Cancerul Esofagian. Strategie.diagnostic.terapeutica

CANCERUL ESOFAGIAN.

STRATEGIE.DIAGNOSTIC.TERAPEUTICĂ.

CUPRINS

INTRODUCERE

PARTEA I – Date generale din literatura de specialitate

Capitolul I. Noțiuni de anatomie si fiziologie esofagiană

I.1. Anatomia esofagului

I.2. Fiziologia esofagului

Capitolul II. Cancerul esofagian

II.1. Epidemiologie

II.2. Factorii de risc

II.3. Anatomie patologică

II.4. Evoluția și căile de extensie

II.5. Complicații. Prognostic

II.6. Diagnostic

II.7. Diagnostic diferențial

II.8. Clasificarea TNM și Stadializarea cancerului esofagian

II.9. Tratament

II.10. Căile de abord. Tipuri de rezecții esofagiene

II.11. Metode de restabilire a continuității digestive în C.E.

II.12. Tratamentul postoperator.Complicații intra- și postoperatorii.

Partea a II-a. Contribuții proprii – Studiu retrospectiv pe un lot de pacienți cu cancer esofagian, operați în perioada 1990-2009 în Clinica Chirurgie I a Spitalului Județean Oradea.

I. Ipoteza de lucru

II. Material și metodă

III. Rezultate

IV. Discuții

Concluzii

Bibliografie

INTRODUCERE

În ciuda progreselor din ultimele decenii ale domeniului medical (progrese aduse îngrijirii perioperatorii, tehnicilor chirugicale, terapiei oncologice, metodelor de screening și diagnosticare), cancerul esofagian a rămas o afecțiune cu prognostic nefast, supraviențuirea la 5 ani de la diagnosticare fiind sub 10%.

Apariția simptomotologiei doar în stadiile tardive ale bolii, împiedică instituirea unui diagnostic precoce și al unei terapii adecvate localizării și stadiului evolutiv ale neoplaziei. Unele teste de screening (citologie exfoliativă), aplicate în zonele cu incidență mare ale cancerului esofagian (China, Iran) au adus o oarecare îmbunătățire în diagnosticul precore al neoplaziei, cu creșterea ratei de supraviețuire, la pacienții ce au suferit rezecții curative. Urmărirea pacienților cu esofag Barett (leziuni de metaplazie columnară din care se dezvoltă ADK), prin biopsii endoscopice repetate, poate preveni într-o anumită măsură evoluția spre adenocarcinom esofagian.

Chirurgia reprezintă tratamentul de elecție al cancerului esofagian. Prima rezecție realizată cu succes a fost efectuată de Torek în 1913. În 1930, Ohsawa în Japonia și Marshall în Statele Unite ale Americii au fost primii care au efectuat cu succes esofagectomia transtoracică cu reconstrucție esofagiană, realizate într-un singur timp operator. Alături de tratamentul chirugical clasic au apărut și o serie de tehnici noi, precum: suturile mecanice, rezecția endoscopică a mucoasei, toracoscopia asistată video, laparoscopia sau chirugia robotică). Tratamentul chirugical al cancerului esofagian nu este unul standardizat, acesta trebuie individualizat pentru fiecare pacient în parte, în funcție de: tipul histologic al tumorii, localizare, stadiul neoplaziei, statusul biologic al pacietului (comorbidități),etc.

Obiectivele lucrării de față sunt elaborarea unui protocol de diagnostic și stadializare eficient, și de a aduce informații suplimentare legate de strategia chirugicală cea mai adecvată în tratarea cancerului esofagian. Acest studiu s-a realizat prin analiza experienței Clinicii de Chirurgie a Spitalului Clinic Județean din Oradea în tratamentul pacienților cu cancer esofagian.

Lucrare este compusă din 2 părți. Prima parte (partea generală) cuprinde o sinteză a datelor culese din literatura de specialitate și partea a doua (partea practică – contribuții proprii) cuprinde un studiu efectuat pe un lot de bolnavi care au fost tratați chirugical pentru cancer esofagian în perioada ……… . Corelarea acestor date au dus la elaborarea unor concluzii finale, care au scopul de a îmbunătăți câtuși de puțin abordarea chirugicală a acestei afecțiuni.

I.NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ESOFAGIANA

I.1. ANATOMIA ESOFAGULUI

Esofagul este un organ tubular, musculo-membranos cu o lungime medie de 25 cm, situat intre faringe si stomac.

Limite. Limita superioară a esofagului corespunde marginii inferioare a cartilajului cricoid, fasciculului cricofaringian al constrictorului faringian inferior, iar ca o proiecție posterioara a limitei superioare corespunde corpului celei de a 6-a vertebre cervicale. Limitele se pot modifica in funcție de poziția capului , in extensie ascensionează iar in flexie coboară.

Limita inferioara este data de sfincterul esofagian inferior (cardia). Proiecția ventrala a acesteia este locul articulației celui de al 7-lea cartilaj costal stâng cu sternul și dorsal corespunde vertebrei a 11- a toracice.

Topografic, esofagul se imparte in 4 porțiuni ( Fig I.1. ):

cervicală – are o lungime de 5 – 8 cm , se intinde de la cartilajul cricoid până la incizura sternală;

toracică sau mediastinală – cu o lungime de 16 – 18 cm, terminându-se la nivelul hiatusului diafragmatic.

diafragmatică – in grosimea diafragmului , cu o lungime de 1-1,5 cm.

abdominală – de 1-3 cm , intre diafragm si stomac.

Fig.I.1. Anatomia esofagului, cu segmentele acestuia.

Porțiunea toracică a esofagului, situată între apertura toracică superioară si diafragm, se împarte in 2 zone care sunt date de raporturile acestuia cu organele invecinate. Dacă se ia ca reper crosa aortică care trece anterior de esofag la nivelul vertebrelor T3-T4, se imparte intr-o porțiune superioară supraaortică si una inferioară infraaortică. Tot la acest nivel (T3-T4) are loc bifurcarea traheei care imparte la fel esofagul intr-un segment suprabronhic si unul subbronhic.

Traiectul. Direcția esofagului nu este rectilinie: el descrie o serie de curburi atât in plan sagital cât și în plan frontal. În plan sagital urmează curburile coloanei vertebrale până in dreptul vertebrei T2, unde începe să se îndepărteze de coloană în sens anterior. În plan frontal prezintă o curbură cu convexitatea spre stânga în regiunea cervicală si cu convexitatea spre dreapta in regiunea toracală, in dreptul arcului aortic,după care merge oblic în jos și în stânga.

Dimensiunile esofagului sunt variabile, având o lungime medie de 25 de cm. Cunoașterea dimensiunilor acestuia au o importanță crescută în investigarea paraclinică prin endoscopie digestivă superioară, unde trebuie să se aibe în vedere distanța de la dinții incisivi pâna la orificiul superior al esofagului, care este de 15 cm la bărbați si 13 cm la femeie, sonda endoscopului parcurgând o distanță de aproximativ 40 cm ca să ajungă in stomac.

Calibrul esofagului nu este uniform, variază intre 2 – 2,5 cm prezentând 3 zone cu un diametru mai scăzut al lumenului. Aceste zone sunt denumite strâmtori : strâmtoarea superioară, numită și faringiană sau cricoidiană; strâmtoarea mijlocie, numită și bronhoaortică unde esofagului se invecinează cu arcul aortei si bronhia principală stangă; strâmtoarea inferioară, diafragmatică unde esofagul parcurge hiatusul diafragmatic. Între aceste strâmtori se află porțiunile dilatate ale esofagului: segmentul cricoaortic, bronhodiafragmatic si sub diafragmatic.

Rezistența si dilatabilitatea. Rezistența esofagului este relativ crescută, se rupe la presiunea unei coloane de 1 metru de mercur. Datorită structurii tunicilor sale este un organ moale, lax putându-se lărgi cu ușurință, dar prezintă o minimă extensibilitate longitudinală crescând dificultatea intervențiilor chirugicale de extirpare ale unor tumori de dimensiuni crescute cu localizare esofagiană sau in cazul nou-născuților cu malformații esofagiene de tipul atreziei.

Esofagul este fixat in poziția sa anatomică corectă prin continuitatea cu faringele in partea superioră și cu stomacul inferior, datorită vaselor, nervilor și fasciculelor musculare si conjunctive care pornesc de pe esofag și se inserează pe organele invecinate.

Raporturi. Esofagul la exterior este învelit de un țesut periesofagian (localizare frecventă pentru flegmoanele esofagiene), care intră in raport direct cu organele vecine.

Porțiunea cervicală are urmatoarele raporturi:

Anterior vine in raport cu traheea, partea superioară este acoperită complet de trahee, iar inferior datorită curburilor esofagului, va depăși traheea spre stânga fapt ce explică si abordarea chirugicală a esofagotomoie externe prin partea stangă;

Posterior cu spațiul retroesofagian, respectiv cu coloana vertebrală;

Părțile laterale au raporturi cu lobii glandei tiroide, nervii laringei recurenți și mai la distanță cu mănunchiul vasculo-nervos al gâtului si cu simpaticul cervical;

Porțiunea toracică este impărțită în două segmente, unul suprabronhic si unul infrabronhic (limită separativă dată de bifurcarea traheei la nivel T4) sau supraaortic și interazigoaortic(limită dată de trecerea esofagului printr-un defileu format de arcul aortic și cel al venei azigos).

Segmentul suprabronhic sau supraaortic se invecinează:

Anterior cu traheea și cu originea bronhiei stângi;

Posterior, cu coloana vertebrală;

Lateral are ca raport pleurile mediastinale, pe partea stângă se găsește artera carotidă comună stângă, porțiunea ascendentă a arterei subclavii stângi și nervul vag stâng care la nivel arcului aortic se continuă cu nervul laringeu recurent. Pe partea dreaptă are ca raport trunchiul brahiocefalic, cu arterele subclaviculară si carotidă comună drepte, nervul vag și laringeul recurent drept.

Segmentul infrabronhic sau interazigoaortic:

Anterior cu pericardul, nodurile limfatice traheo-bronhice inferioare.

Posterior vine in raport cu coloana vertebrală si vasele mari care străbat mediastinul(aorta toracică cu arterele intercostale, vena azigos și hemiazigos, ductul toracic).

Lateral este in raport cu pleurele mediastinale, nervii vagi, care formeaza plexul esofagian, dupa care inferior se ramifică in trunchiurile vagale anterior si posterior

Porțiunea diafragmatică. Esofagul străbate diafragmul prin hiatusul esofagian, localizat in stâlpul drept al diafragmei. Este fixat la nivel hiatusului diafragmatic prin lame musculare-membranoase(membrana frenoesofagiana Bertell-Laimer, fibrele lui Juvara, mușchiul lui Rouget) care se opun hernierii unor organe abdominale in torace, în timpul creșterii presiunii intraabdominale.

Esofagul abdominal :

Anterior cu ficatul(scobitura esofagiană de pe lobul stâng);

Lateral, pe partea dreaptă cu lobul caudat al ficatului, iar pe partea stangă cu fundul stomacului;

Posterior cu diafragma si si aorta.

Trebuiesc menționate raporturile cu peritoneul care lipsește de pe fața posterioara a esofagului abominal, acoperă fața anterioară a organului, trece prin partea lui stangă și se continuă pe fața anterioara a fundului stomacului formând la dreapta omentul mic.

Structura. Peretele esofagului este constituit din 4 tunici având o grosime aproximativă de 3-4 mm. La interior se află tunica mucoasă care este formată dintr-un epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat cu lamina proprie și fibre musculare longitudinale care formează musculara mucoasei. Ii sunt anexate si glande esofagiene care sunt situate in submucoasă, au un canal excretor lung care trece prin tunica mucoasă și se deschide la exterior. În porțiunea terminală a esofagului aproape de cardie, se găsesesc glande cardiale care secretă mucus favorizând la alunecarea bolului alimentar spre stomac.

Tunica submucoasă este formată din țesut conjunctiv lax, este strâns unita cu musculara mucoasei de unde rezultă pliurile longitudinale ale mucoasei care dau lumenului esofagian un aspect stelat (Fig.I.2) .În submucoasă se gasesc vase, nervi, noduli limfoizi și glande.

Tunica musculară este formată din țesut muscular cu o dispoziție specializată pentru favorizarea trecerii bolului alimentar prin esofag si mai departe prin tot tubul digestiv. Este formată din 2 straturi, unul exterior cu fibre longitudinale si unul intern cu fibre circulare, contracția lor alternativă favorizand trecereapta omentul mic.

