.cancerul Mamar
CUPRINS
REZUMAT…………………………………………………………………………….….pg.2
SUMARRY…………………………………………………………….….3
INTRODUCERE………………………………………………………………………..….4
Cap.1:Teoriile psihologice ale sănătății si bolii ……………………..….6
1.1 Teoriile dialectice …………………………………………….6
1.1.1 Reprezentările sociale …………………………………6
1.1.2 Analiza discursului ………………………………….…7
1.1.3 Explicațiile simțului comun ……………………………8
1.2 Teoriile socio-cognitive ………………………………… …..8
1.2.1 Teoria atribuirii …………………………………….…8
1.2.2 Teoria luării de decizii………………………………..10
1.2.3 Teoria schemelor cognitive ……………………….…11
Cap.2: Cancerul mamar – date generale………….. …………………13
2.1 Epidemiologie ………………………………………………13
2.2 Factori de risc …………………………………………. ….13
2.3 Anatomie patologică ………………………………….. ….15
2.4 Stadializare …………………………………………………15
2.5 Factori de prognostic …………………………………. .…16
2.6 Principii de tratament ………………………………… …17
2.7 Răspunsuri psihosociale la tratamentul cancerului
mamar …………………………………………………… ..18
Cap.3: Reprezentarea mintala a bolii ……………… ………………..21
3.1 Introducere …………………………………………. …….21
3.2 Modelul autoreglării răspunsurilor la boala …………….22
3.3 Componentele structurale ale reprezentării mintale a
bolii ………………………………………………………….24
3.4 Conținutul reprezentărilor mintale ale bolii ……………..25
3.5 Evaluarea reprezentărilor mintale ale bolii ……………..26
Cap.4: Reprezentarea mintala a bolii in cancerul mamar …………..27
Cap.5: Metodologia lucrării………………………………………..….31
Obiectivele lucrării………………………………..………31
Metodica lucrării…………………………………………..31
5.2.1 Subiecți …………………………………………..… 31
5.2.2 Instrumente ………………………………………… 32
5.2.3 Procedura de lucru ………….. ……………………. 35
Cap.6: Analiza și interpretarea rezultatelor………………………….36
CONCLUZII………………………………………………………..….46
BIBLIOGRAFIE …………………………………………………..…..48
TABEL DE REFERINȚE CITATE ……………………………………………50
ANEXE ………………………………………………………………………………..……51
REZUMAT
Lucrarea “Diferențe de reprezentare mintală a cancerului mamar” are ca scop să ajute la eficientizarea actului medical, iar ca obiective de cercetare își propune: identificarea existenței diferențelor de reprezentare mintală a cancerului mamar la trei grupuri distincte de subiecți: persoane diagnosticate cu cancer mamar, asistente medicale din Oncologie și persoane sănătoase și descrierea naturii și tipului acestor diferențe pe fiecare din cele cinci dimensiuni ale reprezentării mintale ale bolii: identitate, evoluție în timp, cauză, consecințe, control.
Evaluarea reprezentărilor mintale ale bolii s-a realizat pe baza a două chestionare asupra percepțiilor bolii “Illness Perceptions Questionnaire”. Primul chestionar, elaborat în 1996 de Weinman, Petrie, Moss-Morris si Hornne, conține itemi pentru evaluarea celor cinci dimensiuni și se adresează lotului de subiecți diagnosticați cu cancer mamar. Al doilea chestionar este destinat celorlalte două grupuri: asistente medicale și persoane sănătoase; pentru completarea chestionarului trebuind să intre în postura unei persoane diagnosticate cu cancer mamar.
După prelucrarea datelor obținute: calcularea valorilor descriptive (medii și abateri standard) și compararea mediilor obținute de fiecare grup pe cele cinci dimensiuni ale reprezentării mintale ale bolii s-au conturat următoarele concluzii:
persoanele diagnosticate cu cancer mamar au o identitate mai redusă a bolii, comparativ cu a asistentelor medicale și a persoanelor sănătoase;
asistentele medicale și persoanele sănătoase percep boala ca având o evoluție cronică, cu o durată lungă în timp, fiind însă controlabilă, datorită statutului profesional, încrederii în profesiunea lor și în eficiența tratamentului;
percepția controlului este frecvent legată de “destin” sau “șansă”, putând fi modificată în direcția creșterii încrederii în sine;
atribuirile cauzale ale bolii diferă în funcție de tipul de apartenență și cunoștințele de specialitate pe care le au subiecții din prezentul studiu;
toți indivizii estimează același nivel al consecințelor unei astfel de boli.
SUMARRY
The paper “Differences in mental representation of mammary cancer” has as purpose to help at efficiention of medical treatment, and it propose as objectives: the identification of differences in mental representation of mammary cancer at three distinct groups of subjects – people diagnosed with cancer, Oncologi nurses and healty people; the description of the type of these differences on each of the dimensions representation of Illness- identity, course of illness, cause, consequences, control.
Evaluation of mental representations of illness was realised on the basis of two questionnaires (Illness Perceptions Questionnaire). The first one questionnaire, elaborated in 1998 by Weinman, Petrie, Moss-Morris and Hornne contain items for evaluation of the five dimensions of illness representations and is addressed to the group of subjects diagnosed with cancer. The second one is addressed to the other two groups: nurses and healthy people.
After processing received data: calculation of descriptive statistical values (means and standard deviation) and comparison of means obtained by each group on the dimensions of mental representations the following findings appeared:
people diagnosed with cancer have a more reduced identity of illness, by comparison with of nurses and healthy people;
nurses and healthy people perceive illness as having a chronic, being however under control, thanks to professional status, trust in their profession and in the efficiency of tratament;
control perception is frequently related to “destyn” or “chance” and can be modified in order to increase self-confidence;
causes of illness differ depending on the type of affiliation and special field knowledge of the subjects in this research;
all individuals estimate the same level regarding the consequences of such illness.
INTRODUCERE
Cancerul reprezintă a doua cauză majoră de mortalitate in țările dezvoltate, fiind depășit doar de bolile cardiovasculare. Pentru mulți oameni cancerul reprezintă arhetipul bolii fizice și suferinței umane, fiind echivalent cu durerea extremă, mutilarea corpului, agonie prelungită și moarte inexorabilă.
Cea mai frecventă formă de cancer prezentă în rândul populației feminine din lumea întreagă este cancerul mamar. În prezent, etiologia acestei boli este puțin cunoscută, s-au identificat o serie de factori de risc fiziologici implicați în carcinogeneza cancerului de sân, alături de aceștia au fost luați în calcul și anumiți factori psihologici: factori de personalitate și stresul.
Creșterea prevalenței cancerului de sân și modalitățile de intervenție precoce sunt în concordanță cu necesitatea unui studiu aprofundat în legătură cu modalitățile de adaptare ale oamenilor la această boală și la tratament, Literatura de specialitate evidențiază existența unei arii variate de reacții psihologice la diagnosticul de cancer și tratament. Aceste diferențe individuale sugerează că pacienții dețin reprezentări diferite ale experienței lor, implicând factorii cognitivi ca determinanți majori ai răspunsului psihologic (Buick,1997)
Indivizii răspund la un eveniment în funcție de felul în care îl interpretează din dorința de a explica și conferi sens stării actuale în care se află (sănătate/boală) oamenii integrează informația pe care o dețin în structurile cognitive (reprezentările mintale) deja existente. Aceste reprezentări mintale sunt definite prin intermediul a cinci componente : identitate (etichete, semne și simboluri), consecințe (rezultatele expectate ale bolii sau tratamentului și la efectele acestora asupra individului), cauze (diverse atribuiri cauzale percepute), evoluția în timp (cursul bolii și durata în timp a ei), controlabilitate/ curabilitate (convingeri privind modul în care o persoană își poate controla simptoamele bolii, la modalitățile de tratament și eficiența lor).
Experiența anterioară și actuală își pune amprenta asupra conținutului și modului de structurare a reprezentărilor. Prin urmare, grupuri diferite de indivizi vor prezenta diferențe de reprezentare mintală a bolii.
Scopul acestei lucrări este ca, plecând de la modelul autoreglator propus de Leventhal (1984) și al modelului de reprezentare mintală a bolii să identifice existența diferențelor de reprezentare mintală a cancerului de sân la populații distincte: persoane diagnosticate cu această boală, asistente medicale din Oncologie și persoane sănătoase și de a descrie natura acestor diferențe prin detalierea dimensiunilor ce definesc reprezentarea mintală a bolii( identitate, evoluție în timp, cauză, consecințe și control.).
Studiul își propune să ajute la eficientizarea actului medical. Cunoașterea diferențelor de reprezentare mintală a cancerului mamar stă la baza viitoarelor programe de training adresate cadrelor medicale din Oncologie, precum și la realizarea proiectelor de prevenție adresate grupurilor cu risc din populații și a programelor de intervenție psihoterapeutică destinate persoanelor diagnosticate cu cancer mamar.
1. Teoriile psihologice ale sănătății și bolii
Principalele teorii psihologice care stau la baza explicării sănătății și bolii sunt teoriile învățării sociale, construcțiilor personale, teoriile socio-cognitive (teoria atribuirii, modelele luării de decizie, teoria schemelor cognitive și teoriile dialectice (reprezentările sociale, analiza discursului, explicațiile simțului comun).
1.1 Teoriile dialectice
Teoriile dialectice sunt centrate pe interfața dintre realitatea construită de indivizi și cea construită pentru indivizi. Există trei mari domenii ale psihologiei care pot fi considerate abordări dialectice ale modului în care oamenii explică lumea: reprezentările sociale, analiza discursului și studiul „explicației simțului comun” (Stainton, 1991).
1.1.1 Reprezentările sociale
Termenul de „reprezentare socială” a fost preluat de către Moscovici în 1960 în dorința de a încerca o legătură între conceptele de reprezentare „colective” și” individuale” ale lui Durkheim și de a permite o examinare a explicațiilor dintr-o altă perspectivă aflată la „intersecția antropologiei, sociologiei și psihologiei” (Moscovici și Hewstone, 1983). Ideea lui Moscovici este că, împărtășirea unor reprezentări sociale comune între mai mulți oameni îi face un grup social coeziv și nu o colecție de indivizi, și că, delimitările dintr-un grup social și altul pot fi realizate prin determinarea influenței diferitelor lor reprezentări sociale.
Moscovici s-a preocupat de modalitățile în care cunoașterea care constituie reprezentările sociale ale unui grup poate fi încorporată în reprezentările sociale ale altora, și modificate în acest proces. În particular, a fost interesat de modalitățile prin care reprezentările de simț comun ale „oamenilor obișnuiți” influențează – și distorsionează – cunoașterea științifică (Stainton, 1991).
O problemă pe care o ridică această teorie este mulțimea aspectelor tautologice, cum ar fi ideea definirii grupurilor pe baza reprezentărilor sociale. Dacă singura cale prin care putem defini limitele dintre grupurile sociale este aceea de a demonstra existența unor reprezentări sociale diferite, atunci cum poate fi testată teoria conform căreia grupurile sociale diferite chiar au reprezentări diferite? O altă problemă este legată de dificultatea de apreciere dacă un individ vorbește pentru colectiv, din perspectiva reprezentărilor sociale, sau pentru sine, atunci când își prezintă explicațiile. Acest aspect este crucial atunci când se afirmă că indivizii împărtășesc diferite reprezentări.
Aplicat la rep sociale, analiza discursului, explicațiile simțului comun).
1.1 Teoriile dialectice
Teoriile dialectice sunt centrate pe interfața dintre realitatea construită de indivizi și cea construită pentru indivizi. Există trei mari domenii ale psihologiei care pot fi considerate abordări dialectice ale modului în care oamenii explică lumea: reprezentările sociale, analiza discursului și studiul „explicației simțului comun” (Stainton, 1991).
1.1.1 Reprezentările sociale
Termenul de „reprezentare socială” a fost preluat de către Moscovici în 1960 în dorința de a încerca o legătură între conceptele de reprezentare „colective” și” individuale” ale lui Durkheim și de a permite o examinare a explicațiilor dintr-o altă perspectivă aflată la „intersecția antropologiei, sociologiei și psihologiei” (Moscovici și Hewstone, 1983). Ideea lui Moscovici este că, împărtășirea unor reprezentări sociale comune între mai mulți oameni îi face un grup social coeziv și nu o colecție de indivizi, și că, delimitările dintr-un grup social și altul pot fi realizate prin determinarea influenței diferitelor lor reprezentări sociale.
Moscovici s-a preocupat de modalitățile în care cunoașterea care constituie reprezentările sociale ale unui grup poate fi încorporată în reprezentările sociale ale altora, și modificate în acest proces. În particular, a fost interesat de modalitățile prin care reprezentările de simț comun ale „oamenilor obișnuiți” influențează – și distorsionează – cunoașterea științifică (Stainton, 1991).
