii stadiului cancerului mamar în care se prezintă pacientele la primul consult. Din studiul efectuat reiese, că majoritatea pacientelor se prezintă în stadiul avansat de cancer mamar la primul consult, indiferent de vârstă și de mediul din care provin, media fiind de 75% din totalul cazurilor de cancer mamar.

1.5. Concluzii

1. Incidența cancerului mamar crește de la an la an, crescând în 5 ani cu 4%.

2. Incidența cancerului mamar este mai crescută în mediul urban, fiind aproximativ dublă față de mediul rural.

3. Incidența mortalității a crescut concomitent cu incidența cancerului mamar, crescând în 4 ani cu 4%.

4. Persoanele peste 65 de ani prezintă cea mai mare rată de deces, 58%.

5. Incidența mortalitătii este mai crescută în mediul urban.

6. Cancerul mamar afectează în mod egal grupele de vârstă 41-65 ani și peste 65 ani, fiind intalnit rar sub 40 ani.

7. Majoritatea femeilor se prezintă la primul consult în stadiul avansat de cancer mamar, indiferent de vârsta și de mediul de care aparțin.

2. Studiu personal de cunoaștere igienă sanitară a populatiei feminine

Scopul acestui studiu este de a evidenția cunoasterea sau lipsa cunoasterii igienei sanitare în profilaxia cancerului mamar a populației feminine și în funcție de rezultatele obținute găsirea de modalități în privința imbunătățirii cunostințelor.

Motivația se regăsește în succesul terapiilor intervenționale de tipul screeningul și educației populationale, prin care în ultimii ani rata incidenței cancerului mamar a scăzut în ultimii ani. În Arad, din studiul prezentat anterior reiese că incidența cancerului mamar a crescut în fiecare an, pe perioada de 5 ani studiată, fiind în 2010 ,19% iar in 2015 ajungându-se la 23 % din totalul cazurilor de cancer mamar. O motivație în plus pentru acest studiu este stadiul în care se prezinta femeile la primul consult, acesta fiind în stadiul avansat, cu o medie de 75% la toate categoriile de vârstă.

Pentru evaluarea cunosterii igienei sanitare în profilaxia cancerului mamar am folosit chestionarul prezentat mai jos completat de către 35 de persoane domiciliate în Arad. Acesta cuprinde întrebări legate de mediul din care provin, studiile efectuate, factorii de risc pe care eu i-am considerat mai importanți, și metode de depistare activă cât și pasivă. Țin să menționez faptul că deși cancerul mamar este foarte rar sub vârsta de 35 de ani, am inclus categoria de vârstă 20-35 de ani din cauza că eu consider că educația sanitară a populației în privința profilaxiei cancerului mamar, ar trebui să se adreseze tuturor persoanelor majore, pentru că toate femeile sunt fiica, sora, nepoata etc. unei alte femei, iar cu cât informația este atribuită la mai multe persoane, cu atat mai mult este distribuită mai departe; și să nu uitam că persoanele tinere cu cât trece timpul cu atât sunt mai expuse riscului de a dezvolta cancer mamar și de aceea o inițiere precoce în educația sanitara in privința cancerului mamar este benefică atât pentru femeia tânără în prezent cât și pentru viitoarea femeie matură și bătrână.

Chestionar privind igiena sanitară în profilaxia cancerului mamar

1.În ce mediu locuiți?

a)rural

b)urban

2.În ce categorie de vârsta vă încadrați?

a)20-35 ani

b)35-45 ani

c)45-55 ani

d)peste 55 ani

3.Ce studii aveți absolvite?

a) 8 clase

b)liceu

c) școala profesională

d) facultate

4.La ce vârsta ați avut prima menstruație?

a)10-12 ani

b)12-14 ani

c)14-16 ani

d) peste 16 ani

5.La ce vârstă ați intrat la menopauză?

a) 45-50 ani

b)51-55 ani

c)56-60 ani

d) peste 60 ani

6.Folosiți sau ați folosit anticoncepționale? Cât timp?

a)Da b)Nu c)Timp de………….

