Cancerul de Colon Tratamentul Chirurgical Si Importanta Recoltei de Noduli Limfatici In Stadializarea Tnm

CUPRINS :

Introducere: …………………………………………………………………………………………………………………………4

PARTEA I Partea teoretică……………………………………………………………………………………………….5

1 Generalități………………………………………………………………………………………………………….5

1.1 Anatomia colonului……………………………………………………………………………………………….5

1.1.1 Embriologia colonului……………………………………………………………………………………………5

1.1.2 Anatomia functionala a colonului……………………………………………………………………………6

1.1.3 Anatomia chirurgicala a colonului…………………………………………………………………..8

1.2 Epidemiologie…………………………………………………………………………………………………….16

1.2.1 Distributia geografică…………………………………………………………………………………………..16

1.2.2 Incidenta in functie de varsta si sex………………………………………………………………………..16

1.2.3 Distributia topografică………………………………………………………………………………………..16

1.3 Etiopatogeneză…………………………………………………………………………………………………..16

1.3.1 Factorii de mediu externi:……………………………………………………………………………………..16

1.3.2 Dietă………………………………………………………………………………………………………………….17

1.3.2.1 Flora intestinală:………………………………………………………………………………………………….17

1.3.2.2 Acizii biliari:……………………………………………………………………………………………………….17

1.3.2.3. Iradierea:…………………………………………………………………………………………………………….17

1.3.3 Factorii genetici:………………………………………………………………………………………………….17

1.3.4 Starile precanceroase:…………………………………………………………………………………………..18

1.3.4.1 Polipoza adenomatoasa familiala:………………………………………………………………………….18

1.3.4.2 Sindromul Gardner:……………………………………………………………………………………………..18

1.3.4.3 Adenomul vilos:………………………………………………………………………………………………….18

1.3.4.4 Colita ulceroasă:………………………………………………………………………………………………….19

1.3.4.5 Colecistectomia in antecedente:…………………………………………………………………………….19

1.3.4.6 Ureterosigmoidostomia:……………………………………………………………………………………….19

1.4 Diagnosticul:………………………………………………………………………………………………………20

1.4.1 Examenul obiectiv:………………………………………………………………………………………………20

1.4.1.1 Examenul clinic general:………………………………………………………………………………………20

1.4.1.2 Examenul local:…………………………………………………………………………………………………..22

1.4.2 Explorari paraclinice:…………………………………………………………………………………………..23

1.4.2.1 Laborator:…………………………………………………………………………………………………………..23

1.4.2.2 Irigografia:………………………………………………………………………………………………………….23

1.4.2.3 Colonoscopia:……………………………………………………………………………………………………..24

1.4.2.4 Rectosigmoidoscopia:………………………………………………………………………………………….24

1.4.2.5 Ecografia abdominala:………………………………………………………………………………………….24

1.4.2.6 Tomografia computerizata:…………………………………………………………………………………..25

1.4.2.7 Rezonanta magnetica nucleara:……………………………………………………………………………..25

1.4.3 Clasificarea clinica TNM a cancerului de colon:……………………………………………………..25

1.4.3.1 Clasificarea stadiala in sistemul TNM:…………………………………………………………………..26

1.5 Tratamentul:……………………………………………………………………………………………………….26

1.5.1 Tratamentul chirurgical:……………………………………………………………………………………….26

1.6. Recolta de noduli limfatici în piesa de rezecție din cancerul de colon:………………………..51 PARTEA II Partea practică:…………………………………………………………………………………………….52

2 Material si metoda:……………………………………………………………………………………………….52

3 Rezultate si discuții:……………………………………………………………………………………………..54

4 Concluzii:……………………………………………………………………………………………………………80

5 Bibliografie:…………………………………………………………………………………………………………81

Introducere:

Am ales această temă de cercetare deoarece cancerul de colon reprezintă actual o problemă importantă de morbiditate, fiind una din cele mai frecvente localizări și cauze de deces prin cancer și care necesită cel mai frecvent tratament chirurgical.

De asemenea cancerul de colon constituie o patologie complexă, care depașește apanajul chirurgiei și se leagă de celelalte specialități conexe care contribuie la tratarea sa.

În aceste condiții am considerat deosebit de util efectuarea unui studiu clinic retrospectiv asupra cancerului de colon cu tot ceea ce presupune acordarea integrată și de actualitate a acestei patologii.

Astfel am efectuat un studiu pe 114 cazuri internate cu diagnosticul de cancer de colon, tratate chirurgical și 287 cazuri care au suferit rezecție chirurgicală pentru adenocarcinom colic în intervalul 2006-2012. Studiul l-am efectuat prin cercetarea registrelor de operatii, a foilor de observație și a registrelor de consultații din arhiva Sectiei de Chirurgie I a spitalului Clinic Județean – SIBIU.

Lucrarea pe care o voi prezenta este structurată in două părti. Prima parte conține considerații teoretice despre anatomia colonului, fiziopatologia, clasificarea, diagnosticul clinic și paraclinic, tratamentul, complicațiile neoplasmului de colon și recolta de noduli limfatici în piesa de rezecție din cancerul de colon. În a doua parte voi studia metodele de diagnostic clinic și paraclinic, opțiunile terapeutice și rezultatele obținute.

Printr-un studiu retrospectiv, întins pe o perioada de 6 ani, am realizat un scor de evaluare a riscului preoperator în funcție de prezența anumitor factori de risc, a localizării tumorii, ce poate ghida chirurgul în alegerea procedeului chirurgical de urmat, ținând cont de nivelul morbidității și mortalității postoperatorii și mai ales de beneficiile pacientului în urma actului operator. Scopul final este acela de a oferi pacientului un confort de viată postoperator și mai ales evitarea unor intervenții chirurgicale majore, riscante in cazurile in care beneficiile sunt minime, comparativ cu nivelul mortalității sau morbidității postoperatorii.

Țin sa mulțumesc pe această cale domnului Prof. Dr. Kiss Lorant, șeful Sectiei Chirurgie I a Spitalului Clinic Județean – SIBIU pentru indicațiile și îndrumările oferite, indispensabile elaborării lucrării de față.

Nu în ultimul rând mulțumesc întregului colectiv al Secției de Chirurgie I pentru sprijinul acordat în culegerea datelor atât de necesare.

PARTEA I : Partea teoretică

1. Generalități:

Cel mai frecvent, cancerul colorectal apare prin transformarea malignă a unui polip adenomatos. Aproximativ 80% din cazuri sunt sporadice, iar 20% au o componentă ereditară.

Cancerul colorectal se propagă prin extensie directă în peretele intestinal, prin metastazare ganglionară regională, prin propagare perineuronală și prin însămânțări intraluminale.

Definiție :

Cancerul – tumoră determinată de proliferarea anarhică și nedefinită a unui clon celular denumit canceros ce conduce la distrugerea țesutului original, la extensia regională și generală a tumorii.

Anatomia colonului :

1.1.1 Embriologia colonului :

Intestinul primitiv divizat în trei segmente (proximal, mediu și distal) se dezvoltă în săptămana a patra de sarcină.

Din segmentul mijlociu se dezvoltă intestinul subțire – începând de la orificiul de deschidere al ductului biliar comun – și intestinul gros proximal, până la jumătatea colonului.

De la nivelul segmentului distal al intestinului primitiv se dezvoltă intestinul gros distal, de la jumătatea colonului transvers, la fel ca și anusul proximal și tractul urogenital inferior, este irigat de ramură din artera rușinoasă interioara și are origine ectodermică.

Segmentul intestinal mijlociu, după ce a suferit modificări anterioare, migrează din cavitatea abdominală în timpul săptămânii a șasea de sarcină. În urmatoarele săptămâni suferă o rotație de 270 de grade în sens opus direcției acelor de ceasornic în jurul arterei mezenterice superioare, înainte de poziționarea anatomică definitivă în cavitatea abdominală.

Dezvoltarea segmentului distal al intestinului primitiv se termină în cloacă care, în timpul săptămânii a șasea de dezvoltare este separat de septul anorectal în sinusul urogenital ventral și rectul dorsal. Canalul anal este complet format la sfârșitul săptămânii a opta când se rupe membrana anală subțire. Linia dentală, la nivelul canalului anal inferior, marcheză tranziția de la țesutul ectodermic al porțiunii distale a intestinului primitiv la țesutul ectodermic. [1]

Anatomia funcțională a colonului :

Colonul se întinde de la ileon la rect și are o lungime de aproximativ 90,5 – 150,5 cm. [38] Colonul este dispus în formă de cadru în jurul masei intestinului primitiv și se descriu: un segment situat sub joncțiunea ileocecală, cecul, un segment situat deasupra acestei joncțiuni, colonul descendent, denumire care ține seama de tranzitul colonic apoi o bruscă schimbare de direcție printr-o angulare relativ accentuată numită după topografie flexura hepatică sau flexura dreaptă a colonului. Urmează apoi colonul transvers care în hipocondru stâng realizează un unghi ascuțit pentru a se continua apoi cu colonul descendent. Acest unghi în contact cu splina, se numește flexura lienală sau flexura stângă a colonului și ocupă în abdomen o poziție mult mai înaltă decât flexura colică dreaptă. Această poziție determină scăparea acestui segment de sub controlul palpării abdominale și necesită o atenție sporită pentru a putea fi încadrat în clișeele radiologice realizate în scopul diagnosticării bolilor colonului. [1]

Colonul descendent se continuă cu colonul sigmoid, denumit astfel după forma sa, segment care sfârșește anatomic în dreptul vertebrei a-3-a sacrale de unde, se continuă cu rectul. [2]

Straturile peretelui colonului includ mucoasa, submucoasa, stratul muscular circular intern, stratul muscular longitdinal extern și seroasa.

Stratul muscular longitudinal este separat în trei benzi distincte numite teniae coli și poziționate în jurul circumferinței colonului. Teniile converg proximal la nivelul apendicelui și dispar ca benzi distincte în regiunea rectului proximal, la nivelul promontorului sacral. [38]

Haustra coli reprezintă dilatații între tenii și sunt separate de plicile semilunare (plicae semilunares).

Apendicii epiploici (appendices epiploicae) sunt fragmente de grăsime atașate teniilor. Omentul este ancorat de colonul transvers pe marginea anterosuperioară. [49]

Dispozitia seroasei peritoneale în raport cu colonul reliefează segmentele mobile :

Colonul transvers și sigmoidul învelite pe toată suprafața de seroasă peritoneală și legate de peretele posterior prin mezocolonul transvers, respectiv mezosigmoidul și sunt situate retroperitoneal.

Celelalte segmente ale colonului sunt acoperite dee peritonel parietal doar pe fața anterioară, ceea ce determină atât fixarea cât și localizarea lor intraperitoneal. [23]

1.1.3 Anatomia chirurgicală a colonului :

A. Dacă din punct de vedere topografic, colonul are mai multe segmente fixe și mobile, din punct de vedere chirurgical (care ia în considerare dispoziția vasculară) el prezintă două sectoare :

a. Colonul drept, dependent vascular de pediculul mezenteric superior și

b. Colonul stâng, tributar pediculului mezenteric inferior.

Colonul transvers are o situație specială, întrucât primește vascularizația de la ambele mezenterice, ceea ce îl poate implica, atât în hemicolectomia dreaptă cât și în cea stângă.

Colonul drept include :

CECUL, segment mobil, înconjurat complet de peritoneu, are o lungime de cca. 7 cm; este segmentul cel mai proximal și cel mai larg al colonului, ocupă fosa iliacă dreaptă; nu are mezou, nu este fixat posterior și se află în raport cu :

peretele abdominal anterior (înainte), ceea ce permite palparea directă a lui,

muschiul psoas (posterior)

unghiul dintre peretele abdominal anterior și cel posterior (în afară)

ansele intestinale subțiri (înăuntru) și

marea cavitate peritoneală (în jos)

COLONUL ASCENDENT, porțiune fixă, de cca.12-15 cm lungime, continuă cecul și este acolat la peretele posterior de către fascia lui Toldt, ocupă flancul drept al caviății abdominale; anterior, lateral și medial este acoperit de peritoneu și are rapoarte cu:

peretele abdominal (anterior)

muschiul iliac, pătratul lombelor și fața anterioară a rinichiului drept posterior și ureterul drept

spațiul parieto-colic (în afară)

ansele subțiri și marele epiplon (înăuntru) și

vasele spermatice sau ovariene, elemente susceptibile de a fi lezate în hecolectomia dreaptă. [45]

Unghiul hepatic al colonului este mai deschis și mai coborât decât unghiul splenic, este proiectat la nivelul extremităților anterioare ale coastelor X și XI și vine în raport cu :

fața viscerală a ficatului și cu vezicula biliară (anterior) ,

duodenul II și fața anterioară a rinichiului drept (posterior)

peretele lateral al abdomenului (în afară) și colonul transvers și marele epiplon (înăuntru).

Colonul transvers participă, prin treimea sau două treimi drepte, la hemicolectomia dreaptă; are o lungime totală de cca. 50-60 cm, este mobil și începând din dreptul extremității anterioare a coastei a-X-a drepte, urcă în sus și către stânga, spre extremitatea anterioară a coastei a-VIII-a stângi, ocupând succesiv hipocondrul drept, epigastrul și hipocondrul stâng, este intraperitoneal și fixat prin mezocolonul transvers de peretele abdominal posterior având rapoarte cu :

ficatul, peretele abdominal anterior și splina (anterior)

rinichiul drept, duodenul II, pancreasul, duodenul III și IV și rinichiul stâng (posterior)

stomacul și ficatul (în sus)

ansele subțiri

Mezocolonul transvers, repliu peritoneal larg, purtând elementele vasculare ale organlui, care împarte marea cavitate peritoneală într-un spațiu supra- și altul submezocolic.

Mezocolonul transvers are forma unei semilune, cu :

lărgime de cca 2-3 cm la extremități și 12-18 cm în zona centrală;

două fețe, superioară și inferioară,

o margine colică (viscerală) și

o bază cu margine posterioară (parietală) care începe la nivelul ligamentului freno-colic drept, trece peste duodenul II și fața anterioară a capului pancreatic, devine tangentă la unghiul duodeno-jejunal și apoi, pe marginea inferioară și anterioară a corpului și cozii pancreasului, ajunge în hipocondrul stâng, unde fuzionează cu ligamentul freno-colic stâng, formând SUSTENTACULUM LIENAL.

prin ligamentul gastro-colic este ancorat de stomac și oferă inserție marelui epiplon, pe aproape toată lungimea sa.

Ileonul terminal intră în planul tematic al hemicolectomiei drepte, având, de fapt, origine vasculară comună cu a colonului drept; ileonul terminal are o mobilitate relativă, datorită mezenterului ceva mai îngust și inserției sale colice; are o direcție orizontală și vine în raport cu:

peretele abdominal anterior ,

ureterul, vasele genitale și iliace drepte, prin intermediul mezenterului,

ansele intestinale și

genitalele interne la femei.

Vascularizația colonului drept:

ARTERELE colonului drept provin din artera mezenterică superioară, prin ramurile sale :

Artera colică dreaptă superioară, trece în grosimea mezocolonului transvers, peste duodenul II, fiind considerată artera unghiului hepatic; ea emite :

un ram ascendent care se va anastomoza cu ramul similar din colica stangă superioară și va forma ARCADA LUI RIOLAN;

un ram descendent care impreună cu un ram ascendent din artera colică dreaptă mijlocie (inconstant) sau din trunchiul ileo-biceo-apendiculo-colic, asigură vascularizația colonlui ascendent;

Artera colica dreaptă mijlocie, ram inconstant și

Artera ileo-biceo-apendiculo-colică, ultimul ram de diviziune dreaptă a mezentericii superioare, prin ramurile care-i dau numele, asigură vascularizația cecului, ileonului terminal și a apendicelui; artera circumscrie, împreună cu terminarea mezentericii superioare, ARIA VASCULARĂ A LUI TREVES, punct critic pentru chirurgia ileonului terminal.

Ramificațiile arteriale realizează:

ARCADA MARGINALA DRUMMOND (sau arcada arterială marginală)

-continuă,

-mai apropiată de marginea colică,

– se continuă de-a lungul întregului colon, realizând comunicarea dintre cele două sisteme mezenterice, superior și inferior.

-din arcada DRUMMOND emerg VASELE DREPTE (ramurile terminale sau vasa recta)

VENELE au aceleași denumiri cu arterele:

Vena ileo-biceo-apendiculo-colică și

Vena colică dreaptă (care primește și vene din gastro epiploică dreptă și din pancreatico-duodenală inferioară ) care se varsă în vena mezenterică superioară.