O problemă pe care o ridică această teorie este mulțimea aspectelor tautologice, cum ar fi ideea definirii grupurilor pe baza reprezentărilor sociale. Dacă singura cale prin care putem defini limitele dintre grupurile sociale este aceea de a demonstra existența unor reprezentări sociale diferite, atunci cum poate fi testată teoria conform căreia grupurile sociale diferite chiar au reprezentări diferite? O altă problemă este legată de dificultatea de apreciere dacă un individ vorbește pentru colectiv, din perspectiva reprezentărilor sociale, sau pentru sine, atunci când își prezintă explicațiile. Acest aspect este crucial atunci când se afirmă că indivizii împărtășesc diferite reprezentări.
Aplicat la reprezentările bolii, deși sunt intrapsihice prin natura lor, acestea sunt construite social. Pacienții își dezvoltă atitudinile și expectanțele în urma conversațiilor cu ceilalți, prin compararea experienței proprii cu a celorlalți. Cu toate că ideile despre sănătate și boală se formează în cadrul familiei, un individ diagnosticat cu o boală cronică va încerca să înțeleagă prin discuții cu medicii, persoane specializate în acel domeniu.
Reprezentările sociale se referă la o varietate de credințe împărtășite legate de un fenomen care sunt întemeiate și menținute prin comunicarea interpersonală. (Abraham și Sheeran, 1997).
1.1.2 Analiza discursului
Analiza discursului – definită ca studiul textelor sociale în termeni funcționali – ar putea ajuta la înțelegerea modului în care oamenii gândesc despre sine și lumea în care trăiesc. În cadrul acestui studiu, cercetătorii sunt mai preocupați de proces decât de structură, mai interesați de explorarea a ceea ce fac când vorbesc, încearcă ei să obțină, decât de specificarea mecanismelor intrapsihice care ar susține explicațiile. La baza acestei abordări stă ideea că, oamenii când vorbesc utilizează limbajul cu un anumit scop, iar ceea ce spun are întotdeauna o funcție, de multe ori implicită și greu de evidențiat. Această funcție este legată mai mult de ceea ce individul vrea să obțină, decât ceea ce exprimă. Identificarea funcției se face prin interpretarea contextului în care enunțul a fost făcut.
Nu trebuie să ne surprindă faptul că oamenii spun lucruri contradictorii în situații diferite. Această flexibilitate și ambivalență îi caracterizează pe oameni, care apar ca „negociatori competenți ai realității”. Potter și Wetherell propun analiza discursului ca o tehnică de înțelegere a acestor variații.
Fiecare își creează „realități” în mod continuu și redescrie evenimente în cursul discuțiilor zilnice. Ca urmare explicațiile pe care le dau sănătății bolii vor diferi; originea lor se află în repertoriul cultural al grupului social sau al persoanei și sunt utilizate în tranzacțiile sociale, când oamenii se angajează în procese complexe de negociere asupra scopurilor și semnificațiilor.
Analiza discursului devine o teorie cu baze dialectice, în care individul apare într-o relație de tensiune dinamică între a-și construi realitatea și a-i lăsa pe alții să i-o construiască.(Stainton,1991).
1.1.3 Explicațiile simțului comun
Ceea ce a adus acest model în plus este recunoașterea faptului că, explicațiile nu sunt numai descrieri ale relației cauză-efect, dar implică și aspecte moralizatoare (de exemplu, despre ce ar trebui să se întâmple, alături de ceea ce s-a întâmplat) (Stainton, 1991).
1.2 Teoriile socio-cognitive
Având la bază atât teoria cognitivă, cât și cea behavioristă, teoria socio cognitivă apare ca un cadru unic de înțelegere al indivizilor. La fel ca teoria behavioristă, teoria socio-cognitivă acceptă importanța pe care o au (recompensele) întăririle și pedepsele în achiziționarea comportamentelor sociale. Aceste influențe sunt privite ca procese cognitive care recompensează efectul pedepsei și recompensei în învățarea socială și nu ca simple condiționări.
Alături de aspectele behaviorismului, teoria socio-cognitivă preia elemente ale teoriei cognitive. Conform acesteia individul este privit ca un rezolvator activ de probleme, care răspunde mediului în funcție de ipotezele sale despre sine și lume. (Stainton, 1991; Băban, 1998)
Există trei teorii socio-cognitive: teoria atribuirii, teoriile luării de decizie și teoria schemelor cognitive.
1.2.1 Teoria atribuirii
Fondatorul teoriei atribuirii este Heider. El insistă pe studierea percepțiilor la nivel de simț comun, în viziunea lui omul acționând în funcție de percepțiile pe care el le are legat de modul în care lumea funcționează. Pentru Heider atribuirea este procesul prin care „omul cuprinde realitatea și poate s-o prezică și s-o stăpânească”, ea este căutarea de către individ a cauzelor unui eveniment (Radu, 1994). Procesul explicativ presupune influențe atât din partea variabilelor interpersonale, cât și a celor intrapersonale.
Heider distinge în explicarea unui eveniment două tipuri de atribuiri: personale și impersonale. Este importantă determinarea explicațiilor pe care individul le folosește în structura lumii sale, deoarece pe baza acestora își folosește strategiile pentru a răspunde stimulilor din mediul extern.(Stainton,1991)
Un prim model elaborat din perspectiva heideriană este modelul inferențelor corespondente, a lui Jones și Davis. Acest model este unul al percepției cauzelor care stau la baza acțiunilor unui individ. Ideea centrală a modelului este că „persoana observator” crede că un comportament al actorului-persoana al cărui comportament este urmărit – este cauzat de una din trăsăturile sale de caracter sau de una din dispozițiile lui specifice. (Radu, 1994,Stainton, 1991)
Diferit de formularea lui Heider, conceptul inferenței corespondente nu se referă la intenționalitate – ci doar la atribuire internă (persoanei) și externă (situația) a cauzelor unui eveniment. Un astfel de exemplu, în cazul concretului este aceasta: dacă o persoană este văzută ca fiind un „candidat ideal” pentru această boală (dieta este neadecvată, lipsa exercițiilor fizice) atunci tocmai aceste elemente vor fi considerate responsabile pentru boala respectivă, în timp ce dacă comportamentul persoanei este ireproșabil, cauzele vor fi căutate în cadrul unor factori singulari (un factor de risc neașteptat, susceptibil din punct de vedere genetic) (Stainton,1991).
În 1967, Harold Kellz propune un nou model – modelul covarianței. Acest model presupune că atribuirea necesită determinarea unei cauze aflate în relație de covarianță cu un efect; astfel plecând de la câteva evenimente exterioare, pe seama unor observații repetate, încercăm să inferăm factorii care determină comportamentul respectiv. Pe lângă acești factori, în procesul atribuirii oamenii fac inferențe asupra a trei principale tipuri de informații: distinctivitatea (măsura în care persoana în cauză se comportă de obicei în acel mod), consecvența (măsura în care comportamentul respectiv nu se contrazice cu alte comportamente ale individului) și consensul (măsura în care alte persoane se comportă de obicei în acel mod) (Stainton, 1991).
Conform teoriilor atribuirii, omul caută să explice lumea în care trăiește. Totuși, nu orice situație cere o analiză cauzală completă (și chiar dacă ar fi astfel, resursele unui individ sunt limitate). Ca urmare, Kelly introduce noțiunea de „schemă cauzală” – ea presupune că individul recurge la euristici pentru explicarea evenimentelor curente. De multe ori, însă oamenii fac erori de atribuire. Două sunt erorile care au rezonanță în explicarea sănătății și bolii: eroarea fundamentală de atribuiri și eroarea atribuirii nejustificate a responsabilității.
Eroarea fundamentală de atribuire presupune tendința de a supraestima influența factorilor dispoziționali și de a subestima rolul factorilor situaționali în explicarea acțiunilor
Eroarea atribuirii nejustificată a responsabilității are la bază explicațiile: oamenii cred în „lumea justă”, conform căreia fiecare primește ceea ce merită: în multe forme ale cancerului, datorită unei etiologii sărăcăcioase, omul negăsind un motiv pentru ceea ce i se întâmplă consideră că el este responsabil. Un astfel de exemplu este făcută în clasificarea făcută cu priviri la principalele credințe privind factorii cauzali ai cancerului mamar prezente în populația generală-pe locul cinci se află „pedeapsa divină” (Fallowfield, 1991). O altă explicație eliminarea hazardului dintre cauzele posibile ale evenimentelor, datorită individului care vrea să controleze mediul din care face parte. (Radu, 1994)
1.2.2 Modelele luării de decizii
Un prim model al luării de decizii, este modelul convingerilor despre sănătate al lui Rosenstock (Health Belief Model-HBM). Acest model a fost utilizat frecvent în acțiunile de prevenție și a complianței la tratament. El susține că luarea deciziei de a acționa depinde de două forme de evaluare care acționează în interacțiune dinamică: disponibilitatea la complianță și motivațiile și factorii favorizanți pentru complianță.
Disponibilitatea pentru complianță este influențată de: motivație (de exemplu., grija pentru sănătate), importanța reducerii alimentării bolii (de exemplu , estimările subiective ale severității bolii sau ale severității bolii sau ale vulnerabilității la boală) și estimarea unei reduceri potențiale a riscului (de exemplu, eficacitatea percepută tratamentului). Motivațiile și factorii favorizanți includ datele demografice (vârsta, de exemplu), structurale (de exemplu costurile), atitudinale (de exemplu, facilitățile aflate la dispoziție), interacționale (relația medic-pacient) și sociale (de exemplu, presiunea socială) (Stainton, 1991). O schemă a modelului este prezentată în figura următoare.
Modelul convingerilor despre sănătate (după Becker, M.H.și Malman) (Maips,1993). modelele luării de decizii – teoria acțiunii motivata a lui Ajzen și Fishbein (theory of reasoned action – TRA). Scopul acestei teorii este acela de a prezice intențiile comportamentale care ar media comportamentul actual. Conform modelului, intenția unei persoane de a realiza o acțiune poate fi calculată matematic, utilizând contribuțiile a două surse la luarea deciziilor:
Atitudinile față de realizarea acelei acțiuni, definite în termeni de consecințe percepute ale acelui comportament (credințe) înmulțite cu evaluarea acelor consecințe (valori)
Norme subiective, definite în termenii produsului dintre credințele normative – ceea ce alții se așteaptă să facă persoana – și motivația pentru complianță (Stainton, 1991;Abraham și Sheeran, 1997).
Teoria acțiunii motivate are trei avantaje teoretice față de modelul convingerilor despre sănătate. În primul rând, planul susținut empiric a intențiilor mediază efectele convingerilor asupra comportamentului ce dau un model simplificat despre felul în care parțial contradictoriu convingerile culminează într-un act de decizii.
În al doilea rând, concentrarea pe măsurile specific cognitive ale acțiunii transferă atenția de la reprezentările generale ale unei boli spre reprezentările comportamentale particulare și sporește predicția comportamentală. Cel de-al treilea avantaj este faptul că, teoria recunoaște impactul influenței sociale asupra unui comportament datorită normei subiective (Abraham și Sheeran, 1997).
Modelul lui Ajzen și Fishbein a fost utilizat pentru predicția comportamentului screening în cancerul de sân. Pentru realizarea acestuia, un rol important îl are influența medicului de familie – studiile indică faptul că majoritatea femeilor realizează o mamografie după recomandarea medicului.
1.2.3 Teoria schemelor cognitive
Teoria schemelor cognitive încearcă să descrie într-o manieră mai sofisticată modul în care oamenii explică și înțeleg lumea, diferită de celelalte trei teorii prezentate anterior: teoria atribuirii și modelele luării de decizii.
Ea preia formulările psihologie cognitive asupra următoarelor concepte:
Atenția selectivă: procesul prin care persoanele se focalizează asupra anumitor aspecte ale lumii, care li se impun, în același timp ignorând anumite aspecte;
Prototipurile: schemele care reprezintă o „imagine ideală” a unei categorii particulare de lucruri, față de care raportăm alte exemple sau situații.
Eroarea de confirmare: predispoziția pentru căutarea datelor care ne confirmă prejudecățile și ignorarea celor care le infirmă. (Stainton, 1991)
O nouă direcție de cercetare este legată de întrebările cum gândesc oamenii în legătură cu sănătatea și boala. Acesta reprezintă studiul reprezentărilor despre sănătate și boală. Pe baza acestuia, cercetătorii au încercat să răspundă întrebărilor de tipul: „Cum înțeleg și conceptualizează oamenii „sănătatea”? „Ce reguli guvernează modalitățile în care își reprezintă mental oamenii propria sănătate și a celorlalți, și care sunt consecințele acestor structuri și procese reprezentaționale?”.
