Cancerul de San

CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT

PARTEA GENERALĂ

I. Noțiuni privind cancerul de sân

1. Particularitățile glandei mamare

2. Repere istorice privind cancerul mamar

3. Epidemiologia cancerului mamar

A. La nivel mondial

B. La nivel european

C. În România

4. Factorii de risc ai cancerului de sân

5. Concepții moderne în carcinogeneza mamară

6. Clasificarea și stadializarea cancerului de sân

7. Tipuri de mastectomii

II. Strategiile chirurgicale în reconstrucția de sân

1. Reconstrucția mamară totală

A. Reconstrucția mamară cu țesut alloplastic

B. Reconstrucția mamară cu țesut autolog

1. Reconstrucția mamară cu lambouri din regiunea spatelui

2. Reconstrucția mamară cu lambouri din regiunea abdominală

a. Reconstrucția cu lamboul musculo-cutanat TRAM

b. Reconstrucția mamară cu lamboul DIEP

c. Reconstrucția mamară cu lamboul SIEA

3. Reconstrucția mamară cu lambouri din regiunea fesieră

a. Cu lamboul bazat pe aa. perforante din artera fesieră superioară

b. Cu lamboul bazat pe aa. perforante din artera fesieră inferioară

4. Reconstrucția mamară cu lambouri din regiunea coapsei

a. Reconstrucția mamară cu lamboul TUG

b. Reconstrucția mamară cu lamboul PAP

c. Reconstrucția mamară cu lamboul DFAP

d. Reconstrucția mamară cu lamboul Rubens

2. Reconstrucția parțială de sân

A. Reconstrucția mamară cu lamboul LAP

B. Reconstrucția mamară cu lamboul ALT

C. Reconstrucția mamară cu lamboul TFL

D. Reconstrucția mamară cu lamboul TDAP

E. Reconstrucția mamară cu lamboul ICAP

F. Reconstrucția mamară cu lamboul SAAP

G. Reconstrucția mamară cu lamboul SEAP

H. Reconstrucția mamară cu lamboul IMAP

I. Reconstrucția mamară cu lamboul LTAP

J. Reconstrucția mamară cu lamboul PUP

K. Reconstrucția mamară cu lamboul omental

3. Tehnici chirurgicale complementare

A. Simetrizarea

B. Reconstrucția complexului areolo-mamelonar

C. Lipofillingul

D. Transplantul autolog de ganglioni limfatici

CONTRIBUȚII PERSONALE

I. Studiul embriologic și anatomic al ramurilor perforante ale arterei epigastrice inferioare

A. Motivația studiului

B. Studiul dezvoltării mușchiului drept abdominal și al arterelor epigastrice

B. 1. Metodologia studiului

B. 2. Rezultate și discuții

C. Studiul anatomic al ramurilor perforante ale arterei epigastrice inferioare

C. 1. Metodologia studiului

C. 2. Rezultate și discuții

II. Studiul clinic al reconstrucției sânului după mastectomie

A. Obiectivele studiului

B. Metodologia studiului

C. Rezultate și discuții

D. Cazuri semnificative

III. Concluzii

Bibligrafie

Partea generală a tezei de doctorat reprezintă o sinteză a noțiunilor clasice și a celor mai noi date din literatura de specialitate privind cancerul mamar și tehnicile de reconstrucție mamară, bazată pe o bibliografie ce cuprinde 257 de titluri de lucrări clasice și articole recente, precum și indicații weblografice.

Această parte a lucrării este sistematizată în două capitole:

I. Noțiuni privind cancerul de sân, ce cuprinde noțiuni privind particularitățile de dezvoltare și structură ale glandei mamare, cu implicații în carcinogeneză și chirurgia mamară, precum și noțiuni privind cancerul mamar, respectiv reperele istorice, epidemiologia, mecanismele procesului carcinogenetic mamar și factorii de risc ai acestuia și o scurtă prezentare a tipurilor de mastectomii.

II. Strategiile chirurgicale în reconstrucția de sân, capitol ce prezintă tehnicile clasice și moderne de reconstrucție mamară, precum și tehnicile chirurgicale complementare.

Partea de contribuțiile personale este reprezentată de două studii originale, unul anatomic și unul clinic:

I. Studiul embriologic și anatomic al ramurilor perforante ale arterei epigastrice inferioare, subâmpărțit în:

Studiul dezvoltării mușchiului drept abdominal și al arterelor epigastrice, ce evidențiază cauzele ontogenetice ale particularităților de vascularizație ale mușchiului drept abdominal

Studiul anatomic al ramurilor perforante ale arterei epigastrice inferioare, ce reprezintă o cercetare originală care fundamentează o hartă a perforantelor de la nivelul peretelui abdominal, hartă ce stă la baza conceperii unui lambou de o complexitate ridicată, care se utilizează pentru reconstrucția de sân – lamboul DIEP.

II. Studiul clinic al reconstrucției sânului după mastectomie

I. Studiul embriologic și anatomic al ramurilor perforante ale arterei epigastrice inferioare

Motivație Prin multiplele surse vasculare și bogăția anastomozelor dintre ele, regiunea peretelui abdominal a devenit rapid regiune de interes maxim ca zonă donatoare, pentru chirurgia reconstructivă. Prezența unui panicul adipos dezvoltat face ca regiunea abdominală inferioară să fie zona donatoare standard pentru lambourile utilizate în reconstrucția mamară.

Acest fapt a reaprins interesul chirurgilor pentru detaliile anatomice ale vascularizației acestei regiuni, interes centrat pe studiul nivelului originii, traiectului și localizarea ramurilor perforante musculocutanate ale arterei epigastrice inferioare.

În lumina acestor date, cunoașterea aprofundată a arterei epigastrice inferioare, cu raporturile, distribuția, tributarele și anastomozele sale, precum și a ramurilor sale perforante devine esențială pentru proiectarea și disecarea lambourilor.

Studiile anatomice privind ramurile perforante ale arterei epigastrice inferioare, existente în literatura de specialitate, oferă date discordante, atât în ceea ce privește modul de ramificare al arterei, cât și al dominanței ramurilor perforante mediale și laterale. Ele nu fac decât să sublinieze marea variabilitate de ramificare și distribuție a ramurilor arterei epigastrice inferioare, chiar și între cele două hemiabdomene.

Mai mult, aceste studii nu oferă nicio explicație și nicio predictibilitate.

Logica în anatomie este embriologia, mecanismele dezvoltării fiind singurele care ne pot oferi cheia înțelegerii detaliilor de structură, vascularizație și inervație. Cum există foarte puține studii privind dezvoltarea vaselor epigastrice și relația lor cu mușchiul drept abdominal, am considerat utilă includerea unui subcapitol alocat acestui subiect.

I. A. Studiul dezvoltării mușchiului drept abdominal și al arterelor epigastrice

Metodologie: Studiul embriologic și anatomic al ramurilor perforante ale arterei epigastrice inferioare a fost efectuat în cadrul Disciplinei de Anatomie, a Departementului de Științe Morfologice al U.M.F. Carol Davila, cu acordul d-lui Prof. Dr. Florin M. Filipoiu, pe lame preparate din embrioni și feți umani, de diferite vârste.

Lamele au fost examinate la microscopul optic și fotografiate.

Pentru aspecte ale vascularizației fetale, am studiat preparate recoltate de la feți la care s-a efectuat injectarea pe vena ombilicală cu o soluție încălzită de gelatină-tuș de China.

Rezultate și discuții:

Toți mușchii striați se dezvoltă din mezodermul paraxial sau somitic. Mezodermul paraaxial se fragmentează într-o serie de formațiuni rotunjite, dispuse metameric, numite somite, din care se diferențiază scheletul axial, musculatura somitică și dermul.

Fig. C. P. I. 1 Colorație Hematoxilină ferică Ob. 20 Embrion de 2,5 mm Std. 9 Carnegie (săptămâna a 4-a)

1. cavitate amniotică 2. placă neurală 3. șanț neural 4. mezoderm paraxial (somitic) 5. ectoderm 6. mezoderm lateral 7. aortă dorsală dreaptă 8. mezoderm axial (notocord)

La sfârșitul S5, materialul miotoamelor se împarte în:

epimer, porțiune mică dorsală, ce va rămâne în relație cu ramura dorsală primară a nervului segmentar anexat somitei.

hipomer, porțiune mare ventrală, ce va rămâne în relație cu ramura ventrală primară a nervului segmentar anexat somitei.

Din mezodermul hipaxial (al hipomerelor) se dezvoltă mm care vor fi inervați de ramurile ventrale ale nervilor spinali.

Hipomerele se dezvoltă ventral (paralel cu dezvoltarea coastelor) și invadează somatopleura. Cu excepția zonei anterioare, care rămâne neclivată (nelaminată), hipomerele se clivează în trei straturi extern, intermediar și intern.

Din zona neclivată se formează sistemul muscular longitudinal dintre menton și pube: mm suprahioidieni (numai mm. geniohioidieni) și mm infrahioidieni, mm sternali (când există, respectiv la 8-15% din populație), mm drepți abdominali și mm piramidali.

Din zona clivată se formează cele trei straturi ale mm intrinseci ai toracelui și ale mm. lați ai abdomenului. La nivelul toracelui, mezodermul hipaxial clivat păstrează dispoziția metamerică și mm vor fi inervați de ramurile ventrale ale nervilor spinali toracali – nn intercostali.

La nivelul abomenului, mușchii lați ai abdomenului se formează prin fuzionarea mezodermului hipaxial din mai multe miotoame, iar mușchii astfel formați vor primi ramuri ventrale de la mai mulți nervi intercostali.

Deși, din punct de vedere chirurgical, după clasificarea Mathes și Nahai, mușchiul drept abdominal este considerat mușchi de tip III, având doi pediculi separați, ambii dominanți, proveniți din artere diferite: artera epigastrică superioară, care provine din artera mamară internă și artera epigastrică inferioară, care provine din artera iliacă externă., embriologic, situația este net diferită.

După cum remarcăm, mușchiul drept abdominal se dezvoltă din partea nelaminată a mezodermului hipaxial, care invadează mezodermul somatopleural și migrează ventral, fiind însoțit de ramurile ventrale ale nervilor spinali corespunzători (T6-L2) și arterele intersegmentare – viitoarele artere intercostale și lombare, ce-i asigură vascularizația. Aceste artere sunt singurele surse vasculare ale mușchiului pe tot parcursul migrației sale, până ajunge în poziția definitivă, când ajunge în relații anatomice și funcționale (de vascularizație) cu arterele epigastrice, superioară și inferioară.

Se crează astfel o situație unică, fiind singurul mușchi ai cărui pediculi principali nu se dezvoltă în concordanță cu necesitățile metabolice ale mușchiului. Mai mult, cele două artere epigastrice, superioară și inferioară, se dezvoltă complet separat de mușchiul drept abdominal, dar în strânsă corelație cu rețeaua vasculară dermală, pe care o alimentează și au o cu totul altă destinație, pe care o voi detalia ulterior.

În săptămâna a 6-a, std. 17-18 Carnegie, porțiunea dorsală a hipomerului se delaminează în trei straturi, formând primordiile mușchilor lați ai abdomenului. Încă din acest stadiu se observă că vasele sunt situate în interstițiul dintre primordiile mușchilor oblic intern și transvers abdominal.

Vase intercostale depășesc anterior nivelul mușchilor abdominali, extinzându-se spre linia mediană. De asemenea, în zona în care se vor diferenția dermul și hipodermul, pot fi observate o serie de vase secționate, corespunzătoare primei trepte de organizare a plexului vascular dermal.

La nivelul primordiilor mușchilor abdominali, celulele sunt nediferențiate, unicelulare, dispuse mai compact în regiunile din apropierea pericondrului costal, unde stabilesc puncte de inserție. Pe secțiuni seriate cranio-caudal, se observă că diferențierea în trei straturi progresează atât dorso-ventral, cât și cranio-caudal, etajul supraombilical având un avans asupra celui infraombilical, ceea ce era de altfel de așteptat, în contextul evoluției cranio-caudale a somitelor. Atât supraombilical, cât și subombilical, celulele mioblastice sunt mononucleate, nediferențiate.

În săptămâna a 7-a, std. 20 Carnegie, mușchiul drept abdominal ajunge în apropierea arterei epigastrice inferioare.

În acest stadiu se remarcă diferențierea mioblaștilor în fascicule de fibre musculare, chiar și la nivel subombilical. Pe imaginea de detaliu, se observă mioblaști uninucleați alungiți, la nivelul cărora există deja miofibrile. Mioblaștii diferențiați sunt diseminați printre fibroblaști și mioblaști nediferențiați.

În săptămâna a 8-a, std. 21 Carnegie, supraombilical, mușchiul drept abdominal este situat în apropierea arterei epigastrice superioare. Anterior și posterior de mușchi (mai puțin evident) începe să se formeze teaca muschiului drept abdominal.

Fig. C.P. I. 2. Col. hematoxilină-eozină. Ob. 20. Secțiune transversală prin embrion uman . Std. 21 Carnegie

1. m transvers abdominal 2. m oblic intern 3. m oblic extern 4. vase intersegmentare

5. foița anterioară a tecii dreptului 6. m drept abdominal 7. a epigastrică inferioară 8. a. ombilicală 9. canal alantoidian 10. ficat

La sfârșitul săptămânii a 8-a, raporturile dintre artera epigastrică inferioară și m drept abdominal sunt cele definitive. Aceste date corespund cu cele din studiul lui Yang D.J și col.

Datorită diastazisului fiziologic al drepților abdominali în etajul supraombilical, artera epigastrică superioară ajunge mult mai târziu în raport direct cu m drept abdominal.