LIMFATICILE urmează mai multe stații ganglionare:

Ganglionii epicolici, situați chiar pe peretele intestinal,

Ganglionii paracolici sau marginali, dispuși în lungul arcadei marginale,

Ganglionii principali, situați în apropierea mezentericii și

Ganglionii centrali, aflați pe flancul vaselor mezenterice superioare, cu două grupe:

prepancreatic, în unghiul dintre duodenul II și III și

retropancreatic. [42]

Colonul stâng cuprinde :

-COLONUL TRANSVERS participă, prin treimea sau două treimi drepte, la hemicolecomia dreaptă; are o lungime totală de cca. 50-60 cm, este mobil și începând din dreptul extremității anterioare a coastei a-X-a drepte, urcă în sus și către stânga, spre extremitatea anterioară a coaste

a-VIII-a stângi, ocupând succesiv hipocondrul drept, epigastrul și hipocondrul stâng, este intraperitoneal și fixat prin mezocolonul transvers de peretele abdominal posterior având rapoarte cu :

a. ficatul, peretele abdominal anterior și splina (anterior)

b. rinichiul drept, duodenul II, pancreasul, duodenul III și IV și rinichiul stâng (posterior)

c. stomacul și ficatul (în sus )

d. ansele subțiri

Colonul transvers este ancorat de peretele posterior prin MEZOCOLONUL TRANSVERS, repliu larg, purtând elementele vasculare ale organului, care împarte marea cavitate peritoneală într-un spațiu supra- și altul submezocolic. Este ancorat prin ligamentul gastro- colic de stomac și oferă inserție marelui epiplon, pe aproape toată întinderea sa.

UNGHIUL SPLENIC AL COLONULUI, ceva mai ascuțit, mai profund, mai sus situat și mai constant decât cel opus, este fixat sub rebordul costal, între coasta a-IX-a și a-X-a , la diafragm, prin ligamentul colo-frenic stâng, bine vascuularizat. Transversul distal se îndreaptă în sus, apoi spre stânga până la polul inferior al splinei, unde se răsfrânge brusc în jos și formează flexura splenică; mai accentuată ca cea dreaptă, situată la un nivel mai ridicat și pe un plan mai posterior ceea ce face accesibilitatea și mobilizarea și mai dificilă, anterior este acoperit de peritoneu iar posterior realizează rapoarte cu :

peretele toracic,

Colonul transvers și stomacul,

Peretele abdominal,

Rinichiul, suprarenala stângă și pancreasul,

Splina,

Colonul descendent și

Ansele intestinale.

COLONUL DESCENDENT , cu lungimea de cca 14-20 cm , ceva mai lung decât colonul ascendent, are rapoarte cu :

peretele abdominal,

rinichiul, ureterul și pătratul lombelor,

unghiul splenic și marele epiplon,

colonul ilio-pelvin și ansele intestinale,

peretele lateral și pătratul lombelor și

ansele intestinale.

COLONUL SIGMOIDIAN sau ILIO-PELVIN, are o lungime variabilă de 30-60 cm și se întinde de la creasta iliacă până la vertebra S3, de unde se continuă cu rectul, el are două porțiuni:

una iliacă, de la creasta iliacă până la marginea internă a psoasului, lungă de 7-10 cm, cu mobilitate redusă (locul de elecție al plasării anusului stâng) și care se află în raport cu:

peretele abdominal,

mușchiul psoas, vasele genitale (testiculare sau ovariene) și nervul genito-crural,

colonul descendent și ansele intestinale,

vasele iliace externe,

ansele intestinale și

peretele lateral.

o porțiune pelvină, cu mobilitate mare, grație mezoului sigmoidian și care se întinde între marginea internă a psoasului și vertebra S3, în raport cu :

vezica urinară

genitalele interne (la femei)

ansele intestinale subțiri și

ampula rectală.

MEZOUL SIGMOIDIAN: este un larg repliu peritoneal, are o inserție unghiulară cu deschidere caudală prezentând două rădăcini :

o rădăcină secundară întinsă de la marginea internă a psoasului până la originea vaselor iliace primitive, trecând peste vasele iliace și ureterul stâng;

o rădăcina principală sau primitivă, verticală, urmând direcția intestinului primitiv, mediană și descendentă, până la nivelul vertebrei S3.

H. Joncțiunea sigmoido-rectală, zona de trecere între colon și rect, are o lungime variabilă între 3 și 6 cm, semnalată de dispariția franjurilor epiploici, a bandeletelor longitudinale și a peritoneului la nivelul feței sale posterioare.

Vascularizația colonului stâng: asigurată de vasele mezenterice inferioare

ARTERELE:

Artera mezenterică inferioară ia naștere de pe fața anterioară a aortei, la cca 3 cm sub marginea inferioară a pancreasului și la 5 cm deasupra bifurcației aortei, în dreptul vertebrei L3;

Are un traiect în jos și către stânga, în grosimea mezoului descendent, după care se curbează după concavitatea sacrului, unde se termină prin artera hemoroidală superioară. În traiectul său dă mai multe ramuri:

1. Artera colică stângă superioară ia naștere din trunchiul principal, după care se îndreaptă în sus și la stânga, formând cu mica mezenterică, ARCUL VASCULAR AL LUI TREITZ și se împarte în două ramuri:

un ram ascendent transvers, ce participă la formarea arcadei RIOLAN

un ram descendent care se anastomozează cu artera colică medie sau cu primul ram al sigmoidelor.

2. Trunchiul sigmoidienelor ia naștere, la nivelul foselor sigmoidiene, uneori printr-un trunchi comun cu colica stângă superioară și se împarte în 3 ramuri:

a. sigmoidiana superioară, care se anastomozează cu ramul descendent al colicii stângi superioare,

b. sigmoidiana mijlocie și

c. sigmoidiana inferioară, care se anastomozează cu artera hemoroidală superioară, realizând anastomoza lui SUDECK, punct critic al exerezelor largi colo-rectale.

Ramificațiile arteriale realizează:

ARCADA MARGINALĂ DRUMMOND, care :

este mai apropiată de marginea colică,

este continuă, de-a lungul întregului colon, realizând comunicarea dintre cele două sisteme mezenterice, superior și inferior.

Din arcada DRUMMOND emerg VASELE DREPTE, care se ramifică pe ambele fețe ale colonuluui.

VENELE sunt reprezentate de:

1.Venele hemoroidale superioare, care împreună cu

2.venele sigmoidiene ,formează

3.Vena mezenterică inferioară, la nivelul articulației sacro-iliace stângi, aceasta trece în spatele arterelor sigmoidiene, mai sus formează cu artera colică stângă suuperioară ARCUL VASCULAR AL LUI TREITZ, trece pe deasupra unghiului duodeno-jejunal, determinând foseta duodenală superioară și în spatele pancreasului, se unește cu vena splenică, formând trunchiul mezenterico-splenic, care se va uni cu vena mezenterică superioară pentru a forma vena portă.

Ligatura venei mezenterice inferioare chiar la origine,în baza mezocolonului transvers și la marginea inferioară a pancreasului, reprezintă cheia chirurgiei cancerului de colon stâng.

LIMFATICELE realizează mai multe relee, grupele ganglionare ale segmentelor mobile se află pe marginea mezourilor, in timp ce, pentru segmentele fixe, se situează retroperitoneal:

Ganglionii epicolici se află situați pe peretele colic;

ganglionii paracolici sau marginali se găsesc de-a lungul arcadei marginale, de unde limfa trece mai departe în

Ganglionii intermediari, situați în apropierea bifurcației arterelor colice;

Ganglionii centrali, situați pe aortă, la originea arterei mezenterice, împărțiți în două grupuri :

retropancreatic, pentru uunghiul stâng și treimea stângă a transversului și

grupul aortic, pe flancul stâng al aortei. [3]

Inervația colonului:

Fibrele simpatice născute în T10-T12 merg prin nervii splahnici la plexul celiac, apoi la plexurile preaortic și mezenteric superior, de unde fibrele post-ganglionare sunt distribuite colonului drept, de-a lungul ramurilor arterei mezenterice superioare.

Fibrele simpatice pentru colonul sstâng pleacă din L1-L3, fac sinapse în ganglionii paravertebrali și acompaniază ramurile mezentericei inferioare.

Invervația autonomă este dirijată prin plexul mienteric a lui Auerbach și plexul submucos a lui Meisner.

Fibrele parasimpatice pentru colonul drept sunt asigurate de vagul drept, prin ramura celiacă, iar pentru colonul stâng , de parasimpaticul pelvin, născut din radacinile S2-S4. [30]

Epidemiologie:

Cancerul de colon este din ce în ce mai frecvent în ultima vreme, în special în țările industrializate occidentale și reprezintă a doua cauză de deces prin cancer după cel pulmonar. Ocupă locul II după cancerul pulmonar iar raportat la întreaga lume este totuși mai puțin frecvent decât cancerul gastric.

Distribuția geografică :

Cancerul de colon are o distribuție neuniformă pe mapamond. Cea mai mare incidență o întâlnim în țările din vestul Europei, o prevalență medie în estul europei, iar cea mai scăzută rată în Asia, Africa și America de Sud cu excepția Argentinei.

Incidența în funcție de vârsta și sex:

Clasa de vârstă cea mai frecvent afectată de cancerul de colon este 60-69 ani. În general, incidența bolii crește o dată cu înaintarea în vârstă. Incidența neoplasmului de intestin gros la persoanele sub 40 de ani variază între 2% și 4%. Majoritatea acestor pacienți au vârste cuprinse între 20 și 40 ani, cazuri sporadice s-au înregistrat și sub 20 de ani.

În raport cu sexul, distribuția este aproximativ egală, cu o ușoară predominanță pentru sexul feminin.

Distribuția topografică:

Aproximativ 50% din cancerul de colon se localizează în sigmă, 25% pe colonul drept (cec și ascendent) și 25% pe colonul transvers, flexura splenică, colon descendent și flexura hepatică (în ordinea descrescătoare a frecvenței).

Etiopatogeneza :

Nu se cunoaște încă procesul care stă la baza apariției cancerului în intestinul gros. Cu toate acestea în ultimul timp au fost făcute numeroase studii pentru o mai bună înțelegere a acestui mecanism, în special odata cu apariția tehnicilor de biologie moleculară.

Factorii de mediu externi (ambientali) :

Incidența geografică diferită a atras atenția asupra implicației probabile a factorilor de mediu în etiologia cancerului de colon.

Dieta:

Populația cu incidență crescută a cancerului de colon consumă o dietă saracă în rezidii (celuloză) , dar bogată în proteine animale, grăsimi, glucide rafinate și aditive alimentare. Reducerea celulozei din dietă încetinește tranzitul intestinal și reduce volumul bolului fecal, ce crește concentrația materialelor carcinogenice și prelungește timpul lor de contact cu mucoasa colonului.

Ingestia crescută de grăsimi reduce capacitatea de convertire a materiilor carcinogenice de către benzinpiren-hidroxilaza mucoasei gastro-intestinale.

Flora intestinală:

Dieta este un factor determinant al florei intestinale, aceasta este mult mai bogată în bacteroizi și mai săracă in enterococi, la populația cu incidență crescută a cancerului colonului. Bacteroizii degradează sărurile biliare la produșii cu structură chimică similară substanțelor recunoscute cu efect carcinogenic.

Acizii biliari :

Pe lângă faptul că acizii biliari pot fi transformați de bacterii în carcinogeni potențiali, acizii biliari pot exercita și acțiuni directe toxice asupra mucoasei colonului ce pot duce la modificări neoplazice. Efectele toxice directe ale acizilor biliari pot fi puse în legătură cu cantitatea de Calciu din dietă. Depleția mucoasei în Calciu duce la descuamarea și proliferarea celulelor, iar excesul de acizi biliari atacă ADN-ul celulelor ducând la modificări neoplazice.

Iradierea:

Pacienții care au fost iradiați pelvin par a avea un risc crescut de a face cancer rectosigmoidian față de populația neiradiată. La femeile iradiate pentru cancer ginecologic acest risc este de 2-3,6 ori mai mare, iar leziunile maligne induse de iradere apar după 5-15 ani după aplicarea acesteia.

Factorii genetici :

Implicația lor în etiologie este sugerată de incidența crescută (2-4 ori) a cancerului recto-colic la unele familii, și mai ales de asocierea cancerului cu anumite afecțiuni cu relație netă ereditară (polipoza familială și sindromul Gardner). Studiul reînoirii celulare și al modificărilor biochimice a arătat că celulele din cancerul de colon sunt asemănătoare cu celulele imature, nediferențiate, proliferative de la nivelul porțiunii distale a criptelor colonului, bogate în timidin-kinază și sărace în fosoribosil-transferază, date care ar sugera existența în cancer a unei deficiențe în diferențierea și maturizarea celulelor primare ale criptelor colonului.

Stările precanceroase :

Deși cauzele directe ale cancerului de colon și rect nu se cunosc, există totuși anumite afecțiuni, cu particularitatea formării de polipi, în care riscul apariției cancerului este mai mare :

Polipoza adenomatoasă familială :

Polipoza adenomatoasă familială este o boală moștenită, autosomal dominantă, în care colonul conține numeroși polipi adenomatoși care pot interesa intreg colonul și are potențial mare de malignizare. Acest sindrom nu trebuie confundat cu alte adenoame multiple. Deosebirea este dată de numărul polipilor prezenți în intestinul gros. Când sunt peste 100 putem vorbi de polipoză adenomatoasă familială dar in mod obișnuit putem întâlni mii de polipi. Apare în copilărie iar malignizarea este de regulă înainte de 30 de ani dacă nu s-a practicat colectomia.

Clinic se manifestă prin hemoragii digestive inferioare repetate, anemie secundară, diaree, dureri abdominale și scurgeri mucoase, obstrucție intestinală și scăderi în greutate (sugerează transformarea malignă). Alteori hemoragia poate fi severă, masivă, cu șoc hemoragic, necesitând operația de urgență, uneori chiar o colectomie totală. (extirparea întregului colon)

Sindromul Gardner:

Este determinat de o genă dominantă pleiotropică cu penetrație variabilă, se caracterizează prin chisturi epidermoide, osteoame ale craniului, polipi ai intestinului subțire și gros, dar se pot întâlni și în stomac sau duoden. Cancerul de colon apare mai târziu, decât în polipoza familială, iar riscul crește cu vârsta polipilor.

Adenomul vilos :

Adenomul vilos are o bază largă de implantare, cu suprafață neregulată, asemănătoare algelor marine, de consistență moale, plat sau protuziv, poate să se extindă pe suprafețe mai mari, uneori poate cuprinde toată circumferința colonului. Are o culoare mai închisă față de mucoasa normală, asemănătoare adenomului tubular de dimensiuni mai mari.

Spre deosebire de adenomul tubular si cel tubulovilos, prezența adenomului vilos este mai mare deasupra joncțiunii rectosigmoidiene.

În general este mai greu de apreciat mărimea polipilor adenomatoși localizați în colon, acestea au tendința de creștere odată cu vârsta iar polipii mai voluminoși prezintă un risc mai ridicat de malignizare. Este dificil de apreciat dacă natura viloasă a adenomului îi conferă un risc crescut de malignizare, sau mărimea tumorii este determinantă în cancerizarea leziunii.

Desigur că nu toți polipii adenomatoși suferă malignizare, dar cei cu creștere rapidă activă și cu un diametru de peste 1 cm, care sângerează la atingere, au un risc mult mai mare. La polipii cu diametru sub 1 cm riscul invaziei neoplazice este de numai 2% și crește semnificativ la 40% la cei cu diametru de peste 2 cm, astfel în aceste cazuri se impune îndepărtarea profilactică.

Simptomele depinde de mărimea, numărul, localizarea și gradul componenței viloase. Clinic se manifestă prin sindroame diareice cu scaune lichide, frecvente, cu mucoree abundentă și cu concentrație bogată în electroliți, hemoragii, anemie, colici abdominale.

Colita ulceroasă:

Există o acceptare largă asupra riscului crescut de cancer în colita ulceroasă iar susceptibilitatea colitei la malignizare crește odata cu vechimea colitei, cu extinderea leziunilor (cancerul este rar în formele localizate ale colitei, riscul crește semnificativ în formele ce interesează intreg colonul) ; cu debutul acesteia la o vârstă mai tânără (sub 20 ani) și în formele polipoide. Cancerul din colita ulcerativă este adesea multiplu, localizat mai proximal decât cancerul obișnuit, are forme microscopice și histologice mai active, metastazarea este mai rapidă, încât adesea sunt inoperabile când se diagnostică. (Dukes C sau D)

Colecistectomia în antecedente :

Intervențiile chirurgicale sunt și ele implicate în dezvoltarea cancerului de colon. Colecistectomia care îndepărtează rezervorul biliar și determină o descărcare cvasipermanentă a bilei în intestin marește concentrația acizilor biliari în fecale și sporește riscul apariției cancerului de colon, mai ales la femei și pe colonul drept.

Ureterosigmoidostomia :

O altă intervenție chirurgicală asociată cu apariția cancerului de colon este ureterosigmoidoscopia. Subiecții cu asemenea operatie prezintă un risc crescut de a face cancer, tumorile fiind localizate invariabil în jurul anastomozei, cu o perioadă de latență mai mică de 20 ani.

În urina pacienților care au suferit această operație s-au găsit compuși nitroso, fenoli și crezoli care sunt parțial carcinogeni în speecial când vin în contact cu epiteliul intestinal.

Diagnosticul :

Examenul obiectiv :

Examenul clinic general :

Adenocarcinomul de colon are în general o viteză de creștere relativ scăzută, încât până la atingerea dimensiunilor de realizare a semnelor clinice se caracterizează printr-o lungă perioadă de latență clinică.

