Cancerul de San Cancerul Mamar

C U P R I N S

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE 3

DATE EPIDEMIOLOGICE 3

FACTORI DE RISC 3

ANATOMIE 8

HISTOPATOLOGIE 11

ISTORIA NATURALĂ A CANCERULUI MAMAR 16

DIAGNOSTIC: SIMPTOMATOLOGIE, ANAMNEZA,

EXAMEN CLINIC, INVESTIGAȚII PARACLINICE,

DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE 18

STADIALIZARE 25

TRATAMENT: CHIRURGICAL, CHIMIOTERAPIE, 27

HORMONOTERAPIE, TERAPIA MOLECULARĂ ȚINTITĂ

PRONOSTIC 35

TEHNICI DE NURSING – ADAPTATE PATOLOGIEI 38

PARTEA SPECIALA

MOTIVAȚIA LUCRĂRII 59

MATERIAL SI METODĂ 60

REZULTATE 61

DISCUTII 107

CONCLUZII 110

BIBLIOGRAFIE 112

1

PARTEA GENERALĂ

2

INTRODUCERE

Prin frecvența sa in continuă creștere, prin gravitatea evoluției sale și potențialul invalidant, cancerul de sân continuă să fie o problemă de mare actualitate in țara noastră, reprezentând cea mai frecventă afecțiune malignă la femei.

DATE EPIDEMIOLOGICE ACTUALE

Riscul apariției cancerului glandei mamare în cursul vieții (a 100 ani) este de 7-10%,iar incidența este in creștere rapidă. Vârsta medie afectată este reprezentată de decadele IV-VI de viața, fara diferență intre cancerul mamar ne invaziv si cel invaziv. Dupa menopauza, incidența acestei neoplazii continuă să crească cu o rata mult mai mică.

În ciuda unei incidențe in creștere , mortalitatea prin cancer al galndei mamare a rămas relativ stabilă de-a lungul ultimelor decade. Aceasta se poate datora:

manifestării bolii printr-o forma evolutiva mai puțin agresiva;

depistării in stadii incipiente a bolii neoplazice, odata cu introducerea de rutină a mamografiei de screening la populatia cu risc;

precum și progresele tratamentului specific bolii;

FACTORII DE RISC

Factorii de risc sunt utili pentru definirea categoriei de paciente

care reprezintă risc crescut pentru apariția si dezvoltarea cancerului glandei mamare.

Sexul:

Reprezintă cel mai important factor de risc; cancerul glandei mamare dezvoltandu-se intr-un raport femei/barbați de 146/1.

Vârsta:

Rata incidenței cancerului mamar crește gradat, de la mai puțin 1/100.000 inaintea vârstei de 25 de ani, pâna la 397/100.000 în jurul vârstei de 80 de ani; vârsta medie in momentul diagnostuicului fiind de 57 de ani.

3

3) Rasa:

Riscul apariției si dezvoltării cancerului glandei mamare la femeile albe este de 1,2 ori mai mare decât în cazul femeilor africane.

4) Etnicitatea:

Rata incidenîței cancerului glandei mamare prezinta o divergență larga la nivelul diferitelor grupuri etnice.

Grupurile din Asia prezintă o incidență mult mai redusă a cancerului glandei mamare, în timp ce grupurile de origine vest-europeană prezinta o incidența mai mare.

Studiile efecutate la nivelul populatiei migratoare au demonstrat creșterea rapidă a incidenței cancerului mamar, la una sau doua generații, până la valori ale incidenței întalnita in populația gazda.

5) Factorii genetici

a)Riscul familial reflectă asocierea a unor influențe genetice și de mediu inconjurator – frecvent dificil de separata orice istoric familial de neoplazie maligna a glandei mamare crește riscul ca rudele de gradul I (in special) să dezvolte cancer mamar.

Rudele de gradul I (mamă, fiica, surori) prezinta un risc care variaza în funcție de mai mulți factori, cum ar fi statusul menopauzal (cel premenopauzal) crește riscul si prezența bolii bilateriale.

b)Sindromul cancerului mamar ereditar – sindrom rar, cu transmitere autozonal – dominantă, justifică 5% din cazurile de cancer familial și se asociaza cu

risc de 50-80% de cancer mamar premenopauzal bilateral. Acest sindrom se coreleaza în majoritatea cazurilor cu mutații ale genelor supresor tumoral BRCA1 și BRCA2.

4

Antecedentele patologice benigne la nivelul glandei mamare:

Hiperplazia moderată sau severă, ductală sau lobulară și adenomatoza sclerozantă pot crește de 1,5-2 ori riscul apariției cancerului glandei mamare.

Hiperplazia ductală atipică (ADH) – deși patologia mamară benignă(modificările fibrochistice nu reprezintă un factor de risc pentru dezvoltarea cancerului mamar), ADH asociat sau nu cu un istoric familial de cancer al glandei mamare, crește riscul apariției și dezvoltarii acestuia de 11 ori și, respectiv de 5 ori.

Procentul de paciente care dezvolta cancer invaziv dupa 20 de ani de la diagnosticul DCIS si netratarea acestuia este de 30-35%, în general, la nivelul glandei mamare ipsilaterale.

Cancerul mamar invaziv in antecedente – este un factor semnificativ de risc pentru dezvoltarea unui al doilea cancer mamar, cu o incidența de 0,5-1% an de supraveghere.

Dupa un cancer mamar unilateral, riscul dezvoltarii cancerului la nivelul glandei mamare controlaterale este crescut de 4-5 ori. Femeile cu istoric de cancer endometrial ovarian sau al colonului prezintă o probabilitate crescuta pentru apariția cancerului mamar.

Factorii endocrini

Vârsta apariției menarhivei, vârsta de instalare a menopauzei, paritatea, vârsta primei sarcini la termen ce reflecta stimularea prelungită a glande3i mamare sub acțiunea estrogenilor, crește riscul apariției si dezvoltarii cancerului glandei mamare.

Menarha precoce(inainte de 12 ani) și menopauza tardiva (dupa 54 de ani) cresc riscul apariției si dezvoltarii cancerului mamar de 2 ori comparativ cu menopauza naturala instalata inaintea vârstei de 45 de ani; menopauza precoce/naturala/indusa chirurgical scade acest risc.

Paritatea : desi nuliparitatea crește riscul cancerului mamar, prima sarcina dupa 35 de ani prezintă un risc chiar mai mare.

5

Hormonii estrogeni

Substituția de hormoniestrogeni postmenopauzal pare sa crească riscul apariției și dezvoltarii cancerului mamar cu circa 40%.

Estrogenii influențeaza riscul de apariție și dezvoltare a cancerului mamar, acționând sinergic cu alți factori reproductivi, prin stimularea proliferică a țesutului glandular mamar.

Proliferarea este corelata cu :

Accelerarea fazei de promoție a neoplaziei;

Diminuarea reparării mutațiilor;

Creșterea numărului de celule care prezintă un risc de degenerare maligna.

Forma de metabolizare a estrogenilor poate reprezenta un factor carcinogen care determină mutații și apariția celulelor inițiate.

Asocierea progestativelor cu hormonoterapia de substituție de tip estrogenica a crescut riscul apariției cancerului mamar comparativ cu folosirea numai a substituției de estrogeni.

Folosirea recentă sau curentă a contraceptivelor orale s-a însoțit de o mică creștere a riscului relativ pentru apariția cancerului glandei mamare.

Factorii de mediu

Multe studii au incercat să stabileasca o corelație intre aportul proteinelor animale ,al caloriilor totale, al grăsimilor animale, al fibrelor, al microelementelor și riscul apariției cancerului glandei mamare. Corelatia cu dieta, obezitatea asociată cu o creștere a frecvenței tumorilor induse de estrogeni cum ar fi cancerul endometrial si al glandei mamare.

Femeile cu status postmenopauzal prezintă niveluir serice mai mari ale estrogenilor provenite din conversia crescută la nivelul țesutului adipos al hormonilor androgeni suprarenali în hormoni estrogeni și cu niveluri serice mai mici ale globulinei care transportă hormonii circulanți, ceea ce duce la o concentratie mai mare a estrogenului liber. Obezitatea poate contribui la creșterea valorii serice a hormonilor estrogeni sintetizați la nivelul țesutului adipos.

6

Consumul de alcool

Consumul zilnic al unor cantitați de alcool de catre femeile cu status premenopauzal se asociază

cu nivele serice crescute ale estrogenilor totali și cu biodisponibilitatea acestora. Alcoolul consumat inaintea vârstei de 30 de ani este important in determinarea riscului de cancer mamar la femei.

Date epidemiologice recente sugereaza că riscul excesiv al asocierii cancerului mamar cu consumul de alcool poate fi scăzut de aportul crescut de folați.

10) Fumatul

Fumatul nu pare a crește riscul general pentru aparișia cancerului mamar, dar un studiu recent relevă o creștere semnificativă a riscului atunci când femeia tânără incepe fumatul în primii 5 ani de la inceperea menarhiei.

Iradierea

Expunerea la radiații înainte de 40 de ani prin fluoroscopii multiple (în cazul tuberculozei) și la radioterapie (pentru acnee, mastită postpartum, boala Hodgkin) precum și la radiațiile emise printr-un accident nuclear, poate determina apariția și dezvoltarea cancerlui mamar după o perioadă de latență de 10-15 ani.

Riscul dezvoltării cancerului mamar este minim în urma procedeelor obișnuite de diagnostic radiologic, iar tehnicienii nu prezintă incidență crescută a cancerului glandei mamare. Nu exista nicio dovadă că radioterapia unui cancer al glandei mamare ar crește riscul dezvoltării unui cancer mamar controlateral.

Traumatismele mici și repetate

Traumatismele mici și repetate la nivelul glandei mamare, inclusiv intervențiile chirurgicale in antecedente la nivelul parenchimului glandular mamar (numărul de biopsii mamare) reprezintă un factor de risc pentru apariția și dezvoltarea cancerului glandei mamare.

7

IV. ANATOMIE

Anatomie descriptivă :

Topografie: glandele mamare sunt situate de o parte și de alta a sternului, între al treilea și al cincilea spațiu intercostal și/sau între a 2-a și a 6-a pereche de coaste (cranio-caudal), între linia axilară ventrală și linia parasternală (lateromedial). Regiunea mamară este delimitată anterior de tegument, posterior de planul muscular pectoral, cranial/continuată fără delimitare netă cu regiunea subclaviculară, caudal de restul peretelui anterior al toracelui printr-un șanț /șanțul submamar.

Forma: sânul are formă globuloasă, hemisferică și/sau piriforma, discoidală, cilindroconică (aspect intâlnit de regula la nuligeste). La polul anterior/spre vârf este plasat mamelonul /proeminența cilindrică și/sau conica de 1 – 1,5cm diametru. Forma glandei este variabilă : factori constitutionali , vârsta, starea de gestație, post-partum, patologie disfuncțională/infecțioasă/organic-leyională (tumori).

8

Dimensiuni: diametrul transversal 10-12cm (la nuligestă),

Longitudinal 10cm, antero-posterior (grosimea) 5-7cm, greutatea 300-800 gr (in lăuzie, în perioada de alăptare normal greutatea depățețte peste 800 gr)

Consistență: în mod obișnuit (la nuligeste) este elastică-semidură, se reduce în perioada de alăptare, devine moale/flască la multipare și mari .

Glanda mamară a femeii este compusă din 15-20 de lobi de glande secretoare ale acestor glande (canale galactofore) abușaza la nivelul mamelonului (proeminența cilindrică sau cilindro-conică inconjurată de areolă). Glanda mamară nu conține mușchi. Ligamentele care se intrepătrund intre țesutul gras și lobi sunt fixate la piele și dau sânului forma. Raporturile dintre glandă si tegumente , glandă și planul muscular, sunt importante pentru diagnostic și toate pentru intervențiile chirurgicale pe sân.

Tegumentul: învelișul cutanat este lipsit de stratul cornos, are culoarea restului tegumentului, fiind însă mai subțire și translucid. În șanțul submamar, tegumentul este parțial aderent la fascia mușchiului pectoral prin fibre conjunctive laxe. În porțiunea centrală a sânului, glanda are legături mai strânse cu areola și cu mamelonul decât cu restul tegumentului.

La nivelul mamelonului, in zona subdermică, se găsesc fibre musculare netede, dispuse longitudinal și circular (mușchiul RIOLAN) care contribuie impreună cu formațiunile cojunctiivo+elastice la determinarea formei mamelonului. Acesta este presărat cu mici creste și depresiuni care alcătuiesc aria cribrosa, zona in care se deschid la suprafață canalele galactofore, sub forma a 10-20 orificii. În jurl mamelonului există un șanț perimamelonar care îl desparte de areolă. Areola este o zonă circulară de piele pigmentată, cu un diametru de 3-5cm.

Ea este separată de restul tegumentului prin șanțul periareolar.

Țesutul celulo-adipos: acesta inconjoara glanda mamară în totalitate, cu excepția zonei areolo-mamelonare, fiind dispus intr-un strat anterior (premamar)- alcătuit din lobuli adipoși plasați in mici fosete si unul posterior (retromamar)- slab dezvoltat in comparație cu celalalt, fiind interpus intre glandă și planul muscular

9

(mare pectoral si mare dințat ) asigurând “alunecarea” glandei pe stratul muscular profund.

Sistemul fascial: asigură structurile de inveliș ale formațiunilor anatomice ale regiunii mamare, creează ligamente susținătoare/suspensoare pentru unele dintre aceste formațiuni. Este cazul ligamentului suspensor al mamelei sau ligamentul suspensor al axilei.

Tot acest sistem complex fascial/ligamentar conține in structura lui vase limfatice, astfel că în afara destinației proprii, mecanice și dinamice, constituie și o importantă cale de diseminare neoplazică, motiv pentru care trebuie înlăturat în cursul intervențiilor chirurgicale radicale.

Vascularizația arterială a mamelei este asigurată de ramurile cutanate anterioare sau performante ale arterei mamare interne, ramuri ale arterei subclaviculare (pentru portiunea medicala a mamelei), de ramuri laterale din arterele intercostale posterioare, de ramuri pectorale din artera toracica laterală;

ultimele doua fiind ramuri ale arterei axilare.Din artera toracică laterala se desprind arterele mamare laterale care ajung la nivelul mamelei trecând peste marginea laterală a mușchiului mare.

Vascularizația venoasă

Circulația venoasă se realizează prin vene cu traiect asemănător arterelor, care converg spre axilă formând două sisteme venoase: superficial și profund.

Venele superficiale, evidente în timpul sarcinii și lactației realizează cercul venos subarelor descris de Haller și drenează vena jugulară externă.Sistemul venos profund implicat în drenajul peretelui toracic și al mamelei este reprezentat de :

Vena toracică internă, cea mai importanată în asigurarea drenajului mamelei, se varsă în venele brahiocefalice;

Vena axiliară asigură drenajul peretelui toracic, mușchilor pectorali și al mamelei;

Venele intercostale traversează partea posterioară a mamelei și se varsă în vena cavă superioară.

10

Drenajul limfatic

Este asigurat de vase limfatice distribuite intr-un plex superficial și unul profund.

Plexul superficial este situat sub tegumentul care acoperă glanda, primeste vase limfatice aferente de la nivelul glandei și trimite ramuri eferente in ganglionii limfatici in lanțurile ganglionare (pectoral și intraclavicular).

Plexul profund colecteaza cea mai mare parte a limfei de la nivelul mamelei.

Drenajul limfatic este asigurat in proporție de 75% de ganglioni axiliari si în 25% de cei mamari interni.

Împartirea ganglionilor mamari pe stații (nivelul de invazie) se face in funcție de pozitia acestora față de mușchiul micul pectoral:

stația I : ganglioni cuprinși între baza axilei si marginea lateralî a mușchiului micul pectoral;

stația a II-a : ganglioni situați posterior de mușchiul mic pectoral, respectiv între marginea laterală si marginea medială a acestuia, precum și ganglioni limfatici interpectorali (ganglioni Rotter);

stația a III a : ganglioni situați medial de marginea medială a mușchiului mic pectoral, care includ și ganglioni denumiți subclaviculari (infraclaviculari sau apicali).

Lanțul ganglionilor limfatici mamari interni se află situat între vasele mamare interne, la aproximativ 1-2cm de marginea sternului, posterior de cartilagele costale, de-a lungul spațiilor 1-4 intercostale. În majoritatea cazurilor evadarea ganglionară include îndepărtarea nivelelor I și II ale lojei axilare.

Inervația : este asigurată de ramuri anterolaterale si anteromediale ale nervior intercostali, precum si de ramuri ale plexului cervical.

Anatomie patologică

Localizare: distribuția tumorii maligne este proporțională cu cea a țesutului mamar normal: 45-60% în cadranul supero-extern; 12-18% în cadranul supero-intern; 10-12% în cadranul infero-extern; 12% în aria centrală (la 1 cm circumferențial de areolă); 5-7% în cadranul infero-intern; 3% sunt difuze.