Studiul reprezentărilor mintale ale sănătății și bolii este concentrat pe: structura reprezentărilor bolii, dezvoltarea acestor structuri în experiența cotidiană, relația structurilor și procesele reprezentaționale din domeniul bolii cu alte structuri cognitive, modalitățile de modificare a efectelor nedorite pe care le exercită structurile reprezentaționale neadecvate asupra comportamentelor legate de sănătate. (Skelton și Croyle,1991)
În jurul anului 1980, Leventhal, Meyer și Nerenz aduc date empirice și argumentează faptul că pacienții utilizează teorii implicite ale bolii (uneori numite și scheme ale bolii) prin intermediul cărora înțeleg riscurile și își mediază comportamentul. Noul model al reprezentărilor mintale ale sănătății și bolii aduce cel puțin două diferențe comparative cu modelul convingerilor despre sănătate :
Modelul schemelor bolii presupune că convingerile despre sănătate sunt structurate – astfel se evidențiază că schemele bolii operează în același mod ca și alte structuri reprezentaționale și că o înțelegere a reprezentărilor bolii în particular trebuie fundamentată teoretic pe înțelegerea cogniție în general;
Modelul în care conceptualizează Leventhal și colaboratorii săi schemele bolii aduce în plus aduce în plus față de modelul convingerilor despre sănătate faptul că astfel de structuri joacă un rol specific în procesul comportamentului legat de sănătate.
Teoriile implicite ghidează coppingul și adaptarea la tratamentele medicale, alături de evaluarea efectelor acestuia.
Pe baza acestui model, patru ani mai târziu Leventhal, Meyer și Nerentz propun modelul autoreglatorii al răspunsurilor la boală. Acest model va fi detaliat în capitolul următor.
2. Cancerul mamar – date generale
2.1. Epidemiologie
Cancerul este a doua cauză majoră de mortalitate în țările dezvoltate, fiind depășit doar de bolile cardiovasculare.
Anxietatea provocată de un astfel de diagnostic este atât de intensă încât deseori cuvântul nu este pronunțat în fața pacientului nici de către personalul medical și nici de către familie. Aceștia din urmă de multe ori ignoră progresele făcute de către medicină – în legătură cu tratamente ca chirurgia, chimioterapia, radioterapia, imunoterapia – tratamente care au modificat prognosticul multor forme ale bolii maligne. Costul acestei ignoranțe se traduce prin atitudini dominate de convingerea că nu este nimic de făcut pentru a preveni această fatalitate, prin întârzierea prezentării la medic la primele suspiciuni, prin complianță redusă la tratament interpretat ca o suferință suplimentară și inutilă, prin depresie și disperare la așa zisă neputință a medicinei și a medicului. Perceperea maladiei ca o experiență fatală conduce deseori la adoptarea unei atitudini pasive și resemnate (Băban, 1997).
Tumorile maligne mamare sunt în prezent cea mai frecventă localizare pentru sexul feminin, de asemenea și una din principalele cauze de mortalitate la grupa de vârstă 35-64 ani.
Factori de risc
Factori endogeni
Factori genetici
Riscul unei femei de a dezvolta un cancer mamar este dublu față de populația generală dacă o rudă de gradul I a avut această boală.
Factori endocrini
Studiile epidemiologice, experimentale și clinice au demonstrat că hormonii joacă un rol major în etiologia unor cancere. În cazul cancerului mamar, un factor de risc îl reprezintă expunerea prelungită la extrogen și progesteron. Mulți dintre factorii de risc (menarha timpurie, vârsta înaintată la prima sarcină, durata lungă a vieții reproductive) implică o lungă perioadă de expunere la extrogeni. Un alt factor de risc îl reprezintă tratamentul hormonal.
Factori exogeni
Radiațiile
Expunerea la radiații ionizate, mai ales la doze de 100 razi sau mai mari, în principal dacă se produce în adolescență, crește incidența cancerului mamar.
Dieta
Cercetările din ultimii ani au relevat rolul alimentației în cancerogeneza cancerului mamar.
Alți factori:
vârsta de peste 45 ani
standard socio – economic ridicat
stresul
Persoanele care trăiesc sub un stres cronic sau acut și intens sunt mai susceptibile pentru o serie de boli. Printre primii cercetători care au studiat statistic relația stres – cancer a fost Snoro, care în 1983 face un studiu statistic la femeile cu cancer și constată că 156 din 250 din femeile care se prezentau cu cancer mamar uterin aveau în antecedente situații traumatizante, ca de exemplu pierderea unei persoane apropiate. (Fallowfield, 1991). De asemenea, studiile retrospective pe pacienții cu cancer sugerează că aceștia au resimțit un nivel ridicat de stres înainte de diagnosticare (Taylor,1991)
Stresul apare ca factor important atât în etiologia bolii cât și în progresul acesteia (Baum, 1989). O cercetare longitudinală efectuată la Universitatea Stanford, California, de către Spiegel (1989) stârnește interesul oncologilor asupra rolului factorilor psihosociali în evoluția bolii. În acest studiu, paciente cu metastaze ale cancerului mamar au fost împărțite aleator în două grupe, unul de control și unul experimental care a fost inclus în terapie suportivă de grup timp de un an, alături de o instruire în autohipnoză și tehnici de control al durerii, la o distanță de zece ani pacientele din grupul experimental au avut o rată de supraviețuire de două ori mai mare decât pacientele din lotul de control (Băban,1997). Deși este destul de larg acceptat faptul că evenimentele stresante induc modificări la nivelul sistemului imun, relația stres – cancer rămâne controversată.
Factori de personalitate
Rolul factorilor de personalitate în dezvoltarea cancerului a fost emisă de școli. Astăzi relația personalitate – boală este amplu studiată.
În cazul cancerului, există două tipuri de abordări ale relației personalitate – cancer, o abordare generală și una specifică. Abordarea generală afirmă existența unei vulnerabilități/rezistențe generale care prin mecanisme psihologice pot facilita sau inhiba apariția unor boli (Băban, 1997). Abordarea specifică încearcă identificarea unui profil de personalitate specific riscului pentru cancer. S-a conturat astfel tipul C de personalitate. Acesta este caracterizat prin negarea și represia impulsurilor și sentimentelor, mai ales a celor agresive și ostile, exprimare emoțională redusă, tendințe de sacrificiu de sine și autoblamare, comportament submisiv cu scopul evitării conflictelor (Barraclough, 1999).
Legătura cancer – personalitate este una controversată. O primă critică adusă studiilor este aceea că, datele aduse se bazează pe studii retrospective, adunate de la pacienți. În acest context este dificil de decelat caracteristicile de personalitate anterioare bolii de modificările aduse de boala însăși. Totuși nu trebuie ignorate rezultatele obținute care susțin rolul personalității în etiologia cancerului și pe viitor realizarea unor studii suplimentare care să confirme sau să infirme un posibil rol al personalității în apariția și/sau dezvoltarea cancerului.
2.3. Anatomie patologică
Carcinomul ductal invaziv – este cel mai frecvent tip histologic de adenocarcinom mamar (70% din total). O formă particulară comedocarcinomul.
Carcinomul lobular invaziv – este mai rar întâlnit (5-10%) și are tendința de a se bilateraliza, cu localizare simetrică.
Carcinomul medular (5-7%) poate atinge dimensiuni mari și este de obicei încapsulat.
Boala Paget a mamelonului – reprezintă extinderea unui carcinom pornit din ductele galactofore principale și se manifestă inițial ca o leziune eczematiformă a mamelonului și și a areolei care în timp devine ulcerativă și hemoragică.
Tumora filodă este o entitate rară. ( Nagy & Ghilezan, 1999)
Stadializare
Cea mai frecventă formă de stadializare este clasificarea TNM. Este preferată această formă de clasificare, deoarece ea este accesibilă și medicilor de familie care de obicei sunt primele persoane cu care interacționează pacientele.
Clasificarea TNM definește următoarele categorii:
Tumora primară – T
Tx – tumora primară nu poate fi pusă în evidență
T0 – fără evidența tumorii primare
T1 – tumoră mai mică sau egală cu 2 cm în cel mai mare diametru
T1a – mai mică sau egală cu 1 cm
T1b – mai mare de 0.5 cm dar cel mult egală cu 2 cm
T1c – mai mare de 1 cm dar cel mult egală cu 2 cm
T2 – mai mare de 2 cm dar cel mult egală cu 5 cm
T3 – tumoră mai mare de 5 cm
T4 – tumoră indiferent de dimensiuni, cu extindere directă la peretele toracic sau piele
T4a – extensie la peretele toracic
T4b – edem sau ulcerația pielii sau noduli de permeație limitați la tegumentul sânului
T4c – T4a și T4b
T4d – carcinomul inflamator
Adenopatie regională – N
Nx – adenopatia regională nu poate fi demonstrată
N0 – fără metastază ganglionară regională
N1 – ganglioni axilari hormolatelari mobili
N2 – ganglioni axilari hormolatelari fixați între ei sau la alte structuri
N3 – metastaze în ganglionii mamari interni homolaterali
Metastază la distanță – M
Mx – prezența metastazelor nu poate fi demonstrată
M0 – fără metastaze la distanță
M1 – prezența metastazelor la distanță
2.5. Factori de prognostic
Principalii factori de prognostic sunt:
Clinici
Vârsta sub 35 de ani reprezintă un factor de prognostic negativ, de asemenea dimensiunea tumorii primare peste 3 cm precum și semnele inflamatorii locale.
Histologici
Cel mai semnificativ factor histologic este invazia ganglionilor axilari, riscul recidivelor loco regionale și al metastazelor crescând o dată cu numărul acestora. Un alt factor important este gradul de diferențiere histologică SBR (Scarff – Bloom – Richardson), gradul 1 reprezentând un prognostic bun, gradele 2,3 semnifică un prognostic mai rezervat.
Pentru ridicarea locală, există mai mulți factori predictivi: tumori multicentrice, invazie limfatică, invazie microscopică la distanță de tumora primară, margini de rezecție pozitive.
Receptorii hormonali
Receptorii hormonali pentru estrogeni și în special cei pentru progesteron, când sunt prezenți au o semnificație prognostică bună, reflectată prin creșterea supraviețuirii, a supraviețuirii fără semne de boală și de asemenea, prezența lor indică un procent de 80% de răspuns la tratamentul hormonal.
Alți factori:
Determinarea celulelor în faza S a ciclului celular; gene sP2, determinarea receptorilor pentru factorul de creștere epidermală, oncogenea HER – 2/neu (Nagy și Ghilezan, 1999)
2.6. Principii de tratament
Principalele metode de tratament în cancerul mamar sunt reprezentate de intervențiile chirurgicale, radioterapia, chimioterapia, hormonoterapia.
Chirurgia
Există trei domenii ale chirurgiei oncologice: diagnosticul și stadializarea tumorii primare și/sau a determinărilor secundare, chirurgia profilactică și tratamentul. În cadrul tratamentului chirurgical vorbim de: chirurgia conservatoare, sectorectomie cu evidarea axilară sau mastectomie radicală, tratament chirurgical al urgențelor oncologice, chirurgia reconstructivă și de recuperare. (Ghilezan, 1992)
Radioterapia
Radioterapia antitumorală utilizează ca agent terapeutic radiațiile ionizante. Aceste radiații în urma interacțiunii cu materia, respectiv a absorbției lor, au capacitatea de a produce ionizări, care în materia vie declanșează o serie de efecte biologice ce pot fi exploatate terapeutic (Ghilezan, 1992)
În raport cu poziția sursei față de volumul tumoral, se disting două metode de iradiere: radioterapia externă și brachiterapie.
Chimioterapia
Chimioterapia reprezintă tratamentul sistemic fie a bolii micrometastazate, fie al cazurilor avansate locoregional sau metastatice.
Administrarea chimioterapiei se poate face neoadjuvant la bolnave înaintea chirurgiei sau radioterapiei, adjuvant după controlul tumorii primare prin chirurgie sau radioterapie sau chimioterapia primară – în stadii avansate, când nu există nici o altă alternativă terapeutică.
Hormonoterapia
Hormonoterapia reprezintă un tratament sistemic al cancerului mamar, rezervat pacientelor în menopauză, fie ca terapie adjuvantă pentru grupele cu risc crescut de reușită, fie ca tratament de primă intenție în cazurile avansate sau metastatice.
Beneficiul tratamentului endocrin apare la aproximativ o treime din pacientele tratate și cel mai semnificativ în cazul prezenței receptorilor hormonali la progesteron și estrogen.