7.La ce vârsta ați avut prima sarcină dusă la termen?

a)nu am copii b) …..ani

8.Ați alăptat la sân după naștere?

a)Da 1) mai mult de 3luni

2) mai putin de 3 luni

b) Nu

9.Aveți în familie rude de gradul I (bunică,mamă,soră etc) care au avut cancer mamar?

a)Da b)Nu

10.Ați suferit traume( Ex. Lovituri) la nivelul sânilor?

a) Da b)Nu

11.Știați că folosirea pe termen lung (10 ani) a anticoncepționalelor prezintă un risc crescut în dezvoltarea cancerului mamar?

a)Da b)Nu

12.Vă autopalpați sânii în mod obișnuit?

a)Da b)Nu

13.De câte ori vă examinați sânii?(dacă ați răspuns Da la întrebarea precedentă)

a)de mai multe ori pe lună

b)o dată pe lună

c)la 2-3 luni

d)mai rar

14.Când a avut loc o examinare a sânilor făcută de un cadru medical?

a)în ultimele 6 luni

b)în ultimul an

c)în urmă cu mai mulți ani

d)niciodata

15.Când ați efectuat ultima dată o ecografie mamara(dacă aveți sub 40 de ani)?

a)în ultimele 6 luni

b)în ultimul an

c)în urmă cu mai mulți ani

d)niciodata

16.Când ați efectuat ultima dată o mamografie (dacă aveți peste 40 de ani)?

a)în ultimul an

b)în urmă cu mai mulți ani

c)niciodata

17. Cine vă îndeamnă de obicei să vă examinați sânii?

a) Medicul de familie

b) din proprie inițiativă

c)cazurile de cancer mamar pe care le vedeți la televizor

d)femei care au avut cancer mamar, cunsocute de dum

neavoastră

e) nimeni

Din totalul de 35 de persoane ce au completat acest chestionar, 17 persoane provin din mediul urban și 18 persoane din mediul urban. La categoria de vârstă 20-35 de ani se află 6 persoane, la categoria 36-45 de ani 11 persoane,la categoria 46-55 de ani 11 persoane, iar peste 55 de ani 7 persoane. Menarha a survenit la 6 persoane la 10-12 ani, la 19 persoane 12-14 ani și la 10 persoane la 14-16 ani.

Fig.2.1. Menarha pe grupe de vârsta in lotul studiat

În lotul studiat distribuția factorilor de risc este prezentată în graficul de mai jos. Se observă o incidență aproape egala a lipsei alăptatului la sân și uzul de hormoni exogeni.

Fig.2.2. Incidența factorilor de risc în lotul studiat

La intrebarea “ Vă autopalpați sânii în mod obisnuit?” 17 persoane au raspuns DA iar 18 persoane NU. Din câte se observă din graficul de mai jos, 51% din persoanele ce au completat chestionarul au raspuns ca nu se palpează în mod obișnuit, iar 49% au raspuns pozitiv, diferența fiind foarte mică, de 2%.

Fig.2.3. Incidența autopalpării la femeile din lotul sudiat

Din punct de vedere al mediului din care provin, femeile din mediul rural se palpează în procent de 44% iar cele din mediul urban în procent de 47%.

Fig.2.4. Incidența autopalpării la femeile din lotul sudiat în mediul rural

Fig.2.5. Incidența autopalpării la femeile din lotul studiat în mediul urban

Din punct de vedere a educației școlare se observă ca nu contează studiile terminate, educatia sanitară și conștientizarea importanței palpării sunt în mare masură la fel de cunoscute indiferent de scoala absolvita.

Fig.2.6. Autopalparea în funcție de studiile absolvite

Dintre persoanoale ce au raspuns pozitiv, la intrebarea ’ Vă palpați sânii în mod obisnuit”, la urmatoarea intrebare ” De cate ori ?” 59% din lotul studiat au răspuns că se palpează cel puțin o dată pe lună iar 41% de mai multe ori pe lună.

