Cancerul de Endometru. Corelatia Dintre Factorii de Risc Si Posibilitatile de Control

CUPRINS

INTRODUCERE

CAPITOLUL 1: Noțiuni de anatomie si fiziologie

Anatomia și fiziologia organelor genitale interne

CAPITOLUL 2: Endometrul

Histologia și fiziologia

CAPITOLUL 3: Cancerul de endometru

Considerații generale. Rolul hiperplaziei în apariția

cancerului de endometru. Carcinogeneza

CAPITOLUL 4: Epidemiologia

CAPITOLUL 5: Factorii de risc

CAPITOLUL 6: Anatomia patologică

CAPITOLUL 7: Diagnostic. Tratament. Prognostic

PARTEA SPECIALĂ

OBIECTIVE

MATERIALE ȘI METODĂ

PRELUCRAREA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

FACTORII DE PROGNOSTIC

MODALITĂȚI DE PREVENȚIE A CANCERULUI ENDOMETRIAL

REZULTATELE ANALIZEI STATISTICE

CONCLUZII

Prezentări de cazuri

BIBLIOGRAFIE

INTODUCERE

Boala canceroasă trebuie privită astăzi ca o boală a întregului organism, noțiune care este confirmată pe măsură ce studiile privind relațiile neoplazie – gazdă se adâncesc, in sensul unei mai bune cunoașteri a factorilor și mecanismelor cancerizării și a existenței secundare a neoplaziei în organism.

În etapa actuală de evoluție a medicinei, orientarea preventivă în combaterea mortalității constituie un imperativ, rezultat din necesitățiile curente în cazul acțiunilor de profilaxie. În asamblul creșterii continue a morbidității prin cancer, concomitent cu creșterea gradului de dezvoltare economico-socială se profilează gradul îngrijorător de mare al morbidității prin neoplasme ale aparatului genital feminin.

Tumorile organelor de reproducere ale femeii sunt heterogene din punct de vedere histologic, al istoriei naturale, al simptomatologiei clinice și a metodelor de tratament.

Cancerul de endometru a cunoscut în ultimul timp un interes crescut datorită ratei crescute de incidență. În urmă cu trei decenii raportul între cancerul endometrial și cancerul colului uterin a fost de 1:5 chiar 1:10 în unele centre, pe când actualmente multe centre comunică în raport de 1:3 sau 1:2. Aproximativ 34.000 de cazuri noi sunt diagnosticate anual, deși la cele mai multe ( 75%) tumora este limitată la colul uterin în momentul diagnosticului și deci cele mai multe cazuri sunt curabile. Cele 6.000 de decese anual fac din cancerul uterin a șaptea cauză de deces prin neoplasm la femei. Este în principal o boală a femeilor în postmenopauză, deși 25% din cazuri apar la femeile sub 50 de ani, iar 5% sub 40 de ani. Boala este comună în Europa de Est și în Statele Unite și este rară în Asia.

Orice discuție despre carcinomul de corp uterin trebuie să rămână predominant concentrată pe adenocarcinomul de endometru, care constituie aproxiamtiv 90% din toate cancerele de corp uterin. Sarconomul uterin și tumorile mixte mezodermate cu origine uterină sunt inconstant văzute, iar leiomiosarcomul este relativ rar, el apare în mai puțin de 1% din tumorile de corp uterin.

Un alt domeniu de interes crescut este relația dintre disfuncția neoplazică de endometru și raportat la aceasta ariile de investigație ce constau în posibilitatea tratamentului hormonodependent a unor tumori.

Prognosticul depinde în primul rând de stadiul clinic și de gradul de diferențiere, dar și de precocitatea și corectitudinea tratamentului.

Statistica prezintă o nuanță de relativitate, având în vedere că mijloacele de diagnostic moderne, dar mai ales examenele periodice și de rutină, descoperă mai devreme stadii asiptomatice, paucisimptomatice sau precanceroase endometriale, multe femei decedate după 70 de ani de o altă afecțiune prezentând un cancer de endometru nemanifestat clinic. Se constată astfel o creștere a incidenței cancerului de corp uterin, care a devenit a treia localizare malignă după sân și rect – colon la femei, înaintea cancerului cervical.

CAPITOLUL I

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA ORGANELOR GENITALE INTERNE

Organele genitale interne sunt reprezentate de: ovare, trompe, uter, vagin.

Ovarele sunt glandele sexuale feminine, organe pereche situate de o parte și de alta a uterului în spatele ligamentului larg și a trompei. Au funcție dublă: endocrină foarte complexă ( hormoni secretați fiind estrogenii și progesteronul) și exogenă mai puțin complexă – evoluția.

Ovarul are forma unui ovoid turtit și mărimea aproximativă a unui sâmbure de caisă. Este dispus cu axul mare vertical și i se descriu: două fețe (medială și laterală), două margini (liberă și mezoovariană), două extremități (tubară și uterină).

Culoarea, aspectul, consistența și dimensiunile ovarelor se modifică în raport cu vârsta și perioadele fiziologice ale femeii. Ovarul este albicios la nou-născută, la fetițe roz palid și neted, la femeia adultă are o culoare roșiatică care se accentuează în timpul mestruației și suprafața neregulată cu numeroase cicatrici post-ovulatorii, iar după menopauză devine albicios-cenușiu. Consistența ovarului la femeia adultă este elastica, dar fermă, astfel fiind palpabil la examenul ginecologic. După menopauză, capătă o consistență dură, fibroasă.

Ovarul este singurul organ real intraperitoneal; peritoneul nu-l acoperă în întregime ci se oprește în apropierea marginii sale mezoovariene la nivelul unei linii sinuoase (linia Farre – Waldeyer).

Ovarul este suspendat de ligamentul larg. Este un organ relativ mobil datorită laxității celor patru ligamente de susținere:

ligamentul suspensor;

ligamentul propriu al ovarului;

ligamentul tuboovarian

mezoovarul.

Raporturi:

Fața laterală privește spre peretele excavației

pelviene( fața parietală ) și răspunde fosei ovariene. Deoarece în urma sarcinilor, mijloacele de fixare ale ovarului se relaxează și el alunecă spre fundul pelvisului, delimitarea fosei e diferită la nupilare față de multipare.

Fața medială ( fața tubară ) e acoperită de tuba

uterină și mezosalpinge, care cade peste ea. Această față vine în raport cu ansele ileonului; apoi cu colonul sigmoidian în stânga, cu cecul și apendicele vermiform în dreapta.

Marginea mezoovariană, îndreaptă anterior, este

legată prin mezoovar de foița posterioară a ligamentului larg. Pe aici elementele vasculo-nervoase abordează ovarul – pe această margine se găsește deci hilul ovarului. Înaintea marginii mezoovariene se găsește porțiunea ascendentă a tubei uterine.

Marginea liberă sau posterioară vine în raport cu

ansele intestinului subțire.

Extremitatea tubară sau superioară e rotunjită și

dă inserției ligamentului suspensor al ovarului și tubo-ovarian.

Extremitatea uterină sau inferioară e mai ascuțită; pe

ea se prinde ligamentul propriu al ovarului.

Trompele uterine (tubele sau salpingele) sunt două conducte musculo-membranoase care se întind de la coarnele uterine până la ovare. În trompe se produce fecundația și primele diviziuni ale oului, ele asigurând transportul acestuia spre cavitatea uterină.

Trompele uterine au o lungime de 10-12 cm și o lărgime, în funcție de porțiune, între 2-8 mm. Orificiile tubare sunt două: ostiul abdominal și ostiul uterin.

Din punct de vedere topografic, dar cu importanță clinică, trompa are patru porțiuni:

interstițială – situată în peretele uterin, care se deschide în cornul uterin prin ostiul uterin al trompei;

istmică – cu calibru redus;

ampulară – care se largește progresiv;

pavilionul- de forma unei pâlnii franjurate având

în centrul ostiul abdominal al trompei. Unul din franjuri, mai lung ( a lui Richard), se continuă cu un pliu (ligament tubo- ovarian) până la polul superior al ovarului.

Tubele uterine sunt în continuitate cu uterul. Ele sunt situate în marginea superioară a ligamentelor largi, în mezosalpinge. Tuba, împreună cu mezosalpingele în care este cuprinsă, e mai fxă în porțiunea medială, decât în porțiunea laterală. Aceasta din urmă cade în cavumul retrouterin și uneori chiar în excavația rectouterin. La fixarea tubei participă și ligamentul suspensor al ovarului și ligamentul tuboovarian.

Vascularizația și inervația ovarului și trompei uterine.

Artere. Artera primară a ovarului este artera ovariană, iar a trompei artera uterină. În decursul ontogenezei între cele două artere se stabilesc anastomoze, care fac ca cele două organe să fie și din acest punct de vedere, solidare între ele.

Artera ovariană ia naștere din aorta abdominală, coboară în bazin în ligamentul suspensor al ovarului și pătrunde în ligamentul larg. Aici se împarte în două ramuri: tubară și ovariană.

Artera uterină este ramură a arterei iliace interne. La nivelul unghiului uterului se divide și ea în două ramuri terminale, similare celor precedente: tubară și ovariană.

Ramurile omonime se anastomozează în plin canal și formează două arcade: arcada paraovariană situată în mezoovar și arcada subtubară în mezosalpinge.

Din arcada paraovariană se desprind 10-12 artere spiralate (sau helicine) care pătrund prin hil în pronfuzimea ovarului. La limita dintre medulară și corticală ele se anastomozează în arcade; din acestea se desprind ramuri care pătrund în corticală formând rețeaua perifoliculară și cea din teaca folicului.

Din arcada subtubară placă ramuri paralele, perpendiculare la tubă, având un caracter terminal. Dispozitivul arterial al trompei este deosebit de bogat la nivelul porțiunii istmice.

Venele urmează în general dispoziția arterelor.

Venele ovarului plecate din rețelele capilare descrise anterior, formează o rețea în porțiunea medulară; de aici, prin vene flexuoase, cu aspect varicos, ajung în hilul organului. După ce primesc o serie de vene provenite de la uter; venele ovarului primesc rețeaua venoasă subtubară apoi urcă alături de artera ovariană spre abdomen schimbând între ele numeroase anastomoze (plexul pampiniform). În fosa iliacă se unesc într-un trunchi unic, vena ovariană, care se varsă în stânga în vena renală, iar în dreapta direct în vena cavă inferioara.

Venele trompei merg paralel cu arterele, formând o rețea subtubară. Medial, această rețea comunică cu venele uterului, iar lateral se unește cu venele ovarului.

Limfaticele ovarului iau naștere dintr-o rețea capilară perifiliculară, ajung în porțiunea lui medulară unde formează un plex; din acesta pleacă 6-8 vase care părăsesc ovarul la nivelul hilului.

De la nivelul trompei uterine, limfaticele coboară în mezosalpinge și apoi, la marginea anterioară a ovarului, se întâlnesc cu vasele limfatice ale acesteia și cu cele ale corpului uterin.

În felul acesta iau naștere niște colectoare limfatice, care urcă amestecate prin elementele pedicului vasculo-nervos ovarian și se varsă în limfonodurile lombare (pre- și latero- aortice) până la nivelul vaselor renale.

Nervii sunt de natură organo-vegetativă. Pentru ovar, provin în cea mai mare parte din plexul ovarian și în cea mai mică măsură din plexul uterin. La nivelul ovarului, firisoarele terminale sunt: vasomotorii pentru vasele sanguine, motorii pentru fascicolele musculare și senzitive pentru foliculi.

În medulara ovarului s-au descris celule nervoase care ar alcătui un ganglion difuz simpatic ( Winterhalter).

Nervii trompei provin din plexul ovarian și din plexul uterin; ei urmează traiectul vaselor.

Uterul este un organ musculos, cavitar, în care se dezvoltă oul; este un organ median nepereche. Forma dimensiunilor, raporturile lui variază în funcție de vârsta femeii, diferite stări funcționale, graviditate.

Uterul are forma unui trunchi de con turtit în sens antero-posterior, având baza orientată în sus și vârful trunchiat în jos. Aproximativ în partea sa mijlocie, uterul prezintă o îngustare aproape circulară numită istm, care îl împarte în două porțiuni diferite ca formă și dimensiuni: una superioară, mai voluminoasă, numita corp, și alta inferioară numită col.

Consistența uterului este fermă, dar elastică, ușor de perceput la examenul ginecologic ( tușeul vaginal combinat cu palparea abdominală). Datorită acestor particularitați, la care se adaugă mobilitatea organului, el tinde în timpul examinarii să scape dintre degete, ca un sâmbure de cireașă.

Greutatea uterului este în medie de 50-7e, graviditate.

Uterul are forma unui trunchi de con turtit în sens antero-posterior, având baza orientată în sus și vârful trunchiat în jos. Aproximativ în partea sa mijlocie, uterul prezintă o îngustare aproape circulară numită istm, care îl împarte în două porțiuni diferite ca formă și dimensiuni: una superioară, mai voluminoasă, numita corp, și alta inferioară numită col.

Consistența uterului este fermă, dar elastică, ușor de perceput la examenul ginecologic ( tușeul vaginal combinat cu palparea abdominală). Datorită acestor particularitați, la care se adaugă mobilitatea organului, el tinde în timpul examinarii să scape dintre degete, ca un sâmbure de cireașă.

Greutatea uterului este în medie de 50-70 g, fiind mai ușor la nulipare (50-60g) decât la multipare (60-70g).

Uterul se găsește situat în centrul cavității pelviene: înapoia vezicii urinare, înaintea rectului, deasupra vaginei; fundul său se află sub planul strâmtorii superioare a pelvisului, pe care nu o depășește decât în sarcină sau în unele procese tumorale ( ex: fibroame mari). Corpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui laterale se continuă cu ligamentele largi.

Direcția uterului variază în raport cu poziția pe care o are femeia și cu starea de plenitudine sau de vacuitate a organelor cavitare din jur – vezică, rect, sigmă, anse intestinale. Pentru descrierea direcției uterului – după evacuarea vezicii urinare și a rectului – se iau trei elemente de referință: raportul dintre corpul și colul uterin; raportul dintre uter și vagină; raportul dintre uter și exvacația pelviană.

Uterul având o mobilitate destul de mare, revine mereu la situația lui obișnuită, normală, de îndată ce factorii care au intervenit în deplasarea lui și-au încetat acțiunea.

Acest echilibru dinamic al uterului este asigurat printr-o serie de mijloace clasificate în: mijloace de suspensie care îl suspendă, îl ancorează de pereții excavației pelviene și mijloace de susținere care îl sprijinesc de jos în sus.

Mijloacele de suspensie sunt: peritoneul cu ligamentele lungi și ligamentele rotunde.

Peritoneul acoperă cea mai mare parte a uterului. Plecat de pe fața posterioară a vezicii, peritoneul se reflectă la nivelul istmului pe fața posterioară a vezicii, peritoneul se reflectă la nivelul istmului pe fata anterioară a corpului uterin, formând excavația vezicouterină. În continuare, peritoneul învelește fundul uterului, fața intestinală a corpului, fața posterioară a porțiunii supravaginale a colului și coboară pe peretele posterior al vaginei. La acest nivel se reflectă din nou și trece pe fața anterioară a ampulei rectale, formând o adâncă depresiune, numită excavația rectouterină sau fundul de sac Douglas. Aceasta constituie punctul cel mai decliv al cavității peritoneale, aici se strâng diferite colecții ( sânge, serozitate, puroi).

Ligamentele largi sunt două cute peritoneale de formă patrulateră, întinse între marginile uterului și pereții lateralii ai excavației pelviene. Fiecare ligament larg este format din două foițe peritoneale (anterioară și posterioară) care continuă fiecare pritoneul feței corespunzătoare a uterului. Cele două foițe se continuă una cu cealaltă la marginea superioară a ligamentului larg, margine în care se găsește trompa uterină. În partea inferioară cele două foițe diverg: foița anterioară trece pe vezică și pe peretele anterior al pelvisului formând excavația vezicouterină, iar foița posterioară coboară mai jos, până pe vagină, apoi se reflectă pe ampula rectală și pe peretele pelvian posterior formând aici excavația rectouterine.

Ligamentul rotund este un cordon conjunctivo-muscular pereche, care pleacă de la unghiul tubar al uterului, străbate ligamentul larg, încrucișează vasele iliace externe și pătrunde în canalul inghinal pe care îl parcurge, apoi iese din el prin orificiul subcutanat și se termină în țesutul grăsos al muntelui pubelui și al labiilor mari.

Mijloacele de susținere ale uterului sunt repezentate prin aderențele la organele învecinate (vezica și rect), prin lamele sacrorectogenitopubiene și conexiunile cu perineul.

Structura internă a uterului: peretele uterului este format din trei tunici – seroasă, musculară și mucoasă.

Tunica seroasă sau perimetrul este format de foița peritoneală care îmbracă uterul. Învelitoarea peritoneală este dublată pe fața ei profundă de o pătură subțire de țesut conjunctiv – stratul subseros.

Tunica muscular sau miometrul, are o grosime medie de 15 mm și este stratul cel mai bine reprezentat. Este format din mănunchiuri de fibre musculare netede separate, dar în același timp solidarizate între ele prin țesut conjunctiv; conține și numeroase vase sanguine. Se consideră că miometrul e format din trei straturi: extern, mijlociu și intern.

Tunica mucoasă sau endometrul aderă strâns la miometru, fără interpunerea unei submucoase.

Raporturile uterului

Raporturile corpului uterin:

Fața vezicală (anterioară), acoperită de peritoneu, vine

în raport cu fața posterioară a vezicii urinare, de care este separată prin excavația sau fundul de sac vezicouterin.

Fața intestinală ( posterioară ) este și ea acoperita

de peritoneu și vine în raport cu fata anterioară a ampulei rectale; este separată de aceasta pein cavumul retrouterin, în care se descind ansele intestinului subțire, trompele cu ovarele și uneori colonul sigmoid.

Marginile laterale – dreapta și stânga – dau

inserție ligamentelor largi și vin în raport cu vasele uterine.

Fundul uterului, acoperit de peritoneu, vine în raport

cu ansele intestinului subțire și cu colonul sigmoidian. Fundul uterin este ușor explorabil prin intermediul peretelui abdominal. El se află sub planul strâmtorii superioare a pelvisului.

Raporturile colului – inserția vaginei pe col, îl împarte pe acesta într-o porțiune supravaginală și una intravaginală.

Porțiunea supravaginală se găsește cuprinsă în țesutul conjunctiv pelvisubperitoneal. De formă cilindrică turtită antero-posterior, are următoarele raporturi:

Fața anterioară cu vezica, prin intermediul unei lame

de țesut conjunctiv care permite cu ușurință separarea celor două organe în operațiile pe uter ( decolare utero-vezicale).