11

Multicentricitatea: este definită ca apariția unor leziuni maligne in afara cadranului index (cadranul cu tomora clinic palpabilă); aceste leziuni reprezinta probabil dezvoltarea bolii la nivelul a mai mult ducte fără a cunoaște cu exactitate dacă este vorba de tumori cu adevărat independente sau, diseminări ale tumorii, prin contiguitate, pe calea ductelor la nivelul acestor cadrane.

Studiile pe loturile de paciente supuse mamectomiei pentru carcinomul ductal în situ extensiv relevă adevărata multicentricitate în 1/3 din cazuri, în care frecvent este interesată, subclinic, regiunea mamelonară.

Multifocalitatea: este definită în general prin apariția unor focare de tumori microscopice la mai mult de 5 mm distanță între ele, în același cadran index al glandei mamare; aceste focare tumorale prezintă probabil dezvoltarea bolii la nivelul unui duct intreg. Multifocalitatea se intalnește in 20% din piele de exereza chirurgicală de mamectomie.

Bilateralitatea : reprzintă tumorile pirmare întalnite sincron sau metacron la nivelul sânului controlateral.Bilateralitatea se identifică in 4-17% din paciente.

12

V. HISTOPATOLOGIE

CARCINOAMELE MAMARE

Carcinoamele mamare cu origine la nivelul unitații terminale ductal-lobulare a glandei mamare (TDLU sauUTDL) se întâlnesc sub forme cu semnificații clinice, biologice si prognostice diferite: neinvazive (in situ) și invazive (infiltrative).

1 Neoplasmele neinvazive(cancer mamar in situ).

Sunt reprezentate de adenocarcinoamele primare mici (sub 1 cm) dezvoltate intraductal sau intralobular, care nu invadeaza mambrana bazală. Aproximativ 67% din toate leziunile mamare cu diametrul sub 1 cm sunt neoplazii noninvazive. Se prezintă sub doua forme: carcinom ductal in situ și carcinom lobular in situ.

Carcinom ductal in situ (DCIS)

Are ca origine epiteliul ductal al unitătii terminale ductal-lobulare și reprezintă un stadiu evolutiv intre hiperplazia ductală atipică (ADH) și cancerul invaziv; prezintă o incidență de 4-5% din totalitatea carcinoamelor mamare.

Carcinomul ductal in situ cuprinde un grup de leziuni heterogene cu arhitectură histologică variabilă, cu caracteristici celulare diferite și comportament clinic diferit.

Celulele maligne proliferează până la obliterarea lumenului ductal și se pot asocia cu o reacție inlamatorie, un răspuns stromal sau un infiltrat limfoid.

Modul in care poate fi depistat DCIS și trăsăturile histopatologice care permit identificarea acestei leziuni sunt reprezentate de regiunea centrală avasculară care poate suferi necroză și calcifiări vizibile mamografic și masă tumorală care apare atunci câ’nd sunt implicate mai multe ducte sau, mai rar, datorită fibrozei care se produce ân jurul ductelor afectate.

13

Carcinom lobular in situ (DLIS)

Se caracterizează printr-o poliferare epitelială la nivelul unitătii terminale ductal lobulare. Celulele sunt mai mari si mai palide dacât celulele normale care căptușesc acinii glandulari, dar cu respectarea arhitecturii lobulare.

Celulele au o morfologie si nu prezintă cromatină proeminentă, raportul citoplasmă/nucleu este normal: mitozele sunt rare , iar necroza este absentă.

Caracteristică este pierderea coeziunii dintre celule și aspectul eozinofil al citoplasmei, membrana bazală fiind indemnă. Prezența carcinomulu lobular in situ reflectă o manifestare fenotopică a unei anomalii generalizate prezenta oriunde la nivelul ambelor glande mamare. Se poate extinde retrograd la nivelul acinilor, dar morfologia celulei are noi caracteristici anaplazice.

2. Neoplasmele invazive

Carcinoamele mamare invazive (infiltrative) ductale sau lobulare sunt caracterizate de prezența invaziei la nivelul stromei adiacente, prin care celulele tumorale diseminează nu numai local, dar si regional și la distanță, pe cale sanguina sau limfatică.

Din punct de vedere histologic, carcinoamele invazive ale glandei mamare tind sa fie tumori heterogene,majoritatea acestora fiind adenocarcinoame cu origine la nivelul ductelor terminale. În funcție de gradul de diferențiere al celulei de origine, adenocarcinomul mamar se prezinta sub trei tipuri histologice:

Carcinomul ductal invaziv;

Carcinomul lobular invaziv;

Carcinomul nedeterminat.

Carcinomul ductal invaziv

Carcinoamele ductale infiltrative diseminează frecvent spre ganglionii limfatici axilari, iar metastazarea la distanță se întâlnește cel mai frecvent la nivel osos, pulmonar, hepatic, și cerebral. În cancerul invaziv celulele tumorale penetreaza membrana bazală. Termenii de carcinom ductal in situ și cel intraductal sunt sinonime.

14

Carcinomul ductal invaziv reprezintă cea mai mare parte a cancerelor mamare invazive, cuprinzand un grup heterogen de tumori.

Carcinomul mamar inflamator (mastita carcinomatoasă sau carcinomul erizipeloid)

Este forma cea mai agresiva a unu carcinom mamar local avansat, are o incidență de 1-3% din cazurile nou diagnosticate de cancer al glandei mamare. Este o entitate clinico patologică caracterizată prin inducția (capitonajul) difuză a tegumentului glandei mamare, maronie, uneori cu aspectul “cojii de portocale” obișnuit fără delimitarea unei formațiuni tumorale adiacente, acest substrat morfologic fiint datorat embolizării tumorale la nivelul vaselor limfatice ale dermului (limfangioza dermică).

Carcinomul mamar inflamator sau „ carcinomatoza limfatică dermică” a glandei mamare se caracterizează prin tegumente roșii si calde , cu margine erizipeloide vizibile, precum și prin indurația țesutului glandular subiacent.

Carcinomul lobular invaziv

Reprezintă 5-10% din cazurile de carcinom mamar. Leziunea se prezintă frecvent ca o arie de ingroșare prost definită la nivelul glandei mamare.

Microscopic se observă celule mici, intr-un aranjament liniar („in șir indian”) cu tendință de a crește in jurul ductelor și lobulilor.

Mai există și alte forme de cancer al glandei mamare cum ar fi : boala Paget și chistosarcomul Phylodes.

15

VI . ISTORIA NATURALĂ A CANCERULUI

Celulele maligne se nasc ca rezultat al evoluției evenimentelor genetice care includ expresia neregulata a factorilor de creștere sau a componentelor căilor lor de semnalizare.

Alterările genetice la nivelul căilor de semnalizare ale factorilor de creștere sunt în mod specific corelate cu anomalii de dezvoltare si cu o varietate de boli cronice incluzând degenerarea malignă.

Estrogenii stimuleaza sinteza ADN, ARN și proteică precum și activitatea enzimelor reglatoare cheie, reglând in final mișcarea celulelor prin ciclul celular si mitoză. Antiestrogenii au efecte opuse.

În afara expresiei factorilor de creștere polipeptidici și a receptorilor acestora, celulele mamare maligne prezintă supraexpresia mai multor oncogene, gene implicate in procesele reglatorii normale care, atunci când sunt supraexprimate, pot induce sau promova fenotipul malign.

“Corespondentul normal al oncogenelor , respectiv protoocogenele, funcționeaza ca reglatori ai creșterii la nivelul celulelor normale. Alterari ale protooncogenelor se asociază cu inițiere, promoția și/sau menținerea tumorilor la nivelul oamenilor și animalelor.

Plecând de la o singură celulă , celulele cărora le dă naștere se divid la intervale egale rezultand celule fiice, cu un volum egal cu cel al celulei mame. Astfel volumul tumorii crește in mod exponențial cu timpul, adică tumora iși dubleaza volumul la intervale egale de timp. Se consideră că, după 30 de dedublări tumora atinge diametrul de 1 cm , diametrul minim la care o tumoare mamară poate fi decelată clinic si mamografic.

16

Ca și creșterea locală,invazia țesutului glandular vecinătate se asociază cu fibroză cu tendință de scurtare a ligamentelor lui Casper ,producând retracția ligamentelor.

Această invazie este precedată de edem localizat al pielii, pe când cele mai multe căi limfatice sunt blocate și drenajul lichidului interstițial de la piele este impiedicat. In cele din urmă celulele tumorale ale pielii inlocuiesc pe cele normale ale pielii culminează cu formarea unei ulcerații.

Tumora crește in volum și noi arii cutante pot apărea invadate, prezentându-se sub formă de mici noduli sateliți adiacenți craterului ulcerat.

În timp ce distrucția cutantă progresează , vasele sanguine pot fi invadate de celule tumorale, care pătrund in circulație și trecând prin vena axilară sau venele intercostale vor fi diseminate prin circulașia pulmonară in plămâni sau pe calea venelor vertebrate de deasupra sau dedesubt.

Când această diseminare este precoce si redusă cantitativ , majoritatea celulelor nu se grefează și sunt distruse prin mecanismele implicate in interacțiunea tumoare-gazdă.

In cele din urmă , ganglionii aderă unii la altii intr-o masă conglomerată si tumora rupe capsula ganglionară si masa ganglionară devine fixă la peretele intern al axilei. Ganglionii axilari fiind invadați de tumoră , celulele trec in lanțul ganglionar subclavicular, ganglionii care de asemenea se măresc in volum.

Alteori celulele canceroase trec pe calea trunchiului limfatic drept sau a canalului toracic in circulația sanguina inimă și plămani.

Diesminarea sistemică este regulată și 95% din pacientele care decedează prin cancer de sân au metastaze la distanță. În ordineea frecvenței , aceste metastaze se produc: plămân (65%), ficat (56%), oase (56%).

Apariția metastazelor osoase se explică prin diseminarea sanguină, venele centrale anastomozându-se cu cele vertebrale.

Restul metastazelor (pulmonare, hepatice, cerebrale) apar pe cale arterială, prin ramificarea aortei.

17

VII. DIAGNOSTIC

Simptomatologie

Manifestăriel locale și/sau sistematice ori apariția unui sindrom paraneoplazic pot sugera diagnosticul de cancer al glandei mamare.

Manifestări locale

Cancerul glandei mamare se prezinta cel mai frecvent ca o formațiune tumorală nedureroasă sau ca o ingroșare a structurilor glandulare (74%) in general cu dimensiuni mai mari de 1 cm si care este descoperită de pacientă prin autopalpare sau de medic la examenul de rutină. Din ce in ce mai frecvent cancerul glandei mamare este descoperit ca anomalie mamografică nepalpabilă clinic.

Caracteristicile mamografiei sugestive pentru malignitate includ: asimetria; microcalcificările; perturbarea arhitecturii glandulare.

Alte simptome și semne locale:

Formațiune tumorală sau durere la nivelul lojei axilare sau

supraclaviculare (adenopatie) ;

Scurgeri mamelonare – frecvent cu aspect hematic (se pot datora si unui papilom ductal);

Retracție mamelonară, iritație sau cruste ale mamelonului (boala Paget);

Retracția tegumentului, eritemul sau edemul acestuia;

Edemul sânului (aspect de “coajă de portocală”) sau al brațului (semn de invazie a ganglionilor).

Manifestări sistemice

În cazul in care afecțiunea a diseminat la distanță manifestările clinice ce apar tardiv și pot fi următoarele:

Dispnee , tuse, exudat pleural in cazul determinărilor secundare pulmonare;

18

Durere osoasă, frecvent localizată la nivelulu vertebrelor

dorsolombare, la nivelul bazinului sau al coastelor , fracturi de os patologic in cazul determinărilor secundare osoase;

Simptome neurologice (cefalee, greață , vărsături, modificări

ale statusului mintal, paralizii ale nervilor cranieni, disfuncții motorii, compresiunea măduvei spinării) in cazul determinărilor secundare la nivelul sistemului nervos central;

Icter sclerotegumentar , durere abdominală, hepatomegalie sau

ascită in cazul determinărilor secundare hepatice;

Modificări ale tranzitului gastro-intestinal, hemoragie digestivă

in cazul determinărilor secundare la nivelul tractului gastro-intestinal;

Metroragii sau dureri pelvine in cazul determinărilor secundare

la nivelul tractului genital.

DIAGNOSTICUL CLINIC

Anamneza și examenul fizic

Evaluarea femeii care prezintă un risc crescut pentru apariția cancerului glandei mamare continuă să se bazeze pe o anamneză și un examen fizic complet, efectuate cu atenție.

Anamneza este direcțonată spre:

Evaluarea riscului apariției cancerului;

Stabilirea prezenței sau absenței simptomelor potențial corelate cu

localizarea mamară a bolii neoplazice.

Acestea trebuie să includă:

Vârsta menarhiei; status menopauzal; numărul de sarcini anterioare;

Folosirea contraceptivelor orale sau a substituției estrogence

postmenopauzale;

Istoricul cancerului mamar in antecedente personale sau

herodocolaterale (mai ales rude de gradul I : mama, sora );

19

Localizarea anomaliei; durata simptomatologiei și variația acesteia cu ciclul menstual.

Examenul fizic vizează:

Formațiunile tumorale dominante;

Aspectul general: se evaluează statusul funcțional genera si statusul

nutrițional.

Glandele mamare : examinarea glandei mamare efectuată atât in poziție

șezândă cât și înclinată pentru a se putea descrie cele două diametre maxime , forma, localizarea la nivelul celor 5 cadrane topografice ale glandei mamare, la care se adaugă regiunile periferice ale acesteia (prelungirea axilară , regiunea parasternală, șanțul submamar).

Modificările tegumentare:

Eritemul;edemul; tegumentul „in coajă de portocală” (este

evidențierea obstrucției maligne localizate a canalelor limfatice din structura dermului ); sensibilitatea, aderența tumorii la tegument.

Aspectul de carcinom inflamator semnifică obstrucția malignă, difuză ,

a canalelor limfatice superficiale și reprezintă un stadiu local avansat al cancerului glandei mamare;

Scurgerile mamelonare și modificările mamelonului de tipul

inversiunii asimetrice, retracției mamelonare, decolorării, ingroșării, eritemului, eroziunii care sugerează boala Paget.

Ganglionii limfatici: se va evalua numărul,dimensiunile, localizarea

(cervical, supraclavicular, infraclavicular, axilar); consistența; sensibilitatea; mobilitatea față de peretele toracic;

Toracele: are importanță evidențierea exudatelor (pleurale), prin

prezența frecăturii pleurale sau a matității lichidiene, precum și a metastazelor pulmonare prin absența sau diminuarea murmurului vezicular, evaluarea matității cardiace și a stetacusticii cordulu;

20

Abdomenul : se va evidenția hepatosplenomagalia, ascită și

tumorile abdominale care sugerează determinări secundare intraperitonal;

S.N.C. : examen neurologic complet pentru evidențierea

eventualelor determinări secundare cerebrale.

Investigații paraclinice uzuale

Inițial se efectuează:

Teste sanguine: HLG completă; trabsaminazele hepatice; fosfataza alcalină; care orientează asupra profilului biologic al pacientului;

Studii imagistice:

Mamografia bilaterală: efectuată obișnuit in două incidențe (cranio-

caudal și medio-lateral) înaintea biopsiei orcărei formațiuni tumorale suspecte

Radiografia toracelui și radiografii ale anumitor segmente scheletice

(craniu, coloană vertebrală, fenur, bazin) reprezintă mijlocul de identificare a determinărilor secundare la acest nivel atât inițial cât si periodic (la fiecare 6 luni in primi 3 ani postoperator, ulterior anual) sau in timpul evoluției prin metastazare la distanță a carcinomului.

Imaginile sugestive pentru boala neoplazică malignă sunt:

Opacitate omogenă densă, de aspect stelat sau cu margini neregulate

sau opacitate ștearsă sub forma undei „plaje noroase” caracteristică formelor evolutive,

Imagini „in coadă de cometă” sau „nodul stelar” ce sugerează fibroză

retactilă determinată de retracția țesutului conjunctiv adiacent tumorii;

Edemul peritumoral, semn de evoluție specific mamografic apare sub

forma unui halou clar cu contur regulat sau nu ; ca opacitate neomogenă care acoperă tumora total sau parțial;

Mamografia diagnostică se recomandă ca metodă de evaluare a glandei

mamare la orice femeie cu vârsta mai mare de 35 de ani care prezintă o formațiune tumorală palapabilă, in primul rând pentru a identifica alte leziuni clinic oculte, dar și pentru a evalua formațiunea tumorală identificată clinic.