Structura. Peretele esofagului este constituit din 4 tunici având o grosime aproximativă de 3-4 mm. La interior se află tunica mucoasă care este formată dintr-un epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat cu lamina proprie și fibre musculare longitudinale care formează musculara mucoasei. Ii sunt anexate si glande esofagiene care sunt situate in submucoasă, au un canal excretor lung care trece prin tunica mucoasă și se deschide la exterior. În porțiunea terminală a esofagului aproape de cardie, se găsesesc glande cardiale care secretă mucus favorizând la alunecarea bolului alimentar spre stomac.

Tunica submucoasă este formată din țesut conjunctiv lax, este strâns unita cu musculara mucoasei de unde rezultă pliurile longitudinale ale mucoasei care dau lumenului esofagian un aspect stelat (Fig.I.2) .În submucoasă se gasesc vase, nervi, noduli limfoizi și glande.

Tunica musculară este formată din țesut muscular cu o dispoziție specializată pentru favorizarea trecerii bolului alimentar prin esofag si mai departe prin tot tubul digestiv. Este formată din 2 straturi, unul exterior cu fibre longitudinale si unul intern cu fibre circulare, contracția lor alternativă favorizand trecerea bolului alimentar.

Adventiția este formată din țesut conjunctiv lax care servește la fixarea esofagului pe organele vecine si prin laxitatea acesteia permite să iși modifice dimensiunile la trecerea bolului alimentar.

Vascularizația. Circulația arterială variază in funcție de porțiunea si raporturile organului, segmentul cervical este ramuri din artera tiroidiana inferioară, segmentul toracic ramuri din arterele eso-traheale, art. bronșice, intercostale si chiar direct din aortă. Segmentul frenoabdominal din arterele diafragmatice inferioare si artera gastrică stângă.

Circulația venoasă formează un plex submucos care străbate musculara și formează un plex periesofagian de unde, porțiunea cervicala este tributară venelor tiroidiene inferioare, porțiunea toracică in venele diafragmatice, bronhice, azigos si hemiazigos, iar porțiunea abdominală in vena gastrică stângă.

Vasele limfatice se formeaza la nivelul mucoasei, formeaza un plex submucos și se termină în limfonodurile specifice fiecărei regiuni.În limfonodurile cervicale profunde, traheale, traheobronhice și mediastinale, se colectează limfa din segmetele cervical si toracic suprabronhic. Din porțiunile toracală subbronhică, diafragmatică si abdominală limfa se varsă în nodurile abdominale: gastrice, pilorice si pancreato-splenice.(Fig.I.3)

Inervația este data de nervul vag și lanțurile simpatice paravertebrale. Vagul stâng și drept impart fibre formând plexul esofagian, mai departe din acesta luând naștere trunchiurile vagale anterior si posterior care inervează parasimpatic motor esofagul. Plexurile din tunicile submucoasă și musculară provin tot din vag și lanțurile simpatice paravertebrale.

Fig.I.2. Structura histologică a esofagului cu cele 4 tunici (mucoasă, submucoasă, musculara și adventiția), secțiune transversală , col. H-E.

Fig.I.3. Vasele și nodulii limfatici ai esofagului

I.2. FIZIOLOGIA ESOFAGULUI

Esofagul indeplinește mai multe roluri, principala sa funcție o reprezintă conducerea bolului alimentar in stomac. În același timp o importanța deosebită este prevenirea intrării aerului in esofag precum și refluxul conținutului gastric coroziv in esofag.

Pasajul bolui alimentar se produce prin deglutiție, care este un fenomen mecanic prin care are loc propulsia alimentelor din gură in stomac, prin esofag. Deglutiția se desfăsoară in 3 etape: timpul bucal, timpul faringian si timpul esofagian.

Timpul bucal are o durată scurtă de 0,3s și se asociaza cu intreruperea respirație si masticației. Timpul bucal este sub control voluntar. Timpul faringian constă in contracții musculare in amonte de bolul alimentar și inhibarea in aval, in relație cu fenomenele respiratorii. Are 3 timpi: trecerea prin faringele superior, prin cel mijlociu si prin hipofaringe. Al doilea timp este sub comandă reflexă.Calea aferentă este reprezentată printr-o acțiunea simultană a centrului respirator si a nervului IX, iar calea eferentă implică mai mulți nervi cranieni: V, VII, X, XI, XII, care inervează mușchii limbii, faringelui si hipofaringelui.

Timpul esofagian este pasajul bolului din faringe in stomac, se realizează prin 2 tipuri de unde peristaltice: primare și secundare. Cele primare sunt in continuarea undelor plecate de la faringe, ajung rapid la stomac (5-7s), iar dacă bolul ingerat nu ajunge in stomac prin acțiunea acestor unde distensia esofagului va activa undele secundare, care vor continua de sus in jos pana la golirea esofagului. Undele primare sunt declanșate reflex prin excitarea zonei esofagiene care dispune de receptori specializați, cu participarea cailor aferente si eferente vagale, spre deosebire de cele secundare care se activează prin distensia musculaturii netede din treimea mijlocie si inferioară a esofagului.

Secreția esofagiana este strict mucoasă, cu rol in lubrifierea si facilitarea trecerii bolului spre stomac. Musculatura stratului intern circular și extern longitudinal este striată in treimea superioară, striată și netedă în treimea mijlocie și netedă în treimea inferioară.

Segmentele superior și inferior ale esofagului funcționează ca sfinctere, având rol in prevenirea ingestiei de aer și refluxului din stomac in esofag. Sfincterul esofagian superior(faringo-esofagian) este format din musculatură circulară striată (mușchiul cricofaringian). Sfincterul esofagian inferior este situat in porțiunea terminală (ultimii 1-2cm)

a esofagului unde există o presiune mai ridicată decât la nivelul stomacului. Deschiderea acestuia este dată de unda peristaltică, răspunsul de deschidere este mediat vagal, neurotransmițatori implicați sunt acetilcolina sau noradrenalina. În absența undelor peristaltice sfincterul ramâne închis, prevenind unele leziuni ale mucoasei.

Acetilcolina eliberată din terminațiile nervoase situate în fibrele musculare determina contracțtia sfincterului esofagian inferior. Acesta prezintă și un control umoral, prin gastrină care stimulează contracția sfincterului ca rezultat al creșterii secreție gastrice, este eliberată de celule G specifice, pilorice și duodenale. Histamina prezintă aceeași acțiune.

Ca și mecanism competitiv, colecistokinina are rol in scăderea presiunii sfincterului esofagian distal prin ocuparea receptorilor pentru gastrină.Aceeasi acțiune hipotonă o au secretina și hormonii estrogeni.

II.CANCERUL ESOFAGIAN

In ciuda evoluției metodelor de diagnostic si tratament, cancerul esofagian rămâne o problemă majoră de sănătate la nivel global, atât din punct de vedere al evoluției care in peste 90 % din cazuri este infaustă, cât și a abordării terapeutice dificile. Creșterea agresiunii factorilor de risc duc la o mărire treptată a incidenței bolii, iar metodele de endoscopie intervenționlă, chimio și radioterapie fiind aplicate intr-un stadiu avansat al bolii (din cauza diagnosticului tardiv) nu au adus rezultate așteptate.

II.1 Epidemiologie

Incidența reprezintă numărul de cazuri noi apărute ale unei afecțiuni pe o perioadă definită de timp intr-o populație cunoscută, aceasta se poate exprima ca numărul total de cazuri apărute intr-un an sau procentual la 100.000 de locuitori tot pe o perioada de 1 an. În cazul cancerului esofagian incidența variază in funcție de zonele geografice cele mai predispuse la factorii de risc, variînd de la aproximativ 20 de cazuri noi la 100.000 locuitori în SUA și Anglia la peste 160 cazuri la 100.000 de loc. in anumite părți din Africa de Sud și din provicia Horan din China. Incidența cea mai crescută inregistrându-se în districtul Guriev din Kazahstan, aprox. 540 de cazuri la 100.000 locuitori. Factorii de mediu care duc la o incidență crescută in aceste zone geografice nu au fost identificați în totalitate, se presupune ca aditivi din alimente ( nitrozaminele si nitriți din legumele murate și din carnea afumată ) precum și carențele de minerale(zinc și molibden) ar contribui la etiologia afecțiunii. Cele mai frecvente tumori maligne esofagiene sunt reprezentate de carcinomul scuamos – CS și adenocarcinom – ADK, ambele având origini epiteliale. Adenocarcinomul esofagian , o afecțiune rară în trecut a început sa fie diagnostică tot mai frecvent și chiar să atingă un procentaj de peste 50 % din totalitatea cancerelor esofagiene diagnosticate în unele țări occidentale. Aspectul macroscopic este asemănator cu carcinomul scuamos, insă microscopic de cele mai multe ori ADK iși are originea din mucoasa metaplaziată a esofagului Barett și se aseamană cu cancerul gastric. Rareori ia naștere din glandele submucoase și formează proeminențe intramurale care se aseamănă cu carcinoamele mucoepidermoide și adenoid-chistice ale glandelor salivare. În țarile dezvoltate economic, fumatul si consumul excesiv de alcool sunt de asemenea factori puternic incriminați în apariția carcinomului scuamos. Alți factori care concură la apariția carcinomului scuamos sunt: achalasia, stricturi întinse, tilosis-ul (afecțiune autosomal dominantă care se caracterizează prin hiperkeratoza palmelor și plantelor) și virusul papiloma uman.

Incidența cancerului esofagian in România este in prezent una redusă (6,38% la bărbați și 0,98% la femei).

Mortalitatea reprezintă numărul de decese dintr-o populație cunoscută pe o perioadă de timp, iar rata mortalității este numărul deceselor la 100.000 loc. pe an. Raportul dintre mortalitate și incidență poate duce la verificarea eficacității tratamentului în cancerul esofagian. Astfel prin acest raport s-a constatat că doar 10% din cazuri sunt tratate cu succes, față de alte cancere(sân, prostată, colon, rect) unde rata unui tratament eficient depășește 80% din cazuri. Aceaste rezultate scăzute se datorează cel mai frecvent diagnosticului tardiv al afecțiunii, jumătate din pacienți la prezentare ascund cancere nerezecabile sau metastaze .

II.2.Factorii de risc

Factorii de risc implicați în apariția cancerului esofagian sunt multipli, nefiind până in prezent identificat un factor determinant cert. Factorii de risc care sunt considerați promotori ai cancerului esofagian sunt:

Vârsta înaintată cu incidența maximă la vârsta de 60-70 de ani, în unele regiuni cu factori de risc mai numeroși aceasta poate coborâ și mai jos undeva la 50-60 de ani (nordul Chinei). Ca tipuri histologice, adenocarcinomul apare la vârste mai mici decât carcinomul scuamocelular;

Sexul masculin;

Esofagul Barrett este factorul de risc cel mai important in apariția adenocarcinomului primar al esofagului, acesta se definește ca o metaplazie a epiteliului pluristrtificat pavimentos din esofag, în epiteliu unistratificat columnar sub influența bolii de reflux gastroesofagian. Factorii care acționează ca promotori in dezvoltarea unui esofag Barrett sunt : BRGE, rasa albă, sexul masculin,obezitatea, vârsta înaintată, fumatul. Monitorizarea prin screening pe o perioada de un an, a pacienților cu EB, a arătat că 1 pacient din 100 v-a dezvolta un adenocarcinom, cu toate că riscul pare mic, acesta este de 30-40 de ori mai mare la persoanele cu EB comparativ cu cele sănătoase.

Supravegherea EB prin endoscopii repetate este necesară pentru detecția unei eventuale displazii in stadiu incipient, care fără monitorizare poate evolua în displazie severă și transformare in adenocarcinom.

Boala de reflux gastroesofagian este un sindrom cauzat de refluxul secreției clorhidropeptice a stomacului în esofag, într-o anumită cantitate și pe o perioadă mai îndelungată. Riscul de dezvoltare a unui adenocarcinom la pacienții cu BRGE, este mai mare cu cât afecțiunea este mai persistentă și diagnosticată mai tardiv. Tratamentul atât chirugical prin intervenții antireflux cât și medicamentos, nu previne transformarea maligă a unui esofag Barrett. Acest fapt se datorează persistenței refluxului biliar la 20-30% din pacienți, după tratamentul medicamentos iar după fundoplicatură refluxul recidivează la o perioadă de timp(2-3ani) postoperator.