Semnele clinice sunt reprezentate de tulburarea tranzitului intestinal (constipație, diaree sau alternanța lor), scurgeri patologice (sânge,mucus), afectarea stării generale (scăderi în greutate și a forței fizice), anemie secundară, dispepsie, disconfort și durere abdominală, tumoră palpabilă fenomenul de subocluzie sau ocluzie intestinală și fenomene de perforație (abces sau peritonită).

Prezența acestor semne clinice depinde de localizarea tumorii (colon drept, stâng, rect, canal anal), forma, dimensiunea și extinderea tumorii, de calibrul intestinal, consistența conținutului fecal și prezența complicațiilor ( hemoragie, obstrucție intestinală sau perforație).

Cancerul colonului drept și cel al colonului stâng prezintă semne clinice caracteristice:

a. Cancerul colonului drept:

Colonul drept are un calibru mai mare, peretele este mai extensibil, conținutul fecal este lichid, iar tumorile în general vegetante și proeminente în lumenul intestinal, putând atinge dimensiuni mari înainte de a fi diagnosticate. Din aceste motive, semnele de obstrucție intestinală sunt de obicei absente, neobișnuite, iar când sunt prezente, predomină diareea moderată.

Semnele clinice care predomină sunt afectarea stării generale, cu slăbire în greutate și a forței fizice dar mai ales anemie secundară severă (paloare, amețeli, dispnee, palpitații). Anemia microcitară inexplicabilă trebuie să sugereze la un indivit mai în vârstă și posibilitatea cancerului de colon drept. Bolnavii mai pot acuza și dureri abdominale – vagi sau moderate- sau disconfort abdominal drept, asociat cu dispepsie (greață, scăderea poftei de mâncare, chiar slăbire în greutate), ce simulează alte afecțiuni abdominale (apendicită cronică, colecistită, ulcer). Durerea nu are nimic caracteristic, putând imita și alte sindroame dureroase abdominale, poate fi localizată în fosa iliacă dreaptă, sub rebordul costal drept, epigastru; este intermitentă mai ales postprandial și este atribuită eronat apendicitei cronice, colecistitei sau ulceruului gastro-duodenal.

Hemoragia macroscopică este rară, dar este ocultă și poate fi depistată. În 70% din cancerele cecului și ale colonului ascendent, tumora abdominală este palpabilă iar în 10% din cazuri, primul semn poate fi depistarea unei tumori abdominale. Uneori poate fi prezentă febra, mai ales în cancerul cecal, sub formă de subfebrilitate sau chiar cu aspect pseudopalustru. În formele avansate se constată pierderea excesivă în greutate, cașexie, icter și hepatomegalie.

În cancerele colonului drept poate astfel domina clinic : anemia și afectarea stării generale sau tumora abdominală palpabilă ori sindromul dispeptic.

b. Cancerul colonului transvers:

Interesează ansa transversului, exclusiv unghiurile. Macroscopic se prezintă cel mai des ca o tumoră voluminoasă, ulcero-vegetantă, usor palpabilă.

Clinic, de cele mai multe ori prezintă o simptomatologie de împrumut datorită raporturilor intime cu stomacul, pancreasul și colecistul. Tulburările dispeptice pot fi considerate ca o expresie a unei gastroduodenite, dischinezii biliare sau colite, până în momentul în care apar complicațiile evolutive ale tumorii. Acestea pot fi de tip ocluziv, hemoragic (hemoragii oculte și persistente) sau jejuno-colonice, manifestate prin diaree, vărsături fecaloide cu alterarea gravă a sării generale. Irigografia confirmă diagnosticul. (2)

c. Cancerul de colon stâng:

Cancerul de colon stâng este localizat pe segmentul cuprins între 1/3 stângă a colonului transvers și joncțiunea rectosigmoidiană. Este localizarea cea mai frecventă a cancerului de colon, 75% având sediul pe sigmoid.

Tumorile localizate pe acest segment sunt de obicei mici de volum, infiltrative, circumferențiale și stenozante, motive pentru care manisfestările clinice sunt dominate de tulburări ale tranzitului intestinal. Constipația cu evoluție de scurtă durată, progresivă, poate fi întreruptă de debacluri diareice prin evacuarea intermitentă a fecalelor acumulate deasupra obstacolului. Alteori constipația alternează cu scaune diareice sau este înlocuită de falsa diaree prelungită, prin eliminarea frecventă și în cantități mici a fecalelor lichide acumulate amonte de tumoră. Materiile fecale pot confirma striuri sangvine sau mucus. În localizările joase ale leziunii neoplazice apar modificări de formă ale bolului fecal, cu aspect de scaune sub formă de creion. Sângerarea abundentă sub formă de rectoragii sau sânge amestecat cu scaun constituie o excepție.

În evoluție cancerul de descendent și sigmă se complică cel mai adesea cu stenoză dezvoltând sindroame subocluzive sau ocluzive: dureri colicative (nu de intensitatea colicilor din ocluziile intestinului subțire), distensia colonului a monte de tumoarea, inapetență, grețuri, vărsături tardive, oprirea tranzitului intestinal. Reacția inflamatorie peritumorală este mai rară decât pe dreapta, poate duce la apariția abcesului paraneoplazic, manifestându-se clinic prin apariția sau accentuarea durerii și prezența semnelor locale și generale al infecției.

Datorită situației profunde a colonului descendent, tumoarea este rareori palpabilă, iar când e localizată pe bucia sigmoidiană poate fi căzută în fundul de sac Douglas și percepută printr-un tușeu rectal sau vaginal. În aceste situații se pretează la confuzia cu o tumoare genitală. Simptomele mai sus precizate caracterizează tumoarea primară. În aproximativ 5% din cazuri pacienții se prezintă cu acuze provocate de metastaze, tumoarea primitivă rămânând silențioasă.

Astfel pot avea dureri osoase, icter, fracturi patologice, semne neurologice, modificări de personalitate, tromboflebite migrante și metastaze cutanate (în particularitate la ombilic). Cancerul colorectal simptomatic sau asimptomatic se poate asocia cu următoarele manifestări dermatologice: acantoză nighcans, dermatomiozite, pemfigus și piodermită gangrenoasă. Alteori simptomele pentru care se prezintă bolnavii la medic sunt abcesele peritumorale și fistulele digetive interne sau externe.

Examenul local :

La inspecție, abdomenul este nemodificat în stadiile incipiente, ca să devină în stadiile tardive, de aspect globulos, destins datorită ascitei carcinomatoase sau ocuziei.

La palpare tumoarea primară este accesibilă la examenul clinic în localizările pe cec, colon ascendent, transvers și sigmă. Localizarea tumorii depinde de topografia ei astfel:

leziunile cecale și de ascendent le palpam în flancul drept abdominal;

cele de transvers în epigastru sau periombilical;

cele de sigmoid în hipogastru sau plonjate în pelvis, de obicei profund situate, mobile sau fixe.

Fixitatea tumorii sugerează extensia la structurile invecinate. Când se complică cu un proces inflamator perilezional (sclerolipomatoza hipertrofică, flegmoane peritumorale), volumul clinic al tumorii depășește pe cel real, devine dureroasă și dă impresia invaziei în țesuturile viscerale, deci a unei leziuni depășite chirurgical. În faza diseminărilor la distanță (metastaze hepatice, epiploită carcinomatoasă) la examenul abdominal percepem multiple mase tumorale de dimensiuni variate, semne de ascită și hepatomegalie cu suprafață neregulată, de consistență dură.

La percuție prezintă:

-matitate deplasabilă (ascită)

-creșterea matității prehepatice (metastaze)

-zone de matitate extinsă (tumori voluminoase)

-hipertimpanism (ocluzie).

La auscultație: mișcări peristaltice normale sau accentuate.

Explorări paraclinice :

Laborator :

Explorările obișnuite de laborator nu oferă elemente specifice pentru diagnosticarea cancerului de colon . Putem găsi : anemie hipocromă microcitară de tip feripriv, hipoproteinemie, leucocitoză atunci când reacția inflamatorie peritumorală evoluează spre supurație. VSH crescut, fosfataza alcalină și y-glutamil-transpeptidaza de asemenea crescute (posibil metastaze hepatice).

Dozarea antigenului carciono-embrionar nu are specificitate de boală și nici de organ. O valoare normală nu exclude diagnosticul de cancer intestinal, iar valorile moderat crescute pot fi găsite într-un număr mare de afecțiuni benigne sau maligne.

Determinarea sângerărilor oculte în materiile fecale nu poate fi considerată ca miloc de diagnostic deoarece reacția negativă nu exclude cancerul, iar cea pozitivă poate fi influențată de numeroși factori de eroare deoarece majoritatea tumorilor dar și alte leziuni pot prezenta sângerări oculte. Cei cu rezultat pozitiv vor efectua examinări clinice și paraclinice neceare confirmării sau infirmării cancerului.

Irigografia :

Irigografia este metoda radiologică cea mai eficientă pentru diagnosticul cancerului de colon, este ușor de efectuat în orice serviciu de radiologie și cu rezultate corecte în aproximativ 90% din cazuri. Tehhnica de dublu contrast este de preferat, rezultatele fiind superioare procedeului clasic.

Imaginile obișnuite în cancerul de colon sunt : lacuna, stenoza și stopul.

lacuna: corespunde unui proces proliferativ care nu interesează toată circumferința

colonului. Are un contur neregulat, inomogen și uneori poate prezenta o ulcerație centrală; leziunea se situează pe un perete intestinal rigid. Diagnosticul diferențial se face cu un bolus fecal, polipi, compresii extrinseci, invaginație intestinală, distorsiuni ale colonului pelvin.

stenoza: poate avea aspect inelar sau de cordon, întinzându-se de obicei pe o distanță de 2-8 cm lungime și corespunde unui proces tumoral care interesează conturul colonului în întregime. Lungimea colonul adesea este neregulată, excentrică, asemănată cu aspectul unui „ cotor de măr”. Per ansamblu, imaginea radiologică poate realiza aspectul pantalonului de golf.

stopul: caracterizează obstruarea completă a lumenului intestinal, radiologic prezentându-se fie sub forma unui contur emisferic ce delimitează o tumoare vegetantă voluminoasă fie sub forma unui defileu ce se îngustează rapid și nu permite progresiunea bariului.

Colonoscopia:

Colonoscopia dă posibilitatea investigării vizuale directe cu fibrocolonoscopul a întregului colon și a recoltării de material pentru examenul histologic.

Fiind mai greu de realizat decât examenul radiologic, colonoscopia este indicată în următoarele situații :

irigografie negativă la un pacient cu simptome caracteristice de cancer,

când radiologul nu are experiență,

dacă și după a doua examinare rezultatele sunt negative, se recomandă examinarea întregului tract intestinal, în particular intestinul subțire (boala Crohn).

în final, dacă examinările anterioare sunt negative, se recomandă laparoscopia cu examenul endoscopic concomitent.

Rectosigmoidoscopia:

Este un mijloc important de diagnostic deoarece 60% din cancerele colo-rectale sunt accesibile rectosigmoidoscopiei. În plus, permite biopsia și examenul histologic, înaintea oricărei intervenții chirurgicale. Se indică la fiecare bolnav cu cancer colo-rectal, indiferent de segmentul localizării deoarece cancerul colonului proximal poate fi asociat cu un cancer rectal sau sigmoidian.

Examenul începe cu anuscopia (proctoscopia), care evidențiază leziunile rectale joase și continuă cu rectosigmoidoscopia până la 25-30 cm, putând aprecia sediul, forma, dimensiunea, mobilitatea (prin manipularea vârfului aparatului), permițând recoltarea biopsiei (fragment suficient de adânc și din marginile tumorii).

Riscul perforației și al hemoragiei este minor.

Ecografia abdominală:

Ecografia abdominală poate evidenția tumoarea dar mai puțin gradul de extensie, metastazele hepatice de peste 1 cm diametru, ascita carcionomatoasă. Folosită preoperator, ne dă informații despre metastazele hepatice profunde, numărul lor și posibilitata de ablație chirurgicală.

Tomografia computerizată:

Tomografia computerizată permite decelarea tumorii, a ganglionilor măriți în volum, ascitei, recidivelor, a invaziei locale și regionale, celei la distanță dar și a metastazelor hepatice mai mici de 1 cm cu posibilitatea biopsiei ghidate. În asociere cu substanțe de contrast, deosebește angiomul de metastaze.

Rezonanța magnetică nucleară:

Această examinare este superioară ecografiei și tomografiei computerizate, dar costul ridicat o face rar folosită. Cu ajutorul ei, se pun in evidență tumoarea și metastazele.

Clasificarea clinică TNM a cancerului de colon:

La ora actuală, sistemul cel mai utilizat în clasificarea tumorilor este sistemul TNM propus de UICC și AJC (American Joint Committee for Cancer Staging).

T= tumoare primară

N= nodul limfatic

M= metastaze la distanță.

T extensia tumorii:

T 0 = nu există tumoră primară evidențiabilă

T is = carcionom in situ

T 1 = tumora invadează submucoasa

T 2 = tumora invadează musculara proprie

T 3 = tumora ajunge în subseroasă sau în ariile neperitonizate ale intestinului

T 4 = tumora depășește peritoneul și invadează alte organe din jur, cu sau fără fistule

T x = extensia tumorii nu poate fi apreciată.

N nodulii limfatici:

N x = nodulii limfatici nu pot fi evaluați

N 0 = nu există metastaze limfatice

N 1 = metastaze în 1-3 noduli pericolonici sau perirectali

N 2 = metastaze în 4 sau mai mulți noduli pericolonici sau perirectali

N 3 = metastaze în oricare nodul limfatic.

M metastaze la distanță:

M x = metastaze la distanță ce nu pot fi probate

M 1 = nu există metastaze la distanță

M 2 = metastaze la distanță.

Clasificarea stadială în sistemul TNM :

Stadiul 0 = Tis, No, Mo

Stadiul 1a = T1, No, Mo, sau T1, Nx, Mo

Stadiul 1b =T2, No, Mo sau T1, Nx, Mo

Stadiul II = T3-4, No, Mo

Stadiul III = orice T, N1 sau N2-3, Mo

Stadiul IV = orice T, orice N, M1

Pentru o mai bună apreciere a prognosticului și a stadializării, după tratamentul chirurgical și examenul histopatologic, s-a adăugat și clasificarea pTNM (postterapeutică).

Tratamentul:

Tratamentul chirurgical:

Bazându-ne pe evaluările pre- și intraoperatorii precum și pe rezultatul histologic, operațiile pentru cancerul de intestin gros se clasifică în : curative, paleative și nedefinite.

Operațiile curative (cu intenție de radicalitate) : sunt executate în raport cu topografia vaselor sangvine și limfatice și constau în exereza tumorii cu un segment de intestin, împreună cu teritoriile limfatice de drenaj.

Pot fi clasificate astfel :

grupul A : tumoarea este limitată la peretele intestinal, fără metastaze limfatice;

grupul B : tumoarea depășește peretele intestinal (musculara proprie), fără metastaze limfatice;

grupul C : prezența metastazelor limfatice;

Operațiile paleative : sunt acelea în care, tumoarea, metastazele sau țesutul tumoral rămân pe loc în urma procedeului chirurgical folosit. Aceste tipuri de intervenții chirurgicale pot fi împărțite în două grupe :

operații paleative datorită prezenței metastazelor la distanță;

operații paleative datorită prezenței tumorii primitive inoperabile sau a țesutului tumoral local rezidual postoperator.

Obiectivul operațiilor paleative este îmbunătățirea confortului pacienților, prevenirea unor complicații acute și ameliorarea prognosticului.

Operații nedefinite : când nu avem siguranță că am îndepărtat toată tumoarea sau aria limfatică de drenaj.

Scopul tratamentului chirurgical este :

exereză largă a tumorii și segmentului colonic purtător;

îndepărtarea ariei ganglionare de drenaj;

restabilirea continuității tubului digestiv.

În timpul intervențiilor chirugicale trebuie să păstrăm principiile ablastiei și antiblastiei.

Ablastia presupune luarea tuturor măsurilor pentru a împiedica diseminarea tumorală prin manevre chirurgicale. Aceasta se realizează prin ligatura și secționarea primară a pediculilor vasculari, urmată de izolarea tumorii într-un câmp steril și obstruarea lumenului intestinal proximal și distal de tumoare.

Antiblastia constă în folosirea tuturor mjloacelor de distrugere intraoperatorie a celulelor tumorale (citostatice, soluții hipertone).

Bolnavii neoplazici prezintă și alte riscuri operatorii: riscul vascular, riscul structural (conferit de peretele colonic subțire), riscul septic (conținut colonic bogat în flora microbiană) și riscul biologic (canceroși, vârstnici, tarați). Toți acești factori influențează nefavorabil procesul cicatrizării colonice.

Operații radicale:

HEMICOLECTOMIA DREAPTĂ :

Hemicolectomia dreaptă face parte din colectomiile sectoriale și este intervenția chirurgicală prin care se realizează exereza colonului dependent vascular de pediculul mezenteric superior.

Obiective :

Obiectivul principal al intervenției este reprezentat de îndepărtarea colonului vascularizat de artera mezenterică superioară și presupune ridicarea în bloc, a :

cca. 15-20 cm din ileonul terminal și

a ceco-apendicelui;

a colonului ascendent;

a unghiului hepatic și

a treimii sau a două treimi drepte ale colonului transvers;

Pentru indicative oncologice, în planul intervenției sunt incluse marele epiplon, mezourile și țesutul peritoneo-celulo-limfoganglionar aferent, hemicolectomia dreaptă făcând parte dintre rezecțiile sectoriale ale colonului.