21

Investigații paraclinice invazive

Inainte de tratamentul specific afecțiunii neoplazice este obligatoriu un diagnostic histopaologic de cancer mamar, care poate fi stabilit prin:

Puncția aspirativă cu ac fin [21-2] ce constă in prelevarea de celule prin aspirații repetate, prin dirijarea acului intralezional și in direcții diferite urmată de obținerea frotiurilor destinate examenului citopatologic. Puncția aspirativă cu ac fin are indicație si pentru evaluarea adenopatiei loco-regionale, după aprecierea ecografică a adenopatiei.

Puncțiabiopsie: in cazul undei tumori cu diametrul mai mare de 2 cm diagnosticul poate fi stabilit rapid prin efectuarea acesteia cu ac gros [14+16] sub anestezie locală cu 1%lidocaină și constă in prelevarea de țesut tumoral care urmează a fi examinat histopatologic. Puncția biopsie se poate efectua „orb” in cazul tumorilor palpabile clinic, ghidată ecografic sau mamografic in cazul tumorilor de dimensiuni mici, sub 1 cm, si mai ales in cazul unei tumori situată la nivelul unei glande mamare cu volum mare.

Biopsia exicizională are indicații in cazul formatiunilor tumorale mici, cu diametrul mai mic de 2 cm, presupunând o intervenție chirurgicală care poate varia de la o tumorectomie „lumpectomie” până la o sectorectomie oferind astefel si poziționarea acului paralel cu peretele toracic.

Biopsia incizională – rară, atunci cand puncția biopsie nu poate stabili diagnosticul unei formațiuni tumorale de dimensiuni mari, poate fi necesară prelevarea „in pană” a unui fragment tisular.

22

Teste imaginistice

1.Ecografia parenchimului glandelor mamare utilizată pentru a preciza natura unei formațiuni tumorale , chistice(simple sau complexe) sau solidă; are indicație:

la pacientele cu vîrsta< 35 de ani;

atunci când o formațiune tumorală depistată prin screening mamografic nu poate fi decelată la examenul clinic;

când pacienta refuză puncția aspirativă la nivelul unei formațiuni tumorale clinic palpabile;

în cazul unei formațiuni tumorale cu dimensiuni prea mici pentru a putea fi decelată clinic sau în cazul unei formațiuni tumorale localizate prea profound la nivelul unei glande mamare cu volum mare.

(T2, T3 , T4 ) în special în asocierea cu examenul clinic și mamografic.

2.Galactografia: un contrast mamografic se obține prin injectarea unui mediu contrast solubil în apă într-un duct la pacientele cu scurgeri persistente mamelonare .

3.Elastografia este o noua metodă de diagnostic diferențial al tumorilor maligne fata de cele , asociată ecografiei.

Elastografia studiază elasticitatea țesuturilor din jurul unei leziuni cu aplicație majoră în diferențierea benign(necanceros) malign(canceros).Leziunile benigne împing , dar nu invadează structurile din jur , acestea rămânând cu elasticitate normală , spre deosebire de leziunile maligne dure , care infiltrează și rigidizează structurile vecine. 4.Rezonața magnetică nucleară (RMN) se folosește cu substanță de contrast paramagnetică administrativă intravenous.Aproape toate carcinomale mamare prezintă contrast la examinarea RMN.

5.Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) permite evaluarea cantitativă a metabolismului țesutului mamar.Iamginile de tomografie cu emisie pozitronică localizează spațial un process tumoral cu dimensiuni mai mari de 1 cm.

23

6.Tomografia computerizată toracică este cea mai bună tehnică imagistică pentru evaluarea metastazelor pleura-pulmonare și de la nivelul ganglionolor mamari interni.

7.Tomografia computerizată craniană după evalurea simptomelor neurologice.

8.Scintigrafia osoasă: pentru evaluarea extensiei bolii.

Scintigrafia osoasă cu Tc-99m este utilă în identificarea leziunilor metastatice osoase, de dimensiuni mici.Examenul scintigrafic folosește izotopul osteotrop Tc-99 m și evidențiază o zonă cu fixare intensă atât prococe în timpul vascular al scintigrafiei ,cât și tardiv , în timpul osos cu localizare bine definită.Scintigrafia osoasă evidențiază metastazele cu saptămâni , uneori cu luni , înainte ca acestea să fie decelabile pe radiografii sau alteori , chiar în absența manifestărilor clinice.

9.Ecografia tomografică pelvi-abdominală

Teste suplimentare de laborator

CA 15.3

Valorile enzimelor hepatice și osoase; fosfataza alcalină

Examene imuno-histochimice (IHC): determinarea receptorilor

Hormonului ; determinarea Her-2/neu

Diagnostic de certitudine:

Diagnosticul cancerului de sân nu poate fi realizat decât printr-un examen clinic minuțios și de laborator complex.Diagnosticul pozitiv se pune pe exploararea cilinică și investigațiile paraclinice menționate.Suveran rămâne însă examenul histopatologic al tumorii și al ganglionilor.

24

STADIALIZARE

Tumori maligne ale sânului

Clasificare TNM: tumoră – nodul- metastază

T- tumora primară

Tx-tumora nu s-a putut stabili

T0-nu se evidențiază tumoră primară

Tis-carcinomul in situ: intraductal sau lobular

T1-tumoră de 2cm sau mai puțin în dimensiunea maximă

T2-tumoră de dimensiuni 2-5cm în dimensiunea maximă

T3-tumoră de dimesiune peste 5 cm în dimensiunea maximă

T4-tumoră de orice dimensiune cu extensie la peretele thoracic ( care

include coastele , mușchii intdercostali , mușchiul dințat anterior) sau tegument.

T4a-extensie la peretele toracic

T4b-edem (inclusive coaja de portocală) , ulcerația tegumetului glandei mamare , noduli de permeație la aceeași glandă mamară.

T4c-ambele T4a și T4b

T4d-carcinomul inflamator

Ganglionii limfatici regionali

Nx-ganglionii limfatici nu pot fi evaluați

N0-nu există metastaze ganglionare

N1-metastaze în ganglionii axilari ipsilaterali; ganglioni mobile

N2-metastaze în ganglionii axilari ipsilaterali; ganglioni fixați

N3-metastaze în ganglionii mamari interni ipsilaterali

Metastaze la distanță

Mx- nu s-au putut evalua; M0-nu există metastaze la distanță

M1- metastaze la distanțe

25

Gruparea pe stadii:

Stadiul 0: -Tis M0M0

-T1N0M0

Stadiul I: -T1N0M0

Stadiul II A :- T0N1M0

-T1N1M0

-T2N0M0

Stadiul II B:-T2N1M0

-T3N0M0

Stadiul IIIA: -T0N2M0

– T1N2M0

-T2N2M0

– T3N1,N2M0

Stadiul III B: -T4 orice N M0

-orice TN3M0

Stadiul IV: – orice T orice NM1

26

IX. TRATAMENT

Tratamentul cancerului mamar este complex multidisciplinar , constând din intervenții chirurgicale , radioterapie, chimioterapie , hormonoterapie și imunoterapie.

1.Tratamentul chirugical:

În funcție de stadiul evolutiv , cancerul mamar poate fi supus intevenției chirurgicale cu intenție curativă (stadiile I,II ) sau paleativă (stadiile III IV).Alegerea procedeului optim chirurgical se face între o mamectomie radicală modificată , o sectorectomie cu limfadenectomie axilară și o mamectomie simplă.Mamectomia simplă este rezervată intervențiilor de toaletă și recidivelor mamare după tratamentul conservator.

Mamectomia subcutanată . introdusă în 1991 constă în excizia glandei mamare cu conservarea majorității tegumentului supraiacent în vederea reconstrucției glandulare , fiind rezervată frecvent pacientelor cu cancer al glandei mamare în stadiile I sau II supuse reconstrucției immediate sau celor supuse mamectomiei profilactice.

Tratametul chirugical conservator este indicat în stadiul evolutiv și are ca obiective:eliminarea tumorii primare prin secterectomie (lumpectomie sau cadranectomie; verificarea statusului ganglionilor limfatico-regionali prin evaluarea ganglionilor santinelă sau prin limfadenectomia nivelului I și II al lojiei axilare.

Tratamentul chirurgical al ganglionilor limfatici loco-regionali se impune deoarece cancerul glandei mamare poate interesa ariile ganglionare loco-regionale ( ganglioni axilari , mamri interni și supraclaviculari).

Limfadenectomia axilară include îndepărtarea conținutului lojiei axilare cuprinsă ăntre mușchiul latissimus dorsoposterior , vena axilară-suspensor , marginea medială a mușhiului mis pectorial-anterior , peretele thoracic –medial și nivelul mamelonului inferior.

27

Procedeul chirurgical de elecție pentru evaluarea ganglionilor axilari este reprezentat de limfadenectomia nivelelor I și II.Prelevarea ganglionilor sentinelă reprezintă un abord minim invaziv care determină gradul de invazie al ganglionilor loc-regionali:se pot depista micrometastaze mai mici de 0,2 mm sau cellule tumorale isolate , considerate metastaze oculte.

Reconstrucția mamară

Obiectivul primar al procedeului de reconstrucție mamară îl reprezintă restabilirea conturului mamar simetric și a unui complex areolo-mamelonar.

Complicațiile post-chirurgicale pot fi numeroase depinzând de tipul intervenției chirurgicale dar și de amploare enventualelor terapii adjuvante.

În cazul sectorectomiei-mamectomiei complicațiile sunt reprezentate de :

Infecția plăgii(celulită în perioada postoperatorie imediată sau dezvoltarea unui abces în perioada ulterioară);

Hemoragia sau hematomul;

Seromul cavității restante;

Necroza lambourilor tegumentare;

Fibroza mamară;

Persistența marginilor invadate tumoral;

Senzația de sân fantomă în 50% din cazuri;

În cazul limfadenectomiei se pot adauga :

Limfedemul grațului;

Disfuncții ale articulației scapulo-humerale;

Parestezii(amorțelii) la nivelul lojiei axilare și a feței mediale a brațului;

În cazul reconstrucției mamare prin implant pot apărea:

Contracția capsulară a protezei , determinând pierderea ptozei naturale a glandei ; migrarea superioară și rotunjirea conturului mamar , necesitând capsulotomiea(eliberarea capsulei);

Hemoragia și hematonul;

Infecție , ischemia și necroza lamboului care pot determina expunerea protezei.

28

2.Radioterapia

Este tratamentul care urmărește sterilizarea tumorilor maligne folosind radiații ionizate putându-se apela la cele 2 tiputi:

Radioterapie externă(RTE) sau teleterapie , cu localizare

externă a organismului , sursa care emite radiații ionizante se află la distanță față de volumul tumoral;

Obiectivele radioterapiei în tratamentul cancerului cu localizare la nivelul glandei mamare sunt următoarele:

Reducerea maximă a riscului recidivei loco-regionale;

Conservarea glandei mamare dacă aceasta este opțiunea

pacientei și este și ea fezabilă din punct de vedere chirurgical;

Convertirea la operabilitate a tumorilor cu dimensiuni mari,

facilitând intervenții chirurgicale.

Indicații terapeutice ale radioterapiei

Cancerul mamar în situ:Pacientele cu carcinoma mamar ductal în situ tratate prin mamectomie totală nu au indicații pentru radioterapie postoperatorie.Toate pacientele cu carcinom mamar în situ tratate prin intervenții chirurgicale concervatoare au indicație pentru terapie externă adjuvantă la nivelul parenchimului glandular restant.

Se recomanda iradierea glandei mamare cu o doză totală de 50 Gy eliberată în 25 de fracții etalate pe durata a 5 saptamâni.Pentru pacientele tinere sub 45 de ani suplimentarea cu 10Gy în 5 ședințe a dozei de iradiere la nivelul patului tumoral după iradirea întregii glande mamare , îmbunătățește controlul local al bolii neoplazice.

Cancerul invaziv al glandei mamare:

Beneficiul radioterapiei pentru controlul local se traduce prin scăderea ratei recidivei locale este 50% în cazul intervenției chirurgicale conservatoare exclusive.

29

Avantajele radioterapiei:

Radioterapia peretelui toracic se poate face preoperator ]n stadiile IIIBși după mamectomie radicală în stadiileIIB.

În cazul metastazelor osoase tratate prin radioterapie externă

În prima lună după tratament se apreciază un răspuns clinic complet (dispariția durerii a 25% din paciente) și un răspuns clinic parțial(diminuarea intensității la jumătate în alte 1,1% din cazuri);

În cazul metastazelor cerebrale avantajul radioterapiei atât creșterea

supraviețuirii cât și ameliorarea sau prevenirea manifestărilor radiologice;

În tratamentul recidivei loco-regionale rezultatele sau relevant

Un control local al bolii în 43% din cazuri o supraviețuire generală de 49% și o supraviețuire fără semen de boală de 24%.

Complicațiile potențiale ale radioterapiei pot fi:

Edem al brațului ; pneumonită radică; fracture costale;

Plexopatie brahială, tumori maligne secundare ( cancer mamar controlateral , sarcoame , cancer pulmonar , leucemii);radiotoxiticitate.

3.Chimioterapia

Obiectivele tratamentului sistemic chimioterapic,

Chimioterapia e aplicată în tratamentul cencerului mamar în funcție de stadiul bolii de meomentul administrării acesteia în raport cu intervenția chirurgicală în scopul curative adjuvant sau paliativ.

În cancerul glandei mamare întâlnim:

a)Chimioterapia neoadjuvantă dinaintea intervenției chirurgicale, chimioterapia preoperatorie care crește rata intervenției chirurgicale conservatorie.Trialurile clinice randonizante au adus mai multe evidențe care confirmă eficiența utilizării chimioterapiei neoadjuvante atât în ceeea ce privește intervalul liber fără semen de boală și procentul crescut de intervenții chirugicale

30

consecutive cât și ceea ce privește supraviețuirea generală.S-a observat și o corelație semnificativă între răspunsul tumorii la tratament și statusul ganglionilor axilari.

b)Chimioterapia adjuvantă efectuată după intervenția chirurgicală cu intenție de curativitate al cărei principal scop este distrugerea celulelor maligne reziduale în urma actului chirurgical.Ea reduce semnificativ riscul recurenței și decesului prin cancer a glandei mamare.Chimioterapia combinată este mai egicentă comparative cu monochimioterapia , fiind mult mai eficientă la pacientele mai tinere de 50 de ani comparative cu cele mai vârstnice dar beneficii semnificative s-au observat la toate grupele de vârstă.Asocierile de chimioterapie ce conțin antracicline sunt mai eficiente decât combinațiile care nu le asocioază.Tamoxifen-ul administrat adjuvant reduce rata riscului și decesului prin cancer al glandei mamare doar pentru pacientele ale căror tumori exprimă receptori extrogeni(RE+).

c)Chimioterapia paleativă

Se adresează cazurilor fără posibilitatea unui tratament cu intenție de curativitate (stadiul III B sau III C) metastazat sau recidivate după tratamentul adjuvant și are ca scop atât prelungirea supraviețuirii cât și îmbunătățirea calității vieții paceintului

Cele mai frecventa manifestări digestive sunt grețurile, vărsăturile , stomatitele și mucozitele dar pot exista și ulcerații extinse ale mucoasei cavității bucale și ale mucoasei intestinului gros care pot determina diaree și rectoragii.

Alopecia , reacțiile de hipersensibilizare și alergice (modificări în pigmentarea cutanată , foliculite și fotosensibilizarea edeme , eritem , vezicule , hiperpigmentare , descumare ) pot fi cauzate în mod excepțional de dozele terapeutice antineoplazice.

Cardiotoxicitatea datorată în special după utilizarea antraciclinelor poate fi manifestată prin accese de tahicardie, tulburări de ritm , tulburări electrolitice (hipopotasemie).

31

Pulmonar poate apare fibroza interstițială extensivă.

Radioterapia poate determina eriterm, descuamare și prurit tegumentelor și toxicitate la nivelul cavității bucale și mandibular.

Complicațiile acute sunt greața , vărsăturile și diareea , iar cele cronice sunt reprezentate de diaree cronică , ocluzie , odinofagie.Poate apare și cardita radică în cazurile în care sânul stâng este cel afectat și pneumonita radică. toxice.

4.Hormonoterapia

Cancerul glandei mamare poate fi considerat endocrine non responsive și beneficiază exclusive de chimioterapie și endocrine responsive beneficiind de hormonoterapia asociată sau nu cu chimioterapie , caracterul responsive la tratamentul hormonal fiind determinat de expresia receptorilor extrogenici și progestogenici.Tumora este considerată endocrine responsivă dacă cel puțin 10% din celule maligne sunt pozitive histochimc pentru receptorii extrogenici și progestrogenici dar și tumorile cu doar 1 % din cellule positive imunohistochimic pentru receptorii progestogenici (ER-/PR+) pot beneficia de tratament hormonal.

Tipurile de hormonoterapie

Hormonoterapia ablativă

Terapia hormonală constă în suprimarea sursei de secreție hormonală prin tratament chirurgical , medicamentos sau iradiant.Ooforectomia

(chirurgicală sau prin radioterapie) determină răspunsuri terapeutice favorabile în 60-70% din cazuri , la pacientele su status premenopauzal.