Fumatul. Consumul de produse care conțin tutun: țigarete, trabucuri, fumatul din pipă ori mestecarea tutunului, sunt factori de risc majori în apariția carcinomului scuamos esofagian. Acest fapt se datorează constituenților tutunului: nitrozamine, hidrocarburi policiclice aromatice, aldehide si fenoli. Studiile arată că, cantitatea și durata in timp a consumului de tutun sunt direct proporționale cu riscul de dezvoltare a malignitații, de exemplu, o persoană care fumează un pachet de țigări pe zi sau mai mult dezvoltă un risc de cel puțin două ori mai mare în apariția unui adenocarcinom esofagian în comparație cu un nefumator. Riscul in apariția unui carcinom scuamos este și mai ridicat, iar acesta scade în cazul în care consumul de tutun se stopează.

Alcoolul. Consumul de alcool crește riscul de apariție al cancerului esofagian. Tipul histologic care este mai frecvent in acest caz este carcinomul scuamos față de adenocarcinom. Consumul atât al alcoolului cât și al tutunului pe termen lung crește vertiginos riscul apariției neoplasmului esofagian.

Obezitatea. Persoanele supraponderale sau obeze au o șansă mai mare in a dezvolta un adenocarcinom esofagian. Aceasta se explică prin faptul că persoanele obeze sunt mai predispuse la refluxul gastroesofagian.

Factorii alimentari. Anumite substanțe din alimentație cresc riscul de apariție a carcinomului scuamos, acest fapt poate fi demonstrat prin incidența crescută a cancerului esofagian in anumite regiuni de pe glob (China, Iran) unde se consumă alimente procesate cu nivel crescut de nitrozamine. Pe de altă parte, o dietă bogată în legume si fructe scade riscul apariției cancerului de esofag prin concentrația crescută de vitamine(A,C și riboflavină) și minerale. Iritațiile mecanice ale mucoasei esofagiene datorate consumului de de lichide fierbinți sau alimente ce conțin particule cu siliciu, cresc și ele riscul în apariția carcinomului scuamos de esofag.

Acalazia. Această afecțiune este definită ca o insuficientă relaxare a sfincterului esofagian inferior în timpul deglutiției, având ca și consecință dilatarea prin acumulare de alimente și lichide în amonte de sfincter. Persistența alimentelor o perioadă indelungată de timp poate irita mucoasa și favoriza transformarea malignă. Incidența cancerului esofagian la persoanele cu acalazie este de aproximativ 1% cu predominanța carcinomului scuamos in fața adenocarcinomului.

Tilozisul sau hiperkeratoza palmo-plantară este o boala genetică autozomal dominantă care se asociază frecvent cu carcinomul esofagian, gena responsabilă cu apariția cancerului esofagian este situată pe cromozomul 17q25.

Sindromul Plummer-Vinson. Bolnavii cu acest sindrom dezvoltă membrane formate din mucoasă și submucoasă esofagiană normală situate în treimea superioară a esofagului, împreună cu anemie feriprivă, glosită, unghii friabile și uneori tiroidă mărita in volum sau splenomegalie. Membranele de la nivelul esofagului pot creea zone de stenoză, cu acumularea alimentelor în amonte rezultând probleme în deglutiție. Aproximativ 1 din 10 bolnavi cu acest sindrom va dezvolta in cele din urmă o formă de cancer esofagian ori cancer al regiunii inferioare a faringelui.

Expunerea la noxe. Persoanele care lucrează în medii toxice sunt predispuse la cancer de esofag. De exemplu, expunerea la solvenții(tetracloroethylene) folosiți în spălatoriile chimice de haine cresc riscul de apariție a cancerului.

Esofagita și stricturile postcaustice. Ingestia de substanțe caustice duce la leziuni grave de arsură în lumenul esofagian, urmate de o vindecare care duce la stenoză si inflamație cronică, care după o evoluție indelungată poate duce la cancer esofagian. Transformarea malignă,intr-un procent de 5% din cazuri, poate sa apară după perioade îndelungate de timp de la ingestie(25-40 de ani).

Cancere în sfera ORL.Bolnavii cu cancere multiple(cancer bucal, cancer pulmonar, cancer de faringe), posibil cauzate de fumat, sunt predispuși la dezvoltarea unui de asemea a unui carcinom scuamos esofagian.

Factorii virali. Infecția cu diferite serotipuri ale virusului papiloma uman(HPV) este corelată cu apariția unor tipuri de cancer (cancer anal, cancere din sfera ORL, cancerul de cervix). Semne de infecție cu HPV la pacienții cu cancer esofagian, au fost găsite la doar o treime din cazuri, acestea fiind descoperite la pacienți din regiunile Asiatice și Sud Africane, pe când semnele de infecție cu HPV la pacienții cu cancer esofagian din alte regiuni(inclusiv USA) sunt absente.

II.3.Anatomie patologică

Tumorile esofagiene maligne se clasifică după modul de apariție și țesutul de origine al tumorii, astfel:

I.Tumori esofagiene primare

Epiteliale – Carcinom scuamos

– Adenocarcinom

-Alte tumori epiteliale/tipuri histologice, mai rare : carcinomul adenoscuamos, carcinomul mucoepidermoid, carcinomul bazaloid(adenoid chistic), carcinomul verucos, carcinomul cu celule mici, carcinomul pleiomorf cu celule gigante, adenocarcinomul dezvoltat din mucoasa gastrică ectopică(se diferențiază prin localizare și lipsa esofagului Barett) etc.

Mezenchimale – Sarcoame (provin din țesutul conjunctiv)

Limfoproliferative – originea este țesutul limfatic al laminei propria mucoase

Alte tipuri neclasificate

II.Tumori esofagiene secundare (metastaze în esofag ale altor cancere), prin invazie

limfatică

hematogenă

prin contiguitate: de la un cancer (laringian, tiroidian, gastric), ori prin ganglioni periesofagieni cu metastaze (de la un cancer mamar sau bronhopulmonar)

III.Tumori esofagiene sincrone și metacrone – Cazurile de tumori sincrone și metacrone esofagiene, apar cu o incidență relativ crescută la pacienții cu carcinom scuamos al capului și gâtului , o explicație pentru aceste cazuri ar putea fi expunerea la aceeași agenți carcinogeni.

După aspectul macroscopic cancerele esofagiene se clasifică cel mai frecvent în 3 forme clasice :

Cancerele proliferative sau vegetante, produc relativ repede fenomene de obstrucție, sunt mobile și sunt favorabile intervenților chirugicale în cazurile cu diagnostic tardiv.(Figura. II.1)

Fig.II.1 Cancer vegetant protruziv

Cancerele ulcerate, produc târziu obstrucția lumenului, metastazează devreme și pot fistuliza în organele vecine cel mai adesea în trahee(fistulă esotraheală). (Figura II.2)

Fig.II.2 Cancer ulcerovegetant

Cancerele infiltrative invadează peretele esofagian circumferențial transformându-l într-un tub rigid.(Figura II.3)

Fig.II.3 Cancer Infiltrativ (formă schiroasă)

Combinații între aceste forme clasice nu sunt excluse, sunt descrise forme ulcero- vegetante sau ulceroinfiltrative. Alte clasificări (după Akiyama) împart cancerele esofagiene în 5 tipuri macroscopice principale : forme protruzive, ulcerative, leziuni superficiale, cancere exofitice, alte forme neoplazice(variante ale celor protruzive).(Figura II.4)

Fig.II.4 Alte forme(superficial protruzive, ușor elevate, forme superficial excavate)

Microscopic. După țesutul de origine al tumorii, cancerele esofagiene se împart în epiteliale și nonepiteliale. Cele mai întâlnite forme sunt carcinomul scuamocelular și adenocarcinomul esofagian, ambele având ca origine țesutul epitelial. Forme mai rare histologic sunt sarcoamele, care au ca origine țesutul mezenchimal.

Carcinomul scuamo-celular este cancerul cu incidența cea mai crescută in rândul tumorilor de esofag. Histologic, celulele tumorale sunt bine diferențiate iar ca elemente caracteristice sunt perlele de cheratină și punțile intercelulare(Figura II.5). Se prezintă cel mai adesea sub formă vegetantă, cu o localizare de 20% din cazuri în treimea superioară a esofagului, 50% în treimea mijlocie și 20% în treimea inferioară. Cancerul apare cel mai frecvent prin prezența factorilor de risc care acționează ca și promotori ai bolii(deficiențele vitaminice A,C, tiamină; deficitul de zinc, molibden; consumul de alcool și fumatul; nitriții și nitrații din alimente; stenozele postcaustice, acalazia, tilozisul plantar, esofagite cronice, Sdr.Plummer-Vinson; boala celiacă, epidermoliza buloasă, etc). Carcinomul scuamos este mai răspândit la bărbați, cu o frecvență de apariție crescută în jurul vârstei de 60 de ani. Diagnosticul este adesea tardiv, 70% din pacienți la momentul diagnosticului prezintă invazie ganglionară; invaziile traheale se complică în 30% din cazuri cu fistule eso-traheale. Tratamentul de elecție este chirugical, asociat sau nu cu chimio- si radioterapie. Analiza histopatoligică a țesuturilor rezecate intraoperator arată o invazie a structurilor adiacente mediastinale în 30 – 40% din cazuri, iar metastazale ganglionare sunt prezente în 50% din cazuri. Supraviețuirea la 5 ani este de 5%, iar în cazul tumorilor rezecabile crește la 15- 20% .

Fig.II.5. Carcinom scuamos esofagian, colorație HE- 10x

Fig.II.6 Carcinom scuamos esofagian, mitoze atipice, colorație HE- 40x

Adenocarcinomul esofagian reprezintă aproximativ 30-40% din cancerele esofagiene primare, este mai frecvent la bărbați, de rasă albă , având o incidența maximă la vârsta de 50 de ani. Apare adesea pe fondul metaplazie mucoase dintr-un esofag Barrett(FiguraII.7). Histologic nu se poate diferenția de adenocarcinomul gastric, celulele tumorale sunt pot fi moderat diferențtiate sau bine diferențiate, prezintă structuri glandulare, celule cu nuclei hipercromatici, uneori celule cu inel în pecete, structuri papilare și zone de metaplazie scuamoasă. Diagnosticul este adesea tardiv, pacienții diagnosticați în 60-80% din cazuri prezintă invazie a peretelui esofagian, iar 30-50% prezintă și adenopatie neoplazică. Tratamentul de elecție este chirugical curativ sau de paliație, asociat sau nu de chimio și radioterapie adjuvantă.

Fig.II.7 Fazele histologice de transformare neoplazică a unui esofag Barrett, spre displazie severă și adenocarcinom.

Adenocarcinoamele joncțiunii eso-gastrice, după Societatea japoneză pentru bolile esofagului se clasifică în 3 tipuri, după localizarea tumorii proximal sau distal de linia Z:

a) C.E. esocardial – tumora este situată la 1-5cm deasupra cardiei;

b) C.E. cardial – masele tumorale sunt situate atât deasupra(1cm) sfincterului cardial cât si sub acesta (2cm);

c) C.E. cardioesofagian – tumora este situată la 2-5 cm sub cardia anatomică.

Aceste tipuri tumorale au caracteristici etiopatogenetice, clinice, evolutive și teraputice diferite. Cancerul esocardial diseminează în ganglionii mediastinali și ganglionii celiaci, cel cardial și cardioesofagian retrograd spre stațiile ganglionare abdominale(gang.splenici, paraaortici, celiaci).

Sarcoamele și carcinosarcoale sunt cancere rare cu o incidență de 0,1 – 1,5% din totalul cancerelor de esofag. Sarcoamele polipoide de esofag în contrast cu carcinoamele infiltrative, nu se extind in grosimea peretelui ci rămân limitate la nivelul muscularei proprii fără tendință de metastazare limfatică. Alte tipuri histologice : carcinoame epidermoide cu celule fusiforme, leiomiosarcoame, fibromiosarcoame, rabdomiosarcoame, etc.

II.4. Evoluția și căile de extensie. Evoluția cancerului esofagian este una nefastă, în majoritatea cazurilor ajungându-se la complicații și în final la deces. Căile de extensie ale tumorii sunt locale(contiguitate, locoregional pe cale limfatică) sau la distanță (embolizarea vasculară neoplazică). Invazia locală se produce sub 2 forme: trasnmural și axial. Invazia transmurală este caracteristică adenocarcinomului esofagian, fiind favorizată de lipsa seroasei și având cel mai frecvent complicații grave, precum perforația peretelui cu mediastinite supurate, invazia recurentului, fistule eso-traheale sau eso-bronșice, invazia aortei cu fistulă eso-aortică și hemoragii grave. Invazia axială este caracteristică carcinomului scuamos, propagarea se produce, dupa faza mucoasă la corionul mucoasei, submucoasă, tunica musculară și mai departe în sens longitudinal pe cale submucoasă în țesuturile vecine. Creșterea tumorii produce disfagie relativ târziu(lipsa seroasei permite distensia esofagiană) doar după ce 60% din circumferința esofagului este invadată, iar o invazie axială a tumorii peste 6-8 cm adesea face ca tumora sa fie nerezecabilă din cauza extensiei laterale.