Fața posterioară este acoperită de peritoneul

excavației rectouterine, prin intermediul căruia vine în raport cu ampula rectală.

Marginile laterale au raporturi extrem de importante

cu ureterul și artera uterină. Ambele organe coboară de pe peretele lateral al excavației pelviene (fosa ovariană) și pătrund în baza ligamentului larg. Aici se încrucișează la o distanță de 15-20 m lateral de col. Încrucișarea se face datorită direcției diferite celor două organe. De pe perete, artera ia o direcție transversală prin baza ligamentului larg, în drumul ei spre col. Ureterul merge în jos, înainte și medial, trece pe sub artera uterină (porțiunea ei transversală) și se aplică pe sub domul vaginal – întâi pe peretele lui lateral, apoi pe cel anterior – și ajunge la vezică.

Porțiunea intravaginală proemină în interiorul vaginei. Prin inserția pe col se formeză o boltă circulară, fornixul vaginei sau domul vaginal.

Vascularizația uterului

Arterele : principalele vase nutritive ale uterului sunt arterele uterine (ramuri ale arterei hipogastrice) și arterele ovariene ( care iau naștere din artera abdominală). La nivelul istmului fiecare arteră uterină, după ce încrucișeză uterul se împarte în două ramuri: artera cervico-vaginală în jos și artera utero-ovariană spre coarnele uterine. În traiectul lor de-a lungul bordurilor uterine, arterele se anastomozează la nivelul coarnelor uterine cu arterele ovariene. La nivelul borduriloruterine, arterele uterine emit ramuri paralele cu fețele anterioară și posterioară ale uterului, arterele arcuate; din acestea derivă arterele radiale. La nivelul joncțiunii mio-endometriale din arterele radiale se formează două tipuri de arteriole:

arteriolele spiralate funcționale ( care suferă

modificări ciclice împreună cu endometrul );

arterele bazale ( care sunt nutritive pentru zona

bazală a endometrului);

Arterele ovariene intră în mezosalpinge unde emit ramuri pentru trompele uterine și ovare și se anastomozează cu ramul superioral arterei uterine realizând un arc vascular utero-ovarian.

Venele corespund în general arterelor fiind anastomozează larg cu venele vaginului, vezicii, rectului și ovarelor.

Vena uterină se varsă în vena hipogastrică. Vena ovariană împreună cu cea uterină formează la nivelul ligamentului larg un plex pampinifor. Vena ovariană dreaptă se varsă în vena cavă, iar cea stângă în vena renală stângă.

Limfaticele, cu o importanță clinică deosebită de mare, provin din trei rețele: mucoasă, musculară, seroasă. Ele se strâng într-o rețea colectoare extrem de bogată, situată sub peritoneu – rețeaua subseroase. Din aceasta din urmă se nasc trunchiuri colectoare, care se îndreaptă mai întâi spre marginile uterului, apoi de aici spre diferite grupuri regionale de noduri limfatice.

Cu toate că rețeaua subseroasă formează un plex continuu, drenajul limfatic al uterului se descriu separat pentru corp și pentru col. Acest lucru e determinat de considerente practice, clinice: propagarea infecțiilor, cancerului; apoi atitudinea terapeutică diferită, radiologică și chirurgicală în cancerul corpului sau cel al colului uterin.

Limfaticele corpului se adună aproape toate înspre unghiurile uterului. Aici iau naștere câteva vase limfatice, care se unesc cu cele ale ovarului și ale trompei și împreună urcă alături de vena ovariană până la limfonodurile lombare. Alte vase limfatice conduc: unele pe calea ligamentului rotund spre limfonodurile inghinale superficiale; altele prin ligamentul larg spre nodurile iliace externe.

Limfaticele colului sunt anastomozate cu cele ale porțiunii superioare a vaginei. Eferențele lor se colectează în cea mai mare parte în parametre și de aici se îndreaptă, unele spre limfonodurile iliace externe, altele urmând traiectul venelor uterine ajung la nodurile iliace interne.

Din partea posterioară a colului pornesc câteva vase limfatice, care trec pe fețele laterale ale rectului, urcă pe fața pelviană a sacrului și se termină în nodurile sacrate și în cele ale bifurcației aortei.

Simplificând descrierea, se poate spune că limfa de la uter urmează un curent principal și două curente accesorii. Curentul principal trece prin parametre și ajung la nodurile limfatice iliace, în special cele de la bifurcația iliacei comune. De aici indicația că în histerectomia totală pentru cancer uterin să se scoată atât aceste noduri cât și țesutul conjunctivo-muscular al parametrelor. Tot pe calea limfaticelor din parametre, o infecție a uterului se poate complica cu un flegmon al bazei ligamentului larg. Un curent accesoriu urmează planșeul pelvian pentru a ajunge la nodurile sacrate și lombare; altul trece prin marginea superioară a ligamentului larg și urcă spre nodurile lombare.

Inervația uterului este de natură organo – vegetativă simpatică și parasimpatică. O mică parte a nervilor provine din plexul ovarian. Principala contribuție în inervația uterului provine însă din plexul uterovaginal, el însuși o emanație a importantului plex hipogastric inferior.

Vaginul este un conduct musculo-conjunctiv, median și nepereche. Prin extremitatea superioară se inseră pe colul uterin, iar prin extremitatea inferioară se deschide în vulvă. Vaginul reprezintă din punct de vedere fiziologic organul copulației, cât și conductul prin care se expulzează fătul; el reprezintă totdată un canal de drenaj al secrețiilor tubare și uterine.

Vascularizația :

Arterele provin din vasele învecinate. Artera vaginală, ramură a uterinei, irigă regiunea fornixului; ramurile vaginale mijlocii vin din vezicala inferioară, ramură a hipogastricei; ramurile vaginale inferioare vin din rectala mijlocie; mai sunt și ramuri din rușinoasa internă.

Venele pleacă dintr-o rețea mucoasă și dintr-una musculară; se strang apoi la nivelul pereților laterali ai vaginei unde formează plexurile vaginale care comunica larg cu plexurile vecine ce se colectează în vena iliacă internă:

Limfaticele se îndreaptă din porțiunea superioară, împreună cu cele ale colului uterin, spre nodurile iliace interne. Din porțiunea superioară limfaticele merg, unele împreună cu ale rectului spre nodurile sacrate, altele spre nodurile inghinale superficiale.

Nervii provin din plexul utero – vaginal.

CAPITOLUL II

ENDOMETRUL

Endometrul este o formă de țesut mezenchimal specializat caracterizat printr-o labilitate remarcabilă, o sensibilitate specială la hormonii ovarieni și uluitoare capacitate de regenerare.

Endometrul tapează cavitatea uterină și prezintă joncțiunea cu mucoasa canalului endocervical la nivelul orificiului intern; localizarea exactă a joncțiunii variază în raport cu mai mulți factori, printre care mai frecvent incriminați sunt: vârsta, statusul hormonal, numărul de sarcini. Poate exista de asemenea o zonă de tranziție.

Grosimea endometrului variază între 2 mm și 9 mm, în funcție de etapele ciclului uterin.

HISTOLOGIA ENDOMETRULUI

Endometrul este format din:

epiteliul de suprafață format din celule cubo-cilindrice rar ciliate, cu citoplasmă bogată în mucopolizaharide, glicogen, lipide și enzime. Celulele sunt așezate pe o subbazală care le separă de corion. Nucleul acestor celule este rotund, hipercromatic, uniform ca dimensiune, cu margine bine conturată și fără nucleol vibil. Acest epiteliu ia parte la formarea glandelor uterine care sunt puțin numeroase înainte de purbetate, numeroase la femeia adultă și absente după menopauză;

corionul este format din țesut conjunctiv lax. Caracteristic este faptul că mucoasa se sprijină direct pe stratul muscular al uterului (miometru) fără interpoziție de submucoasă.

Endometrul este alcătuit din trei zone:

stratul superficial (compacta) ce delimitează cavum uterin

este străbatut de porțiunea îngustă a glandelor uterine prin care ele se deschid în lumenul uterin;

stratul mijlociu ( spongioasă ) caracterizat prin

prezența porțiunilor dilatate ale glandelor uterine și vase foarte dilatate;

stratul profund, bazal, subțire, în care se termină în fund de

sac glandele uterine, în contact direct cu miometru. Acest strat ramâne indiferent la toate modificările ciclice; pe seama sa se va reface mucoasa după eliminarea celorlalte straturi în faza distructivă a ciclului mestrual. Din acest strat bazal se dezvoltă și cancerul endometrial, binențeles în prezența factorilor cancerigeni.

FIZIOLOGIA TRANSFORMĂRILOR ENDOMETRIALE

În perioada genitală activă, endometrul este un țesut constant schimbător, fiind singurul țesut din organism car suferă o necroză fiziologică și se recostituie din nou, lunar.

Modificările mucoasei au loc aproximativ la fiacare 28 de zile, limitele extreme ale ciclului variind între 21-31 de zile.

Caracteristic fiecărei faze a ciclului mestrual este un fenomen dictat de secvența secretorie ciclică a hormonilor gonadotropi hipofizari și consecutiv a hormonilor ovarieni: estrogeni și progesteron.

Se consideră că un ciclu mestrual începe cu prima zi de sângerare uterină și se distinge următoarele patru faze:

Faza mestruală: în care au loc procese distructive, dar și reparatorii. Această fază durează 3-5 zile ( cu variații între 2-8 zile) începând din prima zi a mestruației. În această fază au loc două procese: unul distructiv de eliminare a straturilor funcționale ale endometrului și altul respirator, de refacere a mucoasei. Regresiunea corpului galben, scăderea estrogenilor și progesteronului sunt determinate printr-un mecanism neuroendocrin, modificări importante în circulația stratului funcțional al endometrului, care are o vascularizație independentă față de stratului bazal. Arteriolele spiralate suferă un proces de vasconstricție, care are drept consecință încetinirea circulației în capilare, un reflux venos până în lacurile venoase și extravazare sanguină. Mucoasa devine sediul a numeroase infarcte, se descuamează și cade, declivând vasele venoase, hemoragia mestruală fiind o hemoragie venoasă.

Hemoragia reprezintă detașarea părților superficiale ale endometrului în stadiul progestativ, sub influența unui joc hormonal reglat de hipofiză și ovar. La sfârșitul mestruației, mucoasa uterină este redusă doar la stratul bazal. Proliferarea stratului bazal, alături de contracția mușchiului uterin, asigură homeostaza uterină și încetarea mestruaței. Atât profilarea mucoasei cât și contractilitatea mușchiului uterin, sunt stimulate de sinteza de estrogen care începe odată cu debutul ciclului mestrual. În mecanismul intim al mestruației se încriminează și rolul prostaglandine, care ar antrena vasoconstricția arterelor spiralate. Determinările au arătat o concentrație mai ridicată a prostaglandine fiind prezente în endometru în faza proliferativă ( cele două tipuri de prostaglandine fiind prezente în concentrații aproape egale). După unii autori, necroza endometrului, consecutive constricției, este un proces catabolic, care duce la producerea de toxină menstruală ( menotoxina ), o proteină care amplifică procesul inițial de vasoconstricției, dar care determină și fenomene toxice generale prin rebsorție.

Faza proliferativă (foliculinică) corespunde primelor două săptămâni ale ciclului, coincide cu faza de maturare a folicului de Graaf, teaca internă secrtând intens estrogeni. Imediat după mestruației, mucoasa uterină este foarte subțire (0,5 mm) apoi se îngroașă treptat, ajungând la 2-3 mm către a 14-a zi a ciclului mestrual.

Stratul epiteliului cilindric al mucoasei profilează intens ( se observă numeroase mitoze, protoplasma este foarte intens colorată și nu conține glicogeni). Ultramicroscopul se observă prezența a numeroși microvili și cili la nivelul suprafaței apicale și a celulelor secretorii, ca și numeroase organite celulare din citoplasmă ( mitocondrii, aparat Golgi). Tubii glandulari devin foarte numeroși, se alungesc, dar în această fază ramân cu aspect de tubi drepți. Stroma formată din fibre conjunctive și celule fusiforme, crește în înălțime, înconjurând tubii glandulari. Vasele se dezvoltă treptat odată cu proliferarea mucoasei. Zona bazală a endometrului și fundurile de sac uterine sunt hrănite de către arteriolele bazale ale endometrului care vin direct din arterele helicine ale miometrului. Straturile superficiale nou profilerate își dezvoltă o rețea independentă de a stratului bazal. Arteriolele straturilor superficiale urcă din arterele radiate ale miometrului care sunt ramuri din arterele helicine, descriind un traiect spiralat in jurul glandelor. Acestea sunt arteriolele spiralate ale endometrului care prezintă la limita mucoasă și mușchi, formațiuni sfincteriene denumite conuri de contracție. Arteriolele spiralate se ramifică în două ramuri terminale care se dispersează într-o bogată rețea capilară în straturile cele mai superficiale. La acest nivel se constituie lacurile venoase ale lui Keifer, de unde sângele este colectat în venele prevăzute cu dispozitive musculare care străbat în jos mucoasa, pătrunzând în miometru. Faza folicilinică intermediară corespunde perioadei dintre a12-a și a 16-a zi a ciclului. Mucoasa uterină își continuă proliferarea, suferind o serie de modificări care, fac tranziția spre faza luteinică: tubii glanulari își măresc diametrul, devenind sinuoși, iar celulele glandulare se încarcă cu glicogen (fenomen caracteristic). Stroma se edemațiază, iar rețeaua vasculară devine mai bogată, arteriolele luând un caracter spiralat mai net.

Faza secretorie (foliculino-luteinică) corespunde perioadei de dezvoltare a corpului galben, care secretă progesteronul și durează între a 16-a și a 26-a zi a ciclului. În această fază mucoasa continuă să profileze, să se îngroașe, ajungând până la 5-8 mm, iar tubii glandulari foarte numeroși și sinuoși se lărgesc foarte mult. Caracteristic este că celulele epiteliale devin secretorii. Celulele glandulare prezintă numeroase granulații de glicogen. Sub influența hormonilor sexuali, glicogenul se tranformă în mucoplizaharide, care se adună la polul apical al celulelor, formând o secreție mucicarminofilă, ce va fi eliminată în lumenul tubilor. Pe secțiune, pereții tubilor glandulari, datorită spinelor conjunctive acoperite de epiteliu, care proemină spre lumenul glandular, au un aspect caracteristic de “ dinți de fierăstrău”. Stroma prezintă și alte modificări: celulele fusiforme se rotunjesc, se măresc, prezintă un nucleu clar și depozite de glicogen, transformându-se în celule pseudodeciduale ( acestea ocupă în special stratul superficial al mucoasei, unde stroma e mai abundentă). În stratul subiacent, rețeaua conjunctivă apare mult mai redusă în jurul numeroșilor tubi glandulari dilatați și sinuoși, pe secțiune mucoasă având un aspect spongios. În același timp rețeaua vasculară devine din ce în ce mai abundentă, iar arteriolele devin mai sinuoase. Ultramicroscopic se constată că microvilii și cilii descresc ca număr și dimensiuni, iar mitocondrile sunt mult mai numeroase, de 3-5 ori mai mari decât normal. Studii de microscopie eletronică au arătat că endometrul prezintă un fin sistem canalicular nucleolar, coșulețul nuclear (baschet).

Faza premestruală (subfaza ischemică) corespunde ultimelor două zile ale ciclului ( zilele 26-28). Paralel cu scăderea progresivă a progesteronului arterele spiralate se contractă și se produce o ischemie urmată de modificări degenerative și necrotice ale endometrului. O creștere în acest moment a nivelului estrogenilor, urmată de dilatația vaselor sanguine duce la o nouă descumare a stratului funcțional, însoțită de sângerarea corespunzătoare și deci la începerea unui nou ciclu mestrual.

Între celulele stromei endometriale se găsește substanța fundamentală amorfă și o rețea fină de reticulină. În cancerul de endometru numărul acestor fibre crește, în special la periferia proliferării tumorale.

Glandele endometrului sunt tubulare, simple sau bifide, mărginite de celulele epiteliale asemănătoare epiteliului de înveliș. Conțin pe lângă celulele prismatice, unele cu citiplasmă mai clară și cu cili. În adenocarcinom numărul celulelor ciliate este foarte redus, acest fapt fiind folosit pentru a face diagnosticul diferențial între adenocarcinom și hiperplazie severă de endometru.

Endometrul este bine vascularizat de vase cu traiect flexuos (arteriolele spiralate) al căror aspect variază în raport cu fazele ciclului și care par să aibă un rol important în declanșarea fluxului mestrual.

Inervația endometrului provine din nervii simpatici și parasimpatici și fibre senzitive mielnice și amielinice.

La femeia normală, echilibrul între glande și stromă, vase spiralate și nervii endometrului au o importanță deosebită. Orice perturbare a acestor elemente determină tulburări și stări patologice.

Endometrul la menopauză reflectă la majoritatea cazurilor încetarea sau diminuarea influențelor hormonale asupra componentelor sale, deși după încetarea ovulației menstruația mai poate fi prevăzută câteva luni. În această perioadă pot fi individualizate câteva aspecte. De cele mai multe ori endometrul are aspect atrofic, cu mucoasa subțire, glande mici și rare, cu epiteliul cubic sau cilindro-cubic.

Corionul este dens intens citogen, cu zone de fibroză. Uneori se semnalează hemoragii prin descoperirea vaselor datorită atrofiei marcate a mucoasei. Uneori din endometru mai rămâne doar epiteliul de acoperire și câteva câmpuri de corion slab citogen.

În alte cazuri e întâlnit aspectul de hiperplazie glandulo-chistică inactivă, când unele cicluri au fost anovulatorii, imagine la care în alte zone se alătură și aceea de endometru involutiv (glande atrofice cu epiteliu cubic) fără mitoze, fără semne de activitate (corion fibros). Acest tablou hiperplazic este numit de Novac “hiperplazie regresivă”.

Tabloul de hiperplazie glandulo-chistică activă este un aspect destul de des întâlnit în premenopauză mai rar semnalat în climateriu și care denotă o activitate estrogenică crescută. Dacă endometrul nu regresează în câteva luni, trebuie suspectate mai multe cauze:

existența unei tumori ovariene funcționale;

existența unei hiperplazii stromate, corticale, ovariene;

administrare de estrogeni.

Endometrul senil, regresiv prezintă zone de endometru normal, hiperplazic, polipoid. Prezența în climateriu a unui endometru hiperplaziei trebuie interpretată mai curând ca o formă atipică a hiperplaziei decât ca fiind determinată de foliculii persistenți.