Principii :

Din punct de vedere oncologic, hemicolectomia dreaptă este mai puțin radicală decât cea stângă, întrucât ligaturile vasculare nu pot fi efectuate chiar la nivelul originii lor, ci la nivelul unor ramuri emanate deja, ca ramuri secundare.

Chirurgia colică trebuie să fie :

o chirurgie atraumatică,

fără mobilizări excesive;

reclamă suturi atraumatice, într-un plan sau în două, nu în „ cât mai multe planuri”; anastomoza se realizează între ileonul terminal și colon sau ileon- prin plasticitatea lui particulară – conferă soliditate anastomozei.

Intervenția trebuie să se desfășoare pe un colon bine pregătit din punct de vedere al vacuității și septicității.

În caz de indicații oncologice, trebuie luate unele măsuri speciale:

ligaturile vasculare trebuie să se realizeze înainte de mobilizarea tumorii; excluderea luminală prin ligaturi ale colonului deasupra și dedesubtul tumorii, izolarea în câmpuri sau foițe de plastic, ca și injecțiile intratumorale de antibiotice au pierdut din actualitate

lavajele peritoneale cu citostatice, dextran sau alte soltuții pot fi benefice.

În cazurile hemicolectomiilor drepte sunt mai rar indicate anusurile temporare dar intervențiile seriate își au locul și aici, prin utilizarea derivației interne ileo-transverse pentru punerea în repaus a colonului, scoaterea din ocluzie și redresarea bolnavului.

Indicații :

Indicațiile oncologice privesc :

cancerul colonului drept, respectiv carcinoamele dezvoltate la nivelul cecului, ascendentului, unghiului hepatic și treimii drepte a transversului, în stadii operabile;

alte forme de cancere: leiomiosarcom, carcinomul cu celule scuamoase, limfomul malign, plasmocitomul, tumorile carcinoide;

tumorile apendicelui cecal;

tumorile ileonului terminal.

Tumorile benigne:

sindroamele polipoase difuze cu localizare colică dreaptă: polipoza adenomatoasă familială, polipoza juvenilă, sindromul Peutz-Jeghers.

leziunile inflamatorii :

tumorile inflamatorii ale colonului;

ileitele terminale (Crohn, Tbc ileo-cecal, complicate sau nu);

ileitele nespecifice;

diverticuloza difuză;

febra tifoidă complicată.

Complicații mecanice de tip invaginație intestinală ileo-colică sau colo-colică, cu leziuni ireversibile sau necroze diverse, produse prin cudări, bride, etc.

Tulburările vasculare cu leziuni ireversibile de tip infarct, gangrene.

Leziuni traumatice ale colonului, care nu se pretează la intervenții limitate.

Contraindicații :

contraindicații generale ale oricăror intervenții chirurgicale de amploare

contraindicațiile locale sunt determinate de leziunile inflamatorii sau supurative care fac riscantă hemicolectomia. În aceste situații este de preferat să se realizeze o derivație internă față de ceco- sau ileostomie.

Pregătirea pre-operatorie:

Pregătirea generală:

Pregătirea biologică are în vedere :

combaterea stărilor de anemie, prin administrarea de sânge în raport cu datele de laborator;

corectarea hipoproteinemiei prin utilizarea sângelui sau a unor preparate de proteine;

se va asigura un bilanț pozitiv în hidrați de carbon și grăsimi;

stările de hipo- sau avitaminoze, vor fi combătute corespunzător;

reechilibrarea hidro-electrolitică;

profilaxia bolii trombembolice, fie cu doze mici de heparină sau, cu heparine de tip GMM.

Pregătirea viscerală :

ameliorarea funcțiilor cardiace: prin gimnastică respiratorie, oxigenoterapie izolată, evitarea supraîncărcării volemice ca și a clinostatismului prelungit, sunt absolut necesare; utilizarea anticoagulantelor, a GMM, alături de măsurile anterioare, ameliorează starea vasculară;

pregătirea respiratorie își găsește indicația majoră în cazurile cu tulburările ventilatorii și constă în gimnastică respiratorie repetată, reducerea fumatului, administrarea de aerosoli, antibiotice, efedrină, oxigenoterapie

îmbunătățirea funcțiilor hepato-renale printr-un regim protector, ca și tratamentul de redresare a funcțiilor hepatice; funcția urinară prin administrarea de diuretice.

În caz de diabet, etilism, ateroscleroză cerebrală, poliartrite etc., se va face tratamentul corespunzător.

Pregătirea locală:

Pregătirea mecanică are drept scop asigurarea vacuității colice; trebuie să înceapă cu 3-4 zile înaintea intervenției programate și se poate realiza prin:

administrarea de ulei de parafină, cu efect fluidifiant pentru materiile fecale;

purgativele saline se folosesc cu prudență, numai cu două zile înainte de operație, întrucât pot antrena deshidratare și tulburări electrolitice;

clismele blânde se presscriu de asemenea, cu două zile înainte de operație, efectuate cu ser fiziologic și apă oxigenată (20%) ori glicerină (25%);

sonda MILLER-ABBOT convine cazurilor cu subocluzie intestinală;

mai utilă este utilizarea soluțiilor de Manitol, mult mai eficiente;

preparate tipizate, de uz curent care nu se absorb, nu determină modificări mucoase, nu sunt transformate de flora intestinală și asigură o vacuitate efectivă și bine tolerată de bolnavi;

FORTRANS: 3-4 plicuri de praf care se diluează în 3-4 litri de apă și se administrează câte 500 ml la 30-40 minute, în seara dinainte și în dimineața operației;

X-prep, laxativ, se administrează după un prânz ușor, la ora 14.00 într-un pahar mare de apă, din oră în oră bolnavul ingerează 300 ml apă, până la atingerea unei cantități de 2-3 litri.

Evitarea rezidiilor intestinale, printr-o alimentație corespunzătoare:

se exclud:

– legumele verzi și uscate, pâinea și preparatele de grâu, fructele, laptele, brânzeturile fermentate și iaurtul, alcoolul și băuturile gazoase.

b. sunt permise:

– cafeaua, ceaiurile, infuziile simple sau apa obișnuită, carnea slabă, fiartă sau friptă, jambonul, peștele slab, ouăle, laptele ecremat, zahărul, merele coapte, lămâile, crema de cereale, morcovi și andive etc.

c. se asigură bolnavului o rație zilnică de 3000-5000 calorii pe 24 de ore.

Pregătirea antiinfecțioasă se poate realiza prin administrarea de antibiotice și chimioterapice:

asocierea neomicinei cu metronidazolul conferă bune rezultate:

neomicina se poate administra după mai multe scheme:

-câte 2 gr/24 h în primele două zile și câte 4 gr/24 h în ultimele două zile,

– metronidazolul:

– în doze de 2 gr/24, 3-4 zile, oral;

– cefalosporine

– i.v. 1 gr de cefalosporină și 1 gr de metronidazol, odată cu inducția anestezică urmată de 1 gr la momentul mobilizării tumorale, cu repetarea unei administrări suplimentare dacă intervenția durează încă două ore, iar postoperator, completarea până la o doză totală de 4 gr/24 h.

Anestezie:

Anestezie GENERALĂ cu I.O.T convine majorității bolnavilor, fiind singura capabilă să asigure confortul chirurgical necesar unei intervenții de amploare și de lungă durată.

Instrumentar:

COMUN:

– tavă mare pentru intervenții abdominale;

SPECIAL:

– valve abdominale mari, pense de coprostază elastice, bisturiu electric, aspirator

– echipament pentru coeliochirurgie

– instrumentarul pentru suturi mecanice.

TEHNICA:

Hemicolectomie dreaptă standard, pentru cancerul de colon ascendent, cu ligatura primară a vaselor și ileo-transverso-anastomoza termino-terminală

A.CALEA DE ABORD- marea laparotomie pararectală dreaptă, ușor încurbată median în partea superioară; izolare parietală;

B.EXPLORAREA corectă și sistematică presupune:

Explorarea locală, care interesează: colonul și topografia tumorii, caracterele sale, mobilitatea, penetrația în organele vecine (rinichi, ureter, duoden, ficat, intestin, stomac, pancreas etc.) sau perete.

Explorarea regională vizează stațiile ganglionare afectate.

Explorarea generală are în vedere: mai întâi, restul colonului și rectul, pentru decelarea unor cancere sincrone și mai departe, ficatul și ganglionii centrali, toate celelalte organe din abdomen și pelvis.

C.IZOLAREA TUMORALĂ are în vedere reducerea posibilităților de mobilizare celulară tumorală în timpul manevrelor de izolare și disecție. Ea implică diverse gesturi : ligaturi circulare ale colonului, deasupra și dedesubtul tumorii, izolarea acesteia cu folii de plastic, injectarea intratumorală și lavajul peritoneal cu citostatice, etc. Se vor evita mobilizările intempestive, înainte de realizarea ligaturilor vasculare, ca și lavajul peritoneal larg cu: ser fiziologic pentru acțiunea sa mecanică , cu soluții de dextran sau albastru de metilen; noxiflexul sau polivinil-pirolidonul, ca și instituirea unui tratament citostatic general cât mai precoce, din primele zile postoperatorii, mai ales pentru cele cu administrare parenterală, întrunesc adeziunea celor mai mulți practicieni.

D.Hemicolectomia dreaptă evoluează în 3 timpi:

EXEREZA, care implică:

ligatura vaselor mezenterice:

se incizează peritoneul pe marginea dreaptă a venei mezenterice superioare, la nivelul reflecției sale orizontale pe mezocolonul transvers;

se disecă, evidențiază și ligaturează/secționează artera și vena unghiului colic, imediat după origine;

se continuă secțiunea peritoneului în lungul vaselor mezenterice superioare și se ligaturează pe rând, vasele colice medii și trunchiurile ileo-biceco-apendiculo-colice, arterial și venos;

secțiunea mezocolonului transvers se realizează vertical, pe toată înălțimea sa, cu ligatura arcadei RIOLAN la nivelul unirii treimii drepte cu treimea mijlocie a transversului;

se pregătește colonul în zona viitoarei anastomoze, secționând marele epiplon în lungul său creând o breșă în epiplonul gastro-colic;

se continuă decolarea peritoneală și celulo-grăsoasă, cu ridicarea tuturor ganglionilor aferenți dinăuntru în afară și de sus în jos, continuând a secționa ligamentul gastro-colic, cât mai aproape de stomac, cu ridicarea peeritoneului posterior care trebuie să lase descoperite elementele posterioare: duoden, rinichi, ureter drept, vase genitale drepte; coborâm odată cu secțiunea ligamentului freno-colic și a peritoneului laterocolic, pe toată înălțimea acestuia, până la nivelul mezenterului terminal; secțiunea mezenterului se face cu atenție pentru a-i menaja vasele aferente, la nivelul zonei care va intra în exereză;

exereza propriu-zisă presupune secțiunea colonului transvers și a ileonului terminal, între pensele de coprostază și pensele dure de pe piesa de exereză; aceasta se încredințează unui ajutor pentru examen macroscopic și trimiterea la laboratorul de anatomo-patologie.

ANASTOMOZA ILEO-TRANSVERSĂ se realizază:

termino-terminal, cu fire separate neresorbabile, trecute “în 8” în două tranșe “anterioare”.

rezolvarea incongruenței posibile dintre capătul ileal și cel colic se rezolvă conform principiilor cunoscute;

sutura marginii mezocolice la marginea mezenterică sau ligatura firelor corespunzătoare de pe pediculii vasculari, refacerea continuității peritoneului visceral.

PERITONIZAREA, care se poate realiza prin etalarea ultimei anse ileale peste spațiul descoperit sau se renunță la ea.

TOALETA PERITONEALĂ și DRENAJUL corespunzător

REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenția chirurgicală.

Variante tenice:

CALEA DE ABORD poate fi dificilă:

coeliotomia mediană, supra și subombilicală,

transrectală sau

atipică, cu branșări după necesități (TURBULL-BARAYA sau în crosa de hokey)

calea laparoscopică devine din ce în ce mai practicată.

B. HEMICOLECTOMIA PROPRIU-ZISĂ poate consemna alte modalități:

1. Exereza:

– poate evolua din afară înăuntru, cu secțiunea și disecția primară în spațiul parieto-colic drept, cu decolarea colică și cu ligatura secundară a vaselor; respectă mai puțin principiile oncologice de ligatură vasculară dar poate fi mai facilă;

– în mod obișnuit, începem cu decolarea unghiului hepatic, prin secțiunea primară a ligamentului freno-colic drept, ceea ce ne permite să evaluăm mai corect caracterele tumorale, după care evoluăm spre stânga, unde vom ligatura vasele și apoi spre dreapta pentru desăvârșirea exerezei;

– hemicolectomia dreaptă lărgită interesează și treimea medie a colonului transvers, mai ales atunci când tumoarea se află mai aproape de unghiul hepatic al colonului, sau poate interesa mai mult din ileonul terminal sau organele vecine: colecist, stomac, rinichi ori a unei părți din peretele abdominal;

– hemicolectomia dreaptă limitată păstrează flexura hepatică a colonului.

2. Anastomoza poate fi:

– termino-laterală: implantarea ileonului se face lateral pe colon, după ce capătul colic a fost suturat sau

– capătul colic este scos la perete într-o colostomie pe PEZZER, ceea ce poate constitui o protecție suplimentară pentru anastomoza termino-laterală sau poate degaja mai curând bolnavul din starea de ocluzie;

– anastomozele latero-laterale sunt mai puțin indicate din cauza fundurilor de sac care rezultă și care, prin colmatare pot duce la defuncționalizarea anastomozei;

– suturile monoplan sunt preferate de unii practicieni;

– artificiile pentru realizarea congruenței sunt bine cunoscute;

– sutura mecanică reprezintă, pentru serviciile cu dotare corespunzătoare, un element important de progres.

3. Peritonizarea se poate situa între o peritonizare cu orice preț, prin aplicarea ansei ileale sau a epiplonului restant pe zona deperitonizată, uneori riscantă și lipsa completă a peritonizării.

Alte variante iau în discuție intervențiile cu caracter de radicalitate, reductive, paleative, de necesitate etc.

Suturile mecanice au devenit un bun câștigat

Hemicolectomia dreaptă laparoscopică sau asistată laparoscopic, cu suturi mecanice a intrat în practica curentă.

Incidente și accidente intraoperatorii:

Într-o astfel de intervenție de amploare, incidentele și accidentele intraoperatorii pot surveni, sunt severe și trebuie prevenite.

Se pot consemna:

nerecunoașterea pediculilor vasculari și efectuarea unor ligaturi incorecte, ceea ce poate impune ligatura altor pedicului și lărgirea exerezei;

hemoragiile sau hematoamele produse prin deraparea ligaturilor sunt neplăcute și obligă la disecții suplimentare și la reperarea corectă a vaselor lezate;

lezarea duodenului, în timpul decolării colice, este un accident serios care cere soluții adecvate și unul sever dacă leziunea duodenală nu a fost recunoscută;

ligatura ureterului drept poate duce la compromiterea funcțională a rinichiului respectiv, dacă cel opus este fuuncțional; altfel, falsa anurie se va instala curând și ne va pune semne de întrebare; de aici necesitatea de a avea ureterul în permanență sub privire, în câmpul operator și de a reconsidera, înainte de încheierea intervenției, întregul traiect al acestuia;

lezarea ureterului drept este de asemenea un accident serios, care cere recunoașterea lui și soluții în deplină cunoștință de cauză; altfel, putem avea surpriza unui uroperitoneu postoperator, de gravitate particulară sau a unei fistule urinare severe.

Rezultate și prognostic:

mortalitatea postoperatorie se înscrie la valori de cca 2-4%, bineînteles, în funcție de etiologia sau circumstanțele operatorii.

Recidivele în peritoneu și la distanță apar în raport cu stadiul și cu momentul operator.

Tratamentul multifactorial al cancerului trebuie să continue etapa chirurgicală

Supraviețuirile peste 5 ani sunt destul de frecvente, subliniind radicalitatea intervenției, putându-se vorbi, la supraviețuiri de peste 10-12 ani sau 15 ani, de o adevărată vindecare.

Prognosticul bolnavilor este, în general, favorabil, permițând un regim de viață normal, cu reintegrare corectă în mediul social și profesional.

HEMICOLECTOMIA STÂNGĂ:

Hemicolectomia stângă face parte din colectomiile sectoriale și este intervenția chirurgicală prin care se realizează exereza colonului dependent vascular de pediculul mezenteric inferior.

Obiective:

Obiectivul principal al hemicolectomiei stângi este reprezentat de îndepărtarea colonului vascularizat de vasele mezenterice inferioare și presupune ridicarea în bloc, a :

treimii stângi a colonului transvers,

unghiului splenic al colonului,

descendentului,

colonului ilio-pelvin,

joncțiunii sigmoido-rectale, împreună cu epiplonul, mezourile și țesutul celulo-limfoganglionar aferent, hemicolectomia stângă făcând parte dintre rezecțiile sectoriale ale colonului.