Invazia la distanță se produce pe cale limfatică și hematogenă. Drenajul limfatic al celor 3 zone esofagiene este complex, colectoarele limfatice părăsesc nodulii limfatici epiesofagieni învecinându-se cu vasele și nervii vagi, ajungând la cei paraesofagieni și mai mai departe la gang. mediastinali, la cei ai ligamentului triungiular al plămânului, laterotraheali sau la gang. cardiei și celiaci. Invazia pe cale hematogenă este tardivă și se produce prin metastaze hepatice, pulmonare sau osoase.

II.5. Complicații. Prognostic.

Tumorile cu localizare cervicală, prin invazia laringelui și traheii pot determina tulburări de fonație, dispnee și fenomene asfixice. Invazia nervului laringeu recurent produce paralizia corzilor vocale, în localizările toracic înalte afectarea n.recurenți poate fi semn de inoperabilitate pe când în localizarea cervicală nu este un semn invazie severă.

În tumorile esofagului toracic superior se pot produce fistule eso-traheale sau eso-bronșice asociindu-se fenomene de aspirație, iar tumorile ulcerative, deschise, suprainfectate pot da stări subfebrile sau mai grav embolie pulmonară. Disfagia severă, prin incapacitatea bolnavului de a se alimenta conduc bolnavul spre cașexie neoplazică și intr-un final exitus.

Prognosticul pacienților cu cancer esofagian este rezervat, rata supraviețuirii generale este sub 50% în ciuda metodelor noi de tratament chimio-radio-chirugicale existente la ora actuală. Factorii de prognostic relevanți în cancerul esofagian sunt :

Stadializarea TNM . Supraviețuirea la 5 ani depinde de stadiul tumorii , tumorile în stadiul 0 (Tis) au o supraviețuire de 90-100% , stadiul I – 78,9%, stadiul IIa 37,9%, stadiul IIb 27,3%, stadiul III 13,7% iar stadiul IV 0%.

Forma macroscopică. Formele ulcerative regulate au un prognostic mai bun decât cele neregulate. Dimensiunea tumorii este la fel importantă, tumorile mai mici de 5 cm au un prognostic mai favorabil decat cele peste 5 cm .

Tipul histologic Adenocarcinomul prezintă un factor de prognostic mai bun decât carcinomul scuamos. Stadializarea TNM în cazul carcinomul scuamos indică gravitatea prognosticului, pentru adenocarcinom factorii prognostici sunt: profunzimea tumorii (gradele T din sistemul TNM), metastazele limfatice și statusul marginilor de rezecție. Gradele de diferențiere celulară pot influența prognosticul, cancerele nediferențiate metastazând mai repede, pe când prezența infiltratului limfocitar peritumoral și histiocitoza din nodulii ce drenează tumora par să amelioreze prognosticul.

Vârsta înaintată(peste 65 de ani) este un factor de prognostic negativ, însă, carcinomul scuamos diagnosticat la pacienți sub 50 de ani prezintă un grad mare de agresivitate cu prognostic adesea rezervat.

Markerii tumorali. Evidențierea lor prin teste serologice poate ajuta la stabilirea prognosticului.

Alți factori care pot ajuta la stabilirea unui prognostic sunt: disfagia, stenoza esofagiană, fistulă esofagiană, proteina c reactivă, invazia vasculară și perineurală, necroza tumorală, fibroza peritumorală precum și complicațiile postoperatorii .

II.6. Diagnostic

Diagnosticul cancerului esofagian se bazează pe elemente clinice și explorări paraclinice. Un diagnostic și o stadializare precoce a tumorii pot ameliora prognosticul, care în peste 70% din cazuri este nefast.

Tablou clinic

Simptomatologia cancerului esofagian se instalează insidios, apariția simptomelor fiind tardivă, de cele mai multe ori stadiul tumorii este inaccesibil unui tratament adecvat.

Disfagia este simptomul dominant, fiind prezent în 80-90% din cazuri. Inițial poate avea un caracter intermitent, după care devine progresivă, selectivă la început pentru solide și semisolide iar în final devenind cvasitotală conducând la inaniție și cașexie neoplazică. Disfagia poate fi însoțită de regurgitații și sialoree alcătuind sindromul esofagian clasic care se manifestă de asemenea tardiv , apărând în perioada de stare sau în stadiul final al bolii. Apariția târzie a disfagiei in evoluția naturală a bolii se datorează lipsei tunicii seroase care, permite ca tunica musculară să se dilate și bolului alimentar să parcurgă lumenul esofagului, apariția se produce doar după ce peste 60% din circumferința esofagului este invadată. (Tabel II.1)

Tabel II.1.Gradele funcționale ale disfagiei (După Takita)

Durerea are 3 localizări , poate fi cervicală, retrosternală sau epigastrică. Aceasta este cauzată în general de spasmul esofagian, iritația esofagiană dată de ulcerația malignă ori de invazia tumorii in mediastin.

Regurgitații și vărsături esofagiene sunt mai frecvente în tumorile cu localizare pe esofagul inferior.

Stările subfebrile sau febrile sunt un semn de suprainfectare a tumorii.

Disfonia sau vocea bitonală apare atunci când se produce invazia nervului laringeu recurent cu invazia secundară a corzilor vocale.

Stridorul/wheezing-ul sunt dovada extensiei tumorale în arborele traheo-bronșic.

Tusea la deglutiție apare în cazul unei fistule eso-traheale sau eso-bronșice cu apariția pneumoniei de aspirație.

Scăderea ponderală ca frecvență se întalnește în 40% din cazuri și succede disfagia și anorexia. În cazul adenocarcinoamelor joncțiunii eso-gastrice scaderea ponderală și anorexia preced apariția disfagiei.

Examenul obiectiv are o importanța relativ redusă în diagnosticarea cancerului esofagian, semnele fizice apărând doar după metastazarea la distanță a cancerului, ele fiind adenopatia cervicală, hepatomegalia și icterul.

Pentru o încadrare semiologică mai facilă, semnele și simtomele descrise mai sus au fost grupate în 2 sindroame :

Sindromul cervical și toracic superior, compus din: regurgitație imediată, tuse chintoasă, striuri sanguinolente sau sânge franc în regurgitații, tuse însoțită de sufocare, sdr.Claude Bernard-Horner;

Sindromul toracic inferior, format din: vărsături esofagiene, dureri epigastrice înalte, hematemeza sau melenă;

Investigații paraclinice sunt necesare pentru alcătuirea unui diagnostic pozitiv de certitudine. Examinările uzuale de laborator sunt importante pentru stabilirea statusului biologic al pacientului, iar markeri tumorali pot ajuta la aprecieria riscului operator și al prognosticului.

Determinarea markerilor tumorali:

Antigenul carcino-embrionar(CEA);

Antigenul scuamo-celular(SCC), este prezent în citoplasma celulelor malpighiene patologice dar și normale;

Nivelul histaminei serice. Se realizează prin determinări repetate ale nivelului seric de histamină, unde se constată nivele semnificativ mai scăzute cu revenirea lor aprope de normal după rezecție. O scădere progresivă a valorilor după rezecție preced cu 2-8 săptămâni apriția clinică a metastazelor.

Investigațiile imagistice completează tabloul clinic și examinările de laborator ajutând la stabilirea unui diagnostic și mai departe la aprecierea extensiei bolii neoplazice. Metodele de explorare imagistică sunt reprezentate de:

Radiografia toracică. În incidențele antero-posterioară și de profil se pot evidenția metastaze pulmonare sau mase tumorale mediastinale, precum și deviația traheei în tumorile cu localizare proximală.

Tranzitul baritat esofagian și esogastric. Este investigația de elecție la pacienții care prezintă disfagie. Acesta poate furniza informații legate de localizarea leziunii(cancere faringo esofagiene, ale esofagului toracic, cancere cardiale), gradul stenozei, forma acestuia(ulcerată, infiltrativ-schiroasă, infiltrativ-extensivă, vegetantă etc) sau prezența unei fistule eso-traheale sau eso bronșice, în acest caz se recomandă folosirea unei substanțe de contrast hidrosolubilă.

Metoda de examinare în dublu contrast este eficientă în studiul radiologic al hipofaringelui permițând vizualizarea neregularităților mucoasei. Este utilă și în cazul suspiciunii unei leziuni a porțiunii distale a esofagului, în acest caz pacientul se așează în procubit, poziție în care aerul se acumulează în treimea inferioara a esofagului (metodă prin care Yoshiya Yamada a reușit să diagnosticheze cancere aflate în stadiul de ”early cancer”).

Aspectul imagistic este legat de forma anatomo-patologică. Carcinoamele vegetante produc o imagine lacunară cu contur neregulat, având pinteni și semitonuri. Peretele esofagian este rigid, pliurile mucoase sunt întrerupte (Fig.II.8). Tumorile extinse ce ocupă întreaga circumferință a peretelui esofagian produc stenoză, care prezintă urmatoarele caracteristici: are un contur neregulat, este excentrică, pliurile mucoasei sunt întrerupte, conturul superior și inferior protrud în lumenul normal. Porțiunea proximală a esofagului este moderat dilatată, tumora se poate ulcera iar, în acest caz apare nișa în lacună. În carcinoamele cu localizare pe esofagul cervical se produce o creștere a opacității țesutului moale prevertebral și împingerea anterioara a traheei. Uneori se pot produce fistule eso-traheale sau eso-bronșice.(Fig.II.9).

Carcinoamele infiltrative produc o îngroșare a peretelui esofagian, observandu-se o stenoză axială cu contururi netede, regulate și rigide, făra unde peristaltice cu pliuri infiltrate. Trecerea din zona dilatată a esofagului la zona normală se face brusc(Fig.II.10).

Fig.II.8.Cancer vegetant esofagian

Fig.II.9.Fistulă eso bronșică

Fig.II.10. Neoplasm esofagian infiltrativ.

Endoscopia esofagiană și biopsia dirijată. Acestea se realizează ori de cate ori se suspectează clinic și/sau radiologic o tumoră esofagiană. Atunci când cancerul are o localizare în regiunea toracică a esofagului se indică și bronhoscopia care, poate descoperi o eventuală invazie în arborele respirator sau fistule esotraheale sau esobronșice. Pe lângă beneficiile aduse prin vizualizarea (Fig.II.11), biopsierea și diagnosticul tumorii, endoscopia oferă și posibilități terapeutice, prin: dilatații endoluminale, montarea de stenturi (Fig.II.12), electrocoagularea, terapia ablativă cu laser, terapia fotodinamică, coagulare cu argon, injectarea intratumorala cu aalcool (”chemical debulking”), rezecția endoscopică a mucoasei și radioterapia intraluminală.

Endoscopia se realizează cu tub flexibil sau tub rigid. Tubul rigid este folosit atunci când cel flexibil este ineficient, preoperator biopsiile prelevate având o acuratețe mai mare celor prelevate cu endoscopul flexibil. Recoltarea probelor bioptice (6 probe, dinspre distal spre proximal) are o precizie diagnostică de 90 %. Introducerea cromoendoscopiei a ajutat și mai mult la diagnosticare, aceasta se realizează cu ajutorul coloranților albastru de toluidină 1%(colorează în albastru zonele dispazice și cele cu neoplazie) și soluția Lugol 1-2% care nu colorează zonele neoplazice(Fig.II.13). Endoscopia prezintă și riscuri, perforația esofagului (în cazul folosirii tubului rigid), tulburări de ritm cardiac sau iritație coronariană prin reflex vagal.

Examenul citologic esofagian are o valoare diagnostică mai limitată, putând da rezultate fals pozitive sau negative. Tehnicile de recoltare sunt multiple, se utilizează periuțe, bureți sau baloane abrazive. Materialul trebuie recoltat înaintea biopsiei, cu acesta se realizează frotiuri care se colorează prin metoda Papanicolau și apoi sunt examinate microscopic. Asocierea citologiei exfoliative cu biopsia crește și mai mult precizia diagnosticului.