CAPITOLUL III

CANCERUL DE ENDOMETRU

CONSIDERAȚII GENERALE

Ciclul mestrual este un proces dinamic care integrează creșterea și regresia endometrului, transformări ce se repetă de 300-400 de ori în cursul vieții adulte. Reconstrucția și creșterea endometrului se realizează ca efecte ale creșterii foliculare și ale amplificării secreției estrogenice în cursul fazei proliferative a ciclului.

Efectul promoțional al creșterii este deținut de estrogeni, recunoscut și demonstrat cu claritate în faza proliferativă. Acțiunea nebalansată a estrogenilor ( cicluri anovulatorii sau administrare exogenă) va induce creșterea endometrului.

Rolul stimulării estrogenice nebalansate și conceptul progresiei hiperplaziei atipice spre adenocarcinom sunt incriminate în etiologia cancerului endometrial. Cu toate acestea, cel puțin unele dintre cancerele puțin diferențiate par a nu fi în relație cauzată cu hiperplazia endometrială și cu expunerea la acțiunea estrogenilor.

Endometrul normal conține două elemente structurale majore:

stroma și glandele. Celulele glandulare produc receptori citoplasmatici pentru estrogeni 2. Stimularea lor are ca rezultate proliferative epiteliului glandular și producerea glandelor. . Efectele proliferative ale estrogenilor sunt contabalansate (premenopauză) de către progesteron.

În perioada prolifică, funcțiile endometrului uman sunt strict reglate hormonal. Principala caracteristică este reprezentată de interrelația estrogen / progesteron și efectele ei ( proliferarea, diferențierea și secreția).

Stimularea estrogenică excesivă, frecvent asociată lipsei secreției ciclice de progesteron, caracterizează femeile cu un risc crescut pentru cancer endometrial.

Tumorile generate de un epitelui glandular sunt adenocarcinoame. Trecerea de la endometrul cu proliferare benignă la adenocarcinomul diferențiat, observată la femeile cu stimulare estrogenică cronică, parcurge, probabil, etape intermediare grupate sub denumirea de hiperplazii, aspecte caracterizate prin creșterea exagerată a componentei glandulare.

Cancerul endometrial este cel mai comun tip al cancerului corpului uterin și constituie circa 95% din toate leziunile maligne ale acestui segment anatomic. Sarcoamele uterului reprezintă mai puțin de 5% din tumorile corpului uterin.

Incidența cancerului endometrial a crescut în ultimii 50 de ani, aspect mai bine perceptibil în ultima perioadă. Următoarele aspecte au fost incriminate a fi în relație cu incidența crescută a cancerului endometrial:

creșterea numărului femeilor ce ating vârsta critică a dezoltării acestui proces malign;

amelioararea calității vieții, inclusiv o mai bună nutriție;

scăderea ratei mortalității;

accesul la îngrijirea medicală și ameliorarea posibilităților de depistare și diagnostic;

extinderea utilizării terapiei estrogenice de substituire în menopauză;

acțiunea unor factori de mediu nefavorizanți.

“Profilul” unei paciente cu cancer endometrial este cel al unei femei obeze, cu diabet zaharat și hipertensiune, aflată în postmenopauză și care este nulipară, cu menarhă precoce și menopauză tartivă. Acest profil poate fi conturat de administrarea estrogenilor în premenopauză și după instalarea menopauzei.

Cancerul de endometru este unul dintre puținele procese maligne a căror etiologie este destul de bine înțeleasă. Datele clinice, de laborator și epidemiologice sugerează originea mediată hormonal. Ipoteza cea mai răspândită este cea a unei expuneri constante la acțiunea estrogenilor endogeni și/sau exogeni nebalansată de progesteron, influență care determină creșterea riscului pentru această neoplazie.

Mai bună înțelegere a leziunilor precanceroase endometriale, ameliorarea metodelor diagnosticului, cunoașterea factorilor de risc și codificarea încadrării în screening au determinat creșterea ratei detectării cancerului endometrial în stadiile inițiale. Această afecțiune se manifestă în primul rînd în postmenopauză și devine cu atât mai agresivă cu cât vârsta înaintează. Datorită faptului că femeile postmenopauzale miometrul este redus, comparativ cu premenopauza, această structură este mai ușor penetrată și contactul cu limfaticele favorizat. Incidența invaziei ganglionare este mai mare în postmenopauză.

În ultimele decenii, patologia, căile diseminării, condițiile prognostice în cancerul endometrial au fost bine înțelese. Acest tip de cancer este inclus în categoria cu prognostic relativ favorabil pentru că într-un număr mare de cazuri diagnosticul este pus în stadii precoce, atunci când leziunea este limitată la corpul uterin. Stadiile I A și I B grad 1 reprezintă 40-60% din totalul cazurilor nou diagnosticate.

În general, prognosticul este mai bun decât în carcinomul cervical. Rata supraviețuitorilor este foarte ridicată în cazurile cu invazie inițială a miometrului, în absența factorilor histologici de risc și utilizând un tratament chirurgical adecvat.

Aceasta nu înseamnă că evoluția postterapeutică în cazurile diagnosticate în stadii precoce trebuie să fie mai puțin atente.

Apreciind toate procesele maligne ginecologice pe baza datelor culese în întrega lume, cea mai bună rată a curabilității o deține cancerul endometrial, iar cea mai scăzută cancerul ovarian.

Sunt descrise două tipuri patogenice diferite de cancer endometrial.

Cel mai comun se dezvoltă în perioada perimenopauzală, la femei cu istoric de expunere la estrogeni, endogeni sau exogeni, nebalansați. În aceste cazuri, procesul debutază cu hiperplazie endometrială și progresează spre carcinom. Aceste tumori “estrogen-dependente” sunt mai bine diferențiate și au prognostic mai favorabil.

Celălalt tip se dezvoltă în cazuri unde nu se manifestă o sursă estrogenică de stimulare endometrială. Aceste cancere “spontane” nu se asociază cu hiperplazia, mai mult, se pot dezvolta pe endometru atrofic. Sunt mai puțin diferențiate și au prognostic mai rezervat. Cancerele “non+estrogen-dependente” sunt mai frecvente la femei în vârstă (postmenopauză)

A doua formă se dezvoltă în urma unor modificări de ordin genetic mai importante.

Au fost observate cazuri cu adenocarcinoame endometriale bine diferențiate ce se dezvoltă din endometrul atrofic. Din acest motiv a fost sugerată încadrarea carcinomului endometrial în trei forme, care, prin prisma mecanismelor patogenice, ar fi:

carcinoame asociate hiperplazie (endometriale);

carcinoame asociate atrofiei;

carcinoame non-endometriale.

Adenocarcinoamele non-endometriale și cele endometriale invazive profunde sau nediferențiate necesită un tratament agresiv. Carcinoamele diferențiate endometriale dezvoltate pe un fond atrofic pot fi tratate ca și cele dezvoltate pe hiperplazie.

Factorii de risc majori, modalitățile de diseminare, tratamentul formelor precoce sunt bine cunoscute în practica actuală. Ariile de cercetare includ:

identificarea grupelor de popilație cu factori de risc;

selectarea terapiilor adjuvante în cazurile cu forme avansate și/sau cu boală recurentă;

evaluarea markerilor moleculari sau genetici în realizarea unor aprecieri prognostice mai precise și în creșterea eficienței planificării terapeutice.

Indiferent de explicațiile privind creșterea incidenței adenocarcinomului endometrial, acest proces malign a devenit un factor important în patologia femeii.

ROLUL HIPERPLAZIEI DE ENDOMETRU ÎN APARIȚIA CANCERULUI DE ENDOMETRU

Studiul statisticilor relevă o legătură de continuitate între hiperplazia endometrului și cancerul de endometru.

Endometrul este porțiunea tractului genital cel mai greu de studiat din punct de vedere al precursorilor malignității deoarece leziunea premalignă nu poate fi vizualizată în timpul efectuării biopsiei și prin faptul că interpretarea microscopică a leziunilor premaligne este complicată ca urmare a numeroaselor și complexelor aspecte histologice.

În vederea stabilirii histogenezei și comportamentului biologic al leziunilor “ precursori ai malignității” au fost luate în considerație observațiile microscopice care semnalează modificările sincrone în endometrul cu carcicom, investigațiile morfologice retrospective interprinse pe probe biologice prevelate anterior diagnosticului de carcinom endometrial și aspecte prospective rezultate din urmărirea bolnavelor diagnosticate cu leziuni considerate precursori ai malignității.

Ansamblul rezultatelor a condus la stabilirea faptului că adenocarcinomul corpului uterin este precedat în marea majoritate a cazurilor, de o gamă largă de modificări epiteliale etichetate histologic sub denumirea de “hiperplazie endometrială”.

Histologic, hiperplazia endometrială constă în creșterea numărului și/sau a volumlui glandelor asociată cu anomalii citonucleare. Se înregistrează și modificări stromale. Modificările sunt variate, intensitatea lor fiind dependentă de severitatea leziunilor. Gradul severității leziunii este evaluat în funcție de extinderea urmatoarelor anomalii: modificarea raportului glande – stromă în favoarea glandelor, neregularitatea în arhitectonica glandulară cu instalarea profilerărilor papilifere, sporirea numărului de mitoze, alterarea raportului nucleo – citoplasmatic asociat cu hipercromazi, pierderea polaritații celulare.

Grade variate de severitate ale acestor modificari, mergând de la forme ușoare până la cele mai severe, pot fi înregistrate chiar și în cadrul unui singur specimen biopsic.

Grupul de lucru al UICC în 1978 a adoptat următoarea terminologie și clasificare a leziunilor hiperplazice endometriale:

hiperplazia glandulară chistică ( focală sau difuză) se

caracterizează printr-un număr sporit de glande dilatate sau chistice, tapetate cu celule epiteliale a căror înălțime variază invers proporțional cu gradele dilatației, glandele mult mai dilatate fiind tapetate cu celule cubice sau turtite. Rareori se semnalează celule ciliate. Mitozele sunt prezente, dar nu sunt numeroase și nici atipice. Lumenul glandular conține resturi celulare. Stroma evidențiată are depozite hialine și puține celule;

hiperplazia adenomatoasă ( focală sau difuză);

atipii citologice, caracterizate histologic printr-un

aspect mai proliferativ: glandele numeroase, foarte apropiate între ele ( spate în spate) tapetate de celule epiteliale cilindrice, conținând nuclei ușori hipercromi, distribuiți la diferite nivele, predominant bazali; rareori se remarcă proliferări discret papilifere. Glandele sunt înglobate într-o stromă dens celulară. Sunt prezente frecvente mitoze atat în celulele epiteliale glandulare cât și în stromă;

atipii citologice ( ușoare, moderate, severe)

caracterizate histologic prin paricularitățile morfologice mai sus menționate la care se adaugă un grad mai mare de polimorfism nuclear ( nuclei hipertofici, hipercromi, cu nucleoli măriți de volum) și pierderea polarității nucleare. În stadii de proliferare mai activă și, în special, în forma focală este prezent epiteliul glandular pluristratificat format din celule epiteliale slab eozinofile.

Hiperplazia adenomatoasă atipică severă a fost echivalată, de unii autori, cu cancer “ în situ” al endometrului sau cu stadiul 0 și corespunde adenomul malign, descris de alți autori, tot ca stadiul 0 al adenocarcinomului.

Carcinomul “în situ”a fost descris de Hertig și se bazează pe prezența unor celule mari, eozinofile cu citoplasmă abundentă. Nucleii sunt palizi cu granule mici de cromatină și membrană nucleară neregulată, plisată, festonată. Nu este prezentă invazia stromală. Adesea leziunea este limitată și mulți anatomopatologi cred că adenocarcinomul endometrial începe cu o leziune focală a epiteliului glandular. Această clasificare nu este acceptată de toți anatomopatologii care înglobează leziunea în hiperplazia severă adenomatoasă.

Relațiile dintre hiperplaziile endometriale și adenocarcinomul endometrial au fost studiate fie retroactiv prin examene histologice repetate la femeile cu hemoragii perimenopauzice, fie retrospectiv prin biopsii repetate.

CARCINOGENEZA

Carginogeneza este considerată a fi rezultatul unor evenimente celulare rare, consecutive, determinate de factori diverși (fizici, chimici, virali) separate prin perioade de selecție.

În istoria naturală a cancerului, se distinge o primă etapă de inițiere a procesului neoplazic într-o singură celulă sau grup de celule urmată de alterarea cronică a expresiei informației genetice a celulelor inițiale și o etapă finală de progresie neoplazică cu malignitate crescută.

Etapa de inițiere apare rapid și este “ memorizată” ca o stare premalignă latentă, care poate fi transformată într-o stare de malignitate ireversibilă de un agent promotor care nu poate fi carcinogenic pentru celulele nou-inițiate.

Promovarea apare ca o completare a procesului început de inițiator. Mai mult, se pare că rolul esențial al promovării constă în selecția celulelor “inițiate” stimulând proliferarea acestora. Extrem de rar celula inițiată poate rămâne într-un stadiu “dormant”.

Intervenția promotorilor determină apariția celulelor maligne biologic “self-suficiente” ajungându-se la așa numită “autarhie biologică” a tumorii.

Se mai presupune că celulele supuse acțiunii agentului inițiator nu își pot exprima fenotipul tumorigen deoarece intervine acțiunea antipromotorilor care acționează atât asupra celulelor “ inițiate” cât și asupra celulelor din jur.

Progresia e caracterizată de modificări ale materialului genetic care variază de la alterări în numărul și aranjamentul genelor până la alterări ale cariotipului.

Patologia umană semnalează perioade de evoluție ale etapei inductive de la câteva luni la ani de zile “hiperplazie chistică – hiperplazie adenomatoasă – hiperplazie adenomatoasă atipică – cancer în situ – cancer invaziv de endometru”.

Teoriile majore care încearcă să explice mecanismul carcinogenezei sunt :

teoria genetică sau a mutației somatice care postulează una sau mai multe mutații somatice ( modificări în secvența nucleotidelor din ADN);

teoria epigenetică care postulează modificări specifice funcționale în controlul genelor fără modificări în secvența nucleotidelor;

teoria virală ( prin activarea unui virus );

teoria clonală ( prin selecția clonală )

Descoperirile în biologia moleculară au condus la conceptul conform căruia cancerul ia naștere din acumularea unor alterări genetice în serie care duc la activarea protooncogenelor și la inactivarea genelor supresoare tumorale.

Agresivitatea adenocarcinoamelor endometriale nu depinde de mutația genei K-ras. Activarea genei K-ras se produce în prima fază a carcinogenezei.

Mutațiile genei p53 au fost asociate cu o slabă diferențiere a adenocarcinoamelor endometriale.

Cel mai obișnuit tipar al schimbării de baze detectate în carcinomul endometrial a fost tranziția din G:C la A:T. Mutațiile genei p53 la pozițiile CpG au fost mai frecvente în codonul 248. Pierderea heterozigoției a fost mai frecvent detectată decât mutațiile, cele mai multe cazuri de pierderea ale heterozigotiei precede mutația.

Expresia lui p53 a fost bine corelată cu tipul de mutație a lui p53 și este asociată cu un comportament clinic agresiv sugerând posibilitatea utilizării genei p53 ca un indicator de prognostic.

Genele suspensoare tumorale, gena RB și gena DCC au fost de asemenea implicate în carcinogeneza endometrială prin inactivarea mecanismului, prin pierderea unei alele cromozomiale și/sau mutația genei în alela rămasă.

Bazele celulare ale neoplaziei

Spre deosebire de tumorile benigne, cancerele au următoarele caracteristici:

sunt slab diferențiate cu o structură histologică

puțin asemănătoare cu cea a țesutului de origine;

morfologia celulelor este mai mult sau mai

puțin anormală;

activarea mitotică este crescută;

de cele mai multe ori viteza de creștere este rapidă;

tipul de creștere este infiltrativ, invaziv, distructiv,

fără zonă de demarcație între țesutul tumoral și normal, lipsa incapsulării;

vascularizația este bine exprimată;

tumorile maligne recidivează și metastazează;

Deși celulele tumorale iau naștere din celule normale, morfologia lor este mult modificată față de celulele de origine.

Studiile de microscopie optică au permis conturarea unor caracteristici generale ale anomaliilor celulare și tisulare din tumorile maligne.

Ca anomalii celulare menționăm:

absența sau slaba diferențiere celulară denumită anaplazie;

hipercromatismul – cromatina prezintă afinitate crescută pentru coloranți;

pleiomorfinismul – regularitatea dimensiunilor și formelor celulare;

activitatea proliferativă intensă (mitoză) – anomalii ale mitozelor ;

inversarea raportului nucleo-citoplasmă, nucleo-nuclear;

perturbarea funcționalității celulare;

Prin multiplicarea celulelor canceroase rezultă un țesut nou ( canceros) format din parenchim plus stromă.

Caracteristicile morfologice generale ale acestui țesut sunt:

orientare celulară dezordonată;

perturbarea funcționalității – anomalii funcționale sau dispariția unor funcții;

creșterea distrugerii în țesutul înconjurător;

metastază la distanță.

Caracteristica patognomonică a cancerului este invazivitatea, adică infiltrarea țesutului și organelor loco – regionale sau la distanță.

Ciclul celular cuprinde perioada dintre formarea unei celule prin diviziunea celulei mamă și momentul când această celulă se va divide pentru a genera la rândul ei două celule fiice.

Particularitățile funcționale ale celulelor canceroase par să fie în mare măsură dependente de modificările morfologice și biochimice ale membranelor celulare:

creșterea sarcinilor electrice negative;

alterarea complexelor joncționale intracelulare;

îngroșarea și densificarea glicocalixului;

Acestea au la bază alterări ale echipamentului enzimatic de membrană, precum și ale structurii lipidice în special glico-proteice.

Membrana celulelor tumorale prezintă alterări ale numărului și repartiției receptorilor pentru hormoni, precum și modificarea configurației antigenice – achiziționarea unor neoantigene specifice tumorale.

Țesuturile maligne încorporează aminoacizi mai rapid ca țesuturile normale; de asemenea crește ritmul formării acidului lactic din glucoză (glicoliza anaerobă crescută).

Tumorile maligne au o structură heterogenă datorită:

varietății numărului și structurii cromozomilor;

diferențelor în configurația antigetică a populației celulare;

caracteristicilor metabolice diferite etc.

Carcinomul de endometru deține o anumită activitate enzimatică, dar calitatea acestei activități nu este asemănătoare cu cea din endometru normal. Activitatea peroxidazică scăzută în adenocarcinomul de endometru reflectă gradul estrogenic.

Conținutul de ADN al nucleorilor este de obicei mărit fără a fi în raport cu gradul de diferențiere celulară.

Conținutul de ADN este crescut și diferă cantitativ în diversele zone ale tumorii.