2.7. Răspunsuri psihosociale la tratamentul cancerului mamar
Chirurgia
În viziunea celor mai mulți pacienți, chirurgia este prima și cea mai eficientă formă de tratament oncologic. Ideea unei înlăturări pe cale mecanică este privită ca fiind foarte eficientă, iar dacă acest lucru nu este posibil, pacienții se simt “atacați” și sunt afectați (Guex,1993).
În ciuda acestui fapt, la nivel cognitiv, ideea amputării unui sân, cu precădere la pacientele tinere, poate avea un impact psihologic deosebit și impune o reconsiderare a imaginii corporale feminine.
În faza preoperatorie pacientele pot dezvolta o anxietate de anticipare, a cărui nivel apare a fi într-o relație lineară cu calitatea recuperării post – operatorii (Secăreanu, 1996). În cadrul acestei etape este necesară intervenția terapeutului. Principala modalitate de asistență psihologică o reprezintă informarea – care poate fi de tip procedural (descrierea etapelor intervenției, a sălii de operație, etc.) sau de tip procedural – senzorial (apar descrieri ale posibilelor percepții sau senzații care pot să apară). Prin acest tip de intervenție se asigură pacientei un sentiment de control personal asupra situației și o reducere a discrepanței dintre realitate și ceea ce pacienta așteaptă să se întâmple, fapt ce determină o mai bună adaptare la situații și reducerea stării de anxietate.
În faza postoperatorie putem întâlni reacții depresive, însă cu ajutorul terapeutului acestea pot fi depășite.
Radioterapia
O parte importantă a femeilor supuse intervenției chirurgicale urmează radioterapia. Aceasta presupune tratament zilnic, de obicei pe parcursul unei perioade de șase săptămâni. Explicațiile frecvente date de medici în legătură cu necesitatea urmării acestui tip de tratament sunt următoarele: “se realizează o curățire a organismului de orice alte celule cancerigene rămase” sau “este o măsură de siguranță”.
Primirea unor astfel de răspunsuri, devine pentru pacientă sursa întrebărilor dacă operația a fost sau nu eficientă. (Fallowfield, 1991)
Un motiv pentru care radioterapia dă naștere anxietății este aparentul paradox conform căruia oamenii știu că radiația vindecă cancerul, dat tot ea îl și produce. Această idee a fost puternic promovată de mass – media în cazul Cernobîl și a altor asemenea catastrofe. În plus, măsurile de protecție luate de către personalul medical crește anxietatea, mai ales la începutul tratamentului. Cunoscând toate aceste aspecte legate de tratamentul cu radiații este indicată o informare a pacientelor în prealabil, fie prin intermediul vizionării unei casete video, fie prin vizită în cabinetul unde se va desfășura tratamentul.
Este important ca radioterapeuții să stabilească relații relativ apropiate cu pacienții. Dacă ei nu-și asumă și un rol de “terapeut”, atunci va fi foarte greu să-i poată ajuta pe pacienți în a-și înțelege și depăși efectele secundare inerente acestui tratament: probleme de alimentație, greață, vomă, etc.
Pentru eficientizarea acestuia, bolnavele trebuie să privească radioterapia ca fiind o parte integrantă dintr-o politică complexă de îngrijire medicală.
Chimioterapia
Experiența radioterapiei este deseori neplăcută, dar nu există o uniformitate a stresului și a efectelor secundare. În schimb, chimioterapia produce o serie de efecte secundare care acoperă o largă varietate, de la probleme de natură fizice (greață, vomă, căderea părului etc.) la tulburări de natură psihologică (depresie); acestea diferențiindu-se în funcție de medicamentul administrat și caracteristicile persoanei care îl primește (Guex,1993)
Pacientele diagnosticate cu cancer de sân deseori se întreabă ce tratament vor urma, care sunt efectele secundare, cât de grave vor fi și ce alte probleme asociate lui pot apărea. Conducând cu grijă discuțiile, oncologistul poate anticipa aceste întrebări și el le poate oferi răspunsuri care să promoveze beneficiile pe care le are tratamentul asupra sănătății. În cazul cancerului mamar, scopul terapiei este de a crește șansele de supraviețuire – pentru stadiile avansate și de a vindeca pacienta – în cazul unui stadiu incipient.
Chimioterapia realizată după tratamentul chirurgical la pacientele cu cancer mamar primar, ar putea fi dificil tolerată deoarece nu are rezultate imediate, însă prezintă un număr însemnat de aspecte imediate negative (Barraclough, 1999).
Este important ca pacienta să fie corect informată în legătură cu modul de administrare a medicamentelor, cu efectele posibile care se vor naște, însă totodată el trebuie să fie asigurat că există diverse modalități de intervenție pentru ameliorarea stării care rezultă în urma efectelor secundare (de exemplu reducerea dozei de medicație sau diverse tehnici psihoterapeutice: autohipnoză, relaxare etc.)
Cele mai frecvente efecte secundare asociate chimoterapiei sunt: greața, voma și căderea părului. Acesta din urmă reprezintă pentru multe persoane cel mai stresant lucru, privindu-l ca pe un atac asupra propriei identități.
În mod frecvent apar condiționări între stările de greață și vomă și diverși stimuli ce aparțin contextului spațial (mirosuri, sunete) în care se derulează tratamentul. Odată cu acumularea unei cantități de medicamente în organism, apar și alte efecte secundare: oboseală, pierderea în greutate.
Toate aceste simptome sunt înscrise într-un cerc vicios și determină o stare generală negativă a individului.
Pentru a diminua, pe cât posibil, anxietatea și starea negativă determinată de tratamentul chimioterapeutic, trebuie să amintim pacientei care sunt efectele care se pot naște în urma efectuării tratamentului.
3. Reprezentarea mintală a bolii
3.1. Introducere
Putem vorbi de trasarea unei noi direcții de cercetare cu privire la modul în care gândesc indivizii despre boală și sănătate și anume – studiul reprezentării mintale a sănătății și bolii.
Cercetătorii care au studiat modul de reprezentare al bolii și sănătății, au încercat să ofere răspuns unor întrebări ca: „Cum înțeleg oamenii și cum își conceptualizează ei boala?”, „Ce fel de reguli guvernează procesul de reprezentare mintală a propriului statut de om bolnav și care sunt implicațiile acestor procese?”
Antropologia medicală și sociologia au încercat să răspundă unor astfel de întrebări, însă atât metodologia cât și analizele pe diverse nivele implicate de către aceste discipline au eșuat în încercarea de a răspunde la întrebările despre structura reprezentărilor mintale a bolii la nivel individual, despre modul de realizare și evoluția unor astfel de structuri în cadrul experienței cotidiene, despre relația structurilor și proceselor reprezentaționale în cadrul bolii cu alte structuri cognitive și despre cum putem modifica efectele nedorite care se nasc în urma unei reprezentări neadecvate. (Skelton și Croyle, 1991).
Abordările tradiționale ale explicațiilor oferite de indivizi stărilor de boală și sănătate și ale comportamentelor legate de stare de sănătate, respectiv boală, au fost focalizate pe delimitarea diferiților factori care pot influența (de exemplu: factori interni/externi, sociali, culturali); caracteristicile demografice ale pacientului, simptomelor etc.). deși aceste caracteristici au fost de un real succes, multe din aceste modele prezintă deficiențele unor modele simpliste, care pun accent pe definirea comportamentelor și explicațiilor în termenii unor relații unidirecționale de tip cauză efect. Toate aceste constatări au condus la construirea unui model mai dinamic, care să privească comportamentul în sănătate/boală ca un produs al interacțiunii dinamice a mai multor factori, care se presupune că există în nivele multiple și ca având relații cauzale reciproce (Bishop, 1991).
Howard Leventhal și colegii săi, la începutul anilor ’80, au plecat de la cercetările inițiale în domeniul reprezentării mintale a pericolului și al procesării amenințării, centrându-se asupra studierii modului în care oamenii percep boala ca pe o amenințare. Ei au dezvoltat un model teoretic, modelul autoreglării răspunsurilor la boală, care cuprinde într-un sistem integrat mecanismele emoționale și cognitive implicate în formarea unei reprezentări mintale a bolii (Leventhal și Diefenbach, 1991).
3.2. Modelul autoreglării răspunsurilor la boală
Cercetările efectuate de Leventhal, Meyer și Nerenz (1980) oferă o perspectivă asupra felului în care reprezentările mintale ale pacienților determină modul în care aceștia răspund la boală.
Prezentând atât argumente teoretice cât și experimentale, Leventhal și colegii săi arată că, pentru a înțelege și pentru a-și regla comportamentul legat de sănătate și boală, oamenii utilizează teorii implicite ale bolii (denumite uneori și scheme ale bolii).
Adoptat la teoriile explicative ale sănătății și bolii Lacroix (1991) definește schema bolii ca fiind „o structură cognitivă distinctă care integrează (1) o convingere în relaționarea unei varietăți de funcții fiziologice și psihologice, relaționare care poate fi sau nu corectă din punct de vedere obiectiv; (2) un cluster de senzații, simptome, emoții și limitări fizice pentru păstrarea acestor convingeri; (3) o teorie naivă despre mecanismele care stau la baza relaționării elementelor identificate la (2) și (4) prescripții implicite sau explicite pentru ameliorarea situației”
Utilizarea noțiunii de schemă a bolii duce la apariția următoarelor aspecte:
Convingerile despre boală ale pacientului sunt structurate
Teoriile implicite se referă în mod deosebit la simptoamele percepute și la atribuirile legate de cauzele acestora, atribuirile fiind rezultatul atât al experienței anterioare de boală cât și al informațiilor prezente în mediul său social.
Schemele bolii operează ca și alte structuri reprezentaționale.
Reprezentările bolii joacă un rol specific în desfășurarea comportamentelor legate de starea de sănătate și boală: coping-ul, apelarea la servicii medicale, complianță la tratament și evaluarea efectelor tratamentului.
Având la bază toate aceste aspecte, Leventhal, Nerenz și Steele (1984) propun modelul autoreglării răspunsurilor la boală. Acest model privește comportamentul relaționat cu starea de sănătate și boală ca un proces repetitiv, prin care individul integrează informația primită de la stimuli interni și externi în structurile cognitive existente, cu scopul de a ghida comportamentul de coping, ale cărui rezultate sunt evaluate, iar evaluarea este utilizată pentru reestimarea interpretării bolii și pentru planificarea modalităților viitoare de coping.
Acesta este un model atât al luării de decizii, deoarece el consideră individul ca fiind un rezolvator activ de probleme, comportamentul său reflectând încercarea de a-i explica starea de sănătate și boală și reduce discrepanța dintre starea actuală (boală) și cea ideală (sănătate); dar este și un model al schemelor cognitive deoarece consideră comportamentul individului ca depinzând de reprezentarea mintală pe care acesta o are despre boală, respectiv sănătate, despre modalitățile prin care poate interveni în direcția atingerii stării de sănătate ideală, despre mecanismele de coping și modalitățile de adaptare la boală. (Bishop, 1991).
Modelul autoreglării propus de Leventhal, Nerenz și Steele (1984) descrie trei stadii recursive care reglează comportamentul. Aceste studii sunt:
reprezentarea cognitivă a bolii – ale cărei comportamente sunt: identitate, cauze, consecințe, evoluție în timp, controlabilitate/curabilitate (vezi capitolul următor)
coping-ul – care presupune diferite modalități adoptate de individ pentru a face față bolii
evaluarea – individul apelează la diverse criterii pentru a evalua eficiența acțiunilor de coping; în funcție de aceste rezultate el determină modificările la nivelul stadiilor anterioare (Scharloo și Kaptein. 1997).
Modelul propus de Leventhal prezintă două caracteristici esențiale: persoanele sunt privite ca participanți activi la acumularea și procesarea informațiilor referitoare la boală și reprezentările cognitive au un important rol în selectarea modalităților de coping care vor servi individului.
3.3. Componente structurale ale reprezentării mintale a bolii
Primele cercetări de la care pornesc studiul reprezentărilor mintale ale bolii au fost realizate de către Leventhal și colegii săi pe două populații distincte ca severitate a bolii – pacienți cu hipertensiune arterială și cancer. Ei identifică patru componente structurale de bază:
identitatea – bolile pot fi identificate la un nivel abstract prin etichete (exemplu: cancer, atac de inimă etc.) și la un nivel concret prin semne și simptome (dureri de cap, greață etc.)
consecințe – se referă la rezultatele expectate ale bolii sau ale tratamentului și la efectele acestora asupra pacientului (consecințe fizice, sociale, emoționale și economice ale bolii)
cauze – cuprind diverse cauze percepute ale bolii, de exemplu: factori genetici, de mediu, propriul comportament, stres etc.
evoluția în timp – se referă la cursul bolii și la durata în timp a acestuia; ea poate fi percepută ca fiind acută, cronică sau episodică (Leventhal și Nerenz, 1985)
Aceste comportamente sunt privite ca fiind elementele de bază utilizate în construirea reprezentărilor bolii și care au importante implicații în modul de conceptualizare a bolii de către pacienți, ca și modul de coping utilizat de aceștia.