Terapia hormonală competitivă

Antiestrogenii , compuși nesteroidici care antagonozează proprietățile estrogenilor prin mecansim competitive la nivelul receptorilor specifici situației la nivelul creierului (hipotalamus , glanda hipofiză) timusului , plamânului, aparatului cardiovascular, glandei mamare , ficatului , colonului , tractului uro-genital au ca efecte:

32

reducerea riscului de apariție a cancerului glandei mamar

corpului uterin

reducerea intesității buferilor, creșterea rezistenței osoase

scăderea LDL cholesterol , creșterea HDL cholesterol

Terapia hormonală aditivă

Progestativele de tipul medoxiprogesteronului acetat sau

Megastrolului acetate au efecte antitumorale semnificative la pacientele cu cancer al glandei mamare.În prezent sunt rar utilizate la pacientele cu boalî avansată după ce s-a instalat lipsa de răspuns la Tamoxifem și inhibitor de cromatoză.

Terapia hormonală inhibitivă

Analogii de LH-RH determină inhibarea receptorilo LH-RH hipofizari desensibilizand celulele hipofize la expunerile ulterioare de LH-RH.Aceasta determină scăderea concentrației plasmatice de estrogen ca urmare a scădereii nivelului de gonadotropine hipofizare care acționează asupra ovarului.Rata de răspuns în cancerul glandei mamare la tratamentul cu analogi este de 45%.Beneficiul hormonoterapiei constă în îmbunătățirea semnificativă a intervalului liber fără semene de boală și supraviețuirea generală.După ce Tamoxifen-ul a fost considerat terapie standard, datele acumulate din trialurile clinice desfășurate în ultimul timp dovedesc eficiența inhibitorilor de aromatoză comparative cu modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici.

Anastrolul și Letrozolul sunt folosit în prima și a 2 line de tratament demonstrând efecte terapeutice cel puțin similare cu ale Tamoxifen-ului și chiar mult mai efficient în cazul tumorilor maligne ale glandei mamare cu receptori estrogenici pozitivi și progestogenici negative.Efectele secundare administrării Anastrolului sunt mai reduse comparative cu cele specifice Tamoxifenu-ului.

33

5.Terapia moleculară țintită TMT

Descifrarea mecanismelor de biologie celulară și moleculară care stau la baza dezvoltării și progresiei cancerului glandei mamare au condus la identificarea unor elemente moleculare cheie țintite terapeutice posibile:factori de creștere și receptorii asociați ,căile de semnalizare intracelulare , angiogeneza , apoptoza.

Terapia moleculară țintită include agenți terapeutici care pot modifica expresia sau activitatea moleculelor implicate în progresia tumorală.

Amplificarea genei Her-2 neu și supraextensia proteică au fost indentificate în 10-34% din cancerele invasive ale glandei mamare cel mai frecvent folosite fiind metodele imunohistochimice.

Plecând de la tehnologia recombinării s-a sintetizat un anticorp uman monoclonar tip IgG1 care se leagă specific la fracțiunea extracelulară a receptorului Her-2 neu.Acest anticorp a devenit o opțiune importantă pentru paceientele cu neoplasm al glandei mamare care reprezintă supraexpresia genei Her-2 neu aprobat atât de tratamentul cancerului metastatic cât și în tratamentul adjuvant în faza incipientă a bolii o primă linie de tratament în combinație cu chimioterapia antineoplazică.Proteina HER-2 are un rol important în creșterea și transformarea tumorală a celulelor și este prezentă in 25-30% din cancerele la săn.

Tratamentul cu anticorpii monoclonați folosit după noile studii internaționale iîn cancerul de săn este:-TRASTUZUMAB(HERCEPTI);

– BEVACIZUMAB(AVASTIN).

Indicația penru tratamentul cu Trastuzumab este dată de rezultatul pozitiv al țesutului FISH pentru supraextensia HER-2 neu sau Scame3+Ca imunohistochimică.

Bevacizumab-se leagă dar și neutralizează factorul de creștere al endoteliului vascular,VEGF.

AVASTIN este un anticorp monoclonal umanizat recombinant, care se leagă de factorul de creștere al endoteliului vascular (VCEV). În asociere cu paclitaxel, Avastin este indicat pentru tratamentul de primă linie al pacientelor cu cancer de sân metastazat ,unde în urma unui trial clinic de fază II la pacienți cu boală refractară s-a obținut o rată de răspuns 93%.

34

X.PROGNOSTIC

Factorii de prognostic

Ca și în cazul altor neoplazii , în cancerul mamar atât la început cât și pe parcursul bolii sunt prezente o serie de caracteristici ce condiționează prognosticul bolii.Recunoașterea acestora poate fi utilă la individualizarea unei startegii terapeutice adecvate poate evita posibile cause de eșec precum și defini limitele tratamentului în contextual evoluției bolii.În cazul cancerului mamar factorii prognostici se pot grupa în:

factori legați de pacienți;

factori legați de tumoră;

factori legați de posibilitățile de tratament și controlul bolii

Factorii prognostici legați de paceinți:

Vârsta pacientei nu reprezintă în sine un factor prognostic , femeile > 40 ani

cu cancere mamare au un prognostic similar cu cele cu vârste inferioare deoarece supraviețuirea este în funcție de stadiul bolii și este comparabilă ca cele două grupe de vârstă.La pacientele <35 ani prognosticul poate fi mai server datorită frecvenței crescute a carcinoamelor mamare cu invazie axilară și receptorii estrogeni negativi , cât și formele rapid progressive(cu indice de proliferare celulară crescut).

Prognosticul pacientelor cu neoplasm mamar și sarcină este în general grav.Acesta nu se datorează stării de graviditate în sine , cât amânării diagnosticului și tratamentului.Dacă pacientele însărcinate se prezintă cu forme diseminate de boală , în primul sau ai doilea trimestru de sarcină se impune întreruperea sarcinii sau amânarea administrării tratamentului cu citostatice considerate cu risc toxic pentru făt.

Statusul menopausal nu influnețează supraviețuirea fără semen de boală și nici pe cea globală.

precoce

35

Factorii prognostici legați de tumoră:

1.Stadiul bolii, dimensiunea tumorii( este un element prognostic important în stadiile operabile de boală , mai cu seamă în prezența adenopatiilor axilare) extensia sa la ganglionii regionali și numărul ganglionilor invadați.

2.Numărul ganglionilor axilari invadați este determinat asupra supraviețuiri globale la pacientele tratate numai cu terapie loco-regională.

3.Alți factori importanți sunt reprezentați de :invazia vasculară , gradul de diferențiere histologică a tumorii primare și de activitatea citroproliferativă.

Prognosticul bun este asociat cu deferențiere înaltă glandulară a țesutului neoplazic(grad scăzut de malignitate:G1).Gradul de diferențiere histologică apreciat pe 1831 de paciente a relevant o strânsă corelație prognostică:pacientele cu tumori în G1( bine difernețiate) au avut o supraviețuire mai buna față de cele cu tumori în G2 și G3.

Prezența secundară a unei localizări neoplazice mamare primare în sânul opus (carcinoma controlateral) nu defavorizează prognosticul dacă evoluează metacron(la distanță de tumora primară) și posedă aceeași factori prognostici.Prognosticul este cu adevărat nefavorabil dacă debutul carcinomului mamar bilateral este simultan.Prognosticul femeilor cu 1 sau 2 tumori mamare este dependent de stadiul tumori.

Factori prognostici legați de posibilitățile de tratament și controlul bolii:

corectitudinea tratamentului inițial;tratamentul adjuvant;

Principiul de bază în oncology (corectitudinea tratamentului inițial)

se reflectă în evoluția ulterioară a bolii.

Identificarea factorilor prognostici în cancerul mamar permite o mai bună abordare a terapiei și cunoașterea evoluției viitoare.

36

Riscul femeilor de a dezvolta cancer la sân în funcție de vârsta:

Ratele de supraviețuire la cinci ani

(dupa depistarea diagnosticului ) sunt:

37

XI. Tehnici de nursing – adaptate patologiei

Rolul nursing-ului

Procesul de ingirijire se aplică individului prin prisma celor 14 nevoi fundamentale ale ființei umane.

Metoda prin care se realizează ingrijirea unei persoane este complexă, ea insumând culegerea datelor despre pacient, analiza și interpretarea acestora (stabilireea diagnosticului de nursing), planificarea ingrijirilor, realizarea intervențiilor și evaluarea acestora.

Nursa are un rol bine definit in realizarea diagnosticului si tratamentul cancerului de sân care constă in: participarea la efectuarea anamnezei; a examenului fizi; precum și a investigațiilor specifice (mamografie, ecografie, CT, RMN, PET, biopsie), dar și la pregătirea pacientelor in vederea administrării diferitelor metode terapeutie (radioterapie), a medicației (chimioterapie, hormonoterapie, TMT) și in intervențiile chirurgicale.

Nursa, conform competenței sale, alături de medic si ehipa medicală trebuie să ofere pacientei informații medicale in concordanță cu etapa terapeutică, explicându-i acesteia cum se vor desfășura intervențiile care îi sunt recomandate și importanța efectuării investigațiilor acestora in scop diagnostic și/sau terapeutic

Obținerea suportului familial este o altă parte esențială in incurajarea și susținerea moralului pacientei. Nursa va avea ca obiectiv și obșinerea implicării poacientei in deciziile terapeutice pentru a crește increderea in eficacitatea tratamentului.

Nursa va informa pacienta in ședințe scurte după ce anterior s-a care sunt informațiile pe care pacienta le deține referitor la aspectul oncologic luat in discuție. Nursing-ul are un rol important in : diagnosticul oncologic , stadializare, tratamentul oncologic.

1.Rolul nursing-ului in diagnostic si stadializare:

Examenele de laborator care presupun abținerea de alimente;

38

prepararea intestinului pentru investigația endoscopică, radiologică ce

presupune mai multe clisme si un anumit tip de dietă.

Educarea pacientei este necesară pentru a ajuta pacienta in ideea

diminuării anxietății pe care aceasta o manifestă;

Odată terminate explorările, este responsabilitatea nursei să se asigure

că: pacienta primește hrana și lichidele corespunzătoare, că se poate odihni;

Teama de intervenția chirurgicală și de anestezie obligă asistenta să dea

bolnavei toate explicațiile si să o pregătească corespunzător;

După stabilirea diagnosticului de cancer – explorările ulterioare și

stabilirea planului terapeutic vor afecta de asemenea pacienta; in cursul acestei perioade pacienta trebuie ajutată sa invingă anxietatea;

Scopul principal al diagnosticului și stadializării bolii canceroase

il reprezintă stabilirea conduitei terapeutice corecte in vederea vindecării bolii, sau, controlul afecțiunii in ideea obținerii unei durate de supraviețuire cât mai mare și a unui confort de viață pentru pacientă;

Alegerea terapiei depinde de:

Stadiul bolii; statusul pacientei; acceptarea de către aceasta a planului

terapeutic;

Tratamentul complex citostatic, radiant, chirurgical, hormonal se

asociază in funcție de regimurile terapeutice folosite curent;

cazul pacientei respective este prezentat comisiei oncologice de indicație

terapeutică care este alcătuită din specialiști in tratamentul cancerului: oncolog medical, chirurg, radioterapeut ce fac recomandări referitoare la tratametul optim al afecțiunii maligne la pacienta prezentată;

2.Rolul nursing-ului în tratamentul chirurgical oncologic:

pacientele supuse unor astfel de proceduri necesită o ingrijire

preoperatorie complexă;

nursa este cea care va da toate informațiile solicitate de

pacientă privitoare la : tipul intervenției chirurgicale decise de medicul chirurg; la

39

consecințele acesteia; ea va informa medicul chirurg asupra problemelor fiziologice

și patologice ale pacientei; va comunica acestuia starea biologică a pacientei; administra medicația recomandată de medic pentru reechilibrarea pacientei;

in preoperator , nursa este cea care va recolta probe de sânge

de la pacientă pentru a i se determina grupa de sânge; ea se va asigura ca există rezerve de sânge izo grup izo Rh;

In perioada postoperatorie, nursa va supraveghea atent

bolnava; îi va urmări semnele vitale; va informa medicul chirurg și pe cel de terapie intensivă dacă apar modificări ale acestora;

3. Rolul nursing-ului în tratamentul radiant

Și pentru tratamentul radioterapic este necesară informarea pacientei in ceea ce privește efectele secundare ce pot

Tegumente:

Menținerea pielii uscate, utilizarea de săpunuri blânde, evitarea frecării

și a extremelor in temperatura apei;

Purtarea de imbrăcăminte de bumbac, evitarea frecării in zona iradiată;

Protejarea pielii la expunere la lumină solară directă sau evitarea

temperaturii extreme;

Evitarea pudrelor si loțiunilor comerciale;

Cremele protectoare (conținând elemente protectoare)

4.Rolul nursing-ului in chimiopterapie

Asistenta medicală are un rol foarte important in informarea

pacientei și familiei sale despre chimioterapie si efectele secundare ale acesteia;

40

Nursa trebuie să demonstreze îndemânare in administrarea

chimioterapiei, dar și pricepere în informarea pacientelor anxioase, pentru a prevenii problemele legate de acest tip de tratament; pentru aceasta , asistenta trebuie să cunoască efectele secundare ale citostaticelor și tratamentul acestora;

In caz de depresie medulară – pacienta va fi informată de â

asistentă asupra modalitățile de autoingrijire pentru prevenirea complicațiilor: spălarea repetată a mâinilor , igiena personală riguroasă, evitarea utilizării aspirinei și derivatelor, semnalarea promptă a febrei , frisoanelor, sângerărilor nazale, a scaunelor modificate;

Grețurile si vărsăturile: cele mai obișnuite efecte secundare ale terapie cu

citostatice ce pot apărea in cursul tratametului sau la câteva ore de la aceasta;

se impune administrarea de antiemetice, antihistaminice, corticosteroizi

se impune de asemena minimalizarea unor stimuli ca: zgomot, lumină, mirosuri, anumite mâncăruri;

Este necesară instruirea pacientei asupra unor tehnici de relaxare

inainte de incepera chimioterapiei; se va administra o dietă ușoară placuta ce permite pacientelor un somn linistit;

Stomatitele: se manifestă prin eritem , uscăciune, alterarea gustului

ulcerații dureroase, infecții cu candida; pacienta este incapabilă sa inghită , să vorbească, are durere persistentă, este vulnerabilă la infecții, mai ales dacă stomatita se asciază cu neutropenia; acestea pot apărea la 5-7 zile de la administrarea unor citostatice precum metotrexatul, 5-fluoroulacilul, bleomicina;

Alopecia: chimioterapia induce alopecia , acesta fiind unul

dintre efectele secundare cele mai nedorite de pacientă; poate apărea după administrarea de ciclofosfamidă, antracicline, taxani; acest efect apare la 2-4 săptămâni de la administrarea citostaticului și se corelează cu doza de citostatic;

Bolnava trebuie să evite tratamentele chimice (coloranți , șampoane

dure, ondulare), temperaturi extreme (soare, frig , uscătoare de păr, fier de ondulat).

41

Educația pacientului

1.Pregătirea pacientei pentru diagnostic:

Impactul diagnosticului de cancer este foarte mare asupra

psihicului pacientei;

Nursa are un rol foarte important și anume de a incuraja și a face mai

facilă comunicarea dintre pacientă si medicul curant;

Este foarte important ca pacientei să i se câștige increderea , iar

participarea afectivă si efectivă a pacientei să fie optimă;

Ea trebuie să fie antrenată să se implice activ in tratamentul bolii sale ;

Pacientei trebuie să i se dea posibilitatea de decizie pentru a obține

rezultate mai bune și a-i crește moralul;

Sunt foarte importante următoarele elemente

Încurajarea pacientei de a pune intrebări referitoare la boala ei;

Se vor aduce la cunoștința pacientei acele informații pe care aceasta le

solicită si nu cele pe care le crede necesare nursa;

Nursa se va asigura ca pacienta a ințeles corect informațiile primite;

O parte esențială din educația pacientei constă in obținerea suportului familial;

Familia – să fie direct implicată in această activitate deoarece membrii ei beneficiază de o mai mare incredere din partea paciente.

Psihic pacienta percepe boala ca pe un fenomen organic, care il scapă de sub control.