În perioada fetală (după săptămâna a 8-a) au loc doar procese de diferențiere a structurilor musculo-aponevrotice. În luna a treia, fibrele musculare se maturizează, devin polinucleate și se organizează în fascicule. Mezenchimul nediferențiat se va diferenția în structuri stromale caracteristice mușchiului (matricea extracelulară specifică, endomisium, perimisium și epimisium). Crește cantitatea de colagen, mai ales la nivelul aponevrozelor și a tecii dreptului abdominal. Toate acestea au loc în special sub influența factorilor mecanici, reprezentați de mișcările active fetale. Din luna a 4-a, aspectul microscopic al mușchiului striat fetal este asemănător cu cel al adultului.

Trebuie remarcat faptul că structura peretelui abdominal este extrem de complexă și este determinată genetic, ca efect al evoluției.

Dacă există un tipar general de organizare a structurilor peretelui abdominal la vertebratele terestre, există totuți diferențe nete între vertebratele inferioare și cele superioare, mamifere, legate de adaptarea la perioada de gestație, care a dus la:

atrofia coastelor din regiunea lombară, cu formarea proceselor costiforme

modificarea formei aperturii toracice inferioare și a celei superioare a pelvisului

formarea unui mecanism de întărire a peretelui anterior al abdomenului prin formarea tecii dreptului abdominal.

Dacă luăm în considerare și modificările induse, de-a lungul timpului, de bipedalism este evident că studiile efectuate la animale de laborator nu pot fi extrapolate la om.

Pentru realizarea rolului de presă abdominală, mm lați ai abdomenului exercită un efect de tracțiune asupra tecii dreptului abdominal. Efectul gravitației asupra viscerelor explică de ce teaca este mai groasă în partea inferioară a foiței anterioare, deoarece la acest nivel viscerele exercită presiune maximă pe perete.

Poziția bipedă explică de ce, deși teaca dreptului abdominal este o structură prezentă la toate mamiferele, structura sa este diferită la om față de alte specii (deși există diferențe și între diferitele specii de mamifere patrupede).

Pentru creșterea eficienței, la nivelul dreptului abdominal s-au dezvoltat intersecțiile tendinoase (cel mai frecvent, câte 3 de fiecare parte) care au un multiplu rol, , : ancorează foița anterioară a tecii, asigură gradele variate de flexie anterioară ale coloanei vertebrale lombare (în lipsa lor ar fi necesari mai mulți mușchi) și cresc forța de contracție a mușchiului.

Contrar părerii că ar fi un vestigiu al originii mușchiului din mezodermul mai multor somite, intersecțiile tendinoase apar tardiv în viața fetală (după săptămâna 17), de sus în jos și dinspre lateral spre medial.

Vascularizația mușchiului drept abdominal

La făt, ramurile vasculare intrafasciculare sunt mult mai numeroase și de calibru mai mare decât la adult, unde sunt reprezentate doar de capilare.

Explicația acestei situații rezidă în modul de dezvoltare al vascularizației mușchiului.

Mușchiul scheletic este un țesut complex, a cărui dezvoltare depinde de dezvoltarea simultană a vascularizației, a inervației și a matriciei extracelulare specifice.

În mușchii striați, vasculogeneza pornește de la mezenchimul învecinat blastemului procondral costal și din plexul vascular subectodermal, ce dau naștere capilarelor din epimisiumul muscular, în curs de dezvoltare.

În mușchii striați, vasele formate prin procesul de vasculogeneză in situ, cu pereți slab diferențiați, se conectează prin anastomoze temporare cu rețeaua vasculară epimisială, formată pornind de la mezenchimul angioformator învecinat blastemului procondral costal și din plexul vascular subectodermal.

Ulterior, rețeaua epimisială ajunge să fie alimentată de vasele magistrale, formate prin procesul de angiogeneză și care, în cazul acesta, sunt reprezentate de arterele intersegmentare.

Aceste vase au pereții bine delimitați, cu tunicile corespunzătoare arterelor.

Vasele intramusculare cresc gradual, în strânsă corelație cu diferențierea septurilor interfasciculare și cu diferențierea fibrelor musculare.

Pe măsura dezvoltării vaselor intrafasciculare, se pierde legătura cu vasele epimisiale. Rețeaua vasculară capilară se dezvoltă în strânsă legătură cu suprafața fibrelor musculare. Vasele și fibrele musculare cresc proporțional și, astfel, devin evidente trăsăturile rețelei vasculare intramusculare.

Fig. C.P. I. 3. Secțiune din piesă injectată cu geletină-tuș de china, transparentizată

1. r din artera intersegmentară 2. capilare intrafasciculare 3. rețea epimisială 4. ramuri anastomotice între rețeaua epimisială și vasele intrafasciculare

Maturarea rețelei vasculare musculare presupune vaste procese de remodelare, constând în modificarea tiparului rețelei capilare, ale cărei ochiuri devin alungite, paralele cu fibrele musculare și dispariția celei mai mari părți a anastomozelor cu rețeaua dermală, ce alimenta rețeaua intramusculară, înainte de a fi preluată de vasele magistrale. Anastomozele ce persistă devin perforante fasciocutane și musculocutane.

În cazul mușchiului drept abdominal, procesul este mult mai complex, deoarece, de la sfârșitul săptămânii a 8-a, mușchiul înglobează arterele epigastrice superioară și inferioară, inclusiv ramurile lor pentru rețeaua dermală. Din acest motiv, pe secțiuni, apar multe vase intrafasciculare de calibru mare.

Pe măsura dezvoltării, rețeaua vasculară a mușchiului drept abdominal e preluată, în cea mai mare parte, de vasele epigastrice, fără a pierde, însă, conexiunea cu arterele intercostale și lombare. Astfel, mușchiul drept va avea doi pediculi vasculari principali, reprezentați de cele două artere epigastrice, dar și o multitudine de pediculi secundari, reprezentați de arterele intercostale 6-12 și lombare.

În ceea ce privește originea arterelor epigastrice, după Cronenwett și Johnston, ele s-ar forma ca un sistem de anastomoze verticale între ramurile ascendente și descendente ale arterelor intersegmentare, care se conectează la ramurile formate prin angiogeneză ale arterelor mari, subclavie (segmentul derivat din a 7-a arteră segmentară) și iliacă externă.

Având în vedere lipsa ramificărilor evidente și faptul că sunt identificabile pe secțiuni înainte ca arterele intersegmentare să ajungă la linia mediană, este mai plauzibilă formarea lor prin mecanism angiogenetic, cu aport secundar din ramurile vaselor intersegmentare.

Indiferent de origine, cele două perechi de artere epigastrice îndeplinesc un rol esențial: constituie un dublu sistem de siguranță. Interconectate între ele și cu aorta descendentă, prin arterele intersegmentare, permit dirijarea fluxului sanguin spre orice teritoriu ischemic de la trunchi și membre (mai ales cele inferioare), în situația unei obstrucții arteriale progresive, ce se instalează lent.

I. B. Studiul anatomic al ramurilor perforante ale arterei epigastrice inferioare profunde

Metodologie: Studiul anatomic a fost efectuat pe 5 cadavre formolizate (3 bărbați și 2 femei), din sălile de disecție ale Disciplinei de Anatomie a UMF Carol Davila și pe 5 cadavre proaspete (10 hemiabdomene), în cadrul Institutului de Medicină Legală “Mina Minovici”, din București, cu aprobarea Consiliului Institutului și a Comisiei de etică, precum și cu respectarea normelor în vigoare.

La cadavrele formolizate au fost efectuate disecții detaliate pentru evidențierea originii, traiectului, raporturilor și ramurilor arterei epigastrice inferioare profunde.

La cadavrele proaspete, pozitionate în decubit dorsal, s-a practicat descoperirea arterei epigastice inferioare profunde, care a fost ligaturată distal de originea ramurilor colaterale, apoi s-a efectuat un lavaj abundent al acesteia, cu ser fiziologic și soluție de heparină, 10 UI/ ml de ser.

Ulterior, în artera epigastrică inferioară profundă a fost injectat un amestec de BIODUR® S 14 Red, polimer de silicon cu vâscozitate scăzută, aparținând clasei substanțelor flexibile, special concepute pentru studiul vaselor sanguine și întăritor S 1, în proporție de 10%, preparat extemporaneu.

Cadavrele au fost lăsate 24 ore, la temperatura camerei, pentru a se putea polimeriza soluția injectată în artere.

Disecția arterei și a ramurilor sale perforante a fost realizată mezoscopic, cu ajutorul lupei operatorii. Ramurile perforante au fost disecate atent și s-a notat numărul perforantelor cu calibru mai mare de 0,4 mm, localizarea exactă (raportată la ombilic) și calibrul acestora (măsurat cu șublerul electronic), la nivelul unde perforau teaca dreptului abdominal.

Apoi s-a realizat incizia tecii dreptului abdominal și disecție intramusculară pentru a identifica distanța până la vasul sursă.

Au fost de asemenea măsurate, pe marginea laterală a dreptului abdominal, distanța de la ombilic la pubis, de la pubis la intersecția cu traeictul arterei epigastrice inferioare profunde și de la pubis la prima perforantă.

Rezultate și discuții:

Studiul arterei epigastrice inferioare profunde pe cadavre formolizate

La toate cele 5 cadavre disecate, artera epigastrică inferioară avea originea pe fața superioară a arterei iliace externe, la 1,5-3,5 cm. proximal de ligamentul inghinal.

Nivelul originii sale este supus multor variații, . În literatură sunt raportate atât cazuri de origine înaltă, la 6-7 cm proximal de ligamentul Falopio, cât și joasă, la câțiva cm distal de ligament, din artera femurală, singură, sau din trunchi comun cu artera circumflexă iliacă superficială, sau chiar din artera femurală profundă, singură sau din trunchi comun sau cu artera circumflexă femurală medială.

De asemenea, încă din 1940, în literatura de specialitate există numeroase articole privind originea arterei epigastrice inferioare profunde din artera iliacă internă, singură sau din trunchi comun cu artera obturatoare, . Uneori, artera epigastrică inferioară poate fi chiar ramură din artera obturatoare.

În fine, în 1% din cazuri, artera epigastrică inferioară poate fi dublă, una dintre artere având originea în artera iliacă externă, iar cealaltă, din artera iliacă internă.

Această mare variabilitate a originii arterei (30% din cazuri) se datorează modului în care se dezvoltă artera în cursul ontogenezei. Primul care s-a ocupat de originea embriologică a arterei a fost Franklin Paine Mall (1862-1917), în 1898. Cercetările sale au fost completate de multe studii ulterioare, privind dezvoltarea vascularizației membrului inferior.

Artera epigastrică inferioară profundă se îndreaptă superomedial către teaca mușchiului drept abdominal, în care pătrunde trecând anterior de arcada Douglas (limita inferioară a foiței posterioare a aponevrozei m oblic intern și a aponevrozei m transvers abdominal). Aceasta se găsește la unirea a trei pătrimi superioare cu pătrimea inferioară a m drept abdominal, sau la unirea a 2/3 superioare cu 1/3 inferioară. Ocazional, nu există o adevărată arcadă Douglas, trecerea componentelor aponevrotice spre foița anterioară a tecii dreptului abdominal făcându-se treptat. Când arcada Douglas are poziție înaltă, artera se ramifică în ramurile sale terminale înainte de a intra în teaca dreptului abdominal.

În teaca dreptului abdominal, artera urcă pe fața profundă a mușchiului (10-15 cm), apoi pătrunde în mușchi și se anastomozează, prin inoculație, cu a. epigastrică superioară. De regulă, artera epigastrică inferioară este artera dominantă din punctul de vedere al vascularizației m drept abdominal, anastomoza realizându-se supraombilical.

Cel mai frecvent, artera se împarte în două ramuri terminale: ramură medială, care se îndreaptă spre ombilic și ramură laterală, care urcă până la nivelul intersecției tendinoase superioare a mușchiului drept abdominal. Ambele ramuri, medială și laterală au conexiuni anastomotice cu artera epigastrică superioară. Acest tip clasic de distribuție l-am găsit la 8 din cele 10 hemiadomene disecate. La un cadavru, bilateral, ramura laterală era mai scurtă și se termina prin anastomozare cu o arteră intercostală. Bilateral, nu existau anastomoze semnificative cu artera epigastrică superioară nici în cazul ramurii mediale.

Într-un singur caz, la unul din cadavrele proaspete, am observat o trifurcație a arterei, deși o asemenea variantă e raportată cu o frecvență de 17%.

În literatura de specialitate există studii în care tipul dominant este cel al al arterei epigastrice inferioare cu o singură ramură principală: după Milloy F.J. și col., la 55% din cele 115 cazuri studiate, iar după Kim D.I. și col., la 86% din cazurile studiate.

Cu toate acestea, la niciunul din cele 20 de hemiabdomene studiate (incluzînd cele de la cadavrele proaspete) nu am întâlnit acest tip de distribuție al arterei.

Asta nu face decât să dovedească faptul că, tipul clasic de distribuție, cu două ramuri terminale, ambele anastomozate cu artera epigastrică superioară, este, de fapt, supus unui grad mare de variație, în ceea ce privește dimensiunile ramurilor și a modului lor de anastomozare cu artera epigastrică superioară. Diametrul ramurilor poate fi egal, sau inegal, situație în care ramura laterală are diametru mai mare.