Pacienții tind să conceptualizeze componenta evoluție în timp în termenii a trei modele diferite: acut, ciclic sau cronic. Cei care au un model acut al bolii privesc hipertensiunea ca o boală care, dacă e tratată corespunzător dispare complet. Cei care au un model ciclic al bolii văd hipertensiunea ca o boală care se manifestă temporar, necesită tratament periodic. Cei care utilizează un model cronic, care este modelul corect al hipertensiunii arteriale, consideră boala ca necesitând un tratament continuu (Bishop, 1991).
Rezultatele au confirmat existența celor patru componente descrise de Leventhal, dar au identificat și o a cincea componentă – controlabilitatea/curabilitatea, care se referă la convingerile privind modul în care o persoană își poate controla simptomele bolii, la modalitățile de tratament și eficiența lor.
Deși componentele reprezentărilor sunt distincte, în sensul că ele pot avea efecte specifice în coping și în funcționarea generală în boală, ele nu sunt în mod necesar independente. Astfel, pot exista legături directe între componentele de identitate și consecințe, sau între cele de reprezentare a cauzei și controlul bolii. Aceste reprezentări apar din momentul în care pacienții trăiesc simptomele inițiale și apar modificări odată cu progresul bolii, al simptomelor și răspunsurile la tratament. Leventhal susține că aceste reprezentăti reflectă răspunsul cognitiv la simptome și boală, și că răspunsurile emoționale sunt procesate în paralel cu reprezentările bolii. ( Weinman, Petrie, Moss-Moris, Horne, 1996)
3.4. Conținutul reprezentărilor mintale ale bolii
Determinarea conținutului reprezentărilor mintale ale bolii s-a realizat prin studierea celor cinci componente ce alcătuiesc schema cognitivă a bolii.
Bishop explorează componentele reprezentărilor mintale ale bolii prin analizarea proceselor cognitive aplicate în reactualizarea informației legate de boală. Scopul cercetării era de a testa existența celor cinci componente a reprezentării bolii prin folosirea unei metodologii diferite și de a explora procesele cognitive implicate în reactualizarea informației legate de boală. Se pleacă de la investigarea componentelor reprezentării bolii prin examinarea tipurilor de asociații pe care le fac subiecții atunci când li se prezintă seturi de simptome cu grade diferite de prototipicalitate și gravitate caracteristice diferitelor boli.
Datele obținute au confirmat existența celor cinci elemente descrise de Leventhal și Lau, într-un procentaj de 90% asociațiile făcute de subiecți s-au suprapus pe categoriile de identitate, cauze, evoluție în timp, consecințe și controlabilitate/curabilitate. Bishop a analizat și unele din procesele implicate în reactualizarea acestor componente din memorie. Ipoteza de la care s-a plecat a fost aceea că numărul și tipul asociațiilor evocate de un anumit set de probleme este o funcție a prototipicalității simptoamelor.
În analizarea asociațiilor făcute ca răspuns la un set de simptome s-a făcut distincție între asociațiile evocate de simptome individualizate și asociațiile apărute ca răspuns la setul de simptome ca tot (boală). Această distincție corespunde cercetărilor actuale din paradigma cogniției sociale, care analizează diferențele dintre procesările de tip „category – based ” și cel de tip „piecemeal” (Fiske și Pavalchak, 1986, apud Bishop, 1991).
Procesarea de tip „category – ased ” în cadrul prelucrării informației intervine atunci când persoana răspunde la boală în ansamblu; în această situație ea apelează la prototipul activat al bolii în încercarea de a identifica cauzele simptomelor. Procesarea de tip „piecemeal” intervine atunci când persoana răspunde la simptomele individuale fără a le relaționa la ansamblu.
S-a concluzionat că subiecții au făcut semnificativ mai multe asociații de tip „category – based” la seturile de simptome cu prototipicalitate crescută comparativ cu cele cu prototipicalitate scăzută, iar scăderea prototipicalității simptomelor a dus la creșterea numărului de asociații făcute la simptome individualizate (de tip „piecemeal”). Aceasta înseamnă că la prelucrarea informației legate de boală indivizii depun toate eforturile pentru a relaționa simptomele cu o anumită categorie nosologică, iar dacă eforturile sunt încununate de succes, fac asociații ca răspuns la setul de simptome în ansamblu.
Dacă nu se reușește relaționarea simptomelor cu o boală anume, încercările de a înțelege simptoamele într-o manieră holistică sunt zădărnicite; în acest caz persoanele vor continua să depună eforturi pentru înțelegerea simptomelor trăite dar numai pe baza celor individuale. S-a analizat și natura asociațiilor făcute, constatându-se că în cazul unui set de simptome mai puțin grave, pe măsură ce prototipicalitatea simptomelor scade, scade și numărul de asociații în legătură cu identificarea bolii, în timp ce numărul de asociații în legătură cu cauzele bolii crește. Aceasta sugerează că, atunci când confruntați cu simptome care nu corespund unui prototip, indivizii au dificultăți în etichetarea bolii, însă identifică ușor posibilele cauze.
În ceea ce privește simptoamele grave, s-au identificat patternuri diferite: în timp ce pentru seturile de simptome grave și prototipice patternurile sunt similare cu cele ale simptomelor mai puțin grave, răspunsurile pentru simptome grave aleatoare au fost diferite. Simptomele grave aleatoare produc un număr mare de asociații de etichetare a bolii, dar un număr foarte scăzut de asociații pentru cauză. Aceasta sugerează că, atunci când se confruntă cu simptome serioase care nu se potrivesc unui patern cunoscut de ei, oamenii prezintă o preocupare excesivă față de denumirea bolii, în detrimentul încercării de identificare a cauzelor, această stare este generatoare de anxietate pentru individ care se găsește în ipostaza de a se confrunta cu o situație necunoscută (Bishop, 1991).
Evaluarea reprezentărilor mintale ale bolii
În demersul de realizare al evaluării dimensiunilor reprezentării mintale a bolii s-a apelat la diverse instrumente. Cele mai frecvent utilizate au fost interviurile semistructurate, prin care se studiau convingerile legate de cauzele diferitelor boli, apoi scala Multidimensional Health Locus of Control (MHLOCS) care evalua dimensiunea legată de controlabilitate a reprezentării cognitive a bolii și foarte rar examinau posibilitatea unor relații între dimensiuni.
O parte din chestionare au fost concepute special pentru evaluarea reprezentărilor bolii, dar multe din acestea nu sunt derivate din cercetarea teoretică și/sau nu au fost evaluate pe mai mult de un singur grup de pacienți.
Comparativ cu aceste instrumente, Moss – Morris, Petrie și Weinman (1996) utilizează Chestionarul asupra percepțiilor bolii (IPQ) pentru a evalua cele cinci dimensiuni ale reprezentării mintale a bolii, propuse de Leventhal IPQ este un instrument bazat pe cercetarea teoretică și valid din punct de vedere psihometric. (Weinman, Moss – Morris, Petrie și Horne, 1996).
4. Reprezentarea mintală a bolii în cancerul mamar
Modelul autoreglării comportamentului al lui Leventhal sugerează că adaptarea la boală reflectă acțiunea combinată a patru seturi de factori:
Reprezentarea mintală a bolii și a tratamentului
Răspunsul emoțional la boală și tratament
Mecanisme de coping, direcționate de cognițiile bolii
Evaluarea rezultatelor mecanismelor de coping (Buick, 1997)
S-au efectuat numeroase studii pentru a se evidenția relația care apare între percepția bolii, coping și evaluare. Printre acestea le amintim pe cele realizate de Weinman, Petrie, Moss–Morris (1996) pe pacienții cu sindromul oboselii cronice (CFS). Rezultatele acestui studiu relevă faptul că atât percepțiile bolii, cât și strategiile de coping sunt puternic relaționate cu funcționarea și adaptarea psihologică a pacienților cu CFS. Studiile realizate de Heijmans (1999) pe pacienți diagnosticați cu boala Addison, alături de cel al lui Buick (1997) pe cancer mamar, aduc date care vin în contradicție cu modelul lui Leventhal, indicând faptul că reprezentările mintale ar fi predictori mai puternici ai adaptării la boala cronică decât mecanismele de coping. Chiar dacă datele sunt contradictorii, toate studiile susțin importanța pe care o are reprezentarea mintală în adaptarea la boală și tratament.
Astfel, pacientele care au ales lumpectomia, în locul mastectomiei dețin „păreri” diferite legate de cancerul mamar comparativ cu femeile care se decid pentru mastectomie. Ashcroft, Leinster și Slade (1985) și Margolis și Goodman (1984) au demonstrat că femeile care aleg rezecția parțială și radioterapia consideră că ar avea dificultăți în a se adapta la pierderea unui sân după masectomie și sunt mai preocupate de imaginea lor corporală și mai dependente de prezența sânilor pentru menținerea stimei de sine. În contrast, pacientele care au ales mastectomia, își percepeau cancerul ca pe ceva „străin” pe care îl doreau îndepărtat din organismul lor și erau preocupați de efectele secundare ale radiațiilor.
Interpretarea acestor date conform modelului lui Leventhal sugerează că pacientele au luat acea decizie legată de tratament care era congruentă cu reprezentarea lor mintală asupra cancerului. Aschroft și colaboratorii (1985) constată că nu există nici o diferență între nivelele de distres emoțional resimțite de pacientele care au ales mastectomia sau rezecția parțială și radioterapia, astfel congruența între reprezentarea bolii și procedura chirurgicală a minimalizat răspunsurile emoționale ale pacientelor la intervenția terapeutică. Interpretarea acestor rezultate s-a făcut predominant în termenii paradigmei luării de decizii și sentimentului de control, dar conceptul reprezentării bolii extinde această argumentație: reprezentările bolii moderează deciziile terapeutice iar congruența între convingeri și acțiune moderează sentimentul de control al pacientei.
Buick (1997) adaptează IPQ-ul („The Illness Perceptions Questionnaire”) populației diagnosticate cu cancer mamar și studiază diferențele care se nasc în reprezentarea mintală legată de terapia post chirurgicală – chimioterapie și radioterapie. S-au constatat diferențe semnificative în ceea ce privește cauzalitatea cancerului mamar între cele două grupuri: pacienți cu chimioterapie raportează mai frecvent cauzele interne, autoblamarea și cauze legate de factorii de mediu, în timp ce pacienții ce urmează radioterapia atribuie șansei și destinului o mare parte din cauzalitate. Rezultatele sugerează faptul că recomandarea în sine a chimioterapiei, e percepută de către pacient ca un marker al severității bolii, influențând cadrul cognitiv – interpretativ al bolii.
Un alt element ce susține aceste ipoteze este acela legat de convingerile pe care le au pacienții cu privire la durata și consecințele chimioterapiei. Înainte de începerea tratamentului, pacientele cărora li se recomandă chimioterapia sunt predispuse să perceapă boala ca durând o lungă perioadă de timp și având un puternic impact asupra vieții lor comparativ cu pacientele care urmau să facă radioterapie.
Însăși natura procedurii de tratament ar putea servi ca bază de întărire a trăsăturilor percepțiilor legate de boală a pacienților: de exemplu, administrarea internă (intravenoasă sau ingestia de tablete) a agenților citotoxici ar putea întări orientarea internă atribuirilor cauzale ale cancerului. În schimb, receptarea unui flux extern, de radiații ar întări rolul jucat de factorii externi în atribuirea cauzalității cancerului mamar (Buick, 1997).
Taylor și colaboratorii au arătat că atribuirea responsabilității propriei persoane, șansei sau mediului nu este corelată cu adaptarea psihologică pozitivă în cancerul de sâni, singurul factor corelat negativ cu adaptarea este atribuirea responsabilității unei alte persoane. Ca urmare, autorii sugerează că în adaptare intervin o serie de cogniții și nu atribuirile cauzale. Această concluzie a dus la ideea că adaptarea psihologică este derivată din semnificația globală rezultată în urma interacțiunii tuturor celor cinci dimensiuni ale reprezentării bolii. Astfel reprezentările bolii sunt conceptualizate ca scheme alcătuite din clusteri sau grupări de cunoștințe.
Utilizând analiza de clusteri, Buick (1997) a identificat doi clusteri: unul negativ, caracterizat prin scoruri mai ridicate la componentele de identitate, cauze interne/autoblamare, evoluție în timp și consecințe și prin scoruri mai reduse la componenta de control/curabilitate, și unul pozitiv, cu caracteristici inverse.