CAPITOLUL IV

EPIDEMILOGIA

Ratele de incidență a cancerului corpului uterin înregistrează variații largi de la o zonă geografică la alta. Această afecțiune este mai frecventă în societățile cu standard de viață ridicat și țările cu stil de viață occidentală.

Incidențele pot fi grupate în următoarele trei categorii:

înalte ( > 15 o/0000 ): Hawai (SUA), Canada, Noua

Zeelandă,Elveția, Cehia. În 1998, în SUA au fost diagnosticate 36.100 de cazuri noi și s-au înregistrat 6.300 de decese prin cancer endometrial;

intermediare ( 8 – 14,9 o/0000 ): Europa de Nord și de Vest

și în populații minoritare din SUA;

joase ( ≤ 7,9 o/0000 ) : Anglia, Europa de Est, Asia,

America de Sud

Mortalitatea prin cancer uterin înregistrează aceleași mari variații. Datele OMS din perioada 1988 -1991 constantă că mortalitatea cea mai înaltă a fost înregistrată în America Latină, Mauritius, Estul Europei, iar cea mai scăzută în Asia, Australia, Marea Britanie, Israel, Nordul Europei.

În perioada 1986 – 1990, riscul cancerului uterin a fost cu 52% mai mare în rândul femeilor albe americane comparativ cu cele afro-americane. O diferență rasială importantă se observă la femeile sub 50 de ani comparativ cu cele mai în vârstă.

În funcție de vârstă, riscul este scăzut sub 40 de ani, apoi crescut evident, înregistrează un maxim în peroada 70 – 74 de ani, apoi scăzut.

În ultimele trei decenii, incidența și mortalitatea cancerului uterin au beneficiat de preocupări majore în țările dezvoltate. În SUA și unele regiuni canadiene, frecvența cancerului endometrial a crescut începând cu anii '60 până la mijlocul anilor '70, scăzând la începutul anilor '80. In unele regiuni ale Europei, frecvența a continuat să crească și în anii '80, în ultima perioada fiind raportată o scădere.

Creșterile incidenței au fost puse în relație cu: utilizarea terapiei estrogenice de substituție, a contraceptivelor orale, creșterea ratei histerectomiilor, modificările criteriilor diagnosticului histologic, acuratețea diagnosticului și a raportării.

Mortalitatea este mai redusă în cazul femeilor sub 50 de ani și crește cu vârsta. În unele țări mortalitatea prin cancer uterin este în scădere.

În SUA și alte țări dezvoltate, cancerul endometrial deține una din cele mai ridicate perioade de supraviețuire. Rata generală a supraviețuitorilor la 5 ani pentru perioada 1983 – 1989 a fost în SUA de 83 %. Pentru leziunile localizate această rată este 93%, iar pentru cele regionale 70% și pentru leziunile propagate la distanță 27%.

În momentul diagnosticării, 74% din cancerele uterine sunt într-un stadiu localizat, 12% au diseminare regională și 10% diseminare la distanță (4% neclasificate).

Ratele supraviețuitorilor sunt diferite în funcție de vârsta și rasa în toate stadiile bolii. Mortalitatea excesivă observată la populația de culoare a fost studiată în raport cu caracteristicile comportamentului și îngrijiri medicale corelate cu starea socio-economică, distribuția factorilor de risc, factorii biologici, genetici.

CAPITOLUL V

FACTORII DE RISC

O serie de date sugerează etiologia mediată hormonal a cancerului endometrial. Mulți factori de risc pot fi explicați prin această ipoteză hormonală. Rolul estrogenilor nebalansați a fost pus în discuție în urmă cu cca 60 de ani.

VÂRSTA – cea mai mare frecvență a cancerului endometrial se întâlnește la femei cuprinse în grupa de vârsta 55-75 ani, deci aflate în postmenopauză, în special dacă sub o formă sau alta sunt supuse stimului estrogenic.

Riscul legat de vârsta este analizat din mai multe puncte de vedere: vârsta cronologică, vârsta pubertății, vârsta menopauzei.

Menopauza naturală, instalată după 52 de ani, crește riscul cancerului endometrial de 2,4 ori comparativ cu femeile la care menopauza se înregistrează înainte de 49 de ani, probabil ca rezultat al expunerii prelungite a endometrului la stimularea estrogenică în prezența ciclurilor anovulatorii.

Asocierea cancerului endometrial cu vârsta menopauzei, este mai evidentă decât cea cu vârsta purbertății. Cancerul de endometru este, clasic, considerat o afecțiune caracteristică, cel puțin prin frecvență, postmenopauzei. Mai mult de 70% din cazuri se înregistrează după 50 de ani, cu cel mai mare număr de paciente între 50 și 59 de ani, vârsta medie fiind 61 de ani.

Deși această leziune se poate dezvolta și în premenopauză, clinic,este mai rar suspectată la femei cu vârsta sub 45 de ani. Posibilitatea dezvoltării leziunii în premenopauză trebuie suspectată mai des. Etiologia metroragiilor necesită elucidarea indiferent de vârsta la care survine. Practicarea biopsiei de endometru trebuie lărgită și realizată obligatoriu în cazurile de risc, cu atât mai mult cu cât tumora se poate dezvolta de novo în cazuri cu o funcționalitate endometrială aparent normală.

PARITATEA – nuliparele prezintă un risc de 2 – 3 ori mai mare decât femeile care au născut. Rezultatele sunt mai puțin consistente în privința relației cu numărul nașterilor. Unele studii arată reducere a riscului odată cu creșterea numărului de nașteri, altele nu evidențiază efectele creșterii parității. S-a constatat că femeile cu trei nașteri sau mai multe au o reducere a riscului cu 60% comparativ cu nuliparele.

Anumite antigene exprimate de făt și/sau placentă induc imunizări. Acest fenomen poate asigura protecția față de carcinogeneză endometrială și poate explica informațiile furnizate de studiile epidemilogice.

Efectul protectiv al parității este mai important în premenopauză, fapt nevalidat în toate cercetările.

Cea mai mare parte a investigațiilor epidemilogice nu evidențiază asocieri între riscul cancerului endometrial și vârsta la prima sau ultima naștere.

INFERTILITATEA ȘI STĂRILE CE INDUC CREȘTERI ALE ESTROGENILOR ENDOGENI – estrogenii proveniți din surse endogene, acționând durate mari de timp în absența progesteronului, stimulează endometrul determinând hiperplazii de diferite grade, unele transformându-se carcinomotos.

Infertilitatea a fost asociată cu o creștere moderată a riscului pentru cancer endometrial. Riscul este mai mare în cazul infertilității de cauză ovariană, situație similară celei ce induce riscul prin cicluri anovulatorii persistente ( ovare polichistice, hiprplazie stromală corticală ovariană).

LH, eliberat la nivelul hipofizei anterioare, este structural și funcțional omolog HCG, ambele utilizând același tip de receptori. LH / HCG-R sunt prezenți la nivelul tecii interne, granuloasei (preovulator), corpului progestativ, trompei, miometrului și endometrului.

Epiteliul endometrial posedă mari cantități de receptori LH / HCG, fapt ce sugerează implicarea lor în creșterea și dezvoltarea endometrului în cursul ciclului mestrual.

Supraexpresia acestor receptori a fost raportată recent în cancerul endometrial. Se sugerează că o creștere a expresiei LH / HCG-R este modificare prezentă în hiperplazie și carcinoamele endometrial diagnosticate la femeile cu cicluri anovulatorii sau BOP.

Supraexpresia LH / HCG-R în proliferările endometriale anormale ar reprezenta mediul hormonal estrogenic nebalansat și / sau o reglare locală anormală a acestor receptori.

O altă condiție în care estrogenii endogeni pot contribui la dezvoltarea cancerului endometrial este boala ovarelor polichistice. Statistici mai vechi raportau incidențe de 25% a cancerului endometrial la cazurile cu sindrom Stein- Levenhal.

Cazurile cu disgenezii ovariene au, de asemenea, un risc crescut datorită tratamentelor prelungite cu estrogen, indicate de la vârste tinere.

OBEZITATEA – este un factor de risc major pentru cancerul endometrial. Creșterea greutății corporale a fost semnificativ asociată riscului crescut, indiferent de metodologia măsurătorilor sau statusului menopauzal.

Relația între obezitate și cancerul endometrial este explicată prin creșterea estrogenilor periferici nebalansați. Sunt descrise și mecanisme prin care obezitatea induce estrogenii endogeni:

modificări în metabolizarea estrogenilor;

creșterea producției periferice de estrogen 1 (E1) pornind de la androstendion 4( A4);

scăderea concentrațiilor proteinelor de legare.

În perioada premenopauzală, obezitatea a fost asociată cu

scăderea globulinelor de legare fără o creștere a concentrațiilor totale de estrogen 2 ( E2). O altă explicație rezultă din frecvența crescută a ciclurilor anovulatorii la femeile obeze, deficitul progesteronic, mai mult decât creșterea estrogenilor specifici, constituind mecanismul creșterii riscului în premenopauză.

În postmenopauză, ovarul continuă să secrete cantități substanțiale de testosteron și androstendion 4. Cea mai mare parte a estrogenilor rezultă din conversia periferică a androstendionului de origine suprarenaliană, cu o contribuție ovariană redusă.

Ovariectomia nu induce modificări în producerea estrogenilor în postmenopauză. Cantități de estrogen se mențin în cazurile cu hipofizectomie. Odată cu abolirea ovulațiilor, metabolismul estrogenilor și androgenilor își schimbă sediul ovarian cu suprarenala.

Obezitatea, în special adipozitatea abdominală, induce creșterea estrogenilor circulanți prin amplificarea furnizării A4 suprarenalian și creșterea eficienței conversiei metabolice sau aromatizării în E1 și E2 . La aceasta se adaugă și scăderea SH – BG ( sex hormo – binding globulin) și creșterea estrogenului disponibil acțiunilor biologice.

Creșterea riscului pentru cancerul endometrial este asociată creșterii greutății relative ( procentajul excesului ponderal corectat în funcție de vârstă), indicele masei corporale, raportul circumferinței talie/coapsă sau talie/ șold.

Rezultatele studiilor epidemiologice relevă riscuri variabile pe o scară largă, de la creșteri de 2 până la peste 20 de ori. Această variabilitate depinde, cel puțin parțial, de criteriile utilizate în măsurarea gradului obezității. Oricum, creșterea riscului este în relație directă cu creșterea greutății.

Bazat pe estimarea riscului relativ si a prevalenței obezității în SUA, la femeile cuprinse în grupa de vârsta 45-64 de ani, cu exces ponderal standardizat pentru înălțime și o dispunere centrală sau androidă a adipozității, se poate constata o incidență a cancerului endometrial ce variază între 17% și 46% dintre femeile aflate în postmenopauză.

Studii recente constată că femeile cu valori crescute ale diferitelor măsurători corporale au riscul pentru cnacer endometrial de 2-3 ori mai mare.

Obezitatea este un factor de risc în premenopauză și postmenopauză, greutatea actuală fiind mai importantă decât greutatea din etapele inițiale ale perioadei adulte. Riscul cancerului ar crește cu creșterea indicelui masei corporale în decadele 3, 5, 7 de vârstă. Creșterea ponderală ar avea implicații mai ales la vârstele medii și la menopauza tardivă. Cu cât durata obezității este mai mare, cu atât riscul este mai crescut.

În cazurile cu distribuția țesutului adipos în partea superioară a corpului se diagnostichează tumori bine diferențiate.

DIABETUL ZAHARAT – crește riscul de 1,3 până la 2,8 ori. Atâta timp cât obezitatea este asociată cu cancerul endometrial și tulburărilor metabolismului glucidic, este greu ca acești factori să fie separați. Riscul reprezentat de anomaliile metabolismului glucidic este mai evident pentru femeile tinere și în premenopauză.

Studii recente au demostrat o relație pozitivă între titrurile insulinei și riscul cancerului endometrial în postmenopauză. Hiperisulinemia este și ea în relație cu distrofia ovariană polichistică. Această formă de patologie reprezintă un risc prin ea însăși.

Alte forme de patologie medicală – hipertensiunea arterială, hipotiroidismul, colecistopatiile, artrita – au fost asociate unei creșteri a riscului, dar nu există o argumentare în acest sens.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ – fără a se știi cum acționează, probabil că este mai degrabă expresia unui anumit status somatic și endocrino-metabolic. Hipertensiunea este prevalentă la persoane vârstnice, obeze dar această patologie nu pare a fi un factor semnificativ prin ea însăși chiar dacă 25% din cazurile cu cancer endometrial au hipertensiune sau o patologie cardio-circulatorie pe fondul aterosclerozei.

Clasic, această triadă – obezitate, diabet, hipertensiune arterială – reprezintă factorii de risc mai semnificativi pentru apariția cancerului de endometru. Se adaugă menopauza tardivă, boala ovariană polichistică, tumorile feminizante de ovar.

În fine, există astăzi și factori de risc exogeni care trebuie luați în considerație.

Tratamentele estrogenice postmenopauzice – care se folosesc pe scară largă astăzi pentru profilaxia osteoporozei și bolilor cardiace și vasculare, dar și pentru înlăturarea simptomelor de menopauză, reprezintă un factor de risc, în special dacă se administrează netamponat cu progestative.

Tratamentul cu Tamoxifen în postmenopauză – folosit în tratementul cancerului de sân, prin acțiunea sa like-estrogenică poate determina apariția cancerului endometrial cu celule clare. De aceea, se recomandă ca atunci când pentru un cancer de sân se practică castrarea chirurgicală, să se practice și histerectomia.

CAPITOLUL VI

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Macroscopic- tumora adenocarcinomatoasă care se poate localiza în orice porțiune a uterului, se prezintă sub formă circumscrisă sau difuză.

Forma circumscrisă – este nedelimitată, având aspect polipoid, exofitic papilar sau ulcerativ.

Forma polipodă poate să se prezinte, rar, sub forma polipului malignizat în care baza de implantare a acestuia nu prezintă infiltrație neoplazică.

Forma circumscrisă poate rămâne ca atare, dar poate infiltra miometrul profund și poate disemina limfatic în ganglionii aferenți zonei corpului uterin unde este localizată.

Forma difuză – este caracterizată de faptul că interesează o mare parte a endometrului sau îl interesează în întregime, prezendându-se ca o masă polipoidă, cerebroidă, cu zone de necroză sau ulcerate, fiind dură, dar friabilă.

Uterul apare mărit de volum, moale mai ales dacă s-a produs invazia miometrială.

Microscopic- diagnosticul este dificil și aspectul microscopic are o importanță prognostică. Caracteristicile microscopice sunt date de anomaliile arhitecturale glandulare și de atipiile celulare.

Anomaliile arhitecturale glandulare – sunt reprezentate de creșterea numerică a glandelor, cu contur neregulat și traseu răsucit, glandele fiind îngrămădite, alternând zone tipice cu altele atipice.

În formele nediferențiate structura gladulară este dispărută, luând aspectul de masă compactă de celule epiteliale atipice.

Invazia stromei este aproape regulată în formele nediferențiate, dar poate lipsi în formele bine diferențiate.

Anomaliile celulare – sunt reprezentate de diferite grade de imaturitate și anomalii de diferențiere, cu pleomorfism nuclear, cu nuclei hipercromici cu multiple mitoze tipice și atipice.

Gradingul histologic – gradul de diferențiere histologică este un factor important de prognostic.

Clasificarea actuală ( FIGO, 1976) cuprinde trei grade de diferențiere histologică a cancerului endometrial:

G1- adenocarcinom înalt diferențiat

G2- adenocarcinom moderat diferențiat cu zone de arii solide;

G3- predominant solid sau în întregime nediferențiat.

FORME ANATOMO – PATOLOGICE

Din punct de vedere anatomopatologic, macroscopic, cancerul de endometru se clasifică în cancer circumscris și cancer difuz, infiltrativ.

Cancerul circumscris

Tumora de dezvoltă în interiorul cavității uterine, prezentându-se sub forma: – vegetantă;

– polipoidă, aspectul întâlnit cel mai frecvent.

Tumora în evoluție se ulcerează, necrozează și se elimină prin canalul cervical după o perioadă de stagnare în cavitatea uterină, unde modificările necrotice duc la apariția unei piometrii. După un timp, prin surplus se elimină prin canalul cervical.

Prezența piometriei la femeia în menopauză semnifică cancerul de endometru. În această formă primul simptom este reprezentat de pioree, hemoragia apărând mai târziu.

Cancerul difuz

În formele difuz infiltrativ, suprafața endometrului poate să fie nemodificată, cancerul extinzându-se în pronfuzime. Acestea sunt forme mai rare, care debutează mai ales cu hemoragii.

90% din cancerul de endometru se prezintă sub forma epiteliomului glandular. Healz și Cutler clasifică cancerul de endometru în:

Adenom papilar malign: se prezintă ca o proliferare cilindrică în suprafață, celulele având o singură origine, cu multiple mitoze, puțin diferențiate de la normal. Are tendință mică de invazie în miometru sau la distanță și nu este radiosensibilă.

Adenom malign sau epiteliom adenoid tipic: – se prezintă sub formă de tubi glandulocilindrici multiplii, cu un epiteliu tipic dar pluristratificat, cu numeroase mitoze în stromă. Se poate transforma în adenocarcinom și poate metastaza local și la distanță.

Adenocarcinom sau epiteliom cilindric tipic- foarte rar.

Adenocarcinom celular epiteliom atipic infiltrant, în care arhitectura glandulară este dispărută, există numeroase mitoze atipice și tendință la infiltrare.

Adenoacantom care prezintă un epiteliu mixt, epidermoid și adenoid.

Criterii celulare care caracterizează malignitatea:

Hipercromatoză nucleară;

Nucleoli cu cromatină densificată, mari, deformați;

Pierderea polarității celulare;

Citoplasmă eozinofilă;

Aglomerări de celule epiteliale și punți intraglandulare.

MODALITĂȚI DE DISEMINARE

Extensia neoplasmului de endometru se face mai ales prin vecinătate: – pe cale tubară;

– prin ligamentele largi;

– peritoneu.

Calea hematogenă;

Calea limfatică.

Asocierea cancerului de endometru cu endometrioza pune două

probleme: fie terenul hormonal favorizant, fie posibilitatea degenerescenței maligne a endometriozei ca atare.

În general, leziunile canceroase localizate spre col sau canalul endocervical invadează mai rapid colul și apoi metastazează limfatic.

CAPITOLUL VII

DIAGNOSTIC. TRATAMENT. PROGNOSTIC

DIAGNOSTICUL

Diagnosticul clinic. Adenocarcinomul de endometru este o boală tipică femeii în postmenopauză, putând să apară la femei în premenopauză numai în aproximativ 10% din cazuri.