Fig.2.7. Incidența autopalpării la femeile din lotul sudiat

Folosirea de hormoni exogeni pe periodă îndelungată (10 ani) este un factor crescut de risc. Din lotul studiat reiese că un procent de 69% nu folosesc anticoncepționale, iar cele 31% dintre femeile ce au folosit anticonceptionale, au facut-o doar 2-3 luni sau au fost cazuri de 2 sau 4 ani, cel mai mult fiind 8 ani.

Fig.2.8. Incidența uzului de hormoni exogeni estrogenici

Din analiza raspunsurilor a reiesit ca 49% din femei nu sunt constiente de riscul crescut al uzului de hormoni exogeni pe o perioda îndelungată.

Fig.2.9. Incidența cunoasterii riscului administrarii de hormoni exogeni estrogenici

Dintre persoanele care au raspuns pozitiv la folosirea de hormoni exogeni, 64% sunt conștiente de riscul care il presupun uzul acestora pe termen lung și probabil de aceea, aceste persoane nu au folosit decât cateva luni și timp de cațiva ani.

Fig.2.10. Incidența uzului de hormoni exogeni estrogenici

La intrebarea “ Când a avut loc o examanire a sanilor de către un cadru medical?” , 54% din persoane au raspuns că niciodată nu au fost examinate de un medic la nivelul sanilor.

Fig.2.11. Incidența palpării de cadru medical

Din punct de vedere a mediului din care provin se observă o diferența destul de clara între medii: în mediul rural 64% din femei nu au fost examinate niciodată de către un cadru medical la nivelul sânilor, pe când în mediul urban situația este un pic mai bună, doar 47% dintre femei nefiind examinate niciodata de către un medic.

Fig.2.12. Incidența palpării de cadru medical în mediul rural

Fig. 2.13.Incidența palpării de cadru medical în mediul urban

Situția stă la fel și la examinarile de tipul ecografiei și mamografiei, la care cele mai multe persoane au răspuns că niciodată nu au efectuat acest tip de investigații. Dacă în cazul mamografiei este de înteles, dat fiind faptul, că se face după vârsta de 40 ani și doar în cazuri atent selecționate, în privința ecografiei situția ar trebui să fie altfel.

Fig.2.14. Incidența efectuarii ecografiei mamare în lotul studiat

Fig.2.15. Incidența efectuării mamografiei în lotul studiat

Analiza pe mediile de proveniență ne arată că în mediul urban, 59% dintre femei nu au efectuat niciodata o ecografie, iar în mediul rural procentul este de 83%

Fig 2.15. Incidența efectuării ecografiei în mediul urban

Fig 2.16. Incidența efectuării ecografiei în mediul rural

În privința promovarii autopalpării și îndemnul populației feminine la această metodă pasivă de detectare rezultatele sunt destul de clare. 33% dintre femei se palpează din propie initiațivă, iar 16 % sunt informate de către medicul de familie. Ceea ce este ingrijorator este faptul că 38% dintre femei nu sunt conștiente de importanța autopalparii din cauza lipsei informației căt și impărtășirii acesteia.

Fig.2.17. Incidența îndemnului la examinarea sânilor

Între mediile de proveniență se observă că în mediul rural, medicul de familie în procent de 19% este cel ce îndeamnă la examinarea sânilor, în timp ce în mediul urban doar 6%. În mediul rural 24% dintre persoane se palpează din propie inițiativă iar 38% nu sunt îndemnate de nimeni în privința palpării iar în mediul urban 47% se palpează din propie inițiativă și 41% nu sunt îndemnate de nimeni.