S-a constatat că pacientele din clusterul negativ raportează nivele crescute de distres înainte de debutul și în primele luni ale tratamentului, utilizează mai ales mecanisme evitative de coping, prezintă o flexibilitate redusă a mecanismelor de coping și au mai multe probleme de funcționare fizică și socială.
Pacientele din clusterul negativ au prezentat într-o măsură mai mare o informare inadecvată asupra naturii și scopului tratamentului și teorii cauzale centrate pe evenimente stresante de viață, probleme familiale și îngrijorări excesive. Este interesant de remarcat că alocarea pacientelor în cei doi clusteri nu a fost asociată cu markerii seriozității bolii, ceea ce sugerează că percepțiile subiecților privind seriozitatea bolii și riscul recurenței nu reflectă riscul real, estimat medical, al bolii.
Cu toate acestea, pacientele din grupul negativ au prezentat un număr mai mare la boli concomitente cu cancerul; această constatare, alături de rezultatele care indică faptul că pacientele din acest cluster prezintă o atenție crescută la simptoamele definitorii ale diagnosticului de cancer mamar și percep efectele secundare ale tratamentelor ca fiid mai severe, sugerează faptul că subiecții din clusterul negativ ar fi mai sensibili la indicatorii fiziologici.
Rezultatele obținute de Buick (1997) sugerează că credințele negative legate de boală sunt asociate cu reacții psihologice dezadaptative. Se pare că pacientele utilizează schemele bolii ca un cadru pentru selectarea răspunsurilor psihologice și comportamentale la tratament congruente cu schemele. Indivizii, în general, au nevoie de un sentiment de coerență între reprezentările și evenimentele care au apărut în viața lor. Rezultatele obținute de Buick indică faptul că, dacă această congruență există, pacienții care raportează credințe negative legate de boală dețin de asemenea o definiție proprie mai negativă în interiorul căreia este definit și înțeles cancerul. Astfel adaptarea experienței cancerului la percepțiile preexistente ar putea fi mai puțin copleșitoare decât restructurarea cognițiilor existente la situația actuală. Ca urmare, încercarea de a modifica reprezentarea negativă a bolii prin intervenții psihoeducaționale ar putea fi inadecvată; s-ar impune o intervenție în profunzime în direcția încurajării identității de sine pozitive.
Un aspect sensibil atins de studiul realizat de Buick (1997) este legat de modul în care percep persoanele laice și cadrele medicale boala. Stereotipurile legate de boală pot fi privite ca reprezentând o schemă cognitivă care însumează grupuri de atribute care organizează baza de cunoștințe a individului și de înțelegere a oamenilor bolnavi. Aceste percepții poz să nu fie acurate și astfel, răspunsurile afective și comportamentale îndreptate asupra populației bolnave să nu fie cele adecvate. Cercetările curente indică faptul că discrepanța care apare între atitudinile adoptate da specialiști față de pacienți ar putea afecta comportamentul acestora în legătură cu sănătatea (Baumann și Leventhal, 1985.). Alte studii realizate de către Neuling și Winefield (1988) și Rose (1990) au găsit că persoanele cu cancerul mamar supuse chirurgiei doresc informații exclusiv de la medici, iar lipsa lor este privită cu circumspecție și ca reprezentând o problemă ( Buick 1997).
Cercetările realizate de Buick confirmă faptul că percepțiile cadrelor medicale legate de boală și tratament sunt incongruente cu experiența trăită de pacienți. În timp ce aceste incongruențe sunt nefavorabile pentru îngrijirea pacientului, ele sunt încurajate de modelul medical care nu consideră că există diferențe în convingerile legate de boală între medic și pacient. Totuși, în prezent se promovează tot mai frecvent medicina focalizată pe pacient; de aceea studiul realizat de Buick este adecvat și util pentru a fi replicat.
Efectele intervenției în răspunsul la coping sunt mediate de modul de înțelegere adecvată a pacienților în legătură cu experiența lor. Congruent cu acest argument, studiul realizat de Buick (1997) arată că majoritatea pacienților care se încadrau în clusterul negativ sunt mai înclinați să ofere o incorectă sau o informare greșită în legătură cu radioterapia. Rezultatele arată că trebuie să existe o informare corectă, congruentă cu percepția pacienților legată de boală. Posibilitatea rămâne ca recepția informației care facilitează înțelegerea cognitivă a bolii și tratamentului să ajute la restructurarea convingerilor negative ale pacientului legate de boală. Informarea medicală sau procedurile de pregătire care nu sunt congruente cu percepția legată de conținutui informației și structura convingerii pacienților poate fi reținută într-o ierarhie a informațiilor la un nivel redus. Pacienții răspund la protocoalele radioterapiei și chimioterapiei într-un mod care este congruent cu conținutul schemelor legate de boală. În plus, sentimentele de control și stimă de sine ale pacienților se diminuează în lipsa de informații și a unui suport social inadecvat. O informare corectă legată de cauzele, consecințele și natura tratamentului pot restabili sentimentul de control al pacienților.
5. Metodologia lucrării
5.1 Obiectivele lucrării
Studiul de față pornește de la ipoteza teoretică referitoare la faptul că individul este un rezolvator activ de probleme iar în încercarea sa de a conferi sens și semnificație stării actuale – de sănătate sau boală – el își reprezintă această stare în funcție de experiențele sale anterioare și actuale.
Pornind de la această ipoteză teoretică, generală, lucrarea își propune ca obiectiv general identificarea diferențelor de reprezentare mintala ale cancerului mamar la grupuri diferite de indivizi .
Ca obiective specifice studiul își propune :
să stabilească dacă există reprezentări mintale diferite ale cancerului mamar în rândul persoanelor diagnosticate cu această boală, a asistentelor medicale și a persoanelor sănătoase;
să identifice tipul și natura acestor diferențe pe fiecare dintre cele cinci dimensiuni ale reprezentărilor mintale ale bolii (identitate, cauză, evoluție în timp, consecințe și control).
5.2 Metodica lucrării
Subiecți
Pentru investigațiile propuse in obiectivele cercetarii s-au utilizat trei loturi de subiecți.
Primul lot de subiecți a fost alcatuit din 36 de paciente (N=36) internate in cadrul Institutului Oncologic “ Ion Chiricuta “ Cluj Napoca si diagnosticate cu diferite forme de cancer mamar. Virsta medie a pacientelor a fost de 56,8 de ani, cu limite cuprinse intre 36 si 73 de ani. Dintre acestea 23 erau pensionate (82,8%), iar restul erau active profesional (17,8%). Un număr de 13 paciente (36,11%) proveneau din mediul rural iar 23 (63,88%) din cel urban.
In funcție de stadiul bolii s-au înregistrat 2 cazuri (5,5% ) în stadiul I, 14 cazuri (38,8%) in stadiul II, 17 cazuri (47,2%) in stadiul III si 1 caz (2,7%) in stadiul IV. In anexa 1 sunt prezentate distribuțiile cazurilor în funcție de mediul de proveniență (urban/rural) și de stadiul bolii.
Al doilea lot de subiecti a fost alcatuit din 34 de asistente medicale (N=34) din oncologie, specializate pe cancer de sin. Subiectii lucreaza in cadrul Spitalului judetean Sibiu si in Institutul Oncologic “Ion Chiricuta “ Cluj Napoca.
Cel de-al treilea lot de subiecti este alcatuit din 40 de persoane de sex feminin (N=40) care nu au fost diagnosticate cu nici o boala cronica. Virsta medie a fost de 59-64 de ani cu limite cuprinse intre 50 si 76 de ani. Am selectat persoane de sex feminin care au depasit virsta de 50 de ani, deoarece aceasta caracteristica, adica virsta de 50 de ani alaturi de menopauza si menarha la 10 ani sau mai devreme, prima nastere la > 30 de ani, reprezintă principalii factori de risc ai cancerului mamar (Ghilizan,1992).
Dintre acestea 27 (67,5%) erau pensionate, un numar de 5 (12,5%) se aflau in somaj iar 8 (20%) erau active profesional. In legătură cu mediul de proveniență,13 (32,5%) locuiau in mediul rural iar 27 (67,5%) in cel urban. Anexa 2 prezinta distributia subiectilor în funcție de mediul de provenienta.
5.2.2 Instrumente
Evaluarea reprezentărilor mintale ale cancerului de sân la cele trei loturi de subiecti s-a realizat cu ajutorul chestionarelor prezentate în Anexele 3 si 4.
Evaluarea stadiului clinic al bolii – pentru subiectii primului lot s-a făcut pornind de la sistemul de stadializare TNM prezentat in detaliu în capitolul I/2.4. Datele au fost preluate din fișele medicale ale pacienților pe baza acestui sistem.
Stadiul I – caracterizează tumora de dimensiune mica, sub 2 cm fără extindere limfoganglionară; stadiul II – caracterizează tumora intre 2 si 5 cm, fara extindere limfoganglionara; stadiul III – tumora de dimensiune mare, cu sau fara extindere limfoganglionara si stadiul IV – tumora extinsa la peretele toracic si/sau piele, cu sau fara extindere limfoganglionara.
Evaluarea reprezentărilor mintale ale bolii s-a facut pe baza a două chestionare realizate pentru cele trei grupuri de subiecti. Primul chestionar se adreseaza lotului de paciente diagnosticate cu cancer de sân, in timp ce al doilea chestionar este destinat celor doua grupuri – de asistente medicale si de persoane sănătoase. Vom prezenta în continuare primul chestionar, al doilea fiind adaptat după primul.
Chestionarul elaborat s-a realizat pe baza Chestionarului asupra perceptiilor bolii (Ilness Perceptions Questionnaire. IPQ) elaborat in 1996 de către Weinman, Petrie, Moss-Morris si Horn.
IPQ reprezinta o noua metoda de evaluare a reprezentarilor mintale ale bolii drivata din modelul reprezentarilor mintale ale bolii al lui Leventhal. Chestionarul contine itemi pentru evaluarea celor cinci componente ale reprezentarilor bolii -identitate, cauza, evoluite in timp, consecinte si control.
Scala de identitate a bolii este alcătuită din 12 itemi corespunzatori simptomelor clinice de baza pe care subiectul trebuie sa le evalueze pe o scala de patru puncte de la “tot timpul” la “niciodata” (4-1), in legătura cu cit de frecvent apare fiecare simptom de-a lungul bolii pacientului. Aceasta lista initiala poate fi imbunatatita de catre cercetatori pentru realizarea unei scale specifice unei tulburari – o atfel de lista a fost realizata de Moss-Morris, Petrie si Weinman (1996) pentru sindromul de oboseala cronica.
In studiul evaluarii reprezentarilor mintale ale bolii in cancerul mamar, evaluarea componentei identitate s-a realizat prin adaptarea listei initiale de simptom (12) la specificul acestei boli. Pentru acest lucru au fost eliminati doi itemi din scala de identitate si au fost inlocuiti cu alte sase simptome considerate specifice cancerului de sin. Aceste simptome sunt : lipsa poftei de mincare, tumefierea (umflarea) si roseata la nivelul sinului sinului, tumefierea brațelor si a ganglionilor de sub brat si secretie la nivelul mamelonului. Pentru o buna intelegere a termenilor de specialitate – de ex. “tumefiere” si “axilă“ s-a trecut in paranteza si termenul uzual din limbajul comun al indivizilor iar in momentul aplicarii chestionarului de fata, subiecții au fost rugati sa ceara informatii in situatia in care nu inteleg terminologia adoptata.
Cotarea acestor itemi presupune insumarea lor si impartirea la numarul total. Scorurile pot varia de la 1 ( niciodata) la 4 ( tot timpul).
Scala de evolutie in timp cuprinde trei itemi : “boala mea va dura o perioada scurta de timp “, “boala mea este mai degraba permanenta decit temporara “, “boala mea nu va dura mult timp”. Ea indica perceptiile subiectilor despre durata probabila a problemelor lor de sanatate si evaluarea lor se realizeaza pe o scala de cinci puncte (“sunt in totalitate de acord “-5, “sunt de acord”-4, “ nu am nici o parere “-3, “nu sunt de acord”-2, “nu sunt absolut deloc de acord”-1). Acest tip de evaluare caracterizeaza si restul scalelor. Primul item prezentat pentru aceasta scala a fost invers cotat ; scorul il obtinem prin insumarea itemilor si impartirea la trei.
Scala de consecinte este alcatuita din sapte itemi: ”boala mea este o boala grava,” “boala mea a avut consecinte majore asupra vietii mele “, “am reusit sa ma obisnuiesc cu boala mea”, “boala mea nu a avut efecte majore asupra vietii mele” (invers cotat), “boala mea a afectat puternic modul in care ma vad altii”, “boala mea are consecinte economice si financiare serioase”, boala mea a afectat puternic modul in care mă vad eu insumi”. Itemii reflecta convingerile indivizilor in legatura cu severitatea bolii si impactul ei asupra functionării lor fizice, sociale si psihologice. Scorul acestei scale il obtinem prin insumarea itemilor si divizarea lor la sapte.