Grupul de femei cu risc crescut este reprezentat de femeile obeze, hipertensive, diabetice, cu atecedente de infertilitate sau de boala ovariană polichistică.

Hemoragia – este semnul clinic capital, care atrage atenția; până la proba contrarie orice hemoragie în postmenopauză trebuie să fie considerată ca semn de cancer endometrial.

Poate fi inițial cantitativ, discontinuă, dar în timp devine continuă și se modifică asociindu-se aspectul purulent fetid.

La femeile în premenopauză se poate manifesta ca menometroragie sau cu sângerări intermenstruale.

Leucoreea anormală – este un alt semn clinic în carcinomul endometrial, fiind inițial seroase, apoi devenind seromucoasă, apoi franc purulentă.

Unele paciente pot prezenta simptome de presiune pelviană sau chiar dureri colicative care preced sângerările sau descărcările mucoase, în cazurile de stenoze cervicale. Durerea ca simptom tardiv, arată invazia organelor vecine.

Examenul clinic genital. La examenul cu valvele se poate observa prin orificiul cervical prezența sângelui sau a unei secreții purulente sangvinolente.

Tușeul vaginal în stadiile inițiale nu este semnificativ, uterul având volum normal și fiind mobil.

În cazul prezenței stenozei cervicale cu hematometrie sau a invaziei miometriale, uterul se prezintă mărit de volum, moale, iar în cazul extensiei spre parametre, cu mobilitate redusă sau fixat.

Diagnosticul paraclinic. Este esențial, putându-se stabili cu certitudine prezența sau absența unui carcinom endometrial.

Diagnosticul precoce

Diagnosticul precoce prin screening este dificil în adenocarcinomul endometrial.

Metoda citologică – prin examinarea citologiei exfoliative carvico- vaginale duce la 80% rezultate false și de aceea este importantă în diagnosticul precoce al adenocarcinomului endometrial.

Metoda histologică- prin examinare de fragmente de endometru, are o deosebită valoare diagnostică putând fi afirmat în 82- 95% din cazuri.

Pentru recoltarea în scop de screening se folosesc ca metode:

aspirația simplă cu sonda endouterină;

periajul endometrial;

aspirație cu lavaj a cavității uterine;

chiuretaj aspirativ al cavității uterine.

Diagnosticul bolii manifeste.

Orice sângerare la femeia în postmenopauză trebuie investigată.

Ecografia cu sonda endovaginală – permite aprecierea grosimii endometrului, evidențierea tumorii și chiar a aprecierii invaziei intramiometriale. O grosime a endometrului, la femeia în menopauză, sub 4 mm nu pune probleme, în timp ce grosimea peste 5-6 mm impune examinarea biopsică.

Prin ecografia vaginală se poate aprecia și volumul tumorii, care este corelat cu grading-ul histopatologic. Astfel, o tumoră sub 20 ml este corelată cu grading-ul 1, iar sub 50 ml grading-ul 2-3.

Histeroscopia – permite evidențierea directă a leziunii, a localizării și extinderii ei, ca și biopsia țintită.

Biopsia de endometru- efectuată prin chiuretaj etajat, fracționat, este metoda cuvenită de diagnostic. Materialul se trimite la examen histopatologic separat: endometrul, endocolul, polipii endometriali eventual găsiți.

Diagnosticul stadial. Diagnosticul clinic stadial se face după examenul clinic genital, histerometrie, histeroscopie și chiuretaj biopsic fracționat endocervical și endouterin.

În plus se pot folosi pentru stadalizare: cistoscopia, rectoscopia, urografia, limfografia, rediografia pulmonară și osoasă, puncții biopsice ganglionare și în parametre.

Clasificarea stadială clinică a fost elaborată de FIGO ( Federația Internațională a Ginecologilor și Obstetricienilor) în 1971 și cuprinde:

Stadiul 0– cancer in situ –hiperplazie adenomatoasă atipică;

Stadiul I – cancerul este limitat la corpul uterin;

Stadiul I-a – lungimea cavității uterine este egala sau mai mică de 8cm;

Stadiul I-b – lungimea cavității uterine este de peste 8 cm;

Stadiul II – cancerul a invadat corpul și colul uterin, fără a se extinde în afara uterului;

Stadiul III – cancerul s-a extins în afara uterului, dar a rămas cantonat în micul bazin;

Stadiul IV – cancerul s-a extins dincolo de micul bazin sau a invadat vezica urinară (inclusiv mucoasa acestora)

Endemul vezical bulos nu încadrează cazul în stadiul IV.

Stadiul IV-a – invazia vezicii și/sau a rectului inclusiv mucoasa

acestora;

Stadiul IV- b – invazia organelor extrapelviene.

Întrucât această stadializare clinică preoperatorie nu a fost satisfăcătoare în codificarea terapiei și aprecierea prognosticului în 1988, FIGO a stabilit noua clasificare stadială postoperatorie.

Diagnosticul se face postoperator, luând în considerație și constatările examenului histopatologic preoperator.

Această stadializare ( FIGO 1988, revizuită în 1992), cuprinde:

Stadiul I – tumora limitată la corpul uterin ( T1 în clasificarea

TNM);

Stadiul I-A – tumora limitată la endometru (T1a);

Stadiul I-B – tumora cu invazie miometrială până la jumătatea din grosimea acestuia ( T1b);

Stadiul I-C – tumora cu invazie miometrială peste jumătate din grosimea acestuia (T1c);

Stadiul II – cancer de endometru extins la corp și col, dar nu în afara uterului (T2);

Stadiul II-A – invazia numai glandelor endocervicale ( T2a ) ;

Stadiul II-B – invazia stromei cervicale (T2b);

Stadiul III – cancer de endometru extins până la vagin, anse,

ganglioni limfaticipelvieni și / sau lomboaortici(T3N1);

Stadiul III-A – tumora invadează seroasa și / sau anexele

( extensia directă sau metastaze ) și / sau celule canceroase în ascită sau lavaj peritoneal ( T3a);

Stadiul III-B – tumora invadează vaginul (direct sau

metastatic)- T3b;

Stadiul III-C – matastaze în ganglionii limfatici, pleurei și /

sau paraaortici (N1);

Stadiul IV – cancer de endometru cu invazia vezicii

și/sau a rectului cu afectarea mucoasei acestora

sau metastaze la distanță ( T4 M1);

Stadiul IV-A – tumora invadează vezica și / sau intestinul

inclusiv mucoasa ( T4);

Stadiul IV-B – metastaze la distanțe exclusiv metastaze

vaginale, seroase, anexiale), inclusiv metastaze

ganglionilor limfatici intraabdominal, alții decât

paraaotici și/sau ganglionii inghinali (M1);

La aceste stadii se adaugă graning-ul histologic ( FIGO 1990).

În ceea ce privește standializarea TNM – la categoriile de T prezentate se adaugă:

Ganglioni limfatici regionali – N ( ganglionii

limfatici regionali pentru cancerul de endometru sunt cei pelvici : la categoriile hipogastrici, iliaci comuni, interni și externi, parametriali și sacrați și ganglionii paraortici).

Categoriile sunt: – Nx – nu s-au putut evalua ganglioni;

– N0 – fără metastaze în ganglioni regionali;

– N1 – cu metastaze în ganglioni regionali;

Metastaze la distanța – M:

– Mx – nu s-au putut evalua metastazele

distanță;

– M0 – fără metastaze la distanță;

– M1 – metastaze la distanță prezente.

Diagnosticul diferențial. Diagnosticul diferențial al cancerului de endometru se face cu:

Cancerul endocervical – este de obicei de tip pavimentos

sau adenocarcinom. Examenul clinic, dar mai ales biopsia fracționată, permite diagnosticul diferențial. Prezența concomitentă a unui adenocarcinom cervical și endometrial face de cele mai multe ori imposibilă precizarea originii primare a tumorii.

Tumorile ovariene estrogen – secretante se însoțesc de

hiperplazii endometriale sau de cancer de endometru, de aceea prezența unui ovar palpabil la o femeie în menopauză căreia i-au apărut metroragii necesită și o biopsie de endometru.

Hiperplazia de endometru – se manifestă prin

metroragii persistente și tot biopsia de endometru le poate diferenția.

Polipii endometriali – sunt o altă cauză de sângerare la

femeia în menopauză; histerectomia și biopsia de endometru stabilesc diagnosticul.

Supradozările estrogenice în climax – pot determina

metroragii care trebuie investigate prin biopsii repetate și histeroscopie.

Diagnosticul diferențial se mai poate face cu polipii

cervicali sângerânzi, traumatice și inflamatorii din vaginitele atrofice și cu metroragiile prin tulburări de coagulare.

TRATAMENT

Tratamentul chirurgical. Încă din 1990, FIGO a statuat în ceea ce privește cancerul de endometru, că aceasta trebuie stadializat prin interveție chirurgicală inițială. Astfel, intervenția chirurgicală devine etapa de diagnostic, ea permițând evaluarea factorilor de prognostic cei mai importanți: diferențierea histologică, adâncimea invaziei miometriale, invazia ganglionară, citologia peritoneală.

Intervenția chirurgicală este histerectomia totală extrafascială abdominală, cu anexectomie bilaterală și limfadenectomie pelviană și paraaortică selectivă.

Imediat după deschiderea cavității peritoneale se recoltează lichid de ascită sau se face lavaj peritoneal pentru aprecierea citologiei peritoneale.

Limfadenectomia pelviană se face de rutină, extirpându-se țesut limfo-ganglionar de la nivelul arterei iliace comune și externe, până la nivelul ligamentului inghinal și fosa obturatoare, deasupra nervului obturant.

În ceea ce privește limfadenectomia are și valoare curativă, nu numai diagnostică. Manevrele intraoperatorii trebuie să fie blânde pentru a evita diseminarea tumorală, iar extirparea colului se face cu coleret vaginal.

Radioterapia. Radioterapia ca metodă unică de tratament este indicată numai în cazurile cu contraindicație absolută operatorie sau în cazurile depășite chirurgical.

Se folosește radioterapia cavitară intrauterină cu izotopi radioactivi: Ra226, Cs137, Ir192.

Se adaugă iradierea externă – cobaltoterapia sau betraton.

Radioterapia preoperatorie este încă folosită având ca argument producerea posibilității de însămânțare și diseminare, pentru că, deși nu realizează sterilizarea oncologică, potețialul invaziv al celulelor maligne scade substanțial. Se practică iradiere intracavitară. Este indicată numai în stadiul I G3, II și III, unde s-a demostrat că rezultatele sunt superioare altor metode terapeutice.

Radioterapia postoperatorie ne folosește atât pentru a reduce incidența recidivei vaginale (iradiere a bontului vaginal) cât și pentru tratarea metastazelor ganglionare pelvice (iradiere externă).

Terapia hormonală. Întrucât o porțiune însemnată (30-40%) din cancerele endometriale au receptori hormonali, este justificată terapia cu progestative de sinteză din clasa Medroxiprogesteronului, care produce diferențiere și atrofie endometrial.

Folosirea lor este în general rezervată formelor avansate, dar au fost folosite și preoperator ( pe cale generală sau locală) și ca sensibilizante pentru radioterapie.

După radioterapie sensibilitatea tumorilor la progestative se reduce considerabil.

Terapia citostatică. Terapia citostatică, combinată eventual și cu terapia hormonală, se indică în formele avansate și în recidive.

Principii terapeutice. În funcție de stadialitate și grading-ul histologic se aplică diferite scheme terapeutice.

Stadiul I și II ( G1 –G2) – fără invazie miometrială profundă (ecografie vaginală, tomografie) – histerectomia totală cu anexectomie bilaterală cu coleret vaginal. Se poate recomanda postoperator iradierea bontului vaginal sau administrarea de progestative 3 luni.

După stadializarea postoperatorie se reevaluează cazul în ceea ce privește indicația terapeutică.

Stadiul I (G3) sau cu invazie miometrială profundă – asociere radio-chirurgicală.

Stadiul II – iradiere locală și iradiere externă profundă urmată la 6 săptămâni de limfadenocolpohisterectomie totală lărgită. Dacă s-a efectuat inițial intervenția chirurgicală se recomandă la 6 săptămâni iradierea externă profundă și a bolții vaginului. Eventual tratament adjuvant cu progestative.

Stadiul III – iradiere profundă externă și locală, urmată după 6 săptămâni de limfadenocolpohisterectomie lărgită.

Stadiul IV – iradiere profundă externă și locală, urmată de chimioterapie și hormonoterapie.

Recidivă vaginală – iradiere locală și externă pelviană.

Metastazele la distanță – progestative și chimioterapie.

PROGNOSTIC

Prognosticul depinde de o serie de factori:

Stadiul bolii este cel mai important factor de prognostic, stadiile

incipiente fiind cele cu supraviețuirea cea mai îndelungată. În general, în stadiul I se constată supraviețuire de peste 5 ani în jur de 75%, în stadiul II 50%, stadiul III 30% și stadiul IV de 9%.

Vârsta- în general, femeile tinere cu cancer de endometru au

prognostic mai bun decât cele mai în vârstă. Creștrea riscului de recădere la pacientele mai bătrâne a fost asociată și cu o incidență mai mare a unor subtipuri histologice tumorale nefavorabile.

Tipul histologic – subtipurile histologice nonedometriod

( adeno-scuamos, papilar, cu celule clare, nediferențiat) au risc mai mare de recădere și metastaze la distanță.

Granding-ul histologic – tumorile bine și moderat diferențiate

(gradul 1 și 2) au o incidență mai mică a recăderilor. Iar supraviețuirea la 5 ani este mai mare decât în cazul tumorilor nediferențiate (gradul 3). Anaplazia celulară se asociază cu invazia miometrului, extensia cervicală, metastazare limfatică și la distanță.

Invazia miometrulu i- deoarece accesul la ganglionii limfatici

crește odată ce cancerul a invadat mai mult de jumătate din grosimea miometrului, invazia acestuia se asociază cu creșterea metastazării la distanță și cu recăderea.

Invazia limfaticelor – este un factor pentru recădere și

supraviețuire pentru toate tipurile de cancer endometrial. Incidența invaziei limfaticelor este de 15% în cancerul incipient, dar crește o dată cu creșterea grading-ului tumoral și a invaziei miometriale.

Localizarea tumorii- localizarea tumorii la nivelul istmului sau

extensia ei cervicală se asociază cu o incidență mai mare a metastazării limfatice și extrauterine, precum și o rată mai mare a recăderilor.

Invazia anexelor – are un prognostic prost.

Citologia peritonială – citologia peritonială pozitivă se asociază cu

alți factori de prognostic prost:

citologia peritoneală pozitivă, în absența altor semne de

boală extrauterină sau a altor factori de prognostic prost, nu are nici o semnificație asupra recăderii și supraviețuirii;

dacă se asociază cu alții factori de prognostic prost și/sau

boală extrauterină, crește incidența recăderilor și are un efect advers important asupra supraviețuirii;

folosirea diverselor metode terapeutice nu are nici un

rezultat sau beneficiu la pacientele cu cancer endometrial și citologie peritoneală pozitivă.

10. Metastazarea ganglionilor limfatici – invazia ganglionilor

limfatici este cel mai important factor prognostic în stadiile clinice incipiente. În stadiul I de boală, 6% dintre bolnave au metastaze limfaice. La acestea, supraviețurea este mai mică decât la cele fără invazie, iar riscul recăderii este de 6 ori mai mare.

11. Prezența tumorilor intraperitoneale- extensia extrauterină a bolii, alta decât în ganglionii limfatici, se asociază cu o recădere mai frecventă, iar supraviețuirea la 5 ani este de 50% comparativ cu 88% la celelate paciente.

12. Mărimea tumorii – acesta este un factor important de prognostic pentru metastazarea ganglionilor limfatici și supraviețuire la pacientele cu cancer endometrial.

13. Statusul receptorilor hormonali – femeile cu receptor pentru estrogeni sau/și progesteron au o supraviețuire mai îndelungată decât femeile ale căror tumori nu prezintă aceste tipuri de receptori.

14. Ploida ADN-ului/indexul proliferativ – 2/3 dintre adenocarcinoamele endometriale au un ADN diploid. Proporția tumorilor nondiploide crește cu stadiul, lipsa de diferențiere și grosimea invaziei miometriale.

15. Amplificația / expresia oncogenelor – mutații în codoanele 12 sau 13 ale oncogenei K-ras au fost raportate în 10-20% dintre adenocarcinoamele endometriale și reprezintă un factor de prognostic defavorabil. Alterarea genei supresoare tumorale p53 se întâlnește în 20% dintre carcinoamele endometriale și a fost asociată cu tipul papilar, stadiu avansat ori prognostic prost.

PARTEA SPECIALĂ

OBIECTIVE

În studiul de față am insistat asupra prezenței factorilor de risc, în dorința de a sublinia importanța acestora în apariția cancerului de endometru deoarece există o corelație între aceștia și incidența bolii. Ca obiectiv secundar, dar nu de neglijat, am urmărit modalitatea de debut a cancerului de endometru la lotul studiat.

Pentru atingerea acestor obiective am analizat lotul general cu privire la următoarele aspecte:

frecvența cancerului endometrial în perioada 2002-2006;

distribuția numărului de paciente în funcție de mediul de proveniență;

vârsta pacientelor în momentul diagnosticării;

din antecedente lor personale fiziologice pentru stabilirea incidenței cancerului de corp uterin am urmărit:

vârsta de apariție a primului ciclu mestrual (menarha);

nuliparitatea;

numărul de sarcini;

numărul de avorturi;

vârsta la care s-a instalat menopauza.

din antecedentele hedero-colaterale am insistat asupra:

prezenței factorilor ereditari la rudele de gradul I și gradul II;

importanței eredității în etiologia cancerului endometrial.

frecvența factorilor de risc implicați în apariția cancerului;

asocierea care există între factorii de risc și cancerul endometrial,

incidența factorilor de risc incriminați în apariția cancerului de endometru;

modalități de debut a cancerului de corp uterin;

stadializarea și diagnosticarea anatomo-patologic;

tratamentul cancerului endometrial.

MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul de față s-a efectuat pe un lot de paciente diagnosticate și tratate în Spitalul Clinic Munucipal Arad, Secția Clinică de Oncologie și luate în evidență în Cabinetul Județean de Oncologie Arad. Perioada de urmărire a cestor bolnave a fost de cinci ani, din anul 2002 până în anul 2006, perioadă în care au fost investigate 123 de paciente.

Pentru realizarea studiului au fost necesare datele culese din foile de observație ale pacientelor.

S-au urmărit date sugestive din:

anamneză;

antecedente personale fiziologice și patologice;

antecedente hedero-colaterale.