Diametrul ramurii mediale, precum și dispoziția și dimensiunile ramurilor sale perforante depind de prezența sau absența arterei epigastrice superficiale. Cînd există și este bine reprezentată, artera epigastrică superficială constituie principala sursă de vascularizație a tegumentelor și țesutului adipos subcutanat din porțiunea medială a etajului infraombilical. Cu cât traiectul său este mai scurt și calibrul mai mic, compensator, calibrul ramurii mediale este mai mare și perforantele șirului medial sunt mai bine reprezentate și apar mai jos și invers.

Fig. C.P. I. 4. Situație cu arteră epigastrică superficială scurtă 1. foița posterioară a tecii m drept abdominal 2. m drept abdominal 3. r medială 4. r perforantă musculocutanată, ce se desprinde în apropierea originii ramurii mediale 5. r laterală

La majoritatea cadavrelor ramura laterală a prezentat un traiect extramuscular mai lung decât cea medială, care a pătruns în mușchi întotdeauna infraombilical.

La toate cadavrele disecate, ramurile perforante laterale erau mai numeroase, dar mai scurte și de calibru mai mic.

Fig. C.P. I. 5. Ramuri perforante musculocutane laterale

La toate cadavrele, se găsesc ramuri perforante voluminoase în apropierea ombilicului.

La nivelul ombilicului se găsește cea de a treia intersecție tendinoasă a dreptului abdominal, iar la nivelul intersecțiilor tendinoase există anumite particularități privind vascularizația, inclusiv prezența constantă a ramurilor perforante. Explicația este de natură embriologică.

Înglobarea, în săptămâna a 8-a, a arterelor epigastrice (inferioară și superioară) și a conexiunilor lor cu rețeaua vasculară dermală, de către m drept abdominal duce la remanierea rețelei vasculare intramusculare, cu preluarea sa de către arterele epigastrice.

Astfel, o parte a ramurilor lor devin ramuri musculare, ce deservesc necesitățile crescute ale fibrelor musculare în curs de dezvoltare și pierd treptat conexiunea cu rețeaua dermală.

Vasele situate în regiunea în care încep să se formeze intersecțiile tendinoase, după săptămâna a 17-a, își păstrează intacte conexiunile cu rețeaua dermală, necesitățile metabolice ale țesutului fibros fiind reduse

Astfel, prezența unor perforante voluminoase subombilicale pot fi sugestive pentru prezența celei de a 4-a intersecții tendinoase.

Raporturile strânse ale ramurii laterale cu nervii intercostali și rr lor musculare fac dificilă disecția sa intraoperatorie, cu atât mai mult cu cât lezarea lor duce la complicații postoperatorii (scăderea forței musculare, deformări, eventrații). De asemenea, trebuie remarcat raportul ramurii laterale cu arterele intercostale, cu care se anastomozează.

La unul dintre cadavre, bilateral, ramura laterală se anastomoza cap la cap cu artera intercostală IX, eventuala anastomoză cu epigastrica superioară făcându-se doar prin intermediul ramurii mediale. Acest tip de anastomozare, care reprezintă o persistență a tiparului fetal, are două consecințe:

teoretică, referitoare la originea ramurii laterale. Am putea lua în considerare ipoteza că ramura laterală se formează din anastomozarea ramurilor ascendente și descendente ale arterelor intersegmentare (aa intercostale), în timp ce ramura medială provine din primordiul angiogenetic cu originea în artera iliacă externă.

practică, referitoare la recoltarea ramurii laterale ca pedicul al unui lambou DIEP. În acest caz, lipsa aportului vascular prin ramurile arterelor intercostale, asociat unui aport insuficient prin anastomozele cu epigastrica superioară ar duce la apariția unor complicații postoperatorii tardive neașteptate.

Fig. C.P. I. 6. Ramura laterală a arterei epigastrice inferioare

1. r laterală a arterei epigastrice inferioare 2. anastomoza cu a intercostală IX 3. a intercostală IX 4. n intercostal IX

2. Studiul arterei epigastrice inferioare profunde pe cadavre proaspete

Calibrul arterei epigastrice inferioare, măsurat la origine, a fost cuprins între 2,7 și 4,9 mm, cu o valoare medie de 3,4 mm.

Distanța de la ombilic la pubis a fost de 14,6± 2,5 cm. Distanța de la pubis la intersecția cu traeictul arterei epigastrice inferioare a fost de 4,5± 1,6 cm, iar distanța de la pubis la prima perforantă a fost de 7,5 ± 1,7cm.

La nivelul rândului lateral de perforante, am identificat între 2 și 5 artere perforante, cu un calibru de 0,5-1,2 mm (fig. C.P.I. 41). Cel puțin 1 perforantă la fiecare cadavru, din acest rând lateral, poate susține lamboul DIEP. (Tabel. I)

La nivelul rândului medial de perforante am identificat între 3 și 5 perforante, cu un calibru de 0,9-1,6 mm. Cel puțin 1 perforantă, la fiecare cadavru, poate fi utilizată în recoltarea lamboului DIEP. (Tabel II)

Tabelul I Rândul lateral de perforante din artera epigastică inferioară

A – Distanța medie de la linia ombilico- pubiană la perforantă, în cm B – Distanța medie de la orizontala prin ombilic la perforantă, în cm C – Numărul perforantelor D – Calibrul perforantelor, în mm E – Distanta medie de la vasul sursă, în cm.

Tabelul II Rândul medial de perforante din artera epigastică inferioară

A – Distanța medie de la linia ombilico- pubiană la perforantă, în cm B – Distanța medie de la orizontala prin ombilic la perforantă, în cm C – Numărul perforantelor D – Calibrul perforantelor, în mm E – Distanta medie de la vasul sursă, în cm.

Lamboul DIEP poate fi recoltat pe o singură perforantă, fie din rândul medial, fie din cel lateral, concluzie sustinuta și de Wong C.

Perforantele laterale au fost, în medie de calibru mai mic, însă au avut un traiect mai scurt până la originea lor din artera epigastrica inferioară. Traiectul acestora a fost perpendicular pe fibrele musculare.

După Gagnon, perforantele laterale sunt candidate ideale pentru lambouri DIEP de dimensiuni mai mici, deoarece sunt mai ușor de disecat, iar ramurile perforante ar fi situate în centrul lamboului. Totuși, trebuie disecat cu atenție pediculul vascular, pentru a evita riscul lezării ramurilor nervoase musculare.

Perforantele mediale au avut un calibru mai mare decât cele laterale, însa distanța până la vasul de origine a fost mai mare, ceea ce înseamnă că disecția intramusculară a durat mai mult și a fost mai dificilă. Perforantele mediale sunt însă cele care pot asigura o bună perfuzie în cazul lambourilor de dimensiuni mari, ce depășesc linia mediană.

Studiul lui Blondeel a arătat ca numărul maxim de artere perforante de la nivelul regiunii ombilicale se află periombilical, în dreptunghiul care are limite la 2 cm superior de ombilic și la 6 cm inferior de ombilic, precum și la 2-6 cm paraombilical.

Studiul efectuat pe cadavre a arătat o abundența a perforantelor între aceste limite; în afara acestor limite am găsit foarte puține perforante, neglijabile ca și calibru. Practic, până la ramificare, artera epigastrică inferioară nu dă ramuri perforante; majoritatea autorilor raportează prezența ramurilor perforante doar în cele două treimi superioare ale segmentului ombilico-pubian al mușchiului.

Cu toate acestea, la disecția limitei inferioare a lamboului trebuie avute în vedere prezența unor ramuri perforante fine ce provin din ramura suprapubiană a arterei.

Wong, a aratat că perfuzarea lamboului depinde de calibrul perforantelor. Dacă perforantele laterale sunt dominante, atunci vascularizația lamboului este predominant la nivelul regiunii ipsilaterale. Daca perforantele mediale sunt dominante, atunci perfuzarea lamboului este predominant contralateral.

Tot Wong a concluzionat că înțelegerea teritoriului vascularizat de perforante (zonele Hartrampf, revizuite de Holm) ajută la scăderea numărului complicațiilor, respectiv necroza lamboului.

În cursul disecției s-a evidențiat faptul că diametrul perforantelor și densitatea ramificațiilor lor subcutanate este direct proporțională cu gradul de dezvoltare a paniculului adipos (fig. C.P. I. 43).

Mai mult, după Shayan R. și col., calibrul perforantelor și densitatea rețelei din jurul lobulilor adipoși nu se modifică dacă pacienta slăbește ulterior, situație favorabilă pentru asigurarea unei bune perfuzii a lamboului.

Acest studiu embriologic și anatomic al arterei epigastrice inferioare mi-a permis să evidențiez variabilitatea extraordinară a sistemului arterial epigastric inferior în ceea ce privește relațiile cu artera epigastrică superficială, modul de ramificare, traiectul ramurilor și modul de anastomozare cu arterele intercostale și epigastrică superioară, fapt reflectat și de rezultatele frapant de discrepante ale unor studii similare din literatura de specialitate.

În măsura posibilităților, am încercat și să explic, din punct de vedere embriologic, această situație.

Expicațiile, oricât de satisfăcătoare din punct de vedere teoretic, nu sunt însă suficiente pentru a rezolva problemele de ordin practic ale chirurgului, ele atrag doar atenția asupra obligativității obținerii de informații pertinente preoperator.

Având în vedere variabilitatea distribuției arterei epigastrice inferioare, pentru o mai eficientă planificare a lamboului, reducerea timpului operator și reducerea complicațiilor postoperatorii este necesară o mai atentă investigare preoperatorie, care să permită atât cartografierea perforantelor, cât și obținerea de informații privind modul de ramificare și traiectul vaselor din regiune. Imagistica detaliată a vascularizației peretelui abdominal anterior reprezintă astăzi o componentă esențială a unei selecții optime a ramurilor perforante ideale, pentru fiecare caz în parte.

Ecografia Doppler, deși evidențiază perforantele, nu furnizează nici o informație cu privire la traiectul vaselor și la diametrul lor. Ultrasonografia duplex oferă informații mai detaliate despre anatomia sistemului epigastric inferior (poate evalua calibrul vasului și fluxului hemodinamic), dar necesită personal de tehnicieni cu înaltă calificare, este consumatoare de timp și costisitoare și nu poate oferi imagini pe chirurgul să le poată vizualiza cu ușurință.

Angio-CT poate demonstra traiectul și ramurile arterelor epigastrice inferioară profundă și superficială, evaluează calibrul lor, poate localiza, cu acuratețe, perforantele și asigură imagini anatomice ușor de interpretat, dar are dezavantaje serioase: expune pacienții la radiații ionizante și este costisitoare.

Angio-RMN permite chirurgului să vizualizeze traiectul și distribuția ramurilor arterelor epigastrice inferioare, superficială și profundă, evidențiază, cu precizie, locul în care perforantele penetrează teaca dreptului abdominal, determină dimensiunea și traiectul ramurilor perforante și evaluează modelul arborizației lor în țesutul subcutanat, permițând astfel selectarea celei mai bune perforante în confortul unui mediu relaxat.

Transferarea procesului de selecție a perforantelor în perioada preoperatorie îmbunătățește eficiența în sala de operație și reduce durata operației.

În concluzie, utilizarea lamboului DIEP pentru reconstrucțiile mamare postmastectomie reprezintă o alegere foarte bună și, cunoscând calibrul, lungimea și numărul perforantelor pe care se poate recolta lamboul, putem reduce timpul și dificultatea procedurii, mărind astfel șansele de reușită ale intervenției.

II. Studiul clinic al reconstrucției mamare după mastectomie

Metodologia studiului: Studiul clinic a fost efectuat în perioada 2011-2016, pe un eșantion de 46 de paciente la care s-a efectuat reconstrucție mamară după mastectomie oncologică în clinicile de Chirurgie Plastică, Estetică și Microchirurgie Reconstructivă, din Spitalul Clinic de Urgență Bagdasar-Arseni și Spitalul Clinic de Urgență ”Sfântul Ioan”, din București, sub îndrumarea d-lui Prof. Dr. Ioan Petre Florescu. Studiul a fost realizat cu acordul conducerii clinicilor respective și în conformitate cu criteriile de etică profesională.

Studiul clinic pe care l-am realizat este unul ex post facto (retrospectiv), descriptiv, de tip mixt, cantitativ și calitativ.

Cu toate limitările și particularitățile sale, consider că acest studiu are o semnificație statistică particulară prin faptul că include toate pacientele internate succesiv în perioada menționată, realizând o imagine reprezentativă a pacientelor cu reconstrucție mamară la distanță, post-mastectomie oncologică.

Obiectivele acestui studiu au fost: analiza statistică a cazurilor din punct de vedere al datelor demografice, analiza statistică și calitativă a cazurilor din punct de vedere al tipului de reconstrucție realizat și analizarea unor cazuri particulare.

Stabilirea eșantionului de studiu: Selecția cazurilor incluse în acest studiu s-a bazat pe următoarele criterii: criteriul diagnosticului, cancer de sân tratat chirurgical (mastectomie), criteriu oncologic, respectiv avizul medicului oncolog și criteriu temporal, respectiv un interval minim de 6 luni de la mastectomie și 2 ani de la radioterapie (dacă era cazul).

Deși au fost incluse în eșantion toate pacientele cu mastectomie oncologică, indiferent de stadiul de evoluție când s-a efectuat mastectomia, care au solicitat reconstrucția mamară și au corespuns criteriilor de selecție, eșantionul cuprinde un numărul mic de cazuri.

Colectarea datelor obiective demografice și clinice s-a efectuat prin studierea aprofundată a foilor de observație din perioada menționată și prin metoda interviului cu medicul curant (când a fost cazul).

În cazul pacientelor cu mastectomie bilaterală, fiecare intervenție de reconstrucție a fost considerată intervenție de sine stătătoare, chiar și atunci când au fost realizate în același timp operator.