Aspecte benefice ale implicării pacientei in decizia terapeutică:

Reinstaurează si consolidează sentimentul de autonomie;

Ameliorează confortul psihic;

Incurajează complianța la tratament;

Crește increderea in eficacitatea tratamentului;

Facilitează decizia clincă;

Respectă principiile autonomiei individului;

42

Inconveniente ale implicării pacientei in decizia terapeutică:

Amplifică sentimentul de angoasă;

Diminuă increderea in echipa medicală;

Declanșează un sentiment de regret, conducând la percepția

tratamentului ca pe o „alegere gresită”;

Este o atitudine solicitantă pentru pacientă;

Ridică suspiciuni asupra profesionalismului personalului medical;

2.Pregătirea pacientei pentru intervenția chirurgicală:

Nursa se va asigura că pacienta a ințeles natura intervenției

chirurgicale si importanța ei pentru tratamentul și evoluția bolii;

Pacienta va fi intrebată despre antecedentelei ei chirurgicale:

ele pot fi folosite pentru acceptarea acestei terapii;

Nursa îi va descrie toate manifestările evolutive si subiective

care pot să apară inaintea si după intervenția chirurgicală;

Este indicat ca pacienta să fie prvenită despre eventualele

dureri și localizarea acestora;

De asemenea, pacientei i se vor expune toate posibilele efecte

secundare care pot să apară in perioada postoperatorie( disfagie, frison, durere, greață etc)

3. Pregătirea pacientei pentru chimioterapie și hormonoterapie

Tratamentul citostatic și hormonoterapia poate conduce la apariția unor efecte secundare, imediate si tardive.

Grețurile și vărsăturile sunt frecvent asociate chimioterapiei și pot fi prevenite prin administrarea din timp a antiemeticelor.

Nursa trebuie să se asigure că a informat pacienta asupra:

Orarului de administrare a medicamentelor;

Tipului și denumirile chimioterapicelor ce urmează a fi administrate;

Efectelor nedorite imediate si tardive ale medicației;

43

Nursa va verifica dacă au fost efectuate următoarele manopere:

Recoltarea de sânge pentru hemoleucograma completă, necesară

monitorizării efectelor medulo-toxice ale medicatiei citostatice;

Determinarea creatininei sanguine pentru evaluarea funcției renale;

modificarea nivelului acesteia poate impune ajustarea dozelor de medicamente citostatice;

S-au admnistrat antiemeticele prescrise de medicul curant in dozele

corespunzătoare;

S-a creat un mediu calm si de ințelegere in jurul pacientei;

S-au folosit căile de aministrare a medicației agreate de pacientă( se va evita, pe cât posibil, calea injectabilă dacă pacienta nu o agreează);

În cazul existenței durerilor s-a administrat medicația antalgică

prescrisă de medicul curant in dozele si la orele recomandate de acesta;

Nursa va invăța pacienta să consume biscuiți uscați și băuturi

carbogazoase care sacd senzația de greață;

Îi va recomanda alimente puțin condimentate , bogate in hidrați de

carbon și cu un conținut minim de grăsimi;

Este foarte important să prevină , in primele ore de la administrarera

chimioterapiei , contactul pacientei cu mirosuri alimentare , cu parfumuri sau deodorante care accentuează senzația de greață și vărsăturile;

Pacienta va fi avizată asupra posibilității ca vărsăturile să persiste si

acasă de-a lungul unui interval de câteva zile;

Un efect secundar mult mai grav este reacția de tip alergic, care apare

cel mai frecvent după administrarea celui de-al doilea ciclu de chimioterapie.

Simptomatologia

Îmbracă forme variate de la febră, frison , urticarie, până la HTA și șoc

anafilactic;

Primele manifestări enumerate sunt tratate prin administrare de

antihistaminice;

Șocul anafilactic se cinstituie într-o mare urgență și necesita admini-

strare de hemisuccinat de hidrocortizon intravenos șieventual,adrenalină.

44

4.Pregătirea pacientei pentru radioterapie

Nursa se va asigura că:

Pacienta a ințeles această metodă terapeutică și importanța ei pentru

evoluția bolii;

Va informa pacienta asupra eventualelor efecte secundare ale acesteia

Un aspect foarte important este impactul aparaturii de iradiere ( ca volum

și tehnică) asupra bolnavei;

Nursa va pregăti psihic pacienta pentru acest contact;

Este obligatoriu ca pacienta să fie informată că va ramâne singură in

sala de radioterapie pe durata administrării dozei de radiații, dar va fi supravegheataă permanenet de catre medicul radioterapeut printr-un circuit inchis de televiziune;

Pacientele vor fi de asemena avizate că administrarea radiațiilor nu se

însoțește de durere, iar eventualele senzații de arsură nu iși au cauza in acest tratament.

Mastectomia poate fi urmată de reconstrucție imediată sau

ulterioară.

Pregătirea preoperatorie:

Natura procedurii este explicată impreună cu ingrijirea postoperatorie

ce se așteaptă (care include drenaj, loacația inciziei, mobilitatea brațului);

Se iau măsuri pentru a recunoaște neliniștea extremă și teama pe care

pacienta, familia și alții o cunosc;

Starea medicală a pacientei este evaluată pentru a se ghida ingrijirea

preoperatorie;

Evaluarea stării mentale preoperatorie a pacientelor vârstnice va ajuta

să se stabilească starea postoperatorie care apare.

45

Complicații potențiale postoperator:

Infecția, hematom, limfedem, parestezie, durere in axilă și braț ;

Mobilitate redusă a brațului ;

Management postoperator și tratamet medical:

Indepărtarea bandajelor si evaluarea plăgii pentru a se depista eriteme,

edeme, miros, scurgere; bandajul inițial poate fi bandaj cu leucoplast sau bandaj oclusiv înfășurat; de obicei se indepărtează in primele 24 de ore; incizia poate rămâne descoperită pentru a se aerisi;

Se menține sonda de drenaj in rană: se oate evacua 100-200ml drenaj

serosanguin in primele 24 ore ; dacă este sângeros sau excesiv trebuie anunțat imediat;

Se examinează brațul de pe partea afectată pentru a se vedea edeme,

eriteme, durerea. Se face educarea pacientei cu privire la ingrijirea drenării, exerciții, rezultate;

Pacientele cu mastectomie pot avea bandaj elastic care trebuie să stea

comod și nu strâns pentru a nu impiedica respirația;

Diagnosticul nursing

Modilitatea fizică redusă corelată cu mobilitatea redusă a brațului pe

partea operată;

Deficit de cunoștințe cu privire la ingrijirea inciziilor, a brațului și â

realizarea de autoexaminare a sânului;

Țesut modificat la brațul afectat datorită limfedemelor;

Nemulțumiri legate de infățișarea fizică ( pentru pacienta cu

mastectomie;

Tipar sexual modificat datorat pierderii sânului și diagnosticului .

Tensiune familiar datorată diagnosticului de cancer;

46

Îngrijirea mâinii și a brațului pentru a preveni limfedemul și

infecțiile:

După o mastectomie cu disecție axilară , brațul se poate tumefia pentru că s-au excizat nodulii limfatici și vasele cu care erau conectate. Circulația fluidului limfatic este incetinită îngreunând încercările corpului de a preveni infecțiile.

Precauții special luate de către pacintă pentru a preveni limfedemul și infecțiile:

Se vor evita arsurile datorate gătitului sau fumatului; se vor evita arsurile

solare;

Injecțiile, vaccinările, măsurările se fac pe celălalt braț dacă este posibil;

Se va foosi lama electrică cu cap ingust pentru a se rade sub axilă pentru

a reduce riscul de zgârieturi;

Greutățile se vor căra cu celălalt braț;

Nu se vor tăia niciodată pielițele de la unghii, se va folosi cremă de mâini

si loțiune ca inlocuitor;

Ceasul si bijuteriile vor fi purtate lejer dacă sunt puse totuși pe acesta.

Se vor purta mânuși protectoare când se folosesc detergenți puternici;

Se vor evita manșetele elastic la bluze si pijamale;

În afară de ingrijirea postoperatorie se indică următoarele ingrijiri nursing:

Creșterea mobilității brațului afectat:

Se incurajează flexarea și intinderea incheieturii mâinii și a cotului;

Se incurajează și folosirea brațului pentru spălarea pe față, pieptănarea

părului, rujare , sau spălare pe dinți;

Pacienta trebuie să evite abducția , inițial, pentru a ajuta la prevenirea

formațiunii seroase;

Se sprijină brațul cu un bandaj trecut ca sprijin,pentru a preveni

abducția brațului;

47

Se instruiește și se recomandă exercițiile fizice necesare care se pot face atunci când este permis.

Informarea pacientei asupra evoluției postoperatorii:

Se explică cum se va schimba progresiv rana și că rana nou vindecată s-ar

putea să fie mai puțin sensibilă deoarece există nervi secționați;

Se instruiește pacienta cu privire la semen de infecție, hematom, sau

formare de serom, deoarece trebuie să fie aduse la cunoștiința medicului;

Se învață pacienta să iși spele incizia cu grijă și să șteargă cu atenție prin

tamponare, apoi, cand are voie, să maseze incizia vindecată, să o facă ușor pentru a crește circulația și a crește elasticitatea pielii;

Se invață pacienta să aibă grijă de scurgeri, să golească, conținutul, să

cântărească, să noteze;

Se invață pacienta cum să aibă grijă de brațul afectat;

Exerciții pentru recuperarea pacinetei după operația de

mastectomie.

Semenele și simptomele de infecție s-ar pueta să nu fie evidente în manifestare la pacientele mai in etate. Se vor evalua pacientele pentru schimbări ale stării metale și incontinență urinară.

Drenajul limfatic:

Se va instrui pacienta despre potențiala problemă a limfedemului – sunt

susceptibile ca risc pacientele care suferă desecția nodulului axilei cu terapie cu radiații ale axilei

Brațul afectata va fi ridicat pe perne, deasupra nivelului inimii și mâna â

deasupra cotului pentru a face ca gravitația să dreneze fluidul;

48

Pacienta va fi invățată sa-și maseze brațul afectat dacă se prescrie

creșterea circulațieie si descreșterea edemului; tratamentul pentru limfedem sever poate include și aplicarea bandajului elastic și/sau compresia pneumatic.

Educarea pacientei și menținerea sănătății:

Se va sfătui pacienta să sune chirurgul in caz de infecție, durere crescută

sau edem pe braț;

Se va asigura că pacienta știe când este programată la control la medical

chirurg;

Se va sublinia importanța mamografiei anuale , examinări clinice ale

sânului si autoexaminare a sânilor lunar;

Reconstrucția sânului după mastectomie:

Reconstrucția sânului(mamoplastie) poate fi făcută imediat după

operație sau oricând dorește pacienta. Beneficiile include o mai bună adaptare psihică la noile condiții, o creștere a stimei față de propriul corp.

Cererea de reconstrucție a sânului a crescut, costurile sunt

acoperite de obicei din asigurare.

Grefare:

Transeferare de piele, mușchi și țesut subcutanat din altă parte a corpului in site-ul mastectomiei. Sunt două tipuri:

Piele, grăsime, mușchi ai spatelui intre omoplați – sunt introduse

ca in tunel sub piele in față la piept;

Piele, grăsime, mușchi abdominali oblici și vase de sânge – sunt

introduse ca in tunel in zona pieptului;

Dezavantaje:

Include costuri și sunt necesare câteva internări;

Este un process lent de realizat cu morbiditate crescută;

Considerații medicale legate de pacient:

Se va evalua grefa și site-ul donator la culoare, temperatură;

49

Controlul durerii;

Se furnizează support cu un sutien pentru a menține poziția protezei;

Se va educa pacienta să facă autoexaminare a sânilor lunar pentru a avea

o asimetrie a lor.

Reconstrucția mamelonului și a areolei mamare:

De obicei se face după reconstrucția sânului;

Se folosește piele și grăsime din sânul reconstituit – pentru mamelon;

Se folosește piele si grăsime din coapsa superioară pentru areol

mamară, bronzare sau tatuare pentru culoarea dorită.

50

PARTEA SPECIALĂ

51

XII. MOTIVAȚIE

Studiul s-a realizat in cadrul Clinicii de Oncologie a Spitalului Filantropia Craiova , in perioada ianuarie-iulie 2011. Cu o incidență in creștere ,cancerul mamar ramâne prima afectiune malignă care poate afecta orice femeie.

Chiar dacă tehnicile de investigare ale glandei mamare oferă date de mare acuratețe, accentul principal cade totuși pe simpla dar importanta autoexaminare a sânului de către fiecare femeie in vederea evaluări precoce și sistemice a unei eventuale acțiuni mamare benigne sau potențial maligne, precum si cunoașterea factorilor de risc.

Tratamentul și îngrijirile pacientelor cu cancer de sân pot insemna o luptă pentru viață, un parteneriat pentru refacerea echilibrului bio-psiho-social și menținerea unei independențe din punct de vedere a cât mai multor nevoi fundamentale.

Lucarea de față iși propune să sublineze cele mai importante cunoștințe de care trebuie să dispună nursa in procesul de ingrijire a pacientelor cu cancer mamar.

52

XIII. MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul reprezintă o analiza a 10 cazuri de cancer mamar din Clinica de Oncologie a Spitalului Filantropia Craiova in perioada ianuarie-iulie 2011, având ca material pacientul, familia, echipa de ingrijire și foile de observație.

Scopul lucrării a fost importanța nursing-ului la pacientele diagnosticate cu cancer mamar in diferite stadii evolutive care au necesitata tratament oncologic.

Am urmărit 10 paciente diagnosticate cu cancer mamar in curs de tratament oncologic, hormonal: stadiul IIB, IIIA, IIIB dintre care cinci paciente și-au reluat activitatea și sunt in tratament hormonal și control periodic , iar două paciente sunt in tratatment monoclonat (Herceptin) plus tratament hormonal(Tamoxifen), două paciente prezintă receptori triplu negativ și rămân in observație și control oncologic, o pacientă rămâne în observație cu control oncologic la 3 luni.

Pacientele au fost supuse intervenției chirurgicale: șase cu intervenții radicale, patru cu intervenție conservatoare.

Prima evaluare de nursing am realizat-o la internarea pacientelor, iar cea de-a doua la externare. Datele rezultate din procesul de nursing aplicat au fost sintetizate sub formă de tabele ale gradelor de dependență pe care le-am apreciat ca fiind cele mai eficiente mijloace de urmărire a evoluției din punct de vedere nursing al bolnavilor.

53

XIV. STUDIUL PROCESULUI NURSING

Cazul clinic I

Date de identitate: C.G., 52 de ani, sex F, mediu urban;

Diagnostic: Neoplasm mamar drept T3N2M0 – stadiul IIIA ;

Istoricul bolii: pacienta a fost diagnosticată cu cancer mamar drept in anul 2009. A efectuat tratament citostatic, radioterapie,s-a intervenit chirurgical și s-a practicat mastectomie radicală plus chimioterapie postoperator(6 secvențe).In prezent se află internată in spital pentru tratament monoclonat (Herceptin 15 0mg săptămânal). În perioada tratamentului citostatic pacienta a prezentat un sindrom anxios necesitând pshoterapie adecvată.

Examenul obiectiv pe aparate și sisteme

Stare generală afectata afebrilă,

Tegumente și mucoase – palide; țesut celular subcutant bine reprezentat.

Sistem limfoganglionar – poliadenopatie.

Aparat locomotor – cracmente ale articulațiilor mari; musculatura hipotonă, hipotrofă.

Aparat respirator- torace normal conformat; amplitudine a mișcărilor diminuate bilateral; murmur vezicular prezent bilateral.

Aparat cardio-vascular – cord în limite normale; zgomote cardiace ritmice, tahicardie, AV și pulsul sunt egale (90/min).

Aparat digestiv – abdomen suplu, nedureros; ficat sub rebordul costal, palpabil; tranzit intestinal prezent pentru materii fecale și gaze.

Aparat uro-genital – loje renale suple; rinichi nepalpabili in decubit dorsal; micțiuni prezente.

Examen local- la nivelul glandei mamare drepte cicatrice postoperatorie supla in curs de epitelizare – mamectomie radicală.Sânul stang cu tesut adipos normal.

54

Tiroida – nepalpabilă;

Organe de simț – normale;

Curbele biologice: greutatea – 69 kg; talia – 160cm ; temperatura – 36.8 ̊C;

T.A. = 120/70 mmHg ; puls – 90/min; A.V. = 90/min; respirație – 20/min;

Scaun prezent; vărsături absente; diureza – 1000 ml/zi.

INTERVENȚIILE NURSING IN FUNCTIE DE NEVOILE AFECTATE LA PACIENTELE CU CANCER MAMAR:

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

– grad de dependență 2, sursa de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă in menținerea circulației adecvate datorată toxicității cardiace a tratamentului citostatic efectuat postoperator.

Sursa de dificultate : deteriorarea acestei nevoi se datorează anemiei secundare postchimioterapie.

Obiective și Metode:

pacienta necesită monitorizare clinică;

menținerea funcțiilor vitale;

anunțarea orcărei modificări apărute in evoluție;

2.Nevoia de a mânca și de a bea:

– grad de dependență 2, sursa de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problema de a bea se datorează vărsăturilor postchimioterapie.

Sursa de dificultate: este dată de toxicitatea digestivă a citostaticelor.