Fig.II.11.Carcinom scuamos vizualizat endoscopic

Fig.II. Montarea, în scop paliativ, unui stent în regiunea inferioară a esofagului

Fig.II.13.

Cromoendoscopie cu soluție Lugol. În imaginea din dreapta se poate observa țesutul care nu captează colorantul , zona fiind reprezentată de un carcinom scuamos.

Ultrasonografia endoscopică esofagiană(EUS). În comparație cu endoscopia simplă, EUS aduce informații suplimetare legate de gradul extensiei tumorii în peretele esofagian și prezența metastazelor limfatice mediastinale. Stadiile T (T1→T4) au o acuratețe diagnostică de aproximatix 80% iar, cazurile cu metastaze limfatice locoregionale (N1) 70-75% (Fig.II.15).

Endoscopul cu ultrasunte utilizează două tipuri de transductori: de 7,5MHz și 12 MHz, există însă și transductori mai mari cu frecvențe de peste 30MHz care, pot face diferența între o tumora cu localizare strict la mucoasă(T1m) și o tumoră care a invadat submucoasa(T1sm). Importanța diferențierii este dată de prezența metastazelor ganglionare care sunt mult mai frecvente în cazul T1sm, peste 40-50% din cazuri.

Nodulii limfatici sunt sesizabili peste 3-5mm, diametre mai mari de 6-8 mm reprezintă un semn de invazie. EUS aduce informații și despre configurația nodulilor, marginile lor, ecostructura, față de CT care evidențiază doar dimensiunea nodulilor. Asocierea cu puncția aspirativă cu ac fin (Fine Needle Aspiration), în cazul adenopatiilor regionale (N1) sau la distanță(M1a), cresc și mai mult acuratețea diagnosticului. EUS se poate folosi și în evidențierea recurențelor după rezecție, unde există posibilitatea unui rezultat fals pozitiv din cauza fibrozării peretelului esofagian la locul anastomozei. În schimb, la bolnavii care prezintă stenoze esofagiene cu imposibilitatea trecerii endoscopului prin lumen, EUS nu este eficientă.

Fig.II.15.Ecografie endoscopică evidențiind

o tumoră invadantă în peretele esofagian până la adventiție, fără extensie extraesofagiană cu invazie în ganglionii locoregionali.

Tomografia computerizată(CT) este cea mai uzitată tehnică neinvazivă pentru diagnosticarea și stadializarea cancerului esofagian (Fig.II.16). Acesta oferă date despre: grosimea peretelui esofagian, extensia longitudinală a tumorii, invazia tumorii în organele vecine, adenopatia regională și metastazele la distanță.

Grosimea peretelui esofagian este de 5mm, o îngroșare peste această dimensiune apare la peste 60% din pacienții cu cancer de esofag. CT nu diferențiază straturile esofagului deci, clasificarea între T1-T2 nefiind posibilă.

Invazia tumorii în organele vecine este evidențiabilă în 80-90% din cazuri. Absența spațiului ce separă esofagul de trahee, bronhii, aortă sau cord semnifică invazia acestor organe și este o contraindicație pentru chirurgie.

Detectarea adenopatiei regionale se bazează pe dimensiunea ganglionilor limfatici, cei cu diametre peste 1cm sunt considerați invadați tumoral. Acest criteriu nefiind foarte exact duce la interpretări false, existând ganglioni sub 1cm invadați tumoral dar și mai mari de 1cm neinvadați tumoral(gang.inflamatori). Asocierea biopiei cu ac fin crește acuratețea diagnosticului.

Metastazele viscerale sunt detectate cu o precizie de 90-95%, CT fiind ”gold standard-ul” în aceste situații.

Fig.II.16. Aspect CT de cancer esofagian

Tomografia cu emisie de pozitroni(PET). Se bazează pe afinitatea țesutului tumoral pentru o substanță radioactivă (18 fluorodeoxiglucoza). Are o acuratețe diagnostică crescută față de CT în evidențierea metastazelor ganglionare. În diagnosticarea unui stadiu T4, PET este superior asociației EUS + CT, dar nu poate aprecia profunzimea invaziei. PET este util în supravegherea pacienților postoperator pentru evidențierea unor eventuale recidive.

Rezonanța magnetică nucleară(RMN) este utilă în diagnosticarea gradului de invazie a ganglionilor limfatici și peretelui aortic.

Azygografia pune în evidență o eventuală invazie a crosei venei azygos, semn de cancer esofagian toracic sever.

Scintigrafia se folosește în cazul în care se suspectează metastaze osoase la pacienții asimptomatici, în absența creșterii calciului seric sau fosfatazei alcaline.

Tehnici de chirurgie minim invazivă. Permit vizualizarea tumorii și prelevarea de material bioptic. Laparoscopia investighează cavitatea peritoneală, se poate asocia cu ecografia intraoperatorie, permite instalarea unei jejunostome sau poate fi timpul întâi pentru esofagectomie. Toracoscopia explorează cavitățile pleurale. Laparoscopia + toracoscopia sunt superioare EUS în diagnosticarea metastazelor ganglionare ale cancerului esofagian. Mediastinoscopia și Videomediastinoscopia sunt utile în diagnosticarea și stadializarea cancerelor cu localizare înaltă și mijlocie.

Alte explorări utile în diagnosticul cancerului esofagian sunt: bronhoscopia, laringoscopia, ecografia, puncția bioptică percutană și minilaparotomia.

II.7.Diagnostic diferențial al cancerului esofagian se realizează pe baza diferențierii aceluiași simptom(-e) ce apare și în alte afecțiuni în afara cancerului esofagian.

Disfagia, mai apare și în :

afecțiuni sistemice, cum ar fi: sclerodermia, afecțiuni vasculare și demielinizante ale SNC, neuropatii periferice, distrofii musculare, lupus eritematos sistemic, fenomenul Raynauld, candidoze, tuberculoză, herpes, etc;

disfagia din afecțiuni compresive extraesofagiene: procese tumorale mediastinale sau inflamatorii mediastinale(TBC, LES, etc), anevrism al crosei aortice, insuficiență cardiacă cu hipertrofia atriului drept, disfagia luxoria(vase aberante subclaviculare), alte tumori localizate în organele de proximitate(neoplasem tiroidian, latingian, bronho-pulmonar, etc).

alte afecțiuni esofagiene: acalazia cardiei, disfagia sideronenica Plummer-Vinson, diverticuli esofagieni giganți, esofagita stenozantă din BRGE, ulcerul esofagian cicatrizant, inelul Shatzcki, stenoze postcaustice.

Durerea trebuie diferențiată în special de durerea de origine cardiacă (angină pectorală, infart miocardic) sau de durerea parietală toracică(fracturi costale, nevralgii).

Scăderea ponderală din alte afecțiuni maligne, malnutriție, anorexie nervoasă sau boli consumptive(TBC).

Alte afecțiuni care trebuie diferențiate de cancerul esofagian: afecțiuni pulmonare (pneumonii, supurații pulmonare), sdr.Plummer Vinson, sdr.Mallory weiss, hernia hiatală, esofagita de reflux.

II.8. Clasificarea TNM și stadializarea cancerului esofagian

Sistemul de stadializare TNM a fost conceput între anii 1943 – 1952, de către oncologul francez Pierre Denoix. De-a lungul timpul sistemul a fost modificat și îmbunătățit de către UICC(International Union Against Cancer) și AJCC(American Joint Comittee on Cancer), pentru a realiza un standard global în clasificarea extensiei tumorale.

Clasificarea TNM cuprinde:

cTNM – clasificarea clinică TNM. Acesta se poate realiza pre- sau postoperator (când există date în plus furnizate de intervenția chirugicală).

pTNM – clasificarea anatomopatologică, se face pe baza datelor obținute de la examenul histopatologic al pieselor de rezecție. Furnizează și date legate de gradeing-ul histologic (G), tumora reziduală (R), invazia vaselor limfatice (L) și invazia venoasă (V).

yTNM – după efectuarea unui tratament neoadjuvant(chimio- radioterapie sau ambele) anterior intervenției chirugicale.

rTNM – clasificarea tumorilor recurente, tumori care apar după o perioadă liberă de boală, se notează cu prefixul „r”.

aTNM – stadializare după autopsie.

Clasificarea clinică TNM (cTNM): Categoria T (apreciază gradul de penetrație în peretele esofagian)

Tx – tumora primară nu poate fi evidențiată

To – fără evidență de tumoră primară

Tis – carcinom in situ

– tumoră limitată la mucoasă și submucoasă

– tumora invadează lamina propria

– tumora invadează submucoasa

– tumora invadează musculara proprie

– tumora invadează adventiția, fară invazie extraesofagiană

– invazie extra esofagiană, în țesuturile adiacente

Categoria N ( gradul de invadare al ganglionilor limfatici locoregionali)

Nx – ganglionii limfatici locoregionali nu pot fi evaluați

– ganglionii limfatici regionali fară metastaze

– cu metastaze în ganglionii regionali

– 1 până la 3 noduli limfatici invadați

– 4 până la 7 noduli limfatici invadați

– peste 7 noduli limfatici invadați

Invazia ganglionară este corelată cu supraviețuirea.(Tabel II.2)

Tabel II.2. Supraviețuirea în funcție de numărul nodulilor limfatici invadați

Categoria M (evaluarea metastaze la distanță)

Mx – metastazele la distanță nu pot fi evaluate

– fără metastaze la distanță

– metastaze în organe la distanță

– pentru esofagul toracic superior – metastaze ganglionare cervicale

– pentru esofagul mijlociu – neaplicabil

– pentru esofagul inferior – metastaze în ganglinonii limfatici celiaci

– pentru esofagul toracic superior – alte metastaze la distanță

– pentru esofagul mijlociu – metastaze în ganglionii limfatici nonregionali

– pentru esofagul toracic inferior – metastaze la distanță.

Clasificarea după gradul de diferențiere celulară(G):

pentru carcinomul scuamos: Gx – gradul nu poate fi evaluat

– bine diferențiat

– celule moderat diferențiate

– slab diferențiate

– celule total atipice, neediferențiate

evaluarea pentru adenocarcinom se realizează în funcție de proporția structurilor glandulare interesate: Gx – gradul nu poate fi evaluat

– bine diferențiat – structuri glandulare > 95%

– moderat diferențiat – strucuri glandulare între 50 – 95%

– slab diferențiat – structuri glandulare < 50%

– celule total atipice, nediferențiate

Tumora reziduală (R) reprezintă clasificarea prezenței sau nu a celulelor tumorale în marginile de rezectie: – prezența tumorii reziduale nu poate evaluată

– lipsa tumorii reziduale

– celule tumorale evidențiabile microscopic

– tumoră reziduală macroscopic

Invazia vaselor limfatice (L): Lx – invazia vasculară limfatică nu poate fi evaluată

– fără invazie vasculară limfatică

– invazie vasculară limfatică prezentă

Invazia venoasă (V): Vx – invazie venoasă neevidențiabilă

– fară invazie venoasă

– invazie venoasă microscopică

– invazie venoasă macroscopică

Clasificarea stadială TNM a cancerului esofagian și de cardia(AJCC ,1988), corelată cu supraviețuirea la 5 ani a unui lot de 408 pacienți ce au suferit rezecții ale tumorilor esofagiene(studiu realizat de Ellis pentru îmbunătațirea sistemului de stadializare WNM conceput anterior de Skinner).(Tabel II.3)

Tabel II.3 Stadializarea cancerului esofagian și al cardiei.

II.9.Tratament

Tratamentul cancerului esofagian este curativ (radical) când se vizează vindecarea bolii, iar paliativ atunci când se urmărește doar ameliorarea calității vieții.

Alegerea tipului de tratament în cazul cancerului esofagian și al cardiei, se bazează pe o serie de aspecte clinice: localizarea tumorii primare(Fig. II.17), vârsta pacientului și statusul biologic, extinderea invaziei și stadiul intraoperator. Toate acestea formează un algoritm de evaluare a pacienților cu cancer esofagian, scopul fiind selectarea unei terapii corecte, paliative sau curative (Fig II.18.).

Fig.II.17. Incidența cancerului esofagian în funcție de localizare

Tratamentul curativ se poate realiza prin mai multe metode: tratament chirugical (clasic sau miniinvaziv), tratament nonchirugical (radioterapia curativă, radiochimioterapia curativă, terapia fotodinamică sau rezecția endoscopică a mucoasei esofagiene) și tratamentul multimodal(care constă în radiochimioterapie neoadjuvantă urmată de tratament chirugical).