Prelucrarea statistică a variabilelor demografice și clinice și realizarea graficelor au fost făcute in progamul Microsoft Office Excel 2007.

Din cauza numărului mic de paciente din eșantion și din cauza particularităților procesului de eșantionare nu pot fi efectuate teste de semnificație statistică, cu atât mai mult cu cât rezultatele ar fi fi fost perturbate de un factor extern, punerea în aplicare a Programului Național de reconstrucție mamară, care a dus la înregistrarea unei avalanșe de cereri de reconstrucție mamară, chiar și de la paciente operate cu peste 8 ani în urmă.

Condițiile studiului clinic: Toate pacientele au beneficiat de condiții clinice similare.

În toate cazurile, alegerea tipului de reconstrucție s-a făcut în funcție de particularitățile cazului (starea generală, vârstă, comorbidități, timpul scurs de la realizarea mastectomiei, volumul sânului contralateral, efectuarea unui tratament de radioterapie, calitatea tegumentului restant, zonele donatoare disponibile) și cu acordul avizat al pacientei, după o discuție prealabilă în care i-au fost explicate, clar și obiectiv, avantajele și dezavantajele fiecărei metode de reconstrucție.

În toate cazurile: cicatricile postmastectomie au fost trimise la examenul histopatologic și nu au prezentat semne de recidivă a tumorii, s-a introdus tub de dren aspirativ, pacientele au beneficiat de simetrizarea sânului contralateral și au fost urmărite postoperator, până în etapa finală a reconstrucției de sân.

În cazul pacientelor la care reconstrucția de sân s-a realizat cu lambouri transferate liber, bazate pe artera epigastică inferioară, lambou musculo-cutanant TRAM liber și lambou DIEP, identificarea ramurilor perforante din artera epigastrica inferioară profundă și a vaselor receptoare s-a realizat cu ajutorul ecografiei Doppler.

Rezultate și discuții:

A. Dinamica internării pacientelor pentru reconstrucție de sân la Spitalul Clinic de Urgență Bagdasar-Arseni și la Spitalul Clinic de Urgență”Sfântul Ioan”

Din graficul de mai jos se remarcă creșterea marcată a numărului de internări pentru reconstrucție, începând cu 2014, adică după punerea în aplicare a Programului Național de reconstrucție mamară, cu decontarea protezei utilizată la reconstrucția cu implant siliconic de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

Analiza foilor de observație a evidențiat faptul că aproape o cincime din cazuri (9) au solicitat reconstrucția la un interval de timp foarte mare de la mastectomie – cel mai ”vechi” caz era cel al unei paciente căreia i se efectuase mastectomia în 2006.

Intervalul mediu de timp dintre mastectomie și reconstrucția de sân a fost de 3,5 ani, mai mare decât cel înregistrat în cazul intervențiilor la distanță în țările europene dezvoltate.

Creștere marcată a curbei internărilor în 2014 dovedește faptul că, în România, una din cauzele cererii scăzute de reconstrucție de sân, față de țările europene dezvoltate, se datorează motivelor economice.

Legat de aspectul economic, trebuie precizat și faptul că femeile cu o vârstă mai avansată și care sunt încă active din punct de vedere profesional se tem să nu-și piardă locul de muncă din cauza concediilor medicale, motiv pentru care renunță la intervenție sau aleg metoda reconstrucției cu implant, cu durată de spitalizare mai mică și recuperare mai rapidă

Fig. C.P. II. 1. Dinamica internării pacientelor pentru reconstrucție de sân la Spitalul Clinic de Urgență Bagdasar-Arseni (roșu) și la Spitalul Clinic de Urgență”Sfântul Ioan” (portocaliu).

B. Variabilele demografice ale pacientelor din eșantionul de studiu

B. 1. Repartiția pacientelor pe grupe de vârstă

Vârsta medie a pacientelor din eșantionul de studiu este de 49,91 ani, majoritatea pacientelor (30, respectiv 65, 20%) aparținînd grupelor de vârstă 45-60 de ani.

Fig. C.P. II. 2. Distribuția pacientelor pe grupe de vârstă

În ceea ce privește evoluția numărului de paciente din grupele de vârstă de până la 50-55 de ani, situația era cea de așteptat și este în concordanță cu repartiția incidenței cazurilor noi de cancer pe grupele de vârstă.

Scăderea marcată a numărului de paciente din grupele de vârstă de peste 55 de ani este, însă, în totală discordanță cu cea a incidenței numărului de cazuri noi de cancer mamar la respectivele grupe de vârstă. Explicația posibilă este cea privind scăderea interesului pentru o intervenție chirurgicală pe fondul lipsei unei relații de cuplu, după cum relevă statusul marital al celor mai multe femei de peste 55 de ani din eșantionul studiat și o reducere a interacțiunilor sociale (inclusiv prin pensionare).

B. 2. Repartiția pacientelor după statusul marital și paritate

Majoritatea pacientelor din lotul de studiu, 58,7% sunt necăsătorite (9), divorțate (15) sau văduve (3). 63% din pacientele din lotul de studiu sunt nulipare, restul fiind paucipare și multipare.

Riscul unei femei de a dezvolta cancer de sân dupa menopauza este mai redus pentru cele multipare și cele care au născut la vârste sub 24 de ani. În acest context, frecvența foarte mare a pacientelor nulipare din eșantion, net diferită de cea din populația generală, este datorată criteriilor de eșantionare și în concordanță cu datele statistice din literatura de specialitate.

B. 3. Repartiția pacientelor după statusul educațional, statusul socio-economic, status ocupațional și domiciliu

Analiza datelor demografice privind statusul educațional relevă faptul că pacientele din eșantion au un nivel educațional mediu și superior, fiind, în general, bine informate cu privire la boala lor și la posibilitățile terapeutice pe care le au la dispoziție.

Majoritatea pacientelor din eșantion, 73%, au un nivel socio-economic mediu și ridicat, în raport cu standardele românești și trăiesc în mediu urban, 89%.

Majoritatea pacientelor sunt active profesional, 76,09%, restul fiind pensionare.

De remarcat faptul că, din eșantionul de studiu nu fac parte, deci nu au solicitat reconstrucție mamară, femei casnice sau în șomaj, fapt ce este legat, cel mai probabil, de dificultăți de ordin economic. De asemenea, trebuie remarcat numărul scăzut de paciente provenite din mediul rural, respectiv 5. În acest caz, cauzele sunt complexe. După cum reiese din studiile sociologice, avem de-a face atât cu dificultăți de ordin economic, cât și de un nivel educațional scăzut, lipsă de informare, deficiențe de sistem privind accesibilitatea la seviciile medicale și influențe religioase, ce sunt implicate mai ales în cazul femeilor vârstnice.

C. Variabilele clinice ale pacientelor din eșantionul de studiu

C. 1. Antecedente medico-chirurgicale și factorii de risc pentru reconstrucția de sân au fost nesemnificative din punct de vedere al subiectului studiului

C. 2. Diagnosticul histopatologic al tumorilor de sân pe care le-au prezentat pacientele este prezentat în graficul d mai jos

Fig. C.P. II. 3. Diagnosticul histopatologic al tumorii de sân

C. 3. Tipul și lateralitatea (stg., dr., bilaterală) mastectomiei

Tipul mastectomiei:

mastectomie radicală modificată Madden – 43

mastectomie radicală modificată Madden, cu skin-sparing – 1

mastectomie Patey – 1

mastectomie Halsted – 1

sectorectomie – 1

mastectomie profilactică – 4

Din punctul de vedere al tipului de intervenție chirurgicală, mastectomiile au fost trecute ca intervenții de sine stătătoare, chiar dacă 4 paciente au prezentat mastectomii bilaterale. De asemenea, am considerat necesar să individualizez cazurile de mastectomie profilactică, chiar dacă, din punct de vedere chirurgical, intervenția era tot o mastectomie Madden.

Lateralitatea mastectomiei

mastectomie dreaptă – 23 cazuri

mastectomie stângă – 19 cazuri

mastectomie bilaterală – 4 cazuri

La nivelul eșantionului avem, deci, un raport de lateralitate stânga/dreapta de 0,82, invers față de localizarea predominantă a tumorilor mamare la nivelul sânului stâng, cu un raport de lateralitate ce variază între 1,05 și 1,45, .

Acest fapt se datorează unui grad de discomfort funcțional post-mastectomie pentru femeile cu monodextrie dreaptă, majoritare în România, ca de altfel și la nivel european.

C. 4. Tipul de reconstrucție de sân

►Repartiția pacientelor după tipul de reconstrucție mamară

Din punctul de vedere al momentului intervenției de reconstrucție, din cele 46 de paciente din eșantion, doar la două paciente a fost realizată reconstrucția mamară imediată, restul intervențiilor fiind reconstrucții la distanță (44 de paciente).

Din punctul de vedere al metodei de reconstrucție, la cele 46 de paciente din eșantion s-au efectuat următoarele tipuri de intervenții (cifrele includ și reintervențiile de corecție a unor complicații!):

reconstrucții de sân cu material alloplastic, în număr de 33, dintre care:

8 implanturi directe de proteză siliconică, dintre care un implant a fost efectuat în cadrul unei reintervenții de corectare a unei complicații

25 de proceduri în două etape, constând în inserția unui expander tisular și, ulterior, a unui implant siliconic

reconstrucții de sân de tip combinat, constând în reconstrucții cu lambou latissimus dorsi cu expander și implant siliconic, în număr de 11 intervenții, dintre care o intervenție s-a efectuat pentru corecția unei complicații

reconstrucții de sân cu material autolog, în număr de 8, dintre care:

3 reconstrucții de sân cu lambou DIEP

5 reconstrucții de sân cu lambou TRAM, dintre care: 4 pediculate, pe pedicul superior și 1 lambou transferat liber. Unul dintre lambourile TRAM pediculate a fost utilizat pentru corecția unei complicații.

Deci, pentru 46 de paciente au fost efectuate 52 de intervenții de reconstrucție. Dacă adăugăm intervențiile pentru rezolvarea complicațiilor, intervențiile pentru simetrizare (și toate pacientele au beneficiat de cel puțin o intervenție de corecție/și sau simetrizare), intervențiile pentru reconstrucția complexului areolo-mamelonar și, desigur, mastectomiile, începem să vedem amploarea efortului financiar și a serviciilor medicale pe care le solicită această afecțiune, care a devenit o adevărată problemă de sănătate publică.

Pacientele care au urmat doar tratament chimioterapic au putut beneficia de reconstrucție doar cu material alloplastic

Pe de altă parte, pentru pacientele care au urmat tratament radioterapic, nu a fost posibila reconstrucția doar cu material alloplastic.

Este binecunoscut faptul că radioterapia influențează, în mod direct, decizia pentru tipul de reconstrucție mamară indicată pacientei. Datorită efectului radioterapiei postmastectomie, tegumentul este subțire și cicatricile retractile, necesitant un supliment de țesut autolog. Ocazional, efectele adverse ale radioterapiei pot merge până la atrofii și ulcere locale, efecte ale radionecrozei.

Radionecroza cutanată este un efect nedorit al radioterapiei oncologice, influențând radical metoda reconstructivă, în sensul că, în acest caz, reconstrucția cu țesut autolog poate fi considerată chiar tratament al leziunilor de radionecroză.

Contradicția formală privind reconstrucția mamară cu implant alloplastic la pacientele cu radioterapie în antededente se referă și la riscul apariției contracturii capsulare.

Dacă în cazul pacientelor fără radioterapie riscul de formare al unei unei capsule periprotetice hipertrofice este deja destul de ridicat, 10-20% din cazuri, la pacientele ce au suferit o radioterapie parietală, riscul crește până la 20-40%, prin exacerbarea reacției fibropare.

Fig. C.P. II. 4. Reconstrucție mamară cu implant siliconic

Fig. C.P. II. 5. Reconstrucție mamară cu lambou latissimus și implant

Fig. C.P. II. 6. Reconstrucție mamară cu lambou DIEP

Fig. C.P. II. 7. Reconstrucție mamară cu lambou TRAM

C. 5. Complicații

Complicațiile majore apărute, au fost în funcție de metoda utilizată și au fost reprezentate de:

1 caz de necroză parțiala a lamboului latissimus dorsi

2 cazuri de necroză adipoasă sub lamboul TRAM

1 caz deflatie intempestivă a expander-ului tisular

2 cazuri de extruzie a expander

1 caz extruzie a implantului

2 cazuri de infecție la o pacientă cu reconstrucție cu implant siliconic

9 cazuri de serom în regiunea donatoare, în cazul unor reconstrucții cu lambou latissimus dorsi

1 dehiscență de plagă abdominală, după recoltarea lamboului TRAM

C. 6. Intervenții de simetrizare

Intervențiile de simetrizare constau în mamoplastii de reducție sau augumentare, mastopexii și lipofilling.

Cel mai mare procent de simetrizări corespunde reconstrucțiilor cu implant siliconic, pe de-o parte pentru că aceste intervenți reprezintă 64% din cazuri și, pe de altă parte, pentru că este extrem de greu să obți un aspect natural al sânului cu un implant mamar.

Deși în literatura de specialitate, dintre reconstrucțiile cu țesut autolog, cele cu lambouri musculocutane din latissimus dorsi sunt cele care necesită cele mai puține intervenții de simetrizare, în ețantionul studiat, cele mai puține intervenții de simetrizare au fost necesare în cazul lambourilor DIEP și TRAM.

Doar în 3 cazuri au fost necesare intervenții de simetrizare secundare, care s-au realizat prin lipofilling.