Obiectiv și Metode:

menținerea parametrilor in limite constante.

Rehidratarea va fi efectuată prin perfuzii și notarea volumului perfuzat in

foaia de observații.

Caloriile administrate trebuie să asigure funcțiile bazale ale organismului.

3. Nevoia de a elimina:

– grad de dependență 2 , sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de eliminare a materiilor fecale și a urinei se datorează inapetenței și deshidratării.

55

Obiective și Metode:

monitorizarea parametrilor biologici;

asigurarea diurezei de peste 1500ml/24h;

menținerea tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale;

4.Nevoia de a se mișca si a avea o bună postură:

– grad de dependență 1

5.Nevoia de a dormi și de a se odihni:

– grad de dependență 3 sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problema de a dormi si a se odihni datorate stării de stres terapeutic evidențiat prin insomnii in cursul nopții, oboseală cronică.
Obiective și Metode:

restabilirea somnului fiziologic de noapte;

tratament anxios;

6.Nevoia de a se imbrăca și a se dezbrăca:

– grad de dependență 3, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a se imbrăca și dezbrăca datorată mobilizării reduse postoperator.

Sursă de dificultate

incapacitatea parțială de a se imbraca singură â

Obiective și Metode :

suplinirea acestei nevoi.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului normală:

– grad de dependență 1.

Diagnostic nursing posibil: problemă de menținere a temperaturii corpului in limite normale datorate deshidratării, stărilor de vomă.

Obiective și Metode:

monitorizarea temperaturii de două ori pe zi (dimineața și seara)

se verifică starea tegumentelor culoarea si temperatura

aplicarea metodelor preventive de tulburare hemodinamică.

8.Nevoia de a fi curat si ingrijit:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

56

Diagnostic nursing actual: problemă de a menține igienă perosnală datorată incapacitații parțiale de folosire a brațului drept.

9.Nevoia de a evita pericolele:

– grad de dependență 3, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a evita pericolele evidențiată prin incapacitatea pacientei de a se apăra impotriva diferitelor pericole de ordin extrem.

Sursa de dificultate: rezultă din riscurile la care s-ar expune in cazul unor mișcări bruște necontrolate ce pot duce la politraumatisme sau chiar la exitus.

Obiective:

suplinirea nevoii

pregătirea aparținătorilor de a suplini nevoia atunci când este necesar

10.Nevoia de a comunica:

-grad de dependență 4, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de comunicare datorată anxietății marcate și fatigabilității excesive induse de starea de boală.

Obiective și Metode:

menținerea unei comunicări deschise

asigurarea unui climat optim pentru comunicare

sprijin moral din partea familiei

11.Nevoia de a practica religia

-grad de dependență 1, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de practicare a religiei datorată stării de fatigabilitate.

12.Nevoia de a fi preocupat in vedera realizarii:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă legată de procupare in vederea realizarii datorată anxietății marcate.

57

Obiective și Metode:

realizarea de activități care pot distrage atenția pacientei de la starea

actuală a afecțiunii;

se indrumă pacienta pentru reuperare fizică, psihică și pentru obținerea independenței;

13.Nevoia de a se recreea :

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a se recreea datorata stării de sănătate postchimioterapie și evidențiată prin limitarea capacității pacientei de a se recreea;

Obiective și Metode:

identificarea activitățiilor recreeative care ii produc plăcere pacientei și

care dinter ele stabilesște concordanță in starea fizică și psihică a sa.â

14.Nevoia de a invăța cum sa-și păstreze sănătatea:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problema de a invăța cum sa realizeze o hidratare adecvată ,mobilizare corectă, și cum să promoveze sănătatea afectată de efectele secundare ale chimioterapiei, radioterapiei, hormonoterapiei.â

Obiective și Metode:

pacienta și aparținătorii trebuie să ințeleaga motivul pentru care

pacienta se află in această fază a bolii și care sunt riscurile pe viitor ;

nursa este interfanța dintre pacientă și medic , pe deoparte precum și

dintre acesta și familia pacientei pe de altă parte.

Nivelul de dependență reprezintă un instrument util cu ajutorul căruia se evaluează îngrijirile specifice nursing; astfel ingrijirile eficiente duc la scăderea nivelului de dependență al persoanei. Sunt 4 nivele de dependență:

independență/autonomie (1 punct );

dependență moderată (2 puncte);

dependență majoră (3 puncte);

dependență totală (patru puncte);

58

Pentru fiecare dintre cele 14 nevoi li se acordă un punctaj intre 1și 4,

corespunzător gradului, aprecierea are un grad de subiectivitate, motiv pentru care punctajul final este orientativ:

persoană independentă – 14 puncte;

dependență moderată – 15-28 puncte;

dependență majoră – 29-42 puncte;

dependență totală – 43-56 puncte;

Sursă de dificultate : (a)- care ține de pacientă;

(b)- care ține de nursă;

(c)- independența ține de nursă și de pacient;

59

Tabel corespunzător gradelor de dependență pentru cazul I

NOTĂ:

Pacientă CG, 52 de ani, sex feminin, mediu urban; cu diagnosticul de “Neoplasm mamar rept stadiul IIIA tratată citotatic, radioterapie, intervenție

60

chirurgicală, chimioterapie postoperator șase secvențe”; a prezentat la internare un grad de dependență de 30 de puncte (dependență majoră), iar ca urmare a ingrijirilor specifice nursing acordate acesteia pe parcursul spitalizării, a ajuns la externare la un grad de dependență de 18 puncte (dependență medie)

Cazul clinic II

Date de identitate: E.G., 59 de ani, sex F, mediu rural;

Diagnostic: Neoplasm mamar stâng T2N2M0 – stadiul IIIA ;

Istoricul bolii:- pacienta a fost diagnosticată cu cancer mamar stăng in 2010.

A fost operata conservator s-a administrat tratament citostatic(6 secvente taxani +antracicline), radioterapie.In perioada internari pacienta a prezentat toleranta dificila a tratamentului citostatic cu toxicitate digestivă (varsături, grețuri ,stomatită, ulcerații ale mucoasei cavității bucale și ale intestinului );toxicitate hematologică (anemie, leucopenie),toxicitate cardiologică (tahicardie,tulburări de ritm, tulburări electrolitice –hipopotasemie). In prezent urmează tratament hormonal cu Tamoxifen + Femara.

Examenul obiectiv pe aparate și sisteme

Stare generală afectata stare febrilă(T-37,6C);

Tegumente și mucoase – palide,deshidratate,febrile transpirati calde.

Sistem limfoganglionar – poliadenopatie.

Aparat locomotor – musculatura hipotonă, hipotrofă.

Aparat respirator- torace normal conformat; amplitudine a mișcărilor prezente bilateral; murmur vezicular prezent bilateral.

Aparat cardio-vascular – TA-140/85mmHg, zgomote cardiace neregulate, tahicardie, AV și pulsul sunt egale (90/min)

Aparat digestiv – dentitie cu lipsuri,mucoasa bucală prezinta ulcerati datorita citostaticelor, abdomen suplu, cu jenă dureroasa in epigastru; ficat sub rebordul costal, palpabil;splina palpabilă in hipocondrul stâng; tranzit intestinal accelărat pentru materii fecale (4-5 scaune diareice).

61

Aparat uro-genital – loje renale suple; rinichi nepalpabili in decubit dorsal; micțiuni prezente.

Examen local- la nivelul glandei mamare stângi cicatrice postoperatorie suplă in curs de epitelizare – mamectomie conservatoare.Sânul drept cu tesut adipos normal.

Tiroida – nepalpabilă;

Organe de simț – normale;

Curbele biologice: greutatea – 71 kg; talia – 165cm ; temperatura – 37.5 ̊C;

T.A. = 140/85 mmHg ; puls – 90/min; A.V. = 90/min; respirație – 18/min;

Scaun diareice, vărsături ; diureza – 1000 ml/zi.

INTERVENȚIILE NURSING IN FUNCTIE DE NEVOILE AFECTATE LA PACIENTELE CU CANCER MAMAR:

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

– grad de dependență 2, sursa de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă in menținerea circulației adecvate datorată toxicității cardiace a tratamentului citostatic efectuat postoperator și paresteziilor cutanate determinată de taxani .

Sursa de dificultate : deteriorarea acestei nevoi se datorează anemiei secundare postchimioterapie.

Obiective și Metode:

pacienta necesită transfuzie de sânge pentru corectarea anemiei;

administrare de antibiotic cu spectru larg pentru scaderea febrei;

anunțarea orcărei modificări apărute in evoluțiemedicului curant;

mentinerea functiilor vitale(TA,AV,PULS)in parametri optimii;

administrarea de antidiareice;

2.Nevoia de a mânca și de a bea:

– grad de dependență 3, sursa de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a bea se datoreaza vărsăturilor,stomatitei cavitati bucale, diareei,postchimioterapiei.

Sursa de dificultate: este dată de toxicitatea digestivă a citostaticelor.

62

Obiective și Metode:

reducerea stomatitei prin badijonare locala cu glicerina boraxata ,gargara cu soluti de bicarbonat de sodiu .

Rehidratarea va fi efectuată prin perfuzii și notarea volumului perfuzat in

foaia de observații.

Se contraindica administrarea de lichide per os;

evitarea alimentelor condimentate,sarate, a bauturilor acidulate.

Remineralizarease va face după monitorizarea ionogramei prin administrare de electroliți în soluție de ser fiziologic minim 1000ml/24h.

3. Nevoia de a elimina:

-grad de dependență 3, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de eliminare datorate absenței hranirii duce la deshidratare și de tulburări ale eliminărilor atât ale materiilor fecale cât și de urină.

Obiective și Metode:

monitorizarea parametrilor biologici;

colectarea urinei pe 24h pentru evaluarea diurezei;

menținerea sub control a tranzitului intestinal pentru gaze și materii fecale;

hidratare parenterală pentru combaterea deshidratări;

4 .Nevoia de a se mișca si a avea o bună postură:

-grad de dependență 2,sursa de dificultate (c) Diagnostic nursing actual:-problemă de mișcare și de menținere a unei

posturi adecvate datorate vărsăturilor,febrei accentuate si diareei.

Obiective și Metode:

la intervale regulate de timp pacienta va fi îndrumată sâ-și schimbe l

lenjeria umezită în urma transpirației ;

asigurarea unor poziții adecvate pentru evitarea complicațiilor

63

5Nevoia de a dormi și de a se odihni:

– grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problema de a dormi și a se odihni datorate stării induse de boală și a febrei ridicate .
Obiective și Metode:

restabilirea somnului fiziologic de noapte;

se administrează antiemetice pentru prevenirea vărsăturilor;

se administrează antidiareice pentru combaterea diareei și a asigura un

somn liniștit;

6.Nevoia de a se imbrăca și a se dezbrăca:

– grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a se imbrăca și dezbrăca datorată amețelilor, asteniei marcate induse de anemia secundare;

Obiective și Metode:

suplinirea acestei nevoi.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului normală:

– grad de dependență 3,sursă de dificultate(c);

Diagnostic nursing posibil: problemă de menținere a temperaturii corpului in limite normale datorate febrei ,leucopeniei ,diareei , stărilor de vomă.

Obiective și Metode:

verificarea valorii termice se va face din 4 în 4h la plica axilară;

se verifică starea tegumentelor culoarea si temperatura

se informează pacienta despre eventualele alergii ,eritem apărute posttransfuzional;

8.Nevoia de a fi curat si a-și proteja tegumentele:

-grad de dependență 3, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a menține igienă perosnală datorată incapacitații parțiale de folosire a brațului drept,stării febrile,diareei;

64

Obiective și Metode:

îngrijirea pentru păstrarea igienei pacientei este preluată pe toată durata

spitalizarii.

se va efectua zilnic toaleta pacientei la pat:toaletă bucală,spălarea

corpului,toaleta genitală, piptănarea părului;

9.Nevoia de a evita pericolele:

– grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a evita pericolele evidențiată prin incapacitatea pacientei de a se apăra impotriva diferitelor pericole de ordin extrem.

Sursa de dificultate: rezultă din riscurile la care s-ar expune in cazul unor mișcări bruște necontrolate ce pot duce afectarea brațului stâng

Obiective și Metode:

suplinirea nevoii

pregătirea aparținătorilor de a suplini nevoia atunci când este necesar

nursa trebuie să verifice dacă aparținătorii și-au insușit aceste indicații

10.Nevoia de a comunica:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de comunicare datorată ulcerațiilor mucoasei bucale și imposibilității de a vorbi.

Obiective și Metode:

menținerea unei comunicări limitată prin gesturile pacientei

nursa iși mobilizează intreaga atenție pentru a înțelege mesajul

pacientei

11.Nevoia de a practica religia

– grad de dependență 1;

in stadiul prezent nu necesită intervenții speciale;

dacă pacienta solicită va vi ajutată să meargă la capela spitalului, la un

preot (in cazul unei confesiuni)

65

12.Nevoia de a fi preocupat in vedera realizarii:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă legată de procupare in vederea realizarii datorată stării de sănătate marcate manifestată prin diminuarea exprimării dorinței

Obiective și Metode:

realizarea de activități care pot distrage atenția pacientei de la boală.

nursa asigură pacienta că toate inervențiile care i se aplică sunt spre

binele ei;

13.Nevoia de a se recreea :

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a se recreea datorata stării de sănătate postchimioterapie și evidențiată prin limitarea capacității pacientei de a se recreea;

Obiective și Metode:

identificarea activitățiilor recreeative care ii produc plăcere pacientei

pacienta va fi susținută moral și i se va da asigurarea că intreaga echipă

medicală îi asigură ingrijiri corespunzătoare;

14.Nevoia de a invăța cum sa-și păstreze sănătatea:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problema de a invăța cum sa realizeze o hidratare adecvată ,mobilizare corectă, și cum să promoveze sănătatea afectată de efectele secundare ale chimioterapiei, radioterapiei, hormonoterapiei.

Obiective și Metode:

pacienta și aparținătorii trebuie să ințeleaga motivul pentru care

pacienta se află in această fază a bolii și care sunt riscurile pe viitor ;

nursa informează pacienta și familia acesteia despre regimul alimentar

adecvat pentru prevenirea diareei, anemiei și tratarea mucozităților bucale

66

Tabel corespunzător gradelor de dependență pentru cazul II

NOTĂ:

Pacientă E.G., 59 de ani, sex feminin, mediu rural; cu diagnosticul de “Neoplasm mamar stâng stadiul IIIA operată conservator, tratată citostatic (6secvențe ) , radioterapie, postoperator, in curs de hormonoterapie; a prezentat

67

la internare un grad de dependență de 31 de puncte (dependență medie), iar ca urmare a ingrijirilor specifice nursing acordate acesteia pe parcursul spitalizării, a ajuns la externare la un grad de dependență de 18 puncte (dependență ușoară).

Cazul clinic III

Date de identitate: C.M. 25 de ani, sex F, mediu rural;

Profesie:Profesoara ;

Diagnostic: Neoplasm mamar stâng T2N2M0 – stadiul IIB ;

Istoricul bolii:- pacienta a fost diagnosticată cu cancer mamar drept in anul 2010.A fost operata inițial practicându-se mamectomie radicală cu 2 ggl invadati în axila dreaptă(HP –carcinom ductal.Postoperator s-a administrat chimioterapie (6 secvente taxani +antracicline), radioterapie ,mai dificil tolerate(varsături repetate matinale cu apetit diminuat.La examenul IHC-HER2 pozitiv,deci va beneficia de tratament hormonal(Zoladex-Tamoxifen).Pacienta a beneficiat dupa 6luni de la operație și de reconstrucția sânului,și-a reluat în prezent și activitatea.FSR.

Examenul obiectiv pe aparate și sisteme

Stare generală afectata stare febrilă(T-37,6C);

Tegumente și mucoase – palide,deshidratate,cu edem la nivelul brațului drept,și cu limfă acumulată postoperator în țesutul subcutanat drept.

Sistem limfoganglionar – microadenopatie axilară ;

Sistem muscular-normoton, normokinetic.

Sistem osteo-articular-integru functional.

Aparat respirator- torace normal conformat; amplitudine a mișcărilor prezente bilateral; murmur vezicular prezent bilateral fără raluri supraadăugate Aparat cardio-vascular– TA-110/70mmHg, zgomote cardiace neregulate, tahicardie, AV și pulsul sunt egale (72/min)

Aparat digestiv – dentitie normală, abdomen suplu mobil cu mișcările respiratoriicu; ficat sub rebordul costal, palpabil;splina palpabilă in hipocondrul stâng; tranzit intestinal prezent pentru materii fecale și gaze .

68

Aparat uro-genital – loje renale suple; rinichi nepalpabili in decubit dorsal; micțiuni prezente.

Examen local- la nivelul glandei mamare drepte cicatrice postoperatorie suplă in curs de epitelizare – mamectomie radicală.Sânul drept cu tesut adipos normal fără adenopatie axilară.