Principii:

hemicolectomia stângă este o intervenție bine reglată, în care dispoziția vasculară ne permite ligatura vaselor chiar la origine, principiu oncologic major, motiv pentru care este indicată în special pentru cancer, atributul de radicalitate fiindu-i mai apropiat decât pentru hemicolectomia dreaptă; pentru alte afecțiuni, colonul stâng permite realizarea unor colectomii mai restrânse decât hemicolectomia adevărată;

hemicolectomia stângă presupune decolări întinse care sunt creditate cu mare acțiune de șoc asupra bolnavului și trebuie bine gândite și realizate.

Chirurgia colonului stâng trebuie să fie o chirurgie atraumatică prin excelență, mai ales în indicațiile oncologice, ceea ce presupune:

-> explorare bine sistematizată și blândă,

-> mobilizări limitate;

-> chirurgia colonului reclamă suturi etanșe, atraumatice, suple, într-un plan sau în două, nu “în cât mai multe planuri”

-> suturile se realizează pe un perete subțire, pe ambele versante ale anastomozei, ceea ce presupune o atenție particulară;

-> tracțiunile cele mai mici trebuie evitate întrucât pot induce tulburări vasculare importante;

-> fiind de cele mai multe ori, o chirurgie a vârstei înaintate, vom aprecia foarte bine vascularizația capetelor rămase, punând în balanță și posibilitatea unor tulburări aterosclerotice ale vaselor colice.

Intervenția trebuie să se desfășoare pe un colon foarte bine prăgătit din punct de vedere al vacuității și septicității.

În caz de indicații oncologice, trebuie luate unele măsuri speciale:

ligatura primară a vaselor la origine, înainte de mobilizarea tumorii;

excluderea luminală, prin ligaturi deasupra și dedesubtul tumorii, izolarea în câmpuri sau foițe de plastic, ca și injecțiile intratumorale de antimicotice au pierdut din actualitate.

Lavajele peritoneale cu ser fiziologic, dextran, citostatice, antibiotice sau albastru de metilen, sunt binevenite.

În cadrul colonului stâng, intervențiile seriate nu sunt deloc perimate; aici derivațiile sunt mai greu de realizat dar anusurile temporare nu sunt lipsite de interes și valoare, urmând ca în momentul în care bolnavul iese din starea de urgență și deficit biologic, să reintervenim pentru o operație radicală.

Indicații:

Indicația majoră a hemicolectomiei stângi este reprezentată de:

carcinomul colonului stâng, cu localizare între flexura splenică a colonului și colonul sigmoidian distal, în stadii operabile;

alte forme de cancere: leiomiosarcom, carcinomul cu celule scuamoase, limfomul malign, plasmocitomul, tumorile carcinoide;

alte indicații:

Polipoza colică difuză, polipoza adenomatoasă familială, polipoza juvenilă, sindromul PEUTZ-JEGHERS.

Diverticuloza colică cu localizare predominantă în acest sector și

Tumorile inflamatorii ale colonului stâng pot reprezenta indicații de hemicolectomie stângă dar acestea se conduc după alte principii.

Tumorile benigne:

4. tulburările vasculare cu leziuni ireversibile de tip infarct, gangrene.

5. indicații speciale:

a. fistule stercorale diverse,

b. ocluzii, deperitonizări întinse etc;

6. leziunile traumatice ale colonului, care nu se pretează la intervenții limitate

Contraindicații:

urgențe, cu afectarea severă a pacienților, în care trebuie adoptate alte soluții, de tipul anusurilor

Bolnavii tarați, incapabili de a suporta o agresiune chirurgicală majoră

Extensia tumorală în organele vecine, care ar reclama o intervenție mult lărgită, ceea ce pune sub semnul întrebării radicalitatea

Metastazele la distanță, hepatice multiple și peritoneale.

TEHNICA:

calea de abord este marea celiotomie mediană sub- și supraombilicală, realizată de la început sau după explorare și confirmarea deciziei operatorii; asigurarea unui câmp operator optim se poate face mai puțin printr-un depărtător autostatic și mai corect cu ajutorul unor valve adecvate, care realizează o depărtare mai mobilă, mai puțin traumatizantă, acționând acolo unde este nevoie.

Explorarea corectă și sistematică urmează un plan bine stabilit:

explorarea locală are în vedere: starea colonului, topografia, mărimea, caracterul, mobilitatea tumorii și penetrația în organele vecine (splină, stomac, anse intestinale, rinichi, ureter, genitale etc) sau peretele abdominal.

Explorarea regională vizează stațiile ganglionare afectate.

Explorarea generală se referă la stațiile ganglionare centrale și la toate organele din cavitatea peritoneală și pelvină și, mai ales , la ficat, unde putem decela metastaze unice sau multiple, nedecelate preoperator.

Optimizarea câmpului operator este de cea mai mare importanță și se poate realiza printr-un TRENDELENBURG moderat aplicat mesei de operație prin exteriorizarea anselor intestinale într-un sac special, în câmpuri umede, sau prin plasarea masei intestinale în zonele abdominale în care nu lucrăm pe moment.

Izolarea oncologica a tumorii.

Hemicolectomia stângă propriu-zisă are 3 timpi esențiali:

EXEREZA, care implică:

ligatura vaselor mezenterice inferioare:

se secționează peritoneul parietal posterior la nivelul marginii inferioare a pancreasului, pe distanța de 4-6 cm;

se descoperă-ligaturează-secționează vena mezenterică inferioară la râsul splenicei, pe flancul stâng al unghiului duodeno-jejunal;

se continuă secțiunea peritoneului parietal posterior, în lungul aortei;

se descoperă-ligaturează-secționează artera mezenterică inferioară, chiar la emergența în aortă, la marginea inferioară a duodenului III și la 5 cm deasupra bifurcației aortice;

se continuă secțiunea peritoneului parietal posterior până la nivelul promontoriului apoi pe marginea dreaptă a sigmoidului; odată cu această secțiune se realizează curajul celulo-limfo-ganglionar și eliberarea planului mezocolic descendent, dinăuntru în afară;

se începe decolarea colo-parietală de jos în sus, pentru eliberarea colonului ilio-pelvin, de pe flancul stâng al rectului, continuându-se clivajul parietal până la nivelul unghiului splenic al colonului;

se eliberează unghiul splenic;

se secționează epiplonul aferent și apoi, ligamentul gastro-colic corespunzător, cât mai aproape de stomac;

secțiunea verticală a mezocolonului transvers pe toată înălțimea lui permite unirea decolării peritoneale drepte cu cea stângă, ceea ce lasă descoperite vasele genitale stângi și ureterul;

distal, se secționează artera hemoroidală superioară și se completează secțiunea rădăcinii primare a mezosigmoidului.

PREGĂTIREA SEGMENTELOR ANASTOMOTICE:

prepararea colonului:

se stabilește linia viitoarei secțiuni colice;

distal de această linie, pe o lungime de 5-7 cm, cu ajutorul foarfecelui, se realizează detașarea mezoului colic ceea ce duce la devascularizarea segmentului respectiv. Atestată de modificarea de culoare, ușor de sesizat;

colonul se golește de conținut, în aval și, la capătul zonei devascularizate, se aplică o pensă lungă, curbă (ideală este pensa în „L”) , dură și solidă, în așa fel încât corpul și mânerul pensei să se afle aproape paralel cu axul colonului care va fi intubat;

se practică secțiunea colonului, între pensa „în L” și o alta distală și se incredințează unui ajutor.

prepararea rectului:

la cca 2-3 mm sub linia viitoare secțiuni, se trec 4 fire cardinale, de nylon 10, sero-musculoase, în lungul organului și paralele cu axul acestuia;

rectul se secționează la 2-3 mm deasupra liniei firelor cardinale, sub pensa aplicată pe colon; în acest moment, piesa de exereză este ridicată și se incredințează unui ajutor pentru examen macroscopic și trimiterea pentru examen histologic;

dacă pregătirea colică a fost corectă și, mai ales, dacă golirea în aval s-a facut în bune condiții, nu este necesară nici o manevra de ștergere sau de aseptizare a lumenului rectal.

RESTABILIREA CONTINUITĂȚII se realizează prin anastomoza colo-rectală prin intubație pe segment devascularizat:

anastomoza propriu-zisă:

în rectul menținut deschis de cele patru fire cardinale, se introduce capătul colic devascularizat și pensat;

fiecare dintre cele patru fire cardinale de pe rect se trec și pe segmentul colic, strict la limita devascularizării, pensa din lumenul rectal rămânând strânsă; pe fiecare latură dintre firele cardinale care ancorează colonul de rect, se aplică, rând pe rând, fire simple, rare, la 2-3 mm unul de altul, seromusculare, trecute în lung, în așa fel încât mucoasa rectală să se ascundă în firele de sutură ;

înainte de trecerea ultimelor două fire de sutură, pensa de pe colon se deschide și se exteriorizează, cu atenție deosebită și adaptându-se curburilor acesteia ;

se aplică ultimele fire de completare a suturii și controlăm corectitudinea invaginării și a montajului ;

Drenajul și peritonizarea :

se plasează unul sau două tuburi de dren în spațiul retro-peritoneal și un altul în peritoneu în proximitatea anastomozei ;

peritonizarea se face :

la dreapta, suturând marginea mezocolonului transvers secționat la tranșa de secțiune a peritoneului;

în stânga, peritonizarea este mai greu de realizat, putându-se etala epiplonul restant pe zona decolată;

în porțiunea joasă, peritonizarea se poate face pe seama marginii stângi a mezocolonului transvers, fără a insista în mod deosebit.

Toaleta peritoneală, drenajul și refacerea peretelui abdominal încheie intervenția chirurgicală.

Variante tehnice:

CALEA DE ABORD: poate fi paramediană arcuită proximal, transrectală sau mediană subombilicală cu branșări diverse după necesități.

EXEREZA:

poate evolua clasic, cu decolare primară a peritoneului din afară înăuntru, de la stânga la dreapta, cu ligatură ulterioară a vaselor; are dezavantaj oncologic întrucât ligatura vaselor are loc după mobilizarea tumorală.

hemicolectomia stângă simplă constă în ligatura vaselor aproape de canalul colic, după emergența ramurilor, cu același inconvenient oncologic.

din punct de vedere al întinderii exerezei colice:

pentruu tumorile cu localizare mai distală, poate fi interesat segmentul superior al rectului; în acest caz anastomoza va fi mai joasă și se vor lua măsurile necesare, eventual unghiul stâng al colonului va fi mobilizat dar nu va fi rezecat;

dimpotrivă, în caz de tumori mai sus situate, rezecția poate interesa și treimea mijlocie a transversului dar pentru evitarea tensiunilor anastomotice se poate păstra segmentul distal al buclei sigmoidiene;

Hemicolectomia stângă lărgită are în vedere extinderea intervenției în sensul splenectomiei, nefrectomiei stângi, al histerectomiei, anexectomiei sau rezecției concomitente a unor segmente de intestin subțire, ca și a unor metastaze hepatice unice sau multiple ușor accesibile etc.

Intervențiile seriate, cu anus iliac stâng pot fi benefice pentru anumiți bolnavi.

RESTABILIAREA CONTINUITĂȚII se poate realiza diferit:

Anastomoza termino-terminală, cu fire “în 8” atunci când nu s-a putut realize anastomoza prin intubație pe segment devascularizat.

Anastomoza colorectală latero-terminală, după sutura capătului colic proximal, poate fi avută în vedere

Sutura mecanică are avantaje indiscutabile.

Operația de tip HARTMANN poate fi realizată în funcție de situațiile pe care le avem de rezolvat

Hemicolectomia coelioscopică sau asistată laparoscopic, în combinație cu suturile mecanice a intrat definitiv în arsenalul practic.

PERITONIZAREA poate avea variante între:

peritonizare cu orice preț, variantă nu lipsită de riscuri și

fără peritonizare;

în unele situații, colonul coborât poate traversa o breșă din mezenter, situație în care ansele intestinale plasate la stânga colonului, vor “umple spațiul” de decolare peritoneală.

Incidente și accidente intraoperatorii :

Acestea sunt determinate mai ales de o lipsă de stăpânire a tacticii și tehnicii operatorii, de o explorare insuficientă sau de o greșită apreciere a posibilităților de a realiza o asemenea intervenție de anvergură.

Vascularizația precară a capetelor colice, prin ligaturi necorespunzătoare sau variante de distribuție vasculară insuficient sesizate poate impune extinderea exerezelor, cu prețul unor mobilizări excesive care pot, de asemenea, să înrăutățească condițiile circulatorii.

Rezecțiile prea întinse implică dificultăți în realizarea anastomozelor și impun mobilizări riscante sau artificii periculoase.

Hemoragiile intraoperatorii prin deraparea ligaturilor impun hemostază chirurgicală corectă.

Lezarea ARCADEI RIOLAN, a marilor vase, ruptura splinei prin tracțiuni brutale impun soluții corespunzătoare.

Lezarea ureterului poate surveni în cursul decolărilor, al ligaturilor sau peritonizării forțate; accidentul nerecunoscut poate induce complicații severe: uroperitoneul postoperator sau fistule urinare, de prognostic rezervat.

Rezultate și prognostic:

mortalitatea postoperatorie se înscrie în jurul valorilor de 5%;

recidiva locală poate surveni la un interval de peste 2 ani și obligă la un anus definitiv;

supraviețuirea peste 5 ani este relativ frecventă, subliniind radicalitatea intervenției;

prognosticul este mult ameliorat de tratamentul oncologic multifactorial complex și permite bolnavului o reintegrare socială favorabilă.

Operația HARTMANN:

OPERAȚIA HARTMANN este intervenția cirurgicală prin care se realizează rezecția rectoigmoidiană, fără restabiliarea concomitentă a continuității digestive.

OPERAȚIA HARTMANN tipică implică rezecția rectală la nivel mijlociu sau superior și a colonului sigmoidian, până la joncțiunea descendento-sigmoidiană; capătul digestiv distal se abandonează în peritoneu, în timp ce capătul proximal se duce la perete într-un anus terminal; este intervenția tipică pentru cancerul colo-rectal care permite îndepărtarea tumorii dar nu și restabilirea imediată a continuității digestive.

În raport cu această intervenție trebuie avute în vedere operațiile ,,a la HARTMANN” care cunosc o variabilitate mult mai mare.

Cel mai frecvent, operația HARTMANN are un caracter de necesitate, dictată de circumstanțe speciale și care, într-un timp ulterior, după restabilirea stării generale a bolnavului, poate favoriza o intervenție cu caracter de radicalitate, în conformitate cu leziunile determinate.

Obiective:

îndepărtarea rectului ampular în treimea superioară sau medie,

rezecția colonului sigmoidian și

realizarea unui anus iliac stâng.

Operația HARTMANN are un caracter paliativ întrucât nu realizează radicalitatea unei rezecții anterioare; ea presupune aducerea capătului colic la perete, într-un anus iliac stâng, urmând ca atitudinea ulterioară să fie mai nuanțată: realizarea unei intervenții cu caracter de radicalitate cu restabilirea continuității digestive, amputația sau menținerea intervenției primare.

Indicații:

Cancerele care nu se pretează, pentru moment la o anastomoză colorectală: bolnavii tatrați, anemici, infectați sau cu perforații tumorale sau diastatice, peritonite etc; bolnavii pot beneficia într-un al doilea timp, de o rezecție anterioară adevărată.

Cancerele rectale extinse, în afara posibilităților unor intervenții radicale;

Cancerele depășite, cu incontinență anală, pot beneficia de operația HARTMANN.

Operațiile ,,a la HARTMANN” :

Rectocolita ulcero-hemoragică cu preponderență rectală sau sigmoidiană a leziunilor.

Diverticulita colorectală cu perforație sigmoidiană sau rectală.

Polipoza recto-colică, cu indicații mai nuanțate.

Traumatismele colonului și rectului cu leziuni importante, care reclamă rezecția unor segmente.

Volvusul sigmoidian cu necroză, care impune colectomia dar nu și restabilirea imediată a continuității.

Contraindicații:

Contraindicațiile generale ale oricăror intervenții chirurgicale de amploare.

Cancerele rectale joase sau extinse, inoperabile, care beneficiază de anusul iliac terminal.

TEHNICĂ:

CALEA DE ACCES – marea coeliotomie ombilico-pubiană este cel mai frecvent utilizată. Pentru unele situații, prelungirea supraombilicală poate fi necesară.

EXPLORAREA trebuie să aibă în vedere leziunea rectală și caracterele acesteia, rapoartele cu organele vecine, mobilitatea și posibilitatea de a o ridica; ne vom adresa și celorlalte segmente digestive, pentru a evita surprizele posibile: localizări neoplazice multiple, metastaze etc;

PREGĂTIREA VASCULARĂ presupune exteriorizarea buclei sigmoidiene, expunerea corectă și în întregime a mezosigmoidului, evidențierea vaselor colice fiind mai apropiate; în cazurile de încărcare grăsoasă a mezoului, se poate secționa una sau chiar ambele foițe peritoneale; prelungirea secțiunii foițelor mezoului sigmoidian se prelungește de o parte și de alta a rectului, ceea ce ne oferă posibilitatea unei explorări mai corecte a leziunii rectale și stabilirea deciziei de a proceda la o operație HARTMANN.