Intervenția chirurgicală de simetrizare are avantajul de a oferi posibilitatea chirurgului de a analiza starea țesutului glandular, pentru a elimina orice tumoră contralaterală ocultă.

Analiza histologică de rutină a țesutului glandular îndepărtat după mamoplastia de reducere, în contextul particular al reconstrucției după cancerul de sân permite a evidenția leziuni care au a scăpat de evaluarea pre-chirurgicală

►Lipofilling-ul

Lipofilling-ul, tehnica Coleman, a fost utilizat în 5 cazuri pentru simetrizarea cu sânul contralateral (1 caz înregistrat la pacientele internate la Spitalul Clinic de Urgență Bagdasar-Arseni și 4 cazuri, la pacientele internate la Spitalul Clinic de Urgență ”Sfântul Ioan”.

Cele 4 lipofilling-uri efectuate la Spitalul Clinic de Urgență ”Sfântul Ioan”, au fost realizate pentru simetrizarea cu sânul contralateral, în cazuri de reconstrucție de sân cu lambou musculo-cutan latissimus dorsi.

Cazul de la Spitalul Clinic de Urgență Bagdasar-Arseni a fost efectuat, pentru simetrizare, în cazul unui implant mamar.

C. 7. Reconstrucția complexului areolo-mamelonar

Etapa finală în reconstrucția sanului a fost reprezentată de reconstrucția complexului areolo-mamelonar, care s-a realizat cu lambou local trilobat.

Am ales această tehnică deoarece este o tehnică simplă, cu un aspect estetic și proiecție a mamelonului satisfăcătoare.

Reconstrucția complexului areolo-mamelonar s-a efectuat doar la 3 paciente care au dorit și efectuarea tatuării areolei.

II. D. Gradul de satisfacție postoperatorie al pacientelor cu reconstrucție de sân

Din dorința de a evalua impactul pe care intervențiile de reconstrucție mamară îl au asupra calității vieții pacientelor, în vederea perfecționării calității actului medical, mi-am propus să realizez o anchetă calitativă simplificată, asupra pacientelor care au fost tratate în clinica noastră.

Am ales această metodă, deoarece numărul mic de paciente din eșantionul de studiu nu ar fi permis efectuarea unui studiu cu semnificație statistică și pentru că un astfel de studiu ar fi necesitat colaborarea cu un psiholog sau sociolog, pentru interpretarea rezultatelor.

Fără a se supune rigorilor unui studiu cu valoare științifică, bazat pe chestionare și analize complexe, acest demers s-a arătat eficient în atingerea scopului propus, și anume studierea motivației alegerii prezentării pentru intervenție și atitudinii față de aceasta, precum și a gradului de satisfacție post-operator.

Dintr-un număr total de 29 de paciente, 19 s-au arătat interesate de investigația noastră, i-au înțeles scopul și au fost dispuse să aloce căteva minute pentru a răspunde solicitării noastre, în vederea îmbunătățirii calității actului și serviciilor medicale.

În ceea ce privește eșantionul studiat, din informațiile furnizate de paciente în cadrul acestei investigații empirice, coroborate cu datele clinice și demografice reiese faptul că, indiferent de metoda reconstructiva pe care am ales-o, calitatea vieții pacientelor cu reconstrucție de sân a crescut.

Cu o singură excepție notabilă, cea a unei paciente care, datorită complicațiilor a fost silită să renunțe la implanturi, toate celelalte s-au declarat satisfăcute de rezultatul intervenției, chiar dacă doar o foarte mică parte din paciente au ales să finalizeze reconstrucția prin refacerea complexului areolo-mamelonar, respectiv 8,6% din cazuri.

CONCLUZII

I. B. Studiul dezvoltării mușchiului drept abdominal și al arterelor epigastrice

1. Mușchiul drept abdominal este singurul mușchi ai cărui pediculi principali nu se dezvoltă în concordanță cu necesitățile metabolice ale mușchiului. Mai mult, cele două artere epigastrice, superioară și inferioară, se dezvoltă complet separat de mușchiul drept abdominal, dar în corelație cu plexul vascular dermal, pe care îl alimentează.

2. Mușchiul drept abdominal se dezvoltă din partea nelaminată a mezodermului hipaxial, care invadează mezodermul somatopleural și migrează ventral, fiind însoțit de ramurile ventrale ale nervilor spinali corespunzători (T6-L2) și arterele intersegmentare (viitoarele artere intercostale și lombare), ce-i asigură vascularizația.

3. Aceste artere sunt singurele surse vasculare ale mușchiului pe tot parcursul migrației sale, până ajunge în poziția definitivă, când ajunge în relații anatomice și funcționale (de vascularizație) cu arterele epigastrice, superioară și inferioară.

4. La sfârșitul săptămânii a 8-a, raporturile dintre artera epigastrică inferioară și m drept abdominal sunt cele definitive.

5. De la sfârșitul săptămânii a 8-a, mușchiul înglobează arterele epigastrice superioară și inferioară, inclusiv ramurile lor pentru rețeaua dermală.

6. Pe măsura dezvoltării, rețeaua vasculară a mușchiului drept e preluată, în cea mai mare parte, de vasele epigastrice, fără a pierde, însă, conexiunea cu arterele intercostale și lombare.

Astfel, mușchiul drept va avea doi pediculi vasculari principali, reprezentați de cele două artere epigastrice, dar și o multitudine de pediculi secundari, reprezentați de arterele intercostale 6-12 și lombare.

7. Cele două perechi de artere epigastrice îndeplinesc un rol esențial: constituie un dublu sistem de siguranță. Înterconectate între ele și cu aorta descendentă, prin arterele intersegmentare, permit dirijarea fluxului sanguin spre orice teritoriu ischemic de la trunchi și membrele inferioare), în situația unei obstrucții arteriale progresive, ce se instalează lent.

I. C. Studiul anatomic al ramurilor perforante ale arterei epigastrice inferioare profunde

8. La toate cele 5 cadavre formolizate disecate, artera epigastrică inferioară avea originea pe fața superioară a arterei iliace externe, la 1,5-3,5 cm. proximal de ligamentul inghinal.

9. Marea variabilitate a originii arterei epigastrice inferioare se datorează modului în care se dezvoltă artera în cursul ontogenezei.

Apariția precoce a mugurelui arterei epigastrice inferioare va duce la origine sa din artera iliacă internă, iar o apariție tardivă, va duce la o origine joasă, în a femurală sau chiar a femurală profundă.

Variantele anatomice (trunchiuri comune) care afectează tiparele arteriale ale pelvisului și membrelor inferioare sunt bazate pe o persistență neobișnuită a canalelor din plexurile vasculare primare, pelvin și femural.

10. Raportul dintre bifurcarea arterei epigastrice inferioare și pătrunderea în teaca m drept abdominal depinde de poziția arcadei Douglas. Când arcada Douglas are poziție înaltă, artera se ramifică în ramurile sale terminale înainte de a intra în teaca dreptului abdominal.

11. De regulă, artera epigastrică inferioară este artera dominantă din punctul de vedere al vascularizației m drept abdominal, anastomoza realizându-se supraombilical.

12. Tipul clasic de distribuție al arterei epigastrice inferioare profunde, cu două ramuri terminale, ambele anastomozate cu artera epigastrică superioară, este supus unui grad mare de variație, în ceea ce privește dimensiunile ramurilor și a modului lor de anastomozare cu artera epigastrică superioară.

13. Diametrul ramurii mediale, precum și dispoziția și dimensiunile ramurilor sale perforante depind de prezența sau absența arterei epigastrice superficiale. Cu cât traiectul său este mai scurt și calibrul mai mic, compensator, calibrul ramurii mediale este mai mare și perforantele șirului medial sunt mai bine reprezentate și apar mai jos și invers.

14. La majoritatea cadavrelor ramura laterală a prezentat un traect extramuscular mai lung decât cea medială.

15 La toate cadavrele formolizate disecate, ramurile perforante laterale erau mai numeroase, dar mai scurte și de calibru mai mic.

16. La toate cadavrele, se găsesc ramuri perforante voluminoase în apropierea ombilicului, unde există constant o intersecție tendinoasă, la nivelul căreia există anumite particularități privind vascularizația, determinate de modul de remaniere și maturare a rețelei vasculare intramusculare în ontogeneză.

17. Raporturile strânse ale ramurii laterale cu nervii intercostali și rr lor musculare fac dificilă disecția sa intraoperatorie, cu atât mai mult cu cât lezarea lor duce la complicații postoperatorii (scăderea forței musculare, deformări, eventrații).

18. Având în vedere variabilitatea în ceea ce privește relațiile cu artera epigastrică superficială, modul de ramificare, traiectul ramurilor și modul de anastomozare cu arterele intercostale și epigastrică superioară, pentru o mai eficientă planificare a lamboului, reducerea timpului operator și reducerea complicațiilor postoperatorii este necesară o mai atentă investigare preoperatorie, care să permită atât cartografierea perforantelor, cât și obținerea de informații privind modul de ramificare și traiectul vaselor din regiune (angio-RMN).

19. Utilizarea lamboului DIEP pentru reconstrucțiile mamare postmastectomie reprezintă o alegere foarte bună. Cunoscând calibrul, lungimea și numarul perforantelor pe care se poate recolta lamboul, putem reduce timpul și dificultatea procedurii, mărind astfel șansele de reușită ale intervenției.

II. Studiul clinic al reconstrucției mamare după mastectomie

20. Creștere marcată a curbei internărilor în 2014 dovedește faptul că, în România, una din cauzele cererii scăzute de reconstrucție de sân, față de țările europene dezvoltate, se datorează motivelor economice. Legat de aspectul economic, trebuie precizat și faptul că femeile cu o vârstă mai avansată și care sunt încă active din punct de vedere profesional se tem să nu-și piardă locul de muncă din cauza concediilor medicale, motiv pentru care renunță la intervenție sau aleg metoda reconstrucției cu implant, cu durată de spitalizare mai mică și recuperare mai rapidă.

21. Vârsta medie a pacientelor din eșantionul de studiu este de 49,91 ani, 65, 20% dintre ele aparținând grupelor de vârstă 45-60 de ani.

22. Scăderea marcată a numărului de paciente din grupele de vârstă de peste 55 de ani este, însă, în totală discordanță cu cea a incidenței numărului de cazuri noi de cancer mamar la respectivele grupe de vârstă. Explicația posibilă este cea privind scăderea interesului pentru o intervenție chirurgicală pe fondul lipsei unei relații de cuplu, după cum relevă statusul marital al celor mai multe femei de peste 55 de ani din eșantionul studiat și o reducere a interacțiunilor sociale.

23. Majoritatea pacientelor din lotul de studiu, 58,7% sunt necăsătorite (9), divorțate (15) sau văduve (3). 63% din pacientele din lotul de studiu sunt nulipare, restul fiind paucipare și multipare.

Riscul unei femei de a dezvolta cancer de sân după menopauză este mai redus pentru cele multipare și cele care au născut la vârste sub 24 de ani. Practic, sarcina poate induce un mecanism de salvgardare la nivel post-transcripțional, care menține fidelitatea procesului de transcripție. În acest context, frecvența foarte mare a pacientelor nulipare din eșantion, 63%, net diferită de cea din populația generală, este datorată criteriilor de eșantionare și în concordanță cu datele statistice din literatura de specialitate.

24. Pacientele din eșantion au prezentat următoarele tipuri de tumori de sân:

carcinom ductal invaziv – 31 cazuri (67,39%)

carcinom lobular invaziv – 5 cazuri (10,86%)

carcinom mixt – 3 cazuri (6,52%)

carcinom mucoid – 2 cazuri (4,34%)

carcinom osteoclastic – 1 caz (2,17%)

carcinosarcom – 1 caz (2,17%)

carcinom medular – 2 cazuri (4,34%)

carcinom medular infiltrativ – 1 caz (2,17%)

25. Distribuția cazurilor după tipul mastectomiei:

mastectomie radicală modificată Madden – 43

mastectomie radicală modificată Madden, cu skin-sparing – 1

mastectomie Patey – 1

mastectomie Halsted – 1

sectorectomie – 1

mastectomie profilactică – 4

26. Distribuția cazurilor după lateralitatea mastectomiei:

mastectomie dreaptă – 23 cazuri

mastectomie stângă – 19 cazuri

mastectomie bilaterală – 4 cazuri

27. Din punctul de vedere al momentului intervenției de reconstrucție, din cele 46 de paciente din eșantion, doar la două paciente a fost realizată reconstrucția mamară imediată, restul intervențiilor fiind reconstrucții la distanță (44 de paciente).

28. Din punctul de vedere al metodei de reconstrucție, la cele 46 de paciente din eșantion s-au efectuat următoarele tipuri de intervenții (cifrele includ și reintervențiile de corecție a unor complicații!):

reconstrucții de sân cu material alloplastic, în număr de 33, respectiv 64%

reconstrucții de sân de tip combinat, constând în reconstrucții cu lambou latissimus dorsi cu expander și implant siliconic, în număr de 11 intervenții, respectiv 15%

dintre care o intervenție s-a efectuat pentru corecția unei complicații

reconstrucții de sân cu material autolog, în număr de 8, respectiv 21%, dintre care:

3 reconstrucții de sân cu lambou DIEP

5 reconstrucții de sân cu lambou TRAM, dintre care: 4 pediculate, pe pedicul superior și 1 lambou transferat liber, pe perforantă din artera epigastrică inferioară profundă. Unul dintre lambourile TRAM pediculate a fost utilizat pentru corecția unei complicații.