La antecedentele hedero-colaterale am insistat asupra factorilor ereditari: rezultatele sugerează că istoricul familial de cancer endometrial crește riscul apariției acestui cancer. Totuși riscul atribut acestui factor se situează sub valoarea de 1%. Un număr mic de cancere endometriale se pot datora unui factor moștenit (una sau mai multe gene). Este recomandat femeilor care provin din familiile a căror membri au fost diagnosticați cu cancer, testul genetic pentru a determina dacă acestea sunt purtătoare de gene mutante.

Datele statistice obținute au fost reprezentate grafic și discutate în următorul capitol al studiului: prelucrarea și interpretarea datelor.

PRELUCRAREA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

Frecvența pe ani a cazurilor de cancer endometrial:

Cele 123 de cazuri analizate ne arată o evoluție in scadere a apariției cancerului de endometru pe cei 5 ani de studiu (2002-2006)

2002: 32 cazuri ( 26,01%);

2003: 28 cazuri ( 22,76%);

2004: 25 cazuri (20,32 %);

2005: 20 cazuri (16,26 %);

2006: 18 cazuri ( 14,65%);

Tabelul nr.2: Numărul de paciente în funcție de anul de studiu:

Figura nr.1: Distribuția pacientelor în funcție de anii de studiu:

Din grafic se observă o incidență mai crescută a cancerului de endometru în anul 2002 (26,01%), dar actaul e în scădere.

Mediul de proveniență:

În ceea ce privește mediul de proveniență a pacientelor diagnosticate cu cancer endometrial, s-a observat că, din totalul de 123 de cazuri studiate, 63 de paciente ( 51,21%) provin din mediul urban și 60 de paciente (48,78%) sunt din mediul rural.

Figura nr. 2: Repartiția pacientelor în funcție de mediul de proveniență:

nr paciente procente %

urban 63 51,21

rural 60 48,78

Tabelul nr. 3: Distribuția pacientelor pe anii de studiu în funcție de proveniență (mediu urban, mediu rural):

Vârsta pacientelor în momentul diagnosticării:

La lotul de 123 de paciente vârsta în momentul diagnosticării este cuprinsă între 41 și 90 de ani, cu vârf de incidență în decadele 5 și 6 de viață.

Repartiția pe grupe de vârstă este redată în tabelul nr. 4

Tabelul nr. 4 Repartiția pe grupe de vârstă

Figura nr. 3: Repartiția pacientelor în funcție de vârsta lor la momentul diagnosticării

Conform graficului incidenței maximă a cancerului de corp uterin este între 60-69 de ani, urmat la o diferență de numai 4 cazuri de pacientele care au vârsta cuprinsă între 50-59 de ani.

Din studiul efectuat se observă prezența diagnosticului de cancer de corp uterin la un număr de trei paciente ce au vârsta peste 80 de ani ceea ce reprezintă 2,44 din totalul cazurilor investigate.

Vârsta de apariție a primului ciclu menstrual (menarha):

Din studiile statistice efectuate de alți autori, menarha instalată înaintea vârstei de 12 ani reprezintă un factor de risc în apariția cancerului de endometru. Această teorie este explicată prin faptul că estrogenii acționează timp îndelungat nebalansați de progesteron asupra endometrului.

Pe baza datelor culese din foile de observație nu se poate face o statistică exactă privind vârsta la care a apărut menarha deoarece marea majoritate a pacientelor, din cauza vârstei înaintate, nu a putut preciza aceste date. Pentru femeile care au furnizat această informație, nu reprezintă din punct de vedere teoretic un factor etiologic în apariția cancerului endometrial deoarece au precizat apariția primului ciclu menstrual la 12-15.

Paritatea:

Studiile de specialitate nu prezintă rezultate concludente în privința relației dintre cancerul de endometru și numărul de sarcini. Nuliparitatea și infertilitatea pot reprezenta factori de risc în apariția cancerului de corp uterin datorită acțiunii estrogenilor asupra endometrului determinând în timp hiperplazii, unele transformându-se apoi în carcinoame.

Figura nr. 4: Repartiția pacientelor în funcție de parietate:

În grafic se observă că din totalul de 123 de cazuri studiate 18 paciente (14,63%) sunt nulipare, 26 de paciente (21,13%) au avut o sarcină, 37 de paciente (30,08%) au avut două sarcini, mai mult de două sarcini au avut 14 paciente(11,38%), iar un număr de 28 cazuri (22,76%) nu au fost investigate din această privință.

Tabelul nr. 5: Clasificarea pacientelor în funcție de parietate:

Din reprezentarea grafică și schematică de mai sus am observat că vârful de incidență maximă a cancerului endometrial este reprezentat de pacientele care au în antecedente un număr de două sarcini. Comparate rezultatele pacientelor nulipare cu cele ale femeilor cu o sarcină, adică 44 de cazuri (35,77%), relevă faptul că a reprezentat un factor de risc în apariția cancerului de endometru, la aceste paciente.

Vârsta la care s-a instalat menopauza:

Menopauza instalată tardiv este incriminată ca fiind un factor de risc major în apariția cancerului de corp uterin deoarece prelungește expunerea endometrului la acțiunea estrogenului. La lotul studiat incidența maximă a cancerului de endometru este mai crescută la pacientele la care menopauza s-a instalat după vârsta de 51 ani ( 71 de cazuri – 57,72%).

Figura nr. 5: Distribuția pacientelor în funcție de incidența crescută a cancerului după vârsta instalării menopauzei:

Categoria de varsta în apariția menopauzei:

Tabelul nr. 6: Categoria de vârsta în apariția menopauzei:

Figura nr. 6: Vârsta instalării menopauzei:

Din cele 123 de cazuri la 5 paciente (4,06%) menopauza s-a instalat sub vârsta de 40 de ani, la 16 paciente(13,01%) între 40 și 45 de ani, la 31 de paciente (25,20%) între 46 și 50 de ani, la 48 de paciente (39,02%) între 51 și 53 de ani, iar la un număr de 23 de paciente menopauza s-a instalat după vârsta de 53 de ani.

Prezența factorilor ereditari:

Și ereditatea deține un rol în geneza cancerului de corp uterin. Prezența neoplasmelor în antecedentele heredo-colaterale este un element predispozant în apariția cancerului de endometru.

Figura nr. 7: Impactul factorilor ereditari asupra lotului studiat:

Din lotul de 123 de cazuri luate în studiu,doar 6 paciente (4.87%) au afirmat că provin din familii cu rude de gradul I și II diagnosticate cu cancer.

În antecedentele heredo-colaterale a acestor paciente am observat la membrii familiilor următoarele neoplasme:

mama – cancer endometrial;

tata – neoplasm gastric;

tata – cancer de pancreas;

tata – cancer de prostată;

sora – cancer de col uterin:

tata – neoplasm de rino-faringe;

frate – cancer pulmonar;

mama – cancer de pancreas;

sora – cancer de endometru;

mătuși – cancer al glandei mamare.

Incidența factorilor de risc asupra cancerului de endometru:

Alături de menopauza instalată tardiv, în apariția cancerului de endometru mai sunt incriminate și unele boli prezente în antecedentele personale patologice ale pacientelor. Factorii de risc asociați cu creșterea ratei incidenței cancerului endometrial sunt: sindromul ovarelor polichistice și triada hipertensiune arterilă, diabet, obezitate.

Conform datelor din foile de observație din cele 123 de cazuri 13 paciente (10,56%) prezintă în antecedentele chiste ovariene, iar un număr de 67 de paciente (54,47%) prezintă o boală sau asocieri de boli din triada incriminată.Din acest grafic se observă frecvența cancerului de endometru la pacientele care prezintă hipertensiune arterială, obezitate, asociate sau nu cu diabet zaharat.

Figura nr. 8:Repartiția pacientelor după prezența factorilor de risc:

Ținând cont de triada hipertensiune, diabet, obezitate, am considerat important de studiat asocierea acestor boli cu etiologa cancerului de corp uterin.

Tableul nr. 7: Distribuția pacientelor după prezența hipertensiunii arteriale,diabetul zaharat și obezitate:

Conform tabelului, hipertensiunea este factorul predominant în antecedentele patologice personale ale pacientelor. Din aceste date se poate trage concluzia că hipertensiunea arterială a reprezentat un factor de risc mai puternic pentru cancerul endometrial decât diabetul .

Figura nr. 9 : Distribuția pacientelor după prezența hipertensiunii arteriale, diabetul zaharat și obezității:

Din cele 67 de cazuri studiate, 20 de paciente (29,85%) prezintă hipertensiunea arterială, 11 paciente (16,41%) sunt obeze iar diabetul zaharat este prezent la 9 paciente (13,43%). Asocierea între hipertensiunea și obezitatea am regăsit-o la 14 cazuri (20,89%), iar asocierea celor trei boli la 13 paciente (19,40%).

Modalități de debut a cancerului de corp uterin:

Semnele de alarmă sunt diferite în funcție de vârsta la care apare afecțiunea. Fiind o boală a postmenopauzei, cancerul de endometru este în general asimptomatic. Atunci când se exprimă clinic se prezintă ca un sindrom caracterizat prin leucoree sanguinolentă, brună sau sero-sanguinolentă, vâscoasă, puțin abudentă dar permanentă. Acest cancer se poate exprima clinic și printr-o hemoragie. Metroragia este banală, cu sânge de culoare roșie sau roz, însă prezența acesteia la o femeie în menopauză ridică întotdeauna și problema cancerului de endometru și de aceea trebuie căutată cauza. Durerea apare tardiv și are caracterele unei colici, fiind generată de prezența unor vegetații tumorale angajate în endocol.

La lotul de 123 de paciente simptomul clinic a fost metroragia. La o treime din aceste paciente, pe lângă metroragie au apărut leucoreea și dureri în etajul abdominal inferior. Durerile pelviene sunt consemnate în foile de observație la pacientele care au neglijat timp îndelungat semnul de alarmă, metroragia, prezentându-se la medic doar pentru durere abdominală. Această neglijare a întârziat diagnosticarea cancerului de endometru într-un stadiu incipient.

Figura nr. 8: Simptomatologia de debut a cancerului de corp uterin:

Figura nr. 10: Semnele clinice de debut ale cancerului endometrial:

Din lotul general, 78 de paciente (63,41%) s-au prezentat la medic pentru metroragie, 29 paciente (23,57%) pentru metroragie și dureri pelviene, iar la 16 paciente (13,01%) pe lângă aceste simptome a mai fost prezentă și leucoreea. Pentru o mai bună statistică am introdus aceste date într-un tabel și am reperezentat grafic simptomatologia de debut, la lotul studiat, a cancerului endometrial.

Diagonsticul anatomo-patologic și stadializarea cancerului de endometru:

Din punct de vedere anatomo-patologic formele cele mai frecvente ale cancerului de corp uterin sunt adenocarcinoamele (75-80%) urmate statistic de carcinoame. Hiperplaziile de endometru pot fi considerate ca precursori ai cancerului.

La lotul de paciente studiat, în urma examenului histopatologic,

s-a constatat prezența următoarelor forme anatomo-patologice: adenocarcinoame, carcinoame (seroase papilare, secretorii, cu celule clare și nediferențiate), hiperplazie endometrială malignă și la o pacientă leiomiosarcom.

Tabel nr. 9: Distribuția pacientelor în funție de tipul histologic al cancerului de corp uterin:

Figura nr. 11: Repartiția pacientelor după tipul histologic:

Din totalul de 123 cazuri am observat că la 98 de paciente (79,67%) tipul histologic al cancerului de endometru a fost adenocarcinom, la 22 paciente (17,88%) carcinom, la 2 paciente (1,62%) hiperplazie malignă și leiomiosarcom la o pacientă (0,81%).

Corelația dintre vârsta pacientei și tipul histologic:

În funcție de tipul histologic, am mai considerat necesar de subliniat vârsta la care a fost depistat cancerul endometrial și forma anatomo-patologică.

Tabel nr. 10: Corelația dintre vârsta pacientei și tipul histologic:

Conform studiului clinico-statistic pe etape evoluționale incidența debutuli prin adenocarcinoamele a atins a atins vârful maxim la pacientele din decada a 6-a de viață, urmat la o diferență foarte mică (5 cazuri) de decada a 5-a. Prin numărul acestor paciente se confirmă faptul că acest cancer, este în principal o boală a femeilor în postmenopauză. Prezența formelor avansate de cancer poate fi din cauza întârzierii momentului investigațional, de diagnostic, de către paciente.

Figura nr. 12: Corelația dintre vârsta pacientelor și tipul histologic al cancerului endometrial:

Este utilă și aprecierea gradului de diferențiere histologică deoarece e un factor important de prognostic. Clasificarea grading-ului histopatologic cuprinde următoarele grade:

G1- diferențiere înaltă;

G2- diferențiere medie;

G3- carcinom nediferențiat;

Gx- grading-ul nu se poate evalua.

Referitor la lotul studiat, din cele 123 de cazuri, la 47 de paciente (38,21%) a fost diferențiat G1, G2 la 35 de paciente ( 28,45%), 12 paciente ( 9,75%) au prezentat G3 , iar la 29 de paciente grading-ul nu s-a putut evalua.

Figura nr. 13: Evaluarea grading-ului histopatologic:

Stadializarea cancerul de endometru necesită operația chirurgicală, pentru a stabili extensia tumorii și profunzimea invaziei miometrială. De stadializarea depinde și prognosticul. În studiile de specialitate, este specificată supraviețuirea la 5 ani în funcție de stadiu după cum urmează: în stadiul I – 89%, în stadiul II – 80%, în stadiul III – 30% și în stadiul IV – 9%.

Datele din studiul de față, culese din foile de observație, prelevă faptul că din totalul de 123 cazuri, 72 de paciente (58,53%), au fost depistate în stadiul I al cancerului endometrial, 42 paciente (34,14%) în stadiul II, 8 paciente (6,50%) în stadiul III, iar o pacientă (0,81%) în stadiul IV.

Tabel nr. 11: Stadializarea cancerului endometrial:

Se observă astfel că cele mai multe paciente s-au prezentat la medic în stadiu de boală, stadiul I, în care tratamentul are o rată mai de răspuns și un prognostic bun.

Figura nr. 13: Stadializarea cancerului de endometru:

Conform datelor, din acest studiu clinico-statistic, am urmărit, în relație cu stadializarea, și vârsta depistării cancerului de endometru. Urmărind statistica momentului diagnosticării pacienteor pe categorii de vârstă, am corelat datele și am specificat, la fiecare grupă în parte, stadiul de diagnostic

Figura nr. 14: Corelarea vârstei pacientei cu stadiul cancerului de endometru:

Referitor la enșantionul studiat, din cele 22 de paciente cu vârsta cuprinsă între 40 și 49 de ani, 13 paciente au fost diagnosticate în stadiul I de boală, 10 paciente în stadiul II, iar o pacientă în stadiul IV al cancerului endoemtrial.

Din totalul cazurilor încadrate în decada a 5-a de viață ( 38 de paciente), stadiul I a fost diagnosticate la 25 de paciente, stadiul II 10 paciente, iar stadiul III la 3 paciente.

Lotul de 42 de paciente, cuprins în categoria de vârsta 60-69 de ani a prezentat stadiul I de cancer de corp uterin un număr de 25 de paciente, stadiul II – 14 paciente, iar stadiul IV – 3 paciente.

La cele 18 paciente cu vârsta cuprinsă între 70 -79 de ani. Cancerul endometrial în stadiul I a fost diagosticat la 11 paciente, stadiul II la 6 paciente, iar la stadiul III la o pacientă.

Stadiul IV a fost depistat la o pacientă ce avea peste 80 de ani în momentul investigațiilor. Tot în această categorie de vârstă, 2 paciente s-au prezentat în stadiul evolutiv II.

Tabel nr. 12: Vârsta pacientelor în funcție de stadializare:

Tratamentul cancerului endometrial:

Tratamentul cancerului de endometru este preponderent chirurgical. Tratamentul chirurgical constă în histerectomie totală obligatoriu cu anexectomie bilaterală ( HTAB). Histerectomia lărgită e completată cu limfadenectomie, intervenție utilă în situația în care este invadat miometrul, fapt greu de evaluat înainte de operația chirurgicală.

Radioterapia își are indicația în special ca soluție terapeutică la cazurile inoperabile, dar ea paote fi folosită și ca tratament adjuvant:

curieterapia post-operatorie pentru a evita recidivele pe bontul vaginal;

radioterapia transcutană pre sau post-operator.

Hormonoterapia poate fi utilizată în cazul formelor severe sau în

caz de recidivă. Se folosesc progestive (Megace) și antiestrogeni (Tamoxifen). Terapia cu Tamoxifen survine ca un tratament „de salvare” având rol de creștere a expresivității receptorilor progesteroni la cazurile netratate anterior.

Chimioterapia nu este foarte utilă în cazul carcinoamelor endometriale avansate. Cele mai active citostatice utilizate singure cu o rată mare de răspuns, de 20% și mai mult, sunt ciplastina, carboplaina, dexorubicina, epirubicina și paclitaxelul, au în general a rată de răspuns similară cu cea a citostaticelor singure.

Figura nr. 15: Distribuția pacientelor în funcție de tratament (chirurgical – HTAB + radioterapie sau numai radioterapie sau chimioterapie):

Din eșantionul studiat (123 cazuri), 18 paciente(14,63% nu au fost tratate chirurgical ci prin radioterapie, din cauza stadiului avansat de cancer, a vârstei înaintate sau datorită refuzului pacientei la interveția chirurgicală. La restul de 105 paciente (85,36%) s-a optat pentru intervenția chirurgicală urmată apoi de radioterapie.

FACTORII DE PROGNOSTIC

Identificarea factorilor de prognostic a facilitat înțelegerea procesului diseminării cancerului endometrial și adoptarea stadializării chirurgicale propusă de FIGO. Prin aceasta s-a sperat în posibilitatea aprecierii reale a extinderii bolii în timpul aplicării chirurgiei și, ca efect, într-o mai bună tactică terapeutică postoperatorie și o ameliorare a prognosticului. Desigur, au fost identificați numeroși factori patologi declarați importanți în stabilira evoluției cazurilor cu adenocarcinom endometrial. Cu toate acestea, în multe cazuri se constată mixturi de factori favorizanți și nefavorizanți, situații în care stabilirea prognosticului este greu de realizat și indicarea necesității tratamentului postoperator dificil.

Carcinoamele endometriale sunt considerate ca făcând parte din categoria tumorilor aparatului genital feminin cu prognostic dintre cele mai favorabile.

Prognosticul acestor cancere este influențat de o serie de factori:

starea generală a pacientei, prezența unor tare organice sau afecțiuni asociate. Aceasta, datorită și faptului că adesea cancerul de endometru afectează femeile în vârstă.

forma histopatologică și grading-ul tumoral;

stadializarea în momentul instituirii tratamentului, pronfunzimea invaziei miometriale și prezența sau nu a metastazelor ganglionare.