Scala de control/curabilitate este prezentata cu ajutorul a sase itemi :”boala mea se va ameliora in timp “, “exista o multime de lucruri pe care le pot face pentru a-mi controla simptomele’, “pot sa fac foarte putine lucruri pentru a-mi ameliora boala”,(cotat invers),”tratamentul pe care il urmez va reusi sa imi vindece boala”, “refacerea dupa boala mea depinde in mare masura de noroc sau destin”, (cotat invers, “ceea ce fac eu poate determina ca boala mea sa devina mai grava sau sa se amelioreze”. Scala indica posibilitatea pe care o au pacientii legat de conditia lor, ca fiind capabila de vindecare si controlabilitate. Obtinerea scorului este identica cu ajutorul celorlaltor scale – prin insumarea scorilor fiecarui item si impartirea la numarul de itemi.
Scala referitoare la cauzalitatea bolii cuprinde zece itemi :”boala mea a fost cauzata de un microb sau virus”, “dieta a avut un rol major in producerea bolii”, “boala mea este ereditara – se mosteneste de la rude”, “boala mea a fost cauzata de poluarea mediului”, “m-am imbolnavit din pura întâmplare”, “stresul a avut un rol major in producerea bolii mele”, “boala mea se datoreaza in mare masura comportamentului meu”, “alti oameni au avut un rol major in producerea bolii mele”, “boala mea a fost cauzata de o ingrijire medicala necorespunzatoare din trecut “, “starea mea psihica a avut un rol major in producerea bolii mele”.
Aceasta scala incearca evaluarea ideilor pacientilor despre cauzele posibile ale bolii lor. Pentru aceasta scala nu este indicat sa insumam itemii, fiecare dintre ei reprezentind o convingere cauzala specifica. Totusi, unii cercetatori combina itemii pentru a-i clasifica, de ex. in factori externi si interni.
In acest stadiu, chestionarul folosit propune anterior scalei referitoare la cuzele bolii, o intrebare deschisa: “Dupa parerea dvs., care este motivul cauza) îmbolnăvirii dumneavoastră?” Am preferat sa utilizam aceasta intrebare deschisa pentru a activa posibilele explicații, convingeri pe care le au pacientii referitoare la boala lor. Ne-am bazat pe faptul ca autorii IPQ-ului subliniaza ca este mai usor de completat chestionarul cind pacientii au fost intervievati in prealabil asupra problemelor lor de sanatate din IPQ. Se pare ca cest lucru se datoreaza unui efect de amorsaj, interviul cu intrebarile servind la activarea schemei cognitive corespunzatoare bolii. Avind la baza aceste date, in momentul premergator completarii chestionarului s-a purtat o scurta discutie cu fiecare persoana, punind accent pe parerile, opiniile acesteia cu privire la natura, cauzele, evolutia si consecintele bolii.
Datele statistice obtinute in urma aplicarii Ipq-ului in diferite boli arata ca scalele au nivele bune atit ale consistentei interne cit si ale fidelitatii test-retest. Rezultatele consistentei interne variaza de la coeficienti alpha de 0.63 la 0.89 iar ale fidelitatii test-retest de la 0.49 la 0.84 (Weinman, Petrie, Moss-Morris 1996; Heijmans,1999; Moss-Morris, Petrie, Weinamn, 1996.
Asa cum se putea prevedea, scalele de control si consecinte au nivele mai ridicate la fidelitatea test-retest decit la cele de identitate si evolutie in timp, deoarece perceptiile pacientilor in legatura cu consecintele si controlul bolii lor sunt mai putin probabile sa se modifice in timp. Scorurile obtinute in satdiul realizat pe cancerul mamar releva un scor al fidelitatii cuprins intre 0.53 si 0.76.
Tabel 1.
Consistenta interna alpha (Cronbach) pe grupurile cuprinse in studiu.
Pentru evaluarea reprezentarilor mintale ale bolii care caracterizeaza subiectii lotului de saistente medicale din oncologie si pe cel al persoanelor sănătoase, am adaptat chestionarul IPQ. Noua varianta este prezentata integral in anexa 4.
Principala cerinta adresata indivizilor din aceste doua loturi era sa intre in postura unui bolnav diagnosticat cu cancer de sin si completarea chestionarului sa fie realizata din aceasta postura. Cercetarile realizate de Markus, Smith si Moreland (1985) au demonstrat ca propria persoana este un punct natural de referinta când evaluam comportamentul celorlaltor persoane”. (apud Buick,1997).
5.2.3 Procedura de lucru
Chestionarele au fost completate de catre paciente in cadrul salonului unde erau spitalizate. Nu a existat limita de timp, discutia acompaniind completarea chestionarului. Acest lucru a fost benefic, in sensul aparitiei clarificarii unor probleme care au aparut de-a lungul parcurgerii chaestionarelor. Indivizii celor trei loturi cuprinse in studiu si-au dat acordul la participare in cadrul acestei cercetari.
6. Analiza și interpretarea rezultatelor
In acest capitol vom prezenta datele obtinute si vom incerca interpretarea lor. Datele brute ale studiului au fost prelucrate cu ajutorul programului statistic SPSS. Intr-o prima parte au fost calculate valorile statistice descriptive (medii, abateri standard). Pentru examinarea diferentelor dintre variabile s-au comparat mediile obtinute de fiecare grup (testul T pentru grupuri independente si p pe cele cinci dimensiuni ale reprezentarii mintale a bolii.
In tabelele 2, 3, 4 sunt prezentate valorile statistice ale fiecarei scale cuprinse in reprezentarea mintala a cancerului mamar in functie de grupurile participante la studiu.
Tabel 2
Valori statistice obtinute de grupul: persoane diagnosticate cu cancer mamar, asistente medicale.
Tabel 3
Valori statisice obtinute de grupul de persoane diagnosticate cu cancer mamar si persoane sanatoase
Tabel 4
Valori statistice obtinute de grupul: persoane sănătoase – asistente medicale
Examinarea scorurilor medii pentru fiecare dimensiune a reprezentarilor mintale a bolii indica aspectele: persoanele diagnosticate cu cancer de sân au o identitate mai redusa a bolii comparativ cu ale asistentelor si persoanelor sanatoase. Acest lucru implica faptul ca simptomele canceroase sunt putin cunoscute si insuficient identificate de catre indivizi, ceea ce explica procentul mare al persoanelor aflate in stadii avnsate ale bolii (anexa1). Studiile indica cancerul ca fiind o boala mai degraba asimptomatica decit simptomatica, tratamentul fiind in general mai neplacut decit boala însăși – acest lucru diferentiaza cancerul de alte boli cronice (buick,1997).
Scorurile ridicate obținute la dimensiunea identitate a bolii de catre subiecti inclusi in cele doua loturi (asistente medicale si persoane sănătoase) se explica prin faptul ca atât asistentele din oncologie cit si persoanele sanatoase percep cancerul de sân ca pe o boala ce implica un grad ridicat de suferinta datorata atit simptomelor cit si tratamentului implicat bolii.
Diferente ale scorurilor medii corespund dimensiunilor: evoluție in timp si control ale grupurilor incluse in studiu. Persoanele sanatoase si asistentele din oncologie percep boala ca avind o evolutie cronica, cu o durata lunga in timp, fiind insa controlabila. Un scor ridicat al dimensiunii – controlabilitate – a fost obținut de lotul asistentelor medicale (3.74). Explicatia acestui rezultat deriva din statutul profesional al acestor persoane – increderea in profesiunea lor si in eficienta tratamentului .
Grupul persoanelor diagnosticate cu cancer mamar au obtinut scoruri relativ scazute la dimensiunile de evoluție in timp si control. Subiectii acestui lot au fost implicati in diverse forme de tratament (chirurgical, chimioterapie si/sau radioterapie) anterior includerii lor in prezentul studiu. Pentru aceste persoane, perceptia controlului este frecvent legata de destin sau sansa. Acest rezultat este concordant cu cel prezentat in studiul realizat de Buick (1997) pe paciente diagnosticate cu cancer de sân.
O mare parte din reprezentanții acestui lot manifestă o atitudine pozitivă, plina de incredere in legatura cu evolutia bolii lor, fapt confirmat de scorul redus al dimensiunii evolutie in timp, care indica ca persoanele diagnosticate cred intr-o durata limitata a bolii lor.
Diferentele rezultate in urma acestor scoruri indica existenta unor discrepante in modul de reprezentare al cancerului de sin la nivelul diferitelor populatii. Credinta persoanelor bolnave intr-o durata limitata de timp a bolii lor arata prezenta unei educatii precare a cestora legata de consecintele si durata bolii lor. Perceptiile legate de control pot fi modificate in directia cresterii increderii in sine si in posibilitatea de a tine sub control evolutia bolii prin intermediul unor programe informayive prin care sa invetediverse modalitati de management a tratamnetului bolii si a efetelor secundare ce intervin.
Cancerul de sân este o boala cronica cu consecinte serioase pe plan economic, social si psihologic. Scorurile ridicate obtinute de cele trei grupuri ale studiului confirma gravitatea si efectele cancerului.
La itemii referitori la consecintele bolii, majoritatea persoanelor i-au evaluat pe scala cea mai inalta. O consecinta importanat a diagnosticarii acestei boli este legata de afectarea imaginii corporale. Pentru o populatie larga, tratamentul cancerului duce la afectarea imaginii corporale. (chimioterapie, radioterapie, chirurgical).
In urma intilnirilor avute cu paciente care au participat la studiul acesta a rezultat concluzia ca persoanele cu un sân extirpat, in urma masectomiei, isi doreau primirea de informatii legate de achizitionarea unei proteze (costul, locul de achiziție, etc.). Aceste întrebări au apărut dupa o perioada de timp, de unde vedem necesitatea unor intilniri de grup, a includerii acestor persoane in cadrul unor programe specializate pe tema cancerului mamar. Un prim pas in aceasta directie l-ar putea reprezenta realizarea de pliante cu informatiile necesare specifice grupului caruia i se adreseaza: persoane diagnosticate cu cancer de sin sau predispuse la acest tip de cancer. Tabelul intercorelatiilor dintre componentele reprezentarii mintale a bolii (identitate, evoluție in timp, consecinte, control) prezentat in tabelul 5 indica prezenta unor corelatii semnificative intre componente.
Tabel 5
Corelație intre componentele reprezentarii mintale a bolii:
Se constata corelatie intre componentele reprezentării mintale a bolii mai reduse decit in alte boli cronice (Heymans,1999, Moss- Morris 1996, Weinman 1996) la care coeficientii de corelatie variau intre 0.28 (p<0,01 )si 0.59( p< 0,001).
Datele confirma ca indivizii care percep consecintele bolii ca fiind negative, percep o evolutie mai lunga in timp, iar cei care raportează un număr mare de simptome percep o cronicizare a bolii si aparitia consecintelor negative.
In ceea ce priveste cauzalitatea bolii s-au inventariat cele mai frecvente cauze mentionate de subiecti la intrebarea deschisa. Unele studii, realizate de Taylor (1994) si Buick (1997) separau atribuirile cauzale in interne sau externe. Se fac asociatii intre natura acstor reprezentari cauzale si tipul tratamentului urmat de pacientele diagnosticate cu cancer mamar. S-au gasit corespondente intre atribuirile cauzale interne si chimioterapie, intre atribuirile externe si radioterapie (Buick,1997). Rezultatele obtinute in acest studiu sunt prezentate in tabelul 6.
Tabelul 6
Cauzalitatea perceputa a cancerului mamar
Rezultatele prezentate in tabelul 6 corespund raspunsurilor la intrebarea deschisa din chestionarul care evalueaza reprezentarile mintale ale cancerului mamar. Chestionarul contine o lista de itemi care prezinta diferite cauze atribuite aparitiei cancerului de sin iar optiunile de raspuns variaza de la “sunt in totalitate de acord” la “ nu sunt absolut deloc de acord”. Aceste posibilitati de raspuns (5) au fost restrinse la un numar de trei : “de acord”, “ nu am nici o parere”, “dezacord”. Am inserat acest tip de modificare in urma frecventelor raspunsurilor oferite de subiecti. Mare parte dintre ei ofereau raspunsuri dihotomice; “acord”, “dezacord”, fara a le nuanța.
Tabel 7
Calculul diferentei de frecventa a dimensiunii – cauzalitate
Vom discuta in continuare cele mai importante dimensiuni percepute ca atribuiri cauzale ale cancerului mamar.