Organe de simț – parestezii cutanate datorită efectului secundar al taxoterului;

Curbele biologice: greutatea – 65kg; talia – 165cm ; temperatura – 36.5 ̊C;

T.A. = 110/70 mmHg ; puls – 72/min; A.V. = 72/min; respirație – 18/min;

; diureza – 1000 ml/zi.

INTERVENȚIILE NURSING IN FUNCTIE DE NEVOILE AFECTATE LA PACIENTELE CU CANCER MAMAR:

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

– grad de dependență 2, sursa de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă in menținerea circulației adecvate datorată paresteziilor cutanate determinată de taxani .

Sursa de dificultate : deteriorarea acestei nevoi se datorează efectelor secundare postchimioterapie.

Obiective și Metode:

mentinerea functiilor vitale(TA,AV,PULS)in parametri optimii;

administrarea de antidiareice;

administrare de antiemetice (granisetron4mg/8h).

2.Nevoia de a mânca și de a bea:

– grad de dependență 3, sursa de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a bea se datoreaza vărsăturilor,, diareei,postchimioterapiei.

Sursa de dificultate: este dată de toxicitatea digestivă a citostaticelor.

69

Obiective și Metode:

Rehidratarea va fi efectuată prin perfuzii și notarea volumului perfuzat in foaia de evoluție.

Se contraindica administrarea de lichide per os;

Remineralizarease va face după monitorizarea ionogramei prin administrare de electroliți în soluție de ser fiziologic minim 2000ml/24h.

3. Nevoia de a elimina:

-grad de dependență 3, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de eliminare datorate absenței hranirii duce la deshidratare și de tulburări ale eliminărilor atât ale materiilor fecale cât și de urină.

Obiective și Metode:

monitorizarea parametrilor biologici;

colectarea urinei pe 24h pentru evaluarea diurezei;

menținerea sub control a tranzitului intestinal pentru fecale;

hidratare parenterală pentru combaterea deshidratări;

4 .Nevoia de a se mișca si a avea o bună postură:

-grad de dependență 2,sursa de dificultate (c) Diagnostic nursing actual:-problemă de mișcare și de menținere a unei

posturi adecvate datorate vărsăturilor și edemului de la brațul drept.

Obiective și Metode:

combaterea vărsăturilor pentru a se putea ridica din pat;

educarea pacientei cum să-și folosească brațul drept pentru evitarea micilor accidente.

5Nevoia de a dormi și de a se odihni:

– grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problema de a dormi și a se odihni datorate stării induse de boală și a poziției datorate operației.

Obiective și Metode:

restabilirea somnului fiziologic de noapte;

se administrează antiemetice pentru prevenirea vărsăturilor;

70

se administrează antidiareice pentru combaterea diareei

se administrează antalgice și antiinflamatoare pentru diminuarea

edemului de la nivelul brațului drept.

6.Nevoia de a se imbrăca și a se dezbrăca:

– grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a se imbrăca și dezbrăca datorată

imobilizări brațului drept și a vărsăturilor care o imobilizeazâ la pat.

Obiective și Metode:

suplinirea acestei nevoi;

pacienta va fi îmbrăcată curat și comod,hainele de bumbac vor fi

schimbate ori de căte ori va fi nevoie(nu mai târziu de 48h);

lenjeria de pat și de corp nu trebuie să fie mototolită;

7.Nevoia de a menține temperatura corpului normală:

– grad de dependență 2,sursă de dificultate(c);

Diagnostic nursing posibil: problemă de menținere a temperaturii corpului in limite normale datorate,diareei , stărilor de vomă.

Obiective și Metode:

verificarea valorii termice se va face de 2ori pe zi (dimineța și seara)și

de câte ori este nevoie la plica axilară;

se evită supraîncălzirea pacientei ,dar și pierderea de căldură;

se informează pacienta despre eventualele alergii ,eritem apărute

postchimioterapie;

se notează în foaia de observație volumul lichidelor

administrate,prezența vărsăturilor-cantitate și aspect;

8.Nevoia de a fi curat si a-și proteja tegumentele:

-grad de dependență 3, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a menține igienă personală datorată incapacității parțiale de folosire a brațului drept, ,diareei;

Obiective și Metode:

suplinirea și susținerea nevoii;

îngrijirea pentru păstrarea igienei pacientei este preluată pe toată durata

spitalizarii de către nursă;

71

se va efectua zilnic toaleta pacientei la pat:,spălarea

corpului,toaleta genitală, piptănarea părului;

9.Nevoia de a evita pericolele:

– grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a evita pericolele evidențiată prin incapacitatea pacientei de a se apăra impotriva diferitelor pericole de ordin extrem.

Sursa de dificultate: rezultă din riscurile la care s-ar expune in cazul unor mișcări bruște necontrolate ce pot duce afectarea brațului stâng

Obiective și Metode:

suplinirea nevoii ;

pregătirea aparținătorilor de a suplini nevoia atunci când este necesar;

nursa trebuie să verifice dacă aparținătorii și-au insușit aceste indicații;

nursa trebuie să educe pacienta și să o informeze despre măsurile de siguranțăce decurg din actul de nursing(funcție autonomă).

10.Nevoia de a comunica:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing posibil: problemă de comunicare datorată fatigabilități excesive induse de boală. Obiective și Metode:

menținerea unei comunicări deschise între pacientă și nursă;

nursa dă posibilitatea pacientei să-și exprime nevoile sentimentele ideile și dorințelesale;

nursa va informa pacienta despre eventualele vărsături apărute și la câteva zile și despre regimul pe care trebuie să-l urmeze acasă;

11.Nevoia de a practica religia

-grad de dependență2,sursă de dificultate(c).

Diagnostic nursing actual:problemă de practicare a religiei datorată stării de sănătate postoperatorie și postchimioterapie;

Obiective și Metode:

suplinirea nevoii;

72

în studiul prezent nu prea necesită intervenții speciale;

12.Nevoia de a fi preocupat in vedera realizarii:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă legată de diminuarea capacității de a-și realiza autonom nevoile fiziologice și de aspectul fizic precum și de reconstrucția sânului mutilat.

Obiective și Metode:

realizarea de activități care pot distrage atenția pacientei de la boală.

nursa asigură pacienta că toate inervențiile care i se aplică sunt spre

binele ei ;

nursa ajută pacienta să își canalizeze abilitățile spre activități conform

cu capacitățile sale ;

13.Nevoia de a se recreea :

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a se recreea datorata stării de sănătate postchimioterapie și evidențiată prin limitarea capacității pacientei de a se recreea;

Obiective și Metode:

identificarea activitățiilor recreeative care ii produc plăcere pacientei

pacienta va fi susținută moral și i se va da asigurarea că intreaga echipă

medicală îi asigură ingrijiri corespunzătoare;

14.Nevoia de a invăța cum sa-și păstreze sănătatea:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problema de a invăța cum să promoveze sănătatea afectată de efectele secundare ale chimioterapiei, radioterapiei, hormonoterapiei.

Obiective și Metode:

este necesară înțelegerea stării de boală a pacientei și a motivelor

pentru care aceasta se află în acest stadiu al bolii, precum și a riscurilor pentru viitor(functie independentă.

73

Tabel corespunzător gradelor de dependență pentru cazul III

NOTĂ:

Pacientă C.M, 25 de ani, sex feminin, mediu rural; cu diagnosticul de “Neoplasm mamar drept stadiul IIB operată inițial-mastectomie radical a prezentat

74

la internare un grad de dependență de 29 de puncte (dependență majoră), iar ca urmare a ingrijirilor specifice nursing acordate acesteia pe parcursul spitalizării, a ajuns la externare la un grad de dependență de 19 puncte (dependență moderată).

Cazul clinic IV

Date de identitate: G.C. 54 de ani, sex F, mediu rural;

Profesie: Medic de familie

Diagnostic: Neoplasm mamar stâng T3N1N0 – stadiul IIIA ;

Istoricul bolii:- pacienta a fost diagnosticată cu cancer mamar drept in anul 2010. S-a administrat chimioterapie adjuvantă (4 secvențe FEC). A fost operata practicându-se mamectomie radicală cu 2 ggl invadati în axila stângă(HP –carcinom ductal). A urmat tratament citostatic postoperator (6 secvențe), radioterapie mai dificil tolerate(varsături matinale cu apetit diminuat). La examenul IHC-HER2 pozitiv,deci va beneficia de tratament molecular țintit la momentul oportun ,în prezent beneficiază de tratament hormonal(Femara).FSR. În prezent și-a reluat activitatea.

Examenul obiectiv pe aparate și sisteme

Stare generală medie, afebrilă;

Tegumente și mucoase – palide,deshidratate,cu edem la nivelul brațului stâng .

Sistem limfoganglionar – microadenopatie axilară.

Sistem muscular-normoton, normokinetic.

Sistem osteo-articular-dureri la nivelul articulației scapulo-humerale stângi.

Aparat respirator- torace normal conformat; amplitudine a mișcărilor prezente bilateral; murmur vezicular prezent bilateral fără raluri supraadăugate Aparat cardio-vascular– TA-120/80mmHg, zgomote cardiace neregulate, tahicardie, AV și pulsul sunt egale (92/min)

75

Aparat digestiv – dentitie cu lipsuri, abdomen suplu mobil cu mișcările respiratoriicu; ficat sub rebordul costal, palpabil;splina nepalpabilă tranzit intestinal prezent pentru materii fecale și gaze .

Aparat uro-genital – loje renale suple; rinichi nepalpabili in decubit dorsal; micțiuni prezente.

Examen local- la nivelul glandei mamare stângi cicatrice postoperatorie suplă in curs de epitelizare – mamectomie radicală.Sânul drept cu tesut adipos normal fără adenopatie axilară, fără formațiuni tumorale contro-laterale.

Tiroida – nepalpabilă;

Organe de simț – parestezii cutanate datorită efectului secundar al taxoterului;

Curbele biologice: greutatea – 80kg; talia – 168cm ; temperatura – 36.5 ̊C;

T.A. = 120/80 mmHg ; puls – 92/min; A.V. =92/min; respirație – 20/min;

Scaune normale, grețuri matinale ; diureza – 1000 ml/zi.

INTERVENȚIILE NURSING IN FUNCTIE DE NEVOILE AFECTATE LA PACIENTELE CU CANCER MAMAR:

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

– grad de dependență 2, sursa de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă in menținerea circulației adecvate datorată paresteziilor cutanate determinată de taxani .

Sursa de dificultate : deteriorarea acestei nevoi se datorează efectelor secundare postchimioterapie.

Obiective și Metode:

mentinerea functiilor vitale(TA,AV,PULS)in parametri optimii;

administrare de antiemetice (granisetron4mg/8h)

anunțarea medicului a orcărei modificări apărute in evoluția pacientei.

2.Nevoia de a mânca și de a bea:

– grad de dependență 2, sursa de dificultate (c)

76

Diagnostic nursing actual: problemă de a bea și a mânca determinată de greață și apetit diminuat.

Sursa de dificultate: este dată de toxicitatea digestivă a citostaticelor.

Obiective și Metode:

Rehidratarea va fi efectuată prin perfuzii și notarea volumului perfuzat in

foaia de evoluție.

Remineralizarease va face după monitorizarea ionogramei prin

administrare de electroliți în soluție de ser fiziologic minim 2000ml/24h;

Caloriile administrate trebuei să asigure funcțiile bazale (glucoză 5%- 100ml/24h) in funcție de glicemie lichidele pierdute prin vărsături.

3. Nevoia de a elimina:

-grad de dependență 3, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de eliminare datorată inapetenței

și deshidratări și de tulburări de micțiune și de materiilor fecale cât și de urină.

Obiective și Metode:

monitorizarea parametrilor biologici;

colectarea urinei pe 24h pentru evaluarea diurezei;

menținerea sub control a tranzitului intestinal

hidratare parenterală pentru combaterea deshidratări;

4 .Nevoia de a se mișca si a avea o bună postură:

-grad de dependență 2,sursa de dificultate (c) Diagnostic nursing actual:-problemă de mișcare și de menținere a unei

posturi adecvate datorate vărsăturilor și edemului de la brațul drept.

Obiective și Metode:

Asigurarea unor poziții adecvate pentru evitarea complicațiilor specifice

combaterea vărsăturilor pentru a se putea ridica din pat;

5.Nevoia de a dormi și de a se odihni:

grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problema de a dormi și a se odihni datorate stării induse de boală, a poziției datorate operației și a durerilor articulare.

77

Obiective și Metode:

restabilirea somnului fiziologic de noapte;

se administrează antiemetice pentru prevenirea vărsăturilor;

se administrează antalgice și antiinflamatoare pentru diminuarea

edemului de la nivelul brațului drept și durerilor articulare.

6.Nevoia de a se imbrăca și a se dezbrăca:

– grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a se imbrăca și dezbrăca datorată

imobilizări brațului drept și a vărsăturilor care o imobilizeazâ la pat.

Obiective și Metode:

suplinirea acestei nevoi;

pacienta va fi îmbrăcată curat și comod,hainele de bumbac vor fi

schimbate ori de căte ori va fi nevoie cu pacienta in pat.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului normală:

– grad de dependență 2,sursă de dificultate(c);

Diagnostic nursing posibil: nevoia prezintă independență (pacienta este afebrilă dar poate fi o problemă de menținere a temperaturii corpului in limite normale ce s-ar putea datora deshidratării și imposibilității de a se hidrata.

Obiective și Metode:

verificarea valorii termice se va face de 2ori pe zi (dimineța și seara)și

aplicarea metodelor preventive de tulburare hemodinamică;

se informează pacienta despre o eventuală stare febrilă după citostacie;

se notează în foaia de observație volumul lichidelor ingerate și perfuzate

,prezența vărsăturilor-cantitate și aspect;

8.Nevoia de a fi curat si a-și proteja tegumentele:

-grad de dependență 3, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a menține igienă personală datorată stării de boală și evidențiată prin incapacitatea de a-și face singură toaleta;

Obiective și Metode:

suplinirea și susținerea nevoii;

78

îngrijirea pentru păstrarea igienei pacientei este preluată pe toată durata

spitalizarii de către nursă;

nursa stabilește care ingrijiri trebuie făute pacientei pentru păstrarea

unei bune igiene și iși planifică timpul necesar efectuarii acestora;

9.Nevoia de a evita pericolele:

– grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a evita pericolele datorate stării afectate și evidențiată prin incapacitatea pacientei de a se apăra singură impotriva diferitelor pericole de ordin extern.

Sursa de dificultate: este generală, starea de boală limitându-i capacitatea totală de a acționa consecvent deciziilor luate.

Obiective și Metode:

suplinirea nevoii ;

pregătirea aparținătorilor de a suplini nevoia atunci când este necesar;

nursa trebuie să verifice dacă aparținătorii și-au insușit aceste indicații;

nursa trebuie să informeze pacienta despre măsurile de siguranță ce decurg din actul de nursing(funcție autonomă).

10.Nevoia de a comunica:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing posibil: problemă de comunicare nu am putea spune că ar exista avănd în vedere că este cadru medical;

Obiective și Metode:

menținerea unei comunicări deschise între pacientă și nursă;

nursa va informa pacienta despre eventualele vărsături apărute tardiv;

nursa va identifica metodele prin care pacienta să poată comunica,cu eforturi minime:vorbitul în șoaptă,limbajul corporal;

11.Nevoia de a practica religia

-grad de dependență2,sursă de dificultate(c).

Diagnostic nursing actual:problemă de practicare a religiei datorată stării de sănătate postoperatorie și postchimioterapie;

79

Obiective și Metode:

suplinirea nevoii;

pentru starea actuală nu sunt necesare intervenți deosebite; familia

12.Nevoia de a fi preocupat in vedera realizării:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă legată de diminuarea capacității de a-și realiza autonom nevoile fiziologice și de aspectul fizic ;

Obiective și Metode:

realizarea de activitățiicare pot distrageatenția pacientei de la starea actuală a afecțiuni;

nursa ajută pacienta să își canalizeze abilitățile spre activități conform

cu capacitățile sale ;

13.Nevoia de a se recreea :

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a se recreea datorata stării de sănătate afectată de citostatice și evidențiată prin limitarea plimbăriilor;

Obiective și Metode:

identificarea activităților plăcute;

pacienta va fi susținută moral și i se va da asigurarea că intreaga echipă

medicală îi asigură ingrijiri corespunzătoare;

14.Nevoia de a invăța cum sa-și păstreze sănătatea:

-grad de dependență 1, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problema de a invăța cum sa-și păstreze și cum să promoveze sănătatea afectată de efectele secundare ale chimioterapiei, radioterapiei, hormonoterapieiare are un grad mic de dificultate deoarece pacienta este medic și cunoaște regulile .

Obiective și Metode:

este necesară înțelegerea stării de boală a pacientei de către familie și suport moral și psihic din partea acesteia .