Tratamentul paliativ are ca scop îmbunătățirea calității vieții pacientului, prin ameliorarea sau remisia temporară a simptomelor generate de un neoplasm esofagian inoperabil. Scăderea gradului de disfagie și asigurarea unei nutriții corespunzătoare sunt prioritare. Principalele mijloace terapeutice sunt: tratamentul chirugical , radioterapia, chimioterapia, radiochimioterapia și intubația esofagiană.

A. Tratamentul chirugical curativ și paliativ

A.1.Tratamentul chirugical cu viză curativă are ca scop îndepărtarea tumorii cu margini de rezecție libere în cele 3 dimensiuni (cranial, caudal și lateral – patul tumoral) și a teritoriului de drenaj limfatic aferent invadat. Eficiența rezecțiilor se apreciază prin „categoriile R”, care însemnă: fără țesut tumoral microscopic, țesut tumoral microscopic prezent și prezența tumorii macroscopic, în marginile de rezecție. Eficiența limfadenectomiei se apreciază prin raportul ganglioni invadați tumoral/număr total de ganglioni limfatici extirpați. Acest raport nu trebuie să depășească 0,2. Timpul doi al tratamementului chirugical (esofagoplastia) este de asemenea foarte important deoarece, de acesta se leagă multe dintre complicațiile postoperatorii și calitatea vieții pacientului.

Fig.II.18.Algorimul de evaluare a pacienților cu cancer esofagian în vederea selectării unei terapii corecte: rezecția curativă în bloc, rezecția paliativă transhiatală sau paliația nechirugicală.

Rezecțiile curative sunt indicate în stadiile I și IIa, iar pentru stadiile IIb și III rămâne la latitudinea chirurgului. Marginile de siguranță pentru carcinomul scumos sunt de 10 cm proximal și 5 cm distal (datorită extensiei axiale submucoase) iar, pentru adenocarcionom 5 cm proximal și 5 distal. Procedeul chirugical este ales în funcție de localizarea și extensia tumorii și de posibilitatea efectuării unei toracotomii. În funcție de localizararea tumorii, următoarele procedee chirugicale sunt adecvate:

în localizarea cervicală – limfodisecție cervicală bilaterală, faringolaringectomie parțială, esofagectomie cervicală sau totală (dacă esofagul este invadat mai mult de 3 cm sub cartilajul cricoid) și traheostomie terminală. Reconstrucția esofagiană se realizează de preferință cu o ansă jejunală liberă, stomac sau cu un lambou musculo- cutanat tubularizat din pectoralul mare.

în localizarea mediastinală superioară – se poate realiza prin abord combinat cervical, toracic și abdominal McKeown, sau esofagectomie prin sternotomie mediană.

în localizările medii și inferioare esofagiene – metoda cea mai uzitată este operația Lewis-Tanner, care combină abordul abdominal (scopul este de a pregăti stomacul pentru esofagoplastie) cu abordul toracic consecutiv (toracotomie posterolaterală dreaptă urmată de rezecție esofagiană, limfonodulară mediastinală și a ductului limfatic, și reconstrucția esofagiană prin anastomoză eso-gastrică în mediastinul superior). Altă metodă este esofagectomia transhiatală.

în localizările cardiale – se efectuează eso-gastrectomie prin abord toraco-abdominal, esogastrectomie transhiatală sau gastrectomie proximală sau totală.

A.2.Tratamentul chirugical paliativ. Rata redusă de supraviețuire la distanță (sub 10% la 5 ani), a cancerului esofagian cu tratament izolat sau asociat cu alte metode terapeutice, face ca tratamentul chirugical să fie considerat paliativ prin evoluția naturală a bolii.

Tratamentul chirugical paliativ cuprinde: rezecții esofagiene paliative, bypass-ul esofagian, stripping-ul mucosei esofagiene și stomiile (gastro- și jejunostomia):

Rezecțiile esofagiene paliative pot fi oricare din tipurile de esofagectomii (totală, subtotală) urmate de reconstrucția esofagiană cu stomac, colon, jejun sau lambouri. O astfel de intervenție paliativă este justificată prin : îndepărtarea tumorii (ameliorează starea pacientului prin eliminarea obstrucției, disfagiei, sângerării și durerii ) și previne complicațiile locale (perforația, hemoragia, fistule esotraheale sau esobronșice, obstrucția căilor aeriene, etc). Prezența complicațiilor (revărsat pleural malign sau metastaze la distanță în organe) contraindică o rezecție paliativă, situație în care, dacă gradul disfagiei nu este sever, se procedează la abstenție chirugicală.

Bypass-ul esofagian – constă în lăsarea tumorii pe loc („in situ”) și refacerea tranzitului digestiv prin ocolirea acesteia. Această metodă este indicată în: tumori nerezecabile tehnic, cu disfagie severă și invazii ale organelor de vecinătate (trahaee, aortă); stadii avansate (metastaze, speranță de viață redusă), în care riscurile unei intervenții curative nu sunt justificabile; fistulă traheoesofagiană spontană sau rezultată în urma radiochimioterapiei; la pacienți tineri cu stare generală favorabilă.

Strippingul mucoasei esofagiene – Se realizează prin abord abdominocervical. Stomacul sau colonul se prepară pe cale abdominală pentru transpoziție, esofagul este descoperit și secționat pe cale cervicală (se extirpă mucoasa esofagiană cu păstrarea stratului muscular supratumoral care va constitui, după dilatare, un canal pentru organul substituent). Această metodă se poate aplica și ca tratament curativ în cazul tumorilor „in situ” și celor în stadiul I.

Stomiile – sunt comunicări create chirugical între tubul digestiv subtumoral (stomac sau jejun) și exterior. Gastrostomiile și jejunostomiile au indicații restrânse și sunt folosite foarte rar în tratamentul paliativ al cancerul esofagian.

B. Tratamentul endoscopic

B.1. Rezecția endoscopică a mucoasei este indicată în cazul cancerelor în stadiu incipient, unde invazia este limitată la nivelul mucoasei (Tis) ori, ca o alternativă miniminvazivă în fața rezecției chirugicale clasice. Aceasta presupune rezecția pe întreaga suprafață afectată și în profunzime până la submucoasă. Rezecția endoscopică a mucoasei este o metodă de tratament cu intenție curativă și sigură pentru cancerele limitate la mucoasă.

B.2. Terapia fotodinamică.

Terapia fotodinamică, în tratamentul cu intenție curativă, poate fi utilizată în stadiile incipiente ale cancerului esofagian dând rezultate bune (în cancere aflate în stadiul I supraviețuirea la 5 ani a depășit 60%). În scop paliativ, terapia fotodinamică este folosită pentru îndepărtarea disfagiei severe cu ameliorarea stării generale.

Principiul pe care se bazează terapia fotodinamică este următorul: celulele tumorale beneficiază de un sistem vascular și limfatic care reține substanțele fotosensibilizante în cantitate mai mare decât țesutul normal. Se aplică direct un laser de intensitate joasă (cu ajutorul unui endoscop ), celulele tumorale absorb lumina, substanțele fotosensibilizante transferă energia unui substrat chimic, producând radicali liberi de oxigen sau alte specii citotoxice ce le distrug. După această procedură, la 2-3 zile, se repetă endoscopia și se înlătură țesut necrotic.

B.3. Ablația termică prin electrocoagulare bipolară.

Tehnica este una relativ simplă, se realizează electrocauterizarea tumorii prin intermediul unui electrocauter bipolar, ce produce necrozarea termică a tumorii prin transformarea energiei electrice în energie termică. Țesuturile tumorale prezintă o sensibilitate crescută la energia termică față de țesuturile normale. Este o metodă de tratament paliativă, uzitată în tumorile esofagiene aflate în stadii avansate, inoperabile.

B.3. Scleroterapia.

Scleroterapia presupune injectarea transendoscopică a unui agent sclerozant, direct intratumoral, cu ajutorul unui ac de scleroterapie standard. Cei mai folosiți agenți slerozanți sunt: polidocanol, alcool absolut și chimioterapice (cisplatin, bleomycin, metotrexat, etc). Complicațiile cele mai frecvente ale scleroterapiei sunt necroza și perforația peretelui esofagian.

B.4. Crioablația și ablația prin radiofrecvență

Ambele metode sunt recent introduse în tratamentul prin ablație endoscopică a cancerului esofagian. Crioablația utilizează un spray de nitrogen lichid cu presiune joasă, care produce temperaturi locale foarte scăzute (între -75 și -160 grade Celsius), având un efect de ischemie locală care produce apoptoză și consecutiv crionecroza.

Ablația prin radiofrecvență se bazează pe utilizarea a 2 electrozi bipolari, care alternează în polaritate, conectați la un generator de radiofrecvență cu putere între 1-300W. Posibilitatea de a îndepărta strict mucoasa fără ca submucoasa să fie lezată, este principalul avantaj al acestei metode.

B.5. Stentarea esofagiană

În cancerul esofagian este folosită în scop paliativ, la pacienții cu disfagie severă aflați în stadii inoperabile, pentru a îmbunătăți statusul nutrițional. Este metoda de elecție principală în caz de fistulă esotraheală. Tehnica constă în fixarea unui stent (proteze) în zona de stenoză(+- dilatație esofagiană prealabilă), care menține lumenul esofagian deschis la un calibru egal cu diametru său interior. Se folosesc diverse tipuri de proteze: ultraflex, politex, z-stent sau proteze metalice autoexpandabile (cele mai eficiente în caz de fistulă esotraheală).. Montarea stent-ului se poate realiza pe stenoze esofagiene localizate la oricare nivel. Complicațiile stentării esofagiene sunt: creșterea tumorală, săngerări, perforații, migrarea stentului, durere toracică, impactare de bol alimentar.

C. Radioterapia

Radioterapia curativă (radicală) ca metodă unică de tratament, nu oferă rezultate satisfăcătoare (chiar la folosirea de doze mari, de 50-65Gy), nivelul recurențelor este crescut (peste 80%), iar supraviețuirea la 5 ani este sub 15% pentru cancerele operabile și sub 4% pentru cele neoperabile. Radioterapia ca tratament izolat ar trebui rezervată doar pentru paliație sau pacienților cu contraindicații pentru tratament chimioterapeutic. Indicațiile care ar favoriza instituirea unui tratament radioterapic, ar fi: tipul histologic mai sensibil este carcinomul scuamos, localizarea în partea superioară a esofagului, mărimea tumorii sub 5 cm, lipsa invaziei circulare a esofagului și sexul feminin. Contraindicațiile sunt: fistulă eso-bronșică, hemoragii și mediastinite. Complicațiile ce pot surveni în urma radioterapiei sunt: esofagite, arsuri tegumentare, stricuri esofagiene etc.

C.1. Radioterapia externă. Se realizează prin iradierea întregului volum tumoral (tumoră primară, ariile ganglionare aferente), cu margini de 5 cm cranial și 5 caudal, respectiv 1,5 – 2cm margine radială, existând riscul de afectare pulmonară sau medulară.

C.2. Radioterapia intracavitară(brahiterapia). Folosește endoscopia pentru plasarea sursei radioactive (Ex: 192Iridiu) la nivelul segmentului esofagian tumoral. Iradierea este maximă în imediata vecinătate a sursei (doza eliberată este de 10-15Gy, la o profunzime de 1cm) și scade odată cu îndepărtarea sursei. Cu toate că este relativ rar folosită în prezent datorită complicațiilor reduse și tehnicii simple de realizat, brahiterapia, devine o alternativă a intubației esofagiene (cu stent metalic) în tratamentul paliativ al neoplasmul esofagian.

D. Chimioterapia

Chimioterapia în tratamentul cancerului esofagian se poate administrează în mai variante: monochimioterapie, polichimioterapie, în asociere cu radioterapia, în asociere cu chirurgia (preoperator sau postoperator) sau în asociere cu radioterapia și chirurgia(pre- sau postoperator).

Chimioterapia nu se folosește în tratamentul cu viză radicală ca metodă singură de tratament, ci doar în asociații cu radioterapia sau chirurgia curativă.

Chimioterapia paliativă poate fi folosită ca și monochimioterapie sau polichimioterapie, ca tratament unic sau în asocieri cu radioterapia și chirurgia. Agenții chimioterapeutici cei mai folosiți sunt: Bleomicina, Mitomicina C, Doxorubicină, Vinblastina, Vincristină (antibiotice antitumorale); 5-Flourouracil și Metotrexat (antimetaboliți); Cisplatin și Carboplatin(alcaloizi vegetali); Paclitaxel (taxani); Etoposid(inhibitor de topoisomerază). Se administrează în una sau două cure în decurs de 6-8 săptămâni, izolat sau în asociere cu radioterapie în doză de 30-55Gy.