29. Reconstrucția mamară cu țesut autolog, cu sau fără implant, are rezultate mult mai bune, atît din punct de vedere imediat, cât mai ales la distanță,, țesutul autolog asigurând evoluția simetrică a celor doi sâni.

30. Reconstrucția mamară cu țesut autolog este singura soluție în condițiile în care pacienta are tegument de proastă calitate, determinat efectelor radioterapiei.

31. Avantajele reconstrucției mamare cu țesut autolog constau și în faptul că nu prezintă decât rareori complicații postoperatorii, câtă vreme reconstrucțiile cu implant allogenic au risc crescut de complicații infecțioase și contractură capsulară (mai mare decât în cazurile de implant efectuat la femei indemne oncologic)

32. Complicațiile majore aparute, au fost în funcție de metoda utilizată și au fost reprezentate de:

1 caz de necroză parțiala a lamboului latissimus dorsi

2 cazuri de necroză adipoasă sub lamboul TRAM

1 caz deflatie intempestivă a expander-ului tisular

2 cazuri de extruzie a expander câmpenu și panican

1 caz extruzie a implantului câmpenu

2 cazuri infecție la o pacientă cu reconstrucție cu implant siliconic

9 cazuri de serom în regiunea donatoare, în cazul unor reconstrucții cu lambou latissimus dorsi

1 dehiscență de plagă abdominală, după recoltarea lamboului

33. Cel mai mare procent de simetrizări corespunde reconstrucțiilor cu implant allogenic, pe de-o parte pentru că aceste intervenți reprezintă 64% din cazuri și, pe de altă parte, pentru că este extrem de greu să obți un aspect natural al sânului cu un implant mamar.

Deși în literatura de specialitate, dintre reconstrucțiile cu țesut autolog, cele cu lambouri musculocutane din latissimus dorsi sunt cele care necesită cele mai puține intervenții de simetrizare, în ețantionul studiat, cele mai puține intervenții de simetrizare au fost necesare în cazul lambourilor DIEP și TRAM.

Doar în 5 cazuri au fost necesare intervenții de simetrizare secundare, care s-au realizat prin lipofilling.

34. Intervenția chirurgicală de simetrizare are avantajul de a oferi posibilitatea chirurgului de a analiza starea țesutului glandular, pentru a elimina orice tumoră contralaterală ocultă.

La toate pacientele la care s-au efectuat intervenții chirurgicale de simetrizare, intraoperator au fost prelevate fragmente de țesut, care au fost trimise la examenul histopatologic și nu au prezentat semne de leziuni precanceroase sau tumori.

35. Etapa finală în reconstrucția sânului a fost reprezentată de reconstrucția complexului areolo-mamelonar, care s-a realizat cu lambou local trilobat. Reconstrucția complexului areolo-mamelonar s-a efectuat doar la 3 paciente care au dorit și efectuarea tatuării areolei.

36. Majoritatea pacientelor s-au declarat satisfăcute de rezultatul intervenției, chiar dacă doar o foarte mică parte din paciente au ales să finalizeze reconstrucția prin refacerea complexului areolo-mamelonar, respectiv 8,6% din cazuri.

Vârsta sau perioada de timp necesară pentru reconstrucție nu au afectat gradul de satisfacție privind rezultatul intervenției, dar au influențat opțiunea privind tehnica intervenției. Majoritatea persoanelor cu vârstă mai înaintată insistau pentru implant mamar, nefiind deosebit de interesate în ceea ce privește aspectul estetic, indiferent de nivelul educațional. Femeile mai tinere și cu nivel educațional ridicat au fost, vizibil, mai interesate de aspectul estetic și calitatea intervenției, dintre ele fâcând parte și cele care au solicitat refacerea complexului areolo-mamelonar.

37. Este important să ne amintim că gradul de informare cu privire la cancerul de sân și depistarea precoce sunt o problemă de cea mai mare importanță, câtă vreme ele asigură o rată mai mare de supraviețuire și intervenții chirurgicale conservatoare, care duc la reuzltate estetice mai satisfăcătoare

38. Tratamentul cancerului mamar necesită o colaborare multidisciplinară, care implică ginecologi, anatomo-patologi, oncologi, radioterapeuți, plasticieni, psihologi și kinetoterapeuți.

39. Reușita intervenției de reconstrucție a sânului depinde de numeroși factori, care țin atât de condiția pacientei, de tipul de mastectomie și particularitățile cazului, de metoda de reconstrucție aleasă, de îndemânarea și experiența chirurgului și a echipei, în general, cât și de dotarea clinicii.

40. Fiecare metodă reconstructivă are avantajele și indicațiile sale, dar pe termen lung, reconstrucția cu țesut autolog este superioară metodelor alloplastice. Indiferent de metoda reconstructivă folosită, marea majoritate a pacientelor au fost mulțumite cu rezultatul final.

Bibliografie:

Anita A., Haque M., Gupta A., Nasar A. – Variation in Tendinous Intersections of Rectus Abdominis Muscle in North Indian Population with Clinical Implications. – J Clin Diagn Res.; 9(6):AC10-2,, 2015.

Bergman A.R., Thompson S.A., Afifi A.K., Saadeh F.A. – Compendium of Human Anatomic Variation: Text, Atlas, and World Literature – Urban & Schwarzenberg, 1988

Bilgiç S, Sahin B. – Rare arterial variation: a common trunk from the internal iliac artery for the obturator, inferior epigastric and profunda femoris arteries. – Surg Radiol Anat.;19:45–47, 1997

Blondeel P. N., Beyens G., Van Landuyt K., Tonnard P., Monstrey S. J., Matton G. – Doppler flowemetry in the planning of perforator flaps. – Br J Plastic Surgery, 51:202-9, 1998

Brenner D.J., Hall E.J. – Computed tomography-an increasing source of radiation exposure. – N Engl J Med; 357:2277– 2284, 2007

Cronenwett L. J., Johnston K.W. – Rutherford's Vascular Surgery – Elsevier Health Sciences, 2014

Delay E., Delaporte T., Sinna R. – Alternatives aux prothèses mammaires – Annales de chirurgie plastique esthétique; 50, 652–67, 2005

Gagnon A. R., Blondeell P. N. – Deep and superficial inferior epigastric artery perforator flaps – Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana – Vol. 32 – Nº 4 de 2006

Georgiev G. P., Jelev L., Ovtscharoff A.V. – On the clinical significance of the sternalis muscle. – Folia Medica; 51 (3): pg. 53–56, 2009

Greenspun D., Vasile J., Levine J.L., Erhard H., Studinger R., Chernyak V., Newman T., Prince M., Allen J.R. – Anatomic Imaging of Abdominal Perforator Flaps without Ionizing Radiation: Seeing Is Believing with Magnetic Resonance Imaging Angiography – J Reconstr Microsurg., Thieme Medical Publishers, Inc., 2009

Holm C, Mayr M, Hofter E, Ninkovic M. – Perfusion Zones of the DIEP Flap Revisited: A Clinical Study. Plastic Reconstructive – Surgery, 117: 37-43, 2006

Horo A.G., Acker O., Roussel E., Marret H., Body G. – Mammoplasty for symmetry in breast reconstruction and histologic assessment – Can J Surg, Vol. 54, No. 3, 2011

Kawai K., Honma S., Koizumi M., Kodama K. – Inferior epigastric artery arising from the obturator artery as a terminal branch of the internal iliac artery and consideration of its rare occurrence. – Ann Anat.;190:541–548, 2008

Kim D.I., Kim Y.S., Lee K.S., Han S.H. – Study of the Inferior Epigastric Artery Using Anatomical and Radiologic Method for Flap Surgery – Korean J Anat.; 42(3):187-195, 2009

Last R.J., Sinnatamby C.S. – The Abdomen, RJ. Last Anatomy Regional and Applied, 7th Edition, Chapter 5. – China: Elsvier; pp. 221–325, 1985.

Lippert H., Pabst R. – Arterial Variations in Man: Classification and Frequency – Munchen, pp. 54-63, 1985

Masia J., Clavero J.A., Larranaga J.R., et al. – Multidetector-row computed tomography in the planning of abdominal perforator flaps. – J Plast Reconstr Aesthet Surg; 59: 594–599, 2006

Mathes S. J., Nahai F. Clinical Applications for muscle and Musculocutaneous Flaps. St. Louis: Mosby, 1979, 24

Meenakshi S., Manjunath K.Y. – The tendinous intersection of rectus abdomines muscle. – Journal of Mahatma Gandhi Institute of Medical Sciences.; 13(1):34–39, 2008.

MichauxM. – Naissance de l'artère épigastrique de l'obturatrice. Bull. de l'Academie Nationale de Medecine 6:103, 1940, citat de Bergman A.R.

Milloy F.J., Anson B.J., McAffee D.K. – The rectus abdominis muscle and the epigastric arterias. – Surg., Gynecol. Obstet.. 110:293-302, 1960

Rahmanian-Schwarz A, Rothenberger J, Hirt B, Luz O, Schaller H E. – A Combined Anatomical and Clinical Study for Quantitative Analysis of the Microcirculation in the Classic Perfusion Zones of the Deep Inferior Epigastric Artery Perforator Flap. – Plastic Reconstructive Surgery, 127: 505-513, 2011

Roychoudhuri R., Putcha V., Mller H. – Cancer and laterality: a study of the five major paired organs. – Cancer Causes Control 17: 655–662, 2006

Rozen W.M., Ashton M.W., Taylor G.I. – Reviewing the vascular supply of the anterior abdominal wall: redefining anatomy for increasingly refined surgery. – Clin Anat.; 21(2):89-98, 2008

Rozen WM, Palmer KP, Suami H, et al. – The DIEA branching pattern and its relationship to perforators: the importance of preoperative computed tomographic angiography for DIEA perforator flaps. – Plast Reconstr Surg; 121:367–373, 2008

Russo J., Balogh G.A., Russo I.H. – Full-term pregnancy induces a specific genomic signature in the human breast. – Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.;17(1):51-66, 2008

Sañudo JR, Roig M, Rodriguez A, Ferreira B, Domenech JM. – Rare origin of the obturator, inferior epigastric and medial circumflex femoral arteries from a common trunk. – J Anat.;183 ( Pt 1):161-3, 1993

Shayan R, Rozen WM, Bernard S, Corlett RJ, Ashton MW, Taylor GI. – Perforator dilatation induced by body weight gain is not reversed by subsequent weight loss: implications for perforator flaps – Plast Reconstr Surg. 122(6):1765-72, 2008

Sughrue T., Brody P.J. – Breast Tumor Laterality in the United States Depends Upon the Country of Birth, but Not Race – PLoS ONE 9(8): e103313, 2014

Won HS, Won HJ, Oh CS et-al. – The inferior epigastric artery arising from the internal iliac artery via a common trunk with the obturator artery. – Anat Cell Biol.;45 (4): 285-7, 2012

Wong C, Saint-Cyr M, Arbique G, et al. – Three- and four-dimensional computed tomography angiographic studies of commonly used abdominal flaps in breast reconstruction. – Plastic Reconstructive Surgery, 124: 18-27, 2009

Wong C, Saint-Cry M, Mojallal A, et al. – Perforasomes of the DIEP Flap: Vascular Anatomy of the Lateral versus Medial Row Perforators and Clinical Implications. – Plastic Reconstructive Surgery, 125: 772-782, 2010

Yang D.J., Hwang P.H., Kim H.J., Rodríguez-Vázquez J.F., Abe S.I., Murakami G., Cho H.B. – Development of the Rectus Abdominis and Its Sheath in the Human Fetus – Yonsei Med J 53(5):1028-1035, 2012

http://www.anatomyatlases.org/AnatomicVariants/Cardiovascular/Text/Arteries/EpigastricInferiorSuperior.shtml

http://www.anatomyatlases.org/AnatomicVariants/Cardiovascular/Text/Arteries/EpigastricInferiorSuperior.shtml

http://www.ehd.org/virtual-human-embryo/slide.php?stage=

www.biodur.de/en/products/polymers_chemicals/siliconepolymers.html

=== bc1c6673d4ef010627a2a6eeb60df72480f36428_572299_1 ===

TIPURI DE CANCERE

I.Tumori benigne

a.Adenofibromul.Este una dintre cele mai frecvente tumori benigne ale glandei mamare,format printr-o proliferare epitelială (adenom) și conjunctivă (fibrom);forma de adenoma pur sau fibrom pur se întâlnește foarte rar.Este o tumoră dură,rotundă sau lobulată,depășind rar volumul unei portocale,bine delimitată,rar aderând la glandă prin prelungiri.

Adenomul poate fi multiplu sau bilateral.O formă deosebită de adenofibrom este tumora phylodes;canalele mamare sunt foarte destinse și pline de vegetații epiteliconjunctive implantate pe pereții lor;pe alocuri se pot constata aspect mixoide,embrionare,sau necrotice.Sunt tumori ce se dezvoltă rapid,putând ajunge la dimensiunile unui cap de adult.

b.Tumorile vegetante intracanaliculare.Au fost denumite și epiteliom dendritic intracanalicular,epiteliom papilar ,carcinoma viols intracanalicular sau chistadenom papilifer.Boala se întâlnește între 30-50 ani,când apare o tumoare nedureroasă însoțită de scurgeri de sânge prin mamelon (mamela sângerândă).

Tumora,așezată de obicei în mijlocul glandei,retromamelonar,este mică,ovoidă sau rotundă,nu aderă la piele sau țesuturile din jur;mamelonul nu este retractat dar prin tracțiunea lui tumoarea se poate mobilize.Malignizarea este posibilă.