Fig.2.18. Incidența îndemnului la examinarea sânilor în mediul rural

Fig.2.18. Incidența îndemnului la examinarea sânilor în mediul urban

Dupa analiza răspunsurilor date pe baza chestionarului de catre lotul studiat și rezultatele obținute am ajuns la urmatoarele concluzii:

Factorii de risc cei mai prezenți în județul Arad sunt: lipsa alăptatului la sân sub 3 luni(30%) și folosirea de hormoni exogeni(28%).

51% din femeile din Arad nu se palpează în mod obisnuit. În mediul rural situația este de 56% iar în mediul urban 53%.

59% dintre femeile ce se palpează în mod obisnuit, se palpează cel puțin o dată pe lună.

Studiile absolvite nu au nici un impact asupra cunoștințelor despre educația sanitară în privința profilaxiei cancerului mamar, situația fiind la fel indiferent de studiile terminate

51% dintre femei sunt conștiente de riscul crescut pentru cancer mamar al hormonilor exogeni. Femeile ce au folosit sau încă folosesc hormoni exogeni sunt în procent de 64% conștiente de acest risc.

54% dintre femei nu au fost examinate niciodata la nivelul sânilor de către un cadru medical. În mediul rural situația este de 61% dintre femei.

62% dintre femeile sub 40 de ani nu au efectuat niciodată o ecografie iar 79% dintre femeile peste 40 de ani nu au efectuat niciodată o mamografie.

În privința îndemnării la autoexaminare și autopalparea sânilor, 38% dintre femei nu sunt îndemnate de nimeni, 33% o fac din propie inițiativă, 16% sunt îndemnate de către medicul de familie iar 10% prin cazurile de la televizor.

Concluzii finale

În urma studiului statistic efectuat pe durata de 5 ani a femeilor diagnosticate cu cancer mamar în Spitalul de Oncologie din Arad și a studiului personal de cunoastere de igienă sanitară a populației feminine din județul Arad am ajuns la urmatoarele concluzii:

Incidența cancerului mamar a crescut în județul Arad în ultimii 5 ani, cu 1% în fiecare an și este în crestere, poate datorită faptului că 51% din femeile din județul Arad nu se palpează în mod obișnuit,54% dintre femei nu au fost niciodată examinate de către un cadru medical la nivelul sânilor, 64% dintre femeile sub 40 de ani nu au efectuat niciodata o ecografie mamară , 78% dintre femeile peste 40 de ani nu au efectuat niciodată o mamografie.

Cu toate că femeile din mediul urban (47%) se autopalpeaza în procentaj mai mare față de cel rural (44%), se prezintă cu un procentaj mai mare la examinarea de către un cadru medical la nivelul sânilor, acesta fiind de 53% față de 39% din femeile din mediul rural, au un procentaj mai scazut la neefectuarea de ecografie mamara, 58% față de 83% în mediul rural, se palpează din propie initiativă în procent de 47% față de 24% în mediul rural, incidența cancerului mamar este mai crescută în mediul urban, fiind aproximativ dublă față de mediul rural. Aici intervine stilul de viață urbanizat, reprezentat prin stil de viață sedentar, cu dietă hipercalorică bogată în acizi grasi, consum de alcool, administrare de hormoni de substituție și nu în ultimul rând, stresul cotidian.

Incidența mortalității a crescut concomitent cu incidența cancerului mamar, crescând în 4 ani cu 4%.

Cancerul mamar afectează în mod egal grupele de vârstă 41-65 ani și peste 65 ani, fiind intalnit rar sub 40 ani.

Majoritatea femeilor se prezintă la primul consult în stadiul avansat de cancer mamar, indiferent de vârsta și de mediul de care aparțin. Acest fapt s-ar putea datora, lipsei de cunoastere a igienei sanitare în profilaxia cancerului mamar, dat fiind faptul că 51% dintre femei nu se palpează în mod obisnuit iar 38% dintre ele nu sunt îndemnate de nimeni , 54% dintre femei nu au fost niciodată examinate de către un cadru medical iar 64% dintre femeile sub 40 ani nu au efectuat niciodată o ecografie mamară.