E. Tratamentul combinat

Radiochimioterapia. Reprezintă standardul tratamentului nonchirugical în cazul cancerului esofagian (atât în adenocarcinoame cât și în carcinoamele scuamoase). Eficiența asocierii simultane a celor două modalități de tratament se explică prin : îmbunătățirea controlului local (prin radioterapie) și tratamentul bolii metastatice oculte (prin chimioterapie). Asocierea chimioterapiei poate determina o scădere a dozelor de radioterapie cu reducerea toxicității.

E.1. Radiochimioterapia preoperatorie urmată de tratamentul chirugical, sunt metodele de tratament cele mai uzitate în cazul tumorilor esofagiene rezecabile. Radiochimioterapia preoperatorie crește rata rezecabilității și îmbunătățește supraviețuirea. Aceasta poate deveni o metodă de tratament definitivă (tumora devine nedetectabilă după radiochimioterapie), se aplică pentru stadiile I, II și III; poate constitui o formă alternativă de tratament în cazul în care există contraindicații pentru o intervenție chirugicală sau la bolnavii care refuză tratamentul chirugical.

E.2. Radiochimioterapia postoperatorie. În prezent nu există studii concrete care să arate o creștere a supraviețuirii la pacienții care au efectuat radiochimioterapie.

F. Tratamentul multimodal – Radiochimioterapia neoadjuvantă. Acest tip de tratament constă în efectuarea preoperatorie a combinației radioterapie cu polichimioterapie, urmată de tratament chirugical. Protocolul terapeutic cel mai utilizat este chimioterapia cu 5-FU și cisplatin, radioterapie cu 40-50 Gy, urmate de intervenția chirugicală. În cazul adenocarcinoamelor, radiochimioterapia preoperatorie crește supraviețuirea de la 11 luni (chirurgie singură) la 16 luni, în schimb, în cazul cancerelor scuamoase supraviețuirea nu este modificată. Creștera dozelor de radiații la 60-65 Gy nu a adus beneficii în plus rezultatelor terapiei neoadjuvante. Bazele toretice ale acestui tip de tratament multimodal sunt date de: asocierea unor terapii cu mod de acțiune diferit, cu grad de toxicitate diferit și un cu un efect sinergic. Această formă de tratament a luat naștere ca urmare a ratei crescute a recidivelor locale și sistemice după un tratamentul chirugical unic.

G. Alte metode de tratament

G.1. Tratamentul chirugical miniminvaziv al cancerului esofagian cuprinde modalități terapeutice diverse, de la montarea sondei de alimentație (gastro- și jejunostoma endoscopică percutană) la rezecții esofagiene prin toracoscopie, laparoscopie, videomediastinoscopie sau chiar esofagectomia robotică. Ele sunt utilizate în stadializarea și terapia cancerului esofagian. Tehnicile minim invazive prezintă o serie de avantaje și dezavantaje. Avantajele sunt: permit biopsierea la vedere a formațiunilor tumorale; au o acuratețe crescută în diagnosticarea metastazelor limfatice, în comparație cu alte metode neinvazive(EUS, CT, RMN); reducerea morbidității și recuperării postoperatorii. Dezavantajele sunt: limfadenectomia radicală pe cale endoscopică este greu de realizat; extinderea rezecției este mai redusă decât în esofagectomia deschisă.

Laparoscopia permite mobilizarea stomacului și disecția transhiatală a esofagului distal, porțiunea proximală a esofagului este abordată prin cervicotomie și disecat ca în esofagectomia clasică transhiatală. Chirurgia laparoscopică asistată manual (HALS) permite introducerea în cavitatea abdominală a mâinii, printr-un sistem laparoscopic ”HandPort” special, palparea și mobilizarea organelor favorizând disecția. Videotoracoscopia poate fi efectuată deasemenea asistată manual (HATS).

Esofagectomia robotică se poate realiză cu ajutorul mai multor sisteme robotice: Da Vinci, Zeus, AESOP. Aceasta presupune efectuarea manoperelor endoscopic prin manipularea instrumentelor de catre brațe robotice, comandate de la distanță de către echipa operatorie. Timpii operatori sunt similari cu cei din chirurgia endoscopică convențională. Avantajele procedurii sunt urmatoarele: dexteritate și precizie superioare mâinii chirurgului, sistem de vizualizare al intervenției performant, pe 3 canale și trauma externă limitată.

G.2. Terapia genetică

Studiile genetice în cancerul esofagian au evidențiat multiple modificări genetice care ar putea fi implicate carcinogeneză. Cercetările au evidențiat mutații ale oncogenelor în sensul supraexpresiei lor și mutații ale genelor supresoare tumorale în sensul inhibiției lor. Scopul acestor investigații este găsirea, pe viitor, al unor modalități de diagnostic precoce și eventual tratament al mutațiilor genetice responsabile de transformarea malignă.

G.3. Tratamentul chirugical de salvare se practică în cazul apariției recurențelor tumorale după chimioradioterapie definitivă. Complicațiile și mortalitatea postintervențională sunt mult mai frecvente decât în cazul esofagectomiilor după chimioradioterapie neoadjuvantă.

G.4. Tratamentul medicamentos.

Cercetările în vederea descoperii unui tramentului medicamentos mai eficient al cancerului esofagian și nu numai, se îndreaptă spre studiul agenților care blochează formarea vaselor de neoformație (agenți anti-angiogeneză). Tumorile nu pot crește mai mari de 2mm fără angiogeneză, iar prin oprirea creșterii vaselor de sânge se urmărește reducerea mijloacelor prin care tumorile se pot ”hrăni” și metastaza. Agenții cei mai folosiți sunt: bevacizumab, itraconazole, ranibizumab, everolimus, IFN-a , IL-12 etc.

Imunoterapia studiază posibilitatea tratării cancerului esofagian cu anticorpi monoclonali îndreptați împotriva celulelor tumorale.

II.10. Căile de abord în intervențiile chirugicale din cancerul esofagian.Tipuri de rezecții esofagiene

Căile de abord ale aesofagului diferă în funcție de localizarea procesului tumoral și de scopul intervenției:

Abordul hipofaringelui prin:

Cervicotomia transversală în U Sorensen

Incizia în T dublu

Abordul esofagului cervical, se face prin:

Cervicotomia stângă reprezintă abordul clasic în efectuarea anastomozelor cervicale și în esofagectomiile prin abord cervico-abdominal. Este mai frecvent utilizată datorită anatomiei esofagului, care este ușor curbat spre stănga față de trahee.(Fig.II.18)

Figura II.18. Abord prin cervicotomie stângă

Cervicotomia dreaptă este un abord mai dificil dar se evită ductul toracic și riscul de lezarea nervului recurent este mai redus.

Abordul transistmic

Abordul cervical bilateral este folosit îm cazurile când există risc ridicat de lezare a nervului recurent.

Abordul cervicotoracic

Abordul esofagului toracic

Toracotomie dreaptă. Practicată sub forma toracotomiei postero-laterale drepte, este cea mai uzitată cale de acces în tumorile esofagului toracic.(Fig.II.19.)

Fig.II.19. Abord prin toracotomie postero-laterală dreaptă

Toracotomie stângă. Dezavantajul abordului toracic stâng este reprezentat de prezența aortei care îngreunează accesul.

Abordul esofagului toracic pe cale extrapleurală

Abordul esofagului abdominal

Toracotomia. Cea mai des folosită este toracotomia stângă asociată cu frenotomia.

Laparotomia. Poate fi de mai multe feluri: mediană, paramediană, subcostală Ross. (FigII.20.) . În cazul unor tumori tumori voluminoase, extinse care nu pot di abordate printr-un singur abord, se pot asocia mai multe căi de acces care să permită o intervenție adecvată: Sternolaparotomia Wangensteen (laparotomie mediană asociată cu sternotomie mediană până în spațiul 3 intercostal) și toracofrenolaparotomiile (oferă un acces bun asupra cardiei dar duce la mutilări anatomice).

Fig.II.20. Diverse modalități de incizie abdominală.(A.Incizie mediană;B.Incizie Paramediană cu retracție musculară;C.Incizie subcostală;D.McBurney incision;E.Incizie transversă abdominală;F și G reprezintă două tipuri de incizii toracoabdominale;H.Incizie paramediană cu scindare musculară;I.Incizie paralelă cu rectus abdominalis;J.Incizie toracoabdominală)

Tipuri de rezecții esofagiene

Faringo-laringectomie cu esofagectomie cervicală este indicată în tumorile cu localizare cervicală. Calea de bord este incizia în „U” Sorensen. Criteriile de siguranță oncologice impun rezecția în totalitate a: hipofaringelui, laringelui, esofagului cervico-mediastinal, primelor inele traheale, glandei tiroidă și ganglionilor limfatici mediastinali. Se practică și o disecție bilatarală în bloc a limfonodulilor cervicali.

Faringo-laringectomia cu esofagectomie totală

Tehnica este identică cu cea prezentată anterior. Invazia la mai mult 3 cm sub cartilajul cricoid impune rezecția în totalitate a esofagului. Completarea rezecției se poate face prin tehnica transhiatală ori prin stripping.

Esofagectomia transhiatală(ETH) presupune îndepărtarea esofagului prin hiatus diafragmatic, fără toracotomie, prin abord abdominal și cervical. Abordul abdominal permite chirurgului să introducă mână în torace prin hiatus esofagian și să elibereze esofagul. Mai departe printr-o cervicotomie stângă este eliberat esofagul în totalitate și extirpat, continuându-se refacerea continuității digestive prin ascensionarea stomacului în torace și anastomoza esogastrică(Fig.II.21.22). Avantajele ETH sunt următoarele: absența toracotomiei fac, ca pacientul să fie mai puțin predispus la infecții postoperatorii (pneumonii, mediastinite), scurgeri ale anastomozelor imperfecte pot fi drenate cervical, trauma operatorie mai scazută și recuperarea postoperatorie mai scurtă decât în cazul toracotomiei.

În stadiile precoce intervenția poate fi curativă. În stadiile avansate supraviețuirea depinde de gradul de invazie locală și la distanță și nu doar de radicalitatea intervențională. Asociarea chimio- și radioterapiei la esofagectomia transhiatală poate fi o alternativă a esofagectomiei totale.

Figura II.21. ETH disecția planului posterior. Figura II.22.Disecția planului anterior

Esofagectomia prin toracotomie dereaptă în două stadii (tehnica Ivor-Lewis)

Inițial această tehnică operatorie consta dintr-o esofagectomie în două stadii. În primul stadiu se realiza o laparotomie și o mobilizare a stomacului pentru anastomoză (Fig.II.23.), iar cel de-al doilea stadiu se realiza după 10-15 zile și constă într-o toracotomie dreaptă urmată de rezecția esofagului și reconstrucția acestuia prin anastomoză esogastrică (Fig.24.25). În timp această tehnică operatorie a evoluat, în prezent intervenția se realizeză într-un singur stadiu (timp) operator, fiind recomandată în tumori ale esofagului toracic (treimea medie), distal sau ale joncțiunii esogastrice. Unii autori consideră esofagectomia Ivor-Lewis ca fiind de primă alegere în tumori T2N0, T3N0 sau oriceTN1 cu localizare subcarinară, pe când pentru tumori localizate carinar sau deasupra carinei se preferă esofagectomia în trei stadii McKeon.

Fig.II.23. Esofagectomia Ivor-Lewis timpul abdominal, mobilizarea stomacului.

Fig.II.24.Esofagectomia Ivor-Lewis timpul toracic, mobilizarea esofagului.

Fig.II.25.Esofagectomia Ivory-Lewis. După mobilizarea esofagului, conductul gastric (suturat la stomacul proximal restant) este tracționat în torace. Se realizează o anastomoză termino laterală la nivelul sau deasupra venei azygos.

Esofagectomia în 3 stadii Mc-Keown

Această procedură implică abordul chirugical al esofagului pe 3 porțiuni : toracic , abdominal și cervical. Timpul toracic constă în: mobilizarea esofagului toracic, disecția nodulilor limfatici, ligaturarea conductului toracic. Timpul abdominal include mobilizarea stomacului, disecția nodulilor limfatici, jejunostomă. Se practică și cervicotomia stângă pentru realizarea anastomozei. Potențialele avantaje ale tehnicii McKeown, comparativ cu Ivory-Lewis includ: un risc mai mic de recurență locală, anastomoză mai ușor de gestionat în caz de scurgeri și lipsa necesității unei întinderi a inciziei toracice, datorită anastomozei care se realizează la nivel cervical și nu toracal.