Alte tumori benigne.Foarte rar la nivelul glandei mamare se mai pot întâlni și lipoame,angioame,endotelioame,tumori cu țesuturi heterotopice.

c.Stările precanceroase ale sânului.După unii autori toate tumorile benign,distrofiile și mastita cronică trebuie considerată de principiu ca stări precanceroase.Mamela sângerândă după vârsta de 50 de ani malignizează în 44-66 % din cazuri.

Adenofibromul degenerează mai rar.Mastoza chistică între 35-44 ani degenerează în 33 % din cazuri iar între 50-54 ani degenerează în 50 % din cazuri.(O.Costăchel) ( I.Chiricuță,pg.554 ,2010)

II.Tumori maligne

a.Sarcoamele sunt tumori cu punct de plecare în țesuturile de origine mezodermică.Histologic se disting:

-sarcoame pure (evoluție foarte rapidă)-sunt foarte rare;

– fuzocelulare (evoluție ceva mai lentă);

-adenosarcoame globo-sau fuzocelulare- este cel mai întâlnit tip.

Sarcoamele cresc rapid ajungând la dimensiuni considerabile (20 kg).Ganglionii regionali nu sunt invadați,diseminarea făcându-se pe cale sanguină,sediul metastazelor fiind de regulă plămânii și oasele.

b.Adenocarcinomul mamar.Macroscopic,inițial apare un nodul canceros dur ancorat de țesuturile vecine fără capsulă,cu prelungiri neregulate,ramificate.Histologic predomină proliferarea elementelor epiteliale în cazul unui carcinoma sau stroma conjunctivă în cazul unui chist schir atrophic.În carcinoame,celulele epiteliale pot fi dispuse variat։

-în formă de acini (epiteliom acinos);

-de pseudotubi glandulari (epiteliom tubular);

-limitele unor loje mici circumscrise de o stromă conjunctivă (epiteliom alveolar).Nucleii sunt bogați în cromatimă și prezintă mitoze anormale.

O altă formă anatomo-patologică este schirul atrophic,care se întâlnește la bătrâne,în care predomină o proliferare conjunctivă fibroasă ce retract glanda, ,, fixând-o,, spre peretele toracic.

În cancerul encefaloid ,întâlnit la tinere,predomină proliferarea epitelială (glandulară);se constată o tumoare moale,albicioasă,cu aspect de substanță cerebrală.Epiteliomul coloid mucos este un cancer în care masa neoplazică a tumorii are un aspect gelatinos.

Cunoașterea clasificării este indispensabilă chirurgului,deoarece cancerele mamare se impart după stadiul evolutiv în:

-cancere în care tratamentul tinde să rezolve radical boala,vindecarea fiind posibilă într-un procent important;

-cancere în care posibilitățile terapeutice radical sunt depășite, extinderea bolii trecând peste limitele de acțiune eficace a metodelor terapeutice cunoscute astăzi.În aceste cazuri tratamentul are de cele mai multe ori un caracter paliativ.

Apariția recidivelor în aceste stadii incipiente este legată în primul rând de insuficiența actului terapeutic și în mod secundar de specificul bolii . În literatura de specialitate se atrage atenția în mod deosebit asupra relativității acestei clasificări stadiale.Există un indice de eroare destul de mare în aprecierea clinică a gradului de extindere a procesului canceros. ( I.Chiricuță,pg.555 ,2010)

RECEPTORI HORMONALI

Receptorii de prolactină.Acțiunea prolactinei se exercită în celulă prin fixarea acesteia pe receptorii de prolactină,care se găsesc ,conform regulii generale , ca și alți receptori de hormoni polipeptidici,pe suprafața membranei celulare.( Roth 1983).Dacă receptorii de prolactină sunt în mod caracteristic localizați pe membrana celulară,ei au fost găsiți recent și în citosol (Nolin și Witorsch 1987) sau în aparatul Golgi (Witorsch 1987).Din punct de vedere biochimic,acțiunea demonstrată a prolactinei în celulă este stimularea sintezei ARN (Chombzynski și Toper ,1984).Demonstrarea prezenței receptorilor de prolactină în celula mamară la șobolancă a fost făcută pentru prima dată de Turkington în 1974 ( Cit. De Costlow și McGuire,1988),iar primele studii ale receptorilor de prolactină în cancerul mamar uman au fost făcute abia în urmă cu 20 ani,de Holdaway și Friesen .

Reglarea receptorilor de prolactină.S-a constatat că nivelurile de prolactină antrenează și creșterea numărului receptorilor de prolactină,în ansamblu , dar această modificare se poate datora creșterii numărului celulelor prolactino- dependente sau ,, demascării unor situsuri receptoare,, până atunci neevidențiabile.În legătură cu transformarea unei tumori hormonodependente în tumoare autonomă,lucrarea lui Kang și colab.(1991) de la Universitatea din Minneapolis bazată pe studii histologice,citogenetice și determinări de receptori,a dovedit că modificarea hormonodependenței survine prin selecție clonală și mutație.Efectul de inhibiție a creșterii tumorale observat la administrarea de androgeni a fost recent explicat și prin reducerea receptorilor de prolactină.Experiențele au demonstrat că administrarea de androgeni +prolactină nu determină regresia tumorilor ,iar administrarea doar de androgeni care duce la regresie,nu modifică nivelurile prolactinei circulante.Concluzia a fost că locul de acțiune al androgenilor au fost receptorii de prolactină (Kely și colab. 1987).Nu se poate exclude nici posibilitatea influenței indirecte a receptorilor de prolactină prin modificarea de către androgeni a numărului de estrogeni , care sunt în relație de antrenare cu receptorii de prolactină.

Estrogeni. Interacțiunea dintre estrogeni și AMP ciclic în controlul creșterii tumorale.Descrierea schematică a etapelor acțiunii estrogenilor asupra activității celulare cuprinde cuplarea cu receptorul citosolic ,translocarea în nucleu a complexului hormono-receptor cu fixarea pe cromatină a acestuia și realizarea efectului celular,sinteza de proteine.Această prezentare simplă a estrogenodependenței nu epuizează și nu explică multe din aspectele reale ale fiziopatologiei estrogenilor în cancerul mamar.Menționăm câteva din aceste aspecte:

– unele tumori autoimune (la care tratamentele hormonale ablative sunt ineficiente) conțin o cantitate semnificativă de receptori de estrogeni;

-tumorile la care s-a obținut o remisiune parțială sau completă după un tratament hormonal ablativ,atunci când își reiau evoluția ,sunt considerate ca autonome hormonal , cu toate că ele conțin uneori receptori de estrogeni;

– administrarea de estrogeni în doze farmacologice poate determina inhibarea creșterii tumorale în locul stimulării acesteia.

Una din funcțiile celulare care influențează efectele estrogenilor asupra celulei maligne este nivelul de 3`-5`-adenozin-monofosfat ciclic (AMP ciclic sau cAMP).Potrivit lui Cho-Chung (1988),concentrațiile intracelulare ale estrogenilor (dependente atât de nivelurile plasmatice ale acestora , cât și de conținutul celular de receptor) reglează în mod selectiv participarea nucleotizilor ciclici în modularea creșterii tumorale.Astfel AMP ciclic și estrogeni are loc o competiție în promovarea efectelor celulare, constatându-se că în tumorile care sunt stimulate de estrogeni are loc o acumulare a acestora în nucleul celular și niveluri intracelulare scăzute de AMP ciclic,în timp ce tumorile care regresează sub administrare de estrogeni au o concentrație celulară crescută de AMP ciclic.În condițiile experimentale , administrarea de AMP ciclic poate determina regresia unor tumori mamare.( Clair și colab.1991).

Progesteronul- la nivelul sânilor,pregătește glanda mamară pentru secreția lactată (produce proliferarea celulelor alveolare,dezvoltarea lobulilor și acinilor glandular ,asupra cărora acționează apoi prolactina).

Protein PS2 a fost descoperită într-o linie celulară de cancer mamar, ca urmare a caracterului ei receptiv la estrogen. Expresia protein PS2 în tumorile de sân este, susceptibilă în a avea efect estrogenic ceea ce înseamnă că prezența protein PS2 în cancerul de sân este o dovadă a unei căi de răspuns estrogen intacte și un indicator al receptivității hormonului. În concordanță cu aceasta, studiile clinice privind cancerul mamar au evidențiat o corelație între expresia protein PS2 și caracteristicile favorabile ale tumorii, precum și răspunsul la terapia endocrină. Protein PS2,este o polipeptidă secretoare inductibilă de estrogen cu analogii structurale cu un factor de creștere, având o pondere procentuală de 50 % din tumorile mamare.(Fl.Mandache-,pg.443, 2014)

Din cele expuse rezultă că celula mamară hormonodependentă se găsește sub influențe endocrine profund intercondiționate.Estrogenii sunt ,, mesagerul,, sintezei de protein și deci al multiplicării celulare,atunci când celula are un aparat intact de preluare a acestui mesaj, adică o concentrație eficientă de receptori citosolici și o calitate corespunzătoare a complexului receptor-hormon pentru translocarea acestuia în nucleu.

Dar toate aceste condiții variează dependent de nivelul funcțional al celorlalte influențe hormonale,prolactina modificând conținutul intracellular de AMP ciclic, care, la rândul lui, modulează ,,activitatea acceptoare nuclear ,, pentru estrogeni.Unul din efectele sintezei de protein ,deci al ,, finalității,, în acțiunea estrogenilor , este și sinteza receptorilor de progesterone,care influențează prin feedback intracellular nivelul receptorilor de estrogeni.

Dacă adăugăm la aceste considerații și faptul că în țesutul mamar tumoral au fost puși în evidență și receptori pentru hormonii androgeni și glucocorticoizi și că insulin joacă un rol facilitant și permisiv pentru ceilalți hormone, se poate imagina complicatul aspect biochimic al hormonodependenței.Celula mamară tumorală are însă o biologie endocrină variabilă,anumite etape fiind scurtcircuitate sau inutile pentru potențialul agresiv al celulei,care nu este afectat de lipsa lor.Această variabilitate se manifestă ca o ,,emancipare,, a celulei față de influențele hormonale și definește gradul de autonomie hormonală a acesteia, adică succesul sau eșecul unei intervenții terapeutice prin mijloace endocrine.

MARKERI DE PROLIFERARE

Cancerul mamar se dezvoltă în 3 etape։

1.De invazie locală prin extensia ,, multiplicarea ,, celulară;

2.De invadare limfatică regională sau de invadare a canalelor galactofore;

3.De generalizare pe cale sanguină.

Propagarea limfatică se face prin embolie sau prin permeație,după etapa de invazie limfatică.Uneori în cancerele ,,hemofile,, survine de la început metastazarea pe cale sanguină,embolică.

Aceste etape nu se succed riguros.Nodulul canceros,după apariție,rupe membrane bazală și invadează țesuturile vecine cu cellule neoplazice.

Uneori în glandă se găsesc mai mulți nodule canceroși risipiți,care reprezintă centre de formare a cancerului.De aici rezultă necesitatea de a extirpa glanda în totalitate.Evoluând spre suprafață,celulele canceroase invadează dermul,determinând semnul cojii de portocală.

Prinzând țesutul per-canicular,retractată mamelonul. Invadând straturile profunde,ajungând până la mușchi și aponevroze.

În această eventualitate, glanda este imobilă pe planurile profunde ale mușchilor pectoral, contractați printr-o mișcare de adducție a brațului.Cea mai important invazie neoplazică este cea limfatică.

Celulele canceroase pătrund în vasele limfatice și aici cuprind diferite stații ganglionare, determinând adenopatiile canceroase.Teritoriul limfatic al glandei mamare este deosebit de dezvoltat,de aceea și metastazele limfatice pot prinde multe stații ganglionare.

Uniunea Internațională Contra Cancerului (UICC) a adoptat la propunerea lui P.Denox,o clasificare ce ține seama de dimensiunile tumorii (T),invazia limfoganglionară (N) și apariția metastazelor la distanță (M).

În funcție de diametrul ei tumora se notează T1 (< 2 cm),T2 (2-5 cm),T3 (> 5 cm), și T4 când indifferent de mărime,a invadat neoplazic tegumentele sau peretele thoracic.

Invazia limfoganglionară (N) se va nota cu N0 când nu s-a produs,N1 când nu s-a produs, N2,când ganglionii axilari invadați sunt imobili ,fixați și N3 când sunt invadați ganglionii supraclaviculari ( indifferent dacă sunt mobile sau fixați).

Încadrarea pe stadii։

Stadiul I (T1N0M0)

Stadiul II (T1-2 N1M0)

Stadiul III (T1-4 N2M0)

Stadiul IV (T1-4 N1-3 M1) (I Diculescu ,Doina Onicescu,pg.443,2010)

Subtipurile de cancerului mamar, introduse prin clasificarea moleculară, diferă de entitățile definite clasic pe baza caracteristicilor arhitecturale, patologice, precum și a profilului imunohistochimic.

Clasificarea cancerului mamar în raport cu statusul receptorilor hormonali se împarte în două clase (tumori pozitive și negative).Această clasificare a avut un rol important în managementul terapeutic al pacientelor, prin terapia endocrină care a prelungit semnificativ supraviețuirea fără reluare de evoluție și supraviețuirea totală a acestora.

Totuși, un procent important din cazurile cu receptori hormonali pozitivi nu răspund la tratamentul endocrin chiar din momentul inițierii acestuia (rezistența intrinsecă), sau dezvoltă rezistență în timp (rezistența dobândită).

Cazurile care nu răspund la tratament duc spre necesitatea evidențierii și confirmării unor alți markeri prognostici și predictivi, care pot facilita o abordare individualizată a tratamentului.