SECȚIUNEA PEDICULILOR VASCULARI:

secțiunea mezoului sigmoidian interesează, cel mai frecvent, artera sigmoidiană mijlocie, cu mult mai rar fiind necesară asocierea ligaturii signoidienelor superioară sau inferioară;

prin tracțiune asupra capătului sigmoidian, se continuă secțiunea foițelor mezo-sigmoidiene, coborând de la nivelul promontoriului la nivelul mezorectului, de o parte și de alta a acestuia, liniile de incizie unindu-se deasupra fundului de sac DOUGLAS, pe fața posterioară a vezicii (la bărbat) sau a fundului de sac vaginal (la femeie);

mobilizarea limitată a rectului, prin dezlipirea feței sale posterioare, în spațiul de clivaj recto-sacrat, până aproape de chinga ridicătorilor anali, permite ascensionarea rectului și secțiunea completă a mezorectului sub ligaturi;

secțiunea rectală, sub pensa aplicată pe recto-sigmoid, sub tumoră, permite sutura bontului rectal, cu fire separate nerezorbabile ,,în 8” sau prin înfundare într-o bursă seroasă.

REALIZAREA ANUSULUI ILIAC STÂNG TERMINAL evoluează în mod obișnuit pentru a facilita îndepărtarea segmentului colic tumoral, după realizarea unei burse proximale care închide capătul proximal al colonului.

TOALETA PERITONEALĂ ȘI PERITONIZAREA, DRENAJUL ȘI REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenția chirurgicală.

Variante tehnice:

CALEA DE ABORD poate fi diferită:

calea para- sau transrectală este mai puțin avantajoasă, întrucât creează dificultăți în plasarea anusurilor.

Calea laparoscopică, combinată cu sutura mecanică poate oferi avantaje certe.

REZECȚIA PROPRIU-ZISĂ:

poate interesa sigmoidul distal sau joncțiunea sigmoido-rectală, cu păstrarea integrală a rectului, ceea ce poate favoriza intervențiile ulterioare; această intervenție devine o operație ,,a la HARTMANN”

situațiile favorabile unei disecții pot permite o intervenție asemănătoare unei rezecții anterioare de rect, numai că restabilirea continuității digestive va fi realizată într-un al doilea timp.

În alte situații, rezecția poate interesa mai mult din rect, secțiunea rectală plasându-se chiar la nivelul chingii ridicătorilor anali; în asemenea cazuri rectul distal poate fi lăsat nesuturat, sub protecția unui drenaj în vecinătate sau chiar plasat prin canalul anal.

Operațiile ,,a la HARTMANN” pot fi realizate în circumstanțe mai variate, așa cum se petrec lucrurile în volvusul sigmoidian cu necroză, care obligă la rezecție sigmoidiană, cu restabilirea continuității digestive într-un al doilea timp.

Incidente și accidente intraoperatorii:

Incidentele și accidentele intraoperatorii sunt cele specifice chirurgiei colo-rectale. Faptul că intervenția nu are în vedere timpii de reconstrucție reduce durata intervenției.

lezarea ureterului stâng poate surveni în cazul devierillor imprimate de procesele patologice sau în timpul manevrelor de decolare;

hemoragia intraoperatorie poate avea ca origine deraparea ligaturilor de pe trunchiurile vasculare, prin lezarea arterei sacrate mijlocii, a plexurilor presacrate ca și prin tulburările de coagulare etc;

lezarea vezicii la bărbat poate surveni la decolarea recto-vezicală;

aici nu intră în discuție incidentele legate de restabilirea continuității digestive.

COLECTOMIA SEGMENTARĂ:

Colectomia segmentară este intervenția chirurgicală prin care se realizează o extirpare limitată a colonului. Operațiile se adresează, în principal, segmentelor mobile ale colonului, respectiv colonului transvers și colonului sigmoidian dar, în practică se pot realiza colectomii segmentare și pe porțiunile fixe dar mobilizate ale colonului.

Obiective:

Obiectivul principal este reprezentat de îndepărtarea unui segment colic limitat, cu restabilirea imediată a continuității digestive sau cu exteriorizarea unuia sau a ambelor capete colice.

Principii:

colectomia segmentară este mai frecvent o intervenție de necesitate pentru leziuni diverse, mai rar cu viză oncologică.

Intervenția trebuie să se desfășoare pe un colon bine pregătit din punct de vedere al vacuității și septicității, dar nu foarte rare, sunt colectomiile segmentare de urgență, fără a avea posibilitatea unei pregătiri colice adevărate.

Indicații:

Indicațiile colectomiilor segmentare sunt numeroase:

Traumatismele colonului, cu leziuni mai ample care nu se pretează la sutură sau în care acestea sunt nesigure.

Leziunile inflamatorii de tip sigmoidite, diverticulite; Colitele ulcero-hemoragice limitate

Volvulările cu necroză sau iminență de necroză.

Necrozele acute ale colonului, de origine vasculară sau mecanică;

Tmorile maligne și benigne;

Indicațiile pot fi și extracolice: cancer gastric penetrant în colon sau mezocolon, cancer ovarian cu invadarea colonului sigmoidian, etc

Diversele plastii (esofag, vezică, vagin etc), pot solicita complexul ileon terminal colon ascendent, colon transvers sau sigmoidian.

Contraindicații:

Contraindicațiile sunt rare, reprezentate de situațiile în care sunt necesare intervențiile de amploare sau, dimpotrivă, operații cu caracter paliativ: derivații interne sau anus.

TEHNICĂ:

CALEA DE ACCES: pentru colectomia segmentară trebuie să fie largă, chiar dacă este vorba de o intervenție cu caracter mai limitat, întrucât un acces confortabil permite o bună explorare care va conduce la precizarea indicației respective. În consecință:

Marea coeliotomie xifo-ombilicală sau prelungită sub ombilic convine colectomiei transverse.

Marea coeliotomie ombilico-pubiană este cel mai frecvent utilizată pentru colonul sigmoidian.

EXPLORAREA trebuie să aibă în vedere zone cu mult mai întinse decât leziunea imediată.

Explorarea interesează în mod deosebit colonul și rectul, intestinul subțire, grupele ganglionare, ficatul și celelalte viscere.

PREGĂTIREA VASCULARĂ:

Colectomia segmentară transversă presupune:

bună exteriorizare a ansei colice și recunoașterea irigației, cu cei 3 stâlpi vasculari;

se secționează artera colică medie a lui FRANTZ și apoi mezoul aferent zonei care va fi rezecată, de la marginea colică până la baza mezocolonului;

decolarea colo-epiploică, secțiunea ligamentului gastro-colic, cât mai aproape de stomac și extirparea marelui epiplon corespunzător colonului care va fi îndepărtat, încheie pregătirea colectomiei segmentare.

Colectomia segmentară sigmoidiană implică:

exteriorizarea buclei sigmoidiene, expunerea corectă și în întregime a mezo-sigmoidului, evidențierea vaselor și a dispoziției lor; în multe observații, mezoul sigmoidian este retractat, cele două versante colice fiind mai apropiate; în cazurile de încărcare grăsoasă a mezoului, se poate secționa una sau ambele foițe peritoneale;

secționarea vasculară interesează, cel mai frecvent, artera sigmoidiană mjlocie, cu mult mai rar fiind necesară asocierea ligaturii sigmoidienelor superioară și inferioară; se continuă secțiunea mezosigmoidului până la nivelul colonului, urmând linia de rezecție;

Se eliberează circuferențial colonul, la nivelul liniilor de secțiune, de franjurile epiploice și de grăsimea aderentă, pentru pregătirea anastomozei.

SECȚIUNEA COLONULUI se face perpendicular pe axul organului, după izolarea corespunzătoare a câmpului operator și aplicarea penselor de coprostază, de o parte și de alta a segmentului de rezecat, după care piesa de exereză se indepărtează și capetele de anastomozat se apropie.

REFACEREA CONTINUITĂȚII colice se realizează prin anastomoză prin intubație pe segment devascularizat; devascularizarea se realizează în mod obișnuit pe distanța de 6-8 cm, pe capătul proximal al colonului.

REFACEREA CONTINUITĂȚII MEZOURILOR prin sutură simplă a marginilor mezocolice sau prin înnodarea firelor de ligatură a vaselor de pe mezou, dacă au fost păstrate, încheie timpul colic.

CONTROLUL, TOALETA, DRENAJUL PERITONEAL, și

REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenția chirurgicală.

Variante tehnice:

CALEA DE ACCES poate fi diferită:

paramediană,

transrectală sau

atipică.

După ÎNTINDEREA COLECTOMIEI putem vorbi de:

– Transversectomie, care presupune exereza întregului colon transvers, cu ligatura colicii mijlocii, a arcadelor marginale ale unghiurilor și cu mobilizarea acestora;

Colectomia intermediară este o colectomie mai lărgită decât precedenta, interesând în plus și colonul descendent, ceea ce face ca anastomoza să se realizeze între colonul ascendent (mobilizat și trecut printr-o breșă mezenterică) și colonul sigmoidian; convine cel mai adesea unor cancere de unghi splenic.

Colectomia segmentară sigmoidiană lărgită poate interesa, pentru colonul sigmoid, și rezecția joncțiunii sigmoido-rectale, ceea ce presupune o anastomoză mai joasă, cu coborârea colonului descendent și a unghiului splenic.

Exteriorizarea capătului colic proximal la perete, într-un anus artificial, cu abandonarea capătului distal în abdomen (a lui HARTMANN), poate conveni unor situații deosebite.

ANASTOMOZELE COLO-COLICE și COLO-RECTALE pot fi realizate în diverse moduri:

termino-lateral, latero-terminal sau latero-lateral; această ultimă modalitate este mai puțin indicată datorită posibilităților de colmatare a fundurilor de sac rezultate;

într-un singur plan,

cu anus de protecție în amonte,

suturile mecanice au avantaje nete.

COLECTOMIILE SEGMENTARE LAPAROSCOPICE sau asistate laparoscopic au intrat în practica curentă.

Incidentele și accidentele intraoperatorii:

Sunt mai limitate decât în hemicolectomii, întrucât intervenind pe segmentele mobile, cu rapoarte mai puțin periculoase. Totuși, se pot menționa:

vascularizația precară a capetelor colice, prin ligaturi pediculare necorespunzătoare sau variante de distribuție vasculară insuficient sesizate, ceea ce poate impune extinderea exerezelor.

Rezecțiile prea întinse implică dificultăți în realizarea anastomozelor și impun mobilizări riscante sau artificii periculoase.

Hemoragiile intraoperatorii prin deraparea ligaturilor obligă la hemostază chirurgicală corectă.

Rezultate și prognostic:

depind foarte mult de indicația de colectomie segmentară,

pentru afecțiunile necanceroase, rezultatele și prognosticul sunt foarte bune,

prognosticul și rezultatele sunt mai rezervate pentru afecțiunile neoplazice, caracterul paleativ al intervenției fiind suplinit, în măsura posibilităților, de tratamntul multifactorial complex.

Operații paleative:

Operațiile paleative se adresează unor tumori inoperabile, prin extensie loco-regională sau diseminare la distanță, complicate cu hemoragie, stenoză sau perforație. În tumorile sângerânde sau perforate se practică rezecție colică chiar în prezența diseminărilor neoplazice.

Rezolvarea obstrucției dată de un cancer de colon inoperabil se realizează prin derivații interne sau externe (colostomii). În toate localizările în care sub tumoarea inextirpabilă și stenozantă există un segment colonic disponibil pentru anastomoză se preferă un procedeu de derivație internă: în cancerele de colon drept se realizează o ileotransverso-anastomoză, iar în cancerele de colon ileosigmoido- sau transversosigmoido-anastomoză.

Când starea generală a bolnavuului este gravă, datorită vârstei sau ocluziei neglijate, este de preferat să se evite anastomoza, susceptibilă de complicații postoperatorii și să se opteze, în localizările stângi, pentru o rezecție segmentară tip Hartmann.

În localizările sigmoidiene joase sau rectosigmoidiene se impune colostomia în multiplele ei variante:

Operații în urgență:

Operațiile în urgență pentru complicații ale cancerului de colon se desfășoară pe un teren nefavorabil, cu starea generală a bolnavului profund agravată de răsunetul complicației și pe un intestin nepregătit.

Complicațiile cele mai frecvente sunt: ocluzia, perforația, hemoragia.

ocluzia reprezintă complicația cea mai frecventă a cancerului colonic. Mai frecventă pe colonul stâng datorită lumenului mai îngust și prezenței formelor infiltrative, dar poate fi localizată și pe colonul transvers, unghi hepatic sau valvula ileocecală.

în tumorile ocluzive ale colonului drept, în funcție de factorii de risc ai bolnavului și stadiul evolutiv loco-regional, se poate practica o hemicolectomie dreaptă cu ileotransverso-anastomoza, derivație internă de tip ileotransverso-anastomoză sau cecostomie. Dacă tumoarea este rezecabilă, după depășirea complicației acute, în cazul derivațiilor interne sau externe, se impune ca al doilea timp sa fie o intervenție radicală.

perforația tumorală sau diastatică este urmată de peritonita hiperseptică, cu evoluție rapid agravată. Intervenția are drept scop tratarea peritonitei și suprimarea focarului de însămânțare. În perforațiile colonului drept se impune hemicolectomia dreaptă, iar în cele stângi, operația Hartmann este salutară.

Hemoragia este o complicație rară a cancerului de colon, reclamă ablația tumorii, modalitatea de realizare depinde de stadiul evolutiv și factorii de risc.

1.6 Recolta de noduli limfatici în piesa de rezecție din cancerul de colon

Acuratețea stadializării nodulilor limfatici (NL) depinde de rezecția adecvată, de identificarea nodulilor limfatici metastatici de către anatomopatologi.

Pacienții în stadiul III de cancer de colon cu metastaze în nodulii limfatici regionali au supraviețuire mai slabă față de pacienții din stadiile I și II fără metastaze, și trialurile randomizate au probat, că acești pacienți (N+) beneficiază de terapie adjuvantă sistemică (1-5).

Conceptul nodulului santinelă nu este încă dovedit pentru a fi folosit în stadializarea cancerului colonic, cum este în prezent în melanom, cancer mamar (6-9).

Identificarea și evaluarea tuturor nodulilor limfatici într-o piesă de rezecție este esențială pentru stadializarea adecvată și terapia directă (10), și trialuri randomizate (10-15) și studii instituționale (16-25). Au demonstrat că numărul nodulilor limfatici identificați în piese de rezecție a cancerului colic este predictiv pentru supraviețuire.

Studii diferite sprijină examinarea microscopică a 7 (16-17), 11 (21) sau 12 (12-15-22-26-27) noduli limfatici.

Mai multe trialuri au subliniat praguri mici pentru numărarea nodulilor limfatici incluzând cancerul de rect care anatomic este asociat cu număr redus de noduli limfatici și care este tratat clinic cel mai frecvent cu radiochimioterapie profilactică.

În ultimii ani, mai multe instituții Naționale, societăți de chirurgie, oncologie au sprijinit identificarea a ≥12 NL din piesele de rezecție a cancerelor colice ca un indicator al calității performanței (28).

În analiza actuală am căutat să determinăm consistența enumerării în timp a nodulilor limfatici, abilitatea predictivă a pragului de 12 noduli limfatici pentru supraviețuirea în patologia noastră și asocierea pragului de 12 noduli limfatici cu mai multe elemente, incluzând topografia anatomică, vârsta pacientului și stadiul bolii.

Identificarea ≥12 NL în piesele de rezecție din cancerul de colon a fost considerat ca indicator de calitate la pacienții cu cancere rectocolice recente, invazia nodulilor limfatici este în mod particular importantă pentru progostic și terapie adjuvantă.

PARTEA II Partea practică

2.Material și metodă:

Cancerul de colon reprezintă o importantă problemă de sănătate publică prin mortalitatea sa ridicată, constituind cel mai frecvent cancer al tractului gastrointestinal și a doua cauză de deces prin cancer la bărbat respectiv a treia la femeie, asociată cu o morbiditate crescută și cu o importantă alterare a calității vieții pacienților.

De asemenea neoplasmul de colon costituie o patologie complexă care depășește apanajul chirurgiei și se leagă de celelalte specialități conexe care contribuie la tratarea sa.

În aceste condiții am considerat deosebit de utilă efectuarea unui studio clinic retrospectiv asupra cancerului de colon, realizând o analiză statistică asupra unui lot de 114 pacienți internați în Clinica de Cirurgie I a Spitalului Clinic Județean Sibiu.

Perioada cuprinsă a fost între Ianuarie 2006- Decembrie 2012.

Am efectuat un studiu pe 287 cazuri care au suferit rezecție chirurgicală pentru adenocarcinom colic în intervalul 2006-2012.

Scopul lucrării : identificarea ≥12 NL în piesele de rezecție din cancerul de colon a fost considerat ca indicator de calitate. La pacienții cu cancere rectocolice recente invazia nodulilor limfatici este în mod particular importantă pentru prognostic și terapia adjuvantă.

Lotul a fost prezentat în raport cu :

mediul

grupă de vârstă

factorii de risc.