Esofagectomia în bloc Skinner. Este o intervenție ultraradicală. Se realizează prin 3 aborduri: toracic, abdominal și cervical. Procedura impune o rezecție în bloc a esofagului tumoral, venei azygos, ductului toracic, adventicea aortei, pericardului și pleurelor mediastinale cu vasele intercostale bilaterale. Marginile de siguranță oncologică sunt de regulă 10 cm distal și proximal de tumoră, argumentul de bază fiind posibilitatea invaziei tumorale în stratul submucos sau intramural. Țesuturile (organele) care rămân pe loc sunt: miocardul – anterior, corpurile vertebrale – posterior, aorta și plamânii – lataral. Reconstrucția esofagiană se realizează cu stomac.

Esofagectomia prin tehnica Sweet

Se realizează printr-un singur abord, toracotomie posterolaterală stângă la nivelul spațiului intercostal 5 sau 6 (Fig.II.26), urmată de disecția esofagului la 5 proximal și distal de tumora primară. Accesul spre abdomen se obține printr-o frenotomie, care pornește din centrul cupolei stângi și are un traiect oblic în direcția hiatusului esofagian, scopul fiind recția și mobilizarea stomacului pentru o eventuală anastomoză esogastrică (Fig.II.27). Vascularizația stomacului este menținută prin păstrarea arterelor gastro-epiploice drepte, iar artera și vena gastrică stângă sunt ligaturate pentru mobilizare. Se efectuează și o rezecție radicală a nodulilor limfatici abdominali împreună cu rezecția în bloc a esofagului distal și a părții proximale a stomacului.

Fig.II.26. Poziția pacientului pe masa operatorie pentru realizarea toracotomiei posterolaterale stângi

Fig.II.27. Vizualizarea bună în timpul mobilizării stomacului în esofagectomia Sweet

Esofagogastrectomia prin toracofrenolaparotomie

Esofagogastrectomia prin toracofrenolaparotomie deși larg utilizatã în trecut pentru abordul tumorilor joncțiunii eso-gastrice datoritã expunerii bune asupra esofagului distal, cardiei si a stomacului, creeazã o instabilitate a rebordului costal, iar frenotomia adaugã deteriorãri importante ale mecanicii respiratorii. Este consideratã o cale de abord exceptionalã rezervatã unor tumori voluminoase, infiltrative la pacientii cu o stare biologicã bunã.

Tipuri de limfanedectomii : – limfanedectomia standard presupune rezecția limfonodulilor peritraheali, peribronșici, carinali, periesofagieni și mediastinali posteriori (la nivelul mediastinului) și a celor pericardiali, gastrici stângi și ai micii curburi gastrice (la nivelul abdomenului);

– limfanedectomia utraradicală sau limfanedectomia cervico-toraco-abdominală extinsă. O include pe cea standard, extinsă și la limfonodulii cervicali bilaterali, mediastinali superiori, celiaci, retropancreatici și subhepatici. Avantajele intervenției ultraradicale sunt reprezentate de o rată mai mare a supraviețuirii și recurențe reduse, însă durata intervenției și mortalitatea postoperatorie cresc.

II.11. Metode de restabilire a continuității digestive în C.E.

Restabilirea continuității digestive în cancerul esofagian se poate efectua prin mai multe procedee: reconstrucție esofagiană , bypass esofagian și tehnici de esofagoplastie.

A. Reconstrucția esofagiană. Substituția esofagului se poate face cu stomacul, jejunul colonul sau cu lambouri.

A.1.Reconstrucția cu stomac – se utilizează stomacul „în întregime”(Fig.II.27) sau ca tub gastric (confecționat din curbura mare)(Fig.II.28), fiind cel mai folosit organ de substituției a esofagului. Anastomoza se face cu esofagul cervical în mediastinul superior sau regiunea cervicală, stomacul putând fi ascensionat ortotopic, pe cale retrosternală sau pe cale subcutanată. De preferință este metoda în care se folosește „stomacul în întregime” (presupune gastroliza cu păstrarea ca surse vasculare artera gastroepiploică dreaptă și artera pilorică) deoarece riscul de fistulizare este mai redus decât în cazul stomacului tubularizat. Se asociază vagotomia cu piloroplatie pentru evitarea stazei gastrice ce poate cauza reflux și pneumonie de aspirație.

Reconstrucția cu tub gastric anizoperistaltic, presupune: confecționarea unui tub anizoperistaltic din marea curbură cu pedicul nutritiv reprezentat de artera și vena gastroepiploică stângă sau tub gastro-duodenal anizoperistaltic, ce constă în utilizarea primei porțiuni a duodenului împreună cu pilorul în continuare tubului gastric confecționat din marea curbură (tehnici mediatizate de mare chirurg român Dan Gavriliu).

Fig.II.27.Reconstrucția cu „stomac în întregime”

a. b.

Figura.II.28.a. Confecționarea tubului gastric (schema secțiunilor vasculare). b. Confecționarea tubului gastric cu ajutorul stappler-ului.

A.2. Reconstrucția cu intestin subțire (jejun) – jejunul se folosește ca grefă liberă (interpoziție de ansă), în cancere cu localizare cervicală sau cervico-mediastinală (Fig.II.29). Avantajele reconstrucției cu jejun sunt: grefă liberă, calibrul grefei aproximativ egal cu al esofagului și o structură a țesutului mai asemănatoare (cicatrizare corectă fară complicații), tub peristaltic și un reflux acid/alcalin scăzut. Principala complicație a reconstrucțiilor cu intestin subțire este necroza transplantului.

Fig.II.29.Reconstrucția esofagiană cu jejun prin interpoziție de ansă

A.3. Reconstrucția cu colon permite confecționarea de grefoane lungi care ajung până la nivelul faringeluli. Oferă o calitate superioară a vieții și simptome postprandiale mai reduse. Dezavantajele sunt reprezentate de pregatirea mai dificilă a colonului și necesitatea realizării a trei anastomoze. Reconstrucția se poate face cu colon transvers (Kelling), hemicolon stâng (Orsoni), hemicolon drept sau ileocolon, montate izoperistaltic (Fig.II.30.31.32).

Fig.II.30.Reconstrucția esofagului cu colon transvers

Fig.II.31.Reconstrucția esofagului cu hemicolon stâng

Fig.II.32.Reconstrucția esofagului cu hemicolon drept

A.4. Reconstrucția cu lambouri. (Fig.II.33)

Reconstrucția cu tuburi cutanate a fost printre primele procedee utilizate. Intervenția constă în: prepararea unui lambou cutanat care este adus prevertebral și suturat în partea superioară la faringe și posterior la esofag. În timpul doi se finalizează prepararea tubului. Dezavantajele sunt reprezentate de: rata mare de fistulizare, rigiditatea tubului, mai mulți timpi operatori, spitalizare prelungită.

Reconstrucția cu tuburi miocutanate este o procedură mai recentă. Aceasta presupune construcția unui lambou miocutant prin disecția pectoralului mare, cu menajarea vaselor toraco-acromionale și a nervului pectoral lateral, translația lamboului la nivelul gâtului, confecționarea acestuia și anastomozarea la faringe și esofag.

Reconstrucția cu lambouri fascio-cutanate libere sunt tuburi elastice, ușor de modelat, cu pedicul vascular lung și de calibru mare. Cele mai uzitate sunt lamboul pediculizat pe artera radială (Soutar), lamboul ulnar (Lovie) și lamboul pediculizat pe artera pedioasă (Robinson).

Fig.II.33.Reconstrucția esofagului cu lambou cutanat

B.Bypass-ul esofagian

Este o metodă paliativă prin care se urmărește ocolirea stenozei (tumorii), aceasta rămânâd pe loc. Este utilă la pacienții în stadii evolutive avansate, unde esofagectomia prezintă un risc de mortalitatate inacceptabil și la care se prevede o supraviețuire redusă. Mai exact în tumori nerezecabile (T4, Ex:invazia aortei, traheei sau fistulă traheoesofagiană) sau tumori în stadii avansate cu metastaze la distanță (M1).

Procedeul Kirschner, cel mai uzual, folosește stomacul ascensionat pe cale retrosternală sau subcutanată și anastomozat cu esofagul cervical secționat (esofagul abdominal este anastomozat la o ansă ileală). Are ca indicație principală tumorile nerezecabile ale treimii medii a esofagului. (Fig.II.34)

Procedeul Heyrowsky, presupune anastomozarea esofagului supracardial la fundul stomacului, lăsând pe loc tumora la nivelul cardiei.

Bypass-ul intratoracic este practicat de necesitate, în cazul in care intr-o toracotomie cu viză radicală este descoperită o tumoră nerezecabilă.

În cazul indisponibilitații materialului gastric se poate folosi, pentru bypass, intestin subțire (jejun) sau colon.

a. b.

c.

Fig.II.34. a. Procedeul Kirschner. b. Bypass cu tub gastric (esofagul inferior rămâne conectat la stomac). c. Bypass cu colon pe cale retrosternală (se utilizează cel mai frecvent colon stâng, în montaj isoperistaltic cu pedicul vascular, ramura ascedentă a arterei colice stângi)

II.12. Tratamentul postoperator.Complicații intra- și post-operatorii.

Tratamentul postoperator. Durata medie de internare, postoperatorie, la pacienții cu cancer esofagian este de 9-14 zile. Primele 24 de ore, postintervențional, pacienții sunt monitorizați în unitatea de terapie intensivă cu scopul de a preveni sau trata eventuale complicații ce pot surveni imediat postoperator.

Pacienții pot fi detubați imediat după operație, dar ventilația mecanică se menține dacă există preocupări cu privire la statusul respirator. Complicații respiratorii (de exemplu, atelectazie, pleurezie, pneumonie) și complicații cardiace (aritmii cardiace), apar de obicei în primele zile postoperator. Pacienții sunt transferați de pe secția de ATI, pe secția de chirugiei, numai dacă statusul cardiac și respirator este satisfacător.

După 48 de ore se administrează nutriție parenterală, ulterior după reluarea tranzitului, nutriția se face prin tub transanastomotic sau prin gastrostomă. În a 6-a zi postoperatorie, se efectuează o esofagogramă pentru a verifica existența unor scurgeri anastomotice. Dacă nu există semne de fistulă se începe alimentația orală. Dacă există fistulizare, tuburile de drenaj sunt lăsate pe loc, iar nutriția este asigurată în întregime prin jejunostomie până la închidrea pontană a scurgerilor.

Tratamentul postoperator mai include și: reechilibrarea hidroelecrolitică (Ringer lactat, soluții coloidale), administrare de sânge (HCT <25%), corectarea acidozei metabolice, combaterea durerii toracice și abdominale (duce la respirații superficiale, cu acumularea secrețiilor bronșice și cresterea riscului unei infecții), tratament antibiotic și anticoagulant, reducerea secreției gastrice prin administrare de antisecretorii, monitorizarea perfuziei renale (debitul urinar trebuie sa fie peste 1ml pe oră) pentru evitarea unor hiperhidratări care pot duce la edem pulmonar.

Complicații. Cele mai importante complicații ale intervențiior chirugicale de rezecție, bypass sau reconstrucție a esofagului sunt următoarele:

incidente și accidente intraoperatorii – hemoragia, leziuni ale arborelui traheobronșic, leziuni nervoase (n.laringeu superior, n.recurent, n.frenic sau ganglionii simpatici), pneumotoracele, stenoza și torsiunea grefonului;

complicații postoperatorii precoce: necroza transplantului, fistula anastomotică, hemoragia, chilotoracele, hernierea organelor abdominale în torace, complicații cardiovasculare (aritmii, infart miocardic, tamponadă cardiacă), complicații pulmonare (atelectazie, pneumonie, pleurezie);

complicații postoperatorii tardive: stenoza anastomozei, dilatația și elongația grefonului, insuficiența evacuatorie gastrică, esofagita de reflux, ulcere și neoplazii la nivelul grefonului, sindromul dumping, malabsorția, defecte cosmetice.

Partea a II-a. Contribuții proprii – Studiu retrospectiv pe un lot de pacienți cu cancer esofagian, operați în perioada 1990-2009 în Clinica Chirurgie I Oradea.

I. Ipoteza de lucru

Chirurgia esofagiană de exereză și reconstructivă reprezintă una dintre cele mai complexe situații cu care se confruntă chirugul generalist. Intervențiile chirugicale cuprind în rezecția esofagului urmată de timpul reconstructiv