În mod succesiv , direcțiile de cercetare au fost orientate spre studierea expresiei genice corespunzătoare a cancerului mamar, profilul genic demonstrat aflându-se la baza propunerii de introducere a unei clasificări moleculare , cu relevanță directă pentru stabilirea prognosticului și alegerea tratamentului.

Această prezentare urmărește să înlesnească accesul cititorului la noile teorii și concepte ce fac referire directă la apariția cancerului mamar, obligatorii pentru monitorizarea clinică și terapeutică a cazurilor diagnosticate.

Modelul expresiei genice a condus spre definirea a două subgrupe principale, în separarea cărora un rolimportant , ca factor discriminant, a revenit RE.

Ținând cont de faptul că trăsăturile histopatologice sunt identice identificarea unui profilul genic diferit pentru subgrupa subgrupa RE negativă (RE–) respectiv RE pozitivă (RE+) subliniează ideea conform căreia cancerul mamar RE – negativ respectiv RE +pozitiv alcătuiesc două entități patologice diferite.

În baza celor menționate mai sus ,literature de specialitate evidențiează 4 tipuri moleculare diferite:

1. RE- subtip Erb-B2 pozitiv;

2. RE+ subtip luminal;

3. RE– subtip neclasificabil (normal-like);

4. RE– subtip bazal-like.

Aceste tipuri moleculare au fost confirmate în seturi de date independente, care au demonstrate faptul că profilul molecular poate fi asociat cu evenimentele și trăsăturile biologice specifice carcinogenezei, și anume:

– poate identifica expresiile favorabile sau nefavorabile corelate cu prognosticul și răspunsul la terapie;

-potențialul metastatic sau gradul histologic .

I.Tumorile RE negative .Din punctul de vedere al originii, cele mai multe studii menționează faptul că, pentru tipul bazal-like respectiv Her2 ,potențialul de malignizare a unei celule stem mamare RE este probabil. Dar sunt și opinii diferite pentru subtipul bazal-like, care vor fi prezentate ulterior, în conexiune cu discuțiile legate de caracterizarea (dificilă) a acestuia.

a.Subtipul normal-like. Grupul neclasificabil, normal-like, definit inițial după expresia asemănătoare țesutului mamar normal și tumorilor benigne, este încă slab caracterizat , iar unele studii contestă chiar existența sa . Este posibil ca acest subtip să fie , datorat unui artefact de prelevare sau eșantionare, prin contaminarea probei cu o cantitate importantă de țesut normal.

b.Subtipul bazal-like. Carcinoamele basal-like au un grad histologic mai înalt și rată de proliferare înaltă. Prin raportare la clasificarea histologică, cancerul mamar bazal-like include:

-carcinoamele ductale invazive nediferențiate cu o pondere procentuală de 16-37% din totalul cancerelor, cu grad III și cu heterogenitate morfologică importantă (tip tubular solid/medular atipic, având o zonă acelulară centrală);

-carcinoame metaplazice de tipul carcinosarcoamelor;

– carcinoame medulare tipice;

– tumori având caracteristici medulare.

Acest tip are un prognostic rezervat datorită comportamentului clinic agresiv, cu supraviețuire fără evenimente recurente redusă și supraviețuire generală mai scazută decât orice alt subtip al cancerului mamar.

Problemele majore au legătură cu alegerea terapiei, deoarece terapia endocrină este ineficientă datorită lipsei receptorilor RE, RP și HER2/neu.

Pentru subtipul bazal-like, profilul genic atât de complex face dificilă o caracterizare IHC – având în vedere și faptul că termenul generic „triplu negativ” face referire la RE, RP și HER2 (RE–/RA–/Her2–), și nu la expresia altor markeri.

Introducerea suplimentară în panel a altor citokeratine (de exemplu CK14), specifice celulelor bazale, a condus la identificare mai precisă a cazurilor, cu rezultat în scăderea procentului de tumori subtip bazal-like menționat mai sus.( Ilie Diculescu Doina Onicescu-pg.778,2012)

Un subtip bazal-like propus este definit prin secvența markerilor moleculari RE–/HER2–/EGFR+ și/sau CK5/6+, comună pentru 15-25% din totalul cancerelor mamare.Subtipul bazal-like este denumit astfel datorită celulelor neoplazice care exprimă în mod evident gene prezente în celulele bazale/mioepiteliale normale ale sânului .

Acestea sunt:

●gene pentru citokeratine cu greutate moleculară înaltă

-KRT5 – citokeratina ;

– KRT – citokeratina ;

– KRT14 – citokeratina;

– KRT17 – citokeratina 17

●gene pentru calponina 1 (CNN1), caveolina 1 și 2 (CAV1), laminină (LAMB1), Pcadherine, nestine, vimentină, fascină, CD44, EGFR .

Au fost identificate, asociat, amplificarea genică a genei EGFR , aneusomie , modificări genomice (câștiguri în regiunile 12p13 și 10p, pierderi în regiunile 4p și 5q), pierderea heterozigozității în poziția RB1mutații tip TP53 unde ponderea procentuală este de 85% din cazuri și BRCA1 , precum și expresia crescută a genelor legate de proliferare . (Ilie Diculescu Doina Onicescu-pg.779,2012)

Tumorile bazal-like pot exprima și caracteristicile genetice ale epiteliului luminal, inclusiv citokeratinele 8/18 (dar la un nivel mai scăzut decât în subtipul luminal), și KIT, specific epiteliului luminal RE.

Mutațiile genei BRCA1 sunt dovezi clare în favoarea unor caracteristici comune cancerului mamar ereditar și cancerului mamar sporadic bazal-like. Panelul IHC a fost recent completat prin alți markeri mezenchimali și mioepiteliali (EGFR, CD10, p63, P-caderină și caveolină), a căror asociere oferă sensibilitate și specificitate crescută în trasarea profilului molecular al subtipului bazal like.

c.Subtipul HER2 pozitiv. Profilul imunohistochimic al acestui subtip este RE–/RP–/Her2+. Mecanismul patogenic prin care HER2 intervine în secvența carcinogenezei și metastazării este însă nedefinit.

Acest subtip este în mod particular rezistent la terapia endocrină, fapt care justifică tratamentul cu anticorp monoclonal recombinat. Prin raportare la clasificarea histologică, cancerul mamar HER2+ corespunde predominant carcinomului ductal invaziv moderat diferențiat (grad II) și nediferențiat (grad III) , precum și carcinoamelor mamare apocrine.

Subtipul HER2+, clasificat inițial în categoria tumoria RE–, nu este însă absolut omogen. La această concluzie s-a ajuns datorită faptului că amplificarea genei HER2, prezentă în peste 80 % din cancerul mamar HER2+, fiind decelată decelată cu un procent de 10-15% din cazurile de cancere mamare RE+

Tumorile HER2 sunt caracterizate printr-o mulțime de modificări genetice complexe, care implică creșterea expresiei genelor localizate în aceeași regiune a cromozomului 17q, anume gena pentru EGFR (ERBB2) și proteina 7 de legare a receptorului factorului de creștere (eng. Growth Factor Receptor Bound Protein 7 – GRB7) .

Consecutiv, imunohistochimic au fost separate două subgrupe HER2+, unele RE–, altele RE+, subgrupe pentru care este deschisă investigarea asupra modului în care HER2 poate determina comportamente clinice diferite . Subgrupa HER2+/RE+ este asociată subtipului luminal B, motiv pentru care s-a propus denumirea de subtip „bazoluminal”.

De asemeni,au fost identificate, suplimentar, mutații ale genei tumorale supresor TP53 și pierderea heterozigozității în poziția RB1 .

Supraexpresia proteinei HER2, ca rezultat al alterărilor în amplificarea ERBB2, este corelată cu grad histologic înalt, expresie scăzută a RE și RP, uneori expresie crescută a receptorului androgenic (RA), și prognostic negativ prin metastare agresivă.

În categoria altor posibile subtipuri moleculare a căror profil este parțial suprapus peste cele existente, și parțial diferit, se discută despre grupul tumorilor moleculare „apocrine”. În baza potențialului similar subtipului HER2, a prezenței genelor pentru RA, a secvenței patogenice în care intervine activarea semnalizării RA și a caracteristicilor histologice de tip apocrin, studiile dedicate acestui grup pledează pentru individualizarea sa, ca entitate distincă în cadrul clasificării moleculare . Profilul imunohistochimic al acestui posibil subtip este RE–/RA+/Her2+.

II.TUMORI RE POZITIVE.Subtipul RE+ menține expresia unor gene tipice celulelor epiteliale luminale, anume genele pentru citokeratine cu greutate moleculară mică (8/18), și genele legate de activarea sau supraexpresia ER.

Făcând referire la cancerul mamar ereditar, sunt întâlnite în mod frecvent mutații ale genei BRCA2 . În această clasă au fost încadrate inițial două subtipuri diferite, denumite subtip luminal A și subtip luminal B, iar recent a fost identificat un al treilea subtip – luminal C.

Sub raportul originii, subtipul de cancer luminal este asociat celulelor luminale. Studiile axate pe implicarea celulelor stem mamare și a etapelor de diferențiere a acestora în carcinogeneză oferă însă informații suplimentare. Mai precis, subtipul luminal A apare ca urmare a unei anomalii genetice produse într-un precursor bine diferențiat sau la nivelul unei celule luminale bine diferențiate, RE+ .

Pentru subtipul luminal B există mai multe ipoteze. Acesta se dezvoltă fie pornind de la un precursor RE+ mai primitiv, ceea ce explică expresia mai redusă a RE și prognosticul mai rezervat, comparativ cu subtipul luminal A , fie dintr-o celulă stem RE– sau celule progenitor programate.

a.Subtipul luminal A – cancerul mamar subtip luminal A are un nivel foarte înalt de expresia genelor RE activate și a genelor asociate estrogenului (ESR1, GATA3, NAT1, FOXA1) și un nivel scăzut de expresie a genelor implicate în proliferare .

Prin studii de hibridizare genomică comparativă, s-a demonstrat că este asociat cu o instabilitate genomică scăzută, prezentând o amplificare redusă a genelor definite. Spre deosebire de subtipul luminal B, nu exprimă HER2/neu și este caracterizat prin grad histologic scăzut, rată de proliferare redusă și prognostic bun, fiind considerat un tip de cancer mamar mai puțin agresiv. Profilul imunohistochimic al acestui subtip este RE+/RP+/Her2-.

b.Subtipul luminal B subtip luminal B exprimă suplimentar o serie de gene legate de proliferare și de ciclul celular . Prima secvență a mecanismului patogenic constă în modificare genetică prin amplificare la nivelul 8p11-p12, 8q21-q24 sau 20q13, urmată de proliferare și diferențiere .

Pe măsura creșterii potențialului de proliferare, celulele acumulează noi amplificări, precum și pierderea heterozigozității (eng. Loss of Heterozigozity – LOH) în regiunile 1p și 16q. Consecutiv, subtipul luminal B este corelat cu instabilitate genomică crescută .

Acest subtip prezintă grad histologic înalt, rată de proliferare înaltă și un prognostic semnificativ mai rezervat decât tumorile luminale tip A . Subtipul luminal B este Her2/neu+ și deține, surprinzător, câteva caracteristici de expresie similare tumorilor RE– (de exemplu creșterea frecvenței mutațiilor TP53). Profilul imunohistochimic al acestui subtip este RE+/RP+/Her2+.

Subtipul luminal A comparativ subtipul luminal B .Prin raportare la clasificarea histologică a cancerului mamar, subtipul luminal (A și B) are corespondență în majoritatea carcinoamelor ductale infiltrative bine diferențiate (grad I), uneori și forme moderat diferențiate (grad II) și nediferențiate (grad III) – care exprimă RE și/sau RP, precum și în carcinoamele lobulare infiltrative, carcinoamele tubulare, cribriforme, coloide.

Deoarece carcinoamele ductale invazive incluse în subtipul luminal A sunt extrem de diferite sub raportul gradului tumoral (de la I la III), al nivelului de expresie al receptorilor hormonali și al ratei de proliferare, se consideră că acest subtip molecular trebuie, în perspectivă, subclasificat.

Diferențe între cele două subtipuri luminale sugerează că prognosticul în cancerul mamar RE+ nu este determinat numai de prezența RE, ci și de alți factori – de exemplu factorii de proliferare (indexul Ki-67 este redus pentru subtipul A, crescut pentru subtipul B , pierderea heterozigozității în poziția RB1, frecventă în subtipul luminal B, extrem de rară în subtipul A.

c.Subtipul luminal C Noul subtip identificat, extrem de heterogen, are o evoluție mai agresivă decât subtipurile luminal A sau B .

Alte subtipuri moleculare Recent, aprofundarea investigării genice și IHC a cancerului mamar RE– a condus la identificarea unor profile diferite de cele existente, ceea ce deschide perspectivele completării clasificării moleculare.

Conform fluxului principal de publicații, cercetările sunt orientate asupra descifrării semnificației biologice și clinice a trei noi subtipuri moleculare:

-grupul „interferon” (caracterizat prin expresia înaltă a genelor reglate de interferon (STAT1);

●grupul „apocrin” (prezentat succint în cadrul subtipului Her2);

●grupul „claudin-low”, desprins din categoria triplu-negativ, bazal-like caracterizat prin ։

-prezența markerilor de tranziție epitelio-mezenchimală;

-expresia scăzută sau absentă a markerilor de diferențiere luminală;

-a genelor implicate în reglarea răspunsului imun și a unor trăsături similare celulelor stem tumorale. (Ilie Diculescu Doina Onicescu-pg.782-785,2012)