În continuare analiza lotului a fost facută ținând cont de următorii parametrii:

1. Localizarea cancerului de colon la nivelul:

cecului

colonului ascendent

unghiului hepatic

colonului transvers

unghiului splenic

colonului descendent și

sigmei.

2. Simptomatologia de debut a bolii.

Explorările paraclinice:

– Laparotomia exploratorie

– Irigografia

– Colonoscopia

– CT abdominal

4. Explorări de laborator:

– Hemoleucograma (leucocite, hemoglobina)

– Electroforeza (proteine totale)

– VSH, fibrinogen

– FAS

– TGO și TGP

5. Înregistrarea complicațiilor:

-Fistula anastomotică

– Hemoragiile

– Peritonită

-IMA

-AVC

6. Tehnica chirurgicală aleasă în funcție de localizarea și stadiul evolutiv al tumorii.

– Hemicolectomie dreaptă

– Hemicolectomie stângă

– Colectomie segmentară

– Operația Hartmann

– Colostomii

Am analizat datele din registrul de Cancer al Clinicii Chirurgie I de la 287 pacienți cu cancere de colon. Acest registru include informații pentru intervalul 2006-2012. Datele includ elemente asupra diagnosticului, procedeul chirurgical efectuat, topografia neoplasmului, histologia, mărimea tumorii, numărul nodulilor limfatici identificați, numărul de noduli limfatici pozitivi (N+), stadiul general (local, regional sau la distanță), stadiul TNM, A7CC. Au fost excluse cazurile de cancer rectal.

Datele pentru studiul analitic:

Au fost excluse cancerele de rect. Numai pacienții cu cancerul de colon ca primă afecțiune diagnosticată, au fost incluși. Toate aprecierile statistice ale probabilității au avut două elemente. Testul Q-pătrat a fost folosit pentru a compara proporțiile. Metodele au fost comparate folosind testul ‘t’. Curbele de supraviețuire au fost comparate, folosind testul logrank.

Rezultate și discuții :

Prezentarea lotului :

După sex :

Pacienții luați în studiu au fost împărțiți în două loturi în funcție de sex: un lot cuprinzând pacienții de sex feminin și un lot curprinzând pacienții de sex masculin.

Astfel dintr-un lot de 114 (100%) pacienți diagnosticați cu cancer de colon:

63 (55%) sunt pacienți de sex feminin;

51 (45%) sunt pacienți de sex masculin;

Din graficul nr. 1 observăm că există o pondere mai mare a cancerului de colon la pacienții de sex feminin (55%) comparativ cu pacienții de sex masculin (45%). Rezultând că frecvența de apariție a cancerului de colon este cu 1,2 mai mare la femei față de bărbați.

Dar această diferență nu este semnificativă, putând fi comparată cu cea din literatură care de asemenea arată o ușoară pondere crescută a cancerului de colon pentru sexul feminin.

b După mediul de proveniență :

Pacienții luați în studiu au fost împărțiți în 2 loturi, în funcție de mediul de proveniență: un lot cuprinzând pacienții din mediul rural și un lot cuprinzând pacienții din mediul urban.

Astfel, dintr-un lot de 114 pacienți diagnosticați cu cancer de colon:

86 (75 %) provin din mediul urban;

28 (25%) provin din mediul rural;

Din graficul nr.2 se observă o pondere mai mare a pacienților cu cancer de colon din mediul urban (75%) în comparație cu pacienții din mediul rural (25%) .

Cancerul de colon fiind de 3 ori mai frecvent la cei din mediul urban comparativ cu cei din mediul rural.

După vârstă și sex :

Tabel nr.1 Stadializare pe grupe de vârstă și sex

În lotul studiat dintr-un total de 114 pacienți diagnosticați cu cancer de colon:

Între 20-29 ani a fost doar 1(0,9%) pacienți de sex feminin;

Între 30-39 ani au fost 2 (1,8%) pacienți de sex feminin;

Între 40-49 ani au fost 8 (7%) pacienți dintre care 2 (1,8%) bărbați si 6 (5,3%) femei;

Între 50-59 ani au fost 16 (14%) pacienți dintre care 5 (4,4%) bărbați și 11 (9,6%) femei;

Între 60-69 ani au fost 42 (36,8%) pacienți dintre care 20 (17,5%) bărbați și 22 (19,3%) femei

Între 70-79 ani au fost 35 (30,7%) pacienți dintre care 18 (15,8%) bărbați și 17 (14,9%) femei;

Între 80-89 ani au fost 10 (8,8%) pacienți dintre care 6 (5,3%) bărbați și 4 (3,5%) femei;

Aceste valori repartizate pe grupe de vârstă și sex sunt reprezentate grafic în figura următoare:

Se observă că ponderea cea mai mare a pacienților diagnosticați cu cancer de colon repartizați pe grupe de vârstă și sex au vârste cuprinse între 60-70 ani cu un maxim în intervalul 60-69 ani.

Analiza factorilor de risc:

Relatarea existenței neoplaziilor în antecedentele heredocolaterale:

Pacienții luați în studiu au fost împărțiți în două loturi în funcție de afirmarea sau infirmarea existenței neoplaziilor în antecedentele heredocolaterale, un lot cuprinzând pacienții cu neoplasm de colon care afirmă în antecedente existența neoplaziilor și un lot în care pacienții cu cancer de colon infirmă în antecedente existența neoplaziilor.

Astfel dintr-un total de 114 (100%) pacienți diagnosticați cu cancer de colon:

80% infirmă neoplaziile în antecedentele heredocolaterale;

20% afirmă existența neoplaziilor în antecedentele heredocolaterale.

Din graficul nr.4 se observă că 22 (19,3%) din pacienții cu cancer de colon afirmă existența în antecedentele heredocolaterale a unor afecțiuni neoplazice.

Relatarea unor afecțiuni cu relevanță în antecedentele personale patologice :

Tabel nr.2 Factori predispozanți pentru cancerul de colon:

În literatură aceste afecțiuni sunt menționate ca și factori predispozanți ai apariției cancerului de colon.

Astfel dintr-un total de 114 pacienți diagnosticați cu cancer de colon:

nici unul dintre pacienți nu a afirmat existența polipozei adenomatoase și a sindromului Gardner în antecedentele personale patologice.

2 pacienți au afirmat existența în antecedentele personale patologice a adenomului vilos.

1 pacient a afirmat existența în antecedentele persoanel patologice a colitei ulceroase.

7 pacienți au afirmat existența în antecedentele personale patologice a unei colecistectomii.

1 pacient a afirmat existența în antecedentele personale patologice a unei ureterosigmoidostomii.

Analiza aspectelor simptomatologice:

Frecvența localizării formațiunii tumorale la nivelul colonului:

Următoarea interpretare a datelor este legată de localizarea tumorii la nivelul colonului.

Tabel nr.3 Localizarea formațiunii tumorale la nivelul colonului.

În studiul efectuat dintr-un total de 114 pacienți diagnosticați cu cancer de colon, formațiunile tumorale de la nivelul colonului au fost localizate astfel:

13 (11,4%) pacienți au prezentat formațiuni tumorale la nivelul cecului

13 (11,4%) pacienți au prezentat formațiuni tumorale la nivelul colonului ascendent

10 (8,8%) pacienți au prezentat formațiuni tumorale la nivelul unghiului hepatic

17 (14,9%) pacienți au prezentat formațiuni tumorale la nivelul colonului transvers

14 (14,3%) pacienți au prezentat formațiuni tumorale la nivelul unghiului splenic

10 (8,8%) pacienți au prezentat formațiuni tumorale la nivelul colonului descendent

37 (32,5%) pacienți au prezentat formațiuni tumorale la nivelul sigmoidului

Aceste valori sunt reprezentate grafic în figura următoare:

Din graficul precedent se poate observa că frecvența formațiunilor tumorale sunt localizate în ordinea descrescătoare a frecvenței la nivelul :

sigmoidului (32,5%)

colonului drept (cec și ascendent) (22,8%)

colonului transvers (14,9%)

unghiului splenic (12,3%)

colonului descendent (8,8%)

unghiului hepatic (8,8%)

În literatura de specialitate am întâlnit următoarele frecvențe de localizare ale cancerelor de colon:

-50% din cancerele de colon sunt localizate la nivelul sigmoidului

-25% sunt localizate la nivelul colonului drept (cec și ascendent)

-restul de 25% sunt localizate la nivelul colonului tranvers, unghiului splenic, colonului descendent și a unghiului hepatic în ordinea descrescătoare a frecvenței.

Frecvența simptomatologiei de debut :

În studiul efectuat, dintr-un total de 114 pacienți diagnosticați cu cancer de colon, simptomatologia de debut a bolii a fost :

51 (44,7%) pacienți au prezentat durere abdominală

10 (8,8%) pacienți au prezentat întreruperea tranzitului pentru materii fecale și gaze

12 (10,5%) pacienți au prezentat diaree

17 (14,9%) pacienți au prezentat constipație

9 (7,9%) pacienți au prezentat alternanța diareei cu constipația

5 (4,4%) pacienți au prezentat HDI macroscopică

58 (50,9%) pacienți au prezentat scădere ponderală

12 (10,5%) pacienți au prezentat tumoră palpabilă

Tabel nr.4 Simptomatologia de debut:

Această simptomatologie este reprezentată grafic în figura următoare:

Se poate concluziona că principalele simptomatologii care au adus pacienții la medic au fost în ordinea descrescătoare a frecvenței : scădere ponderală, durerea, constipația, diareea, întreruperea tranzitului intestinal.

Analiza aspectelor întâlnite la examinările paraclinice în cancerul de colon:

Modificările analizelor de laborator:

Interpretarea următoarelor date este legată de apariția modificărilor biologice la pacienții cu cancer de colon.

În studiul efectuat, dintr-un total de 114 pacienți diagnosticați cu cancer de colon, modificările biologice au fost:

48 (42,1%) pacienți au prezentat Adler (+)

51 (44,7%) pacienți au prezentat un hematocrit scăzut

23 (20,2%) pacienți au prezentat un VSH crescut

21 (18,4%) pacienți au prezentat un fibrinogen crescut

19 (16,7%) pacienți au prezentat FAS crescută

14 (12,3%) pacienți au prezentat TGO-TGP crescute

31 (28,1%) pacienți au prezentat proteine totale scăzute

29 (25,4%) pacienți au prezentat leucocite crescute.

Tabel nr.5 Modificările analizelor de laborator

Aceste modificări biologice sunt reprezentate grafic în figura următoare:

Modificările imagistice ale pacienților cu cancer de colon:

Studiul efectuat arată că la un total de 114 (100%) pacienți diagnosticați cu cancer de colon, diagnosticul s-a pus :

în 67 (58,8%) din cazuri cu ajutorul irigografiei

în 32 (38,1%) din cazuri cu ajutorul colonoscopiei

în 5 (4,4%) din cazuri prin CT-abdominal

în 10 (8,8%) din cazuri printr-o laparotomie exploratorie

Valorile prezentate anterior sunt reprezentate în figura următoare:

Tabel nr.6 Metode de diagnostic imagistic a cancerului de colon.

Graficul nr.9 arată că diagnosticul s-a pus predominant prin irigografie (58,8%).

Repartiția după clasificarea stadială în sistemul TNM a cancerului de colon

Studiind foile de observație și condicile operatorii, am observat o mare varietate de extindere a tumorilor atât directe, cât și limfatice și la distanță și am considerat ca fiind foarte importantă o reprezentare grafică a întregului lot studiat din punct de vedere stadial în sistemul TNM a cancerului de colon.

Clasificarea stadială în sistemul TNM:

Tabel nr.7 Clasificarea stadială în sistemul TNM

Din studiul efectuat reiese că:

doar 17 ( 14,9%) pacienți s-au prezentat în stadiul I

19 (16,7%) pacienți s-au prezentat în stadiul II

54 (47,4%) pacienți s-au prezentat în stadiul III

24 (21,1%) pacienți s-au prezentat în stadiul IV

Din acest grafic am putut să trag concluzia că cei mai mulți pacienți s-au prezentat la medic în stadiile avansate III (47,4%) și IV (21,1%) cel mai mic procent înregistrându-se în stadiul I (14,9 %).

Tabel nr.8 Clasificarea stadială în sistemul TNM a lotului studiat

Prezența metastazelor

În studiul efectuat, dintr-un total de 24 (100%) de pacienți care au prezentat metastaze, distribuția acestora a fost :

12 (50%) pacienți au prezentat metastaze hepatice

9 (37,5%) pacienți au prezentat metastaze pulmonare

3 (12,5%) pacienți au prezentat metastaze peritoneale.

Valorile prezentate anterior sunt reprezentate grafic în figura următoare:

Graficul nr.11 arată că 50% din metastaze au fost decelate la nivelul ficatului.

Tabel nr.9 Repartiția metastazelor:

Analiza asupra tratamentului aplicat în lotul studiat

Repartiția pacienților în funcție de tratamentul curativ/paliativ de care au beneficiat

În studiul efectuat dintr-un total de 114 (100%) pacienți diagnosticați cu cancer de colon:

107 (93,9%) au beneficiat de tratament curativ

7 (6,1%) au beneficiat de tratament paliativ

Se observă din graficul precedent că majoritatea pacienților diagnosticați cu cancer de colon au beneficiat de tratament curativ (93,9%)

Repartiția pacienților în funcție de tehnicile chirurgicale folosite

Din totalul de 114 cazuri (100%) pacienți, tehnicile chirurgicale folosite au fost:

în 34 (29,8%) cazuri s-a aplicat o hemicolectomie dreaptă cu anastomoză

în 2 (1,8%) cazuri s-a aplicat o hemicolectomie dreaptă cu colostomă

în 9 (7,9%) cazuri s-a aplicat o hemicolectomie dreaptă extinsă cu anastomoză

în 24 (21,1%) cazuri s-a aplicat o hemicolectomie stângă cu anastomoză

în 8 (7%) cazuri s-a aplicat o hemicolectomie stângă cu colostomie

în 12 (10,5%) cazuri s-a aplicat o excizie limitată a intestinului gros cu anastomoză

în 1 (0,9%) cazuri s-a aplicat o excizie limitată a intestinului gros cu stomă

în 15 (13,2%) cazuri s-a aplicat o colectomie subtotală cu anastomoză

în 2 (1,8%) cazuri s-a aplicat o colectomie subtotală cu stomă

în 4 (3,5%) cazuri s-a aplicat o colostomie

în 3 (2,6%) cazuri s-a aplicat o ileo-transverso anastomoză.

Momentul intervenției chirurgicale

Tabel nr.10 Timpul scurs de la momentul internării la momentul intervenției chirurgicale

Din graficul de mai sus reies următoarele :

la 10 pacienți (8,8%) intervenția s-a realizat de urgență

la 61 pacienți (53,5%) timpul scurs de la internare la intervenția chirurgicală a fost de 1-7 zile

la 38 pacienți (33,3%) timpul scurs de la internare la intervenția chirurgicală a fost de 8-15 zile

la 5 pacienți (4,4%) timpul scurs de la internare la intervenția chirurgicală a fost de 16-21 zile

Rezultând astfel că în cele mai multe cazuri (53,5%) intervenția chirurgicală a fost instituită destul de precoce după momentul internării.

Necesitatea transfuziilor:

Tabel nr.11 Necesitatea transfuziilor în lotul studiat

În graficul de mai sus este ilustrată necesitatea transfuziei pre, intra și postoperator. Astfel necesitatea transfuziilor a fost :

21 (18,4%) pacienți au necesitat transfuzii în preoperator

9 (7,8%) pacienți au necesitat transfuzii intraoperator

19 (16,7%) pacienți au necesitat transfuzii postoperator.

Pregătirea preoperatorie

În studiul efectuat dintr-un total de 114 (100%) pacienți diagnosticați cu cancer de colon:

42 (37%) pacienți au urmat pregătire preoperatorie cu Manitol

62 (54%) pacienți au urmat pregătire preoperatorie cu Fortrans

10 (9%) pacienți nu au beneficiat de pregătire preoperatorie întrucât în cazul lor s-a intervenit de urgență.

Analiza evoluției pacienților în lotul studiat

Evoluția postoperatorie

În studiul efectuat dintr-un total de 114 (100%) pacienți diagnosticați cu cancer de colon, evoluția pacienților a fost :

98 (86%) pacienți au avut o evoluție favorabilă

16 (14%) pacienți au avut o evoluție nefavorabilă

Timpul scurs de la operație la externare

Tabel nr.12 Repartiția pacienților în funcție de timpul scurs de la operație la externare

Din graficul de mai sus reiese :

la 10 (8,8%) pacienți timpul scurs de la operație la externare a fost de 4-7 zile

la 79 (69,3%) pacienți timpul scurs de la operație la externare a fost de 8-15 zile

la 8 (7%) pacienți timpul scurs de la operație la externare a fost de 16-21 zile

la 12 (10,5%) pacienți timpul scurs de la operație la externare a fost de 22-28 zile

la 3 (2,6%) pacienți timpul scurs de la operație la externare a fost de 29-35 zile

la doar 2 (1,8%) pacienți timpul scurs de la operație la externare a fost de 50-56 zile

Studiind timpul scurs de la operație la externare se poate observa că majoritatea pacienților (69%) s-au externat în maxim 15 zile de la intervenția chirurgicală.