Cazurile cu un risc scăzut sunt cele cu grade de diferențiere 1, 2,

tumori limitate la corp, invazie miometrială mai mică de 1/3 internă. Toate celelalte cazuri sunt considerate ca având risc mare și primesc tratament adjuvant. Cazurile cu tumori de gradul 3 prezintă recurențe cu o frecvență de 5 ori mai mare decât cele cu G1, G2.

Supraviețuirea fără manifestări ale bolii la 5 ani sunt de asemenea diferite: 92% pentru G1, 86% pentru G2 , 64% pentru G3.

Stadiul e cel mai semnificativ factor în influențarea supraviețuitorilor. Astfel supraviețuirea la 5 ani în stadiul I a fost raportată a fi 90%, în stadiul II 83%, în stadiul III 43%.

În general femeile mai tinere au un prognostic mai bun decât cele vârstnice. Vârsta înaintată este semnificativ asociată cu creșterea frecvenței recurențelor într-o manieră independentă. Riscul crescut al recurențelor la vârste avansate este pus în relație cu incidența crescută a unor factor de prognostic nefavorabili.

MODALITĂȚI DE PREVENȚIE A CANCERULUI ENDOMETRIAL

Prin profilaxia cancerului în sensul strict, restrictiv al cuvântului, se înțelege prevenirea apariției unei leziuni maligne. Cunoștințele noastre fragmentate, incomplete privind etiopatogenia cancerului fac ca în domeniul oncologic, ecuația „ îndepărtarea cauzei = prevenirea efectului” să nu fie aplicabilă și astfelacțiunea de profilaxie să devină practic fără obiect. Cu toate acestea o profilaxie este posibilă în cancer și ea urmărește mai multe etape ale evoluției naturale a bolii canceroase.

Eficiența oricărui sistem de detectare a cancerului poate fi apreciată din câteva puncte de vedere:

perioada în cara boala este asimptomatică are o expresie suficient de semnificativă, în populație, încât să justifice costul și timpul necesar proiectării screening-ului;

dacă boala are stadii precursoare ce pot fi evidențiate și tratate efectiv, prin aceasta prevenind instalarea afecțiunii propri-zise;

existența mijloacelor de detecție, fiabilitatea și ușurința utilizării lor;

posibilitatea depistării unui grup cu un risc major în

perspectiva reducerii costului screening-ului.

Figura nr. 18: Reprezentarea schematică a modalităților de profilaxie:

Profilaxia primară. Principala modalitate de a preveni apariția cancerului este depistarea și asanarea factorilor care duc la transformarea malignă a țesutului sănătos. Aceasta presupune pe de o parte o „inventariere” perfectă a cauzelor, deci cunoașterea etiologiei si pe de altă parte, cunoașterea mecanismelor procesului carcinogenetic.

O profilaxie primară a cancerului de endometru, privind factorul hormonal, este combaterea stărilor de hiperestrogenie, respectiv evitarea unor tratament intempestive cu estrogeni. Bligativitatea controlului prin biopsia endometrului, în prezența sângerărilor în cazurile ce primesc tratament estrogenic substitutiv, reprezintă o practică bine stabilită. Datorită riscului cancerului endometrial, chiar și fără sângerare, o evaluare a endometrului este recomandabilă.

Ținând cont de creșterea nivelului estrogenic prin diferite terapii se poate aprecia că pot fi propuse câteva măsuri preventive:

Tratament progestativ sistematic cu derivați de norsteroizi în caz de:

– hiperplazie sau polip endometrial;

cicluri anovulatorii cu insuficiență luteală care determină cicluri neregulate, spaniomenoree sau cicluri abundente;

tratament estrogenic substituiv în disgenezia gonadică și mai ales în menopauză;

Tratamentul precoce și susținut al sindromului ovarelor micropolichistice pentru a evita la aceste bolnave perioadele lungi de hiperestrogenie relativă, necontrabalansată de o secreție progesteronică.

Renunțarea la tabletele contaceptive sevcențiale.

Utilizarea contracepției orale combinate (COC) a fost asociată

unei reduceri a riscului pentru cancerul endometrial cu crca 50%. Riscul bolii scade în raport cu creșterea duratei folosirii COC astfel: 23% după un an de utilizare, 51% după 4 ani, 64% după 8 ani, 70% după 12 ani sau mai mult. Protecția este mai notabilă pentru nulipare. Efectul protector al contraceptivelor orale combinate persistă câțiva ani după întreruperea administrării. Această durată este de cel puțin 15 ani mai ales în condițile utilizării îndelungate a contracepției. Beneficiul contraceptivelor orale combinate ar putea fi explicat prin capacitatea progestagenilor de a reduce incidența hiperplaziei endometriale atipice indusă de estrogeni.

Metodele contraceptive prin dispozitive intrauterine ar putea fi în unele cazuri un factor de risc pentru cancerul endometrial. Datorită acestor dispozitive la nivelul endometrului au loc modificări morfologice din cauza unei reacții de corp străin. Astfel, se modifică activitatea enzimelor din endometru, metabolismul glicogenului și răspunsul endometrului la estrogeni.

Femeile ce au activități fizice beneficiază de reduceri modeste ale riscului, pentru că au titruri ale estrogenilor circulanți mai reduse decât femeile inactive.

Analiza factorilor dietetici sugerază că diferențele în consumul diferitelor tipuri de hrană și substanțe nutritive ar putea influența variația incidenței bolii în populațiile studiate. Consumul crescut de produse vegetale, fructe, paste a fost legat de o reducere a riscului.

Dieta bogată în fibre poate scădea recircularea enterohepatică a estrogenilor , creșterea eliminării estrogenilor prin fecale și reducerea reabsorției lor intestinale. Plantele, prin compușii lor de tip fitoestrogeni, pot reduce riscul cancerului de endometru prin competiția la nivelul receptorilor estrogenici.

Reducerea grăsimilor și creșterea hidrațiilor de carbon complecși din dietă pot realiza reduceri de 2-4 ori ale riscului cancerului endometrial.

Profilaxia secundară. Aceasta se referă la descoperirea bolii în faze cât mai incipiente, când un tratament radical și o vindecare definitivă mai sunt posibile. Astfel definite profilaxia secundară se suprapune noțiunii de depidtare și diagnostic precoce.

Din acest punct de vedere situația este foarte deficitară: aproape ⅔ din cancere sunt depistate tardiv, când, cu toată îmbunătățirea necontenită a mijloacelor terapeutice ( radioterapia cu înalte energii, chimioterapia citostatică și hormonală) rezultatele sunt dezolante. O scădere notabilă a mortalității prin cancer nu poate fi deci scontată decât prin depistarea în masă a unor cancere incipiente cel puțin în localizările favorabile depistării.

Femeile cu sângerări apărute în postmenopauză trebuie evaluate în perspectiva cencerului endometrial. O serie de studii au investigat utilitatea sonografiei vaginale în evaluarea femeii cu sângerări în postmenopauză. Această tehnică, beneficiind de o apropiere mai mare de organele pelviene, oferă rezoluție crescută.

În mod normal, endometrul în postmenopauză este subțire și atrofic, dar hiperplaziile sau cancerul endometrial produc îngroșarea. Grosimea de 4 mm sau mai mică (ambele straturi ale endometrului) poate corelată cu endometrul atrofic, evidențiat prin biopsie. Biopsia endometrului nu este recomandată femeilor asimptomatice care încep un tratament hormonal substitutiv combinat (estrogenic și progesteronic). Femeile care prezintă hemoragii în cursul terapiei hormonale de substituție trebuie evaluate prin sonografie vaginală, biopsia fiind rezervată cazurilor cu endometrul măsurând mai mult de 4 mm. Cazurile cu endometrul de 4 mm sau mai puțin nu necesită biopsia atât timp cât sângerarea nu persistă.

Biopsia endometrului are o mare sensibilitate și o specialitate apreciabilă și e mai greu de realizat la femeile în vârstă, nuliparea în cazurile cu terapie radiologică pelviană anterioară.

Utilizarea histeoscopiei în perioada postmenopauzală e o metodă considerată de neînlocuit în vitarea chiuretajului realizat sub anestezie generală. Progresele realizate în histeroscopie, care reprezintă un examen de rutină, atraumatic, valabil pentru factorilor ce favorizează neoplasmul, deschid o cale nouă în profilaxia și depistarea stărilor precanceroase și leziunilor neoplazice endometriale.

Practicarea histeoscopiei este convenabilă din punct de vedere tehnic. Asocierea cu biopsia permite o importantă reducere a costurilor în raport cu practicarea chiuretajului tradițional.

Diagnosticul adenocarcinoamelor endometriale se realizează în unele situații trdiv, pentru că această neoplazie rămâne mult timp într-o fază asimptomatică.

Efectuarea testului Papanicolau este neadecvată pentru că frotiul are o rată mare de rezultate fals negative, inacceptabilă pentru detectarea carcinoamelor endometriale.

Cu toate că au fost identificați factorii de risc pentru cancerul de endometru, screening-ul efectuat în rândul persoanelor cu un risc crescut poate detecta în cel mai bun caz numai 50% din toate leziunile. Din fericire, multe paciente ce prezintă boala au sângerări uterine perimenopauzale în perioade ale evoluției bolii în care tumora este încă limitată la uter.

Biopsia endometrială efectuată în aceste situații realizează, curent, un diagnostic precoce, un tratament aplicat la timp și o rată mare a eficienței.

Idealul ar fi atins prin realizarea controalelor la fiecare femeie după 35 de ani (pentru col uterin), după 45 ani (pentru sâni), după 55 de ani (pentru ovare și endometru) și continuarea screening-ului, anual, până la 65-70 de ani.

O mediacație progestativă sau prin antiestrogeni, ca tratament adjuvant de profilaxie secundară a apariției recidivelor este de asemenea de uz curent.

Profilaxia terțiară se referă la prevenirea recidivelor prin supravegherea pacientelor după tratament. Scopul acestei activități de supraveghere a cazurilor este evidentă prin:

Asigurarea suportului psihologic al pacientei;

Detectarea precoce și tratarea bolii recurențiale,

Diagnosticul și tratamentul efectelor secundare induse de terapia specifică.

Ritmul urmăririi evoluției post terapeutice poate fi stabilit în mai

multe moduri, care în principiu nu diferă prea mult: în primii 2-3 ani la fiecare 3-4 luni, apoi la fiecare 6 luni, sau primul an la fiecare 3 lunu, în următorii 4 ani la 6 luni și în continuare anual.

Conținutul acestor controale este realizat prin anamneză și examen clinic. Interogatoriul poate evidenția simptome care să fie explicate de recidive, aproximativ 1/2 din cazurile cu boală necurențială fiind simptomatice.

Examenul clinic obiectiv contribuie decisiv la confirmarea datelor din anamneză. Astfel, la tușeul vaginal și rectal se pot evidenția eventuale recidive pelviene. Examenul vaginal cu valve va include prelevări pentru

realizarea frotiurilor citodiagnostice.

În concluzie, aceste măsuri profilactice trebuiesc luate în seamă și datorită rezultatelor acestui studiu statistic. Dacă pacientele din lotul studiat, ce au prezentat factori de risc pentru apariția cancerului endometrial, s-ar fi prezentat la controle medicale periodice, probabil incidența acestui cancer ar fi fost mai mică.

S-a observat că 98 de paciente (79,67%), din totalul de 123, au prezentat factori de risc cunoscuți și incriminați în etiologia cancerului de corp uterin. La marea majoritate principalii factori de risc au fost reprezentați de menopauza instalată tardiv, asociată sau nu cu obezitate, hipertensiune arterială sau diabet zaharat. Dacă pacientele cărora menopauza s-a instalat tardiv, adică un număr de 71 de paciente (57,72%) ar fi efectuat controale ginecologice periodice s-ar fi putut preveni apariția acestui cancer.

Obezitatea este un factor incriminat în apariția multelor neoplasme. Un screening realizat acestor persoane ar reduce apariția cacerelor. În apariția cancerului endometrial pe lângă obezitate, hipertensiunea arterială și diabetul zaharat cresc riscul. Conform acestui studiu sttistic 67 de paciente (54,74%) au prezentat aceste boli și s-ar fi preveni cancerul endometrial prin informarea lor la riscurile ce acestă triadă le predispune.

Lipsa de informare a unor paciente și mânarea prezentării la medic, a crescut numărul de cazuri diagnosticate cu cancer de endometru. Factorul ereditar de neoplasme prezent nu le-a îngrijorat, precum nici prezența simptomatologiei de debut. La această ultimă categorie de paciente, afirmativ au declarat instalarea metroragiilor în urmă cu 6 luni unele aproximativ un an, iar ceea ce le-a îndrepata la un cabinet medical au fost durerile pelviene.

Datorită acestor rezultate statistice e motivată profilaxia și de aceea e necesară educarea și implicarea populației în apărarea propriei sănătăți.

Lipsa de informare a unor paciente și mânarea prezentării la medic, a crescut numărul de cazuri diagnosticate cu cancer de endometru. Factorul ereditar de neoplasme prezent nu le-a îngrijorat precum nici prezența simptomatologiei de debut. La această ultimă categorie de paciente, afirmativ au declarat instalarea metroragiilor în urmă cu 6 luni unele aproximativ un an, iar ceea ce le-a îndrepata la un cabinet medical au fost durerile pelviene.

Datorită acestor rezultate statistice e motivată profilaxia și de aceea e necesară educarea și implicarea populației în apărarea propriei sănătăți.

REZULTATELE ANALIZEI STATISTICE

În acest studiu, relizat pe o perioadă de 5 ani (2002-2006), am analizat statistic impactul factorilor de risc asupra pacientelor diagnosticate cu cancer de endometru. Astfel, la lotul luat în studiu (123 de paciente) am urmărit:

Frecvența cencerului endometrial în funcție de mediul de proveniență;

Vârsta pacientelor la momentul diagnosticării;

Prezența sau nu a sarcinilor;

Vârsta de instalare a menopauzei;

Prezența neoplaziilor în antecedentele heredo-colaterale, ale pacientelor;

Prezența sau asocierea dintre bolile: HTA, DZ, obezitate;

Simptomatologia de debut a cancerului endometrial;

Diagnosticul histo-patologic și stadializarea cancerului de corp uterin;

Tratament aplicat.

Deoarece acestui studiu se bazează mai mult pe incidența factorilor de risc în apariția cancerlui de endometru, onform analizei statistice au rezultat următoarele datele clinice:

factorii de risc cunoscuți au fost prezenți la un număr

de 98 de paciente, reprezintă 79,67% din totaul cazurilor diagnosticate cu cancer endometrial. Dintre aceste paciente doar la un număr mic a fost incriminat un singur factor, marea majoritate prezentând asocieri între acești factori de risc;

analizați statistic fiecare factor de risc separat, cel mai

incriminat este menopauza instalat tardiv (la 71 de paciente), urmat de prezența la 67 de paciente a triadei: obezitate, hipertensiune arterială, diabet zaharat.

În ultimii ani a crescut mult incidența cancerului de endometru, din

cauza longevității populației feminine, incidența acestui cancer fiind mai mare la femeile în vârstă, fapt observat și în urma acestui studiu deoarece incidența maximă a acestui cancer este între 60-69 de ani (42 paciente), precedat de decada a 5-a de viață cu un număr de 38 de paciente. Din lotul general, cumulate datele de mai sus cu numărul pacientelor diagnosticate după vârsta de 70 de ani (21 paciente), diagnosticul de cancer de endometru a fost pus la 101 paciente (82.11%) ce aveau vârsta peste 50 de ani.

Profilaxia ce se poate efectua la aceste paciente este cea terțiară prin monitorizarea pacientelor. Prin controalele periodice se poate preveni apariția recidivelor și se poate combate efectele secundare terapiei.

CONCLUZII

Vârsta a fost un parametru important în diagnosticarea

cancerului de endometru deoarece acest cancer este o boală a femeii în vârstă. Analizele statistice au relevat incidența maximă a acestui cencer la femeile aflate în decada a 5-a și a 6-a de viață.

Lotul provenit din mediul urban a fost înregistrat la un mic

avantaj numeric față de lotul provenit din mediul rural (51,21% față de 48,78%).

Fiind considerat un cancer al postmenopauezi și datorat

instalării tardive a menopauzei s-a observat prin acestă statistică instalarea menopauzei la vârste de peste 50 de ani la 57,72% din paciente.

Dintre pacientele investigate cele mai multe cazuri au

fost reprezentate de nulipare și paciente cu paritate mică.

Și ereditatea deține un rol în geneza cancerului de corp uterin

cu toate că a fost prezent la un număr maic de paciente (4,87%).

Asocierea dintre patologia ovariană și incidența

cancerului endometrial a fost înregistrat la un procent de 10,56% din cazuri.

Prezența bolilor sau asocierea între hipertensiunea

arterială,obezitate sau diabet zaharat, incriminate ca fiind factori de risc în apariția cancerului endometrial, a fost observată la 67 de paciente (54,47% din lotul general).

Debutul prin metroragie, semnul clinic capital care atrage

atenția,a fost precizat de majoritatea pacientelor (78 de paciente). Celelalte paciente s-au prezentat tardiv la medic, după ce s-a instalat și leucoreea (16 paciente) și durerile pelviene (29 de paciente).

Importanța stabilirii tipului histopatologic rezidă din faptul

că reprezintă un factor de prognostic. La momentul diagnosticului, în urma examenului histo-patologic, marea majoritate a pacientelor au prezentat forma anatomo-patologică de adenocarcinom (98 de pacinte, un procent de 79,67%), urmate, la o mare diferență, de prezența carcinoamelor (22 paciente, adică un procent de 17,88%).

Stadiul clinic s-a dovedit un parametru revelator

asupra capacității de răspuns terapeutic, a probabilității de recădere, a duratei de supraviețuire. Numărul cel mai mare de paciente s-a prezentat în stadiul I de boală (72 de paciente). În stadiul II al cancerului endometrial au fost diagnosticate 42 de paciente iar la stadiul III și IV 9 paciente.

PREZENTĂRI DE CAZ

PREZENTARE CAZ NR.1

Pacienta T.F în vârsta de 65 de ani, de sex feminin , pensionată la limită de vârstă, din mediul urban cu pregătire medie, nu se știe alergică.

Se prezinta de urgență la Clinica de ginecologie Arad pentru sângerare minimă, dureri pelvino-lombare.

Din AHC rezultă că: tata, mama sunt cu HTAII.

Din APF al bolnavei rezultă: menarha 14 ani, nasteri=o; avorturi=o.

Din APP aflăm următoarele: obezitate gr,II,HTA gr.II, LLC.