80

Tabel corespunzător gradelor de dependență pentru cazul III

NOTĂ:

Pacientă , 54 de ani, sex feminin, mediu rural; cu diagnosticul de “Neoplasm mamar stăng stadiul IIIA tratatăcitostatic neoadjuvant operată -mastectomie

81

la internare un grad de dependență de 29 de puncte (dependență majoră), iar ca urmare a ingrijirilor specifice nursing acordate acesteia pe parcursul spitalizării, a ajuns la externare la un grad de dependență de 19 puncte (dependență moderată).

Cazul clinic V

Date de identitate:N.C. 42 de ani, sex F, mediu rural;

Profesie: Profesoară;

Diagnostic: Neoplasm mamar drept T2N1M0-stadiul IIB ;

Istoricul bolii:- pacienta a fost diagnosticată cu cancer mamar drept in anul 20O9. În urma investigațiilor mamografie, puncție aspirativă s-a stabilit diagnosticul de mai sus.). A fost operata practicându-se mamectomie radicală cu 1 ggl invadat în axila dreaptă(HP –carcinom ductal). A urmat tratament citostatic postoperator (6 secvențe), radioterapie postoperatorie mai dificil tolerate(varsături repetate matinale cu apetit diminuat), in prezent fără semne de recidivă.

La examenul IHC- triplu negativ-Estrogeni negativ,Progesteron negativ,HER(-),deci nu poate beneficia de hormonoterapie.

Examenul obiectiv pe aparate și sisteme

Stare generală medie, afebrilă;

Tegumente și mucoase – palide,deshidratate,cu edem la nivelul brațului stâng .

Sistem limfoganglionar – microadenopatie axilară;

Sistem muscular-normoton, normokinetic.

Sistem osteo-articular-dureri la nivelul articulației scapulo-humerale stângi.

Aparat respirator- torace normal conformat; amplitudine a mișcărilor prezente bilateral; murmur vezicular prezent bilateral fără raluri supraadăugat

Aparat cardio-vascular– TA-120/80mmHg, zgomote cardiacneregulate, tahicardie, AV și pulsul sunt egale (92/min)

Aparat digestiv – dentitie cu lipsuri, abdomen suplu mobil cu mișcările respiratoriicu; ficat sub rebordul costal, palpabil;splina nepalpabilă tranzit intestinal prezent pentru materii fecale și gaze .

82

Aparat uro-genital – loje renale suple; rinichi nepalpabili in decubit dorsal; micțiuni prezente.

Examen local- la nivelul glandei mamare stângi cicatrice postoperatorie suplă in curs de epitelizare – mamectomie radicală.Sânul drept cu tesut adipos normal fără adenopatie axilară, fără formațiuni tumorale contro-laterale.

Tiroida – nepalpabilă;

Organe de simț – parestezii cutanate datorită efectului secundar al taxoterului;

Curbele biologice: greutatea – 80kg; talia – 168cm ; temperatura – 36.5 ̊C;

T.A. = 120/80 mmHg ; puls – 92/min; A.V. =92/min; respirație – 20/min;

Scaune normale, grețuri matinale ; diureza – 1000 ml/zi.

INTERVENȚIILE NURSING IN FUNCTIE DE NEVOILE AFECTATE LA PACIENTELE CU CANCER MAMAR:

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

– grad de dependență 3, sursa de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă in menținerea circulației adecvate datorată paresteziilor cutanate determinată de taxani .

Sursa de dificultate : deteriorarea acestei nevoi se datorează efectelor secundare postchimioterapie.

Obiective și Metode:

mentinerea functiilor vitale(TA,AV,PULS)in parametri optimii;

administrare de antiemetice (granisetron4mg/8h)

anunțarea medicului a orcărei modificări apărute in evoluția pacientei.

2.Nevoia de a mânca și de a bea:

– grad de dependență 4, sursa de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a bea și a mânca determinată de greață și apetit diminuat.

Sursa de dificultate: este dată de toxicitatea digestivă a citostaticelor.

83

Obiective și Metode:

Rehidratarea va fi efectuată prin perfuzii și notarea volumului perfuzat in

foaia de evoluție.

Remineralizarease va face după monitorizarea ionogramei prin

administrare de electroliți în soluție de ser fiziologic minim 2000ml/24h;

Caloriile administrate trebuei să asigure funcțiile bazale (glucoză 5%- 100ml/24h) in funcție de glicemie lichidele pierdute prin vărsături.

3. Nevoia de a elimina:

-grad de dependență 3, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de eliminare datorate absenței hranirii duce la deshidratare și de tulburări ale eliminărilor atât ale materiilor fecale cât și de urină.

Obiective și Metode:

monitorizarea parametrilor biologici;

menținerea sub control a tranzitului intestinal pentru gaze și materii

fecale;

asigurarea diurezei de peste 1500ml/24;

hidratare parenterală pentru combaterea deshidratări;

4 .Nevoia de a se mișca si a avea o bună postură:

-grad de dependență 3,sursa de dificultate (c) Diagnostic nursing actual:-problemă de mișcare și de menținere a unei

posturi adecvate datorate vărsăturilor și edemului de la brațul drept.

Obiective și Metode:

Asigurarea unor poziții adecvate pentru evitarea complicațiilor specifice;

combaterea vărsăturilor pentru a se putea ridica din pat;

5.Nevoia de a dormi și de a se odihni:

grad de dependență 3, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problema de a dormi și a se odihni datorate stării induse de boală, a poziției datorate operației și a durerilor articulare.

84

Obiective și Metode:

restabilirea somnului fiziologic de noapte;

se administrează antiemetice pentru prevenirea vărsăturilor;

se administrează antalgice și antiinflamatoare pentru diminuarea

edemului de la nivelul brațului drept și durerilor articulare.

6.Nevoia de a se imbrăca și a se dezbrăca:

– grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a se imbrăca și dezbrăca datorată

imobilizări brațului drept și a vărsăturilor care o imobilizeazâ la pat.

Obiective și Metode:

suplinirea acestei nevoi;

pacienta va fi îmbrăcată curat și comod,hainele de bumbac vor fi

schimbate ori de căte ori va fi nevoie cu pacienta in pat.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului normală:

– grad de dependență 1 ;

Diagnostic nursing posibil: nevoia prezintă independență (pacienta este afebrilă ).

Obiective și Metode:

monitorizarea temperaturii; pe zi (dimineța și seara)și

aplicarea metodelor preventive de tulburare hemodinamică;

se informează pacienta despre o eventuală stare febrilă după citostacie;

se notează în foaia de observație volumul lichidelor administrate, diureză ,prezența vărsăturilor-cantitate și aspect;

8.Nevoia de a fi curat si a-și proteja tegumentele:

-grad de dependență 3, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a menține igienă personală datorată stării de boală și evidențiată prin incapacitatea de a-și face singură toaleta;

Obiective și Metode:

suplinirea și susținerea nevoii;

nursa stabilește care ingrijiri trebuie făcute pacientei pentru păstrarea

unei bune igiene și iși planifică timpul necesar efectuarii acestora;

85

9.Nevoia de a evita pericolele:

– grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a evita pericolele datorate stării afectate și evidențiată prin incapacitatea pacientei de a se apăra singură impotriva diferitelor pericole de ordin extern.

Sursa de dificultate: este generală, starea de boală limitându-i capacitatea totală de a acționa consecvent deciziilor luate.

Obiective și Metode:

suplinirea nevoii ;

pregătirea aparținătorilor de a suplini nevoia atunci când este necesar;

nursa trebuie să verifice dacă aparținătorii și-au insușit aceste indicații;

nursa trebuie să educe pacienta și să o informeze despre măsurile de siguranțăce decurg din actul de nursing(funcție autonomă).

10.Nevoia de a comunica:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing posibil: problemă de comunicare datorată fatigabilități excesive induse de boală.

Obiective și Metode:

menținerea unei comunicări deschise între pacientă și nursă;

nursa dă posibilitatea pacientei să-și exprime nevoile sentimentele ideile și dorințelesale;

ea își mobilizează întreaga atenție pentru a înțelege mesajul pacientei asigurînd un climat optim pentru comunicare;

11.Nevoia de a practica religia

-grad de dependență2,sursă de dificultate(c).

Diagnostic nursing actual:problemă de practicare a religiei datorată stării de sănătate postoperatorie și postchimioterapie;

Obiective și Metode:

suplinirea nevoii;

în studiul prezent nu prea necesită intervenții speciale;

12.Nevoia de a fi preocupat in vedera realizarii:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

86

Diagnostic nursing actual: problemă legată de diminuarea capacității de a-și realiza autonom nevoile fiziologice datorită limitări mișcărilor și de aspectul fizic ;

Obiective și Metode:

realizarea de activități care pot distrage atenția pacientei de la boală;

nursa asigură pacienta că toate intervențiile sunt spre binele ei;

13.Nevoia de a se recreea :

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a se recreea datorata unei mobilizări limitate postchimioterapie;

Obiecti și Metode:

identificarea activitățiilor dezirabile;

nursa va da asigurarea că intreaga echipă medicală îi asigură ingrijiri corespunzătoare;

14.Nevoia de a invăța cum sa-și păstreze sănătatea:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problema de a invăța cum sa realizeze o hidratare adecvată ,mobilizare corectă, și cum să promoveze sănătatea afectată de efectele secundare ale chimioterapiei, radioterapiei, hormonoterapiei.

Obiective și Metode:

măsuri adecvate pentru familia de care aparține pacienta;

Nursa este interfanța dintre pacientă și medic,pe de o ,precum și

dintreacesta și familia pacientei;

87

Tabel corespunzător gradelor de dependență pentru cazul III

NOTĂ:

Pacientă N.C.42 de ani, sex feminin, mediu rural; cu diagnosticul de “Neoplasm mamar drept stadiul IIB operată inițial-mastectomie radicală tratată citotatic(6secv.), radioterapie a prezentat la internare un grad de dependență de 34 de puncte (dependență majoră), iar ca urmare a ingrijirilor specifice nursing

88

acordate acesteia pe parcursul spitalizării, a ajuns la externare la un grad de dependență de 21 puncte (dependență ușoară).

Cazul clinic VI

Date de identitate: M.T. , 52 de ani, mediul urban;

Profesie: Educatoare;

Diagnostic: Neoplasm al glandei mamare stângi, operată conservator T2N1M0 – stadiul IIB tratament citostatic adjuvant, radioterapie , in curs de hormonoterapie post menopauză cu Arimidex.

89

Cazul clinic VII

Date de identitate: E.I., 59 de ani , mediul rural;

Profesie:Învățătoare;

Diagnostic: Neoplasm al glandei mamare stângi T3N2M0 – stadiul IIIA chimioterapie neoadjuvantă (4 secvențe), operată (mamectomie radicală), chimioterapie, postoperator,iradiată extern , in curs de HT(tamoxifen)

90

Cazul clinic VIII

Date de identitate: G.Z. , 62 de ani, mediul rural;

Diagnostic: Neoplasm al glandei mamare stângi, T3N2M0-IIIA, chimiotratat (4 secvențe), radioterapie intervenție chirurgicală + chimioterapie postoperator (6 secvențe FEC).

IHC – HER 2 pozitiv, estrogeni (-), progesteron (-), a beneficiat de tratament monoclonat ( Herceptin)- 1 an.FSR.

91

Cazul clinic IX

Date de identitate: I.P. , 67 de ani, mediul urban;

Diagnostic: Neoplasm al glandei mamare , T3N1M0 – stadiul IIIA, operată conservator (2009), tratată policitostatic (6 secvențe), iradiată extern in curs de hormonoterapie (Tomxifen – 2 ani) in prezent in curs de inhibitorii de aromatoză (Femara).

92

Cazul clinic X

Date de identitate: L.F. , 65 de ani, mediul rural – Vâlcea;

Diagnostic: Neoplasm al glandei mamare stângi T4N2M0 – stadiul IIIB , tratată citostatic neoadjuvant (4 secvențe) radioterapie , intervenție chirurgicală ( mastectomie radicală) + chimioterapie postoperator ( 6 secvențe Taxani + Antrocicline)

IHC – triplu negativ, nu beneficiază de hormonoterapie;

93

XV. DISCUȚII

Cancerul mamar prin complexitatea evoluției lui implică asocierea mai multor metode terapeutice, din acest motiv nursing-ul intervine în mai multe etape ale diagnosticului și tratamentului.

În diagnostic intervenția nursing-ului se corelează cu investigațiile necesare în toate stadiile bolii astfel: in stadiile II și III diagnosticul necesită de obicei intervenția chirurgicală (chimioterapie + radioterapie) pentru care pacientele au fost pregătite corepunzător din punct de vedere fizic și psihic.

În stadiile cele mai avansate ale bolii (II și III) , intervenția chirurgicală nu este eficientă ca metodă terapeutică, fiind necesare și alte metode terapeutice in care nursing-ul are un loc bine precizat, chimioterapie, radioterapie în cazul metastazelor .Efectele secundare ale acestor terapii au impusinterventia nursing-ului în următoarele situații:-sindrom infecțios septicemic,sindrom hemoragic

-manifestări digestive;

-cardiotoxicitatea,fibroza pulmonară interstițială;

Informarea pacientei asupra fiecărei etape parcurse face ca aceasta să accepte mai ușor diagnosticul și să treacă peste momentul critic al diagnosticului de malignitate, să se implice mai activ in lupta cu boala.

Chiar dacă au existat tentative de renunțare la tratament, rolul nursei s-a dovedit benefic și foarte important în convingerea pacientei de a accepta o intervenție chirurgicală mutilantă ,așa cum este cea radicală, explicând corect necesitatea acesteia și continuarea terapiei cu citostatice.

Avantajul a fost in primul rând de ordin psihologic și indirect asupra evoluției ullterioare a bolii.

Pacienta trebuie să fie educată de asemenea să se prezinte la controale post-terapeutice conform indicațiilor de specialitate. Ea trebuie să conștinentizeze importanța acestor controale pentru decelarea cât mai precoce a orcăror modificări ce pot apare in evoluția bolii.

94

XVI. CONCLUZII

Neoplasmul glandei mamare este o afecțiune malignă cu incidența cea

mai mare la femei.

Cu cât stadiul bolii este mai avansat în momentul stabilirii diagnosticului,

tratamentul indicat va fi mai complex; tratament ce presupune intervenție chirurgicală mutilantă, tratament citostatic agresiv cu efecte secundare multiple, costuri mai mari.

Nursing-ul intervine în această patologie în toate etapele de

diagnosticare – explorările clinice și paraclinice , testele imagistice , probele și metodele nvazive de diagnostic – și tratament.

De asemenea, este foarte important rolul nursei pe parcursul tuturor

etapelor de diagnostic și tratament oncologic: – chirurgical, radioteraapie, chimioterapie, hormonoterapie și terapia moleculară țintită.

Nursa are un rol activ, important in susținerea pacientei din punct de

vedere fizic și psihic.

Implicarea pacientei alături de echipa nursă-pacient în lupta cu această

afecțiune poate duce la rezultate superioare în ceea ce privește durata de supraviețuire cu o calitate a vieții cât mai bună, acesta fiind de altfel scopurile terapiilor în patologia oncologică

Pentru aevita această situație educația populației feminine în ideea diagnosticării câtmai precoce a acestor afecțiuni este foarte importantâ.

95

XVII. BIBLIOGRAFIE

1.Florinel Bădulescu, Mihaela Dănciulescu, Roxana Mustață, Michael Schenker – Curs de oncologie clinică și nursig în oncologie – Editura Medicală Universală Craiova , 2003.

2.Sabina Berceanu, Adriana Bădulescu, Mihai Georgescu Brăila, Florinel Bădulescu – Patologia tumorală genito – mamară – Editura Didactică și Pedagogică, R.A. – București, 2000.

3.Florinel Bădulescu, Adriana Bădulescu, Mihai Georgescu Brăila “Patologia malignă a glandeio mamare”, vol. I, Editura Medicală, București, 2007.

4.Florinel Bădulescu – Ghid de referință în oncologia medicală – Editura Medicală București, 2003.

5.Mihai Georgescu Brăila – Curs de obstetrică – ginecollogie – Editura Didactică și Pedagogică, R.A. – București, 2000.

6.Ilinescu I., Florinel Bădulescu – Cancerul glandei mamare din Tratat de clinică și patologie medicală , volumul I, Editura Didactică și Patologică, – București, 2000.

7.Lucreția Titirică, “ Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali” – Editura Viața Medicală Românească, București 2004.

8.Manea Mădălina, “Bazele Științifice ale Nursing-ului” – Editura Alma, Craiova, 2005.

9.Mircea dediu, “Actualități privind tratamentul sistemic și stadializarea cancerului mamar “ , Editura Daya Satu Mare, 2007.

10.AJCC. Manual for staging of Cancer, 4th ed., J.B. Lippincott, Philadelphia, 1993.

96