Dieta – frecventa raspunsurilor dovedeste lipsa unei educatii legata de etiologia cancerului. Studiile de specialitate plaseaza dieta si ereditatea printre facorii cei mai reprezentativi in etiologia cancerului mamar. Persoanele sanatoase si cele diagnosticate cu cancer mamar acorda acestor doua cauze un mic procent de posibilitate.
Diferentele de semnificatie intre raspunsurile oferite de asistente medicale si persoane sanatoase legat de factorul ereditate sunt congruente cu cele gasite de Buick (!997) in studiul asupra reprezentărilor mintale a cancerului de sin. In mod curent, aceste diferențe de percepție a cauzalității nu ar trebui sa existe insa studiul le indica, confirmând primul obiectiv specific propus.
Un număr mare de persoane indica “poluarea” ca factor cauzator de cancer mamar. Acest lucru îl putem atribui asocierii pe care o fac persoanele cu catastrofa nucleara din anul 1986, de la Centrala Cernobîl. Persoanele laice (sănătoși/bolnavi) atribuie apariția bolii radiațiilor, intr-un procent mai mare decât asistentele din oncologie.
Rezultatele puțin semnificative obținute la cauza “comportament propriu” indica o neînțelegere a acestui item. Persoanele cereau lămuriri iar pentru studiile care utilizează chestionarul prezentat in anexa 3 este indicata explicarea mai clara a termenului “comportament propriu”.
Concluzii
Teoria autoreglării și modelul reprezentărilor mintale ale bolii oferă un cadru conceptual unic de înțelegere a experienței bolii. El oferă posibilitatea interpretării într-o manieră sistematică a gândurilor, sentimentelor și comportamentelor persoanelor sănătoase și a personalului medical față de persoanele diagnosticate cu cancer de sân.
Studiul și-a propus ca pe baza modelului reprezentării mintale a bolii să identifice diferențele de reprezentare și natura acestora la nivelul a trei populații distincte. Rezultatele studiului au confirmat existența de diferențe în reprezentarea mintală a cancerului mamar și au conturat caracteristicile celor cinci componente definitorii în reprezentarea cancerului.
Prelucrarea și analiza datelor obținute pe baza celor două chestionare a evidențiat următoarele concluzii:
persoanele diagnosticate cu cancer mamar au o identitate mai redusă a bolii comparativ cu a asistentelor medicale și a persoanelor sănătoase. Acest lucru implică faptul că simptomele canceroase sunt puțin cunoscute și insuficient identificate de către indivizi;
persoanele sănătoase și asistentele medicale percep boala ca având o evoluție cronică, cu o durată lungă în timp, fiind însă controlabilă datorită statutului profesional al acestora, încrederii în profesiunea lor și eficienței tratamentului;
credința persoanelor diagnosticate cu cancer mamar într-o durată limitată de timp a bolii lor indică prezența unei educații precare a acestora în legătura cu consecințele și durata bolii lor;
percepția controlului este frecvent legată de “destin” sau “șansă”, aceasta putând fi modificată în direcția creșterii încrederii în sine și în posibilitatea de a ține sub control evoluția bolii prin intermediul unor programe informative prin care pacienții să fie învățați diverse modalități de management ale tratamentului bolii pe care îl urmează și a efectelor secundare ce intervin;
toți subiecții estimează același nivel al consecințelor unei astfel de boli;
atribuirile cauzale ale bolii diferă în funcție de tipul de apartenență și cunoștințele de specialitate pe care le au subiecții din prezentul studiu.
Existența acestor incongruente între reprezentarea mintală a cancerului de sân la persoanele bolnave și asistentele medicale reprezintă o problemă pentru actul medical.
În prezent, se punctează tot mai mult încercarea de focalizare pe bolnavi ca indivizi și mai puțin pe organul afectat. Acest fapt impune pe viitor implementarea unor programe de training pentru asistentele medicale care interacționează cu bolnavii. O modalitate eficientă de modificare a conținutului stereotipiilor pe care le dezvoltă persoanele sănătoase și cadrele medicale în direcția înțelegerii și a creșterii acceptării pacientelor cu cancer este aceea de a modifica conținutul lor fără a schimba total schema. Conceptul de modificare ridică însă o serie de întrebări legate de natura reprezentărilor mintale ale bolii, care se caracterizează prin patternuri preceptuale construite pe baza experienței anterioare. Studiul a încercat identificarea acestor patternuri iar pe baza lor, cercetările următoare pot stabili cele mai eficiente metode de intervenție pentru a realiza modificarea la nivel cognitiv.
Rezultatele studiului legat de detectarea reprezentărilor mintale a bolii la persoane sănătoase și cadre medicale sugerează ca modelul autoreglator oferă un cadru util pentru aprecierea percepțiilor și a modului de organizare a experiențelor altor persoane în legătură cu experiența bolii.
În studiul diferențelor de reprezentare a cancerului de sân la populații diferite, am pornit de la modelul propus de Leventhal. Am preluat un prim factor care caracterizează adaptarea la boală din cei patru existenți în structura modelului: reprezentarea mintală a bolii și tratamentului, răspunsul emoțional la boală și tratament, mecanismele de caping și evaluarea rezultatelor acestor mecanisme. Cercetările ulterioare trebuie să identifice natura relațiilor dintre componentele reprezentărilor mintale ale bolii și mecanismele de caping; de asemenea să urmărească modul în care mecanismele de caping mediază relațiile dintre reprezentările mintale ale bolii și aspectele adaptării la boală (funcționare fizică, socială, sănătate mintală și vitalitate).
Un alt punct de plecare în cercetările viitoare îl reprezintă dezvoltarea unor instrumente de evaluare a percepțiilor bolii care să poată fi utilizate ca metode clinice de detecție a pacienților cu risc crescut pentru o adaptare precară la boală.
Programele viitoare de intervenție adresate pacienților diagnosticați cu cancer de sân trebuie să ofere informații în legătură cu natura și consecințele tratamentului care vor reduce discrepanța dintre ceea ce cred pacienții că li se întâmplă și ce se întâmplă în mod real. Nu putem spune că există o strategie de intervenție eficientă pentru toți pacienții, dar cunoscând un profil al bolii, o schemă anumită în care ei își reprezintă experiența bolii, putem eficientiza actul medical.
In mod similar, programul de prevenție adresat unei populații care prezintă un risc crescut la această boală se va constitui pe aceste scheme cognitive care caracterizează populația vizată.
BIBLIOGRAFIE
Abraham C., Sheeran P., 1997) ”Cognitive representations and preventive health behaviour“, a review in “Perceptions of health and illness: current research and applications“
Ashcroft J.J., Leinster S.j. of Shade P.S. (1985)”Breast, cancer patient choice of treatment: Preliminary communication”, Journal of Royal Society of medicine, 1978.
Bălan A., (1998) “Stres și personalitate”, editura Presa Universitara Clujeana, Cluj Napoca
Bălan A. (1997) “Psiho-oncologia: abordare biopsihosociala a bolii maligne”, Radioterapie si Oncologie medicala, nr.3-4,130-141.
Barraclough J. (1999) “Cancer and Emotion – a practical guide to psychooncology”, Ed. Wiley, New York.
Baum A. (1989) “An introduction to health psychology“ Mc Graw Hill Book Company, New York
Baumann L.J and Leventhal H. (1985) “I can tell when my blood pressure is up, can’t I?“, Health Psychology.
Bishop G.D., (1991) “Understanding the understanding of ilness: lay disease representations”, in J.A. Shelton si R.T. Croyle: “Mental representations in health and illness“ Springer Verlag Inc., New York.
Buick D.L., (1997) “Ilness representations and breast cancer : caping with radiation and chematoterapy “ in K.J.Petrie si A. J. Weinman: ”Perceptions of health and ilness : current research and applications, Hardwood Academic Publishers, Amsterdam.
Fallowfield L. (1991) “Breast cancer “, The experience of illness series“ Routledge, London.
Ghilezan,N. (1992) “Oncologie generală”, ed. Medicala, Bucuresti.
Ghilezan N., (1996) “Modalitati si rezultate terapeutice in cancerul mamar: România 1990-1992 “ , “Radioterapie si oncologie medicala” 3-4, 1-7.
Guex ( 1993 ) “An introduction to psycho –oncology”, Editura Wiley, New York
Heymans M. (1999) “The role of patients’ ilness representations in coping and functioning with Addison’s disease “ , British Journal of health Psychology, 4, 137-149.
Lacroix, J.M. (1991) “Assesing Illness Schemata in Patiens Populations”, in J.A. Skelton & R.T.Croyle (ed.) “Mental Representasions in Health and Illness”, Springer Verlag Inc., New York
Leventhal, E.A. & Crouch, M. (1997) “Are there differences in perceptions of illness across the life-span?”, in K.J. Petrie & J.A. Weinman(eds.): “Perceptions of Health and Illness: Current Research and Applications”, Harwood Academic Publishers, Amsterdam
Leventhal, H. & Diefenbach, M. (1991) “The active side of Illness Cognition”, in J.A. Skelton & R.T.Croyle (ed.) “Mental Representations in Health and Illness“; Spinger Verlag Inc. New York
Leventhal, H & Nerenz , D. (1985), “The assesment of illness cognition “, in P. Karoly (ed.): “Measurement strategies in health psychology”, Wiley, New York.
Leventhal , H. , Nerenz, D. R. & Steele ,D.J. (1984) “Illness representations and coping with health threats “, in A. Baum, S. E. Taylor & J. E. Singer (eds.) : “Handbook of psychology and health”, Lawrence Erlbaum Associates, Hillsdale, N.J.
Moss-Morris, Petrie , K. J. & Weinman, J. (1996) “ Functioning in chronic fatigue syndrome: Do illness perceptions play a regulatory role?“, British Journal of Health Psychology,1,15-25.
Nagy ,V. si Ghilezan, N. (1999) “Curs de oncologie”, Editura Mediamira, Cluj Napoca
Petrie, K.J. & Weinman, J. A. (1997) “Perceptions of health and Illness: Current Research and Applications”, Harwood Academic Publishers, Amsterdam
Pitts,M. & Phillips,K. (1993) “The psycology of health : an introduction”, Routledge, New York, London
Radu I., Ilut,P. & Matei L. (1994) “Psihologie sociala”, Editura Exe, Cluj Napoca
Radu I., Miclea M., Albu M., Moldovan O., Nemes S.,(1993) “Metodologie psihologica si analiza datelor”,Editura Sincron,Cluj Napoca
Scharloo M,& Kaptein A.(1997) “Measurement of illness perceptions in patiens with chronic somatic diseases” în K.J.Petrie & J.A. Weinman (eds.): “Perceptions of Health and illness: Current Research and Applications”, Harwood Academic Publishers, Amsterdam.
Secăreanu A., (1996) “Problematica asistenței psihologice în cancerul mamar”, Radioterapie & Oncologie Medicală.
Skelton J.A., & Croyle R.T., (1991) “Mental Represantations in Health and Illness”, Springer-Verlag Inc., New York
Stainton Rogers W.(1991) “Explaining Health and Illness: An Exploration of diversity”, Harvester Wheatsheaf, New York
Taylor S. (1991) “Health psycology”, McGraw-Hill, New York
Anexa 1
Nume:
Prenume: Stadiul bolii:
Ocupația:
În tabelul de mai jos veți găsi o serie de simptome (manifestări) care apar în diferite boli.Vă rugăm să citiți cu atenție fiecare simptom și să indicați cât de frecvent ați resimțit următoarele simptome în decursul bolii dvs.
După părerea dumneavoastră, care este motivul(cauza) pentru care v-ați îmbolnăvit? Vă rugăm să menționați numai o singură cauză, aceea care vi se pare cea mai probabilă:
Vă rugăm să menționați părerile dvs. în legătură cu boala de care suferiți și pentru care v-ați prezentat la acest spital.Vă rugăm să citiți cu atenție fiecare afirmație din tabelul de mai jos și să precizați în ce măsură sunteți de acord sau în dezacord cu afirmația respectivă, marcând cu un ”X” căsuța corespunzătoare alegerii dvs. Nu există răspunsuri bune sau rele, ci doar răspunsuri valabile sau nu în ceea ce vă privește.
Anexa 2
Nume:
Prenume:
Ocupația:
În tabelul de mai jos veți găsi o serie de simptome (manifestări) care apar în diferite boli. Vă rugăm să citiți cu atenție fiecare simptom și să indicați cât de frecvent ați resimți următoarele simptome în decursul bolii dvs., presupunând că ați fost diagnosticată cu cancer mamar
Considerând că suferiți de această boală, după părerea dumneavoastră, care este motivul(cauza) pentru care v-ați îmbolnăvit? Vă rugăm să menționați numai o singură cauză, aceea care vi se pare cea mai probabilă:
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: .cancerul Mamar (ID: 155274)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.