Condițiile de viață și muncă au fost corespunzătoare. Pacienta neagă consumul de toxice.

În urma examenului obiectiv general rezultă următoarele:

T-1,86; G=110, Obezitate

Stare de constiență prezentă, facies palid, tegumente palide, mucosae și fanere cu aspect normal.

Țesut adipos: bine reprezentat

Sistem ganglionar: periferic nepalpabil

Sistem muscular: normoton, normochinetic.

Sistem osteo-articular: poliartralgii.

Aparat respirator în limite normale.

Aparat cardiovascular nemodificat.

Aparat digestiv: abdomen destins de volum, moale, dureros, ureri hipogastrice, tranzit intestinal prezent.

Ficat, Splină, Cb în limite normale.

Aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano – , mictiuni spontane dureroase, metroragii.

Sistem nervos, edocrin, organe de simț în limite normale.

Pacienta se prezintă la clinica de ginecologie din Arad cu dureri pelvine și lombare, sângerare minimă. În urma consultului clinic, ecografic, si biologic se stabilește diagnosticul de FIBROM UTERIN. În urma investigațiilor clinice și paraclince se efectuează chiuretaj uterin biopsic (2009).

Peste o lună se internează de urgență la Timișoara cu metropatie hemoragică in climax. Deoarece pacienta se știe cu LLC se efectuează un examen clinic de specialitate care nu prezintă adenopatii permitând interevnția chirurgicală. Examenul clinic si paraclinic susșin diagnosticul. Se intervine chirugcal efectuându-se histerectomie subtotal cu anexectomie bilaterală. Se externează în curs de vindecare chirugicală.

Peste un an se internează din nou la Timișoara de urgență cu dureri pelviabdominale.În urma examenelor paraclinice se constată metastaza abdominală.

Examen RMN: Masa tumorală imprecis delimitată cu hiposemnal T1, T2 dezvoltată de la nivelul bontului uterin extinsă spre peretele abdominal anterior cu dimensiuni 86/60 mm. O altă masă polilobată cu structură neomogenă și semnal similar celei anterior descries localizată in 1/3 distală a liniei albe în planul muscular drept cu dimensiuni 107/43 mm.

Laborator:

Gl: 199 mg % Lecocite 7000 m/L

Uree: 27 mg % Hematii 4,25 m/L

Creat: 0,98 mg % Trombocite 27700

TGO/TGP: 65/65 Hb 12,2 g/dl

Colesterol: 162 mg/dl Ht 37,5 %

Coagulograma :normală

Din vară 2009 este luată în evidență la Clinica de Oncologie din Arad unde urmează tratamentul prin radioterapie și chimioterapie iar în prezent are o evoluție bună cu un prognostic relative bun.

PREZENTARE CAZ NR.2

Pacienta H.C în vârsta de 65 de ani, de sex feminin , pensionată la limită de vârstă, din mediul urban cu pregătire medie, nu se știe alergică.

Se prezinta de urgență la Clinica din Timișoara pentru meometrorgii repetate.

Din AHC rezultă că: tata, mama, fratele sunt cu DZII.

Din APF al bolnavei rezultă: menarha 14 ani, nasteri=o; avorturi=o.

Din APP aflăm următoarele: DZ II, obezitate gr,II, HTA gr.II.

Condițiile de viață și muncă au fost corespunzătoare. Pacienta neagă consumul de toxice.

În urma examenului obiectiv general rezultă următoarele:

T-1,86; G=110, Obezitate

Stare de constiență prezentă, facies palid, tegumente palide, mucosae și fanere cu aspect normal.

Țesut adipos: bine reprezentat

Sistem ganglionar: periferic nepalpabil

Sistem muscular: normoton, normochinetic.

Sistem osteo-articular: poliartralgii.

Aparat respirator în limite normale.

Aparat cardiovascular nemodificat.

Aparat digestiv: abdomen destins de volum, moale, dureros, dureri hipogastrice, tranzit intestinal prezent.

Ficat, Splină, Cb în limite normale.

Aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano – , mictiuni spontane dureroase, metroragii.

Sistem nervos, edocrin, organe de simț în limite normale.

Pacienta se prezintă la clinica din Timișoara cu menometroragii repetate. În urma consulutlui clinic, ecografic, analizelor se stabileste dignosticul de ADENOCARCINOM DE ENDOMETRU.

Examen Histopatolgic: Cericita cronică ulcerogranulomatoasaă si foliculare epieliu scuamos hipercheratozic, uter-istm, corp uterin, zona fundică rezultă Adenocarcinom papilar și endometroid G2, anaplazie și activitate mititică moderată, infalamție supradaugată, emboli tumorali supravasculari, proliferare malignă de endometru ce infiltrează aprox 1/3 din grosimea miometrului dezvoltată pe hiperplazie glandulară complex și atenomatoasaă atipică endometrială.

În 13.03.2010 se intervine și se practică histerectomie totală cu anexctomie bilaterală. Evoluție postoperatorie favorabiă. Pacienta se externează cu stare generală bună fără acuze subiective vindecată.

Peste un an se prezintă din nou la Clinica din Timișoara cu recidivă pe bont vaginal cu adenopatie pelvină.

Iar din martie 2011 este luată in evidență la Clinica de Oncolgie din Arad unde urmează tratament cu radioterapie și chimioterapie iar în present are o evoluție favorabilă și un prognostic relativ bun.

Laborator:

Gl: 199 mg % Lecocite 7000 m/L

Uree: 27 mg % Hematii 4,25 m/L

Creat: 0,98 mg % Trombocite 27700

TGO/TGP: 65/65 Hb 12,2 g/dl

Colesterol: 162 mg/dl Ht 37,5 %

Coagulograma :normală

În urma analizelor pacientei i se efectuează chiuretaj biopsic iar în 13.03.2010 se intervine și se practică histerectomie totală cu anectomie bilaterală. Evoluția postoperatorie este favorabilă. Pacienta se externează cu stare generală buna afebrilă, fără acuze subiective, vindecată.

Peste un an se prezintă din nou la Clinica din Timișoara unde se constată o recidivă neoplazică pe bont vaginal cu adenopatie pelviană. Din vară 2009 este luată în evidență la Clinica de Oncologie din Arad unde urmează tratamentul prin radioterapie și chimioterapie iar în prezent are o evoluție bună cu un prognostic relative bun.

BIBLIOGRAFIE

Angelescu Nicolae – Patologie chirurgicală pentru admiterea în rezidențiat , vol. II, ed. Celsius București, 1998;

Angelescu Nicolae – Tratat de patologie chirurgicală, vol. II, ed. Medicală București, 2003;

Ancăr Virgiliu, Ionescu Crîngu – Ginecologie, ed. Național, 1999;

Andersen E.S. – Stage II endometrial carcinoma & prognostics factors and the results of trreatament. Gynecol. Oncol., 1990;

Barakat R.R. – Corpus epithelial tumors, in Principles and practice of Gznecologic Oncologz, 2d ed, W. J. Hoskins et al (eds.) Philadephia, Lippincott, 1996;

Berger D.H., Feig B.V., Fuhreman G.M. – The M.D. Anderson Surgical Oncologz Handbook, Little Brown and Co., 1995;

Birkhauser M.H., Rozenbaum H. – Menopause, ed. Eska, Montreux, 1996;

Cacciatore B., Lehtovirta P., Wahistrom T., Ylostalo P. – Preoperative sonographic evaluation of endometrial cencer – Am.J.Obst., Gynecol., 1989;

Chiricuță I. – Cancerologie vol. I și II, ed. Medicală București, 1998;

Copland L.J:, Jarrel J.F., McGregor G.A. – Text book of Gynecology, ed. W.B. Sanders comp. Philadephia, London, Toronto, 1993;

Creasman H.T., Disaia P.F. Blessag J.- Prognostic significance of peritoneal cztologz in patients with endometrial cancer and preliminary data concerning terapz with intraperitoneal radio pharmaceuticals Am.J. Obst., Gynecol., 1981;

Creasman W.T. – Screening for Gynecological cancer in Ottesen B, Tabor A (eds.) New Insights In Gynecology & Obstretics Research and Practice. The Parthenon Publishing Group, 1998;

Currie J.L. – Malignant Tumors of the uterine corpus – in The Linde’s operative Gynecology, 7th edition S.B. Lippincott Coms. Philadephia,1982;

De Vita V.T., Hellman S., Rosenburg S. – Cancer. Principles and Practice of Oncology, J.B. Lippincott, 1993;

DiSaia Ph.J, Creasman W.T. – Clinical Gynecologic Oncology, Fifth Edition Mosby-Year Book, 1997;

DiSaia Ph.J, Creasman W.T. – Clinical Gynecologic Oncology, ed. Mosby, St. Louis, Baltimore, Boston, 1993;

DiSaia Ph.J, Creasman W.T. – Clinical Gynecologic Oncology, Third Edition C.V. Mosby Co. 1989;

Donnez J.- CO2 Laser in gynecology – Intraepithelial neoplasia, Infertility, Endometriosis, ed. Nauwelaerts Printing S.A., Louvain, 1990;

Erasman W.T.- New gynecologic cancer stading, Obst. Gynecol., 1990;

Fateh – Moghargan A., Stieber P. – Sensible use of tumour markers, ed. Roche, 1993;

FIGO – Annual report and the results of treatment in gynecological cancer – Int. J. Gynecol., Obst., 1989;

Florea I., Lișcu B., Aldea C., Mihai Carmen – Oncologie ginecologică, ed. Medicală Națională, 2001;

Ghilezan N. – oncologie generală, ed. Medicală București, 1995;

Grigore T., Cernea N. – Patologia uterului , ed. Info, Craiova, 1998;

Hacker N.F. – Uterine cancer, in Practical Gynecologic Oncology, 2d ed. J.S Berek, N.F. Hacker (eds.) Baltimore, Williams & Wilkins 1994;

Harrison – Principiile medicinei interne, ediția 14, vol I, ed. Teora, 2003;

Michelin D., Gissman L., Street D. – Regulation of Human Papillomavirus Type 18 in vivo : Effects of Estrogen and Progesterone in Transgenic Mice, Gynecol. Oncol., 1997;

Ozasa H., Hoda Z., Mori T. – A dynamic test of hormonal sensitivity of gynecologic malignancy by used an antiestrogen, tamoxifen. Am.J. Ostetr. Gynecol, 1988;

Oyols R.F., Stehman F.B. – Uterine cancer, in Principles and Practice Of Gynecologic Oncology, ed, W.J. Hoskins et al (eds). Philadephia, Lippincott, 1996;

Padwick M.B., Endacott J., Whitehead M.B. – Efficacz, acceptability and metabolic rffects of transdermal estradiol in the management of postmenopausal women. Am. J. Obst. Gynecol., 1985;

Papilian Victor- Anatomia omului, vol. II, ediția a VIII-a, ed. ALL, 1998;

Pricop Mihai- Oncologie ginecologică clinică, ed. Polirom, 2000;

Riou G. – Genetique moleculaire du cancer du col et de l’uterus: application au prognostic, rev. Prat., 1990;

Sadoul G., Beuret T – lesions precancereuses du bas appareil genital, quot. Med., 1990

Scott J.R, DiSaia Ph.J, Hammond Ch.B., Spellacy W.N. – Danforth’s Obstetric and Gynecology, ed. J.B. Lippincolt comp. Philadephia, 1994;

Segreti E.M., Novotny D.B., Soper J.T.- Endometrial cancer: histologic correlates of immunohistochemical localization of progesterone receptor and estrogen receptor Obst. Gznecol., 1985;

Shingleton H.M., Fowler W.C., Jordan J.A. Lawrence W.D.- Gynecologic Oncology. Current Diagnosis and Treatment, W.B. Sauders, 1996;

Smith R.C. McCarthy S- Magnetic Resonance Staging of neoplasm of the Uterus, Radiol. Clin. North America, 1994;

Stamatian Florin – Obstretică și ginecologie, vol. II, ed. Echinox, 2003;

Surcel V. – Fibromiomul uterin, ed. Dacia, Cluj, 1990;

Szekely O. Csaba – oncologie specială, ed. Viața arădeană, 1998;

Thigpen T., Stehman F.B., Homesley H – Cancers of the Uterine Cervix and Endometrium: Major Issues and Future Research Directions, Semin. Oncol., 1994;

Van Snich J. – Interleukin-6 an overview, Ann. Rev. Immunol., 1990;

Warner E. A., Parsons A. K. – Screening and early diagnoisis of gynecologic cancers, Med. Clin. North America, 1996.

BIBLIOGRAFIE

Angelescu Nicolae – Patologie chirurgicală pentru admiterea în rezidențiat , vol. II, ed. Celsius București, 1998;

Angelescu Nicolae – Tratat de patologie chirurgicală, vol. II, ed. Medicală București, 2003;

Ancăr Virgiliu, Ionescu Crîngu – Ginecologie, ed. Național, 1999;

Andersen E.S. – Stage II endometrial carcinoma & prognostics factors and the results of trreatament. Gynecol. Oncol., 1990;

Barakat R.R. – Corpus epithelial tumors, in Principles and practice of Gznecologic Oncologz, 2d ed, W. J. Hoskins et al (eds.) Philadephia, Lippincott, 1996;

Berger D.H., Feig B.V., Fuhreman G.M. – The M.D. Anderson Surgical Oncologz Handbook, Little Brown and Co., 1995;

Birkhauser M.H., Rozenbaum H. – Menopause, ed. Eska, Montreux, 1996;

Cacciatore B., Lehtovirta P., Wahistrom T., Ylostalo P. – Preoperative sonographic evaluation of endometrial cencer – Am.J.Obst., Gynecol., 1989;

Chiricuță I. – Cancerologie vol. I și II, ed. Medicală București, 1998;

Copland L.J:, Jarrel J.F., McGregor G.A. – Text book of Gynecology, ed. W.B. Sanders comp. Philadephia, London, Toronto, 1993;

Creasman H.T., Disaia P.F. Blessag J.- Prognostic significance of peritoneal cztologz in patients with endometrial cancer and preliminary data concerning terapz with intraperitoneal radio pharmaceuticals Am.J. Obst., Gynecol., 1981;

Creasman W.T. – Screening for Gynecological cancer in Ottesen B, Tabor A (eds.) New Insights In Gynecology & Obstretics Research and Practice. The Parthenon Publishing Group, 1998;

Currie J.L. – Malignant Tumors of the uterine corpus – in The Linde’s operative Gynecology, 7th edition S.B. Lippincott Coms. Philadephia,1982;

De Vita V.T., Hellman S., Rosenburg S. – Cancer. Principles and Practice of Oncology, J.B. Lippincott, 1993;

DiSaia Ph.J, Creasman W.T. – Clinical Gynecologic Oncology, Fifth Edition Mosby-Year Book, 1997;

DiSaia Ph.J, Creasman W.T. – Clinical Gynecologic Oncology, ed. Mosby, St. Louis, Baltimore, Boston, 1993;

DiSaia Ph.J, Creasman W.T. – Clinical Gynecologic Oncology, Third Edition C.V. Mosby Co. 1989;

Donnez J.- CO2 Laser in gynecology – Intraepithelial neoplasia, Infertility, Endometriosis, ed. Nauwelaerts Printing S.A., Louvain, 1990;

Erasman W.T.- New gynecologic cancer stading, Obst. Gynecol., 1990;

Fateh – Moghargan A., Stieber P. – Sensible use of tumour markers, ed. Roche, 1993;

FIGO – Annual report and the results of treatment in gynecological cancer – Int. J. Gynecol., Obst., 1989;

Florea I., Lișcu B., Aldea C., Mihai Carmen – Oncologie ginecologică, ed. Medicală Națională, 2001;

Ghilezan N. – oncologie generală, ed. Medicală București, 1995;

Grigore T., Cernea N. – Patologia uterului , ed. Info, Craiova, 1998;

Hacker N.F. – Uterine cancer, in Practical Gynecologic Oncology, 2d ed. J.S Berek, N.F. Hacker (eds.) Baltimore, Williams & Wilkins 1994;

Harrison – Principiile medicinei interne, ediția 14, vol I, ed. Teora, 2003;

Michelin D., Gissman L., Street D. – Regulation of Human Papillomavirus Type 18 in vivo : Effects of Estrogen and Progesterone in Transgenic Mice, Gynecol. Oncol., 1997;

Ozasa H., Hoda Z., Mori T. – A dynamic test of hormonal sensitivity of gynecologic malignancy by used an antiestrogen, tamoxifen. Am.J. Ostetr. Gynecol, 1988;

Oyols R.F., Stehman F.B. – Uterine cancer, in Principles and Practice Of Gynecologic Oncology, ed, W.J. Hoskins et al (eds). Philadephia, Lippincott, 1996;

Padwick M.B., Endacott J., Whitehead M.B. – Efficacz, acceptability and metabolic rffects of transdermal estradiol in the management of postmenopausal women. Am. J. Obst. Gynecol., 1985;

Papilian Victor- Anatomia omului, vol. II, ediția a VIII-a, ed. ALL, 1998;

Pricop Mihai- Oncologie ginecologică clinică, ed. Polirom, 2000;

Riou G. – Genetique moleculaire du cancer du col et de l’uterus: application au prognostic, rev. Prat., 1990;

Sadoul G., Beuret T – lesions precancereuses du bas appareil genital, quot. Med., 1990

Scott J.R, DiSaia Ph.J, Hammond Ch.B., Spellacy W.N. – Danforth’s Obstetric and Gynecology, ed. J.B. Lippincolt comp. Philadephia, 1994;

Segreti E.M., Novotny D.B., Soper J.T.- Endometrial cancer: histologic correlates of immunohistochemical localization of progesterone receptor and estrogen receptor Obst. Gznecol., 1985;

Shingleton H.M., Fowler W.C., Jordan J.A. Lawrence W.D.- Gynecologic Oncology. Current Diagnosis and Treatment, W.B. Sauders, 1996;

Smith R.C. McCarthy S- Magnetic Resonance Staging of neoplasm of the Uterus, Radiol. Clin. North America, 1994;

Stamatian Florin – Obstretică și ginecologie, vol. II, ed. Echinox, 2003;

Surcel V. – Fibromiomul uterin, ed. Dacia, Cluj, 1990;

Szekely O. Csaba – oncologie specială, ed. Viața arădeană, 1998;

Thigpen T., Stehman F.B., Homesley H – Cancers of the Uterine Cervix and Endometrium: Major Issues and Future Research Directions, Semin. Oncol., 1994;

Van Snich J. – Interleukin-6 an overview, Ann. Rev. Immunol., 1990;

Warner E. A., Parsons A. K. – Screening and early diagnoisis of gynecologic cancers, Med. Clin. North America, 1996.