Starea pacienților la externare

Tabel nr.13 Starea generală a pacienților la externare:

Pacienții luați în studiu au fost împărțiți în 2 loturi în funcție de de starea generală pe care au prezentat-o la externare. Astfel un lot a cuprins pacienții a căror stare la externare a fost ameliorată iar un lot a cuprins pacienții care s-au externat vindecați.

Astfel, dintr-un lot de 107 pacienți externați:

72 (63,2%) pacienți au fost externați cu o stare ameliorată

35 (30,7%) pacienți au fost externați vindecați.

Analiza complicațiilor postoperatorii apărute în lotul studiat.

Studiul efectuat arată că, la un lot de 16 (100%) pacienți diagnosticațicu cancer de colon care au prezentat complicații, repartiția tipurilor de complicații a fost :

3 (2,6%) pacienți au prezentat fistulă anastomotică

2 (1,8%) pacienți au prezentat hemoragii

2 (1,8%) pacienți au prezentat peritonită

6 (5,3%) pacienți au prezentat IMA

3 (2,6%) pacienți au prezentat AVC.

Analiza lotului în funcție de numărul de zile de spitalizare

În studiul efectuat am observat că o mare varietate a numărului de zile de spitalizare, astfel am efectuat un grafic cu numărul total de zile de spitalizare a întregului lot apreciat în săptămâni.

Tabel nr.14 Repartiția în funcție de numărul de zile de spitalizare

Din acest grafic reies următoarele :

3 cazuri au fost spitalizate pentru tratament de specialitate într-un interval cuprins între 1-7 zile

51 cazuri au fost spitalizate pentru tratament de specialitate într.un interval cuprins între 8-15 zile

25 cazuri au fost spitalizate pentru tratament de specialitate întru-un interval cuprins între 16-21 zile

17 cazuri au fost spitalizate pentru tratament de specialitate într-un interval cuprins între 22-28 zile.

14 cazuri au fost spitalizate pentru tratament de specialitate în intervalul cuprins între 29-35 zile

2 cazuri au fost spitalizate pentru tratament de specialitate în intervalul cuprins între 36-42 zile

0 cazuri au fost spitalizate pentru tratament de specialitate într-un interval cuprins între 43-49 zile

0 cazuri au fost spitalizate pentru tratament de specialitate într-un interval cuprins între 50-56 zile

2 cazuri au fost spitalizate pentru tratament de specialitate intr-un interval cuprins între 57-63 zile.

Din acest grafic reiese că numărul maxim de zile de spitalizare a fost de 51 zile, iar numărul minim de zile de spitalizare a fost de 2 zile.

H. Analiza mortalității în lotul studiat

Dintr-un număr total de 114 cazuri (100%) 7 (6,1%) cazuri au decedat.

Recolta de noduli limfatici în piesa de rezecție din cancerul de colon:

Rezultate :

Între 2006-2012, am avut două protocoale diferite pentru identificarea nodulilor limfatici de către patologi. Între 2003-2009 a fost folosită metoda de identificare in vivo și ex vivo intraoperator al nodulilor limfatici santinelă (NLS), ceea ce facilitează identificarea nodulilor limfatici mai mici.

Numărul mediu al nodulilor limfatici identificați a crescut de la 6±3 din intervalul 1998-2003, la 14±5 în intervalul 2003-2009. Proporția pacienților cu N+ a crescut de la 31,6% în intervalul 1998-2003, la 37% în intervalul 2003-2009 (p=0,29). Nu s-a observat schimbare în proporția pacienților diagnosticați cu cancer 1 nodul limfatic pozitiv (10% față de 10,6%).

Rezecțiile chirurgicale

Numărul total a NL identificați în piesele de rezecție colice a variat de la 12 la 19, proporția rezecțiilor ≥ 12 NL identificați a variat între 51% la 80%. Chirurgii cu experiență în chirurgia colorectală, au avut un număr total de NL mai mare în piesele de rezecție.

Topografia anatomică în colon

Probabilitatea identificării a 12 sau mai mulți NL variază cu anatomia topografică a cancerului de colon rezecate. (Tabel nr.1)

Tabelul nr.1 Numărul NL identificați în cancerele de colon rezecate

Diferența dintre toate localizarile privind procentajul cu 12 sau mai mulți noduli este semnificativă (p=0,0004).

Leziunile colonului drept, tratate prin hemicolectomie dreaptă, hemicolectomie dreaptă lărgită sau colectomie subtotală au avut un număr total de NL mai mare (15±7 față de 12±6) p=0,0028 și un procentaj mai mare a rejecțiilor cu ≥12 NL în comparație cu leziunile colice stângi, tratate prin hemicolectomie stângă (258/359 față de 110/197, p=0,001).

Numărul total și mediu al NL a fost ≥12 pentru toate localizările anatomice, însă limita a fost între 57%-83% pentru rejecțiile în care s-au identificat ≥12 NL. Numărul total cel mai mare în NL a fost identificat în rejecțiile colonului ascendent, fiind mai mare decât în tumorile cecale (p<0,001), în colonul sigmoid (p<0,001) și în colonul descendent (p=0,022), dar nu mai mare decat în colonul transvers (p=0,11) sau în cea de flexurile hepatice, splenice. Numărul total al nodulilor limfatici identificați și proporția cu mai puțin de 12 NL identificați, nu diferă după procedee pentru localizarea cecala, ascendentă a tumorii.

Vârsta pacienților

S-au observat diferențe în raport cu vârsta privind numărul de NL identificați. Cel mai mare număr total (16,8) și cel mai ridicat număr mediu de NL a fost identificat în rejecțiile efectuate pentru tineri sub 50 de ani. La pacienții <60 de ani este mai frecventă proporția de ≥12 NL identificați, însa nu există nicio diferență între celelalte grupe de vârstă.

Stadiul bolii

Au fost identificați mai mulți NL și s-au efectuat mai multe rejecții procentual cu ≥NL la pacienții cu boală locoregională (T3,T4 sau cu N+) în raport cu cazurile cu boală localizată (T1,T2) sau în prezența M+(st IV). Diferența privind mărimea procentuală cu <12 NL în raport cu stadiul general, este semnificativă (p=0,004).

Tabelul nr.2 Nr. NL identificați în cancerele de colon rezecate cu <12 NL identificați

Discuții:

Studiul nostru confirmă că numărul de NL identificați în piesele cu rezecții colice poate fi mult crescut prin schimbarea metodologiei de studio anatomopatologic (25-27). Se observă varietate evidentă privind numărul de noduli limfatici în raport cu regiunea antomică, vârsta, stadiul bolii.

Identificarea ≥12 NL în piesele de rezecție din cancerele de colon, a fost predictivă pentru rezultate în stadiile I și II (30).

Studiul nostru confirmă că numărul de NL identificați în piesele de rezecție colică, poate fi crescut cu ajutorul limfografiei intraoperatorii in vivo cât și ex vivo. Însoțit de un protocol standard ce include îndepărtarea mezenterului, fizarea piesei în formol de 10% și identificarea NL prin inspecție, palpare. Cu ajutorul acestui protocol numărul mediu de NL în piesele rezecate a crescut de la 6-7 la 14 în intervalul 2003-2009.

Extensia disecției NL este determinată de rezecția în bloc a limfaticelor împreună cu originea trunchiurilor arteriale care vascularizeaza segmentul de intestin rezecat (31-31).

Hemicolonul drept, colon tranvers și flexura splenică drenează către limfaticele și NL care urmează artera mezenterică superioară. Colonul stâng drenează limfa către NL de-a lungul arterei mezenterice inferioare. Leziunile cecului și colonul ascendent se tratează în mod ideal prin hemicolectomie dreaptă cu ligatura arterelor ileocolice și ale arterei colice drepte. Tumorile flexurii hepatice necesită o hemicolectomie dreaptă lărgită cu ligatura arterei colice medii. Tumorile colonului transvers, ale flexurii splenice necesită colectomie subtotală cu ligatura arterei colice stângi.

Cancerele colonului descendent, ale sigmei se tratează cu hemicolectomie stângă cu ligatura arterei mezenterice inferioare.

Bazat pe volumul distribuției arteriolare asteptăm să găsim cel mai mare număr de NL în cancerul de flexură splenică, urmat de colonul transvers și flexura hepatică, apoi de colonul ascendent, cec și colonul stâng.

În acest studiu am găsit mai mulți NL identificați și distribuiți sistemului arterial mezenteric superior decât cel inferior. Numărul total de NL a fost mai mare pentru tumorile colonului ascendent și nu pentru cele de flexură splenică și după hemicolectomie dreaptă au fost identificați mai mulți NL în cea de tumoră de ascendent (media 19) față de tumoră cecală (media 14).

Pacienții sub vârsta de 65 de ani au avut un număr mai mare de NL identificați în piesele de rezecție fată de vârstnici, și cel mai mare număr de NL a fost observat la pacienții sub 50 de ani, întrucat starea imună, răspunsurile specifice neoplazice pot stimula apariția NL neactivi, și vârsta înaintată este asociată cu o scădere a capacității imune.

La pacienții cu stadiul T3 sau T4 (extensie locală) numărul NL identificați este mai mare în comparație cu boala N+ fără extensie locoregională sau metastază.

În studiul nostru prevalența de NL a fost predictivă supraviețuirii pacienților cu boala locală (stadiile I, T1 sau T2) sau local extinsă (stadiile II, T3 sau T4) dar nu pentru pacienții NL+ (stadiul III) sau stadiul IV (M1).

Într-un studiu de cohortă cu 60.000 pacienți cu cancere colice identificarea unui număr mai mare de NL a fost asociată cu o creștere a supraviețuirii în stadiul II, observații constante în 16 din 17 studii, precum și pentru pacienții în stadiul III, constatare observată în 4 din 6 studii (33,12,13,20,25).

Concluzii:

Neoplasmul digestiv inferior reprezintă una din primele două afecțiuni ale neoplaziilor abdominale.

Marea majoritate a pacienților cu cancer de colon se tratează în stadiul de diseminare loco-regională III-IV , dintre acestia 21% cu metastaze la distanță.

Pregătirea preoperatorie minuțioasă, încadrarea cât mai adecvată în stadiul TNM, precum și formele histologice și gradul de diseminare limfatică și viscerală sunt factori de prognostic importanți.

În acest studiu au fost observate mai multe elemente asociate cu eșecuri în identificarea ≥12 NL în piesele de rezecție colică. Rezultatele sugerează o relație între supraviețuire și identificarea de 12 sau mai mulți NL pentru stadiile I și II de boală.

Bibliografie:

Aldea A. și Aldea H.- ABC-ul în chirurgie, Ed. Condor, Liga Liberilor Cugetători, București 2000.

Angelescu N. – Tratat de patologie chirurgicală – vol.II , Ed. Medicală, București, 2001, pag. 1656-1687.

Arnold R. Medical Treatment of metastasing Carcinoid Tumours, World J. Surg.20, 2000, 203-207.

Artz C.P. and Hardy J.D – Complicațiile în chirurgie și tratamentul lor, Saunders Company Ed. Philadelphia, 2003.

Bailey’s H. – Emergency Surgery, H.A.F. Dudley Ed. J.Wright & Sons Ltd. Bristol 2000.

Ballantyne G.H, Brandner M.D – Volvulus of the colon – Incidence and mortality. Ann Surg 202: 83, 2000.

Baltimore N.S (eds) – Surgery of the Anus, Rectum, and Colon. London, W.D Saunders 2002.

Benn P.L , Wolff B.G., Ilstrup D.M – Level of anastomosis and recurrent colonic diverticulis. Am J.Surg 151: 269.2001

Bolt W.J, Fraumeni J.F., Stone B.J & McKay F.W.2001 – Geographic pattems of large bowel cancer in the United States. J Nat Cancer Inst. 57: 1225

Burghele Th (sub redacția) – Patologie chirurgicală , Vol I-VII, Editura Medicală, București, 2000-2002

Burlui D.și Constantin C. – Chirurgia generală, Editura Didactică și Pedagogică, București 2000.

Busu I., Busu Gr. și Nemeș R.- Semiologie chirurgicală. Tub Digestiv și glande anexe. Editura Scrisul Românesc, Craiova 2000.

Caloghera C. (sub redacția) – Chirurgie de Urgență, Editura Litera, București 2001

Candea Vasile (coordonator) – Chirurgie vasculară, bolile venelor și limfaticelor, Editura Tehnica,2001.

Chipail Gh., Diaconescu M. și Kreisler Gertude – Reintervențiile imediate și precoce în chirurgia abdominală, Editura Junimea, Iași 2003.

Ciobanu M și Cristea I – Ghid de anestezie –reanimare, Editura Medicală, București 2000

Connan M.L – Colon and Rectal Surgery. London : Lippincott

Deucher F : Fehler und Gefahren bei colo- rectalen Eingriffen; Colitis ulcerosa, enteritis granulomatosa, Diverticulitis, Langenbecks Arch, Chir.361, 2001, 607-610

Corman M.L – Colon and Rectal Surgery, ediția treia, Philadelphia, Lippiocott, 2000

Duca S., Chirurgia Laparoscopică , Ediția doua , Editura Paralela 45, 2001

Făgărășanu I – Probleme de chirurgie și anatomie clinica, editura Medicală , București 2000

Fielding L.P , Goldberg S.M – Surgery of the colon, rectum and anus , in Rob.c, Smith R (eds) ediția a-V- a Oxford, UK, Butteworth- Heinemann 2003

Gerota D. – Explorarea chirurgicală a abdomenului, Editura Medicală, București 2002

Grigorescu Al. – Complicații precoce în Chirurgia digestivă, Editura Medicală, București 2001

Hackford A.W., Welch H.F – Rectoperitoneal infection II. Etiology, diagnosis and treatmen,complications surg 10 : 46. 2000

Hertz A, Newton A – The normal Movenements of the colon in man. J.Physiol ( Land) 45: 57, 2001.

Iancu I. s.a – Anatomie – Viscere , Vol I-II, Litografia IMF Iași 2004

Ionescu N.G ( sub redacția) – Chirurgia colonului, editura Dacia , Cluj- Napoca 2000

Kiss Lorant, Nica C.- Chirurgie practică, Vol III, Ed. Univ. ‘Lucian Blaga”, Sibiu, 2006

Koldmer I.J Fry R.D Rose J.P (eds) – Colon, Rectal and Anal Surgery- Current Techniques and Controversis.St Louis , Mosby,2000

Kulke M.H , Mayer R.J. – Carcinoid Tumours, N.Engl J. Med. 340, 2000, 858-868

Lee J. Taylor B, Singleton B – Epidural anesthesia for acute pseudoobstruction of the colon, colon-rectum 31: 686, 2000

Maingot R. s.a – Abdominal Operations, Vol I-II, Appleton Century Crofts Ed.New York 2003

Mandache FI – Propedeutică, semiologie și clinica chirurgicală. Editura Didactică și Pedagogică, București 2003

Masson & Cie – Encyclopedie chirurgicală, Paris 2003

Murray J.J , Schoetz D.J Jr.- Intraoperative colon resection. Dis colon Rectum 34: 527,2001

Popescu- Urluieni M. și Simici P. – Chirurgia intestinului, Editura Medicală, București 2002

Quenu J – Traite de technique chirurgicale, Vol I-VIII, Ed II, Masson&Cie, Paris

Ripstein C.B- Procidentia – Definitive Corrective surgery. Dis colon Rectum 15: 334,2002

Stanciu C.- Boala Crohn, Editura Junimea , Iași 2003

Șevkunenko V.N și Maximenkov A.N – Chirurgia operatorie și anatomia topologică, editura de Stat pentru Literatura Științifică, București, 2003

Târcoveanu E.- Patologie chirurgicală a abdomenului. Întrebări și răspunsuri. Litografia I.M.F, Iași 2003

Toader C.- Patologie chirurgicală , Vol I, Ed.Didactică și Pedagogică, București 2004

Mazzoni G., Tocchi A, Miccini M et al. Surgical treatment of liver metastases from colorectal cancer in elderly patients. Int J. Colorectal Dis 2007; 22:77-83

Hamaya Y, Yoshida K, Takai T et al (2010) factors that contribute to faecal cyclooxygenase-2 mRNA expression in subjects with colorectal cancer. Br J Cancer 102:916-921

Link A, Balaguer F, Shen Y et al (2010) Fecal microRNAs as novel biomarkers for colon cancer screening. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 19:1766-1774

Kalimutho M., Del Vecchio Blanco G, Di Cecilia S et al (2011) Differential expression of miR-144 as a novel fecal-based diagnostic marker for colorectal cancer. J Gastroenterol 46: 1391-1402

Ionescu D, Iancu C, Ion D et al (2009) Implementing fast-track protocol for colorectal surgery: a prospective randomized clinical trial. World J. Surg 33:2433-2438.

Chang GJ. Rodriguez- Bios.MA, Shilber JM, Mayer VA Lymph node evaluation and survival after curative resection of colon cancer: systemic review J Nat Cancer Inst 2007, 99,433-441.

Bilchik AJ, Hoon DJ, et al Prognostic impact of micrometastases in colon cancer Ann Surg 2007,246,568-575.